Вирилен синдром. Основните причини за вирилизация на женското тяло

Вирилов синдром (вирилизъм)- комплекс от симптоми, характеризиращ се с появата при жените на вторични полови белези, характерни за мъжко тяло. Патологичното състояние се отразява по определен начин върху външния вид на жената, а именно: структурата и пропорциите на тялото стават подобни на тези на мъжете, мускулната система е свръхразвита, млечните жлези атрофират, клиторът се уголемява, наподобявайки мъжкия пенис. , гласът „огрубява“. Вирилен синдром може да се появи както в детството, така и в напреднала възраст.

Първият признак на вирилен синдром се счита за хирзутизъм - прекомерно окосмяване от мъжки тип, т.е. окосмяване в областта на брадичката и над горната устна, което трябва да се диференцира от хипертрихоза, която се характеризира с увеличаване на растежа и количеството на велусните косми по тялото, възникващи на фона на нормално развити вторични полови белези, а не в зависимост от секрецията на андрогени.

Вириловият синдром се класифицира в зависимост от произхода си на:

1. Конституционален наследствен вирилен синдромкогато няма очевидни дефекти в структурата и функционирането на ендокринните жлези (може да се наблюдава при жени от южните райони или при хора с повишена чувствителност на космените фоликули към влиянието на мъжките полови хормони);

2. Надбъбречен вирилен синдром, който се развива в резултат на хиперпластични процеси в надбъбречната кора или с развитието на туморен процес в тях;

3. Овариален вирилен синдром, което се причинява от развитието на неоплазми в яйчниците като лутеома, липоидноклетъчни тумори, както и склерокистични процеси в тях;

4. Вирилен синдром на хипофизата, причинени от появата на болестта на Иценко-Кушинг, акромегалия.

В клиниката е обичайно да се разграничават две форми на вирилен синдром, които се различават един от друг по произход:

Вирилов синдром от надбъбречен произход и

Вирилов синдром от яйчников произход.

Причини и механизми на развитие на вирилен синдром от надбъбречен произход

Вирилен синдром от надбъбречен произход, характеризиращ се с прекомерна функция на надбъбречната кора поради хиперпластичен или туморен процес, се нарича иначе адреногенитален синдром. Първичните надбъбречни тумори са изключително редки. Най-често кортикостеромите, андростеромите и андрокортикостеромите водят до развитие на вирилен синдром.

В основата на механизма на развитие на адреногениталния синдром е дефект в ензимната система на надбъбречната кора, а именно кората губи способността си да образува хидрокортизон и кортизон от 17а-хидроксипрогестерон. За да компенсира недостатъчното производство на хидрокортизон в надбъбречната кора, аденохипофизата увеличава производството на адренокортикотропен хормон, което води до хиперплазия на надбъбречната кора и още по-голямо увеличаване на производството на 17а-хидроксипрогестерон. Излишното количество от този метаболит стимулира образуването на прегнанетриол, андростерон и други андрогени, повишавайки тяхната секреция. Натрупването на висока концентрация на мъжки полови хормони в женското тяло води до неговата маскулинизация, а също така инхибира гонадотропната функция на хипофизната жлеза, в резултат на което функцията на женските полови жлези намалява.

Признаци на вирилен синдром от надбъбречен произход

В зависимост от възрастта на пациентите има характеристикиадреногенитален синдром. Например, вроденият адреногенитален синдром се характеризира с нарушение на развитието на външните полови органи с нормално развитие на вътрешните полови органи, вид псевдохермафродитизъм. Освен това, колкото по-рано се прояви ефектът от излишните мъжки полови хормони, толкова по-изразен е той.

Вроденият адреногенитален синдром се среща в един случай на 5000 раждания, а в 30% от случаите аномалиите на външните гениталии се комбинират със синдром на загуба на сол, който се характеризира с гадене, повръщане, дехидратация и колапс. Новородените с тази комбинация от патологии обикновено умират през първите седмици след раждането поради намаляване на производството на минералкортикоидни хормони. При вродена надбъбречна хиперплазия след раждането на момиче се забелязва влошаване на вирилизацията.

Вирилен синдром от надбъбречен произход, който се развива след раждането или в юношеска възраст, се характеризира, заедно с мъжки черти, с преждевременен пубертет. Развитието на синдрома често се свързва с наличието на тумор в надбъбречните жлези. Голямо количество мъжки полови хормони, секретирани от тумора, води до акне, задълбочаване на гласа, атрофия на матката и яйчниците. Тялото на детето придобива непропорционален вид поради удължената горна част на тялото и късите дебели крака. Причината за това е засилен растежкости, което води до ранно затваряне на растежните пластини, в резултат на което децата спират да се развиват рано и остават ниски на ръст. Външните им полови органи са без патологични изменения.

В ранния пубертет вирилният надбъбречен синдром може да се развие в два варианта:

- „тип мазнини“ или затлъстяване от типа на болестта на Иценко-Кушинг, което се развива с кортикостерома на надбъбречните жлези;

- "мускулен тип", характеризиращ се с прекомерно развитие мускулна система, характерен за надбъбречната андростерома.

Адрогениталният синдром, който се е развил в тялото на полово зряла жена, се характеризира с вирилизация с различна тежест и може да бъде причинен както от хиперпластични, така и от туморни процеси в надбъбречните жлези. При изследване на жени се открива прекомерно окосмяване по мъжки модел, менструални нередности (олигоменорея, аменорея), безплодие, намаляване на млечните жлези, атрофия на матката и яйчниците, повишена пигментация на външните гениталии и загрубяване на кожата. На фона на свръхразвитите мускули се наблюдава значително намаляване на подкожния мастен слой. По лицето и тялото се появява акне, клиторът се уголемява, либидото намалява. Хирзутизмът се счита за постоянен, често единствен и един от първите признаци на мъжкия синдром.

Вирилният синдром, който се развива на фона на кортикостерома, обикновено се проявява чрез хирзутизъм, повишено кръвно налягане, остеопороза, кушингоидно затлъстяване, появата на стрии и акне и развитието на стероиден диабет. Вирилизмът, свързан с развитието на андростерома, обикновено е по-изразен; заедно с вирилизацията пациентите изпитват главоболие, обща слабост, понижено кръвно налягане и други признаци, показващи отслабване на глюкокортикоидите и повишена андрогенна функция на надбъбречната кора.

Причини и механизми на развитие на синдрома на вирилните яйчници

Вирилизмът може да възникне при склерокистични лезии на яйчниците или при маскулинизиращи тумори на яйчниците. Механизмът на развитие на склерокистични яйчници или синдром на Stein-Leventhal не е напълно изяснен. Има редица теории за появата на синдрома - теорията за хипофизния произход, теорията за надбъбречния произход, теорията за морфофункционалните нарушения в яйчниците, всяка от които е потвърдена.

Произходът на овариалните неоплазми от маскулинизиращ тип, които отделят големи количества тестостерон, в резултат на което се развиват признаци на маскулинизация, също не е надеждно известен. Повечето автори смятат, че те растат от остатъците от мъжката част на гонада в яйчниците. Основата на механизма на развитие на хормонално активни тумори на яйчниците е нарушение на производството на фоликулостимулиращи, лутеотропни и адренокортикотропни хормони в хипофизната жлеза. Тъй като образуването на женски полови хормони от прогестерон е свързано с андрогени, дефектите в ензимните процеси причиняват нарушаване на превръщането на андростерона в естрогени и в резултат на това в яйчниците се образува излишък от мъжки полови хормони.

Синдром на вирилен яйчник - симптоми

Синдромът на Stein-Leventhal или синдромът на склерокистичните яйчници, водещ до развитие на вирилизъм, най-често се диагностицира на възраст 20-30 години. Най-ранният признак, проявяващ се при половината от пациентите, е хирзутизмът различни степенитежест - от леко окосмяване по лицето до пълно окосмяване по цялото тяло. Хирзутизмът се комбинира с атрофия на млечните жлези, матката, хипертрофия на клитора, намален тембър на гласа, нарушена менструална функция. В по-голямата част от случаите жените с тази диагноза са безплодни, а 20-40% от тях са със затлъстяване.

Клиничните признаци на аренобластом, който е най-често диагностицираната маскулинизираща неоплазма на яйчниците при жени на възраст 20-35 години, са подобни на описаните по-горе и се състоят главно от менструални нередности под формата на олигоменорея, която впоследствие преминава в аменорея, атрофия на млечните жлези и матката, хирзутизъм, намалено либидо, хипертрофия на клитора. По време на гинекологичен преглед се открива тумор на яйчника и с увеличаването на размера му пациентките се оплакват от болка в долната част на корема. Арренобластомът в една четвърт от случаите се подлага на злокачествено заболяване, което води до прогресия на вирилен синдром.

Липоидноклетъчните тумори, които са вид маскулинизиращи тумори на яйчниците, често се откриват по време на менопаузата. Симптомите на туморите са подобни на тези на аренобластома, но могат да бъдат по-разнообразни поради способността на тумора да произвежда не само андрогени, но и кортикостероиди, както и прогестерон. Техните размери са малки, което ги прави трудни за палпиране и не причиняват болка, поради което ранната диагностика е трудна. Злокачествеността на тези тумори се наблюдава в един случай от пет идентифицирани. Този тип тумори на яйчниците, в допълнение към симптомите на вирилизация, причиняват и постоянно повишаване на кръвното налягане, нарушения на въглехидратния метаболизъм и развитие на затлъстяване.

Диагностика на вирилов синдром

Алгоритъмът за диагностика на вирилен синдром трябва да се основава на медицинска история, лабораторни и инструментални методи на изследване, както и на заключението на ендокринолог, гинеколог и онколог.

Кръвен тест за откриване на нивата на андроген ви позволява да определите източника и естеството на хиперандрогенемията. Вирилен синдром от яйчников произход се характеризира с повишаване на нивото на тестостерон и андростендион, а вирилен синдром от надбъбречен произход се характеризира с повишаване на концентрацията на епиандростерон в кръвта.

Идентифицирането на локализацията на причината, причиняваща развитието на вирилов синдром, се извършва с помощта на ултразвуково изследване на яйчниците и надбъбречните жлези, радиография на надбъбречните жлези, компютърно и магнитно резонансно изображение и пневмопелвиграфия. Лапароскопията на яйчниците позволява оценка на туморния материал по време на хистологично изследване.

Лечение на вирилов синдром

Целта на лечението на вирилен синдром е да се елиминира причината, довела до повишаване на концентрацията на андрогени в кръвта. Следователно, в случай на туморогенеза на вирилен синдром, те прибягват до оперативни методилечение - отстраняване на тумори на надбъбречните жлези или яйчниците, а при функционални форми на хиперандрогенемия, заедно с хирургични методи, се използват консервативни методи - хормонална терапия със синтетични естрогенни препарати, антиандрогени (верошпирон, Даян). Ако консервативната терапия е неефективна, се прибягва до клиновидна резекция на яйчниците или тяхната диатермокоагулация.

Прогнозата за функционалния тип вирилов синдром е благоприятна, тъй като в резултат на лечението пациентите се възстановяват менструален цикъли репродуктивна функция. Синдромът на вирил от туморен произход завършва успешно, ако туморът, който е причинил неговото развитие, бъде идентифициран и отстранен.

• Безплодие

  В медицината безплодието се отнася до неспособността на човек да ражда деца и терминът „безплодие“ се прилага както за жените, така и за мъжете.

• Хирзутизъм

  хирзутизъм - свръхрастежгрубо пигментирано окосмяване при жените по лицето и тялото според мъжкия тип. Появата на грубо окосмяване в определени зони - над горната устна, брадичката (като мустаци и брада), по гърба, корема, ханша и други андроген-зависими зони, които са силно чувствителни към мъжките полови хормони, причинява козметични проблеми, придружено от развитие на женски психологически комплекси

• Синдром на поликистозни яйчници

  Синдромът на поликистозните яйчници е ендокринна патология на женското тяло, която се характеризира с нарушение на менструалния цикъл с липса на овулационен процес и в резултат на това повишено ниво на мъжките полови хормони - андрогени.

• Андростерома

  Андростерома е тумор, произхождащ от zona reticularis на надбъбречната кора и се характеризира с прекомерно производство на андрогени

• Кортикостерома

  Кортикостеромата е хормонално активна неоплазма на надбъбречната кора, която се проявява със симптоми на хиперкортицизъм (синдром на Иценко-Кушинг)

• Консултация с ендокринолог

  Специалисти в Северозападния ендокринологичен център диагностицират и лекуват заболявания на ендокринната система. Ендокринолозите в центъра базират своята работа на препоръките на Европейската асоциация на ендокринолозите и Американската асоциация на клиничните ендокринолози. Съвременните диагностични и лечебни технологии осигуряват оптимални резултати от лечението.

• Консултация с гинеколог-ендокринолог

  Гинеколог-ендокринолог е един от най-търсените специалисти в Северозападния ендокринологичен център. Консултациите с гинеколог в Санкт Петербург са сред най-търсените, а консултациите с гинеколог-ендокринолог са особено популярни. По-голямата част от заболяванията, които карат жените да се консултират с гинеколог, имат причините за проблемите си в нарушеното функциониране на ендокринната система. Ето защо много пациенти, които търсят помощ от ендокринологичен център, се нуждаят от консултация с гинеколог-ендокринолог, а в някои случаи и с ендокринолог.

Тези групи се различават фундаментално по етиология, патогенеза и методи на корекция.

Вирилизация(от латински virilis - мъжки, характерен за мъж) - активен процес, свързан с активността на андрогените и характеризиращ се с появата и развитието на мъжките репродуктивни органи фенотипни черти: образуване на пениса, уретрата, скротума (и спускането на тестисите в него), развитие на растеж на косата в андроген-зависими области, поява на мъжка плешивост, промени в хрущяла на ларинкса и промяна ( огрубяване) на гласа, пропорциите на мъжкия скелет и развитието на мускулната тъкан. Вирилизацията при мъжете е нормална последица от съвместното хармонично функциониране на надбъбречната кора и тестисите. При жените вирилизацията обикновено е възможна по време на пубертета (поради активиране на надбъбречните жлези) под формата на адренархе: появата на пубисно и аксиларно окосмяване. Прогресирането на андроген-зависими симптоми при жена извън адренархе се счита за патология и изисква подходящо лечение.

Недостатъчна вирилизация на мъжете- комплекс от симптоми, формирани под въздействието на недостатъчно производство или недостатъчно действие на андрогени върху тъканите. За жените недостатъчната вирилизация всъщност няма клинично значение, тъй като се проявява само чрез липса на растеж на косата в андроген-зависимите области.

Феминизация(от лат. femina - жена) - активен процес, свързан с активността на женските полови хормони - естрогени и характеризиращ се с появата и развитието на фенотипни характеристики, характерни за женския пол. Феминизацията е неразделна част от женското сексуално развитие (както вирилизацията е от мъжкото сексуално развитие) и е напълно необичайна за противоположния пол. За мъжете феминизацията винаги е симптом на сериозно заболяване, причинено от появата в тялото на повишена активност или абсолютно количество ензим ароматаза и съответно естрогени. По време на пубертета при момчетата това може да са тумори на гонадите, които съдържат ароматаза и произвеждат естрогени. Така клетъчните тумори на Сертоли водят до абсолютен излишък на женски полови хормони, което води до феминизация - развитие на гинекомастия. При мъжете мастната тъкан, черният дроб и чернодробните тумори също са източници на ароматизиране. Във всички случаи излишъкът от естроген, освен феминизация, води до потискане на хипоталамо-хипофизо-половата система, което води до забавяне на пубертета и след това до формиране на безплодие. Разликата между синдрома на феминизация и синдрома на недостатъчна вирилизация при мъжете е необходимостта в първия случай да започне диагностично търсене на мястото на андрогенна ароматизация (тумор) и неговото хирургично отстраняване. Във втория случай липсата на андрогени и вирилизацията трябва да се коригират чрез прилагане на андрогени.

Протокол за преглед на юноши с гинекомастия

1. употреба на наркотици;
2. употреба на наркотици;
3. прекомерна консумация на бира;
4. наследствена обремененост.

Обективно изследване:

1. измерване на ръст и тегло, обиколка на талията и изчисляване на ИТМ;
2. палпация на млечните жлези;
3. палпация на регионалните лимфни възли;
4. изследване на растежа на космите в андроген-зависимите зони;
5. оценка на пропорциите на скелета;
6. изследване на скроталните органи;

Инструментална диагностика:

1. Ултразвук на млечни жлези;
2. Ултразвук на тестиси;
3. TIAB на жлезиста гръдна тъкан само при съмнение за злокачествено заболяване;
4. TIAB на тестикуларен тумор в случай на откриването му;
5. мамография при съмнение за карцином на гърдата;
6. Ултразвук на черния дроб и бъбреците или други органи (или ЯМР), ако се подозира ектопично екстрагонадално производство на hCG.

Лабораторна диагностика:

1. клиничен кръвен тест;
2. биохимичен кръвен тест (ALAT, AST, билирубин, креатинин, урея, алкална фосфатаза, натрий, калий);
3. хормонален преглед.

Лабораторна цитогенетична и молекулярно-генетична диагностика:

1. кариотип (само в случаите на откриване на хипергонадотропен хипогонадизъм);
2. мутации на андрогенни рецептори (с изключение на всички форми на хипогонадизъм и синдроми на феминизация);
3. мутации на други гени в зависимост от очакваната патология, като се вземе предвид алгоритъмът за диференциална диагноза на гинекомастията.

Класификация на заболяванията, придружени от развитие на гинекомастия

Синдроми на недостатъчна вирилизация

• Хипогонадизъм.
• Хипогонадотропен хипогонадизъм:
• недостатъчност на хипоталамуса и хипофизната жлеза с аносмия (синдром на Калман);
• спорадични форми;
• хромозомни форми;
• автозомно-доминантни форми;
• FGFR1 мутации (синдром на Kallmann 2);
• PROKR2 мутации (синдром на Kallmann 3);
• Х-свързани форми;
• KAL-1 мутации (синдром на Kallmann 1);
• синдромни форми;
• синдром на CHARGE;
• Синдром на Bärjeson-Forssman-Lehmann.
• Недостатъчност на функцията на хипоталамуса и хипофизната жлеза без аносмия:
• хромозомни форми;
• Синдром на Прадер-Уили;
• автозомно-доминантни форми;
• FGFR1 мутации;
• PROKR2 мутации;
• PROP1 панхипопитуитаризъм;
• HESH1 панхипопитуитаризъм;
• LHX3 панхипопитуитаризъм;
• мутация на прохормон конвертаза 1;
• автозомно рецесивни форми;
• Синдром на Bardet-Biedl;
• GPR54 генна мутация;
• Синдром на Лорънс-Мун;
• увреждане на аденохипофизата при хемохроматоза (HFE вродена хемохроматоза, ювенилна вродена хемохроматоза, TFR2 вродена хемохроматоза);
• Х-свързани форми (вродена Х-свързана надбъбречна хипоплазия)
• Хипогонадотропен хипогонадизъм, дължащ се на нарушения в структурата на хормоналните молекули:
• LH β-субединица мутации;
• мутация на молекулата на лептин.
• Хипогонадотропен хипогонадизъм с недостатъчна чувствителност на рецепторите към хормони:
• GnRH рецепторни инактивиращи мутации;
• генна мутация на рецептора на лептин.
• Придобити форми на хипогонадотропен хипогонадизъм:
• операция на хипоталамо-хипофизната област.
• Тумори и малформации на хипоталамо-хипофизната област:
• хамартом (синдром на Pallister-Holl, неврофиброматоза тип 1);
• астроцитом;
• краниофарингеома;
• аденом на хипофизата;
• глиома
• Хипергонадотропен хипогонадизъм.
• Първичен дефицит на Лайдигови клетки и гонадна дисгенезия:
• Синдром на полизомия Х (синдром на Клайнфелтер);
• 46, XX тестикулогенни нарушения на половото развитие (мутации на гена SRY, синдром на de la Chappel);
• 46, XY нарушения на половото развитие и 46, XY пълна гонадна дисгенезия;
• DHH генни мутации;
• NR0B1 генни мутации;
• NR5A1 генни мутации;
• WNT4 генни мутации;
  мутации на 5LG гена;
• автоимунен орхит.
• Придобити форми на хипергонадотропен хипогонадизъм:
• орхидектомия.
• Синдроми на дефицит на ензимна активност на стероидогенезата:
• органични форми:
• синдром на дефицит на 5α-редуктаза;
• дефицит на 17β-хидроксистероид дехидрогеназа;
• синдром на дефицит на SF-1;
• лекарствени форми:
• 5а-редуктазни инхибитори;
• блокерите на стероидогенезата са неселективни.
• Синдроми на недостатъчна чувствителност на рецепторите към хормони:
• органични форми:
• синдром на андрогенна нечувствителност;
• тестикуларна феминизация;
• непълна форма на синдрома;
• минимални форми на андрогенна резистентност;
• болест на Кенеди;
• лекарствени форми:
• блокери на андрогенни рецептори;
• GnRH рецепторни агонисти;
• GnRH рецепторни антагонисти.

Синдроми на феминизация:

• Хормонално активни тумори:
• естроген-продуциращи тумори;
• тумори на половия кабел на тестисите (включително синдром на Peutz-Jeghers, комплекс на Carney, синдром на McCune-Albright);
• чернодробни тумори с ароматазна активност;
• hCG-продуциращи тумори;
• тумори на половия шнур на тестисите;
• екстрагонадална локализация на тумора;
• пролактинома.
• Синдроми на прекомерна ароматазна активност от нетуморен произход:
• синдром на свръхактивност на ароматазата;
• затлъстяване;
• чернодробни заболявания, чернодробна недостатъчност;
• лекарства, които повишават ароматазната активност.
• Лекарствени форми:
• естрогени, фитоестрогени;
• андрогени и анаболни стероиди;
• лекарства, които повишават нивата на пролактин;
• лекарства, които влияят на метаболизма на андрогените и естрогените.
• Заболявания, придружени от развитие на гинекомастия.
• Синдроми на недостатъчна вирилизация, хипогонадизъм.

