Dostęp operacyjny do płuc. Topografia opłucnej i płuc

Wymagania dotyczące dostępu online to anatomiczna dostępność przedmiotu interwencji oraz techniczna wykonalność wszystkich etapów operacji.

Wszystkie podejścia do narządów jamy klatki piersiowej są podzielone na dwie grupy: pozaopłucnową i przezopłucnową. Podczas wykonywania dostępu pozaopłucnowego ekspozycja formacji anatomicznych śródpiersia następuje bez dekompresji jam opłucnowych. Możliwość wykonania tych dostępów zależy od położenia i stosunku przednich i tylnych granic opłucnej.

Przy dostępach przezopłucnowych otwiera się jedną lub dwie (przy tzw. dostępach transpodwójno-opłucnowych) jamę opłucnową. Dostęp przezopłucnowy można wykorzystać do operacji zarówno na narządach śródpiersia, jak i na płucach.

W celu wykonania sternotomii podłużnej wykonuje się nacięcie skóry wzdłuż linii środkowej nad mostkiem, zaczynając od 2-3 cm powyżej rękojeści mostka i kończąc 3-4 cm poniżej wyrostka mieczykowatego. Następnie wycina się okostną mostka i za pomocą raspatora przemieszcza ją o 2–3 mm po bokach linii nacięcia. W dolnej części rany białą linię brzucha wycina się przez kilka centymetrów i tworzy się tunel między tylną powierzchnią mostka a mostkową częścią przepony tępo (palcem, wymazówką) . Chroniąc leżące poniżej tkanki łopatką Buyalsky'ego (lub w inny sposób), wykonuje się podłużną sternotomię. Krawędzie są szeroko rozstawione na boki za pomocą zwijacza śrubowego, starając się nie uszkodzić opłucnej śródpiersiowej. Po zakończeniu operacji brzegi mostka są porównywane i mocowane specjalnymi zszywkami lub mocnymi szwami.

Nacięcie przednio-boczne na poziomie piątej lub czwartej przestrzeni międzyżebrowej. Jest to jeden z najczęściej używanych, "standardowych" dostępów. Nacięcie rozpoczyna się od linii przymostkowej i kontynuując wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej, doprowadza się do tylnej linii pachowej. Po rozcięciu powierzchownych warstw ściany klatki piersiowej krawędzie rany rozsuwa się haczykami i odsłania mięśnie międzyżebrowe i odpowiednie żebra, po czym przystępują do rozcięcia mięśni międzyżebrowych i opłucnej.

Przy dostępie bocznym jama klatki piersiowej jest otwierana wzdłuż żeber V-VI od linii przykręgowej do linii środkowoobojczykowej.

Aby wykonać podejście tylno-boczne. nacięcie tkanek miękkich rozpoczyna się na poziomie wyrostka kolczystego III–V kręgu piersiowego i przebiega wzdłuż linii przykręgowej do poziomu kąta łopatki (żebra VII–VIII). Po zaokrągleniu kąta łopatki od dołu wykonuje się nacięcie wzdłuż żebra VI do przedniej linii pachowej. Kolejno przecinaj wszystkie tkanki do żeber. Jamę opłucnową otwiera się wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej lub przez łożysko wyciętego żebra. Aby rozszerzyć dostęp operacyjny, często ucieka się do resekcji szyjek dwóch sąsiednich żeber.

Sternotomię poprzeczną stosuje się w przypadkach, gdy konieczne jest odsłonięcie nie tylko narządów, ale także naczyń śródpiersia i okolic. Cięcie wykonuje się wzdłuż czwartej przestrzeni międzyżebrowej od linii środkowej pachowej z jednej strony, przez mostek, do linii środkowej pachowej po przeciwnej stronie.

3422 0

Podczas interwencji chirurgicznych na płucach stosuje się kilka dobrze rozwiniętych podejść chirurgicznych do narządów jamy klatki piersiowej: przednio-boczne (przednie) - w pozycji pacjenta na plecach, boczne - w pozycji po zdrowej stronie i tylno-boczny (tylny) - w pozycji na brzuchu.

