Cuciture nervose. Lingua latina e basi della terminologia medica: libro di testo

L'innervazione della mano è svolta principalmente da tre nervi: il mediano, l'ulnare e il radiale, in misura minore, il muscolocutaneo, fornendo sensibilità alla pelle dell'eminenza del pollice.

Sono rari - 0,3%. Infatti, le ferite dei nervi digitali situati sul metacarpo, soprattutto con lesioni estese e combinate, sono osservate quasi costantemente, ma non si riflettono nella diagnosi.

Sulla fig. 125 mostra un diagramma della localizzazione delle ferite della mano, il più delle volte complicate da danni ai nervi. Il riconoscimento del danno ai nervi nelle ferite accidentali della mano si basa sul confronto tra la localizzazione della ferita e la topografia dei nervi della mano. Disturbi motori e sensoriali con danno nervoso completo si verificano immediatamente, ma non vengono riconosciuti a causa di un esame incompleto. Le lesioni ai nervi a livello delle dita e della metà del metacarpo non causano disturbi del movimento, ma la sensibilità e il trofismo ne risentono in modo significativo. Le ferite alla base del palmo, rivolte verso il pollice, sono complicate da danni ai rami del nervo mediano, seguiti dalla paralisi dei muscoli dell'elevazione del pollice e dei muscoli vermiformi I-II.

La lesione dei nervi mediano e ulnare a livello del polso provoca i tipici disturbi motori, sensoriali e trofici (sudorazione, alterazioni del colore della pelle, della temperatura, ecc.).

Riso. 125. Localizzazione di ferite alle mani il più delle volte accompagnate da danni ai nervi (a); diagramma della sutura del nervo (b).

La lesione dei rami superficiali del nervo radiale e del ramo dorsale del nervo ulnare nel terzo inferiore dell'avambraccio comporta anche disturbi sensoriali e trofici, rispettivamente, nella zona di innervazione.

La diagnosi di danno ai nervi viene spesso effettuata solo dopo settimane e mesi dopo la lesione (K. A. Grigorovich, 1969), quando diventa evidente l'irreversibilità dei disturbi motori e sensoriali. Poi, l'elettrodiagnostica e l'elettromiografia, lo studio dei biopotenziali e altri metodi indiretti contribuiscono a chiarire la diagnosi.

I dati dell'esame neurologico svolgono un ruolo importante nella diagnosi, nella valutazione del decorso e della rigenerazione dei nervi delle dita e della mano. Per un quadro completo e accurato della sensibilità della mano e delle dita, si consiglia uno studio della sensibilità tattile, discriminatoria, della stereognosia e del test della ninidrina. Avendo riconosciuto o sospettato un danno ai nervi, è necessario steccare la mano e inviare la vittima al reparto chirurgico, dove ci sono le condizioni per l'elaborazione primaria e la sutura del nervo.

Sutura nervosa

La necessità di suturare il nervo digitale danneggiato non è oggetto di discussione, perché se la sensibilità cutanea delle dita viene disturbata, l'abilità funzionale della mano viene drasticamente ridotta. In questo caso, si dovrebbe essere guidati dalla disposizione secondo cui la sutura del nervo è un'operazione non urgente.

Durante il trattamento primario della ferita del dito, la sutura epineurale primaria viene mostrata nei casi in cui il chirurgo ritenga possibile eseguire un'operazione ricostruttiva e suturare la ferita. Per le ferite contaminate delle dita o i difetti della pelle in cui non è prevista una sutura primaria, viene utilizzata una sutura del nervo ritardato.

Cucire i nervi della mano e delle dita non è difficile, poiché i nervi digitali comuni e propri non sono così sottili come dovrebbero essere. La sutura del nervo digitale è tecnicamente fattibile anche sulla falange media. Le sue estremità di solito non divergono e una o due suture epineurali sono sufficienti per connettersi (Fig. 125, b). Secondo i dati di Bennel, la durata della rigenerazione del nervo digitale suturato a livello della falange prossimale è di circa 85 giorni, a livello del palmo - MA giorni.

