Съвременни ефективни методи за лечение на рак и онкология. Методи за лечение на пациенти с рак

Съществуващите методи за лечение на рак гарантират успех само в ранните стадии без метастази. Дори и най-ефективните лечения за рак не гарантират, че туморът няма да се повтори в бъдеще. Всички съвременни методи за лечение на рак се основават на елиминиране на последствията от определени промени в човешкото тяло. Отстранява се туморът, а не причината за него. Радикалните методи за лечение на онкологията все още не са измислени, така че е твърде рано да се говори за пълна победа над това заболяване. Но в повечето случаи методите за лечение на рак могат да удължат живота на пациента и да подобрят неговото качество.

Най-модерните и ефективни масови лечения на рак

Понастоящем в официалната медицина се използват следните основни методи за лечение на рак, които са:

• Отстраняване на тумора.Тъй като туморните клетки могат да бъдат намерени и извън тумора, той се отстранява с резерв. Например при рак на гърдата обикновено се отстранява цялата млечна жлеза, както и аксиларните и субклавиалните лимфни възли. Ако все пак има туморни клетки извън отстранения орган или част от него, операцията не ги предпазва от образуване на метастази. Освен това, след отстраняване на първичния тумор, растежът на метастазите се ускорява. Този метод обаче често лекува злокачествени тумори (като рак на гърдата), ако операцията се извърши достатъчно рано. Съвременните методи за лечение на рак са такива, че хирургичното отстраняване на тумора може да се извърши както с помощта на традиционни студени инструменти, така и с помощта на нови инструменти (радиочестотен нож, ултразвуков или лазерен скалпел и др.). Например, най-модерните методи за лечение на рак на ларинкса (етапи I-II) с помощта на лазер по време на директна ларингоскопия позволяват на пациента да поддържа приемлив глас и да избегне трахеостомия, което не винаги е възможно при извършване на традиционни отворени операции (не ендоскопски). Лазерният лъч, в сравнение с конвенционалния скалпел, намалява кървенето по време на операция, унищожава туморните клетки в раната и осигурява по-добро зарастване на рани в постоперативен период.
• Химиотерапия.Използват се лекарства, насочени към бързо делящи се клетки. Лекарствата са ефективни лечения за рак, защото могат да потиснат дублирането на ДНК, да пречат на разделянето клетъчната мембранана две и т.н. Въпреки това, освен туморните клетки в тялото, много здрави клетки, например стомашните епителни клетки, също се делят бързо и интензивно. Те също се увреждат от химиотерапията. Следователно химиотерапията води до тежки странични ефекти. След спиране на химиотерапията здравите клетки се възстановяват. В края на 90-те години на миналия век бяха пуснати в продажба нови лекарства, които атакуват специфично протеините на туморните клетки, с малко или никакво увреждане на нормалните делящи се клетки. В момента тези лекарства се използват само за някои видове злокачествени тумори.
• Лъчетерапия.Радиацията убива раковите клетки, като уврежда техния генетичен материал, докато здравите клетки страдат по-малко. За облъчване рентгеново и гама лъчение (късовълнови фотони, те проникват на всяка дълбочина), неутрони (нямат заряд, следователно проникват на всяка дълбочина, но са по-ефективни по отношение на фотонното лъчение; използването им е полуекспериментално ), електрони (заредените частици проникват на сравнително малка дълбочина, до 7 cm, с помощта на съвременни медицински ускорители; използват се за лечение на злокачествени тумори на кожата и подкожните клетки) и тежки заредени частици (протони, алфа частици, въглеродни ядра, и т.н., в повечето случаи полуекспериментално).
• Фотодинамична лекарствена терапия- това са най-ефективните методи за лечение на рак, тъй като те могат да унищожат злокачествените туморни клетки под въздействието на светлинен поток с определена дължина на вълната (фотогем, фотодитазин, радахлорин, фотосенс, аласенс, фотолон и др.).
• Хормонална терапия.Клетките на злокачествените тумори на някои органи реагират на хормони, което се използва. И така, за рак на простатата те използват женски хормонестроген, при рак на гърдата - лекарства, които потискат ефекта на естрогена, глюкокортикоиди - при лимфоми. Хормоналната терапия е палиативно лечение: тя не може сама да унищожи тумора, но може да удължи живота или да подобри шансовете за излекуване, когато се комбинира с други методи. Той е ефективен като палиативно лечение: при някои видове злокачествени тумори удължава живота с 3-5 години.
• Имунотерапия.Имунната система се стреми да унищожи тумора. Въпреки това, поради редица причини, тя често не може да направи това. Имунотерапията помага на имунната система да се бори с тумора, като я кара да атакува тумора по-ефективно или като прави тумора по-чувствителен. Понякога за това се използва интерферон. Ваксината на американския онколог Уилям Коли, както и вариантът на тази ваксина - пицибанил, са ефективни при лечението на определени форми на неоплазми.
• Комбинирано лечение.Всеки от методите на лечение поотделно (с изключение на палиативния) може да унищожи злокачествен тумор, но не във всички случаи. За да се увеличи ефективността на лечението, често се използва комбинация от два или повече метода.
• Криотерапия.Криотерапията е техника за използване на дълбок студ, произведен чрез течен азот или аргон, за унищожаване на анормална тъкан. Криотерапията иначе се нарича криохирургия или криодеструкция, тъй като тези термини са от чужд произход. На гръцки "крио" означава "настинка", а "терапия" означава "лечение". Криотерапията е едно от често срещаните лечения на рак. С помощта на дълбоко охлаждане се унищожават някои видове злокачествени и доброкачествени тумори. Когато клетките са замразени, ледените кристали, които се образуват в и около клетките, ги карат да се дехидратират. В този момент настъпва рязка промяна в pH и притока на кръв се ограничава по такъв начин, че замразените клетки вече не могат да получават хранителни вещества. Криотерапията може да се използва за лечение на различни злокачествени тумори и предракови състояния. Той е особено ефективен при премахване на анормални клетки от рак на маточната шийка и базални ракови клетки на кожата. Много проучвания обаче показват, че криодеструкцията може успешно да се използва за лечение на други видове рак, например локализиран рак на простатата и черния дроб, ретинобластом, плоскоклетъчен карциномкожата. Провеждат се изследвания за използването на криотерапия за други видове рак.
• За облекчаване на страданието на терминално болни пациенти (безнадеждни, умиращи) се използват лекарства (за борба с болката) и психиатрични лекарства (за борба с депресията и страха от смъртта).

Хирургично лечение: операция за отстраняване на рак и терапия след нея

Хирургичното лечение на рак продължава да заема първо място, тъй като е не само терапевтичен, но и диагностичен метод. В ранните стадии на развитие на злокачествени тумори, той дава известен шанс за излекуване. По този начин, според различни автори, петгодишната преживяемост сред радикално оперираните пациенти с рак на белия дроб I стадий е 48-61%, рак на стомаха - 25-42%, докато в същото време в групата на пациентите с III стадий тя достига едва 9-18%.

Въпреки това, на практика, поради трудностите при ранната диагностика на онкологията на вътрешните органи, операцията за отстраняване на рак най-често се извършва на късни етапиразвитие на тумор, когато метастатичните възли вече съществуват в тялото. В този случай съществува опасност от повишен растеж на метастазите. Проявата на така наречената експлозивна способност на рака се обсъжда в много литературни източници. Описани са случаи на повишено метастазиране в резултат на хирургични интервенции, извършени както с отстраняване на първичния тумор, така и след палиативни операции. Това явление също беше възпроизведено в експеримент (по-специално в нашите проучвания).

Това сериозно усложнение на хирургичното лечение на пациенти със злокачествени тумори първоначално се обяснява с масовото навлизане на туморни клетки в кръвния поток по време на операция. Въз основа на тези идеи Н. Н. Петров през 50-те години на миналия век разработи принципите на абластика и антибластика - система от мерки, която включва най-нежното лечение на тумора по време на операция (минимална травма), както и максимално възможната радикалност на операциите. След операция за отстраняване на рак е необходима сериозна терапия с други методи за предотвратяване на рецидив.

Резултатите от изследвания за откриване на туморни клетки в кръвта показаха, че наистина, ако се спазват правилата за абластика и антибластика, броят на туморните клетки в кръвта и активността на метастазите са по-ниски.

Съвременната концепция е:Ако се постави диагноза злокачествен тумор, е необходимо да се започне комплексно лечение. На първо място се решава проблемът, свързан с отстраняването на по-голямата част от тумора. Отстраняването на тумора е до известна степен полезно за тялото, тъй като се премахва източникът на интоксикация и инхибиране на защитните системи на организма от продуктите на туморния разпад. Хирургичният метод играе основна роля в изпълнението на тази задача. Трябва обаче да запомните, че тялото трябва да бъде подготвено за хирургично лечение.

В момента има възможности за подпомагане на тялото: за тази цел се използват адаптогени, които имат регулиращ стреса ефект, намалявайки вероятността от избухване на метастази. Това беше доказано от нас в експеримент, както и в изследване с участието на пациенти със злокачествени тумори на ларинкса и фаринкса. Някои от пациентите (50 души) формират контролната група, те получават целия съвременен комплекс от хирургично лечение (радикално отстраняване на тумора). Пациентите от друга група (50 души) са получавали екстракт от златен корен 7-10 дни преди операцията и поне месец след нея (започва се с 10 капки сутрин, след което дозата се определя от кръвната картина). При тези пациенти броят на постоперативните усложнения е значително по-малък. Практически няма тежки усложнения, свързани с нарушени регенеративни свойства на тъканите, променените имунологични параметри се нормализират с 3-4 дни по-бързо. Дългосрочните резултати също са по-добри: по-малко пациенти са имали метастази и рецидиви на тумора.

Следователно прилагането на адаптогени по време на операция е необходимо, тъй като помага да се увеличат реалните шансове за практическо излекуване. По време на операцията успешно се използват препарати от златен корен (родиола), елеутерокок, женшен, левзея и др.

Лечение на рак с цитостатици и химиотерапия: видео, усложнения, възстановяване и последствия в онкологията, как се провежда

Лечението с цитостатици намира широко приложение, защото дава видим резултат V кратко време. ДА СЕ съвременни методиЛечението на злокачествените тумори включва така наречената цитостатична терапия, която включва използването на химиотерапия и противотуморни антибиотици, както и лъчева терапия. Въпреки всички различия в методите, и в двата случая, наред с туморите, те се повлияват в една или друга степен нормална тъкан, което представлява основната пречка за пълното възстановяване. Следователно лечението на рак с цитостатици е сложен и опасен процес за организма.

Първите резултати от лечението с помощта на химиотерапия за онкология, както експериментално, така и в клиниката, дадоха обнадеждаващи резултати: туморите бързо намаляват и понякога напълно се разрешават. Скоро обаче стана ясно, че подобно лечение на рак с химиотерапия има много ограничени възможности и освен това причинява редица усложнения. Факт е, че принципът на действие на цитостатичните методи е да наруши клетъчното делене. При увеличаване на дозите на цитостатиците се увреждат не само туморните клетки, но и нормално делящите се клетки, което води до нарушаване на хемопоезата, спад на броя на белите кръвни клетки, нарушаване на функциите на имунните клетки и естествената защита (фагоцитоза). На определен етап това се превръща в непреодолима пречка за завършване на курса на химиотерапия, необходим за окончателното унищожаване на цялата маса от туморни клетки. В резултат на това временното инхибиране на туморния растеж след принудително спиране на лечението понякога се заменя с много бързо развитие.

Сериозно усложнение при лечението с цитостатици освен това е появата на резистентни към лечението туморни клетки, които впоследствие стават огнище на нов процес. Най-сериозните последици от химиотерапията за онкологията са патологична промянаимунологичен статус на организма, свързан с дисфункция, предимно на хематопоетичната и ендокринната система. Известни успехи обаче са очевидни и при използването на тези лекарства в клиниката, до постигането на пълно излекуване на такива туморни заболявания като лимфом на Бъркит, семином, несеминомни тумори на тестисите и хориокарцином. Химиотерапията се превърна в основен метод в лечението на левкемия и лимфопролиферативни заболявания и необходим компонент в лечението на солидни тумори, наред с хирургичното и лъчелечението. Трябва да знаете за последствията от химиотерапията за онкологията и възстановяването на тялото в съответствие с препоръките на лекуващия лекар.

За съжаление изобретяването на нови мощни източници на радиационна енергия и синтезирането на нови цитостатици не са довели до значителен напредък в лечението на рака. Сега е очевидна необходимостта, от една страна, да се намерят начини за повишаване на ефективността на цитостатичната терапия, да се отслабят нейните нежелани ефекти, а от друга страна, да се намерят принципно нови начини за повлияване на туморния процес. В зависимост от това как се прилага химиотерапията за онкология, рискът от развитие на нежелани последствия може да бъде намален или увеличен. Вижте видеото за химиотерапия за онкология и нейното Отрицателни последициза тялото на пациента:

През последните години на практика навлезе методът на хипертермия: загряване на пациента под анестезия до 43 ° C, докато се прилагат малки дози цитостатици, чийто ефект върху тумора при тези условия е значително засилен.

В търсене на нови начини изследователите се обърнаха към природните средства, като изтъкнаха за приоритетно изследване тези, които са били най-популярни в народната медицина за лечение на рак.

Изследователите откриха още един важен факт. Оказа се, че ако в тялото се предизвика огнище на регенерация (т.е. възстановяване) на нормални тъкани, в кръвта ще се отделят вещества, които потискат растежа на туморите. Ако използвате адаптогени или вещества като цяло, които стимулират регенерацията на нормалните тъкани, образуването на тези вещества в тялото се увеличава и инхибирането на туморния растеж също се увеличава.

Трябва да научим основите на взаимодействието с природата и използването на природните ресурси. Дори сме разработили програма за природолечение, проект по онкология рехабилитационен център, но всички инициативи и опити по някакъв начин да се обучат лекарите се натъкват на стена от неразбиране от страна на медицинските служители. Признаваме, че засега природната терапия пречи на добре работещия маховик на фармацевтичната индустрия, която често преследва комерсиални цели. От гледна точка на човешкия интерес, природната терапия трябва да взаимодейства с фармацевтичната индустрия.

Радиационен метод за лечение на рак с химиотерапия и радиация

Канадски учени са доказали, че лъчехимиотерапията за онкология причинява необратими промени в мозъка. Въпреки това лъчелечението при рак е най-ефективно и се използва при по-голямата част от пациентите.

Химиотерапията се счита за един от най-ефективните методи за лечение на рак, въпреки че страничните ефекти от нейното използване са известни отдавна. Канадски учени обаче са открили още един фактор, върху който си струва да се замислим.

В експеримента участват доброволци, бивши пациенти с рак, които са били лекувани от рак с химиотерапия и лъчетерапия и са успели да се отърват от сериозно заболяване. Под контрола на специално оборудване участниците в изследването изпълняваха определени задачи, за да тестват мозъчната си дейност. Тод Хенди, професор по психология в университета, отбеляза, че тези хора са прекарали няколко минути, фокусирайки се върху целта на примера. Докато субектите от женски пол смятаха, че са фокусирани върху задача, всъщност повечето от мозъците им бяха „изключени“. В същото време тяхната мозъчна активност в покой практически не се различава от мозъчната активност на тези, които не са били изложени на химиотерапия. Когнитивните способности на хората, преживели химиотерапията, стават нестабилни и губят фокус, заключават учените; когнитивност - способността за асимилиране и запомняне на материал.

Радиационното лечение на рак води до метастази:Изследователи от Мичиганския държавен университет са открили, че лекарствата за химиотерапия всъщност позволяват на раковите клетки да се вкоренят в костите. Веднъж попаднали в костния мозък, раковите клетки започват да се размножават много бързо, бързо възстановявайки резерва си след всякакви загуби. Учените предполагат съществуването на механизми, които водят до разпространение на рака в костите по време на химиотерапия. Много видове рак, като рак на простатата и рак на гърдата, често се разпространяват чрез метастазиране в костите. Главният изследовател Лори Макколи вярва, че техните открития дават представа защо някои видове рак метастазират в костите. Изследователите са елиминирали един от клетъчните механизми, отговорни за разпространението на лекарството циклофосфамид. След като блокираха един от клетъчните протеини, CCL2, те успяха да предотвратят появата на тумори в костната тъкан. Това проучване е пилотно (за оценка на осъществимостта, необходимото време, цената, наличието или отсъствието на странични ефекти и оценка), а в бъдеще изследователите планират да проучат допълнително механизмите, които водят до разпространението на ракови клетки след химиотерапия.

В същото време не е тайна, че повечето лекарства за химиотерапия са клетъчни отрови. Тяхната цитотоксичност се основава на нарушаване на процеса на клетъчно възпроизвеждане. Въздействайки върху активно възпроизвеждащите се туморни клетки, химиотерапията едновременно унищожава здравите, бързорастящи клетки на тялото. Например клетките на косата, храносмилателната система и костния мозък. Всяка година повече от 1 милион. Пациентите с рак получават химиотерапия, лъчева терапия или и двете. Въпреки това общата ефективност на химиотерапията остава твърде ниска.

Химиотерапията може да не е правилният път. Има много изследвания, потвърждаващи мощния противораков потенциал на даровете на природата. Например в ориенталските гъби, кръстоцветните зеленчуци и слънчевия витамин (витамин D). Може би трябва да разгледаме по-отблизо алтернативите? Проблемът е, че природните лекарства не правят пари за фармацевтичното лоби, така че изучаването им не е печелившо.

Сред всички методи за борба с рака химиотерапията заема едно от най-важните места. Много хора плащат десетки хиляди долари за шанс да удължат живота си или да се излекуват от това заболяване. Междувременно тези скъпи и силно токсични лекарства често дават само няколко месеца живот или дори ускоряват настъпването на смъртта, като само увеличават растежа на метастазите. Най-големият недостатък на тази процедура е, че химиотерапията също унищожава здравите клетки заедно с инфектираните клетки. Тези токсични вещества от терапията имат особено вредно въздействие върху костния мозък, който произвежда кръв, върху репродуктивната, а също и върху храносмилателната система.

Ако сте на химиотерапия и вече нямате имунитет, защото химиотерапията го унищожава (дори лекарите го признават), всяка обикновена инфекция може да ви убие. Обикновеният грип може да е краят за вас. Например, стафилококова инфекция от работа със сурово пиле може да бъде началото на края за пациент с рак, който все още е подложен на химиотерапия. Вземете E. coli или салмонела и това ще ви убие. Обикновеното хранително отравяне от бързо хранене ще бъде фатално за вас.

