Divergenza delle diagnosi. Causa immediata della morte, terminale
Il confronto delle diagnosi cliniche e patoanatomiche è una delle forme di controllo sulla qualità del lavoro diagnostico e medico, un modo importante per influenzare l'organizzazione dell'assistenza medica, la possibilità miglioramento continuo qualifiche di medico.
1. Il confronto viene effettuato secondo tre voci, che dovrebbero contenere le diagnosi cliniche e fisiopatologiche finali: a) la malattia di base; b) complicazioni; c) comorbidità. Il confronto si basa sul principio nosologico.
La malattia di base ("causa iniziale di morte" secondo l'ICD-10) è una malattia o una lesione che ha causato una catena di processi patologici che hanno portato direttamente alla morte.
Le complicazioni sono processi patologici e sindromi che sono patogeneticamente associati alla malattia di base, aggravando significativamente il decorso della malattia e contribuendo alla morte.
Una malattia concomitante è un'unità nosologica, una sindrome, eziologicamente e patogeneticamente non correlata alla malattia di base, che non ne influenza il decorso.
Le diagnosi cliniche e patoanatomiche dovrebbero riflettere l'eziologia e la patogenesi della malattia, una sequenza temporale logicamente giustificata di cambiamenti, caratteristiche intranosologiche (tipo di decorso, grado di attività, stadio). Durante la formulazione, utilizzare termini moderni e schemi di classificazione e la codifica viene eseguita in conformità con i titoli dell'ICD-10. Il termine per stabilire una diagnosi clinica si riflette nel frontespizio e nell'epicrisi della storia medica. La diagnosi dovrebbe essere il più completa possibile, includere l'intero complesso dei cambiamenti patologici, compresi quelli causati da influenze mediche, essere non formale, ma "diagnosi di un particolare paziente".
2. Le principali diagnosi cliniche e fisiopatologiche possono comprendere una o più entità nosologiche. In quest'ultimo caso, la diagnosi è chiamata combinata e, quando viene formulata, si distinguono:
Malattie concorrenti: due o più malattie, ognuna delle quali di per sé potrebbe portare alla morte;
Malattie combinate - non fatali di per sé, ma in combinazione, che si sviluppano simultaneamente, aggravano il decorso della malattia e portano alla morte;
Le malattie di base sono unità nosologiche che hanno svolto un ruolo significativo nell'insorgenza e nel decorso avverso della malattia di base e hanno contribuito all'insorgenza di complicanze gravi, a volte fatali.
3. In conformità con i requisiti dell'ICD e di altri documenti normativi, le sindromi e le complicanze individuali possono essere presentate come la malattia principale nella diagnosi. Riguarda principalmente sulle malattie cerebrovascolari (CVD) e malattia coronarica malattie cardiache (IHD) a causa della loro frequenza speciale e significato sociale come il motivo più importante disabilità e mortalità della popolazione (allo stesso tempo, l'ipertensione e l'aterosclerosi non dovrebbero scomparire dalla diagnosi). Quanto sopra vale anche per i casi di categoria III iatrogena.
4. Il confronto delle diagnosi cliniche e patologico, di norma, indipendentemente dalla durata della degenza in una struttura sanitaria, deve essere effettuato congiuntamente dal patologo e dal medico curante, per i quali è obbligatoria la presenza di quest'ultimo all'autopsia. Il risultato del confronto delle diagnosi dovrebbe essere una dichiarazione dei seguenti fatti:
Le principali diagnosi cliniche e patologiche coincidono o non coincidono. Se c'è una discrepanza, c'è una discrepanza nelle diagnosi della malattia di base;
Le diagnosi nelle voci "malattie di fondo", "complicanze" e "comorbilità" coincidono o non coincidono. Ci sono discrepanze nelle diagnosi per queste rubriche.
Le seguenti opzioni sono incluse nella sezione discrepanza per malattia di base:
1) Divergenza delle diagnosi secondo il principio nosologico, secondo l'eziologia del processo, secondo la localizzazione della lesione (anche in assenza di indicazioni sull'argomento del processo nella diagnosi clinica).
2) Mancato riconoscimento di una delle malattie comprese nella diagnosi combinata.
3) Sostituzione di una forma nosologica con una sindrome, complicazione (tranne CVD e IHD).
4) Errata formulazione della diagnosi clinica (mancato rispetto del principio etiopatogenetico, mancata rubricazione, valutazione della complicanza come malattia sottostante o della malattia sottostante come processo concomitante).
5) Mancato riconoscimento in vita di categoria III iatrogena. I risultati del confronto delle diagnosi sono inseriti dal patologo nell'epicrisi clinica e patologica, portati all'attenzione del medico curante e discussi collegialmente nelle riunioni del convegno clinico e anatomico, commissione medica e commissioni per lo studio degli esiti letali (KILI).
5. Dopo aver stabilito il fatto di discrepanze nelle diagnosi per la malattia di base, dovrebbe essere determinata la categoria di discrepanza.
La categoria I comprende i casi in cui la malattia non è stata riconosciuta nelle fasi precedenti e in questa struttura medica è stato impossibile stabilire la diagnosi corretta a causa della gravità delle condizioni del paziente, della breve durata della degenza del paziente questa istituzione e altre difficoltà oggettive.
La categoria II comprende i casi in cui la malattia in questa istituzione non è stata riconosciuta a causa di carenze nell'esame del paziente; bisognerebbe tenerne conto diagnosi corretta non necessariamente influenza decisiva sull'esito della malattia. Tuttavia diagnosi corretta poteva e doveva essere impostato.
Solo la II e la III categoria di discrepanze tra diagnosi clinica e patoanatomica sono direttamente correlate alla struttura sanitaria in cui il paziente è deceduto. I categoria di discrepanze nelle diagnosi si riferisce a quelle strutture sanitarie che hanno fornito assistenza medica al paziente in più di prime date sua malattia e prima del ricovero in una struttura sanitaria, in cui il paziente è deceduto. La discussione di questo gruppo di discrepanze nelle diagnosi dovrebbe essere trasferita a queste istituzioni, oppure il personale medico di queste ultime dovrebbe essere presente a una conferenza nell'ospedale in cui il paziente è morto.
Dopo aver confrontato le principali diagnosi, viene effettuato un confronto sulle complicanze più importanti e sulle patologie concomitanti. Se le complicanze più importanti non vengono diagnosticate, il caso dovrebbe essere interpretato proprio come una discrepanza nelle diagnosi per questa sezione, e non come una dichiarazione di una complicazione non riconosciuta con una coincidenza nella diagnosi della malattia di base.
6. Di non poca importanza nella valutazione del livello di diagnosi è il fattore tempo. Pertanto, è opportuno, insieme al confronto delle diagnosi, chiarire se la diagnosi clinica principale sia stata tempestiva o meno, se le complicanze siano state diagnosticate tempestivamente o in ritardo, se la diagnosi tardiva abbia influito sull'esito della malattia. Una breve degenza di un paziente in ospedale è condizionatamente considerata un periodo inferiore a 24 ore (per i pazienti urgenti, il periodo è ridotto e individualizzato).
7. La determinazione della categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica deve necessariamente essere accompagnata dall'identificazione delle cause della discrepanza, spesso difetti nel lavoro del medico curante.
Le ragioni delle discrepanze nelle diagnosi sono divise in 2 grandi gruppi: oggettive e soggettive. Le ragioni oggettive includono casi in cui era impossibile stabilire una diagnosi (la breve durata della degenza del paziente in ospedale, la gravità delle sue condizioni, il decorso atipico della malattia, ecc.). Le ragioni soggettive includono difetti nell'esame del paziente, esperienza insufficiente del medico, valutazione errata dei risultati di laboratorio e altri studi.
8. Il giudizio finale sulla categoria di discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche, le sue cause spetta al KILI e alla commissione medica. Allo stesso tempo, la diagnosi viene discussa non solo dal clinico, ma anche dal patologo, perché oggettivo e errori soggettivi la diagnostica può essere ammessa anche durante l'esame patomorfologico. In questo caso, le ragioni degli errori oggettivi includono l'impossibilità di condurre un'autopsia dettagliata completa, l'incapacità di farlo esame microscopico materiale sezionale e altre analisi - batteriologiche, biochimiche, ecc. Le cause soggettive degli errori includono una qualificazione insufficiente del dissettore, un'interpretazione errata caratteristiche morfologiche, autopsia tecnicamente analfabeta o incompleta, mancanza di necessario ulteriori ricerche(microscopiche, batteriologiche, virologiche, biochimiche) nelle condizioni in cui sono disponibili per l'esecuzione. Ciò include anche la sottovalutazione dei dati clinici, la riluttanza a consultare uno specialista più esperto, il desiderio di "adattare" la diagnosi patoanatomica a quella clinica.
In situazioni controverse, quando le opinioni di clinici e patologi non coincidono, e dopo aver analizzato il caso presso la commissione medica, viene adottato ufficialmente il punto di vista dei patologi. Per ulteriori discussioni, i materiali possono essere trasferiti ai principali e principali specialisti del profilo pertinente.
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Ho preso il cellulare. La voce dell'interlocutore era spenta e lenta, come un uomo rassegnato alla sconfitta.
Salve, professore, è il primario dell'ospedale *** che la sta importunando. Devo riferire che i nostri piani per lavoro congiunto non si avvererà: stiamo finalizzando fino alla fine dell'anno e chiudendo.
- E perché, colomba? Sembra che andasse tutto bene, anche il ministero avrebbe dovuto finalmente dare un tomografo alla neurologia l'altro giorno?
- Ero lì. Rimproverato. Dissero che non stavamo lavorando bene e ci stavano chiudendo. Quindi stasera abbiamo una riunione del collettivo di lavoro.
- E' come un brutto lavoro?
- Una grande percentuale di discrepanze nelle diagnosi.
- Che cosa?
- Questa è la loro nuova moda. Hanno iniziato a scrivere che i nostri medici avevano una discrepanza del 30% nelle diagnosi, il che significa che loro stessi hanno rovinato il 30% dei pazienti. Ora tutti nel ministero corrono, urlano, chiedono una riduzione. Hanno sollevato la nostra segnalazione ... ora, e la stanno chiudendo ...
