Príčiny sekundárnej hyperlipidémie. Hyperlipidémia: príznaky, liečba, príčiny hyperlipidémie

V roku 1967 Fredrickson, Levy a Lees prvýkrát navrhli klasifikáciu hyperlipoproteinémie (HLP). Opísali päť typov hyperlipoproteinémie. Následne špecialisti WHO prepracovali túto klasifikáciu a dodnes ju klinickí lekári široko používajú.

Klasifikácia hyperlipidémií (WHO)

fenotyp	generál HS	TG	Zmeny liekov	Aterogenita	Prevalencia
ja	Povýšený	Zvýšené alebo normálne	Prebytok HM	+-	menej ako 1 %
II A	Povýšený	Dobre	Nadbytok LDL	+++	10%
II B	Povýšený	Povýšený	Prebytok LDL a VLDL	+++	40%
III	Povýšený	Povýšený	Prebytok DILI	+++	1%
IV	Normálne alebo zvýšené	Povýšený	Prebytok VLDL	+	45%
V	Povýšený	Povýšený	Nadbytok CM a VLDL	+	5%

Klasifikácia WHO je výhodná v tom, že popisuje spektrum lipoproteínov v najbežnejšej HLP. Nerozdeľuje však príčiny na geneticky predurčené, primárne HLP a sekundárne – v reakcii na faktory životné prostredie alebo základného ochorenia. Treba mať na pamäti, že typ HLP sa u pacienta môže meniť pod vplyvom diéty, chudnutia a užívania liekov.
Klasifikácia WHO tiež nezohľadňuje koncentrácie HDL cholesterol, aj keď je známe, že so znížením hladiny HDL (hypoalfacholesterolémia) sa zvyšuje riziko vzniku aterosklerózy a ischemickej choroby srdca a naopak vysoké hodnoty HDL plnia antiaterogénnu funkciu, „ochranu“ pred skorým rozvoj aterosklerózy a ischemickej choroby srdca.

A.N. Klimov navrhol termín „dyslipoproteinémia“ (DLP), čo znamená porušenie pomeru medzi rôznymi lipidovými frakciami. Jednou z foriem DLH1 je hypoalfacholesterolémia.

Diagnostike DLP pomáha index aterogenity cholesterolu (AI), ktorý odráža pomer cholesterolu aterogénne lipoproteíny na cholesterol antiaterogénnych lipoproteínov a vypočíta sa pomocou vzorca AI = Celkový cholesterol - LDL cholesterol / HDL cholesterol.

Bežne AI nepresahuje 3,0. Hladina AI nad 3,0 indikuje prítomnosť poruchy metabolizmu lipidov.

Hyperlipoproteinémia typu I

Hyperlipoproteinémia typu I zriedkavé ochorenie, charakterizované ťažkou hypertriglyceridémiou a chylomikronémiou, ktoré sa prejavujú už v detskom veku. Dedičnosť recesívneho génu pri tomto ochorení spôsobuje deficit extrahepatálnej lipoproteínovej lipázy, ktorá odbúrava cholesterol, v dôsledku čoho sa hromadia v plazme. Znížený prísun potravy TG do pečene znižuje sekréciu VLDL, hoci ich koncentrácia zostáva normálna, a hladiny LDL a HDL sú znížené.

Lipidový profil odhaľuje výraznú chylomikronémiu, zvýšený plazmatický cholesterol a triglyceridy (s pomerom TG:CS často presahujúcim 9:1), hladiny VLDL sú zvyčajne normálne alebo znížené a hodnoty LDL a HDL sú výrazne znížené.

Hlavné klinické príznaky hyperlipoproteinémie typu I:

• opakujúce sa bolesti brucha pripomínajúce akútna pankreatitída
• eruptívne xantómy
• hepato- a splenomegália
• lipémia v cievach sietnice počas oftalmoskopie

Tento typ HLP nie je aterogénny.

Hyperlipoproteinémia typu II A

Hyperlipoproteinémia typu II A (hypercholesterolémia) sa vyskytuje u 0,2 % svetovej populácie. Ochorenie je spojené s dedičnosťou mutantných génov kódujúcich LDL receptory. V prítomnosti jedného mutantného génu vzniká heterozygotná forma a prítomnosť dvoch mutantných génov (zriedkavá situácia) spôsobuje homozygotnú formu hypercholesterolémie. Nedostatok LDL receptorov vedie k ich hromadeniu v plazme, čo sa pozoruje takmer od narodenia.

Analýza lipidového profilu odhaľuje zvýšenie celkového plazmatického cholesterolu (u heterozygotov - dvakrát, u homozygotov - štyrikrát v porovnaní s normálom) a LDL. Obsah TG je normálny alebo znížený.

Klinicky sa homozygotná hypercholesterolémia vyznačuje veľmi vysoký cholesterol plazma, objavujúca sa už v detstva kožné xantómy, ploché alebo hľuzovité, xantómy šliach a lipoidného oblúka rohovky. V puberte progreduje ateromatózne poškodenie koreňa aorty, čo sa prejaví systolický šelest na aorte, tlakový gradient vo výtokovom trakte ľavej komory, stenóza ústia aorty a koronárnych tepien, pristúpenie klinické prejavy IHD.

Liečba takýchto pacientov je náročná úloha, mala by byť komplexná a zahŕňať diétu, lieky na zníženie lipidov, pravidelné sedenia plazmaferézy alebo LDL-ferézy.

Hlavné príznaky heterozygotnej hypercholesterolémie:

• xanthelasma
• šľachové xantómy, najčastejšie lokalizované na extenzorových plochách lakťových kĺbov, na Achillových šľachách, miestach, kde sa kolenné šľachy upínajú na tuberositas holennej kosti, lipoidný oblúk rohovky

Kombinovaná hyperlipoproteinémia typu II B

Predpokladá sa, že príčinou tohto fenotypu je zvýšená syntéza apo B100 a pokročilé vzdelanie LDL a VLDL. Neexistujú žiadne klinické príznaky. Analýza lipidového profilu odhaľuje zvýšené hladiny cholesterolu, LDL, triglyceridov a VLDL. Typ je aterogénny a bežný, vyskytuje sa u 15 % pacientov s ischemickou chorobou srdca. Často kombinovaná HLP je prejavom sekundárnych porúch metabolizmu lipidov.

Hyperlipoproteinémia typu III je charakterizovaná akumuláciou chylomikrónov, DILI a v dôsledku toho triglyceridov (približne 8-10 krát) a cholesterolu v plazme. Ide o pomerne zriedkavý fenotyp, ktorý je spôsobený defektom apo E, ktorý vedie k poruche vychytávania a väzby CM a DILI pečeňovými receptormi. Ich katabolizmus je znížený a premena LDLP na LDL je narušená. Okrem genetický defekt pre rozvoj typu III je potrebná prítomnosť ďalších metabolických porúch: obezita, diabetes mellitus, hypotyreóza, ktoré zvyšujú syntézu chylomikrónov a VLDL, a tým zvyšujú počet vytvorených LDLP. Jedinci s fenotypom III a trpiaci metabolickými poruchami majú vysoké riziko rozvoja aterosklerózy. Podozrenie na typ III vzniká, keď sa zistia vysoké hladiny triglyceridov LP elektroforéza v agarózovom géli pomáha pri diagnostike, ktorá odhalí široký pás beta, ktorý odráža prítomnosť DILI v; veľké množstvá.

Hlavné príznaky hyperlipoproteinémie typu III

• výrazné hľuzovité, hľuzovo-erupčné, ploché a hľuzovité xantómy
• lipoidný oblúk rohovky
• palmárne strie

Liečba typu III spočíva v odstránení zhoršujúcich sa metabolických porúch, vypracovaní diétnych odporúčaní, použití fibrátov, niekedy statínov a plazmaferézy.

Hyperlipoproteinémia typu IV (hypertriglyceridémia)

Hyperlipoproteinémia typu IV (hypertriglyceridémia) je charakterizovaná zvýšenými hladinami VLDL, triglyceridov a niekedy aj cholesterolu. Ide o bežný fenotyp, vyskytuje sa u 40 % pacientov s poruchami metabolizmu lipidov a môže byť odrazom familiárneho HTG, ako aj častým prejavom sekundárnych porúch metabolizmu lipidov. Ak je tento typ sprevádzaný nízke úrovne HDL, potom je jeho aterogenita vysoká. Zistilo sa, že s týmto fenotypom je zvýšená syntéza VLDL, vrátane tých, ktoré majú väčšiu ako normálnu veľkosť a majú vyššiu hodnotu pomeru triglyceridov k apo B. Zvýšená syntéza VLDL je sprevádzaná poklesom časť z nich sa premieňa na LDL, preto sa obsah LDL v krvnej plazme u tohto typu nemení. Klinický obraz typu IV nemá charakteristické znaky, zhoršuje sa užívaním kortikosteroidov a estrogénov, čo niekedy vedie k akútnej pankreatitíde.

