Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu. POLIKLINIKA

Klinické prejavy koronárnej choroby srdca sú stabilná angína pektoris, tichá ischémia myokardu, nestabilná angína pektoris, infarkt myokardu, zlyhanie srdca a náhla smrť. Po mnoho rokov sa nestabilná angína pectoris považovala za nezávislý syndróm, ktorý zaujímal medzistupeň medzi chronickou stabilnou angínou a akútnym infarktom myokardu. V posledných rokoch sa však ukázalo, že nestabilná angína pectoris a infarkt myokardu, napriek rozdielom v ich klinických prejavoch, sú dôsledkom toho istého patofyziologického procesu, konkrétne prasknutia alebo erózie aterosklerotického plátu v kombinácii s pridruženou trombózou a embolizáciou viacerých distálne umiestnené oblasti cievnych kanálov. V tomto ohľade sa v súčasnosti spája nestabilná angína pectoris a rozvíjajúci sa infarkt myokardu akútny koronárny syndróm (AKS) .

Akútny koronárny syndróm je predbežná diagnóza, ktorá umožňuje lekárovi určiť naliehavé terapeutické a organizačné opatrenia. Preto je veľmi dôležité vypracovať klinické kritériá, ktoré lekárovi umožnia robiť včasné rozhodnutia a zvoliť optimálnu liečbu, ktorá je založená na zhodnotení rizika komplikácií a cielenom prístupe k vymenovaniu invazívnych zákrokov. Pri vytváraní takýchto kritérií boli všetky akútne koronárne syndrómy rozdelené na tie, ktoré sú sprevádzané a nesprevádzané pretrvávajúcou eleváciou ST segmentu. V súčasnosti sú už z veľkej časti vyvinuté optimálne terapeutické intervencie, ktorých účinnosť je založená na výsledkoch dobre navrhnutých randomizovaných klinických štúdií. Takže pri akútnom koronárnom syndróme s pretrvávajúcou eleváciou segmentu ST (alebo prvou úplnou blokádou bloku ľavého ramienka), ktorá odráža akútnu totálnu oklúziu jednej alebo viacerých koronárnych artérií, je cieľom liečby rýchle, úplné a trvalé obnovenie lumen koronárnej artérie pomocou trombolýzy (ak nie je kontraindikovaná) alebo primárnej koronárnej angioplastiky (ak je to technicky možné). Účinnosť týchto terapeutických opatrení bola preukázaná v množstve štúdií.

Akútny koronárny syndróm bez elevácie ST sa týka pacientov s bolesťou na hrudníku a zmenami na EKG naznačujúcimi akútnu ischémiu (ale nie nevyhnutne nekrózu) myokardu.

Títo pacienti majú často pretrvávajúcu alebo prechodnú depresiu ST segmentu, ako aj inverziu, sploštenie alebo „pseudonormalizáciu“ vlny T. Okrem toho zmeny na EKG bez elevácie ST segmentu pri akútnom koronárnom syndróme môžu byť nešpecifické alebo neprítomný. Napokon do tejto kategórie pacientov možno zaradiť aj niektorých pacientov s vyššie uvedenými zmenami na elektrokardiograme, avšak bez subjektívnych symptómov (t.j. prípady bezbolestnej „tichej“ ischémie až infarktu myokardu).

Na rozdiel od situácií s pretrvávajúcou eleváciou ST segmentu boli predchádzajúce návrhy na liečbu akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST segmentu menej jednoznačné. Až v roku 2000 boli publikované odporúčania pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti na liečbu akútneho koronárneho syndrómu bez elevácie ST. Čoskoro sa vypracujú príslušné odporúčania aj pre ruských lekárov.

Tento článok sa zaoberá iba manažmentom pacientov s podozrením na akútny koronárny syndróm, ktorí nemajú pretrvávajúcu eleváciu ST. Hlavná pozornosť sa zároveň venuje priamo diagnostike a výberu terapeutickej taktiky.

Predtým však považujeme za potrebné urobiť dve poznámky:

Po prvé, nižšie uvedené odporúčania sú založené na výsledkoch množstva klinických štúdií. Tieto testy však boli vykonané na špeciálne vybraných skupinách pacientov, a preto neodrážajú všetky stavy, s ktorými sa stretávame v klinickej praxi.

Po druhé, treba vziať do úvahy, že kardiológia sa rýchlo rozvíja. V súlade s tým by sa tieto usmernenia mali pravidelne prehodnocovať podľa nových výsledkov klinických skúšok.

Stupeň presvedčivosti záverov o účinnosti rôznych metód diagnostiky a liečby závisí od údajov, na základe ktorých boli urobené. V súlade so všeobecne uznávanými odporúčaniami sa rozlišujú: tri úrovne platnosti („dôkaz“) záverov:

Úroveň A: Závery sú založené na údajoch z niekoľkých randomizovaných klinických štúdií alebo metaanalýz.

Úroveň B: ​​Závery sú založené na údajoch z jednotlivých randomizovaných štúdií alebo nerandomizovaných štúdií.

Úroveň C. Závery vychádzajú z konsenzuálneho názoru odborníkov.

V nasledujúcej diskusii bude po každej položke uvedená úroveň jej platnosti.

