Puknuće međice tijekom liječenja poroda. Rupture maternice i perineuma tijekom poroda - je li to zastrašujuće? Kako liječiti rupture tijekom poroda i koliko mogu biti opasne

Kažu da muškarci vole pričati kako su se svađali, a žene kako su rađale. Sličnosti ratišta i rodilišta ne svode se samo na sklonost pretjerivanju koja se primjećuje u pričama branitelja. Vidi se još jedna analogija: nakon posjeta rodilištu, kao nakon bojišta, mlade majke često ponesu za uspomenu svježi ožiljci. Kakvi su to ožiljci, kada i gdje nastaju, kakvi su i kako te ozljede učiniti manje bolnima i estetski ugodnijima – o tome ćemo pričati.

Šavovi nakon poroda

Šavovi na vratu maternice primjenjuju se kod ruptura cerviksa tijekom pregleda porođajnog kanala koji se izvodi neposredno nakon poroda. Prekidi se najčešće događaju u tipična mjesta: na 3 i 9 "sata" (ako je grlić maternice, kao što je uobičajeno među opstetričarima i ginekolozima, prikazan u obliku brojčanika sata). Šivanje takvih ruptura ne zahtijeva ublažavanje boli - nakon poroda cerviks je neosjetljiv na bol. Najčešće korišten materijal za upijanje šavova je biološki materijal catgut (napravljen od tanko crijevo goveda ili ovaca) ili polusintetičke niti: vicryl, PHA, caproag. Šavovi mogu biti odvojeni (niz kratkih niti, od kojih je svaki fiksiran čvorom) ili kontinuirani, gdje se čvor veže samo na početku i kraju linearnog prekida. Posebna njega u postoperativno razdoblje ovi šavovi ne zahtijevaju i ne uzrokuju zabrinutost.

Šavovi u vagini primjenjuje se kada postoji pukotina u vaginalnom zidu. Za postavljanje pojedinačnih šavova ili kontinuiranog šava koriste se i resorptivni materijali. Ovo je bolnija operacija koja zahtijeva ublažavanje boli - lokalno (novokain, lidokain) ili opće (kratkotrajna intravenska anestezija). Šavovi ne zahtijevaju posebnu njegu. Zašivene vaginalne poderotine mogu biti blago bolne nekoliko dana nakon što se poprave.

Šavovi na međunožju primjenjuju se u slučaju puknuća međice tijekom poroda ili njezine umjetne disekcije.

Postoje tri stupnja rupture međice: I - puknuće samo kože stražnje komisure vagine; II - ruptura kože i mišića dno zdjelice i III - ruptura kože, mišića i stijenke rektuma.

Perineotomija je disekcija perineuma duž središnje linije od stražnje komisure vagine prema anusu. Epiziotomija je ista disekcija koja polazi od stražnje komisure, ali pod kutom od približno 45°C udesno ili ulijevo (obično udesno).

Perinealna disekcija se može izvesti pod lokalna anestezija Novokain ili Lidokain, a možda i bez ublažavanja boli, s obzirom da ih ima mnogo fizioloških mehanizama, štiteći perineum od boli tijekom poroda. U kirurškom smislu, rez ima brojne prednosti u odnosu na rupturu međice: rez ima glatke rubove (i ožiljak kao rezultat toga ispada estetskiji), rez je napravljen do željene dubine i relativno rijetko se spontano proširuje na obližnje organe.

Perinealne suze se šivaju u slojevima: prvo se zid rektuma zašije posebnim nizom šavova (ako je, naravno, to potrebno). Zatim, korištenjem materijala za šavove koji se apsorbira ( katgut, vikril, PGA) spajaju se mišići međice pa tek onda koža. Koža se obično ušiva neupijajućim materijalom - svilom, najlonom ili nikantom (najlon impregniran antibiotikom Gentamicin ili tetraciklin). Isti princip se promatra kod vraćanja cjelovitosti perineuma nakon perineotomije ili epiziotomije.

Tehnike šivanja. Ako su rubovi reza dovoljno glatki, moguće je primijeniti kozmetički intradermalni šav. Ovaj šav je u kirurgiju došao iz kozmetologije. Suština tehnike njegove primjene je da nit prolazi kroz debljinu kože cik-cak, izlazeći samo na početku i kraju reza. Kao rezultat toga, ožiljak se ispostavlja tanjim i lišenim takve specifične pripadnosti. kirurški šav, poput tragova od uboda igle i uboda koji prate "običan" šav s obje strane.

Također koriste tehniku ​​u kojoj jedan konac spaja i mišiće i kožu odjednom. Ova tehnika omogućuje dobru usporedbu tkiva, a proces cijeljenja je manje bolan. Ovaj šav napravljen je od materijala koji se apsorbira.

Razdoblje ozdravljenja. Zacjeljivanje šava na međici nešto je problematičnije od cijeljenja šavova na vratu maternice i rodnici. Za dobro zacjeljivanje bilo koje rane potrebno je nekoliko uvjeta, među kojima su važni mirovanje i asepsa (tj. maksimalnu zaštitu od patogena). Prije nekoliko desetljeća, nakon rupture ili reza međice, pacijenti su slijedili mirovanje nekoliko dana, što je bilo od velike pomoći dobro zacjeljivanje rane. Trenutno, zbog raširene prisutnosti majki i beba zajedno u postporođajnom odjelu, osiguravanje potpunog odmora perineuma je problematično.

Također može biti teško osigurati aseptičke uvjete potrebne za cijeljenje. Stalni kontakt s postporođajnim iscjetkom (), kao i nemogućnost pričvršćivanja sterilnog zavoja na ranu, čimbenici su koji stvaraju neke poteškoće u liječenju perinealnih rana.

