Objętość radykalnej operacji guzów jelita grubego. Resekcja poprzecznicy Resekcja poprzecznicy

Wskazania: obecność procesu patologicznego w środkowych odcinkach poprzecznicy: rak, polipy z nowotworem złośliwym itp. (ryc. 18 - granice resekcji, schemat).

Ryż. 18. Resekcja poprzecznicy (schemat).

a - granice resekcji i nałożenia zespolenia wstępodescendo end-to-end z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych:

b - granice resekcji i nałożenia anastomolu poprzecznego poprzecznego u koni przy braku przerzutów:

1 - środkowa tętnica kolczasta; 2 - prawa tętnica okrężnicy; 3 - krętniczo-okrężniczy

Ryż. 19. Resekcja okrężnica poprzeczna. Etapy operacji a - przecięcie nożyczkami sieci większej wzdłuż strefy jałowej (przy rozległej resekcji sieć jest usuwana wraz z jelitem); 6 - przecięcie więzadła żołądkowo-okrężniczego z podwiązaniem naczyń; c - rozwarstwienie krezki okrężnicy poprzecznej z podwiązaniem tętnicy okrężnicy środkowej. Linia przerywana wyznacza granice przecięcia jelita.

Operacja: laparotomia pośrodkowa z rewizją jamy brzusznej.

Decydując się na resekcję poprzecznicy wskazane jest rozpoczęcie operacji od usunięcia sieci większej w celu ułatwienia dalszych manipulacji. Aby to zrobić, większa sieć jest podnoszona i wzdłuż strefy beznaczyniowej w pobliżu jelita jest odcinana nożyczkami od okrężnicy poprzecznej na całej długości od prawego do lewego zakrętu (ryc. 19, a). Następnie więzadło żołądkowo-okrężnicze krzyżuje się w częściach między klamrami i zawiązuje jedwabiem (ryc. 19.6).

Dla lepszej ruchomości i luźniejszego zespolenia zakończeń poprzecznicy po jej resekcji przecina się również więzadło wątrobowo-okrężnicze między klamrami po prawej stronie, a przeponowo-okrężnicy po lewej, dzięki czemu oba zagięcia okrężnicy są zmobilizowany.

Krezkę okrężnicy poprzecznej krzyżuje się między klamrami w częściach jak najdalej od ściany jelita i zawiązuje jedwabiem. W chorobie nowotworowej należy dążyć do usunięcia węzłów chłonnych wzdłuż naczyń.

Tętnicę okrężniczą środkową podwiązuje się osobno dwiema jedwabnymi podwiązkami w pobliżu miejsca odejścia od tętnicy krezkowej górnej i krzyżuje (ryc. 19, c). W przypadku raka wskazane jest podwiązanie tętnicy i żyły na początku operacji, a także obwiązanie jelita paskiem gazy powyżej i poniżej guza, aby zapobiec przerzutom krwiopochodnym i implantacyjnym podczas manipulacji na jelicie.

W przypadku łagodnych procesów w poprzecznicy wskazane jest zachowanie tętnicy okrężnicy środkowej, a nacięcie i bandażowanie tylko jej odgałęzień, które dochodzą bezpośrednio do usuniętego odcinka jelita.

W przypadku raka środkowego 1/3 poprzecznicy przy braku przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych (stadium I-IIA) za dopuszczalne uważa się resekcję jelita z guzem w załamaniach prawych i lewych z pozostawieniem ich. Jednocześnie tętnica okrężnicza środkowa nie jest podwiązana, a jedynie jej odgałęzienia [Bronstein B. L., 1956]. Linia przecięcia jelita powinna znajdować się co najmniej 5 cm od krawędzi guza [Demin VN 19641. Przed resekcją poprzecznicy jamę brzuszną odgradza się gazikami. Sztywne zaciski jelitowe zakłada się na usunięty odcinek poprzecznicy po obu stronach guza (od strony prawego i lewego zagięcia), a miękkie zaciski na pozostałe końce jelita, jelito przecina się między nimi nożem elektrycznym lub skalpelem i usunąć. Końce jelita traktuje się 3% alkoholowym roztworem jodu.

Drożność okrężnicy przywraca się przez zastosowanie zespolenia koniec do końca dwurzędowymi przerywanymi szwami jedwabnymi zgodnie ze zwykłą metodą (ryc. 20). Podczas napinania zespolonych końców poprzecznicy w celu swobodnego założenia zespolenia zaleca się mobilizację obu zgięć poprzez rozcięcie pomiędzy zaciskami po prawej stronie więzadła wątrobowo-okrężniczego i po lewej stronie więzadła przeponowo-okrężniczego. Jeżeli mimo to dochodzi do naprężenia zespolonych końców jelita, wówczas wskazane jest dodatkowo usunięcie lewego zagięcia i okrężnicy zstępującej, a następnie wykonanie zespolenia esowatego poprzecznego.

Po założeniu zespolenia powstałe okienko w krezce zaszywa się przerywanymi jedwabnymi szwami, aby pętle jelita cienkiego nie dostały się tam i nie zostały naruszone.

