Офталмоплегията е парализа на очните мускули. Окуломоторният нерв (n

20-02-2012, 20:51

Описание

Дисфункция на екстраокуларните мускули

Данните за честотата на окуломоторните нарушения при мозъчните тумори са оскъдни. Смята се, че те се срещат в 10-15% от случаите [Трон Е. Ж., 1966; Huber D., 1976]. Най-често възникватпризнаци на нарушена инервация на абдуценсния нерв, пареза и парализа на окуломоторния нерв са редки и лезиите на трохлеарния нерв са изключително редки.

Обикновено се получава парализадо нарушение на бинокулярното зрение, особено ако са засегнати горните прави мускули и се развие вертикална диплопия. При пациенти с тежка пареза, особено хоризонтална пареза, бинокулярното зрение липсва във всички части на зрителното поле.

Парезата и парализата на III, IV, VI двойки черепни нерви, възникващи в резултат на повишено вътречерепно налягане, нямат самостоятелно значение при локалната диагностика на мозъчните тумори.

Най велик уязвимост на абдуценсния нервпри повишено вътречерепно налягане намира обяснение в анатомичните и топографските си връзки с отделни структури на мозъка, съдовата система и костите на основата на черепа. Факт е, че при излизане от моста абдуценсният нерв се намира между твърдата мозъчна обвивка и клоните на базиларната артерия. Понякога на кратко разстояние той лежи между клоните на базиларната артерия и моста. В тези случаи повишеното вътречерепно налягане може да доведе до прищипване на нерва между моста и задната церебеларна артерия. Развива се частично нарушение на проводимостта на абдуценсния нерв и в резултат на това отслабване на външния прав мускул от едноименната страна. Ако парезата е незначителна, се появява ясно изразена хоризонтална диплопия с екстремно отвличане на окото към отслабения мускул. По този начин диплопията е хоризонтална и омонимна по природа. В литературата има информация за преобладаването на двустранни лезии на абдуценсния нерв при пациенти с мозъчни тумори [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. et al., 1972].

Интерес представляват дневните колебания в тежестта парализа на абдуценсния нерв. При пациенти с мозъчни тумори се наблюдават дневни вариации на вътречерепното налягане и в момента на неговото намаляване се отбелязва рязко отпускане на парезата на абдуцентния нерв. Последното се наблюдава и при дехидратираща терапия.

Втори разделнай-малкото съпротивление на абдуценсния нерв към повишено вътречерепно налягане е мястото, където той преминава над горния ръб на пирамидата на темпоралната кост. Нарастващият тумор и повишеното вътречерепно налягане могат да изместят мозъка и стволът на абдуценсния нерв се притиска към острия ръб на пирамидата.

Пареза на абдуцентния нерв, наблюдавана при пациенти с тумори субтенториална локализацияи тяхното супратенториално разположение. Описвайки парезата на абдуценсния нерв с повишено вътречерепно налягане, N. Cusching подчертава, че този симптом при мозъчни тумори трябва да се разглежда като фалшив знак за локализация. Неговото мнение е потвърдено в по-късни трудове [Трон Е. Ж., 1966; Гасел М., 1961; Nieber A., ​​​​1976].

Окуломоторният нерв, излизащ от мозъчните стъбла, също преминава между два съда (задна церебрална и горна церебеларна артерия). Следователно, повишено вътречерепно налягане може да причини увреждане на нервитемежду съдовете. В допълнение, нервът може да се притисне към пръстена на Блуменбах. Тъй като зеничните влакна, протичащи като част от окуломоторния нерв, са по-уязвими, ранен симптом може да бъде едностранна мидриаза с пълна арефлексия.

В случай на пареза и парализа, за да се изясни диагнозата, е важно да се установи на какво ниво е настъпила лезията: 1) в мускула, 2) в нервния ствол или 3) на нивото на ядрата или корените.

През последните години локалната диагностика стана по-лесна благодарение на използването на електромиография .

Опитът показва, че използването на този метод се оказа възможно да се диференциратразлични видове миопатии (миозит, ендокринни офталмопатии), миастения гравис, периферна и централна мускулна парализа.

Увреждане на абдуценсния нерв на ниво багажник се характеризирахоризонтална диплопия, особено при максимално отвличане на окото навън. При лека пареза са възможни леки конвергентни движения. Както бе споменато по-горе, абдуценсният нерв е най-уязвим при повишаване на вътречерепното налягане. Оценката само на една парализа на мозъчния ствол няма независима диагностична стойност. Важна е комбинацията му с други неврологични симптоми (увреждане на III, IV, V, VII, VIII двойки черепни нерви).

Ядрена парализаобикновено се комбинира с парализа на погледа в същата посока, тъй като центърът на погледа за хоризонтални движения се намира близо до ядрото на окуломоторния нерв.

Фасцикуларна парализасе характеризира с два синдрома. Синдромът на Millard-Gubler се състои от следните признаци: пареза на латералния мускул, хомолатерална периферна фациална парализа, кръстосана хемиплегия. Всички признаци на увреждане на лицевите снопове на VI и V двойки черепни нерви могат да се появят не само когато патологичният процес е локализиран в моста, но и като признак на дислокация, когато е повреден квадригеминалният или малкия мозък.

Синдром на Фовилхарактеризиращ се с пареза на латералния ректус мускул, хомолатерална периферна лицева парализа, хомолатерална хоризонтална парализа на погледа. Възможна комбинация със синдром на Horner.

Парализа на мозъчния стволокуломоторния нерв се характеризира с дисфункция на всички очни мускули, инервирани от този нерв. E. Zh. Tron (1966) отбелязва, че прогресивната трупна парализа на окуломоторния нерв се характеризира с първоначална поява на птоза, последвана от увреждане на всички други мускули.

Клинична картина на ядрена парализа зависи от топографията на ядратаокуломоторния нерв (фиг. 80).

Ориз. 80.Схема на местоположението на ядрата, инервиращи очните мускули (според Hubar A.) I - парвоцелуларно медиално ядро ​​(център на инервация на цилиарния мускул); II - малки клетъчни странични ядра (центърът на инервация на сфинктера на зеницата); III - магноцелуларни странични ядра: 1 - повдигащо ядро, 2 - ядро ​​на горния ректус мускул; 3 - ядрото на медиалния ректус мускул; 4 - ядрото на горния прав мускул, 5 - ядрото на долния прав мускул; IV - трохлеарно нервно ядро; V - ядрото на абдуценсния нерв; 6 - кортикален център на погледа.

Те са представени от сдвоени големи клетъчни латерални ядра, които инервират ректуса на окото и повдигащите мускули, сдвоени дребноклетъчни ядра на Якубович-Вестфал-Едингер, които инервират сфинктера на зеницата, и едно ядро ​​на Perlia, което изпраща влакна към цилиарния мускул . Големите клетъчни ядра имат голяма степен под дъното на Силвиевия акведукт, тъй като са представени от пет клетъчни образувания, които изпращат представителство към всеки мускул. В същото време горният прав мускул и леваторът получават влакна от клетъчните образувания на една и съща страна, долният прав мускул - от клетъчните образувания на противоположната страна, а влакната, инервиращи вътрешния прав и долния наклонен мускул, имат двустранно представителство. В това отношение ядрената парализа се характеризира с дисфункция на единични или множество мускули в двете очи. Може да има нарушения на зеницата (мидриаза, отслабване на реакциите на зеницата, пареза на настаняването).

Фасцикуларни парализихарактеризиращ се с възможността за поява на два синдрома.

Синдром на Вебер- едностранна пълна парализа на окуломоторния нерв с кръстосана хемиплегия, възможна е кръстосана парализа на лицето и езика.

Синдром на Бенедикт- едностранна пареза на окуломоторния нерв с кръстосан хемитремор. Понякога се комбинира с кръстосана хемианестезия.

Стволова парализа на трохлеарния нервняма независима диагностична стойност за мозъчни тумори. Изключително редки са изолирани парализи и парези.

