Articolul este dedicat bolii hemoragice a nou-născutului (HDN). Sunt furnizate date despre rolul biologic al vitaminei K și metabolismul acesteia la nou-născuți. Frecvența dezvoltării, cauze și simptome clinice forme precoce, clasice și tardive ale bolii. Pe baza unei analize a publicațiilor interne și străine, problemele de diagnostic de laborator, prevenirea și tratamentul GRBN.Având în vedere pericolul de sângerare care pune viața în pericol, se pune accent pe necesitatea de a maximiza acoperirea nou-născuților cu administrarea profilactică de vitamina K în conformitate cu Ghiduri clinice privind diagnosticul și tratamentul bolii hemoragice a nou-născuților, elaborat de Ministerul Educației și Științei„Asociația Neonatologilor” (2015). Descris caz clinic dezvoltarea GRBN cu debut tardiv la un copil care a fost alăptat exclusiv la sân și nu a primit vitamina K pentru profilaxie după naștere.

boala hemoragică a nou-născuților, sindromul hemoragic cu deficit de vitamina K, nou-născuții, vitamina K

Neonatologie: noutăți, opinii, formare. 2015. Nr 3. P. 74-82.

Boala hemoragică a nou-născuților (HDN) (cod ICD-10 - P53), sau sindromul hemoragic cu deficiență de vitamina K, este o boală manifestată prin sângerare crescută la nou-născuți și copii în primele luni de viață din cauza insuficienței factorilor de coagulare a sângelui (II). , VII, IX, X), a căror activitate depinde de vitamina K.

Termenul de boală hemoragică a nou-născutului a fost inventat în 1894 (Townsend, 1894) pentru a descrie sângerarea la nou-născuți care nu este asociată cu expunerea traumatică sau hemofilie. Deficitul de vitamina K s-a dovedit mai târziu a fi cauza multor dintre aceste sângerări, ceea ce duce la termenul mai precis „sângerare prin deficiență de vitamina K” (VKDB).

Rolul biologic vitamina K și metabolismul acesteia la nou-născuți

Rolul biologic al vitaminei K este de a activa gama-carboxilarea reziduurilor de acid glutamic din protrombină (factorul II), proconvertină ( factorul VII), globulină antihemofilă B (factor IX) și factor Stewart-Prower (factor X), precum și în antiproteazele plasmatice C și S, care joacă rol importantîn sistemul anticoagulant.

Cu o lipsă de vitamina K în ficat, are loc sinteza unor forme inactive decarboxilate de factori K-dependenți, care nu sunt capabili să lege ionii de calciu și să participe pe deplin la coagularea sângelui (PIVKA - proteină indusă). prin absenţa sau antagonismul vitaminei K ). Studiile folosesc de obicei determinarea nivelurilor PIVKA-II, forma decarboxilată a protrombinei.

În 1929, biochimistul danez H. Dam a izolat vitamina liposolubila, care a fost numită vitamina K în 1935, dar până în prezent căile metabolice ale vitaminei K nu au fost pe deplin studiate.

Principala sursă de aprovizionare pentru organism este vitamina K. origine vegetală, care se numește vitamina K 1 , sau filochinonă. Vine cu alimente - legume verzi, uleiuri vegetale, lactate. O altă formă de vitamina K este vitamina K 2 , sau menachinonă, - origine bacteriană. Vitamina K 2 sintetizate în principal microflora intestinală. Rolul vitaminei K 2 s-a studiat foarte putin. Cea mai mare cantitate este localizată în interiorul membranelor bacteriene și poate fi absorbită prost. Se crede că vitamina K 2 nu are de mare importanta pentru corp. Se știe că vitamina K este depusă sub formă de menachinonă-4 (MK-4) în pancreas, glandele salivare, creierul. Cercetările sunt în curs de desfășurare pentru a studia căile metabolice diferite forme vitamina K. Una dintre modalitățile de a converti vitamina K 1 și K 2 forma depusă este metabolizarea lor în intestin într-o substanță intermediară - menadionă (vitamina K 3 ). Apoi, forma depusă a menachinonei-4 este sintetizată din menadiona care circulă în sânge în țesuturile extrahepatice.

