Indicazioni al trattamento chirurgico. Controindicazioni al trattamento chirurgico

Gli interventi chirurgici si dividono in

▪ Interventi di emergenza eseguiti per ragioni salvavita (es. lesioni complicate da emorragia interna o esterna; tracheotomia per ostruzione delle vie respiratorie superiori; puntura pericardica per tamponamento cardiaco).

▪ Interventi urgenti (di emergenza) eseguiti entro il più breve tempo possibile dal momento dell'infortunio per prevenire gravi complicazioni. Per ridurre il rischio chirurgico, viene prescritta una preparazione intensiva prima dell'intervento. A seconda della natura della patologia, il lasso di tempo accettabile dal momento del ricovero in clinica all'intervento è, ad esempio: - per l'embolia vascolare delle estremità, fino a 2 ore; - per fratture aperte fino a 2 ore. ▪ pianificato

Letture assolute per interventi chirurgici ▪ Lesioni aperte. ▪ Fratture complicate (danni ai grandi vasi e ai nervi). ▪ Il rischio di complicanze durante l'esecuzione di una riduzione chiusa per fratture. ▪ Inefficacia dei metodi di trattamento conservativi. ▪ Interposizione di tessuti molli. ▪ Fratture da avulsione.

Indicazioni relative. Interventi pianificati dopo infortuni e precedenti interventi chirurgici (è richiesto un esame ambulatoriale preliminare del paziente).

Ad esempio: ▪ sostituzione dell'anca dopo una frattura femorale subcapital; ▪ rimozione delle strutture metalliche.

Nel determinare le indicazioni per gli interventi chirurgici, è necessario tenere conto dei seguenti fattori: - diagnosi della lesione; - pericolo di danneggiamento; - prognosi senza trattamento, con trattamento conservativo e chirurgico; - rischio di intervento chirurgico; - rischio da parte del paziente (condizioni generali, anamnesi, malattie concomitanti).

Oltre alle fratture complicate e ad altre lesioni potenzialmente letali che richiedono un intervento chirurgico, devono essere giustificate le indicazioni assolute e relative all'intervento chirurgico e l'intervento, c. In ogni caso specifico, potrà essere rinviato o annullato.

Controindicazioni assolute:

• Grave condizione generale del paziente.
• Insufficienza cardiovascolare.
• Complicazioni infettive della pelle.
• Recenti malattie infettive gravi.

Controindicazioni relative possono verificarsi principalmente a causa dei seguenti fattori di rischio:

• età anziana;
• Bambino prematuro;
• malattie respiratorie (ad esempio broncopolmonite);
• disturbi cardiovascolari (ad esempio, ipertensione incurabile, carenza di volume del sangue);
• disfunzione renale;
• disordini metabolici (ad esempio, diabete mellito non compensato);
• disturbi della coagulazione del sangue;
• allergie, malattie della pelle;
• gravidanza.

Senza tenere conto di questi fattori di rischio, gli interventi chirurgici pianificati possono portare a gravi complicazioni!

Dopo che il chirurgo ha determinato le indicazioni per il trattamento chirurgico, il paziente viene esaminato da un anestesista. L'anestesista prescrive ulteriori studi per diagnosticare malattie concomitanti e determina misure per stabilizzare le funzioni compromesse. L'anestesista è interamente responsabile della scelta del metodo di anestesia e della somministrazione dell'anestesia (previo accordo con il chirurgo).

L’intervento chirurgico è la fase più importante nel trattamento di un paziente. Tuttavia, affinché l'effetto delle operazioni sia massimo, sono necessari un'adeguata preparazione preoperatoria e un trattamento qualificato nel periodo postoperatorio. Pertanto, le fasi principali del trattamento di un paziente chirurgico sono le seguenti:

Preparazione preoperatoria;

Chirurgia;

Trattamento nel periodo postoperatorio.

Preparazione preoperatoria Scopo e obiettivi

L’obiettivo della preparazione preoperatoria è ridurre il rischio di sviluppare complicanze intra e postoperatorie.

L'inizio del periodo preoperatorio coincide solitamente con il momento in cui il paziente entra nell'ospedale chirurgico. Anche se in rari casi la preparazione preoperatoria inizia molto prima (patologie congenite, pronto soccorso sul luogo di un incidente, ecc.). A volte, quando un paziente è ricoverato in ospedale, viene pianificato un trattamento conservativo, ma la necessità dell'intervento chirurgico sorge improvvisamente quando si sviluppa una complicanza.

Pertanto, è più corretto considerare che la preparazione preoperatoria inizia dal momento in cui si formula una diagnosi che richiede un intervento chirurgico e si prende la decisione di eseguire l'intervento chirurgico. Si conclude con il trasporto del paziente in sala operatoria.

L’intero periodo preoperatorio è convenzionalmente suddiviso in due fasi: diagnostico e preparatorio, durante il quale risolvono i principali compiti della preparazione preoperatoria (Fig. 9-1).

Per raggiungere gli obiettivi della preparazione preoperatoria, il chirurgo deve risolvere i seguenti compiti:

Stabilire una diagnosi accurata della malattia di base, determinare le indicazioni per l'intervento chirurgico e l'urgenza della sua attuazione.

Riso. 9-1.Fasi e compiti della preparazione preoperatoria

Valutare le condizioni dei principali organi e sistemi del paziente (identificare le malattie concomitanti).

Preparare psicologicamente il paziente.

Condurre un allenamento somatico generale.

Eseguire un addestramento speciale come indicato.

Preparare direttamente il paziente per l'intervento chirurgico.

I primi due compiti vengono risolti durante la fase diagnostica. Il terzo, quarto e quinto compito fanno parte della fase preparatoria. Questa divisione è arbitraria, poiché le misure preparatorie vengono spesso eseguite nel contesto dell'esecuzione di tecniche diagnostiche.

La preparazione diretta viene eseguita prima dell'operazione stessa.

Fase diagnostica

Gli obiettivi della fase diagnostica sono stabilire una diagnosi accurata della malattia di base e valutare le condizioni dei principali organi e sistemi del corpo del paziente.

Stabilire una diagnosi accurata

Stabilire una diagnosi chirurgica accurata è la chiave per un esito positivo del trattamento chirurgico. È una diagnosi accurata che indica lo stadio, l'entità del processo e le sue caratteristiche che consente di scegliere il tipo e l'entità ottimali dell'intervento chirurgico. Non possono esserci sciocchezze qui, ogni caratteristica del decorso della malattia deve essere presa in considerazione. Nella chirurgia del 21° secolo, quasi tutti i problemi diagnostici devono essere risolti prima dell'intervento e durante l'intervento vengono confermati solo i fatti precedentemente noti. Pertanto, il chirurgo, anche prima dell'inizio dell'operazione, sa quali difficoltà potrebbe incontrare durante l'intervento e immagina chiaramente il tipo e le caratteristiche dell'operazione imminente.

Ci sono molti esempi che dimostrano l’importanza di un esame preoperatorio approfondito. Eccone solo uno.

Esempio.Al paziente è stata diagnosticata un'ulcera peptica, un'ulcera del bulbo duodenale. La terapia conservativa per lungo tempo non produce un effetto positivo, è indicato il trattamento chirurgico. Ma una diagnosi del genere non è sufficiente per un intervento chirurgico. Esistono due tipi principali di interventi chirurgici nel trattamento dell'ulcera peptica: resezione gastrica e vagotomia. Inoltre, esistono diversi tipi di resezione gastrica (Billroth-I, Billroth-II, modificata da Hofmeister-Finsterer, Roux, ecc.) e di vagotomia (del tronco, selettiva, selettiva prossimale, con vari tipi di operazioni di drenaggio dello stomaco e senza loro). Quale intervento dovrebbe essere scelto per questo paziente? Ciò dipende da molti altri fattori che devono essere identificati durante l'esame. È necessario conoscere la natura della secrezione gastrica (basale e stimolata, notturna), l'esatta localizzazione dell'ulcera (parete anteriore o posteriore), la presenza o assenza di deformazione e restringimento dello sbocco gastrico, lo stato funzionale dello stomaco e duodeno (ci sono segni di duodenostasi), ecc. Se non si tengono conto di questi fattori e si esegue un determinato intervento in modo irragionevole, l'efficacia del trattamento diminuirà significativamente. Pertanto, il paziente può sviluppare una recidiva dell'ulcera, sindrome da dumping, sindrome dell'ansa afferente, atonia gastrica e altre complicazioni, che a volte portano il paziente alla disabilità e successivamente richiedono complessi interventi chirurgici ricostruttivi. Solo dopo aver soppesato tutte le caratteristiche identificate della malattia è possibile scegliere il giusto metodo di trattamento chirurgico.

Innanzitutto è necessaria una diagnosi accurata per risolvere il problema dell'urgenza dell'operazione e del grado di necessità del trattamento chirurgico (indicazioni all'intervento).

Risolvere il problema dell’urgenza dell’intervento chirurgico

Dopo aver formulato la diagnosi, il chirurgo deve decidere se è indicato un intervento chirurgico d'urgenza per il paziente. Se tali indicazioni vengono identificate, è necessario iniziare immediatamente la fase preparatoria, che in caso di operazioni di emergenza richiede da alcuni minuti a 1-2 ore.

Le principali indicazioni per la chirurgia d'urgenza: asfissia, sanguinamento di qualsiasi eziologia e malattie infiammatorie acute.

Il medico deve ricordare che ritardare l'operazione peggiora ogni minuto il suo risultato. Se il sanguinamento continua, ad esempio, quanto prima si inizia l’intervento e si ferma la perdita di sangue, maggiore è la possibilità di salvare la vita del paziente.

Allo stesso tempo, in alcuni casi è necessaria una preparazione preoperatoria a breve termine. La sua natura è finalizzata a stabilizzare le funzioni dei principali sistemi del corpo, in primo luogo il sistema cardiovascolare; tale allenamento viene effettuato individualmente. Ad esempio, in presenza di un processo purulento complicato da sepsi con grave intossicazione e ipotensione arteriosa, è consigliabile effettuare l'infusione e una terapia speciale per 1-2 ore, e solo successivamente eseguire un intervento chirurgico.

Nei casi in cui, a seconda della natura della malattia, non è necessario un intervento chirurgico d'urgenza, viene inserita un'apposita registrazione nell'anamnesi. Successivamente dovrebbero essere determinate le indicazioni per il trattamento chirurgico pianificato.

Indicazioni per la chirurgia

Le indicazioni all'intervento chirurgico si dividono in assolute e relative.

Indicazioni assolute Le malattie e le condizioni che rappresentano una minaccia per la vita del paziente e che possono essere eliminate solo chirurgicamente sono considerate sottoposte a intervento chirurgico.

Le indicazioni assolute per le operazioni di emergenza sono altrimenti chiamate “vitali”. Questo gruppo di indicazioni comprende asfissia, sanguinamento di qualsiasi eziologia, malattie acute degli organi addominali (appendicite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ulcera perforata dello stomaco e del duodeno, ostruzione intestinale acuta, ernia strozzata), acute

malattie chirurgiche purulente (ascesso, flemmone, osteomielite, mastite, ecc.).

Nell’intervento programmato l’indicazione all’intervento chirurgico può essere anche assoluta. In questo caso, le operazioni urgenti vengono solitamente eseguite senza ritardarle per più di 1-2 settimane.

Sono considerate indicazioni assolute alla chirurgia elettiva le seguenti patologie:

Tumori maligni (cancro del polmone, dello stomaco, della mammella, della tiroide, del colon, ecc.);

Stenosi dell'esofago, lo sbocco dello stomaco;

Ittero ostruttivo, ecc.

Letture relative L'operazione comprende due gruppi di malattie:

Malattie che possono essere curate solo chirurgicamente, ma che non mettono a rischio direttamente la vita del paziente (vene varicose delle vene safene degli arti inferiori, ernie addominali non strozzate, tumori benigni, colelitiasi, ecc.).

Malattie piuttosto gravi, il cui trattamento può, in linea di principio, essere effettuato sia chirurgicamente che conservativamente (malattia coronarica, malattie obliteranti dei vasi degli arti inferiori, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, ecc.). In questo caso, la scelta viene effettuata sulla base di dati aggiuntivi, tenendo conto della possibile efficacia del metodo chirurgico o conservativo in un particolare paziente. Secondo le relative indicazioni, le operazioni vengono eseguite come previsto, nel rispetto delle condizioni ottimali.

Valutazione delle condizioni dei principali organi e sistemi del corpo

Curare il paziente, non la malattia, è uno dei principi più importanti della medicina. È stato affermato in modo più accurato da M.Ya. Mudrov: “Non dovremmo trattare una malattia solo con il suo nome, ma dovremmo trattare il paziente stesso: la sua composizione, il suo corpo, la sua forza”. Pertanto, prima dell'intervento chirurgico, non ci si può limitare a esaminare solo il sistema danneggiato o l'organo malato. È importante conoscere lo stato dei principali sistemi vitali. In questo caso, l’azione del medico può essere suddivisa in quattro fasi:

Stima preliminare;

Esame minimo standard;

Esame aggiuntivo;

Determinazione delle controindicazioni all'intervento chirurgico.

Stima preliminare

Una valutazione preliminare viene effettuata dal medico curante e da un anestesista sulla base dei reclami, dell'esame degli organi e dei sistemi e dei dati dell'esame fisico del paziente. In questo caso, oltre ai metodi di esame classici (ispezione, palpazione, percussione, auscultazione, determinazione dei confini degli organi), è possibile utilizzare i test più semplici per le capacità compensatorie del corpo, ad esempio i test Stange e Genche (la durata della massima trattenimento del respiro durante l'inspirazione e l'espirazione). Quando si compensano le funzioni dei sistemi cardiovascolare e respiratorio, questa durata dovrebbe essere rispettivamente di almeno 35 e 20 secondi.

Esame minimo standard

Dopo una valutazione preliminare, prima di qualsiasi operazione, indipendentemente dalle malattie concomitanti (anche in loro assenza), è necessario condurre una serie minima di esami preoperatori:

Analisi del sangue clinica;

Analisi del sangue biochimica (contenuto di proteine ​​totali, bilirubina, attività delle transaminasi, concentrazione di creatinina, zucchero);

Tempo di coagulazione del sangue;

Gruppo sanguigno e fattore Rh;

Analisi generale delle urine;

Fluorografia degli organi del torace (non più di 1 anno);

Parere del dentista sulla sanificazione del cavo orale;

ECG;

Esame da parte di un terapista;

Per le donne: esame da parte di un ginecologo.

Se si ottengono risultati che rientrano nel range di normalità, è possibile l’intervento chirurgico. Se vengono identificate delle deviazioni, è necessario scoprirne la causa e quindi decidere sulla possibilità di eseguire l'intervento e sul grado di pericolo per il paziente.

