Aplasztikus anémia png klónnal. Marchiafava-Micheli-kór (paroxizmális éjszakai hemoglobinuria)

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Mikeli-kór, Strübing-Marchiafava-kór) szerzett hemolitikus anémia, amely a hibás eritrociták intravaszkuláris destrukciójával jár.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egy ritka szerzett betegség, amelyet az eritrocita membrán megsértése okoz, és krónikus hemolitikus anémia, időszakos vagy tartós hemoglobinuria és hemosiderinuria, események, trombózis és hypoplasia jellemez. csontvelő. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a hemolitikus anémia egyik ritka formája. 500 000 egészséges emberből 1 ilyen betegség fordul elő. Ezt a betegséget általában a 20-40 éves korosztályban diagnosztizálják először, de előfordulhat időseknél is.

Mi váltja ki a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriát (Marquiafava-Micheli-kór): A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szerzett betegség, nyilvánvalóan az egyik őssejt inaktiváló szomatikus mutációja miatt. A mutáns gén (PIGA) az X kromoszómán található; a mutáció megzavarja a glikozil-foszfatidil-inozitol szintézisét. Ez a glikolipid számos fehérje sejtmembránon történő rögzítéséhez szükséges, beleértve a CD55-öt (a komplement inaktivációját gyorsító faktor) és a protektint.

Eddig a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegeknél körülbelül 20 fehérje hiányát mutatták ki a vérsejteken. A kóros klón mellett a betegek normális őssejtekkel és vérsejtekkel is rendelkeznek. A kóros sejtek aránya különböző betegeknél, sőt ugyanazon betegnél különböző időpontokban eltérő.

Azt is feltételezik, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egy hibás csontvelői őssejt klón proliferációja eredménye; egy ilyen klón legalább három eritrocita populációt eredményez, amelyek érzékenysége különbözik az aktivált komplement komponensekkel szemben. a legtöbb a fiatal keringő eritrociták velejárója.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén a leukociták és vérlemezkék, valamint az eritrociták membránjuk szerkezeti hibái is jellemzőek. Az immunglobulinok hiánya ezen sejtek felszínén amellett szól, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria nem tartozik az autoagresszív betegségek közé. A felhalmozott adatok két független eritrocita-populáció jelenlétét jelzik - patológiás (nem túlélő az érettségig) és egészséges. Az eritrociták, leukociták és vérlemezkék membránjának egyenletes károsodása érv amellett, hogy legvalószínűbb kóros információt a mielopoézis közös prekurzor sejtje kap. A trombotikus szövődmények kialakulásában a vezető szerepet a vörösvértestek intravaszkuláris pusztulása és a véralvadási folyamatok bomlása során felszabaduló faktorok általi stimulálása jelenti.

Patogenezis (mi történik?) paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marquiafava-Micheli-kór) során: Két fehérje – a bomlást gyorsító faktor (CD55) és a protektorin (CD59, a membrántámadási komplex inhibitora) – hiánya miatt az eritrociták érzékenysége megnő a komplement litikus hatásával szemben. A bomlásgyorsító faktor tönkreteszi a klasszikus és alternatív utak C3-konvertázait és C5-konvertázait, a protektin pedig megakadályozza a C9 komponens C5b-8 komplex által katalizált polimerizációját, és ezáltal megzavarja a membrántámadó komplex kialakulását.
A vérlemezkékből is hiányoznak ezek a fehérjék, de élettartamuk nem rövidül meg. Másrészt a komplement aktiválása közvetetten serkenti a vérlemezke-aggregációt és fokozza a véralvadást. Valószínűleg ez magyarázza a trombózisra való hajlamot.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marquiafava-Micheli-kór) tünetei: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria idiopátiás formája olyan szindróma, amely számos betegséget kísér. Ritkán találkozunk az idiomatikus paroxizmális éjszakai hemoglobinuria sajátos változatával is, amelynek kialakulását a vérképzőszervi hypoplasia fázisa előzi meg.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tünetei nagyon változatosak - az enyhe jóindulatútól a súlyos agresszívig. A klasszikus formában a hemolízis a beteg alvás közben következik be (éjszakai hemoglobinuria), aminek oka lehet: enyhe csökkenés a vér pH-ja éjszaka. A hemoglobinuria azonban csak a betegek körülbelül 25% -ánál figyelhető meg, és sok esetben nem éjszaka. A legtöbb esetben a betegség a vérszegénység tüneteivel nyilvánul meg. Fertőzés, megerőltető edzés után hemolitikus fellángolások léphetnek fel, műtéti beavatkozás, menstruáció, vérátömlesztés és vaskészítmények beadása a terápiás cél. A hemolízist gyakran csont- és izomfájdalmak, rossz közérzet és láz kíséri. Olyan jelek jellemzik, mint sápadtság, icterus, a bőr bronzszíne és mérsékelt lépmegnagyobbodás. Sok beteg nyelési nehézségre vagy fájdalomra panaszkodik, és gyakran előfordul spontán intravaszkuláris hemolízis és fertőzések.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria gyakran aplasztikus anémiát, preleukémiát, mieloproliferatív rendellenességeket és akut myeloid leukémiát kísér. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek splenomegalia kimutatása a vizsgálat alapja a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kimutatása érdekében.
A vérszegénység gyakran súlyos, a hemoglobinszint 60 g/l vagy alacsonyabb. A leukopenia és a thrombocytopenia gyakori. A perifériás vérkenetben általában a normocitózis képe figyelhető meg, azonban elhúzódó hemosiderinuria esetén vashiány lép fel, amely az anizocitózis jeleivel és a mikrocita hipokróm eritrociták jelenlétével nyilvánul meg. A retikulociták száma megnő, kivéve azokat az eseteket, amikor csontvelő-elégtelenség áll fenn. A csontvelő általában a betegség kezdetén hiperplasztikus, de később hypoplasia, sőt aplasia is kialakulhat.

Szint alkalikus foszfatáz a neutrofilekben csökken, néha egészen a teljes hiányáig. Az intravascularis hemolízis minden jele jelen lehet, de általában súlyos hemosiderinuria figyelhető meg, ami vashiányhoz vezet. Ezenkívül a krónikus hemosiderinuria vaslerakódást okoz a vesetubulusokban és azok proximális részeinek diszfunkcióját. Az antiglobulin teszt általában negatív.

A vénás trombózis a betegek körülbelül 40%-ánál fordul elő, és ez a fő halálok. A hasüreg vénái (máj, portális, mesenterialis és mások) általában érintettek, ami Budd-Chiari szindrómában, pangásos lépmegnagyobbodásban és hasi fájdalomban nyilvánul meg. A dura mater melléküregeinek trombózisa kevésbé gyakori.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marquiafava-Micheli-kór) diagnózisa: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisára fel kell gyanakodni hemolitikus anémiában szenvedő betegeknél, akiket fekete vizelet, leukocitopénia és thrombocytopenia, valamint thromboticus szövődmények kísérnek. Fontosság vasra festett vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálata a hemosiderinuria kimutatása érdekében, amely pozitív benzidin Gregersen teszt vizelettel.

A vérben normokróm vérszegénységet mutatnak ki, amely később hipokrómmá válhat. A retikulociták száma enyhén emelkedett. A leukociták és a vérlemezkék száma csökken. A plazmában megnő a szabad hemoglobin tartalma. Egyes esetekben a szérum vastartalma csökken és a bilirubin szintje emelkedik. A vizeletben proteinuria és hemoglobinszám mutatható ki.

A mielogram általában fokozott erythropoiesis jeleit mutatja. A csontvelő-biopsziában a hematopoietikus szövet hiperpláziája az eritro- és normoblasztok számának növekedése miatt, hemolizált eritrociták felhalmozódása a tágult sinusok lumenében, vérzéses területek. Lehetséges számának növekedése a plazma és hízósejtek. A granulociták és a megakariociták száma általában csökken. Egyes betegeknél pusztító mezők észlelhetők, amelyeket ödémás stroma, zsírsejtek képviselnek. A csontvelőben a zsírszövet jelentős növekedése figyelhető meg, ha a betegséget hematopoietikus hypoplasia kialakulásával kísérik.

A Ham-teszt (savteszt) és a Hartman-teszt (szacharózteszt) a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriára specifikus, mivel a betegség legjellemzőbb jelén, a PNH-hiányos eritrociták komplementre való fokozott érzékenységén alapulnak.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a korábbi hematopoietikus hypoplasiával kezdődhet, néha későbbi szakaszokban. Ugyanakkor vannak olyan esetek, amikor a betegség különböző szakaszaiban intravaszkuláris hemolízis jelei jelentkeznek, pozitív sav- és cukorteszttel. Ilyen esetekben PNH-szindrómáról vagy hipoplasztikus anémiáról beszélünk. Leírták azokat a betegeket, akiknél akut myeloid leukémia és erythromyelosis alakult ki paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, akut myeloblastos leukémiában a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tranziens szindróma, osteomyelosclerosis és csontvelői rákos áttétek hátterében. Sokmagvú normoblasztokkal járó örökletes dyserythropoeticus anaemia esetén, pozitív teszt Hema.

Bizonyos esetekben differenciáldiagnózist kell végezni a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és az autoimmun hemolitikus anémia között termikus hemolizinekkel, amikor a szacharózteszt hamis pozitív eredményt adhat. Helyes diagnózis segít a keresztszacharóz teszt a páciens vérszérumával és a donor eritrocitáival, amely feltárja a hemolizin jelenlétét. A szacharózmintában a komplement aktivációt az inkubációs oldat alacsony ionerőssége biztosítja. Ez a teszt érzékenyebb, de kevésbé specifikus, mint a Ham teszt.

A legérzékenyebb és legspecifikusabb módszer az áramlási citometria, amely lehetővé teszi a protezin hiányának és a komplement inaktivációját felgyorsító tényezőnek az eritrocitákon és a neutrofileken történő megállapítását.

