Социални заболявания туберкулоза хепатит B хепатит C. Разпоредби за защита

Увреждането на функцията и структурата на черния дроб при пациенти с туберкулоза може да бъде следствие от влиянието на туберкулозната интоксикация, хипоксемия, приемане на противотуберкулозни лекарства, съпътстващи заболявания и туберкулозно увреждане на хепатобилиарната система.

Влиянието на туберкулозната интоксикация засяга ензимната, протеино-синтетичната, коагулационната, екскреторни функциичерния дроб, причинява намаляване на обемния кръвен поток в органа и забавяне на скоростта на елиминиране на лекарствата. Честите форми на туберкулоза могат да бъдат придружени от хепато- и спленомегалия. При обща амилоидоза, развиваща се на фона на туберкулоза, увреждането на черния дроб се отбелязва в 70-85% от случаите.

На клетъчно ниво хипоксията води до превключване на дихателната верига към по-кратък и енергийно по-благоприятен път на окисление янтарна киселина, инхибиране на монооксидазната система, което води до увреждане на структурата на ендоплазмения ретикулум и нарушаване на клетъчния транспорт.

Установена е последователността на загуба на чернодробни функции по време на хипоксия: протеинов синтез; образуване на пигменти; образуване на протромбин; синтез на въглехидрати; екскреция; образуване на урея; образуване на фибриноген; естерификация на холестерола; ензимна функция. Първо страда отделителната функция; усвояването се нарушава само когато дихателна недостатъчност III степен. Съществува и обратна връзка: добавянето на чернодробна патология към белодробно заболяваневлошава нарушаването на вентилацията и газообмена, причинено от увреждане на клетките на ретикулоендотелната и сърдечно-съдовата система и дисфункция на хепатоцитите.

Автореферат на дисертациятапо медицина на тема Белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен вирусен хепатит: диагноза, лечение, прогноза

Като ръкопис

ПЕТРЕНКО Татяна Игоревна

БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА В КОМБИНАЦИЯ С ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗА

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.10 - инфекциозни болести

Новосибирск - 2008 г

Работата е извършена в Новосибирския изследователски институт по туберкулоза на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие

Научни консултанти:

Доктор на медицинските науки, професор Владимир Александрович Краснов Доктор на медицинските науки, професор Наталия Петровна Толоконская

Официални опоненти:

Доктор на медицинските науки, професор Кононенко Владимир Григориевич

Доктор на медицинските науки, професор Кира Игоревна Чуйкова Доктор на медицинските науки, професор Инна Федоровна Копилова

Водеща организация: Изследователски институт по фтизиопулмонология в Санкт Петербург на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие

Защитата ще се състои “в /¿^часа на заседанието на дисертацията

Национален съвет D 062^01 в Новосибирския държавен медицински университет на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие на адрес: 630091, Новосибирск, Красни проспект, 52.

Дисертацията може да се намери в библиотеката на Новосибирския държавен университет медицински университет

научен секретар на дисертационния съвет,___

Кандидат на медицинските науки, доцент Н. Г. Патурина

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

Релевантност на проблема. Белодробната туберкулоза (БТТ) е една от най-важните съвременни медицински и социални проблемипоради широкото разпространение, продължаващата тенденция на нарастване на броя на пациентите, високата им инвалидност и смъртност, уврежданияи токсичността на противотуберкулозната терапия (Краснов В.А. и др., 2003; Левашев Ю.Н., 2003; Шилова М.В., 2005; Мишин В.Ю., 2007). През последните години нарастват случаите на комбинирани инфекции, включващи различни вируси. Развитието на инфекциозно заболяване се определя от различни фактори: излагане на ксенобиотици поради недостатъчност на механизмите за детоксикация, нарушаване на вътрешната среда на тялото и имунната система, изчерпване на резервите за компенсация при лица със съпътстваща патология (Tolokonskaya N. P. et al. др., 2007). Промени в хомеостазата, естеството на метаболитните и имунните реакции при персистиращи състояния вирусни инфекциипредизвика нов качествени характеристикитуберкулоза.

През новия век туберкулозата и вирусният хепатит B и C са признати за водеща патология (WHO, 2002). Въпросът за взаимното влияние на две инфекции - TJI и хронична вирусен хепатит(CH) представлява голям интерес поради високата честота на тяхната комбинация (Elkin A. V. et al., 2005) и поради водещата роля на черния дроб в имунния отговор, в детоксикацията и метаболизма на противотуберкулозните лекарства (Mishin V Ю., 2007 г.).

Инхибирането на чернодробната монооксигеназна система (MOS) води до увеличаване на честотата на токсичните реакции към лекарства, чието инактивиране се извършва от черния дроб (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004). Един от най-информативните показатели за активността на MOS е антипириновият тест, който се счита за отразяващ „окислителния метаболизъм на чернодробните лекарства“ (Gurley B. J. et al., 1997) и като „общ метаболитен тест“ (Matzke G. R. et al. , 2000 г.). Въпреки значителен брой произведения, посветени на метаболизма на антипирина по време на различни заболявания, само няколко оценяват активността на MOS при пациенти с TJI (Hamide A. et al., 1990); зависимостта на състоянието на MOS от методите и честотата на приемане на противотуберкулозни лекарства не е определена.

Традиционната многомесечна ежедневна бактериостатична терапия за туберкулоза често причинява нежелани (особено хепатотоксични) реакции при пациенти, предизвикано от лекарства заболяване и може да причини смърт на пациента (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. , 1998). Поради увеличаването на резистентните към лекарства форми на TJI, експертите на СЗО препоръчват предписването на 6-8 противотуберкулозни лекарства (ATD) дневно, без да се взема предвид съпътстваща патологияи MOS дейност. Такова лечение причинява нежелани реакции към основните противотуберкулозни лекарства в 17% от случаите (Mishin V. Yu. et al., 2003), а към лекарствата от 2-ра линия - в 73% (Chukanov V. I. et al., 2004). Развитието на нежелани реакции е ограничено

намалява възможностите за химиотерапия и намалява ефективността на лечението на пациенти с TJI според критерии като времето на спиране на бактериалната екскреция и затварянето на кухини (Мишин В. Ю., 2007).

От 70-те години на миналия век в Новосибирския изследователски институт по туберкулоза е разработена и въведена в практиката бактерицидна интравенозна химиотерапия за пациенти с TJI в периодичен режим от първите дни на лечението (Ursov I.G. et al., 1979). Експериментът показа, че интравенозното лечение 2 и 3 пъти седмично, в сравнение с ежедневното перорално или интравенозно приложение на PTP, значително намалява тежестта на структурните и метаболитни нарушения в черния дроб (Kurunov Yu. N. et al., 1982). В клинични условия режимът венозно лечение 2 или 3 пъти седмично е много ефективен, значително намалява броя на нежеланите реакции (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Въпреки това, въвеждането на тази химиотерапевтична техника в широката практика на противотуберкулозните институции е трудно поради Заповед № 109 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2003 г., регламентираща предписването на 4 или повече перорални противотуберкулозни лекарства. лекарства за туберкулоза дневно в продължение на 2 или повече месеца. Обосновката е общоприетото мнение, че интермитентната противотуберкулозна терапия води до развитие на вторична лекарствена резистентност (SDR) на патогена. Но това не е доказано в случай на предписване на интравенозни стероиди 2 или 3 пъти седмично, когато концентрациите на лекарства в кръвта са няколко пъти по-високи от техните минимални инхибиторни концентрации и лечението е контролирано.

Етиотропната химиотерапия сама по себе си, без да засяга механизмите на патологичния процес, често не позволява постигане на добри резултатилечение. Натрупани са убедителни факти, които показват, че имунитетът е потиснат при пациенти с разрушителни форми TJI (Vasilieva G. Yu., 2004), хроничен хепатит B и C (Zmyzgova A. V., 2002). Отрицателните промени в имунитета при туберкулоза и хепатит се проявяват в намаляване на броя на Т-клетките, промени в тяхната субпопулационна структура, в пролиферативния характер на отговора на Т-лимфоцитите към митогени, в нарушаване на функционалната активност на моноцитите, дисбаланс в цитокиновата система (Royt A. и др., 2000; Воронкова О. В. и др., 2007; Lai S. K. и др., 1997). Наличието на имуносупресия и корелацията между степента на нейната тежест и тежестта на съпътстващата инфекциозна патология (белодробна туберкулоза и вирусен хепатит) диктува необходимостта от търсене ефективни средстваимунокорекции като важен компоненттерапия. В момента един от обещаващи посоки биологична терапия V клинична медицинае използването на цитокини като интерферон-а. Неговото действие като инициатор на балансирано производство на провъзпалителни и противовъзпалителни цитокини беше показано преди това в различни видовеинфекциозна патология (Rakhmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 2003; Zein N. N., 1998). Необходимо е да се разработи универсална терапия, насочена към саморегулация на тялото, която има сигнален характер, което се постига чрез подбор на дози

лекарства, възможно най-намалени, и методи на приложение (Колпаков М. А., 2001; Толоконская Н. П. и др., 2007). Тези аргументи послужиха за планиране на целта и задачите на това изследване, което е посветено на важни въпроси на диагностиката, лечението и прогнозата за комбинирана инфекциозна патология.

Цел на работата. Въз основа на изследването на диагностичните характеристики, моделите на прогресия, сравнението на схемите за лечение на туберкулоза и идентифицирането на факторите, влияещи върху прогнозата, да се разработи терапевтична тактика за лечение на пациенти с комбинирана инфекциозна патология- белодробна туберкулоза и хроничен хепатит В и/или С.

Цели на изследването:

1. Определяне на честотата на откриване и обхвата на диагностичните маркери на HBV и HCV инфекция при пациенти в противотуберкулозни болници с различни терминипротичане на белодробна туберкулоза.

2. Идентифицирайте медицински и социални фактори, свързани с неблагоприятния ход на белодробната туберкулоза (при пациенти с хроничен вирусен хепатит в сравнение с пациенти без хепатит).

3. Да се ​​определи връзката между морфологичната активност на патологичните процеси в черния дроб с имунологичните характеристики и отговора на противотуберкулозната терапия при пациенти със съпътстваща инфекциозна патология.

4. Да се ​​оцени състоянието на чернодробната монооксигеназна система на пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза по време на интермитентна интравенозна терапия в сравнение с ежедневната традиционна противотуберкулозна терапия.

5. Да се ​​проучи честотата, времето на развитие и спектъра на вторичната лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis при новодиагностицирани пациенти с белодробна туберкулоза, които са получили интравенозна интермитентна химиотерапия.

6. Да се ​​анализират резултатите от лечението на белодробна туберкулоза при пациенти с моно- и смесена инфекция, като се вземат предвид различни режими на лечение (интравенозно интермитентно и ежедневно традиционно).

7. Разработване на ефективни терапевтични тактики за стационарно лечение на пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен вирусен хепатит с включването на реаферон в противотуберкулозната терапия.

8. Да се ​​оцени ефектът от интерфероновата терапия върху характеристиките на тъканните реакции при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С.

Научна новост. За първи път са изследвани моделите на реакция на пациента при едновременно увреждане на няколко системи на макроорганизма от различни инфекциозни агенти, изследвано е влиянието на патологични процеси с различна етиология един върху друг и върху успеха на лечението.

ции на всеки от тях.

За първи път е определен маркерният профил на хроничен кръвно-контактен хепатит при пациенти в туберкулозни болници с различни периоди на TL. Доказано е, че новодиагностицираната белодробна туберкулоза е свързана с повишен относителен риск от NDV инфекция и дългосрочна, включително хронична туберкулоза - NSU- и NSU + NDV инфекция.

Установени са фактори, свързани с откриването на хроничен вирусен хепатит при пациенти с TL. Установени са клиничните характеристики на протичането на смесена инфекция, както и имунологични, морфологични и биохимични параметри, които влияят неблагоприятно върху прогнозата на белодробната туберкулоза. Доказано е, че наличието на съпътстваща инфекциозна патология се отразява негативно на резултатите от лечението на пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза.

Установено е, че за прогнозиране и мониторинг токсични усложненияхимиотерапия, за да се определи скоростта на метаболитните процеси в черния дроб на пациент с белодробна туберкулоза, оптималният метод за изследване е антипиринов тест, който е лесен за интерпретация, лесен за изпълнение и нетравматичен за пациента (Патент за изобретението " Метод за определяне на антипирин в слюнка” № 2004127706/15 от 16 септември 2004 г.).

За първи път беше показано, че активността на чернодробната монооксигеназна система при пациенти с белодробна туберкулоза по време на ежедневно лечение с противотуберкулозни лекарства намалява в сравнение с пациентите, получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия, което показва по-агресивен характер на ежедневната химиотерапия за туберкулоза във връзка с метаболитна функциячерен дроб.

Установено е, че при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С е за предпочитане високоефективен метод на лечение, предотвратяващ появата на токсични реакции - интравенозна интермитентна химиотерапия 2 пъти седмично.

За първи път е изследвана честотата на вторична лекарствена резистентност при пациенти, получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия, в сравнение с групата на ежедневно перорално лечение. Установено е, че честотата на развитие на вторични лимфни възли в групите пациенти е една и съща, а множество лимфни възли се развиват по-рядко по време на интермитентно лечение. По време на интравенозна интермитентна химиотерапия, вторичните лимфни възли се появяват по-бавно, отколкото при дневен приемхимиотерапевтични лекарства, средно 3 месеца от началото на химиотерапията.

Разработен е и се прилага индикатор за „дозова плътност“ на противотуберкулозни лекарства с цел обективно разделяне на пациентите в групи на ежедневно и интермитентно лечение и безпристрастна оценка на резултатите от лечението на туберкулоза при тях. Този показател позволи да се идентифицира междинна група от „проблемни“ пациенти, чиято редовност на лекарствения режим е нарушена по различни причини, и да се анализира

за идентифициране на неблагоприятни прогностични фактори за хода на белодробната туберкулоза при тях.

За първи път реаферон (интерферон) е използван за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С, предписан в доза от 3 милиона IU ректално капково в дните на интравенозна интермитентна противотуберкулозна терапия (патент за изобретение № 2002131208/14 от 20.11.2002 г.). Показано е, че в групата пациенти, получаващи реаферон, има повече пациенти, които са постигнали прекратяване на бактериалната екскреция и затваряне на кухината(ите) на гниене. терапевтичен етап, и още ранни датиотколкото в групата за сравнение. Установено е, че комбинираното лечение с реаферон в комбинация с интравенозна интермитентна химиотерапия 2 пъти седмично води до намаляване на времето за възстановяване на параметрите на хемограмата, увеличаване на броя на кръвните лимфоцити и техните подкласове и намаляване на проявите на цитолиза и холестаза.

За първи път са получени морфологични признаци на противовъзпалителния ефект на реаферон (когато е включен в терапията на пациенти с TL) както директно в областта на специфичното възпаление, така и в околните белодробни тъкани.

Теоретично и практическо значение. Резултатите от изследването ни позволяват да разширим съществуващото разбиране за взаимодействието на смесена инфекция (TL + CHG) в тялото на пациента и влиянието на хепатотропните вируси върху хода, лечението и прогнозата на белодробната туберкулоза.

Разработена е система за изследване на пациенти с белодробна туберкулоза, която позволява да се идентифицират хронични вирусни хепатити при тях в зависимост от тяхната етиология, биохимична и морфологична активност и, като се има предвид това, да се планират лечебни мерки.

Установените особености на клиничния ход на комбинираната инфекция, характеризиращи се със слаба симптоматика на всяко заболяване поотделно, което показва недостатъчна активност на метаболитните и имунните реакции на макроорганизма, обуславят търсенето на допълнителни диагностични и терапевтични мерки, насочени към пълно клинично излекуване на пациент от белодробна туберкулоза в условия на вирусна персистенция.

За прогнозиране на хода и резултатите от белодробна туберкулоза и хроничен хепатит B и C, както и нежелани реакции при пациенти с туберкулоза, беше предложен много прост, неинвазивен, лесен за интерпретиране антипиринов тест, провеждан във времето по време на противотуберкулозна терапия.

За целите на обективното разделяне на пациентите на групи според режима на лечение и оценка на ефективността на химиотерапията е предложен индикатор за „плътност на дозата“ на противотуберкулозни лекарства.

Използването на антипириновия тест и индикатора за „плътност на дозата“, заедно с традиционните клинични и лабораторни методи на изследване, направи възможно да се докаже, че интравенозният периодичен

Химиотерапията е за предпочитане при пациенти с TL със съпътстващ hCG, като ефективен и превантивен метод на лечение при състояния на черен дроб, компрометиран от вируса.

Получените клинични, биохимични, имунологични и морфологични данни показват високата терапевтична ефективност на reaferon при пациенти с TL със съпътстваща CG и ни позволяват да го препоръчаме за практическа употреба.

Разработените тактики за лечение на пациенти със смесена инфекция могат да подобрят проверката на диагнозата хроничен вирусен хепатит по време на ТБ практикас 89%, повишаване на ефективността на лечението на белодробна туберкулоза: намаляване на времето за спиране на бактериалната екскреция с 1,8 месеца, затваряне на кухини - с 1,4 месеца.

Разпоредби за защита:

1. Цялостното имуно-биохимично изследване на пациенти във фтизиатричните болници в Новосибирск дава възможност да се идентифицират диагностични маркери на HBV и HCV инфекции в 32 - 48% от случаите. При пациенти с продължителна белодробна туберкулоза са повишени относителните рискове от HCV и HCV + HBV инфекция, а при пациенти с новодиагностицирана туберкулоза са повишени относителните рискове от HBV инфекция.

2. При социално неадаптирани пациенти с белодробна туберкулоза се повишава относителният риск от откриване на хроничен вирусен хепатит. Комбинацията от белодробна туберкулоза и хроничен хепатит В и С се характеризира с: предимно леки симптоми на туберкулозна интоксикация с липса температурна реакция; асимптоматичен ход на хепатит с повишени нива на ALT, AST и GGTP; 2-кратно намаляване на вероятността за ранно (до 3 месеца) спиране на бактериалната екскреция с относителен риск от развитие на лекарствена резистентност към етамбутол и канамицин; 2,3-кратно намаляване на вероятността за благоприятна рентгенова картина при изписване от болницата. При липса на очевидни клинични признаци на комбинирана патология (TL + CG), ролята на допълнителни методиизследвания (лабораторни, морфологични), които е важно да се вземат предвид заедно за разработване на оптимални подходи за лечение и прогноза.

