Prsty bubna a okuliare na hodinky. Paličky

Syndróm bubnovej palice nie je nezávislou chorobou, ale skôr informatívnym znakom iných chorôb a patologických symptómov.

Príčiny

Skutočné dôvody, prečo sa u dlhodobých fajčiarov, u tých, ktorí trpia pľúcnymi a srdcovými chorobami, vyvíjajú prsty vo forme paličiek, nie sú zatiaľ jasné. Predpokladá sa, že dôvody spočívajú v porušení humorálna regulácia pod vplyvom provokujúcich faktorov vrátane chronickej hypoxie. Provokatéri rozvoja daný príznak môžu existovať pľúcne ochorenia: rakovina pľúc, chronická pľúcna intoxikácia, bronchiektázia, pľúcny absces, fibróza.

Často sa paličky nachádzajú u tých, ktorí trpia cirhózou pečene, Crohnovou chorobou, s nádormi pažeráka, ezofagitída. Lymfóm, myeloidná leukémia, infekčná endokarditída, srdcové chyby a dedičné príčiny môže tiež spôsobiť, že prsty vyzerajú ako paličky.

Symptómy

Symptóm prstov - paličky prebieha najprv bez povšimnutia pacienta, pretože nespôsobuje bolesť a nie je také ľahké si všimnúť zmeny. Po prvé, mäkké tkanivá sa zahustia na koncových falangách prstov (častejšie ako na rukách). Kosť nezmenené. Ako sa zvyšujete distálne falangy prsty sa čoraz viac podobajú na paličky a nechty nadobúdajú vzhľad okuliarov.

Ak zatlačíte na základňu nechtu, budete mať dojem, že necht sa chystá odlepiť. V skutočnosti sa medzi nechtom a kosťou falangy vytvorila vrstva pružného hubovitého tkaniva, čo vytvára pocit uvoľnenia nechtovej platničky. V budúcnosti sa zmeny stanú zreteľnejšími a hrubšími a keď sa prsty spoja, takzvané „okno Shamroth“ zmizne.

Diagnostika a liečba

Röntgenová a kostná scintigrafia pomôže objasniť, či ide skutočne o prsty v podobe paličiek, a nie o vrodenú dedičnú osteoartropatiu.

Keď sa objaví tento príznak, dokončite a dôkladné vyšetrenie pacienta s cieľom určiť zdroj tohto príznaku. Etiotropická liečba môže byť odlišná - v závislosti od príčiny, ktorá viedla k rozvoju paličiek.

Predpoveď

Závisí to výlučne od dôvodu, ktorý viedol k jeho vývoju. Ak sa prsty paličiek vyvinuli v dôsledku choroby, ktorá sa dá vyliečiť alebo preniesť do štádia stabilnej remisie, potom je možný opačný vývoj symptómov, vrátane prstov paličiek a nechtov - okuliarov.

PRSTY BUBNU(správnejšie prsty v tvare paličiek) - prsty s cibuľovitým zhrubnutím falangy nechtov tvarom podobný paličkám. Názov „Hippokratove prsty“, ktorý sa niekedy používa na označenie takýchto prstov, je nesprávny, pretože Hippokrates opísal iba zmeny nechtov, ktoré sa podobajú okuliarom na hodinky (pozri Hippokratov klinec). Bubnové prsty sa vyskytujú pri chronických hnisavých ochoreniach pľúc, najmä pri bronchiektáziách, pleurálnom empyéme, kavernóznej pľúcnej tuberkulóze, rakovine pľúc, vrodenej srdcovej chorobe, subakútnej septickej endokarditíde, cirhóze pečene a niektorých ďalších ochoreniach. Zhrubnutie distálnych falangov sa vyskytuje hlavne v dôsledku mäkkých tkanív (proliferácia prvkov spojivového tkaniva, opuch mäkkých tkanív, periosteum). V budúcnosti sa môžu vyvinúť periostálne výrastky distálnych falangov, ako aj iných kostí. Niektorí autori sa domnievajú, že bubnové prsty sú počiatočným štádiom pľúcnej hypertrofickej osteoartropatie, ktorú opísal v roku 1890 P. Marie. V roku 1891 Bamberger (E. Bamberger) opísal podobné zmeny kostí u pacientov s chorobami pľúc a srdca. Tieto zmeny sa niekedy označujú ako Marie-Bambergerova choroba (pozri Bamberger-Marie periostóza), ale je to diskutabilné. rozvoj bubnové prsty pri hnisaní pľúc môže nastať už v treťom mesiaci ochorenia a počiatočné zmeny na distálnych článkoch sa prejavia ešte skôr. Vývoj bubnových prstov je indikátorom prechodu hnisania pľúc do chronického procesu. Po úspešnom radikálnom chirurgická intervencia bubienkové prsty môžu prejsť opačným vývojom (N. A. Dymovich). Zvyčajne sú prsty bubna rovnako výrazné na oboch stranách, na nohách - slabšie ako na rukách. V niektorých prípadoch jednostranný vývoj tympanických prstov (aneuryzma podkľúčová tepna atď.). Pôvod bubnových prstov sa vysvetľuje toxickým účinkom látok absorbovaných z hnisavých a hnilobných ložísk, žilovej kongescie, reflexno-trofických porúch. Zriedkavo sú prsty bubna spôsobené dedičnou anomáliou a nie sú príznakom chronických zápalových procesov v tele a vrodené chyby srdiečka.

