Pęknięcie krocza podczas leczenia porodowego. Pęknięcia macicy i krocza podczas porodu - czy to straszne? Jak leczyć łzy podczas porodu i jak mogą być niebezpieczne

Mówią, że mężczyźni uwielbiają opowiadać, jak walczyli, a kobiety – jak rodziły. Podobieństwo między teatrem działań a szpitalem położniczym nie ogranicza się do tendencji do przesady, którą można zauważyć w opowieściach weteranów. Można dostrzec jeszcze jedną analogię: po wizycie w szpitalu położniczym, jak po polu bitwy, młode matki często zabierają świeże blizny. Czym są blizny, kiedy i gdzie się pojawiają, czym są i jak sprawić, by te urazy były mniej bolesne, a bardziej estetyczne - o tym porozmawiamy.

Szwy po porodzie

Szwy na szyjce macicy nałożone na pęknięcia szyjki macicy podczas badania kanału rodnego, które wykonuje się bezpośrednio po porodzie. Przerwy najczęściej występują w typowe miejsca: o 3 i 9 „godzinach” (jeśli szyjka macicy, jak to jest w zwyczaju u położników i ginekologów, jest przedstawiana jako tarcza zegara). Zszywanie takich szczelin nie wymaga znieczulenia – po porodzie szyjka macicy jest niewrażliwa na ból. Najczęściej stosuje się wchłanialny materiał szewny - katgut z materiału biologicznego (wykonany z jelito cienkie bydlęce lub owcze) lub nici półsyntetyczne: vicryl, PGA, caproag. Ściegi mogą być pojedyncze (szereg krótkich nitek, z których każda jest przymocowana węzłem) lub ciągłe, w których węzeł jest zawiązany tylko na początku i na końcu liniowej przerwy. szczególną opieką w okres pooperacyjny szwy te nie wymagają i nie budzą niepokoju.

Szwy w pochwie nałożone na pęknięcia ściany pochwy. Materiały wchłanialne są również stosowane do szwów pojedynczych lub szwów ciągłych. Jest to bardziej bolesna operacja wymagająca znieczulenia - miejscowego (Novocaine, Lidocaine) lub ogólnego (krótkotrwałe znieczulenie dożylne). Szwy nie wymagają specjalnej pielęgnacji. Zszyte łzy pochwy mogą być umiarkowanie bolesne przez kilka dni po ich założeniu.

Szwy w kroku nałożony w przypadku pęknięcia krocza podczas porodu lub jego sztucznego rozwarstwienia.

Rozróżnij pęknięcia krocza trzech stopni: I — pęknięcie tylko skóry tylnego spoidła pochwy; II - pęknięcie skóry i mięśni dno miednicy i III - pęknięcie skóry, mięśni i ścian odbytnicy.

Perineotomia to rozcięcie krocza wzdłuż linii środkowej od tylnego spoidła pochwy w kierunku odbytu. Nacięcie krocza - to samo rozwarstwienie, wychodzące ze spoidła tylnego, ale pod kątem około 45°C w prawo lub w lewo (zwykle w prawo).

Nacięcie krocza można wykonać pod znieczulenie miejscowe Nowokaina lub Lidokaina, a może bez znieczulenia, biorąc pod uwagę, że jest ich wiele mechanizmy fizjologiczne chroniąc krocze przed bólem porodowym. W sensie chirurgicznym nacięcie ma wiele zalet w porównaniu z pęknięciem krocza: nacięcie ma gładkie krawędzie (a dzięki temu blizna jest bardziej estetyczna), nacięcie wykonuje się na żądaną głębokość i stosunkowo rzadko samoistnie rozciąga się na pobliskie narządy.

Pęknięcia krocza są zszywane warstwami: najpierw ściana odbytnicy jest zszywana specjalnym rzędem szwów (o ile oczywiście nie jest to wymagane). Następnie za pomocą wchłanialnego materiału szewnego ( katgut, vicryl, PGA) łączą mięśnie krocza, a dopiero potem - skórę. Skórę zwykle zszywa się niewchłanialnym materiałem - jedwabiem, nylonem lub nikantem (nylon nasączony antybiotykiem) Gentamycyna lub tetracyklina). Ta sama zasada jest przestrzegana podczas przywracania integralności krocza po kroczu lub nacięciu krocza.

Techniki szycia. Jeśli krawędzie nacięcia są wystarczająco równe, możliwe jest założenie kosmetycznego szwu śródskórnego. Ten szew przyszedł do chirurgii z kosmetologii. Istota techniki jego aplikacji polega na tym, że nić przechodzi przez grubość skóry w sposób zygzakowaty, wychodząc tylko na początku i na końcu nacięcia. W efekcie blizna okazuje się cieńsza i pozbawiona takiego specyficznego dodatku. szew chirurgiczny, jako ślady po iniekcjach i nakłuciach igłą, towarzyszące „normalnemu” szwowi po obu stronach.

Stosowana jest również technika, w której jedna nić zszywa jednocześnie mięśnie i skórę. Ta technika pozwala dobrze porównać tkanki, proces gojenia jest najmniej bolesny. Taki szew nakłada się za pomocą wchłanialnego materiału.

Okres gojenia. Gojenie szwu krocza jest nieco bardziej problematyczne niż szwów w szyjce macicy i pochwie. Dobre wygojenie się jakiejkolwiek rany wymaga kilku warunków, wśród których ważne są odpoczynek i aseptyka (tj. maksymalna ochrona przed patogenami). Kilkadziesiąt lat temu po pęknięciu lub nacięciu krocza obserwowano pacjentów odpoczynek w łóżku kilka dni, co bardzo pomogło dobre uzdrowienie rany. Obecnie, ze względu na powszechność wspólnego przebywania matek i dzieci na oddziale poporodowym, zapewnienie pełnego odciążenia krocza jest problematyczne.

Trudno też zapewnić warunki aseptyczne niezbędne do gojenia. Stały kontakt z wydzielinami poporodowymi (), a także brak możliwości założenia sterylnego bandaża na ranę, to czynniki stwarzające pewne trudności w leczeniu ran krocza.