3. Фактори за неблагоприятен ход на белодробна туберкулоза при пациенти със съпътстваща патология са: а) наличието на CHC или CHV в сравнение с CHB; б) лека срещу умерена или тежка чернодробна фиброза; V) ниска степенморфологична активност на хепатита в сравнение с умерена или висока; г) нормални спрямо повишени нива на ALT и AST; д) изразена неутрофилия в синусоидите и липофусциноза на хепатоцитите в сравнение с липсата или слабата експресия на тези параметри; е) нивото на всички лимфоцити е по-малко от 1000 на µl и нивото на CD4+ клетките е по-малко от 400 клетки на µl в сравнение с тяхното високо ниво.

4. Интравенозната интермитентна химиотерапия има редица предимства пред ежедневната химиотерапия: а) по-често затваряне на кариесни кухини, б) липса на потискане на чернодробната монооксигеназна система и рядко развитие на токсични усложнения, в) липса на увеличаване на честотата на вторичните лимфни възли, а в случаите на възникване - развитие в по-късни срокове.

5. Резултатите от имуномодулиращия ефект на реаферон в комбинация с интравенозна интермитентна (2 пъти седмично) химиотерапия при пациенти с туберкулоза със съпътстващ хроничен вирусен хепатит са: а) съкращаване на времето за спиране на бактериалната екскреция и затваряне на кариесните кухини, б ) намаляване на признаците на цитолиза и холестаза, в ) намаляване морфологични проявиспецифични и неспецифично възпалениев белодробната тъкан.

Апробация на работата. Материалите на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на: 7-ия руски конгрес на фтизиатрите „Туберкулозата днес” (Москва, 2003 г.), на международния конгрес на Европейското респираторно дружество (Глазгоу, 2004 г.), на международната конференция „Развитие интернационална кооперацияв областта на обучението инфекциозни заболявания“(Новосибирск, 2004), отвътре научно-практическа конференция NNIIT (Новосибирск, 2005 г.), на заседание на Научния съвет на NNIIT (24 юни 2005 г.), на международния конгрес на Европейското респираторно дружество (Копенхаген, 2005 г.), в регионалното дружество на фтизиатрите (Новосибирск, 31 май, 2006 г.), на международния конгрес на Европейското респираторно общество (Мюнхен, 2006 г.), на II руско-германска конференция „Туберкулоза, СПИН, вирусен хепатит” (Томск, 2007 г.), на юбилейната междурегионална научно-практическа конференция „Съвременно здравеопазване : проблеми и перспективи” (Новосибирск, 2007) .

Внедряване на резултатите от изследванията. Използвани са материалите на дисертацията, нейните заключения и препоръки учебен процесКатедра по туберкулоза, Факултет за напреднало обучение и Катедра по патологична анатомия, Новосибирски държавен медицински университет. Въведени са разработените тактики за лечение на пациенти със смесена инфекция клинична практикаклинична работа Новосибирски изследователски институттуберкулоза, Научноизследователски институт по фтизиопулмонология в Санкт Петербург, Научноизследователски институт по фтизиопулмонология в Екатеринбург, Специализирана туберкулозна болница № 3 (Новосибирск).

Обхват и структура на дисертационния труд. Работата се състои от въведение, 4 глави, включително аналитичен преглед на литературата, описание на изследователските методи и характеристики на пациентите, резултатите от нашите собствени изследвания и обсъждане на резултатите, заключения, практически

Лично участие на автора. Работата е извършена в клиниката на Новосибирския научноизследователски институт по туберкулоза (директор - професор V.A. Краснов), в Катедрата по патологична анатомия на Новосибирския държавен медицински университет (ръководител на катедрата - академик на Руската академия на медицинските науки, Професор В. А. Шкурупий), в Института по клинична имунология на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки (директор - академик на Руската академия на медицинските науки, проф. В. А. Козлов), Регионална детска болница № 3 на Новосибирск (главен лекар - кандидат на медицинските науки N.A. Никифорова), туберкулозна болница № 3 в Новосибирск (главен лекар - E.I. Vitenkov).

Авторът самостоятелно събра, статистически обработи и анализира всички получени данни. Проведено клинично изпитванеодобрен от местния етичен комитет на Новосибирския изследователски институт по туберкулоза на Rosmedtechnologii.

Авторът изказва искрена благодарност на своите колеги в съвместните изследвания: доцент от катедрата по патологична анатомия на NSMU, доктор на медицинските науки. П.Н. Филимонов, гл. Лаборатория по клинична имунология, IKI SB RAMS, д-р на медицинските науки, проф. пр.н.е. Кожевников, изследовател в Лабораторията по имунология към ННИИТ, д-р. В.В. Романов, лекари от клинично-биохимичната лаборатория на NNIIT, д-р. Ю.М. Харламова и Н.С. Кизилова, гл дълбочина. ДИКБ No3 д.ф.н. A.C. Поздняков, служители на NNIIT и болница за туберкулоза № 3 на Новосибирск. Специални благодарности на-

Курунов) и научни консултанти – д.м.н., проф. В.А. Краснов, доктор на медицинските науки, професор Н.П. Толоконская.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Характеристики на пациентите, включени в изследването, концепцията за показателя "плътност на дозата".

Общо 566 пациенти са прегледани с различни форми на белодробна туберкулоза в клиниката на NNIIT и в болницата за туберкулоза № 3 на Новосибирск през 2000 - 2007 г.

Фигура 1 схематично представя етапите на изследването.

Изследователска структура. На 1-ви етап от изследването - решаване на проблема с коинфекцията, причинена от патогени на туберкулоза и вирусен хепатит B и / или C. Честотата на откриване и обхватът на диагностичните маркери на NVU и NSU инфекциите са определени при 188 пациенти последователно приет в ННИИТ през 2002-2003 г. и при 154 пациенти, хоспитализирани в болница за туберкулоза № 3 на Новосибирск през 2003 -2004 г. с различни периоди на белодробна туберкулоза. Дългосрочните пациенти с туберкулоза включват пациенти, чийто период на проследяване в службата за туберкулоза е 1 година или повече.

Честота на откриване и разнообразие на hCG маркери l*342

Морфологични и имунологични характеристики на ТП ♦ КГ n=84

Ефект на различни режими на лечение върху RLN

Терапевтични и диагностични тактики за лечение на пациенти с TL+CH

Оптимални терапевтични n=134 тактики

Ефективност на различните схеми на лечение

Фигура 1. Дизайн на изследването

Изследвахме медицински и социални фактори, които определят неблагоприятния ход на белодробната туберкулоза (при пациенти с хроничен вирусен хепатит в сравнение с пациенти без хепатит). 224 пациенти са прегледани и проспективно наблюдавани в клиниката на NNIIG, от които 95 пациенти не са имали хепатит (група 1), 129 са диагностицирани с хроничен хепатит В и С (група 2): B (CHB) - при 58 пациенти , C ( CHC) - в 29, B + C (CHVS) - в 42. Пациентите с CHB са по-възрастни (36,3 ± 12,2 години) от тези с CHC (26,6 ± 5,6 години, p = 0,0003) и CHV (29,7 ± 8,7 години, p = 0,005). Средната възраст на пациентите без хепатит е 30,9 ± 11,2 години. Пациентите в група 1 бяха избрани с помощта на произволни числа. Критерии за изключване: фокална и фиброзно-кавернозна туберкулоза, казеозна пневмония, първични форми на туберкулоза, генерализирана туберкулоза, възраст на пациента под 17 и над 70 години.

На 2-ри етап от изследването при пациенти със съпътстваща инфекциозна патология се оценява връзката между морфологичната активност на патологичните процеси в черния дроб и имунологичните характеристики и отговора на противотуберкулозната терапия. През първите 2 седмици от болничния престой на 84 пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С е направена пункционна биопсия на черния дроб. При тези пациенти са установени връзки между клинични, биохимични, морфологични и имунологични параметри. Освен това сравнихме резултатите от имунологичното изследване и болничното лечение на тези пациенти и 49 пациенти с TJI, които не са имали хепатит. Групите не се различават по пол, възраст и форми на туберкулозния процес.

На 3-ти етап от изследването - изследване на реакцията на макро- и микроорганизми към различни режими на противотуберкулозна терапия. Състоянието на чернодробната монооксигеназна система на пациенти с новодиагностицирана TL се оценява по време на интравенозна интермитентна терапия в сравнение с традиционния ежедневен прием на противотуберкулозни лекарства. Антипириновият тест е изследван по време на първите 2 не-

част от престоя им в клиниката на Института по туберкулоза и след 6 месеца при 47 пациенти в групата на интермитентно лечение (с интравенозна терапия 2 пъти седмично) и при 52 новодиагностицирани пациенти в групата на ежедневно лечение.

Ние определихме честотата и времето на развитие, спектъра на вторична лекарствена резистентност (SDR) на Mycobacterium tuberculosis (MBT) при новодиагностицирани пациенти с TJI (включително тези със съпътстваща CG), получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия. Анализирахме данни от тест за лекарствена чувствителност на микобактерии при 76 пациенти - бактериални изолати с новодиагностицирана TJT, които бяха приети за лечение в клиниката на Новосибирския изследователски институт по туберкулоза през 2004 -2005 г. Всички тези пациенти не са получавали противотуберкулозна терапия преди постъпване в болницата. Пациентите бяха избрани на случаен принцип в групите за ежедневно и интермитентно лечение. Периодът на проследяване на пациентите е 5-14 месеца. Интравенозна интермитентна химиотерапия е назначена на 38 пациенти (основна група) от първите дни на лечението; дневен прием на PTP - 38 пациенти, съставляващи групата за сравнение. В основната група има 11 пациенти с придружаваща туберкулоза CHB и/или CHC, а в групата за сравнение - 8. RLN на Mycobacterium tuberculosis се определят на изходно ниво и на всеки 2 месеца от началото на лечението. Периодът на наблюдение на пациентите варира от 5 до 14 месеца (по време на целия болничен престой).

На 4-ти етап от изследването - анализ на резултатите от лечението на белодробна туберкулоза при пациенти с моно- и смесена инфекция, като се вземат предвид различни режими на химиотерапия (интравенозни интермитентни и ежедневни традиционни) и разработването на оптимални терапевтична тактика. Информацията за клиничното, биохимичното, радиологичното, бактериологичното, серологичното, биохимичното, имунологичното, морфологичното динамично изследване на 224 пациенти във времето по време на болничното лечение беше въведена в статистическата таблица на SPSS. При последващ анализ на използваните схеми на лечение се оказа, че не всички пациенти успяват да завършат схемата на противотуберкулозна терапия във формата, в която е предписана. По този начин при някои пациенти се наблюдава развитие на необратими или тежки нежелани реакции към лечението, което ги принуждава да спрат PTP за известно време, последвано от постепенен избор на лекарства и дози. При редица други пациенти по време на лечението е разкрита лекарствена резистентност на MBT, която е придружена от клинични и радиологични признаци на прогресия на заболяването, което налага преразглеждане на режимите и режимите на лечение. Разделихме броя на дните на лечение с противотуберкулозни лекарства (броя дози) за всеки пациент на броя на стационарните дни, прекарани в клиниката, и получихме мярка, която нарекохме „плътност на дозата“. Това направи възможно идентифицирането на група пациенти (X) от 224 пациенти, които не могат да бъдат класифицирани нито в групата на интермитентно лечение (2 пъти седмично), нито в групата на ежедневно лечение.

Пациентите с „плътност на дозата“ от 0,22 до 0,3 са разпределени в група А: 128 души (през целия период на престоя си в болницата те следват режима на лечение 2 пъти седмично); по-малко от 0,22 и от 0,31 до 0,6 - към група Х: 45 пациенти (схемата на лечение е променена поради изброените по-горе причини); от 0,61 или повече - към група В: 51 пациенти (приемащи лекарства 5-7 пъти седмично). Пациентите, които не са завършили курса на стационарно лечение (освободени рано за нарушаване на режима; леглото им варира от 8 дни до 3 месеца), са изключени от анализа на резултатите от противотуберкулозната терапия.

За да разработим ефективни терапевтични тактики за стационарно лечение на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С, ние оценихме резултатите от лечението с Reaferon-EC като част от комплексната интравенозна интермитентна химиотерапия при 134 пациенти с туберкулоза, при 92 (68,7%) от тях - в комбинация с hCG B и/или C. Подборът на пациентите в групите за сравнение е извършен по критериите на проспективно кохортно проучване: 67 души са получили реаферон и съставляват I група, а 67 пациенти са II група. не получи реаферон. Курсът на лечение с реаферон е 6 месеца или повече.

За да се идентифицират признаци на влиянието на интерфероновата терапия върху характеристиките на тъканните реакции при белодробна туберкулоза, бяха избрани 34 пациенти с инфилтративна туберкулоза във фазата на разпадане, които преди това са преминали предварителен 5-6-месечен курс на терапия с PTP в комбинация с реаферон, след което е извършено хирургично резекционно лечение. По време на операцията при 25 пациенти от тази група белодробният процес е представен от туберкуломи, при 9 - фиброзно-кавернозна туберкулоза. Групата за сравнение се състои от 35 оперирани пациенти с подобни промени в белите дробове (туберкуломи - при 25 души, фиброзни кухини - при 10 души), които са лекувани при същите условия, но без реаферон. При подбора на пациенти за групата за сравнение се стремяхме да съпоставим всички параметри: пол, възраст, характер на туберкулозния процес по това време хирургична интервенция, етиология на хроничен вирусен хепатит.

Обект на изследване е хирургичен материал от белите дробове. Части от тъкан от стените на каверни, капсули от лезии и туберкуломи и макроскопски непроменени зони бяха подложени на микроскопско изследване, бронхът беше изследван на мястото на пресичането му по ръба на резекцията. Използвахме оцветяване с хематоксилин и еозин, пикрофуксин на Van Gieson в комбинация с фукселин и оцветяване на Tsshpo-Nelsen за MBT.

Да се ​​обективизират морфологичните характеристики белодробна тъканПри пациенти от сравняваните групи са изследвани хистологични препарати, без да има информация за пациента към този момент. Основните структурни части на белите дробове бяха оценени по метод, разработен от нас съвместно с д-р мед. Схеми на П. Н. Филимонов за полуколичествена морфометрия:

¡. Капсулирани зони казеозна некроза(огнища и туберкуломи)

а. Зрялост на капсулата: зряла - 0 (преобладават фиброцити, плътно подреждане на колагенови снопчета без лимфоцитна инфилтрация, лимфоцити само около капсулата под формата на редки малки клъстери), незряла - 1 (преобладават фибробласти, колагенови снопчета са рехави, подути, капсулата е дифузно инфилтрирана с мононуклеарни клетки)

b. Признаци на специфично увреждане на капсулата: не - 0, да - 1 (зони на казеоза на капсулните структури)

° С. Възпалителна инфилтрация на тъкан около капсулата: минимално продуктивна - 0, изразена продуктивна - 1, ексудативна - 2

2. Белодробна тъкан на разстояние от огнища на специфично възпаление

а. Признаци на хроничен бронхит: няма - 0, ремисия - 1 (фокална мононуклеарна инфилтрация на перибронхиална тъкан без признаци на епителиотропизъм), екзацербация - 2 (дифузен, често муфен характер на перибронхиална инфилтрация, значителна смес от плазмени клетки и неутрофилни гранулоцити сред инфилтрата клетки, признаци на увреждане на бронхиалния епител, оток на стромата)

b. Обструктивен характер на бронхит: не - 0, да - 1 (наличие на лигавица и/или гноен ексудат, десквамирани епителни клетки)

° С. Фокална пневмония: не - 0, да - 1 (безвъздушни зони, ексудат в лумена на алвеолите, неутрофилна инфилтрация на междуалвеоларните прегради)

(1. Интерстициално-десквамативна пневмония (фокално или дифузно удебеляване на междуалвеоларните прегради поради инфилтрация на мононуклеарни клетки, хиперплазия и десквамация на алвеоларни макрофаги и алвеолоцити тип 2 в алвеоларния лумен): не - 0, минимално - 1, умерено/тежко - 2

3. Бронхиална туберкулоза: не - 0, да - 1 (всякакви признаци на казеификация на бронхиалната стена с увреждане на нейния епител)

4. Пневмофиброза (прекомерно отлагане на колагенови маси, пролиферация на фибробласти с различна степен на зрялост)

а. Периваскуларни и перибронхиални: никакви или минимални - О, умерени - 1, изразени - 2

b. Интерстициален (без видима връзка със съдове и бронхи): няма - О, минимален - 1, умерен/тежък - 2.

Обхват на изследване на пациенти с белодробна туберкулоза. Информацията за всички пациенти, включени в изследването, беше въведена в специална таблица. Те обхващат паспортни данни, анамнеза, оплаквания и обективни признаци на заболяването, съпътстващи заболявания, усложнения на туберкулозния процес, резултати от лабораторни и други методи на изследване, характер на лечението и неговите резултати. Динамика клинични симптомизаболяванията се оценяват въз основа на медицинската история и резултатите от ежедневните клинични прегледи на изследваните пациенти.

Рентгеновото изследване включва обща рентгенография на гръдни органи в две проекции, прицелна томография на областта възпалителна реакциябелодробна тъкан, по показания са извършени дигитална томография и компютърна томография на гръдни органи. Ежемесечно се извършва рентгеново наблюдение на динамиката на туберкулозния процес. За „широко разпространен“ се счита туберкулозен процес, който включва 3 или повече сегмента на белите дробове.

Бактериологичното изследване включва посявки на храчки за МБТ и флуоресцентна микроскопия, които се извършват три пъти при постъпване и два пъти месечно по време на противотуберкулозната терапия. Пациентите с бактериална екскреция са тествани за лекарствена чувствителност на кабинета към всички противотуберкулозни лекарства (1-ва и 2-ра линия) и този тест се повтаря на всеки 2 месеца, ако бактериалната екскреция продължава по време на химиотерапията.

Такова внимателно наблюдение даде възможност да се идентифицира първичната лекарствена резистентност и да се установи появата на вторична лекарствена резистентност на MBT, да се установи моментът на прекратяване на бактериалната екскреция, устойчивостта на негативността на храчките и да се прецени времето на затваряне на кариесните кухини и радиологичните динамика в сравняваните групи.

Обхват на изследването за диагностициране на вирусен хепатит.

Хепатитът при пациентите е идентифициран по време на специален прегледкоято включва анамнеза, оплаквания, обективен преглед, изследвания биохимичен анализкръв, ехографияоргани коремна кухина, метод за ензимно-свързан имуносорбентен анализ, който направи възможно откриването на маркери за хепатит B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), хепатит C (aHCV сума, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), хепатит D (aHDV сума), полимерази - верижна реакция на кръв и чернодробна тъкан, взети при пункционна биопсия, морфологично изследване на проби от чернодробна биопсия.

При снемане на анамнеза за честа консумация на алкохол са включени инструкции за пиене на силни алкохолни напитки веднъж седмично или по-често.

Биохимичните изследвания са проведени на автоматизиран системен анализатор Konelab 20 с производителност 200 фотометрични изследвания на час. В работата са използвани биохимични комплекти и контролни материали от Konelab от Thermo Clinical Labsystems, Финландия.

