Учебен материал

http://referat.students.ru ; http :// www . реферати . нето ; http :// www . реферати . com

ПНЕВМОНИЯ НА НОВОРОДЕНИТЕ.

Етиология и патогенеза.

Развитието на пневмония при новородени се улеснява от различни пре-, интра- и постнатални увреждащи фактори. Пневмонията при новородено може да бъде както основно заболяване, така и усложнение на сепсис или ARVI.

Класификация

Според условията на заразяване пневмонията се разделя на извънболнично(домашен) и нозокомиален(болнични, вътреболнични), при новородени - на вътрематочно(вродени) и постнатален(придобита), като последната може да бъде и извънболнична и нозокомиална.

Въз основа на естеството на клиничната и радиологичната картина се разграничават: огнищна, фокално-конфлуентна, споделено (лобарен), сегментенИ интерстициаленпневмония.

Освен това се разграничават лека и тежка пневмония. Тежестта на клиничния ход на пневмонията се определя от наличието и тежестта на белодробна сърдечна недостатъчност и токсикоза, както и от наличието на усложнения. От своя страна усложненията се разделят на белодробни - плеврит, белодробна деструкция (абсцес, були, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и извънбелодробни - септичен шок.

Пневмонията на новородени (включително недоносени бебета) в по-голямата част от случаите се причинява от инфекция с патогенна микрофлора на гениталния тракт на майката по време на раждане или аспирация на заразена амниотична течност, въпреки че е възможна и хематогенна вътрематочна инфекция. Особено тежка пневмония се причинява от патогени като грам-отрицателни бацили от семейството на чревните бактерии, Pseudomonas aeruginosa, стрептококи от група B (S. agalactiae) и D (enterococci) и Staphylococcus aureus (който може да е резистентен на метицилин). Пневмонията, причинена от хламидия, уреаплазма и цитомегаловирус, протича дълго време (седмици) и обикновено без повишаване на телесната температура.

Възможна е и етиологичната роля на гъбичките от рода Candida и по-рядко Aspergillus. Кандидозната пневмония е много по-честа при тези, които са били на изкуствена белодробна вентилация (ALV) дълго време, особено при недоносени деца. Често срещани са бактериално-вирусни и бактериално-гъбични асоциации.

Преките етиологични агенти на пневмонията са различни микроорганизми, вируси, пневмоцисти, гъбички и микоплазми; в 65-80% от случаите се наблюдава пневмония със смесена етиология - вирусна и бактериална.

В структурата на вирусната инфекция, която причинява пневмония при новородени, преобладават аденовирусите (26-30% от случаите), грипните вируси тип А2 и В (25-30%), парагрипната инфекция се отбелязва при 18-20%, същият дял на респираторно-синцитиална вирусна инфекция. При бактериална инфекция 50-60% от болните деца имат стафилококи (обикновено ауреус), 30-60% - пневмококи, 16-20% - вириданс стрептококи. През последните години делът на Kleb Siella, Escherichia coli, Proteus и други грам-отрицателни микроорганизми се е увеличил в етиологията на пневмонията (25-40%).

Според времето на възникване се разграничават вътрематочни и постнатални пневмонии. Повечето изследователи смятат, че вътрематочната пневмония се среща при 10-11% от всички случаи на пневмония при новородени, обикновено има аспирационно-бактериален произход и клинично се проявява през първите 24-48 часа от живота на детето.

Истинската вътрематочна пневмония обаче се среща много по-рядко - в 2-4% от случаите, главно със специфични вътрематочни инфекции (листериоза, цитомегалия); Повечето пневмонии (включително тези, които се появяват през първите два дни от живота) се развиват след раждането.

Инфекциозният агент може да попадне в тялото на новороденото трансплацентарно или чрез аспирация на околоплодни води, но най-честият път на заразяване е въздушно-капковият.

При вътреутробно заразяване се откриват респираторни нарушения в първите минути от живота. Като правило има асфиксия. Дори ако първото дишане се появи навреме, задух, шумно дишане, повишена температура през първите 2-3 дни, нарастващи симптоми на дихателна недостатъчност (бледност със сивкав оттенък, цианоза), летаргия, регургитация, мускулна слабост, намалени рефлекси , сърдечна слабост, увеличен черен дроб и далак, загуба на телесно тегло. Заедно с това се идентифицират признаци, характерни за конкретна инфекция. Ако е заразено по време на раждането, състоянието на новороденото може да бъде задоволително; респираторен дистрес и повишаване на температурата се отбелязват само на 2-3 дни. Често, диария (диария), гноен конюнктивит (възпаление на лигавицата на клепачите и очни ябълки), по-рядко - пустуларни кожни лезии. Сепсисът, общо инфекциозно заболяване на тялото, представлява сериозна заплаха за живота; Разумно безпокойство предизвикват различни възпаления: средното ухо (отит), ставите (артрит), периоста (остеомиелит), един от параназалните синуси (етмоидит), менингите (менингит), белите дробове (пневмония). В случай на инфекция след раждане, заболяването започва остро, с хрема, повишаване на телесната температура с по-нататъшно развитие на респираторни нарушения. Хрипове, за разлика от предишните форми на заболяването, не винаги се чуват. В първите дни на заболяването децата са неспокойни, възбудени, повръщат, не наддават добре на тегло, по-късно стават бледи, летаргични, задух, цианоза, ускорен пулс и приглушени сърдечни тонове. Симптоми и курс в зависимост от патогена. При пневмония, причинена от респираторна синцитиална инфекция (вид вирус), затрудненото дишане е често срещано явление; при аденовирусна инфекция- конюнктивит, хрема, мокра кашлица, прекомерни хрипове; при грип се засяга нервната система; с херпетична инфекция - кървене, остра бъбречна и чернодробна недостатъчност (уголемяване на черния дроб, интоксикация - бледност, летаргия, липса на апетит, повръщане, намалено и след това отсъствие на уриниране, депресия на съзнанието, признаци на дехидратация); при заразяване със стафилококи - абсцеси (язви) на белите дробове, пустуларни лезии на кожата, пъпна рана, остеомиелит; когато са засегнати от Klebsiella - ентерит (възпаление на чревната лигавица), менишит, пиелонефрит (възпаление на бъбречното легенче). Усложнения. Прогнозата зависи от тежестта на състоянието и наличието на съпътстващи заболявания. При адекватно лечение и липса на друга патология, състоянието се подобрява в рамките на 2-3 седмици: признаците на дихателна недостатъчност намаляват, апетитът се възстановява, нервната система се нормализира, но в някои случаи пневмонията става продължителна. Най-честите усложнения са възпаление на средното ухо, белодробна ателектаза (виж по-горе), развитие на абсцеси (гнойни огнища), често в белите дробове; натрупване на гной и въздух в гръдния кош (ниопневмоторакс), разширяване на бронхите със застой на храчки в тях и възникване на възпалителни процеси (бронхиектазии), анемия (анемия), остра надбъбречна недостатъчност, енцефалит (възпаление на мозъка), менингит (възпаление менинги), сепсис, вторичен ентероколит (възпаление на чревната лигавица). Лечение. Включва внимателна грижа за детето. Избягвайте преохлаждане и прегряване; наблюдавайте хигиената на кожата, често променяйте позицията на тялото, хранете се само от рог или през сонда. Прилагането върху гърдата е разрешено само ако състоянието е задоволително, т.е. с изчезването на дихателната недостатъчност и интоксикацията. Антибиотичната терапия трябва да се провежда с лекарства, които действат върху различни групимикробна флора (широкоспектърни антибиотици). Предписват се и витаминна терапия (витамини С, В1, В2, В3, В6, В15), горчица и горещи обвивки 2 пъти на ден, физиотерапия (микровълнова и електрофореза), преливане на кръвна плазма и употребата на имуноглобулини. Децата, които са имали пневмония, са склонни към рецидивиращи заболявания, така че след изписване те трябва да преминат повторни курсове на витаминна терапия (виж по-горе) и да приемат биорегулатори (екстракт от елеутерокок, алое и др.) В продължение на 3-4 месеца. Детето е под диспансерно наблюдение 1 година

При пневмония при новородени се образува "порочен кръг": респираторните смущения причиняват смущения в хомеостазата, което от своя страна влошава смущенията във външното дишане. Обикновено пневмонията при новородени се характеризира с хипоксия, хиперкапния, респираторна или смесена ацидоза.

В патогенезата на пневмонията при новородени важна роля играе недостатъчната регулация на механизмите на дишане и газообмен, незрялост и недиференциация на белодробната тъкан (най-изразена при недоносени деца). Децата с перинатални мозъчни лезии и белодробна ателектаза са най-склонни да развият пневмония.

Разпространението на възпалителния процес може да стане както през бронхите и лимфните съдове, така и хематогенно (при сепсис).

Клинична картина.

В началото на заболяването общите нарушения (токсикоза, отказ от хранене, дихателна недостатъчност) значително преобладават над физическите признаци. Особено бедна е клиничната картина при недоносените деца. При доносените деца началото на заболяването обикновено е остро, докато при недоносените е постепенно.

Ранните основни симптоми на пневмония са задух (промени в честотата, дълбочината и формата на дишането), подуване на крилата на носа. Намаляването на дълбочината на дишането води до намаляване на алвеоларната вентилация, което води до респираторен кислороден дефицит, натрупване на недостатъчно окислени продукти и развитие на ацидоза.

Хипервентилацията на белите дробове е придружена от водно-дефицитна токсикоза и вследствие на това хиперелектролитемия. Нарушаването на хомеостазата и CBS по време на пневмония при недоносени бебета значително влошава хода на основното заболяване. При недостиг на кислород (хипоксия) са особено засегнати най-чувствителните системи - централната нервна система, сърдечно-съдовата система и черния дроб.

Ефектът на хипоксемията върху централната нервна система се проявява в нейното първоначално дразнене и последваща депресия. Миокардът при новородени е по-малко чувствителен към недостиг на кислород, отколкото при по-големи деца, което се обяснява с излишното съдържание на редокс ензима (глутатион), значителен автоматизм и по-малко мускулно износване. Напротив, клетките на булбарните центрове са изключително чувствителни към хипоксемия. Това обяснява особените форми на задух при пневмония на новородени и бърз съдов колапс при задоволителна сърдечна функция. При малките деца хипоксемията по правило се превръща в кислородно гладуване на тъканите - хипоксия, което води до значителни нарушения на всички видове метаболизъм. Намаляването на активността на окислителните процеси е придружено от дефицит на всички дихателни ензими, включително витамин В.

Хиповитаминоза А се проявява доста ясно (лющене и суха кожа), което е свързано с добавянето на гнойни усложнения към пневмония: отит, пиодермия, пиелит и др.

По този начин, поради анатомични, физиологични и имунобиологични характеристики, незрялостта на отделните системи (дихателна и нервна) недоносено бебе, както и непълноценността на защитните механизми и лекото нарушаване на тъканните бариери, клиничната картина на пневмония при новородени, особено недоносени, е доста странна. На първо място, на преден план не са локалните белодробни явления, а промените в общото състояние на детето.

При вътрематочна пневмония се наблюдава хипо- или арепексия; хипотония, сиво-бледо оцветяване на кожата, признаци на дихателна недостатъчност. При опит за хранене се появява повръщане или регургитация, след 2-3 дни пареза на червата. В белите дробове има влажни дребно мехурчета или крепитиращи хрипове. Характеризира се с голяма първоначална загуба на телесно тегло (15-30%) и бавно възстановяване. Продължителността на заболяването е 3-4 седмици. Има висока смъртност. Децата стават летаргични, сънливи, спират да сучат, развиват цианоза, задух, кашлица с различна интензивност, понякога се отделя пяна от устата, чуват се фини хрипове в белите дробове. Дихателната недостатъчност е тежка. Има 3 степени на дихателна недостатъчност: I степен - леко учестяване на дишането, умерено прибиране на междуребрените пространства, лека периорална цианоза, наблюдавана в спокойно състояние;

II степен - помощната мускулатура участва в дишането, тахипнея в покой, изразена периорална и периорбитална цианоза; III степен - дихателна честота над 70 в минута с нарушение на ритъма, продължителна апнея, изразено участие на спомагателната мускулатура в дишането, кимане на главата в синхрон с дихателните движения, постоянна разпространена цианоза. Почти винаги има признаци на сърдечно-съдова недостатъчност. Признаците на дихателна недостатъчност при деца с ниско телесно тегло не винаги съответстват на тежестта на процеса. Открива се метаболитна или смесена ацидоза, по-рядко алкалоза. Често има силно подуване на корема, причинено от пареза на червата. При деца с тегло над 2000 g се наблюдават токсични форми на пневмония с невротоксикоза, хипертермия, масивни кръвоизливи в белите дробове. периферна кръв- левкоцитоза или левкопения, изместване на формулата вляво в комбинация с неутропения, но при някои недоносени бебета, дори при тежка форма на заболяването, кръвната картина съответства на възрастовата норма. Диагнозата се основава на анамнезата, клиничните симптоми и резултатите от рентгеновото изследване.