Pri tomto fenotype sa zisťuje porucha glukózovej tolerancie a hyperurikémia.

Liečba spočíva v dodržiavaní nízkotučnej diéty, obmedzení konzumácie ľahko stráviteľných sacharidov (cukru) a alkoholu, normalizácii telesnej hmotnosti, zvýšení fyzická aktivita. Ak diéta nemá žiadny účinok, môžu sa predpísať lieky (deriváty kyseliny nikotínovej alebo fibráty).

Familiárna hyperlipoproteinémia typu V

Familiárna hyperlipoproteinémia typu V je zriedkavá a má znaky HLP typu IV aj typu I. Typ V sa v detstve objavuje len zriedka.
Predpokladanou príčinou vzniku tohto typu je dedičnosť recesívneho mutantného génu a u homozygotných pacientov sa zisťuje absencia normálneho apo C-II v plazme. V dôsledku takejto anomálie nemôže lipoproteínová lipáza (pri normálnych hladinách) štiepiť chylomikróny alebo VLDL, pretože normálne apo C-II pôsobí ako jeho katalyzátor v krvnej plazme tohto typu, zvýšenie hladín VLDL; triglyceridy a v menšej miere cholesterol, detegujú sa chylomikróny.

Klinický obraz je charakterizovaný bolesťou brucha v dôsledku akútnej pankreatitídy, eruptívnymi xantómami, poruchou glukózovej tolerancie, hyperurikémiou a príznakmi periférnej neuropatie. Pankreatitída sa vyvíja na pozadí hydrolýzy TG pod pôsobením pankreatickej lipázy, ktorá uvoľňuje voľné mastné kyseliny spôsobuje lokálne poškodenie žľazy. HLP typu V zosilňuje obezita a konzumácia alkoholu.

Ateroskleróza sa zriedkavo vyvíja; hlavnou komplikáciou je akútna pankreatitída, takže všetko úsilie by malo byť zamerané na odstránenie alkoholu a živočíšnych tukov. Dobrý efekt dáva rybieho tuku V veľké dávky, deriváty kyseliny nikotínovej.

Sekundárna hyperlipoproteinémia

Etiológia každého z týchto fenotypov môže mať primárnu aj sekundárnu genézu. Genetické faktory interagujú s environmentálnymi faktormi vrátane stravy a liekov. Dedičné zložky sú často polygénne a je ťažké ich určiť, no napriek tomu sú čisto tri dedičné poruchy: familiárna hypercholesterolémia, familiárna hyperlipoproteinémia typu III a familiárna kombinovaná hyperlipoproteinémia. Rovnako ako pri primárnych poruchách, sekundárna HLP najčastejšie postihuje jedincov s fenotypmi II a IV.

Stavy sprevádzané prevládajúcim zvýšením celkového cholesterolu

• Diétne chyby s nadmernou konzumáciou nasýtených tukov
• Hypofunkcia štítna žľaza
• Nefrotický syndróm
• Primárna biliárna cirhóza pečene
• Cholestáza
• Závislý od inzulínu cukrovka
• Itsenko-Cushingov syndróm
• Aplikácia hormonálna antikoncepcia
• Mentálna anorexia
• Akútna intermitentná porfýria

Stavy sprevádzané prevládajúcim zvýšením TG

• Diéta bohatá na sacharidy
• Nadmerná konzumácia alkoholu
• Obezita
• Obezita
• Diabetes mellitus typu II
• chronické zlyhanie obličiek
• Pankreatitída
• Bulímia
• Hypopituitarizmus
• Použitie nekardioselektívnych betablokátorov
• Použitie kortikosteroidov, cytostatík

Účinok hormónov

Tehotenstvo je zvyčajne sprevádzané miernym zvýšením hladiny cholesterolu a triglyceridov a tieto hladiny sa po pôrode vrátia do normálu. Tieto zmeny koncentrácií lipidov sú spojené so zvýšením obsahu VLDL, LDL a HDL, najmä v dôsledku zvýšenia hladín estrogénov. Počas tehotenstva sa hypertriglyceridémia môže zhoršiť, najmä ak je spôsobená nedostatkom lipoproteínovej lipázy.

Výskum ukázal, že ženy do 45 rokov, ktoré užívajú hormonálnu antikoncepciu, majú vyššiu hladinu cholesterolu a triglyceridov ako ženy používajúce iné metódy antikoncepcie. Tieto rozdiely sa vysvetľujú zvýšenými hladinami VLDL a LDL. Toto sa nestane u žien starších ako 45 rokov, ktoré dostávajú estrogénovú substitučnú liečbu. Okrem toho majú vyššie hladiny HDL, čo znižuje úmrtnosť na kardiovaskulárne ochorenia. V tomto smere ženy s dedičnosťou zaťažené o koronárne ochorenie srdcia, mali prestať užívať hormonálnu antikoncepciu. Anabolické hormóny znižujú hladinu HDL cholesterolu.

Hypotyreóza bola dlho považovaná za relatívne častú príčinu reverzibilnej HLP, ktorá sa spravidla klinicky prejavuje typmi PA alebo BE, zriedkavo typmi III alebo IV HLP.

Štúdie ukázali, že pri koncentrácii cholesterolu nad 8 mmol/l trpí hypotyreózou takmer 20 % žien nad 40 rokov.

Hypotyreóza však môže prispieť k výskytu HLP typu III, ako aj k zintenzívneniu HCS, ak je familiárna. U všetkých takýchto pacientov je potrebné stanoviť koncentrácie hormónov štítnej žľazy, najmä ak HLP nemožno upraviť diétou a medikamentóznou terapiou.

Metabolické poruchy

Diabetes mellitus (DM)

Ak sa diabetes mellitus vyskytne u detí (ide o diabetes typu I alebo inzulín-dependentný) a nie je včas liečený, potom sa rozvinie ketóza a ťažká hypertriglyceridémia, zvyčajne typu V. Jej príčinami je na jednej strane nedostatok lipoproteínovej lipázy z nedostatku inzulínu a na druhej strane intenzívny prísun voľných mastných kyselín z tukového tkaniva do pečene, spôsobujúce zvýšenú syntézu triglyceridov. Náhradná liečba inzulínom vedie k rýchly pokles hladinu voľných mastných kyselín, zvýšenie obsahu lipoproteínovej lipázy a vymiznutie hypertriglyceridémie.

Diabetes v dospelosti (diabetes typu 2 alebo non-inzulín-dependentný diabetes) je bežnejší ako diabetes 1. typu. Hladiny inzulínu v plazme sú v normálnych medziach alebo mierne zvýšené; V tomto prípade sa pozoruje inzulínová rezistencia, čo znamená prítomnosť defektu, ktorý zhoršuje inzulínom sprostredkované vychytávanie glukózy na bunkovej úrovni.

Takmer všetci pacienti s cukrovkou majú nejaký druh poruchy metabolizmu lipidov. Hyperglykémia a inzulínová rezistencia prispievajú k intenzívnejšej tvorbe VLDL v pečeni a akumulácii voľných FA v plazme a LDL sa v krvi prezentuje ako menšie a hustejšie častice s vysokou aterogenitou. Okrem toho sa u pacientov s diabetes mellitus 2. typu znižuje obsah HDL a zvyšuje sa množstvo TG, ktoré sa vo veľkom množstve ukladajú do VLDL. V prípade dekompenzácie metabolizmus uhľohydrátov, ktorý sa často vyskytuje u tejto kategórie pacientov, dochádza k zvýšenému prílevu FA z adipocytov a slúžia ako stavebný materiál pre LDL. Tieto poruchy predstavujú špecifický variant aterogénnej HLP, ktorý prispieva k rozvoju aterosklerózy bez ohľadu na zvýšenie hladiny celkového cholesterolu.

Dna

Hypertriglyceridémia je častým spoločníkom dny, najčastejšie je to typ IV, menej často typ V, GLP. Zdá sa, že neexistuje žiadny priamy metabolický vzťah medzi hyperurikémiou a hypertriglyceridémiou, pretože použitie alopurinolu neovplyvňuje hladiny TG. Obezita, alkohol a tiazidové diuretiká sú bežnými príčinami dny aj HLP. U pacientov s primárnou HLP typu IV sa však často zistia zvýšené koncentrácie. kyselina močová. Fibráty u týchto pacientov znižujú hladiny triglyceridov aj kyseliny močovej. Deriváty kyseliny nikotínovej znižujú hladiny TG, ale môžu zhoršiť hyperurikémiu.

Obezita, choroby skladovania

Obezita je často sprevádzaná hypertriglyceridémiou a angiopatiou. Hladiny HDL cholesterolu nepriamo súvisia so stupňom obezity. Obsah celkového cholesterolu môže byť v medziach normy, ale experimentálne výsledky naznačujú zvýšenie rýchlosti syntézy cholesterolu a apo B proteínu.

