Utilizarea de glucocorticoizi. Glucocorticosteroizi: indicații, contraindicații și efecte secundare

Adesea, o persoană găsește soluția optimă pentru orice problemă în sine. De unde, de exemplu, are organismul puterea de a lupta împotriva bolilor?

După cum au arătat cercetările științifice efectuate la mijlocul secolului al XX-lea, hormonii glucocorticoizi joacă un rol important în această problemă.

Sunt produși de glandele suprarenale pentru aproape toate celulele corpului uman și acești hormoni ajută la combaterea diferitelor procese inflamatorii.

Analogii sintetizati ai hormonului sunt acum utilizați cu succes în medicină.

Glucocorticosteroizi (GCS) - ce este în medicină

Glucocorticoizii și glucocorticosteroizii sunt același lucru, cuvinte sinonime care desemnează hormoni produși de cortexul suprarenal, atât naturali, cât și sintetici, uneori abrevierea GCS este folosită pentru concizie.

Împreună cu mineralocorticoizii, GCS alcătuiește un grup mare de corticosteroizi, dar este GCS care este în special solicitat ca medicamente. Puteți citi despre ce fel de medicamente sunt acestea - corticosteroizi.

Ele oferă medicului oportunități mari de tratare a bolilor grave, „stinge” focarele de inflamație, pot spori efectul altor medicamente, pot ameliora umflarea și pot atenua senzația de durere.

Prin creșterea artificială a cantității de GCS din corpul pacientului, medicii rezolvă probleme care anterior păreau imposibile.

Și știința medicală a reușit asta GKS astăzi poate fi folosit „în mod țintit”- actioneaza exclusiv asupra zonei cu probleme, fara a deranja pe celelalte sanatoase.

Ca urmare a unei astfel de aplicări locale, riscul de efecte secundare este redus.

Domeniul de aplicare al medicamentelor glucocorticoide este destul de larg. Aceste instrumente sunt utilizate:

În plus, GCS este utilizat în tratamentul leziunilor ( au un efect anti-șoc eficient), precum și pentru a restabili funcțiile corpului după operații complexe, radiații și chimioterapie.

Regimul de administrare a GCS ia în considerare posibilul sindrom de sevraj al glucocorticoizilor, adică riscul deteriorării stării de bine a pacientului după încetarea administrării acestor medicamente.

Pacientul poate dezvolta chiar așa-numita deficiență de glucocorticoizi.

Pentru a preveni acest lucru, Tratamentul cu glucocorticoizi se finalizează de obicei fără probleme, reducând cu atenție doza de medicament la sfârșitul cursului de tratament.

Toate cele mai importante procese sistemice au loc sub influența GCS la nivel celular, inclusiv genetic.

Înseamnă că Doar specialiștii pot lucra cu medicamente de acest fel, automedicația este strict interzisă, deoarece poate provoca diverse tipuri de complicații.

Mecanismul de acțiune al glucocorticoizilor asupra organismului nu a fost încă studiat pe deplin. GCS, după cum au reușit să afle oamenii de știință, se formează conform „comandei” glandei pituitare: eliberează o substanță numită „corticotropină” în sânge, care trimite deja propriul semnal - despre cât de mult GCS ar trebui eliberat de către glandele suprarenale.

Unul dintre produsele lor principale este un glucocorticoid activ numit cortizol, numit și „hormonul stresului”.

Astfel de hormoni sunt produși din diverse motive; analiza lor ajută medicii să identifice tulburări ale sistemului endocrin, patologii grave și să selecteze medicamente (inclusiv corticosteroizi) și metode de tratament care vor fi cele mai eficiente în fiecare situație specifică.

Glucocorticoizii afectează organismul în mai multe direcții simultan. Unul dintre cele mai importante este efectul lor antiinflamator.

GCS sunt capabile să reducă activitatea enzimelor care distrug țesutul corpului, izolând zonele afectate de cele sănătoase.

GCS afectează membranele celulare, făcându-le mai aspre și, prin urmare, complicând metabolismul; ca urmare, infecțiilor nu au șansa de a se răspândi în tot organismul, punându-l într-un „cadru rigid”.

Printre alte moduri prin care GCS influențează corpul uman:

• efect imunoregulator– în diferite circumstanțe, imunitatea crește ușor sau, dimpotrivă, imunitatea este suprimată (medicii folosesc această proprietate a GCS în timpul transplanturilor de țesut de la donatori);
• anti alergic;
• anti-șoc - eficient, de exemplu, în șocul anafilactic, când medicamentul ar trebui să ofere rezultate fulgerătoare pentru a salva pacientul.

GCS poate influența producția de insulină (aceasta ajută pacienții cu hipoglicemie), poate accelera producția de substanțe precum eritropoietina în organism (cu participarea sa în sânge, conținutul de hemoglobină crește), poate crește tensiunea arterială și poate afecta metabolismul proteinelor. .

Atunci când prescriu medicamente, medicii trebuie să țină cont de multe nuanțe, inclusiv de așa-numitul efect de resorbție, atunci când medicamentul, după absorbție, intră în fluxul sanguin general și de acolo în țesuturi. Multe tipuri de GCS permit utilizarea medicamentelor mai local.

Din pacate, nu toate „activitățile” glucocorticoizilor sunt 100% benefice pentru oameni.

Excesul de corticosteroizi ca urmare a utilizării pe termen lung a medicamentului duce, de exemplu, la modificări ale biochimiei interne - calciul este spălat, oasele devin fragile și se dezvoltă osteoporoza.

Glucocorticoizii sunt diferențiați în funcție de cât timp funcționează în interiorul corpului.

Medicamente cu acțiune scurtă rămân în sângele pacientului de la două ore până la jumătate de zi (exemple - hidrocortizon, ciclosonid, mometazonă). Puteți citi instrucțiunile de utilizare a hidrocortizonului.

GCS cu acțiune medie– până la o zi și jumătate (Prednisolon, Metilprednisolon), cu acțiune prelungită – 36-52 ore (Dexametazonă, Beclometazonă).

Există o clasificare în funcție de metoda de administrare a medicamentului:

Glucocorticoizii fluorurati au un efect deosebit de puternic asupra corpului pacientului. Aceste fonduri au și propria lor clasificare.

În funcție de cantitatea de fluor pe care o conțin, acestea sunt monofluorurate, di- și trifluorurate.

