Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego w Petersburgu

Informacje historyczne

Wczesne informacje na temat PDA mówią o tym jedynie jako o odkryciu patologicznym. PDA znalezione podczas sekcji zwłok opisali w swoim czasie Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

W 1845 roku Barlax po raz pierwszy opisał obraz kliniczny PDA u kobiety. Skarżyła się na ból w boku, który pojawił się nagle. W trakcie badania stwierdzono zapalenie błony bębenkowej, oddech amforyczny z metalicznym zabarwieniem w kącie lewej łopatki, słychać było tam także chlupotanie, świadczące o gromadzeniu się płynu, który stanowił strefę zmatowienia poniżej obszaru zapalenia bębenka. Analiza tych danych pozwoliła autorowi po raz pierwszy w życiu postawić trafną diagnozę PDA.

Sekcja potwierdziła obecność źródła ropnia – dwóch perforowanych wrzodów żołądka.

Następnie ukazało się szereg prac na temat PDA, w których po raz pierwszy poczesne miejsce zajęła problematyka diagnostyczna.

Leyden (1870) i ​​Senator (1884) opisali wyraźne oznaki PDA. Jaffe (1881) zaproponował sam termin „ropień podprzeponowy”. Gerlach (1891) ustalił anatomiczne granice ropnia. Novack (1891) opisał swój obraz patologiczny. Schehrlen (1889) jako pierwszy zaproponował chirurgiczne leczenie PDA.

W tym samym okresie ukazały się prace krajowe na ten temat (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). W 1895 r. A.A. Gromov zaproponował przezopłucnowy dostęp do PDA, a N.V. Pariysky wykonał pozaopłucnowe otwarcie ropnia.

Pod koniec XIX wieku pojawiły się prace omawiające zastosowanie promieni rentgenowskich w diagnostyce PDA. W tym celu po raz pierwszy zastosował je Beclere w 1899 r., a w Rosji J.M. Rosenblat w 1908 r.

Następnie opublikowano szereg ważnych teoretycznych prac topograficznych i anatomicznych, które uzasadniały środki chirurgiczne w leczeniu PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

W latach pięćdziesiątych i sześćdziesiątych XX wieku w ZSRR znacznie wzrosło zainteresowanie tym problemem. W 1958 r. kwestia PDA została włączona do programu Ogólnorosyjskiego Kongresu Chirurgów.

Wraz z rozwojem antybiotykoterapii zaczęto rozwijać nie tylko leczenie chirurgiczne, ale także zachowawcze i kompleksowe leczenie PDA. W tym czasie opracowano zasady kompleksowego leczenia PDA, które do dziś nie uległy zmianie (a jedynie zostały uzupełnione i dostosowane). Opublikowano 2 monografie na ten temat (Apovat B.L. i Zhielina M.M. „Ropień podprzeponowy”, M., 1956 i Biełogorodski V.M. „Ropień podprzeponowy”, L., „Medycyna”, 1964) .

W okresie 70-90 lat w ZSRR i Rosji zainteresowanie tym problemem utrzymywało się na stałym poziomie. W wielu artykułach z tych lat nacisk nie był położony na leczenie PDA, ale na ich diagnostykę za pomocą nowoczesnych metod (sonografia, tomografia komputerowa). Metody te znacznie ułatwiły diagnostykę PDA, nawet małych i głęboko osadzonych. Jednocześnie wiele kwestii związanych z profilaktyką i możliwie najwcześniejszym wykrywaniem (a co za tym idzie leczeniem) PDA pozostaje nierozwiązanych.

Przez wiele lat częstotliwość PDA była stosunkowo niewielka - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Jednak w ostatnich latach, wraz z pogorszeniem się warunków socjalnych i higienicznych w Rosji, obniżeniem poziomu życia, pogorszeniem się sytuacji przestępczej, należy przewidywać wzrost zachorowań na PDA (urazy narządów jamy brzusznej, operacje wrzodu trawiennego , raka żołądka i jelita grubego, spadek immunoreaktywności u większości populacji związany ze zmniejszeniem udziału białek w diecie). Wskazuje to na potrzebę znajomości tematu przez każdego chirurga-praktyka.

Koncepcja PDA

PDA - w przestrzeni pomiędzy przeponą a znajdującymi się pod nią narządami gromadzi się ropa. Częściej jego rozwój obserwuje się pomiędzy błoną przeponową otrzewnej a sąsiednimi narządami (zaczyna się od zapalenia otrzewnej). Jest to tak zwany śródotrzewnowy PDA. Rzadziej ropień lokalizuje się pozaotrzewnowo, zaczynając od przestrzeni zaotrzewnowej jako ropowica.

Ropnie mogą być zlokalizowane w różnych częściach RAP (przestrzeni podprzeponowej). Ropień ten, znajdujący się bezpośrednio pod przeponą, w takim czy innym stopniu zaburza kształt i funkcję przepony i sąsiednich narządów. Lokalizacja ropnia w RAP stwarza duże trudności w jego diagnostyce i opróżnianiu oraz odróżnia go od innych ropni górnego piętra jamy brzusznej (wątrobowych, podwątrobowych, śledziony, worka mniejszego, ropni ściany jamy brzusznej itp.).

Dane statystyczne

Na pytanie o częstość występowania choroby PDA nie udało się dotychczas uzyskać dokładnej, naukowej, wiarygodnej statystycznie odpowiedzi, pomimo dużej liczby prac poświęconych tej patologii. Głównym powodem jest rzadkość występowania choroby. Według Biełogorodskiego (1964) ze Szpitala Kujbyszewskiego w Leningradzie (1945-1960) wśród ponad 300 tysięcy pacjentów pacjenci z PDA stanowili 0,01%. W kolejnych obserwacjach objęto znacznie mniejszą liczbę pacjentów i dlatego nie można ich uznać za bardziej istotne statystycznie.

