Diagnostyka różnicowa wrzodu trawiennego. Diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka

Diagnostyka różnicowa, różnorodność objawów klinicznych choroby wrzodowej, powiązania anatomiczne i topograficzne narządów trawiennych, powszechność regulacji nerwowej i ich powiązania funkcjonalne stwarzają naturalne warunki wstępne dla pojawienia się podobnych zespołów objawów klinicznych w chorobach różnych narządów Jama brzuszna i pewne trudności w diagnostyce różnicowej.

W praktyce chorobę wrzodową często trzeba różnicować z innymi chorobami żołądka i dwunastnicy, dróg żółciowych czy trzustki.

Przewlekłe zapalenie żołądka

Przewlekłe zapalenie żołądka w odróżnieniu od choroby wrzodowej charakteryzuje się większym nasileniem objawów dyspeptycznych. Często po zażyciu nawet pojawia się uczucie ciężkości w górnej części brzucha i uczucie szybkiej sytości duża ilość jedzenie, zgaga, odbijanie kwaśnej treści, zaburzenia stolca. Występuje monotonny przebieg, krótkie okresy zaostrzeń z mniej wyraźnym zespołem bólowym niż w przypadku choroby wrzodowej. Brak jest częstotliwości sezonowej i nasilenie bólu w trakcie choroby. Ogólny stan pacjentów nie jest szczególnie zaburzony. Nie można jednak wykluczyć zapalenia błony śluzowej żołądka, kierując się wyłącznie dolegliwościami pacjenta. Konieczne są wielokrotne badania rentgenowskie i endoskopowe, w których oprócz braku niszy ujawnia się charakterystyczna sztywność fałdów błony śluzowej żołądka i zmiany w jej reliefie.

Przewlekłe zapalenie żołądka i jelit

Przewlekłe zapalenie żołądka i jelit, jak również wrzód trawienny, może objawiać się bólem w okolicy nadbrzusza po jedzeniu. Ale tym bólom towarzyszy dudnienie jelit i określa się silny ból przy palpacji okolica pępkowa i poniżej. W kale wykrywa się dużą ilość produktów niepełnego trawienia pokarmu (włókna mięśniowe, tłuszcz obojętny, skrobia). Wśród objawów radiologicznych ważne są zmiany w błonie śluzowej żołądka, szybka ewakuacja kontrastu z jelita cienkiego i wczesne wypełnienie (w ciągu 2-3 godzin) jelita ślepego.

Zapalenie dwunastnicy i zapalenie odźwiernika

Zapalenie dwunastnicy i zapalenie odźwiernika często bardzo przypomina klinikę wrzód trawienny. W odróżnieniu od tych ostatnich charakteryzują się:

1) nasilenie ciągłego głodu i bólów nocnych ustępujących po jedzeniu oraz późne objawy dyspeptyczne;

2) przebieg przerywany z krótkimi okresami zaostrzeń, po których następują krótkie remisje. Badanie rentgenowskie nie wykazuje cech wrzodu; stwierdza się przerośnięte i nietypowo splecione fałdy błony śluzowej z ziarnistą ulgą. Wielokrotne badania i gastroduodenoskopia pozwalają na postawienie prawidłowej diagnozy.

Często należy różnicować chorobę wrzodową zapalenie okołodwunastnicze o etiologii niewrzodowej. Zwykle są skutkiem wrzodu dwunastnica, objawiający się zespołem odźwiernika o charakterze klinicznym wrzód trawienny. Po zagojeniu się owrzodzenia z pozostałym zapaleniem okołodwunastnicy intensywność bólu maleje, staje się stała, a sezonowość zjawiska zanika. Niewrzodziejące zapalenie okołodwunastnicy może być spowodowane zapaleniem pęcherzyka żółciowego, uchyłkiem dwunastnicy, powikłanym stanem zapalnym lub owrzodzeniem oraz przewlekłym zapaleniem wyrostka robaczkowego. W przeciwieństwie do wrzodów trawiennych, takie zapalenie okołodwunastniczego objawia się ciągłym bólem w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza, nasilającym się po jedzeniu i promieniującym do pleców. Obserwuje się również odbijanie, nudności i uczucie ciężkości w nadbrzuszu. W ich diagnostyce bardzo pomocne jest badanie rentgenowskie, które ujawnia deformację opuszki, dwunastnicy, jej szybkie opróżnianie i brak bezpośrednich rentgenowskich cech choroby wrzodowej.

Rak żołądka

Rak żołądka, szczególnie w etap początkowy, może objawiać się różnorodnymi objawami klinicznymi i przypominać klinikę wrzodu trawiennego. Gdy guz jest zlokalizowany w okolicy odźwiernika, można zaobserwować silny ból i utrzymującą się wydzielinę żołądkową. Szczególnie trudna jest diagnostyka różnicowa nowotworów wrzodziejąco-naciekowych i pierwotnych wrzodziejących, którym mogą towarzyszyć typowe objawy choroby wrzodowej. W niektórych przypadkach wrzód żołądka swoim przebiegiem klinicznym może przypominać raka żołądka, np. z długotrwałym wrzodem zrogowaciałym z ciągły ból, zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego i powstanie dużego nacieku zapalnego, stwierdzanego poprzez badanie palpacyjne jamy brzusznej. W przypadku raka żołądka najbardziej charakterystycznymi objawami są: krótka historia, starszy wiek pacjentów, skargi na ogólne osłabienie, zmęczenie, ciągłe bolący ból, w niewielkim stopniu zależny od spożycia pokarmu. Wiele z nich ma anemię, zwiększone ESR i uporczywe ukryte krwawienie. Postacie wrzodziejąco-naciekowe charakteryzują się utrzymywaniem się objawów klinicznych i brakiem efektu zastosowanego leczenia. Fluoroskopia, oprócz niszy, ujawnia naciek i sztywność ściany żołądka, pękanie fałdów błony śluzowej i brak perystaltyki w dotkniętym obszarze otaczającym niszę. Decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej nowotworu i wrzodów żołądka mają badania dynamiki choroby, zdjęcia rentgenowskie, badania cytologiczne i gastroskopia z celowaną biopsją.

Choroba kamicy żółciowej i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

Choroba kamicy żółciowej i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego często może imitować wrzód trawienny, objawiając się bólem w górnej części brzucha i zaburzeniami dyspeptycznymi. Charakterystyczną cechą jest to, że choroby dróg żółciowych częściej występują u kobiet, u osób z nadciśnieniem i otyłością. Nie mają okresowości zaostrzeń i codziennego rytmu bólu. Pojawienie się bólu po jedzeniu wynika głównie z charakteru spożywanego pokarmu (tłuste potrawy, mięso, jajka, potrawy pikantne, marynaty, grzyby). Ból pojawia się w różnym czasie po jedzeniu i charakteryzuje się polimorfizmem – różnym natężeniem i czasem trwania. Często mają charakter skurczowy, podobny do ataków (kolka) i są bardziej intensywne niż w przypadku wrzodu trawiennego. Ból zlokalizowany jest w prawym podżebrzu i promieniuje prawe ramię i szpatułką. Okresowo może pojawić się żółtaczka.

Na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego czas trwania zaostrzeń jest krótszy i zwykle określa się go na dni, natomiast w przypadku choroby wrzodowej - tygodnie, miesiące, ze stopniowym zmniejszaniem się ich nasilenia.

Obiektywne objawy obejmują powiększenie wątroby, ból palpacyjny i opukowy w prawym podżebrzu oraz w strefie żółciowo-trzustkowej. Ujawniają się pozytywne objawy Ortnera, Murphy'ego i objaw przeponowy. Wraz z zaostrzeniem zapalenia pęcherzyka żółciowego obserwuje się gorączkę, patologiczne zmiany w żółci, niewielki wzrost stężenia bilirubiny we krwi i urobiliny w moczu. Często występuje zmniejszenie wydzielania soku żołądkowego.

Kwestię ostatecznej diagnozy rozwiązuje się za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego i badania endoskopowego żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych, które pomagają rozpoznać przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, które obserwuje się również u niektórych pacjentów i współistnieje z chorobą wrzodową.

