Anemia Addison Biermer. Portalul de informații medicale „vivmed”

Etiologie și patogeneză. Dezvoltarea anemiei Addison-Biermer este asociată cu o deficiență a gastromucoproteinei și, ca urmare, o încălcare a absorbției vitaminei B 12 administrată cu alimente. Din cauza deficitului de cianocobalamină, conversia de acid folicîn acid folinic, care interferează cu sinteza acizilor nucleici. Ca urmare, se dezvoltă hematopoieza megaloblastică și funcția sângelui central și periferic este perturbată. sistem nervos (modificări degenerative măduva spinării - mieloză funiculară, demielinizarea fibrelor nervoase etc.). Aceste tulburări se bazează pe modificări atrofice severe ale epiteliul glandular stomac, a cărui cauză rămâne încă neclară. Există o părere despre sens mecanisme imunitare, așa cum demonstrează prezența în serul sanguin al pacienților cu anemie Addison-Biermer a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale stomacului, iar în sucul gastric - anticorpi împotriva gastromucoproteinei.

S-a stabilit că factorii genetici joacă un rol în dezvoltarea unor forme de anemie megaloblastică. Descris ca autosomal recesiv forma ereditara Anemia cu deficit de B12 la copii, cauzată de absența gastromucoproteinei în sucul gastric atunci când secretie normala de acid clorhidricși pepsină.

Clinica. Anemia Addison-Birmer afectează cel mai adesea femeile în vârstă de 50-60 de ani. Boala începe treptat. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli, dureri de cap, palpitații și dificultăți de respirație atunci când se mișcă. La unii pacienți, tabloul clinic este dominat de simptome dispeptice (eructații, greață, arsuri la vârful limbii, diaree) și mai rar, disfuncții ale sistemului nervos (parestezii, extremități reci, instabilitate a mersului).

Obiectiv - piele palidă (cu o tentă galben-lămâie), îngălbenirea sclerei, umflarea feței, uneori umflarea picioarelor și a picioarelor și, ceea ce este aproape natural, durere a sternului la bătaie. Nutriția pacienților a fost păstrată datorită scăderii metabolismului grăsimilor. Temperatura corpului în timpul recăderii crește la 38--39 °C.

Modificări caracteristice ale sistemului digestiv. Marginile și vârful limbii sunt de obicei roșu aprins, cu fisuri și modificări aftoase (glosită). Mai târziu, papilele limbii se atrofiază și devine netedă („lacuită”). Simptomele dispeptice sunt cauzate de dezvoltarea achiliei din cauza atrofiei mucoasei gastrice. La jumătate dintre pacienți ficatul este mărit, la o cincime splina este mărită.

Modificările funcției organelor circulatorii se manifestă prin tahicardie, hipotensiune arterială, mărirea inimii, tonusul tonurilor, suflu sistolic peste apex și peste trunchiul pulmonar, „zgomot de vârf” peste venele jugulare și, în cazuri severe, insuficiență circulatorie. . Ca urmare a modificărilor distrofice ale miocardului, ECG-ul arată tensiune joasă a undei și prelungirea complexului ventricular; dintii ? scăderea tuturor derivațiilor.

Modificări ale sistemului nervos apar în aproximativ 50% din cazuri. Caracterizat prin afectarea coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării (mieloză funiculară), manifestată prin parestezii, hiporeflexie, afectarea sensibilității profunde și dureroase, iar în cazuri severe, paraplegie și disfuncție a organelor pelvine.

Un test de sânge dezvăluie un indice de culoare ridicat (1,2-1,5), macro și anizocitoză pronunțată cu prezența de megalocite și chiar megaloblaste unice, precum și poikilocitoză ascuțită. Celulele roșii din sânge cu rămășițe de nuclee sub formă de inele Cabot și corpuri Jolly sunt adesea găsite. Numărul de reticulocite este redus în majoritatea cazurilor. Se remarcă leucopenie, neutropenie cu hipersegmentare a nucleelor ​​granulocitelor neutrofile (6-8 segmente în loc de 8) și limfocitoză relativă. Un semn constant Anemia lui Addison - Anemia lui Birmer este, de asemenea, trombocitopenie. Cantitatea de bilirubină din sânge este de obicei crescută datorită fracției sale indirecte datorită hemolizei crescute a megaloblastelor și megalocitelor, a căror rezistență osmotică este redusă.

În măduva osoasă punctată, este detectată o hiperplazie ascuțită a elementelor eritropoiezei, apariția megaloblastelor, al căror număr în cazuri severe ajunge la 60-80% în raport cu toate celulele eritroblastice (vezi, culoarea incl. Fig. II, p. 480). Odată cu aceasta, există o întârziere a maturării granulocitelor și o eliberare insuficientă de trombocite.

Cursul bolii este caracterizat de ciclicitate. Cu anemie severă, este posibilă o comă. Cu toate acestea, odată cu introducerea la practica clinica preparatele hepatice și în special cianocobalamina, evoluția bolii a devenit mai favorabilă, cu excepția cazurilor cu simptome de mieloză funiculară, care provoacă invaliditate precoce la pacienți. Cu ajutorul metodelor moderne de tratament, este posibil să se prevină recidivele bolii și să se asigure pacientului o recuperare practică timp de mulți ani. În acest sens, termenul „anemie malignă” este lipsit de sens.

Diagnosticul anemiei Addison-Biermer nu este deosebit de dificil. Natura hipercromă a anemiei, megalocitoza, creșterea hemolizei, modificări ale canalului alimentar și ale sistemului nervos, sternalgia, datele puncției măduvei osoase sunt cele mai importante. semne diagnostice Anemia Addison-Birmer.

Diagnosticul diferențial se realizează cu forme simptomatice de anemie megaloblastică. Acestea din urmă se caracterizează prin prezența unui element de bază proces patologic (infestare helmintică, enterită prelungită, agastrie etc.) și absența complexului simptomatologic tipic al anemiei Addison-Biermer de afectare a trei sisteme: digestiv, nervos și hematopoietic.

Pot apărea dificultăți serioase în diferențierea anemia Addison-Biermer de anemia megaloblastică simptomatică care apare cu cancerul gastric, precum și leucemie acută- eritromieloza, insotita de aparitia in sangele periferic a unor elemente megaloblastoide, care sunt, de fapt, celule leucemice maligne, foarte asemanatoare morfologic cu megaloblastele. Criteriile de diagnostic diferențial de referință în astfel de cazuri sunt rezultatele fluoroscopiei stomacului, gastroscopiei și examinarea puncției măduvei osoase (în eritromieloza acută, celulele blastice sunt detectate în mielogramă).

Tratament. Un remediu eficient Tratamentul anemiei Addison-Birmer este cianocobalamina, a cărei acțiune are ca scop transformarea promegaloblastilor în eritroblaste, adică trecerea hematopoiezei megaloblastice la normoblastică. Cianocobalamina se administrează zilnic în doză de 200-400 mcg subcutanat sau intramuscular de 1 dată pe zi (în cazuri severe de 2 ori) până la debutul crizei reticulocitelor, care apare de obicei în a 4-a-6-a zi de la începerea tratamentului. Apoi doza este redusă (200 mcg la două zile) până când apare remisiunea hematologică. Cursul tratamentului durează în medie 3-4 săptămâni. Administrarea de acid folic pentru deficitul izolat de cianocobalamină nu este indicată. Pentru mieloza funiculară doze unice cianocobalamina este crescută la 1000 mcg zilnic timp de 10 zile în combinație cu o soluție de 5% clorhidrat de piridoxină și clorură de tiamină (1 ml fiecare), pantotenat de calciu (0,05 g) și Acid nicotinic(0,025 g) zilnic. Pentru mieloza funiculară este eficientă cobamida, care trebuie administrată 500-1000 mcg o dată la două zile împreună cu administrarea de cianocobalamină.

Odată cu dezvoltarea comei, transfuzia imediată de globule roșii (150-300 ml) sau sânge integral (250-500 ml) este indicată în mod repetat (până când pacientul este scos din comă) în combinație cu doze de încărcare de cianocobalamină (500). mcg de 2 ori pe zi).

Pacienții cu anemie Addison - Birmera în perioada de remisie trebuie înregistrați la dispensar. Pentru a preveni recăderile, este necesară administrarea sistematică de cianocobalamină (200-400 mcg de 1-2 ori pe lună). Pentru infecții intercurente, traumatisme psihice, intervenții chirurgicale, precum și primăvara și toamna (când recidivele bolii devin mai frecvente), cianocobalamina se administrează o dată pe săptămână. Pacienții sunt monitorizați prin teste de sânge sistematice. Este necesară fluoroscopia periodică a stomacului: uneori, cursul anemiei este complicat de cancer de stomac.

Boala, descrisă de Addison în 1855 și Biermer în 1868, a devenit cunoscută printre medici ca anemie pernicioasă, adică o boală malignă fatală. Abia în 1926, în legătură cu descoperirea terapiei hepatice pentru anemie pernicioasă, ideea care predominase timp de un secol despre incurabilitatea absolută a acestei boli a fost infirmată.

Clinica. Persoanele cu vârsta peste 40 de ani se îmbolnăvesc de obicei. Tabloul clinic al bolii este format din următoarea triadă: 1) tulburări din tractului digestiv; 2) tulburări ale sistemului hematopoietic; 3) tulburări ale sistemului nervos.

Simptomele bolii se dezvoltă neobservate. Deja cu mulți ani înainte de imaginea pronunțată a anemiei maligne, achilia gastrică este detectată și, în cazuri rare, se observă modificări ale sistemului nervos.

La debutul bolii, apare o slăbiciune fizică și psihică în creștere. Pacienții obosesc rapid, se plâng de amețeli, dureri de cap, tinitus, „pete zburătoare” în ochi, precum și dificultăți de respirație, palpitații la cel mai mic efort fizic, somnolență în timpul zilei și insomnie noaptea. Apoi apar simptome dispeptice (anorexie, diaree), iar pacienții consultă un medic aflat deja într-o stare de anemie semnificativă.

Alți pacienți experimentează inițial durere și o senzație de arsură la limbă și apelează la specialiști în boli bucale. În aceste cazuri, o examinare a limbii, care dezvăluie semne de glosită tipică, este suficientă pentru a pune diagnosticul corect; acesta din urmă este susținut de aspectul anemic al pacientului și de tabloul sanguin caracteristic. Simptomul glositei este foarte patognomonic, deși nu este strict specific pentru boala Addison-Biermer.

Relativ rar, conform diverșilor autori, în 1-2% din cazuri, anemia pernicioasă debutează cu simptome de angină pectorală provocată de anoxemia miocardică. Uneori boala începe ca boala nervoasa. Pacienții sunt îngrijorați de parestezie - o senzație de târăre, amorțeală în părțile distale ale extremităților sau durere radiculară.