Esame aggiuntivo

Un ulteriore esame viene effettuato se vengono rilevate malattie concomitanti nel paziente o se i risultati si discostano dalla norma

ricerca di laboratorio. Viene effettuato un ulteriore esame per stabilire una diagnosi completa delle malattie concomitanti, nonché per monitorare l'effetto della preparazione preoperatoria. In questo caso è possibile utilizzare metodi di vari gradi di complessità.

Determinazione delle controindicazioni all'intervento chirurgico

Come risultato degli studi, è possibile identificare malattie concomitanti che possono, in un modo o nell'altro, diventare controindicazioni all'operazione.

Esiste una classica divisione delle controindicazioni in assolute e relative.

Alle controindicazioni assolute includere uno stato di shock (ad eccezione dello shock emorragico con sanguinamento in corso), nonché lo stadio acuto di infarto miocardico o incidente cerebrovascolare (ictus). Va notato che attualmente, se ci sono indicazioni vitali, è possibile eseguire operazioni sullo sfondo di infarto miocardico o ictus, nonché in stato di shock dopo la stabilizzazione dell'emodinamica. Pertanto, l’identificazione di controindicazioni assolute non è al momento di fondamentale importanza.

Controindicazioni relative includere eventuali malattie concomitanti. Tuttavia, la loro influenza sulla tollerabilità dell’operazione è diversa. Il pericolo maggiore è la presenza delle seguenti malattie e condizioni:

Sistema cardiovascolare: ipertensione, malattia coronarica, insufficienza cardiaca, aritmie, vene varicose, trombosi.

Apparato respiratorio: fumo, asma bronchiale, bronchite cronica, enfisema, insufficienza respiratoria.

Reni: pielonefrite cronica e glomerulonefrite, insufficienza renale cronica, soprattutto con una pronunciata diminuzione della filtrazione glomerulare.

Fegato: epatite acuta e cronica, cirrosi epatica, insufficienza epatica.

Sistema sanguigno: anemia, leucemia, alterazioni del sistema di coagulazione.

Obesità.

Diabete.

La presenza di controindicazioni all'intervento chirurgico non significa che il metodo chirurgico non possa essere utilizzato. Tutto dipende dal rapporto tra indicazioni e controindicazioni. Quando si identifica vitale e assoluto

indicazioni, l'operazione va eseguita quasi sempre, con alcune precauzioni. Nelle situazioni in cui esistono relative indicazioni e relative controindicazioni, la questione viene decisa su base individuale. Recentemente, lo sviluppo della chirurgia, dell'anestesia e della rianimazione ha portato al fatto che il metodo chirurgico viene utilizzato sempre più spesso, anche in presenza di un intero “bouquet” di malattie concomitanti.

Fase preparatoria

Esistono tre tipi principali di preparazione preoperatoria:

Psicologico;

Somatico generale;

Speciale.

Preparazione psicologica

L’operazione è l’evento più importante nella vita di un paziente. Decidere di fare un passo del genere non è facile. Ogni persona ha paura dell'intervento chirurgico, perché in un modo o nell'altro è consapevole della possibilità di esiti sfavorevoli. A questo proposito, l’umore psicologico del paziente prima dell’intervento gioca un ruolo importante. Il medico curante deve spiegare chiaramente al paziente la necessità di un intervento chirurgico. È necessario, senza entrare nei dettagli tecnici, parlare di ciò che si prevede di fare, di come vivrà e si sentirà il paziente dopo l'operazione e di delinearne le possibili conseguenze. In questo caso, ovviamente, l'accento dovrebbe essere posto sulla fiducia in un esito favorevole del trattamento. Il medico deve “contagiare” il paziente con un certo ottimismo, rendendolo suo alleato nella lotta contro la malattia e le difficoltà del periodo postoperatorio. Il clima morale e psicologico nel dipartimento gioca un ruolo enorme nella preparazione psicologica.

Gli agenti farmacologici possono essere utilizzati per condurre la preparazione psicologica. Ciò è particolarmente vero per i pazienti emotivamente labili. Vengono spesso utilizzati sedativi, tranquillanti e antidepressivi.

Ho bisogno di ottenere consenso del paziente all’intervento chirurgico. I medici possono eseguire tutte le operazioni solo con il consenso del paziente. In questo caso, il fatto del consenso viene registrato dal medico curante nell'anamnesi - nell'epicrisi preoperatoria. Inoltre, ora è necessario che il paziente dia il consenso scritto all'operazione.

Il modulo corrispondente, redatto in conformità con tutti gli standard legali, viene solitamente incollato nella storia medica.

È possibile eseguire un’operazione senza il consenso del paziente se è incosciente o incapace, cosa che deve essere confermata da uno psichiatra. In questi casi si parla di intervento chirurgico per indicazioni assolute. Se un paziente rifiuta un intervento chirurgico in un caso in cui è assolutamente necessario (ad esempio, con un'emorragia in corso), e in seguito a questo rifiuto muore, allora legalmente i medici non sono responsabili di ciò (se il rifiuto è correttamente registrato nella cartella clinica). storia medica). Tuttavia, in chirurgia esiste una regola non ufficiale: se un paziente rifiuta un'operazione necessaria per motivi di salute, la colpa è del medico curante. Perché? Sì, perché tutte le persone vogliono vivere, e il rifiuto dell'intervento chirurgico è dovuto al fatto che il medico non è riuscito a trovare l'approccio giusto al paziente, a trovare le parole giuste per convincere il paziente della necessità dell'intervento chirurgico.

Nella preparazione psicologica all'intervento chirurgico, un punto importante è la conversazione tra il chirurgo operante e il paziente prima dell'intervento. Il paziente deve sapere chi lo sta operando, a chi affida la sua vita e assicurarsi che il chirurgo sia in buone condizioni fisiche ed emotive.

Il rapporto tra il chirurgo e i parenti del paziente è di grande importanza. Devono avere un carattere fiducioso, perché sono le persone vicine che possono influenzare l'umore del paziente e, inoltre, fornirgli un aiuto puramente pratico.

Allo stesso tempo, non dobbiamo dimenticare che, secondo la legge, le informazioni sulla malattia di un paziente possono essere comunicate ai parenti solo con il consenso del paziente stesso.

Training somatico generale

La preparazione somatica generale si basa sui dati dell’esame e dipende dalle condizioni degli organi e dei sistemi del paziente. Il suo compito è ottenere una compensazione per le funzioni degli organi e dei sistemi compromessi a causa delle malattie principali e concomitanti, nonché creare una riserva nel loro funzionamento.

In preparazione all'intervento chirurgico vengono trattate le malattie rilevanti. Pertanto, in caso di anemia, è possibile la trasfusione di sangue preoperatoria, in caso di ipertensione arteriosa - terapia antipertensiva, in caso di alto rischio di complicanze tromboemboliche, il trattamento viene effettuato con disaggreganti e anticoagulanti, viene corretto l'equilibrio idrico-elettrolitico, ecc. .

Un punto importante nella preparazione somatica generale è la prevenzione delle infezioni endogene. Ciò richiede un esame completo per identificare i focolai di infezione endogena e la loro igiene nel periodo preoperatorio, nonché la profilassi antibiotica (vedere Capitolo 2).

Addestramento speciale

Non per tutti gli interventi chirurgici viene effettuata una formazione specifica. La sua necessità è associata alle proprietà speciali degli organi su cui viene eseguita l'operazione, o alle peculiarità dei cambiamenti nelle funzioni degli organi sullo sfondo del decorso della malattia di base.

Un esempio di formazione speciale è la preparazione prima dell'intervento chirurgico al colon. In questo caso è necessaria una preparazione speciale per ridurre la contaminazione batterica dell'intestino e consiste in una dieta priva di scorie, nell'esecuzione di clisteri in “acqua pulita” e nella prescrizione di farmaci antibatterici.

Per le vene varicose degli arti inferiori, complicate dallo sviluppo di un'ulcera trofica, nel periodo preoperatorio è necessaria una preparazione speciale volta a distruggere il tessuto necrotico e i batteri sul fondo dell'ulcera, nonché a ridurre l'indurimento dei tessuti e le alterazioni infiammatorie in essi . Ai pazienti viene prescritto un ciclo di medicazioni con enzimi e antisettici, procedure fisioterapeutiche per 7-10 giorni e quindi viene eseguito l'intervento chirurgico.

Prima degli interventi chirurgici per malattie polmonari purulente (bronchiectasie), viene effettuato un trattamento per sopprimere l'infezione nell'albero bronchiale e talvolta viene eseguita una broncoscopia terapeutica.

Esistono molti altri esempi dell'uso di una preparazione speciale dei pazienti per l'intervento chirurgico. Lo studio delle sue caratteristiche in varie malattie chirurgiche è oggetto di chirurgia privata.

Preparazione diretta del paziente all'intervento chirurgico

Arriva il momento in cui la questione dell'operazione viene decisa, è prevista per un certo periodo. Cosa è necessario fare immediatamente prima dell’intervento chirurgico per prevenire almeno alcune delle possibili complicazioni? Esistono principi di base che devono essere seguiti (Figura 9-2). Tuttavia, ci sono differenze nella preparazione per le operazioni pianificate e di emergenza.

Riso. 9-2.Schema di preparazione diretta del paziente all'intervento chirurgico

Preparazione preliminare del campo chirurgico

La preparazione preliminare del campo chirurgico è uno dei modi per prevenire l'infezione da contatto.

Prima di un intervento programmato è necessario effettuare una sanificazione completa. Per fare questo, la sera prima dell'intervento, il paziente deve fare la doccia o lavarsi nella vasca da bagno, indossare biancheria intima pulita; Inoltre viene cambiata la biancheria da letto. La mattina dell'operazione, l'infermiera rade a secco i capelli nell'area dell'operazione imminente. Ciò è necessario, poiché la presenza di peli rende molto più difficile il trattamento della pelle con antisettici e può contribuire allo sviluppo di complicanze postoperatorie infettive. Dovresti assolutamente raderti il ​​giorno dell'intervento e non prima. Ciò è dovuto alla possibilità che si sviluppi un'infezione nell'area di lievi danni alla pelle causati dalla rasatura (abrasioni, graffi).

Quando si preparano per un intervento chirurgico d'urgenza, di solito si limitano a radere i capelli nell'area chirurgica. Se necessario (forte contaminazione, presenza di coaguli di sangue), è possibile eseguire una sanificazione parziale.

"Stomaco vuoto"

Quando lo stomaco è pieno, dopo l'induzione dell'anestesia, il suo contenuto può iniziare a fluire passivamente nell'esofago, nella faringe e nella cavità orale (rigurgito), e da lì, con la respirazione, entrare nella laringe, nella trachea e nell'albero bronchiale (aspirazione). . L'aspirazione può causare asfissia - blocco delle vie aeree, che senza misure urgenti porterà alla morte del paziente, o una grave complicazione - polmonite da aspirazione.

Per evitare un'aspirazione prima di un intervento programmato, al paziente, spiegata la ragione, viene consigliato di non mangiare né bere una goccia di liquido al mattino del giorno dell'intervento e di non consumare una cena molto pesante alle 17-18. il giorno prima. Misure così semplici sono generalmente più che sufficienti.

La situazione è più complicata durante un intervento chirurgico d'urgenza. Qui c'è poco tempo per la preparazione. Cosa fare? Se il paziente afferma che l'ultima volta che ha mangiato è stato 6 ore fa o più, in assenza di alcune malattie (ostruzione intestinale acuta, peritonite), non ci sarà cibo nello stomaco e non sarà necessario adottare misure speciali. Se il paziente ha mangiato il cibo più tardi, prima dell'intervento è necessario sciacquare lo stomaco con un tubo gastrico spesso.

Movimento intestinale

Prima dell'operazione pianificata, i pazienti devono sottoporsi a un clistere purificante in modo che quando i muscoli si rilassino sul tavolo operatorio

non si è verificata alcuna defecazione involontaria. Inoltre, dopo l'intervento chirurgico, le funzioni intestinali vengono spesso interrotte, soprattutto se si tratta di un intervento sugli organi addominali (si sviluppa la paresi intestinale) e la presenza di contenuto nel colon non fa che aggravare questo fenomeno.

Non è necessario fare un clistere prima delle operazioni di emergenza: non c'è tempo per questo e questa procedura è difficile per i pazienti in condizioni critiche. È impossibile eseguire un clistere durante interventi di emergenza per malattie acute degli organi addominali, poiché un aumento della pressione all'interno dell'intestino può portare alla rottura della sua parete, la cui resistenza meccanica può essere ridotta a causa del processo infiammatorio.

Svuotamento della vescica

Dovresti svuotare la vescica prima di qualsiasi intervento chirurgico. Per fare questo, nella stragrande maggioranza dei casi, è necessario che il paziente urini autonomamente prima dell'intervento. La necessità di cateterizzazione vescicale si verifica raramente, soprattutto durante gli interventi di emergenza. Ciò è necessario se le condizioni del paziente sono gravi, è incosciente o quando si eseguono tipi speciali di interventi chirurgici (interventi sugli organi pelvici).

Premedicazione

La premedicazione è la somministrazione di farmaci prima dell'intervento chirurgico. È necessario prevenire alcune complicazioni e creare le migliori condizioni per l'anestesia.

La premedicazione prima di un'operazione programmata prevede la somministrazione di sedativi e ipnotici la notte prima dell'operazione e la somministrazione di analgesici narcotici 30-40 minuti prima dell'inizio. Prima dell’intervento chirurgico d’urgenza, vengono solitamente somministrati solo un analgesico narcotico e atropina.

Le questioni relative alla premedicazione sono discusse più dettagliatamente nel capitolo 7.

Preparazione del team operativo

Non solo il paziente si sta preparando per l'operazione, ma anche la controparte: il chirurgo e l'intera équipe chirurgica. Prima di tutto, devi selezionare i membri del team operativo e, oltre all'elevata professionalità e alle normali condizioni fisiche, dovresti ricordare la coerenza nel lavoro e la compatibilità psicologica.

In alcuni casi, anche un chirurgo esperto deve prepararsi teoricamente all'operazione, ricordare alcune relazioni anatomiche, ecc. È importante preparare i mezzi tecnici appropriati: dispositivi, strumenti, materiale di sutura. Ma tutto questo è possibile solo con un intervento pianificato. Tutto deve essere sempre preparato per un intervento d'urgenza; il chirurgo vi si prepara per tutta la vita.

Livello di rischio dell'intervento chirurgico

È obbligatorio determinare il grado di rischio dell’imminente operazione per la vita del paziente. Ciò è necessario per una valutazione reale della situazione e la determinazione della previsione. Il grado di rischio dell'anestesia e dell'intervento chirurgico è influenzato da molti fattori: l'età del paziente, le sue condizioni fisiche, la natura della malattia di base, la presenza e il tipo di malattie concomitanti, la natura traumatica e la durata dell'intervento, le qualifiche del medico chirurgo e anestesista, il metodo di riduzione del dolore, il livello dei servizi chirurgici e anestesiologici.