W takich przypadkach tę ostatnią należy różnicować z dyskinezami dróg żółciowych, które często towarzyszą chorobie wrzodowej dwunastnicy. W przeciwieństwie do zapalenia pęcherzyka żółciowego, w przypadku dyskinez podczas intubacji dwunastnicy nie zachodzą zmiany we wszystkich odcinkach żółci. Cholangiografia ujawnia zaburzenia motoryki pęcherzyka żółciowego, przewodów i zwieracza Oddiego. W miarę ustępowania zaostrzenia choroby wrzodowej objawy kliniczne dyskinez dróg żółciowych zanikają lub zmniejszają się.

Przewlekłe zapalenie trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki jej przebieg może przypominać wrzód trawienny. Wraz z nim, podobnie jak w przypadku choroby wrzodowej, ból w górnej części brzucha obserwuje się po jedzeniu na wysokości trawienia. Jednak później występują częściej tłuste potrawy, mają niepewny charakter, w przypadku tworzenia się kamieni w przewodach trzustkowych dochodzi do ich skurczu. Ból jest zwykle zlokalizowany na lewo od linii pośrodkowej w górnej części brzucha, często okrężny, promieniujący do lewego barku i łopatki. Kiedy porównawczy lub głębokie palpacja tkliwość jest wykrywana na lewo od linii środkowej. U niektórych pacjentów występuje zwiększenie ilości diastazy w moczu, czasami cukromocz. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia trzustki przy braku radiologicznych i endoskopowych objawów choroby wrzodowej potwierdza pankreatografia, badanie obrazowe trzustki i angiografia.

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego

Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego w niektórych przypadkach może przypominać chorobę wrzodową. Wynika to z faktu, że w przypadku przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego często obserwuje się ból w okolicy nadbrzusza po jedzeniu, co tłumaczy się obecnością odruchowego skurczu odźwiernika lub zapalenia okołodwunastniczego, który rozwinął się w wyniku rozprzestrzeniania się infekcji wzdłuż układ limfatyczny z okolicy krętniczo-kątniczej. W przeciwieństwie do wrzodów trawiennych, przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego ma historię ataku. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, okresowość zaostrzeń krótkotrwałymi zjawiskami bólowymi, ich nasilenie podczas chodzenia i wysiłku fizycznego. Podczas badania palpacyjnego i perkusji określa się obszar silnego bólu w ograniczonym obszarze okolicy krętniczo-kątniczej. W przypadkach trudnych do zdiagnozowania pomocne jest badanie RTG układu żołądkowo-dwunastniczego i kąta krętniczo-kątniczego.

Uchyłki żołądka i dwunastnicy

Uchyłki żołądka i dwunastnicy często przebiegają bezobjawowo. Kiedy uchyłek osiąga duże rozmiary, pojawia się ból i uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza oraz wymioty. Jeśli choroba jest powikłana stanem zapalnym lub owrzodzeniem, obraz kliniczny może być bardzo podobny do obrazu wrzodu trawiennego. Ból obserwuje się po jedzeniu, okresowość zaostrzeń. Rozpoznanie w tych przypadkach może być trudne, decydujące znaczenie ma badanie RTG i gastroduodenoskopia.

Chorobę wrzodową należy różnicować z wrzodami objawowymi, których patogeneza wiąże się z określonymi chorobami podstawowymi lub określonymi czynnikami etiologicznymi, np. stosowaniem NLPZ.

Wrzody objawowe, zwłaszcza polekowe, najczęściej rozwijają się ostro, czasami objawiając się krwawieniem lub perforacją przewodu pokarmowego. Obraz kliniczny zaostrzenia tych owrzodzeń zostaje usunięty; nie ma sezonowości ani okresowości choroby.

Wrzody żołądka i dwunastnicy w zespole Zollingera-Ellisona charakteryzują się wyjątkowo ciężkim przebiegiem, wieloraką lokalizacją i uporczywą biegunką. Podczas badania takich pacjentów ujawnia się gwałtownie zwiększony poziom wydzielania żołądkowego (szczególnie podstawowego), zawartość gastryny w surowicy krwi jest 3-4 razy wyższa niż normalnie. W diagnostyce zespołu Zollingera-Ellisona istotne są badania prowokacyjne (z sekretyną, glukagonem) oraz badanie ultrasonograficzne trzustki.

W przypadku wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów z nadczynnością przytarczyc, oprócz ciężkiego przebiegu częste nawroty oraz skłonność do krwawień i perforacji, objawy charakterystyczne zwiększona funkcja przytarczyce: osłabienie mięśni, bóle kości, pragnienie, wielomocz. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania zawartości wapnia i fosforu w surowicy krwi, obecności osteodystrofii nadczynności tarczycy, charakterystycznych objawów uszkodzenia nerek oraz zaburzeń neurologicznych.

Gruźlica żołądka

Gruźlica żołądka - jedna z rzadkich lokalizacji procesu gruźliczego. Zmiany patologiczne mogą objawiać się guzkami pojedynczymi lub prosówkowymi, rozlaną postacią hiperplastyczną, a częściej (do 80%) w postaci płaskich owrzodzeń powierzchownych lub małych głębokich owrzodzeń w kształcie krateru. Takie wrzody są często zlokalizowane w okolicy odźwiernika i antralu i często powodują zwężenie odźwiernika lub deformację żołądka. Klinicznie choroba objawia się bólem w okolicy nadbrzusza, ale mniej dotkliwym niż w przypadku wrzodu żołądka. Obserwuje się biegunkę i zmniejszone wydzielanie soku żołądkowego. U pacjentów często rozwijają się zmiany gruźlicze w płucach i innych narządach. Brak charakterystycznych objawów klinicznych i nietypowość zdjęcia RTG często powodują duże trudności w rozpoznaniu choroby, a dopiero badanie histologiczne wycinków biopsyjnych lub materiału operacyjnego pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania.

Limfogranulomatoza żołądka

Limfogranulomatoza żołądka odnosi się do chorób rzadkich. Uszkodzenie żołądka obserwuje się częściej w przypadku choroby ogólnoustrojowej, a rzadko jako postać izolowaną. Formacje limfogranulomatyczne w ścianie żołądka charakteryzują się tworzeniem guzopodobnych węzłów wystających do światła żołądka lub powierzchownymi lub głębokimi owrzodzeniami. Obraz kliniczny izolowanej zmiany jest bardzo podobny do obrazu nowotworu lub zrogowaciałego wrzodu. Postacie wrzodziejące objawiają się bólem w nadbrzuszu, ukrytym lub obfitym krwawieniem. Typowe objawy to gorączka, osłabienie, utrata masy ciała, pocenie się i swędząca skóra. We krwi wykrywa się leukopenię z neutrofilią, eozynofilią i limfopenią. Ze względu na rzadkość występowania izolowanej limfogranulomatozy żołądka, specyfikę kliniki oraz zmiany morfologiczne w ścianie żołądka przypominające wrzód żołądka, rozpoznanie jest niezwykle trudne. Rozpoznanie stawia się na podstawie badania mikroskopowego wycinków biopsyjnych pobranych podczas fibrogastroskopii lub z resekowanego żołądka.

Duodenostaza

Duodenostaza - Jest to naruszenie funkcji ewakuacji motorycznej dwunastnicy. Może rozwijać się z chorobami dróg żółciowych i trzustki, zapaleniem okołodwunastniczym lub być niezależną chorobą pochodzenia neurogennego okresowe ataki ból w okolicy nadbrzusza, przypominający ból wrzodu trawiennego. Jego charakterystycznymi cechami są: występowanie izolowanego obrzęku prawego podżebrza podczas ataku bólu, wymioty treścią żołądkową zmieszaną ze znaczną ilością żółci.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania rentgenowskiego, które stwierdza zastój w dwunastnicy i jej rozrost, zwężenie perystaltyki i antyperystaltykę, wsteczny zastój baru w żołądku i opóźnione opróżnianie.