Da biste pomogli svom tijelu da prevlada ove poteškoće, prije svega morate strogo pratiti čistoću relevantnog područja. Higijenske uloške treba mijenjati svaka 2 sata. U bolničkom okruženju, liječenje šavovima antiseptičke otopine obično provodi osoblje na ginekološkoj stolici ili krevetu jednom dnevno. Nakon svakog mokrenja i defekacije potrebno je oprati se Topla voda ili slabo rješenje mangana, zatim osušite područje šava čistim ručnikom upijajući pokretima. To se preporuča učiniti iu rodilištu i kod kuće 1,5-2 mjeseca nakon rođenja.

Ako na međici postoje šavovi, potrebno je mehaničko pošteđivanje (mirovanje) mišića i kože odgovarajućeg područja. Unatoč činjenici da je potpuna imobilizacija žene nakon poroda u pravilu nemoguća, pokreti bi trebali biti minimalni i oprezni. Žena nakon poroda sa šavovima ne bi trebala sjesti 10 dana nakon poroda; Nepoštivanje ove preporuke može rezultirati raspadanjem šavova. Za udobnost mladih majki poslijeporođajne odjele opremljeni "švedskim" stolovima za jelo stojeći, možete jesti ležeći u krevetu, također na posebnom noćnom ormariću. Unutar 2-3 dana nakon poroda ne preporuča se jesti kruh i druge proizvode od brašna i žitarica kako bi se što više odgodila pojava stolice (iako nakon klistira u rodilište Neće biti stolice 2 ili 3 dana).

Konci od neresorptivnog materijala obično se skidaju 6-7 dana nakon postavljanja. Ako je žena nakon poroda već otpuštena iz rodilišta, šavovi se uklanjaju u uvjetima antenatalnu kliniku. Ovo je jednostavan i bezbolan postupak. Ali čak i nakon toga, potrebno je nastaviti strogo poštivati ​​pravila higijene. Samo najranije 10 dana nakon rođenja žena može sjesti, prvo na tvrdu stolicu, a tek onda na mekane sofe i fotelje.

Putovanje kući iz rodilišta bit će povezano s određenim poteškoćama. Da biste izbjegli probleme, trebali biste zauzeti ležeći položaj na stražnjem sjedalu automobila. Upozorite rodbinu da se, osim mladih roditelja i bebe, u automobilu može voziti samo jedna osoba, jer će samo prednje sjedalo biti slobodno.

Šavovi nakon carskog reza

Carski rez – opsežan abdominalna kirurgija, tijekom kojeg se režu mnoga različita meka tkiva, koja su uzastopno povezana šavovima.

Šav na maternici. Šivanje maternice - važna faza operacije carski rez. Trenutno je najčešći carski rez u donjem segmentu maternice transverzalni rez. Duljina reza je 11-12 cm.Ovaj rez stvara optimalni uvjeti za zacjeljivanje rane na maternici i minimizira kirurški gubitak krvi, ali ako je iz nekog razloga ovaj smjer reza otežan, radi se “klasični” ili “korporalni” carski rez s uzdužnim rezom tijela maternice iste dužine.

Tijekom godina razvoja opstetričke znanosti izraženo je mnogo mišljenja o tome što i kako treba zašiti maternicu kako bi se stvorili optimalni uvjeti za iznošenje sljedećih trudnoća. Sada se maternica najčešće šiva jednorednim ili dvorednim kontinuiranim šavom pomoću materijala koji se apsorbiraju s dugo razdoblje potpuna apsorpcija (tj. stvarna resorpcija) - 70-120 dana ( vikril, monokril, dekson, kaproag). Ponekad se koriste posebni pojedinačni šavovi. Međutim, svaka od ovih metoda, uz pažljivo provođenje, daje izvrsne rezultate, a prednost se u praksi u pravilu daje onoj metodi koja se najviše dokazala u određenoj opstetričkoj ustanovi.

U posljednjih godina U domaćim klinikama disekcija maternice sve se više koristi pomoću američkog uređaja tvrtke " Auto Suite" ("Auto Suture"). Uz pomoć ovog uređaja, u maternici se radi rez uz istovremenu primjenu spajalica od materijala koji se apsorbira na rubove rane, što može značajno smanjiti količinu gubitka krvi.

Nakon šivanja rane na maternici i revizije trbušnih organa, peritonealnog pokrova i mišića prednje trbušni zid, tetive i potkožno masno tkivo. U tu svrhu koriste se upijajuće polusintetičke niti ili obični katgut.

Šavovi na koži. Odabir metode šivanja kožne rane nakon carskog reza ovisi o smjeru reza kože. Postoji dosta kirurških pristupa carskom rezu, ali u modernom porodništvu tri su najčešća tipa rezova kože:

• Inferomedijalna laparotomija (disekcija prednjeg trbušnog zida).
  Rez se radi okomito, po središnjoj liniji između pubisa i pupka, duljine 12-15 cm.Glavna prednost mu je brzina i praktičnost, stoga se ova vrsta reza kože gotovo uvijek koristi u hitnim situacijama, kada je potrebno nekoliko minuta. presudno(na primjer, s masivnim krvarenjem).
• Laparotomija po Joel-Cohenu.
  Poprečni rez se napravi 2-3 cm ispod sredine razmaka između pubisa i pupka. Prikladan je i dovoljno brz brz pristup tijekom carskog reza.
• Pfannenstielova laparotomija.
  Duž suprapubičnog kožnog nabora napravi se lučni poprečni rez (Slika 36). Ova okolnost je najbolja kozmetički učinak- određuje široku upotrebu ovu vrstu intervencije. Biti u kožni nabor, tanki kožni ožiljak spaja se s njom i ponekad postaje potpuno teško razlikovati. Osim toga, oba poprečna reza stvaraju povoljni uvjeti za primjenu intradermalnog šava, o čemu smo gore govorili. Uzdužni rez uvijek se šiva posebnim svilenim (ili drugim neupijajućim) šavovima, jer su u tom slučaju šavovi pod većim mehaničkim opterećenjem; Sukladno tome, postavljaju se veći zahtjevi na mehaničku čvrstoću kožnog šava.