Aby pomóc organizmowi przezwyciężyć te trudności, należy przede wszystkim ściśle monitorować czystość danego obszaru. Podpaski należy zmieniać co 2 godziny. W szpitalu obróbka szwów roztwory antyseptyczne zwykle przeprowadzane przez personel na fotelu ginekologicznym lub na łóżku raz dziennie. Po każdym oddaniu moczu i wypróżnieniu konieczne jest umycie ciepła woda lub słabe rozwiązanie mangan, a następnie osusz obszar szwu czystym ręcznikiem ruchami bibuły. Zaleca się to zrobić zarówno w szpitalu położniczym, jak iw domu w ciągu 1,5-2 miesięcy po porodzie.

Jeśli na kroczu są szwy, konieczne jest mechaniczne oszczędzanie (odpoczynek) dla mięśni i skóry odpowiedniego obszaru. Chociaż całkowite unieruchomienie połogu zwykle nie jest możliwe, ruch powinien być minimalny i ostrożny. Kobieta po porodzie ze szwami nie powinna siadać przez 10 dni po porodzie; nieprzestrzeganie tego zalecenia może prowadzić do rozbieżności szwów. Dla wygody młodych mam oddział poporodowy wyposażone w stoliki „bufetowe” do jedzenia na stojąco, można jeść leżąc w łóżku, także na specjalnym stoliku nocnym. W ciągu 2-3 dni po porodzie nie zaleca się spożywania chleba i innych produktów mącznych i zbożowych, aby maksymalnie opóźnić wystąpienie stolca (chociaż po lewatywie w Oddział macierzyński nie będzie stolca przez 2 lub 3 dni).

Szwy wykonane z materiału niewchłanialnego są usuwane zwykle w 6-7 dniu po ich założeniu. Jeśli poród został już wypisany ze szpitala, szwy są usuwane pod pewnymi warunkami klinika przedporodowa. To prosta i bezbolesna procedura. Ale nawet po tym musisz nadal ściśle przestrzegać zasad higieny. Dopiero nie wcześniej niż 10 dni po porodzie rodząca może usiąść i to najpierw na twardym krześle, a dopiero potem na miękkich kanapach i fotelach.

Powrót ze szpitala do domu będzie się wiązał z pewnymi utrudnieniami. Aby uniknąć kłopotów, należy zająć pozycję półleżącą na tylnym siedzeniu samochodu. Ostrzeż bliskich, że oprócz młodych rodziców i niemowlaka w samochodzie może jechać tylko jedna osoba, bo tylko przednie siedzenie będzie wolne.

Szwy po cesarskim cięciu

Cesarskie cięcie - rozległe operacja brzucha, podczas którego wycina się wiele różnych tkanek miękkich, które są kolejno łączone szwami.

Zszyj na macicy. Szycie macicy - kamień milowy operacje cesarskie cięcie. Obecnie najczęstszym cięciem cesarskim w dolnym odcinku macicy jest cięcie poprzeczne. Długość cięcia wynosi 11-12 cm, takie cięcie tworzy optymalne warunki do gojenia się ran na macicy i minimalizuje chirurgiczną utratę krwi, ale jeśli z jakiegoś powodu ten konkretny kierunek nacięcia jest trudny, wykonuje się cięcie cesarskie „klasyczne” lub „cielesne” z podłużnym nacięciem trzonu macicy o tej samej długości .

Na przestrzeni lat rozwoju położnictwa pojawiło się bardzo wiele opinii na temat tego, jak i czym zszywać macicę, aby stworzyć optymalne warunki do donoszenia kolejnych ciąż. Obecnie macicę najczęściej zszywa się szwem ciągłym jednorzędowym lub dwurzędowym przy użyciu materiałów wchłanialnych o długi okres całkowita absorpcja (czyli właściwie resorpcja) - 70-120 dni ( Vicryl, Monocryl, Dexon, Caproag). Czasami stosuje się również założenie specjalnych szwów indywidualnych. Jednak każda z tych technik, gdy jest starannie wykonana, daje doskonałe wyniki, aw praktyce z reguły preferowana jest technika najbardziej rozwinięta w danej placówce położniczej.

W ostatnie lata w klinikach domowych rozwarstwienie macicy jest coraz częściej stosowane przy pomocy amerykańskiego aparatu firmy " Auto Suce"("Auto Suture"). Za pomocą tego urządzenia wykonuje się nacięcie macicy z jednoczesnym nałożeniem klamer z materiału wchłanialnego na krawędzie rany, co może znacznie zmniejszyć ilość utraty krwi.

Po zaszyciu rany na macicy i rewizji narządów jamy brzusznej, osłony otrzewnej, mięśni przedniego odcinka ściana jamy brzusznej, ścięgien i tłuszczu podskórnego. W tym celu stosuje się wchłanialne nici półsyntetyczne lub zwykły katgut.

Szwy w skórze. Wybór metody szycia rany skórnej po cięciu cesarskim zależy od kierunku nacięcia skóry. Istnieje sporo dostępów chirurgicznych do cięcia cesarskiego, ale we współczesnym położnictwie najczęściej występują trzy rodzaje nacięć skóry:

• Laparotomia pośrodkowa dolna (preparacja przedniej ściany jamy brzusznej).
  Cięcie wykonuje się pionowo, wzdłuż linii środkowej między macicą a pępkiem, na długości 12-15 cm.Jego główną zaletą jest szybkość i wygoda, dlatego ten rodzaj nacięcia skóry jest prawie zawsze stosowany w sytuacjach awaryjnych, kiedy może zająć kilka minut kluczowy(na przykład z masywnym krwawieniem).
• Laparotomia Joela-Cohena.
  Cięcie poprzeczne, które wykonuje się 2-3 cm poniżej środka odległości między macicą a pępkiem. Jest wygodny i wystarczająco szybki. dostęp online z cesarskim cięciem.
• Laparotomia metodą Pfannenstiela.
  Wzdłuż nadłonowego fałdu skórnego wykonuje się poprzeczne nacięcie o łukowatym kształcie (ryc. 36). Ta okoliczność jest najlepsza efekt kosmetyczny- określa szerokie zastosowanie tego typu interwencji. Będąc w fałd skórny, cienka blizna skórna łączy się z nią i czasami staje się ogólnie trudna do odróżnienia. Dodatkowo tworzą oba nacięcia poprzeczne korzystne warunki do nałożenia szwu śródskórnego, który omówiliśmy powyżej. Nacięcie podłużne jest zawsze zszywane oddzielnymi szwami z jedwabiu (lub innego niewchłanialnego materiału), ponieważ w tym przypadku szwy są narażone na większe obciążenia mechaniczne; w związku z tym stawiane są wyższe wymagania wytrzymałości mechanicznej szwu skórnego.