Ryż. 20. Zespolenie koniec do końca. Etapy operacji.

a - nałożenie surowiczo-mięśniowych szwów jedwabnych przerywanych na tylną ścianę zespolenia (zewnętrzny rząd szwów); b- założenie szwów przerywanych przez wszystkie warstwy tylnej ściany zespolenia (wewnętrzny rząd szwów); c-nałożenie wkręcania szwów przerywanych na przednią ścianę zespolenia (wewnętrzny rząd szwów); d-nałożenie surowiczo-mięśniowych szwów jedwabnych przerywanych na przednią ścianę zespolenia (zewnętrzny rząd szwów). Zszywanie brzegów krezki okrężnicy poprzecznej.

Resztę okrężnicy poprzecznej przyszywa się przerywanymi jedwabnymi szwami do brzegów więzadła żołądkowo-jelitowego.

W celu odciążenia zespolenia, zwłaszcza przy niedostatecznym przygotowaniu jelita, zaleca się wykonanie cekostomii zgodnie z metodą opisaną powyżej. Rana laparotomiczna jest zszywana warstwami.

Objętość radykalnej operacji guzów okrężnicy może być różna: hemikolektomia, resekcja segmentowa.

W raku jelita ślepego i okrężnicy wstępującej hemikolektomia prawostronna wskazana jest z usunięciem, zgodnie z charakterystyką przerzutów limfogennych, 20-25 cm jelita krętego, kątnicy, wstępnicy i prawej połowy poprzecznicy (do poziomu tętnicy jelita środkowego) z wycięciem tylnej otrzewnej z naczyniami krwionośnymi w jednym bloku oraz naczyń i węzłów chłonnych oraz całego włókna pozajelitowego.

W przypadku raka zagięcia wątrobowego i prawej jednej trzeciej poprzecznicy wskazana jest również prawostronna hemikolektomia, ponieważ guzy te dają przerzuty do węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż wszystkich trzech tętnic okrężnicy. Okrężnicę poprzeczną wycina się na granicy środkowej i lewej części trzeciej. Przy małym guzie środkowej jednej trzeciej okrężnicy poprzecznej bez oznak regionalnych przerzutów możliwa jest resekcja segmentowa, cofając się od krawędzi guza w obu kierunkach o 6-7 cm; krzyżuje się tętnicę okrężnicy środkowej i towarzyszącą jej żyłę, wycina się krezkę zawierającą naczynia limfatyczne i węzły chłonne. Jeśli regionalne przerzuty zostaną wykryte wzdłuż naczyń prawej połowy okrężnicy, co nie jest rzadkością, wówczas w tym przypadku wskazana jest przedłużona prawostronna hemikolektomia z przecięciem poprzecznicy w lewej trzeciej.

Jeśli guz zlokalizowany jest w lewej jednej trzeciej poprzecznicy, zagięciu śledziony lub okrężnicy zstępującej, wskazana jest lewostronna hemikolektomia z resekcją okrężnicy w lewej jednej trzeciej; W jednym bloku wycina się okrężnicę mobilizowaną do ruchomej części górnej jednej trzeciej sigma z przeciętą lewą tętnicą okrężniczą, tylną otrzewną z naczyniami, węzłami chłonnymi i tkanką zaotrzewnową. Niewielki guz proksymalnej części esicy bez przerzutów można wyciąć segmentowo (w innych przypadkach wskazana jest lewostronna hemikolektomia). W pierwotnym raku mnogim operacjami z wyboru są kolektomia subtotalna lub proktokolektomia całkowita.

Mobilizację rozpoczynamy od prawej kieszeni bocznej. Jelito jest cofane przyśrodkowo, otrzewna ciemieniowa jest preparowana od szczytu jelita ślepego do zagięcia wątrobowego, cofając się 1,5-2 cm od krawędzi jelita. W tępy sposób jelito jest złuszczane przyśrodkowo i w dół, wraz z otrzewną ciemieniową i tkanką zaotrzewnową. Preparat powinien znajdować się w odpowiedniej warstwie, aby nie uszkodzić zstępujących i poziomych odcinków dwunastnicy, prawego moczowodu i żyły głównej dolnej (małe naczynia są podwiązane i skrzyżowane). Zgięcie wątrobowe uwalnia się przez skrzyżowanie prawego więzadła przeponowo-kolkowego między klamrami (może być łagodne, a nawet nieobecne) i podwiązanie naczyń.

W celu mobilizacji okrężnicy poprzecznej krzyżuje się więzadło żołądkowo-okrężnicze ze wstępnym podwiązaniem podczas proponowanej resekcji, a także sieć większą. Usunięta sieć i jelito są wprowadzane do rany od góry do boku, otwierając dostęp do krezki. Naczynia krezki podwiązuje się na wymaganym poziomie i krzyżuje między klamrami. W raku naczynia powinny być skrzyżowane jak najbardziej centralnie, aby usunąć dużą liczbę węzłów chłonnych. Jama brzuszna jest odgrodzona serwetkami od usuniętego jelita.