Obecnie wśród PDA około 90% to osoby pooperacyjne (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiologia i patogeneza PDA

W występowaniu PDA wiodącą rolę odgrywa flora bakteryjna. Według większości autorów w ropie PDA najczęściej występują paciorkowce, gronkowce, Escherichia coli. Często w hodowlach ropy PDA obserwuje się wzrost flory beztlenowej innej niż Clostridium.

Najczęściej źródłem zakażenia w PDA są miejscowe procesy ropno-zapalne zlokalizowane w jamie brzusznej. Najczęściej (około 90% przypadków (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) jest to pooperacyjne miejscowe lub rozlane zapalenie otrzewnej. Wszelkie operacje na narządach jamy brzusznej mogą prowadzić do wystąpienia PDA. Jednak statystyki pokazują, że najczęściej PDA rozwija się po resekcji żołądka, częściowe resekcje żołądka, operacje raka trzustki i lewej połowy okrężnicy (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) S.N. Malkova (1988) identyfikuje nawet „grupę ryzyka” rozwoju PDA - są to pacjenci którzy przeszli resekcję żołądka lub subtotalną resekcję żołądka z powodu choroby nowotworowej, zwłaszcza w połączeniu z operacjami przyżołądkowymi (splenektomia, resekcja trzustki). Przyczyną tego jest rozległy uraz tkanek chirurgicznych, krwawienie, niewydolność zespoleń (zwłaszcza przełykowo-jelitowych), zmniejszenie odporność na tle zatruć nowotworowych, zaburzeń leukopoezy, splenektomii i niedokrwistości pooperacyjnej. Błędy techniczne podczas operacji (nieostrożne obchodzenie się z tkankami, zła hemostaza, uraz otrzewnej, stosowanie suchych chusteczek i tamponów) prowadzą do zmniejszenia odporność otrzewnej na infekcję. Chociaż PDA może wystąpić również po stosunkowo niewielkich operacjach, które przebiegały bez specjalnych trudności technicznych (wycięcie wyrostka robaczkowego, szycie perforowanego owrzodzenia itp.).

Drugą najczęstszą grupą przyczyn PDA są urazy narządów jamy brzusznej (zarówno zamknięte, jak i otwarte). Przy całej różnorodności urazów jego konsekwencje mają wspólne cechy - jest to powstawanie krwiaków, nagromadzenie żółci, które następnie ropieją i zamieniają się w ropnie RDP. W przypadku urazów otwartych występowanie PDA obserwuje się głównie w przypadku uszkodzenia okolicy okołoprzeponowej (rany postrzałowe, rany kłute i cięte).

Tylko 10% pacjentów z PDA (Bełogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) nie miało historii wcześniejszych operacji i urazów. Wśród chorób powodujących PDA pierwsze miejsce zajmują choroby narządów górnego piętra jamy brzusznej (głównie wrzód trawienny, ropnie wątroby). Znacznie rzadziej PDA jest powikłaniem chorób narządów środkowego i dolnego piętra jamy brzusznej (nieoperowane zapalenie wyrostka robaczkowego, choroby żeńskich narządów płciowych, ropne zapalenie nerek, zapalenie gruczołu krokowego). Czasami PDA komplikuje przebieg chorób ropno-zapalnych płuc i opłucnej (odwrotnie, reaktywne zapalenie opłucnej znacznie częściej wiąże się z PDA pochodzenia brzusznego).

anatomia patologiczna

Najczęściej PDA są zlokalizowane dootrzewnowo, rzadziej - w przestrzeni zaotrzewnowej (odpowiednio 89-93 i 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). W przypadku ropnia śródotrzewnowego w początkowej fazie obserwuje się wynaczynienie i emigrację komórek krwi. PDA zaotrzewnowe rozpoczyna się od nacieku komórkowego tkanki komórkowej i rozwoju zapalenia węzłów chłonnych. PDA o traumatycznej genezie opiera się na ropieniu zakażonych nagromadzeń krwi i żółci. To jest I etap rozwoju PDA. Na nim stan zapalny może się zatrzymać. Według De Bakeya dzieje się tak w około 70% przypadków. W przeciwnym razie w szczelinach otrzewnej pojawia się wysięk, a zapalenie okołodenozowe pojawia się zaotrzewnowo. PDA jest oddzielony od jamy brzusznej zrostami i powięzią. Ropień stopniowo zwiększa się i może osiągnąć znaczne rozmiary. PDA mają inny kształt, częściej zaokrąglony. Kształt zależy od lokalizacji ropnia. Narządy sąsiadujące z przeponą wywierają nacisk na spód ropnia, co może spowodować jego spłaszczenie.

Istnieją PDA śródotrzewnowe i pozaotrzewnowe, które dzielą się na lewostronne, prawostronne i środkowe. Ropnie te z kolei różnią się lokalizacją w stosunku do łuku przepony. Prawa strona: górna przednia, tylna górna, centralna, tylna dolna. Lewostronny: górny, dolny przedni, tylno-dolny, przyśledzionowy. Ponadto występują dolne ropnie pozaotrzewnowe prawo- i lewostronne.

Dane różnych autorów na temat częstości występowania PDA o różnej lokalizacji czasami różnią się dość znacznie. Na przykład V.M. Biełogorodski (1964) zaobserwował 163 ropnie prawostronne, 72 lewostronne i 5 obustronnych ropni. S.M. Malkova (1986) pisze, że w jej pracy było 52% lewostronnych, 19% prawostronnych i 29% mediany PDA.

Biorąc pod uwagę dane z ostatnich prac (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), najwyraźniej należy mówić o w przybliżeniu równym występowaniu lewo- i prawostronnego PDA; w każdym razie różnica w ich częstotliwości nie przekracza 10-12%

Z natury zawartość PDA jest wolna od gazu (zawiera wyłącznie ropę) i gazowa.

