Diagnosticul diferenţial cu raze X al fracturilor vertebrale traumatice şi maligne prin compresie. Timp de vindecare pentru fracturile de coastă

Ca manuscris, Elena Andreevna KIREEVA DETERMINAREA JURIDICĂ A DISTANȚEI FRACTURILOR COSTOLE 14.00.24. – Medicină legală Rezumat al dizertației pentru gradul științific al candidatului Stiinte Medicale Moscova 2008. Lucrarea a fost efectuată la instituția de stat 3 tanatologică „Departamentul Centrului Rus al Examenului Medical Legal Legal din Roszdrav”. Consilier științific: Doctor în Științe Medicale, Profesor V.A. Klevno Oponenți oficiali: om de știință onorat al RSFSR, doctor în științe medicale, profesor V.N. Kryukov Candidat la științe medicale O.V. Lysenko Instituția principală: Academia Medicală Militară. CM. Kirov Susținerea disertației va avea loc pe 10 aprilie 2008, la ora 13-00, la o ședință a Consiliului de disertație D 208.070.01 la Instituția Federală de Stat „Centrul Rusiei” examen medico-legal Roszdrav” (125284, Moscova, str. Polikarpova, 12/13). Teza poate fi găsită în biblioteca instituției federale de stat „Centrul rus pentru examinare medicală criminalistică din Roszdrav.” Rezumatul a fost trimis la 6 martie 2008. Secretar științific al consiliului de disertație, candidat la științe medicale, profesor asociat O.A. Panfilenko 4 Caracteristicile generale ale lucrării Relevanța studiului Una dintre problemele stringente în medicina legală este stabilirea duratei de viață și a duratei unei leziuni mecanice (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov și colab., 2007). Majoritatea cercetărilor în această direcție au fost dedicate studiului modificări reactiveţesuturile moi şi organe interne(A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Evaluarea duratei de viață și a duratei fracturilor osoase utilizând raze X (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.V. Kovalev, A.A. , A.V. Saenko și colab., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopică electronică (L. Harsanyi, 1976, 1981, 1981, metoda biofizică, V.A. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), dedicată lucrărilor singulare. Majoritatea lucrărilor enumerate sunt descrieri ale rezultatelor cercetării preliminare și nu sunt potrivite pentru utilizare practică (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko şi colab., 1996, 1998). Lucrările rămase nu sunt suficient de detaliate, iar aplicarea lor practică este dificilă (L. Adelson, 1989, R. Hansmann și colab., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno și colab., 1998, C. Hernandez -Cueto, 2000). Pentru stabilirea intravitalității, s-a folosit o metodă fractografică pentru studierea urmelor de alunecare dinamică pe suprafața de fractură a fragmentelor de coastă; modificări morfologice suprafețele fracturilor în timpul respirației active (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), cu toate acestea, această metodă nu a fost folosită pentru a stabili vârsta. Astfel, problema determinării vârstei fracturilor nu a fost suficient studiată și soluționarea ei este posibilă printr-o analiză cuprinzătoare a modificărilor apărute în sistemul biotribologic, care este o fractură costală, cu respirație continuă, precum și prin elaborarea unor criterii pentru diagnosticarea vârstei fracturilor costale. Scopul studiului este de a elabora criterii pentru justiție diagnostice medicale vârsta fracturilor costale. Pentru atingerea acestui scop au fost stabilite următoarele sarcini: 1. Conduita analiza calitativa modificări patomorfologice în zona capetelor fragmentelor și a țesuturilor moi din jur ale fracturilor de coaste de diferite vârste. 2. Efectuați o analiză histomorfologică cantitativă a semnelor în zona capetelor fragmentelor și țesuturilor moi ale fracturilor costale de diferite vârste. 5 3. Efectuați un studiu fractografic semi-cantitativ al fracturilor costale pentru a stabili caracteristici morfologice, reflectând vârsta lor. 4. Pe baza rezultatelor studiilor patomorfologice, histologice și fractografice, elaborați criterii de diagnostic medico-legal al vârstei fracturilor costale. Noutatea științifică Metoda fractografică a fost folosită pentru prima dată pentru identificarea și evaluarea semicantitativă a caracteristicilor fractografice care pot servi drept criterii pentru diagnosticul criminalistic al vârstei fracturilor de coaste; dinamica acestor semne este descrisă pentru prima dată. A fost utilizat un set de parametri histomorfometrici fundamental noi, reflectând dinamica vindecării fracturilor. Pentru prima dată, au fost dezvăluite caracteristicile proceselor necrotice, inflamatorii și regenerative în zona fracturilor costale, care constau în faptul că modificări necroticețesuturile, hemoliza eritrocitelor, reacția leucocitelor și macrofagelor, proliferarea fibroblastelor și formarea țesutului de granulație se desfășoară mai repede, iar reacția vasculară mai târziu decât cu deteriorarea altor locații și tipuri. Semnificație practică Rezultatele disertației pot fi utilizate pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor costale. Pe baza datelor obținute a fost elaborat metoda complexa determinarea medico-legală a vârstei fracturilor de coaste, inclusiv ecuații de regresie bazate pe caracteristicile histologice și fractologice, precum și un tabel cu caracteristici calitative. Metoda propusă este simplu de implementat, nu necesită pregătire specială și utilizarea propusă a materialelor consumabile criminalistice costisitoare. face posibilă creșterea acurateței și obiectivității diagnosticului medico-legal al vârstei traumatismelor toracice mecanice. Introducere în practică Rezultatele studiului au fost introduse în activitățile practice ale Instituției Federale de Stat „Centrul Rusesc pentru Examinarea Medicală Legală din Roszdrav”, în activitățile practice ale Principalului centru de stat examinări criminalistice și criminalistice ale Ministerului Apărării al Federației Ruse; la activitatea departamentului de tanatologie nr. 6 al Biroului de examinare medico-legală al Departamentului de Sănătate din Moscova. 6 Aprobarea lucrării Materialele de disertație au fost prezentate și discutate în cadrul conferințelor științifice ale Instituției Federale de Stat „RC SME Roszdrav”. Aprobarea lucrării a avut loc la 15 noiembrie 2007 la conferința științifică și practică extinsă a Instituției Federale de Stat „RC SME din Roszdrav”. Publicațiile 3 publicate pe tema tezei articole științifice, dintre care 1 se află în revista „Examenul medical legal”. Structura disertației Lucrarea constă dintr-o introducere, o trecere în revistă a literaturii de specialitate, o descriere a materialelor și metodelor utilizate, 2 capitole ale rezultatelor propriilor cercetări, discuția acestora, concluzia, concluziile și bibliografie (258 surse, dintre care 236 autohtone). iar 22 străine). Textul este prezentat pe 199 de pagini de tipărire computerizată, ilustrate cu 33 de microfotografii, 9 tabele. Principalele prevederi propuse pentru apărare: 1. Gradul de severitate al modificărilor zonei de contact a fragmentelor de coastă, identificat prin metoda fractografică (urme, frecări, șlefuire) poate fi utilizat pentru diagnosticarea criminalistică a vârstei fracturilor. 2. Necrotice, inflamatorii și procese regenerativeîn zona fracturii coastei au particularitățile că modificările țesutului necrotic, hemoliza eritrocitelor, reacția leucocitelor și macrofagelor, formarea țesutului de granulație și proliferarea fibroblastelor se dezvoltă mai rapid, iar reacția vasculară are loc mai târziu decât cu leziuni ale altor locații și tipuri. 3. A fost dezvoltată o metodă cuprinzătoare pentru determinarea vârstei de formare a fracturilor de coaste, bazată pe evaluarea histologică semi-cantitativă, cantitativă și histologică a semnelor de vătămare, ceea ce face posibilă creșterea preciziei și obiectivității determinării vârstei. de rănire. Materiale și metode de cercetare Material de cercetare 203 (213 fracturi) coaste și țesuturi moi din zona fracturii au fost utilizate ca material de cercetare, din care au fost pregătite 213 preparate osoase și 179 secțiuni histologice. Materialul a fost obținut în urma unui studiu medico-legal secțional pe 84 de cadavre (59 bărbați și 25 femei 25-89 ani) cu o durată a leziunii toracice cuprinsă între 30 de minute și 27 de zile (conform fișei EMS însoțitoare (timp de primirea apelului) şi din hotărâri privind numirea examinării medico-legale a cadavrului al 7-lea). Cauza morții în 8 cazuri au fost boli cardiovasculare și neurologice, în rest – leziuni mecanice. 25 de persoane au fost intoxicate: 2 femei, 23 bărbați, întreținere Alcool etilicîn sânge a variat de la 0,739 la 3,2‰, iar în urină (rinichi) de la 0,5 la 3,3‰, în 6 cazuri a existat un protocol în fișa medicală a pacientului internat. examen medical să se stabilească faptul consumului de alcool și intoxicație cu o concluzie - intoxicație alcoolică, fără rezultatele analizelor de sânge pentru alcool. Metoda cercetării secționale Examinarea medicală criminalistică a cadavrelor a fost efectuată pe baza tehnicilor secționale tradiționale (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Metoda cercetării fractografice Pentru studiul morfologiei fracturilor costale s-a folosit tehnica lui I.B. Kolyado și V.E. Yankovsky 1990, apoi a efectuat un studiu detaliat al suprafeței fracturii pentru a identifica expert - criterii de diagnostic durata de viață a fracturilor costale (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), utilizând un stereomicroscop LEICA EZ4D (cu mărire x 8x), datele obținute au fost înregistrate în coloanele: 1. URME (reprezintă urme ale fragmentelor de coastă de influență reciprocă dinamică cu respirație continuă) (în puncte): 1 - abia sesizabil (Fig. 1) 2 - pronunțat (Fig. 2), 0 - niciunul (Fig. 3); Fig.1. Trasee discrete (1 punct), cu prescripție de accidentare de 55 de minute; x8 Fig.2. Urme pronunțate (2 puncte) frecare lucioasă discretă (1 punct) cu prescripție de leziune de 5 ore și 40 de minute; x 8 2. RUBELE (sau zonă lucioasă - o secțiune de țesut osos lustruit până la strălucire. Zonele strălucitoare se formează în zonele de contact real și sunt situate izolate unele de altele, atât pe suprafața fracturii, cât și în zona de ​​zonele marginale ale fragmentelor, în funcție de condițiile lor de alunecare inițială.) s-au notat prezența și severitatea zonelor strălucitoare (în puncte): 3 – maxim pronunțat (Fig. 4), 2 – pronunțat (Fig. 3), 1 – abia sesizabil (Fig. 2), 0 – niciunul; 8 Fig.3. Frecare pronunțată (2 puncte) cu prescripție de accidentare de 3 zile; x8 Fig.4. Cea mai pronunțată frecare (3 puncte) când accidentarea avea 7 zile; x8 3. ȘLEFIRE (Șlefuirea marginii unei fracturi are loc ca urmare a ștergerii și netezirii unei margini a fracturii prin îmbinarea mai multor zone unele cu altele datorită creșterii zonei de contact real.): 3 - maxim pronunțat (Fig. 7), 2 - pronunțat (Fig. 6), 1-inconspicuous (Fig. 5), 0-nr. Fig.5. Slefuire usoara (1 punct) a suprafetei fracturii cu prescriptie de leziune de 19 ore 20 minute; x8 Fig.6. Slefuire pronunțată (2 puncte) a suprafeței de fractură când leziunea avea 5 zile; x8 Fig.7. Cea mai pronunțată șlefuire (3 puncte) a suprafeței de fractură când leziunea avea 6 zile; x8 9 Metodă microscopică de examinare Țesuturile moi din zona fracturii au fost prelevate din zona țesuturilor adiacente nedeteriorate. Probele au fost fixate într-o soluție 10% de formol neutru și supuse la parafină standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Secțiunile de parafină cu grosimea de 5-10 um au fost colorate cu hematoxilină și eozină și Weigert. Osul a fost mai întâi decalcificat într-o soluție de acid azotic 7% timp de două săptămâni, apoi spălat în apă curentă și, de asemenea, supus la includerea standard de parafină, urmat de colorarea secțiunilor cu hematoxilină-eozină și Weigert. Am aplicat o serie de principii metodologice noi: 1. studiul tuturor reacțiilor asociate cu vasele de sânge (pletora, leucostaza și diapedeza globulelor albe) separat pentru artere, vene și capilare, 2. luând în considerare numărul de vase de fiecare tip din preparat la evaluarea reacțiilor asociate acestora, 3. standardizarea tuturor indicatorilor calitativi și semi-cantitativi sub formă de definiții clare unificate ale fiecăruia dintre ei, 4. evaluarea nu numai momentul apariției, dar și momentul dezvoltării și dispariției maxime a fiecărui semn, 5. evaluarea cantitativă a tuturor etapelor de migrare a globulelor albe (staza, trecerea prin perete, localizarea perivasculară, clusterele perivasculare, cuplările, urmele, clusterele). la limita hemoragiei) separat, 6. evaluarea cantitativă a numărului de globule albe nu numai la limita hemoragiei, ci și în ea mai groasă, 7. evaluarea cantitativă a parametrilor precum gradul de hemoliză și grosimea periostului , 8. analiza tuturor observațiilor care nu se încadrează în tipare generale, în vederea stabilirii numărului lor și a motivelor creșterii sau scăderii reacției studiate. Preparatele au fost studiate folosind un microscop CETI Belgium. Studiile au fost efectuate în toate câmpurile vizuale ale secțiunii histologice, cu excepția numărării celulelor în grosime și la marginea hemoragiei; aceste semne au fost observate într-un singur câmp vizual. Semne – zona secțiunii histologice; numărul de artere, vene, capilare; numărul de artere, vene, capilare cu sânge; numărul de artere goale, numărul de artere cu spasm, numărul de vene prăbușite, capilarele; Au fost descrise și măsurate cuplări de urmărire, fibrină, hemoliză, necroză, degradare a leucocitelor, proliferare vasculară, lacune, periost la mărire de 100x, alte semne la mărire de 400x. 10 Pe baza datelor primare, s-au obţinut următoarele caracteristici calculate: 1. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE PE LUMENUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din lumenele arterelor, venelor, capilarelor). / la numarul total de artere, vene, capilare) 2. RAPORTUL CANTITATII DE MACROFAGE PE LUMENUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMARUL DE VASE (numar total de macrofage in lumenele arterelor, venelor, capilarelor / pe total numărul arterelor, venelor, capilarelor) 3. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE PE lumenul ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR CU NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din lumenele arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare) 4. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE DIN PERETUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR CU NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din peretele arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare) ) 5. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE DIN PEREȚELE ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din peretele arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare) 6. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE DIN PERETUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR FĂCĂ NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din peretele arterelor, venelor, capilarelor / față de numărul total de artere, vene, capilare) 7. NUMĂRUL DE NEUTROFILE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE UDOV (numărul general de neutrofile din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare) 8. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE ÎN APROAPE ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / pe numărul total de artere, vene, capilare) 9. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / față de numărul total de artere, vene, capilare) 10. RAPORTUL NUMĂRULUI DE FIBROBLASTE ÎN LÂNGĂ ARTERE, VENE, K APILARE FĂCĂ NUMĂRUL DE VASE (numărul total de fibroblaste în apropierea arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare) 11. PROPORTIAȚIA DE ARTERE CU SANGELE PLEN, GODE, SPASMATATE (număr de artere cu sânge, goale, spasmodice / pe numărul total de artere) 11 12. PROPORȚIA VENE PLENSANGE, ANGAJATE, COLAȚATE (număr de vene pletorice, goale, colapsate / per numărul total de vene) 13. PROPORTȚIA CAPILARE PLENSANGE, GODE, COLLABATE (număr de vene pline, goale, goale) , capilare prăbușite / pe numărul total de capilare). Metoda statistică În procesul de colectare a informațiilor, a fost creată o bază de date computerizată pe baza programului Microsoft Access-97. Mulți dintre parametrii noștri au fost de natură clasament, deoarece reprezentau evaluări ale caracteristicilor în puncte. Alții au avut o altă distribuție decât cea normală. Prin urmare, analiza corelației multivariate a datelor obținute a fost efectuată conform lui Spearman. La studierea corelației semnelor fractografice cu durata leziunii, aceasta a fost efectuată pe întreg intervalul de durată al perioadei posttraumatice, iar cazurile studiate histomorfologic au fost, în plus, împărțite în intervale de la 30 de minute la 27 de zile și de la 30 de minute până la 1 zi, iar o analiză de corelație a fost efectuată și pe fiecare bandă separat. După selectarea parametrilor care s-au corelat cel mai puternic cu durata leziunii, a fost efectuată și o analiză multivariată. analiza regresiei, care a dus la ecuații de regresie care pot fi utilizate pentru a determina durata leziunii. La cercetare statistică utilizate: - shell de operare Microsoft Windows XP Professional 2002; - instrument software pentru analize statistice SPSS pentru Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Rezultatele cercetării Rezultatele cercetării fractografice Urmele sunt cele mai multe semn precoce alunecarea dinamică a fragmentelor osoase, care, conform datelor noastre, este clar vizibilă la 30 de minute după leziune și poate fi observată până la sfârșitul unei zile. Prezența urmelor în absența altor semne de alunecare dinamică indică faptul că perioada post-traumatică este veche de până la 5 ore. De la 5 ore la 1 zi, urmele sunt detectate numai în combinație cu zonele strălucitoare. Această combinație poate apărea mai devreme, începând cu 30 de minute după accidentare. Așadar, absența zonelor strălucitoare demonstrează că leziunea a fost mai mică de 5 ore, dar prezența lor nu înseamnă că perioada posttraumatică a fost mai mare decât această valoare. Începând de la 70 de minute până la 24 de ore, se poate observa o combinație de urme și cu șlefuirea marginii de fractură. Prima frecare ușoară (zone strălucitoare, 1 punct) apare când vătămarea are 30 de minute. Expresia lor slabă poate fi observată timp de până la 8 zile, 12 zone strălucitoare semnificativ pronunțate (2 puncte) au fost detectate când leziunea avea o vechime de la 3 la 27 de zile. Zonele strălucitoare vizibile cu ochiul liber (fără microscop - 3 puncte) au fost observate de noi în perioada de la 6 zile la 27 de zile. S-a observat lustruirea (slab exprimat - 1 punct) împreună cu urme și frecări; în perioada de la 1 oră 20 minute până la 7 zile, frecări slab exprimate (1 punct) au fost combinate cu șlefuire ușoară (1 punct). Slefuire pronunțată (2 puncte) a fost remarcată de noi în intervalul de durată a leziunii de la 19,3 ore la 11 zile, întotdeauna cu zone lucioase la fel de pronunțate, atât la suprafață, cât și la marginea fracturii. Slefuirea marginii fracturii, vizibilă cu ochiul liber (3 puncte), a fost detectată în perioada de la 6 până la 16 zile după accidentare și a fost întotdeauna însoțită de frecare la fel de pronunțată (3 puncte) și absență completă trass (0 puncte). Semnele de alunecare dinamică sunt mai puţin pronunţate: - cu fracturi incomplete; - pe cealaltă parte cufăr unde este rupt cantitate mare coaste; - pe coastele superioare (de la 1 la 2 coaste) si inferioare (incepand de la 7); - pentru fracturile care apar la marginea tesutului osos si cartilaginos. Aplicarea corelaţiei multivariate şi analiza regresiei semnele (fractografice și histologice) ale vârstei leziunii, luând în considerare factorii care influențează dinamica vindecării și, în consecință, severitatea semnului, au făcut posibilă dezvoltarea criteriilor pentru vârsta fracturilor de coaste. S-a constatat că următoarele caracteristici fractografice au cei mai mari coeficienți de corelație cu durata leziunii pe întreg intervalul de durată studiat al perioadei posttraumatice: urme, frecări, șlefuire, rulare. Pe baza acestora s-a dezvoltat un model expert pentru determinarea duratei fracturilor coastelor sub forma unei ecuații de regresie (nr. 1), având forma: T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, unde T este cea prezisă. durata deteriorării în minute; k0, k1, k2, k3 - coeficienți de regresie calculați la studierea suprafeței de fractură a unei coaste cu istoric de deteriorare cunoscut, unde k0 = -1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - severitatea trăsăturii în puncte, unde R1 - urme, R2 - frecări, R3 șlefuire. Astfel, T= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3, (coeficient de corelație pentru acest model r = 0,736, eroare standard 3198,73, p-semnificație< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается în felul următor. O creștere a aportului de sânge la artere, vene și capilare se dezvoltă în decurs de 1 oră după o leziune toracică, dar în artere pletora persistă până la 7 ore, în capilare până la 6 ore și în vene doar până la 7 ore. la 1,5-2 ore. În perioada post-traumatică de la 1 la 27 de zile, pletora vasculară crește din nou: vene - de la 7 la 11 zile după leziune, artere - de la începutul celei de-a doua zile la 8 zile după leziune, capilare - de la 7 la 16 zile după rănire. Hemoliza celulelor roșii din sânge poate începe la o jumătate de oră după leziune și crește pe măsură ce perioada post-traumatică crește. Când vătămarea este mai veche de 10 zile, hemoliza are loc în aproape 100% dintre globulele roșii situate în zona hemoragiei. Necroza muşchilor, grăsimii, conjunctiv şi țesut osos se dezvoltă la aproximativ 1 oră după accidentare. Reacția leucocitelor la o fractură de coastă poate fi caracterizată după cum urmează. O creștere a numărului de neutrofile în vase și a stării lor marginale este vizibilă deja la 30 de minute după leziune (în capilare - după 1 oră), dar în artere atinge severitatea maximă în perioada de la 1 la 3 ore, în capilare - cu 3-4 ore, în vene la aproximativ 5-7 ore după leziune. Diapedeza neutrofilelor în țesut începe deja când leziunea are 35 de minute și este cel mai pronunțată în artere, unde cuplările și urmele leucocitelor se formează la o oră după leziune. Se termină în artere după 12 ore, în pereții venelor după 4,5 ore și în pereții capilarelor după 2 ore. Din punct de vedere perivascular, neutrofilele se găsesc în apropierea venelor până la 6 ore după leziune, în apropierea capilarelor până la 11 ore, iar lângă artere, neutrofilele singulare și cuplurile perivasculare pot fi detectate chiar și la 24 de ore după leziune. La limita hemoragiei, leucocitele apar nu mai devreme de 1 oră după leziune. Numărul lor atinge un maxim în perioada de la 6 la 24 de ore, iar de la 16 ore poate fi deja urmărită un val de leucocite. În același timp, mai multe urme de leucocite pot fi văzute mergând de la vase până la hemoragie. Când vătămarea are mai mult de 1 zi, reacția leucocitelor devine foarte variabilă și depinde de păstrarea reactivității organismului și de prezența leucocitozei ca reacție la un proces purulent-inflamator (pneumonie, meningită etc.). Cu toate acestea, unele modele pot fi urmărite. Micile leucostaze din vase de diferite tipuri pot fi detectate până la 11 (capilare), 16 (vene) și 27 de zile (artere). Leucodiapedeza este însă absentă sau nesemnificativă din ziua 2 - sub formă de celule unice și numai prin artere. Neutrofilele unice din apropierea vaselor pot fi determinate până la 27 de zile după leziune, dar mufele leucocitelor nu sunt detectate în preparatele cu o durată a leziunii mai mare de 1-14 zile. Urmele leucocitelor încetează să fie observate atunci când leziunea are mai mult de 2 zile. Numărul de leucocite poate fi determinat până la 5-10 zile. Mai târziu, numai neutrofile unice pot fi detectate în grosimea țesutului de granulație format la locul hemoragiei, dar nu la graniță. Defalcarea leucocitelor începe când leziunea are mai mult de o oră și continuă până la 14 zile, după care încetează să fie detectată din cauza atenuării reacției leucocitelor. În prima zi, în lumenii vaselor de sânge pot fi observate doar monocite unice. Reacția monocitelor devine clară (sub forma unei creșteri a numărului lor în lumenii venelor) nu mai devreme de 4-6 ore după leziune și nu în toate cazurile. Diapedeza monocitelor în țesut poate începe încă de la 1 oră după deteriorarea arterelor și numai după 4 ore în alte vase. Cea mai mare parte a monocitelor iese din sânge în țesuturi prin artere. Apariția unor macrofage unice la marginea hemoragiei și în grosimea acesteia este, de asemenea, observată în decurs de 1 oră de la leziune, dar numărul lor crește lent, iar creșterea sa ușoară devine vizibilă abia la sfârșitul unei zile. Monocitele se acumulează în vasele de sânge (în principal artere) în principal pe o perioadă de 5 până la 10 zile. Pentru vene, acest interval este mai lung - de la 2 la 14 zile - dar reacția monocitelor din ele este mai puțin constantă. Diapedeza monocitelor se observă în principal în perioada 2-6 zile. Mai târziu, numai macrofage unice pot fi găsite în apropierea vaselor sau sunt complet absente. În consecință, de la 5 la 10 zile după leziune, cel mai mare număr de macrofage se găsește în grosimea hemoragiei și de la 2 la 7 zile - la granița acesteia. În prima zi, reacția limfocitelor la leziune este nesemnificativă și nu este întotdeauna detectată. Cu toate acestea, primele limfocite care ies din vase în țesut pot fi detectate în decurs de 1 oră după leziune. Până la sfârșitul unei zile, limfocitele individuale sunt vizibile clar la marginea hemoragiei și în grosimea acesteia. Diapedeza limfocitelor este mai puțin intensă decât alte celule sanguine, având loc în principal prin artere și într-o măsură mai mică prin vene în perioada de la 1 la 10-11 zile după leziune, atingând un maxim la aproximativ 5 zile. La limita hemoragiei și în grosimea acesteia, limfocitele apar și la 1 zi după leziune, ajung la maxim cu 5 zile, iar când leziunea este mai veche de 10 zile, încetează să fie depistate la graniță și devin puține în numără sau dispar complet în grosimea hemoragiei. Valurile repetate de creștere a diapedezei limfocitelor sunt posibile în observații cu o durată a traumei de 14 și 27 de zile, dar din cauza rarității unor astfel de cazuri, este imposibil să le explicăm. Nu există semne sigure de proliferare a fibroblastelor sau alte manifestări de regenerare în cazurile cu o leziune de până la 24 de ore. 15 Proliferarea fibroblastelor are loc în principal în jurul arterelor (5-10 zile după leziune) și în țesut conjunctivîn grosimea hemoragiei (începând de la 3 zile după accidentare). La limita hemoragiei, fibroblastele unice apar nu mai devreme de 3 zile de la leziune, iar după 7 zile de la leziune nu mai sunt detectabile. În schimb, numărul de fibroblaste din grosimea hemoragiei crește pe măsură ce se dezvoltă țesutul de granulație. Grosimea periostului poate crește la 3 celule după 35 de minute după leziune și continuă să crească până la 27 de zile, cu toate acestea, nu există o relație directă între durata leziunii și numărul de straturi de celule cambiale din periost. Țesutul de granulație sub forma unui grup de vase cu pereți subțiri, între care se află macrofage, limfocite și fibroblaste, a fost găsit când leziunea a fost de la 5 zile la 27 de zile. Astfel, formarea țesutului de granulație începe deja de la 5 zile după leziune. Orez. 8. Formarea cartilajului, durata leziunii 8 zile x200 Fig. 9. Formarea leziunii 16 zile x 200 cartilaj, vârsta Când leziunea este mai veche de 9 zile, se observă proliferarea condrocitelor în zona fracturii și se dezvoltă țesutul cartilajului este depistată când leziunea este veche și perioada posttraumatică durează 27 de zile (Fig. 8-9). Studiile au arătat că cei mai mari coeficienți de corelație cu durata leziunii pe întreg intervalul studiat de durată a perioadei post-traumatice au următoarele semne: proporția arterelor cu sânge, proporția venelor colapsate, numărul de macrofage. , limfocite și fibroblaste în apropierea arterelor și venelor, numărul de macrofage lângă capilare, numărul de macrofage, limfocite și fibroblaste în grosimea hemoragiei, numărul de macrofage la limita hemoragiei, prezența și severitatea depozitelor de fibrină , proliferarea vasculară. 