Bibliografia: Choroby dýchacej sústavy, vyd. T. Garbinskogo, prekl. z Poľska, Varšava, 1967; Dymovich N. A. Hodnota bubnových prstov v prognóze pľúcnych hnisavostí, Klin, lekársky, t. 73, 1950; Bamberger E. TJber die Knochenveranderungen bei chro-nischen Lungen- und Herzkrankheiten, Z. klin. Med., Bd 18, S. 193, 1891; Flusser J., S y m ο n L. a F a J-t o v a A. PaliCkovite prsty, Cas. L6k. Ces., s. 1059, 1970; Marie P. De l'os-teoarthropathie hypertrophiante pneumique, Rev. m6d., t. 10, str. 1, 1890; Mullins G.M. a. Lenhard R.E. Digitálny glub-bing pri Hodgkinovej chorobe, Johns Hopk. med. J., v. 128, s. 153, 1971.

P. E. Lukomský.

Symptóm hodinového skla (Hippokratov klinec)- charakteristická deformácia nechtových platničiek vo forme hodinových sklíčok s baňovitým zhrubnutím koncových článkov prstov na rukách a nohách pri chronických ochoreniach srdca, pľúc, pečene. Zároveň uhol, ktorý tvorí zadný záhyb nechtov a nechtovú platničku, pri pohľade zboku presahuje 180°. Tkanivo medzi nechtom a podkladovou kosťou nadobúda hubovitý charakter, vďaka čomu pri stlačení na základňu nechtu vzniká pocit pohyblivosti nechtovej platničky. U pacienta s príznakom hodinových okuliarov, keď sa porovnávajú nechty na opačných rukách, medzera medzi nimi zmizne (Shamrothov príznak).

Tento príznak zjavne prvýkrát opísal Hippokrates, čo vysvetľuje jeden z názvov symptómu okuliarov - Hippokratov klinec.

Klinický význam

Keď sa tento príznak objaví, je potrebné úplné a dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa zistila príčina jeho výskytu.

Napíšte recenziu na článok "Príznak okuliarov hodiniek"

Literatúra

• Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Základy semiotiky chorôb vnútorné orgány. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinická onko-pulmonológia. - M .: GEOTAR MEDICÍNA, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnostika vnútorných chorôb. - Štvrté vydanie, revidované a rozšírené. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 výtlačkov.

pozri tiež

Výňatok charakterizujúci Symptóm hodinových okuliarov

- No a teraz vyhlásenie! - povedal Speransky a odišiel z kancelárie. - Úžasný talent! - obrátil sa na princa Andreja. Magnitskij okamžite zaujal pózu a začal rozprávať francúzske humorné verše, ktoré zložil o niektorých slávnych Petrohradčanoch, a niekoľkokrát ho prerušil potlesk. Princ Andrei na konci básní išiel k Speranskému a rozlúčil sa s ním.
- Kam ideš tak skoro? povedal Speransky.
Sľúbil som dnes večer...
Boli ticho. Princ Andrej sa pozorne zahľadel do tých zrkadlových očí, ktoré sa nenechali prejsť, a bolo mu smiešne, ako mohol čokoľvek očakávať od Speranského a od všetkých svojich aktivít s ním spojených a ako mohol pripisovať dôležitosť tomu, čo Speransky robil. Tento úhľadný, smutný smiech neprestal znieť v ušiach princa Andreja ešte dlho potom, čo odišiel zo Speranského.
Keď sa princ Andrei vrátil domov, začal si spomínať na svoj petrohradský život počas týchto štyroch mesiacov ako na niečo nové. Spomenul si na svoje útrapy, pátrania, na históriu svojich návrhov vojenských predpisov, ktoré sa brali do úvahy a o ktorých sa snažili mlčať len preto, že už bola vykonaná iná práca, veľmi zlá, a predložená panovníkovi; spomenul si na zasadnutia výboru, ktorého bol Berg členom; Spomenul som si, ako usilovne a obšírne sa na týchto schôdzach diskutovalo o všetkom, čo sa týkalo formy a priebehu rokovaní výborov, a ako usilovne a stručne sa riešilo všetko, čo sa týkalo podstaty veci. Spomenul si na svoju zákonodarnú prácu, ako úzkostlivo prekladal články rímskeho a francúzskeho zákonníka do ruštiny a cítil sa zahanbený. Potom si živo predstavil Bogucharovo, jeho aktivity na vidieku, jeho cestu do Riazane, spomenul si na roľníkov, prednostu Drona a aplikoval na nich práva osôb, ktoré rozdelil do odsekov, čudoval sa, ako sa mohol zaoberať takýmito nečinná práca tak dlho.

Nasledujúci deň princ Andrei navštívil niektoré domy, kde ešte nebol, vrátane Rostovovcov, s ktorými obnovil známosť na poslednom plese. Okrem zákonov zdvorilosti, podľa ktorých potreboval byť s Rostovmi, chcel princ Andrei vidieť doma toto zvláštne, živé dievča, ktoré mu zanechalo príjemnú spomienku.

Ľudia trpiaci chronickými patológiami pľúc, srdca a pečene môžu mať tvar podobný banke. V medicíne sa to nazýva syndróm paličky. Choroba spravidla neprináša hmatateľnú bolesť a neovplyvňuje tkanivá. kostrový systém. mäkkých tkanív všetkých prstov oboch rúk a nôh mení svoju hrúbku, pričom mení uhol smerom k zväčšeniu medzery medzi nechtovou platničkou a nechtovým záhybom zadnej steny nechta. Klinec sa zdeformuje, deformuje.

všeobecné informácie

Prvýkrát sa svet dozvedel o existencii prstov vo forme paličiek od Hippokrata, ktorý ich spomenul pri opise hnisavých nahromadení v tele a genitáliách. Potom sa táto patológia končatín začala nazývať prstami Hippokrata.

