Туберкульоз - стійка форма. Запобігання розвитку патології

МЛУ туберкульоз – це стійкість патогенних мікроорганізмівпо відношенню до лікарських препаратів туберкульозної спрямованості. Цей різновид патологічного процесу вважається найбільш небезпечним через відсутність ефективних варіантів лікування пацієнтів. В результаті захворювання активно прогресує і здатне призвести до плачевних наслідків.

Звідки береться стійкість

Стійкість мікроорганізмів найбільше виявляється при використанні потужних медикаментів: ріфампіцину та ізоніазиду. Препарати належать до первинних терапевтичних варіантів, здатних подолати активність вірусної інфекції туберкульозу.

Формування стійкості здійснюється у кількох ситуаціях:

1. Неправильно підібрана терапія захворювання. Необхідно комплексно підходити до лікування хвороби, рекомендовано застосування кількох варіантів антибіотиків. У разі варіанти встановлюються залежно від характеру перебігу патологічного процесу форми хвороби.
2. Попереднє завершення терапевтичних заходів. Тривалість терапії має бути не менше півроку. Відсутність симптоматичних ознак, що виявляються, і поліпшення загального самопочуттяне є показником для скасування прийому ліків.
3. Переривання призначеного лікування. Подібне порушення виникає внаслідок відсутності необхідного контролю за проведенням терапії.

На сьогоднішній день стійкість до лікарських засобів зустрічається у всіх країнах світу. Мікобактерії здатні передаватися здоровим людям з недостатньо зміцнілою імунною системою, у місцях з присутністю великої кількостілюдей, особливо, в медичних установах, місцях ув'язнення та будинках для людей похилого віку.

Різновиди стійкої форми недуги

Лікарська стійкість організму поділяється на первинну та набуту форми. Перший різновид є штами пацієнтів, які раніше не проходили терапію, або лікування було неповним (перерваним). У разі хворі ставляться до групи початкової стійкості. При виявленні відхилень у процесі проведення терапевтичних заходів протягом одного місяця або довше, то патологія характеризується як набута.

Залежно від структури медикаментозної стійкості виділяють стабільність захворювання до одного різновиду медикаментів (при цьому чутливість до інших варіантів зберігається) та множинну лікарську стійкість при туберкульозі. Існує так звана суперстійкість, здатна призвести до смертельного результату.

Відома ШЛУ туберкульозу – широка лікарська стійкість. Є відсутність можливості використання численних лікарських препаратів протитуберкульозної спрямованості. Процес виникає в результаті неписьменно підібраної терапії, найчастіше це виникає через самостійний підбір лікарських препаратів.

Усунення патології

Ефективність терапії залежить від цього, якому етапі розвитку перебуває захворювання. Не менш важливу роль відіграє проведення лікування. Медичні фахівці зобов'язані з усією відповідальністю підійти до вибору лікарських препаратів з огляду на індивідуальні особливостіпацієнта. Перевага надається комплексному лікуванню з використанням антибіотиків різної спрямованості.

• дотримуватись строго встановленої схеми лікування, при використанні рецептів народної медицинислід у обов'язковому порядкуповідомляти про це медика;
• хворий повинен приймати лікарські засобиу чітко встановлений період часу;
• важливо здійснити захист людини від осередків впливу шкідливих мікроорганізмів, це дозволить запобігти виникненню рецидивів;
• хворому слід ретельно контролювати стан імунної системи.

У разі діагностування найбільш стійкого варіанта туберкульозу пацієнту рекомендується використання відразу декількох схем лікування.

За відсутності необхідного терапевтичного ефекту препаратів першого ряду призначаються засоби другого. Вони є резервний варіант. Вводяться медикаменти внутрішньовенно. До найпоширеніших препаратів належать Левофлоксацин, Циклосерин, Етіонамід.

Перед призначенням медикаментів пацієнт піддається спеціальному тестуванню. Воно дозволяє встановити чутливість організму до антибіотиків. Допустимо використання третьої схеми лікування. Вона застосовується в окремих клінічних ситуаціях. Затребуваними засобами вважаються Кларитроміцин, Амоксиклав та Меропенема. Подібний варіант вважається актуальним у разі діагностування множинної лікарської стійкості по відношенню до медикаментів перших двох груп.

РІА АМІ

Про причини появи лікарсько стійких форм туберкульозу та способи боротьби з ними розповідає головний фтизіатр МОЗ РФ, керівник відділу фтизіатрії ФГБУ ЦНДІ туберкульозу Ірина Васильєва:

Лікарська стійкість виробляється тоді, коли лікування проводиться неправильно чи недостатньо довго. Лікування туберкульозу тривале – не менше 6 місяців. Якщо через 4 місяці пацієнт кидає лікування, то якісь палички виживають. Вони мутують, зміцнюються і дають зростання нових популяцій бактерій, стійким до цих ліків. До виникнення лікарської стійкості може призвести і неправильно обрана комбінація препаратів або неякісні препарати.

За даними 2012 року, близько 20% вперше хворих заразилися мікобактеріями з множинною лікарською стійкістю. Серед тих, хто раніше лікувався, цей відсоток доходить до 39%. І таких випадків у структурі захворюваності з кожним роком дедалі більше.

Якщо у хворого виникає рецидив, то, швидше за все, мова йдепро лікарсько-стійку форму, оскільки рецидив зазвичай розвивається у тих, хто недостатньо добре пролікувався. Палички Коха, які вижили в результаті такого лікування, набувають стійкості до лікарських препаратів, тому для лікування таких випадків потрібні особливі зусилля. До рецидиву призводять також будь-які захворювання, що знижують імунітет.

Крім множини лікарсько-стійких форм, є ще форми з широкою лікарською стійкістю, які дуже важко піддаються лікуванню. У цьому випадку безсилі препарати першого ряду, і, частково, препарати другого ряду. Тут необхідна потужна комбінація і протитуберкульозних і антибактеріальних препаратів, дієвих щодо мікобактерій туберкульозу, лікування більш тривале та дороге.

Лікарські препарати на лікування туберкульозу діляться кілька груп. Препарати першого ряду найефективніші для придушення мікробактерій, чутливих до всіх препаратів. В даний час для лікування туберкульозу використовується комбінація із 4 препаратів.

Якщо мінімум до двох найважливіших препаратів першого ряду виникає стійкість, доводиться призначати менш ефективні і більш токсичні препаратидругого ряду. Проте вони теж працюють, але курс лікування подовжується, ускладнюється, а його результативність знижується. Якщо вони не допомагають, тоді використовуються препарати третього ряду.

Нині у Європі дієвість лікування множинних лікарсько-стійких форм туберкульозу становить 49%. А в нашій клініці – Центральному НДІ туберкульозу – успішність лікування туберкульозу з множинною лікарською стійкістю сягає 96%.

Це дуже високий відсоток. Якщо говорити про дані по країні, то й у нас ефективність лікування лікарського засобу. стійкого туберкульозуне дуже висока. Зазвичай, на це впливають випадки відриву пацієнта від лікування, якщо він достроково виписався, пішов у самовільну, вибув в іншу територію…

У нашу клініку приїжджають люди, які, як правило, мають досвід безуспішного лікування на місцях. І вони вже точно не відриваються. «Тих, хто відірвався» у нас практично немає (менше 1%). Крім того, у нашому Інституті практикується комплексне лікування. Крім терапевтичного лікування, застосовуються й інші методики: хірургічне, бронхоблокація та патогенетичні методи лікування, що підвищують резистентність організму до інфекції. Використовуються і такі старі, але правильні методики як колапсотерапія.

Щодо лікування препаратами, то воно скрізь однакове. Препарати ті самі. Немає такого, що у нас є ці препарати, а в інших їх немає. Просто важливий індивідуальний підхіддо кожного конкретного випадку.

Роботою щодо створення нових препаратів для лікування туберкульозу років 20 ніхто не займався. Однак після кількох спалахів туберкульозу на початку 90-х років і зарубіжні, і вітчизняні фармкомпанії розпочали дослідження у цьому напрямі. Але це тривалий процес: зазвичай від початку наукового дослідженнядо впровадження його результатів у практику проходить кілька десятків років.

Тим не менш, у 2013 році Всесвітня організація охорони здоров'я дозволила до використання один із нових протитуберкульозних препаратів принципового нового механізму дії – Бедаквілін. Це зарубіжна технологія компанії Janssen. У нас він також зареєстрований. Російські виробники перейняли технологію, і цього року препарат уже буде вироблятися в нашій країні.

Препарат пройшов багаторічне дослідження у всьому світі (кілька центрів нашої країни також брали участь у випробуваннях) і показав високу ефективність. Але один препарат не врятує від туберкульозу, потрібна їхня комбінація. Якщо новий препарат приєднати до старої неефективної схеми, ми лише нашкодимо хворому. У схемі має використовуватися як мінімум 4 препарати, на які реагує паличка Коха, а ми зазвичай призначаємо комбінацію із 5–6 препаратів.

Щоб правильно лікувати, потрібна хороша мікробіологічна діагностика, спрямовану визначення властивостей мікобактерій туберкульозу, куди впливатимуть лікарські препарати. Тільки після того, як буде визначено чутливість або стійкість конкретної мікобактерії у конкретного пацієнта, можна призначити адекватне правильне лікування.

В даний час у нас впроваджено сучасні технологіїпо швидкому визначеннюлікарської стійкості мікобактерій туберкульозу, що дозволяє нам адресно впливати на інфекцію, призначаючи саме ту комбінацію препаратів, яка успішно впливає на конкретного пацієнта.

Традиційні методики виявлення лікарської стійкості є досить тривалими. Щоб виростити паличку та визначити стійкість, необхідно три місяці. Тобто весь цей час хворий може лікуватися, але виявиться, що це лікування не працює, тому що паличка стійка до препаратів, що застосовуються.

Нові прискорені молекулярно-генетичні методи діагностики протягом кількох годин (принаймні двох діб) визначають стійкість до одного-двох найважливіших препаратів. Є і методика прискореного культурального дослідження щодо виявлення стійкості до всього спектру препаратів першого та другого ряду.

Для цього використовується автоматизована система«Бактек», що дозволяє швидко вирощувати мікобактерії – за 2 тижні замість 2 місяців. Ще кілька днів йде на визначення лікарської стійкості. Тобто через 3 тижні ми вже знаємо, до яких препаратів є чутливість, а до яких – стійкість, і призначаємо індивідуальну комбінацію лише тих препаратів, на які мікобактерія реагує.

Це, звісно, ​​великий прогрес. Зараз ми намагаємось запровадити ці технології у всіх регіонах країни. Сьогодні вже кожен регіональний центр використовує ту чи іншу нову технологіюпо прискореному визначенню чутливості та стійкості мікобактерій. Але якщо регіон великий, цього недостатньо.

Наразі 93,6% хворих охоплено тестуванням на лікарську стійкість тим чи іншим методом. Але прискорена діагностика застосовується ще скрізь. В даний час ми працюємо нам, щоб прискорені методидіагностики стали доступні кожному за пацієнта, де він жив. Тоді і лікування буде призначене правильне.

Федеральна державна установа «Новосибірський науково-дослідний інститут туберкульозу Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку»

Тема "Лікарська стійкість МБТ"

Виконавець:

Клінічний ординатор 1-го року навчання

Абасов Тарлан Мамед Рагім огли

Новосибірськ2010

Лікарська резистентність МБТ……………………………………. 3

Механізм та динаміка формування лікарської стійкості… 4

Методи діагностики лікарської стійкості…………………… 8

Лікування…………………………………………………………………… 10

Профілактика розвитку лікарської стійкості……………….. 22

Список литературы……………………………………………………… 24

Лікарська резистентність МБТ.