All'estero viene solitamente utilizzata la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), secondo la quale il grado di rischio è determinato come segue.

Intervento chirurgico programmato

Grado di rischio I: pazienti praticamente sani.

Grado di rischio II: malattia lieve senza compromissione della funzione.

III grado di rischio: malattie gravi con funzionalità compromessa.

IV grado di rischio: malattie gravi, in combinazione con o senza intervento chirurgico, che minacciano la vita del paziente.

V grado di rischio: la morte del paziente può essere prevista entro 24 ore dall'intervento o senza di esso (moribondo).

Intervento chirurgico d'urgenza

VI grado di rischio: pazienti delle categorie 1-2, operati in emergenza.

VII grado di rischio: pazienti delle categorie 3-5, operati in emergenza.

La classificazione ASA presentata è conveniente, ma si basa solo sulla gravità delle condizioni iniziali del paziente.

La classificazione più completa e chiara del grado di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia, raccomandata dalla Società di anestesisti e rianimatologi di Mosca (1989) (Tabella 9-1). Questa classificazione presenta due vantaggi. Innanzitutto valuta sia le condizioni generali del paziente che il volume e la natura dell’intervento chirurgico.

Tabella 9-1.Classificazione del livello di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia

intervento, nonché il tipo di anestesia. In secondo luogo, fornisce un sistema di punteggio oggettivo.

Tra i chirurghi e gli anestesisti è opinione che un'adeguata preparazione preoperatoria possa ridurre di un grado il rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia. Considerando che la probabilità

lo sviluppo di complicanze gravi (inclusa la morte) aumenta progressivamente con il grado di rischio chirurgico, ciò sottolinea ancora una volta l'importanza di una preparazione preoperatoria qualificata.

Epicrisi preoperatoria

Tutte le azioni del medico nel periodo preoperatorio devono riflettersi nell'epicrisi preoperatoria, uno dei documenti più importanti della storia della medicina.

L'epicrisi preoperatoria deve essere redatta in modo tale che siano assolutamente chiare le indicazioni e controindicazioni all'intervento, la necessità di eseguirlo, l'adeguatezza della preparazione preoperatoria e la scelta ottimale sia del tipo di intervento che della modalità di antidolorifico. chiaro. Tale documento è necessario affinché quando si ripete una revisione sintetica dei risultati di un esame clinico, le indicazioni e le controindicazioni all'intervento chirurgico siano chiaramente delineate per qualsiasi medico che legge l'anamnesi, e anche per lo stesso medico curante; possibili difficoltà nella sua attuazione; caratteristiche del periodo postoperatorio e altri punti importanti. L'epicrisi preoperatoria riflette il grado di preparazione del paziente all'intervento chirurgico e la qualità della preparazione preoperatoria.

L'epicrisi preoperatoria contiene le seguenti sezioni:

Diagnosi ragionata;

Indicazioni per la chirurgia;

Controindicazioni alla chirurgia;

Piano operativo;

Tipo di sollievo dal dolore;

Livello di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia;

Gruppo sanguigno e fattore Rh;

Il consenso del paziente all'operazione;

Composizione dell'équipe chirurgica.

Per chiarezza si riporta di seguito un estratto dell'anamnesi con epicrisi preoperatoria.

Il paziente P., 57 anni, veniva preparato per l'intervento chirurgico il 3 febbraio 2005, con diagnosi di ernia inguinale obliqua riducibile acquisita sul lato sinistro. La diagnosi è stata fatta sulla base di:

Il paziente lamenta dolore nella zona inguinale sinistra e comparsa di una protuberanza qui al minimo sforzo fisico; a riposo la protuberanza scompare;

Dati anamnestici: la protrusione è comparsa per la prima volta 4 anni fa dopo il sollevamento di oggetti pesanti; nell'ultimo periodo si sono verificati tre episodi di pizzicamento (l'ultimo un mese fa);

Dati oggettivi della ricerca: nella regione inguinale sinistra è presente una protuberanza di 4x5 cm, di consistenza molle-elastica, liberamente riducibile nella cavità addominale, situata lateralmente al funicolo spermatico, l'anello inguinale esterno è moderatamente espanso (fino a 2 cm).

La diagnosi è un’indicazione relativa all’intervento chirurgico. Tra le malattie concomitanti è stata notata l'ipertensione di stadio II (la storia della pressione sanguigna sale a 220/100 mm Hg).

Dato l'alto rischio di strangolamento ripetuto dell'ernia, è necessaria un'operazione pianificata. La clinica ha condotto un ciclo di terapia antipertensiva (pressione stabilizzata a 150-160/100 mm Hg).

Si prevede di eseguire un intervento chirurgico radicale per un'ernia inguinale sinistra utilizzando il metodo Lichtenstein in anestesia locale con elementi di neuroleptanalgesia.

Il grado di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia è II. Gruppo sanguigno 0(I) Rh(+) positivo. È stato ottenuto il consenso del paziente.

Operatore: chirurgo -...

assistente -...

Medico curante (firma)

Chirurgia

Storia generale

Gli scavi archeologici indicano che le operazioni chirurgiche furono eseguite prima della nostra era. Inoltre, alcuni pazienti si sono poi ripresi dopo la craniotomia, la rimozione di calcoli dalla vescica e le amputazioni.

Come tutte le scienze, la chirurgia rinacque durante il Rinascimento, quando, a partire dalle opere di Andrea Vesalio, la tecnologia chirurgica iniziò a svilupparsi rapidamente. Tuttavia, l’aspetto moderno della sala operatoria e le caratteristiche dell’esecuzione di un intervento chirurgico si sono formati alla fine del XIX secolo, dopo l’avvento dell’asepsi con antisettici e lo sviluppo dell’anestesiologia.

Caratteristiche del metodo di trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico è l’evento più importante sia per il paziente che per il chirurgo. Essenzialmente, è l’esecuzione dell’intervento chirurgico che distingue le specialità chirurgiche dalle altre. Durante l'intervento, il chirurgo, dopo aver esposto l'organo malato, può direttamente, utilizzando la vista e il tatto, verificare la presenza di alterazioni patologiche e apportare rapidamente una correzione significativa dei disturbi identificati. Si scopre che il processo di trattamento è estremamente concentrato in questo evento importantissimo: l'operazione chirurgica. Il paziente è malato di appendicite acuta: il chirurgo esegue una laparotomia (apre la cavità addominale) e rimuove l'appendice, curando radicalmente la malattia. L'emorragia del paziente rappresenta un pericolo immediato per la vita: il chirurgo lega il vaso danneggiato e la vita del paziente non è più in pericolo. L’intervento chirurgico sembra magico e molto reale: l’organo malato viene rimosso, l’emorragia viene fermata, ecc.

Attualmente è abbastanza difficile dare una definizione chiara di operazione chirurgica. Il più generale sembra essere il seguente.

Chirurgia - impatto meccanico su organi e tessuti, solitamente accompagnato dalla loro separazione per esporre l'organo malato ed eseguire su di esso manipolazioni terapeutiche o diagnostiche.

Questa definizione si applica principalmente alle transazioni aperte “di routine”. Gli interventi speciali come quelli endovascolari, endoscopici, ecc. si distinguono.

Principali tipologie di interventi chirurgici

Esiste una grande varietà di interventi chirurgici. I loro principali tipi e tipi sono presentati di seguito nelle classificazioni secondo determinati criteri.

Classificazione per urgenza di attuazione

In base a questa classificazione si distinguono le operazioni di emergenza, pianificate e urgenti.

Operazioni di emergenza

Gli interventi di emergenza sono quelli eseguiti quasi immediatamente dopo la diagnosi, poiché sono ritardati di diverse ore o

anche pochi minuti minacciano direttamente la vita del paziente o peggiorano drasticamente la prognosi. Di solito si ritiene necessario eseguire un intervento d'urgenza entro 2 ore dal momento del ricovero del paziente in ospedale.

Gli interventi di emergenza vengono eseguiti da un'équipe chirurgica in servizio in qualsiasi momento della giornata. A questo il servizio chirurgico ospedaliero deve essere sempre preparato.

La particolarità delle operazioni di emergenza è che la minaccia esistente per la vita del paziente non consente un esame completo e una preparazione completa. Lo scopo dell'intervento chirurgico d'urgenza è principalmente quello di salvare la vita del paziente in questo momento, ma non porta necessariamente al completo recupero del paziente.

Le principali indicazioni per le operazioni di emergenza sono il sanguinamento di qualsiasi eziologia e l'asfissia. Qui un minuto di ritardo può portare alla morte del paziente.

L'indicazione più comune all'intervento chirurgico d'urgenza è un processo infiammatorio acuto della cavità addominale (appendicite acuta, colecistite acuta, pancreatite acuta, ulcera gastrica perforata, ernia strozzata, ostruzione intestinale acuta). Con tali malattie, non vi è alcuna minaccia immediata per la vita del paziente entro pochi minuti, ma più tardi viene eseguita l'operazione, peggiore sarà il risultato del trattamento. Ciò è associato sia alla progressione dell'endotossicosi sia alla possibilità di sviluppare gravi complicanze in qualsiasi momento, principalmente la peritonite, che peggiora drasticamente la prognosi. In tali casi, è accettabile una preparazione preoperatoria a breve termine per eliminare i fattori sfavorevoli (correzione dell'emodinamica, equilibrio idroelettrolitico).

Le indicazioni per la chirurgia d'urgenza sono tutti i tipi di infezione chirurgica acuta (ascesso, flemmone, cancrena), che è anche associata alla progressione dell'intossicazione, al rischio di sviluppare sepsi e altre complicazioni in presenza di un focolaio purulento non disinfettato.

Operazioni pianificate

Le operazioni pianificate sono operazioni in cui l'esito del trattamento praticamente non dipende dai tempi della loro esecuzione. Prima di tali interventi, il paziente viene sottoposto ad un esame completo, l'operazione viene eseguita nel contesto più favorevole in assenza di controindicazioni da altri organi e sistemi e in presenza di malattie concomitanti - dopo aver raggiunto lo stadio di remissione a seguito di appropriate preparazione preoperatoria. Questi

gli interventi vengono eseguiti al mattino, il giorno e l'ora dell'intervento vengono stabiliti in anticipo e vengono eseguiti dai chirurghi più esperti del settore. Le operazioni pianificate includono operazioni radicali per ernia (non strangolata), vene varicose, colelitiasi, ulcera gastrica non complicata e molti altri.

Operazioni urgenti

Le operazioni urgenti occupano una posizione intermedia tra l'emergenza e la pianificazione. In termini di caratteristiche chirurgiche, sono più vicine a quelle pianificate, poiché vengono eseguite durante il giorno, dopo un adeguato esame e la necessaria preparazione preoperatoria, e vengono eseguite da specialisti in questo particolare campo. Cioè, gli interventi chirurgici vengono eseguiti nel cosiddetto “ordine pianificato”. Tuttavia, a differenza delle operazioni pianificate, tali interventi non possono essere posticipati per un periodo di tempo significativo, poiché ciò può portare gradualmente il paziente alla morte o ridurre significativamente la probabilità di recupero.

Le operazioni urgenti vengono solitamente eseguite 1-7 giorni dopo il ricovero del paziente o la diagnosi della malattia.

Pertanto, un paziente con sanguinamento gastrico interrotto può essere operato il giorno successivo al ricovero a causa del rischio di sanguinamento ricorrente.

È impossibile posticipare a lungo l'intervento per l'ittero ostruttivo, poiché porta gradualmente allo sviluppo di cambiamenti irreversibili nel corpo del paziente. In questi casi, l'intervento viene solitamente eseguito entro 3-4 giorni dopo un esame completo (scoperta della causa del deflusso biliare compromesso, esclusa l'epatite virale, ecc.).

Gli interventi urgenti comprendono gli interventi per neoplasie maligne (di solito entro 5-7 giorni dalla data di ricovero, dopo il necessario esame). Ritardarli a lungo può portare all'incapacità di eseguire un'operazione a tutti gli effetti a causa della progressione del processo (comparsa di metastasi, invasione tumorale di organi vitali, ecc.).

Classificazione per scopo di esecuzione

Secondo lo scopo dell'esecuzione, tutte le operazioni sono divise in due gruppi: diagnostico e terapeutico.

Operazioni diagnostiche

Lo scopo delle operazioni diagnostiche è chiarire la diagnosi e determinare la fase del processo. Si ricorre alle operazioni diagnostiche solo nei casi in cui un esame clinico con metodi aggiuntivi non consente di fare una diagnosi accurata e il medico non può escludere la presenza di una malattia grave nel paziente, le cui tattiche terapeutiche differiscono dalla terapia eseguito.

Le operazioni diagnostiche comprendono vari tipi di biopsie, interventi diagnostici speciali e operazioni chirurgiche tradizionali a fini diagnostici.

Biopsia.Durante una biopsia, il chirurgo rimuove una sezione di un organo (neoplasia) per il successivo esame istologico al fine di formulare una diagnosi corretta. Esistono tre tipi di biopsia:

1. Biopsia escissionale. L'intera formazione viene rimossa. È il più informativo e in alcuni casi può anche avere un effetto terapeutico. Il più spesso utilizzato è l'escissione del linfonodo (viene determinata l'eziologia del processo: infiammazione specifica o non specifica, linfogranulomatosi, metastasi tumorali, ecc.); asportazione di una formazione della ghiandola mammaria (per fare una diagnosi morfologica) - in questo caso, se viene rilevata una crescita maligna, dopo la biopsia viene immediatamente eseguita un'operazione terapeutica e se viene scoperto un tumore benigno, l'operazione iniziale stessa è di a. natura terapeutica. Ci sono altri esempi clinici.

2. Biopsia incisionale. Per l'esame istologico, una parte della formazione (organo) viene asportata. Ad esempio, un'operazione ha rivelato un pancreas ingrossato e denso, che ricorda l'immagine sia della sua lesione maligna che della pancreatite cronica indurativa. Le tattiche del chirurgo per queste malattie sono diverse. Per chiarire la diagnosi, è possibile asportare una sezione della ghiandola per uno studio morfologico urgente e, in base ai risultati, scegliere un metodo di trattamento specifico. Il metodo della biopsia incisionale può essere utilizzato nella diagnosi differenziale di ulcere e cancro gastrico, ulcere trofiche e lesioni specifiche e in molte altre situazioni. L'escissione più completa di una sezione di un organo avviene al confine tra tessuti patologicamente modificati e normali. Ciò è particolarmente vero per la diagnosi di neoplasie maligne.