O sposobie dostępu operacyjnego w raku płuca decydują głównie cechy planowanej interwencji chirurgicznej oraz częstość występowania zmian patologicznych. W przypadku rozległych resekcji płuc z powodu raka najtrudniejszą i najważniejszą częścią operacji jest usunięcie regionalnego aparatu limfatycznego, w tym jego odcinków zlokalizowanych w śródpiersiu. Bezpieczeństwo i dostępność wykonania rozszerzonej interwencji chirurgicznej, jej radykalność w dużej mierze zależy od wygody, niezawodnej kontroli wzrokowej wszystkich czynności chirurgicznych podejmowanych w obrębie śródpiersia, czyli tego rejonu klatki piersiowej, który jest złożony topograficznie, anatomicznie i fizjologicznie. Warunki są zauważalnie bardziej skomplikowane podczas operacji wykonywanych u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby.

W ciągu wielu lat rozwoju tego problemu w klinice, podejście i postawa wobec doboru i oceny różnych metod chirurgicznych stosowanych w poszerzonych resekcjach płuc uległy pewnym zmianom. W pierwszych latach pracy przewagę nadano torakotomii przednio-bocznej. W tamtym czasie takie podejście wydawało się najbezpieczniejsze dla pacjenta, zarówno z punktu widzenia postępowania anestezjologicznego, jak i interwencji chirurgicznej. Głównym rodzajem interwencji chirurgicznych w przypadku raka płuca było wówczas usunięcie całego płuca - wykonanie rozszerzonej pneumonektomii.

Szczegółowe badania kliniczne i morfologiczne wyjaśniły wskazania, objętość i cechy śródpiersia z szeroką limfadenektomią. W połowie lat 60. rozszerzona pneumonektomia z powodu raka płuca zajęła miejsce w chirurgicznym leczeniu tej choroby. W tamtych latach w naszej klinice, a także w wielu wiodących szpitalach i instytucjach klatki piersiowej w kraju podzielali stanowisko o potrzebie wykonywania szerokiego usuwania węzłów chłonnych i tkanki śródpiersia w nowotworach, kierując się swoistą zasadą . Polegała ona na tym, że we wszystkich przypadkach raka płuca należy wykonać pneumonektomię, gdyż tylko taka objętość resekcji daje możliwość szerokiego usunięcia regionalnego aparatu limfatycznego płuca w śródpiersiu, zarówno z oczywistymi, jak i potencjalnymi przerzutami . Zapewnia to radykalizm onkologiczny interwencji chirurgicznej.

Dalszy rozwój problemu, chęć zachowania części płuca nieobjętych procesem blastomatycznym bez zmniejszania granic limfadenektomii śródpiersia i bez naruszania zasad onkologicznych skłoniły do ​​zmiany podejścia operacyjnego. Wykonywanie poszerzonych resekcji płatowych płuca zapewniło dopuszczalność leczenia operacyjnego większej liczby chorych na raka płuca, głównie ze względu na osoby ze starszej grupy wiekowej, a także o obniżonych możliwościach czynnościowych i rezerwowych organizmu. Pod wieloma względami problem ten został pomyślnie rozwiązany wraz z powstaniem i późniejszym rozwojem anestezjologii i resuscytacji, wprowadzeniem nowych technik do praktyki chirurgicznej, w tym rekonstrukcji i chirurgii plastycznej oskrzeli.

Torakotomię boczną stosuje się do wykonywania poszerzonych resekcji płatowych płuc w przypadku raka. W porównaniu z podejściem przednio-bocznym podejście to jest bardziej traumatyczne, ponieważ istnieje ryzyko wycieku patologicznej treści z oskrzeli dotkniętego chorobą płuca do zdrowego, wymagane są specjalne warunki i schemat sztucznej wentylacji podczas znieczulenia, w tym uwzględnienie pozycyjnego ograniczenia ruchomości przeciwnej strony klatki piersiowej. Jednak w chwili obecnej, przy obecnym poziomie opieki anestezjologicznej, który ulega ciągłej poprawie, niedociągnięcia te nie stanowią poważnego zagrożenia.

