Про що свідчить подовження інтервалу qt. Подовжений інтервал qt у дитини

ДОВІДНИК НЕВРОЛОГА

Актуальність. Недостатня поінформованість педіатрів, терапевтів та неврологів про дане захворювання нерідко призводить до трагічних результатів - раптової смерті хворих із синдромом подовженого інтервалу QT (Long-QT syndrome - LQTS). Також у таких пацієнтів часто має місце гіпердіагностика епілепсії внаслідок клінічної схожості синкопальних станів (ускладнених «судомним синдромом»), які неправильно інтерпретують як класичні. епілептичні напади.

Дефініція. LQTS - є подовження інтервалу QT на ЕКГ (понад 440 мс), на тлі якого виникають пароксизми шлуночкової тахікардії типу «пірует». Основна небезпека полягає у частій трансформації зазначеної тахікардії у фібриляцію шлуночків, що нерідко призводить до втрати свідомості (непритомності), асистолії та смерті хворого (до раптової серцевої смерті [ВСС]). В даний час LQTS відносять до частим порушеннямритму.

Довідкова інформація. Інтервал QT - тимчасовий відрізок електрокардіограми (ЕКГ) від початку зубця Q до повернення низхідного коліна зубця T до ізолінії, що відображає процеси деполяризації та реполяризації міокарда шлуночків. Інтервал QT - загальноприйнятий, і, в той же час, обговорюваний показник, що відображає електричну систолу шлуночків серця. Він включає комплекс QRS (швидка деполяризація і початкова реполяризація міокарда міжшлуночкової перегородки, стінок лівого і правого шлуночків), сегмент ST (плато реполяризації), зубець T (кінцева реполяризація).

Найбільш важливим фактором, визначальним тривалість інтервалу QT, є ЧСС (частота серцевих скорочень) Залежність має нелінійний і обернено пропорційний характер. Тривалість інтервалу QT є непостійною як у індивіда, так і в популяціях. У нормі інтервал QT становить щонайменше 0.36 сек і трохи більше 0.44 сек. Чинниками, що змінюють його тривалість, є: [ 1 ] ЧСС; [ 2 ] стан автономної нервової системи; [3 ] дія про симпатоміметиків (адреналіну); [ 4 ] електролітний баланс (особливо Ca2+); [ 5 ] деякі лікарські препарати; [ 6 ] вік; [ 7 ] підлога; [ 8 ] час доби.

Запам'ятайте! В основі визначення подовження інтервалу QT лежить коректний вимір та інтерпретація величини інтервалу QT щодо значень ЧСС. Тривалість інтервалу QT у нормі змінюється залежно від ЧСС. Для розрахунку (корекції) величини інтервалу QT з урахуванням ЧСС (= QTс) використовують різні формули (Bazett, Fridericia, Hodges, Фрамінгемська формула), таблиці та номограми.

Подовження інтервалу QT відображає збільшення часу проведення збудження по шлуночкам, але подібна затримка імпульсу призводить до виникнення передумов для формування механізму re-entry (механізму повторного входу хвилі збудження), тобто для повторної циркуляції імпульсу в тому самому патологічному осередку. Таке вогнище циркуляції імпульсу (гіпер-імпульсація) здатне спровокувати пароксизм шлуночкової тахікардії (ЖТ).

Патогенез. Існує кілька основних гіпотез патогенезу LQTS. Одна з них – гіпотеза симпатичного дисбалансу іннервації (зниження правосторонньої симпатичної іннерваціївнаслідок слабкості чи недорозвинення правого зірчастого ганглія та переважання лівосторонніх симпатичних впливів). Цікавим є гіпотеза патології іонних каналів. Відомо, що процеси деполяризації та реполяризації в кардіоміоцитах виникають внаслідок руху електролітів у клітину з позаклітинного простору і назад, контрольованого К+-, Na+- та Са2+-каналами сарколеми, енергетичне забезпечення яких здійснюється Mg2+-залежною АТФазою. Припускають, що основою всіх варіантів LQTS лежить порушення функції різних білківіонні канали. При цьому причини порушення цих процесів, що ведуть до подовження інтервалу QT, можуть бути вродженими та набутими (див. далі).

Етіологія. Прийнято виділяти вроджений та набутий варіанти синдрому LQTS. Вроджений варіант є генетично детерміноване захворювання, що зустрічається в одному випадку на 3 - 5 тисяч населення, причому від 60 до 70% всіх хворих становлять жінки. За даними Міжнародного регістру, приблизно у 85% випадків захворювання є спадковим, тоді як близько 15% випадків є наслідком нових спонтанних мутацій. На сьогоднішній день виявлено понад десять генотипів, які визначають наявність різних варіантівсиндрому LQTS (всі вони пов'язані з мутаціями генів, що кодують структурні одиниці мембранних каналів кардіоміоцитів) і позначаються як LQT, але найчастішими та клінічно значущими є три з них: LQT1, LQT2 та LQT3.

Вторинними етіологічними факторами LQTS можуть бути лікарські препарати (див. далі), електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпокальціємія); порушеннями з боку ЦНС(субарахноїдальні крововиливи, травма, пухлина, тромбози, емболія, інфекції); захворюваннями серця (повільні серцеві ритми [ синусова брадикардія], міокардити, ішемія [особливо стенокардія Принцметалу], інфаркт міокарда, кардіопатії, пролапс мітрального клапана- ПМК [найпоширенішою формою LQTS у молодих осіб є поєднання даного синдрому з ПМК; частота виявлення подовження інтервалу QT у осіб з ПМК та/або трикуспідальних клапанів досягає 33%]); та ін. різноманітні причини(малобілкова дієта, вживання жирної тваринної їжі, хронічний алкоголізм, остеогенна саркома, карцинома легені, синдром Кона, феохромоцитома, цукровий діабет, гіпотермія, операції на ділянці шиї, ваготомії, сімейний періодичний параліч, отрута скорпіонів, психоемоційний). Отримане подовження інтервалу Q-Tв 3 рази частіше зустрічається у чоловіків і характерно для осіб похилого віку із захворюваннями, при яких переважає коронарогенне ураження міокарда.

Клініка. До найяскравіших клінічних проявів LQTS, що у більшості випадків є першопричиною звернення до лікаря, слід віднести напади втрати свідомості, або синкопе, які обумовлені специфічною для LQTS життєзагрозливою поліморфною ЖТ, відомою як «torsades de pointes» (шлуночкової тахікардії) або фібриляція шлуночків (ФР). За допомогою ЕКГ-методів дослідження найчастіше в період нападу реєструється особлива форма ШТ із хаотичним зміною електричної осі ектопічних комплексів. Ця веретеноподібна шлуночкова тахікардія, що переходить у ФР та зупинку серця, була вперше описана в 1966 р. F. Dessertene у хворого з LQTS під час синкопе, який дав їй назву «пірует» («torsades de pointes»). Найчастіше пароксизми (ЖТ) носять короткочасний характер, зазвичай закінчуються спонтанно і навіть можуть не відчуватися (LQTS може не супроводжуватися втратами свідомості). Однак є тенденція до повторення найближчим часом аритмічних епізодів, які можуть спричинити непритомність і смерть.

читайте також статтю "Діагностика шлуночкових аритмій" А.В. Струтинський, А.П. Баранов, А.Г. Бузин; Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб Лікувального факультету РДМУ (журнал «Лікувальна справа» №4, 2005) [читати ]

У літературі відзначається стабільний зв'язок провокуючих факторів із синкопальними епізодами. При аналізі факторів, щих синкопе, встановлено, що у 40% хворих синкопальные стану реєструються і натомість сильного емоційного порушення (гнів, страх). Приблизно в 50% випадків напади провокуються фізичним навантаженням (за винятком плавання), у 20% - плаванням, у 15% випадків вони відбуваються під час пробудження від нічного сну, у 5% випадків - як реакція на різкі звукові подразники ( телефонний дзвінок, дзвінок у двері та ін.). У разі супроводу синкопе судомами тоніко-клонічного характеру з мимовільним сечовипусканням, іноді - дефекацією, диференціальний діагнозміж синкопальним станом із судомним компонентом та великим епілептичним нападом утруднюється внаслідок схожості клінічних проявів. Однак уважне вивчення дозволить виявити суттєві відмінності після нападного періоду у хворих з LQTS. швидке відновленнясвідомості та гарний ступіньорієнтації без амнестичних порушень та сонливості після закінчення нападу. Для LQTS не характерні типові для хворих на епілепсію зміни особистості. Основною відмітною ознакою LQTS слід вважати зв'язок із встановленими провокуючими факторами, а також передсинкопальні стани випадків даної патології.

Діагностика. ЕКГ має нерідко визначальне значення у діагностиці основних клінічних варіантівсиндрому (тривалість інтервалу QT визначають на підставі оцінки 3 – 5 циклів). Збільшення тривалості інтервалу QT більш ніж на 50 мс по відношенню до нормальних значень для даної частоти серцевих скорочень (ЧСС) має насторожити дослідника щодо виключення LQTS. Крім власне подовження інтервалу QT, ЕКГ дозволяє виявити й інші ознаки електричної нестабільності міокарда, такі як альтернатива зубця T (зміна форми, амплітуди, тривалості або полярності зубця Т, що виникають з певною регулярністю, зазвичай у кожному другому комплексі QRST), збільшення дисперсії інтервалу QT (відбиває гетерогенність тривалості процесу реполяризації в міокарді шлуночків), а також супутні порушення ритму та провідності. Холтерівське моніторування (ХМ) дозволяє встановити значення максимальної тривалості інтервалу QT.