3. Biopsia con ago.È più corretto classificare questa manipolazione non come un'operazione, ma come un metodo di ricerca invasivo. Viene eseguita una puntura percutanea dell'organo (formazione), dopo di che il tessuto rimanente viene inserito nell'ago

una microcolonna costituita da cellule e tessuti viene applicata al vetro e inviata all'esame istologico; è possibile anche l'esame citologico del punteggiato. Il metodo viene utilizzato per diagnosticare malattie delle ghiandole mammarie e tiroidee, nonché del fegato, dei reni, del sistema sanguigno (puntura sternale), ecc. Questo metodo di biopsia è il meno accurato, ma il più semplice e innocuo per il paziente.

Interventi diagnostici speciali. Questo gruppo di operazioni diagnostiche comprende esami endoscopici: laparoscopica e toracoscopia (gli esami endoscopici attraverso aperture naturali - fibroesofagogastroscopia, cistoscopia, broncoscopia - sono classificati come metodi di ricerca speciali).

La laparoscopia o la toracoscopia possono essere eseguite su un paziente oncologico per chiarire lo stadio del processo (presenza o assenza di carcinomatosi delle membrane sierose, metastasi). Questi interventi speciali possono essere eseguiti con urgenza se si sospetta un'emorragia interna o la presenza di un processo infiammatorio nella cavità corrispondente.

Interventi chirurgici tradizionali a scopo diagnostico. Tali operazioni vengono eseguite nei casi in cui l'esame non consente di effettuare una diagnosi accurata. La laparotomia diagnostica viene spesso eseguita; diventa l'ultimo passaggio diagnostico. Tali operazioni possono essere eseguite sia pianificate che di emergenza.

A volte le operazioni per le neoplasie diventano diagnostiche. Ciò accade se, durante l'esame degli organi durante l'intervento chirurgico, si accerta che lo stadio del processo patologico non consente di eseguire il volume chirurgico richiesto. L'operazione medica pianificata diventa diagnostica (viene specificata la fase del processo).

Esempio.Al paziente era stata programmata l'estirpazione gastrica (rimozione) a causa del cancro. Dopo la laparotomia sono state rilevate metastasi multiple nel fegato. L’esecuzione dell’estirpazione gastrica è stata considerata inappropriata. La cavità addominale viene suturata. L'operazione è diventata diagnostica (è stato determinato lo stadio IV del processo maligno).

Con lo sviluppo della chirurgia e il miglioramento dei metodi per ulteriori esami dei pazienti, gli interventi chirurgici tradizionali a fini diagnostici vengono eseguiti sempre meno spesso.

Operazioni mediche

Le operazioni terapeutiche vengono eseguite per migliorare le condizioni del paziente. A seconda della loro influenza sul processo patologico

Esistono operazioni di trattamento radicale, palliativo e sintomatico.

Operazioni radicali. Le operazioni radicali sono quelle eseguite per curare una malattia. La maggior parte di tali operazioni vengono eseguite in chirurgia.

Esempio 1.Un paziente ha un'appendicite acuta: il chirurgo esegue un'appendicectomia (rimuove l'appendice) e così cura il paziente (Fig. 9-3).

Esempio 2.Il paziente ha un'ernia ombelicale riducibile acquisita. Il chirurgo elimina l'ernia: il contenuto del sacco erniario viene inserito nella cavità addominale, il sacco erniario viene asportato e l'orifizio erniario riparato. Dopo tale operazione, il paziente guarisce dall'ernia (un'operazione simile in Russia veniva chiamata “operazione di ernia ombelicale radicale”).

Esempio 3.Il paziente è affetto da tumore allo stomaco; non sono presenti metastasi a distanza: nel rispetto di tutti i principi oncologici si esegue una resezione subtotale dello stomaco con asportazione del grande e del piccolo omento, finalizzata alla completa guarigione del paziente.

Operazioni palliative. Le operazioni palliative mirano a migliorare le condizioni del paziente, ma non a curarlo dalla malattia. Molto spesso, tali operazioni vengono eseguite su pazienti affetti da cancro, quando è impossibile rimuovere radicalmente il tumore, ma le condizioni del paziente possono essere migliorate eliminando una serie di complicazioni.

Esempio 1.Il paziente presenta un tumore maligno della testa del pancreas con invasione del legamento epatoduodenale, complicato da ittero ostruttivo (dovuto alla compressione del dotto biliare comune) e sviluppo di ostruzione duodenale

Riso. 9-3.Appendicectomia tipica: a - mobilizzazione dell'appendice; b - rimozione del processo; c - immersione del moncone

(a causa della crescita del tumore intestinale). A causa della prevalenza del processo, la chirurgia radicale non può essere eseguita. È però possibile alleviare le condizioni del paziente eliminando le sindromi per lui più gravi: ittero ostruttivo e ostruzione intestinale. Viene eseguito un intervento palliativo: coledocodigiunostomia e gastrodigiunostomia (si creano bypass artificiali per il passaggio della bile e del cibo). In questo caso, la malattia di base, un tumore al pancreas, non viene eliminata.

Esempio 2.Un paziente ha un cancro allo stomaco con metastasi a distanza al fegato. Le grandi dimensioni del tumore causano intossicazione e frequenti sanguinamenti. Il paziente viene operato: viene eseguita una gastrectomia palliativa, il tumore viene rimosso, il che migliora significativamente le condizioni del paziente, ma l'operazione non ha lo scopo di curare il cancro, poiché rimangono più metastasi, quindi l'operazione è considerata palliativa.

Sono necessari interventi palliativi che non curano il paziente dalla malattia di base? - Certo che si. Ciò è dovuto alle seguenti circostanze:

Gli interventi palliativi aumentano l'aspettativa di vita del paziente;

Gli interventi palliativi migliorano la qualità della vita;

Dopo la chirurgia palliativa, il trattamento conservativo può essere più efficace;

Esiste la possibilità che emergano nuovi metodi in grado di curare la malattia di base che non è stata eliminata;

Esiste la possibilità di un errore nella diagnosi e il paziente può riprendersi quasi completamente dopo un intervento chirurgico palliativo.

L'ultima disposizione richiede qualche commento. Qualsiasi chirurgo può ricordare diversi casi in cui i pazienti hanno vissuto per molti anni dopo aver eseguito operazioni palliative. Tali situazioni sono inspiegabili e incomprensibili, ma accadono. Molti anni dopo l'operazione, vedendo un paziente vivo e sano, il chirurgo capisce che un tempo si era sbagliato nella diagnosi principale e ringrazia Dio per aver deciso di eseguire un intervento palliativo, grazie al quale è stato possibile salvare una vita umana .

Operazioni sintomatiche. In generale, le operazioni sintomatiche assomigliano a quelle palliative, ma, a differenza di queste ultime, non mirano a migliorare le condizioni del paziente nel suo insieme, ma ad eliminare un sintomo specifico.

Esempio.Un paziente ha un cancro allo stomaco e sanguinamento gastrico dovuto al tumore. Non è possibile una resezione radicale o palliativa (il tumore cresce nel pancreas e nella radice mesenterica). Il chirurgo esegue un intervento sintomatico: lega i vasi gastrici che irrorano il tumore per fermare l'emorragia.

Operazioni a stadio singolo, multistadio e ripetute

Gli interventi chirurgici possono essere a fase singola o multistadio (a due, tre fasi), nonché ripetuti.

Operazioni in un solo passaggio

Gli interventi in una fase sono quelli in cui diverse fasi successive vengono eseguite contemporaneamente in un unico intervento, con l'obiettivo del completo recupero e riabilitazione del paziente. Tali interventi chirurgici vengono eseguiti più spesso; esempi di essi includono appendicectomia, colecistectomia, resezione gastrica, mastectomia e resezione tiroidea. In alcuni casi, gli interventi chirurgici piuttosto complessi vengono eseguiti in un'unica fase.

Esempio.Un paziente ha un cancro all'esofago. Il chirurgo rimuove l'esofago (operazione di Torek), dopo di che esegue la chirurgia plastica dell'esofago con l'intestino tenue (operazione di Ru-Herzen-Yudin).

Operazioni in più fasi

Le operazioni simultanee sono certamente preferibili, ma in alcuni casi la loro attuazione deve essere suddivisa in fasi separate. Ciò può essere dovuto a tre ragioni principali:

La gravità delle condizioni del paziente;

Mancanza di condizioni oggettive necessarie;

Qualifica insufficiente del chirurgo.

La gravità delle condizioni del paziente. In alcuni casi, le condizioni iniziali del paziente non gli consentono di sottoporsi a un'operazione in una sola fase complessa, lunga e traumatica, oppure il rischio delle sue complicanze in tale paziente è molto più elevato del solito.

Esempio.Il paziente ha un cancro esofageo con grave disfagia, che ha portato allo sviluppo di un grave esaurimento del corpo. Non tollererà un'operazione complessa in una sola fase (vedi esempio sopra). Il paziente viene sottoposto a un intervento simile, ma in tre fasi, separate nel tempo.

Posizionamento della gastrostomia (per la nutrizione e la normalizzazione delle condizioni generali).

Dopo 1 mese, l'esofago con il tumore viene rimosso (operazione di Torek), dopodiché la nutrizione viene continuata attraverso un tubo gastrostomico.

5-6 mesi dopo la seconda fase, viene eseguita la plastica dell'esofago con l'intestino tenue (operazione Ru-Herzen-Yudin).

Mancanza di condizioni oggettive necessarie. In alcuni casi, l'implementazione di tutte le fasi contemporaneamente è limitata dalla natura del processo principale, dalle sue complicazioni o dalle caratteristiche tecniche del metodo.

Esempio 1.Un paziente ha un cancro del colon sigmoideo con sviluppo di ostruzione intestinale acuta e peritonite. È impossibile rimuovere immediatamente il tumore e ripristinare immediatamente la pervietà intestinale, poiché i diametri degli intestini afferenti ed efferenti differiscono in modo significativo e la probabilità di sviluppare una grave complicanza è particolarmente elevata: fallimento delle suture anastomotiche. In questi casi è possibile eseguire la classica operazione Schloffer a tre stadi.

Applicazione di una cecostomia con igiene e drenaggio della cavità addominale per eliminare l'ostruzione intestinale e la peritonite.

Resezione del colon sigmoideo con un tumore, che termina con la creazione di un'anastomosi sigmoideo-sigmoidea (2-4 settimane dopo la prima fase).

Chiusura del cecostoma (2-4 settimane dopo la seconda fase). Esempio 2. L'esempio più eclatante di esecuzione di un multi-momento

Questa operazione può essere eseguita mediante innesto cutaneo con stelo “ambulante” secondo V.P. Filatov (vedi capitolo 14), la sua implementazione in una fase è tecnicamente impossibile.

Qualifica insufficiente del chirurgo. In alcuni casi, le qualifiche del chirurgo operatorio gli consentono di eseguire in modo affidabile solo la prima fase del trattamento, mentre le fasi più complesse possono essere eseguite successivamente da altri specialisti.

Esempio.Un paziente ha una grande ulcera allo stomaco con perforazione. È indicata la resezione gastrica, ma il chirurgo non conosce la tecnica di questa operazione. Sutura l'ulcera, salvando il paziente da una complicazione: una grave peritonite, ma non curandolo dall'ulcera peptica. Dopo il recupero, il paziente viene sottoposto a resezione gastrica come previsto in un istituto specializzato.

Operazioni ripetute

Gli interventi ripetuti sono interventi eseguiti nuovamente sullo stesso organo per la stessa patologia. Interventi ripetuti eseguiti durante il periodo postoperatorio immediato o precoce

sì, di solito hanno il prefisso “re” nel nome: relaparotomia, retoracotomia, ecc. È possibile pianificare operazioni ripetute (relaparotomia pianificata per la pulizia della cavità addominale in caso di peritonite purulenta diffusa) e forzate - in caso di complicanze (relaparotomia in caso di fallimento della gastroenteroanastomosi dopo gastrectomia, in caso di sanguinamento nel primo periodo postoperatorio).

Operazioni combinate e combinate

I moderni sviluppi in chirurgia consentono di ampliare significativamente la portata degli interventi chirurgici. Le operazioni combinate e combinate sono diventate la norma nell'attività chirurgica.

Operazioni combinate

Combinati (simultanei) sono interventi eseguiti contemporaneamente su due o più organi per due o più malattie diverse. In questo caso le operazioni possono essere eseguite sia da uno che da accessi diversi.

L'indubbio vantaggio di tali operazioni: in un ricovero, un'operazione, un'anestesia, il paziente viene guarito da diversi processi patologici contemporaneamente. Bisogna però tenere conto di un leggero aumento dell’invasività dell’intervento, che potrebbe risultare inaccettabile per i pazienti con patologie concomitanti.

Esempio 1.Il paziente ha colelitiasi e ulcera gastrica. Viene eseguita un'operazione combinata: la colecistectomia e la resezione gastrica vengono eseguite contemporaneamente da un unico accesso.

Esempio 2.Il paziente presenta vene varicose delle vene safene degli arti inferiori e gozzo nodulare non tossico. Viene eseguito un intervento combinato: flebectomia Babcock-Narat e resezione della tiroide.

Operazioni combinate

Gli interventi combinati sono interventi in cui, per curare una malattia, si interviene su più organi.

Esempio.La paziente ha un cancro al seno. Vengono eseguite una mastectomia radicale e la rimozione delle ovaie per modificare i livelli ormonali.

Classificazione delle operazioni per grado di infezione

La classificazione in base al grado di infezione è importante sia per determinare la prognosi delle complicanze purulente sia per determinare il metodo di completamento dell'operazione e il metodo di profilassi antibiotica. Tutte le operazioni sono convenzionalmente suddivise in quattro gradi di infezione.

Operazioni pulite (asettiche).

Queste operazioni includono operazioni primarie pianificate senza aprire il lume degli organi interni (ad esempio, chirurgia radicale dell'ernia, rimozione delle vene varicose, resezione della ghiandola tiroidea).

La frequenza delle complicanze infettive è dell'1-2% (di seguito secondo Yu.M. Lopukhin e V.S. Savelyev, 1997).

Operazioni con possibile infezione (condizionatamente asettiche)

Questa categoria comprende operazioni con apertura del lume di organi in cui è possibile la presenza di microrganismi (colecistectomia programmata, isterectomia, flebectomia nell'area di precedente tromboflebite), operazioni ripetute con possibile infezione dormiente (guarigione di ferite precedenti mediante intenzione secondaria).

L'incidenza delle complicanze infettive è del 5-10%.

Operazioni ad alto rischio di infezione (condizionatamente infette)

Tali operazioni comprendono interventi durante i quali vi è un contatto più significativo con la microflora (emicolonectomia pianificata, appendicectomia per appendicite flemmonosa, colecistectomia per colecistite flemmonosa o gangrenosa).