Ядрената парализа в комбинация с парализа на окуломоторния нерв и парализа на вертикалния поглед, спазъм на конвергенция или неговата парализа са характерни за тумори на епифизната жлеза.

Пареза и парализа на погледас мозъчни тумори, според литературата, са изключително редки (около 1,5%). За разлика от парезата и парализата на екстраокуларните мускули, парезата и парализата на погледа се характеризират с еднакво ограничение на подвижността на двете очи. Нямат страбизъм или диплопия. Функциите на съответните мускули са само частично ограничени. Те се развиват в резултат на локализиране на патологичния процес в супрануклеарни или ядрени центрове. Парализата на погледа може да бъде вертикална и хоризонтална.

Вертикална парализа на погледасе наблюдават, когато центърът на погледа в квадригемината е изключен. Парализата на погледа нагоре е по-честа. При пареза на погледа нагоре движенията на очите в тази посока не са ограничени, но когато се опитвате да погледнете нагоре, възниква вертикален нистагъм. E. Zh. Tron (1966) подчертава, че при заболявания на квадригеминалния регион вертикалният нистагъм може да предшества появата на парализа на погледа нагоре.

Хоризонтална парализа на погледавъзникват или в резултат на изключване на кортикалния център на погледа във фронталния гирус, или при изключване на центъра на погледа в моста. Съществува известна зависимост на естеството на парализата на погледа от нивото на лезията.

Нарушаването на фронталния център и фронто-понтинния път води до изключване на произволните движения на очите, вестибуларните и оптичните движения на очите са запазени.

Поражение в централната зона в pons varoliiводи до липса на движения, както волеви, вестибуларни, така и оптични, в посока на парализа на погледа. Парализата на погледа е изразена, стабилна. Приятелските отклонения на очите са редки и леки. R. Bing и R. Brückner (1959) смятат, че загубата на вестибуларна възбудимост на екстраокуларните мускули при парализа на погледа характеризира увреждане на тялото. Липса на произволни движенияако оптичните и вестибуларните са запазени, това показва увреждане на фронталния център или фронтопонтинния тракт. A. Huber (1976) формулира възможността за диференциация, както следва: двустранните лезии на фронтопонтинния тракт причиняват пълна двустранна парализа, често с появата на двустранна вертикална парализа. Двустранните лезии на моста обикновено са придружени само от парализа, хоризонтална в двете посоки. В същото време се запазват вертикалните движения.

нистагъм- неволеви ритмични движения на едното или двете очи в определена или произволна посока на погледа. Нистагъм може да бъдемахалоподобен, когато движенията на очите в двете посоки се извършват с еднаква скорост и в същия обем; и рязък, при който има две фази на ритъма: в една посока окото се движи бързо (бърза фаза на нистагъм) , в обратна посока - бавно (бавна фаза на нистагъм). Посоката на движение на нистагъма се определя от посоката на движение на бързата му фаза. Въз основа на посоката на движение се разграничават хоризонтален, вертикален, ротационен и смесен нистагъм. Последният се характеризира с наличието на няколко компонента.

Според интензивността на движенията три етапа на нистагъм:
Стадий I - нистагъм се появява само когато окото е обърнато към бързата фаза, етап II - активен нистагъм, когато окото е обърнато към бързата фаза и когато погледът е насочен право напред, и накрая, етап III - изразен нистагъм при гледане прав, изразен при насочване на погледа встрани бърза фаза и слаб нистагъм при движение на окото към бавната фаза.

По обхват на движениятаразпределете малък нистагъм, при който амплитудата на движенията на очите не надвишава 3 °; среден нистагъм, при който амплитудата на движенията варира от 5 до 10°, и груб нистагъм, при който окото осцилира повече от 15°.

Нистагъм може да бъде физиологични и патологични. Последното възниква при заболявания на лабиринта или при действието на патологичен процес върху ядрата на вестибуларния нерв или пътищата, простиращи се от него до ядрата на нервите на окуломоторния апарат. Вестибуларният нистагъм е почти винаги рязък, а по посока на движение - хоризонтален, вертикален или ротационен. Лабиринтният или периферен нистагъм винаги има една посока във всички посоки на погледа и не зависи от позицията на тялото. Освен това не е особено издръжлив и има тенденция да намалява с увеличаване на продължителността му. Често се свързва със замайване и глухота.

Ядрена или централна, нистагъмът може да промени посоката си с промяна на погледа, което никога не се наблюдава при периферния нистагъм. Тя съществува дълго време, месеци и дори години, ако не се отстрани причината, която я е предизвикала. Обикновено централният нистагъм не е придружен от загуба на слуха и има тенденция да се увеличава с удължаване на периода на неговото съществуване. За разлика от периферния нистагъм, той изчезва при изследване на пациента на тъмно (електронистагмография на тъмно).

Обикновено се появява централен нистагъм за тумори на субтенториална локализация, особено в областта на церебелопонтинния ъгъл. При тумори на тялото централният патологичен нистагъм е почти винаги постоянен симптом. Вестибуларният централен нистагъм е възможен и при супратенториални тумори (тумори на фронталните, темпоралните лобове), но в тези случаи се причинява от изместване на мозъка от нарастващия тумор.

През последните години вниманието на изследователите привлече състояние на сакадични движения на очитеза различни заболявания на централната нервна система. Микродвиженията на очите или физиологичният нистагъм са неволни микродвижения на очите, които възникват при фиксиране на фиксирана точка. Функцията на сакадичните движения на очите е да преместят изображението на обектите в областта на централната фовея на ретината. По естеството на появяващите се движенияправи разлика между дрейф, тремор и скокове.

Дрейфът е плавно, бавно движение на очите в рамките на 5-6 дъги. мин. Осцилаторни движения с амплитуда 20-40 ъг. мин. и с висока честота се наричат ​​тремор. Микроскоковете или микросакадите са бързи движения на очите, вариращи от 1 дъга. мин. до 50 дъг. мин. Обикновено сакадите на двете очи са синхронни и имат еднаква посока и амплитуда.

С. А. Охотсимская и В. А. Филин (1976, 1977) показват, че сакадични движения на очитес базална пареза и парализа са пряко зависими от степента на увреждане на окуломоторния нерв. Така при лека пареза микроскоковете практически не се различават от нормата. С увеличаване на тежестта на парализата интервалът между скоковете се увеличава и броят на скоковете намалява. Увеличаването на степента на парализа в крайна сметка води до рязко намаляване на амплитудата на всички видове очни микродвижения до пълното им изчезване. Тези промени съответстват на страната на лезията и не зависят от това кое око е фиксиращо. Авторите установяват, че при пареза амплитудата на дрейфа се увеличава, а при парализа намалява.

Травма на мозъчния стволпридружено от нарушение на централните механизми за контрол на фиксиращите движения. Честотата, посоката и амплитудата на микродвиженията се променят и възниква патологичен спонтанен нистагъм. Както беше отбелязано по-рано, спонтанният нистагъм често предхожда пареза и парализа на окуломоторните нерви. Близките топографски взаимоотношения на ядрата и надядрените стволови центрове на поглед в мозъчния ствол водят като правило до смесени лезии. Изследвайки 15 пациенти с парализа на мозъчния ствол, S. A. Okhotsimskaya (1979) установи, че промените в сакадичните движения на очите могат да бъдат открити в случаите, когато клиничната пареза на погледа все още липсва. Следователно тези промени могат да се разглеждат като ранен симптомразвиваща се пареза на погледа с вътрестволови лезии. Характерен признак на едностранна ядрена парализа, според S. A. Okhotsimskaya, може да се счита за асиметрия в разпределението на „скокове, загуба на всички видове скокове в посока на лезията за двете очи. Този симптом се наблюдава по-ясно при пациенти с едностранни тумори на моста. При двустранни лезии на багажника нямаше скокове дори в случаите на непълна офталмоплегия.

Нарушения на реакцията на зеницата

В литературата са описани много синдроми, свързани с нарушения на зеничните реакции при заболявания на централната нервна система. От практическо значение са онези нарушения на зеницата, които възникват при мозъчни тумори. От тях най-важното е реакция на зеницата към светлина.