Запам'ятайте! Вимірювання інтервалу QT має велике клінічне значення, головним чином тому, що його подовження може асоціюватися з підвищеним ризиком смерті, у тому числі ВСС внаслідок розвитку фатальних шлуночкових аритмій, зокрема, поліморфної шлуночкової тахікардії [шлуночкової тахікардії типу «пірует» - torsade de pointes , (TdP)]. Подовженню інтервалу QT сприяє безліч факторів, серед яких особливої ​​увагизаслуговує на нераціональне використання медикаментів, здатних його збільшувати.

Лікарські препарати, здатні викликати LQTS: [1 ] Антиаритмічні препарати: IА клас: хінідин, прокаїнамід, дизопірамід, гілуритмал; IС клас: енкаїнід, флекаїнід, пропафенон; ІІІ класу: аміодарон, соталол, бретиліум, дофетилід, сематилід; IV класу: беприділ; іншими антиаритмічними препаратами: аденозин; [ 2 ] серцево-судинні препарати: адреналін, ефедрин, кавінтон; [ 3 ] Антигістамінні препарати: астемізол, терфенадин, дифенгідрамін, ебастин, гідроксизин; [ 4 ] антибіотики та сульфаніламіди: еритроміцин, кларитроміцин, азитроміцин, спіраміцин, кліндаміцин, антраміцин, тролеандоміцин, пентамідин, сульфометаксозол-триметоприм; [ 5 ] антималярійні препарати: налофантрін; [ 6 ] Антигрибкові препарати: кетоконазол, флуконазол, ітраконазол; [ 7 ] трициклічні та тетрациклічні антидепресанти: амітриптилін, норттриптилін, іміпрамін, дезіпрамін, доксепін, мапротилін, фенотіазин, хлорпромазин, флювоксамін; [ 8 ] нейролептики: галоперидол, хлоралгідрат, дроперидол; [ 9 ] антагоністи серотоніну: кетансерин, зімелдин; [ 10 ] Гастроентерологічні препарати: цизаприд; [ 11 ] діуретики: індапамід та ін препарати, що викликають гіпокаліємію; [ 12 ] інші препарати: кокаїн, пробукол, папаверин, преніламін, лідофлазін, теродилін, вазопресин, препарати літію.

Докладніше про LQTS у наступних джерелах:

лекція "Синдром подовженого інтервалу QT" Н.Ю. Кіркіна, А.С. Вільнягіна; Тульська державний університет, медичний інститут, Тула (журнал «Клінічна медицина та фармакологія» №1, 2018 ; стор 2 - 10) [читати];

стаття «Клінічне значення подовження інтервалів QT та QTC на фоні прийому лікарських препаратів» Н.В. Фурман, С.С. Шматова; Саратовський науково-дослідний інститут кардіології, Саратов (журнал «Раціональна фармако-терапія в кардіології» №3, 2013) [читати];

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT – основні клініко-патофізіологічні аспекти» Н.А. Цибулькін, Казанська державна медична академія (журнал «Практична медицина» №5, 2012) [читати ]

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT» Роза Хадіївна Арсентьєва, лікар функціональної діагностики центру психофізіологічної діагностики Медико-санітарної частини МВС РФ з РТ (журнал Вісник сучасної клінічної медицини №3, 2012) [читати];

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT» рубрика - «Безпека лікарських засобів»(журнал «Земський лікар» №1, 2011) [читати ]

стаття «Набутий синдром подовженого інтервалу Q-T» О.В. Мирончик, В.М. Пирочкін; Кафедра госпітальної терапії УО «Гродненський державний медичний університет» (Журнал ГрДМУ №4, 2006) [читати];

стаття «Синдром подовженого інтервалу QT – клініка, діагностика та лікування» Л.А. Бокерія, А.Ш. Ревішвілі, І.В. Пронічева Науковий центр серцево-судинної хірургіїім. О.М. Бакульова РАМН, Москва (журнал «Аннали аритмології» №4, 2005) [читати ]

© Laesus De Liro

Шановні автори наукових матеріалів, які я використовую у своїх повідомленнях! Якщо Ви вбачаєте у цьому порушення «Закону РФ про авторське право» або бажаєте бачити виклад Вашого матеріалу в іншому вигляді (або в іншому контексті), то в цьому випадку напишіть мені (на поштову адресу: [email protected]) і я негайно усуну всі порушення та неточності. Але оскільки мій блог не має жодної комерційної мети (і основи) [особисто для мене], а несе суто освітню мету (і, як правило, завжди має активне посилання на автора та його наукову працю), тому я був би вдячний Вам за шанс зробити деякі винятки для моїх повідомлень (всупереч наявним правовим нормам). З повагою, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “непритомність” Tag

• 
  Непритомність і раптова серцева смерть

  Непритомність може бути провісником раптової серцевої смерті! ВСТУП Пацієнти «в несвідомому стані» (за відсутності явних…

• Синдром Бругада

  ДОВІДНИК НЕВРОЛОГА Чому кардіологічна патологія в блозі про патологію нервової системи?! Тому що втрата свідомості – одна з найчастіших…

Розмір інтервалу QT мало про що говорить звичайній людиніАле лікареві вона може багато розповісти про стан серця пацієнта. Відповідність нормі зазначеного інтервалу визначається виходячи з аналізу електрокардіограми (ЕКГ).

Електрокардіограма є записом електричної діяльності серця. Цей метод оцінки стану серцевого м'яза відомий давно та широко поширений через свою безпеку, доступність, інформативність.

Записує кардіограму електрокардіограф на спеціальному папері, поділеному на клітини шириною та висотою в 1 мм. При швидкості руху паперу 25 мм/с сторона кожного квадрата відповідає 0,04 секунди. Нерідко зустрічається швидкість руху паперу 50 мм/с.

Електрична кардіограма складається із трьох базових елементів:

• зубців;
• сегментів;
• інтервалів.

Інтервал QT на ЕКГ: норма знаходиться в діапазоні 0,35-0,44 секунд

Зубець - це своєрідний пік, що йде або вгору або вниз на лінійному графіку. На ЕКГ реєструється шість зубців (P, Q, R, S, T, U). Перший зубець відноситься до скорочення передсердь, останній зубець не завжди є присутнім на ЕКГ, тому його називають непостійним. Зубці Q, R, S показують, як скорочуються серцеві шлуночки. Зубець Т характеризує їхнє розслаблення.

Сегмент – це відрізок прямої лінії між сусідніми зубцями. Інтервали є зубцем із сегментом.

Для характеристики електричної діяльності серця найбільше значеннямають інтервали PQ та QT.

1. Перший інтервал – це час проходження збудження по передсердям та атріовентрикулярному вузлу (провідній системі серця, розташованої у міжпередсердній перегородці) до міокарда шлуночків.

1. Інтервал QT відображає сукупність процесів електричного збудження клітин (деполяризації) та повернення у стан спокою (реполяризації). Тому інтервал QT називають електричною систолою шлуночків.

Чому довжина інтервалу QT настільки значуща під час аналізу ЕКГ? Відхилення від норми цього інтервалу свідчить про порушення процесів реполяризації шлуночків серця, що може призвести до серйозних збоїв серцевого ритму, наприклад, поліморфної шлуночкової тахікардії. Так називають злоякісну аритмію шлуночків, яка може призвести до раптової смерті хворого.

У нормі тривалість інтервалуQTзнаходиться у межах 0,35-0,44 секунди.

Розмір інтервалу QT може змінюватись в залежності від безлічі факторів. Основні з них:

• вік;
• частота серцевих скорочень;
• стан нервової системи;
• електролітний баланс в організмі;
• час доби;
• наявність у крові певних лікарських препаратів.

Вихід тривалості електричної систоли шлуночків за межі 0,35-0,44 секунди дає лікарю підставу говорити про перебіг патологічних процесів у серці.

Синдром подовженого інтервалу QT

Розрізняються дві форми захворювання: вроджену та набуту.

ЕКГ при пароксизмальній шлуночковій тахікардії

Вроджена форма патології

Успадковується за аутосомно-домінантним (один із батьків передає дитині дефектний ген) та аутосомно-рецесивному типу (обидва батьки мають дефектний ген). Дефектні гени порушують функціонування іонних каналів. Фахівці класифікують чотири види цієї вродженої патології.

1. Синдром Романо Уорда. Найчастіше зустрічається – приблизно одну дитину на 2000 новонароджених. Характеризується частими нападами піруетної тахікардії з непередбачуваною частотою скорочення шлуночків.

Пароксизм може пройти самостійно, а може і перейти у фібриляцію шлуночків із раптовою смертю.

Для нападу характерні наступні симптоми:

• блідість шкіри;
• прискорене дихання;
• судоми;
• втрата свідомості.

Хворому протипоказані фізичні навантаження. Наприклад, діти звільняються з уроків фізкультури.

Лікують синдром Романо-Уорда медикаментозними та хірургічними методами. При медикаментозний спосіблікар призначає максимально прийнятну дозу бета-андреноблокаторів. Хірургічне втручаннявиготовляється для корекції провідної системи серця або встановлення кардіовертера-дефібрилятора.

1. Синдром Джервелла-Ланґе-Нільсена. Не такий поширений, як попередній синдром. У цьому випадку спостерігається:

• більш помітне подовження інтервалу QT;
• збільшення частоти нападів шлуночкової тахікардії, що загрожують смертю;
• уроджена глухота.