Razdoblje ozdravljenja. Prvih jedan ili dva dana nakon operacije, područje šava je prilično bolno i zahtijeva lijek za ublažavanje bolova. Izvor boli, naravno, nije samo kožna rana — bolne senzacije izazvati sve meke tkanine, presječene tijekom operacije. Unatoč tome, rano ustajanje (jedan dan nakon operacije) vrlo je korisno. Ponekad, posebno kod razvijenih potkožno tkivo abdomena, olakšanje dolazi od nošenja postporođajnog zavoja, koji ograničava pokretljivost mekih tkiva abdomena i time omogućuje potpuniji odmor kožne rane.

Šavovi na koži tretiraju se antiseptičkim otopinama svaki drugi dan ili svaki dan uz primjenu zapečaćene sterilni zavoj. Vrlo su zgodni samoljepljivi zavoji koji se prodaju u ljekarnama. Ako su konci svileni, uklanjaju se 7. dan, prije otpusta.

Nakon otpusta obično nema potrebe za samostalnom njegom kožnih šavova - dovoljne su opće higijenske mjere. Šav se može oprati sapunom i vodom, samo se suzdržavajući jak pritisak kod njega i primjena tvrdih spužve i krpe za pranje.

Upijajući materijali imaju drugačiji mehanizam resorpcijom, gube snagu na različite načine i otapaju se nakon različitog vremena. Ovo može odrediti karakteristike postporođajno razdoblje.

Tako se niti prirodnog podrijetla otapaju pod djelovanjem enzima proizvedenih u jetri, što je popraćeno izraženom reakcijom okolnih tkiva - može se pojaviti crvenilo, a s mjesta ubrizgavanja curi bistar iscjedak. Budući da je catgut prirodni biološki materijal, može uzrokovati alergijske reakcije. Ova okolnost otežava cijeljenje, a konci se mogu odvojiti.

Sintetičke niti ( Vicryl, PDS) apsorbiraju se kao rezultat hidrolize, tj. otapaju se pod utjecajem tjelesnih tekućina kada voda prodre u vlakna niti. U usporedbi s mehanizmom resorpcije prirodnih niti, hidroliza uzrokuje manje izraženu reakciju tijela. Prosječno vrijeme resorpcije šavnog materijala je:

• Catgut potpuno se riješi unutar 30 dana, ali gubi čvrstoću nakon 7 dana, odnosno ako postoje catgut šavovi na perineumu, “konci” se odvajaju 7. dan.
• Vicryl potpuno se resorbira za 60-90 dana. Ovaj materijal se naširoko koristi za carske rezove.
• PDS (maxon) potpuno se riješi do 210. dana. PDS se koristi za spajanje tetiva nakon carskog reza.

Zaključno, ne možemo a da ne kažemo nekoliko riječi o psihičke posljedice porodna trauma i carski rez. Čini se da je teško pronaći mladu ženu koja je potpuno ravnodušna prema pojavi ožiljaka na svom tijelu. Međutim, nitko od ozbiljnih istraživača uključenih u to psihički problemižena nakon poroda, ne spominje prisutnost ožiljka na koži među značajni razlozi Za negativne emocije u postporođajnom razdoblju. Na primjer, mlade majke nakon carskog reza mnogo više brine činjenica da je njihov muž vidio dijete prije nje, nego prisutnost neke vrste ožiljka na koži. Neka šavovi i ožiljci ostanu beznačajna epizoda u povijesti vašeg poroda. I liječnici i moderni medicinska tehnologija oni će vam pomoći u ovome.

Zbog snažnog pritiska na mišiće dna zdjelice tijekom poroda dolazi do značajnog rastezanja porodnog kanala (međice) trudnice, što može dovesti do oštećenja.

Puknuće međice tijekom porođaja događa se u 7-15% žena, dok se kod prvorotkinja dva do tri puta češće javljaju do pucanja nego kod onih koje su postale majke drugi ili treći put. Ishod poroda ovisi o elastičnosti mišića međice.

Elastičnost mišića može se značajno smanjiti pod utjecajem razni faktori, što može dovesti do ruptura:

• dob žene je preko 30 godina, osobito ako je žena primigravida;
• neodgovarajuća zaštita međice pri uklanjanju ramena i bebina glava ;
• veliko voće;
• razvijeni mišići u perinealnom području (na primjer, kod sportašica);
• ožiljci na perineumu od ozljeda zadobivenih tijekom prethodnih poroda;
• visoko međunožje (kada je udaljenost između anus a ulaz u vaginu je veći od 7-8 centimetara);
• brz i brz porod;
• nepravilno ili nepravovremeno opstetrička njega, kao i nepoštivanje uputa opstetričara i liječnika od strane rodilje;
• upalni proces koji se javlja u vagini (drozd, kandidijaza);
• oticanje perineuma, koje se javlja s produljenim guranjem i slabošću rada;
• dostava pomoću kirurška intervencija(vakum ekstrakcija, opstetrička pinceta, ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice);
• neka kršenja u struktura kostiju zdjelice, kod koje je izlaz iz zdjelice znatno sužen.

Rupture se dijele na spontane (nastaju kao posljedica pritiska djetetovih ramena ili glave) i nasilne (kao rezultat opstetričke manipulacije).

Postoje 3 stupnja rupture:

• ruptura stražnje komisure, perinealne kože i stražnjeg dijela vaginalne stijenke;
• ruptura orbikularnog mišića anus, ponekad dijelovi zida rektuma;
• ruptura mišića dna zdjelice.