16 Pe baza acestora, a fost elaborat un model expert pentru determinarea duratei fracturilor costale în perioada de timp de la 30 de minute la 27 de zile sub forma unei ecuații de regresie (nr. 2): T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+ k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; unde T este durata estimată a daunei în minute; k1,k2,k3,... k8 – coeficienți de regresie calculați din examinarea histologică a indivizilor cu antecedente cunoscute de leziune toracică; Q1 este numărul de macrofage din apropierea arterelor; Q2 este numărul de fibroblaste din apropierea arterelor; Q3 - numărul de fibroblaste din apropierea venelor; Q4 - numărul de macrofage în grosimea hemoragiei; Q5 - numărul de limfocite din grosimea hemoragiei; Q6 este gradul de depunere de fibrină; Q7 - gradul de severitate al vaselor de proliferare; Astfel, durata accidentării în minute poate fi determinată prin următoarea formulă: T=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q483.285Q5+681.551Q6+4159.2159.212Q70, coeficient de corelare pentru acest model, eroare standard 2783.82, p-semnificație< 0,001). С учетом того, что reacție leucocitară crește în principal în prima zi după accidentare; pentru diagnosticul diferențial am încercat să studiem mai detaliat acest interval de timp. Pe baza datelor din analiza corelației, a fost identificată o corelație puternică între durata leziunii mecanice a coastelor (până la 1 zi) și severitatea acumulărilor și defalcării leucocitelor, precum și procentul de hemoliză a eritrocitelor, proporția capilarelor cu sânge complet, numărul de macrofage în grosimea hemoragiei și o corelație moderată între durata traumei mecanice la nivelul toracelui și raportul dintre numărul de neutrofile și macrofage din apropierea arterelor și numărul acestor vase. în preparat, raportul dintre numărul de neutrofile și macrofage din apropierea capilarelor și numărul acestor vase din preparat, numărul de limfocite din grosimea hemoragiei, numărul de macrofage de la limita hemoragiei. Pe baza acestora, a fost dezvoltat un model expert pentru determinarea duratei fracturilor costale într-o perioadă de timp de la 30 de minute la 24 de ore sub forma unei ecuații de regresie (nr. 3): T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4 +k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9 +k11G10+k12G11; unde T este durata estimată a daunei în minute; k1,k2,k3,... k12 – coeficienți de regresie calculați în urma examenului histologic al indivizilor cu antecedente cunoscute de leziune toracică; 17 G1 – raportul dintre numărul de neutrofile din apropierea arterelor și numărul de artere; G2 – raportul dintre numărul de macrofage din apropierea arterelor și numărul de artere; G3 – proporție de capilare cu sânge plin; G4 – raportul dintre numărul de neutrofile din apropierea capilarelor și numărul de capilare; G5 – raportul dintre numărul de macrofage din apropierea capilarelor și numărul de capilare; G6 – gradul de severitate al diafizei leucocitare; G7 – numărul de macrofage în grosimea hemoragiei; G8 – numărul de limfocite în grosimea hemoragiei; G9 – numărul de macrofage la limita hemoragiei; G10 – procentul de eritrocite hemolizate; G11 – gradul de distrugere a leucocitelor; Astfel, T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+100. modelul r = 0,819 , eroare standard 174.05, semnificație p< 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость grad mediuîntre durata leziunii și severitatea simptomelor. 3. Semnele fractologice ale vârstei sunt mai puțin pronunțate în fracturile incomplete, pe acea parte a toracelui în care sunt rupte mai multe coaste, pe coastele superioare (1 la 2) și inferioare (începând de la 7), cu unele fracturi transversale mărunțite și oblice, cu fracturi care trec de-a lungul liniei parasternale și la marginea țesutului osos și cartilajului. 4. Caracteristicile proceselor necrotice, inflamatorii și regenerative în zona fracturilor costale sunt că hemoliza eritrocitelor, reacțiile leucocitelor și macrofagelor, modificările țesutului necrotic, proliferarea fibroblastelor și formarea țesutului de granulație se dezvoltă mai rapid, iar reacția vasculară are loc mai târziu decât cu deteriorarea altor localizări și tipuri. 5. În prima zi se constată o corelație puternică cu durata leziunii pentru următorii parametri histologici: procentul de hemoliză a globulelor roșii, proporția capilarelor cu sânge, numărul mediu de neutrofile în apropierea arterelor și capilare, numărul de neutrofile la granița hemoragiei în câmpul vizual x400, severitatea defalcării leucocitelor, numărul mediu de macrofage din artere și lângă capilare, numărul de macrofage de la limita hemoragiei în x400 câmpul vizual, numărul de macrofage și limfocite din grosimea hemoragiei în câmpul vizual x400. 6. Pe întreg intervalul de durată a leziunii, se constată o corelație puternică cu durata leziunii coastei pentru următorii parametri histologici: proporția a 19 artere cu sânge plin, proporția venelor colapse, numărul mediu de macrofage, limfocite și fibroblaste în apropierea arterelor și venelor, numărul mediu de macrofage lângă capilare, numărul de macrofage, limfocite și fibroblaste în grosimea hemoragiei în câmpul vizual x400, numărul de macrofage la limita hemoragiei în câmpul x400 de vedere, prezența și natura depozitelor de fibrină, severitatea proliferării vasculare. 7. Se propune o metodă cuprinzătoare pentru determinarea medico-legală a vârstei fracturilor de coaste, care include ecuații de regresie bazate pe caracteristicile histologice și fractologice, precum și un tabel de calitative. caracteristici histologice. Recomandări practice 1. Pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor costale, se recomandă utilizarea unui examen fractologic complex al zonei fracturii și examen histologic al osului și țesuturilor moi din zona fracturii. 2. Deoarece formarea semnelor de origine intravitală a fracturilor coastelor se bazează pe procese de frecare, este necesar să se excludă manipulările brute în zona fracturilor în timpul pregătirii preparatelor: - coastele rupte sunt îndepărtate în întregime prin disecarea spațiilor intercostale. și izolându-și capetele și sunt marcate; - fracturile îndepărtate ale coastelor, împreună cu țesuturile moi, se pre-pune cel puțin trei zile într-o soluție 10% de formol neutru; - fragmentele fixe de coaste se spala din formol timp de o zi in apa curenta si cu bisturiul, fara a atinge marginile fracturii, se curata de tesuturile moi; - coastele se pun din nou in apa curenta 1-2 ore si se curata cu grija de resturile periostului, iar substanta spongioasa se spala din sange; - fracturile curățate se degresează într-o soluție de alcool eteric (1:1), se usucă la temperatura camerei și se marchează. 3. Pentru mai mult definiție precisă prescripția indică: - subspecia fracturii și caracteristicile acesteia: completă sau nu, localizarea planului de fractură față de axa lungă a coastei; - număr de serie coaste și lateral; - localizarea fracturilor costale în raport cu liniile anatomice. Pentru microscopia directă, se folosește un stereomicroscop (cu mărire x 8), rotind marginea sub lentila microscopului, semnele de prescripție sunt dezvăluite de-a lungul marginilor (urme, frecare, șlefuire). După ce le găsiți, este necesar să fixați coasta pe masa cu obiecte cu ajutorul a 20 de plastilină și să continuați examinarea, acordând atenție următoarelor puncte: - gradul de severitate al urmelor: 2 - pronunțat, 1 - greu de observat, 0 - Nu; - gradul de severitate al frecării: 3 - cel mai pronunțat, 2 - pronunțat, 1 greu sesizabil, 0 - nu; - gradul de severitate al măcinarii: 3 - cel mai pronunțat, 2 - pronunțat, 1 - greu de observat, 0 - niciunul. 4. Înlocuiți rezultatele obținute în modelul expert dezvoltat pentru determinarea prescripției fracturilor costale sub forma unei ecuații de regresie (nr. 1). 5. Pentru examinarea histologică a semnelor de vârstă ale leziunii toracice: - tesuturi moi din zona fracturii sunt luate cu zona de țesut adiacent nedeteriorat. Probele sunt fixate într-o soluție 10% de formol neutru și supuse la parafină standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996); - se colorează cu hematoxilină şi eozină secţiunile de parafină cu grosimea de 5-10 microni; - osul este decalcificat in solutie de acid azotic 7% timp de doua saptamani, apoi spalat in apa curenta si de asemenea supus la parafina standard, urmat de colorarea sectiunilor cu hematoxilina si eozina. 6. Zona secțiunii histologice; numărul de artere, vene, capilare; număr de artere cu sânge plin, vene, capilare, număr de artere goale, număr de artere cu spasm, număr de vene colapsate, capilare, cuplari, urme, fibrină (severitatea semnului în puncte: 0-niciuna, fire de 1 fibrină , fibrină 2-granulară), hemoliză, necroză, descompunerea leucocitelor (0-niciuna, 1-puține, 2-multe), proliferare vasculară (0nu, 1-puține, 2-multe), lacune, periost, descrise la o mărire de 10x , alte semne: numărul de neutrofile, macrofage, limfocite în lumen / în perete / lângă artere, vene, capilare, numărul de fibroblaste în apropierea arterelor, vene, capilare, numărul de neutrofile, limfocite, macrofage, fibroblaste în grosimea / la limita hemoragiei - cu o creștere de 40 de ori. 7. Pe baza datelor primare, obțineți caracteristici de proiectare (vezi capitolul „Materiale și metode de cercetare”). 8. Înlocuiți rezultatele obținute în modelele expert dezvoltate pentru determinarea duratei fracturilor costale (în perioada de timp de la 30 de minute la 27 de zile nr. 2, nr. 4 sau perioada de timp de la 30 de minute la 24 de ore - nr. 3). ). 9. Pentru un diagnostic medico-legal mai precis al prescripției fracturilor costale, trebuie să utilizați Tabelul nr. 1 al semnelor histologice calitative care caracterizează prescripția leziunii. 21 Tabelul nr. 1. Semne histologice calitative ale vârstei de formare a fracturilor costale. Numele semnului Pletora arterelor Pletemia venelor Pletemia capilarelor Neutrofile în lumenul arterelor Neutrofile în lumenul venelor Neutrofile în lumenul capilarelor Neutrofile în pereții arterelor Neutrofile în pereții vene Neutrofile în pereții capilarelor Neutrofile în apropierea arterelor Neutrofile în apropierea venelor Neutrofile în apropierea capilarelor Cuplaje de leucocite Urme leucocite Arbole leucocitelor Neutrofile la marginea hemoragiilor Neutrofile în grosimea hemoragiei Monocite în lumenul arterelor Monocite în lumen a venelor Monocite în lumenul capilarelor Monocite în peretele arterelor Monocite în peretele venelor Monocite în peretele capilarelor Macrofage lângă artere Macrofage lângă vene Macrofage lângă capilare Macrofage la marginea hemoragiei Macrofage în grosimea revărsărilor sanguine de limfocite în lumenul arterelor Limfocite în lumenul capilarelor Limfocite în peretele arterelor Limfocite în peretele venelor Limfocite în peretele capilarelor Limfocite în apropierea arterelor Limfocite în apropierea venelor Limfocite în apropierea venelor Limfocite în apropierea capilarelor limita hemoragiei Limfocite în profunzimea hemoragiei Necroza grăsimilor, mușchilor și țesutului conjunctiv Hemoliza eritrocitelor Fibrină Timpul de apariție a simptomelor 30 minute 30 ore 30 minute 30 ore 30 minute 30 ore 30 minute 30 minute 1 – 6 ore 2 zile 1 – 6 ore 2 zile oră 1 oră 10 minute 35 minute 80 minute 1 oră 55 minute 30 minute 16 ore 1 oră 30 minute 30 minute 30 minute 1 -24 ore 1 oră 10 minute 16 ore -24 ore a 1 oră 25 minute 1 oră 3 ore 4 ore 1 oră 1 oră 30 minute 1 oră - 24 ore 1 oră - 24 ore 24 ore și 5 zile 1 oră - 24 ore 35 minute - 24 ore 5 ore 25 minute - 24 ore 1 oră 1 zi 1 zi 55 minute Ora dispariției semnului 7- 24 ore 8-27 zile 6-24 ore 7-27 zile 1-6 ore 16-27 zile 27 zile<= 16 суток >6 ore > 11 zile 2-14 zile 4 ore 40 minute 2 ore 14 zile peste 6 ore 11 ore >24 ore 2 zile 5-10 zile 10 zile 10 zile până la 27 zile 10-27 zile 5 zile 5 zile 5 zile 24 ore 14 zile 27 zile 27 zile >7 zile< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 zile 3-5 zile 3 zile 5 zile 9 zile 7 zile 27 zile 27 zile Lista lucrărilor publicate pe tema tezei 1. Starea problemei determinării medico-legale a duratei de viață și a duratei fracturilor osoase (conform prevederilor literatură) // Materialele conferinței științifice finale Centrul rusesc examen medico-legal. –M. -2006. – P.70-74. (coautor Suvorova Yu.S.). 2. Posibilități de determinare medico-legală a vârstei fracturilor costale (studiu preliminar) // Probleme actuale de medicină legală și expertiză pe scena modernă. –M. -2006. –P.39-41. (coautor I.N. Bogomolova). 3. Definiție criminalistică prescripţia fracturilor costale // Sud.-med. expert. – 2008. - Nr 1. – P. 44-47. (coautor Klevno V.A., Bogomolova I.N.).