L'incidenza delle complicanze infettive è del 10-20%.

Operazioni ad altissimo rischio di infezione (infetti)

Tali operazioni includono operazioni per peritonite purulenta, empiema pleurico, perforazione o danno al colon, apertura di un ascesso appendicolare o subfrenico, ecc. (vedi Fig. 9-3).

L'incidenza delle complicanze infettive è superiore al 50%.

Operazioni tipiche e atipiche

In chirurgia, ci sono operazioni tipiche (standard) eseguite per alcune malattie. Ad esempio, amputazione di un arto nel terzo inferiore della coscia, tipica resezione di due terzi dello stomaco nel trattamento dell'ulcera peptica, tipica emicolectomia. Tuttavia, in alcuni casi, il chirurgo deve utilizzare determinate capacità creative per modificare le tecniche standard durante l'operazione in relazione alle caratteristiche identificate del processo patologico. Ad esempio, durante la gastrectomia, eseguire la chiusura del moncone duodenale in modo non standard a causa della posizione bassa dell'ulcera o espandere l'ambito dell'emicolonectomia a causa della diffusione della crescita del tumore lungo il mesentere dell'intestino. Le operazioni atipiche vengono eseguite raramente e di solito indicano un'elevata creatività e abilità del chirurgo.

Operazioni speciali

I progressi nel campo della chirurgia hanno portato alla nascita della chirurgia mini-invasiva. Qui, durante le operazioni, a differenza degli interventi tradizionali, non vi è la tipica dissezione dei tessuti, né un'ampia superficie della ferita, né l'esposizione dell'organo danneggiato; inoltre, utilizzano un metodo tecnico speciale per eseguire l'operazione. Tali interventi chirurgici sono chiamati speciali. Questi includono operazioni microchirurgiche, endoscopiche ed endovascolari. I tipi elencati sono attualmente considerati i principali, sebbene esistano anche la criochirurgia, la chirurgia laser, ecc. Nel prossimo futuro, il progresso tecnologico porterà senza dubbio allo sviluppo di nuovi tipi di interventi chirurgici speciali.

Operazioni microchirurgiche

Le operazioni vengono eseguite con un ingrandimento da 3 a 40 volte utilizzando lenti di ingrandimento o un microscopio operatorio. Per la loro esecuzione vengono utilizzati appositi strumenti microchirurgici e fili finissimi (10/0-2/0). Gli interventi durano abbastanza a lungo (fino a 10-12 ore). L'uso del metodo microchirurgico consente di reimpiantare dita e mani, ripristinare la pervietà dei vasi più piccoli ed eseguire operazioni su vasi linfatici e nervi.

Operazioni endoscopiche

Gli interventi vengono eseguiti utilizzando strumenti ottici - endoscopi. Così, con la fibroesofagogastroduodenoscopia, è possibile asportare un polipo dallo stomaco, dissezionare il capezzolo di Vater ed asportare un calcolo dalla via biliare comune in caso di ittero ostruttivo; durante la broncoscopia: rimuovere piccoli tumori della trachea e dei bronchi meccanicamente o utilizzando un laser; durante la cistoscopia: rimuovere la pietra dalla vescica o dall'uretere terminale, eseguire la resezione dell'adenoma prostatico.

Attualmente sono molto diffusi gli interventi eseguiti con la tecnologia endovideo: interventi laparoscopici e toracoscopici. Non sono accompagnati da grandi ferite chirurgiche, i pazienti si riprendono rapidamente dopo il trattamento e le complicanze postoperatorie, sia dalla ferita che di natura generale, sono estremamente rare. Utilizzando una videocamera e strumenti speciali, la colecistectomia, la resezione di un tratto di intestino, la rimozione di una cisti ovarica, la sutura di un'ulcera gastrica perforata e molte altre operazioni possono essere eseguite per via laparoscopica. Una caratteristica distintiva delle operazioni endoscopiche è la loro bassa invasività.

Chirurgia endovascolare

Si tratta di interventi intravascolari eseguiti sotto guida radiografica. Utilizzando la puntura dell'arteria femorale, cateteri e strumenti speciali vengono inseriti nel sistema vascolare, consentendo, in presenza di una ferita chirurgica puntuale, di embolizzare un'arteria specifica, espandere l'area stenotica del vaso e persino eseguire la valvola cardiaca riparazione. Come le operazioni endoscopiche, tali operazioni sono caratterizzate da meno traumi rispetto agli interventi chirurgici tradizionali.

Fasi dell'intervento chirurgico

L’intervento chirurgico si compone di tre fasi:

Accesso in linea.

Procedura operativa.

Completamento dell'operazione.

Fanno eccezione gli interventi speciali minimamente invasivi (endoscopici ed endovascolari), che non sono completamente caratterizzati dagli attributi chirurgici convenzionali.

Accesso in linea Scopo

L'accesso operativo ha lo scopo di esporre l'organo interessato e creare le condizioni necessarie per eseguire le manipolazioni previste.

Va ricordato che l'accesso a un determinato organo può essere notevolmente facilitato assegnando al paziente una posizione speciale sul tavolo operatorio (Fig. 9-4). A questo occorre prestare particolare attenzione.

Requisiti per l'accesso online

L'accesso è un aspetto importante dell'operazione. La sua attuazione talvolta richiede molto più tempo di una procedura operativa. I principali requisiti per l'accesso operativo sono i seguenti.

L’accesso dovrebbe essere sufficientemente ampio da garantire una comoda esecuzione della procedura chirurgica. Il chirurgo deve esporre l'organo in modo sufficiente per eseguire in modo affidabile le manipolazioni di base sotto controllo visivo. La riduzione dell’accesso non dovrebbe mai essere ottenuta a scapito della riduzione dell’affidabilità dell’intervento. Questo è ben noto ai chirurghi esperti che hanno riscontrato gravi complicazioni (il principio “grande chirurgo – grande incisione”).

L'accesso deve essere delicato. Quando esegue un approccio, il chirurgo deve ricordare che il trauma causato deve essere

Riso. 9-4.Varie posizioni del paziente sul tavolo operatorio: a - durante gli interventi sul perineo; b - durante le operazioni sugli organi del collo; c - durante operazioni sui reni e sugli organi retroperitoneali

Riso. 9-5.Tipi di laparotomie longitudinali, trasversali e oblique: 1 - medio superiore; 2 - paramediano; 3 - transrettale; 4 - pararettale; 5 - lungo la linea semilunare; 6 - transmuscolare laterale; 7 - medio inferiore; 8 - paracostale (sottocostale); 9 - trasversale superiore; 10 - sezione laterale superiore con direzione variabile; 11 - trasversale inferiore; 12 - sezione laterale medio-inferiore a direzione variabile; 13 - Sezione Pfannenstiel

minimo possibile. A causa della necessità di combinare queste disposizioni, esiste una varietà abbastanza ampia di approcci per l'esecuzione degli interventi chirurgici. Particolarmente impressionante è il numero di approcci proposti per eseguire operazioni sugli organi addominali. Alcuni di essi sono mostrati in Fig. 9-5.

L'accesso delicato è uno dei vantaggi degli interventi endovideochirurgici, quando il laparoscopio e gli strumenti vengono introdotti nella cavità addominale attraverso punture nella parete addominale.

Attualmente il numero degli accessi possibili è ridotto al minimo. Per ciascuna operazione esiste un accesso tipico e una o due opzioni nel caso in cui venga utilizzato l'accesso tipico

È vietato sottoporsi ad interventi chirurgici (cicatrici grossolane di precedenti operazioni, deformità, ecc.).

L'accesso deve essere anatomico. Quando si esegue l'accesso, è necessario tenere conto dei rapporti anatomici e cercare di danneggiare il minor numero possibile di formazioni, vasi e nervi. Ciò accelera l’accesso e riduce il numero di complicanze postoperatorie. Pertanto, nonostante il fatto che la cistifellea sia molto più vicina quando si accede all'ipocondrio destro, oggi viene utilizzata raramente, poiché ciò richiede l'attraversamento di tutti gli strati muscolari della parete addominale anteriore, danneggiando vasi e nervi. Quando si esegue una laparotomia mediana superiore, vengono sezionati solo la pelle, il tessuto sottocutaneo e la linea alba, praticamente privi di nervi e vasi, il che rende questo accesso il metodo di scelta per interventi su tutti gli organi della cavità addominale superiore, compresa la cistifellea. In alcuni casi è importante la posizione dell'accesso rispetto alle linee Langer.

L'accesso deve essere fisiologico. Quando esegue l'accesso, il chirurgo deve ricordare che la cicatrice formata successivamente non deve interferire con i movimenti. Ciò è particolarmente vero per gli interventi sugli arti e sulle articolazioni.

L’accesso dovrebbe essere estetico. Questo requisito non è ancora generalmente accettato. Tuttavia, a parità di altre condizioni, il taglio dovrebbe essere effettuato nei punti meno evidenti, lungo le pieghe naturali. Un esempio di questo approccio è l'uso predominante della laparotomia trasversale secondo Pfannenstiel durante gli interventi sugli organi pelvici.

Procedura operativa

L'appuntamento chirurgico è la fase principale dell'operazione, durante la quale viene effettuato l'effetto diagnostico o terapeutico necessario. Prima di iniziare direttamente ad eseguirlo, il chirurgo ispeziona la ferita per confermare la diagnosi e in caso di riscontri chirurgici inattesi.

A seconda del tipo di trattamento eseguito, esistono diversi tipi di tecniche chirurgiche:

Rimozione di un organo o focus patologico;

Rimozione di parte di un organo;

Ripristinare le relazioni interrotte.

Rimozione di un organo o di un focus patologico

Tali operazioni sono solitamente chiamate “ectomia”: appendicectomia, colecistectomia, gastrectomia, splenectomia, strumectomia (rimozione del gozzo), echinococcectomia (rimozione della cisti idatidea), ecc.

Rimozione di parte di un organo

Tali operazioni sono chiamate “resezione”: resezione gastrica, resezione epatica, resezione ovarica, resezione tiroidea.

Va notato che tutti gli organi rimossi e le loro aree resecate vengono necessariamente inviati per un esame istologico di routine. Dopo la rimozione degli organi o la loro resezione, è necessario ripristinare il passaggio del cibo, del sangue e della bile. Questa parte dell'operazione è solitamente più lunga della rimozione stessa e richiede un'attenta esecuzione.

Ripristino delle relazioni interrotte

In alcune operazioni, il chirurgo non rimuove nulla. Tali interventi sono talvolta chiamati riparativi e, se le strutture precedentemente create artificialmente necessitano di essere corrette, ricostruttivi.

Questo gruppo di interventi comprende vari tipi di protesi vascolari e interventi di bypass, applicazione di anastomosi biliodigestive per ittero ostruttivo, plastica dell'apertura esofagea del diaframma, plastica del canale inguinale per ernia, nefropessi per nefroptosi, plastica dell'uretere per stenosi , eccetera.

Completamento dell'operazione

Al completamento dell'operazione non dovrebbe essere prestata meno attenzione delle prime due fasi. Al termine dell'intervento occorre ripristinare, per quanto possibile, l'integrità dei tessuti danneggiati durante l'accesso. In questo caso, è necessario utilizzare metodi ottimali per connettere i tessuti e alcuni tipi di materiale di sutura per garantire affidabilità, rapida guarigione, effetto funzionale e cosmetico (Fig. 9-6).

Prima di iniziare direttamente a suturare la ferita, il chirurgo deve monitorare l'emostasi, installare drenaggi di controllo per indicazioni speciali e per interventi addominali, controllare il numero di tovaglioli, palloni e strumenti chirurgici utilizzati (di solito questo viene fatto dall'infermiera operatrice).

Figura 9-6.Sutura strato per strato della ferita dopo appendicectomia

A seconda della natura dell'intervento e, soprattutto, della sua tipologia in termini di grado di infezione, il chirurgo dovrà scegliere una delle opzioni per completare l'intervento:

Sutura stretta strato per strato della ferita (a volte con una sutura cosmetica speciale);

Sutura strato per strato della ferita, lasciando il drenaggio;

Sutura parziale con tamponi lasciati in sede;

Sutura della ferita con possibilità di ripetute revisioni pianificate;

Lasciando la ferita non suturata e aperta.

Il corso del periodo postoperatorio dipende in gran parte da quanto correttamente il chirurgo sceglie il metodo per completare l'operazione.

Principali complicanze intraoperatorie

Le principali complicanze intraoperatorie comprendono sanguinamento e danno d'organo.

Sanguinamento

La prevenzione del sanguinamento sul tavolo operatorio è la seguente:

Buona conoscenza dell'anatomia topografica della zona di intervento.

Accesso sufficiente per consentire un intervento chirurgico sotto controllo visivo.

Operare in una “ferita secca” (asciugatura completa durante la procedura, arresto di un sanguinamento minimo che rende difficile distinguere le formazioni nella ferita).

Utilizzo di metodi adeguati di emostasi (in caso di vasi visibili all'occhio, dare la preferenza ai metodi meccanici per arrestare il sanguinamento - legatura e sutura).

Danni agli organi

Per prevenire il danno d'organo intraoperatorio, dovrebbero essere seguiti gli stessi principi della prevenzione del sanguinamento. Inoltre, è necessaria un'attenta e attenta manipolazione dei tessuti.

È importante individuare i danni causati alla sala operatoria e al tavolo ed eliminarli adeguatamente. Le lesioni più pericolose sono quelle che non vengono riconosciute durante l’intervento chirurgico.

Prevenzione intraoperatoria delle complicanze infettive

La prevenzione delle complicanze postoperatorie infettive viene effettuata principalmente sul tavolo operatorio. Oltre al rigoroso rispetto dell'asepsi, è necessario prestare attenzione alle seguenti regole.

Emostasi affidabile

Quando anche una piccola quantità di sangue si accumula nella cavità della ferita, aumenta la frequenza delle complicanze postoperatorie, che è associata alla rapida proliferazione di microrganismi in un buon mezzo nutritivo.

Drenaggio adeguato

L'accumulo di liquidi nella ferita chirurgica aumenta significativamente il rischio di complicanze infettive.

Manipolazione attenta dei tessuti

La compressione dei tessuti con gli strumenti, il loro allungamento eccessivo e le lacrime portano alla formazione di una grande quantità di tessuto necrotico nella ferita, che funge da substrato per lo sviluppo dell'infezione.

Cambio degli strumenti e pulizia delle mani dopo gli stadi infetti

Questa misura serve a prevenire l'infezione da contatto e da impianto. Viene eseguita dopo aver completato il contatto con la pelle, suturando le cavità e completando le fasi legate all'apertura del lume degli organi interni.

