Anemia emolitica ereditaria. A seconda della gravità della malattia, si distinguono tre forme

L'anemia emolitica è un complesso di malattie che sono combinate in un unico gruppo perché in tutte l'aspettativa di vita dei globuli rossi è ridotta. Ciò favorisce la perdita di emoglobina e porta all'emolisi. Queste patologie sono simili tra loro, ma differiscono per origine, decorso e persino manifestazioni cliniche. Anche l'anemia emolitica nei bambini ha le sue caratteristiche.

L’emolisi è la morte di massa delle cellule del sangue. Fondamentalmente, questo è un processo patologico che può verificarsi in due spazi del corpo.

1. Extravascolare, cioè fuori dai vasi. Molto spesso, i focolai sono organi parenchimali: fegato, reni, milza e midollo osseo rosso. Questo tipo di emolisi procede in modo simile a quello fisiologico;
2. Intravascolare, quando le cellule del sangue vengono distrutte nel lume vasi sanguigni.

La massiccia distruzione dei globuli rossi avviene con un tipico complesso di sintomi, mentre le manifestazioni dell'emolisi intravascolare ed extravascolare sono diverse. Sono determinati quando esame generale Il paziente sarà aiutato a stabilire una diagnosi mediante un esame del sangue generale e altri esami specifici.

Perché si verifica l'emolisi?

La morte non fisiologica dei globuli rossi si verifica a causa di ragioni varie, tra i quali uno dei posti più importanti è occupato dalla carenza di ferro nel corpo. Tuttavia, questa condizione dovrebbe essere differenziata dai disturbi della sintesi dei globuli rossi e dell'emoglobina, che è aiutata da test di laboratorio, sintomi clinici.

1. Giallo della pelle, che si riflette in un aumento bilirubina totale e la sua fazione libera.
2. Una manifestazione un po' distante è l'aumento della viscosità e della densità della bile con una maggiore tendenza alla formazione di calcoli. Cambia anche colore all'aumentare del contenuto dei pigmenti biliari. Questo processo è dovuto al fatto che le cellule del fegato cercano di neutralizzare la bilirubina in eccesso.
3. Anche le feci cambiano colore perché i pigmenti biliari le “raggiungono”, provocando un aumento dei livelli di stercobilina e urobilinogeno.
4. Con la morte extravascolare delle cellule del sangue, i livelli di urobilina aumentano, il che si riflette nello scurimento delle urine.
5. L'esame del sangue generale reagisce con una diminuzione dei globuli rossi e un calo dell'emoglobina. Le forme giovani di gabbie – reticolociti – crescono compensative.

Tipi di emolisi dei globuli rossi

La distruzione dei globuli rossi avviene nel lume dei vasi sanguigni o negli organi parenchimali. Poiché l'emolisi extravascolare è simile nel suo meccanismo fisiopatologico alla normale morte dei globuli rossi negli organi parenchimali, la differenza sta solo nella sua velocità ed è parzialmente descritta sopra.

Quando i globuli rossi vengono distrutti all'interno del lume dei vasi sanguigni, si sviluppano:

• un aumento dell'emoglobina libera, il sangue acquisisce una cosiddetta tinta di vernice;
• cambiamento nel colore delle urine dovuto all'emoglobina libera o all'emosiderina;
• l'emosiderosi è una condizione in cui il pigmento contenente ferro si deposita negli organi parenchimali.

Cos'è l'anemia emolitica

Fondamentalmente, l'anemia emolitica è una patologia in cui l'aspettativa di vita dei globuli rossi è significativamente ridotta. Ciò è dovuto a un gran numero di fattori e possono essere esterni o interni. Durante la distruzione degli elementi formati, l'emoglobina viene parzialmente distrutta e parzialmente acquisisce una forma libera. Una diminuzione dell'emoglobina inferiore a 110 g/l indica lo sviluppo di anemia. È estremamente raro che l'anemia emolitica sia associata ad una diminuzione della quantità di ferro.

Fattori interni Allo sviluppo della malattia contribuiscono anomalie nella struttura delle cellule del sangue e fattori esterni sono conflitti immunitari, agenti infettivi e danni meccanici.

Classificazione

La malattia può essere congenita o acquisita e lo sviluppo dell'anemia emolitica dopo la nascita di un bambino si chiama acquisita.

Le congenite si dividono in membranopatie, fermentopatie ed emoglobinopatie, mentre quelle acquisite in membranopatie immunitarie, acquisite, danni meccanici agli elementi formati, dovuti a processi infettivi.

Ad oggi, i medici non differenziano la forma di anemia emolitica in base al sito di distruzione dei globuli rossi. Il più comunemente identificato è autoimmune. Inoltre, la maggior parte di tutte le patologie fisse di questo gruppo sono anemie emolitiche acquisite e sono caratteristiche di tutte le età, a partire dai primi mesi di vita. Nei bambini è necessario prestare particolare attenzione, poiché questi processi possono essere ereditari. Il loro sviluppo è dovuto a diversi meccanismi.

1. La comparsa di anticorpi anti-eritrociti che provengono dall'esterno. A malattia emolitica Nei neonati si parla di processi isoimmuni.
2. Mutazioni somatiche, che costituiscono uno dei fattori scatenanti dell'anemia emolitica cronica. Non può diventare un fattore genetico ereditario.
3. Il danno meccanico ai globuli rossi si verifica a seguito dell’esposizione a uno sforzo fisico intenso o alla sostituzione della valvola cardiaca.
4. Nell'ipovitaminosi, la vitamina E gioca un ruolo speciale.
5. Plasmodium malarico.
6. Esposizione a sostanze tossiche.

Anemia emolitica autoimmune

Con l'anemia autoimmune, il corpo risponde con una maggiore suscettibilità a qualsiasi proteina estranea e ha anche una maggiore tendenza alle reazioni allergiche. Ciò è dovuto ad un aumento dell’attività del proprio sistema immunitario. I seguenti indicatori possono cambiare nel sangue: immunoglobuline specifiche, numero di basofili ed eosinofili.

L'anemia autoimmune è caratterizzata dalla produzione di anticorpi normali cellule del sangue, che porta a un riconoscimento alterato delle sue cellule. Un sottotipo di questa patologia è l'anemia transimmune, in cui l'organismo materno diventa il bersaglio del sistema immunitario fetale.

I test di Coombs vengono utilizzati per rilevare il processo. Permettono di identificare gli immunocomplessi circolanti che non sono presenti in piena salute. Il trattamento viene effettuato da un allergologo o un immunologo.

Cause

La malattia si sviluppa per una serie di ragioni, possono anche essere congenite o acquisite. Circa il 50% dei casi della malattia rimangono senza una causa identificata, questa forma è chiamata idiopatica. Tra le cause dell'anemia emolitica è importante evidenziare quelle che provocano il processo più spesso di altre, vale a dire:

Sotto l'influenza dei suddetti fattori scatenanti e della presenza di altri meccanismi scatenanti, le cellule formate vengono distrutte, contribuendo alla comparsa dei sintomi tipici dell'anemia.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche dell'anemia emolitica sono piuttosto estese, ma la loro natura dipende sempre dalla causa che ha causato la malattia, dell'uno o dell'altro tipo. A volte la patologia si manifesta solo quando si sviluppa una crisi o un'esacerbazione e la remissione è asintomatica, la persona non presenta alcun reclamo.

Tutti i sintomi del processo possono essere rilevati solo durante lo scompenso della condizione, quando c'è uno squilibrio pronunciato tra cellule del sangue sane, in via di sviluppo e distrutte e il midollo osseo non può far fronte al carico su di esso.

Le manifestazioni cliniche classiche sono rappresentate da tre complessi di sintomi:

• anemico;
• itterico;
• ingrossamento del fegato e della milza – epatosplenomegalia.

Di solito si sviluppano con la distruzione extravascolare degli elementi formati.

Le anemie falciformi, autoimmuni e altre anemie emolitiche si manifestano con sintomi così caratteristici.

1. Aumento della temperatura corporea, vertigini. Si verifica quando la malattia si sviluppa rapidamente durante l'infanzia e la temperatura stessa raggiunge i 38°C.
2. Sindrome dell'ittero. La comparsa di questo sintomo è dovuta alla distruzione dei globuli rossi, che porta ad un aumento del livello di bilirubina indiretta, che viene processata dal fegato. La sua alta concentrazione favorisce la crescita di stercobilina e urobilina nell'intestino, grazie alla quale le feci, la pelle e le mucose si colorano.
3. Con lo sviluppo dell’ittero si sviluppa anche la splenomegalia. Questa sindrome si verifica abbastanza spesso con l'epatomegalia, cioè sia il fegato che la milza si ingrandiscono contemporaneamente.
4. Anemia. Accompagnato da una diminuzione della quantità di emoglobina nel sangue.

Altri segni di anemia emolitica includono:

• dolore all'epigastrio, all'addome, regione lombare, reni, ossa;
• dolore simile ad un attacco di cuore;
• malformazioni dei bambini, accompagnate da segni di interruzione della formazione fetale intrauterina;
• cambiamento nel carattere delle feci.

Metodi diagnostici

La diagnosi di anemia emolitica viene effettuata da un ematologo. Fa una diagnosi sulla base dei dati ottenuti durante l'esame del paziente. Innanzitutto vengono raccolti i dati anamnestici e viene chiarita la presenza di fattori scatenanti. Il medico valuta il grado di pallore della pelle e delle mucose visibili, effettua un esame della palpazione degli organi addominali, durante il quale si può determinare un ingrossamento del fegato e della milza.

La fase successiva è il laboratorio e esame strumentale. Viene effettuata un'analisi generale delle urine, del sangue e un esame biochimico, durante il quale è possibile determinare la presenza di alto livello bilirubina indiretta. Viene eseguita anche un'ecografia degli organi addominali.

In casi particolarmente gravi, viene prescritta una biopsia del midollo osseo, in cui è possibile determinare come si sviluppano i globuli rossi nell'anemia emolitica. È importante effettuare una corretta diagnosi differenziale al fine di escludere patologie quali epatiti virali, neoplasie ematologiche, processi oncologici, cirrosi epatica, ittero ostruttivo.

Trattamento

Ogni singola forma della malattia richiede il proprio approccio al trattamento a causa delle caratteristiche della sua insorgenza. È importante eliminare immediatamente tutti i fattori emolizzanti se si tratta di un processo acquisito. Se il trattamento dell'anemia emolitica si verifica durante una crisi, il paziente dovrebbe ricevere una grande quantità di trasfusioni di sangue: plasma sanguigno, globuli rossi, terapia metabolica e vitaminica e il compenso per la carenza di vitamina E gioca un ruolo speciale.

A volte è necessario prescrivere ormoni e antibiotici. Se viene fatta una diagnosi di microsferocitosi, l’unica opzione terapeutica è la splenectomia.

I processi autoimmuni comportano l’uso di ormoni steroidei. Il prednisolone è considerato il farmaco di scelta. Questa terapia riduce l'emolisi e talvolta la arresta completamente. Casi particolarmente gravi richiedono la somministrazione di immunosoppressori. Se la malattia è completamente resistente ai farmaci, i medici ricorrono all’asportazione della milza.

Nella forma tossica della malattia è necessaria una terapia intensiva di disintossicazione: emodialisi, trattamento con antidoti, diuresi forzata mantenendo la funzionalità renale.

Trattamento dell'anemia emolitica nei bambini

Come accennato in precedenza, l'anemia emolitica è un gruppo di processi patologici che possono differire in modo significativo nel loro meccanismo di sviluppo, ma tutte le malattie hanno una caratteristica comune: l'emolisi. Si verifica non solo in flusso sanguigno, ma anche negli organi parenchimali.

I primi segni dello sviluppo del processo spesso non destano alcun sospetto nei malati. Se un bambino sviluppa rapidamente anemia, compaiono irritabilità, affaticamento, pianto e pelle pallida. Questi segni possono essere facilmente confusi con i tratti caratteriali del bambino. Soprattutto quando si tratta di bambini che sono spesso malati. E questo non sorprende, poiché in presenza di questa patologia le persone sono suscettibili allo sviluppo di processi infettivi.

I principali sintomi dell'anemia nei bambini sono la pelle pallida, che deve essere differenziata da patologie renali, tubercolosi e intossicazioni di varia origine.

Il segno principale che consentirà di determinare la presenza di anemia senza determinare i parametri di laboratorio è che con l'anemia anche le mucose acquisiscono una tinta pallida.

Complicazioni e prognosi

Le principali complicanze dell’anemia emolitica sono:

• la cosa peggiore è il coma anemico e la morte;
• calo delle prestazioni pressione sanguigna, accompagnato da un polso rapido;
• oliguria;
• formazione di calcoli nella cistifellea e nei dotti biliari.

Va notato che alcuni pazienti notano un'esacerbazione della malattia durante la stagione fredda. I medici raccomandano che tali pazienti non diventino ipotermici.

Prevenzione

Le misure preventive sono primarie e secondarie.

L'emolisi immunitaria negli adulti è solitamente causata da autoanticorpi IgG e IgM diretti contro gli antigeni dei globuli rossi self. Con l'esordio acuto dell'anemia emolitica autoimmune, i pazienti sviluppano debolezza, mancanza di respiro, palpitazioni, dolore al cuore e alla parte bassa della schiena, la temperatura aumenta e si sviluppa un intenso ittero. A decorso cronico le malattie rivelano debolezza generale, ittero, ingrossamento della milza e talvolta del fegato.

L'anemia è di natura normocromica. Nel sangue vengono rilevate macrocitosi e microsferocitosi e possono comparire normoblasti. La VES è aumentata.

Il metodo principale per diagnosticare l’anemia emolitica autoimmune è il test di Coombs, in cui gli anticorpi contro le immunoglobuline (soprattutto IgG) o i componenti del complemento (C3) agglutinano i globuli rossi del paziente (test di Coombs diretto).

In alcuni casi è necessario rilevare gli anticorpi nel siero del paziente. Per fare ciò, il siero del paziente viene prima incubato con globuli rossi normali, quindi gli anticorpi contro di essi vengono rilevati utilizzando siero antiglobulina (anti-IgG), un test di Coombs indiretto.

IN in rari casi Sulla superficie dei globuli rossi non vengono rilevati né IgG né complemento (anemia emolitica immune con test di Coombs negativo).

Anemia emolitica autoimmune con anticorpi caldi

L'anemia emolitica autoimmune con anticorpi caldi si sviluppa più spesso negli adulti, soprattutto nelle donne. Gli anticorpi caldi si riferiscono alle IgG che reagiscono con gli antigeni proteici dei globuli rossi a temperatura corporea. Questa anemia può essere idiopatica e indotta da farmaci e si osserva come una complicanza dell'emoblastosi ( leucemia linfatica cronica, linfogranulomatosi, linfoma), collagenosi, in particolare LES, AIDS.