Преди да преминете към описание на промените във формата на зениците и тяхната реакция при пациенти с мозъчни тумори, препоръчително е да се спрем на анатомичните особености зенични рефлексни пътища(фиг. 81).

Фиг. 81.Схема на зрителния път и зеничния рефлекс. 1 - цилиарен възел; 2 - оптичен път; 3 - странично геникуларно тяло; 4 хиазъм; 5 - оптично излъчване (лъч Graziola); 6 - зрителна кора, ядра на Якубович-Вестфал-Едингер; 8 - предна квадригеминална.

Аферентни влакна на зеничния рефлекс при излизане от оптичните струни образуват синапсв предния quadrigemale (regio pretectalis), откъдето се насочват към ядрата на окуломоторния нерв (ядро на Якубович-Вестфал-Едингер), а някои от влакната се насочват към ядрото на хомолатералната страна, част от влакната образуват кръстосване в задната комисура, след което достигат до контралатералното ядро ​​на Якубович-Вестфал Edinger. По този начин всяко ядро ​​на Якубович-Вестфал-Едингер, инервиращо сфинктера на ириса, има представяне на влакна на аферентната зенична дъга както от същата, така и от противоположната страна. Това обяснява механизма на директното и приятелско отношение реакции на зеницата към светлина T.

При нормално зрение имасинкинетично стесняване на зеницата с конвергенция на очните ябълки или свиване на цилиарния мускул по време на настаняване. В литературата няма ясна представа за механизъм на миозавъв връзка с конвергенцията и акомодацията. O. N. Sokolova (1963), позовавайки се на S. Duke Elder, описва този механизъм, както следва: проприоцептивните импулси, възникващи от свиването на вътрешните прави мускули, през окуломоторния нерв и вероятно през тригеминалния нерв, достигат до ядрата на V нерва и ядрата на Якубович - Вестфал-Едингер. Възбуждането на тези ядра води до свиване на сфинцера на зеницата. Акомодацията се стимулира от зрителни импулси, възникващи в ретината и насочени към кората на тилния лоб, а оттам към ядрата на Якубович-Вестфал-Едингер. Еферентният път за конвергенция и акомодация е общ и преминава като част от окомоторния нерв към цилиарния мускул и към сфинктера на зеницата.

Най-фините и деликатни нарушения на реакциите на зеницата могат да бъдат идентифицирани само с помощта на метод на локална пупилографияили локално излагане на субекта, който се изследва.

Според Е. Ж. Трон (1966) нарушената зенична реакция е много рядък симптом при мозъчни тумори (среща се в не повече от 1% от случаите). Симптом на нарушения на зеницатапоявява се, като правило, с тумори на квадригемината на епифизата, III вентрикула и Силвиев акведукт. Оклузияпоследното е придружено от появата на ранен симптом на нарушени реакции на зеницата в отговор на локално осветяване на макулната област, като същевременно се поддържа реакцията на настаняване и конвергенция [Sokolova O. N., 1963]. Комбинацията от зенични нарушения с нарушения в актовете на настаняване и конвергенция е по-късен признак, показващ значително разпространение на туморния процес, включително квадригеминалната област. Туморите на квадригеминалната жлеза и епифизната жлеза също могат да бъдат придружени от пареза и парализа на погледа нагоре.

Форма и размер на зеницитесъщо трябва да се отдаде значение, тъй като промяната в размера на зениците понякога може да бъде един от симптомите на слепота, за който пациентът не осъзнава.

Нормална ширина на зеницатаварира в доста широк диапазон - от 3 до 8 mm. Трябва да се има предвид, че флуктуациите в диаметъра на зениците обикновено са приемливи: може да достигне анизокория. 0,9 мм [Самойлов А. Я. и др., 1963]. Зениците на децата винаги са по-широки от тези на възрастните. По размер на зеницатаЦветът на ириса също оказва влияние. Забелязано е, че синеоките и сивооките хора имат по-широки зеници от хората с кафяви очи. Офталмолозите знаят факта, че зениците са разширени при хора с късогледство, така че естеството на рефракцията трябва да се вземе предвид при оценката на зениците. Едностранното късогледство може да причини анизокерия. Последното се наблюдава при заболявания на жлъчния мехур и увреждане на върховете на белите дробове.

За мозъчни тумори анизокориясе среща при приблизително 11% от пациентите [Tron E. Zh., 1966]. Паралитична мидриаза, особено в комбинация с пареза на акомодацията- типичен признак на увреждане на окуломоторното ядро ​​в средния мозък. A. Huber (1966) описва едностранна мидриаза при тумори на темпоралния лоб. В същото време анизокорията се комбинира с лека хомолатерална птоза, която се появява преди мидриаза и се причинява от компресия на периферната част на окуломоторния нерв близо до кливиуса от изместен мозък или нарастващ тумор. С напредването на туморния процес може да се присъедини парализа на външните прави мускули на окото.

Орбитални тумори, локализирани параневрално и притискащи цилиарния възел, понякога причиняват мидриазаот страната на лезията с лек екзофталм или дори преди да се появи [Brovkina A.F., 1974]. Трябва също така да се има предвид, че след орбитотомия и отстраняване на тумора, едностранна мидриазас правилната форма на зеницата, нейната липса на реакция към светлина и конвергенция в резултат на нарушение на еферентната зенична душа. При такива пациенти наблюдавахме пареза на акомодацията и леко нарушение на чувствителността на роговицата. Като се има предвид, че следоперативната мидриаза продължава 8-12 месеца, този симптом трябва да се вземе предвид при диференциалната диагноза на мозъчните тумори.

Едностранна мидриазав комбинация с пареза на мускулите на ректус окули, възниква, когато патологичният процес е разположен на върха на орбитата, в областта на горната орбитална фисура. Туморите на хипофизата, когато се разпространяват екстраселарно към темпоралната страна, причинявайки пареза на окуломоторния нерв, също могат да доведат до появата на едностранна мидриаза и птоза.

През 1909 г. S. Baer описва едностранна мидриаза при пациенти с Трактус хемианопсия. От страната на хемианопсията се установяват широка зеница и забележимо разширение на палпебралната фисура. Синдромът, описан от S. Baer, ​​изглежда улеснява локалната диагностика на тумор, придружен от хемианопсия. Въпреки това, Е. Ж. Трон, анализирайки случаи на нараняване на тилната част, открива хемианопия с анизокория в 1/3 от случаите. Според I. I. Merkulov (1971) това не намалява предимствата на синдрома на Baer при локалната диагностика на трактова хемианопсия.

Промени в зрителното поле

Мозъчните тумори в почти половината от случаите са свързани с промени в зрителното поле. Често тези промени позволяват да се направи локална диагноза на туморна лезия.

Оптималната употреба трябва да бъде кинетична и статична периметрия, както надпрагово, така и количествено. В този случай се изследват границите на зрителното поле от 1 до 3 изоптера. Все пак трябва да се отбележи, че в повечето случаи при неврологични пациенти е изключително трудно да се изследва изоптерикакто и за провеждане на профилна статична периметрия. Това се дължи на бързата умора на пациента, недостатъчното внимание и често липсата на достатъчен контакт между пациента и лекаря. В такива случаи може да е полезно да се изследва централното зрително поле (до 25 ° от точката на фиксиране) с множество обекти на така наречените анализатори на зрителното поле [Astralenko GG, 1978; Фридман, 1976]. При изследване на анализатор на зрително поле на пациента се показват едновременно 2 до 4 надпрагови обекта, общо 50 до 100 обекта. Прегледът на едното око отнема 2-3 минути.

При пациенти с ниска зрителна остротаили при липса на подходящо внимание е препоръчително да се използва прост, така наречен контролен метод (тест за конфронтация), при който зрителното поле на субекта се сравнява със зрителното поле на изпитващия. Техниката на контролния метод за изследване на зрителното поле е описана във всички ръководства. По-малко известен е тестът, предложен от A. Kestenbaum (1947). Неоправдано малко се използва при контролни изследвания на неврологични пациенти.