По време на химиотерапия и лъчетерапия проста студенаили грипът може да причини смърт, защото вече нямате бели кръвни клеткиза борба с инфекциите. Разбира се, невъзможно е да се изчислят всички смъртни случаи, причинени от химиотерапия, защото болниците и онколозите винаги могат да кажат, че „ракът се е разпространил“ и това е причината за смъртта.

Доста лесно е да хванете супербактерия в болницата, тоест вирус и/или бактерия, които са устойчиви на антибиотици, и не са рядкост в наши дни. Така че вашата болнична стая може да бъде място за размножаване на инфекциозни патогени и там можете да вземете нещо животозастрашаващо. Това често се случва.

Преди повече от 20 години въпросът за ефективността на цитотоксичната химиотерапия за първи път беше задълбочено зададен от онколог-епидемиолог и медицински статистик, д-р Улрих Абел от онкологичния център на германския град Хайделберг. След като анализира хиляди публикации в онкологични списания и сборници и лично общува със стотици специалисти от различни институти, той обобщава получените резултати във фундаментална статия. Ето неговите изводи:

• Химиотерапията не увеличава преживяемостта на пациентите и не подобрява качеството им на живот за повечето от най-често срещаните видове рак (на гърдата, простатата, стомаха, дебелото черво, белия дроб, мозъка и др.), където въпреки това се използва широко.
• Около 80% от всички случаи на използване на химиотерапия нямат научна основа.
• Само в около 3% от случаите на някои доста редки форми на рак (лимфогрануломатоза, детска левкемия, рак на тестисите при мъжете и една форма на рак на яйчниците при жените) химиотерапията може да доведе до пълно излекуване.

Особено трагичен е добре известният факт, че пациентите, първоначално подложени на няколко сесии химиотерапия, често губят възможността да се възползват от нетоксични, имуностимулиращи, биотерапевтични методи. И тъй като химиотерапията все още не лекува 96-98% от всички случаи на рак, пациентите, които я получават, имат малък шанс за възстановяване.

Характерно е, че индексът на цитиране на тази фундаментална публикация е много нисък. Не поради липсата на информация; напротив – поради абсолютната му неоспоримост от специалистите и до днес.

Според водещия онколог и главен лекар на Уелнес центъра за космически технологии, професор Неумивакин (Германия), Елена Зеевалд, без използването на химиотерапия е възможно да се избавят до 100% от пациентите от тумори, като се използват алтернативни методи, които се използват в посочения център. Но дори една химиотерапия ще доведе до необратим онкологичен процес.

Най-добри нови лечения: Алтернативни иновативни лечения за рак

Това са нови лечения на рак, не напълно тествани терапии, които са на етап научни, клинични изследвания и експерименти, които не са включени в терапевтичните стандарти, приети в онкологията на СЗО. Ефективността и безопасността на всяка експериментална техника изисква допълнително проучване, тъй като няма пълна информацияза ефекта на новите методи за лечение на рак върху раковите клетки и тялото. Въпреки това се предполага, че има научна хипотеза, която обяснява какви ефекти се очакват и защо. Експерименталните лечения изискват достатъчно научни доказателства и клинични изпитвания. Използването на алтернативни лечения на рак при пациенти е сложно и изисква специална легализация в сравнение с използването на стандартна терапия. Иновативните лечения на рак могат да бъдат ефективни, но прилагането им в здравеопазването зависи от сложни административни процедури, които сега са стандартизирани във всички страни.

Експерименталните най-добри методи за лечение на рак са важна част от медицината, без която развитието е невъзможно. Стандартните съвременни терапии също са били експериментални по едно време. До средата на 20 век експерименталните методи на лечение не са регламентирани по никакъв начин. Експериментите често са провеждани върху хора без тяхното съгласие или без пълно знание за лечението. Това наложи създаването на международни разпоредби, които защитават здравето на хората, участващи в терапия (GCP регламенти). Тези правила уреждат използването на експериментални лечения. Понастоящем използването на експериментални методи на лечение може да се извършва само върху доброволци с тяхното писмено съгласие за лечение и пълно знание.

Видове експериментални лечения

Високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU) – за унищожаване на тумора.

• Генна терапия- за хора, генетично предразположени към злокачествени тумори. Генната терапия е въвеждането на гени в тумор, които причиняват смъртта на клетките (спонтанна или под въздействието на химиотерапия) или им пречат да се възпроизвеждат.
• Криоаблация- процес на локално замразяване и девитализация на тъканите, който позволява целенасочено създаване на зона на некроза с необходимата форма и размер за унищожаване на засегнатата тъкан и здравите клетки в съседство с ръба.
• Локална хипертермия.Сесия на нагряване на туморни тъкани до температура, която причинява тяхната смърт. Хипертермичните сесии изискват специално оборудване. Да не се бърка с физиотерапията в гореща вана, понякога наричана сесия на хипертермия.
• Ангиостатични лекарства- лекарства, които пречат на образуването на капиляри в тумора, след което туморните клетки умират, лишени от хранителни вещества. Някои блокери на ангиогенезата вече се използват в онкологията, но проучването на нови фармакологични вещества продължава.
• Лазерна терапия- метод, основан на трансформацията на светлинната енергия от лазерен лъч в топлина: температурата вътре в жлезата достига 60 ° C за няколко секунди. При тази температура клетъчната смърт се развива бързо.
• Използване на анаеробни бактерииза унищожаване на централната част на тумора, където лекарствата не проникват добре. Периферията на тумора е добре унищожена от химиотерапията.
• Ваксинациясрещу злокачествени клетки.
• Многокомпонентни системи, при който се предписват едновременно няколко медикамента, които имат синергичен ефект. Това ви позволява да получите терапевтичен ефект с по-ниски дози лекарства, отколкото при стандартна химиотерапия. Многокомпонентните системи са опити за съчетаване на принципите на класическата и холистичната медицина.
• Нанотерапия- въвеждане на нанороботи в човешкото тяло, които или доставят лекарство до желаната точка, или сами атакуват злокачествен тумор и неговите метастази (може да се комбинират), може да се използва и за наблюдение на състоянието на човешкото тяло дълго време. Обещаваща технология за бъдещето, разработката е в момента.
• Терапия за улавяне на неутрони.Въвеждане в тялото на специални нерадиоактивни лекарства, които селективно се натрупват в раков тумор. След това туморът се облъчва с поток от слабо неутронно лъчение. Лекарствата активно реагират на тази радиация и значително я засилват вътре в самия тумор. В резултат на това раковите клетки умират. В същото време общите дози радиация, които човек получава, са много по-ниски, отколкото при използване на конвенционална лъчетерапия. Обещаваща, високо прецизна и безопасна терапия. В момента се провеждат изследвания за създаване на нанотехнологии, предназначени да подобрят доставянето на такива лекарства до тумора.

недостатъци

• Непредсказуемост на действието. По-малко информация за възможни странични ефекти в сравнение с конвенционалната терапия.
• Трудността да се намери организация, която осигурява ефективно лечение.
• Необходимостта от плащане за терапия, ако пациентът не участва в клинични изпитвания.

Откриха нова ваксина срещу рак срещу злокачествени клетки

Учени откриха ваксина срещу рак:Терапията има за цел да обучи тялото да разпознава молекулата, която се съдържа в 90% от всички ракови клетки.

Предварителните тестове показват, че ваксината срещу рак може да активира имунен отговор срещу раковите клетки и да потисне болестта. Учените смятат, че ваксината може да бъде ефективна срещу малки тумори и също така би помогнала на пациенти, които са преминали през лечение и са загрижени за рецидив на раковите клетки.

Обикновено раковите клетки не предизвикват отговор от имунната система на тялото, защото не се разпознават като заплаха. Ваксината срещу рак, разработена от фармацевтичната компания Vaxil Biotheraputics съвместно със специалисти от университета в Тел Авив, има за цел да обучи имунната система да реагира на молекулата MUC1, която се намира в по-голямата част от раковите клетки. Молекулата се намира и в обикновените клетки, но количеството й в тях е твърде малко, за да предизвика реакция. ImMucin, само след две до четири инжекции, предизвиква специфичен имунен отговор към раковите клетки при всичките десет пациенти, участвали в първите тестове. Тестовете на нова ваксина срещу рак бяха проведени в медицинския център Хадаса в Йерусалим, в резултат на което трима пациенти, страдащи от рак на кръвта, бяха напълно излекувани, а при седем бяха регистрирани подобрения.

Противораково лечение с дендритни клетки

Дендритните клетки срещу рак са един вид „командна стая“ на имунитета в тялото. Ваксинирането с дендритни клетки е лечение на рак, което използва забележителната способност на дендритните клетки да маркират антиген (отличителния белег на рака). Дендритните клетки предават информация за антигените на имунните клетки, наречени Т-клетки, които с предоставените идентификационни знаци (CTL: цитотоксични Т-лимфоцити) разпознават и атакуват специфично раковите клетки, които имат този антиген. Това е лечение, което е насочено специално към раковите клетки чрез предаване на информация за рака към дендритни клетки.

Здравите клетки не се атакуват, така че практически няма странични ефекти. Тъй като няма тежко натоварване на тялото, този вид лечение е подходящ за пациенти с рак в напреднал стадий. Раковите клетки се разпознават и атакуват от молекулярно ниво, в резултат на което може да се очаква ефект при лечение на най-малките неразпознаваеми лезии, както и при лечение на рак с дендритни клетки от инфилтративен тип, който трудно се отстранява оперативно.

Възможно е амбулаторно лечение. Веднъж на всеки 2 седмици се взема малко количество кръв от вената (25 ml). Изолират се моноцити, след клетъчно делене, които се култивират голямо количестводендритни клетки. Благодарение на култивиране с присвояване на клетки раков антиген, получени от клетъчния материал на тумора на пациента, или изкуствени антигени (дълговерижни пептиди), се получава ваксина с дендритни клетки. Прилага се ваксина срещу рак подкожно инжектиранев областта на близкия лимфен възел, свързан с мястото на заболяването. Т-лимфоцитите убийци, поддържани от Т-хелперни клетки, които предават информация за целевите клетки, атакуват раковите клетки.

Курсът на лечение с дендритни клетки продължава около 3 месеца, през които пациентът дарява кръв на всеки 2 седмици и получава инжекция от готовата ваксина. Вземането на кръв от вена (всеки път) отнема около 5 минути. На всеки 2 седмици се приготвя нова ваксина, няма нужда от охлаждане, което позволява всеки път да се прилага нова ваксина.

Японците са особено успешни в тази област. Трябва да се каже, че раковите клетки имат много видове антигени (идентификационни знаци). Въпреки това, понякога раковите клетки крият тези идентифициращи знаци, за да избегнат наблюдението на имунната система. Съответно, колкото повече информация има една ваксина, която показва наличието на ракови клетки (пептиди), толкова по-голяма е вероятността за идентифициране на ракови клетки и, както показват клиничните проучвания, толкова по-ефективна ще бъде ваксината. Много японски медицински центрове са имали успех в подготовката на високоефективни ваксини с дендритни клетки с дълговерижни пептиди WT1, NY-ESO-1 и други.

Благодарение на функцията на Т-клетките на паметта, терапевтичният ефект на ваксината продължава дълго време, следователно това лечениеотговаря на критериите за оценка на ефективността на лечението по системата irRC (критерии, свързани с имунен отговор).

Клетъчното делене се извършва в силно стерилен културен център, напълно изолиран от контакт с външния свят. Нивото на стерилност на лабораторното оборудване при производството на ваксини може да съперничи на така наречената чиста стая - стерилни помещения, използвани във фармацевтичната индустрия. Извършва се безупречен контрол, за да се предотврати заразяването на важни за пациента имунни клетки от бактерии и вируси. Разработена е система за предотвратяване на човешкия фактор: целият процес на култивиране на клетки се извършва под контрола на компютърни системи.

Тази статия е прочетена 24 522 пъти.

В момента онкологията разполага с мощни методи за лечение на рак, които могат да постигнат успех, особено в ранните стадии на заболяването. Има три основни метода за лечение на туморни заболявания: хирургически, лъчеви и медикаментозни. Последното често се комбинира с всички системни методи за въздействие върху тумора: хормонална терапия, имунотерапия, а понякога и различни видове биотерапия.

Хирургически метод включва директно отстраняване на тумора при спазване на задължителните правила на абластиката и специфичните принципи на онкологичната хирургия. Лъчетерапия- излагане на тумора на поток от един или друг вид радиация (рентгенови лъчи, гама лъчи, поток от бързи електрони и др.). Химиотерапия- въвеждане в тялото на лекарства, които имат увреждащ ефект предимно върху туморните клетки. В някои случаи химиотерапевтичните лекарства могат напълно да унищожат тумора, но по-често те могат да инхибират неговото развитие.

Хирургичният метод и лъчелечението са локални методи, които действат директно върху зоната на растеж на самия тумор, околните тъкани и регионалните метастазни пътища. химиотерапия - системен методлечение, тъй като лекарствата действат върху туморните клетки навсякъде в тялото. Според съвременните концепции всички злокачествени тумори са системни заболявания. Най-подходящото използване на химиотерапия. Липсата на възможност (с редки изключения) за изолирани ефекти на химиотерапията върху туморните клетки ограничава нейната употреба.

Опитът, натрупан от съвременната онкологична практика, позволява с пълна диагноза (локализация, стадий, степен на диференциация, локално разпространение или генерализация) ясно да препоръча най-ефективните методи за лечение на процеса. При ранен стадий на злокачествени новообразувания или при продължително локално разпространение, което е типично за туморите на главата и шията, то е оправдано и ефективно.

но хирургично или лъчелечение, т.е. локален, който все още е основният метод за лечение на повечето тумори.

Хирургичните интервенции се използват при лечението на пациенти с рак отдавна. Реалните успехи от използването на операциите се появяват след формирането на основни представи за туморната болест като болест на клетката, т.е. в края на деветнадесети и началото на двадесети век. В същото време бяха разработени основните варианти на операции и бяха разработени специални правила за абластика, внимателното спазване на които значително увеличава успеваемостта на хирургическата интервенция. В модифициран вид повечето от тези стандартни операции се използват и днес.

Началото на развитието на лъчелечението на злокачествените тумори датира от първата третина на ХХ век. Този метод на лечение се превърна в метод на избор за редица неоплазми. При радиационно лечение, различни опциидистанционни и контактни ефекти върху тумора: дистанционна и интракавитарна гама терапия, рентгенова терапия, въвеждане на радиационни носители в туморната тъкан (игли, конци) и др. Използват се различни устройства и модификации за защита на здрави тъкани, влизащи в зоната на облъчване.

От 40-те години. През 20 век се развива специална лекарствена терапия за злокачествени тумори. Химиотерапията включва всички методи за лекарствено лечение на тумор: химиотерапия, хормонална терапия, имунотерапия. Търсенето на други методи за лечение продължава. Активно се развиват методите за биотерапия на рака и фотодинамичната терапия.

С редки изключения всяко специално противотуморно лечение трябва да се предписва след морфологична проверка на патологичния процес. В допълнение към потвърждаването на злокачествеността на процеса, макроскопската форма на растеж и степента на диференциация на тумора, определена чрез морфологично изследване, са от голямо значение за избора на оптимална тактика на лечение.

Съвременните стандарти за радикално лечение на пациенти с рак включват използването на всички съществуващи методи за специално противотуморно лечение в различни комбинации, което позволява да се получат значително повече ефективни резултатиотколкото от използването на един от видовете лечение. За всеки тип и локализация на тумора има известни оптимални възможности за лечение, които най-често осигуряват възстановяване.

Най-добри резултати, като правило, се постигат чрез комплексна терапия, ако е показана и осъществима въз основа на обективното състояние на пациента. Всички възможности за специално противотуморно лечение не са безразлични за пациента, те често причиняват значителни увреждания на функционирането на вътрешните органи, хормоналния статус и имунитета. След установяване на диагноза на туморно заболяване и оценка на разпространението и степента на злокачественост, преди решаване на лечебни и тактически проблеми, е необходимо да се характеризира общото състояние на пациента. С помощта на традиционните методи на изследване е необходимо да се оцени състоянието на сърдечно-съдовата система, дихателните органи, стомашно-чревния тракт, бъбреците, черния дроб, панкреаса и ендокринната система. Функционалните нарушения, открити по време на изследването, значително влияят върху избора на тактика на лечение.

Във всеки конкретен случай на туморно заболяване терапевтична тактикаПървичното лечение се определя от консилиум, състоящ се от трима специалисти: хирург, лъчетерапевт и химиотерапевт. Така се определя кое от съществуващите възможности за лечение, на какъв етап, в какъв режим трябва да се използва за даден пациент. При рецидиви и метастази, както и при поява на друг тумор, обсъждане на плана за първично лечение ex consiliumсъщо трябва да се спазва стриктно. Възможността за пълно радикално лечение се обсъжда колективно, като се вземат предвид възможните усложнения на хода както на самия туморен процес, така и на съпътстващата патология. Последното често значително ограничава възможностите за лечение. Те са като подробни характеристикисамият тумор трябва да бъде представен на консултацията.

В онкологичната практика трябва да се прави разлика между:

"комбинирано лечение - при използване на няколко различни метода, които имат еднакъв фокус; например локално въздействие върху тумор - облъчване и след това операция, или в обратен ред - операция след това облъчване;

комбинирано лечение - използването в рамките на един метод на различни методи за неговото прилагане, например два вида облъчване - дистанционна гама терапия и всяка от възможностите за контактно облъчване, химиотерапия + хормонална терапия и др.;

"комплексно лечение - включва антитуморни ефекти както от местно-регионален, така и от общ тип, например

лъчетерапия, хирургия, полихимиотерапия. Редът на тяхното прилагане също може да бъде различен, но включва използването на три или повече вида лечение: радиация + химиотерапия + операция, евентуално вкл. фотодинамична терапияи/или биотерапия и др. За повечето тумори след радикално лечение рискът от рецидив и метастази е особено актуален през следващите 5 години. След този период смъртността сред хората, лекувани от тумор, практически съвпада с тази в съответните възрастови групи. Първите 2 години след радикалното лечение са особено неблагоприятни по отношение на възможността за възобновяване на туморния растеж. През 3-тата година честотата на рецидивите и метастазите рязко спада. След 3 години след радикално лечение водещите точки при липсата на признаци на рецидив за почти всички пациенти са степента на дисфункция, усложненията и последствията от специалното лечение. През 4-та и 5-та година се наблюдават само единични случаи на възобновяване на туморния растеж, в резултат на което рискът от рецидив или метастази в този период престава да бъде водещ в прогностичната оценка на пациента.