Okres gojenia. Pierwszy dzień lub dwa po operacji okolica szwów jest dość bolesna i wymagająca znieczulenie medyczne. Źródłem bólu jest oczywiście nie tylko rana skóry — ból spowodować wszystko miękkie chusteczki przecinane podczas operacji. Mimo to bardzo przydatne jest wczesne wstawanie (jeden dzień po operacji). Czasami, zwłaszcza w zaawansowanych Tkanka podskórna brzucha, noszenie bandaża poporodowego przynosi ulgę, ograniczając ruchomość tkanek miękkich brzucha, a tym samym zapewniając pełniejsze ukojenie rany skórnej.

Szwy na skórze są traktowane roztworami antyseptycznymi co drugi dzień lub codziennie z nałożeniem zapieczętowanej sterylny opatrunek. Bardzo wygodne są bandaże samoprzylepne sprzedawane w aptekach. Jeśli szwy są jedwabne, usuwa się je siódmego dnia przed wypisem.

Po wypisie samoopieka szwów skórnych z reguły nie jest konieczna - wystarczające są ogólne środki higieny. Szew można myć wodą z mydłem, powstrzymując się od silny nacisk na niego i ciężko gąbki i myjki.

Wchłanialne materiały mają inny mechanizm resorpcji, tracą siłę na różne sposoby, ustępują po różnym czasie. Może to spowodować pojawienie się funkcji okres poporodowy.

Tak więc nici pochodzenia naturalnego rozpuszczają się pod działaniem enzymów wytwarzanych w wątrobie, czemu towarzyszy wyraźna reakcja otaczających tkanek - może wystąpić zaczerwienienie, z miejsc wstrzyknięcia wycieka przezroczysta wydzielina. Ponieważ katgut jest naturalnym materiałem biologicznym, może powodować reakcje alergiczne. Ta okoliczność komplikuje gojenie, możliwa jest rozbieżność szwów.

Nici syntetyczne ( Vicryl, PDS) wchłaniane są w wyniku hydrolizy, tj. rozpuszczają się pod wpływem płynów ustrojowych, gdy woda wnika we włókna nici. W porównaniu z mechanizmem resorpcji naturalnych nici, hydroliza powoduje mniej wyraźną reakcję organizmu. Średni czas resorpcji materiału szewnego wynosi:

• Katgut całkowicie ustępuje w ciągu 30 dni, ale traci siłę po 7 dniach, to znaczy, jeśli na kroczu są szwy katgutowe, „struny” są oddzielane w 7. dniu.
• Vicryl całkowicie wchłonięty w ciągu 60-90 dni. Materiał ten jest szeroko stosowany w cesarskim cięciu.
• PDS (maxon) całkowicie wchłonięty do 210 dnia. PDS służy do łączenia ścięgien po cięciu cesarskim.

Na zakończenie należy powiedzieć kilka słów o konsekwencje psychologiczne uraz porodowy i cesarskie cięcie. Wydawałoby się, że trudno znaleźć młodą kobietę, której wygląd blizn na ciele jest całkowicie obojętny. Jednak żaden z poważnych badaczy zaangażowanych w problemy psychologiczne puerperas, nie wymienia wśród nich obecności blizny skórnej ważne powody dla negatywne emocje w okresie poporodowym. Np. młode matki po cesarskim cięciu dużo bardziej przejmują się tym, że małżonek widział dziecko wcześniej niż ona, niż obecnością jakiejś blizny na skórze. Niech szwy i blizny pozostaną nieistotnym epizodem w historii twoich narodzin. I lekarze i nowoczesność technologia medyczna ci w tym pomoże.

Kanał rodny (krocze) przyszłej mamy na skutek silnego nacisku na mięśnie dna miednicy podczas porodu ulega znacznemu rozciągnięciu, w wyniku czego może dojść do uszkodzenia.

Pęknięcia krocza podczas porodu występują u 7-15% kobiet, podczas gdy u pierworódek pęknięcia występują dwa do trzech razy częściej niż u tych, które zostają matką po raz drugi, po raz trzeci. Wynik porodu zależy od elastyczności mięśni krocza.

Elastyczność mięśni może ulec znacznemu zmniejszeniu pod wpływem różne czynniki, co może prowadzić do przerw:

• wiek kobiety wynosi ponad 30 lat, zwłaszcza jeśli matka jest pierworódką;
• niewłaściwa ochrona krocza przy wyciąganiu barków i głowa dziecka ;
• duże owoce;
• rozwinięte mięśnie krocza (na przykład u sportowców);
• blizny na kroczu po urazach podczas poprzednich porodów;
• wysoki krok (gdy odległość między odbyt a wejście do pochwy jest większe niż 7-8 centymetrów);
• szybki i szybki poród;
• niewłaściwie lub przedwcześnie opieka położnicza, a także nieprzestrzeganie przez rodzącą kobietę zaleceń położnika i lekarza;
• proces zapalny występujący w pochwie (pleśniawki, kandydoza);
• obrzęk krocza, który występuje przy długotrwałych próbach i osłabieniu porodu;
• dostawa za pomocą interwencja chirurgiczna(ekstrakcja próżniowa, kleszcze położnicze, ekstrakcja płodu końcem miednicy);
• pewne naruszenia w struktura kości miednicy, w której wyjście z miednicy małej jest znacznie zwężone.

Pęknięcia dzielą się na samoistne (powstające w wyniku ucisku ze strony barków lub główki dziecka) oraz gwałtowne (w wyniku manipulacji położniczych).

Istnieją 3 stopnie przerw:

• pęknięcie spoidła tylnego, skóry krocza i tylnej części ściany pochwy;
• okrągłe zerwanie mięśnia odbyt, czasami części ściany odbytnicy;
• zerwanie mięśni dna miednicy.

Niezwykle rzadko występuje środkowa łza krocza, wpływająca Tylna ściana pochwy, skóry krocza i mięśnie dna miednicy . Jednocześnie mięśnie okrężne odbytu i tylne spoidło pozostają nienaruszone. Całkiem naturalnie każdemu stopniowi pęknięcia mogą towarzyszyć poważne konsekwencje wymagające długiego okresu rekonwalescencji.