A differenciáldiagnózist az autoimmun hemolitikus anémia egyes formáival végezzük, amelyek intravaszkuláris hemolízissel, vesebetegséggel (súlyos proteinuriával), aplasztikus anémiával, ólommérgezéssel fordulnak elő. Súlyos vérszegénység esetén az izotóniás nátrium-klorid oldattal mosott eritrociták transzfúziója javasolt; trombózis megelőzésére és kezelésére - véralvadásgátló terápia. A vashiányt vas-kiegészítőkkel kezelik. Hasznosak a tokoferol készítmények, valamint az anabolikus hormonok (nerobol, retabolil).

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli-kór) kezelése: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése tüneti, hiszen specifikus terápia nem létezik. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek fő terápiás módszere a mosott (legalább 5-ször) vagy felolvasztott eritrociták transzfúziója, amelyeket a betegek általában hosszú ideig jól tolerálnak, és nem okoznak izosenzitizációt. A frissen készített, 7 napnál rövidebb eltarthatósági idejű teljes vér vagy vörösvértestek transzfúziója ellenjavallt a fokozott hemolízis lehetősége, a hemoglobinuria-krízisek kialakulása miatt a leukociták jelenléte miatt ezekben a transzfúziós tápközegekben, ami a transzfúziós közegek képződéséhez vezet. anti-leukocita antitestek és komplement aktiváció.

A transzfúziók mennyisége és gyakorisága a beteg állapotától, a vérszegénység súlyosságától és a folyamatban lévő vértranszfúziós terápiára adott választól függ. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek gyakori transzfúziók vörösvértest és leukocita ellenes antitestek képződhetnek.
Ezekben az esetekben az eritrocita tömeget az indirekt Coombs-teszt szerint választják ki, sokszor mossák sóoldattal.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelésében a nerobolt napi 30-50 mg-os dózisban alkalmazzák legalább 2-3 hónapig. Számos betegnél azonban a gyógyszer abbahagyása után vagy a kezelés alatt a hemolízis gyors növekedése figyelhető meg. Néha ennek a gyógyszercsoportnak a szedését a májfunkciós tesztek változása kíséri, általában reverzibilis.

A csontvelő-hipoplázia leküzdésére általában antitimocita immunglobulint használnak, mint az aplasztikus anémia esetén. A teljes dózis 150 mg/ttkg intravénásan adható be 4-10 napig.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegeknél az állandó vasvesztés miatt gyakran alakul ki annak hiánya a szervezetben. Mivel a hemolízis növekedése gyakran megfigyelhető a vaskészítmények szedésének hátterében, ezeket per os és kis adagokban kell alkalmazni. A műtét után véralvadásgátló szerek javallt, de ezeket nem szabad hosszú ideig beadni. Számos jelentés érkezett a heparin bevezetése után hirtelen kialakuló hemolízisről.

Beszámoltak arról, hogy egyes betegek jó hatást kortikoszteroidokat adott nagy dózisokÓ; az androgének hasznosak lehetnek.

A csontvelő-hipoplázia és trombózis, különösen fiatal betegeknél, a HLA-kompatibilis csontvelő transzplantációját jelzi egy testvérből (ha van ilyen) a betegség korai szakaszában. A sejtek patológiás klónjának elpusztításához elegendő a hagyományos előkészítő kemoterápia.

A splenectomia hatékonyságát nem igazolták, és magát a műtétet is rosszul tolerálják a betegek.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli-kór)- krónikus intravaszkuláris hemolízis következtében fellépő vérszegénység és hemoglobinuria kialakulásával járó betegség.

Etiológia és patogenezis

Az intravascularis hemolízis oka a megjelenése in véráram hematopoetikus őssejtek patológiás klónjai. A kóros sejtek megjelenése az X kromoszómán található PIG-A gén mutációjával függ össze. Ez ahhoz vezet, hogy a sejtmembránok elveszítik a glikozil-foszfatidil-inozitol horgonyzó fehérjét, amely képes gátolni a komplementrendszer egyes komponenseinek aktivitását. Így azok a sejtek, amelyekből hiányzik ez a fehérje, érzékenyebbek a komplementre. Az eritrociták, leukociták és vérlemezkék ilyen patológiás klónjai az apoptotikus halállal szembeni rezisztencia miatt fennmaradnak.

A betegek eritrocitáit általában három típusra osztják. Az első csoportba olyan sejtek tartoznak, amelyek normális reakció a komplement esetében a második típus mérsékelten megnövekedett érzékenységgel rendelkezik a komplement komponensekre, a harmadik típusú eritrociták érzékenysége a legmagasabb a komplementre - az érzékenység tízszer nagyobb, mint a normál sejtek. A legtöbb betegben az első és a második típusú vörösvértestek találhatók.

A vörösvértestek pusztulása az edényekben történik. A keletkező szabad hemoglobin a szérum haptoglobinhoz kötődik, majd a létrejövő komplexet a retikuloendoteliális rendszer elpusztítja. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén azonban az eritrociták hemolízise olyan mértékű, hogy a haptoglobin kötőképessége előbb-utóbb kimerül. A nagy mennyiségben képződött szabad hemoglobint és vasat a retikuloendoteliális rendszer nem tudja maradéktalanul hasznosítani, ami hemoglobinuria és hemosiderinuria formájában nyilvánul meg.

A betegek neutrofiljeit a komplement iránti fokozott érzékenység is jellemzi, de pusztulásuk nem következik be a tervezett időpont előtt. E sejtek patológiája a fagocitózis, a kemotaxis és az erőkifejtési képesség csökkenésében fejeződik ki. baktericid hatás. A Marchiafava-Micheli-kórban szenvedő betegeknél észlelt neutropénia nem e sejtek pusztulásával, hanem csontvelő hypoplasiával jár.

A Marchiafava-Micheli-kórban szenvedő betegek limfocitáinak patológiája miatt a G immunglobulinok szintje csökken, az apoptózis folyamata és a késleltetett típusú túlérzékenységi reakciók zavartak. Ez az ilyen emberek gyakori fogékonyságához vezet a fertőző betegségekre.

Vérlemezkék éjszaka paroxizmális hemoglobinuria fokozott érzékenységgel rendelkeznek a komplement komponensekkel és aggregációt induktorokkal szemben, ami a betegeknél megnövekedett thromboemboliás szövődmények előfordulását eredményezi.

Klinikai kép

A Marchiafava-Micheli-kór a fiatalok körében a leggyakoribb. A klinikai képben a hemolitikus krízis jelei kerülnek előtérbe, amelyek provokáló tényezők - fokozott fizikai aktivitás, fertőzések, védőoltás - után jelentkezhetnek. Bizonyíték van a hemolitikus krízis kialakulásának lehetőségére a recepción C-vitaminés vaskészítmények.

A betegek gyakran panaszkodnak gyengeségre, paroxizmális fájdalomra az ágyéki régióban vagy a hasban, fejfájásra.

A Marchiafava-Micheli-kórban szenvedő betegek bőre sápadt és jeges, egyes betegeknél hepato- és splenomegalia alakul ki idővel.

A betegség arról a sajátosságról kapta a nevét, hogy a hemoglobinuria, amely a vizelet elsötétedésével, esetenként akár feketére festésével nyilvánul meg, csak éjszaka és a kora reggeli órákban jelentkezik. A nap folyamán a vizelet minden további része világossá válik.

A betegség szövődménye lehet a májvénák trombózisa, a vena cava inferior, a mesenterialis erek és a portális rendszer ereinek károsodása.

Nem ritka, hogy a Marchiafava-Micheli-betegségben szenvedő betegek vérzik, akár thrombocytopenia, akár a varikózisok károsodása miatt. A legtöbb beteg szenved súlyos jogsértések veseműködés, 10%-a belehal fertőző szövődmények.

Diagnosztika

A hemogram kimutatja a vörösvértesteket normál forma, normoblasztok és polikromatofília jelenléte. Hosszan tartó és bőséges vasvesztés esetén a vérkép olyan lesz, mint a vashiányos vérszegénységben - hipokróm eritrociták, amelyek hajlamosak a mikrocitózisra. A leukociták és a vérlemezkék száma a betegekben csökken, azonban az aplasztikus anémiától eltérően éjszakai paroxizmális hemoglobinuria esetén a retikulociták koncentrációjának növekedése figyelhető meg a vérben.

A csontvelő átszúrása erythroid hiperpláziát, gyakran - csontvelő hypoplasiát mutat.

A biokémiai vérvizsgálat során a bilirubin, a szabad hemoglobin és a methemoglobin emelkedése, a haptoglobin élesen csökkent koncentrációja jelezheti a Marchiafava-Micheli-betegség jelenlétét.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek vizeletének biokémiai elemzése a szabad hemoglobin és a vas megnövekedett koncentrációját mutatja. fontos diagnosztikai jel Az éjszakai paroxizmális hemoglobinuria a hemosiderinuria és a vér detritusának azonosítása a vizeletben.

A betegek vizsgálatában nagy jelentősége van a Hema tesztnek és a szacharóz tesztnek, amely a vérsejtek komplementre való fokozott érzékenységét tárja fel.

Kezelés

az egyetlen radikális módszer kezelés csontvelő-transzplantációnak tekinthető, amely után a betegek kénytelenek citotoxikus gyógyszereket, például ciklosporin A-t szedni, hogy megakadályozzák a transzplantátum kilökődését.

Ha a transzplantáció nem lehetséges, tüneti terápiát alkalmaznak. Mindenekelőtt a hemolitikus krízisek megállításából áll, méregtelenítő intézkedések végrehajtásával. Mivel a legtöbb Marchiafava-Micheli betegségben szenvedő betegnél csökkent a csontvelő-regenerációhoz szükséges kompenzációs képesség, intenzív vörösvérsejt hemolízis esetén helyettesítő vérátömlesztés javasolt. Ehhez a mosott eritrociták transzfúziós közegét használják.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek kezelésében fontos helyet foglalnak el az antikoagulánsok. A trombolitikus szövődmények megelőzésére az indirekt antikoagulánsokat részesítjük előnyben.