Când descrieți cum arată o fractură pe o radiografie, este imposibil să oferim cititorilor o diagramă standard. Fiecare radiolog are propriii algoritmi pentru a stabili o concluzie bazată pe raze X. Radiologia are potențialul de a detecta patologia osoasă în timpul proceselor traumatice, distructive și maligne.

Atunci când se analizează o imagine pentru o fractură, ar trebui excluși mulți factori - etiologia, distribuția, natura deplasării, numărul de fragmente. Sunt mulți parametri, dar razele X nu ne permit întotdeauna să stabilim concluzia corectă.

Cu daune minore, care se numesc în mod popular „fisuri”, este posibil ca semnele specifice să nu fie vizualizate. Cu o istorie de traumă, simptome clinice se prescrie patologia scanare CT. Se efectuează o scanare prin rezonanță magnetică pentru a determina modificări ale țesuturilor moi.

Cum arată o fractură la o radiografie: tipuri, descriere

La radiografie, fractura pare specifică. Semnele clasice sunt o zonă liniară de curățare, deplasare a fragmentelor, poziție unghiulară a fragmentelor.

O mare varietate de leziuni traumatice necesită o analiză amănunțită a tuturor simptomelor patologiei.

Pentru început, ne propunem să împărțim toate fracturile în simple și complexe, închise și deschise. Cu o formă simplă, se observă o linie de curățare fără deplasări sau mici divergențe (convergență) ale fragmentelor.

Varietatea complexă se caracterizează prin prezența unor zone de distrugere în formă de pană cu fragmente individuale și diferite tipuri de deplasări.

Pentru a determina tactica de tratament, este important ca medicul traumatolog să cunoască natura fracturii în raport cu suprafața articulară. Fracturile extraarticulare se vindecă mai repede și se caracterizează prin mai puține complicații.

Fracturile intraarticulare sunt însoțite de leziuni osoase localizate în interiorul articulației. Cu această nosologie, în majoritatea cazurilor mobilitatea este limitată. Dacă vindecarea are loc cu formarea excesului calus, este posibilă imobilitatea pronunțată.

Către piele Există 2 tipuri de fracturi:

1. Închis;
2. Deschide.

În această din urmă formă, apar leziuni ale pielii și oasele ies în exterior prin defect. Fracturile sunt însoțite sângerare abundentă. Trauma cu un defect al pielii deschis crește riscul de infecție bacteriană din cauza contaminării plăgii din mediul extern.

La copii, o fractură de stânga articulația încheieturii mâiniiîn zona metaepifiziolizei prin zonele de creștere crește mult timp. După vindecare, se observă adesea scurtarea membrului superior din cauza fuziunii necorespunzătoare a oaselor radiusului sau ulnei.

În ziua 20, zona de vindecare nu arată ca o dungă ușoară de limpezire, ci apariția focarelor de întunecare în zona fracturii din cauza depunerii de săruri de calciu. Pe fotografiile cu raze X, consolidarea zonei de fractură datorită creșterii numărului de fascicule osoase indică vindecarea defectului.

Atunci când analizează o radiografie, un specialist ar trebui să acorde atenție separării fibrelor musculare și apariției bulelor de gaz care indică prezența aerului între mușchi. Scanarea prin rezonanță magnetică pentru această patologie arată distrugerea structurilor musculare-ligamentare.

Radiografiile pentru determinarea creșterii calusului sunt efectuate pentru a monitoriza în mod dinamic starea țesutului osos. Calusul este caracterizat de focare intense de întunecare.

Caracteristicile fracturilor la radiografie în timpul vindecării

Prima decadă de vindecare este însoțită de un decalaj pronunțat defect. Iluminarea se intensifică pe parcursul a 1-2 săptămâni. Procesul este cauzat de resorbția fasciculelor osoase. Țesutul conjunctiv crește între fragmente. Nu este vizibil pe poză, așa că este aproape imposibil de evaluat vindecarea până în a 20-a zi.

Tesutul osteoid poate fi observat in imagine incepand din a doua decadă. Nu conține fascicule osoase, deci nu este clar vizibil pe o radiografie. Dacă comparați imaginile din primul și al doilea deceniu, un loc mai „noros” va fi vizualizat în zona de curățare. În același timp, la capetele articulare ale oaselor se formează osteoporoza - restructurare a structurii.

În deceniul al 3-lea se formează un calus dens. Calcificarea completă se formează în 2-5 luni. Reconstrucția pe termen lung provoacă întărirea zonei deteriorate. Acesta este modul în care oasele tubulare mari cresc împreună.

Traumatologul sau chirurgul care tratează pacientul va putea determina când să efectueze radiografii repetate pentru urmărirea dinamică. Uneori este necesar să se verifice fixarea știfturilor și plăcilor metalice. Imaginile sunt, de asemenea, prescrise pentru a monitoriza complicațiile.

Dacă formarea calusului este slabă, nu este nevoie să ne gândim la fuziunea osoasă afectată. Între fragmente crește țesut conjunctiv, osteoid, care fuzionează ferm fragmentele împreună. Cu această patologie, radiologii sugerează falsă articulație, dar prezența acesteia, dacă linia de curățare este păstrată mult timp pe o imagine cu raze X, nu este neapărat înregistrată. Fuziunea fragmentelor este asigurată de țesutul osteoid. Închiderea plăcilor osoase în absență corpuri străine capabil să ofere un proces de vindecare.

Este fractura vizibilă la radiografie?

Pacienții care întreabă medicul dacă o fractură este vizibilă la o radiografie întâmpină cel mai adesea problema vizualizării fracturii pe o radiografie în timpul consultării inițiale. îngrijire medicală. Instalare diagnostic corect Fie o imagine repetată după un timp, fie o tomografie computerizată a ajutat.

Să dăm un exemplu de istoric de caz specific.

Un copil de 14 ani i s-a făcut o radiografie a mâinii în urma unei răni. Radiografia nu a evidențiat curățarea, deplasarea fragmentelor sau discrepanțe ale fragmentelor. După examinare de către un traumatolog și analize raze X S-a pus diagnosticul de leziune a țesuturilor moi.

Tratamentul timp de o săptămână nu a adus o ușurare. S-a aplicat un bandaj, nu s-a efectuat gips. După radiografii repetate, a fost evidențiată o fractură a primului os metacarpian al mâinii drepte.

Pacienții aflați într-o astfel de situație scriu adesea plângeri împotriva medicilor, deoarece își fac griji că diagnosticul nu a fost pus la timp. În timpul săptămânii, copilului nu i s-a oferit asistență calificată. Există o greșeală făcută de specialiști și ce rău este cauzat de tratamentul „incorect” al unei vânătăi, mai degrabă decât a unei fracturi? Să ne dăm seama.

Radiografia nu a evidențiat o fractură din cauza unui mic defect care nu era vizibil pe radiografie din cauza unui fascicul oblic sau a unei leziuni osoase incomplete. La copii, țesutul osos conține un numar mare dețesutul cartilajului.

În imaginea repetată, linia de clarificare a apărut datorită divergenței mai mari a fragmentelor osoase. Dacă presupunem această situație, atunci fractura nu este vizibilă pe raze X. În mod popular, o astfel de daune este pur și simplu numită „fisura”.

Chiar și cu o scanare CT, un diagnostic nu poate fi pus cu precizie pentru astfel de leziuni. Ipoteza este confirmată de lipsa de vigilență a medicului traumatolog la examinarea pacientului.

O pauză vizibilă nu este întotdeauna o fractură, deoarece liniile de curățare creează vase de sânge și hemoragii. Absența unui defect nu este o garanție că nu se va produce daune structura osoasa.

Dacă s-ar fi efectuat o scanare CT, copilul ar primi o doză de radiații. Pentru a o evita, traumatologii nu au prescris examinare suplimentară. În decurs de o săptămână, în absența deplasării fragmentelor, defectul nu ar fi putut crește.

Într-o astfel de situație, cea mai corectă decizie a medicului este limitarea mobilității, chiar și în absența semnelor vizibile de deteriorare pe radiografie. Când se analizează istoricul medical al copilului descris mai sus, este necesar să se afle cum a fost limitată mobilitatea brațului, deoarece în a doua săptămână, în timpul unei radiografii repetate, a apărut o linie de curățare.

Dacă radiografia nu arată o fractură, trebuie efectuată o examinare dinamică. O serie de radiografii ulterioare vor permite o evaluare amănunțită a naturii leziune traumatică.

Semne cu raze X ale unei fracturi din cauza traumatismelor la naștere

Semne cu raze X ale unei fracturi traumatisme la naștere nu sunt studiate la institutele de perfecţionare a medicilor. Patologia rămâne prost înțeleasă, dar, conform datelor statistice, apare adesea la nou-născuți, care sunt ulterior diagnosticați cu encefalopatie perinatală.

Cauza patologiei în literatura clinică este considerată a fi deteriorarea oaselor craniului în timpul trecerii prin canalul de naștere. Doar recent au fost publicati markeri morfologici ai patologiei in care apar leziuni biomecanice sistem nervos.

Conform ideilor tipice, leziuni osoase la făt în parietal și OS occipital apare în următoarea secvență:

Capul bebelușului este apăsat canal de nastere sub influenţa forţelor expulzătoare. În acest caz, se formează hemoragie în periost, aponevroză, scalp Capete;
Deviația oaselor craniului are loc în „punctul firului”, unde se formează supraextensia creierului, crescând probabilitatea de sângerare intradurală;
Tensiunea coloanei vertebrale în regiunea cervicală crește din cauza sincondrozei osului occipital; deplasarea oaselor duce la compresie măduva spinării;
Fracturile constituționale ale osului occipital modifică configurația capului copilului; întinderea părților septale ale meningelor se formează sub presiune crescândă și poate duce la deplasarea oaselor craniului;
Odată cu o creștere suplimentară a presiunii, apar fracturi „de forfecare”, se observă deformare și sindesmoză și apar hemoragii în meningele;
Rotația oaselor are loc în perioada expulziei fetale;
Concomitent cu oasele craniului, este posibilă deteriorarea măduvei spinării și a coloanei vertebrale cervicale.

În cazul unei leziuni traumatice ale sistemului nervos la făt, este imposibil să se detecteze o fractură în imagine, deoarece radiografia nu este prescrisă.

În caz de traumatism la naștere, este rațional să se prescrie o radiografie a unei fracturi dacă pacientul are următorii markeri morfologici ai patologiei:

1. Cefalohematom în zona de contact a oaselor craniului cu organele pelvine;
2. Sângerări sub aponevroza scalpului;
3. Modificarea configurației capului;
4. Afectarea meningelor;
5. Sângerare sub zona ligamentelor articulației atlantoaxiale și atlanto-occipitale;
6. Hemoragie epidurală locală în canalul rahidian;
7. Deformarea coloanei vertebrale;
8. Sângerări în ligamentele interarticulare ale coloanei cervicale;
9. Afectarea arterelor vertebrale;
10. Fisuri, fracturi de sincondroza bazei craniului;
11. Leziune a măduvei spinării;
12. Condiții hipoxice;
13. Ruptura părții septale;
14. Sângerări intradurale.

La efectuarea unei examinări cu raze X, trebuie luat în considerare faptul că imaginea nou-născuților nu va arăta o fractură a oaselor craniului fără deteriorarea periostului. Radiografia arată un cefalohematom. Scopul studiului este de a determina markeri radiologici de afectare a sistemului nervos la un nou-născut.

Leziunile primare ale oaselor craniului în timpul expulzării fătului sunt însoțite de crăpături și deformare în trepte. Expansiunea golului apare din cauza presiunii excesive în timpul rotației vertebrelor cervicale. Rupere, lacrimi aparatul ligamentar articulația cervico-occipitală sunt markeri ai leziunii primare.