Iznimno je rijetko vidjeti da ruptura središnje međice zahvaća stražnji zid vagine, perinealne kože i mišiće dna zdjelice . U tom slučaju kružni mišići anusa i stražnja komisura ostaju netaknuti. Sasvim prirodno, svaki stupanj rupture može biti popraćen ozbiljnim posljedicama koje zahtijevaju dugo razdoblje oporavka.

Uslijed pritiska glavice fetusa tijekom poroda, međica se "izboči" prema naprijed, dok se međica pokušava "oprijeti". Teško opterećenje počinje doživljavati vratne kralježnice dijete, pa može doći do ozljeda, što često dovodi do ekstremnih nepoželjne posljedice(glavobolje, disfunkcija mišića nogu i ruku). U tom slučaju rez je taj koji može pomoći smanjiti otpor međice, a time i zaštititi bebina kralježnica od mogućih ozljeda.

Često se javljaju situacije kada se može uzeti u obzir rez međice jedini izlaz, omogućujući vam da ubrzate dugotrajni trudovi, te stoga spriječiti mogućnost gladovanje kisikom dijete.

Ako postoji jasna opasnost od puknuća međice, da bi se to spriječilo, liječnik se odlučuje na perineotomiju – disekciju međice prema anusu – odn. pogled sa strane(epiziotomija). Perineotomija se često propisuje u slučajevima visokog perineuma.

Prva vrsta reza smatra se najučinkovitijom, ali u ovom slučaju mogu nastati neki problemi. komplikacije . To može uključivati ​​poteškoće s mokrenjem, neugodne i bolne senzacije u području šava šest mjeseci, kao i osjećaj nelagode nakon posjeta WC-u, osjećaj peckanja u području rane.

Druga opcija moguć rez nije toliko opasno, često se koristi u praksi, ali u tom slučaju mogu nastati poteškoće sa zacjeljivanjem rana.

Kako izbjeći rupturu tijekom poroda

Potrebno je unaprijed voditi računa o poboljšanju elastičnosti mišića. Obavezno posjetiti posebni razredi i tečajeve za trudnice, gdje će skup obveznih vježbi uključivati ​​treniranje mišića dna zdjelice.

Puknuće međice tijekom poroda / shutterstock.com

Ali ipak glavna prevencija rupture pada na opstetričara i liječnika, a sastoji se od pravovremenog otkrivanja znakova prijetnje rupture međice, kompetentnog vođenja poroda i pravovremene disekcije ako je potrebno.

Zaštita perineuma od ozljeda od strane opstetričara i liječnika počinje od trenutka kada donji pol izlazi iz genitalnog trakta. bebina glava . U opisanom trenutku glava je ispružena pri čemu se povećava pritisak na mišiće dna zdjelice.

Zadatak opstetričara je spriječiti brzo i preuranjeno izvlačenje glavice tijekom potiskivanja. Naravno, stručnjak koji rađa zna kako zaštititi perineum tijekom poroda. Stoga ih nema potrebe detaljno opisivati.

Razlike između disekcije međice i ruptura

Pukotine su dosta duboke, protežu se velika površina i ima nazubljeni rubovi, zbog čega dugo i slabo zacjeljuju, za razliku od glatkih rezova koji se rade kirurškim instrumentom.

Osim toga, perinealne suze mogu dovesti do neugodne posljedice: povreda cjelovitosti tkiva čini rupture osjetljivima na infekcije, što može rezultirati infektivnom upalom vrata maternice, vagine itd.

Ako dođe do prekida...

U pravilu, kada perineum pukne, uvijek se promatra krvarenje. Prilikom lomljenja važno ima definiciju stupnja ozljede. Neposredno nakon porođaja posteljice (posteljice i plodovih ovoja) i vađenja ploda, ruptura se zašije. Ako je krvarenje posebno obilno, može se staviti stezaljka na perineum prije nego posteljica izađe.

Perinealni prekrivač šavovi izvodi se u lokalnoj anesteziji, s izuzetkom rupture međice 3. stupnja, u tom slučaju šavovi se stavljaju ispod opća anestezija . Najčešće se šavovi nanose na perineum pomoću vikrilnih apsorbirajućih (90-96 dana) niti.

Briga za šavove

Šavovi potrebno je povremeno sušiti.

Pretjerano rastezanje i ruptura mišića dna zdjelice i ogranaka pudendalnog živca može dovesti do odgođenog uterovaginalnog prolapsa i povezane urinarne i fekalne inkontinencije. Stoga su mjere za smanjenje učestalosti ozljeda donjeg genitalnog trakta, poznavanje anatomije dna zdjelice i perineuma te tehnike liječenja ozljeda sastavni dio opstetričke skrbi.

Anatomija

Tetivno središte perineuma formirano je gustim vezivnim tkivom, na koje je sprijeda pričvršćen bulbokavernozni mišić, sa strane su pričvršćeni površinski transverzalni mišići perineuma, a straga je pričvršćen mišićni kompleks analnog sfinktera. Rektovaginalni septum i fascija također su pričvršćeni na središte tetive. Puborektalna komponenta mišića levator ani oblikuje petlju oko cijelog kompleksa mišića analnog sfinktera. Unutarnji sfinkter anusa izravan je nastavak mišićnog sloja rektuma.