Varietatea de medicamente care utilizează GCS oferă medicilor posibilitatea de a selecta un medicament de forma dorită (tablete, cremă, gel, unguent, inhalator, plasture, picături nazale) și „conținutul” adecvat pentru a obține exact acele efecte farmacologice care sunt este necesar și în niciun caz nu agravați starea pacientului provocând efecte secundare în organism.

Farmacologia este domeniul specialiștilor; numai un medic înțelege toate complexitățile ce efect poate avea un anumit medicament asupra organismului, când și în funcție de schema este utilizat.

De exemplu, iată denumirile medicamentelor glucocorticoide:

Metode de tratament

Au fost dezvoltate diferite tipuri de metode de tratament folosind GCS:

• înlocuire - se utilizează dacă glandele suprarenale nu pot produce în mod independent cantitatea de hormoni necesară organismului;
• supresoare – pentru copiii cu anomalii congenitale în funcționarea cortexului suprarenal;
• farmacodinamic(include tratament intensiv, limitativ și de lungă durată) - în terapia antialergică și antiinflamatoare.

În fiecare caz, sunt prescrise anumite doze de medicament luate și frecvența utilizării acestora.

Astfel, terapia alternanta presupune administrarea de glucocorticoizi o data la doua zile, terapia cu puls inseamna administrarea prompta a minim 1 g de medicatie pentru asistenta urgenta a pacientului.

Cât de periculoși sunt glucocorticoizii pentru organism? Îi schimbă echilibrul hormonal și provoacă uneori cele mai neașteptate reacții., mai ales dacă din anumite motive apare o supradoză de medicament.

Bolile provocate de GCS includ, de exemplu, hiperfuncția cortexului suprarenal.

Faptul este că utilizarea unui medicament care ajută glandele suprarenale să-și îndeplinească funcțiile propuse le oferă posibilitatea de a se „relaxa”. Dacă încetați să luați medicamentul brusc, glandele suprarenale nu se mai pot angaja în plină activitate.

Ce alte probleme pot aștepta după ce ați luat GCS?? Acest:

Dacă pericolul este observat la timp, aproape toate problemele care apar pot fi rezolvate în siguranță. Principalul lucru nu este să le agravați cu auto-medicație, ci acționați exclusiv în conformitate cu recomandările medicului.

Contraindicatii

Standardele de tratament cu glucocorticoizi sugerează o singură contraindicație absolută pentru utilizarea GCS o dată - aceasta este intoleranța individuală la medicament de către pacient.

Dacă este necesar un tratament pe termen lung, lista contraindicațiilor devine mai largă.

Acestea sunt boli și afecțiuni precum:

• sarcina;
• Diabet;
• boli ale tractului gastro-intestinal, rinichi, ficat;
• tuberculoză;
• sifilis;
• probleme mentale.

Terapia pediatrică cu glucocorticoizi furnizate doar în cazuri foarte rare.

Mulțumesc

Site-ul oferă informații de referință doar în scop informativ. Diagnosticul și tratamentul bolilor trebuie efectuate sub supravegherea unui specialist. Toate medicamentele au contraindicații. Este necesară consultarea unui specialist!

Introducere (caracteristicile medicamentelor)

Corticosteroizi naturali

Corticosteroizi- denumirea comună hormoni cortexul suprarenal, care include glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Principalii glucocorticoizi produși în cortexul suprarenal uman sunt cortizonul și hidrocortizonul, iar mineralocorticoidul este aldosteronul.

Corticosteroizii îndeplinesc multe funcții foarte importante în organism.

Glucocorticoizi a se referi la steroizi, care au efect antiinflamator, sunt implicate în reglarea metabolismului carbohidraților, grăsimilor și proteinelor, controlează pubertatea, funcția rinichilor, răspunsul organismului la stres și contribuie la cursul normal al sarcinii. Corticosteroizii sunt inactivați în ficat și excretați prin urină.

Aldosteronul reglează metabolismul sodiului și potasiului. Astfel, sub influenta mineralocorticoizi Na+ este reținut în organism și crește excreția ionilor de K+ din organism.

Corticosteroizi sintetici

Corticosteroizii sintetici, care au aceleași proprietăți ca și cei naturali, și-au găsit aplicație practică în practica medicală. Ele sunt capabile să suprime temporar procesul inflamator, dar nu au niciun efect asupra originii infecțioase sau agenților patogeni ai bolii. După ce medicamentul corticosteroizi dispare, infecția revine.

Corticosteroizii provoacă tensiune și stres în organism, iar acest lucru duce la o scădere a imunității, deoarece imunitatea este asigurată la un nivel suficient doar într-o stare relaxată. Având în vedere cele de mai sus, putem spune că utilizarea corticosteroizilor contribuie la evoluția prelungită a bolii și blochează procesul de regenerare.

În plus, corticosteroizii sintetici suprimă funcția hormonilor corticosteroizi naturali, ceea ce duce la disfuncția glandelor suprarenale în general. Corticosteroizii afectează funcționarea altor glande endocrine și perturbă echilibrul hormonal al organismului.

Medicamentele corticosteroizi, care elimină inflamația, au și un efect analgezic. Corticosteroizii sintetici includ Dexametazona, Prednisolonul, Sinalar, Triamcinolonul și altele. Aceste medicamente sunt mai active și provoacă mai puține efecte secundare decât cele naturale.

Forme de eliberare a corticosteroizilor

Corticosteroizii sunt produși sub formă de tablete, capsule, soluții în fiole, unguente, linimente și creme. (Prednisolon, Dexametazonă, Budenofalm, Cortizon, Cortinef, Medrol).

Preparate pentru uz intern (sub formă de tablete și capsule)

• Prednisolon;
• Celeston;
• triamcinolonă;
• Kenacort;
• Cortineff;
• Polcortolon;
• Kenalog;
• Metipred;
• Berlincourt;
• Florinef;
• Medrol;
• Lemod;
• Decadron;
• Urbazon și colab.

Preparate pentru injecții

• Prednisolon;
• Hidrocortizon;
• Diprospan (betametazonă);
• Kenalog;
• Flosteron;
• Medrol și colab.

Preparate pentru uz local (topic)

• Prednisolon (unguent);
• Hidrocortizon (unguent);
• Lokoid (unguent);
• Cortade (unguent);
• Afloderm (cremă);
• Laticort (cremă);
• Dermovate (cremă);
• Fluorocort (unguent);
• Lorinden (unguent, loțiune);
• Sinaflan (unguent);
• Flucinar (unguent, gel);
• Clobetasol (unguent), etc.