- Ma, mia cara, quel 30% che amano citare è tratto da un rapporto a una conferenza sull'organizzazione sanitaria, dove si diceva che il 30% sono discrepanze non solo nelle diagnosi, ma in una diagnosi e in una diagnosi post mortem. E dopotutto, lì è stato chiaramente detto che questo 30% è la media mondiale, e spesso sono spiegati dal fatto che i medici scrivono diagnosi basate sui sintomi e i patologi scrivono diagnosi basate sulla causa della morte. Ad esempio, se un tossicodipendente viene chiamato per overdose, l'ambulanza scrive "insufficienza cardiaca acuta" nella causa della morte, poiché non può scrivere altro, non avendo test.
- Lo so, ma hai provato a spiegarlo a "loro"?
- Sì, significa che hanno escogitato un nuovo indicatore magico e ora lo stanno fottendo ... Quindi, mia cara, vai immediatamente al ministero e firma lì un protocollo d'intenti affermando che ti impegni ad avere in ospedale, a partire dal momento in cui vi è installato il tomografo, la percentuale di discrepanza tra le diagnosi principali non è superiore al 5%, altrimenti non dispiace la chiusura immediata senza proteste e indennizzi ...
- Professore - Sei fuori di testa?
“Spiegherò più avanti, il tempo è prezioso, bisogna essere in tempo prima che venga emessa con ordinanza la decisione precedente. E verrò all'ospedale per incontrarti. Basta non dimenticare: l'accordo è scritto e ci sono discrepanze nelle diagnosi principali. E non preoccuparti del 5% e non lo otterrai ...
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Due ore dopo, ero seduto a una riunione del collettivo di lavoro e ascoltavo con interesse mentre il capo contabile, l'ufficiale del personale e l'avvocato dicevano ai medici a tre voci che sarebbero stati chiusi per il cattivo lavoro dei medici, che uno sciocco avrebbe fatto un diagnosi corretta con un tomografo per un paziente colpito da ictus, e se sei un bravo dottore, allora dovrebbe solo fare una diagnosi e determinare il trattamento corretto ... Alla fine, il mio cellulare ha suonato, il primario ha riferito di aver fatto tutto esatto, e ho preso la parola.
Cari colleghi! Secondo il mio piano congiunto con il capo medico, ha appena firmato un documento al ministero secondo cui noi, cioè voi, verremo immediatamente chiusi se le vostre diagnosi principali differiscono di oltre il 5%. E se ce n'è di meno, di conseguenza, non chiuderanno ...
C'era silenzio nella sala. Ho continuato.
Quindi, qual è la ragione dell'elevata frequenza di discrepanza tra le diagnosi principali? Come capisci, questo è un indicatore formale, quindi meno diagnosi di base usi, meglio è. Propongo di lasciare tre diagnosi ...
- E come trattare? – c'era una domanda dal pubblico.
- Per evitare problemi con le compagnie assicurative, trattiamo non solo la diagnosi principale, ma anche quelle correlate ...
- È come "una distorsione alla caviglia complicata da un incidente cerebrovascolare acuto e una frattura del braccio"? – qualcuno in sala ha indovinato.
- Esattamente!
- E come fare le diagnosi principali? Senza un tomografo, con le nostre fragili strutture di laboratorio?
- E mettiamo la diagnosi principale sulla lunghezza del cognome. Se il cognome è composto da 4, 7, 10, 13 e così via lettere, allora facciamo la diagnosi n. 1. Se 5, 8, 11, 14 e così via, allora il numero due. E se il numero di lettere nel cognome è diviso per tre, allora facciamo la terza diagnosi.
Nell'ala destra della sala, dove era seduto il personale del reparto psichiatrico, c'è stato un leggero movimento. Gli inservienti cominciarono ad alzarsi, ma il dottore, che mi conosceva, li rassicurò. Ho continuato.
Pertanto, non ci saranno discrepanze all'interno dell'ospedale. E per evitare discrepanze con altre istituzioni, queste diagnosi devono soddisfare i seguenti criteri:
1. Possono essere consegnati o non consegnati a qualsiasi persona, indipendentemente dalle sue condizioni,
2. Per la sua impostazione non sono richiesti studi di laboratorio o strumentali,
3. La presenza di questa diagnosi non richiede alcun trattamento speciale,
4. È impossibile scoprire se si è verificata una cura o meno.
Per questo motivo, in linea di principio, le discrepanze tra la diagnosi principale e quelle che verranno effettuate al di fuori delle mura dell'ospedale sono impossibili.
La sala cominciò a muoversi. I terapisti hanno cercato di spiegare qualcosa ai chirurghi sulle loro dita, gli anestesisti sono entrati in uno stato normale, cioè si sono calmati, si sono rilassati e si sono addormentati, l'ecografo ha ridacchiato, il personale medico junior ha tirato fuori i sacchetti per cosmetici e ha iniziato a pavoneggiarsi , e la testa. Il reparto ORL iniziò a stuzzicarsi il naso intensamente. Questo sembrava essere il modo più efficace per raccogliere i suoi pensieri, mentre si alzava e chiedeva:
E quali sono queste tre diagnosi magiche che possono essere fatte a chiunque proprio così e non possono essere confutate?
- Scusate, colleghi, dimenticavo. Quindi, da oggi, l'ospedale fa solo le seguenti tre diagnosi: disbatteriosi, depressione e distonia vegetativa-vascolare.
Dedicato al Vero Maestro della Verità.
La percentuale di discrepanza è uno dei principali indicatori della qualità delle cure mediche. L'anno scorso c'è stata una tendenza al ribasso.
Il Servizio Anatomico Patologico del Dipartimento della Salute di Mosca ha analizzato come vengono fatte le diagnosi corrette dai medici della capitale. La diagnosi è clinica: viene fatta dai medici quando il paziente è vivo. E c'è una diagnosi patoanatomica: viene fatta durante l'autopsia del corpo di un paziente deceduto. La percentuale di discrepanza è uno dei principali indicatori della qualità delle cure mediche. A Mosca le cifre sono le stesse.
Come puoi vedere, il numero di diagnosi errate da parte dei medici sta diminuendo, ma rimane comunque piuttosto significativo. Si scopre che ora ogni dodicesimo paziente che è morto è stato diagnosticato erroneamente. E prima, i medici trattavano erroneamente ogni settimo.
Quali sono gli errori
Interessanti anche i dettagli. Gli errori sono divisi in tre tipi. Il primo tipo sono le ragioni oggettive. Ad esempio, un paziente è stato portato in ospedale molto presto condizione grave e c'era poco tempo per fare una diagnosi. Oppure il caso era molto complesso, confuso, la malattia non procedeva secondo le regole.
Questa opzione è possibile: il paziente è stato dato diagnosi errata nelle fasi precedenti del trattamento. Per questo motivo, il trattamento è stato ritardato e non ha funzionato. E nell'ospedale dove è morto, hanno semplicemente inserito questa diagnosi precedente sbagliata sulla carta, perché non c'era tempo per capirlo. Comunque sia, gli errori del primo tipo a Mosca nel 2016 hanno rappresentato il 74% di tutti i casi.
Il secondo tipo sono ragioni soggettive ( esame insufficiente, formulazione errata delle diagnosi, ecc. - in generale, difetti). Ciò potrebbe non influire in modo significativo sull'esito della malattia, ovvero il paziente morirebbe comunque (nel 2016, il 26% dei casi). Oppure può influenzare, cioè il paziente è morto proprio a causa di una diagnosi errata.
Secondo il Servizio di anatomia patologica, nel 2016 non si sono verificati casi del genere. Ma c'è un'altra organizzazione che mantiene le stesse statistiche: l'Ufficio di presidenza visita medica forense presso lo stesso dipartimento sanitario metropolitano. Secondo loro, nel 2016 ci sono stati ancora 2 casi (1,4%) in cui i pazienti sono morti proprio a causa di una diagnosi errata. E nel 2015 ci sono stati 15 casi simili.
In totale, gli specialisti del servizio eseguono circa 40mila autopsie all'anno (nel 2015 - 43,7mila, pari al 36% di tutti i decessi).
Statistiche distorte
Yan Vlasov, co-presidente dell'Unione panrussa dei pazienti, ha osservato che la discrepanza tra diagnosi intravitali e patoanatomiche raggiunge il 25%.
Durante gli esami del Fondo di assicurazione medica obbligatoria (Fondo di assicurazione medica obbligatoria. - Nota. Vita) per ogni 10 esami effettuati, 6 mostrano violazioni nella diagnosi. Ogni anno si verificano circa 50mila morti per colpa dei medici. La percentuale di invalidità per colpa del sistema sanitario è stimata tra il 10 e il 35% da vari esperti.
Tutte le discrepanze nelle diagnosi di medici e patologi sono suddivise in tre categorie: circostanze oggettive che non hanno permesso una diagnosi corretta; c'erano tali opportunità, ma la diagnosi sbagliata non ha avuto un ruolo significativo nella morte del paziente; e la terza categoria - la divergenza delle diagnosi ha portato ad azioni terapeutiche errate e morte, - ha detto l'esperto.
Come ha detto il presidente Società Russa patologi Lev Kaktursky, le discrepanze della prima categoria (quando c'erano circostanze oggettive che non consentivano una diagnosi corretta) sono del 50-60%, la seconda - 20-35% (c'erano opportunità per fare una diagnosi corretta, ma la diagnosi sbagliata non ha svolto un ruolo significativo nella morte del paziente). Parlando della terza categoria (quando esattamente la diagnosi sbagliata ha portato alla morte del paziente), ha notato che rispetto all'URSS, il numero di tali discrepanze è diminuito: prima era del 5-10%, ora a Mosca è inferiore all'1% e in Russia il loro numero varia dal 2 al 5%. Ma molti casi di negligenza medica, a causa dei quali il paziente è morto, potrebbero rimanere segreti, ha aggiunto l'esperto.