Hypertriglyceridémia je jedným zo znakov Gaucherovej choroby a vymizne po operácii portacaválneho skratu.

Dysfunkcia obličiek a nefrotický syndróm

HLP, často v ťažkej forme, sprevádza nefrotický syndróm. Častejšie sa prejavuje ako PA, PB, menej často s IV a V fenotypmi. Hlavnú úlohu vo výskyte HLP zohráva hypoalbuminémia, ktorá pravdepodobne spôsobuje zvýšenie prílevu voľných žlčových kyselín do pečene a stimuláciu syntézy lipoproteínov. Hladina plazmatického cholesterolu nepriamo koreluje s obsahom albumínu v ňom a môže po podaní albumínu klesnúť.
Hlavným dôsledkom závažnej HLP je progresívne poškodenie ciev. Z liekov znižujúcich lipidy sú najúčinnejšie inhibítory HMG-CoA reduktázy (statíny).

Chronické zlyhanie obličiek počas hemodialýzy alebo po transplantácii. HLP sa pomerne často pozoruje u pacientov s chronickou zlyhanie obličiek vrátane tých, ktorí podstupujú hemodialýzu. Zvyčajne ide o hypertriglyceridémiu (typ IV), menej často o hypercholesterolémiu. Zdá sa, že hypertriglyceridémia je výsledkom prerušenia lipolýzy v dôsledku inhibície lipoproteínovej lipázy neznámymi faktormi v uremickej plazme. Je možné obnoviť aktivitu enzýmu u jedincov podstupujúcich hemodialýzu opatrným použitím fibrátov.

V mnohých prípadoch HLP pretrváva u pacientov po úspešnej transplantácii obličky a zvýšenie obsahu LDL a VLDL (typ B LDL) je častejšie u pacientov, ktorí podstúpili hemodialýzu. Dôležitá úloha Imunosupresíva, najmä kortikosteroidy, zohrávajú úlohu pri vzniku potransplantačnej HLP.

Choroby pečene

Primárna biliárna cirhóza pečene alebo dlhodobé oneskorenie vylučovania žlče z vonkajších príčin je sprevádzané HLP s vysoký obsah LP-X. Posledne menované vznikajú v dôsledku návratu lecitínu do plazmy, kde sa spája s cholesterolom, albumínom a apo C. U takýchto pacientov sa zisťujú kožné xantómy a niekedy vzniká xantomatózna neuropatia; zrýchlený vývoj ateroskleróza nie je pozorovaná. Z terapeutických opatrení na korekciu HLP je najúčinnejšia plazmaferéza.

Účinok alkoholu

Etanol spôsobuje sekundárnu hypertriglyceridémiu, zvyčajne typy IV alebo V. Aj mierna, ale pravidelná konzumácia alkoholu vedie k výraznému zvýšeniu hladiny triglyceridov. Tento účinok je zvlášť viditeľný u jedincov trpiacich primárnou HLP typu IV a je zosilnený konzumáciou živočíšnych tukov. Jeden z možné mechanizmy Vývoj HLP je nasledovný: alkohol sa prevažne oxiduje v pečeni, čo vedie k tvorbe voľných mastných kyselín podieľajúcich sa na syntéze triglyceridov. Zastavenie konzumácie alkoholu vedie k rýchlemu poklesu ich koncentrácie v krvnej plazme.

Okrem hypertriglyceridémie vykazujú jedinci, ktorí pravidelne konzumujú alkohol, súčasné zvýšenie hladín HDL cholesterolu a aktivity gama-glutamyltranspepgidázy. Koncentrácie HDL cholesterolu sa zvyšujú v dôsledku HDL2 aj HDL3 a HDL2 cholesterolu sa zvyšujú v dôsledku zvýšenej aktivity lipoproteínovej lipázy, ktorá sprevádza pravidelnú konzumáciu alkoholu.

Iatrogénne poruchy

Veľa lieky schopné spôsobiť alebo zhoršiť hyperlipidemické poruchy. To je známe dlhodobé užívanie vysoké dávky tiazidových diuretík (chlórtalidón, hydrochlorotiazid) vedie k zvýšeniu koncentrácií celkového cholesterolu a TG. Zároveň sa nemení hladina HDL cholesterolu a obsah LDL cholesterol a VLDL sa zvyšuje. Tieto zmeny sú často sprevádzané hyperurikémiou a sú obzvlášť viditeľné u obéznych mužov a žien v menopauze. Spironolaktón, klopamid, ACE inhibítory a antagonisty vápnika neovplyvňujú plazmatické lipidy.

Vplyv antihypertenzíva na úrovni plazmatických lipidov a lipoproteínov

Drogy	XC 0 všeobecne	TG	HDL cholesterol	LDL cholesterol
I Diuretiká
- tiazid	propagácia	propagácia	neovplyvňuje	propagácia
- spironolaktón	nárast úbytok	nárast úbytok	neovplyvňuje	neovplyvňuje
- klopamid	nárast úbytok	nárast úbytok	neovplyvňuje	neovplyvňuje
II Betablokátory
- bez SMA	neovplyvňuje	propagácia	pokles	neovplyvňuje
- mať SMA	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje
- labetolol	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje
III Sympatolytiká
- prazosín	pokles	neovplyvňuje	nárast úbytok	pokles
- klonidín	pokles	neovplyvňuje	neovplyvňuje	pokles
- metyldopa	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje
IV ACE inhibítory	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje
V Antagonisty vápnika	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje	neovplyvňuje

Dlhodobé užívanie nekardioselektívnych betablokátorov (BAB), ktoré nemajú sympatomimetickú aktivitu, môže viesť k zvýšeniu triglyceridov o 15 – 30 % a zníženiu hladiny HDL cholesterolu o 6 – 8 %. Podľa niektorých údajov je počas užívania betablokátorov narušené odstraňovanie triglyceridov z plazmy, čo môže viesť k zvýšeniu hladín triglyceridov u jedincov s genetickou predispozíciou.

Užívanie imunosupresív (kortikosteroidov) spôsobuje inzulínovú rezistenciu a poruchu glukózovej tolerancie, čo vedie k rozvoju hypertriglyceridémie a poklesu HDL cholesterolu. Experimentálne údaje naznačujú, že jednou z príčin HLP je zvýšená syntéza VLDL.

Cyklosporín spôsobuje zvýšenie hladín celkového cholesterolu najmä v dôsledku LDL cholesterolu. Je to zrejme spôsobené hepatotoxickým účinkom a narušením receptorom sprostredkovaného katabolizmu LDL.

Ukázalo sa tiež, že cimetidín spôsobuje závažnú chylomikronémiu.

Iné dôvody

Pri mentálnej anorexii má 50 % pacientov hypercholesterolémiu spôsobenú vysokými hladinami LDL, čo je pravdepodobne spôsobené oslabením ich katabolizmu.

Prítomnosť abnormálnych imunoglobulínov, ktoré viažu lipoproteíny a enzýmy v plazme, môže viesť k vzniku rôznych fenotypov sekundárnej HLP: typu I – so systémovým lupus erythematosus a typu III – s myelomatózou. Propagácia hladina LDL sa vyvíja s ťažkou intermitentnou porfýriou a HLP typu V sa vyskytuje na pozadí opakovaného krvácania s polycytémiou.

Ako príklad sekundárnej HLP, ktorá sa vyvinula pri hypotyreóze, môžeme uvažovať o anamnéze pacienta.

Pacient má 55 rokov, výšku 158 cm, telesnú hmotnosť 75 kg. Za posledný rok si všimol silnú slabosť, apatiu a „stále chce ležať“. Prírastok hmotnosti pre Minulý rok 7 kg. Krvný tlak 130/85 mm Hg, tep 58 za minútu. Pri objektívnom vyšetrení je apatická, má opuchnutú tvár, zachrípnutý hlas, na otázky odpovedá niekoľkými slovami. Pred cca 1,5 rokom bola vykonaná subtotálna resekcia štítnej žľazy pre difúzna nodulárna struma. Po operácii som endokrinológa nekontaktovala, substitučná liečba Nedostal som to. Momentálne úroveň hormón stimulujúci štítnu žľazu presahuje normálne ukazovatele 3-krát, v lipidovom profile cholesterol - 8,2 mmol/l, HDL - 0,89 mmol/l, VLDL - 0,55 mmol/l, LDL - 6,13 mmol/l, TG - 1,12 mmol/l , IA - 4,95. (II A typ SLP). Pacient bol konzultovaný endokrinológom, bola zvolená adekvátna dávka substitučnej liečby L-tyroxínom a odporúčaná antiaterogénna diéta. Po 3 mesiacoch boli zaznamenané pozitívne zmeny v lipidovom profile: cholesterol - 6,2 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, VLDL - 0,45 mmol/l, LDL - 4,76 mmol/l, TG - 1,0 mmol/l, IL -4,9 . Pacientka naďalej dodržiavala odporúčania, ktoré jej boli dané a pri opakovanom lipidograme po ďalších 6 mesiacoch bola zaznamenaná normalizácia parametrov metabolizmu lipidov: - cholesterol - 5,2 mmol/l, LPVG1 1,2 mmol/l, VLDL - 0,35 mmol/l , LDL 2,86 mmol/l, TG - 1,0 mmol/l, AI - 3,4. Eliminácia hypotyreózy teda viedla k normalizácii metabolizmu lipidov.