Застосовуються в основному хірургічні методилікування.

1. Синдром Андерсена-Тавіла. Це рідкісна форма генетичної хвороби, що передається у спадок. Хворий схильний до нападів поліморфної шлуночкової тахікардії та двонаправленої шлуночкової тахікардії. Патологія чітко дає знати про себе зовнішнім виглядомхворих:

• низький зріст;
• викривлення хребта;
• низьке розташування вух;
• аномально велика відстань між очима;
• недорозвинення верхньої щелепи;
• відхилення у розвитку пальців рук.

Захворювання може протікати з різним ступенем тяжкості. Найбільш ефективним методом терапії вважається встановлення кардіовертера-дефібрилятора.

1. Синдром Тімоті. Зустрічається вкрай рідко. У цьому захворюванні спостерігається максимальне подовження інтервалу QT. Кожні шість хворих із десяти із синдромом Тімоті мають різні вроджені вади серця (тетрада Фалло, відкрита артеріальна протока, дефекти міжшлуночкових перегородок). Є різноманітні фізичні та психічні аномалії. Середня тривалість життя становить два з половиною роки.

Клінічна картина схожа за проявами на спостерігається при вродженій формі. Зокрема, характерні напади шлуночкової тахікардії, непритомність.

Отриманий подовжений інтервал QT на ЕКГ може фіксуватися з різних причин.

1. Прийом антиаритмічних ліків: хінідину, соталолу, аймаліну та інших.
2. Порушення електролітного балансув організмі.
3. Зловживання спиртними напоями нерідко викликає пароксизм шлуночкової тахікардії.
4. Ряд серцево-судинних захворюваньвикликає подовження електричної систоли шлуночків.

Лікування набутої форми насамперед зводиться до усунення причин, що її викликали.

Синдром короткого інтервалу QT

Теж буває або вродженим, або набутим.

Вроджена форма патології

Викликається досить рідкісним генетичним захворюванням, яке передається за аутосомно-домінантним типом. Укорочення інтервалу QT викликають мутації в генах калієвих каналів, що забезпечують струм іонів калію через клітинні мембрани.

Симптоми захворювання:

• напади миготливої ​​аритмії;
• напади шлуночкової тахікардії.

Дослідження сімей хворих із синдромом короткого інтервалуQTпоказує, що в них траплялися раптові смертіродичів у молодому і навіть дитячому віцічерез фібриляцію передсердь та шлуночків.

Найбільш ефективним методом лікування вродженого синдрому короткого інтервалу QT вважається встановлення кардіовертера-дефібрилятора.

Набута форма патології

1. Кардіограф може відбивати на ЕКГ скорочення інтервалу QT при лікуванні серцевими глікозидами у разі їх передозування.
2. Синдром короткого інтервалу QT можуть викликати гіперкальціємію ( підвищений змісту крові кальцію), гіперкаліємія (підвищений вміст у крові калію), ацидоз (зміщення кислотно-лужного балансу у бік кислотності) та деякі інші захворювання.

Терапія в обох випадках зводиться до усунення причин короткого інтервалу QT.

Ще:

Як провести розшифрування аналізу ЕКГ, норма та відхилення, патології та принцип діагностики

), що характеризується подовженням інтервалу QT на електрокардіограмі (ЕКГ), нападами втрати свідомості на тлі епізодів життєзагрозливих шлуночкових аритмій (найчастіше - шлуночковою тахікардією типу «пірует») і високою летальністю, яка у відсутність лікування досягає 40 - 70% клінічної маніфестації. У ряді випадків ВСС може бути першим проявом СУІQT. Частота синдрому за різними даними становить від 1:2000 до 1:3000.

Інтервал QT відбиває електричну систолу шлуночків (час у секундах від початку комплексу QRS остаточно зубця Т). Його тривалість залежить від статі (у жінок QT довша), віку (з віком QT подовжується) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) (назад пропорційна). Для об'єктивної оцінкиінтервалу QT в даний час користуються коригованим (з поправкою на ЧСС) інтервалом QT (QTc), що визначається за формулами Базетта (див. далі).

Клінічно виявляють два основні варіанти СУІQT: найпоширеніший у популяції синдром Романо - Уорда з аутосомно-домінантним типом успадкування та синдром Джервелла - Ланге - Нільсена - з аутосомно-рецесивним типом успадкування. З моменту першого дослідження, що довело генетичну природусиндрому в 1997 р., виявлено понад 400 мутацій у 12 генах, відповідальних за розвиток синдрому, що проявляються порушенням функції серцевих іонних каналів При цьому дотепер у більшості країн мутації у відомих генах виявляються лише у 50 - 75% пробандів, що диктує необхідність подальшого вивчення генетичних механізмів захворювання.

Слід пам'ятати, що СУІQT може бути не лише вродженим, а й набутим синдромом, будучи типовим побічним ефектом антиаритмічних лікарських засобів (ЛЗ) І та ІІІ класів. Також дана патологія може спостерігатися при використанні інших некардіологічних ЛЗ, в т.ч. антибіотиків (кларитроміцин, еритроміцин, ципрофлоксацин, спіроміцин, бактрім та ін.), опіоїдних анальгетиків (метадон), антигістамінних ЛЗ (лоратадин, димедрол та ін), протигрибкових ЛЗ (кетоказол, міконазол, флюкон аміназин), та ін. Придбане подовження інтервалу QT може виникнути при атеросклеротичному або постінфарктному кардіосклерозі, при кардіоміопатії, на фоні та після перенесеного міо- або перикардиту; збільшення дисперсії (див. далі) інтервалу QT (більше 47 мс) може також бути предиктором розвитку аритмогенних синкопальних станів у хворих з аортальними вадами серця.

Клінічними проявами СУІQT є подовження інтервалу QT на ЕКГ, епізоди шлуночкової аритмії – найчастіше фібриляції шлуночків, рідше шлуночкова поліморфна тахікардія, зареєстровані різними методами, та синкопальні стани (які, як правило, пов'язані з розвитком фібриляції або тріпотіння шлуночків, рідше – асистолією шлуночків). Захворювання, як правило, виявляють або на тлі вираженого подовження QT при профілактичних оглядах, або за цілеспрямованому обстеженні у зв'язку з нападами втрати свідомості.

До цього часу діагностика СУІQT залишається важким завданням, особливо щодо спірних субклінічних та німих форм захворювання, а також при синкопальній формі у зв'язку з гіпердіагностикою у цих випадках епілепсії.

Стандартна ЕКГ у 12 відведеннях дозволяє виявити подовження інтервалу QT різного ступеня вираженості, оцінити дисперсію інтервалу QT та зміни морфології зубця Т. Формула Базетта (QTс = QT/(RR)0,5 при RR< 1000 мс) остается наиболее популярным инструментом коррекции интервала QT по отношению к частоте сердечных сокращений (ЧСС). Согласно рекомендациям 2008 г., приняты следующие значения для определения удлинения интервала QT: для лиц женского пола QTc460 мс, для лиц мужского пола - 450 мс.

ЕКГ-ознаки СУІQT:

подовження інтервалу QT, що перевищує норму для цієї ЧСС більш ніж на 50 мс, незалежно від причин, що лежать в його основі, загальновизнано вважається несприятливим критерієм електричної нестабільності міокарда (комітет з патентованих лікарських засобів Європейського агентства з оцінки медичних продуктів) Medical Products) пропонує наступну інтерпретаціютривалості інтервалу QTc);
альтернація зубця Т – зміна форми, полярності, амплітуди зубця Т (що свідчить про електричну нестабільність міокарда);
дисперсія інтервалу QT - різниця між максимальним та мінімальним значенням інтервалу QT у 12 стандартних відведення ЕКГ(QTd = QTmax – QTmin, у нормі QTd = 20 – 50 мс; збільшення дисперсії інтервалу QT свідчить про готовність міокарда до аритмогенезу).

Діагноз СУІQT рідко викликає сумніви, коли подовження QT очевидне. Однак близько 30% хворих мають порогові або підпорогові значення цього інтервалу (5 - 2 перцентілі вікового розподілу показника), які за відсутності у хворих на синкопе можна інтерпретувати як сумнівні.

Поліморфна шлуночкова тахікардія типу « пірует» (або тріпотіння шлуночків - TdP - torsade de pointes) характеризується нестабільною формою комплексу QRS, що постійно змінюється, і розвивається на тлі подовженого інтервалу QT. Передбачається, що механізмом TdP може бути тригерна активність, обумовлена ​​ранніми постдеполяризаціями, або механізм «повторного входу» (реєнтрі) внаслідок вираженої трансмуральної дисперсії реполяризації. Шлуночкової тахікардії типу «пірует» у 45 – 65% випадків передує послідовність «short-long-short» («короткий – довгий – короткий» інтервал, що включає екстрасистолу).

Наявність СУІQT з ризиком переходу в пірует-шлуночкову тахікардію слід підозрювати у всіх пацієнтів з раптово розвиненою втратою свідомості, серцебиттям, судомами, зупинкою серця.

Оптимізація лікування хворих на СУІQT залишається важкою і до кінця не вирішеною проблемою. Рекомендації щодо лікування СУІQT засновані переважно на даних Міжнародних Реєстрів та спеціалізованих клінік; проспективні рандомізовані дослідження у цій галузі не проводились. Основні методи лікування – терапія бета-адреноблокаторами та лівостороння симпатектомія (ЛСЕ), а також імплантація кардіовертера-дефібрилятора. Ведуться розробки та геноспецифічна терапія.