Lekári Eugene Bamberger, rodený Nemec a Francúz Marie Pierre, identifikovali v devätnástom storočí osteoartropatiu hypertrofickej etiológie, pri ktorej sa na falangách prstov vyvinula patológia nazývaná paličky. Vtedy lekári zistili príčinu túto chorobu sú chronické patogénne infekcie.

Formy ochorenia

Často sa na nohách a rukách súčasne objavujú prsty, ktoré pripomínajú paličky. Existujú však prípady, keď sa patológia vyskytuje izolovane, iba na nohách alebo rukách. Špeciálne cyanotické zmeny na končatinách sa objavujú u ľudí s chronickým srdcovým ochorením, keď je krvou zásobená len jedna polovica Ľudské telo: spodná alebo horná.

"Paličky" na falangách končatín sú niekoľkých typov:

• Mäkké tkanivá rastú okolo celej falangy. Skutočné tyčinky v tvare banky.
• Distálna falanga maximalizuje veľkosť iba na jednej strane. Vizuálne pripomínajú zobák papagája.
• Klinec je deformovaný v dôsledku rastu mäkkých tkanív pod platničkou. Tento typ je podobný hodinkovým okuliarom.

Hlavné dôvody

Hlavné príčiny, ktoré vyvolávajú symptóm paličiek:

• Pľúcne ochorenia vrátane: abscesov, onkologických ochorení, zápal pohrudnice, cysta pľúc, alveolitída vláknitého typu, procesy hnisania chronickej povahy.
• Choroby kardiovaskulárneho systému: srdcové choroby vrodenej etiológie, endokarditída infekčného pôvodu. V takýchto prípadoch je choroba sprevádzaná ďalším opuchom a cyanózou kože na rukách a nohách.
• Choroby gastrointestinálny trakt: žalúdočné vredy, cirhóza pečene, kolitída, enteropatia.

Existuje množstvo ďalších chorôb, pri ktorých sa vyskytuje symptóm:

Táto patológia končatín je hlavným typom Marie-Bambergerovho syndrómu, ktorý postihuje tubulárne kosti v tele a zhoršuje sa bronchogénnym typom rakoviny. Druhým názvom je hypertrofická osteoartropatia.

Príčiny, ktoré vyvolávajú výskyt jednostrannej patológie končatín:

• Prítomnosť zápalového procesu v lymfatických cievach.
• Tvorba pancoastu je nádor, ktorý sa objavuje na prvom segmente pľúc.
• Použitie artiriovenóznej fistuly počas liečby zlyhania obličiek hemodialýzou.

Mechanizmus vývoja choroby

Ani dnes neexistuje jednoznačná odpoveď na otázku: prečo sa symptóm paličiek na končatinách vyvíja a ako sa vyvíja. Medicína zistila, že patológia sa vyskytuje v dôsledku narušenia mikrocirkulácie krvi, čo spôsobuje nedostatočnú výmenu kyslíka v tkanivách. V dôsledku toho sa vyvíja chronická hypoxia, ktorá vyvoláva expanziu cievy v prstoch rúk a nôh. Vo falangách sa zvyšuje prietok krvi.

Pracovné neúspechy hormonálny systém viesť k ich zvýšeniu rastom medzi nechtami a kosťami. To zvyšuje riziko hypoxémie, ako aj endogénnej intoxikácie. Prsty začínajú hrubnúť, získavajú drsné tvary.

U osôb trpiacich chronickými patológiami črevného traktu sa hypoxémia nevyvíja. Prsty sú upravené v prítomnosti Crohnovej choroby v tele, exacerbácie črevné formy prejavy ochorenia.

Aké sú príznaky

Takmer vždy sa choroba vyvíja bez bolesti a hmatateľného nepohodlia, čo pacientovi neumožňuje venovať pozornosť problému včas. Viditeľné príznaky:

Postupom času sa prejavia ďalšie príznaky choroby. K hlavným ochoreniam sa pridáva osteoartropatia, ktorá je sprevádzaná ďalším počtom symptómov:

• Neurovaskulárna patológia na nohách.
• Podkožné tkanivá zhrubnú.
• Dostupnosť syndróm bolesti v kostrovom systéme.
• Kĺby jeden alebo niekoľko naraz sú modifikované ako pri artritíde.

Diagnóza

Aby bolo možné správne určiť prítomnosť symptómu paličiek, je potrebné odkázať kvalifikovaný odborník a urobiť nejaký prieskum. Prítomnosť týchto kritérií pomôže stanoviť diagnózu:

• Pri sondovaní dochádza k zvýšenej elasticite nechtu. Stlačením kože okolo a následným uvoľnením dochádza k pružnému efektu.
• Uhol Lovibondu nie je úplne viditeľný. Dá sa to skontrolovať ceruzkou. Aplikujte po celej dĺžke prsta, ak lúmen nie je viditeľný, bude to príznak patológie vo falangách.
• Nadmerný pomer celej hrúbky distálnej falangy kutikuly a spoja medzi falangami. Ak má človek syndróm paličky, potom bude pomer vyšší ako obvyklá norma, ktorá je 0,895.

Pri diagnostikovaní tejto patológie je potrebné určiť samotnú príčinu nástupu ochorenia pomocou nasledujúcich postupov:

• Rutinné testy moču a krvi.
• Štúdium anamnézy.
• riadok ultrazvukový výskum: srdce, pečeň, pľúca.
• röntgenové lúče hrudník.
• Skontrolujte, ako funguje vonkajšie dýchanie.
• Určite zloženie plynu v krvi.