Corticosteroizii topici sunt împărțiți în alții mai mult și mai puțin activi.
Agenți slab activi: Prednisolon, Hidrocortizon, Cortade, Lokoid;
Moderat activ: Afloderm, Laticort, Dermovate, Fluorocort, Lorinden;
Foarte activ: Akriderm, Advantan, Kuterid, Apulein, Cutivate, Sinaflan, Sinalar, Sinoderm, Flucinar.
Foarte activ: Clobetasol.

Corticosteroizi pentru inhalare

• Beclametazonă sub formă de aerosoli măsurați (Becotide, Aldecim, Beclomet, Beclocort); sub formă de becodiscs (pulbere într-o singură doză, inhalată cu un diskhaler); sub formă de aerosol dozat pentru inhalare prin nas (Beclometazonă-nazală, Beconase, Aldecim);
• Flunisolidă sub formă de aerosoli măsurați cu distanțier (Ingacort), pentru uz nazal (Sintaris);
• Budesonid – aerosol dozat (Pulmicort), de uz nazal – Rhinocort;
• Fluticazonă sub formă de aerosoli Flixotide și Flixonase;
• Triamcinolonă - aerosol în doză măsurată cu distanțier (Azmacort), pentru uz nazal - Nazacort.

Indicatii de utilizare

Corticosteroizii sunt utilizați pentru a suprima inflamația în multe ramuri ale medicinei și pentru multe boli.

Indicații pentru utilizarea glucocorticoizilor

• Reumatism;
• artrită reumatoidă și alte tipuri de artrită;
• colagenoze, boli autoimune (sclerodermie, lupus eritematos sistemic, periarterita nodoasă, dermatomiozită);
• boli de sânge (leucemie mieloblastică și limfoblastică);
• unele tipuri de neoplasme maligne;
• boli de piele (neurodermatită, psoriazis, eczeme, dermatită seboreică, lupus eritematos discoid, dermatită atopică, eritrodermie, lichen plan);
• astm bronsic;
• boli alergice;
• pneumonie și bronșită, alveolite fibrozante;
• colita ulceroasă și boala Crohn;
• pancreatita acuta;
• anemie hemolitică;
• boli virale (mononucleoză infecțioasă, hepatită virală și altele);
• otita externă (acută și cronică);
• tratamentul și prevenirea șocului;
• în oftalmologie (pentru boli neinfecțioase: irită, keratită, iridociclită, sclerită, uveită);
• boli neurologice (scleroza multiplă, leziune acută a măduvei spinării, nevrita optică;
• în timpul transplantului de organe (pentru a suprima respingerea).

Indicații pentru utilizarea mineralocorticoizilor

• boala Addison (deficit cronic de hormoni suprarenali);
• miastenia gravis (o boală autoimună manifestată prin slăbiciune musculară);
• tulburări ale metabolismului mineral;
• adinamie și slăbiciune musculară.

Contraindicatii

Contraindicații pentru utilizarea glucocorticoizilor:

• hipersensibilitate la medicament;
• infecții severe (cu excepția meningitei tuberculoase și a șocului septic);
• imunizare cu vaccin viu.

Cu grija Glucocorticosteroizii trebuie utilizați pentru diabet zaharat, hipotiroidism, ulcer gastric și duodenal, colită ulceroasă, hipertensiune arterială, ciroză hepatică, insuficiență cardiovasculară în stadiul de decompensare, creșterea formării trombilor, tuberculoză, cataractă și glaucom, boli psihice.

Contraindicații pentru utilizarea mineralocorticoizilor:

• tensiune arterială crescută;
• Diabet;
• niveluri scăzute de potasiu în sânge;
• insuficienta renala si hepatica.

Reacții adverse și precauții

Corticosteroizii pot provoca o mare varietate de efecte secundare. Când se utilizează medicamente slab sau moderat active, reacțiile adverse sunt mai puțin pronunțate și apar rar. Doze mari de medicamente și utilizarea de corticosteroizi foarte activi, utilizarea lor pe termen lung poate provoca următoarele reacții adverse:

• apariția edemului din cauza retenției de sodiu și apă în organism;
• creșterea tensiunii arteriale;
• niveluri crescute de zahăr din sânge (chiar și dezvoltarea diabetului zaharat cu steroizi este posibilă);
• osteoporoza datorată secreției crescute de calciu;
• necroza aseptică a țesutului osos;
• exacerbarea sau apariția ulcerului gastric; sângerare gastrointestinală;
• creșterea formării de trombi;
• creștere în greutate;
• apariția infecțiilor bacteriene și fungice din cauza scăderii imunității (imunodeficiență secundară);
• nereguli menstruale;
• tulburări neurologice;
• dezvoltarea glaucomului și a cataractei;
• atrofia pielii;
• transpirație crescută;
• apariția acneei;
• suprimarea procesului de regenerare a țesuturilor (vindecare lentă a rănilor);
• creșterea excesivă a părului facial;
• suprimarea funcției suprarenale;
• instabilitate a dispoziției, depresie.

Cursurile lungi de corticosteroizi pot duce la modificări ale aspectului pacientului (sindromul Cushing):

• depunerea în exces de grăsime în anumite zone ale corpului: pe față (așa-numita „față de lună”), pe gât („gât de taur”), piept și abdomen;
• mușchii membrelor sunt atrofiați;
• vânătăi pe piele și vergeturi (vergeturi) pe abdomen.

Cu acest sindrom, există și întârziere de creștere, tulburări în formarea hormonilor sexuali (neregularități menstruale și creșterea părului masculin la femei și semne de feminizare la bărbați).

Pentru a reduce riscul de reacții adverse, este important să răspundem prompt la apariția acestora, să ajustați dozele (utilizați doze mici ori de câte ori este posibil), să controlați greutatea corporală și conținutul caloric al alimentelor consumate și să limitați consumul de sare de masă și lichid.

Cum se utilizează corticosteroizi?

Glucocorticosteroizii pot fi utilizați sistemic (sub formă de tablete și injecții), local (administrare intraarticulară, rectală), local (unguente, picături, aerosoli, creme).