Przepuklina przeponowa

Na przepukliny przeponowe, Podobnie jak w przypadku wrzodów trawiennych, pacjenci skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza podczas lub po posiłku, bóle nocne, uczucie ciężkości w nadbrzuszu i zaburzenia dyspeptyczne. W niektórych przypadkach obserwuje się oczywiste lub ukryte krwawienie z przełyku i żołądka. Dolegliwości te są związane z rozwojem wrzodziejącego zapalenia przełyku i miejscowego zapalenia żołądka.

W przeciwieństwie do wrzodów trawiennych, przy przepuklinach przeponowych ból zlokalizowany jest wysoko w nadbrzuszu, w okolicy wyrostka mieczykowatego i za mostkiem. Nie ma ścisłej okresowości; ich intensywność i czas trwania są różne. Ból często promieniuje w górę i do tyłu – do pleców, do lewego barku. Typowe jest uczucie pieczenia za mostkiem lub wzdłuż przełyku podczas lub po jedzeniu. W diagnostyce różnicowej tych chorób decydujące znaczenie ma celowane badanie RTG klatki piersiowej i układu żołądkowo-dwunastniczego.

Przepuklina białej linii brzucha

Przepuklina białej linii brzucha w niektórych przypadkach może powodować ostry ból w okolicy nadbrzusza i zaburzenia dyspeptyczne, takie jak wrzód trawienny. U innych pacjentów przepuklina w nadbrzuszu może towarzyszyć chorobie wrzodowej, a choroba podstawowa nie jest rozpoznawana. Rozpoznanie różnicowe tych dwóch chorób po dokładnym zbadaniu pacjenta nie nastręcza trudności, jednak obecność przepukliny w nadbrzuszu zobowiązuje lekarza do przeprowadzenia badania rentgenowskiego żołądka i dwunastnicy, aby zapobiec błędom diagnostycznym i taktycznym przy decydując się na operację.

Dyskinezy jelitowe

Na dyskinezy jelitowe objawy kliniczne mogą być podobne do objawów choroby wrzodowej. Pacjenci skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza lub w innej lokalizacji, zaburzenia dyspeptyczne. Charakterystycznymi objawami dyskinez powikłanych zapaleniem jelita grubego są: długotrwałe zaparcia w wywiadzie, okresowe zastępowanie zaparć „fałszywą” biegunką, uczucie niepełnego wypróżnienia. Często ból nie zależy od rodzaju przyjmowanego pokarmu; ulgę obserwuje się po oddaniu stolca i gazów. Obiektywne badanie ujawnia ból wzdłuż okrężnica, najczęściej poprzeczny, zstępujący i esowaty.

Na Badanie rentgenowskie występuje wyraźny skurcz tych części okrężnicy lub całkowity skurcz. Dyskinezy jelitowe i zapalenie okrężnicy mogą towarzyszyć chorobie wrzodowej trawiennej, jednak brak objawów choroby wrzodowej podczas fluoroskopii lub fibrogastroduodenoskopii przemawia za dyskinezą.

>> wrzód trawienny

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy jest jedną z najczęstszych chorób przewód pokarmowy. Według współczesnych danych ponad 10% całej populacji planety cierpi na tę chorobę. Ponadto choroba wrzodowa żołądka jest niezwykle groźna niebezpieczna choroba, ze względu na powikłania, które mogą pojawić się w trakcie rozwoju tej choroby. Bardzo niebezpieczne komplikacje chorobą wrzodową są: krwawienie wewnętrzne, perforacja wrzodu, penetracja wrzodu do sąsiednich narządów, nowotwór złośliwy wrzodu (przekształcenie wrzodu w nowotwór złośliwy, rak żołądka), zwężenie (zwężenie) różnych części żołądka.

Poglądy na temat etiologii i patogenezy wrzodów żołądka i dwunastnicy uległy w ostatnim czasie znaczącym zmianom. Obecnie zakażenie Helicobacter pylori uważane jest za centralne ogniwo w patogenezie wrzodów. W związku z tym wymagania dotyczące metody diagnostyczne i leczenia tej choroby.

Diagnostyka wrzodu trawiennego rozpoczyna się od zebrania danych anamnestycznych mających na celu wyjaśnienie skarg pacjenta oraz danych na temat początku choroby i jej ewolucji od momentu jej wystąpienia.

Typowym objawem wrzodu trawiennego jest ból w górnej części brzucha (w okolicy nadbrzusza). Wrzód trzonu żołądka lub wpustu charakteryzuje się tępym, bolesnym bólem promieniującym w okolicy nadbrzusza na lewo od linii środkowej. Ból zwykle pojawia się lub nasila po jedzeniu (30-60 minut). Wrzody odźwiernikowe żołądka i dwunastnicy charakteryzują się bólem pojawiającym się znacznie później po jedzeniu (2-3 godziny), a także „bólem głodowym”, który pojawia się w nocy lub bliżej rana. Ból zwykle rozprzestrzenia się na lewa strona nadbrzuszu, może promieniować do klatki piersiowej lub dolnej części pleców. Charakteryzuje się zmniejszeniem bólu po zażyciu leki zobojętniające. „Bóle głodowe” ustępują po jedzeniu. Często ból towarzyszący chorobie wrzodowej ma charakter nietypowy. Na przykład w około połowie przypadków choroby wrzodowej ból może być rzutowany w dolnej części mostka (obszar wyrostka mieczykowatego) i imitować chorobę serca. W przypadku wrzodu odźwiernika i dwunastnicy ból może być zlokalizowany w prawym podżebrzu, symulując zapalenie pęcherzyka żółciowego. Określenie zależności bólu od pory dnia i spożycia pokarmu pomaga lekarzowi odróżnić chorobę wrzodową od innych chorób o podobnym zespole bólowym.

Oprócz bólu choroba wrzodowa charakteryzuje się występowaniem zaburzeń trawiennych. Często zdarzają się wymioty o kwaśnej zawartości, które pojawiają się w szczytowym momencie bólu i przynoszą pacjentowi pewną ulgę (czasami w walce z bólem pacjenci samodzielnie prowokują wymioty). Charakterystyczna jest również obecność zgagi i odbijania, wskazujących na naruszenie funkcji motorycznej żołądka.

W niektórych przypadkach (u pacjentów młodych lub starszych) choroba wrzodowa może przebiegać całkowicie bezobjawowo; pierwszymi objawami choroby mogą być w tym przypadku powikłania choroby.

W trakcie zbierania wywiadu lekarz rysuje Specjalna uwaga od stylu życia pacjenta, miejsca pracy, stresu, diety, złych nawyków, przewlekłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (aspiryna, indometacyna, ibuprofen itp.). Identyfikacja tych punktów jest ważna nie tylko dla kompleksowej diagnozy choroby wrzodowej, ale także dla przepisania odpowiedniego leczenia, którego pierwszym etapem będzie eliminacja szkodliwych czynników przyczyniających się do powstawania wrzodów.

Ważnym punktem w zbieraniu wywiadu jest wyjaśnienie ewolucji choroby od momentu jej wystąpienia. Choroba wrzodowa charakteryzuje się cyklicznym rozwojem, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji. Zaostrzenia mają zazwyczaj charakter sezonowy i najczęściej występują wiosną i jesienią. Okres remisji może trwać od kilku miesięcy do kilku lat.

Zwraca się uwagę na obecność chorób przewodu pokarmowego w historii życia pacjenta. W większości przypadków rozwój wrzodu trawiennego poprzedza zapalenie żołądka lub dwunastnicy. Poznanie tych szczegółów ma kluczowe znaczenie dla uzyskania dokładnego obrazu konkretnego obiektu przypadek kliniczny i co najwyżej do diagnozowania choroby wrzodowej wczesne stadia egzaminy. Dane anamnestyczne pomagają lekarzowi opracować właściwy schemat dalszego badania pacjenta i postawić diagnozę różnicową między wrzodem trawiennym a innymi chorobami o podobnych objawach.

Drugim etapem diagnozy jest badanie pacjenta. Lekarz zwraca uwagę na budowę i masę ciała pacjenta, którą można obniżyć na skutek częstych wymiotów lub celowej abstynencji pacjenta od jedzenia (w celu uniknięcia bólu lub zgagi). Palpacja brzucha ujawnia ból w okolicy nadbrzusza. Przewlekły wrzód może być wykryty jako bolesny guzek.