Диференциалната диагноза включва пневмопатия, вродени дефекти на белия дроб и сърцето и аспирация. Лечението е комплексно, съобразено с формата, тежестта, състоянието на детето и неговите индивидуални особености. Важни са правилната грижа за детето, щателното проветряване на стаите, свободното повиване, повдигнатото положение с леко отметната назад глава, изсмукването на слуз от устата и носа и предотвратяването на метеоризъм. Антибиотиците са показани при всяка пневмония. Ако заболяването прогресира въпреки предписаните лекарства, тогава е необходимо да се замени антибиотика. При лечение на Pneumocystis пневмония се предписва пентамидин - 4 mg / (kg ─ ден) под контрола на нивата на кръвната захар, Daraprim - 1 mg / (kg ─ ден), хинин - 0,25 mg / (kg ─ ден). Etazol се използва в доза от 0,05-0,15 g 4 пъти на ден в комбинация със сампицилин, тетраолеан и цепорин. При всяка форма на пневмония са необходими кислород и аеротерапия. Аеротерапията се използва при деца на възраст над 3 седмици с телесно тегло над 1700-2000 г. За целите на детоксикацията се провежда инфузионна терапия: 10% разтвор на глюкоза, кокарбоксилаза (0,5-1 ml), 0,02% витамин By разтвор, 5% разтвор на витамин С (1-2 ml), аминофилин (0,15-0,2 ml 2,4% разтвор). В случай на декомпенсирана ацидоза е необходимо да се приложи разтвор на натриев бикарбонат. Общо количество течност при струйна инжекция 10-12 ml / kg, при капково приложение, общият обем на течността е не повече от 80-100 ml. При сърдечно-съдова недостатъчност - строфантин или коргликон, дигоксин, сулфокамфокаин. При токсични и астматични синдроми са показани глюкокортикоиди и подходяща симптоматична терапия. Прогнозата при навременно лечение е благоприятна. Профилактиката се състои в предотвратяване на заболявания на майката по време на бременност, токсикоза, асфиксия и аспирация по време на раждане, осигуряване на правилна грижаза детето.

Най-често в практиката се срещаме с дребноогнищна пневмония и по-рядко с интерстициална пневмония. По време на пневмония има няколко периода: начален; ранен или предвъзпалителен; височина, стабилизиране на симптомите, обратно развитие на процеса (разрешение на пневмония).

Трябва да се отбележи, че при недоносени деца това разделение на хода на пневмония се усложнява от липсата на клинични прояви. Диагнозата е трудна и подробната антенатална история на развитието на детето често помага за идентифициране на пневмония.

Дребноогнищна пневмония.

Първоначалните признаци на пневмония при недоносени деца са олигосимптомни и изтрити, често прикрити от прояви на други заболявания (перинатална енцефалопатия, вродени сърдечни заболявания, деформации), особено през първите 7-8 дни от живота.

Незрелостта на центровете за терморегулация обяснява липсата на температурна реакция. Но външният вид и поведението на детето се променят, то става отпуснато, сънят му е неспокоен, отказва да суче или суче много вяло и лесно се уморява. Недоносените деца не само сучат по-слабо, но и по-зле преглъщат. Кожата на болното дете става бледа, около устата се появява цианоза, а в по-тежки случаи цветът на кожата придобива сивкав оттенък. По правило такова дете повръща и се наблюдава намаляване на телесното тегло.

Най-ранните и ценни диагностични признаци са учестеното дишане и разширяването на крилата на носа. Кашлицата при новородени и недоносени е лека, а при тежките форми на пневмония липсва. Въпреки това, понякога, по-често с интерстициална пневмония, се изразява суха, изтощителна кашлица, цианозата около устата се увеличава при най-малкото напрежение. Има забележимо прибиране на "гъвкавите" части на гръдния кош при вдишване. Дишането е стенещо, повърхностно, ускорено до 80-90 в минута или повече. Перкуторните данни не са достатъчно убедителни - скъсяване на перкуторния звук при дребноогнищна пневмония се открива в ограничен участък в интерскапуларното пространство. Влажни хрипове с фини мехурчета се чуват в малки количества и се различават от ателектатичните хрипове по звучност, но белият дроб може да бъде, така да се каже, „напълнен“ с хрипове. Хрипове се чуват по-ясно на върха на вдъхновението и при плач. Понякога е възможно да се открие крепитус. В разгара на развитието на пневмония, тъй като токсикозата се увеличава, се отбелязва намаляване на тургора на тъканите, намаляване на телесното тегло, хипотония и хипорефлексия. Метеоризмът се проявява като проява на започваща чревна пареза, което е прогностично неблагоприятен признак. Парезата води до високо изправено положение и ограничена подвижност на диафрагмата, което допринася за развитието на задръствания в порталната вена и чернодробната система, а това от своя страна усложнява функционирането на сърцето. Мускулната слабост и задръстванията водят до слабост на дясната камера и допринасят за развитието на белодробен оток. Сърдечните звуци стават приглушени.

Протичането на пневмония в някои случаи може да бъде бурно, с тежък задух, разширяване на крилата на носа, изобилие от влажни хрипове и др. (т.е. всички описани по-горе симптоми са отбелязани), при други - бавно (това затруднява диагнозата), безсимптомно. Ценни в случая са непостоянните симптоми: подуване на устните при издишване и пенеста слюнка. Обикновено няма кашлица и фини, влажни, крепитиращи хрипове могат да се чуят само понякога, когато детето си поеме дълбоко въздух.

Характеристиките на протичането на пневмония зависят от индивидуалната реакция на детето към етиологичния фактор, естеството и вирулентността на патогена, степента на бактериемия, тежестта на интоксикацията, охлаждането и други фактори.

Данните от хемограмата за пневмония при недоносени деца не са постоянни: забавяне на „кръстосването“ на неутрофилите и лимфоцитите, ново увеличение на неутрофилите след „кръстосването“ винаги показва, че детето е заразено.

Неблагоприятно е увеличаването на изместването на левкоцитната формула наляво към миелоцитите с едновременно намаляване на общия брой левкоцити. Скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) може да се увеличи, но доста често остава нормална.

Телесната температура при недоносени бебета може да варира от нормални и дори субнормални стойности до 39-40 ° C (особено при интерстициална пневмония с вирусна етиология).

Данните от рентгеновото изследване на белите дробове в повечето случаи позволяват да се изясни диагнозата и локализацията на пневмоничния фокус, но отрицателните данни от изследването не дават основание за отхвърляне на диагнозата пневмония, ако клиничната картина показва това.

Лечението на пневмония при новородени винаги се извършва в болница, антибиотиците обикновено се прилагат парентерално. Като се има предвид водещата роля на грам-отрицателните патогени и листерията, синергична комбинация от ампицилин (като антибиотик с най-голяма активност срещу листерия) и гентамицин (силно активен срещу грам-отрицателна микрофлора; комбинации от всички бета-лактами с аминогликозиди имат изразен ефект). синергичен антибактериален ефект), като средната продължителност на лечението е 10 - 14 дни.

Ако такова лечение е неефективно, етиологичната роля на вътреклетъчните патогени е по-вероятна, за борба с които се предписва еритромицин per os за най-малко 14 дни в дневна доза от 40 - 50 mg / kg, разделена на 4 приема (ако има висока вероятност от вътреклетъчни патогени, се предписва незабавно успоредно с комбинацията ампицилин + гентамицин) или спирамицин per os, 375 000 IU 2-3 пъти дневно.

За борба с цитомегаловирусната инфекция (която трябва да бъде потвърдена чрез изолиране на вируса от течността, получена чрез бронхоалвеоларен лаваж), се предписва ганцикловир ( дневна дозапървия ден 10 mg/kg, следващите дни - 5 mg/kg), фоскарнет (дневна доза първия ден 180 mg/kg, следващите дни - 90 mg/kg) и имуноглобулин.

Етиология

Изборът на начално лекарство зависи от чувствителността на най-вероятния патоген, възрастта на детето, ситуацията, предшестваща заболяването, и клиничната картина.

Интраутеринната пневмония най-често се причинява от стрептококи от група В ( Streptococcus agalactiae) и грам-отрицателни бактерии - Ешерихия коли, Klebsiella pneumoniae, по-рядко - Стафилококус ауреус, Listeria monocytogenes. Възможни асоциации с цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс и гъбички от рода Кандида.

Етиологичното значение на такива вътреклетъчни микроорганизми като Mycoplasma hominisИ Уреаплазма уреалитикум, не е категорично доказано и е обект на изследване. При недоносени бебета в редки случаи може да се предизвика пневмония Pneumocystis carinii.

Най-честите патогени са вируси (респираторен синцитиален, парагрипен и др.), E.coliи друга грам-отрицателна чревна микрофлора, стафилококи. Пневмонията, придобита в обществото, се причинява още по-рядко от Moraxella catarrhalisИ Bordetella pertussis. Пневмококи и Хемофилус инфлуенцана тази възраст рядко са изолирани (около 10%).

Основният причинител на атипичната пневмония е Chlamydia trachomatis. Инфекция C. trachomatisвъзниква по време на раждане. Първата проява на хламидиална инфекция е конюнктивит през първия месец от живота на детето, а симптомите на пневмония се появяват след 6-8 седмици от живота.

През първата половина на живота пневмонията може да бъде първата проява на кистозна фиброза и първични имунодефицити, което оправдава подходящо изследване. Значителен процент от пневмониите са свързани с обичайна аспирация на храна (гастроезофагеален рефлукс, дисфагия). В тяхната етиология основна роля играят грам-отрицателните бактерии от чревната група и неспорообразуващите анаероби.

Нозокомиална пневмониясе различават от придобитата в обществото пневмония по следните характеристики.

1. Спектър на патогени. В етиологията на болничната пневмония играе роля както болничната микрофлора, обикновено резистентна към антибиотици, така и автомикрофлората на пациента. Сред най-често срещаните патогени E.coli, K. pneumoniae, Протей spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, по-рядко - S. aureus. Често инфекцията с грам-отрицателни бактерии възниква по време на терапевтични и диагностични процедури (изсмукване на храчки, катетеризация, бронхоскопия, торакоцентеза). Естеството на микрофлората зависи от профила на болницата и противоепидемичния режим.

При заразяване с автомикрофлора естеството на патогена и неговата чувствителност до голяма степен се определят от терапията, проведена предния ден.

2. Множествена резистентност на патогени към антибиотици.

3. Тежестта и честотата на усложненията.

4. Висока смъртност.

Чувствителност на патогени към антибиотици

S. pneumoniae . В Русия повечето щамове на пневмококи са чувствителни към пеницилин, което позволява използването на пеницилини и макролиди при лечението на пневмония, придобита в обществото. Повече от 1/3 от пневмококовите щамове са резистентни към co-trimoxazole.

Пневмококите са напълно устойчиви на гентамицин и други аминогликозиди, така че лечението на пневмония, придобита в обществото, с антибиотици от тази група е неприемливо.

S.pyogenes (бета-хемолитичен стрептокок група А),S.galactiae (стрептококи от група В)винаги чувствителни към пеницилини и цефалоспорини. Защитените от инхибитори бета-лактами нямат предимство, тъй като стрептококите не произвеждат бета-лактамази.

H.influenzae . Повечето щамове H.influenzaeчувствителни към аминопеницилини (амоксицилин, ампицилин), азитромицин, цефалоспорини от II-IV поколения. Резистентността на Haemophilus influenzae към аминопеницилини може да се развие поради производството на бета-лактамази, но остава висока чувствителност към защитени от инхибитори пеницилини (амоксицилин / клавуланат, ампицилин / сулбактам) и цефалоспорини от II-IV поколения.

М. catarrhalis . Повечето щамове М. catarrhalisпроизвеждат бета-лактамази. Те са резистентни към ампицилин и амоксицилин, но чувствителни към защитени от инхибитори аминопеницилини, цефалоспорини и макролиди.

S. aureus . Остава чувствителността на стафилококови щамове, придобити в обществото, към оксацилин, защитени от инхибитори пеницилини, линкозамиди (клиндамицин и линкомицин), цефазолин, макролиди и аминогликозиди. Метицилин-резистентните инфекции са широко разпространени в много болници. S. aureus(MRSA).

Неспорообразуващи анаероби. По-голямата част от анаеробите са чувствителни към защитени от инхибитори пеницилини, метронидазол, карбапенеми и хлорамфеникол.

Причинители на атипична пневмония. хламидия ( C. trachomatis, C. pneumoniae) и микоплазмите винаги са чувствителни към макролиди и тетрациклини. Няма надеждни данни за придобита резистентност на микроорганизмите към тези антибиотици.

Чувствителността на патогените на нозокомиална пневмония зависи от епидемиологичната ситуация в болницата и естеството на антибактериалната терапия.

Лечение на пневмония

Лечението на пневмония при новородено дете почти винаги се извършва в болница. Антибиотиците се прилагат парентерално.

Изборът на антибиотици при лечението на пневмония при новородени

Клинични насоки: Вродена пневмония. Пневмония при деца

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколиМинистерство на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

Вирусна пневмония, некласифицирана другаде (J12), Пневмония без уточняване на причинителя (J18), Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae [бацил на Афанасиев-Пфайфер] (J14), Пневмония, причинена от Klebsiella pneumoniae (J15.0), Пневмония, причинена от pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae (J13), Пневмония, причинена от други инфекциозни агенти, некласифицирани другаде (J16), Пневмония, причинена от други стрептококи (J15.4), Пневмония, причинена от стафилококи (J15.2)

Педиатрия, Детска пулмология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството медицински услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 5 октомври 2017 г
Протокол No29

Пневмонията е възпалително заболяване на белите дробове, диагностицирано чрез синдрома на респираторен дистрес и/или физикална находка при наличие на инфилтративни промени на рентгенова снимка.