Tecnica di sutura del nervo

L'operazione di sutura dei nervi della mano viene eseguita in ospedale, in anestesia o anestesia intraossea da un chirurgo esperto in chirurgia della mano. Quando si cura una ferita per trovare le estremità, a volte è necessario espandere la ferita lungo il decorso del nervo danneggiato. Quando si isola il tronco nervoso, tutte le manipolazioni del chirurgo devono essere atraumatiche; non sono accettabili catturare il nervo con una pinzetta, esposizione prolungata, tirare, separare, ecc.. Quando vengono trovate entrambe le estremità del nervo danneggiato, vengono trattenute dai tessuti molli o dall'epinevrio.

Durante la sutura vengono utilizzati aghi atraumatici e una sutura attraverso l'epineurio. Dopo aver suturato il nervo danneggiato da un lato più accessibile, le estremità dei fili vengono inserite in un morsetto e utilizzate come "supporti" quando le successive suture vengono applicate sul lato opposto del nervo. In questo caso è molto importante non permettere la rotazione dei segmenti nervosi l'uno rispetto all'altro e non provocare la flessione dei fasci, ma opporre gli stessi l'uno all'altro fino al contatto. Qualsiasi spazio tra i fasci è riempito con un ematoma e una cicatrice che impedisce la germinazione degli assoni appena formati. Il numero di suture dovrebbe essere sufficiente a garantire la tenuta del contatto tra i fasci e l'epinevrio. Questa tecnica rende superfluo avvolgere l'area della sutura nervosa con vari tessuti e materiali che provocano la formazione di cicatrici più grossolane.

Se, quando si annodano le suture, si avverte tensione sul nervo, alla mano viene data una posizione che la elimina. Di grande importanza è la corretta gestione del paziente dopo l'intervento chirurgico, in particolare riposo a letto, posizione elevata della mano per 5-7 giorni. Il successivo trattamento complesso consiste nell'influenza di fattori fisici (d "correnti Arsonval, ionoforesi, UHF, massaggio, stimolazione muscolare elettrica, esercizi terapeutici e immobilizzazione, farmaci).

Il ripristino delle funzioni della mano dopo il danno ai nervi mediano e ulnare nel tunnel carpale avviene non prima di sei mesi e spesso non completamente. Prima viene ripristinato il tocco, quindi la sensibilità discriminatoria, la capacità di distinguere tra toccare due punti contemporaneamente. Per ripristinare la capacità lavorativa della vittima, è della massima importanza la capacità di riconoscere gli oggetti catturati senza controllo visivo: la "gnosi tattile", che, secondo la maggior parte degli autori, non viene completamente ripristinata.

Lo studio dei risultati a lungo termine della sutura dei nervi della mano e delle dita mostra che solo il 57% delle vittime non ha dolore, un terzo dei pazienti avverte dita fredde, parestesia; anche più spesso si osservano disordini trofici pronunciati in vari gradi.

Nella moderna chirurgia nervosa, le tecniche microchirurgiche stanno diventando sempre più diffuse, fornendo il lavoro sincrono del chirurgo e dell'assistente, la possibilità di un restauro accurato dei singoli fasci del tronco nervoso (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge ed altri, 1975).

E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgia per malattie e lesioni della mano

Dopo una rottura traumatica del nervo, è necessario un trattamento primario o tardivo (secondario): la sutura del nervo.

Il trattamento primario non viene eseguito se sono presenti altre lesioni estese che non consentono un ulteriore intervento chirurgico o una grave contaminazione (infezione) della ferita. Un microscopio e altre innovazioni tecniche vengono utilizzate per ricucire nervi troppo piccoli. Se è impossibile eseguire il trattamento chirurgico primario, le estremità dei tronchi nervosi vengono isolate e confrontate liberamente per prevenire la contrazione e la disfunzione. Ciò facilita l'elaborazione secondaria.

Sollievo dal dolore per intrappolamento del nervo

Anestesia generale o di conduzione, a seconda della durata e della sede.