Ako liečiť?

Pre postihnuté prsty musíte v prvom rade odstrániť príčinu, ktorá tento problém spôsobila. Na tento účel lekári odporúčajú držať sa diéty, užívať lieky na posilnenie imunitného systému a tiež pripisovať protizápalové lieky a antibiotiká. Odstránením teda príčiny je možné vrátiť končatinám pôvodný normálny vzhľad.

Zhrnutie

Zmeny na distálnych článkoch prstov vo forme „paličiek“ a nechtov vo forme „hodinkových okuliarov“ (Hippokratove prsty) sú dobre známym klinickým javom, ktorý naznačuje možnú prítomnosť rôzne choroby, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie, ktoré sú spojené s predĺženou endogénnou intoxikáciou a hypoxémiou, ako aj malígnymi nádormi. Treba však zvážiť túto možnosť klinický syndróm a pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV atď.).

Výskyt Hippokratových prstov často predchádza špecifickejším symptómom, a preto správna interpretácia tohto klinického príznaku doplnená o výsledky laboratórnych výskumných metód umožňuje včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Kľúčové slová

Hippokratove prsty, diferenciálna diagnostika, hypoxémia.

Už v dávnych dobách, pred 25 storočiami, Hippokrates opísal zmeny tvaru distálnych falangov prstov, ktoré sa vyskytli pri chronických pľúcnych patológiách (absces, tuberkulóza, rakovina, pleurálny empyém), a nazval ich „bubienok“. Odvtedy sa tento syndróm nazýva jeho menom – prsty Hippokrata (PG) (digiti Hippocratici).

Syndróm Hippokratovho prsta zahŕňa dva znaky: "presýpacie hodiny" (Hippokratove nechty - ungues Hippocraticus) a deformácia klavátu terminálne falangy prstov typu "paličky" (Finger clubbing).

V súčasnosti je PH považovaná za hlavný prejav hypertrofickej osteoartropatie (HOA, Marie-Bambergerov syndróm) – mnohopočetná osifikujúca periostóza.

Mechanizmy rozvoja skleníkových plynov nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Je však známe, že k tvorbe PH dochádza v dôsledku porúch mikrocirkulácie, sprevádzaných lokálnou hypoxiou tkaniva, poruchou trofizmu periostu a autonómna inervácia na pozadí dlhotrvajúcej endogénnej intoxikácie a hypoxémie. V procese tvorby PG sa najskôr mení tvar nechtových platničiek („hodinkové okuliare“), potom sa mení tvar distálnych falangov prstov do kyjovitého alebo kužeľovitého tvaru. Čím výraznejšia je endogénna intoxikácia a hypoxémia, tým hrubšie sú modifikované koncové falangy prstov na rukách a nohách.

Existuje niekoľko spôsobov, ako určiť zmenu v distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek".

Je potrebné identifikovať vyhladenie normálneho uhla medzi základňou nechtu a záhybom nechtov. Zmiznutie "okna", ktoré sa tvorí, keď sa distálne falangy prstov navzájom porovnávajú so zadnými plochami, je najskorším príznakom zhrubnutia koncových falangov. Uhol medzi nechtami normálne nepresahuje nahor viac ako polovicu dĺžky nechtového lôžka. So zhrubnutím distálnych falangov prstov sa uhol medzi nechtovými platničkami stáva širokým a hlbokým (obr. 1).

Na nezmenených prstoch by vzdialenosť medzi bodmi A a B mala presiahnuť vzdialenosť medzi bodmi C a D. Pri „paličkách“ je pomer opačný: C – D sa predĺži ako A – B (obr. 2).

Ďalším dôležitým znakom PG je hodnota uhla ACE. Na bežnom prste je tento uhol menší ako 180°, pri „paličkách“ je to viac ako 180° (obr. 2).

Spolu s „prstami Hippokrata“ s paraneoplastickým syndrómom Marie-Bamberger sa objavuje periostitis v oblasti terminálnych úsekov dlhých tubulárne kosti(zvyčajne predlaktia a holene), ako aj kosti rúk a nôh. V miestach periostálnych zmien možno zaznamenať výraznú ossalgiu alebo artralgiu a lokálnu bolesť pri palpácii, röntgenové vyšetrenie deteguje sa dvojitá kortikálna vrstva v dôsledku prítomnosti úzkeho hustého pruhu oddeleného od kompaktnej kostnej substancie svetlou medzerou (príznak „električkových koľajníc“) (obr. 3). Predpokladá sa, že Marie-Bambergerov syndróm je patognomický pre rakovinu pľúc, menej často sa vyskytuje u iných primárnych vnútrohrudných nádorov ( benígne novotvary pľúc, mezotelióm pleury, teratóm, lipóm mediastína). Občas sa tento syndróm vyskytuje pri rakovine tráviaceho traktu, lymfóme s metastázami do lymfatických uzlín mediastína, lymfogranulomatóze. Zároveň sa Marie-Bambergerov syndróm rozvíja aj pri neonkologických ochoreniach - amyloidóza, chronická obštrukčná choroba pľúc, tuberkulóza, bronchiektázie, vrodené a získané srdcové chyby a pod. tento syndróm pri nenádorových ochoreniach dochádza k dlhodobému (v priebehu rokov) vývoju charakteristické zmeny osteoartikulárnom aparáte, pričom pri malígnych novotvaroch tento proces trvá týždne a mesiace. Po radikálnej chirurgickej liečbe rakoviny môže Marie-Bambergerov syndróm v priebehu niekoľkých mesiacov ustúpiť a úplne vymiznúť.