УВОДНА ЧАСТ

Код(ове) по МКБ-10:

МКБ-10
	Име
	Вирусна пневмония, некласифицирана другаде
	Пневмония, причинена от Streptococcus pneumoniae
	Пневмония, причинена от Haemophilus influenzae [бацил на Афанасиев-Пфайфер]
	Бактериална пневмония, некласифицирани другаде
	Пневмония, причинена от Klebsiellapneumoniae
	Пневмония, причинена от Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)
	Пневмония, причинена от стафилококи
	Пневмония, причинена от други стрептококи
	Пневмония, причинена от други инфекциозни агенти, некласифицирани другаде
	Пневмония без уточняване на патогена

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2013 г. (ревизиран 2017 г.)

Използвани съкращения в протокола:

OSSN	-	остър сърдечен съдова недостатъчност
ЛЕД	-	дисеминирана вътресъдова коагулация
ограничител на пренапрежение	-	остра бъбречна недостатъчност
IMCI	-	интегрирано въвеждане на детски болести
PHC	-	първична здравна помощ
DN	-	дихателна недостатъчност
BOS	-	бронхообструктивен синдром
UAC	-	общ анализкръв
СРБ	-	С-реактивен протеин
PCT	-	прокалцитонин
RCT	-	рандомизиран клинични изследвания
Механична вентилация	-	изкуствена вентилация
IDS	-	имунодефицитни състояния
PCR	-	полимеразна верижна реакция
ОРВИ	-	остри респираторни вирусни инфекции

Потребители на протокола: общопрактикуващи лекари, педиатри, детски пулмолози, детски инфекционисти, детски хирурзи.

Скала на нивото на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация .
СЪС	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разпределени на съответното население.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.
GPP	Най-добра клинична практика.

Класификация

Класификация

Клинична класификация на пневмония:
По място на инфекция (възникване):

· извънболнично (синоними: домашен, амбулаторен);
· болница (синоними: нозокомиален, вътрешноболничен);
Придобитата в болница пневмония възниква в рамките на 48 часа след престоя на детето в болницата или в рамките на 48 часа след изписването.
· аспирационна пневмонияпри деца с енцефалопатии.

Според морфологичните форми(природата Рентгенова снимка):
· фокална;
· огнищно - дренаж;
· сегментни;
· лобарна;
· интерстициален.
Интерстициалната пневмония е рядка форма на пневмония, която се диагностицира с комбинирано увреждане главно на интерстициума, в по-малка степен на белодробния паренхим, чието възпаление се причинява от определени (атипични) патогени: пневмоцисти, хламидии или рикетсии.

По тежест:
· не е тежко;
· тежка (с тежки симптоми, токсикоза, дихателна или белодробно-сърдечна недостатъчност и наличие на усложнения).

С потока:
Остър (с продължителност до 6 седмици);
· продължителни (с продължителност от 6 седмици до 6-8 месеца от началото на заболяването).

Усложнения на пневмония:
белодробни: плеврит, белодробна деструкция(абсцес, була, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
извънбелодробни: инфекциозно-токсичен шок, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация, синдром на респираторен дистрес при възрастни.

Свързана с вентилация (нозокомиална) пневмония:
Среща се при пациенти, подложени на изкуствена вентилациябели дробове (вентилатор):
а) рано - първите 5 дни на апаратна вентилация;
б) късно - след 5 дни на апаратна вентилация.

Пневмония при пациенти с имунодефицитни състояния(IDS)
Пневмония при новородени:
а) вътрематочно/вродено (възниква през първите 3-6 дни след раждането);
б) постнатални/придобити:
· извънболнично/домашно (наблюдава се при доносени новородени след 3-6 седмица от живота, при недоносени - след 1,5-3 месеца от живота);
· болнично/нозокомиално (среща се при доносени новородени на възраст от 3-6 дни до 3-6 седмици от живота, при недоносени - на възраст от 3-6 дни до 1,5 - 3 месеца от живота).
Усложнения:
· дихателна недостатъчност (DN I-III), белодробна (плеврит, абсцес, були, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и извънбелодробна (токсикоза, невротоксикоза, OSHF, DIC, остра бъбречна недостатъчност), белодробен оток и ателектаза.

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
· кашлица;
Отказ от пиене и ядене;
недостиг на въздух;
· слабост.

Физическо изследване:
апнея, учестено или затруднено дишане (деца под 2 месеца с дихателна честота ≥60 в минута; от 2 месеца до 1 година ≥50 в минута; 1-5 години ≥40 в минута; над 5 години >20 в минута);
· ретракция на междуребрията или долната част на гръдния кош; треска; грухтещо дишане (при кърмачета);
· нарушение на съзнанието;
Аускултаторни признаци (отслабено или бронхиално дишане, хрипове, шум от плеврално триене, нарушен гласов резонанс).
N.B.! Рязкото отслабване на дишането по време на аускултация и скъсяването на перкуторния звук увеличават вероятността от усложнена пневмония ексудативен плеврит, и са индикация за хоспитализация (UD-B).

Лабораторни изследвания:
· общ кръвен анализ- левкоцитоза с неутрофилно изместване вляво, левкопения, ускорена ESR;
· определяне на концентрацията на С-реактивния протеин или серумната концентрация на прокалцитонин;
тестове за Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia ( PCR, ELISA- по показания).
N.B.! Серологични тестове за респираторни вируси, Mycoplasma пневмония и Chlamydia пневмония, проведени в остър стадий и реконвалесцентен стадий (UD-V).

· бактериологично изследванехрачки върху флората и чувствителността.
N.B.! В присъствието на плеврална течност, тя трябва да бъде насочена към микроскопия, бактериологична култура, откриване на пневмококов антиген или PCR (UD-S).

Инструментални изследвания:
Пулсова оксиметрия.

Рентгенография на гръдния кош:
· при съмнение за усложнения - плеврален излив, емпием, пневмоторакс, пневмоцеле, интерстициална пневмония, перикарден излив;

Рентгенография на гръдния кош (една проекция)
· при лобарни, полисегментарни лезии, белодробна ателектаза, в динамика - 2 седмици след лечението.
N.B.! Рентгенографията на гръдния кош не трябва да се използва рутинно при деца със съмнение за пневмония, придобита в обществото (CAP).
N.B.! Деца със симптоми на лека пневмония, които не са хоспитализирани, не трябва да си правят рентгенова снимка на белите дробове.
Показания за консултация със специалист (UD-V).
N.B.! Индикатори остра фазане са клинично полезни за разграничаване на вирусни инфекции от бактериални инфекциии не трябва да се извършва за тази цел (UD-V).

Показания за консултация със специалисти:
· консултация с хирург - при развитие на деструктивни усложнения.

Диагностичен алгоритъм:(диаграма-1)

Диагностичен алгоритъм:(диаграма-2)

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозаи оправдание допълнителни изследвания :

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Кистозна фиброза	Наличието на инфилтративни сенки в белодробна тъкан.	- Хлориди в потната течност; - Генетичен анализ; - Фецес за определяне на панкреатична еластаза; - Копрограма	- Продължителна неонатална жълтеница - Солен вкус на кожата - Забавено физическо развитие. - Рецидивиращ или хроничен респираторни симптоми - Неоформени, обилни, мазни и миришещи изпражнения -Нормални показателихлориди в потната течност.
Бронхиолит	Тежка дихателна недостатъчност. Пъшкащо дишане. Физикални находки: намалено дишане или крепитация.	-Рентгенография на дихателната система. -Пулсова оксиметрия. -ABC на кръвта. -KT OGK -PCR за MS инфекция	-Първи случай на астматично дишане на възраст 3-6 месеца. -слаб или никакъв отговор към бронходилататори -наличие на знаци дихателна недостатъчност
Туберкулоза	Хронична кашлица(> 30 дни); -Лошо развитие/отслабване или загуба на тегло;	- тест Манту - Диаскинтест -Бактериоскопия на храчки за MBT и метод Gextert -рентгенови признаци.	-Отрицателна реакция на Манту; - Отрицателен диаскинтест - Липса на Mycobacterium tuberculosis при изследване на храчки при деца.

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Азитромицин
Амикацин
Амоксицилин
Ампицилин
Амфотерицин Б
Ацикловир
Ванкомицин
Ганцикловир
Джозамицин
Занамивир
Ибупрофен
Имипенем
Имуноглобулин срещу човешки цитомегаловирус
Ипратропиев бромид
Итраконазол
Клавуланова киселина
Клиндамицин
Линезолид
Линкомицин
Меропенем
Метронидазол
Озелтамивир
Офлоксацин
парацетамол
Пиперацилин
Салбутамол
спирамицин
Сулбактам
Сулфаметоксазол
тазобактам
Тикарцилин
триметоприм
Фенотерол
Хлорамфеникол
Цефаклор
Цефепим
Цефоперазон
Цефотаксим
Цефтазидим
Цефтриаксон
Цефуроксим
Еритромицин

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ
При деца пневмонията може да се развие остро поради намален резервен капацитет имунна система. Лечението на патологията трябва да се извършва на ранни стадиизаболявания, за да се избегнат тежки последици и смърт. Етиотропната терапия изисква отчитане на причинителя на заболяването. Антибактериалната терапия започва незабавно, когато установена диагнозапневмония, както и при съмнение за пневмония при тежко болен пациент (UD-C).
При деца на възраст<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних респираторен трактОбикновено няма пневмония и те не се нуждаят от лечение с антибиотици, но трябва да бъдат оценени, ако симптомите продължават. Историята на конюгираната пневмококова ваксинация е по-убедителна в правилността на това решение (UD-C).

N.B.! Семействата на деца, които могат да бъдат лекувани у дома, трябва да получат информация за предотвратяване на дехидратация, управление на треска и разпознаване на всяко влошаващо се състояние (EL-D).

Нелекарствено лечение:

· насърчаване на кърменето и адекватното хранене според възрастта;
· спазване на санитарно-хигиенния режим (проветряване на помещенията, изключване на контакт с инфекциозно болни).
N.B.! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. За провеждане на кислородна терапия се препоръчва осигуряване на клиники и екипи за спешна медицинска помощ с пулсоксиметри и кислородни концентратори (UD-B).
N.B.!

Медикаментозно лечение:
Антибактериалната терапия започва незабавно при диагностициране на пневмония, както и при съмнение за пневмония при тежко болен пациент. При деца на възраст от 2 месеца до 5 години лечението на лека неусложнена пневмония се извършва амбулаторно. При леки форми на остра пневмония пациентът получава амбулаторно лечение у дома. Антибиотиците се предписват емпирично, като се предпочитат оралните форми. Изборът на антибактериални средства въз основа на чувствителността на флората in vitro се извършва само ако емпиричните тактики са неефективни. Лекарствата на избор са: полусинтетични пеницилини, макролиди, цефалоспорини II- III поколение. - амоксицилин 15 mg/kg х 3 пъти дневно в продължение на 5 дни, или защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина 45 mg/kg 2 пъти дневно) - азитромицин 10 mg/kg 1 ден, 5 mg/kg дневно за следващите 4 дни перорално или кларитромицин - 15 mg/kg в разделени дози за 10-14 дни перорално или еритромицин - 40 mg/kg в разделени дози за 10-14 дни - цефуроксим 40 mg/kg/ден, разделени в 2 приема, 10-14 дни през устата, за cefuroxime максималната доза е деца 1,5 g - ceftazidime* 1-6 g/ден No 10 дни. За лечение и профилактика на микоза по време на продължителна масивна антибиотична терапия, итраконазол перорален разтвор в размер на 5 mg / kg / ден за деца над 5 години. При продължителни и тежки форми на пневмония, антибактериалната терапия се провежда парентерално, главно цефалоспорини от 3-4 поколение с тестове за чувствителност. - цефтазидим в размер на 80-100 mg/kg на ден IV, IM № 10 дни - цефтриаксон до 12 години в размер на 50-80 mg/kg на ден IV, IM № 10 - цефтриаксон над 12 години на възраст 1 g на всеки 12 часа IV, IM No. 10 Антибиотиците не се препоръчват за употреба при вирусна пневмония или за профилактика на бактериална пневмония. При емпирично предписване на антибиотици трябва да се има предвид възрастта на детето. Умерено тежка пневмония: Преди получаване на резултатите от бактериологичното изследване се предписва ампицилин интрамускулно (100-400 / kg / ден на всеки 6-8 часа). Когато е инсталиран (засяване)
патоген, антибиотиците се променят в зависимост от чувствителността на патогена към тях. След подобряване на състоянието на детето е необходимо да се премине към перорален амоксицилин (15 mg / kg на всеки 8 часа) или амоксицилин + клавуланова киселина (45-70 mg / kg 2 пъти дневно перорално). Антибиотици на първи избор за деца над 5 години са амоксицилин и макролиди, алтернативи са амоксицилин/клавуланат, цефуроксим аксетил. При деца със склонност към алергични реакции е за предпочитане да се предписват съвременни макролиди.
Изборът на лекарства се основава на вероятността от патогена в подходящата възраст за дадена клинична и радиологична картина, както и, ако е възможно, като се вземат предвид левкоцитозата и нивата на CRP и PCT. Ако терапията е започнала парентерално, след постигане на ефект трябва да преминете към перорално лекарство (поетапен метод).

