заобиколен

загрявка . Ефективността на кортикостероидите и спленектомията не е доказана. Опит в приложението цитотоксични лекарстваограничен; Хлорбутин в ниски дози (2-4 mg на ден) може да бъде от полза. Понастоящем най-добрият методлечение - избягвайте охлаждане на тялото.

Лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия

Броят на докладваните случаи на лекарствено индуцирана имунна хемолитична анемия е малък. Междувременно повечето експерти смятат, че това заболяване се среща много по-често, отколкото се диагностицира. По-специално, при възрастен пациент, страдащ от едно или друго хронично заболяване, обичайни знацихемолизата може да остане незабелязана и диагнозата да не бъде поставена. Освен това трябва да се отбележи, че изясняването на вида на хемолизата, предизвикана от лекарства, ни позволява да разберем по-добре механизмите на развитие на автоимунния процес като цяло. Видовете хемолиза, предизвикана от лекарства, са изброени в табл. 26.

При хемолиза от пеницилинов тип лекарството действа като хаптен и се свързва здраво с мембраната на червените кръвни клетки. Произведените антитела реагират със самото лекарство, а не с някой компонент на мембраната на червените кръвни клетки. Реакцията на този тип срещи е

е рядък и се среща само когато се използва относително

обикновено от клас IgG, те са топли и не фиксират комплемента, въпреки че има анекдотични съобщения за активиране на комплемента. Тази реакция се наблюдава и по време на терапия с цефалоспорини, но по-рядко, отколкото с

разбиране на пеницилина.

Индуцираната от пеницилин хемолиза обикновено настъпва екстраваскуларно и повечето червени кръвни клетки се разрушават в далака. Директният антиглобулинов тест е силно положителен, а елуираните антитела реагират с пеницилиновите производни, а не с компонентите на еритроцитната мембрана. Лечение

неговото производство трябва да използва реактиви, съдържащи комплемент. Реакцията може да остане положителна в продължение на два месеца след спиране на лекарството.

Лечението се състои в спиране на лекарството. Използването на стероиди е безсмислено, тъй като хемолизата е вътресъдова по природа. Може да се наложи кръвопреливане, но инжектираните червени кръвни клетки се унищожават толкова бързо, колкото и собствените клетки на пациента. Бъбречната недостатъчност представлява реална заплаха за живота на пациента и изисква интензивно лечение.

Таблица 27. Лекарства, които могат да причинят имунна хемолитична анемия от типа стибофен или тип „невинен наблюдател“

стибофен

Хинин Пара-аминосалицилова киселина Фенацетин Сулфонамиди Уросулфан Тиазиди Аминазин

Изониазид (GINK) Инсектициди Аналгин Ангистин Антазолин Амидопирин Ибупрофен Триамтерен

Хемолитичната анемия, причинена от приема на a-methyldopa, е най-честият тип лекарствено-индуцирана имунохемолитична анемия. Директният антиглобулинов тест е положителен при 15% от пациентите, приемащи това лекарство, но хемолитична анемия се среща при по-малко от 1% от пациентите. Известно е, че a-methyldopa потиска

рядко води до увреждане на Т-клетките. При някои индивиди се смята, че това намаляване на Т-супресорната активност води до нерегулирано производство на автоантитела от подгрупа В клетки. Вероятно най-рисковата група е

но хората, които имат HLA-B7. При тези пациенти, приемащи - methyldopa, при които антиглобулиновият тест дава положителен резултат, общо съдържаниеТ клетки.

Положителният резултат от антиглобулинов тест вероятно не се дължи на някаква реакция между лекарството и мембраната на червените кръвни клетки. Част от образуваните антитела са насочени срещу Rh антигените на еритроцита. В допълнение, при пациенти, приемащи a - methyldopa, се откриват други автоантитела - антинуклеарен фактор, ревматоиден фактори антитела към клетките на стомашната лигавица. Това лекарство трябва да се използва с повишено внимание при възрастни хора, които често развиват подобни автоимунни явления

Произведените антитела са IgG, топли и изглеждат идентични с топлите антитела, описани при автоимунна хемолитична анемия. Всъщност много изследователи предполагат, че това лекарство може да бъде прототип на голям брой други вещества, които причиняват автоимунни явления в резултат на увреждане на имунната система, но не участват пряко в имунния отговор. Сега е инсталиран

че този тип хемолитична анемия се причинява и от други лекарства, а именно мефенамова киселина и леводопа.

Клиничните прояви на хемолитичната анемия обикновено се появяват 18 седмици до 4 години след началото на лечението с метилдопа. Заболяването обикновено е леко или умерено и протича като автоимунна хемолитична анемия, причинена от топли антитела. Повечето пациенти не се нуждаят от никаква терапия, освен спиране на лекарството. въпреки това кардиопулмонална недостатъчностВ някои случаи това представлява реална заплаха за живота на пациентите и може да изисква кръвопреливане.