Aspectul pacientului în timpul unei exacerbări a bolii este caracterizat de paloarea severă a pielii cu o nuanță galben-lămâie. Sclera este subicterică. Adesea, tegumentul și mucoasele sunt mai icterice decât palide. Pigmentarea maro sub formă de „fluture” este uneori observată pe față - pe aripile nasului și deasupra oaselor pomeților. Fața este umflată, iar umflarea gleznelor și a picioarelor este destul de frecventă. Pacienții nu sunt de obicei slăbit; dimpotrivă, sunt bine hrăniți și predispuși la obezitate. Ficatul este aproape întotdeauna mărit, atingând uneori dimensiuni semnificative, insensibil și moale ca consistență. Splina are o consistență mai densă și este de obicei greu de palpat; splenomegalia este rar observată.

Simptomul clasic – glosita Hunter – se exprimă prin apariția unor zone roșii aprinse de inflamație pe limbă, foarte sensibile la aportul alimentar și la medicamente, în special cele acide, provocând pacientului o senzație de arsură și durere. Zonele de inflamație sunt cel mai adesea localizate de-a lungul marginilor și la vârful limbii, dar uneori implică întreaga limbă („limbă opărită”). Pe limbă se observă adesea erupții cutanate aftoase și uneori crăpături. Astfel de modificări se pot răspândi la gingii, mucoasa bucală, palatul moale și, în cazuri rare, la membrana mucoasă a faringelui și esofagului. Mai departe fenomene inflamatorii se diminuează și papilele limbii se atrofiază. Limba devine netedă și strălucitoare („limbă lăcuită”).

Pacienții au un apetit capricios. Uneori există o aversiune față de mâncare, în special pentru carne. Pacienții se plâng de o senzație de greutate în regiunea epigastrică, de obicei după masă.

Razele X dezvăluie adesea netezimea pliurilor mucoasei gastrice și evacuarea accelerată.

Gastroscopia relevă atrofie imbricată, mai rar totală a mucoasei gastrice. Un simptom caracteristic este prezența așa-numitelor plăci sidefate - zone strălucitoare, ca oglindă, de atrofie a mucoasei, localizate în principal în pliurile mucoasei gastrice.

Analiza conţinutului gastric relevă de obicei achilie şi continut crescut mucus. În cazuri rare, acestea nu sunt păstrate cantitati mari acid clorhidric liber și pepsină. De la introducerea testării histaminei în practica clinică, cazurile de anemie pernicioasă cu acid clorhidric liber conservat în sucul gastric au devenit mai frecvente.

Testul Singer - reacția șobolan-reticulocite, de regulă, dă rezultat negativ: sucul gastric de la un pacient cu anemie pernicioasa atunci cand este administrat subcutanat la un sobolan nu determina o crestere a numarului de reticulocite, ceea ce indica absenta unui factor intern (gastromucoproteina). Mucoproteina glandulară nu este detectată nici cu metode speciale de cercetare.

Structura histologică a mucoasei gastrice obținută prin biopsie se caracterizează prin subțierea stratului glandular și o scădere a glandelor în sine. Celulele principale și parietale sunt atrofice și înlocuite cu celule mucoase.

Aceste schimbari sunt cele mai pronunțate în fund, dar pot afecta și întregul stomac. În mod convențional, se disting trei grade de atrofie a mucoasei: în primul grad se remarcă aclorhidrie simplă, în al doilea, dispariția pepsinei, în al treilea, achilie completă, inclusiv absența secreției gastromucoproteice. În cazul anemiei pernicioase, se observă de obicei al treilea grad de atrofie, dar există și excepții.

Achilia gastrică, de regulă, persistă în timpul remisiunii, dobândind astfel bine-cunoscutul valoare de diagnostic in aceasta perioada. Glosita poate dispărea în timpul remisiunii; aspectul său prevestește o exacerbare a bolii.

Activitatea enzimatică a glandelor intestinale, precum și a pancreasului, este redusă.

În perioadele de exacerbare a bolii, se observă uneori enterită cu fecale abundente, intens colorate, care este cauzată de un conținut crescut de stercobilină - până la 1500 mg în cantități zilnice.

Din cauza anemiei, se dezvoltă o stare anoxică a organismului, care afectează în primul rând sistemele circulator și respirator. Insuficiența miocardică funcțională în anemia pernicioasă este cauzată de nutriția afectată a mușchiului inimii și degenerarea grasă a acestuia.

Electrocardiograma prezintă simptome de ischemie miocardică - o undă T negativă în toate derivațiile, tensiune scăzută, lărgirea complexului ventricular. În perioada de remisiune, electrocardiograma capătă un aspect normal.

Temperatura în timpul perioadei de recidivă crește adesea la 38°C sau mai mult, dar este mai des subfebrilă. Creșterea temperaturii este asociată în principal cu procesul de descompunere crescută a globulelor roșii.

Modificările sistemului nervos sunt foarte importante în termeni de diagnostic și prognostic. Baza patomorfologică a sindromului nervos este degenerarea și scleroza coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării sau așa-numita mieloză funiculară. Tabloul clinic al acestui sindrom constă în combinații de paralizie spastică a coloanei vertebrale și simptome tabetice. Primele includ: parapareza spastică cu reflexe crescute, clonus și reflexe patologice ale Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim. Simptomele care simulează tabes dorsalis („pseudotabes”) includ: parestezie (senzație de târăre, amorțeală a membrelor distale), durere de centură, hipotensiune arterială și scăderea reflexelor până la areflexie, vibrații afectate și sensibilitate profundă, ataxie senzorială și disfuncție a organelor pelvine.

Uneori domină simptomele de afectare a căilor piramidale sau coloanelor posterioare ale măduvei spinării; în acest din urmă caz, se creează o imagine care seamănă cu o tabele. În cele mai severe și rare forme ale bolii, cașexia se dezvoltă cu paralizie, pierderea completă a sensibilității profunde, areflexie, tulburări trofice și tulburări ale organelor pelvine (observația noastră). Mai des vedem pacienți cu simptome inițiale de mieloză funiculară, exprimate în parestezii, dureri radiculare, tulburări ușoare ale sensibilității profunde, mers instabil și o ușoară creștere a reflexelor tendinoase.

Mai rar observate sunt leziunile nervilor cranieni, în principal ale nervilor vizuali, auditivi și olfactivi, rezultând simptome corespunzătoare din partea organelor senzoriale (pierderea mirosului, scăderea auzului și vederii). Un simptom caracteristic este scotomul central, însoțit de pierderea vederii și care dispare rapid sub influența tratamentului cu vitamina B12 (S. M. Ryse). La pacientii cu anemie pernicioasa, apare si lezarea neuronilor periferici. Această formă, denumită polineuritică, este cauzată de modificări degenerative ale diverșilor nervi - sciatic, median, ulnar etc. sau ramuri nervoase individuale.

Se observă şi tulburări psihice: iluzii, halucinaţii, uneori fenomene psihotice cu stări depresive sau maniacale; Demența este mai frecventă la bătrânețe.

În perioada de recidivă severă a bolii, poate apărea o comă (comă perniciosum) - pierderea conștienței, scăderea temperaturii și a tensiunii arteriale, dificultăți de respirație, vărsături, areflexie, urinare involuntară. Nu există o relație strictă între dezvoltarea simptomelor comatoase și o scădere a numărului de sânge roșu. Uneori, pacienții cu 10 unități de hemoglobină în sânge nu intră în comă, dar uneori coma se dezvoltă cu 20 de unități sau mai mult de hemoglobină. În patogeneza comei pernicioase, rolul principal este jucat de ritmul rapid al anemiei, care duce la ischemie severă și hipoxie a centrilor creierului, în special regiunea ventriculului trei (A. F. Korovnikov).

Poză cu sânge. În centrul tabloului clinic al bolii se află modificări ale sistemului hematopoietic, ducând la dezvoltarea anemiei severe (Fig. 42).

Rezultatul afectarii hematopoiezei măduvei osoase este un fel de anemie, care în perioada de recidivă a bolii atinge un grad extrem de ridicat: se cunosc observații când (cu un rezultat favorabil!) hemoglobina a scăzut la 8 unități (1,3 g%), iar numărul de celule roșii din sânge - la 140.000.

Oricât de scăzută scade hemoglobina, numărul de globule roșii scade și mai mic, drept urmare indicele de culoare depășește întotdeauna unu, în cazurile severe ajungând la 1,4-1,8.

Substratul morfologic al hipercromiei este eritrocite mari, bogate în hemoglobină - macrocite și megalocite. Acestea din urmă, atingând un diametru de 12-14 microni și mai mult, sunt produsul final al hematopoiezei megaloblastice. Vârful curbei eritrocitometrice este deplasat spre dreapta de la normal.

Volumul unui megalocite este de 165 µm3 sau mai mult, adică de 2 ori volumul unui normocit; În consecință, conținutul de hemoglobină din fiecare megalocit individual este semnificativ mai mare decât în ​​mod normal. Megalocitele au formă oarecum ovală sau eliptică; sunt intens colorate și nu prezintă limpezime centrală (Tabelele 19, 20).

În perioada de recidivă, se observă forme degenerative de eritrocite - eritrocite perforate bazofil, schizocite, poikilocite și microcite, eritrocite cu resturi conservate ale nucleului sub formă de corpi Jolly, inele Cabot etc., precum și forme nucleare - eritroblaste. (megaloblaste). Mai des, acestea sunt forme ortocrome cu un nucleu picnotic mic (denumite incorect „normoblaste”), mai rar - megaloblaste policromatofile și bazofile cu un nucleu cu o structură tipică.

Numărul de reticulocite în timpul unei exacerbări este redus brusc.

Apariția reticulocitelor în sânge în cantități mari prevestește o remisie iminentă.

Modificările în sângele alb nu sunt mai puțin caracteristice anemiei pernicioase. În timpul unei recidive a anemiei pernicioase, se observă leucopenie (până la 1500 sau mai puțin), neutropenie, eozinopenie sau aneozinofilie, abazofilie și monopenie. Printre celulele seriei de neutrofile, se observă o „deplasare la dreapta” cu apariția unor forme polisegmentate uriașe care conțin până la 8-10 segmente nucleare. Odată cu o deplasare a neutrofilelor la dreapta, se observă și o deplasare la stânga cu apariția metamielocitelor și mielocitelor. Printre monocite există forme tinere - monoblaste. Limfocitele nu se modifică în anemie pernicioasă, dar procent sunt crescute (limfocitoză relativă).

Numărul de trombocite din sânge în timpul unei exacerbări este ușor redus. În unele cazuri, se observă trombocitopenie - până la 30.000 sau mai puțin. Trombocitele pot avea dimensiuni atipice; diametrul lor ajunge la 6 microni sau mai mult (așa-numita megaplachetă); Apar și forme degenerative. Trombocitopenia în anemia pernicioasă nu este de obicei însoțită de sindrom hemoragic. Doar în cazuri rare se observă fenomene de sângerare.

Hematopoieza măduvei osoase. Imaginea hematopoiezei măduvei osoase în anemie pernicioasă este foarte dinamică (Fig. 43, a, b; Tabelele 21, 22).

În perioada de exacerbare a bolii, puncția măduvei osoase apare macroscopic abundent, roșu aprins, care contrastează cu aspectul palid, apos al sângelui periferic. Numărul total de elemente nucleate ale măduvei osoase (mielocariocite) este crescut. Raportul dintre leucocite și eritroblaste leuco/eritro în loc de 3:1-4:1 devine în mod normal egal cu 1:2 și chiar 1:3; prin urmare, există o predominanță absolută a eritroblastelor.