деца<6 месяцев с афебрилна пневмония (причинена от атипична флора):
Josamycin 20 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 7 дни или
· азитромицин 5 mg/kg веднъж дневно в продължение на 5 дни.

деца<5 лет с фебрилна пневмония:
· перорално амоксицилин 25 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 5 дни
в рискова група (получавали антибиотик преди това, посещавали предучилищно заведение - възможна роля на резистентни H. influenzae и S. pneumoniae):
· перорално амоксицилин/клавуланат 40-50 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 5 дни или
Cefuroxime axetil 20-40 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 5 дни
Прилагането на цефтриаксон (50 mg/kg) интрамускулно на малки деца като първа доза, особено при деца с повръщане, намалява честотата на хоспитализация. Ако няма ефект, добавете или заменете с макролид.

Деца над 5 години:
Амоксицилин 25 mg/kg 2 пъти дневно. Ако няма ефект, добавете или заменете с макролид (вижте по-долу).
За симптоми, сравними с атипична пневмония:
· перорален макролид (например йозамицин 40 mg/kg/ден за 7 дни или азитромицин 10 mg/kg на 1-ия ден, след това 5 mg/kg за 5 дни. Ако няма ефект, добавете или заменете с амоксицилин 50 mg /kg/ден При неизяснена природа на пневмонията е допустимо едновременното приложение на амоксицилин и макролид.

Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):

Група лекарства		Начин на приложение	Ниво на доказателства
Защитен пеницилин		45 mg/kg 2 пъти дневно	А
макролид		5 mg/kg 1 път на ден	А
макролид	Спирамицин 1,5 милиона IU или 3,0 милиона IU. (с бактериална форма)		IN
Цефалоспорин			А
Цефалоспорин			А

Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба):

Група лекарства	Международно непатентовано наименование на лекарството	Начин на приложение	Ниво на доказателства
Антипиретик	Ацитоменофен		А
			IN
Инхалаторен бронходилататор			д
Ацетилцистеин - антибиотик IT	Еритромицин за инжекционен и инхалационен разтвор, 500 mg в комплект с разтворител;		д

Хирургическа интервенция: Не.

По-нататъшно управление:
· повторен преглед от местния лекар след 2 дни или по-рано, ако детето се е влошило или не може да пие или суче, има треска, учестено или затруднено дишане (научете майката кога да се върне незабавно при лекаря на KVN според Инструкцията за родители по стандарта IMCI);
· деца преболедували пневмония се диспансеризират 1 година (прегледите се извършват след 1, 3, 6 и 12 месеца).

· премахване на симптомите на ДН, обща интоксикация;
· възстановяване на белодробната екскурзия;
· облекчаване на възпалителния процес в белите дробове;
· изчезване на кашлица, учестено дишане, аускултаторни данни за пневмония;
· подобряване на благосъстоянието и апетита.

Лечение (стационарно)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО: Лечението на деца под 1-годишна възраст с типични форми се извършва, като правило, в болнична обстановка с парентерално приложение на антибиотици. Всички деца със специфична клинична диагноза пневмония трябва да получат курс на антибиотици, тъй като не може да се гарантира надеждна диференциация на бактериална и вирусна пневмония (UD-C). Амоксицилин се препоръчва като първи избор на перорална антибиотична терапия за всички деца, тъй като е ефективен срещу повечето патогени, причиняващи пневмония, придобита в обществото, и се понася добре и е евтин. Алтернативни лекарства са ко-амоксиклав, цефаклор, еритромицин, азитромицин и кларитромицин, спирамицин (UD-B).
Макролидните антибиотици могат да се добавят на всяка възраст, ако няма отговор на емпиричната терапия от първа линия (UD-D). Макролидните антибиотици трябва да се използват, когато се подозира пневмония, причинена от Mycoplasma пневмония или Chlamydia пневмония, или при много тежко заболяване (UD-D). Пероралните антибиотици са безопасни и ефективни за деца, дори при тежка пневмония, придобита в обществото (CAP). Ако пациентът има признаци на септицемия, тежка пневмония и не може да приема лекарството през устата, например поради повръщане, се препоръчва интравенозно приложение на антибиотици (UD-D). За тежки формиПри пневмония се препоръчват следните интравенозни антибиотици: амоксицилин, ко-амоксиклав, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон. В микробиологичната диагностика и определяне на чувствителността на антибиотиците към идентифицираните микроби те могат да бъдат рационализирани (UD-D).

Нелекарствено лечение:
· поддържане на оптимални условия на въздух в помещенията;
· извършване на закалителни дейности;
· в периода на повишаване на температурата - почивка на легло;
Адекватна хидратация (обилно топли напитки);
· насърчаване на кърменето и адекватното хранене според възрастта.
N.B.! Пациенти, получаващи кислородна терапия чрез назални канюли и чиято сатурация на кръвта с кислород е 92% или<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V) .
N.B.! Поради липсата на доказателства за ефективността на гръдната физиотерапия, този вид лечение не трябва да се прилага при деца с пневмония (UD-P).

Медикаментозно лечение:
Ако лечението не доведе до очаквания резултат в рамките на 48 часа или състоянието на детето се влоши, сменете лекарството на цефалоспорини или макролиди от II-III поколение. Например цефотаксим (50 mg/kg на всеки 6 часа), цефтриаксон (80 mg/kg/ден), цефуроксим (100 mg/kg/ден) или ровамицин (150 000 IU/kg, разделени на 2 перорални дози). Ако състоянието на детето не се подобри в рамките на 48 часа или се влоши, лекарството се променя с хлорамфеникол (25 mg/kg на всеки 8 часа IM или IV) до подобряване на състоянието. След това перорално в продължение на 10 дни - пълният курс на лечение. В болнични условия е препоръчително да се провежда поетапна терапия. При типична пневмония се предписват амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам и парентерален ампицилин. Алтернативни антибиотици са цефалоспорини от второ и трето поколение или цефазолин в комбинация с аминогликозиди. Избраните лекарства за атипични форми са съвременните макролиди. При анаеробни инфекции са ефективни защитените от инхибитори пеницилини, линкомицин, клиндамицин, метронидазол и карбапенеми (меропенем е разрешен за употреба при деца над 3-месечна възраст), а при пневмоцистна инфекция - котримоксазол. Ако е необходимо, за разширяване на спектъра на действие, бета-лактамните антибиотици (пеницилини, цефалоспорини, карбапенеми) могат да се комбинират с макролиди, а в случай на грам-отрицателна етиология - с аминогликозиди. В педиатричната болница има доста ясна зависимост от вида на патогена и неговата чувствителност към предишната терапия. Заместването с алтернативно лекарство се извършва въз основа на бактериологични данни или емпирично при липса на ефект от избраното лекарство в рамките на 36-48 часа.При тежки форми е задължително венозно приложениелекарства. В определени случаи при инфекции, причинени от грам-отрицателна микрофлора или резистентни патогени (MRSA), и при липса на алтернатива могат да се използват лекарства от групата на флуорохинолоните (ципрофлоксацин, офлоксацин), пиперацилин, тазобактам; ванкоген; тикарцилин клавуланат; линезолид. За гъбична етиология се предписват противогъбични лекарства.

При пневмония, причинена от бактериална флора, се предписва антибактериална терапия, като се вземе предвид чувствителността на изолирания микроб. Заместването с алтернативно лекарство се извършва въз основа на бактериологични данни или емпирично, ако няма ефект от първото лекарство в рамките на 48 часа. При тежки форми - интравенозно или интрамускулно приложение на лекарства.

При пневмония, причинена от хламидия, лекарствата на избор са антибиотици от класа на макролидите (азитромицин, еритромицин, ровамицин). При пневмония, причинена от цитомегаловирус, лекарството по избор е специфичен антицитомегаловирусен имуноглобулин. За пневмония, причинена от вирус херпес симплекс, лекарството на избор е ацикловир.

При пневмония, причинена от грипния вирус, в зависимост от възрастта се използват: занамивир, озелтамивир. При Pneumocystis pneumonia лекарството по избор е котримаксазол във високи дози (8 mg/kg триметоприм и 40 mg/kg сулфаметоксазол IV на всеки 8 часа или перорално 3 пъти на ден) в продължение на 3 седмици.

Вентилационна пневмония. В ранен стадий на CAP (без предшестваща антибиотична терапия) се предписват защитени от инхибитори пеницилини (амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сулбактам, тикарцилин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорините и аминогликозидите от трето поколение са алтернативни лекарства. При избора на антибиотик се взема предвид предишна терапия. Ако механичната вентилация започне на 3-4-ия ден от болничния престой, изборът на антибиотик се определя от алгоритъма за предписването му при нозокомиална пневмония (виж по-горе). В късна CAP се предписват защитени от инхибитори антипсевдомонадни пеницилини (тикарцилин / клавуланат, пиперацилин / тазобактам) или цефалоспорини от III-IV поколения с антипсевдомонадна активност (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозиди (нетилмицин, амикацин). Алтернативни лекарства са карбапенемите (имипенем, меропенем).

Пневмония при деца с имунен дефицит. За емпирична терапия при лица с бактериална пневмония се използват цефалоспорини трето-четвърто поколение или ванкомицин в комбинация с аминогликозиди (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистна етиология на пневмония се използва котримоксазол във високи дози, при гъбични инфекции - противогъбични лекарства (амфотерицин В), при херпесни инфекции - ацикловир, при цитомегаловирусни инфекции - ганцикловир. Продължителността на лечението е най-малко 3 седмици, при протозойна и гъбична пневмония - 4-6 седмици или повече.

За тежка пневмония: Кашлица или затруднено дишане, комбинирани с поне един от следните признаци, показва много тежка пневмония: централна цианоза, бебето не може да суче или да пие или повръща след храна или напитки, гърчове, променено съзнание, тежък респираторен дистрес. Освен това могат да се появят други клинични признаци на пневмония. CXR трябва да се извърши за идентифициране на плеврален излив, емпием, пневмоторакс, пневмоцеле, интерстициална пневмония и перикарден излив. цефалоспорини по степ-даун схема, II - III поколения (цефотаксим 50 mg/g на всеки 6 часа, цефтриаксон 80 mg/kg/ден, цефиксим гранули 30 g за приготвяне на суспензия 100 mg\5 ml + 2 пъти дневно перорално, цефтазидим 1-6 g /ден-10 дни) + гентамицин (7,5 mg/kg IM 1 път на ден) за 10 дни; За лечение и профилактика на микоза по време на продължителна масивна антибиотична терапия, итраконазол перорален разтвор в размер на 5 mg / kg / ден за деца над 5 години.

Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за употреба):

Група лекарства	Лекарства	Начин на приложение	Ниво на доказателства
Защитен пеницилин	Амоксицилин + клавуланова киселина, перорална суспензия 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 пъти дневно	А
макролид	Азитромицин, прах за суспензия 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 път на ден	А
макролид		150 - 300 хиляди IU на 1 kg телесно тегло на ден в 2-3 приема	д
Цефалоспорин	Цефуроксим на прах d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg за IM, IV приложение; прах за суспензия 125 mg/5 ml, таблетки 125 mg; 250 mg, 500 за IM, IV приложение;	Децата се предписват 30-100 mg / kg / ден в 3-4 приема. Новородени и деца до 3 месеца се предписват 30 mg / kg / ден в 2 до 3 приема. Перорално 250 mg 2 пъти 7-14 дни.	А
Цефалоспорин	Ceftriaxone прах d/i 500 mg, 1 g за IM, IV приложение;	50-80 mg/kg 1-2 пъти дневно.	А
Ацетилцистеин - антибиотик IT	Еритромицин за инжекционен и инхалационен разтвор, 500 mg в комплект с разтворител; Ендобронхиален	- доза до 2 години - 125 mg 2 пъти дневно, 3-6 години - 250 mg 2 пъти дневно, 7-12 години - 250 mg 3 пъти дневно, над 12 години - 500 mg 2-3 пъти дневно ден; Доза 125-250 mg - 1 път на ден	д

Списък на допълнителни лекарства (по-малко от 100% вероятност за употреба):

