Badanie neurologiczne w patologii pracy. Metody badań rentgenowskich - neurologia dziecięca
Uszkodzenia kości czaszki są często wykrywane przypadkowo podczas różnych badań głowy. Chociaż najczęściej są to zmiany łagodne, ważne jest, aby zidentyfikować i dokładnie zidentyfikować pierwotne i przerzutowe zmiany złośliwe w kości czaszki. W artykule dokonano przeglądu anatomii i rozwoju sklepienia czaszki oraz diagnostyki różnicowej zarówno pojedynczych, jak i mnogich uszkodzeń sklepienia czaszki. Przedstawiono przykłady takich zmian oraz omówiono najważniejsze cechy obrazowe i objawy kliniczne.
Cel dydaktyczny: Wymienić typowe pojedyncze i mnogie zmiany chorobowe oraz pseudouszkodzenia kości czaszki oraz opisać ich typowe cechy radiologiczne i kliniczne.
Uszkodzenia i pseudolezje kości czaszki: diagnostyka różnicowa i przegląd obrazkowy jednostek patologicznych objawiających się ogniskowymi nieprawidłowościami w kościach czaszki
A. Lerner, D.A. Lu, SK Allison, MS Shiroishi, M. Law i EA Biały
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Tom 3, wydanie 3, strony 108-117
- Prawa autorskie © 2013 Amerykańskie Towarzystwo Neuroradiologii (ASNR)
Anatomia i rozwój
Czaszkę można podzielić na dwa obszary: podstawę czaszki i sklepienie. Większość sklepienia powstaje w wyniku kostnienia śródbłonkowego, podczas gdy podstawa czaszki powstaje w wyniku kostnienia enchondralnego. Kostnienie śródbłonkowe pochodzi z mezenchymalnych komórek macierzystych tkanki łącznej, a nie z chrząstki. U noworodków błoniaste kości kości czaszki są oddzielone szwami. W punktach przecięcia szwy rozszerzają się, tworząc ciemiączka. Ciemko przednie znajduje się na przecięciu szwów strzałkowego, koronalnego i metopowego. Ciemko tylne znajduje się na przecięciu szwów strzałkowego i lambdoidalnego. Ciemko tylne zwykle zamyka się jako pierwsze w trzecim miesiącu życia, natomiast ciemiączko przednie może pozostać otwarte w drugim roku życia.
Pseudolesje kalwarii
Podczas badania radiologicznego zmian litycznych należy zwrócić uwagę na wady chirurgiczne, takie jak dziury po zadziorach czy ubytki po kraniotomii, a także normalne warianty, zwane zmianami rzekomymi. W niejasnych przypadkach często pomocne jest porównanie z poprzednimi badaniami, historią i wynikami klinicznymi.
Otwory ciemieniowe
Otwory ciemieniowe to sparowane okrągłe ubytki w tylnych częściach przystrzałkowych kości ciemieniowych w pobliżu wierzchołka. Wady te obejmują zarówno wewnętrzne, jak i zewnętrzne tworzywa sztuczne i często pomijają naczynia krwionośne ( Ryż. 1).
Naczynia nie zawsze są obecne, ale mogą tu przechodzić żyły emisyjne, uchodzące do zatoki strzałkowej górnej i gałęzi tętniczych. Otwory te powstają w wyniku nieprawidłowości w kostnieniu śródbłonkowym w kościach ciemieniowych, dlatego ich rozmiary są bardzo zróżnicowane. Sąsiednie tkanki miękkie głowy są zawsze normalne. Czasami występują olbrzymie otwory ciemieniowe, odzwierciedlające różny stopień zaburzeń kostnienia. Chociaż dziury te są uważane za łagodny stan, mogą być powiązane z nieprawidłowościami w obrębie naczyń żylnych wewnątrzczaszkowych, wykrywanymi w tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym.
Obustronne przerzedzenie kości ciemieniowych to kolejna przypadłość występująca u osób starszych. To ścieńczenie zwykle obejmuje warstwę diploiczną i zewnętrzną plastyczność kości czaszki, co powoduje wygląd karbowany i nie jest związane ze strukturami naczyniowymi.
Luki żylne
Luki żylne są często wykrywane w tomografii komputerowej i radiogramach czaszki w postaci dobrze określonych jajowatych lub zrazikowych ognisk przezroczystych w kościach kości czaszki ( Ryż. 2).
Luki żylne powstają w wyniku ogniskowego poszerzenia kanałów żylnych. Tomografia komputerowa często wykazuje poszerzone kanały żylne opony twardej bez znaczącego zajęcia zewnętrznej płytki czaszki. Flebografia MRI i MR może wykazać poszerzone naczynia w warstwie diploicznej.
Granulki pajęczynówki
Ziarna pajęczynówki to występy błony pajęczynówki i przestrzeni podpajęczynówkowej do opony twardej, zwykle do zatok żylnych opony twardej. Występują w zatoce poprzecznej, zatoce jamistej, zatoce skalistej górnej i zatoce prostej. Pulsacja płynu mózgowo-rdzeniowego może powodować erozję kości, co można wykryć w badaniu obrazowym.
W tomografii komputerowej ziarniny pajęczynówki są izodensyjne w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego, okrągłe lub owalne ubytki wypełnienia zatok nie kumulują kontrastu. W MRI są one izointensywne w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego. Mogą być otoczone pustką kostną lub żylną i nie kumulują kontrastu ( Ryż. 3). Wada zazwyczaj obejmuje blaszkę wewnętrzną i warstwę diploiczną, nie wpływa na blaszkę zewnętrzną.
Pojedyncze uszkodzenia kości czaszki
W postawieniu diagnozy pomocne może być odróżnienie pojedynczej zmiany od wielu zmian. Naczyniak krwionośny, plazmocytoma, naczyniak krwionośny, torbiel naskórkowa, cefalocele ciemieniowe atretyczne mogą być pojedyncze. Dysplazja włóknista, kostniak, oponiak śródkostny i chłoniak są zwykle pojedyncze, rzadko mnogie. Zmiany dzielimy również na lityczne i sklerotyczne.
Pojedyncze zmiany lityczne łagodne i wrodzone
Torbiel naskórkowa
Torbiel naskórkowa to rzadka, łagodna, wolno rosnąca formacja. Może być wrodzony lub nabyty, zlokalizowany w dowolnej części czaszki i rozwija się od pierwszej do siódmej dekady życia. Zwykle pozostaje bezobjawowy przez wiele lat, ale czasami może przekształcić się w raka płaskonabłonkowego. Wskazana jest operacja efekt kosmetyczny, zapobieganie deficytom neurologicznym i nowotworom złośliwym. W tomografii komputerowej torbiel naskórkowa jest zwykle izodensyjna w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego z dobrze odgraniczonymi sklerotycznymi krawędziami ( Ryż. 4).
Zwapnienia występują w 10–25% przypadków. W MRI torbiel jest izointensywna lub lekko hiperintensywna w stosunku do istoty szarej w T1 i T2 WI, hiperintensywna w FLAIR i DWI. Zwykle nie ma znaczącej kumulacji kontrastu. Dermoid podejrzewa się w obecności sygnału tłuszczowego (hiperintensywny w T1 i T2).
Atretyczna cephalocele ciemieniowa
Atretyczna cefalocele ciemieniowa jest formacją podgałkową składającą się głównie z pia mater. Jest to nieuleczalna postać cephalocele, rozprzestrzeniająca się poprzez zewnętrzne i wewnętrzne tworzywa sztuczne czaszki do opony twardej. Patologię tę można połączyć z innymi anomaliami wewnątrzczaszkowymi i złym rokowaniem z opóźnieniem rozwój mentalny i wczesna śmierć.
Zmiana ta ma początkowo charakter torbielowaty, ale może się wygładzić i wiązać się z łysieniem sąsiadującej skóry. Istnieje również połączenie z uporczywą pionową żyłą sierpową, która może wyglądać jak nieprawidłowo położony odpowiednik pionu sinus bezpośredni. Droga płynu mózgowo-rdzeniowego, wskazując na uszkodzenie, może przebiegać przez okienkowatą zatokę strzałkową górną ( Ryż. 5). Tomografia komputerowa wykazuje podskórną torbiel lub węzeł izodensyjny w stosunku do płynu mózgowo-rdzeniowego. Węzeł może gromadzić kontrast z powodu nieprawidłowych naczyń.
Naczyniak
Naczyniak krwionośny jest łagodną zmianą kostną z komponentą naczyniową. Najczęściej wykrywa się go w kręgosłupie, rzadziej w czaszce. W kościach kości czaszki jest to zwykle pojedyncza zmiana, stanowiąca 0,7% wszystkich nowotworów kości i około 10% wszystkich łagodnych guzów czaszki. Zazwyczaj naczyniak krwionośny obejmuje warstwę diploiczną. Najczęściej zajęta jest kość ciemieniowa, następnie kość czołowa. Zdjęcia rentgenowskie i tomografia komputerowa wykazują dobrze odgraniczoną masę „rozbłysku słonecznego” lub „szprychy koła” z promieniową beleczkowatością od środka masy. MRI wykazuje hiperintensywne tworzenie się w warstwie diploicznej na T1 i T2 WI, gromadząc kontrast bez niszczenia blaszki wewnętrznej i zewnętrznej. Tkanka tłuszczowa w naczyniaku krwionośnym jest główną przyczyną hiperintensywności T1, a powolny przepływ krwi lub gromadzenie się krwi jest główną przyczyną hiperintensywności T2 ( Ryż. 6).
Jednakże duże zmiany mogą być hipointensywne w obrazach T1. W przypadku krwotoku w naczyniaku nasilenie sygnału może się różnić w zależności od wieku krwotoku.
Pojedyncze zmiany nowotworowe lityczne kości czaszki
Plazmacytoma
Plasmacytoma to nowotwór z komórek plazmatycznych, który może rozwijać się w tkankach miękkich lub strukturach szkieletowych. Najczęstszą lokalizacją są kręgi (60%). Można go również znaleźć w żebrach, czaszce, miednicy, kości udowej, obojczyku i łopatce. Pacjenci z plazmocytomą są zwykle o 10 lat młodsi niż pacjenci ze szpiczakiem mnogim. Tomografia komputerowa ujawnia zmianę lityczną o postrzępionych, słabo odgraniczonych, niesklerotycznych konturach. Nagromadzenie kontrastu w nich jest słabe do umiarkowanego. Na T1 WI występuje jednorodny sygnał izointensywny lub hipointensywny, na T2 WI występuje także sygnał izointensywny lub umiarkowanie hiperintensywny w miejscu zmiany ( Ryż. 7). Czasami może wystąpić próżnia naczyniowa. Małe zmiany mogą znajdować się w warstwie diploicznej, przy dużych zmianach zwykle stwierdza się zniszczenie płytek wewnętrznych i zewnętrznych.
Naczyniak krwionośny
Naczyniak krwionośny wewnątrzczaszkowy to guz wywodzący się z opon mózgowo-rdzeniowych, wyrastający z peryst pochodzących z komórek mięśni gładkich otaczających naczynia włosowate. Hemangiopericytoma to hipernaczyniowa zmiana opony twardej, radiologicznie podobna do oponiaka, ale różniąca się histologicznie. Jest wysoce komórkowy, składa się z wielokątnych komórek z owalnymi jądrami i skąpą cytoplazmą. Brakuje typowych spiral i ciałek psammoma występujących w oponiakach. Często wykrywa się współistniejące ogniskowe zniszczenie czaszki. Guzy te mogą rozwijać się z prymitywnych komórek mezenchymalnych w całym organizmie. Najczęściej w tkankach miękkich kończyn dolnych, miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej. Piętnaście procent występuje w okolicy głowy i szyi. Stanowią 0,5% wszystkich nowotworów OUN i 2% wszystkich nowotworów opon mózgowo-rdzeniowych. Obrazowanie ujawnia zrazikowe guzy pozaosiowe o wzmocnionym kontraście, związane z oponą twardą. Najczęściej lokalizują się nadnamiotowo, w okolicy potylicznej, zwykle obejmują sierp, tentorium lub zatokę opony twardej. Rozmiary mogą się różnić, ale najczęściej wynoszą około 4 cm, w tomografii komputerowej wykrywa się formację pozaosiową zwiększona gęstość z obrzękiem okołoogniskowym oraz komponentą torbielowatą i martwiczą o zmniejszonej gęstości ( Ryż. 8).
Oprócz zniszczenia kości łuku można określić wodogłowie. Hemangiopericytoma może przypominać oponiaka, bez zwapnień i hiperostozy. MRI zwykle wykazuje masę izointensywną w stosunku do istoty szarej w T1 i T2, ale z wyraźnym heterogenicznym wzmocnieniem, pustką przepływu wewnętrznego i ogniskami martwicy centralnej.
Chłoniak
Chłoniaki stanowią do 5% wszystkich pierwotnych nowotworów złośliwych kości. Około 5% chłoniaków śródkostnych powstaje w czaszce. Ważne jest rozróżnienie postaci pierwotnej od wtórnej, która charakteryzuje się gorszym rokowaniem. Chłoniak pierwotny odnosi się do pojedynczych guzów bez objawów odległe przerzuty w ciągu 6 miesięcy od wykrycia. CT może ujawnić zniszczenie kości i zajęcie tkanek miękkich. Chłoniak może mieć charakter naciekowy ze zniszczeniem płytek wewnętrznych i zewnętrznych. MRI wykazuje niski sygnał na T1 z jednorodnym wzmocnieniem kontrastowym, niejednorodny sygnał na T2 od izointensywnego do hipointensywnego i zmniejszoną dyfuzję ( Ryż. 9).
Pojedyncze zmiany sklerotyczne kości czaszki
Dysplazja włóknista
Dysplazja włóknista to zmiana chorobowa kości polegająca na zastąpieniu prawidłowej tkanki kostnej tkanką włóknistą. Z reguły wykrywa się go w dzieciństwie, zwykle przed 15 rokiem życia. Podstawa czaszki jest częstym miejscem dysplazji włóknistej czaszkowo-powięziowej. Typowym wynikiem tomografii komputerowej jest matowa matryca szklana (56%) ( Ryż. 10). Jednakże może występować amorficzna zmniejszona gęstość (23%) lub cysty (21%). Obszary te mogą mieć nieprawidłowy wzór beleczkowy, podobny do odcisku palca. Wzmocnienie jest trudne do oceny w tomografii komputerowej, z wyjątkiem obszarów o małej gęstości. W badaniu MRI dysplazja włóknista ma niski sygnał na obrazach T1 i T2 w obszarach skostniałych i włóknistych. Jednak sygnał jest często niejednorodny w fazie aktywnej. Niejednolity wysoki sygnał na T2 odpowiada obszarom o niskiej gęstości na CT. W przypadku WI T1 po podaniu kontrastu może wystąpić akumulacja kontrastu.
Kostniak
Kostniak to łagodny rozrost kości błoniastych, często obejmujący zatoki przynosowe i kości czaszki. Najczęściej występuje w szóstej dekadzie życia, stosunek płci męskiej do żeńskiej 1:3. Mnogie kostniaki sugerują podejrzenie zespołu Gardnera, który charakteryzuje się rozwojem licznych polipów jelita grubego z możliwym nowotworem złośliwym i nowotworami pozajelitowymi, w tym kostniakami. Po uwidocznieniu kostniak jest dobrze odgraniczoną formacją sklerotyczną o gładkich konturach. Na radiogramach i tomografii komputerowej zwykle widać zaokrągloną formację sklerotyczną wynikającą z zewnętrznej plastyczności kości czaszki, bez zajęcia warstwy diploicznej ( Ryż. jedenaście). MRI ujawnia dobrze odgraniczoną strefę utraty masy kostnej z niskim sygnałem w T1 i T2 WI bez znaczącej akumulacji kontrastu. Inne łagodne nowotwory mezenchymalne czaszki, takie jak chrzęstniak i kostniakochrzęstniak, zwykle zajmują podstawę czaszki.
Oponiak
Pierwotny oponiak śródkostny jest nowotworem rzadkim. Pochodzenie oponiaków czaszki jest kontrowersyjne. Guzy mogą powstawać z ektopowych meningocytów lub ewentualnie z komórek wierzchołkowych pajęczynówki uwięzionych w szwach czaszkowych. Najczęstszym objawem jest rosnąca masa pod skórą głowy (89%), inne objawy to ból głowy (7,6%), wymioty i oczopląs (1,5%).
Tomografia komputerowa ujawnia penetrujące zmiany sklerotyczne w zajętej kości, w 90% z wyraźnym jednorodnym kontrastem. Pozakostny komponent zmiany jest izointensywny do istoty szarej w T1 i izointensywny do lekko hiperintensywny w T2, z jasnym wzmocnieniem i sporadycznymi obszarami o słabym sygnale w zwapnieniach ( Ryż. 12 I 13 ).