Il quadro clinico della malattia si manifesta con debolezza, ittero e splenomegalia. Con emolisi grave, i pazienti sviluppano febbre, svenimenti, dolore toracico ed emoglobinuria.

I reperti di laboratorio sono caratteristici dell'emolisi extravascolare. L'anemia viene rilevata con una diminuzione del livello di emoglobina a 60-90 g/l, il contenuto di reticolociti aumenta al 15-30%. Il test diretto di Coombs è positivo in oltre il 98% dei casi; le IgG vengono rilevate in combinazione con o senza SZ. I livelli di emoglobina sono ridotti. In una sbavatura sangue periferico viene rilevata microsferocitosi.

L'emolisi lieve non richiede trattamento. Nell’anemia emolitica da moderata a grave, il trattamento è mirato principalmente alla causa della malattia. Per arrestare rapidamente l'emolisi, utilizzare l'immunoglobulina G normale 0,5-1,0 g/kg/die per via endovenosa per 5 giorni.

Contro l'emolisi stessa, vengono prescritti glucocorticoidi (ad esempio, prednisolone 1 mg/kg/die per via orale) fino a quando i livelli di emoglobina si normalizzano entro 1-2 settimane. Successivamente, la dose di prednisolone viene ridotta a 20 mg/die, quindi continuata a essere ridotta per diversi mesi e sospesa completamente. Un risultato positivo si ottiene nell'80% dei pazienti, ma nella metà di essi la malattia recidiva.

Se i glucocorticoidi sono inefficaci o intolleranti, è indicata la splenectomia, che dà risultati risultato positivo nel 60% dei pazienti.

In assenza di effetti dei glucocorticoidi e della splenectomia, vengono prescritti immunosoppressori: azatioprina (125 mg/giorno) o ciclofosfamide (100 mg/giorno) in combinazione con o senza prednisolone. L'efficacia di questo trattamento è del 40-50%.

In caso di emolisi grave e anemia grave, viene eseguita la trasfusione di sangue. Poiché gli anticorpi caldi reagiscono con tutti i globuli rossi, la consueta selezione di sangue compatibile non è applicabile. Innanzitutto, gli anticorpi presenti nel siero del paziente devono essere adsorbiti utilizzando i suoi stessi globuli rossi, dalla cui superficie sono stati rimossi gli anticorpi. Successivamente, il siero viene testato per la presenza di alloanticorpi contro gli antigeni dei globuli rossi del donatore. I globuli rossi selezionati vengono trasfusi lentamente ai pazienti sotto stretta supervisione. possibile occorrenza reazione emolitica.

Anemia emolitica autoimmune con anticorpi contro il raffreddore

Questa anemia è caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi che reagiscono a temperature inferiori a 37 °C. Esiste una forma idiopatica della malattia, che rappresenta circa la metà dei casi, e una forma acquisita, associata a infezioni (polmonite da micoplasma e mononucleosi infettiva) e condizioni linfoproliferative.

Il sintomo principale della malattia è l'aumento della sensibilità al freddo (ipotermia generale o ingestione di cibi o bevande freddi), che si manifesta con il colore bluastro e bianco delle dita delle mani e dei piedi, delle orecchie e della punta del naso.

Disturbi caratteristici circolazione periferica(sindrome di Raynaud, tromboflebiti, trombosi, talvolta orticaria da freddo), derivanti da emolisi intra ed extravascolare, che portano alla formazione di conglomerati intravascolari di eritrociti agglutinati e all'occlusione dei vasi microcircolatori.

L'anemia è solitamente normocromica o ipercromica. Il sangue rivela reticolocitosi, un numero normale di leucociti e piastrine, un alto titolo di agglutinine fredde, solitamente anticorpi di classe IgM e S3. Il test diretto di Coombs rivela solo SZ. Viene spesso rilevata l'agglutinazione degli eritrociti in vitro a temperatura ambiente, che scompare con il riscaldamento.

Emoglobinuria parossistica fredda

La malattia è ormai rara e può essere idiopatica oppure causata da infezioni virali (morbillo o parotite nei bambini) o da sifilide terziaria. Nella patogenesi è di primaria importanza la formazione delle emolisine bifasiche di Donath-Landsteiner.

Le manifestazioni cliniche si sviluppano dopo l'esposizione al freddo. Durante un attacco si verificano brividi e febbre, dolore alla schiena, alle gambe e all'addome, mal di testa e malessere generale, emoglobinemia ed emoglobinuria.

La diagnosi viene posta dopo la rilevazione degli anticorpi Ig freddi in un test di emolisi a due fasi. Il test diretto di Coombs è negativo o rivela SZ sulla superficie dei globuli rossi.

La cosa principale nel trattamento dell'anemia emolitica autoimmune con autoanticorpi freddi è prevenire la possibilità di ipotermia. Nel decorso cronico della malattia vengono utilizzati prednisolone e immunosoppressori (azatioprina, ciclofosfamide). La splenectomia è solitamente inefficace.

Anemia emolitica autoimmune indotta da farmaci

I medicinali che causano l'anemia emolitica immunitaria sono divisi in tre gruppi in base al loro meccanismo d'azione patogenetico.

Il primo gruppo comprende i farmaci causando malattie, i cui segni clinici sono simili a quelli dell'anemia emolitica autoimmune con anticorpi caldi. Nella maggior parte dei pazienti, la causa della malattia è la metildopa. Quando si assume questo farmaco alla dose di 2 g/die, il 20% dei pazienti risulta positivo al test di Coombs. Nell'1% dei pazienti si sviluppa anemia emolitica; nel sangue viene rilevata microsferocitosi. Le IgG vengono rilevate sui globuli rossi. L'emolisi scompare diverse settimane dopo la sospensione della metildopa.

Il secondo gruppo comprende farmaci che vengono adsorbiti sulla superficie degli eritrociti, agiscono come apteni e stimolano la formazione di anticorpi contro il complesso farmaco-eritrociti. Tali farmaci sono la penicillina e altri antibiotici simili nella struttura. L'emolisi si sviluppa quando il farmaco viene prescritto dosi elevate(10 milioni di unità/giorno o più), ma di solito è moderata e si interrompe rapidamente dopo la sospensione del farmaco. Il test di Coombs per l'emolisi è positivo.

Il terzo gruppo comprende farmaci (chinidina, sulfamidici, derivati ​​della sulfonilurea, fenicitina, ecc.) che provocano la formazione di anticorpi specifici del complesso IgM. L'interazione degli anticorpi con i farmaci porta alla formazione di complessi immunitari che si depositano sulla superficie dei globuli rossi.

Il test diretto di Coombs è positivo solo in relazione alla SZ. Il test di Coombs indiretto è positivo solo in presenza medicinale. L'emolisi è spesso intravascolare e si risolve rapidamente dopo la sospensione del farmaco.

Anemia emolitica meccanica

Si verifica un danno meccanico ai globuli rossi che porta allo sviluppo dell'anemia emolitica:

• quando i globuli rossi passano attraverso piccoli vasi sopra le sporgenze ossee, dove sono sottoposti a compressione esterna (emoglobinuria in marcia);
• quando si supera un gradiente di pressione sulle valvole cardiache protesiche e sui vasi sanguigni;
• quando attraversano piccoli vasi con pareti alterate (anemia emolitica microangiopatica).

L'emoglobinuria di marzo si verifica dopo una camminata o una corsa prolungata, un karate o un sollevamento pesi e si manifesta con emoglobinemia ed emoglobinuria.

L'anemia emolitica nei pazienti con protesi valvolari cardiache e vasi sanguigni è causata dalla distruzione intravascolare dei globuli rossi. L'emolisi si sviluppa in circa il 10% dei pazienti con una valvola aortica protesica (valvole stelliti) o una sua disfunzione (rigurgito perivalvolare). Bioprotesi ( valvole di maiale) e le valvole mitraliche artificiali raramente causano un'emolisi significativa. L'emolisi meccanica si riscontra nei pazienti con innesti di bypass aortofemorale.

L'emoglobina diminuisce a 60-70 g/l, compaiono reticolocitosi e schizociti (frammenti di globuli rossi), diminuisce il contenuto di emoglobina, si verificano emoglobinemia ed emoglobinuria.

Il trattamento ha lo scopo di ridurre la carenza di ferro orale e limitare l'attività fisica, che riduce l'intensità dell'emolisi.

Anemia emolitica microangiopatica

È una variante dell'emolisi intravascolare meccanica. La malattia si manifesta con porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitico-uremica, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, patologia della parete vascolare ( crisi ipertensive, vasculite, eclampsia, tumori maligni disseminati).

Nella patogenesi di questa anemia, di primaria importanza è la deposizione di fili di fibrina sulle pareti delle arteriole, attraverso l'intreccio dei quali vengono distrutti i globuli rossi. Nel sangue vengono rilevati globuli rossi frammentati (schizociti e cellule dell'elmetto) e trombocitopenia. L'anemia è generalmente grave, il livello di emoglobina scende a 40-60 g/l.

La malattia di base viene trattata, vengono prescritti glucocorticoidi, plasma fresco congelato, plasmaferesi ed emodialisi.

Questi includono forme congenite della malattia associate alla comparsa di sferociti, che subiscono una rapida distruzione (la stabilità osmotica dei globuli rossi è ridotta). Questo stesso gruppo comprende le anemie emolitiche enzimatiche.

L'anemia può essere autoimmune, associata alla comparsa di anticorpi contro le cellule del sangue.

Tutte le anemie emolitiche sono caratterizzate da una maggiore distruzione dei globuli rossi, a seguito della quale aumenta il livello di bilirubina indiretta nel sangue periferico.

Nell'anemia emolitica autoimmune si può rilevare un ingrossamento della milza; un test di laboratorio rivela un test di Coombs positivo.

L’anemia da carenza di folato B12 è associata a una carenza di vitamina B12 e acido folico. Questo tipo di malattia si sviluppa a causa della mancanza del fattore Castle intrinseco o a causa di un'infestazione da elminti. Il quadro clinico è dominato da una grave anemia macrocitica. L'indice di colore è sempre aumentato. La dimensione dei globuli rossi è normale o aumentata di diametro. Spesso ci sono sintomi di mielosi funicolare (danno ai tronchi laterali del midollo spinale), che si manifesta con parestesie arti inferiori. A volte questo sintomo viene rilevato prima che si sviluppi l’anemia. La puntura del midollo osseo rivela il tipo megalocitico dell'ematopoiesi.

L'anemia aplastica è caratterizzata dall'inibizione (aplasia) di tutte le linee emopoietiche: eritroide, mieloma e piastrine. Pertanto, tali pazienti sono soggetti a infezioni ed emorragie. Nell'aspirato di midollo osseo si osserva una diminuzione della cellularità e una diminuzione di tutti i germogli emopoietici.

Epidemiologia. Nel bacino del Mediterraneo e nell’Africa equatoriale, l’anemia emolitica ereditaria è al secondo posto, rappresentando il 20-40% delle anemie.

Cause dell'anemia emolitica

L'ittero emolitico, o anemia emolitica, fu isolato da altri tipi di ittero da Minkowski e Shoffar nel 1900. La malattia è caratterizzata da un ittero prolungato e periodicamente peggiorante, associato non a danno epatico, ma a una maggiore degradazione dei globuli rossi meno resistenti nel sangue. presenza di una maggiore funzione distruttiva del sangue della milza. Spesso la malattia si osserva in più membri della famiglia, in diverse generazioni: sono caratteristici anche i cambiamenti nei globuli rossi; queste ultime hanno un diametro ridotto e hanno la forma di una palla (e non di un disco, come è normale), per questo si propone di chiamare la malattia “anemia microsferocitica” (sono stati riscontrati rari casi di anemia falciforme e ovale descritto, quando anche i globuli rossi sono meno stabili e alcuni pazienti sviluppano ittero emolitico.) . In questi. caratteristiche degli eritrociti tendevano a vedere un'anomalia congenita degli eritrociti. Tuttavia, dentro Ultimamente la stessa microsferocitosi è stata ottenuta sotto l'influenza di un'esposizione prolungata a piccole dosi di veleni emolitici. Da ciò possiamo concludere che con l'ittero emolitico familiare si tratta dell'azione a lungo termine di una sorta di veleno, formato, forse, a causa di un metabolismo persistentemente compromesso o dell'ingresso nel corpo dei pazienti dall'esterno. Ciò consente di equiparare l'ittero emolitico familiare alle anemie emolitiche di certa origine sintomatica. A causa dei cambiamenti di forma, i globuli rossi nell'anemia emolitica familiare sono meno stabili, sono più fagocitati dagli elementi attivi del mesenchima, in particolare dalla milza, e subiscono un completo decadimento. Dall'emoglobina dei globuli rossi in decomposizione si forma la bilirubina, che è contenuta nel sangue della vena splenica molto più che nell'arteria splenica (come si può vedere durante l'operazione di rimozione della milza). Nello sviluppo della malattia è importante anche l'interruzione dell'attività nervosa superiore, come evidenziato dal peggioramento della malattia o dal suo primo rilevamento, spesso dopo momenti emotivi. Attività di uno dei gli organi più attivi emorragia - la milza, come gli organi ematopoietici, è senza dubbio costantemente soggetta alla regolazione da parte del sistema nervoso.

L'emolisi è compensata dall'aumento del lavoro del midollo osseo, che rilascia un gran numero di globuli rossi giovani (reticolociti), che impediscono lo sviluppo di anemia grave per molti anni.

La condizione per la normale aspettativa di vita degli eritrociti è la deformabilità, la capacità di resistere allo stress osmotico e meccanico, la normale potenziale di restauro, nonché un’adeguata produzione di energia. La violazione di queste proprietà riduce la durata della vita dei globuli rossi, in alcuni casi fino a diversi giorni (anemia emolitica corpuscolare). Caratteristiche generali di queste anemie è un aumento della concentrazione di eritropoietina, che, nelle condizioni attuali, fornisce una stimolazione compensatoria dell'eritropoiesi.

L’anemia emolitica corpuscolare è solitamente causata da difetti genetici.

Una delle forme di malattie in cui la membrana è danneggiata è la sferocitosi ereditaria (anemia sferocitica). È causata da un'anomalia funzionale (difetto di anchirina) o da una carenza di spettrina, che è una componente essenziale del citoscheletro eritrocitario e ne determina in gran parte la stabilità. Il volume degli sferociti è normale, ma la disgregazione del citoscheletro fa sì che i globuli rossi assumano una forma sferica invece della normale forma biconcava facilmente deformabile. La resistenza osmotica di tali cellule è ridotta, cioè in condizioni ipotoniche continuate vengono emolizzate. Tali globuli rossi vengono distrutti prematuramente nella milza, quindi la splenectomia è efficace per questa patologia.