Esiste un ordine del MHIF, secondo il quale, se la seconda e la terza categoria differiscono, all'istituto non vengono pagati i fondi spesi per il paziente e viene inflitta una multa, - ha spiegato Lev Kaktursky. - Questo è un ordine terribile, che sotto la radice taglia l'intera funzione di controllo dell'apertura. Il patologo obbedisce semplicemente all'ordine dei medici principali, che non vogliono rovinare gli indicatori. Ora la parte del leone di tutte le discrepanze nelle diagnosi sono discrepanze della prima categoria, la più impunita. Ma questa è una statistica distorta.
Lo dimostrerà l'autopsia
Il metodo dell'autopsia rimane il più affidabile per determinare la causa della morte. Ma non sempre viene eseguito: non è raro che i parenti del defunto lo facciano motivi diversi(religioso, estetico, ecc.) rifiutare l'autopsia, il che significa che non funzionerà per scoprire esattamente da cosa è morto il paziente. Ora, secondo legge sulla tutela della salute , l'apertura viene eseguita in senza fallire in 12 casi. Tra questi ci sono sospetti di morte per overdose di droghe, sospetti di morte violenta e morte per cancro.
Secondo Lev Kaktursky, Tempo sovietico ha aperto il 90-95% dei pazienti deceduti in ospedale, ora questa cifra in Russia è di circa il 50%.
Da un lato, è negativo che ci siano meno autopsie, ma, dall'altro, ci sono ragioni oggettive per questo, vale a dire il miglioramento della capacità di diagnosticare le malattie di un paziente durante la sua vita. La medicina sta migliorando e dove durante la sua vita è stato installato diagnosi accurata, probabilmente, non ha senso condurre un'autopsia, - ha spiegato l'esperto.
Cari pazienti
Se il paziente è riuscito a sopravvivere dopo una diagnosi errata, può andare in tribunale. Un esempio lampante- il caso del moscovita Maxim Dorofeev, di cui Life. Lui pag ha citato in giudizio i medici dell'Istituto di Chirurgia. AV Vishnevsky. Due anni fa, è andato in clinica lamentando insonnia e ipertensione. I medici hanno detto che Maxim aveva un tumore maligno al cervello e hanno programmato un'operazione. Successivamente, si è scoperto che il tumore era benigno e la diagnosi era errata. I medici hanno scambiato una formazione congenita per un tumore maligno, che è stato completamente rimosso.
Secondo la vittima, in realtà non aveva bisogno dell'operazione e ciò ha causato gravi danni alla sua salute. L'intervento chirurgico ha portato al fatto che per due anni l'uomo non poteva camminare e muoversi autonomamente. Ora è diventato un invalido del primo gruppo.
Più difficile è la diagnosi, più redditizio è il paziente per l'ospedale. Più soldi riceverà l'ospedale dalla compagnia assicurativa, spiega il dott. Direttore dell'Istituto di Ricerca di Organizzazione Sanitaria e Management Sanitario Enta David Melik-Guseinov. - In alcune direzioni questo problema è stato superato: le tariffe sono state modificate. Ad esempio, le nascite precedentemente complicate costano più di quelle ordinarie. Ora sono stati livellati. E il numero delle nascite complicate ha cominciato a diminuire, perché non c'è interesse e nessun vantaggio nello scrivere che le nascite si sono concluse con rotture. Su altri punti ora stanno anche cercando di trovare una soluzione.
Secondo Melik-Guseinov, il problema con i risultati errati dell'autopsia per guadagnare denaro esiste a causa del fatto che in Russia il servizio patoanatomico è direttamente subordinato a quello clinico. In America, ad esempio, la situazione è diversa: i patologi fanno il loro lavoro, ricevono denaro a parte. E ci sono meno casi di discrepanze nelle diagnosi: i due servizi controllano rispettivamente il lavoro dell'altro, i medici diagnosticano meglio ei patologi forniscono dati autoptici veritieri.
Il nostro capo medico è il supervisore immediato del patologo, quindi può influenzare i risultati dell'autopsia per scopi egoistici, - ha aggiunto l'esperto. - C'è un tale problema, quindi le statistiche non sono del tutto corrette. E tutto è importante, anche un caso. Dietro ogni caso del genere c'è una vita umana.
REGOLE DI CONFRONTO (CONFRONTO) DELLA DIAGNOSI ANATOMICA CLINICA E PATOLOGICA FINALE.
3.1. I concetti di "coincidenza" o "discrepanza" delle diagnosi cliniche e patoanatomiche sono applicabili solo per il confronto (confronto) delle intestazioni "Malattia principale" (causa iniziale di morte). Il confronto delle diagnosi secondo altri titoli, in particolare, secondo complicanze, secondo una complicanza fatale (causa immediata di morte), principali malattie concomitanti, viene effettuato separatamente e, in caso di discrepanza, non viene registrato come discrepanza in diagnosi, ma è indicata anche, ad esempio, nell'epicrisi clinica e anatomica: le diagnosi coincidono, ma non viene riconosciuta alcuna complicanza (o comorbidità) fatale.
3.2. Quando si confrontano le diagnosi, viene presa in considerazione solo la diagnosi clinica finale, che si trova sul retro. frontespizio storia medica, o elencati come definitivi in tessera ambulatoriale deceduto. Le diagnosi cliniche non classificate o con un punto interrogativo non consentono il loro confronto con quella patoanatomica, che è considerata una divergenza delle diagnosi nella categoria II (ragioni soggettive - formulazione errata o formulazione di una diagnosi clinica).
3.3. Quando si decide la coincidenza o la discrepanza tra le diagnosi, vengono confrontate tutte le unità nosologiche indicate nella composizione della malattia di base. Con una malattia di base combinata, qualsiasi malattia di fondo in competizione, combinata, che non viene diagnosticata, così come la loro sovradiagnosi, rappresentano una discrepanza nelle diagnosi (e viceversa). Questo dovrebbe essere evitato e, in caso di diagnosi sovrapposte, dovrebbe essere lasciato l'ordine adottato nella diagnosi clinica finale. Tuttavia, se esiste una ragione oggettiva convincente per modificare l'ordine delle forme nosologiche nella diagnosi, ma tutte le unità nosologiche incluse nella malattia di base combinata sono le stesse, le diagnosi coincidono e il motivo del cambiamento nella struttura della diagnosi si sostanzia nell'epicrisi clinica e anatomica.
3.4. Una discrepanza tra le diagnosi è una discrepanza tra qualsiasi unità nosologica dall'intestazione della malattia sottostante in termini della sua essenza (la presenza nella diagnosi patoanatomica di un'altra nosologia - sottodiagnosi, o l'assenza di questa nosologia - sovradiagnosi), per localizzazione (incluso in organi come lo stomaco, l'intestino, i polmoni, il cervello, l'utero e il suo collo, i reni, il pancreas, il cuore, ecc.), per eziologia, per natura processo patologico(ad esempio, dalla natura del colpo - infarto ischemico O emorragia intracerebrale), così come i casi di diagnosi tardiva (prematura). Il fatto della diagnosi tardiva (prematura) è stabilito collettivamente, durante la commissione di esperti clinici.
3.5. In caso di discrepanze nelle diagnosi, sono indicate la categoria di discrepanza (categoria di errore diagnostico) e il motivo della discrepanza (uno dei gruppi di oggettivo e soggettivo).
3.6. Le categorie di discrepanze nelle diagnosi indicano sia l'oggettiva possibilità o impossibilità di una corretta diagnosi intravitale, sia il significato di un errore diagnostico per l'esito della malattia.
I categoria di discrepanze nelle diagnosi - in questa istituzione medica, la diagnosi corretta era impossibile e un errore diagnostico (spesso fatto durante le precedenti visite dei pazienti per cure mediche) non ha più influenzato l'esito della malattia in questa istituzione medica. Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria I sono sempre oggettive.
II categoria di discrepanze nelle diagnosi - in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta, tuttavia, un errore diagnostico sorto per motivi soggettivi non ha influenzato in modo significativo l'esito della malattia.
Pertanto, le discrepanze nelle diagnosi nella categoria II sono sempre il risultato di ragioni soggettive.
III categoria di discrepanza tra le diagnosi: in questa istituzione medica era possibile la diagnosi corretta e l'errore diagnostico ha portato a tattiche mediche errate, ad es. ha portato a un trattamento insufficiente (inadeguato) o errato, che ha svolto un ruolo decisivo nell'esito fatale della malattia.
Le ragioni della discrepanza tra le diagnosi nella categoria III sono sempre soggettive.
I casi di discrepanze nelle diagnosi, in particolare nella categoria III, non dovrebbero essere equiparati a iatrogeni.
Le ragioni oggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:
1. Soggiorno breve del paziente in un istituto medico (soggiorno breve). Per la maggior parte delle malattie, il periodo diagnostico standard è di 3 giorni, ma per malattie acute richiedente urgenza, urgenza, terapia intensiva, compresi i casi di intervento chirurgico urgente, questo periodo è individuale e può essere pari a diverse ore.
2. Difficoltà nella diagnosi della malattia. È stata utilizzata l'intera gamma di metodi diagnostici disponibili, ma atipicità, manifestazioni sfocate della malattia e rarità questa malattia non è permesso fare una diagnosi corretta.
3. La gravità delle condizioni del paziente. Le procedure diagnostiche erano completamente o parzialmente impossibili, poiché la loro attuazione poteva peggiorare le condizioni del paziente (c'erano controindicazioni oggettive).
Le ragioni soggettive delle discrepanze nelle diagnosi includono quanto segue:
1. Esame insufficiente del paziente.
2. Sottostima dei dati anamnestici.
3. Sottostima dei dati clinici.
4. Interpretazione errata (sottostima o sovrastima) di dati di laboratorio, radiologici e di altro tipo metodi aggiuntivi ricerca.
5. Sottovalutazione o sopravvalutazione del parere del consulente.
6. Costruzione o progettazione errata della diagnosi clinica finale.
7. Altri motivi.
3.8. Dovrebbe essere specificato solo uno motivo principale discrepanze nelle diagnosi, poiché una conclusione contenente più ragioni contemporaneamente (una combinazione di ragioni oggettive e soggettive) rende estremamente difficile la successiva analisi statistica.