Динамика на основните показатели функционално състояниечернодробни изследвания са проведени според биохимичен кръвен тест, който се извършва при постъпване в болницата, а след това ежемесечно. Оценява се нивото на общия, свързания и свободния билирубин, активността на чернодробните маркерни ензими (AJIT, ACT, GGTP, ALP), протромбинов индекс -PTI, фибриноген и тимолова проба.

Пациенти с маркери за хепатит B и/или C са подложени на иглена биопсия на черен дроб, възпаление и склероза в хистологични препарати

оценени според R. G. Knodell (1981), V. V. Serov, L.O. Севергина (1996).

Извършена е перкутанна пункционна биопсия на черния дроб с игла Menghini под анестезия в операционна зала. Пункционният материал е изпратен в патологоанатомичната лаборатория. Тъканните фрагменти се фиксират в 10% неутрален формалин, дехидратират се в алкохоли с нарастваща концентрация и се поставят в парафин. В срезове, оцветени с хематоксилин и еозин и van Gieson, активността на некровъзпалителните промени се определя съгласно принципите на полуколичествена оценка от R.G. Rnodell et al., съгласно схемата на V.V. Серова, Л.О. Severgina с добавяне на такива параметри като мастна дегенерация на хепатоцити (0-3 точки), наличие на неутрофилни гранулоцити в синусоидите (0-3 точки), перицелуларна (0-3 точки) и перицентрална фиброза (0-3 точки) , апоптотични перисинусоидални тела (0-2 точки), плазмоцитна инфилтрация на порталните трактове (0-3 точки).

Използвахме антипиринов тест, който подобрихме, базиран на метода на V.V. Brodie и съавтори (1949), модифицирани от D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Патент за изобретение № 2004127706/15 от 16.09.2004 г.).

Имунологични методи на изследване.

Имунологичното изследване включва количествена оценка на лимфоцити и техните подкласове, носещи CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ молекули с помощта на моноклонални антитела, белязани с флуорохроми (FITC, фикоеритрин, перидид-хлорофилен протеин), произведени от Сорбент, MedBioSpectr (Русия) и Becton Dickinson (САЩ). Функционалната активност на връзката моноцит-макрофаг се оценява чрез определяне на гранулоцити и моноцити, които са абсорбирали FITC-белязан латекс и експресията на HLA-DR молекули (сорбент, Русия) върху моноцити; активирана и спонтанна зависима от луцигенин хемилуминесценция на неутрофили, съдържанието на TNF-продуциращи клетки.

Цитометрията се извършва с помощта на програмата CellQuest (Becton Dickinson, САЩ) на инструмент FACSCallibur (Becton Dickinson, САЩ). Тези методи се извършват, както е описано в инструкциите на производителя на антитялото.

Схеми на противотуберкулозна терапия.

Група пациенти с интермитентна схема на лечение са получавали четири противотуберкулозни лекарства (АТД) два пъти седмично: етамбутол 20 mg/kg перорално, пиразинамид 25 mg/kg, 1 час по-късно интрамускулно стрептомицин или канамицин в доза от 16 mg/kg, и още след 1 час - интравенозно капково изониазид 12 mg/kg, а след това рифампицин 7,5 mg/kg. Спазваше строг ред на срещите лекарства, като се вземе предвид скоростта на създаване на максимална концентрация на лекарства в белите дробове по време на по различни начинивъвеждането им.

Проведена е ежедневна химиотерапия съгласно нормативната уредба със заповед № 109 от 21.03.03г.

На фона на химиотерапия, проведена в продължение на шест или повече месеца, динамиката на туберкулозния процес е изследвана по следните критерии: скорост на спиране на бактериалната екскреция и затваряне на кухини на гниене.

Методика комплексно лечениепациенти с белодробна туберкулоза със съпътстваща CG, включително интермитентна терапия с противотуберкулозни лекарства и reaferon.

За да се повиши ефективността на терапевтичното лечение на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C, се използва рекомбинантен интерферон-a - reaferon-EC (Vector-Medica, Новосибирск, Русия) в доза от 3 милиона IU сух вещество, разтворено в 50 мл физиологичен разтворректално вливане за 30 минути 15-20 минути след това венозно приложениехимиотерапевтични лекарства 2 пъти седмично, в дните на противотуберкулозна терапия.

Средно пациентите са получавали реаферон в продължение на 6 месеца успоредно с интермитентна противотуберкулозна терапия (Патент за изобретение № 2002131208/14 от 20 ноември 2002 г.).

Статистически методи на изследване.

Статистическата обработка на резултатите от изследването е извършена по стандартни методи с помощта на софтуера Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. В същото време такива статистически показатели като средноаритметичната стойност, стандартно отклонение, стандартна грешка на средната стойност. Когато условието за нормалност на разпределението е изпълнено (тест на Колмогоров-Смирнов), статистическата значимост на разликите (p) се определя с помощта на t тест на Student, %2 на Pearson, u-тест на Mann-Whitney, сдвоен тест на Wilcoxon. Ако в таблица 2x2 поне една от сравняваните честоти е по-малка от 5, се използва точният тест на Фишер, за да се получи p стойността на постигнатото ниво на значимост.

Относителният риск беше изчислен като съотношението на случаите сред лицата, изложени и неизложени на рискови фактори. Съотношението на шансовете (OR) се определя като съотношението на шансовете за събитие в една група към шансовете за събитие в другата група. Статистическата точност на наблюдавания размер на ефекта е изразена с 95% доверителен интервал(CI 95%).

Вероятността за изход (прекратяване на бактериалната екскреция или затваряне на кухини) беше оценена чрез методите на Kaplan-Meier (K-M) и сравнения по двойки, използвайки log-rank теста. Данните в таблиците са представени като средна аритметична стойност ± стандартна грешка на средната стойност. Разликите се считат за статистически значими на стр< 0,05.

РЕЗУЛТАТИ ОТ ИЗСЛЕДВАНИЯТА И ТЯХНОТО ОБСЪЖДАНЕ

Комбинацията от белодробна туберкулоза и хроничен вирусен хепатит В и/или С е действителен проблеммедицината поради честата й поява, липсата на разработена тактика за управление и лечение на такива пациенти, липсата на познания за прогнозата на хода и резултатите от белодробната туберкулоза при пациенти със съпътстващ хроничен хепатит.

Проучванията на отделни автори и техните собствени наблюдения показват висока честота на NDV и NSU инфекции сред пациенти с белодробна туберкулоза. Цифрите за това откриване варират значително, което може да се обясни с разликите в епидемичната ситуация (в зависимост от територията и периода от време), обхвата на използваните методи за диагностициране на хроничен хепатит, както и разликите в популациите на изследваните пациенти.

Така Зарецки Б. В. (1997) и Камелжанова Б. Т. (2003) предоставят информация за пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза. Тяхната водеща инфекция беше NDV инфекцията.

При изследване на 188 пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза, последователно приети в НИИТ през 2002 - 2003 г. ( инфилтративна туберкулозабели дробове - 165 души, дисеминирана белодробна туберкулоза - 19, туберкулозен плеврит - 4) се установи, че 60 души (31,9%) са с положителен резултатза един или повече ELISA маркери за NDV и NSU инфекции. Те са имали много по-висока честота на NSU- и NSU + NSU-инфекция, отколкото в горните проучвания (Таблица 1).

Таблица 1. Честота на поява на различни ELISA маркери на NDV и NSU инфекции при пациенти с белодробна туберкулоза според различни автори (в%)

Показател Нашите резултати n=188 Данни от B.V. Zaretsky (1997) n = 266 Данни от Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252

Маркери на NDV инфекция 14,9% 43% 47,5%

Включително само НВвА^ 4,2% 12,1% 5,1%

Маркери за NSV инфекция 6,9% 2,0% 4,8%

NVU + NSU маркери 10,1% 5,4% няма данни

През 2003 - 2004г 154 пациенти, последователно приети в болницата за туберкулоза № 3 на Новосибирск, са изследвани за маркери на NVU и NSU инфекция. От тях са идентифицирани 74 пациенти (48%)

ри. Предимно заразени са мъже (65 пациенти - 87,8%) с обостряне на хронични форми на TL, които са били болни дълго време. По този начин се наблюдава обостряне на туберкулозния процес под формата на дисеминирана туберкулоза при 7 души (9,5%), инфилтративна - при 15 (20,3%), фиброзно-кавернозна туберкулоза - при 19 (25,7%) , казеозна пневмония (като резултат на фиброзно-кавернозна туберкулоза) - при 3 (4%), т.е. Общо такива продължително болни пациенти са 44 (59,5%). Новодиагностицираните пациенти с дисеминирана туберкулоза са 7 (9,5%), с инфилтративна туберкулоза - 23 (31%). Делът на пациентите с различни опциихепатитът се оказа приблизително същият (Фигура 2).

Фигура 2. Спектър на идентифицирани маркери на NVU и NSU инфекция при пациенти от болница за туберкулоза № 3 в Новосибирск (n = 74)

Установени са следните маркери: aHBcog1gM - при 1 (1.35%), HBsAg - при 8 (10.8%), aHBcogIgO - при 48 (64.9%), HBeAg - при 1 (1.35%), аНСУ^в - при 50 (67.6). ) %, аНСУ^М - при 22 (29,7 %), т.е. най-често се срещат аНВСОг^О и аНСУ^й, а при 22 от 50 десет пациенти с аХСУ^О (44%) се установява наличие на aHSY^M, което показва възможна репродуктивна активност на HSV вируса.

В групата на пациентите, страдащи от TL дълго време (n = 44), делът на пациентите с NSU инфекция (43,2%) и NIV + NSU (43,2%) е голям, а делът на пациентите с NIV инфекция е 13,6 % . В групата на пациентите с новодиагностицирана TL (n = 30), делът на хората с NIV инфекция (63,3%) преобладава, отколкото с NSU (20%) и NIV + NSU (16,7%) (в сравнение с дългосрочни пациенти с = 0,0001, x2) - По този начин при инфектирани с вирус пациенти с дългосрочна туберкулоза, в сравнение с новодиагностицираните, относителните рискове от инфекция с NSU са по-високи (2,2 пъти, 95% CI 1,8-2,5) , NUS + NDV (2,6 пъти, 95% CI 2,1-3), а относителният риск от NDV инфекция, напротив, намалява (4,6 пъти, 95% CI 3,7-5,6). Това може да се обясни с факта, че пациентите, страдащи от продължителна туберкулоза, са 4,3 пъти по-склонни да посочат, че са били в затвора в миналото (p = 0,006, %2). Също така дефинирайте

Значителна роля в този процес може да играе високата честота на интегративни форми на NDV инфекция, които са трудни за диагностициране.

Идентифицирането на фактори, показващи социална дезадаптация на пациенти с белодробна туберкулоза, е свързано с наличието на повишен относителен риск от откриване на хроничен вирусен хепатит В и С:

липса на постоянна работа (р = 0,03);

Злоупотреба с алкохол (p = 0,009), тютюнопушене (p = 0,047), употреба на наркотици (p = 0,0005);

Предишен престой в затвора (p = 0,0003);

Слабо придържане към противотуберкулозната терапия (р = 0,01).

Установена е липса на клинични симптоми на белодробна туберкулоза

33 (34,7%) от 95 пациенти от група 1 (с белодробна туберкулоза) и 53 (41,1%) от 129 пациенти от група 2 (с хроничен хепатит B и C, съпътстващ туберкулоза) (p> 0,05, y2). Тоест 38,4% от пациентите посочват липса на оплаквания. Белодробната туберкулоза се открива при флуорографски преглед, най-често при кандидатстване за работа.

Най-честите оплаквания при пациентите от група 1 и 2 са кашлица (62,9%) с отделяне на храчки (50,4%), слабост (45,1%), изпотяване (41,1%), загуба на телесно тегло, субфебрилна температура, задух при усилие. По-рядко се наблюдават оплаквания от висока температура до фебрилни нива, гръдна болка при дишане и кашляне и загуба на апетит. Едно от най-често съобщаваните оплаквания от пациентите е треска, повишаване на телесната температура от субфебрилни до фебрилни числа (50,9%), което кара пациентите да търсят медицинска помощ. Това оплакване се наблюдава значително по-рядко при пациенти с хепатит: 58 от 129 в сравнение с 56 от 95 (р = 0,04, %2).

Пациентите от групи 1 и 2 еднакво рядко са имали стомашно-чревни оплаквания при постъпване: 6 от 95 в група 1 и 11 от 129 пациенти в група 2 (p = 0,7, x2) - Най-честите оплаквания са били гадене, тежест и болка в десен хипохондриум, липса на апетит.

Оценката на физическите данни (притъпяване на перкуторния звук, променено дишане, хрипове над белите дробове) при приемане не разкрива значими разлики при пациентите от сравняваните групи. Не са открити разлики в показателите общ анализкръв в сравняваните групи, както и честотата на бактериалната екскреция, която е открита при 74 (77,9%) от 95 в група 1, а в групата на пациентите с TL в комбинация с хроничен хепатит В и С - при 105. (81, 4%) от 129 пациенти (p = 0.4, %2).

Прави впечатление фактът, че рискът от лекарствена резистентност към етамбутол е 2,2 пъти по-висок (стр< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

Наличието на хепатит 3 пъти увеличава шансовете за повишени нива

ALT (стр< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).

По този начин, при пациенти с TL със съпътстваща CG, слабосимптомните форми на хроничен хепатит B и / или C са по-чести (91,5%), които се характеризират с липса на стомашно-чревни симптоми, липса или леко повишаване на активността на ALT и AST (1,25 -2,45 пъти). Не са имали жълтеница през целия престой в болницата.

Латентният ход на hCG често води до недостатъчна диагноза и подценяване на ролята на чернодробното увреждане при туберкулоза. Оказа се, че хроничният хепатит влияе неблагоприятно върху белодробния процес: наличието на вирусен хепатит при пациенти с белодробна туберкулоза намалява вероятността от ранно (до 3 месеца) спиране на бактериалната екскреция 2 пъти и намалява вероятността от благоприятна рентгенова картина при изписване от болница с 2,3 пъти.

Извършена е пункционна биопсия на черен дроб на 84 пациенти с новооткрита ТЛ, при които при постъпване в клиниката на ННИИТ са установени: хроничен хепатит В - 36 (42,9%), С - 23 (27,4%), В + С - 25 (29,8%). В групата за сравнение имаше 49 пациенти с TL без признаци на хепатит.

Открит морфологични особеностихепатит при пациенти с белодробна туберкулоза: по-често откриване на реактивния компонент на възпалението - полиморфонуклеарни левкоцити сред клетките на възпалителния инфилтрат на порталните пътища и лобуларния паренхим; липофусциноза, главно на перицентралните части на лобулите; центро-перицентрална плетора, понякога придружена от атрофия на хепатоцитните трабекули на централните части на лобулите; перицентрална фиброза. Всички тези характеристики изглежда показват, че пациентите имат дългосрочно разстройство венозен отливот черния дроб и също са морфологично отражение на промените, свързани с по-честата употреба на алкохол и наркотици от пациентите в разглежданите групи (половината от пациентите с TL с хроничен хепатит показват честа употреба на алкохол, а 1/5 пациенти показват интравенозна употреба на наркотици ).

За всички параметри на полуколичествена оценка на хистологичните промени в черния дроб показателите за ХСН и ХБ бяха по-високи от тези за ХБ. Интерес представлява сравнението на морфологичните промени, които са сред така наречените „морфологични маркери” на етиологията на ХГ. Триада от признаци, характерни за CHC (мастна дегенерация на хепатоцити, лимфоидни фоликули, увреждане жлъчните пътища), е значително по-рядко срещан при пациенти с CHB. Наличието на два вируса (B + C) доведе до повишено увреждане на черния дроб (Таблица 2). Нашите данни също показват по-изразен стадий на хронифициране (фиброза) по време на изследването при пациенти с CHC и CHV, което ни позволява да считаме тази група пациенти за противотуберкулозна

институции като група повишен рискразвитие на хепатотоксични реакции по време на противотуберкулозна терапия.

Таблица 2. Резултати от полуколичествена оценка* на патоморфологични параметри на чернодробни биопсии при пациенти с вирусен хепатит

Параметри (резултати) Хепатит тип p**

I CHB (n = 36) II CHG (n = 23) III CHV (n = 25) 1-P 1-SH

Перипортална некроза 0,4 ±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"

Лобуларна некроза 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"

Мастна дегенерация 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"

Лимфоидни фоликули 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"

Увреждане на епитела на жлъчните канали 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"

Портална фиброза, стадий 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"

Активност, степен 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"

Перицелуларна фиброза 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"

Липофусциноза 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"

Забележка: * - според Серов В. В. и Севергина Л. О. (1996 г., с доп.);

** - тест Мания-Уитни;" - статистически значими разлики (стр< 0,05)

Често тежестта на откритите морфологични промени не съответства на благоприятна биохимична и клинична картина, но позволява да се установи активността на възпалението и стадия на чернодробна фиброза и да се изясни диагнозата на хроничен хепатит при пациенти с LT.

По време на извършване на чернодробна пункционна биопсия при пациенти с всички видове хепатит, преобладаващата степен на морфологична активност на възпалението е минимална - при 49 души (58,3%) и умерена - при 35 (41,7%) (според В. В. Серов, Л. О. Севергина, 1996). В същото време разпределението на степените на активност сред хепатита е неравномерно (Фигура 3), при CHB активността е статистически значимо по-ниска, отколкото при CHC и CHV (p = 0,0001, x2) -

Оказа се, че повишаването на степента на морфологична активност на хепатита (CHC + CHV общо) води до намаляване на средния период на спиране на бактериалната екскреция: с активност от 2-3 точки според V. V. Serov - 3,4 месеца. (95% CI 2.5-4.3), а с активност 1 точка - 7.4 месеца (95% CI 4-10.8, p = 0.014, анализ на Kaplan-Meier).

9 TiTii HPuWiffi"

Брой пациенти

♦ХГВ АХГС 1ХГВС

Фигура 3. Разпределение на хепатита по степен на морфологична активност (според В. В. Серов)

При CHC + CHVS и наличие на тежка фиброза (3-4 точки според Ishak), бактериалната екскреция е спряна при всички 14 пациенти, а със слаба (1-2 точки) фиброза - само при 1 от 25 (p = 0 . 08, x2)-

Установена е връзка между маркерите на чернодробната цитолиза и ефективността на лечението на туберкулоза: бактериалната екскреция е спряна с повишено ниво на AJIT при 23 от 24 пациенти (TJI + CH) и с нормално ниво - при 9 от 15 ( p = 0.016, x2); кухините се затвориха (терапевтично) с повишено ниво на ALT при 23 от 24 пациенти (TL + CH), и с нормално ниво - при 11 от 20 (p = 0.0045, x2) - Подобен модел беше открит за същия ACT тенденция. По този начин, при първоначално по-високи нива на биохимична активност на хепатита, отговорът към лечението на туберкулозния процес е по-висок.