Typowe oponiaki opony twardej często powodują hiperostozę w sąsiadujących kościach czaszki bez bezpośredniego naciekania kości.
Liczne uszkodzenia kalwarii
Zwykle jest to choroba Pageta, nadczynność przytarczyc, przerzuty, szpiczak mnogi, histiocytoza z komórek Langenharsa. Mogą być mnogie lub rozproszone i obejmować inne kości szkieletu. Rzadko mogą to być pojedyncze zmiany w czaszce, ale zwykle w momencie rozpoznania obecne są inne zmiany kostne.
choroba Pageta
Choroba Pageta występuje najczęściej u osób po 40. roku życia. Choroba Pageta zwykle rozwija się w trzech etapach. Osteoliza zachodzi na wczesnym etapie w wyniku przeważającej aktywności osteoklastów w dotkniętej kością. Osteoporoza ograniczona jest dużą zmianą lityczną we wczesnym stadium, wymagającą naprawy wewnętrznej i zewnętrznej. ( Ryż. 14). W drugim etapie rozwija się aktywność osteoblastów, co prowadzi do odbudowy kości z obszarami stwardnienia o typowym wyglądzie płatków waty. W późnym stadium dominuje osteoskleroza ze zniekształceniem beleczek kostnych i pogrubieniem kości łuku.
Tomografia komputerowa ujawnia rozsiane, jednorodne zgrubienie podstawy i sklepienia czaszki. Choroba Pageta zwykle nie atakuje kości nosa, zatok ani żuchwy.
W MRI niski sygnał na T1 z powodu zastąpienia szpiku kostnego tkanką włóknistą, na T2 o wysokiej rozdzielczości patologicznie wysoki sygnał. Pogrubiona czaszka zwykle gromadzi kontrast niejednorodnie ( Ryż. 15).
Nadczynność przytarczyc
Wzrost poziomu parathormonu może być pierwotny (gruczolak), wtórny (niewydolność nerek), prowadzący do osteodystrofii nerek lub trzeciorzędowy (autonomiczny). Nadczynność przytarczyc to złożona patologia, która obejmuje kamienie nerkowe, wrzody trawienne i zapalenie trzustki. Zdjęcia rentgenowskie wykazują klasyczny wygląd „soli i pieprzu” wynikający z rozproszonej resorpcji beleczkowej ( Ryż. 16). Może wystąpić utrata rozróżnienia pomiędzy zewnętrzną i wewnętrzną płytką kości czaszki. Czasami może rozwinąć się guz brązowy (osteoclastoma), lityczna, rozległa zmiana pozbawiona macierzy wytwórczej. W obrazie MRI guz brązowy może być zmienny, ale zwykle jest hipointensywny w obrazach T1 i niejednorodny w obrazach T2 z wyraźnym wychwytem kontrastu.
Przerzuty
Przerzuty do kości czaszki to rozsiane zmiany przerzutowe do kości. Opona twarda stanowi barierę dla rozprzestrzeniania się nowotworów z kości czaszki i przerzutów nadtwardówkowych. 18 CT lepiej wykrywa nadżerki podstawy czaszki i płytki wewnętrznej, natomiast MRI jest bardziej czuły w wykrywaniu rozszerzenia do jamy czaszki. Badania radionuklidów kości można wykorzystać jako narzędzie przesiewowe w celu wykrycia przerzutów do kości. 18 W tomografii komputerowej uwidoczniono ogniskowe zmiany osteolityczne i osteoblastyczne warstwy diploicznej obejmujące blaszkę wewnętrzną i zewnętrzną ( Ryż. 17).
W badaniu MRI przerzuty są zwykle hipointensywne w T1 i hiperintensywne w T2 z wyraźnym wzmocnieniem ( Ryż. 18). Mogą być pojedyncze lub wielokrotne.
Szpiczak mnogi
Szpiczak mnogi jest złośliwym uszkodzeniem szpiku kostnego wywołanym przez komórki plazmatyczne, które powoduje zmiany lityczne w kościach. 19 Stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych, których średni wiek wynosi 60 lat. 6 W badaniach radionuklidów w kościach zmiany szpiczaka mnogiego mogą objawiać się fotopenią, ale niektóre zmiany mogą nie zostać wykryte. Badanie szkieletu może ujawnić zmiany lityczne, złamania kompresyjne i osteopenię w obszarach aktywnego krwiotwórczo szpiku kostnego. 19 Charakterystyka obrazowania jest podobna do opisanej powyżej dla pojedynczego plazmocytomy, ale szpiczak mnogi może objawiać się licznymi zmianami lub rozproszonym zajęciem kości czaszki ( Ryż. 19). CT jest przydatna w identyfikacji narośli pozakostnych i zniszczenia kory. Zwykle wykrywa się wiele okrągłych zmian typu „nakłucia” skupionych w warstwie diploicznej. MRI wykazuje umiarkowaną do niskiej intensywność sygnału w T1, izointensywny do umiarkowanie hiperintensywnego sygnału w T2 i wzmocnienie kontrastu.
Histiocytoza komórek Langerhansa
Histiocytoza komórek Langerhansa jest rzadką chorobą polegającą na proliferacji klonalnej komórek Langerhansa, która może objawiać się licznymi zmianami w kościach czaszki i rzadziej pojedynczą zmianą. Inne częste lokalizacje kości: kość udowa, żuchwa, żebra i kręgi. 20 Najczęstszym objawem jest narastające zmiękczenie czaszki. Pojedyncze zmiany mogą jednak przebiegać bezobjawowo i zostać przypadkowo wykryte na zdjęciach rentgenowskich. 20 Na radiogramach widoczne są okrągłe lub owalne, dobrze odgraniczone ogniska prześwitów o ściętych krawędziach.
Tomografia komputerowa ujawnia masę tkanki miękkiej ze zróżnicowanym zniszczeniem litycznym w blaszce wewnętrznej i zewnętrznej, często z gęstością tkanki miękkiej w środku. MRI wykazuje niską do umiarkowanej intensywność sygnału w T1, hiperintensywny sygnał w T2 i znaczny pobór kontrastu. MRI może również wykazać pogrubienie i wzmocnienie lejka przysadki i podwzgórza. Rysunek 20.
Rozlane zgrubienie kości czaszki
Pogrubienie sklepienia jest stanem niespecyficznym, występującym jako normalny wariant i związanym z dyskrazją krwi, przewlekłą operacją zastawki, akromegalią i terapią fenytoiną. Na radiogramach i tomografii komputerowej widać rozsiane zgrubienia kości kości czaszki ( Ryż. 21). Korelacja z historią choroby i stosowaniem fenytoiny może wyjaśniać przyczynę zgrubienia kości.
Szeroko donoszono o działaniu niepożądanym fenytoiny powodującym rozlane zgrubienie kości czaszki. Fenytoina stymuluje proliferację i różnicowanie osteoblastów poprzez regulację transformującego czynnika wzrostu-1 i białek morfogenetycznych kości. Jeśli zgrubienie kości jest asymetryczne lub wiąże się z obszarami litycznymi lub sklerotycznymi, należy rozważyć inną etiologię, w tym chorobę Pageta, rozsiane przerzuty do kości, dysplazję włóknistą i nadczynność przytarczyc.
Po szczegółowe badania stan neurologiczny pacjenta neurolog analizuje zidentyfikowane objawy i zespoły chorobowe oraz kolejność ich rozwoju w celu ustalenia rozpoznania miejscowego i patogenetycznego. Jeśli przypuszcza się, że proces ma charakter nowotworowy, malformację naczyń wewnątrzczaszkowych lub obecność wyraźnego obrazu klinicznego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, pacjent musi przeprowadzić dodatkowe badania w szpitalu neurologicznym lub neurochirurgicznym. Oddziały neurochirurgiczne są częścią wszystkich szpitali regionalnych, regionalnych i republikańskich, a także szeregu dużych miejskich szpitali multidyscyplinarnych i klinik uniwersyteckich. W przypadku ostrego urazu głowy i kręgosłupa ofiary często są natychmiast hospitalizowane na oddziale neurotraumatologii, w którym zatrudnieni są neurochirurdzy. Zawsze konieczne jest przeprowadzenie badania neurochirurgicznego u pacjentów ze wzrastającymi objawami mózgowymi (uporczywy ból głowy, szczególnie w nocy i rano, z nudnościami, wymiotami, bradykardią, spowolnieniem skojarzeniowych procesów myślowych - obciążenie psychiczne pacjenta itp.), ponieważ wiadomo, że w mózgu W mózgu znajdują się znaczące strefy, po zniszczeniu nie ma objawów przewodzących ani ogniskowych (na przykład prawy płat skroniowy u osób praworęcznych, podstawa płatów czołowych itp.). Dodatkowe badania pacjentów neurologicznych mają na celu ocenę stanu zarówno samych struktur mózgu, jak i układów przewodzących płyn, naczyń mózgowych i osłon kostnych chroniących mózg (czaszka, kręgosłup). Te tkanki kostne mogą brać udział w procesie patologicznym, który rozprzestrzenia się na nie bezpośrednio z układu nerwowego (kiełkowanie lub ucisk przez guz) lub są dotknięte równolegle (przerzuty nowotworowe, angiomatoza, ropnie mózgu i zapalenie okostnej, zapalenie stawów kręgosłupa itp.). Oczywiście duża grupa pacjentów neurochirurgicznych
U pacjentów z urazami czaszki i kręgosłupa dotknięte są przede wszystkim te struktury kostne.
Prawie każda placówka medyczna w naszym kraju, począwszy od regionalnych, posiada pracownię rentgenowską, dlatego warto zacząć od radiografii.
RADIOGRAFIA
W celu oceny stanu osłonek kostnych mózgu i rdzenia kręgowego wykonuje się zdjęcia rentgenowskie czaszki (kraniografia) i kręgosłupa (spondylografia).
Fotografie czaszki wykonywane są w dwóch projekcjach – czołowej i bocznej. W projekcji bezpośredniej (czołowej, czołowej), tylno-przedniej (czoło pacjenta przylega do kasety, wiązka promieni rentgenowskich kierowana jest wzdłuż płaszczyzny przechodzącej przez górne krawędzie kanałów słuchowych zewnętrznych i dolne krawędzie oczodołów) lub wykonywane są zdjęcia przednio-tylne (pacjent leży na plecach tyłem głowy do kasety). Wykonując zdjęcie boczne (profilowe), wykonuje się je z prawej lub lewej strony. Zakres i charakter tych badań z reguły zależy od postawionych zadań.
Oceniając badanie kraniogramów, zwraca się uwagę na konfigurację i wielkość czaszki, budowę kości, stan szwów, charakter układu naczyniowego, jego nasilenie, obecność zwapnień wewnątrzczaszkowych, stan i wielkość siodła tureckiego, oznaki zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, deformacje pourazowe i wrodzone, uszkodzenia kości czaszki, a także jej anomalie (ryc. 3-1).
Wymiary i konfiguracja czaszki
Podczas badania wielkości czaszki ujawnia się obecność mikro lub hipercefalii, jej kształt, deformacja i kolejność gojenia się szwów. Tak więc, wraz z wczesnym przerostem szwu koronowego, wysokość czaszki wzrasta: kość czołowa unosi się w górę, przedni dół czaszki ulega skróceniu, a siodło tureckie schodzi w dół (akrocefalia). Przedwczesne zamknięcie szwu strzałkowego prowadzi do zwiększenia średnicy czaszki (brachycefalia), a przedwczesne zamknięcie innych szwów powoduje powiększenie czaszki w płaszczyźnie strzałkowej (dolichocefalia).
Ryż. 3-1. Kraniogramy są w normie. A- projekcja boczna: 1 - szew koronowy; 2 - szew w kształcie baranka; 3 - występ potyliczny wewnętrzny; 4 - zewnętrzny występ potyliczny; 5 - tylny dół czaszki; 6 - komórki wyrostka sutkowatego; 7 - proces wyrostka sutkowatego; 8 - zewnętrzny kanał słuchowy; 9 - główna część kości potylicznej; 10 - siodło tureckie; 11 - zatoka klinowa; 12 - tylna ściana zatoki szczękowej; 13 - podniebienie twarde; 14 - przednia ściana zatoki szczękowej; 15 - przedni dół czaszki; 16 - zatoka czołowa. B- projekcja bezpośrednia: 1 - szew strzałkowy; 2 - szew koronowy; 3 - zatoka czołowa; 4 - zatoka głównej kości; Kanał 5 nerw wzrokowy; 6 - górna szczelina oczodołowa; 7 - część orbitalna kości czołowej; 8 - piramida; 9 - margines podoczodołowy; 10 - zatoka szczękowa; 11 - proces koronoidalny żuchwy; 12 - kość jarzmowa; 13 - proces wyrostka sutkowatego; 14 - komórki wyrostka sutkowatego; 15 - krawędź nadoczodołowa
Budowa kości czaszki
Grubość kości sklepienia czaszki u osoby dorosłej zwykle osiąga 5-8 mm. Znaczenie diagnostyczne ma asymetria ich zmian. Powszechne przerzedzenie kości sklepienia czaszki z reguły występuje przy długotrwałym wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co często łączy się z obszarami zagęszczenia i przerzedzenia (odciski „palców”). W nowotworach częściej stwierdza się miejscowe przerzedzenie kości mózg kiedy wrastają w kości lub uciskają je. Ogólne pogrubienie kości sklepienia czaszki z poszerzeniem zatok czołowych i klinowych oraz powiększeniem zatoki nad-
łuki brwiowe i guz potyliczny wykrywa się w przypadku hormonalnie aktywnego gruczolaka. Często przy hemiatrofii mózgu dochodzi do zgrubienia kości tylko jednej połowy czaszki. Najczęściej przyczyną miejscowego zgrubienia kości czaszki, czasami bardzo znacznego jest oponiak. W szpiczaku (Rustitsky-Kaler) w wyniku ogniskowego zniszczenia kości przez guz powstają otwory przelotowe, które na kraniogramach wyglądają jak liczne okrągłe, wyraźnie zarysowane ogniska (jakby „wybite stemplem”) o średnicy 1-3 cm w średnicy. W chorobie Pageta, w wyniku zmian strukturalnych w belkach kostnych, w kościach sklepienia czaszki pojawiają się obszary oczyszczania i zagęszczenia, co daje obraz przypominający „kręconą głowę”.
Stan szwów
Istnieją szwy skroniowe (płaskie), koronalne (koronalne), lambdoidalne, strzałkowe, ciemieniowo-sutkowe, ciemieniowo-potyliczne i czołowe. Szew strzałkowy goi się w wieku 14-16 lat, szew koronowy w wieku 30 lat, a szew lambdoidalny jeszcze później. Kiedy ciśnienie wewnątrzczaszkowe wzrasta, zwłaszcza jeśli utrzymuje się przez długi czas, obserwuje się rozejście się szwów.
Wzór naczyniowy
Niemal zawsze na kraniogramach widoczne są bruzdy naczyniowe – liniowe prześwity utworzone przez gałęzie tętnicy oponowej środkowej (o szerokości do 2 mm). Często na zdjęciach czaszki widoczne są kilkucentymetrowe kanały żył diploicznych (ryc. 3-2). Często w kościach ciemieniowych, rzadziej czołowych, łóżka kostne granulacji Pachyon są określane parasagittalnie - Pachyon fossae (zaokrąglone prześwity o średnicy do 0,5 cm). W kościach czołowych, ciemieniowych, potylicznych i wyrostkach sutkowatych znajdują się żylni absolwenci - emisariusze.
W przypadku oponiaków, długotrwałego zastoju żylnego i wodogłowia wewnętrznego dochodzi do ekspansji i dodatkowego tworzenia się rowków naczyniowych i absolwentów emisyjnych. Czasami obserwuje się konturowanie rowków zatok wewnątrzczaszkowych. Często w przypadku oponiaków kraniogramy ujawniają hiperostozy wewnętrznej płytki kości kości czaszki (ryc. 3-3).
Ryż. 3-2. Boczny kraniogram czaszki. Widoczne powiększone kanały diploiczne (objaw nadciśnienia śródczaszkowego płynu żylno-mózgowego)
Ryż. 3-3. Hiperostoza kości czaszki. Kraniogram boczny
Zwapnienia wewnątrzczaszkowe
Zwapnienie szyszynki u zdrowych osób występuje w 50-70%. Cień zwapnienia znajduje się wzdłuż linii środkowej (dopuszczalne jest przemieszczenie nie większe niż 2 mm) i 5 cm powyżej poziomu, biegnąc od dolnej krawędzi oczodołu do zewnętrznego przewodu słuchowego
kanał słuchowy, a także 1 cm za „pionem ucha” - linią przechodzącą przez kanał słuchowy prostopadle do wskazanego poziomu (ryc. 3-4).