Jelito kręte i okrężnicę poprzeczną preparuje się między dwoma zaciskami i usuwa preparację wraz z guzem: najpierw krzyżuje się jelito kręte, kikut dystalny owija się gazą, a kikut proksymalny zszywa się w dwóch piętrach jedwabiem ( jeśli zapewnione jest zespolenie koniec do boku, kikut nie jest zszyty, ale przykryty serwetką z gazy); następnie między klamrami krzyżuje się okrężnicę poprzeczną i zszywa kikut dystalny (pozostały) jedwabnymi szwami przerywanymi w dwóch piętrach (szycie i odcięcie można wykonać aparatem UKL-60, który umożliwia zakładanie bokiem do -zespolenie boczne).

Zespolenie Nleopoprzeczne zakłada się w taki sposób, aby nacięcie okrężnicy wypadło na wolne pasmo mięśniowe. Podczas tworzenia zespolenia krętniczo-poprzecznego koniec do boku, bliższy koniec jelita krętego jest mocowany do poprzecznicy za pomocą uchwytów szwów, a pierwszy rząd szwów węzłowych szaro-surowiczych (surowiczo-mięśniowych) (cienki jedwab, atraumatyczna igła) jest stosowane z uwzględnieniem nacięcia wzdłuż taśmy mięśniowej. Obszar zespolenia jest izolowany gazą i otwiera się światło okrężnicy, cofając się o 0,5 cm od linii szwów. Zacisk jelitowy usuwa się z jelita krętego, błonę śluzową i światło jelit traktuje się 2% alkoholowym roztworem jodu, tylne wargi zespolenia zszywa się z przejściem do przednich (szew ciągły lub węzłowy z chromowanym katgutem lub jedwabiem). Chusteczki z gazy są usuwane, rękawiczki są zmieniane (ręce są traktowane środkami antyseptycznymi), tworzenie zespolenia jest zakończone przez nałożenie drugiego rzędu szaro-surowiczych szwów wzdłuż jego przedniej powierzchni.

Uważamy, że zespolenie bok do boku jest bardziej niezawodne, optymalne i wymaga obróbki sprzętowej. Należy tylko wziąć pod uwagę, że niedopuszczalne jest pozostawianie dużych ślepych pniaków, w których gromadzą się odchody i rozwija się stan zapalny. Nałożenie zespoleń jest dogodnie wykonywane za pomocą aparatu NJCA. W metodzie ręcznej zszyte kikuty są łączone i mocowane po przeciwkrezkowej stronie jelita krętego za pomocą szwów-uchwytów w obszarze wolnej taśmy, z oczekiwaniem przejścia płaszczyzny zespolenia o długości 5-6 cm wzdłuż niej 7-0,8 cm od siebie zgodnie z metodą opisaną powyżej. Otwiera się światło jelita krętego, krawędzie chwyta się klamrami Alice, zawartość jelita suszy tupferami, błonę śluzową traktuje się jodem. Podobnie otwiera się i przetwarza światło okrężnicy i kończy tworzenie zespolenia (szwy przerywane katgutem przez wszystkie warstwy wzdłuż obwodu zespolenia i jedwabne szwy surowiczo-mięśniowe do przedniej ściany).

Operację kończy zaszycie szczeliny w krezce, która pozostała po zespoleniu (zapobieganie naruszeniu pętli jelita cienkiego) oraz ubytku w tylnej otrzewnej powstałego po usunięciu jelita (węzłowego lub ciągłego) szew).

Jama brzuszna jest szczelnie zszyta warstwami; mikroirygatory do wprowadzania antybiotyków.

Resekcję poprzecznicy wykonuje się zwykle w przypadku raka zlokalizowanego w jej środkowych odcinkach, a dokładniej w drugiej i trzeciej ćwiartce jelita. W przypadkach, gdy guz zlokalizowany jest w odcinkach brzeżnych poprzecznicy, tj. w pobliżu jej zagięć wątrobowych lub śledzionowych, należy wykonać bardziej rozległe resekcje – hemikolektomię prawostronną lub jednoczesne usunięcie okrężnicy zstępującej. Resekcję można również wykonać w przypadku przetok żołądkowo-jelitowych lub innych zmian nienowotworowych.

Przygotowanie pacjenta - jak przy wszystkich radykalnych operacjach na okrężnicy.

Pozycja pacjenta- na plecach z płaską poduszką pod dolną część pleców.

Przeciwbólowy - znieczulenie dotchawicze, mieszanina eter-tlen lub azeotropowa.