Regimul de dozare este prescris de medic. Medicamentul comprimat trebuie luat de la ora 6 a.m. (prima doză) și nu mai târziu de ora 2 p.m. pentru dozele ulterioare. Astfel de condiții de administrare sunt necesare pentru a aborda intrarea fiziologică a glucocorticoizilor în sânge atunci când sunt produși de cortexul suprarenal.

In unele cazuri, cu doze mari si in functie de natura bolii, doza este distribuita de catre medic pentru a fi distribuita uniform pe parcursul zilei in 3-4 prize.

Comprimatele trebuie luate în timpul meselor sau imediat după mese, cu o cantitate mică de apă.

Tratament cu corticosteroizi

Există următoarele tipuri de terapie cu corticosteroizi:

• intens;
• limitare;
• alternativ;
• intermitent;
• terapia cu puls.

La terapie intensivă(în cazul unei patologii acute, care pune viața în pericol), medicamentele sunt administrate intravenos și, atunci când efectul este obținut, sunt anulate imediat.

Terapia limitativă utilizate pentru procese cronice pe termen lung - de regulă, formele de tablete sunt utilizate timp de câteva luni sau chiar ani.

Pentru a reduce efectul inhibitor asupra funcției glandelor endocrine, se utilizează regimuri de dozare intermitentă a medicamentelor:

• terapie alternanta – utilizați glucocorticoizi cu durată scurtă și medie de acțiune (Prednisolon, Methylprednisolone) o dată de la 6 la 8 dimineața la fiecare 48 de ore;
• terapie intermitentă – cure scurte, de 3-4 zile de administrare a medicamentului, cu pauze de 4 zile între ele;
• terapia cu puls– administrarea intravenoasă rapidă a unei doze mari (cel puțin 1 g) de medicament pentru îngrijiri de urgență. Medicamentul de elecție pentru un astfel de tratament este Metilprednisolonul (este mai accesibil pentru administrare în zonele afectate și are mai puține efecte secundare).

Doze zilnice de medicamente(din punct de vedere al prednisolonului):

• Scăzut – mai puțin de 7,5 mg;
• Mediu – 7,5 -30 mg;
• Ridicat – 30-100 mg;
• Foarte mare - peste 100 mg;
• Terapia cu puls – peste 250 mg.

Tratamentul cu corticosteroizi ar trebui să fie însoțit de prescrierea de suplimente de calciu și vitamina D pentru prevenirea osteoporozei. Dieta pacientului trebuie să fie bogată în proteine, calciu și să includă o cantitate limitată de carbohidrați și sare de masă (până la 5 g pe zi), lichidă (până la 1,5 l pe zi).

Pentru prevenire Dacă există un efect nedorit al corticosteroizilor asupra tractului gastrointestinal, înainte de a lua comprimatele, puteți recomanda utilizarea Almagel, jeleu. Se recomandă excluderea fumatului și a abuzului de alcool; exercițiu moderat.

Corticosteroizi pentru copii

Glucocorticoizi sistemici sunt prescrise copiilor exclusiv pentru indicații absolute. Pentru sindromul de obstrucție bronșică care amenință viața unui copil, prednisolonul intravenos este utilizat în doză de 2-4 mg la 1 kg de greutate corporală a copilului (în funcție de severitatea bolii), iar dacă nu există efect, doza este crescută cu 20-50% la fiecare 2-4 ore până la obținerea efectului. După aceasta, medicamentul este întrerupt imediat, fără a reduce treptat doza.

Copiii cu dependență hormonală (cu astm bronșic, de exemplu), după administrarea intravenoasă a medicamentului, sunt transferați treptat la o doză de întreținere de prednisolon. Pentru recidivele frecvente ale astmului, dipropionatul de beclametazonă este utilizat sub formă de inhalații - doza este selectată individual. După obținerea efectului, doza este redusă treptat la o doză de întreținere (selectată individual).

Glucocorticoizi topici(creme, unguente, loțiuni) sunt utilizate în practica pediatrică, dar copiii au o predispoziție mai mare la efectele sistemice ale medicamentelor decât pacienții adulți (întârzierea dezvoltării și creșterii, sindromul Itsenko-Cushing, inhibarea funcției glandelor endocrine). Acest lucru se datorează faptului că copiii au un raport suprafață corporală față de masa corporală mai mare decât adulții.

Din acest motiv, glucocorticoizii topici trebuie utilizați la copii numai în zone limitate și pentru un curs scurt. Acest lucru este valabil mai ales pentru nou-născuți. Pentru copiii din primul an de viață, puteți utiliza numai unguente care conțin nu mai mult de 1% hidrocortizon sau un medicament de a patra generație - Prednicarbat (Dermatol), iar pentru copiii sub 5 ani - Hidrocortizon 17-butirat sau unguente cu mediu. medicamente de putere.

Pentru tratamentul copiilor cu vârsta peste 2 ani, Mometasona poate fi utilizată conform prescripției medicului (unguent, are efect prelungit, aplicat o dată pe zi).

Există și alte medicamente pentru tratamentul dermatitei atopice la copii, cu un efect sistemic mai puțin pronunțat, de exemplu, Advantan. Poate fi folosit până la 4 săptămâni, dar utilizarea sa este limitată din cauza posibilității de apariție a reacțiilor adverse locale (uscăciune și subțierea pielii). În orice caz, alegerea medicamentului pentru a trata copilul rămâne la medic.

Corticosteroizi în timpul sarcinii și alăptării

Utilizarea glucocorticoizilor, chiar și pe termen scurt, poate „programa” pentru decenii viitoare activitatea multor organe și sisteme la copilul nenăscut (controlul tensiunii arteriale, procesele metabolice, formarea comportamentului). Hormonul sintetic imită semnalul de stres pentru făt de la mamă și determină astfel fătul să accelereze utilizarea rezervelor.

Acest efect negativ al glucocorticoizilor este sporit de faptul că medicamentele moderne cu acțiune prelungită (Metypred, Dexametazonă) nu sunt dezactivate de enzimele placentare și au un efect de lungă durată asupra fătului. Glucocorticoizii, prin suprimarea sistemului imunitar, ajută la reducerea rezistenței unei femei însărcinate la infecțiile bacteriene și virale, care pot afecta negativ și fătul.

Medicamentele glucocorticoide pot fi prescrise unei femei însărcinate numai dacă rezultatul utilizării lor depășește semnificativ riscul unor posibile consecințe negative pentru făt.