Taktika liečby pacientov s akútnym koronárnym syndrómom

Počiatočné posúdenie stavu pacienta

Počiatočné hodnotenie pacienta s bolesťou na hrudníku alebo inými symptómami naznačujúcimi AKS zahŕňa:

1. Opatrné zbieranie histórie . Klasické charakteristiky anginóznej bolesti, ako aj typické exacerbácie IHD (predĺžená [> 20 minút] anginózna bolesť v pokoji, ťažká pri prvom nástupe [nie nižšia ako Trieda III Kanadskej kardiovaskulárnej spoločnosti (CCS)] angina pectoris, nedávne zhoršenie stabilnej anginy pectoris aspoň do III FC podľa CCS) sú dobre známe. Treba však poznamenať, že AKS sa môže prejavovať aj atypickými symptómami, vrátane pokojovej bolesti na hrudníku, bolesti v epigastriu, náhlej dyspepsie, bodavej bolesti na hrudníku, pleurálnej bolesti a zvýšenej dyspnoe. Frekvencia týchto prejavov ACS je navyše pomerne vysoká. Podľa Multicenter Chest Pain Study (Lee T. et al., 1985) bola teda akútna ischémia myokardu diagnostikovaná u 22 % pacientov s akútnou a bodavou bolesťou na hrudníku, ako aj u 13 % pacientov s bolesťou charakteristickou pleurálnych lézií a u 7 % pacientov, u ktorých sa bolesť plne reprodukovala pri palpácii. Obzvlášť často sa atypické prejavy AKS pozorujú u mladých (25-40 rokov) a senilných (nad 75 rokov) pacientov, ako aj u žien a pacientov s diabetes mellitus.

2. Fyzikálne vyšetrenie . Vyšetrenie hrudníka a palpácia, auskultácia srdca a srdcová frekvencia a krvný tlak sú zvyčajne v medziach normy. Účelom fyzikálneho vyšetrenia je predovšetkým vylúčiť nekardiálne príčiny bolesti na hrudníku (pleuréza, pneumotorax, myozitída, zápalové ochorenia pohybového aparátu, úrazy hrudníka a pod.). Okrem toho by fyzikálne vyšetrenie malo odhaliť ochorenie srdca, ktoré nie je spojené s ochorením koronárnych artérií (perikarditída, srdcové chyby), ako aj posúdiť stabilitu hemodynamiky a závažnosť zlyhania obehu.

3. EKG . Záznam pokojového EKG je kľúčovým diagnostickým nástrojom pre AKS. V ideálnom prípade by sa počas záchvatu bolesti malo zaznamenať EKG a porovnať s elektrokardiogramom zaznamenaným po vymiznutí bolesti.

Pri opakujúcich sa bolestiach možno na to využiť viackanálové EKG monitorovanie. Je tiež veľmi užitočné porovnať EKG so starými filmami (ak sú k dispozícii), najmä ak existujú známky hypertrofie ľavej komory alebo predchádzajúceho infarktu myokardu.

Najspoľahlivejšími elektrokardiografickými znakmi AKS sú dynamika segmentu ST a zmeny vlny T. Pravdepodobnosť AKS je najväčšia, ak sa zodpovedajúci klinický obraz kombinuje s depresiou segmentu ST hlbokou ako 1 mm v dvoch alebo viacerých susedných zvodoch. O niečo menej špecifickým znakom ACS je inverzia vlny T väčšia ako 1 mm vo zvodoch s dominantnou vlnou R. Hlboké negatívne, symetrické T vlny v predných hrudných zvodoch často naznačujú závažnú proximálnu stenózu prednej zostupnej vetvy ľavej koronárnej artérie . Nakoniec, plytká (menej ako 1 mm) depresia ST segmentu a mierna inverzia T-vlny sú najmenej informatívne.

Malo by sa pamätať na to, že úplne normálne EKG u pacientov s charakteristickými príznakmi nevylučuje diagnózu AKS.

U pacientov s podozrením na AKS by sa teda malo zaznamenať pokojové EKG a malo by sa začať dlhodobé viackanálové monitorovanie úseku ST. Ak monitorovanie z akéhokoľvek dôvodu nie je možné, je potrebné časté zaznamenávanie EKG (úroveň dôkazu: C).

Hospitalizácia

Pacienti s podozrením na AKS bez elevácie ST by mali byť okamžite prijatí na špecializovanú kardiologickú jednotku urgentnej/intenzívnej starostlivosti (LE) (úroveň dôkazu: C).

Štúdium biochemických markerov poškodenia myokardu

ｫTradičnéｻ srdcové enzýmy, menovite kreatínfosfokináza (CPK) a jej izoenzým CPK MB, sú menej špecifické (najmä pri poranení kostrového svalstva sú možné falošne pozitívne výsledky). Okrem toho existuje významné prekrytie medzi normálnymi a abnormálnymi sérovými koncentráciami týchto enzýmov. Najšpecifickejšie a najspoľahlivejšie markery nekrózy myokardu sú srdcové troponíny T a I. . Koncentrácie troponínu T a I by sa mali stanoviť 612 hodín po prijatí do nemocnice a tiež po každej epizóde intenzívnej bolesti na hrudníku.