Стандартните видове лечение на тумори са различни за локално напреднали процеси, дисеминирани и „системни” туморни заболявания. В повечето случаи при процеси, които имат локорегионално разпространение, първичното лечение също е само локално. Основните видове локална регионална терапия са хирургично и лъчелечение, фотодинамична терапия.

Разработени са възможности за системна химиотерапия за туморни патологии, които първоначално имат системно разпространение: левкемия или тумори с ранни, обикновено субклинични метастази (рак на гърдата, тумори на зародишни клетки и др.).

7.1. ХИРУРГИЧЕН МЕТОД НА ЛЕЧЕНИЕ

Хирургически метод остава лидер в лечението на значителен брой онкологични заболявания. Задачите, които се решават по време на операцията, са различни. В тази връзка се разграничават няколко варианта на операцията в зависимост от целта на хирургическата интервенция.

Най-често операцията се извършва, когато е установена морфологична диагноза и има адекватна представа за степента на тумора. В такива случаи се прави радикална хирургия,отстраняване на първичния тумор в рамките на здрава тъкан, с намерение за отстраняване на целия тумор с надеждата за пълно излекуване. Хирургията може да бъде допълнена с химиотерапия и/или радиация. Проблемът с радикалната интервенция в онкологията все още не е решен и е много дискусионен. Принципът не винаги е оправдан: по-широката резекция означава по-малък шанс за локален рецидив. Повечето пациенти умират не от локални, а от далечни метастази.

Ако туморът се е разпространил значително, допълнителното използване на радиация и лекарствено излагане на тумора преди операцията прави възможно намаляването на обема на тумора, в резултат на което често е възможно да се извърши хирургична интервенция, която може да се разглежда като радикален. В такива случаи се извършват разширени операции, когато обемът на отстранената тъкан включва съседни или далечни лимфни колектори. В някои случаи са необходими комбинирани операции. Под комбинирани операции се разбират операции, при които освен засегнатия орган се отстранява частично или напълно и съседен орган. Въпреки че идеята за радикализъм в онкологията е много условна, тъй като истинската биологична радикалност се оценява не по време на интервенцията, а едва след няколко години, е абсолютно необходимо да се даде клинична оценка на възможността за лечение.

Основни принципи на онкологичната хирургия: спазване на зоналност и обвивка. При извършване на операция на злокачествени новообразувания е задължително спазването на принципите абластики и антибластици.За целта се наблюдава анатомичната и съобразена с конкретния случай операция на органа и областите на регионални метастази се отстраняват в блок със засегнатия орган. В хирургичното поле първо се лигират артериите, след това вените, тъй като обратният ред на лигирането на съдовете води до повишаване на кръвното налягане в областта на тумора и увеличаване на лимфното му разпространение. По време на операцията е необходимо да се подходи възможно най-внимателно към засегнатия орган, за да се намали ракът, който се наблюдава по време на операцията при 40% от пациентите. Незаменимо условие е честата смяна

хирургическо бельо и ограничаване на тумора със салфетки за предотвратяване на имплантационни метастази. Туморът се отстранява в рамките на здрава тъкан, фасциалната обвивка или с част от органа, понякога засегнати съседни органи. Отстраняването на регионалните лимфни колектори се извършва в един блок. Необходим е хистологичен контрол по резекционната линия. При избора на границите на резекция е необходимо максимално запазване на функцията на свободните от тумори части на органите. В момента активно се прилагат следните принципи антибластици,как да използвате определени продукти по време на операция противотуморни лекарства: приложение на химиотерапевтични лекарства в кухини, облъчване на хирургичното поле след отстраняване на тумора.

Необходимостта от изпълнение на тези изисквания се доказва от факта, че резултатите от 5-годишно проследяване след оперативно лечение на повечето злокачествени тумори в общите хирургични болници са средно над три пъти по-ниски от тези след лечение в специализирани болници. онкологични клиники(напр. за рак на стомаха 12% срещу 37%).

Палиативни и симптоматични операции Те се използват и за осигуряване на пълно разбиране на естеството и степента на тумора. В домашната практика е обичайно да се прави разлика между тези понятия. Симптоматичната хирургия елиминира симптома, понякога чрез засягане на тумора (вижте глава 28 „Симптоматично лечение“). По време на палиативната хирургия се постига временен терапевтичен ефект чрез повлияване на обема на тумора и обикновено се елиминира водещият симптом на заболяването.

Симптоматичното лечение може да се проведе на всеки етап от лечението или наблюдението на пациент с рак. Такива операции понякога се извършват преди началото на радикалното лечение, например трахеостомия - преди началото на лъчелечението, ако има заплаха от стеноза на ларинкса, епицистостомия - ако има задържане на урина и т.н. Ако радикалното лечение не е възможно, тогава хирургичното лечение не се извършва изцяло. В този случай хирургическата интервенция не е насочена към излекуване на пациента, а към подобряване на състоянието му. Най-честите усложнения, изискващи симптоматична хирургична интервенция, са туморите. кухи органи. Това може да са обструкции – стеноза на изхода на стомаха, хранопровода, обструктивна дебелочревна или тънкочревна непроходимост.

След това по честота следват кървене, перфорация на кухи органи и образуване на фистули (интерорганни). Доста често се развива възпалителен процес - под формата на инфилтрация, абсцес и др. Туморната бронхиална стеноза води до развитие на ателектаза на съответния сегмент или лоб на белия дроб и пневмония. Растежът на тумора може да доведе до компресия на съответните тръбни структури и развитие на хидронефроза (с компресия на уретера), венозна тромбоза, компресивна чревна непроходимост, тежки неврологични разстройства. Симптоматичната хирургична интервенция обикновено е много по-малка по обем от стандартната и се извършва само с цел елиминиране на всеки симптом, причинен от тумора: спиране на кървенето, елиминиране на източника на възпаление, отваряне на абсцес, пресичане на голям нервен ствол за болка облекчение и др. Понастоящем операция, започнала като симптоматична, обикновено се извършва според спешни показания, например по отношение на белодробно, маточно, стомашно-чревно кървене, се разширява, ако е възможно, до палиативно (циторедуктивно).

Палиативни(от лат. палио- покриване, изглаждане) опцията за операция включва интервенция, при която целта не е пълното отстраняване на тумора. По-радикална възможност за лечение от симптоматичната хирургия е палиативната хирургия, извършена върху първичната лезия.

При наличие на далечни метастази, когато излекуването е явно непостижимо, се извършват палиативни операции - отстраняване на първичния тумор в рамките на стандартна радикална интервенция или частично отстраняване на тумора. Палиативната хирургия при локално разпространение на тумора доста често представлява интервенция с приблизително същия обем като стандартната, но явно не радикална, когато разпространението на тумора в съседни жизненоважни органи не позволява да се улови необходимия обем тъкан. Останките от тумора се маркират с маркери, за да се маркира зоната за последващо облъчване и да се оцени ефективността на по-нататъшното лечение или да се проследи прогресията на процеса. Показания за палиативна резекция възникват при тумори, които са силно чувствителни към радиация и лекарствено лечение, например, хематологични злокачествени заболявания. В такива случаи хирургът премахва по-голямата част от тумора или метастазите с надеждата за успех на допълнителното лечение.

Известно значение за облекчаване на тежките страдания на пациентите имат и палиативните операции. Те водят до намаляване на болката, подобряване на функцията на околните органи и премахване на други болезнени симптоми. Във връзка с постиженията на съвременната химиотерапия, такива интервенции, които премахват голяма маса от тумори в тялото, позволяват провеждането на системно лечение дори на етапа на генерализиране на процеса.

Понастоящем се извършват и палиативни хирургични интервенции на органи, където се откриват единични или единични (не повече от 3) метастази. Тези органи най-често са белите дробове и черния дроб. Единичните далечни метастази могат да бъдат с различни локализации: яйчници, тъкан на предната коремна стена или външната обвивка на гръдния кош и др. От органите на главата и шията, най-често в щитовидната жлеза има единични метастази от отдалечени органи (рак на бъбреците, хематосаркоми, тумори на зародишни клетки и др.).

Единични и дори единични метастази в мозъка, единични метастази в костите също могат да бъдат отстранени хирургично. В някои случаи се отстраняват само отдалечени метастази, ако те са единични или групирани локално (в белия дроб, черния дроб и т.н.), а естеството на първичния процес не застрашава бързото разпространение. Например, подобни свойства са отбелязани при тумори на бъбреците. След операцията се предписват допълнителни методи (лекарствена и хормонална терапия) за забавяне на прогресията на процеса (адювантна химиотерапия).

Показания за палиативни интервенциисе разширяват с подобряването на методите за лечение с радиация и лекарства. Напредъкът в химиолъчевото лечение в началото на 90-те години. позволява значително да се увеличи степента на преживяемост при редица локализации на тумори на вътрешните органи, когато радикалната интервенция е очевидно невъзможна поради технически характеристики. Така палиативните операции станаха част от комбинираното лечение. В такива случаи те се наричат циторедуктивен(китос- клетка, + намаление- намаляване). Хирургът може да бъде натоварен с извършването на циторедуктивна хирургия, когато радикалната хирургия не е възможна, операцията се извършва само за отстраняване на максималната маса на тумора, последвана от химиотерапия и/или лъчетерапия. Тази техника се използва широко при пациенти с рак на тестисите и яйчниците, както и други

тумори в напреднал стадий на процеса, като задължителна част от комплексното лечение, ако морфологичната структура позволява да се разчита на добър ефект от химиолъчевата терапия. След това първичното огнище или метастази остават и се появяват условия за ефективно лечение на тумора чрез химиотерапия или лъчева терапия. Поддържането на задоволително качество на живот с такова лечение е особено ценно. В момента тази тактика се прилага във водещи онкологични заведения у нас и в други туморни локализации. Първичните тумори с всякаква локализация (бъбрек, дебело черво, гърда и др.) могат да бъдат отстранени при наличие на далечни метастази.

При липса на адекватни представи за морфологичната структура и степента на тумора, използвайте диагностиченхирургични интервенции. При обективни затруднения при поставяне на морфологична диагноза се извършва операция с биопсия на тумора. Тези затруднения са свързани или със силно изразен стромален компонент в тумора и следователно няма информативни клетки в многократно получените пунктати, или поради местоположението му на труднодостъпно място (под основата на черепа, в дълбоките зони на лицето). Понякога не се получават идеи за морфологичната структура на тумора поради трудността при интерпретирането на рядката цитологична картина и др.

В такива случаи се извършва диагностична операция за отстраняване на част от тумора или енуклеация на тумора, ако това не е свързано с технически затруднения. По време на операцията също се събира материал поради необходимостта от получаване на значително количество материал за адекватна диагностика, например хемобластози, или за извършване на някои специфични биохимични реакции и тестове с туморна тъкан, например определяне на нивото на хормона рецептори в тумора. В някои случаи е необходимо да се установи стадият на процеса, след което се извършва оглед на гръдния кош или коремната кухина и биопсия от различни области, за да се изясни естеството и степента на процеса. Диагностичната категория включва вторични операции - диагностична операция, която се извършва за оценка на остатъчния тумор при пациенти без клинични прояви на заболяването след химиотерапия. Тези хирургични интервенции не се използват широко, тъй като не подобряват преживяемостта.

При липса на пълна диагноза, ако има съмнение за тумор, a профилактична хирургияза отстраняване на тъкан, която може да се превърне в злокачествен тумор, или според клиничните данни не може да се изключи началото на туморен растеж. При лечението на предракови заболявания по отношение на вторичната профилактика, такива превантивни операции са от първостепенно значение за пълното излекуване на хиперкератозата. Често в тези случаи до пълното изрязване на образуванието с подлежащите тъкани не е възможно да се постави надеждна диагноза, изключваща началото на туморно развитие. С цел профилактика на тумори, а често и с терапевтична цел, в началните стадии на процеса се отстраняват например полипи в дебелото черво, съмнителни пигментни и други хиперкератозни предтуморни образувания по кожата. IN в редки случаиМоже да се предложи профилактична операция под формата на отстраняване на целия орган, например при жени с фамилна анамнеза за рак на гърдата, когато рискът от развитие на злокачествен тумор е много висок.

Превантивните операции на зони с регионални метастази се състоят в превантивно отстраняване на тъкани и лимфни възли от тези области в стандартен обем. Индикация за такива операции може да бъде например липсата на адекватно проследяване на тези зони. По този начин промените в белег в леглото на щитовидната жлеза след операцията не позволяват надежден контрол на палпацията, за да се изключи развитието на метастази. При често метастазиращи или локално напреднали тумори се извършват и превантивни операции по пътищата на регионалните метастази. Ако зоната на регионалните метастази е покрита от преместената дръжка на кожно-мускулното мастно ламбо, е необходима и превантивна намеса.

При наличие на реализирани метастази операциите могат да бъдат радикални, палиативни и симптоматични. В най-големите области на натрупване на лимфни възли са разработени стандартни версии на такива операции: операция на Duquesne върху лимфните пътища на ингвиналната зона, аксиларна лимфаденектомия и др. За тумори в областта на главата и шията, операцията на Crile и фасциалната обвивка се извършва ексцизия на тъканта на шията (виж Глава 22 „Тумори на главата и шията”). шията").

Възстановителни (реконструктивни) операции, извършва се след обемно хирургични интервенциив различни отдели

тяло, ви позволяват да възстановите външния вид на пациента или функцията на органа след първичната операция. Реконструктивните операции се извършват или едновременно с основната хирургична интервенция, или отложени, след като са възникнали съответните нарушения в резултат на лечението. Например възстановяване на липсващи части на лицето, заместване на костна тъкан, поставяне на метални или синтетични протези след операция, възстановяване на целостта на фаринкса при наличие на фарингостомия след операция, възстановяване на крайник и др.

Често по време на операция се извършват няколко операции едновременно. Преди операцията се преценява възможността и необходимостта от едновременно извършване на радикална операция и елиминиране на водещия симптом на тумора. Диагноза свързани усложнениядо голяма степен определя хода на предстоящата хирургична интервенция. В съвременните условия по-често се извършват едновременно разширени или комбинирани радикални и реконструктивни операции.

Във всички горепосочени случаи може да се направи спомагателни операции,например за инсталиране на катетри във вена или артерия, което избягва многобройни пробиви.

От всички специални методи на противотуморно лечение само за хирургичното лечение може да се направи изключение по отношение на поставянето на морфологична диагноза преди извършване на хирургично лечение. Използването на лъчелечение и химиотерапия не може да започне без морфологична диагноза и изследване на степента на тумора.

В хирургията се използват скалпел на хирург и методи за физическо въздействие върху тумора като криогенни и лазерни, които също се считат за хирургични възможности за лечение. Всеки от тези методи има свои специфични показания за употреба и особености на крайния терапевтичен ефект. Криодеструкцията често се използва като щадяща възможност за хирургично лечение в началните етапи на външни локализации на тумора с последващо образуване на минимални белези, което е особено важно в областта на лицето. Лазерната коагулация, в допълнение към подобни показания, може да се използва за реканализация респираторен тракти хранопровода. В някои случаи с помощта на тези методи е възможно радикално отстраняване на малки първични тумори на ларинкса, бронхопулмоналното дърво и различни части на стомаха.

чревен тракт, пикочен мехур, т.е. тумори на вътрешните органи.

Прекрасният хирург A.I. Савицки каза: „Голям тумор - малка операция, малък тумор - голяма операция.“ Тази формула вече е променена и на практика има следната формулировка: „Голям тумор означава още по-голяма операция“. Често операциите при големи тумори изискват значителни интервенции. След това, като правило, се включва използването на техники реконструктивна пластична хирургияв зоната на операцията. По-често такива интервенции са придружени от едновременно отстраняване на тъкани и лимфни възли в области на регионални метастази.

Използването на съвременни методи за облекчаване на болката, както по време на операцията, така и в следоперативния период, позволи значително да се разшири обхватът на хирургичните интервенции при пациенти с ниски функционални показатели. Например трахеопластични операции на шията, сегменти или зонектомии за рак на белия дроб поради дихателна недостатъчност, бъбречна резекция за двустранни лезии или ниски нива на функция на контралатералния бъбрек.

В съвременната онкологична хирургия ясно се забелязват две различни тенденции. От една страна, индикациите за хирургични интервенции при общи тумори се разширяват, до хемикорпоректомия. Съобщава се за операции, които преди са били смятани за невъзможни. Клинично изследване на развитието на различни тумори показва, че някои от тях имат само локално разпространение за доста дълго време (рак на хранопровода, стомаха, както и рак на повечето тумори на органите на главата и шията), докато хематогенното разпространение при тези тумори настъпва късно. Това беше напълно оправдана основа за развитието на разширени операции на първичната лезия.

След операция пациентите рядко живеят повече от 5 години, в най-добрия случай 2-3 години. Разширяването на показанията за хирургични интервенции обикновено се дължи на липсата на други възможности за лечение. Смъртта на пациентите в повечето случаи настъпва от развитието на микрометастази, които „със скалпел не могат да бъдат удържани“.

Операции като гастректомия с дисекция на лимфни възли и мултивисцерални резекции на съседни

органи, разширени панкреатодуоденални резекции, операции при рак на етмоидалния лабиринт с достъп до мозъчни структури, наречени краниофациални резекции и др. Съвременната техническа поддръжка позволява по време на такива продължителни операции да се следи отсъствието на тумор по границата на резекция чрез цитологично или хистологично изследване на съответните тъканни области.

Разширяването на обхвата на хирургичните интервенции беше улеснено от постиженията на съвременната анестезиология и реанимация, благодарение на които следоперативната смъртност започна да намалява. При оценка на общото състояние и вземане на решение за операция трябва да се помни, че напредналата и сенилна възраст при липса на изразени функционални нарушения не е противопоказание за хирургично лечение. При пациенти с рак има голяма вероятност от венозна емболия, поради което преди операцията състоянието на вените на долния крак се изследва с ултразвук. И след това по време на операцията и няколко дни след нея се използва променлива пневматична компресия или електрическа стимулация на мускулите на долната част на крака.

други модерна посокав онкологичната хирургия - минимизиране на хирургичните увреждания при запазване на радикалността на операцията. Индикаторите, които определят такива възможности, са внимателно претеглени. Типичните радикални операции са разработени, като правило, преди появата на съвременни диагностични методи. Те често се оказват неоправдано осакатяващи. Понастоящем се използват икономични резекции в ранните етапи. В III стадий на процеса често се извършват функционално щадящи, органосъхраняващи операции.