V súčasnosti sa výrazne zvýšil počet ochorení, pri ktorých sa zmeny na distálnych článkoch prstov označujú ako „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“ (tabuľka 1). Výskyt PG často predchádza špecifickejším symptómom. Zvlášť je potrebné pamätať na „zlovestnú“ súvislosť tohto syndrómu s rakovinou pľúc. Identifikácia príznakov PH si preto vyžaduje správnu interpretáciu a implementáciu inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrovacích metód na včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Vzťah PH s chronickými pľúcnymi ochoreniami, sprevádzanými predĺženou endogénnou intoxikáciou a respiračným zlyhaním (RD), sa považuje za zrejmý: ich tvorba sa obzvlášť často pozoruje pri pľúcnych abscesoch - 70-90% (v priebehu 1-2 mesiacov), bronchiektázie - 60 -70% (na niekoľko rokov), pleurálny empyém - 40-60% (na 3-6 mesiacov a viac) ("drsné" prsty Hippokrata, obr. 4).

Pri tuberkulóze dýchacích orgánov vznikajú PG pri rozšírenom (viac ako 3-4 segmentoch) deštruktívnom procese s dlhým, resp. chronický priebeh(6-12 mesiacov a viac) a sú charakterizované najmä príznakom "hodinového sklíčka", zhrubnutím, hyperémiou a cyanózou nechtového záhybu ("nežné" prsty Hippokrata - 60-80%, obr. 5).

Pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde (IFA) sa PG vyskytuje u 54 % mužov a 40 % žien. Zistilo sa, že závažnosť hyperémie a cyanózy nechtového záhybu, ako aj samotná prítomnosť PG svedčia v prospech nepriaznivej prognózy v ELISA, čo odráža najmä prevalenciu aktívneho poškodenia alveol sklenené oblasti detekované počítačovou tomografiou) a závažnosť proliferácie buniek hladkého svalstva ciev v oblastiach fibrózy. GHG je jedným z najspoľahlivejších faktorov vysoké riziko tvorba ireverzibilnej pľúcnej fibrózy u pacientov s ELISA, tiež spojená so znížením ich prežitia.

O difúzne ochorenia spojivového tkaniva zahŕňajúce pľúcny parenchým PH vždy odráža závažnosť DN a je mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom.

Pre iné intersticiálne pľúcne ochorenia je tvorba PG menej typická: ich prítomnosť takmer vždy odráža závažnosť DN. J. Schulze a kol. opísali tento klinický jav u 4-ročného dievčaťa s rýchlo progresívnou pľúcnou histiocytózou X. B. Holcomb et al. odhalili zmeny na distálnych článkoch prstov v podobe „paličiek“ a nechtov v podobe „hodinkových okuliarov“ u 5 z 11 vyšetrených pacientov s pľúcnou venookluzívnou chorobou.

S progresiou pľúcnych lézií sa PG objavuje najmenej u 50 % pacientov s exogénnou alergickou alveolitídou. Je potrebné zdôrazniť, že je potrebné zdôrazniť pretrvávajúci pokles parciálneho tlaku kyslíka v krvi a tkanivovú hypoxiu pri rozvoji GOA u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami. Takže u detí s cystickou fibrózou sú hodnoty parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi a usilovný výdychový objem za 1 sekundu boli najmenšie v skupine s najvýraznejšími zmenami na distálnych falangách prstov a nechtov.

Existujú ojedinelé správy o výskyte PG pri kostnej sarkoidóze (J. Yancey a kol., 1972). Sledovali sme viac ako tisíc pacientov s vnútrohrudnou sarkoidózou. lymfatické uzliny a pľúc, vrátane tých s kožnými prejavmi a ani v jednom prípade nedošlo k tvorbe PH. Preto považujeme prítomnosť / neprítomnosť PG za diferenciálne diagnostické kritérium pre sarkoidózu a iné patológie hrudných orgánov (fibrotizujúca alveolitída, nádory, tuberkulóza).

Zmeny v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" a nechtov vo forme "hodinových okuliarov" sú často zaznamenané pri chorobách z povolania, ktoré zahŕňajú pľúcne interstícium. Relatívne skorý výskyt GOA je typický pre pacientov s azbestózou; táto vlastnosť poukazuje na vysoké riziko úmrtia. Podľa S. Markowitza a kol. , počas 10-ročného sledovania 2709 pacientov s azbestózou s rozvojom PH sa u nich pravdepodobnosť úmrtia zvýšila minimálne 2-krát.
GHG boli zistené u 42 % opýtaných pracovníkov uhoľných baní trpiacich silikózou; niektoré z nich spolu s difúzna pneumoskleróza našli sa ložiská aktívnej alveolitídy. Zmeny v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" a nechtov vo forme "hodinových okuliarov" sú opísané u pracovníkov továrne na zápalky, ktorí boli v kontakte s rodamínom používaným pri ich výrobe.

Súvislosť medzi vznikom PH a hypoxémiou potvrdzuje aj opakovane popisovaná možnosť vymiznutia tohto príznaku po transplantácii pľúc. U detí s cystickou fibrózou charakteristické zmeny na prstoch ustúpili počas prvých 3 mesiacov. po transplantácii pľúc.