Ak má pacient s podozrením na AKS bez elevácie ST zvýšené hladiny troponínu T a/alebo troponínu I, potom sa má tento stav považovať za infarkt myokardu a má sa vykonať vhodná medikamentózna a/alebo invazívna liečba.

Treba tiež vziať do úvahy, že po nekróze srdcového svalu nedochádza súčasne k zvýšeniu koncentrácie rôznych markerov v krvnom sére. Najskorším markerom nekrózy myokardu je teda myoglobín, zatiaľ čo koncentrácie CPK MB a troponínu sa zvyšujú o niečo neskôr. Okrem toho zostávajú troponíny zvýšené jeden až dva týždne, čo sťažuje diagnostiku rekurentnej nekrózy myokardu u pacientov s nedávnym infarktom myokardu.

V súlade s tým, ak je podozrenie na ACS, troponíny T a I by sa mali stanoviť v čase prijatia do nemocnice a znova zmerať po 612 hodinách pozorovania, ako aj po každom záchvate bolesti. MV myoglobínu a/alebo CPK sa má merať pri nedávnom (menej ako šesť hodín) nástupe symptómov a u pacientov, ktorí nedávno (pred menej ako dvoma týždňami) prekonali infarkt myokardu (úroveň dôkazu: C).

Úvodná terapia u pacientov s podozrením na AKS bez elevácie ST

Pri AKS bez elevácie segmentu ST by počiatočná liečba mala byť:

1. Kyselina acetylsalicylová (úroveň platnosti: A);

2. heparín sodný a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (úroveň dôkazu: A a B);

3. blokátory (úroveň dôkazu: B);

4. Pre pretrvávajúcu alebo opakujúcu sa bolesť na hrudníku, perorálne alebo intravenózne nitráty (úroveň dôkazu: C);

5. V prítomnosti kontraindikácií alebo intolerancie na b-blokátory, antagonisty vápnika (úroveň dôkazu: B a C).

Dynamický dohľad

Počas prvých 8-12 hodín je potrebné starostlivo sledovať stav pacienta. Osobitná pozornosť by sa mala venovať:

Opakujúca sa bolesť na hrudníku. Pri každom záchvate bolesti je potrebné zaznamenať EKG a po ňom opätovne vyšetriť hladinu troponínov v krvnom sére. Dôrazne sa odporúča vykonávať nepretržité viackanálové monitorovanie EKG na detekciu príznakov ischémie myokardu, ako aj srdcových arytmií.

Príznaky hemodynamickej nestability (arteriálna hypotenzia, kongestívne šelesty v pľúcach atď.)

Posúdenie rizika infarktu myokardu alebo smrti

Pacienti s akútnym koronárnym syndrómom predstavujú vysoko heterogénnu skupinu pacientov, ktorí sa líšia prevalenciou a/alebo závažnosťou aterosklerotického ochorenia koronárnych artérií, ako aj stupňom ｫtrombotického rizika (t.j.

riziko infarktu myokardu v najbližších hodinách/dňoch). Hlavné rizikové faktory sú uvedené v tabuľke 1.

Na základe údajov z následného sledovania, EKG a biochemických štúdií by mal byť každý pacient zaradený do jednej z dvoch nižšie uvedených kategórií.

1. Pacienti s vysokým rizikom infarktu myokardu alebo smrti

opakované epizódy ischémie myokardu (buď opakujúca sa bolesť na hrudníku alebo dynamika segmentu ST, najmä depresia alebo prechodné elevácie segmentu ST);

zvýšenie koncentrácie troponínu T a / alebo troponínu I v krvi;

epizódy hemodynamickej nestability počas obdobia pozorovania;

život ohrozujúce srdcové arytmie (opakované paroxyzmy komorovej tachykardie, ventrikulárna fibrilácia);

výskyt AKS bez elevácie ST segmentu vo včasnom postinfarktovom období.

2. Pacienti s nízkym rizikom infarktu myokardu alebo smrti

žiadna recidíva bolesti na hrudníku;

nedošlo k zvýšeniu hladiny troponínov alebo iných biochemických markerov nekrózy myokardu;

neboli žiadne ST depresie alebo elevácie spojené s invertovanými vlnami T, sploštenými vlnami T alebo normálnym EKG.

Diferencovaná terapia v závislosti od rizika infarktu myokardu alebo smrti

U pacientov s vysokým rizikom týchto príhod možno odporučiť nasledujúcu taktiku liečby:

1. Podávanie blokátorov receptorov IIb/IIIa: abciximab, tirofiban alebo eptifibatid (úroveň dôkazu: A).

2. Ak nie je možné použiť blokátory receptorov IIb / IIIa, intravenózne podanie heparínu sodného podľa schémy (tabuľka 2) alebo heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (úroveň dôkazu: B).

V modernej praxi sa široko používajú nasledujúce heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou : adreparín, dalteparín, nadroparín, tinzaparín a enoxaparín. Pozrime sa bližšie na nadroparín ako príklad. Nadroparín je heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou získaný zo štandardného heparínu depolymerizáciou.