In cazurile severe, la pacientii netratati, cu coma pernicioasa, eritropoieza apare in intregime in functie de tipul megaloblastic. Există, de asemenea, așa-numitele reticulomegaloblaste - celule de tip reticular de formă neregulată, cu protoplasmă largă albastru pal și un nucleu de structură celulară delicată, situat oarecum excentric. Aparent, megaloblastele din anemia pernicioasă pot proveni atât din hemocitoblaste (prin stadiul eritroblastic), cât și din celulele reticulare (revenirea la eritropoieza angioblastică embrionară).

Relațiile cantitative dintre megaloblastele de diferite grade de maturitate (sau diferite „vârste”) sunt foarte variabile. Predominanța promegaloblastelor și a megaloblastelor bazofile în punctatul sternal creează o imagine a măduvei osoase „albastre”. În schimb, predominanța megaloblastelor complet hemoglobinizate, oxifile, dă impresia de măduvă osoasă „roșie”.

O trăsătură caracteristică a celulelor megaloblastice este hemoglobinizarea timpurie a citoplasmei lor, în timp ce structura delicată a nucleului este încă păstrată. Caracteristica biologică a megaloblastelor este anaplazia, adică. pierderea de către o celulă a capacității sale inerente de dezvoltare normală, diferențiată și eventual transformare într-un eritrocit. Doar o mică parte din megaloblaste se maturizează până la stadiul final al dezvoltării lor și se transformă în megalocite anucleate.

Anaplazia celulară în anemia malignă are caracteristici comune cu anaplazia celulară în neoplasmele maligne și leucemia. Asemănarea morfologică cu celulele blastomului este evidentă în special în megaloblastele polimorfonucleare, „monstroase”. Studiu comparativ al morfologice şi caracteristici biologice megaloblaste în anemia malignă, hemocitoblaste în leucemie și celule canceroaseîn neoplasmele maligne ne-a determinat să ne gândim la posibila comunalitate a mecanismelor patogenetice în aceste boli. Există motive de a crede că atât leucemia, cât și neoplasmele maligne, precum anemia malignă, apar în condițiile unei deficiențe a factorilor specifici necesari dezvoltării normale a celulelor din organism.

Megaloblastele sunt o expresie morfologică a unui fel de „distrofie” a celulei nucleare roșii, căreia îi „lipsește” un factor de maturare specific - vitamina B 12. Nu toate celulele rândului roșu sunt anaplazice în aceeași măsură, unele dintre celule apar ca sub formă de celule de tranziție între normo- și megaloblaste; acestea sunt așa-numitele macronormoblaste. Aceste celule, care prezintă dificultăți deosebite de diferențiere, se găsesc de obicei în stadiul inițial de remisiune. Pe măsură ce remisiunea progresează, normoblastele ies în prim-plan, iar celulele seriei megaloblastice se retrag în fundal și dispar complet.

Leucopoieza în timpul unei exacerbări se caracterizează printr-o întârziere a maturării granulocitelor și prezența metamielocitelor gigantice și a neutrofilelor polimorfonucleare, a căror dimensiune este de 2 ori mai mare decât cea a neutrofilelor normale.

Modificări similare - maturare afectată și polimorfism nuclear pronunțat - sunt observate și în celulele gigantice ale măduvei osoase. Atât în ​​megacariocite imature, cât și în formele polimorfe „supracoapte”, procesele de formare și eliberare a trombocitelor sunt perturbate. Megaloblastoza, neutrofilele polisegmentate și modificările megacariocitelor sunt dependente de aceeași cauză. Acest motiv este o deficiență a unui factor hematopoietic specific - vitamina B12.

Hematopoieza măduvei osoase în stadiul de remisiune hematologică, în absența sindromului anemic, are loc conform tipului normal (normoblastic).

Defalcarea crescută a eritrocitelor sau eritrorexie are loc în întregul sistem reticulohistiocitar, inclusiv în măduva osoasă însăși, unde unele dintre eritromegaloblastele care conțin hemoglobină sunt supuse procesului de carioxis și citorexis, care are ca rezultat formarea de fragmente de eritrocite - schizocite. Acestea din urmă intră parțial în sânge, parțial sunt captate de celulele reticulare fagocitare - macrofage. Odată cu fenomenele de eritrofagie, în organe se găsesc acumulări semnificative de pigment cu conținut de fier - hemosiderina, derivată din hemoglobina eritrocitelor distruse.

Defalcarea crescută a eritrocitelor nu oferă motive pentru a clasifica anemia pernicioasă ca anemie hemolitică (așa cum au presupus autorii mai în vârstă), deoarece eritrorexia care apare în măduva osoasă în sine este cauzată de hematopoieza defectuoasă și este secundară în natură.

Principalele semne ale defalcării crescute a eritrocitelor în anemie pernicioasă sunt colorarea icterică a tegumentului și a membranelor mucoase, ficatul și splina mărite, serul de sânge auriu intens colorat cu un conținut crescut de bilirubină „indirectă”, prezența constantă a urobilinei în urină și pleiocromie a bilei și fecalelor cu o creștere semnificativă a conținutului de stercobilină din kale.

Anatomie patologică. Mulțumită succesului terapie modernă anemia pernicioasa in sectie este in prezent foarte rara. La autopsia unui cadavru, se observă anemia tuturor organelor menținând țesutul gras. Remarcat infiltratie grasa miocard („inima de tigru”), rinichi, ficat, în acesta din urmă sunt și centrale necroza adipoase lobii

În ficat, splină, măduvă osoasă, noduli limfatici, în special cele retroperitoneale, se determină o depunere semnificativă a unui pigment galben-brun cu granulație fină - hemosiderina, care dă o reacție pozitivă la fier. Hemosideroza este mai pronunțată în celulele Kupffer de-a lungul periferiei lobulilor hepatici, în timp ce în splină și măduva osoasă hemosideroza este mult mai puțin pronunțată și, uneori, nu apare deloc (contrar a ceea ce se observă cu adevărata anemie hemolitică). În tubii contorți ai rinichilor se depune mult fier.

Modificările în organele digestive sunt foarte caracteristice. Papilele limbii sunt atrofice. Modificări similare pot fi observate în membrana mucoasă a faringelui și a esofagului. În stomac, se detectează atrofia mucoasei și a glandelor sale - anadenie. Un proces atrofic similar are loc în intestine.

În sistemul nervos central, în principal în coloanele posterioare și laterale ale măduvei spinării, se observă modificări degenerative, denumite scleroză combinată sau mieloză funiculară. Mai rar, focarele ischemice cu înmuiere necrotică se găsesc în măduva spinării țesut nervos. Au fost descrise necroze și focare de proliferare glială în cortexul cerebral.

Un semn tipic de anemie pernicioasă este măduva osoasă suculentă, roșie purpurie, care contrastează puternic cu paloarea generală a tegumentului și anemia tuturor organelor. Măduva osoasă roșie se găsește nu numai în oasele plate și epifizele oaselor lungi, ci și în diafiza acestora din urmă. Alături de hiperplazia măduvei osoase, se observă focare extramedulare de hematopoieză (acumulare de eritroblaste și megaloblaste) în pulpa splenică, ficat și ganglioni limfatici. Elementele reticulo-histiocitare din organele hematopoietice și focarele extramedulare ale hematopoiezei prezintă fenomene de eritrofagocitoză.

Posibilitatea trecerii anemiei pernicioase la o stare aplastică, recunoscută de autori anteriori, este în prezent infirmată. Descoperirile secționale ale măduvei osoase roșii indică faptul că hematopoieza persistă până în ultimul moment al vieții pacientului. Rezultatul letal nu apare din cauza aplaziei anatomice a organului hematopoietic, ci datorită faptului că hematopoieza megaloblastică defectuoasă din punct de vedere funcțional nu este capabilă să asigure procese vitale pentru organism. respiratie cu oxigen minimul necesar de globule roșii.

Etiologie și patogeneză. Deoarece Biermer a identificat anemia „pernicioasă” ca o boală independentă, atenția clinicienilor și a patologilor a fost atrasă de faptul că cu această boală se observă constant achilia gastrică (care, conform datelor recente, s-a dovedit a fi rezistentă la histamină), iar atrofia mucoasei gastrice se găsește în secțiuni ( anadenia ventriculi). Desigur, a existat dorința de a stabili o legătură între starea tractului digestiv și dezvoltarea anemiei.

Conform idei moderne, sindromul anemic pernicios trebuie considerat ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 endogene.

Mecanismul direct al anemiei în boala Addison-Birmer este că, din cauza deficienței de vitamina B12, metabolismul nucleoproteinelor este perturbat, ceea ce duce la o tulburare a proceselor mitotice în celulele hematopoietice, în special în eritroblastele măduvei osoase. Ritmul lent al eritropoiezei megaloblastice este cauzat atât de o încetinire a proceselor mitotice, cât și de o reducere a numărului de mitoze în sine: în loc de trei mitoze caracteristice eritropoiezei normoblastice, eritropoieza megaloblastică are loc cu o mitoză. Aceasta înseamnă că, în timp ce un pronormoblast produce 8 globule roșii, un promegaloblast produce doar 2 globule roșii.

Dezintegrarea multor megaloblaste hemoglobinizate care nu au avut timp să se „denucleeze” și să se transforme în eritrocite, împreună cu diferențierea lor lentă („avortul eritropoiezei”) este principalul motiv care duce la faptul că procesele de hematopoieză nu compensează se dezvoltă procese de distrugere a sângelui și anemie, însoțite de o acumulare crescută de produse neutilizate defalcarea hemoglobinei.

Acesta din urmă este confirmat de datele din determinarea ciclului fierului (folosind izotopi radioactivi), precum și excreția crescută a pigmenților din sânge - urobilină etc.

În legătură cu caracterul indiscutabil de deficit de vitamine endogene „deficient” a anemiei pernicioase, opiniile dominante anterior asupra semnificației defalcării crescute a globulelor roșii în această boală au suferit o revizuire radicală.

După cum se știe, anemia pernicioasă a fost clasificată ca o anemie hemolitică, iar eritropoieza megaloblastică a fost considerată ca un răspuns al măduvei osoase la descompunerea crescută a globulelor roșii. Cu toate acestea, teoria hemolitică nu a fost confirmată nici în experiment, nici în clinică, nici în practică medicală. Nici un singur experimentator nu a reușit să obțină imagini ale anemiei pernicioase atunci când animalele au fost otrăvite cu un nucleu hemolitic. Anemia de tip hemolitic, nici în experiment, nici în clinică, este însoțită de o reacție megaloblastică a măduvei osoase. În cele din urmă, încercările de a trata anemia pernicioasă prin splenectomie pentru a reduce degradarea globulelor roșii au fost, de asemenea, eșuate.