Съобщени са случаи на имунна хемолитична анемия и бъбречна недостатъчност при пациенти, лекувани със стрептомицин. Предполага се, че в тези случаи лекарството действа като хаптен, свързвайки се с мембраната на червените кръвни клетки. Хемолизата се причинява от комплемент-фиксиращи антитела от клас IgG, специфични за

стрептомицин. Интраваскуларната хемолиза възниква в резултат на фиксиране на комплемента. В резултат на това клиничната картина е много подобна на тази, наблюдавана при хемолитична анемия от типа стибофен (тип "невинен наблюдател"); лечението също е подобно, състоящо се в премахване на пред-

парата

Травматични хемолитични анемии (синдроми на фрагментация на еритроцитите)

Червените кръвни клетки, изложени на интензивен физически стрес в кръвта, могат преждевременно да се разпаднат.

1967]. В такива случаи хемолизата е интраваскуларна и нейният признак е появата на шизоцити. Шизоцитите са фрагменти от червени кръвни клетки, образувани в резултат на разкъсване на мембраната. Те бързо се елиминират от кръвния поток от ретикулоендотелната система. Шизоцитите имат форма на шапки, микросфероцити, триъгълници и полумесеци

също чрез пряко увреждане на червените кръвни клетки в резултат на техния сблъсък с естествени или изкуствени аномалии съдови структури.

Хемолизата се увеличава с увеличаване на активността на пациента и увеличаване сърдечен дебит. Възниква порочен кръг: хемолизата се увеличава, анемията става по-тежка, сърдечната функция се увеличава и анемията прогресира.

Таблица 28. Класификация на синдромите на фрагментация на еритроцитите - травматична хемолитична анемия

Болести на сърцето и големите съдове

синтетични клапни протези, клапни хомографти, автопластика на клапи, руптура на chordae tendineae

елиминиране на интракардиални септални дефекти, клапни дефекти (неоперирани) артериовенозни фистули, коарктация на аортата

Микроангиопатична хемолитична анемия

дисеминирана вътресъдова коагулация

микроангиопатия, причинена от имунни механизми -

хемангиоми дисеминиран рак злокачествена хипертония белодробна хипертония

други (рядко се наблюдават при възрастни хора)

Тежестта на анемията е променлива. Периферната кръвна намазка показва фрагментация на еритроцитите и ретикулоцитоза. Има признаци на интраваскуларна хемолиза, пациентът

желязо и фолиева киселина. Ако анемията прогресира и се наблюдават сърдечно-съдови усложнения, е необходимо да се прибегне до хирургическа интервенция.

Микроангиопатичната хемолитична анемия обикновено се свързва с отлагане на фибрин в малките съдове [Bi11 et al., 1968; Rubenberg et al., 1968], тежка системна хипертония или съдов спазъм. IN

При тези условия се получава фрагментация на червените кръвни клетки по време на преминаването им под налягане през фибриновата мрежа, както и при директно увреждане на съда. При възпаление, нарушения в структурата и пролиферация на ендотела, фрагментацията на червените кръвни клетки възниква, когато мощен поток от артериална кръв преминава през червените кръвни клетки, прилепнали към увредения ендотел. В този случай диагнозата се прави и въз основа на откриването на шизоцити и признаци на интраваскуларна хемолиза. Въпреки това, анемията при такива пациенти обикновено не е основният проблем и лечението се състои главно от справяне с основното заболяване.

При по-възрастни хора микроангиопатичната хемолитична анемия вероятно най-често се наблюдава при дисеминирана интраваскуларна коагулация. Последното състояние може да се развие вторично след сепсис, злокачествени новообразувания

Топлинен удар, зашиване на тромбирани съдови присадки

Фулминантна пурпура, както и с имунно увреждане на малки клетки

кораби

Шпороклетъчна анемия при чернодробно заболяване

Шпорните клетки или акантоцитите могат да се появят, когато чернодробният паренхим е сериозно увреден. Шпоровата клетка е плътен, компресиран еритроцит с няколко шиповидни израстъка, неравномерно разпределени по повърхността му. Броят на тези процеси е по-малък от този на "стилоидните" клетки, наблюдавани при уремия, и в допълнение процесите варират по дължина и ширина. При чернодробни заболявания появата на шиповидни клетки се дължи на повишаване на съдържанието на холестерол и съотношението холестерол/фосфолипид в мембраните на еритроцитите. Хемолиза, според

очевидно е резултат от улавянето на променени клетки от макрофаги.

Пароксизмална нощна хемоглобинурия

Пароксизмалната нощна хемоглобинурия (ПНХ) е рядко придобито заболяване, причинено от

хемоглобинурия и хемосидеринурия, феномени, тромбоза и хипоплазия на костния мозък. Това заболяване обикновено се диагностицира за първи път при хора на възраст 20-40 години, но може да се появи и при по-възрастни хора.