Liečivo je charakterizované výraznou aktivitou proti faktoru Xa a slabou aktivitou proti faktoru IIa. Anti-Xa aktivita nadroparínu je výraznejšia ako jeho účinok na APTT, čo ho odlišuje od heparínu sodného. Na liečbu AKS sa nadroparín podáva s / c 2-krát denne v kombinácii s kyselinou acetylsalicylovou (do 325 mg / deň). Počiatočná dávka sa stanovuje rýchlosťou 86 jednotiek/kg a má sa podávať ako intravenózny bolus. Potom sa rovnaká dávka podáva subkutánne. Dĺžka ďalšej liečby je 6 dní, v dávkach určených v závislosti od telesnej hmotnosti (tabuľka 3).

3. U pacientov so život ohrozujúcimi srdcovými arytmiami, hemodynamickou nestabilitou, rozvojom AKS krátko po infarkte myokardu a/alebo anamnézou CABG by sa koronárna angiografia (CAG) mala vykonať čo najskôr. Pri príprave na CAG sa má pokračovať v podávaní heparínu. V prítomnosti aterosklerotického poškodenia, ktoré umožňuje revaskularizáciu, sa typ intervencie volí s prihliadnutím na charakteristiky poškodenia a jeho rozsah. Zásady výberu revaskularizačného postupu pri AKS sú podobné všeobecným odporúčaniam pre tento typ liečby. Ak sa zvolí perkutánna transluminálna koronárna angioplastika (PTCA) so stentom alebo bez neho, môže sa vykonať ihneď po angiografii. V tomto prípade má podávanie blokátorov receptorov IIb/IIIa pokračovať 12 hodín (pre abciximab) alebo 24 hodín (pre tirofiban a eptifibatid). Úroveň odôvodnenia: A.

U pacientov s nízkym rizikom infarktu myokardu alebo smrti sa môžu odporučiť nasledujúce taktiky:

1. Požitie kyseliny acetylsalicylovej, b-blokátorov, prípadne nitrátov a/alebo antagonistov vápnika (úroveň dôkazu: B a C).

2. Zrušenie nízkomolekulárnych heparínov v prípade, že počas dynamického pozorovania nedošlo k zmenám na EKG a nezvýšila sa hladina troponínu (úroveň dôkazu: C).

3. Záťažový test na potvrdenie alebo stanovenie diagnózy ochorenia koronárnych artérií a posúdenie rizika nežiaducich udalostí. Pacienti so závažnou ischémiou počas štandardného záťažového testu (cyklická ergometria alebo bežiaci pás) by mali podstúpiť CAG s následnou revaskularizáciou. Ak štandardné testy nie sú informatívne, môže byť užitočná záťažová echokardiografia alebo záťažová perfúzna scintigrafia myokardu.

Manažment pacientov s AKS bez elevácie ST po prepustení z nemocnice

1. Zavedenie nízkomolekulárnych heparínov v prípade, že sa opakujú epizódy ischémie myokardu a nie je možné vykonať revaskularizáciu (úroveň dôkazu: C).

2. Užívanie b-blokátorov (úroveň dôkazu: A).

3. Široký vplyv na rizikové faktory. V prvom rade odvykanie od fajčenia a normalizácia lipidového profilu (úroveň dôkazu: A).

4. Užívanie ACE inhibítorov (úroveň dôkazu: A).

Záver

V súčasnosti mnohé zdravotnícke zariadenia v Rusku nemajú kapacity na vykonávanie vyššie uvedených diagnostických a terapeutických opatrení (stanovenie hladiny troponínov T a I, myoglobínu; núdzová koronarografia, použitie blokátorov receptorov IIb/IIIa atď. .). V blízkej budúcnosti však môžeme očakávať ich stále širšie zaradenie do lekárskej praxe u nás.

Použitie nitrátov pri nestabilnej angíne je založené na patofyziologických úvahách a klinických skúsenostiach. Údaje z kontrolovaných štúdií naznačujúce optimálne dávkovanie a trvanie ich užívania nie sú k dispozícii.

5120 0

AKS bez elevácie ST (obr. 1) pokrýva heterogénne spektrum pacientov s rôznou úrovňou rizika mortality, IM a rekurentného IM. Postupnú štandardizovanú stratégiu založenú na dostupných vedeckých informáciách možno aplikovať na väčšinu pacientov, u ktorých je podozrenie na AKS bez elevácie ST. Je však potrebné poznamenať, že určité ukazovatele u jednotlivých pacientov môžu viesť k určitým odchýlkam od navrhovanej stratégie. Pre každého pacienta sa musí lekár rozhodnúť individuálne s prihliadnutím na anamnézu (komorbidity, pokročilý vek a pod.), klinický stav pacienta, ukazovatele vstupného vyšetrenia v čase prvého kontaktu a dostupné farmakologické a nem. farmakologické metódy liečby.

Ryža. 1. Algoritmus rozhodovania pre manažment pacientov s AKS bez elevácie ST segmentu.

Počiatočné ohodnotenie

Bolesť alebo nepohodlie na hrudníku slúži ako symptóm, ktorý vedie pacienta k tomu, aby vyhľadal lekársku pomoc alebo hospitalizáciu. Pacient s podozrením na AKS bez elevácie ST by mal byť vyšetrený v nemocnici a okamžite vyšetrený kompetentným lekárom. Špecializované oddelenia vrátane sekcie diagnostiky bolesti na hrudníku poskytujú najlepšiu a najrýchlejšiu službu.