Limitazione del focus patologico ed evacuazione dell'essudato

Alcune operazioni comportano il contatto con un organo infetto o un focolaio patologico. È necessario limitare i contatti con

lui altri tessuti. Per fare questo, ad esempio, l'appendice infiammata viene avvolta in un tovagliolo. Durante l'asportazione del retto, l'ano viene prima suturato con una sutura a borsa di studio. Quando si formano anastomosi interintestinali, prima di aprire il lume interno, limitare attentamente la cavità addominale libera con dei tovaglioli. Per rimuovere l'essudato purulento o il contenuto che scorre dal lume degli organi interni, viene utilizzata l'aspirazione sottovuoto attiva.

Oltre ai focolai patologici, la pelle deve essere limitata, poiché, nonostante i trattamenti ripetuti, può diventare una fonte di microflora.

Trattare la ferita durante l'intervento chirurgico con soluzioni antisettiche

In alcuni casi, la mucosa viene trattata con antisettici, se è presente essudato, la cavità addominale viene lavata con una soluzione di nitrofurale e le ferite vengono trattate con iodio povidone prima della sutura.

Profilassi antibiotica

Per ridurre il rischio di complicanze postoperatorie infettive, è necessario che durante l'operazione vi sia una concentrazione battericida dell'antibiotico nel plasma sanguigno del paziente. La continuazione della somministrazione di antibiotici in futuro dipende dal grado di infezione.

Periodo postoperatorio Significato e scopo principale

L'importanza del periodo postoperatorio è piuttosto ampia. È in questo momento che il paziente necessita della massima attenzione e cura. È in questo momento che tutti i difetti nella preparazione preoperatoria e nell'operazione stessa si manifestano come complicanze.

L’obiettivo principale del periodo postoperatorio è promuovere i processi di rigenerazione e adattamento che si verificano nel corpo del paziente, nonché prevenire, identificare tempestivamente e combattere le complicanze emergenti.

Il periodo postoperatorio inizia con la fine dell’intervento chirurgico e termina con il completo recupero o con la invalidità permanente del paziente. Purtroppo non tutte le operazioni portano ad un recupero completo. Se

Se un arto viene amputato, la ghiandola mammaria viene rimossa, lo stomaco viene rimosso, ecc., La persona è in gran parte limitata nelle sue capacità, quindi è impossibile parlare del suo completo recupero anche con un risultato favorevole dell'operazione stessa. In tali casi, la fine del periodo postoperatorio avviene quando il processo della ferita è completato e la condizione di tutti i sistemi corporei si è stabilizzata.

Fasi fisiologiche

Nel periodo postoperatorio si verificano cambiamenti fisiologici nel corpo del paziente, solitamente suddivisi in tre fasi: catabolica, sviluppo inverso e anabolica.

Fase catabolica

La fase catabolica dura solitamente 5-7 giorni. La sua gravità dipende dalla gravità delle condizioni preoperatorie del paziente e dalla natura traumatica dell’intervento eseguito. Il catabolismo aumenta nel corpo: consegna rapida dell'energia necessaria e dei materiali plastici. Allo stesso tempo, si nota l'attivazione del sistema simpatico-surrenale, aumenta il flusso di catecolamine, glucocorticoidi e aldosterone nel sangue. I processi neuroumorali portano a cambiamenti nel tono vascolare, che alla fine causano disturbi nella microcircolazione e processi redox nei tessuti. Si sviluppa acidosi tissutale; a causa dell'ipossia predomina la glicolisi anaerobica.

La fase catabolica è caratterizzata da una maggiore disgregazione proteica, che riduce non solo il contenuto proteico nei muscoli e nel tessuto connettivo, ma anche le proteine ​​enzimatiche. La perdita di proteine ​​è molto significativa e durante gli interventi importanti ammonta fino a 30-40 g al giorno.

Il decorso della fase catabolica è notevolmente aggravato dall'aggiunta di complicanze postoperatorie precoci (sanguinamento, infiammazione, polmonite).

Fase di sviluppo inverso

Questa fase diventa transitoria da catabolica ad anabolica. La sua durata è di 3-5 giorni. L'attività del sistema simpatico-surrenale diminuisce. Il metabolismo proteico è normalizzato, che si manifesta con un bilancio azotato positivo. Allo stesso tempo, la disgregazione delle proteine ​​continua, ma si nota anche un aumento della loro sintesi. La sintesi cresce

glicogeno e grassi. A poco a poco, i processi anabolici iniziano a prevalere su quelli catabolici.

Fase anabolica

La fase anabolica è caratterizzata dal ripristino attivo delle funzioni compromesse nella fase catabolica. Il sistema nervoso parasimpatico viene attivato, aumenta l'attività dell'ormone somatotropico e degli androgeni, la sintesi di proteine ​​e grassi aumenta notevolmente e le riserve di glicogeno vengono ripristinate. Grazie a questi cambiamenti, i processi riparativi, la crescita e lo sviluppo del tessuto connettivo progrediscono. Il completamento della fase anabolica corrisponde al completo recupero del corpo dopo l'intervento chirurgico. Questo di solito accade dopo circa 3-4 settimane.

Fasi cliniche

In clinica, il periodo postoperatorio è diviso in tre parti:

Presto - 3-5 giorni;

Tardivo - 2-3 settimane;

A lungo termine (riabilitazione) - di solito da 3 settimane a 2-3 mesi.

Le caratteristiche del decorso delle fasi tardive e remote del periodo postoperatorio dipendono interamente dalla natura della malattia di base, questa è oggetto di chirurgia privata.

Il primo periodo postoperatorio è il momento in cui il corpo del paziente è colpito principalmente dal trauma chirurgico, dagli effetti dell’anestesia e dalla posizione forzata del paziente. In sostanza, il decorso del primo periodo postoperatorio è tipico e non dipende particolarmente dal tipo di intervento e dalla natura della malattia di base.

In generale, il periodo postoperatorio precoce corrisponde alla fase catabolica del periodo postoperatorio, mentre quello tardivo corrisponde alla fase anabolica.

Caratteristiche del primo periodo postoperatorio

Il primo periodo postoperatorio può essere semplice o complicato.

Periodo postoperatorio senza complicazioni

Durante un periodo postoperatorio senza complicazioni, nel corpo si verificano numerosi cambiamenti nel funzionamento dei principali organi e sistemi.

stelo. Ciò è dovuto all'influenza di fattori quali stress psicologico, anestesia, dolore nell'area della ferita chirurgica, presenza di necrosi e tessuto danneggiato nell'area dell'intervento, posizione forzata del paziente, ipotermia e disturbi nutrizionali .

Nel corso normale e senza complicazioni del periodo postoperatorio, i cambiamenti reattivi che si verificano nel corpo sono generalmente moderati e durano 2-3 giorni. In questo caso si nota la febbre fino a 37,0-37,5°C. Si osserva l'inibizione dei processi nel sistema nervoso centrale. La composizione del sangue periferico cambia: leucocitosi moderata, anemia e trombocitopenia, aumenta la viscosità del sangue.

I compiti principali durante un periodo postoperatorio senza complicazioni: correzione dei cambiamenti nel corpo, monitoraggio dello stato funzionale dei principali organi e sistemi; attuare misure volte a prevenire possibili complicazioni.

La terapia intensiva per un periodo postoperatorio senza complicazioni è la seguente:

Combattere il dolore;

Ripristino delle funzioni del sistema cardiovascolare e della microcircolazione;

Prevenzione e trattamento dell'insufficienza respiratoria;

Correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico;

Terapia disintossicante;

Dieta bilanciata;

Controllo delle funzioni del sistema escretore.

Soffermiamoci in dettaglio sui modi per combattere il dolore, poiché altre misure spettano ad anestesisti e rianimatori.

Per ridurre il dolore vengono utilizzate procedure sia molto semplici che piuttosto complesse.

Ottenere la posizione corretta a letto

È necessario rilassare il più possibile i muscoli nell'area della ferita chirurgica. Dopo gli interventi sugli organi della cavità addominale e toracica, viene utilizzata la posizione semiseduta di Fowler: la testata del letto è sollevata di 50 cm, gli arti inferiori sono piegati alle articolazioni dell'anca e del ginocchio (un angolo di circa 120?).

Indossare una benda

Indossare una benda riduce significativamente il dolore alla ferita, soprattutto quando si muove e si tossisce.

Uso di analgesici narcotici

È necessario nei primi 2-3 giorni dopo interventi addominali estesi. Si utilizzano trimeperidina, morfina + narcotina + papaverina + codeina + tebaina, morfina.

Uso di analgesici non narcotici

È necessario nei primi 2-3 giorni dopo piccoli interventi e a partire dal 3° giorno dopo interventi traumatici. Vengono utilizzate iniezioni di metamizolo sodico. È possibile usare le medicine in compresse.

Uso di sedativi

Permette di aumentare la soglia della sensibilità al dolore. Vengono utilizzati diazepam e altri.

Anestesia epidurale

Un importante metodo per alleviare il dolore nel primo periodo postoperatorio durante gli interventi sugli organi addominali, poiché, oltre ad un metodo per alleviare il dolore, serve come potente mezzo per prevenire e curare la paresi intestinale postoperatoria.

Periodo postoperatorio complicato

Le complicanze che possono insorgere nel primo periodo postoperatorio vengono suddivise a seconda degli organi e apparati in cui si manifestano. Spesso le complicazioni sono causate dalla presenza di patologie concomitanti nel paziente. Il diagramma (Fig. 9-7) mostra le complicanze più comuni del primo periodo postoperatorio.

Tre fattori principali contribuiscono allo sviluppo di complicanze:

Presenza di una ferita postoperatoria;

Posizione forzata;

L’influenza del trauma chirurgico e dell’anestesia.

Principali complicanze del primo periodo postoperatorio

Le complicanze più comuni e pericolose nel primo periodo postoperatorio sono le complicazioni della ferita, dei sistemi cardiovascolare, respiratorio, digestivo e urinario, nonché lo sviluppo di piaghe da decubito.

Riso. 9-7.Complicanze del primo periodo postoperatorio (per organi e apparati)

Complicazioni dalla ferita

Nel primo periodo postoperatorio, sono possibili le seguenti complicazioni dalla ferita:

Sanguinamento;

Sviluppo dell'infezione;

Le cuciture si staccano.

Inoltre, la presenza di una ferita è associata al dolore, che si manifesta nelle prime ore e giorni dopo l'intervento.

Sanguinamento

Il sanguinamento è la complicanza più grave, che a volte mette a rischio la vita del paziente e richiede interventi chirurgici ripetuti. La prevenzione del sanguinamento viene effettuata principalmente durante l'intervento chirurgico. Nel periodo postoperatorio, per prevenire il sanguinamento, posizionare sulla ferita un impacco di ghiaccio o un carico di sabbia. Per una diagnosi tempestiva, monitorare il polso, la pressione sanguigna e la conta dei globuli rossi. Il sanguinamento dopo l’intervento può essere di tre tipi:

Esterno (il sanguinamento avviene nella ferita chirurgica, che fa bagnare la benda);

Sanguinamento attraverso il drenaggio (il sangue inizia a fluire attraverso il drenaggio rimasto nella ferita o in qualche tipo di cavità);

Emorragia interna (il sangue si riversa nelle cavità interne del corpo senza entrare nell'ambiente esterno), la diagnosi di emorragia interna è particolarmente difficile e si basa su sintomi e segni particolari.

Sviluppo dell'infezione

Le basi per prevenire le infezioni delle ferite vengono poste sul tavolo operatorio. Dopo l'operazione è necessario monitorare il normale funzionamento dei drenaggi, poiché l'accumulo di liquidi non evacuati può diventare un buon terreno fertile per i microrganismi e causare un processo suppurativo. Inoltre, è necessario prevenire l'infezione secondaria. Per fare ciò, il giorno successivo all'intervento chirurgico, i pazienti devono essere bendati per rimuovere il materiale della medicazione, che è sempre bagnato con secrezione sanguinolenta della ferita, trattare i bordi della ferita con un antisettico e applicare una benda protettiva asettica. Successivamente la benda viene cambiata ogni 3-4 giorni o più spesso se indicato (la benda è bagnata, si è staccata, ecc.).

Divergenza delle cuciture

La deiscenza della sutura è particolarmente pericolosa dopo un intervento chirurgico addominale. Questo stato è chiamato evento. Può essere associato ad errori tecnici durante la sutura della ferita, nonché ad un aumento significativo della pressione intra-addominale (con paresi intestinale, peritonite, polmonite con sindrome da tosse grave) o allo sviluppo di un'infezione nella ferita. Per prevenire la deiscenza della sutura durante operazioni ripetute e un alto rischio di sviluppo

Riso. 9-8. Sutura di una ferita della parete addominale anteriore su tubi

Per questa complicanza si utilizza la sutura della ferita della parete addominale anteriore con bottoni o tubi (Fig. 9-8).

Complicazioni dal sistema cardiovascolare

Nel periodo postoperatorio possono verificarsi infarto miocardico, aritmia e insufficienza cardiovascolare acuta. Lo sviluppo di queste complicanze è solitamente associato a malattie concomitanti, quindi la loro prevenzione dipende in gran parte dal trattamento della patologia concomitante.

Importante è la questione della prevenzione delle complicanze tromboemboliche, la più comune delle quali è l'embolia polmonare, una complicanza grave, una delle cause più comuni di morte nel primo periodo postoperatorio.

Lo sviluppo di trombosi dopo l'intervento chirurgico è causato da un rallentamento del flusso sanguigno (soprattutto nelle vene degli arti inferiori e del bacino), aumento della viscosità del sangue, alterazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico, emodinamica instabile e attivazione del sistema di coagulazione a causa di danni tissutali intraoperatori . Il rischio di embolia polmonare è particolarmente elevato nei pazienti anziani obesi con concomitante patologia del sistema cardiovascolare, presenza di vene varicose degli arti inferiori e storia di tromboflebite.

Principi per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche:

Attivazione precoce dei pazienti;

Impatto su una possibile fonte (ad esempio, trattamento della tromboflebite);

Garantire un'emodinamica stabile;

Correzione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico con tendenza all'emodiluizione;

L'uso di disaggreganti e altri agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue;

L'uso di anticoagulanti (ad esempio eparina sodica, nadroparina calcica, enoxaparina sodica) in pazienti con aumentato rischio di complicanze tromboemboliche.

Complicazioni dal sistema respiratorio

Oltre allo sviluppo di una grave complicanza - insufficienza respiratoria acuta, associata principalmente alle conseguenze dell'anestesia, si dovrebbe prestare grande attenzione alla prevenzione della polmonite postoperatoria - una delle cause più comuni di morte nei pazienti nel periodo postoperatorio.