3.9. Ogni epicrisi clinica e anatomica del protocollo autoptico deve contenere la conclusione del patologo sul fatto della coincidenza o discrepanza tra le diagnosi, nonché sulla riconosciuta o complicazioni non riconosciute(soprattutto fatali) e comorbidità maggiori. In caso di discrepanze nelle diagnosi, è necessario indicare la categoria e il motivo della discrepanza e, in caso di coincidenza di diagnosi, ma complicanza fatale non riconosciuta o malattie concomitanti, le cause degli errori diagnostici. Questa conclusione è presentata dal dipartimento di anatomia patologica (ufficio) a una riunione delle commissioni cliniche ed esperte competenti per lo studio degli esiti letali, a conferenze cliniche e anatomiche, in cui il patologo o il capo del dipartimento di anatomia patologica (capo dell'ufficio) presenta i risultati della sua ricerca.
3.10. L'opinione clinica ed esperta finale per ogni specifico esito letaleè accettato solo collegialmente, da una commissione di esperti clinici o da una conferenza clinica e anatomica.In caso di disaccordo del patologo o altro specialista con la conclusione della commissione, ciò viene registrato nel verbale della riunione e la questione viene richiamata una commissione più alta. Sulla base di una decisione collegiale (commissione), in casi eccezionali, è consentito riclassificare i casi di discrepanza (o coincidenza) di diagnosi cliniche e patoanatomiche nella categoria di coincidenza (o, di conseguenza, discrepanza).
3.11. Per la mortalità acquisita in comunità - per coloro che sono morti a casa, il confronto delle diagnosi cliniche e patologiche finali ha le sue caratteristiche. Nella scheda ambulatoriale va formulata l'epicrisi post mortem e la diagnosi clinica finale. L'assenza di una diagnosi clinica finale nella scheda ambulatoriale viene annotata come commento all'emissione di questa scheda nell'epicrisi clinica e anatomica e un difetto di progettazione. cartelle cliniche sottoposto all'esame della commissione di esperti clinici.
Nei casi in cui non è stato possibile formulare una diagnosi clinica definitiva e il corpo del defunto è stato inviato per un'autopsia post mortem per determinare la causa della morte, non viene effettuato alcun confronto delle diagnosi e tali casi sono assegnati a un gruppo speciale per analisi presso le commissioni di esperti clinici e per le relazioni annuali.
Se nella scheda di un ambulatorio è presente una diagnosi clinica finale e quando viene confrontata con il patologo patoanatomico, il patologo stabilisce il fatto di coincidenza o discrepanza tra le diagnosi. In caso di discrepanza tra le diagnosi, la categoria di discrepanza non è determinata (è applicabile solo per i pazienti deceduti in ospedale). Tra le ragioni oggettive e soggettive delle discrepanze nelle diagnosi, sono indicate solo quelle che non implicano il ricovero del paziente (è esclusa una ragione come la breve degenza in ospedale).
Appendice 2
Esempi di diagnosi cliniche e post mortem finali, certificati medici di morte
A titolo di esempio, vengono presentate le diagnosi cliniche e patologiche finali (nonché i certificati medici di morte) delle malattie più comuni del gruppo di malattie del sistema circolatorio, neoplasie e malattie alcol-correlate.
Esempi di diagnosi sono forniti in forma abbreviata, in pratica è sempre necessaria una dettagliata, diagnosi completa, coinvolgendo i risultati di ulteriori metodi di ricerca.
Nosologia - lo studio delle malattie (dal greco. nasos- malattia e loghi- dottrina), che consente di risolvere il compito principale dell'anatomia patologica privata e della medicina clinica: conoscenza delle relazioni strutturali e funzionali in patologia, biologia e basi mediche malattie. Il suo contenuto consiste in problemi senza i quali né la teoria né la pratica della medicina sono possibili.
La nosologia consiste dei seguenti insegnamenti e concetti.
◊ Eziologia - lo studio della causa delle malattie.
◊ Patogenesi - lo studio dei meccanismi e delle dinamiche dello sviluppo delle malattie.
◊ Morfogenesi - cambiamenti morfologici che si verificano durante lo sviluppo di malattie.
◊ Manifestazioni cliniche e morfologiche delle malattie, comprese le loro complicanze ed esiti.
◊ La dottrina della nomenclatura e classificazione delle malattie.
◊ Teoria della diagnosi, ad es. identificazione delle malattie.
◊ Pathomorphosis - la dottrina della variabilità delle malattie sotto l'influenza di vari fattori.
◊ Errori medici e iatrogenesi - malattie o processi patologici causati dalle azioni del personale medico.
L'inizio della nosologia è stato messo da D. Morgagni. Nel 1761 scrisse un'opera in sei volumi "Sulla posizione e le cause delle malattie scoperte per dissezione", creando la prima classificazione e nomenclatura scientifica delle malattie. Attualmente, le unità nosologiche si distinguono in base alla nosologia: si tratta di malattie specifiche con un'eziologia e patogenesi specifiche, un quadro clinico tipico, costituito da una combinazione di sintomi e sindromi caratteristici.
Sintomo- un segno di una malattia o condizione patologica.
Sindrome- una serie di sintomi associati a determinata malattia e associato a un'unica patogenesi.
Malattia- un concetto complesso che non ha una formulazione esaustiva, ma tutte le definizioni sottolineano che la malattia è vita. Il concetto di malattia implica necessariamente una violazione dell'interazione dell'organismo con l'ambiente esterno e un cambiamento nell'omeostasi.
Ogni definizione di malattia sottolinea solo un lato di questa condizione. Quindi, R. Virchow ha definito la malattia come "la vita in condizioni anormali". L. Aschoff credeva che "una malattia è una disfunzione che comporta una minaccia per la vita". La Great Medical Encyclopedia dà la seguente definizione: "Una malattia è una vita disturbata nel suo corso da danni alla struttura e alla funzione del corpo sotto l'influenza di fattori esterni e fattori interni durante mobilitazione a reazione in forme qualitativamente peculiari dei suoi meccanismi compensativi e adattativi; la malattia è caratterizzata da una generale e particolare diminuzione dell'adattabilità all'ambiente e limitazione della libertà di vita del paziente.
Nella comprensione della malattia ci sono disposizioni di natura assoluta.
◊ La malattia, come la salute, è una delle forme di vita.
◊ La malattia è la sofferenza generale dell'organismo.
◊ Per il verificarsi di una malattia è necessaria una certa combinazione di fattori ambientali esterni e interni.
◊ Nell'insorgenza e nel decorso della malattia, il ruolo più importante appartiene alle reazioni compensative e adattative del corpo. Possono essere sufficienti per una cura o insufficienti, ma la loro partecipazione allo sviluppo della malattia è obbligatoria.
◊ Qualsiasi malattia provoca cambiamenti morfologici negli organi e nei tessuti, che è associato all'unità di struttura e funzione.
EZIOLOGIA
Eziologia (dal greco. aitia- la ragione loghi- dottrina) - la dottrina delle cause e delle condizioni per l'insorgenza di malattie. La questione del perché sorgono malattie è stata fonte di preoccupazione per l'umanità nel corso della storia, e non solo per i medici. Il problema delle relazioni causa-effetto ha sempre occupato filosofi di varie direzioni. Aspetto filosofico I problemi sono molto importanti anche per la medicina, poiché l'approccio al trattamento di un paziente dipende dalla comprensione delle relazioni causa-effetto. Valore più alto hanno teorie del causalismo (dal lat. causalis- causale) e condizionalismo (dal lat. Condicio- condizione).
La dottrina dell'eziologia risale a Democrito (IV secolo a.C.) - il fondatore del pensiero causale, che vedeva le cause delle malattie come violazioni del movimento degli atomi, e Platone (IV-III secolo a.C.) - il fondatore dell'idealismo oggettivo, che ha spiegato le cause dei fenomeni dal rapporto tra l'anima e il corpo (la base filosofica della moderna psicosomatica). L'inizio della dottrina delle cause delle malattie - credenza nelle forze demoniache che abitano una persona e gli insegnamenti di Ippocrate (IV-III secolo a.C.) sulle cause delle malattie a seguito di violazioni del principio fondamentale della natura - acqua sotto forma di sangue, muco, bile gialla e nera. La maggior parte delle dottrine dell'eziologia hanno ora perso il loro significato, ma due di esse - il causalismo e il condizionalismo - sono ancora interessanti.
Causalismo. I causalisti, in particolare il noto patologo e fisiologo C. Bernard (XIX secolo), credevano che ogni malattia avesse una causa, ma si manifestasse solo in determinate condizioni oggettive. Dagli anni '70 del XIX secolo. ci fu un rapido sviluppo della dottrina dei microrganismi, associata principalmente al nome di L. Pasteur. Ciò ha portato all'idea che qualsiasi malattia abbia una sola causa: un batterio e le condizioni per lo sviluppo della malattia sono secondarie. Quindi è nata una sorta di causalismo: il monocausalismo. Tuttavia, è apparso presto chiaro che la presenza di un microrganismo non è sufficiente per l'insorgenza di una malattia (concetto di portatore di bacilli, infezione dormiente, ecc.), che a parità di condizioni due persone reagiscono in modo diverso allo stesso microrganismo. È iniziato lo studio della reattività dell'organismo e della sua influenza sull'insorgenza della malattia. Durante lo sviluppo della dottrina della reattività, è apparsa l'idea di allergia. Il causalismo come dottrina delle cause delle malattie iniziò a perdere i suoi sostenitori.