Jednocześnie dostęp boczny znacznie rozszerza możliwości chirurgicznego oddziaływania na narządy śródpiersia podczas zabiegów chirurgicznych raka płuca, zwłaszcza u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby. Zapewnia pełną dostępność preparacji regionalnych węzłów chłonnych płuca w szczelinie międzypłatowej, w obrębie każdego z jej płatów, w okolicy korzenia i śródpiersia. Jeśli konieczne jest wykonanie operacji bronchoplastyki, dostęp boczny stwarza do tego najdogodniejsze warunki. Dostęp boczny w raku płuca należy uznać za najbardziej odpowiedni do zadania wykonania wszystkich opcji radykalnych rozszerzonych interwencji chirurgicznych u zdecydowanej większości pacjentów w zaawansowanym stadium choroby.

Technika wykonywania dostępu bocznego do 4 lub 5 przestrzeni międzyżebrowej jest szczegółowo opisana w licznych podręcznikach chirurgii płucnej. Należy zauważyć, że w celu zapewnienia najdogodniejszego dostępu do głęboko położonych części regionalnego kolektora limfatycznego płuca w obrębie śródpiersia wskazane jest zastosowanie dwóch retraktorów do wykonania szerokiej limfadenektomii. W trudnych sytuacjach: z wyraźnymi zrostami w jamie opłucnej, zmianami paranowotworowymi itp. dopuszczalne jest przekroczenie chrząstki jednego lub dwóch żeber, tak jak w przypadku torakotomii przednio-bocznej. Zapewnia to dobry przegląd formacji anatomicznych i narządów śródpiersia, stwarza możliwość bez ryzyka dla pacjenta wykonania szerokiego usunięcia węzłów chłonnych i tkanki śródpiersia przy zachowaniu większości tkanki płucnej nie dotkniętej nowotworem.

W odniesieniu do wykonywania poszerzonych, złożonych resekcji płuc, każde z podejść chirurgicznych ma swoje zalety i wady, które mogą komplikować lub znacznie ułatwiać wykonanie interwencji chirurgicznej.

Główne zalety dostępu przednio-bocznego to: możliwość szerokiego widoku całej przedniej i bocznej powierzchni płuca, najlepszy dostęp do naczyń korzenia płuca, żyła główna górna, mniejszy uraz, możliwość poszerzenia dostęp operacyjny poprzez przecięcie chrząstki powyżej lub poniżej leżących żeber. Stwarza najlepsze warunki operacyjne dla kiełkowania przedniej powierzchni osierdzia, zaangażowania w proces nowotworowy przedniej lub przednio-bocznej ściany żyły głównej górnej, tętnicy płucnej. Główne wady dostępu obejmują trudność manipulacji w lokalizacji guza w tylno-przyśrodkowych częściach płuc z kiełkowaniem narządów tylnego śródpiersia, tylnej powierzchni osierdzia i naczyń płucnych, niemożność działania na oskrzelach przed podwiązaniem naczyń płucnych, trudność wykonania limfadenektomii śródpiersia, która wymaga stałego pociągu serca. Pewne niedogodności pojawiają się, gdy guz wrasta w przeponę.

Najbardziej odpowiedni do zadań leczenia operacyjnego w zaawansowanych stadiach raka płuca jest dostęp boczny. Zapewnia szeroki widok na prawie wszystkie części jamy klatki piersiowej, można manipulować zarówno tylną, jak i przednią powierzchnią korzenia płuca, co zapewnia dostęp do naczyń płuc i oskrzeli. Z dostępu bocznego wygodnie jest wykonać resekcję ściany tchawicy, a od strony prawej i rozwidlenia. Zapewnia szerokie podejście do narządów tylnego śródpiersia, najwygodniejszego i najbezpieczniejszego w przypadku podejrzenia zmian nowotworowych aorty zstępującej.

Dzięki dostępowi bocznemu dostęp do głównej szczeliny międzypłatowej jest szeroki, a wykonanie limfadenektomii śródpiersia jest znacznie uproszczone. Za główną wadę należy uznać wysoki traumatyzm dostępu bocznego, ponieważ. wymaga to szerokiego przecięcia mięśni bocznych i tylnych powierzchni klatki piersiowej. Opcje dostępu oszczędzającego, w którym mięsień najszerszy grzbietu nie jest krzyżowany, lecz rozciągany za pomocą retraktora, przy wykonywaniu rozszerzonych połączonych resekcji płuc są nieodpowiednie, ponieważ Manipulacje na korzeniu płuca muszą być wykonywane na dużej głębokości, w wąskim polu operacyjnym, co w przypadku zaangażowania dużych naczyń i ściany serca w proces nowotworowy znacznie zwiększa ryzyko operacji.