Na skutek nacisku główki płodu podczas porodu krocze „wybrzusza się” do przodu, podczas gdy krocze próbuje „stawić opór”. Ciężki ładunek zaczyna doświadczać kręgosłupa szyjnego dziecka, w związku z tym może dojść do jego urazu, który często prowadzi do skrajnych niepożądane skutki(bóle głowy, zaburzenia mięśni nóg i ramion). W takim przypadku to nacięcie może pomóc zmniejszyć opór krocza, a tym samym zabezpieczyć kręgosłup dziecka przed możliwą kontuzją.

Często zdarzają się sytuacje, w których można rozważyć nacięcie krocza jedyne wyjście, co pozwala przyspieszyć długotrwały poród, co oznacza zapobieganie takiej możliwości głód tlenu dziecko.

Jeśli istnieje wyraźne zagrożenie pęknięcia krocza, aby temu zapobiec, lekarz decyduje o perineotomii - wypreparowaniu krocza w kierunku odbytu - lub widok z boku(nacięcie krocza). Perineotomia jest często przepisywana w przypadku wysokiego krocza.

Pierwszy rodzaj nacięcia jest uważany za najbardziej skuteczny, jednak w tym przypadku niektóre komplikacje . Mogą to być trudności z oddawaniem moczu, nieprzyjemne i ból w okolicy szwu przez sześć miesięcy, a także uczucie dyskomfortu po wyjściu z toalety, pieczenie w okolicy rany.

Druga opcja możliwe nacięcie nie jest tak niebezpieczny, jest często stosowany w praktyce, jednak w takim przypadku mogą wystąpić trudności z gojeniem się ran.

Jak uniknąć łez podczas porodu

Należy zawczasu zadbać o poprawę elastyczności mięśni. Musisz odwiedzić zajęcia specjalne oraz kursy dla kobiet w ciąży, gdzie w zestawie obowiązkowych ćwiczeń znajdzie się trening mięśni dna miednicy.

Pęknięcie krocza podczas porodu / Shutterstock.com

Ale nadal profilaktyka główna pęknięć spada na położnika i lekarza, a polega na wykryciu w odpowiednim czasie objawów zagrożenia pęknięciem krocza, właściwym przeprowadzeniu porodu i w razie potrzeby w porę rozbiorze.

Ochrona krocza przed zranieniem przez położnika i lekarza rozpoczyna się już od momentu wyjścia dolnego bieguna z dróg rodnych głowa dziecka . W opisywanym momencie dochodzi do wyprostu głowy, podczas którego wzrasta nacisk na mięśnie dna miednicy.

Zadaniem położnika jest niedopuszczenie do szybkiego i przedwczesnego wyprostu głowy podczas próby. Oczywiście specjalista odbierający poród wie, jak zabezpieczyć krocze podczas porodu. Dlatego nie ma potrzeby ich szczegółowego opisywania.

Różnice między rozwarstwieniem krocza a ranami szarpanymi

Rozdarcia są dość głębokie, zakrywają duży teren i mają poszarpane krawędzie, dlatego goją się długo i słabo, w przeciwieństwie do nawet nacięć, które wykonuje się instrumentem chirurgicznym.

Ponadto łzy krocza mogą prowadzić do spalić na panewce: naruszenie integralności tkanki sprawia, że ​​łzy są podatne na infekcję, co może skutkować zakaźnym zapaleniem szyjki macicy, pochwy itp.

Jeśli nastąpi przerwa...

Z reguły krwawienie obserwuje się zawsze, gdy pęknie krocze. Na przerwie znaczenie określa zakres urazu. Natychmiast po wydostaniu się łożyska (łożyska i błon płodowych) i usunięciu płodu szczelinę zaszywa się. Jeśli krwawienie jest szczególnie obfite, zacisk można założyć na krocze, zanim łożysko wyjdzie.

Nakładka krocza szwy wykonywane w znieczuleniu miejscowym, z wyjątkiem pęknięcia krocza III stopnia, w tym przypadku szwy zakładane są pod ogólne znieczulenie . Najczęściej szwy nakłada się na krocze szwami wchłanialnymi (90-96 dni).

Pielęgnacja szwów

szwy należy okresowo suszyć.

Nadmierne rozciąganie i naderwanie mięśni dna miednicy i gałęzi nerwu sromowego może prowadzić do opóźnionego wypadania macicy i pochwy oraz związanego z tym nietrzymania moczu i stolca. Zatem działania mające na celu zmniejszenie częstości urazów dolnych dróg rodnych, znajomość anatomii dna miednicy i krocza oraz techniki leczenia urazów są integralnymi składnikami opieki położniczej.

Anatomia

Środek ścięgnisty krocza tworzy gęsta tkanka łączna, do której przyczepiony jest mięsień opuszkowo-jamisty z przodu, z boku - powierzchowne mięśnie poprzeczne krocza, a z tyłu - kompleks mięśni zwieracza odbytu. Przegroda odbytniczo-pochwowa i powięź są również przymocowane do środka ścięgna. Komponent łonowo-odbytniczy mięśnia dźwigacza odbytu tworzy pętlę wokół całego kompleksu mięśni zwieracza odbytu. Wewnętrzny zwieracz odbytu jest bezpośrednią kontynuacją warstwy mięśniowej odbytnicy.