Excreția crescută a pigmenților în anemia pernicioasă se explică nu atât prin distrugerea globulelor roșii nou formate în sângele circulant, cât prin dezintegrarea megaloblastelor și megalocitelor care conțin hemoglobină chiar înainte de eliberarea lor în sângele periferic, adică. în măduva osoasă şi focare de hematopoieza extramedulară. Această presupunere este confirmată de faptul că am descoperit o creștere a eritrofagocitozei în măduva osoasă a pacienților cu anemie pernicioasă. Conținutul crescut de fier în serul sanguin observat în perioada de recidivă a anemiei pernicioase se explică în principal prin utilizarea afectată a fierului, deoarece în timpul perioadei de remisiune conținutul de fier din sânge revine la niveluri normale.

Pe lângă depunerea crescută în țesuturi a pigmentului care conține fier - hemosiderina și niveluri crescute de pigmenți fără fier (bilirubină, urobilină) în sânge, sucul duodenal, urină și fecale, la pacienții cu anemie pernicioasă în sânge ser, urina si maduva osoasa cantitate crescută porfirina și cantități mici de hematină. Porfirinemia și hematinemia se explică prin utilizarea insuficientă a pigmenților din sânge organe hematopoietice, în urma căruia acești pigmenți circulă în sânge și sunt excretați din organism prin urină.

Megaloblastele (megalocitele) în anemia pernicioasă, precum și megaloblastele embrionare (megalocitele), sunt extrem de bogate în porfirină și nu pot fi purtători de oxigen complet în aceeași măsură ca globulele roșii normale. Această concluzie este în concordanță cu faptul stabilit al consumului crescut de oxigen de către măduva osoasă megaloblastică.

Teoria B12-avitaminozei a genezei anemiei pernicioase, în general acceptată de hematologia și clinicile moderne, nu exclude rolul factorilor suplimentari care contribuie la dezvoltarea anemiei, în special inferioritatea calitativă a macromegalocitelor și a „fragmentelor” acestora - poikilocite, schizocitele și „fragilitatea” prezenței lor în sângele periferic. Conform observațiilor unui număr de autori, 50% dintre globulele roșii transfuzate de la un pacient cu anemie pernicioasă la un beneficiar sănătos rămân în sângele acestuia din urmă timp de 10-12 până la 18-30 de zile. Durata maximă de viață a eritrocitelor în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase variază de la 27 la 75 de zile, prin urmare, de 2-4 ori mai mică decât în ​​mod normal. În cele din urmă, proprietățile hemolitice slab exprimate ale plasmei pacienților cu anemie pernicioasă sunt de o oarecare importanță (nici deloc primară), dovedite prin observarea eritrocitelor de la donatori sănătoși transfuzați la pacienții cu anemie pernicioasă și supuși unei carii accelerate în sângele primitorilor. (Hamilton și colegii de muncă, Yu. M. Bala).

Patogenia mielozei funiculare, precum și sindromul anemic pernicios, este asociată cu modificări atrofice ale mucoasei gastrice, ducând la o deficiență a complexului de vitamine B.

Observații clinice care au stabilit efectul benefic al utilizării vitaminei B12 în tratamentul mielozei funiculare, ne permit să recunoaștem sindromul nervos din boala Biermer (împreună cu sindromul anemic) ca o manifestare a deficitului de vitamina B12 în organism.

Problema etiologiei bolii Addison-Birmer ar trebui să fie considerată încă nerezolvată.

Potrivit concepțiilor moderne, boala Addison-Biermer este o boală caracterizată prin inferioritatea congenitală a aparatului glandular al fundului stomacului, care se dezvăluie odată cu vârsta sub forma involuției premature a glandelor producătoare de gastromucoproteine, necesare pentru asimilarea vitaminei B12. .

Nu vorbim despre gastrita atrofica (gastritis atrophicans), ci despre atrofia gastrica (atrophia gastrica). Substratul morfologic al acestui proces distrofic deosebit este imbricat, rar atrofie difuză, afectând în principal glandele fundice ale fundului stomacului (anadenia ventriculi). Aceste modificări, care creează „pete de perle” cunoscute patologilor din secolul trecut, sunt detectate intravital în timpul examinării gastroscopice (vezi mai sus) sau prin biopsie a mucoasei gastrice.

Conceptul genezei autoimune a atrofiei gastrice în anemia pernicioasă, prezentat de un număr de autori (Taylor, 1959; Roitt și colaboratorii, 1964), este demn de atenție. Acest concept este susținut de detectarea în serul sanguin al majorității pacienților cu anemie pernicioasă a anticorpilor specifici împotriva celulelor parietale și principale ale glandelor gastrice care dispar temporar sub influența corticosteroizilor, precum și a datelor de imunofluorescență care arată prezența anticorpilor fixați. în citoplasma celulelor parietale.

Se crede că autoanticorpii împotriva celulelor gastrice joacă un rol patogenetic în dezvoltarea atrofiei mucoasei gastrice și a tulburărilor ulterioare ale funcției sale secretoare.

Prin examinarea microscopică a mucoasei gastrice biopsiate, a fost descoperită o infiltrație limfoidă semnificativă în aceasta din urmă, care este considerată o dovadă a participării celulelor imunocompetente la declanșarea unui proces inflamator autoimun specific organului, cu atrofie ulterioară a mucoasei gastrice.

În acest sens, frecvența combinațiilor caracteristice anemiei pernicioase a lui Birmer merită atenție tablou histologic atrofia si infiltrarea limfoida a mucoasei gastrice cu tiroidita limfoida Hashimoto. Mai mult, pacienții decedați cu anemie Birmer prezintă adesea (la autopsie) semne de tiroidite.

Caracterul comun imunologic al anemiei Biermer și al tiroiditei Hashimoto este susținut de faptul că anticorpii antitiroidieni au fost detectați în sângele pacienților cu anemie Biermer și, pe de altă parte, anticorpi împotriva celulelor parietale ale mucoasei gastrice la pacienții cu boală tiroidiană. Conform Irvine et al (1965), anticorpii împotriva celulelor parietale gastrice se găsesc la 25% dintre pacienții cu tiroidita Hashimoto (anticorpi antitiroidieni la acești pacienți se găsesc în 70% din cazuri).

Rezultatele studiilor rudelor pacienților cu anemie Birmer sunt, de asemenea, de interes: conform diverșilor autori, anticorpii împotriva celulelor de căptușeală ale mucoasei gastrice și împotriva celulelor glandei tiroide, precum și o încălcare a secretiei și adsorbției ( în raport cu vitamina B 12) funcțiile stomacului, sunt observate la nu mai puțin de 20% din rudele pacienților cu anemie pernicioasă a lui Birmer.

Conform celor mai recente studii efectuate prin metoda radiodifuziei pe 19 pacienți cu anemie pernicioasă, un grup de cercetători americani a stabilit existența în serul sanguin al tuturor pacienților a anticorpilor care fie „blochează” factorul intrinsec, fie leagă atât factorul intrinsec (IF). ) și complexul CF+ AT 12.

Anticorpi anti-HF au fost găsiți și în sucul gastric și saliva pacienților cu anemie Birmer.

Anticorpii se găsesc și în sângele sugarilor (până la vârsta de 3 săptămâni) născuți din mame cu anemie pernicioasă care au conținut anticorpi anti-HF în sânge.

În formele copilăriei de anemie cu deficit de B12, care apar cu mucoasa gastrică intactă, dar cu producție afectată de factor intern (vezi mai jos), anticorpii la acesta din urmă (anticorpi anti-HF) sunt detectați în aproximativ 40% din cazuri.

Anticorpii nu sunt detectați în anemia pernicioasă a copilăriei, care apare din cauza absorbției afectate a vitaminei B 12 la nivel intestinal.

În lumina datelor de mai sus, patogeneza profundă a anemiei Biermer cu deficit de B12 pare a fi un conflict autoimun.

Schematic, apariția sindromului neuroanemic (deficiență de B12) în boala Addison-Biermer poate fi reprezentată după cum urmează.

Problema relației dintre anemia pernicioasă și cancerul gastric necesită o atenție specială. Această întrebare a atras de multă vreme atenția cercetătorilor. De la primele descrieri ale anemiei maligne, se știe că această boală este adesea combinată cu neoplasme maligne ale stomacului.

Conform statisticilor americane (citate de Wintrobe), cancerul de stomac apare la 12,3% (în 36 de cazuri din 293) dintre cei care au murit din cauza anemiei maligne la vârsta de peste 45 de ani. Conform datelor rezumate colectate de A.V. Melnikov și N.S. Timofeev, incidența cancerului de stomac la pacienții cu anemie malignă, stabilită pe baza materialelor clinice, radiologice și secționale, este de 2,5%, adică. de aproximativ 8 ori mai mult decât în ​​populația generală (0,3%). Incidența cancerului de stomac la pacienții cu anemie pernicioasă, conform acelorași autori, este de 2-4 ori mai mare decât cea a cancerului de stomac la persoanele de aceeași vârstă care nu suferă de anemie.

De remarcat este creșterea cazurilor de cancer de stomac la pacienții cu anemie pernicioasă în ultimii ani, care ar trebui explicată prin prelungirea vieții pacienților (datorită terapiei eficiente Bia) și restructurarea progresivă a mucoasei gastrice. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu anemie pernicioasă care dezvoltă cancer de stomac. Totuși, nu trebuie să pierdem din vedere posibilitatea ca cancerul gastric însuși să ofere uneori o imagine a anemiei pernicioase. În același timp, nu este necesar, așa cum au sugerat unii autori, ca cancerul să lovească partea fundică a stomacului, deși localizarea tumorii în această parte are cu siguranță o semnificație „agravantă”. Potrivit S. A. Reinberg, din 20 de pacienți cu o combinație de cancer de stomac și anemie pernicioasă, doar 4 aveau tumora localizată în regiunile cardiace și subcardiale; în 5, s-a găsit o tumoare în antru, în 11 - în corpul stomacului. O imagine sanguină anemică pernicioasă se poate dezvolta în orice locație a cancerului gastric, însoțită de atrofie difuză a mucoasei care implică glandele fundului stomacului. Există cazuri când tabloul sanguin anemic pernicios dezvoltat a fost singurul simptom al cancerului de stomac (un caz similar a fost descris de noi)1.

Semne suspecte din punct de vedere al dezvoltării tumoră canceroasă stomac la un pacient cu anemie pernicioasă, trebuie luată în considerare, în primul rând, o schimbare a tipului de anemie de la hipercromă la normohipocromă, în al doilea rând, dezvoltarea refractarității pacientului la terapia cu vitamina B12, în al treilea rând, apariția de noi simptome care nu sunt caracteristice anemiei pernicioase. ca atare: apetitul de disparitie, scaderea in greutate. Apariția acestor simptome obligă medicul să examineze imediat pacientul în direcția posibilului blastom gastric.

Trebuie subliniat că chiar și un rezultat negativ examinare cu raze X stomacul nu poate garanta absența unei tumori.

Prin urmare, în prezența chiar și doar a simptomelor clinice și hematologice care inspiră suspiciuni rezonabile cu privire la dezvoltarea blastomului, este necesar să se ia în considerare intervenția chirurgicală - o laparotomie de probă - așa cum este indicat.