Същата тенденция в съвременната онкологична хирургия понякога предполага отказ от операция с цел запазване на засегнатия орган, ако това осигурява задоволително качество на живот при очевидно нелечим процес. В такива случаи изчисляването на успеха на по-нататъшното лечение се основава на химиолъчетерапията.

Необходимо е да се прави разлика между понятията „операбилност“ и „резектабилност“. Оперативност- характеристики на общото соматично състояние на пациента. Резектабилностхарактеризира състоянието на тумора. Например, ако ранен стадий на рак на устната кухина е диагностициран при пациент, който наскоро е претърпял инсулт с тежки последици,

последствия, тогава трябва да говорим за резектабилен тумор при неоперабилен пациент.

Като цяло липсата на гарантирано излекуване при използване на хирургични методи показва, че перспективите за развитие на онкологията са свързани с търсенето на нови средства за химиотерапия и лъчева терапия и тяхното комплексно използване заедно с хирургични интервенции.

7.2. ПРИЛОЖЕНИЕ НА КРИОДЕСТРАЦИЯ И ЛАЗЕРНО ЛЪЧЕНИЕ В ОНКОЛОГИЧНАТА ПРАКТИКА

От 70-те години. миналия век в онкологичната практика започна да се използва нов метод за въздействие върху тумора с ниски температури, наречен криодеструкция(разрушаване на тумора чрез замразяване). Използва се както като независим метод, така и в комбинация с други методи на лечение, по-специално хирургични, радиационни и лекарствени.

За разлика от радиацията и химиотерапията, криодеструкцията няма отрицателен ефект върху имунитета и хемопоезата. Антитуморният му ефект се основава на сложни физични, химични и биологични процеси. По време на криодеструкцията се получава разрушаване на клетките чрез разрушаване на вътреклетъчните структури с ледени кристали („осмотичен шок на клетката“) и засилване на процесите на липидно окисление, които са структурен компонент клетъчни мембрани. Възниква особена биологична инерция на фокуса на крионекрозата, което ни позволява да наречем този метод „физиологична екстирпация“. В момента е изследван ефектът от излагане на ниски температури в диапазона от 0 до -196 ° C.

Като хладилни агенти могат да се използват твърди, течни и газообразни вещества. Те не са еквивалентни по своите свойства на замразяване. В онкологичната хирургия се предпочита използването на течен азот, чиято точка на кипене е -196°C, което позволява дълбоко замразяване на туморната тъкан.

Създаден до днес значителна сумаразнообразие от криогенно оборудване, специално проектирано за определено местоположение и естество на тумори. Така най-често в оториноларингологията се използват криогенни автономни апликатори.

хологични и стоматологична практика(КМ-22, КУАС-01). Резервоарът на апликатора се пълни с течен азот от колба на Дюар. Замразяването се извършва чрез контакт на работната повърхност на върховете с тумора. При обширни или множествени тумори на кожата и устните се използва азотен криоспрей (KR-02), с който можете точно да дозирате криоагента.

В онкологичната практика също широко се използват стационарни криохирургични устройства, работещи с течен азот (KAUM-01, KPRK-01), които позволяват комбиниране на контактния ефект върху тумора с възможността за пръскане на криоагент. Тези устройства имат автоматично контролиран режим на замразяване и последващо размразяване на тъканта.

Крайният ефект по време на криодеструкцията зависи не само от температурата на хладилния агент, но и от временните режими на експозиция, включително скоростта на охлаждане, минималните температурни индикатори, експозицията му, времето и скоростта на нагряване и накрая броят на повтарящите се цикли. . Цикълът обикновено се отнася до периода от време от началото на замразяването до пълното размразяване. От всички тези условия скоростта на охлаждане е най-важна, тъй като от това зависи образуването на броя и размера на ледените кристали както вътре, така и извън туморната клетка. При извършване на криодеструкция е необходимо да се вземе предвид, че разстоянието между границите на замръзване и зоната на некроза по повърхността и в дълбочина е 5-6 mm, следователно зоната на замръзване трябва винаги да се простира отвъд патологично променената тъкан с това количество . Това обстоятелство трябва да се вземе предвид по-специално при избора на размера на работната повърхност на апликатора.

За постигане на терапевтичен ефект при извършване на криодеструкция на тумори трябва да бъдат изпълнени следните условия:

Охлаждането трябва да се извършва при висока скорост, докато се постигнат най-ниските температури;

Използвайте многократна криотерапия в една сесия (до 2-3 цикъла), тъй като обемът на некротичната тъкан е в пряка зависимост от броя на циклите;

Замразяването на тъканите трябва да надхвърля външната граница на тумора с 1,5-2 cm.

След замразяване на тумора тъканта на мястото на експозиция става хиперемирана и едематозна, на 3-ия ден придобива синкав оттенък и водниста консистенция, на 7-10-ия ден се покрива.

Изглежда като тъмнокафява краста, която е ограничена от здравата тъкан с тъмна или яркочервена граница. През 3-та седмица некротичните маси се отхвърлят и се образува гранулационна тъкан, пълното излекуване настъпва след 25-30 дни. На мястото бивш туморостава нежен белег.

Поради добрия си клиничен ефект, криодеструкцията намира широко приложение в неврохирургията, онкологията на УНГ, гинекологичната онкология, както и при локализиране на тумори в областта на главата и шията. Този метод се използва широко за злокачествени тумори кожата, особено при множество лезии. При извършване на криодеструкция не се изисква специална анестезия, освен в случаите, когато туморът прониква дълбоко в подлежащата тъкан.

В амбулаторната практика криодеструкцията се използва при лечение на доброкачествени тумори на носната кухина, устата, ухото и др. (пигментни тумори, хемангиоми, папиломи, полипи и др.).

През последните години за засилване на ефекта от криодеструкцията се използва в комбинация с локална хипертермия, което намалява честотата на рецидивите на рак на устната кухина 3-4 пъти. Подобен ефект се получава при комбиниране на криодеструкция с ултразвуково лечение на тумора. В последния случай ефектът от ниските температури се засилва и протичането на репаративните процеси се ускорява.

Методът на криодеструкция има следните положителни свойства:

Повишава радикалността на хирургичното лечение, подобрява дългосрочните резултати от лечението;

Предотвратява разпространението на туморни клетки по време на операция;

Има хемостатичен ефект;

Позволява ви да облекчите силната болка при напреднали туморни процеси;

Позволява амбулаторно лечение на външни локализации на доброкачествени и злокачествени тумори и не засяга работоспособността на пациентите;

След криодеструкция няма нужда от медикаментозно лечение на фокуса на крионекрозата;

Не изисква обезболяване.

Криодеструкцията се използва в онкологията на главата и шията и по време на хирургични интервенции. Например, след извършване на ларингофисура се извършва криодеструкция на тумор на ларинкса.

Наред с метода на криодеструкция, използването на лазери.

Името "лазер" означава усилване на светлината чрез стимулирано излъчване на радиация. Теоретичните основи на този ефект на квантовата електроника са разработени в края на 50-те години на миналия век от местни учени Н.Г. Басов и А.М. Прохоров. Първите действащи инсталации на оптични квантови генератори - лазери - са проектирани през 1960 г. в САЩ. В началото на 60-те години на миналия век в нашата страна, САЩ и някои други страни бяха проведени първите изследвания за изследване на ефекта на лазерното лъчение върху биологични обекти. Те показаха, че използването на рязко фокусиране при висока мощност и енергия на облъчване прави възможно изпаряването и разрязването на биологични тъкани, което доведе до използването на лазери в хирургията и онкологията.

Процесът на лазерно облъчване започва с поглъщането на енергия от биологичен обект. Част от енергията обикновено се губи поради отразяване на радиацията и разсейване на светлината от тъканни частици. Крайният ефект от лазерното лъчение зависи от много фактори: дължина на вълната на лъчение, непрекъснат или импулсен режим на лъчение, плътност, мощност на лъчение, естество на биологичния обект (особености на тъканта и нейното кръвоснабдяване) и др.

Излъчването в червените и инфрачервените области на спектъра, когато се абсорбира от тъканите, се превръща в топлина, която може да се изразходва за изпаряване на течни среди, генериране на акустични вибрации и стимулиране на различни биохимични реакции. При непрекъснат режим на излъчване преобладава топлинният ефект, който се проявява при средни нива на мощност чрез коагулация, а при високи нива на мощност чрез изпаряване на биологични тъкани. В импулсния режим лазерният ефект е "експлозивен" и е придружен, наред с топлинния ефект, от образуването на вълни на компресия и разреждане, разпространяващи се дълбоко в обекта.

В клиничната онкология се използва лазерно лъчение с висока плътност и мощност. Под въздействието на такова лазерно лъчение се получава изключително бързо изпаряване на интерстициална и вътреклетъчна течност и след това изгаряне на сухия остатък

ка. Размерът на експозицията определя степента на разрушаване на тъканите. Движението на лазерния лъч, когато се използва като "лазерен скалпел", води до изпаряване на тъканта и образуване на линеен разрез. Такива рани имат характерни морфологични особености, които рязко ги отличават от рани с друг произход. Те се характеризират с коагулативна некроза, последвана от образуване на термичен некротичен есхар. Последният обикновено плътно покрива повърхността на раната.

Непосредствено след излагане на лазер може да бъде трудно да се определи пълният обем на некротичната тъкан. Границата на тъканите, подложени на коагулационна некроза, се стабилизира главно в рамките на един ден. През този период от време се развива термична некроза в останалите тъкани на кратко разстояние по границата с термичната некроза. различни степенитежест на оток, хиперемия, периваскуларни диапедезни кръвоизливи. Хистологично ясно се разграничава зона на коагулативна некроза, чиято периферна част е тесен рехав слой и зона на възпалителен оток. При лазерни рани, за разлика от рани от друг произход, преходните зони от коагулирана тъкан към жизнеспособна тъкан са слабо изразени или дори липсват. Регенерацията в тези случаи започва в клетките на зоната, която не е увредена от лазерното лъчение.

Една от първите домашни медицински високоенергийни лазерни инсталации беше Импулс-1. Неговият излъчвател е неодимов оптичен квантов генератор с дължина на вълната 1,06 микрона и номинална изходна енергия от 500 джаула на импулс. Ниската мобилност на тази инсталация ограничава възможностите за нейното приложение. В момента се използва само при туморни заболявания на кожата.

Газовите лазери с въглероден диоксид, работещи в импулсен и непрекъснат режим, се използват най-широко като „лазерен скалпел“. В зависимост от плътността и мощността на излъчване се появяват ефектите на разрязване или повърхностна коагулация на тъканите. Такива лазерни системи включват "Scalpel-1" с дължина на вълната 10,6 микрона и максимална изходна мощност най-малко 5 W с възможно регулиране в широк диапазон. Подвижността на неговия световод има шест степени на свобода.

Инсталацията Romashka-1, подобно на Scalpel-1, е разработена на базата на непрекъснати газови лазери с въглероден диоксид с изходна мощност до 30 W. Може да се използва и за

действие върху туморните тъкани, но е по-малко удобен за работа при дълбоки хирургични рани.

"Ромашка-2" е първият домашен микрохирургичен апарат. Предназначен е за изпаряване, коагулация и подготовка на тънки биологични структури в повърхностни и дълбоки хирургични полета с помощта на фокусирано лъчение по време на манипулации, включително под операционен микроскоп. В тези случаи насочването на невидим лазерен лъч към обект се извършва с помощта на специално индикаторно видимо хелиево-неоново лъчение, комбинирано с него. Тази инсталация генерира лъчение с дължина на вълната 10,6 микрона, мощност най-малко 15 W, а диаметърът на фокусираното петно ​​от лъчение не надвишава 1,5 mm. Времето на експозиция може да варира от 0,1 до 9,9 s в зависимост от необходимия режим на работа на емитера. По своите конструктивни характеристики „Ромашка-2” в много отношения напомня на „Скалпел-1”, като се различава от последния само по наличието на оптичен блок за комбиниране на въглероден диоксид и хелиево-неоново излъчване. Това устройство наскоро намери все по-голяма употреба в УНГ онкологията.

Понастоящем лазерните системи, използващи аргон и итриев алуминиев гранат с неодим, оборудвани с гъвкави монофилни световоди, позволяват да се достави лазерно лъчение до всеки вътрешен орган и да се извърши високоефективно безкръвно рязане или фотокоагулация на тъкан. Домашната инсталация от този тип е Um-101.

В онкологичната практика най-често лазерното лъчение се използва за лечение на кожни тумори, като се използват импулсни или непрекъснати устройства. В тези случаи предимствата на импулсния лазер са особено очевидни. Въздействието започва със създаване на имобилизираща бариера около тумора с поредица от импулси в кръг, отстъпвайки от видимите граници на тумора с 5-10 mm. В резултат на това възниква тромбоза на кръвоносните и лимфните съдове, което предотвратява възможното разпространение на туморни клетки извън патологичния фокус. След това се извършва биопсия за финализиране на морфологичната диагноза и след това започват да облъчват остатъците от самата неоплазма.

Лечението на кожни тумори с непрекъснати лазери се извършва по принцип по същата техника. Фокусиран лъч се използва за обграждане на тумора по периферията, включително визуално в близост

здрави участъци от кожата, като постепенно я преместват върху самия тумор и по този начин го „изпаряват“.

Във всички случаи е необходима локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин. За кожни тумори, разположени близо до окото, последното трябва да бъде надеждно защитено. Ако това се окаже невъзможно, тогава е по-добре да се откажете от използването на лазера.

Бързото зарастване на рани след използване на лазери, настъпващо главно в амбулаторни условия, обикновено с добри козметични резултати, допринася за ранно медицинска рехабилитацияпациенти.

В лазерната хирургия на тумори на горните дихателни пътища най-широко използваните лазери са CO2 аргон, итрий-алуминиев гранат и неодим с висока плътност на мощността, предназначени да работят в непрекъснат или импулсен режим, което позволява получаване на режещ и коагулиращ ефект .

Задължителни условия за успешна лазерна хирургия са добра видимост и екзофитен туморен растеж с ясни граници. Това могат да бъдат хемангиоми, лимфангиоми, аденоми, папиломи и фиброми на назофаринкса, доброкачествени тумори на фаринкса, полипи и грануломи на ларинкса и много начални стадии на злокачествени тумори.

Инфилтративният растеж или високото локално разпространение дори на екзофитни тумори ограничават използването на лазерно лъчение, поне за целите на радикалното лечение.

При тумори на ларинкса, трахеята или бронхите, хранопровода, заедно с пълното елиминиране на малки тумори, в някои случаи е възможно да се извърши транстуморна реканализация на тези органи за палиативни цели.

В момента лазерният метод се използва все повече за лечение на предракови заболявания на лигавицата на устните и устната кухина, като ефективен начин за предотвратяване на злокачествени новообразувания.

В коремната хирургия при онкологични заболявания на вътрешните органи лазерите се използват предимно в режещ режим.

7.3. ЛЪЧЕТЕРАПИЯ

Лъчетерапия- метод на лечение с йонизиращо лъчение. Началото на развитието на радиационния метод за лечение на рак

висококачествени тумори се появяват в края на 30-те години на ХХ век. Първо, в практиката беше въведена рентгеновата терапия, която значително подобри резултатите от лечението на онкологичните заболявания. С развитието на методите за лъчелечение рентгеновата терапия беше практически изоставена. В момента се прилага успешно при някои локални повърхностни тумори: рак на устната, базалноклетъчен карцином на кожата и др. Рентгеновата терапия е заменена от дистанционна и контактна гама терапия, мегаволтова терапия, които значително подобряват резултатите от лечението и значително намаляват броя на незабавни и дългосрочни усложнения от радиация. Протонният лъч има най-голям увреждащ ефект върху тумора и щади здравите тъкани, влизащи в зоната на облъчване.

Сред различните методи на лечение в клиничната онкология лъчетерапията заема едно от водещите места. Според СЗО 70-75% от пациентите с рак се нуждаят от лъчева терапия. Лъчевата терапия в момента е водещ метод на консервативно лечение. Може да се използва както като радикално, така и като палиативно лечение на пациенти с рак. Всеки пети болен от рак може да бъде излекуван с радиация.

Предимствата на лъчетерапията включват добрата й поносимост и възможността за постигане на трайно излекуване в ранните стадии на някои тумори при запазване на функцията на засегнатия орган. Използването на лъчева терапия като палиативно средство, самотерапияпри неоперабилни случаи е най-ефективно сред другите лечебни мерки.

Основната цел на лъчевата терапия е максимално увреждащ ефект върху тумора с минимално увреждане на здравата тъкан. Изследването на радиобиологичните характеристики на различните видове енергия, тяхното увреждащо действие върху тумори с различни структури, на определена дълбочина, позволи да се разработят техники, които създават оптимални условия на облъчване във всеки конкретен случай. Това се постига предимно чрез използване на различни видове радиация и различни енергии, тъй като проникващата способност и характерът на пространственото разпределение на дозите зависят от енергията на радиацията и нейния вид (електромагнитно излъчване, елементарни частици).

Лъчевата терапия се основава на принципа на унищожаване на туморни клетки чрез йонизиращо лъчение както в първичния фокус,

и в области на регионални метастази. Йонизиращо, т.е. Лъчението, което образува йони, може да бъде от електромагнитно естество (γ-лъчи, фотон, квантово лъчение) или под формата на елементарни частици (корпускулярно лъчение - електрони, позитрони и др.).

Електромагнитното излъчване (γ-лъчи) се излъчва от разпадащите се ядра на естествени и изкуствени радиоактивни вещества или възниква вторично, когато заредени частици се сблъскат с ядрата на забавящо вещество, например в рентгенови тръби, линейни ускорители. Полученото рентгеново лъчение от различни източници се различава по дължина на вълната и се различава от естественото γ-лъчение, което се отразява в някои параметри на излагане на радиация в човешката тъкан и се взема предвид при изчисляване на дозата. Лъчението под формата на поток от неутрони и позитрони прониква най-дълбоко и затова се използва за облъчване на дълбоко разположени тумори, а поради високата си плътност е ефективно и затова се използва за облъчване на рецидивиращи тумори.