Preparazione per la cucitura nervosa

La ferita è coperta con tovaglioli sterili, la pelle intorno è rasata e preparata con cura. Quindi la ferita viene aperta e abbondantemente irrigata con soluzione salina calda. Sono ricoperti di lenzuola e sulla spalla viene applicato un laccio emostatico. Innanzitutto, l'arto viene sollevato, quindi viene applicata una benda elastica dalla punta delle dita sopra. Normalmente, in un adulto, la pressione sale a 250 mm Hg. Arte. Successivamente, la benda elastica viene rimossa. Il laccio emostatico può rimanere sul braccio per 1,5 ore, quindi viene rimosso per 15 minuti e quindi può essere applicato nuovamente per le successive 1,5 ore.

Tecnica di sutura del nervo

Per un trattamento chirurgico più completo e l'esame dei segmenti nervosi, i confini dell'incisione devono essere aumentati fino all'intera profondità della ferita. non dovresti aver paura di farlo, devi solo assicurarti che le linee di taglio non attraversino le linee flessorie. I lembi cutanei vengono tirati ai lati e le sezioni del nervo vengono evidenziate sopra e sotto il sito di rottura. L'incisione viene eseguita lungo l'asse del nervo con attenzione per non danneggiare i piccoli rami nervosi e le strutture adiacenti. Per asportare una cicatrice o un neuroma, l'incisione viene praticata arbitrariamente in una direzione e parallela al nervo. La dissezione viene eseguita attraverso lo strato muscolare lungo lo stesso asse. Prima di isolare l'area danneggiata del nervo, le sue aree sane vengono esposte a una distanza di 1 cm sopra e sotto il difetto. Se necessario, i tronchi nervosi vengono rimossi utilizzando anelli di garza inumiditi con soluzione fisiologica.

Dopo aver selezionato le estremità del nervo utilizzando un ago atraumatico, vengono posizionate suture guida sull'epineurio delle estremità prossimale e distale per allineare le sezioni del nervo. Con l'ausilio di un piccolo espansore coperto da una garza umida, si sostiene il nervo prima di recidere le zone danneggiate. Le estremità del nervo vengono rilasciate e con un bisturi affilato le aree danneggiate vengono tagliate perpendicolarmente all'asse del nervo finché non sono visibili le normali fibre nervose.

Un neuroma o una combinazione di un neuroma prossimale e un glioma distale viene resecato allo stesso modo. È utile praticare una serie di incisioni, lasciando un piccolo ponte di tessuto che faciliterà un'ulteriore manipolazione del tronco nervoso.

Durante questa procedura, è possibile rimuovere una fibra nervosa di 1 cm o più. Nel periodo postoperatorio, deve essere raggiunto un rilassamento sufficiente per evitare tensioni sull'anastomosi. Un ulteriore allungamento può essere ottenuto mediante un'attenta mobilizzazione dei tronchi nervosi a pochi centimetri dal sito di incisione. Per ottenere un maggiore rilassamento, la porzione prossimale del nervo viene accorciata mediante innesto (esempio con il nervo ulnare). Un innesto nervoso viene utilizzato dove le estremità del tronco nervoso non possono essere collegate senza tensione. Quindi vengono confrontate le estremità del nervo, le fibre nervose vengono accuratamente fissate per garantire la normale funzione dei percorsi. Il successo dell'operazione di sutura del nervo dipende in gran parte da questo momento.

Quando le estremità del nervo sono sufficientemente raddrizzate, l'epinevrio viene suturato attraverso il difetto a una distanza di 1 mm da ciascuna estremità. La seconda cucitura viene applicata e legata con un angolo di 120° rispetto alla prima sul lato opposto. Queste 2 suture vengono ora utilizzate per ruotare (ruotare) il tronco nervoso finché i bordi dell'epineurio non sono allineati con le suture interrotte disposte attorno alla linea anastomotica. È più accurato catturare solo l'epinevrio. Le suture dovrebbero essere sufficienti per un allineamento fisso delle estremità del tronco nervoso.