Výskyt PH u pacienta s intersticiálna choroba pľúc, najmä s dlhou anamnézou ochorenia a pri absencii klinických príznakov aktivity poranenia pľúc, si vyžaduje trvalé vyhľadávanie malígneho nádoru v pľúcne tkanivo. Ukázalo sa, že pri rakovine pľúc, ktorá sa vyvinula na pozadí ELISA, frekvencia GOA dosahuje 95%, zatiaľ čo v prípade poškodenia pľúcneho interstícia bez známok neoplastickej transformácie sa zistí zriedkavejšie - u 63% pacientov .

Rýchly vývoj zmeny v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" - jedna z indikácií pre rozvoj rakoviny pľúc a v neprítomnosti prekancerózne ochorenia. V takejto situácii môžu chýbať klinické príznaky hypoxie (cyanóza, dýchavičnosť) a tento príznak sa vyvíja podľa zákonov paraneoplastických reakcií. W. Hamilton a kol. preukázali, že pravdepodobnosť, že pacient bude mať PH, sa zvýšila 3,9-krát.

GOA je jedným z najčastejších paraneoplastických prejavov rakoviny pľúc, jej prevalencia v tejto kategórii pacientov môže presiahnuť 30 %. Závislosť frekvencie detekcie skleníkových plynov od morfologická forma rakovina pľúc: pri nemalobunkovom variante dosahuje 35 %, pri malobunkovom je toto číslo len 5 %.

Rozvoj HOA pri rakovine pľúc je spojený s hyperprodukciou rastového hormónu a prostaglandínu E2 (PGE-2) nádorovými bunkami. Parciálny tlak kyslíka v periférnej krvi môže zostať normálny. Zistilo sa, že v krvi pacientov rakovina pľúc so symptómom PH hladina transformujúceho rastového faktora β (TGF-β) a PGE-2 výrazne prevyšuje u pacientov bez zmien na distálnych falangách prstov. TGF-p a PGE-2 možno teda považovať za relatívne induktory tvorby PG, relatívne špecifické pre rakovinu pľúc; zrejme sa tento mediátor nepodieľa na rozvoji diskutovaného klinického javu pri iných chronických pľúcnych ochoreniach s DN.

Paraneoplastický charakter zmien „bubienok“ v distálnych falangách prstov jasne demonštruje vymiznutie tohto klinického javu po úspešnej resekcii. pľúcne nádory. Na druhej strane, opätovné objavenie sa tohto klinického príznaku u pacienta, u ktorého bola liečba rakoviny pľúc úspešná, je pravdepodobnou indikáciou recidívy nádoru.

PH môže byť paraneoplastickým prejavom nádorov lokalizovaných mimo oblasť pľúc a môže dokonca predchádzať prvému klinické prejavy zhubné nádory. Ich vznik je opísaný pri malígnom nádore týmusu, rakovine pažeráka, hrubého čreva, gastrinóme, charakterizovanom klinicky typickým Zollinger-Ellisonovým syndrómom a sarkóme pľúcnej artérie.

Opakovane bola preukázaná možnosť vzniku PH pri malígnych nádoroch mliečnej žľazy, mezotelióme pleury, ktorý nebol sprevádzaný rozvojom DN.

PG sa deteguje pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a leukémiách, vrátane akútnych myeloblastických, pri ktorých boli zaznamenané na rukách a nohách. Po chemoterapii, ktorá zastavila prvý záchvat leukémie, príznaky GOA zmizli, ale po 21 mesiacoch sa znova objavili. s recidívou nádoru. V jednom z pozorovaní bola konštatovaná regresia typických zmien na distálnych falangách prstov pri úspešnej chemoterapii a rádioterapii lymfogranulomatózy.

PG, spolu s rôznymi typmi artritídy, erythema nodosum a migrujúca tromboflebitída patrí medzi časté extraorganické, nešpecifické prejavy malígnych nádorov. Možno predpokladať paraneoplastický pôvod zmien na distálnych falangách prstov v podobe „bubienok“ pri ich rýchlej tvorbe (najmä u pacientov bez DN, srdcového zlyhávania a pri absencii iných príčin hypoxémie), ako aj v r. kombinácia s ďalšími možnými extraorganickými, nešpecifickými príznakmi malígneho nádoru - zvýšená ESR, zmeny v obraze periférnej krvi (najmä trombocytóza), perzistujúca horúčka, kĺbový syndróm a recidivujúce trombózy odlišná lokalizácia.

Jeden z najviac bežné príčiny vzhľad PG sú považované za vrodené srdcové chyby, najmä "modrý" typ. Medzi 93 pacientmi s pľúcnymi arteriovenóznymi fistulami, pozorovanými na klinike Mauo počas 15 rokov, boli takéto zmeny na prstoch zaregistrované u 19 %; prevyšovali hemoptýzu (14 %), ale boli horšie ako šelesty nad pľúcnou tepnou (34 %) a dýchavičnosť (57 %).

R. Khousam a kol. (2005). cievna mozgová príhoda embolického pôvodu, ktorý sa vyvinul 6 týždňov po pôrode u 18-ročnej pacientky. Prítomnosť charakteristických zmien na prstoch a hypoxia, ktorá si vyžadovala podporu dýchania, viedla k hľadaniu anomálie v štruktúre srdca: transtorakálna a transezofageálna echokardiografia odhalila, že dolná dutá žila ústila do dutiny ľavej predsiene.