Principi di prevenzione:

Attivazione precoce dei pazienti;

Profilassi antibiotica;

Posizione adeguata a letto;

Esercizi di respirazione, drenaggio posturale;

Diluire l'espettorato e usare espettoranti;

Sanificazione dell'albero tracheobronchiale in pazienti gravemente malati (attraverso un tubo endotracheale durante una ventilazione meccanica prolungata o attraverso una microtracheostomia appositamente applicata durante la respirazione spontanea);

Cerotti, barattoli di senape;

Massaggi, fisioterapia.

Complicazioni digestive

Lo sviluppo di perdite di sutura anastomotica e peritonite dopo l'intervento chirurgico è solitamente associato alle caratteristiche tecniche dell'intervento e allo stato dello stomaco o dell'intestino a causa della malattia di base; questo è un argomento da considerare nella chirurgia privata.

Dopo le operazioni sugli organi addominali, a vari livelli, è possibile lo sviluppo dell'ostruzione paralitica (paresi intestinale). La paresi intestinale interrompe significativamente i processi digestivi. Un aumento della pressione intra-addominale porta ad un aumento del diaframma, a una ridotta ventilazione dei polmoni e all'attività cardiaca. Inoltre, c'è una ridistribuzione dei liquidi nel corpo e l'assorbimento di sostanze tossiche dal lume intestinale.

Le basi per la prevenzione della paresi intestinale vengono poste durante l'intervento chirurgico (atteggiamento attento nei confronti dei tessuti, infezione minima).

cavità addominale, attenta emostasi, blocco con novocaina della radice mesenterica alla fine dell'intervento).

Principi di prevenzione e controllo della paresi intestinale dopo l'intervento chirurgico:

Attivazione precoce dei pazienti;

Dieta razionale;

Drenaggio gastrico;

Blocco peridurale (o blocco perinefrico della novocaina);

Inserimento di un tubo uscita gas;

Clistere ipertensivo;

Somministrazione di agenti di stimolazione motoria (ad esempio, soluzione ipertonica, neostigmina metil solfato);

Procedure fisioterapeutiche (terapia diadinamica).

Complicazioni dal sistema urinario

Nel periodo postoperatorio sono possibili lo sviluppo di insufficienza renale acuta, compromissione della funzionalità renale dovuta a inadeguata emodinamica sistemica e l'insorgenza di malattie infiammatorie (pielonefrite, cistite, uretrite, ecc.). Dopo l'intervento chirurgico è necessario monitorare attentamente la diuresi, non solo diurna, ma anche quella oraria.

Lo sviluppo di complicazioni infiammatorie e di altre complicazioni è facilitato dalla ritenzione urinaria, spesso osservata dopo l'intervento chirurgico. La minzione compromessa, che a volte porta a ritenzione urinaria acuta, è di natura riflessa e si verifica a seguito di una reazione al dolore nella ferita, alla tensione riflessa dei muscoli addominali e agli effetti dell'anestesia.

Se la minzione è compromessa si adottano innanzitutto semplici misure: si lascia alzare il paziente, si può portare in bagno per ripristinare l'ambiente abituale per la minzione, si somministrano analgesici e antispastici, si posiziona un termoforo caldo sulla zona sovrapubica . Se queste misure sono inefficaci, è necessario eseguire il cateterismo della vescica.

Se il paziente non può urinare, è necessario rilasciare l'urina con un catetere almeno una volta ogni 12 ore e durante il cateterismo è necessario osservare attentamente le regole dell'asepsi. Nei casi in cui le condizioni del paziente sono gravi ed è necessario il monitoraggio costante della diuresi, il catetere viene lasciato in vescica per tutto il periodo del trattamento postoperatorio precoce.

periodo di razione. In questo caso, la vescica viene lavata due volte al giorno con un antisettico (nitrofurale) per prevenire l'infezione ascendente.

Prevenzione e cura delle piaghe da decubito

Le piaghe da decubito sono necrosi asettiche della pelle e dei tessuti più profondi dovute ad alterata microcircolazione dovuta alla compressione prolungata.

Dopo l'intervento chirurgico, le piaghe da decubito si formano solitamente nei pazienti gravemente anziani che sono rimasti per lungo tempo in una posizione forzata (sdraiati sulla schiena).

Molto spesso, le piaghe da decubito si verificano sull'osso sacro, nella zona delle scapole, sulla parte posteriore della testa, sulla parte posteriore dell'articolazione del gomito e sui talloni. È in queste aree che il tessuto osseo si trova abbastanza vicino e si osserva una compressione pronunciata della pelle e del tessuto sottocutaneo.

Prevenzione

La prevenzione delle piaghe da decubito prevede le seguenti misure:

Attivazione anticipata (se possibile, alzarsi, far sedere i pazienti o almeno girarli da un lato all'altro);

Biancheria pulita e asciutta;

Cerchi di gomma (posizionati nelle aree più comuni delle piaghe da decubito per modificare la natura della pressione sul tessuto);

Materasso antidecubito (materasso a pressione variabile in sezioni separate);

Massaggio;

Trattamento della pelle con antisettici.

Fasi di sviluppo

Ci sono tre fasi nello sviluppo delle piaghe da decubito:

Stadio dell'ischemia: i tessuti diventano pallidi, la sensibilità è compromessa.

Stadio della necrosi superficiale: compaiono gonfiore e iperemia e al centro si formano aree di necrosi nera o marrone.

Stadio di fusione purulenta: si verifica un'infezione, i cambiamenti infiammatori progrediscono, appare la secrezione purulenta, il processo si diffonde più in profondità, fino a danneggiare i muscoli e le ossa.

Trattamento

Quando si trattano le piaghe da decubito, è necessario rispettare tutte le misure relative alla prevenzione, poiché sono, in un modo o nell'altro, volte ad eliminare il fattore eziologico.

Il trattamento locale delle ulcere da pressione dipende dallo stadio del processo.

Stadio dell'ischemia - la pelle viene trattata con alcol di canfora, che provoca vasodilatazione e miglioramento del flusso sanguigno nella pelle.

Stadio di necrosi superficiale - l'area interessata viene trattata con una soluzione al 5% di permanganato di potassio o una soluzione alcolica all'1% di verde brillante. Queste sostanze hanno un effetto abbronzante e creano una crosta che previene l'infezione.

Stadio di fusione purulenta - Il trattamento viene effettuato secondo il principio del trattamento di una ferita purulenta. Va notato che è molto più facile prevenire le piaghe da decubito che curarle.

Assoluto – shock (condizione grave del corpo, prossima al terminale), eccetto emorragico con sanguinamento continuo; stadio acuto di infarto miocardico o accidente cerebrovascolare (ictus), ad eccezione dei metodi di correzione chirurgica di queste condizioni e della presenza di indicazioni assolute (ulcera duodenale perforante, appendicite acuta, ernia strozzata)

Relativo: presenza di malattie concomitanti, principalmente del sistema cardiovascolare, respiratorio, dei reni, del fegato, del sistema sanguigno, dell'obesità, del diabete.

Preparazione preliminare del campo chirurgico

Uno dei modi per prevenire l'infezione da contatto.

Prima di un intervento programmato è necessario effettuare una sanificazione completa. Per fare questo, la sera prima dell'intervento, il paziente deve fare la doccia o lavarsi nella vasca da bagno, indossare biancheria intima pulita; Inoltre viene cambiata la biancheria da letto. La mattina dell'operazione, l'infermiera rade a secco i capelli nell'area dell'operazione imminente. Ciò è necessario, poiché la presenza di peli rende molto più difficile il trattamento della pelle con antisettici e può contribuire allo sviluppo di complicanze postoperatorie infettive. Dovresti assolutamente raderti il ​​giorno dell'intervento e non prima. Quando si preparano per un intervento chirurgico d'urgenza, di solito si limitano a radere i capelli nell'area chirurgica.

"Stomaco vuoto"

Quando lo stomaco è pieno, dopo l'induzione dell'anestesia, il suo contenuto può iniziare a fluire passivamente nell'esofago, nella faringe e nella cavità orale (rigurgito), e da lì, con la respirazione, entrare nella laringe, nella trachea e nell'albero bronchiale (aspirazione). . L'aspirazione può causare asfissia - blocco delle vie aeree, che senza misure urgenti porterà alla morte del paziente, o una grave complicazione - polmonite da aspirazione.

Movimento intestinale

Prima dell'operazione pianificata, i pazienti devono fare un clistere purificante in modo che quando i muscoli si rilassano sul tavolo operatorio non si verifichino movimenti intestinali involontari.Prima delle operazioni di emergenza, non è necessario fare un clistere: non c'è tempo per questo, e questa procedura è difficile per i pazienti in condizioni critiche. È impossibile eseguire un clistere durante interventi di emergenza per malattie acute degli organi addominali, poiché un aumento della pressione all'interno dell'intestino può portare alla rottura della sua parete, la cui resistenza meccanica può essere ridotta a causa del processo infiammatorio.

Svuotamento della vescica

Per fare ciò, il paziente ha urinato da solo prima dell'operazione. La necessità di cateterizzazione vescicale si verifica raramente, soprattutto durante gli interventi di emergenza. Ciò è necessario se le condizioni del paziente sono gravi, è incosciente o quando si eseguono tipi speciali di interventi chirurgici (interventi sugli organi pelvici).

Premedicazione- somministrazione di farmaci prima dell'intervento chirurgico. È necessario prevenire alcune complicazioni e creare le migliori condizioni per l'anestesia. La premedicazione prima di un'operazione programmata prevede la somministrazione di sedativi e ipnotici la notte prima dell'operazione e la somministrazione di analgesici narcotici 30-40 minuti prima dell'inizio. Prima dell’intervento chirurgico d’urgenza, vengono solitamente somministrati solo un analgesico narcotico e atropina.

Livello di rischio dell'intervento chirurgico

All'estero viene solitamente utilizzata la classificazione dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), secondo la quale il grado di rischio è determinato come segue.

Intervento chirurgico programmato

Grado di rischio I: pazienti praticamente sani.

Grado di rischio II: malattia lieve senza compromissione della funzione.

III grado di rischio: malattie gravi con funzionalità compromessa.

IV grado di rischio: malattie gravi, in combinazione con o senza intervento chirurgico, che minacciano la vita del paziente.

V grado di rischio: la morte del paziente può essere prevista entro 24 ore dall'intervento o senza di esso (moribondo).

Intervento chirurgico d'urgenza

VI grado di rischio: pazienti delle categorie 1-2, operati in emergenza.

VII grado di rischio: pazienti delle categorie 3-5, operati in emergenza.

La classificazione ASA presentata è conveniente, ma si basa solo sulla gravità delle condizioni iniziali del paziente.

La classificazione più completa e chiara del grado di rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia, raccomandata dalla Società di anestesisti e rianimatologi di Mosca (1989) (Tabella 9-1). Questa classificazione presenta due vantaggi. In primo luogo, valuta sia le condizioni generali del paziente che il volume, la natura dell'intervento chirurgico e il tipo di anestesia. In secondo luogo, fornisce un sistema di punteggio oggettivo.

Tra i chirurghi e gli anestesisti è opinione che un'adeguata preparazione preoperatoria possa ridurre di un grado il rischio dell'intervento chirurgico e dell'anestesia. Considerando che la probabilità di sviluppare complicanze gravi (inclusa la morte) aumenta progressivamente con il grado di rischio chirurgico, ciò sottolinea ancora una volta l'importanza di una preparazione preoperatoria qualificata.

Indicazioni. Ci sono indicazioni vitali (assolute) e relative. Quando si indicano le indicazioni per un'operazione, è necessario riflettere l'ordine in cui viene eseguita: emergenza, urgente o pianificata. Emergenza: appendicite, o. malattie chirurgiche degli organi addominali, lesioni traumatiche, trombosi ed embolie, dopo rianimazione.

Controindicazioni. Esistono controindicazioni assolute e relative al trattamento chirurgico. Attualmente lo spettro delle controindicazioni assolute è fortemente limitato e comprende esclusivamente lo stato agonico del paziente. Se esistono controindicazioni assolute l'intervento non viene eseguito nemmeno per indicazioni assolute. Pertanto, in un paziente con shock emorragico ed emorragia interna, l'operazione dovrebbe essere avviata parallelamente alle misure anti-shock: se l'emorragia continua, lo shock non verrà interrotto, solo l'emostasi consentirà al paziente di uscire dallo stato di shock.

196. Grado di rischio chirurgico e anestetico. Scegliere il sollievo dal dolore e prepararsi ad esso. Preparazione per un'emergenza nessuna operazione. Base legale e giuridica per lo svolgimento di esami e interventi chirurgici.