Difetto degli enzimi del metabolismo del glucosio negli eritrociti:

1. con un difetto della piruvato chinasi, la formazione di ATP diminuisce, l'attività della Na + /K + -ATPasi diminuisce, le cellule si gonfiano, il che contribuisce alla loro precoce emolisi;
2. Quando la glucosio-6-fosfato deidrogenasi è difettosa, il ciclo del pentoso fosfato viene interrotto in modo che il glutatione ossidato (GSSG) prodotto dallo stress ossidativo non possa essere adeguatamente rigenerato nella forma ridotta (GSH). Di conseguenza, i gruppi SH liberi degli enzimi e delle proteine ​​di membrana, nonché i fosfolipidi, non sono protetti dall'ossidazione, che porta all'emolisi prematura. Il consumo di fave (Viciafabamajor, che causa il favismo) o di alcuni farmaci (primachina o sulfamidici) aumenta la gravità dello stress ossidativo, aggravando così la situazione;
3. un difetto dell'esochinasi provoca una carenza sia di ATP che di GSH.

Anche l’anemia falciforme e le talassemie hanno una componente emolitica.

Nell'emoglobinuria parossistica notturna (acquisita), alcuni globuli rossi (derivati ​​da cellule staminali con mutazioni somatiche) presentano un'aumentata sensibilità all'azione del sistema del complemento. È causata da un difetto nella porzione di membrana della proteina di ancoraggio (glicosilfosfatidilinositolo) che protegge i globuli rossi dall'azione del sistema del complemento (in particolare il fattore di accelerazione del decadimento CD55 o l'inibitore della lisi reattiva di membrana). Questi disturbi portano all'attivazione del sistema del complemento con conseguente possibile perforazione della membrana eritrocitaria.

L'anemia emolitica extracorpuscolare può essere causata dai seguenti motivi:

• meccanici, come danni ai globuli rossi quando colpiscono valvole cardiache artificiali o protesi vascolari, soprattutto quando aumenta la gittata cardiaca;
• immune, ad esempio, durante la trasfusione di sangue ABO-incompatibile, o durante un conflitto Rh tra madre e feto;
• l'influenza delle tossine, come alcuni veleni di serpente.

Nella maggior parte delle anemie emolitiche, i globuli rossi, come in condizioni normali, vengono fagocitati e digeriti nel midollo osseo, nella milza e nel fegato (emolisi extravascolare) e il ferro rilasciato viene utilizzato. Piccole quantità di ferro rilasciate nel letto vascolare si legano all'aptoglobina. Tuttavia, con una massiccia emolisi intravascolare acuta, il livello di aptoglobina aumenta e viene filtrato dai reni come emoglobina libera. Ciò porta non solo all'emoglobinuria (appare l'urina scura), ma anche all'occlusione tubulare acuta insufficienza renale. Inoltre, l'emoglobinuria cronica è accompagnata dallo sviluppo di anemia da carenza di ferro, da un aumento della gittata cardiaca e da un ulteriore aumento dell'emolisi meccanica, portando ad un circolo vizioso. Infine, i frammenti di eritrociti formati durante l'emolisi intravascolare possono causare la formazione di coaguli di sangue ed emboli con conseguente sviluppo di ischemia del cervello, del miocardio, dei reni e di altri organi.

Sintomi e segni di anemia emolitica

I pazienti lamentano debolezza, diminuzione delle prestazioni, attacchi periodici di febbre con brividi, dolore alla milza e al fegato, aumento della debolezza e comparsa di ittero evidente. Per anni, talvolta fin dai primi anni di vita, presentano un lieve ingiallimento della pelle e della sclera, solitamente anche ingrossamento della milza e anemia.

All'esame visivo il tegumento risulta di colore leggermente giallo limone; a differenza dell'ittero epatico, non si avverte alcun grattamento o prurito; Spesso si possono trovare anomalie dello sviluppo: un cranio a torre, un naso a sella, orbite oculari ampiamente distanziate, un palato alto e talvolta denti a sei dita.

Da parte degli organi interni, il segno più costante è l'ingrossamento della milza, solitamente di grado moderato, meno spesso splenomegalia significativa; la milza è dolorante durante le crisi, quando, a causa della protezione muscolare, la palpazione può essere difficoltosa e le escursioni respiratorie possono essere limitate Petto Sinistra. Il fegato spesso non è ingrossato, anche se con un decorso prolungato della malattia il passaggio della bile satura di bilirubina provoca la perdita dei calcoli pigmentati, un dolore acuto nella zona del fegato (colica pigmentaria) e un ingrossamento dell'organo stesso.

Dati di laboratorio. L'urina color vino di Porto a causa dell'aumento del contenuto di urobilina non contiene bilirubina e acidi biliari. Le feci sono più colorate del solito (feci ipercoliche), il rilascio di urobilina (stercobilina) arriva a 0,5-1,0 al giorno invece del normale 0,1-0,3. Il siero del sangue è di colore dorato; il contenuto di bilirubina emolitica (indiretta) è stato aumentato a 1-2-3 mg% (invece dello 0,4 mg% normalmente, secondo il metodo diazoreagente), il contenuto di colesterolo è stato leggermente ridotto.

I cambiamenti ematologici caratteristici negli eritrociti si riducono principalmente alla seguente triade:

1. diminuzione della stabilità osmotica dei globuli rossi;
2. reticolocitosi significativa persistente;
3. diminuzione del diametro dei globuli rossi.

Diminuzione della resistenza osmotica dei globuli rossi. Mentre i globuli rossi normali si conservano non solo in soluzione salina fisiologica (0,9%), ma anche in soluzioni leggermente meno concentrate e iniziano a emolizzare solo con una soluzione allo 0,5%, nell'ittero emolitico l'emolisi inizia già con una soluzione allo 0,7-0,8% . Pertanto, se, ad esempio, si aggiunge una goccia di sangue sano ad una soluzione di cloruro di sodio allo 0,6% preparata con precisione, dopo la centrifugazione tutti i globuli rossi saranno precipitati e la soluzione rimarrà incolore; con l'ittero emolitico, i globuli rossi in una soluzione allo 0,6% sono parzialmente emolizzati e il liquido diventa rosa.

Per stabilire con precisione i confini dell'emolisi, prendere una serie di provette con soluzioni sale da tavola, ad esempio 0,8-0,78-0,76-0,74%, ecc. fino a 0,26-0,24-0,22-0,2% e segnare la prima provetta con inizio di emolisi (“resistenza minima”) e quella provetta in cui sono presenti tutti i residui rossi i globuli sono stati emolizzati e, se la soluzione viene drenata, rimarrà solo un precipitato biancastro di leucociti e ombre di globuli rossi ("massima resistenza"). I limiti normali di emolisi sono circa 0,5 e 0,3% di cloruro di sodio, con l'ittero emolitico solitamente 0,8-0,6% (insorgenza) e 0,4-0,3% (emolisi completa).

I reticolociti normalmente non sono più dello 0,5-1,0%, ma nell'ittero emolitico - fino al 5-10% o più, con fluttuazioni solo entro limiti relativamente piccoli durante studi ripetuti per un certo numero di anni. I reticolociti vengono contati in uno striscio fresco, non fissato, realizzato su vetro con un sottile strato di vernice blu cresile brillante e posto brevemente in una camera umida.

Il diametro medio degli eritrociti invece dei normali 7,5 μ nell'ittero emolitico si riduce a 6-6,5 μ; gli eritrociti del preparato dativo non danno, come di norma, il fenomeno delle colonne monetali, e non mostrano retrazioni se visti di profilo.

La quantità di emoglobina è spesso ridotta al 60-50%, i globuli rossi a 4.000.000-3.000.000; l'indice di colore oscilla intorno a 1,0. Tuttavia, la quantità di sangue rosso, a causa della maggiore rigenerazione, nonostante la maggiore degradazione del sangue, può essere quasi normale; La conta dei globuli bianchi è normale o leggermente elevata.

Decorso, complicanze e prognosi dell'anemia emolitica

L'esordio della malattia è solitamente graduale durante la pubertà, a volte la malattia viene rilevata già dai primi giorni di vita. Spesso la malattia viene rilevata per la prima volta dopo un'infezione accidentale, uno sforzo eccessivo, un infortunio o un intervento chirurgico, l'ansia, che in futuro spesso funge da impulso per il peggioramento della malattia, per una crisi emolitica. Una volta che si manifesta, la malattia dura tutta la vita. È vero che nei casi favorevoli possono esserci lunghi periodi di malattia lieve o latente.

La crisi è accompagnata dolore acuto nella zona della milza, poi del fegato, febbre, spesso con brividi (dalla disgregazione del sangue), forte aumento dell'ittero, grave debolezza che costringe il paziente a letto, calo dell'emoglobina a 30-20 % o inferiore e, di conseguenza, un basso numero di globuli rossi.

In caso di colica pigmentaria con ostruzione della via biliare comune da parte di un calcolo, l'ittero meccanico può essere associato a feci scolorite, prurito cutaneo, presenza nel sangue, oltre che emolitica, anche di bilirubina epatica (diretta), urina itterica contenente bilirubina, ecc., che non esclude l'ittero emolitico come malattia principale. Gravi danni al parenchima epatico, in particolare la cirrosi epatica, non si sviluppano nemmeno con un decorso a lungo termine della malattia, così come non si verifica l'esaurimento dell'ematopoiesi del midollo osseo.

La milza può sviluppare infarti, perisplenite, per molto tempo costituendo il disturbo principale dei pazienti o combinato con grande anemia e debolezza generale dei pazienti.
A volte si sviluppano ulcere trofiche sulle gambe, ostinatamente resistenti al trattamento locale e patogeneticamente associate ad un aumento dell'emolisi, poiché queste ulcere guariscono rapidamente dopo la rimozione della milza e la cessazione della degradazione anormalmente aumentata del sangue.

Nei casi lievi, la malattia può avere l'effetto quasi solo di un difetto estetico (come si dice, tali "pazienti sono più itterici che malati"), nei casi moderati la malattia porta alla perdita della capacità lavorativa, soprattutto perché l'affaticamento fisico è indubbio aumenta la degradazione del sangue in questi pazienti; in rari casi, l'ittero emolitico è la causa diretta della morte - per anemia grave, conseguenze di infarto splenico, alemia con ittero ostruttivo, ecc.

Diagnosi e diagnosi differenziale dell'anemia emolitica

Dovresti pensare più spesso all'ittero emolitico familiare, poiché molti casi sono stati a lungo interpretati erroneamente come malaria persistente, anemia maligna, ecc.

Nella malaria, l'aumento della disgregazione del sangue accompagna solo periodi di infezione attiva, quando i plasmodi sono facilmente rilevabili nel sangue e si verifica leucopenia con neutropenia; periodicamente si osserva anche reticolocitosi, solo dopo parossismi febbrili; la resistenza osmotica e la dimensione degli eritrociti non sono ridotte.

Nell'anemia maligna, l'aumento della bilirubina nel sangue generalmente è in ritardo rispetto al grado di anemia, l'ingrossamento della milza è meno costante, i pazienti sono generalmente anziani, sono presenti glossite, achilia, diarrea, parestesie e altri segni di mielosi funicolare.

A volte la deposizione fisiologica di grasso sulla congiuntiva (pinguecola) o il colore giallastro della pelle in individui sani, ecc. vengono confusi con ittero emolitico.

Trattamento dell'anemia emolitica

Crisi emolitica acuta - sospensione del farmaco “provocante”; diuresi forzata; emodialisi (per insufficienza renale acuta).

La terapia per l'AIHA con anticorpi caldi viene effettuata con prednisolone per via orale per 10-14 giorni con sospensione graduale nell'arco di 3 mesi. Splenectomia: in caso di effetto insufficiente della terapia con prednisolone, recidiva di emolisi. Se la terapia con prednisolone e la splenectomia sono inefficaci, viene utilizzata la terapia citostatica.

Quando si tratta l'AIHA con anticorpi del raffreddore, si deve evitare l'ipotermia e si deve utilizzare la terapia immunosoppressiva.

Di grande importanza è un regime delicato con la corretta alternanza di lavoro e riposo, il soggiorno in un clima caldo e la prevenzione di infezioni accidentali, anche lievi. Il trattamento con ferro e fegato è inefficace. Le trasfusioni di sangue a volte portano a reazioni gravi, ma se utilizzate con sangue fresco di un singolo gruppo accuratamente selezionato, possono essere utilmente utilizzate in pazienti con anemia significativa.

Nei casi di progressivo aumento dell'anemia, debolezza significativa, crisi emolitiche frequenti, inabilità e spesso malessere a letto, è indicato l'intervento di asportazione della milza, che porta rapidamente alla scomparsa dell'ittero che dura da anni, un miglioramento della composizione del sangue e un netto aumento delle prestazioni. L'operazione di splenectomia è, ovviamente, un intervento serio in sé, quindi le indicazioni per eseguirla dovrebbero essere attentamente valutate. L'operazione è complicata dalla presenza di una grossa milza, con estese aderenze al diaframma e ad altri organi.

Solo in via eccezionale, dopo l'asportazione della milza, può verificarsi nuovamente un aumento della disgregazione del sangue e si può osservare una reazione leucemoide nei globuli bianchi. Nei pazienti splenectomizzati di solito permane una ridotta resistenza osmotica degli eritrociti e microsferocitosi.

Altre forme di anemia emolitica

Le anemie emolitiche sono osservate come sintomo di una serie di malattie del sangue o infezioni (ad esempio, con anemia maligna, malaria, menzionate sopra nella sezione diagnosi differenziale ittero emolitico familiare).

Serio significato clinico presenta un'emolisi in rapido avanzamento, che porta allo stesso quadro clinico di emoglobinemia, emoglobinuria e complicanze renali, con varie forme dolorose. L'emoglobinuria si osserva, in via eccezionale, periodicamente "e con il classico ittero emolitico familiare, e talvolta anche con una forma speciale di anemia emolitica cronica con attacchi di emoglobinuria notturna e con grave anemia emolitica acuta atipica accompagnata da febbre (la cosiddetta emolitica acuta anemia) senza microcitosi, con fibrosi della milza e reticolocitosi fino al 90-95%.

Si ritiene che in generale, se almeno 1/50 di tutto il sangue si decompone rapidamente, il reticoloendotelio non ha il tempo di processare completamente l'emoglobina e la bilirubina e si verificano emoglobinemia ed emoglobinuria, insieme allo sviluppo simultaneo di ittero emolitico.