Il laccio emostatico viene rimosso, i vasi sanguinanti vengono legati. La ferita deve essere completamente asciutta. Quindi viene irrigato con soluzione salina calda. soluzione per rimuovere coaguli di sangue e materia organica. Rimuovere le suture guida.

La ferita dopo aver cucito il nervo viene suturata a strati con suture intermittenti, coperta con un tovagliolo di garza, uno strato di cotone idrofilo, viene applicata una benda elastica. L'immobilizzazione in uno stato di leggera flessione si ottiene con un tutore.

Cura dopo l'intervento chirurgico di cucitura del nervo

Durante questo periodo, il rischio di ischemia o ematoma. Dopo 4 settimane, la stecca può essere leggermente allentata e lasciata per altre 3 settimane. Tuttavia, se si verifica una paralisi motoria e una deformità associata, ad esempio, della mano, tutto ciò può essere corretto mediante un'adeguata steccatura fino al completo recupero dell'attività motoria. Il pneumatico non dovrebbe rimanere a lungo, in modo che non si verifichi rigidità dell'articolazione (articolazione). Per mantenere il tono muscolare e prevenire l'anchilosi dell'articolazione - fisioterapia. Per escludere l'atrofia dopo la sutura del nervo - stimolazione elettrica del muscolo denervato.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

• | E-mail |
• | Foca

Sutura nervosa (neurorrafia). Il compito dell'operazione è quello di abbinare accuratamente le sezioni trasversali delle estremità centrale e periferica del tronco nervoso sezionato.

Sono presenti suture epineurali e perineurali. Le suture epineurali sono posizionate sull'epinevrio, la guaina più resistente del nervo, che trattiene saldamente le suture. Le suture interfascicolari perineurali - suture tra i singoli fasci di nervi - sono diventate possibili con lo sviluppo delle tecniche microchirurgiche. Questi ultimi sono più spesso utilizzati nella plastica del nervo, quando gli autoinnesti liberi vengono cuciti nel difetto tra le estremità del nervo danneggiato - autotrapianto interfascicolare.

Si distingue tra sutura primaria del nervo, che viene applicata al momento del trattamento chirurgico primario, e suture ritardate, che possono essere precoci se prodotte nelle prime settimane dopo la lesione, e tardive se prodotte successivamente di 3 mesi. dal giorno dell'infortunio. Le condizioni principali per la sutura sono una ferita pulita, un sito di lesione senza focolai di schiacciamento, un team di chirurghi altamente qualificato dotato di moderne attrezzature microchirurgiche. In assenza di queste condizioni subito dopo la lesione, la sutura ritardata dovrebbe essere considerata il metodo di scelta.

Le indicazioni per una sutura nervosa sono segni di una sua completa interruzione anatomica o di una violazione della conduzione nervosa senza segni esterni di rottura del tronco nervoso con una natura irreversibile del processo, stabilita da metodi diagnostici elettrofisiologici extra e intraoperatori.

L'esito delle operazioni dipende dal tipo di lesione, dalle dimensioni del difetto, dal livello del danno, dall'età del paziente, dalla durata dell'operazione, dalle lesioni concomitanti, dall'identificazione accurata e dal confronto delle strutture intraneurali.

L'operazione viene eseguita in anestesia. Il nervo danneggiato viene isolato dal tessuto cicatriziale nella stessa sequenza della neurolisi. Viene utilizzato prevalentemente un accesso operativo non proiettivo. In caso di sviluppo significativo del tessuto cicatriziale nell'area del danno nervoso, le cicatrici vengono asportate a strati in un unico blocco di forma ellittica. In futuro, l'allocazione dei segmenti prossimale e distale del nervo parte dal livello dei tessuti sani e raggiunge gradualmente l'area del neuroma traumatico. Questa tecnica riduce il rischio di danni ai grandi vasi sanguigni che si trovano vicino al nervo, quindi il tessuto cicatriziale nella circonferenza del nervo viene asportato e il neuroma viene isolato. Se le estremità del nervo non sono collegate da un ponte cicatriziale, dopo aver catturato ciascuna di queste estremità con una pinzetta, vengono incrociate con un bisturi affilato o una lama di rasoio all'interno dei tessuti sani. Se c'è continuità esterna del nervo nella regione del neuroma, l'eccitabilità del segmento periferico viene controllata con una corrente faradica. Se non c'è risposta alla corrente, i segmenti prossimale e distale del nervo vengono catturati con strisce di gomma o garza e incrociati sopra e sotto il neuroma all'interno di aree sane. Il nervo invariato nella sezione trasversale ha un aspetto granulare, i vasi dell'epinevrio e del perinevrio sanguinano - questo indica la completa rimozione del neuroma.