Cholesterol v cievach je príčinou hyperlipidémie

Hyperlipidémie sú bežné: Takmer 25 % dospelej populácie má hladinu cholesterolu v plazme vyššiu ako 5 mmol/l. Pretože to zvyšuje riziko kardiovaskulárnych ochorení, včasná liečba hyperlipidémia je veľmi dôležitá. Pri vyšetrovaní pacienta s hyperlipidémiou je potrebné v prvom rade vylúčiť jej sekundárny pôvod, t.j. zistiť príčiny, napríklad ochorenia pečene a žlčových ciest, obezitu, hypotyreózu, diabetes mellitus, nezdravú stravu a zneužívanie alkoholu. Vo väčšine prípadov je hyperlipidémia multifaktoriálna, t.j. spôsobená oboma vonkajšie dôvody a genetická predispozícia. Niektoré formy hyperlipidémie sú primárne a geneticky podmienené. Z tohto faktu vychádza ich klasifikácia. Po potvrdení diagnózy hyperlipidémie by sa mali vyšetriť všetci členovia rodiny pacienta.

Rizikové faktory

U väčšiny pacientov je možné hyperlipidémiu upraviť len vhodnou diétou. Značné úsilie na klinikách počas liečby smeruje k eliminácii ďalších rizikových faktorov u pacientov s poruchami metabolizmu lipidov, akými sú hypertenzia, diabetes mellitus, ochorenia štítnej žľazy, fajčenie, ako aj úprava narušeného metabolizmu lipidov. Použitie liekov, ktoré znižujú hladinu lipidov v krvi, má opodstatnenie len u relatívne malého počtu pacientov s veľkými zmenami v lipidovom profile, aby sa znížilo riziko vzniku koronárnej choroby srdca.

Biochemická diagnostika je založená na výsledkoch krvného testu odobraného pacientovi 14 hodín po jedle. Ak existuje otázka týkajúca sa liečby počas života pacienta, štúdia sa opakuje 2-3 krát v týždenných intervaloch. U pacientov s recidivujúcim infarktom myokardu a inými závažnými ochoreniami je zvýšená koncentrácia triglyceridov v plazme a znížený cholesterol. Ich lipidový profil nie je stabilný po dobu 3 mesiacov akútne obdobie choroby. Avšak ukazovatele získané v prvých 24 hodinách po vývoji patologický proces, kedy ešte nenastali výrazné zmeny v metabolizme, možno považovať za celkom informatívne.

Lipoproteíny a hyperlipidémia

Triglyceridy dodávané s potravou v krvnom obehu sa premieňajú na chylomikróny, ktorých počet sa počas procesu lipolýzy postupne znižuje. Tento proces sa uskutočňuje za účasti enzýmu lipoproteínovej lipázy, ktorý je spojený s endotelom kapilár v určitých tkanivách, vrátane tukových, kostrové svaly a myokardu. Mastné kyseliny uvoľnené počas lipolýzy sú absorbované tkanivami a zvyšné chylomikróny sú eliminované pečeňou. Endogénne triglyceridy sú syntetizované pečeňou a cirkulujú v stave viazanom na lipoproteíny s veľmi nízkou hustotou (VLDL). Eliminujú sa z krvného obehu pomocou rovnakého lipolytického mechanizmu, ktorý sa podieľa na eliminácii exogénnych triglyceridov. Lipoproteíny s nízkou hustotou (LDL), ktoré sa tvoria počas metabolizmu triglyceridov, predstavujú hlavný systém na dodávanie cholesterolu do tkanív u ľudí. Ide o pomerne malé molekuly, ktoré pri prechode cezeň prechádzajú cievny endotel, viažu sa na špecifické receptory s vysokou afinitou k LDL na bunkových membránach a vstupujú do buniek pinocytózou. Intracelulárny cholesterol je nevyhnutný pre rast a obnovu membránových štruktúr, ako aj pre tvorbu steroidov.

Lipoproteíny vysoká hustota(HDL) sú častice bohaté na cholesterol, ktoré pôsobia ako transportné sprostredkovatelia, ktorí mobilizujú periférny cholesterol, napríklad z cievnej steny, a transportujú ho do pečene na elimináciu. Fungujú teda ako ochrancovia pri koronárnej chorobe srdca.

Typy hyperlipidémie

Existuje niekoľko typov hyperlipidémie. Typ 1 (zriedkavé) je charakterizovaný vysokými hladinami chylomikrónov a triglyceridov v krvi v dôsledku nedostatku lipoproteínovej lipázy a je sprevádzaný bolesťou brucha, pankreatitídou a xantomatóznymi vyrážkami.

Typ 2a (bežný) je charakterizovaný vysokou koncentráciou LDL a cholesterolu v krvi a je spojený s rizikom ischemickej choroby srdca. Títo pacienti tvoria 0,2 % populácie a ich familiárna hypercholesterolémia je dedičná heterozygotným monogénnym spôsobom, čo vedie k predčasný vývojťažké srdcové choroby a xantomatóza.

Typ 2b (bežný) je charakterizovaný vysokými koncentráciami LDL a VLDL, cholesterolu a triglyceridov v krvi a je spojený s rizikom koronárnej choroby srdca.

Typ 3 (zriedkavé) je charakterizovaný vysokou hladinou takzvaných plávajúcich 3-lipoproteínov, cholesterolu a triglyceridov v krvi v dôsledku dedičnej abnormality apolipoproteínu v kombinácii s xantomatózou na palmárnych povrchoch, koronárnou chorobou srdca a ochoreniami periférnych ciev.

4. typ (bežný) je charakterizovaný vysokou hladinou VLDL a triglyceridov v krvi, môže byť sprevádzaný obezitou, cukrovkou a alkoholizmom a vedie k rozvoju ischemickej choroby srdca a ochorenia periférnych ciev.

Typ 5 (zriedkavé) je charakterizovaný vysokými hladinami chylomikrónov, VLDL a triglyceridov v krvi. Niektoré z týchto metabolických zmien môžu byť spôsobené nadmernou konzumáciou alkoholu alebo cukrovkou. U pacientov tohto typu sa často vyvinie pankreatitída.

Lieky na liečbu hyperlipidémie

Cholestyramín (Questran) je dostupný vo forme balíčkov obsahujúcich 4 g liečiva a je to iónomeničová živica, ktorá viaže žlčové kyseliny v črevách. Žlčové kyseliny tvorené v pečeni z cholesterolu vstupujú do čreva spolu so žlčou a sú tam reabsorbované horné časti tenké črevo. Celkovo telo obsahuje 3-5 g žlčových kyselín, ale v dôsledku enterohepatálnej recirkulácie, ktorá sa vyskytuje 5-10 krát denne, sa denne dostane do čriev priemerne 20-30 g žlčových kyselín. Väzbou na cholestyramín sa vylučujú výkaly a vyčerpanie ich zásob v depe stimuluje premenu žlčových kyselín na cholesterol, v dôsledku čoho hladina cholesterolu, najmä LDL, v plazme klesá o 20-25%. U niektorých pacientov však môže byť biosyntéza cholesterolu zvýšená kompenzačne v pečeni. Denná dávka cholestyramín je 16-24 g, ale niekedy na korekciu Lipidový profil vyžaduje sa až 36 g/deň. Táto dávka je príliš veľká (9 balení po 4 g denne), čo je pre pacientov nepohodlné. Takmer u polovice z nich užívajúcich cholestyramín sa objavia vedľajšie účinky (zápcha, niekedy anorexia, nadúvanie a menej často hnačka). Keďže liek viaže anióny, kedy kombinované použitie pri warfaríne, digoxíne, tiazidových diuretikách, fenobarbitale a hormónoch štítnej žľazy treba počítať s tým, že ich vstrebávanie je znížené, preto treba tieto lieky užiť hodinu pred užitím cholestyramínu.

Kolestipol (Colestid) je podobný cholestyramínu.