Astfel de indicații pot fi:
1. Amenințarea nașterii premature (un curs scurt de hormoni îmbunătățește pregătirea fătului prematur pentru naștere); utilizarea surfactantului pentru copil după naștere ne-a permis să minimizăm utilizarea hormonilor pentru această indicație.
2. Reumatism și boli autoimune în faza activă.
3. Hiperplazia ereditară (intrauterină) a cortexului suprarenal fetal este o boală dificil de diagnosticat.

Anterior, exista o practică de a prescrie glucocorticoizi pentru a menține sarcina. Dar nu au fost obținute date convingătoare cu privire la eficacitatea acestei tehnici, așa că nu este utilizată în prezent.

În practica obstetricală Metypred, Prednisolone și Dexametazona sunt mai des utilizate. Ele pătrund în placentă în moduri diferite: Prednisolonul este distrus de enzimele din placentă într-o măsură mai mare, iar Dexametazona și Metipred - doar cu 50%. Prin urmare, dacă medicamentele hormonale sunt folosite pentru a trata o femeie însărcinată, este de preferat să se prescrie Prednisolone, iar dacă pentru a trata fătul, este de preferat să se prescrie Dexametazonă sau Metypred. În acest sens, prednisolonul provoacă mai rar reacții adverse la făt.

Pentru alergiile severe, glucocorticoizii sunt prescriși atât sistemic (injecții sau tablete), cât și local (unguente, geluri, picături, inhalații). Au un efect antialergic puternic. Următoarele medicamente sunt utilizate în principal: hidrocortizon, prednisolon, dexametazonă, betametazonă, beclometazonă.

Dintre glucocorticoizii topici (pentru tratament local), aerosolii intranazale sunt utilizați în majoritatea cazurilor: pentru febra fânului, rinită alergică, congestie nazală (strănut). De obicei au un efect bun. Fluticazona, Dipropionatul, Propionatul și altele au găsit o utilizare pe scară largă.

În conjunctivita alergică, din cauza riscului mai mare de reacții adverse, glucocorticoizii sunt rar utilizați. În orice caz, în cazul manifestărilor alergice, medicamentele hormonale nu pot fi utilizate independent pentru a evita consecințele nedorite.

Corticosteroizi pentru psoriazis

Glucocorticoizii pentru psoriazis trebuie utilizați în principal sub formă de unguente și creme. Medicamentele hormonale sistemice (injecții sau comprimate) pot contribui la dezvoltarea unei forme mai severe de psoriazis (pustular sau pustular), de aceea utilizarea lor nu este recomandată.

Glucocorticoizii de uz local (unguente, creme) se folosesc de obicei de 2 ori pe zi. pe zi: creme în timpul zilei fără pansamente, iar noaptea împreună cu gudron de cărbune sau antralină folosind un pansament ocluziv. Pentru leziuni extinse, aproximativ 30 g de medicament sunt utilizate pentru a trata întregul corp.

Alegerea medicamentului glucocorticoid în funcție de gradul de activitate pentru utilizare locală depinde de severitatea psoriazisului și de prevalența acestuia. Pe măsură ce leziunile de psoriazis scad în timpul tratamentului, medicamentul trebuie schimbat cu unul mai puțin activ (sau utilizat mai rar) pentru a minimiza apariția reacțiilor adverse. Când efectul este obținut după aproximativ 3 săptămâni, este mai bine să înlocuiți medicamentul hormonal cu un emolient timp de 1-2 săptămâni.

Utilizarea glucocorticoizilor pe suprafețe mari pe o perioadă lungă de timp poate agrava procesul. Recidiva psoriazisului după oprirea utilizării medicamentului are loc mai devreme decât în ​​cazul tratamentului fără utilizarea de glucocorticoizi.
, Coaxil, Imipramină și altele) în combinație cu glucocorticoizi poate determina o creștere a presiunii intraoculare.

Glucocorticoizii (cu utilizare pe termen lung) sporesc eficacitatea adrenomimeticelor (adrenalina, dopamina, norepinefrina).

Teofilina în combinație cu glucocorticoizi contribuie la apariția unui efect cardiotoxic; intensifică efectul antiinflamator al glucocorticoizilor.

Amfotericina și diureticele în asociere cu corticosteroizi cresc riscul de hipokaliemie (nivel scăzut de potasiu în sânge) și creșterea efectelor diuretice (și uneori retenție de sodiu).

Utilizarea combinată a mineralocorticoizilor și glucocorticoizilor crește hipokaliemia și hipernatremia. Cu hipokaliemie, pot apărea efecte secundare ale glicozidelor cardiace. Laxativele pot potența hipokaliemia.

Anticoagulantele indirecte, butadiona, acidul etacrinic, ibuprofenul în combinație cu glucocorticoizii pot provoca manifestări hemoragice (sângerare), iar salicilații și indometacina pot provoca formarea de ulcere în organele digestive.

Glucocorticoizii sporesc efectul toxic al paracetamolului asupra ficatului.

Preparatele cu retinol reduc efectul antiinflamator al glucocorticoizilor și îmbunătățesc vindecarea rănilor.

Utilizarea hormonilor împreună cu azatioprină, metandrostenolon și chingamin crește riscul de a dezvolta cataracte și alte reacții adverse.

Glucocorticoizii reduc efectul ciclofosfamidei, efectul antiviral al idoxuridinei și eficacitatea medicamentelor de scădere a glicemiei.

Estrogenii sporesc efectul glucocorticoizilor, ceea ce poate face posibilă reducerea dozei acestora.

Androgenii (hormonii sexuali masculini) și suplimentele de fier sporesc eritropoieza (formarea globulelor roșii) atunci când sunt combinate cu glucocorticoizi; reduce procesul de eliminare a hormonilor, contribuie la apariția reacțiilor adverse (coagulare crescută a sângelui, retenție de sodiu, nereguli menstruale).

Stadiul inițial al anesteziei la utilizarea glucocorticoizilor este prelungit și durata anesteziei este redusă; Dozele de fentanil sunt reduse.

Reguli pentru retragerea corticosteroizilor

În cazul utilizării pe termen lung a glucocorticoizilor, retragerea medicamentului ar trebui să fie treptată. Glucocorticoizii suprimă funcția cortexului suprarenal, astfel încât dacă medicamentul este oprit rapid sau brusc, se poate dezvolta insuficiență suprarenală. Nu există un regim standardizat pentru întreruperea corticosteroizilor. Modul de retragere și reducerea dozei depind de durata cursului anterior de tratament.