Il condizionalismo, sorto in questo contesto, nega completamente le cause delle malattie e riconosce solo le condizioni per il loro verificarsi, e solo quelle soggettive, escludendo, ad esempio, le condizioni socio-economiche. Il fondatore del condizionalismo, il filosofo tedesco M. Verworn (XIX-XX secolo), riteneva che il concetto di causalità dovesse essere escluso da pensiero scientifico e introdurre invece rappresentazioni astratte, come in matematica. In questo caso, l'insorgenza della malattia è associata a varie condizioni. Verworn ha scritto che il medico deve conoscere tre cose: le condizioni di salute per mantenerle, le condizioni per lo sviluppo delle malattie per prevenirle e le condizioni di guarigione per poterle utilizzare. Negando una tale comprensione delle relazioni causali nello sviluppo delle malattie, la medicina moderna, tuttavia, assume spesso la posizione del condizionalismo, soprattutto quando la causa della malattia è sconosciuta, ma sono note le condizioni per il suo sviluppo.
La visione moderna dei problemi della medicina risiede nella comprensione che una malattia si verifica quando, sotto l'influenza di una causa, l'omeostasi viene disturbata in condizioni specifiche, ad es. l'equilibrio dell'organismo con l'ambiente esterno, in altre parole, quando l'adattabilità dell'organismo ai cambiamenti dei fattori ambientali diventa insufficiente. Ambiente esterno: fattori sociali, geografici, biologici, fisici e altri fattori ambientali. Ambiente interno - condizioni che sono sorte nel corpo stesso sotto l'influenza di caratteristiche ereditarie, costituzionali e di altro tipo. L'ambiente esterno e quello interno costituiscono le condizioni della vita.
Pertanto, dalle posizioni moderne, il concetto di eziologia viene interpretato in modo più ampio - come dottrina dei complessi processi di interazione tra il corpo umano e la causa della malattia e il complesso di condizioni aggiuntive necessarie per l'attuazione di questa interazione. Da qui il punto principale medicina moderna- senza una causa non può esserci malattia e la causa determina la sua specificità, ad es. caratteristiche qualitative di una particolare malattia
L'eziologia risponde alla domanda sulla causa di una particolare malattia. Molte malattie possono essere causate da influenze esterne. ambiente e disturbi che si verificano nel corpo stesso, ad esempio, difetti genetici O difetti di nascita organi. Più spesso, le cause delle malattie sono fattori ambientali che dipendono da una varietà di condizioni. L'eziologia di molte malattie, come la maggior parte delle malattie infettive, endocrine o lesioni, è nota. Tuttavia, un certo numero di malattie ha un'eziologia ancora sconosciuta (ad esempio, malattie mentali, tumori maligni, aterosclerosi, sepsi, sarcoidosi, ecc.). Senza conoscere appieno le cause della malattia, può essere trattata con successo influenzando i meccanismi di sviluppo. Pertanto, i segni clinici, il decorso, le complicanze e gli esiti dell'appendicite sono ben noti, centinaia di migliaia di appendicite vengono rimosse ogni anno nel mondo, ma l'eziologia dell'appendicite non è stata stabilita. Le cause delle malattie agiscono su una persona in condizioni specifiche dell'ambiente interno ed esterno, a seconda di queste condizioni, alcune persone sviluppano una malattia, mentre altre no. Conoscere le cause della malattia facilita notevolmente la diagnosi e consente il trattamento eziologico, ad es. volto ad eliminare queste cause.
PATOGENESI
NOMENCLATURA E CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE
Le parti più importanti della nosologia sono la nomenclatura medica (un elenco di nomi concordati di malattie e cause di morte) e la classificazione medica (raggruppamento di unità nosologiche e cause di morte per raggiungere determinati obiettivi). Sia la classificazione che la nomenclatura vengono costantemente integrate e aggiornate man mano che la conoscenza delle malattie incluse nella nomenclatura cambia o quando compaiono nuove malattie. La modernizzazione della nomenclatura è effettuata da Organizzazione Mondiale salute (OMS), ricevendo informazioni su malattie e cause di morte da tutti i paesi - membri delle Nazioni Unite. Il comitato di esperti dell'OMS analizza queste informazioni e compila la classificazione internazionale delle malattie (ICD), un sistema di intestazioni che riflette l'incidenza e le cause di morte nella popolazione. Periodicamente, il comitato di esperti dell'OMS tiene riunioni e tiene conto di tutti i cambiamenti nella comprensione dell'eziologia e della patogenesi delle malattie nell'arco di 8-10 anni, rivedendo la classificazione e la nomenclatura esistenti delle malattie e compilandone di nuove, tenendo conto delle nuove conoscenze e idee. La compilazione di una nuova nomenclatura e classificazione delle malattie è chiamata revisione. Attualmente, il mondo intero utilizza la decima revisione dell'ICD (1993). Dopo che questo documento è stato compilato, viene tradotto nelle lingue dei paesi che sono membri delle Nazioni Unite e introdotto come guida obbligatoria all'azione per tutte le istituzioni mediche e operatori sanitari ogni paese. Le diagnosi mediche devono essere conformi all'ICD, anche se il nome della malattia o la sua forma non corrispondono alle idee nazionali. L'unificazione è necessaria per salute mondiale potrebbe avere un'idea chiara della situazione medica nel mondo e, se necessario, fornire assistenza speciale o umanitaria ai paesi, sviluppare e attuare misure preventive su scala regionale o continentale e formare personale medico qualificato per diversi paesi. La classificazione e la nomenclatura internazionale delle malattie riflette il livello di conoscenza medica della società e determina la direzione della ricerca per molte malattie.
ICD-10 si compone di tre volumi.
Il volume 1 è un elenco speciale per lo sviluppo statistico.
Il volume 2 è una raccolta di istruzioni per l'utilizzo dell'ICD-10.
Volume 3 - indice alfabetico malattie e lesioni per loro natura, comprese le seguenti sezioni:
∨ indice di malattie, sindromi, condizioni patologiche e lesioni che hanno portato a cercare assistenza medica;
puntatore ∨ cause esterne infortuni, descrizione delle circostanze dell'evento (incendio, esplosione, caduta, ecc.);
∨ elenco di medicinali e mezzi biologici, sostanze chimiche che ha causato avvelenamento o altre reazioni avverse.
L'indice alfabetico contiene i principali termini o parole chiave che denotano il nome della malattia, lesione, sindrome, patologia iatrogena, soggetta a speciale codifica unificata. Per fare questo, ci sono numeri di codice alfanumerici contenenti 25 lettere dell'alfabeto latino e codici a quattro cifre, dove l'ultima cifra è posta dopo il punto. Ogni lettera corrisponde a un massimo di 100 numeri a tre cifre. Diverse associazioni mediche hanno creato ulteriori classificazioni internazionali per le singole discipline mediche (oncologia, dermatologia, odontoiatria, psichiatria, ecc.) incluse nell'ICD. Come classificazioni aggiuntive, sono codificate con cifre aggiuntive (quinta e sesta).
DIAGNOSI
Diagnosi (dal greco. diagnosi- riconoscimento) - una conclusione medica sullo stato di salute del soggetto, sulla malattia esistente (lesione) o sulla causa della morte, espressa nei termini previsti classificazioni accettate e nomenclatura delle malattie. La diagnosi può essere preliminare o definitiva, istologica o anatomica, retrospettiva o forense, ecc. Nella medicina clinica esistono diagnosi cliniche e patoanatomiche. Stabilire una diagnosi, ad es. Il riconoscimento della malattia è uno dei compiti principali del medico. A seconda della diagnosi clinica, viene prescritto un trattamento, che può essere adeguato ed efficace solo se la diagnosi è corretta. Ma può essere inefficace e persino causare conseguenze fatali per il paziente se viene fatta una diagnosi errata. Formulare una diagnosi permette di risalire al pensiero del medico nel riconoscere e curare una malattia, per trovare un errore diagnostico e cercare di capirne la causa. Un buon medico è, soprattutto, un buon diagnostico.
Non meno importante è la diagnosi patologica. È formulato dal patologo dopo l'autopsia del cadavere del paziente deceduto sulla base dei cambiamenti morfologici rilevati e dei dati della storia medica. Confrontando le diagnosi cliniche e patologico, il patologo stabilisce la loro coincidenza o discrepanza, questo riflette il livello del lavoro diagnostico e terapeutico istituto medico e i suoi singoli medici. Gli errori riscontrati nella diagnosi e nel trattamento sono discussi nelle conferenze cliniche e anatomiche dell'ospedale. Sulla base della diagnosi patoanatomica, viene determinata la causa della morte del paziente, che lo consente statistiche mediche studiare i problemi di mortalità della popolazione e le sue cause. E questo, a sua volta, contribuisce all'attuazione di attività statali volte a migliorare l'assistenza sanitaria del Paese e sviluppare misure protezione sociale popolazione.
Per confrontare diagnosi cliniche e patoanatomiche, queste devono essere redatte secondo gli stessi principi. L'uniformità nella natura e nella struttura della diagnosi è richiesta anche dall'ICD, poiché la diagnosi è il documento base per tutta la successiva documentazione medica. Il principio fondamentale per fare una diagnosi è la presenza di tre voci principali in essa: la malattia di base, le complicanze della malattia di base, la malattia concomitante.
malattia di base di solito rappresenta un'unità nosologica e il concomitante è uno sfondo patologico che contribuisce allo sviluppo della malattia di base. Nella diagnosi clinica, la malattia di base è una condizione che ha richiesto il trattamento o l'esame del paziente al momento della ricerca di assistenza medica. Nella diagnosi patoanatomica, la malattia sottostante è una malattia che, da sola o attraverso le sue complicanze, ha causato la morte del paziente. A seconda della malattia di base, la causa della morte è codificata nel sistema ICD.
Complicazione- una malattia patogeneticamente associata alla malattia di base, aggravandone il decorso e l'esito. In questa definizione il concetto chiave è “patogeneticamente correlato”, questa connessione non è sempre facile da cogliere, e senza di essa la malattia non può essere una complicazione. Le complicazioni della rianimazione sono una linea indipendente nella diagnosi. Descrivono i cambiamenti che si sono verificati a causa di rianimazione, e non la malattia principale, e quindi non sono associati ad essa patogeneticamente.
I principi della formulazione di una diagnosi sono illustrati dai seguenti esempi.