Nacięcie ściany brzucha jest poprzeczne, 1-2 cm powyżej wyczuwalnego guza lub 5 cm powyżej pępka z poprzecznym przecięciem mięśni prostych brzucha (ryc. 177. 1). Po otwarciu jamy brzusznej badanie palpacyjne ujawnia rozległość guza oraz obecność lub brak przerzutów w wątrobie i węzłach chłonnych. Więzadło żołądkowo-okrężnicze (tig. żołądkowo-jelitowy) dokładnie wypreparowany bliżej żołądka między dwoma kleszczami Bilvrot. Palec wskazujący chirurga wprowadza się do jamy sieci mniejszej, a następnie pod kontrolą tego palca krzyżuje się między zaciskami i zawiązuje więzadło żołądkowo-okrężnicze. (Rys. 177. 2) w taki sposób, aby uwolnić z nadmiarem w obu kierunkach cały usuwany odcinek poprzecznicy (nie uszkodzić krezki poprzecznicy).

Sieć większą unosi się i całkowicie uwalnia z poprzecznicy za pomocą nożyczek wzdłuż strefy bez unaczynienia (ryc. 177. 3). Następnie jest rozcinany między zaciskami w prawym i lewym rogu rany i całkowicie usuwany.

Asystent rozciąga okrężnicę poprzeczną wraz z guzem do góry. Chirurg zakłada 2 zaciski na jelito po obu stronach usuwanego obszaru - jeden (bliżej guza) twardy wąski (Oxnera), drugi, na 2 cm od pierwszego miękkiego - lepiej pokrytego gumą.

Następnie za pomocą przezierności krezki okrężnica poprzeczny transiluminator określa przebieg tętnicy okrężnicy środkowej oraz charakter tętnicy brzeżnej lub „arkad brzeżnych jelita”. Podczas odcinania sąsiedniego obszaru krezki zaleca się, jeśli to możliwe, zachowanie nienaruszonego sztuka. zbierać głoska bezdźwięczna i zabandażować tylko jego gałęzie idące do środka, a także tętnicę brzeżną okrężnicy poprzecznej (Rys. 177.4).

Po usunięciu dotkniętego odcinka poprzecznicy końcówki miękkie zbliżają się do siebie, a chirurg po nasmarowaniu błon śluzowych obu kikutów nalewką jodową przystępuje do wykonania zespolenia koniec do końca (patrz też ryc. 171. 5. 6. 7. 8).

Początkowo zakładamy sękate tylne szwy surowiczo-mięśniowe, cofając się 1-1,5 cm od przeciętej krawędzi jelita (Ryż.

177.5). Następnie chirurg zakłada również szew supełkowy przez wszystkie warstwy jelita, najpierw tylny, a następnie przedni rząd szwów zespolenia (Ryż.177.6). Następnie miękkie końcówki są usuwane, a drugi przedni surowiczo-mięśniowy rząd szwów jest nakładany oddzielnymi nitkami. Na koniec okienko w krezce zostaje starannie zszyte okrężnica poprzeczny(Rys. 177.7). Wiszące na resztkowej granicy żołądka Lig. gastrocolicum zszyty 4-5 cienkimi szwami do górnej krawędzi okrężnicy poprzecznej. Roztwór antybiotyku wlewa się do jamy brzusznej.

Podczas zamykania jamy brzusznej konieczne jest staranne zszycie zarówno przedniej, jak i tylnej ściany pochwy mięśnia prostego brzucha (wraz z tkanką mięśniową) mocnym jedwabiem. Cecostamia (patrz strona 198, rys. 153) po tej operacji uważamy za obowiązkowe.

1. Przekrój przedniej ściany jamy brzusznej w 5 cm, powyżej pępka lub 1-2 cm powyżej wyczuwalnego guza.

2. Więzadło żołądkowo-okrężnicze rozcina się na palcu za pomocą nożyczek między zaciskami Bilvrot.

3. Sieć większą oddziela się od okrężnicy poprzecznej nożyczkami wzdłuż strefy bez unaczynienia.

Ryż. 177. Resekcja poprzecznicy:

4. Po oddzieleniu jego krezki zakłada się 2 pary zacisków na poprzecznicę, widoczne są naczynia zasilające jelito.

5. Założono tylny rząd szwów węzłowych zespolenia koniec do końca.

6. Jedwabne szwy zakłada się na przednią i tylną ścianę zespolenia.

7. Ukończony przedni surowiczo-mięśniowy rząd szwów zespoleń; szwy założono na okienko w krezce.

Resekcję poprzecznicy wykonuje się przy rozległym uszkodzeniu jej ściany, ranach tętnicy okrężnicy środkowej, a także przy nowotworach złośliwych. Wskazaniem do tej operacji jest również kiełkowanie raka żołądka w ścianie jelita lub jego krezce. Resekcja poprzecznicy w takich przypadkach jest wykonywana w połączeniu z resekcją żołądka z powodu raka.

Technika operacyjna. Jama brzuszna jest otwierana górnym środkowym nacięciem. Do rany chirurgicznej wprowadza się okrężnicę poprzeczną. W miejscu proponowanej resekcji odcina się więzadło żołądkowo-okrężnicze oraz podwiązuje i krzyżuje krezkę poprzecznicy. Podwiązanie krezki należy wykonać ostrożnie, aby nie uszkodzić a. colicae mediae i jej gałęzie, które odżywiają pozostałe odcinki jelita.