Kyselina nikotínová (dostupná v 100 mg dávkach) znižuje hladinu cholesterolu a triglyceridov v plazme. Možno je jeho účinok spôsobený antilipolytickým účinkom v tukovom tkanive, v dôsledku čoho klesá hladina neesterifikovaných mastných kyselín, ktoré sú substrátom, z ktorého sa v pečeni syntetizujú lipoproteíny. Na liečbu pacientov s hyperlipidémiou používajte 1-2 g kyseliny nikotínovej 3-krát denne (za normálnych okolností je jej telesná potreba menej ako 30 mg/deň). V tomto prípade pokožka pacienta často sčervenie a funkcia je narušená. tráviaci trakt. S postupným zvyšovaním dávky počas 6 týždňov Nežiaduce reakcie menej výrazné a vzniká k nim tolerancia.

Nikofuranóza (tetranikotinoylfruktóza, Bradylan), ester fruktózy a kyseliny nikotínovej, môže byť pacientmi lepšie tolerovaná.

Klofibrát (Atromid; dostupný v dávkach 500 mg) inhibuje syntézu lipidov v pečeni, čím znižuje hladinu cholesterolu v plazme o 10 – 15 %. U pacientov s hyperlipidémiou typu 3 môže byť účinok dvakrát výraznejší. Klofibrát sa ľahko vstrebáva z tráviaceho traktu a do do značnej miery viaže sa na plazmatické bielkoviny. Jeho pôsobenie zaniká v dôsledku metabolizmu v pečeni, navyše sa vylučuje v nezmenenej forme močom. V množstve 500 mg sa užíva 2-3x denne po jedle. Nežiaduce účinky sú mierne, ale niekedy sa vyvinie akútna myalgia, najmä pri hypoproteinemických stavoch, ako je nefrotický syndróm, keď je koncentrácia voľnej látky nezvyčajne vysoká. Výsledky z placebom kontrolovanej štúdie zahŕňajúcej 15 475 pacientov naznačujú, že pri použití klofibrátu primárna prevencia infarktu myokardu bol výskyt infarktu myokardu o 25 % nižší u pacientov, ktorí dostávali aktívne liečivo. Zvýšenie frekvencie však bolo neočakávané úmrtia z chorôb nesúvisiacich s koronárnou chorobou srdca, ktoré zostali nevysvetlené (správa Výboru popredných výskumníkov. Br. Heart J., 1978; Lancet, 1984). U pacientov užívajúcich klofibrát je frekvencia výskytu kalkulózna cholecystitída, náročný chirurgická liečba. Pri použití v kombinácii s perorálnymi antikoagulanciami, furosemidom a derivátmi sulfomočoviny sa môžu vyskytnúť interakcie v dôsledku ich kompetície s klofibrátom o väzbu na plazmatický albumín. V tomto ohľade sa zvyšuje koncentrácia farmakologicky aktívnych zlúčenín neviazaných na bielkoviny v krvi, čo vedie k zvýšeniu účinkov týchto liekov pri predpisovaní terapeutické dávky. V mnohých krajinách je klofibrát ako činidlo znižujúce lipidy zakázané na dlhodobé používanie.

Benzafibrát (Bezalip) má podobný účinok ako klofibrát. Znižuje plazmatické hladiny triglyceridov a cholesterolu.

Probucol (Lurcell) zvyšuje vylučovanie žlčových kyselín a znižuje biosyntézu cholesterolu, čo vedie k zníženiu koncentrácie lipidov v plazme s nízkou aj vysokou hustotou, ktoré majú ochranné vlastnosti. Zvyčajne je liek pacientmi dobre tolerovaný, ale u niektorých z nich sa vyvinú poruchy tráviaceho traktu a bolesti brucha.

Liečba hyperlipidémie v závislosti od jej typu

Liečba hyperlipidémie by sa malo vykonať s prihliadnutím na niektoré všeobecné ustanovenia. Po prvé, musíte sa najskôr pokúsiť ovplyvniť akúkoľvek patológiu, ktorá môže spôsobiť poruchy metabolizmu lipidov, napríklad diabetes mellitus, hypotyreózu.

Po druhé upravia stravu: a) znížia množstvo skonzumovaných kalórií, keď nadváhu telo, kým sa normalizuje (samozrejme, je potrebné znížiť spotrebu alkoholu a živočíšnych tukov); zastavenie konzumácie alkoholu je sprevádzané znížením hladiny triglyceridov v krvi; b) pacienti, ktorých telesná hmotnosť neklesá alebo je už v normálnom rozmedzí, by mali jesť menej tukov živočíšneho pôvodu; polynenasýtené tuky alebo olej. Dodržiavanie špeciálnej stravy, ako je vylúčenie z nej žĺtok, sladkosti, mäso, voliteľné, pretože zníženie spotreby tuku je dosť efektívne.

Po tretie, pre určité typy hyperlipidémie sa odporúča vhodná liečba.

Typ 1 (niekedy typ 5). Znížte množstvo tuku v strave na 10 % celkových skonzumovaných kalórií, čo možno dosiahnuť čiastočným nahradením tukov triglyceridmi so stredne dlhým reťazcom, ktoré bez toho, aby vstúpili do celkového krvného obehu ako súčasť chylomikrónov, vstupujú priamo do pečene cez portálový systém .

Typ 2a. Hyperlipidémia sa zvyčajne upraví dodržiavaním diéty, ale pri dedičnej forme je takmer vždy potrebné predpísať iónomeničové živice (cholestyramín alebo kolestipol) a často aj iné prostriedky.

Typy 2b a 4. Pacienti spravidla trpia obezitou, cukrovkou, alkoholizmom, majú chyby vo výžive. Tieto poruchy je možné upraviť dodržiavaním diéty. V rezistentných prípadoch sa dodatočne predpisuje kyselina nikotínová, klofibrát alebo bezafibrát.

Typ 3. Pacientom zvyčajne stačí držať diétu, niekedy im však musia predpísať lieky klofibrát alebo bezafibrát, ktoré sú pri tomto type hyperlipidémie vysoko účinné. Medzi ťažko napraviteľné typy patrí dedičná hyperlipidémia typu 2a a závažné typy 3, 4 a 5; títo pacienti by mali byť vyšetrení špecialistom.

Čo by ste mali urobiť po prečítaní tohto článku? Ak trpíte hyperlipidémiou, skúste najskôr zmeniť životosprávu a potom na odporúčanie lekára vybrať liek. Ak máte viac ako 40 rokov a nepoznáte svoj cholesterol, urobte si čas na krvný test. Možno sa stane včasná liečba hypercholesterolémie dôležitá metóda prevencia kardiovaskulárnych ochorení. Byť zdravý!

Hyperlipidémia je porucha metabolizmu lipidov so zvýšenými hladinami v ľudskej krvi. Táto porucha je rizikovým faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení a pankreatitídy.

Príčiny a symptómy hyperlipidémie

Hyperlipidémia môže vyvolať usadeniny aterosklerotické plaky a rozvoj vaskulárnej aterosklerózy. Nadmerné množstvo lipidov ovplyvňuje aktívnu tvorbu usadenín cholesterolu a vápnika. Pri veľkom nadbytku lipidov sa zhoršuje krvný obeh a zvyšuje sa pravdepodobnosť vzniku ischemickej choroby srdca, srdcového infarktu, aneuryzmy aorty a cievnych mozgových príhod.

Príčiny hyperlipidémie môžu zahŕňať poruchy krvného tlaku, obezitu, diabetes mellitus a starší vek. Podporuje sa rozvoj ochorenia sedavý spôsob životaživota, ochorenia obličiek a štítnej žľazy, fajčenie a pitie alkoholických nápojov.

Symptómy hyperlipidémie sú mierne a ochorenie sa zisťuje pomocou biochemického krvného testu. Hyperlipidémia sa môže prejaviť napr dedičné ochorenie a riziko jej výskytu sa zvyšuje po 40 rokoch.

Niektoré lieky spôsobujú zvýšenú akumuláciu lipidov v tele. Patria sem: estrogény, hormonálne a antikoncepčné prostriedky, diuretiká.

Typy hyperlipidémie

Existuje päť hlavných typov hyperlipidémie, ktoré sa líšia faktormi zodpovednými za rozvoj ochorenia a stupňom jeho progresie. Všeobecná klasifikácia poruchy lipidov vytvoril vedec D. Fredrickson v roku 1965 a bol prijatý ako oficiálna verzia Svetová organizácia zdravotná starostlivosť.

Prvý typ hyperlipidémie je najzriedkavejší a vyvíja sa s nedostatkom proteínu LPL a tiež spôsobuje zvýšenie obsahu chylomikrónov.

Hyperlipidémia typu 2 je najbežnejšou formou tohto ochorenia a je sprevádzaná vysokým obsahom triglyceridov.

Sporadická alebo dedičná porucha lipidov spôsobená genetické mutácie a rodinná predispozícia k rozvoju kardiovaskulárnych ochorení.

Špeciálnym podtypom hyperlipidémie je narušený klírens, ako aj zvýšený obsah acetyl koenzým a triglyceridy.

Tretí typ hyperlipidémie sa prejavuje zvýšeným množstvom chylomikrónu a DILI, spôsobeným narušením LDL receptorov.