За провеждане на лъчева терапия се използва радиация, генерирана от различни устройства (рентгенови апарати, циклични и линейни ускорители на леки частици с енергия от 5-45 MeV, ускорители на тежки частици с енергия от 200 MeV и повече), както и като радиация от естествени и изкуствени радиоактивни изотопи: кобалт, цезий, калифорния, йод и др. Ефектът от лъчелечението до голяма степен зависи от източника, следователно естеството на лъчението и дозата на лъчелечението.

Има два основни метода на лъчева терапия:

Дистанционно (рентгенова терапия, гама терапия, терапия с тормозно лъчение и бързи електрони, терапия с протони, неутрони, пи-мезони с енергия - 200 MEV и повече);

Контакт - използва се с него различни начинипривеждане на източници на радиация към тумора (интракавитарно, интерстициално, приложение). Приложение - включва приближаване на източника до туморната тъкан или на разстояние 1-2 см. В момента ендостатите с автоматично захранване на източника на радиация след фиксиране на устройството в желаната позиция, обикновено вътре в кухина (след натоварване), са най-широко използвани. При интракавитарно облъчване източникът се въвежда в кухината на засегнатия орган - ректум, матка и др.

Интерстициалното облъчване се извършва чрез хирургично въвеждане на радиоактивни източници директно в тумора. Извършва се с помощта на специални инструменти и с помощта на предпазни средства за лекаря и медицинския персонал. Пациентите, подложени на интерстициална лъчева терапия, се държат в специални "активни" стаи, оборудвани със защитни устройства. Интерстициалният метод на лъчева терапия може успешно да се използва за лечение на рак на кожата, устните, езика и устната лигавица. Радиоактивните източници са под формата на нишки, перли, гранули, жици, като в тумора се създава висока доза (на разстояние до 2 см от лекарството), докато в околните тъкани дозата рязко спада. При провеждане на лъчева терапия е много важно да се разпределят лекарствата в тумора, така че да се облъчва равномерно. Последното е трудно постижимо, ако туморът е голям, с неправилна форма или няма ясни граници, поради което интерстициалната лъчева терапия се използва предимно при ограничени тумори, чийто обем може да бъде ясно определен. Всички контактни видове радиация се отличават с рязък спад на дозата на най-близките разстояния до източника. Вид контактно облъчване е метод за селективно натрупване на радиоактивни изотопи в определени тъкани. Радиоизотопът се приема през устата per osили се прилага парентерално. Така например се провежда лечение с радиоактивен йод (вижте точка 30.6 „Рак на щитовидната жлеза“) или радиоактивен фосфор (32 P), който се натрупва главно в ретикуларната и костната тъкан, който се използва при еритремия или множествени костни метастази.

Интерстициалният метод използва непрекъснато облъчване до желаната обща доза. Общата фокална доза обикновено се коригира до 60-70 Gy за 6-7 седмици.

Принципът на действие на облъчването върху жива клеткае както следва. По време на облъчването в туморната тъкан се образуват йони с различни знаци и в резултат на това се появяват химически агресивни свободни радикали, които увреждат структурата и функцията на основните биологични молекули, предимно ДНК. Настъпват радиационно-химични промени вътре и извън клетката, увреждат се ядрата на ДНК и мембранния комплекс. Настъпват груби нарушения в свойствата на протеините, цитоплазмата, ензимите и всички метаболитни процеси, което причинява клетъчна смърт. В резултат на това идва момент -

разрушаване (некроза) на туморна тъкан и последващото й заместване със съединителна тъкан. В медицинската практика се използват сублетални и потенциално летални дози радиация. Не се използват летални дози, за да се избегне увреждане на здравата тъкан.

Облъчването има увреждащ ефект върху всички тъкани на тялото. Най-чувствителни към радиация при деца и възрастни са червеният костен мозък, половите жлези, епитела на стомашно-чревния тракт и лещата на окото. Най-малко чувствителни са фиброзната тъкан, паренхимът на вътрешните органи, хрущялите, костите, нервната тъкан, мускулите и съответно туморите, които се развиват от тези тъкани. Чувствителността към радиация винаги е по-висока в туморната тъкан, отколкото в оригиналните и околните нормални тъкани, въпреки че последните винаги са до известна степен изложени на увреждащото въздействие на радиацията. Следователно хистологичната структура на тумора позволява да се прецени чувствителността на тумора към радиация.

Най-чувствителни към облъчване са тумори, които имат източник на тъкан, чиито клетки непрекъснато се делят, тумори с ниска диференциация, с екзофитен модел на растеж и с добра оксигенация. Напротив, силно диференцираните тумори, които имат ендофитен модел на растеж, голям обем и в резултат на това слабо окислени клетки, са малко чувствителни към излагане на радиация. Техниката и дозата на облъчване се избират в зависимост от тези фактори, като трябва да се вземе предвид лъчетерапевтичният интервал (разликата в способността за възстановяване и радиоувреждане на туморни и нормални тъкани при една и съща погълната доза радиация).

Трябва да се има предвид увреждащото действие на радиацията не само върху туморните клетки, но и върху клетките на здравите тъкани, поради което по време на лъчелечението се вземат мерки за максимално щадене на нормалните тъканни структури, заобикалящи тумора и неизбежно попадащи в зоната на облъчване за да се избегнат нежелани лъчеви реакции и усложнения, които могат да влошат състоянието на организма както по време на лечението, така и през целия последващ период от живота на пациента. Постоянно се разработват нови средства за защита на непокътнати органи и тъкани. Интервалът между края на облъчването и операцията трябва да бъде достатъчен, за да се реализира напълно ефектът от излагането на радиация и не трябва да съвпада с времето на разгара на радиационните реакции, като по този начин се гарантира най-доброто заздравяване на следоперативната рана.

Благодарение на технологичния прогрес и напредъка в радиобиологията, сега са разработени различни техники за увеличаване на радиотерапевтичния интервал. Те включват физически, биологични и химични агенти.

Физическите включват, в допълнение към оптималния избор на вида на радиацията и нейната енергия, различни устройства и параметри на облъчване (оформени полета, блокове за защита на определени области на тялото, многополеви, движещи се методи на облъчване, използване на клиновидни филтри, широко използвани при облъчване на тумори на главата и шията, решетки, разтвори, вариации във фракционността на облъчване и др.). Използва се селективно нагряване на туморната тъкан до 39-40°C, което увеличава притока на кръв, като по този начин подобрява оксигенацията на тумора. При температура 42-47 ° C възстановителните процеси след облъчване се инхибират. В практиката на отделенията за тумори на главата и шията на това лечение обикновено се подлагат обширни неоперабилни метастази.

Биологичните средства включват методи на облъчване при условия на кислородна баротерапия, хипо- и хипертермия, хипергликемия и др. При прекомерно насищане с кислород се повишава чувствителността на клетките към облъчване, така че увреждащият ефект в тумора е по-изразен, отколкото без методи хипербарна кислородна терапияпри същата доза. Облъчването при хипоксични условия се използва за защита на здравата тъкан. Хипоксирадиотерапията ви позволява да увеличите дозата на лъчевата терапия с дистанционно облъчване с 20-40%. По време на операцията, с обща хипоксия, доза до 25 Gy се доставя в леглото на тумора на сесия на облъчване. Изкуственото временно повишаване на нивата на захарта в кръвта, а оттам и в тумора, предизвиква засилване на окислителните процеси в неговата тъкан и повишава чувствителността към радиация. В условията на фоточувствителност, чувствителността на тумора към радиация се увеличава значително.

Химическите агенти включват методи за използване на лекарства, които предпазват здравата тъкан (радиопротектори) или увеличават радиоувреждането на тумора (някои химиотерапевтични лекарства, метронидазол и др.).

Лъчетерапията се предписва само при морфологично верифициран процес. Изключение се допуска само в спешни случаи, например, когато медиастинумът е увреден със синдром на горна празна вена или когато трахеята е компресирана от туморна конгруентност.

Ломерат. Диагнозата в такива случаи се основава на данни от рентгеново изследване, след което въпросът за спешното облъчване се решава от консилиум.

Облъчването може да бъде радикално, палиативно или да се използва в комбинация с операция. Радикалната лъчева терапия включва пълно потискане на жизнеспособността на злокачествен тумор. За много неоплазми със средна радиочувствителност, ако заболяването се открие в ранните стадии, това е напълно реалистична задача. При рак на органите на главата и шията радикалната лъчева терапия често води до излекуване на началните стадии на рак на ларинкса, долната устна и назофаринкса. Понякога се открива висока чувствителност на рак на лигавицата на устната кухина и езика при пълно възстановяване на процеса след лъчелечение. Самостоятелно облъчването се използва при лечение на злокачествени тумори на шийката на матката, устната кухина, фаринкса, ларинкса и хранопровода. При планиране на радикално лъчелечение, зоната на клиничното разпространение на първичния тумор и областта на лимфните колектори от първи ред се облъчват за насочване към субклинични метастази. В случай на метастази, полетата на облъчване се разширяват, като се улавят регионалните лимфни възли без признаци на клинично увреждане. Лъчелечението е най-успешно в ранен стадий на заболяването, висока радиочувствителност на тумора без метастази или единична малка регионална метастаза.

Лъчетерапията в комбинация с хирургия се използва в три варианта, които имат свои собствени показания - предоперативна лъчетерапия, следоперативна и провеждана както в пред-, така и в следоперативния период.

На първо място, чрез предварителни изчисления те се стремят да създадат най-благоприятното пространствено разпределение на абсорбираната радиационна енергия в тялото на пациента, като се вземат предвид реакциите на облъчения тумор и нормалните тъкани. Изследването на незабавния и забавен радиобиологичен ефект ни позволява да разработим оптимални варианти за фракциониране, ритъм и доза на облъчване, които се различават за различните локализации и видове тумори.

Особено внимание в лъчевата терапия се обръща на изследването на радиобиологичните основи на фракционирането (като се вземе предвид факторът време). При различно фракциониране, нееднаквата възстановителна способност на тъканите след частично

увреждане, задачата е да се избере оптимално рационален ритъм на сеансите на облъчване.

При лъчетерапия на органи на главата и шията в независим планза постигане на радикален или палиативен ефект широко се използва избран ритъм на ежедневно облъчване от 2 Gy (5 пъти седмично; седмично - 10 Gy). Общата фокална доза в този случай е (при средна радиочувствителност на тумора) 60-70 Gy. Лъчевата терапия се провежда по разделена програма: първият курс - до обща фокална доза от 30 Gy, последвана от прекъсване на лечението за 2-3 седмици. Вторият курс също се провежда с еднократна фокална доза от 2 Gy до обща фокална доза от 40 Gy (обща обща доза - 70 Gy). Така се постига удължаване на лъчетерапевтичния интервал и в крайна сметка по-добра поносимост на лъчелечението. Нежеланите лъчеви реакции (общи и локални) са слабо изразени и ефективността на лечението се повишава.

Мултифракционирането на облъчването в момента се счита за оптимално, т.е. доставяне на доза, подходяща за даден тумор и даден тип околна тъкан под формата на разделяне на дневната доза на няколко фракции, докато общата фокална доза не намалява, продължителността на облъчването не се увеличава и локалната ранна лъчева реакция е значително намалена. Такива режими също намаляват броя на късните усложнения от радиацията.

При прилагане на програми за лъчелечение на злокачествени новообразувания на главата и шията различни локализацииЗоната на облъчване включва тумора, зоната на регионалните метастази и субклиничните зони на метастази. По този начин, при тумори на назофаринкса, методът на избор е външна лъчева терапия, понякога в комбинация с интракавитарно облъчване. Използва се четириполево облъчване - две странични срещуположни полета с размери 6-8х12 см и две предни в зигоматичната област с размери 4Х6 см. Централният лъч е насочен под ъгъл 30°.

Общата доза зависи от хистологичната структура. За лимфоепителиома е 55 Gy (с еднократна доза от 2 Gy). Облъчването на клинично установени метастази и зони на субклинично разпространение се извършва от предното фигурно поле с размери 16-18x12-14 cm, покриващо цялата шия и субклавиалните области. средна частВратът е екраниран с оловен блок за защита на ларинкса и гръбначния мозък. Единична доза 1,8-2 Gy. Общата обща доза е 45-50 Gy. В зоната на открити метастази

За такива конгломерати дозата се увеличава до 65 Gy. При пациенти в напреднала възраст е препоръчително да се проведе разделен курс на лъчева терапия. Понякога външното облъчване се допълва от интракавитарно облъчване; тази терапия се нарича комбинирана лъчева терапия.

Под въздействието на облъчване в туморната тъкан настъпват следните промени в определена последователност: намаляване на тумора поради смъртта на най-чувствителните към радиация елементи, развитие на гранулационна тъкан и капсулиране на групи от злокачествени клетки, поява на туморна васкуларизация. , след това развитие на фиброзна тъкан.

Целите на предоперативното облъчване са да унищожи най-радиочувствителните клетки и да намали жизнеспособността на останалите туморни елементи, да намали възпалението, да стимулира развитието на съединителната тъкан и да капсулира отделни комплекси от ракови клетки, да заличи малките съдове, като по този начин намали риска от метастази, намаляване на размера на тумора и по-ясното му очертаване от здравите тъкани. Всичко това може да доведе до прехвърляне на тумор, който е на ръба на операбилността, в операбилно състояние. При провеждане на предоперативна лъчева терапия общата фокална доза се коригира до 40-45 Gy, 2 Gy дневно.

За същите тези локализации се използва и облъчване в комбинация, предимно с хирургия. Излагането на радиация може да се използва както преди операцията, така и в следоперативния период. В предоперативния период целта на лъчетерапията е намаляване на размера на тумора и извършване на операцията в по-абластични условия. При облъчване на областите на първичния тумор и регионалните метастази се увреждат най-злокачествените и пролифериращи клетки. Последните са разположени предимно по периферията на тумора. В резултат на облъчването размерът на тумора намалява, което често допринася за прехода на тумора в оперируемо състояние, като цяло се увеличава диференциацията на останалите туморни клетки. Поради увеличаването на пострадиационната склероза по периферията на тумора се подобрява отделянето от здравата тъкан. Всичко това повишава резектабилността на тумора. В резултат на облъчването намалява вероятността от развитие на рецидив и метастази след операцията, тъй като след облъчване рискът от клетъчно разпространение по време на операцията намалява.

Следоперативното облъчване спомага за унищожаването на туморните клетки, останали по време на нерадикални или условно радикални операции. Тя е насочена към предотвратяване на рецидиви и намаляване на възможността за метастази. В някои случаи облъчването се извършва преди и след операцията. Облъчването е компонент на комбинираните и комплексно лечениеповечето места на рак, включително най-честите тумори. Облъчването се прилага при рак на белия дроб, гърдата, яйчниците, тялото на матката, пикочния мехур и др.

По време на операция може да се приложи радиация. В зависимост от задачите се извършва или облъчване на туморното легло, като се доставя еднократна доза голяма доза, или туморът се облъчва преди отстраняването му, или остатъчният тумор, ако е невъзможно да се извърши радикална операция, или се облъчва неотстраним тумор.

Понастоящем само лъчетерапията се използва по-често като палиативна мярка или насочена към намаляване на болката и подобряване на качеството на живот. В този случай облъчването инхибира растежа на тумора, намалява неговата биологична активност и намалява размера му поради смъртта на най-агресивните клетки, съпътстваща възпалителна реакция. В резултат на това се наблюдава намаляване на болката и признаците на компресия на вътрешните органи и нервните стволове. Облъчването на определени области на главния и гръбначния мозък се извършва в доза не повече от 20-30 Gy. Понякога облъчването се предприема като опит за лечение, когато е невъзможно да се използват по-радикални методи, като се има предвид възможната индивидуална чувствителност на тумора. В редки случаи дистанционната гама терапия се използва системно, като метод, подобен на ефекта на химиотерапията при генерализиране на процеса. Облъчва се или цялото тяло (общо облъчване), или големи обеми от половината тяло (субтотално облъчване).

Като част от комплексното лечение е ефективно използването на радиация с полихимиотерапия или хормонална терапия. Лечението може да се проведе едновременно или последователно. Най-често химиолъчевото лечение се провежда, когато дребноклетъчен ракбял дроб, лимфосаркома, рак на гърдата, тумори на зародишни клетки и др. С появата на нови химиотерапевтични лекарства и разработването на нови методи за специално противотуморно лечение, все повече и повече нови лекарства

комбинации и варианти за комплексна терапия, които включват лъчелечение, намират своето приложение в съвременната онкология.

Облъчването се извършва по два основни начина: контактно и дистанционно. При последните се използват статични и подвижни инсталации. Контактните методи включват приложение, интракавитарно и интерстициално. При методите на контактно облъчване източникът на радиация се намира в непосредствена близост до тумора или се въвежда в тумора. Видът на облъчването се избира в зависимост от дълбочината на тумора и връзката му с околните органи.

Дълбочината на проникване на радиацията в тъканта зависи от масата на частицата и нейния заряд. Има фотонно и корпускулярно излъчване. Квантовото лъчение практически няма маса и прониква дълбоко в тъканите. Използва се за външно облъчване под формата на гама машини. От корпускулярните видове лъчение се използват неутрони и протони. Неутроните се използват при лечението на радиорезистентни тумори или рецидиви.

При външно и контактно лъчелечение най-широко се използва гама лъчение от радиоактивен кобалт. В гама устройства с различни конструкции радиоактивният кобалт служи като заряд с висока активност (около 600 кюри). Гама-лъчението се различава от рентгеновите лъчи чрез изместване на максималната йонизация от повърхността на кожата с 0,5 cm дълбоко в подкожната тъкан, което постига увеличаване на дълбочинната доза без изразени лъчеви реакции от кожата. В нашата страна са широко известни такива устройства като "AGAT-S", "AGAT-R", "ROKUS-M". По-нататъшното усъвършенстване на гама устройствата беше разработването на ротационни устройства "AGAT-R-2" и "AGAT-R-3". Тези апарати са предназначени за дистанционна гама терапия с автоматично възпроизвеждане индивидуални програмив статични и движещи се режими.

Несъмнено предимство пред гама-лъчението е спирачното лъчение, генерирано от циклични или линейни ускорители на електрони. Има висока проникваща способност и се характеризира с изместване на максималната доза дълбоко в тъканта, докато кожната и подкожната доза е значително намалена, което е много важно при лечението на тумори на главата и шията. Проникващата способност на лъча от ускорени електрони, генериран от същите тези устройства, е много по-малка. Така дълбочината на проникване на електрони при енергия от 15 MEV е

8 см , 25 MEV - 14 cm, докато по-дълбоките слоеве на тъканта не са изложени на облъчване, следователно, за плитки дълбочини на патологичния фокус (което е типично за тумори на главата и шията), използването на електронно лъчение има несъмнени предимства. Електронното облъчване е доказано ефективно при лечението на радиорезистентни, плитки тумори, рецидиви и метастази в областта на шията и супраклавикуларните области.