Хипогонадизмът е хипергонадотропен. Синдром на Клайнфелтер. Най-често използваната номенклатура в името на тази патология е: синдром на Клайнфелтер или класически (тризомичен) синдром на Клайнфелтер, по-рядко - синдром на XXY-хромозома. Разпространение на заболяването: 1 случай на 500 новородени момчета. Диагностичните критерии не са точно определени, но по-често се използват два критерия: хипергонадотропен хипогонадизъм и кариотип 47, XXY. Клиничните характеристики при мъже със синдром на Klinefelter се определят основно от броя на клетките, носещи допълнителна X хромозома, и второ от нивото на тестостерон в кръвта и чувствителността на андрогенните рецептори. Повечето мъже се характеризират с фенотипен полиморфизъм. Забелязват се висок ръст и евнухоидно телосложение. Това обаче не винаги е така. Доста рядко се описват интелектуални увреждания и лабилност на характера. Най-характерните аномалии на репродуктивната система: хипергонадотропен хипогонадизъм, нарушения на пубертетното развитие, азооспермия или тежка олигозооспермия (много рядко, с мозаични форми).

46, XX тестикуларни нарушения на половото развитиесе срещат с честота 1:20 000 новородени момчета. Преди това бяха използвани термините „46, XX-мъжки синдром“ и „синдром на де ла Шапел“, но сега те са изоставени. При мъжете се наблюдават симптоми на недостатъчна вирилизация: хипоспадия, крипторхизъм, гинекомастия. Аномалиите на репродуктивната система включват азооспермия, крипторхизъм (15%, по-често при SRY-отрицателен вариант), пеноскротална хипоспадия с или без нотохорд (20%, по-често при SRY-отрицателен вариант). 20% от новородените имат амбивалентни гениталии (по-често с SRY-отрицателен вариант). Често се развива хипергонадотропен хипогонадизъм. Тестикуларната биопсия разкрива намален размер на семенните тубули, перитубуларна фиброза, пълен сертоцелуларен синдром и хиперплазия на Лайдиговите клетки.

Аплазия на Лайдиговите клетки. Най-често използваните синоними на синдрома са: генна мутация, инактивираща LH рецептор, синдром на хипоплазия на Leydig клетки. Диагностични критерии за синдрома. Недостатъчна пренатална и постнатална вирилизация, като правило, тези нарушения се причиняват или от липсата на мезенхимни прекурсори на клетките на Лайдиг, или от недостатъчната рецепторна чувствителност на клетките на Лайдиг към човешки хорион гонадотропин / лутеинизиращ хормон. Това състояние е придружено от дефицит на тестостерон и развитие на хипергонадотропен хипогонадизъм. Екстрагениталните аномалии на развитие не са характерни за този синдром. Диагнозата "пълна (разширена)" форма на синдрома се установява, когато се идентифицират тежки аномалии в структурата на външните гениталии. В повечето случаи се открива крипторхизъм. Семепроводът е частично оформен, липсват производни на Мюлерови структури, тъй като производството на анти-Мюлеров хормон от клетките на Сертоли не е нарушено. За пациента се избира женският пол, след което такива пациенти се отглеждат като момичета. Непълна форма на синдрома се установява, ако се идентифицират фенотипни прояви на хипергонадотропен хипогонадизъм, микропенис, хипоспадия и безплодие.

Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъме група от заболявания, обединени в една група в резултат на наличието на обща патологична връзка: нарушение на производството на гонадотрофи (LH и FSH) в аденохипофизата. Честота на поява на IHH, подадена различни автори, варира от 1:10000 до 1:86000. Съотношението мъже/жени е 4:1. Има два варианта на идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм: IHH с аносмия или синдром на Kallmann (60% от случаите на IHH) и IHH без аносмия (40% от случаите на IHH). Независимо от варианта ИХХ има обща клинична картина за всички пациенти. При новородени момчета често се откриват микропенис (дължина на пениса при раждане под 1 см) и крипторхизъм. В пубертета има изоставане в половото развитие. Обемът на тестисите обикновено е по-малък от 4 ml. В повечето случаи няма пубертет. Въпреки това, в в редки случаиВъзможен е частичен пубертет или късен пубертет на 19-21 години. Ниските нива на тестостерон и естрадиол водят до формирането на евнухоидни скелетни пропорции. Adrenarche обикновено протича без смущения. При възрастни мъже се открива азооспермия или аспермия. Рядко са описани случаи на олигозооспермия при мъже с IHH. Хистологично изследване на тестикуларна биопсия разкрива хипосперматогенеза или сертоцелуларен синдром. Вторият вариант е най-неблагоприятен за възстановяване на плодовитостта.

Диференциална диагноза

При новородени момчета е необходимо да се изключат други причини за крипторхизъм и микрогенитализъм: синдром на андрогенна нечувствителност, първичен хипогонадизъм и гонадна дисгенезия. Хормонални изследвания с GnRH и човешки хорионгонадотропинимат ниска чувствителности специфичност. В редица случаи е описан спонтанен пубертет. При възрастни диагнозата IHH се установява само след изключване на други причини, довели до увреждане на хипофизната жлеза: аденом на хипофизата, апоплексия на хипофизата, хипопитуитаризъм поради облъчване на хипофизната жлеза или мозъка, хирургично отстраняване на хипофизната жлеза. Изисква се търсене системни заболявания: хемохроматоза, саркоидоза, хистиоцитоза. Изключване на ятрогенни фармакологични причини: прием на a-GnRH, анти-GnRH, глюкокортикоиди. Причината за развитието на идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм с аносмия (синдром на Калман или олфактогенитална дисплазия на де Мерсие) е цял спектър генни мутации, но в 70-80% от случаите молекулярно-генетичните изследвания не разкриват генни промени (т.нар. спорадични форми).

Заболявания, придружени от развитие на гинекомастия

Синдроми на недостатъчна ензимна активност на стероидогенезата на половите хормони

Дефицит на 17β-хидроксистероид дехидрогеназа тип 3. Няма точни данни за честотата на дефицит на 17β-хидроксистероид дехидрогеназа тип 3, но това е най-честото заболяване, придружено от нарушена стероидогенеза при мъжете. Причината за заболяването е изолирано нарушение на последния етап от стероидогенезата. Често тези пациенти се отглеждат като момичета, но прекомерната вирилизация се развива по време на пубертета поради запазеното периферно превръщане на андростендион в тестостерон. При възрастни мъже по време на пубертета, тъй като производството на LH се увеличава, е възможно нивата на тестостерон в кръвта да се повишат до по-ниски нормални нива. В случай на пълни форми на ензимен дефицит се развива хипергонадотропен хипогонадизъм.

Дефицит на 3β-хидроксистероид дехидрогеназа тип 2. В наличната литература синонимът на синдрома на дефицит на 3β-хидроксистероид дехидрогеназа тип 2 е терминът „генна мутация на HSD2“, който напълно отразява етиологията на дефицита на този ензим на надбъбречната и гонадалната стероидогенеза. Заболяването е много рядко и няма точни данни. Дефицитът на прекурсори на стероидогенезата води до нарушаване на производството на андроген от тестисите и развитие на хипергонадотропен хипогонадизъм. Заболяването е придружено от дефицит на глюкокортикоиди и минералкортикоиди. Развива се синдром на загуба на сол: хипонатриемия, хипокалиемия, хиповолемия, ацидоза.

Комбиниран синдром на дефицит на 17α-хидроксилаза и 17,20-лиаза. Синоним на синдром на комбиниран дефицит на 17α-хидроксилаза и 17,20-лиаза - генна мутация на CYP17. Синдромът е рядък.

Дефицит на 5α-редуктаза. Клиничната картина на заболяването се дължи на нарушение на периферното превръщане на тестостерона в дихидротестостерон. Заболяването се развива само при мъжете. При раждането момчетата имат анормална структура на гениталиите с различна степен на вирилизация. В повечето случаи се наблюдава развитие на урогенитален синус или хипоспадия с различна тежест.

Заболявания, придружени от развитие на гинекомастия: синдроми на недостатъчна рецепторна чувствителност

Синдром на андрогенна резистентност. Честотата на пълна андрогенна резистентност варира от 2:100 000 до 5:100 000 новородени. Разпространението на непълните и минималните форми на заболяването е неизвестно. Клиничните симптоми, предполагащи синдрома, включват липсата на екстрагенитални малформации, два недиспластични тестиса, липсващи или рудиментарни производни на Мюлеровия канал (фалопиеви тръби, матка, шийка на матката) и наличието на скъсена вагина. Пълната форма на синдрома се нарича "тестикуларна феминизация", което не е достатъчно вярно. Клиничните характеристики на пълната форма на заболяването се състоят от женски фенотип, изолирано забавено менархе и първична аменорея. Непълната форма на заболяването се нарича синдром на Reifenstein. Обикновено се образуват скротално-перинеална хипоспадия или урогенитален синус. Гинекомастията винаги е налице. Определят се крипторхизъм или тестиси в хипопластичен разцепен скротум. Третият вариант се характеризира със следните особености: пенисът е оформен с главичка или стволова хипоспадия. По-рядко срещана е перинеалната хипоспадия с нормален размер на пениса и тестисите в скротума. Като вариант на синдрома: образува се тежка хипоспадия с микропенис, разцепен скротум и крипторхизъм. Гинекомастията се развива при всички пациенти по време на пубертета. Минимални формиСиндромът на андрогенна резистентност се характеризира с формирането на мъжки фенотип при пациент с нормална структура на външните гениталии. По време на пубертета обаче има недостатъчна вирилизация под формата на гинекомастия, а по-късно се развива азооспермия или тежка олигозооспермия.

Болест на Кенеди. Разпространението на заболяването е 1:50 000 мъже. Клиничната картина на заболяването се състои главно от симптоми на придобита недостатъчна вирилизация. Пациентите развиват гинекомастия, тестисите намаляват по обем и се развива азооспермия или олигозооспермия. Тези прояви могат да се развият веднага след пубертета или в по-късна възраст. Отличителна черта на заболяването е увреждането на гръбначните долни моторни неврони, което е придружено от слабост на проксималните групи на мишката и мускулни крампи. Пациентите също изпитват увреждане на булбарните долни двигателни неврони, включващи нервните снопове на езика, устните и периоралната област, което е придружено от дизартрия и затруднено преглъщане. Тези мъже нямат признаци на увреждане на горните моторни неврони (хиперрефлексия, спастичност). Неврологичните симптоми се развиват само на възраст между 20 и 50 години (понякога по-възрастни). В повечето случаи има фамилна наследствена обремененост на заболяването. Форма на наследяване на синдрома: Х-свързана. Болестта засяга само мъжете, докато носителството при жените е безсимптомно. Генът на андрогенния рецептор (Xqll-ql2) участва в патогенезата на синдрома. Всички пациенти имат увеличен брой тандемни повторения на CAG. Обикновено здравият мъж има 34 или по-малко CAG триплет. При пациенти с техния брой в района на 36-37 се наблюдава непълно проникване на алелите. Повече от 38 CAG повторения са придружени от пълно проникване с детайлна клинична картина.

Заболявания, придружени от развитие на гинекомастия: синдроми на феминизация, тумори с прекомерна ароматазна активност

Естроген-продуциращи гонадални тумори. Една от честите причини за гинекомастия при новородени и юноши са синдромите на феминизация, причинени от свръхпроизводство на естроген от тумори на тестисите. Обикновено това са тумори на половата връв, които се образуват от клетки на Лайдиг или Сертоли и имат повишена ароматазна активност. В някои случаи гинекомастия може да се развие при пациенти с hCG-продуциращ тумор на тестисите или пролактин-секретиращ аденом на хипофизата. Повечето от тези хормонопродуциращи аденоми са спорадични, но могат да се наблюдават и наследствени форми, които са част от генетични синдроми.

Синдром на множествена ендокринна неоплазия, тип 1. Разпространението на заболяването е 1:30 000 души. Диагнозата MEN1 трябва да се приеме при пациент, ако са налице 2 от 3-те тумора на ендокринната система, изброени по-долу: паратироидни тумори (характеризиращи се с образуването на хиперкалцемия и първичен хиперпаратироидизъм), тумори на аденохипофизата (пролактин-секретиращи аденоми, GH -пролактин-секретиращи аденоми, GH-секретиращи аденоми, ACTH-секретиращи аденоми, TSH-секретиращи аденоми, LH- или FSH-секретиращи аденоми). При тези пациенти често се откриват тумори на гастроентеропанкреатичния тракт (GEP): гастриноми (синдром на Zollinger-Ellison), инсулиноми, глюкагономи, VIP-оми. Надбъбречните тумори, описани в този синдром, включват хормонално неактивни, кортизол-секретиращи, алдостерон-секретиращи аденоми или феохромоцитом. Увреждането на репродуктивната система често е свързано с хиперпролактинемия. Формира се гинекомастия, либидото намалява, развиват се олигозооспермия и астенозооспермия.

Синдром на Peutz-Jeghers. Данните за разпространението на заболяването варират при различните автори от 1 случай на 25 000 до 1 случай на 280 000 души. Пациентите се характеризират с образуването на хамартоми. За поставяне на диагнозата обаче са необходими допълнителни критерии: наследствена обремененост на синдрома, хиперпигментация на лигавиците, кожата и полипоза на тънките черва. Пациентите се характеризират със стомашно-чревна полипоза. Хамартоматозните полипи обикновено се развиват в тънките черва (96%), дебелото черво (27%), ректума (24%) и устната кухина (24%). Често придружени от кървене и анемия. При мъжете често се образуват естроген-продуциращи тестикуларни тумори на клетките на Сертоли, които клинично се проявяват като гинекомастия.

Комплекс Карни. Други наименования на синдрома често се използват в литературата: NAME syndrome (Nevi, Atrial Myxomas, Ephelides), LAMB syndrome (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) или Carney's triad. Няма точни данни за разпространението на заболяването. Различни автори описват около 400-600 случая, които са им известни. Диагнозата се поставя, ако пациентът има следните симптоми: кожни прояви (лентигеноза, сини невуси), миксоми (кожни миксоми, сърдечни миксоми). Туморите на ендокринните жлези се характеризират с образуването на първично пигментно нодуларно заболяване на надбъбречните жлези (ACTH-независим хиперкортизолизъм, дължащ се на множество адренокортикални възли). Често се развиват големи клетъчни калцифициращи клетъчни тумори на Сертоли. Понякога признаци на калцификация се откриват при ултразвуково изследване на тестисите. Проявата на заболяването се наблюдава по-често на възраст 11-27 години. Причина за патологията: мутации на гена PRKAR1A. Туморите на тестисите се откриват в 30% от случаите през първото десетилетие от живота. Въпреки това са описани случаи на развитие на тумори на възраст над 60 години. Клиничната изява на тези аденоми е пубертетна гинекомастия. Тогава мъжът развива безплодие.

Синдром на излишък на ароматаза (вроден) (синдром на излишък на ароматаза).Рядко наследствено заболяване, придружено от образуване на гинекомастия. Впоследствие се образуват олигозооспермия и астенозооспермия.

Вроден хипотиреоидизъм

Вроденият хипотиреоидизъм е едно от най-честите вродени заболявания щитовидната жлезапри деца. Честотата варира от 1 случай на 4000-5000 раждания в Европа и Северна Америкадо 1 на 6000-7000 новородени в Япония. При момичетата вроденият хипотиреоидизъм се регистрира 2-2,5 пъти по-често, отколкото при момчетата.

Заболяването се основава на пълен или частичен дефицит на хормони на щитовидната жлеза, което води до изоставане в развитието на всички органи и системи. На първо място, централната нервна система на плода и новороденото страда от липса на хормони на щитовидната жлеза. Установена е тясна връзка между началните дати заместителна терапияи индексът на интелектуалното развитие на детето в бъдеще. Благоприятно умствено развитие може да се очаква само когато лечението започне през първия месец от живота на детето. През последните десетилетия съществува реална възможност за масов скрининг на всички новородени за наличие на вродени заболявания, като фенилкетонурия, галактоземия, вродена надбъбречна дисфункция, болест на кленовия сироп, хомоцистинурия и вроден хипотиреоидизъм. Скринингът за фенилкетонурия е извършен за първи път през 1961 г., а 12 години по-късно в Канада (Квебек) е извършено скринингово изследване на новородени за вроден хипотиреоидизъм чрез определяне на съдържанието им на Т4 чрез радиоимуноанализ върху филтърна хартия. Понастоящем неонаталният скрининг за вроден хипотиреоидизъм е рутинен и ефективен методпрегледи на новородени за целта ранна диагностиказаболявания.

Скринингът за вроден хипотиреоидизъм ви позволява да диагностицирате заболяването през първия месец от живота на детето. Наличност високо ефективенлекарство за заместителна терапия (левотироксин натрий) позволява провеждането му в най-физиологичен режим и оптимална дозировка. Вродена хи-

хипотиреоидизмът е заболяване, при което навременното лечение предотвратява развитието умствена изостаналостДетето има.

Етиология и патогенеза

През последните години, поради развитието на методите за молекулярно-генетичен анализ, възгледите за етиологията на вродения хипотиреоидизъм се промениха по много начини. Вроденият хипотиреоидизъм е доста хетерогенен по етиология, причинен от морфофункционална незрялост на хипоталамо-хипофизната система, щитовидната жлеза или техните анатомично уврежданепо време на вътрематочния период.

В по-голямата част от случаите (85-90%) се диагностицира първичен вроден хипотиреоидизъм. Сред тях приблизително 85% са спорадични, а 15% са наследствени (Таблица 18-1). Повечето спорадични случаи са причинени от дисгенезия на щитовидната жлеза, а случаите на ектопична щитовидна жлеза се наблюдават много по-често от пълното й отсъствие (агенезия) или хипоплазия. Според различни автори агенезията на щитовидната жлеза се регистрира при 22-42%, ектопията при 35-42% и хипоплазията при 24-36%.

Таблица 18-1.Етиология и разпространение на основните форми на вроден хипотиреоидизъм

Хипоталамо-хипофизно-щитовидната система на плода се развива независимо от влиянието на тялото на бременната. До 10-12-та седмица от вътрематочното развитие щитовидната жлеза на плода е в състояние да натрупва йод и да синтезира йодтиронини. До този момент феталната хипофизна жлеза може да секретира малко TSH.

Съдържанието на Т4 в кръвния серум на плода прогресивно нараства от средата на бременността до момента на раждането. Концентрацията на Т3 в плода е сравнително ниска до 20-та седмица от бременността и след това се повишава значително, достигайки 60 ng/dL до края на бременността. Съдържанието на TSH в плода постепенно се увеличава с увеличаване на гестационната възраст и към момента на раждането е около 10 mIU / l.

Т4 на бременна жена частично прониква през плацентата и засяга развитието на плода (особено неговия мозък). Най-често този ефект се проявява през първите седмици от бременността до момента, в който започне синтезът на собствените хормони на щитовидната жлеза.

Плодът, който се развива в тялото на бременна жена с хипотиреоидизъм, има повишен риск от развитие на патология на централната нервна система. От друга страна, ако плодът има недостатъчно производство на тиреоидни хормони, Т4, проникващ през плацентата на бременна жена, може до известна степен да предотврати развитието на хипотиреоидизъм.

При раждането и в първите минути от живота новороденото изпитва значително освобождаване на TSH, чиято концентрация достига 70 mU / l до 30-та минута след раждането (при доносени новородени). След това концентрацията на TSH постепенно намалява, достигайки 10 mU / l до края на 2-3-ия ден. Рязкото повишаване на съдържанието на TSH води до значително повишаване на концентрациите на Т4 и Т3 през първите часове от живота на детето. Т 3 се образува до голяма степен в периферията поради процеси на преобразуване.

Клинична картина

Типичната клинична картина на вроден хипотиреоидизъм при новородени, когато е изключително важно да се постави диагноза, се наблюдава само в 10-15% от случаите. Най-типичните признаци на заболяването в ранния постнатален период включват:

Следсрочна бременност (повече от 40 седмици);

Наднормено телесно тегло при раждане (повече от 3500 g);

Подуване на лицето, устните, клепачите, полуотворена уста с широк, "разперен" език;

Локализиран оток под формата на плътни "подложки" в супраклавикуларната ямка, на гърба на ръцете и краката;

Признаци на незрялост при доносена бременност;

Късно преминаване на мекониум;

Късно излизане на пъпната връв;

Лоша епителизация на пъпната рана;

Продължителна жълтеница.

Впоследствие, на 3-4-ия месец от живота, ако не е започнало лечение, се появяват други клинични симптоми на заболяването:

Намален апетит;

Затруднено преглъщане;

Изоставане в наддаването на телесно тегло;

метеоризъм;

запек;

Сухота, бледност, лющене на кожата;

Хипотермия (студени ръце, крака);

Чуплива, суха, матова коса;

Мускулна хипотония.

В по-късните етапи, след 5-6-ия месец от живота, на преден план излиза нарастващото изоставане в психомоторното и физическото развитие на детето. Пропорциите на тялото при деца с хипотиреоидизъм се доближават до хондродистрофични, развитието на лицевия скелет изостава (широк хлътнал мост на носа, хипертелоризъм, късно затваряне на фонтанелите). Пробивът на зъбите и след това тяхната смяна се забавят. Трябва да се отбележи кардиомегалия, тъпота на сърдечните звуци, понижено кръвно налягане, намалено пулсово налягане, брадикардия (при деца от първите месеци пулсът може да бъде нормален). Децата с вроден хипотиреоидизъм имат нисък, груб глас, цианоза на назолабиалния триъгълник, често се наблюдава стридорозно дишане. Без адекватно лечение вроденият хипотиреоидизъм в крайна сметка се развива в кретинизъм.

Като допълнителни методипрегледите използват рентгенография на ръцете (отбелязвайки забавяне на появата на осификационни ядра, тяхната асиметрия, нарушение на последователността на тяхното възникване, патогномоничен признак е епифизна дисгенезия), общ кръвен тест (анемия), биохимичен кръвен тест ( хиперхолестеролемия), ЕКГ (намален волтаж, забавена проводимост, удължена систола, синусова брадикардия).

За да се потвърди диагнозата вроден хипотиреоидизъм, е необходимо да се изследва съдържанието на тиреоидни хормони (Т3, Т4) и TSH в кръвния серум. При първичен хипотиреоидизъм концентрациите на Т4 и Т3 са намалени, а съдържанието на TSH е значително по-високо от нормалното. При вторичен хипотиреоидизъм концентрациите на тиреоидни хормони са намалени и нивото на TSH може да бъде намалено или нормално.