Część jelita do usunięcia zaciska się z jednej i drugiej strony zgniatającym zwieraczem jelita, a pozostałe odcinki jelita wzdłuż wolnego i krezkowego brzegu zakłada się jedwabnymi szwami. Wzdłuż krawędzi miażdżącej miazgi jelito jest skrzyżowane i lek jest usuwany. Założenie klamer i przecięcie jelita należy wykonać nieco ukośnie, usuwając duże odcinki jelita wzdłuż jego wolnej krawędzi, tak aby średnice światła obu końców były takie same. Aby uniknąć napięcia pozostałych odcinków jelita podczas zespolenia, resekcja okrężna nie powinna być wykonywana na więcej niż 20 cm (A. V. Melnikov). Oba końce jelita są zbliżane do siebie za pomocą szwów.

Następnie przystąpić do nałożenia zespolenia. Ciągły szew katgutowy brzeżny jest nakładany na tylne wargi zespolenia. Za pomocą tej samej nici nakłada się szew futrzany na przednie wargi zespolenia. Po zakończeniu nakładania ciągłego szwu początkowe i końcowe nici są wiązane, a ich końce odcinane. Zmień serwetki, narzędzia i umyj ręce. Następnie szwy surowiczo-mięśniowe są nakładane najpierw na plecy, a następnie na przednią ścianę zespolenia. Otwór w krezce okrężnicy poprzecznej i więzadle żołądkowo-okrężniczym zaszywa się osobnymi szwami przerywanymi. Rana ściany brzucha jest mocno zszyta.

„Atlas operacji na ścianie brzucha i narządach jamy brzusznej” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelczenko

W okolicy pachwinowej lewej wycina się czworokątny płat skórny o wymiarach 10×15 cm z podstawą skierowaną na górne 2/3 więzadła pachwinowego. Klapka jest oddzielona i odwrócona. U podstawy płata, równolegle do i powyżej więzadła pachwinowego, rozcina się rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha. Wewnętrzne skośne i poprzeczne mięśnie brzucha są tępo uwarstwione, a otrzewna ciemieniowa jest otwarta. Pętla jest wprowadzana do rany ...

Brzegi jelita chwyta się zaciskami, a błonę śluzową przeciera się 3% nalewką jodową. Następnie krawędzie nacięcia jelita są zszywane 5-6 szwami do nacięcia skóry krocza. Na obszar krocza nakłada się bandaż z gazy bawełnianej. Cewnik usuwa się 3-4 dnia, a gaziki - 7 dnia po operacji. Schemat operacji w gotowej formie „Atlas operacji na ścianie brzucha i narządach jamy brzusznej ...

Tworzenie się pochewki skórnej wokół usuniętej części esicy. Szycie rany skóry Aby zatrzymać gazy i kał, uformowany sztuczny odbyt w kształcie trąby jest zawiązany wstążką z gazy. „Atlas operacji na ścianie brzucha i narządach jamy brzusznej” V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelczenko

Ileotranswersostomia. Transversosigmostomia Ileotransversostomia jest wykonywana w przypadku nieoperacyjnych nowotworów złośliwych, mnogich zwężeń i owrzodzeń jelita grubego prawego. Zespolenie umieszcza się między końcowym odcinkiem jelita krętego a poprzecznicą. W przypadku niecałkowitego zamknięcia prawej połowy okrężnicy stosuje się zespolenie boczne. Jeśli konieczne jest całkowite wyłączenie dotkniętego odcinka jelita, wówczas stosuje się zespolenie zgodnie z typem końcowym ...

Resekcja jelita.

Radykalne wycięcie guza okrężnicy wraz z odpowiednią częścią krezki wraz z naczyniami i towarzyszącymi naczyniami chłonnymi i węzłami chłonnymi jest najbardziej odpowiednie do miejscowej eliminacji guza. Czasami bardzo ograniczona resekcja może być odpowiednia u nieodpowiednich pacjentów lub w przypadku rozległych guzów.

Podczas resekcji klasycznej usuwa się naczynia limfatyczne leżące wzdłuż tętnic odżywiających jelito, czemu towarzyszy niedokrwienie jelita grubego, dlatego przy hemikolektomii prawostronnej usuwa się tętnicę biodrową i prawą okrężnicę, usuwając okrężnicy poprzecznej usuwa się tętnicę okrężnicy środkowej, aw przypadku lewostronnej hemikolektomii – lewą tętnicę okrężnicy. Resekcja poprzecznicy nie jest jednak wskazana ze względu na niedostateczną niedomykalność zespolenia z nią, a wybór między hemikolektomią lewostronną a resekcją esicy jest niewłaściwy ze względu na zasadę radykalnego usunięcia guza wraz z żerującą szypułą naczyniową. Dlatego wielu jest obecnie zdania, że ​​decyzja o rodzaju operacji należy do wyboru między kolektomią prawostronną a lewostronną ze zwiększeniem wielkości resekcji w zależności od lokalizacji guza.