Използването на тежки частици се счита за обещаващ метод за лечение на злокачествени новообразувания. При провеждане на лъчева терапия чрез контактен метод се използват радиоактивни кобалтови препарати под формата на игли, гранули или парчета тел, които се използват при интракавитарни, интерстициални и апликационни методи на лечение. Арсеналът от технически средства за провеждане на интракавитарни методи на лечение включва различни видове шлангови гама устройства от типа "AGAT-V". По този начин "АГАТ-V-3" е предназначен за лечение на тумори на женските полови органи, ректума и злокачествени новообразувания на устната кухина с източник на повишена активност.

Терапевтичната доза около твърдото радиоактивно лекарство, автоматично приложено от устройството с помощта на ендостстат, който фиксира лекарството в устната кухина, се разпределя в радиус от 2 cm; С увеличаване на радиуса дозата намалява. Възможно е да се достави голяма фокална доза към тумора с рязко намаляване на дозата към здрави тъкани. Клиничното използване на радиоактивни кобалтови препарати с помощта на такива технически средства позволява да се постигне благоприятно пространствено разпределение на дозите, да се намали продължителността на сеансите на облъчване, да се осигури стриктна геометрична локализация на лекарствата спрямо целта на облъчване и по-пълно да се реши проблема проблемът с радиационната безопасност на персонала.

Чувствителността на клетките към излагане на радиация не е еднаква на различните етапи от клетъчния цикъл. Най-чувствителни към радиация са активно делящите се клетки. Някои туморни клетки са в покой по време на облъчването. Те са по-устойчиви на радиация и затова не умират под въздействието на лъчетерапията. За повишаване на ефективността на лъчелечението са разработени различни методи за синхронизиране на клетъчния цикъл на туморните клетки.

Лекарствата могат да се използват като радиомодификатори, които засилват увреждащия ефект на йонизацията

поставяне на радиация върху туморната тъкан, докато увреждащият ефект върху нормалната тъкан е минимален. Химиотерапевтичните агенти имат няколко взаимодействия с лъчетерапията. Химиотерапевтичните лекарства повишават чувствителността на туморните клетки към излагане на радиация и инхибират способността за възстановяване на сублетално и потенциално летално увреждане на туморните клетки. Най-ефективно е да се промени клетъчната кинетика чрез терапия с фазово-специфични антитуморни средства. За тази последна цел се използват флуороурацил и цисплатин, понякога в комбинация. Използват се подобни свойства на гемцитабин, интерферон и др.

При солидни тумори лечението също започва с полихимиотерапия, след което се решава въпросът за лъчево или хирургично лечение, тъй като облъчването може да бъде както предоперативно, така и следоперативно. Комбинацията от полихимиотерапия и лъчева терапия може да подобри непосредствените и дългосрочни резултати от лечението на различни видове тумори.

В случай на висока чувствителност на тумора към химиотерапевтични лекарства, лъчетерапията се провежда в комбинация с лекарствена терапия (дребноклетъчен рак на белия дроб, лимфогрануломатоза, лимфосаркома, тумор на Юинг, рак на гърдата, семином на тестисите и др.). Понастоящем химиотерапията е основното системно лечение и може да се добави лъчева терапия за подобряване на локалния контрол или профилактично облъчване.

При облъчване на тумори при деца се създават сериозни проблеми от здравите тъкани на растящия организъм, при излагане на йонизиращо лъчение възникват ранни и късни усложнения. Ранните радиационни реакции варират по интензитет в зависимост от естеството на облъчените тъкани и дозата на облъчване. Развива се еритема на кожата, оток на мозъчната тъкан, демиелинизация на гръбначния мозък и пулмонит. Стоматит, глософарингит, ларингит, езофагит се развиват върху лигавицата на горните дихателни пътища и в областта на устната кухина и ларингофаринкса. Всички тези явления бързо спират с умерено противовъзпалително локално лечение и прекратяване на лъчетерапията. Късните промени са много по-сериозни, понякога необратими. В зависимост от това кой орган е бил в зоната на облъчване,

развиват се промени в сърцето, белите дробове, главния и гръбначния мозък, костния скелет и меките тъкани. Тези промени могат да причинят дълбока инвалидност и дори смърт (особено в детска възраст).

Понастоящем все още е практически невъзможно напълно да се избегнат радиационни реакции и усложнения, но тежестта на тези реакции поради използването на нови технологии и оборудване е намаляла значително. Има локални и общи лъчеви реакции.

Локалните реакции, които се появяват по време на лечението, се появяват до 3 месеца след края на облъчването. Те се наричат ​​рано. Те включват радиационни промени в кожата (еритема, сух и влажен епидермит) и лигавиците (оток и хиперемия, кератинизация, десквамация на епитела, мембранозен и конфлуентен радиоепителит, ерозии, ларингит и езофагит). За лечение на локално радиационно увреждане се използват кремове, съдържащи метилурацил, кортикостероиди и висококачествени обогатени мазнини. За устната кухина широко се използват напояване, изплакване с антисептични разтвори, билкови инфузии и отвари, апликации с маслени състави с мастноразтворими витамини.

Общите функционални нарушения на централната нервна система, хемопоетичните органи и стомашно-чревния тракт понастоящем са редки при локални форми на облъчване. Такива реакции могат да се проявят под формата на главоболие, сънливост и колебания в кръвното налягане. Апетитът може да бъде намален, гадене, повръщане и умерена левкемия и тромбоцитопения. Като симптоматично средство е важно да се поддържа режим на сън и да се правят дълги разходки на чист въздух, хемостимуланти, антихистамини и други лекарства се приемат перорално за симптоматични цели.

Реакциите, които се развиват 3 месеца или дори няколко години след облъчването, се наричат ​​късни или радиационни усложнения. Късните радиационни промени в тъканите са следствие от дегенеративни процеси, последвани от вторични процеси, по-специално исхемия и фиброза. При лъчева терапия на тумори на главата и шията най-често се наблюдават фиброзни промени в подкожната тъкан и по-рядко индуративен оток, доста често в областта на брадичката и подчелюстната област. Ако има грешки в планирането на програмата, могат да се образуват радиационни язви,

които обикновено поради рязко намаляване на репаративните способности заздравяват зле и изискват дългосрочно лечение, докато антибиотици, антисептици, хормонални и абсорбиращи средства се използват локално и системно. В някои случаи, ако консервативното лечение е неефективно, е необходимо да се извърши ексцизия на външната част радиационни язвис пластично затваряне на дефекта с артериализирано ламбо от необлъчената зона.

Клиничен синдром (обща радиационна реакция) под формата на слабост, летаргия, гадене, нарушения на апетита и съня, лимфо- и левкопения може да се наблюдава при отслабени пациенти с тумори на главата и шията или в случаи на груби нарушения на методите и техники на лъчева терапия.

Лъчелечението е противопоказано при редица ситуации от страна на тумора: заплаха от перфорация, разпад на тумора, при възпалителни заболявания, провокирани от тумора. От придружаващите общи състояния и заболявания абсолютни противопоказания за облъчване са тромбо- и левкопения, анемия, сепсис, кахексия, активни форми на туберкулоза.

7.4. ЛЕКАРСТВО ПРОТИВОТУМОРНО

ТЕРАПИЯ

Лекарствената терапия е третата специфична възможност за лечение на злокачествени тумори, чието значение непрекъснато нараства поради интензивното развитие на тази област на онкологичната наука и появата на все по-ефективни лекарства. Според американски автори около 6,5% от онкоболните могат да бъдат излекувани само с лекарства.

Лекарствена терапия на злокачествени тумори - използване за терапевтични цели на различни агенти, които се различават по действие и ефект, които или инхибират пролиферацията, или необратимо увреждат туморните клетки. Поради факта, че етиологията на злокачествените тумори не е напълно изяснена, етиотропното лечение е невъзможно. По-скоро можем да говорим за патогенетична ориентация на лечението на злокачествени тумори, която засяга някои структури на туморната клетка или отслабва някои връзки в развитието на тумора. В това отношение особено показателно е използването на химиотерапия.

В момента лекарствената противотуморна терапия включва всички видове системни ефекти: химиотерапия, ендокринна, имунна, както и активно развиващи се области на биотерапия. Химиотерапевтичните лекарства имат директен цитотоксичен ефект върху злокачествения тумор, докато хормоналната терапия и имунотерапията засягат туморната тъкан индиректно.

Понастоящем са известни повече от 100 лекарства, използвани при лечението на злокачествени тумори. Те се разделят на групи: алкилиращи съединения, антиметаболити, противотуморни антибиотици, билкови лекарства и група от смесени лекарства.

В повечето случаи е известно кой компонент на туморната клетка разрушава химиотерапевтичното лекарство или в кой метаболитен биохимичен процес на туморната тъкан се въвежда. Курсове по полихимиотерапия, т.е. използването на няколко лекарства засяга различни структури на туморната клетка или туморната строма, което е много по-ефективно от монохимиотерапията.

Противотуморната активност на алкилиращите съединения (циклофосфамид сарколизин, проспидий, хлорид, производни на нитрозоурея) се дължи на способността им да се дисоциират в водни разтворис образуването на карбониеви, сулфониеви или азониеви катиони, които реагират с нуклеофилни групи от нуклеинови киселини и клетъчни протеини. Алкилиращите агенти заместват водородния атом с алкилова група в органичните съединения, което блокира репликацията на ДНК. Биологичният ефект на тези лекарства се проявява в увреждане на механизмите, които осигуряват жизнеспособността на клетките, което води до спиране на тяхното делене и смърт. Алкилиращите лекарства, принадлежащи към групата на хлоретиламините или етиленамините, които са много активни срещу тумори на хемопоетична и лимфоидна тъкан, както и някои солидни тумори, станаха широко използвани.

Нитрозометилкарбамидните препарати принадлежат към групата на органичните съединения с висока биологична активност и се различават от класическите алкилиращи цитостатици по това, че само след серия от метаболитни трансформации влизат в същия биохимични реакции, като алкилиращи агенти. Способността да се разтварят в липидите осигурява бързото им преминаване през системата на цитоплазмената мембрана и кръвно-мозъчната бариера.

Антитуморните антиметаболити (5-флуороурацил, метотрексат, 6-меркаптопурин и др.) По своята химическа структура са аналози на вещества, които осигуряват нормални биохимични реакции в клетките. Химическата идентичност на антиметаболитите им позволява да влизат в конкурентни взаимоотношения с нормалните метаболити, особено с прекурсорите на нуклеинова киселина, и да блокират различни етапиметаболитни процеси и по този начин нарушават синтеза на нуклеинови киселини. Антиметаболитите инхибират синтеза на пурини и пиримидини и инхибират ензимите. Всичко това е необходимо за изграждането на ДНК, освен това антиметаболитите нарушават синтеза на РНК. Това води до дълбоки смущения в клетъчния метаболизъм и трансфера на генетична информация поради дефекти в структурата на ДНК и РНК. Обхватът на приложенията на антиметаболитите е доста широк, включително възможността за тяхното използване за лечение на тумори на главата и шията.

Антитуморните антибиотици взаимодействат с клетъчната ДНК, променяйки нейната шаблонна активност в процесите на репликация и транскрипция. Антибиотиците осигуряват ковалентно свързване на ДНК, инхибиране на топоизомераза II и образуването на свободни радикали. Установен е селективният ефект на блеомицин върху плоскоклетъчните форми на рак, поради което той се използва широко при лечението на рак на ларинкса, кожата и др.

През последните години се обръща голямо внимание на противотуморните лекарства от серията таксани, които са от растителен произход и са показали активност срещу редица тумори, които обикновено не са чувствителни към химиотерапия. Сред билковите лекарства се разграничават инхибиторите на митозата, които нарушават образуването на клетъчното вретено и увреждат цитоскелета, като по този начин нарушават движението на вътреклетъчния транспорт. Таксол е лекарство, което се получава от кората на иглолистно дърво тис. Химиотерапевтичните лекарства от растителен произход също включват винкристин, винбластин, тенипозид, етопозид и др. Лекарствата от тази група се използват активно в различни схеми на химиотерапия за тумори на главата и шията.

В края на 60-те години. миналия век е открита нова групапротивотуморни съединения - комплексни соли на цисдихлораминоплатината (платинов диамин дихлорид). Според механизма на действие производните на платината са подобни на алкилиращите лекарства. Понастоящем много платинови лекарства са включени в схемите за лечение на повечето тумори на главата и шията.

Селективността на ефекта на химиотерапията върху туморните тъкани е относителна, клетките на нормалните, неувредени тъкани са до голяма степен засегнати. Въпросът за избора на подходящи лекарства е от особено значение, тъй като употребата на лекарства, към които даден тумор не е чувствителен, може само да навреди на пациента поради изразената токсичност на химиотерапията като цяло.

По-голямата част от цитостатиците са предназначени за използване като системна химиотерапия. За тази цел лекарствата се прилагат перорално или парентерално (подкожно, интрамускулно, интравенозно). Общият лечебен ефект в този случай е насочен към потискане на растежа на тумори, както първични, така и метастатични, независимо от местоположението на туморите. Този метод е предназначен за общ резорбтивен антитуморен ефект.

Антитуморен лекарстваТе също се използват за предимно локални ефекти, но системният ефект остава. По време на локална химиотерапия върху повърхностни туморни огнища се прилагат цитостатици в подходящи лекарствени форми (апликации, мехлеми, разтвори). При кожни тумори например се използва колхамин маз. Цитостатиците могат да се инжектират в серозните кухини (при наличие на асцит или плеврит) или в гръбначния канал (интратекално) при увреждане на менингите, интравезикално при тумори на пикочния мехур и др. Регионалната химиотерапия е ефект на противотуморен лекарство в повишена концентрация чрез въвеждането му в съдовете, захранващи неоплазмата. Тази техника ограничава потока на химиотерапията в други органи и тъкани.

Различни класове лекарства се използват като монотерапия или в комбинация с очакване на кумулативен ефект. Лечението с лекарства има системен ефект, тъй като туморният растеж се потиска не само в областта на първичната лезия, но и в областите на регионални метастази и отдалечени огнища. Използва се както като допълнение към хирургично и лъчелечение, така и самостоятелно. Комбинираното използване на всички специални видове терапия в онкологията има още по-силен ефект. Това значително разширява терапевтичните възможности. Изборът на вариант на лекарствена терапия и оценката на възможностите за комплексно действие се извършват, като се вземат предвид чувствителността на тумора и стадия на заболяването.

Комбинираният кумулативен ефект на химиотерапевтичните лекарства позволява да се лекуват редица туморни заболявания само с този метод. Това са някои хемобластози, злокачествени тумори на тестисите, хорионкарцином. Последният, като един от най-агресивните тумори при жените, е чувствителен към полихимиотерапия при повече от 80% от жените. В същия процент от случаите това заболяване се лекува с помощта на полихимиотерапия, дори и с далечни метастази в белите дробове.

За тумори от всякаква локализация клинични наблюденияМикрометастазите често се откриват скоро след хирургично лечение, което наложи разработването на методи за лечение на метастази преди тяхната клинична изява. Този принцип беше реализиран в т.нар адювантсистемна терапия: след операция се провеждат курсове на лечение, за да се предотврати развитието на рецидиви и метастази. Най-често за тази цел се използва полихимиотерапия. Адювантната химиотерапия започна да се включва в стандарта за лечение на рак на гърдата, тумори на зародишни клетки, някои видове саркоми и др.

По-късно химиотерапията започва да се използва в предоперативния период (индукция, неоадювант)режим. Целта на това лечение е намаляване на първичния тумор и неговите метастази, подобряване на дългосрочните резултати от лечението, преживяемостта и качеството на живот на пациентите. При този режим на лечение изследването на туморната тъкан в хирургичния препарат позволява да се оцени ефективността на избраната терапия въз основа на степента на увреждане на тумора. Откритите изменения се наричат ​​лекарствена патоморфоза. Ефективни комбинации от лекарства могат да се използват в следоперативния период или в случай на рецидив на това заболяване.

Химиотерапията в комбинация с лъчева терапия често се използва като радиосенсибилизатор, поради което може да се получи изразен терапевтичен ефект с ниски дози радиация, които не са цитотоксични. Значителен радиосенсибилизиращ ефект се получава от употребата на таксани, гемцитабин, винорелбин.

Перспективите за повишаване на ефективността на химиотерапията при злокачествени новообразувания са свързани не само с търсенето на нови цитостатици, които действат доста селективно, но също така се откриват определени възможности от целенасоченото изследване на вече известни цитостатици за подобряване на техните терапевтични свойства чрез

избор на нови комбинации (обикновено 3-4 лекарства), промени в режимите на приложение на лекарства, индивидуализация на лечението и др. Изборът на лекарства се извършва при определени условия: всяко от лекарствата, използвани в комбинация, трябва да бъде индивидуално активно срещу даден тумор.

Всеки от цитостатиците, съставляващи комбинацията, трябва да притежава различен типклинична токсичност, което позволява да се приемат в пълни дози, без особен риск от натрупване странични ефекти; подборът на цитостатиците се взема предвид според ефекта им върху различните фази на клетъчния цикъл. В резултат на това комбинираната химиотерапия (полихимиотерапия) намалява вероятността от вторична резистентност и може да доведе до увеличаване на интензивността и селективността на туморното увреждане без увеличаване на страничните ефекти.

Проучването на ролята на хормоните в развитието на злокачествени тумори показа, че съществува фундаментална възможност за терапевтично въздействие върху този процес с помощта на хормонална терапия. Това създава условия за използване на хормони или генетични аналози на хормони като противотуморни средства. На практика хормоналната терапия е ефективна само при солидни злокачествени новообразувания на хормонопродуциращи или хормонозависими органи (рак на гърдата, рак на простатата, рак на ендометриума). Сред туморите на главата и шията, ракът на щитовидната жлеза е податлив на определени хормонални влияния. Съвременните подходи към хормоналната терапия на тумори включват няколко основни направления:

Намаляване на нивото на хормоните, които стимулират растежа на тумора чрез директно въздействие върху жлезите с вътрешна секреция или чрез регулаторни системи;

Блокиране на стимулиращия ефект на хормоните върху туморните клетки чрез въздействие върху целевите клетки, включително чрез използване на специфични лекарства;

Повишаване на чувствителността на туморните клетки към цитостатиците и използването на хормони като носители на противотуморни лекарства.