Hozzászólások

Olga 2011. augusztus 17. Remélem, hogy az internetezők, akik elolvasták ezt a cikket, elmondják és figyelmeztetik idős hozzátartozóikat a csalókra, mert a "kedvezményszűrő" felszereléséhez szükséges összeg megegyezik a nyugdíj összegével, és a csalók csak számszerűen jönnek amikor a nyugdíjat már meg kell kapni és a nagymama dobozában tárolják, ráadásul ha nincs elég pénz, a szemtelen eladók felajánlják, hogy a hiányzó összeget kölcsönkérik a szomszédoktól vagy rokonoktól. És a nagymamák felelősségteljes és tiszteletre méltó emberek, ők maguk is éheznek, de kifizetik az adósságot egy felesleges szűrőért ... Vasya 2012. április 18. nézd meg a helyet a térképen Alekszej 2011. augusztus 17. jobb lenne, ha úgy adnák el a könyveket az irodáknak, mint eddig:( Alekszej 2011. augusztus 24. Ha bármilyen problémája van a program használatával, kérjük, hagyja meg észrevételeit itt, vagy küldjön e-mailt a szerzőnek Milovanov Jevgenyij Ivanovics 2011. augusztus 26. Köszönjük, a program jó.Ha lehetséges a változtatás - a rokkantsági bizonyítvány más felhasználó általi folytatása, akkor nem tudjuk eltávolítani a betegség kódját, kiállításának dátumát, nemét. Ha lehetséges lenne csak tiszta mezők itt, jó lenne. EVK 2011. augusztus 27. Orvosok és egészségügyi intézmények számára: a http://medical-soft.narod.ru oldalon a SickList program a rokkantsági bizonyítványok kitöltésére az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériumának 347-es számú rendelete alapján. n 2011.04.26-án kelt feladásra került.
Jelenleg a programot a következő egészségügyi intézményekben használják sikeresen:
- GP No. 135, Moszkva
- N13 kórház, Nyizsnyij Novgorod
- Városi Klinikai Kórház No. 4, Perm
- LLC "Első traumaközpont", Perm
- CJSC MC "Talisman", Perm
- "Szépség és egészség filozófiája" (Moszkva, Permi ág)
- MUZ "CHRB No. 2", Csehov, Moszkva régió.
- GUZ KOKB, Kalinyingrád
- Cher. CRH, Cserepovets
- MUZ "Sysolskaya CRH", Komi Köztársaság
- LLC "Rehabilitációs Központ", Obninsk, Kaluga régió,
- Városi Klinikai Kórház No. 29, Kemerovo régió, Novokuznetsk
- Azot JSC poliklinikája, Kemerovo
- Szaratov régió MUZ CRH
- A MUZ "Kolomenskaya CRH" 2. számú poliklinikája
A megvalósításról van információ
mintegy 30 szervezetben, köztük
Moszkvában és Szentpéterváron. Lena 2011. szeptember 1. Cool! Most olvastam a cikket, mert ... megszólalt a csengő, és nagyapát felajánlották egy szűrővel! Anya 2011. szeptember 7. én is találkoztam valamikor aknéval, amit egyszerűen nem csináltam, hova nem mentem... Azt hittem, semmi sem segít, pl. egyre jobban és egy idő után megint ijesztő volt az egész arcom,nem bíztam már senkiben.Valahogy a kezembe került a "Saját Vonal" magazin és ott volt egy cikk a pattanásokról és hogyan lehet megszabadulni tőlük.Nem tudom mi lökött, de ismét elmentem az orvoshoz, aki kommentálta a válaszokat abban a naplóban. Pár tisztítás, többszöri hámozás és háromszor lézeres kezelés, azzal Házi kozmetikumaim vannak, így minden rendben van, és látnia kellett volna. Nem hiszem el, hogy ilyen problémám volt, úgy tűnik, minden a valóságban, a lényeg, hogy a megfelelő kezekbe kerüljek. Kirill 2011. szeptember 8 csodálatos orvos! Profi a maga területén! Kevés ilyen ember van! Minden nagyon jól és fájdalommentesen történik! Ez a legjobb orvos, akivel valaha találkoztam! Andrey 2011. szeptember 28. Nagyon jó szakember, ajánlom. A szépség is... Artyom 2011. október 1. Hát nem tudom... Szűrőt is tett rájuk a néni. Azt mondja, elégedett. Kipróbáltam a vizet. Sokkal jobb az íze, mint a csapból. És a boltban láttam ötfokozatú szűrőket 9 köpéshez. Szóval nem mintha szélhámosok lennének. Minden működik, a víz megfelelő és köszönet érte. Szergej Ivanovics 2011. október 8. Hiába rágalmazzák, kiváló a rendszer, a dokumentumokkal minden rendben tökéletes rendben, a feleségem leellenőrizte nálam, mint végzettségű ügyvéd, és szeretném megköszönni ezeknek a srácoknak, hogy elmennétek vásárolni és megkeressétek ezt a szűrőt, és itt elhozták, beszerelték, meg is javították. bármilyen probléma esetén ez a rendszer több mint 7 hónapba kerül. minden rendben volt, látni kellett volna milyen állapotban vannak a szűrők, csupa nyálkás barna, egyszóval borzalom, és aki nem teszi fel, az egyszerűen nem megy magára és a gyerekeire gondolni, de most nyugodtan tölthetek vizet a csapból gyermekemnek, félelem nélkül! Svetlana 2011. október 19. A legundorítóbb kórház, amit ismerek!!! Egy ilyen nyájas és fogyasztói hozzáállás a nőkhöz – egyszerűen csodálkozik, hogy lehet ez még a mi időnkben! Vérzéssel érkezett a mentőhöz, hogy menjen a terhesség megőrzésére. Meg voltam győződve arról, hogy lehetetlen megtartani a terhességet, hogy már megy a vetélés, most megtisztítunk és minden rendben lesz! Képzeld el! Ultrahangot kért, az ultrahang azt mutatta, hogy a gyerek él, dobog a szíve és a gyerek megmenthető. Nem takarítottak, raktárba kellett rakni. Vikasollal és papaverinnel kezelve. MINDEN!!! Nincs vitamin, nincs csepegtető, SEMMI! Na jó, hála Istennek, 3 nap után megszöktem onnan, otthon kezeltek. A kezelést a nőgyógyászom írta fel, csináltam itthon is csepegtetőt... Még nem tudni, hogy mi lett volna a vége, ha még egy hétig ott maradok... De most már minden rendben, augusztusban szült egy lány, egészséges, erős... Most a nővéremnek hív. Neki hátrányban. Tegnap azt mondták, hogy terhes, 3 hetes a futamidő. Ma megnyílt a vérrögök stb. Csináltam ultrahangot, azt mondták, hogy fussak be a kórházba takarításra. Az ügyeletes tiszt, mint MINDIG, Avtozavodskaya ... De nem fogadták el !!! Vérzéssel! Kórház ügyeletes!!! Szukák csak! És olyan nyájasan beszélnek is... Igazságot találok neked, azonnal hívom a megfelelő helyet. És hagyok egy megjegyzést másoknak - hogy megkerüljék ezt a barlangot ... Elena 2011. október 25. ott töltötte gyermekkorát. tetszett.
Bár az injekciók kísértetiesen nem tetszettek olyan jól, mint a masszázs. Elena 2011. október 25. Igen, sokan vannak, akik erre a kórházra élesítik a fogukat! Sok sikert Svetlana a vállalkozásodhoz. Ugyanez a véleményem erről a kórházról. Elena 2011. október 25. ki hogyan dolgozik. inkább reklámozza a terméket. Volt egy akvaforom (kancsó), így abból is nagyságrendileg a víz jobb mint a víz a csapból!
Ha jól értem, az a terméked érvényesítéséről szól. Most úgy futnak a Zepter elől, mint a tűz. mint idők-tól a túlzott tolakodóságért. Mila 2011. október 25. Nagyon szeretem ott, képzett szakemberek, és igyekeznek nem eladni semmit, hanem felvenni! A mínuszok közül megjegyzem. sorok. Nagyon népszerű központ. Az objektíveket és megoldásokat pedig őrült felár nélkül köszönöm szépen! Misha 2011. október 25. munkám során különböző gyártók forgalmazóival találkoztam elektronikus cigaretta. És vannak füge - mint a híd, és vannak jók -, mint gazdagok. Sajnos Izhevszkben adják el a legolcsóbbakat, vagyis a legtöbb fügét. De! nincs szaga az elektronikus cigarettától! És az a plusz, hogy nincsenek gyanták, amelyek csak rákkeltő anyagok! Leszokni a dohányzásról. nehéz a segítségükkel. és ne zavarjon másokat, és jelentősen csökkentse a cigaretta által okozott károkat - működni fog! Danya 2011. október 25. tessék, szélhámosok! kifosztották!!! Elena 2012. január 28. Decemberben nálunk voltak, összeültek egy találkozót, majd megérintett a vizünk minősége, kazanyi vagyok, de akkor nem vették fel, a fiam mondta, hogy nem kell! 9700 ,most nem is tudod,hogy így kellett rakni őket,pont itthon árulják és bolti felárak nélkül!Vásárlás előtt meg kell győződni arról,hogy minden dokumentum rendben van. névtelen 2012. január 28. itt döntsd el magad, hogy akarod-e vagy sem!De nem kényszerítik, hogy tegye fel. Catherine 2012. január 29. Most Cseboksárban, Csuvas Köztársaságban....Emberek, legyetek éberek! Nika 2012. január 26. Vidéken dolgozom.A mi kompenzációnk kb 100-300 rubel.Mire való ez?szó szerint "flow"?! Aksinya 2011. november 28. Volt egy alkalom: miután korábban megtudták, hogy lehet-e EKG-t csinálni, azt mondták, hogy másnap 16:00-ra jöjjek, ennek eredményeként jövök, de azt mondják, hogy nem, nincs kinek. csináld meg, vagy várj még egy órát, amíg megjön az orvos. Ebből kifolyólag ezt az órát kivártam, megcsináltam, leírás nélkül kérdeztem, mint kiderült, az ár leírással és anélkül ugyanaz, bár előestéjén azt mondták, hogy leírás nélkül olcsóbb.
Következtetés: a lányok a recepción nem szerették a savanyú arckifejezéseket. Úgy érzi, szívességet tesznek nekem. Vadiai 2011. november 28. Nemrég jártam a rendeléseden, nagyon jók a benyomások, barátságos személyzet, a recepción az orvos mindent korrektül elmagyarázott, azonnal csináltak ultrahangot, átmentek a vizsgálatokon
a recepción Puskinskaya volt, tesztek és ultrahang a szovjet ... sok köszönet mindenkinek !!!
Alexey Mikhalych külön szia!!!