Dacă un cefalohematom fetal este detectat pe o radiografie, nu este necesară o radiografie a craniului. Este mai rațional să se efectueze tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanță magnetică.Statisticile clinice arată că traumatismul la naștere cu cefalohematom este adesea însoțit de o fractură a osului spongios.

Mecanismul leziunii traumatice este însoțit de ruperea fasciculelor osoase care alimentează periostul. Până la fracturile osoase complete, trebuie analizate deplasarea periostului și dezlipirea. La deplasarea capului de-a lungul canalului de naștere, presiunea tangențială agravează detașarea periostului. Cu astfel de modificări, dimensiunea cefalohematomului crește.

Semnele cu raze X ale unei fracturi de craniu la un nou-născut descriu deformarea sincondrozei occipitale și a structurilor bazilare laterale. Se recomandă programarea unei imagini după identificarea a 4-5 din cele 12 semne descrise mai sus.

Semnele cu raze X enumerate ar trebui să fie în concordanță cu constatările morfologice, care sunt markeri patologici ai traumei la baza craniului.

În imaginile traumei la naștere a unui nou-născut, se observă anumite semne:

1. Deformarea sincondrozei scuamo-laterale;
2. Fractura osului occipital;
3. Vizualizarea cefalohematomului;
4. Deformarea coloanei cervicale;
5. Markeri cu raze X ai traumatismelor la naștere la copii;
6. Alte leziuni biomecanice.

Astfel, în cursul clasic, fractura arată destul de tipică pe imagine. Determinarea liniei de curățare, a deplasării fragmentelor și a divergenței osoase determină simptome specifice.

Cu o mică fisură sau deformare, radiografia inițială nu evidențiază întotdeauna o fractură. Numai cu examinări repetate este posibilă stabilirea naturii leziunii traumatice. Tomografia computerizată poate fi comandată dacă este necesar.

Când răspundeți dacă o fractură este vizibilă pe o radiografie, trebuie să țineți cont de caracteristicile patologiei. Nu întotdeauna o fisură poate fi urmărită în imagine.

Cel mai slăbiciune diagnostic modern cu raze X - vizualizarea modificărilor traumei la naștere la copii. Datorită predispoziției scăzute a medicilor de a diagnostica leziuni ale craniului și creierului la un copil, rareori este posibil să se stabilească în mod clar natura fracturilor la trecerea printr-un pelvis îngust pe o radiografie.

Radiografia coloanei vertebrale cu o fractură de compresie. Semnele sunt clar definite - scăderea înălțimii corpului vertebral, fragmente, fragmente osoase libere.

Radiografia coloanei vertebrale cu o fractură de compresie. Semnele sunt clar definite - scăderea înălțimii corpului vertebral, fragmente, fragmente osoase libere

Radiografia cu o fractură a epifizei proximale humerus la un copil cu deplasarea unghiulară a resturilor

Radiografie cu fractură intra-articulară cu focală mare a dreptului tibiei

Principalele semne radiologice ale fracturilor

Principalul lucru în diagnosticarea fracturilor este examinarea cu raze X. De regulă, radiografiile în două proiecții standard sunt suficiente, deși în unele cazuri se folosesc proiecții oblice și atipice, iar în cazul fracturilor craniului se folosesc proiecții speciale. Diagnosticul unei fracturi în toate cazurile trebuie confirmat prin simptome radiologice obiective. Semnele radiologice ale unei fracturi includ:

1. prezența unei linii de fractură (linie de iluminare în imaginea în umbră a osului),

2. rupere a stratului cortical,

3. deplasarea fragmentelor,

4. modificări ale structurii osoase, inclusiv compactarea în fracturile impactate și de compresie, precum și zonele de curățare datorate deplasării fragmentelor osoase în fracturile oaselor plate;

5. deformari osoase, de exemplu cu fracturi de compresie.

La copii, pe lângă cele de mai sus, semnele unei fracturi sunt și deformarea stratului cortical în cazul fracturilor de crenguță verde și deformarea plăcii cartilaginoase a zonei de creștere, de exemplu, în timpul epifizeolizei.

Simptomele indirecte ale fracturilor - modificări ale țesuturilor moi adiacente - trebuie de asemenea luate în considerare. Acestea includ îngroșarea și compactarea umbrei țesuturilor moi din cauza hematomului și edemului, dispariția și deformarea iluminărilor fiziologice în articulații, întunecarea cavităților de aer în fracturile oaselor pneumatizate. Semn indirect fractura, care are prescripție de minim 2-3 săptămâni, este osteoporoza locală, datorată restructurării intensive a țesutului osos.

Diagnosticul unei fracturi în toate cazurile trebuie confirmat prin simptome radiologice obiective. Semnele sale directe includ prezența unei linii de fractură (o linie de curățare în afișarea în umbră a osului), o rupere a stratului cortical, deplasarea fragmentelor, modificări ale structurii osoase, inclusiv compactarea în timpul fracturilor impactate și de compresie, și zonele de curățare din cauza deplasării fragmentelor osoase în timpul fracturilor plate oase, deformări osoase, cum ar fi fracturile de compresie. La copii, pe lângă cele enumerate, semnele de P. sunt, de asemenea, deformarea stratului cortical în timpul fracturilor greenstick și deformarea plăcii cartilaginoase a zonei de creștere, de exemplu, în timpul epifiziolizei. Trebuie luate în considerare și simptomele indirecte ale fracturilor - modificări ale țesuturilor moi adiacente. Acestea includ îngroșarea și compactarea umbrei țesuturilor moi din cauza hematomului și edemului, dispariția și deformarea clarificărilor fiziologice în zona articulară, întunecarea cavităților de aer cu P. de oase pneumatizate. Un semn indirect al unei fracturi, care are cel puțin 2-3 săptămâni, este osteoporoza locală, cauzată de restructurarea intensivă a țesutului osos.

Linia de fractură reflectă decalajul dintre fragmente și este absentă dacă nu există (cu suprapunere de fragmente, impactat și compresie P.). Pentru a identifica acest simptom, este necesar ca planul fracturii să coincidă cu direcția fasciculului de raze pe o lungime suficientă. De multe ori această condiție Nu se efectuează de-a lungul întregului plan de fractură, ceea ce creează o impresie falsă a unei fracturi incomplete (fisura). Linia de fractură devine mai bine vizibilă datorită resorbției marginilor fragmentelor în primele săptămâni după fractură. Poate fi imitat prin luminări liniare cauzate de efectul tangenţial în timpul suprapunerii osoase, defecte congenitalețesut osos, artefacte, canale ale arterelor de alimentare și în oasele bolții craniene - de asemenea, șanțuri și suturi vasculare. Avulsiunile marginale ale fragmentelor osoase trebuie diferențiate de nucleele de osificare nefuzionate, oasele supranumerare, calcificări și osificări paraosoase.

După numărul și direcția liniilor de fractură, se judecă natura acesteia - transversală, oblică, spirală, măcinată, în formă de T sau U etc. Trecerea liniei de fractură la suprafata articulara este semnul definitoriu al unei fracturi intraarticulare. O ruptură a stratului cortical, care reflectă o linie de fractură în substanța compactă, este considerată a fi simptomele sale de încredere.

Deplasarea fragmentelor este, de asemenea, un semn patognomonic al unei fracturi. Distinge următoarele tipuri deplasări: laterale (de-a lungul lățimii osului), de-a lungul lungimii (intrare sau divergență), unghiulare și de rotație (de-a lungul axei osului). În cazurile toracice, pentru diagnostic, trebuie acordată atenție deplasării laterale minime cu formarea unui pas de-a lungul conturului osului.

Fiecărui tip şi localizare de P. corespunde anumite deplasări de fragmente cauzate de tracţiunea muşchilor ataşaţi acestora. Tear-off P. în zona de atașare a tendoanelor și ligamentelor la oase se caracterizează prin deplasarea fragmentelor osoase în direcția de tracțiune a mușchiului corespunzător sau deplasarea membrului ca urmare a acțiunii unei forțe traumatice.

Pentru impactat și compresie P. principalul simptom radiologic este reformarea osoasă. Deformațiile cu astfel de P. diferă de deformațiile cauzate de tulburările în formarea osului prin faptul că există o rupere a stratului cortical și o bandă de compactare a structurii osoase, care corespunde comprimării trabeculelor osoase în zona de înțepare a fragmentelor. Astfel, o deformare în formă de pană a corpului vertebral în timpul unei fracturi de compresie este însoțită de o rupere a plăcii compacte de-a lungul conturului anterior sau lateral cu o deformare în trepte sau unghiulară a acestuia din urmă, o rupere sau depresiune a plăcii de capăt. , și o compactare mai mult sau mai puțin pronunțată a structurii osoase.

imagine cu raze X ne permite să judecăm mecanismul leziunii osoase. O serie de caracteristici au fracturi de „supraîncărcare”, care sunt considerate de mulți autori drept reorganizare osoasă patologică. Este dificil de supraestimat importanța examinării cu raze X în recunoaștere fracturi patologice care rezultă din traumatisme inadecvate din cauza scăderii rezistenţei mecanice a oaselor din cauza locală proces patologic sau daune sistemice schelet. În același timp, sunt detectate modificări ale fermității și structurii oaselor, reacții periostale și alte simptome care nu pot fi explicate prin afectarea osoasă în sine. Cel mai cauza comuna P. cu o natură inadecvată a leziunii la bătrâneţe este Osteoporoza.

Examinarea cu raze X este principala metodă de monitorizare a repoziționării fragmentelor și a corectitudinii poziției acestora pe parcursul întregului tratament și cu diferitele sale metode. Face posibilă evaluarea rezultatelor osteosintezei și a altor intervenții chirurgicale; ne permite să judecăm vindecarea fracturilor, care apare din cauza calusului periostal, endostal și intermediar. La P. diafizar se detectează mai întâi calusul periostal. Fragmentele bine asortate și fixate în siguranță se vindecă fără calus periostal (așa-numitul vindecare primară). Fracturile acelor părți ale scheletului care sunt construite în principal din substanță spongioasă se vindecă datorită calusului endostal. În procesul de formare a acesteia, contururile fragmentelor și linia de fractură devin din ce în ce mai puțin distincte, iar compactarea structurii cauzată de înțeparea fragmentelor sau de compresie dispare. Consolidarea fragmentelor se caracterizează prin refacerea unei structuri osoase continue, incl. înregistrări compacte.

Kireeva E.A. Determinarea medico-legală a prescripției fracturilor costale: rezumat al tezei. dis. Ph.D. Miere. Științe: 14.00.24 / RC IMM. – M., 2008. – 22 p.

Director stiintific:

Adversari oficiali:

om de știință onorat al RSFSR,

Doctor în Științe Medicale, Profesor

Candidat la Științe Medicale

O.V. Lysenko

Instituție principală: Academia Medicală Militară poartă numele. CM. Kirov

Susținerea disertației va avea loc pe 10 aprilie 2008, la ora 13-00, la o ședință a Consiliului de disertație D 208.070.01 la Instituția Federală de Stat „Centrul rus de examinare medicală criminalistică a Serviciului de Sănătate din Rusia” (125284, Moscova). , str. Polikarpova, bloc 12/13).

Teza poate fi găsită în biblioteca Federală agenție guvernamentală„Centrul rus pentru examinarea medicală criminalistică din Roszdrav”

secretar științific al consiliului de disertație,
Candidat la științe medicale, conferențiar O.A. Panfilenko

descrierea generală a muncii

Relevanța cercetării

Una dintre problemele stringente în medicina legală este stabilirea duratei de viață și a duratei unei leziuni mecanice (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov și colab., 2007). Majoritatea cercetărilor în această direcție au fost dedicate studiului modificărilor reactive ale țesuturilor moi și organelor interne (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Evaluarea duratei de viață și a duratei fracturilor osoase utilizând raze X (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.V. Kovalev, A.A. , A.V. Saenko și colab., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopică electronică (L. Harsanyi, 1976, 1981, 1981, metoda biofizică, V.A. (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), dedicată lucrărilor singulare. Majoritatea lucrărilor enumerate sunt descrieri ale rezultatelor cercetării preliminare și nu sunt potrivite pentru utilizare practică (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A. V. Saenko şi colab., 1996, 1998). Lucrările rămase nu sunt suficient de detaliate și sunt uz practic provoacă dificultăți (L. Adelson, 1989, R. Hansmann și colab., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno și colab., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Pentru a stabili intravitalitatea, a fost utilizată o metodă fractografică pentru a studia urmele de alunecare dinamică pe suprafața fracturii fragmentelor de coastă; au fost, de asemenea, evaluate modificările morfologice ale suprafeței fracturilor în timpul respirației active (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994) , însă, această metodă nu a fost folosită pentru stabilirea prescripției.

Astfel, problema determinării vârstei fracturilor nu a fost suficient studiată și soluționarea ei este posibilă printr-o analiză cuprinzătoare a modificărilor apărute în sistemul biotribologic, care este o fractură costală, cu respirație continuă, precum și prin elaborarea unor criterii pentru diagnosticarea vârstei fracturilor costale.

Scopul studiului- elaborarea criteriilor pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor costale.

Pentru a atinge acest obiectiv, au fost stabilite următoarele sarcini:

1. Efectuați o analiză calitativă a modificărilor patomorfologice în zona capetelor fragmentelor și a țesuturilor moi din jur ale fracturilor de coaste de diferite vârste.