Toți nou-născuții au o deficiență relativă de vitamina K. Transferul vitaminei K 1 prin placenta este extrem de limitat. Gradient materno-fetal pentru vitamina K 1 este 30:1, drept urmare concentrația de vitamina K în sângele fătului și rezervele sale la momentul nașterii sunt extrem de mici. Nivelul vitaminei K 1 în sângele din cordonul ombilical variază de la foarte scăzut (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 în ficatul nou-născuților practic nu este depistat sau apare în cantități extrem de mici. Această formă a vitaminei începe să se acumuleze treptat în primele luni de viață. Bebelușii alăptați pot avea vitamina K 2 se acumulează mai lent, deoarece microflora intestinală predominantă (Bifidumbacterium, Lactobacillus) nu sintetizează vitamina K 2 .

Bacteriile care produc vitamina K 2 , - Bacteroides fragilis, E coli, sunt mai frecvente la copiii care primesc formule de lapte artificial.

În același timp, la 10-52% dintre nou-născuți, un nivel crescut de PIVKA-II este detectat în sângele din cordonul ombilical, indicând o deficiență de vitamina K, iar în a 3-5-a zi de viață, un nivel ridicat de PIVKA -II se găsește la 50-60% dintre copiii care alăptează și care nu au primit administrare profilactică de vitamina K. Astfel, pentru nou-născuți, singura sursă de vitamina K este aprovizionarea sa exogenă: cu lapte uman, formulă nutritivă artificială sau sub formă de medicament.

Se știe că HRBN se dezvoltă mai des la copiii alăptați, deoarece conținutul de vitamina K 1 în laptele matern este mult mai scăzut decât în ​​formulele de lapte artificial, de obicei ridicându-se la<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.

Clasificarea bolii hemoragice la nou-născuți

Există 3 forme de GRBN în funcție de vârsta de manifestare a simptomelor:din timp, clasică și târzie .

Dezvoltarea sângerării în toate formele bolii se bazează pe deficitul de vitamina K. Cu toate acestea, factorii de risc și cauzele dezvoltării simptomelor în diferite forme diferă.

Forma timpurie a GRBN

Nu a fost studiat suficient. Rar văzut. Se manifestă în primele 24 de ore de viață ale unui copil.

De regulă, cauza dezvoltării formei precoce de GRBN este aportul mamei în timpul sarcinii de medicamente care interferează cu metabolismul vitaminei K, cum ar fi anticoagulante indirecte (,), anticonvulsivante (barbiturice), medicamente antituberculoase. (,).

Incidența acestei forme la copiii ale căror mame au primit aceste medicamente în timpul sarcinii fără suplimente de vitamina K ajunge la 6-12%. În general, frecvența formelor timpurii de GRBN, conform urmăririi pe 6 ani în Elveția, din 2005 până în 2011, a fost de 0,22 la 100 de mii.

În forma precoce, poate apărea sângerare în orice locație, inclusiv a creierului. Sângerarea asociată cu leziuni la naștere este tipică. Se crede că această formă a bolii nu poate fi prevenită de obicei prin vitamina K profilactică după naștere.

Forma clasică a GRBN

Se manifestă ca sângerare în a 2-a-7 zi de viață.

Pe lângă motivele de mai sus care provoacă deficit de vitamina K la făt și nou-născut, există 2 motive mai importante pentru dezvoltarea acestei forme: 1) lipsa utilizării profilactice a vitaminei K imediat după naștere și 2) aprovizionarea insuficientă cu lapte.

Sunt tipice hemoragiile gastrointestinale, hemoragiile cutanate, hemoragiile de la locurile de injectare/infestari, de la rana ombilicala si de la nas. Hemoragiile intracraniene sunt mai puțin frecvente.

Incidența estimată a formei clasice de GRBN fără utilizarea profilactică a vitaminei K este de 0,25-1,5%. Administrarea profilactică a vitaminei K imediat după nașterea unui copil poate elimina practic această formă de GRBN.

Forma târzie a GRBN

Este diagnosticat în cazurile de simptome de sângerare care se dezvoltă între a 8-a zi și 6 luni de viață, deși, de regulă, manifestarea apare la vârsta de 2-12 săptămâni.