Najmniej uzasadnione jest zastosowanie dostępu tylno-bocznego do wykonania poszerzonych resekcji łączonych płuc. Jego zaletą jest wygoda w manipulacjach na głównych oskrzelach i od prawego dostępu do rozwidlenia tchawicy. Jednak dzięki niemu trudno jest zbliżyć się do naczyń korzenia płuca, żyły głównej górnej, bocznych i przednich powierzchni osierdzia, przepony i aorty. Wykonanie limfadenektomii śródpiersia z dostępu tylno-bocznego, zwłaszcza przy lewostronnej torakotomii, jest trudne technicznie.

Z reguły nie stosuje się obustronnego dostępu przednio-bocznego ze sternotomią poprzeczną w zaawansowanych stadiach raka płuca. W rzadkich przypadkach, głównie wraz z rozwojem powikłań, istnieje potrzeba poszerzenia dostępu chirurgicznego do przednio-bocznej torakotomii o sternotomię poprzeczną.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Operacje na płucach.

Dostęp do narządów jamy klatki piersiowej jest opłucnowy i pozaopłucnowy. W przypadku dostępu doopłucnowego zapewniona jest dobra ekspozycja, ale istnieje ryzyko wniknięcia ropy do opłucnej i wystąpienia wstrząsu pozapłucnego. Dostępy pozaopłucnowe są wolne od tych wad, ale ich kryteria są znacznie zredukowane w porównaniu z pierwszymi i są trudne do realizacji.

Pulmonektomia.

Wskazania: rak płuca, mnogie ropnie, rozległe rozstrzenie oskrzeli, gruźlica płuc.

Dostęp: przednio-boczny, tylno-boczny.

Technika: Torakotomię wykonuje się poprzez dostęp boczny przez piątą przestrzeń międzyżebrową, dostęp tylny przez szóstą lub dostęp przedni przez czwartą lub piątą przestrzeń międzyżebrową. Całkowicie odizoluj płuco, podwiąż i rozekroj więzadło płucne. Grzbietowo do nerwu przeponowego i równolegle do niego opłucna śródpiersiowa jest wycinana powyżej korzenia płuca. W przypadku prawostronnej pneumonektomii, po wycięciu opłucnej śródpiersia, w górnej części korzenia płuca znajduje się przedni pień prawej tętnicy płucnej. W tkance śródpiersia znajduje się i izoluje prawą tętnicę płucną, poddaje obróbce, szwy i krzyżuje. Przetwarzaj również i krzyżuj górne i dolne żyły płucne. Prawe oskrzele główne izoluje się od tchawicy, zszywa aparatem UO i krzyżuje. Linia szwu jest opłucna płatem opłucnej śródpiersiowej. W przypadku lewostronnej pneumonektomii, po wycięciu opłucnej śródpiersia, lewa tętnica płucna jest natychmiast izolowana, a następnie górna żyła płucna, przetwarzana i krzyżowana. Ciągnąc dolny płat w bok, dolna żyła płucna jest izolowana, leczona i przecinana. Oskrzele jest wyciągane ze śródpiersia i izolowane do kąta tchawiczo-oskrzelowego, przetwarzane i krzyżowane. Nie jest konieczne zapalenie opłucnej kikuta lewego oskrzela głównego, ponieważ przechodzi on do śródpiersia pod łukiem aorty.

Lobektomia. Wideotorakoskopia (TVC) – nowe podejście w chirurgii klatki piersiowej .

Wskazania. Niemożność przeprowadzenia radykalnej operacji i obwodowej lokalizacji guza o wielkości mniejszej niż 4 cm, ubytków gruźliczych, torbieli bąblowicowych i oskrzelowych. Przeciwwskazania obejmują nietolerancję zapaści płuc u pacjenta, wrastanie guza do klatki piersiowej, naciekanie guza w pobliżu oskrzeli płatowych, silne zrosty opłucnej, zwapnienia lub ciężkie zmiany zapalne w węzłach chłonnych.

Dostęp: przednio-boczne z przecięciem 5 i 6 żeber.