Преди широкото въвеждане в клиничната практика на скрининг за вроден хипотиреоидизъм и радиоимунологични методи за определяне на хормони в кръвния серум, диагнозата се установява въз основа на клинични и анамнестични данни, което доведе до късно започване на заместителна терапия.

Обобщавайки горните клинични признаци на вроден хипотиреоидизъм, представяме скалата на Апгар, която помага за ранен клиничен скрининг на заболяването (Таблица 18-2).

Таблица 18-2.Резултат по Апгар за диагностициране на вроден хипотиреоидизъм при новородени*

* Вроден хипотиреоидизъм трябва да се подозира, ако резултатът е над 5 точки.

Като се има предвид високото разпространение на хипотиреоидизма, незначителната тежест на клиничните признаци на заболяването през първите дни и седмици от живота, както и сериозните последици късна диагнозазаболявания, от средата на 70-те години на миналия век много развити страни по света постепенно въведоха държавни системи за неонатален скрининг за вроден хипотиреоидизъм.

Скринингът ви позволява да поставите диагноза в първите дни от живота на детето, преди развитието на клиничната картина на заболяването, и по този начин да избегнете сериозните последици от заболяването, основните от които са забавеното умствено и физическо развитие на детето . Икономически, разходите за скрининг корелират с разходите за лечение на дете с увреждания при късно диагностицирани случаи като 1:4.

Лечение

Веднага след поставяне на диагнозата, както и в съмнителни случаи, е необходимо да се започне заместителна терапия на щитовидната жлеза.

лекарства. Лекарството на избор за лечение на вроден хипотиреоидизъм е левотироксин натрий. Той е напълно идентичен с естествения човешки хормон Т4 - това е основното му предимство пред другите синтетични лекарства. В допълнение, след прием на левотироксин натрий, в кръвта се създава "депо" от това лекарство, което се консумира според нуждите чрез дейодизиране на Т4 и превръщането му в Т3. По този начин е възможно да се избегнат високи, пикови концентрации на Т3 в кръвта.

Цялата дневна доза трябва да се приема сутрин 30 минути преди закуска, измита с малко количество течност. За малки деца лекарството трябва да се дава по време на първото сутрешно хранене, в натрошена форма.

Началната доза левотироксин натрий е 12,5-25-50 mcg/ден или 10-15 mcg/kg/ден. Приблизителните дози левотироксин натрий, които се препоръчват да се предписват на деца за лечение на вроден хипотиреоидизъм, са показани в таблица. 18-3.

Таблица 18-3.Прогнозирани дози левотироксин натрий за лечение на деца с вроден хипотиреоидизъм

Най-надеждният показател за адекватността на лечението, което детето получава при хипотиреоидизъм, е нормалното ниво на TSH в кръвния серум. Концентрацията на Т4 обикновено се нормализира в рамките на 1-2 седмици след началото на лечението, а концентрацията на TSH в рамките на 3-4 седмици.

При продължително лечение показателите за адекватността на използваната доза левотироксин натрий са данните за динамиката на растежа, общото развитие на детето и показателите за диференциация на скелета.

Комплексът от терапевтични мерки за вроден хипотиреоидизъм трябва да включва симптоматична терапия(антианемична, антирахитична, витаминна терапия), тренировъчна терапия, масаж, според показанията - ноотропни лекарства.

Прогноза

Всички деца с вроден хипотиреоидизъм могат да постигнат оптимално интелектуално развитие с ранно и адекватно лечение.

Дифузна токсична гуша (болест на Грейвс)

Дифузната токсична гуша е автоимунно заболяване, характеризиращо се с дифузно увеличение на щитовидната жлеза, наличие на тиреотоксикоза и инфилтративна офталмопатия.

Тиреотоксикозата е комплекс от клинични и метаболитни промени в резултат на въздействието на повишено количество тиреоидни хормони върху организма. Терминът "хипертиреоидизъм" се използва, когато източникът на повишена секреция на тиреоидни хормони е щитовидната жлеза.

ЕТИОЛОГИЯ

Децата, особено малките деца, могат да развият дифузно заболяване токсична гушанеимунен генезис, дължащ се на вродена активираща мутация на TSH рецепторния ген. При по-големи деца, както и при възрастни, тиреотоксикозата често се причинява от токсичен аденом на щитовидната жлеза. Рядка причинадифузна токсична гуша - аденом на хипофизата (тиреотропином).

ПАТОГЕНЕЗА

IN щитовидната жлезасинтезират се хормони на щитовидната жлеза - Т 4 и Т 3, като първият е 90%. Повечето от циркулиращия в кръвта Т3 идва от периферните тъкани, където се синтезира от Т4 под действието на локални дейодинази. Секрецията на тиреоидни хормони се активира от TSH, а секрецията му от своя страна се повишава от тиреотропин-освобождаващия хормон на хипоталамуса. TSH рецепторите се намират на повърхността на фоликуларните клетки на щитовидната жлеза.

Дифузната токсична гуша е автоимунно заболяване, което се основава на образуването на антитела срещу TSH рецептора, така наречените тиреостимулиращи антитела. Последните, като се свързват с TSH рецептора, имат ефект, подобен на този на TSH. Има постоянно стимулиране на секрецията на тиреоидни хормони без участието на TSH. В допълнение, повишените нива на тиреоидни хормони водят до блокиране на секрецията на TSH.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Отбелязват се полиморфизъм на фоликулите, преход на кубоидален епител към колонен епител, хипертрофия и хиперплазия на тиреоидния епител, а понякога и папиларни израстъци в лумена на фоликулите. Колоидът често е течен с вакуолизация. Между фоликулите се наблюдава фокална, дифузна или комбинирана лимфоидна инфилтрация.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Според тежестта дифузната токсична гуша се класифицира, както следва.

Лека тиреотоксикоза- Пулсът не надвишава 100 удара в минута, умерен

значително намаляване на телесното тегло, липса на признаци на увреждане на други органи и системи.

Умерена тиреотоксикоза- Пулс от 100 до 150 в минута, изразена загуба на телесно тегло, намален холестерол, стомашно-чревни нарушения, признаци на надбъбречна недостатъчност (ниско диастолно кръвно налягане, хиперпигментация).

Тежка тиреотоксикоза- Сърдечна честота повече от 150 в минута, изразена в обем

обща дистрофия до кахексия, предсърдно мъждене, склонност към предсърдно мъждене; при тежка тиреотоксикоза често се развива тиреотоксична криза.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Гуша

Увеличената щитовидна жлеза е най-характерният признак на дифузната токсична гуша, наблюдавана при 100% от децата с това заболяване. При изследване на пациент е необходимо да се помни за възможността за ретростернално местоположение на щитовидната жлеза, когато нейният истински размер не може да бъде оценен дори с първоначален прегледгушата може да не бъде диагностицирана. Леките и умерени форми на дифузна токсична гуша често са придружени от леко увеличение на щитовидната жлеза. Тежките форми обикновено се характеризират с големи размери на гушата, но размерът на гушата не винаги корелира с тежестта на тиреотоксикозата.

кожа

При деца с тиреотоксикоза кожата обикновено е гореща и влажна. Това се случва в резултат на разширяване на кожните съдове и повишено изпотяване. Температурата и влажността на кожата могат да бъдат най-надеждно оценени по вътрешната повърхност на раменете и бедрата или по повърхността на гърдите. Лактите на пациентите с тиреотоксикоза са гладки и розови. Кожата на тези пациенти лесно се зачервява. Дланите наподобяват "чернодробни" длани, може да има телеангиектазии. Понякога се наблюдава хиперпигментация, което показва наличието на надбъбречна недостатъчност. Ноктите може да са меки и чупливи.

Тиреотоксична офталмопатия

Промените в очите при пациенти с дифузна токсична гуша могат да бъдат както проява на тиреотоксикоза, така и автоимунен процес.

ca, локализиран в ретробулбарната тъкан. Комплексът от очни симптоми, причинени от тиреотоксикоза, се нарича тиреотоксична офталмопатия и автоимунно увреждане на ретробулбарната тъкан и окуломоторни мускули- инфилтративна офталмопатия. По правило клиничните признаци на тиреотоксична офталмопатия изчезват с намаляване на тежестта на симптомите на тиреотоксикоза. Признаците на автоимунна или инфилтративна офталмопатия продължават след елиминиране на симптомите на тиреотоксикоза. Тежестта на очните симптоми, както и тяхната динамика по време на лечението на дифузна токсична гуша, са прогностични критерии за ефективността на консервативното лечение на заболяването. Клиничните признаци на офталмопатия се наблюдават при 50-93% от пациентите. Въпреки това, при извършване на ЯМР и ултразвук на орбитите, признаци на оток на екстраокуларните мускули, както и увеличаване на обема на ретробулбарната тъкан, се откриват при всички пациенти с дифузна токсична гуша, независимо от наличието на клинични симптоми на офталмопатия . Инфилтративната офталмопатия може да се развие при липса на дифузна токсична гуша.

Един от характерните симптоми на офталмопатия при дифузна токсична гуша при деца е екзофталмът (фиг. 18-1). Екзофталмът обаче не се счита за задължителен признак на дифузна токсична гуша. Според различни автори, разпространението на екзофталм при дифузна токсична гуша при деца варира от 52 до 93%. Екзофталмът обикновено е асиметричен. Едностранният екзофталм при деца се диагностицира изключително рядко. Периорбиталният оток може да маскира проявите на екзофталмос. Понякога пациентите се оплакват от усещане за натиск зад очните ябълки. Екзофталмът може да бъде толкова тежък, че пациентите да не могат да затворят очите си по време на сън. Този симптом се нарича лагофталм. Клиничните признаци на тиреотоксична офталмопатия също включват повишена фоточувствителност, лакримация, която се влошава от вятъра, и конюнктивална инжекция. Доста често се отбелязват замъглено зрение, диплопия и бърза умора на очите. Тежката офталмопатия често се комбинира с инфекциозни лезииязви на конюнктивата и роговицата. Очни симптомидифузна токсична гуша са дадени в табл. 18-4.

Степента на екзофталм може обективно да се оцени с помощта на екзофталмометър. Това устройство измерва разстоянието между страничния ъгъл на окото и най-изпъкналата точка на роговицата. Обикновено не трябва да надвишава 20 mm, а при тежък екзофталм може да достигне 30 mm.

Таблица 18-4.Очни симптоми при дифузна токсична гуша

Сърдечно-съдовата система

Нарушенията на сърдечно-съдовата система се считат за най-важният признак на тиреотоксикоза както при възрастни, така и при деца. Най-честият сърдечен симптом на тиреотоксикоза е тахикардия. Често може да предшества други признаци на заболяването. Често децата с тиреотоксикоза се оплакват от сърцебиене, което се появява спонтанно или на фона на минимален психологически или физически стрес. При оценка на сърдечната честота при деца е необходимо да се помни възрастовата норма. Тахикардията при деца с дифузна токсична гуша е постоянна и не изчезва по време на сън или при емоционално превключване на пациента. Обективно изследване може да диагностицира повишен сърдечен ритъм. Сърдечните тонове често са акцентирани и усилени. Тежките форми на заболяването могат да бъдат придружени от приглушени сърдечни звуци. Доста често се чуват неорганични функционални шумове. По правило това са систолични шумове на върха на сърцето, над белодробната артерия, в точката на Botkin-Erb. Ехокардиографията при някои пациенти позволява да се определят признаци на хипертрофия на лявата камера, която е функционална по природа и изчезва на фона на компенсация на основното заболяване. При изследване на метаболизма на сърдечния мускул при пациенти с дифузна токсична гуша се наблюдава намаляване на енергийни ресурсимиокард, намалено съдържание на гликоген, повишен протеинов катаболизъм. В същото време се увеличава притока на кръв и използването на кислород в миокарда. При провеждане на ЕКГ при деца се диагностицира ускоряване на атриовентрикуларната проводимост и повишено напрежение на зъбите P, QRS, T,синусите

тахикардия. Освен това може да се определи екстрасистол. Симптоми като предсърдно мъждене и пароксизмална тахикардия, с дифузна токсична гуша при деца се наблюдава рядко.

С дифузна токсична гуша, намалено периферно съпротивление и повишено сърдечен дебит. Това води до повишаване на систоличното налягане и намаляване на диастоличното налягане и съответно до повишаване на пулсовото налягане.

Храносмилателната система

Пациентите с тежка тиреотоксикоза често изпитват повишаване на апетита. Но въпреки това тежките форми на тиреотоксикоза при деца често водят до различна степен на загуба на тегло. Честотата на изпражненията се увеличава до няколко пъти на ден. Рядко се наблюдава диария. Анорексията, гаденето, повръщането и коремната болка се считат за редки симптоми на заболяването и се отбелязват само при тежки форми на тиреотоксикоза. Поради повишен стомашно-чревен мотилитет може да възникне синдром на малабсорбция.

Чернодробна дисфункция се отбелязва само при тежки форми на тиреотоксикоза. Възможни са хепатомегалия, жълтеница и повишена активност на чернодробните ензими. Хипоксията и повишеното ниво на базалния метаболизъм водят до леко намаляване на съдържанието на гликоген. При тежка тиреотоксикоза може да има мастна инфилтрация, локална фиброза, лимфна инфилтрация и пролиферация на ендотела на жлъчните пътища.

Нервна система

Нарушения нервна системачесто са водещите симптоми на тиреотоксикоза при деца. Тиреотоксикозата води до нарушения в психоемоционалната и двигателната сфера. Често първите признаци на заболяване при дете са промени в поведението, забелязани от родители и връстници. Децата изпитват нервност, емоционална лабилност, сълзливост, силна умора, нарушения на съня. Внезапните промени в настроението и необоснованите изблици на гняв водят до конфликти с родители, приятели и учители. Децата често страдат от проблеми с концентрацията и паметта. Всичко това се отразява негативно на академичните постижения на детето и води до неговата социална дезадаптация. Сред двигателните нарушения най-характерни са хиперкинезите, напомнящи хорея: бурни, бързи, резки движения на пръстите, главата, контракции на лицевите мускули и мускулите на крайниците. По време на преглед детето не може да седи на едно място, барабани по масата, оправя косата си, закопчава и разкопчава

бутони. Движенията са бързи, резки, размахващи се и често безцелни. При преглед се установява фин тремор на пръстите, езика и клепачите. При децата обаче, за разлика от възрастните, треморът се наблюдава по-рядко и не се счита за ранен симптом на заболяването. При провеждане на ЕЕГдиагностицира се бърза вълнова активност. Патогенетичният характер на промените в нервната система по време на тиреотоксикоза не е напълно изяснен. Предполага се, че неврологичните разстройства могат да бъдат причинени както от повишен тонус на симпатиковата нервна система, така и от прякото влияние на тиреоидните хормони върху нервната тъкан, която има голям брой специфични рецептори.

Скелетна система

Тиреотоксикозата се характеризира с повишена екскреция на калций и фосфор през червата и бъбреците. Освен това има повишено отделяне на продукти от разпада на колаген в урината. Всичко това води до намаляване на костната плътност. При деца с тиреотоксикоза обаче не се наблюдават патологични фрактури. В кръвта често се открива хиперкалцемия. Серумните концентрации на алкална фосфатаза и остеокалцин също могат да бъдат повишени. Съдържанието на ПТХ често е намалено или в нормални граници.

пикочна система

Най-честият симптом на нарушения на уринирането при деца е полиурията, която се развива в резултат на повишен бъбречен кръвоток и филтрация. Полиурията и нарушенията на нервната система често водят до развитие на нощна и понякога дневна енуреза при дете.

Хематопоетична система

При тиреотоксикоза обикновено се наблюдава повишена активност на еритропоезата. IN периферна кръвброят на червените кръвни клетки се увеличава. Повишената еритропоеза възниква както в резултат на директния ефект на тиреоидните хормони върху костния мозък, така и поради повишеното производство на еритропоетин. В същото време обемът на плазмата се увеличава и хематокритът остава в нормални граници. В периферната кръв често се определя левкопения, причинена от намаляване на абсолютния брой на неутрофилите, което води до относителна лимфоцитоза. Освен това може да има абсолютна или относителна моноцитоза и еозинофилия. Спленомегалия се диагностицира при 10% от пациентите. Често се установява генерализирана лимфаденопатия. Смята се, че спленомегалията и лимфаденопатията са причинени от генерализиран автоимунен процес, така че

що се отнася до неавтоимунните форми на тиреотоксикоза, тези промени не са типични.

Ендокринна система

Ефектът на тиреотоксикозата върху ендокринна системанай-силно изразени по отношение на надбъбречните жлези. Редица симптоми отразяват надбъбречна недостатъчност, която се развива в различна степен на тежест при всички деца с дифузна токсична гуша. Обща слабост, умора, пигментация на кожата, ниско диастолично кръвно налягане отразяват глюкокортикоидния дефицит. В резултат на повишена активност 11 b -хидроксистероид дехидрогеназата повишава инактивирането на кортизола - превръщането на 11-хидрокси групата в кето група. В същото време се увеличава и секрецията на кортизол, но концентрацията му в кръвта не се променя. Съдържанието на свободен кортизол в дневната урина може леко да се увеличи. Образуването на ACTH от хипофизната жлеза не се променя. Активността на плазмения ренин може да се повиши. Чувствителността към ангиотензин II е намалена. Концентрациите на адреналин и норепинефрин в кръвта са в нормални граници.

Физическото развитие и костната възраст при деца с тиреотоксикоза като правило са донякъде ускорени, но показателите за растеж рядко надхвърлят нормалните граници. Понякога може да има забавено сексуално развитие.

От страна на протеиновия метаболизъм се отбелязва преобладаването на катаболитните процеси. В същото време се увеличава както синтеза, така и разграждането и отделянето на протеина от тялото. В тази връзка се наблюдава отрицателен азотен баланс, загуба на телесно тегло, мускулна слабост и може да има намаляване на концентрацията на албумин.

Някои пациенти изпитват патология на въглехидратния метаболизъм - нарушен глюкозен толеранс. Концентрацията на инсулин в кръвната плазма обикновено се повишава.

При дифузна токсична гуша метаболизмът на мазнините е рязко нарушен. Увеличаването на липолитичните процеси води до намаляване на съдържанието на холестерол и триглицериди в кръвта, както и до повишаване на концентрациите на свободни мастни киселини и глицерин. Загубата на телесно тегло е един от водещите и ранни симптоми на дифузна токсична гуша при деца, въпреки че не се наблюдава във всички случаи. Понякога апетитът е толкова повишен, че дори при значително повишаване на нивото на основния метаболизъм пациентите не губят тегло.

Усложнения

Най-опасното за живота усложнение на тиреотоксикозата е тиреотоксичната криза. Може да бъде причинено от различни причини -

mi, най-честата от които се счита за резекция на щитовидната жлеза на фона на декомпенсирана тиреотоксикоза или в случай, че глюкокортикоидите не са използвани в пред- и следоперативния период. В допълнение, причините за кризата могат да бъдат отмяна или неадекватно прилагане на антитироидна терапия, инфекциозно заболяване, психическа травма, тежко физическо натоварване или операция извън щитовидната жлеза. Патогенеза тиреотоксична кризаосновно се свежда до рязко увеличаване на освобождаването на тиреоидни хормони в кръвта. На този фон се увеличават признаците на относителна надбъбречна недостатъчност, тъй като хормоните на щитовидната жлеза повишават метаболизма на кортизола. На фона на криза се увеличава нуждата на периферните тъкани от глюкокортикоиди, което увеличава относителната надбъбречна недостатъчност. Кризата, като правило, се развива в рамките на няколко часа, по-рядко - постепенно, в продължение на няколко дни. Възбудата и тахикардията се увеличават, възниква аритмия, телесната температура се повишава, систолното кръвно налягане се повишава, диастолното кръвно налягане се понижава. С по-нататъшното развитие на кризата се отбелязва намаляване както на систоличното, така и на диастолното кръвно налягане и се увеличават признаците на сърдечна недостатъчност. Пациентите могат да имат безсъние, повръщане, диария, прекомерно изпотяване, чувство на страх, остро главоболие, олигурия, зачервяване на лицето, учестено дишане, задушаване, силно двигателно безпокойство, хаотични движения, които се заменят с адинамия, апатия, ступор, превръщайки се в кома.

УлтразвукЩитовидната жлеза ви позволява да оцените нейния размер и структура. Промените в структурата на щитовидната жлеза при дифузна токсична гуша се свеждат до рязко намаляване на ехогенността (фиг. 18-2 на вложката) и появата на неравномерна структура. Тези структурни промени не са строго специфични за дифузната токсична гуша и следователно могат да бъдат определени в други автоимунни заболяваниящитовидна жлеза, например автоимунен тиреоидит.

Радиоизотопни изследвания щитовидната жлеза рядко се използва при деца. Сцинтиграфията се извършва главно при съмнение за токсичен аденом на щитовидната жлеза; също така позволява да се идентифицират функциониращи метастази на добре диференциран рак на щитовидната жлеза, който може да бъде причина за тиреотоксикоза.

Изследване на имунологичния статус ви позволява да определите повишаване на титъра на неспецифични, както и на специфични антитела. Антителата към TSH рецептора са специфични за дифузната токсична гуша.

Свързвайки се с TSH рецептора, те активират производството на тиреоидни хормони. Устойчивостта на повишени титри на антитела срещу TSH рецептори на фона на компенсация на заболяването е прогностично неблагоприятен показател за рецидив. Антителата срещу тиреоглобулин и микрозомален Ag не са строго специфични за дифузната токсична гуша. Повишени титри на тези антитела са възможни и при други автоимунни заболявания на щитовидната жлеза.

Изследване на хормоналния статус. Определянето на концентрациите на TSH, T3 и T4 позволява да се потвърди наличието на хипертиреоидизъм с голяма вероятност. Съдържанието на TSH при дифузна токсична гуша винаги е намалено. Базалните концентрации на Т3 често са повишени в по-голяма степен от концентрациите на Т4. Увеличаването на нивата на TSH в комбинация с повишени концентрации на тиреоидни хормони позволява да се подозира централна тиреотоксикоза.

Биохимични изследвания кръвта показва намаляване на нивата на холестерола, може да има хипергликемия. При извършване на тест за натоварване с глюкоза се определя нарушен въглехидратен толеранс.