Štvrtý a piaty typ ochorenia sú najzriedkavejšie a sú sprevádzané zvýšenou koncentráciou triglyceridov.

Liečba hyperlipidémie

Liečba hyperlipidémie začína stanovením typu ochorenia a hladiny lipidov v tele. Dôležitý komponent liečba je nízkokalorická diéta, ktorý je zameraný na zníženie množstva lipidov a ich udržanie normálna úroveň v organizme.

Ošetrujúci lekár tiež predpisuje špeciálne fyzické cvičenia na zníženie cholesterolu a triglyceridov. Eliminácia nadváhu, pravidelné cvičiť stres a odstránenie zlých návykov výrazne zníži množstvo tuku.

Priebeh liečby hyperlipidémie zahŕňa nasledujúce lieky:

• statíny, ktoré znižujú cholesterol v krvi a zabraňujú jeho ukladaniu v pečeni;
• choleretické lieky;
• fibráty;
• vitamín B5.

U pacientov nad 50 rokov by liečba hyperlipidémie mala byť komplexná s kombináciou medikamentózna terapia, špeciálna strava, cvičenie a liečebné očistné procedúry.

Video z YouTube k téme článku:

(podľa D. Frederiksona)

	Zvýšené hladiny LP			Aterogenita	Prevalencia
	chylomikróny			Nie je dokázané
	LDL, VLDL
	VLDL, chylomikróny

V klinickej praxi sa používa najčastejšie. klasifikácia hyperlipidémií :

ja typu - Spojený s veľké množstvo chylomikrónov, je zriedkavé (1 % prípadov). Pri tomto type aterosklerózy neexistuje riziko vzniku závažnej deštruktívnej pankreatitídy a pankreatickej nekrózy, pretože chylomikronémia zvyšuje riziko trombózy a embólie.

Klinické prejavy: zvýšená telesná hmotnosť, záchvaty črevnej koliky, zväčšenie pečene a sleziny, pakreatitída, xantomatózne kožné vyrážky.

II typ – propagácia v LDL v krvi, sa vyskytuje v 10% prípadov.

II v type - zvýšenie LDL a VLDL v krvi sa vyskytuje u 40 % pacientov.

Klinické prejavy: Xantómy Achillovej šľachy a

šľachy m. quadriceps femoris, lipoidný oblúk na rohovke, xantomatóza očných viečok, koža lakťov a kolien, ochorenie koronárnych artérií, arteriálna hypertenzia, steatóza pečene, xantomatóza a ateroskleróza semilunárnych chlopní.

III typu - zvýšenie hladiny LDPP v krvi, ktoré je veľmi zriedkavé - menej ako 1%.

Klinické prejavy: palmárne a plantárne xantómy, lipoidný oblúk na rohovke, steatóza pečene, prírastok hmotnosti, ochorenie koronárnych artérií, arteriálna hypertenzia, pankreatitída, ťažká ateroskleróza periférnych ciev.

IV typu - zvýšenie VLDL v krvi, vyskytuje sa v 45% prípadov.

Klinické prejavy: zväčšenie veľkosti pečene a sleziny, arteriálna hypertenzia, obezita (androidný typ), steatóza pečene.

V typu - zvýšenie VLDL a chylomikrónov v krvi, vyskytuje sa v 5% prípadov, prakticky nie je aterogénne.

Klinické prejavy: záchvaty črevnej koliky, zväčšená pečeň a slezina, zvýšená telesná hmotnosť, zriedkavo - ochorenie koronárnych artérií.

Je potrebné poznamenať, že typ hyperlipidémie sa môže meniť v reakcii na diétu, liečbu a zmeny telesnej hmotnosti. Boj proti hyperlipidémii sa v súčasnosti považuje za rozhodujúci faktor úspešnej prevencie a liečby aterosklerotických lézií ciev srdca, mozgu, dolných a horných končatín, ako aj aorty a iných veľkých a stredne veľkých tepien.

Lieky na zníženie lipidov :

statíny : rybolov statín (mevacor), simva statín (Zocor), práva statín (lipostat), fluva statín (lescol), ceriva statín (lipobay), atorva statín (Lipitor);

kyselina nikotínová (vitamín PP, niacín, enduracin) a jeho deriváty (acipimox=albetam);

sekvestranty žlčových kyselín : cholestyramín (questran), quantalan, cholestipol (cholestid), pektín;

fibráty : clo fibrát (misklerón, atromid), beza fibrát (bezalip, bezamidín), gemfibrozil (normolip, gempar, gevilon, hemofarm), feno fibrát (lipantil), cipro fibrát (Lipanor);

probukol (lipomal);

lipopolysacharidy bez škrobu: guarová guma (guarem, guma);

prípravky esenciálnych fosfolipidov: Essentiale, Lipostabil.

statíny

(rybolov statín simva statín práva statín fluva statín ceriva statín atorva statín)

Farmakodynamika. Statíny sú odpadové produkty hubového mikroorganizmu Aspergillus terreus alebo ich syntetické analógy. Patria do novej triedy antibiotík – monokalínov. Statíny inhibíciou aktivity enzýmu HMG-CoA reduktázy znižujú tvorbu endogénneho cholesterolu. Podľa princípu negatívnej spätnej väzby v reakcii na pokles syntézy cholesterolu dochádza k zvýšeniu tvorby receptorov pre LDL, ktoré zachytávajú LDL, ako aj LDLP a LDL z krvi. Vplyvom statínov sa lipidový profil krvnej plazmy mení nasledovne: klesá hladina celkového cholesterolu (↓chol a ↓TG). Treba si uvedomiť, že pod vplyvom statínov sa v tele nevyskytujú potenciálne toxické steroly (izopentynilín, skvalén). Okrem toho sa HMG-CoA po inhibícii HMG-CoA reduktázy ľahko metabolizuje späť na acetyl-CoA, ktorý sa podieľa na mnohých biochemických reakciách v tele. Treba si uvedomiť, že zníženie hladiny celkového cholesterolu len o 1 % vedie k zníženiu rizika vzniku cievnych príhod (ICHS, mozgovej príhody) o 2 %. Známy je aj ďalší významný účinok statínov - zvýšenie odolnosti endotelu voči pôsobeniu poškodzujúcich faktorov, stabilizácia aterosklerotického plátu, potlačenie oxidačných procesov.

Farmakokinetika. Statíny sa predpisujú perorálne (pred jedlom alebo po jedle) večer, pretože Maximálna syntéza cholesterolu v pečeni sa vyskytuje v noci. Všetky drogy (najmä fluva statín) sa dobre vstrebávajú a sú aktívne (70 %) vychytávané pečeňou počas prvého prechodu. To je dôležité, pretože všetky statíny ( fluva statín) sú neaktívne – sú proliečivom a v pečeni sa premieňajú na účinné látky. Len 5 % perorálne podanej dávky sa dostane do krvného obehu vo forme aktívnej formy (kde je z 95 % naviazaná na krvné bielkoviny), väčšina zostáva v pečeni, kde predovšetkým pôsobí. Maximálna koncentrácia liečiva v krvi nastáva približne po 1,5 hodine. Hypocholesterolemický účinok sa vyvíja 3 dni až 2 týždne po začiatku liečby. Maximálny terapeutický účinok sa dostaví hlavne po 4 týždňoch. Statíny sa predpisujú raz denne (výnimka: fluva statín - 2 krát denne). Eliminácia sa uskutočňuje hlavne pečeňou. Pri chronickom zlyhaní obličiek nie je potrebná úprava dávky.

Nežiaduce účinky. Hepatotoxicita. Rabdomyolýza („topenie“ svalov), myozitída, svalová slabosť (neustále sledovanie CPK! krvi). Impotencia. Dyspeptický syndróm. Trombocytopénia, anémia. Kožné vyrážky, fotosenzitivita.

Indikácie.

Primárna a sekundárna (najmenej 2 roky) prevencia IHD.

Ateroskleróza ciev – srdca, mozgu, končatín atď.

Hyperlipidémia typu II-IV.

Dedičná heterozygotná forma hypercholesterolémie.

Statíny zvyšujú priemernú dĺžku života o 0,2 roka za každý neprežitý rok.

Kyselina nikotínová.

(Vitamín B 3 , vitamín PP)

Farmakodynamika. Je súčasťou NAD a NADP, čo sú koenzýmy niekoľkých stoviek dehydrogenáz zapojených do tkanivového dýchania a metabolických procesov. Liek inhibuje cAMP (aktivátor triglyceridovej lipázy) a v dôsledku toho znižuje uvoľňovanie voľných mastných kyselín, znižuje tvorbu TG a ich inklúziu do VLDL, z ktorých sa syntetizujú nebezpečné aterogénne lipoproteíny - LDL (↓ FFA, ↓ TG, ↓ LDL).