2. Efectuați o analiză histomorfologică cantitativă a semnelor în zona capetelor fragmentelor și țesuturilor moi ale fracturilor costale de diferite vârste.

3. Efectuați un studiu fractografic semicantitativ al fracturilor costale pentru a stabili caracteristicile morfologice care reflectă vârsta acestora.

4. Pe baza rezultatelor studiilor patomorfologice, histologice și fractografice, elaborați criterii de diagnostic medico-legal al vârstei fracturilor costale.

Noutate științifică

Metoda fractografică a fost folosită pentru prima dată pentru identificarea și evaluarea semicantitativă a caracteristicilor fractografice care pot servi drept criterii pentru diagnosticul criminalistic al vârstei fracturilor de coaste; dinamica acestor semne este descrisă pentru prima dată.

A fost utilizat un set de parametri histomorfometrici fundamental noi, reflectând dinamica vindecării fracturilor.

Pentru prima dată, au fost identificate caracteristicile proceselor necrotice, inflamatorii și regenerative în zona fracturilor costale, și anume modificările țesutului necrotic, hemoliza eritrocitelor, reacțiile leucocitelor și macrofagelor, proliferarea fibroblastelor și formarea țesutului de granulație. se dezvoltă mai repede, iar reacția vasculară este mai târziu decât cu afectarea altor localizări și tip.

Semnificație practică

Rezultatele disertației pot fi utilizate pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor de coaste. Pe baza datelor obținute, a fost elaborată o metodă cuprinzătoare de determinare criminalistică a vârstei fracturilor costale, care include ecuații de regresie bazate pe caracteristicile histologice și fractologice, precum și un tabel cu caracteristici calitative. Metoda propusă este ușor de implementat și nu necesită antrenament specialși utilizarea de scumpe Provizii. Utilizarea criteriilor medico-legale propuse face posibilă creșterea acurateței și obiectivității diagnosticului criminalistic al vârstei traumatismelor toracice mecanice.

Implementarea în practică

Rezultatele studiului au fost introduse în activitățile practice ale instituției federale de stat „Centrul rus de expertiză medicală criminalistică din Roszdrav”, în activitățile practice ale Centrului principal de stat pentru expertiză medicală criminalistică și criminalistică al Ministerului Apărării al Rusiei. Federaţie; la activitatea departamentului de tanatologie nr. 6 al Biroului de examinare medico-legală al Departamentului de Sănătate din Moscova.

Aprobarea lucrării

Materialele de disertație au fost prezentate și discutate la conferințe științifice ale Instituției Federale de Stat „RC SME Roszdrav”.

Lucrarea a fost testată pe 15 noiembrie 2007 la o extindere conferință științifică și practică Instituția Federală de Stat „RC SME Roszdrav”.

Publicaţii

Structura disertației

Lucrarea constă dintr-o introducere, o trecere în revistă a literaturii de specialitate, o descriere a materialelor și metodelor utilizate, 2 capitole ale rezultatelor cercetării proprii, discuția acestora, concluzia, concluziile și bibliografie (258 surse, dintre care 236 interne și 22 străine) . Textul este prezentat pe 199 de pagini de tipărire computerizată, ilustrate cu 33 de microfotografii, 9 tabele.

Principalele dispoziții depuse pentru apărare:

1. Gradul de severitate al modificărilor în zona de contact a fragmentelor de coastă identificate prin metoda fractografică (urme, frecări, șlefuire) poate fi utilizat pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor.

2. Procesele necrotice, inflamatorii și regenerative din zona unei fracturi de coastă au următoarele caracteristici: modificări ale țesutului necrotic, hemoliza eritrocitelor, reacții leucocite și macrofage, formarea țesutului de granulație și proliferarea fibroblastelor se dezvoltă mai rapid, iar reacția vasculară. apare mai târziu decât în ​​cazul avariei diferite locație și tip.

3. A fost dezvoltată o metodă cuprinzătoare pentru determinarea vârstei de formare a fracturilor de coaste, bazată pe evaluarea histologică semi-cantitativă, cantitativă și histologică a semnelor de vătămare, ceea ce face posibilă creșterea preciziei și obiectivității determinării vârstei. de rănire.

Materiale și metode de cercetare

Material de cercetare

Ca material de cercetare au fost utilizate 203 (213 fracturi) coaste și țesuturi moi din zona fracturii, din care au fost pregătite 213 preparate osoase și 179 secțiuni histologice. Materialul a fost obținut în urma unui studiu medico-legal secțional pe 84 de cadavre (59 bărbați și 25 femei 25-89 ani) cu durata leziunii toracice de la 30 de minute la 27 de zile (conform fișei de urgență însoțitoare). serviciul medical (momentul primirii apelului) și din deciziile privind numirea unei examinări judiciare -medicale a cadavrului). Cauza decesului în 8 cazuri a fost cardiovasculară și boli neurologice, în rest - vătămare mecanică. Au fost 25 de persoane în stare de ebrietate alcoolică: femei - 2, bărbați - 23, conținutul de alcool etilic în sânge a variat de la 0,739 la 3,2‰, iar în urină (rinichi) de la 0,5 la 3,3‰, în 6 cazuri. În fișa medicală a pacientului internat exista un protocol de examinare medicală pentru stabilirea faptului consumului de alcool și intoxicație cu concluzie - intoxicație alcoolică, fără rezultatele analizelor de sânge pentru alcool.

Metoda cercetării secţionale

Examinarea medico-legală a cadavrelor a fost efectuată pe baza tehnicilor tradiționale secționale (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Metoda cercetării fractografice

Pentru studiul morfologiei fracturilor costale s-a folosit tehnica lui I.B. Kolyado și V.E. Yankovsky 1990, apoi a fost efectuat un studiu detaliat al suprafeței fracturii pentru a identifica criteriile de diagnosticare expert pentru fracturile costale intravitale (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), folosind un stereomicroscop LEICA EZ4D (cu mărire de x 8 ori), datele primite au fost înregistrate în coloanele:

1. URME (sunt urme ale impactului reciproc dinamic al fragmentelor de coastă cu respirație continuă) (în puncte): 1-subtil (Fig. 1) 2-pronunțat (Fig. 2), 0-nu (Fig. 3);

Fig.1. Trasee discrete (1 punct), cu prescripție de accidentare de 55 de minute; x8

Fig.2. Urme pronunțate (2 puncte) frecare lucioasă discretă (1 punct) cu prescripție de leziune de 5 ore și 40 de minute; x 8

2. NATIRS (sau o zonă lucioasă - o bucată de țesut osos lustruit până la strălucire. Zonele strălucitoare se formează în zonele de contact real și sunt situate izolat unele de altele, atât pe suprafața fracturii, cât și în regiunea de zonele marginale ale fragmentelor, în funcție de condițiile lor de alunecare inițială.) s-a remarcat (în puncte) prezența și severitatea zonelor strălucitoare: 3 - cele mai pronunțate (Fig. 4), 2 - pronunțate (Fig. 3), 1 - greu de observat (Fig. 2), 0 - niciunul;

Fig.3. Frecare pronunțată (2 puncte) cu prescripție de accidentare de 3 zile; x8

Fig.4. Frecarea cea mai pronunțată (3 puncte) cu prescripție de vătămare de 7 zile; x8

3. ȘLEFIRE (Slefuirea marginii fracturii apare ca urmare a ștergerii și netezirii unei margini a fracturii prin îmbinarea mai multor zone unele cu altele datorită creșterii zonei de atingere efectivă.): 3 - cel mai pronunțat (Fig. 7) , 2 - pronunțat (Fig. 6), 1 - discret (Fig. 5), 0 - nr.

Fig.5. Slefuire usoara (1 punct) a suprafetei fracturii cu prescriptie de leziune de 19 ore 20 minute; x8

Fig.6. Slefuire pronunțată (2 puncte) a suprafeței de fractură când leziunea avea 5 zile; x8

Fig.7. Cea mai pronunțată șlefuire (3 puncte) a suprafeței de fractură când leziunea avea 6 zile; x8

Metoda de cercetare microscopică

Țesuturile moi din zona fracturii au fost prelevate din zona țesuturilor adiacente nedeteriorate. Probele au fost fixate într-o soluție 10% de formol neutru și supuse la parafină standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Secțiunile de parafină cu grosimea de 5-10 um au fost colorate cu hematoxilină și eozină și Weigert. Osul a fost mai întâi decalcificat într-o soluție de acid azotic 7% timp de două săptămâni, apoi spălat în apă curentă și, de asemenea, supus la includerea standard de parafină, urmat de colorarea secțiunilor cu hematoxilină-eozină și Weigert.

Am aplicat o serie de principii metodologice noi:

1. studiul tuturor reacțiilor asociate cu vasele de sânge (pletora, leucostaza și diapedeza globulelor albe) separat pentru artere, vene și capilare;

2. luând în considerare numărul de vase de fiecare tip din medicament atunci când se evaluează reacțiile asociate cu acestea,

3. standardizarea tuturor indicatorilor calitativi și semi-cantitativi sub forma unor definiții clare unificate pentru fiecare dintre aceștia;

4. evaluarea nu numai a momentului de apariție, ci și a momentului de dezvoltare și dispariție maximă a fiecărei caracteristici,

5. evaluarea cantitativă a tuturor etapelor migrării globulelor albe (stază, trecere prin perete, localizare perivasculară, clustere perivasculare-ambreioare, urme, ciorchini la limita hemoragiei) separat,

6. evaluarea cantitativă a numărului de globule albe nu numai la limita hemoragiei, ci și în grosimea acesteia,

7. evaluarea cantitativă a parametrilor precum gradul de hemoliză și grosimea periostului,

8. analiza tuturor observațiilor care nu se încadrează în tipare generale, pentru a stabili numărul acestora și motivele creșterii sau scăderii reacției studiate.

Preparatele au fost studiate folosind un microscop CETI Belgium. Studiile au fost efectuate în toate câmpurile vizuale ale secțiunii histologice, cu excepția numărării celulelor în grosime și la marginea hemoragiei; aceste semne au fost observate într-un singur câmp vizual. Semne – zona secțiunii histologice; numărul de artere, vene, capilare; numărul de artere, vene, capilare cu sânge; numărul de artere goale, numărul de artere cu spasm, numărul de vene prăbușite, capilarele; Au fost descrise și măsurate cuplări de urmărire, fibrină, hemoliză, necroză, degradare a leucocitelor, proliferare vasculară, lacune, periost la mărire de 100x, alte semne la mărire de 400x.

Pe baza datelor primare, s-au obținut următoarele caracteristici calculate:

1. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE DIN LUMNUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din lumenii arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare)

2. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE PE LUMENUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din lumenele arterelor, venelor, capilarelor / pe numărul total de artere, vene, capilare)

3. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE PE LUMNUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din lumenele arterelor, venelor, capilarelor / la numărul total de artere, vene, capilare)

4. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE DIN PERETUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR FĂCĂ NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din peretele arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare)

5. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE DIN PERETUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR FĂCĂ NUMĂRUL DE VASE (numărul total de macrofage din peretele arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare)

6. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE DIN PERETUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR FĂCĂ NUMĂRUL DE VASE (numărul total de limfocite din peretele arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare)

7. RAPORTUL NUMĂRULUI DE NEUTROFILE DIN JURUL ARTERELOR, VENELOR, CAPILARELOR ȘI NUMĂRUL DE VASE (numărul total de neutrofile din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / pe numărul total de artere, vene, capilare)

8. RAPORTUL NUMĂRULUI DE MACROFAGE ÎN jurul arterelor, venelor, capilarelor și numărului de vase (numărul total de macrofage din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare)

9. RAPORTUL NUMĂRULUI DE LIMFOCITE ÎN jurul arterelor, venelor, capilarelor și numărului de vase (numărul total de limfocite din apropierea pereților arterelor, venelor, capilarelor / per numărul total de artere, vene, capilare)

10. RAPORTUL NUMĂRULUI DE FIBROBLASTE ZONA ARTERE, VENE, CAPILARE LA NUMĂRUL DE VASE (numărul total de fibroblaste lângă artere, vene, capilare / numărul total de artere, vene, capilare)

11. PROPORȚIA ARTERELOR CU SANG PLET, GODE, SPASMATE (număr de artere cu sânge plin, goale, spasmodice / per numărul total de artere)

12. PROPORȚIA VENELOR CU SANG PLET, GODE, COLECTATE (număr de vene cu sânge plin, goale, colapse / per numărul total de vene)

13. PARTEA CAPILARELOR CU SANG PLET, GOLITE, CU COLAPS (număr de capilare cu sânge plin, goale, prăbușite / per numărul total de capilare).

Metoda Statistică

În procesul de colectare a informațiilor, a fost creată o bază de date computerizată bazată pe programul Microsoft Access-97. Mulți dintre parametrii noștri au fost de natură clasament, deoarece reprezentau evaluări ale caracteristicilor în puncte. Alții au avut o altă distribuție decât cea normală. Prin urmare, analiza corelației multivariate a datelor obținute a fost efectuată conform lui Spearman. La studierea corelației semnelor fractografice cu durata leziunii, aceasta a fost efectuată pe întreg intervalul de durată al perioadei posttraumatice, iar cazurile studiate histomorfologic au fost, în plus, împărțite în intervale de la 30 de minute la 27 de zile și de la 30 de minute până la 1 zi, iar o analiză de corelație a fost efectuată și pe fiecare bandă separat.