Предполага се, че PNH възниква поради пролиферацията на дефектен клон на стволови клетки от костен мозък; такъв клонинг води до най-малко три популации от еритроцити, различаващи се по чувствителност към активирани компоненти на комплемента. Повишена чувствителност към комплемента в най-голяма степен

Анемията често е тежка, с нива на хемоглобина от 60 g/L или по-ниски. Левкопенията и тромбоцитопенията са чести. В намазка от периферна кръв, като правило, се наблюдава картина на нормоцитоза, но при продължителна хемосидеринурия възниква дефицит на желязо, проявяващ се с признаци на анизоцитоза и наличие на микроцитни хипохромни еритроцити. Броят на ретикулоцитите е повишен, освен ако няма костно-мозъчна недостатъчност. Костният мозък в началото на заболяването обикновено е хиперпластичен, но по-късно може да се развие хипоплазия и дори аплазия.

Антиглобулиновият тест обикновено е

отрицателен

PNH трябва да се подозира при всеки пациент с хемолитична анемия с неизвестна етиология при наличие на железен дефицит, комбиниран дефицит на желязо и фолиева киселина, панцитопения, спленомегалия и епизодично образуване на тромби. За диагностични цели се използва тестът на Ham. Тези тестове се използват за определяне на устойчивостта на червените кръвни клетки към малки дози комплемент.

Лечението е симптоматично, тъй като няма специфична терапия. Ако има нужда от повторно

Още по-добри са замразените червени кръвни клетки, които се размразяват и измиват от глицерол преди приложение. Железните добавки, дадени след кръвопреливане, потискат еритропоезата

Съобщава се, че някои пациенти добър ефектса им дадени кортикостероиди във високи дози; Използването на андрогени може да бъде полезно. Антикоагуланти са показани след

заболяване хемолитична анемия

Имунните хемолитични анемии се характеризират с участието на антитела в увреждането и преждевременната смърт на еритроцитите на периферната кръв или еритрокариоцитите на костния мозък. Има автоимунни, хетероимунни, трансимунни, изоимунни хемолитични анемии.

I. Автоимунна анемия (AIHA) - производството на антитела срещу собствените червени кръвни клетки с непроменена антигенна структура. Имайте дълго хроничен ход.

Акцент:

• - AIHA с антитела към еритроцитите на периферната кръв;
• - AIHA с антитела към еритрокариоцити;
• - AIHA с антитела към прекурсорни клетки на миелопоезата.

Най-честите AIHA са с непълни топли антитела, студени антитела и двуфазни хемолизини.

Топлите антитела, които причиняват AIHA, принадлежат към имуноглобулините от клас G, насочени са срещу Rh антигени и проявяват максимална активностпри t - 370C, не изискват комплемент за хемолиза. Хемолизата настъпва екстраваскуларно, в далака. Тези анемии могат да бъдат идиопатични или прояви на заболявания на имунния комплекс, дифузни заболявания съединителната тъкан. Може да се появи и след превантивни ваксинации, при вирусни инфекции (цитомегалия, хепатит, морбили, рубеола, варицелаи др.), наследствени имунодефицити, злокачествени тумори, употреба на пеницилин, метилдопа.

Студените антитела (показват максимална степен на активност при температура 0-300C) принадлежат към Ig клас M, насочени са срещу антигени, унищожават червените кръвни клетки с участието на комплемента. Хемолизата настъпва интраваскуларно, предимно в черния дроб. Те се появяват при микоплазмена инфекция, инфекциозна мононуклеоза и сифилис.

Клинично характерно и за двата вида AIHA е острото начало, с поява на бледност, жълтеница, тъмна урина, коремна болка, спленомегалия и фебрилитет.

Лабораторна диагностика

В кръвта се откриват анемия, сфероцитоза, ретикулоцитоза и ускорена ESR. Появяват се хипергамаглобулинемия, левкоцитоза и понякога тромбоцитопения. Директният тест на Кумбс е положителен Нивото на комплемента в кръвта съответства на възрастта. Наблюдаваното положителен ефектза глюкокортикоидна терапия.

При AIHA със студени антитела всички признаци на интраваскуларна хемолиза са типични: хемоглобинемия, хемоглобинурия, треска, хепатоспленомегалия, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, а в кръвната натривка - спонтанна аглутинация на еритроцити, образуване на "монетни колони", фрагментирани бодливи еритроцити .

Лечението на AIHA е хормонална терапия със стероиди - преднизолон в доза 60 mg/m2. Лечението с преднизолон се прекратява, когато нивата на хемоглобина са адекватни и ретикулоцитозата е минимална. При резистентни към глюкокортикоиди случаи се предписват имуносупресори: циклофосфамид 4-5 mg/kg или азатиаприн 2-4 mg/kg.