Prognoza. Terapia hepatică, propusă în 1926, și tratamentul modern cu vitamina B i2 au schimbat radical cursul bolii, care își pierduse „malignitatea”. Acum, rezultatul letal al anemiei maligne, care apare în timpul lipsei de oxigen a corpului (anoxie) în comă, este foarte rar. Deși nu toate simptomele bolii dispar în timpul remisiunii, cu toate acestea, remiterea persistentă a sângelui, care apare ca urmare a utilizării sistematice a medicamentelor antianemice, echivalează de fapt cu o recuperare practică. Există cazuri de recuperare completă și definitivă, mai ales pentru acei pacienți care nu au dezvoltat încă un sindrom nervos.

Tratament. Pentru prima dată, Minot și Murphy (1926) au raportat vindecarea a 45 de pacienți cu anemie malignă folosind o dietă specială bogată în ficat de vițel crud. Cel mai activ a fost ficatul de vițel cu conținut scăzut de grăsimi, tocat de două ori și prescris pacientului 200 g pe zi cu 2 ore înainte de masă.

O mare realizare în tratamentul anemiei pernicioase a fost producerea de extracte hepatice eficiente. Dintre extractele de ficat administrate parenteral, cel mai faimos a fost campolonul sovietic, extras din ficat. bovineși produs în fiole de 2 ml. În legătură cu rapoartele despre rolul antianemic al cobaltului, au fost create concentrate hepatice îmbogățite cu cobalt. Un medicament sovietic similar, antianemin, a fost folosit cu succes în clinicile interne pentru a trata pacienții cu anemie pernicioasă. Doza de antianemină este de la 2 până la 4 ml în mușchi zilnic până la obținerea remisiunii hematologice. Practica a arătat că o singură administrare a unei doze masive de Campolon în 12-20 ml (așa-numita „lovitură de Campolon”) este echivalentă ca efect curs complet injecții cu același medicament, 2 ml pe zi.

Conform cercetărilor moderne, specificul acțiunii medicamentelor hepatice în anemia pernicioasă se datorează conținutului de vitamina hematopoietică (B12) din acestea. Prin urmare, baza standardizării medicamentelor antianemice este conținutul cantitativ al vitaminei B12 în micrograme sau gamma la 1 ml. Campolon de diferite serii conține de la 1,3 la 6 μg/ml, antianemină - 0,6 μg/ml de vitamina B12.

În legătură cu producția de acid folic sintetic, acesta din urmă a fost folosit pentru tratarea anemiei pernicioase. Prescris per os sau parenteral într-o doză de 30-60 mg sau mai mult (maximum până la 120-150 mg pro die), acidul folic provoacă anemie pernicioasă la pacient atac rapid iertare. in orice caz proprietate negativă acidul folic este că duce la un consum crescut de vitamina B12 tisulară. Potrivit unor date, acidul folic nu împiedică dezvoltarea mielozei funiculare și, cu utilizarea pe termen lung, chiar o promovează. Prin urmare, acidul folic nu a fost utilizat pentru anemie Addison-Biermer.

În prezent, datorită introducerii vitaminei B12 în practica pe scară largă, remediile de mai sus în tratamentul anemiei pernicioase, care au fost folosite timp de 25 de ani (1925-1950), și-au pierdut semnificația.

Cel mai bun efect patogeneticîn tratamentul anemiei pernicioase se realizează prin utilizarea parenterală (intramusculară, subcutanată) a vitaminei B12. Trebuie făcută o distincție între terapia de saturație, sau „terapie de impact”, efectuată în timpul unei exacerbări și „terapie de întreținere”, efectuată în timpul unei perioade de remisie.

Terapia prin saturație. Inițial, pe baza nevoii umane zilnice de vitamina B12, care a fost determinată a fi de 2-3 mcg, s-a propus administrarea de doze relativ mici de vitamina B12 - 15? zilnic sau 30? in 1-2 zile. În același timp, s-a considerat că introducerea de doze mari este inadecvată din cauza faptului că cea mai mare parte a sumei primite depășea 30? Vitamina B12 este excretată din organism prin urină. Studiile ulterioare au arătat însă că capacitatea plasmei de legare a B12 (în funcție în principal de conținutul de β-globuline) și gradul de utilizare a vitaminei B12 variază în funcție de nevoia organismului de vitamina B12, cu alte cuvinte, de gradul a deficitului de vitamina B12 în țesuturi . Conținutul normal de vitamina B12 din acesta din urmă, conform lui Ungley, este 1000-2000? (0,1-0,2 g), din care jumătate provine din ficat.

Potrivit lui Mollin și Ross, cu deficiență severă de B12 în organism, manifestată clinic prin tabloul mielozei funiculare, după o injecție de 1000? Vitamina B12 este reținută în organism cu 200-300?.

Experiența clinică a arătat că, deși dozele mici de vitamina B12 duc practic la îmbunătățirea clinică și restabilirea hemogramelor normale (sau aproape normale), acestea sunt încă insuficiente pentru a restabili rezervele tisulare de vitamina B12. Subsaturarea organismului cu vitamina B12 se manifestă prin cunoscuta inferioritate a remisiunii clinice și hematologice (conservare efecte reziduale glosita și mai ales fenomenele neurologice, macrocitoza eritrocitelor), și în tendința la recidive precoce ale bolii. Din motivele expuse mai sus, utilizarea unor doze mici de vitamina B12 este considerată inadecvată. Pentru a elimina deficiența de vitamina B12 în perioada de exacerbare a anemiei pernicioase, în prezent se propune utilizarea unor cantități medii de 100-200? iar cele mari - 500-1000? - doze de vitamina B12.

În practică, ca regim de exacerbare a anemiei pernicioase, putem recomanda injecții cu vitamina B12 la 100-200? zilnic în timpul primei săptămâni (înainte de apariția crizei reticulocitelor) și apoi din două în două zile până la debutul remisiunii hematologice. În medie, cu un curs de tratament care durează 3-4 săptămâni, doza de curs de vitamina B12 este de 1500-3000?.

Pentru mieloza funiculară, sunt indicate doze mai masive (de șoc) de vitamina B12 - 500-1000? zilnic sau din două în două zile timp de 10 zile, apoi de 1-2 ori pe săptămână până la obținerea unui efect terapeutic de durată - dispariția tuturor simptomelor neurologice.

Rezultate pozitive - o îmbunătățire pronunțată la 11 din 12 pacienți cu mieloză funiculară (și la 8 pacienți cu restabilirea capacității de muncă) - au fost obținute de L. I. Yavorkovsky cu administrare endolubică de vitamina B12 în doză de 15-200 MCG la intervale de 4-10 zile, pentru un total de tratament de până la 840 mcg. Având în vedere posibilitatea apariției unor complicații, inclusiv a sindromului meningeal sever (dureri de cap, greață, înțepenire a gâtului, febră), indicația pentru administrarea endolubică a vitaminei B12 trebuie limitată la cazurile exclusiv severe de mieloză funiculară. Alte metode de tratare a mielozei funiculare utilizate în trecutul recent: diatermia spinală, stomacul crud de porc în doze mari (300-400 g pe zi), vitamina B1 50-100 mg pe zi - și-au pierdut acum semnificația, cu excepția vitaminei. B1 , recomandat pentru tulburări neurologice, în special așa-numita formă polineuritică.

Durata tratamentului cu vitamina B12 pentru mieloza funiculară este de obicei de 2 luni. Doza de curs de vitamina B12 este de la 10.000 la 25.000?.

Chevallier a recomandat pentru a obține o remisiune stabilă pentru a efectua tratament pe termen lung vitamina B12 în doze masive (500-1000? pe zi) până la obținerea celei mai mari hemograme (hemoglobină - 100 de unități, globule roșii - peste 5.000.000).

În legătură cu utilizarea pe termen lung a dozelor masive de vitamina B12, se pune problema posibilității de hipervitaminoză B12. Această problemă este rezolvată negativ datorită eliminării rapide a vitaminei B12 din organism. Bogați acumulați experiență clinică confirmă absența virtuală a semnelor de suprasaturare a organismului cu vitamina B12, chiar și în cazul utilizării prelungite.

Vitamina B12 orală este eficientă atunci când este combinată cu administrare simultană factorul antianemic gastric - gastromucoproteina. S-au obţinut rezultate favorabile în tratamentul pacienţilor cu anemie pernicioasă prin administrarea orală de preparate comprimate care conţin vitamina B12 în combinaţie cu gastromucoproteina.

În special, s-au observat rezultate pozitive la utilizare drog domestic mucovit (medicamentul a fost produs în tablete care conțin 0,2 g de gastromucoproteină din membrana mucoasă a regiunii pilorice a stomacului inferior și 200 sau 500 mcg de vitamina B12).

În ultimii ani, s-au raportat rezultate pozitive în tratarea pacienților cu anemie pernicioasă cu vitamina B12 administrată oral în doză de cel puțin 300? pe zi fără factor intern. În acest caz, se poate conta pe faptul că absorbția chiar și a 10% din vitamina B12 administrată, adică aproximativ 30?, este destul de suficientă pentru a asigura instalarea remisiunii hematologice.

Se mai propune administrarea vitaminei B12 pe alte moduri: sublingual si intranazal - sub forma de picaturi sau prin pulverizare - in doza de 100-200 mcg zilnic pana la debutul remisiunii hematologice, urmata de terapie de intretinere de 1-3 ori pe zi. săptămână.

Conform observațiilor noastre, transformarea hematopoiezei are loc în primele 24 de ore după injectarea vitaminei B12, iar normalizarea finală a hematopoiezei măduvei osoase este finalizată la 48-72 de ore după administrarea vitaminei B12.

Posibilitatea transformării hematopoiezei de tip megaloblastic într-una normoblastică se decide în lumina teoriei unitare din punctul de vedere al genezei eritroblastelor ambelor tipuri dintr-o singură celulă părinte. Ca urmare a debutului de saturație a măduvei osoase cu „factorul de maturare a eritrocitelor” (vitamina B12, acid folinic), direcția de dezvoltare a eritroblastelor bazofile se modifică. Acestea din urmă, în procesul de diferențiere a diviziunii, se transformă în celule din seria normoblastică.

Deja la 24 de ore după injectarea vitaminei B12 apar modificări radicale în hematopoieza, exprimate în divizarea masivă a eritroblastelor bazofile și a megaloblastelor cu diferențierea acestora din urmă în noi forme de eritroblaste - în principal mezo- și microgenerare. Singurul semn care indică „trecutul megaloblastic” al acestor celule este disproporția dintre gradul ridicat de hemoglobinizare a citoplasmei și nucleu, care își păstrează încă structura liberă. Pe măsură ce celula se maturizează, disocierea în dezvoltarea nucleului și a citoplasmei este netezită. Cu cât o celulă este mai aproape de maturarea finală, cu atât se apropie mai mult de un normoblast. Dezvoltare în continuare a acestor celule - denuclearizarea lor, hemoglobinizarea finala si transformarea in eritrocite - are loc dupa tipul normoblastic, in ritm accelerat.

În ceea ce privește granulopoieza, există o regenerare crescută a granulocitelor, în special a eozinofilelor, printre care există o deplasare bruscă la stânga odată cu aspectul. cantitate semnificativă promielocite și mielocite eozinofile. Dimpotrivă, printre neutrofile există o deplasare la dreapta cu o predominanță absolută a formelor mature. Cea mai importantă este dispariția neutrofilelor polisegmentate caracteristice anemiei pernicioase. În aceeași perioadă, se observă restabilirea morfofiziologiei normale a celulelor gigantice ale măduvei osoase și procesul normal de formare a trombocitelor.