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) egy ritka (árva) betegség, változatos klinikai megjelenéssel. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszínen bekövetkező szomatikus mutációk következtében a patogenezis egyik vezető láncszeme. A hemolízis, a trombózis és a cytopenia jellegzetes klinikai megnyilvánulások. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Leginkább az őssejt-transzplantáció és az ekulizumab biológiai szer modern módszerek kezelés.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnosztizálásának és kezelésének modern módszerei

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (APG) – ritka (árva) betegségek változatos klinikai megjelenéssel. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszín szomatikus mutációja miatt a patogenezis vezető szereplője. Jellemző tünetek a hemolízis, a trombózis és a cytopenia. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Az őssejtek átültetése és az ekulizumab biológiai szer a kezelés legmodernebb módszerei.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) ritka (árva) betegség. A halálozás a PNH-ban körülbelül 35% a kezdettől számított 5 éven belül. Sajnos a legtöbb esetet nem diagnosztizálják. A klinikai megnyilvánulások változatosak, és a betegek olyan diagnózisokkal figyelhetők meg, mint aplasztikus anémia, ismeretlen etiológiájú trombózis, hemolitikus anémia, refrakter anémia (myelodysplasiás szindróma). A betegek átlagéletkora 30-35 év.

A patogenezis vezető láncszeme a GPI-AP fehérje (glikozil-foszfatidil-inozitol horgonyfehérje) szomatikus mutáció miatti elvesztése a sejtfelszínen. Ez a fehérje egy horgony, amelynek elvesztése esetén a fontos fehérjék egy része nem tud a membránhoz kapcsolódni. Sok fehérje elveszti a csatlakozási képességét, amit a PNH immunfenotipizálással történő diagnosztizálására használnak (CD59 - eritrociták, CD16 -, CD24 - granulociták, CD14 - monociták). A vizsgált fehérjék hiányának jeleit mutató sejteket PNH-klónnak nevezzük. Mindezen fehérjéknek kölcsönhatásba kell lépniük a komplementrendszer fehérjéivel, különösen a C3b-vel és a C4b-vel, elpusztítva a klasszikus és alternatív komplementpályák enzimatikus komplexeit, és ezáltal meg kell állítani a komplement láncreakciót. A fenti fehérjék hiánya sejtpusztuláshoz vezet a komplementrendszer aktiválásakor.

Három fő klinikai szindróma PNH-val: hemolitikus, trombotikus, citopéniás. Minden betegnek lehet egy, kettő vagy mindhárom szindróma. A „klasszikus” forma a betegség megnyilvánulása súlyos hemolízis ± trombózis formájában, a csontvelő ebben a formában hipercelluláris. A PNH és a csontvelő-elégtelenség (PNH + aplasztikus anémia, PNH + myelodysplasiás szindróma) kombinációjának külön formája van, amikor nincs kifejezett klinikai megnyilvánulásai, de vannak a hemolízisnek közvetett laboratóriumi jelei. Végül van egy harmadik, szubklinikai forma, amelyben a hemolízis klinikai és laboratóriumi jelei nincsenek, de van csontvelő-elégtelenség és egy kicsi (≤ 1%) PNH-klón.

A hemolízis nagyrészt a CD59 fehérje (a reaktív lízis membrán inhibitora (MIRL)) hiányával függ össze az eritrociták felszínén. A PNH-ban a hemolízis intravaszkuláris, ezért megjelenhet sötét vizelet(hemosiderinuria) és nagy gyengeség. A laboratóriumban a haptoglobin csökkenését rögzítik (reakció élettani védelem hemolízissel), a laktát-dehidrogenáz (LDH) emelkedése, a vizeletben a szabad hemoglobin pozitív tesztje (hemosiderinuria), a hemoglobinszint csökkenése és a retikulociták számának későbbi növekedése, a bilirubin kötetlen frakciójának növekedése. A PNH diagnosztizálására a Hem-tesztet (vörösvértest-hemolízis, amikor néhány csepp savat adnak a vérmintához) és a szacharóztesztet (a szacharóz hozzáadása aktiválja a komplementrendszert) használják.

Jelenleg úgy gondolják, hogy a hemolízis szinte folyamatosan folyik, de vannak erősödési időszakai. A nagy mennyiségű szabad hemoglobin klinikai megnyilvánulások sorozatát váltja ki. A szabad hemoglobin aktívan kötődik a nitrogén-monoxidhoz (NO), ami a simaizom tónusának szabályozási zavarához, a vérlemezke-aktivációhoz és aggregációhoz vezet (hasi fájdalom, dysphagia, impotencia, trombózis, pulmonális hipertónia). A haptoglobinhoz nem kötődő szabad hemoglobin károsítja a vesét (akut tubulonekrózis, pigment nephropathia), és néhány év múlva veseelégtelenséghez vezethet. A reggeli sötét vizelet oka a komplementrendszer aktiválódása az alvás közbeni légúti acidózis miatt. A sötét vizelet hiánya egyes betegeknél a hemolízis egyéb laboratóriumi jelei (emelkedett LDH) jelenlétében nem mond ellent a diagnózisnak, és a szabad hemoglobin haptoglobinhoz és nitrogén-oxidhoz való kötődésével, valamint a vesékben történő hemoglobin reabszorpciójával magyarázható.

A betegek 40%-ánál trombózist diagnosztizálnak, és ez a fő halálok, gyakrabban a máj saját vénáinak trombózisa (Budd-Chiari szindróma) és a PE. A PNH-ban előforduló trombózisnak sajátos jellemzői vannak: gyakran egybeesik a hemolízis epizódjaival, és a folyamatban lévő antikoaguláns terápia és egy kis PNH-klón ellenére is előfordul. A trombózis patofiziológiai alátámasztása során a CD59-hiány miatti thrombocyta aktiváció, az endothel aktiváció, a fibrinolízis károsodása, a mikrorészecskék képződése, valamint a komplementrendszer aktiválása következtében a foszfolipidek vérbe jutása kerül szóba. Számos szerző a D-dimerek növekedését és a hasi fájdalmat jelzi a trombózis fő előrejelzőjeként.

A csontvelő-elégtelenség szindróma patogenezise PNH-ban nem tisztázott. A normál őssejtek (GPI+) és a mutált őssejtek (GPI-) együtt léteznek a csontvelőben. Egy kicsi (kevesebb mint 1%) PNH-klón megjelenése gyakran megfigyelhető aplasztikus anémiában és myelodysplasiás szindrómában szenvedő betegeknél.

A PNH diagnosztizálásának arany standardja a perifériás vérsejtek immunfenotipizálása PNH klón jelenlétére. A vizsgálat végén feltüntettük a PNH klón méretét eritrocitákban (CD 59 -), granulocitákban (CD16 -, CD24 -) és monocitákban (CD14 -). Egy másik diagnosztikai módszer a FLAER (fluoreszcensen jelölt inaktív toxin aerolizin), egy fluoreszcensen jelölt bakteriális toxin aerolizin, amely a GPI fehérjéhez kötődik és hemolízist indít el. Ennek a módszernek az az előnye, hogy képes az összes sejtvonalat egy mintában tesztelni, hátránya pedig az, hogy nem lehet nagyon alacsony granulocitaszámmal tesztelni, ami aplasztikus anémiában figyelhető meg.

A kezelés fenntartó terápiára, trombózis profilaxisra, immunszuppresszióra, erythropoiesis stimulációra, őssejt-transzplantációra, biológiai szerekkel történő kezelésre osztható. A fenntartó terápia magában foglalja a vörösvértest-transzfúziót, a folsav, a B12-vitamin, a vaskészítmények kinevezését. A legtöbb „klasszikus” PNH-ban szenvedő beteg transzfúziófüggő. A szív- és májkárosodással járó hemochromatosis ritka a PNH-ban szenvedő betegeknél, mivel a hemoglobin a vizeletbe kerül. Leírták a vese hemosiderosis eseteit.

A trombózis megelőzését warfarinnal és kis molekulatömegű heparinnal végezzük, az INR-nek 2,5-3,5 szinten kell lennie. A trombózis kockázata nem függ a PNH-klón méretétől.

Az immunszuppressziót ciklosporinnal és antitimocita immunglobulinnal végezzük. Akut hemolízis során a prednizolont rövid tanfolyamon alkalmazzák.

Az őssejt-transzplantáció az egyetlen esélyt adó módszer teljes gyógyulás. Sajnos az allogén transzplantációhoz kapcsolódó szövődmények és a donorválasztás nehézségei korlátozzák ennek a módszernek az alkalmazását. Az allogén transzplantáción átesett PNH-ban szenvedő betegek mortalitása 40%.

2002 óta használják a világon az ekulizumab nevű gyógyszert, amely biológiai szer. A gyógyszer egy antitest, amely blokkolja a komplementrendszer C5 komponensét. Az alkalmazási tapasztalatok a túlélés növekedését, a hemolízis és trombózis csökkenését, valamint az életminőség javulását mutatják. .

A PNH "klasszikus" változatának klinikai esete.

D. beteg, 29 éves. Gyengeségre vonatkozó panaszok, a sclera sárgás elszíneződése, sötét vizelet reggel, néhány nap - a vizelet sárga, de zavaros, kellemetlen szagú. 2007 májusában jelent meg először a sötét vizelet. 2007 szeptemberében hematológiai vizsgálaton esett át tudományos központ(SSC), Moszkva. Pozitív Hema-teszt és szacharózteszt jelenléte alapján CD55- / CD59- immunfenotípusú eritrocita klón 37%-ának (normál - 0) kimutatása a vérben, hemosiderinuria, vérszegénység, retikulocitózis a vérben 80-ig % (normál - 0,7-1%), hiperbilirubinémia rovására indirekt bilirubin PNH-t, másodlagos folsav- és vashiányos vérszegénységet diagnosztizáltak.