După selectarea parametrilor care s-au corelat cel mai puternic cu durata leziunii, a fost efectuată și o analiză de regresie multivariată pentru a obține ecuații de regresie care pot fi utilizate pentru a determina durata leziunii.

Studiul statistic utilizat:

Shell de operare Microsoft Windows XP Professional 2002;

Instrument software pentru analiză statistică SPSS pentru Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Rezultatele cercetării

Rezultatele cercetării fractografice

Urmele sunt cel mai timpuriu semn al alunecării dinamice a fragmentelor osoase, care, conform datelor noastre, este clar vizibilă în 30 de minute după leziune și poate fi observată până la sfârșitul unei zile. Prezența urmelor în absența altor semne de alunecare dinamică indică faptul că perioada post-traumatică este veche de până la 5 ore. De la 5 a.m. până la 1 p.m., traseele sunt descoperite doar în combinație cu zone strălucitoare. Această combinație poate apărea mai devreme, începând cu 30 de minute după accidentare. Așadar, absența zonelor strălucitoare demonstrează că leziunea a fost mai mică de 5 ore, dar prezența lor nu înseamnă că perioada posttraumatică a fost mai mare decât această valoare. Începând de la 70 de minute până la 24 de ore, se poate observa o combinație de trasee și cu șlefuirea marginii de fractură.

Prima frecare ușoară (zone strălucitoare, 1 punct) apare când vătămarea are 30 de minute. Expresia lor slabă poate fi observată până la 8 zile; zonele strălucitoare semnificativ pronunțate (2 puncte) au fost detectate când leziunea avea o vechime de la 3 la 27 de zile. Zonele strălucitoare vizibile cu ochiul liber (fără microscop - 3 puncte) au fost observate de noi în perioada de la 6 zile la 27 de zile.

S-a observat lustruirea (slab exprimat - 1 punct) împreună cu urme și frecări; în perioada de la 1 oră 20 minute până la 7 zile, frecări slab exprimate (1 punct) au fost combinate cu șlefuire ușoară (1 punct). Slefuire pronunțată (2 puncte) a fost remarcată de noi în intervalul de durată a leziunii de la 19,3 ore la 11 zile, întotdeauna cu zone lucioase la fel de pronunțate, atât la suprafață, cât și la marginea fracturii. Slefuirea marginii fracturii, vizibila cu ochiul liber (3 puncte), a fost depistata in perioada de la 6 la 16 zile dupa accidentare si a fost intotdeauna insotita de frecare la fel de pronuntata (3 puncte) si absenta completa a urmelor (0). puncte).

Semne mai puțin pronunțate de alunecare dinamică:

Cu fracturi incomplete;

Pe partea laterală a pieptului unde sunt rupte mai multe coaste;

Pe coastele superioare (1-a 2-a) și coastele inferioare (începând cu a 7-a);

Pentru fracturile care apar la marginea țesutului osos și cartilajului.

Utilizarea corelației multivariate și a analizei de regresie a semnelor (fractografice și histologice) ale duratei leziunii, luând în considerare factorii care influențează dinamica vindecării și, în consecință, severitatea semnului, a făcut posibilă dezvoltarea criteriilor pentru vârsta fracturilor costale. .

S-a constatat că următoarele caracteristici fractografice au cei mai mari coeficienți de corelație cu durata leziunii pe întreg intervalul de durată studiat al perioadei posttraumatice: urme, frecări, șlefuire, rulare.

Pe baza acestora, a fost elaborat un model expert pentru determinarea duratei fracturilor coastelor sub forma unei ecuații de regresie (nr. 1), având forma:

Т=k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3 ,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - coeficienți de regresie calculați prin studierea suprafeței de fractură a unei coaste cu istoric de deteriorare cunoscut, unde k 0 = -1359, 690; k1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 - severitatea trăsăturii în puncte, unde R 1 - urme, R 2 - frecări, R 3 - lustruire.

Prin urmare,

Т= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3, (coeficient de corelație pentru acest model r = 0,736, eroare standard 3198,73, semnificație p

Rezultatele examenului histologic.

Conform datelor noastre, reacția corpului la o fractură de coastă se desfășoară dinamic după cum urmează.

O creștere a aportului de sânge la artere, vene și capilare se dezvoltă în decurs de 1 oră după o leziune toracică, dar în artere pletora persistă până la 7 ore, în capilare până la 6 ore și în vene doar până la 7 ore. la 1,5-2 ore. În perioada post-traumatică de la 1 la 27 de zile, pletora vasculară crește din nou: vene - de la 7 la 11 zile după leziune, artere - de la începutul celei de-a doua zile la 8 zile după leziune, capilare - de la 7 la 16 zile după rănire.

Hemoliza celulelor roșii din sânge poate începe la o jumătate de oră după leziune și crește pe măsură ce perioada post-traumatică crește. Când vătămarea este mai veche de 10 zile, hemoliza are loc în aproape 100% dintre globulele roșii situate în zona hemoragiei. Necroza țesutului muscular, gras, conjunctiv și osos se dezvoltă la aproximativ 1 oră după leziune.

Reacția leucocitelor la o fractură de coastă poate fi caracterizată după cum urmează. O creștere a numărului de neutrofile în vase și a stării lor marginale este vizibilă deja la 30 de minute după leziune (în capilare - după 1 oră), dar în artere atinge severitatea maximă în perioada de la 1 la 3 ore, în capilare - cu 3-4 ore, în vene - aproximativ 5-7 ore după accidentare. Diapedeza neutrofilelor în țesut începe deja când leziunea are 35 de minute și este cel mai pronunțată în artere, unde cuplările și urmele leucocitelor se formează la o oră după leziune. Se termină în artere după 12 ore, în pereții venelor după 4,5 ore și în pereții capilarelor după 2 ore. Din punct de vedere perivascular, neutrofilele se găsesc în apropierea venelor până la 6 ore după leziune, în apropierea capilarelor până la 11 ore, iar lângă artere, neutrofilele singulare și cuplurile perivasculare pot fi detectate chiar și la 24 de ore după leziune. La limita hemoragiei, leucocitele apar nu mai devreme de 1 oră după leziune. Numărul lor atinge un maxim în perioada de la 6 la 24 de ore, iar de la 16 ore poate fi deja urmărită un val de leucocite. În același timp, mai multe urme de leucocite pot fi văzute mergând de la vase până la hemoragie.

Când vătămarea are mai mult de 1 zi, reacția leucocitelor devine foarte variabilă și depinde de păstrarea reactivității organismului și de prezența leucocitozei ca reacție la un proces purulent-inflamator (pneumonie, meningită etc.). Cu toate acestea, unele modele pot fi urmărite. Leucostază mică în vasele de sânge tipuri variate poate fi detectat până la 11 (capilare), 16 (vene) și 27 de zile (artere). Leucodiapedeza este însă absentă sau nesemnificativă din ziua 2 - sub formă de celule unice și numai prin artere. Neutrofilele unice din apropierea vaselor pot fi detectate până la 27 de zile după leziune, dar cuplările leucocitelor în preparate cu o durată de leziune mai mare de 1 zi nu sunt detectate. Urmele leucocitelor încetează să fie observate atunci când leziunea are mai mult de 2 zile.

Numărul de leucocite poate fi determinat până la 5-10 zile. Mai târziu, numai neutrofile unice pot fi detectate în grosimea țesutului de granulație format la locul hemoragiei, dar nu la graniță.

Defalcarea leucocitelor începe când leziunea are mai mult de o oră și continuă până la 14 zile, după care încetează să fie detectată din cauza atenuării reacției leucocitelor.

În prima zi, în lumenii vaselor de sânge pot fi observate doar monocite unice. Reacția monocitelor devine clară (sub forma unei creșteri a numărului lor în lumenii venelor) nu mai devreme de 4-6 ore după leziune și nu în toate cazurile. Diapedeza monocitelor în țesut poate începe încă de la 1 oră după deteriorarea arterelor și numai după 4 ore în alte vase. Cea mai mare parte a monocitelor iese din sânge în țesuturi prin artere. Apariția unor macrofage unice la marginea hemoragiei și în grosimea acesteia este, de asemenea, observată în decurs de 1 oră de la leziune, dar numărul lor crește lent, iar creșterea sa ușoară devine vizibilă abia la sfârșitul unei zile.

Monocitele se acumulează în vasele de sânge (în principal artere) în principal pe o perioadă de 5 până la 10 zile. Pentru vene, acest interval este mai lung - de la 2 la 14 zile - dar reacția monocitelor din ele este mai puțin constantă. Diapedeza monocitelor se observă în principal în perioada 2-6 zile. Mai târziu, numai macrofage unice pot fi găsite în apropierea vaselor sau sunt complet absente. În consecință, de la 5 la 10 zile după leziune, cel mai mare număr de macrofage se găsește în grosimea hemoragiei și de la 2 la 7 zile - la granița acesteia.

În prima zi, reacția limfocitelor la leziune este nesemnificativă și nu este întotdeauna detectată. Cu toate acestea, primele limfocite care ies din vase în țesut pot fi detectate în decurs de 1 oră după leziune. Până la sfârșitul unei zile, limfocitele individuale sunt vizibile clar la marginea hemoragiei și în grosimea acesteia.

Diapedeza limfocitelor este mai puțin intensă decât alte celule sanguine, având loc în principal prin artere și într-o măsură mai mică prin vene în perioada de la 1 la 10-11 zile după leziune, atingând un maxim la aproximativ 5 zile. La limita hemoragiei și în grosimea acesteia, limfocitele apar și la 1 zi după leziune, ajung la maxim cu 5 zile, iar când leziunea este mai veche de 10 zile, încetează să fie depistate la graniță și devin puține în numără sau dispar complet în grosimea hemoragiei. Valurile repetate de creștere a diapedezei limfocitelor sunt posibile în observații cu o durată a traumei de 14 și 27 de zile, dar din cauza rarității unor astfel de cazuri, este imposibil să le explicăm.

Nu există semne sigure de proliferare a fibroblastelor sau alte manifestări de regenerare în cazurile cu o leziune de până la 24 de ore.

Proliferarea fibroblastelor are loc în principal în jurul arterelor (5-10 zile după leziune) și în țesutul conjunctiv în grosimea hemoragiei (începând de la 3 zile după leziune). La limita hemoragiei, fibroblastele unice apar nu mai devreme de 3 zile de la leziune, iar după 7 zile de la leziune nu mai sunt detectabile. În schimb, numărul de fibroblaste din grosimea hemoragiei crește pe măsură ce se dezvoltă țesutul de granulație.

Grosimea periostului poate crește la 3 celule după 35 de minute după leziune și continuă să crească până la 27 de zile, cu toate acestea, nu există o relație directă între durata leziunii și numărul de straturi de celule cambiale din periost.

Țesutul de granulație sub forma unui grup de vase cu pereți subțiri, între care se află macrofage, limfocite și fibroblaste, a fost găsit când leziunea a fost de la 5 zile la 27 de zile. Astfel, formarea țesutului de granulație începe deja de la 5 zile după leziune.

Orez. 8. Formarea cartilajului, durata leziunii 8 zile x200

Orez. 9. Formarea cartilajului, durata leziunii 16 zile x200

Când leziunea este mai veche de 9 zile, se observă proliferarea condrocitelor în zona fracturii, iar țesutul cartilaginos dezvoltat se găsește când leziunea este mai veche și perioada post-traumatică durează 27 de zile (Fig. 8-9).

Studiile au arătat că cei mai mari coeficienți de corelație cu durata leziunii pe întreg intervalul studiat de durată a perioadei post-traumatice au următoarele semne: proporția arterelor cu sânge, proporția venelor colapsate, numărul de macrofage. , limfocite și fibroblaste în apropierea arterelor și venelor, numărul de macrofage lângă capilare, numărul de macrofage, limfocite și fibroblaste în grosimea hemoragiei, numărul de macrofage la limita hemoragiei, prezența și severitatea depozitelor de fibrină , proliferarea vasculară.

Pe baza acestora, a fost dezvoltat un model expert pentru determinarea duratei fracturilor costale în perioada de timp de la 30 de minute la 27 de zile sub forma unei ecuații de regresie (nr. 2):

Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

unde T este durata estimată a daunei în minute;
k1,k2,k3,... k8 – coeficienți de regresie calculați din examinarea histologică a indivizilor cu antecedente cunoscute de leziune toracică;
Q1 este numărul de macrofage din apropierea arterelor;
Q2 este numărul de fibroblaste din apropierea arterelor;
Q3 - numărul de fibroblaste din apropierea venelor;
Q4 - numărul de macrofage în grosimea hemoragiei;
Q5 - numărul de limfocite din grosimea hemoragiei;
Q6 este gradul de depunere de fibrină;
Q7 - gradul de severitate al vaselor de proliferare;

Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7, (coeficient de corelație pentru acest model r = eroare standard, semnificație p. 0,8277,

Ținând cont de faptul că reacția leucocitară crește mai ales în prima zi după leziune, pentru diagnostic diferențial, am încercat să studiem mai detaliat acest interval de timp. Pe baza datelor din analiza corelației, a fost identificată o corelație puternică între durata leziunii mecanice a coastelor (până la 1 zi) și severitatea acumulărilor și defalcării leucocitelor, precum și procentul de hemoliză a eritrocitelor, proporția capilarelor cu sânge complet, numărul de macrofage în grosimea hemoragiei și o corelație moderată între durata traumei mecanice la nivelul toracelui și raportul dintre numărul de neutrofile și macrofage din apropierea arterelor și numărul acestor vase. în preparat, raportul dintre numărul de neutrofile și macrofage din apropierea capilarelor și numărul acestor vase din preparat, numărul de limfocite din grosimea hemoragiei, numărul de macrofage de la limita hemoragiei.