Серед бета-адреноблокаторів у терапії СУІQT найбільш широко застосовуються пропранолол, надолол та атенолол, крім того, у деяких клініках призначають метопролол та бісопролол. Найбільш ефективні в терапії СУІQT пропранолол та надолол. Однак пропранолол має ряд недоліків, пов'язаних з необхідністю його чотириразового прийому, а також розвитком толерантності при тривалому прийомі. Надолол позбавлений цих недоліків, застосовується двічі на день у дозі 1,0 мг/кг. Метопролол – найменш ефективний бета-адреноблокатор, застосування якого супроводжується високим ризиком рецидиву синкопе. Тим пацієнтам, у яких, незважаючи на прийом максимально допустимої дози бета-блокаторів, зберігаються рецидиви шлуночкової тахікардії, що в даний час рекомендована ЛСЕ.

Імплантація кардіовертерів-дефібриляторів (ІКД) є одним із відносно нових методів лікування дітей з СУІQT. Згідно з рекомендаціями Американського та Європейського товариств кардіологів від 2006 р., ІКД-терапія у поєднанні з бета-блокаторами незалежно від віку показана: хворим, які пережили зупинку серця (клас I); тим, у кого зберігаються синкопальні стани та/або шлуночкова тахікардія на фоні прийому бета-блокаторів (клас IIa); для профілактики ВСС у пацієнтів із групи високого ризику (ВСС), наприклад, з діагностованим другим і третім молекулярно-генетичним варіантом синдрому або з QTc, що перевищує 500 мс (клас IIb).

Вивчення молекулярних основСУІQT відкрило можливості застосування гено-специфічної терапії. У всіх випадках синдрому відзначається збільшення тривалості потенціалу дії, проте клітинний механізм, що лежить в основі цього, різний. Це відбивається не тільки на відмінностях у клінічній картинізахворювання, а й впливає ефективність терапії. У 1995 р. P. Schwartz із співавт. переконливо продемонстрували ефективність препарату І класу – мексилетину у пацієнтів з LQT3. Іншим препаратом класу IС, який був застосований в лікуванні LQT3, є флекаїнід. У групі хворих з мутацією SCN5AD1790G відзначалося підвищення ЧСС, зменшення тривалості інтервалу QT та пригнічення альтернації зубця Т на фоні терапії флекаїнідом.

Всі хворі з діагнозом СУІQT незалежно від обсягу терапії, що проводиться, повинні знаходитися під безперервним моніторним наглядом з оцінкою динаміки всіх індивідуальних маркерів ризику ВСС не рідше 1 разу на рік. Підвищення концентрації факторів та маркерів ризику, що, наприклад, типово для підлітків чоловічої статі з LQT1, є підставою для посилення терапії. Моніторинг дозволяє значно знизити ризик ВСС навіть у хворих з важким перебігомсиндрому.

Зв'язок між зміненим інтервалом QT і ВСС відомий вже понад 50 років, але лише нещодавно стало ясно, що не тільки подовження інтервалу QT, але і його скорочення може бути предиктором ВСС.

Однією з найчастіших причин розвитку тяжких шлуночкових порушень ритму є синдром подовженого інтервалу QT. Як уроджені, і набуті його форми пов'язані з порушенням молекулярних механізмів електричної активності в мембрані клітин міокарда. У статті розглядаються основні аспекти патогенезу, діагностики, лікування та профілактики синдрому подовженого інтервалу QT, актуальні у практичної роботитерапевта та кардіолога.

Long QT syndrome - основний клінічний і pathophysiological aspects

Одна з найбільш конкретних причин серійної ventricular arrhythmia syndrome is elongated interval QT. Внутрішньоконцепційні і придбані форми пов'язані зі своїми схильністю до молекулярних механізмів електричної діяльності в мембрані myocardial cells. The articleдискусії про основні аспекти pathogenesis, diagnosis, treatment and prevention of syndrome elongated interval QT, current practice in practitioner and cardiologist.

Історія відкриття та вивчення.Перша згадка про феномен подовження інтервалу QT електрокардіограми і пов'язаних з ним клінічних проявах відноситься до 1957 року і належить двом норвезьким лікарям А. Джервеллу (A. Jervell) і Ф. Ланге-Нільсену (F. Lange-Nielsen), опублікувавши уродженої глухоти з рецидивуючими нападами втрати свідомості та подовженням інтервалу QT на ЕКГ. Дана клініко-електрокардіографічна картина була названа авторами сурдо-кардіальним синдромом, але надалі стала відома як синдром Джервелла – Ланге-Нільсена (ДЛН). Аналогічні випадки були описані вже в наступному році C. Woodworth та S. Levine. Через кілька років після першої публікації, на початку 60-х років, C. Romano та O. Ward незалежно один від одного описали дві родини, члени яких демонстрували рецидивні напади втрати свідомості та подовження інтервалу QT, але мали нормальний слух. Ця патологія зустрічалася значно частіше, ніж синдром ДЛН, і було названо синдромом Романо - Уорда (РУ). У міру відкриття нових генотипних та клінічних варіантів поєднання синкопальних станів аритмічного генезу зі збільшеною тривалістю інтервалу QT було названо синдром подовженого інтервалу QT (уQT). Надалі були опубліковані (Yanowitz F., 1966) результати експериментальних дослідженьна собаках, у яких проводилася одностороння стимуляція зірчастого симпатичного вузла, що призводила навіть до подовження інтервалу QT. Отримані дані дозволили припустити, що синдром QT пов'язаний з порушенням балансу симпатичних впливів на серце. Ця точка зору стала основою для клінічного застосуваннялівосторонньої симпатичної денервації серця у пацієнтів з різними варіантамисиндрому у QT. Хоча надалі і були виявлені більш тонкі молекулярні механізми цієї патології, проте дисбаланс симпатичної іннервації серця може розглядатися як один із факторів патогенезу синдрому у QT. Про це свідчить позитивний клінічний ефект лівобічної симпатичної денервації серця у більшості пацієнтів із цим захворюванням. Логічним продовженням цієї концепції послужило широке впровадження у практику профілактичної терапії бета-блокаторами, яка і в даний час залишається одним із основних напрямків неінвазивного лікування таких хворих.

Істотною підмогою у вивченні синдрому у QT стало створення 1979 року міжнародного регістру хворих, які мають вроджене подовження інтервалу QT. На сьогоднішній день у ньому числиться майже півтори тисячі сімей, члени яких мають ті чи інші ознаки синдрому у QT. Загальна кількість хворих, які перебувають таким чином під наглядом перевищує три з половиною тисячі. Дослідження, засновані на відомостях із цього регістру, послужили основним джерелом даних з питань патогенезу, генетичних механізмів, а також факторів ризику та прогнозу аналізованого захворювання.

Клінічне значення станів, пов'язаних з подовженням інтервалу QT, суттєво розширилося завдяки відкриттю так званого набутого синдрому QT, що виникає, як правило, внаслідок прийому певних лікарських препаратів. Придбаність та транзиторність подовження інтервалу QT внаслідок медикаментозної терапії не робить цей варіант синдрому менш небезпечним за наслідками та прогнозом. Пацієнти з цією формою синдрому у QT на практиці зустрічаються значно частіше, ніж з його уродженими формами, що визначає його практичну актуальність.

Епідеміологія та молекулярні механізми.На сьогоднішній день синдром у QT розглядається як група подібних до патогенезу, клінічної картини, перебігу та прогнозу станів, об'єднаних спільністю електрокардіографічних проявів у вигляді різного ступеня подовження інтервалу QT у поєднанні зі схильністю до розвитку життєзагрозних порушень серцевого ритму. В його основі лежить асинхронність реполяризації різних ділянок міокарда шлуночків та, як наслідок, збільшення її загальної тривалості. Електрокардіографічною ознакою асинхронної реполяризації міокарда є подовження інтервалу QT, а також ступінь дисперсії. Специфічним клінічним проявом цього стану вважається схильність до синкопальних станів аритмічного генезу та підвищений ризикрозвитку фатальних серцевих аритмій, головним чином шлуночкової тахікардії на кшталт пірует (torsades de pointes). Прийнято виділяти вроджений та набутий варіанти синдрому у QT.

Вроджений варіант є генетично детерміноване захворювання, що зустрічається в одному випадку на 3-5 тисяч населення, причому від 60 до 70% всіх хворих складають жінки. За даними Міжнародного регістру, приблизно 85% випадків захворювання є спадковим, тоді як близько 15% випадків є наслідок нових спонтанних мутацій. Приблизно у 10% пацієнтів із синдромом у QT при генотипуванні було виявлено як мінімум дві мутації, пов'язані з генезом. даного станущо визначає варіабельність його клінічних проявів та характеру спадкування. Це дозволяє припустити, що фактична поширеність генотипів, що привертають до проявів синдрому у QT, насправді набагато ширша, ніж оцінюється на підставі числа клінічних випадківданої патології. Ймовірно, пацієнти з набутою формою цього синдрому нерідко є латентними носіями таких генотипів, які клінічно проявляються під впливом зовнішніх факторів, що провокують. Таке припущення робить обґрунтованим застосування генотипування навіть у осіб з подовженням транзиторним інтервалу QT.