Successivamente, procedere alla mobilizzazione dei segmenti del nervo, per garantire questa cucitura senza tensione. L'assistente afferra con le dita i segmenti centrale e periferico del nervo e li avvicina fino al confronto, e il chirurgo mette ai lati delle estremità ridotte due suture guida in seta fine o capron, catturando solo l'epinevrio. Per la sutura finale, a seconda dello spessore del nervo, vengono aggiunte 2-3 suture epineurali intermedie (per la sutura del nervo sciatico sono necessarie 4-5 suture). Durante l'operazione, la ferita viene inumidita con tovaglioli inumiditi con una calda soluzione isotonica. Al fine di prevenire una possibile violazione del nervo dovuta alla crescita postoperatoria del tessuto cicatriziale, il nervo isolato e l'area di sutura sono avvolti in un sottile film di fibrina. La ferita è cucita saldamente.

Quando si mobilizzano i segmenti nervosi, evitare l'esposizione del tronco nervoso su larga scala e l'eccessiva tensione dei segmenti nervosi per la sutura. Tutto ciò porta all'interruzione dell'afflusso di sangue al tronco nervoso e peggiora le condizioni per la rigenerazione degli assoni.

Pertanto, con grandi difetti nel tronco nervoso dopo la rimozione del neuroma, è meglio riunire i segmenti nervosi piegando l'arto nell'articolazione. In questo modo è possibile ottenere la convergenza dei segmenti nervosi in presenza di un difetto di 6-9 cm La flessione delle articolazioni è consentita entro un angolo retto. In alcuni casi, in presenza di una grande diastasi tra i segmenti del nervo, ricorrono allo spostamento del nervo in un altro letto, ad esempio il nervo ulnare dal solco ulnare alla parte mediale della fossa ulnare. Per prevenire la rottura delle suture e ridurre il dolore, l'arto operato viene applicato per 3-4 settimane. stecca di gesso.

La prognosi è favorevole in molti casi, anche se con difetti nervosi maggiori di 5 cm la percentuale di risultati positivi è marcatamente ridotta.

Il danno ai nervi causato da un trauma può essere parziale o completo. Se nel primo caso il nervo si riprenderà da solo, nel secondo dovrà essere suturato.

Se il nervo viene lasciato lacerato, nel tempo si forma un ispessimento nel sito del danno - un neuroma, che rende difficile la trasmissione degli impulsi ei tessuti innervati subiscono atrofia e degenerazione. Pertanto, i nervi danneggiati vengono suturati. Se il paziente ha applicato in ritardo e si è formato un neuroma nel sito della rottura, viene rimosso durante l'operazione.

Come vengono suturati i nervi

Le operazioni di pinzatura nervosa sono:

• primario, quando i nervi vengono suturati insieme al trattamento chirurgico della ferita;
• presto: la sutura viene applicata entro 2-3 settimane dall'infortunio;
• ritardato: l'operazione viene eseguita dopo 3 o più mesi.

Le operazioni tardive sono accompagnate da neurolisi: la rimozione delle aree cicatriziali che comprimono il nervo.

Prima di suturare, il medico taglia le aree danneggiate della rottura e sutura l'epinevrio, la guaina che circonda il nervo. Per fare ciò, il neurochirurgo avvicina i bordi del divario il più vicino possibile l'uno all'altro.