L'anemia emolitica acuta con emoglobinuria e anuria dopo trasfusione di sangue incompatibile (a causa dell'emolisi dei globuli rossi del donatore) si sviluppa come segue.
Già nel processo di trasfusione di sangue, il paziente lamenta dolore alla parte bassa della schiena, alla testa, con una sensazione di gonfiore, "pienezza" della testa, mancanza di respiro e senso di oppressione al petto. Si verificano nausea, vomito, brividi sbalorditivi con aumento della temperatura, il viso è iperemico, con una tinta cianotica, bradicardia, seguito da un polso frequente e filiforme con altri segni di collasso vascolare. Già le prime porzioni di urina hanno il colore del caffè nero (emoglobinuria); presto insorge l'anuria; Entro la fine della giornata si sviluppa l'ittero.

Nei prossimi giorni, fino a una settimana, inizia un periodo di miglioramento latente o sintomatico: la temperatura scende, ritorna l'appetito, sonno riposante; l'ittero scompare nei prossimi giorni. Tuttavia, viene escreta poca urina o persiste l'anuria completa.

Nella seconda settimana si sviluppa un'uremia fatale con alti livelli di scorie azotate nel sangue, talvolta anche con diuresi ripristinata con funzionalità renale compromessa.
Tali fenomeni si osservano quando la trasfusione è solitamente di 300-500 ml di sangue incompatibile; nei casi più gravi la morte avviene già nel periodo iniziale dello shock; con trasfusioni inferiori a 300 ml di sangue, il recupero avviene più spesso.

Trattamento. Trasfusioni ripetute di 200-300 ml di sangue fresco ovviamente compatibile, migliore di quello dello stesso gruppo (che si ritiene elimini lo spasmo distruttivo delle arterie renali), somministrazione di alcali e grandi quantità di liquidi per prevenire il blocco dei tubuli renali con detriti di emoglobina, blocco della novocaina del tessuto perirenale, diatermia dell'area renale, preparati epatici, sali di calcio, rimedi sintomatici, riscaldamento generale del corpo.

Sono note anche altre forme di emoglobinuria, che di solito si manifestano in parossismi (attacchi) separati:

• febbre emoglobinurica malarica, che si verificano in pazienti con malaria dopo l'assunzione di chinino in rari casi acquisiti ipersensibilità a lui;
• emoglobinuria parossistica, che si verifica sotto l'influenza del raffreddamento - da speciali autoemolisine "fredde"; con questa malattia, il sangue raffreddato in una provetta a 5° per 10 minuti e nuovamente riscaldato a temperatura corporea subisce emolisi, e questo è particolarmente facile quando si aggiunge complemento fresco di cavia; malattia precedente Associato a infezione sifilitica, il che non è giustificato per la maggior parte dei casi di malattia;
• Emoglobinuria di marzo dopo lunghe camminate;
• mioemoglobinuria a causa dell'escrezione di mioemoglobina nelle urine durante lo schiacciamento traumatico dei muscoli, ad esempio degli arti;
• emoglobinuria tossica in caso di avvelenamento con sale di Berthollet, sulfamidici e altri farmaci chemioterapici, spugnole, veleno di serpente eccetera.

Nei casi più lievi, la questione non raggiunge l'emoglobinuria, si sviluppano solo anemia tossica e ittero emolitico.

Trattamento effettuato secondo i principi di cui sopra, tenendo conto delle caratteristiche di ciascuna forma dolorosa e caratteristiche individuali malato.

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L'anemia emolitica è un gruppo di malattie caratterizzate dalla distruzione patologicamente intensa dei globuli rossi, dall'aumento della formazione dei loro prodotti di degradazione e da un aumento reattivo dell'eritropoiesi. Attualmente, tutte le anemie emolitiche sono generalmente divise in due gruppi principali: ereditarie e acquisite.

Le anemie emolitiche ereditarie, a seconda dell'eziologia e della patogenesi, si dividono in:

I. Membranopatia degli eritrociti:

a) “protein-dipendenti”: microsferocitosi; ovalocitosi; stomatocitosi; piropoichilocitosi; Malattia "Rh-zero";

b) “lipido-dipendenti”: acantocitosi.

II. Enzimopatie degli eritrociti causate da carenza:

a) enzimi del ciclo dei pentoso fosfati;

b) enzimi della glicolisi;

c) glutatione;

d) enzimi coinvolti nell'utilizzo dell'ATP;

e) enzimi coinvolti nella sintesi delle porfirine.

III. Emoglobinopatie:

a) associato a una violazione della struttura primaria delle catene globiniche;

b) talassemia.

Anemia emolitica acquisita:

I. Anemia immunoemolitica:

a) autoimmune;

b) eteroimmune;

c) isoimmune;

d) transimmune.

II. Membranopatie acquisite:

a) parossistico emoglobinuria notturna(malattia di Marchiafava-Micheli);

b) anemia a cellule speronate.

III. Anemia associata a danno meccanico ai globuli rossi:

a) emoglobinuria marcia;

b) derivanti da protesi di vasi sanguigni o valvole cardiache;

c) Malattia di Moshkovich (anemia emolitica microangiopatica).

IV. Anemia emolitica tossica di varie eziologie.

Meccanismi di sviluppo e caratteristiche ematologiche delle anemie emolitiche congenite

La suddetta classificazione dell'anemia emolitica indica in modo convincente che i fattori eziopatogenetici più importanti nello sviluppo dell'emolisi eritrocitaria sono disturbi nella struttura e nella funzione delle membrane eritrocitarie, nel loro metabolismo, nell'intensità delle reazioni glicolitiche, nell'ossidazione del pentoso fosfato del glucosio, nonché nei parametri qualitativi e cambiamenti quantitativi nella struttura dell'emoglobina.

I. Caratteristiche forme separate membranopatie eritrocitarie

Come già indicato, la patologia può essere associata sia ad un cambiamento nella struttura della proteina, sia ad un cambiamento nella struttura dei lipidi della membrana eritrocitaria.

Le più comuni membranopatie proteina-dipendenti comprendono le seguenti anemie emolitiche: microsferocitosi (malattia di Minkowski-Choffard), ovalocitosi, stomatocitosi, forme più rare - piropoichilocitosi, malattia Rh-null. Le membranopatie lipodipendenti si verificano in una piccola percentuale tra le altre membranopatie. Un esempio di tale anemia emolitica è l'acantocitosi.

Anemia emolitica microsferocitica (malattia di Minkowski-Choffard). La malattia viene ereditata con modalità autosomica dominante. La base dei disturbi della microsferocitosi è un contenuto ridotto della spettrina proteica simile all'actomiosina nella membrana eritrocitaria, un cambiamento nella sua struttura e un'interruzione della connessione con i microfilamenti di actina e i lipidi della superficie interna della membrana eritrocitaria.

Allo stesso tempo, si osserva una diminuzione della quantità di colesterolo e fosfolipidi, nonché un cambiamento nel loro rapporto nella membrana degli eritrociti.

Questi disturbi rendono la membrana citoplasmatica altamente permeabile agli ioni sodio. Un aumento compensatorio dell'attività della Na, K-ATPasi non garantisce una rimozione sufficiente degli ioni sodio dalla cellula. Quest'ultimo porta all'iperidratazione dei globuli rossi e contribuisce a modificarne la forma. I globuli rossi diventano sferociti, perdono le loro proprietà plastiche e, passando attraverso i seni e gli spazi intersinusali della milza, vengono feriti, perdono parte della loro membrana e si trasformano in microsferociti.

La durata della vita dei microsferociti è circa 10 volte inferiore a quella dei normali eritrociti, la resistenza meccanica è 4-8 volte inferiore e anche la resistenza osmotica dei microsferociti è compromessa.

Nonostante la natura congenita dell'anemia emolitica microsferocitica, le sue prime manifestazioni si osservano solitamente nell'infanzia, nell'adolescenza e nell'età adulta, raramente nei neonati e negli anziani.

Nei pazienti con anemia microsferocitica si verifica ingiallimento della pelle e delle mucose, ingrossamento della milza, nel 50% dei pazienti il ​​fegato si ingrandisce e c'è la tendenza a formare calcoli nella cistifellea. Alcuni pazienti possono presentare anomalie congenite dello scheletro e degli organi interni: cranio a torre, palato gotico, bradi o polidattilia, strabismo, malformazioni del cuore e dei vasi sanguigni (la cosiddetta costituzione emolitica).

Immagine del sangue. Anemia di varia gravità. Ridotto numero di globuli rossi nel sangue periferico. Il contenuto di emoglobina durante le crisi emolitiche diminuisce a 40-50 g/l, durante il periodo tra le crisi è di circa 90-110 g/l. L'indice del colore può essere normale o leggermente ridotto.

Il numero di microsferociti nel sangue periferico varia da una piccola percentuale a un aumento significativo del numero totale di globuli rossi. Il contenuto di reticolociti aumenta in modo persistente e varia dal 2-5% durante il periodo tra le crisi al 20% o più (50-60%) dopo una crisi emolitica. Durante una crisi, nel sangue periferico possono essere rilevati singoli eritrocariociti.

Il numero di leucociti durante il periodo inter-crisi rientra nell'intervallo normale e, sullo sfondo di una crisi emolitica, si verifica leucocitosi con uno spostamento neutrofilo a sinistra. La conta piastrinica è solitamente normale.

La puntura del midollo osseo rivela un'iperplasia pronunciata della linea eritroblastica con un aumento del numero di mitosi e segni di maturazione accelerata.

Nell'anemia microsferocitica, come in altre anemie emolitiche, si osserva un aumento del livello di bilirubina nel siero del sangue, dovuto principalmente alla frazione non coniugata.

Anemia emolitica ovalocitica (ellissocitosi ereditaria). Gli ovalociti sono una forma filogeneticamente più antica di globuli rossi. Nel sangue di persone sane vengono rilevati in una piccola percentuale, da 8 a 10. Nei pazienti con ellissocitosi ereditaria, il loro numero può raggiungere il 25-75%.

La malattia viene ereditata con modalità autosomica dominante. La patogenesi è causata da un difetto della membrana eritrocitaria, in cui mancano diverse frazioni di proteine ​​di membrana, inclusa la spettrina. Ciò è accompagnato da una diminuzione della resistenza osmotica degli ovalociti, da un aumento dell'autoemolisi e da una riduzione della durata della vita degli ovalociti.

La distruzione degli ovalociti avviene nella milza, quindi la maggior parte dei pazienti ne sperimenta l'ingrossamento.

Immagine del sangue. Anemia di varia gravità, il più delle volte normocromica. La presenza di ovalociti nel sangue periferico è superiore al 10-15%, reticolocitosi moderata. Aumento della bilirubina indiretta nel siero del sangue. L'ovalocitosi è spesso combinata con altre forme di anemia emolitica, ad esempio l'anemia falciforme e la talassemia.

Stomatocitosi ereditaria. Il tipo di ereditarietà è autosomica dominante. Questa è una patologia rara. La diagnosi si basa sul rilevamento di un aspetto peculiare dei globuli rossi in uno striscio di sangue: un'area non colorata al centro del globulo rosso è circondata da aree colorate collegate ai lati, che ricorda una bocca aperta (stoma greco). . Sono associati cambiamenti nella forma dei globuli rossi difetti genetici la struttura delle proteine ​​​​di membrana, che provoca un aumento della permeabilità della membrana per gli ioni Na + e K + (la penetrazione passiva del sodio nella cellula aumenta di circa 50 volte e il rilascio di potassio dagli eritrociti aumenta di 5 volte). Nella maggior parte dei portatori dell'anomalia, la malattia non si manifesta clinicamente.

Immagine del sangue. I pazienti sviluppano anemia, spesso normocromica. Durante la crisi emolitica c'è un forte calo emoglobina, reticolocitosi elevata. Il livello di bilirubina indiretta aumenta nel siero del sangue.

La resistenza osmotica e la durata della vita dei globuli rossi difettosi sono ridotte.

Di importanza diagnostica è la determinazione di un aumento della quantità di ioni sodio nei globuli rossi alterati e di una diminuzione degli ioni potassio.

Anemia emolitica acantocitica. La malattia appartiene alle membranopatie lipodipendenti, è ereditata con modalità autosomica recessiva e si manifesta nella prima infanzia. Con questa patologia, nel sangue dei pazienti si trovano particolari globuli rossi: acantociti (akanta greca - spina, spina). sulla superficie di tali globuli rossi ci sono da 5 a 10 lunghe sporgenze a forma di punta.

Si ritiene che nelle membrane degli acantociti vi siano disturbi nella frazione fosfolipidica: un aumento del livello di sfingomielina e una diminuzione della fosfatidilcolina. Questi cambiamenti portano alla formazione di globuli rossi difettosi.

Allo stesso tempo, la quantità di colesterolo, fosfolipidi e trigliceridi nel siero di tali pazienti è ridotta e la proteina β è assente. La malattia è anche chiamata abetalipoproteinemia ereditaria.

Immagine del sangue. Anemia, spesso normocromica, reticolocitosi, presenza di globuli rossi con caratteristiche proiezioni a punta.

Il contenuto di bilirubina indiretta nel siero del sangue aumenta.

II. Anemia emolitica ereditaria associata ad alterata attività degli enzimi eritrocitari

Anemia emolitica associata a deficit degli enzimi del ciclo del pentoso fosfato. L'insufficienza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi degli eritrociti è ereditata in un tipo legato al sesso (tipo X-cromosomico). Di conseguenza, le manifestazioni cliniche della malattia si osservano principalmente negli uomini che hanno ereditato questa patologia dalla madre con il suo cromosoma X e nelle donne che sono omozigoti per il cromosoma anomalo. Nelle donne eterozigoti, le manifestazioni cliniche dipenderanno dal rapporto tra globuli rossi normali e globuli rossi con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi.

Attualmente sono state descritte più di 250 varianti del deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, di cui 23 varianti sono state scoperte nell'URSS.

Il ruolo chiave del G-6-FDG è la sua partecipazione alla riduzione di NADP e NADPH2, che assicurano la rigenerazione del glutatione negli eritrociti. Il glutatione ridotto protegge i globuli rossi dalla decomposizione a contatto con gli ossidanti. Negli individui con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, gli ossidanti di origine esogena ed endogena attivano la perossidazione lipidica delle membrane eritrocitarie, aumentano la permeabilità della membrana eritrocitaria, interrompono l'equilibrio ionico nelle cellule e riducono la resistenza osmotica degli eritrociti. Si verifica emolisi intravascolare acuta.

Sono noti più di 40 diversi tipi di sostanze medicinali che sono agenti ossidanti e provocano l'emolisi dei globuli rossi. Questi includono antimalarici, molti farmaci sulfamidici e antibiotici, farmaci antitubercolari, nitroglicerina, analgesici, antipiretici, vitamine C e K, ecc.