PG môžu „objaviť“ existenciu patologického posunu z ľavého srdca na pravý, vrátane tých, ktoré sa vytvorili v dôsledku kardiochirurgického zákroku. M. Essop a kol. (1995) počas 4 rokov po balónikovej dilatácii reumatickej mitrálnej stenózy, ktorej komplikáciou bol malý defekt predsieňového septa, pozorovali charakteristické zmeny na distálnych falangách prstov a narastajúcu cyanózu. Za obdobie, ktoré uplynulo od operácie, sa jej hemodynamický význam výrazne zvýšil tým, že sa u pacienta rozvinula aj reumatická stenóza trikuspidálnej chlopne, po úprave ktorej tieto príznaky úplne vymizli. J. Dominik a kol. zaznamenali výskyt PH u 39-ročnej ženy 25 rokov po úspešnej oprave defektu predsieňového septa. Ukázalo sa, že pri operácii bola dolná dutá žila chybne nasmerovaná do ľavej predsiene.

PG sa považuje za jeden z najtypickejších nešpecifických, takzvaných nekardiálnych klinických príznakov. infekčná endokarditída(IE) . Frekvencia zmien v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" pri IE môže presiahnuť 50%. V prospech IE u pacienta s PH svedčí o vysoká horúčka so zimnicou, zvýšenou ESR, leukocytózou; často sa pozoruje anémia, prechodné zvýšenie aktivity pečeňových aminotransferáz v sére a rôzne varianty poškodenia obličiek. Na potvrdenie IE je vo všetkých prípadoch indikovaná transezofageálna echokardiografia.

Podľa niektorých klinických stredísk, jednou z najčastejších príčin fenoménu PH je cirhóza pečene s portálna hypertenzia a progresívna dilatácia ciev pľúcneho obehu, čo vedie k hypoxémii (takzvaný pľúcno-renálny syndróm). U takýchto pacientov sa GOA spravidla kombinuje s kožnými teleangiektáziami, ktoré často tvoria „polia pavúčie žily» .
Bol stanovený vzťah medzi tvorbou GOA pri cirhóze pečene a predchádzajúcim zneužívaním alkoholu. U pacientov s cirhózou pečene bez súčasnej hypoxémie sa PG spravidla nezistí. Tento klinický jav je charakteristický aj pre primárne cholestatické lézie pečene vyžadujúce jej transplantáciu detstva vrátane vrodenej atrézie žlčových ciest.

Uskutočnili sa opakované pokusy dešifrovať mechanizmy vývoja zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ pri chorobách, vrátane tých, ktoré sú uvedené vyššie ( chronické choroby pľúc, vrodené srdcové chyby, IE, cirhóza pečene s portálnou hypertenziou), sprevádzané pretrvávajúcou hypoxémiou a hypoxiou tkaniva. Hypoxiou indukovaná aktivácia rastových faktorov tkaniva, vrátane rastových faktorov krvných doštičiek, hrá vedúcu úlohu pri tvorbe zmien v distálnych falangách a nechtoch prstov. Okrem toho sa u pacientov s PH zistilo zvýšenie sérovej hladiny rastového faktora hepatocytov, ako aj cievny faktor rast. Spojenie medzi zvýšením jeho aktivity a znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi sa považuje za najzreteľnejšie. Taktiež u pacientov s PH sa zistilo signifikantné zvýšenie expresie faktorov typu 1a a 2a vyvolané hypoxiou.

Vo vývoji zmien na distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek" môže mať určitý význam endotelová dysfunkcia spojená s poklesom parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Ukázalo sa, že u pacientov s GOA sérová koncentrácia endotelínu-1, ktorého expresia je primárne vyvolaná hypoxiou, výrazne prevyšuje koncentráciu u zdravých ľudí.
Je ťažké vysvetliť mechanizmy tvorby PH u chronických zápalové ochoreniačrevá, pre ktoré nie je typická hypoxémia. Často sa však vyskytujú pri Crohnovej chorobe (s ulcerózna kolitída nie sú charakteristické), v ktorých môže zmena prstov typu „paličky“ predchádzať skutočnému črevné prejavy choroby.

číslo pravdepodobné príčiny, čo spôsobuje zmenu v distálnych falangách prstov podľa typu "hodinkových okuliarov", sa naďalej zvyšuje. Niektoré z nich sú veľmi zriedkavé. K. Packard a kol. (2004) pozorovali tvorbu PG u 78-ročného muža, ktorý užíval losartan 27 dní. Tento klinický jav pretrvával, keď bol losartan nahradený valsartanom, čo nám umožňuje zvážiť ho nepriaznivá reakcia na celú triedu blokátorov receptorov angiotenzínu II. Po prechode na kaptopril zmeny na prstoch úplne ustúpili do 17 mesiacov. .

A. Harris a kol. zistené charakteristické zmeny na distálnych článkoch prstov u pacienta s primárnym antifosfolipidovým syndrómom, so známkami trombotického poškodenia pľúcnice cievne lôžko nebol identifikovaný. Tvorba PG je opísaná aj pri Behcetovej chorobe, aj keď nemožno úplne vylúčiť, že ich výskyt pri tejto chorobe bol náhodný.
PG sa považuje za jeden z možných nepriamych markerov užívania drog. U niektorých z týchto pacientov môže byť ich vývoj spojený s variantom poškodenia pľúc alebo IE, ktorý je charakteristický pre drogovo závislých. Zmeny na distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ sú popisované u užívateľov nielen intravenóznych, ale aj inhalačných drog, napríklad u fajčiarov hašiša.

S rastúcou frekvenciou (najmenej 5%) sa PG zaznamenáva u ľudí infikovaných HIV. Ich tvorba môže byť založená na rôznych formách pľúcnych ochorení spojených s HIV, ale tento klinický jav sa pozoruje u pacientov infikovaných HIV s intaktnými pľúcami. Zistilo sa, že prítomnosť charakteristických zmien v distálnych falangách prstov pri infekcii HIV je spojená s nižším počtom CD4-pozitívnych lymfocytov v periférnej krvi, navyše sa u takýchto pacientov častejšie zaznamenáva intersticiálna lymfocytová pneumónia. U detí infikovaných HIV je výskyt PH pravdepodobným príznakom pľúcna tuberkulóza, čo je možné aj pri absencii Mycobacterium tuberculosis vo vzorkách spúta.