Найбільш повно клініко-генетичні кореляції вивчені для синдромів Джервелла – Ланге-Нільсена та Романо – Уорда. Аутосомно-рецесивний синдром ДЛН, що включає вроджене порушення слуху, виникає при гомозиготності пацієнта даною ознакою, що визначає високий рівень вираженості клінічних проявів, а тривалість QT у своїй нерідко перевищує 0.60 з. Синдром РУ є аутосомно-домінантним та пов'язаний з гетерозиготним варіантом носійства зазначених ознак. При цьому аритмічний компонент синдрому виражений помірніше, а середня тривалість QT становить 0.50-0.55 с.

Патогенез синдрому у QT пов'язаний із порушенням електричної активності міокарда. Деполяризація міокарда визначається відкриттям швидких натрієвих каналів та інверсією заряду мембрани кардіоміоцитів, а його реполяризація та відновлення вихідного заряду мембрани відбуваються за рахунок відкриття калієвих каналів. На ЕКГ цей процес представлено інтервалом QT. Порушення функції калієвих або натрієвих каналів внаслідок генетичних мутацій призводить до уповільнення реполяризації міокарда і, отже, подовження інтервалу QT на ЕКГ. Амінокислотні послідовності більшості іонних каналів у клітинах міокарда вивчені досить добре, як і ділянки геному, що кодують їхню структуру. Генетичне типування хворих може не тільки пролити світло на механізм аритмогенезу, але й суттєво вплинути на вибір лікувальної тактики та її ефективність. На сьогоднішній день виявлено тринадцять генотипів, що визначають наявність різних варіантів синдрому у QT і позначаються як LQT, але найчастішими та клінічно значущими є три з них: LQT1, LQT2 та LQT3.

Основні генотипиLQT.Транспорт калію у процесі реполяризації опосередковується калієвими каналами кількох типів. До одного з них відноситься найчастіша мутація, що зустрічається при уродженому синдроміу QT, що визначається як генотип LQT1. Внаслідок структурних змін, пов'язаних із цим генотипом, функція каналів пригнічується, вихід калію з клітини сповільнюється, що призводить до уповільнення реполяризації та подовження інтервалу QT на ЕКГ. Схожі змінивнаслідок іншої мутації можуть відбуватися з другим типом калієвих каналів, які відрізняються від попередніх по кінетиці і структурі. Мутація гена, що кодує даний тип каналів, визначається як генотип LQT2 і призводить до наслідків, багато в чому аналогічним таким генотипом LQT1. Третій тип молекулярних дефектів, що виявляються при синдромі QT, стосується натрієвих каналів і призводить до посилення їх активності. Надмірне проникнення натрію в клітини міокарда також уповільнює реполяризацію, що призводить до подовження інтервалу QT. Даний варіантпорушень позначається як генотип LQT3.

Таким чином, незважаючи на певні відмінності в молекулярних механізмах, усі три варіанти патогенезу даного стану мають схожу електрокардіографічну картину як подовження інтервалу QT. Дані генотипи вродженого синдрому у QT найпоширеніші і трапляються у 95% випадків, у яких проводилося генотипування. Ступінь подовження інтервалу QT, характер зміни інших елементів кардіограми, а також пов'язані з ними клінічні та прогностичні аспекти можуть суттєво відрізнятися за різних генотипів. Це визначатиметься гомозиготністю чи гетерозиготністю індивіда за даними ознаками, поєднанням різних мутацій і поліморфізмів, і навіть зовнішніми умовами, які можуть впливати на клінічні проявинаявних генотипів.

Приблизно у чверті всіх випадків вродженого подовження інтервалу QT жодних ознак зміни амінокислотної структури іонних каналів не виявлено. Це свідчить про те, що, крім порушення функції іонних каналів, є й інші механізми, здатні впливати на електричну активність клітин міокарда. Зокрема, існує припущення про негомогенність електрофізіологічних властивостей різних ділянок міокарда та пов'язану з цим неоднакову їхню чутливість до факторів, що подовжують реполяризацію, що призводить до асинхронності її перебігу та розвитку аритмій.

Різноманітність потенційних патофізіологічних механізмів ускладнює можливість диференціальної діагностики окремих варіантів синдрому у QT у повсякденній практиці, особливо коли клінічні симптоми могли бути спровоковані прийомом лікарських засобів. Невизначеність у розумінні генезу та сприятливих факторів набутого синдрому у QT вимагає так само уважного ставлення до таких пацієнтів, як і до осіб з доведеними вродженими формами.

Методи діагностики.У поле зору лікарів пацієнт із синдромом у QT потрапляє, як правило, у наступних випадках: або внаслідок випадкового виявлення подовженого інтервалу QT на ЕКГ; або внаслідок розвитку нападу втрати свідомості; або за результатами холтерівського моніторування ЕКГ, яке виявило наявність шлуночкової тахікардії типу пірует або подовженого QT. Незалежно від характеру ознак у дебюті захворювання, слід проводити максимальне клініко-функціональне обстеження пацієнта. Першим етапом діагностичного пошуку є розрахунок коригованого за формулою Базетта (H. Bazett, 1920, модифікації I. Taran, N. Szilaggi, 1947) інтервалу QT (QTc), рівного відношенню виміряного інтервалу QT до квадратного кореня з виміряного інтервалу RR в секундах:

QTc = QT/√RR

Розрахунковий QTс інтервал нівелює відмінності фактичної тривалості інтервалу QT на різних частотах серцевого ритму, приводячи його до тривалості, що відповідає частоті ритму 60 за хвилину, і є універсальним показником тривалості електричної систоли шлуночків. Як порогові значення патологічного подовження QTс у кардіологічній практиці найчастіше використовуються наступні: QTc >0.43-0.45 с для чоловіків і QTc >0.45-0.47 с для жінок (European Agency for the Evaluation of Medical Products). Чим більше перевищений поріг, тим із більшою основою можна говорити про синдром у QT. Тривалість QTc> 0.55 с свідчить про те, що швидше за все у даного пацієнта є одна з форм вродженого синдрому у QT, і велика ймовірність розвитку клінічних симптомів серцевої аритмії.

Наступним кроком є ​​оцінка морфології зубця Т на ЕКГ. Відповідно до трьох згаданих генотипів синдрому у QT виділяють три типи зміни конфігурації зубця Т. Для генотипу LQT1 характерна наявність вираженого позитивного зубця Т з широкою основою; для генотипу LQT2 вважається типовим наявність невеликого, часто деформованого або зазубреного зубця Т; генотип LQT3 характеризується подовженням сегмента ST та загостреним зубцем Т (рис. 1). Наявність змін зубця Т, типових для того чи іншого варіанта синдрому у QT, дозволяє з більшою впевненістю припускати вроджений характер цієї патології. Практичне значеннявизначення типу синдрому у QT полягає в тому, що вони мають особливості клінічного перебігу, які доцільно брати до уваги при призначенні лікування та визначенні прогнозу.

Рисунок 1. Схема варіантів зубця Т при різних генотипах LQT

Необхідним, хоч і не завжди ефективним, дослідженням є холтерівське моніторування ЕКГ. Крім виявлення епізодів шлуночкової тахікардії типу пірует, даний методможе виявити характерні зміни морфології зубця Т, подовження інтервалу QT та QTc, схильність до брадикардії або високий рівень шлуночкової аритмічної активності. Наявність епізодів тахікардії у поєднанні з наведеними вище клінічними та кардіографічними ознаками підтверджує діагноз, але їх відсутність на даному записі не виключає можливості їх появи в інших ситуаціях і, отже, не може бути підставою для зняття даного діагнозу.

Додатковим діагностичним методом виявлення малосимптомних випадків синдрому QT, на думку деяких фахівців, можуть бути навантажувальні ЕКГ тести, що провокують появу діагностичних ознакзахворювання. Цей тестнечасто дає позитивні результатиі здатний виявляти переважно пацієнтів із генотипом LQT1. У той самий час саме носії цього генотипу піддаються найбільшому ризикупід час тесту, т.к. основним чинником, що провокує шлуночкових аритмій у цій групі хворих, є фізичне навантаження, і навіть перший аритмічний епізод може виявитися фатальним.

Альтернативним методом, що дозволяє виявити схильність до подовження інтервалу QT у невизначених випадках, є тест із введенням адреналіну або ізопропілнорадреналіну, який також може проводитися лише в умовах готовності до надання невідкладної допомоги у разі виникнення шлуночкових аритмій. Інвазивне електрофізіологічне дослідження з метою індукування шлуночкової тахікардії рідко веде до уточнення діагнозу та навряд чи може бути рекомендоване до використання. Інші діагностичні методиобстеження кардіологічних хворих, як правило, надають мало додаткових можливостей для верифікації синдрому QT. Лабораторні дослідженнядозволяють виявити дефіцит калію або магнію та визначити функцію щитовидної залози, проте вирішального значеннядля діагностики також не мають.

Генетичне дослідженняз метою виявлення носійства генотипів LQT є бажаним навіть у випадках безперечного і стійкого подовження QTс, що передбачає вроджений характер патології, що діагностується, т.к. генотипи істотно різняться між собою характером течії, провокуючим чинникам, ефективності медикаментозної терапії та прогнозу. Таким чином, знання конкретного генотипу синдрому у QT дозволяє сформувати для пацієнта найбезпечніший спосіб життя, а також максимально індивідуалізувати лікувальну тактику. Крім того, це дозволить оптимізувати подальше обстеження членів сім'ї пацієнта, яке бажано провести до виникнення у когось із них клінічної симптоматики.