Zasady odzyskiwania chirurgicznego

1. Tkanki dolnego odcinka dróg rodnych są dobrze unaczynione i szybko się goją. Zasady rekonwalescencji to zapewnienie hemostazy oraz ciasne i beznapięciowe przyleganie tkanek, w przeciwnym razie późniejszy obrzęk może spowodować ciężkie
   wywierając na nich presję rozwoju zespół bólowy i martwicy.
2. Reakcja tkanek zależy od grubości i rodzaju szwów oraz wielkości węzłów. Wystarczą trzy węzły. W miarę możliwości należy stosować technikę szwów ciągłych, a liczbę szwów należy ograniczyć, aby zmniejszyć liczbę węzłów i zmniejszyć reakcję tkanki na ciało obce.
3. Zastosowanie wchłanialnych syntetycznych materiałów szewnych - kwasu poliglikolowego (dexon) i poliglaktyny 910 (vicryl) - zapewnia mniejszy ból krocza i mniejszy procent rozbieżności szwów w porównaniu z katgutem. Jedyną wadą tych materiałów jest ich powolne wchłanianie i konieczność usuwania pozostałych szwów. Wada ta została całkowicie wyeliminowana wraz z rozpoczęciem stosowania szybko wchłanialnej poliglaktyny 910 (vicrylrapid). Od 2002 r. katgut nie jest używany jako materiał szewny w Europie i Wielkiej Brytanii.
4. Ogólnie rzecz biorąc, łączenie dużych części materiału z ciasnym, ale schludnym zestawieniem jest bardziej akceptowalne niż nakładanie się pojedynczych ściegów.
5. Jeśli występują miejscowe obszary krwawienia, należy je oddzielnie zacisnąć i podwiązać. Ogólne krwawienie z tkanek można skutecznie opanować za pomocą szwów ciągłych. Mocne uciskanie tego obszaru wacikiem przez 1-2 minuty przed szyciem często znacznie zmniejsza krwawienie i pozwala na szycie z większą starannością i dokładnością.
6. Aby zapewnić czyste pole do pracy, możesz włożyć tampon Górna część pochwy (należy to odnotować w protokole). Po zamknięciu nacięcia krocza lub innego urazu dolnych dróg rodnych należy policzyć wszystkie chusteczki i igły, aby wykluczyć potencjalne powikłania kliniczne i procesy sądowe.

Perineotomia i episiotomia

Tradycyjne przekonanie, że nacięcie krocza/nacięcie krocza zapobiega więcej poważne przerwy krocze, niepotwierdzone. W ten sposób, wolne gospodarstwo„Profilaktyczne” nacięcie krocza/nacięcie krocza nie jest już zalecane. Istnieją jednak wyraźne przesłanki przemawiające za tą korzyścią:

• skrócenie drugiego etapu porodu w przypadku zagrożenia płodu;
• narzuta kleszcze położnicze lub, rzadziej, ekstraktor próżniowy (w niektórych przypadkach);
• dystocja barkowa, prezentacja zamka czy narodziny drugiego płodu z bliźniąt (aby zapewnić więcej miejsca na manipulacje położnicze).

„Czasami zdarza się… że główka dziecka… nie może zostać pobrana z powodu nadmiernego zwężenia pochwy… więc trzeba ją rozszerzyć palcami, jeśli to możliwe… jeśli nie, należy naciąć wykonane w kierunku odbytu zakrzywionymi nożyczkami. wsunąć jedno ostrze między główkę a ściankę pochwy tak daleko, jak to konieczne w tym przypadku i wykonać to cięcie jednym ruchem, w wyniku czego całe ciało dziecka będzie łatwo urodzone.

Istnieją dwa rodzaje nacięcia krocza.

Perineotomia (środkowe nacięcie krocza). Do pochwy między głową płodu a tkankami krocza wprowadza się dwa palce i za pomocą prostych nożyczek wykonuje się nacięcie od spoidła warg sromowych przez tkanki krocza w kierunku zwieracza zewnętrznego odbytu, ale bez wpływu na to. Zaletą perineotomii jest to, że brzuch mięśnia nie jest przecinany, krawędzie naciętego obszaru anatomicznie odpowiadają sobie, co ułatwia zszycie nacięcia, a utrata krwi jest mniejsza niż przy nacięciu krocza. Dom cecha negatywna- tendencja do kontynuacji nacięcia w okolicy zwieracza zewnętrznego odbytu i odbytnicy. Z tych powodów wielu praktyków unika stosowania perineotomii.

Nacięcie środkowo-boczne. Cięcie zaczyna się od środka tylnego spoidła warg sromowych i prowadzi w kierunku guza kulszowego, aby uniknąć uszkodzenia zwieracza odbytu. Długość nacięcia wynosi zwykle około 4 cm.Oprócz skóry i tłuszczu podskórnego nacięcie chwyta bulwiasty mięsień gąbczasty, mięśnie poprzeczne krocza i mięsień łonowo-odbytniczy. Kierunek nacięcia w prawo lub w lewo zależy od preferencji chirurga.

Krocza i krocza

Zasady naprawy krocza są podobne w przypadku cięcia środkowego i środkowo-bocznego. Pierwszym krokiem jest ocena stopnia uszkodzenia. Jeśli taka ocena nie zostanie dokładnie przeprowadzona, częściowa lub kompletne przerwy zwieracz odbytu. Badanie powinno obejmować badanie per rectum.

Tkanki pochwy i leżącą pod nią powięź zszywa się pojedynczym ciągłym szwem z szybko wchłanialnej poliglaktyny 910 (vicrylrapid) 2/0 lub 3/0, 1 cm od górnej krawędzi nacięcia, aby zapewnić prawidłową hemostazę. Jeśli tkanki mocno krwawią, zakłada się podwójny szew szydełkowy. Szew jest kontynuowany do tylnego spoidła warg sromowych większych. Pod dolnym końcem tego szwu można założyć oddzielny „szew koronowy” w celu wyrównania mięśnia opuszkowo-gąbczastego. Mięsień głęboki krocza i mięsień łonowo-odbytniczy są połączone niezależnymi szwami. Konieczne jest włożenie palca w nacięcie, aby dotykiem wyczuć głębokość uszkodzenia, zwłaszcza przy nacięciu środkowo-bocznym. Ważne jest również, aby upewnić się, że głębokie warstwy mięśni są dokładnie wyrównane. Czasami może być konieczne nałożenie dwóch warstw oddzielnych szwów w celu zestawienia tych mięśni, ale w większości przypadków wystarczy jeden ciągły szew.

Koniec ciągłego szwu pochwowego jest następnie prowadzony przez ścianę pochwy do głębokie tkanki a także kontynuować w sposób ciągły w odległości około 1 cm od krawędzi skóry krocza do górnej części nacięcia. Ta sama igła służy do kontynuowania szwu w ciągły szew podskórny z powrotem do spoidło tylne warg sromowych większych, gdzie jest związany. W niektórych przypadkach głębokość nacięcia tkanki jest niewielka (częściej przy perineotomii) i wystarczy założyć pojedynczy szew podskórny od spoidła warg sromowych do górnej części nacięcia. Konieczne jest stosowanie techniki nakładania szwów podskórnych, ponieważ. poprzez szwy skórne bardziej bolesne i muszą zostać usunięte.