Поява множинної стійкості до ліків мікобактерій туберкульозу стала серйозною загрозою ефективності протитуберкульозних програм у багатьох країнах світу. У Російської ФедераціїРозповсюдження мікобактерій, стійких до основних протитуберкульозних препаратів, є однією з головних проблем фтизіатричної служби. У 2007 р. в Російській Федерації 13% хворих із нововиявленим туберкульозом до лікування було діагностовано множинну лікарську стійкість мікобактерій. Набута множинна лікарська стійкість у низці регіонів країни досягає 50-60% серед повторних випадків лікування туберкульозу. Лікування хворих на туберкульоз є головним компонентом національної протитуберкульозної програми. Хворий, який виліковується від туберкульозу, обриває ланцюжок передачі інфекції. У тих випадках, коли пацієнти не отримують необхідного лікування та продовжують виділяти мікобактерії туберкульозу, відбувається поширення інфекції в суспільстві протягом кількох років. У більшості хворих на туберкульоз можна досягти лікування, незважаючи на наявність лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ), супутніх захворювань та розвитку побічних ефектів від прийому лікарських засобів. Своєчасно діагностовані хворі на МБТ, чутливі до основних протитуберкульозних препаратів, отримують лікування протягом не менше 6 місяців і практично завжди виліковуються від туберкульозу. Найбільш складна ситуація виникає, коли у МБТ визначається стійкість до основних протитуберкульозних препаратів. Хворі з множинною лікарською стійкістю (МЛУ) мікобактерій туберкульозу – ті, у яких діагностовано стійкість МБТ до дії ізоніазиду та рифампіцину одночасно, з наявністю або без наявності стійкості до будь-яких інших протитуберкульозних препаратів. Організація діагностики та лікування хворих з множинною лікарською стійкістю МБТ потребує значних фінансових витрат у лабораторній діагностиці, організації спеціалізованого відділення для лікування даної категорії хворих, купівлі протитуберкульозних препаратів другого ряду та лікарських засобів, для усунення побічних ефектів. Хворі на туберкульоз, що виділяють лікарсько-стійкі штами МБТ, тривалий час залишаються бактеріовиділювачами і можуть заражати оточуючих лікарсько-резистентними збудниками. Чим більша кількість хворих, що виділяють лікарсько-стійкі МБТ, тим вищий ризик поширення інфекції серед здорових осіб та появи нових випадків захворювання на туберкульоз з первинною лікарською стійкістю. За визначенням експертів ВООЗ, лікарсько-стійкий туберкульоз – це випадок туберкульозу легень із виділенням МБТ, стійких до одного та більше протитуберкульозних препаратів. В останні роки у зв'язку з погіршенням епідемічної ситуації суттєво збільшилася кількість хворих, що виділяють МБТ, стійкі до основних протитуберкульозних препаратів. За даними ЦНДІ туберкульозу РАМН у 2008р. у 50% вперше виявлених і раніше не лікованих протитуберкульозними препаратами хворих на мокротинні визначалися лікарсько-стійкі МБТ, з них у 27,7% була стійкість до 2 основних протитуберкульозних препаратів – ізоніазиду та рифампіцину. При хронічному фіброзно-кавернозному туберкульозі частота виявлення медикаментозно-стійких МБТ зростає до 95,5%. Феномен лікарської стійкості МБТ має важливе клінічне значення. Існує тісний взаємозв'язок кількісних змін мікобактеріальної популяції та зміни ряду біологічних властивостей МБТ, одним із яких є лікарська стійкість. В бактеріальній популяції, що активно розмножується, завжди є деяка кількість лікарсько-стійких мутантів, які практичного значенняне мають, але зі скороченням бактеріальної популяції під впливом хіміотерапії змінюється співвідношення між кількістю лікарсько-чутливих і стійких МБТ. У умовах відбувається розмноження переважно стійких МБТ, ця частина бактеріальної популяції увеличивается. У клінічній практицінеобхідно досліджувати лікарську чутливість МБТ та результати цього дослідження зіставляти з динамікою туберкульозного процесу у легенях.

Механізм та динаміка формування лікарської стійкості.

Розвиток лікарської стійкості МБТ є результатом випадкових генетичних мутацій. У будь-якій досить великій популяції МБТ існують мікобактерії-мутанти, що виникли природним шляхом. Рухливого чинника стійкості, подібного до плазмідів грамнегативних паличок, у разі немає. Мутації не пов'язані між собою і відбуваються з низькою, але передбачуваною частотою в межах 1-2 поділів на 106-108 МБТ. У Таблиці 1 показані коефіцієнти та поширеність мутацій, що зумовлюють стійкість до чотирьох протитуберкульозних препаратів першого ряду.

Таблиця 1. Коефіцієнти та поширеність мутацій

Препарат	Коефіцієнт мутації	Поширеність мутації
Ізоніазид
Рифампіцин
Стрептоміцин
Етамбутол

Так як мутації не взаємопов'язані, одночасне використання кількох препаратів (поліхіміотерапія) запобігає набуттю стійкості. Мутували штами зі стійкістю до медикаменту А (наприклад до ізоніазиду), будуть знищені препаратом Б (наприклад рифампіцином), а штами, резистентні до медикаменту Б, будуть знищені лікарським препаратом А, і так далі. При тяжкому туберкульозі порожнини розпаду можуть містити більш ніж 108 швидко діляться, активних МБТ. Спонтанне виникнення мутацій, що призводять до поєднання стійкості до ізоніазиду та рифампіцину, має бути рідкісним явищем - приблизно 1018. Проте ймовірність появи лікарської стійкості на тлі неадекватної хіміотерапії різко збільшується при початковому зараженні штамами з високим вмістом лікарських. У зв'язку з цим, хворі з порожнинами розпаду в легенях, де відбувається швидке розмноження великої кількості МБТ, схильні до більш високому ризикунабуття стійкості.

У клінічній практиці розвиток значної лікарської стійкості майже у всіх випадках є наслідком неадекватного лікування. Неадекватне лікування, у свою чергу, може бути обумовлене кількома причинами, серед яких:

Недотримання хворим на режим лікування

Неправильне призначення схеми хіміотерапії

Відсутність необхідного асортименту та кількості хіміопрепаратів

Супутні захворювання, що перешкоджають створенню адекватних концентрацій хіміопрепаратів як у крові, так і в осередках туберкульозного ураження (синдром малабсорбції, фіборозно - склеротичні процеси в легенях, обструктивні хвороби легень та інші)

Організаційні прорахунки протитуберкульозної програми.

Найчастіше, недотримання хворим режиму лікування розцінюють як найбільш поширену причину набутої лікарської стійкості. У реальному житті найбільш ймовірними передумовами виникнення більшості випадків набутої лікарської стійкості МВТ є організаційні недоліки багатьох протитуберкульозних програм, відсутність медикаментів і лікарські помилки. Хворі, у яких розвинулася стійкість до одного препарату, більш схильні до подальшого придбання стійкості (таким чином, можуть послідовно з'явитися стійкі до кількох препаратів штами МБТ). Хворі, у яких розвинулася лікарська стійкість, можуть стати джерелом поширення стійких штамів МБТ, в результаті чого у наступних хворих, у свою чергу, буде виявлена ​​вже сформована або «первинна» лікарська стійкість. Терміни - первинна, набута, моно-, полі - і множина лікарська стійкість - традиційно використовують у західній літературі та їх визначення представлені в Таблиці 2. Незважаючи на це, багато фтизіатри-практики знаходять дані визначення неадекватними. Наприклад, якщо дослідження лікарської чутливості не було проведено на початку лікування, то в багатьох випадках неможливо відрізнити дійсно набуту стійкість від первинної, що призводить до марності даних визначень. Більш того, часто плутають терміни множинна лікарська стійкість і полірезистентність.

Таблиця2: Типи лікарської стійкості.

Визначення типів лікарської стійкості МБТ
Набута лікарська стійкість	Стійкість, виявлена ​​у хворого, який отримував раніше протитуберкульозне лікування протягом щонайменше одного місяця.
Первинна лікарська стійкість	Виявлення стійких штамів МБТ у хворого, який раніше від туберкульозу не лікувався або отримував препарати не більше одного місяця.
Сукупна лікарська стійкість	Поширеність лікарської стійкості серед усіх категорій хворих на туберкульоз, незалежно від попереднього лікування, у цій країні (місцевості) у цьому році.
Монорезистентність	Стійкість до одного протитуберкульозного препарату.
Полірезистентність	Стійкість до двох і більше протитуберкульозних препаратів, за винятком випадків одночасної стійкості до ізоніазиду та рифампіцину.
Множинна лікарська стійкість	Стійкість, як мінімум, до ізоніазиду та рифампіцину.

Російська Федерація зазнає широких соціально-економічних і політичних змін, масштаб і глибина яких викликає серйозні наслідкивсім верств суспільства. Значний удар було завдано здоров'ю населення, що призвело до різкого погіршення основних показників стану здоров'я. У ході всебічних соціально-економічних трансформацій протитуберкульозна робота була серйозно підірвана і в даний час ситуація з туберкульозом в Російській Федерації досить серйозна.

Російська Федерація має завидну інфраструктуру протитуберкульозної служби та довгу історію ефективної боротьбиз ТВ. Програма боротьби з ТБ має вертикальну структуру із широкою мережею установ. Незважаючи на це, організаційні зміни системи охорони здоров'я, одночасно зі скороченням бюджету, різко знизили здатність системи справлятися зі збільшенням кількості хворих на ТБ. Ще в 1990-х роках існувала нестача протитуберкульозних препаратів і починаючи з середини 1990-х років, із подвоєнням кількості хворих, становище різко погіршилося.

Проведені в 1998-99 роках у двох областях Російської Федерації дослідження показали, що рівень МЛУ-ТБ у них вищий за середній. Так, в Іванівській області 9% вперше виявлених хворих і 25.9% раніше лікувалися мали МЛУ-ТБ. Аналогічні показники поширеності МЛУ-ТБ відзначені і в Томській області: 6.5% серед вперше виявлених хворих і 26.7% серед тих, що раніше лікувалися.

Поширеність ТБ у пенітенціарних установах Російської Федерації залишається досить високою, незважаючи на значне зниження за останні 5 років. Наприкінці 90-х років смертність від ТБ у місцях ув'язнення майже в 30 разів перевищувала смертність серед залишкового населення, а захворюваність - у 54 рази. Рівень МЛУ-ТВ досягав загрозливих значень. Приблизно 10% ув'язнених мали активний ТБ і до 20% з них - МЛУ-ТБ.

Варто зазначити, що численні звіти демонструють обтяжливі результати лікування хворих з поєднанням МЛУ-ТБ та ВІЛ-інфекції. Швидке встановлення діагнозу та початок лікування хворого з комбінованою інфекцією, можливо, знизить шкоду від таких спалахів захворювання. Очікується, що зростаюча епідемія ВІЛ-інфекції в Російській Федерації ще зробить свій внесок у поширення ТБ і МЛУ-ТБ. Невідкладний характер ситуації вимагає негайних дійв ефективному партнерстві з різними міжнародними організаціями, включаючи ВООЗ, Світовий Банк та неурядові організації. Враховуючи досвід діючих пілотних проектів боротьби з ТБ і залучення нових ресурсів, можна сподіватися, що Російська Федерація зможе вирішити безліч серйозних проблем, що стоять перед охороною здоров'я країни, включаючи і проблему МЛУ-ТВ.

Повноцінна програма DOTS у Томській області реалізується з 1996 року, проте ефективна програмалікування МЛУ-ТБ у Томській області почалася лише 2000 року. До цього моменту в цивільному секторі налічувалося більше 600, а в пенітенціарному - близько 200 хворих з МЛУ-ТБ. До кінця 2002 року у програму було включено 256 хворих, їх понад 100 хворих на пенітенціарному закладі м. Томс-ка, ІЧ № 1. Попередні результати продемонстрували, що показник лікування може перевищити 80%. Однак, за прогнозами, навіть якщо всі хворі отримають відповідне лікування, знадобиться кілька років для того, щоб побачити значне зниження як ТБ так і МЛУ-ТБ.

Методи діагностики лікарської стійкості.