Визуална палпаторна оценка Размерът на щитовидната жлеза се произвежда според класификацията на СЗО (1994):

0 степен - няма гуша;

1 степен - палпируема гуша;

II степен - видима гуша (фиг. 18-3 на вложката).

При прегледоценете симптомите на компресия на органите на шията. Дисфонията и парезата на гласните струни се считат за признаци на компресия на рецидивиращия нерв; кашлица, хълцане, брадикардия - блуждаещ нерв. При притискане на хранопровода възниква затруднено преглъщане, но този симптом може да се наблюдава и при повишена нервна възбудимост. Рентгеново контрастно изследване с бариев сулфат помага да се потвърди компресията на хранопровода. Синдромът на Bernard-Horner (птоза, миоза, енофталм), хиперемия на половината лице, както и симпатоадренални кризи се отбелязват при компресиране на нервните ганглии. Силното притискане на трахеята води до стридор. Първоначалните признаци на компресия на трахеята лесно се диагностицират чрез ултразвук.

Най-често в пубертета дифузната токсична гуша трябва да се диференцира от SVD, тиреотоксичната фаза на автоимунния тиреоидит, по-рядко с токсичен тиреоиден аденом, TSH-секретиращ аденом на хипофизата, резистентност към тиреоидни хормони.

SVD- доста често срещано заболяване, особено често наблюдавано в юношеска възраст. При SVD може да има тахикар-

Диаметър, изпотяване, тремор, промени в кръвното налягане - тези симптоми наподобяват клиничната картина на дифузна токсична гуша. Гушата в тези случаи не служи като диференциален диагностичен знак поради факта, че в регионите с йоден дефицит се счита за доста често срещано явление. Въпреки това, клиничните признаци на SVD имат свои собствени характеристики: тахикардията има преходен характер, спира по време на сън и когато детето превключва вниманието си в разговор, често е придружено от респираторна аритмия. При дифузна токсична гуша тахикардията е постоянна, не зависи от съня и будността и не се променя при вдишване и издишване. Изпотяването при SVD често е регионално (отбелязва се повишена влажност в дланите, краката и аксиларните области); при дифузна токсична гуша повишаването на влажността и изпотяването има дифузен характер. Температурата на кожата на пациентите с SVD е нормална, дланите и стъпалата често са студени и влажни. При дифузна токсична гуша кожата е силно топла или дори гореща. При пациенти с VDS често се забелязва тремор на ръцете, но треморът е голям, помитащ ​​и непостоянен. При дифузна токсична гуша треморът е малък, постоянен и може да се наблюдава т. нар. симптом на телеграфния стълб. Хормоналният профил ще помогне окончателно да се потвърди диагнозата дифузна токсична гуша в тези случаи: намаляване на съдържанието на TSH, повишаване на концентрациите на Т4 и Т3.

Автономен токсичен аденом на щитовидната жлеза V детствонаблюдава изключително рядко. Сред пациентите с токсични аденоми децата и юношите са само 2,2 до 8,6%. Във всички възрастови групи преобладават пациентите от женски пол. Патогенезата на токсичния аденом остава неясна. Напоследък стана известно за мутации в TSH рецепторния ген, определени в аденоми на щитовидната жлеза. Размерът на повечето токсични аденоми надвишава 3 cm в диаметър. При клинично значима тиреотоксикоза се открива намаляване на концентрацията на TSH и повишаване на съдържанието на Т4. В някои случаи аденомът секретира предимно Т3, особено при условия на йоден дефицит. При липса на клинични признаци на тиреотоксикоза, хормоналният анализ помага да се диагностицира субклинична тиреотоксикоза: концентрациите на TSH, свободния и общия Т4 са в нормални граници, съдържанието на Т3 се повишава и повишеният отговор на TSH към стимулация с тиротропин-освобождаващ хормон е също отбеляза. Самотните токсични аденоми, като правило, са доброкачествени. Но сред случаите на автономни токсични тумори са описани и злокачествени карциноми, включително в детска възраст. Честотата на злокачествените токсични карциноми не е висока, тъй като дори добре диференцираните карциноми като правило имат ниска способност да синтезират хормони на щитовидната жлеза.

Токсичните аденоми понякога могат да бъдат диагностицирани чрез палпиране на щитовидната жлеза. Наличието на аденом на щитовидната жлеза се потвърждава чрез ултразвук и сканиране на щитовидната жлеза с радиоактивен йод. При токсичен аденом е показано хирургично лечение- аденомектомия, а при установяване на карцином обхватът на операцията се разширява до субтотална или тотална резекция на щитовидната жлеза.

Тиреоидит.Клиничните признаци на тиреотоксикоза се наблюдават и при различни видове тиреоидити: хронични (хроничен автоимунен тиреоидит, гуша на Хашимото), както и остри и подостри. При повечето пациенти с хроничен автоимунен тиреоидит хормоналната активност на щитовидната жлеза може да бъде понижена или в нормални граници. Общо 5-10% от децата и 6% от възрастните с хроничен автоимунен тиреоидит развиват клинична картина на тиреотоксикоза. Предполага се, че тиреотоксикозата в ранната фаза на заболяването може да бъде причинена от влиянието на тиреоид-стимулиращи антитела или лизис на тиреоидни клетки и освобождаване на тиреоидни хормони в кръвта. Тиреотоксикозата, която се развива при хроничен автоимунен тиреоидит, не е тежка. Във фазата на тиреотоксикоза диференциалната диагноза на дифузната токсична гуша и хроничния автоимунен тиреоидит е много трудна. При изследване на имунологичния статус и в двата случая се определят положителни тироид-стимулиращи антитела, антитела срещу микрозомален Ag и тиреоглобулин, поради което тези показатели не могат да служат като диференциален диагностичен знак. И при двете заболявания е възможна офталмопатия. Ехографската картина също е неспецифична. Увеличаване на обема, намаляване на ехогенността и неравномерна структура могат да се появят както при хроничен автоимунен тиреоидит, така и при дифузна токсична гуша. Радиосцинтиграфията при хроничен автоимунен тиреоидит разкрива неравномерно усвояване на радиофармацевтика; при дифузна токсична гуша - признаци на повишена функция на щитовидната жлеза. Резултатите от това проучване обаче не са много специфични и самото изследване не е безопасно, особено при деца. Най-характерната диференциална диагностична характеристика е динамиката на тиреотоксикозата: в случай на хроничен автоимунен тиреоидит тиреотоксичната фаза доста бързо (в рамките на няколко месеца) спонтанно се превръща в хипотиреоидизъм. Това се случва особено бързо, когато се предписват тиреостатични лекарства.

Класическите признаци на остър тиреоидит включват втрисане, хипертермия, зачервяване на кожата на шията, болезненост на щитовидната жлеза при палпация и нейното асиметрично увеличение. Признаци на тиреотоксикоза се наблюдават при 2,5% от децата.

Тиреотоксикоза, предизвикана от йод възниква при повишена консумация на йод, което води до увеличаване на синтеза на Т3 и Т4. Той веднъж

възниква при пациенти с автономия на щитовидната жлеза, причинена от хроничен йоден дефицит или автономни аденоми, които възникват на фона на дифузна токсична гуша. Предполага се, че приемът на големи количества йод нарушава авторегулаторните процеси в щитовидната жлеза. Феноменът на Волф-Чайков, който възниква в нормалната щитовидна жлеза, когато прекомерният прием на йод води до блокиране на синтеза на тиреоидни хормони, е добре проучен. В случай на йод-индуцирана тиреотоксикоза, напротив, има повишена секреция и синтез на тиреоидни хормони. Прекомерният прием на йод може да възникне при използване на биологично активни хранителни добавки, локални антисептици, радиофармацевтични препарати, лекарства (амиодарон), съдържащи йод. При изследване на хормоналния статус се определя значително увеличение на концентрацията на Т4. В същото време съдържанието на Т 3 е леко повишено или в нормални граници, съотношението концентрация Т 4 /Т 3 е повишено. Лечението на йод-индуцираната тиреотоксикоза изисква първо спиране на приема на йод. Предозирането на тиреоидни хормони при деца може в някои случаи да доведе до клинично значима тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоза с неавтоимунен произход - рядко заболяване, което се причинява от мутация в TSH гена. TSH рецепторът принадлежи към семейството на G-протеин свързани трансмембранни рецептори. Структурата на TSH гена е кодирана от ген, разположен на хромозома 14. Проучванията разкриват три активиращи мутации на TSH рецепторния ген при пациенти с вродена неавтоимунна тиреотоксикоза. Идентифицираните мутации причиняват конформационни промени в трансмембранните области на рецептора, което води до активиране на рецептора при липса на влияние на TSH. Механизмът на спонтанно вътреклетъчно активиране също води до хиперплазия и хипертрофия на тироцитите и следователно до развитие на гуша. При новородено с клинични признаци на тиреотоксикоза може да се предположи наличието на активираща мутация в TSH рецепторния ген, ако майката няма заболяване на щитовидната жлеза. При изследване на хормоналния статус се отбелязва повишаване на концентрациите на Т3 и Т4, намаляване на съдържанието на TSH и липса на тироид-стимулиращи антитела. Проявата на вродена неавтоимунна тиреотоксикоза в пренаталния период може да доведе до сериозни последици, поради което пренаталната диагностика е изключително важна.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението започва с употребата на тиреостатични лекарства иβ - адренергични блокери. Използванеβ - адренергичните блокери в първите етапи на лечението на заболяването ви позволяват да постигнете бърза клинична картина

ефект: детето става по-спокойно, сърдечната честота, изпотяването и треперенето намаляват. От групата на β-блокерите се използва пропранолол в доза 1 mg/kg/ден на всеки 6-8 часа.

Антитироидните лекарства се предписват едновременно с β-блокери. Антитироидните лекарства, използвани при деца, включват тиамазол и пропилтиоурацил. Тези лекарства са сходни по своя механизъм на действие и ефективност, както и по честота и тежест на страничните ефекти. Механизмът на действие на антитироидните лекарства е да инхибира добавянето на йод към тирозиновите остатъци в тиреоглобулина, както и да блокира добавянето на йодтирозинови остатъци към Т4 и Т3. В допълнение, пропилтиоурацил инхибира периферното превръщане на Т4 в Т3. Клиничните данни относно имуносупресивния ефект на антитироидните лекарства са противоречиви. Антитироидната терапия обикновено започва с максимална доза: 0,5-0,7 mg/kg/ден при използване на тиамазол и 5-7 mg/kg/ден при използване на пропилтиоурацил. Обикновено след 3-4 седмици, а в случай на тежка тиреотоксикоза след 6 седмици, β-блокерите се отменят и в случай на персистиращ еутиреоидизъм дозата на тиреостатиците (тиамазол) започва да се намалява по следната схема: веднъж седмично, намалете дневната доза с 5 mg; когато достигне 10 mg, продължава да се намалява с 2,5 mg на седмица. Поддържащата доза на тиамазол е 2,5-5 mg/ден и не се променя в продължение на 2-3 години лечение.

В случаите, когато употребата на тиреостатици води до пълна блокада на щитовидната жлеза, левотироксин натрий се добавя към лечението на дифузна токсична гуша. Признаците за блокиране на щитовидната жлеза включват увеличаване на обема на жлезата (според ултразвук) при липса на признаци на рецидив на тиреотоксикоза (гоитогенен ефект); брадикардия, оток, запек (клинични признаци на хипотиреоидизъм), изолирано повишаване на съдържанието на TSH или в комбинация с намаляване на концентрацията на свободен Т4. В този случай, като правило, първият признак на блокиране на щитовидната жлеза е повишаването на концентрацията на TSH. Ако е възможно да се диагностицира изолирано повишаване на концентрацията на TSH, тогава можете да започнете с намаляване на дозата на тиреостатиците.

Страничните ефекти на антитироидните лекарства се наблюдават по-често при деца, отколкото при възрастни. Най-честите диагнози са левко- и тромбоцитопения, токсичен хепатит, по-рядко - лимфаденопатия, полиневропатия и кожни алергични реакции.

По време на разработката странични ефектизамени лекарството. В случаите, когато замяната на лекарството не води до подобрение на състоянието, е показано хирургично лечение.

Терапевтичните тактики често водят до рецидиви на тиреотоксикоза. Стабилна и дългосрочна ремисия може да се постигне в 30-60%

деца, получаващи консервативно лечение. Критериите за пълно възстановяване включват нормализиране на размера на щитовидната жлеза, персистиращ (в продължение на две години) клиничен и хормонален еутироидизъм, както и нормализиране на титъра на антитироидните антитела.

Показания за хирургична интервенция - липса на стабилна и дългосрочна ремисия на тиреотоксикоза на фона на адекватна терапия, голяма гуша с признаци на компресия на органите на шията, нодулация, субстернална гуша, неспазване на препоръките на лекаря, невъзможност за избягване на усложнения на антитиреоидите терапия, проява на дифузна токсична гуша по време на бременност, тежка офталмопатия. Обхват на операцията: субтотална, субфасциална резекция на щитовидната жлеза.

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Предвид автоимунния характер на заболяването е необходима профилактика на остри и хронични инфекциозни заболявания. Не са разработени специфични превантивни мерки.

ПРОГНОЗА

Консервативното лечение води до възстановяване в 30-50% от случаите. В повече от половината от случаите се наблюдава рецидив на заболяването. Правилно извършеното хирургично лечение (тотална тиреоидектомия) води до елиминиране на дифузната токсична гуша, но детето развива хипотиреоидизъм, което изисква доживотна заместителна терапия с натриев левотироксин.

Надбъбречна недостатъчност

Надбъбречната недостатъчност (хипокортицизъм) е комплекс от симптоми, причинен от намалено производство на надбъбречни хормони. Според нивото на увреждане се разграничава първична надбъбречна недостатъчност, свързана с патология на самата надбъбречна жлеза, вторична, свързана с намалена секреция на ACTH, и третична, причинена от нарушена секреция на кортикотропин-освобождаващ хормон или други фактори, които стимулират производството на ACTH. Последните две форми се наричат ​​още централни.

Симптомите на надбъбречната недостатъчност не са специфични и могат да бъдат скрити под прикритието на различни заболявания. Слабост, умора, лош апетит, слабо наддаване на тегло при малки деца и загуба на тегло при по-големи деца са характерни за много заболявания. Гадене, многократно повръщане, редки изпражнения и болки в корема се считат за прояви на чревни инфекции. При новородени и малки деца,

хипогликемията може да е признак на надбъбречна недостатъчност. Тежката хиперпигментация не винаги придружава дори първичната надбъбречна недостатъчност. Предвид липсата на специфична клинична картина, надбъбречната недостатъчност рядко се диагностицира преди развитието на кризи на загуба на сол, които са животозастрашаващи за пациента. При навременна диагноза надбъбречната недостатъчност може успешно да се компенсира със заместителна терапия.

Етиология

Преди това туберкулозата на надбъбречните жлези се смяташе за най-честата причина за първичен хипокортицизъм. Досега в някои региони на света надбъбречната недостатъчност на туберкулозната етиология е на второ място след автоимунното увреждане сред възрастните и по-големите деца. Хипокортизолизмът при малки деца често се свързва с аномалии в развитието на надбъбречните жлези и вродени нарушения на стероидогенезата. Има 3 групи причини за първична надбъбречна недостатъчност.

Вродени нарушения на развитието на надбъбречните жлези:

Вродена надбъбречна хипоплазия;

Дефект на стероидогенен фактор 1;

Резистентност към ACTH;

Фамилен глюкокортикоиден дефицит тип I и II;

Синдром на Allgrove (синдром 3A).

Разрушаване на надбъбречните жлези:

Автоимунен произход (автоимунни полигландуларни синдроми);

адренолейкодистрофия;

Кръвоизливи в надбъбречните жлези;

Метастатично увреждане на надбъбречните жлези;

Инфекциозни лезии на надбъбречните жлези (включително туберкулоза);

Амилоидоза.

Вродени нарушения на стероидогенезата:

Вродена дисфункция на надбъбречната кора;

Митохондриални заболявания;

Дефицит на ензими за метаболизма на холестерола;

Синдром на Smith-Lemli-Opitz.

Относителната честота на различните нозологични форми варира в зависимост от пола и възрастта на пациентите.

При раждането кръвоизливът в надбъбречните жлези поради хипоксия или сепсис е най-честата причина за остра надбъбречна недостатъчност.

В неонаталния период и в ранна възраст на първо място сред причините за хипокортицизъм са различни форми на вродена дисфункция на надбъбречната кора при деца от двата пола и вродена надбъбречна хипоплазия при момчета.

В по-възрастната възрастова група, както и при възрастните, най-чести са автоимунен полигландуларен синдром и адренолевкодистрофия. С възрастта делът на инфекциозните и метастатичните лезии на надбъбречните жлези се увеличава.

Централните форми на хипокортицизъм се причиняват от дефицит на кортикотропин-освобождаващ хормон и/или ACTH. Всички причини за вторична и третична надбъбречна недостатъчност могат да бъдат разделени на 3 групи.

Вроден вторичен хипокортицизъм:

Изолиран дефицит на ACTH;

Вроден хипопитуитаризъм.

Разрушаване на хипоталамо-хипофизните структури:

Тумори на централната нервна система;

Черепно-мозъчна травма;

Инфилтративни процеси;

Инфекциозна лезия;

Хирургическа интервенция;

Облъчване на главата.

Ятрогенно потискане на хипоталамо-хипофиза-надбъбречна жлеза

системи с екзогенни глюкокортикоиди.

Патогенеза

Първична надбъбречна недостатъчност

При първична надбъбречна недостатъчност се губи секрецията на всичките 3 групи надбъбречни хормони: глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени (в зависимост от формата). Тъй като глюко- и минералокортикоидите участват в поддържането на хомеостазата, протеиновия, въглехидратния, мастния и водно-електролитния метаболизъм, техният дефицит причинява множество нарушения.

Кортизолът участва активно в метаболизма на въглехидратите, действайки като инсулинов антагонист. При дефицит на кортизол се намалява синтеза на гликоген в черния дроб и глюконеогенезата и се повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин. Всичко по-горе причинява развитието на хипогликемия. Вероятността от развитие на хипогликемия се увеличава при съпътстващ дефицит на катехоламини или недостатъчна секреция на GH, характерна за някои форми на надбъбречна недостатъчност.

Недостигът на алдостерон води до тежки сърдечно-съдови нарушения. Намаляването на натриевата реабсорбция и увеличаването на калиевата реабсорбция в бъбреците водят до хипонатриемия, хипокалиемия, намаляване на обема на кръвта и, като следствие, до развитие на артериална хипотония до шок. Ситуацията се влошава от хиперкалиемия, която причинява смущения сърдечен ритъми миопатия. Дефицитът на глюкокортикоиди допринася за развитието на артериална хипотония, вероятно в резултат на намаляване на чувствителността на съдовата стена към ангиотензин и норепинефрин, както и увеличаване на синтеза на PgI 2. Намаляването на реабсорбцията на натрий в червата причинява диспептични разстройства, като коремна болка и малабсорбция.

Дефицитът на надбъбречните андрогени насърчава засилване на катаболните процеси и води до повишаване на нивото на остатъчния азот. Поради недостатъчна секреция на надбъбречни андрогени, при деца се наблюдава забавено адренархе.

При първична надбъбречна недостатъчност ниските нива на кортизол чрез механизъм на отрицателна обратна връзка водят до повишени концентрации на кортикотропин-освобождаващ хормон, ACTH и други производни на проопиомеланокортин. От своя страна високите концентрации на ACTH, меланоцит-стимулиращ хормон, действащ върху меланоцитните рецептори, предизвикват повишаване на синтеза на меланин, което се проявява с клиничната картина на хиперпигментация.

Вторична и третична надбъбречна недостатъчност

От гледна точка на патогенезата, отличителните черти на централните форми на хипокортицизъм включват липсата на минералкортикоиден дефицит и хиперпигментация. Тъй като регулирането на синтеза на алдостерон е под контрола на системата ренин-ангиотензин и само в малка степен зависи от нивата на ACTH, симптомите на загуба на сол не се наблюдават при пациенти с централен хипокортицизъм. Намаляването на концентрацията на ACTH и други производни на проопиомеланокортин обяснява липсата на хиперпигментация при вторична и третична надбъбречна недостатъчност.

Клинична картина

Времето на поява на първите симптоми, както и самите клинични симптоми на надбъбречната недостатъчност зависи от етиологичния фактор.

При надбъбречна дисгенезия, нарушена стероидогенеза и псевдохипоалдостеронизъм, признаците на заболяването се появяват скоро след раждането и са свързани предимно със загуба на сол, т.е. с минералкортикоиден дефицит. Пациентите изпитват неконтролируемо повръщане

"фонтан", увеличаване на недохранването, признаци на дехидратация се появяват до развитието на съдов колапс. При липса на заместителна терапия такива пациенти умират в неонаталния период.

При по-големите деца основната причина за хипокортицизма се счита за разрушителен процес в надбъбречните жлези. В този случай клиничната картина се развива постепенно, тъй като клетките на надбъбречната кора умират. Първите клинични симптоми се появяват едва след унищожаването на повече от 90% от всички клетки. Първоначално пациентите се оплакват от повишена умора, мускулна слабост, загуба на апетит, постурален световъртеж. Пациентите не понасят добре физическата активност, но здравето им се подобрява в хоризонтално положение. Ако не навременна диагнозаБез лечение такива пациенти могат да развият криза на загуба на сол. Първите симптоми на остра надбъбречна недостатъчност са гадене, повръщане, редки изпражнения, коремна болка и артериална хипотония. Впоследствие доста бързо се развива дехидратация и шок.

При пациенти с диагностицирана надбъбречна недостатъчност, които се лекуват с глюко- и минералкортикоиди, кризите на загуба на сол могат да се развият при възникване на инфекции, големи наранявания или извършване на хирургични интервенции без подходяща корекция на терапията. При някои деца емоционалният стрес може да провокира развитието на надбъбречна криза. Приемането на лекарства, които ускоряват метаболизма на кортизола (натриев левотироксин, барбитурати), също може да доведе до декомпенсация на заболяването.