У діагностиці вродженого синдрому у QT ключову роль відіграє анамнез пацієнта щодо епізодів втрати свідомості та пресинкопальних станів, перебоїв у роботі серця, аритмогенного ефекту фізичних навантажень та вживаних останнім часом лікарських препаратів. Крім того, необхідно з'ясувати наявність усіх перелічених вище ознак, а також порушень слуху у родичів пацієнта. Обов'язковим є аналіз усіх наявних електрокардіограм з метою виявлення змін, властивих даному синдрому, та його динаміки.

Наприкінці минулого століття було розроблено систему сумарної оцінки різних діагностичних критеріївсиндрому у QT у балах (P. Schwartz, 1993). Ця методика не отримала широкого поширенняу вітчизняній кардіології, але запропонований раніше підрозділ діагностичних ознак на основні та додаткові представляється актуальним (табл. 1). Для встановлення діагнозу достатньо двох ознак з кожної групи. Диференційна діагностикапроводиться переважно з такими станами: транзиторне подовження інтервалу QT на тлі лікарської терапії; шлуночкові аритмії, що виникають при інших захворюваннях; ідіопатичні форми порушень ритму; синкопальні стани неврогенного походження; синдром Бругада; Епілепсія.

Таблиця 1.

Діагностичні критерії вродженого синдрому у QT (Schwartz, 1985)

* Для встановлення діагнозу достатньо двох ознак з кожної групи

Прогноз та клінічний перебіг.За даними обстеження пацієнта, можна приблизно оцінити ризик розвитку у нього несприятливих клінічних симптомів. Факторами високого ризику щодо цього є такі (табл. 2): епізод зупинки серця з успішною реанімацією; напади тахікардії типу пірует, зареєстровані під час проведення холтерівського моніторування; уроджене порушення слуху; сімейний анамнез синдрому у QT; епізоди втрати свідомості та пресинкопальні стани; рецидивні епізоди шлуночкової тахікардії або синкопальні стани на фоні терапії; тривалість QTс від 0.46 до 0.50 і більше 0.50 с; атріовентрикулярна блокада 2-го ступеня; гіпокаліємія та гіпомагніємія.

Таблиця 2.

Фактори ризику розвитку шлуночкових аритмій при вродженому синдромі у QT

Ризик розвитку синкопальних станів та зупинки серця залежить від низки факторів, зокрема від генотипу LQT, статі, тривалості QTc (табл. 3).

Таблиця 3.

Стратифікація ризику при вродженому синдромі у QT (Ellinor P., 2003)

QTc
LQT1
LQT2
LQT3

В – високий ризик (>50%); C – середній ризик (30-50%); Н - низький ризик (<30%)

За відсутності профілактичного лікування до групи високого ризику (>50%) відносяться всі носії генотипів LQT1 і LQT2 з QTc >0.50c, а також чоловіки з генотипом LQT3 з QTc>0.50c; до групи середнього ризику (30-50%) відносяться жінки з генотипом LQT3 з QTc >0.50 і генотипом LQT2 з QTc<0.50 с, а также все лица с LQT3 и QTc <0.50 с; к группе низкого риска (<30%) относятся все лица с генотипом LQT1 и QTc <0.50 с, а также все мужчины с генотипом LQT2 и QTc <0.50 с. (Ellinor P., 2003). При отсутствии данных о генотипе пациента можно считать, что средний риск развития жизнеугрожающих аритмических событий в течение пяти лет колеблется от 14% для пациентов, перенесших остановку сердца, до 0.5% для лиц без специфической симптоматики в анамнезе и с удлинением QTс <0.50 с. Однако в связи с тем, что клинические проявления заболевания и его прогноз в течение жизни могут меняться, существует необходимость регулярного контроля за состоянием пациентов и периодического пересмотра ранее установленных уровней риска.

Певне значення у прогнозі захворювання має вік пацієнта. Істотно більший ризик аритмічних ускладнень у молодому віці мають чоловіки. У віці від двадцяти до сорока років ризик для обох статей приблизно дорівнює, а надалі ризик аритмічних ускладнень прогресивно наростає для жінок. Передбачається, що підвищений рівень андрогенів має протективну дію, а естрогени, навпаки, можуть посилювати патогенний ефект генетичних порушень, причому зміна гормонального фону може стати провокуючим фактором розвитку аритмічних епізодів. Даний фактор необхідно враховувати при призначенні лікування та спостереженні за станом хворих.

Клінічний перебіг вродженого синдрому у QT дуже варіабельний і залежить як від генотипу, так і від зовнішніх факторів життя пацієнта. Різні генотипи LQT можуть визначати різний перебіг та прогноз при вродженому синдромі у QT. Зокрема, основним провокуючим фактором при генотипі LQT1 є фізичне навантаження, і понад дві третини випадків аритмічних проявів відбуваються саме за таких обставин. Найбільш типовим провокуючим видом навантаження для цього генотипу є плавання. В рамках синдрому ДЛН генотип LQT1 є одним із найбільш серйозних щодо клінічних симптомів та прогнозу. Генотип LQT2 характеризується тим, що клінічні ознаки, пов'язані з шлуночковими аритміями, найчастіше трапляються у спокої чи сні, можуть провокуватися раптовими звуковими подразниками типу дзвінків будильника, і навіть практично пов'язані з фізичним навантаженням. Зазначається, що частина носіїв даного генотипу аритмічний епізод може бути спровокований емоційними чинниками. Генотип LQT3 також характеризується малою залежністю аритмічних симптомів від фізичного навантаження, і близько двох третин таких епізодів виникають у спокої. Таким чином, у повсякденному житті звичайної людини генотипи LQT2 та LQT3 можуть частіше ставати причинами серцевих аритмій.

Типовим варіантом клінічного перебігу є стійке подовження QTс у поєднанні з більш менш частими синкопальними або пресинкопальними станами внаслідок епізодів шлуночкової тахікардії. Також можливе безсимптомне носійство генотипів LQT з нормальною тривалістю інтервалу QT, але ризиком його подовження та виникнення серцевих аритмій під впливом зовнішніх факторів. Найбільш несприятливий варіант течії ускладнюється зупинкою серця, що вимагає реанімаційних заходів. Більше чверті синкопальних епізодів, що вперше виникли, у раніше безсимптомних осіб можуть протікати із зупинкою серця, що підкреслює необхідність діагностичного пошуку та профілактичної терапії навіть у безсимптомному періоді захворювання. Сумарна летальність за всіма типами синдрому у QT становить до середнього віку близько 6%, суттєво різнячись між окремими варіантами. Ускладненнями синдрому QT є стійка шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, резидуальна неврологічна симптоматика після успішної реанімації, травматизація при розвитку синкопальних станів.

Лікування та профілактика.Для попередження життєзагрозних порушень ритму в осіб із вродженим синдромом у QT можуть використовуватися лікарські препарати, хірургічні методи та технічні засоби, що імплантуються. Лікувальні тактики, що пропонуються на сьогоднішній день, не є повністю стандартизованими і верифікованими внаслідок труднощі проведення порівняльного аналізу різних варіантів терапії. У будь-якому випадку, отримуючи той чи інший варіант лікування, пацієнт повинен максимально уникати впливу провокуючих факторів, специфічних для цього типу синдрому у QT, зокрема фізичних навантажень при генотипі LQT1 та емоційного стресу при генотипі LQT2. Специфічні рекомендації щодо профілактики при генотипі LQT3 скрутні, т.к. основна кількість клінічних епізодів відбувається у спокої чи сні.

Призначення профілактичної терапії виправдане для осіб високого та середнього ризику розвитку фатальних аритмій, у той час як пацієнтів з низьким ризиком доцільно тримати під регулярним наглядом, проте в індивідуальному порядку і може бути призначене постійне лікування. Хоча терапія у безсимптомних носіїв генотипів LQT є спірною, але найбезпечнішим підходом було призначення медикаментозної профілактики всім особам із цієї групи, т.к. навіть перший аритмічний епізод може утворити загрозу життю. Пацієнти низького ризику не вимагають госпіталізації та можуть бути обстежені та спостерігаються амбулаторно. Навпаки, пацієнти, які перенесли кардіогенний синкопальний стан або зупинку серця, повинні бути в найкоротший час госпіталізовані для диференціальної діагностики та запобігання їх рецидиву.

Препаратами першого вибору для профілактичного лікування є бета-блокатори. Вони повинні бути призначені всім, у тому числі безсимптомним пацієнтам, з QTc, що перевищує нормативні значення. У недавньому минулому потрібно призначення високих доз препаратів, близьких до максимальних, проте в даний час вважається, що і середні терапевтичні дози можуть бути ефективні. Препарати цієї групи найбільш підходять для носіїв генотипу LQT1, які мають як фактор провокування аритмій фізичні навантаження. Але навіть у цій групі хворих успішність лікування не є гарантованою, і фатальні аритмічні епізоди можуть відбуватися навіть на тлі терапії, що проводиться. Разом з тим кількість життєзагрозливих аритмій у хворих, які лікувалися таким чином, знижувалося майже вдвічі, а в окремих групах і більше, тому загальний результат застосування бета-блокаторів розцінюється як задовільний.