Kolejnym etapem diagnostyki są metody badań paraklinicznych.

Poprzednio ważna rola miał definicję kwasowości sok żołądkowy i rytmy wydzielania żołądkowego. Obecnie ta metoda badawcza straciła swoje dawne znaczenie, gdyż stało się jasne, że zwiększona kwasowość w żadnym wypadku nie jest głównym czynnikiem rozwoju choroby wrzodowej. W niektórych przypadkach jednak określenie kwasowości pomaga określić rzadkie przyczyny wrzody, na przykład zespół Zollingera-Ellisona (spowodowany obecnością guza wydzielającego gastrynę – hormon stymulujący wydzielanie kwasu).

Najprostszą metodą diagnostyki wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz ich powikłań jest badanie rentgenowskie z kontrastem. W przypadku wrzodziejącego zniszczenia ściany narządów ujawnia się specyficzny obraz „niszy” wypełnionej masą kontrastową. Rozmiar i lokalizacja niszy pozwalają nam ocenić cechy owrzodzenia. Badanie rentgenowskie może również określić niektóre powikłania choroby wrzodowej. Na przykład w przypadku perforacji wykrywa się powietrze w jamie otrzewnej; w przypadku zwężenia następuje spowolnienie opróżniania żołądka lub jego deformacja, a przy penetracji następuje gromadzenie się masy kontrastowej w kanale komunikacyjnym między żołądkiem a narządem, do którego nastąpiła penetracja.

Często pierwsza wizyta u lekarza pacjenta cierpiącego na wrzód trawienny wiąże się z rozwojem jednego z powikłań tej choroby. W takich przypadkach jest to wymagane pilna diagnostyka stan ostry i akceptacja środki nadzwyczajne aby uratować życie pacjenta.

W przypadku podejrzenia perforacji wykonuje się radiografię ratunkową bez kontrastu. Jeśli występują objawy krwawienia wewnętrznego, wykonuje się fibrogastroduodenoskopię. Istotą metody jest wprowadzenie do jamy żołądka światłowodowego systemu obrazowania. Nowoczesne urządzenia do fibroskopii wyposażone są w dodatkowe części, które umożliwiają dodatkowe manipulacje: termokoagulację krwawiących naczyń, pobranie materiału do biopsji itp. Fibroskopia pozwala na dokładną diagnostykę owrzodzenia oraz określenie jego wielkości i lokalizacji. W celu różnicowania raka żołądka przeprowadza się analizę histologiczną materiału pobranego do biopsji. Wykrycie komórek atypowych wskazuje na złośliwe zwyrodnienie wrzodu.

Jeżeli w chwili przyjęcia do szpitala u pacjenta występuje „ostry brzuch” (następstwo perforacji wrzodu), laparoskopia diagnostyczna, który w razie potrzeby zamienia się w laparotomię (otwarcie jamy brzusznej) i operację mającą na celu wyeliminowanie przyczyny „ostrego brzucha”.

Obecnie kompleksowa diagnostyka choroby wrzodowej wymaga określenia zakażenia Helicobacter pylori, głównego czynnika wywołującego powstawanie wrzodów. Aby zdiagnozować infekcję Helicobacter pylori pobiera się krew i bada na obecność przeciwciał przeciwko Helicobacter. W przypadku wykrycia helikobakteriozy przepisuje się kompleksowe leczenie mające na celu wyeliminowanie infekcji (metronidazol, klarytromycyna, omeprazol).

Diagnostyka różnicowa

W procesie diagnozowania choroby wrzodowej konieczne staje się odróżnienie jej od innych chorób o podobnym obrazie klinicznym.

W przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego ból pojawia się zwykle po spożyciu tłustych pokarmów i jest zlokalizowany w prawym podżebrzu i nie ustępuje po zażyciu leków zobojętniających kwas żołądkowy. Na przewlekłe zapalenie trzustki ból ma charakter opasający i towarzyszą mu zaburzenia trawienne: wzdęcia, biegunka, zaparcia.

Zapalenie błony śluzowej żołądka i dwunastnicy może mieć obraz kliniczny podobny do wrzodu trawiennego. Głównym kryterium diagnostycznym jest wykrycie wady wrzodziejącej na ścianie żołądka lub dwunastnicy. Objawowe owrzodzenia mogą towarzyszyć chorobom takim jak zespół Zollingera-Ellisona, przewlekłe stosowanie leków przeciwzapalnych.

Ważnym punktem jest różnicowanie wrzodów żołądka od pierwotnego wrzodziejącego raka żołądka. (wrzody dwunastnicy rzadko stają się złośliwe), które przeprowadza się na podstawie danych klinicznych i badania histologicznego tkanek tworzących ściany wrzodu.

Prawidłowe rozpoznanie choroby wrzodowej jest najważniejszym punktem dla dalszego ustalenia odpowiedniego leczenia i rokowania choroby.

Bibliografia:

1. Maev I.V. Diagnostyka i leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy, M, 2003
2. Michajłow A.P. Ostre wrzody i nadżerki przewód pokarmowy, Petersburg, 2004
3. Nikolaeva E.V. Wrzód żołądka w Petersburgu. : Nev.prospekt, 1999

Diagnoza raka Jest to szczególnie trudne w przypadku złośliwej transformacji wrzodu żołądka. Na rysunku schematycznie przedstawiliśmy już te części żołądka, które według danych empirycznych są szczególnie podatne na rozwój raka z wrzodów. Typowy obraz rentgenowski mięsaka limfatycznego żołądka opisuje się jako rozlane zgrubienie całej ściany żołądka.
Większość mięsak limfatyczny zdiagnozowano raka żołądka.

Podejrzewa się o nowotwór złośliwy znak radiologiczny to także tzw. kąt rozwarcia żołądka u pacjenta w pozycji stojącej. Zwykle kąt utworzony przez żołądek jest ostry; jeśli ten kąt jest otwarty, czyli jest kąt prosty, istnieje duże podejrzenie raka, nawet jeśli inne nie zostały jeszcze zidentyfikowane typowe znaki. Ten prosty objaw pomoże we wczesnym wykryciu wielu przypadków raka żołądka.

Podaje także pewne instrukcje Lokalizacja. Spośród 157 obserwacji własnych raka żołądka rozkład był następujący: okolica przedodźwiernikowa – u 70 chorych, antralna – u 17, krzywizna mniejsza – u 23, krzywizna większa – u 10, wpustowa – u 18, rak rozlany – u 9 chorych .
Zatem, zmiany w okolicy przedodźwiernikowej najbardziej podejrzane.

Parietografia(tomogram po wykonaniu odmy otrzewnowej i nadmuchaniu żołądka metodą musujący proszek) pozwala uzyskać doskonały obraz nowotworowego zgrubienia ściany żołądka i przede wszystkim pozwala określić rozległość tego procesu (Porcher, Stoessel).

Różnicowanie wrzodu i raka żołądka ma tak wiele ważnyże wskazane jest podsumowanie wszystkich kwestii, które lekarz powinien wziąć pod uwagę w przypadku każdego pacjenta.

Anamneza: częstotliwość przemawia za wrzodem, ale nie wyklucza możliwości wystąpienia raka (wrzód-rak!). Pierwotne wystąpienie owrzodzenia u pacjenta powyżej 50. roku życia budzi podejrzenie nowotworu złośliwego.
Dane badania fizyczne i objawy ogólne (niedokrwistość, utrata masy ciała, przyspieszone ROE). wczesne stadia nie mają decydującego znaczenia.

Najważniejszy, choć nie zawsze decydujący instrukcje daje badanie rentgenowskie.
Lokalizacja: wrzody o większej krzywiźnie częściej budzą podejrzenie nowotworu złośliwego, a na mniejszej krzywiźnie częściej występują owrzodzenia łagodne. Liczne owrzodzenia są zwykle łagodne.

Bezkwasowość jest wysoce podejrzana w przypadku raka.
Gastroskopia I badanie cytologiczne zawartość żołądka ma wartość tylko w rękach doświadczonego badacza.