Il paziente I., 80 anni, ha sviluppato una polmonite cronica, che ha causato la sua morte. La malattia principale è la polmonite cronica, la diagnosi patoanatomica inizia con essa. Questa malattia si è manifestata in una persona anziana con ridotta reattività, che, anche prima dello sviluppo della polmonite, soffriva di aterosclerosi con una lesione predominante dei vasi cardiaci. Aterosclerosi arterie coronarie ha causato l'ipossia progressiva cronica, che ha portato a una violazione del metabolismo del muscolo cardiaco, allo sviluppo di cardiosclerosi diffusa a fuoco piccolo e ha ridotto la funzionalità del miocardio. Questo, a sua volta, ha causato processi compensatori nel cuore, inclusa l'iperfunzione di altre fibre muscolari. L'iperfunzione del miocardio in combinazione con l'ipossia ha portato allo sviluppo di degenerazione proteica e grassa nei cardiomiociti, che ha permesso al cuore di funzionare in condizioni di relativa salute del paziente. I processi involutivi in una persona anziana hanno portato allo sviluppo di enfisema polmonare, una diminuzione del livello di scambio di gas e, come risultato di una combinazione di questi fattori, pneumosclerosi diffusa. Finché una persona era relativamente sana, i cambiamenti nel cuore e nei polmoni consentivano loro di funzionare a un livello di sostentamento vitale. Tuttavia, il verificarsi di condizioni estreme (polmonite) ha contribuito a una diminuzione della superficie respiratoria dei polmoni, aumento dell'ipossia e intossicazione generale del corpo, che ha aggravato degenerazione grassa miocardio. Allo stesso tempo, il carico funzionale sul cuore e sui polmoni è aumentato notevolmente, ma le capacità adattative e compensative del corpo sono ampiamente esaurite, il metabolismo e la reattività sono ridotti. In queste condizioni, il cuore non è riuscito a far fronte al carico e si è fermato.
Quando si formula una diagnosi patoanatomica, la malattia principale è la polmonite cronica, poiché ha causato la morte del paziente. In questo caso è necessario indicare la localizzazione, la prevalenza del processo infiammatorio e lo stadio della malattia. L'inizio della diagnosi: la malattia principale è la polmonite lobare lobare inferiore del lato sinistro nella fase di epatizzazione grigia. Nella voce "comorbidità" è necessario indicare l'aterosclerosi con danno ai vasi cardiaci (aterocalcinosi con stenosi del lume dell'arteria coronaria sinistra del 60%), cardiosclerosi diffusa a fuoco piccolo, degenerazione adiposa del miocardio, enfisema senile, pneumosclerosi diffusa. Pertanto, il concetto di "polmonite cronica" ha ricevuto un contenuto più profondo nella descrizione delle malattie concomitanti. Tale diagnosi ci consente di comprendere la causa della morte di questo paziente.
Se lo stesso paziente affetto da polmonite lobare lobare inferiore sviluppa un ascesso nell'area dell'infiammazione fibrinosa, ciò peggiorerà significativamente le condizioni del paziente. A causa di una grave intossicazione, è possibile una forte diminuzione della reattività del paziente e la comparsa di ascessi in altri lobi polmonari. I batteri putrefattivi possono entrare nel polmone colpito attraverso i bronchi, causando la cancrena del polmone e la morte del paziente. In questo caso, nella diagnosi dopo la malattia principale - polmonite lobare inferiore del lato sinistro, dovrebbe esserci un'intestazione "complicanze", indicherà più ascessi e cancrena del polmone sinistro. Malattie associate - lo stesso. L'ascesso polmonare è patogeneticamente associato alla malattia di base, questa è la sua complicazione.
È tutt'altro che sempre possibile descrivere l'intera patologia riscontrata all'autopsia come una malattia sottostante. Spesso ci sono diverse malattie considerate come la malattia di base. Per descrivere una situazione del genere nella diagnosi, esiste un'intestazione "malattia di base combinata", che ci consente di nominare diverse malattie che hanno portato alla morte del paziente come le principali. In relazione tra loro, queste malattie sono definite come concorrenti o combinate.
Malattie concorrenti- due o più malattie, ciascuna delle quali, da sola o per le sue complicanze, potrebbe portare alla morte il paziente. Questa situazione può essere spiegata con l'aiuto di una situazione che si verifica di frequente.
Un paziente anziano è stato ricoverato per carcinoma gastrico in stadio IV con metastasi multiple e decadimento del tumore. Non c'è dubbio che il paziente sta morendo e non è più possibile aiutarlo. Il tumore provoca una ristrutturazione di molti processi nel corpo, incluso un aumento della coagulazione del sangue. Allo stesso tempo, il paziente ha pronunciato l'aterosclerosi delle arterie coronarie, in questo contesto si sviluppano trombosi del ramo discendente dell'arteria coronaria sinistra, esteso infarto miocardico del ventricolo sinistro e insufficienza cardiaca acuta. Il paziente è morto 12 ore dopo l'infarto. Qual è considerata la principale malattia che ha causato la morte del paziente? Doveva morire di cancro, ma in questo stato viveva ancora e, forse, sarebbe vissuto ancora per qualche giorno. Il paziente, ovviamente, potrebbe morire per un infarto miocardico, ma l'infarto miocardico non sempre porta alla morte. Pertanto, ciascuna delle due malattie potrebbe svolgere un ruolo fatale. C'è una competizione tra due malattie mortali. In questo caso, la malattia sottostante è combinata e consiste in due malattie concorrenti. La diagnosi dovrebbe essere scritta come segue.
◊ La principale malattia combinata: cancro dell'antro dello stomaco con decadimento del tumore e metastasi multiple nel perigastrico I linfonodi, fegato, omento maggiore, corpi della V e VII vertebra toracica. Cachessia da cancro.
◊ Malattie concorrenti: infarto della parete anterolaterale del ventricolo sinistro, aterocalcinosi e trombosi del ramo discendente della coronaria sinistra.
◊ Devono poi essere descritte le complicanze e le comorbilità.
Spesso un paziente sviluppa contemporaneamente diverse malattie gravi.
Ad esempio, in un paziente di 82 anni affetto da aterosclerosi diffusa con lesione vascolare predominante estremità più basse, le arterie coronarie del cuore e le arterie del cervello sviluppano cancrena aterosclerotica piede destro. È stato ricoverato per lei. Nella clinica, sullo sfondo della crescente intossicazione con emolisi degli eritrociti, ittero sopraepatico, compromissione della funzione ematopoietica del fegato, il paziente sviluppa infarto del miocardio. Due giorni dopo, in un contesto di crescente insufficienza cardiovascolare, ictus ischemico nel tronco encefalico e il paziente muore. Qual è stata la principale malattia che ha portato alla morte? Secondo l'ICD-10, l'aterosclerosi non è considerata una forma nosologica, è solo uno sfondo per lo sviluppo di infarto miocardico o malattie cerebrovascolari. Ciascuna di tre malattie potrebbe causare la morte del paziente. La malattia principale è combinata e comprende tre forme nosologiche concorrenti: cancrena del piede destro, infarto del miocardio del ventricolo sinistro e ictus ischemico nel tronco cerebrale. Lo sfondo di tutte le malattie concorrenti è l'aterosclerosi nello stadio dell'aterocalcinosi con una lesione predominante dei vasi degli arti inferiori, delle arterie coronarie e delle arterie del cervello. Come complicazione, dovrebbero essere considerate l'intossicazione e le sue manifestazioni morfologiche, nonché l'edema e il gonfiore del cervello con l'incuneamento della sua parte dello stelo nel forame magno. Quindi descrivono malattie concomitanti: enfisema senile, calcoli alla cistifellea.
Malattie combinate-malattie con diverse eziologie e patogenesi, ognuna delle quali individualmente non è causa di morte, ma, coincidendo nel tempo di sviluppo e aggravandosi a vicenda, portano alla morte del paziente.
Un esempio di malattie combinate è la situazione in cui una donna anziana è caduta e si è rotta il collo del femore. In questa occasione si è recata in ospedale, dove si è sottoposta a osteosintesi. Successivamente, la paziente ha trascorso tre settimane in reparto in una posizione forzata sulla schiena. Si sviluppò una polmonite focale bilaterale confluente del lobo inferiore e il paziente morì. Tuttavia, non vi è alcuna connessione patogenetica tra una frattura del collo del femore e la polmonite, poiché la polmonite potrebbe non essersi verificata o non avrebbe portato alla morte se al paziente fossero stati praticati esercizi di respirazione, massaggi, appropriati terapia farmacologica e così via. polmonite congestizia non può essere considerata una complicanza di una frattura dell'anca. Difficilmente la frattura del collo femorale stesso potrebbe essere stata la causa della morte. È anche impossibile considerare che queste due malattie non siano correlate tra loro, se non altro perché sono sorte contemporaneamente e il corpo ha reagito contemporaneamente a traumi e polmoniti. Una frattura del collo del femore come malattia principale non è in dubbio, poiché il paziente ha cercato assistenza medica e ha ricevuto cure per questa malattia. Cos'è la polmonite, insorta più tardi della frattura, ma che ha avuto un'importanza significativa nella morte del paziente? La polmonite non può essere la malattia principale, la malattia principale è una frattura dell'anca. Nemmeno la polmonite poteva essere una malattia concorrente, poiché era improbabile che una frattura dell'anca causasse la morte. Per tali situazioni, esiste il concetto di una malattia di base combinata. Nell'esempio, la diagnosi dovrebbe essere scritta come segue.
◊ La principale malattia combinata: frattura del collo del femore sinistro, condizione dopo l'osteosintesi.
◊ Malattia combinata: polmonite focale confluente bilaterale del lobo inferiore.
◊ Segue il titolo "complicanze", ad esempio suppurazione di una ferita postoperatoria nella regione del braccio sinistro articolazione dell'anca o sindrome asmatica in un paziente affetto da polmonite bilaterale.