Există 3 grupuri principale de copii care sunt expuși riscului de a dezvolta o formă tardivă de GRBN.

Prima grupă este formată din copiii cu deficit de vitamina K: cei care sunt alăptați exclusiv și care nu au primit profilaxie cu vitamina K după naștere.

Grupa 2 include copiii cu absorbția afectată a vitaminei K în tractul gastrointestinal. Această afecțiune se observă în bolile colestatice și afecțiunile intestinale însoțite de malabsorbție (diaree de mai mult de 1 săptămână, fibroză chistică, sindromul intestinului scurt, boala celiacă).

Grupa 3 include copiii care primesc nutriție parenterală pe termen lung cu un aport inadecvat de vitamina K.

O caracteristică a tabloului clinic al formei tardive de GRBN este dezvoltarea hemoragiilor intracraniene cu o frecvență de 30 până la 75%, care în 30-50% din cazuri duc la invaliditate sau deces.

Unii copii experimentează mici hemoragii „de avertizare” cu ceva timp înainte de o hemoragie cerebrală (de la o zi la o săptămână).

Fără utilizarea profilactică a vitaminei K imediat după nașterea unui copil, incidența formei târzii de GRBN este în intervalul 5-20 la 100 de mii de nou-născuți. Administrarea profilactică intramusculară a vitaminei K poate reduce semnificativ incidența formei tardive, eliminând practic posibilitatea dezvoltării acesteia la copiii care nu prezintă colestază și sindrom de malabsorbție.În Elveția, o observare de 6 ani a dezvoltării GRBN din 2005 până la 2011 în condiții de administrare profilactică orală de trei ori a unei forme solubile în apă a vitaminei

K (2 mg în a 1-a, a 4-a zi și 4 săptămâni) a arătat că frecvența formei tardive este de 0,87 la 100 de mii, în timp ce toate cazurile de sângerare tardivă au apărut la copiii care au fost alăptați și au avut boli colestatice. Dezvoltarea formei clasice nu a fost înregistrată.

Semne de laborator ale GRBN

Semnele de laborator ale GRBN sunt în primul rând modificări ale testelor de protrombină: prelungirea timpului de protrombină (PT), scăderea indicelui de protrombină (PTI), creșterea raportului internațional normalizat (INR). O schimbare semnificativă a testelor de protrombină este caracteristică - de 4 ori sau mai mult. În cazuri mai severe, se adaugă o prelungire a timpului de tromboplastină parțială activată (aPTT).

Nivelurile de fibrinogen, trombocite și timpul de trombină, de regulă, nu se modifică. Cu toate acestea, cu sângerări masive și condiții critice, acești indicatori pot deveni patologici, ceea ce se observă mai des în forma târzie a GRBN.

Diagnosticul este confirmat prin normalizarea testelor de protrombină și oprirea sângerării după administrarea vitaminei K. Potrivit autorilor autohtoni, tratamentul complex al formei târzii de GRBN (administrarea de menadionă și plasmă proaspătă congelată) duce la normalizarea testelor de protrombină în 6-8 până la 18-24 de ore.

Atunci când se evaluează o coagulogramă, este necesar să se țină seama de faptul că valorile normative ale indicatorilor de hemostază la nou-născuți și copii în primele luni de viață diferă de valorile de referință la adulți și sunt supuse unor modificări semnificative imediat după naștere. Iar bebelușii prematuri au propriile caracteristici de hemostază în funcție de vârsta gestațională, caracterizate printr-o gamă semnificativă de valori. Nou-născuții și prematurii se caracterizează printr-o orientare de hipocoagulare a legăturii plasma-coagulare a hemostazei pe fondul creșterii coagulării intravasculare și a activității de fibrinoliză [niveluri crescute de produse de degradare a fibrinei (FDP) și D-dimeri].

Valorile absolute ale parametrilor hemostazei depind de reactiv și analizor, prin urmare, se recomandă ca fiecare laborator să-și determine propriile valori de referință pentru nou-născuți și prematuri în conformitate cu metodologia utilizată.

Determinarea vitaminei K nu are valoare diagnostică datorită concentrației sale scăzute la nou-născuți.