Principi kirurške rekonstrukcije

1. Tkiva donjeg genitalnog trakta su dobro prokrvljena i brzo zacjeljuju. Načela popravka su osigurati hemostazu i postaviti tkiva čvrsto i bez napetosti, inače naknadno oticanje može uzrokovati teške
   pritisak na njih s razvojem sindrom boli i nekroza.
2. Reakcija tkiva ovisi o debljini i vrsti šavnog materijala, kao io veličini čvorova. Tri čvora su dovoljna. Treba koristiti kontinuiranu tehniku ​​šavova gdje je to moguće, a broj šavova treba ograničiti kako bi se smanjio broj čvorova kako bi se smanjila reakcija tkiva na strano tijelo.
3. Primjena apsorbirajućih sintetičkih materijala za šavove - poliglikolne kiseline (Dexon) i poliglaktina 910 (Vicryl) - osigurava manju bol u perinealnom području i manji postotak divergencije šavova u usporedbi s catgutom. Jedina mana ovih materijala je njihova spora apsorpcija i potreba za uklanjanjem preostalih konaca. Taj je nedostatak u potpunosti otklonjen uvođenjem brzo apsorbirajućeg poliglaktina 910 (vicrylrapid). Od 2002. katgut se ne koristi kao materijal za šivanje u Europi i Velikoj Britaniji.
4. Općenito, spajanje velikih dijelova tkanine zajedno u tijesnu, ali urednu jukstapoziciju je prihvatljivije od polaganja pojedinačnih šavova.
5. Ako postoje lokalna područja krvarenja, moraju se stegnuti i podvezati odvojeno. Opće krvarenje tkiva može se uspješno liječiti primjenom kontinuiranog šava. Čvrsto pritiskanje ovog područja tamponom 1-2 minute prije nanošenja konca često značajno smanjuje krvarenje i omogućuje vam pažljivije i točnije postavljanje konca.
6. Kako biste osigurali čisto polje za rad, možete staviti štapić gornji dio vagine (ovo treba zabilježiti u protokolu). Nakon što se završi zatvaranje epiziotomije ili druge ozljede donjeg genitalnog trakta, sve zavjese i igle treba prebrojati kako bi se eliminirale potencijalne kliničke komplikacije i tužbe.

Perineotomija i epiziotomija

Tradicionalna ideja da perineo/epiziotomija sprječava više ozbiljne pauze međunožje, nije potvrđeno. Tako, slobodno ponašanje“profilaktička” perineo/epiziotomija se više ne preporučuje. Međutim, postoje jasni pokazatelji ove koristi:

• skraćivanje druge faze porođaja u slučaju fetalnog distresa;
• preklapanje opstetrička pinceta ili, rjeđe, vakuumski ekstraktor (u nekim slučajevima);
• distocija ramena, zadačna prezentacija ili rađanje drugog fetusa od blizanaca (kako bi se osiguralo više prostora za opstetričke manipulacije).

“Ponekad se dogodi... da se djetetova glavica... ne može roditi zbog pretjeranog stezanja otvora rodnice... pa ju je potrebno proširiti prstima, ako je moguće... ako nije, potrebno je zakrivljenim škarama napravite rez prema anusu. provlačenjem jedne oštrice između glave i stijenke vagine koliko god je potrebno u ovom slučaju, i pravljenje ovog reza u jednom pokretu, s rezultatom da se cijelo tijelo djeteta lako porodi.”

Postoje dvije vrste disekcije međice.

Perineotomija (srednja epiziotomija). Dva prsta se umetnu u vaginu između glave fetusa i tkiva međice i ravnim škarama se napravi rez od komisure usana kroz tkivo međice prema vanjskom sfinkteru anusa, ali ne dotaknuvši ga. Prednosti perineotomije su u tome što se ne reže trbuh mišića, rubovi rezanog područja su međusobno anatomski usklađeni, što olakšava šivanje reza, a gubitak krvi je manji nego kod epiziotomije. Dom negativna osobina- tendencija proširenja reza u područje vanjskog analnog sfinktera i rektuma. Na temelju ovih razmatranja, mnogi liječnici izbjegavaju korištenje perineotomije.

Srednje-lateralna epiziotomija. Rez počinje od sredine stražnje komisure stidnih usana i pomiče se prema ishijalnom tuberozitetu kako bi se izbjeglo oštećenje analnog sfinktera. Duljina reza je obično oko 4 cm.U rez se osim kože i potkožnog masnog tkiva nalaze i m. bulbospongiosus, poprečni mišići perineuma i m. puborectalis. Smjer reza desno ili lijevo ovisi o preferencijama kirurga.

Perineorafija i epiziorafija

Principi rekonstrukcije perineuma slični su kada se koristi središnji i srednjelateralni rez. Prije svega, potrebno je procijeniti razmjere štete. Ako takva procjena nije pažljivo provedena, djelomična ili potpuni prekidi analni sfinkter. Pregled treba uključiti rektalni pregled.

Vaginalno tkivo i donja fascija zatvaraju se jednim kontinuiranim šavom pomoću 2/0 ili 3/0 brzo apsorbirajućeg poliglaktina 910 (vicrylrapid) 1 cm od gornjeg ruba reza kako bi se osigurala ispravna hemostaza. Ako tkivo jako krvari, postavlja se dvostruki heklani ubod. Šav se nastavlja do stražnje komisure velikih usana. Zaseban "krunski šav" može se postaviti ispod donjeg kraja ovog šava kako bi se približio bulbospongioznom mišiću. Duboki perinealni mišić i puborektalni mišić povezani su zasebnim šavovima. Potrebno je umetnuti prst u rez kako bi se dodirom procijenila dubina ozljede, osobito kod srednje-lateralne epiziotomije. Također je važno osigurati da su duboki mišićni slojevi pažljivo mapirani. Ponekad može biti potrebno postaviti dva sloja odvojenih šavova kako bi se ti mišići približili, ali u većini slučajeva dovoljan je jedan kontinuirani šav.

Kraj kontinuiranog vaginalnog šava zatim se usmjerava kroz vaginalni zid do duboka tkiva i također nastaviti kontinuirano na udaljenosti od približno 1 cm od rubova perinealne kože do vrha reza. Ista se igla koristi za nastavak konca u kontinuirani potkožni šav natrag do stražnja komisura labia majora, gdje je vezan. U nekim slučajevima dubina reza tkiva je mala (obično kod perineotomije), te je dovoljno nanijeti jedan potkožni šav od komisure stidnih usana do vrha reza. Potrebno je koristiti tehniku ​​nanošenja potkožnih šavova, jer kroz šavovi kože bolniji i potrebno ga je ukloniti.