Същността на теста на Кестенбаумили "контурна" периметрия е, че зрителното поле в равнината на лицето приблизително съвпада с очертанията на лицето на субекта. Следователно контурите на лицето на пациента могат да служат като отправна точка. Тестът се провежда по следния начин. Пациентът гледа право напред. Изследователят, стоящ зад него, премества обекта (пръст или молив) от периферията към центъра по 12 меридиана в равнината на лицето на пациента, но не по-далеч от 2 см (!) от него. Пациентът трябва да съобщи, когато започне да различава предмета. Обикновено зрителното поле трябва да съвпада с контурите на лицето: назалната граница минава по линията на носа, темпоралната граница минава по костния ръб на външната стена на орбитата. А. Кестенбаум смята, че грешката на метода в ръцете на опитен изследовател не надвишава 10°.

Опростените методи за изследване на зрителното поле включват теста рефлексно затваряне на окото. Ръка се прокарва пред окото на пациента от четири страни и клепачите рефлекторно се затварят. За хемианопсияв зоната на липса на зрение няма да се случи затваряне на клепачите. Този тест може да се препоръча при изследване на пациенти със ступор, афазия или когато зрителната острота намалява преди движение на ръцете близо до лицето.

Контролно изследване за относителна хемианопияизвършва се при отворени и двете очи на пациента. Лекарят движи двете си ръце (или два пръста) симетрично от слепоочието към центъра по четирите меридиана. Основното условие трябва да бъде добро осветление. Пациентът трябва да каже, когато види една или две ръце или когато разпознае контурите им (ако зрителната острота е слаба). Ако има разлика във възприятието от двете страни, можем да говорим за относителна хемианопсия, за разлика от абсолютната хемианопсия, която може да бъде открита само с изолирано изследване на всяко око. Ранната локална диагностика на лезиите на зрително-нервния път обаче изисква квалифицирано изследване с помощта на кинетична периметрия с достатъчен брой обекти и кампиметрия.

A. Huber (1976) смята, че в момента няма смисъл да се извършва цветна периметрия. За откриване на скотома в червено, което е един от ранните признаци на развиваща се атрофия на зрителния нерв или тракт, е напълно достатъчно да се извърши периметрия с червен предмет от 5 mm от разстояние 33 cm (5/330).

В основата локална диагностикаувреждане на зрително-нервния път при мозъчни тумори се крие ясна представа за хода на неговите влакна. Схематично представяне на зрителния път е показано на фиг. 82.

Ориз. 82.Диаграма на разположението на нервните влакна в хиазмата. 1 - ретина; 2 - зрителен нерв; 3 - хиазма; 4 - оптичен път; 5 - диаграма на напречното сечение на хиазмата; 6 - хипофизна жлеза; 7 - зона на преминаване и пресичане на папиломакуларния пакет.

Считаме за препоръчително да спрем върху някои характеристики на кръстанервни влакна в хиазмата. Във външната част на зрителния нерв преминават непресичащи се нервни влакна, започващи от външните половини на ретината. В хиазмата и зрителния тракт те също заемат странично положение. Влакната от носните половини на ретината в хиазмата са кръстосани. Нивото на кръстосване зависи от местоположението на нервните влакна в ретината и зрителния нерв. Влакната, започващи от долните назални участъци на ретината, са разположени в долните участъци на зрителния нерв. В хиазмата те преминават към противоположната страна на предния й ръб по-близо до долната повърхност. След пресичане на хиазмата, тези влакна преминават известно разстояние в противоположния зрителен нерв, където образуват предното коляно на хиазмата. Едва след това те, разположени медиално, преминават в зрителния тракт. От горните назални участъци на ретината, нервните влакна, разположени в горната половина на зрителния нерв, преминават от другата страна в задния ръб на хиазмата по-близо до горната му повърхност. Преди пресичането те навлизат в зрителния тракт от същата страна, където образуват задното коляно на хиазмата. По-голямата част от кръстосаните влакна се намират в медиалните части на хиазмата. Трябва да се помни, че кръстосването се извършва и от влакната на папиломакуларния пакет.

Основни видове промени в зрителното поле, възникващи при мозъчни тумори, са следните: 1) концентрично стесняване на зрителното поле (симетрично или ексцентрично); 2) едностранни секторни дефекти на зрителното поле; 3) абсолютни или относителни скотоми (централни, парацентрални, цекоцентрални); 4) хетеронимна битемпорална и биназална хемианопсия; 5) хомонимна хемианопсия. Изброените дефекти на зрителното поле в зависимост от нивото на увреждане на зрително-нервния път са представени на фиг. 83.

Ориз. 83.Схема на типичните промени в зрителните полета в зависимост от нивото на локализация на патологичния фокус (според Duke-Elder S.).
1 - едностранна амавроза с монолатерално увреждане на зрителния нерв; 2- едностранна амавроза и контралатерална темпорална хемианопсия с увреждане на интракраниалната част на зрителния нерв близо до хиазмата; 3 - битемпорална хемианопсия с увреждане на медиалната част на хиазмата; 4 - неконгруентна хомонимна хемианопсия с увреждане на зрителния тракт; 5 - хомонимна хемианопсия без запазване на макулната зона с увреждане на задната част на оптичния тракт или предната част на оптичното излъчване; 6 - неконгруентна горна хомонимна квадрантопсия с увреждане на предната част на оптичното излъчване (темпорален лоб); 7 - слабо изразена неконгруентна омонимна долна квадрантопсия с увреждане на вътрешната част на оптичното излъчване (париетален лоб); 8 - неконгруентна хомонимна хемианопсия без запазване на макулната зона с увреждане на средната част на оптичното излъчване; 9 - конгруентна хомонимна хемианопсия със запазване на макулната зона с увреждане на задната част на оптичното излъчване; 10 - конгруентна хомонимна хемианоптична централна скотома с увреждане на тилния лоб.

От първостепенно значение за актуалната диагностика на увреждането на зрително-нервния тракт са хемианопични дефекти на зрителното поле[Троя Е. Ж., 1968]. Те могат да бъдат едностранни или двустранни, пълни, частични, квадрантни (квадрантопия) и накрая могат да бъдат представени като хемианопични скотоми (централни или парацентрални).

Едностранните хемианопични промени се развиват с лезии интракраниална част на зрителния нерв. Двустранните хемианопични дефекти възникват, когато нервните влакна в хиазмата, оптичния тракт или централния оптичен неврон са увредени. Те могат да бъдат хетеронимни, когато противоположните страни на зрителните полета изпадат (биназално или битемпорално, фиг. 84)

Ориз. 87.Непълна хомонимна неконгруентна левостранна хемианопсия (лезия на нивото на предните части на дясното оптично излъчване).

Нервният тип хемианопия възниква с лезии в задната част на radiatio optica или в мозъчната кора. Вторият тип хемианопсия се открива при пациенти с увреждане на зрителните пътища.

Концентричното стесняване на зрителното поле при пациенти с мозъчен тумор обикновено се дължи на развиващ се вторична постконгестивна оптична атрофия. Двустранното тубулно стесняване на зрителното поле понякога е резултат от двустранна хомонимна хемианопия със запазване на макулната област при пациенти с тумор, локализиран в calcarine sulcus. Едностранно концентрично стеснениезрителното поле се наблюдава в случаите, когато вътречерепната част на зрителния нерв между зрителния отвор и хиазмата е включена в патологичния процес. Това може да се наблюдава при тумори на самия зрителен нерв, менингиоми на туберкула на sela turcica, гребен на сфеноидната кост или обонятелна ямка. Описаните промени в зрителното поле се наблюдават и при краниофарингиоми и аденоми на хипофизата с екстраселарно разпространение.

Без да се спираме на други причини, които причиняват едностранно концентрично стесняване на зрителното поле (заболявания на ретината, орбиталната част на зрителния нерв), считаме за необходимо да подчертаем трудности при диференциална диагнозанеговите причини. В някои случаи истинският генезис на атрофията на зрителния нерв и периметричните симптоми може да бъде установен само чрез анализиране на цял набор от допълнителни изследователски методи и може би чрез динамично наблюдение за определен период от време.