Ryż. 3-4. Normalna pozycja zwapnionej szyszynki (pokazana strzałką): a - kraniogram boczny; b - bezpośredni kraniogram
Zwapnienia splotów naczyniówkowych, opony twardej, wyrostka sierpowatego i namiotu móżdżku uważa się za fizjologiczne. Do patologicznych zwapnień zalicza się złogi wapna i cholesterolu w nowotworach (czaszkogardlaki, oponiaki, skąpodrzewiaki itp.). U osób starszych zwapnione ściany tętnic szyjnych wewnętrznych często wykrywa się w miejscu ich przejścia przez zatokę jamistą. Stosunkowo często zwapnieniu ulegają wągrzyce, pęcherze echinokokowe, gruźlica, ropnie mózgu i pourazowe krwiaki podtwardówkowe. W stwardnieniu guzowatym (choroba Bourneville'a) występuje wiele okrągłych lub ciągliwych wtrąceń wapiennych. W chorobie Sturge’a-Webera zewnętrzne warstwy kory mózgowej są przeważnie zwapnione. Na kraniogramach widoczne są cienie przypominające „skręcone łóżka”, powtarzające kontury rowków i zwojów.
Kształt i wielkość siodła tureckiego
Siodło tureckie zwykle osiąga 8–15 mm w kierunku przednio-tylnym i 6–13 mm w kierunku pionowym. Uważa się, że konfiguracja siodła często odpowiada kształtowi sklepienia czaszki. Duże znaczenie diagnostyczne przywiązuje się do zmian w tylnej części siodła, zwraca się uwagę na jego ścieńczenie, skrzywienie do przodu lub do tyłu.
W przypadku guza śródskórnego zmiany pierwotne rozwijają się po stronie siodła tureckiego. Są one reprezentowane przez osteoporozę przednich wyrostków klinowych, zwiększenie wielkości siodła tureckiego, pogłębienie i podwójny kontur jego dna. Ten ostatni jest bardzo charakterystycznym objawem gruczolaka przysadki i jest wyraźnie widoczny na bocznym kraniogramie.
Objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, szczególnie długotrwałe, często diagnozuje się na kraniogramach. Przy zamkniętym wodogłowiu, ze względu na wzrost ciśnienia śródkomorowego, zakręty mózgu wywierają zwiększony nacisk na kości sklepienia czaszki, co powoduje pojawienie się małych obszarów miejscowej osteoporozy. Te objawy osteoporozy na kraniogramach nazywane są wyciskami „palcowymi” (ryc. 3-5).
Długotrwałe nadciśnienie wewnątrzczaszkowe prowadzi również do przerzedzania kości czaszki, słabej ulgi, pogłębienia dół czaszkowy. Przy zamkniętym wodogłowiu zmiany występują po stronie siodła tureckiego z powodu nadmiernego wewnątrz-
Ryż. 3-5. Odciski palców są oznaką osteoporozy kości czaszki i długotrwałego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Rozejście się szwów czaszkowych. Kraniogram boczny
ciśnienie czaszkowe, - zmiany wtórne. Z reguły są one reprezentowane przez poszerzenie wejścia do siodła tureckiego, ścieńczenie jego grzbietu i zmniejszenie jego wysokości, co jest charakterystyczne dla osteoporozy (ryc. 3-6). Do zmian tych zalicza się także osteoporozę grzebienia wewnętrznego łuski kości potylicznej i tylnego półkola otworu wielkiego (objaw Babchina).
W przypadku otwartego wodogłowia wzór naczyniowy zanika, a na kościach nie ma cyfrowych wycisków. W dzieciństwie obserwuje się rozbieżność szwów czaszkowych.
Anomalie rozwoju czaszki
Najczęstszą jest kraniostenoza – wczesne zespolenie szwów czaszkowych. W zależności od kolejności przedwczesnego przerostu pojedynczych szwów lub kilku z nich, następuje opóźnienie wzrostu kości w kierunku prostopadłym do przerośniętego szwu, tworząc różne kształty czaszki Inne anomalie rozwoju czaszki obejmują platybasję - spłaszczenie podstawy czaszki: wraz z nią kąt między kontynuacją platformy głównej kości a zboczem Blumenbacha wzrasta i osiąga ponad 140°; i wycisk podstawny - wraz z nim wystaje obszar wokół otworu wielkiego wraz z górną kręgów szyjnych do jamy czaszki. Kraniografia ujawnia
Ryż. 3-6. Osteoporoza siodła grzbietowego. Kraniogram boczny
wrodzone przepukliny czaszkowe (meningocele, meningoencephalocele) przez obecność ubytków kostnych o gęstych sklerotycznych krawędziach.
Złamania kości czaszki
Wyróżnia się następujące rodzaje złamań kości sklepienia czaszki: liniowe, bagnetowe, gwiaździste, pierścieniowe, rozdrobnione, wgłębione, perforowane. Za charakterystyczne radiologiczne objawy złamania kości płaskich uważa się triadę: rozwarcie światła, przejrzystość krawędzi, zygzakowaty przebieg linii złamania i rozwidlenie tej linii: jedna linia biegnie od zewnętrznej okostnej czaszki kości, druga z płytki wewnętrznej (objaw „rozdwojonej nici”). Aby zidentyfikować złamanie kości czaszki, wykonuje się zdjęcia w projekcjach czołowych i bocznych. W przypadku podejrzenia złamania kości podstawy czaszki dodatkowo wykonuje się zdjęcia rentgenowskie osiowe i półosiowe (przednie i tylne). Lokalną patologię najlepiej rozpoznać na podstawie ukierunkowanych zdjęć obszarów kości podejrzanych o złamania.
BADANIE PŁYNU RDZENIOWEGO
Mózg i rdzeń kręgowy są pokryte trzema błonami: oponą twardą (twarda opona) pajęczynówka (pajęczynówka) i naczyniowe (pia materia). Twarda skorupa składa się z dwóch warstw: zewnętrznej i wewnętrznej. Zewnętrzny liść wyścieła wewnętrzną powierzchnię kości czaszki i kręgosłupa i działa jak okostna. Pomiędzy warstwami opony twardej znajdują się trzy sieci naczyniowe: kapilarne zewnętrzne i wewnętrzne oraz środkowe tętniczo-żylne. W niektórych miejscach jamy czaszki warstwy muszli nie łączą się ze sobą i tworzą zatoki (zatoki), przez które przepływa z mózgu Odtleniona krew. W kanał kręgowy zatoki te są wypełnione tkanką tłuszczową i siecią naczyń żylnych. Pajęczynówka i pia mater nad rowkami i szczelinami mózgu nie są ze sobą gęsto stopione i tworzą przestrzenie podpajęczynówkowe - cysterny. Największe z nich to: cysterna potyliczna większa mózgu (w tylnym dole czaszki) oraz cysterny mostowe, międzykonopne i chiazmalne (u podstawy mózgu). W dolnych partiach kanału kręgowego wyróżnia się zbiornik końcowy (końcowy).
Płyn mózgowo-rdzeniowy krąży w przestrzeni podpajęczynówkowej. Przestrzeń ta komunikuje się z komorami mózgu przez sparowane otwory Luschki, zlokalizowane w zewnętrznych (bocznych) częściach czwartej komory, oraz przez niesparowaną Magendie z przestrzenią podpajęczynówkową rdzenia kręgowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy przepływa przez otwór Luschki do przestrzeni podpajęczynówkowej tylnego dołu czaszki, następnie częściowo do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, ale większość przepływa przez otwór namiotowy (otwór pachyoniczny) na powierzchnię wypukłą (wypukłą) i podstawną półkul mózgowych. Tutaj jest wchłaniany przez granulki pachionowe do zatok i dużych żył mózgu.
Ciągłe ruchy płynu mózgowo-rdzeniowego do przodu pomagają usuwać produkty przemiany materii. Całkowita jego ilość u zdrowej osoby dorosłej mieści się w przedziale od 100 do 150 ml. W ciągu dnia jest aktualizowany od 5 do 10 razy.
Płyn mózgowo-rdzeniowy jest integralną częścią złożonego, niezawodnego systemu ochrony i odżywiania mózgu. Ten ostatni obejmuje ściany naczyń włosowatych, błony mózgu, zrąb splotów naczyniówkowych, niektóre elementy glejów i ścian komórkowych. System ten tworzy barierę krew-mózg. Płyn mózgowo-rdzeniowy chroni tkankę mózgową przed uszkodzeniem, reguluje równowagę osmotyczną elementów nerwowych, transportuje składniki odżywcze, pośredniczy w usuwaniu produktów przemiany materii i jest miejscem gromadzenia się przeciwciał, ma właściwości lityczne i bakteriobójcze.
Do badania płyn mózgowo-rdzeniowy można pobrać poprzez nakłucie lędźwiowe, podpotyliczne lub komorowe.
Nakłucie lędźwiowe
Pierwsze nakłucie lędźwiowe wykonał w 1789 roku Quincke. Najczęściej wykonuje się je u pacjenta leżącego na boku z kończynami dolnymi maksymalnie ugiętymi i przywiedzionymi do brzucha. Jednocześnie zwiększa się odległość między procesami kolczystymi. Rdzeń kręgowy u osoby dorosłej kończy się na poziomie górnej krawędzi kręgu L 2, poniżej tego poziomu znajduje się cysterna końcowa lędźwiowa, przez którą przechodzą tylko korzenie kręgosłupa. U dzieci rdzeń kręgowy kończy się o jeden kręg poniżej - na górnej krawędzi kręgu L 3. W związku z tym dziecko może zostać nakłute w przestrzeniach międzykolcowych L w -L IV, L V -Lv i L V -S I. Osoba dorosła może zostać nakłuta w obszarach L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprome-
dziwny. Przestrzenie międzykolcowe liczy się od linii poprowadzonej przez grzbiety kości biodrowych. Powyżej tej linii znajduje się wyrostek kolczysty kręgu L, a poniżej LV (ryc. 3.7).
Ryż. 3-7. Nakłucie lędźwiowe w przestrzeni międzykolcowej kręgów L IV -L V
Nakłucie wykonuje się po zabiegu na skórę pole chirurgiczne wymiary 15x20 cm, znajduję się w okolica lędźwiowa. Pole traktuje się roztworem antyseptycznym (jodonian, alkohol, jod itp.) od góry do dołu. Najpierw wykonują znieczulenie miejscowe: za pomocą cienkiej igły wstrzykuje się 2-3 ml 0,5% roztworu nowokainy śródskórnie i podskórnie aż do kości, zapobiegając wniknięciu igły i wprowadzeniu roztworu do przestrzeni podpajęczynówkowej. Po takim znieczuleniu wykonuje się nakłucie przestrzeni dooponowej specjalną igłą o grubości 0,5-1 mm i długości 9-12 cm, której koniec jest ścięty pod kątem 45°. Światło igły zamykane jest dobrze dopasowanym i łatwo przesuwającym się trzpieniem, którego średnica jest dokładnie dopasowana do światła igły. Mandryn posiada na zewnątrz główkę (nasadkę), dzięki której można ją łatwo wyjąć i ponownie włożyć w igłę (ryc. 3.8, patrz kolorowa wkładka). Igła nakłuwająca jest skierowana ściśle w płaszczyźnie strzałkowej i lekko do góry, zgodnie z umiejscowieniem wyrostków kolczystych. Igła po przejściu przez skórę i tkankę podskórną penetruje gęste więzadła międzykolcowe i żółte, następnie przez luźną tkankę nadtwardówkową i oponę twardą. W momencie przekroczenia tego ostatniego często pojawia się poczucie „porażki”. Po tym odczuciu igłę przesuwa się o kolejne 1-2 mm, usuwa się z niej trzpień i zaczyna wypływać płyn mózgowo-rdzeniowy.
Nakłucie należy wykonać bezboleśnie, ruchy rąk lekarza powinny być płynne, bez gwałtownych zmian kierunku igły głęboko wprowadzonej w przestrzeń międzykolcową, gdyż może to spowodować odłamanie części igły w miejscu jej nacisku na krawędź wyrostka kolczystego. Jeżeli podczas wprowadzania igła opiera się o strukturę kostną, należy igłę wysunąć do warstwy podskórnej i lekko zmieniając kierunek ponownie zanurzyć ją w kanale kręgowym lub jako ostateczność wykonać nowe nakłucie w sąsiedniej przestrzeni międzykolcowej.
Czasami w momencie wkłucia igły w przestrzeń podpajęczynówkową pacjent nagle odczuwa ostry, kłujący ból promieniujący do nogi. Oznacza to, że igła dotyka nasady ogona konia. Należy lekko odciągnąć igłę i nieznacznie zmienić jej położenie, aby pacjent przestał odczuwać ból.
Usuwając mandrynę z igły, otrzymujemy pierwsze krople płyn mózgowo-rdzeniowy, który może być lekko poplamiony krwią podróżną (ponieważ w przestrzeni nadtwardówkowej igła przechodzi przez żylny splot śródkręgowy). Następujące krople przezroczystego płynu mózgowo-rdzeniowego zbiera się do sterylnej probówki do badań laboratoryjnych. Jeśli nadal wypływa z domieszką krwi, a obraz kliniczny choroby nie wskazuje na krwotok podpajęczynówkowy, można szybko wykonać drugie nakłucie w przestrzeni międzykolcowej górnej. W tym przypadku płyn mózgowo-rdzeniowy zwykle przepływa bez krwi. Jeśli jednak wyciek krwawego płynu mózgowo-rdzeniowego utrzymuje się, konieczne jest pilne wykonanie badania białą bibułą filtracyjną, na którą umieszcza się 1-2 krople płynu mózgowo-rdzeniowego wypływającego z igły. Należy wsunąć trzpień w igłę i przez kilkadziesiąt sekund obserwować, jak kropla płynu mózgowo-rdzeniowego rozprzestrzenia się po białej bibule filtracyjnej. Możesz zobaczyć dwie opcje. Najpierw w środku plamki znajdują się małe fragmenty czerwonych krwinek, a wokół koła pojawia się bezbarwna, przezroczysta obwódka rozproszonej cieczy; Dzięki tej opcji dochodzimy do wniosku, że krew w płynie mózgowo-rdzeniowym przemieszcza się. Druga opcja polega na tym, że cała kropla umieszczona na papierze rozmywa się na różowo. Świadczy to o tym, że krew znajdowała się w płynie mózgowo-rdzeniowym przez dłuższy czas i nastąpiła hemoliza krwinek czerwonych, czyli tzw. Pacjent ma krwotok podpajęczynówkowy. W obu przypadkach pobiera się 2-3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego i w laboratorium po odwirowaniu stwierdza się mikroskopowo, które krwinki czerwone się wytrąciły - świeże (z krwią podróżną) czy wyługowane
(z krwotokiem podpajęczynówkowym). Jeśli lekarz nie ma pod ręką białej bibuły filtracyjnej, kroplę krwi można umieścić na białej bawełnianej ściereczce (prześcieradle). Wynik ocenia się w ten sam sposób.
Do celów diagnostycznych pobiera się 2-3 ml płynu mózgowo-rdzeniowego, co wystarcza do przeprowadzenia podstawowych badań jego składu.
Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego mierzy się za pomocą manometru membranowego lub manometru wodnego. Manometr wody to wyskalowana rurka szklana o przekroju światła nie większym niż 1 mm, zagięta w dolnej części pod kątem prostym. Na krótkim końcu rurki umieszcza się krótką miękką rurkę z kaniulą. Kaniula służy do połączenia z igłą do nakłuwania. Wysokość ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego ocenia się na podstawie poziomu kolumny płynu mózgowo-rdzeniowego w manometrze. Normalne ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego w pozycji leżącej waha się od 100-180 mm wody. Sztuka. Ciśnienie powyżej 200 mm słupa wody. wskazuje na nadciśnienie w płynie mózgowo-rdzeniowym i poniżej 100 mmH2O. - na niedociśnienie. W pozycji siedzącej pacjenta za prawidłowe uważa się ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego wynoszące 250–300 mmH2O.
Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania lub jego usunięcie cel terapeutyczny przeprowadza się po zmierzeniu poziomu ciśnienia i wykonaniu badań płynodynamicznych. Ilość płynu mózgowo-rdzeniowego wymagana do badania wynosi zwykle 2 ml. Po nakłuciu lędźwiowym pacjent przewożony jest na oddział na wózku inwalidzkim. Przez 1-2 dni musi pozostać w łóżku, a przez pierwsze 1,5-2 godziny leżeć na brzuchu lub boku.
Badania cieczodynamiczne
Badania cieczodynamiczne wykonujemy w celu badania drożności przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego w przypadkach podejrzenia ucisku rdzenia kręgowego i przestrzeni podpajęczynówkowej przez guz, krwiak, przemieszczenie kręgu, przepuklinę krążka międzykręgowego, fragmenty kości, torbiel, ciała obce itp. Badania wykonuje się po nakłuciu lędźwiowym. Zastosowane testy cieczodynamiczne wymieniono poniżej.