II. Хетероимунна НА - производството на антитела възниква към собствените червени кръвни клетки с модифицирана антигенна структура, по-точно срещу антиген, фиксиран на повърхността на червените кръвни клетки. Такъв антиген може да бъде вируси, лекарства (хаптени) и различни инфекциозни фактори. След като антигенът се елиминира от тялото, такава хемолитична анемия обикновено изчезва.

III. Изоимунна НА - антителата влизат в тялото на детето отвън. При първия вариант на изомунни ГА се наблюдава хемолиза, когато хемолитична болестновородени (антителата на майката срещу еритроцитните антигени на плода навлизат в тялото му през плацентата). Друг вариант на изомунна хемолитична анемия възниква при трансфузия на червени кръвни клетки, които са несъвместими с ABO, Rhesus или други системи, срещу които пациентът има антитела, които причиняват хемолитична реакция.

IV. Трансимунна НА - антителата, произведени в тялото на майка, страдаща от автоимунна хемолитична анемия, проникват през кръвта на плода към собствения антиген на майката, който е общ с антигена на детето.

В. В. Долгов, С. А. Луговская,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Руска медицинска академия
следдипломно обучение

Имунна хемолитична анемия(IHA) с изоимунен или автоимунен (AIHA) произход - клиничен синдром, проявяваща се с некомпенсирана хемолиза, която се развива в резултат на аберация на имунните реакции, насочени срещу променени и непроменени еритроцитни антигени.

При IHA в тялото се появяват чужди антигени, към които се произвеждат антитела от нормалните клетки на имунологичната тъкан. С AIHA клетките на имунологичната система синтезират антитела срещу техните собствени непроменени антигени на червените кръвни клетки. Причината за имунизацията може да бъде предишни инфекции (вирусни, бактериални), лекарства, хипотермия, ваксинация и други фактори, под влиянието на които се образуват антитела към клетъчните елементи на кръвта. Когато са налице две заболявания, IHA се счита за симптоматично или вторично.

Имунната хемолитична анемия може да предшества други заболявания, но нейното присъствие показва генерализирано, множествено имунологично разстройство. Възниква имунен конфликт с антигени, разположени на повърхността на клетките или с клетъчни структури, в резултат на което червените кръвни клетки се разрушават - развива се хемолитична анемия. Протичането на заболяването, клиничната картина, хематологичните и лабораторните показатели определят вида на антителата и техните функционални характеристики.

Придобитата хемолитична анемия възниква, когато в кръвния серум се появят аглутинини, които според техните серологични свойства представляват непълни и пълни студени и топли антитела. Техен отличителна чертае вътреклетъчна хемолиза и промени в показателите на пигментния метаболизъм. Хемолитична анемия, причинени от наличието на хемолизини в кръвта, причиняват разрушаване на червените кръвни клетки в кръвния поток при задължително взаимодействие с комплемента. Характеризират се с наличие на интраваскуларна хемолиза, чиито показатели са хемоглобинемия, хемоглобинурия и хемосидеринурия.

Локализацията на лизата на еритроцитите зависи от серологичните свойства на антителата, техния клас, концентрацията върху клетъчната мембрана, температурния оптимум на антителата и други фактори. Така студените антитела, които принадлежат към IgM, реагират с червените кръвни клетки, когато ниски температури(под телесната температура). Факторите на системата на комплемента обикновено също участват в тази реакция, така че преобладава интраваскуларната хемолиза и секвестрацията на червените кръвни клетки в далака е ограничена. Топлите антитела, които принадлежат към семейството на IgG, предизвикват реакция при телесна температура без участието на комплемента. Секвестрацията на червените кръвни клетки в далака е водещият механизъм за разрушаване на клетките.

1. Посттрансфузионна анемия

   Най-честият извънеритроцитен фактор, причиняващ хемолитична анемия, са антителата срещу еритроцитните антигени. Антителата в кръвта възникват, когато в тялото се въвеждат чужди антигени. В основата на анемията, която се развива в резултат на кръвопреливане, обикновено е интраваскуларната хемолиза на еритроцитите. Многобройни причини, които водят до усложнения при кръвопреливане, се дължат на неспазване на правилата по време на кръвопреливане. Могат да се разграничат поне шест групи различни фактори, допринасяйки за развитието на посттрансфузионни реакции, включително анемия.

   Причини за усложнения при кръвопреливане

   • Несъвместимост на кръвта на донора и реципиента по отношение на еритроцитните антигени на ABO, Rhesus и други системи.
   • Лошо качество на прелятата кръв (бактериално замърсяване, прегряване, хипотермия, хемолиза на червените кръвни клетки, денатурация на протеини поради дългосрочно съхранение, нарушения температурен режимсъхранение и др.).
   • Грешки в техниката на трансфузия ( въздушна емболия, тромбоемболизъм, претоварване на кръвообращението, сърдечно-съдова недостатъчност и др.).
   • Масивни дози кръвопреливане (40-50% от обема на bcc). В този случай 50% от трансфузираните червени кръвни клетки се секвестрират в органите, което води до нарушаване на реологията на кръвта (синдром на хомоложна кръв).
   • Противопоказанията за кръвопреливане не се вземат строго предвид.
   • Прехвърляне на патогени на инфекциозни заболявания с прелята кръв.