Едностранните дефекти на зрителното поле са по-чести в комбинация със скотоми. А. Хубер (1976) наблюдава квадрантни едностранни дефектизрителни полета се сливат с областта на сляпото петно, когато оптичният нерв е компресиран от тумор. Подобни промени наблюдавахме [Brovkina A.F., 1974] в случай на ексцентричен растеж на менингиома на орбиталната част на зрителния нерв. При достатъчно висока зрителна острота (0,5 от засегнатата страна) в зрителното поле се открива дефект на долното темпорално зрително поле, сливащ се с областта на сляпото петно ​​(фиг. 88).

Ориз. 88.Едностранна инферотемпорална квадрантопсия при пациент с тумор на десния зрителен нерв.

От голямо значение в ранната диагностика на туморните лезии на зрително-нервния тракт е идентифицирането абсолютни или относителни скотоми. В началото на заболяването те могат да се определят само при изследване на цветни предмети или при изследване на малки предмети за бял цвят (не повече от 1 mm по периметъра на Förster или 0,25 mm по периметъра на полусферата). Въз основа на местоположението си тези скотоми се класифицират на централни, парацентрални, цекоцентрални и периферни.

Едностранни централни или парацентрални скотомиТе възникват, когато зрителният нерв е включен в патологичния процес в неговата орбитална (Brovkina A. F., 1974) или интракраниална част [Tron E. Zh., 1968; Huber A., ​​​​1976].

Скотомите с хиазмални тумори могат да бъдат едностранни или двустранни, образувайки типични темпорални хемианопични дефекти.

Омонимни хемианопични централни скотомисе развиват само в случай на увреждане на папило-макуларния сноп над хиазмата. Анатомичната основа за появата на тези симптоми е изолираното положение на папило-макуларния сноп и частичното му пресичане в хиазмата. Въпреки това, омонимните хемианопични скотоми рядко се срещат при тумори, засягащи оптичния тракт. По-често те са свързани с увреждане на radiatio optica и имат отрицателен характер, тоест не се усещат от пациента. Тези скотоми трябва да се разглеждат като признак на бавно прогресивно увреждане на зрителния нервен тракт в постхиазматичната област.

Хетеронимен битемпорален дефектзрителните полета са почти патогномонични за лезии на централната част на хиазмата.

Известно е, че хиазмаотгоре граничи с дъното на третия вентрикул, отдолу - с диафрагмата на sella turcica, зад хиазмата е в съседство с инфундибулума, спускащ се от сивата туберкула към хипофизната жлеза. Отпред, хиазмата понякога е в непосредствена близост до основната кост в областта на хиазмалния жлеб. Хиазмата е заобиколена отстрани от артериите на кръга на Уилис. По този начин туморите, които растат в областта на хиазмата, са способни причиняват увреждане на влакнатавъв всяка част на хиазмата, но главно в централната част. Така, например, туморите на областта на sela turcica водят до появата на типична битемпорална хемианопсия или хемиапопични битемпорални дефекти в зрителното поле. Симетрична битемпорална квадрантопсияили хемианопсия са най-чести при тумори на хипофизата, докато асиметричната битемпорална хемианопсия или квадрантопсия са по-чести при параселарни или супраселарни тумори (фиг. 89).

Ориз. 89.Хемианопични битемпорални дефекти на зрителното поле, дължащи се на компресия на хиазмата отгоре.

Често туморите имат асиметричен модел на растеж. В такива случаи един от зрителните нерви (ако туморът расте отпред) или зрителният тракт (ако туморът расте отзад) може да бъде пряко ангажиран в туморния процес. В резултат на това се развиват типични симптоми, показани на фиг. 82.

Омонимна хемианопиядефекти в зрителното поле показват увреждане на оптичния тракт или централния неврон на зрителния път от противоположната страна. Омонимни хемианопични дефекти под формата на квадрантопсияпоказват непълно прекъсване на оптичния път или оптичното излъчване. При класическата хомонимна хемианопсия няма съмнение за увреждане на зрително-нервния път в някаква област по целия му диаметър. Възможно е да се разграничи tractus hemianopsia от хемианопсия, причинена от увреждане на radiatio optica и по-висока чрез признаци на конгруентност. Неконгруентно начало с прогресивна промяна в зрителните полета, преминаващи през точката на фиксиране (без запазване на макулната област), избледняване на темпоралната половина на главата на зрителния нерв е характерно за увреждане на зрителния тракт (тумори на темпоралния лоб, средна ямка, таламус, квадригеминал). Тумори на темпоралния лобчесто придружени от появата на хемианопия в горния квадрант; напротив, хемианопсията на долния квадрант се среща при пациенти с тумори на париеталната област. При тумори на тилния лоб се развива пълна хомонимна хемианопия. Конгруентната хомонимна хемианопсия без запазване на макулната област, според A. Huber, най-често показва пълно увреждане на radiatio optica.

Продължава в следващата статия: Промени в органа на зрението при заболявания на централната нервна система | Част 3.

Статия от книгата: .

ПАРАЛИЗА И ПАРЕЗА НА ОЧНИТЕ МУСКУЛИ. Етиология и патогенеза. Те възникват при увреждане на ядрата или стволовете на окуломоторния, трохлеарния и абдуценсния нерв, както и в резултат на увреждане на тези нерви в мускулите или самите мускули. Ядрените парализи се наблюдават предимно при кръвоизливи и тумори в областта на ядрото, с табла, прогресивна парализа, енцефалити, множествена склероза и черепни травми. Мозъчно-стволова или базална парализа се развива в резултат на менингит, токсичен и инфекциозен неврит, фрактури на основата на черепа, механично притискане на нервите (например от тумор) и съдови заболявания в основата на мозъка. Орбитални или мускулни лезии се срещат при заболявания на орбитата (тумори, периостит, субпериостални абсцеси), трихинелоза, миозит, след рани.

Симптоми. При изолирана лезия на един от мускулите болното око се отклонява в обратна посока (паралитичен страбизъм). Ъгълът на страбизма се увеличава с движението на погледа и страната на действие на засегнатия мускул. При фиксиране на обект с парализирано око, здравото око се отклонява и то под значително по-голям ъгъл в сравнение с този, към който е отклонено болното око (ъгълът на вторичното отклонение е по-голям от ъгъла на първичното отклонение). Движенията на очите към засегнатия мускул липсват или са силно ограничени. Има двойно виждане (обикновено с пресни лезии) и световъртеж, които изчезват при затваряне на едното око. Способността за правилна оценка на местоположението на обект, гледан от засегнатото око, често е нарушена (фалшива монокулярна проекция или локализация). Може да се наблюдава принудително положение на главата - обръщане или накланяне в една или друга посока.

Разнообразна и сложна клинична картинавъзниква при едновременно увреждане на няколко мускула на едното или двете очи. При парализа на окомоторния нерв горният клепач е увиснал, окото е отклонено навън и леко надолу и може да се движи само в тези посоки, зеницата е разширена, не реагира на светлина и акомодацията е парализирана. Ако са засегнати и трите нерва - окуломоторен, трохлеарен и абдуценс, тогава се наблюдава пълна офталмоплегия: окото е напълно неподвижно. Има и непълна външна офталмоплегия, при която външните мускули на окото са парализирани, но сфинктерът на зеницата и цилиарният мускул не са засегнати, и вътрешна офталмоплегия, когато са засегнати само последните два мускула.

Потокзависи от основното заболяване, но обикновено е дълготраен. Понякога процесът остава устойчив дори след отстраняване на причината. При някои пациенти двойното виждане изчезва с течение на времето поради активно потискане (инхибиране) на зрителните впечатления от отклоненото око.

Диагнозасе основава на отчитане на характерни симптоми. Важно е да се установи кой мускул или група мускули е засегнат, за което се прибягва главно до изследване на двойни изображения. За изясняване на етиологията на процеса е необходим обстоен неврологичен преглед.