Nivelul PIVKA-II poate ajuta la diagnosticarea deficienței ascunse de vitamina K, cu toate acestea, nu este considerat unul dintre principalii markeri de diagnosticare ai HDN în practică și este utilizat în principal în lucrări științifice.

Tratamentul GRBN

Se bazează pe principiile opririi sângerării și eliminării deficitului de vitamina K.

Orice copil suspectat de GRBN ar trebui să primească imediat vitamina K, fără a aștepta confirmarea de laborator. În Federația Rusă, preparatul de vitamina K este (vicasol) - un analog sintetic solubil în apă al vitaminei K 3 . Trebuie avut în vedere că efectul său începe după 8-24 de ore.

În caz de sângerare continuă și care pune viața în pericol, este indicată administrarea de plasmă proaspătă congelată. În loc de plasmă, este posibil să se utilizeze un preparat concentrat de complex de protrombină. Utilizarea acestuia trebuie monitorizată din cauza riscului de complicații tromboembolice.

Prevenirea GRBN

Prevenirea GRBN este o prioritate pentru serviciile neonatale și pediatrice.

Pentru a crește concentrația de vitamina K în organismul gravidei și în laptele matern, se recomandă o dietă care să conțină alimente bogate în vitamina K. 1 , precum și luarea de complexe multivitaminice.

Femeilor însărcinate care iau medicamente în timpul sarcinii care interferează cu metabolismul vitaminei K li se recomandă să ia vitamina K suplimentară:in al treilea trimestru in doza de 5 mg/zi sau cu 2 saptamani inainte de nastere in doza de 20 mg/zi. Cu toate acestea, toate aceste măsuri nu sunt considerate suficiente pentru prevenirea completă a tuturor formelor de GRBN.

Luând în considerare fiziologia sistemului de coagulare și metabolismul vitaminei K la nou-născuți, în țările dezvoltate, administrarea profilactică a unui medicament cu vitamina K la toți nou-născuții a fost acceptată și încă din anii 1960. Se folosesc numai preparate cu vitamina K 1 . Studiile efectuate până în acest moment au arătat că medicamentul menadiona are un efect oxidant asupra hemoglobinei fetale, ducând la hemoliză, formarea de methemoglobină și a corpilor Heinz în eritrocite, care este asociat cu metabolismul afectat al glutationului pe fondul unei protecții antioxidante insuficiente la nou-născuți. și, în special, sugarii prematuri. Efectele toxice ale menadionei au fost identificate atunci când se utilizează doze mari (mai mult de 10 mg).

Utilizarea profilactică a preparatelor cu vitamina K 1 și-a demonstrat eficacitatea în numeroase studii. Se crede că o singură administrare parenterală a vitaminei K 1 după nașterea unui copil este suficient pentru a preveni formele clasice și tardive de GRBN la copiii care nu prezintă simptome de colestază și malabsorbție. În unele țări, suplimentarea enterală cu vitamina K este utilizată în același scop. 1 Cu toate acestea, în aceste cazuri este necesar să luați mai multe doze de vitamina K 1 în interior după anumite modele. Dacă este prezentă colestază sau sindromul de malabsorbție, copilul va avea nevoie de injecții suplimentare cu vitamina K.

Având în vedere lipsa de preparat cu vitamina K înregistrată în prezent în Federația Rusă 1 , pentru prevenirea sindromului hemoragic de deficit de vitamina K la noi in tara se foloseste injectarea intramusculara a unei solutii 1% de menadiona bisulfit de sodiu, care se administreaza in primele ore dupa nastere. În timpul intervențiilor chirurgicale la nou-născuții cu posibilă sângerare parenchimatoasă severă, precum și la copiii cu colestază sau sindrom de malabsorbție, este necesară administrarea suplimentară de vitamina K (vezi figura).

Eficacitatea utilizării menadionei poate fi considerată dovedită pentru prevenirea formei clasice de GRBN la sugarii la termen, deoarece multe studii efectuate au obținut rezultate identice: administrarea intramusculară de menadionă (inclusiv în doză de 1 mg) a dus la o creștere semnificativă a PTI, o scădere a APTT, PT și PIVKA-II, o scădere a frecvenței sângerărilor, în timp ce nu au fost înregistrate efecte toxice.