   Кръвта на всеки човек принадлежи към една от 4-те кръвни групи на системата АВО, в зависимост от наличието на антигени А и В върху червените кръвни клетки и съответните антитела в кръвната плазма - аглутинини (анти-А и анти-В) .

   В табл 8 показва характеристиките на основните кръвни групи на системата ABO [покажи] .

   Таблица 8. Характеристики на кръвните групи на системата ABO
   ABO кръвна група	червени кръвни телца				Кръвен серум
   	наличие на антигени	реакция с антитела			наличие на антитела	реакция с еритроцитни антигени
   		анти-А (α)	анти-В (β)	анти-А анти-В		А-антиген	В антиген
   Оαβ (I)	Не	-	-	-	анти-А и анти-В	+	+
   Аβ(II)	А	+	-	+	анти-В	-	+
   Bα (III)	IN	-	+	+	анти-А	+	-
   Аво (IV)	А и Б	+	+	+	Не	-	-

   За да се избегне несъвместимостта между кръвта на донора и реципиента по отношение на червените кръвни клетки, трябва да се вземе предвид тяхната групова и Rh принадлежност. Предпочитание се дава на кръвопреливане на кръв от същата група, съвместима с Rh фактор. В спешни случаи е възможно да се прелеят червени кръвни клетки O (I) на реципиент от всяка кръвна група.

   Най-честата причина за посттрансфузионни усложнения е преливането на несъвместима кръв, което води до развитие на реакция на IgM антитела (ABO несъвместимост) или IgG (Rh фактор несъвместимост) с антигени, вградени в клетъчната мембранареципиентни еритроцити, свързване с комплемента и последваща хемолиза.

   IN клинична картина Има два периода на посттрансфузионни усложнения - кръвопреливане шоки остра бъбречна недостатъчност (ARF). Трансфузионният шок се развива през следващите няколко минути или часове. Реакцията започва с появата на болка в долната част на гърба, гръдната кост и по вените. Появяват се безпокойство, втрисане, задух, хиперемия на кожата. В тежки случаи се развива шок. Задължителен признак на трансфузия на несъвместима кръв е остра хемолиза. Характерът на хемолизата се определя от вида на антителата: в присъствието на аглутинини възниква предимно вътреклетъчна хемолиза, хемолизините причиняват вътресъдова хемолиза. В случай на групова несъвместимост, интраваскуларната хемолиза се определя от наличието на висок титър на имунни или автоимунни анти-А или анти-В антитела от донора, чиято кръв се прелива в реципиента. Първите признаци на хемолиза се откриват веднага след преливане на несъвместима кръв. Тежестта на клиничните и хематологичните симптоми зависи от дозата на прелятата кръв.

   Хемопоеза на костен мозък характеризиращ се с тежка хиперплазия с преобладаващо активиране на еритропоезата. При остра бъбречна недостатъчност в костния мозък се открива потискане на еритропоезата от хипорегенеративен тип.

   Кръв . Анемията, която възниква в резултат на повишено разграждане на червените кръвни клетки, има хиперрегенеративен характер, което може да се съди по увеличаването на ретикулоцитите в кръвта, наличието на полихроматофилия и еритрокариоцити. Други хематологични признаци на хемолиза (промени в осмотичната устойчивост на червените кръвни клетки, техния обем, диаметър, цветен индекс) са променливи и нетипични. Промените в левкопоезата също са непоследователни; левкоцитозата се наблюдава по-често с изместване на левкоцитната формула наляво, до миелоцитите.

   Концентрацията на неконюгиран билирубин в кръвния серум се повишава. Само в първите часове след трансфузия на несъвместима кръв може да се открие хемоглобинемия, тъй като свободният хемоглобин бързо се абсорбира от RES клетките и се екскретира от бъбреците (хемоглобинурия). Количеството на урината намалява, тя става кафява на цвят, поради наличието на свободен хемоглобин (хемоглобинурия) и хемосидерин (хемосидеринурия).

   анемия - постоянен симптом OPN. Характеризира се като макроцитарен, нормохромен, хипорегенеративен. Анемията се открива от първите дни на усложнение при кръвопреливане и не спира до нормализиране на бъбречната функция.