V porovnaní so statínmi kyselina nikotínová má menej výrazný vplyv na celkový cholesterol a LDL cholesterol, ale účinnejšie znižuje hladinu TG a zvyšuje HDL cholesterol. Preto je účinnejší pre TG (typy IIb, III, IV) a menej účinný pre IIa.

Farmakologické účinky.

Reguluje tkanivové dýchanie; syntéza bielkovín, tukov; rozklad glykogénu;

Zabezpečuje prechod trans formy retinolu na cis formu, ktorá prechádza do syntézy rodopsínu;

Zvyšuje aktivitu fibrinolytického systému a znižuje agregáciu krvných doštičiek (↓ tvorba tromboxánu A 2);

Znižuje syntézu VLDL a inkorporáciu cholesterolu do HDL;

Stimuluje tvorbu retikulocytov a normochrómnych erytrocytov.

Indikácie.

Farmakokinetika. Kyselina nikotínová a jej amid (nikotínamid) sa podávajú parenterálne a per os. Dobre sa vstrebávajú v dolnej časti žalúdka a v horných častiach dvanástnika. Preto, keď zápalové ochorenia sacia zóna, môže byť narušený proces jeho transportu. Biotransformácia prebieha v pečeni s tvorbou jeho metabolitov. Eliminácia kyseliny nikotínovej je hlavne v moči v nezmenenej forme. Treba si uvedomiť, že kyselinu nikotínovú dokáže pečeň a červené krvinky syntetizovať z tryptofánu za povinnej účasti vit. B2 a B6.

Nežiaduce účinky. Mnohé komplikácie sú dôsledkom uvoľnenia histamínu a aktivácie kinínového systému: pokles krvného tlaku, závraty, začervenanie kože, žihľavka, svrbenie, zvýšená sekrécia žalúdočnej šťavy, silné pálenie pri močení. Nikotínamid však tieto účinky nespôsobuje. Pri dlhodobom užívaní alebo predávkovaní kyselinou nikotínovou sa môžu vyskytnúť: hnačka, anorexia, vracanie, hyperglykémia, hyperurikémia, ulcerácia sliznice tráviaceho traktu, porucha funkcie pečene, fibrilácia predsiení.

Indikácie.

Hypovitaminóza B3.

Pellagra (zhoršená funkcia centrálneho nervového systému, porucha motorickej funkcie gastrointestinálneho traktu - hnačka alebo zápcha, suchá koža a sliznice - dermatitída, glositída, stomatitída).

Ateroskleróza. (predpisujú sa vo veľmi vysokých dávkach – 3-9 g/deň; normálna potreba vitamínu v tele je 30 mg/deň).

Obliterujúca endarteritída, Raynaudova choroba, migréna, kŕče žlčových a močových ciest (nikotínamid nie je predpísaný).

Trombóza.

Prevencia cukrovky 1. typu (pomocou nikotínamidu).

V súčasnosti bola vyvinutá nová lieková forma kyseliny nikotínovej s použitím špeciálneho typu tropického vosku vo forme matrice, ktorá umožňuje rovnomerné a pomalé vstrebávanie liečiva do krvi z čriev - enduracin. S jeho užívaním sa znížil počet prípadov nežiaducich účinkov.

Sekvestranty žlčových kyselín.

(cholestyramín, kvantalán, cholestipol, pektín)

Farmakodynamika. Tieto lieky sa nevstrebávajú z gastrointestinálneho traktu, vytvárajú komplexy s žlčovými kyselinami v čreve a tým zabraňujú ich spätnému vstrebávaniu do krvi. Výsledkom je, že telo zintenzívňuje syntézu žlčových kyselín z endogénneho cholesterolu. Cholesterol z LDL sa začína intenzívne dostávať do pečene z cievneho riečiska tak, že ho zachytávajú špeciálne receptory aj nereceptorové mechanizmy.

Profil plazmatických lipidov sa mení nasledovne: klesá hladina celkového cholesterolu, mierny pokles TG. Najúčinnejšie pri hyperlipidémii typu IIa.

Nežiaduce účinky. Dyspeptický syndróm (zápcha, tvorba fekálnych kameňov, nevoľnosť, plynatosť); steatorea, ktorá zhoršuje vstrebávanie vitamínov rozpustných v tukoch, najmä vitamínu K.

Indikácie.

Tieto lieky majú jedinečnú chuť a konzistenciu, preto sa odporúča ich zapiť šťavami, sirupmi a mliekom. Používa sa pri primárnej hypercholesterolémii 2-3 krát denne, terapeutický účinok sa dostaví asi po 1 mesiaci.

Fibráty

3 generácie:

ja – clo fibrát;

II – beza fibrát;

III – gemifibrosil, feno fibrát, cipro fibrát

Ich rozdelenie do generácií vychádza z farmakokinetických charakteristík, efektívnosti užívania a výskytu komplikácií.

Farmakodynamika. Fibráty znižujú syntézu TG, ktoré sú súčasťou VLDL, aktivitu lipoproteínovej lipázy, ktorá ničí VLDL a zvyšujú vychytávanie VLDL a LDL. Okrem toho majú tieto lieky účinok „podobný statínom“ inhibíciou enzýmu HMG-CoA reduktázy.

Hlavným účinkom fibrátov je ↓TG a VLDL v plazme, ako aj zníženie tvorby LDL z nich. Fibráty sú najúčinnejšie pri hyperlipidémii typu IV a V.

Farmakokinetika. Nedostatočne študovaný . Fibráty sa dobre vstrebávajú z čriev a v krvi sa objavujú v deesterifikovanej forme. Fibráty sú proliečivá a premieňajú sa na účinné látky v črevách, pečeni a obličkách. Maximálna koncentrácia v krvi, v závislosti od lieku, sa vyskytuje od 1,5 do 4 hodín. Všetky lieky sa veľmi dobre viažu na albumín (viac ako 90 %) a môžu vytesniť iné lieky z väzby na ne. Biotransformácia fibrátov prebieha v pečeni s tvorbou konjugátov kyseliny glukurónovej a vylučujú sa hlavne močom. Preto pri chronickom zlyhaní obličiek dochádza k ich akumulácii v tele. Liečivo 1. a 2. generácie sa predpisuje 3-krát denne a 3. generácie - 2-krát denne.

Nežiaduce účinky.

Vyskytujú sa často. Pri použití 1. generácie – 31 %, 2. generácie – 20 %. 3 - 10 % prípadov.

Hepatotoxicita (transaminázy, alkalická fosfatáza).

Porušenie koloidnej stability žlče (hrozí nebezpečenstvo tvorby kameňov v žlčníku).

Myozitída, myasthenia gravis, myopatia, rabdomyolýza.

Dyspeptický syndróm (grganie, nevoľnosť. Zvracanie, zápcha, hnačka, plynatosť).

Srdcové arytmie.

Leukopénia, trombocytopénia, anémia.

Karcinogenéza!!! (nádory konečníka)

Zriedkavo - alopécia, impotencia, bolesť hlavy, závrat, pankreatitída, vyrážka, dermatitída, porucha zraku, laryngeálny edém.

Indikácie.

Účinný ako ďalší prostriedok primárnej prevencie hyperlipidémie.

Hyperlipidémia typu IV, V; Typ III v kombinácii s obezitou a diabetes mellitus II.

Zníženie rizika vzniku ochorenia koronárnych artérií u pacientov s hyperlipidémiou typu IIb (s↓HDL).

Probucol

(lipomal)

Farmakodynamika. Liečivo je vysoko lipofilné, je súčasťou LDL, modifikuje ich a tým zvyšuje nereceptorový transport LDL do pečeňových buniek. Probukol zvyšuje syntézu proteínu, ktorý transportuje estery cholesterolu z bunky. Má výrazný antioxidačný účinok. Táto akcia je veľmi dôležitá, pretože... k tvorbe „penových“ buniek dochádza pri tvorbe voľných radikálov O2. Okrem toho je známe, že aterómové makrofágy produkujú voľné radikály, ktoré vedú k destabilizácii aterosklerotického plátu.

Účinok na lipidové spektrum plazmy: Liek znižuje celkový cholesterol a LDL cholesterol. Zároveň znižuje hladinu „dobrého“ HDL cholesterolu, čo je určite nežiaduci efekt.

Farmakokinetika. Liek sa predpisuje v 2 dávkach počas jedla, najlepšie s potravinami obsahujúcimi rastlinný olej. Z tráviaceho traktu sa zle vstrebáva (približne 20 %). Maximálna koncentrácia v krvi nastáva po niekoľkých hodinách. Treba však zdôrazniť, že medzi koncentráciou probukolu a jeho antisklerotickým účinkom neexistuje žiadny vzťah. Veľmi dobre preniká do rôznych tkanív, kde sa hromadí a po vysadení sa uvoľňuje do krvi ešte 6 mesiacov. Bitransformácia v pečeni sa vyskytuje mierne a vylučuje sa močom v nezmenenej a modifikovanej forme.