*Група лекарства*	*Лекарства*	*Начин на приложение*	*Ниво на доказателства*
Инхалаторен бронходилататор	Ipratropium bromide/fenoterol 20 ml 4 пъти дневно в доза, специфична за възрастта;	До 1 година - 10 капки, до 3 години - 15 капки, до 7 години - 20 капки, от 12 години - 25 капки.	б
Инхалаторен бронходилататор	Салбутамол, дозиран аерозол 100 mcg или разтвор за инхалация в доза, специфична за възрастта	Перорално като бронходилататор за възрастни и деца над 12 години - 2-4 mg 3-4 пъти дневно, ако е необходимо дозата може да се увеличи до 8 mg 4 пъти дневно. Деца на възраст 6-12 години - 2 mg 3-4 пъти дневно; деца 2-6 години - 1-2 mg 3 пъти на ден.	д
Антипиретик	Ацитоминофен	Еднократни перорални дози за деца: 10-15 mg/kg. Средната единична доза за ректално приложение е 10-12 mg/kg	А
	Ибупрофен, суспензия, 100 mg/5ml 100ml	Деца от 6 до 12 месеца (7-9 kg) 3 до 4 пъти по 2,5 ml през деня; Деца от 1 година до 3 години (10-15 kg) 3 пъти по 5 ml през деня; Деца от 3 до 6 години (16-20 kg) 3 пъти по 7,5 ml през деня; Деца от 6 до 9 години (21-29 kg) 3 пъти по 10 ml през деня; Деца от 9 до 12 години (30-40 kg) 3 пъти по 15 ml през деня;	А
Защитен пеницилин	Амоксицилин + клавуланова киселина, перорална суспензия 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 пъти дневно	А
макролид	Азитромицин, прах за суспензия 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 път на ден	А
макролид	Спирамицин, 1,5 милиона IU или 3,0 милиона IU. (с бактериална форма)	150 - 300 хиляди IU на 1 kg телесно тегло на ден в 2-3 приема	б
Цефалоспорин	Цефуроксим на прах d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg за IM, IV приложение; прах за суспензия 125 mg/5 ml, таблетки 125 mg; 250 mg, 500 за IM, IV приложение;	Децата се предписват 30-100 mg / kg / ден в 3-4 приема. Новородени и деца до 3 месеца се предписват 30 mg / kg / ден в 2 до 3 приема. Перорално 250 mg 2 пъти 7-14 дни.	А
Цефалоспорин	Ceftriaxone прах d/i 500 mg, 1 g за IM, IV приложение;	50-80 mg/kg 1-2 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.	А
Цефалоспорин	Ceftazidime прах d/i 500 mg, 1 g за IM, IV приложение;	50-80 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.	д
Цефалоспорин	Цефепим прах d/i 1 g за IM, IV приложение;	50 mg/kg 2 пъти дневно в продължение на 7-14 дни.	д
Цефалоспорин	Цефаперазон + сулбактам 2 g за IV, IM.	40-100 mg/kg 2 пъти на ден 7-14 дни	д
карбопенем	Меропенем прах за 1 g	10-20 mg\kg на всеки 8 часа	д
Антивирусно лекарство	Озелтамивир капачки. 30, 45, 75 mg или прах за препарати. суспензия 30 mg/1g.	Деца над 12 години 75 mg 2 пъти дневно	д

Хирургическа интервенция:
с развитието на плеврит, деструктивни усложнения, пневмоторакс, пиопневмоторакс за инсталиране на дренажна тръба според Булау.

Допълнително управление:
· деца с тежка пневмония, емпием и белодробни абсцеси или персистиращи симптоми трябва да се подложат на повторно рентгеново изследване (R-R);
· всички деца без изключение, преболедували пневмония, са под диспансерно наблюдение от местен лекар за 1 година (прегледите се извършват след 1, 3, 6 и 12 месеца) (UD-D).

Индикатори за ефективност на лечението:
· изчезване на прибиране на долната част на гърдите;
· нормализиране на честотата на дишане;
· нормализиране на телесната температура;
· положителна перкусия и акултативна динамика;
· изчезване на интоксикацията;
· без усложнения.

Хоспитализация

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ, ПОСОЧВАНЕ НА ВИДА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Показания за планирана хоспитализация:
· деца до 5 години с признаци за обща опасност по стандарт IMCI на ниво първична здравна помощ;
· липса на ефект от амбулаторната терапия.

Показания за спешна хоспитализация:
наличие на усложнения;
· тежки и продължителни форми на пневмония (повече от 10-12 седмици);
· нарастваща дихателна недостатъчност с прибиране на долната част на гръдния кош и учестено дишане;
тежък респираторен дистрес (очевиден дискомфорт при дишане или затруднено кърмене, затруднено хранене или пиене или затруднено говорене);
· всички деца под 2 месечна възраст.

Информация

Извори и литература

Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2017 г.
1. 1) Самсигина, Г.А. Тежка извънболнична пневмония при деца/G.A. Самсигина, Т.А. Дурдина, М.А. Корпюшин // Педиатрия. -2005. -№ 4. -С.87-94. 2) Woodhead, M.A. Пневмония в обществото, придобита в Европа: причинители и модели на резистентност/M.A. Woodhead//Eur. Respira. Й. -2002. -No 20. -R.20-27. 3) Войтович, Т. Н. Съвременни подходи за лечение на остра пневмония, придобита в обществото при деца / Т. Н. Войтович // Медицинска панорама. - 2002. - № 9. - С.41-43. 4) Гавалов, С. М. Хронична неспецифична пневмония при деца / С. М. Гавалов. - Л. Медицина, 2014. - 380 c. 5) Коган, М. Б. Остра пневмония при деца / М. Б. Коган. - Л. Медицина, 2013. - 144 с. 6) Шамсиев, A.M. Остра деструктивна пневмония при деца / A.M. Шамсиев. - М. Издателство за медицинска литература на името на Абу Али ибн Сино, 2013 г. - 216 с. 7) Шамсиев, С. Ш. Остра пневмония при малки деца / С. Ш. Шамсиев, Н.П. Шабалов. - Л. Медицина, 2011. - 320 с. 8) Колосова Н.Г. Съвременна небулизаторна терапия при респираторни инфекции при деца /Н.Г.Колосова/ Педиатрична практика.-2013.-Септември-С.46-51. 9) Duyvesteyn I.S.M. и др.. Ацетилцистеин и карбоцистеин при лечението на инфекции на горните и долните дихателни пътища при деца без хронични бронхопулмонални заболявания // Библиотека “Cochran Plus”. 2009 г. Брой 2. 10) Дийн Н. К., Бейтман К. А., Донъли С. М. и др. Подобрени клинични резултати с използване на ръководство за пневмония, придобита в общността. Ракла 2006 г.; 130:794-9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Съгласувана с насоките терапия и намалена смъртност и продължителност на престоя при възрастни с придобита в обществото пневмония: игра по правилата. Arch Intern Med 2015; 169:1525-31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Пневмония: водещият убиец на деца. Lancet 2006; 368:1048-50. 5. 12) Световна здравна организация. Пневмония. Информационен лист № 331. 2009. 13) Наличен на: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Посетен на 7 септември 2010 г. 6. 14) McCracken GH Jr. Етиология и лечение на пневмония. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373-7. 7. 15) McIntosh K. Пневмония, придобита в обществото при деца. N Engl J Med 2002; 346: 429-37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. Национално въздействие на универсалната детска имунизация с пневмококова конюгатна ваксина върху посещенията за извънболнична медицинска помощ в Съединените щати. Педиатрия 2006; 118: 865-73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Shefler-Collins S, et al. Национални тенденции в хоспитализацията за педиатрична пневмония и свързаните с нея усложнения. Педиатрия 2010; 126:204-13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Смъртни случаи: окончателни данни за 2006 г. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) Насоки на Британското торакално общество за лечение на придобита в обществото пневмония при деца: актуализация 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. Насоки за лечение на пневмония, придобита в обществото при деца. Acta Paediatr Тайван 2007 г.; 48: 167-80. 13. 21) Министерство на здравеопазването и човешките услуги на САЩ, Администрация по храните и лекарствата, Център за оценка и изследване на лекарства. Ръководство за индустрията. Бактериална пневмония, придобита в общността: разработване на лекарства за лечение. 2009. 22) Ayieko P, English M. При деца на възраст 2-59 месеца с пневмония, кои клинични признаци най-добре предсказват хипоксемия? J Trop Pediatr 2006; 52:307-10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. Клиничен инструмент за прогнозиране на неуспешен отговор на терапията при деца с тежка пневмония. Pediatr Pulmonol 2009; 44: 379-86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA и др. Доксициклинът, а не миноциклинът, предизвиква собствена резистентност в мултирезистентен, свързан с общността метицилин-резистентен Staphylococcus aureus клон USA300. Clin Infect Dis 2009; 48: 1483-4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan „Антибиотици за пневмония, придобита в обществото при деца“, Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 юни 2013 г. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang „Антибиотици за пневмония, придобита в обществото инфекции на долните дихателни пътища, вторични от Mycoplasma pneumoniae при деца”, Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 януари 2015 г.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците на протоколи с информация за квалификацията:
1) Науризалиева Шамшагул Тулеповна - кандидат на медицинските науки, ръководител на отделението по пулмология на Републиканското държавно публично предприятие в Научния център по педиатрия и детска хирургия в Алмати.
2) Садибекова Лейла Данигалиевна - кандидат на медицинските науки, старши ординатор-консултант на отдела по педиатрия на КФ "UMC" "Национален научен център за майчинство и детство", Астана
3) Жанузакова Назгул Таупиховна - старши ординатор на отделението по пулмология на Руското държавно публично предприятие в Научния център по педиатрия и детска хирургия в Алмати.
4) Табаров Адлет Берикболович - ръководител на отдела за иновативно управление на RSE в RSE „Болница на медицинския център на администрацията на президента на Република Казахстан“, клиничен фармаколог.

Индикация за липса на конфликт на интереси: не Най-пълната база данни от клиники, специалисти и аптеки във всички градове на Казахстан.

Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.

Уебсайтът на MedElement е единствено информационен и справочен ресурс. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.

Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

^ ПНЕВМОНИЯ НА НОВОРОДЕНИТЕ (PN) – остро инфекциозно заболяване, причинено от различни микроорганизми, предимно бактериална етиология, характеризиращ се с фокално увреждане на респираторните части на белите дробове, наличие на интраалвеоларна ексудация, установена чрез физикален или инструментален преглед, и различна степен на тежест на симптомите на системно възпаление.

Епидемиология.Честотата на PN е около 1% сред доносените и около 10% сред недоносените новородени. При новородени, получаващи механична вентилация, честотата на нозокомеална пневмония може да достигне 40%.

^ Рискови фактори

Инфекциозни заболявания на майката;

Заплаха от спонтанен аборт;

недоносеност;

Вътрематочна хипоксия на плода, асфиксия;

Нарушаване на процесите на неонатална адаптация;

Реанимационни мерки;

Нарушения на кърменето (хипотермия, прегряване);

Манипулации, които улесняват инфекцията (вентилация, съдова катетеризация и др.).

^ Етиология и патогенеза. Развитието на PN се улеснява от голям брой неблагоприятни фактори, действащи върху тялото на плода в анте-, интра- и постнаталния период. PN може да бъде както първично заболяване, така и едно от огнищата на сепсис или генерализирана вирусна инфекция.

Преките етиологични агенти на PN са различни бактерии, вируси, пневмоцисти, гъбички и микоплазми. До края на 80-те години. През 20-ти век сред причинителите на пневмония преобладават грам-положителните микроорганизми, предимно Staphylococcus aureus. През последното десетилетие, според данни от родилните болници в Ставропол, ролята на стафилококите в структурата на етиологията на вродената пневмония при новородени се е увеличила; специфично теглограм-отрицателни бактерии - Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и др. Има спорадични случаи на хламидиална и микоплазмена PN. В някои случаи PN има смесена етиология.

Патогенът може да проникне в тялото на новороденото трансплацентарно или чрез аспирация амниотична течност, но най-честият път на заразяване е предаването по въздушно-капков път. В патогенезата на PN важна роля играят несъвършенството на централната регулация на дишането, незрялостта на белодробната тъкан, най-изразена при недоносени деца, и несъвършенството на имунната система.

С развитието на PN в тялото се образува "порочен кръг": респираторни нарушенияпричиняват нарушения на хемостазата, което от своя страна влошава нарушенията на външното дишане. Обикновено PN се характеризира с хипоксия, хиперкапния, респираторна или смесена ацидоза.

Въз основа на времето на възникване се разграничават вродени (проявяващи се през първите 72 часа след раждането) и постнатални PN. Вродената PN се среща в приблизително 10-20% от случаите на инфекциозни белодробни лезии при новородени. В същото време относителният дял на вродените аномалии при недоносените деца е значително по-висок. Вродената PN обикновено се свързва с аспирация на инфектирана амниотична течност. В някои случаи вродената PN е компонент на вътрематочни генерализирани инфекции, като цитомегалия или хламидия. Основният фактор, предразполагащ към развитието на PN след раждането на дете, в момента е механичната вентилация (“ventilator-associated” PN).

Класификация

- по време на възникване:вродени (вътрематочни, които се проявяват през първите 72 часа от живота) и постнатални (ранни и късни неонатални);

- по разпространение на процеса:фокални, сегментни, лобарни, едностранни, двустранни.

- с потока:остър (до 6 седмици), подостър (1,5-3 месеца), продължителен (повече от 3 месеца).

- вентилация– развива се при пациенти на апаратна вентилация: рано – през първите 5 дни и късно – след 5 дни апаратна вентилация;

Проучване.Общ анализ на кръв и урина, рентгенография на гръдния кош в ранен стадий с интервал от 24-72 часа до стабилизиране на състоянието, ултразвук на мозъка и вътрешните органи; Доплер изследване на централна и регионална хемодинамика при механична вентилация; определяне на показателите на CBS, газовия състав на кръвта; етиологична диагноза: бактериологично изследване (трахеален и бронхиален аспират, храчка, хемокултура), определяне на титри на антитела към вируси, микоплазми, хламидии, PCR.

Неинвазивен мониторинг: пулс, дихателна честота, кръвно налягане, телесна температура.