Se si è formato un ampio spazio vuoto a causa del danno, la chirurgia plastica viene eseguita utilizzando un trapianto da un nervo prelevato da un'altra parte del corpo. Tuttavia, i risultati ritardati della plastica sono sempre peggiori della cucitura diretta. Molto spesso, si ricorre all'uso di innesti con una quantità significativa di danni.

Dopo questa operazione, gli assoni - processi delle cellule del sistema nervoso - cresceranno nell'area vicina, collegando le due parti cucite del nervo.

Cucitura di nervi nella Clinica Aperta

Lo spessore del nervo è di 0,8-8 mm, pertanto la sua sutura richiede un'elevata precisione, ottenuta mediante l'uso di microchirurgia, moderni microscopi operatori e il materiale di sutura più sottile. Solo allora possiamo sperare che il nervo guarisca in sicurezza.

È su questo principio che l'operazione viene eseguita nella Open Clinic, dove lavorano medici esperti che hanno eseguito molti di questi interventi. La clinica utilizza microscopi moderni e materiale di sutura speciale. Ciò consente di suturare i nervi con un rischio minimo di complicanze.

Pertanto, in caso di danno ai nervi, è necessario contattare la Open Clinic, dove verranno fornite cure neurochirurgiche tempestive e altamente qualificate. Quanto prima si applica, tanto più facile, veloce e di maggior successo sarà il trattamento.

Prezzo

pinzatura nervosa

Servizio	Tempo, min.	Costo, strofinare.
Appuntamento primario del neurochirurgo	30	1 500	Neurorrafia dei nervi periferici degli arti superiori e inferiori (mediano, ulnare, radiale, ascellare, sciatico, tibiale e peroneo) mediante tecniche microchirurgiche? Il costo dell'intervento comprende: anestesia da infiltrazione operazione calze a compressione (calze) degenza ospedaliera (1 giorno)	180	70 000	Trattamento in Day Hospital biposto da 6 ore a 1 giorno ai pasti	-	5 000

11218 0

Il trauma, accompagnato da una violazione dell'integrità delle fibre nervose periferiche, avvia i processi di degenerazione e rigenerazione in esse. I fenomeni di degenerazione si sviluppano principalmente nella zona periferica del nervo reciso.

Riguardano sia il cilindro assiale, che si scompone in piccoli granelli, sia la sua guaina mielinica, che forma goccioline di grasso assorbibili. Si conserva solo la desolata guaina di Schwann che, crescendo, copre la sezione trasversale del nervo con lo sviluppo di un ispessimento - schwannoma. I processi descritti iniziano nelle prime 24 ore dopo la lesione e terminano entro la fine del 1° mese, quando è già visibile il quadro completo della degenerazione nervosa.

Nel segmento centrale del nervo si verificano processi piuttosto complessi di orientamento multivettoriale. Da un lato subisce una degenerazione periassonale, che si esprime con la rottura della guaina mielinica, dall'altro avviene contemporaneamente il processo di rigenerazione centrogena del nervo. Qualche tempo dopo la lesione, l'estremità centrale del cilindro assiale diventa a forma di clava e cresce verso il segmento periferico. In assenza di diastasi, i cilindri assiali penetrano nelle guaine di Schwann dell'estremità periferica del nervo.

La conduzione lungo il nervo viene ripristinata. In caso contrario, frammenti ossei, corpi estranei, una cicatrice densa, ecc. creano ostacoli insormontabili alla germinazione degli assoni. All'estremità centrale del nervo si forma un ispessimento iperplastico, un neuroma che interrompe la conduzione del nervo. Sulla base di ciò, l'essenza dell'operazione di sutura delle estremità del nervo danneggiato è riunire (confrontare correttamente!) I suoi segmenti centrale e periferico che hanno una struttura normale. Allo stesso tempo, gli assoni che crescono dall'estremità centrale del nervo penetrano nelle guaine della sua estremità periferica.

I nervi radiali e muscolocutanei hanno la migliore capacità rigenerativa. Basso - caratteristico dei nervi peronei ulnare, sciatico e comune. L'operazione per ripristinare l'integrità del nervo periferico consiste in diverse fasi:
- neurolisi;
- escissione del neuroma (resezione "rinfresco" delle estremità danneggiate);
- prepotente.