Лечение. Лечение на основното заболяване. Упражнения за развитие на подвижността на очите. Електрическа стимулация на засегнатия мускул. При упорита парализа - операция. За да премахнете двойното виждане, използвайте очила с призми или превръзка за очи.

Моторните неврони на окуломоторните нерви (n. oculomotorius, III двойка черепни нерви) са разположени от двете страни на средната линия в ростралната част на средния мозък. Тези ядра на окуломоторния нерв инервират петте външни мускула на очната ябълка, включително леваторния палпебрален мускул. Ядрата на окуломоторния нерв също съдържат парасимпатикови неврони (ядро на Edinger-Westphal), които участват в процесите на свиване и акомодация на зеницата.

За всеки отделен очен мускул има разделение на супрануклеарни групи двигателни неврони. Влакната на окуломоторния нерв, инервиращи медиалния ректус, долния наклонен и долния ректус мускул на окото, са разположени от едноименната страна. Субнуклеусът на окуломоторния нерв за горния прав мускул е разположен от контралатералната страна. Мускулът levator palpebrae superioris се инервира от централната група клетки на окуломоторния нерв.

Трохлеарен нерв (n. trochlearis, IV чифт черепни нерви)

Моторните неврони на трохлеарния нерв (n. trochlearis, IV двойка черепни нерви) са тясно съседни на основната част от комплекса от ядра на окуломоторния нерв. Лявото ядро ​​на трохлеарния нерв инервира десния горен наклонен мускул на окото, дясното ядро ​​инервира левия горен наклонен мускул на окото.

Отвеждащ нерв (n. abducens, VI двойка черепни нерви)

Моторните неврони на абдуценсния нерв (n. abducens, VI двойка черепни нерви), инервиращи страничния (външен) ректус мускул на окото от едноименната страна, са разположени в ядрото на абдуценсния нерв в каудалната част на моста. И трите окуломоторни нерва, напускайки мозъчния ствол, преминават през кавернозния синус и навлизат в орбитата през горната орбитална фисура.

Ясното бинокулярно зрение се осигурява именно от съвместната дейност на отделните мускули на окото (околомоторни мускули). Конюгираните движения на очните ябълки се контролират от супрануклеарните зрителни центрове и техните връзки. Функционално има пет различни супрануклеарни системи. Тези системи осигуряват различни видове движения на очната ябълка. Сред тях има центрове, които контролират:

• сакадични (бързи) движения на очите
• целенасочени движения на очите
• конвергентни движения на очите
• задържане на погледа в определена позиция
• вестибуларни центрове

Сакадични (бързи) движения на очите

Сакадичните (бързи) движения на очната ябълка възникват като команда в противоположното зрително поле на кората на предната област на мозъка (поле 8). Изключение правят бързите (сакадични) движения, които възникват, когато fovea fovea се стимулира и произхождат от тилно-париеталната област на мозъка. Тези фронтални и тилни контролни центрове в мозъка имат проекции от двете страни на супрануклеарните стволови центрове. Активността на тези супрануклеарни стволови зрителни центрове също се влияе от малкия мозък и комплекса от вестибуларни ядра. Парацентралните дялове на ретикуларната формация на моста са стволовият център, който осигурява приятелски бързи (сакадични) движения на очните ябълки. Едновременната инервация на вътрешния (медиален) ректус и срещуположния външен (латерален) прав мускул по време на хоризонтално движение на очните ябълки се осигурява от медиалния надлъжен сноп. Този медиален надлъжен фасцикулус свързва ядрото на абдуценсния нерв със субнуклеуса на комплекса от окуломоторни ядра, които са отговорни за инервацията на противоположния вътрешен (медиален) ректус мускул на окото. За да се инициират вертикални бързи (сакадични) движения на очите, е необходима двустранна стимулация на парацентралните участъци на ретикуларната формация на моста от кортикалните структури на мозъка. Парацентралните участъци на ретикуларната формация на моста предават сигнали от мозъчния ствол към супрануклеарните центрове, които контролират вертикалните движения на очните ябълки. Този супрануклеарен център за движение на очите включва ростралното интерстициално ядро ​​на медиалния надлъжен фасцикулус, разположено в средния мозък.

Целенасочени движения на очите

Кортикалният център за плавни насочени или проследяващи движения на очните ябълки се намира в тилно-теменната област на мозъка. Управлението се извършва от едноименната страна, т.е. дясната тилно-теменна област на мозъка контролира плавни, целенасочени движения на очите надясно.

Конвергентни движения на очите

Механизмите за контрол на конвергентните движения са по-малко разбрани, но както е известно, невроните, отговорни за конвергентните движения на очите, се намират в ретикуларната формация на средния мозък, заобикаляйки комплекса от ядра на окуломоторния нерв. Те дават проекции на моторните неврони на вътрешния (медиален) прав мускул на окото.

Задържане на погледа в определена позиция

Мозъчни стволови центрове за движение на очите, наречени невронни интегратори. Те са отговорни за задържането на погледа в определена позиция. Тези центрове променят входящите сигнали за скоростта на движение на очните ябълки в информация за тяхното положение. Невроните с това свойство са разположени в моста под (каудално) абдуцентното ядро.

Движение на очите с промени в гравитацията и ускорението

Координацията на движенията на очните ябълки в отговор на промените в гравитацията и ускорението се осъществява от вестибуларната система (вестибуло-очен рефлекс). Когато координацията на движенията на двете очи е нарушена, се развива двойно виждане, тъй като изображенията се проектират върху различни (неподходящи) области на ретината. При вроден страбизъм или страбизъм, мускулен дисбаланс, който причинява неправилно подравняване на очните ябълки (непаралитичен страбизъм), може да накара мозъка да потисне едно от изображенията. Това намаляване на зрителната острота в нефиксиращото око се нарича амблиопия без анопия. При паралитичен страбизъм възниква двойно виждане в резултат на парализа на мускулите на очната ябълка, обикновено поради увреждане на окуломоторния (III), трохлеарния (IV) или абдуценсния (VI) черепни нерви.

Мускули на очната ябълка и парализа на погледа

Има три вида парализа на външните мускули на очната ябълка:

Парализа на отделни очни мускули

Характерни клинични прояви възникват при изолирано увреждане на окуломоторния (III), трохлеарния (IV) или абдуценсния (VI) нерв.

Пълното увреждане на окуломоторния (III) нерв води до птоза. Птозата се проявява под формата на отслабване (пареза) на мускула, който повдига горния клепач и нарушаване на произволните движения на очната ябълка нагоре, надолу и навътре, както и дивергентен страбизъм, дължащ се на запазването на функциите на латералния (латерален) ) прав мускул. Когато окуломоторният (III) нерв е увреден, също се появява разширяване на зеницата и липса на реакция към светлина (иридоплегия) и парализа на акомодацията (циклоплегия). Изолирана парализа на мускулите на ириса и цилиарното тяло се нарича вътрешна офталмоплегия.

Уврежданията на трохлеарния (IV) нерв причиняват парализа на горния наклонен мускул на окото. Такова увреждане на трохлеарния (IV) нерв води до отклонение навън на очната ябълка и затруднено движение (пареза) на погледа надолу. Парезата на погледа надолу се проявява най-ясно при завъртане на очите навътре. Диплопията (двойното виждане) изчезва, когато главата се наклони към противоположното рамо, което причинява компенсаторно отклонение навътре на интактната очна ябълка.

Увреждането на абдуценс (VI) нерв води до парализа на мускулите, които отвеждат очната ябълка настрани. При увреждане на абдуценс (VI) нерв се развива конвергентен страбизъм поради преобладаването на влиянието на тонуса на нормално работещия вътрешен (медиален) ректус мускул на окото. При непълна парализа на абдуцентния (VI) нерв пациентът може да обърне главата си към засегнатия отвличащ мускул на окото, за да елиминира съществуващото двойно виждане, като използва компенсаторен ефект върху отслабения страничен ректус мускул на окото.