L'emolisi può essere indotta da intossicazioni endogene, ad esempio l'acidosi diabetica, l'acidosi nell'insufficienza renale. L'emolisi si verifica durante la tossicosi delle donne in gravidanza.

Immagine del sangue. Una crisi emolitica provocata dall'assunzione di un farmaco è accompagnata dallo sviluppo di anemia normocromica, reticolocitosi, leucocitosi neutrofila e talvolta dallo sviluppo di una reazione leucemoide. Nel midollo osseo si nota eritroblastosi reattiva.

Nei neonati con grave deficit dell'attività della glucosio-6-fosfato deidrogenasi, le crisi emolitiche si verificano immediatamente dopo la nascita. Questa è una malattia emolitica dei neonati, non associata a un conflitto immunologico. La malattia si manifesta con gravi sintomi neurologici. La patogenesi di queste crisi non è stata sufficientemente studiata; si presume che l'emolisi sia provocata dall'assunzione di farmaci con effetto emolitico da parte della madre incinta o che allatta.

Anemia emolitica ereditaria causata da deficit dell'attività della piruvato chinasi eritrocitaria. L'anemia emolitica congenita si verifica in individui omozigoti per un gene autosomico recessivo. I portatori eterozigoti sono praticamente sani. L'enzima piruvato chinasi è uno degli enzimi conclusivi della glicolisi che garantisce la formazione di ATP. Nei pazienti con deficit di piruvato chinasi, la quantità di ATP negli eritrociti diminuisce e i prodotti della glicolisi degli stadi precedenti - fosfofenolpiruvato, 3-fosfoglicerato, 2,3-difosfoglicerato - si accumulano e il contenuto di piruvato e lattato diminuisce.

Come risultato della diminuzione dei livelli di ATP, tutti i processi dipendenti dall'energia vengono interrotti e principalmente il lavoro di Na+, K+-ATPasi della membrana eritrocitaria. Una diminuzione dell'attività di Na+, K+-ATPasi porta alla perdita di ioni potassio da parte della cellula, a una diminuzione del contenuto di ioni monovalenti e alla disidratazione dei globuli rossi.

La disidratazione dei globuli rossi rende difficile l’ossigenazione dell’emoglobina e il rilascio di ossigeno dall’emoglobina ai tessuti. Un aumento del 2,3-difosfoglicerato negli eritrociti compensa parzialmente questo difetto, poiché l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno diminuisce quando interagisce con il 2,3-difosfoglicerato e, di conseguenza, viene facilitato il rilascio di ossigeno ai tessuti.

Le manifestazioni cliniche della malattia sono eterogenee e possono manifestarsi come crisi emolitiche e aplastiche e, in alcuni pazienti, sotto forma di anemia lieve o addirittura asintomatica.

Immagine del sangue. Anemia moderata, spesso normocromica. A volte viene rilevata macrocitosi; la resistenza osmotica degli eritrociti è ridotta o invariata; durante le crisi aumenta il contenuto di bilirubina indiretta nel plasma. Il numero di reticolociti nel sangue periferico aumenta notevolmente durante una crisi e in alcuni pazienti compaiono eritrocariociti nel sangue.

III. Emoglobinopatie

Questo è un gruppo di anemie emolitiche associate a una violazione della struttura o della sintesi dell'emoglobina.

Esistono emoglobinopatie causate da un'anomalia nella struttura primaria dell'emoglobina, qualitativa (anemia falciforme) e causata da una violazione della sintesi delle catene dell'emoglobina o quantitativa (talassemia).

Anemia falciforme. La malattia fu descritta per la prima volta nel 1910 da Herrick. Nel 1956 Itano e Ingram stabilirono che la malattia è una conseguenza mutazione genetica, a seguito della quale si verifica una sostituzione dell'amminoacido nella posizione VI della catena β-polipeptidica dell'emoglobina dell'acido glutammico con valina neutra e l'emoglobina S anormale inizia a essere sintetizzata, che è accompagnata dallo sviluppo di poichilocitosi pronunciata e dalla comparsa di falce forme cellulari degli eritrociti.

Il motivo della comparsa dei globuli rossi a forma di falce è che l'emoglobina S nello stato deossigenato ha una solubilità 100 volte inferiore rispetto all'emoglobina A, nonché un'elevata capacità di polimerizzare. Di conseguenza, all'interno del globulo rosso si formano cristalli oblunghi che conferiscono al globulo rosso una forma a falce. Tali globuli rossi diventano rigidi, perdono le loro proprietà plastiche e vengono facilmente emolizzati.

Nel caso del portatore omozigote si parla di anemia falciforme, mentre nel portatore eterozigote si parla di anomalia falciforme. La malattia è comune nei paesi della “cintura malarica” del globo (paesi del Mediterraneo, Vicino e Medio Oriente, Africa settentrionale e occidentale, India, Georgia, Azerbaigian, ecc.). La presenza di emoglobina S nei portatori eterozigoti fornisce loro protezione contro la malaria tropicale. Nei residenti di questi paesi, l'emoglobina S è presente fino al 40% della popolazione.

La forma omozigote della malattia è caratterizzata da moderata anemia normocromica, il contenuto totale di emoglobina è di 60-80 g/l. Il numero di reticolociti è aumentato del 10% o più. La durata media della vita dei globuli rossi è di circa 17 giorni. Una caratteristica caratteristica è la presenza di globuli rossi a forma di falce e di globuli rossi con punteggiatura basofila nello striscio colorato.

L'emolisi dei globuli rossi contribuisce allo sviluppo di complicanze trombotiche. Possono verificarsi trombosi multiple dei vasi della milza, dei polmoni, delle articolazioni, del fegato e delle meningi, seguite dallo sviluppo di infarto in questi tessuti. A seconda della localizzazione della trombosi nell'anemia falciforme, si distinguono diverse sindromi: toracica, muscoloscheletrica, addominale, cerebrale, ecc. Il peggioramento dell'anemia può essere associato a una crisi ipoplastica, che molto spesso si verifica nei bambini sullo sfondo di un'infezione. In questo caso si nota l'inibizione dell'ematopoiesi del midollo osseo e i reticolociti scompaiono nel sangue periferico, il numero di globuli rossi, neutrofili e piastrine diminuisce.

Una crisi emolitica può essere provocata nei pazienti con anemia falciforme da malattie infettive, stress e ipossia. Durante questi periodi, il numero dei globuli rossi diminuisce drasticamente, il livello di emoglobina diminuisce, appare l'urina nera, appare lo scolorimento itterico della pelle e delle mucose e aumenta la bilirubina indiretta nel sangue.

Oltre alle crisi aplastiche ed emolitiche nell'anemia falciforme, si osservano crisi di sequestro, in cui una parte significativa dei globuli rossi si deposita in organi interni, in particolare nella milza. Quando i globuli rossi vengono depositati negli organi interni, possono essere distrutti nei siti di deposito, sebbene in alcuni casi i globuli rossi non vengano distrutti durante il deposito.

La forma eterozigote dell'emoglobinopatia S (anomalia delle cellule falciformi) è asintomatica nella maggior parte dei pazienti, poiché il contenuto emoglobina patologica negli eritrociti è piccolo. Una piccola percentuale di portatori eterozigoti di emoglobina anormale durante condizioni ipossiche (polmonite, aumento di altitudine) può avere urina scura e varie complicazioni trombotiche.

Talassemia. Questo è un gruppo di malattie con un disturbo ereditario della sintesi di una delle catene globiniche, emolisi, ipocromia ed eritrocitopoiesi inefficace.

La talassemia è comune nei paesi del Mediterraneo, Asia centrale, Transcaucasia, ecc. Fattori ambientali ed etnici, matrimoni tra consanguinei e incidenza della malaria in una determinata area giocano un ruolo significativo nella sua diffusione.

La malattia fu descritta per la prima volta dai pediatri americani Cooley e Lee nel 1925 (probabilmente una forma omozigote di α-talassemia).

Il fattore eziologico della talassemia sono le mutazioni dei geni regolatori, la sintesi di RNA messaggero anormalmente instabile o non funzionante, che porta all'interruzione della formazione delle catene α, β, γ e δ dell'emoglobina. È possibile che lo sviluppo della talassemia si basi su mutazioni gravi di geni strutturali come delezioni, che possono anche essere accompagnate da una diminuzione della sintesi delle corrispondenti catene polipeptidiche globiniche. A seconda del disturbo nella sintesi di alcune catene polipeptidiche dell'emoglobina, si distingue la talassemia α-, β-, δ- e βδ, tuttavia, ciascuna forma si basa su una carenza della frazione principale dell'emoglobina - HbA.

Normalmente, la sintesi di varie catene polipeptidiche dell'emoglobina è equilibrata. In patologia, in caso di deficit nella sintesi di una delle catene globiniche, si verifica un'eccessiva produzione di altre catene polipeptidiche, che porta alla formazione concentrazioni eccessive emoglobine anormali instabili di vario tipo. Questi ultimi hanno la capacità di precipitare e cadere negli eritrociti sotto forma di “corpi inclusi”, conferendo loro la forma di bersagli.

Classificazione delle talassemie:

1. Talassemia causata da alterata sintesi della catena α-globinica (α-talassemia e malattie causate dalla sintesi dell'emoglobina H e Brats).

2. Talassemia causata da una ridotta sintesi delle catene β e δ della globina (β-talassemia e β-, δ-talassemia).

3. Persistenza ereditaria dell'emoglobina fetale, cioè un aumento geneticamente determinato dell'emoglobina F negli adulti.

4. Gruppo misto - doppi stati eterozigoti per il gene della talassemia e il gene per una delle emoglobinapatie “qualitative”.

α-talassemia. Il gene responsabile della sintesi della catena α è codificato da due coppie di geni situati sull'undicesimo cromosoma. Una delle coppie è manifesta, l'altra è secondaria. Nel caso dello sviluppo dell'α-talassemia, si verifica la cancellazione del gene. Con la disfunzione omozigote di tutti e 4 i geni, la catena α della globina è completamente assente. Viene sintetizzata l'emoglobina Brats, che consiste di quattro catene γ che non sono in grado di trasportare ossigeno.

I portatori di α-talassemia omozigote non sono vitali: il feto muore in utero a causa dell'idropisia.

Una delle forme di α-talassemia è l'emoglobinopatia H. Con questa patologia si verifica la delezione di tre geni che codificano per la sintesi delle catene α dell'emoglobina. A causa della carenza di catene α, viene sintetizzata l'emoglobina H anomala, composta da 4 catene β. La malattia è caratterizzata da una diminuzione del numero degli eritrociti, dell'emoglobina (70-80 g/l), grave ipocromia degli eritrociti, del loro aspetto target e punteggiatura basofila. Il numero dei reticolociti è moderatamente aumentato.

La delezione in uno o due geni che codificano per la catena α provoca una lieve carenza di emoglobina A e si manifesta con lieve anemia ipocromica, presenza di punti basofili e globuli rossi bersaglio e un leggero aumento della conta dei reticolociti. Come con altre forme di anemia emolitica, con l'α-talassemia eterozigote si notano scolorimento itterico della pelle e delle mucose e un aumento della bilirubina indiretta nel sangue.

β-talassemia. È più comune dell'α-talassemia e può essere riscontrata nelle forme omozigote ed eterozigote. Il gene che codifica per la sintesi della catena β è localizzato sul cromosoma 16. Nelle vicinanze si trovano i geni responsabili della sintesi delle catene γ e δ della globina. Nella patogenesi della β-talassemia, oltre alla delezione genetica, vi è una violazione dello splicing, che porta ad una diminuzione della stabilità dell'mRNA.

β-talassemia omozigote (malattia di Cooley). La malattia viene spesso rilevata nei bambini di età compresa tra 2 e 8 anni. Compaiono ittero, scolorimento della pelle e delle mucose, ingrossamento della milza, deformazioni del cranio e dello scheletro e crescita stentata. Nelle forme gravi di β-talassemia omozigote, questi sintomi compaiono già nel primo anno di vita del bambino. La prognosi è sfavorevole.

Dal lato del sangue si rilevano segni di grave anemia ipocromica (PC circa 0,5), una diminuzione dell'emoglobina a 20-50 g/l, il numero di globuli rossi nel sangue periferico è di 1-2 milioni al giorno.

β-talassemia eterozigote. Caratterizzati da un decorso più benigno, i segni della malattia compaiono in uno stadio più avanzato tarda età e sono meno pronunciati. L'anemia è moderata, il contenuto di globuli rossi è di circa 3 milioni in 1 micron, l'emoglobina è di 70-100 g/l. Il contenuto di reticolocine è del 2-5% nel sangue periferico. Si riscontrano spesso aniso- e poichilocitosi, eritrociti simili a bersaglio; sono tipici eritrociti basofili perforati. Il contenuto di ferro nel siero è solitamente normale, meno spesso - leggermente aumentato. In alcuni pazienti, la bilirubina sierica indiretta può essere leggermente aumentata.

A differenza della forma omozigote, con la β-talassemia eterozigote non si presentano deformità scheletriche e nessun ritardo della crescita.

La diagnosi di β-talassemia (forme omo ed eterozigoti) è confermata da un aumento del contenuto di emoglobina fetale (HbF) e HbA2 negli eritrociti.

Collegamento bibliografico

Chesnokova N.P., Morrison V.V., Nevvazhay T.A. LEZIONE 5. ANEMIA EMOLITICA, CLASSIFICAZIONE. MECCANISMI DI SVILUPPO E CARATTERISTICHE EMATOLOGICHE DELL'ANEMIA EMOLITICA CONGENITA ED EREDITARIA // International Journal of Applied and ricerca di base. – 2015. – N. 6-1. – pp. 162-167;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=6867 (data di accesso: 20/03/2019). Portiamo alla vostra attenzione le riviste pubblicate dalla casa editrice "Accademia delle Scienze Naturali"

La membrana eritrocitaria è costituita da un doppio strato lipidico, permeato da varie proteine ​​che fungono da pompe per vari microelementi. Gli elementi citoscheletrici sono attaccati alla superficie interna della membrana. Sulla superficie esterna del globulo rosso si trova un gran numero di glicoproteine ​​che agiscono come recettori e antigeni, molecole che determinano l'unicità della cellula. Ad oggi, sulla superficie degli eritrociti sono stati scoperti più di 250 tipi di antigeni, i più studiati dei quali sono gli antigeni del sistema ABO e del sistema del fattore Rh.

Secondo il sistema AB0, ci sono 4 gruppi sanguigni e secondo il fattore Rh - 2 gruppi. La scoperta di questi gruppi sanguigni segnò l'inizio nuova era in medicina, poiché ha consentito la trasfusione di sangue e dei suoi componenti a pazienti con malattie del sangue maligne, massiccia perdita di sangue, ecc. Inoltre, grazie alla trasfusione di sangue, il tasso di sopravvivenza dei pazienti dopo massicci interventi chirurgici è aumentato in modo significativo.