Šivanje dehiscencije reza nakon epiziorafije

Dehiscencija rubova reza nakon epiziorafije nastaje kao posljedica nepravilne primjene tehnike šivanja ili infekcije. Mala područja dehiscencije mogu se liječiti antibioticima i sjedeće kupke. Ta se mala odstupanja zatim popune granulacijskim tkivom i dobro zacijele unutar nekoliko dana ili tjedana. Dulje dehiscencije šavova mogu se u početku liječiti antibioticima i sjedećim kupkama, a zatim se ponovno zašiti kada se znakovi aktivne infekcije povuku. To će zahtijevati regionalnu anesteziju i pažljiv kirurški debridman područja reza. Ako je analni sfinkter oštećen, crijeva se moraju očistiti prije ponovnog šivanja. Treba se pridržavati načela najmanjeg broja šavova i čvorova. Ne preporučuju se potkožni ili vanjski šavovi kože. Kod postavljanja donjih tkiva potrebno je lagano otvoriti rubove reza kako bi se osigurala pravilna drenaža.

Razderotine međice

Anatomski gledano, perineum je prostor između vrha trtične kosti i donjeg ruba stidne simfize. Prednja perinealna regija uključuje klitoris, uretru, stidne usne i prednju vaginalnu stijenku. Stražnja perinealna regija uključuje stražnju vaginalnu stijenku, poprečne perinealne mišiće, mišić levator ani i kompleks analnog sfinktera. Za razvoj standardne definicije rupture međice, koje se mogu povezati s naknadnim bolestima organa dna zdjelice, predložena je sljedeća klasifikacija:

• prvi stupanj - koža rodnice i međice;
• drugi stupanj - koža i mišići perineuma;
• treći stupanj - kompleks analnog sfinktera:
• iza -< 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50% vanjskog analnog sfinktera;
• 3c - vanjski i unutarnji sfinkteri anusa;
• četvrti stupanj - vanjski i unutarnji sfinkteri anusa i rektalne sluznice.

Razderotine međice

“Ali ponekad, u nesretnom i žalosnom razvoju događaja, dolazi do puknuća međice, i vanjskog spolovila i anusa... Treba ih čvrsto zašiti s tri, četiri šava ili više po cijeloj dužini puknuća. , uhvativši dovoljan komadić tkiva sa svake strane da šav ne pukne..."

Učestalost ruptura trećeg i četvrtog stupnja obično se kreće od 0,5-5,0%. Kontrolni ultrazvuk pomoću rektalne sonde pokazuje da više od 30% žena nakon prvog vaginalnog poroda rodni kanal može se dogoditi skrivena oštećenja sfinkter. Stoga oštećenje analnog sfinktera tijekom poroda može ostati neprepoznato sve do iskusan liječnik neće provesti temeljit ultrazvučni pregled za očite poderotine drugog stupnja.

Principi šivanja i popravka razderotina prvog i drugog stupnja slični su principima epiziorafije. Ispravan primarni popravak suza trećeg i četvrtog stupnja daje pacijentu najbolja prilika dobrima dugoročni rezultati i obnova funkcije analnog sfinktera. Moraju se pridržavati sljedećih načela.

1. Oporavak treba provesti u rađaonici ili operacijskoj sali uz odgovarajuću pomoć, rasvjetu, opremu i ispravan položaj pacijenata.
2. Regionalna anestezija, spinalna ili epiduralna, optimalna je jer... omogućuje opuštanje sfinktera i bolju identifikaciju i usporedbu odvojenih krajeva mišića.
3. Puknuće anorektalnog epitela popravlja se tekućim 3/0 Dexon/Vicryl šavom.
4. Unutarnji sfinkter teži povlačenju do te mjere da je potrebno pronaći rub epitelnog sloja šava s bočne strane. Treba ga zašiti posebnim 3/0 polidioksanonskim (PDS/Maxon) šavovima. Ovaj šavni materijal ima više dugo razdoblje 50% gubitka čvrstoće i veća vlačna čvrstoća od Dexona i Vicryla.
5. Allis stezaljke učvršćuju krajeve vanjskog sfinktera. Vjerojatnije je da će sfinkter puknuti sa strane nego u sredini, tako da se jedan kraj mišića sfinktera može uvući u utičnicu s jedne strane. Uhvativši svaki kraj pokidanog mišića Allis pincetom, potrebno je mobilizirati krajeve mišića, pažljivo odvajajući vezivno tkivo Metzembaum škare.
6. Postoje dvije priznate tehnike za popravak pokidanog vanjskog mišića sfinktera:

• tehnika šivanja od kraja do kraja - spajanje krajeva mišića s dva ili tri šava u obliku 8;
• tehnika preklapanja - krajevi mišića se mobiliziraju tako da se međusobno preklapaju 1-1,5 cm Postavljaju se dva ili po mogućnosti tri šava tehnikom PDS/Maxon 3/0. Zatim se distalni kraj gornjeg ruba mišića s dva šava prišije na donji, ispod njega. Pri korištenju tehnike šivanja preklapanja, svaki šav nakon postavljanja drži se vaskularnim pincetama dok se ne postave preostali šavovi, a zatim se svi šavovi povuku zajedno i zavežu u isto vrijeme. To osigurava da su svi šavovi pravilno postavljeni.

Nakon primjene bilo koje od opisanih tehnika popravka vanjskog sfinktera, preostali razder se zašije prema principima epiziorafije navedenim šavnim materijalima.