Łagodny wrzód po ścisłym leczenie zachowawcze(odpoczynek, posiłki co 2 godziny, zasady i środki uspokajające) radiologicznie wykazuje tendencję do rozwój odwrotny, nowotwór złośliwy prawie zawsze pozostaje bez. zmiany.

Kiedy wrzód zostanie wykryty na zdjęciu rentgenowskim dwunastnicy starają się uzyskać obraz niszy wrzodziejącej, co najlepiej osiągnąć, badając w pierwszej pozycji skośnej, ponieważ wrzody dwunastnicy obserwuje się prawie wyłącznie na ścianach przedniej i tylnej.

Aby zidentyfikować niszę należy zadbać o wystarczające wypełnienie bańki masą kontrastową. Czasami trzeba zadowolić się identyfikacją pozostałości plam. Zdjęcia rentgenowskie wrzodów dwunastnicy lepiej ujawniają zmiany bliznowate niż w żołądku. Wyrażają się one w deformacjach bulw, które w zależności od stopnia lepiej prezentują się przy węższym lub słabszym wypełnieniu. Odkształcenia bańki, w zależności od ich wyglądu przy transiluminacji w pierwszym ukośnym położeniu, określane są jako kształty koniczyny lub motyla.

W zależności od lokalizacji owrzodzenia i stopień zmarszczek bliznowatych, obserwuje się różne charakterystyczne obrazy rentgenowskie wrzodów dwunastnicy (Hafter). Jeżeli zmiany bliznowate wystąpią na wysokości owrzodzenia, przed zwężeniem w obszarze recesywnym, dochodzi do powstania tzw. kieszonki. Wrzody zlokalizowane poniżej opuszki są rzadkie; objawy kliniczne odpowiada klasyce wrzód dwunastnicy Jednak w przypadku tych wrzodów ryzyko powikłań w postaci krwawienia jest 2 razy większe (Ramsdell i wsp.).

Wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy.

Charakterystyczne objawy (BU 12pk) obejmują ból głodowy, ból nocny, kwaśne odbijanie, a jeśli jest powikłane krwawieniem, smoliste stolce. W 8-10% przypadków możliwy jest bezobjawowy przebieg wrzodu, gdy perforacja występuje na tle całkowitego dobrego samopoczucia, bez wcześniejszych objawów. Jednym z głównych objawów perforacji owrzodzenia jest brak otępienia wątroby po opukiwaniu, co wskazuje na obecność wolnego gazu w jamie brzusznej pod kopułą przepony po prawej stronie, wykrytej podczas badania rentgenowskiego pacjenta na lewą stronę lub na stojąco.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Charakteryzuje się powtarzającymi się atakami ostry ból w prawym podżebrzu, któremu towarzyszy podwyższona temperatura ciała, powtarzające się wymioty, a czasem żółtaczka. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej diagnostyka różnicowa jest trudna, ale technologia endoskopowa wideo pomaga rozpoznać przyczynę choroby. Obiektywnie możliwe jest wykrycie napięcia mięśniowego jedynie w okolicy biodrowej prawej, gdzie czasami stwierdza się powiększony, napięty i bolesny pęcherzyk żółciowy. Stwierdza się dodatni objaw Ortnera, objaw przeponowy, wysoką leukocytozę i tachykardię.

Ostre zapalenie trzustki.

Początek choroby poprzedzają błędy w diecie (spożywanie tłustych, pikantnych, bogatych potraw, alkoholu). Charakteryzuje się nagłym początkiem opasującego bólu, któremu towarzyszą niekontrolowane wymioty treścią żołądkową z żółcią. Pacjent krzyczy z bólu, nie może znaleźć wygodna pozycja w łóżku. Obiektywnie: brzuch jest wzdęty, mięśnie przedniej ściany brzucha napięte, perystaltyka osłabiona. Ujawniają się pozytywne objawy Voskresensky'ego i Mayo-Robsona. We krwi występuje leukocytoza z przesunięciem formuły w lewo, wysoki poziom amylazy, a czasem bilirubiny. Wideoendolaparoskopia ujawnia blaszki miażdżycowe martwica tłuszczowa na otrzewnej iw sieci większej, wysięk krwotoczny, trzustka z czarnymi krwotokami.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Początek zapalenia wyrostka robaczkowego charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu (lub okolicy pępkowej - objaw Kochera), zlokalizowanym w prawym obszarze biodrowym. Ból nasila się podczas chodzenia. Objawy podrażnienia otrzewnej stają się dodatnie, a temperatura ciała wzrasta. W zaawansowanych przypadkach rozwija się miejscowe, a następnie rozlane ropne zapalenie otrzewnej, którego przyczyną może być perforacja wyrostka robaczkowego. Aby potwierdzić diagnozę, czasami może zaistnieć potrzeba wykonania wideoendolaparoskopii lub laparatomii linii pośrodkowej.

Ostra niedrożność jelit.

Ból brzucha ma charakter napadowy, skurczowy. Odnotowany zimny pot, bladość skóry (podczas uduszenia). Ból może ustąpić: na przykład wystąpił skręt, a następnie jelito się wyprostowało, co doprowadziło do zniknięcia bólu, ale zniknięcie bólu jest bardzo podstępnym objawem, ponieważ przy uduszeniu CI następuje martwica jelita, co prowadzi do śmierci zakończenia nerwowe w związku z tym zanik bólu.

Pojawiają się powtarzające się wymioty, najpierw zawartością żołądka, potem zawartością 12 szt. (żółć wymiotująca pochodzi z 12 szt.). Następnie pojawiają się wymioty z nieprzyjemnym (kałowym) zapachem. Język jest suchy. Wzdęcia i asymetria brzucha, zatrzymanie stolca i gazów.

Dźwięki jelit mogą być słyszalne nawet z dużej odległości i widoczne zwiększona perystaltyka. Można wyczuć opuchniętą pętlę jelita (objaw Val). Konieczne jest badanie pacjentów przez odbytnicę: bańka odbytnicy jest pusta (objaw Grekowa lub „objaw szpitalny Obukowa”).

Badanie fluoroskopii bez kontrastu narządów jamy brzusznej ujawnia miseczki Kloibera.

Zakrzepica naczyń krezkowych.

Cechuje nagły atak ból brzucha bez określonej lokalizacji. Pacjent jest niespokojny, wierci się w łóżku. Zatrucie i niedociśnienie tętnicze, możliwy wygląd luźny stolec zmieszany z krwią, ale częściej nie ma stolca. Brzuch jest wzdęty, bez napięcia w mięśniach przedniej ściany brzucha, nie ma perystaltyki. Często tachykardia migotanie przedsionków. W celach diagnostycznych wykonuje się wideoendolaparoskopię, podczas której wysięk krwotoczny i zmiany martwicze pętle jelitowe.

Rozwarstwiający tętniak aorty brzusznej.

Częściej występuje w starszym wieku ze względu na zmiany miażdżycowe w tej części aorty. Początek choroby jest ostry, z silnym bólem w nadbrzuszu. Brzuch nie jest wzdęty, ale występuje pewne napięcie w mięśniach przedniej ściany brzucha. Podczas dotykania brzucha można określić bolesną, przypominającą guz, pulsującą formację, nad którą słychać szorstki dźwięk. szmer skurczowy. Występuje również tachykardia ze spadkiem ciśnienie krwi. Pulsacja tętnic biodrowych jest osłabiona lub nieobecna, dolne kończyny zimno. Gdy bierze udział w procesie rozwidlenia aorty i jamy ustnej tętnice nerkowe znaki zostają ujawnione ostre niedokrwienie nerek, bezmocz z narastającymi objawami niewydolności serca.

Ostry zawał mięśnia sercowego mięsień sercowy.