Secondo il sistema ABO si distinguono i seguenti gruppi sanguigni:

• agglutinogeni ( antigeni presenti sulla superficie dei globuli rossi che, a contatto con le stesse agglutinine, provocano la precipitazione dei globuli rossi) sono assenti sulla superficie dei globuli rossi;
• sono presenti agglutinogeni A;
• sono presenti agglutinogeni B;
• sono presenti gli agglutinogeni A e B.

In base alla presenza del fattore Rh si distinguono i seguenti gruppi sanguigni:

• Rh positivo – 85% della popolazione;
• Rh negativo – 15% della popolazione.

Nonostante il fatto che, in teoria, si riversi completamente sangue compatibile Non dovrebbero esserci reazioni anafilattiche da un paziente all’altro; si verificano periodicamente. La ragione di questa complicazione è l'incompatibilità con altri tipi di antigeni eritrocitari, che purtroppo fino ad oggi non sono stati praticamente studiati. Inoltre, alcuni componenti del plasma, la parte liquida del sangue, possono causare anafilassi, pertanto, secondo le ultime raccomandazioni delle guide mediche internazionali, le trasfusioni di sangue intero non sono raccomandate. Vengono invece trasfusi i componenti del sangue: globuli rossi, piastrine, albumine, plasma fresco congelato, concentrati di fattori della coagulazione, ecc.

Le glicoproteine ​​precedentemente menzionate, situate sulla superficie della membrana dei globuli rossi, formano uno strato chiamato glicocalice. Una caratteristica importante di questo strato è la carica negativa sulla sua superficie. Anche la superficie dello strato interno dei vasi sanguigni ha una carica negativa. Di conseguenza, nel flusso sanguigno, i globuli rossi vengono respinti dalle pareti della nave e l'uno dall'altro, il che impedisce la formazione di coaguli di sangue. Tuttavia, non appena un globulo rosso viene danneggiato o la parete del vaso viene danneggiata, la sua carica negativa si trasforma gradualmente in un gruppo di globuli rossi positivi e sani attorno al sito del danno e si forma un coagulo di sangue.

Il concetto di deformabilità e viscosità citoplasmatica di un eritrocito è strettamente correlato alle funzioni del citoscheletro e alla concentrazione di emoglobina nella cellula. La deformabilità è la capacità di un globulo rosso di cambiare arbitrariamente la sua forma per superare ostacoli. La viscosità citoplasmatica è inversamente proporzionale alla deformabilità e aumenta all'aumentare del contenuto di emoglobina rispetto alla parte liquida della cellula. Un aumento della viscosità si verifica durante l'invecchiamento degli eritrociti ed è un processo fisiologico. Parallelamente all'aumento della viscosità diminuisce la deformabilità.

Tuttavia, i cambiamenti in questi indicatori possono verificarsi non solo quando processo fisiologico invecchiamento dell'eritrocita, ma anche con molte patologie congenite ed acquisite, come membranopatie ereditarie, fermentopatie ed emoglobinopatie, che verranno descritte più dettagliatamente nel seguito.

Globulo rosso, come tutti gli altri cellula vivente, ha bisogno di energia per funzionare con successo. Il globulo rosso riceve energia attraverso processi redox che avvengono nei mitocondri. I mitocondri sono stati paragonati alle centrali elettriche della cellula perché convertono il glucosio in ATP attraverso un processo chiamato glicolisi. Una capacità distintiva dell'eritrocita è che i suoi mitocondri producono ATP solo attraverso la glicolisi anaerobica. In altre parole, queste cellule non hanno bisogno di ossigeno per garantire le loro funzioni vitali e quindi forniscono ai tessuti esattamente la stessa quantità di ossigeno che hanno ricevuto passando attraverso gli alveoli polmonari.

Nonostante il fatto che i globuli rossi siano considerati i principali trasportatori di ossigeno e anidride carbonica, oltre a ciò svolgono una serie di importanti funzioni.

Le funzioni secondarie dei globuli rossi sono:

• regolazione dell'equilibrio acido-base del sangue attraverso il sistema tampone carbonato;
• l'emostasi è un processo volto a fermare il sanguinamento;
• determinazione delle proprietà reologiche del sangue: una variazione del numero di globuli rossi rispetto alla quantità totale di plasma porta ad un ispessimento o assottigliamento del sangue.
• partecipazione ai processi immunitari: sulla superficie dell'eritrocita sono presenti recettori per l'attaccamento degli anticorpi;
• funzione digestiva– rompendosi, i globuli rossi rilasciano l’eme, che si trasforma autonomamente in bilirubina libera. Nel fegato, la bilirubina libera viene convertita in bile, che viene utilizzata per scomporre i grassi alimentari.

Ciclo di vita di un globulo rosso

I globuli rossi si formano nel midollo osseo rosso, attraversando numerose fasi di crescita e maturazione. Tutte le forme intermedie dei precursori degli eritrociti sono combinate in un unico termine: germe eritrocitario.

Man mano che i precursori degli eritrociti maturano, subiscono un cambiamento nell’acidità del citoplasma ( parte liquida della cellula), autodigestione del nucleo e accumulo di emoglobina. L'immediato predecessore dell'eritrocita è il reticolocita, una cellula in cui, esaminata al microscopio, si possono trovare alcune inclusioni dense che una volta costituivano il nucleo. I reticolociti circolano nel sangue per 36-44 ore, durante le quali si liberano dei resti del nucleo e completano la sintesi dell'emoglobina dalle catene residue dell'RNA messaggero ( acido ribonucleico).

La regolazione della maturazione dei nuovi globuli rossi viene effettuata attraverso meccanismo diretto feedback. La sostanza che stimola l'aumento del numero dei globuli rossi è l'eritropoietina, un ormone prodotto dal parenchima renale. Durante la carenza di ossigeno, aumenta la produzione di eritropoietina, che porta ad una maturazione accelerata dei globuli rossi e, in definitiva, al ripristino del livello ottimale di saturazione di ossigeno nei tessuti. La regolazione secondaria dell'attività del germe eritrocitario viene effettuata attraverso l'interleuchina-3, il fattore delle cellule staminali, la vitamina B 12, gli ormoni ( tiroxina, somatostatina, androgeni, estrogeni, corticosteroidi) e microelementi ( selenio, ferro, zinco, rame, ecc.).

Dopo 3-4 mesi di esistenza dell'eritrocita, avviene la sua graduale involuzione, manifestata dal rilascio di fluido intracellulare da esso a causa dell'usura della maggior parte dei sistemi enzimatici di trasporto. Successivamente, l'eritrocito si compatta, accompagnato da una diminuzione delle sue proprietà plastiche. Una diminuzione delle proprietà plastiche compromette la permeabilità dei globuli rossi attraverso i capillari. Alla fine, un tale globulo rosso entra nella milza, rimane intrappolato nei suoi capillari e viene distrutto dai globuli bianchi e dai macrofagi situati intorno a loro.

Dopo la distruzione dei globuli rossi, l'emoglobina libera viene rilasciata nel flusso sanguigno. Quando il tasso di emolisi è inferiore al 10%. numero totale globuli rossi al giorno, l'emoglobina viene catturata da una proteina chiamata aptoglobina e depositata nella milza e nello strato interno dei vasi sanguigni, dove viene distrutta dai macrofagi. I macrofagi distruggono la parte proteica dell'emoglobina, ma rilasciano l'eme. L'eme, sotto l'influenza di numerosi enzimi del sangue, viene trasformato in bilirubina libera, dopo di che viene trasportato al fegato dalla proteina albumina. La presenza di una grande quantità di bilirubina libera nel sangue è accompagnata dalla comparsa di ittero color limone. Nel fegato, la bilirubina libera si lega all’acido glucuronico e viene rilasciata nell’intestino sotto forma di bile. Se c'è un'ostruzione al deflusso della bile, questa rifluisce nel sangue e circola sotto forma bilirubina legata. In questo caso compare anche l'ittero, ma di tonalità più scura ( le mucose e la pelle sono di colore arancione o rossastro).

Dopo il rilascio della bilirubina legata nell'intestino sotto forma di bile, viene ripristinata in stercobilinogeno e urobilinogeno con l'aiuto della flora intestinale. La maggior parte dello stercobilinogeno viene convertito in stercobilina, che viene escreta nelle feci e le fa diventare marroni. La restante parte di stercobilinogeno e urobilinogeno viene assorbita nell'intestino e rientra nel flusso sanguigno. L'urobilinogeno viene trasformato in urobilina ed escreto nelle urine, mentre lo stercobilinogeno rientra nel fegato ed è escreto nella bile. A prima vista questo ciclo può sembrare privo di significato, tuttavia si tratta di un malinteso. Quando i prodotti della degradazione dei globuli rossi rientrano nel flusso sanguigno, l'attività del sistema immunitario viene stimolata.

Con un aumento del tasso di emolisi dal 10% al 17-18% del numero totale di globuli rossi al giorno, le riserve di aptoglobina diventano insufficienti per catturare l'emoglobina rilasciata e utilizzarla nel modo sopra descritto. In questo caso, l'emoglobina libera entra nei capillari renali attraverso il flusso sanguigno, viene filtrata nell'urina primaria e viene ossidata in emosiderina. L'emosiderina entra quindi nell'urina secondaria e viene escreta dal corpo.

Con un'emolisi estremamente grave, la cui velocità supera il 17-18% del numero totale di globuli rossi al giorno, l'emoglobina entra nei reni in quantità troppo grandi. Per questo motivo, la sua ossidazione non ha il tempo di verificarsi e l'emoglobina pura entra nelle urine. Pertanto, la determinazione dell'eccesso di urobilina nelle urine è un segno di lieve anemia emolitica. La comparsa di emosiderina indica una transizione verso un grado medio di emolisi. Il rilevamento dell'emoglobina nelle urine indica un'elevata intensità di distruzione dei globuli rossi.

Cos'è l'anemia emolitica?

L'anemia emolitica è una malattia in cui la durata della vita dei globuli rossi è significativamente ridotta a causa di una serie di fattori esterni ed interni dei globuli rossi. I fattori interni che portano alla distruzione degli eritrociti sono varie anomalie nella struttura degli enzimi eritrocitari, eme o membrana cellulare. Sono fattori esterni che possono portare alla distruzione dei globuli rossi vari tipi conflitti immunitari, distruzione meccanica dei globuli rossi e infezione del corpo con alcune malattie infettive.

Le anemie emolitiche si classificano in congenite ed acquisite.


Si distinguono i seguenti tipi di anemie emolitiche congenite:

• membranopatia;
• fermentopatia;
• emoglobinopatie.

Si distinguono i seguenti tipi di anemia emolitica acquisita:

• anemia emolitica immunitaria;
• membranopatie acquisite;
• anemia dovuta alla distruzione meccanica dei globuli rossi;
• anemia emolitica causata da agenti infettivi.

Anemie emolitiche congenite

Membranopatie

Come descritto in precedenza, la forma normale del globulo rosso è quella di un disco biconcavo. Questa forma corrisponde a quella corretta composizione proteica membrane e consente ai globuli rossi di penetrare attraverso i capillari, il cui diametro è molte volte inferiore al diametro dei globuli rossi stessi. L'elevata capacità di penetrazione degli eritrociti, da un lato, consente loro di svolgere la loro funzione principale nel modo più efficiente possibile: lo scambio di gas tra l'ambiente interno del corpo e ambiente esterno, e dall'altro, per evitare la loro eccessiva distruzione nella milza.

Un difetto in alcune proteine ​​della membrana porta alla rottura della sua forma. Con una violazione della forma, si osserva una diminuzione della deformabilità dei globuli rossi e, di conseguenza, una maggiore distruzione nella milza.

Oggi esistono 3 tipi di membranopatie congenite:

• microsferocitosi
• ovalocitosi

Acantocitosiè una condizione in cui nel flusso sanguigno del paziente compaiono globuli rossi con numerose escrescenze, chiamate acantociti. La membrana di tali globuli rossi non è rotonda e al microscopio ricorda un bordo, da cui il nome della patologia. Le cause dell'acantocitosi non sono state fino ad oggi completamente studiate, ma esiste una chiara connessione tra questa patologia e gravi danni al fegato con elevati livelli di grassi nel sangue ( colesterolo totale e sue frazioni, beta lipoproteine, triacilgliceridi, ecc.). La combinazione di questi fattori può verificarsi in malattie ereditarie come la corea di Huntington e l'abetalipoproteinemia. Gli acantociti non sono in grado di passare attraverso i capillari della milza e vengono quindi presto distrutti, causando anemia emolitica. Pertanto, la gravità dell'acantocitosi è direttamente correlata all'intensità dell'emolisi e ai segni clinici dell'anemia.

Microsferocitosi- una malattia che in passato veniva chiamata ittero emolitico familiare, poiché comporta una chiara trasmissione autosomica recessiva di un gene difettoso responsabile della formazione di un globulo rosso biconcavo. Di conseguenza, in tali pazienti, tutti i globuli rossi formati sono di forma sferica e hanno un diametro inferiore rispetto ai globuli rossi sani. La forma sferica ha una superficie inferiore rispetto alla normale forma biconcava, quindi l'efficienza dello scambio gassoso di tali globuli rossi è ridotta. Inoltre contengono meno emoglobina e si modificano meno facilmente quando attraversano i capillari. Queste caratteristiche portano ad una riduzione della durata di vita di tali globuli rossi attraverso l'emolisi prematura nella milza.

Fin dall'infanzia, tali pazienti sperimentano l'ipertrofia del germoglio del midollo osseo degli eritrociti, compensando l'emolisi. Pertanto, con la microsferocitosi, si osserva più spesso un'anemia da lieve a moderata, che appare principalmente nei momenti in cui il corpo è indebolito da malattie virali, malnutrizione o intenso lavoro fisico.

Ovalocitosiè una malattia ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante. Più spesso, la malattia si manifesta in modo subclinico con la presenza di meno del 25% di globuli rossi ovali nel sangue. Molto meno comuni sono le forme gravi, in cui il numero di globuli rossi difettosi si avvicina al 100%. La causa dell'ovalocitosi risiede in un difetto nel gene responsabile della sintesi della proteina spettrina. La spettrina è coinvolta nella costruzione del citoscheletro degli eritrociti. Pertanto, a causa dell'insufficiente plasticità del citoscheletro, l'eritrocito non è in grado di ripristinare la sua forma biconcava dopo aver attraversato i capillari e circola nel sangue periferico sotto forma di cellule ellissoidali. Quanto più pronunciato è il rapporto tra diametro longitudinale e trasversale dell'ovocita, tanto prima avviene la sua distruzione nella milza. La rimozione della milza riduce significativamente il tasso di emolisi e porta alla remissione della malattia nell'87% dei casi.