Dacă durata cursului de glucocorticoizi este de până la câteva luni, atunci puteți reduce doza de Prednisolon cu 2,5 mg (0,5 comprimate) la fiecare 3-5 zile. Cu o durată mai lungă a cursului, doza este redusă mai lent - cu 2,5 mg la fiecare 1-3 săptămâni. Cu mare prudență, reduceți doza sub 10 mg - 0,25 comprimate la fiecare 3-5-7 zile.

Dacă doza inițială de Prednisolone a fost mare, atunci la început reducerea se efectuează mai intens: cu 5-10 mg la fiecare 3 zile. La atingerea dozei zilnice egale cu 1/3 din doza inițială, reduceți cu 1,25 mg (1/4 comprimat) la fiecare 2-3 săptămâni. Ca urmare a acestei reduceri, pacientul primește doze de întreținere timp de un an sau mai mult.

Regimul de reducere a medicamentelor este prescris de medic, iar încălcarea acestui regim poate duce la o exacerbare a bolii - tratamentul va trebui reluat cu o doză mai mare.

Preturi la corticosteroizi

Deoarece există atât de mulți corticosteroizi disponibili în diferite forme, prețurile pentru doar câțiva sunt enumerate aici:

• Hidrocortizon – suspensie – 1 flacon 88 ruble; unguent pentru ochi 3 g - 108 ruble;
• Prednisolon – 100 comprimate de 5 mg – 96 ruble;
• Metypred – 30 comprimate de 4 mg – 194 ruble;
• Metypred – 250 mg 1 flacon – 397 ruble;
• Triderm - unguent 15 g - 613 ruble;
• Triderm – cremă 15 g – 520 ruble;
• Dexamed – 100 fiole a 2 ml (8 mg) – 1377 ruble;
• Dexametazonă – 50 comprimate de 0,5 mg – 29 ruble;
• Dexametazonă – 10 fiole a 1 ml (4 mg) – 63 de ruble;
• Oftan Dexametazonă – picături pentru ochi 5 ml – 107 ruble;
• Medrol – 50 comprimate de 16 mg – 1083 ruble;
• Flixotide – aerosol 60 doze – 603 ruble;
• Pulmicort – aerosoli 100 doze – 942 ruble;
• Benacort – aerosoli 200 doze – 393 ruble;
• Symbicort - aerosol cu ​​un dozator de 60 de doze - 1313 ruble;
• Beclazon - aerosol 200 doze - 475 ruble.

Înainte de utilizare, trebuie să consultați un specialist.

Catad_tema Farmacologie clinica - articole

Analiza comparativă a eficacității și siguranței glucocorticosteroizilor topici fluorurati și clorurati

Publicat în revistă:
„Probleme moderne de dermatovenerologie, imunologie și cosmetologie medicală”, 3, 2010 Svirshchevskaya E.V. 1 , Matushevskaya E.V. 2
1 Institutul de Studii Avansate FMBA, Moscova
2Institutul de Chimie Bioorganică RAS
Svirshchevskaya Elena Viktorovna 117997, Moscova, st. Miklouho-Maclay, 16/10

Glucocorticosteroizi topici și mecanismul lor de acțiune

Glucocorticosteroizii topici (GCS) sunt principalele și practic nu sunt medicamente alternative pentru tratamentul extern al multor dermatoze. Recent, dermatologii au identificat o serie de boli de piele pentru care GCS stau la baza tratamentului. Acest grup se numește dermatoze sensibile la steroizi. Include boli care diferă în patogeneză și manifestări clinice, dar sunt unite de necesitatea unui efect supresor asupra celulelor sistemului imunitar asociate cu pielea. Acestea sunt dermatita atopică (DA), dermatita alergică, eczema, inflamația seboreică a pielii, psoriazisul și multe altele. În conformitate cu clasificarea europeană a activității corticosteroizilor locali, se disting 4 clase de medicamente topice, împărțite la gradul de efect vasoconstrictor ( masa 1).

Când se utilizează corticosteroizi topici, există o creștere locală a concentrației de GCS în zona procesului inflamator, din cauza căreia medicamentele GCS nu au un efect supresor nici asupra sistemului imunitar central, nici asupra altor sisteme ale corpului, ceea ce evită severul. efecte secundare. Corticosteroizii topici au efecte pronunțate antiinflamatorii, antialergice, antiexudative și antipruriginoase. Ele inhibă acumularea de leucocite, eliberarea de enzime lizozomale și mediatori proinflamatori la locul inflamației, inhibă fagocitoza, reduc permeabilitatea țesutului vascular și previne formarea edemului inflamator. Astfel, devine clar că utilizarea corticosteroizilor topici este recomandabilă datorită efectului lor local asupra celulelor activate din piele. GCS sintetice moderne au o afinitate mai mare pentru receptorul de glucocorticosteroizi (GCR) și, prin urmare, efectul se dezvoltă mult mai repede și durează mai mult.

Analogi topici ai glucocorticosteroizilor

În prezent, au fost sintetizate o serie de preparate GCS extrem de eficiente, utilizate sub formă de unguente, creme, loțiuni, aerosoli și, mai rar, sub formă de soluții și suspensii. Structura principalelor derivate este prezentată în figură. Cei mai eficienți în acest moment sunt derivații fluorurati și clorurati ai cortizolului ( masa 2). Dintre medicamentele fluorurate, cele mai active sunt dipropionatul de betametazonă (BDP), care conține un atom de fluor și propionat de fluticazonă (FP), care conține trei atomi de fluor. Dintre derivații clorurati, cei mai eficienți sunt furoatul de mometazonă (MF), care conține 2 atomi de clor și dipropionatul de beclometazonă (BCDP), care conține un atom de clor.

O comparație a derivaților de cortizol fluorurati și clorurați a fost efectuată în funcție de mulți indicatori. Cei mai importanți parametri de acțiune, cum ar fi legarea steroizilor la GCR, suprimarea transcripției proteinelor, reducerea ca rezultat al acestei sinteze a diferitelor citokine și factori vasoactivi etc., sunt prezentați în tabel. 3 pentru cel mai studiat derivat clorurat al MF și medicamentul fluorurat FP în comparație cu dexametazona (DM). În testele in vitro, activitatea MF și FP practic nu diferă și este semnificativ superioară DM.