Тежестта на горните симптоми в случаи на увреждане на окуломоторния (III), трохлеарния (IV) или абдуценсния (VI) нерв ще зависи от тежестта на лезията и нейното местоположение при пациента.

Парализа на приятелския поглед

Придружаващият поглед е едновременното движение на двете очи в една и съща посока. Острото увреждане на един от фронталните лобове, например по време на мозъчен инфаркт (исхемичен инсулт), може да доведе до преходна парализа на произволните конюгатни движения на очните ябълки в хоризонтална посока. В същото време независимите движения на очите във всички посоки ще бъдат напълно запазени. Парализата на произволните конюгирани движения на очните ябълки в хоризонтална посока се открива с помощта на феномена на кукленото око при пасивно завъртане на главата на хоризонтално лежащ човек или използване на калорична стимулация (вливане на студена вода във външния слухов канал).

Едностранното увреждане на долно разположения парацентрален участък на ретикуларната формация на моста на нивото на ядрото на абдуценсния нерв причинява персистираща парализа на погледа в посока на лезията и загуба на окулоцефалния рефлекс. Окулоцефалният рефлекс е двигателна реакция на очите към дразнене на вестибуларния апарат, както при феномена на главата и очите на кукла или калорична стимулация на стените на външния слухов канал със студена вода.

Увреждането на ростралното интерстициално ядро ​​на медиалния надлъжен фасцикулус в предната част на средния мозък и/или увреждането на задната комисура причинява супрануклеарна парализа на погледа нагоре. Към този фокален неврологичен симптом се добавя дисоциираната реакция на зениците на пациента към светлина:

• бавна реакция на зеницата към светлина
• бърза реакция на зениците към настаняване (промяна на фокусното разстояние на окото) и гледане на близки обекти

В някои случаи пациентът развива и конвергентна парализа (движение на очите един към друг, при което погледът ще се фокусира върху моста на носа). Този комплекс от симптоми се нарича синдром на Парино. Синдромът на Parinaud възниква при тумори в епифизната жлеза, в някои случаи при мозъчен инфаркт (исхемичен инсулт), множествена склероза и хидроцефалия.

Изолираната парализа на погледа надолу е рядка при пациентите. Когато това се случи, най-често причината е запушване (оклузия) на пенетриращите артерии по средната линия и двустранни инфаркти (исхемични инсулти) на средния мозък. Някои наследствени екстрапирамидни заболявания (хорея на Хънтингтън, прогресивна супрануклеарна парализа) могат да причинят ограничения в движението на очните ябълки във всички посоки, особено нагоре.

Смесена парализа на погледа и отделните мускули на очната ябълка

Едновременната комбинация от парализа на погледа и парализа на отделни мускули, които движат очната ябълка при пациент, обикновено е признак на увреждане на средния мозък или моста. Увреждането на долните части на моста с разрушаване на ядрото на абдуценсния нерв, разположено там, може да доведе до парализа на бързите (сакадични) хоризонтални движения на очните ябълки и парализа на страничния (външен) ректус мускул на окото (нерв абдуценс, VI) от засегнатата страна.

При лезии на медиалния надлъжен фасцикулус се появяват различни нарушения на погледа в хоризонтална посока (междуядрена офталмоплегия).

Едностранното увреждане на медиалния надлъжен фасцикулус, причинено от инфаркт (исхемичен инсулт) или демиелинизация, води до нарушаване на аддукцията навътре на очната ябълка (към моста на носа). Това може да се прояви клинично като пълна парализа с невъзможност за преместване на очната ябълка навътре от средната линия или като умерена пареза, която ще се прояви като намаляване на скоростта на добавяне на бързи (сакадични) движения на очите към моста на носа ( аддуктивно забавяне). От страната, противоположна на лезията на медиалния надлъжен фасцикулус, като правило се наблюдава абдукционен нистагъм: нистагъм, който възниква, когато очните ябълки се отвличат навън с бавна фаза, насочена към средната линия и бързи хоризонтални сакадични движения. Асиметричното разположение на очните ябълки спрямо вертикалната линия често се развива с едностранна междуядрена офталмоплегия. От засегнатата страна окото ще бъде разположено по-високо (хипертропия).

Двустранната междуядрена офталмоплегия възниква при демиелинизиращи процеси, тумори, инфаркт или артериовенозни малформации. Двустранната междуядрена офталмоплегия води до по-пълен синдром на нарушения на движението на очната ябълка, които се проявяват чрез двустранна пареза на мускулите, които водят очната ябълка до моста на носа, нарушени вертикални движения, целенасочени движения за проследяване и движения, причинени от влиянието на вестибуларния апарат. система. Има нарушение на погледа по вертикална линия, нистагъм нагоре при гледане нагоре и нистагъм надолу при гледане надолу. Лезиите на медиалния надлъжен фасцикулус в горните (рострални) части на средния мозък са придружени от нарушение на конвергенцията (конвергентно движение на очите един към друг, към моста на носа).

Парализата на погледа е нарушение на свързаните движения на очните ябълки в една или друга посока (фиг. 30).

Центърът на кортикалния поглед е локализиран в задните части на 2-ра фронтална извивка (поле 8.6) (фиг. 10). Освен това има допълнителни центрове за поглед - в париеталния, темпоралния и тилния лоб.

Задният надлъжен фасцикулус, екстрапирамидната система и малкия мозък са от голямо значение при осъществяването на съпружеските движения на очните ябълки. Задният надлъжен фасцикулус е система от връзки, която осигурява сложни рефлексни реакции, включително комбинирани движения на очите и главата, очите, вегетативните въздействия и др. Състои се от низходящи и възходящи влакна. Низходящите влакна произхождат от клетките на интерстициалното ядро ​​на Cajal и малко по-ниско разположено ядрото на Darkshevich. И двете ядра са заровени под дъното на Силвиевия акведукт. Към низходящите влакна от ядрата

Cajal и Darkshevich са свързани с влакна от вестибуларните ядра, главно от ядрото на Deiters (вестибулоспинален тракт) (фиг. 31).

Низходящите влакна на задния надлъжен фасцикулус се спускат под дъното

Вторият вентрикул е на средната линия, завършва в ядрото на XI двойка и в клетките на предните рога, главно в цервикалната част на гръбначния мозък. От естибуларните ядра - анкилозиращ спондилит (n. vesibiliana air.) и триъгълното ядро ​​(n. inanguilangs, n. Системата от влакна на задния надлъжен фасцикулус свързва ядра III и

VI двойки на CN по такъв начин, че ядрото на VI двойка, което инервира външния ректус мускул, е свързано с онази част от ядрото на III двойка, която инервира вътрешния ректус мускул на контралатералната страна. Тази връзка осигурява завъртането на очите надясно или наляво (фиг. 20, 32).

Комбинираните движения на очите нагоре или надолу се извършват от система от връзки чрез влакна, идващи от ядрата на Cajal. Чрез вестибуларните ядра задният надлъжен фасцикулус комуникира с малкия мозък. Системата на задния надлъжен фаскул също включва влакна от ядрата на IX, X двойки на CN и ретикуларната формация на багажника. Благодарение на изброените връзки тоногенното влияние на екстрапирамидната система върху шийните мускули се осъществява чрез системата гама-метла; регулира се активирането на мускулите агонисти и антагонисти и се осигуряват адекватни автономни реакции.

Диференциална диагноза на супрануклеарни и мозъчни стволови парализи на погледа.

При супрануклеарна парализа се запазват рефлексните движения на очните ябълки, които могат да бъдат идентифицирани с помощта на специални техники:

1. Феноменът „куклени очи“. Пациентът не е в състояние доброволно да следва движещ се обект, но ако бъде помолен да фиксира погледа си върху някакъв обект и пасивно да наклони главата си или да я завърти настрани, тогава пациентът изглежда го следва.

2. Тест за калоричност – капването на студена вода в ухото предизвиква бавни неволеви движения на очите.

3. Феноменът на Бел. При супрануклеарна вертикална парализа на погледа, ако помолите пациента да затвори клепачите и след това пасивно да ги повдигне, можете да откриете рефлексно движение на очите нагоре.