Pe baza acestora, a fost dezvoltat un model expert pentru determinarea duratei fracturilor costale într-o perioadă de timp de la 30 de minute la 24 de ore sub forma unei ecuații de regresie (nr. 3):

Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,... k12 – coeficienți de regresie calculați în urma examenului histologic al indivizilor cu antecedente cunoscute de leziune toracică;
G1 – raportul dintre numărul de neutrofile din apropierea arterelor și numărul de artere;
G2 – raportul dintre numărul de macrofage din apropierea arterelor și numărul de artere;
G3 – proporție de capilare cu sânge plin;
G4 – raportul dintre numărul de neutrofile din apropierea capilarelor și numărul de capilare;
G5 – raportul dintre numărul de macrofage din apropierea capilarelor și numărul de capilare;
G6 – gradul de severitate al diafizei leucocitare;
G7 – numărul de macrofage în grosimea hemoragiei;
G8 – numărul de limfocite în grosimea hemoragiei;
G9 – numărul de macrofage la limita hemoragiei;
G10 – procentul de eritrocite hemolizate;
G11 – gradul de distrugere a leucocitelor;

Prin urmare,

T=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.4618.02.907G8+9.446G9+x.4618.029+coreeficient pentru acest model (coeficient de corelare pentru acest model. = 0,819, standard eroare 174.05, semnificație p

Rezultatele studiului nostru arată posibilitatea fundamentală de a stabili durata unei leziuni costale folosind un set de indicatori histologici cantitativi și semi-cantitativi folosind ecuația de regresie pe care am dezvoltat-o.

Pe baza parametrilor obținuți prin ambele metode (histologice și fractografice), a fost elaborat un model expert pentru determinarea duratei fracturilor costale în perioada de timp de la 30 de minute la 27 de zile sub forma unei ecuații de regresie (nr. 4):

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (coeficient de corelație pentru acest model r = 0,877, eroare standard 2783,82, semnificație p

unde T este durata estimată a daunei în minute;

k1,k2,k3,... k8 – coeficienți de regresie calculați din examinarea histologică a indivizilor cu antecedente cunoscute de leziune toracică;

G1, G2, G8, G9 - severitatea trăsăturii în puncte, unde G1 - urme, G2 - măcinare, G8 - fibrină, G9 - severitatea vaselor de proliferare,

G3 - numărul total de macrofage din apropierea arterelor la numărul de artere,

G4 - numărul total de fibroblaste din apropierea arterelor până la numărul de artere,

G5 – numărul total de fibroblaste în apropierea venelor la numărul de vene,

G6 – numărul de macrofage în grosimea hemoragiei,

G7 – numărul de limfocite în grosimea hemoragiei;

Astfel, durata rănirii în minute poate fi determinată folosind următoarea formulă:

T=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2529.29.

Rezultatele obținute dovedesc convingător eficacitatea examinării fractografice și histologice a fracturilor costale ca metodă principală obiectivă în diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor costale și diagnosticul diferențial al fracturilor costale intravitale, în cazurile în care leziunea s-a produs în condiții de neevitate. .

concluzii

1. Modificările fragmentelor de coastă din zona de contact (urme, frecări, șlefuire) detectate prin metoda fractografică pot fi utilizate pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor.

2. Există o corelație puternică între durata fracturilor de coastă și severitatea frecării și șlefuirii și o corelație moderată între durata leziunii și gravitatea semnelor.

3. Semnele fractologice ale vârstei sunt mai puțin pronunțate în fracturile incomplete, pe acea parte a toracelui în care sunt rupte mai multe coaste, pe coastele superioare (1 la 2) și inferioare (începând de la 7), cu unele fracturi transversale mărunțite și oblice, cu fracturi care trec de-a lungul liniei parasternale și la marginea țesutului osos și cartilajului.

4. Caracteristicile proceselor necrotice, inflamatorii și regenerative în zona fracturilor costale sunt că hemoliza eritrocitelor, reacțiile leucocitelor și macrofagelor, modificările țesutului necrotic, proliferarea fibroblastelor și formarea țesutului de granulație se dezvoltă mai rapid, iar reacția vasculară are loc mai târziu decât cu deteriorarea altor localizări și tipuri.

5. În prima zi se constată o corelație puternică cu durata leziunii pentru următorii parametri histologici: procentul de hemoliză a globulelor roșii, proporția capilarelor cu sânge, numărul mediu de neutrofile în apropierea arterelor și capilare, numărul de neutrofile la granița hemoragiei în câmpul vizual x400, severitatea defalcării leucocitelor, numărul mediu de macrofage din artere și lângă capilare, numărul de macrofage de la limita hemoragiei în x400 câmpul vizual, numărul de macrofage și limfocite din grosimea hemoragiei în câmpul vizual x400.

6. Pe întreg intervalul de durată a leziunii, se constată o corelație puternică cu durata leziunii coastei pentru următorii parametri histologici: proporția arterelor cu sânge plin, proporția venelor colapsate, numărul mediu de macrofage, limfocite și fibroblaste. în apropierea arterelor și venelor, numărul mediu de macrofage în apropierea capilarelor, numărul de macrofage, limfocite și fibroblaste în grosimea hemoragiei în câmpul vizual x400, numărul de macrofage la marginea hemoragiei în câmpul vizual x400 , prezența și natura depozitelor de fibrină, severitatea proliferării vasculare.

7. Se propune o metodă cuprinzătoare de determinare medico-legală a vârstei fracturilor de coaste, care include ecuații de regresie bazate pe caracteristicile histologice și fractologice, precum și un tabel cu caracteristicile histologice calitative.

1. Pentru diagnosticul medico-legal al vârstei fracturilor de coaste, se recomandă utilizarea unui studiu fractologic cuprinzător al zonei fracturii și examinarea histologică a osului și a țesuturilor moi din zona fracturii.

2. Deoarece formarea semnelor de origine intravitală a fracturilor coastelor se bazează pe procese de frecare, este necesar să se excludă manipulările brute în zona fracturilor la pregătirea preparatelor:

Coastele rupte se îndepărtează în întregime prin tăierea spațiilor intercostale și izolarea capului acestora și sunt marcate;

Fracturile de coastă îndepărtate împreună cu țesuturile moi sunt plasate preliminar timp de cel puțin trei zile într-o soluție 10% de formol neutru;

Fragmentele de coastă fixă ​​se spală din formol timp de o zi în apă curentă și se curăță de țesuturile moi cu un bisturiu, fără a atinge marginile fracturii;

Coastele se pun din nou în apă curentă timp de 1-2 ore și se curăță cu grijă de resturile de periost, iar substanța spongioasă se spală din sânge;

Fracturile curățate sunt degresate într-o soluție de alcool eteric (1:1), uscate la temperatura camerei și etichetate.

3. Pentru a determina mai exact termenul de prescripție, indicați:

Subtipul de fractură și caracteristicile sale: complet sau nu, localizarea planului de fractură în raport cu axa lungă a coastei;

Numărul de serie al marginii și al laturii;

Localizarea fracturilor costale în raport cu liniile anatomice.

Pentru microscopia directă, se folosește un stereomicroscop (cu mărire x 8), rotind marginea sub lentila microscopului, semnele de prescripție sunt dezvăluite de-a lungul marginilor (urme, frecare, șlefuire). După ce le-a descoperit, este necesar să fixați coasta pe scenă folosind plastilină și să continuați inspecția, acordând atenție următoarelor puncte:

Gradul de exprimare al urmelor: 2 – pronunțat, 1 – subtil, 0 – niciunul;

Gradul de severitate al frecării: 3 – cel mai pronunțat, 2 – pronunțat, 1 – abia sesizabil, 0 – niciunul;

Gradul de severitate al lustruirii: 3 - maxim pronunțat, 2 - pronunțat, 1 - abia vizibil, 0 - niciunul.

4. Înlocuiți rezultatele obținute în modelul expert dezvoltat pentru determinarea prescripției fracturilor costale sub forma unei ecuații de regresie (nr. 1).

5. Pentru examinarea histologică a semnelor de vârstă ale leziunii toracice:

Țesutul moale din zona fracturii este prelevat din zona țesutului adiacent nedeteriorat. Probele sunt fixate într-o soluție 10% de formol neutru și supuse la parafină standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);

Secțiunile de parafină de 5-10 um grosime sunt colorate cu hematoxilină și eozină;

Osul este decalcificat într-o soluție de acid azotic 7% timp de două săptămâni, apoi spălat în apă curentă și, de asemenea, supus la includerea standard de parafină, urmată de colorarea secțiunilor cu hematoxilină-eozină.

6. Zona secțiunii histologice; numărul de artere, vene, capilare; numărul de artere cu sânge, vene, capilare, numărul de artere goale, numărul de artere cu spasm, numărul de vene prăbușite, capilare, ambreiaj, benzi, fibrină (severitatea semnului în puncte: 0-niciuna, fibrină cu 1 catenă, fibrină 2 granulară), hemoliză, necroză, degradare leucocitelor (0-niciuna, 1-puține, 2-multe), proliferare vasculară (0-niciuna, 1-puține, 2-multe), lacune, periost , descris la mărire de 10x, alte semne: numărul de neutrofile, macrofage, limfocite în lumen / în perete / lângă artere, vene, capilare, numărul de fibroblaste în apropierea arterelor, vene, capilare, numărul de neutrofile, limfocite, macrofage, fibroblaste în grosime / la limita hemoragiei - cu o creștere de 40 de ori.

7. Pe baza datelor primare, obțineți caracteristici de proiectare (vezi capitolul „Materiale și metode de cercetare”).

8. Înlocuiți rezultatele obținute în modelele expert dezvoltate pentru determinarea prescripției fracturilor costale (în intervalul de timp de la 30 de minute la 27 de zile - Nr. 2, Nr. 4 sau intervalul de timp de la 30 de minute la 24 de ore - Nr. 3).

9. Pentru un diagnostic medico-legal mai precis al prescripției fracturilor costale, trebuie să utilizați Tabelul nr. 1 al semnelor histologice calitative care caracterizează prescripția leziunii.

Tabelul nr. 1. Semne histologice calitative ale vârstei de formare a fracturilor costale.

Numele caracteristicii	Ora de apariție semn	Timpul disparitiei semn
Congestia arterelor	30 de minute 30 de ore
Congestia venelor
Congestia capilarelor		16-27 zile
Neutrofile în lumenul arterial
Neutrofile în lumenul venelor
Neutrofile în lumenul capilarelor	16 ore
Neutrofile în pereții arteriali
Neutrofile în pereții venelor		4 ore 40 minute
Neutrofile în pereții capilari	1 oră 10 minute
Neutrofile lângă artere
Neutrofile lângă vene		peste 6 ore
Neutrofile lângă capilare
Cuplaje de leucocite
Urmele leucocitelor
Axul leucocitar
Neutrofile la limita hemoragiei
Neutrofile în hemoragie
Monocite în lumenul arterial		până la 27 de zile
Monocite în lumenul venelor		10-27 zile
Monocite în lumenul capilarelor
Monocite în peretele arterei	1 oră 10 minute
Monocite în peretele venei	16 ore -24 ore a
Monocite în peretele capilar	1 oră 25 de minute
Macrofage lângă artere
Macrofage lângă vene
Macrofage lângă capilare
Macrofage la limita hemoragiei
Macrofage în profunzimea hemoragiei
Limfocite în lumenul arterelor
Limfocite în lumenul capilarelor	1 oră – 24 de ore
Limfocite în peretele arterei	1 oră -24 ore	2, 5, 7 zile
Limfocite în peretele venelor	24 de ore si 5 zile
Limfocite în peretele capilar	1 oră - 24 de ore
Limfocite lângă artere	35 de minute - 24 de ore	1 - 11 zile
Limfocite lângă vene	5 ore 25 minute - 24 ore	2 – 10 zile
Limfocite lângă capilare		24 de ore, 14 și 27 de zile
Limfocite la limita hemoragiei
Limfocite în interiorul hemoragiei
Necroza grăsimilor, mușchilor și țesutului conjunctiv
Hemoliza celulelor roșii din sânge
Proliferarea fibroblastelor în jurul arterelor
Fibroblaste în interiorul hemoragiei
Fibroblaste la marginea hemoragiei
Țesut de granulație
Proliferarea condrocitelor

1. Starea problemei determinării medico-legale a duratei de viață și a duratei fracturilor osoase (conform literaturii) // Materiale ale conferinței științifice finale a Centrului Rus de Medicină Legală. –M. -2006. – P.70-74. (coautor Suvorova Yu.S.).

2. Posibilități de determinare medico-legală a vârstei fracturilor costale (studiu preliminar) // Probleme actuale de medicină legală și expertiză în stadiul actual. –M. -2006. –P.39-41. (coautor I.N. Bogomolova).

3. Determinarea medico-legală a prescripţiei fracturilor de coaste // Sud.-med. expert. – 2008. - Nr 1. – P. 44-47. (coautor Klevno V.A., Bogomolova I.N.).