Známa je takzvaná primárna forma GOA nesúvisiaca s chorobami vnútorných orgánov, ktorá má často rodinný charakter (Touraine-Solanta-Goleov syndróm). Je diagnostikovaná iba s vylúčením väčšiny príčin, ktoré môžu spôsobiť vzhľad PG. Pacienti s primárnou formou GOA sa často sťažujú na bolesť v oblasti zmenených falangov, nadmerné potenie. R. Seggewiss a kol. (2003) pozorovali primárne GOA zahŕňajúce len prsty dolných končatín. Zároveň pri konštatovaní prítomnosti PG u členov jednej rodiny je potrebné brať do úvahy aj možnosť, že majú dedičné vrodené srdcové chyby (napríklad neuzavretie ductus arteriosus). Tvorba charakteristických zmien na prstoch môže pokračovať asi 20 rokov.

Rozpoznanie príčin zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ vyžaduje odlišná diagnóza rôzne choroby, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie spojené s hypoxiou, t.j. klinicky manifestovaná DN a/alebo srdcové zlyhanie, ako aj zhubné nádory a subakútna IE. Intersticiálna choroba pľúc, predovšetkým ELISA, je jednou z najčastejších príčin PH; závažnosť tohto klinického javu sa môže použiť na posúdenie aktivity pľúcnej lézie. Rýchla tvorba alebo zvýšenie závažnosti GOA si vyžaduje hľadanie rakoviny pľúc a iných malígnych nádorov. Zároveň treba brať do úvahy aj možnosť výskytu tohto klinického javu pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV), pri ktorých sa môže vyskytnúť oveľa skôr ako špecifické príznaky.

Bibliografia

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatická fibrotizujúca alveolitída a bronchiolo-alveolárna rakovina // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). — 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Masky" subakútnej infekčnej endokarditídy // Ter. arch. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hippokratove prsty: klinický význam, diferenciálna diagnostika, Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Moderné pohľady o patogenéze fibrotizujúcej alveolitídy // Ter. arch. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskulárny endotel rastový faktor(VEGF)-A a rastový faktor odvodený od krvných doštičiek (PDGF) zohrávajú ústrednú úlohu v patogenéze digitálnych palíc // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. a kol. Zvrátenie digitálneho paličkovania po transplantácii pľúc u pacientov s cystickou fibrózou: kľúč k patogenéze paličkovania // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Výskyt digitálnych klubov pri bronchogénnom karcinóme podľa nového digitálneho indexu // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21.-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hippokratove prsty pri Behcetovej chorobe // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilné digitálne klubanie pri akútnej myeloidnej leukémii // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing pri infekcii vírusom ľudskej imunodeficiencie // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. a kol. Paraneoplastické syndrómy v 68 prípadoch resekovateľného nemalobunkového karcinómu pľúc: môžu pomôcť pri včasnej detekcii? // Med. oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Paľovanie prstov pri závislosti na heroíne // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Kluby pri Crohnovej chorobe // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Courts I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. a kol. Význam paličkovania prstov pri azbestóze // Hrudník. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiológia paličkovitej a hypertrofickej osteoartropatie // Eur. J.Clin. investovať. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. a kol. Iatrogénne paličkovanie prstov // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrofická osteoartropatia ako indikátor bronchiálneho karcinómu // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastické reumatické syndrómy // Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. a kol. Hepatopulmonálny syndróm // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. a kol. Digitálne kluby spojené s polymyozitídou a intersticiálnym ochorením pľúc // Hrudník. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonálna hypertenzia a hepatopulmonálny syndróm // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. a kol. Paľovanie prstov a proliferácia hladkého svalstva pri fibrotických zmenách v pľúcach u pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou // Hrudník. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Centrálna cyanóza a kluby u 18-ročnej ženy po pôrode s mŕtvicou // Am. J. Med. sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. a kol. Hepatopulmonálny syndróm s progresívnou hypoxémiou ako indikácia na transplantáciu pečene: kazuistiky a prehľad literatúry // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familiárna primárna hypertrofická osteoartropatia v spojení s vrodenou srdcovou chorobou // Cardiol. Mladý. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. a kol. Klubovitosť pri hypersenzitívnej pneumonitíde. Jeho prevalencia a možná prognostická úloha // Arch. Stážista. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. a kol. Zvrátenie digitálneho klubovania po transplantácii pľúc // Šach. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. a kol. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor a hypertrofická osteoartropatia // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., anglický J.C. Clubbing: aktualizácia diagnózy, diferenciálnej diagnózy, patofyziológie a klinického významu // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Digitálne kluby a rakovina pľúc // Hrudník. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Pracovná skupina ESC. Smernice ESC o prevencii, diagnostike a liečbe infekčnej endokarditídy // Eur. Srdce J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. a kol. Primárna hypertrofická osteoartropatia (Touraine-Solente-Goleov syndróm) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Prehľad o hypertrofickej osteoartropatii a digitálnych kluboch // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Paľovanie prstov pri sarkoidóze // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Vzťah medzi digitálnym klubom a hladinou rastového hormónu v sére u pacientov s rakovinou pľúc // Monaldi Arch. Hrudník dis. - 1996. - 51. - 185-187.