Характерен признак на първична надбъбречна недостатъчност е хиперпигментацията, която се развива в резултат на повишени концентрации на ACTH. Често хората около вас първо забелязват хиперпигментация на открити части на тялото (лице, ръце). Максималното развитие на хиперпигментация се наблюдава върху кожата на външните гениталии, аксиларните области, коленете, лактите; зърната, пъпа, перианалната област и белезите на мястото на увреждане на кожата също са пигментирани. Областите на хиперпигментация могат да бъдат върху лигавиците на устната кухина.

Първият признак на надбъбречна недостатъчност при деца може да бъде хипогликемия. Хипогликемията може да бъде придружена от кетоза, което води до диагнозата кетозна хипогликемия. На много деца се предписва антиконвулсивна терапия, без да се разпознава хипогликемичният произход на гърчовете. Развитието на хипогликемия е особено характерно за фамилна глюкокортикоидна недостатъчност и централни форми на хипокортизолизъм (вторична и третична надбъбречна недостатъчност).

При централни форми на хипокортизолизъм никога не се появява хиперпигментация, тъй като концентрацията на ACTH винаги е ниска. Вторичната и третичната надбъбречна недостатъчност не се характеризират с минералкортикоиден дефицит и следователно такива пациенти няма да имат симптоми на загуба на сол. Останалите клинични признаци са общи за първична, вторична и третична надбъбречна недостатъчност.

Лабораторни и инструментални изследвания

Лабораторно потвърждение на диагнозата надбъбречна недостатъчност са електролитни нарушения (хипонатриемия, хиперкалиемия) и данни от хормонални изследвания: намаляване на концентрацията на базалния кортизол, алдостерон и повишаване на активността на плазмения ренин. Необходимо е да се изясни, че изследването на концентрацията на кортизол и алдостерон не е информативно за най-честата причина за хипокортизолизъм в периода на новороденото - вродена дисфункция на надбъбречната кора (дефицит на 21-хидроксилаза). Високите нива на прекурсори на кортизол, дължащи се на кръстосани реакции с използваните аналитични методи, могат да дадат фалшиво високи концентрации на кортизол и алдостерон. Ако се подозира вродена дисфункция на надбъбречната кора, е необходимо да се изследва съдържанието на междинни продукти на стероидогенезата, характерни за всяка форма на това заболяване (вижте раздел „Вродена дисфункция на надбъбречната кора“).

Определяне на базалната концентрация на кортизол

При изследване на деца от по-висока възрастова група със съмнение за хипокортизолизъм, първата стъпка трябва да бъде определяне на концентрацията на базалния кортизол в кръвната плазма. Това изследване трябва да се проведе рано сутрин в 6.00-8.00 часа, което съответства на физиологичния пик на секрецията на глюкокортикоиди. Плазмената концентрация на кортизол под 80 nmol/l потвърждава наличието на хипокортизолизъм, 80-150 nmol/l е съмнителна за хипокортизолизъм, а повече от 500 nmol/l изключва хипокортизолизъм.

Изследването на съдържанието на свободен кортизол в дневната урина може да бъде по-информативно, тъй като в този случай ще бъде оценена и интегралната секреция на кортизол.

Едновременно с определянето на концентрацията на кортизол е необходимо да се изследва съдържанието на електролити в кръвта и активността на ренин в плазмата, които служат като лабораторни критерии за минералкортикоиден дефицит.

ACTH тест за стимулация

Ако се подозира надбъбречна недостатъчност, следващият етап от диагностиката трябва да бъде ACTH стимулационен тест.

Кратък тест с ACTH е общоприет. Първоначално се взема кръв за определяне на концентрацията на кортизол, след което се инжектират венозно 250 mcg тетракозактид (синтетичен аналог на ACTH) в 5 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, продължителността на инфузията е 2 минути. След това, след 30 и 60 минути, се взема кръв за повторно определяне на концентрациите на кортизол. Обикновено съдържанието на кортизол по време на стимулация надвишава 500 nmol/l. При първична надбъбречна недостатъчност отговорът на стимулация липсва или е намален, концентрацията на кортизол е под 500 nmol / l. При вторична надбъбречна недостатъчност по-голямата част от пациентите нямат или имат намален отговор към ACTH. Изключение правят пациенти с наскоро развит централен хипокортицизъм.

При липса на краткодействащи ACTH лекарства е възможно да се проведе подобен тест с удължени форми на тетракозактид ("Sinacthen-depot"). След интрамускулно приложение на 1 ml от лекарството се взема кръв за определяне на концентрацията на кортизол след 10 и 24 часа.Резултатите се оценяват подобно на резултатите от краткодействащия ACTH тест.

Методите за изследване, описани по-горе, позволяват да се потвърди наличието на надбъбречна недостатъчност при пациент. Следващата стъпка е да се разграничи първичната надбъбречна недостатъчност от централните форми. За тази цел е показано изследване на базалната концентрация на ACTH в кръвната плазма.

Определяне на базалната концентрация на ACTH

При първична надбъбречна недостатъчност концентрацията на ACTH надвишава 100 pg/ml, докато при вторична надбъбречна недостатъчност нивото на ACTH е намалено или в нормални граници.

Диагностика и диференциална диагноза

При новородени и малки деца първичната надбъбречна недостатъчност има ясни клинични признаци, дължащи се на бързата прогресия на симптомите на загуба на сол, съчетана с хиперпигментация. Голяма помощ при диагностицирането на хипокортизолизъм при тази група деца се осигурява от подробно изясняване на семейната история и наличието на съпътстваща патология, характерна за различни нозологични форми (повтарящи се случаи на заболяването в семейството, ранна смърт на деца в ранна детска възраст с подобна клинична картина).

Лечение

Заместителната терапия се провежда с глюко- и минералкортикоиди (в зависимост от формата).

Глюкокортикоидна заместителна терапия

Лекарството на избор при деца е хидрокортизон, аналог на естествения надбъбречен хормон кортизол. Физиологичната секреция на кортизол при деца и юноши е средно 6-8 mg/m2/ден. Дозата на заместителната терапия с хидрокортизон, като се вземат предвид абсорбцията и метаболитната бионаличност, когато се приема перорално, ще бъде 10-12 mg/m2/ден, равномерно разделена на три дози.

Индивидуалната нужда от това лекарство при различни пациенти варира от 5 до 20 mg/m2/ден. Изборът на адекватна доза глюкокортикоиди се извършва главно въз основа на клиничната картина. При недостатъчна доза хидрокортизон пациентите изпитват слабост, хиперпигментация, постурална артериална хипотония, повишена чувствителност към инфекциозни заболявания и освен това съществува риск от развитие на нощна хипогликемия. Признаците на предозиране на глюкокортикоиди включват инхибиране на растежа и съзряването на скелета, прекомерно наддаване на тегло, поява на стрии по кожата, повишено кръвно налягане и остеопороза. Много странични ефекти могат да бъдат избегнати чрез замяна на краткотрайния хидрокортизон с дългодействащо лекарство (преднизолон, дексаметазон). Лабораторният критерий за адекватността на дозата на глюкокортикоидите е нормализирането на концентрацията на ACTH в кръвния серум.

Минералокортикоидна заместителна терапия

Минералокортикоидната терапия се провежда при пациенти с първична надбъбречна недостатъчност и изолиран хипоалдостеронизъм. Лекарството флудрокортизон се предписва в доза от 0,05-0,2 mg / ден. При избора на доза заместителна терапия, както при глюкокортикоидите, е необходимо да се съсредоточите върху клиничната картина. При липса на минералкортикоиди пациентите изпитват ниско кръвно налягане, повишена нуждапри сол, тахикардия, при кърмачета - регургитация. Лабораторните критерии за минералкортикоиден дефицит включват повишени концентрации на ренин и тенденция към хиперкалиемия. Симптомите на предозиране на лекарството включват артериална хипертония, брадикардия, забавен темп на растеж и потискане на активността на плазмения ренин. Може да се наложи увеличаване на дозата на флудрокортизон през лятото при пациенти, живеещи в горещ климат, поради факта, че липсата на алдостерон води до повишена екскреция на натрий през потните жлези. Кърмачетав допълнение към минералокортикоидите обикновено е необходимо да се добави натриев хлорид или готварска сол към храната (1-2 g / ден).

Ендогенната секреция на кортизол при здрави хора се увеличава при интеркурентни заболявания и хирургични интервенции.

Пациентите с надбъбречна недостатъчност трябва да увеличат дозата на глюкокортикоидите 2-3 пъти равномерно през целия ден в случай на инфекциозно заболяване с треска или по време на травматични медицински процедури (екстракция на зъби, FEGDS, превантивни ваксинации). Ако е невъзможно да се приемат лекарства перорално, интрамускулно или венозно приложениехидрокортизон в повишена доза. Дозата на минералкортикоидите остава непроменена.

Ключът към успешното лечение на надбъбречната недостатъчност е обучението на пациента и родителите му на правилата за коригиране на дозата на лекарствата. Всеки пациент трябва да носи идентификационна карта с посочена диагноза, проведена терапия и телефон на лечебното заведение, в което се наблюдава.

Терапия за надбъбречна криза

Ако заболяването се декомпенсира при пациенти с хипокортизолизъм, лечението трябва да започне незабавно. На първо място, усилията на лекаря трябва да са насочени към коригиране на водно-електролитните нарушения. Провежда се масивна инфузионна терапия с разтвори на натриев хлорид 0,9% и 5-10% глюкоза със скорост 450 ml / m2 за първия час, след това 3000 ml / m2 / ден. В същото време хидрокортизонът се прилага интравенозно в доза от 2-5 mg / kg на всеки 4 часа. След постигане на стабилно състояние и коригиране на електролитните нарушения, пациентът се прехвърля на перорален хидрокортизон и към терапията се добавя флудрокортизон.

Прогноза

При навременна диагностика и адекватно лечение е възможно да се постигне нормална продължителност и качество на живот.

ОСТРА НАДБЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

Острата надбъбречна недостатъчност или адисоновата криза е спешно, животозастрашаващо състояние, характеризиращо се с хемодинамични и метаболитни нарушения на фона на рязко намаляване на концентрацията на надбъбречните хормони (глюко- и минералокортикоиди).

Етиология

Острата надбъбречна недостатъчност може да бъде причинена както от първично увреждане на надбъбречните жлези, така и от нарушения на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната регулация (дефицит на кортикотропин-освобождаващ хормон или ACTH след хирургични интервенции в хипоталамо-хипофизната област, с хипофизен нанизъм).

Често надбъбречната криза се дължи на дебюта на неидентифицирана преди това хронична надбъбречна недостатъчност, която се проявява в стресова ситуация за тялото. Пациентите с хронична надбъбречна недостатъчност от всякаква етиология могат да получат остра декомпенсация на заболяването с развитие на надбъбречна криза на фона на неадекватна заместителна терапия, остри интеркурентни заболявания, хирургични интервенции и стрес.

Съществуват обаче и причини за внезапно развитие на разрушаване на надбъбречната кора, които включват тромбоемболия, тромбоза на надбъбречните вени, хеморагичен инфаркт, септична некроза и токсично увреждане. Рисковите фактори за развитие на остра надбъбречна недостатъчност включват хирургични интервенции, изгаряния, сепсис от всякаква етиология, масивна антикоагулантна терапия и коагулопатии от различен произход. Синдромът на Waterhouse-Friderichsen е описан като двустранен надбъбречен кръвоизлив, вторичен на менингокоцемия. Групата с висок риск включва пациенти с хронични заболявания, придружени от коагулопатия (SLE, хеморагичен васкулит, APS и др.).

Пациентите, получаващи високи терапевтични дози глюкокортикоиди, също могат да развият остра надбъбречна недостатъчност, ако лекарствата бъдат внезапно прекратени или дозата е рязко намалена. Ятрогенните причини за надбъбречна криза включват усложнения от лечението на хиперкортицизъм (болест или синдром на Кушинг): след адреналектомия или аденомектомия, както и по време на лекарствена терапия с блокери на стероидогенезата (аминоглутетимид, кетоконазол, митотан).

Клинична картина

Клиничната картина на острата надбъбречна недостатъчност не зависи от причините за нейното възникване. Освен това симптомите му са неспецифични и са общи за много хора извънредни условия, което значително усложнява навременната диагностика в спешна ситуация.

Хемодинамичните нарушения се характеризират с тежка артериална хипотония до съдов колапс, тахикардия, акроцианоза и анурия. Повтарящото се повръщане, честите редки изпражнения и болката в корема имитират симптомите на „остър корем“ или PTI. Неврологичните смущения, включително главоболие, менингеални симптоми, гърчове, остра психоза, нагнояване и кома, могат да се дължат на интеркурентно или основно заболяване или хипогликемия в резултат на остър глюкокортикоиден дефицит.

Нито един от тези симптоми не е строго патогномоничен за остра надбъбречна недостатъчност. Те могат да присъстват във всякакви комбинации и да са изразени в различна степен.

Диагностика

Клинична диагноза на остра надбъбречна недостатъчност при липса на признаци в анамнезата хронично заболяваненадбъбречните жлези често е трудно в критична ситуация, така че е необходимо внимателно да се разпита пациентът или неговите роднини за възможни рискови фактори за развитие на надбъбречна криза.

Лабораторната диагностика в условия на спешност, изискваща незабавна корекция, също е много ограничена. Основните лабораторни маркери включват повишени нива на калий, ниски концентрации на натрий и кръвна захар. Трябва да се вземат кръвни проби за изследване на активността на плазмения кортизол, ACTH и плазмения ренин, но терапията трябва да започне без да се чакат резултатите.

Промените в ЕКГ отразяват метаболитни нарушения, по-специално хиперкалиемия, и са представени от висока Т вълна, забавяне на атриовентрикуларната проводимост с разширяване на Р вълната, удължаване на интервала С-Ти разширяване на комплекса QRS.

Лечение

Лечението на остра надбъбречна недостатъчност трябва да започне незабавно при най-малкото съмнение за нейното наличие. Като се има предвид високата смъртност през първия ден от началото на надбъбречната криза и обратимостта възможни усложненияот масивна краткосрочна терапия с глюкокортикоиди, няма нужда да се страхувате от свръхдиагностика.

Необходимо е незабавно да се постави катетър централна веназа осигуряване на условия за венозни вливания. След вземане на кръвни проби за биохимични и хормонални изследвания е необходимо незабавно да се започне прилагане на глюкокортикоиди и 0,9% разтвор на натриев хлорид за коригиране на хемодинамиката. Сред глюкокортикоидните лекарства се предпочита хидрокортизонът. Първо, 100 mg хидрокортизон се инжектират интравенозно, след което под контрола на калий, натрий и кръвно налягане трябва да продължи капковото приложение на хидрокортизон. Дозата на хидрокортизон може да достигне до 1000 mg в първия ден от лечението. Приложението на минералкортикоиди се счита за неподходящо поради минералкортикоидната активност на хидрокортизона. В допълнение, масленият разтвор на дезоксикортон ("Дезоксикортикостерон") реализира ефекта си само няколко часа след интрамускулно инжектиране. Терапия

глюкокортикоидите се извършват на фона на масивна рехидратация. През първия ден могат да се прилагат 2-3 литра 0,9% разтвор на натриев хлорид под контрола на хемодинамичните параметри и съдържанието на електролити.

Като се има предвид високата вероятност от хипогликемия, режимът на лечение включва прилагане на 5-20% разтвор на глюкоза, ако е възможно, под контрола на съдържанието му в кръвната плазма.

В зависимост от етиологията на острата надбъбречна недостатъчност се провежда лечение на основното заболяване (антибиотична терапия и др.).

Смъртността в резултат на надбъбречна криза е около 50% и настъпва в първия ден на заболяването.

След стабилизиране на състоянието, парентералното приложение на глюкокортикоиди и 0,9% разтвор на натриев хлорид трябва да продължи няколко дни под контрола на хемодинамичните параметри и нивата на електролитите. След това дозата на глюкокортикоидите постепенно се намалява и лекарството се приема перорално, допълнено със заместителна терапия с минералкортикоиди (флудрокортизон) в заместващи дози. След това е необходимо да се изясни наличието на хронична надбъбречна недостатъчност и да се премине към постоянна адекватна заместителна терапия.

Предотвратяване

Основната задача първична профилактикаАдисоновата криза и следователно смъртността в групата на пациентите с хронична надбъбречна недостатъчност е навременна адекватна терапия на основното заболяване. Необходимо е редовно медицинско наблюдение за адекватността на заместителната терапия. Огромна роля играе обучението на пациентите и членовете на техните семейства за самоконтрол и правила за поведение в различни ситуации, които потенциално провокират развитието на надбъбречна криза. При съпътстващи заболявания, наранявания, хирургични интервенции, стрес, дозата на глюкокортикоидите трябва да се увеличи 2 пъти, последвано от постепенно връщане към предишната заместваща доза. В световната практика се препоръчва носенето на специални гривни, които отразяват информация за заболяването на пациента и основните точки на спешната помощ: прилагане на глюкокортикоиди, спешна хоспитализация за по-нататъшна квалифицирана медицинска помощ.

ИЗОЛИРАН МИНЕРАЛОКОРТИКОИД

ПРОВАЛКА

Изолиран хипоалдостеронизъм при липса на дефицит на други надбъбречни хормони се проявява като клинична картина

загуба на сол. При тази патология, за разлика от други форми на надбъбречна недостатъчност, системата хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза е непокътната. Намаляването на концентрацията на алдостерон води до повишаване на активността само на системата ренин-ангиотензин.

Има 3 групи изолиран минералкортикоиден дефицит:

Вроден първичен хипоалдостеронизъм.

Придобит вторичен дефицит на алдостерон.

Псевдохипоалдостеронизъм.

Вроден първичен хипоалдостеронизъм

Вроденият първичен хипоалдостеронизъм е рядка автозомно-рецесивна патология, характеризираща се със синдром на загуба на сол и забавено физическо развитие. Това заболяване се причинява от нарушение на биосинтезата на алдостерон поради дефицит на ензима алдостерон синтаза. За разлика от дефицита на други стероидогенезни ензими, дефицитът на алдостерон синтаза не води до надбъбречна хиперплазия, тъй като синтезът на кортизол не е нарушен при този синдром. На фиг. 18-4 представя две последен етапбиосинтеза на алдостерон, протичаща в зоната гломерулоза на надбъбречната кора.

Известно е, че синтезът на кортикостерон метилоксидаза (CMO) тип 1 и 2 възниква от един ген CYP11B2разположен на хромозома 8 (8q21). В зависимост от специфичната мутация се засяга или 18-хидроксилазната активност на ензима, или активността на алдехид синтазата. Следователно има 2 форми на дефицит на алдостерон синтаза: KMO-1 и KMO-2 дефицит. Тези форми на заболяването се различават една от друга

един от друг само по хормонален профил. При дефицит на KMO-1 се определят ниски концентрации както на алдостерон, така и на 18-хидроксикортикостерон, докато при дефицит на KMO-2 съдържанието на 18-хидроксикортикостерон е значително повишено, а концентрацията на алдостерон е ниска. Критерият за диференциална диагностика на тези състояния е съотношението на 18-хидроксикортикостерон към алдостерон: при дефицит на KMO-1 този показател е по-малък от 10, а при дефицит на KMO-1 надвишава 100.

Клиничните признаци не зависят от формата на заболяването.

Ориз. 18-4.Биосинтеза на алдостерон.

Новородените повръщат. Детето отказва храна, спира да наддава на тегло - развива се дехидратация. Според лабораторни изследвания се отбелязват хиперкалиемия, понякога хипонатриемия и висока активност на плазмения ренин. При тези пациенти с възрастта се наблюдава положителна динамика по отношение на синдрома на загуба на сол, но се отбелязва забавяне на физическото развитие. При лечение на пациенти с дефицит на алдостерон синтаза към храната се добавят натриев хлорид (трапезна сол) и минералкортикоидни лекарства (флудрокортизон в доза от 0,05-0,1 mg / ден).

Придобит вторичен дефицит на алдостерон

Придобитият вторичен дефицит на алдостерон се причинява от намаляване на биосинтезата на ренин в бъбреците. В резултат на липсата на стимулация на зоната гломерулоза на надбъбречните жлези от системата ренин-ангиотензин, синтезът на алдостерон е намален. Това заболяване се характеризира с хронична асимптоматична хиперкалиемия и известно намаляване на бъбречната функция. Въпреки това, някои пациенти могат да развият мускулна слабости сърдечни аритмии. Вторичен хипоренинов хипоалдостеронизъм се наблюдава при пациенти с диабет, СЛЕ, мултиплен миелом, бъбречна амилоидоза, чернодробна цироза, сърповидно-клетъчна анемия, автономна полиневропатия и СПИН.

Причината за заболяването е увреждане на юкстагломеруларния апарат на бъбреците, което води до намалена секреция на ренин. Има няколко теории за обяснение на хипоренинемията. Например, дългосрочната хиперволемия води до необратимо потискане на функцията на юкстагломеруларния апарат. Друга причина за хипоренинемия може да бъде недостатъчната активност на автономната нервна система, например при пациенти с диабет. Трети възможен механизъм може да бъде нарушение на превръщането на проренин в ренин поради дефицит на каликреин или PgI 2.

Пациентите с хипоренинов хипоалдостеронизъм се характеризират със специална форма на бъбречна тубулна ацидоза. В развитието на ацидозата играе роля не само минералкортикоидният дефицит, но и хиперкалиемията, която намалява бъбречната амониагенеза и намалява секреторната активност на дисталния нефрон за Н+ йони.

Диагнозата вторичен хипоренинемичен хипоалдостеронизъм трябва да се има предвид при всички пациенти с хронична хипокалиемия. Клиничната диагноза се потвърждава от ниски нива на алдостерон в кръвта в комбинация с ниска активност на плазмения ренин. Резултатите от стимулационните диагностични тестове, които предизвикват активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (ортостатичен тест, тест с фуроземид) са отрицателни.

Терапията за хипоренинов хипоалдостеронизъм е насочена към коригиране на хиперкалиемията. При пациенти с умерена хиперкалиемия без промени в ЕКГ трябва да се извърши електролитен и ЕКГ мониторинг. На такива пациенти трябва да се препоръча калий-ограничена диета и да бъдат предупредени да не приемат лекарства, които причиняват хиперкалиемия (β-блокери, АСЕ инхибитори, натриев хепарин, калий-съхраняващи диуретици, инхибитори на циклооксигеназата). Минералокортикоидната терапия се прилага при пациенти с тежка хиперкалиемия, без артериална хипертония или застойна сърдечна недостатъчност.