◊ Dopo le complicazioni, sono indicate malattie concomitanti, ad esempio aterosclerosi con lesione primaria dei vasi cardiaci, malattia coronarica cronica, ecc.
malattia di base- una malattia che ha svolto un ruolo significativo nell'insorgenza e nel decorso avverso della malattia di base, nello sviluppo di complicanze fatali. Può essere incluso sotto il titolo "malattia di base". Il concetto di malattia di base è stato introdotto con decisione dell'OMS nel 1965; inizialmente è stato utilizzato per formulare la diagnosi di infarto del miocardio. Ora questa rubrica è usata per molte malattie.
L'introduzione del concetto di "malattia di fondo" ha una sua storia. Fino alla metà del secolo scorso, l'infarto del miocardio come complicazione dell'aterosclerosi o dell'ipertensione non era registrato nelle statistiche dell'OMS, che tengono conto solo della malattia di base. Nel frattempo, l'infarto del miocardio è diventato la principale causa di morte al mondo. Per sviluppare misure per la sua prevenzione e cura, era necessario disporre di statistiche sulla morbilità e mortalità per infarto del miocardio. Pertanto, nel 1965, l'Assemblea dell'OMS adottò una risoluzione speciale: al fine di sviluppare misure per la prevenzione della malattia coronarica acuta, considerare l'infarto del miocardio come la malattia principale e iniziare a scrivere una diagnosi da esso. Tuttavia, rendendosi conto che l'infarto del miocardio è patogeneticamente una complicazione dell'aterosclerosi e dell'ipertensione, il concetto di background malattie e come tale cominciò a considerare l'aterosclerosi e l'ipertensione. Questo principio di scrivere una diagnosi iniziò gradualmente ad essere utilizzato quando si scriveva una diagnosi di disturbi cerebrovascolari, poiché sono anche complicanze dell'aterosclerosi o dell'ipertensione e sono associate alla stenosi delle arterie cerebrali con placche aterosclerotiche. Tuttavia, l'aterosclerosi arteriosa si verifica non solo in queste malattie. Diabete mellito con grave aterosclerosi, iniziò anche a essere menzionato nella diagnosi come malattia di base. Attualmente, tutte le malattie che precedono lo sviluppo della malattia di base e ne aggravano il decorso sono spesso considerate di fondo.
polipatia- un gruppo di malattie principali, costituito da malattie eziologicamente e patogeneticamente correlate ("famiglia di malattie") o una combinazione casuale di malattie ("associazione di malattie"). Le polipatie possono essere costituite da due o più malattie concorrenti, combinate e di fondo. In tali casi, la causa immediata della morte viene considerata come la malattia di base.
Pertanto, nella diagnosi clinica e patoanatomica, l'intestazione "malattia principale" può consistere in una forma nosologica, una combinazione di malattie concorrenti o combinate, una combinazione delle malattie principali e di base. Inoltre, l'equivalente della malattia di base, secondo l'ICD, può essere complicazioni del trattamento o errori nelle manipolazioni mediche (iatrogenesi).
Causa di morte. Completa la diagnosi patoanatomica "Conclusione sulla causa della morte". Può essere iniziale e immediato.
La causa iniziale di morte è una malattia o un infortunio che ha causato una successione di processi patologici che hanno portato direttamente alla morte. Nella diagnosi, la prima causa di morte è la malattia di base, che è al primo posto.
causa immediata la morte si verifica a causa di una complicazione della malattia di base.
Esito della malattia può essere favorevole (guarigione) e sfavorevole (morte). Un risultato favorevole può essere completo o incompleto.
Pieno esito favorevole - pieno recupero, riparazione dei tessuti danneggiati, ripristino dell'omeostasi, possibilità di tornare alla vita e al lavoro normali.
Un risultato favorevole incompleto è il verificarsi di cambiamenti irreversibili negli organi, disabilità, sviluppo di processi compensatori e adattativi nel corpo.
Ad esempio, circa tubercolosi cavernosa Il paziente è stato sottoposto a lobectomia nella parte superiore del polmone destro. C'era una cura per la tubercolosi cavernosa, cioè l'esito della malattia è generalmente favorevole. Tuttavia, nel lobo medio del polmone destro, un ruvido cicatrice postoperatoria, nei lobi medio e inferiore - enfisema compensatorio e al posto del primo lobo superiore si è verificato lo sprawl tessuto connettivo. Ciò ha portato a una deformità del torace, alla curvatura della colonna vertebrale e allo spostamento del cuore. Tali cambiamenti influenzano senza dubbio la prognosi del travaglio e lo stile di vita del paziente.
DIFFERENZA DI DIAGNOSI
La diagnosi patoanatomica deve essere confrontata con la diagnosi clinica. I risultati dell'autopsia e la diagnosi vengono solitamente analizzati insieme al medico curante. Ciò è necessario per il chiarimento finale dell'eziologia, patogenesi e morfogenesi della malattia in questo paziente. Il confronto delle diagnosi è un indicatore importante della qualità del lavoro di un istituto medico. Un gran numero di coincidenze di diagnosi cliniche e patoanatomiche indica il buon lavoro dell'ospedale, l'elevata professionalità del personale. Tuttavia, c'è sempre l'una o l'altra percentuale di discrepanze tra diagnosi cliniche e patoanatomiche. La diagnosi può essere ostacolata dalle gravi condizioni del paziente o da una valutazione inadeguata dei suoi sentimenti. Potrebbero esserci errori negli studi di laboratorio, interpretazione errata dei dati radiografici, esperienza insufficiente del medico, ecc. La discrepanza tra diagnosi cliniche e patoanatomiche è inevitabile, stiamo parlando del numero di tali discrepanze.
Le ragioni della discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica possono essere oggettive E soggettivo.
obbiettivo cause di errori diagnostici: la breve permanenza del paziente in ospedale, il suo stato grave, compreso lo stato di incoscienza, che non consente l'esecuzione ricerca necessaria, la difficoltà di diagnosticare, ad esempio, una malattia rara.
soggettivo motivi: esame insufficiente del paziente se possibile, interpretazione errata dei dati di laboratorio e radiologici a causa di insufficiente conoscenza professionale, una conclusione errata di un consulente, una costruzione errata di una diagnosi clinica.
Le conseguenze di un errore diagnostico e la responsabilità del medico possono essere diverse. A seconda della natura, delle cause e delle conseguenze degli errori, le discrepanze nelle diagnosi sono suddivise in tre categorie. Inoltre, viene presa in considerazione la discrepanza nella malattia di base, la complicazione della malattia di base e la localizzazione del processo patologico. Se c'è una discrepanza tra la diagnosi clinica e quella patoanatomica, è necessario indicare il motivo della discrepanza.
Un paziente di 65 anni in stato di incoscienza è stato trasportato d'urgenza in clinica. I parenti hanno riferito che soffriva ipertensione. L'esame clinico disponibile, inclusa la puntura del canale spinale e la consultazione con un neurologo, ha permesso di sospettare un'emorragia cerebrale. Si sono svolte misure necessarie secondo la diagnosi, tuttavia, erano inefficaci e 18 ore dopo il ricovero in terapia intensiva, il paziente è deceduto. La sezione ha rivelato un cancro ai polmoni con metastasi al cervello ed emorragia nell'area delle metastasi. C'è una discrepanza nelle diagnosi. Ma i medici non possono essere incolpati per questo, perché. hanno fatto del loro meglio per stabilire la malattia sottostante. Tuttavia, a causa delle gravi condizioni del paziente, i medici hanno potuto determinare solo la localizzazione del processo patologico che ha causato sintomi clinici e ha cercato di salvare il paziente. Questa è una discrepanza tra le diagnosi secondo la forma nosologica della categoria 1. Le ragioni della discrepanza sono oggettive: la gravità delle condizioni del paziente e la brevità della sua degenza in ospedale.
◊ Ad esempio, in clinica, a un paziente è stato diagnosticato un cancro alla testa del pancreas e nella sezione è stato riscontrato un cancro della papilla duodenale maggiore. C'è una discrepanza tra le diagnosi della localizzazione del processo patologico. La ragione della discrepanza tra le diagnosi è oggettiva, poiché i sintomi in entrambe le localizzazioni del tumore nella fase terminale della malattia sono identici e l'errore diagnostico non ha influenzato l'esito della malattia.
◊ Un'altra situazione è possibile. Viene ricoverato in reparto un paziente di 82 anni con diagnosi di “Sospetto di cancro gastrico”. Al momento del ricovero, è stata sottoposta a un esame di laboratorio, è stato eseguito un ECG, stabilendo la presenza di malattia coronarica cronica. Alla fluoroscopia dello stomaco, non c'erano prove sufficienti per la presenza di un tumore. Avevano programmato di ripetere lo studio in pochi giorni, ma non lo fecero. Tuttavia, il cancro allo stomaco per qualche motivo non ha causato dubbi e il paziente non è stato ulteriormente esaminato. Al 60° giorno di permanenza in reparto la paziente è deceduta, le è stata diagnosticata clinicamente: "Cancro del corpo dello stomaco, metastasi al fegato". Sulla sezione è stato infatti riscontrato un piccolo tumore, ma del fondo dello stomaco, senza metastasi, e, inoltre, un esteso infarto miocardico del ventricolo sinistro almeno tre giorni fa. Di conseguenza, ci sono malattie concorrenti: cancro allo stomaco e infarto acuto miocardio. Il mancato riconoscimento di una delle malattie concorrenti è una discrepanza nelle diagnosi, poiché ciascuna delle malattie potrebbe causare la morte. Data l'età e le condizioni del paziente, era improbabile che fosse radicale trattamento chirurgico cancro gastrico (gastrectomia, anastomosi esofago-intestinale). Tuttavia, l'infarto del miocardio avrebbe dovuto essere trattato e il trattamento potrebbe essere efficace, sebbene ciò non si possa dire. Dall'analisi dell'anamnesi è emerso che i giri del medico curante e del capo reparto erano di natura formale, nessuno ha prestato attenzione al fatto che esami di laboratorio ed ECG non sono stati ripetuti per 40 giorni. Nessuno ha notato che il paziente aveva sintomi di infarto del miocardio, quindi non sono stati effettuati gli studi necessari, il che ha portato a un errore diagnostico. Questa è la seconda categoria di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica per una malattia concorrente, ma la ragione della discrepanza nelle diagnosi è soggettiva: esame insufficiente del paziente, sebbene vi fossero tutte le condizioni per questo. Un errore è una conseguenza dell'adempimento negligente delle loro funzioni da parte dei medici del dipartimento.