2. Хемолитична болест на новороденото (erythroblastosis fetalis)

   Хемолитичната анемия на новородените най-често се свързва с Rh (Rh) несъвместимост на родителите: Rh-отрицателна жена по време на бременност с Rh-положителен плод, който наследи Rh-положителния фактор от бащата, развива анти-Rh антитела. Антителата, възникващи в тялото на майката, проникват в кръвта на плода, установяват се на повърхността на клетките и причиняват тяхната аглутинация, последвана от хемолиза на червените кръвни клетки в тялото на плода. В резултат на това новороденото развива хемолитична анемия с еритробластоза и жълтеница в първите часове от живота си. Развитието на фетална еритробластоза се обяснява с активната реакция на костния мозък към разпадането на червените кръвни клетки в плода.

   Анти-Rh антителата в кръвта на Rh-отрицателна жена могат да се запазят в продължение на много години. Диференциацията на Rh фактора в червените кръвни клетки на плода започва на 3-4 месеца. вътрематочен живот и образуването на Rh антитела в тялото на майката от 4-5 месеца. бременност. Следователно при ранно прекъсване на бременността жената не се имунизира. Титърът на анти-Rh антитела в тялото на майката се натрупва главно в края на бременността и по време на раждането, антителата се установяват върху червените кръвни клетки на плода, причинявайки тяхната хемолиза. Титърът на антителата се увеличава с всяка следваща бременност, така че вероятността от Rh конфликт се увеличава с всяка бременност.

   Хемолитичната болест на новородените може също да зависи от несъвместимостта между кръвта на майката и плода според груповата система ABO, когато майчините анти-А или анти-В аглутинини преминават през плацентата в кръвта на плода. Обикновено по време на първата бременност се наблюдава групова несъвместимост според системата ABO на кръвта на майката и плода. При хемолитична болест настъпва вътреклетъчна хемолиза.

   Клинични и лабораторни параметри . Новородените имат тежка жълтеница, увеличени далак и черен дроб, кожни кръвоизливи, анемия със значителен брой еритробласти, достигащи 100-150 хиляди в 1 μl и висока ретикулоцитоза. Неутрофилна левкоцитоза с преминаване към миелоцити, неконюгирана хипербилирубинемия, повишени нива на стеркобилин в изпражненията и уробилин в урината.

Автоимунната хемолитична анемия се среща главно след 40-годишна възраст и при деца под 10-годишна възраст в резултат на сенсибилизация на организма и появата в кръвта на антитела, които имат способността да разрушават клетъчните елементи на кръвта в RES или съдово легло. В патогенезата на хемолизата играе роля комплекс от фактори: клас, подклас и титър на антиеритроцитните антитела, температурният оптимум на тяхното действие, антигенните характеристики на еритроцитната мембрана и ориентацията на имуноглобулините към определени антигени, комплементът. система и активността на клетките на мононуклеарната фагоцитна система. Автоимунната хемолитична анемия се диагностицира чрез наличието на автоантитела, фиксирани върху еритроцитите с помощта на теста на Coombs, при който антиглобулиновите антитела взаимодействат с еритроцитните имуноглобулини (директна реакция на Coombs) и предизвикват аглутинация на еритроцитите. Възможно е да се открият циркулиращи антитела в кръвния серум, като се използва индиректен тест на Coombs, смесвайки серума с донорни червени кръвни клетки. Като правило, тежестта на директната реакция на Coombs тясно корелира с количеството IgG, фиксирано върху еритроцитите. Отрицателният тест на Coombs не изключва AIHA. Може да възникне при интензивна хемолиза, масивна хормонална терапия и ниски титри на антитела.

1. Автоимунна хемолитична анемия, причинена от непълни топлинни аглутинини

   Това е най-често срещаната форма автоимунна анемия. Болестта може да бъде или идиопатична, тоест без очевидна причина, и симптоматично. Симптоматична или вторична AIHA се развива на фона на лимфопролиферативни заболявания и др злокачествени тумори, заболявания на съединителната тъкан, инфекции, автоимунни заболявания(тироидит, улцерозен колит, диабетТип I, саркоидоза и др.). По време на лечението може да се появят топли аглутинини големи дозипеницилин или цефалоспорини и са насочени срещу антибиотичния комплекс с антигени на еритроцитната мембрана. Отмяната на антибиотика води до спиране на хемолизата на червените кръвни клетки.

   Непълните термични аглутинини принадлежат към клас IgG, IgA. В повечето случаи антителата са насочени към антигени на Rh системата. Протичането на заболяването може да бъде остро, хронично и подостро. Обикновено хемолизата се развива постепенно, рядко остро. Острото начало е по-типично за детствои винаги във връзка с инфекциозен процес. Разрушаването на червените кръвни клетки се извършва в далака (вътреклетъчна хемолиза). Следователно в клиниката има признаци, характерни за анемия (бледност, сърцебиене, замаяност) и вътреклетъчна хемолиза (жълтеница с различна интензивност, спленомегалия).