Prvotným krokom je rýchle stanovenie pracovnej diagnózy u pacienta, na ktorej sa bude odvíjať celá stratégia liečby. Kritériá:

• charakteristická bolesť na hrudníku a fyzikálne vyšetrenie orientované na symptómy;
• posúdenie pravdepodobnosti ochorenia koronárnych artérií podľa indikátorov (napríklad pokročilý vek, rizikové faktory, anamnéza IM, CABG, PTA);
• EKG (odchýlky segmentu ST alebo iné patológie na EKG).

V závislosti od týchto údajov, ktoré je potrebné získať do 10 minút po prvom lekárskom kontakte s pacientom, mu možno stanoviť jednu z troch hlavných pracovných diagnóz:

• AKS s eleváciou segmentu ST vyžadujúce okamžitú reperfúziu;
• ACS bez elevácie ST segmentu;
• ACS je nepravdepodobné.

Klasifikácia ako „nepravdepodobná“ by sa mala robiť opatrne a len vtedy, keď existuje iné opodstatnenie diagnózy (napr. trauma). Je potrebné zaznamenať ďalšie zvody EKG (V3R a V4R, V7-V9), najmä u pacientov s pretrvávajúcou bolesťou na hrudníku.

Pacientovi sa odoberie vzorka krvi pri príchode do nemocnice a výsledky rozboru, ktoré sa použijú v druhej fáze stratégie, musia byť doručené do 60 minút. Požadované minimálne počiatočné krvné testy by mali zahŕňať: troponín T alebo troponín I, kreatínkinázu (-MB), kreatinín, hemoglobín a počet bielych krviniek.

Potvrdenie diagnózy

Keď je pacient klasifikovaný ako AKS bez elevácie ST, začne sa IV a perorálna liečba, ako je uvedené v tabuľke 1. 1. Prvá línia terapie zahŕňa nitráty, β-blokátory, aspirín, klopidogrel a antikoaguláciu. Ďalšia liečba bude založená na dodatočných informáciách/údajoch uvedených v tabuľke. 2.

stôl 1

Schéma počiatočnej terapie pacientov s akútnym koronárnym syndrómom

Kyslík	Insuflácia (4-8 l/min), ak je saturácia kyslíkom nižšia ako 90 %
	Sublingválne alebo IV (treba postupovať opatrne, ak je systolický tlak nižší ako 90 mmHg)
	Počiatočná dávka 160 – 325 mg bez rozpustného obalu, po ktorej nasleduje 75 – 100 mg/deň (prípustné je IV podanie)
clopidogrel	300 mg nasycovacia dávka (alebo 600 mg pre rýchlejší nástup účinku), po ktorej nasleduje 75 mg denne
Antikoagulácia	Výber medzi rôznymi možnosťami závisí od stratégie Nefrakcionovaný heparín IV ako bolus 60-70 U/kg (max. mama 5000 U), po ktorej nasleduje infúzia 12-15 U/kg za hodinu (maximálne 1000 U/h) titrovaná na APTT 1,5-2,5 kontrolného času Fondaparinux sodný s.c. v dávke 2,5 mg/deň Enoxaparín sodný s / c v dávke 1 mg/kg 2-krát denne Dalteparín sodný s / c v dávke 120 U/kg 2-krát denne Nadroparín vápenatý s / c v dávke 86 U / kg 2 krát denne Bivalirudín 0,1 mg/kg bolus, po ktorom nasleduje 0,25 mg/kg každú hodinu
	3-5 mg IV alebo s/C, v závislosti od závažnosti bolesti
β-adrenergný príjem blokátory vo vnútri	Najmä ak je tachykardia alebo hypertenzia bez príznakov srdcového zlyhania
	V dávke 0,5-1 mg IV v prípade bradykardie alebo vagovej reakcie

tabuľka 2

Potvrdenie diagnózy

Liečba každého pacienta je individuálna podľa rizika následných nežiaducich účinkov a mala by byť hodnotená v počiatočnom štádiu klinického obrazu, ako aj opakovane pre pretrvávajúce alebo opakujúce sa symptómy a po získaní ďalších informácií z biochemických analýz alebo zobrazovacích metód. Hodnotenie rizika sa stáva dôležitou súčasťou rozhodovacieho procesu a podlieha neustálemu prehodnocovaniu. Týka sa to hodnotenia rizika ischémie aj rizika krvácania.

Rizikové faktory krvácania a ischémie sa do značnej miery prekrývajú, takže v dôsledku toho sú pacienti s vysokým rizikom ischémie vystavení aj vysokému riziku krvácavých komplikácií. Preto sa výber farmakologickej terapie (dvojitá alebo trojitá protidoštičková liečba, antikoagulanciá) stáva mimoriadne dôležitým, ako aj dávkovací režim liekov. Navyše, ak je potrebná invazívna stratégia, výber cievneho prístupu je veľmi dôležitý, pretože sa ukázalo, že radiálny prístup znižuje riziko krvácania v porovnaní s femorálnym prístupom. V tejto súvislosti je potrebné venovať osobitnú pozornosť CKD, ktorá sa ukázala ako častá najmä u starších pacientov a u diabetikov.