Певний виняток у цьому випадку складають пацієнти з генотипом LQT3, у яких аритмічні епізоди частіше виникають у спокої. Значна кількість таких хворих не тільки не дадуть відповідь на терапію бета-блокаторами, але можуть опинитися в умовах додаткового ризику за рахунок надмірного зниження частоти серцевих скорочень. З урахуванням механізму, характерного для цього типу синдрому у QT, позитивний ефект передбачається призначення блокаторів натрієвих каналів, зокрема флекаїніду і мексилетину. Однак ці терапевтичні рішення не є загальноприйнятими та вимагають подальшої перевірки ефективності та безпеки. Можна розраховувати на позитивний ефект від імплантації електрокардіостимуляторів (ЕКС), що не допускають падіння частоти ритму нижче за певний рівень. У той самий час застосування ЕКС при генотипі LQT1 недостатньо доцільно.

У разі збереження симптоматики у пацієнтів проміжного або високого ризику на тлі медикаментозного лікування можливе проведення симпатичної лівосторонньої денервації серця. Дане втручання вдвічі знижувало кількість пацієнтів із клінічною симптоматикою та втричі знижувало ризик розвитку потенційно небезпечних аритмій. Доповненням до основних методів лікування може бути регулярний прийом препаратів магнію та калію для профілактики гіпокаліємії та гіпомагніємії як нерідких причин, що провокують аритмічні епізоди у осіб із вродженим синдромом у QT.

Найбільш ефективним засобом профілактики життєзагрозливих аритмій у пацієнтів із синдромом у QT є встановлення імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) у поєднанні з терапією бета-блокаторами. Такий підхід кардинально знижує ризик виникнення фатальних аритмій та доцільний у пацієнтів високого ризику, які не відповідають на монотерапію бета-блокаторами. В окремих пацієнтів, які демонструють часті спрацьовування ІКД всупереч паралельному прийому бета-блокаторів, може виявитися ефективним проведення згаданої вище лівосторонньої симпатичної денервації серця, що дозволяє знизити кількість спрацьовувань ІКД більш ніж на 90%. Виражене безсимптомне подовження QTc >0.50 с, генотипи LQT2 і LQT3 і синдром Джервелла-Ланге-Нільсена можуть відразу вимагати імплантації ІКД як єдино надійного профілактичного засобу.

Профілактика клінічних проявів синдрому у QT передбачає: виявлення осіб високого ризику та призначення ним відповідного профілактичного лікування; відмова від застосування пацієнтом лікарських засобів, що подовжують QT інтервал; запобігання ситуаціям, пов'язаним з формуванням дефіциту калію або магнію, та якнайшвидша корекція цих станів, якщо вони виникли; контроль функції щитовидної залози; попередження пацієнта про необхідність постійно приймати бета-блокатори та уникати специфічних провокуючих факторів, якщо такі встановлені; навчання членів сім'ї пацієнта прийомам серцево-легеневої реанімації; обстеження родичів пацієнта та обмеження застосування ними препаратів, що подовжують QT інтервал.

Набутий синдром подовженого інтервалу QT.У клінічній практиці частіше зустрічається набутий варіант синдрому QT, пов'язаний, як правило, з прийомом певних лікарських засобів, зокрема до 10% осіб, які приймають антиаритмічні препарати, можуть демонструвати подовження інтервалу QT. Механізм його розвитку багато в чому аналогічний уродженому синдрому у QT, але функція калієвих каналів порушується не внаслідок зміни їхньої структури, а в результаті впливу хімічних речовин. Ступінь подовження інтервалу QT, як правило, пропорційна плазмовій концентрації препарату, що спричинив ці зміни. Клініка набутого синдрому у QT характеризується оборотністю та більш доброякісним перебігом. Вважається, що у ряді випадків ця патологія виникає у осіб, які є безсимптомними носіями генотипів LQT, а лікарський препарат лише посилює існуюче електрофізіологічне порушення. Таким чином, пацієнти з транзиторним подовженням інтервалу QT повинні проходити повне обстеження, які сімейний анамнез повинен бути ретельно вивчений. Активне раннє виявлення осіб, які є латентними носіями спадкових форм синдрому у QT, може мати істотний позитивний вплив на його перебіг та прогноз.

До найбільш відомих препаратів, що мають такий ефект, відносяться: антиаритмічні препарати, в основному ІА та ІІІ класу; антибактеріальні препарати з груп макролідів та фторхінолонів; ряд антидепресантів та седативних засобів; деякі антигістамінні, діуретичні та гіполіпідемічні препарати; хіміотерапевтичні засоби, а також низка інших. Всі лікарські препарати, що допускаються в даний час до клінічного застосування, тестуються на здатність подовжувати інтервал QT, тому список потенційно небезпечних медикаментів постійно поповнюється. У той же час, подовження інтервалу QT при лікуванні такими препаратами, як аміодарон і соталол, може розцінюватися як прояв їхньої фармакологічної дії. Допустимим можна вважати подовження QT на 10% від вихідного рівня, що може оцінюватися як розрахований ризик. Однак перевищення тривалості QTс більш ніж на 25% від норми або більше 0.52 с може становити потенційну небезпеку розвитку життєзагрозливої ​​аритмії.

Факторами ризику виникнення набутого синдрому у QT під час застосування зазначених препаратів також є: гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіпофункція щитовидної залози, тяжкі органічні захворювання серця, брадикардія, комбінована антиаритмічна терапія, алкоголізм, нервова анорексія, гострі порушення мозкового кровообігу, суборганах інші фактори.

Лікувальні заходи при даній формі синдрому у QT спрямовані на відміну препарату, що став причиною електрофізіологічних порушень. Цього, як правило, буває достатньо, і далі здійснюється контроль клінічного стану та електрокардіографічної картини. При вираженому подовженні QT пацієнт повинен перебувати під моніторним наглядом у палаті інтенсивної терапії, а при виявленні поліморфної шлуночкової тахікардії необхідно розпочати внутрішньовенне введення препаратів магнію та калію. Бета-блокатори, спрямовані на усунення тахікардії типу пірует, мабуть, можуть використовуватися при даній формі синдрому у QT, але до препаратів першого вибору вони не відносяться. Протипоказано використання антиаритмічних препаратів IA, IC та III класів, що сприяють подовженню інтервалу QT. За відсутності клінічного ефекту від медикаментозної терапії може застосовуватись тимчасова електрокардіостимуляція. У загрозливих ситуаціях потрібна готовність до проведення реанімаційних заходів у повному обсязі. Після усунення аритмії профілактична терапія та спостереження повинні продовжуватися як мінімум протягом доби.

Надалі пацієнту має бути рекомендовано утриматися від прийому ліків, що впливають на тривалість інтервалу QT. Своєчасна оцінка тривалості коригованого інтервалу QT з перших днів медикаментозної терапії, що призначається, а також активне виявлення індивідуального та сімейного анамнезу синкопальних станів і спочатку подовженого інтервалу QT дозволяють з високою ймовірністю уникнути важких і прогностично несприятливих клінічних станів.

Н.А. Цибулькін

Казанська державна медична академія

Цибулькін Микола Анатолійович – кандидат медичних наук, доцент кафедри кардіології та ангіології

Література:

1. Moss AJ. та ін. 25th anniversary of the International Long-QT Syndrome Registry. Circulation, 2005; 111: 1199-201.

2. Ackerman MJ. Genotype-phenotype відносини в congenital long QT syndrome. J Electrocardiol. Oct 2005;38(4 Suppl):64-8.

3. Hedley P.L., Jorgensen P., Schlamowitz S. et al. Генетичний основа тривалого QT і шорт QT syndromes: a mutation update. Human Mutation. 2009; 30 (11): 1486-511.

4. Medeiros A., Kaku T., Tester DJ, et al. Содійський канал B4 subunit mutation causa congenital long QT-syndrome. Heart Rhythm. 2006; 3: S34.

5. Moss AJ. та ін. Long QT syndrome. Heart Dis Stroke. 1992; 1:309-14.

6. Окороков О.М. Діагностика хвороб внутрішніх органів. – К.: Медична література, 2007. – 368 с.

7. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Діяльність дії на ритм дії, QT, QTc і QT/QS2 в Романо-Ward внесена тривалий QT syndrome. Am. J. Cardiol. 1991; 68: 498-503.

8. Ackerman MJ, Khositseth A., Tester DJ. та ін. Epinephrine-induced QT interval prolongation: gene-specific paradoxical response in congenital long QT syndrome. Mayo Clin. Proc. 2002; 77: 413-21.

9. Moric-Janiszewska E., Markiewicz-Loskot G. et al. Challenges diagnosis of long-QT syndrome in children. Pacing Clin. Electrophysiol., 2007; 30 (9): 1168-1170.

10. Недоступ А., Благова О.М. Як лікувати аритмії. – Медпрес-інформ, 2008. – 304 с.

11. Zareba W., Moss AJ, Schwartz PJ. та ін. Вплив genotype на клінічний курс long-QT syndrome. International Long-QT Syndrome Registry Research Group. N. Engl. J. Med. Oct 1 1998;339(14):960-5.

12. Zareba W., Moss AJ, le Cessie S., et al. Risk of cardiac events in family members of patients with long QT syndrome. J. Am. Coll. Кардіол. Dec 1995; 26 (7): 1685-91.

13. Kim J.A., Lopes C.M., Moss A.J. та ін. Trigger-specific risk factors and response to therapy in long QT syndrome type 2. Heart Rhythm. Dec 2010;7(12):1797-805.

14. Goldenberg I., Moss A.J. та ін. Clinical course and risk stratification of pacients affected with Jervell and Lange-Nielsen syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. Nov 2006; 17 (11): 1161-8.

15. Chiang C.E., Roden D.M. The long QT syndromes: genetic basis and clinical implications. J. Am. Coll. Кардіол. Jul 2000; 36 (1): 1-12.