Neurolisi: isolamento del nervo dai tessuti circostanti, cicatrici per creare condizioni favorevoli per la sua rigenerazione e funzionamento. A seconda della natura della lesione e del tempo trascorso dopo la lesione, viene eseguita la neurolisi esterna, interna o una combinazione di entrambe. L'essenza chirurgica della neurolisi esterna è la mobilizzazione del nervo, il suo rilascio dalla cicatrice extraneurale risultante dal danno agli organi vicini. Questa procedura elimina la tensione nervosa e viene eseguita in una ferita guarita. La neurolisi interna ha lo scopo di alleviare la compressione assonale ed è ridotta all'escissione del tessuto fibroso interfascicolare. Una delle condizioni principali per un esito positivo della neurolisi di un nervo periferico danneggiato è un accesso adeguato ad esso.

Ti consente di esaminare attentamente il substrato effettivo dell'operazione ed eseguire una tecnica chirurgica di alta qualità: la sutura. La lunghezza e la forma dell'incisione per l'accesso al nervo danneggiato viene calcolata tenendo conto della necessità della massima esposizione del nervo al di sopra e al di sotto del sito della lesione. Per esporre i nervi situati in profondità coperti dai muscoli, si consiglia di utilizzare l'accesso diretto. Per avvicinarsi ai tronchi dei nervi che occupano una posizione relativamente superficiale, è razionale utilizzare un approccio indiretto (al di fuori della proiezione del nervo sulla pelle). In questo caso, la probabilità di pressione della cicatrice postoperatoria sul tronco nervoso è ridotta. In una ferita fresca (senza segni di infezione), viene utilizzato l'accesso effettuato durante il trattamento chirurgico primario.

Avendo fornito un accesso sufficiente, il nervo viene isolato nei tessuti intatti e viene determinata l'entità della neurolisi. Le estremità del nervo tagliato si trovano in una ferita fresca. Vengono determinati i confini della necessaria resezione del nervo: l'entità dei cambiamenti irreversibili (disintegrazione, emorragia, ecc.). Per chiarire la profondità del danno utilizzando l'elettrodiagnostica intraoperatoria. Per fare ciò, irrita il nervo sopra il sito della lesione. La contrazione dei muscoli innervati da questo nervo ne indica la pervietà. La cicatrice extraneurale viene asportata con un bisturi. Il nervo, compresso da frammenti ossei, viene liberato dal callo con uno scalpello.

Segue lo stadio della neurolisi interna. Per rilevare la localizzazione della cicatrice interna, vengono utilizzate iniezioni di soluzione di novocaina allo 0,25% sotto l'epinevrio. La soluzione penetra liberamente sotto la guaina del nervo intatto e si ferma nel sito della cicatrice intraneurale. Ciò è particolarmente evidente quando si utilizza la microscopia intraoperatoria. La resezione delle estremità danneggiate viene eseguita con una lama di rasoio di sicurezza o un bisturi.

Allo stesso tempo, il neuroma viene rimosso all'estremità centrale e lo schwannoma all'estremità periferica. Applicando palline con soluzione salina calda, ferma l'inevitabile sanguinamento. I criteri principali per la sufficienza della resezione (escissione) sono il sanguinamento dei vasi dell'epi- e del perinevrio, nonché una sezione trasversale granulare del nervo con una particolare lucentezza. Con la microscopia intraoperatoria sono visibili i singoli fasci di assoni.

Le connessioni delle estremità del nervo periferico danneggiato sono raggiunte da suture epineurali nodali (Fig. 17.1).

Riso. 17.1. Sutura epineurale

L'operazione consiste nel confronto esatto delle sezioni trasversali delle estremità centrale e periferica del tronco nervoso danneggiato. Prima della sutura, le estremità del nervo vengono posizionate nella loro posizione originale senza torsioni lungo l'asse, il che impedisce il disallineamento delle strutture intrastem. Per la cucitura viene utilizzato un ago atraumatico con fili sintetici (10/0). Viene scelto sia materiale di sutura non assorbibile (spiegando ciò con una minore reazione dei tessuti), sia assorbibile.

A seconda del diametro del diametro del nervo, vengono applicate 2-4 suture sottili. Le prime suture sono posizionate simmetricamente lungo i bordi laterale e mediale del nervo. La puntura e la puntura vengono eseguite per via epineurale lungo il nervo a una distanza di 2-4 mm dal bordo. Queste suture fungono temporaneamente da supporti, con l'aiuto del quale il nervo viene ruotato con cautela lungo l'asse di 180° verso l'assistente per ulteriori suture (prima posteriore, poi anteriore).

Successivamente, il chirurgo e il suo assistente, tirando il filo, uniscono le estremità del nervo, lasciando tra loro una distanza di 1-2 mm. I fili sono legati. Se le suture vengono tagliate, è possibile applicare suture Najotte epineurali non longitudinali, ma a forma di U. Tuttavia, quando vengono eseguiti, esiste il pericolo di intrappolare fasci di fibre nervose nella sutura.

Quando si stringono i nodi, le estremità collegate del nervo non devono essere compresse, piegate o piegate.

La sutura è posizionata nella posizione dell'arto, che crea una tensione minima per il nervo. Questa posizione viene mantenuta con un calco in gesso per 3-4 settimane dopo l'operazione. Nel caso in cui durante il trattamento iniziale della ferita non vi fossero le condizioni per l'applicazione della sutura primaria, 3-4 settimane dopo la lesione, viene applicata una sutura ritardata anticipata del nervo. Questo vale per ferite contuse, contaminate e da arma da fuoco. Nei primi giorni dopo una ferita da arma da fuoco, è difficile determinare i confini della necessaria resezione di parti irreversibilmente danneggiate del nervo. I disturbi della conduzione possono essere dovuti alla commozione cerebrale. Successivamente, la conduttività può riprendersi spontaneamente.

La sutura secondaria del nervo viene utilizzata in vari momenti dopo l'infortunio, da 4-6 settimane a diversi anni. L'essenza della sutura secondaria è asportare la cicatrice del nervo e ricucire le sue estremità "rinfrescate". In questo caso vengono utilizzati i vantaggi di una sutura ritardata sui nervi. In primo luogo, viene solitamente eseguito da un medico con esperienza nella chirurgia del sistema nervoso periferico e, in secondo luogo, il rischio di complicanze infettive postoperatorie è ridotto al minimo, poiché il processo infiammatorio, di norma, può essere interrotto a questo punto.

In una ferita guarita, le cicatrici vengono prima asportate e il tronco nervoso viene preparato sopra e sotto il sito della lesione all'interno dei tessuti sani. Dopo aver fissato le parti selezionate del nervo su supporti di gomma o garza, inizia la neurolisi.

Viene eseguita l'escissione obbligatoria del neuroma dalle aderenze cicatriziali. Per il trattamento chirurgico del neuroma centrale, l'epinevrio viene dapprima rimosso, avvolgendolo a forma di cuffia (Fig. 17.2).

Riso. 17.2 Avvolgimento dell'epinevrio sotto forma di cuffia durante il trattamento chirurgico di un neuroma

Dopo aver rinfrescato il segmento periferico del nervo, vengono applicate tre o quattro suture interrotte a forma di U, che passano attraverso la base della cuffia (Fig. 17.3). Quando si legano i fili, il segmento periferico del nervo entra nel polsino del segmento centrale. Questo crea un buon contatto delle fibre nervose. I bordi della cuffia vengono spostati verso l'estremità periferica del nervo e suturati con punti interrotti separati al suo epinevrio (Fig. 17.4).

Riso. 17.3 Collegamento delle estremità dei nervi con suture sagomate passanti per la base della cuffia

Riso. 17.4 Fissaggio del bracciale. Sutura di un nervo periferico dopo il trattamento di un neuroma

Il nervo suturato deve essere inserito in una guaina muscolare per evitare la fusione con aponeurosi, fascia e pelle.