Antibiotici su obavezni širok raspon djelovanje 5-7 dana, kao i laksativi 2 tjedna. postporođajno razdoblje. Nema dokaza da je jedna od ovih tehnika poželjnija od druge. Pažljiva identifikacija poderotina trećeg i četvrtog stupnja i pažljivo pridržavanje načela bilo koje odabrane tehnike šivanja ključni su za postizanje dobrih rezultata.

Druge vrste ruptura

Uz rupture međice česte su ozljede vulve i rodnice.

Oštećenje uretre i područja klitorisa

Manje ozljede u području uretre i klitorisa događaju se dosta često, obično tijekom prvog poroda, kada se ne radi epiziotomija, a pritisak novonastale glavice prenosi se s intaktne. stražnja regija međunožje prema naprijed. Međutim, takva oštećenja obično su mala, a rubovi se uspoređuju kada se ženine noge vrate u normalan položaj nakon rođenja fetusa. Ako suza krvari, pritisak tamponom 1-2 minute obično osigurava hemostazu. Ako postoji značajno krvarenje, ove razderotine treba zatvoriti tankim kontinuiranim šavom. Možda će također biti potrebno instalirati urinarni kateter za kontrolu postavljanja šavova.

Pukotine u zidovima vagine

Ozljede vagine su česte, obično zahvaćaju donje 2/3 posterolateralnog presjeka, a mogu biti nastavak reza epiziotomije. Ozljede prednje vaginalne stijenke su rjeđe, ali mogu biti povezane s uskim subpubičnim lukom i pomicanjem pincete prema gore prije nego što se glavica potpuno spustila izvan pubične simfize. Ozljede gornje trećine rodnice su rijetke i u pravilu nastaju rotacijom opstetričkih pinceta tijekom poroda, što može dovesti do oštećenja uzlaznog puta prema forniksu, koje je tada teško identificirati.

Principi popravljanja ruptura vagine isti su kao i za rupture međice. Glavna poteškoća leži u identificiranju ovih lezija i njihovoj dostupnosti za šivanje. Može biti potrebna regionalna ili opća anestezija. Pomoć pomoćnika, prisutnost retraktora i dobro osvjetljenje. Ako se gornji rub pukotine ne može vidjeti, šav se postavlja što je više moguće i koristi se za povlačenje tkiva prema dolje kako bi se gornji rub pukotine vidio. Nanesite kontinuirani ili (u slučaju krvarenja) kontinuirani dvostruki heklani šav. Kod velikih i visoko smještenih ruptura može biti potrebno čvrsto tamponirati vaginu uz šav kako bi se osigurala hemostaza i izbjeglo stvaranje hematoma. U tom slučaju u mjehur se ugrađuje Foleyev kateter koji se nakon 12-24 sata može izvaditi zajedno s tamponom. U takvim situacijama preporuča se propisivanje antibiotika širokog spektra.

Rupture vrata maternice

Puknuća vrata maternice su prilično rijetka, u većini slučajeva ne krvare i ne zahtijevaju liječenje. Cerviks se obično pregledava pomoću fenestiranih pinceta, koje se uzastopno primjenjuju na prednje i stražnje usne. Ako je stražnja usnica cerviksa nedostupna za pregled, jednu stezaljku treba postaviti na prednju usnicu, a drugu sa strane, na područje od 2 sata konvencionalnog brojčanika. Prednja stezaljka se zatim uklanja i postavlja, preskačući drugu stezaljku, na područje 4 sata. Na taj način možete pažljivo pregledati cijeli grlić maternice. Puknuće se obično događa duž bočne stijenke. Ako je njezina veličina manja od 2 cm i rana ne krvari, nema potrebe za šivanjem. Ako ruptura krvari ili je oštećenje veliko, s obje strane rupture postavljaju se stezaljke za prozore i šivanje se izvodi kontinuiranim dvostrukim heklanim šavom. Cerviks je dobro prokrvljen, a čak i nakon nanošenja takvog konca krvarenje može potrajati, a dodatni šavovi samo povećavaju broj područja krvarenja. U takvim slučajevima, stezaljke za prozore se postavljaju na ovo područje i ostavljaju 4 sata, nakon čega se mogu ukloniti. Iznenađujuće, takvo šivanje može se izvesti uz minimalnu nelagodu za ženu u ranom postporođajnom razdoblju.

Odvajanje kružnog fragmenta cerviksa

Odvajanje kružnog fragmenta cerviksa izuzetno je rijetka situacija povezana s cervikalnom distocijom zbog njegove rigidnosti ili ožiljnih promjena, što dovodi do odvajanja prstenastog fragmenta cerviksa i njegovog rođenja zajedno s glavom fetusa. U ranom izdanju ovog priručnika, Chasseur Moir slikovito je opisao sličan slučaj:

"Sjećam se obiteljski doktor, koji je istrčao na ulazna vrata dočekati babicu. U ispruženim rukama držao je odvojeni djelić grlića maternice i uplašenim glasom objasnio: “Samo sam htio staviti pincetu kad je završilo u mojim rukama.” Zanimljivo, ovaj pacijent je kasnije došao kod mene na promatranje prije sljedeća rođenja. Pažljivo sam joj pregledao vrat, ali nisam ga našao vidljiva oštećenja ».

U suvremenom opstetriciji, avulzija kružnog fragmenta cerviksa praktički se ne događa, ali se mogu pojaviti "stemlike" rupture i mala područja avulzije prednje usne tijekom dugog prvog ili drugog razdoblja poroda. Ako nema krvarenja, takve lezije ne zahtijevaju liječenje i, kako je opisao Chasseur Moir, cerviks ostaje normalan nakon poroda.

Hematomi

Postpartalni hematomi se dijele na hematome vulve, vagine, širokog ligamenta maternice i retroperitonealne hematome. Predisponirajući čimbenici uključuju dugu drugu fazu poroda, instrumentalnu opstetričku pomoć, blokadu pudenda i proširene vene vene vulve. Hematomi mogu biti uzrokovani nepotpunim šivanjem vaginalnih pukotina ili epiziotomijom. Često nema očite traume, porođaj se odvija spontano, a vaginalni epitel koji pokriva oštećenu žilu ostaje netaknut.