Zszycie rozbieżności brzegów nacięcia po nacięciu krocza

Rozbieżność brzegów nacięcia po nacięciu krocza występuje w wyniku nieprawidłowego zastosowania techniki szycia lub zakażenia. Niewielkie obszary pęknięć, pod warunkiem zapewnienia odpowiedniego drenażu, można leczyć antybiotykami i kąpiele nasiadowe. Te niewielkie rozbieżności są następnie wypełniane tkanką ziarninową i goją się dobrze w ciągu dni lub tygodni. Dłuższe pęknięcia można początkowo leczyć antybiotykami i kąpielami nasiadowymi, a następnie ponownie założyć szwy, gdy objawy aktywnej infekcji ustąpią. Będzie to wymagało znieczulenia regionalnego i starannego chirurgicznego oczyszczenia obszaru nacięcia. Jeśli zwieracz odbytu jest uszkodzony, jelita muszą zostać oczyszczone przed ponownym założeniem szwów. Należy przestrzegać zasady jak najmniejszej ilości szwów i węzłów. Nie zaleca się stosowania szwów podskórnych lub zewnętrznych. Podczas układania leżących poniżej tkanek brzegi nacięcia powinny być lekko rozchylone, aby umożliwić właściwy drenaż.

łzy krocza

Anatomicznie krocze to przestrzeń między końcem kości ogonowej a dolną krawędzią spojenia łonowego. Przedni obszar krocza obejmuje łechtaczkę, cewkę moczową, wargi sromowe i przednią ścianę pochwy. Tylny obszar krocza obejmuje tylną ścianę pochwy, mięśnie poprzeczne krocza, mięsień dźwigacz odbytu i zespół zwieracza odbytu. Dla rozwoju standardowe definicje ran szarpanych krocza, które mogą być związane z późniejszą chorobą dna miednicy, zaproponowano następującą klasyfikację:

• pierwszego stopnia - skóra pochwy i krocza;
• drugi stopień - skóra i mięśnie krocza;
• III stopień - zespół zwieracza odbytu:
• za -< 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% zwieracza zewnętrznego odbytu;
• 3c - zewnętrzne i wewnętrzne zwieracze odbytu;
• czwarty stopień - zwieracze zewnętrzne i wewnętrzne odbytu oraz błona śluzowa odbytnicy.

łzy krocza

„Ale czasami, przy nieudanym i godnym ubolewania rozwoju wydarzeń, dochodzi do pęknięć krocza i zarówno zewnętrznych narządów płciowych, jak i odbytu… Muszą być mocno zszyte trzema, czterema szwami lub więcej na całej długości szczelinę, chwytając wystarczającą ilość tkanki z każdej strony, aby szew się nie rozerwał…

Częstość występowania pęknięć trzeciego i czwartego stopnia zwykle waha się w granicach 0,5-5,0%. Kontrolne USG sondą doodbytniczą pokazuje, że ponad 30% kobiet po pierwszym porodzie siłami natury kanał rodny może się zdarzyć ukryte uszkodzenia zwieracz. Tak więc uszkodzenie zwieracza odbytu podczas porodu może pozostać nierozpoznane do czasu doświadczony lekarz nie przeprowadzi dokładnego badania USG z widocznymi łzami drugiego stopnia.

Zasady szycia i naprawy rozdarć pierwszego i drugiego stopnia są podobne do zasad episjorafii. Właściwą pierwotną naprawę łez trzeciego i czwartego stopnia daje pacjentowi najlepsza szansa na dobre wyniki długoterminowe i przywrócenie funkcji zwieracza odbytu. Należy przestrzegać następujących zasad.

1. Rekonwalescencję należy przeprowadzić na sali porodowej lub sali operacyjnej z odpowiednią pomocą, oświetleniem, sprzętem i właściwa pozycja pacjentki.
2. Znieczulenie regionalne, podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe, jest optymalne, ponieważ zapewnia rozluźnienie zwieracza oraz lepszą identyfikację i dopasowanie rozdwojonych końcówek mięśnia.
3. Pęknięcie warstwy nabłonka odbytu i odbytnicy zszywa się ciągłym szwem Dexon/Vicryl 3/0.
4. Zwieracz wewnętrzny ma tendencję do cofania się do tego stopnia, że ​​konieczne jest odnalezienie krawędzi warstwy nabłonkowej szwu od strony bocznej. Należy go zamknąć oddzielnymi szwami polidioksanonowymi 3/0 (PDS/Maxon). Ten szew ma więcej długi okres 50% utrata wytrzymałości i większa wytrzymałość na rozciąganie niż Dexon i Vicryl.
5. Zaciski Allis mocują końce zwieracza zewnętrznego. Zwieracz jest bardziej podatny na rozdarcie w bok niż w środku, więc jeden koniec mięśnia zwieracza można wciągnąć w zagłębienie po jednej stronie. Po uchwyceniu każdego końca naderwanego mięśnia zaciskiem Allisa należy zmobilizować końce mięśnia poprzez ostrożne tkanka łączna Nożyczki Metzembauma.
6. Istnieją dwie uznane techniki naprawy rozdartego mięśnia zwieracza zewnętrznego:

• technika szycia od końca do końca - łączenie końców mięśnia dwoma lub trzema szwami w kształcie ósemki;
• technika zakładkowa – końce mięśnia są mobilizowane tak, aby zachodziły na siebie na odległość 1-1,5 cm, nakłada się dwa lub w miarę możliwości trzy szwy techniką PDS/Maxon 3/0. Następnie dystalny koniec górnej krawędzi mięśnia jest przyszyty do dolnego przedmiotu za pomocą dwóch szwów. W technice zakładkowej każdy szew po nałożeniu jest przytrzymywany pęsetą naczyniową do momentu założenia pozostałych szwów, następnie wszystkie szwy są jednocześnie ściągane i zawiązywane. Dzięki temu wszystkie szwy są prawidłowo założone.

Po zastosowaniu którejkolwiek z opisanych technik naprawy zwieracza zewnętrznego, pozostałe rozdarcie zszywa się zgodnie z zasadami episioraphy przy użyciu wymienionych materiałów szwowych.