Nežiaduce účinky.

Ventrikulárne arytmie (predĺženie QT intervalu na EKG). Probucol sa nemá predpisovať pacientom s infarktom myokardu v akútnom a subakútnom období.

Dyspeptický syndróm - hnačka, plynatosť, nevoľnosť, bolesti brucha.

Indikácie.

Používa sa ako dodatočný prostriedok primárnej prevencie hyperlipidémie, ktorá sa vyskytuje u pacientov s homozygotnou formou dedičnej hyperlipidémie, keď prakticky neexistujú žiadne receptory pre LDL.

Bezškrobové polysacharidy – guarová guma.

(guarem, gummi)

Farmakodynamika. Liek sa predpisuje perorálne. Huar guma napučiava v žalúdku a spomaľuje vstrebávanie cholesterolu a žlčových kyselín z potravy, t.j. jeho účinok je podobný účinku sekvestrantov žlčových kyselín.

Slabo znižuje hladinu celkového cholesterolu a LDL cholesterolu v krvnej plazme.

Nežiaduce účinky.

Pocit falošnej sýtosti, pretože... droga napučiava v žalúdku.

Indikácie. Predpísané ako ďalšie činidlo s inými liekmi na zníženie lipidov. Užívajte 2-5 krát denne počas jedla s pohárom tekutiny. Kontraindikované u pacientov so stenózou pažeráka a pyloru.

Prípravky esenciálnych fosfolipidov

(esenciálny, lipostabilný)

Farmakodynamika. Lieky obsahujú fosfatidylcholín, ktorý aktivuje enzým lecitín-cholesterol acetyltransferázu (LCAT). Tento enzým premieňa voľný cholesterol na estery cholesterolu, ktoré nie sú nebezpečné pre vznik cholesterolu. Okrem toho je v HDL obsiahnutý fosfatidylcholín, ktorý pomáha urýchliť transport cholesterolu z endotelových membrán a krvných doštičiek, čím bráni ich agregácii a adhézii.

Tieto lieky neznižujú hladinu cholesterolu v LDL a neovplyvňujú hladinu TG v krvi.

Treba poznamenať, že tieto lieky majú zložité zloženie. Okrem fosfatidylcholínu obsahujú rôzne vitamíny rozpustné vo vode: kyselinu nikotínovú (a jej amid), pyridoxín, kyanokobalamín, kyselinu pantoténovú a adenozín-5-monofosfát.

Farmakokinetika. Liečivo sa podáva intravenózne a podáva sa perorálne pred jedlom 3 krát denne.

Indikácie. Používa sa v kombinácii s inými látkami znižujúcimi lipidy. Používajú sa na zlepšenie periférnej cirkulácie a funkcie pečene, najmä u diabetických pacientov.

Hyperlipidémia(hyperlipoproteinémia, dyslipidémia) - abnormálne zvýšené hladiny lipidov a/alebo lipoproteínov v ľudskej krvi. Poruchy metabolizmu lipidov a lipoproteínov sú v bežnej populácii pomerne časté. Hyperlipidémia je významným rizikovým faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych ochorení, a to najmä pre významný vplyv cholesterolu na vznik aterosklerózy. Okrem toho niektoré hyperlipidémie ovplyvňujú vývoj akútnej pankreatitídy.

Klasifikácia

Klasifikácia porúch lipidov, založená na zmenách profilu plazmatických lipoproteínov pri ich separácii elektroforézou alebo ultracentrifugáciou, bola vyvinutá Donaldom Fredricksonom v roku 1965. Fredricksonovu klasifikáciu prijala Svetová zdravotnícka organizácia ako medzinárodnú štandardnú nomenklatúru pre hyperlipidémie. Neberie však do úvahy hladinu HDL, ktorá je dôležitým faktorom znižujúcim riziko aterosklerózy, ako aj úlohu génov, ktoré spôsobujú poruchy lipidov. Tento systém zostáva najbežnejšou klasifikáciou.

Hyperlipoproteinémia	OMIM	Synonymá	Etiológia	Zistiteľné porušenie	Liečba
Typ I		Primárna hyperlipoproteinémia, Dedičná hyperchylomikronémia	Znížená lipoproteínová lipáza (LPL) alebo porucha aktivátora LPL - apoC2	Zvýšené chylomikróny	Diéta
Typ IIa	143890	Polygénna hypercholesterolémia, Dedičná hypercholesterolémia	Nedostatok LDL receptora	Zvýšené LDL	Statíny, kyselina nikotínová
Typ IIb	144250	Kombinovaná hyperlipidémia	Znížený LDL receptor a zvýšený apoB	Zvýšené LDL, VLDL a triglyceridy	Statíny, kyselina nikotínová, gemfibrozil
Typ III	107741	Dedičná dys-beta lipoproteinémia	ApoE defekt (apoE 2/2 homozygoti)	Zvýšené DILI	Hlavne: Gemfibrozil
Typ IV	144600	Endogénna hyperlipémia	Zvýšená tvorba VLDL a ich oneskorené odbúravanie	Zvýšené VLDL	Hlavne: Kyselina nikotínová
Typ V	144650	Dedičná hypertriglyceridémia	Zvýšená tvorba VLDL a znížená lipoproteínová lipáza	Zvýšené VLDL a chylomikróny	Kyselina nikotínová, Gemfibrozil

Hyperlipoproteinémia typu I

Vzácny typ hyperlipidémie, ktorý sa vyvíja v dôsledku nedostatku LPL alebo defektu v proteíne aktivátora LPL, apoC2. Prejavuje sa v zvýšená hladina chylomikróny, trieda lipoproteínov, ktoré transportujú lipidy z čriev do pečene. Frekvencia výskytu v bežnej populácii je 0,1 %.

Hyperlipoproteinémia typu II

Najčastejšia hyperlipidémia. Charakterizované zvýšením LDL cholesterolu. Delí sa na typy IIa a IIb v závislosti od neprítomnosti alebo prítomnosti vysokých triglyceridov.

Typ IIa

Táto hyperlipidémia môže byť sporadická (v dôsledku nesprávnej stravy), polygénna alebo dedičná. Dedičná hyperlipoproteinémia typu IIa sa vyvíja v dôsledku mutácie génu pre LDL receptor (0,2 % populácie) alebo génu apoB (0,2 % populácie). Rodina resp dedičná forma sa prejavuje ako xantómy a skorý vývoj srdcovo-cievne ochorenia.

Typ IIb

Tento podtyp hyperlipidémie je sprevádzaný zvýšenou koncentráciou triglyceridov v krvi ako súčasť VLDL. Vysoký stupeň VLDL vzniká v dôsledku zvýšenej tvorby hlavnej zložky VLDL – triglyceridov, ako aj acetyl-koenzýmu A a apoB-100. Viac zriedkavá príčina Táto porucha môže byť oneskoreným klírensom (odstránením) LDL. Frekvencia výskytu tohto typu v populácii je 10 %. Tento podtyp zahŕňa aj dedičnú kombinovanú hyperlipoproteinémiu a sekundárnu kombinovanú hyperlipoproteinémiu (zvyčajne pri metabolickom syndróme).

Liečba tejto hyperlipidémie zahŕňa zmeny stravy ako hlavnú zložku terapie. Mnohí pacienti potrebujú statíny na zníženie rizika kardiovaskulárnych ochorení. V prípadoch závažného zvýšenia triglyceridov sa často predpisujú fibráty. Kombinácia statínov a fibrátov je vysoko účinná, má však vedľajšie účinky, ako je riziko myopatie, a mala by byť pod neustálym lekárskym dohľadom. Používajú sa aj iné lieky(kyselina nikotínová atď.) a rastlinné tuky(ω 3 mastné kyseliny).

Hyperlipoproteinémia typu III

Táto forma hyperlipidémie sa prejavuje zvýšením chylomikrónov a DILI, preto sa nazýva aj dys-beta-lipoproteinénia. Väčšina spoločný dôvod- homozygotnosť pre jednu z apoE izoforiem - E2/E2, ktorá je charakterizovaná poruchou väzby na LDL receptor. Výskyt v bežnej populácii je 0,02 %.

Hyperlipoproteinémia typu IV

Tento podtyp hyperlipidémie je charakterizovaný zvýšenými koncentráciami triglyceridov, a preto sa tiež nazýva hypertriglyceridémia. Frekvencia výskytu v bežnej populácii je 1 %.

Hyperlipoproteinémia typu V

Tento typ hyperlipidémie je v mnohom podobný typu I, ale prejavuje sa nielen vysokými chylomikrónmi, ale aj VLDL.

Iné formy

Iné zriedkavé formy dyslipidémia, ktoré nie sú zahrnuté v akceptovanej klasifikácii:

• Hypo-alfa lipoproteinémia
• Hypo-beta-lipoproteinémia (0,01-0,1%)