A hemolízis a terhesség hátterében 2008-ban megnövekedett. 2008 júniusában, 37 hetes időszakban, C-szekció a placenta részleges leválása és a magzati hypoxia veszélye miatt. Posztoperatív időszak akut veseelégtelenség, súlyos hypoproteinémia bonyolítja. Az intenzív terápia hátterében az akut veseelégtelenség a negyedik napon megszűnt, a vérkép normalizálódott, az ödémás szindróma megszűnt. Egy héttel később a hőmérséklet 38-39 ˚С-ra emelkedik, gyengeség, hidegrázás. Metroendometritist diagnosztizáltak. A terápia hatástalan volt, a méhet csövekkel irtották ki. A posztoperatív időszakot májelégtelenség bonyolította, epehólyag, citolízis, mesenchymalis gyulladás, súlyos hypoproteinémia és thrombocytopenia szindrómákkal. Az ultrahang szerint a máj saját vénái és a portális véna trombózisát diagnosztizálták. Végzett antibakteriális és antikoaguláns terápia, hepatoprotektorok, prednizolon bevezetése, helyettesítő terápia FFP, EMOLT, trombokoncentrátum.

Újra kórházba került az SSC-ben a máj portális és saját vénáinak trombózisa, a tüdőartéria kis ágainak trombózisa, fertőző szövődmények kialakulása, gyorsan növekvő ascites miatt. Intenzív antikoaguláns terápia, antibiotikus terápia vezetett a portális véna részleges rekanalizációjához és a máj megfelelő vénáihoz, és az ascites csökkenését észlelték. Ezt követően a beteget hosszú ideig injekciózták kis molekulatömegű heparin- Clexane.

Jelenleg a laboratóriumi paraméterek szerint a beteg hemolízisben szenved - a hemoglobinszint 60-65 g / l-re (normál 120-150 g / l), retikulocitózis 80% -ig (normál - 0,7-1%), a hemoglobinszint emelkedése LDH szint 5608 U / l-ig (norma -125-243 U / l), hiperbilirubinémia 300 μmol / l-ig (norma - 4-20 μmol / l). Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 41% (normál - 0), granulociták - FLAER-/CD24- 97,6% (normál - 0), monociták - FLAER-/CD14- 99,3% (normál - 0) . A folyamatos szubsztitúciós terápiát mosott eritrocitákkal (2 havonta 2-3 transzfúzióval), folsavval, vaskészítményekkel, B12-vitaminnal végezzük. Tekintettel a nagyon magas trombogén kockázatra, warfarin terápiát (INR - 2,5) végeznek. A pácienst felvették a PNH nemzeti nyilvántartásába az ekulizumab terápia tervezése céljából.

Az aplasztikus anémia és a PNH kombinációjának klinikai esete.

E. beteg, 22 éves. Panaszok általános gyengeség, fülzúgás, fogínyvérzés, zúzódások a testen, 3 kg fogyás, láz 38 g-ig.

A betegség kialakulása fokozatos, körülbelül 1 éves korban, amikor zúzódások kezdtek megjelenni a testen. Hat hónappal ezelőtt ínyvérzés csatlakozott, az általános gyengeség fokozódott. 2012 áprilisában a hemoglobin 50 g/l-re csökkenését regisztrálták. A Központi Körzeti Kórházban a B12-vitaminos terápia, vaskészítmények nem adtak pozitív hatás. A Köztársasági Klinikai Kórház hematológiai osztályán - súlyos vérszegénység, Hb - 60 g / l, leukopenia 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopénia 54 × 10 9 / l (norm - 180-320 × 10 9 /l), az LDH növekedése - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Alapján aspirációs biopszia a megakariocita vonal csontvelői csökkentése. Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 5,18%, granulociták - FLAER-/CD24- 69,89%, monociták - FLAER-/CD14- 70,86%.

A beteget háromszor végezték vörösvértest-transzfúzión. Jelenleg az allogén őssejt-transzplantáció lehetőségét, vagy a biológiai terápia kijelölését fontolgatják.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Kazany Állami Orvostudományi Egyetem

Köztársasági klinikai kórház A Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna – a KSMU Kórházi Terápiás Osztályának asszisztense

Irodalom:

1. Luzzatto L. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Hematology 2000 // American Society of Hematology Education Program. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. a Nemzetközi PNH érdekcsoport. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisa és kezelése // Vér. - 2005. - 20. évf. 106., 12. sz. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria természetrajza // N. Engl. J. Med. - 1995. - 1. évf. 333, 19. sz. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria jobb kimutatása és jellemzése fluoreszcens aerolizin segítségével // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114., 3. sz. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. A warfarinnal végzett elsődleges profilaxis megakadályozza a trombózis kialakulását paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) esetén // Blood. - 2003. - 20. évf. 102., 10. sz. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Hosszú távú kezelés ekulizumabbal paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén: tartós hatékonyság és jobb túlélés // Vér. - 2011. - 20. évf. 117, 25. sz. - R. 6786-92.

Aplasztikus anémia - ritka betegség a vérrendszer, amelyet pancitopénia jellemez a perifériás vérben és a hipocelluláris (akár teljes aplasia) csontvelőt az aktív hematopoietikus szövet zsírszövettel való helyettesítésével. A betegség első leírása, amelyet P. Ehrlich készített, 1888-ra vonatkozik.

A betegség Európa és Amerika legtöbb régiójában fordul elő, évente 2-3 eset/1 millió lakos. Az aplasztikus anémia előfordulása 2-3-szor magasabb Kelet-Ázsia. Két előfordulási csúcsot figyeltek meg: 10-25 éves korban és 60 év felettieknél, jelentős nemi különbségek nélkül. Ritka formája a veleszületett aplasztikus anémia - Fanconi anémia, amely a legtöbb esetben autoszomális recesszív betegségként nyilvánul meg.

Etiológia és patogenezis
A betegség etiológiája az esetek 70-80%-ában ismeretlen (idiopátiás formák), más esetekben az aplasztikus anémia előfordulása különböző kémiai, fizikai tényezőkkel, fertőzésekkel (hepatitis utáni aplasztikus anémia, citomegalovírussal társuló formák) társul. , parvovírus fertőzés stb.).

A leggyakoribbak az aplasztikus anémia szerzett formái, de a betegség eseteinek akár 15-20%-a is lehet alkotmányos/veleszületett változata (Fanconi anémia, dyskeratosishoz társuló vérszegénység), melyet különféle citogenetikai anomáliák kísérnek. Az aplasztikus vérszegénységnek is létezik egy változata, amely paroxizmális éjszakai hemoglobinuriával társul.

A hematopoietikus aplasia kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusa aplasztikus anémiában a hematopoietikus őssejt immunmediált károsodása. Ugyanakkor a hematopoietikus őssejtek funkcionális hibája és a vérképző mikrokörnyezet patológiája nem kizárt.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek csontvelőjében az aktív immunfolyamatok bizonyítéka az érett és aktivált T-limfociták, a szupresszor-ölő fenotípusú sejtek mennyiségének növekedése, a helper-szuppresszor arány megfordítása, amely természetesen ebben a csoportban kimutatható. betegek.

A hematopoiesis folyamatait negatívan befolyásoló citokinek szintjének emelkedése jellemzi, mint például az IFNu, az IL-2, a tumor nekrózis faktor (TNFα). Ugyanakkor a jelek szerint a hematopoietikus sejtek Fas-függő apoptózisának fokozott kontrollálatlan kiváltó mechanizmusa is jelentős szerepet játszik a betegség kialakulásában. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegekre általában nem jellemző a vérképzést szabályozó tényezők hiánya, az aplasztikus anémia, a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és a myelodysplasiás szindróma között bizonyos patogenetikai összefüggések vannak, amelyek természete még mindig nem teljesen tisztázott. Az aplasztikus anémia végül paroxizmális éjszakai hemoglobinuriává és mielodiszpláziás szindrómává alakulhat át. A legújabb vizsgálatok szerint az aplasztikus anémiában szenvedő betegek 50-70% -ában kis méretű PNH-klónt észlelnek hemolízis jelei nélkül. A myelodysplasiás szindrómát támogató bizonyítékok hiányában néhány aplasztikus anaemiában szenvedő betegnél citogenetikai rendellenességekkel rendelkező klónok határozhatók meg.

Klinikai kép
A lefolyás súlyossága, a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek magas korai mortalitása és a kezelés összetettsége szerint ez a kategória az akut leukémiás betegek csoportjához hasonlítható.

Az aplasztikus anémia súlyos formáiban a kezelés nélküli halálozás az első 6 hónapban eléri az 50% -ot vagy többet. A betegek halálának oka a betegség előrehaladása, valamint a vérzéses és súlyos fertőzéses szövődmények kialakulása.

A betegség klinikai megnyilvánulásai elsősorban anémiás és hemorrhagiás szindróma jelenlétének köszönhetőek. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegeket különböző fokú sápadtság jellemzi bőrés látható nyálkahártyák. Általában a bőrön és a nyálkahártyákon különböző méretű vérzések vannak - a kis szúrásoktól az összefolyókig. Gyakran vannak vérzések a szemfenékben, a retinában, ami a látásélesség csökkenésével jár. A szájüreg nyálkahártyájának vérzéseit stomatitis, lágyrész nekrózis tünetei kísérhetik. A súlyos vérzéses megnyilvánulásokkal járó betegség súlyos formáiban a bélfal vérzései lehetségesek. Az utóbbi esetben a megfelelő klinikai kép alakul ki: fájdalom szindróma, puffadás és tapintási érzékenység, perisztaltika zavarok. Ugyanakkor egyes betegeknél (átlagosan akár 20%) is elsődleges vizsgálat látható vérzéses megnyilvánulások nem figyelhetők meg.A szív- és érrendszerben bekövetkező változásokat tachycardia, a szív határainak kitágulása, elfojtott szívhangok, szisztolés zörej nyilvánul meg a szív felszínén.