Criza reticulocitelor apare în a 5-6-a zi.

Se determină remisiunea hematologică următorii indicatori: 1) declanşarea unei reacţii reticulocitare; 2) normalizarea hematopoiezei măduvei osoase; 3) normalizarea sângelui periferic; 4) restabilirea nivelurilor normale de vitamina B12 din sânge.

Răspunsul reticulocitelor, exprimat grafic sub formă de curbă, depinde la rândul său de gradul de anemie (este invers proporțional cu numărul inițial de globule roșii) și de viteza răspunsului măduvei osoase. Cu cât curba se ridică mai repede, cu atât declinul ei este mai lent, care este uneori întrerupt de o a doua creștere (în special cu un tratament neregulat).

Isaacs și Friedeman au propus o formulă prin care în fiecare caz individual se poate calcula procentul maxim de reticulocite așteptat sub influența tratamentului:

Unde R este procentul maxim așteptat de reticulocite; En este numărul inițial de globule roșii în milioane.

Exemplu. Numărul de celule roșii din sânge în ziua inițierii terapiei a fost de 2.500.000.

Efectul imediat al terapiei cu vitamina B12 în sensul refacerii sângelui periferic cu globule roșii nou formate începe să se facă simțit abia din a 5-6-a zi după administrare. medicament antianemic. Procentul de hemoglobină crește mai lent decât numărul de globule roșii, astfel încât indicatorul de culoare în stadiul de remisiune scade de obicei și devine mai mic de unu (Fig. 44). În paralel cu încetarea eritropoiezei megaloblastice și restabilirea unei imagini sanguine normale, simptomele de defalcare crescută a globulelor roșii scad și ele: îngălbenirea tegumentului dispare, ficatul și splina sunt reduse la dimensiuni normale, cantitatea de pigmenți. în serul sanguin, bila, urină și fecale scade.

Remisiunea clinică se exprimă în dispariția tuturor simptome patologice, inclusiv anemic, dispeptic, neurologic și oftalmic. Excepție este achilia rezistentă la histamină, care persistă de obicei în timpul remisiunii.

Îmbunătăţire starea generala: o creștere a forței, dispariția diareei, scăderea temperaturii - apare de obicei înainte de dispariția simptomelor anemice. Glosita este eliminată ceva mai lent. În cazuri rare, se remarcă și restabilirea secreției gastrice. Fenomenele nervoase sunt reduse într-o oarecare măsură: paresteziile și chiar ataxia dispar, sensibilitatea profundă este restabilită, iar starea psihică se îmbunătățește. La forme severe fenomenele nervoase sunt greu reversibile, ceea ce este asociat cu modificări degenerative ale țesutului nervos. Eficacitatea terapiei cu vitamina B12 are o limită cunoscută, după care se oprește creșterea numărului de sânge. Multumesc mai mult crestere rapida numărul de globule roșii în comparație cu creșterea hemoglobinei, indicatorul de culoare scade la 0,9-0,8, iar uneori mai mic, anemia devine hipocromă. Se pare că terapia cu vitamina B12, în timp ce promovează utilizarea maximă a fierului pentru a construi hemoglobina eritrocitară, duce la epuizarea rezervelor sale din organism. Dezvoltarea anemiei hipocrome în această perioadă este favorizată și de absorbția redusă a fierului alimentar din cauza achiliei. Prin urmare, în această perioadă de boală, este indicat să treceți la tratament cu preparate de fier - Ferrum hydrogenio reductum 3 g pe zi (trebuie spălat cu acid clorhidric) sau hemostimulină. O indicație pentru administrarea de fier la pacienții cu anemie pernicioasă poate fi o scădere a fierului plasmatic de la crescut (până la 200-300?%) în perioada de exacerbare a cifrelor la subnormal în timpul perioadei de remisiune. Indicator acțiune utilă fierul în această perioadă reprezintă o creștere a utilizării fierului radioactiv (Fe59) de la 20-40% (înainte de tratament) la normal (după tratamentul cu vitamina B12).

Problema folosirii transfuziilor de sânge pentru anemie pernicioasă se decide în fiecare caz în funcție de indicații. O indicație absolută este coma pernicioasă, care reprezintă o amenințare pentru viața pacientului din cauza hipoxemiei în creștere.

În ciuda realizărilor strălucite în tratamentul anemiei pernicioase, problema vindecării finale a acesteia rămâne încă nerezolvată. Chiar și în remisie cu indicatori normali sânge, pot fi detectate modificări caracteristice ale eritrocitelor (anizo-poikilocitoză, macrocite unice) și o deplasare a neutrofilelor spre dreapta. Examenul sucului gastric relevă în majoritatea cazurilor achilie permanentă. Modificările în sistemul nervos pot progresa chiar și în absența anemiei.

Odată cu încetarea administrării vitaminei B12 (sub o formă sau alta), există o amenințare de recidivă a bolii. Observațiile clinice arată că recidivele bolii apar de obicei în decurs de 3 până la 8 luni de la încetarea tratamentului.

În cazuri rare, recăderile bolii apar după câțiva ani. Astfel, la un pacient de 60 de ani pe care l-am observat, o recidivă a apărut la numai 7 (!) ani de la încetarea completă a aportului de vitamina B12.

Terapia de întreținere constă în prescrierea unui aport preventiv (antirecădere) de vitamina B12. În acest caz, ar trebui să pornești de la faptul că nevoia zilnică a unei persoane este, conform observațiilor diverșilor autori, de la 3 la 5?. Pe baza acestor date se poate recomanda sa se administreze pacientului 100 ? de 2-3 ori pe luna pentru a preveni reaparitia anemiei pernicioase. sau săptămânal 50 de injecții cu vitamina B12.

De asemenea, medicamentele pot fi recomandate ca terapie de întreținere în stare de remisie clinică și hematologică completă și pentru prevenirea recăderilor. acțiune orală- mucovita cu sau fără prezența unui factor intern (vezi mai sus).

Prevenirea. Prevenirea exacerbărilor anemiei pernicioase se reduce la administrarea sistematică a vitaminei B12. Timpul și doza sunt stabilite individual (vezi mai sus).

ANEMIA-B12-DEFICIENTA (ANEMIA ADDISON-BIRMER)- formarea de mega loblasti in maduva osoasa, distrugerea globulelor rosii din interiorul maduvei osoase. modificări ale sistemului nervos sub formă de mieloză funiculară.

Etiologie și patogeneză

Unul dintre cele mai importante momente actiune biologica Vitamina B12 este activarea acidului folic; vitamina B12 promovează formarea derivaților de acid folic, folaților, care sunt direct necesari pentru hematopoieza măduvei osoase. Cu o deficiență de vitamina B12 și acid folic, sinteza ADN-ului este perturbată, ceea ce duce, la rândul său, la diviziunea celulară afectată, o creștere a dimensiunii lor și o inferioritate calitativă. Celulele germenului eritroblastic suferă cel mai mult: în loc de eritroblaste, în măduva osoasă se găsesc celule mari ale hematopoiezei embrionare - megaloblaste; nu se pot „matura” într-un eritrocit cu drepturi depline, adică nu pot transporta hemoglobină și oxigen. . Durata medie de viață a megalocitelor este de aproximativ 3 ori mai mică decât cea a globulelor roșii „normale”. Cu o lipsă a celei de-a doua coenzime vitamina B12 - factorul intern - apare un alt mecanism de dezvoltare a anemiei - apare o încălcare a metabolismului grăsimilor cu acumularea de acid metilmalonic, care este toxic pentru sistemul nervos. Ca urmare, apare mieloza funiculară - o tulburare a hematopoiezei în măduva osoasă și dezvoltarea anemiei. Anemia cu deficit de B12 se dezvoltă și ca urmare a absorbției afectate a vitaminei în tractul gastrointestinal din cauza gastritei atrofice sau ca urmare a insuficienței congenitale a aparatului glandular al stomacului, în timp ce sucul gastric lipsește gastromucoproteina, care este direct implicată în descompunerea și absorbția B12 și a coenzimelor sale.

Clinica

Boala începe neobservată, slăbiciunea progresează treptat, apar palpitații, amețeli și dificultăți de respirație, în special în timpul efortului fizic, mișcări bruște, capacitatea de lucru scade, apetitul se agravează și este posibilă greața. Adesea, prima plângere cu care pacienții consultă un medic este o senzație de arsură a limbii, cauza acesteia este o caracteristică a acestei boli glosita atrofică. Ca o consecință a modificărilor distrofice ale sistemului nervos, apar anestezie cutanată și parestezie; în cazurile severe, se observă adesea tulburări de mers (parapareza spastică) și pot fi observate tulburări funcționale. Vezica urinara si rect, somnul este perturbat, apar instabilitatea emotionala si depresia. Când examinați un pacient, acordați atenție paloarei pielii și mucoaselor (de obicei, cu o nuanță gălbuie din cauza defalcării crescute a megalocitelor și formării bilirubinei din hemoglobina eliberată), umflarea feței; O limbă roșie strălucitoare, strălucitoare, netedă este foarte caracteristică (datorită atrofiei severe a papilelor) - o limbă „lustruită”. Gastrita atrofică este foarte caracteristică. Adesea, atunci când atingeți oase plate și unele tubulare, se observă durere - un semn de hiperplazie a măduvei osoase. Un simptom comun al anemiei cu deficit de B12 este febra mica.

Diagnosticare

În sângele periferic, se determină o scădere bruscă a numărului de celule roșii din sânge (până la 0,8 X 1012), indicele de culoare rămâne ridicat - 1,2-1,5. Globulele roșii sunt inegale ca mărime (anizocitoză), predomină celulele roșii mari - macrocitele, multe globule roșii au o formă ovală, rachetă, semilună și altă formă (poikilocitoză).

În aspiratul de măduvă osoasă, numărul de celule roșii din linie este puternic crescut, de 3-4 ori mai mult decât celulele din linia de leucocite (în mod normal, raportul opus). În plasma sanguină există o creștere a conținutului de bilirubină liberă și fier (până la 30-45 mmol/l).

Tratament

Vitamina B12 este prescrisă. Tratamentul începe cu introducerea a 100-300 mcg de vitamina subcutanat sau intramuscular o dată pe zi. În a 2-a-3-a zi de terapie, eritropoieza este complet normalizată, iar în a 5-a-6-a zi, globulele roșii cu drepturi depline nou formate încep să intre în sânge în cantitatea necesară, iar bunăstarea pacienților se normalizează treptat. După ce imaginea de sânge este restabilită, ei trec la terapia de întreținere - introducerea vitaminei B12 într-o doză de 50-100 mcg, care se efectuează pe tot parcursul vieții pacientului. Pentru tulburările sistemului nervos, medicamentele neurotrope sunt utilizate în prima etapă.

Prognoza

Favorabil cu terapie adecvată. Fără tratament, boala progresează și poate duce la moartea pacientului.