Frecvența ridicată a hemoragiilor intracraniene în forma tardivă a bolii hemoragice la copiii care sunt alăptați exclusiv la sân face ca prevenirea acestei forme să fie deosebit de relevantă. Numeroase studii străine au arătat eficacitatea unei singure administrări parenterale de vitamina K 1 imediat după nașterea unui copil pentru a preveni această formă a bolii. Practic, nu există studii privind eficacitatea medicamentului menadionă pentru prevenirea formelor târzii de GRBN în literatura modernă, ceea ce este explicat într-o oarecare măsură prin ceea ce s-a întâmplat în anii 1960. în multe țări, înlocuindu-l cu un preparat cu vitamina K 1 . Cu toate acestea, în literatura internă există câteva publicații care indică faptul că cazurile de formă tardivă a GRBN s-au dezvoltat la copiii alăptați exclusiv la sân, care nu au primit administrarea profilactică a medicamentului menadionă în maternitate.

Una dintre publicații prezintă o analiză a 9 cazuri de boală hemoragică tardivă însoțită de hemoragii intracraniene. Boala s-a dezvoltat la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 2 luni 20 de zile, care au fost alăptați și nu au avut patologie somatică gravă. Boala s-a terminat nefavorabil la 7 (78%) paciente: decesul a survenit la 6 copii, invaliditate la 1. Autorii încearcă să atragă atenția asupra faptului că niciuna dintre paciente nu a primit administrare profilactică de vitamina K în maternitate.

O altă revizuire prezintă o analiză a 34 de cazuri de GRBN tardiv cu hemoragie intracraniană.

Boala s-a manifestat din a 3-a până în a 8-a săptămână. Toți copiii au fost alăptați și nu au primit vitamina K profilactică.

Caz clinic al formei tardive de GRBN

Baiatul D. născut din a 3-a sarcină (1 - congelat, a 2-a - naștere la termen, copilul este sănătos), care a decurs fără particularități, de la 2 nașteri la 39 de săptămâni cu o greutate corporală de 2820 g, înălțime 50 cm. Evaluare Scorul Apgar a fost de 9/10 puncte. Atașat la sân în sala de nașteri. Vaccinată cu vaccin BCG și hepatită B în maternitate. Vitamina K nu a fost administrată profilactic. Pacienta a fost externată acasă de la maternitate în stare satisfăcătoare, cu un nivel de bilirubină de 200 µmol/l. A fost alăptat. In prima luna am luat 500 g in greutate.

La 2-3 săptămâni de viață s-a observat o ușoară sângerare ombilicală, nu a primit tratament. La vârsta de 27 de zile, a existat o uşoară scurgere sanguină din nas şi o crustă hemoragică în nas. A doua zi, la vârsta de 28 de zile, mama a observat un mic hematom pe spatele copilului sub omoplat, de aproximativ 1,5 cm.În dimineața celei de-a 29-a zile de viață s-a observat o singură vărsătură, copilul. nu sugea bine, era neliniştit şi îşi vâra picioarele. Medicul de gardă la clinică a diagnosticat colici intestinale.

Spre seară, copilul a devenit letargic, palid și a vărsat abundent. În dimineața celei de-a 30-a zile de viață, din cauza deteriorării progresive a stării sale, a fost internat cu diagnostic de icter prelungit, colică intestinală, sindrom hidrocefalic.

La internare la spital. Starea este extrem de gravă. Temperatura corpului 38 O C. Copilul practic nu a reactionat la examinare. Postura de decorticare, hiperestezie pronunțată, strigăt monoton iritat, bombarea unei fontanele mari, anizocorie în dreapta, pielea de culoare icterică palidă, hematom cu diametrul de 1,8-2,0 cm pe spate, stratul adipos subcutanat subțiat, şi s-au observat tahicardie. În alte organe - fără anomalii vizibile.

Datele sondajului

Test clinic de sânge: Hb 99 g/l, eritrocite 2,71 Ch 10 12 /l, trombocite 165 Ch 10 9 /l. În testul biochimic de sânge: proteine ​​totale 57 g/l, bilirubină totală 227 µmol/l, bilirubină directă 16,1 µmol/l, glucoză 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.