Клиника.При вродена PN се наблюдават признаци на дихателна и сърдечно-съдова недостатъчност от първите часове на живота. Има склонност към хипотермия, бледност и мраморност на кожата, нарушена двигателна функция стомашно-чревния тракт(често клинична картина на динамична чревна обструкция), хепатолиенален синдром. Аускултация над белите дробове: в първите часове от живота дишането е отслабено, в следващите часове се чуват влажни хрипове с малък калибър, чиято локализация и разпространение зависи от зрелостта на белите дробове и естеството на HF. При постнатална PN в началото на заболяването се откриват общи нарушения в състоянието на детето (бледност, отказ от гърда или намалена толерантност към ентерално хранене, склонност към хипертермия, дихателна недостатъчност). След 1-3 дни се откриват физически промени в белите дробове, подобни на тези, характерни за вродената PN. При доносени новородени заболяването обикновено се развива по-остро, отколкото при недоносени деца.

Ранните симптоми на PN са задух (промени в честотата, дълбочината и ритъма на дишането), подуване на крилата на носа. Намаляването на дълбочината на дишането води до намаляване на алвеоларната вентилация, което води до респираторен кислороден дефицит, натрупване на недостатъчно окислени продукти и развитие на ацидоза. Нарушаването на хомеостазата и киселинно-алкалния статус по време на PN при недоносени деца значително влошава хода на основното заболяване. Най-често се среща дребноогнищна PN, много по-рядко интерстициална PN.

Има няколко периода на развитие на PN: начален, ранен (или предвъзпалителен) пик, стабилизиране на симптомите, обратно развитие на процеса (разрешение на пневмония).

^ Механична вентилация - свързана постнатална пневмония

Свързаната с дишането пневмония при новородени е особено трудна за лечение.

Ако механичната вентилация започне веднага след хоспитализацията на новороденото, етиологията на развиващата се пневмония през първите 72 часа най-вероятно ще бъде представена от автофлората на пациента. Започвайки от 4-ия ден на механичната вентилация, причинителите на пневмония преминават към грам-отрицателни микроорганизми (pseudomonas, serration, Klebsiella и др.). В случаите, когато механичната вентилация се започне след 3-5 дни от болничния престой на детето, рискът от развитие на пневмония се увеличава при наличие на псевдомана в аспирата с 12,5 пъти, ацинетобактер с 13,4 пъти и неферментираща грам-отрицателна флора с 9,3 пъти (I .G. Khamin, 2205). Специално място в развитието на късна пневмония, свързана с механична вентилация, заема Pseudomonas aeruginosa.

Клиничните прояви на свързаната с вентилация пневмония при новородени се определят от естеството на патогена, наличието на недоносеност и нейната степен, естеството и характеристиките на съпътстващите заболявания.

Диагнозавродена пневмония. Използват се две групи диагностични критерии: основни и спомагателни.

Основен:

Фокални и/или инфилтративни сенки върху рентгеновата снимка;

Засяване от родовия каналидентична флора на майката и дихателните пътища или кръвта на детето;

Наличието на PN според патологично изследване, в случай на смърт на детето преди края на три дни от живота.

спомагателни:

Левкоцитоза над 25·10 9 /l, лента > 11% (при кръвен тест на първия ден от живота);

Отрицателна динамика в кръвните тестове на втория ден от живота;

Положителен тест за прокалцитонин през първите 48 часа от живота или повишаване на нивата на серумния С-реактивен протеин през първите 72 часа от живота;

Наличието на гнойни храчки по време на първата интубация на детето на 1-3 дни от живота (трябва да бъде потвърдено от резултата от микроскопия на намазка);

Повишен бронховаскуларен модел и/или локално намаляване на прозрачността на рентгеновата снимка;

Течност в плевралните кухини от 1-вия ден от живота (при липса на HDN);

Хепатомегалия > 2,5 cm или палпируем далак (при липса на тензионно главоболие);

Тромбоцитопения
- наличие на други гнойни възпалителни заболяванияпрез първите три дни от живота;

Възпалителни промени в плацентата, открити чрез хистология.

Определено диагностично значение имат индикации за инфекциозно заболяване в историята на майката, усложнена бременност и преждевременно разкъсване на амниотичната течност (>12 часа).

По време на аспирация на мекониум, появата на фокални или инфилтративни сенки на рентгенография в рамките на 72 часа от живота показва аспирационна PN.

Скрининг за IUI.

^ Диференциална диагноза PN трябва да се извършва със синдром на респираторен дистрес при новородени, синдром на аспирация на мекониум, синдром на "изтичане на въздух", аномалии на бронхопулмоналната система, вродени сърдечни дефекти, нарушения на CBS .

Таблица 2.33. Диференциална диагноза на пневмония при новородени със синдром на респираторен дистрес

Знак	Пневмония на новородени	Синдром на респираторен дистрес
Рентгенови данни	Фокални и/или инфилтративни сенки на рентгенография	Въздушни бронхограми, намалена пневматизация, неясни белодробни граници
Резултати от бактериологично изследване	Изолиране на патогена	Отрицателна
Гнойни храчки при първа интубация	Характеристика	Не е типично
Тромбоцитопения	Характеристика	Не е типично
Възпалителни промени в кръвта	Обикновено (от първия ден от живота)	Нетипично (в първия ден от живота)
Повишени нива на IgM в кръв от пъпна връв	Характеристика	Не е типично
Възпалителни промени в плацентата	Възможен	Не е типично

^ лечение, Цели на лечението: ликвидиране на патогена. Купиране на главния патологични проявизаболявания.

Схема на лечение: задължително лечение:терапия на респираторни заболявания, целенасочена антибактериална и имунозаместителна терапия, режим, диета.

^ Спомагателно лечение: поддържаща и синдромна терапия.

Показания за хоспитализация: Всички новородени със или съмнение за PN трябва да бъдат хоспитализирани.

^Режим.Недоносени и новородени бебета в тежко състояниенужда от поддържане на температурата (couvez, ORS).

Диета.Характерът на храненето (ентерално, частично парентерално, пълно парентерално, минимално трофично, сонда) се определя от степента на недоносеност, тежестта на състоянието, зрелостта, способността за поддържане на ентерално хранене, наличието на патологични състояния, изискващи промени в храненето (чревни пареза, некротична язвен колити т.н.).

Кислородна терапия– вдишване на овлажнена, загрята (до 34 0 C) въздушно-кислородна смес (40-50%) под контрола на насищането на O 2 в кръвта. С напредването на DN е показано прехвърляне на детето на механична вентилация.

^ Антибактериална терапия – основа за лечение на ПН . До получаване на резултати микробиологични изследваниякръв и ендотрахеален аспират, емпиричната антибактериална терапия през първите 3 дни се провежда с комбинация от беталактами и трето поколение аминогликозиди.

Таблица 2.34 Антибиотици за пневмония при новородени(Клинични насоки за пневмония, 2009 г.)

^ Форма на пневмония	Етиология	Лекарства по избор	Алтернативни лекарства
Вродена. Рано (0-3 дни), свързано с механична вентилация)	Стрептококи от група В, по-рядко ентерококи, K. pneumoniae, листерия, стафилококи	Ампицилин или амоксицилин/клавуланат + аминогликозид	Кнфотаксим или ванкомицин + аминогликозид, меропенем
Вродена. Рано (0-3 дни), свързано с механична вентилация)	Бледа спирохета	Пеницилин
Късен (>4 дни), свързано с механична вентилация)	Pseudomonas, Serratia, K. pneumoniae, Candida гъбички, стафилококи	Цефтозидим, цефеперазон + аминогликозид	Карбопенем, ванкомицин, флуконазол

При PN, причинена от метицилин-резистентен щам на грам-положителни коки, се предписва ванкомицин. Като алтернатива се използва линезолид. Всички антибиотици се прилагат най-добре интравенозно.

При хламидия и микоплазмоза се предписва интравенозен еритромицин.

По витални показания се използват комбинации: имипенем + циластатин или меропенем + ванкомицин.

Продължителността на антибактериалната терапия се определя от динамиката на клиничните прояви, елиминирането радиологични признаци PN и възстановяване на хематологични нарушения. При неусложнена PN продължителността на антибактериалната терапия е 2 седмици, а при усложнени варианти - до 3-4 седмици или повече. Дългосрочната и масивна антибактериална терапия трябва да се комбинира с употребата на пробиотици и противогъбични лекарства (Diflucan).

^ Имунокорективна терапия: имуноглобулин, специфичен (антистафилококов), имуноглобулини. При грам-отрицателни патогени на PN е показано прилагането на пентаглобин. Някои автори препоръчват използването на Viferon-1.

^ Корекция на CBSв случай на PN без лабораторно определяне на показателите, CBS може да се извърши само при наличие на тежка хипоксия, терминално състояние, продължителна атака на апнея или сърдечен арест. В тези случаи се прилага интравенозно 2% разтвор на натриев бикарбонат със скорост 4% 4 ml/kg. Преди прилагане на сода е необходимо да се осигури адекватно дишане (вентилация).

^ Инфузионна терапия с PN е сложен проблем. Обемът на приложената интравенозна течност се изчислява въз основа на дневна нуждатяло в течност, което се определя по специални таблици или номограмата на Абърдийн. Храненето и частта от консумираната течност се изваждат от изчисления обем. За новородените особена опасност представляват: бързо интравенозно приложение на големи обеми течност, което води до оток, циркулаторна недостатъчност и електролитни нарушения. Изчисленият дневен обем трябва да се прилага за 24 часа; скоростта на инфузия и следователно дневният обем могат да се променят, като се вземе предвид поносимостта на капковото вливане.

Предотвратяване PN е своевременно откриванеи лечение на инфекциозни заболявания на майката по време на бременност.

Успехът в предотвратяването на нозокомеална PN зависи от стриктното спазване на санитарния и епидемиологичен режим, използването на еднократна употреба консумативи, оптимизиране на работата на медицинския персонал и намаляване на случаите на необосновано емпирично предписване на антибиотици.

Прогноза.Смъртността при PN е 5-10%. Прогнозата за доносени бебета, претърпели бактериална PN, е благоприятна. Много недоносените бебета са изложени на риск от развитие на бронхопулмонална дисплазия. развитие болнична инфекцияв интензивно отделение влошава изхода и прогнозата на основното заболяване.

^ Въпроси за изпита. Пневмония на новородени. Етиология. Патогенеза. Класификация. Клинична картина. Характеристики на вродена и постнатална пневмония. Механична вентилация - свързана постнатална пневмония. Диагностика. Диференциална диагноза. Лечение. Предотвратяване.

^ ВЪТРЕМАТОЧНИ ИНФЕКЦИИ (IUI) - група от инфекциозни и възпалителни заболявания на плода и новороденото, причинени от различни патогени, при които плодът е бил заразен в анте- или интранатален период.

Терминът "вътрематочна инфекция", когато се използва в клиничната практика като диагноза, трябва да бъде уточнен не само от етиологията, но и от периода на инфекцията и характеристиките на увреждане на определени вътрешни органи.

Терминът „TORCH синдром“ може да се използва и за IUI; този термин се отнася до вродени инфекциозни заболявания, чиято етиология остава недешифрирана. Този терминобразувани от първите букви на латинските имена на най-често проверяваните IUI: T- токсоплазмоза (Токсоплазмоза), Р- рубеола (рубеола), СЪС- цитомегалия (Цитомегалия), з- херпес (Херпес) И ОТНОСНО- други инфекции (други). Последните включват сифилис, листериоза, вирусен хепатит, хламидия, HIV инфекция, микоплазмоза и др.

Епидемиология.Истинската честота на IUI все още не е установена, но според редица автори разпространението му сред новородени и деца през първите месеци от живота може да достигне 10-15%.

^ Етиология и патогенеза. IUI се появяват в резултат на вътрематочна (пренатална или интрапартална) инфекция на плода. В по-голямата част от случаите източникът на инфекция за плода е майката. Използване инвазивни методипренатална диагностика и лечение (амниоцентеза, пункция на съдовете на пъпната връв и др.) и вътрематочно поставянекръвни продукти през съдовете на пъпната връв (преливане на червени кръвни клетки на плода по време на хемолитична болест) неспазването на правилата за асептика, както и удължаването на бременността поради преждевременно разкъсване на мембраните предразполага към ятрогенна вътрематочна инфекция на плода. Антенаталната инфекция е по-характерна за вируси (CMV, рубеола, Coxsackie и др.), токсоплазма и микоплазма, докато вертикалното предаване на инфекцията може да се осъществи трансовариално, трансплацентарно и възходящи пътища. Интранаталното замърсяване е по-характерно за бактерии и гъбички и до голяма степен зависи от характеристиките на микробния пейзаж на лигавиците на родовия канал на майката. Най-често през този период плодът се заразява с микроорганизми като стрептококи от група В, ентеробактерии, ешерихия коли, както и вируси на херпес симплекс, ХИВ, микоплазма, уреаплазма, хламидия и др.

Рискът от инфекция се увеличава значително при наличие на възпалителни заболявания на урогениталния тракт при майката, неблагоприятен ход на бременността (тежка гестоза, заплаха от спонтанен аборт, патологично състояние на маточно-плацентарната бариера, инфекциозни заболявания), недоносеност, IUGR, перинатално увреждане на централната нервна система, патологичен ходинтранатален или ранен неонатален период.

Инфекцията се нарича основен,ако тялото на майката е заразено с този патоген за първи път по време на бременност, т.е. специфични AT (IgM, IgG) се откриват при предишна серонегативна жена. Вториинфекцията се развива в резултат на активиране на патоген, който преди това е бил в латентно състояние в тялото на майката (реактивиране), или поради повторно заразяване(реинфекция). Най-често инфекция на плода и развитие на тежки форми на IUI се наблюдават в случаите, когато жената страда от първична инфекция по време на бременност.

Проникването на патогена в тялото на плода по време на ембриогенезата често води до спонтанни аборти и развитие на тежки малформации, несъвместими с живота.

Инфекцията на плода в ранния фетален период води до развитие на инфекциозно-възпалителен процес, който се характеризира с преобладаване на алтеративния компонент на възпалението и образуване на фибросклеротични деформации в увредените органи, както и честа поява на първични плацентарна недостатъчност, придружена от хронична вътрематочна хипоксия на плода и развитие на симетричен IUGR. Инфекциозният процес, който се развива в късния фетален период, е придружен както от възпалително увреждане на отделни органи и системи (хепатит, кардит, менингит или менингоенцефалит, хориоретинит, увреждане на хематопоетичните органи с развитие на тромбоцитопения, анемия и др.), така и генерализирано увреждане на органи.

Ориз. 2.4.Диаграма на връзката между инфекцията и последствията от инфекция на плода(използвайки примера на CMVI)

Клиника.При антенатална инфекция на плода бременността, като правило, завършва с преждевременно раждане, а клиничните симптоми на инфекциозното заболяване се появяват при раждането (вродена инфекция). При интранатална инфекция на плода, проявата на вътрематочна инфекция може да се появи не само през първите седмици от живота (в повечето случаи), но дори и в постнеонаталния период. Изключително важно е да се прави разлика между вътрематочна инфекция, която се е развила в резултат на интрапартална инфекция, от нозокомиална инфекция.

TORCH инфекции с различна етиологияв по-голямата част от случаите имат подобни клинични проявления: IUGR, хепатоспленомегалия, жълтеница, екзантема, респираторни нарушения, сърдечно-съдова недостатъчност, тежка неврологични разстройства, тромбоцитопения, анемия и хипербилирубинемия от първите дни от живота.

Диагноза.Достоверност етиологична диагнозаСамо според клиничните данни инфекциите с TORCH не надвишават 10% (Bazalamakh A.G., Serebur F.E., 1988). Ако има клинични и анамнестични данни, показващи вероятността от IUI при новородено, проверката на заболяването трябва да се извърши с помощта на „директни“ и „непреки“ изследователски методи. „Директните“ диагностични методи включват вирусологични, бактериологични и молекулярно-биологични методи (PCR, ДНК хибридизация) и имунофлуоресценция. От „индиректните“ диагностични методи ELISA е най-широко използваният.

IN напоследъкЗа идентифициране на патогени в биологичен материал все повече се използва PCR методът. Материалът за изследване може да бъде всяка биологична среда на тялото (кръв от пъпна връв, слюнка, урина, трахеални, орофарингеални натривки, натривки от конюнктивата, уретрални натривки и др.). Активният период на IUI се потвърждава от откриването на специфични IgM и специфични AT IgG с нисък авидитет с повишаване на титрите им с течение на времето. В този случай е необходимо да се сравнят получените данни с резултатите от паралелно серологично изследване на майката. Трябва да се помни, че откриването на специфични IgM или повишаване на титъра на нискоавиден АТ в кръвта от пъпна връв показва вътрематочен контакт на плода със съответния микроорганизъм, но не доказва, че този микроорганизъм е причината за инфекциозното заболяване. .

За да се изясни фазата и тежестта на инфекциозния процес, се препоръчва да се извърши серологично изследване ELISA метод с количествено определяне на специфични AT класове IgM, IgG и оценка на тяхното ниво на авидност. Авидността е концепция, която характеризира скоростта и силата на свързване на Ag към AT, косвен знак функционална дейностА.Т. В острия период на инфекцията първо се образуват специфични Abs към IgM, а след това се образуват специфични нискоавидни Abs към IgG. По този начин тези антитела могат да се считат за маркер на активния период на заболяването. Тъй като тежестта на процеса намалява, авидността на AT към IgG се увеличава и се появяват имуноглобулини с висок авидност, които почти напълно заместват синтеза на IgM.

По този начин ролята на серологични маркери на острата фаза на инфекциозния процес играят IgM и IgG с ниска авидност. Ако титрите на специфичния AT към IgG при дете при раждане са равни на тези на майката и при повторно изследване се забелязва намаление, тогава има голяма вероятност те да са от майчин произход.

Таблица 2.35. Интерпретация на резултатите от лабораторно изследване на майката и детето при съмнение за IUI(А.А. Кишкун, 2007)

^ Резултат от изследването	Оценка и препоръки
Откриване на антитела при майката и детето към същия патоген	Наличието на IgM антитела показва вродена инфекция. Ако титърът на AT IgG се увеличи, е необходимо да се проведе динамично изследване на AT след 1-2 месеца. При необходимост трябва да се използват методи за директно откриване на патогена (PCR, откриване на антигени чрез RIF или ELISA)
Откриване на антитела при майката и тяхното отсъствие при новороденото, ако има клинична картина на заболяването, както и при изследване на дете, родено от заразена майка	Използвайте методи за директно откриване на патогена (PCR, откриване на антиген чрез RIF или ELISA) при дете или изследвайте титъра на антителата във времето през първата година от живота, тъй като инфекцията не може да бъде изключена (може да има имунологична толерантност при синтез на антитела не се случва)
Откриване на високи титри на IgG антитела при дете скоро след раждането	Повишено ниво на IgG антитела показва пасивен имунитет, получен от майката, а не вродена инфекция. За да се изясни ситуацията, е необходимо да се изследва титърът на IgM AT или да се наблюдава динамиката на IgG AT (ако детето не е заразено, титърът им рязко намалява до 4-6-месечна възраст).
Откриване на AT и/или патогени (AG) при дете при липса на AT при майката	Вътрематочна инфекция или инфекция по време на раждане; възможно е детето да се зарази чрез майчиното мляко или чрез кръвопреливане на неговите компоненти, в някои случаи не може да се изключи заразяване от медицински персонал. Ситуацията е възможна при жени, които са били лекувани за инфекция, ако настъпи бременност по време на лечението или в първите месеци след лечението
Титърът на специфични IgG антитела в кръвния серум на детето надвишава титъра на подобни антитела в майката (при липса на IgM и IgA)	Резултатите от изследването не могат да показват, че детето е заразено. Необходимо е да се изследва титърът на антителата във времето и да се използват методи за директно откриване на патогена (PCR, откриване на антитела чрез RIF или ELISA)
Наличие на IgM и/или IgA антитела (за хламидия)	Показва, че детето е заразено (IgM антителата не проникват през плацентата)
Появата на IgM и/или IgA антитела (за хламидия) заедно с IgG антитела или само IgG при предишно серонегативно дете (сероконверсия)	Показва първична инфекция

Лечение.За IUI използват следните видоветерапия (Таблица 2.35).

Таблица 2.36. Лечение за вътрематочни инфекции

(Баранов А.А., 2007)

Видове терапия	Забележка
Имунотерапия: Ig поливалентен	Нормален човешки имуноглобулин ("Intraglobin", "Sandoglobulin", "Octagam"), нормален човешки имуноглобулин (IgG + IgA + IgM) - "Пентаглобин"
- Ig специфичен	Имуноглобулин срещу цитомегаловирус (Cytotect)
Имуномодулатори (интерферони)	Неспецифични
Антивирусна терапия (таргетни лекарства)	Ацикловир, Ганцикловир
Антибактериална терапия: антибиотици широк обхватдействия Макролиди (за хламидиални и микоплазмени инфекции	III поколение цефалоспорини, аминогликозиди, карбопенеми Азитромицин, рокситромицин, мидекамицин, кларитромицин, спирамицин, еритромицин IV

Пневмония - инфекциозно възпалениебелодробна тъкан. Диагностицира се при приблизително 1% от доносените и до 10-15% от недоносените новородени. |в

Етиология.От гледна точка на етиологията се разграничават следните варианти на пневмония:
1) вроден трансплацентарен (патогенът влиза от майката през плацентата);
2) вътрематочна антенатална, причинена от патогени, проникнали в белите дробове на плода от околоплодната течност;
3) интранатални, причинени от микроорганизми на майката, дошли при детето при влизане през инфектирания родов канал;
4) постнатална пневмония, при която инфекцията е възникнала след раждането в родилния дом или в отделението по неонатална патология (нозокомеално) или у дома.
p "Най-честите патогени на пневмония са инфекции на рубеола, цитомега-I, херпес симплекс, листериоза, токсоплазмоза (при вродена трансплацентарна); he-(Tal микоплазми, стрептококи от групи B и O, Haemophilus influenzae и туберкулозни бацили, |etheria (в анте- и интрапартално);стрептококи B, хламидия, цитомегаловирус, херпес вирус тип II, гъбички от рода Candida и др.(за интрапартум); Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, стафилококи, Proteus и др.(за нозокомеални придобита пневмония), както и смесени бактериално-бактериални, вирусно-бактериални
Домашната пневмония често се появява на фона на остра респираторна инфекция (ARVI), причинена от аденовируси и други.
Втори пневмония, т.е., като проява или усложнение на аспирационния синдром, сепсисът, като правило, се причинява при новородени от стафилококи, стрептококи и грам-отрицателна флора.

Предразполагащи фактори за появата на пневмония при новородени:

Усложнява се от соматични или акушерска патологияхода на бременността при майката води до хронична вътрематочна хипоксия на плода и асфиксия, потискане на имунологичната реактивност на детето;
асфиксия с аспирационен синдром;
дълъг безводен период, особено при дете с вътрематочна хипоксия;
чести цифрови прегледи на жена по време на раждане;
Наличност инфекциозни процесив майката (в пикочно-половата област - предразполагащи към инфекция по време на раждане, дихателни пътища - постнатална инфекция);
- пневмопатии, дефекти в развитието и наследствени белодробни заболявания;

Към нозокомеални и вътрешни пневмонияпредразполагат: дългосрочна хоспитализация, дълготрайно тежки заболявания, пренаселеност и пренаселеност на отделенията, недостиг на сестрински персонал, недостатъци в измиването на ръцете на персонала, инвазивни процедури (например трахеална хирургия) и др.

Патогенеза.Инфекцията прониква в белите дробове по хематогенен, бронхогенен и въздушно-капков път.Водещият фактор в патогенезата на развилата се пневмония е дихателната недостатъчност, която води до хипоксемия, хипоксия, хиперкапния, смесена ацидоза.Тежестта на тези процеси се дължи и на хемодинамични промени , Всички пациенти развиват белодробна хипертония, енергийно-динамична сърдечна недостатъчност с претоварване на дясното сърце, често едематозен синдром и анемия.Мозъкът на новороденото е най-чувствителен към хипоксемия и хипоксия.В централната нервна система възниква дифузно инхибиране, което се проявява себе си в адинамия, апатия, отпусната мускулна хипотония и хипорефлексия , Нарушаването на функциите на централната нервна система води до намаляване на дълбочината на дишането, нарушения на дихателния ритъм (пристъпи на апнея, поетапно вдишване-вдишване, неравномерно амплитуда, асинхронност в дейността на гръдната и диафрагмалната дихателна мускулатура, участие на допълнителни мускули в акта на дишане, периодичност на дишането - Чейн-Стокс и др.). Причината за нарушения на централната нервна система е хиперкапния, токсикоза, рефлекторни ефекти от засегнатите области на белите дробове, нарушения на реологията на кръвта и хемодинамиката.
Най-тежката ендотоксинова токсикоза при новородени възниква при пневмония, причинена от стрептококи от група В и А, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella. В такива случаи заболяването е придружено от състояние на шок без ясни прояви на дихателна недостатъчност.

Класификация на пневмония при новородени (Сотникова K.A., 1985)

Пример за диагноза:
Постнатален, двустранен, полисегментарен пневмония,бактериална етиология, остро протичане, без усложнения, ДН I. Клиника
1. Вродената трансплацентарна пневмония обикновено е проява на генерализирана инфекция. Следователно клиничните симптоми са разнообразни и отразяват дисфункция на много системи.
Децата често се раждат в състояние на тежка асфиксия и в първите минути или часове се появяват задух, летаргия, пристъпи на цианоза и апнея, регургитация. Кожата е бледо сива с жълтеникав оттенък. Мускулна хипотония, хипорефлексия, хеморагичен синдром, склерема, отделяне на пяна от устата, хепатомегалия. SDR е типичен за първия ден.
Откриват се ясни промени в белите дробове - скъсен тимпанит в кореновите зони или скъсен перкуторен звук в долни секциибелите дробове, изобилие от фини мехурчета, крепитиращи хрипове; от страна на сърцето - приглушени тонове, разширяване на границите на относителна сърдечна тъпота, слаб, понякога нишковиден пулс, понижено кръвно налягане и др.
2. Интрапарталната пневмония се проявява в 2 варианта. Първият е, че пневмонията се развива при дете, родено в асфиксия със симптоми на интракраниална родова травма. Клиничната картина съответства на тази на антенаталната пневмония. Резултатът на Силвърман е 4-6 точки. Изразени са хипоксемия и хиперкапния.
Вторият вариант се характеризира с наличието на „светъл“ интервал след раждането, когато не се отбелязват нарушения на дишането. След няколко часа се появяват и бързо се увеличават признаци на дихателна недостатъчност - задух, пристъпи на апнея, цианоза, безпокойство, възбуда, накланяне на главата, регургитация, намалена сукателна активност, повишена телесна температура при доносени бебета. Може да има диария и отделяне на пяна от устата. физикалните данни за белите дробове са достатъчно информативни - скъсяване на перкуторния тон, много фини мехурчета и крепитиращи хрипове; от външната страна на сърдечно-съдовата система- тахикардия, разширяване на границите на относителната сърдечна тъпота вдясно, тъпота на тоновете, лек систоличен шум, бледност, подуване на долната част на корема.
3. Ранната неонатална пневмония се диагностицира в първите дни от живота, първоначално въз основа на външния вид общи симптоми(летаргия, отказ от сучене, хипорефлексия, намалена мускулен тонус, повишаване на телесната температура и др.). Признаци на увреждане се появяват по-късно дихателната система- задух, апнея, цианоза и същите характерни физически промени в белите дробове.
4. Късната неонатална пневмония често започва със симптоми на остри респираторни вирусни инфекции - ринит, треска, отит на средното ухо, интоксикация, тревожност, регургитация и др., на фона на които се появяват респираторни нарушения и типични симптомипневмония.
Характеристики на клиниката на пневмония при недоносени деца:
а) доминиране в клиниката на общи симптоми на дихателна недостатъчност и токсикоза. Има по-голяма тежест на хипоксемия и хиперкапния, ацидоза и др ранна появапериорбитална и периорална цианоза, признаци на депресия на централната нервна система (летаргия, адинамия и др.). Характеризира се с респираторни аритмии, пристъпи на апнея, дишане тип Cheyne-Stokes;
б) треска не винаги е налице, възможна е хипотермия;
в) висока честота на усложнения, както белодробни (ателектаза, пневмоторакс, плеврит), така и извънбелодробни (отит на средното ухо, чревна пареза, DIC синдром, хеморагичен синдром, склерема, надбъбречна недостатъчност);
г) аспирационна пневмония се среща по-често, отколкото при доносени бебета поради склонността им към регургитация;
д) следната последователност на развитие не е необичайна и дори типична: SDR - пневмония- сепсис, за разлика от доносени;
ж) по-дълго, отколкото при доносени пациенти, продължителността на нестабилното клинично състояние на пациентите и хода на заболяването.
Поток. Острият период на заболяването при доносени новородени без съпътстваща патологияпродължава 1-2 седмици, след което състоянието постепенно се подобрява, симптомите на дихателна недостатъчност намаляват, апетитът се подобрява и състоянието на централната нервна система се възстановява. Възстановителният период обаче продължава поне 2-4 седмици. При недоносени бебета остър периодпневмонията може да продължи 3-4 седмици.
Характеристиките на хода на пневмония при новородени включват повече често развитиекритични състояния и усложнения - дихателна недостатъчност П-ІІІ степени, отит, пневмоторакс, ателектаза, абцисис, белодробна хипертония, анемия, недохранване, менингит, остеомиелит, сепсис и др.
Диагностика и диференциална диагноза
Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза, клинична лаборатория и радиографски резултатипрегледи.
Вътрематочната пневмония се среща само при деца, които имат висок рисков фактор за инфекция от майката, късната неонатална пневмония възниква при неблагоприятни епидемиологични условия (ARVI, инфекции при майката след раждане и др.).
Доказателства в полза на пневмония са: наличието на катарален статус, признаци на дихателна недостатъчност, токсикоза, характерни данни за перкусия и аускултация в белите дробове и др. Разпръснати перибронхиални фокална инфилтрация, на места конфлуентни или фокални сенки на фона на засилен бронхо-съдов рисунък и емфизем.
При съмнение за пневмония е необходимо: рентгенография на гръдния кош в 2 проекции; клиничен анализкръв; газов съставкръв (кислородно напрежение, въглероден диоксид); CBS показатели; хематокритно число; вирусологични и бактериологични (за | откриване на вируси в намазки и култури от слуз от гърлото, носа, бронхиално съдържимо, кръв и др.) изследвания; анализ на урината, както и изследване на ензимен имуноанализ и тестове за ДНК полимераза 1 за откриване на микробни антигени в кръв и други биологични материали. [Активността на възпалението в белите дробове се оценява индиректно въз основа на резултатите от изследването на фагоцитозата, протеинограмата, С-реактивния протеин, имуноглобулините в кръвния серум и др. Пневмонията се диференцира от.
- SDR (виж раздел за пневмопатия);
- синдром на аспирация на мекониум, който се характеризира с раждане в асфиксия, оцветяване на ноктите, кожата, пъпната връв и др. с мекониум;
- преходна тахипнеяновородени (проявява се със задух от първите минути от живота, потрепване на крилата на носа, прибиране на междуребрените пространства и гръдната кост, цианоза, дихателни звуци и др. Това е синдром на задържане на вътрематочна белодробна течност, белодробна страница );
- ателектаза (резултат от аспирация на амниотична течност, мекониум, стомашно съдържимо, регургитация, повръщане и се проявява клинично чрез аспирационен синдром по време на раждане и с развитието на задух, цианоза, отслабено дишане от засегнатата страна и др.);
- синдром на изтичане на въздух (въздухът, след увреждане на дихателните пътища в основата на алвеолите, прониква в интерстициума на белите дробове и се разпространява към медиастинума и се проявява с отслабване на дихателните звуци, подуване на гърдите, намаляване на неговата екскурзия, хипоксемия, хиперкапния, ацидоза, брадикардия; радиологично повишена пневматизация на белодробната тъкан, мрежест модел и др.).
При продължителен ход на пневмония, изобилие от храчки и наличие на обструктивни явления, пневмонията се диференцира от кистозна фиброза и магарешка кашлица.
Лечение
1. Новородено е хоспитализирано в интензивно отделение.
2. Организацията на кърменето е насочена към създаване на терапевтичен и защитен режим: майката е с детето, свободно повиване, оптимално осветление, редовно проветряване, предотвратяване на охлаждане и прегряване, грижа за кожата и лигавиците, чести промени в тялото позиция и др.
3. Недоносени бебета пневмониянеобходимост от престой в инкубатор с кислородна субсидия до 35-40% и подходящо регулиране на температурата и влажността.
4. Видът на хранене и количеството храна се определя от: възрастта и зрелостта на пациента; наличието или отсъствието на чревни метаболитни нарушения и сърдечна недостатъчност; толерантност на стомашно-чревния тракт към храната.
Ентералното хранене трябва да се избягва при тежка съпътстваща патология, състояния с декомпенсация на функциите на жизненоважни органи и системи, изискващи реанимационни мерки, при липса на смучене и гълтателни рефлекси. В тези случаи се провежда инфузионна (компенсаторна) терапия
5. Количеството интравенозно приложена течност се определя въз основа на дневната нужда от течности (таблица)

Дневна нужда от течности на новородени (Полякова G.P.)

Към дневното количество течност се добавят по 10 ml/kg при температура за всеки градус повишаване на телесната температура над 37°C, при диария - 10 ml/kg и повръщане - 10 ml/kg, задух - 10 ml/kg на ден за всеки 15 вдишвания за 1 минута повече от 50. Течността се прилага през инфузер равномерно през целия ден или се разделя на 4 части, всяка от които се влива след 6 часа (оптимална скорост 2-4 капки за 1 минута). Претоварване с течност води до общ оток, белодробен оток, влошаване на сърдечната недостатъчност, електролитни нарушения, хиперосмоларна кома.
6. Ацидозата се коригира с натриев бикарбонат. Прилага се по формулата: BE x телесно тегло x 0,3 = Количество (ml) 4% разтвор на натриев бикарбонат. Безусловно и спешни показанияза приложение на натриев бикарбонат са: терминално състояние, дълбока хипоксия, спиране на сърдечната дейност или пристъп на апнея за повече от 20 s, през които може да се влее 5-7 ml/kg 4% разтвор на натриев бикарбонат (без да се чака лабор. потвърждаване на ацидоза).
7. Показания за ентерално хранене са: липса на повръщане и регургитация. подуване на корема, декомпенсация на кръвообращението, дихателна недостатъчност от III и II степен. Започва се със 7 - 8 кърмения на ден по 10 мл с постепенно добавяне
намаляване на количеството мляко (5-10 ml) за хранене всеки ден. Бебето се прилага към гърдата само когато достигне състояние на компенсация.
8. Кислородна терапия.
9. Антибиотична терапия. Ако причината е неясна, лечението започва с ампицилин и гентамицин. В бъдеще, когато се изясни етиологията, се предписват: при стрептококови и стафилококови инфекции - оксацилин в комбинация с амигликозиди; за Klebriella - азлоцилин или пиперацилин с цефтоксим (клафоран) или аминогликозиди; при псевдомонас пневмония - тикарцилин или цефтазидим (Fortum) в комбинация с аминогликозиди. Курсът на антибиотична терапия е 2 седмици, при усложнена пневмония - 3-4 седмици. В края на курса на антибиотично лечение се предписват вътрешно еубиотици - бифидумбактерин, лактобактерин, за да се предотврати чревна дисбиоза.

Дози на определени антибиотици (mg/kg телесно тегло) за новородени и честота на тяхното приложение (Американска академия по педиатрия, 1991)

Аантибиотик	Начин на приложение	Деца през първата седмица от живота			Деца над 1 седмица
Аантибиотик	Начин на приложение	Телесното тегло е по-малко 2000 Ж.	Телесното тегло е повече от 2000 g.		Телесното тегло е по-малко 2000 Ж.	Телесното тегло е повече от 2000 g.
Аминогликозиди
Амикацил	IV, v/m	7.5 до 12 часа	7,5 до 12 часа на обяд		7,5-10 до 8 часа		10 к 8 часа
Гентамицин	IV, v/m	2,5 до 12 ч	2,5 до 12 часа на обяд		2,5 до 8 ч	2,5 к ч
TрамкицИн	IV, v/m	2 к 12ч	21; 12"		2 до 8 ч	2k ч
Цефалоспорини
Цефотоксим	IV, v/m	50 до 12 ч	50 към 8-12 часа		50 до 8 ч	50 к 6-12 ч
Цефтазидим	IV, v/m	50 до 12 ч	30 до 8 ч		30 к 8	30 к 8 часа
° С e ftriak сън	IV, v/m	50 до 24 ч	50 до 24 ч		50 I 24-		50.751Да се
Макролиди
Еритромицин	вътре	10 до 12 ч		Да се"	1(1.]5 и]2.		10-15 к
Клиндамицин	i.v., i.m., вътре	51112ч		от 8.	5 до 8"	5к
Пеницилини	vA,v/m	25 до 12 ч:		аз"!	25 до 8 часа
ОТНОСНОксацилин	i.v., i.m.	25 X 12 ч		от 8.	25 до 8-	251
Мафцилин	IV, v/m	25 "C ч		от 8-	25 до 8-	25 к
Ампицилин	IV, v/m	101) до 12 ч	100 до 8"		100 до 8-	1V"k
Карбеницилин	IV	10 х 12-	10 до 12-		10 до 8":	10 i
Ванкомицин	IV	25до 24ч	25 до 24 часа		50 до 24 часа	50 к 24 часа

Съкращения: i/v - интравенозно, i/m - интрамускулно, k - всеки, h - часове.

Режим на антибиотично лечение на децас телесно тегло до 1000 g:
1) ванкомицин 15 mg / kg 1 път на ден, интравенозно за един час, за деца с тегло 1000-1500 g - 10 mg / kg интравенозно 2 пъти на ден;
2) гентамицин и тобрамицин се предписват интравенозно за 0,5 часа през първата седмица от живота в доза от 2,5 mg / kg веднъж дневно, през втората седмица 3 mg / kg; за деца с тегло 1000-1500 g през първата седмица от живота, 3 mg / kg 1 път на ден, за възрастни хора - 2,5 mg / kg 2 пъти на ден;
3) цефотаксим (клафоран) - 50 mg/kg IV или IM 1 път на ден.
10. Пасивна имунотерапия. При тежка пневмония показан специфични имуноглобулини- антистафилококови, антипсевдомонадни, антихерпетични, противогрипни и др. (дозировките и ритъмът на приложение са представени от производителя в опаковки.
11. Локална терапия:
- вливане на интерферон в носните проходи на всеки 2 часа, редуващо се с вливане на 1% разтвор на протаргол;
- за "мокри" бели дробове - вдишване на кислород, за вискозни храчки - аерозоли с 2% разтвор на натриев бикарбонат, 10% разтвор на ацетилцистеин, 0,1% разтвор на трипсин заедно с антибиотици 1-2 пъти на ден;
- Микровълнова фурна на гърдите 5-7 сесии, след това електрофореза с аминофилин, новокаин, калциеви препарати 7-10 сесии;
- разсейваща терапия - обвивка с горчицагръден кош;
- редовна санация на трахеобронхиалното дърво или бронхоскопия с изплакване на бронхите с антисептични разтвори.
Профилактика: елиминиране на предразполагащите фактори за развитието на пневмония, спазване на санитарните и епидемиологичните разпоредби в родилния дом, в болничните отделения за новородени.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Молитва Пресвета Богородице, спаси и помилуй нас
	Специална молитвена помощ
	Молитвено правило за начинаещи на руски
	За технологията за броене на сто. Числен ред според Зайцев
	Гадание за дете за Коледа и Коледа

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи