برونکوفونی، روش تعیین، ارزش تشخیصی. Vi

برونکوفونی، روش تعیین، ارزش تشخیصی

. برونکوفونی

برونکوفونی - انتقال صدا از حنجره در امتداد ستون هوای برونش ها به سطح قفسه سینه. ارزیابی با سمع بر خلاف تعریف لرزش صدا، کلمات حاوی حرف "p" یا "h" در هنگام بررسی برونکوفونی با زمزمه تلفظ می شوند. در شرایط فیزیولوژیکی، صدایی که به سطح پوست قفسه سینه منتقل می شود، بسیار ضعیف و به طور مساوی از هر دو طرف شنیده می شود. نقاط متقارن. افزایش هدایت صدا - افزایش برونکوفونی، و همچنین افزایش یافته است لرزش صدا، در حضور فشردگی بافت ریه ظاهر می شود که هدایت بهتری دارد امواج صوتیو حفره هایی در ریه، صداهای طنین انداز و تقویت کننده. برونکوفونی، بهتر از لرزش صدا، به شناسایی کانون های تراکم در ریه ها در افراد ضعیف با صدایی آرام و بلند اجازه می دهد.

جمع آوری خلط. بررسی ماکروسکوپی خلط. دلایل تغییر رنگ، بو، ظاهر آن عناصر پاتولوژیک. تقسیم خلط به لایه ها. انواع خلط. تجزیه و تحلیل نتایج میکروسکوپ خلط.

بررسی خلط. خلط یک ترشح پاتولوژیک اندام های تنفسی است که هنگام سرفه بیرون می ریزد. ترکیب خلط ممکن است شامل مخاط، مایع سروزی، سلول های خونی و تنفسی، تک یاخته ها، به ندرت کرم ها و تخم های آنها باشد. بررسی خلط به تعیین ماهیت کمک می کند فرآیند پاتولوژیکدر اندام های تنفسی، و در برخی موارد برای تعیین علت آن.

خلط برای تحقیق باید صبح، تازه، در صورت امکان قبل از غذا و بعد از شستشوی دهان مصرف شود. فقط برای تشخیص مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، خلط را می توان در عرض 1-2 روز جمع آوری کرد (اگر بیمار آن را کمی ترشح کند). میکرو فلور ساپروفیت در خلط کهنه تکثیر می شود، از بین می رود عناصر شکل گرفته. برای جمع آوری خلط از کوزه های مخصوص با درپوش پیچی و تقسیمات اندازه گیری شده استفاده می شود.

مطالعه خلط با بررسی آن ابتدا در یک شیشه شفاف و سپس در یک ظرف پتری که به طور متناوب روی سیاه قرار می گیرد شروع می شود. پس زمینه سفید. علائم زیر ذکر شده است.

ویژگی، رنگ و قوام خلط. خلط مخاطی معمولا بی رنگ، چسبناک است، در برونشیت حاد رخ می دهد. خلط سروز نیز بی رنگ، مایع، کف آلود است که با ادم ریوی مشاهده می شود. مخاطی- خلط چرکی، زرد یا سبز، چسبناک، با برونشیت مزمن، سل، و غیره رخ می دهد. خلط خالص چرکی همگن، نیمه مایع، سبز مایل به زرد، مشخصه آبسه ریه با پیشرفت آن است. خلط خونی می‌تواند کاملاً خونی همراه با خونریزی ریوی (سل، سرطان، برونشکتازی) یا مخلوط، به عنوان مثال، مخاط چرکی با رگه‌های خونی (با برونشکتازی)، کف‌آلود خونی-سروزی (با ادم ریوی)، رکود مخاطی (همراه با ریه) باشد. در سیستم گردش خون ریوی)، چرکی-خونی، نیمه مایع، خاکستری مایل به قهوه ای (با قانقاریا و آبسه ریه). اگر خون از مجاری تنفسی فوراً آزاد نشود، اما برای مدت طولانی در آنها بماند، هموگلوبین آن به هموسیدرین تبدیل می شود و به خلط رنگ زنگ زده می دهد (معمولی برای پنومونی لوبار).

هنگام ایستادن، خلط ممکن است لایه برداری کند. برای فرآیندهای چرکی مزمن، خلط سه لایه مشخص است: لایه بالاییمخاط چرکی، سروز متوسط، چرکی پایین. گاهی اوقات خلط چرکی به دو لایه - سروزی و چرکی تقسیم می شود.

عناصر جداگانه قابل مشاهده با چشم غیر مسلح. در خلط، مارپیچ های کورشمان را می توان به شکل رشته های کوچک و متراکم متمایل به سفید یافت. لخته های فیبرین - تشکیلات الاستیک منشعب درختان مایل به سفید و قرمز که در برونشیت فیبرینی، گاهی اوقات در ذات الریه یافت می شود. "عدس" - توده های متراکم زرد مایل به سبز کوچک، متشکل از الیاف الاستیک کلسیفیه، کریستال های کلسترول و صابون ها و حاوی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس؛ شاخه های دیتریش، از نظر ظاهری و ترکیبی شبیه به "عدس" هستند، اما حاوی مایکوباکتریوم سل نیستند و در هنگام خرد شدن بوی متعفن منتشر می کنند (در قانقاریا، آبسه مزمن، برونشیت پوسیده یافت می شود). دانه های آهک که در پوسیدگی کانون های سل قدیمی یافت می شوند. دانه های اکتینومیست به شکل دانه های کوچک زرد رنگ شبیه سمولینا. قطعات نکروزه بافت ریهو تومورها؛ باقی مانده غذا

واکنش محیط. در خلط، واکنش محیط معمولا قلیایی است. در هنگام تجزیه خلط و از مخلوط شدن شیره معده اسیدی می شود که به تمایز هموپتیزی از هماتمز کمک می کند.

بررسی میکروسکوپی خلط. تولید شده به دو صورت بومی و رنگی. برای اولین بار، توده های چرکی، خونی، شکننده، نخ های سفید پیچ ​​خورده از مواد ریخته شده در ظرف پتری انتخاب می شوند و به اندازه ای به یک اسلاید شیشه ای منتقل می شوند که وقتی با یک شیشه پوشش پوشانده می شود، یک آماده سازی شفاف نازک تشکیل می شود. برای جهت گیری اولیه و جستجوی مارپیچ های کورشمن ابتدا با بزرگنمایی کم مشاهده می شود و سپس در بزرگنمایی بالابرای تمایز عناصر تشکیل شده مارپیچ های کورشمن رشته های مخاطی هستند که از یک رشته محوری متراکم مرکزی و گوشته ای که به صورت مارپیچی آن را پوشانده است، تشکیل شده است که در آن لکوسیت ها (اغلب ائوزینوفیلیک) و کریستال های شارکو- لیدن پراکنده شده اند (شکل 27). مارپیچ های کورشمان در خلط همراه با اسپاسم برونش ظاهر می شوند، اغلب با آسم برونش، کمتر با پنومونی، سرطان ریه. با بزرگنمایی زیاد در آماده سازی بومی، لکوسیت ها را می توان شناسایی کرد، که مقدار کمی از آنها در هر خلط وجود دارد، و تعداد زیادی - در فرآیندهای التهابی و به ویژه چرکی. ائوزینوفیل ها (شکل 28) را می توان در آماده سازی بومی با دانه بندی براق و یکنواخت متمایز کرد، اما در صورت رنگ آمیزی، تشخیص آنها آسان تر است. گلبول های قرمز در هنگام تخریب بافت ریه، ذات الریه، رکود در کوچک ظاهر می شوند. دایره گردش خون، انفارکتوس ریه و غیره

اپیتلیوم سنگفرشی عمدتاً از حفره دهان وارد خلط می شود و ارزش تشخیصی ندارد. اپیتلیوم مژک دار استوانه ای به مقدار کم در هر خلط وجود دارد، به مقدار زیاد - با ضایعات دستگاه تنفسی (برونشیت، آسم برونش). ماکروفاژهای آلوئولی سلولهای بزرگی (2-3 برابر بیشتر از لکوسیتها) با منشاء رتیکولوهیستوسیتی هستند. سیتوپلاسم آنها حاوی اجزاء فراوان است. آنها می توانند بی رنگ (دانه های میلین)، سیاه ناشی از ذرات زغال سنگ (سلول های غبار) (شکل 29) یا زرد مایل به قهوه ای ناشی از هموسیدرین (سلول های نقص قلبی، سیدروفاژها) باشند. ماکروفاژهای آلوئولی به مقدار کم در هر خلط یافت می شوند، محتوای آنها در بیماری های التهابی افزایش می یابد. سلول های نقایص قلبی (شکل 30) هنگامی که گلبول های قرمز وارد حفره آلوئول ها می شوند (با رکود در گردش خون ریوی، به ویژه با تنگی میترال، انفارکتوس ریوی، و همچنین پنومونی لوبار و هموسیدروز) یافت می شوند. برای تعیین مطمئن تر، آنها واکنش آبی پروس را به اصطلاح قرار می دهند: کمی خلط روی یک اسلاید شیشه ای قرار می گیرد، 1-2 قطره محلول 5٪ نمک خون زرد ریخته می شود، پس از 2-3 دقیقه - همان. مقدار محلول اسید کلریدریک 2% مخلوط شده و با لیوان پوششی پوشانده شده است. بعد از چند دقیقه دانه های هموسیدرین آبی می شوند.

سلول ها تومورهای بدخیماغلب وارد خلط می شوند، به خصوص اگر تومور به صورت درون برونشی رشد کند یا از هم بپاشد. در یک آماده سازی بومی، این سلول ها با آتیپیسم خود متمایز می شوند: آنها عمدتاً بزرگ هستند، شکل زشتی دارند، یک هسته بزرگ و گاهی اوقات چندین هسته دارند. در فرآیندهای التهابی مزمن در برونش ها، اپیتلیوم پوشش دهنده آنها متاپلاستیک می شود، ویژگی های غیر معمولی پیدا می کند و ممکن است شبیه سلول های تومور باشد. بنابراین، می توان سلول ها را به عنوان تومور تعریف کرد تنها در صورتی که مجموعه هایی از سلول های آتیپیک و علاوه بر آن چند شکلی یافت شوند، به ویژه اگر آنها بر اساس فیبری یا همراه با الیاف الاستیک قرار گیرند.

فیبرهای الاستیک (شکل 31) در خلط در هنگام پوسیدگی بافت ریه ظاهر می شوند: سل، سرطان، آبسه. الیاف الاستیک به شکل الیاف دو مدار نازک با ضخامت یکسان در سرتاسر ظاهر می شوند که به صورت دوگانه منشعب می شوند. آنها اغلب در بسته های حلقوی یافت می شوند که آرایش آلوئولی را حفظ می کنند. از آنجایی که این فیبرها در هر قطره خلط یافت نمی شوند، از غلظت آنها برای تسهیل جستجو استفاده می شود. برای این منظور مقدار مساوی یا دو برابر محلول 10 درصد قلیایی سوزاننده را به چند میلی لیتر خلط اضافه کرده و حرارت می دهند تا مخاط حل شود. در این مورد، تمام عناصر تشکیل شده از خلط، به جز الیاف الاستیک، حل می شوند. پس از سرد شدن، مایع را با افزودن 5-3 قطره محلول الکلی 1 درصد ائوزین به آن سانتریفیوژ کرده و رسوب را به صورت میکروسکوپی بررسی می کنند. الیاف الاستیک ویژگی توصیف شده در بالا را حفظ می کنند و با رنگ قرمز روشن به خوبی متمایز می شوند.

اکتینومیست ها با انتخاب دانه های کوچک زرد رنگ متراکم - drusen از خلط جستجو می شوند. در یک قطره گلیسیرین یا قلیایی که در زیر یک لیوان پوششی خرد شده است، مواد در زیر میکروسکوپ قابل مشاهده هستند. قسمت مرکزی، متشکل از شبکه ای از میسلیوم، و منطقه ای از سازندهای پیازی شکل که به طور تابشی در اطراف آن قرار دارند. هنگام رنگ آمیزی دروسن خرد شده طبق گرم، میسلیوم بنفش می شود و مخروط ها صورتی می شوند. از قارچ های دیگر موجود در خلط، بالاترین ارزشدارای کاندیدا آلبیکنس است که با درمان طولانی مدت آنتی بیوتیکی و در افراد بسیار ناتوان روی ریه ها تاثیر می گذارد. در آماده‌سازی بومی، سلول‌های مخمر مانند جوانه‌دار و میسلیوم‌های شاخه‌دار یافت می‌شوند که روی آن هاگ‌ها در حلقه‌ها قرار دارند.

از کریستال های موجود در خلط، کریستال های Charcot-Leiden یافت می شود: هشت وجهی های بی رنگ با اندازه های مختلف، شبیه یک سوزن قطب نما. آنها از پروتئینی تشکیل شده اند که در طی تجزیه ائوزینوفیل ها آزاد می شود، بنابراین در خلط حاوی ائوزینوفیل های زیادی و تعداد بیشتری از آنها در خلط کهنه یافت می شوند. پس از خونریزی ریوی، اگر خون بلافاصله با خلط دفع نشود، می توان کریستال های هماتوئیدین را تشخیص داد - تشکیلات لوزی یا سوزنی شکل با رنگ زرد مایل به قهوه ای.

میکروسکوپ آماده سازی رنگ آمیزی شده. تولید شده برای مطالعه فلور میکروبی خلط و برخی از سلول های آن. از این میان مهمترین آنها تعیین سلولهای بدخیم است.

بررسی باکتریوسکوپی: برای جستجوی مایکوباکتریوم توبرکلوزیس - طبق گفته Ziehl-Neelsen، در موارد دیگر - طبق Gram.

تحقیقات باکتریولوژیک(کشت خلط روی رسانه های فرهنگی). در مواردی استفاده می شود که معاینه باکتریوسکوپی پاتوژن ادعایی را تشخیص ندهد.

برونکوفونی روشی برای گوش دادن به صدای فرد با استفاده از فونندوسکوپ روی سطح قفسه سینه است. ارتعاشات صوتی که در حین تلفظ کلمات ایجاد می شود از حنجره در امتداد ستون هوا و درخت برونش به اطراف منتقل می شود. سطح بیرونیدیوار قفسه سینه همانند مطالعه لرزش صوتی (به بخش لمس قفسه سینه مراجعه کنید)، این صداها نیز می توانند به صورت سمعی ارزیابی شوند.
ریه‌ها در همان مکان‌هایی مانند سمع قیاسی سمع می‌شوند، با رعایت دقیق تقارن، فقط قسمت‌های بالای آن سمع نمی‌شوند، جایی که تشخیص تصویر شنوایی دشوار است. از بیمار خواسته می شود که کلمات حاوی حرف "P" را با صدایی آرام تلفظ کند، مانند مطالعه
لرزش صدا گوش دادن به ریه ها با فونندوسکوپ انجام می شود، اما گوش دادن مستقیم با گوش ایده آل در نظر گرفته می شود.
در بیماران سالم تشخیص کلماتی که بیمار در سمع تلفظ می کند دشوار است؛ به جای کلمات، فقط یک غرغر نامشخص، آرام و نامفهوم شنیده می شود، گاهی اوقات فقط صداهای وزوز و وزوز شنیده می شود. در مردان با صدای کم، در افراد مسن صداها بیشتر قابل تشخیص است.
تضعیف و تقویت برونکوفونی ارزش تشخیصی دارد. این اتفاق به همان دلایلی مانند ضعیف شدن و تقویت لرزش صدا رخ می دهد. تضعیف برونکوفونی در شرایط بدتر شدن انتقال صداها در امتداد درخت برونش، همراه با آمفیزم، تجمع مایع و هوا در حفره پلور مشاهده می شود. افزایش برونکوفونی در شرایط هدایت صدا بهتر اتفاق می افتد - با فشردگی بافت ریه با باز بودن نایژه حفظ شده و در حضور حفره ای که توسط نایژه تخلیه می شود. افزایش برونکوفونی فقط در ناحیه آسیب دیده شنیده می شود، جایی که صدای کلمات بلندتر است، کلمات قابل تشخیص تر خواهند بود. کلمات به وضوح بر روی حفره های بزرگ در ریه ها شنیده می شوند، در حالی که یک سایه فلزی از گفتار مشاهده می شود.
انواع برونکوفونی گوش دادن به گفتار زمزمه ای است. این روش در موارد مشکوک در تعیین لرزش صدا و برونکوفونی استفاده می شود و معمولاً در مناطق محدود و مقایسه آنها با مکان های متقارن سالم استفاده می شود. از بیمار خواسته می شود تا کلمات حاوی صدای "چ" - "یک فنجان چای" را زمزمه کند. در افراد سالم، کلمات گفته شده نیز نامفهوم است. با فشردگی بافت ریه و در صورت وجود حفره در ریه، کلمات قابل تشخیص می شوند. بسیاری از پزشکان، گفتار زمزمه ای را به برونکوفونی به عنوان آموزنده ترین آن ترجیح می دهند.
صداهای اضافی (سمت) نفس
آنها در حفره پلور، دستگاه تنفسی و آلوئول تشکیل می شوند. با تنها چند استثنا (کرپیتوس فیزیولوژیکی)، آنها آسیب شناسی را نشان می دهند.
صداهای تنفس اضافی عبارتند از:

• خس خس سینه؛
• کرپیتوس؛
• صدای اصطکاک جنب؛
• سوفل پلوروپریکاردیال

خس خس صداهایی هستند که در نای، برونش ها یا حفره های ریه ایجاد می شوند. آنها همیشه با عمل تنفس همراه هستند و می توان آنها را در هنگام دم، در هنگام بازدم یا در هر دو مرحله به طور همزمان شنید (شکل 312). آنها ناپایدار هستند، ممکن است در طی یک نفس عمیق، پس از سرفه ناپدید یا تشدید شوند. خس خس به خشک و مرطوب تقسیم می شود.
اصطلاح "خس خس خشک" تا حدودی خودسرانه است، نشان می دهد که یک راز چسبناک یا باریک شدن موضعی لومن در لومن برونش وجود دارد.
اصطلاح "رال های مرطوب" به این معنی است که یک راز مایع در مجرای نایژه ها وجود دارد که در هنگام دم و بازدم هوا از آن عبور می کند و مخاطی در ریه ها ایجاد می کند. بنابراین به این گونه خس خس سینه، خس خس یا تاول نیز می گویند.
خس خس خشک
آنها را می توان در تمام سطح ریه ها یا در ناحیه محدودی از قفسه سینه شنید. رال های خشک گسترده (اغلب سوت زدن) نشان دهنده علاقه کلی برونش ها - اسپاسم برونش در آسم برونش، آلرژی ها، استنشاق مواد ارگانوفسفره است. رال خشک محلی

سر و صدای اصطکاک
پلوراس
برنج. 312. نمایش گرافیکی از وقوع صداهای تنفسی جانبی بسته به فاز تنفس.

آنها در مورد برونشیت محدود صحبت می کنند، که با اتفاق می افتد برونشیت رایج، سل ریوی ، تومورها.
رال های خشک در یک یا هر دو مرحله تنفس شنیده می شود، اما گاهی اوقات بهتر است در هنگام دم، در دوره بالاترین سرعت جریان هوا در برونش ها. خس خس خشک اغلب طولانی است و در تمام فاز تنفس شنیده می شود.
حجم، ارتفاع، تن رال های خشک به کالیبر برونش، ویسکوزیته ترشح و سرعت جت هوا بستگی دارد. رال های خشک معمولاً به دو دسته تقسیم می شوند:

• بالا - سه برابر کردن، سوت زدن؛
• کم - باس، وزوز، وزوز (شکل 313-L).

A B


برنج. 313. محل وقوع صداهای تنفسی الف. رال های خشک:
1- کم (باس، راه رفتن، وزوز)، در نای، در برونش های بزرگ و متوسط ​​ایجاد می شود.
2 ~ 3 - رال های زیاد (سه گانه)، در برونش های کوچک و برونشیل ها رخ می دهد.
ب. رال مرطوب، کرپیتوس، مالش اصطکاک جنب:

1. - حباب بزرگ، در نای و برونش های بزرگ ایجاد می شود.
2. - حباب متوسط، در برونش های میانی رخ می دهد.
3. - حباب ریز، در برونش های کوچک رخ می دهد.
4. - کرپیتوس، در آلوئول ها ایجاد می شود
5. - صدای اصطکاک جنب، در حفره پلور در هنگام التهاب ورقه های پریورال، زبری آنها رخ می دهد.

رال‌های بلند (سوت‌زن) رال‌هایی با صدای بلند هستند، صدای آنها شبیه سوت، جیرجیر است. آنها در برونش های کوچک و برونشیول ها تشکیل می شوند و با ثبات شنوایی متمایز می شوند. دلیل اصلی وقوع آنها باریک شدن مجرای برونش است که توسط موارد زیر تسهیل می شود:

• اسپاسم برونش های کوچک و برونشیل ها؛
• تورم مخاط آنها؛
• انباشته شدن یک راز چسبناک در آنها.

خس خس ناشی از اسپاسم یا تورم مخاط، پس از سرفه، از نظر کمی و کیفی تغییر نمی کند. ارزش تشخیصی اصلی برونش های سوت دار وجود اسپاسم برونش (آسم برونش، برونکواسپاسم آلرژیک یا سم زا) یا التهاب برونش ها (برونشیولیت، برونشیت) است. چنین رال هایی تقریباً همیشه در تمام سطح ریه ها شنیده می شوند و اغلب از راه دور شنیده می شوند. در وضعیت خوابیده به پشت، تعداد این گونه خس‌خس‌ها به دلیل افزایش تون واگ افزایش می‌یابد که منجر به برونکواسپاسم می‌شود.
اگر خس خس سینه در یک منطقه محدود شنیده شود، علت بروز آنها التهاب برونش های کوچک است که با پنومونی کانونی، سل ریوی اتفاق می افتد. رال های سوت دار که در اثر تجمع ترشحات در برونش های کوچک ایجاد می شود، پس از سرفه ناپدید می شوند یا به دلیل حرکت ترشحات به داخل برونش های بزرگتر، لحن خود را تغییر می دهند.
رال‌های خشک کم در برونش‌های کالیبر متوسط، بزرگ و حتی در نای در نتیجه تجمع یک راز چسبناک و چسبناک در مجرای آنها به شکل پلاگ‌های جداری که قطر داخلی لوله را باریک می‌کنند، تشکیل می‌شوند. هنگامی که یک جریان هوای قدرتمند در طول تنفس، به ویژه در هنگام الهام، عبور می کند، راز "زبان ها"، نخ ها، غشاها، پرش های ارتعاشی را به شکل یک سیم تشکیل می دهد که صداهایی با قدرت، ارتفاع و صدای متفاوت تولید می کند که بستگی به کالیبر آن دارد. برونش، ویسکوزیته راز و سرعت جریان هوا.
گاهی اوقات پلاگ های مخاطی جداری شرایط سوت ایجاد می کنند، اما خس خس ناشی از گام کمتری خواهد داشت. این می تواند با برونشیت تغییر شکل دهنده در مکان های باریک شدن مجرای برونش باشد.
تعداد کم رال های خشک بستگی به شیوع برونشیت دارد. اغلب آنها پراکنده هستند. صدای وزوز کمتر است، ناشنوا. خس خس وزوز - بلندترین، خشن ترین، طولانی ترین آنها آنقدر قوی هستند که به راحتی مشخص می شوند.
با کف دستی که روی محل سمع آنها گذاشته شده است، داده می شود. صداهای وزوز به بهترین وجه با الهام در تمام فاز شنیده می شوند. با محلی سازی، آنها بیشتر در فضای بین کتفی شنیده می شوند، زیرا در برونش های مناطق پیش از ریشه تشکیل می شوند.
ارزش تشخیصیرال های کم خشک بزرگ هستند، در برونشیت حاد و مزمن با آسیب به برونش های کالیبر متوسط ​​و بزرگ شنیده می شوند.
رال مرطوب (شکل 313~B)
محل وقوع آنها برونشهای با هر کالیبری است که حاوی ترشح مایع مخاطی، مایع ادماتوز، خون یا چرک مایع است. حباب های هوا که هنگام تنفس از این محیط ها عبور می کنند، روی سطح مایع می ترکند و نوعی پدیده صوتی به نام رال مرطوب یا حباب ایجاد می کنند. رال های خیس صداهای کوتاه و اغلب چندگانه با کالیبرهای مختلف هستند. مقدار آنها به قطر برونش بستگی دارد، جایی که آنها بوجود آمده اند، حباب های ریز، حباب متوسط، حباب های بزرگ متمایز می شوند. رال های مرطوب می توانند در حفره هایی با محتوای مایع (حفره سلی، آبسه، گانگرن ریه). در بالای آنها، رال های سوراخ دار متوسط ​​و بزرگ بیشتر شنیده می شود.
رال‌های مرطوب معمولاً در هر دو مرحله تنفس شنیده می‌شود، در حالی که در هنگام دم، تعداد و صدای آنها بیشتر از هنگام بازدم است که به دلیل سرعت جریان هوا است، در هنگام دم بیشتر است. رال های مرطوب با ناهماهنگی قابل توجهی مشخص می شوند، پس از تنفس اجباری، پس از چند نفس عمیق، ممکن است ناپدید شوند و دوباره ظاهر شوند. پس از سرفه، ممکن است ناپدید شوند، کالیبر خود را تغییر دهند، یا ظاهر شوند بیشتر، که با ترویج راز از برونش های کوچک به بزرگتر همراه است. حباب‌های بزرگ صداهای بلندتر، کمتر و بلندتر تولید می‌کنند.
با توجه به ماهیت صدای رال های مرطوب، می توان محلی سازی فرآیند پاتولوژیک، علاقه برونش های یک کالیبر خاص را فرض کرد، با این حال، باید توانایی راز مایع را برای حرکت از برونش های کوچک به بزرگتر در نظر گرفت. آنهایی که
تعداد و محلی سازی رال های مرطوب سمع شده به ماهیت فرآیند پاتولوژیک بستگی دارد. با پاتولوژی محدود، تعداد آنها کم خواهد بود و در یک منطقه محدود شنیده می شوند (پنومونی کانونی، سل، آبسه)

با یک فرآیند پاتولوژیک رایج، تعداد آنها به شدت افزایش می یابد و ناحیه گوش دادن قابل توجه می شود. این با پنومونی کل، ادم ریوی مشاهده می شود.
رال های مرطوب به دو دسته تقسیم می شوند:

• نامفهوم (آرام، غیر همخوان)؛
• صدادار (صدا، بلند، صامت).

رال های مرطوب بدون صدا (آرام) در برونش ها با هر کالیبری زمانی که ملتهب می شوند رخ می دهد، بافت ریه آسیب نمی بیند و بنابراین، انتقال این صداها به اطراف دشوار است. گاهی اوقات این صداها به سختی برای گوش قابل درک است. رال های مرطوب غیرقابل شنیدن با برونشیت گسترده رخ می دهد، به این معنی که معمولاً شنیده می شود منطقه بزرگدر هر دو طرف این صداها خفه می شوند، از دور شنیده می شوند.
رال های مرطوب غیر قابل شنیدن از خفیف تا مقدار زیادیبا ادم ریوی با هر منشا رخ می دهد. ادم ریوی منشأ وریدی (نارسایی حاد یا مزمن بطن چپ، نارسایی دهلیز چپ) در مراحل اولیه با رگ‌های احتقانی، غیرقابل شنیدن، مرطوب و ریز حباب‌دار در بخش‌های خلفی- تحتانی ریه‌ها همراه با افزایش ادم ظاهر می‌شود. مرحله بالاترسمع تا بالا بالا می رود، تعداد خس خس نیز افزایش می یابد، آنها به اندازه های مختلف تبدیل می شوند، تنفس حباب دار به دلیل تجمع مایع در برونش های بزرگ و نای ظاهر می شود. خس خس همیشه در مکان های متقارن سمع می شود، اما کمی بیشتر در سمت راست. رال های مرطوب حباب دار نیز با خونریزی ریوی قابل توجه رخ می دهد.
رال‌های مرطوب صوتی (بالا) زمانی شنیده می‌شوند که بافت ریه بدون هوا و فشرده در اطراف نایژه وجود داشته باشد که در آن رال‌های مرطوب ایجاد شده‌اند (شکل 314). یعنی ترکیبی از برونشیت موضعی با انفیلتراسیون التهابی بافت ریه (پنومونی کانونی، سل، ارتشاح آلرژیک) وجود دارد. در این شرایط، صداهایی که در نایژه ها ایجاد می شوند به خوبی به سمت اطراف هدایت می شوند، واضح تر، بلندتر، تندتر و با کمی موسیقی شنیده می شوند. گاهی اوقات آنها تبدیل به ترقه می شوند.
وجود حفره‌ای با دیواره صاف که با برونش ارتباط برقرار می‌کند و به‌ویژه دارای سطح مایع است به تشدید رال‌های مرطوب کمک می‌کند و برجستگی التهابی اطراف حفره هدایت آن‌ها را به محیط بهبود می‌بخشد.
بنابراین، نفوذ در اطراف برونش آسیب‌دیده، حفره‌ای که توسط نایژه تخلیه می‌شود، باعث ایجاد رال‌های مرطوب صوتی می‌شود. تو آنها -

برنج. 314. شرایط مساعد برای ظهور رال های مرطوب صوتی.
الف. رال های حباب کوچک مرطوب طنین دار در حضور نفوذ التهابی در اطراف نایژه (پنومونی، سل، ادم آلرژیک) رخ می دهد، انفیلتراسیون هدایت صدا را به دیواره قفسه سینه بهبود می بخشد.
ب. رال های درشت مرطوب طنین دار زمانی رخ می دهد که یک حفره بزرگ در ریه ها وجود داشته باشد (حفره سلی، آبسه، برونشکتازی بزرگ، کیست چرکین). در حفره، و برجستگی التهابی به هدایت بهتر آنها به دیواره سنگ کمک می کند. رال های مرطوب که در برونش های پشته التهابی رخ می دهد به خوبی به سنگ معدن C1enka هدایت می شوند، نوار مجاور به دلیل رزونانس، صدای خس سینه را افزایش می دهد.
گوش دادن ارزش تشخیصی زیادی دارد و نشان دهنده ذات الریه کانونی، چشم سلی (انفیلتراسیون)، حفره در ریه، قانقاریای ریه، پنومونی استافیلوکوکی، تومور در حال پوسیدگی است. باید در نظر داشت که رال های حباب ریز صدادار مشخصه ذات الریه و سل بدون پوسیدگی هستند و رال های حباب بزرگ در بیشتر موارد در حضور یک حفره (حفره سلی یا آبسه) رخ می دهد. رال های مرطوب با رنگ فلزی روی حفره های بزرگ با دیواره صاف با تنفس آمفوریک شنیده می شود. در این موارد، سایه فلزی با رزونانس برجسته حفره های موجود همراه است.

برونکوفونی - انتقال صدا از حنجره از طریق ستون هوای برونش ها به سطح قفسه سینه. ارزیابی با سمع بر خلاف تعریف لرزش صدا، کلمات حاوی حرف "p" یا "h" در هنگام بررسی برونکوفونی با زمزمه تلفظ می شوند. در شرایط فیزیولوژیکی، صدایی که به سطح پوست قفسه سینه هدایت می‌شود، در نقاط متقارن از هر دو طرف بسیار ضعیف و یکسان شنیده می‌شود. افزایش رسانایی صدا - افزایش برونکوفونی و همچنین افزایش لرزش صدا در حضور فشرده شدن بافت ریه ظاهر می شود که امواج صوتی را بهتر هدایت می کند و حفره هایی در ریه که صداها را تشدید و تشدید می کنند. برونکوفونی، بهتر از لرزش صدا، به شناسایی کانون های تراکم در ریه ها در افراد ضعیف با صدایی آرام و بلند اجازه می دهد.

تضعیف و تقویت برونکوفونی ارزش تشخیصی دارد. این اتفاق به همان دلایلی مانند ضعیف شدن و تقویت لرزش صدا رخ می دهد. تضعیف برونکوفونی در شرایط بدتر شدن انتقال صداها در امتداد درخت برونش، همراه با آمفیزم، تجمع مایع و هوا در حفره پلور مشاهده می شود. افزایش برونکوفونی در شرایط هدایت صدا بهتر اتفاق می افتد - با فشردگی بافت ریه با باز بودن نایژه حفظ شده و در حضور حفره ای که توسط نایژه تخلیه می شود. افزایش برونکوفونی فقط در ناحیه آسیب دیده شنیده می شود، جایی که صدای کلمات بلندتر است، کلمات قابل تشخیص تر خواهند بود. کلمات به وضوح بر روی حفره های بزرگ در ریه ها شنیده می شوند، در حالی که یک سایه فلزی از گفتار مشاهده می شود.
لرزش صدا (fremitus vocalis، s. pectoralis) - ارتعاش دیواره قفسه سینه در حین صداگذاری که توسط دست معاینه کننده احساس می شود. این ارتعاشات ناشی از ارتعاشات تارهای صوتی است که به ستون هوای نای و نایژه ها منتقل می شود و به توانایی ریه ها و قفسه سینه در طنین و هدایت صدا بستگی دارد. G. d. با لمس مقایسه ای نواحی متقارن قفسه سینه بررسی می شود زمانی که فرد مورد معاینه کلماتی حاوی مصوت و صامت های صوتی را تلفظ می کند (مثلاً توپخانه). AT شرایط عادیدر افرادی که دیواره قفسه سینه نازکی دارند، عمدتاً در مردان بالغ، G. d. به خوبی با صدای آهسته احساس می شود. در قسمت بالایی قفسه سینه (نزدیک) بهتر بیان می شود برونش های بزرگ، و همچنین در سمت راست، زیرا درست برونش اصلیپهن تر و کوتاه تر از سمت چپ

تقویت موضعی G. شهر گواه بر تثبیت یک محل ریه در حفظ قابلیت عبور برونش واردکننده است. تقویت G. d در محل ذات الریه، کانون پنوموسکلروزیس، در ناحیه ریه فشرده در امتداد مشاهده می شود. کران بالاافیوژن داخل پلورال G. d در بالای مایع در حفره پلور ضعیف شده یا وجود ندارد (هیدروتوراکس، جنب)، با پنوموتوراکس، با انسداد آتلکتازی ریهو همچنین با توسعه قابل توجه بافت چربی روی دیواره قفسه سینه.
صدای اصطکاک جنب به سوال 22 مراجعه کنید

24. مفهوم فلوروسکوپی، رادیوگرافی و توموگرافی ریه. برونکوسکوپی، اندیکاسیون ها و موارد منع برونکوسکوپی. مفهوم بیوپسی از غشای مخاطی برونش ها، ریه ها، پلور، نای برونش بزرگ شده گره های لنفاوی. بررسی محتویات برونش آلوئولار.

اشعه ایکس از ریه ها رایج ترین روش تحقیق است که به شما امکان می دهد شفافیت میدان های ریه را تعیین کنید، کانون های تراکم (نفوذ، پنوموسکلروز، نئوپلاسم ها) و حفره ها در بافت ریه، اجسام خارجی نای و برونش ها را تشخیص دهید. وجود مایع یا هوا در حفره پلور و همچنین چسبندگی درشت پلور و پهلوگیری را تشخیص دهد.

رادیوگرافی به منظور تشخیص و ثبت تغییرات پاتولوژیک در اندام های تنفسی شناسایی شده در طی فلوروسکوپی استفاده می شود. برخی تغییرات (مهرهای کانونی نامشخص، الگوی برونش عروقی و غیره) در رادیوگرافی بهتر از فلوروسکوپی مشخص می شوند.

توموگرافی اجازه می دهد تا لایه به لایه معاینه اشعه ایکسریه ها برای تشخیص دقیق تر تومورها و همچنین نفوذهای کوچک، حفره ها و غارها استفاده می شود.

برونشوگرافی برای مطالعه برونش ها استفاده می شود. پس از بیهوشی اولیه مجاری تنفسی، بیمار به لومن برونش تزریق می شود. عامل کنتراست(یودولیپول)، تأخیر اشعه ایکس. سپس رادیوگرافی از ریه ها گرفته می شود که روی آن تصویر واضحی از درخت برونش به دست می آید. این روش به شما امکان می دهد برونشکتازی، آبسه ها و حفره های ریه، تنگ شدن لومن برونش توسط یک تومور را تشخیص دهید.

فلوروگرافی نوعی معاینه ریه ها با اشعه ایکس است که در آن عکس روی یک فیلم قرقره با فرمت کوچک گرفته می شود. قابل استفاده برای جرم معاینه پیشگیرانهجمعیت

برونکوسکوپی (از دیگر یونانی βρόγχος - نای، نای و σκοπέω - من نگاه می کنم، بررسی می کنم، مشاهده می کنم)، که تراکئوبرونکوسکوپی نیز نامیده می شود، روشی است برای معاینه مستقیم و ارزیابی وضعیت غشای مخاطی درخت نای برونش: نای و برونش ها با استفاده از یک دستگاه ویژه - یک برونکوفیبرسکوپی یا برونکوسکوپی سخت تنفسی، انواع آندوسکوپ ها. برونکوفیبروسکوپ مدرن دستگاه پیچیده ای است که از یک میله انعطاف پذیر با یک خم کنترل شده انتهایی، یک دسته کنترل و یک کابل روشنایی تشکیل شده است که آندوسکوپ را به منبع نور متصل می کند، که اغلب مجهز به دوربین عکاسی یا فیلمبرداری است، و همچنین دستکاری کننده ها. برای بیوپسی و برداشتن اجسام خارجی

نشانه ها

انجام برونکوسکوپی تشخیصی در همه بیماران مبتلا به سل اندام های تنفسی (چه به تازگی تشخیص داده شده و چه در بیماران مبتلا به سل) مطلوب است. اشکال مزمن) برای ارزیابی وضعیت درخت برونش و شناسایی همزمان یا پیچیده کننده روند اصلی آسیب شناسی برونش.

نشانه های اجباری:

علائم بالینی سل نای و برونش:

علائم بالینی التهاب غیر اختصاصی درخت تراکئوبرونشیال؛

منبع نامشخص دفع باکتری؛

هموپتیزی یا خونریزی؛

وجود حفره های "نفخ" یا "مسدود"، به ویژه با سطوح مایع؛

جراحی آینده یا ایجاد پنوموتوراکس درمانی؛

بازبینی قوام استامپ برونش پس از جراحی؛

تشخیص نامشخصبیماری ها؛

نظارت دینامیکبرای بیماری های قبلاً تشخیص داده شده (سل نای یا برونش، اندوبرونشیت غیر اختصاصی)؛

آتلکتازی پس از عمل؛

اجسام خارجیدر نای و برونش.

موارد مصرف برونکوسکوپی درمانی در بیماران مبتلا به سل سیستم تنفسی:

سل نای یا برونش های بزرگ، به ویژه در حضور فیستول های لنف برونشیال (برای از بین بردن گرانول ها و برونکولیت ها).

آتلکتازی یا هیپوونتیلاسیون ریه در دوره پس از عمل؛

بهداشت درخت تراکئوبرونشیال بعد از خونریزی ریوی;

بهداشت درخت تراکئوبرونشیال با اندوبرونشیت غیراختصاصی چرکی.

مقدمه ای بر درخت برونشداروهای ضد سل یا سایر داروها؛

نارسایی استامپ برونش پس از جراحی (برای برداشتن لیگاتورها یا براکت های تانتالیوم و تجویز داروها).

موارد منع مصرف

مطلق:

بیماری های سیستم قلبی عروقی: آنوریسم آئورت، بیماری قلبی در مرحله جبران، انفارکتوس حادمیوکارد؛

نارسایی ریوی درجه III، ناشی از انسداد درخت تراکئوبرونشیال نیست.

اورمی، شوک، ترومبوز عروق مغزی یا ریوی. نسبت فامیلی:

سل فعال دستگاه تنفسی فوقانی؛

بیماری های تداخلی:

دوره قاعدگی؛

بیماری هایپرتونیک II- مرحله III;

وضعیت عمومی وخیم بیمار (تب، تنگی نفس، پنوموتوراکس، وجود ادم، آسیت، و غیره)).

25. روش تحقیق حالت عملکردیریه ها اسپیروگرافی. حجم و ظرفیت جزر و مد، ارزش تشخیصی تغییرات آنها. تست تیفنو مفهوم پنوموتاکومتری و پنوموتاکوگرافی.

مواد و روش ها تشخیص عملکردی

اسپیروگرافی. مطمئن ترین داده ها با اسپیروگرافی به دست می آیند (شکل 25). علاوه بر اندازه گیری حجم ریه، با استفاده از اسپیروگراف، می توانید تعدادی از شاخص های اضافی تهویه را تعیین کنید: حجم تهویه تنفسی و دقیقه ای، حداکثر تهویه ریه، حجم بازدم اجباری. با استفاده از اسپیروگراف، می توانید تمام شاخص ها را برای هر ریه نیز تعیین کنید (با استفاده از برونکوسکوپ، هوا را به طور جداگانه از برونش اصلی راست و چپ - "برونکوسپیروگرافی جداگانه" تامین می کند). وجود یک جاذب برای مونوکسید کربن (IV) به شما امکان می دهد تا میزان جذب را تنظیم کنید ریه های اکسیژندر دقیقه بررسی می شود.

با اسپیروگرافی، RO نیز مشخص می شود. برای این منظور از اسپیروگراف با سیستم بسته دارای جاذب CO 2 استفاده می شود. داره پر میشه اکسیژن خالص; آزمودنی به مدت 10 دقیقه در آن تنفس می کند، سپس حجم باقیمانده با محاسبه غلظت و مقدار نیتروژنی که از ریه های آزمودنی وارد اسپیروگراف شده است تعیین می شود.

تعریف HFMP دشوار است. مقدار آن را می توان از محاسبات نسبت فشار جزئی CO 2 در هوای بازدمی و خون شریانی. در حضور غارهای بزرگ و تهویه شده، اما به اندازه کافی با مناطق خونی ریه ها تامین نمی شود، افزایش می یابد.

بررسی شدت تهویه ریوی

حجم تنفسی دقیقه ای (MOD)با ضرب حجم جزر و مد در تعداد تنفس تعیین می شود. به طور متوسط ​​​​5000 میلی لیتر است. به طور دقیق تر، با استفاده از کیسه داگلاس و اسپیروگرام می توان آن را تعیین کرد.

حداکثر تهویه ریه ها (MVL،"محدودیت تنفس") - مقدار هوایی که می تواند توسط ریه ها با حداکثر کشش تهویه شود دستگاه تنفسی. حداکثر توسط اسپیرومتری تعیین می شود نفس عمیقبا فرکانس حدود 50 در دقیقه، معمولاً 80-200 لیتر در دقیقه است. طبق گفته A. G. Dembo، سررسید MVL = VC 35.

ذخیره تنفسی (RD)با فرمول RD = MVL - MOD تعیین می شود. به طور معمول، RD حداقل 15-20 برابر از MOD فراتر می رود. در افراد سالم، RD 85% MVL است و در نارسایی تنفسی به 60-55% و کمتر کاهش می یابد. این مقدار تا حد زیادی منعکس کننده عملکرد سیستم تنفسی است. فرد سالمبا یک بار قابل توجه یا یک بیمار با آسیب شناسی سیستم تنفسی برای جبران نارسایی تنفسی قابل توجه با افزایش حجم دقیقه تنفس.

همه این آزمایشات امکان مطالعه وضعیت تهویه ریوی و ذخایر آن را فراهم می کند، که نیاز به آن ممکن است هنگام انجام کارهای فیزیکی سنگین یا در صورت ابتلا به یک بیماری تنفسی ایجاد شود.

مطالعه مکانیک عمل تنفسی. به شما امکان می دهد تغییر در نسبت دم و بازدم، تلاش تنفسی در مراحل مختلف تنفس و سایر شاخص ها را تعیین کنید.

ظرفیت حیاتی اجباری بازدم (EFVC)با توجه به Votchalu-Tiffno کاوش کنید. اندازه گیری به همان روشی که در تعیین VC انجام می شود، اما با سریع ترین بازدم اجباری انجام می شود. EFVC در افراد سالم 8-11٪ (100-300 میلی لیتر) کمتر از VC است که عمدتاً به دلیل افزایش مقاومت در برابر جریان هوا در برونش های کوچک است. در صورت افزایش این مقاومت (با برونشیت، برونکواسپاسم، آمفیزم و غیره)، تفاوت بین EFZhEL و VC به 1500 میلی لیتر یا بیشتر افزایش می یابد. حجم بازدم اجباری در 1 ثانیه (FVC) نیز تعیین می شود که در افراد سالم به طور متوسط ​​برابر با 82.7٪ VC است و مدت زمان بازدم اجباری تا کاهش شدید آن است. این مطالعه تنها با کمک اسپیروگرافی انجام می شود. استفاده از گشادکننده‌های برونش (به عنوان مثال، تئوفدرین) در هنگام تعیین EFZhEL و انواع مختلف این آزمایش به ما امکان می‌دهد تا اهمیت برونکواسپاسم را در بروز نارسایی تنفسی و کاهش این شاخص‌ها ارزیابی کنیم: اگر پس از مصرف تئوفدرین، نتایج بدست آمده را بررسی کنیم. داده های آزمایش به طور قابل توجهی زیر نرمال باقی می مانند، سپس برونکواسپاسم دلیل کاهش آنها نیست.

ظرفیت حیاتی اجباری دمی (IFVC)با سریع ترین الهام اجباری تعیین می شود. IFVC با آمفیزم که با برونشیت عارضه ندارد تغییر نمی کند، اما با اختلال در باز بودن راه هوایی کاهش می یابد.

پنوموتاکومتری- روشی برای اندازه گیری سرعت "اوج" جریان هوا در هنگام دم و بازدم اجباری. به شما امکان می دهد وضعیت باز بودن برونش را ارزیابی کنید.

پنوموتاکوگرافی- روشی برای اندازه گیری سرعت حجمی و فشارهایی که در مراحل مختلف تنفس (آرام و اجباری) رخ می دهد. این با استفاده از یک پنوموتاکوگراف جهانی انجام می شود. اصل روش بر اساس ثبت فشارها در نقاط مختلف حرکت یک جت هوا است که در ارتباط با چرخه تنفسی تغییر می کند. پنوموتاکوگرافی به شما امکان می دهد میزان جریان حجمی هوا را در حین دم و بازدم تعیین کنید (به طور معمول، با تنفس آرام، 300-500 میلی لیتر در ثانیه، با اجبار - 5000-8000 میلی لیتر در ثانیه)، مدت زمان مراحل. چرخه تنفسی، MOD، فشار داخل آلوئولار، مقاومت راه های هوایی در برابر حرکت جریان هوا، انبساط پذیری ریه ها و دیواره قفسه سینه، کار تنفس و برخی شاخص های دیگر.

تست هایی برای تشخیص نارسایی تنفسی آشکار یا نهفته.تعیین میزان مصرف اکسیژن و کمبود اکسیژنبا روش اسپیروگرافی با سیستم بسته و جذب CO2 انجام می شود. در مطالعه کمبود اکسیژن، اسپیروگرام به دست آمده با اسپیروگرام ثبت شده در شرایط مشابه مقایسه می شود، اما زمانی که اسپیرومتر با اکسیژن پر می شود. محاسبات مربوطه را انجام دهید

ارگوسپیروگرافی- روشی که به شما امکان می دهد میزان کاری را که سوژه می تواند بدون ظاهر شدن علائم نارسایی تنفسی انجام دهد ، یعنی مطالعه ذخایر سیستم تنفسی انجام دهد. روش اسپیروگرافی میزان مصرف اکسیژن و کمبود اکسیژن در بیمار را مشخص می کند حالت آرامو زمانی که فعالیت بدنی خاصی را بر روی یک ارگومتر انجام می دهد. نارسایی تنفسی با وجود کمبود اکسیژن اسپیروگرافی بیش از 100 لیتر در دقیقه یا کمبود اکسیژن نهفته بیش از 20 درصد قضاوت می شود (تنفس با تغییر تنفس هوا به تنفس اکسیژن آرام تر می شود) و همچنین با تغییر در فشار جزئی اکسیژن و اکسید کربوهیدرات (IV) خون.

آزمایش گاز خونانجام دادن به روش زیر. خون از زخم خراش پوستی از انگشت گرم گرفته می شود (ثابت شده است که خون مویرگی بدست آمده در چنین شرایطی از نظر ترکیب گاز مشابه خون شریانی است)، بلافاصله آن را در یک لیوان زیر لایه ای از روغن وازلین گرم شده جمع آوری می کنند تا از آن جلوگیری شود. اکسیداسیون هوا سپس ترکیب گاز خون بر روی دستگاه Van Slyke که از اصل جابجایی گازها از اتصال با هموگلوبین استفاده می کند، بررسی می شود. شیمیاییبه فضای خلاء شاخص های زیر تعیین می شوند: الف) محتوای اکسیژن در واحد حجم. ب) ظرفیت اکسیژن خون (یعنی مقدار اکسیژنی که یک واحد از یک خون معین می تواند متصل شود). ج) درصد اشباع اکسیژن خون (به طور معمول 95)؛ د) فشار جزئی اکسیژن در خون (به طور معمول 90-100 میلی متر جیوه). ه) محتوای مونوکسید کربن (IV) در درصد حجمی در خون شریانی (به طور معمول حدود 48). و) فشار جزئی مونوکسید کربن (IV) (به طور معمول حدود 40 میلی متر جیوه).

اخیراً کشش جزئی گازها در خون شریانی (PaO2 و PaCO2) با استفاده از دستگاه میکرو آستروپ یا روش‌های دیگر تعیین می‌شود.

خوانش مقیاس دستگاه را هنگام تنفس هوا و سپس اکسیژن خالص را تعیین کنید. افزایش قابل توجهی در تفاوت قرائت در مورد دوم نشان دهنده بدهی اکسیژن خون است.

تعیین سرعت جریان خون به صورت جداگانه در کوچک و دایره بزرگجریان. در

بیماران با اختلال عملکرد تنفس خارجیهمچنین داده های ارزشمندی برای تشخیص و پیش آگهی ارائه می دهد

اسپیروگرافی- روشی برای ثبت گرافیکی تغییرات در حجم ریه هنگام اجرای طبیعی حرکات تنفسیو مانورهای تنفس اجباری ارادی. اسپیروگرافی به شما این امکان را می دهد که تعدادی شاخص که تهویه ریه ها را توصیف می کند را بدست آورید. اول از همه، اینها حجم ها و ظرفیت های ساکن هستند که ویژگی های الاستیک ریه ها و دیواره قفسه سینه را مشخص می کنند و همچنین شاخص های پویا، که میزان هوای تهویه شده را تعیین می کند راه های هواییدر طول دم و بازدم در واحد زمان. شاخص ها در حالت تعیین می شوند تنفس آرام، و برخی - در طول مانورهای تنفس اجباری.

در اجرای فنی، تمام اسپیروگراف ها تقسیم بندی می شونددر دستگاه های باز و بسته در دستگاه های نوع باز، بیمار از طریق جعبه دریچه تنفس می کند هوای جویو هوای بازدم وارد می شود کیسه داگلاس یا اسپیرومتر تیسو(ظرفیت 100-200 لیتر)، گاهی اوقات - به یک کنتور گاز، که به طور مداوم حجم آن را تعیین می کند. هوای جمع آوری شده به این روش تجزیه و تحلیل می شود: مقادیر جذب اکسیژن و انتشار دی اکسید کربن را در واحد زمان تعیین می کند. در دستگاه های بسته از هوای زنگ دستگاه استفاده می شود که در مدار بسته بدون ارتباط با جو در گردش است. دی اکسید کربن بازدم شده توسط یک جاذب مخصوص جذب می شود.

اندیکاسیون های اسپیروگرافیبه شرح زیر:

1. تعیین نوع و درجه نارسایی ریوی.

2. پایش شاخص های تهویه ریوی به منظور تعیین درجه و سرعت پیشرفت بیماری.

3. ارزیابی کارایی دوره درمانبیماری های همراه با انسداد برونش با گشادکننده های برونش، آگونیست های کوتاه اثر و طولانی اثر β2، آنتی کولینرژیک ها، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی و داروهای تثبیت کننده غشاء.

4. برگزاری تشخیص های افتراقیبین نارسایی ریوی و قلبی در ترکیب با سایر روش های تحقیقاتی.

5. شناسایی نشانه های اولیهنقص تهویه در افراد در خطربیماری های ریوی یا در افرادی که تحت تأثیر عوامل تولید مضر کار می کنند.

6. بررسی عملکرد و تخصص نظامی بر اساس ارزیابی عملکرد تهویه ریوی در ترکیب با شاخص های بالینی.

7. انجام تست های اتساع برونش به منظور شناسایی برگشت پذیری انسداد برونشو همچنین تست های استنشاق تحریک کننده برای تشخیص بیش واکنشی برونش.

برنج. یکی نمایش شماتیک یک اسپیروگراف

علیرغم کاربرد وسیع بالینی، اسپیروگرافی در بیماری های زیر منع مصرف دارد شرایط پاتولوژیک:

1. سنگین حالت عمومیبیمار، عدم دادن فرصت برای انجام مطالعه؛

2. آنژین پیشرونده، انفارکتوس میوکارد، اختلال حادگردش خون مغزی؛

3. فشار خون شریانی بدخیم، بحران فشار خون بالا.

4. سمیت بارداری، نیمه دوم بارداری.

5. نارسایی گردش خون مرحله III;

6. سنگین نارسایی ریویجلوگیری از مانورهای تنفسی

تکنیک اسپیروگرافی. مطالعه در صبح با معده خالی انجام می شود. قبل از مطالعه، به بیمار توصیه می شود به مدت 30 دقیقه در حالت آرام باشد و همچنین حداکثر 12 ساعت قبل از شروع مطالعه، مصرف داروهای گشادکننده برونش را قطع کند. منحنی اسپیروگرافی و شاخص های تهویه ریوی در شکل نشان داده شده است. 2.
شاخص های استاتیک در طول تنفس آرام تعیین می شود. اندازه گرفتن حجم جزر و مدی (قبل از) - میانگین حجم هوایی که بیمار در هنگام تنفس طبیعی در حالت استراحت استنشاق و بازدم می کند. به طور معمول، 500-800 میلی لیتر است. بخشی از DO که در تبادل گاز شرکت می کند نامیده می شود حجم آلوئولی (JSC) و به طور متوسط ​​برابر با 2/3 مقدار DO است. باقیمانده (1/3 مقدار TO) حجم است کاربردی فضای مرده (FMP). پس از یک بازدم آرام، بیمار تا حد امکان عمیق بازدم می کند - اندازه گیری شده است حجم ذخیره بازدمی (ROVyd) که معمولاً IOOO-1500 میلی لیتر است. پس از یک نفس آرام، حداکثر نفس عمیق- اندازه گیری شده حجم ذخیره دمی (ROVD). هنگام تجزیه و تحلیل شاخص های استاتیک، ظرفیت دمی (Evd) محاسبه می شود - مجموع DO و IR، که توانایی بافت ریه برای کشش و همچنین ظرفیت حیاتی ریه ها را مشخص می کند. VC) - حداکثر حجمی که می توان پس از عمیق ترین بازدم استنشاق کرد (مجموع DO، ROVD و ROvyd معمولاً بین 3000 تا 5000 میلی لیتر است). پس از تنفس آرام معمول، یک مانور تنفسی انجام می شود: عمیق ترین نفس گرفته می شود و سپس عمیق ترین، تیزترین و طولانی ترین بازدم (حداقل 6 ثانیه). اینگونه تعریف شده است ظرفیت حیاتی اجباری (FZhEL) - حجم هوایی که می تواند در حین بازدم اجباری پس از حداکثر دم (معمولا 70-80٪ VC) بازدم شود. چگونه مرحله نهاییتحقیقات در حال ثبت حداکثر تهویه (MVL) - حداکثر حجم هوایی که می تواند توسط ریه ها به مدت یک دقیقه تهویه شود. MVL ظرفیت عملکردی دستگاه تنفس خارجی را مشخص می کند و به طور معمول 50-180 لیتر است. کاهش MVL با کاهش حجم ریه به دلیل اختلالات محدود کننده (محدود کننده) و انسدادی تهویه ریوی مشاهده می شود.

برنج. 2.منحنی اسپیروگرافی و شاخص های تهویه ریوی

هنگام تجزیه و تحلیل منحنی اسپیروگرافی به دست آمده در مانور بازدم اجباری، شاخص های سرعت خاصی اندازه گیری می شوند (شکل 3): 1) در حدود حجم بازدم اجباری در ثانیه اول (FEV1) - حجم هوایی که در ثانیه اول با سریع ترین بازدم بازدم می شود. در میلی لیتر اندازه گیری می شود و به عنوان درصد FVC محاسبه می شود. افراد سالم حداقل 70 درصد FVC را در ثانیه اول بازدم می کنند. 2) نمونه یا شاخص تیفنو - نسبت FEV1 (ml) / VC (ml) در 100٪ ضرب شده است. به طور معمول حداقل 70-75٪ است. 3) حداکثر سرعت حجمی هوا در سطح بازدم 75٪ FVC است ( MOS75) باقی ماندن در ریه ها؛ 4) حداکثر سرعت حجمی هوا در سطح بازدم 50٪ FVC (MOS50) باقی مانده در ریه ها. 5) حداکثر سرعت حجمی هوا در سطح بازدم 25% FVC ( MOS25) باقی ماندن در ریه ها؛ 6) میانگین سرعت حجم بازدم اجباری محاسبه شده در محدوده اندازه گیری از 25٪ تا 75٪ FVC ( SOS25-75).

برنج. 3. منحنی اسپیروگرافی به دست آمده در مانور بازدم اجباری. محاسبه FEV1 و SOS25-75

محاسبه شاخص های سرعت در شناسایی علائم انسداد برونش اهمیت زیادی دارد. نزول کردن شاخص تیفنوو FEV1 است انگبیماری هایی که با کاهش باز بودن برونش همراه هستند - آسم برونش، بیماری مزمن انسدادی ریه، برونشکتازی و غیره. شاخص های MOS بیشترین ارزش را در تشخیص دارند. تظاهرات اولیهانسداد برونش SOS25-75 وضعیت باز بودن برونش ها و برونشیول های کوچک را نشان می دهد. شاخص دوم برای تشخیص اختلالات انسدادی اولیه آموزنده تر از FEV1 است.

همه شاخص های تهویه ریوی متغیر هستند. آنها به جنسیت، سن، وزن، قد، وضعیت بدن، وضعیت بستگی دارند سیستم عصبیبیمار و سایر عوامل بنابراین، برای ارزیابی صحیح وضعیت عملکردی تهویه ریوی قدر مطلقهر یک از این شاخص ها کافی نیست. لازم است شاخص های مطلق به دست آمده را با مقادیر مربوطه در یک فرد سالم با همان سن، قد، وزن و جنس مقایسه کنید - به اصطلاح شاخص های مناسب. چنین مقایسه ای به صورت درصدی در رابطه با شاخص سررسید بیان می شود. انحرافات بیش از 15-20٪ از مقدار شاخص تعیین شده پاتولوژیک در نظر گرفته می شوند.

1. صدای تمپان (بلند، طولانی، کم، تمپان) مشاهده شد:

1. در صورت وجود حفره هوا در ریه:

الف) مرحله دوم آبسه ریه، زمانی که محتویات مایع از طریق برونش که با آبسه ارتباط دارد جدا می شود و یک حفره هوایی تشکیل می شود.

ب) حفره سلی.

2. با تجمع هوا در حفره پلور (پنوموتوراکس) انواع صدای تمپان:

فلز -شبیه صدای ضربه به فلز است، در بالای یک حفره بزرگ، با قطر حداقل 6-8 سانتی متر، دیواره صاف، که به صورت سطحی و در عمق بیش از 1-2 سانتی متر قرار ندارد، مشخص می شود. مشخصه پنوموتوراکس، به ویژه باز. کمتر رایج است، با یک آبسه بزرگ، غار مشاهده می شود.

صدای یک گلدان ترک خورده -شبیه صدایی است که هنگام ضربه زدن بر روی یک قابلمه در بسته و خالی که در دیواره آن شکاف وجود دارد، به دست می آید. چنین صدای کوبه ای بر روی یک حفره بزرگ با دیواره صاف و سطحی مشخص می شود که از طریق یک دهانه شکاف باریک (آبسه، حفره) با برونش ارتباط برقرار می کند.

صدای تمپان کسل کننده

با تجمع همزمان هوا و مایع در آلوئول ها، که برای پنومونی کروپو در مراحل I و III معمول است. ظهور اگزودای التهابی در حفره آلوئول ها منجر به فشرده شدن بافت ریه و ایجاد صدایی مبهم می شود. حضور همزمان هوا در حفره آلوئول ها با کاهش خاصیت ارتجاعی دیواره آلوئول باعث ایجاد سایه تمپانیک صدای کوبه ای می شود.

با کاهش هواپذیری بافت ریه و کاهش خاصیت ارتجاعی آن (آتلکتازی فشرده سازی). آتلکتازی فشرده در ناحیه تجمع مایع در حفره پلور رخ می دهد. هنگامی که این اتفاق می افتد، فشرده سازی بافت ریه، کاهش هوای آن و ظاهر یک مهر و موم، که وجود صدایی کسل کننده را توضیح می دهد. علاوه بر این، در منطقه آتلکتازی فشرده، کاهش خاصیت ارتجاعی بافت ریه وجود دارد که به صدا سایه تمپان می دهد. مشخص است که تمپانیک صدا با خاصیت ارتجاعی بافت نسبت معکوس دارد.

صدای جعبه(بلند، طولانی، بسیار کم، تمپان) شبیه صدایی است که هنگام ضربه زدن روی بالش یا جعبه ظاهر می شود. با افزایش هوای بافت ریه و کاهش خاصیت ارتجاعی آن ظاهر می شود (آمفیزم، حمله آسم برونش).

2. صدای تمپانیک کسل کننده (آرام، کوتاه، بلند، تمپانیک) توسط:

1. با تجمع همزمان هوا و مایع در آلوئول ها که برای پنومونی کروپو در مراحل I و III معمول است. ظهور اگزودای التهابی در حفره آلوئول ها منجر به فشرده شدن بافت ریه و ایجاد صدایی مبهم می شود. حضور همزمان هوا در حفره آلوئول ها با کاهش خاصیت ارتجاعی دیواره آلوئول باعث ایجاد سایه تمپانیک صدای کوبه ای می شود.

2. با کاهش هواپذیری بافت ریه و کاهش خاصیت ارتجاعی آن (آتلکتازی فشرده سازی). آتلکتازی فشرده در ناحیه تجمع مایع در حفره پلور رخ می دهد. در این مورد، فشرده سازی بافت ریه، کاهش هوای آن و ظاهر مهر و موم رخ می دهد، که حضور یک صدای کسل کننده را توضیح می دهد. علاوه بر این، در منطقه آتلکتازی فشرده، کاهش خاصیت ارتجاعی بافت ریه وجود دارد که به صدا سایه تمپان می دهد. مشخص است که تمپانیک صدا با خاصیت ارتجاعی بافت نسبت معکوس دارد.

3. برونکوفونی.

در مقابل سمت راست بیمار بایستید. فونندوسکوپ را در حفره فوق ترقوه سمت راست قرار دهید. از بیمار بخواهید کلمات حاوی صداهای خش خش ("یک فنجان چای") را زمزمه کند، فونندوسکوپ را به یک ناحیه متقارن ببرید و از او بخواهید کلمات مشابه را تکرار کند. نتایج مطالعه را ارزیابی کنید. به روشی مشابه، برونشفونی را در تمام نقاط سمع انجام دهید.

افزایش برونکوفونی:

فشردگی بافت ریه (پنومونی، فیبروز، انفارکتوس ریوی، سل نفوذی).

ارتباط حفره هوا با برونش (پنوموتوراکس باز، آبسه، حفره، برونشکتازی).

فروپاشی بافت ریه در اثر فشردگی از خارج ( آتلکتازی فشرده سازی).

کاهش برونکوفونی:

انسداد برونش (آتلکتازی انسدادی).

مایع، هوا، بافت همبند، در حفره پلور (جنب اگزوداتیو، هموتوراکس، پنوموتوراکس بسته، هیدروپنوموتوراکس، فیبروتوراکس).

4. رال های مرطوب

رال های مرطوببا صداهای کوتاه و تند تند تظاهر می کنند که یادآور ترکیدن حباب ها هستند و در هر دو مرحله تنفس شنیده می شوند، اما در مرحله استنشاق بهتر شنیده می شوند. هنگامی که ترشح مایع (خلط، ترانسودات، خون) در نای، برونش ها، حفره هایی که با نایژه در ارتباط هستند وجود دارد و هوا با تشکیل حباب های هوا با قطرهای مختلف از این راز عبور می کند که می ترکد و صداهای عجیبی ایجاد می کند.

بسته به کالیبر برونش ها، که در آن رال های مرطوب رخ می دهد، رال های حباب دار درشت، متوسط ​​و ریز متمایز می شوند:

1. هنگامی که ترشح مایع در نای، برونش های بزرگ، حفره های بزرگ در ارتباط با برونش جمع می شود، حباب های مرطوب بزرگ تشکیل می شوند. ادم ریوی، خونریزی ریوی، آبسه ریه مرحله دوم، حفره سل).

رالهای مرطوب حبابدار متوسط ​​با تجمع ترشح مایع در برونشهای با اندازه متوسط، در برونشکتازی (برونشیت، ادم ریوی، برونشکتازی، خونریزی ریوی) مشاهده می شود.

هنگامی که ترشح مایع در مجرای برونش های کوچک، برونشیول ها (پنومونی کانونی، برونشیت، تراکم، شلوغیدر گردش خون ریوی، برونشیولیت).

با بلندی صدا (صدا)، رال های مرطوب به صوت (صدا، صامت) و بی صدا (غیر صدا، غیر همخوان) تقسیم می شوند که به ماهیت روند پاتولوژیک در ریه ها بستگی دارد:

1. رال‌های مرطوب تشدید کننده در برونش‌های کوچک، برونشیول‌ها، حفره‌های هوایی که با برونش ارتباط برقرار می‌کنند، در حضور تغییراتی در بافت ریه اطراف که به هدایت بهتر صداها کمک می‌کند، رخ می‌دهد:

الف) فشرده شدن بافت ریه (پنومونی کانونی، برونشیت مزمن با علائم پنوموسکلروز).

ب) یک حفره هوایی که به دلیل رزونانس و فشرده شدن بافت ریه در اطراف حفره به دلیل التهاب پری فوکال با برونش ارتباط برقرار می کند (مرحله دوم آبسه ریه، حفره سلی).

رال‌های مرطوب غیرقابل شنیدن در برونش‌ها با همه کالیبرها، نای در غیاب تغییرات در بافت ریه که به هدایت بهتر صداها کمک می‌کند، رخ می‌دهد. در عین حال، صدای ترکیدن حباب هایی که در برونش ها ایجاد می شود توسط بافت ریه اطراف برونش ها خفه می شود (برونشیت، احتقان در گردش خون ریوی، ادم ریوی).

لرزش صدا، لرزش قفسه سینه در حین صداگذاری است که توسط دست پزشکی که بیمار را معاینه می کند، احساس می شود. متخصصان ریه در بیمارستان یوسوپوف لرزش صدا را در طول معاینه فیزیکی بیمار تشخیص می دهند. تمامی شرایط برای درمان بیماران مبتلا به بیماری های تنفسی در کلینیک درمانی ایجاد شده است. اتاق های راحت مجهز به تهویه اگزوز و تهویه مطبوع هستند که به شما امکان می دهد یک رژیم دمایی راحت ایجاد کنید. بیماران ارائه شده است به وسیله فردیبهداشت فردی و غذای رژیمی. متخصصان ریه از مدرن استفاده می کنند دستگاه های تشخیصیشرکت های پیشرو در جهان

پزشکان درخواست می دهند طرح های فردیدرمان، منصوب بیماران موثر است داروها، ثبت شده در فدراسیون روسیه که دارای حداقل طیف هستند اثرات جانبی. همه موارد پیچیده در جلسه شورای کارشناسی با حضور اساتید و پزشکان مطرح می شود بالاترین دسته. متخصصان ریه در مورد مدیریت بیشتر بیماران مبتلا به بیماری های دستگاه تنفسی تصمیم گیری دانشگاهی می گیرند.

نحوه تشخیص لرزش صدا

برای تعیین لرزش صدا، 2 شرط لازم است: برونش ها باید قابل عبور باشند و بافت ریه باید در مجاورت قفسه سینه باشد. متخصصان ریه در بیمارستان یوسوپوف لرزش صدا را به طور همزمان با هر دو دست بر روی بخش های متقارن قفسه سینه در جلو و پشت چک می کنند. برای تشخیص لرزش صدای جلو، بیمار باید در حالت نشسته یا ایستاده باشد.

پزشک در مقابل بیمار می ایستد و رو به او می شود، هر دو دست را با انگشتان بسته و صاف و سطح کف دست را به صورت طولی بر روی مقاطع متقارن دیواره قدامی قفسه سینه قرار می دهد. نوک انگشتان باید در حفره های فوق ترقوه قرار گیرند. آنها به آرامی روی سینه فشار داده می شوند. از بیمار خواسته می شود که با صدای بلند بگوید "سی و سه". در این مورد، پزشک بر روی احساسات انگشتان و لرزش زیر آنها تمرکز می کند. تعیین می کند که آیا لرزش زیر هر دو دست یکسان است یا خیر.

سپس متخصص ریه موقعیت دست ها را تغییر می دهد و بیمار را دعوت می کند تا دوباره با صدای بلند "سی و سه" بگوید. او احساسات خود را ارزیابی می کند و ماهیت ارتعاش زیر هر دو دست را با هم مقایسه می کند. بنابراین پزشک در نهایت تعیین می کند که آیا لرزش صدا در هر دو بالا یکسان است یا بر یکی از آنها غالب است.

به همین ترتیب، لرزش صدا در مقابل بررسی می شود نواحی ساب ترقوه، مقاطع جانبی و پشت، در نواحی فوق کتف، بین کتفی و زیر کتفی. این روش معاینه بیماران به پزشکان بیمارستان یوسفوف اجازه می دهد تا با استفاده از لمس، هدایت ارتعاشات صدا را به سطح قفسه سینه تعیین کنند. اگر بیمار آسیب شناسی دستگاه تنفسی نداشته باشد، لرزش صدا در قسمت های متقارن قفسه سینه به همین صورت خواهد بود. در حضور یک فرآیند پاتولوژیک، نامتقارن می شود (تضعیف یا تقویت می شود).

تغییر در لرزش صدا

• سینه نازک؛
• سندرم تراکم بافت ریه (با پنومونی، سل ریوی، پنوموسکلروز).
• آتلکتازی فشرده سازی؛
• وجود آبسه ها و حفره هایی که توسط بافت فشرده ریه احاطه شده اند.

ضعیف شدن لرزش صدا در حضور مایع یا گاز در حفره پلور مشاهده می شود (هیدروتوراکس، جنب اگزوداتیو، پنوموتوراکس، هموتوراکس)، سندرم افزایش هوای بافت ریه (آمفیزم ریوی)، چسبندگی های عظیم.

لرزش صدا در ذات الریه

پنومونی التهاب ریه ها است که توسط باکتری ها، ویروس ها، قارچ ها یا تک یاخته ها ایجاد می شود. پس از نفوذ پاتوژن ها به آلوئول ها ایجاد می شود فرآیند التهابی. بیماران افزایش دمای بدن دارند، آنها نگران سرفه، احساس تنگی نفس، ضعف و ضعف عمومی هستند، تنگی نفس ایجاد می شود. با گذشت زمان، تعداد بیشتری ملحق می شوند نشانه های دیرهنگامپنومونی:

• درد قفسه سینه؛
• تنفس سریع و پی در پی؛
• سرفه همراه با خلط؛
• افزایش لرزش صدا

با پنومونی کانونی، لرزش صدای نامتقارن در همان نقاط قفسه سینه مشاهده می شود. با کمک سمع، پزشکان برونکوفونی را تعیین می کنند - صدای خاصی که شبیه وزوز زنبور است. تنفس برونش به شکل یک صدای خشک مشخص بیان می شود که هنگام عبور هوا از برونش های ملتهب ایجاد می شود.

با پنومونی کروپوسی، تغییر در لرزش صدا به مرحله التهاب بستگی دارد. در ابتدای بیماری لرزش صدا تا حدودی افزایش می یابد بافت ریهفشرده است، اما همچنان حاوی مقدار کمی هوا است. در مرحله اوج بیماری، بافت متراکم ریه لرزش صدا را بهتر به سطح قفسه سینه هدایت می کند، بنابراین لرزش صدا به طور قابل توجهی افزایش می یابد. در مرحله رفع ذات الریه، بافت ریه هنوز فشرده است، اما از قبل حاوی مقدار کمی هوا است. در لمس، لرزش صدای کمی افزایش یافته است.

اگر اولین علائم بیماری تنفسی را دارید، با بیمارستان یوسپوف تماس بگیرید. برای یک قرار ملاقات با متخصص ریه رزرو می شوید. پزشک معاینه انجام می دهد و تجویز می کند درمان فردی.

کتابشناسی - فهرست کتب

• ICD-10 ( طبقه بندی بین المللیبیماری ها)
• بیمارستان یوسفوف
• "بیماری های اندام های تنفسی". راهنمای ویرایش. آکادمی رام، پروفسور N.R. Paleeva. م.، پزشکی، 2000
• نارسایی تنفسیو بیماری مزمن انسدادی ریه. اد. V.A. Ignatieva و A.N. Kokosova، 2006، 248s.
• ایلکویچ ام.ام. و غیره تشخیص بیماری ها و شرایط پیچیده با ایجاد پنوموتوراکس خودبخودی، 2004.

قیمت تشخیص لرزش صدا

*اطلاعات موجود در سایت صرفا جهت اطلاع رسانی است. تمام مواد و قیمت های ارسال شده در سایت یک پیشنهاد عمومی نیست، که توسط مفاد هنر تعیین می شود. 437 قانون مدنی فدراسیون روسیه. برای گرفتن اطلاعات دقیقبا کارکنان کلینیک تماس بگیرید یا به کلینیک ما مراجعه کنید. لیست ارائه شده خدمات پولیدر لیست قیمت بیمارستان یوسفوف ذکر شده است.

*اطلاعات موجود در سایت صرفا جهت اطلاع رسانی است. تمام مواد و قیمت های ارسال شده در سایت یک پیشنهاد عمومی نیست، که توسط مفاد هنر تعیین می شود. 437 قانون مدنی فدراسیون روسیه. برای اطلاعات دقیق لطفا با پرسنل کلینیک تماس بگیرید یا به کلینیک ما مراجعه کنید.