Trzeba przepisać antybiotyki szeroki zasięg działanie przez 5-7 dni, a także środki przeczyszczające przez 2 tygodnie. okres poporodowy. Nie ma dowodów na to, że jedna z tych technik jest lepsza od drugiej. Dokładna identyfikacja rozdarć 3. i 4. stopnia oraz staranne przestrzeganie zasad wybranej techniki szycia jest kluczem do dobrych rezultatów.

Inne rodzaje przerw

Oprócz łez krocza często występują urazy sromu i pochwy.

Urazy cewki moczowej i łechtaczki

Drobne urazy cewki moczowej i łechtaczki są dość częste, zwykle przy pierwszym porodzie, gdy nie wykonuje się nacięcia krocza, a nacisk rodzącej się głowy jest przenoszony nienaruszonym okolica tylna krocze do przodu. Jednak takie zmiany są zwykle niewielkie, a krawędzie porównuje się, gdy po urodzeniu płodu nogi kobiety wracają do normalnego położenia. Jeśli pęknięcie krwawi, naciskanie wacikiem przez 1-2 minuty zwykle zapewnia hemostazę. Przy znacznym krwawieniu łzy te należy zszyć cienkim ciągłym szwem. Może być również konieczne zainstalowanie Cewnik moczowy do kontroli szwów.

Łzy w ścianach pochwy

Urazy pochwy są powszechne, zwykle dotyczą dolnych 2/3 odcinka tylno-bocznego i mogą być kontynuacją nacięcia krocza. Urazy przedniej ściany pochwy są mniej powszechne, ale mogą być związane z wąskim łukiem podłonowym i uniesieniem kleszczy położniczych, zanim głowa całkowicie opadnie za spojenie łonowe. Urazy górnej jednej trzeciej pochwy są rzadkie i są zwykle spowodowane skręceniem kleszczyków położniczych podczas porodu, co może prowadzić do trudnych do wykrycia zmian wznoszących się do sklepienia.

Zasady naprawy pęknięć pochwy są takie same jak w przypadku pęknięć krocza. Główna trudność polega na identyfikacji tych zmian i ich dostępności do szycia. Może być wymagane znieczulenie regionalne lub ogólne. Pomoc asystentów, obecność retraktorów i dobre oświetlenie. Jeśli górna krawędź rozdarcia nie jest widoczna, szew jest zakładany jak najwyżej i służy do ściągania tkanki w dół, aby uwidocznić górną krawędź rozdarcia. Zakłada się ciągły lub (w przypadku krwawienia) ciągły podwójny szydełkowy szew. W przypadku rozległych i wysoko położonych pęknięć może być konieczne ciasne uszczelnienie pochwy wzdłuż szwu, aby zapewnić hemostazę i uniknąć powstania krwiaka. W takim przypadku do pęcherza moczowego wprowadza się cewnik Foleya, który można usunąć po 12-24 godzinach wraz z tamponem. W takich sytuacjach zalecane są antybiotyki o szerokim spektrum działania.

Pęknięcia szyjki macicy

Pęknięcia szyjki macicy są dość rzadkie, w większości przypadków nie krwawią i nie wymagają leczenia. Szyjkę macicy zwykle bada się za pomocą zacisków okienkowych, które kolejno nakłada się na przednią i tylną wargę. Jeśli tylna warga szyjki macicy nie jest dostępna do kontroli, jeden zacisk należy przyłożyć do przedniej wargi, a drugi z boku, do obszaru godziny 2 tarczy warunkowej. Następnie zdejmuje się zacisk przedni i umieszcza „przeskakując” nad drugim zaciskiem, nad obszarem godziny 4. W ten sposób możesz dokładnie zbadać całą szyję. Pęknięcie zwykle występuje wzdłuż bocznej ściany. Jeśli jej rozmiar jest mniejszy niż 2 cm, a rana nie krwawi, nie ma potrzeby szycia. Jeśli szczelina krwawi lub uszkodzenie jest rozległe, po obu stronach szczeliny zakłada się klamry fenestracyjne i zszywa ciągłym podwójnym szwem szydełkowym. Szyjka macicy jest dobrze unaczyniona i nawet po takim zaszyciu krwawienie może się utrzymywać, a dodatkowe szwy tylko zwiększają ilość miejsc krwawienia. W takich przypadkach zaciski okienkowe nakłada się na ten obszar i pozostawia na 4 godziny, po czym można je zdjąć. Co zaskakujące, takie szycie można wykonać przy minimalnym dyskomforcie dla kobiety we wczesnym okresie poporodowym.

Oderwanie okrągłego fragmentu szyjki macicy

Oderwanie kolistego fragmentu szyjki macicy to niezwykle rzadka sytuacja związana z dystocją szyjną z jej sztywnością lub zmianami bliznowatymi, co prowadzi do oddzielenia pierścieniowego odcinka szyjki macicy i jego narodzin wraz z głową płodu. We wczesnym wydaniu tego przewodnika Chasser Moir barwnie opisał podobny przypadek:

"Pamiętam lekarz rodzinny który pobiegł do drzwi wejściowych na spotkanie z położną. W wyciągniętych dłoniach trzymał oderwany fragment szyjki macicy i tłumaczył przestraszonym głosem: „Tylko chciałem zastosować kleszcze, jak się okazało w moich rękach”. Co ciekawe, ten pacjent przyszedł później do mnie na obserwację wcześniej po narodzinach. Dokładnie zbadałem jej szyję, ale nie znalazłem żadnej widoczne uszkodzenia ».

We współczesnym położnictwie oderwanie okrągłego fragmentu szyjki macicy praktycznie nie występuje, ale przy długim pierwszym lub drugim etapie porodu mogą wystąpić łzy „podobne do łodygi” i małe obszary oderwania przedniej wargi. Jeśli nie ma krwawienia, takie zmiany nie wymagają leczenia i, jak opisał Chasser Moir, szyjka macicy po porodzie pozostaje prawidłowa.

krwiaki

Krwiaki poporodowe dzielą się na krwiaki sromu, pochwy, więzadła szerokiego macicy oraz krwiaki zaotrzewnowe. Czynniki predysponujące obejmują długi drugi okres porodu, instrumentalne wsparcie położnicze, blokadę sromową i żylakiżyły sromu. Krwiaki mogą być spowodowane niecałkowitym zamknięciem łez pochwy lub nacięciem krocza. Często nie ma oczywistego urazu, poród następuje samoistnie, a nabłonek pochwy pokrywający uszkodzone naczynie pozostaje nienaruszony.