Diagnoza PDA

Objawy PDA

Pierwszym i głównym objawem PDA jest ból. Ból w PDA jest zwykle zlokalizowany. Większość pacjentów zauważa ostry ból, „ostry”, „palący”. Na początku choroby ból jest umiarkowany, rzadziej silny. Często pojawiają się skargi na bóle ciągnące w prawej połowie klatki piersiowej, promieniujące do szyi. Ból towarzyszy PDA niemal przez cały czas trwania choroby. Ból może się zmniejszać i (lub) zwiększać podczas ruchu, kaszlu, oddychania i wysiłku. Charakterystyczne napromieniowanie - w obręcz barkową, łopatkę, obojczyk od strony PDA o tej samej nazwie. Jest to konsekwencja podrażnienia zakończeń n.phreniсi, których włókna rozprzestrzeniają się w centrum ścięgna, dlatego napromieniowanie obserwuje się częściej, gdy PDA jest zlokalizowane pod środkiem przepony.

Temperatura ciała u pacjentów z PDA jest zwykle podwyższona. Gorączka gorączkowa jest czasami jedynym objawem rozwoju PDA. Według E.I. Bakuradze gorączka jest głównym objawem PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Towarzyszą mu dreszcze, pocenie się, bladość twarzy, suchość języka, uczucie ciężkości w dolnej części klatki piersiowej. Puls u tych pacjentów z reguły jest przyspieszony.

Kontrola i badanie palpacyjne pozwalają ustalić zmiany, które mogą mówić o PDA. Po pierwsze – wymuszona pozycja pacjenta. W łóżku pacjenci zajmują wysoko uniesioną pozycję na plecach, często z ugiętymi nogami. Czasami pacjenci leżą na chorym boku. Podczas ruchu pacjenci unikają zbędnych ruchów ciała, trzymając się prosto lub np. z prawostronnym PDA, pochylając się do przodu i w prawo.

Wiele objawów, i to najbardziej charakterystycznych, można rozpoznać po badaniu klatki piersiowej.

Już podczas badania można wykryć rozszerzenie klatki piersiowej. Langenbuch (1897) porównał jego kształt do dzwonu (obecnie nikt jednak nie opisuje tak drastycznych zmian). Mniejsze zmiany są dość powszechne. Występuje gładkość przestrzeni międzyżebrowych, ich ekspansja; ich występ, odpowiednio, PDA; występ żeber rzekomych po stronie chorej (jest bardziej wyraźny w przypadku gromadzenia się ropy w obwodowych częściach RAP).

Na początku choroby badanie jamy brzusznej nie pozwala wykryć żadnych objawów PDA. Później pojawiają się charakterystyczne objawy - obrzęk podżebrza z prawostronnym PDA i oddychaniem paradoksalnym, w którym okolica nadbrzusza jest wciągana podczas wdechu i wystaje podczas wydechu. W niektórych przypadkach określa się zmiany w skórze i tłuszczu podskórnym. W zaawansowanych stadiach skóra staje się lekko żółtawa i sucha w dotyku. Czasami na bocznej powierzchni dolnej połowy klatki piersiowej pojawia się zespół obrzęku i obrzęku; objaw ten jest spowodowany naruszeniem krążenia krwi w tym obszarze.

Dotykanie klatki piersiowej i brzucha w pobliżu przepony ujawnia napięcie mięśni odpowiadające lokalizacji PDA (bardziej wyraźne od strony ściany brzucha). Czasami można wyczuć krawędź PDA, gdy schodzi ono spod przepony wzdłuż tylnej powierzchni przedniej ściany brzucha. Palpacja od tyłu za pomocą tylnego PDA ujawnia gładkość i napięcie górnej części dołu lędźwiowego. W przeciwieństwie do paranephritis, badanie palpacyjne okolicy lędźwiowej od przodu będzie bezbolesne (dokładniej okolicy nerek).

Najważniejszym objawem PDA, uzyskiwanym w badaniu palpacyjnym, jest wrażliwość, a zwłaszcza ból w okolicy jego lokalizacji. W takim przypadku czasami odnotowuje się rozproszoną strefę bolesności, odpowiadającą lokalizacji ropnia. W celu wykrycia tkliwości zaleca się uciskanie klatki piersiowej (Fakson).

W celu diagnozy miejscowej konieczne jest określenie obszaru bólu odpowiadającego PDA. Charakterystyczny jest ból w okolicy łuku żebrowego (naprzeciwko żeber IX-XI), po raz pierwszy odnotowany przez M.M. Kryukova (1901). Objaw ten nazywa się obecnie objawem Kryukova.

Czasami na szyi pojawiają się obszary silnego bólu w miejscu przyczepu nóg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, w obręczy barkowej.

Metody badań fizycznych

Potrafią wykryć zmiany w położeniu i stanie sąsiadujących narządów. Za pomocą PDA wykryj nagromadzenie płynu i gazu w miejscach, gdzie nie powinno się ich znajdować, wysięk w jamie opłucnej, ucisk tkanki płucnej, hepatoptozę. Objawy te są zarysowane we wczesnym stadium, wyraźnie manifestują się w etapach II i III.

PDA bez gazu

Opukiwanie klatki piersiowej może ujawnić otępienie powyżej normalnej granicy wątroby; to otępienie jest mniej intensywne niż wątrobowe. Ruchliwość dolnej krawędzi płuc jest często zmniejszona lub nieobecna.

Reakcję opłucnej na PDA obserwuje się już w pierwszych dniach (suche zapalenie opłucnej). A.A.Troyanov zauważył suchy, bolesny kaszel u pacjentów z PDA (bez plwociny), tłumacząc to podrażnieniem wrażliwych zakończeń nerwowych opłucnej przeponowej.

Wysięk opłucnowy jest również powszechny we wczesnym PDA. Wysiękowe zapalenie opłucnej innego pochodzenia może skomplikować diagnozę. Należy pamiętać, że takie zapalenie opłucnej, nawet dużych rozmiarów, nie przesuwa krawędzi wątroby w dół, ale może przesunąć (w przeciwieństwie do PDA) cień serca.