Липсата или слабата експресия на морфологични и биохимични прояви на hCG, т.е. хипорегенеративният тип отговор на макроорганизма към вирусна инфекция, показва неуспех на механизмите за адаптация и имунитет, което не позволява на пациента да постигне пълна клинично излекуванебелодробна туберкулоза.

При лека неутрофилия на синусите само 2 от 44 пациенти не са имали затваряне на кухините, а при значителна неутрофилия - при 10 от 34 (p = 0,007, x2). Синусоидалната неутрофилия отразява както общото ниво на кръвните неутрофили, така и тежестта на реактивния компонент на хепатита и може да бъде до голяма степен свързана с алкохолно заболяванечерен дроб. Данните показват, че при по-изразен реактивен компонент на хепатита, регенерацията на белите дробове е нарушена: кухините на гниене се затварят по-често при наличие на минимално ниво на синусоидална неутрофилия в сравнение със значително (OR 8,8; CI 95% 1,8-43,5).

Използвайки примера на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстваща CHC и CHV, беше установено, че при наличие на тежка липофусциноза на хепатоцитите кухините не се затварят при 3 от 5 пациенти, докато в случай на слаба липофусциноза или нейното отсъствие - само при 5 от 5 пациенти 41 (p = 0,042, x2) - Тежката липофусциноза на хепатоцитите също може да се превърне в маркер за повишен риск от продължаваща екскреция на бацили: при наличието на този параметър бактериалната екскреция спира при 1 от 4 пациенти, а при отсъствие - при 31 от 35 ( p = 0,015, x0> т.е. изразената неутрофилоза на синусоидите и липофусцинозата на хепатоцитите са негативни фактори, които влияят негативно върху прогнозата на белодробната туберкулоза.

При лица без хепатит не са открити значителни разлики във вероятността за постигане на резултата TJI (затваряне на кухини) между две групи с различни нива на CD4+ кръвни лимфоцити, докато при пациенти със съпътстваща CG (затваряне на кухини в рамките на не повече от 6 месеца , затваряне с терапевтични средства) Имаше такива разлики: при ниво на CD4+ (при постъпване) под 400 клетки, средният период на затваряне на кухини беше 5,4 месеца (95% CI 4,7-6,1), а при ниво над 400 клетки

3,6 месеца (95% CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Същият модел е установен за общ брой лимфоцити под 1000 на μl при пациенти със съпътстваща СН: средното време до затваряне е 5,6 месеца (95% CI 4,9-6,3), докато при тези с по-високи нива на лимфоцити времето е 3,6 месеца (CI 95% 3-4,1, p = 0,01, K-M). При изчисляване на времето за затваряне на кухини в белите дробове с терапевтични средства при всички пациенти (включително тези без hCG), беше установено също, че при общо ниво на лимфоцити под 1000 на μl, времето на затваряне на кухините се удължава с почти 2 месеца в сравнение с пациенти, чието ниво на лимфоцити надвишава 1000 на µl (6,9 месеца, 95% CI 5,6-8,1 и 5,1 месеца, 95% CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Получените резултати показват, че при лица с абсолютна и CD4+ лимфопения (свързана, както може да се предположи, с наличие на хепатотропни и други вирусни инфекции, поднормено тегло, употреба на наркотици и др.), процесите на възстановяване на белите дробове са значително забавени.

Доказано е, че при пациенти с TJI в комбинация с hCG се наблюдава неблагоприятен ход на туберкулозата, когато:

Наличието на CHC или CHV спрямо наличието на CHB;

Ниска степен на морфологична активност на хепатита в сравнение с умерена или висока;

Лека срещу умерена или тежка чернодробна фиброза;

Нормални спрямо повишени нива на AJ1T и AST;

Тежка неутрофилия в чернодробните синусоиди в сравнение с лека;

Тежка липофусциноза на хепатоцитите в сравнение с лека или липсваща;

Нивото на общите лимфоцити е под 1000 на µl, а нивото на CD4+ клетките е под 400 клетки на µl в сравнение с високото им ниво.

Изброените по-горе признаци трябва да се вземат предвид при избора на тактика за управление и лечение на пациенти с TL със съпътстваща CG. Тези въпроси са спешни за практическите фтизиатри, тъй като не са проучени и изискват специално обсъждане. Известно е, че противотуберкулозните лекарства причиняват нежелани реакции, от които най-сериозните по тежест и възможни последствия са невро- и хепатотоксичните. Според Мишин М. Ю. и др. (2004) в процеса на комбинирана химиотерапия се нарушава общият метаболитен фон (хомеостаза) на организма и функционирането на основните органи на системата за детоксикация - черния дроб и бъбреците. Нарушената чернодробна функция по време на лечението на PTP се дължи на факта, че много лекарства се метаболизират в него и това причинява тяхната хепатотоксичност. токсични ефекти, характеризиращ се с нарушение на антитоксичните, белтъчно-синтетични функции на черния дроб, обратимо повишаване на индикаторните ензими - ALT, AST, GGTP, алкална фосфатаза, общ и директен билирубин. Оказа се, че много прост, неинвазивен, лесен за интерпретиране антипиринов тест, проведен във времето по време на противотуберкулозната терапия, позволява да се предвиди развитието на нежелани реакции при пациенти с туберкулоза.

Според антипириновия тест има статистически значимо намаление на чернодробната MOS активност (увеличаване на полуживота на антипирин (p = 0,001), намаляване на елиминационната константа (p = 0,001)) при пациенти с туберкулоза по време на ежедневната анти- туберкулозна терапия (n = 52) в сравнение с групата пациенти на интермитентно лечение (n = 47). Честотата на нежеланите реакции в групата на ежедневно лечение също е значително по-висока, като преобладават токсичните реакции, изискващи прекратяване на химиотерапията и продължителна (от 2 седмици до 3 месеца) патогенетична терапия (OR 4,3, 95% CI 1,8-10,5) ( Таблица 3).

Таблица 3. Характеристики на нежеланите реакции при пациенти от сравняваните групи по време на противотуберкулозна терапия

Знак Пациенти Алергични реакции Токсични реакции Токсичен алергични реакции

Невротоксичен Хепатотоксичен

Умерена тежест Изключително тежка

Група за ежедневно лечение (n = 52) 0 7 4 13 4

Група на периодично лечение (n = 47) 5 0 1 2 2

В групата на интермитентно лечение се наблюдават предимно алергични реакции, които бързо се облекчават чрез прилагане на десенсибилизиращи лекарства (1-2 дни).

Таблица 4 показва данни, показващи повишаване на нивото на биохимичните маркери за цитолиза и холестаза при пациенти, получаващи ежедневна химиотерапия, за разлика от групата на интермитентно лечение.

Таблица 4. Биохимични показателикръв при пациенти от сравняваните групи при постъпване в болница и след 3 месеца противотуберкулозна терапия______

Пациенти Биохимични ^h. индикатори Група за ежедневно лечение (n = 52) M±t P* Група с прекъсвания. лечение (n = 47) M±w P* Нормален диапазон

Общ билирубин (µmol/l) Първоначално 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0

Динамика 10.7±0.6 9.1±0.5

ALT (U/l) Първоначално 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40

Динамика 74,6±13,2 27,9±7,2

AST (U/l) Първоначално 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40

Динамика 64.8±8.6 33.2±5.1

GGTP (U/l) Първоначално 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80

Динамика 68.1±6.9 30.8±3.2

Бележки * - разликите са сравнени с помощта на сдвоения тест на Wilcoxon; # - статистически значими разлики в сравнение с първоначалните стойности (p< 0,05)

Всички тези факти сочат най-важното предимство на техниката на интермитентната интравенозна химиотерапия - нейната по-добра поносимост поради намаленото лекарствено натоварване върху тялото на пациента. Този подход към лечението на TL е най-безвредният от съществуващите в момента, тъй като не засяга активността на чернодробната монооксигеназна система и не предизвиква прояви на цитолиза и холестаза при пациента. Методът на интравенозна интермитентна химиотерапия трябва да се препоръча при лечение на пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит, тъй като е щадящ и предотвратява токсични ефекти при състояния на компрометиран черен дроб.

При пациенти с TL със съпътстващ hCG с „нормални“ нива

ALT и AST, скоростта на инактивиране на антипирин е по-висока, отколкото при пациенти с високи нива на маркери за цитолиза, и не се променя по време на противотуберкулозната терапия. Може би една от причините за „нормалните” нива на ALT и AST при пациенти с хроничен хепатит е генетично обусловената способност за бързо инактивиране на ксенобиотиците, включително тези биохимични маркери. Високата скорост на метаболизма при тези пациенти изглежда е отговорна за нормалните (ниски) нива на ALT и AST. Специално внимание трябва да се обърне на такива пациенти, тъй като те изпитват нежелани реакции към химиотерапията също толкова често, колкото пациентите с hCG, които имат повишени нива на ALT и AST (нежеланите реакции са настъпили при 3 от 11 пациенти с нормални нива на ALT и AST и при 3 от от 12 пациенти с повишени стойности на тези биохимични маркери (p = 1.0, TTF)), и висока скоростинактивирането на химиотерапевтичните лекарства може да доведе до неуспехи в лечението на TL и до развитие на VLU микобактерии.

През последните години изследователите посочиха, че серумната стойност на ALT не корелира с тежестта на чернодробното заболяване и сама по себе си има малка прогностична стойност(Каплан М. М., 2002). Макар че високо ниво ALT обикновено се свързва със значително увреждане на хепатоцитите; ниската активност на ALT не винаги показва леко чернодробно заболяване. Проучванията показват, че при 1-29% от пациентите с HCV инфекция и нормално ниво ALT има 3-4 стадий на фиброза според биопсичен материал (Bacon B. R., 2002). M.L. Shiffman et al. (2000) разкриват напреднало увреждане на черния дроб (мостова фиброза/цироза) при 11,4% от пациентите с нормална активност на ALT и възпалителни промени в порталните пътища при други 25,7%. Едно от обясненията за това явление според нас може да бъде ускореното инактивиране на ALT и AST от монооксигеназната система на „бързия метаболизатор“.

По този начин е трудно да се надцени значението на антипириновия тест, който ни позволява да идентифицираме скоростта на метаболизма при пациент с комбинация от TL и CG по време на лечение с токсични PTP, когато нормалните стойности на ALT и AST могат да се скрият сериозно увреждане на черния дроб.

При пациенти с умерена активност на хроничен хепатит, в сравнение с пациенти с минимална възпалителна активност (според резултатите от чернодробна биопсия), по време на противотуберкулозна терапия се наблюдава тенденция към инхибиране на скоростта на инактивиране на антипирина и намаляване на беше разкрита активност на чернодробната MOS (Таблица 5). Това не е повлияло на честотата на нежеланите реакции при тези пациенти, тъй като повечето от тях (7 от 9) са били лекувани чрез интермитентна терапия. Нежелани реакциисе среща при 3 пациенти с минимална активност CHG и при 3 пациенти с умерена активност (p = 0.9, TTF).

Нежелани реакции са диагностицирани при 32 от 76 (42,1%) пациенти с TL без хепатит и при 6 от 23 (26,1%) пациенти със съпътстваща CH (p = 0,26, x2)■

Таблица 5. Основни фармакокинетични параметри на антипириновия тест при пациенти с белодробна туберкулоза с минимална и умерена хепатитна активност първоначално и по време на противотуберкулозната терапия

X^ Пациенти Мин. активен- Умерен, активен- P* Минимум. активен- умерен, активен- P*

Н.

Индикатори. първоначално (n = 14) първоначално (n = 9) динамика (n = 14) динамика (n = 9)

Т1/2 (час) 6.5±0.7 6.9±1.2 0.3 7.9±1.4 12.9±3.1 0.09

Клирънс (ml/час/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8

Константа 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08

елиминиране (час"1)

Забележка: * - U тест на Mann-Whitney

Смята се, че периодичното приложение на противотуберкулозни лекарства води до развитие на вторична лекарствена резистентност (SDR) при Mycobacterium tuberculosis. Този въпрос обаче не е приключен: има проучвания за кратки курсове на интермитентна химиотерапия, които опровергават горното мнение. За да се проучи честотата на развитие и спектъра на VLU mycobacterium tuberculosis при новодиагностицирани пациенти с туберкулоза, получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия, в сравнение с подобни пациенти в групата на ежедневно лечение, е проведено бактериологично изследване на 76 пациенти-бактериални екскретори, 38 от които получавали PTP в периодичен режим (основна група) и 38 - ежедневно (група за сравнение).

В резултат на химиотерапията бактериалната екскреция е спряна при 36 (94,7%) пациенти от основната група и при 34 (89,5%) от групата за сравнение след средно съответно 3,17 ± 0,4 и 2,7 ± 0,5 месеца (p = 0,17, U тест на Ман-Уитни). Бактериоотделянето към момента на изписване от болницата се запазва при 2 пациенти от основната група и при 4 от групата за сравнение.

По време на интравенозна интермитентна химиотерапия VDR се наблюдава при 5 (13,2%) души, от които мултилекарствена резистентност се наблюдава при един. В групата на ежедневно лечение VDR се развива при 4 души (10,5%), от които мултилекарствена резистентност се наблюдава при 3 души. Среден срокпоявата на VLU е съответно 3 ± 0.3 и 2 ± 0 месеца (p = 0.03, U тест на Mann-Whitney).

По този начин, честотата на VLU при интравенозна интермитентна химиотерапия е същата като при ежедневно перорално приложение на противотуберкулозни лекарства, но вторично множествено

лекарствената резистентност се развива по-рядко. По време на интравенозна интермитентна химиотерапия RLN се появява по-бавно, отколкото при ежедневна химиотерапия.

Ние оценихме положително факта, че в групата на интермитентно лечение не беше открит VDR към рифампицин в нито един случай (с изключение на един пациент с вторична мултилекарствена резистентност), тъй като е известно, че лекарствената резистентност към това лекарство води до значително увеличение на броя на неуспешно лечение и рецидиви на процеса, дори при стандартни схеми на химиотерапия от 3 или 4 лекарства (Espinal M. A., 2000). Експертите на СЗО подчертават, че рифампицинът е ключов компонент на съвременната химиотерапия на туберкулоза и най- важно лекарствос краткосрочен режим на лечение (T. Frieden, M. Espinal, 2004). В групата на ежедневно лечение се наблюдава вторична мултилекарствена резистентност при 3 пациенти и при 1 пациент - лекарствена резистентност към рифампицин, рифабутин и протионамид. Въз основа на тези резултати се стигна до заключението, че прилагането на интравенозен рифампицин избягва развитието на VLU до това лекарство, което осигурява стерилизиращия ефект на химиотерапията при пациенти с туберкулоза.

С помощта на индикатора „плътност на дозата“ на противотуберкулозните лекарства пациентите бяха обективно разделени на групи с интермитентно (А) и ежедневно (В) лечение, за да се оценят резултатите от лечението на туберкулозата при тях. Този показател позволява да се идентифицира междинна група пациенти, получаващи променлив режим на лечение (група X) и да се анализират техните неблагоприятни прогностични фактори за хода на белодробната туберкулоза.

Така в група X има повече пациенти с дисеминирана двустранна белодробна болест (p = 0,02, TTF), с клинични прояви на туберкулоза: остро начало на заболяването (p = 0,036, x2) > липса на апетит (p = 0,08, TTF ), аускултация - мокри и сухи хрипове над белите дробове (p = 0.069, x2), почти половината от пациентите излъчват мултирезистентна MVT (p = 0.07, TTF). Когато анализират ефективността на химиотерапията, те показват намаляване на скоростта на спиране на бактериалната екскреция (p = 0,005, K-M) и затваряне на кариесните кухини (p = 0,047, K-M) в сравнение с пациентите в групите на интермитентно и ежедневно лечение.

Пациентите от другите две групи (А и Б) имат подобна клинична картина на белодробна туберкулоза и приблизително същата скорост на спиране на бактериалната екскреция и затваряне на кухините на гниене. Въпреки това, в групата на интермитентно лечение имаше повече пациенти, които са имали пълно затваряне на кариесните кухини, отколкото в групата на ежедневно лечение (p = 0,012, x2) (Таблица 6).

Таблица 6. Затваряне на кариесни кухини при пациенти различни групи

Затваряне на дис- Група А Група X Група Б

да (n = 101) (n = 37) (n = 36)

Коремни мускули. % Коремни мускули. % Коремни мускули. %

Пълен 94 93,1 31 83,8 29 80,6

Частична 2 2.0 2 5.4 6 16.7

Незатваряне 5 5,0 4 10,8 1 2,8

С увеличаване на „плътността на дозата“ се отбелязва увеличение на честотата и тежестта на токсичните реакции (p = 0,0001, TTF) (Таблица 7).

Таблица 7. Поносимост на противотуберкулозната терапия при пациенти _ различни групи __

Поносимост на противотуберкулозната терапия Група A (n = 113) Група X (n = 42) Група B (n = 49) P*

Коремни мускули. % Abs % Abs. %

Задоволителен 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#

Незадоволителен, - включително: 25 22,1 16 38,1 25 51,0

Алергични реакции 9 8.0 5 P.9 0 0 0.064

Токсични реакции 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"

Токсико-алергични реакции 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5

Забележка: *-%2 Pearson; * - статистически значими разлики (стр< 0,05)

Няма връзка между развитието на токсични реакции и наличието на съпътстващ хроничен хепатит (р = 0,78, %2). При пациенти с токсични реакции ефективността на противотуберкулозната терапия е по-лоша в сравнение с пациентите без токсични реакции: при пациенти от група В и група Х е установено увеличаване на времето за затваряне на кариесните кухини в сравнение с група А (p = 0.059, K-M) и увеличаване на времето на спиране на бактериалната екскреция при пациенти от група X в сравнение с групи A и B (p = 0.04, K-M). Това не е наблюдавано при пациенти без токсични реакции в сравняваните групи. Поради факта, че при повечето пациенти токсичните реакции се развиват през първите 10-14 дни от болничния престой (32 от 40 пациенти), най-добрият методОказа се, че периодичният метод на прилагане на PTP от първите дни на лечението предотвратява развитието на токсични реакции.

За да се разработят ефективни тактики за лечение на пациенти с TL със съпътстващ хепатит B и C, беше извършен цялостен преглед.

проучване и оценка на ефективността на лечението им с Reaferon-EC (интерферон-а), предписан в доза от 3 милиона IU ректално капково в дните на интравенозна интермитентна противотуберкулозна терапия (2 пъти седмично).

55 пациенти от група I и 64 пациенти от група II са бактериални екскретори. По време на престоя и лечението в клиниката 52 пациенти от I група спират терапевтично бактериоотделянето след средно 3,02 ± 0,36 месеца, докато във II група бактериоотделянето на терапевтичния етап изчезва при 50 души средно след 4,8 ± 0,6 месеца. Тоест, в групата пациенти, получаващи реаферон (група I), има повече пациенти, които са постигнали спиране на бактериалната екскреция на терапевтичния етап и по-рано в сравнение с група II (по-рано с 1,8 месеца, p = 0,02, K -М). При анализиране на скоростта на преустановяване на бактериоотделянето по терапевтичен път при пациенти със съпътстваща КГ разликите между групите също се оказват статистически значими. В група I от 46 пациенти с белодробна туберкулоза, МБТ+, с придружаваща СНВ В и/или С, при 43 (93,5%) бактериоотделянето спира по време на болничния престой средно след 4,0 ± 0,6 месеца. В група II от 37 пациенти с TL, MBT+, с придружаваща CHB B и/или C, бактериалната екскреция спира по време на болничния им престой при 27 (73,0%) средно след 6,0 ± 1,1 месеца (p = 0,05, K-M). Бактериоотделянето не е спряло съответно при 3 (6,5%) и 10 (27,0%) пациенти със съпътстваща СН (p = 0,01, TTF).

53 пациенти от група I и 59 пациенти от група II са имали кариесни кухини. По време на престоя и лечението им в клиниката на ННИИТ кариесните кухини са затворени терапевтично при 47 пациенти от I група средно след 5,2 ± 0,4 месеца, докато във II група - при 42 души средно след 6,6 ± 0,5 месеца. Тоест пациентите, лекувани с реаферон, се характеризират с по-ранно затваряне на кухината(ите) на разпад в сравнение с групата пациенти, които не са лекувани с реаферон (по-рано с 1,4 месеца, p = 0,045, K-M). В група I от 44 пациенти с TL със съпътстваща CHB B и/или C пълното затваряне на кариеса е настъпило по време на болничния престой при 38 (86,4%) средно след 7,0 ± 0,8 месеца. В група II от 35 пациенти с TL със съпътстваща CHB B и/или C кариесните кухини се затварят напълно по време на болничния им престой при 24 (68,6%) средно след 8,0 ± 0,1 месеца (p = 0,1, K-M). Кухините не се затварят съответно при 6 (13,6%) и 11 (31,4%) пациенти (p = 0,05, TTF).

По време на лечението с Reaferon се наблюдава намаляване на маркерите за цитолиза и холестаза (Фигура 4), което не се наблюдава в групата за сравнение (Фигура 5).

ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08

Фигура 4. Биохимични показатели на кръвта при пациенти от група I

Забележка: * - статистически значими разлики (стр< 0,05)

60 50 40 30 20 10 0

ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5

При постъпване в болница

Ш след 4 месеца

Фигура 5. Биохимични показатели на кръвта при пациенти от група II

Терапията с Reaferon при пациенти допринесе за по-ранно нормализиране на параметрите на хемограмата в сравнение с пациентите от група II (p = 0,048, K-M).

При 45 пациенти от група I и при 37 пациенти от група II със смесена инфекция първоначално и след 4 месеца лечение е извършено имунологично изследване, което включва количествена оценка на лимфоцитите и тяхната

подкласове, носещи молекули SBZ+, SB4+, SB8\ SE16+, SB19+ (таблица

Таблица 8. Съдържание на основните субпопулации на лимфоцити в кръвта на пациенти от групи I и II в началото и след 4 месеца лечение

Клетки (хиляди на µl) Донори (n = 68) I група (n = 45) Р* II група (n = 37) р**

Първоначално след 4 месеца. Първоначално след 4 месеца.

Лимфоцити 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5

SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8

SB4+ 730±58.3 822±64.6 980±70.4 0.08 900±74.4 859±45.8 0.9

SB8+ 465±53.6 563±57.5 721±53.5 0.007* 645±51.1 734±50.6 0.03*

SB16+ 354±33.3 378±43.4 458±40.7 0.1 379±35.7 428±33.8 0.15

SB19+ 211±24.5 251±28.1 302±26.7 0.01# 276±28.1 296±22.9 0.2

Забележка: * - тест по двойки Wilcoxon за група I; ** - двоен тест на Wilcoxon за група II; * - статистически значими разлики спрямо първоначалните стойности (стр< 0,05)

При пациенти от група I по време на лечение с реаферон се наблюдава повишаване на съдържанието на лимфоцити и техните подкласове SOZ+, CD4+, CD8+, CD19+. В групата за сравнение (група II), по време на противотуберкулозната терапия, не са открити значими промени в броя на лимфоцитите и техните подкласове, с изключение на повишаване на съдържанието на CD8 + лимфоцити. Това означава, че клиничното и биохимичното подобрение корелира с повишаване на съдържанието на имунокомпетентни кръвни клетки на пациентите по време на лечението с Reaferon.

Някои пациенти в групата на reaferon (n = 34) и групата за сравнение (n = 35) са претърпели резекционни операции след 5-6 месеца противотуберкулозна терапия. Хирургическият материал на белите дробове беше подложен на хистологично изследване, предварително кодирано, така че патологът да няма информация за пациента по време на микроскопията. Резултатите от морфометрията бяха представени в точки и бяха използвани таблици за непредвидени обстоятелства за оценката им с изчисляването на критерия %2 (или точен тестФишер). Получените резултати са показани в таблици 9 и 10.

При пациентите в групата на reaferon по-често се открива зряла капсула на туберкулозния фокус, наблюдава се по-малка тежест на възпалението около капсулата, а в околната белодробна тъкан се наблюдават прояви на хроничен бронхит, бронхиална обструкция и бронхиална туберкулоза от разреза. извън сайта са по-рядко срещани, отколкото в групата за сравнение. Получените морфологични резултати показват, че употребата на реаферон заедно с интравенозна интермитентна химиотерапия при пациенти с туберкулоза е придружена от намаляване на възпалителните прояви както директно на мястото на инфекцията, така и от разстояние.

Таблица 9. Оценка микроскопско изследванерезекция на белодробна тъкан в областта на специфичната лезия при пациенти от сравняваните групи

Пациенти Знак Reaferon група (n = 34) Сравнителна група (n = 35) P

Зрялост на капсулата Зряла 12 5 0,04**#

Незрели 22 30

Специфично увреждане на капсулата Липсва 22 19 0,38*

Наличен 12 16

Възпаление около капсулата Минимално продуктивно 13 6 0,08*

Изразен продуктивен 11 11

Ексудативен 10 18

Забележка: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - статистически значими разлики (стр< 0,05)

Таблица 10. Оценка на микроскопското изследване на резецирания

белодробна тъкан извън мястото на специфична лезия при пациенти _сравнени групи_

"Пациенти Признак ~~- Reaferon група (n = 34) Сравнителна група (n = 35) P

Хроничен бронхит Ремисия 12 5 0,04**#

Обостряне 22 30

Бронхиална обструкция Липсва 10 1 0,003**"

Наличен 24 34

Фокална пневмония Липсва 25 20 0,2**

Налични 9 15

Интерстициално-десквамативна пневмония Липсва 3 0 0,18*

Минимум 11 14

Произнася се 20 21

Бронхиална туберкулоза Липсва 22 14 0,035**"

Наличен 12 21

Фиброзни изменения по съдовете и бронхите Минимум 3 10 0,07*

Умерено 23 21

Произнася се 8 4

Интерстициална фиброза Липсва 5 0 0,047**

Минимум 13 19

Произнася се 16 16

Забележка: * - Pearson X2; ** - TTF; * - статистически значими разлики (стр<

Клиничните, биохимичните, имунологичните и морфологичните данни показват високата терапевтична ефикасност и добрата поносимост на Reaferon при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен вирусен хепатит и ни позволяват да го препоръчаме за практическа употреба.

1. Делът на пациентите в противотуберкулозните болници, при които са открити маркери на вирусен хепатит B и C, варира от 32 до 48%. Новодиагностицираната белодробна туберкулоза е свързана с повишен относителен риск от HBV инфекция, а дълготрайната - HCV и HCV + HBV инфекция.

2. Идентифицирани са медицински и социални фактори, свързани с неблагоприятния ход на белодробната туберкулоза:

2.1. Пациентите с белодробна туберкулоза и признаци на социална дезадаптация (липса на постоянна работа; злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, употреба на наркотици; предишен престой в затвора; лошо придържане към противотуберкулозна терапия) имат повишен относителен риск от хроничен вирусен хепатит.

2.2. Комбинацията от белодробна туберкулоза и хроничен хепатит B и C се характеризира с предимно леки симптоми на туберкулозна интоксикация с липса на температурна реакция, висока честота на бактериална екскреция с относителен риск от развитие на лекарствена резистентност към етамбутол и канамицин и асимптоматичен клинично протичане на хепатит с повишени нива на AJIT, AST и GGTP.

2.3. Наличието на вирусен хепатит при пациенти с белодробна туберкулоза намалява 2 пъти вероятността за ранно (до 3 месеца) спиране на бактериалната екскреция и 2,3 пъти вероятността за благоприятна рентгенова картина след завършване на стационарния етап на лечение.

3. При пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит се наблюдава неблагоприятен ход на туберкулозата в следните случаи: наличие на CHC или CHBV в сравнение с CHB; лека срещу умерена или тежка чернодробна фиброза; ниска степен на морфологична активност на хепатита в сравнение с умерена или висока; „нормални“ спрямо повишени нива на AJIT и ACT; изразена неутрофилия в чернодробните синусоиди в сравнение с лека; изразена липофусциноза на хепатоцитите в сравнение с лека или липсваща; ниво на общ брой лимфоцити под 1000 на µl и ниво на CD4+ под 400 клетки на µl в сравнение с по-високо ниво.

4. Интравенозната интермитентна противотуберкулозна терапия не инхибира активността на чернодробната монооксигеназна система в сравнение с ежедневното традиционно лечение, което е клинично свързано с намаляване на броя на токсичните лекарствени усложнения (OR)

4.3; CI 95% 1,8-10,5).

5. Честотата на вторична лекарствена резистентност е сравнима при различни режими на лечение (интравенозно интермитентно и ежедневно традиционно). При интравенозна интермитентна химиотерапия рискът от вторична мултилекарствена резистентност намалява, VLU се появява по-бавно, отколкото при ежедневна химиотерапия, средно 3 месеца от началото на химиотерапията, което съвпада с времето на спиране на бактериалната екскреция при пациенти от двете групи.

6. Идентифицирането на групи пациенти според режима на дозиране на противотуберкулозните лекарства е важно за определяне на ефективността на лечението и прогнозата.

6.1. Делът на пациентите със затваряне на кариесни кухини по време на интравенозна интермитентна химиотерапия е с 12,5% по-висок, отколкото при ежедневно лечение. С увеличаване на „плътността на дозата“ на противотуберкулозните лекарства се увеличава честотата и тежестта на нежеланите токсични реакции, което се отразява негативно на ефективността на противотуберкулозната терапия. Нямаше количествена зависимост на токсичните реакции от наличието на съпътстващ хроничен хепатит.

6.2. При пациенти с „плътност на дозата“ по-малка от 0,22 и от 0,31 до 0,6 са идентифицирани фактори, значително свързани с неблагоприятна прогноза за туберкулоза: дисеминирано двустранно белодробно увреждане, остро начало на заболяването, липса на апетит, влажни и сухи хрипове над белите дробове, отделяне на микобактерии с множествена лекарствена резистентност, увеличаване на честотата и тежестта на токсичните реакции.

7. Комбинацията от интравенозна интермитентна химиотерапия с ректално капково приложение на reaferon 2 пъти седмично при белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C повишава ефективността на лечението, което се изразява в съкращаване на времето за спиране на бактериалната екскреция и затваряне на разпадни кухини, нормализиране на параметрите на хемограмата, намаляване на проявите на цитолиза и холестаза, възстановяване на съдържанието на имунокомпетентни клетки в кръвта на пациентите.

8. Комплексната интравенозна интермитентна химиотерапия в комбинация с реаферон води до намаляване на морфологичните прояви на специфично и неспецифично възпаление в белодробната тъкан.

1. За да се оценят функционалните нарушения на регулаторните системи, които определят естеството на хода на комбинираните инфекции (белодробна туберкулоза и хроничен хепатит B и / или C), е необходимо да се използват редица показатели: биохимичен кръвен тест (билирубин и неговите фракции, ALT, AST, алкална фосфатаза, GGTP, тимолова проба), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,

aNSU-общ чрез имуноензимен анализ, морфологично изследване на чернодробни биопсии, показатели за имунен статус.

2. За прогнозиране на курса, резултатите от белодробната туберкулоза и нежеланите реакции на противотуберкулозната терапия, в началото и по време на химиотерапията при пациенти със смесена инфекция, е необходимо да се оценят фармакокинетичните параметри на метаболизма на антипирина, да се обърне внимание на увеличението на полуживотът и намаляването на клирънса и константата на елиминиране.

3. За безпристрастно сравняване на резултатите от лечението на пациенти, получаващи химиотерапевтични лекарства периодично и ежедневно, препоръчваме да използвате индикатора „плътност на дозата“, който е равен на броя дни на лечение с противотуберкулозни лекарства (брой дози), разделен на общият брой дни на леглото, прекарани от пациента в болницата. Този подход към изследването ни позволява да идентифицираме група от „проблемни“ пациенти, които по различни причини не могат да завършат предписаните им схеми на химиотерапия и изискват индивидуална оценка на ефективността на мерките за лечение.

4. Тъй като при повечето пациенти токсичните реакции се развиват през първите 2 седмици от приема на противотуберкулозни лекарства, за предотвратяването им при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C (включително при пациенти с „нормални“ стойности на AJIT и ACT) препоръчително е да се проведе интравенозна интермитентна химиотерапия от първите дни на лечението.

5. За да се повиши терапевтичната ефективност на лечението на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С, от първите дни на лечението е необходимо да се предпише Reaferon-EC в доза от 3 милиона IU, разтворени в 50 ml физиологичен разтвор ректално капково 15-20 минути след интравенозно приложение на химически лекарства 2 пъти седмично, в дните на противотуберкулозната терапия. Курсът на лечение с Reaferon трябва да бъде 6 месеца или повече, като се вземат предвид клиничните, биохимичните и радиологичните данни.

1. Петренко Т. И. Използването на лимфотропна и ендолимфатична терапия при пациенти с белодробни заболявания / Е. А. Прокопенко, Т. И. Петренко, J1. Д. Сидорова, И. В. Савицкая // Бюлетин на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки. - 1995. - № 2. - С. 96-98.

2. Петренко T. I. Ефективност на липозомната лекарствена форма на антибактериални лекарства при инхалационна терапия на експериментална туберкулоза / Ю. Н. Курунов, И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. И. Петренко, Н. Н. Яковченко, А. В. Свистельник, П. Н. Филимонов // Проблеми на туберкулоза. - 1995. - № 1. - С. 38-40

3. Петренко Т. И. Лимфогенно навлизане в белодробната циркулация на рифампицин, приложен перорално в конвенционални и липозомни форми / Т. И. Петренко, И. Г. Урсов, Ю. Н. Курунов, Ю. И. Бородин,

Л. Д. Сидорова // Проблеми на туберкулозата. - 1995. - № 3. - С. 53-54.

4. Петренко Т. И. Проучване на възможността за лимфохематогенно навлизане в белодробната тъкан на перорално приложен липофилен антибиотик / Т. И. Петренко, Ю. Н. Курунов, И. Г. Урсов // Бюлетин на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки. - 1999. - № 2. - С. 52-54.

5. Петренко Т. И. Сравнителна оценка на имунния статус на пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза и когато се комбинира с хроничен хепатит / Т. И. Петренко, В. В. Романов, Е. Г. Ронжина, Е. М. Жукова, Ю. Н. Курунов, В. С. Кожевников // Матер, научна и практическа. конф. „Иновации в опазване здравето на хората“. - Новосибирск. - 2001. - С. 172173.

6. Петренко T. I. Амбулаторна терапия на пациенти с белодробна туберкулоза. Бактерициден метод / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская, В. А. Поташова, С. Л. Наришкина, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина - Новосибирск. : печатница на Института по топлофизика СО РАН, 2001. - 124 с.

7. Петренко Т. И. Клинични и биохимични характеристики на хода на новодиагностицирана белодробна туберкулоза в комбинация с чернодробна патология / Т. И. Петренко, Ю. Н. Курунов, Н. П. Толоконская, Е. Г. Ронжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музика // Матер, научен и практичен. конф. „Иновации в опазване здравето на хората“. - Новосибирск. - 2001. - С. 97-99.

8. Петренко Т. И. Организация и ефективност на амбулаторното лечение на ограничена туберкулоза в Сибир / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко // Матер, научно-практически конф. „Иновации в опазване здравето на хората“. - Новосибирск. - 2001. - С. 203205.

9. Петренко Т. И. Сравнение на схеми за експресна диагностика на вирусен хепатит / Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. Н. Курунов // Втора научна конференция. „Проблеми на инфекциозната патология в районите на Сибир, Далечния изток и Далечния север. - Новосибирск. - 2002. - С. 52.

10. Петренко Т. И. Клинични и лабораторни характеристики на туберкулозата в комбинация с хепатит / Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. Н. Курунов // Втора научна конференция. „Проблеми на инфекциозната патология в районите на Сибир, Далечния изток и Далечния север. - Новосибирск. - 2002. - С. 209.

11. Петренко T. I. Клинични и биохимични характеристики на хода на новодиагностицирана белодробна туберкулоза в комбинация с чернодробна патология / Ю. Н. Курунов, Н. П. Толоконская, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музика // Международна конф. „Туберкулозата – стар проблем в новото хилядолетие.“ - Новосибирск. - 2002. - С. 101-102.

12. Петренко Т. И. Сравнителна оценка на имунния статус на пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза и когато се комбинира с хроничен хепатит / В. В. Романов, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, Е. М. Жукова, Ю. Н. Курунов, В. С. Кожевников // Международна конф. „Туберкулозата – стар проблем в новото хилядолетие.“ - Новосибирск. - 2002. - С. 144.

13. Петренко T. I. Организация и ефективност на амбулаторното лечение

ограничена туберкулоза в Сибир / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко // Международна конф. „Туберкулозата е стар проблем в новото хилядолетие.“ - Новосибирск. - 2002. -С. 166-168.

14. Петренко Т. И. Характеристики на протичането на белодробна туберкулоза в комбинация с чернодробна патология / Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, В. В. Романов, П. Н. Филимонов, Ю. М. Харламова, Ю. Н. Курунов // 12-ти Национален конгрес по респираторни заболявания. - 2002. - № 129.

15. Петренко Т. И. Амбулаторно лечение на пациенти с туберкулоза на съвременния етап / И. Г. Урсов, Т. А. Боровинская, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Ронжина, С. Л. Наришкина, Т. И. Петренко // 12-ти Национален конгрес по респираторни заболявания. - 2002. - № 177.

16. Петренко Т. И. Естеството на морфологичните промени при пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хепатит / П. Н. Филимонов, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, Ю. Н. Курунов // 12 Национален конгрес по органни заболявания на дишането. - 2002. - № 180.

17. Петренко Т. И. За ранно прехвърляне на амбулаторно лечение на новодиагностицирани пациенти с белодробна туберкулоза / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская, В. А. Поташова, С. Л. Наришкина, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко // Проблеми на туберкулозата - 2003. - № 2. - С. 25-27.

18. Петренко Т. И. Характеристики на протичането на белодробна туберкулоза при пациенти с чернодробна патология / В. А. Краснов, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. М. Харламова, Л. В. Музико, П. Н. Филимонов, Н. П. Толоконская, В. С. Кожевников, Ю. Н. Курунов // Проблеми на туберкулозата. -2003,-№4.-С. 26-28.

19. Петренко T. I. Динамика на производството на TNF-α в моноцити при пациенти с белодробна туберкулоза / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13 Национален конгрес по респираторни заболявания. - Санкт Петербург. - 2003. - С. 289 - № 106.

20. Петренко T. I. Производство на фактор на туморна некроза от моноцити при белодробна туберкулоза / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Материали 7- 1-ви руски конгрес на фтизиолозите „Туберкулозата днес“. - Москва. - 2003. - С. 70.

21. Петренко T. I. Морфологични характеристики на увреждане на черния дроб при пациенти с белодробна туберкулоза / T. I. Петренко, P. N. Филимонов, E. G. Ронжина, Ю. Н. Курунов // Материали на 7-ия руски конгрес на фтизиатрите „Туберкулозата” днес”. - Москва. - 2003. - С. 75.

22. Петренко T. I. Характеристики на морфологичните промени в черния дроб при пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит с различна етиология / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V Krasnov, T. G. Beschetny // Proceedings на Всеруския научен и практически. конференция „Туберкулоза. Проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката.” - Санкт Петербург. - 2003. - С. 156-157.

23. Петренко Т. И. Имунен статус на пациенти с белодробна туберкулоза и в комбинация с чернодробни лезии с различна етиология (хроничен хепатит В, С, В + С) / Т. И. Петренко, В. В. Романов // Колекция от научни трудове.

работи на Новосибирския изследователски институт по туберкулоза на Министерството на здравеопазването на Русия (1999-2003) - Новосибирск. - 2003. - С. 86-102.

24. Петренко T. I. Влияние на Liv-52 върху активността на чернодробните монооксигеназни системи при пациенти с белодробна туберкулоза / T. I. Petrenko, U. M. Char-lamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2004. - кн. 24. -Доп. 34. - С. 340

25. Петренко Т. И. Активност на чернодробната монооксигеназна система при пациенти с белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, Ю. М. Харламова, Н. С. Кизилова // Резюмета на международни доклади. конф. „Развитие на международното сътрудничество в областта на изследването на инфекциозните болести“. - Новосибирск. - 2004. - С. 149.

26. Петренко Т. И. Морфологични характеристики на черния дроб при пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // Резюмета на международната конференция. „Развитие на международното сътрудничество в областта на изследването на инфекциозните болести“. - Новосибирск. -2004. - С. 150.

27. Петренко Т. И. Характеристики на клиниката, диагностика и лечение на пациенти с преди това неефективно лекувана белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, Т. А. Худякова, JI. В. Музико, Е. М. Жукова // Сборник с трудове на научни, практически, конференции. „Проблемите на туберкулозата и съвременните начини за тяхното решаване.“ -Томск.-2004.-С. 121-122

28. Петренко T. I. Приложение на метода HPLC за изследване на фармакокинетиката при бактерицидна терапия на белодробна туберкулоза / JI. А. Кожанова, Т. И. Петренко, Н. С. Кизилова, JI. И. Еремеева, Ю. М. Харламова // VII конференция „Аналитика на Сибир и Далечния Изток”. - Новосибирск. - 2004. - С. 125.

29. Петренко Т. И. Поява на маркери на хепатит В и С при пациенти с белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, В. В. Романов // Гостуващ пленум на Националното научно общество „Нови хоризонти на гастроентерологията“. - Москва. - 2004. - G-23. -СЪС. 200-201.

30. Петренко Т. И. Ефект на Liv-52 върху активността на чернодробната монооксигеназна система при пациенти с белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, Ю. М. Харламова, Н. С. Кизилова, Е. М. Жукова // Гостуващ пленум на NOGR "Нови хоризонти в гастроентерологията. " - Москва. - 2004. - G-23. - стр. 193-194.

31. Pat. 2228197 Руска федерация, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Метод за лечение на белодробна туберкулоза / Петренко Т. И.; заявител и притежател на патент Novosib. Изследователски институт по туберкулоза. - No 2002131208/14; приложение 20.11.02 г.; публ. 05/10/04, Бюлетин. № 13. - 420 с. : ил.

32. Pat. 2243776 Руска федерация, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Метод за лечение на белодробна туберкулоза / Петренко Т. И.; заявител и притежател на патент Novosib. Изследователски институт по туберкулоза. - No 2003120877/14; приложение 07/08/03; публ. 10.01.05, Бюлетин. № 1. -615 с.: ил.

33. Петренко Т. И. Характеристики на диагнозата, клиничната картина и тактиката на лечение на прогресивни форми на белодробна туберкулоза в съвременните епидемиологични условия / Т. И. Петренко, Т. А. Худякова, Н. С. Кизилова, Е. А. Жукова // All-Russian Scientific .-pract. конф. „Актуални проблеми на диагностиката

ностика и лечение на туберкулозата”. - Санкт Петербург. - 2005. - С. 91-93.

34. Петренко T. I. Оценка на фенотипа на хидроксилирането при пациенти с белодробна туберкулоза като метод за прогнозиране на резултатите от полихимиотерапията / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2005. - кн. 26. - Доп. 49. - С. 656.

35. Петренко Т. И. Клиничен и биохимичен статус на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и / или С / Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Проблеми на туберкулоза и белодробни заболявания. - 2006. -№3.-С. 42-45.

36. Петренко Т. И. Клинични и биохимични характеристики на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и / или С / Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Инфекциозни болести . - 2006. - т. 4. - № 1.-С. 41-44.

37. Петренко T. I. Клинични и морфологични резултати от белодробна туберкулоза, съпътстваща хроничен хепатит / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. - 2006. - кн. 28. -Доп. 50.-С. 13.-E 194.

38. Петренко T. I. Интерферон-a и чернодробната монооксигенна система при пациенти с белодробна туберкулоза / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. - 2006. - кн. 28. - Доп. 50. - С. 140. - С. 876.

39. Петренко T. I. Фенотипът на влиянието на хидроксилирането върху хепатотоксичността, индуцирана от противотуберкулозно плъзгане / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. - 2006. - кн. 28. - Доп. 50. - P. 505.-E 2913.

40. Pat. 2272286 Руска федерация, IPC7 G 01 N 33/48. Метод за определяне на антипирин в слюнката / Петренко T.I. ; заявител и притежател на патент Novosib. Изследователски институт по туберкулоза. - No 2004127706/15; приложение 16.09.04 г.; публ. 03/20/06, Бюлетин. - № 8. - 673 с.: ил.

41. Петренко Т. И. Сравнителна клинична и морфологична характеристика на хода и резултатите от белодробния процес при пациенти с туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Сибирски консилиум. - 2006. - № 3. -С. 25-31.

42. Петренко T. I. Хроничен вирусен хепатит при пациент с белодробна туберкулоза / T. I. Петренко, P. N. Филимонов // Материали на VIII руски конгрес на фтизиатрите „Туберкулоза в Русия. Годината е 2007." - Москва. -2007.-С. 412.

43. Петренко T. I. Вторична лекарствена резистентност при пациенти, получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, JI. В. Музико // Материали на VIII руски конгрес на фтизиатрите „Туберкулоза в Русия. Годината е 2007." -Москва. - 2007. - С. 443.

44. Петренко T. I. Хроничен хепатит В и С при пациенти с туберкулоза

здраве на белите дробове / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // II руско-германска конференция на форума Кох-Мечников „Туберкулоза, СПИН, вирусен хепатит...“. - Томск. -2007. - стр. 104-105.

45. Петренко Т. И. Маркерен профил на хепатит В и С при пациенти с новодиагностицирана и хронична белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, В. В. Романов, Е. И. Витенков, Т. Р. Амитина, И. К. Пасаженникова, Е. Е. Липкина // Сибирски консилиум. - 2007. - № 8. -С. 70-72.

ALT-аланин аминотрансфераза

ACT - аспартат аминотрансфераза

VH - хепатитни вируси

SDR - вторична лекарствена резистентност

11 "111 - гамаглутамил транспептидаза

CI - доверителен интервал

ELISA - ензимен имуноанализ

К-М - метод на Каплан-Майер

MBT - Mycobacterium tuberculosis

MOS - монооксигеназна система

NNIIT - Новосибирски изследователски институт по туберкулоза

ИЛИ - съотношение на шансовете

PTP - противотуберкулозни лекарства

TL - белодробна туберкулоза

TTF - Точен тест на Фишер

СН - хроничен хепатит

CHB - хроничен вирусен хепатит В

CHC - хроничен вирусен хепатит С

CHV - хроничен вирусен хепатит B+C

ALP - алкална фосфатаза

HBV - вирус на хепатит В

HCV - вирус на хепатит С

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

Заявител

Т.И.Летренко

Подписан за печат на 17 септември 2008 г. Формат 60x84 1/16 Типова хартия Taime Офсетова хартия Условия. фурна л. 2.0 Тираж 100 бр. Поръчка № 64 Печат на ризограф Shg-ZOO ER

Отпечатано във Федералната държавна институция Новосибирски изследователски институт по туберкулоза 630040, Новосибирск, ул. Охотская 81а

Социалните болести са заболявания на хората, чието възникване и разпространение е свързано с неблагоприятни социално-икономически условия (венерически болести, туберкулоза и др.).

Природните и социални опасности включват:

1. Епидемии от инфекциозни заболявания:

Вирусна инфекция - грип;

Болест на Botkin, вирусен хепатит;

туберкулоза;

Хранителни заболявания (хранителни инфекции, храна

отравяне).

2. Полово предавани болести:

сифилис;

гонорея.

3. Онкологични заболявания

В Украйна са регистрирани 9 милиона случая на инфекциозни заболявания годишно.

Нека разгледаме някои от най-важните инфекциозни заболявания, причинени от вируси.

Вируси

Най-честата вирусна инфекция е - грип, която възниква като епидемия годишно. В развитите страни грипът варира в зависимост от сезона. 1-во - 2-ро място в статистиката на смъртните случаи от инфекциозни болести,и по социална значимост на първо място сред всички болести, които засягат човешкото тяло.

В Украйна от грип и остри респираторни инфекции страдат от 10 до 126 милиона души през цялата година. Това представлява приблизително 95% от всички инфекциозни заболявания.

Първата грипна епидемия в историята възниква през 1889 г.

Друга плъзна из цяла Европа през 1918 - 1920 г. със смъртни случаи 20 милиона души.

Вирусът на грипа е много непостоянен, има типове A, B, C, D, както и много други подтипове.

Най-често срещаните вируси са А (Након грип, китайски грип). Предава се при контакт с болни чрез малки капчици, които навлизат във въздуха, когато пациентът кашля или киха. Инкубационният период е 1-2 дни.

Симптоми на грип:

Пациентът замръзва;

Висока температура се повишава;

Усеща се силна болка;

Болка в мускулите.

Съществува опасност от получаване на вторична инфекция (например пневмония, възпаление на средното ухо, плеврит и др.), която може да доведе дори до смърт.

В някои случаи грипът причинява усложнения като:

Увреждане на сърцето, бъбреците, ставите, мозъка и менингите.

Всяка година от 5 до 15% от хората в света боледуват от грип, около 2 милиона души умират от грип.

Всеки знае, че болестта е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение. Най-добрата форма на профилактика срещу грип е активирането на защитните сили на организма.

Комплексни хомеопатични лекарства като афлубин и имунал,може да окаже помощ с това.

Един от най-ефективните начини за предпазване от грип в света е имунизацияпротивогрипни ваксини. При използване на ваксини защитата срещу заболяването достига 90–98%.

Болест на Botkin или вирусен хепатит

Това заболяване е свързано с разпространението на вирусна инфекция. Знае се поне седем източника на болести– A, B, C, D, E, G и TTV с различна специфика и тежест на последствията.

Най-често срещаният и по-малко опасен е

хепатит А. Това е заболяване на "мръсните ръце", т.е. свързано с неспазване на правилата за лична хигиена. Източници хепатит АТе също попадат в човешкото тяло от заразена вода и храна. По правило хепатит А не причинява тежки или хронични форми. Заболяването се лекува в рамките на 2 седмици.

Много е опасно и често срещано Хепатит Б,Той заразява 350 милиона души на планетата. Характеризира се с дълъг инкубационен период и тежки последствия (цироза и рак на черния дроб). Достатъчно е да се каже, че ракът на черния дроб 9 от 10 случая са следствие от предишен хепатит.

Вирусът се предава чрез повечето телесни течности (кръв, слюнка). Рискът възниква, когато тези течности преминават от заразени хора към здрави хора чрез:

Сексуални контакти;

Инфекциозна употреба на наркотици;

Преливане на кръв и техните компоненти;

От инфекциозна майка към дете;

При нанасяне на татуировки и други процедури, когато кожата и лигавиците са увредени.

Кръвопреливането и половото сношение дават сто процента шанс за инфекция. Младите хора на възраст 125 - 29 години много често се заразяват в резултат на инжектиране на наркотици.

Вирусът на хепатит В е способен да не показва присъствието си дълго време, чакайки момента, когато защитната реакция на тялото отслабне.

Активирането на вируса се причинява от настинки, грип и неоправдана употреба на антибиотици.

Вирус C, което експертите наричат "нежен убиец"много опасен. Заболяването протича безсимптомно много дълго време, но в повечето случаи завършва с тежко чернодробно увреждане. 150 милиона души са носители на хепатит С. Инфекцията с вируса на хепатит С възниква по същия начин като хепатит В, но по-често тази форма на хепатит се заразява чрез медицински процедури, особено чрез кръвопреливане.

Хепатите една от най-честите инфекции в света. Всеки трети човек на планетата страда от него, т.е. около 2 милиарда души. Много хора страдат от хронична форма. Основното правило за предотвратяване на тези заболявания е:

Измиване на ръцете преди хранене;

Сварете вода за пиене;

Измийте зеленчуците и плодовете преди ядене;

Когато правите полов акт, използвайте презервативи.

Надежден начин за защита срещу хепатит В е ваксинацията.

При туберкулозата съществува висок риск от развитие на вирусен хепатит B, D и C. Този процес се проявява във високата честота на откриване на маркери на вирусна инфекция за всеки тип заболяване. Тази цифра варира от 10% до 36,5%, което е значително по-високо, отколкото при здрави пациенти Хепатит B, C и D на фона на туберкулоза се развива поради:

• Значителен брой асимптоматични носители на инфекция
• Продължителен престой в болнични условия, характеризиращ се с повишено парентерално натоварване
• Прогресиране на имуносупресивното състояние, което се дължи на хода на туберкулозата или на провежданата терапия.

Комбинацията от туберкулоза и хепатит не може да бъде открита първоначално, тъй като заболяването протича в аниктерична и субклинична форма в сравнение с пациенти, при които хепатитът не е усложнен от други заболявания.

Характерен признак за развитие на хепатит В тип при пациенти със симптоми на туберкулоза е дълъг иктеричен период и продължително откриване на HBsAg. При такива пациенти заболяването често става хронично и се определят носители на вируса.

Можете да намерите подробна информация за туберкулозата

Патогенеза

Причинителят на хепатит В е устойчив на ниски температури, както и на различни дезинфекционни разтвори

Заболяването се предава перкутанно, перинатално, а също и по полов път. Чувствителността към този вирус при хората е доста висока. Той прониква в тялото през кожата, както и през лигавиците, след което се въвежда в хепатоцитите. Патологичните промени във В-формата се появяват вътре в жлъчните пътища. При активен процес съществува висок риск от развитие на чернодробна цироза.

Носители на хепатит С са пациенти, страдащи от остри или хронични чернодробни заболявания, чиито кръвни изследвания определят наличието на анти-HCV. Хепатит С обикновено се предава чрез кръвен контакт. Заразяването става чрез кръвопреливане или използване на замърсени медицински инструменти. Не може да се изключи перинатална, битова и полова инфекция.

Струва си да се отбележи, че HCV може да присъства в клетките и тъканите в продължение на няколко години, без да предизвиква подходящ имунен отговор. При продължително възпаление заболяването прогресира рязко, развива се цироза и се образуват хепатокарциноми. Клиничните и лабораторните диагностични методи разграничават острата и хроничната форма на С-формата на заболяването.

Струва си да се отбележи, че хроничният хепатит, както и цирозата на черния дроб могат да се проявят почти по същия начин. Заболяването може да бъде открито чрез чернодробна биопсия с допълнително хистологично изследване на биопсичните проби.

Също така си струва да се вземат предвид екстрахепаталните признаци, които показват хепатит С:

• Анемия от апластичен тип
• Нодуларен периартрит
• Тромбоцитопения
• Влошаване на щитовидната жлеза
• Дерматомиозит
• Макроглобулинемия
• кардиомиопатия.

Доста често хепатит D се развива на фона на тип В. Заболяването се характеризира с тежест и обикновено има неблагоприятна прогноза за пациента.

Носители на D-формата са пациенти, страдащи от остри или хронични форми на HDV.

По време на парентерална интервенция кръвта може да бъде източник на инфекция в почти всяка фаза от развитието на HDV. След възстановяване се наблюдава постепенно освобождаване на вируса от чернодробните клетки, анти-HDV IgM изчезва и анти-HDV IgG намалява.

Диагностика

Ако хепатитът се появи на фона на респираторна туберкулоза, има голяма вероятност болестта да не бъде открита навреме. Обикновено се диагностицира случайно - в резултат на лабораторни изследвания. Прогресирането на заболяването и преминаването му в хронична форма има отрицателно въздействие върху хода на заболяване като туберкулоза, което усложнява лечението му.

Трудностите се проявяват в невъзможността за продължителна противотуберкулозна терапия. Лечението на основното заболяване може да не е толкова ефективно, колкото се очаква.

Лечение

Патогенетичното лечение на хепатит в остра или хронична форма на фона на туберкулоза изисква спазване на редица правила за защитен режим, спазване на специална диета и използване на различни лекарства за функционални патологични нарушения на черния дроб.

Вирусната репликация може да бъде потисната от интерферон гама. Употребата му е показана за курс до шест месеца в доза от 3 000 000 IU три пъти седмично (предвидено е подкожно и интрамускулно приложение).

Такова лечение не може да се проведе в случаи на очевидна цироза на черния дроб, както и тежки съпътстващи заболявания, психични разстройства, левкопения, прекомерна консумация на алкохолни напитки, тромбоцитопения.

Ако предишното лечение не даде очаквания ефект, се препоръчва курсът на терапия да се повтори. Комбинираното лечение с гама интерферон и рибавирин може да бъде по-ефективно. Интерферон гама се предписва в същата доза, а рибавирин се препоръчва да се използва в дневна доза от 1000-1200 mg. Лечението на хронично заболяване, свързано с туберкулоза, трябва да бъде съгласувано със специалист по инфекциозни заболявания.

Цялостното лечение ще намали риска от смърт.

Предотвратяване

Вирусният хепатит на фона на туберкулозата е доста труден за лечение, но може да бъде предотвратен. Превантивни мерки в туберкулозните отделения на мед. институции включват извършване на стерилизация на мед. инструменти, използването на спринцовки за еднократна употреба, повишен контрол върху процеса на кръвопреливане, както и на другите негови компоненти.

Профилактиката на заболяването се извършва и чрез ваксинация. Пасивната имунизация се извършва с помощта на донорен хиперимунен имуноглобулин. Такова превантивно лечение ще бъде ефективно само ако започне не по-късно от 2 дни от момента на инфекцията.

Спазването на правилата за превенция ще помогне да защитите себе си и семейството си от такива нелечими заболявания като хепатит и туберкулоза.

Колко струва да напишете доклада си?

Изберете типа работа Дипломна работа (бакалавър/специалист) Част от тезата Магистърска диплома Курсова работа с практика Теория на курса Резюме Есе Контролна работа Цели Сертификатна работа (VAR/VKR) Бизнес план Въпроси за изпита Диплома за MBA Дипломна работа (колеж/техникум) Друго Казуси Лабораторна работа, RGR Онлайн помощ Доклад от практиката Търсене на информация PowerPoint презентация Реферат за магистърска степен Съпътстващи материали към дипломата Статия Тест Чертежи повече »

Благодарим ви, изпратен е имейл до вас. Проверявате електронната си поща.

Искате ли промо код за 15% отстъпка?

Получаване на SMS
с промоционален код

Успешно!

?Предоставете промоционалния код по време на разговора с мениджъра.
Промоционалният код може да бъде приложен веднъж при първата ви поръчка.
Тип промоционален код - " дипломна работа".

Социалните болести и тяхната опасност за обществото

Въведение

Заболяване, причинено от вирус на човешка имунна недостатъчност (ХИВ)

Туберкулоза

Вирусен хепатит

Антракс

Хелминтоза

Заключение

Списък на използваната литература

Въведение

Социално значимите заболявания са заболявания, причинени предимно от социално-икономически условия, причиняващи щети на обществото и изискващи социална защита на дадено лице.

Социалните болести са заболявания на човека, чието възникване и разпространение до голяма степен зависи от влиянието на неблагоприятните условия на социално-икономическата система. Към С. б. включват: туберкулоза, болести, предавани по полов път, алкохолизъм, наркомания, рахит, недостиг на витамини и други заболявания, свързани с недохранване, някои професионални заболявания. Разпространението на социални болести се улеснява от условия, които пораждат класов антагонизъм и експлоатация на работниците. Премахването на експлоатацията и социалното неравенство е необходима предпоставка за успешна борба със социалните болести. В същото време социално-икономическите условия оказват пряко или косвено влияние върху възникването и развитието на много други човешки заболявания; Ролята на биологичните характеристики на патогена или човешкото тяло също не трябва да се подценява, когато се използва терминът „социални заболявания“. Следователно, от 1960-70 г. терминът намира все по-ограничена употреба.

Във връзка с изострения проблем със социално значимите заболявания, правителството на Руската федерация издаде Постановление № 715 от 1 декември 2004 г., Москва „За одобряване на списъка на социално значимите заболявания и списъка на заболяванията, които представляват опасност за другите ”

Резолюцията включва:

1. Списък на социално значими заболявания:

1. туберкулоза.

2. инфекции, които се предават предимно по полов път.

3. хепатит В.

4. хепатит С.

5. заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV).

6. злокачествени новообразувания.

7. диабет.

8. психични разстройства и поведенчески разстройства.

9. заболявания, характеризиращи се с високо кръвно налягане.

2. Списък на заболяванията, които представляват опасност за другите:

1. заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV).

2. вирусни трески, предавани от членестоноги и вирусни хеморагични трески.

3. хелминтози.

4. хепатит В.

5. хепатит С.

6. дифтерия.

7. полово предавани инфекции.

9. малария.

10. педикулоза, акариаза и др.

11. сап и мелиоидоза.

12. антракс.

13. туберкулоза.

14. холера.

Нека разгледаме някои от най-често срещаните и опасни заболявания от горния списък, включени в 1-ва и 2-ра група.

1. Заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV)

ХИВ инфекцията, подобно на пожар, вече е обхванала почти всички континенти. За необичайно кратко време той се превърна в проблем номер едно за Световната здравна организация и ООН, измествайки рака и сърдечно-съдовите заболявания на второ място. Може би нито една болест не е задавала на учените толкова сериозни мистерии за толкова кратък период от време. Войната срещу вируса на СПИН се води на планетата с все по-големи усилия. Всеки месец световната научна преса публикува нова информация за ХИВ инфекцията и нейния причинител, което често ни принуждава радикално да променим гледната си точка за патологията на това заболяване. Има още мистерии. На първо място, неочакваността на появата и бързината на разпространение на ХИВ. Въпросът за причините за възникването му все още не е решен. Средната и максималната продължителност на неговия латентен период все още не е известна. Установено е, че има няколко разновидности на патогена на СПИН. Неговата променливост е уникална, така че има всички основания да се очаква, че ще бъдат открити нови варианти на патогена в различни региони на света, а това може драматично да усложни диагнозата. Още мистерии: каква е връзката между СПИН при хората и СПИН-подобните заболявания при животните (маймуни, котки, овце, говеда) и каква е възможността за интегриране на гените на причинителя на СПИН в наследствения апарат на зародишните клетки? По-нататък. Самото име правилно ли е? СПИН означава синдром на придобита имунна недостатъчност. С други думи, основният симптом на заболяването е увреждането на имунната система. Но всяка година се натрупват все повече и повече данни, доказващи, че причинителят на СПИН засяга не само имунната система, но и нервната система. При разработването на ваксина срещу вируса на СПИН се срещат напълно непредвидени трудности. Особеностите на СПИН включват факта, че това е очевидно първият придобит имунодефицит в историята на медицината, свързан със специфичен патоген и характеризиращ се с епидемично разпространение. Втората му характеристика е почти „насоченото“ поражение на Т-хелперните клетки. Третата характеристика е първото човешко епидемично заболяване, причинено от ретровируси. Четвърто, СПИН не е подобен по клинични и лабораторни характеристики на други придобити имунодефицити.

Лечение и превенция: Все още не са открити ефективни лечения за HIV инфекция. В момента в най-добрия случай можем само да отложим фаталния изход. Специални усилия трябва да бъдат насочени към предотвратяване на инфекцията. Съвременните лекарства и мерки, използвани при HIV инфекция, могат да бъдат разделени на етиологични, повлияващи вируса на имунната недостатъчност, патогенетични, коригиращи имунните нарушения и симптоматични, насочени към елиминиране на опортюнистични инфекции и неопластични процеси. От представителите на първата група трябва, разбира се, да се даде предпочитание на азидотимидин: благодарение на него е възможно да се отслабят клиничните прояви, да се подобри общото състояние на пациентите и да се удължи живота им. Въпреки това, наскоро, съдейки по някои публикации, редица пациенти са станали рефрактерни към това лекарство. Втората група включва имуномодулатори (левамизол, изоприпозин, тимозин, тимопентин, импрег, индометацин, циклоспорин А, интерферон и неговите индуктори, тактивин и др.) И имуносубститути (зрели тимоцити, костен мозък, фрагменти от тимуса). Резултатите от тяхното използване са доста съмнителни, а редица автори като цяло отричат ​​целесъобразността от каквото и да е стимулиране на имунната система при пациенти с HIV инфекция. Те вярват, че имунотерапията може да насърчи нежеланото възпроизвеждане на ХИВ. Симптоматичната терапия се провежда в съответствие с нозологичните принципи и често носи забележимо облекчение на пациентите. Като илюстрация можем да посочим резултата от облъчване с електронен лъч на основния фокус на саркома на Капоши.

Основата на съвременната борба с ХИВ инфекцията трябва да бъде предотвратяването на нейното разпространение. Тук трябва да се обърне специално внимание на здравното образование за промяна на поведенческите и хигиенните навици. В санитарно-просветната работа е необходимо да се разкрият начините на предаване на болестта, като се подчертае, че основният е сексуалният; показват вредата от промискуитета и необходимостта от използване на презервативи, особено при случайни контакти. На хората в риск се препоръчва да не участват в донорство, а на заразените жени се препоръчва да се въздържат от бременност; Важно е да предупреждавате да не споделяте четки за зъби, бръсначи и други предмети за лична хигиена, които могат да бъдат замърсени с кръвта и други телесни течности на заразени хора.

В същото време инфекцията е невъзможна чрез въздушни капчици, чрез битови контакти и чрез храна. Важна роля в борбата с разпространението на ХИВ инфекцията играе активната идентификация на заразените хора чрез използване на тестови системи за определяне на антивирусни антитела. Това определение включва донори на кръв, плазма, сперма, органи и тъкани, както и хомосексуалисти, проститутки, наркомани, сексуални партньори на пациенти с ХИВ инфекция и заразени, пациенти с полово предавани болести, предимно сифилис. Серологичното изследване за ХИВ трябва да се извършва от руски граждани след дълъг престой в чужбина и чуждестранни студенти, живеещи в Русия, особено тези, които пристигат от региони, ендемични за ХИВ инфекция. Спешна мярка за предотвратяване на ХИВ инфекцията остава подмяната на всички спринцовки със спринцовки за еднократна употреба или поне стриктното спазване на правилата за стерилизация и използване на обикновени спринцовки.

СПИН е един от най-важните и трагични проблеми, възникнали пред цялото човечество в края на ХХ век. И въпросът не е само, че много милиони хора, заразени с ХИВ, вече са регистрирани в света и повече от 200 хиляди вече са починали, че на всеки пет минути на земното кълбо се заразява един човек. СПИН е сложен научен проблем. Дори теоретичните подходи за решаване на такъв проблем като почистване на генетичния апарат на клетките от чужда (по-специално вирусна) информация все още не са известни. Без решаването на този проблем няма да има пълна победа над СПИН. И тази болест повдигна много научни въпроси...

СПИН е сериозен икономически проблем. Поддръжката и лечението на болни и заразени хора, разработването и производството на диагностични и терапевтични лекарства, провеждането на фундаментални научни изследвания и т.н. вече струват милиарди долари. Много труден е и проблемът със защитата на правата на болните от СПИН и заразените, техните деца, роднини и приятели. Също така е трудно да се разрешат психосоциалните проблеми, които възникват във връзка с това заболяване.

СПИН е проблем не само за лекари и здравни работници, но и за учени от много специалности, държавници и икономисти, юристи и социолози.

2. Туберкулоза

Сред заболяванията, свързани със социалните заболявания, туберкулозата заема специално място. Социалният характер на туберкулозата е известен отдавна. В самото начало на 20 век тази болест е наречена „сестрата на бедността“, „пролетарската болест“. В стария Санкт Петербург от страната на Виборг смъртността от туберкулоза е 5,5 пъти по-висока, отколкото в централните райони, а в съвременните условия материалното благосъстояние на хората играе важна роля за появата на туберкулоза. Както показва проучване, проведено в катедрата по обществено здраве и здравеопазване на Медицинския университет в Санкт Петербург. акад. И. П. Павлова, а в края на 20 век финансовото и материално положение на 60,7% от туберкулозно болните се определя като незадоволително.

В момента заболеваемостта от туберкулоза в развиващите се страни е много по-висока, отколкото в икономически развитите страни. Въпреки огромните постижения на медицината в лечението на пациенти с туберкулоза, този проблем продължава да бъде много актуален в много страни. Трябва да се отбележи, че страната ни е постигнала значителен напредък в намаляването на заболеваемостта от туберкулоза за определен период. Но през последното десетилетие на 20-ти век нашата позиция по този въпрос значително отслабна. От 1991 г., след дълги години на спад, заболеваемостта от туберкулоза у нас започва да нараства. Освен това има бърз темп на влошаване на ситуацията. През 1998 г. броят на новодиагностицираните пациенти с туберкулоза в Руската федерация се е увеличил повече от два пъти в сравнение с 1991 г. В Санкт Петербург честотата на активна туберкулоза (на 100 000 души от населението) се е увеличила от 18,9 през 1990 г. на 42,5 през 1996 г. Редица епидемиологични Индикаторите се използват за характеризиране на ефективността на контрола на туберкулозата.

заболеваемост. Както беше отбелязано по-горе, броят на новодиагностицираните пациенти с активна туберкулоза има тенденция да нараства през последните години.

От общия брой новодиагностицирани пациенти 213 са мъже, като почти половината от тях са на възраст 20-40 години. Над 40% от установените са изолирани от туберкулоза, а при повече от 1/3 за първи път се откриват вече напреднали форми на туберкулоза. Първо, всичко това показва неблагоприятна епидемиологична ситуация за туберкулоза, и второ, че асоциалната част на обществото (бездомни, алкохолици, затворници за престъпления) съставлява значителна част от контингента на новодиагностицираните пациенти с туберкулоза. Когато се броят случаите за първи път, не се включват следните:

а) пациенти, регистрирани в друг регион;

б) случаи на рецидив на заболяването.

Болезненост. Индикаторите за заболеваемост във връзка с успеха на лечението на пациенти с туберкулоза и през периода, когато имаше 5-кратно намаляване на заболеваемостта, намаляват само 2 пъти. Тоест този показател при успешни усилия за намаляване на туберкулозата се променя с по-бавни темпове от заболеваемостта.

Смъртност. Благодарение на напредъка в лечението на туберкулозата, смъртността от туберкулоза е намаляла 7 пъти за период от 20 години. За съжаление, през последните години положителните промени в намаляването на разпространението на туберкулозата като социално явление спряха, а напротив, дори се наблюдават негативни тенденции. Смъртността от туберкулоза в Руската федерация се е увеличила повече от два пъти, възлизайки на 16,7 на 100 хиляди души през 1998 г.

Световният опит, както и опитът на нашата страна, показват, че най-ефективната лечебно-профилактична институция за работа с пациенти с туберкулоза е противотуберкулозният диспансер. В зависимост от района на обслужване диспансерът може да бъде областен, градски и районен. Противотуберкулозният диспансер работи на териториално-участъчен принцип. Цялата обслужвана зона е разделена на участъци, като във всеки участък има назначен фтизиатр. В зависимост от местните условия (броят на регистрираните лица и огнищата на туберкулозната инфекция, наличието на големи промишлени предприятия и др.), Населението в една туберкулозна зона може да варира от 20-30 хиляди до 60 хиляди.Важно е границата няколко клиники за терапевтични зони и едно противотуберкулозно място съвпадат, така че местният фтизиатр работи в тясно сътрудничество с определени общопрактикуващи лекари, педиатри и общопрактикуващи лекари.

В структурата на противотуберкулозния диспансер основната част е амбулаторната връзка. В допълнение към обичайните кабинети (лекарски кабинети, кабинет за лечение, кабинет за функционална диагностика) е много желателно да има стоматологичен кабинет. Естествено, неразделна част е бактериологична лаборатория и рентгенов кабинет. Някои диспансери разполагат с флуорографски станции. Освен това може да има болници.

Диспансерът извършва цялата работа за борба с туберкулозата в района на действие съгласно цялостен план. Много е важно в изпълнението на такъв план да участват не само лечебни заведения, но и други ведомства. Истински успех в намаляването на заболеваемостта от туберкулоза може да се постигне само чрез изпълнението на междуведомствената програма „Туберкулоза“, която също е разработена в Санкт Петербург. Основната част от комплексния план се състои от санитарни и превантивни мерки:

Организиране на навременна идентификация на пациентите и реваксинация на незаразените;

Организиране на своевременно идентифициране на пациентите и масови целенасочени профилактични прегледи;

Подобряване на огнищата на туберкулозна инфекция, настаняване на бацилоносители;

Трудово настаняване на пациенти;

Санитарно-просветна работа.

Значително място в цялостния план заемат нови методи за диагностика и лечение на пациенти, стационарно и санаториално лечение, обучение на лекари по фтизиатрия.

Има няколко начина за идентифициране на пациенти с туберкулоза. Основно място заема (80% от всички идентифицирани пациенти) идентификацията при търсене на медицинска помощ. Ролята на клиничните лекари тук е много важна, като правило болният отива първо там. Роля играят целенасочените профилактични медицински прегледи. Наблюдението на контактните лица и данните от патологоанатомичните изследвания заемат незначително място. Последният метод показва недостатъци в работата на институциите за лечение и профилактика на туберкулозата.

Противотуберкулозният диспансер е закрито заведение, т.е. пациентът се насочва там от лекар, който идентифицира такова заболяване. При откриване на туберкулоза във всяка медицинска институция се изпраща „Уведомление за пациент, диагностициран с активна туберкулоза за първи път в живота си“, до противотуберкулозния диспансер по местоживеене на пациента.

Лекарят в противотуберкулозния диспансер организира обстоен преглед и при изясняване на диагнозата регистрира пациента в диспансера.

В нашата страна профилактиката на туберкулозата се извършва в две направления:

1. Санитарна профилактика.

2. Специфична профилактика.

Средствата за санитарна профилактика включват мерки, насочени към предотвратяване на инфекция на здрави хора с туберкулоза, подобряване на епидемиологичната ситуация (включително текуща и крайна дезинфекция, обучение на хигиенни умения при пациенти с туберкулоза).

Специфичната профилактика е ваксинация и реваксинация, химиопрофилактика.

За успешното намаляване на заболеваемостта от туберкулоза са необходими значителни държавни средства за осигуряване на жилища за бацилоносители, за санаториално лечение на пациенти, за осигуряване на безплатни лекарства за амбулаторни пациенти и др.

Водещата стратегия на СЗО за борба с туберкулозата в момента е програмата DOTS (съкращение от английските думи „Директно наблюдавано лечение, кратък курс“, което може да се преведе като „контролирана химиотерапия със съкратена активност“). Той включва раздели като идентифициране на пациенти с инфекциозна туберкулоза, търсещи медицинска помощ чрез анализ на клиничните прояви на белодробни заболявания и микроскопски анализ на храчки за наличие на киселинно устойчиви микробактерии; предписване на двуетапна химиотерапия на идентифицирани пациенти.

Като основна специфична задача за борба с туберкулозата СЗО поставя изискването за постигане на възстановяване при най-малко 85% от новите пациенти с инфекциозни форми на белодробна туберкулоза. Националните програми, които успяват да постигнат това, имат следното въздействие върху епидемията; Заболеваемостта от туберкулоза и интензивността на разпространение на инфекциозния агент незабавно намаляват, честотата на туберкулозата постепенно намалява и лекарствената резистентност се развива по-рядко, което улеснява лечението на пациентите в бъдеще и го прави по-достъпен.

До началото на 1995 г. приблизително 80 държави са приели стратегията DOTS или са започнали да я адаптират към своите условия; Около 22% от световното население живее в региони, където се изпълнява програмата DOTS, и много страни са постигнали високи нива на излекуване от туберкулоза.

Приемането на Закона на Руската федерация „За защита на населението от туберкулоза“ (1998 г.) предлага разработването на нови концептуални, методологични и организационни подходи за формиране на система за извънболнична и стационарна противотуберкулозна помощ. Спирането на изостряне на проблема с туберкулозата в променените социално-икономически условия в Русия е възможно само чрез засилване на ролята на държавата в превенцията на тази инфекция, създаване на нова концепция за провеждане и управление на противотуберкулозни мерки.

Превантивни мерки се провеждат във всички огнища, но преди всичко в най-опасните. Първият приоритет е хоспитализацията на пациента. След стационарно лечение пациентите се изпращат в санаториум (безплатно).

Лицата, които са били в контакт с пациенти, се наблюдават в противотуберкулозния диспансер според 4-та група на диспансерна регистрация. Провежда им се химиопрофилактика и при необходимост ваксинация или реваксинация с БЦЖ.

Организация на противотуберкулозната работа.

Ако първият принцип на борбата с туберкулозата у нас е нейният държавен характер, то вторият може да се нарече лечебно-профилактичен, третият принцип е организацията на противотуберкулозната работа от специализирани институции, широкото участие на всички здравни заведения в тази работа.

Комплексният план за борба с туберкулозата включва следните раздели: укрепване на материално-техническата база, в т.ч. оборудване на здравни заведения, осигуряване на необходимия персонал и повишаване на тяхната квалификация, провеждане на мерки, насочени към намаляване на резервоара на туберкулозната инфекция и предотвратяване на разпространението й сред здравото население, идентифициране на пациенти и тяхното лечение.

Трябва да се помни, че туберкулозата се контролира, т.е. контролируеми, инфекциозни заболявания и прилагането на ясни и навременни мерки за превенция на туберкулозата може да постигне значително намаляване на разпространението на това опасно заболяване.

3. Сифилис

Социалните и икономически трансформации в Русия през 90-те години на ХХ век бяха придружени от редица негативни последици. Те включват епидемията от сифилис, която засегна повечето територии на Руската федерация. През 1997 г. заболеваемостта от тази инфекция се е увеличила общо 50 пъти спрямо 1990 г., а заболеваемостта на децата се е увеличила 97,3 пъти

Епидемията обхвана населението на всички територии на Северозападния регион на Русия. Най-високите нива на заболеваемост от сифилис се наблюдават в района на Калининград. Трябва да се отбележи, че този регион беше първата територия, където започна епидемията от ХИВ. Заболеваемостта от сифилис при деца през 1997 г. (годината на максимално увеличение) в териториите на северозапада се характеризира с различни показатели.

Те се оказаха най-високи в Новгородска, Псковска, Ленинградска и Калининградска области. Такива територии се наричат ​​рискови територии. През последните години заболеваемостта от сифилис започна постепенно да намалява, но все още остава на високо ниво. През 2000 г. в Руската федерация като цяло са идентифицирани повече от 230 хиляди пациенти с всички форми на сифилис, включително повече от 2 хиляди случая, регистрирани сред деца под 14-годишна възраст (през 1997-1998 г. са регистрирани повече от 3 хиляди заболявания). диагностицирани годишно, от които 700 800 случая при деца под 1-годишна възраст). Според дерматовенерологичния диспансер в Ленинградска област през 1990-1991 г. Установени са около 90 болни от сифилис. През 2000 г. са диагностицирани повече от 2 хиляди нови случая на заболяването. Трябва да се отбележи, че сред болните 34% са жители на селата, т.е. този проблем не е само в големите градове. Проучване на възрастовата структура на хората със сифилис през 2000 г. показва, че по-голямата част (42,8%) са млади хора на възраст 20-29 години (фиг. 4).

Над 20% от структурата са заети от мъже и жени във възрастовата група 30-39 години. Най-рисковата група за заболяването обаче са лицата на възраст 18-19 години. Тази група, която включва само две възрастови категории, представлява около 10% от случаите на сифилис, докато други групи включват 10 или повече възрастови категории от населението. Установени са и 133 случая на сифилис сред деца и юноши.

Към казаното трябва да се добави, че през последните години сифилисът заема първо място сред причините за аборт по медицински причини. Нереализираният живот, наред с ниската раждаемост като цяло през последното десетилетие, характеризира и заболеваемостта от сифилис като сериозен социален проблем. Високата честота на сифилис, потвърждаваща промените, настъпили в сексуалното поведение на населението, дава основание да се прогнозира увеличаване на честотата на други полово предавани инфекции, включително HIV инфекция.

Епидемиологичната ситуация, свързана с епидемичния растеж на полово предаваните болести, включително сифилис, стана толкова сериозна, че послужи като тема на специално обсъждане в Съвета за сигурност на Руската федерация, където беше взето съответното решение (Ю. К. Скрипкин и др., 1967). Тъй като сифилисът по време на епидемична епидемия има значителни характеристики, които допринасят за активирането на процеса, се обръща внимание на повишаването на ефективността на лечението, рехабилитацията и превантивните мерки. Трябва да се отбележи, че има много фактори, които провокират и допринасят за увеличаването на заболеваемостта от сифилис.

1-ви фактор - социални условия: изключително ниска информираност за полово предаваните болести сред населението на страната; катастрофално нарастване на употребата на наркотици; прогресивно нарастване на алкохолизма; активна, неморална пропаганда на секса от всички видове и медии; икономическо бедствие на страната; прогресивно нарастване на броя на безработните; липса на легализирана проституция.

2 фактор: обща медицинска ситуация в страната; изразено намаляване на имунитета при значителна част от населението поради обедняване; увеличаване на броя на манифестните форми на сифилис и злокачествени, атипични прояви; Диагностиката на вторичния пресен и рецидивиращ сифилис е трудна поради нетипичността и малкия брой обриви и редки посещения в лечебни заведения; увеличаване на броя на пациентите със скрит и неизвестен сифилис; склонност към самолечение на значителен контингент от хора.

Сериозно внимание се обръща на факта, че антибиотиците се използват широко в страната при интеркурентни заболявания, които допринасят за имуносупресия и променят клиничната картина и хода на сифилитичния процес. Сифилитичната инфекция е претърпяла значителен патоморфизъм през последните десетилетия. И така, V.P. Адаскевич (1997) подчертава по-лекото протичане на сифилиса без тежките последици, наблюдавани преди няколко десетилетия. През последните години туберкулозният и гумиозният сифилис са рядкост, както и тежките лезии на централната нервна система (остър сифилитичен менингит, табетни болки и кризи, табетна атрофия на зрителните нерви, маниакални и възбудени форми на прогресивна парализа, артропатия), гума на костите на черепа и вътрешните органи. Значително по-рядко се срещат тежки сифилитични лезии на черния дроб, аневризма на аортата, недостатъчност на аортната клапа и др., но зачестиха заболяванията от комбиниран характер - туберкулоза и сифилис, сифилис и HIV инфекция.

За по-подробна информация за характеристиките на съвременната клиника за сифилис, V.P. Адаскевич (1997) обобщава клиничната уникалност на симптомите на първичния и вторичния период на сифилис, характерни за настоящето.

Клиничните характеристики на първичния период са: образуването на множествен шанкър при 50-60% от пациентите, увеличаване на броя на случаите на улцерозен шанкър; регистриран е херпетичен гигантски шанкър; атипичните форми на шанкъра са зачестили; По-често се наблюдават усложнени форми на шанкър с пиодерма, вирусни инфекции с образуване на фимоза, парафимоза и баланопостит.

Увеличава се броят на пациентите с екстрагенитален шанкър: при жените - предимно върху лигавиците на устната кухина и фаринкса, при мъжете - в аналната област; Прави впечатление липсата на регионален склераденит при 7-12% от пациентите.

Клинични характеристики на вторичния период: по-често се регистрират розеола и розеоло-папулозни елементи; розеолен обрив се наблюдава по лицето, дланите и стъпалата. При значителен брой пациенти са възможни атипични розеолозни елементи: елевиращи, уртикариални, гранулирани, конфлуентни, люспести. При пациенти с вторичен пресен сифилис комбинацията от палмоплантарни сифилиди с левкодермия и алопеция е по-честа.

При вторичен рецидивиращ сифилис при пациентите ще преобладава папулозен обрив, по-рядко розеолен обрив. Слабосимптоматични изолирани лезии на дланите и ходилата са чести; При значителен брой пациенти често се регистрират ерозивни папули и широки кондиломи на аногениталната област. Пустулозните вторични сифилиди се откриват по-рядко, а ако се появят, те са повърхностни импетигинозни.

Прави впечатление преобладаването на случаите на вторичен рецидивиращ сифилис сред лекуваната популация от пациенти, което е следствие от късното представяне и късното откриване на пресни форми.

В.П. Адаскевич (1997) и редица автори отбелязват някои трудности при откриването на бледи трепономи при изхвърлянето на сифилиди. Честотата на откриване на бледи трепономи в изхвърлянето на шанкър по време на първичен сифилис не надвишава 85,6-94% и 57-66% в изхвърлянето на папулни елементи по време на многократни изследвания.

Проявите на третичния период на сифилис в момента се записват рядко и се характеризират с липса на клинични симптоми, склонност към прояви от системен характер от страна на вътрешните органи, с лек курс. Почти няма случаи на третичен сифилис с обилни туберкулозни обриви, гуми и значителни костни деформации.

През последните десетилетия се наблюдава значително увеличение на латентните форми на сифилис, които според някои данни представляват 16 до 28% от всички случаи на заболяването, открити годишно, което може да бъде усложнено от значителни епидемиологични проблеми.

За успешното намаляване на заболеваемостта от сифилис е установена необходимостта от комплекс от мерки. Навременната диагностика с идентифициране на източници и контакти се съчетава с активно предписване на съвременно лечение в съответствие с характеристиките на тялото на пациента и уникалността на симптомите на процеса. Работата, извършена от много изследователски институти, отдели по кожни и венерически заболявания на медицинските институти, насочена към подобряване на методите за лечение на сифилис, е многократно обсъждана на конгреси и международни симпозиуми на дерматовенеролози. В същото време бяха разработени препоръки и инструкции за използване на теоретично обосновани и практически изпитани методи и режими, които осигуряват пълен терапевтичен ефект в продължение на много години клинични наблюдения.

Принципи и методи на лечение. Лекарствата, използвани за лечение на пациенти със сифилис, се наричат ​​антисифилитични лекарства. Те се предписват след установяване на диагноза със задължително потвърждение от лабораторни данни. Препоръчва се лечението да започне възможно най-рано (в случай на ранен активен сифилис - през първите 24 часа), тъй като колкото по-рано започне лечението, толкова по-благоприятна е прогнозата и по-ефективни са резултатите от него.

Намаляването на заболеваемостта от сифилис и неговата превенция е задача не само на медицината, но и на държавата и обществото като цяло.

4. Вирусен хепатит

Вирусният хепатит е група от нозологични форми на заболявания с различен етиологичен, епидемиологичен и клиничен характер, протичащи с преобладаващо увреждане на черния дроб. Според техните медицински и социално-икономически характеристики те са сред десетте най-често срещани инфекциозни заболявания на населението на съвременна Русия.

В момента подлежат на официална регистрация във формуляр № 2 на Федералното държавно статистическо наблюдение в съответствие с ICD-X:

Остър вирусен хепатит, включително остър хепатит А, остър хепатит В и остър хепатит С;

Хроничен вирусен хепатит (за първи път установен), включително хроничен хепатит B и хроничен хепатит C;

Носителство на причинителя на вирусен хепатит В;

Носителство на причинителя на вирусен хепатит С

Последните пет години бяха белязани от значително увеличение на разпространението на всички нозологични форми на вирусен хепатит, което се свързва както със следващото циклично покачване, така и с широк спектър от социални условия на живот на населението, които допринасят за прилагането на инфекцията преносни пътища. През 2000 г. в сравнение с 1998 г. заболеваемостта от хепатит А се е увеличила с 40,7%, хепатит В с 15,6% и хепатит С с 45,1%. Степента на латентен парентерален хепатит В се е увеличила с 4,1%, а на хепатит С с 20,6%. Официалната регистрация на новодиагностицираните случаи на хроничен вирусен хепатит (В и С), започнала едва през 1999 г., показва, че процентът за годината се е увеличил с 38,9%. В резултат на това през 2000 г. лечебните и профилактични институции в страната са идентифицирали и регистрирали 183 хиляди случая на остър вирусен хепатит (включително: А - 84, В - 62, С - 31, други - 6 хиляди случая); 296 хиляди случая на носителство на причинителя на вирусен хепатит В и С (съответно 140 и 156 хиляди случая); 56 хил. случая на новодиагностицирани хронични вирусни хепатити В и С (съответно 21 и 32 хил. случая).

По този начин броят на всички случаи на вирусен хепатит през 2000 г. надхвърли 500 хиляди, включително броят на острите случаи на хепатит (A, B, C), протичащи в манифестна и латентна форма - 479 хиляди (от които B и C - 390 хиляди). случаи). Съотношението на регистрираните манифестни към неманифестни форми е 1:2,2 за хепатит В и 1:5,0 за хепатит С.

Общото разпространение на всички форми на хепатит В и хепатит С на 100 хил. население е почти еднакво - 152,4 и 150,8. Ако от показателите се изключи броят на новодиагностицираните случаи на хроничен вирусен хепатит, стойностите ще бъдат намалени съответно до 138,2 и 129,6. Що се отнася до разпространението на хепатит А, то е повече от 3 пъти по-малко от всеки от разглежданите парентерални хепатити.

Разликите в честотата и съотношението на заболеваемостта при деца с различни форми на вирусен хепатит са ясно видими, което се свежда до значителното разпространение на хепатит А при децата.Сред парентералния хепатит децата са 2 пъти по-склонни да страдат от хепатит В, отколкото от хепатит C (както остра, така и хронична форма).

Оценявайки значението на хепатита за общественото здраве, представяме и статистика за смъртността: през 2000 г. 377 души са починали от вирусен хепатит в Русия, включително 4 от хепатит А, 170 от остър хепатит В, 15 от остър хепатит С и 15 от хроничен вирусен хепатит. хепатит 188 души (смъртността е съответно 0,005%, 0,27%, 0,04% и 0,33%).

Анализът на официалната статистическа информация очерта социалните, медицински и демографски контури на проблема с вирусните хепатити. В същото време не е малко важно да се характеризират икономическите параметри на тези инфекции, което ни позволява да използваме числа, за да преценим щетите, нанесени на икономиката, и в крайна сметка да направим единствения правилен избор по отношение на стратегията и тактиката за борба с тях .

Сравнението на икономическите загуби, свързани с един случай на хепатит с различна етиология, показва, че най-големите щети са причинени от хепатит В и С, което е свързано както с продължителността на курса (лечение) на тези заболявания, така и с възможността за хронифициране на процеса.

Дадените стойности на щетите (за 1 случай), изчислени за Руската федерация, могат да се използват за определяне на общите икономически загуби както за страната като цяло, така и за отделните й региони. В последния случай размерът на грешката в получените стойности на значимост ще зависи главно от това колко различни са основните параметри на щетите за 1 случай на заболяване (съотношение на болни деца и възрастни, продължителност на стационарно лечение, цена на леглото ден, заплати на работниците и др.) се различават в региона и средно за страната.

Най-големите икономически загуби от заболеваемостта през 2000 г. са свързани с хепатит В - 2,3 милиарда рубли. Щетите от хепатит С са малко по-малко - 1,6 милиарда рубли. и още по-малко от хепатит А - 1,2 милиарда рубли.

През 2000 г. икономическите щети от всички вирусни хепатити в страната надхвърлят 5 милиарда рубли, което в структурата на общите щети от най-честите инфекциозни заболявания (25 нозологични форми без грип и ARVI) възлиза на 63% (фиг. 2) . Тези данни позволяват да се характеризира вирусният хепатит не само като цяло, но и да се сравни икономическото значение на отделните нозологични форми.

По този начин резултатите от анализа на заболеваемостта и икономическите параметри на вирусния хепатит ни позволяват да считаме тези заболявания за един от най-приоритетните проблеми на инфекциозната патология в съвременна Русия.

5. Антракс

Антраксът е остро инфекциозно антропозоонозно заболяване, причинено от Bacillus anthracis и се среща предимно в кожна форма, по-рядко се срещат инхалаторни и стомашно-чревни форми.

Всяка година в света се регистрират между 2000 и 20 000 случая на антракс. Тази инфекция придоби особено значение след използването на спорите на Bacillus anthracis като бактериологично оръжие в Съединените щати през есента на 2001 г.

Bacillus anthracis принадлежи към семейство Bacilaceae и е грам-положителна пръчица, неподвижна, образуваща спори и образуваща капсули, развиваща се добре върху прости хранителни среди; вегетативните форми бързо умират при анаеробни условия, при нагряване или излагане на дезинфектанти. Спорите са силно устойчиви на фактори на околната среда. Основният резервоар на патогена е почвата. Източник на инфекцията са говеда, овце, кози, свине, камили. Входна порта

Причинителят на хепатит B е ДНК, съдържаща вируса на хепатит B (известен също като HBV и HVB), наричан още частицата на Дейн.

Какво представлява сифилисът? Как можете да се заразите със сифилис? Каква е вероятността от заразяване при един сексуален контакт без презерватив с пациент със сифилис?

Обща клинична картина на вируса на имунната недостатъчност, неговите първични симптоми и метод за откриване. Възможни начини за заразяване на човек със СПИН, мерки за предотвратяване и предотвратяване. Консервативно лечение на заболяването и неговата ефективност. Тестове за СПИН.