VALUTAZIONE DEL RISCHIO DELL'ANESTESIA E DELL'INTERVENTO Il grado di rischio dell'intervento chirurgico può essere determinato in base alle condizioni del paziente, al volume e alla natura dell'intervento chirurgico, adottato dall'American Society of Anesthesiologists - ASA. A seconda della gravità della condizione somatica: Io (1 punto)- pazienti in cui la malattia è localizzata e non causa disturbi sistemici (praticamente sani); II (2 punti)- pazienti con disturbi lievi o moderati che interrompono leggermente le funzioni vitali dell'organismo senza cambiamenti significativi nell'omeostasi; III (3 punti)- pazienti con gravi disturbi sistemici che interrompono significativamente le funzioni vitali del corpo, ma non portano alla disabilità; IV (4 punti)- pazienti con gravi disturbi sistemici che rappresentano una grave minaccia per la vita e portano alla disabilità; V (5 punti)- pazienti le cui condizioni sono così gravi che si può prevedere la loro morte entro 24 ore. Secondo il volume e la natura dell'intervento chirurgico: Io (1 punto)- piccoli interventi sulla superficie del corpo e sugli organi addominali (asportazione di tumori superficiali e localizzati, apertura di piccole ulcere, amputazione delle dita delle mani e dei piedi, legatura ed asportazione di emorroidi, appendicectomie non complicate e riparazioni di ernie); 2 (2 punti)- interventi di moderata gravità (asportazione di tumori maligni localizzati superficialmente che richiedono un intervento estensivo; apertura di ulcere localizzate nelle cavità; amputazione di segmenti degli arti superiori e inferiori; operazioni sui vasi periferici; appendicectomie complicate e riparazioni di ernie che richiedono un intervento estensivo; laparotomia di prova e toracotomia; altri simili per complessità e volume di intervento; 3 (3 punti)- interventi chirurgici estesi: interventi radicali sugli organi addominali (ad eccezione di quelli sopra elencati); chirurgia radicale sugli organi del seno; amputazioni estese degli arti - amputazione transiliosacrale dell'arto inferiore, ecc., chirurgia cerebrale; 4 (4 punti)- operazioni al cuore, grandi vasi e altri interventi complessi eseguiti in condizioni speciali - circolazione artificiale, ipotermia, ecc. La graduazione delle operazioni di emergenza viene effettuata allo stesso modo di quelle pianificate. Tuttavia vengono designati con l'indice "E" (emergenza). Quando annotato nell'anamnesi, il numeratore indica il rischio in base alla gravità della condizione e il denominatore in base al volume e alla natura dell'intervento chirurgico. Classificazione del rischio chirurgico e anestetico. MNOAR-89 Nel 1989, la Società Scientifica di Anestesisti e Rianimatologi di Mosca ha adottato e raccomandato l'uso di una classificazione che prevede una valutazione quantitativa (in punti) del rischio chirurgico e anestesiologico secondo tre criteri principali: - le condizioni generali del paziente ; - volume e natura dell'intervento chirurgico; - natura dell'anestesia. Valutazione delle condizioni generali del paziente. Soddisfacente (0,5 punti): pazienti somaticamente sani con patologie chirurgiche localizzate o non correlate alla patologia chirurgica sottostante. Gravità moderata (1 punto): Pazienti con disturbi sistemici lievi o moderati, correlati o meno alla malattia chirurgica di base. Pesante (2 punti): pazienti con gravi disturbi sistemici associati o non associati a una malattia chirurgica. Estremamente grave (4 punti): pazienti con disturbi sistemici estremamente gravi associati o non associati a una malattia chirurgica e che rappresentano un pericolo per la vita del paziente senza intervento chirurgico o durante l'intervento chirurgico. Terminale (6 punti): pazienti in una condizione terminale con sintomi pronunciati di scompenso delle funzioni di organi e sistemi vitali, in cui è prevedibile la morte durante l'intervento chirurgico o nelle prossime ore senza di esso. Valutazione del volume e della natura dell'operazione. Piccoli interventi addominali o minori sulle superfici del corpo (0,5 punti). Operazioni più complesse e lunghe sulla superficie del corpo, colonna vertebrale, sistema nervoso e interventi sugli organi interni (1 punto). Interventi importanti o lunghi in vari campi della chirurgia, neurochirurgia, urologia, traumatologia, oncologia (punti 1,5). Operazioni complesse e lunghe sul cuore e sui grandi vasi (senza l'uso degli infrarossi), nonché interventi estesi e ricostruttivi in ​​chirurgia in varie aree (2 punti). Operazioni complesse sul cuore e sui grandi vasi mediante chirurgia IR e trapianto di organi interni (2,5 punti). Valutazione della natura dell'anestesia. Diversi tipi Locale anestesia potenziata (0,5 punti). Anestesia regionale, epidurale, spinale, endovenosa o inalatoria con conservazione della respirazione spontanea oppure con ventilazione assistita a breve termine attraverso una maschera di una macchina per anestesia (1 punto). Opzioni standard comuni per l’anestesia generale combinata con intubazione tracheale mediante inalazione, non inalazione o anestesia non farmacologica (1,5 punti). Anestesia endotracheale combinata con l'uso di anestetici inalatori non inalatori e la loro combinazione con metodi di anestesia regionale, nonché metodi speciali di anestesia e terapia intensiva correttiva (ipotermia artificiale, terapia infusionale-trasfusionale, ipotensione controllata, circolazione assistita, stimolazione cardiaca, ecc.) (2 punti). Anestesia endotracheale combinata utilizzando anestetici inalatori e non inalatori sotto IR, HBO, ecc. Con l'uso complesso di metodi anestetici speciali, terapia intensiva e rianimazione (2,5 punti). Livello di rischio: Mi laureo(minore) - 1,5 punti; II grado(moderato) -2-3 punti; III grado(significativo) - 3,5-5 punti; IV grado(alto) - 5,5-8 punti; V grado(estremamente alto) - 8,5-11 punti. In caso di anestesia d'urgenza è accettabile un aumento del rischio di 1 punto.

Preparazione per le operazioni di emergenza

L’ambito della preparazione di un paziente per un intervento chirurgico d’urgenza è determinato dall’urgenza dell’intervento e dalla gravità delle condizioni del paziente. Viene eseguita una preparazione minima in caso di sanguinamento, shock (trattamento sanitario parziale, rasatura della pelle nell'area del campo chirurgico). I pazienti affetti da peritonite necessitano di una preparazione mirata a correggere il metabolismo dell'acqua e degli elettroliti. Se si prevede che l'operazione avvenga in anestesia, lo stomaco viene svuotato utilizzando una sonda spessa. In caso di bassa pressione sanguigna, se la causa non è il sanguinamento, è necessario utilizzare la somministrazione endovenosa di sostituti del sangue emodinamici, glucosio, prednisolone (90 mg) per aumentare la pressione sanguigna a un livello di 90-100 mm Hg. Arte.

Preparazione per un intervento chirurgico d'urgenza. In condizioni che mettono a rischio la vita del paziente (ferita, perdita di sangue pericolosa per la vita, ecc.), non viene effettuata alcuna preparazione; il paziente viene portato urgentemente in sala operatoria senza nemmeno togliersi i vestiti. In questi casi, l'operazione inizia contemporaneamente all'anestesia e alla ripresa (rianimazione) senza alcuna preparazione.

Prima di altre operazioni di emergenza, i relativi preparativi continuano, anche se in misura notevolmente ridotta. Dopo aver deciso sulla necessità dell'intervento chirurgico, la preparazione preoperatoria viene eseguita parallelamente all'esame continuo del paziente da parte del chirurgo e dell'anestesista. Pertanto, la preparazione della cavità orale si limita al risciacquo o alla pulizia. La preparazione gastrointestinale può includere l’escrezione del contenuto gastrico e persino l’uscita di un tubo nasale gastrico (ad esempio, in caso di ostruzione intestinale) durante l’intervento chirurgico. Raramente viene somministrato un clistere; è consentito solo un clistere a sifone quando si tenta un trattamento conservativo dell'ostruzione intestinale. Per tutte le altre malattie chirurgiche acute degli organi addominali, il clistere è controindicato.

La procedura dell'acqua igienica viene eseguita in forma abbreviata: doccia o lavaggio del paziente. Tuttavia, la preparazione del campo operatorio viene eseguita integralmente. Se è necessario preparare pazienti provenienti dalla produzione o dalla strada e la cui pelle è fortemente contaminata, la preparazione della pelle del paziente inizia con la pulizia meccanica del campo chirurgico, che in questi casi dovrebbe essere almeno 2 volte più grande di l'incisione prevista. La pelle viene pulita con un tampone di garza sterile inumidito con uno dei seguenti liquidi: etere etilico, soluzione di ammoniaca allo 0,5%, alcool etilico puro. Dopo aver pulito la pelle, i capelli vengono rasati e il campo chirurgico viene ulteriormente preparato.

In ogni caso, l'infermiera deve ricevere istruzioni chiare dal medico su quanto ed entro quali tempi dovrà adempiere ai suoi compiti.

197. Preparazione del paziente all'intervento chirurgico. Obiettivi formativi. Formazione deontologica. Medicazione e preparazione fisica del paziente. Il ruolo dell’allenamento fisico nella prevenzione delle complicanze infettive postoperatorie. Preparazione del cavo orale, preparazione del tratto gastrointestinale, pelle.

La questione del trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche causate da un'ernia del disco intervertebrale richiede una decisione qualificata (dopo un esame approfondito) con la partecipazione di un neurologo, neurochirurgo, terapista (e in alcuni casi con la partecipazione di un ortopedico e/o reumatologo).

Sfortunatamente, l'intervento chirurgico viene spesso eseguito in assenza di indicazioni adeguate (di cui parleremo in questo articolo), il che è irto della formazione della sindrome da dolore cronico post-discectomia o sindrome da failed back Surgery (FBSS), causata da molti fattori, ad esempio , violazione della biomeccanica del movimento nel segmento operato della colonna vertebrale, aderenze, epidurite cronica, ecc.

Consideriamo le indicazioni per il trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche causate da un'ernia del disco intervertebrale, pubblicate dai massimi esperti nel campo della neurologia, neurologia veterinaria e terapia manuale.

Nell'articolo del professore, dottore in scienze mediche. O.S. Levina (Dipartimento di Neurologia dell'Accademia Medica Russa di Formazione Post-Laurea, Mosca) “Diagnostica e trattamento della radicolopatia lombosacrale vertebrogenica” in relazione al problema in esame, si afferma quanto segue:

Recenti studi su larga scala hanno dimostrato che, sebbene il trattamento chirurgico precoce porti indubbiamente ad un sollievo dal dolore più rapido, dopo sei mesi, un anno o due non presenta vantaggi in termini di principali indicatori della sindrome del dolore e del grado di disabilità rispetto alla terapia conservativa e non ridurre il rischio di dolore cronico.

Si è scoperto che i tempi dell’intervento in generale non influiscono sulla sua efficacia. A questo proposito, nei casi non complicati di radicolopatia vertebrogenica, la decisione sul trattamento chirurgico può essere ritardata di 6-8 settimane, durante le quali dovrebbe essere effettuata un'adeguata (!) terapia conservativa. La persistenza di un'intensa sindrome da dolore radicolare, una grave limitazione della mobilità e la resistenza alle misure conservative durante questi periodi possono essere indicazioni per l'intervento chirurgico.

Indicazioni assolute al trattamento chirurgico sono la compressione delle radici della cauda equina con paresi del piede, l'anestesia dell'area anogenitale e la disfunzione degli organi pelvici. Anche un aumento dei sintomi neurologici, come la debolezza muscolare, può essere un’indicazione all’intervento chirurgico. Come per altri casi, le questioni relative alla fattibilità, al momento ottimale e al metodo del trattamento chirurgico rimangono oggetto di dibattito.

Negli ultimi anni, insieme alla discectomia tradizionale, sono state utilizzate tecniche chirurgiche più delicate; microdiscectomia, decompressione laser (vaporizzazione) del disco intervertebrale, ablazione del disco ad alta frequenza, ecc. Ad esempio, la vaporizzazione laser è potenzialmente efficace nella radicolopatia associata ad ernia del disco intervertebrale mantenendo l'integrità dell'anello fibroso, la sua protrusione non superiore a 1/3 della dimensione sagittale del canale spinale (circa 6 mm) e nella assenza di disturbi del movimento o sintomi di compressione delle radici nella coda equina del paziente. La natura minimamente invasiva dell’intervento ne amplia la gamma di indicazioni. Il principio resta comunque invariato: l’intervento chirurgico deve essere preceduto da una terapia conservativa ottimale per almeno 6 settimane.

Per quanto riguarda l'uso di metodi delicati per il trattamento dell'ernia del disco intervertebrale, c'è anche la seguente raccomandazione (che può essere trovata più dettagliatamente nell'articolo: "Sindrome del dolore neuropatico per il mal di schiena" A.N. Barinov, Prima Università medica statale di Mosca intitolata a I.M. Sechenov ):

A condizione che vi sia un'ernia del disco laterale (foraminale) non sequestrata inferiore a 7 mm e un'efficacia a breve termine dei blocchi foraminali e/o una scarsa tolleranza ai glucocorticoidi, una procedura minimamente invasiva di vaporizzazione laser (o sua modifica - foraminoplastica), si esegue l'ablazione con plasma freddo o l'annuloplastica elettrotermica intradiscale, che risulta efficace nel 50-65% dei pazienti. Se questa procedura minimamente invasiva non porta alla regressione del dolore, viene eseguita la microdiscectomia.

Secondo le raccomandazioni di L.S. Manvelova, V.M. Tyurnikova, Centro Scientifico di Neurologia dell'Accademia Russa delle Scienze Mediche, Mosca (pubblicati nell'articolo “Dolore lombare: eziologia, quadro clinico, diagnosi e trattamento”), indicazioni per il trattamento chirurgico delle manifestazioni cliniche causate da un'ernia del disco intervertebrale si dividono in relativi ed assoluti:

L'indicazione assoluta al trattamento chirurgico è lo sviluppo della sindrome caudale, la presenza di un'ernia del disco intervertebrale sequestrata, una sindrome da dolore radicolare grave che non diminuisce nonostante il trattamento.

Lo sviluppo della radicolomieloischemia richiede anche un intervento chirurgico d'urgenza, tuttavia, dopo le prime 12-24 ore, le indicazioni per l'intervento chirurgico in questi casi diventano relative, in primo luogo, a causa della formazione di cambiamenti irreversibili nelle radici e, in secondo luogo, perché nella maggior parte dei casi in Durante le misure di trattamento e riabilitazione, il processo regredisce entro circa 6 mesi. Gli stessi periodi di regressione si osservano con le operazioni ritardate.

Le indicazioni relative includono il fallimento del trattamento conservativo e la sciatica ricorrente. La terapia conservativa non deve superare i 3 mesi di durata e durare almeno 6 settimane.

Si presume che un approccio chirurgico in caso di sindrome radicolare acuta e fallimento del trattamento conservativo sia giustificato entro i primi 3 mesi dalla comparsa del dolore per prevenire alterazioni patologiche croniche nella radice. Un'indicazione relativa sono i casi di sindrome dolorosa estremamente grave, quando la componente dolorosa è sostituita da un aumento del deficit neurologico.

In conclusione, per così dire, riassumendo quanto sopra, dovremmo elencare le indicazioni per il trattamento chirurgico dell'ernia del disco intervertebrale, adattate per la loro corretta percezione da parte di pazienti e medici non legati alla neurologia e alla neurochirurgia, e pubblicate nell'articolo F.P. Stupina(medico della massima categoria, candidato in scienze mediche, professore associato del corso di medicina riparativa presso il Dipartimento di riabilitazione fisica e medicina dello sport dell'Accademia medica russa di formazione post-laurea) “Ernia intervertebrale. È necessario un intervento chirurgico? (leggi l'articolo completo ->):

“Sulla base dei risultati di molti anni di osservazioni e dei risultati dei metodi di trattamento chirurgico e conservativo, abbiamo notato che le indicazioni per l’intervento chirurgico sono:
. paresi e paralisi degli sfinteri del retto e della vescica;
. la gravità e la persistenza del dolore radicolare e l'assenza di tendenza alla loro scomparsa entro 2 settimane, soprattutto quando la dimensione della protrusione erniaria supera i 7 mm, soprattutto con sequestro.

Sono indicazioni urgenti, quando l'operazione va accettata involontariamente, altrimenti sarà peggio.

Ma nei seguenti casi è necessario sottoporsi ad un intervento chirurgico solo di propria spontanea volontà, valutando attentamente la propria decisione:
. fallimento del trattamento conservativo per 3 mesi o più;
. paralisi degli arti e dei segmenti;
. segni di atrofia muscolare sullo sfondo della mancanza di attività funzionale della radice.

Queste sono indicazioni relative, cioè riguardo alla capacità di una persona di sopportare il dolore, alla necessità di andare al lavoro e alla capacità di prendersi cura di sé”.