Objawy i oznaki

1. Krwiaki okolicy sromu są klinicznie wyraźne ostry ból, nadwrażliwość, powstawanie purpurowego obrzęku w okolicy warg sromowych większych i może sięgać do dolna sekcja pochwy i dołu kulszowo-odbytniczego.
2. Krwiaki okołopochwowe nie są widoczne w badaniu zewnętrznym i zwykle pojawiają się w połączeniu z niektórymi lub wszystkimi z następujących czynników: ból, niepokój pacjentki, niemożność oddania moczu, parcia. Dokładne badanie pochwy jednym palcem ujawnia bolesny występ w pochwie.
3. Krwiaki więzadła szerokiego macicy i krwiaki zaotrzewnowe powstają w wyniku pęknięcia naczynia znajdującego się nad przeponą moczowo-płciową. Krew wnika do przestrzeni nadpochwowej między płatami więzadła szerokiego macicy i może gromadzić się zaotrzewnowo nawet do poziomu nerek. Krwiaki takie często występują na tle głębokich uszkodzeń sięgających dolnego odcinka macicy lub nierozpoznanych pęknięć bocznych dolnego odcinka macicy. Krwiaki więzadła szerokiego macicy można wykryć podczas badania oburęcznego, gdy macica jest przesunięta na bok. Powstawanie rozległych krwiaków więzadła szerokiego macicy oraz krwiaków zaotrzewnowych w większości przypadków prowadzi do rozwoju głębokiego wstrząsu hipowolemicznego i ich przebicia do Jama brzuszna. USG lub MRI pomoże postawić diagnozę.

Leczenie

Małe krwiaki sromu (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или ogólne znieczulenie. Nacięcie wykonuje się w obszarze największego napięcia, usuwa się skrzep krwi. Konieczne jest znalezienie i podwiązanie krwawiących naczyń, ale często się to nie udaje. Miejsca krwawienia można zszyć na krawędzi za pomocą szwów w kształcie ósemki. Uciskanie wacikiem przez 2-3 minuty pomaga znaleźć obszary krwawienia lub obszary trwającego krwawienia, które wymagają szycia. Następnie wykonuje się gęstą tamponadę pochwy gazikiem nasączonym lubrykantem lub kremem antyseptycznym. Cewnik Foleya umieszcza się w pęcherzu i usuwa po 12-24 godzinach wraz z wymazem.

Krwiaki więzadła szerokiego macicy oraz krwiaki zaotrzewnowe mogą ulegać samoograniczeniu i ulegać wchłonięciu w ciągu kilku tygodni. Gdy stan pacjenta jest stabilny, początkowe postępowanie może być zachowawcze podanie dożylne krystaloidy, przetaczanie produktów krwiopochodnych, leczenie i monitorowanie bólu. Jeśli to możliwe, wskazane jest przygotowanie sprzętu i personelu do embolizacji gałęzi wewnętrznych tętnica biodrowa. Embolizację należy wykonać, jeśli występują oznaki trwającego krwawienia. W takim przypadku procedura może być bardzo skuteczna. Z nieobecnością niezbędny sprzęt embolizacja wymaga laparotomii: usuwa się krwiak i podwiązuje krwawiące naczynia. Należy przeprowadzić dokładne badanie, aby upewnić się, że pęknięcie macicy jest źródłem krwawienia. Obecność takiego uszkodzenia wymaga zszycia szczeliny lub dalszej histerektomii.

Mam 33 lata. Urodziła 1,5 roku temu. Poród przebiegł pomyślnie, bez przerw (pierwszy poród).

Po pewnym czasie (4 miesiące) zaczęła odczuwać ból podczas kontaktów seksualnych, a mianowicie pęknięcia spoidła tylnego sromu w kroczu. Wszystko to trwało i nasiliło się. Smarowany Bepanthenem. Ale po 2-3 dniach zagoiło się, a potem ponownie pękło podczas kontaktu seksualnego. Do roku karmienia liczba ta wzrosła do silny ból, Poszedłem do doktora. Analizy: wymaz na florę, cytologia, USG - wszystko w normie. Nie ma swędzenia. Lekarz powiedział, że istnieje podejrzenie liszaja twardzinowego - bo. jest białawy kolor. Pilnie musimy zakończyć karmienie i zobaczymy co będzie dalej. Skończyłam karmić (w rezultacie karmiłam przez 1 rok 2 miesiące). Miesięcznik przyszedł. Miała już 4 cykle. Po 1,5 miesiąca od zaprzestania karmienia zaczęło się poprawiać, smarowała maścią z nagietka i było lepiej, rzeczywiście w tym miejscu zrobiło się mniej rozdarte.

Ale po miesiącu od poprawy znowu to samo. Chodziłam do różnych lekarzy. Jeden powiedział, że pilna potrzeba zrobienia biopsji, bo. Bez tego żadne leczenie nie zostanie przepisane. Boję się zrobić biopsję, bo. więc wszystko goi się tam teraz z trudem. Drugi powiedział - wszystko jest w porządku, w ogóle nie widzę problemu, piję witaminy i rozmazuję Bepanthen, ale raczej piję środki uspokajające i uspokajam. Trzeci powiedział, że to wszystko przez długotrwałe użytkowanie COC przed ciążą (10 lat), tło hormonalne zostało zaburzone i nie ma wystarczającej ilości estrogenu. Zdiagnozowała kraurozę sromu (na podstawie badania) i zaleciła leczenie Ovestinem (czopki i maść) i powiedziała, że ​​dzieje się tak w okresie menopauzy, ale zdarza się to również młodym ludziom. Diagnoza bardzo mnie zasmuciła, a mianowicie, że nie jest specjalnie leczona i maści najprawdopodobniej pomogą subiektywnie. Prognozy nie są szczególnie pocieszające, zobaczymy jak będzie przebiegać dalsze gojenie na tle Ovestina. Martwi mnie to, że przyczyna nadal nie jest jasna i leczymy tylko skutek.