Псевдохипоалдостеронизъм

Псевдохипоалдостеронизмът е състояние, характеризиращо се с клиничната картина на синдром на загуба на сол, но придружено от високи концентрации на алдостерон и ренин. Причината за тази патология се счита за нарушение на механизма на действие на алдостерона. Псевдохипоалдостеронизмът се отличава с автозомно-рецесивен тип наследяване, причината за което е патологията на чувствителните към амилорид натриеви канали в дисталните части на нефрона, което води до повишена екскреция на натрий от тялото. Бяха идентифицирани мутации в гените, кодиращи α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) и γ-субединиците (SCNN1G) на чувствителния към амилорид натриев канал, разположен на хромозоми 12 (12p13) и 16 (16p13-p12).

При автозомно-доминантни и спорадични форми на заболяването причината за псевдохипоалдостеронизъм е патологията на минералкортикоидния рецептор, чийто ген се намира на късото рамо на хромозома 4 (4q31.1).

Отличителна черта на клиничната картина на псевдохипоалдостеронизъм, причинен от патология на натриевия канал, е липсата на увреждане на други чувствителни към минералкортикоиди тъкани (потни жлези, черва). Лабораторните диагностични критерии за тази патология са хиперкалиемия в комбинация с високи нива на алдостерон и ренин в кръвта.

Минералокортикоидите не са ефективни при лечението на псевдохипоалдостеронизъм, тъй като механизмът на действие на самия алдостерон е нарушен. Лечението на такива пациенти се свежда до заместване на загубата на сол и вода.

Вродена дисфункция на надбъбречната кора

Вродена дисфункция на надбъбречната кора (адреногенитален синдром, вродена надбъбречна хиперплазия) е група от заболявания с автозомно-рецесивен тип наследяване, които се основават на дефект в един от ензимите или транспортните протеини,

участват в биосинтезата на кортизол в надбъбречната кора. Намаляването на биосинтезата на кортизол по принципа на обратната връзка води до увеличаване на секрецията на ACTH и, като следствие, до развитие на надбъбречна хиперплазия и натрупване на метаболити, които предхождат дефектния етап на стероидогенезата. Ензимните нарушения се основават на дефекти в гените, кодиращи един или друг ензим за биосинтеза на стероиди.

В зависимост от това кой ензим на стероидогенезата е загубен, има 5 основни форми на това заболяване. Най-тежката форма се счита за липоидна надбъбречна хиперплазия, причинена от дефект в протеина StAR. При тази форма на заболяването практически няма синтез на всички хормони на надбъбречната кора и преди това се смяташе, че това е несъвместимо с живота. Най-често диагностицираното заболяване се причинява от дефицит на ензима 21-хидроксилаза. Тази форма представлява 75% от всички случаи на заболяването. По-рядко, дефект на 3-хидроксистероид дехидрогеназа, дефицит на 17а-хидроксилаза или 11 b -хидроксилаза. На фиг. Фигура 18-5 показва диаграма на стероидогенезата. Клиничната картина на заболяването зависи от местоположението на блока в стероидния синтез. Ясно е, че ще има дефицит на стероиди под блока и, обратно, излишък на стероиди, които се синтезират преди блока.

Дефицитът на 21-хидроксилаза е едно от най-честите вродени ензимни нарушения на стероидогенезата. Честотата на класическите варианти на заболяването в различните популации варира от 1:10 000 до 1:18 000 новородени. Установена е изключително висока заболеваемост в две изолирани популации: сред ескимосите от западна Аляска -1:280 и сред жителите на остров Ла Рунион през г. Индийски океан- 1:2100. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин.

Етиология

Дефектът на 21-хидроксилазата се причинява от множество мутации в гена, кодиращ този ензим - CYP21.Генът се намира на късото рамо на хромозома 6.

Патогенеза

21-хидроксилазата е микрозомен Р450-зависим ензим, който участва в биосинтезата на кортизол и минералкортикоиди, трансформирайки 17а-хидроксипрогестерон в 11-деоксикортизол и прогестерон в дезоксикортикостерон. Дефицитът на 21-хидроксилаза води до намалено производство на кортизол, което причинява повишена секреция на ACTH и води до надбъбречна хиперплазия. Надбъбречните жлези активно отделят стероиди, които предхождат

Ориз. 18-5.Схема на стероидогенезата.

ензимен блок: 17а-хидроксипрогестерон и андрогени, биосинтезата на които не зависи от 21-хидроксилазата.

Минералокортикоиден дефицит с различна тежест се диагностицира при 75% от децата с дефицит на 21-хидроксилаза. Намаляването на концентрациите на дезоксикортикостерон и алдостерон води до намаляване на реабсорбцията на натрий в бъбреците. В тази връзка концентрацията на натрий в кръвния серум намалява и бъбречната реабсорбция на калий се увеличава. В резултат на тези нарушения се развиват хипонатриемия, хиперкалиемия, ацидоза и дехидратация. В отговор на намаляване на производството на минералкортикоиди, активността на плазмения ренин се повишава.

Клинична картинаПренатална вирилизация

Класическата версия на дефицит на 21-хидроксилаза води до тежка хиперандрогения, която се развива дори в рамките на майката.

плахо. Предполага се, че активната вирилизация на плода започва от 20-25-та гестационна седмица, когато се формира ефектът на ACTH върху ембрионалната надбъбречна жлеза и започва да се синтезира кортизол. Вътрематочната хиперандрогения води до активна вирилизация на външните полови органи, което е най-силно изразено при момичетата. Към момента на раждането външните гениталии на момичето имат двуполова структура: клиторът е хипертрофиран, отбелязва се сливане на скротолабиалния (скротален) шев с различна степен на тежест. В някои случаи вътрематочната андрогенизация е толкова изразена, че външните гениталии практически съответстват на мъжките, а момичето погрешно е регистрирано и отгледано като момче (фиг. 18-6 на вложката).

Съществуват 5 степени на вирилизация на външните гениталии според Prader. Отправната точка са нормалните външни полови органи на момичето (без вирилизация). Максималната степен на вирилизация съответства на нормалната структура на външните полови органи на момчето.

I степен на вирилизация - хипертрофия на клитора и нормален вход

във влагалището.

II степен на вирилизация - хипертрофия на клитора и частично сливане на големите срамни устни (висока задна комисура).

III степен на вирилизация - клиторът е хипертрофиран и главата му е оформена, сливането на срамните устни образува урогениталния синус (единичен урогенитален отвор в основата на клитора).

IV-V степен на вирилизация - хипертрофираният клитор прилича на нормален пенис, но се наблюдава неговата кривина (фиксация към перинеума), урогениталния синус се отваря върху ствола или главата на пениса (пинеална уретра). Тежестта на вирилизацията при деца с дефицит на 21-хидроксилаза варира значително и се дължи главно на естеството на генната мутация CYP21.При момчетата при раждане външните полови органи съответстват на пола на детето и може да има леко уголемяване на пениса.

Постнатална вирилизация

След раждането симптомите на андрогенизация се засилват при деца от двата пола. При момичетата размерът на клитора се увеличава и се забелязва напрежението му. При момчетата размерът на пениса се увеличава и възникват ерекции. Трябва да се отбележи, че симптомите на андрогенизация може да не се появят през първите 1,5 години от живота на детето. До 1,5-2 години децата от двата пола развиват пубертетно окосмяване, акне вулгарис,гласът става по-груб, мускулите хипертрофират. През първите години от живота линейният растеж на децата се ускорява, но степента на костна диференциация е по-бърза от растежа. Зоните на растеж се затварят след 9-10 години.

Степента на пре- и постнатална андрогенизация при пациенти с дефицит на 21-хидроксилаза може да има значителни индивидуални вариации, дори сред засегнатите братя и сестри в едно и също семейство със същия генетичен дефект. Това може да се дължи на индивидуални характеристикиметаболизъм на андрогенни прекурсори и разлики в активността на андрогенния рецептор при конкретен пациент.

Синдром на загуба на сол (синдром на загуба на сол)

Пълна загуба на 21-хидроксилазна активност, наблюдавана при 75% от децата с дефицит R450s21,води до намаляване на биосинтезата на алдостерон. Алдостеронът е от съществено значение за поддържането на нормална натриева хомеостаза и неговият дефицит води до загуба на натрий през бъбреците, червата и потните жлези. Наличието на изразен компонент на загуба на сол, свързан с минералкортикоиден дефицит, представлява сериозна заплаха за живота на детето от първите дни от живота. 3-4 дни след раждането хиперкалиемията се увеличава, а няколко дни по-късно се развиват хипонатриемия и хипернатриурия. Загубата на сол води до тежка дехидратация и загуба на тегло. Дехидратацията се влошава от често масивно повръщане, причинено от хиперкалиемия. При липса на терапия може да настъпи смърт на детето в резултат на колапс и кардиогенен шок.

Репродуктивна функция при класическа формаДефицит на 21-хидроксилаза

Пубертетът настъпва късно при нелекувани деца и от двата пола. При момичета, дори и с изключителна степен на вирилизация, могат да се развият млечни жлези (не повече от стадий II според Tanner) и може да се появи менструално течение. Редовният менструален цикъл е възможен само при адекватна глюкокортикоидна терапия. Яйчниците са намалени, с признаци на поликистоза. Причините за менструалната дисфункция се дължат главно на прекомерни концентрации на надбъбречни андрогени, които потискат цикличната секреция на гонадотропини и директно инхибират развитието на фоликула, причинявайки неговата преждевременна атрезия.

При момчетата функцията на половите жлези е по-запазена, отколкото при момичетата. Олигоспермия е възможна при нелекувани възрастни пациенти.

При деца от двата пола, когато лечението с глюкортикоиди започне късно, е възможно преждевременно активиране на хипоталамо-хипофизо-гонадната система - същинско преждевременно полово развитие. По правило това явление се наблюдава при деца, чиято костна възраст в началото на лечението достига пубертета: 11,5-12 години при момичетата и 13,5-14 години при момчетата (развитие на сезамовидната кост). При момичетата млечните жлези започват да се увеличават, при момчетата се увеличава обемът на тестисите. Причината за ранното активиране на истинския пубертет при тези деца не е напълно ясна. Може би излишъкът

стероидите променят чувствителността на центровете на хипоталамуса и насърчават тяхното "узряване". Бързото намаляване на излишната секреция на надбъбречни андрогени при предписване на глюкортикоидна терапия насърчава активирането на секрецията на гонадотропин-освобождаващ хормон от хипоталамуса, което стимулира гонадотропните и половите функции. Ранният истински пубертет при деца с дефицит на 21-хидроксилаза влошава прогнозата за растеж и изисква добавяне на антигонадотропна терапия.

Некласическа форма на дефицит на 21-хидроксилаза

Разпространението на некласическите варианти на дефицит на 21-хидроксилаза в общата популация е много високо и достига до 0,3%. При някои етнически групи некласическата форма на заболяването се наблюдава още по-често: 1,6% в Югославия, 1,9% в Испания, 3,7% при западноевропейските евреи (ашкенази). При некласическите форми на заболяването намаляването на активността на ензима 21-хидроксилаза варира в доста широк диапазон и може да бъде 20-60% от нормалните стойности. В тази връзка клиничните признаци на хиперандрогенизъм могат да бъдат изключително променливи. Децата с некласическата форма на заболяването не се характеризират със симптоми на постнатална вирилизация. При раждането външните гениталии на момичетата се формират според женски тип. В редки случаи може да има леко уголемяване на клитора и висока задна комисура на перинеума, образуваща фуниевиден вход към влагалището. При деца от двата пола най-честият симптом на некласическата форма на заболяването е ранната поява на пубисно и аксиларно окосмяване (адренархе). Има и леко увеличение на скоростта на растеж и съзряване на костите, но крайната височина на тези деца е генетично очаквана.

При момичета в пубертета и възрастни жени лекият дефицит на 21-хидроксилаза се проявява под формата на хирзутизъм. Възможно нарушение на менструалната функция и образуване на поликистозни яйчници, което води до безплодие. Въпреки това, при 50% от жените с некласическата форма на дефицит на 21-хидроксилаза, репродуктивната функция не е нарушена.

Определянето на нивото на 17а-хидроксипрогестерон е показано при всички новородени, които имат анормална структура на външните гениталии при липса на осезаеми тестиси.

Паралелно се извършва кариотипиране. Определянето на кариотип 46XX при дете с бисексуална структура на външните гениталии с 95% вероятност показва наличието на дефицит на 21-хидроксилаза. Високата концентрация на 17а-хидроксипрогестерон окончателно потвърждава диагнозата.

При недоносени бебета и деца, които са претърпели тежка травма при раждане или са родени с ниско телесно тегло при нормална гестационна възраст, съдържанието на 17а-хидроксипрогестерон може да бъде повишено при липса на дефицит на 21-хидроксилаза. В тези случаи се препоръчва повторно изследване (2-3-4 пъти с интервал от 5-7 дни). Намаляването на съдържанието на 17а-хидроксипрогестерон с течение на времето ни позволява да изключим дефицита на 21-хидроксилаза. Развитието на криза на загуба на сол поради дефицит на 21-хидроксилаза рядко се наблюдава при новородени и деца през първите седем дни от живота. Въпреки това, докато не се получат данни от хормонално изследване, което потвърждава или изключва дефицит на 21-хидроксилаза, всички деца трябва да следят нивото на електролитите в кръвта.

Увеличаването на концентрацията на калий и намаляването на съдържанието на натрий в кръвния серум при дете с двуполова структура на външните гениталии, придружено от клинични признаци на синдром на загуба на сол, трябва да се разглежда като проява на дефицит на 21-хидроксилаза и терапия трябва да се предпише незабавно, без да се чакат резултатите от хормоналния анализ.

Наличието на дефицит на 21-хидроксилаза при новородени момчета може да се подозира само при наличие на синдром на загуба на сол. На всички новородени момчета с клинични признаци на хиперкалиемия, хипонатриемия и дехидратация трябва да се измерват нивата на 17а-хидроксипрогестерон.

Лабораторни и инструментални изследвания

Основният симптом на дефицит на 21-хидроксилаза е повишаване на нивото на 17а-хидроксипрогестерон в кръвния серум (10 пъти или повече) поради блокиране на синтеза на кортизол. Необходимо е да се изследва нивото на калий и натрий в кръвния серум, за да се оцени степента на минералкортикоиден дефицит.

На всички деца с двуполови външни полови органи трябва да се изследва кариотипа.

Молекулярна диагностика, базирана на идентифициране на мутации в ген CYP21ви позволява точно да потвърдите или изключите наличието на дефицит на 21-хидроксилаза. За пренатална диагностика молекулярно-генетичният метод се счита за единственият надежден начин за идентифициране на заболяването и неговата форма в плода.

Диагностика и диференциална диагноза

Неонатален скрининг за дефицит на 21-хидроксилаза

Диагнозата на дефицит на 21-хидроксилаза се основава на клиничните признаци на заболяването. През първите седмици от живота на детето наличието на вирилизация на външните гениталии при момичетата и развитието на синдром на загуба на сол при деца от двата пола позволява да се подозира заболяването. Вирилната форма на заболяването при момчетата се диагностицира едва на 4-5 години, когато се развиват симптоми на преждевременен пубертет. Костната възраст вече значително изпреварва хронологичната възраст. Този клиничен подход за диагностициране на дефицит на 21-хидроксилаза води до голям брой грешки. До 30% от момичетата с тежки признаци на вирилизация на външните гениталии са регистрирани погрешно като мъжки пол. До 35% от момчетата със солозагубяваща форма на заболяването умират през първите седмици от живота, тъй като заболяването не се разпознава навреме. Неонатален скрининг за откриване на дефицит на 21-хидроксилаза ви позволява да избегнете диагностични грешки. Скринингът се основава на определяне на съдържанието на 17а-хидроксипрогестерон в изсъхнало кръвно петно ​​върху филтърна хартия. До 1991 г. програми за неонатален скрининг са въведени в 29 страни. Изпълнението на тази програма позволи да се определи реалната честота на дефицита на 21-хидроксилаза и неговите форми в различни популации.

Различни форми на вродена дисфункция на надбъбречната кора са представени в таблица. 18-5.

Таблица 18-5.Диференциална диагноза на различни форми на вродена дисфункция на надбъбречната кора

Синдромът на загуба на сол често трябва да се диференцира от стеноза на пилора, пилороспазъм и остри заболявания, придружени от повръщане. Неправилната структура на външните полови органи изисква изключване на истински и фалшив хермафродитизъм. Синдромът на вътрематочна вирилизация при момичета понякога може да бъде причинен от жени, приемащи определени лекарства по време на бременност. Хормоналната и молекулярно-генетичната диагностика позволява да се диагностицира и изясни формата на адреногениталния синдром.

Лечение

Лечение на вродени нарушения на надбъбречната стероидогенеза

Общи цели за лечение на всички форми на вродени нарушения на надбъбречната стероидогенеза:

Заместете дефицита на стероиди, чиято секреция е намалена в резултат на ензимен дефект;

Намалете концентрацията на стероиди, чиято секреция е повишена в резултат на ензимен дефект;

Потиснете излишната секреция на ACTH, като използвате минимално ефективен

ефективни дози глюкокортикоиди;

Оптимизиране на растежа на пациентите;

Предотвратяване на вирилизацията на външните полови органи;

Осигурете нормално пубертети плодовитостта.

Терапия при дефицит на 21-хидроксилаза

Основният метод за лечение на дефицит на 21-хидроксилаза е използването на глюкокортикоиди, които потискат хиперсекрецията на ACTH и нормализират производството на андрогени от надбъбречните жлези. Използват се различни лекарства с глюкокортикоидно действие: преднизолон, кортизон, дексаметазон. Синтетичните глюкортикоидни лекарства с продължително действие (преднизолон, дексаметазон) имат отрицателен ефект върху процесите на растеж. Продължителният им ефект може бързо да доведе до симптоми на предозиране. За деца с отворени растежни пластини, особено малки деца, таблетните форми на хидрокортизон (например Cortef) трябва да се считат за най-оптималните лекарства. Първоначалната дневна доза хидрокортизон, необходима за потискане на ACTH при деца от първата година от живота, може да достигне 20 mg / m2. Въпреки това, дългосрочната употреба на тези дози при деца трябва да се избягва. Употребата на хидрокортизон в доза 25 mg/m2 за една година води до изразено забавяне или спиране на растежа! В случай на продължително предозиране на глюкокортикоиди в ранна възраст, забавянето на растежа не може да бъде елиминирано, дори и с намаляване на дозата на лекарствата. Средно дневната доза хидрокортизон трябва да бъде 10-15 mg/m2. Лекарството се предписва 3 пъти на ден

равни дози (в 7.00, 15.00, 22.00). Всички деца с форма на загуба на сол на 21-хидроксилазен дефицит се нуждаят от допълнителни минералкортикоидни лекарства.

Показанията за минералокортикоидна терапия включват:

Развитие на клинични симптоми на криза на загуба на сол;

Висока серумна концентрация на калий при липса на

клинични симптоми на загуба на сол;

Висока ренинова активност на кръвната плазма при нормално съдържание

концентрация на калий и липса на клинични симптоми на загуба на сол.

Дозата на флудрокортизон е 0,05-0,3 mg/ден. Тази терапия позволява да се компенсира липсата на минералкортикоиди и да се постигне по-бързо потискане на излишната секреция на ACTH при използване на по-ниски дози глюкокортикоиди. При наличие на минералкортикоиден дефицит нуждата от минералкортикоиди е максимална при деца от първата година от живота и е 0,1-0,3 mg / ден. Дневна дозапредписани в три дози (в 7.00, 15.00, 23.00). Допълнително в диетата се въвежда излишно количество трапезна сол - до 2 г/ден.

В бъдеще необходимостта от продължаване на терапията с минералкортикоиди се основава на показатели за активността на плазмения ренин. При по-големи деца дозата на минералкортикоидите се намалява до 0,05-0,15 mg/ден. Дневната доза се предписва в два приема (в 8.00 и 18.00 часа).

Проследяване на адекватността на терапията

Мониторингът на адекватността на терапията за дефицит на 21-хидроксилаза се основава на показатели за физическо развитие и данни от хормонални изследвания. Децата през първите 2 години от живота трябва да бъдат прегледани от детски ендокринолог на всеки 3 месеца. Деца над 2 години трябва да се изследват на всеки 6-12 месеца. По време на прегледа телесното тегло и височината се записват внимателно. Определяне на концентрациите 17 b -хидроксипрогестерон и електролити. Провежда се изследване на рениновата активност на кръвната плазма. При по-големи деца всяка година се изследва костната възраст и се определят нивата на тестостерон.

Адекватната глюкортикоидна терапия осигурява нормален растеж и съзряване на костите.

Терапия при спешни състояния

Родителите на пациенти с дефицит на 21-хидроксилаза трябва да бъдат информирани за промени в лекарствената терапия при спешни и стресови ситуации. Тази информация трябва да бъде предоставена под формата на писмени препоръки в допълнение към официалните медицински становища. По-големите деца и тийнейджърите трябва

носете карта със себе си, в която трябва да направите препоръки за терапия в спешни ситуации.

При интеркурентни заболявания всички пациенти с висока (>38,5 ° C) телесна температура, повръщане, наранявания и хирургични интервенции изискват допълнително приложение на хидрокортизон. По време на стресова физическа активност (участие в състезания) може да има нужда от увеличаване на дозата на глюкокортикоидите. Емоционалният и психическият стрес (изпитите) не изискват допълнителни лекарства.

По време на периоди на стрес дозата на глюкортикоидите трябва да се увеличи 2-3 пъти. В случаите, когато пероралното приложение на лекарства не е възможно, трябва да се осигури парентерално приложение на хидрокортизон.

При тежки интеркурентни заболявания и хирургични интервенции трябва да се използва интрамускулно приложение на хидрокортизон в доза 3-5 mg/kg на инжекция на всеки 4-6 часа и допълнително интравенозно капково приложение на разтвор на натриев хлорид в количество 150 ml/. кг на ден. В този случай 25% от определения обем течност трябва да се приложи през първите 2 часа от терапията.

Хирургична стратегия за корекция на външни гениталии при момичета

Хирургична корекция на външните гениталии се извършва при момичета със симптоми на вътрематочна вирилизация. Мишена хирургическа корекция- да се постигне съответствие на външните гениталии с избрания (женски) пол, да се премахнат възможните анатомични пречки, които възпрепятстват изтичането на урина, да се създадат условия за нормална репродуктивна функция.