A lymphadenopathia, hepato- és splenomegalia nem jellemző az aplasztikus anémiára. Mély granulocitopénia esetén fokozott a hajlam fertőző és gyulladásos-nekrotikus szövődmények kialakulására.

Az aplasztikus anaemia akut megjelenése a betegek 12-15%-ánál figyelhető meg, és lázzal, nekrotikus torokfájással, kifejezett orr-, íny-, méhvérzés, többszörös vérzés megjelenése a bőrön és a nyálkahártyákon. A betegek több mint 80% -ánál a betegség fokozatosan fejlődik ki az anémiás és vérzéses szindróma növekvő megnyilvánulásaival.

Fanconi vérszegénységgel, amelyet általában ben észlelnek fiatal kor, csontváz anomáliák, bőrpigmentáció - a "kávé tejjel" színű foltok megállapíthatók.

Laboratóriumi kutatás
A teljes vérkép általában pancitopéniát mutat, viszonylag ép limfociták mellett. A vérszegénység általában normokróm, és retikulocitopénia jellemzi. Macrocytosis figyelhető meg. A vérlemezkék száma jelentősen csökken, és általában kicsik.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek csontvelőképét a vérképző sejtek csökkent száma és a megnagyobbodott zsírterek jellemzik. Az eritropoiesis beszűkült vagy hiányzik, gyakran dyserythropoiesis figyelhető meg, amelyet nem kísérnek diszpláziás változások a vérképzés más soraiban, mint a mielodiszplasztikus szindróma esetében. A megakariociták és a granulocita sejtek száma jelentősen csökken. Mivel a csontvelő károsodása egyenetlen, az eritroid és a granulocita hajtások fokális hiperpláziája figyelhető meg, és amikor a „forró zsebüket” ép vérképzés fókuszában szívják, mielogram indikátorok, különösen korai szakaszaiban a betegségek a normálishoz közeliek lehetnek. Az összsejtszám értékelése és a maradék hematopoetikus sejtek morfológiájának felmérése alapvető van egy tanulmánya a csontvelő-trefin biopszia kvalitatív előkészítéséről.

Megkülönböztető diagnózis
Az aplasztikus anaemia diagnózisa a perifériás vér pancytopeniájának és a csontvelő csökkent sejtességének meghatározásán alapul a trefin biopszia alapján. Jellemző az aktív hematopoietikus szövet zsírszövettel történő helyettesítése, atípusos sejtek infiltrációja és fibrózis jelei hiányában. A vérkenet és a csontvelő-készítmények gondos vizsgálata lehetővé teszi, hogy kizárjuk a diszpláziás neutrofilek és a kóros vérlemezkék, tumorsejtek jelenlétét.

Nemzetközi kutatócsoportok azt javasolták, hogy az aplasztikus anaemia diagnózisát az alábbi vérparaméterek közül legalább kettő meglétére alapozzák a csontvelő képében jellemző változásokkal kombinálva: hemoglobinszint
Az aplasztikus vérszegénység gyanújával rendelkező betegek kivizsgálási terve teljes körű klinikai vérvizsgálatot tartalmaz a vérlemezkék és retikulociták számának, a myelogram számának és a szövettani vizsgálat csontvelő-trefin biopszia. A PNH-klón jelenlétével összefüggő betegség variánsainak azonosítása érdekében minden aplasztikus anémiában szenvedő beteget meg kell vizsgálni paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szempontjából rendkívül érzékeny áramlási citometriával. A potenciális csontvelő-recipiensek vérsejtek HLA-tipizálásán mennek keresztül.

A betegség ritka veleszületett formáinak diagnosztizálásához fontos az alapos anamnézis felvétel és a beteg kivizsgálása. A Fanconi-féle vérszegénység kizárása érdekében a vér limfocitáinak kromoszómaelemzése javasolt - diepoxibutánnal vagy mitomicinnel indukált kromoszóma-lebomlás vizsgálata.

A differenciáldiagnózis során ki kell zárni a másodlagos eredetű citopéniákat. Ehhez a részletes anamnézis és a kivizsgáláson túl szükség lehet olyan vizsgálatok elvégzésére, mint a B12-vitamin és a folátok vérszintjének meghatározása, vírusvizsgálat, csontvelősejtek immunfenotipizálása, ultrahang és echokardiográfia, reumás betegségek kizárására szolgáló vizsgálatok és egyéb. jelzett teszteket.

A differenciáldiagnózist szerzett részleges vörösvértest-aplázia és veleszületett forma - Diamond-Blackfan anémia esetén is elvégzik, amelyben a csontvelő eritroid csírájának aplasiáját észlelik a granulo- és thrombocytopoiesis megőrzésével.

Osztályozás
A terápia taktikájának meghatározásához meg kell határozni az aplasztikus anémia súlyosságát. A nemzetközi osztályozásnak megfelelően az aplasztikus anémia súlyos és nem súlyos formáit szokás megkülönböztetni. Ennek az osztályozásnak a fő célja az volt, hogy azonosítsa azoknak a betegeknek a csoportját, akiknél a korai halálozás kockázata miatt elsősorban csontvelő-transzplantáció javasolt.

Kezelés
Az aplasztikus anaemia kezelési stratégiájának a hematopoietikus őssejtek hiányának helyreállítására és a destruktív immunológiai folyamatok visszaszorítására kell irányulnia.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek csontvelői vérképzésének teljes helyreállítása csak hematopoietikus őssejt-transzplantációval érhető el, amely a betegség súlyos és szupersúlyos formáiban szenvedő fiatal betegeknél a választandó módszer. A terápia fő módszere azonban a legtöbb beteg számára az immunszuppresszív terápia, mivel ez megfizethetőbb, kevesebb ellenjavallattal, és hatékonyságát tekintve összevethető a vérképző őssejt-transzplantációval.

Az aplasztikus vérszegénység csontvelő-transzplantációval történő kezelésére már az 1930-as években próbálkoztak, de a donorok kiválasztásának technológiájának és az akkori transzplantációs módszerek bonyolultsága, tökéletlensége korlátozta a transzplantáció alkalmazási lehetőségeit. A donor kiválasztási technológia és technika fejlődésével a csontvelő-transzplantáció a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek ellátásának standardjává vált, mint választott módszer az újonnan diagnosztizált, súlyos aplasztikus anaemiában szenvedő betegeknél HLA-azonos rokon donor jelenlétében. terápiás módszer súlyos betegségben szenvedő betegek számára, akik nem reagáltak antitimocita immunglobulinnal és ciklosporinnal. Az allogén csontvelő-transzplantáció hatékonyságának növekedését a fertőző szövődmények gyakoriságának csökkenése, a transzplantáció előtti előkészítési rendek javulása, a kilökődési reakciók és a graft-versus-host betegség előfordulásának csökkenése eredményezte.

A csontvelő-transzplantáció és az aplasztikus anémia vizsgálatával foglalkozó Európai Munkacsoport szerint a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek túlélési aránya hematopoetikus őssejt-transzplantáció után, amely 1970-1979-ben volt. 43%, 1991-1996-ban 69%-ra emelkedett, és 1997-2002-re. - akár 72%. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek hosszú távú túlélése a transzplantáció után jelenleg elérheti a 80-96%-ot. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek vérképző őssejtjeinek előnyben részesített forrása a csontvelő.

A nem súlyos aplasztikus anémiában és a 40 év feletti súlyos aplasztikus anémiában szenvedő és/vagy HLA-val egyező testvérdonor nélküli betegeknek immunszuppresszív terápia elvégzése javasolt. Az immunszuppresszív terápia alkalmazása az aplasztikus anaemia patogenezisének koncepcióján alapul. kóros folyamat a hematopoiesis károsodott immunszabályozása okozza. Az immunszuppresszív terápia standard rendje, amely a legjobb eredményeket adja mind a súlyos aplasztikus anémiában, mind a nem súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél, az antitimocita immunglobulin és a ciklosporin A kombinációja. A kombinációs terápia előnyeit számos kutatócsoport megerősítette. Így az immunszuppresszív terápia 11 éves eredményei a német tudóscsoport szerint a remissziók gyakoriságának növekedését mutatták, amikor antitimocita immunglobulint és ciklosporint adtunk a terápiához, 41-ről 70%-ra az általános betegcsoportban és 31%-ról. 65%-ra súlyos aplasztikus anémia esetén. Ugyanakkor a remisszió eléréséhez szükséges medián idő 82 napról 60 napra csökkent, és a relapszusmentes morbiditás 18%-kal nőtt.

Az antitimocita immunglobulin olyan gyógyszer, amelyet állatok humán limfociták (magzati timociták) immunizálásával állítanak elő. A sorozat gyógyszerei szelektív limfocitotoxikus hatást fejtenek ki az aktivált T-szuppresszorokra, gátolják a szuppresszív citokinek T-sejtek termelését, hatnak az apoptózisra azáltal, hogy csökkentik a Fas-antigén expresszióját a betegek csontvelői CD+ sejtjein.

Ciklosporin A - a Tolipocladium inflatum gomba metabolitja, egy ciklikus polipeptid, amely szelektíven és reverzibilisen megváltoztatja a limfociták működését, gátolva a limfokinek termelését és rögzítését specifikus receptorokon; gátolja a G0 és G1 fázisokat sejtciklus immunkompetens sejteket, csökkenti az IL-2 és számos más citokin szintéziséért felelős gének aktivitását. A CsA előnye a specifikus reverzibilis hatása a vérképzésre gyakorolt ​​túlnyomó hatás hiányában, valamint a fertőzésellenes immunitás viszonylagos megőrzése.