Simptomi i znakovi

1. Hematomi područja vulve su klinički jasno izraženi akutna bol, preosjetljivost, stvaranje ljubičaste otekline u području velikih usana i može se proširiti na donji odjeljak vagine i ishiorektalne jame.
2. Paravaginalni hematomi nisu vidljivi vanjskim pregledom i obično se pojavljuju u kombinaciji s nekim ili svim čimbenicima: bol, tjeskoba pacijentice, nemogućnost samostalnog mokrenja, tenezmi. Pažljiv vaginalni pregled jednim prstom otkriva bolnu izbočinu u vagini.
3. Hematomi širokog ligamenta maternice i retroperitonealni hematomi nastaju kada pukne posuda koja se nalazi iznad urogenitalne dijafragme. Krv prodire u supravaginalni prostor između listova širokog ligamenta maternice i može se nakupljati retroperitonealno čak do razine bubrega. Takvi se hematomi često javljaju u pozadini dubokih ozljeda koje dopiru do donjeg segmenta maternice ili neprepoznatih bočnih ruptura donjeg segmenta maternice. Hematomi širokog ligamenta maternice mogu se otkriti tijekom bimanualnog pregleda kada je maternica pomaknuta u stranu. Stvaranje opsežnih hematoma širokog ligamenta maternice i retroperitonealnih hematoma u većini slučajeva dovodi do razvoja dubokog hipovolemičnog šoka i njihovog proboja u trbušne šupljine. Ultrazvuk ili MRI pomoći će u postavljanju dijagnoze.

Liječenje

Mali hematomi u području vulve (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или opća anestezija. Na području najveće napetosti napravi se rez i ukloni se krvni ugrušak. Potrebno je pronaći i podvezati žile koje krvare, ali to često nije moguće. Područja koja krvare mogu se zašiti preko ruba šavovima u obliku 8. Pritisak štapićem 2-3 minute pomaže locirati područja krvarenja ili područja krvarenja u tijeku koja zahtijevaju šivanje. Zatim se vrši čvrsta tamponada rodnice vatom od gaze navlaženom lubrikantom ili antiseptičkom kremom. Foleyjev kateter umetne se u mjehur i izvadi nakon 12-24 sata zajedno s tamponom.

Hematomi širokog ligamenta i retroperitonealni hematomi mogu se sami ograničiti i podvrgnuti apsorpciji unutar nekoliko tjedana. Ako je bolesnik stabilan, početno liječenje može biti konzervativno intravenska primjena kristaloidi, transfuzije krvi, liječenje boli i promatranje. Ako je moguće, preporučljivo je pripremiti opremu i osoblje za embolizaciju ogranaka unutarnje ilijačna arterija. Embolizaciju je potrebno provesti ako postoje dokazi da krvarenje traje. U ovom slučaju postupak može biti vrlo učinkovit. S odsutnošću potrebna oprema embolizacija zahtijeva laparotomiju: hematom se ukloni, a krvareće žile podvežu. Potrebno je provesti pažljiv pregled kako bi se osigurala prisutnost ili odsutnost rupture maternice kao izvora krvarenja. Prisutnost takvog oštećenja zahtijeva šivanje rupture ili daljnju histerektomiju.

Imam 33 godine. Rodila sam prije 1,5 godinu. Porod je protekao dobro, bez ruptura (prvi porod).

Nakon nekog vremena (4 mjeseca) počeli su me mučiti bolovi tijekom spolnog odnosa, odnosno pukotine na stražnjoj komisuri vulve u perineumu. Sve se to nastavilo i pojačalo. Mazala sam Bepantenom. Ali nakon 2-3 dana je zaraslo, pa je tijekom spolnog odnosa opet puklo. Do godine hranjenja to se pojačalo na jaka bol, otišla sam doktoru. Pretrage: bris na floru, citologija, ultrazvuk - sve je normalno. Nema svrbeža. Liječnik je rekao da postoji sumnja na lichen sclerosus - jer. postoji bjelkasta boja. Hitno ga moramo prestati hraniti pa ćemo vidjeti što dalje. Završio sam s hranjenjem (završio sam s hranjenjem 1 godinu i 2 mjeseca). Stigla ti je mjesečnica. Već su bila 4 ciklusa. Nakon 1,5 mjeseca nakon prestanka hranjenja, počelo se popravljati, mazala sam se nevenovom mašću i bilo je bolje, dapače, suzenje na ovom mjestu počelo je rjeđe.

Ali mjesec dana nakon poboljšanja, opet je bilo isto. Išao sam na konzultacije s različitim liječnicima. Jedan je rekao da hitno treba napraviti biopsiju, jer... Bez toga neće propisati liječenje. Bojim se napraviti biopsiju, jer... i tako tamo sada sve teško zacjeljuje. Drugi je rekao - sve je u redu, ne vidim nikakav problem, pij vitamine i maži se Bepantenom ili još bolje pij tablete za smirenje i smiri se. Treći je rekao da je to sve zato što dugotrajnu upotrebu COC prije trudnoće (10 godina), hormonska neravnoteža i nedostatak estrogena. Dijagnosticirala je kraurozu vulve (temeljem pregleda) i propisala terapiju Ovestinom (čepići i mast) i rekla da se to događa u menopauzi, ali i kod mladih osoba. Dijagnoza me jako uznemirila, naime nema posebnog tretmana za to i masti će najvjerojatnije subjektivno pomoći. Prognoza nije osobito umirujuća, vidjet ćemo kako će teći ozdravljenje uz Ovestin. Brine me što još uvijek nije jasan uzrok i liječimo samo posljedicu.