Standardowa hemikolektomia prawa obejmuje przecięcie tętnicy biodrowo-okrężniczej i prawej okrężnicy w miejscu ich odejścia w tętnicy krezkowej górnej. Tętnica brzeżna, czyli prawe odgałęzienie tętnicy okrężniczej środkowej, również musi zostać przecięta w celu pełnej izolacji naczyń. W przypadku guzów okrężnicy zstępującej i esicy konwencjonalna hemikolektomia lewostronna obejmuje przecięcie
tętnicy krezkowej dolnej, gdzie wychodzi z aorty.

Rak zagięcia śledziony (lewego) okrężnicy

Główne spory pojawiają się w przypadku guzów w okolicy lewego zgięcia śledziony (lewego) i możliwe są dwie opcje. W pierwszym przypadku guz uznaje się za lewostronny, wykonuje się hemikolektomię lewostronną, krzyżuje się tętnicę krezkową dolną w miejscu jego wypływu, a także lewą gałąź tętnicy okrężnicy środkowej. Bardziej zachowawczym podejściem do tej operacji jest zachowanie pnia tętnicy krezkowej dolnej, ale zasadniczo jest to resekcja segmentowa. Innym podejściem jest wykonanie rozszerzonej prawostronnej hemikolektomii, która przecina tętnicę okrężniczą środkową i gałąź zstępującą lewej tętnicy okrężniczej.

Opinie ekspertów są podzielone co do tego, które podejście wybrać, ale lewostronna hemikolektomia nieuchronnie wymaga zespolenia między prawą okrężnicą a odbytnicą, co może być trudne do wykonania bez napięcia u niektórych pacjentów.

Ponadto dopływ krwi do okrężnicy nie jest stały. W 6% przypadków brak lewej tętnicy okrężniczej, dopływ krwi do zagięcia śledzionowego pochodzi z tętnicy okrężniczej środkowej. W 22% przypadków tętnica okrężnicza środkowa jest nieobecna, a dopływ krwi do zagięcia śledzionowego następuje z lewej i prawej tętnicy okrężniczej. Operacja raka polega na usunięciu guza wraz z naczyniami limfatycznymi, które go drenują, a ponieważ naczynia limfatyczne towarzyszą tętnicom zaopatrującym, sensowne jest podwiązanie prawej, środkowej i lewej tętnicy okrężniczej, co wymagałoby prawostronnej hemikolektomii.

Z tych powodów preferuję poszerzoną hemikolektomię prawostronną z zespoleniem między esicą a zmobilizowaną, dobrze unaczynioną jelicie krętym. Należy jednak podkreślić, że idealna operacja podyktowana jest indywidualną anatomią, a najważniejszym kryterium jest brak napięcia i dobre ukrwienie, o czym świadczy rześkie krwawienie i dobry kolor przeciętych końcówek jelita.

Program „” ujawnił wysoki odsetek nawrotów miejscowych i słabe przeżycie.
Większość pacjentów z rakiem kąta śledziony, niezależnie od stopnia zaawansowania i objawów klinicznych, może odzwierciedlać nieadekwatność pierwotnego leczenia chirurgicznego.

Nowotwory w zaawansowanych stadiach

W przypadku miejscowej inwazji guza możliwe jest wykonanie resekcji radykalnej, jeśli chirurg przygotuje resekcję sąsiednich zajętych narządów, takich jak moczowód, dwunastnica, żołądek, śledziona, jelito cienkie, pęcherz moczowy i macica. Ponadto około 5% kobiet będzie miało makroskopowe przerzuty do jajników, kolejne 2% będzie miało przerzuty mikroskopowe. Z tego powodu niektórzy chirurdzy wykonują rutynowe wycięcie jajników u wszystkich kobiet z rakiem jelita grubego.

U pacjentów z naprawdę nieoperacyjnym guzem okrężnicy zespolenie krętniczo-okrężnicze może być odpowiednie w przypadku guza prawostronnego, podczas gdy kolostomia może być preferowana w przypadku guzów dystalnej części jelita grubego. W przypadku mnogich guzów okrężnicy należy rozważyć częściową lub całkowitą kolektomię.

Technika operacyjna raka jelita grubego

Prawostronna hemikolektomia

Cięcie pośrodkowe jest preferowane we wszystkich resekcjach okrężnicy, ponieważ nie uszkadza mięśni i umożliwia dostęp do wszystkich części jamy brzusznej i miednicy. W przypadku prawostronnej hemikolektomii najlepiej jest mieć dwie trzecie nacięcia powyżej pępka, aby uzyskać lepszą mobilizację zagięcia wątrobowego.