Orez. 1. Structura cortizolului și a derivaților sintetici de GCS. Inelul D este baza tuturor derivatelor GCS (pe baza articolului lui S.P. Umland)

Corticosteroizii fluorurati sunt inhibitori foarte eficienți ai activării celulare nu numai in vitro, ci și atunci când sunt utilizați in vivo. Cu toate acestea, cu utilizarea pe termen lung, pot provoca atrofia pielii la pacienți și pot crește nivelul de cortizon din sânge, agravând cursul osteoporozei. Datele disponibile în prezent indică o siguranță mai mare în utilizarea derivaților clorurati în terapia pe termen lung, de exemplu, rinita sezonieră și dermatita atopică. Astfel, utilizarea MF la 68 de pacienți cu AD timp de 6 luni a condus la menținerea remisiunii la 61 de pacienți; cu toate acestea, complicații minore au fost observate la un singur pacient. Eficacitatea și siguranța MF (cremă Uniderm) au fost confirmate și în studiile interne ale copiilor și adulților cu dermatită atopică și psoriazis.

Tabelul 1. Clasificarea corticosteroizilor topici

Masa 2. Clasificarea corticosteroizilor clorurati si fluorurati

Tabelul 3. Activitatea comparativă a derivaților fluorurati și clorurați ai corticosteroizilor în diverse teste, % din activitatea fuoratului de mometazonă (conform Umland, 2002)

Acțiune	MF	FP	DM
Legarea la receptorul GCS	100	65-79	5-10
Suprimarea activării transcripției	100	25	5
Suprimarea sintezei IL-4 și IL-5	100	90-100	20
Suprimarea expresiei constitutive a moleculelor de adeziune	100	90-100	15
Suprimarea exprimării moleculelor de adeziune VCAM-1 și ICAM-1 induse de TNF-α	0	0	0
Suprimarea exprimării moleculelor de adeziune VCAM-1 și ICAM-1 induse de rinovirus	100	100	18
Suprimarea funcției eozinofilelor	100	90-100	20
Suprimarea producției de leucotriene	100	90-100	15
Suprimarea migrării leucocitelor în țesut	100	100

Note:
MF - furoat de mometazonă
FP - propionat de fluticazonă
DM - dexametazonă
IL - interleukina
TNF-α - factor de necroză tumorală alfa

Un studiu comparativ al BDP și MF a arătat că utilizarea furoatului de mometazonă de către pacienții cu AD o dată pe zi a dat o rezoluție mai rapidă a simptomelor bolii, cu mai puține efecte secundare decât utilizarea BDP de două ori pe zi. Cu toate acestea, cu utilizarea pe termen scurt (de la 2 la 4 săptămâni) a medicamentelor fluorurate, practic nu au fost observate efecte secundare.

O analiză a costului medicamentelor în Anglia a arătat că MF este de aproximativ 2,5 - 3 ori mai scump decât BDP. În același timp, utilizarea MF o dată pe zi reduce costul tratamentului. Dacă este necesară utilizarea pe termen lung a steroizilor topici, în special pe suprafețe mari ale pielii, atunci când sunt aplicate pe față, gât, pliuri, este logic să folosiți MF, iar dacă este necesar un curs scurt, folosiți mai ieftin și în mod egal. medicamente fluorurate eficiente este destul de adecvată (Tabelul 4).

Tabelul 4. Caracteristici comparative ale eficacității acțiunii și caracteristicile utilizării corticosteroizilor topici fluorurati și clorurati din clasa III

Dipropionat de betametazonă	Furoat de mometazonă
Conține 1 atom de fluor	Conține 2 atomi de clor
Viteza de apariție a efectului terapeutic (în primele 4 - 5 zile)	Viteza de apariție a efectului terapeutic (în primele 2 - 3 zile)
Aplicați pe față, gât, pliuri timp de cel mult 5 zile	Aplicați pe față, gât, pliuri timp de cel mult 14 zile
În principal pe suprafețe mici	În principal pe suprafețe mari
Forma de dozare - unguent, cremă	Forma de dozare - cremă
Securitate locală ridicată	Securitate locală ridicată
Se aplica de 2 ori pe zi	Aplicați o dată pe zi
„Linie” cu combinații de ingrediente active ( Akriderm)	un singur medicament ( Uniderm)
Medicament fără prescripție medicală	Medicament pe bază de rețetă
Permis pentru utilizare la copii de la vârsta de 1 an	Permis pentru utilizare la copii de la 6 luni

Având în vedere natura pe termen lung a multor boli de piele, o schemă intermitentă de utilizare a corticosteroizilor topici - două zile pe săptămână sau o dată la două zile timp de câteva luni - devine din ce în ce mai relevantă. Eficacitatea și siguranța acestei scheme au fost dovedite de studii străine și ruse.

Una dintre opțiunile posibile pentru terapia topică cu corticosteroizi este combinarea cu medicamente antifungice sau antibacteriene. Astfel, în prezența infecțiilor concomitente, utilizarea unor medicamente precum Akriderm SK, Akriderm GK și Akriderm Genta, care includ dipropionatul de betametazonă ca corticosteroid activ, precum și acidul salicilic (SA), antibioticul gentamicina (Genta) sau gentamicina. şi un agent antifungic, este eficient, respectiv clotrimazol (GC). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că studiile randomizate au arătat că utilizarea steroizilor în monoterapie pentru tratamentul infecțiilor bacteriene și micotice a fost la fel de eficientă ca și utilizarea combinațiilor de medicamente topice.

În prezent, corticosteroizii topici „puternici” (dipropionat de betametazonă și furoat de mometazonă) sunt recomandați de experți de top din Rusia și din străinătate ca medicamente de elecție în tratamentul multor dermatoze.