A 4-5 napig tartó antitimocita immunglobulinnal végzett terápiás kurzusokat kórházban végzik. A gyógyszer ajánlott adagja ló antitimocita immunglobulin esetén 20-40 mg/ttkg. Az eredmények javítása és az allergiás reakciók megelőzése érdekében szérumbetegségáltalában rövid kezelésű glükokortikoidokat (metilprednizolon 1-3 mg/ttkg) adnak együtt. Az antitimocita immunglobulin hosszú (6 hónapos) beadása végén orális CsA-készítményeket írnak fel 5-7 mg/ttkg vagy nagyobb dózisban, jelentős toxicitás hiányában. Ennek a módnak a használatakor a válaszarány 60-80%, a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek 5 éves túlélési aránya pedig 75-85%.

Először kitartó pozitív eredményeket immunszuppresszív terápia során általában 2-3 hónap elteltével észlelhetők, ezért a terápia eredményét a kezelés kezdetétől számított 3-6 hónap elteltével célszerű meghatározni. A terápia hatékonyságának kritériumai a teljes és részleges remisszió. A teljes klinikai és hematológiai remisszió a betegség klinikai tüneteinek hiányát, a hemorrhagiás szindróma teljes enyhülését, 110 g/l feletti hemoglobintartalommal jár; a granulociták tartalma több mint 1,0x109 / l, a vérlemezkék több mint 100x109 / l (más esetekben - több mint 125-150x109 / l). A részleges klinikai és hematológiai remisszió jellemzője a betegség klinikai tüneteinek hiánya és a hemorrhagiás szindróma megnyilvánulása, a hemoglobin tartalom 80 g/l-nél nagyobb, a hemokomponens terápiától függetlenül, a granulocita tartalom több mint 0,5x109/l, a vérlemezkék száma több mint 20,0x109/l.

Pozitív eredmény lehet a klinikai és hematológiai javulás is, melynél nincsenek kifejezett vérzéses megnyilvánulások, csökken a hemokomponens terápia szükségessége, és javulnak a hematológiai paraméterek 0,5x109/l feletti granulocitatartalomnál, 20,0x109/l feletti vérlemezkéknél. l.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának felmérésére a betegség lefolyásának súlyosságától függően az európai szakértői csoport a következő kritériumokat javasolja. A jelenlegi ajánlások szerint a CsA-t a maximális hematológiai válasz elérése után [tartós részleges remisszió az összes hematopoietikus vonal javulásával, teljes remisszió] 6-12 hónapig folytatni kell, majd fokozatos megvonás követi, ami minimálisra csökkenti a relapszusok számát.

Pozitív tapasztalatok vannak a nagy dózisú ciklofoszfamid alkalmazásáról a terápia első vonalában. Az 1996-ra vonatkozó első publikációk kimutatták, hogy ezekkel a gyógyszerekkel az immunszuppresszív terápia jó hatást fejt ki aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél, de súlyos szövődmények a terápia során, beleértve a halálos fertőzéseket is. Az adjuváns terápia javulásával azonban az újabb publikációk jó kezelési eredményeket mutatnak, teljesebb és tartósabb remissziókkal súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél, bár ezeket az eredményeket randomizált, kontrollos vizsgálatok nem erősítették meg.

Hatástalan első kúrával kombinált terápia immunglobulin antitimocita/CsA súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél, fontolóra veszik egy kompatibilis, nem rokon donorból származó csontvelő-transzplantáció lehetőségét. Ugyanakkor a kedvező eredmények valószínűsége nagyobb, ha a transzplantációt korábbi időpontban hajtják végre.

Az immunszuppresszív terápia, mint az aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelési módszerének hátrányai a következők:
a hematopoiesis maradék hibáinak megőrzése (a csontvelő hypoplasia gócainak megőrzése formájában, funkcionális inferioritás mielokariociták);
nagy kockázat relapszusok kialakulása (a betegek legfeljebb 20-30% -ánál);
késői klonális szövődmények (akár 20-60% hosszú távú követéssel), beleértve a mielodiszplasztikus szindrómát, akut leukémiák, paroxizmális éjszakai hemoglobinuria.

A relapszusok gyakorisága az aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél az immunszuppresszív terápia első vonalát követően viszonylag magas, azonban a legtöbb esetben az ilyen visszaeséseket sikeresen kezelik ismételt immunszuppresszív terápia során, és nem rontják jelentősen az általános prognózist. Így a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az első sikeres, antitimocita immunglobulint tartalmazó terápia utáni visszaesés esetén, ismételt tanfolyamok a betegek 11-65%-ában vezet remisszióhoz.

A 2. és az azt követő terápia során lehetőség van olyan gyógyszerek alkalmazására, mint az alemtuzumab, mikofenolsav készítmények a CsA intolerancia kezelésére. Bizonyítékok vannak a daclizumab (IL-2 receptor elleni rekombináns monoklonális antitestek) és számos más immunszuppresszív gyógyszer alkalmazásával kapcsolatos pozitív tapasztalatokról, de még mindig nincsenek kellően meggyőző adatok aplasztikus anaemiában szenvedő betegek nagy csoportjaiban történő alkalmazásukról. .

A korábban az aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelésében alkalmazott splenectomiát ma már ritkán alkalmazzák, bár egyes szerzők a 2.-3. terápiavonalban indokoltnak tartják alkalmazását, különösen autoimmun komponens jelenlétében.

Kimutatták, hogy az aplasztikus anémia kezelésének eredményeinek javításában nagyon fontos korán kezdje tanfolyam kezelésés megfelelő szupportív ellátás. Ez utóbbi magában foglalja a hemokomponens helyettesítő terápiát a vörösvértestek és a vérlemezkék szintjének biztonságos szinten tartása érdekében.

A trombokoncentrátum kinevezésére utaló jelek a vérlemezkék vérzéses szindróma
BAN BEN utóbbi évek kísérletek folynak a thrombopoietin receptor agonisták (eltrombopag) alkalmazására a szabályozásra hemorrhagiás szindróma jó eredményeket mutatva. Ezenkívül vannak adatok arra vonatkozóan, hogy a trombopoietin receptor agonisták nemcsak a vérlemezkék számának növekedéséhez és a vérzéses megnyilvánulások enyhítéséhez vezetnek, hanem más sejtvonalak javulásához is.

Mivel a transzfúziós függőség gyakran vezet a transzfúzió utáni vastúlterheléshez az aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél, a gyakori vörösvérsejt-transzfúzióval és 1000 mg/l feletti szérum ferritinszinttel rendelkező betegeket vaskelátorokkal kezelik.

Ha aplasztikus vérszegénységben szenvedő betegeknél fertőző szövődmények lépnek fel, a terápiát az immunszuppresszív kezelésben részesülő betegekre vonatkozó szabályok szerint kell elvégezni, előzetes időpont egyeztetéssel. antibakteriális gyógyszerek széles hatásspektrumú, gombaellenes szerek indikáció szerint.

A vérképzőszervi stimulátorok alkalmazását aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél - a granulocita telep-stimuláló faktor és az eritropoetin - a legtöbb kutató nem tartja célszerűnek, mivel alacsony hatékonyságuk van ebben a betegcsoportban, ill. megnövekedett kockázat klonális szövődmények kialakulása. Hosszú távú megfigyelésekből és metaanalízisekből származó adatok, amelyeket a 2000-es években rendszeresen bemutattak az Amerikai Hematológiai Társaság, az Európai Hematológiai Társaság, az Európai Csontvelő-transzplantációs Csoport és mások tudományos kongresszusain és hematológiai konferenciáin, azt mutatták, hogy az eritropoetin alkalmazása és a G-CSF nem befolyásolja szignifikánsan a mortalitás csökkenését vagy a terápiára adott teljes és általános válaszok növekedését. Mindazonáltal súlyos granulocytopeniában szenvedő betegek súlyos szisztémás fertőzései esetén rövid G-CSF-kúrák javasoltak.A betegség prognózisa elsősorban az aplasia súlyosságától és a korai megjelenésétől függ aktív terápia. Kezelés nélkül, súlyos formákban a betegek akár 50% -a meghal az első hónapokban, és ezzel együtt modern terápia a hosszú távú túlélés 70-80%.

Ami az immunszuppresszív terápiát illeti, jobb eredményeket korai granulocita és retikulocita válaszreakcióban szenvedő betegek kezelésére. A rendelkezésre álló adatok azt is jelzik, hogy a PNH klón jelenlétével összefüggő aplasztikus anémiában szenvedő betegek jobb választ adnak az immunszuppresszív terápiára. A betegség prognózisát befolyásoló tényezők között szerepel a hatékonyság immunszuppresszív terápiaés a klonális evolúció valószínűsége miatt a közelmúltban felhívták a figyelmet a vérsejtek telomerhosszának lerövidülésére.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria- nagyon ritka genetikai betegség, ami nem öröklődik. (Alternatív meghatározás a nemzeti klinikai irányelvekből: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egy ritka szerzett vérbetegség, amely génmutációból ered.) Markiafava-Mikeli betegség vagy Strübing-Marchiafava betegség, ennek a patológiának más elnevezései. Az incidencia évente 1,3 eset 1 millió emberre, a prevalencia pedig 16 eset 1 millió emberre. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria 20 és 45 éves kor között jelentkezik (átlagéletkor 35 év), bár a betegség elszigetelt esetei gyermekeknél és serdülőknél fordulnak elő. A betegség mindkét nemnél egyformán jelentkezik, és nem tesz különbséget a fajok között.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria betegséget az élet során szerezzük, provokáló tényezők hatására, változások következnek be a vérsejtek (leginkább az eritrociták) szerkezetében. amelyek héjuk idő előtti pusztulásához és intravaszkuláris széteséshez (hemolízis) vezetnek.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria okai

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kialakulásának okai és kockázati tényezői jelenleg nem ismertek. A patológia az X kromoszóma rövid karján található PIG-A gén mutációja miatt alakul ki. A mutáció megzavarja a glikozil-foszfatidil-inozitol szintézisét. Nem világos, hogy mi vezet ehhez a mutációhoz. Az esetek hozzávetőleg 30%-a aplasztikus anémiával, egy másik vérbetegséggel járt együtt.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén körülbelül 20 fehérje hiányzik a vérsejtekből, és időről időre megváltozik az érintett sejtek száma. Ugyanakkor nem minden sejt változik, a normál őssejtek és vérsejtek bizonyos mennyiségben megmaradnak.