Dolna krawędź płuca jest ściskana przez PDA, jego przewiewność zmniejsza się aż do niedodmy. W zależności od stopnia ucisku płuc pojawią się wyniki perkusji - od dźwięku płucnego do absolutnego otępienia (szczególnie wyraźnie z przodu). Za pomocą osłuchiwania można usłyszeć różne zmiany - od osłabionego oddychania pęcherzykowego po oddychanie oskrzelowe. Na granicy ropnia szmery oddechowe nagle zanikają.

Tłumienie dźwięku perkusyjnego powyżej PDA nie zmienia się wraz z ruchami oddechowymi, ale gdy zmienia się pozycja ciała, przesuwa się pasmo otępienia. Kiedy pacjent jest ułożony z ropniem prawostronnym po lewej stronie, strefa matowości przesuwa się w lewo. Ropień odsunie się od prawej bocznej ściany klatki piersiowej, co objawia się pojawieniem się w tym miejscu wyraźnego napięcia płucnego.

Przemieszczenie wątroby wraz z znajdującym się nad nią ropniem daje podstawę do pobrania płata wątroby. Jeśli pacjent uderzy się w klatkę piersiową od tyłu pod kątem prawej łopatki, dłoń umieszczona z przodu w prawym podżebrzu odczuje drżenie wątroby. Jest to symptom G. G. Yaure’a (1921).

W przypadku prawostronnego PDA z reguły dolny brzeg wątroby opada i jest dobrze wyczuwalny.

Badając lewą połowę klatki piersiowej, ustala się te same zależności, co w prawej, lewa kopuła przepony nie wznosi się tak wysoko jak prawa (nie wyżej niż III żebro, natomiast prawa – do żebra III). II żebro).

W przypadku PDA zaotrzewnowego obserwuje się również pojawienie się otępienia w dolnej części pleców. Strefa tępienia nie osiąga dużej wysokości. Nagromadzenie ropy w przestrzeni zaotrzewnowej wygładza górną część dołu lędźwiowego, a czasem nawet ją wysuwa. W takich przypadkach określa się ból, pastę tkanek miękkich podczas badania palpacyjnego i brak bólu z przodu (w przeciwieństwie do zapalenia przynerkowego).

Czasami opukiwanie klatki piersiowej od przodu ujawnia poniżej napięcia płuc nie otępienie, ale zapalenie błony bębenkowej. Jest to oznaka obecności gazu w jamie ropnia (gaz PDA). Perkusja ujawnia 3 obszary o różnych tonach - wyraźny ton płuc, gazowe zapalenie błony bębenkowej i otępienie ropy. Gaz PDA zmienia się wraz ze zmianą pozycji tułowia. Jest zawsze w górnej części PDA (objaw Deve). Stosunek gazu i cieczy jest dobrze ujawniony na rentgenoskopii. Podczas osłuchiwania okolicy ropnia słychać dźwięk spadającej kropli, a przy szybkiej zmianie pozycji pacjenta słychać „odgłos pluskania” Hipokratesa.

Kiedy pojawia się reaktywne zapalenie opłucnej, podczas perkusji obserwuje się czterostopniowe sondowanie - napięcie płucne, tępotę wysięku, bębenkowy dźwięk gazu, tępy ton ropy i wątroby (L.D. Bogalkov).

Rentgenowskie metody diagnostyki PDA

Podstawą diagnostyki rentgenowskiej w PDA jest analiza stanu przepony; oświecenie gazu, ciemnienie ropy. Zmiany w płucach, sercu, wątrobie wywołane PDA są jej pośrednimi objawami.

Pierwsze badanie (fluoroskopia lub radiografia) ujawnia zmiany charakterystyczne dla PDA: albo przyciemnienie powyżej linii przepony (jak wysunięcie cienia wątroby) przy PDA bezgazowym, albo ognisko oświecenia z dolną poziomą linią oddzielona od płuc łukiem przepony. Czasami można zauważyć wyższą pozycję kopuły przepony i zmniejszenie jej ruchomości.

PDA charakteryzuje się całkowitym unieruchomieniem kopuły przepony w pozycji pionowej pacjenta oraz bezruchem lub minimalną ruchomością bierną w pozycji poziomej.

Za pomocą PDA określa się zmniejszenie przewiewności dolnych partii płuc, uniesionej przez wysoko stojącą przeponę. W tym przypadku często obserwuje się nagromadzenie płynu - wysięk reaktywny - w zatoce opłucnej. Badanie rentgenowskie pozwala wykryć zmiany w sąsiednich narządach: przesunięcie osi podłużnej serca, deformację żołądka, przesunięcie kąta śledziony okrężnicy w dół.

Jednak metoda rentgenowska nie zawsze wykrywa PDA. Dzieje się tak albo dlatego, że PDA nie „dojrzało” i nie nabrało kształtu, albo też obraz uzyskany w trakcie badania został błędnie oceniony.

Z powodu obrzęku i nacieku przepony w PDA pogrubia ona do 8-17 cm, a kontury kopuły przepony stają się rozmyte i zamazane.

Najbardziej charakterystycznym objawem radiologicznym PDA są zmiany w obszarze podudzi przepony. V. I. Sobolev (1952) stwierdził, że dzięki PDA odnogi przepony stają się wyraźniej widoczne. Objaw ten pojawia się bardzo wcześnie w PDA, dlatego jest cenny dla wczesnej diagnostyki.

Ze względu na obecność gazu w narządach pustych w ChP może być konieczna diagnostyka różnicowa PDA z gazem z obrazu normalnego. Rozpoznanie PDA po lewej stronie jest trudne ze względu na obecność gazów w żołądku i okrężnicy. W niejasnych przypadkach pomaga fluoroskopia z zawiesiną baru pobraną przez usta.

Powietrze w wolnym BP określa się na radiogramie w postaci siodłowego paska nad wątrobą, pod którym nie ma poziomu cieczy, jak w dolnej części PDA. Gaz zawarty w ropniu płuc i jamie gruźliczej jest podobny do gazu PDA, z tą tylko różnicą, że znajduje się nad przeponą.

W diagnostyce PDA duże znaczenie mają powtarzane badania RTG. U pacjentów, u których w okresie pooperacyjnym występują objawy rozpoczynającego się powikłania, nawet jeśli są one łagodne, należy poddać się badaniu RTG. Szczególnie cenne są zdjęcia seryjne, na których wykrywa się nie tylko PDA, określa się jego kształt i lokalizację, ale także widać dynamikę procesu, zmiany wielkości ropnia. Ponowne badania są ważne po ewakuacji wysięku opłucnowego, który często maskuje PDA. Do kontrolowania jamy ropnia można zastosować metodę rentgenowską. Ze względu na cechy anatomiczne PDA jest często słabo opróżniany nawet przez dreny. Fluoroskopia pozwala określić przyczyny opóźnienia w powrocie do zdrowia pacjenta, jeśli takie istnieją.

W ostatnich latach do praktyki klinicznej wprowadzono tomografię komputerową (CT). W diagnostyce PDA metoda ta jest bardzo dobra. Jego rozdzielczość wynosi 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). W przypadku CT istnieje potrzeba różnicowania płynu w jamie brzusznej i opłucnej, ponieważ przepona często nie jest uwidoczniona na tomogramach osiowych - jej gęstość optyczna jest równa gęstości wątroby i śledziony. Aby to zrobić, powtórz zdjęcia na brzuchu lub zdrowej stronie - następuje przemieszczenie narządów i ruch płynu. Płyn w jamie opłucnej zlokalizowany jest tylno-bocznie, w jamie brzusznej – z przodu i przyśrodkowo, co odpowiada anatomii BP i zatok opłucnowych. CT może również wykluczyć PDA, jeśli obraz nie jest całkowicie wyraźny. W materiale E.A. Bazhanova („Tomografia komputerowa w diagnostyce ropni podprzeponowych // Chirurgia, -1991-nr 3, s. 47-49) z obserwowanych 49 pacjentów na 22, diagnozę PDA usunięto po CT, u pozostałych 27 została potwierdzona i wykryta podczas operacji.

Inne instrumentalne metody diagnozowania PDA

Zajmijmy się pokrótce innymi, poza radiologicznymi, metodami diagnozowania PDA.

Najważniejszą, powszechnie stosowaną metodą w ostatnim czasie jest ultrasonografia (sonografia, ultradźwięki). Jego rozdzielczość w stosunku do PDA jest bardzo wysoka i sięga 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). Nieco gorzej uwidaczniają się małe, lewostronne PDA, szczególnie te otoczone zrostami jamy brzusznej. Walorem metody jest jej nieszkodliwość, nieinwazyjność, możliwość dynamicznego monitorowania i kontroli stanu pooperacyjnego jamy ropnej. Pod kontrolą ultradźwięków możliwe jest wykonanie drenażu ropni nakłuciowego (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Odnotowano skuteczność termografii ciekłokrystalicznej (Smirnov V.E., 1990), ale liczba obserwacji w tym przypadku jest niewielka.

Laparotomię stosuje się jako ostatni etap poszukiwania diagnostycznego w kierunku PDA (w celu dodatkowo, jeśli to możliwe, drenażu ropnia za pomocą manipulatorów). Jednak „zamknięta” metoda leczenia PDA nie jest rozpoznawana przez wszystkich (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Możliwości laparotomii są również ograniczone wyraźnym procesem adhezyjnym w jamie brzusznej.

B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) zauważa skuteczność skanowania izotopowego za pomocą Ga 67 i Zn 111 . Izotopy te są tropowe w stosunku do leukocytów; na tym opiera się ta technika. Leukocyty uzyskane od pacjenta inkubuje się z izotopem, a następnie zawraca. Leukocyty pędzą do ropnego ogniska i nastąpi zwiększony „blask”. Metoda ma zastosowanie w diagnostyce nie tylko PDA, ale także innych ropni jamy brzusznej.

Diagnostyka laboratoryjna PDA

Badania te zajmują ogromne miejsce w diagnostyce i kontroli przebiegu PDA. Nie ma konkretnych zmian w analizach dla PDA. W badaniach krwi występują zmiany charakterystyczne dla ogólnych procesów ropnych (niedokrwistość, leukocytoza z przesunięciem w lewo, przyspieszona sedymentacja erytrocytów, dysproteinemia, pojawienie się białka C-reaktywnego itp.). Co więcej, ważne jest, aby zmiany te utrzymywały się podczas terapii antybiotykowej. Pewne informacje na temat genezy PDA można uzyskać z badania punkcików (wykrywanie tyrozyny, hematoidyny, barwników żółciowych).

Główne stanowiska diagnostyki różnicowej

W procesie diagnozowania PDA konieczne staje się odróżnienie go od innych chorób.

Główną różnicą między PDA jest głębokie umiejscowienie ogniska choroby, kopulasty kształt przepony, jej wysoka pozycja, ograniczenie ruchów, a także pojawienie się zapalenia błony bębenkowej lub otępienia pod przeponą.

U pacjentki z PDA podczas perkusji zwraca uwagę pojawienie się otępień w nietypowych dla niej miejscach. Wykrywa się go powyżej normalnych granic wątroby, czasami docierając do żeber II-III z przodu i środka łopatki z tyłu. Taki obraz można zaobserwować w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej.

Znacznie trudniejsza diagnostyka różnicowa w podstawnym zapaleniu opłucnej. Jego cechą wyróżniającą jest lokalizacja procesu w jamie klatki piersiowej, gwałtowny wzrost bólu przy każdym ruchu przepony, płytki i częsty oddech. Diagnostyka różnicowa tych chorób jest jednak trudna (patrz tabela 1).

Tabela 1

Objawy diagnostyki różnicowej PDA i wysiękowego zapalenia opłucnej

W przypadku zgorzeli płuc dochodzi do rozległego nacieku tkanki płucnej, co powoduje przytępienie dźwięku uderzeń, co może przypominać obraz bezgazowego PDA. Ciężki stan ogólny, wysoka temperatura ciała; wyraźne zjawiska płucne i cuchnąca plwocina umożliwiają prawidłowe zdiagnozowanie zgorzel płuc.

W przypadku ropni płucnych, w przeciwieństwie do PDA, u pacjentów występuje długotrwała nawracająca gorączka, przytępienie odgłosów uderzeń, osłabienie oddychania przy braku świszczącego oddechu, objawy jamy płucnej z gazami i ropą. Po otwarciu ropnia ropna plwocina przez długi czas wydzielana jest do oskrzeli. Diagnostykę różnicową w tych przypadkach ułatwia badanie echograficzne i radiograficzne.

Ostra odma opłucnowa często pojawia się po wysiłku fizycznym, daje obraz szoku lub zapaści z ostrymi bólami w klatce piersiowej, dusznością, bladością, co przypomina obraz przebicia PDA do jamy opłucnej. Ostry odmę opłucnową poprzedza długotrwała choroba płuc (gruźlica, ropień płuc).

Cechami charakterystycznymi ropnia wątroby są podostry przebieg choroby, nawracająca gorączka, ból w prawym podżebrzu, nasilany przez kaszel i wdychanie, osłabienie dróg oddechowych przepony, hepatomegalia z prawidłowym położeniem przedniego brzegu wątroby, zmiany w granicach wątroby ze zmianą pozycji ciała, ból w okolicy nadwątrobowej, brak reaktywnego zapalenia opłucnej. Najdokładniejszą diagnostykę różnicową można uzyskać za pomocą echografii i tomografii komputerowej.

Choroby przestrzeni zaotrzewnowej mogą dawać objawy podobne do pozaotrzewnowego PDA. Są to zapalenie przynerkowe, ropnie zaotrzewnowe i ropowica. Typowymi objawami tych chorób i PDA są: lokalizacja bólu pleców i tylno-bocznej części ciała, gorączka, obrzęk skóry. Ból w zapaleniu nerek zlokalizowany jest pomiędzy żebrem XII a grzebieniem biodrowym, promieniuje do uda i nasila się wraz ze zmianą pozycji ciała. Nie ma żadnych osobistych zjawisk związanych z zapaleniem paranerek. Ostrość przy nim leży bliżej powierzchni ciała, dlatego zjawiska z tkanek miękkich pleców pojawiają się wcześniej i występują częściej niż w przypadku PDA. Zarysy pleców są wygładzone, chora ich połowa puchnie, co jest szczególnie widoczne podczas badania pacjenta siedzącego. W przypadku zapalenia nerek ból jest bardziej wyraźny w kącie między żebrem XII a mięśniami długich pleców. I znowu wyniki USG i CT są decydujące w diagnozie.

Tabela 2

Diagnostyka różnicowa PDA i chorób pęcherzyka żółciowego

Tabela 3

Diagnostyka różnicowa PDA i przepukliny przeponowej

Leczenie PDA

Podstawą leczenia PDA jest leczenie chirurgiczne (otwarcie i drenaż). Zwykle uzupełnia się ją terapią zachowawczą (detoksykującą, przeciwbakteryjną, objawową). Ale metody konserwatywne nie mogą zastąpić operacji. Dlatego w tej części rozważone zostaną metody chirurgiczne, a dokładniej różne podejścia do otwierania PDA.

Operacja otwarcia PDA jest daleka od bezpiecznej interwencji, związanej z anatomicznymi cechami lokalizacji ropni i przez długi czas wiązała się z dużą śmiertelnością. Kwestia najlepszego działania PDA sprowadza się tak naprawdę do kwestii bezpiecznego dostępu do niego.

Najwięcej metod chirurgicznego leczenia PDA zaproponowano na przełomie XIX i XX wieku. W tym momencie zostaje wznowionych szereg najprostszych, najkrótszych i najbezpieczniejszych dostępów do PDA.

W każdym indywidualnym przypadku o podejściu do PDA decyduje lokalizacja PDA oraz zależności topograficzne i anatomiczne w okolicy ropnia.

Istnieje jednak szereg ogólnych przepisów podczas operacji, niezależnie od metody interwencji. Obejmuje to pozycję pacjenta na stole operacyjnym. Pacjent powinien leżeć na boku zdrowym lub na plecach, lekko przechylonym w stronę zdrową i z wałkiem umieszczonym pod ciałem. W pozycji na boku noga leżąca na stole jest zgięta i przymocowana do niej.

Znieczulenie podczas operacji jest zwykle ogólne.

Nacięcie często wykonuje się w okolicy ropnia, ale niekoniecznie w jego centrum. Częściej ropień otwiera się ostro poprzez małe nacięcie, a następnie powiększa się otwór pęsetą do pożądanej wielkości. Opróżnianie PDA musi odbywać się powoli, w przeciwnym razie pacjent może zasłabnąć. Po opróżnieniu ropnia należy dokonać rewizji jamy ropnia, rozerwać palcem istniejące pasma, szeroko otworzyć kieszenie i zatoki, eliminując zworki pomiędzy nimi. Ponadto konieczne jest zapewnienie dobrego drenażu jamy ropnia. Wcześniej najczęściej stosowano tampony z maścią Wiszniewskiego, wprowadzano je do jamy ustnej, czasem wprowadzano tampony i drenaż. W ostatnich latach najpopularniejszą (jako skuteczniejszą) metodą jest drenaż wlotowo-zasysający jamy PDA, w szczególności drenażami silikonowymi o podwójnym świetle (wg Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Dzięki tej metodzie leczenia jama ropnia zostaje szybciej oczyszczona, a czas pobytu pacjenta w szpitalu ulega skróceniu.

Najczęstsze dostępy do RAP w najczęstszej lokalizacji

Dostęp przezopłucnowy do ropni górnych przednich i tylnych

Nad miejscem PDA, najlepiej przy jego dolnej krawędzi, wykonuje się nacięcie skóry o długości 10-12 cm. Tkankę rozcina się warstwami aż do żebra. Resekuje się podokostnowo 1-2 żebra. Następnie zakłada się szwy wzdłuż krawędzi rany, łącząc i zszywając okostną i opłucną żebrową z przeponową. Szyte igłą, albo szwami przerywanymi, albo przerywanymi. Po zszyciu wykonuje się nacięcie w obszarze ograniczonym szwami, następuje przecięcie zszytych płatów opłucnej, przecięcie przepony głębiej i opróżnienie ropnia. Do jamy ropnia wprowadza się wymazy (drenaż).

Trudność i niebezpieczeństwo tej metody polega na tym, że operacja jest wykonywana na ruchomej membranie i wymaga doskonałej techniki. Nie zawsze można uniknąć uwolnienia ropy przez nakłucia przepony, czasami opłucna pęka, dziury w niej są trudne do zaszycia, dlatego istnieje duże niebezpieczeństwo ropnego zapalenia opłucnej.

Dostęp do prawej opłucnej w przypadku ropni przednio-górnych jest powszechny. Podejście boczne.

Nacięcie skóry o długości 10-12 cm wykonuje się liniami wzdłuż żebra X, równolegle do przypuszczalnego brzegu zatoki opłucnej. Wycina się skórę, tkankę podskórną, nacina się słupek zębaty; Żebra IX i X wycina się na 8-10 cm, wycina się cienkie włókna włókniste, mocując krawędź zatoki do krawędzi żeber. Następnie krawędź zatoki łatwo złuszcza się ze ściany klatki piersiowej, przepony i przesuwa się w górę. Łzy opłucnej są natychmiast zszywane. Nacięcie wzdłuż włókien odsłania powięź śródotrzewnową i otrzewną przeponową powyżej ropnia. Przeponę rozcina się wzdłuż rany, jej górną krawędź przyszywa się katgutem do mięśni klatki piersiowej. Nakłuwają ropień i po otrzymaniu ropy otwierają go. Jeżeli ropa nie zostanie uzyskana, otrzewną odrywa się na boki i wykonuje nakłucia w różnych kierunkach, aż do znalezienia ropnia, a następnie opróżnia się go przez nacięcie. Rewizja w połowie, wygładzenie ścian, tamponada (drenaż).

Podejście od tyłu

Nacięcie skóry wzdłuż XI żebra, zaczynając od mięśni długich grzbietu. Żebro XI (w razie potrzeby koniec XII) zostaje odsłonięte i wycięte, a mięśnie międzyżebrowe zostają tępo oddzielone. Po mobilizacji zatoki (patrz technika mobilizacji powyżej) opłucna jest oddzielana od żeber (za pomocą tupfera), następnie od przepony i wypychana do góry. Mięsień przepony przecina się wzdłuż włókien, RAP otwiera się. Otwarcie, drenaż. Jeśli w miejscu nacięcia nie ma ropnia, należy odkleić otrzewną od dolnej powierzchni przepony, aż do znalezienia ropnia.

Pozaotrzewnowy dostęp podżebrowy. Podejście z przodu i z boku

Nacięcie skóry o długości 10 cm, równolegle do łuku żebrowego, zaczynając od bocznego brzegu mięśnia prostego brzucha, aż do l.axillaris mrówki. (dostęp przedni) lub wg l.medioclav. do l.axillaris media. Rozcinamy tkankę aż do rozcięgna i włókien mięśnia poprzecznego. Wykonuje się nacięcie w jego obecnej części, łuk żebrowy podciąga się do góry i do przodu. Chirurg przesuwa palcem w górę wzdłuż powięzi poprzecznej, złuszczając ją z wewnętrznej powierzchni mięśnia poprzecznego i dolnej powierzchni przepony. Po ustaleniu fluktuacji chirurg otwiera ropień, przesuwając palec w górę. Jeśli ropień nie jest wyczuwalny, wykonuje się nakłucie. Brak dostępu oznacza zatrzymanie ropy w przypadku dociśnięcia krawędzi łuku żebrowego do wątroby. Może to wymagać nałożenia przeciwotwarcia. Drugie nacięcie skóry, tkanek i powięzi powierzchownej wykonuje się 5-6 cm poza raną, po czym przy pierwszym nacięciu za pomocą pęsety złuszcza się tkankę ściany brzucha. Z drugiego cięcia w podobny sposób wnikaj w pierwsze. Z nowej rany chirurg złuszcza otrzewną i rozcina ją pod ropniem na dnie (metoda K.S. Shakhova, 1960).

Podejście od tyłu

Nacięcie skóry 12-15 cm równolegle i poniżej żeber XII, wycięcie tkanki aż do m.serratus post.inf. Rozdziel tkankę po rozszerzeniu rany do powięzi poprzecznej. Oderwanie powięzi, włókien i otrzewnej od dolnej powierzchni przepony. Rozcina się membranę, opróżnia PDA.

Dostęp do górnej linii środkowej za pomocą przedniego PDA

Górne środkowe nacięcie powięzi poprzecznej 8 cm Naciek nowokainy w tkankach przedotrzewnowych. Oderwanie otrzewnej palcem w górę i na boki. Otwarcie ropnia.

Dostęp przezotrzewnowy podżebrowy

Aplikuj za pomocą przedniego PDA. Warstwowe nacięcie ściany brzucha na palcu poniżej brzegu żebrowego od mięśnia prostego do l.axillaris media. Po otwarciu jamy brzusznej przeszukuje się PDA. Dolną krawędź wątroby przyszywa się do dolnej wargi rany w celu odgraniczenia jamy brzusznej. Tampony należy włożyć w zewnętrzny kącik rany w jamie brzusznej. Otwarcie, drenaż.

Dostęp pozaopłucnowy tylny w przypadku tylnych ropni pozaotrzewnowych

Nacięcie 10-15 cm z tyłu wzdłuż XI żebra. Resekcja (suma częściowa). Szukają przejściowego fałdu opłucnej, jego mobilizacji. Przepona jest odsłonięta i rozcięta wzdłuż włókien aż do otrzewnej. W przypadku stwierdzenia ropnia należy wypreparować otrzewną, w przeciwnym razie otrzewna zostaje złuszczona od dolnej powierzchni przepony i stwierdza się ropień.

Dostęp pozaotrzewnowy tylny

Dobry do tylnego pozaotrzewnowego PDA. Nacięcie odbywa się poniżej i równolegle do żebra XII, zaczynając od 3 palców poprzecznych od linii przykręgowej do pachowej. Rozetnij tkanki aż do powięzi poprzecznej (w razie potrzeby wytnij XII żebro). Dalsze postępowanie jest takie samo jak w przypadku dostępu przedniego. Dostęp zaotrzewnowy stwarza najkorzystniejsze warunki do drenażu PDA.

Postępowanie pooperacyjne z pacjentami

Po otwarciu PDA jego wnęka jest eliminowana w różnym czasie. Według V.M. Biełogorodskiego (1964) jest to 30-50 dni. Przy stosowaniu aktywnego drenażu nawiewno-wywiewnego wnęka zamyka się średnio po 20-27 dniach (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).

Po operacji pacjentom należy zapewnić pozycję sprzyjającą odpływowi ropy. Z nacięciami tylnymi - Fovlerian; z przodu i z boku - z boku. Pierwszy opatrunek najlepiej wykonać po 5-7 dniach; tampony należy usuwać stopniowo.

W okresie pooperacyjnym bardzo przydatne są ćwiczenia fizjoterapeutyczne, ćwiczenia oddechowe i wczesna aktywizacja pacjenta. Antybiotyki są przepisywane zgodnie ze ścisłymi wskazaniami (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), z których jednym jest otwarcie jamy opłucnej podczas operacji. Po zabiegu konieczne jest odpowiednie znieczulenie, które sprzyja przejawianiu się aktywności ruchowej.

Przy właściwym wyborze dostępu i dobrze przeprowadzonym zabiegu rokowanie jest korzystne. Śmiertelność pooperacyjna jest zwykle spowodowana współistniejącymi chorobami układu krążeniowo-oddechowego. Według A.L. Bystritsky'ego śmiertelność wynosi 7,3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

Bibliografia

1. Aliev S.A. Diagnostyka i leczenie ropni podprzeponowych // Chirurgia, - 1991 - nr 3 s. 47-49

2. Bazhanov E.A. Tomografia komputerowa w diagnostyce ropni podprzeponowych // Biuletyn Chirurgii - 1986 - nr 11, s. 20-20. 26-29

3. Biełogorodski V.M. Ropień podprzeponowy. L., Medycyna, 1964. 151 s.

4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Leczenie ropni podprzeponowych // Medycyna radziecka, - 1986 - nr 12. S. 109-112

5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Ropnie jamy otrzewnej po wycięciu wyrostka robaczkowego // Chirurgia kliniczna – 1984 – nr 4 s. 8-10

6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Ropnie podprzeponowe pooperacyjne i ich leczenie // Biuletyn Chirurgii, - 1988 - nr 10 t. 141 - s. 20-30. 102-105

7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Ropień podprzeponowy w zapaleniu wyrostka robaczkowego zakątniczego u dzieci // Biuletyn Chirurgii - 1992 - nr 1,2,3 s. 317-319

8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnostyka ultrasonograficzna w ostrych chorobach chirurgicznych narządów jamy brzusznej // Chirurgia - 1984 - nr 1 s. 89-91

9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Ropnie podprzeponowe // Chirurgia Kliniczna, - 1984 - nr 1 s. 59-61

10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Ropień podprzeponowy // Chirurgia kliniczna. - 1985 - nr 5 s. 64-65

11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Zamknięty automatyczny programowany drenaż aspiracyjno-płuczący w leczeniu procesów wewnątrzbrzusznych // Chirurgia - 1980 - nr 12 s. 43-46

12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenaż nakłuciowy ropni wątroby i jamy brzusznej pod kontrolą echotomoskopii i laparoskopii // Chirurgia Kliniczna - 1990 - nr 1 s. 49-50

13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Rzadkie przyczyny ropnia podprzeponowego // Biznes medyczny - 1982 - nr 12 s. 51-52

14. Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Pozostałości ropni jamy brzusznej // Chirurgia - 1986 - nr 10 s. 123-127

15. Malkova S.I. Taktyka leczenia ropni podprzeponowych // Biuletyn Chirurgii - 1986 - nr 6, t. 142 s. 71-74

16. Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Ropień podprzeponowy // Biuletyn Chirurgii - 1988 - nr 3 t. 140 s. 52-55

17. Ryskulova K.R. Przezskórny drenaż ropni wątroby i przestrzeni podprzeponowej // Opieka zdrowotna Kirgistanu – 1988 – nr 6 s. 43-44

18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnostyka tylnego ropnia podprzeponowego metodą termografii ciekłokrystalicznej // Chirurgia Kliniczna - 1990 - Nr 1 s. 72

19. Suleimenova R.N. Diagnostyka ropni podprzeponowych i podwątrobowych // Opieka zdrowotna Kazachstanu - 1988 - nr 5 s. 16-19

20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoskopia diagnostyczno-lecznicza w powikłaniach po operacjach na narządach jamy brzusznej // Chirurgia Kliniczna - 1989 - nr 1 s. 58