16. Schwartz PJ, Locati E.H. та ін. Left cardiac є симпатичне відхилення в терапіі кондиціонера long QT syndrome. A worldwide report. Circulation. Aug 1991; 84 (2): 503-11.

17. Zareba W., Moss AJ, Daubert JP. та ін. Імплантативний cardioverter defibrillator в високому ризику long QT syndrome пацієнтів. J Cardiovasc Electrophysiol. Apr 2003;14(4):337-41.

18. Roden D.M. Прийнятий довгий QT syndromes і ризик проаррхітмія. J. Cardiovasc. Electrophysiol., Aug. 2000; 11 (8): 938-40.

19. Метелиця В.І. Довідник з клінічної фармакології серцево-судинних лікарських засобів. – М.: Медпрактика, 1996. – 784 с.

Теги: ,

Здоров'я людини - основна складова нормального та якісного життя. Але не завжди ми почуваємося здоровими. Проблеми можуть виникнути з різних причин, і їхня важливість також може бути різною. Наприклад, звичайна застуда не викликає у людей побоювань, вона швидко лікується і не завдає особливої ​​шкоди загальному здоров'ю. Але якщо проблеми виникають з внутрішніми органами, це вже небезпечніше для життя і надовго погіршує наше самопочуття.

Останнім часом дуже багато людей скаржаться на проблеми із серцем і найчастіше це поширені захворювання, які легко лікувати та діагностувати. Але трапляються випадки, коли у пацієнта виявляється синдром подовженого інтервалу QT. У медицині цим терміном називають виражений чи набутий стан людини, що супроводжується збільшенням тривалості даного інтервалу на відрізку кардіограми. До цього синдрому приписують лише подовження понад 55 мс від нормальних показників. Причому, коли захворювання розвивається, показники відхилення цього інтервалу можуть становити більше 440 мс.

Прояви

У більшості випадків для самого пацієнта це захворювання проходить безсимптомно і самостійно виявити його практично неможливо. В основному у людей з цим діагнозом порушуються процеси реполяризації та деполяризації, у зв'язку зі зміною симетричної. Помітити це можна тільки в процесі досліджень, на підставі даних апаратури різного роду. Головним фактором, який зумовлює такий стан, є електрична нестабільність серцевого м'яза.

Люди, у яких синдром подовженого інтервалу QT, при неефективному лікуванні або його відсутності можуть захворіти на шлуночкову тахікардію. Ці ускладнення набагато небезпечніші для життя пацієнтів і завдають шкоди загальному стану. У зв'язку з цим при підозрі на наявність цього захворювання слід негайно зайнятися своїм здоров'ям, інакше можуть виникнути негативні наслідки. До того ж, ускладнення при цьому захворюванні досить серйозні. Вони можуть призвести не тільки до порушення працездатності та погіршення загального самопочуття пацієнта, а й до смерті.

Види

У медицині вже давно досліджується таке відхилення, і з роками вченим вдається дізнатися про нього дедалі більше. Це захворювання поділяють на два види, а саме набутий та вроджений синдром подовження інтервалу QT. Визначити, який саме тип у пацієнта можна лише методом досліджень. При вродженому порушенні йде проблема зі збоєм генетичного коду. При набутому розвитку хвороби можуть впливати різні чинники.

Форми

Також виділяють певні види перебігу хвороби:

• Прихована форма. Для неї характерні нормальні показники інтервалу під час обстеження, і перший напад синкопе викликає раптовий летальний результат.
• Спостерігаються напади синкопе, але QT під час перевірки не подовжений.
• Подовження інтервалу ізольовано та не відображається в анамнезі.
• Синкопальні стани протікають з подовженням показника QT, що перевищує норму на 440 мс та вище.

Причини

Багато факторів можуть вплинути на розвиток цього захворювання. Приміром, воно починає розвиватися через спадкових захворювань, зокрема і синдрому Р-У. У разі дуже частими є напади втрати свідомості, які і призводять до розвитку цієї хвороби. А також синдром Е-Р-Л, якщо у пацієнта уроджена глухота. З чим пов'язане таке поєднання симптомів і як саме воно провокує розвиток хвороби, вченим з'ясувати поки що не вдалося.

Також мутація генів може спричинити розвиток цього захворювання. Це найголовніша причина вродженого захворювання, але в деяких випадках воно проявляється не відразу, а вже в зрілому віці після перенесених стресів. Зазвичай саме проблеми із синтезом білків у натрієвих та калієвих каналах стають факторами, що провокують синдром подовженого інтервалу QT. Причина може бути у побічній дії прийому деяких медикаментів. Найбільше загрозу несуть сильні антибіотики, які пацієнт може приймати на лікування інших захворювань.

Викликати хворобу можуть порушення метаболізму чи дієти, спрямовані на зниження калорій у їжі. Виснаження організму таких ситуаціях може позначитися як на серце. Тому подібні дієти краще узгоджувати з лікарем та постійно перебувати під його наглядом. Виснаження може призвести до ускладнення деяких серцево-судинних захворювань, таких як ішемічна хвороба або Синдром, іноді розвивається через патології ЦНС і при вегетосудинній дистонії, а також інші порушення вегетативної нервової системи.

Симптоми

Є особливі ознаки, які говорять про те, що у пацієнта є синдром подовженого інтервалу QT. Симптоми цього захворювання такі:

• Втрата свідомості тривалістю від кількох хвилин до чверті години. У деяких випадках напад може тривати до 20 хвилин.
• Судоми при синоптичних станах, схожі на напади епілепсії зовні, але процеси, які провокують їх зовсім інші.
• Раптова слабкість у тілі, що супроводжується потемнінням в очах.
• Сильне серцебиття навіть за відсутності фізичної діяльності чи емоційних стресів.
• Болі у грудній клітці різного характеру, що продовжуються під час прискореного серцебиття, а також супутні їм непритомності або запаморочення та оніміння рук та ніг.

Діагностика

Дуже часто синдром подовженого інтервалу QT, особливо у дітей, протікає без симптомів. У такій ситуації пацієнт може почуватися абсолютно здоровим та раптово померти. Тому якщо людина знаходиться в зоні ризику захворювання, необхідно регулярно обстежуватися у лікаря, щоб виключити можливість розвитку хвороби. Щоб діагностувати захворювання, сучасна медицина використовує кілька методів.

Якщо є підозри, що у пацієнта синдром подовженого інтервалу QT та проблеми зі здоров'ям явно вказують на це, то електрокардіографія – це найважливіше дослідження, що дозволяє визначити хворобу. Проводячи його під час нападу, апарат покаже ознаки шлуночкової тахікардії, що переходить у фібриляцію шлуночків. Саме цей метод є основним щодо форми захворювання.

Є ще одне дослідження, що дозволяє виявити синдром подовженого інтервалу QT. Його проводять протягом доби. Тому називається воно добовим моніторуванням, дозволяє зафіксувати серцеву діяльність пацієнта протягом цього періоду. До його тіла приліплюють невеликий апарат, який фіксує показання роботи серця, і після його зняття спеціаліст займається розшифровкою записаних пристроєм даних. Вони дозволяють визначити, чи є у пацієнта виражена ригідна брадикардія, чи змінюється морфологія зубця Т, а також чи є порушення процесів реполяризації міокарда та шлуночкова екстрасистолія.

Лікування

Якщо у пацієнта було виявлено синдром подовженого інтервалу QT, лікування має бути комплексним та адекватним, адже тільки так можна запобігти розвитку ускладнень, які небезпечні для здоров'я та можуть нести летальний кінець.

Медикаментозна терапія

Вилікувати хворобу можна за допомогою антиаритмічних препаратів. Правильно підібраний медикаментозний курс дозволить як усунути симптоми даного захворювання, а й у тривалий період стабілізує роботу серцево-судинної системи. Це один із методів, що дозволяють вилікувати вроджений синдром подовженого інтервалу QT LQTS.

Хірургічне лікування

Якщо пацієнт має ризик загрози життю через аритмію при цьому захворюванні, фахівці рекомендують імплантацію електрокардіостимулятора. Його робота полягає у нормалізації частоти скорочень серцевого м'яза. Сучасна медицина розробила спеціальні пристрої, що визначають патологічне відхилення у роботі серця. Недуга може бути викликана ззовні. При фізичних навантаженнях, наприклад, пристрій не реагуватиме. Але якщо імпульси будуть нести патологічний характер, він нормалізує роботу органу.

Операція при такому захворюванні, як синдром подовженого інтервалу QT, нескладна та досить безпечна. Кардіостимулятор закріплюють ліворуч від великого грудного м'яза. Від нього йдуть електроди, які хірурги закріплюють на потрібній ділянці, проводячи їх через підключичну вену. Пристрій можна настроювати за допомогою програматора. З його допомогою можна змінювати параметри стимуляції серця залежно від особистих характеристик пацієнта. Увімкнення приладу відбуватиметься щоразу, коли робота серцевого м'яза виходитиме за рамки заданих параметрів.

Висновок

Це захворювання не завжди можна діагностувати, оскільки воно рідко проявляється виражено. Але при цьому загроза здоров'ю пацієнта дуже велика. Тому, якщо є хоча б незначний ризик його появи, варто постійно проходити обстеження та консультуватися з фахівцями.

Якщо ж діагноз підтвердився, то необхідно комплексне та повноцінне лікування цього захворювання, адже воно може призвести до смерті.