Wariant brzuszny (żołądkowy) początku zawału mięśnia sercowego (MI) obserwuje się częściej w przypadku zawału tylnej przepony (dolnego), objawiającego się intensywnym bólem w nadbrzuszu lub w obszarze prawego podżebrza, prawa połowa brzuch. Jednocześnie występują wymioty, wzdęcia, biegunka i niedowład jelit. Podczas dotykania brzucha obserwuje się napięcie i ból przedniej ściany brzucha. Konieczne jest odróżnienie tej opcji od zapalenia trzustki, perforowany wrzódżołądka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie wyrostka robaczkowego, niedrożność jelit, zatrucie pokarmowe. Rozpoznanie tego wariantu MI stawia się na podstawie dynamicznego EKG, zespołu resorpcyjno-nekrotycznego, pojawienia się markerów martwicy mięśnia sercowego, biorąc pod uwagę zmiany biochemiczne charakterystyczne dla wymienionych ostrych chorób narządów jamy brzusznej, identyfikując zmiany fizyczne układu sercowo-naczyniowego(arytmie, spadek ciśnienia krwi, stłumione tony serca).

Ze słabo zdefiniowanym obraz kliniczny choroby, należy zastosować następującą taktykę:

· stałe (godzinowe) monitorowanie pacjenta z uwzględnieniem dynamiki zespół brzuszny i kardiologiczne objawy choroby;

· wielokrotne, powtarzane zapisy EKG, w tym odprowadzenia wzdłuż nieba;

· dynamiczna kontrola celu parametry biochemiczne;

· nadzór nad takimi pacjentami wspólnie z chirurgiem;

Następnie po opuszczeniu przez pacjenta stan poważny : poważna choroba, dokładne zbadanie przewód pokarmowy.

Zapalenie płuc i/lub zapalenie dolnego płata.

Charakteryzuje się ostrym początkiem z objawami stanu zapalnego tkanka płuc(kaszel, kłujący ból w dotkniętej połowie klatki piersiowej, oznaki zatrucia, związek bólu z oddychaniem). Pomaga w diagnozie badanie rentgenowskie narządy klatki piersiowej, w wątpliwych przypadkach - endovideolaparoskopia.

Leczenie.

Kwestia stosowania leków na ból brzucha jest dość złożona. Niektórzy uważają za błędną decyzję, aby nie łagodzić ostrego bólu brzucha etap przedszpitalny ze względu na ryzyko złagodzenia obrazu stanu ostrego patologia chirurgiczna, co może utrudniać diagnozę. Zwolennicy leczenia bólu uważają, że odpowiednie wczesne złagodzenie bólu może zapobiec rozwojowi bolesnego wstrząsu.

Podsumowując, możemy powiedzieć, że w przypadku bólu brzucha spowodowanego przez ostre choroby narządów jamy brzusznej, w okresie przedszpitalnym podawanie leków przeciwbólowych jest nadal przeciwwskazane. Trudność w odróżnieniu patologii chirurgicznej od niechirurgicznej na tym etapie jest bardzo istotna, dlatego w przypadku jakichkolwiek objawów bólu brzucha, jeśli to możliwe, należy powstrzymać się od podawania leków przeciwbólowych do czasu wyjaśnienia sytuacji klinicznej.

W przypadku kolki żółciowej, cholestazy, kolki nerkowej lub moczowodowej, zespołu jelita drażliwego możliwe jest stosowanie leków przeciwskurczowych. Terapia infuzyjna na etapie przedszpitalnym służy jedynie bezpiecznemu transportowi pacjenta do szpitala. W tym celu stosuje się reopoliglucynę, disol, trisol, 5% roztwór glukozy i fizjologiczny roztwór chlorku sodu.

Zapobieganie.

Ze względów bezpieczeństwa i zapobiegania poważne powikłania pacjenci z ból brzucha jeśli istnieje podejrzenie „ostrego brzucha”, podlegają hospitalizacja w nagłych przypadkach do szpitala chirurgicznego.

Napięte wodobrzusze

wodobrzusze(od greckiego „askos” - worek, worek) to stan, w którym dochodzi do patologicznego gromadzenia się płynu w jamie brzusznej.

Etiologia wodobrzusze w 90% przypadków są związane z przewlekłymi chorobami wątroby: nadciśnieniem wrotnym (powstającym w wyniku marskości wątroby), alkoholowe zapalenie wątroby, niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego).

Inne przyczyny wodobrzusza to choroby serca (niewydolność serca, zaciskające zapalenie osierdzia), nowotwory złośliwe (nowotwór, śluzak rzekomy otrzewnej), choroby otrzewnej ( zakaźne zapalenie otrzewnej), ciężką hipoalbuminemię (zespół nerczycowy), inne choroby (guzy i torbiele jajników, zapalenie trzustki, sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy, obrzęk śluzowaty).

W patogenezie wodobrzusza w marskości wątroby zwiększa się aktywność reniny, aldosteronu, angiotensyny, wazopresyny we krwi, a także aktywność współczulnego układu nerwowego.

Wyjaśnienie rozwoju wodobrzusza w niewyrównanym uszkodzeniu wątroby towarzyszącym temu schorzeniu nadciśnienie wrotne zaproponowano 3 główne teorie.

Teoria „przepełnienia” łożysko naczyniowe» wysuwa stanowisko, że rozwój wodobrzusza opiera się na wzroście wchłaniania zwrotnego Na + w kanalikach nerkowych, najwyraźniej pod wpływem pewnego „bodźca” z chorej wątroby. Zwiększonemu wchłanianiu zwrotnemu sodu towarzyszy wzrost objętości osocza.

Podstawowe stanowisko innej teorii ( teoria „niewystarczającego wypełnienia łożyska naczyniowego”) polega na tym, że na początku powstawania wodobrzusza na tle nadciśnienia wrotnego i hipoalbuminemii następuje zmniejszenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego, co prowadzi do aktywacji mechanizmów zatrzymujących Na +.

Teoria „rozszerzenia naczyń obwodowych”‒ zmodyfikowaną teorię „niewystarczającego wypełnienia łożyska naczyniowego” i wg nowoczesne pomysły, jest jak najbardziej uzasadnione. Zwolennicy tej teorii sugerują, że podstawową przyczyną powstawania wodobrzusza jest rozwój poszerzenia tętniczek, któremu towarzyszy wzrost pojemności naczyń, zmniejszenie efektywnej objętości osocza i kompensacyjny wzrost wchłaniania zwrotnego Na + w nerkach.

Rozwój wodobrzusza w nowotworach złośliwych i infekcjach obejmujących otrzewną. W przypadku raka istnieje kilka możliwych mechanizmów rozwoju wodobrzusza:

z powodu przerzutów krwiotwórczych lub kontaktowych z rozwojem raka otrzewnej i wtórnego wysięku zapalnego; w wyniku ucisku lub kiełkowania dróg odpływu limfatycznego przez guz; w przypadku porażki duże statki(na przykład wraz z rozwojem zespołu Budda-Chiariego); z powodu rozległych przerzutów do wątroby.

Zakaźne zapalenie otrzewnej(najczęściej gruźlicze) z towarzyszącym wysiękiem bogaty w białko płynu do jamy brzusznej i dyfuzję wody z krwiobiegu wzdłuż gradientu ciśnienia onkotycznego.

Klasyfikacja.

Wodobrzusze klasyfikuje się na podstawie ilości płynu, obecności zakażenia płynu puchlinowego i reakcji na leczenie farmakologiczne.

Według ilości płynu w jamie brzusznej:

· mały;

· umiarkowany;

· znaczny (napięte, masywne wodobrzusze).

Według zanieczyszczenia treścią:

· zawartość sterylna;

· zainfekowana zawartość;

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej.

Według odpowiedzi na terapię lekową:

· podatny na terapię lekową;

· wodobrzusze oporne na leczenie (odrętwienie).

Kryteriami opornego (opornego) wodobrzusza są brak zmniejszenia masy ciała pacjenta lub spadek o mniej niż 200 g/dzień przez 7 dni na tle diety o niskiej zawartości soli (5 g soli kuchennej dziennie) i intensywną terapią moczopędną (spironolakton 400 mg/dobę i furosemid 160 mg/dobę), a także zmniejszenie wydalania sodu z moczem do poniżej 78 mmol/dobę. O wodobrzuszu opornym mówi się także w przypadkach, gdy po laparocentezie nie ustępuje lub szybko nawraca lub gdy powikłania leczenia moczopędnego nie pozwalają na przepisanie leków moczopędnych w skutecznych dawkach. W praktyce kryteria opornego wodobrzusza stwierdza się u mniej niż 10% pacjentów z marskością wątroby.