În al doilea rând, pacienții au autoanticorpi circulanți: în 90% - la celulele parietale ale stomacului, în 60% - la factorul intrinsec al lui Castle. Anticorpii la celulele parietale sunt de asemenea detectați la fiecare al doilea pacient cu gastrită atrofică fără absorbția afectată a vitaminei B12 și la 10-15% dintre pacienții selectați aleatoriu, dar aceștia, de regulă, nu au anticorpi împotriva celulelor parietale. factor intern Castel.

În al treilea rând, rudele persoanelor cu boala Addison-Birmer au mai multe șanse de a suferi de această boală și chiar și cei care nu au anemie pot detecta anticorpi la factorul Castle intrinsec.

Tabloul clinic constă în principal din semne de deficit de vitamina B12 (vezi „Deficit de vitamina B12: informații generale”). Boala începe treptat și progresează lent. Examenul de laborator evidențiază hipergastrinemie și aclorhidrie absolută (acidul clorhidric nu este produs nici măcar ca răspuns la administrarea de pentagastrine), precum și modificări ale tabloului sanguin și alți parametri de laborator (vezi „Anemia megaloblastică: diagnostic”).

Terapia de substituție Elimină complet și definitiv tulburările cauzate de deficitul de vitamina B12 la acești pacienți, cu excepția cazurilor în care înainte de tratament au apărut modificări ireversibile ale țesutului nervos. Cu toate acestea, pacienții sunt extrem de predispuși la polipi adenomatoși ai stomacului și au aproximativ de două ori mai multe șanse de a dezvolta cancer gastric. Li se arată observații, inclusiv teste regulate pentru guaiac și, dacă este necesar, studii suplimentare.

ABSTRACT

PE TEMA: anemie Addison-Biermer. Anemia în cancerul de stomac. Anemia hipoplazica

Anemia Addison-Birmer

Etiologie și patogeneză. Dezvoltarea anemiei Addison-Beermer este asociată cu o deficiență a gastromucoproteinei și, ca urmare, o încălcare a absorbției vitaminei B 12 administrată cu alimente. Din cauza deficienței de cianocobalamină, conversia acidului folic în acid folinic este afectată, ceea ce interferează cu sinteza acizilor nucleici. Ca urmare, se dezvoltă hematopoieza megaloblastică și funcția sistemului nervos central și periferic este perturbată (modificări degenerative ale măduvei spinării - mieloză funiculară, demielinizarea fibrelor nervoase etc.). Aceste tulburări se bazează pe modificări atrofice severe ale epiteliului glandular al stomacului, a căror cauză rămâne încă neclară. Există o opinie despre importanța mecanismelor imunitare, evidențiată de prezența în serul sanguin a pacienților cu anemie Addison-Biermer a anticorpilor împotriva celulelor parietale ale stomacului, iar în sucul gastric - anticorpi împotriva gastromucoproteinei.

S-a stabilit că factorii genetici joacă un rol în dezvoltarea unor forme de anemie megaloblastică. A fost descrisă o formă ereditară autosomal recesivă de anemie cu deficit de B12 la copii, cauzată de absența gastromucoproteinei în sucul gastric cu secreție normală de acid clorhidric și pepsină.

Clinica. Anemia Addison-Birmer afectează cel mai adesea femeile în vârstă de 50-60 de ani. Boala începe treptat. Pacienții se plâng de slăbiciune, oboseală, amețeli, dureri de cap, palpitații și dificultăți de respirație atunci când se mișcă. La unii pacienți, tabloul clinic este dominat de simptome dispeptice (eructații, greață, arsuri la vârful limbii, diaree) și mai rar - disfuncție a sistemului nervos (parestezie, extremități reci, instabilitate a mersului).

Obiectiv - piele palidă (cu o tentă galben-lămâie), îngălbenirea sclerei, umflarea feței, uneori umflarea picioarelor și a picioarelor și, ceea ce este aproape natural, durere a sternului la bătaie. Nutriția pacienților a fost păstrată datorită scăderii metabolismului grăsimilor. Temperatura corpului în timpul recăderii crește la 38-39 °C.

Modificări caracteristice ale sistemului digestiv. Marginile și vârful limbii sunt de obicei roșu aprins, cu fisuri și modificări aftoase (glosită). Mai târziu, papilele limbii se atrofiază și devine netedă („lacuită”). Simptomele dispeptice sunt cauzate de dezvoltarea achiliei din cauza atrofiei mucoasei gastrice. La jumătate dintre pacienți ficatul este mărit, la o cincime splina este mărită.

Modificările în funcția organelor circulatorii se manifestă prin tahicardie, hipotensiune arterială, mărirea inimii, tonusul tonurilor, suflu sistolic peste apex și peste trunchiul pulmonar, „zgomot de vârf” peste venele jugulare și, în cazuri severe, insuficiență circulatorie. . Ca urmare a modificărilor distrofice ale miocardului, ECG-ul arată tensiune joasă a undei și prelungirea complexului ventricular; dintii Τ scăderea tuturor derivațiilor.

Modificări ale sistemului nervos apar în aproximativ 50% din cazuri. Caracterizat prin afectarea coloanelor posterioare și laterale ale măduvei spinării (mieloză funiculară), manifestată prin parestezii, hiporeflexie, afectarea sensibilității profunde și dureroase, iar în cazuri severe, paraplegie și disfuncție a organelor pelvine.

Un test de sânge dezvăluie un indice de culoare ridicat (1,2-1,5), macro și anizocitoză pronunțată cu prezența de megalocite și chiar megaloblaste unice, precum și poikilocitoză ascuțită. Celulele roșii din sânge cu rămășițe de nuclee sub formă de inele Cabot și corpuri Jolly sunt adesea găsite. Numărul de reticulocite este redus în majoritatea cazurilor. Se remarcă leucopenie, neutropenie cu hipersegmentare a nucleelor ​​granulocitelor neutrofile (6-8 segmente în loc de 8) și limfocitoză relativă. Trombocitopenia este, de asemenea, un simptom constant al anemiei Addison-Biermer. Cantitatea de bilirubină din sânge este de obicei crescută datorită fracției sale indirecte datorită hemolizei crescute a megaloblastelor și megalocitelor, a căror rezistență osmotică este redusă.

Puncția măduvei osoase relevă o hiperplazie ascuțită a elementelor eritropoiezei, apariția megaloblastelor, al căror număr în cazuri severe ajunge la 60-80% din toate celulele eritroblastice (vezi, culoarea incl. Fig. II, p. 480). Odată cu aceasta, există o întârziere a maturării granulocitelor și o eliberare insuficientă de trombocite.

Cursul bolii este caracterizat de ciclicitate. Cu anemie severă, este posibilă o comă. Cu toate acestea, odată cu introducerea preparatelor hepatice și în special a cianocobalaminei în practica clinică, evoluția bolii a devenit mai favorabilă, cu excepția cazurilor cu simptome de mieloză funiculară, care provoacă invaliditate precoce la pacienți. Cu ajutorul metodelor moderne de tratament, este posibil să se prevină recidivele bolii și să se asigure pacientului o recuperare practică timp de mulți ani. În acest sens, termenul „anemie malignă” este lipsit de sens.

Diagnosticul anemiei Addison-Biermer nu este deosebit de dificil. Natura hipercromă a anemiei, megalocitoza, creșterea hemolizei, modificări ale canalului alimentar și ale sistemului nervos, sternalgia, datele puncției măduvei osoase sunt cele mai importante semne de diagnostic ale anemiei Addison-Birmer.

Diagnosticul diferențial se realizează cu forme simptomatice de anemie megaloblastică. Acestea din urmă se caracterizează prin prezența unui proces patologic principal (infestare helmintică, enterită prelungită, agastrie etc.) și absența complexului simptomatic clinic tipic anemiei Addison-Biermer care afectează trei sisteme: digestiv, nervos și hematopoietic.

Pot apărea dificultăți serioase în diferențierea anemia Addison-Birmer de anemia megaloblastică simptomatică care apare în cancerul de stomac, precum și de leucemia acută - eritromieloză, însoțită de apariția în sângele periferic a elementelor megaloblastoide, care sunt, de fapt, celule leucemice maligne. , morfologic foarte asemănător cu megaloblastele. Criteriile de diagnostic diferențial de referință în astfel de cazuri sunt rezultatele fluoroscopiei stomacului, gastroscopiei și examinarea puncției măduvei osoase (în eritromieloza acută, celulele blastice sunt detectate în mielogramă).

Tratament. Un tratament eficient pentru anemie Addison-Birmer este cianocobalamina, a cărei acțiune are ca scop transformarea promegaloblastilor în eritroblaste, adică trecerea hematopoiezei megaloblastice la normoblastică. Cianocobalamina se administrează zilnic în doză de 200-400 mcg subcutanat sau intramuscular de 1 dată pe zi (în cazuri severe de 2 ori) până la debutul crizei reticulocitelor, care apare de obicei în a 4-6-a zi de la începerea tratamentului. Apoi doza este redusă (200 mcg la două zile) până când apare remisiunea hematologică. Cursul tratamentului durează în medie 3-4 săptămâni. Administrarea de acid folic pentru deficitul izolat de cianocobalamină nu este indicată. Pentru mieloza funiculară, dozele unice de cianocobalamină sunt crescute la 1000 mcg zilnic timp de 10 zile în combinație cu o soluție de 5% clorhidrat de piridoxină și clorură de tiamină (1 ml fiecare), pantotenat de calciu (0,05 g) și acid nicotinic (0,025 g) zilnic. . Pentru mieloza funiculară este eficientă cobamida, care trebuie administrată 500-1000 mcg o dată la două zile împreună cu cianocobalamina.

Odată cu dezvoltarea comei, transfuzia imediată de globule roșii (150-300 ml sau sânge integral (250-500 ml)) este indicată în mod repetat (până când pacientul este scos din comă) în combinație cu doze de încărcare de cianocobalamină (500). mcg de 2 ori pe zi).

Pacienții cu anemie Addison-Birmer în perioada de remisie trebuie monitorizați la dispensar. Pentru a preveni recăderile, este necesară administrarea sistematică de cianocobalamină (200-400 mcg de 1 - 2 ori pe lună). Pentru infecții intercurente, traumatisme psihice, intervenții chirurgicale, precum și primăvara și toamna (când recidivele bolii devin mai frecvente), cianocobalamina se administrează o dată pe săptămână. Pacienții sunt monitorizați prin teste de sânge sistematice. Este necesară fluoroscopia periodică a stomacului: uneori, cursul anemiei este complicat de cancer de stomac.

Anemia în cancerul de stomac

Anemia megaloblastică în cancerul de stomac se dezvoltă ca urmare a leziunilor tumorale ale glandelor fundului stomacului care produc gastromucoproteine ​​și este adesea însoțită de metastaze tumorale în măduva osoasă. Anemia megaloblastică în cancerul gastric diferă de anemia clasică Addison-Biermer prin următoarele caracteristici: pierderea progresivă în greutate, ineficacitatea cianocobalaminei, severitatea ușoară a nuanțelor de sânge hipercromic-megalocitare, de obicei o predominanță a eritroblastelor (normocitelor) față de megalocite, megaloblaste, neutrocitoze frecvente. cu o schimbare leucemoidă, iar în unele cazuri - hipertrombocitoză și, de regulă, absența semnelor de hiperhemoliză. Criteriul de diagnostic decisiv este datele fluoroscopiei stomacului și examinarea puncției măduvei osoase, în care se găsesc adesea celule canceroase.