Пренатална диагностика и лечение на дефицит на 21-хидроксилаза

Дефицитът на 21-хидроксилаза в класическия и некласическия вариант се счита за едно от най-честите заболявания с автозомно-рецесивен тип на наследяване. Разработване на метод за изследване на съдържанието 17а -хидроксипрогестеронът в капка кръв, нанесен върху филтърна хартия, позволява масов скрининг на новородени в различни популации. В резултат на тези мащабни проучвания е установено, че средната заболеваемост в света е 1:13 500. В същото време при някои популации тази честота е много по-висока.

Предотвратяване

Както при всички автозомно-рецесивни наследствени заболявания, намаляването на честотата на родствените бракове е придружено от намаляване на честотата.

Прогноза

Скринингът на новороденото и адекватната терапия от първите дни на живота значително подобряват прогнозата на заболяването и социална адаптациядеца. Пренаталната диагностика и лечение позволяват да се избегне вирилизацията на външните гениталии при момичета с дефицит на 21-хидроксилаза до момента на раждането.

Диабет

Диабетът е група от метаболитни заболявания с различна етиология, характеризиращи се с хронична хипергликемия в резултат на нарушена секреция или действие на инсулин, или и на двата фактора едновременно (WHO, 1999).

Изследователската група на СЗО, като взе предвид новите данни, преразгледа класификацията на диабета. Тази класификация включва клинични форми на заболяването и класове на статистически риск.

ЕТИОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЗАХАРНИЯ ДИАБЕТ (СЗО, 1999)

Диабет тип 1 (разрушаване на β-клетките, което обикновено води до абсолютен инсулинов дефицит):

автоимунни;

Идиопатичен.

Диабет тип 2 (с преобладаваща инсулинова резистентност и относителен инсулинов дефицит или преобладаващ дефект в инсулиновата секреция със или без инсулинова резистентност).

Гестационен диабет.

Други специфични видове диабет:

Генетични дефекти във функцията на β-клетките;

Генетични дефекти в действието на инсулина;

Заболявания на екзокринния панкреас;

ендокринопатии;

Диабет, предизвикан от лекарства или други химикали;

Диабет, причинен от инфекция;

Нечести форми на имуномедииран диабет;

други генетични синдроми, понякога в комбинация с диабет.

Диабет тип 1 и 2 са най-честите форми на диабет. Те се различават по клинични, епидемиологични и имунологични характеристики, естеството на инсулиновата секреция и асоциациите с генетични маркери.

Диабет тип 1 се наблюдава най-често при деца и индивиди млад, въпреки че това заболяване може да се прояви на всяка възраст. Автоимунният диабет се характеризира с разрушаване на β-клетките, наличие на автоантитела, абсолютен инсулинов дефицит, пълна инсулинова зависимост, тежко протичане с тенденция към кетоацидоза и асоцииране с HLA главни гени на хистосъвместимия комплекс. Случаи на идиопатичен диабет обикновено се съобщават при не-кавказци, с разрушаване на β-клетките, склонност към кетоза, но неизвестна патогенеза.

Диабет тип 2 е доминиращ сред възрастните. В детска възраст се наблюдава изключително рядко. Диабетът тип 2 в детска възраст често протича безсимптомно или с минимални клинични симптоми. В същото време, при инфекциозни заболявания или силен стрес, понякога може да се развие кетоацидоза. В развитието на заболяването при децата основната роля се дава на генетичния фактор. Монозиготните близнаци са 100% конкордантни (подобни) за диабет тип 2. Родителите също са диагностицирани с диабет тип 2 в повечето случаи, особено при изследване на тест за глюкозен толеранс. Поведенчески навици като преяждане и намалена физическа активност са от голямо значение в началото на заболяването. Вътрематочното забавяне на растежа с поднормено тегло, както и недохранването в ранния постнатален период също могат да допринесат за развитието на диабет тип 2 в детска възраст поради прехранване на детето, което води до образуване на затлъстяване, хиперинсулинизъм и инсулинова резистентност.

Дълго време се смяташе, че само една форма е характерна за детската възраст - диабет тип 1. Въпреки това, проучвания от последното десетилетие убедително показват, че наред с доминиращия ЗД тип 1, по-редки комбинации на ЗД с генетични синдроми, ЗД тип 2, преобладаващ при възрастни, както и тип MODY, който се счита за специфичен само за юношеството , също се диагностицират в детска възраст. В момента честотата на диабет тип 1 при деца в Русия е 9,24 на 100 000 деца.

ЕТИОЛОГИЯ

Развитието на диабет тип 1 се основава на генетична предразположеност. Това се доказва от фамилни случаи на заболяването, както и високата честота на повторни случаи на заболяването сред монозиготните близнаци.

Семейната концентрация на диабет тип 1 (или честотата на повтарящи се случаи на заболяването в семействата на пациентите) се определя от следните фактори:

Честота на диабета сред населението;

Броят на болните и здрави роднини, степента на тяхното семейство

ства;

Възрастта на поява на диабет при пробанд, в някои случаи -

пол на пробанда;

Възрастта на изследваните роднини, в някои случаи техните

етаж.

В табл Фигура 18-6 представя емпирично получени рискови показатели за развитие на диабет тип 1 в различни групи роднини за популации с висок процент на заболеваемост (0,4%).

Таблица 18-6.Емпиричен риск от развитие на заболяването при роднини на пациенти със захарен диабет тип 1 (Eisenbarth, 1994)

Както показват многобройни проучвания през последните години, диабет тип 1 е автоимунно заболяване при генетично предразположени индивиди, при което дългосрочният хроничен лимфоцитен инсулит води до разрушаване на β-клетките с последващо развитие на инсулинов дефицит.

За възникване на автоимунен процес е необходим иницииращ или провокиращ фактор външна среда(тригер). На модерен етапНяма единно и несъмнено виждане за природата на такъв фактор. В момента се идентифицират най-вероятните фактори, участващи в задействането на процесите на разрушаване на островните клетки.

Вируси: Coxsackie B, рубеола, паротит, ентеровируси, ротавируси, цитомегаловирус, Epstein-Barr, ECHO и др.

Хранителни фактори: краве мляко и смесено хранене на базата на краве мляко, продължителност на кърмене, нитрати.

Излагане на токсини.

ПАТОГЕНЕЗА

Механизми на увреждане на β-клетките от вируси:

Директно унищожаване (лизис) на β-клетките в резултат на инфекция

вирус;

Механизмът на молекулярната мимикрия, при който имунен отговор, насочен към вирусен Ag, подобен на собствения Ag на β-клетката, уврежда самата островна клетка;

Нарушаване на функцията и метаболизма на β-клетките, което води до

на повърхността му се експресират анормални Ags, което води до стартиране на автоимунна реакция;

Взаимодействие на вируса с имунната система.

Етапите на развитие на диабет тип 1 са представени на фиг. 18-7.

Автоантителата към различни β-клетъчни структури се считат за имунологични маркери на β-клетъчна деструкция.

Инсулинът е основният хормон, регулиращ метаболизма, чийто краен резултат е осигуряване на енергийни и пластични процеси в организма. Целевите органи на действието на инсулина включват черния дроб, мускулите и мастната тъкан. Инсулинът може да има анаболен и антикатаболен ефект. Анаболният ефект на инсулина се осъществява чрез стимулиране на синтеза на гликоген и мастни киселини в черния дроб, на триглицериди в мастната тъкан, протеин и гликоген в мускулната тъкан. Антикатаболният ефект на инсулина е да потиска процесите на гликогенолиза, глюконеогенеза (образуване на глюкоза от мазнини и протеини) и кетоногенеза (образуване на кетонни тела). В тялото има и инсулинонезависими тъкани (бъбреци, мозък, Шванови клетки на периферните нерви, тъкан на лещата, артерии, ретина), в които инсулинът не е необходим за пренос на глюкоза в клетката.

Механизмът на действие на инсулина е да активира транспорта на глюкоза през клетъчната мембрана, както и да стимулира различни ензими, участващи в различни етапив метаболитните процеси. Инсулинът действа като се свързва със специфични рецептори на цитоплазмените мембрани.

Всички клинични симптоми са причинени от липса на производство и действие на инсулин. При децата това се дължи главно на смъртта на β-клетките на панкреаса, т.е. Има абсолютен дефицит на инсулин.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Диабетът може да се развие при дете на всяка възраст. През първите месеци от живота заболяването се наблюдава рядко. Рискът се увеличава след 9 месеца, значително нараства след 5 години и в пубертета и намалява леко при възрастни.

Ориз. 18-7.Етапи на развитие на инсулинозависим захарен диабет (Singer A., ​​​​Stendl E.): Етап I - генетично предразположение, реализирано при по-малко от половината генетично идентични близнаци и при 2-5% от братя и сестри; Етап II е хипотетичен отключващ момент, който предизвиква развитието на стадий III; III стадий - активен автоимунен процес (първоначално индивидите дори с имунни нарушения имат нормална инсулинова секреция); Етап IV - при тежки имунни нарушения се отбелязва намаляване на секрецията на инсулин в отговор на прилагане на глюкоза, докато нивото на гликемията остава нормално; Етап V - клинична проява, която се развива след смъртта на 80-90% от β-клетките, докато все още остава остатъчна инсулинова секреция; Етап VI - пълно унищожаване на β-клетките.

По-голямата част от пациентите в детска възраст развиват диабет тип 1, който се характеризира с тежък инсулинов дефицит и винаги е инсулинозависим. Клиничните признаци на диабета до голяма степен зависят от възрастта на детето и степента на декомпенсация на метаболитните процеси по време на прегледа му. Диабет тип 1 в детска възраст се характеризира с остро начало с бързо нарастване на симптомите до появата на кетоацидоза и при липса на навременна диагноза е възможно развитие на кетоацидотична кома. При повечето деца времето от появата на първите симптоми на заболяването до появата на кома варира от 3-4 седмици до 2-3 месеца.

При деца на средна и по-голяма възраст не е трудно да се подозира наличието на диабет. Основните симптоми на диабет включват:

Полиурия (повишено уриниране);

полидипсия (жажда);

Суха уста;

Полифагия (повишен апетит);

Загуба на телесно тегло;

Миризма на ацетон от устата.

полиурия- първият симптом на глюкозурия се появява, когато хипергликемията надвиши бъбречния праг за глюкоза (средно 9 mmol / l). Полиурията се развива в резултат на осмотична диуреза, причинена от висока концентрация на глюкоза в урината. Урината обикновено е безцветна и има високо специфично теглопоради отделената захар. През деня този симптом, особено при деца в училищна възраст, не привлича вниманието нито на деца, нито на възрастни. В същото време нощната полиурия и често придружаващата уринарна инконтиненция обикновено са по-забележими. Енурезата е характерна за тежка полиурия и често е първият забележим симптом на диабета. Често вниманието на родителите се привлича от появата на лепкава урина. Полиурията е компенсаторен процес, тъй като спомага за намаляване на хипергликемията и хиперосмоларитета на кръвта.

полидипсиявъзниква на фона на полиурия поради дехидратация на тялото и дразнене на центъра за жажда на мозъка поради хиперосмоларност на кръвта. Подобно на полиурията, жаждата е по-забележима през нощта, както и сутрин, преди закуска. Сухотата в устата кара детето да се събужда няколко пъти през нощта и да пие вода.

Полифагия(постоянно чувство на глад), съчетано със загуба на тегло, е един от характерните признаци на диабета. Те се развиват в резултат на енергиен глад на телесните клетки поради нарушено оползотворяване на глюкозата и загубата й с урината, от една страна, и повишени процеси на липолиза и протеолиза при условия.

инсулинов дефицит - от друга. Внезапна загубаЗагубата на телесна маса се получава и поради дехидратация. Родителите не винаги характеризират полифагията като патологичен симптом и не я записват сред оплакванията си, а често дори я смятат за положително явление в състоянието на детето. Родителите са по-загрижени за загубата на тегло на детето си. Комбинацията от полифагия и загуба на тегло обикновено ви кара да се консултирате с лекар. Често обаче прегледът на детето тръгва в грешната посока (най-често по пътя на изключването хелминтна инвазия, стомашно-чревни заболявания, хронична инфекцияи др.) и по този начин пациентът остава без медицинска помощ. Впоследствие детето развива обща и мускулна слабост, което се обяснява не само с енергиен глад на клетките, но и с нарастващи електролитни нарушения.

Повишената липолиза в мастната тъкан води до повишаване на концентрацията на свободни мастни киселини в кръвта, които засилват кетогенезата поради намалена липосинтетична чернодробна функция при условия на инсулинов дефицит. Натрупването на кетонови тела води до развитие на диабетна кетоацидоза. Пациентите развиват миризма на ацетон от дъха си, полифагията се заменя с намален апетит, слабостта се увеличава и се появява задух, първо по време на физическо натоварване, а след това и в покой. Впоследствие тези симптоми се присъединяват към анорексия, гадене, повръщане и сънливост. Това са зловещи предвестници на развитието на кома. Псевдоабдоминалният синдром често може да се наблюдава при появата на диабет при деца. Болка в корема, гадене, повръщане, които се появяват при бързо развиваща се кетоацидоза, се считат за симптоми хирургична патология. Често такива деца погрешно се подлагат на лапаротомия поради съмнение за остър корем.

Кожни промени често се регистрира в началото на диабета. Сухата кожа и лигавиците поради дехидратация стават почти постоянен симптом на заболяването. По кожата на главата може да се появи суха себорея, а по дланите и стъпалата – лющене. Лигавицата на устната кухина обикновено е яркочервена на цвят, суха, има дразнене и гърчове в ъглите на устата. На устната лигавица може да се развие млечница и стоматит. Диабетното зачервяване, което често засяга челото и брадичката в допълнение към бузите, е свързано с пареза на кожни капиляри по време на хипергликемия и кетоза. Понякога се обръща внимание на иктерично обезцветяване на кожата на дланите, ходилата и назолабиалния триъгълник (ксантоза). Причинява се от отлагането на каротин в роговия слой на кожата поради нарушение на превръщането му в черния дроб във витамин А. Тургорът на кожата, като правило, е

намалена, особено при тежка дехидратация. Най-често се отбелязва дефицит на телесно тегло, понякога дори до степен на кахексия.

Сърдечно-съдови нарушения В началото на заболяването се наблюдава само в случаи на тежка декомпенсация. Те включват тахикардия, приглушени сърдечни звуци и наличие на функционални шумове. По време на ЕКГ изследване се записват метаболитни промени.

Хепатомегалиянаблюдава се доста често при деца. Тежестта му зависи от степента на метаболитно нарушение. Уголемяването на черния дроб при диабет обикновено се свързва с мастна инфилтрация поради инсулинов дефицит. Прилагането на инсулин и компенсирането на въглехидратната обмяна води до нормализиране на размера на черния дроб.

Менструални нередности може да придружава появата на диабет по време на пубертета при момичетата. Възможно е да има оплаквания от сърбеж в областта на външните полови органи и други части на тялото.

Ход на заболяването

Протичането на заболяването зависи от възрастта на детето. При много деца през първите 5 години от живота ходът на заболяването се характеризира с изключителна нестабилност, склонност към чести хипогликемични състояния, лекота на развитие на кетоза и повишена чувствителност към инсулин. Трудно е да се избегне хипогликемия при малки деца поради нестабилен апетит и променлива физическа активност. При деца се наблюдава лабилен ход на диабета както в предпубертета, така и в пубертета. Това се дължи на нестабилността на неврохуморалната регулация и интензивността на метаболитните процеси, дължащи се на интензивен растеж и развитие. Във всички етапи на пубертета инсулиновата резистентност е изразена. Особено внимание трябва да се обърне на емоционалния фактор, който влияе върху хода на заболяването при подрастващите.

Усложнения

Диабетна ретинопатия

Диабетната ретинопатия е класически пример съдови усложнения SD. Заема едно от първите места сред причините, водещи до намалено зрение и слепота при младите хора. Увреждане поради зрително увреждане се наблюдава при повече от 10% от пациентите с диабет. Слепотата се среща 25 пъти по-често, отколкото в общата популация.

Диабетната ретинопатия е специфично увреждане на ретината и съдовете на ретината, характеризиращо се с развитие на ексудативни огнища, ретинални и преретинални кръвоизливи, растеж на новообразувани съдове, както и развитие на тракционно отлепване на ретината, рубеозна глаукома.

Диабетна нефропатия

Диабетната нефропатия е основната причина за лоша прогноза при пациенти с диабет. Известно е, че една трета от всички пациенти с диабет тип 1 умират от краен стадий на бъбречна недостатъчност в рамките на 15-20 години след началото на заболяването. Най-неблагоприятен изход се наблюдава при хора, които са се разболели в детството.

Диабетна невропатия

Диабетната полиневропатия се характеризира с появата на болка в крайниците, намаляване на прага на температура и чувствителност към болка. Характерно е развитието на автономна полиневропатия, проявяваща се с езофагеална дисфункция, гастропатия, диабетна диария и запек.

Рискът от развитие на съдови усложнения зависи от степента на компенсация на заболяването. При добра компенсация е възможен нормален като продължителност и качество живот. Колкото по-лоша е компенсацията, толкова по-бързо и по-тежки са диабетните усложнения, продължителността на живота намалява с 15-20 години и настъпва ранна инвалидност.

Диабетна катаракта, хепатоза и диабетна косомопатия (ограничена подвижност на ставите) също се счита за типично усложнение на диабета.

Когато диабетът се появи в ранна възраст и заболяването е слабо компенсирано, се наблюдава изоставане във физическото и половото развитие. Изключителната тежест на тези симптоми (нанизъм, липса на вторични полови белези при юноши и хепатомегалия) се нарича синдром на Mauriac (фиг. 18-8 вмъкване).

ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Диагнозата се потвърждава от наличието на хипергликемия, глюкозурия, а при някои пациенти - кетоза или кетоацидоза. Нормално съдържанието на глюкоза в кръвната плазма на гладно е 3,3-5,5 mmol/l.

Глюкозурияслужи като важен диагностичен критерий за диабет. Обикновено здравият човек няма глюкоза в урината. Глюкозурия възниква, когато концентрацията на глюкоза в кръвната плазма надвишава 8,88 mmol/l. Диагнозата на диабета при откриване на глюкозурия може да се счита за надеждна само след определяне на хипергликемия.

Кетонурия или ацетонурия. Наличието на кетонни тела (производни на липидния метаболизъм) в урината показва тежка декомпенсация на диабета, свързана с липса на инсулин. Въпреки това, при деца кетонурия може да се наблюдава при инфекциозни заболявания, които възникват с висока температуратяло, по време на гладуване, особено при малки деца.

Определянето на съдържанието на гликозилиран Hb (HbA 1c) се счита за един от съвременните методи за диагностициране на въглехидратни нарушения.

обмен. В допълнение, този метод се използва и за оценка на степента на компенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет на лечение.

Съдържанието на HbA 1c зависи от концентрацията на глюкоза в кръвната плазма и служи като интегрален показател за състоянието на въглехидратния метаболизъм през последните 3 месеца, като се има предвид, че "животът" на един еритроцит е 120 дни. Съдържанието на HbA 1c е 4-6% от общия Hb в кръвта на здрави индивиди. Високото ниво на гликемия при диабет насърчава увеличаване на процесите на неензимно гликозилиране на Hb протеини, така че при пациенти с диабет съдържанието му е 2-3 пъти по-високо от нормалното. Този показател е от голямо значение за диагностицирането на диабет при деца.

Автоантитела към Ag β - клетки(ICA, GADA, IAA, IAA) служат като имунологични маркери за инсулит, възникващ в панкреаса. Определянето им се използва за ранна предклинична диагностика на диабет тип 1 в групи с висок генетичен риск или за диференциална диагноза между диабет тип 1 и тип 2. Ако детето има класически симптоми на диабет, не е необходимо да се определят автоантитела към β-клетките Ag.

Определение на съдържанието С-пептидв кръвния серум дава възможност да се оцени функционалното състояние на β-клетките при индивиди с висок риск от развитие на диабет и в допълнение помага при диференциалната диагноза на диабет тип 1 и тип 2. Основната концентрация на С-пептид при здрави индивиди е 0,28-1,32 pg/ml. При диабет тип 1 съдържанието му е намалено или не е определено. След стимулация с глюкоза, глюкагон или сустакал (хранителна смес с високо съдържание на царевично нишесте и захароза), концентрацията на С-пептида не се повишава при пациенти с диабет тип 1, но при здрави индивиди се повишава значително. При наличие на класически симптоми на диабет тип 1 в началото на заболяването при деца, определянето на съдържанието на С-пептид в кръвния серум няма практическо значение.

ДИАГНОСТИКА И ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКАДиагнозата на диабета се прави въз основа на класическите симптоми на заболяването. Диференциална диагноза се провежда с бъбречен диабет(глюкозурия без повишаване на концентрацията на плазмената глюкоза), безвкусен диабет (полиурия с ниско специфично тегло на урината и жажда при липса на глюкозурия и хипергликемия) и синдром на ацетонемично повръщане (кетонурия, ацидоза, миризма на ацетон от устата при липса на хипергликемия).

И до днес проблемът с диференциалната диагноза на диабета по време на дебюта си остава актуален. 88% от децата с диабет са диагностицирани в състояние на кетоацидоза.

ЛЕЧЕНИЕ

Диабет тип 1 е заболяване, основано на абсолютен инсулинов дефицит, причинен от автоимунно разрушаване на клетките на панкреаса, произвеждащи инсулин, поради което приложението на инсулин се счита за единствения патогенетичен метод за лечение днес. В допълнение, важни точки при лечението на диабет тип 1 включват диета, правилен начин на живот, достатъчна физическа активност и самоконтрол.