Klinika.

Wodobrzusze mogą wystąpić nagle lub rozwijać się stopniowo w ciągu kilku miesięcy. Mała objętość płynu puchlinowego może nie powodować objawów.

Wodobrzuszowi może towarzyszyć uczucie ciężkości i bólu brzucha oraz wzdęcia. Wraz ze wzrostem objętości płynu w jamie brzusznej u pacjenta występują następujące objawy: trudności w pochylaniu się, duszność podczas chodzenia, obrzęki nóg, wzdęcia, przyrost masy ciała, wywinięcie pępka lub przepukliny pępkowe; u mężczyzn – obrzęk moszny; u kobiet może wystąpić obrzęk warg sromowych zewnętrznych.

Badanie przedmiotowe u pacjentów z wodobrzuszem większym niż 500 ml może ujawnić otępienie przy opukiwaniu i fluktuacjach (objaw wskazujący na obecność wolnego płynu w jamie brzusznej).

Opukiwanie brzucha ujawnia otępienie w bocznych obszarach brzucha i dźwięk bębenkowy w środku. Przesunięcie pacjenta na lewą stronę powoduje przesunięcie się głuchych dźwięków w dół, powyżej lewej połowy brzucha, i pojawienie się dźwięku bębenkowego po prawej stronie.

W przypadku obecności otorbionego płynu spowodowanego zlepionym zapaleniem otrzewnej o etiologii gruźliczej lub torbielą jajnika obszar wykrywania opukowego tonu bębenkowego nie przesuwa się wraz ze zmianą pozycji pacjenta.

Aby wykryć niewielką ilość płynu, stosuje się perkusję, gdy pacjent stoi: w przypadku wodobrzusza w podbrzuszu pojawia się tępy lub tępy dźwięk, który znika, gdy pacjent wchodzi do pozycja pozioma. W tym samym celu stosuje się technikę palpacyjną, taką jak fluktuacja płynu: lekarz prawa ręka dostarcza gwałtowne wstrząsy po powierzchni brzucha, a dłoń lewej ręki wyczuwa falę przenoszoną na przeciwległą ścianę brzucha. W przypadku masywnego, szczególnie intensywnego wodobrzusza, palpacja ściany brzucha jest bolesna i obserwuje się wysunięcie pępka.

Pacjenci doświadczają obrzęków obwodowych, których nasilenie może nie odpowiadać nasileniu wodobrzusza. Powstają na skutek ucisku żyły głównej dolnej przez płyn puchlinowy, a także w wyniku hipoalbuminemii. Ponadto obserwuje się objawy takie jak żylaki nóg, żyły hemoroidalne; przemieszczenie przepony w górę (pojawia się duszność), przemieszczenie serca i wzrost ciśnienia Żyła szyjna; przepuklina przeponowa i refluks przełykowy, które przyczyniają się do erozji przełyku i krwawień z żylaków. Na rozciągniętym przodzie ściana jamy brzusznej widoczne są żyły oboczne („głowa Meduzy”).

Zwykle wysięk opłucnowy prawa strona występuje u około 10% pacjentów z wodobrzuszem spowodowanym marskością wątroby. Jednym z głównych mechanizmów powstawania wysięku opłucnowego jest przemieszczanie się płynu otrzewnowego w górę przez przeponę. naczynia limfatyczne. Pewną rolę w tym procesie mogą odgrywać nabyte wady przepony i zwiększone ciśnienie wrotne. Eliminacja lub redukcja wodobrzusza prowadzi do zaniku wysięku opłucnowego.

Podczas badania pacjentów z wodobrzuszem można zidentyfikować objawy przewlekłej choroby wątroby: żółtaczka, rumień dłoni, pajączki. Palpacja wątroby może być utrudniona ze względu na gromadzenie się płynu puchlinowego w jamie brzusznej.

Obecność „węzła Siostry Marii Józefy” (twardego węzła chłonnego w okolicy pępkowej) może świadczyć o rakowiakowatości otrzewnej spowodowanej nowotworami żołądka, trzustki lub pierwotnymi guzami wątroby.

Wykrycie węzła Virchowa ( nadobojczykowy węzeł chłonny po lewej) jest za nowotwory złośliwe w pobliżu górne sekcje Przewód pokarmowy.

U pacjentów z chorobami układu krążenia lub zespołem nerczycowym można wykryć anasarkę.

Charakterystyczna komplikacja wodobrzusze mogą być samoistnym bakteryjnym zapaleniem otrzewnej.

Lekarz podejrzewający krwawienie powinien odpowiedzieć na poniższe pytania.

• Czy jest krwawienie z przewodu pokarmowego?
• Jakie było jego źródło?
• Czy krwawienie trwa nadal?
• Jaka jest częstość krwawień?
• Jakie jest nasilenie utraty krwi?

Objawy

Objawy kliniczne ostrego, zwłaszcza masywnego krwawienia z żołądka i dwunastnicy są dość wyraźne i składają się z ogólnych objawów charakterystycznych dla utraty krwi (silne osłabienie, zawroty głowy, utrata przytomności) i objawów charakterystycznych dla krwawienia do światła przewodu żołądkowo-jelitowego (hematomeza, smoliste stolce lub hematochezja ). U znacznej części pacjentów krwawienie występuje na tle zaostrzenia choroby wrzodowej lub w wywiadzie można zauważyć typowe objawy tej choroby z charakterystycznym „wrzodziejącym” zespołem bólowym i sezonowością zaostrzeń. U części pacjentów można odnaleźć oznaki nieskuteczności wcześniej wykonanych zabiegów leczenie chirurgiczne kiedy pojawił się ponownie zespół bólowy należy wiązać przede wszystkim z edukacją wrzód trawienny. Krwawe wymioty i smoliste stolce są w przybliżeniu równie częstymi objawami krwawienia o wrzodziejącej etiologii, chociaż gdy wrzód jest zlokalizowany w dwunastnicy, częściej wykrywa się izolowaną melenę.

Wyniki badania fizykalnego

Dane z badania fizykalnego pozwalają ocenić nasilenie krwawienia i przypuszczalne jego źródło. Zdezorientowana świadomość, silna bladość skóry, szybki puls o słabym wypełnieniu i napięciu, obniżone ciśnienie krwi i ciśnienie pulsu, obecność dużej ilości krwi i skrzepów w żołądku i kiedy badanie przez odbyt- zawartość czarnego płynu lub zmieszana z krwią - objawy ostrego, masywnego krwawienia. W rzeczywistości w takich przypadkach mówimy wstrząs krwotoczny(niedobór objętości kulistej krwi, zwykle większy niż 30%). Z łagodnym i stopnie średnie nasilenie krwawienia z przewodu pokarmowego (zmniejszenie objętości krążących czerwonych krwinek o mniej niż 30%), objawy kliniczne są mniej wyraźne. Ogólny stan pacjentów z reguły pozostaje zadowalający lub umiarkowany, parametry hemodynamiczne mieszczą się w granicach normy lub zmieniają się umiarkowanie, w żołądku nie ma dużej objętości krwi. Wymioty i melena rzadko się powtarzają.

Metody instrumentalne

Obecnie wiodącą metodą diagnozowania źródła rodzaju, charakteru krwawienia i prognozowania jego nawrotu pozostaje oczywiście pilna (FEGDS). Odgrywa niezwykle ważną rolę w ustaleniu taktyki leczenia.

Główne wskazania do podjęcia działań ratowniczych badanie endoskopowe górny odcinek przewodu pokarmowego – u pacjenta występują objawy ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego lub jego podejrzenie i potrzeba hemostazy przez endoskop. Skuteczność badania jest tym większa, im wcześniej zostanie przeprowadzone – najlepiej w ciągu pierwszej godziny (maksymalnie 2 godziny) od momentu przyjęcia do szpitala. FEGDS umożliwia wykrycie połączonych powikłań choroby - zwężenia odźwiernika i penetracji wrzodu.

Wskazaniem do powtarzanego (dynamicznego) FEGDS jest konieczność aktywnego monitorowania źródła krwawienia ze względu na utrzymujące się ryzyko jego nawrotu (aktywna kontrola FEGDS), nawracające krwawienia powstałe w szpitalu u pacjenta obciążonego skrajnym ryzykiem operacyjnym i anestezjologicznym wrzodziejące krwawienie.