Anemia hipoplazică (aplastică).

Anemia hipo- și aplastică este anemia cu un curs continuu progresiv, care se dezvoltă ca urmare a inhibării profunde a hematopoiezei.

Etiologie. Anemia hipopletică apare sub influența diferitelor factori externi, care includ medicamente: amidopirină, medicamente citostatice (mielosan, clorbutină, citosar, dopan, tiofosfamidă, benzoteph, mercaptopurină etc.), antibiotice (cloramfenicol, streptomicina etc.); substanțe chimice: benzen, benzină, arsenic, metale grele(mercur, zismut); energia radiațiilor (raze X, radiu, radioizotopi); procese infecțioase (sepsis, gripă, hepatită virală, unele forme de tuberculoză). Se distinge și anemia hipoplazică autentică.

Patogenia anemiei hipoplazice este asociată cu efectul toxic al factorilor patogeni asupra hematopoiezei măduvei osoase, și anume celulă stem, a cărui deficiență duce la perturbarea proceselor de proliferare și diferențiere a tuturor mugurilor de măduvă osoasă. Nu poate fi exclusă posibilitatea unor modificări la nivelul elementelor stromale care alcătuiesc micromediul celulelor stem, precum și suprimarea hematopoiezei de către limfocitele imune.

Cu ajutorul studiilor citochimice și autoradiografice au fost identificate diverse tulburări metabolice ale celulelor hematopoietice din sânge și, mai ales, metabolismul nucleoproteic. Aparent, ca urmare a acestor tulburari, celulele hematopoietice nu pot absorbi diferite substante hematopoietice (cianocobalamina, fier, hematopoietine), care sunt atat de necesare pentru diferentierea si proliferarea lor. Nivelul acestor substanțe în serul sanguin este crescut în anemia hipo- și aplastică. Se observă, de asemenea, depunerea pigmentului cu conținut de fier în diferite organe și țesuturi (ficat, splină, măduvă osoasă, piele etc.). Cauzele hemosiderozei sunt afectarea formării hemoglobinei, inhibarea eritropoiezei și distrugerea crescută a globulelor roșii calitativ defecte. De asemenea, se presupune că există posibilitatea unui aport mai intens de fier în elementele celulare ale organelor și țesuturilor din cauza perturbării proceselor metabolice din acestea. Transfuziile de sânge frecvente joacă, de asemenea, un rol.

În dezvoltarea bolii, un rol decisiv, aparent, revine modificărilor imune și endocrino-metabolice. Există dovezi care confirmă rolul patogenetic al perturbării stării funcționale a sistemului hipofizo-suprarenal și a splinei, care are un efect pervertit, inhibitor asupra hematopoiezei.

Clinica. Anemia hipoplazică (aplastică) apare în principal la vârsta tânără și mijlocie. Boala începe cu apariția slăbiciune generală, amețeli, cefalee, tinitus. În unele cazuri, există un debut acut, caracterizat prin adinamie generală, dureri osoase, manifestări hemoragice (sângerări nazale, gingivale, uterine, renale, gastrointestinale și de altă natură). În patogenia sângerării, tulburările sistemului de coagulare a sângelui joacă un rol, în principal în prima sa fază, spre hipocoagularea din cauza trombocitopeniei, precum și creșterea permeabilității și scăderea rezistenței peretelui vascular.

Există o paloare ascuțită a pielii și a membranelor mucoase cu hemoragii, iar în prezența unei componente hemolitice - icter. În cele mai multe cazuri, se observă modificări ale sistemului circulator: tahicardie, extinderea granițelor inimii, tonalitatea sunetelor, suflu sistolic peste vârful și baza inimii, scăderea tensiunii arteriale. Ganglionii limfatici periferici, ficatul și splina nu sunt mărite. Temperatura corpului este normală în majoritatea cazurilor; creșterea acesteia este de obicei asociată cu adăugarea unei infecții secundare.

Tabloul sanguin este caracterizat de pancitopenie. Sunt tipice anemia severă (normocromă, generativă), leucopenia datorată neutropeniei și trombocitopenia severă cu apariția unui număr de teste pozitive (prelungirea timpului de sângerare, simptom pozitiv de garou, slăbirea sau absența retragerii unui cheag de sânge). În anemia hipoplazică parțială, numărul de trombocite este normal.

Când se studiază măduva osoasă în anemie hipoplazică, se observă o scădere a numărului total de elemente nucleare ale punctului cu o încălcare a maturizării lor în diferite stadii de dezvoltare. Cu anemie aplastică, se dezvoltă epuizarea progresivă a măduvei osoase - panmieloftiză. Microscopic, în acest caz, sunt detectate doar elemente unice ale măduvei osoase, printre care predomină limfoide, plasmă, celule adipoase și macrofage. În probele obținute din trepanobiopsie se observă înlocuirea țesutului mieloid cu țesut adipos.

Diagnosticul diferențial se face cu leucemia aleucemică. Rezultatele puncției sternului și trepanobiopsiei au o importanță diagnostică decisivă. ilium. În leucemie se observă metaplazia leucemică a măduvei osoase, iar în anemia hipoplazică este devastată.

Anemia hipoplazică, care apare cu fenomene hemoragice, simulează adesea boala Werlhof. Diagnosticul diferențial dintre ele se realizează în principal pe baza naturii anemiei și a imaginii hematopoiezei măduvei osoase. Dacă în boala Werlhof gradul de anemie este adecvat intensității pierderii de sânge, atunci în anemia hipoplazică nu există o astfel de adecvare. Alături de aceasta, boala Werlhof se caracterizează printr-un conținut crescut de megacariocite în aspiratul de măduvă osoasă, în timp ce în anemia hipoplazică acestea fie sunt absente, fie conținutul lor este redus brusc și se observă inhibarea altor germeni de măduvă osoasă. Examenul măduvei osoase joacă, de asemenea, un rol principal în diagnosticul diferenţial al anemiei hipoplazice care apar cu o componentă hemolitică şi boala Marchiafava-Micheli.

Curgere. După caracteristicile evoluției clinice, se disting următoarele variante de anemie hipoplazică și aplastică: anemie aplastică acută și subacută, anemie hipoplazică subacută și cronică, anemie hipoplazică cronică cu componentă hemolitică și anemie hipoplazică parțială cu trombocitopoieză conservată.

Speranța de viață a pacienților cu anemie hipoplazică variază de la 2 la 10 ani sau mai mult. Anemia aplastică are o rată mare de mortalitate. Cauza morții este de obicei asociată procese inflamatorii sau insuficienta cardiaca cauzata de anemie severa. Se observă și hemoragii în organele vitale (în special, în creier).

Unul dintre criteriile pentru determinarea prognosticului bolii poate fi un test de formare a coloniilor de măduvă osoasă. Când valorile CFU (unitatea formatoare de colonii a măduvei osoase) sunt peste 20-10 5 celule nucleare, prognosticul este favorabil; valorile mai mici indică un prognostic nefavorabil (aplazia măduvei osoase). Un semn nefavorabil este și scăderea numărului de trombocite sub 10 17 l și a granulocitelor neutrofile sub 0,2 G/l.

Tratament. În terapia complexă a anemiei hipoplazice, transfuziile de sânge joacă un rol dominant. În cazul sindromului hemoragic sever, se preferă transfuziile repetate de sânge proaspăt citrat sau sânge cu termen scurt de valabilitate (până la 5 zile), care păstrează proprietăți hemostatice, într-o singură doză de 250-500 ml. Pentru sângerări moderate, pentru a obține un efect preponderent antianemic, este mai bine să folosiți 150-300 ml de globule roșii. Transfuziile de globule roșii spălate sunt indicate pentru pacienții cu o componentă hemolitică.

Transfuziile de sânge se efectuează de 1-2 ori pe săptămână și mai des dacă este necesar. Masa de leucocite și trombocite este prescrisă atunci când există o scădere bruscă a numărului de leucocite și trombocite, apariția proceselor purulent-septice și sângerări severe.

În acest caz, trebuie să ne amintim despre posibila sensibilizare a primitorului de către antigenele leucocitelor și trombocitelor introduse, în special în cazul transfuziilor repetate. Prin urmare, trebuie să ne străduim să selectăm mediile de transfuzie ținând cont de compatibilitatea HLA.

Hemoterapia trebuie combinată cu introducerea unui complex B de vitamine ca regulatori și stimulatori ai eritropoiezei.

Corticosteroizii sunt folosiți pe scară largă, mai ales în cazurile de sângerare severă și sindrom hemolitic, care se administrează timp de 2-3 săptămâni în doze mari (prednisolon-1 -1,5 mg/kg) urmate de trecerea la doze de întreținere (15-20 mg). Durata tratamentului cu corticosteroizi este strict individuală (de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni) și depinde de evoluția bolii. Steroizii anabolizanți (methandrostenolone - Nerobol, Retabolil etc.) se mai folosesc timp de 4-6-8 săptămâni; androgeni (5% soluție uleioasă propionat de testosteron 1 ml o dată pe zi) timp de câteva luni. În scop hemostatic, se prescriu agenți hemostatici și de întărire vasculară (ascorbic, acid aminocaproic, ascorutină, dicinonă, preparate de calciu etc.). Datorită prezenței hemosiderozei, desferal se prescrie 500 mg de 1-2 ori pe zi intramuscular.

În caz de ineficacitate terapie conservatoare Transplantul de măduvă osoasă de la donator (alogen) și splenectomia sunt indicate; sunt mai eficiente în combinație între ele. Îndepărtarea splinei ca organ imunitar promovează o mai bună grefă a măduvei osoase. După operație, influența patologică a splinei asupra hematopoiezei este îndepărtată, ceea ce explică efect pozitiv splenectomie.

Datorită terapiei complexe pentru anemie hipoplazică, acum este posibil să se obțină remisiuni pe termen lung și să se reducă mortalitatea. Cu toate acestea, pentru anemia aplastică, utilizarea măsurilor terapeutice de mai sus este ineficientă.

Prevenirea anemiei hipo- și aplastice constă în respectarea strictă a măsurilor de siguranță la locul de muncă asociate cu expunerea la organism factori nocivi (raze X, benzen etc.). Lucrătorii întreprinderilor industriale unde există anumite riscuri profesionale substanțele care afectează hematopoieza (coloranți, vapori de mercur, benzină, benzen etc.) necesită monitorizare hematologică sistematică de cel puțin două ori pe an. De asemenea, este necesar să se limiteze utilizarea necontrolată medicamente, care au efect citopenic. În timpul tratamentului cu medicamente, cu raze X și radioterapie, trebuie efectuată monitorizarea sistematică a compoziției sângelui (cel puțin o dată pe săptămână). Pacienții cu anemie hipoplazică sunt supuși unei observații clinice constante.

Referințe

1. Boli interne / Sub. ed. prof. G.I. Burchinsky. - Ed. a IV-a, revizuită. si suplimentare ― K.: Şcoala Vishcha. Editura Head, 2000. - 656 p.