Виявлення хворих із множинною лікарською стійкістю може ґрунтуватися на різних методиках. Тестування на живильному середовищі лікарської чутливості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів залишається ключовим фактором вибору стратегії лікування. Схема хіміотерапії ґрунтується на результатах тесту лікарської чутливості. Від термінів діагностики МЛВ залежить своєчасне призначення протитуберкульозної хіміотерапії. Отже, для регіональної протитуберкульозної програми важливо правильно і раціонально організувати діагностику стійкості до основних протитуберкульозних препаратів. Можна проводити дослідження двох посівів на тверді середовища та одного посіву на рідкі живильні середовища. У такому разі результат тестування на стійкість до препаратів першого ряду буде отримано через 3-4 тижні. При використанні не прямого методу Абсолютних концентрацій на твердих середовищах у більшості випадків дослідження лікарська стійкість визначається протягом 8-12 тижнів. Прямий метод передбачає безпосереднє використання одержаного зразка мокротиння для тестування лікарської чутливості. Якщо мокротиння для прямого методу збирають у хворих на туберкульоз легень, у яких діагностовані МБТ методом мікроскопії, то в такому випадку підвищуються чутливість і специфічність методу і прискорюється діагностика МЛУ туберкульозу до 4-8 тижнів. що дозволяє використовувати його як стандарт діагностики стійкості до препаратів першого ряду. Точність результатів тестування лікарської чутливості залежить від лікарських препаратів. Так, найбільш достовірні результати відзначаються при тестуванні чутливості до рифампіцину та ізоніазиду, менш надійні до етамбутолу та стрептоміцину. Визначення чутливості до препаратів другого ряду слід проводити всім хворим при виявленні стійкості до препаратів першого ряду. Тестування чутливості до препаратів другого ряду складніше, ніж до деяких препаратів першого ряду. В даний час зовнішнього контролю якості до визначення чутливості до препаратів другого ряду не існує, тому лікарі повинні розуміти, що тестування вказує на ймовірність того, якою мірою даний препарат виявиться або не виявиться ефективним. Якщо отримана стійкість до препаратів другого ряду повторюється два і більше разів у дослідженнях на твердих середовищах, ймовірність відсутності ефективності препарату при лікуванні туберкульозу є надзвичайно високою. Визначення стійкості до препаратів другого ряду дозволяє діагностувати широку та тотальну лікарську стійкість. Широка лікарська стійкість - це МЛУ мікобактерій туберкульозу, які також стійкі до будь-якого препарату з групи фторхінолонів і одного або більшого числа ін'єкційних препаратів (канаміцину, амікацину і капреоміцину). як стандарт визначення МЛУ внаслідок відсутності зовнішнього контролю якості та в деяких методиках високої специфічності. При покращенні специфічності методів молекулярної діагностики та впровадженні зовнішнього контролю якості ці методи лікарської чутливості стануть основним стандартом швидкої (1-2 дні) діагностики МЛП МБТ.

Підвищення ефективності лікування туберкульозу, спричиненого лікарсько-стійкими МБТ, можливе за рахунок використання прискорених методів виявлення лікарської стійкості МБТ, що дозволяє своєчасно змінювати режим хіміотерапії, відмінивши препарати, до яких виявлено стійкість МБТ, та призначити протитуберкульозні засоби, до яких чутливість збережена. Дослідження лікарської стійкості МБТ непрямим методом здійснюють після одержання культури МБТ, виділених від хворого, що потребує від 30 до 45 діб. Корекція хіміотерапії в такому випадку має відстрочений характер і проводиться, як правило, вже на кінцевому етапі інтенсивної фази хіміотерапії. Лікарську стійкість МБТ в даний час визначають методом абсолютних концентрацій, який заснований на додаванні в щільне живильне середовище Левенштейна-Єнсен стандартних концентрацій протитуберкульозних препаратів, які прийнято називати граничними. Для ізоніазиду вона становить 1 мкг/мл, рифампіцину – 40 мкг/мл, стрептоміцину – 10 мкг/мл, етамбутолу – 2 мкг/мл, канаміцину – 30 мкг/мл, амікацину – 8 мкг/мл, мкг/мл, офлоксацину (таривіду) – 5 мкг/мл, циклосерину – 30 мкг/мл та піразинаміду – 100 мкг/мл. Визначення лікарської стійкості МБТ до піразинаміду проводять на спеціально приготованому яєчному середовищі з рН 5,5-5,6. Культура МБТ вважається стійкою, якщо у пробірці зросло понад 20 колоній. Застосування прямого методу визначення лікарської стійкості МБТ можливе при масивному бактеріовиділенні та здійснюється шляхом посіву досліджуваного матеріалу на живильні середовища, що містять протитуберкульозні препарати, без попереднього виділення культури МБТ. Результати його враховуються на 21-28 день, що дозволяє раніше провести корекцію хіміотерапії. Останнім часом для прискореного визначення лікарської стійкості застосовувався метод радіометрії з використанням автоматичної системи BACTEC – 460 ТБ (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), що дозволяє виявляти лікарську стійкість МБТ на рідкому середовищі Middlebrook 7H20 через 8–10 днів.

Лікування.

Вибір схеми хіміотерапії здійснюється відповідно до наказу МОЗ Росії № 109 від 21.03.03. Існує три види стратегій лікування хворих із множинною лікарською стійкістю мікобактерій.

Перша стратегія – це стандартизоване лікування. Схема хіміотерапії розробляється на основі репрезентативних даних про лікарську стійкість у різних груп хворих ( новий випадок, рецидив захворювання та ін) в даному регіоні. Індивідуалізована стратегія хіміотерапії туберкульозу з МЛУ МБТ ґрунтується на результатах тестування чутливості до препаратів першого і другого ряду і на попередніх відомостях про протитуберкульозні препарати, що приймалися. Емпірична стратегія лікування при доборі хіміопрепаратів враховує контакт з хворим на МЛУ МБТ, до отримання власних результатів лікарської чутливості. Нині у багатьох туберкульозних програмах використовується стандартизоване чи емпіричне лікування із переходом на індивідуалізовану терапію. Схема хіміотерапії хворих на МЛУ МБТ включає дві фази лікування: інтенсивної терапіїта продовження лікування. Хіміотерапія повинна передбачати призначення не менше чотирьох, а найчастіше п'яти лікарських препаратів, до яких збережена лікарська чутливість та є переконаність у ефективності ліків. Лікарські препарати повинні прийматись під безпосереднім контролем медичного або спеціально підготовленого персоналу протягом 6 днів на тиждень. Дози лікарських засобів визначаються залежно від ваги пацієнта. Препарати групи аміноглікозидів, поліпептидів, фторхінолонів, етамбутол, піразинамід слід приймати в одній добовій дозі. Препарати другого ряду – протионамід, циклосерин та ПАСК – призначаються дробово на стаціонарному етапі лікування та одноразово при амбулаторному лікуванні, якщо хворий одномоментно може прийняти усі лікарські засоби. Фаза інтенсивної терапії передбачає використання ін'єкційного препаратуаміноглікозидів (канаміцину, амікацину або стрептоміцину) або поліпептиду (капреоміцину) не менше 6 місяців лікування до 4-6 негативних посівів і закінчується скасуванням даного антибіотика. Тривалість лікування за рекомендаціями "Посібника з програмного лікування лікарсько-стійкого туберкульозу" (ВООЗ, 2008) повинна становити 18 місяців після припинення бактеріовиділення методом прямої бактеріоскопії. Враховуючи вищезазначені принципи призначення хіміотерапії хворих на МЛУ МБТ, необхідно провести відбір лікарських препаратів для схеми хіміотерапії наступним чином:

1. Препарати першого ряду, до яких збережено чутливість, мають бути включені до схеми хіміотерапії. Визначення чутливості до піразинаміду потребує особливих методик, які рідко використовуються в регіональних референс-лабораторіях, тому піразинамід завжди включається до схеми хіміотерапії, але не враховується серед 5 препаратів із відомою лікарською чутливістю. Етамбутол включається до схеми хіміотерапії, якщо до нього збережена лікарська чутливість МБТ.

2. Вибір ін'єкційного препарату ґрунтується на більш високої ефективності, наявності побічних ефектів та вартості ліків. Найбільш ефективним є стрептоміцин, якщо до нього збережено чутливість МБТ. Дешевим препаратом є канаміцин, який має перехресну стійкість до амікацину. У порівнянні з іншими ін'єкційними препаратами призначення капреоміцину краще внаслідок низького відсоткового співвідношення кількості хворих із стійкістю до даного поліпептиду та наявності меншої кількості побічних ефектів. У той же час це один із найдорожчих препаратів.

3. Серед фторхінолонів за ефективністю та собівартістю найкращим протитуберкульозним препаратом є левофлоксацин. В даний час при лікуванні туберкульозу з МЛУ МБТ при збереженій чутливості мікобактерій до офлоксацину часто використовується цей фторхінолон. Він відповідає параметрам собівартості та ефективності.

4. З четвертої групи протитуберкульозних препаратів у лікуванні використовуються два або всі три бактеріостатичні препарати: протионамід, циклосерин, ПАСК.

Таким чином, схема хіміотерапії для хворого з множинною лікарською стійкістю часто є стандартизованою. У період фази інтенсивної терапії вона складається із 6 препаратів. На фазі продовження лікування хворі на МЛУ МБТ отримують схеми хіміотерапії без ін'єкційного препарату не менше 12 місяців, щоб загальний термін лікування становив 24 місяці.

У період лікування щомісяця досліджується мокротиння на МВТ-двічі методом прямої бактеріоскопії та методом посіву. Для моніторингу побічних ефектів протитуберкульозних препаратів щомісяця під час фази інтенсивної терапії проводять дослідження креатиніну, калію у сироватці крові та аудіометрію. Весь період лікування, щомісяця проводять дослідження загального аналізу крові, сечі, білірубіну, трансаміназ, сечової кислотита електрокардіографію. Перше дослідження тиреотропного гормону проводять через 6 місяців лікування та потім повторюють кожні 3 місяці до закінчення хіміотерапії.

Система реєстрації та звітності хворих з МЛУ МВТ необхідна для моніторингу попередження поширення мікобактерій з лікарською стійкістю та формування широкої тотальної резистентності МВТ. Для моніторингу ефективності лікування використовується карта лікування МЛУ МВТ, в якій реєструється, з якої групи хворих був діагностований туберкульоз з МЛУ, бактеріовиділення, визначення лікарської чутливості кожної культури МВТ та результати лікування. Інформаційна система необхідна для точної реєстрації всіх хворих з лікарською стійкістю мікобактерій, тому важливо реєструвати хворих із нових випадків, рецидивів захворювання, з групи – лікування після перерваного курсу хіміотерапії, після неефективного першого курсу хіміотерапії та після неефективного повторного курсу хіміотерапії. Важливо реєструвати хворих з поєднаною ВІЛ-інфекцією та МЛУ МВТ, оскільки ефективність лікування даної категорії хворих надзвичайно низька і потрібні невідкладні заходи щодо запобігання поширенню туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих, а також вірусу імунодефіциту серед хворих на туберкульоз. Результати лікування хворих з МЛУ МВТ визначаються через 24 місяці лікування та відповідають результатам, зазначеним у наказі МОЗ Росії № 50 від 13.02.04: ефективний курс хіміотерапії, підтверджений мікроскопією, посівом мокротиння та клініко-рентгенологічними методами; неефективний курс хіміотерапії, підтверджений мікроскопією, посівом мокротиння та клініко-рентгенологічними методами; перерваний курс хіміотерапії; смерть від туберкульозу; хворий вибув; діагноз туберкульозу знято.

Важливість проблеми діагностикита лікування множинного лікарсько-стійкого туберкульозу обумовлена ​​не лише попередженням його поширення, а й запобіганням виникненню випадків з широкою та тотальною лікарською стійкістю, стратегія лікування якої не буде розроблена найближчими роками, до появи нових протитуберкульозних препаратів.

Інша не менше важливе завдання – правильне лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень з використанням комбінації з 4-5 основних протитуберкульозних препаратів до отримання даних лікарської стійкості МБТ. У цих випадках істотно підвищується ймовірність того, що навіть за наявності первинної лікарської стійкості МБТ бактеріостатичну дію вплинуть на 2 або 3 хіміопрепарати, до яких чутливість збережена. Саме недотримання фтизіатрами науково обґрунтованих комбінованих режимів хіміотерапії, при лікуванні вперше виявлених хворих та призначення ним у більшості випадків лише 3 хіміопрепарати є грубою лікарською помилкою, що, зрештою, веде до формування вторинної лікарської стійкості МБТ. Наявність у хворого на туберкульоз легких лікарсько-резистентних МБТ істотно знижує ефективність лікування, призводить до появи хронічних і невиліковних форм, а в ряді випадків і до летальних наслідків. Особливо важко протікають ураження легень, викликані полірезистентними МБТ, які стійкі як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину, тобто. до основних та найактивніших протитуберкульозних препаратів. Множинна лікарська стійкість МБТ є на сьогодні найважчою формою бактеріальної стійкості, а специфічні ураження легень, спричинені такими мікобактеріями, називаються полірезистентним туберкульозом легень. Лікарська стійкість МБТ має як клінічне і епідеміологічне, а й економічне значення, оскільки лікування таких хворих обходиться набагато дорожче, ніж хворих з МБТ, чутливими до основних хіміопрепаратів. Розробка лікування лікарсько-резистентного туберкульозу легень є одним із пріоритетних напрямків сучасної фтизіатрії. Для проведення ефективної хіміотерапії хворих на хронічні форми туберкульозу легень з множинною лікарською стійкістю МБТ використовують комбінації резервних протитуберкульозних препаратів, що включають піразинамід та етамбутол, до яких повільно та досить рідко формується вторинна лікарська стійкість. Всі резервні препарати мають досить низьку бактеріостатичну активність, тому загальна тривалість хіміотерапії у хворих з хронічним фіброзно-кавернозним туберкульозом легень та множинною лікарською стійкістю МБТ повинна становити не менше 21 міс. За відсутності ефекту від проведеної хіміотерапії резервними протитуберкульозними препаратами можливе застосування хірургічних методів лікування, накладання лікувального штучного пневмотораксу або пневмоперитонеуму. Оперувати слід після максимально можливого скорочення мікобактеріальної популяції, що визначається за допомогою мікроскопії чи культурального дослідження мокротиння. Після операції слід продовжувати застосовувати той самий режим хіміотерапії щонайменше 18–20 міс. Лікувальний штучний пневмоторакс повинен продовжуватися у хворих на полірезистентний туберкульоз легень не менше 12 міс. Підвищення ефективності лікування хворих з лікарсько-стійким туберкульозом легень значною міроюзалежить від своєчасної корекції хіміотерапії та застосування протитуберкульозних препаратів, до яких збережено чутливість. Для лікування хворих на лікарсько-стійкий і, особливо, полірезистентний туберкульоз легень необхідно використовувати резервні препарати: протионамід (етіонамід), амікацин (канаміцин), офлоксацин. Ці препарати на відміну від основних (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин) набагато дорожчі, менш ефективні та мають багато побічних ефектів. Вони мають бути доступні лише для спеціалізованих протитуберкульозних установ.

На сьогоднішній день у фтизіатричному середовищі існує цілком обґрунтоване розуміння того, що поширення лікарської стійкості є інтегральною характеристикою ефективності протитуберкульозних заходів, що проводяться. Причини поширення лікарської стійкості відносяться до різних рівнів епідемічного процесу та керуються на різних рівнях організації лікувально-профілактичної діяльності Моніторинг лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу є найважливішою частиною контролю за поширенням цього інфекційного захворювання. Це поняття трактується в досить широких межах, однак, статистичні дані, що збираються, про лікарську стійкість збудника не відображають глибину існуючої проблеми. Крім того, відсутність на сьогоднішній день єдиних принципів організації моніторингу туберкульозу з лікарською стійкістю в Російській Федерації веде до спотворення реальної картини та непорівнянності інформації, що отримується з різних регіонів. З 1999 р. у державній статистичній звітності запроваджено показник поширення множинної лікарської стійкості (МЛУ) серед уперше виявлених хворих. Однак до сьогодні не встановлено правил реєстрації та обліку таких хворих, правил розрахунку показників територіальної поширеності туберкульозу з лікарською стійкістю, а також не задіяно у необхідному обсязі механізми забезпечення достовірності результатів досліджень. Протягом останніх 15 років неодноразово досліджувалося поширення туберкульозу з лікарською стійкістю у різних регіонах Російської Федерації. Однак агрегація даних за територіальним принципом або динамікою фактично виявилася неможливою, оскільки немає єдиних принципів організації моніторингу лікарської стійкості збудника туберкульозу. Достовірність показника лікарської стійкості збудника туберкульозу ґрунтується на дотриманні трьох основних принципів: уніфікованість понять і термінів, що використовуються, забезпечення репрезентативності вихідних даних для розрахунку показників територіальної лікарської стійкості та забезпечення достовірності лабораторних даних. Найважливішим поняттям в описах інфекційного процесу є стійкість циркулюючого штаму збудника, виділеного вперше виявленого хворого на туберкульоз під час діагностики, тобто. на початок лікування. Іншим найважливішим поняттям є стійкість збудника, що набувається в процесі лікування. Насправді ж активно використовується поняття первинної стійкості. Однак за відсутності правил обліку первинної стійкості цей показник не є ефективним. Поняття первинної стійкості стало збірним: воно включало як реальну первинну стійкість МБТ у вперше виявлених хворих, і лікарську стійкість МБТ у вперше виявлених хворих під час хіміотерапії (насправді – придбана лікарська стійкість). За відсутності суворого контролю найчастіше на облік як уперше виявлені також бралися хворі з попередньою історією протитуберкульозної хіміотерапії. Не рідко виявлялося, що дані про територіальну поширеність лікарської чутливості, що збираються в оргметодвідділах, і одержувані в бактеріологічних лабораторіях, суттєво не збігалися через різний облік хворих як уперше виявлених. Іноді в окремих територіях статистичні показники набували парадоксального значення. Наприклад, ефективність лікування хворих з МЛУ виявлялася вищою, ніж показники для вперше виявлених хворих; поширеність МЛУ серед хворих з рецидивами була нижчою, ніж серед уперше виявлених хворих. У процесі кураторських візитів та розмов з фтизіатрами з'ясовувалося, що іноді статус МЛУ хворого визначався за клінічними результатами (так звана клінічна стійкість), що є неприпустимим для визначення епідеміологічних показників. Таким чином, для формування показників поширення лікарської стійкості збудника туберкульозу необхідно суворо використовувати поняття, описані в документах, що регламентують. Існує три групи термінів, що використовуються в описах поширення лікарської стійкості. У першу групу входять поняття характеристики хворих, котрим проводяться тести на лікарську стійкість. До них відносяться пацієнти з бактеріовиділенням, встановленим методом посіву:

Раніше не лікований хворий - вперше виявлений хворий, зареєстрований на лікування, який раніше не приймав протитуберкульозні препарати або приймав їх менше одного місяця.

Раніше лікований хворий – пацієнт, зареєстрований на повторне лікуванняякий раніше приймав протитуберкульозні препарати протягом періоду, що перевищує один місяць.

Для оцінки показників результатів хіміотерапії група раніше лікованих хворих розбивається на:

Раніше лікований хворий з рецидивом туберкульозу та інші випадки повторного лікування.

До другої групи належать поняття, що характеризують штами мікобактерій туберкульозу, виділені від одного хворого, за результатами тестів на лікарську чутливість:

Лікарська стійкість МБТ (ЛП МБТ) – наявність лікарсько стійких штамів МБТ у виділеній культурі.

Первинна лікарська стійкість - стійкість МБТ у вперше виявленого хворого, який раніше не лікувався або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця (належить до раніше не лікованих хворих).

Вторинна лікарська стійкість - стійкість МБТ у пацієнтів після протитуберкульозної терапії, яка проводиться протягом місяця і більше, на момент реєстрації повторного курсу хіміотерапії (належить до раніше лікованих хворих).

Комбінована лікарська стійкість – наявність у пацієнта культури МБТ, стійкої до більш ніж одного протитуберкульозного препарату, крім множинної лікарської стійкості.

Широка лікарська стійкість (ШЛУ) – наявність у пацієнта культури МБТ, стійкої як мінімум до ізоніазиду, рифампіцину, офлоксоціну та одного із внутрішньовенних протитуберкульозних препаратів (каноміцин або капріоміцин).

Спектр лікарської стійкості – характеристика МБТ щодо стійкості до кожного з протитуберкульозних препаратів першого та/або другого ряду.

До третьої групи термінів входять показники лікарської чутливості популяції мікобактерій туберкульозу, що циркулює на певній території. До них відносяться:

Частота первинної лікарської стійкості. Показник розраховується як відношення кількості вперше виявлених хворих на туберкульоз з первинною лікарською стійкістю до всіх вперше виявлених хворих, яким проводили дослідження на лікарську чутливість, і характеризує епідеміологічний стан популяції збудника туберкульозу.

Частота лікарської стійкості серед раніше лікованих випадків туберкульозу. Показник розраховується як відношення кількості стійких культур МБТ до штамів, досліджених на наявність лікарської стійкості у хворих, зареєстрованих на повторне лікування після невдалого курсу хіміотерапії або рецидиву. По суті, є показником набутої стійкості на момент реєстрації хворих на повторне лікування.

Частота множинної та широкої лікарської стійкості розраховується аналогічним чином для окремих груп хворих (вперше виявлених, раніше лікованих хворих та раніше лікованих хворих з рецидивами)

Слід зазначити, що наведені терміни прийняті та використовуються у міжнародній практиці (Всесвітньою організацією охорони здоров'я, Міжнародним союзом боротьби з туберкульозом та захворюваннями легень, Комітетом зеленого світла та ін.), що дозволяє отримувати порівняні результати та перебувати в одному форматі досліджень. Слід звернути увагу на те, що серед усіх одержуваних лабораторією результатів лікарської чутливості для розрахунку епідеміологічних показників враховуються тільки результати, отримані з діагностичного матеріалу на першому місяці після реєстрації хворого для лікування. Зазвичай передбачається, що облік всіх зібраних даних територією означає їх репрезентативність, але у разі визначення показників лікарської чутливості МБТ це завжди так.

По-перше, через багатоступінчастість процесу отримання даних реальні епідемічні процеси відбиваються в спотвореному вигляді (ефективність виявлення бактеріовиділювачів в кращих випадкахстановить 70%, а часто – менше 50%; охоплення тестами на лікарську стійкість становить 70-90% всіх бактеріовиділювачів; крім того, результати тесту на лікарську чутливість є наслідком якості лабораторної роботи, яка часто не контролюється).

По-друге, на практиці відсутність даних щодо бактеріовиділення та по лікарської чутливості, як правило, ототожнюється з негативними результатами досліджень.

По-третє, виявлення бактеріовиділювачів по території суб'єкта РФ, як правило, йде не рівномірно, тому представленість таких даних для обліку поширеності лікарської чутливості може не відображати реальні епідеміологічні процеси. Недотримання принципу репрезентативності вихідних даних призводить до неприродного розкиду значень показника поширення туберкульозу з МЛУ у різних суб'єктах Росії, як це видно у статистичних звітах за останні роки.

Так, наприклад, розкид поширення МЛУ становив у 2006 році від 3% (Смоленська, Курська, Амурська області, Краснодарський край) до 80% (Евенкійське АТ). У світлі вищесказаного, при розрахунку територіального показника необхідно із стихійно одержуваної вибірки хворих сформувати вторинну вибірку за принципом рівномірної представленості хворих із окремих районів (репрезентативності по районах). Насправді це означає таке. По-перше, необхідно розрахувати квоти на кількість хворих, що включаються в аналіз, для кожного району (де проводяться бактеріологічні дослідження) на основі показників захворюваності в районах і числа виявлених бактеріовиділювачів. Тобто для розрахунку територіального показника лікарської стійкості повинна формуватися вторинна вибірка з усіх наявних результатів визначення лікарської стійкості. У районі з найменшою кількістю бактеріовиділювачів до розрахунку показників включаються прийнятні результати всіх проведених досліджень. Квоти для інших районів розраховуються відповідно до принципу рівномірної представленості хворих із усіх районів. У цьому випадку загальна кількість досліджень, що включаються до розрахунку показників, буде меншою за наявну кількість хворих з результатами лікарської чутливістю. У вибірку до розрахунку територіального показника результати включаються з дотриманням пропорції позитивних результатів. Наприклад, нехай у трьох районах якогось регіону рівень захворюваності населення на туберкульоз становить 50, 70 і 100 хворих на 100 тис. населення, при цьому район з найбільшою захворюваністю є найменшим. Припустимо, у цих районах виявлено 70, 50 та 40 хворих, при цьому кількість бактеріовиділювачів становить 40, 40 та 20 осіб (Табл. 3).

Таблиця 3

Приклад розрахунку територіального показника лікарської стійкості серед уперше виявлених хворих

Захворюваність (на 100 тис. населення)
Число виявлених хворих
Число бактеріовиділювачів
Число хворих з лікарською стійкістю
Усього кількість тестів
Число позитивних тестів
Показник ЛУ З дотриманням принципу репрезентативності 31,8% Без дотримання принципу репрезентативності 21%

Найменше число бактеріовиділювачів виявлено в третьому районі, тому розрахунок квот здійснюватиметься на основі співвідношень, знайдених для третього району. Так, при рівні захворюваності 100 враховується 20 бактеріовиділювачів, тоді при рівні захворюваності 50 має враховуватися 10 бактеріовиділювачів, а при рівні захворюваності 70 - 14 бактеріовиділювачів. Серед результатів тестів на лікарську чутливість, що враховуються, частка позитивних для кожного регіону повинна зберігатися. Тобто, у першому районі при співвідношенні позитивних та негативних результатів тесту як 1:7 у квоту увійде 1 позитивний та 9 негативних результатів. У другому районі при співвідношенні позитивних та негативних результатів тесту як 3:16 у квоту увійде 3 позитивних та 11 негативних результатів. Тоді величина територіального показника лікарської чутливості, отримана з дотриманням принципу репрезентативності даних по районах, буде на третину більшою, ніж його оцінка на основі всіх зібраних результатів тестів. Такий підхід передбачає провідну роль оргметодвідділів федеральних та територіальних протитуберкульозних установ при організації моніторингу показників поширення лікарської стійкості збудника туберкульозу. Облік територіальної репрезентативності має проводитися з метою оцінки показника вперше виявлених хворих. Доцільність обліку територіальної репрезентативності при оцінці показника ЛП у раніше лікованих хворих має бути предметом окремого дослідження, оскільки набута стійкість МБТ до протитуберкульозних препаратів більшою мірою залежить від якості лікування, ніж є характеристикою епідеміологічної ситуації. Для бактеріологічних лабораторій також означає додатковий етап класифікації результатів. Слід додавати маркування тих результатів, які можуть бути включені оргметодвідділами у вторинну вибірку для розрахунку територіальних показників лікарської стійкості. До них відносяться лише ті результати, які відповідають вимогам забезпечення достовірності. лабораторних досліджень. Це означає дотримання таких правил:

Не включати результати лікарської чутливості при обсязі зростання МБТ менше 5 ДЕЕ при первинному посіві, оскільки при такій кількості колоній, що виросли, результати стійкості мають недостатню точність і великому числівипадків (від 10 до 30% залежно від препарату) не збігаються при повторному тесті на чутливість до лікарських засобів.

Не включати результати лікарської чутливості у разі реєстрації критичної чутливості МБТ (коли зростання на пробірці з протитуберкульозним препаратом близьке до 20 КУО), що також веде до великих помилок при повторних тестах на лікарську чутливість (до 25%).

Репрезентативність даних означає не лише їхню контрольовану кількість, а й дотримання єдиного порядку їх отримання у всіх регіонах. Збір вихідних даних має здійснюватись у районних туберкульозних диспансерах та мікробіологічних лабораторіях, на базі яких проводиться лікування хворих. Дослідження лікарської чутливості МБТ для хворих з метою формування показників має здійснюватися переважно у центральних територіальних (регіональних) лабораторіях. Там же має проводитись видова ідентифікація культур для всіх хворих.

Система забезпечення достовірності лабораторних даних є багаторівневою, скоординованою системою контролю організаційних, лабораторних, статистичних методів. Вона полягає у контролі якості ведення документації, внутрішньолабораторному контролі якості досліджень, зовнішньому контролі якості досліджень, контролі оцінок статистичних показників. У нашій країні контролю якості ведення документації приділяється недостатньо уваги, хоча практика забезпечення якості даних прийнята у всьому світі. Вона включає як мінімум: проведення регулярної звірки облікової інформації, що збирається в організаційно-методичних відділах і бактеріологічних лабораторіях на територіальному рівні; як правило, 1 раз на 2 -4 тижні, залежно від обсягу даних; ведення територіального регістру всіх хворих з МЛУ та ШЛУ; вибірковий контроль даних, що передаються, на федеральному і регіональному рівнях (вибірковий контроль списків хворих з МЛУ і ШЛУ, а також деякої вибірки хворих з чутливими і стійкими культурами МБТ). Через відсутність твердих вимог до якості лабораторних досліджень, достовірність їх результатів у деяких випадках неможливо оцінити об'єктивно. Згідно з офіційними даними, понад 380 мікробіологічних лабораторій проводять аналізи на чутливість збудника туберкульозу до протитуберкульозних препаратів, але при цьому в різних лабораторіях застосовуються методики, результати яких можуть виявитися непорівнянними між собою. У багатьох випадках лабораторні дані про лікарську чутливість МБТ отримують без дотримання лабораторних стандартів. Крім формальних вимог до якості лабораторних досліджень необхідно враховувати особливості методик тестів, що проводяться, об'єктивно не дозволяють досягти необхідної точності досліджень (95%). Насамперед це стосується олігобацилярних хворих, яких необхідно виключати із розрахунку територіальних показників лікарської стійкості. За даними обстеження лабораторій, проведеного в ході кураторських візитів та анкетування, критичні концентрації препаратів, що використовуються в бактеріологічних лабораторіях, для визначення лікарської чутливості МБТ вдвічі відрізнялися як в одну, так і в іншу сторону від рекомендованих стандартів. Було з'ясовано, що правил розрахунків розведення препаратів для постановки тестів у більшості лабораторій не дотримуються, що веде до спотворення результатів. Щоб не перевищити помилку вимірювання, що задається, необхідно:

забезпечення точності результатів тестів на лікарську чутливість не менше 95% відповідності результатів тестів до ізоніазиду та рифампіцину і не менше 85% відповідності результатів тестів до етамбутолу та стрептоміцину, для чого необхідно забезпечити регулярну участь лабораторії в циклах зовнішньої оцінки якості на основі тест- МБТ;

мінімізація помилки лабораторного визначення ЛУ МБТ (трохи більше 5% для штамів МБТ з МЛУ) незалежно від методу, навіщо слід максимально централізувати дослідження на ЛУ МБТ. При цьому всі лабораторії повинні брати участь у циклах зовнішньої оцінкиякості.

Вочевидь, що у всіх регіонах лабораторні тести на лікарську чутливість МБТ мають проводитися за єдиною стандартизованою методикою і, переважно, у головних територіальних лабораторіях ПТУ суб'єктів Федерації. p align="justify"> Значимість проблеми якості лабораторних досліджень визначається складністю методу визначення лікарської чутливості МБТ. Від процедури отримання мокротиння від хворого до укладання бактеріологічної лабораторії про чутливість чи стійкість виділеної культури МБТ виконується ряд окремих послідовних процедур. На кожній з них є можливість помилки. Накопичена помилка на момент отримання результату тесту нині становить близько 30%. У кращому разі при усуненні помилок, що залежать від якості лабораторної роботи, накопичена помилка становитиме 10%, насправді досяжним вважатимуться рівень помилки для різних протитуберкульозних препаратів від 12 до 17% (Табл. 4)

Таблиця 4

Формування накопиченої помилки визначення лікарської стійкості зразка від одного хворого

Процедури (і джерела помилки)	Ймовірність помилки, %
	Реальна ситуація	Ідеальна ситуація	Досяжна ситуація
1 Підготовка діагностичного матеріалу (неточність концентрацій для деконтамінантів)
2 Використання нестандартних поживних середовищ (різна висівність чутливих та стійких культур)
3 Дотримання температурного режиму(втрата культур)
4 Підготовка пробірок з середовищами та протитуберкульозними препаратами (якість середовищ та реактивів, неточність концентрацій)
5 Врахування олігобацилярних культур (у перерахунку на всі культури)
6 Облік культур з критичною чутливістю (у перерахунку на всі тести
Накопичена помилка (%)

Розглянута ситуація наголошує на важливості проблеми забезпечення високої якості роботи бактеріологічних лабораторій та постановки ними тестів на лікарську чутливість мікобактерій. Для забезпечення якості лабораторних даних про лікарську чутливість у всіх регіонах країни потрібно створити гарантовану систему постійного контролю якості лабораторних досліджень для бактеріологічних лабораторій ПТУ. Контроль якості досліджень має здійснюватись на всіх рівнях. Усі бактеріологічні лабораторії повинні проводити тести внутрішньої та зовнішньої оцінки якості досліджень. Зовнішня оцінка якості досліджень у лабораторіях має проводитись як на основі єдиної референс-панелі штамів МБТ, так і у формі вибіркового контролю за культурами. За наявності незадовільних результатів зовнішньої оцінки якості досліджень розрахунок середньоросійських показників має проводитися двічі: з урахуванням і без урахування результатів досліджень у суб'єктах РФ, у яких були такі результати. Для забезпечення якості лабораторних досліджень на федеральному рівні необхідна постійно чинна система зовнішнього контролю якості, інтегрована в міжнародну систему зовнішньої оцінки якості лабораторної діагностики туберкульозу. Практика підготовки тест-панелі культур МБТ для ФСВОК, що склалася на сьогоднішній день, бактеріологами загального профілю, без достатнього досвіду у фтизіобактеріології, призводить до певних системних помилок в результаті використання інших методик визначення лікарської чутливості, недотримання правил підготовки поживних середовищ, пересіву культур МБТ і т.д. . До того ж, лабораторії, що курирують, позбавляються можливості надавати допомогу в цьому розділі робіт. Отже, задля забезпечення достовірності оцінки показника поширеності ЛУ МБТ необхідно суворе дотримання технології формування показника. На сьогодні це означає необхідність низки доповнень до організації протитуберкульозної служби. Необхідно запровадження додаткових функцій для оргметодвідділів і бактеріологічних лабораторій як у головних протитуберкульозних установах, і федеральних профільних НДІ. Правила збору репрезентативних даних повинні контролюватись оргметодвідділами головних протитуберкульозних установ суб'єктів РФ. Розробка та впровадження цих правил повинна здійснюватися профільними НДІ, що курують. Для координації діяльності окремих референс-лабораторій потрібний спеціальний єдиний методичний центр із зовнішньої оцінки якості досліджень. Доцільно організувати такий методичний центр при МОЗ РФ. Реалізація названих принципів організації моніторингу лікарської стійкості збудника туберкульозу дозволить отримати репрезентативні дані поширення лікарсько стійких форм МБТ, що дозволить визначити можливість впровадження сучасних лікувальних технологій, розробити державну стратегію лікування хворих на туберкульоз з множинною лікарською стійкістю збудника та створити передумови для використання в можливостей міжнародних організацій.

Профілактика розвитку лікарської стійкості.

Методи запобігання природним мутаціям, що ведуть до формування лікарської стійкості МБТ, невідомі. Однак продумане і адекватне лікування хворих на ТБ може звести до мінімуму селекцію стійких штамів МБТ, як у вперше початківців лікування, так і у пацієнтів, які його вже отримували. Крім вибору правильної схеми хіміотерапії, необхідно забезпечити дотримання режиму лікування. І нарешті, дуже важливим є запобігання поширенню МЛУ-ТБ серед тих, хто має контакти (або можливість таких) з хворими на МЛУ-ТБ.

Діагностика туберкульозу із множинною лікарською стійкістю. Єдиний спосіб підтвердити діагноз МЛУ-ТБ - це дослідити лікарську чутливість виділеної від пацієнта культури мікобактерій і довести її стійкість, як мінімум, до ізоніазиду та рифампіцину. Це забезпечить виявлення всіх хворих на МЛУ-ТБ. Якщо є можливість, то в первинний скринінг можна включити визначення чутливості і до інших препаратів, наприклад канаміцину, офлоксацину та етіонаміду. При виявленні МЛУ-ТБ може бути призначено дослідження чутливості до всіх препаратів другого ряду. Якщо у пацієнта на фоні лікування продовжується бактеріовиділення (за результатами мікроскопії або посіву мокротиння) або спостерігається клініко-рентгенологічне прогресування туберкульозного процесу, необхідно повторно дослідити лікарську чутливість МБТ. Якщо в якомусь регіоні ресурси для дослідження лікарської чутливості обмежені, то більш практичним є вибірковий підхід до досліджень лікарської чутливості на підставі індивідуальних показань. У таких випадках, на посів і подальше дослідження стійкості спрямовують зразки мокротиння тільки від хворих з підозрою на МЛУ-ТБ. Групи пацієнтів, у яких даний підхід може виявитися корисним:

Пацієнти, які раніше лікувалися з приводу ТБ

Пацієнти, які мали контакт із хворим з підтвердженим діагнозом МЛУ-ТБ.

Пацієнти, які мали контакт з хворими на ТБ, померли під час лікування під безпосереднім наглядом (DOT).

Працівники закладів охорони здоров'я.

Пацієнти, інфіковані ВІЛ

Пацієнти, у яких результати мікроскопії мокротиння зберігаються позитивними (або знову стають позитивними) після 4 місяців лікування.

Пацієнти, які перебували у місцях позбавлення волі

Достовірні результати дослідження лікарської чутливості МБТ є основою оптимального лікування МЛУ-ТБ. Багато регіональних лабораторій мають можливість досліджувати лікарську чутливість лише до препаратів першого ряду (Н, R, Е, S). Дослідження чутливості до препаратів другого ряду зазвичай проводять у спеціалізованих центрах чи міжнародних референс-лабораторіях. У всіх лабораторіях потрібний регулярний контроль якості результатів.

Список літератури.

Балабанова Я.М., Радді М., Грем К., Маломанова Н.А., Єлізарова Е.Д., Кузнєцов С.І., Гусарова Г.І., Захарова С.М., Мелентьєв А.С., Крюкова Е.Г., Федорін І.М., Голишевська В.І., Дорожкова І.Р., Шилова М.В., Єрохін В. В., Дробневський Ф. Аналіз факторів ризику виникнення лікарської стійкості у хворих на туберкульоз цивільного та пенітенціарного секторів у Самарській області Росії // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. – 2005. – № 5. – С. 25-31.

Баранов А.А., Мар'яндишев А.О., Низовцева Н.І., Опаріна О.М., Преснова С.Е., Гвоздовська Л.А., Маркелов Ю.М., Трекін І.А., Тунгусова О . С., Маннсокер Т. Поширення первинної лікарської стійкості при туберкульозі в чотирьох адміністративних територіях Північно-Західного федерального округу Російської Федерації // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. - 2006. - №12. – С. 9-12.

Беляков В.Д Епідемічний процес (теорія та метод вивчення). - Л.: Медицина, 1964. - 238 с.

Богородська Є. М., Стерликов С. А., Попов С. А. Проблеми формування епідеміологічних показників туберкульозу // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. – 2008. – № 7. – C. 8-14.

Біглхол Р. Основи епідеміології. ВООЗ. Женева, 1994. - С.1-16.

Вишневський Б.І. Основні напрями роботи лабораторії мікробіології туберкульозу // Туберкульоз: проблеми діагностики, лікування та профілактики. – СПб., 2003. – С. 34-38.

Власов В.В. Епідеміологія в сучасної Росії//Міжнародний журнал медичної практики. - 2001, №2:. - С.27-29.

Власов В.В. Ефективність діагностичних досліджень. М: Медицина 1988. – 245 с.

Дорожкова І.Р., Попов С.А., Медведєва І.М. Моніторинг лікарської стійкості збудника туберкульозу Росії 1979-1998 гг. // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. - 2000. - №5. -С.19-22

Дорожкова І.Р., Попов С.А., Медведєва І.М. Компоненти моніторингу лікарської стійкості збудника туберкульозу з метою оцінки ефективності національної програми протитубркульозної допомоги населенню // Проблеми туберкульозу та хвороб легень.- 2001.- №2. -С.18-20.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Антонова Н.В., Козаков А.С. Основні проблеми регіональних бактеріологічних лабораторій протитуберкульозних установ // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. – 2008. – № 5. – С. 29-35.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П., Богородська О.М. Моніторинг лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу в регіонах Російської Федерації // Інформаційний лист (направлено в суб'єкти за № 10-11/06-6013 від 18 травня 2007 р. Росздрав 2008). - 8с.

Попов С.А., Пузанов В.А., Сабгайда Т.П. Шляхи оптимізації лабораторної діагностики туберкульозу // Довідник завідувача КДЛ, 2008 №12, С.17-28.

Наказ МОЗ РФ від 21.03.2003 р. № 109 «Про вдосконалення протитуберкульозних заходів у Російській Федерації»

Посібник з епідеміології інфекційних хвороб. - Т. 1. За ред. В.І. Покровського. - М: Медицина, 1993. - 373 с.

Севастьянова Е.В., Петрова Л.В. Моніторинг лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу в Республіці Марій Ел // Проблеми туберкульозу та хвороб легень. - 2008. - №9. -С.13-26.

Наростання полірезистентності загрожує перетворити туберкульозу невиліковне...

1. Туберкульоз (9)

   Контрольна робота >> Медицина, здоров'я

   Організувати навіть ізоляцію хворих з лікарсько стійкимиформами туберкульозу", - констатував головний санітарний лікар... різноманіття методів профілактики, діагностики, лікуваннята реабілітації при туберкульоз, що передбачає розробку здійснення...

2. Туберкульозкишечника та Туберкульозбрижових лімфатичних вузлів

   Реферат Медицина, здоров'я

   Це пов'язано з наявністю лікарсько-стійкихмутантів мікобактерій. Для тривалих курсів хіміотерапії. Лікування туберкульозукишечника має проводитися в... найефективніших режимів лікування туберкульозукишечника є щоденний прийомізоніазиду та...

3. Лікарськерослинна сировина містить сапоніни

   Реферат >> Історія

   ... лікарськогосировини. Проблема застосування лікарськихрослин у виробництві лікарських ... призбовтуванні з водою, як і у разі присутності тритерпенових сапонінів, утворює стійку... використовуються при лікуваннісерцевої... придеяких формах туберкульозу ...

В. Ю. Мішин, лікар медичних наук, професор
Центральний НДІ туберкульозу РАМН,
МДМСУ, Москва

Які можливі варіанти туберкульозу легень стосовно лікарського лікування?
Яка роль фторхінолонів у лікуванні туберкульозу легень?

Таблиця. Стандартні концентрації ПТП, використовувані виявлення лікарської стійкості МБТ

Препарат	Концентрація, мкг/мл
Ізоніазид	1
Рифампіцин	40
Стрептоміцин	10
Етамбутол	2
Канаміцин	30
Амікацин	8
Протіонамід	30
Офлоксацин	5
Циклосерин	30
Піразінамід	100

Перший варіант ми визначаємо як лікарсько чутливий туберкульоз легень (ЛЧТЛ), викликаний мікобактеріями туберкульозу (МБТ), чутливими до всіх протитуберкульозних препаратів (ПТП). ЛЧТЛ зустрічається в основному вперше виявлених і рідше у рецидивних хворих. На чутливі МБТ бактерицидно діють основні ПТП: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин та/або етамбутол. Тому в даний час для найбільш ефективного лікуваннялікарсько-стійкого туберкульозу легень (ЛУТЛ) з урахуванням впливу хіміопрепаратів на мікобактеріальну популяцію, чутливу до ПТП, Міжнародний союз по боротьбі з туберкульозом та іншими захворюваннями легень (МСБТЛЗ) та ВООЗ пропонують двоетапні укорочені курси комбінованої медичним наглядом.

Перший етап характеризується проведенням інтенсивної насиченої хіміотерапії чотирма-п'ятьма ПТП протягом 2-3 місяців, що веде до придушення мікобактеріальної популяції, що розмножується, зменшення її кількості і запобігання розвитку лікарської резистентності. На першому етапі використовується комбінація препаратів, що складається з ізоніазиду, рифампіцину, піразинаміду, стрептоміцину та/або етамбутолу.

Другий етап – менш інтенсивної хіміотерапії – проводиться, як правило, двома-трьома ПТП. Мета другого етапу — вплив на бактеріальну популяцію, що залишилася, яка здебільшого перебуває внутрішньоклітинно у вигляді персистуючих форм мікобактерій. Тут головним завданням є попередження розмноження мікобактерій, що залишилися, а також стимуляція репаративних процесів у легенях за допомогою різних патогенетичних засобів і методів лікування.

Такий методичний підхід до лікування ЛЧТЛ дозволяє до кінця першого етапу комбінованої хіміотерапії під безпосереднім медичним наглядом абацилювати 100%, а до завершення всього курсу лікування — закрити каверни в легенях у більш ніж 80% хворих із вперше виявленим та рецидивним туберкульозом легень.

Набагато складніше питання проведення етіотропного лікування другого варіанта, якого ми відносимо ЛУТЛ, викликаний лікарсько резистентними (ЛР) МБТ до одного і більше ПТП і/або їх поєднанню. Особливо важко протікає ЛУТЛ у хворих з множинною ЛР МБТ до ізоніазиду та рифампіцину, тобто до основних та найефективніших ПТП. Тому пошук нових концептуальних шляхів підвищення ефективності лікування ЛУТЛ та розробка сучасної методології. специфічного впливуна ЛР МБТ одна із найважливіших і пріоритетних напрямів сучасної фтизіатрії.

Розвиток ЛР у МБТ до ПТП - одна з головних причин недостатньо ефективної етіотропної хіміотерапії. Хворі на туберкульоз, що виділяють ЛР-штами МБТ, тривалий час залишаються бактеріовиділювачами і можуть заражати оточуючих ЛР-збудником. Чим більша кількість хворих, що виділяють ЛР МБТ, тим вищий ризик поширення інфекції серед здорових осіб та появи нових випадків захворювання на туберкульоз з первинною резистентністю не тільки до основних, а й до резервних ПТП.

Феномен ЛР МБТ має важливе клінічне значення. Існує тісний взаємозв'язок кількісних змін мікобактеріальної популяції та зміни ряду біологічних властивостейМБТ, одним із яких є ЛР. У бактеріальній популяції, що активно розмножується, завжди є невелика кількість ЛР-мутантів, які практичного значення не мають, але в міру зменшення бактеріальної популяції під впливом хіміотерапії змінюється співвідношення між кількістю ЛР і стійких МБТ. У умовах відбувається розмноження переважно стійких МБТ, ця частина бактеріальної популяції увеличивается. Отже, у клінічній практиці необхідно досліджувати ЛР МБТ та результати цього дослідження зіставляти з динамікою туберкульозного процесу у легенях.

За визначенням експертів ВООЗ, ЛУТЛ — це випадок туберкульозу легень із виділенням МБТ, резистентних до одного та більше ПТП. За даними Центрального НДІ туберкульозу РАМН, у кожного другого вперше виявленого і раніше не лікованого протитуберкульозними препаратами хворого в харкотинні виявлялися ЛР до ПТП МБТ, при цьому у 27,7% з них спостерігалася стійкість до двох основних протитуберкульозних препаратів - ізоніазиду та рифампіду. За хронічного фіброзно-кавернозного туберкульозу частота вторинної ЛР МБТ зростає до 95,5%.

На нашу думку, і це є основою нашої концепції, для підвищення ефективності лікування туберкульозу, викликаного ЛР МБТ, необхідно насамперед використовувати прискорені методи виявлення ЛР МБТ, що дозволяє своєчасно змінювати режим хіміотерапії.

Дослідження лікарської стійкості МБТ в даний час можливе за прямим та непрямим методами.

Прямий метод визначення ЛР МБТ здійснюється шляхом безпосереднього посіву харкотиння на тверді живильні середовища з додаванням певних концентрацій ПТП (див. табл.). Результати прямого мікробіологічного методу визначення лікарської стійкості МБТ враховуються на 21 - 28 день, що дозволяє в цей термін провести корекцію хіміотерапії.

Непрямий метод визначення лікарської чутливості МБТ вимагає від 30 до 60, котрий іноді до 90 діб, з огляду на те що спочатку виробляється посів мокротиння на тверді живильні середовища проживання і лише після отримання культури МБТ виробляють її пересівання вже у середовища з додаванням ПТП. При цьому корекція хіміотерапії має відстрочений характер, як правило, вже на кінцевому етапі інтенсивної фази хіміотерапії.

У Останнім часомДля прискореного визначення лікарської стійкості застосовувався радіометричний метод з використанням автоматичної системи ВАСТЕС-460 ТБ (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), яка дозволяє виявляти лікарську резистентність МБТ на рідкому середовищі Middlebrook 7H10 через 6-8 днів.

Не менш важливим є правильне лікування вперше виявлених хворих на туберкульоз легень та застосування сучасних режимів хіміотерапії з використанням на початку лікування комбінації з чотирьох-п'яти основних протитуберкульозних препаратів до отримання результатів лікарської стійкості МБТ. У цих випадках істотно підвищується ймовірність того, що навіть за наявності первинної ЛР МБТ бактеріостатичну дію вплинуть на два або три хіміопрепарати, до яких чутливість збережена. Саме недотримання фтизіатрами науково обґрунтованих комбінованих режимів хіміотерапії при лікуванні вперше виявлених і рецидивних хворих і призначення ними лише трьох ПТП є грубою лікарською помилкою, що в кінцевому рахунку веде до формування вторинної ЛР МБТ, що найбільш важко піддається лікуванню.

Наявність у хворого на туберкульоз легенів ЛР МБТ істотно знижує ефективність лікування, призводить до появи хронічних і невиліковних форм, а в ряді випадків і летальних наслідків. Особливо важко протікають специфічні ураження легень у хворих з полірезистентними МБТ, які мають множинну ЛР, як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину, тобто до основних та найактивніших протитуберкульозних препаратів. ЛР МБТ має не тільки суто клінічне та епідеміологічне, а й економічне значення, оскільки лікування таких хворих на резервні ПТП обходиться набагато дорожче, ніж хворих з чутливими МБТ до основних хіміопрепаратів.

У цих умовах розширення списку резервних ПТП, що впливають на ЛР МБТ, є актуальним та вкрай важливим для підвищення ефективності лікування хворих на ЛПТЛ. Крім того, приєднання до ЛУТЛ неспецифічної бронхолегеневої інфекції істотно ускладнює перебіг специфічного процесу в легенях, вимагаючи призначення додаткових антибіотиків. широкого спектру. У цьому плані застосування антибіотиків, що впливають як на МБТ, так і на неспецифічну патогенну бронхолегеневу мікрофлору, є науковообґрунтованим та доцільним.

У цьому плані добре себе зарекомендував у Росії такий препарат із групи фторхінолонів, як офлоксацин (таривід). Ми ж свій вибір зупинили на ломефлоксацин, як препарат, який ще не настільки широко застосовується при лікуванні туберкульозу і у якого, судячи з наявних даних, практично не виявляються побічні ефекти і вкрай рідко формується ЛР збудників інфекційних захворювань.

Ломефлоксацин (максаквін) – антибактеріальний препарат із групи фторхінолонів. Як і всі представники похідних оксихінолонкарбонової кислоти, максаквін володіє високою активністюпроти грампозитивних (включаючи метицилін-стійкі штами Staphylococcus aureusі Staphylococcus epidermidis) та грамнегативних (включаючи Pseudomonas) мікроорганізмів, у тому числі по відношенню до різним типам Micobacterium tuberculosis).

Механізм дії максаквіна полягає в інгібуванні хромосомної та плазмідної ДНК-гірази, ферменту, відповідального за стабільність просторової структури мікробної ДНК. Викликаючи деспірилізацію ДНК мікробної клітини, максаквін веде до загибелі останньої.

Максаквін має інший механізм дії, ніж інші антибактеріальні засоби, тому до нього не існує перехресної стійкості з іншими антибіотиками та хіміотерапевтичними препаратами.

Основною метою цього дослідження було вивчення клінічної та мікробіологічної ефективності максаквіна при комплексному лікуванні хворих на деструктивний ЛУТЛ, що виділяють ЛР МБТ до ізоніазиду, рифампіцину та інших ПТП, а також при поєднанні туберкульозу з неспецифічною бронхолегеневою інфекцією.

Під спостереженням знаходилося 50 хворих на деструктивний ЛУТЛ, що виділяють з мокротинням ЛР МБТ до ізоніазиду, рифампіцину та інших ПТП. Ці люди віком від 20 до 60 років склали основну групу.

До контрольної групи увійшли також 50 хворих на деструктивний ЛУТЛ легень у тій же віковій групі, що виділяють ЛР МБТ до ізоніазиду, рифампіцину та інших ПТП. Ці пацієнти лікувалися лише протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом.

У 47 хворих основної групи та 49 контрольної у харкотинні мікробіологічними методами були виявлені різні збудники неспецифічної бронхолегеневої інфекції.

Серед хворих основної групи дисемінований туберкульоз було встановлено у 5 осіб, інфільтративний – у 12, казеозна пневмонія – у 7, кавернозний – у 7 та фіброзно-кавернозний туберкульоз – у 17 осіб. Більшість хворих (45 пацієнтів) мали поширений туберкульоз легень із ураженням більше двох часток, у 34 хворих був двосторонній процес. У всіх хворих основної групи в харкотинні були виявлені МБТ, як методом мікроскопії Циля — Нільсена, так і методом посіву на живильні середовища. При цьому у них МБТ були стійкі як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину. Необхідно відзначити, що всі пацієнти вже раніше неодноразово та неефективно лікувалися основними ПТП, і специфічний процес у них набув рецидивуючого та хронічного характеру.

У клінічній картині переважали симптоми інтоксикації з високою температурою тіла, пітливістю, адинамією, змінами крові запального характерулімфопенією, збільшеною ШОЕ до 40-50 мм на годину. Слід зазначити наявність грудних проявівхвороби - кашель з виділенням мокротиння, часом значної кількості, слизово-гнійний, а у половини хворих - гнійний, з неприємним запахом. У легенях вислуховувалися рясні катаральні явища на кшталт дрібно-, середньо-, а часом і великопухирчастих вологих хрипів.

У більшості хворих переважали клінічні прояви, які скоріше вкладалися в картину неспецифічного бронхолегеневого ураження (бронхіту, гострої пневмонії, абсцедування) з частими та практично не вщухають загостреннями.

Основним збудником неспецифічної інфекції був Streptococcus hemoliticus – у 15,3% та Staphilococcus aureus – у 15% хворих. Серед грамнегативної мікрофлори переважав Enterobacter cloacae у 7,6% випадків. Слід зазначити високу частоту асоціації збудників неспецифічної бронхолегеневої інфекції.

МБТ було виявлено у всіх 50 хворих. У 42 осіб визначалося рясне бактеріовиділення. У всіх пацієнтів виділені штами МБТ були стійкі до ізоніазиду та рифампіцину. При цьому у 31 хворого лікарська стійкість МБТ до ізоніазиду та рифампіцину поєднувалася з іншими ПТП.

Визначення мінімальної інгібуючої концентрації (МІК) максаквіна проводили на лабораторних штамах H37Rv і Academia, а також клінічних штамах (ізолятах), виділених від 30 хворих, з яких 12 ізолятів були чутливі до всіх основних хіміопрепаратів і 8 облу оміцину. У дослідах in vitro пригнічення зростання лабораторних штамів МБТ спостерігалося в зоні 57,6±0,04 до 61,8±0,02 кл/мл, що майже в сім разів більше, ніж показники, характерні для інших ПТП.

Таким чином, в ході мікробіологічних дослідженьбула встановлена ​​виражена бактеріологічна дія максаквіна на МБТ, при цьому більш виражений ефект спостерігався при його впливі на лікарсько чутливі штами та ізоляти. Однак при підвищених концентраціях максаквіна ефект також помітний при дії на полірезистентні МБТ, стійкі до основних ППТ.

Лікування максаквіном проводилося у всіх 50 хворих основної групи у розробленій нами комбінації з іншими резервними препаратами: протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом.

Максаквін призначали в дозі 800 мг на добу перорально одноразово вранці одночасно разом з іншими протитуберкульозними препаратами для створення максимальної сумарної бактеріостатичної концентрації в крові та вогнищах ураження. Доза максаквіна обрана з урахуванням мікробіологічних досліджень та відповідала МІК, при якій відзначалося суттєве пригнічення зростання МБТ. Терапевтичний ефект визначали через місяць – для оцінки впливу його на неспецифічну патогенну бронхолегеневу мікрофлору та через два місяці – для оцінки впливу на полірезистентні МБТ. Тривалість курсу лікування резервними хіміопрепаратами у поєднанні з максаквіном становила два місяці.

Через місяць комплексного лікування було відзначено значне покращення стану хворих основної групи, що виявлялося у зменшенні кількості мокротиння, кашлю та катаральних явищ у легенях, зниженні температури тіла, при цьому більш ніж у двох третин хворих – до нормальних цифр.

У всіх хворих на цей термін у мокротинні перестав визначатися зростання вторинної патогенної бронхолегеневої мікрофлори. До того ж, у 34 хворих значно зменшилася масивність виділення мікобактерій туберкульозу. Практично у всіх хворих нормалізувалися аналізи крові.

Слід зазначити, що у 28 пацієнтів рентгенологічно через місяць лікування максаквіном у поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом відзначалося часткове розсмоктування специфічних інфільтративних змін у легенях, а також суттєве зменшення перикавітарної. запальної реакції. Це дозволило застосувати на даному етапі штучний пневмоторакс, який є обов'язковим методому лікуванні ЛУТЛ і становить другу і не менш важливу частину нашої концепції підвищення ефективності лікування хворих деструктивним туберкульозомлегень, що виділяють полілікарськорезистентні МБТ.

При аналізі ефективності специфічної дії комбінації резервних протитуберкульозних препаратів у поєднанні з максаквіном на полірезистентні МБТ при лікуванні 50 хворих основної групи ми робили основний акцент на показник припинення бактеріовиділення, як по мікроскопії мокротиння по Цилю — Нільсену, так і посіву на поживні середовища. після хіміотерапії.

Аналіз частоти припинення бактеріовиділення у хворих основної та контрольної групи через два місяці лікування показав, що у пацієнтів, які отримували максаквін у поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом, припинення бактеріовиділення було досягнуто у 56% випадках. У контрольній групі хворих, які не отримували максаквіна, – лише у 30% випадків.

Слід зазначити, що з інших хворих основний групи цей період істотно зменшилася масивність виділення МБТ.

Інволюція локальних змін у легенях у 50 хворих контрольної групи також йшла більш уповільненими темпами, і лише у 25 хворих на кінець другого місяця вдалося досягти часткового розсмоктування перикавітарної інфільтрації та застосувати до них штучний пневмоторакс. До 39 з 50 пацієнтів основної групи був застосований штучний пневмоторакс протягом 1,5-2 місяців, і 17 з них вдалося досягти закриття каверн у легенях. 11 хворих, що мають протипоказання до проведення штучного пневмотораксу, в цей період були підготовлені до планового оперативного втручання.

При визначенні лікарської стійкості МБТ до максаквіну через два місяці лікування у хворих основної групи тільки в 4% випадків була отримана вторинна лікарська стійкість, що сформувалася в процесі двомісячної хіміотерапії, що зрештою зажадало його відміни та заміни на інший хіміопрепарат, до якого МБТ зберегли свою чутливість.