Próba Queckenstedta. Ucisk żył szyjnych szyi przez 10 s przy zachowanej drożności przestrzeni podpajęczynówkowej prowadzi do szybkiego wzrostu ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, średnio do poziomu 400-500 mm słupa wody, po ustaniu ucisku - do szybkiego spadku do oryginalnych figurek.
Wzrost ciśnienia płynu podczas tego badania tłumaczy się wzrostem ciśnienia żylnego w odpowiedzi na ucisk żył szyi, co
powoduje nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Przy dobrej drożności przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego zaprzestanie ucisku żył szybko normalizuje ciśnienie żylne i płynu mózgowo-rdzeniowego.
Próba Stukeya. Uciskowi na przednią ścianę jamy brzusznej aż do uczucia pulsacji aorty brzusznej i kręgosłupa w czasie drożności przestrzeni podpajęczynówkowej towarzyszy szybki wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego do 250-300 mm H2O. i jego szybki spadek do pierwotnych wartości. W przypadku tego badania ucisk żyły głównej dolnej zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej, co pociąga za sobą wzrost ciśnienia żylnego śródkręgowego i wewnątrzczaszkowego.
Próba Pousep’a. Pochyl głowę do przodu z brodą skierowaną do przedniej powierzchni klatka piersiowa przez 10 s, przy zachowanej drożności przestrzeni podpajęczynówkowej, powoduje wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego do 300-400 mm słupa wody. i jego szybki spadek do pierwotnych wartości. Mechanizm zwiększania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego jest taki sam, jak w przypadku testu Queckenstedta.
Wahania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego rejestruje się na wykresie. Jeżeli podczas testów Queckenstedta i Pussepa ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego wzrosło, ale po przerwaniu badań nie spadło do normy, wówczas rozpoznaje się całkowitą lub częściową niedrożność dróg płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym. W tym przypadku normalne wahania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego są charakterystyczne tylko dla testu Stukeya.
Podczas nakłucia lędźwiowego mogą wystąpić następujące powikłania: uszkodzenie żył zewnątrzoponowych, uszkodzenie korzenia kręgosłupa, rozwój stanu zapalnego (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), wszczepienie fragmentu naskórka (przy źle dopasowanym trzpieniu, gdy pomiędzy skosem mandryny i ściany igły) do przestrzeni podpajęczynówkowej z późniejszym rozwojem przez 1-9 lat guza (naskórek, perlak).
Zapobieganie tym powikłaniom jest proste: staranne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, precyzyjne stosowanie techniki nakłuwania, ściśle prostopadłe wprowadzanie igły do linii wyrostków kolczystych oraz obowiązkowe stosowanie dobrze dopasowanego trzpienia podczas wprowadzania igły.
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w diagnostyce patologii neurologicznej jest ważne. Ponieważ płyn mózgowo-rdzeniowy jest ośrodkiem płuczącym cały mózg i rdzeń kręgowy wraz z błonami i naczyniami, rozwój chorób układu nerwowego
układowi często towarzyszą zmiany w jego składzie fizycznym i chemicznym, a także pojawianie się w nim produktów rozpadu, bakterii, wirusów, krwinek itp. W płynie mózgowo-rdzeniowym w odcinku lędźwiowym bada się ilość białka, która zwykle wynosi 0,3 g/l, komórki - 0-2x10 9. Ilość cukru w likierze jest 2 razy mniejsza niż we krwi. W przypadku guza mózgu lub rdzenia kręgowego ilość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym wzrasta, ale liczba komórek pozostaje prawidłowa, co nazywa się dysocjacją białko-komórka. W przypadku nowotworów złośliwych, zwłaszcza opon mózgowo-rdzeniowych, w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się komórki atypowe (nowotworowe). W przypadku zapalnego uszkodzenia mózgu, rdzenia kręgowego i opon mózgowych liczba komórek w nim wzrasta dziesiątki setek razy (pleocytoza), a stężenie białka pozostaje zbliżone do normy. Nazywa się to dysocjacją białka komórkowego.
KONTRASTOWE METODY BADAŃ RTG
Pneumoencefalografia
W 1918 roku Dandy jako pierwszy w praktyce neurochirurgicznej zastosował wstrzykiwanie powietrza do komór mózgu w celu zdiagnozowania patologii wewnątrzczaszkowej. Metodę tę nazwał ventrykulografią. Rok później, w 1919, zaproponował metodę umożliwiającą napełnienie przestrzeni podpajęczynówkowych i komór mózgu powietrzem poprzez igłę wprowadzoną podpajęczynówkowo do spłuczki lędźwiowej. Ta metoda nazywa się pneumoencefalografią. Jeżeli podczas wentylacji układ komorowy napełnia się powietrzem od góry, to podczas pneumoencefalografii powietrze wprowadzane jest do układu komorowego od dołu, przez przestrzeń podpajęczynówkową. Pod tym względem w przypadku pneumoencefalografii wyniki kontrastowania przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i rdzenia kręgowego będą znacznie bardziej pouczające niż w przypadku ventriculografii.
Wskazania do pneumoencefalografii i ventriculografii:
Przeprowadzanie diagnostyka różnicowa między chorobami wolumetrycznymi, naczyniowymi a konsekwencjami przeszłych procesów zapalnych i urazowych w mózgu;
Wyjaśnienie lokalizacji wewnątrzczaszkowego procesu patologicznego, jego częstości występowania, objętości i nasilenia;
Przywrócenie dynamiki płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z procesami zrostowymi w mózgu, stanami zapalnymi i traumatyczne pochodzenie, a także na padaczkę (w celach terapeutycznych).
Bezwzględne przeciwwskazania do nakłucia lędźwiowego i pneumoencefalografii:
Zespół dyslokacyjny wykryty u badanego pacjenta;
Obecność zastoinowych dysków optycznych;
Obecność lub sugestia lokalizacji procesu zajmującego przestrzeń w tylnym dole czaszki lub płacie skroniowym.
Pneumoencefalografię wykonuje się w pozycji siedzącej na stole rentgenowskim (ryc. 3-9). W zależności od tego, które części układu komorowego i przestrzeni podpajęczynówkowej chcą zostać wypełnione w pierwszej kolejności, głowa pacjenta zostaje ustawiona w określonej pozycji. Jeśli konieczne jest zbadanie cystern podstawnych mózgu, głowa jest pochylona tak bardzo, jak to możliwe, w górę, jeśli potrzebne są cysterny tylnego dołu czaszki, komory IV i akweduktu Sylwiusza, głowa jest pochylona tak bardzo, jak to możliwe , a jeśli chcą skierować powietrze bezpośrednio do układu komorowego, wówczas głowa jest lekko pochylona w dół (10-15 °). W celu przeprowadzenia badania pacjentowi poddaje się regularne nakłucie lędźwiowe i za pomocą dwudziestomililitrowej strzykawki wstrzykuje się przez igłę powietrze porcjami o objętości 8-10 cm 3 do przestrzeni podpajęczynówkowej. Zazwyczaj ilość wprowadzanego powietrza waha się od 50 do 150 cm 3 i zależy od charakteru procesu patologicznego oraz reakcji pacjenta na badanie.
Istnieje kilka metod wykonywania pneumoencefalografii. Jeden polega na przeprowadzeniu go bez usuwania rdzenia kręgowego.
Ryż. 3-9. Pneumoencefalografia. Górną igłą wprowadza się powietrze lub tlen do przestrzeni podpajęczynówkowej, a dolną igłę uwalnia się płyn mózgowo-rdzeniowy.
wyjący płyn, drugi - jednoczesne wprowadzenie powietrza i usunięcie płynu mózgowo-rdzeniowego, w przypadku którego nakłuwa się przestrzeń podpajęczynówkową dwiema igłami (zwykle pomiędzy L m -L i L IV -I _v). Trzecia technika polega na stopniowym, naprzemiennym, porcyjnym wprowadzaniu powietrza i usuwaniu płynu mózgowo-rdzeniowego. Po każdej porcji powietrza wykonuje się kraniografię w jednej lub dwóch projekcjach. Technika ta nazywa się ukierunkowaną opóźnioną pneumoencefalografią i pozwala na celowe i bezpieczniejsze badanie przestrzeni podpajęczynówkowych oraz różnych części układu komorowego.
Pneumoencefalografię bez usunięcia płynu mózgowo-rdzeniowego stosuje się w przypadku guzów tylnego dołu czaszki, wodogłowia okluzyjnego, a także guzów nadnamiotowych w przypadkach ryzyka przemieszczenia.
W celach terapeutycznych pneumoencefalografię wykonuje się w przypadku padaczki ogniskowej spowodowanej procesem klejenia bliznowatego. Jeśli nie jest jasne, czy padaczka Jacksona jest konsekwencją zrostów opon mózgowo-rdzeniowych, czy guza mózgu, decydujące znaczenie może mieć pneumoencefalografia metoda diagnostyczna badań, a przy braku wskazań do operacji zrostów opon mózgowo-rdzeniowych – jednocześnie jako środek leczniczy.
Aby uzyskać lepszą orientację podczas czytania pneumoencefalogramów, konieczne jest dokładne zrozumienie struktury układu komorowego mózgu (ryc. 3-10).
Wentrykulografia
Wskazaniami do wykonania ventriculografii są: konieczność ustalenia, czy wewnątrzczaszkowy proces patologiczny powoduje ucisk i przemieszczenie mózgu (guz, ropień, ziarniniak, wodogłowie okluzyjne o różnej etiologii), czy też występują zjawiska zanikowe, którym nie towarzyszą anatomiczne zmiany w układzie płynu mózgowo-rdzeniowego; konieczność precyzyjnej lokalizacji wyrostka wolumetrycznego, szczególnie wewnątrz komór, czy poziomu zwarcia.
Ventriculografię wykonuje się w przypadkach, gdy pneumomielografia nie prowadzi do wypełnienia układu komorowego lub jest przeciwwskazana. Nie wykonuje się go w przypadku ciężkich przypadków ogólne warunki pacjent z powodu dysfunkcji mózgu.
Ryż. 3 -10.
Układ komorowy mózgu (odlew): 1- róg przedni lewej komory bocznej; 2 - Dziura Monroe'a; 3 - lewa komora boczna; 4 - III komora; 5 - róg tylny lewej komory bocznej; 6 - inwersja nad szyszynką; 7 - inwersja pod szyszynką; 8 - Akwedukt Sylwiusza; 9 - dolny róg lewej komory bocznej; 10 - komora IV; 11 - Dziura Magendiego; 12 - Dziura Łuszczyki (po lewej); 13 - lejek przysadkowy
Ventriculography rozpoczyna się od umieszczenia zadziora po jednej stronie czaszki lub po jednym po każdej stronie.
W przypadku nakłucia rogów przednich głowa pacjenta znajduje się z tyłu głowy, w przypadku nakłucia rogów tylnych - z boku. Rogi przednie komór nakłuwa się w punkcie Kochera, a rogi tylne w punkcie Dandy’ego. Punkty Kochera znajdują się 2 cm przed szwem czołowym i 2 cm na zewnątrz od szwu strzałkowego (lub na poziomie linii przechodzącej przez źrenicę) (ryc. 3-11). Punkty Dandy'ego (ryc. 3-12) znajdują się 4 cm przed guzowatością zewnętrzną kości potylicznej i 2 cm bocznie od szwu strzałkowego (lub na linii przechodzącej przez źrenicę). Zadziory zakłada się w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu ogólnym, poprzez pionowe nacięcie tkanki miękkiej na skórze głowy o długości 3 cm, po czym wycina się oponę twardą w poprzek. Pia mater ulega koagulacji na szczycie zakrętu, jeśli to możliwe, w strefie beznaczyniowej. Do nakłucia komory należy użyć plastikowej kaniuli mózgowej z tępym zakończeniem,
Ryż. 3-11. Lokalizacja punktu Kochera: 1 - rogi przednie komór bocznych; 2 - dolny róg komory bocznej; 3 - tylne rogi komór bocznych
co znacznie zmniejsza ryzyko uszkodzenia naczyń mózgowych.
Najwygodniejsza jest wentylrografia przez oba tylne rogi komór bocznych. Jeżeli jeden z rogów tylnych jest mocno ściśnięty, wówczas po tej stronie wykonuje się nakłucie rogu przedniego komory, a po przeciwnej stronie rogu tylnego. Czasami istnieją wskazania do nakłucia obu rogów przednich komór bocznych. Na przykład, jeśli podejrzewa się czaszkogardlaka, ponieważ w tym przypadku dość często można dostać się do torbieli nowotworowej, która wybrzusza się w jamie komór. Ilość powietrza wprowadzanego do komór bocznych waha się w zależności od charakteru procesu patologicznego: 30-50 ml powietrza w przypadku guzów nadnamiotowych uciskających układ komorowy (ryc. 3-13) oraz od 100 do 150 ml w przypadku wodogłowia okluzyjnego z ostra ekspansja układu komorowego.
Nakłuwając róg przedni, koniec kaniuli kierujemy do punktu znajdującego się 0,5 cm przed kanałem słuchowym zewnętrznym, starając się ustawić kaniulę prostopadle do powierzchni mózgu (ryc. 3-14).
Podczas nakłuwania rogu tylnego koniec kaniuli kieruje się w stronę górnej zewnętrznej krawędzi oczodołu.
Głębokość wprowadzenia kaniuli nie powinna przekraczać 4-5 cm Po wprowadzeniu kaniuli do komór wprowadzane jest powietrze w ilości od 20 do 80 cm3.
Na koniec podawania powietrza wykonuje się zdjęcia rentgenowskie. Projekcja przednio-tylna: pacjent leży twarzą do góry; promień centralny jest kierowany przez kość czołową powyżej łuki brwiowe, Do
Ryż. 3-12. Położenie punktu Dandy'ego: 1 - komory boczne
Ryż. 3-13. Pneumowentrykulografia. Rozmieszczenie powietrza w komorach bocznych, gdy są zdeformowane przez guz prawego płata czołowego mózgu: 1 - kontury guza; 2 - powietrze w komorze bocznej; 3 - poziom płynu mózgowo-rdzeniowego
Ryż. 3-14. Nakłucie komór bocznych mózgu: 1 - róg przedni; 2 - róg tylny; 3 - III komora; 4 - komora boczna
unikaj projekcji zatok czołowych na komory mózgu. Jednocześnie układ komorowy zwykle ma kształt przypominający motyla. Widoczne są zarysy rogów przednich i, mniej wyraźnie, korpusy komór bocznych. Cień trzeciej komory znajduje się wzdłuż linii środkowej. Obraz ten najlepiej oddaje charakter przemieszczenia rogów przednich komór bocznych.
Oprócz powietrza do kontrastowania komór stosuje się kontrasty dodatnie (Conray-400*, Dimer-X* itp.). Obecnie powszechne stało się rozpuszczalne w wodzie omnipaque*, które nie powoduje podrażnień opon mózgowo-rdzeniowych i kory mózgowej
mózg Rozpuszczając się w płynie mózgowo-rdzeniowym, nie zmienia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ma doskonałą zdolność penetracji i kontrastu.
W przypadku torbieli podpajęczynówkowych lub porencefalii pneumogramy mogą wykazywać ograniczone rozszerzenie przestrzeni podpajęczynówkowych lub wnęk w substancji mózgowej, komunikujących się z układem komorowym. W miejscach stapiania się membran pneumogramy ujawniają duże obszary braku gazu nad wypukłymi (wypukłymi) powierzchniami półkul.
Mielografia
Wstęp środki nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, a następnie badanie rentgenowskie. Mielografię wykonuje się z dodatnim kontrastem. W zależności od metody podawania kontrastu, mielografia może być rosnąca lub malejąca.
Zstępującą mielografię wykonuje się po nakłuciu przestrzeni podpajęczynówkowej z nakłucia podpotylicznego (ryc. 3-15).
Ryż. 3-15. Nakłucie podpotyliczne: 1, 2 - początkowe pozycje igły; 3 - pozycja igły w zbiorniku
Nakłucie podpotyliczne służy do diagnostyki procesów objętościowych w rdzeniu kręgowym (mielografia zstępująca), w celu wykrycia deformacji worka opony twardej i rdzenia kręgowego w przypadkach zwichnięć-złamań kręgów. Nakłucie to wykonuje się w pozycji siedzącej. Głowa jest maksymalnie pochylona do przodu, co pozwala zwiększyć odległość między łukiem atlasu a tylną krawędzią otworu wielkiego. W celu nakłucia znajdź linię środkową od guza potylicznego do wyrostka kolczystego drugiego kręgu C. Koniec igły wprowadza się ściśle prostopadle do dolnej części kości potylicznej. Igłę wprowadza się etapami. Każdy etap poprzedzony jest wstępnym podaniem nowokainy. Po zetknięciu się igły z kością należy ją lekko wycofać, koniec skierować w dół i do przodu w stronę kości. Trwa to, dopóki nie wpadną w szczelinę między dolną krawędzią kości potylicznej a łukiem pierwszego kręgu. Igłę przesuwa się o kolejne 2-3 mm do przodu, przekłuwa się błonę szczytowo-potyliczną, czemu towarzyszy uczucie pokonywania oporu. Trzpień jest usuwany z igły, po czym zaczyna wypływać płyn mózgowo-rdzeniowy. Podaje się Omnipaque* i wykonuje się spondylogramy.
Mielografię wstępującą wykonuje się po nakłuciu lędźwiowym. Kontrastowanie przestrzeni podpajęczynówkowej powietrzem lub kontrast dodatni wykonuje się po wstępnym pobraniu 5-10 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Gaz podaje się w małych porcjach (5-10 cm3). Objętość wtryskiwanego gazu zależy od stopnia umiejscowienia procesu patologicznego, ale zwykle nie powinna przekraczać 40-80 cm 3. Ilość użytego kontrastu dodatniego (omnipaque*) wynosi 10-25 ml. Zapewniając pacjentowi różne pozycje poprzez nachylenie stołu rentgenowskiego, gaz i kontrast uzyskuje się w pożądanym kierunku.
Mielografia z dużą wiarygodnością pozwala określić stopień całkowitej lub częściowej blokady przestrzeni podpajęczynówkowej. W przypadku blokady całkowitej ważne jest określenie kształtu zatrzymanego środka kontrastowego. Tak więc w przypadku guza śródszpikowego, gdy pogrubiony rdzeń kręgowy ma kształt wrzeciona, środek kontrastowy w jego dolnej części ma kształt postrzępionych pasków. W przypadku guza pozaszpikowego zatrzymany kontrast ma kształt kolumny, czapki, kopuły lub stożka, z podstawą skierowaną w dół. W przypadku guzów zewnątrzoponowych dolna część środka kontrastowego zwisa w formie „frędzla”.
W przypadku przepuklin krążków międzykręgowych ubytki wypełnienia ujawniają się w środku kontrastowym już na ich poziomie (ryc. 3-16, 3-17).
W przypadku procesów zrostowych blizn kręgosłupa (tzw. zapalenia pajęczynówki) i malformacji naczyniowych kontrast przedstawiono na
Ryż. 3-16. Mielogram okolicy lędźwiowo-krzyżowej z przepukliną krążka międzykręgowego L IV -L V, co powoduje okrągły ucisk worka opony twardej na tym poziomie (pokazany strzałkami). Projekcja bezpośrednia
Ryż. 3-17. Spondylogram boczny odcinka lędźwiowo-krzyżowego z ubytkiem kontrastowego wypełnienia worka opony twardej na poziomie jego ucisku przez przepuklinę dysku L 5 - S 1 (zaznaczone strzałką)
mielogramy w postaci pojedynczych kropli różnej wielkości, często rozproszonych na znacznej odległości lub w postaci krętych pasków prześwitu (jak „serpentynowa wstęga”) – są to rozszerzone żyły na powierzchni rdzenia kręgowego.
Angiografia
Wstrzyknięcie środka kontrastowego do naczyń mózgu, a następnie wykonanie zdjęcia rentgenowskiego czaszki (angiografia mózgowa). Pierwsze kontrastowanie naczyń mózgowych wykonano w 1927 r.
Portugalski neurolog E. Moniz. W Rosji angiografię po raz pierwszy wykonano w 1929 roku.
Wskazania do angiografii mózgowej: diagnostyka form objętościowych mózgu z określeniem ich ukrwienia, patologia naczyń mózgowych, krwiaki wewnątrzczaszkowe. Przeciwwskazaniami do wykonania angiografii są terminalny stan pacjenta oraz nadwrażliwość na leki jodowe.
Naczynia mózgowe kontrastuje się za pomocą urografiny*, urotrastu*, werografiny*, omnipaque* i innych leków. Środek kontrastowy wstrzykiwany jest do naczyń mózgu poprzez tętnice szyjne wspólne, wewnętrzne (angiografia szyjna) (ryc. 3-18, 3-19), kręgowe (angiografia kręgowa) lub tętnice podobojczykowe (angiografia podobojczykowa). Angiografie te są zwykle wykonywane przez nakłucie. W ostatnie lata Często stosowana jest angiografia metodą Seldingera przez tętnicę udową (metoda cewnikowania). Za pomocą tej drugiej metody można wykonać całkowitą panangiografię mózgu. W tym przypadku cewnik instaluje się w łuku aorty i wstrzykuje się 60-70 ml środka kontrastowego. Pozwala to na jednoczesne wypełnienie kontrastem tętnic szyjnych i kręgowych. Kontrast wstrzykuje się do tętnicy za pomocą automatycznej strzykawki lub ręcznie.
Ryż. 3-18. Przyrządy do angiografii mózgowej: 1 - igły do nakłuwania; 2 - wąż przejściowy; 3 - strzykawka do podawania kontrastu; 4 - cewnik naczyniowy
Ryż. 3-19. Angiografia tętnicy szyjnej przez prawą tętnicę szyjną w szyi
Angiografia tętnicy szyjnej przez prawą tętnicę szyjną w szyi.
Nakłucie tętnicy wykonuje się metodą zamkniętą przezskórną. Pacjenta umieszcza się na stole rentgenowskim, głowę lekko odchyla do tyłu, pole chirurgiczne traktuje się środkami antyseptycznymi i podaje znieczulenie miejscowe 0,5-1% roztworem nowokainy (10-30 ml). Jeśli to konieczne, tę manipulację wykonuje się w znieczuleniu dożylnym lub intubacyjnym.
Za pomocą palca wskazującego i środkowego lewej ręki wyczuwa się pień tętnicy szyjnej wspólnej na poziomie dolnej krawędzi chrząstki tarczowatej, odpowiadającej trójkątowi tętnicy szyjnej i leżącemu na jej dnie guzkowi Chassaignaca. Granice trójkąta: boczne - M. mostkowo-obojczykowo-obojczykowy,środkowy - M. omohyoideus, szczyt - M. digastricus. Czując palcami pień tętnicy, delikatnie przesuń przednią krawędź mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego w bok. Nakłucie tętnicy wykonuje się specjalnymi igłami wyposażonymi w różne dodatkowe urządzenia ułatwiające angiografię. Używać igły o długości około 10 cm z prześwitem 1-1,5 mm i ciąć pod kątem co najmniej 45° z włożonym w nią trzpieniem. Nakłuwa się skórę nad tętnicą pulsującą pod palcami, następnie usuwa się trzpień. Wyczuwszy końcem igły pulsującą ścianę naczynia, pewnym ruchem przebijają ścianę tętnicy, starając się nie uszkodzić jej drugiej ściany. Strumień szkarłatnej krwi służy jako dowód, że igła weszła do światła naczynia. W przypadku braku krwi igłę cofa się bardzo powoli, aż z igły wypłynie strumień krwi, co będzie wskazywać, że jej koniec wszedł do łożyska naczyniowego.
Po wejściu igły do światła naczynia, wzdłuż naczynia wprowadza się igłę (cewnik), mocuje się ją do skóry szyi (bandażem) i podłącza się adapter z kontrastem z automatycznej strzykawki. Wprowadza się kontrast, po czym wykonywana jest seria zdjęć w dwóch projekcjach. W ciągu pierwszych 2-3 s wstrzyknięcia uzyskuje się obraz tętniczej fazy przepływu krwi (ryc. 3-20, 3-21), w kolejnych 2-3 s - fazy włośniczkowej, a w pozostałych 3- 4 s - żylna faza napełniania naczyń mózgowych.
Jeżeli angiografia tętnicy szyjnej nie zapewnia wystarczającego wypełnienia naczyń mózgowych okolicy ciemieniowo-potylicznej lub istnieje podejrzenie patologii naczyń tylnego dołu czaszki, wykonuje się angiografię kręgową.
Ryż. 3-20. Normalne ułożenie naczyń krwionośnych podczas angiografii tętnicy szyjnej (faza tętnicza). Projekcja boczna: 1 - tętnica szyjna wewnętrzna; 2 - syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej; 3 - przód tętnica mózgowa; 4 - środkowa tętnica mózgowa; 5 - tylna tętnica mózgowa; 6 - tętnica oczodołowa; 7 - tętnica czołowo-biegunowa; 8 - tętnica okołootrzewnowa; 9 - tętnica modzelowo-brzeżna
Ryż. 3-21. Normalne ułożenie naczyń krwionośnych podczas angiografii tętnicy szyjnej (faza tętnicza). Projekcja przednio-tylna:
1 - tętnica szyjna wewnętrzna;
2 - syfon tętnicy szyjnej wewnętrznej; 3 - przednia tętnica mózgowa; 4 - środkowa tętnica mózgowa; 5 - tętnica oczna
Tętnicę kręgową nakłuwa się zwykle na przedniej powierzchni szyi, na poziomie wyrostków poprzecznych kręgów szyjnych III-V, przyśrodkowo od tętnicy szyjnej. Wytyczną do poszukiwania tętnicy w tym obszarze są guzki przednie wyrostków poprzecznych, przyśrodkowo, do których ta tętnica się znajduje. Nakłucie tętnicy kręgowej można wykonać także w okolicy podpotylicznej, gdzie tętnica ta zagina się wokół masy bocznej atlasu i przechodzi pomiędzy jej tylnym łukiem a łuskiem kości potylicznej. Do angiografii tętnicy kręgowej można zastosować także nakłucie tętnicy podobojczykowej. Wprowadzając środek kontrastowy, obwodową część tętnicy podobojczykowej wciska się poniżej odejścia tętnicy kręgowej, a następnie kontrast kieruje się dokładnie w tę tętnicę (ryc. 3-22, 3-23).
Aby wykonać angiografię, potrzebny jest specjalny sprzęt rentgenowski umożliwiający wykonanie serii obrazów o krótkiej ekspozycji, które pozwalają uchwycić obrazy różnych faz przejścia środka kontrastowego przez naczynia wewnątrzczaszkowe.
Analizując angiogramy mózgowe, zwraca się uwagę na obecność deformacji, przemieszczenie naczyń mózgowych, obecność strefy jałowej i stopień niedrożności (okluzja, zwężenie)
Ryż. 3-22. Angiogram kręgowy jest w normie. Rzut boczny: a - schematyczne przedstawienie tętnic; b - angiogram kręgowy; 1 - tętnica kręgowa; 2 - główna tętnica; 3 - górna tętnica móżdżku; 4 - tylna tętnica mózgowa; 5 - dolna tylna tętnica móżdżku; 6 - tętnica wewnętrzna potyliczna
Ryż. 3-23. Angiogram kręgowy jest w normie. Rzut bezpośredni: a - schematyczne przedstawienie tętnic; b - angiogram kręgowy; 1 - tętnica kręgowa; 2 - główna tętnica; 3 - górna tętnica móżdżku; 4 - tylna tętnica mózgowa; 5 - dolna tylna tętnica móżdżku; 6 - tętnica wewnętrzna potyliczna
główne statki. Identyfikuje się zespolenia tętnicze, AVM i szyjno-jamiste.
Podczas badania angiograficznego mogą wystąpić następujące powikłania: ropienie kanału rany z powtarzającym się krwawieniem z miejsca nakłucia tętnicy (powikłanie na szczęście rzadkie), rozwój zwężenia, okluzja, zatorowość, skurcz naczyń mózgowych, krwiaki w tkankach miękkich wokół nakłutej tętnicy, reakcje alergiczne, zewnątrznaczyniowe podanie kontrastu. Aby zapobiec powyższym powikłaniom należy przestrzegać następujących warunków: angiografię musi wykonać specjalnie przeszkolony chirurg, konieczne jest dokładne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, przy stosowaniu techniki nakłucia przezskórnego konieczne jest założenie igłę lub cewnik przez naczynie, przed badaniem wskazane jest przepisanie pacjentowi leków rozszerzających naczynia krwionośne na 1-2 dni (papaweryna, winpocetyna), aby zapobiec rozwojowi skurczu, a jeśli wystąpi, lek należy wstrzyknąć do tętnicy szyjnej tętnica. Wymagane jest badanie wrażliwości na kontrast. Po usunięciu cewnika lub igły
z naczynia, należy uciskać miejsce wkłucia przez 15-20 minut, a następnie przykładać w to miejsce obciążenie (200-300 g) przez 2 h. Dalsza obserwacja miejsca wkłucia jest niezwykle konieczna do terminowego rozpoznania choroby rosnący krwiak tkanek miękkich szyi. W razie potrzeby – objawy przemieszczenia lub ucisku tchawicy – intubuje się tchawicę, zakłada tracheostomię i otwiera krwiak.
ELEKTROFIZJOLOGICZNE METODY BADAŃ
EEG to metoda pozwalająca na badanie stanu funkcjonalnego mózgu poprzez rejestrację jego aktywności bioelektrycznej. Bioprądy rejestruje się za pomocą elektrod metalowych lub węglowych o różnej konstrukcji o powierzchni styku 1 cm2. Elektrody aplikuje się w obustronnie symetrycznych punktach głowy według istniejących schematów międzynarodowych lub zgodnie z celami badań. Podczas zabiegu wykorzystuje się tzw. powierzchniowe elektrody igłowe. Elektrody igłowe umieszczane są według określonego wzoru, zgodnie z celami badania. Biopotencjały rejestrowane są za pomocą wielokanałowych elektroencefalografów.
Elektroencefalograf posiada urządzenie wejściowe z przełącznikiem, wzmacniaczami, zasilaczem, urządzeniem do pisania atramentem i kalibratorem, który pozwala określić wielkość i polaryzację potencjałów. Elektrody są podłączone do komutatora. Obecność kilku kanałów w elektroencefalografie umożliwia jednoczesną rejestrację aktywności elektrycznej z kilku obszarów mózgu (ryc. 3-24). W ostatnich latach wprowadzono do praktyki komputerowe przetwarzanie biopotencjałów mózgu (mapowane EEG). Podczas procesów patologicznych i zmian stanu funkcjonalnego człowieka normalne parametry EEG zmieniają się w określony sposób. Zmiany te mogą mieć charakter wyłącznie ilościowy lub wyrażać się pojawieniem się na EEG nowych, nieprawidłowych, patologicznych form potencjalnych oscylacji, takich jak fale ostre, szczyty, kompleksy „fale ostre - wolne”, „fale szczytowe” i inne .
EEG służy do diagnozowania padaczki, zmiany ogniskowe mózg z guzami, zmianami naczyniowymi i zapalnymi
Ryż. 3-24.
Elektroencefalogramy. Wskaźniki aktywności elektrycznej mózgu: 1 - α-rytm; 2 - β-rytm; 3 - δ-rytm; 4 - ν-rytm; 5 - szczyty; 6 - ostre fale; 7 - fala szczytowa; 8 - fala ostra - fala wolna; 9 - paroksyzm fal δ; 10 - paroksyzm ostrych fal
cesja. Dane EEG umożliwiają ustalenie strony zmiany, lokalizację ogniska patologicznego, odróżnienie rozproszonego procesu patologicznego od ogniskowego, powierzchownego od głębokiego i stanu śmierci mózgu.
ULTRADŹWIĘKOWY
METODY BADAWCZE
Echoencefaloskopia - ultrasonografia mózg. Metoda ta wykorzystuje właściwości ultradźwięków odbijających się na granicy dwóch ośrodków o różnym oporze akustycznym. Znając kierunek wiązki i położenie punktu odbicia, można określić lokalizację badanych konstrukcji. Struktury głowy odbijające ultradźwięki obejmują miękkie osłony i kości czaszki, opony mózgowe, granice między materią mózgową a płynem mózgowo-rdzeniowym, splot naczyniówkowy, struktury linii środkowej mózgu: ściany komory trzeciej, szyszynka i przezroczysta przegroda. Sygnał ze struktur środkowych przewyższa wszystkie inne pod względem amplitudy (ryc. 3-25). W patologii strukturami odbijającymi ultradźwięki mogą być guzy, ropnie, krwiaki, cysty i inne formacje. Echoencefaloskopia pozwala w 80-90% przypadków określić wielkość przemieszczenia od linii środkowej struktur mózgu położonych przyśrodkowo, co pozwala wyciągnąć wniosek o obecności formacji zajmujących przestrzeń w jamie czaszki
Ryż. 3-25. Echoencefaloskopia: a - strefy, w których znajdują się czujniki ultradźwiękowe: I - przednia; II - średnia; III - tył; 1 - przezroczysta przegroda; 2 - komora boczna; 3 - III komora; 4 - szyszynka; 5 - róg tylny komory bocznej; 6 - komora IV; 7 - zewnętrzny kanał słuchowy; b - główne elementy echoencefalogramu; c - schemat obliczania przemieszczenia M-echa: NK - kompleks początkowy; LS - sygnały boczne; M - ucho środkowe; KK - kompleks końcowy
(guz, krwiak, ropień), a także rozpoznać objawy wodogłowia wewnętrznego i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Czujnik umieszczony w okolicy skroniowej (nad uchem) generuje ultradźwięki i odbiera ich odbicie. Dźwięki odbite w postaci wahań napięcia elektrycznego rejestrowane są na oscyloskopie w postaci pików wznoszących się ponad izolinię (echo-
sygnały). Najbardziej stałymi sygnałami echa są zwykle: kompleks początkowy, echo M, sygnały echa bocznego i kompleks końcowy.
Kompleksy początkowe i końcowe to seria sygnałów echa z tkanek miękkich głowy, kości czaszki, opon mózgowo-rdzeniowych i powierzchownych struktur mózgu sąsiadujących i przeciwległych do sondy.
M-echo – sygnał odbity od struktur środkowych mózgu (przegroda przezroczysta, komora trzecia, szczelina międzypółkulowa, szyszynka) charakteryzuje się największą stałością. Jego dopuszczalne odchylenie od linii środkowej wynosi zwykle 0,57 mm.
Sygnały echa bocznego to sygnały odbite od struktur mózgu znajdujących się na trajektorii wiązki ultradźwiękowej w dowolnej jej części.
Metoda ultrasonografii Dopplera opiera się na efekcie Dopplera, który polega na zmniejszeniu częstotliwości ultradźwięków odbitych od poruszającego się ośrodka, w tym poruszających się czerwonych krwinek. Ultrasonografia dopplerowska umożliwia przezskórny pomiar prędkości liniowej przepływu krwi i jego kierunku w naczyniach – odcinku zewnątrzczaszkowym tętnicy szyjnej i kręgowej oraz ich odgałęzieniach wewnątrzczaszkowych. Określa stopień uszkodzenia tętnic szyjnych, stopień zwężenia, zwężenie naczynia o 25%, 50% itp., niedrożność tętnicy szyjnej wspólnej, wewnętrznej zarówno w szyi, jak i w jej obszarze wewnątrzczaszkowym. Metoda pozwala monitorować przepływ krwi w tętnicach szyjnych przed i po rekonstrukcyjnej operacji naczyniowej.
Nowoczesne ultrasonograficzne urządzenie ultradźwiękowe Doppler (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (USA), Translink 9900 (Izrael) określa prędkość przepływu krwi w tętnicach wewnątrzczaszkowych, wykrywa ich skurcz w przypadku zamkniętych urazów czaszkowo-mózgowych oraz krwotoku podpajęczynówkowego w przypadku pęknięcie tętniaka workowego, monitoruje dynamikę tego skurczu i określa stopień wpływu na niego różnych leków (2% roztwór papaweryny dożylnie lub nimodypina dotętniczo).
Metoda identyfikuje drogi krążenia obocznego za pomocą testów uciskowych tętnicy szyjnej wspólnej i odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej dostępnych do ucisku.
Ultrasonograficzny, skomputeryzowany, 30-kanałowy system Dopplera pozwala uzyskać dane jakościowe i ilościowe dotyczące wewnątrzczaszkowego przepływu krwi, co jest bardzo istotne w chirurgii tętniaków mózgu.
Badanie ultrasonograficzne różnych narządów ludzkiego ciała lub badanie B-mode pozwala na uzyskanie na ekranie monitora dwuwymiarowego obrazu ultrasonograficznego, na którym można odczytać kontury i strukturę badanego obiektu, zobaczyć obiekty patologiczne, ustalić przejrzystą topografię i zmierz ją. Trudność w badaniu głowy wiąże się z dużym współczynnikiem odbicia ultradźwięków od kości sklepienia czaszki. Dla większości diagnostycznych częstotliwości ultrasonograficznych, przy których struktura mózgu jest wyraźnie widoczna, kość jest nieprzenikniona. Dlatego do niedawna badania ultrasonograficzne w praktyce neurologicznej i neurochirurgicznej przeprowadzano wyłącznie przez „okna ultradźwiękowe” (ciemiączka, ubytek trepanacyjny, otwór wielki). Udoskonalanie urządzeń i czujników ultradźwiękowych, a także rozwój specjalnych metodologii techniki badanie głowy umożliwiło uzyskanie dobrego obrazu struktur mózgu podczas badania przezkostnego.
Metoda ultrasonograficzna może być stosowana jako badanie przesiewowe w diagnostyce choroby organiczne ośrodkowego układu nerwowego w przedklinicznym lub wczesnym stadium klinicznym choroby. Ultrasonografia przezczaszkowa jest niezastąpiona w pilnych przypadkach neurologii i neurochirurgii, zwłaszcza tych instytucje medyczne, gdzie nie ma CT ani MRI. Istnieją mobilne aparaty USG, z których mogą korzystać lekarze medycyny ratunkowej opieka w nagłych wypadkach, neurolodzy i neurochirurdzy Lotniczego Pogotowia Ratunkowego. Diagnostyka ultrasonograficzna uszkodzeń mózgu jest niezbędna w praktyce lekarza medycyny katastrof, lekarza okrętowego oraz lekarza na stacjach polarnych.
Techniki ultrasonograficzne czaszki i mózgu dzieli się na dwie grupy: standardowe i specjalne. Standardowe badania ultrasonograficzne obejmują ultrasonografię głowy niemowlęcia i ultrasonografię przezczaszkową. Techniki specjalistyczne obejmują ultrasonografię dziurek, wady zadziorów, rozejścia się czaszki i inne okna ultradźwiękowe, ultrasonografię z balonem wodnym (bolus wodny), ultrasonografię ze wzmocnionym kontrastem, ultrasonografię śródoperacyjną i pansonografię.
Ultrasonografię przezczaszkową wykonuje się z 5 głównych punktów obrazowych: a) skroniowego – 2 cm nad kanałem słuchowym zewnętrznym (po jednej i drugiej stronie głowy); b) potyliczny górny - 1-2 cm poniżej guza potylicznego i 2-3 cm bocznie do linii środkowej (po jednej i drugiej stronie głowy); c) dolna potyliczna - pośrodku
jej linia 2-3 cm poniżej guza potylicznego. Najczęściej skanowanie czasowe wykorzystuje się za pomocą czujnika sektorowego 2-3,5 MHz.
Metodę można zastosować w neurotraumatologii. Za jego pomocą można diagnozować ostre i przewlekłe krwiaki śródoponowe, śródmózgowe, stłuczenia mózgu, obrzęki i zwichnięcia mózgu, złamania liniowe i wgłębieniowe kości czaszki. W przypadku chorób naczyniowych mózgu można rozpoznać udary krwotoczne, niedokrwienne i krwotoki śródkomorowe. Skuteczna jest diagnostyka ultrasonograficzna wad rozwojowych (wrodzone torbiele pajęczynówki, wodogłowie) i guzów mózgu.
Zespół ultrasonograficzny krwiaka nadtwardówkowego obejmuje obecność strefy o zmienionej echogeniczności, zlokalizowanej w okolicy kości kości czaszki i ukształtowanej na wzór soczewki dwuwypukłej lub płasko-wypukłej. Wzdłuż wewnętrznej granicy krwiaka wykrywa się zjawisko akustyczne „wzmocnienia granicy” w postaci hiperechogenicznego paska, którego jasność wzrasta, gdy krwiak staje się płynny. DO znaki pośrednie Krwiak nadtwardówkowy obejmuje zjawisko obrzęku mózgu, ucisku mózgu i jego przemieszczenia.
W ostrych krwiakach podtwardówkowych stwierdza się zasadniczo te same objawy ultrasonograficzne, co w ostrych krwiakach nadtwardówkowych. Charakterystyczna jest jednak strefa o zmienionej gęstości - w kształcie półksiężyca lub płasko-wypukła. Obraz ultrasonograficzny przewlekłych krwiaków podtwardówkowych różni się od ostrych jedynie bezechowością i wyraźniejszym odruchem „granicznego wzmocnienia”.
Objawy ultrasonograficzne krwotoków dokomorowych w badaniu ultrasonograficznym przezczaszkowym są następujące: a) obecność w jamie komorowej, oprócz splotów naczyniówkowych, dodatkowej strefy hiperechogenicznej; b) deformacja układu splotu naczyniówkowego; c) komorowomegalia; d) komora bezechowa; e) zanik wzoru wyściółki za skrzepem wewnątrzkomorowym (ryc. 3-26, 3-27).
Przezczaszkowa ultrasonografia jest dość pouczająca w diagnostyce guzów mózgu. Rycina 3-28 przedstawia możliwości ultrasonografii przezczaszkowej w diagnostyce guza struktur podkorowych prawej półkuli.
Porównanie obrazów guza na ultrasonografii przezczaszkowej i rezonansie magnetycznym pozwala na identyfikację jego wielkości i możliwości
Ryż. 3-26. Obraz ultrasonograficzny krwiaka podtwardówkowego (zaznaczony strzałką)
Ryż. 3-27. Ultrasonograficzne cechy krwotoku dokomorowego (badanie przez kość skroniową): a - projekcja poprzeczna CT; b - USG (zaznaczone strzałką)
Ryż. 3-28. Guz mózgu (guz ciała modzelowatego). Wskazane strzałką
określić głębokość guza od kości, stopień przemieszczenia struktur linii pośrodkowej i powiększenie wielkości przeciwległej komory bocznej za pomocą ultrasonografii przezczaszkowej. Wszystkie te dane są niezbędne neurochirurgowi do rozwiązywania problemów taktycznych.
BADANIE TOMOGRAFICZNE
tomografia komputerowa
Tomografia komputerowa została opracowana przez angielskiego fizyka Housefielda i została po raz pierwszy zastosowana klinicznie w 1972 roku. Metoda ta pozwala w sposób nieinwazyjny uzyskać wyraźne obrazy wycinków mózgu i wewnątrzczaszkowych procesów patologicznych (ryc. 3-29). Podstawą tego badania jest różna, zależna od gęstości tkanki, absorpcja promieni rentgenowskich pomiędzy normalnymi i patologicznymi strukturami w jamie czaszki. Łów
Ryż. 3-29. Tomogram komputerowy mózgu. Guz torbielowaty lewego płata czołowego, skroniowego i ciemieniowego
urządzenie (źródło promieni rentgenowskich i głowica rejestrująca) porusza się wokół głowy, zatrzymuje się po 1-3° i rejestruje odebrane dane. Obraz jednego poziomego wycinka składa się z szacunkowej wartości około 25 000 punktów, które komputer zlicza i przekształca w zdjęcie. Zwykle skanowanych jest od 3 do 5 warstw. Ostatnio stała się możliwa produkcja duża ilość warstwy.
Powstałe zdjęcie przypomina fotografię przekrojów mózgu wykonanych równolegle do podstawy czaszki. Wraz z tym komputer dużej mocy pozwala na rekonstrukcję obrazu poziomego w płaszczyźnie czołowej lub strzałkowej, aby móc zbadać przekroj we wszystkich trzech płaszczyznach. W przekrojach widać przestrzenie podpajęczynówkowe wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym, układy komorowe, istotę szarą i białą. Wprowadzenie jodkowego środka kontrastowego (Magnevist*, Ultravist*) pozwala na uzyskanie bardziej szczegółowych informacji o charakterze procesu wolumetrycznego.
W chorobach naczyniowych CT pozwala wiarygodnie odróżnić krwotok od zawału mózgu. Ognisko krwotoczne ma większą gęstość i jest wizualizowane jako biały obszar, a ognisko niedokrwienne, które ma mniejszą gęstość niż otaczające tkanki, jest wizualizowane jako obszar ciemny kolor. Ogniska krwotoczne można wykryć już w pierwszych godzinach, a ogniska niedokrwienne dopiero pod koniec pierwszego dnia od wystąpienia zakrzepicy. Po 2 dniach - 1 tygodniu obszary krwotoczne są trudne do zidentyfikowania, a obszary niedokrwienia mózgu są wyraźniejsze. Potencjał CT jest szczególnie duży w diagnostyce guzów mózgu i przerzutów do mózgu. Wokół guza widoczny jest obszar obrzęku mózgu, a zwłaszcza przerzuty. Wyraźnie widoczne są przemieszczenia i ucisk układu komorowego oraz pnia mózgu. Metoda pozwala określić wzrost wielkości guza w czasie.
Ropnie mózgu na tomogramach widoczne są w postaci zaokrąglonych formacji o równomiernie zmniejszonej gęstości, wokół których wąski pasek tkanka o większej gęstości (torebka ropnia).
Rezonans magnetyczny
W 1982 roku w klinice jako pierwszy zastosowano tomograf działający bez promieni rentgenowskich, oparty na magnetycznym rezonansie jądrowym. Nowe urządzenie zapewnia obrazy
podobne do tomografii komputerowej. Teoretyczny rozwój tego urządzenia po raz pierwszy przeprowadził w Petersburgu V.I. Iwanow. W ostatnim czasie coraz częściej zaczęto używać określenia „rezonans magnetyczny”, podkreślając tym samym brak wykorzystania w tej metodzie promieniowania jonizującego.
Zasada działania tego tomografu jest następująca. Niektóre typy jąder atomowych obracają się wokół własnej osi (jądro atomu wodoru składające się z jednego protonu). Kiedy proton się obraca, powstają prądy, które wytwarzają pole magnetyczne. Osie tych pól rozmieszczone są losowo, co utrudnia ich detekcję. Pod wpływem czynników zewnętrznych pole magnetyczne większość osi jest uporządkowana jako impulsy o wysokiej częstotliwości, wybrane w zależności od rodzaju jądra atomowego, przesuwają osie z ich pierwotnych pozycji. Stan ten jednak szybko zanika, osie magnetyczne wracają do pierwotnego położenia. W tym przypadku obserwuje się zjawisko jądrowego rezonansu magnetycznego, którego impulsy o wysokiej częstotliwości można wykryć i zarejestrować. Po bardzo skomplikowanych przekształceniach pola magnetycznego za pomocą elektronicznych metod obliczeniowych (EC) z wykorzystaniem impulsów magnetycznego rezonansu jądrowego charakteryzujących rozkład protonów, możliwe jest zobrazowanie materii mózgowej warstwa po warstwie i jej zbadanie (Rys. 3-30, patrz kolorowa wkładka ).
Kontrast obrazu zależy od szeregu parametrów sygnału, które zależą od oddziaływań paramagnetycznych w tkankach. Wyraża się je wielkością fizyczną – czasem relaksacji. Rozumie się przez to przejście protonów z wyższego poziomu energetycznego na niższy. Energia otrzymana przez protony z promieniowania o częstotliwości radiowej podczas relaksacji przekazywana jest do ich otoczenia, a sam proces nazywa się relaksacją spinowo-sieciową (T 1). Charakteryzuje średni czas przebywania protonu w stanie wzbudzonym. T 2 - relaksacja wirowa. Jest to wskaźnik szybkości utraty synchroniczności precesji protonów w materii. Czasy relaksacji protonów determinują przede wszystkim kontrast obrazów tkanek. Na amplitudę sygnału wpływa także stężenie jąder wodoru (gęstość protonów) w przepływie płynów biologicznych.
Zależność natężenia sygnału od czasów relaksacji jest w dużej mierze zdeterminowana techniką wzbudzania układu spinów protonów. Aby to zrobić, użyj klasycznych kombinacji impulsów o częstotliwości radiowej, zwanych sekwencjami impulsów: „odzyskiwanie nasycenia” (SR); „echo wirowania”
(SE); „odzyskiwanie inwersji” (IR); „podwójne echo” (DE). Poprzez zmianę sekwencji impulsów lub zmianę jej parametrów: czas powtarzania (TR) – odstęp pomiędzy kombinacją impulsów; czas opóźnienia echa impulsu (TE); czas przyłożenia impulsu odwracającego (T 1) - można wzmocnić lub osłabić wpływ czasu relaksacji protonów T 1 lub T 2 na kontrast obrazu tkanki.
Pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa
PET pozwala ocenić stan funkcjonalny mózgu i określić stopień jego upośledzenia. Badanie stanu funkcjonalnego mózgu jest dla wielu ważne choroby neurologiczne wymagające leczenia chirurgicznego i farmakologicznego. Metoda ta pozwala ocenić skuteczność leczenia i przewidzieć przebieg choroby. Istotą metody PET jest wysoce skuteczna metoda śledzenia wyjątkowo niskich stężeń ultrakrótkożyciowych radionuklidów, które oznaczają związki istotne fizjologicznie, których metabolizm należy zbadać. Metoda PET opiera się na wykorzystaniu właściwości niestabilności jąder radionuklidów o ultrakrótkim czasie życia, w których liczba protonów przewyższa liczbę neutronów. Kiedy jądro przechodzi do stanu stabilnego, emituje pozyton, którego swobodna droga kończy się zderzeniem z elektronem i ich anihilacją. Anihilacji towarzyszy wyzwolenie dwóch przeciwnie skierowanych fotonów o energii 511 keV, które można wykryć za pomocą układu detektora. Jeżeli jednocześnie dwa przeciwstawnie zainstalowane detektory zarejestrują sygnał, można postawić tezę, że punkt anihilacji znajduje się na linii łączącej detektory. Rozmieszczenie detektorów w formie pierścienia wokół badanego obiektu umożliwia rejestrację wszelkich zdarzeń anihilacyjnych na tej płaszczyźnie. Podłączenie detektorów do elektronicznego systemu komputerowego za pomocą specjalnych programów rekonstrukcyjnych umożliwia uzyskanie obrazu obiektu. Wiele pierwiastków posiadających pozytony emitujące ultrakrótko żyjące radionuklidy (11 C, 13 N, 18 F) bierze czynny udział w większości procesów biologicznych zachodzących u człowieka. Środek radiofarmaceutyczny znakowany radionuklidem emitującym pozytony może być substratem metabolicznym lub jednym z
biologicznie ważnych cząsteczek. Ta technologia dystrybucji i metabolizmu radiofarmaceutyków w tkankach, krwiobieg i przestrzeni śródmiąższowej umożliwia nieinwazyjne i ilościowe mapowanie mózgowego przepływu krwi, poziomu zużycia tlenu, tempa syntezy białek, poziomu zużycia glukozy, objętości krwi w mózgu, frakcji ekstrakcji tlenu, układu neuroreceptorów i neuroprzekaźników (ryc. 3-31). , patrz kolorowa wkładka). Ponieważ PET ma stosunkowo niską rozdzielczość przestrzenną i ograniczone informacje anatomiczne, należy je połączyć z metodami obrazowania, takimi jak CT lub MRI. Ze względu na fakt, że okres półtrwania radionuklidów ultrakrótkożyjących wynosi od 2 do 110 minut, ich zastosowanie w diagnostyce wymaga stworzenia kompleksu obejmującego cyklotron, linie technologiczne do produkcji radionuklidów ultrakrótkożyjących , laboratorium radiochemiczne do produkcji radiofarmaceutyków i kamery PET.
Rentgen czaszki jest jedną z dostępnych i pouczających metod diagnostycznych. Można nim sprawdzić stan struktur wewnętrznych i elementów kostnych. Wartością badania jest możliwość zdiagnozowania stanu pacjenta po wykryciu procesu nowotworowego i obecności płynów patologicznych.
Co pokazuje prześwietlenie głowy?
Kraniografia pozwala lekarzowi wykryć następujące punkty:
- obecność złamań czaszki, ich charakter, rozwój powikłań;
- wrodzone patologie i urazy porodowe;
- guz pierwotny i obecność przerzutów;
- procesy zapalne Zatoki przynosowe;
- obecność formacji cystowych;
- skrzywiona przegroda nosowa;
- wtórne zmiany w kościach czaszki;
- obecność płynu patologicznego w niektórych obszarach.
Rentgen głowy umożliwia uzyskanie danych terenowych diagnostycznych na kliszy lub ekranie monitora. W razie potrzeby zapisywane są w pamięci aparatu rentgenowskiego.
Przegląd i ukierunkowane skanowanie
Podczas badania rentgenowskiego ocenia się stan mózgu jako całości. Ukierunkowana kraniografia pozwala zweryfikować stan określonej części głowy i wyjaśnić jej funkcjonalność w czasie poprzez kilka zdjęć wykonanych z rzędu.
Celowe prześwietlenie głowy wykonuje się w celu wykrycia złamań następujących elementów kostnych:
- żuchwa;
- kostna piramida nosa;
- kość klinowa;
- oczodoły;
- stawy skroniowo-żuchwowe;
- kości skroniowe.
Zdjęcia celownicze pozwalają zobaczyć:
- obecność zwapnień, które spowodowały rozwój patologii kości czaszki;
- obecność zwapnień części guza;
- krwotoki i krwiaki;
- konsekwencje zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego;
- patologiczny płyn w zatokach przynosowych;
- konsekwencje akromegalii (powiększenie lub rozrost elementów kostnych);
- osteodystrofia z deformacją;
- Dostępność ciała obce i procesy zapalne.
Kiedy jest wyznaczany?
Rentgen czaszki wykonuje się na podstawie skarg pacjenta lub zmian w stanie pacjenta, które lekarz sam zauważył podczas badania. Musisz być przygotowany na skierowanie Cię przez specjalistę na kraniografię w przypadku dolegliwości związanych z drżeniem kończyn, bólem głowy, ciemnością lub niewyraźnym widzeniem, krwawieniami z nosa, bólem podczas żucia, pogorszeniem wzroku lub słuchu.
Wskazaniami mogą być również urazy mechaniczne głowy, asymetria kości twarzy, omdlenia, podejrzenie nowotworów złośliwych, patologie aparat endokrynologiczny i wady wrodzone.
Kobiety w ciąży i kobiety w okresie laktacji nie poddawane są prześwietleniom kości czaszki. Na zabieg mogą skierować Cię następujący specjaliści:
- traumatolog;
- neurolog;
- okulista;
- chirurg;
- endokrynolog;
- onkolog.
Technika
Ta metoda badania nie wymaga specjalnego przygotowania. Przed zabiegiem nie obowiązują żadne ograniczenia (w piciu, jedzeniu, przyjmowaniu leków). Zanim pacjent zajmie miejsce w pracowni RTG, należy zdjąć przedmioty metalowe, protezy (jeśli to możliwe) i okulary. Następnie, w zależności od badanego obszaru, pacjent kładzie się na kanapie, siedzi lub stoi.
Osoba badana zakładana jest w ołowiany fartuch, aby ciało poniżej głowy nie otrzymało nadmiernego promieniowania. Głowę mocuje się za pomocą specjalnych klamer, dzięki czemu pole badania pozostaje nieruchome przez cały okres diagnostyczny. Czasem używają zapięć lub bandaży, czasem zwykłych worków z piaskiem.
W razie potrzeby radiolog może wykonać nie jedno, ale kilka zdjęć. Dodatkowo istnieje możliwość zmiany pozycji ciała w celu wykonania prześwietlenia czaszki w kilku projekcjach.
Dekodowanie wyników
Szybkość uzyskania wyników i klarowność obrazu na nich zależy od nowoczesności zastosowanego aparatu rentgenowskiego. W wyjątkowych przypadkach odpowiedź może zostać udzielona pacjentowi bezpośrednio po zabiegu, jednak w większości przypadków konieczne jest odczekanie nawet pół godziny. W państwowych placówkach leczniczych i profilaktycznych odszyfrowanie wyników może zająć nawet kilka dni.
Transkrypcja obrazu zawiera dane dotyczące kształtu kości czaszki, ich stanu, wielkości, prawidłowej anatomii, zawartości zatok przynosowych, stanu szwów czaszkowych i kości piramidy nosa.
Co pokazuje zdjęcie rentgenowskie czaszki w 2 projekcjach? Aby uzyskać bardziej pouczające wyniki, radiolog przeprowadza badanie w kilku projekcjach (zwykle w przedniej i bocznej). Pozwala to dokładniej określić wielkość formacji patologicznych, ich lokalizację, stan kości i obecność przemieszczeń.
Jak niebezpieczne są badania?
Prześwietleniu czaszki towarzyszy niskie narażenie ciała pacjenta na promieniowanie (około 0,12 mSv). Liczba ta stanowi mniej niż 5% dawki, jaką dana osoba może otrzymać rocznie. Dla porównania można powiedzieć, że taką samą ilość promieniowania otrzymuje człowiek w ciągu godziny wypoczywając na plaży.
Nie zaleca się jednak wykonywania prześwietlenia głowy (jak pokazuje ta metoda, opisana powyżej) częściej niż 7 razy w roku.
Diagnostyka rentgenowska wykonywana jest wyłącznie według wskazań i ma na celu stwierdzenie obecności choroby śmiertelnej. Z tego powodu zdarzają się przypadki napromieniania większej liczby pacjentów, niż wskazano w dokumencie literatura medyczna. Na przykład podejrzewa się złamanie czaszki, a diagnozę przeprowadza się nawet w czasie ciąży. Kobiety ostrożnie zakrywają klatkę piersiową i brzuch ołowianym fartuchem.
Cechy kraniografii dziecięcej
Rentgen czaszki dziecka to zabieg wymagający dokładniejszego podejścia. W większości przypadków specjalista preferuje ultradźwięki. Diagnostykę rentgenowską stosuje się w ostateczności, gdyż elementy kostne mózgu są jeszcze w fazie wzrostu i powstawania, a nadmiar promieniowania może prowadzić do negatywnych konsekwencji.
Częstymi wskazaniami są urazy głowy, w tym porodowe, a procedura jest podobna do badania dorosłych. Jedynym problemem jest konieczność przebywania w jednej pozycji podczas manipulacji, co jest bardzo trudne dla dzieci. Może być wymagana obecność rodziców lub zastosowanie środków uspokajających tabletki nasenne przed diagnozą.
Uraz głowy
Jedno ze wskazań do kraniografii. Urazy mogą być skalpowane, rozrywane, cięte, siekane, tępe, w zależności od sposobu ich powstania. Rozważane są główne przyczyny:
- wypadki, katastrofy, szkody w gospodarstwach domowych;
- upadek;
- stosowanie przemocy fizycznej.
Jeśli uszkodzona jest tylko tkanka miękka, stan ten nazywa się stłuczeniem głowy. Jeśli funkcjonalność struktur wewnętrznych jest upośledzona, mówimy o urazowym uszkodzeniu mózgu.
Ofiara odczuwa ból w miejscu urazu i nie ma innych objawów - ten stan nie wymaga pomocy lekarzy. Zimno przykłada się do miejsca urazu. W przypadku wystąpienia krwawienia, nudności i wymiotów, bólu szyi lub zawrotów głowy konieczna jest hospitalizacja i specjalistyczna pomoc.
Stanowi awaryjnemu wymagającemu pilnej pomocy i wezwania zespołu medycznego na miejsce urazu mogą towarzyszyć następujące objawy:
- krew lub przezroczysty płyn wydobywający się z nosa lub uszu;
- hipertermia;
- drgawki;
- zaburzenia świadomości;
- niemożność skupienia wzroku na konkretnym przedmiocie;
- niezdolność do samodzielnego poruszania się;
- zaburzenia mowy;
- deformacja źrenic, różnica w ich średnicy;
- utrata przytomności;
- uczucie braku powietrza.
Pomoc i leczenie
Świadomość tego, co należy zrobić w przypadku urazu głowy, może uratować życie nie tylko jednej z nieznajomych, ale także bliskich i bliskich. Przede wszystkim należy zapewnić poszkodowanemu spokój do czasu przybycia karetki. Osobę należy położyć na łóżku z lekko uniesionym wezgłowiem, jeśli to możliwe ciemny pokój. Musi być ktoś w pobliżu.
W przypadku wystąpienia wymiotów nie pozwalaj pacjentowi wstawać, tylko odwróć głowę na bok i umieść pojemnik na wymiociny. W przypadku napadów konwulsyjnych osobę całym ciałem odwraca się na bok, między zęby wkłada się twardy, ale nie metalowy przedmiot, aby temu zapobiec.
Załóż bandaż na ranę i uciśnij ręką, jeśli występuje krwawienie. Jeśli podejrzewasz złamanie, nie ma potrzeby wywierania nacisku na czaszkę. Jednocześnie musisz monitorować obecność tętna i oddechu. Jeśli nie ma oznak życia, rozpoczyna się resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
Nie ma potrzeby podawania poszkodowanemu żadnych leków, nawet przeciwbólowych, przed przyjazdem karetki, gdyż może to zaciemnić prawdziwy obraz stanu chorobowego. Konieczne jest wyjaśnienie stanu pamięci danej osoby, zadając jej kilka pytań na temat jej imienia, krewnych i miejsca, w którym się obecnie znajduje. Zastosuj zimno na siniak.
Nawet mając dobrą wiedzę na temat pierwszej pomocy, należy zachować spokój i rozsądek, aby odłożyć panikę na bok i trzeźwo ocenić sytuację. A najlepszą opcją, jeśli to możliwe, jest zapobieganie obrażeniom, a nie późniejsze przywracanie zdrowia ofiary.
Badania rentgenowskie czaszki, specjalna stylizacja.
Badanie rentgenowskie czaszki wykonywany w dwóch projekcjach – czołowej i bocznej. Wykonywane są zdjęcia w projekcji bezpośredniej (czołowej, czołowej), tylno-przedniej (czoło pacjenta przylega do kasety) lub przednio-tylnej (pacjent leży na plecach tyłem głowy do kasety). Zdjęcie boczne (profilowe) wykonywane jest z prawej lub lewej strony. Zakres i charakter tych badań z reguły zależy od celów.
Oceniając badanie kraniogramów, zwraca się uwagę na konfigurację i wielkość czaszki, budowę kości, stan szwów, charakter układu naczyniowego, jego nasilenie, obecność zwapnień wewnątrzczaszkowych, ciała obce, stan i wielkość siodło tureckie, oznaki zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, urazowe i deformacje wrodzone, uszkodzenie kości czaszki, a także jej anomalie.
Wymiary i konfiguracja czaszki. Badanie wielkości czaszki ujawnia obecność mikro- lub hipercefalii, jej kształtu, deformacji i kolejności gojenia się szwów. Tak więc, wraz z wczesnym przerostem szwu koronowego, wysokość czaszki wzrasta: kość czołowa unosi się w górę, przedni dół czaszki ulega skróceniu, a siodło tureckie schodzi w dół (akrocefalia). Przedwczesne zamknięcie szwu strzałkowego prowadzi do zwiększenia średnicy czaszki - brachycefalia, a przedwczesne zamknięcie innych szwów prowadzi do wzrostu czaszki w płaszczyźnie strzałkowej - dolichocefalia.
Budowa kości czaszki. Grubość kości sklepienia czaszki u osoby dorosłej zwykle osiąga 5-8 mm. Znaczenie diagnostyczne ma asymetria ich zmian. Powszechne przerzedzenie kości sklepienia czaszki z reguły występuje przy długotrwałym wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co często łączy się z obszarami zagęszczenia i przerzedzenia (odciski „palców”). Miejscowe przerzedzenie kości występuje częściej w przypadku guzów mózgu, gdy wrastają one w kości lub uciskają je. Ogólne pogrubienie kości sklepienia czaszki wraz z rozszerzeniem zatok czołowych i głównych, a także wzrostem grzbietów brwiowych i guzem potylicznym wykrywa się w przypadku hormonalnie czynnego gruczolaka przysadki mózgowej. Często przy hemiatrofii mózgu dochodzi do zgrubienia kości tylko jednej połowy czaszki. Najczęściej miejscowe zgrubienie kości czaszki, czasem bardzo znaczne, spowodowane jest guzem opon mózgowo-rdzeniowych – oponiakiem. Również często w przypadku oponiaków na kraniogramach ujawniają się hiperostozy wewnętrznej płytki kości sklepienia czaszki.
W szpiczaku Rustitsky'ego-Kahlera, w wyniku ogniskowego zniszczenia kości przez guz, powstają otwory przelotowe, które na kraniogramach wyglądają jak liczne okrągłe, wyraźnie zarysowane ogniska - ubytki o średnicy 1-3 cm, w wyniku czego w chorobie Pageta W wyniku strukturalnej restrukturyzacji belek kostnych w sklepieniu czaszki kości pojawiają się obszary oczyszczenia i zagęszczenia, co daje na kraniogramach obraz przypominający „kręconą głowę”.
Stan szwów. Istnieją szwy skroniowe (płaskie), koronalne (koronalne), lambdoidalne, strzałkowe, ciemieniowo-sutkowe, ciemieniowo-potyliczne i czołowe. Szew strzałkowy goi się w wieku 14-16 lat, szew koronowy w wieku 30 lat, a szew lambdoidalny jeszcze później. Przy zwiększonym ciśnieniu wewnątrzczaszkowym, zwłaszcza długotrwałym, może wystąpić rozejście się szwów.
Rysunek naczyniowy. Na kraniogramach zawsze widoczne są bruzdy naczyniowe – liniowe prześwity utworzone przez gałęzie tętnicy oponowej środkowej (o szerokości do 2 mm). Często na zdjęciach czaszki widoczne są kilkucentymetrowe kanały żył diploicznych. Często w kościach ciemieniowych, rzadziej w kościach czołowych, parastrzałkowo identyfikuje się obojętne złoża granulacji Pachion - Pachion fossae (zaokrąglone przeświecenia o średnicy do 0,5 cm). W kościach czołowych, ciemieniowych, potylicznych i procesach wyrostka sutkowatego znajdują się żylni absolwenci - emisariusze.
W przypadku guzów oponowo-naczyniowych dochodzi do długotrwałej stagnacji żylnej, wodogłowia wewnętrznego, ekspansji i dodatkowego tworzenia rowków naczyniowych i absolwentów emisyjnych. Czasami obserwuje się konturowanie rowków zatok wewnątrzczaszkowych.
Zwapnienia wewnątrzczaszkowe. Zwapnienie szyszynki występuje u 50-70% zdrowych osób. Cień zwapnienia znajduje się w linii środkowej (jego przesunięcie jest dopuszczalne nie więcej niż 2 mm). Zwapnienia splotu naczyniówkowego, opony twardej, wyrostka falowatego i namiotu móżdżku uważa się za fizjologiczne. Do patologicznych zwapnień zalicza się odkładanie się wapna i cholesterolu w nowotworach (czaszkogardlakach, oponiakach, skąpodrzewiakach itp.). U osób starszych zwapnione ściany tętnic szyjnych wewnętrznych często wykrywa się w miejscu ich przejścia przez zatokę jamistą.
Stosunkowo często zwapnieniu ulegają wągrzyce, pęcherze echinokokowe, gruźlica, ropnie mózgu i przewlekłe krwiaki podtwardówkowe. W stwardnieniu guzowatym (choroba Bourneville'a) występuje wiele okrągłych lub ciągliwych wtrąceń wapiennych. W chorobie Sturge’a-Webera zwapnieniu ulegają głównie zewnętrzne warstwy kory mózgowej, na kraniogramach widoczne są cienie przypominające „skręcone łóżka”, powtarzające się kontury bruzd i zwojów.
Kształt i wielkość siodła tureckiego. Siodło tureckie zwykle osiąga 8–15 mm w kierunku przednio-tylnym i 6–13 mm w kierunku pionowym. Uważa się, że konfiguracja siodła często odpowiada kształtowi sklepienia czaszki. Duże znaczenie diagnostyczne mają zmiany w tylnej części siodła. Zwraca się uwagę na jego przerzedzenie, przesunięcie do przodu lub do tyłu.
W przypadku guza śródsiodłowego zmiany pierwotne rozwijają się po stronie siodła tureckiego. Są one reprezentowane przez osteoporozę przednich wyrostków klinowych, zwiększenie wielkości siodła tureckiego, pogłębienie i kontrast jego dna. Ten ostatni jest bardzo charakterystycznym objawem gruczolaka przysadki i jest wyraźnie widoczny na bocznym kraniogramie.
Objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zwłaszcza długotrwałe, często diagnozuje się na podstawie kraniogramów. Przy zamkniętym wodogłowiu, ze względu na wzrost ciśnienia śródkomorowego, zakręty mózgu wywierają zwiększony nacisk na kości sklepienia czaszki, co powoduje pojawienie się małych obszarów miejscowej osteoporozy. Te objawy osteoporozy na kraniogramach nazywane są wyciskami cyfrowymi.
Długotrwałe nadciśnienie wewnątrzczaszkowe prowadzi również do ścieńczenia kości czaszki, słabej ulgi i pogłębienia dołu czaszki. Po stronie siodła tureckiego zachodzą zmiany wtórne, które z reguły objawiają się poszerzeniem wejścia do siodła tureckiego, ścieńczeniem jego grzbietu i zmniejszeniem jego wysokości (osteoporoza).
Do zmian tych zalicza się także osteoporozę grzebienia wewnętrznego łuski kości potylicznej i tylnego półkola otworu wielkiego (objaw Babchina).
W przypadku otwartego wodogłowia wzór naczyniowy zanika, a na kościach nie ma cyfrowych wycisków. W dzieciństwie obserwuje się rozbieżność szwów czaszkowych.
Anomalie rozwoju czaszki. Najczęstszą kraniostenozą jest wczesne zespolenie szwów czaszkowych. Inne anomalie rozwoju czaszki to: platybazja – spłaszczenie podstawy czaszki, w którym kąt pomiędzy przedłużeniem platformy kości głównej a stokiem Blumenbacha osiąga więcej niż 140˚; wycisk podstawny, w którym obszar wokół otworu wielkiego wystaje wraz z górnymi kręgami szyjnymi do jamy czaszki. Kraniografia umożliwia identyfikację wrodzonych przepuklin czaszkowych na podstawie obecności ubytków kostnych o gęstych sklerotycznych brzegach.
Złamania kości czaszki. Wyróżnia się następujące rodzaje złamań kości czaszki: liniowe, bagnetowe, gwiaździste, pierścieniowe, rozdrobnione, wgłębione, perforowane. Charakterystycznymi objawami radiologicznymi złamania kości płaskich są: rozwarcie światła, klarowność krawędzi, zygzakowaty przebieg linii złamania i rozwidlenie tej linii – jedna linia od zewnętrznej okostnej kości czaszki, druga od wewnętrznej płyta.
Badania kraniogramów można uzupełnić zdjęciami w projekcji półosiowej tylnej lub stycznie do podejrzanego miejsca urazu lub radiogramami twarzoczaszki.
Konwencjonalne badanie rentgenowskie nadal ma przewagę w wykrywaniu pośrednich zmian w kościach czaszki w guzach mózgu.
Po jego kwalifikowanej realizacji ustalane są wskazania do powołania:
badania kontrastowe (inwazyjne).
badania tomografii komputerowej (nieinwazyjne).
Zaleca się rozpoczęcie badania od wykonania poglądowych kraniogramów, uzupełniając je specjalnymi obrazami zgodnie ze wskazaniami.
celne strzały
widok półosiowy przedni i tylny
osiowy widok czaszki
zdjęcie orbity według Rezy
Zdjęcia rentgenowskie czaszki z bezpośrednim powiększeniem
obrazy według Schullera, Stenversa, Mayera
tomografia
Analizę kraniogramów guzów mózgu przeprowadza się zaczynając od siodła tureckiego , ponieważ zajmuje centralne miejsce w czaszce i jest pierwszym ze wszystkich składników kości, na który wpływają formacje zajmujące przestrzeń wewnątrzczaszkową. Ponadto siodło tureckie jest luźnym tworem kostnym, który determinuje jego zmiany aż w 82% podczas procesów objętościowych w mózgu.
Zmiany wykryte na zdjęciu rentgenowskim w siodło tureckie dzieli się na 5 grup:
1) zmiany w siodło związane z wewnątrzsiodłowymi procesami objętościowymi
2) zmiany związane z okołosiodłowymi guzami mózgu
3) zmiany wodogłowowo-nadciśnieniowe w wyniku pośredniego wpływu procesów objętościowych rozwijających się w pewnej odległości od siodła tureckiego
4) zmiany w siodło tureckie związane z procesami nowotworowymi wywodzącymi się z głównej kości
5) zmiany inwolucyjne związane z ogólnym starzeniem się organizmu
Zmiany wewnątrzsiodłowe są określane w postaci zmian wielkości i kształtu siodła tureckiego przy nienaruszonym wierzchołku grzbietu, ponieważ wierzchołek często znajduje się poza granicami wewnątrzsiodłowego wpływu objętościowego.
Nowotwory okołosiodłowe na kraniogramach powodują mniej zauważalne zmiany niż guzy lokalizacji siodła.
W zależności od lokalizacji guza obserwuje się osobliwy obraz rentgenowski deformacji siodła:
Jeśli guz znajduje się z boku i przed siodłem, wówczas jego wczesne zmiany zaczynają się od przednich wyrostków klinowych po stronie guza. Osteoporozę, a następnie rozrzedzenie stwierdza się na przednim obrazie siodła tureckiego lub jeszcze lepiej na tomogramie podłużnym w projekcji czołowej, wykonywanym na głębokości przednich wyrostków klinowych. Na tych samych zdjęciach czasami można ustalić „nachylenie” procesu z zewnątrz.
Jeśli guz wywiera nacisk na siodło z boku i z tyłu, następnie określają porowatość tylnego wyrostka klinowego po uszkodzonej stronie, która następnie rozciąga się na całą tylną część siodła siodła i jego deformację przy przednim nachyleniu grzbietu. Na tylnym półosiowym obrazie siodła tureckiego dość wyraźnie widać porowatość jednego z tylnych wyrostków klinowych.
Z tylno-boczną lokalizacją guza dochodzi do rozwidlenia grzbietu siodła – objawu „rozszczepienia”, co wynika z faktu, że guz, wywierając nacisk głównie na jedną stronę grzbietu, wygina go, powodując swego rodzaju deformację.
Guzy zasiodłowe Przede wszystkim zdeformowana jest tylna część siodła i stok. W przypadku takich nowotworów często ulegają zmianom grzbiety piramid kości skroniowych, krawędzie otworu wielkiego i łuska kości potylicznej. Zmiany na grzbiecie i łuku zębodołowym częściej występują w przypadku lokalizacji nowotworu podnamiotowego, rzadziej w przypadku guza nadnamiotowego. Osteoporozę grzbietowego siodła stwierdza się zwykle na zdjęciach bocznych i tylno-osiowych, czasami można ją wykryć na tomogramie podbródkowo-nosowym wykonanym na głębokości grzbietowego siodła siodłowego.
Zmiany w krzywiźnie nie tylko stopnia jej porowatości, ale także zniszczenia można określić jedynie na tomogramie bocznym czaszki wykonanym przez płaszczyznę środkową. Tył siodła jest zdeformowany aż do rozrzedzenia, a dzieje się tak na skutek nacisku wywieranego na niego od tyłu do przodu, w wyniku czego grzbiet zostaje dociśnięty i pochylony.
W przypadku zespołu nadciśnienia i wodogłowia odnotowuje się, co następuje:
zmiany osteoporotyczne wierzchołka siodła siodła grzbietowego – zmniejsza się gęstość substancji gąbczastej, której zmniejszenie o 20% stwierdza się w badaniu rentgenowskim
później warstwa korowa staje się porowata, co objawia się spadkiem jej gęstości i przejrzystości
w wyniku zmian w tylnej części siodła tureckiego jego dno ulega osteoporozie, a nachylenie przednie w tym przypadku rzadko się zmienia.
Niszczące zmiany w siodło tureckie są związane z procesami nowotworowymi pochodzącymi z głównej kości; inwolucyjne zmiany siodła tureckiego objawiają się osteoporozą jego części.
Dlatego też oceniając zdjęcia rentgenowskie czaszki u pacjentów z guzami mózgu, ważne jest, aby dowiedzieć się:
1. Czy są jakieś zmiany w siodle tureckim?
2.jaki mają charakter?
W takim przypadku należy zwrócić uwagę na kształt, wielkość siodła, jego poszczególne elementy anatomiczne (grzbiet, guzek, okolica zasiodłowa, dół).
Guzy mózgu powodują zmiany nie tylko w siodło tureckie, ale mają miejscowy wpływ na kości czaszki.
Rośnie przez kość lub wywiera na nią nacisk. W przypadkach, gdy obficie żerują na naczyniach, na kościach sklepienia czaszki pozostaje głęboki ślad tych naczyń.
Sama tkanka nowotworowa może również ulec zwapnieniu.
Wszystkie te zmiany spowodowane guzami mózgu nazywane są lokalnymi przejawami procesu wolumetrycznego, są wykrywane bez badań kontrastowych.
Obejmują one:
zmniejszenie objętości kości (miejscowa osteoporoza, rozrzedzenie kości, ugięcie przerzedzonej kości, zwiększenie średnicy naturalnych otworów)
zwiększenie objętości kości (hiperostozy - jednorodne i niejednorodne)
wzmocnienie układu naczyniowego kości sklepienia czaszki (wzmocnienie układu naczyniowego tętniczego i żylnego)
zwapnienie nowotworów
zmniejszona pneumatyzacja zatok przynosowych czaszki
Miejscowa osteoporoza jest spowodowane uciskiem guza na kości czaszki i wcale nie jest konieczne, aby guz bezpośrednio przylegał do kości czaszki.
Miejscowa osteoporoza z guzem mózgu i jego błon różni się od wycisków w kształcie palca tym, że osteoporoza jest duża i ma nieregularny kształt.
Należy podkreślić, że w patologii czaszki występuje przeważnie lokalna postać osteoporozy.
Osteoporozę obserwuje się zwykle na wystających obszarach kości podstawy czaszki, kostnych częściach siodła tureckiego.
W przypadku osteoporozy zmniejsza się liczba wiązek kostnych, w wyniku czego zwiększa się przestrzeń między nimi.
Rozrzedzenie kości jest przejawem kolejnej fazy zmian w kościach czaszki na skutek ucisku.
W tym przypadku średnica przerzedzonego obszaru kości jest zawsze mniejszy rozmiar nowotwory.
Przerzedzenie kości może być powszechne lub ograniczone.
Częściej ograniczone przerzedzenie kości obserwuje się na obszarach tworzących krawędzie czaszki, krawędziach mniejszych skrzydeł, piramidach kości skroniowych oraz przednich lub tylnych wyrostkach klinowych.
Ugięcie kości ścieńczej – zmiana kształtu kości – występuje zarówno w miejscu ścieńczenia kości, jak i w niezmienionym obszarze kości. Jest to szczególnie prawdziwe w dzieciństwie, kiedy guz zaczyna się rozwijać we wczesnym dzieciństwie.
Uginaniu ulega kość skroniowa, następnie kości ciemieniowe i potyliczne, a często także grzebień klinowy.
Ugięcia i zmiany kształtu kości występują również w siodło tureckie.
W przypadku guzów nadsiodłowych zgięcia, wszystkie elementy siodła obniżają się, a jednocześnie skraca się tył siodła tureckiego.
Z przedłużonym wodogłowiem trzeciej komory określić ugięcie tylko środkowej części dna siodła tureckiego, co objawia się jego podwójnym konturem.
Podczas procesów okołosiodłowych Występuje asymetria w bocznym przesuwie siedziska po stronie wyrostka wolumetrycznego.
Wszystkie naturalne otwory czaszki ulegają zwiększeniu średnicy. Poszerzenie przewodu słuchowego wewnętrznego - z nerwiakami nerwu słuchowego, kanału nerwu wzrokowego - z glejakami nerwu wzrokowego, pajęczakiem guzka i przyśrodkową częścią mniejszego skrzydła kości głównej. Otwór szyjny rozszerza się wraz z guzami kłębuszka. Guz zwoju Gassera powoduje zanik wierzchołka piramidy kość skroniowa przy zachowaniu wewnętrznej ściany przewodu słuchowego wewnętrznego.
Rentgen ujawnia hiperostozę ma dwa źródła: albo z podrażnienia opony twardej, albo z wzrostu nowotworu przez oponę twardą.
Hiperostozę określa się wyłącznie w przypadku guzów opon mózgowo-rdzeniowych, nigdy w przypadku guzów śródmózgowych.
Hiperostoza powstająca w wyniku podrażnienia opony twardej ma wygląd jednorodny, jednolity i daje obraz rentgenowski zagęszczenia kości bez zmian destrukcyjnych.
W przypadku narastania guza przez kość, pajęczaka i błoniaka większego i mniejszego skrzydła kości głównej oraz w przypadku guzów przystrzałkowych i wypukłych, prążkowanie poprzeczne kości określa się radiologicznie ze względu na liczne miejsca zniszczenia skierowane prostopadle do powierzchni kości spowodowane przez guz kiełkowanie. W centrum tej hiperostozy identyfikuje się obszar zniszczenia, chociaż ten ostatni ma znacznie mniejszą długość niż obszar prążkowania poprzecznego.
Kiedy guz przerasta kość, wykrywa się zniszczenie zewnętrznej płytki i tkanki miękkiej guza, tj. guz wrasta w tkankę miękką. Ale to jeszcze nie wszystko znak radiologiczny złośliwość nowotworu. Aby zidentyfikować składnik tkanki miękkiej, należy wprowadzić środkową część prążkowania poprzecznego do strefy tworzącej krawędź.
Wzmocnienie układu naczyniowego kości kalwarii
Zwiększenie układu tętniczego, objawiające się zwiększeniem średnicy głównego pnia tętnicy oponowej środkowej po jednej stronie, sugeruje guz opon mózgowo-rdzeniowych. Świadczy o tym także nieobecność gałęzie końcowe rowek tętniczy lub początek dodatkowej, trzeciej gałęzi tętnicy oponowej środkowej lub zbieżność naczyń krwionośnych do środka guza.
Wzmocnienie układu żył charakteryzuje się długim przebiegiem i kierunkiem do najbliższej funkcjonującej zatoki żylnej. Światło żyły staje się jednolite.
Zwapnienia obserwowane zarówno w guzach śródmózgowych, jak i oponowych, ale zawsze w łagodnych guzach naczyniowych, łagodnych glejakach (dendroglioma, gwiaździaki).
Sama tkanka nowotworowa lub ściany torbieli nowotworowych ulegają zwapnieniu; w rzadkich przypadkach charakter zwapnienia można również wykorzystać do oceny charakteru guza (szyszynka, czaszkogardlak itp.).
Identyfikacja zwapnionego guza za pomocą zdjęcia rentgenowskiego pozwala na postawienie diagnozy miejscowej, ale nie histologicznej.
Zmniejszona pneumatyzacja zatok przynosowych czaszka wskazuje stronę zmiany.