Цели на лечението на деца и юноши с диабет тип 1:

Постигане на нивото на въглехидратния метаболизъм възможно най-близо до нормалното;

Нормално физическо и соматично развитие на детето;

Нормално психосоциално състояние и адаптация на детето;

Развитие на самостоятелност и мотивация за самоконтрол;

Профилактика на специфични усложнения на диабета. Критерии за компенсация на DM:

Липса на жажда, полиурия, загуба на тегло;

Гликемия на гладно 4-7,6 mmol/l;

Няма глюкозурия;

Постпрандиална гликемия под 11 mmol/l;

Концентрацията на глюкоза през нощта е най-малко 3,6 mmol / l;

Липса на тежка хипогликемия (допуска се наличието на изолирана лека хипогликемия);

Пациентите с диабет трябва да ограничат приема на въглехидрати и мазнини, като същевременно се вземат предвид индивидуалните физиологични нужди от хранителни вещества и енергия. Препоръчителното съотношение на протеини, мазнини и въглехидрати е 1:0,8:3-3,5.

Понастоящем в Русия на децата се предписват само човешки генетично модифицирани инсулинови препарати и техните аналози. Фармакокинетичните характеристики на тези лекарства са представени в таблица. 18-7.

Таблица 18-7.Фармакокинетични характеристики на различни инсулинови препарати

Освен това в момента се произвеждат смесени инсулинови препарати, които включват инсулин със средна продължителност и кратко действие в различни съотношения - от 90:10 до 50:50. Тези лекарства са по-удобни, тъй като тяхното използване намалява броя на инжекциите, извършени с помощта на писалки за спринцовки.

Веднага след диагностицирането на диабет при деца трябва да се започне инсулинова терапия. Инсулиновата терапия започва с частично приложение на краткодействащ инсулин 4-6 пъти на ден. Дозата се избира индивидуално в зависимост от възрастта на детето и степента на хипергликемия. Средната доза е 0,5-0,8 IU / kg / ден, като в бъдеще трябва да се коригира в зависимост от нивото на глюкозата в кръвната плазма. Повторно изследване на концентрацията на глюкоза в кръвната плазма се извършва на всеки 3-6 часа.

Най-разпространеният в момента е режимът на интензифицирана (или базално-болусна) инсулинова терапия. Състои се в това, че преди всяко основно хранене се прилага краткодействащ инсулинов препарат, а дългодействащ инсулинов препарат се прилага 1-2 пъти на ден, най-често вечер и сутрин. В същото време, използвайки дългодействащ инсулинов препарат, те се опитват да имитират базалната секреция и

при използване на краткодействащ инсулинов препарат - следхранителна секреция.

В момента "златният стандарт" на инсулиновата терапия е използването на инсулинова помпа. Инсулиновата помпа е модерна технология, която ви позволява ефективно да компенсирате въглехидратния метаболизъм. Помпата е в състояние непрекъснато да инжектира инсулин, симулирайки базалната секреция на хормона от β-клетките, и след хранене, да инжектира инсулин в болусен режим, симулирайки следхранителна секреция.

Усложнения на инсулиновата терапия

Хипогликемия - състояние, причинено от ниски нива на глюкоза в кръвната плазма и е едно от най чести усложненияинсулинова терапия. Според различни автори, при пациенти с диабет, изразена и асимптоматична хипогликемия се наблюдава в 25-58% от случаите, а в 3-4% от случаите причината за смъртта при пациенти с диабет е хипогликемична кома.

Симптомите на хипогликемия включват намалена интелектуална активност, неувереност в себе си, летаргия, летаргия, лоша координация на движенията, главоболие, глад, слабост, повишено изпотяване, сънливост, парастезия, замайване, диплопия, петна в очите, раздразнителност, кошмари, неадекватно поведение, натоварване, хемиплегия, пареза, нарушено съзнание и като крайна проява кома.

Самоконтрол

Натрупаният клиничен опит показва, че нито използването на най-добрите инсулинови препарати, нито избраната максимална доза и схема на приложение на инсулин могат да решат проблема с компенсирането на диабета в детска и юношеска възраст без самоконтрол на заболяването у дома.

Самоконтролът при диабет се счита за един от най-важните компоненти на лечението. За да управляват правилно диабета, пациентите трябва да разбират добре всички аспекти на своето заболяване. Провеждането на самоконтрол означава не само способността да се определи нивото на глюкозата в кръвната плазма, но и правилно да се коригира дозата инсулин в зависимост от нивото на гликемия, промените в диетата, физическата активност и условията на разнообразен живот. ситуации. За целта пациентите и техните родители се обучават в специално създадени школи за самоконтрол.

СПЕШНИ СЛУЧАИ

Острите спешни медицински състояния при диабет включват диабетна кетоацидоза и кетоацидотична кома, както и хипогликемия и хипогликемична кома. Хиперосмоларна некетоацидотична кома и лактатна ацидоза в детска възраст се наблюдават изключително рядко, въпреки че

състоянието на хиперосмоларност е от голямо значение за развитието на кетоацидотична кома.

Диабетна кетоацидоза и кетоацидотична кома

Диабетната кетоацидоза е тежка метаболитна декомпенсация на диабета. При изява на диабет в 80% от случаите се развива диабетна кетоацидоза, когато по една или друга причина се забави диагностиката на заболяването или при вече установена диагноза се забави предписването на инсулин. Диабетната кетоацидоза се развива особено бързо при малки деца.

При пациенти, които вече получават инсулинова терапия, диабетната кетоацидоза и кома могат да бъдат причинени от:

Неправилно лечение (предписване на недостатъчни дози инсулин);

Нарушаване на режима на инсулинова терапия (пропускане на инжекции, използване на

изхвърляне на инсулинови препарати с изтекъл срок на годност);

Тежки хранителни разстройства (при момичета в пубертета, понякога умишлено с цел намаляване на телесното тегло);

Рязко повишаване на нуждата от инсулин, което може да възникне

поради инфекциозни заболявания, стрес, хирургични интервенции и др.

Тежестта на състоянието при диабетна кетоацидоза се дължи на тежка дехидратация на организма, декомпенсирана метаболитна ацидоза, тежък електролитен дефицит, хипоксия, в повечето случаи хиперосмоларитет и често съпътстващи интеркурентни заболявания.

Следните биохимични нарушения и патофизиологични процеси водят до развитие на кома при диабетна кетоацидоза:

Тежка дехидратация на мозъчните клетки;

Хиперосмоларност поради хипергликемия;

ацидоза;

Повишено съдържание на азотни шлаки поради разлагането на бел

ков и нарушена бъбречна екскреторна функция;

Тежка церебрална хипоксия поради намален мозъчен кръвен поток,

повишаване на концентрацията на HbA 1c, намаляване на съдържанието на 2,3-дифосфоглицерат в еритроцитите;

Недостатъчност на вътреклетъчните енергийни механизми

осигуряване;

хипокалиемия;

ICE;

Обща интоксикация.

Лечението на диабетна кетоацидоза включва 6 важни направления.

Прилагане на течност за рехидратация.

Прилагане на инсулин за спиране на катаболните процеси (кетоацидоза) и намаляване на хипергликемията.

Корекция на електролитни нарушения.

Облекчаване на ацидозата с бикарбонати.

Общи събития.

Лечение на състояния, които причиняват диабетна кетоацидоза.

Мозъчният оток е най-честата причина за смърт. Причината за развитието на мозъчен оток по време на лечението не е напълно ясна, но твърде бързото намаляване на интраваскуларния осмоларитет може да засили този процес. В тази връзка рехидратацията при деца с диабетна кетоацидоза трябва да се извършва по-бавно и внимателно, отколкото при други случаи на дехидратация.

Обемът на прилаганите разтвори зависи от възрастта на детето и е:

На възраст до 1 година - 1000 ml;

1-5 години - 1500 ml;

5-10 години - 2000 ml;

10-15 години - 2000-3000 ml/ден.

При гликемия над 14 mmol/l се извършва заместване на течности с 0,9% разтвор на натриев хлорид и разтвор на Рингер. Когато гликемията спадне под 14 mmol/l, към инжектираните разтвори се добавя 5-10% разтвор на глюкоза, за да се поддържа осмоларитет и да се предотврати бързо намаляване на гликемията, тъй като при бързо спадане на осмоларитета на кръвта, осмоларитетът на цереброспиналната течност остава много по-висока (поради бавни метаболитни процеси между цереброспиналната течност и кръвта). Течността, нахлуваща в цереброспиналната течност по градиента на концентрация, може да причини мозъчен оток. Прилагането на глюкоза също е необходимо за премахване на енергийния дефицит в организма, възстановяване на съдържанието на гликоген в черния дроб и намаляване на кетогенезата и глюконеогенезата.

Основни принципи на инсулиновата терапия при диабетна кетоацидоза

Началната доза инсулин е 0,1 U/kg/h; при малки деца тази доза може да бъде 0,05 U/kg/h, а при тежка придружаваща гнойна инфекция може да се увеличи до 0,2 U/kg/h.

Намаляването на гликемията в първите часове трябва да бъде 4-5 mmol/l/h.

Ако това не се случи, дозата инсулин се увеличава.

Когато киселинно-алкалният баланс се нормализира, пациентът се прехвърля на подкожно инжектиране на инсулин на всеки 3-4 часа.При липса на кетоза, на 2-3-ия ден, детето се прехвърля на 5-6 пъти на ден за кратко -действащ инсулин и след това към конвенционална комбинирана инсулинова терапия.

Облекчаване на ацидоза

Постепенното нормализиране на киселинно-алкалния статус се развива едновременно с лечението на диабетна кетоацидоза поради рехидратация и приложение на инсулин. Попълване на течности

води до възстановяване на кръвните буферни системи, а прилагането на инсулин потиска кетогенезата.

Бикарбонатите се използват само в крайни случаи:

Когато pH на кръвта намалее до ниво, което потиска външното дишане

(под 6,8), който има отрицателен инотропен ефект върху миокарда, намалявайки чувствителността на кръвоносните съдове към катехоламини, повишавайки инсулиновата резистентност и производството на лактат от чернодробните клетки;

Ако контрактилитетът на миокарда е нарушен в условия на персистираща

шок (последният обикновено се развива при неадекватни мерки за реанимация и неадекватно действие на инсулина при септични състояния).

Обикновено 1-2 mmol/kg бикарбонати (2,5 ml/kg 4% разтвор на натриев бикарбонат) се прилагат интравенозно бавно (над 1 час). Освен това се прилага разтвор на калиев хлорид в размер на 0,15-0,3 g сухо вещество на 1 kg телесно тегло на 1 литър течност еднократно.

Хипогликемия и хипогликемична кома

Резултатът от тежко хипогликемично състояние може да бъде хипогликемична кома, ако мерките за спирането му не бъдат взети навреме по различни причини. Хипогликемичната кома е причина за 3-4% от смъртните случаи при пациенти с диабет. През последните години, поради разширяването на мрежата от училища за самоконтрол и широкото въвеждане на средства за самоконтрол, броят на тежките хипогликемични състояния, завършващи с кома, значително намаля.

Има 3 степени на тежест на хипогликемичните състояния.

I степен - лека. Детето или тийнейджърът добре познава своите

стои и самостоятелно облекчава хипогликемията (това не се отнася за деца под 5-6 години, тъй като в повечето случаи те не могат да се справят сами).

II степен - средна. Децата или юношите не могат сами да спрат хипогликемията и се нуждаят от външна помощ, но те могат да приемат въглехидрати през устата.

III степен - тежка. Детето или юношата е в полусъзнание, в безсъзнание или в кома, често придружено от гърчове и изисква парентерална терапия (интрамускулен глюкагон или интравенозна глюкоза).

Причините за хипогликемични състояния включват грешки при прилагане на инсулин, прием на алкохол, тежка физическа активност през деня или вечерта и пропускане на хранене, когато се прилага инсулин.

В табл 18-8 показва основните разлики между кетоацидотична и хипогликемична кома.

Таблица 18-8.Диференциална диагноза на хипогликемична и кетоацидотична кома

ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ

Понастоящем профилактиката е възможна сред близки роднини в семейства, където има пациенти с диабет тип 1. Въз основа на HLA типизирането се изчислява рискът от заболяването и се провеждат редовни имунологични изследвания за наличие на антитела към островните клетки.

ПРОГНОЗА

Зависи от адекватността на лечението. При поддържане на ниво на въглехидратния метаболизъм, близко до нормалното (HbA 1c не по-високо от 7%), е възможна нормална продължителност и качество на живота. Средната продължителност на живота се намалява поради развитието на специфични усложнения (диабетна нефропатия и хронична бъбречна недостатъчност, ранна атеросклероза и коронарна болест на сърцето, "диабетно стъпало" с развитието на гангрена, увреждане на мозъчните съдове с развитие на инсулт). Тези усложнения са пряко свързани с лошата компенсация на диабета.

Когато синтезът на хормони се промени и количеството на андрогените (мъжки полови хормони) при момиче надвишава наличните норми, при жените се развива вирилизация. Тази диагноза изобщо не е приятна, защото много симптоми на болестта могат да лишат едно момиче от обикновено женско щастие. Случва се мъжките полови хормони да преобладават при новородени момичета и лечението трябва да започне незабавно, тъй като в бъдеще това заплашва безплодие и нарушено развитие на гениталните органи.

Вирилизацията при жените винаги има ясно изразени симптоми, които е просто невъзможно да не забележите. Окосмяването на местата, където расте само при мъжете, ако това са ръцете, краката и зърната, тогава все още можете да се примирите, но космите в областта на мустаците, бузите и на върха на носа са истинска трагедия за дамите. Трябва да внимавате, ако тембърът на гласа ви се е променил, забележите плешивина на главата си или акне по лицето си.

Прекомерното развитие на мускулна маса показва, че развивате заболяване. Мускулите съответно стават мъжествени, а гърдите губят своята пълнота, ставайки по-плоски. Гениталните органи също се променят, клиторът се уголемява, менструалният цикъл се нарушава, вътрешните полови органи хипертрофират. По време на такива промени жените усещат рязко повишаване на либидото и ако не приемате никакви лекарства за това, тогава се повишава сексуално влечениетрябва да е тревожно.

Ако забележите един от признаците на вирилизъм, трябва незабавно да посетите гинеколог и ендокринолог. Тези лекари най-често първи поставят диагноза, тъй като причините за мъжкия синдром са предимно заболявания, свързани с тяхната квалификация.

Появата на вторични мъжки полови белези при жените, или както често се казва, маскулинизация, често се среща при жените спортисти, особено при тези, които сериозно се интересуват от бодибилдинг. Културистите се стремят да изградят огромни мускули и тъй като това не е много типично за една жена, те трябва да прибягнат до помощта на анаболни стероиди. Препаратите за мускулен растеж не са нищо повече от синтетичен мъжки хормон и ако андрогенната активност в тях е висока, вирилизацията при жените настъпва доста бързо.

Ако причината за вириловия синдром са различни неоплазми, проблеми с щитовидната жлеза или наследствен фактор, тогава вината не е ваша, като започнете лечение, ситуацията може да бъде коригирана. Друг е въпросът, когато една жена умишлено приема стероиди и често първите прояви на мъжки мускули дори радват жените културисти. Опитайте се да внимавате и да избирате по-щадящи анаболни стероиди, защото процесът на промени, който е започнал, е необратим, ако бъде пренебрегнат.

Вирилизацията е патологичен процес в тялото на жената, който е придружен от появата на признаци, характерни за силния пол. Свързва се с определена група заболявания и се обяснява с прекомерното производство на андрогени - мъжки хормони. Такова нарушение често се наблюдава при нарушения на надбъбречните жлези или яйчниците. Статията говори за вирилизация при жените. Какво е това и защо възниква аномалията ще разгледаме по-долу.

Механизмът на развитие на патологията

Вирилизацията е процес, който е придружен от вътрешни и външни прояви. Представителка на нежния пол променя външния си вид и тембъра на гласа си. Физиката й започва да прилича мъжка фигура.

Менструалният цикъл е нарушен. Способността за зачеване изчезва. В тежки случаи няма критични дни. Формата на гениталиите се променя - гениталиите на жената стават подобни на мъжките. Такива признаци могат да се наблюдават при момиче веднага след раждането или да се развият много по-късно. Вирилизацията е патология, при която настъпва дисбаланс в организма. Андрогените започват да доминират женските хормони. Защо се случва сривът? Основата на всички вещества от този вид е холестеролът. Процесът на преобразуване на половите хормони също изисква прогестерон, който регулира узряването на женските полови клетки. Определено количество от този компонент влиза в кръвта. Останалите образуват други вещества. Това са естрогени, които определят способността на жената да зачене, и андрогени. Такива процеси се случват в тялото на всеки човек, независимо от неговия пол. Въпреки това, поради определени причини, балансът може да бъде нарушен.

Какви фактори допринасят за развитието на патологията?

Известно е, че за нормалното развитие на мускулите и нервната система при момичетата е необходимо малко количество хормони, характерни за мъжкото тяло. Излишните андрогени обаче не са нормални. Защо някои жени имат повече от допустимата стойност? Това нарушение възниква поради следните причини:

1. Новообразувания на надбъбречните жлези. Те включват заболявания, които са доброкачествени по природа, както и ракови патологии.
2. Проникване на прекомерни количества андрогени в тялото на момичето. Този процес се случва още преди раждането. Това се обяснява с наличието на неоплазми в бъдещата майка.
3. Тумори на половите жлези.
4. Появата на малки кисти в яйчниците.
5. Неоплазми на други органи, които са придружени от производството на големи количества андрогени.
6. Използване на продукти, които съдържат мъжки хормони или увеличават производството им. Такива хапчета и инжекции се използват от спортисти за увеличаване на мускулния обем и ускоряване на растежа му. Тези методи водят до необходимостта жената да потърси медицинска помощ.

Какви симптоми са характерни за разстройството?

Вирилизацията е неизправност на тялото, която е придружена от различни прояви, например:

Такива симптоми влияят негативно на физическото и психологическото състояние на момичето, намалявайки самочувствието и настроението. Ако бъдат открити тези признаци, трябва да се свържете с медицинско заведение. Прегледът и терапията могат да ви помогнат да се отървете от неприятните симптоми.

Симптоми на аномалия в детството

Вирилизацията е патология, която се наблюдава както при възрастни момичета, така и при малки деца от женски пол. При възрастни заболяването се проявява под формата на незначителни промени в структурата на гениталиите (уголемяване на клитора). Освен това фигурата на такива жени прилича на мъжка физика.

При момичетата външните признаци на аномалията стават забележими веднага след раждането. Гениталиите им са подобни на мъжките. Проявите на патология са ясно изразени. В резултат на това лекарите не могат да определят полбебе. Навременната и адекватна терапия може да премахне симптомите на аномалията. Но ако не се лекува, то се развива допълнително. До петгодишна възраст се появяват косми в гениталната област. След 2-3 години израства по повърхността на лицето. Наблюдава се вирилизация на гениталните органи, която е придружена от неправилно формиране на тялото. Тези момичета имат тесни бедра, масивни рамене и изпъкнали вежди. По повърхността на кожата на гърдите, подмишниците и гениталиите се появяват кафяви участъци. По време на пубертета се наблюдава прекомерно окосмяване и акне.

Цифрата на такива пациенти е непропорционална. Крайниците изглеждат много къси в сравнение с тялото.

Феноменът на вирилизация при момичетата често се свързва с патологии на надбъбречните жлези. При някои пациенти аномалията се проявява още преди раждането. При други се появява на по-късен етап.

Степен на развитие на патологията

Швейцарският специалист в областта на ендокринологията А. Прадер създаде скала за определяне на стадия на аномалията при момичетата. Тежестта на етапите се определя от това колко подобни са гениталиите на женското дете с мъжките. Има следните степени на вирилизация:

1. Първоначално. Клиторът е леко хипертрофиран. Срамните устни са достатъчно развити, входът към влагалищната област е леко стеснен.
2. Втори етап. Характеризира се със значително увеличаване на обема на клитора. Срамните устни са слабо развити. Входът към вагиналната област е силно намален.
3. Трети етап. Клиторът става като пенис, появяват се препуциума и главата. Срамните устни са деформирани. Уретрата и вагината имат един отвор.
4. Четвърта степен. Срамните устни са слети. Кожата в тази област се покрива с гънки и става тъмна на цвят.
5. Пета степен. На този етап на вирилизация на външните гениталии клиторът почти не се различава от пениса. Въпреки наличието му, пациентът няма тестиси.

Проява на патология при представители на по-силния пол

Обикновено аномалията е свързана с неизправности в женското тяло. Но има случаи на развитие на вирилизация при мъжете. Също така се свързва с прекомерно производство на андрогени. Такива момчета се отличават с едрото си телосложение от раждането и растат бързо. Но до около десетгодишна възраст физическото развитие се забавя. Детето вече има фигура на възрастен мъж и изглежда по-възрастно от връстниците си. По правило височината на пациента не надвишава 160 см. Вирилизацията е свързана с ранен растеж на косата по тялото и лицето, задълбочаване на гласа и появата на акне. Детето се чувства неудобно при появата на такива признаци и се нуждае от медицинска помощ.

При възрастни аномалията е придружена от промени в емоционалния фон (апатия, лошо настроение, агресия). Появяват се нарушения на съня и се появява постоянна умора. Косата по тялото става гъста, а по главата - рядка.

Мъжете, които имат това заболяване, имат висок рискразвитие на хипертония и злокачествени новообразувания на простатната жлеза.

Хирзутизъм: признаци и причини

Аномалията се състои в прекомерно окосмяване в някои области на тялото (по повърхността на лицето, гърба, гърдите, корема, бедрата). Това явление е придружено от смущения в менструалния цикъл и акне. Хирзутизмът и вирилизацията в повечето случаи са свързани и се обясняват с прекомерното производство на мъжки хормони. С тази патология косата расте в онези части на тялото, където жените не трябва да я имат.

Причините за аномалията са:

1. Неоплазми на надбъбречните жлези и яйчниците.
2. Болест на Кушинг.
3. Липса на хормони на щитовидната жлеза.
4. Употреба на определени лекарства.
5. Доброкачествено новообразувание на хипофизната жлеза.
6. Поликистозни гонади.

Понякога хирзутизмът е наследствен. Сред хората от кавказките националности и жителите на средиземноморските страни това явление се среща доста често.

Диагностика на патологията

Ако се открият признаци на вирилизация, трябва да се консултирате със специалист. Изследването ни позволява да идентифицираме причините за аномалията.

Диагностиката включва анализ на хормоналните нива в кръвта, оценка на състоянието на вътрешните полови органи и надбъбречните жлези чрез ултразвук, CT и MRI.

Методи на терапия

В зависимост от резултатите от изследването специалистите избират метод за лечение на патологията. Има няколко опции: