Paličky. "Okuliare": príčiny deformácie nechtov Prsty v tvare palice

Syndróm bubnovej palice nie je nezávislou chorobou, ale skôr informatívnym znakom iných chorôb a patologických symptómov.

Dôvody

Skutočné dôvody, prečo sa u dlhodobých fajčiarov, u tých, ktorí trpia pľúcnymi a srdcovými chorobami, vyvíjajú prsty vo forme paličiek, nie sú zatiaľ jasné. Predpokladá sa, že príčiny spočívajú v porušení humorálnej regulácie pod vplyvom provokujúcich faktorov vrátane chronickej hypoxie. Provokatérmi vývoja tohto príznaku môžu byť pľúcne ochorenia: rakovina pľúc, chronická pľúcna intoxikácia, bronchiektázia, pľúcny absces, fibróza.

Často sa paličky nachádzajú u tých, ktorí trpia cirhózou pečene, Crohnovou chorobou, s nádormi pažeráka, ezofagitída. Lymfóm, myeloidná leukémia, infekčná endokarditída, srdcové chyby a dedičné príčiny môžu tiež spôsobiť, že prsty vyzerajú ako paličky.

Symptómy

Symptóm prstov - paličky prebieha najprv bez povšimnutia pacienta, pretože nespôsobuje bolesť a nie je také ľahké si všimnúť zmeny. Po prvé, mäkké tkanivá sa zahustia na koncových falangách prstov (častejšie ako na rukách). Kostné tkanivo sa nemení. Ako sa distálne falangy zväčšujú, prsty sa čoraz viac podobajú na paličky a nechty nadobúdajú vzhľad okuliarov.

Ak zatlačíte na základňu nechtu, budete mať dojem, že necht sa chystá odlepiť. V skutočnosti sa medzi nechtom a kosťou falangy vytvorila vrstva pružného hubovitého tkaniva, čo vytvára pocit uvoľnenia nechtovej platničky. V budúcnosti sa zmeny stanú zreteľnejšími a hrubšími a keď sa prsty spoja, takzvané „okno Shamroth“ zmizne.

Diagnostika a liečba

Röntgenová a kostná scintigrafia pomôže objasniť, či ide skutočne o prsty v podobe paličiek, a nie o vrodenú dedičnú osteoartropatiu.

Keď sa tento príznak objaví, je potrebné úplné a dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa určil zdroj tohto príznaku. Etiotropická liečba môže byť odlišná - v závislosti od príčiny, ktorá viedla k rozvoju paličiek.

Predpoveď

Závisí to výlučne od dôvodu, ktorý viedol k jeho vývoju. Ak sa prsty paličiek vyvinuli v dôsledku choroby, ktorá sa dá vyliečiť alebo preniesť do štádia stabilnej remisie, potom je možný opačný vývoj symptómov, vrátane prstov paličiek a nechtov - okuliarov.

Prsty bubnových palíc sú pomerne typickým príznakom, ktorý sa vyvíja u ľudí trpiacich chronickými pľúcnymi ochoreniami, vrátane tých, ktoré sa vyskytujú v latentnej forme. Je zriedkavé, že si niekto všimne výskyt tohto príznaku, pretože prsty sú časťou tela, ktorú človek vidí denne. Syndróm bubnovej palice nie je nezávislou chorobou, ale skôr informatívnym znakom iných chorôb a patologických symptómov.

Symptóm prstov - paličky prebieha najprv bez povšimnutia pacienta, pretože nespôsobuje bolesť a nie je také ľahké si všimnúť zmeny. Po prvé, mäkké tkanivá sa zahustia na koncových falangách prstov (častejšie ako na rukách). Kostné tkanivo sa nemení. Ako sa distálne falangy zväčšujú, prsty sa čoraz viac podobajú na paličky a nechty nadobúdajú vzhľad okuliarov.

Ak zatlačíte na základňu nechtu, budete mať dojem, že necht sa chystá odlepiť. V skutočnosti sa medzi nechtom a kosťou falangy vytvorila vrstva pružného hubovitého tkaniva, čo vytvára pocit uvoľnenia nechtovej platničky. V budúcnosti sa zmeny stanú zreteľnejšími a hrubšími a keď sa prsty spoja, takzvané „okno Shamroth“ zmizne.

Príčiny prstov vo forme paličiek

Skutočné dôvody, prečo sa u dlhodobých fajčiarov, u tých, ktorí trpia pľúcnymi a srdcovými chorobami, vyvíjajú prsty vo forme paličiek, nie sú zatiaľ jasné. Predpokladá sa, že príčiny spočívajú v porušení humorálnej regulácie pod vplyvom provokujúcich faktorov vrátane chronickej hypoxie.

Pľúcne ochorenia môžu byť provokatérmi vývoja tohto príznaku:

• rakovina pľúc,
• chronická pľúcna intoxikácia,
• bronchiektázia,
• pľúcny absces,
• fibróza.

Často sa paličky na bicie nachádzajú u tých, ktorí trpia cirhózou pečene, Crohnovou chorobou, s nádormi pažeráka, ezofagitídou. , myeloidná leukémia, infekčná endokarditída, srdcové chyby a dedičné príčiny môžu tiež spôsobiť, že prsty nadobudnú vzhľad paličiek.

Röntgenová a kostná scintigrafia pomôže objasniť, či ide skutočne o prsty v podobe paličiek, a nie o vrodenú dedičnú osteoartropatiu. Keď sa tento príznak objaví, je potrebné úplné a dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa určil zdroj tohto príznaku. Etiotropická liečba môže byť odlišná - v závislosti od príčiny, ktorá viedla k rozvoju paličiek.

Hippokratove prsty (príznak paličiek) sú charakteristickým príznakom mnohých chorôb. Táto patológia sa tiež nazýva "hodinové sklo", pretože prsty končatín majú nepravidelný tvar. V posledných častiach sa stávajú konvexnými, zahusťujú sa a nechtová platnička je zaoblená. Najčastejšie u starších ľudí možno vidieť prsty - paličky, ale vývoj ochorenia nie je spojený s vekom pacienta.

Kľúčovým mechanizmom je hypoxia, teda nedostatok kyslíka v tkanivách. Tento jav je bezbolestný a nespôsobuje nepríjemné pocity, ale je takmer nemožné vrátiť prsty do ich obvyklého tvaru. Aj keď je liečba základného ochorenia úspešná, k opačnému vývoju nedochádza.

Definícia a všeobecné informácie

Syndróm je pomenovaný po lekárovi, ktorý ho ako prvý opísal a spojil s rozvojom chorôb dýchacieho systému: tuberkulóza, empyém, abscesy a rôzne novotvary. Zmena tvaru falangov prstov sprevádzala hlavné príznaky chorôb alebo predchádzala ich vývoju. Hippokratove prsty sú dnes považované za príznak hypertrofickej osteoartropatie, ochorenia, pri ktorom sú narušené mechanizmy tvorby okostice a intenzívne na nej rastie veľké množstvo kostného tkaniva.

Diagnózu možno vykonať, keď sú súčasne prítomné dva príznaky:

• "okuliare na hodinky" - nechtová platňa sa stáva okrúhlou a zväčšuje sa;
• "paličky" - zhrubnutie distálnych falangov prstov.

Hippokratické prsty sa môžu vytvoriť v priebehu niekoľkých týždňov. Tento proces je možné zastaviť liečbou základnej patológie, ale opačný vývoj sa takmer nikdy nedosiahne.

Príčiny a mechanizmus vývoja

Hlavným spúšťačom tvorby Hippokratových prstov je hypoxia, teda nedostatok kyslíka v tkanivách. Nedalo sa to podrobne preštudovať, no lekári majú viacero predpokladov. Takže zníženie rýchlosti prívodu krvi do periostu a nedostatočný príjem živín spôsobuje jeho deformáciu. Počas hypoxie sa aktivujú kompenzačné reakcie a rozširujú sa malé cievy. To vyvoláva zrýchlené delenie buniek spojivového tkaniva, ktoré je základom tvorby Hippokratových prstov.

Ochorenie je častejšie diagnostikované súčasne na horných a dolných končatinách, ale jeho príznaky sa objavujú iba na rukách alebo nohách. Predpokladá sa, že rýchlosť vývoja ochorenia závisí od úrovne nedostatku životne dôležitých plynov vrátane kyslíka: čím nižšia je jeho dodávka do tkanív, tým rýchlejšia je deformácia falangov prstov.

Pôvodne boli príčiny patológie považované za chronické pľúcne infekcie, ktoré sa vyskytujú s príznakmi hnisavého zápalu a všeobecnej hypoxie. Dnes sa však objavilo veľké množstvo chorôb, ktoré sa môžu prejaviť ako symptóm paličky. Zvyčajne sú klasifikované podľa umiestnenia postihnutého orgánu.

1. Choroby dýchacieho systému, ktoré vyvolávajú výskyt Hippokratových prstov, sú závažné patológie, ktoré ohrozujú život pacienta. Patria sem rakovina, chronické progresívne hnisavé procesy, tuberkulóza, tvorba bronchiektázií (lokálne rozšírenia priedušiek), abscesy, empyém (hromadenie hnisu v pleurálnej dutine) a iné. Všetky sa prejavujú aj zlyhaním dýchania, celkovou hypoxiou, bolesťami v hrudnej dutine a celkovým zhoršením pohody.
2. Choroby srdca a krvných ciev sú ďalšou skupinou patológií, ktoré sa vyskytujú pri hypoxii. Hippokratické prsty môžu byť znakom vrodených srdcových chýb modrého typu. Dostali svoje meno, pretože pacienti majú modrastý odtieň kože (Fallotova choroba, atrézia trikuspidálnej chlopne, drenáž pľúcnych žíl, mitrálna transpozícia, truncus arteriosus). A tiež syndróm môže sprevádzať pomalé zápalové ochorenia membrán srdca infekčnej povahy.
3. Choroby gastrointestinálneho traktu môžu byť tiež základom vývoja Hippokratových prstov. Ide napríklad o cirhózu pečene, ulceróznu kolitídu (zápal sliznice hrubého čreva), Crohnovu chorobu (zápalový proces autoimunitného pôvodu, ktorý sa môže prejaviť v ktorejkoľvek časti tráviaceho traktu) a rôzne enteropatie.

Normálne by medzi základňou dvoch nechtov, na úrovni kutikuly, mala byť medzera - jej absencia naznačuje syndróm bubienkových paličiek.

Hippokratické prsty sa vo väčšine prípadov objavujú súčasne na horných a dolných končatinách. V niektorých prípadoch však možno pozorovať jednostrannú formáciu. Môže to byť spôsobené niekoľkými vecami:

• Pancoastov nádor je špecifický novotvar, ktorý je lokalizovaný v hornej časti pľúc;
• lymfangitída - zápalové procesy v stenách lymfatických ciev;
• atriovenózna fistula - spojenie medzi tepnou a žilou, môže byť umelo vytvorená na čistenie krvi hemodialýzou pre pacientov s ťažkými formami zlyhania obličiek.

Hippokratické prsty sú často jedným z príznakov komplexu Marie-Bamberger. Ide o syndróm, ktorý sa prejavuje množstvom charakteristických znakov. U pacientov dochádza k zvýšeniu periostu súčasne vo viacerých oblastiach, najčastejšie sú postihnuté distálne falangy prstov na rukách a nohách. A zápalové reakcie sa pozorujú aj v oblasti konečných úsekov dlhých tubulárnych kostí (holenná kosť, lakťová kosť a rádius), čo sa prejavuje reakciou bolesti. Príčiny syndrómu Marie-Bambergerovej sú ochorenia pľúc, srdca a krvných ciev, tráviaceho traktu a iné špecifické patológie. Pri radikálnom (chirurgickom) odstránení základnej príčiny ochorenia existuje možnosť spätného vývoja. V niektorých prípadoch sa stav periostu v priebehu niekoľkých mesiacov vrátil do normálu.

Symptómy

Prsty Hippokrata spoznáte už pri vstupnom vyšetrení. Keďže zmeny sú viditeľné voľným okom, diagnostika je zameraná na objasnenie príčiny symptómu. Proces vytvárania prstov pripomínajúcich paličky nie je sprevádzaný bolestivými pocitmi a vyskytuje sa postupne, takže mnohí pacienti preskočia prvé štádiá jeho vývoja.

V budúcnosti môže byť diagnóza stanovená na základe niekoľkých charakteristických znakov:

• zhutnenie a proliferácia spojivového tkaniva na distálnych falangách prstov, čo vedie k vymiznutiu Lovibondovho uhla (tvorí ho základňa nechtu a okolité tkanivá);
• symptóm Shamroth - absencia medzery medzi základňami dvoch nechtov, ak ich pripojíte k sebe;
• rast nechtovej platničky;
• mäkké tkanivá nachádzajúce sa na dne nechtového lôžka sú príliš mäkké a uvoľnené;
• klincovanie - pri stlačení na nechtovú platničku sa stáva elastickým a absorbuje.

Všetky merania je možné vykonať doma. Malo by byť zrejmé, že výskyt Hippokratových prstov je nebezpečným príznakom a sprevádza choroby, ktoré ohrozujú život pacienta. Ak máte podozrenie na jeden z charakteristických znakov, mali by ste napriek bezbolestnosti procesu naliehavo vyhľadať lekársku pomoc na naliehavú diagnostiku a liečbu.

Formy ochorenia

Tvar falangov prstov závisí od typu hypoxie a individuálnych charakteristík pacienta. Častejšie sa zmeny vyskytujú symetricky a postihujú horné aj dolné končatiny. Jednostranné poškodenie je charakteristické pre špecifické patológie srdca a pľúc, pri ktorých iba jedna polovica tela trpí hypoxiou. Existuje teda niekoľko druhov Hippokratových prstov v závislosti od ich vzhľadu:

• "Zobák papagája" - spojený s rastom horných častí koncových falangov prstov;
• "hodinkové okuliare" - vznikajú, keď spojivové tkanivo rastie okolo nechtovej platničky, v dôsledku čoho sa stáva okrúhlym a širokým;
• "paličky" - distálne falangy sa rovnomerne zahusťujú a zväčšujú objem.

Zhrubnutie prstov je bezbolestný proces, ale patologické zmeny môžu viesť k zápalovým zmenám a bolesti v okostici.

Diagnostické metódy

Diagnózu „prstov Hippokrata“ možno stanoviť jednoduchým vyšetrením. Primárna diagnóza zahŕňa potvrdenie hlavných príznakov syndrómu. Ak tečie izolovane od komplexu Marie-Bamberger, musia sa stanoviť tieto aspekty:

• absencia normálneho Lovibondovho uhla - to je možné skontrolovať naklonením prednej časti digitálnej falangy o akýkoľvek plochý povrch, ako aj diagnostikovaním symptómu Shamroth;
• zvýšená elasticita nechtovej platničky - keď zatlačíte na hornú časť nechtu, spadne do mäkkých tkanív a potom sa postupne vyrovná;
• zvýšenie pomeru medzi objemom terminálnej falangy prsta v oblasti kutikuly a interfalangeálneho kĺbu, ale tento príznak sa neobjavuje u všetkých pacientov.

Na určenie príčiny výskytu Hippokratových nechtov sa vykoná kompletné vyšetrenie. Zahŕňa rádiografiu pľúc, ultrazvuk srdca a brušných orgánov, klinické a biochemické testy krvi a moču. V prípade potreby môžete stav jednotlivých orgánov preskúmať na MRI alebo CT – tieto diagnostické metódy sa považujú za najspoľahlivejšie.

Vzhľad Hippokratových prstov môžete určiť sami, ale podrobnejšia diagnostika a liečba by sa mala vykonávať iba v lekárskej inštitúcii.

Liečba a prognóza

Metódy terapie sa vyberajú individuálne v závislosti od príčiny výskytu Hippokratových prstov. Môže ísť o antibiotickú terapiu, špecifické lieky, ktoré potláčajú autoimunitné reakcie, protizápalové lieky a iné lieky. V niektorých prípadoch je indikovaná chirurgická intervencia (odstránenie novotvarov). Prognóza závisí od úspešnosti liečby základného ochorenia, veku pacienta a individuálnych charakteristík.

Hippokratické prsty na nohách sú príznakom, ktorý sa môže objaviť až v dospelosti. Môže postupovať pomaly a nerušiť pacienta niekoľko rokov, ale v niektorých prípadoch sa vyskytuje rýchlo. Je možné stanoviť diagnózu, a to aj doma, ale určiť príčinu tohto príznaku je možné len na základe dodatočných štúdií. Ďalšia liečba sa tiež líši a závisí od výsledkov kompletnej diagnózy.

Zhrnutie

Zmeny v distálnych falangách prstov vo forme „bubienok“ a nechtov vo forme „hodinových okuliarov“ (Hippokratove prsty) sú dobre známym klinickým javom, ktorý naznačuje možnú prítomnosť rôznych chorôb, medzi ktoré patria popredné pozíciu zaujímajú tie, ktoré sú spojené s dlhotrvajúcou endogénnou intoxikáciou a hypoxémiou, ako aj malígnymi nádormi. Zároveň treba brať do úvahy možnosť manifestácie tohto klinického syndrómu pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV a pod.).

Výskyt Hippokratových prstov často predchádza špecifickejším symptómom, a preto správna interpretácia tohto klinického príznaku doplnená o výsledky laboratórnych výskumných metód umožňuje včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Kľúčové slová

Hippokratove prsty, diferenciálna diagnostika, hypoxémia.

Už v dávnych dobách, pred 25 storočiami, Hippokrates opísal zmeny tvaru distálnych falangov prstov, ktoré sa vyskytli pri chronických pľúcnych patológiách (absces, tuberkulóza, rakovina, pleurálny empyém), a nazval ich „bubienok“. Odvtedy sa tento syndróm nazýva jeho menom – prsty Hippokrata (PG) (digiti Hippocratici).

Syndróm Hippokratovho prsta zahŕňa dva znaky: "presýpacie hodiny" (Hippokratove nechty - ungues Hippocraticus) a kyjovú deformáciu koncových článkov prstov ako "paličky" (Finger clubbing).

V súčasnosti je PH považovaná za hlavný prejav hypertrofickej osteoartropatie (HOA, Marie-Bambergerov syndróm) – mnohopočetná osifikujúca periostóza.

Mechanizmy rozvoja skleníkových plynov nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Je však známe, že k tvorbe PG dochádza v dôsledku porúch mikrocirkulácie, sprevádzaných lokálnou hypoxiou tkaniva, zhoršeným periostálnym trofizmom a autonómnou inerváciou na pozadí predĺženej endogénnej intoxikácie a hypoxémie. V procese tvorby PG sa najskôr mení tvar nechtových platničiek („hodinkové okuliare“), potom sa mení tvar distálnych falangov prstov do kyjovitého alebo kužeľovitého tvaru. Čím výraznejšia je endogénna intoxikácia a hypoxémia, tým hrubšie sú modifikované koncové falangy prstov na rukách a nohách.

Existuje niekoľko spôsobov, ako určiť zmenu v distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek".

Je potrebné identifikovať vyhladenie normálneho uhla medzi základňou nechtu a záhybom nechtov. Zmiznutie "okna", ktoré sa vytvára, keď sa distálne falangy prstov navzájom porovnávajú so zadnými plochami, je najskorším príznakom zhrubnutia koncových falangov. Uhol medzi nechtami normálne nepresahuje nahor viac ako polovicu dĺžky nechtového lôžka. So zhrubnutím distálnych falangov prstov sa uhol medzi nechtovými platničkami stáva širokým a hlbokým (obr. 1).

Na nezmenených prstoch by vzdialenosť medzi bodmi A a B mala presiahnuť vzdialenosť medzi bodmi C a D. Pri „paličkách“ je pomer opačný: C – D sa predĺži ako A – B (obr. 2).

Ďalším dôležitým znakom PG je hodnota uhla ACE. Na bežnom prste je tento uhol menší ako 180°, pri „paličkách“ je to viac ako 180° (obr. 2).

Spolu s "prstami Hippokrata" s paraneoplastickým syndrómom Marie-Bamberger sa objavuje periostitis v oblasti terminálnych úsekov dlhých tubulárnych kostí (často predlaktia a predkolenia), ako aj kostí rúk a nôh. V miestach periostálnych zmien možno zaznamenať výraznú ossalgiu alebo artralgiu a lokálnu palpačnú bolestivosť, RTG vyšetrenie odhalí dvojitú kortikálnu vrstvu v dôsledku prítomnosti úzkeho hustého pruhu oddeleného od kompaktnej kostnej hmoty svetlou medzerou (príznak „električkové koľajnice“) (obr. 3). Predpokladá sa, že Marie-Bambergerov syndróm je patognomický pre rakovinu pľúc, menej často sa vyskytuje pri iných primárnych vnútrohrudných nádoroch (benígne novotvary pľúc, mezotelióm pleury, teratóm, mediastinálny lipóm). Občas sa tento syndróm vyskytuje pri rakovine tráviaceho traktu, lymfóme s metastázami do lymfatických uzlín mediastína, lymfogranulomatóze. Zároveň sa Marie-Bambergerov syndróm rozvíja aj pri neonkologických ochoreniach - amyloidóza, chronická obštrukčná choroba pľúc, tuberkulóza, bronchiektázie, vrodené a získané srdcové chyby a pod.. Jedným z charakteristických znakov tohto syndrómu pri nenádorových ochoreniach je dlhodobý (v priebehu rokov) vývoj charakteristických zmien v osteoartikulárnom aparáte, pričom pri malígnych novotvaroch sa tento proces počíta na týždne a mesiace. Po radikálnej chirurgickej liečbe rakoviny môže Marie-Bambergerov syndróm v priebehu niekoľkých mesiacov ustúpiť a úplne vymiznúť.

V súčasnosti sa výrazne zvýšil počet ochorení, pri ktorých sa zmeny na distálnych článkoch prstov označujú ako „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“ (tabuľka 1). Výskyt PG často predchádza špecifickejším symptómom. Zvlášť je potrebné pamätať na „zlovestnú“ súvislosť tohto syndrómu s rakovinou pľúc. Identifikácia príznakov PH si preto vyžaduje správnu interpretáciu a implementáciu inštrumentálnych a laboratórnych vyšetrovacích metód na včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Vzťah PH s chronickými pľúcnymi ochoreniami, sprevádzanými predĺženou endogénnou intoxikáciou a respiračným zlyhaním (RD), sa považuje za zrejmý: ich tvorba sa obzvlášť často pozoruje pri pľúcnych abscesoch - 70-90% (v priebehu 1-2 mesiacov), bronchiektázie - 60 -70% (na niekoľko rokov), pleurálny empyém - 40-60% (na 3-6 mesiacov a viac) ("drsné" prsty Hippokrata, obr. 4).

Pri tuberkulóze dýchacích orgánov sa PG tvoria v prípade rozsiahleho (viac ako 3-4 segmentov) deštruktívneho procesu s dlhým alebo chronickým priebehom (6-12 mesiacov a viac) a vyznačujú sa najmä symptómom „sledovať okuliare“, zhrubnutie, hyperémia a cyanóza nechtového záhybu („jemné „Hippokratove prsty – 60-80 %, obr. 5).

Pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde (IFA) sa PG vyskytuje u 54 % mužov a 40 % žien. Zistilo sa, že závažnosť hyperémie a cyanózy nechtového záhybu, ako aj samotná prítomnosť PG svedčia v prospech nepriaznivej prognózy v ELISA, čo odráža najmä prevalenciu aktívneho poškodenia alveol sklenené oblasti detekované počítačovou tomografiou) a závažnosť proliferácie buniek hladkého svalstva ciev v oblastiach fibrózy. PG je jedným z faktorov, ktorý najspoľahlivejšie indikuje vysoké riziko vzniku ireverzibilnej pľúcnej fibrózy u pacientov s ELISA, s čím súvisí aj zníženie ich prežívania.

Pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva postihujúcich pľúcny parenchým PH vždy odráža závažnosť DN a je mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom.

Pre iné intersticiálne pľúcne ochorenia je tvorba PG menej typická: ich prítomnosť takmer vždy odráža závažnosť DN. J. Schulze a kol. opísali tento klinický jav u 4-ročného dievčaťa s rýchlo progresívnou pľúcnou histiocytózou X. B. Holcomb et al. odhalili zmeny na distálnych článkoch prstov v podobe „paličiek“ a nechtov v podobe „hodinkových okuliarov“ u 5 z 11 vyšetrených pacientov s pľúcnou venookluzívnou chorobou.

S progresiou pľúcnych lézií sa PG objavuje najmenej u 50 % pacientov s exogénnou alergickou alveolitídou. Je potrebné zdôrazniť, že je potrebné zdôrazniť pretrvávajúci pokles parciálneho tlaku kyslíka v krvi a tkanivovú hypoxiu pri rozvoji GOA u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami. U detí s cystickou fibrózou boli teda hodnoty parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi a úsilného výdychového objemu za 1 sekundu najmenšie v skupine s najvýraznejšími zmenami na distálnych článkoch prstov a nechtov.

Existujú ojedinelé správy o výskyte PG pri kostnej sarkoidóze (J. Yancey a kol., 1972). Sledovali sme viac ako tisíc pacientov so sarkoidózou vnútrohrudných lymfatických uzlín a pľúc vrátane tých s kožnými prejavmi a ani v jednom prípade sme neodhalili tvorbu PH. Preto považujeme prítomnosť / neprítomnosť PG za diferenciálne diagnostické kritérium pre sarkoidózu a iné patológie hrudných orgánov (fibrotizujúca alveolitída, nádory, tuberkulóza).

Zmeny v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" a nechtov vo forme "hodinových okuliarov" sú často zaznamenané pri chorobách z povolania, ktoré zahŕňajú pľúcne interstícium. Relatívne skorý výskyt GOA je typický pre pacientov s azbestózou; táto vlastnosť poukazuje na vysoké riziko úmrtia. Podľa S. Markowitza a kol. , počas 10-ročného sledovania 2709 pacientov s azbestózou s rozvojom PH sa u nich pravdepodobnosť úmrtia zvýšila minimálne 2-krát.
GHG boli zistené u 42 % opýtaných pracovníkov uhoľných baní trpiacich silikózou; u niektorých sa spolu s difúznou pneumosklerózou našli ložiská aktívnej alveolitídy. Zmeny v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" a nechtov vo forme "hodinových okuliarov" sú opísané u pracovníkov továrne na zápalky, ktorí boli v kontakte s rodamínom používaným pri ich výrobe.

Súvislosť medzi vznikom PH a hypoxémiou potvrdzuje aj opakovane popisovaná možnosť vymiznutia tohto príznaku po transplantácii pľúc. U detí s cystickou fibrózou charakteristické zmeny na prstoch ustúpili počas prvých 3 mesiacov. po transplantácii pľúc.

Výskyt PH u pacienta s intersticiálnym ochorením pľúc, najmä s dlhou anamnézou ochorenia a pri absencii klinických príznakov aktivity poškodenia pľúc, si vyžaduje trvalé vyhľadávanie malígneho nádoru v pľúcnom tkanive. Ukázalo sa, že pri rakovine pľúc, ktorá sa vyvinula na pozadí ELISA, frekvencia GOA dosahuje 95%, zatiaľ čo v prípade poškodenia pľúcneho interstícia bez známok neoplastickej transformácie sa zistí zriedkavejšie - u 63% pacientov .

Rýchly vývoj zmien v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" je jednou z indikácií pre rozvoj rakoviny pľúc aj pri absencii prekanceróznych ochorení. V takejto situácii môžu chýbať klinické príznaky hypoxie (cyanóza, dýchavičnosť) a tento príznak sa vyvíja podľa zákonov paraneoplastických reakcií. W. Hamilton a kol. preukázali, že pravdepodobnosť, že pacient bude mať PH, sa zvýšila 3,9-krát.

GOA je jedným z najčastejších paraneoplastických prejavov rakoviny pľúc, jej prevalencia v tejto kategórii pacientov môže presiahnuť 30 %. Bola preukázaná závislosť miery detekcie PG od morfologickej formy rakoviny pľúc: pri nemalobunkovom variante dosahuje 35 %, pri malobunkovom variante je to len 5 %.

Rozvoj HOA pri rakovine pľúc je spojený s hyperprodukciou rastového hormónu a prostaglandínu E2 (PGE-2) nádorovými bunkami. Parciálny tlak kyslíka v periférnej krvi môže zostať normálny. Zistilo sa, že v krvi pacientov s rakovinou pľúc so symptómami PH hladina transformujúceho rastového faktora β (TGF-β) a PGE-2 výrazne prevyšuje hladinu pacientov bez zmien na distálnych falangách prstov. TGF-p a PGE-2 možno teda považovať za relatívne induktory tvorby PG, relatívne špecifické pre rakovinu pľúc; zrejme sa tento mediátor nepodieľa na rozvoji diskutovaného klinického javu pri iných chronických pľúcnych ochoreniach s DN.

Paraneoplastický charakter zmien „bubienok“ v distálnych falangách prstov je jasne demonštrovaný vymiznutím tohto klinického javu po úspešnej resekcii pľúcneho nádoru. Na druhej strane, opätovné objavenie sa tohto klinického príznaku u pacienta, u ktorého bola liečba rakoviny pľúc úspešná, je pravdepodobnou indikáciou recidívy nádoru.

PH môže byť paraneoplastickým prejavom nádorov lokalizovaných mimo oblasť pľúc a môže dokonca predchádzať prvým klinickým prejavom malígnych nádorov. Ich vznik je opísaný pri malígnom nádore týmusu, rakovine pažeráka, hrubého čreva, gastrinóme, charakterizovanom klinicky typickým Zollinger-Ellisonovým syndrómom a sarkóme pľúcnej artérie.

Opakovane bola preukázaná možnosť vzniku PH pri malígnych nádoroch mliečnej žľazy, mezotelióme pleury, ktorý nebol sprevádzaný rozvojom DN.

PG sa deteguje pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a leukémiách, vrátane akútnych myeloblastických, pri ktorých boli zaznamenané na rukách a nohách. Po chemoterapii, ktorá zastavila prvý záchvat leukémie, príznaky GOA zmizli, ale po 21 mesiacoch sa znova objavili. s recidívou nádoru. V jednom z pozorovaní bola konštatovaná regresia typických zmien na distálnych falangách prstov pri úspešnej chemoterapii a rádioterapii lymfogranulomatózy.

PH teda spolu s rôznymi typmi artritídy, erythema nodosum a migrujúcej tromboflebitídy patria medzi časté extraorganické, nešpecifické prejavy malígnych nádorov. Možno predpokladať paraneoplastický pôvod zmien na distálnych falangách prstov v podobe „bubienok“ pri ich rýchlej tvorbe (najmä u pacientov bez DN, srdcového zlyhávania a pri absencii iných príčin hypoxémie), ako aj v r. kombinácia s ďalšími možnými extraorganickými, nešpecifickými príznakmi malígneho nádoru - zvýšenie ESR, zmeny v obraze periférnej krvi (najmä trombocytóza), perzistujúca horúčka, kĺbový syndróm a recidivujúce trombózy rôznej lokalizácie.

Za jednu z najčastejších príčin PH sa považujú vrodené srdcové chyby, najmä „modrého“ typu. Medzi 93 pacientmi s pľúcnymi arteriovenóznymi fistulami, pozorovanými na klinike Mauo počas 15 rokov, boli takéto zmeny na prstoch zaregistrované u 19 %; prevyšovali hemoptýzu (14 %), ale boli horšie ako šelesty nad pľúcnou tepnou (34 %) a dýchavičnosť (57 %).

R. Khousam a kol. (2005) opísali ischemickú cievnu mozgovú príhodu embolického pôvodu, ktorá sa vyvinula 6 týždňov po pôrode u 18-ročnej pacientky. Prítomnosť charakteristických zmien na prstoch a hypoxia, ktorá si vyžadovala podporu dýchania, viedla k hľadaniu anomálie v štruktúre srdca: transtorakálna a transezofageálna echokardiografia odhalila, že dolná dutá žila ústila do dutiny ľavej predsiene.

PG môžu „objaviť“ existenciu patologického posunu z ľavého srdca na pravý, vrátane tých, ktoré sa vytvorili v dôsledku kardiochirurgického zákroku. M. Essop a kol. (1995) počas 4 rokov po balónikovej dilatácii reumatickej mitrálnej stenózy, ktorej komplikáciou bol malý defekt predsieňového septa, pozorovali charakteristické zmeny na distálnych falangách prstov a narastajúcu cyanózu. Za obdobie, ktoré uplynulo od operácie, sa jej hemodynamický význam výrazne zvýšil tým, že sa u pacienta rozvinula aj reumatická stenóza trikuspidálnej chlopne, po úprave ktorej tieto príznaky úplne vymizli. J. Dominik a kol. zaznamenali výskyt PH u 39-ročnej ženy 25 rokov po úspešnej oprave defektu predsieňového septa. Ukázalo sa, že pri operácii bola dolná dutá žila chybne nasmerovaná do ľavej predsiene.

PG sa považuje za jeden z najtypickejších nešpecifických, takzvaných nekardiálnych klinických príznakov infekčnej endokarditídy (IE). Frekvencia zmien v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" pri IE môže presiahnuť 50%. V prospech IE u pacienta s PH svedčí vysoká horúčka so zimnicou, zvýšenie ESR a leukocytóza; často sa pozoruje anémia, prechodné zvýšenie aktivity pečeňových aminotransferáz v sére a rôzne varianty poškodenia obličiek. Na potvrdenie IE je vo všetkých prípadoch indikovaná transezofageálna echokardiografia.

Podľa niektorých klinických centier je jednou z najčastejších príčin PH fenoménu cirhóza pečene s portálnou hypertenziou a progresívnou dilatáciou ciev pľúcneho obehu, ktorá vedie k hypoxémii (tzv. pľúcno-renálny syndróm). U takýchto pacientov sa GOA zvyčajne kombinuje s kožnými teleangiektáziami, často tvoriacimi "polia pavúčích žíl".
Bol stanovený vzťah medzi tvorbou GOA pri cirhóze pečene a predchádzajúcim zneužívaním alkoholu. U pacientov s cirhózou pečene bez súčasnej hypoxémie sa PG spravidla nezistí. Tento klinický jav je charakteristický aj pre primárne cholestatické lézie pečene vyžadujúce transplantáciu v detstve, vrátane vrodenej atrézie žlčových ciest.

Uskutočnili sa opakované pokusy o rozlúštenie mechanizmov vývoja zmien na distálnych falangách prstov vo forme „paličiek“ pri ochoreniach, vrátane tých, ktoré sú uvedené vyššie (chronické pľúcne ochorenia, vrodené srdcové chyby, IE, cirhóza pečene s portálna hypertenzia), sprevádzaná pretrvávajúcou hypoxémiou a tkanivovou hypoxiou. Hypoxiou indukovaná aktivácia rastových faktorov tkaniva, vrátane rastových faktorov krvných doštičiek, hrá vedúcu úlohu pri tvorbe zmien v distálnych falangách a nechtoch prstov. Okrem toho sa u pacientov s PH zistilo zvýšenie sérovej hladiny rastového faktora hepatocytov, ako aj vaskulárneho rastového faktora. Spojenie medzi zvýšením jeho aktivity a znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi sa považuje za najzreteľnejšie. Taktiež u pacientov s PH sa zistilo signifikantné zvýšenie expresie faktorov typu 1a a 2a vyvolané hypoxiou.

Vo vývoji zmien na distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek" môže mať určitý význam endotelová dysfunkcia spojená s poklesom parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Ukázalo sa, že u pacientov s GOA sérová koncentrácia endotelínu-1, ktorého expresia je primárne vyvolaná hypoxiou, výrazne prevyšuje koncentráciu u zdravých ľudí.
Je ťažké vysvetliť mechanizmy tvorby PG pri chronických zápalových ochoreniach čriev, pre ktoré nie je typická hypoxémia. Často sa však vyskytujú pri Crohnovej chorobe (nie sú charakteristické pre ulceróznu kolitídu), pri ktorej môže zmena na prstoch ako „paličky“ predchádzať skutočným črevným prejavom ochorenia.

Počet pravdepodobných dôvodov zmeny distálnych falangov prstov podľa typu "hodinkových okuliarov" sa naďalej zvyšuje. Niektoré z nich sú veľmi zriedkavé. K. Packard a kol. (2004) pozorovali tvorbu PG u 78-ročného muža, ktorý užíval losartan 27 dní. Tento klinický jav pretrvával aj po nahradení losartanu valsartanom, čo nám umožňuje považovať ho za nežiaducu reakciu na celú triedu blokátorov receptorov angiotenzínu II. Po prechode na kaptopril zmeny na prstoch úplne ustúpili do 17 mesiacov. .

A. Harris a kol. zistil u pacienta s primárnym antifosfolipidovým syndrómom charakteristické zmeny na distálnych falangách prstov, pričom známky trombotického poškodenia pľúcneho cievneho riečiska u neho zistené neboli. Tvorba PG je opísaná aj pri Behcetovej chorobe, aj keď nemožno úplne vylúčiť, že ich výskyt pri tejto chorobe bol náhodný.
PG sa považuje za jeden z možných nepriamych markerov užívania drog. U niektorých z týchto pacientov môže byť ich vývoj spojený s variantom poškodenia pľúc alebo IE, ktorý je charakteristický pre drogovo závislých. Zmeny na distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ sú popisované u užívateľov nielen intravenóznych, ale aj inhalačných drog, napríklad u fajčiarov hašiša.

S rastúcou frekvenciou (najmenej 5%) sa PG zaznamenáva u ľudí infikovaných HIV. Ich tvorba môže byť založená na rôznych formách pľúcnych ochorení spojených s HIV, ale tento klinický jav sa pozoruje u pacientov infikovaných HIV s intaktnými pľúcami. Zistilo sa, že prítomnosť charakteristických zmien v distálnych falangách prstov pri infekcii HIV je spojená s nižším počtom CD4-pozitívnych lymfocytov v periférnej krvi, navyše sa u takýchto pacientov častejšie zaznamenáva intersticiálna lymfocytová pneumónia. U detí infikovaných HIV je výskyt PG pravdepodobnou indikáciou pľúcnej tuberkulózy, ktorá je možná aj v neprítomnosti Mycobacterium tuberculosis vo vzorkách spúta.

Známa je takzvaná primárna forma GOA nesúvisiaca s chorobami vnútorných orgánov, ktorá má často rodinný charakter (Touraine-Solanta-Goleov syndróm). Je diagnostikovaná iba s vylúčením väčšiny príčin, ktoré môžu spôsobiť vzhľad PG. Pacienti s primárnou formou GOA sa často sťažujú na bolesť v oblasti zmenených falangov, zvýšené potenie. R. Seggewiss a kol. (2003) pozorovali primárne GOA zahŕňajúce len prsty dolných končatín. Zároveň pri konštatovaní prítomnosti PG u členov jednej rodiny je potrebné brať do úvahy aj možnosť, že majú dedičné vrodené srdcové chyby (napríklad neuzavretý ductus arteriosus). Tvorba charakteristických zmien na prstoch môže pokračovať asi 20 rokov.

Rozpoznanie príčin zmien v distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek" si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku rôznych ochorení, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie, ktoré sú spojené s hypoxiou, t.j. klinicky manifestovaná DN a/alebo srdcové zlyhanie, ako aj zhubné nádory a subakútna IE. Intersticiálna choroba pľúc, predovšetkým ELISA, je jednou z najčastejších príčin PH; závažnosť tohto klinického javu sa môže použiť na posúdenie aktivity pľúcnej lézie. Rýchla tvorba alebo zvýšenie závažnosti GOA si vyžaduje hľadanie rakoviny pľúc a iných malígnych nádorov. Zároveň treba brať do úvahy aj možnosť výskytu tohto klinického javu pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV), pri ktorých sa môže vyskytnúť oveľa skôr ako špecifické príznaky.

Bibliografia

1. Kogan E.A., Kornev B.M., Shukurova R.A. Idiopatická fibrotizujúca alveolitída a bronchiolo-alveolárna rakovina // Arch. Pat. - 1991. - 53 (1). — 60-64.
2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. "Masky" subakútnej infekčnej endokarditídy // Ter. arch. - 1999. - 1. - 47-50.
3. Fomin V.V. Hippokratove prsty: klinický význam, diferenciálna diagnostika, Klin. med. - 2007. - 85, 5. - 64-68.
4. Shukurova R.A. Moderné predstavy o patogenéze fibrotizujúcej alveolitídy // Ter. arch. - 1992. - 64. - 151-155.
5. Atkinson S., Fox S.B. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF)-A a rastový faktor odvodený od krvných doštičiek (PDGF) zohrávajú ústrednú úlohu v patogenéze digitálnych palíc // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.
6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. a kol. Zvrátenie digitálneho paličkovania po transplantácii pľúc u pacientov s cystickou fibrózou: kľúč k patogenéze paličkovania // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380.
7. Baughman R.P., Gunther K.L., Buchsbaum J.A., Lower E.E. Výskyt digitálnych klubov pri bronchogénnom karcinóme podľa nového digitálneho indexu // Clin. Exp. Rheumatol. - 1998. - 16. - 21.-26.
8. Benekli M., Gullu I.H. Hippokratove prsty pri Behcetovej chorobe // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.
9. Bhandari S., Wodzinski M.A., Reilly J.T. Reverzibilné digitálne klubanie pri akútnej myeloidnej leukémii // Postgrad. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.
10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing pri infekcii vírusom ľudskej imunodeficiencie // Br. J. Rheumatol. - 1996. - 35. - 292-294.
11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. a kol. Paraneoplastické syndrómy v 68 prípadoch resekovateľného nemalobunkového karcinómu pľúc: môžu pomôcť pri včasnej detekcii? // Med. oncol. - 1999. - 16. - 129-133.
12. Chotkowski L.A. Paľovanie prstov pri závislosti na heroíne // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.
13. Collins C.E., Cahill M.R., Rampton D.S. Kluby pri Crohnovej chorobe // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.
14. Courts I.I., Gilson J.C., Kerr I.H. a kol. Význam paličkovania prstov pri azbestóze // Hrudník. - 1987. - 42. - 117-119.
15. Dickinson C.J. Etiológia paličkovitej a hypertrofickej osteoartropatie // Eur. J.Clin. investovať. - 1993. - 23. - 330-338.
16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. a kol. Iatrogénne paličkovanie prstov // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.
17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Hypertrofická osteoartropatia ako indikátor bronchiálneho karcinómu // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. - 1995. - 84. - 629-632.
18. Fam A.G. Paraneoplastické reumatické syndrómy // Bailliere's Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. - 2000. - 14. - 515-533.
19. Glattki G.P., Maurer C., Satake N. a kol. Hepatopulmonálny syndróm // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.
20. Grathwohl K.W., Thompson J.W., Riordan K.K. a kol. Digitálne kluby spojené s polymyozitídou a intersticiálnym ochorením pľúc // Hrudník. - 1995. - 108. - 1751-1752.
21. Hoeper M.M., Krowka M.J., Starassborg C.P. Portopulmonálna hypertenzia a hepatopulmonálny syndróm // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.
22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. a kol. Paľovanie prstov a proliferácia hladkého svalstva pri fibrotických zmenách v pľúcach u pacientov s idiopatickou pľúcnou fibrózou // Hrudník. - 1994. - 105. - 339-342.
23. Khousam R.N., Schwender F.T., Rehman F.U., Davis R.C. Centrálna cyanóza a kluby u 18-ročnej ženy po pôrode s mŕtvicou // Am. J. Med. sci. - 2005. - 329. - 153-156.
24. Krowka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. a kol. Hepatopulmonálny syndróm s progresívnou hypoxémiou ako indikácia na transplantáciu pečene: kazuistiky a prehľad literatúry // Mayo Clin. Proc. - 1997. - 72. - 44-53.
25. Levin S.E., Harrisberg J.R., Govendrageloo K. Familiárna primárna hypertrofická osteoartropatia v spojení s vrodenou srdcovou chorobou // Cardiol. Mladý. - 2002. - 12. - 304-307.
26. Sansores R., Salas J., Chapela R. a kol. Klubovitosť pri hypersenzitívnej pneumonitíde. Jeho prevalencia a možná prognostická úloha // Arch. Stážista. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.
27. Sansores R.H., Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. a kol. Zvrátenie digitálneho klubovania po transplantácii pľúc // Šach. - 1995. - 107. - 283-285.
28. Silveira L.H., Martinez-Lavin M., Pineda C. a kol. Vaskulárny endoteliálny rastový faktor a hypertrofická osteoartropatia // Clin. Exp. Rheumatol. - 2000. - 18. - 57-62.
29. Spicknall K.E., Zirwas M.J., anglický J.C. Clubbing: aktualizácia diagnózy, diferenciálnej diagnózy, patofyziológie a klinického významu // J. Am. Akad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.
30. Sridhar K.S., Lobo C.F., Altraan A.D. Digitálne kluby a rakovina pľúc // Hrudník. - 1998. - 114. - 1535-1537.
31. Pracovná skupina ESC. Smernice ESC o prevencii, diagnostike a liečbe infekčnej endokarditídy // Eur. Srdce J. - 2004. - 25. - 267-276.
32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. a kol. Primárna hypertrofická osteoartropatia (Touraine-Solente-Goleov syndróm) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.
33. Vandemergel X., Decaux G. Prehľad o hypertrofickej osteoartropatii a digitálnych kluboch // Rev. Med. Brux. - 2003. - 24. - 88-94.
34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Paľovanie prstov pri sarkoidóze // JAMA. - 1972. - 222. - 582.
35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Vzťah medzi digitálnym klubom a hladinou rastového hormónu v sére u pacientov s rakovinou pľúc // Monaldi Arch. Hrudník dis. - 1996. - 51. - 185-187.

LEKCIA 21-7 PRÍZNAK DROGOVÝCH TYČOV Symptóm paličiek (prsty Hippokrata) - baňovité zhrubnutie koncových článkov prstov na rukách menej často ako prstov na nohách pri chronických ochoreniach srdca, pľúc, pečene s charakteristická deformácia nechtových platničiek vo forme hodinových skiel. Tkanivo medzi nechtom a podkladovou kosťou nadobúda hubovitý charakter, vďaka čomu pri stlačení na základňu nechtu vzniká pocit pohyblivosti nechtovej platničky. Takéto zhrubnutie sprevádza rôzne ochorenia, často pred špecifickejšími príznakmi ochorenia. Zvlášť je potrebné pamätať na spojenie tohto príznaku s rakovinou pľúc. Symptóm paličiek nie je nezávislou chorobou, ale je skôr informatívnym znakom iných chorôb, patologických procesov a spočiatku prebieha nepostrehnuteľne, pretože nespôsobuje bolesť. Zhrubnutie koncových falangov sa môže vyvinúť po mnoho rokov a pri niektorých ochoreniach aj niekoľko mesiacov (absces pľúc). PRÍČINY Jedným z hlavných dôvodov vzniku symptómu paličiek je výtok krvi sprava doľava - vstup venóznej krvi do arteriálneho riečiska obchádzaním pľúc alebo ventilovaných oblastí v nich, čo vedie k zníženiu kyslíka obsah v krvi, rozvoj hypoxémie, hypoxie a v konečnom dôsledku k rozšíreniu ciev nechtových článkov prstov. Výtok krvi je sprevádzaný zvýšením P (A-a) O2 - alveolárno-arteriálneho rozdielu v parciálnom tlaku kyslíka. Parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi (PaO2) sa pri inhalácii 100% kyslíka (O2) nezvyšuje. Pravo-ľavý skrat môže byť intrakardiálny alebo intrapulmonárny. Intrakardiálny posun krvi sprava doľava - priamy zásah krvi z pravého srdca doľava, najcharakteristickejší pre vrodené cyanotické srdcové chyby (defekt predsieňového septa, defekt komorového septa, Fallotova tetralógia) a infekčnú endokarditídu. Intrapulmonálny posun krvi sprava doľava – najčastejšie sa vyskytuje pri ochoreniach sprevádzaných poruchou ventilácie s normálnou perfúziou alveol. Je to spôsobené viacnásobnou diseminovanou mikroatelektázou - kolapsom pľúcnych alveol v dôsledku kompresie pľúc, zablokovaním bronchu (napríklad hlienom, nádorom) a tiež v dôsledku obštrukcie a oklúzie (zhoršená priechodnosť) pľúcnych kapilár. Intrapulmonálny posun krvi sprava doľava sa vyskytuje na pozadí dlhodobých pľúcnych ochorení: bronchiálna rakovina pľúc, bronchiektázia, pleurálny empyém, pľúcny absces, alveolitída. Menej často dochádza k intrapulmonálnemu skratu krvi prostredníctvom arteriovenóznych fistúl. Môžu byť vrodené (napr. dedičná hemoragická telangiektázia) alebo získané a môžu sa vyskytovať v akomkoľvek orgáne, hoci najčastejšie sa nachádzajú v pľúcach. ODRAZ PRÍZNAKU BUBNOVÝCH PALICE Obr. 76a, 31-ročný muž. Dedičná hemoragická telangiektázia, opakujúce sa krvácanie z nosa, príznak paličkovcov v počiatočnom štádiu ochorenia. Obr. 76b, muž, cyanotická choroba srdca, príznak paličkovca v konečnom štádiu choroby. Odkaz na Obr.76: https://img-fotki.yandex.ru/get/69324/39722250.2/0_14b0e0_9c7cbac9_orig Hemoragická telangiektázia (Osler-Weber-Renduova choroba) je ochorenie založené na menejcennosti cievneho endotelu (cievnych buniek), v dôsledku čoho sa na rôznych častiach kože a slizníc tvoria mnohopočetné angiómy a teleangiektázie (kapilárne anomálie). pery, ústa a vnútorné orgány.), ktoré krvácajú. Vrodená menejcennosť ciev vnútorných orgánov sa prejavuje arteriovenóznymi aneuryzmami, ktoré sú najčastejšie lokalizované v pľúcach, menej často v pečeni, obličkách, slezine a prispievajú k rozvoju pľúcnych srdcových chorôb. SYMPTÓM DROGOVÝCH TYČOV - poukazuje na nízky obsah kyslíka v tkanivách (hypoxia) a rozvoj pľúcnych srdcových chorôb, ktorých príčinou je v tomto prípade hemoragická teleangiektázia. Pri príznaku bubienkových palíc sú otvory na klincoch takmer vždy zväčšené (obr. 76a a obr. 76b). VEĽKÉ DIERKY NA NECHTOCH, ako aj ich absencia, naznačujú porušenie metabolizmu vápnika v tele. Niekedy sa otvor zväčšuje iba na jednom prste. Jedným z hlavných dôvodov nárastu dier na nechtoch je nedostatok horčíka (obr. 75). Odkaz na Obr.75.