A csontvelői őssejtek hibás klónjának elszaporodása paroxizmális éjszakai hemoglobinuriát is okozhat. Egy ilyen klón legalább három eritrocita-populációt eredményez, amelyek érzékenyek az aktivált komplement komponensekre. A komplement iránti fokozott érzékenység leginkább a fiatal keringő eritrocitákra jellemző.

Milyen típusú betegségek vannak?

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria betegségét általában több típusra osztják:

—Klasszikus forma. Nála a betegség minden tünete jelen van, gyakoriak a betegség rohamai. A vérvizsgálatok azt mutatják, hogy nem csak az eritrociták érintettek, hanem a vérlemezkékkel rendelkező leukociták is. A haptoglobin csökken, és a retikulociták, a bilirubin mutatói nőnek. Nincsenek változások a csontvelőben.

— szubklinikai forma. A hemolízis hiányában nyilvánul meg. Az ilyen típusú paroxizmális éjszakai hemoglobinuria azonosítása nagyon nehéz, a klinikai kép teljesen hiányzik vagy inkább homályos. Ezt a formát gyakran aplasztikus anémia kíséri.

— A vérsejtek csontvelői érésének hiányával kapcsolatos forma. Ez a hematopoiesis folyamatának megsértése. Az elemzések az eritrocitasejtek jelentős pusztulását mutatják.

Klinikai kép paroxizmális éjszakai hemoglobinuria

A betegség fokozatosan fejlődik. Csak néha lehetséges akut klinikai kép megfigyelése hemolitikus válság kialakulásával. A betegséget krízisekkel járó krónikus lefolyás jellemzi.

A betegség megnyilvánulását fertőző betegségek okozhatják, túlzottan aktívak a fizikai aktivitás, negatívan hatnak a szervezetre, ismertek olyan esetek, amikor a betegség védőoltás után alakul ki. Ezenkívül a kiváltó mechanizmus hipotermia, szepszis, égési sérülések, szulfonamid-mérgezés és különböző eredetű sérülések. Sajnos ebben a kérdésben még nincs konszenzus, nyilvánvaló, hogy ez a stresszes hatás a szervezetre.

Az akut hemolízis előfordulása hozzájárul a szervezet reakciójához a vas vagy aszkorbinsav feleslegére. Az esetek tíz százalékában azért halnak meg a betegek, mert szervezetük nem képes felvenni a harcot a betegség megnyilvánulásaival.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria betegségének fő tünetei

Ennek a betegségnek a leggyakoribb tünetei a következők:

1. Gyakori hátfájással járó általános rossz közérzet.
2. A vizelet színének megváltozása. Néha az árnyalat eléri a feketét. Ilyen változást csak éjszaka vagy kora reggel lehet észrevenni, a többi időben minden a megszokott módon történik.
3. Vérvesztés gyakran előfordulhat a vérlemezkék számának csökkenése vagy a visszér miatt. A betegek többsége károsodott vesefunkcióval rendelkezik.
4. hasfájás;
5. különböző intenzitású és lokalizációjú mellkasi fájdalom - fájdalom eltérő lokalizáció az artériás ágy kis ágainak trombózisával és ischaemiás gócok kialakulásával a belső szervekben;
6. vérszegénység jelei (gyengeség, szédülés, fejfájás) - a vörösvértestek fokozott pusztulása és elégtelen termelése okozza, emellett a vizsgálatok vas- és folsavhiányt jeleznek a betegek vérében;
7. a bőr és a sclera sárgasága - a közvetlen bilirubin vérbe való felszabadulásának mutatója, amelyet a máj dolgoz fel a felesleges hemoglobinból;
8. nyelési zavar;
9. Merevedési zavar férfiaknál - nemcsak a válságok hátterében nyilvánul meg, hanem krónikussá válik, amelyet a plazma nitrogén-monoxid-koncentrációjának csökkenése, az izom- és érrendszeri tónus csökkenése okoz.
10. fokozott fáradtság;
11. légszomj, szívdobogásérzés;
12. a thrombophlebitis helyi jelei (a véna feletti bőrterület kivörösödése, duzzanat, tapintási fájdalom, láz);
13. a beteg vizsgálatakor az orvos máj- és lépmegnagyobbodást észlelhet, ez a jel különösen fontos a trombózis és a szívroham kialakulásának diagnosztizálásában. A betegség krónikus lefolyása hozzájárul a következők kialakulásához:

• pulmonális hipertónia trombózissal a tüdőerek ágaiban;
• krónikus veseelégtelenség, amelyet a hemoglobin bomlástermékének (hemosiderin) a vesetubulusokban való lerakódása okoz, vaszkuláris trombózis mikroinfarktusok kialakulásával;
• nagy érzékenység a csatlakozási fertőzésre.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisa

Az időben diagnosztizált betegek esetében garantált a pozitív kimenetel, különösen, ha a beteg magas kockázati csoportba tartozik.

A Marchiafava-Micheli-kór kezdeti stádiumában a sokoldalú klinikai tünetek és a betegek elszórt panaszai miatt meglehetősen nehéz a diagnózis felállítása. A vizelet színének jellegzetes változásainak megjelenése általában a megfelelő irányba tereli a diagnosztikai keresést.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria fő diagnosztikai tesztjei:

• Teljes vérkép - a vörösvértestek, fehérvérsejtek és vérlemezkék számának meghatározására.
• A Coombs-teszt egy olyan elemzés, amely lehetővé teszi a vörösvértestek felszínén lévő antitestek, valamint a vérben keringő antitestek jelenlétének meghatározását.
• Áramlási citometria - lehetővé teszi az immunfenotipizálást, vagyis egy adott fehérje jelenlétének meghatározását az eritrocita membránok felületén.
• Szérum hemoglobin és haptoglobin szint mérése.
• Általános vizelet elemzés.

Az integrált diagnosztikai megközelítés lehetővé teszi a Strübing-Marchiafava betegség időben történő felismerését és kezelésének megkezdését a trombózisos szövődmények megjelenése előtt.

Néha több hónapos megfigyelés szükséges a diagnózis felállításához. A klasszikus tünet – a vizelet specifikus festődése – kríziskor jelentkezik, és nem minden betegnél. A Marchiafava-Micheli-kór gyanújának okai a következők:

• ismeretlen etiológiájú vashiány;
• trombózis, fejfájás, fájdalmas rohamok a hát alsó részén és a hasban, nyilvánvaló ok nélkül;
• ismeretlen eredetű hemolitikus anémia;
• a vérsejtek olvadása pancitopéniával együtt;
• friss donorvér transzfúziójával kapcsolatos hemolitikus szövődmények.

A diagnózis folyamatában fontos megállapítani az eritrociták krónikus intravaszkuláris lebomlásának tényét, és azonosítani a PNH specifikus szerológiai jeleit.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriával diagnosztizált betegek sav- és szacharózmintákat vizsgálnak. Néha a betegség különböző szakaszaiban az eritrociták véredényeinek üregében megsemmisítés jelei vannak, a hemoglobin környezetbe való felszabadulásával, és ezek a minták pozitív eredményeket mutatnak. Amikor hamis pozitív eredmény szacharózteszt, differenciálvizsgálatot kell végezni a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kimutatására termikus hemolizinek alkalmazásával.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli) betegségének kezelése

A PNH (paroxizmális éjszakai hemoglobinuria) kezelésére nincs specifikus kezelés. Minden terápiás intézkedés a tüneti megnyilvánulások kiküszöbölésére irányul. Az egyetlen hatékony módja annak, hogy teljesen megszabaduljunk a mutált sejtektől, a vörös csontvelő-transzplantáció. A hemolitikus krízis kialakulásával akut forma hemolízis, a beteget többszörösen írják fel vörösvérsejt transzfúzió. 5 vagy több ilyen transzfúzió történhet. Az eljárások számát és gyakoriságát ismételt elemzések határozzák meg, és az elpusztult eritrociták következő reprodukciójával hajtják végre.

A többi terápiás intézkedés különböző csoportos gyógyszerek szedését jelenti, amelyek enyhítik a patológia lefolyását. A fő drogok csoportos gyógyszerek szteroid hormonok, citosztatikumok, valamint vas- és folsavkészítmények.

Az orvosok kinevezésének leggyakoribb gyógyszere a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tüneti megnyilvánulásának leküzdésére a gyógyszer. Nerobol. Ez az anabolikus szteroidok csoportjába tartozó hormonális gyógyszer.

Heparin közvetlen antikoaguláns – a véralvadás gátlására szolgáló eszköz. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén a trombózis megelőzésére írják fel, ami bonyolítja a betegség lefolyását.

Ekulizumab egy olyan gyógyszer, amely humanizált egycsatornás antitestekből áll. A gyógyszer hatásának elve az intravaszkuláris hemolízis leállítása és a vérbók közvetlen ellenállása. Ennek eredményeként a hibás vörösvértestek természetes pusztulása a szervezet immunrendszere által leáll.

Ha a vörös csontvelő működésében hiányos, vas és folsav amelyek a normál vérképzéshez szükségesek. A PNH terápiás terápiája magában foglalja ezen mikroelemek készítményeinek szedését a kóros veszteségek kompenzálására.

A megerősített terápia a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria elleni küzdelemben erősen befolyásolja a májat. A máj támogató terápia hiányában egyszerűen megtagadhatja. Ezért fontos bevenni májvédő szerek akciókat.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria súlyos betegség, amely még intenzív terápia mellett is végzetes lehet. Az egyetlen lehetséges gyógyulás a vörös csontvelő átültetése, amelyben vérsejtek képződnek. Ezenkívül a patológia egyidejű betegségek kialakulását vonja maga után, amelyek nem kevésbé veszélyesek a beteg állapotára. Ilyenekkel súlyos betegségek az idő a fő kérdés. Vigyáznia kell magára és testére, időben be kell vennie az összes felírt gyógyszert, és rendszeresen orvoshoz kell fordulnia.