Technika: Pacjent kładzie się po lewej stronie. Płuco musi być całkowicie zapadnięte. Pierwszy trokar umieszcza się w 7 przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii pachowej przedniej, natomiast w przypadku lobektomii górnej, środkowej lub dolnej nacięcia wykonuje się w przestrzeni międzyżebrowej 4-5 wzdłuż linii pachowej tylnej. Wykonuje się torakotomię o długości 6-7 cm od linii środkowej pach w kierunku przedniej powierzchni klatki piersiowej. W przestrzeni międzyżebrowej V wzdłuż linii pachowej tylnej wykonuje się nacięcie 1,5 cm.W celu założenia rurki drenażowej po zabiegu może być potrzebny dodatkowy trokar, który wprowadza się przez siódmą przestrzeń międzyżebrową wzdłuż linii pachowej tylnej. Za pomocą trokarów i torakotomii klatkę piersiową bada się pod kątem rozsiewu wzdłuż opłucnej, przerzutów w węzłach chłonnych i płucnych.

Lobektomia górna po prawej stronie. Płuco jest cofane, nerw przeponowy jest umieszczany w uchwycie. Po podwójnym podwiązaniu górna żyła płucna jest podwiązywana i dzielona. Przedni pień tętnicy płucnej podwiązuje się i przecina od przodu, pod niesparowaną żyłę wkłada się uchwyt i odciąga żyłę, po czym wykonuje się podwiązanie i przecięcie. Po podwiązaniu i odizolowaniu tętnicy płucnej oskrzele górnego płata płuca pobiera się na uchwyt i zabieg kończy szyciem. Okolica oskrzela jest izolowana, uchwyt jest przeciągany przez dolną szczelinę i oddzielany aplikatorem zaciskowym. Izolację oskrzeli wykonuje się wraz z wycięciem węzłów chłonnych.

Lobektomia średnia. Operację wykonuje się z podwiązaniem i przecięciem żyły środkowego płata, a następnie rozwarstwieniem tętnicy płucnej i oskrzela środkowego płata wraz z węzłami chłonnymi korzenia zlokalizowanymi wokół oskrzeli płata środkowego.

Lobektomia górna po lewej stronie. Po założeniu nerwu przeponowego na uchwyt, operacja rozpoczyna się od podwiązania i przecięcia żyły płucnej. Jeśli żyła płucna ma krótki pień, oddziel podwiązanie i skrzyżowanie. Możliwe jest zszycie zszywaczem, jeśli może przejść pod naczynie krwionośne, w przeciwnym razie stosuje się zaciski.

Lobektomia dolna. W przypadku operacji prawo- i lewostronnych zwykle wykonuje się podwójne podwiązanie, po którym następuje przejście tętnicy płucnej przez szczelinę międzypłatową.

Segmentektomia.

Wskazania: jamy gruźlicze, torbiele bąblowikowe i oskrzelowe w obrębie segmentu.

Dostęp: w zależności od lokalizacji dotkniętego segmentu.

Technika: Używany jest skalpel ultradźwiękowy. Thorakoporty zlokalizowane są tak samo jak przy lobektomii, otwierają opłucną śródpiersia wzdłuż przedniego górnego półokręgu korzenia płata, ale bardziej dystalnie niż przy lobektomii. Środkowa żyła segmentowa jest izolowana, przetwarzana przez nakładanie zacisków i krzyżowana. Następnie izoluje się tętnicę segmentową. Po zacięciu i przecięciu tętnicy izoluje się odcinkowe oskrzele, które tymczasowo zaciska się miękkim zaciskiem endoskopowym. Za pomocą niewielkiego wdechu workiem Ambu do kanału oskrzelowego rurki dotchawiczej kontroluje się prawidłowy dobór oskrzela i granicę usuniętego segmentu. Oskrzele zszywa się za pomocą zszywacza Endo-GIA 2 Roticulator, następnie tworzy się naciąg segmentu za oskrzelem w górę, a płaszczyznę międzysegmentową oddziela skalpelem ultradźwiękowym. przy oddzielaniu płaszczyzny międzysegmentowej skalpelem ultradźwiękowym krzyżowane są tylko żyły wychodzące z usuniętego segmentu.

Niebezpieczeństwa i komplikacje: to krwawienie, n Niewydolność kikuta oskrzeli, odma opłucnowa , P zapalenie nerwu opłucnowego.