Lista literaturii folosite

1. Weston W.L. Utilizarea și abuzul de steroizi topici // Contemp. Pediatr. - 1988. - Vol. 5. - P. 57 - 66.
2. Medansky R. S., Brody N. I., Kanof N. B. Investigații clinice ale furoatului de mometazonă - un corticosteroid topic nou, nefluorinat // Semin. Dermatol. - 1987. - Vol. 6. - P. 94 - 100.
3. Viglioglia P., Jones M. L., Peers E. A. Cremă cu furoat de mometazonă 0,1% o dată pe zi față de cremă cu valerat de betametazonă 0,1% de două ori pe zi în tratamentul unei varietăți de dermatoze // J. Int. Med. Res. - 1990. - Vol. 18. - P. 460 - 467.
4. Roumestan C., Henriquet C., Bousquet J. et al. Propionatul de fluticazonă și furoatul de mometazonă au potențe transcripționale echivalente // Clin. Exp. Alergie. - 2003. - Vol. 33. - P. 895 - 901.
5. Umland S.P., Schleimer R.P., Johnston S.L. Revizuirea mecanismelor moleculare și celulare de acțiune a glucocorticoizilor pentru utilizare în astm // Pulmonary Pharmacol. & Terapeutică. - 2002. - Vol. 15. - P. 35 - 50.
6. Stoppoloni G., Prisco F., Santinelli R. Pericole potențiale ale terapiei topice cu steroizi // Am. J. Dis. Copil. - 1983. - Vol. 137. - P. 1130 - 1331.
7. Faergemann J., Christensen O., Sjovall P. et al. Un studiu deschis al eficacității și siguranței tratamentului pe termen lung cu cremă grasă cu furoat de mometazonă în tratamentul pacienților adulți cu dermatită atopică // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. -2000. - Vol. 14, nr 5. - p. 393 - 396.
8. Potekaev N. N., Zhukova O. V., Lekasheva N. N. și colab. Metode de diagnostic neinvazive în evaluarea eficacității terapiei externe pentru dermatozele inflamatorii cronice // Klin. dermatol. și venerol. - 2010. - Nr. 2. - P. 32 - 37.
9. Korotkiy N. G., Gamayunov B. N., Tikhomirov A. A.. Practica utilizării de noi agenți externi în tratamentul dermatitei atopice la copii // Klin. dermatol. și venerol. - 2010. - Nr. 1. - P. 2 - 6.
10. Green S., Colquitt J. L., Kirby J. et al. Eficacitatea clinică și a costurilor a utilizării o dată pe zi față de utilizarea mai frecventă a corticosteroizilor topici cu aceeași potență pentru eczema atopică: o revizuire sistematică și o evaluare economică // Health Technol. Evaluare. - 2004. - Vol. 8. - P. 47.
11. Tayab Z. R., Fardon T. C., Lee D. K. C. și colab. Evaluarea farmacocinetică/farmacodinamică a supresiei cortizolului urinar după inhalarea de propionat de fluticazonă și furoat de mometazonă // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2007. - Vol. 64, nr 5. - p. 698 - 705
12. Bruni F. M., De Luca G., Venturoli V. et al. Corticosteroizi intranazali și supresie suprarenală // Neuroimunomodulare. - 2009. - Vol. 16, nr 5. - p. 353 - 362.
13. Lebrun-Vignes B., Legrain V., Amoric J. et al. Studiu comparativ al eficacității și efectului asupra nivelului de cortizol plasmatic al cremei desonide micronizate 0,1 p. 100 față de cremă de dipropionat de betametazonă 0,05 p. 100 În tratamentul dermatitei atopice a copilăriei // Ann. Dermatol. Venereol. - 2000. - Vol. 127, nr. 6 - 7. - p. 590 - 595.
14. Delescluse J., van der EndtJ. D.A compararea siguranței, tolerabilității și eficacității unguentului de propionat de fluticazonă, 0,005%, și unguentului de betametazonă-17,21-dipropionat, 0,05%, în tratamentul eczemei ​​// Cutis. - 1996. - Vol. 57, nr. 2, Suppl. - P. 32 - 38.
15. Hanifin J., Gupta A.K., Rajagopalan R. Dozarea intermitentă a cremei de propionat de fluticazonă pentru reducerea riscului de recidivă la pacienţii cu dermatită atopică // J. Dermatol. - 2002. - Vol. 147, nr 3. - p. 528 - 537.
16. Veien N. K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K. et al. Tratamentul pe termen lung, intermitent al eczemei ​​cronice de mână cu furoat de mometazonă // Br. J. Dermatol. - 1999. - Vol. 140, nr 5. - p. 882 - 886.
17. Sokolovsky E. V., Monakhov K. N., Kholodilova N. A. și colab. Terapia intermitentă cu betametazonă pentru dermatita atopică și eczema mâinilor // Ros. revistă piele și Venus. boli. - 2009. - Nr. 3. - P. 16 - 21.
18. Larsen F. S., Simonsen L., Melgaard A. et al. O nouă formulă eficientă de acid fusidic și betametazonă 17-valerat (cremă lipidă fucicort) pentru tratamentul dermatitei atopice infectate clinic // Acta Derm. Venereol. - 2007. - Vol. 87, nr 1. - p. 62 - 68.
19. Khobragade K.J. Eficacitatea și siguranța unguentului combinat „propionat de fluticazonă 0,005% plus mupirocină 2,0%” pentru tratamentul dermatitei atopice cu suspiciune clinică de infecție bacteriană secundară: un studiu deschis necontrolat // Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2005. - Vol. 71, Nr. 2. - P. 91 - 95.
20. Hjorth N., Schmidt H., Thomsen K. Acid fusidic plus betametazonă în eczemele infectate sau potențial infectate // Pharmatherapeutica. - 1985. - Vol. 4, nr 2. - p. 126 - 131.
21. Matushevskaya E. V., Shakurov I. G., Khismatulina Z. R.. Eficacitatea și tolerabilitatea medicamentelor de „linie” Akriderm® în practica unui dermatovenerolog // Klin. dermatol. și venerol. - 2008. - Nr. 2. - P. 2 - 4.
22. Mosges R., Domrose C.M., Loffler J. Tratamentul topic al otitei externe acute: comparație clinică a unui unguent cu antibiotice singur sau în combinație cu acetat de hidrocortizon // Eur. Arc. Otorinolaringol. - 2007. - Vol. 264, nr 9. - p. 1087 - 1094.
23. Gong J. Q., Lin L., Lin T. şi colab. Colonizarea pielii de către Staphylococcus aureus la pacienții cu eczemă și dermatită atopică și terapie topică combinată relevantă: un studiu controlat randomizat multicentric dublu-orb // Br. J. Dermatol. - 2006. - Vol. 155, nr. 4. - p. 680 - 687.
24. Birnie A. J., Bath-Hextall F. J., Ravenscroft J. C. și colab. Intervenții pentru reducerea Staphylococcus aureus în managementul eczemei ​​atopice // Cochrane Database Syst. Rev. - 2008. - Vol. 16, nr 3. - CD003871.