Jeśli chirurg stoi po lewej stronie pacjenta, prawą część okrężnicy odciąga się w kierunku linii środkowej i preparuje otrzewną w prawym kanale bocznym. Cięcie prowadzi od kopuły jelita ślepego do zagięcia wątrobowego, dystalnie od tego punktu wchodzi do jamy sieci mniejszej, a następnie preparuje sieć większą poniżej arkady żołądkowo-sieciowej do miejsca, w którym planowane jest przecięcie okrężnicy poprzecznej. Następnie prawą stronę okrężnicy odciąga się do linii środkowej, a tkankę w płaszczyźnie między krezką poprzecznicy a tylną ścianą jamy brzusznej ostrożnie preparuje się za pomocą diatermokoagulatora lub nożyczek, uważając, aby nie uszkodzić dwunastnicy. W takim przypadku moczowód i naczynia narządów płciowych należy odsunąć na bok, nie uszkadzając ich.

Następnie pozostaje przejść przez odpowiednie naczynia jelita grubego, jak opisano powyżej, ich izolację może ułatwić przezierność krezki. Po wykonaniu tej czynności ściana jelita jest odsłonięta, a na przecięciach jelita nakładany jest jeden zacisk zgniatający. Miękkie zaciski jelitowe mogą być zakładane proksymalnie do kruszarki na jelicie cienkim i dystalnie na okrężnicy, jelito jest krzyżowane wzdłuż zacisków miażdżących, pozostawiając je na wyciętej okrężnicy.

Lewa hemikolektomia

W przypadku wszystkich lewostronnych resekcji okrężnicy zaleca się ułożenie pacjenta w pozycji Lloyda-Daviesa, ponieważ pozycja asystenta między nogami pacjenta jest korzystna, a także umożliwia chirurgowi operującemu doskonały dostęp do zgięcia śledziony. (W St. Mark's, nawet w przypadku operacji po prawej stronie okrężnicy, pacjenci są umieszczani w pozycji do litotomii Trendelenburga, nie tylko po to, aby chirurg, asystenci i pielęgniarka sali operacyjnej byli umieszczeni wokół stołu operacyjnego, ale także dlatego, że w prawo- guzy jednostronne lub choroba Leśniowskiego-Crohna, zajęcie można znaleźć w odbytnicy.) Wykonuje się długie nacięcie w linii środkowej, zaczynając od pępka i przechodząc do stawu łonowego. Chirurg operujący stoi po lewej stronie pacjenta, a jeden asystent odciąga esicę przyśrodkowo, podczas gdy drugi odciąga lewą stronę przedniej ściany brzucha.

Otrzewną boczną od esicy i okrężnicy zstępującej preparuje się w pobliżu „białej linii” spływu za pomocą diatermokoagulatora lub skalpela. Wtedy możliwe staje się uwidocznienie obszaru między krezką a strukturami przestrzeni zaotrzewnowej, dla lepszego uwidocznienia konieczne jest połączenie trakcji jelita w kierunku przyśrodkowym, wykonywanej przez asystenta, oraz nacisku na przestrzeń zaotrzewnową z kleszczykiem lub zaciskiem, wykonywanym przez chirurga operującego.

Ta technika zapewni odłożenie moczowodu i naczyń narządów płciowych wewnętrznych. Nerw podbrzuszny należy dokładnie zidentyfikować i oddzielić od krezki, w przeciwnym razie może dojść do jego uszkodzenia podczas przygotowywania odbytnicy do zespolenia. Następnie należy zmobilizować zgięcie śledzionowe, najlepiej w tym celu odcinając sieć większą od okrężnicy poprzecznej i posuwając się bocznie w kierunku zgięcia. Jeśli jednak guz zlokalizowany jest w okolicy zagięcia śledziony, zaleca się wypreparowanie więzadła żołądkowo-jelitowego i pobranie wycinka sieci. Przy każdej metodzie istnieje ryzyko pęknięcia śledziony podczas wyciągania jej zrostów otrzewnowych i mimo zachowania szczególnej ostrożności czasami może być to konieczne. Jednak w przypadku małych łez skuteczne jest zastosowanie środka hemostatycznego, takiego jak hydroksyceluloza.

Po uruchomieniu lewej okrężnicy identyfikuje się odejście tętnicy krezkowej dolnej przez preparowanie otrzewnej nad aortą w pobliżu zstępującej dwunastnicy, podwiązanie i przecięcie. Aby osiągnąć pełną ruchomość, konieczne jest przekroczenie tętnicy krezkowej dolnej tuż poniżej dolnej granicy trzustki. Następnie okrężnicę przecina się w sposób opisany dla prawostronnej hemikolektomii w odpowiednich miejscach w okrężnicy poprzecznej i połączeniu odbytniczo-esiczym.

Bezkontaktowa technologia na raka

Argumentowano, że wczesne podwiązanie naczyń przed mobilizacją guza (czasem nawet wzmocnione przez zastosowanie proksymalnych i dystalnych bandaży okluzyjnych wokół jelita) zapobiega zatorowości przez komórki nowotworowe i poprawia przeżycie.

Technika ta została spopularyzowana przez Ruperta Tumbulla z Cleveland, ale niedawne randomizowane kontrolowane badanie kliniczne przeprowadzone w Holandii nie wykazało korzyści w zakresie przeżycia.

Zespolenie

W przypadku zespoleń po resekcji raka okrężnicy lepszy jest szew ręczny, pomimo uznania, że ​​szew maszynowy może zapewnić doskonałe rezultaty.

Zespolenie z porównaniem warstwy surowiczej i podśluzówkowej

Ta metoda, pierwotnie opisana przez Mathewsona i in. (Matheson i wsp.), polega na zastosowaniu jednorzędowego szwu węzłowego z plecioną nicią poliamidową 3/0. W przypadku ruchomych zespoleń (zwykle krętniczo-okrężniczych) pierwszym krokiem jest upewnienie się, że końce zespolonych pętli jelitowych mają jednakową średnicę. Osiąga się to poprzez wykonanie nacięcia wzdłuż antykrezkowego brzegu jelita cienkiego, chociaż niektórzy chirurdzy wolą stosować technikę zespolenia koniec do boku. Tworzy się jedną stronę zespolenia po surowiczej stronie jelita między brzegami krezkowym i przeciwkrezkowym, zakładając szwy w odstępach 4 mm i głębokości 4 mm, zapewniając zszycie warstwy mięśniowej i podśluzówkowej, ale nie błony śluzowej. Dopóki wszystkie szwy nie zostaną nałożone, pozostawia się je rozwiązane, a następnie każdy węzeł zaciska się ręcznie, zapewniając wystarczające napięcie, ale unikając nadmiernego zaciśnięcia. W połowie gotowe zespolenie jest następnie ponownie umieszczane w jamie brzusznej i proces jest powtarzany. Ubytek krezki nie jest zszyty. W zespoleniach jelita grubego lub jelita krętego w pierwszej kolejności zakłada się tylny rząd szwów, przytrzymując każdy ze specjalnych zacisków do szwów lub umieszczając osobny zacisk naczyniowy na każdym szwie. Jeśli stosowane są zaciski tętnicze, należy je nakręcić na uchwyt zacisku, aby uniknąć splątania. Ponownie szwy są dociągane ręcznie po zszyciu wszystkich szwów, węzły powinny być zaciśnięte po stronie światła zespolenia po przeciągnięciu bliższego końca jelita wzdłuż szwów do górnej części odbytnicy. Wąsy węzłów są następnie odcinane tak, aby przykryły je odcięty brzeg niezszytej błony śluzowej. Po zakończeniu tworzenia zespolenia wzdłuż tylnej strony, jego przednią część wykonuje się w podobny sposób, ale zaciskając węzły po stronie pozaświetlnej. Tworzenie tego typu zespoleń jest znacznie ułatwione przy użyciu zakrzywionego uchwytu igły Heaney, umieszczając igłę wklęsłą stroną wypukłej strony szczęk uchwytu igły.

Zespolenie utworzone zszywaczem

Po prawostronnej hemikolektomii najczęściej stosowanym zespoleniem instrumentalnym jest „funkcjonalne zespolenie koniec do końca”. W tym przypadku końce okrężnicy i jelita krętego zszywa się zszywaczem (urządzeniem do zszywania) w momencie usuwania guza i wykonuje się dwa małe otwory do enterotomii, aby umożliwić wprowadzenie liniowego urządzenia do cięcia i zszywania w końce jelit. Następnie wykonuje się zespolenie, zamykając powierzchnie robocze staplera, uważając, aby krezka nie dostała się do szczęk, a po sprawdzeniu linii szwu pod kątem krwawienia, pozostały ubytek zszywa się staplerem liniowym. Po lewostronnej hemikolektomii można utworzyć prawdziwe zespolenie koniec do końca za pomocą zszywacza okrężnego w celu utworzenia zespolenia wprowadzonego przez odbyt, chociaż u niektórych mężczyzn nienaruszona odbytnica może być trudna do przejścia.

Wyniki różnych metod tworzenia zespoleń

Zespolenie węzłowe surowiczo-mięśniowe jest zalecane ze względu na wygodę w każdym zespoleniu obejmującym okrężnicę, ponadto przy zastosowaniu takiego zespolenia, według dużych badań, obserwuje się najlepsze wyniki (wskaźnik niewypłacalności 0,5-3%).

Szew mechaniczny został porównany ze szwem ręcznym w kilku randomizowanych badaniach. Chociaż wyniki były różne, wydaje się, że nie ma różnicy (we wskaźniku niepowodzeń) między metodami.

W jednym badaniu znaleziono mocne dowody na to, że nawroty nowotworu były mniej powszechne w grupie ze szwami, ale nie dokonano rozróżnienia między resekcją odbytnicy i okrężnicy.

Jama brzuszna

Po utworzeniu zespolenia wielu chirurgów pozostawia je w jamie brzusznej, zarówno w celu zminimalizowania skutków wycieku zespolenia, jak i zapobiegania gromadzeniu się płynu, który może ulec zakażeniu.

Nie ma dowodów na poparcie tej praktyki, a trzy badania z randomizacją nie wykazały korzyści towarzyszących drenażowi w przypadku zespolenia okrężnicy lub jelita grubego.

Artykuł przygotował i zredagował: chirurg