Przygotowanie do badania górnego odcinka przewodu pokarmowego wymaga tyle wysiłku całkowite opróżnienie ich światło, zmywając krew i skrzepy z błony śluzowej przełyku, żołądka i dwunastnicy. Uważa się, że w większości przypadków problem ten można rozwiązać, przemywając żołądek „lodową” wodą przez grubą zgłębnik żołądkowy. Duża średnica wewnętrzna sondy pozwala na ewakuację dużych skrzepów, a miejscowa hipotermia pozwala na zmniejszenie intensywności krwawienia lub jego całkowite zatrzymanie.

Wsparcie anestezjologiczne w sytuacjach awaryjnych interwencje endoskopowe różni się znacznie. Znaczna część badań może być wykonywana w znieczuleniu miejscowym gardła z zastosowaniem premedykacji. Jeżeli niespokojne zachowanie pacjenta utrudnia odpowiednie zbadanie lub wykonanie hemostazy, stosuje się leki uspokajające dożylne, a także znieczulenie dożylne lub (w przypadku niestabilnego stanu pacjenta) dotchawicze.

Badanie rentgenowskie górnego odcinka przewodu pokarmowego jako metoda doraźnej diagnostyki krwawień z przewodu pokarmowego zeszła na dalszy plan. Stosowana jest głównie po ustaniu krwawienia, jako metoda uzyskania dodatkowych informacji o stanie anatomicznym i funkcji motoryczno-ewakuacyjnej przewodu pokarmowego. Jednak przy braku warunków do wykonania badania endoskopowego i dużej wiedzy praktycznej lekarza, metoda rentgenowska pozwala wykryć owrzodzenie w 80-85% przypadków.

Metoda angiograficzna rozpoznanie krwawienia nadal wystarczy ograniczone zastosowanie. Stosowany jest w wyspecjalizowanych placówkach, które posiadają niezbędny sprzęt. Powstała dobrze rozwinięta technika cewnikowania naczyń Seldingera możliwe do wykonania selektywna lub nawet superselektywna wizualizacja pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i ich odgałęzień oraz pni żylnych. Ograniczenia metody w odniesieniu do warunków operacji w trybie nagłym wynikają nie tylko z jej złożoności technicznej, ale także ze stosunkowo małej zawartości informacji: dobry kontrast wynaczynień ze źródła krwawienia jest możliwy tylko przy krwawienie tętnicze dość duża intensywność.

Wskazania dla selektywna angiografia może wystąpić w przypadku powtarzających się nawracających krwawień, gdy źródło krwawienia nie zostało ustalone ani endoskopowo, ani Metoda rentgenowska badania. Oczywiście angiografię diagnostyczną wykonuje się jako pierwszy etap terapeutycznej interwencji wewnątrznaczyniowej, mającej na celu selektywną infuzję leki zwężające naczynia krwionośne, embolizację krwawiącej tętnicy lub żyły lub zastosowanie przezszyjnego wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego w przypadku nadciśnienia wrotnego i masywnego krwawienia z żylaków przełyku.

Zgromadzone doświadczenia w stosowaniu angiograficznej diagnostyki krwawień z przełyku i dwunastnicy wskazują, że może być ona pomocna w identyfikacji tak rzadkich chorób prowadzących do krwawień, jak pęknięte tętniaki naczyniowe, przetoki naczyniowo-jelitowe, hemobilia czy zespół nadciśnienia wrotnego.

Metody laboratoryjne

Awaryjne badanie krwi dostarcza cennych informacji diagnostycznych. Spadek stężenia hemoglobiny, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, zmniejszenie hematokrytu i leukocytozy niewątpliwie dostarczają wskazówek co do ciężkości utraty krwi. Tymczasem w pierwszych godzinach od wystąpienia ostrego krwawienia wszystkie te wskaźniki mogą się nieznacznie zmienić i dlatego mają względne znaczenie. Prawdziwe nasilenie anemii staje się jasne dopiero po upływie jednego dnia i więcej, gdy hemodylucja wyrównawcza rozwinęła się już z powodu płynu pozanaczyniowego, niezbędne dla organizmu w celu przywrócenia objętości krwi wewnątrznaczyniowej.

Badanie objętości krwi i jej składników pozwala dokładniej określić objętość utraconej krwi. Wśród istniejących metod największa dystrybucja Otrzymaliśmy metodę kolorową z farbą T-1824 (błękit Evansa) oraz metodę izotopową z wykorzystaniem znakowanych erytrocytów. Dopuszczalne w nagłych warunkach chirurgicznych proste metody za pomocą nomogramów, na przykład określenia objętości kulistej na podstawie hematokrytu i stężenia hemoglobiny. Najwyższa wartość Na ostre krwawienie ma spadek objętości kulistej, ponieważ przywrócenie jej niedoboru następuje powoli, podczas gdy spadek innych wskaźników (objętość krążącego osocza i bcc) wyrównuje się stosunkowo szybko.

Diagnostyka różnicowa

U wielu pacjentów krwawienie występuje na tle zaostrzenia choroby wrzodowej lub w wywiadzie można zauważyć typowe objawy tej choroby z charakterystycznym „wrzodziejącym” zespołem bólowym i sezonowością zaostrzeń. W niektórych przypadkach można doszukać się przesłanek nieskuteczności wcześniej przeprowadzonego leczenia operacyjnego, gdy nowo pojawiający się zespół bólowy należy wiązać przede wszystkim z powstaniem wrzodu trawiennego.

Krwawienie w wyniku pęknięcia błony śluzowej połączenia przełykowo-żołądkowego (zespół Mallory'ego-Weissa) należy podejrzewać, jeśli u młodych pacjentów nadużywających alkoholu powtarzające się napady wymiotów powodują pojawienie się w wymiocinach szkarłatnej krwi. U pacjentów w podeszłym wieku należy zidentyfikować lub wykluczyć czynniki predysponujące do pęknięcia połączenia przełykowo-żołądkowego (ciężkie choroby układu sercowo-naczyniowego i płuc, przepuklina rozworu przełykowego).

Obecność niejasnych dolegliwości „żołądkowych”, utraty wagi i ogólne warunki pacjent (tzw. zespół drobnych objawów) budzi podejrzenia guz żołądka jako przyczyna krwawienia. W takich przypadkach wymioty często mają charakter „fusów od kawy”.

Do krwawienia z żylaki przełyku charakteryzuje się powtarzającymi się wymiotami ciemna krew. Smoliste stolce pojawiają się zwykle w ciągu 1-2 dni. Wśród cierpiących chorób należy wymienić choroby wątroby i dróg żółciowych (głównie marskość wątroby), a także ciężkie, powtarzające się ataki ostre zapalenie trzustki. Z praktyki klinicznej wiadomo, że pacjenci ci często cierpią na alkoholizm.

Dane z wywiadu należy dokładnie wyjaśnić, aby bardzo ich nie przegapić ważne czynniki mogących powodować ostre krwawienie z przewodu pokarmowego. Konieczne jest określenie obecności ciężkiego choroby lecznicze z ciężkimi zaburzeniami hemodynamicznymi (zawał mięśnia sercowego, udar naczyniowo-mózgowy itp.), choroby ogólnoustrojowe(choroby krwi, mocznica itp.), możliwe leczenie lekami o działaniu wrzodowym.

W niektórych przypadkach przeprowadza się diagnostykę różnicową krwawienie z górnej części drogi oddechowe, nosogardzieli i płuc kiedy krew połknięta przez pacjenta może symulować krwawienie z przewodu pokarmowego. Starannie zebrany wywiad i badanie pacjenta pozwala podejrzewać krwotok płucny: charakteryzuje się jaskrawoczerwonym kolorem pienistej krwi, zwykle uwalnianej podczas kaszlu lub oddzielnego plucia. Należy również pamiętać, że czarne zabarwienie stolca może nastąpić po zażyciu niektórych leków (preparaty żelaza, wikalina, karbolen itp.).

Savelyev V.S.

Choroby chirurgiczne