   В костния мозък отбелязва се хиперплазия на еритроидния зародиш, откриват се клетки с мегалобластоидна структура на ядрен хроматин. Анемията е нормо- или хиперхромна по природа и обикновено е придружена от умерена, по-рядко висока ретикулоцитоза. Намаляването на концентрацията на хемоглобина зависи от степента на хемолитичната криза и достига до 50 g/l. Кръвните натривки показват анизоцитоза, полихроматофилия, могат да присъстват микроцити, микросфероцити, макроцити и еритрокариоцити. При автоматично преброяване на клетките се отбелязва висока оценкаанизоцитоза (RDW) и средно съдържание на хемоглобин в еритроцитите (MCH) (фиг. 49).

   Броят на левкоцитите зависи от активността на костния мозък и основното заболяване, което е в основата на хемолизата: може да бъде нормално, в остра форма - левкоцитоза с изместване вляво, понякога левкопения.

   Решаващият диагностичен признак на този тип AIHA е положителен директен тест на Coombs. Според редица изследователи няма паралелизъм между тежестта на директния тест на Coombs и интензивността на хемолизата. Отрицателният тест на Coombs не изключва диагнозата AIHA. Минималната му разделителна способност е 100-500 IgG молекули на червени кръвни клетки; при по-ниска концентрация на антитела реакцията ще бъде отрицателна. В допълнение, недостатъчното измиване на еритроцитите по време на реакцията води до факта, че неизмитите серумни имуноглобулини остават на повърхността на еритроцитите, които неутрализират антиглобулиновия серум. Отрицателният тест може да бъде следствие от загубата на антитела с нисък афинитет от повърхността на еритроцита по време на процеса на измиване.

   Тестът за хемаглутинация, разработен през 1976 г., значително увеличи чувствителността на реакцията на Кумбс, но поради сложността си не се използва широко. клинична практика. Използването на ензимен имуноанализ дава възможност да се оцени количествено съдържанието на имуноглобулини на повърхността на една еритроцита, както и да се определи техния клас и тип. Значението на тези изследвания се дължи на факта, че различните класове и видове имуноглобулини имат различна физиологична активност in vivo. Показано е увеличаване на тежестта на хемолизата с едновременното участие на няколко класа имуноглобулини в процеса. В допълнение, подкласът на имуноглобулините до голяма степен определя тежестта на хемолизата и мястото на преобладаващо разрушаване на червените кръвни клетки.

   В момента се използва гел тест (Diamed, Швейцария), подобен на теста на Coombs, но по-чувствителен. Тестът не изисква измиване на еритроцитите, с което се губи част от IG, тъй като гелът разделя еритроцитите и плазмата.

2. Автоимунна хемолитична анемия, причинена от пълни студови аглутинини (студова хемаглутининова болест)

   Описани са идиопатични форми, но най-често процесът е вторичен. IN в млада възрастстудова хемаглутининова болест (CHAD) обикновено усложнява хода на острата микоплазмена инфекция и отзвучава, когато последната отшуми. При пациенти в напреднала възраст студената хемолиза придружава хронични лимфопролиферативни заболявания, протичащи със секрецията на парапротеина IgM, който играе водеща роля в хемолитичния процес. Най-често CHAB придружава макроглобулинемия на Waldenström и хронична лимфоцитна левкемия с IgM секреция, както и системни заболявания на съединителната тъкан. Този тип анемия се характеризира предимно с вътреклетъчна хемолиза.

   Макроглобулинът, който има свойствата на студените аглутинини, поради високото си молекулно тегло, причинява хипервискозен синдром. Заболяването се проявява чрез синдром на Рейно, развитие на акроцианоза, тромбофлебит, тромбоза, трофични промени, до акрогангрена. IgM функционира при ниски температури, като оптималната температура за действие на макроглобулина е +4 °C. Следователно целият симптомокомплекс на заболяването се проявява на студено, с хипотермия на откритите части на тялото. При отиване към топла стаяхемолизата спира.

   В кръв Отбелязват се нормохромна анемия (Hb> 75 g/l), ретикулоцитоза и аглутинация на еритроцитите. Аглутинацията често води до повишен среден обем на червените кръвни клетки и фалшиво ниски стойности на хемоглобина, когато се изследват на хематологични анализатори. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е в нормални стойности, ускорена ESR. В кръвния серум има леко повишение на неконюгиран билирубин.

   Наличието на студени аглутинини затруднява определянето на броя на червените кръвни клетки, груповата принадлежност на червените кръвни клетки и ESR. Следователно определянето се извършва или с нагрята физиологичен разтвор, или в термостат при температура 37 °C (кръвта се взема в епруветка, предварително потопена в гореща вода). Диагностично открити в кръвния серум на такива пациенти значително увеличениетитър на студови антитела, на повърхността на еритроцитите - IgM. Когато се използва поливалентен антиглобулинов серум, директният тест на Coombs в някои случаи е положителен. Пълните студени аглутинини имат специфичност към Ii антигенната система (PP) на повърхността на еритроцитите.