Pytania dotyczące wyboru dostęp online, naszym zdaniem nie mają szczególnego znaczenia, chociaż determinują kolejność etapów operacji na korzeniu płuca. W tym miejscu chciałbym podkreślić, że przy zastosowaniu bocznego dostępu chirurgicznego leczenie kikuta oskrzela aparatami UKL lub UKB obarczone jest możliwością niezauważalnego pęknięcia jego środkowej części z ostrym zagięciem oskrzela. Widzieliśmy podobny przypadek. Naszym zdaniem głównym i decydującym czynnikiem jest głębokość głównego oskrzela, które należy odizolować od krawędzi tchawicy.

Jednocześnie należy je związać i przeciąć wszystkie połączenia nerwowo-naczyniowe. Przy całkowitej izolacji i całkowitej amputacji głównego, wszelkie argumenty o jego ukrwieniu i trofizmie ściany jego kikuta tracą znaczenie.

W specjalnym literatura Od wielu lat toczy się pogłębiona dyskusja na temat zalet różnego rodzaju szwów, w tym sprzętowych, stosowanych do zszycia kikuta oskrzela głównego (krawędź tchawicy!). Zastosowaliśmy głównie trzy zasadniczo różne rodzaje szwów na krawędzi oskrzela lub tchawicy: za pomocą urządzeń UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) i szwów ręcznych przez warstwy zee krawędzi oskrzela (tchawica) wg.

Około 24% operacji szew mechaniczny został uzupełniony oddzielnymi szwami według Suit. Nie odnotowaliśmy istotnych różnic w częstości powstawania przetok oskrzelowo-opłucnowych przy użyciu aparatów UKL, VHF i Sweet.

Obecnie, według naszych opinia, przeciwwskazania do stosowania aparatu lekkiego UKL-60 do całego korzenia aparatu płucnego również powinny zostać zrewidowane na nowym poziomie. Wynika to nie tyle z techniki operacji, ile z taktyki chirurga płucnego w trakcie wykonywania ciężkich i traumatycznych operacji. W tym przypadku, po mobilizacji płuca i zniszczeniu więzadła płucnego, aparat UKL stosuje się jako pierwszy etap do korzenia płuca.

Po zszyciu tkanin bramy płuco, odcinając i usuwając chore płuco z jamy opłucnej, powstają optymalne warunki nie tylko do rewizji jamy i hemostazy, ale także do natychmiastowego wykonania drugiego etapu operacji: częściowe zniszczenie szwów tantalowych i oddzielna izolacja i reamputacja głównego oskrzela. W tym celu pomiędzy pniem kikuta oskrzela głównego a pniem głównym tętnicy płucnej operowanej strony za linią klamer UKL tworzy się niewielki tunel. Następnie pod kontrolą palca nakłada się 2-3 szwy na brzeg oskrzela za zszywkami i mocny zacisk przez linię zszywek do krawędzi tętnicy płucnej.

Nożyczki przecinają linię spinacze i zwolnij krawędzie oskrzeli. Później, po reamputacji kikuta oskrzela głównego wzdłuż krawędzi tchawicy, albo naciętą krawędź tętnicy płucnej zszywa się szwami atraumatycznymi, albo zakłada się podwiązanie bardziej neutralne niż szew UKL, albo cały, teraz miękki i giętki, szew UKL jest zakładany na uchwyty szwów i wyciągając szew UKL na zewnątrz, po raz drugi aparat UKL jest nakładany na blok naczyń korzenia płuca centralnie do pierwszego szwu, który następnie można przeciąć wyłączony.

Zastosowanie takich metody zalecane przez nas przy wykonywaniu pulmonektomii lub pleuropulmonektomii u pacjentów z niezapadającym się płucem po mobilizacji (powszechne azbestowe zapalenie płuc z „zawieszeniem” miąższu płuca, niektóre przypadki serowatego zapalenia płuc), z ciężkim ropniakiem opłucnej, w tym po częściowych resekcjach płuca a zwłaszcza podczas operacji przy obfitym krwawieniu z płuc, gdy głównym zadaniem chirurga jest szybkie odłączenie źródła krwawienia od drzewa oskrzelowego przeciwległego płuca (zapobieganie aspiracji).