Кортикалната парализа на погледа е краткотрайна, движенията на очите бързо се възстановяват поради връзките с другото полукълбо и наличието на допълнителни центрове за поглед. Ако ограничението на конюгираните движения на очите остава за дълъг период от време, това по-скоро показва локализацията на процеса в мозъчния ствол.

Ядрената парализа на погледа на мозъчния ствол обикновено се свързва с периферна абдуценсия и лицева парализа.

Комбинираното въртене на очите и главата винаги се дължи на кортикалната локализация на лезията; спазъм на погледа нагоре възниква изключително при лезия в тялото.

Семиотика на парализата на погледа (фиг. 10, 32). Задните части на втория фронтален гирус (поле 8.6). При тази локализация на процеса могат да се наблюдават както симптоми на дразнене, така и загуба. Синдромът на дразнене възниква при наличие на дразнещи огнища. Характеризира се с обръщане на очите и главата към здравото полукълбо и се обяснява с предаване на дразнене

към ядрата на абдуценсите и окуломоторните нерви, свързани с инервацията на външните и вътрешните прави мускули на противоположната страна. След това започва да преобладава парезата на тези мускули, функцията на противоположните мускули започва да преобладава, а очите „гледат фокуса“ и „отвръщат“ от парализираните крайници.

Пропуски в погледа могат да възникнат и когато лезиите са локализирани в допълнителни центрове на погледа. В тези случаи пациентите не осъзнават своя дефект, за разлика от парезата на погледа с лезии в главния център на погледа. Когато има дразнене в тилния център на погледа, заедно с въртене на очите се наблюдават зрителни халюцинации. При загуба на функцията му се наблюдава преходно отклонение на очите към страните на лезията. Когато фронталният център на погледа е унищожен, рефлексните движения на очите се запазват (положителният феномен на „очите на куклата“); когато тилният център на погледа е унищожен, рефлекторните движения на очите изчезват (отрицателен феномен на „очите на куклата“). Пациентът доброволно следва движението на обект.

В тежки случаи може да има двустранно спиране на кортикално-стволовите окуломоторни пътища (синдром на Rothe-Bilschowsky, цитиран от „Krolk M.B., Fedorova E.A., 1966 г.) Среща се в някои случаи на псевдобулбарна парализа и се характеризира с постоянно нарушение произволни странични движения на очите при запазване на рефлекторните.Псевдобулуларната парализа, когато процесът е локализиран в багажника, не е придружена от пареза на погледа.Това се дължи на факта, че кортикално-ядрен път към ядрата на III, IV, VI двойки от CN преминава в тегментума на ствола отделно от пирамидалния p/ti, който заема основата и може да бъде засегнат независимо.

Парализата на овалния поглед (фиг. 32) възниква, когато лезията е локализирана в обвивката на моста близо до ядрото на абдуценсния нерв. При парализа на понтинния поглед, очите се отклоняват в посока, обратна на фокуса, и "гледат" парализираните крайници.Поради факта, че космите се спускат в тегментума към ядрото на XI двойка, заедно с парализата на погледа, главата може да се завърти в посока, обратна на отклонението на очите (функцията на стерноклеидомастоидния мускул от страната на лезията изчезва, в резултат на това функцията на мускула от другата страна започва да преобладава и главата се обръща в посока на пареза на погледа.) Причините за увреждане на стволовия център на погледа могат да бъдат: съдови заболявания, тумори, множествена склероза, интоксикация (например карбамазепин).

Рядко се наблюдава изолирана трункална парализа на погледа, по-често се проявява с пареза от страна на фокуса на абдуценсите и лицевите нерви и е включена в категорията на редуващите се синдроми.

Синдромът на Raymond-Sestan е локално свързан с моста. С него, от страната на лезията, се определят пареза на погледа, хореоатетоидна хиперкинеза,1 от противоположната страна - пирамидален синдром или сензорни нарушения според хемитипа или комбинация от тези синдроми (фиг. 33.А). Двустранна парализа на хоризонталния поглед е описана при множествена склероза, инфаркт на моста, кръвоизлив в моста, метастази, церебеларен абсцес и вродени дефекти на централната нервна система.

Задържане на погледа нагоре (фиг. 30) се наблюдава при тумори на квадригеминалната жлеза, шистоидна жлеза, възпалителни процеси в областта на акведукта на Силвий, дегенеративни заболявания на нервната система (оливо-понтоцеребеларна дегенерация, първична церебеларна атрофия, прогресивна палнуклеарна парализа). При туморите на епифизната жлеза тя често е супрануклеарна по природа; при дегенерация може да бъде причинена от увреждане на ядрата. Супрануклеарната вертикална парализа на погледа може да се разграничи от периферната парализа с помощта на феномена на Бел, „очите на куклата“ и калориен тест (виж по-горе).

Синдром на Парино. Най-често се причинява от тумор на епифизната жлеза. Клинично се проявява като пареза на погледа нагоре в комбинация с парализа на конвергенция и понякога нарушени зенични реакции. Вертикалната пареза на погледа може да служи като зловещ признак на изместване на мозъчните полукълба в отвора на тенториума на малкия мозък. Той е част от структурата на така наречения мезенцефален синдром (стадий на изместване) и се комбинира с вертикален нистагъм и бавни зенични реакции.

Изброените симптоми обикновено характеризират началото на изместването. Те са последвани от окуломоторни нарушения - първо птоза, след това ограничена подвижност на очните ябълки. Едностранната птоза с мидриаза и нарушен зеничен рефлекс, като правило, съответства на страната на патологичния процес.

Окуломоторните смущения се дължат на притискането на третата двойка CNs към Blumenbach clivus, съдовете и хемодинамичните нарушения. При мезенцефалния синдром парезата на вертикалния поглед никога не се комбинира с нарушена конвергенция и слух. Последните симптоми винаги показват локализацията на процеса в багажника.

С напредване на изместването се появяват признаци на притискане на обвивката на мозъчните стъбла. Тук са съсредоточени екстрапирамидните, церебеларните-1H.1C пътища и е разположен точковият рубер с неговите аферентни и еферентни връзки (фиг. 13). Последствието от компресията ще бъде: нарушения на тонуса на крайниците (дифузна мускулна хипотония; повишен тонус по екстрапирамидния мъх; флексорно позициониране на ръцете с екстензор - крака; дисоцииран менингеален синдром), хиперкинеза, интенционен тремор, пирамидна хипоптоматика върху него собствени и противоположни страни (Dukhin A.L., 1963).

С увеличаване на изместването се появяват признаци на увреждане на V, VI, VII, IX, X, XII двойки на CN (мезенцефално-понтинни и понтин-булбарни синдроми, церебеларни и оклузивно-хидроцефални синдроми). CN лезиите по-често се появяват от страната на тумора. Освен това, ранната поява на фигеминална болка, едностранно намаляване на корнеалния рефлекс се дължи на темпоро-базалната локализация, увреждане на двигателната област на петата двойка на CN, пареза на VII двойка на CN, едностранна загуба на слуха се приписва на темпорално-тилната област. Хидроцефално-оклузивният синдром се причинява от разрушаване на Силвиевия акведукт.

При синдрома на дислокация е много трудно да се реши въпросът за първичната локализация на лезията - дали тя се намира в суб- или супратенториалното пространство.За да се реши, е необходимо да се вземе предвид динамиката на процеса и развитието на мускулно-тонични явления, които са по-типични за гуиратенториалната локализация на лезията.

Т.В. МАТВЕЕВА

При остра оклузивна хидроцефалия възниква така нареченият синдром на „залязващото слънце” - отклонение надолу на очните ябълки със свиване на зениците.

Синдром на Gruner-Bertolotti - пареза на погледа нагоре, нарушена реакция на зеницата към светлина, пареза на III и IV двойки на CN от страната на лезията, от противоположната страна - капсулен синдром (хемиплегия с централна пареза на лицето и хипоглосала нерви, хемианестезия и хомонимна хемианопсия). Възниква при нарушение на кръвообращението в басейна на предната вилозна артерия.