Discrepanze di categoria 3 nelle diagnosi: un errore diagnostico ha portato a un errore tattiche mediche che ebbe conseguenze fatali per il paziente. Questa categoria di discrepanza nelle diagnosi spesso rasenta un reato medico, per il quale il medico può essere ritenuto penalmente responsabile.
Ad esempio, un paziente con una diagnosi di " polmonite interstiziale", ma i sintomi della malattia non sono del tutto tipici, il trattamento è inefficace. Viene invitato un consulente phthisiatrician. Sospettava la tubercolosi polmonare e prescriveva una serie di studi diagnostici, tra cui test cutanei alla tubercolina, ripetuti esami dell'espettorato, un esame tomografico del polmone destro Tuttavia, il medico curante ha eseguito solo una raccomandazione: ha inviato l'espettorato per l'analisi, ha ricevuto un risultato negativo e non ha esaminato nuovamente l'espettorato.Il medico non ha soddisfatto il resto delle raccomandazioni, ma ha continuato a condurre un trattamento inefficace.Tre settimane dopo aver consultato un phthisiatrician, il paziente è morto.Nella diagnosi clinica, la malattia principale era chiamata polmonite interstiziale della polmonite tubercolare inferiore e media del polmone destro, che ha causato grave intossicazione e morte del paziente. diagnosi errata, e senza ragioni oggettive ha portato a un trattamento errato, inefficace e alla morte del paziente. Seguendo le raccomandazioni di un consulente phthisiatrician, la diagnosi potrebbe essere fatta correttamente, il paziente potrebbe essere trasferito in una clinica phthisiatric, dove trattamento speciale. Pertanto, questa è una discrepanza tra le diagnosi della terza categoria, quando una diagnosi clinica errata ha portato a un trattamento errato e un esito fatale della malattia. Il motivo dell'errore diagnostico è soggettivo, è diventato possibile a seguito di un esame insufficiente del paziente e del mancato rispetto delle raccomandazioni del consulente.
Gli errori diagnostici richiedono un'analisi completa per non ripeterli di nuovo. Per tale analisi sono necessarie conferenze cliniche e anatomiche, che dovrebbero essere tenute in ogni ospedale una volta al trimestre alla presenza del primario e del capo del dipartimento di patoanatomia. Alle conferenze partecipano tutti i medici dell'ospedale. Vengono discussi i casi di discrepanza tra diagnosi clinica e patoanatomica, riportano clinici e patologi. Inoltre, viene necessariamente nominato un avversario, uno dei medici più esperti dell'ospedale, che non aveva nulla a che fare con il caso in esame. Una discussione generale aiuta a rivelare le cause di un errore diagnostico e, se necessario, l'amministrazione ospedaliera adotta le misure appropriate. Oltre agli errori diagnostici e terapeutici, si discute di convegni clinici e anatomici casi rari soprattutto se sono correttamente diagnosticati. I convegni clinico-anatomici sono una scuola professionale imprescindibile per tutti i medici ospedalieri.
IATROGENIA
Iatrogenia - malattie o complicanze di malattie associate alle azioni del personale medico. Nella diagnosi sono inclusi nella voce "malattia di base". Iatrogeno (dal greco. iatros- dottore e geni- derivante, danneggiato) - eventuali effetti avversi di interventi o procedure preventive, diagnostiche, terapeutiche che hanno portato a funzioni corporee compromesse, disabilità o morte del paziente. La iatrogenia associata alle azioni dei medici può essere attribuita a errori medici e reati medici o crimini.
errore medico- errore di coscienza di un medico nell'esercizio delle sue funzioni professionali, non può essere previsto e prevenuto da questo medico Un errore medico non è correlato all'atteggiamento negligente del medico nei confronti dei suoi doveri, ignoranza o atto doloso. Errore medico - nella maggior parte dei casi, una conseguenza di un'esperienza professionale insufficiente, mancanza di capacità di laboratorio o strumentali necessarie per una corretta diagnosi e trattamento.
Si ha cattiva condotta medica quando, avendo tutte le possibilità di prevedere e prevenire le conseguenze di una malattia o di un infortunio e di prestare assistenza a un paziente, il medico, per negligenza dei propri doveri professionali o per motivi egoistici, conduce un trattamento che ha portato a un esito grave, a volte fatale della malattia. Il fatto di un crimine o delitto medico può essere stabilito solo da un tribunale.
La iatrogenia può essere il risultato di errori tattici o tecnici del medico.
Errori tattici: scelta sbagliata metodi di ricerca a causa della sottovalutazione del grado di rischio di manipolazione (età del paziente, dati anamnestici, reazione individuale manipolazione), scelta errata delle indicazioni per Intervento chirurgico o somministrazione di farmaci, vaccinazioni preventive e così via.
PATOMORFOSI
Patomorfosi (dal greco. pathos- malattia e morfosi- formazione) - cambiamento persistente in clinica e manifestazioni morfologiche malattia sotto l'influenza di fattori ambientali. La conoscenza e la comprensione della patomorfosi sono importanti, poiché un cambiamento nel quadro della malattia porta a un cambiamento nella sua diagnosi, trattamento e prevenzione. Ciò richiede lo sviluppo di nuovi metodi diagnostici e farmaci, a loro volta, che colpiscono i patogeni. Il risultato può essere un cambiamento dell'epidemiologia della malattia e, di conseguenza, un cambiamento delle misure epidemiologiche e preventive attuate su scala dell'intero sistema sanitario.
La patomorfosi può essere vera e falsa.
Vera patomorfosi Si dividono in generali (naturali), consistenti nel modificare il panorama generale delle malattie, e privati, che riflettono i cambiamenti in una specifica malattia.
La patomorfosi generale è associata all'evoluzione del mondo esterno, compresi i cambiamenti nei patogeni, la loro interazione con l'uomo e gli animali, l'emergere di nuovi agenti patogeni, nuovi fattori che influenzano l'uomo (radiazioni, accumulo di varie sostanze chimiche nell'atmosfera, ecc.). Questo cambia il panorama generale delle malattie. Quindi, nel diciannovesimo secolo. il quadro epidemiologico nel mondo è stato caratterizzato da infezioni batteriche, nel XX secolo - da malattie cardiovascolari e oncologiche, nel XXI secolo. promette di essere l'era delle infezioni virali. Tuttavia, il naturale patomorfismo generale si verifica nel corso dei secoli ed è quindi appena percettibile.
La patomorfosi privata può essere naturale (spontanea) e indotta (terapeutica).
◊ La patomorfosi parziale spontanea è una conseguenza di un cambiamento nelle cause esterne dello sviluppo della malattia, che non sono sempre note. Ad esempio, non si sa quando e perché si verifica il colera, perché il colera asiatico, che ha devastato il globo per centinaia di anni, sia stato sostituito dal colera causato da El Tor vibrio, che procede in modo meno catastrofico. La patomorfosi spontanea privata può essere il risultato di un cambiamento nella costituzione di una persona, ad es. cause interne di malattia. Riflette gli stessi schemi della patomorfosi generale, ma rispetto a una malattia specifica.
◊ La patomorfosi indotta (terapeutica) è molto più importante nella vita di tutti i giorni. Questo è un cambiamento indotto artificialmente in una malattia specifica con l'aiuto di varie misure o determinate terapie farmacologiche. Pertanto, la vaccinazione antitubercolare a lungo termine dei bambini immediatamente dopo la nascita ha portato a uno spostamento dell'incidenza della tubercolosi dall'età di 4-5 anni all'età di 13-14 anni, ad es. al periodo in cui la formazione è quasi completata sistema immunitario e la tubercolosi perse il suo significato fatale. Inoltre, la sepsi tubercolare più acuta e meningite tubercolare. Un ampio arsenale di farmaci specifici ha drasticamente ridotto la mortalità da forme acute malattie, l'aspettativa di vita dei pazienti è aumentata notevolmente, ma le forme croniche di tubercolosi hanno cominciato a prevalere. È stato possibile ridurre il numero di massicce emorragie polmonari, ma più spesso forme cirrotiche tuberculosis con lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare e amiloidosi. Sotto l'influenza di misure preventive, c'è stato un cambiamento nell'epidemiologia e nei sintomi di molte infezioni infantili, ecc. Pertanto, la patomorfosi artificiale è un riflesso del successo della medicina preventiva e clinica.
◊ Tuttavia, l'esperienza del nostro Paese, che ha subito un calo del tenore di vita socio-economico della popolazione, il crollo dell'industria farmaceutica, un forte calo delle capacità sanitarie, compreso il servizio sanitario ed epidemiologico, la cessazione vaccinazioni preventive per bambini e altre difficoltà, ha dimostrato che se la patomorfosi indotta non viene costantemente mantenuta, scompare. Ad esempio, la distruzione del servizio antitubercolare del paese ha portato al ritorno della tubercolosi alla sua epidemiologia e clinica, caratteristica dell'inizio del XX secolo. di conseguenza, si è avvicinato agli indicatori che indicano un'epidemia di questa malattia.
Falsa patomorfosi- apparente cambiamento nella malattia. Ad esempio, tra le malattie dei bambini piccoli, sono note la rosolia e la sordità congenita. Tuttavia, con l'approfondimento della conoscenza dell'infezione, è diventato chiaro che la sordità non è una malattia indipendente, ma una complicazione della rosolia subita dal feto nel periodo prenatale. A diagnosi precoce e il trattamento della rosolia, la sordità congenita è scomparsa. La scomparsa della sordità congenita come malattia indipendente è una falsa patomorfosi.
Pertanto, le principali disposizioni della nosologia ci consentono di comprendere i modelli di sviluppo delle malattie, che è la chiave per il loro successo nella diagnosi e nel trattamento. La nosologia impone l'uso di regole internazionali necessarie per l'interazione della comunità medica internazionale.