Enzimepatie

Il globulo rosso contiene una serie di enzimi, con l'aiuto dei quali viene mantenuta la costanza del suo ambiente interno, il glucosio viene trasformato in ATP e viene regolato l'equilibrio acido-base del sangue.

Secondo le indicazioni sopra riportate si distinguono 3 tipi di enzimopatie:

• carenza di enzimi coinvolti nell'ossidazione e riduzione del glutatione ( vedi sotto);
• carenza di enzimi della glicolisi;
• carenza di enzimi che utilizzano ATP.

Glutationeè un complesso tripeptide coinvolto nella maggior parte dei processi redox nel corpo. In particolare, è necessario per il funzionamento dei mitocondri, le centrali energetiche di qualsiasi cellula, compresi i globuli rossi. Difetti di nascita gli enzimi coinvolti nell'ossidazione e nella riduzione del glutatione negli eritrociti portano ad una diminuzione del tasso di produzione delle molecole di ATP, il principale substrato energetico per la maggior parte dei sistemi cellulari dipendenti dall'energia. La carenza di ATP porta ad un rallentamento del metabolismo dei globuli rossi e alla loro rapida distruzione spontanea, chiamata apoptosi.

Glicolisiè il processo di degradazione del glucosio con la formazione di molecole di ATP. La glicolisi richiede la presenza di numerosi enzimi che convertono ripetutamente il glucosio in composti intermedi e alla fine rilasciano ATP. Come affermato in precedenza, un globulo rosso è una cellula che non utilizza l'ossigeno per produrre molecole di ATP. Questo tipo di glicolisi è anaerobica ( senz'aria). Di conseguenza, da una molecola di glucosio in un eritrocita si formano 2 molecole di ATP, che vengono utilizzate per mantenere la funzionalità della maggior parte dei sistemi enzimatici della cellula. Di conseguenza, un difetto congenito negli enzimi glicolitici priva il globulo rosso della quantità necessaria di energia per mantenere la vita e viene distrutto.

ATPè una molecola universale, la cui ossidazione rilascia l'energia necessaria per il funzionamento di oltre il 90% dei sistemi enzimatici di tutte le cellule del corpo. I globuli rossi contengono anche molti sistemi enzimatici il cui substrato è l'ATP. L'energia rilasciata viene spesa nel processo di scambio di gas, mantenendo costante l'equilibrio ionico all'interno e all'esterno della cellula, mantenendo costante la pressione osmotica e oncotica della cellula, nonché lavoro attivo citoscheletro e molto altro ancora. La violazione dell'utilizzo del glucosio in almeno uno dei sistemi sopra menzionati porta alla perdita della sua funzione e ad un'ulteriore reazione a catena, il cui risultato è la distruzione dell'eritrocita.

Emoglobinopatie

L'emoglobina è una molecola che occupa il 98% del volume di un globulo rosso, responsabile di garantire i processi di cattura e rilascio dei gas, nonché del loro trasporto dagli alveoli polmonari ai tessuti periferici e ritorno. Con alcuni difetti dell'emoglobina, i globuli rossi trasportano i gas in modo molto peggiore. Inoltre, sullo sfondo dei cambiamenti nella molecola dell'emoglobina, cambia anche la forma dei globuli rossi stessi, il che influisce negativamente anche sulla durata della loro circolazione nel flusso sanguigno.

Esistono 2 tipi di emoglobinopatie:

• quantitativo – talassemia;
• qualitativo – anemia falciforme o drepanocitosi.

Talassemia sono malattie ereditarie associate ad un'alterata sintesi dell'emoglobina. Nella sua struttura, l'emoglobina è una molecola complessa costituita da due monomeri alfa e due monomeri beta legati tra loro. La catena alfa è sintetizzata da 4 sezioni di DNA. Catena Beta – da 2 sezioni. Pertanto, quando si verifica una mutazione in una delle 6 regioni, la sintesi del monomero il cui gene è danneggiato diminuisce o si arresta. I geni sani continuano la sintesi dei monomeri, che nel tempo porta ad una predominanza quantitativa di alcune catene rispetto ad altre. Quei monomeri in eccesso formano composti deboli, la cui funzione è significativamente inferiore all'emoglobina normale. Secondo la catena la cui sintesi è compromessa, esistono 3 tipi principali di talassemia: talassemia alfa, beta e mista alfa-beta. Il quadro clinico dipende dal numero di geni mutati.

Anemia falciformeè una malattia ereditaria in cui si forma l'emoglobina S anormale invece della normale emoglobina A. Questa emoglobina anormale ha una funzionalità significativamente inferiore all'emoglobina A e cambia anche la forma dei globuli rossi in a forma di falce. Questa forma porta alla distruzione dei globuli rossi in un periodo da 5 a 70 giorni rispetto alla durata normale della loro esistenza - da 90 a 120 giorni. Di conseguenza, nel sangue appare una percentuale di globuli rossi a forma di falce, il cui valore dipende dal fatto che la mutazione sia eterozigote o omozigote. Con una mutazione eterozigote, la percentuale di globuli rossi anomali raramente raggiunge il 50% e il paziente manifesta sintomi di anemia solo con uno sforzo fisico significativo o in condizioni di ridotta concentrazione di ossigeno nel sangue. aria atmosferica. Con una mutazione omozigote, tutti i globuli rossi del paziente sono a forma di falce e quindi i sintomi dell'anemia compaiono dalla nascita del bambino e la malattia è caratterizzata da un decorso grave.

Anemia emolitica acquisita

Anemie emolitiche immunitarie

Con questo tipo di anemia, la distruzione dei globuli rossi avviene sotto l'influenza del sistema immunitario del corpo.

Esistono 4 tipi di anemia emolitica immunitaria:

• autoimmune;
• isoimmune;
• eteroimmune;
• transimmune.

Per l'anemia autoimmune Il corpo del paziente produce anticorpi contro i globuli rossi normali a causa di un malfunzionamento del sistema immunitario e di una violazione del riconoscimento da parte dei linfociti delle proprie cellule e di quelle estranee.

Anemie isoimmuni si sviluppano quando un paziente viene trasfuso con sangue incompatibile con il sistema ABO e il fattore Rh o, in altre parole, con sangue di un gruppo diverso. In questo caso, i globuli rossi trasfusi il giorno prima vengono distrutti dalle cellule del sistema immunitario e dagli anticorpi del ricevente. Un simile conflitto immunitario si sviluppa quando il fattore Rh è positivo nel sangue del feto e negativo nel sangue della madre incinta. Questa patologia è chiamata malattia emolitica dei neonati.

Anemie eteroimmuni si sviluppano quando sulla membrana eritrocitaria compaiono antigeni estranei che vengono riconosciuti come estranei dal sistema immunitario del paziente. Antigeni estranei possono comparire sulla superficie dei globuli rossi se vengono assunti determinati farmaci o dopo infezioni virali acute.

Anemie transimmuni si sviluppano nel feto quando nel corpo della madre sono presenti anticorpi contro i globuli rossi ( anemia autoimmune). In questo caso, sia i globuli rossi materni che quelli fetali diventano bersagli del sistema immunitario, anche se non viene rilevata l'incompatibilità Rh, come nella malattia emolitica del neonato.

Membranopatie acquisite

Un rappresentante di questo gruppo è l'emoglobinuria parossistica notturna o la malattia di Marchiafava-Micheli. La base di questa malattia è la formazione costante di una piccola percentuale di globuli rossi con una membrana difettosa. Presumibilmente, il germe eritrocitario di una certa parte del midollo osseo subisce una mutazione causata da vari fattori dannosi, come radiazioni, agenti chimici, ecc. Il difetto risultante rende gli eritrociti instabili al contatto con le proteine ​​del sistema del complemento ( uno dei componenti principali difesa immunitaria corpo). Pertanto, i globuli rossi sani non vengono deformati e i globuli rossi difettosi vengono distrutti dal complemento nel flusso sanguigno. Di conseguenza, viene rilasciata una grande quantità di emoglobina libera, che viene escreta nelle urine principalmente durante la notte.

Anemia dovuta alla distruzione meccanica dei globuli rossi

Questo gruppo di malattie comprende:

• emoglobinuria di marcia;
• anemia emolitica microangiopatica;
• anemia durante il trapianto di valvole cardiache meccaniche.

Emoglobinuria di marzo, come suggerisce il nome, si sviluppa durante una lunga marcia. Gli elementi formatisi del sangue localizzato nei piedi, con una prolungata compressione regolare delle piante, sono soggetti a deformazione e perfino a distruzione. Di conseguenza, una grande quantità di emoglobina non legata viene rilasciata nel sangue, che viene escreta nelle urine.

Anemia emolitica microangiopatica si sviluppa a causa della deformazione e successiva distruzione dei globuli rossi nella glomerulonefrite acuta e nella sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. Nel primo caso, a causa dell'infiammazione dei tubuli renali e, di conseguenza, dei capillari che li circondano, il loro lume si restringe e i globuli rossi si deformano a causa dell'attrito con la loro membrana interna. Nel secondo caso, l'aggregazione piastrinica avviene in tutto il sistema circolatorio in modo fulmineo, accompagnata dalla formazione di numerosi fili di fibrina che bloccano il lume dei vasi. Alcuni globuli rossi rimangono immediatamente bloccati nella rete risultante e formano più coaguli di sangue, e il resto ad alta velocità scivola attraverso questa rete, deformandosi lungo il percorso. Di conseguenza, gli eritrociti così deformati, detti “coronati”, circolano ancora nel sangue per qualche tempo, per poi essere distrutti da soli o quando attraversano i capillari della milza.

Anemia durante il trapianto di valvola cardiaca meccanica si sviluppa quando i globuli rossi che si muovono ad alta velocità entrano in collisione con la plastica densa o il metallo che costituisce la valvola cardiaca artificiale. La velocità di distruzione dipende dalla velocità del flusso sanguigno nell'area della valvola. L'emolisi si intensifica durante il lavoro fisico, le esperienze emotive, forte aumento o diminuzione della pressione sanguigna e aumento della temperatura corporea.

Anemia emolitica causata da agenti infettivi

Microrganismi come Plasmodium malaria e Toxoplasma gondii ( agente eziologico della toxoplasmosi) utilizzano i globuli rossi come substrato per la riproduzione e la crescita dei loro simili. Come risultato dell'infezione da queste infezioni, gli agenti patogeni penetrano nei globuli rossi e si moltiplicano al suo interno. Poi, dopo un certo tempo, il numero di microrganismi aumenta così tanto da distruggere la cellula dall'interno. Allo stesso tempo, una quantità ancora maggiore di agente patogeno viene rilasciata nel sangue, che si deposita nei globuli rossi sani e ripete il ciclo. Di conseguenza, con la malaria ogni 3 o 4 giorni ( a seconda del tipo di agente patogeno) si osserva un'ondata di emolisi, accompagnata da un aumento della temperatura. Nella toxoplasmosi, l'emolisi si sviluppa secondo uno scenario simile, ma più spesso ha un decorso non ondulatorio.

Cause dell'anemia emolitica

Riassumendo tutte le informazioni della sezione precedente, possiamo affermare con sicurezza che esiste un numero enorme di cause di emolisi. Le ragioni possono risiedere sia nelle malattie ereditarie che in quelle acquisite. È per questo motivo che viene attribuita grande importanza alla ricerca della causa dell'emolisi non solo nel sistema sanguigno, ma anche in altri sistemi del corpo, poiché spesso la distruzione dei globuli rossi non è una malattia indipendente, ma un sintomo di un'altra malattia.

Pertanto, l'anemia emolitica può svilupparsi per i seguenti motivi:

• ingresso nel sangue di varie tossine e veleni ( prodotti chimici tossici, pesticidi, morsi di serpente, ecc.);
• distruzione meccanica dei globuli rossi ( durante lunghe ore di cammino, dopo l'impianto di una valvola cardiaca artificiale, ecc.);
• sindrome della coagulazione intravascolare disseminata;
• vari anomalie genetiche struttura dei globuli rossi;
• Malattie autoimmuni;
• sindrome paraneoplastica ( distruzione immunitaria crociata dei globuli rossi insieme alle cellule tumorali);
• complicazioni dopo la trasfusione di sangue del donatore;
• infezione da alcune malattie infettive ( malaria, toxoplasmosi);
• glomerulonefrite cronica;
• gravi infezioni purulente accompagnate da sepsi;
• epatite infettiva B, meno spesso C e D;
• avitaminosi, ecc.

Sintomi dell'anemia emolitica

I sintomi dell'anemia emolitica si inseriscono in due sindromi principali: anemica ed emolitica. Nei casi in cui l'emolisi è un sintomo di un'altra malattia, il quadro clinico è complicato dai suoi sintomi.

La sindrome anemica si manifesta con i seguenti sintomi:

• pallore della pelle e delle mucose;
• vertigini;
• grave debolezza generale;
• affaticamento rapido;
• mancanza di respiro durante la normale attività fisica;
• battito cardiaco;

La sindrome emolitica si manifesta con i seguenti sintomi:

• colore giallastro-pallido della pelle e delle mucose;
• urina di colore marrone scuro, ciliegia o scarlatto;
• aumento delle dimensioni della milza;
• dolore nell'ipocondrio sinistro, ecc.

Diagnosi di anemia emolitica

La diagnosi di anemia emolitica viene effettuata in due fasi. Nella prima fase, l'emolisi che si verifica nel letto vascolare o nella milza viene diagnosticata direttamente. Nella seconda fase vengono effettuati numerosi studi aggiuntivi per determinare la causa della distruzione dei globuli rossi.

Prima fase della diagnosi

L'emolisi dei globuli rossi è di due tipi. Il primo tipo di emolisi è chiamato intracellulare, cioè la distruzione dei globuli rossi avviene nella milza attraverso l'assorbimento dei globuli rossi difettosi da parte dei linfociti e dei fagociti. Il secondo tipo di emolisi è chiamato intravascolare, cioè la distruzione dei globuli rossi avviene nel flusso sanguigno sotto l'influenza di linfociti, anticorpi e complemento circolanti nel sangue. Determinare il tipo di emolisi è estremamente importante perché dà al ricercatore un suggerimento in quale direzione continuare a cercare la causa della distruzione dei globuli rossi.

La conferma dell'emolisi intracellulare viene effettuata utilizzando i seguenti indicatori di laboratorio:

• emoglobinemia– la presenza di emoglobina libera nel sangue dovuta alla distruzione attiva dei globuli rossi;
• emosiderinuria– la presenza di emosiderina nelle urine, prodotto dell'ossidazione dell'emoglobina in eccesso nei reni;
• emoglobinuria– la presenza di emoglobina invariata nelle urine, segno di un tasso estremamente elevato di distruzione dei globuli rossi.