3. Автоимунна хемолитична анемия, причинена от топли хемолизини

   Този вариант на AIHA е много по-рядко срещан. В патогенезата на тази форма на анемия основна роля играят топлите хемолизини, чието оптимално действие се проявява при 37 °C. Заболяването има хроничен ход и се характеризира с признаци на интраваскуларна хемолиза. Доминиращият диагностичен критерий е хемоглобинурията и хемосидеронурия, които обикновено оцветяват урината в черно (кафяво). Интензивността на цвета зависи от степента на хемолиза. При тежка хемолиза има лека спленомегалия и леко увеличениенеконюгиран билирубин.

   В костния мозък се наблюдава активна еритропоеза. В периферната кръв - анемия от нормо- или хипохромен тип, в резултат на постепенна загуба на желязо от организма, ретикулоцитоза. Броят на левкоцитите може да се увеличи, често с преминаване към миелоцити. Понякога се развива тромбоцитоза, усложнена от тромбоза на периферните вени. Може да има положителен тест на Coombs.

4. Пароксизмална студова хемоглобинурия с двуфазни хемолизини (анемия на Донат-Ландщайнер)

   В патогенезата на заболяването, хипотермия на тялото, прехвърлени вирусна инфекция, по-специално грип, морбили, паротит, сифилис не могат да бъдат напълно изключени. Двуфазните хемолизини принадлежат към клас IgO. Фиксирането на хемолизините върху еритроцитите става при температура 0-15 °C (първа фаза), а вътресъдовата хемолиза, която протича с участието на комплемента, при температура 37 °C (втора фаза). Хемолитичният ефект възниква, когато човек се премести в топла стая.

   Заболяването се проявява с пристъпи на втрисане, треска, коремна болка, повръщане, гадене, вазомоторни нарушения и поява на черна урина няколко часа след хипотермия. Може да се появи иктер на склерата и спленомегалия.

   В костния мозък отбелязва се хиперплазия на червения кълн. В периферната кръв съдържанието на хемоглобин извън кризата е нормално. По време на кризата се развиват анемия, ретикулоцитоза, левкопения и по-рядко тромбоцитопения. В кръвния серум се наблюдава повишаване на нивото на свободния плазмен хемоглобин и намаляване на концентрацията на хаптоглобин. Регистриран положителен тест Chema (лизис на тествани червени кръвни клетки с донорен серум, съдържащ протеини от системата на комплемента), директен тест за захароза. В урината - хемоглобинурия, хемосидеринурия.

БИБЛИОГРАФИЯ [покажи]

1. Berkow R. Ръководството на Merck. - М.: Мир, 1997.
2. Ръководство по хематология / Изд. ИИ Воробьова. - М.: Медицина, 1985.
3. Долгов В.В., Луговская С.А., Почтар М.Е., Шевченко Н.Г. Лабораторна диагностика на нарушения на метаболизма на желязото: Учебник. - М., 1996.
4. Козинец Г.И., Макаров В.А. Изследване на кръвоносната система в клиничната практика. - М .: Триада-Х, 1997.
5. Козинец Г.И. Физиологични системи на човешкото тяло, основни показатели. - М., Триада-Х, 2000.
6. Козинец Г.И., Хакимова Ю.Х., Бикова И.А. и др.. Цитологични характеристики на еритрон при анемия. - Ташкент: Медицина, 1988.
7. Маршал У. Дж. Клинична биохимия. - М.-СПб., 1999.
8. Мосягина Е.Н., Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., Мизина Н.В. Кинетика профилирани елементикръв. - М.: Медицина, 1976.
9. Ryaboe S.I., Шостка G.D. Молекулярно-генетични аспекти на еритропоезата. - М.: Медицина, 1973.
10. Наследствена анемия и хемоглобинопатии / Ed. Ю.Н. Токарева, С.Р. Холън, Ф. Корал-Алмонте. - М.: Медицина, 1983.
11. Троицкая О.В., Юшкова Н.М., Волкова Н.В. Хемоглобинопатии. - М.: Издателство на Руския университет за дружба с народите, 1996 г.
12. Шифман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта. - М.-СПб., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. Медицинска биохимия. - Л.: Мосби, 1999.

Източник: В. В. Долгов, С. А. Луговская, В. Т. Морозова, М. Е. Почтар. Лабораторна диагностика на анемията: Наръчник за лекари. - Твер: "Провинциална медицина", 2001 г

Съдържанието на статията

Етиология и патогенеза на хемолитичната анемия

Класификация на хемолитичната анемия

Наследствена хемолитична анемия, свързана с дефект в мембраната на червените кръвни клетки

Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушена активност на ензимите на червените кръвни клетки

Наследствена хемолитична анемия, свързана с нарушение на структурата или синтеза на хемоглобина

Придобита хемолитична анемия с имунен произход