Coagulograma.Concluzie: hipocoagularea asociată cu o deficiență a factorilor de coagulare a sângelui K-dependenți (vezi tabel).

Pe baza anamnezei, a tabloului clinic și a examinării suplimentare, a fost stabilit un diagnostic de HFB (sângerare cu deficit de vitamina K), formă tardivă.

Hemoragie intraventriculară de gradul III.” Anemia posthemoragică.

Pentru diagnosticul principal s-a efectuat tratament: vikasol 1 mg/kg o dată pe zi timp de 3 zile, dicynon, dublă transfuzie de plasmă proaspătă congelată, transfuzie de globule roșii.

În timpul tratamentului, la 1 zi după internare, parametrii coagulogramei au revenit la normal (vezi tabel).

După 1 lună, din cauza dezvoltării hidrocefaliei tetraventriculare ocluzive, copilul a fost transferat la un spital de neurochirurgie, unde a fost supus unei șunturi ventriculoperitoneale.

Concluzie

GRBN este o boală gravă care poate duce la deces sau invaliditate, mai ales dacă se dezvoltă târziu. Trebuie luat în considerare faptul că formarea hemoragiilor intracraniene severe în forma târzie a GRBN poate fi prevenită prin realizarea în timp util a prevenirii.

Experiența acumulată convinge de necesitatea administrării profilactice a preparatelor de vitamina K la toți nou-născuții în primele ore după naștere și menținerea vigilenței împotriva formei tardive de GRBN.

În acest sens, în 2015, Asociația Neonatologilor a elaborat ghiduri clinice pentru diagnosticul și tratamentul GRBN. De asemenea, a fost propus un regim pentru prevenirea GRBN. Din păcate, în Federația Rusă, prevenirea de rutină 100% a HDN este dificil de implementat, deoarece boala hemolitică la nou-născut este o contraindicație oficială pentru administrarea singurului medicament cu vitamina K înregistrat în țara noastră - menadiona; numirea sa în acest grup de copii este posibilă numai dacă există argumente serioase (vezi figura).

Prevenirea formei tardive de GRBN ar trebui să includă administrarea vitaminei K în maternitate și menținerea vigilenței împotriva acestei boli la copiii din primele șase luni de viață din grupurile cu risc crescut: cei care sunt alăptați, cei cu sindrom de colestază și malabsorbție. sindrom. În acest sens, apariția hemoragiilor la copii în primele luni de viață necesită un diagnostic diferențial imediat și excluderea sângerărilor cu deficit de vitamina K.

Astfel de hemoragii de avertizare includ:

✧ sângerări nazale;

✧ sângerare din rana ombilicală;

✧ peteșii și echimoze pe piele sau mucoase;

✧ hematoame intermusculare sau sângerări din locurile de intervenții invazive (injecții, vaccinări, locuri de prelevare de sânge, circumcizie, operații).

Dacă se suspectează dezvoltarea GRBN, este indicată administrarea imediată a medicamentului menadionă pentru a evita dezvoltarea sângerării care pun viața în pericol.

După înregistrarea unui medicament cu vitamina K în Rusia 1 vor fi revizuite ghidurile clinice pentru prevenirea și tratamentul sângerărilor prin deficit de vitamina K la copii și se va recomanda utilizarea suplimentelor de vitamina K. 1 .

Marina Viktorovna Narogan- Doctor în Științe Medicale, cercetător principal la Departamentul de Patologie a Nou-născuților și Copiilor Prematuri al Instituției Federale a Bugetelor de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numit după Academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova

Locul de lucru: Instituția Federală a Bugetului de Stat „Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie numită după Academicianul V.I. Kulakov” al Ministerului Sănătății al Rusiei, Moscova

e-mail: [email protected]

Anna Lvovna Karpova- Candidat la Stiinte Medicale, Asistent al Departamentului de Terapie Policlinica si Diagnosticare Laborator Clinic EITI

Locul de muncă: Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior „Universitatea Medicală de Stat Iaroslavl” a Ministerului Sănătății al Rusiei

e-mail: [email protected]

Larisa Emelyanovna Stroeva- Candidat la Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Pediatrie EITI