Переносимість препарату була хорошою. Тільки в одного хворого через місяць застосування було виявлено транзиторне підвищення «печінкових» трансаміназ за відсутності клінічних проявівуражень печінки. Печінкові випробування нормалізувалися без відміни препарату при призначенні гепатопротекторів.

До кінця другого місяця у 4% хворих відзначалися явища непереносимості максаквіна – у вигляді диспепсичних явищ та діареї, пов'язаної з дисбактеріозом, алергічних шкірних проявів та еозинофілії до 32%, що призвело до повної відміни препарату. В інших випадках при двомісячному щоденному застосуванні максаквіна в добовій дозі 800 мг побічних явищ не відзначалося.

Проведена після закінчення курсу лікування максаквіном комбінована хіміотерапія резервними препаратами та динамічне спостереження за цими ж хворими показали, що досягнутий до другого місяця позитивний результатв абацилюванні мокротиння надав позитивний вплив і на кінцевий результатлікування хворих з ЛУТЛ.

Таким чином, застосування максаквіна в дозі 800 мг на добу в поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом і етамбутолом у хворих на деструктивний ЛУТЛ із супутньою неспецифічною бронхолегеневою інфекцією показало його достатню ефективність як антибіотика широкого спектру, що діє на туберкульозне запалення.

Максаквін з повною впевненістюможе бути віднесено до групи резервних ПТП. Він ефективно діє не тільки на МБТ, чутливі до всіх ПТП, а й на ЛП МБТ до ізоніазиду та рифампіцину, що й обумовлює доцільність його призначення таким хворим. Тим не менш максаквін не слід розглядати як основний препарат у схемах лікування хворих з вперше виявленим туберкульозом легень, він повинен залишатися в резерві та застосовуватися лише при ЛУТЛ та супутній неспецифічній бронхолегеневій інфекції.

Для ізоніазиду це становить 1 мкг/мл, для рифампіцину – 40 мкг/мл, стрептоміцину – 10 мкг/мл, етамбутолу – 2 мкг/мл, канаміцину – 30 мкг/мл, амікацину – 8 мкг/мл, 30 мкг/мл, офлоксацину (таривіду) - 5 мкг/мл, циклосерину - 30 мкг/мл і для піразинаміду - 100 мкг/мл.

Література

1. Лікування туберкульозу. Рекомендації для національних програм. ВООЗ. 1998. 77 с.
2. Мишин. В. Ю., Степанян І. Е. Фторхінолони в лікуванні туберкульозу органів дихання // Російський медичний журнал. 1999. № 5. С. 234-236.
3. Рекомендації щодо лікування резистентних форм туберкульозу. ВООЗ. 1998. 47 с.
4. Хоменко А. Г., Мішин В. Ю., Чуканов В. І. та ін. Ефективність застосування офлоксацину в комплексному лікуванні хворих на туберкульоз легень, ускладнений неспецифічною бронхолегеневою інфекцією // Нові лікарські препарати. 1995. Вип. 11. С. 13-20.
5. Хоменко А. Г. Сучасна хіміотерапія туберкульозу // Клінічна фармакологія та терапія. 1998. № 4. С. 16-20.

Зверніть увагу!

• В даний час виділяють лікарсько чутливий та лікарсько стійкий туберкульоз легень.
• Розвиток лікарської резистентності МБТ до протитуберкульозних препаратів – одна з головних причин неефективності протитуберкульозної терапії
• Фторхінолони (максаквін) мають відмінний від інших антибактеріальних препаратів механізм дії, тому до них не буває перехресної стійкості з іншими антибіотиками.
• Введення максаквіна в комплексне лікування у поєднанні з протионамідом, амікацином, піразинамідом та етамбутолом суттєво підвищує ефективність етіотропного лікування.
• Максаквін повинен залишатися в резерві та застосовуватися лише при лікарсько стійкому туберкульозі легень та супутньої неспецифічної бронхолегеневої інфекції.

В.Ю. Мішин

Лікарська стійкість до протитуберкульозних препаратіводна із найбільш значних проявів мінливості МБТ.

За класифікацією ВООЗ (1998) МБТможуть бути: монорезистентні- до одного протитуберкульозного препарату; полірезистентні- до двох і більше протитуберкульозних препаратів, але не до поєднання ізоніазиду та рифампіцину (найбільш ефективні ліки, що володіють бактерицидною дієюна МБТ); множино-лікарсько-резистентні- як мінімум до поєднання ізоніазиду та рифампіцину;

За клінічною класифікацією В.Ю. Мішина (2000), хворих, що виділяють МБТ, ділять на чотири групи:

• хворі, що виділяють МБТ, чутливі до всіх протитуберкульозних препаратів;
• хворі, що виділяють МБТ, стійкі до одного протитуберкульозного препарату;
• хворі, що виділяють МБТ, стійкі до двох та більше протитуберкульозних препаратів, але не до поєднання ізоніазиду та рифампіцину;
• хворі, що виділяють множино-стійкі МБТ як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину, які поділяються на дві підгрупи:

1. хворі, що виділяють МБТ, стійкі до ізоніазиду та рифампіцину у поєднанні з іншими основними протитуберкульозними препаратами: піразинамідом, етамбутолом та/або стрептоміцином;
2. хворі, що виділяють МБТ, стійкі до ізоніазиду та рифампіцину у поєднанні з іншими основними та резервними протитуберкульозними препаратами: канаміцином, етіонамідом, циклосерином, ПАСК та/або фторхінолонами.

Основними механізмами розвитку лікарської стійкості МБТ до протитуберкульозних препаратівє мутації в гені, відповідальному за синтез білка-мішені дії препарату, або гіперпродукція метаболітів, які інактивують препарат.

У великій мікобактеріальній популяції, що активно розмножується, завжди є невелика кількість лікарсько-стійких спонтанних мутантів у співвідношенні: 1 клітина мутант на 10 8 стійких до рифампіцину; 1 клітина мутант на 10 5 - до ізоніазиду, етамбутолу, стрептоміцину, канаміцину, фторхінолонів і ПАСК; 1 мутант на 10 3 - до піразинаміду, етіонаміду, кацреоміцину та циклосерину.

З урахуванням того, що в каверні величина мікобактеріальної популяції становить 10 8 там є мутанти до всіх протитуберкульозних препаратів, в той час як в осередках і осумкованих казеозних фокусах - 10 5 . Оскільки більшість мутацій специфічні для окремих препаратівСпонтанні мутанти, як правило, стійкі тільки до одного препарату. Це називають ендогенної (спонтанної) лікарської стійкістю МБТ.

При проведенні правильної хіміотерапіїмутанти практичного значення не мають, але в результаті неправильного лікування, коли хворим призначають неадекватні режими та поєднання протитуберкульозних препаратів та не дають оптимальних доз при розрахунку мг/кг маси тіла хворого, змінюється співвідношення між кількістю лікарсько-стійких та чутливих МБТ.

Відбувається природний відбір лікарських мутантів до протитуберкульозних препаратів при неадекватній хіміотерапії, що при тривалому впливі може вести до зміни геному МБТ клітини без оборотності чутливості. У умовах відбувається розмноження переважно лікарсько-стійких МБТ, ця частина бактеріальної популяції увеличивается. Це визначається як екзогенна (індукована) лікарська стійкість.

На даний час вивчені практично всі гени МБТ, що контролюють лікарську стійкість до протитуберкульозних препаратів:

Рифампіцинвпливає на ДНК-залежну РНК-полімеразу (ген гроВ). Стійкість до рифампіцину в переважній більшості випадків (понад 95% штамів) пов'язана з мутаціями порівняно невеликого фрагмента. Розмір зазначеного фрагмента становить 81 пару основ (27 кодонів). Мутації окремих кодонах розрізняються за своїм значенням. Так, при мутаціях у кодонах 526 та 531 виявляють високий рівеньрезистентності до рифампіцину Мутації в кодонах 511, 516, 518 та 522 супроводжуються низьким рівнемстійкості до рифампіцину

Ізоніазидпо суті є проліками. Для прояву антибактеріальної активностімолекула препарату має бути активована всередині мікробної клітини, проте хімічна структура активної форми ізоніазиду остаточно не виявлено. Активація відбувається під дією ферменту каталази/пероксидази (ген katG). Мутації в цьому гені (зазвичай у положенні 315), що призводять до зниження активності ферменту на 50%, виявляють приблизно у половини стійких ізоніазид-штамів МБТ.

Другим механізмом розвитку стійкості МБТ до ізоніазиду є гіперпродукція мішеней дії активних форм препарату. До зазначених цілей відносяться білки, що беруть участь у транспорті попередників миколевої кислоти та її біосинтезі: ацетильований білок-носій (ген асрМ), синтетаза (ген kasA) та редуктазу (ген inhA) білка-носія.

Міколева кислота є основним компонентом клітинної стінки МБТ. Мутації зазвичай виявляються у промоторних областях перелічених генів. Рівень стійкості пов'язаний із гіперпродукцією мішеней і, як правило, нижчий, ніж при мутаціях у генах каталази-пероксидази.

Етіонамід (протионамід) також викликає мутації в гені inhA. Це пояснюється тим, що для ізоніазиду та етіонамілу загальним попередником є ​​нікотинамід, і стійкість до етіонаміду іноді набувається разом із стійкістю до ізоніазиду. Етіонамід є проліками і йому необхідна активація ферментом, який досі не виявлений.

Піразінамід, Як і ізоніазид, є проліками, так як їх загальним попередником також є нікотинамід. Після пасивної дифузії внутрішньо мікробної клітини піразинамід перетворюється на піразиноїву кислоту під дією ферменту піразинамідази (ген рnсА). Піразиноїва кислота, у свою чергу, інгібує ферменти біосинтезу жирних кислот. У 70-90% штамів мікобактерій, стійких до піразинаміду, у структурних або промоторних областях піразинамідази виявляють мутації.

Стрептоміцинвикликає два види мутацій, що призводять до модифікації ділянки зв'язування антибіотика з малою субодиницею (I2S) рибосоми: мутації в генах, що кодують 16S рРНК (rrs), та генах, що кодують 12S рибосомальний протеїн (rspL). Є і більше рідкісна групамутацій генів рибосом, які настільки підвищують стійкість МБТ до стрептоміцину, що ці мутанти називаються стрептоміцин-залежними, оскільки ростуть погано до тих пір, поки в живильне середовище не додають стрептоміцин.

Канаміцин (амікацин) викликає мутації, що кодують геном rrs, коли має місце заміна аденіну на гуанін у позиції 1400/6S рРНК.

Етамбутолвпливає на білок етbВ (арабінозилотрансфераза), який бере участь у біосинтезі компонентів клітинної стінки МБТ. Стійкість до етамбутолу в переважній більшості випадків пов'язана з точковою мутацією в 306 кодоні.

Фторхінолонивикликають мутації у генах ДНК-гірази (ген gyrA).

Отже, у клінічній практиці необхідно досліджувати лікарську чутливість та за результатами цих даних підбирати відповідний режим хіміотерапії та зіставляти його ефективність із динамікою туберкульозного процесу.

Поряд із цим виділяється первинна лікарська стійкість МБТяк стійкість, яка визначається у пацієнтів, які не приймали протитуберкульозні препарати. В даному випадку мається на увазі, що хворий заразився саме цим штамом МБТ.

Первинна множинна лікарська стійкість МБТхарактеризується станом мікобактеріальної популяції, що циркулює на даній території, та її показники важливі для оцінки ступеня напруженості епідемічної ситуації та вироблення стандартних режимів хіміотерапії. У Росії в даний час частота первинної множинної лікарської стійкості в окремих регіонахскладає 5-15%.

Вторинна (придбана) лікарська стійкістьвизначається як стійкість МБТ, що розвивається у процесі хіміотерапії. Придбану лікарську стійкість слід розглядати у хворих, які мали на початку лікування чутливі МБТ з розвитком стійкості через 3-6 міс.

Вторинна множинна лікарська стійкість МБТє об'єктивним клінічним критеріємнеефективно проведеної хіміотерапії; у Росії вона становить 20-40%.