Počas tohto kroku sa dajú potvrdiť alebo vylúčiť ďalšie diagnózy, ako akútna anémia, pľúcna embólia, aneuryzma aorty (tab. 2).

V tomto štádiu sa musí rozhodnúť, či pacient potrebuje podstúpiť srdcovú katetrizáciu alebo nie.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand a Frans van de Werf

Akútny koronárny syndróm

Akútny koronárny syndróm je patologický proces, pri ktorom je narušený alebo úplne zastavený prirodzený prívod krvi do myokardu cez koronárne artérie. V tomto prípade sa v určitej oblasti kyslík nedostane do srdcového svalu, čo môže viesť nielen k infarktu, ale aj k smrti.

Termín "AKS" používajú lekári na označenie určitých srdcových ochorení, vrátane nestabilného srdcového ochorenia. Je to spôsobené tým, že etiológia týchto ochorení leží. V tomto stave pacient potrebuje naliehavú lekársku pomoc. V tomto prípade hovoríme nielen o vývoji komplikácií, ale aj o vysokom riziku úmrtia.

Etiológia

Hlavnou príčinou vývoja akútneho koronárneho syndrómu je porážka aterosklerózy koronárnych artérií.

Okrem toho existujú také možné faktory pre vývoj tohto procesu:

• silné, nervové napätie;
• zúženie lúmenu cievy;
• mechanické poškodenie orgánu;
• komplikácie po operácii;
• koronárne artérie;
• zápal koronárnej artérie;
• vrodené patológie kardiovaskulárneho systému.

Samostatne je potrebné zdôrazniť faktory, ktoré predisponujú k rozvoju tohto syndrómu:

• nadváha, ;
• fajčenie, užívanie drog;
• takmer úplný nedostatok fyzickej aktivity;
• nerovnováha tukov v krvi;
• alkoholizmus;
• genetická predispozícia k kardiovaskulárnym patológiám;
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• častý stres, neustále nervové napätie;
• užívanie určitých liekov, ktoré znižujú tlak v koronárnych artériách (syndróm koronárneho kradnutia).

ACS je jedným z najviac život ohrozujúcich stavov pre človeka. V tomto prípade je potrebná nielen núdzová lekárska starostlivosť, ale aj naliehavé resuscitačné opatrenia. Najmenšie oneskorenie alebo nesprávne vykonanie prvej pomoci môže viesť k smrti.

Patogenéza

V dôsledku trombózy koronárnych ciev, ktorá je vyvolaná určitým etiologickým faktorom, sa z krvných doštičiek začínajú uvoľňovať biologicky aktívne látky - tromboxán, histamín, tromboglobulín. Tieto zlúčeniny majú vazokonstrikčný účinok, ktorý vedie k zhoršeniu alebo úplnému zastaveniu zásobovania myokardom krvou. Tento patologický proces môže zhoršiť adrenalín a elektrolyty vápnika. Súčasne je blokovaný antikoagulačný systém, čo vedie k produkcii enzýmov, ktoré ničia bunky v zóne nekrózy. Ak sa v tomto štádiu vývoj patologického procesu nezastaví, postihnuté tkanivo sa premení na jazvu, ktorá sa nebude podieľať na kontrakcii srdca.

Mechanizmy rozvoja akútneho koronárneho syndrómu budú závisieť od stupňa prekrytia trombu alebo plaku koronárnej artérie. Existujú také štádiá:

• s čiastočným znížením krvného zásobenia sa môžu periodicky vyskytovať záchvaty angíny;
• s úplným prekrývaním sa objavujú oblasti dystrofie, ktoré sa neskôr transformujú na nekrózu, čo povedie k;
• náhle patologické zmeny - vedú k fibrilácii komôr a v dôsledku toho ku klinickej smrti.

Malo by sa tiež chápať, že vysoké riziko úmrtia je prítomné v ktorejkoľvek fáze vývoja AKS.

Klasifikácia

Na základe modernej klasifikácie sa rozlišujú tieto klinické formy AKS:

• akútny koronárny syndróm s eleváciou ST – pacient má typické ischemické bolesti na hrudníku, je potrebná reperfúzna liečba;
• akútny koronárny syndróm bez elevácie ST segmentu - sú zaznamenané zmeny typické pre ischemickú chorobu, záchvaty angíny. Trombolýza nie je potrebná;
• infarkt myokardu, diagnostikovaný zmenami enzýmov;
• nestabilná angína.

Formy akútneho koronárneho syndrómu sa používajú iba na diagnostiku.

Symptómy

Prvým a najcharakteristickejším príznakom ochorenia je akútna bolesť na hrudníku. Bolestivý syndróm môže mať paroxysmálny charakter, dať do ramena alebo ruky. Pri angíne pectoris bude bolesť kompresívnej alebo pálivej povahy a bude mať krátky čas. Pri infarkte myokardu môže intenzita prejavu tohto príznaku viesť k šoku bolesti, preto je potrebná okamžitá hospitalizácia.

Okrem toho môžu byť v klinickom obraze prítomné nasledujúce príznaky:

• studené potenie;
• nestabilný krvný tlak;
• vzrušený stav;
• zmätenosť;
• panický strach zo smrti;
• mdloby;
• bledosť kože;
• pacient pociťuje nedostatok kyslíka.