Хормоналната терапия за рак на щитовидната жлеза е ограничена в употреба поради факта, че от многото му морфологични варианти диференцираните, главно папиларни тумори могат да бъдат хормонално зависими. Приложението на тироксин (тиреоиден хормон) в повишени дози има инхибиторен ефект върху

тироид-стимулираща функция на хипофизната жлеза и в резултат на това стабилизира растежа или предизвиква регресия на първичния тумор и метастази. Този ефект се проявява само при силно диференцирани тумори. Хормоналната терапия, подобно на химиотерапията, е обещаваща и постоянно развиваща се област на лекарствено лечение на злокачествени тумори.

Във възникването и развитието на туморния процес има много важноима състояние на имунологична реактивност на организма. Имунните процеси до голяма степен определят прогнозата на заболяването и ефективността на предприетите лечебни мерки. Доказано е, че има намаляване на имунитета при всички пациенти, получаващи цитостатици и глюкокортикоиди, които често се включват в системите за полихимиотерапия. Ефективната химиотерапия, заедно с клиничното подобрение, води до положителни промени в състоянието на имунологичната реактивност на организма; въпросите за имунокорекция при използване на химиотерапия са внимателно проучени.

7.5. СТРАНИЧНИ СЪБИТИЯ НА ЛЪЧЕВА И ХИМИОТЕРАПИЯ. УСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ НА УСЛОЖНЕНИЯТА

Тъканите, които имат високо ниво на пролиферация, са силно увредени от химиотерапията. Това се проявява под формата на инхибиране на хемопоезата, алопеция, дисфункция на репродуктивната система и нарушения на стомашно-чревния тракт. Всички тези явления често изискват терапевтични мерки, както местни, така и общи.

Локалните промени са по-характерни за облъчване. Има намаляване на репаративните процеси и дълготрайна липса на тенденция към епителизация. Следоперативните рани заздравяват по-дълго. Химиолъчевото лечение има същото локално действие. За активиране на лечебните процеси се използват апликации и превръзки със стимулиращи, противовъзпалителни и други симптоматични средства.

Най-тревожни са общите явления на интоксикация, придружени от промени в кръвната формула, нарушена бъбречна и чернодробна функция. Ако има признаци на чернодробна недостатъчност, е необходимо да се изключи наличието на хепатит

titus от всякакъв произход, тъй като бавен серум или инфекциозен хепатитможе да влоши състоянието на пациента за дълго време.

За предотвратяване на бъбречна недостатъчност, която често може да бъде провокирана от цитостатици (платинени лекарства, метотрексат и др.), Хиперхидратацията се извършва с въвеждането на 2,5-3,0 литра течност (5-20% разтвор на глюкоза, глюкозо-новокаинова смес, разтвор на Рингер), алкализиране на урината - приложение на натриев бикарбонат. Освен това се въвеждат витамини С, група В, АТФ, кокарбоксилаза, сърдечни гликозиди, диуретици, реополиглюкин и др.

За лечение на бъбречна и чернодробна недостатъчност, нефропатия на пикочната киселина вижте гл. 28 „Симптоматично лечение“.

7.6. БИОТЕРАПИЯ НА РАКА

Биотерапия на рак- ново направление в лечението на рака; По време на лечението се използват лекарства от биогенен произход. Биотерапията се отнася до няколко вида средства, които се различават значително по своя механизъм на действие. Биотерапията на рака включва такива методи за повлияване на тумора като използването на ваксини, цитокини, инхибитори на растежни фактори и ензими, моноклонални антитела, използването на агенти, които нарушават ангиогенезата в тумора, терапия с генно инженерство. Някои от тях са насочени към укрепване на естествения имунитет, активиране на Т- и В-клетъчни единици, макрофаги, естествени клетки убийци и системата на комплемента. Други лекарства се използват за подобряване на ресурсите на болното тяло, които са много по-широки от познатата ни представа за имунитет.

Всички тумори обикновено са моноклонални по природа, т.е. са потомци на една мутантна клетка, маркерни мутации присъстват във всички туморни клетки. Това прави възможно откриването на достатъчен брой молекули в мутантната ДНК при анализиране както на самия тумор, така и на лимфните възли, кръвта и костния мозък, съдържащи туморни клетки.

В основата на откриването на тумор-асоциирани антигени са известните в клиничната практика факти - регресия на първичния фокус на меланома и метастази на бъбречно-клетъчен карцином в белите дробове. Откриване на туморни антигени, към които може да се постигне антитуморен имунен отговор от клетъчни и

хуморални компоненти на имунитета, е причината за създаването противотуморни ваксини.Първите опити за противотуморна ваксинация датират от началото на 20 век. Понастоящем са известни няколко класа тумор-асоциирани антигени. Някои антигени са присъщи само на тумори, много от тях (рак-тестисни антигени). Някои антигени са характерни за нормалните клетки на определени етапи на диференциация, което отразява отдавна забелязания факт, че туморните клетки се връщат в ембрионални или по-ранни етапи на клетъчно образуване от стволови до зрели (диференциационни антигени). Някои гени са присъщи на напълно нормалните клетки, но присъстват в излишък в туморните клетки (свръхекспресирани антигени). Вирусните антигени са важни във вирусния механизъм на канцерогенезата, при който се смята, че антитуморният отговор до известна степен се запазва от имунокомпетентните клетки. Има други класове антигени, които не се разпознават от имунната система като чужди. За да се засили провокацията на имунния отговор, се използват адюванти от бактериален произход, например Bacillus Calmette-Guérin (BCG), които стимулират неспецифичен имунен отговор, както хуморален, така и клетъчен.

Така наречените пълноклетъчни ваксини се създават на базата на автоложни туморни клетки. Ефектът от тези ваксини може да се засили чрез въвеждане на микробни адюванти или чрез използване на техники за генно инженерство. Модифицираните туморни клетки служат като основа за получаването на противотуморни ваксини.

Откриването на тумор-асоциирани антигени и моноклонални антитела направи възможно използването им при диагностиката и лечението на рак. Първите опити за използване на маркирани с радионуклиди моноклонални антитела показаха, че в онкологията се е появил нов, високоспецифичен и многообещаващ диагностичен подход, който, ако бъде подобрен, може да измести всички други диагностични техники. В момента вече се правят опити този метод да се използва за лечение на тумори.

Почти всеки терапевтичен агент, свързан със специфично mAb, се фиксира на мястото на производство на антиген, т.е. директно в тъканите на злокачественото новообразувание. Тази употреба на лекарства се нарича „таргетна химиотерапия“.

otherapy - таргетна терапия.” Този тип лечение използва лекарства, чието действие е насочено към специфични „мишени“ в тумора или в тъканите, които поддържат функционирането на тумора. Тези молекули обикновено имат сложна протеинова природа, присъстват предимно в тумора и тяхното присъствие в туморната тъкан е по-важно за тумора, отколкото за нормалните тъкани на тялото. Такива таргетни лекарства включват, например, антитуморни антитела. Това включва и методи за въздействие върху тумора, като потискане на експресията на защитни протеини от туморните клетки, нормализиране на апоптозата на туморните клетки чрез въвеждане на немутиралия ген p53 и други фактори.

Значителна роля в диагностиката и лечението на рака принадлежи на моноклонални антитела (mAbs).Те се произвеждат в В-лимфоцитите в отговор на чужди вещества, попаднали в човешкото тяло. Тази техника се основава на използването на антитела, насочени към специфичен туморен антиген. Името се основава на техническите характеристики на създаването на лекарството: клетките, произвеждащи антитела, са потомци на една клетка, т.е. "моноклонални". В края на 90-те години. се появяват и започват да се въвеждат в клиничната практика моноклонални антитела. Първото създадено лекарство е ритуксимаб или Mabthera, което е моноклонално антитяло срещу антигена CD20. Комбинацията от антитела с CD20 антигена индуцира апоптотични сигнали и комплемент-зависима цитотоксичност в клетката, както и цитотоксичност, осъществявана от антитела без участието на комплемента.

За диагностични цели се използват MCA за откриване антигенив туморните клетки и за определяне на местоположението на туморите в тялото. По този начин, за диагностика на хематологични заболявания, за диференциална диагноза на злокачествени тумори и имунния статус на пациента, mAbs към човешки диференциращи антигени се използват широко. Въз основа на тези реакции определянето на произхода на туморите се основава на тяхната ниска степен на диференциация (имунохистохимия). Локализацията на туморните клетки в тялото се проследява чрез въвеждане на белязани mAbs и записване на местата на тяхната фиксация на гама камера. Терапевтичните лекарства на базата на mAbs се характеризират със селективен ефект върху туморните клетки, което значително намалява токсичните странични реакции от лечението.

През последните години много изследвания са посветени на ангиогенезата, образуването на нови съдове в злокачествените тумори. Този процес е най-важният фактор, определящ прогресията на тумора и оказва значително влияние върху чувствителността на тумора към химиотерапия и хормонална терапия, както и върху прогнозата на заболяването. Най-важният положителен регулатор на ангиогенезата е факторът на съдовата пропускливост. Отворете цяла линияфактори, които играят важна роля в ангиогенезата. Съответно се разработват и вече са разработени лекарства за химиотерапия, които инхибират и нарушават процеса на образуване на кръвоносни съдове, които осигуряват на тумора пластичен материал. Бевацизумаб е първото антиангиогенно лекарство, което инхибира растежа на мрежа от кръвоносни съдове в туморната тъкан, което намалява доставката на хранителни вещества и кислород. Лекарството действа селективно върху протеина естествен произход, наречен съдов ендотелен растежен фактор (VEGF), който е ключов медиатор на ангиогенезата.

В момента всички тези области се развиват активно, но в по-голямата си част лекарствата, разработени на базата на биотерапия, все още рядко се използват в клиничната практика.

7.7. ФОТОДИНАМИЧНА ТЕРАПИЯ

Фотодинамична терапия - принципно нов подход към лечението на пациенти с рак и някои предракови заболявания. За основател на фототерапията се смята Нилсон Ридберг Финсент, който през 1908 г. печели Нобелова награда за работата си в тази област. Механизмът на действие е следният. Фотосенсибилизаторът, приложен интравенозно, се концентрира в тумора. Оказа се, че раковите клетки натрупват 10-15 пъти повече фотосенсибилизатор от здравите клетки. 3 часа след интравенозно приложение на фотосенсибилизатора той остава само в раковите клетки. Ако в този момент лъч светлина се насочи към мястото, където расте туморът, в клетките възниква фотохимична реакция, в резултат на която туморните клетки умират. Освен това светлината ще удари само раковите клетки. Болният орган се облъчва с лъч червена светлина с определена дължина на вълната, чийто източник е лазер. Самата светлина е безвредна за клетките на тялото. Той може само да нагрява тъкан, а нискоенергийното лазерно лъчение възбужда фотосенсибилизатора, той пренася енергия

светлина към кислород в жива клетка. В резултат на фотохимичната реакция се образуват синглетен кислород и други високоактивни свободни радикали, които са токсични за раковите клетки. Тези клетки, които съдържат много фотосенсибилизатор, претърпяват необратимо увреждане и умират. Туморът се заменя с нормален съединителната тъкан. Високата селективност на метода е основното му предимство.

Индикация за използване на фотодинамична терапия може да бъде всеки повърхностен тумор - върху кожата, лигавиците или в кух орган (базалноклетъчен рак на кожата, рак на кожата на лицето, рак на устните и езика, рак на гениталиите, рак на пикочния мехур, мултиплен меланом, интрадермален метастази на рак на млечната жлеза и др.). Този тип лечение често се използва за рецидивиращи тумори, тъй като многократната употреба на химиотерапия и лъчева терапия е безсмислена. Въпреки че опитът в използването на фотодинамична терапия само се натрупва, съществуващият опит ни позволява да считаме този метод за лечение на злокачествени тумори много обещаващ. Пълна регресия на тумора под въздействието на фотодинамичната терапия се регистрира при 48-81% от пациентите.

7.8. ОЦЕНКА НА ЕФЕКТА ОТ ЛЕЧЕНИЕТО

За всеки вариант на лечение, в допълнение към незабавния терапевтичен ефект, се оценяват честотата на рецидивите и времето на тяхното възникване, продължителността на ремисията, общата и безрецидивна преживяемост.

Оценка на терапевтичния ефект противотуморните лекарства се прилагат веднага след приключване на терапията. Обективният ефект се оценява по следния начин.

1. Пълна ремисия - пълно изчезване на всички клинични и лабораторни прояви на туморния процес за период от минимум 4 седмици. При хемобластози, засягащи костния мозък, е необходимо пълно нормализиране на миелограмата и хемограмата.

2. Частична ремисия - намаляване на всички измерими тумори с поне 50% за период от поне 4 седмици.

3. Стабилизиране - намаление с по-малко от 50% при липса на нови лезии или увеличение на туморните огнища с не повече от

с 25%.

4. Прогресия - увеличаване на размера на тумора с 25% или повече и/или поява на нови лезии.

Размерите на първичния тумор и метастазите се определят като произведението на двата най-големи перпендикулярни диаметъра. При невъзможност за две измервания се определя един размер. Разработени са други оценки на ефикасността за някои туморни места. Например, за костни метастази: пълна регресия - пълно изчезване на всички лезии на рентгенография или сканиране; частичен ефект - частично намаляване на метастазите, тяхната рекалцификация или намаляване на плътността на остеобластните лезии; стабилизиране - без промени в рамките на 8 седмици от началото на лечението; прогресия - увеличаване на съществуващите или появата на нови метастази. При оценка на обективния ефект се взема предвид и динамиката на биохимичните и имунологичните туморни маркери.

По-често оценката се извършва според критериите за обективен и субективен ефект, разработени от експертната комисия на СЗО. Състоянието на пациента трябва да бъде оценено на всеки етап от наблюдението и лечението, поради което едни и същи техники се използват в почти всички необходими случаи. Субективният ефект се оценява от самите пациенти: чрез намаляване или изчезване на болката, положителна промяна в телесното тегло - наддаване на тегло или изчезване на оток.

Общото състояние на пациента може да се оцени с помощта на 5-точкова система (СЗО).

0 - напълно активен, способен да изпълнява работата, която е извършвана преди заболяването, без ограничения.

1 - има трудности при извършване на физическа или напрегната работа. Може да извършва лека и заседнала работа.

2 - обслужва се напълно, но не е в състояние да върши работата. Прекарва по-голямата част от деня в леглото.

3 - обслужва себе си с ограничения. Прекарва повече от 50% от времето си в легнало положение.

4 - пълна инвалидност, неспособен да се обслужва сам, прикован на легло.

По-точна оценка се прави от скала на Карновски(Таблица 7.1) за определяне на функционалната активност.

Таблица 7.1.скала на Карновски

Описание на физическото състояние	Дейност, %
В норма, без оплаквания, без признаци на заболяване
Способен за нормални дейности, леки симптоми или признаци на заболяване
Нормални напрегнати дейности, някои симптоми или признаци на заболяване
Грижи се за себе си, не е способен за нормални дейности и активна работа
Понякога се нуждае от помощ, но е в състояние да задоволи повечето от нуждите си
Изисква значително медицинско внимание и чести медицински прегледи
Лице с увреждания, нуждаещо се от медицинска помощ, включително медицинска
Показана е тежка инвалидност, хоспитализация, но не се очаква смърт
Необходима е хоспитализация, пациентът се нуждае от активно поддържащо лечение
Умиране, бързо прогресиране на патологичните процеси

Има три основни вида лечение на злокачествените тумори: хирургично, лъчево и медикаментозно. Всеки от тези видове може да се използва самостоятелно или в различни комбинации. Хирургията и лъчевата терапия са местни регионални лечения; Лечението с химиотерапия и хормони се класифицира като системно. Изборът на метод на лечение до голяма степен зависи от вида на тумора, неговите биологични характеристики, локализацията и степента на процеса, възрастта и общото състояние на пациента.

Комбинираният метод включва две или повече подобни въздействия (различни източници на радиация по време на лъчетерапия) върху тумора и метастазите. Комплексното лечение включва две или повече разнородни въздействия върху туморния процес, но е необходим поне един метод, насочен към унищожаване на туморни клетки, циркулиращи в кръвния поток или установени в тъкани извън локално-регионалната засегната област.

Клиниката работи всеки ден.

Приемните часове на лекарите са от 10.00 до 16.00 часа.

Събота - от 10.00 до 13.00 часа

Skype (valentin200440)

Хирургичните методи са предимно методи за локално лечение, базирани предимно на ножово или електрохирургично изрязване на първичния фокус на злокачествен тумор. Хирургичните методи включват също замразяване на туморна тъкан, криохирургия и разрушаване на тумора с лазерен лъч.

Въпреки различните видове механични и физическо въздействие, всички тези методи преследват основно целта за директно отстраняване или унищожаване на тумора, въз основа на идеята, че той първоначално е локален по природа. С други думи, хирургичните методи са най-ефективни при лечението на началните етапи на развитие на тумора.

Понастоящем тумори на почти всички локализации могат да бъдат подложени на хирургично лечение. Хирургията при рак на хранопровода, белия дроб, ларинкса, щитовидната жлеза, трахеята, гърдата, стомаха, дебелото черво, бъбреците, пикочния мехур и вътрешните органи на женската полова област намира широко приложение. Освен това, хирургично лечениее водещ при тумори на меките тъкани и ретроперитонеалното пространство, саркоми на опорно-двигателния апарат. Сред различните методи за лечение на злокачествени новообразувания (хирургични, радиационни, химиотерапевтични) делът на хирургичните методи е 40-50% (с изключение на палиативните и пробните операции).

При обсъждане на план за лечение на всеки онкоболен, който трябва да се проведе от група онколози (хирург, радиолог, химиотерапевт), се определят индикации за използването на метода на лечение, който може да бъде най-ефективен в конкретния случай. В този случай е необходимо да се вземе предвид възрастта на пациента, наличието на съпътстващи заболявания, местоположението на злокачествения тумор, степента на неговото разпространение, скоростта на растеж и морфологичната структура на тумора. Само с обективно обсъждане на тези данни може окончателно да се реши въпросът за целесъобразността на използването на хирургически метод на лечение.

Противопоказания за хирургично лечение на рак

Противопоказание за радикално оперативно лечение е генерализацията на туморния процес - развитие на дисеминация и поява на далечни метастази, които не могат да бъдат отстранени оперативно. По правило такава генерализация се наблюдава при слабо диференцирани форми на рак, които са биологично изключително агресивни.