La conferma dell'emolisi intravascolare viene effettuata utilizzando i seguenti test di laboratorio:

• esame del sangue generale – diminuzione del numero dei globuli rossi e/o dell’emoglobina, aumento del numero dei reticolociti;
• esame del sangue biochimico - aumento della bilirubina totale dovuto alla frazione indiretta.
• striscio di sangue periferico - se in vari modi la colorazione e la fissazione dello striscio determinano la maggior parte delle anomalie nella struttura dell'eritrocito.

Una volta esclusa l'emolisi, il ricercatore passa alla ricerca di un'altra causa di anemia.

Seconda fase della diagnosi

Esistono numerosi motivi per lo sviluppo dell'emolisi, quindi trovarli può richiedere un tempo proibitivo. In questo caso, è necessario conoscere la storia medica della malattia nel modo più dettagliato possibile. In altre parole, è necessario conoscere i luoghi che il paziente ha visitato negli ultimi sei mesi, dove ha lavorato, in quali condizioni ha vissuto, l'ordine in cui si sono manifestati i sintomi della malattia, l'intensità del loro sviluppo e molto di piu. Tali informazioni possono essere utili per restringere la ricerca delle cause dell'emolisi. In assenza di tali informazioni, vengono effettuati una serie di test per determinare il substrato delle malattie più comuni che portano alla distruzione dei globuli rossi.

Le analisi della seconda fase della diagnosi sono:

• test di Coombs diretto e indiretto;
• immunocomplessi circolanti;
• resistenza osmotica degli eritrociti;
• studio dell'attività degli enzimi eritrociti ( glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PDH), piruvato chinasi, ecc.);
• elettroforesi dell'emoglobina;
• test per la falcizzazione dei globuli rossi;
• Test corporeo di Heinz;
• emocoltura batteriologica;
• esame di una “goccia spessa” di sangue;
• mielogramma;
• Test di Hem, test di Hartmann ( test del saccarosio).

Test di Coombs diretto e indiretto
Questi test vengono eseguiti per confermare o escludere l'anemia emolitica autoimmune. Gli immunocomplessi circolanti indicano indirettamente la natura autoimmune dell'emolisi.

Resistenza osmotica dei globuli rossi
Una diminuzione della resistenza osmotica degli eritrociti si sviluppa spesso quando forme congenite anemie emolitiche come sferocitosi, ovalocitosi e acantocitosi. Nella talassemia, al contrario, si verifica un aumento della resistenza osmotica degli eritrociti.

Studio dell'attività degli enzimi eritrociti
A questo scopo, effettuano prima analisi qualitative per la presenza o l'assenza degli enzimi desiderati, quindi ricorrono ad analisi quantitative effettuate mediante PCR ( reazione a catena della polimerasi). La determinazione quantitativa degli enzimi eritrocitari consente di identificare la loro diminuzione rispetto ai valori normali e diagnosticare forme nascoste di enzimopatie eritrocitarie.

Elettroforesi dell'emoglobina
Lo studio è condotto per escludere emoglobinopatie sia qualitative che quantitative ( talassemia e anemia falciforme).

Test per la falcizzazione dei globuli rossi
L'essenza di questo studio è determinare il cambiamento nella forma dei globuli rossi quando diminuisce la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue. Se i globuli rossi assumono la forma di una falce, la diagnosi di anemia falciforme è confermata.

Test corporeo di Heinz
Lo scopo di questo test è rilevare inclusioni speciali nello striscio di sangue, che sono emoglobina insolubile. Questo test viene effettuato per confermare una fermentopatia come il deficit di G-6-FDG. Tuttavia, va ricordato che i corpi di Heinz possono apparire in uno striscio di sangue con un sovradosaggio di sulfamidici o coloranti all'anilina. La determinazione di queste formazioni viene effettuata al microscopio a campo oscuro o al microscopio ottico convenzionale con colorazione speciale.

Emocoltura batteriologica
La coltura di Buck viene effettuata per determinare i tipi di agenti infettivi circolanti nel sangue che possono interagire con i globuli rossi e provocarne la distruzione direttamente o attraverso meccanismi immunitari.

Studio di una “goccia spessa” di sangue
Questo studio è effettuato per identificare gli agenti causali della malaria, ciclo vitale che è strettamente associato alla distruzione dei globuli rossi.

Mielogramma
Un mielogramma è il risultato di una puntura del midollo osseo. Questo metodo paraclinico consente di identificare patologie come le malattie del sangue maligne che, attraverso un attacco immunitario crociato nella sindrome paraneoplastica, distruggono anche i globuli rossi. Inoltre, nel midollo osseo punteggiato, viene determinata la proliferazione del germe eritroide, che indica un alto tasso di produzione compensatoria di eritrociti in risposta all'emolisi.

La prova di Hem. Il test di Hartmann ( test del saccarosio)
Entrambi i test vengono eseguiti per determinare la durata dell'esistenza dei globuli rossi di un particolare paziente. Per accelerare il processo di distruzione, il campione di sangue analizzato viene posto in una soluzione debole di acido o saccarosio, quindi viene valutata la percentuale di globuli rossi distrutti. Il test Hem è considerato positivo quando vengono distrutti più del 5% dei globuli rossi. Il test di Hartmann è considerato positivo quando viene distrutto più del 4% dei globuli rossi. Un test positivo indica emoglobinuria parossistica notturna.

Oltre ai test di laboratorio presentati, possono essere eseguiti altri test aggiuntivi per determinare la causa dell'anemia emolitica e studi strumentali, prescritto da uno specialista nel campo della malattia che si ritiene sia la causa dell'emolisi.

Trattamento dell'anemia emolitica

Il trattamento dell'anemia emolitica è un complesso processo dinamico a più livelli. È preferibile iniziare il trattamento dopo una diagnosi completa e l'accertamento della vera causa dell'emolisi. Tuttavia, in alcuni casi, la distruzione dei globuli rossi avviene così rapidamente che non c’è abbastanza tempo per stabilire una diagnosi. In questi casi, come misura necessaria, i globuli rossi persi vengono reintegrati attraverso la trasfusione di sangue del donatore o di globuli rossi lavati.

Trattamento dell'idiopatica primaria ( ragione sconosciuta) L'anemia emolitica, così come l'anemia emolitica secondaria dovuta a malattie del sistema sanguigno, viene curata da un ematologo. Il trattamento dell'anemia emolitica secondaria dovuta ad altre malattie spetta allo specialista il cui campo di attività è questa malattia. Pertanto, l'anemia causata dalla malaria sarà curata da uno specialista in malattie infettive. L'anemia autoimmune sarà trattata da un immunologo o un allergologo. Anemia da sindrome paraneoplastica tumore maligno sarà curato da un oncologo, ecc.

Trattamento dell'anemia emolitica con farmaci

La base per il trattamento delle malattie autoimmuni e, in particolare, dell'anemia emolitica sono gli ormoni glucocorticoidi. Sono usati per molto tempo, prima per alleviare l'esacerbazione dell'emolisi e poi come trattamento di mantenimento. Poiché i glucocorticoidi ne hanno un numero effetti collaterali, quindi per la loro prevenzione viene effettuato un trattamento ausiliario con vitamine del gruppo B e farmaci che riducono l'acidità del succo gastrico.

Oltre a ridurre l’attività autoimmune, grande attenzione dovrebbe essere posta alla prevenzione della sindrome DIC ( disturbo della coagulazione del sangue), soprattutto con intensità di emolisi moderata e alta. Quando l’efficacia della terapia con glucocorticoidi è bassa, gli immunosoppressori rappresentano l’ultima linea di trattamento.

Medicinale	Meccanismo di azione	Modalità di applicazione
Prednisolone	È un rappresentante degli ormoni glucocorticoidi che hanno gli effetti antinfiammatori e immunosoppressori più pronunciati.	1 – 2 mg/kg/giorno per via endovenosa, flebo. In caso di emolisi grave, la dose del farmaco viene aumentata a 150 mg/die. Dopo la normalizzazione dei livelli di emoglobina, la dose viene lentamente ridotta a 15-20 mg/die e il trattamento viene continuato per altri 3-4 mesi. Successivamente la dose viene ridotta di 5 mg ogni 2-3 giorni fino alla completa sospensione del farmaco.
Eparina	È un anticoagulante diretto ad azione breve ( 4 – 6 ore). Questo farmacoè prescritto per la prevenzione della sindrome DIC, che spesso si sviluppa durante l'emolisi acuta. Utilizzato in condizioni di pazienti instabili per un migliore controllo della coagulazione.	2500 – 5000 UI per via sottocutanea ogni 6 ore sotto il controllo di un coagulogramma.
Nadroparina	È un anticoagulante diretto a lunga durata d'azione ( 24 – 48 ore). Prescritto a pazienti con condizioni stabili per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche e della coagulazione intravascolare disseminata.	0,3 ml/die per via sottocutanea sotto il controllo di un coagulogramma.
Pentossifillina	Vasodilatatore periferico con moderato effetto antiaggregante. Aumenta l'apporto di ossigeno ai tessuti periferici.	400-600 mg/die in 2-3 dosi orali per almeno 2 settimane. La durata raccomandata del trattamento è di 1 – 3 mesi.
Acido folico	Appartiene al gruppo delle vitamine. Nell'anemia emolitica autoimmune, viene utilizzato per ricostituire le riserve nel corpo.	Il trattamento inizia con una dose di 1 mg/die, quindi la aumenta fino alla comparsa di un effetto clinico duraturo. La dose massima giornaliera è di 5 mg.
Vitamina B12	Con l'emolisi cronica, le riserve di vitamina B 12 si esauriscono gradualmente, il che porta ad un aumento del diametro dei globuli rossi e ad una diminuzione delle sue proprietà plastiche. Per evitare queste complicazioni, viene eseguita un'ulteriore prescrizione di questo farmaco.	100 – 200 mcg/die per via intramuscolare.
Ranitidina	È prescritto per ridurre l'effetto aggressivo del prednisolone sulla mucosa gastrica riducendo l'acidità del succo gastrico.	300 mg/die in 1 – 2 dosi per via orale.
Cloruro di potassio	È una fonte esterna di ioni potassio, che vengono eliminati dal corpo durante il trattamento con glucocorticoidi.	2 – 3 g al giorno sotto monitoraggio ionografico giornaliero.
Ciclosporina A	Un farmaco del gruppo degli immunosoppressori. Utilizzato come ultima linea di trattamento quando i glucocorticoidi e la splenectomia sono inefficaci.	3 mg\kg\die per via endovenosa, flebo. Con pronunciato effetti collaterali il farmaco viene sospeso con il passaggio ad un altro immunosoppressore.
Azatioprina	Immunosoppressore.
Ciclofosfamide	Immunosoppressore.	100 – 200 mg/giorno per 2 – 3 settimane.
Vincristina	Immunosoppressore.	1 – 2 mg/settimana goccia a goccia per 3 – 4 settimane.

In caso di deficit di G-6-FDG si raccomanda di evitare l'uso di farmaci compresi nel gruppo a rischio. Tuttavia, con lo sviluppo di emolisi acuta sullo sfondo di questa malattia, il farmaco che ha causato la distruzione dei globuli rossi viene immediatamente sospeso e, se urgentemente necessario, vengono trasfusi i globuli rossi del donatore lavato.

Per le forme gravi di anemia falciforme o talassemia che richiedono frequenti trasfusioni di sangue, viene prescritta la deferoxamina, un farmaco che lega il ferro in eccesso e lo rimuove dal corpo. In questo modo si previene l'emocromatosi. Un’altra opzione per i pazienti con emoglobinopatie gravi è il trapianto di midollo osseo da un donatore compatibile. Se questa procedura ha esito positivo, esiste la probabilità di un miglioramento significativo condizione generale paziente fino alla completa guarigione.

Nel caso in cui l'emolisi agisce come complicanza di una certa malattia sistemica ed è secondaria, tutte le misure terapeutiche dovrebbero mirare a curare la malattia che ha causato la distruzione dei globuli rossi. Una volta guarita la malattia primaria, si arresta anche la distruzione dei globuli rossi.

Intervento chirurgico per l'anemia emolitica

Per l’anemia emolitica, l’intervento più comunemente praticato è la splenectomia ( splenectomia). Questa operazione è indicata per la prima recidiva di emolisi dopo il trattamento con ormoni glucocorticoidi per l'anemia emolitica autoimmune. Inoltre, la splenectomia è il metodo preferito per il trattamento di forme ereditarie di anemia emolitica come sferocitosi, acantocitosi e ovalocitosi. Età ottimale, in cui si consiglia di rimuovere la milza in caso delle malattie di cui sopra, è l'età di 4 - 5 anni, tuttavia, in singoli casi, l'operazione può essere eseguita in età precoce.

La talassemia e l'anemia falciforme possono essere trattate a lungo con la trasfusione di globuli rossi lavati da un donatore, tuttavia, in presenza di segni di ipersplenismo, accompagnati da una diminuzione del numero di altri elementi cellulari sangue, è giustificato un intervento chirurgico per rimuovere la milza.

Prevenzione dell'anemia emolitica

La prevenzione dell'anemia emolitica è divisa in primaria e secondaria. Prevenzione primaria implica misure per prevenire l'insorgenza di anemia emolitica e secondaria - una diminuzione manifestazioni cliniche una malattia preesistente.

La prevenzione primaria dell'anemia autoimmune idiopatica non viene effettuata a causa dell'assenza di tali cause.

La prevenzione primaria delle anemie autoimmuni secondarie è:

• evitare infezioni concomitanti;
• evitare di stare in un ambiente con temperatura bassa per l'anemia con anticorpi freddi e con temperatura alta per l'anemia con anticorpi caldi;
• evitare morsi di serpente e trovarsi in un ambiente con alto contenuto tossine e sali di metalli pesanti;
• Evitare l'uso dei farmaci dall'elenco seguente se si ha una carenza dell'enzima G-6-FDG.

In caso di deficit di G-6-FDG, l'emolisi è causata dai seguenti farmaci:

• antimalarici- primachina, pamachina, pentachina;
• antidolorifici e antipiretici - acido acetilsalicilico (aspirina);
• sulfamidici- sulfapiridina, sulfametossazolo, sulfacetamide, dapsone;
• altri farmaci antibatterici- cloramfenicolo, acido nalidixico, ciprofloxacina, nitrofurani;
• farmaci antitubercolari- etambutolo, isoniazide, rifampicina;
• farmaci di altri gruppi- probenecid, blu di metilene, acido ascorbico, analoghi della vitamina K.

La prevenzione secondaria consiste nella diagnosi tempestiva e nel trattamento appropriato delle malattie infettive che possono causare esacerbazione dell'anemia emolitica.