V niektorých prípadoch môžu byť príznaky sprevádzané nevoľnosťou a vracaním.

S takýmto klinickým obrazom musí pacient naliehavo poskytnúť prvú pomoc a zavolať núdzovú lekársku starostlivosť. Pacient by nikdy nemal zostať sám, najmä ak je nauzea s vracaním a stratou vedomia.

Diagnostika

Hlavnou metódou diagnostiky akútneho koronárneho syndrómu je elektrokardiografia, ktorá sa musí vykonať čo najskôr od začiatku záchvatu bolesti.

Kompletný diagnostický program sa vykonáva až po stabilizácii stavu pacienta. Nezabudnite informovať lekára o tom, aké lieky boli pacientovi podané ako prvá pomoc.

Štandardný program laboratórnych a inštrumentálnych vyšetrení zahŕňa:

• všeobecná analýza krvi a moču;
• biochemický krvný test - určuje hladinu cholesterolu, cukru a triglyceridov;
• koagulogram - na určenie úrovne zrážania krvi;
• EKG je povinná metóda inštrumentálnej diagnostiky pri AKS;
• echokardiografia;
• koronárna angiografia - na určenie miesta a stupňa zúženia koronárnej artérie.

Liečba

Program terapie pre pacientov s akútnym koronárnym syndrómom sa vyberá individuálne, v závislosti od závažnosti patologického procesu je potrebná hospitalizácia a prísny pokoj na lôžku.

Stav pacienta si môže vyžadovať opatrenia na poskytnutie núdzovej prvej pomoci, ktoré sú nasledovné:

• poskytnúť pacientovi úplný odpočinok a prístup na čerstvý vzduch;
• vložte tabletu nitroglycerínu pod jazyk;
• zavolajte sanitku a nahláste príznaky.

Liečba akútneho koronárneho syndrómu v nemocnici môže zahŕňať nasledujúce terapeutické opatrenia:

• inhalácia kyslíka;
• podávanie liekov.

V rámci liekovej terapie môže lekár predpísať tieto lieky:

• narkotické alebo nenarkotické lieky proti bolesti;
• antiischemický;
• beta blokátory;
• antagonisty vápnika;
• dusičnany;
• dezagreganty;
• statíny;
• fibrinolytiká.

V niektorých prípadoch konzervatívna liečba nestačí alebo nie je vhodná vôbec. V takýchto prípadoch sa vykonáva nasledujúca chirurgická intervencia:

• stentovanie koronárnych artérií - do miesta zúženia sa zavedie špeciálny katéter, po ktorom sa lúmen rozšíri pomocou špeciálneho balónika a v mieste zúženia sa inštaluje stent;
• bypass koronárnej artérie - postihnuté oblasti koronárnych artérií sú nahradené skratmi.

Takéto lekárske opatrenia umožňujú zabrániť rozvoju infarktu myokardu z ACS.

Okrem toho musí pacient dodržiavať všeobecné odporúčania:

• prísny odpočinok v posteli až do stabilného zlepšenia;
• úplné vylúčenie stresu, silné emocionálne zážitky, nervové napätie;
• vylúčenie fyzickej aktivity;
• keď sa stav zlepšuje, každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• vylúčenie zo stravy mastných, korenistých, príliš slaných a iných ťažkých potravín;
• úplné vylúčenie alkoholu a fajčenia.

Musíte pochopiť, že akútny koronárny syndróm, ak sa nedodržiavajú odporúčania lekára, môže kedykoľvek viesť k závažným komplikáciám a riziko úmrtia v prípade relapsu vždy zostáva.

Samostatne by sa mala zdôrazniť diétna terapia pre ACS, čo znamená:

• obmedzenie spotreby produktov živočíšneho pôvodu;
• množstvo soli by malo byť obmedzené na 6 gramov denne;
• vylúčenie príliš korenistých, korenených jedál.

Treba poznamenať, že dodržiavanie takejto stravy je potrebné neustále, a to ako počas liečby, tak aj ako preventívne opatrenie.

Možné komplikácie

Syndróm akútnej koronárnej nedostatočnosti môže viesť k:

• porušenie srdcového rytmu v akejkoľvek forme;
• akútny vývoj, ktorý môže byť smrteľný;
• zápal osrdcovníka;

Treba tiež pochopiť, že aj pri včasných lekárskych opatreniach existuje vysoké riziko vzniku vyššie uvedených komplikácií. Preto by mal byť takýto pacient systematicky vyšetrený kardiológom a prísne dodržiavať všetky jeho odporúčania.

Prevencia

Rozvoju kardiovaskulárnych ochorení môžete zabrániť, ak budete v praxi dodržiavať nasledujúce odporúčania lekárov:

• úplné zastavenie fajčenia, mierna konzumácia alkoholických nápojov;
• správna výživa;
• mierna fyzická aktivita;
• každodenné prechádzky na čerstvom vzduchu;
• vylúčenie psycho-emocionálneho stresu;
• kontrola indikátorov krvného tlaku;
• kontrola hladiny cholesterolu v krvi.

Okrem toho netreba zabúdať na dôležitosť preventívnych prehliadok u špecializovaných lekárov, na dodržiavanie všetkých odporúčaní lekára ohľadom prevencie ochorení, ktoré môžu viesť k syndrómu akútnej koronárnej insuficiencie.