Противопоказание за операция може да бъде и общото тежко състояние на пациента поради напреднала възраст и наличието на некомпенсирани съпътстващи хронични заболявания на сърцето, белите дробове, черния дроб и бъбреците. Въпреки това, след внимателна подготовка на такива пациенти в стационарни условияобщо състояние и функционални показателиможе да се подобри значително, което показва, че е настъпила компенсация. В такива случаи, особено при локализиран туморен процес, трябва да се преразгледа възможността за оперативно лечение.

Показания за хирургично лечение на рак

Хирургичното лечение е показано и, както показва опитът, то е най-ефективно при наличието на следните състояния.

1. Локализация на злокачествен тумор в част от засегнатия орган (лоб, сегмент, сектор), когато туморът не се разпространява извън серозната мембрана или капсула, покриваща органа. С покълването на последния и развитието на метастази в регионалните лимфни възлиОперативният метод също е приложим, но дългосрочните резултати в такива случаи се влошават значително.

2. Екзофитичен характер на тумора, когато неговите граници са добре дефинирани и туморният възел е ясно ограничен от околната тъкан. Ако туморът е инфилтрат без ясни граници, тогава това значително намалява възможността за радикално изрязване, тъй като е много трудно да се определи истинското разпространение на тумора в целия орган. В такива случаи хистологичното изследване на отстранения препарат по линията на хирургичния разрез често разкрива туморни клетки.

3. Запазване на висока степен на клетъчна диференциация на тумора, т.е. наличие на картина на структурна зрялост, когато туморната тъкан, в сравнение с нормалната тъкан, макар и по-малко съвършена, все още запазва своите морфологични и функционални характеристики до известна степен. Напротив, прогнозата рязко се влошава при хирургично лечение на злокачествени тумори с ниска зрялост, със загуба на клетъчна диференциация.

4. Бавни темпове на прогресия на тумора, което се определя въз основа на изследването на анамнестичните данни, резултатите от диспансерното наблюдение, чрез сравняване на флуорограми и рентгенови снимки, направени през предходни години по време на превантивна флуорография, регистрация за санаториално лечение, приемане на работа и др. е определена връзка между клиничното протичане и морфологичните характеристики на тумора. При продължително, торпидно развитие на заболяването, понякога в продължение на много месеци и дори години, има голяма вероятност за относително висока степен на зрялост на злокачествения тумор. Например, клиничното протичане на силно диференцирани форми на папиларен рак на щитовидната жлеза и злокачествени чревни карциноиди може да продължи няколко години, докато пациентите с ниско диференцирани форми на рак на щитовидната жлеза, стомаха, червата, гърдата, като правило, имат кратка история и клинично тези тумори са изключително агресивни. От друга страна, клиничният ход на злокачествените новообразувания се определя не само от степента на зрялост на клетъчните елементи на тумора, но и от реактивността на организма, което е много важно при избора на хирургичен метод на лечение.

Предпоставка за хирургична интервенция при злокачествени тумори е спазването на принципите на онкологичния радикализъм, които включват познаване на биологичните особености на разпространението на тумора в засегнатия орган, възможността за прехвърляне към съседни органи и тъкани, както и ясно разбиране на пътища на метастази през лимфните колектори.

Грешки по време на хирургични операции

Опитът показва, че хирурзите, които нямат специално обучение за опериране на онкоболни и нямат достатъчно познания за клиничните и биологични закономерности на развитие на рака, допускат редица сериозни грешки, които фатално засягат бъдещата съдба на пациента.

Доста често при меланом на кожата се извършва амбулаторно, нерадикално, козметично отстраняване на тумор, който погрешно се приема за „бенка“, възрастово петно“ и т.н. Понякога се прибягва до биопсия на такова образувание, което е напълно недопустимо. При рак на гърдата, меките тъкани на крайниците и торса понякога се ограничават до енуклеация на туморни възли, без спешно хистологично изследване на отстранената туморна тъкан, въпреки че в такива случаи то трябва да се извърши. Често срещана грешка при рак на стомаха, дебелото черво, ларинкса, щитовидната жлеза и шийката на матката е извършването на операции, които не отговарят напълно на принципите на онкологичната хирургия. По-специално, околната тъкан и лимфните възли не винаги се отстраняват достатъчно широко. Дори в добре оборудвани хирургични клиники хистологичният контрол често не се извършва чрез спешна биопсия по време на резекция на орган, засегнат от тумор. Междувременно, в такива случаи, по време на рутинно хистологично изследване, туморните клетки могат да бъдат открити по линията на хирургическия разрез. Това показва, че обхватът на операцията е определен неправилно и лечението се е оказало нерадикално,

Хирургическата интервенция, извършвана в съответствие с онкологичния радикализъм, задължително включва стриктно прилагане на следните основни насоки.

1. Широко изрязване на органа или тъканите, от които произлиза злокачественият тумор. Като се вземат предвид характеристиките на разпространението на тумора, най-радикалното трябва да се счита за пълно или субтотално отстраняване на засегнатия орган, например при рак на гърдата - пълното му отстраняване, при рак на стомаха - тотална или субтотална гастректомия, при рак на белия дроб - пневмонектомия. В същото време наличието в някои случаи на ограничен процес позволява да се счита за възможно извършването на икономични операции, при които се отстранява само засегнатият лоб, сектор или сегмент на органа. Например при малък рак на белия дроб може да се направи лобектомия, при начален рак на щитовидната жлеза - хемитиреоидектомия с отстраняване на провлака, при ограничен рак на ларинкса - хоризонтална или вертикална резекция на органа. Извършването на този вид операция, понякога в комбинация с лъчелечение или химиотерапия, не намалява степента на радикализъм и в същото време е по-функционално полезно.

2. Отстраняване на регионални лимфни възли, които са зона на възможно метастазиране или вече засегнати от метастази. Такива регионални лимфни колектори за млечната жлеза са аксиларните и субклавиалните лимфни възли. Изтичането на лимфа от стомаха се осъществява предимно в лимфните възли на големия и малкия оментум. В случай на рак на шийката на матката и тялото на матката, лимфогенните метастази на първия етап са ограничени до областта на илиачната и обструктивната ямка. С цел по-радикална ексцизия лимфни съдовеи възлите се отстраняват заедно с околната мастна тъкан в рамките на фасциалната обвивка, която ги включва.

3. Отстраняването на засегнатия орган, регионалния лимфен колектор и, ако е необходимо, околните тъкани се извършва, като правило, като единичен блок, тъй като този характер на хирургическата интервенция увеличава степента на радикалност поради факта, че повърхността на тумора не се експонира, лимфните пътища не се пресичат и следователно възможността за замърсяване на хирургичното поле с туморни клетки е намалена. За да се намали т. нар. манипулационна дисеминация, оперативната техника трябва да бъде атравматична, изключваща директен контакт на ръцете и хирургическите инструменти на опериращия хирург с тумора. Всичко това създава условия за абластична хирургия, както асептиката включва превантивни мерки, за да се избегне инфекциозно замърсяване на оперативната рана.

Оцеляване след операция на рак

В момента са разработени стандартни операции за рак на различни локализации, осигуряващи най-висока степен на онкологичен радикализъм и висока ефективност на дългосрочните резултати. По този начин радикалната мастектомия при локализирани форми на рак на гърдата позволява стабилно петгодишно възстановяване при 70-85% от пациентите. Разширена хистеректомия за рак на този орган в комбинация с лъчева терапия осигурява петгодишно излекуване при 74-82% от пациентите, разширена ларингектомия за рак на ларинкса (по отношение на комбинирано лечение) - при 60-70%, тотална и субтотална тиреоидектомия за силно диференцирани и локализирани форми на рак на щитовидната жлеза - в 80-84%. Резултатите от хирургичното лечение на рак на стомаха са малко по-лоши - петгодишната преживяемост е 35-40%. Въпреки това, след радикални резекции на стомаха за рак, който расте само в лигавицата и мускулния слой, петгодишната преживяемост се увеличава до 70%. Екстирпация на ректума с различни формиракът като цяло осигурява петгодишна преживяемост от 35-40%. След пневмонектомия и лобектомия при всички форми на рак на белия дроб 25-30% от оперираните живеят 5 години. Няма съмнение, че с подобряването на условията за повече ранно откриванезлокачествените тумори и навременното извършване на радикални операции биха могли значително да подобрят резултатите от хирургичното лечение.

Обхват на операцията

Въпреки това, в момента хирургични операциичесто трябва да се направи за по-малко благоприятни условиякогато туморният процес е вече разпространен. При тези условия изборът на оптимален обем хирургична интервенция е от особено значение. През последните десетилетия се води активна дискусия по този въпрос. Обсъждаха се основно две гледни точки. Според първия обемът на хирургическата интервенция се определя по формулата: „малък тумор - голяма операция, голям тумор - малка операция“, т.е. при широко разпространентумори, безполезно е да се разчита на радикализъм, дори разширяване на границите на хирургическата интервенция. Операцията в такива случаи трябва да се извърши като палиативна или пробна. Според друга гледна точка „малък тумор изисква голяма операция, а голям тумор изисква още по-голяма“. Поддръжниците на тази гледна точка са за разширяване на обхвата на хирургическата интервенция, дори когато туморът е проникнал в съседни органи и тъкани и наличието на отдалечени, но отстраними метастази. Предлагат извършване на разширени или комбинирани хирургични интервенции. Сериозни аргументи в полза на подобни мащабни операции са следните данни. Научните изследвания показват, че на редица пациенти се отказва радикално лечение поради погрешно надценяване на разпространението на туморния процес. Така беше установено, че при 15% от пациентите, след извършени преди това пробни торакотомии за предполагаемо неоперабилен рак на белия дроб, е възможно да се извършат радикални операции по време на повторна интервенция; повече от 20% от пациентите с рак на стомаха също погрешно са обявени за неоперабилни по време на лапаротомия . Тези пациенти бяха радикално оперирани от по-опитни хирурзи онколози.

Според патологични изследвания на починали в дългосрочен план след типични, т. нар. радикални операции за рак на белия дроб, в почти половината от случаите се откриват рецидиви и метастази поради недостатъчен обем на операцията. По този начин, чрез интелигентно разширяване на обхвата на хирургическата интервенция дори при често срещаните форми на рак, е възможно действително да се осигури помощ на още по-голяма група пациенти. Нарастващото използване на комбинирани лечения, допълващи хирургията с лъчиста енергия или химиотерапия, подобрява степента на трайно възстановяване.

Най-крайната позиция заемат хирурзите, които извършват така наречените суперрадикални операции при напреднали форми на рак на вътрешните органи. Например при напреднал рак на стомаха се извършва тотална гастректомия, резекция на дебелото черво, части от левия лоб на черния дроб, част от панкреаса, отстраняване на далака и лоба на белия дроб, където има метастази. При напреднал рак на матката се извършва т. нар. тазова евисцерация - отстраняване на матката, ректума и пикочния мехур с трансплантация на уретерите в сигмоидното черво. Същите обширни операции се извършват и при напреднал рак на езика и дъното на устната кухина - отстраняване на езика, резекция на долната челюст, отстраняване на мускулите на дъното на устата, резекция на фаринкса, ексцизия на ларинкса и метастази в лимфните възли на шията.

Понякога подобни свръхрадикални операции осакатяват и сериозно инвалидизират пациента. Това са например изолирането на половината от раменния пояс или долния крайник заедно с половината от тазовите кости. Физиологичната и психологическата рехабилитация на пациентите, претърпели такива операции, е много трудна задача. Проучването на дългосрочните резултати след такива суперрадикални операции ни кара да бъдем много сдържани по отношение на тяхното прилагане. Въпреки това, в някои случаи те изглеждат оправдани и могат да бъдат предприети от добре обучени хирурзи, ако са налице необходимите условия (съвършено оборудване, специалисти по анестезиология и рехабилитация).

Палиативни операции

Наред с извършването на радикални операции при рак се извършват и т. нар. палиативни операции. Може би в никоя друга област на хирургията не се извършват толкова много палиативни операции, както в онкологията, поради все още Голям бройпациенти, открити в късните стадии на заболяването.

Палиативните операции могат да бъдат разделени на две категории. В някои случаи се извършват съгл спешни показаниякогато има непосредствена заплаха за живота на пациента поради усложнения ход на заболяването. Например, необходимо е да се приложи трахеостомия, когато има стеноза на ларинкса раков тумор; лигиране на каротидната артерия в случай на кървене от разпадащ се тумор на носната кухина и параназалните синуси; при рак на хранопровода оформете гастростомия за изкуствено храненеизтощен пациент, а при неотстраним тумор - стенозен стомашен изход - гастроентероанастомоза; прибягват до налагане на неестествени анусс чревна обструкция, причинена от туморна обструкция. При тези операции туморът не се отстранява, а се създават условия на относителен покой за него; в резултат на това интоксикацията и загубата на кръв намаляват и състоянието на пациента се подобрява, което може да продължи дълго време, изчислено в месеци, а понякога и години. Тази категория операции включва принудителна гастректомия поради силно кървенеот разпадащ се тумор, резекция на дебелото черво поради обструктивна обструкция, лобектомия или пневмонектомия, ако се развие абсцес на фона на белодробен тумор или заплаха от кървене с неотстраними отдалечени метастази.

Друг вид палиативна хирургия се извършва рутинно за отстраняване на по-голямата част от тумора, за да се лекува впоследствие останалата част от тумора или неговите метастази с помощта на лъчиста енергия или противоракови лекарства. Това се прави по-специално при често срещани форми на папиларен рак на яйчниците и семином с метастази в белия дроб, разпадащ се голям тумор на гърдата.

В редица случаи при извършване на така наречените радикални операции се открива много по-голямо разпространение на туморния процес, отколкото изглеждаше в началото или по време на интервенцията. Тези видове операции също са по същество палиативни и изискват последваща допълнителна терапевтична интервенция. Трябва да се отбележи, че броят на подобни операции изглежда непрекъснато нараства, тъй като възможностите за тяхното техническо изпълнение се разширяват и арсеналът се увеличава допълнителни средстваефекти върху остатъците от тумори. Традиционно палиативните операции включват оофоректомия, адреналектомия или орхиектомия, извършвани като комплексно лечение на вече генерализиран туморен процес при някои хормонално зависими форми на рак.

Диагностични операции при рак

Диагностичните или проучвателните операции заемат специално място в хирургичното лечение на пациенти с рак. Обикновено те са последния етапдиагностика, когато в повечето случаи естеството на тумора и степента на неговото разпространение са окончателно установени.

По същество почти всяка операция, извършена за злокачествен тумор, започва с ревизия, по време на която, заедно с прегледа и палпацията, трябва да се използват морфологични диагностични методи (биопсия, диагностична пункция). Резултатите от тези конкретни методи позволяват най-обективно да се обоснове отказът от радикална операция с хистологично потвърждение на отдалечени метастази и да се реши въпросът за целесъобразността на използването на лекарствено или лъчево лечение за палиативни цели. За правилното планиране на лъчелечението (определяне на границите на радиационните полета) е препоръчително да се маркират границите на тумора по време на пробните операции.

Електрохирургични и криохирургични методи за лечение на рак

Електрохирургичният метод на лечение често се използва за увеличаване на абластичността на интервенцията при инфилтративни форми на злокачествени тумори, където границите на туморния растеж не са ясно определени (рак на езика и горната челюст, саркоми на меките тъкани, инфилтративни форми на рак на гърдата ). Електрокоагулацията на полипи и вилозни тумори на ректума, стомаха и полипи на дебелото черво се използва широко.

Криохирургията или криодеструкцията (унищожаване на тумори чрез замразяване) се използва за злокачествени тумори на кожата на скалпа и шията, червената граница на устната, устната и носната кухина и ушния канал. Най-висок процент на излекуване (до 96%) е получен при злокачествени новообразувания на кожата на лицето, скалпа и долната устна. Криогенният метод на лечение може да се използва амбулаторно, тъй като се характеризира с простотата на техниката, липсата на изразени реакции и усложнения.

Лечението на рака се извършва чрез стандартни хирургични интервенции, наречени радикална хирургия. Индикация за радикална операция са резултатите от предоперативни клинични, инструментални, лабораторно изследванепациента и данни от одита на патологичния процес по време на операцията, които потвърждават липсата на далечни метастази и покълване в съседни анатомични структури.

Лечението на рака е възможно чрез типични, комбинирани и разширени радикални операции. Хирурзите често трябва да оперират пациенти, чийто туморен процес се е разпространил извън органа и се е разпространил в други анатомични структури. В такива случаи, при липса на далечни метастази, е необходимо допълнително отстраняване или частична резекция на други органи и тъкани. Такива радикални операции се наричат ​​комбинирани. Например отстраняване на стомаха в комбинация с резекция на опашката на панкреаса при рак на стомаха.

Разширените хирургични интервенции включват тези, които са придружени от отстраняване на лимфни възли. Освен това са разработени така наречените суперрадикални операции, когато заедно с органа, в който се намира първичният тумор, се отстраняват напълно няколко съседни органа (поради тяхното туморно увреждане) или значителна част от тялото. Пример за такава операция е екзентерацията на таза с отстраняване на ректума, гениталиите и пикочния мехур. Тази операция понякога се извършва при локално напреднал рак на ректума или рак на матката, отново при условие, че няма далечни метастази. Целесъобразността от извършване на суперрадикална хирургия за лечение на рак остава спорна.

Постижение на онкологичната хирургия през последните десетилетия е въвеждането в практиката на органосъхраняващи и реконструктивни операции. Това се дължи на напредъка в ранната диагностика на туморния процес.
При органосъхраняващи операции обемът на хирургическата интервенция се свежда до относително локално отстраняване на първичния тумор в рамките на здрави тъкани с елиминиране или дори напускане на регионалните лимфни възли. Такива операции включват, например, радикална секторна резекция на млечната жлеза.

За да се запази качеството на живот на онкоболните, да се елиминират значителни козметични дефекти след радикални хирургични интервенции, се използват реконструктивни операции - възстановяване на гърдите, отстраняване на значителни козметични дефекти в областта на главата и шията и др.

Индивидуални пациенти с определени видоверак, при който регионалните лимфни възли са достъпни за изследване, е възможно да се ограничим до локално отстраняване на тумора в здравата тъкан. Регионалните лимфни възли остават като имунен орган. Такива пациенти се наблюдават и само при клинична изява на метастази в регионалните лимфни възли се отстраняват.