Je v článku z medicínskeho hľadiska všetko správne?

Odpovedzte len vtedy, ak máte preukázané lekárske znalosti

Termín akútny koronárny syndróm (AKS) používa sa na označenie exacerbácie ochorenia koronárnych artérií. Tento termín spája také klinické stavy, ako je infarkt myokardu (MI) a nestabilná angína. Odborníci Všeruskej vedeckej spoločnosti kardiológie prijali nasledujúcu definíciu ACS a nestabilnej angíny pectoris (2007):

Akútny koronárny syndróm Termín pre akúkoľvek skupinu klinických príznakov alebo symptómov naznačujúcich AIM alebo nestabilnú angínu pectoris. Zahŕňa AMI, STEMI, STEMI EKG, MI diagnostikovaný zmenami enzýmov, inými biomarkermi, neskorými príznakmi EKG a nestabilnou angínou.

Pojem „AKS“ sa zaviedol do klinickej praxe, keď sa ukázalo, že používanie niektorých aktívnych terapií, najmä trombolytickej terapie, sa musí vyriešiť rýchlo, často ešte pred konečnou diagnózou IM. Zistilo sa, že povaha a naliehavosť zásahu na obnovenie koronárnej perfúzie je do značnej miery určená polohou segmentu ST vzhľadom na izoelektrickú čiaru na EKG: keď je segment ST posunutý nahor (elevácia ST), je koronárna angioplastika metóda voľby na obnovenie koronárneho prietoku krvi, ale ak ju nie je možné vykonať vo vhodnom čase, je účinná, a preto je indikovaná trombolytická liečba. Obnovenie koronárneho prietoku krvi pri ACS-ST by sa malo uskutočniť bezodkladne. Pri NSTE-ACS nie je trombolytická liečba účinná a načasovanie koronárnej angioplastiky (v zriedkavých prípadoch koronárny bypass) závisí od stupňa rizika ochorenia. Ak u pacienta s jasnou exacerbáciou ischemickej choroby srdca závisí výber hlavnej metódy liečby od prítomnosti alebo neprítomnosti elevácie ST, potom sa z praktického hľadiska stalo účelným pri prvom kontakte s lekárom u pacienta, ktorý má podozrenie na rozvoj AKS, používanie nasledujúcich diagnostických pojmov (identifikácia nasledujúcich foriem AKS): „OKSpST“ a „OKSbpST“.

AKS s eleváciou ST segmentu a AKS bez elevácie ST segmentu

ST-ACS je diagnostikovaný u pacientov s anginóznym záchvatom alebo inými nepríjemnými pocitmi (nepohodlie) na hrudníku a pretrvávajúcim (trvajúcim najmenej 20 minút) eleváciou ST segmentu alebo „novým“ (prvým) LBBB na EKG. Typicky sa u pacientov, ktorí začínajú ako ACS-ST, neskôr objavia príznaky nekrózy myokardu – zvýšené biomarkery a zmeny EKG, vrátane tvorby Q vlny.

Výskyt príznakov nekrózy znamená, že u pacienta sa vyvinul IM. Termín „IM“ vyjadruje smrť (nekrózu) buniek srdcového svalu (kardiomyocytov) v dôsledku ischémie (príloha 1).

OKSbpST. Ide o pacientov s anginóznym záchvatom a zvyčajne so zmenami na EKG indikujúcimi akútnu ischémiu myokardu, ale bez elevácie segmentu ST. Môžu mať pretrvávajúcu alebo prechodnú depresiu ST, inverziu vlny T, sploštenie alebo pseudonormalizáciu.EKG môže byť pri prijatí v norme. V mnohých prípadoch sa zistí neokluzívna (parietálna) koronárna trombóza. V budúcnosti sa u niektorých pacientov prejavujú známky nekrózy myokardu, spôsobenej (okrem prvotnej príčiny rozvoja AKS) embóliou malých ciev myokardu, fragmentmi trombu a materiálom z prasknutého AB. Vlna Q na EKG sa však objavuje zriedkavo a rozvinutý stav sa označuje ako „IM bez elevácie ST segmentu“.

O korelácii diagnostických výrazov "ACS" a "MI"

Termín "AKS" sa používa, keď diagnostické informácie sú stále nedostatočné na konečné posúdenie prítomnosti alebo neprítomnosti ložísk nekrózy v myokarde. V súlade s tým je ACS pracovnou diagnózou v prvých hodinách, zatiaľ čo koncepty „IM“ a „nestabilná angína“ (AKS, ktoré neviedli k príznakom nekrózy myokardu) sú zachované na použitie pri formulovaní konečnej diagnózy.

Ak sa zistia známky nekrózy myokardu u pacienta s AKS, ktorý má na úvodnom EKG pretrvávajúce elevácie ST, tento stav sa označuje ako STEMI. Ďalej, v závislosti od EKG obrazu, maximálnej hladiny srdcového troponínu alebo enzýmovej aktivity a zobrazovacích údajov, je diagnóza špecifikovaná: IM môže byť veľkofokálny, malofokálny, s Q vlnami, bez Q vĺn atď.