Хипогонадотропен хипогонадизъм: симптоми, лечение. Диференциална диагноза на хипогонадизъм

ХИПОФУНКЦИЯ НА ГЕНИТАЛНИТЕ ЖЛЕЗИ ПРИ МОМЧЕТА

7.3.1. Хипогонадизъм при мъжете се развива в резултат на постоянно, често необратимо намаляване на секрецията на тестостерон. Честите причини за хипогонадизъм при деца могат да бъдат свързани с вътрематочно или постнатално увреждане на половите жлези - първичен или хипергонадотропен хипогонадизъм;изолирано или в комбинация с други тропни хормони, нарушена секреция на гонадотропини в резултат на вродено или придобито увреждане на хипофизната жлеза ( вторичен хипогонадизъм) или хипоталамуса ( третичен хипогонадизъм). Последните две форми се характеризират с намаляване на секрецията на гонадотропини и понякога се комбинират под името хипогонадотропен хипогонадизъм. Хипогонадизмът може да бъде независимо заболяване (изолиран хипогонадизъм) или един от симптомите в структурата на вродени или придобити заболявания, включително ендокринни заболявания ( симптоматичен хипогонадизъм).Понякога се диагностицират деца и юноши хиперпролактинемичен хипогонадизъм(Глава 9). Причините и клиничните характеристики на най-честите форми на хипогонадизъм са дадени в таблица 7.12.

Таблица 7.12.

Класификация и характеристика на основните форми на хипогонадизъм при момчета.

Име на формуляра	Етиология
1. Вродена анорхия (синдром на анорхизъм).	Вътрематочно, вероятно генетично обусловено увреждане на тестисите.
2. Първична хипоплазия на тестисите	Неизвестна етиология. Те предполагат възможността за вродени и придобити форми.
	Кариотип 47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY (синдром на Джоузеф) или мозаицизъм. Среща се с честота 1:500 мъже.
	Генетично обусловени дефекти в биосинтезата на тестостерон.
5. Синдром на Нунан	Честота 1:16000 мъже. Автозомно-доминантен тип наследяване, но нормален кариотип.
	Предполага се Х-свързано наследяване.
	Развива се в резултат на хирургична или травматична кастрация, вирусен орхит ( паротит, Coxsackie B, ECHO и др.), радиация или увреждане, предизвикано от лекарстваполова жлеза..
II. ХИПОГОНАДОТРОПЕН (ВТОРИЧЕН И ТРЕТИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
	Унаследява се автозомно рецесивно. По-често се причинява от нарушение на секрецията на GnrH в резултат на блокиращи мутации на гена на рецептора на GnrH, което води до нарушаване на свързването на GnrH с рецептора на гонадотропин-секретиращи клетки на хипофизната жлеза. Възможно е някои пациенти да имат вариант на синдрома на Калман.
б) с намалено производство на LH (синдром на Паскулиани, синдром на фертилните евнуси)	Причинява се от дефицит на LH в хипофизата поради мутация в гена b - LH субединици.
	Причинява се от дефицит на FSH в хипофизата поради мутация в гена b - FSH субединица, водеща до невъзможност за свързване са -субединица и образуват активен хормон.
2. Идиопатичен хипогонадотропен хипогонадизъм
3. Адипозо-генитална дистрофия (синдром на Бабински-Фроелих)	Развива се в резултат на инфекциозни, травматични, включително хирургични, радиационно уврежданеЦентрална нервна система, но по-често причината е тумор на хипоталамо-хипофизната част на мозъка, хистиоцитоза X. Може да се развие при пациенти с хемохроматоза и таласемия майор.
4. Синдром на Калман I, II и III.	Тип I се причинява от мутации в гена KALIG1(Xp22.3). Типът на наследяване е автозомно рецесивен. При тип II се отбелязва генетична хетерогенност, с III тип- Х-свързан рецесивен и автозомно-доминантен тип унаследяване. Във всички случаи миграцията на GnRH-секретиращите неврони в обонятелните луковици и по-нататък в хипоталамуса е нарушена. Няма генен дефект на GHR.
5. Синдром на Прадер-Уили	Повечето имат делеция на 15q 11.2-q13 от бащината хромозома или дисомия на същия фрагмент от хромозома 15 от майчиния произход. Честота – 1:25000.
6. Синдром на Лорънс-Мун.	Заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване.
7. Синдром на Bardet-Biedl.	Заболяване с автозомно-рецесивен тип наследяване. Има три генетични форми: BBS1 картографиран до 11q; BBS2 -16q21; BBS3 -3p.
8. Хипопитуитаризъм	Един от наследствените варианти е причинен от мутации на гена PROP1, водещи до нарушена диференциация на аденохипофизните клетки, включително гонадотропи (Глава 1).
9. Синдром на Род	Свързан с пола рецесивен или доминантен тип наследяване.
10. Синдром на Meddok.	Мутации на гена DAXI, който контролира ембрионално развитиеаркуатни ядра на хипоталамуса и надбъбречните жлези.
11. Други форми на хипогонадизъм.	Хипогонадизъм с хермафродитизъм и др.
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ
	Рядко се среща при момчета.

КлиникаДиагнозата на различните форми на хипогонадизъм е доста еднообразна и зависи от възрастта на пациента и времето на началото на заболяването. Обемът на тестисите при момчетата е намален, те могат да бъдат разположени в скротума, но по-често първият симптом на вроден хипогонадизъм е екстраскроталното местоположение на тестисите (едностранен или двустранен крипторхизъм). Понякога тестисите са апластични, често имат плътна или отпусната консистенция, в пубертетняма увеличение при тях. Пенисът е намален по размер, скротумът е без гънки, стегнат, вторичните полови белези в пубертета липсват или са слабо изразени.

Андрогенният дефицит води до постепенно формиране на екстрагенитални симптоми на хипогонадизъм: евнухоидизъм, затлъстяване, намалена костна и мускулна маса, често висок. Пропорциите на тялото на евнухоидите се характеризират с удължаване на крайниците със сравнително късо тяло и преобладаване на ширината на таза над ширината на раменете. Затлъстяването може да се появи и преди пубертета, но по-често малка степен, тъй като увеличаването на мастната маса се комбинира с лошо развитие на мускулите и намаляване на костната маса. Обикновено се наблюдава преразпределение на мастната тъкан според женския тип с преобладаващо отлагане в областта на бедрата, корема и гърдите (фалшива гинекомастия), понякога възниква истинска гинекомастия. По правило пациентите растат нормално в детска възраст, но поради забавено костно образуване и забавена скелетна диференциация, растежът продължава по-дълго от обичайното и крайната им височина може да бъде висока. Мускулите са слаби и отпуснати. Екстрагениталните признаци на хипогонадизъм обикновено започват да се формират на 9-12 години и стават очевидни при юноши над 13-14 години, рядко в по-ранна възраст.

Симптоматичен хипогонадизъмпо-често се диагностицират в ранна възраст и основата за диагностициране на заболяването обикновено е комбинация от редица фенотипни признаци, дефекти в развитието и симптоми, които не са причинени от хипогонадизъм. Клинични характеристикиразличните форми на хипогонадизъм са дадени в таблици 7.13., 7.14.

Таблица 7.13.

Повечето чести симптомихипогонадизъм при момчета.

	Симптоми
Кърмаче	· Крипторхизъм Микропенис · Хипоплазия на скротума · Някои стигми на дисембриогенезата и дефекти в развитието, характерни за симптоматичен хипогонадизъм.
Предпубертетен	· Ускорен (по-рядко бавен или среден) растеж затлъстяване · Някои стигми на дисембриогенезата, забавено психомоторно развитие и дефекти в развитието, характерни за симптоматичен хипогонадизъм.
Пубертет	· Крипторхизъм, микрогенитизъм · Няма уголемяване на тестисите и външните полови органи · Липса на вторични полови белези · Непропорционално (обикновено евнухоидно) телосложение. · Гинекомастия
Възрастни	· Намаляване на размера на тестисите · Инволюция на вторичните полови белези · Затлъстяване с женски тип отлагане на мазнини · Гинекомастия · Липса на ерекция

Таблица 7.14.

Характеристика на основните форми на хипогонадизъм при момчета.

Име на формуляра	Размери и разположение на половите жлези	Външни полови органи	Вторични полови белези	Други симптоми
I. ХИПЕРГОНАДОТРОПЕН (ПЪРВИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Вродена анорхия (синдром на анорхизъм)	Тестисите отсъстват от раждането в скротума и ингвиналните канали.	При раждането външните полови органи са правилно оформени, нормални размери, но понякога размерът на пениса и скротума е намален.	Пубертетлипсва в пубертета, но понякога се появява рядко полово окосмяване	В предпубертетна възраст средна височина, мъжко телосложение. В предпубертета и пубертета се появява затлъстяване, растежът се ускорява и се формира евнухоиден тип тяло. Интелигентността е нормална.
2. Първична хипоплазия на тестисите	При раждането тестисите са в скротума. Понякога хидроцеле на тестисите се среща в ранна възраст. В предпубертетната възраст е типична псевдозадръжката на тестисите с нормални или намалени размери. Хипоплазията на тестисите става очевидна в пубертета.	Външните полови органи са правилно оформени. В предпубертетна възраст размерите им са нормални или намалени, но няма увеличение в пубертета.
3. Синдром на Клайнфелтер и други подобни синдроми	По време на пубертета най-типичният симптом е по-малките и по-плътни тестиси. Понякога крипторхизмът присъства при раждането.	В повечето случаи развитието на пениса и скротума е нормално и има пубертетни изменения. Понякога е възможен микрогенитализъм.	Вторичните полови белези могат да бъдат нормални, слабо развити или да липсват. В пубертета са характерни високият ръст, затлъстяването, гинекомастията и евнухоидизмът.	В предпубертета се забелязват ускорен растеж и поведенчески смущения. Възрастните мъже почти винаги се оказват безплодни.
4. Първичен дефицит на Лайдигови клетки	Тестисите са намалени, възможен е крипторхизъм.	При раждането външните полови органи са правилно оформени и няма пубертетно уголемяване.	Клиниката на евнухоидизъм със затлъстяване, недоразвитие на половите органи и липса на сексуално окосмяване се развива в пубертета.
5. Синдром на Нунан	Някои момчета може да имат крипторхизъм.	Може да има хипоплазия на микропениса и скротума.	При някои пациенти клиничната картина на евнухоидизма се развива в пубертета.	Гънки във формата на крило на шията, триъгълно лице, халукс валгуслакътни стави, нисък ръст, лимфен оток на ръцете и краката, птоза, хлътнал гръден кош, десен сърдечен дефект, умствена изостаналост.
6. Първична тубулна недостатъчност (синдром на Sertoli cell del Castillo)	Заболяването не се диагностицира в детска възраст, тъй като няма отклонения в половото и физическото развитие. При юноши и възрастни се отбелязва намаляване на размера на тестисите с нормално развитиевъншни полови органи и вторични полови белези. Крипторхизмът е рядък. Диагностициран при възрастни с безплодие.
7. Придобити форми на анорхизъм или хипоплазия на тестисите	Ако се появи преди пубертета, няма признаци на пубертет. При възрастни се наблюдава инволюция на вторичните полови белези, развива се затлъстяване и евнухоидизъм
1. Изолиран (идиопатичен) хипогонадотропен хипогонадизъм (IHH) а) с намалено производство на LH и FSH б) с намалено производство на LH (синдром на Паскулиани, синдром на фертилните евнуси) в) с намалено производство на FSH	Най-често едностранен или двустранен крипторхизъм се открива с ингвинална дистопия на хипопластични тестиси. В някои случаи има само намаляване на размера на тестисите, а при изолиран дефицит на LH размерът на тестисите може да бъде нормален.		В предпубертетната възраст е типично затлъстяването, по-късно - евнухоидизъм и липса на пубертет.	Пациентите често са високи и имат нормален интелект.
2. Адипозна-генитална дистрофия (синдром на Бабински-Фроелих)	При раждането тестисите са в скротума, при юношите размерът им е намален и е възможна псевдоретенция.	При юношите няма пубертетни промени, при възрастните обикновено няма ерекция, изчезва гънката и пигментацията на скротума.	Или изчезват	Хипогонадизмът, като правило, се комбинира със затлъстяване, намалена скорост на растеж, понякога хипотиреоидизъм, безвкусен диабет, зрително увреждане и неврологични симптоми в различни комбинации.
3. Синдром на Калман I, II и III.	Най-често едностранен или двустранен крипторхизъм се открива с ингвинална дистопия на хипопластични тестиси. В някои случаи има само хипоплазия на тестисите.	При раждането се открива микропенис и недоразвитие на скротума. В пубертета няма увеличение в тях.	Във всички варианти на синдрома няма вторични полови белези и има аносмияв резултат на агенезия на обонятелните центрове на мозъка. Освен това, при тип I има двустранна синкинезия, атаксия и бъбречна агенезия; при тип II - умствена изостаналост, хоанална атрезия, сензоневрална глухота, сърдечни дефекти, нисък ръст; при тип III - цепнатина на устната и небцето, хипотелоризъм, бъбречна агенезия.
4. Синдром на Прадер-Уили	Двустранен крипторхизъм и хипоплазия на тестисите от раждането.		Няма вторични полови белези	В ранна възраст има мускулна хипотония до атония, намалени рефлекси. От 2-3 месеца се появява полифагия, висока праг на болка, олигофрения. От 1-1,5 години се развива диенцефално затлъстяване и в юношеството- диабет.
5. Синдром на Лорънс-Мун.		Пенисът и скротумът са рязко хипопластични, няма пубертетни промени.	Няма вторични полови белези	Типични признацисе проявяват през първите години от живота - умствена изостаналост, спастична параплегия, пигментна ретинопатия.
6. Синдром на Bardet-Biedl.	Двустранен крипторхизъм и микроорхидизъм от раждането.	Пенисът и скротумът са рязко хипопластични, няма пубертетни промени.	Няма вторични полови белези	Типични са затлъстяването, умствената изостаналост, полидактилията и пигментната ретинопатия.
7.Хипопитуитаризъм	При вродени формипонякога се появява крипторхизъм и микроорхидизъм. В пубертета няма уголемяване на тестисите.	При вродените форми обикновено има микропенис и скротална хипоплазия. Няма пубертетни промени.		Задължителните симптоми в детската възраст са забавяне на растежа със забавена костна възраст. При юноши и възрастни клиничната картина на адипозо-генитална дистрофия.
8. Синдром на Род	Някои пациенти имат двустранен крипторхизъм и микроорхизъм от раждането.		При повечето момчета клиничната картина на хипогонадизма се проявява едва в пубертета. Вторичните полови белези липсват или са оскъдни.	Устойчив симптом- вродена ихтиоза. Може да има умствена изостаналост и епилепсия.
9. Синдром на Meddok.	Двустранен крипторхизъм и микроорхидизъм от раждането. Някои пациенти нямат крипторхизъм.	Пенисът и скротумът са хипопластични и няма пубертетни изменения.	Вторичните полови белези липсват или са оскъдни.	Симптоми на първична вродена надбъбречна недостатъчност (вижте Глава 4).
10. Други форми на симптоматичен хипогонадизъм.	Клиничната картина се определя от основното заболяване.
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Микро- или макропролактинома.	При момчетата симптомите на хиперпролактинемичен хипогонадизъм са разнообразни. В някои случаи има забавяне на растежа, микрогенитализъм и липса на признаци на сексуално развитие в пубертета. При някои юноши микрогенитализмът се комбинира с ранен пубертетен растеж на косата, среден или висок ръст, евнухоидизъм и гинекомастия. Възможна е комбинация от хипогонадизъм, затлъстяване с кушингоидно разпределение на мазнините и розови стрии. Повечето пациенти се оплакват от слабост, наддаване на тегло и сънливост. Към момента на диагностициране повече от 80% от пациентите имат неврологични и зрителни увреждания.

Лабораторните критерии за различни форми на хипогонадизъм са представени в таблица 7.15.

Таблица 7.15.

Лабораторна диагностика на хипогонадизъм

Форма на хипогонадизъм	Кариотип	Основни нива на хормони в кръвта				Резултати от функционални тестове с hCG
		LH	FSH	BPD		с еднократна инжекция	с 3-5 пъти инжектиране
I. ХИПЕРГОНАДОТРОПЕН (ПЪРВИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Синдром на анорхизъм*	46.XY				¯¯	отр.
2. Първична хипоплазия на тестисите	46.XY			Нито ­	¯¯		отр.
3. Синдром на Клайнфелтер и други подобни синдроми	47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY или мозаицизъм	Н, ¯ или ­			Нито ¯	отр.	+ или ±
4. Първичен дефицит на Лайдигови клетки	46.XY		Нито ­		¯¯	отр.	отр.
5. Синдром на Нунан	46.XY				¯¯		отр.
6. Първична тубулна недостатъчност (синдром на Sertoli cell del Castillo)	46.XY	Нито ­			Нито ¯	+ или ±	+ или ±
7. Придобити форми на анорхизъм или хипоплазия на тестисите	46.XY				¯¯
II. ХИПОГОНАДОТРОПЕН (ВТОРИЧЕН И ТРЕТИЧЕН) ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм (IHH)
а) с намалено производство на LH и FSH	46.XY	¯¯	¯¯	Нито ¯	¯¯		+ или ±
б) с намалено производство на LH	46.XY	¯¯		Нито ¯	¯¯		+ или ±
в) с намалено производство на FSH	46.XY		¯¯	Нито ¯	¯¯		отр. или ±
2.Адипозо-генитална дистрофия	46.XY	¯¯	¯¯	Н, ­ или ¯	¯¯		+ или ±
3. Синдром на Калман I, II и III.	46.XY	¯¯	¯¯	Нито ¯	¯¯	отр.	+ или ±
4. Симптоматичен хипогонадизъм.	46.XY	¯¯	¯¯	Нито ¯	¯¯		отр. или ±
5.Хипопитуитаризъм	46.XY	¯¯	¯¯	Н, ­ или ¯	¯¯		+ или ±
III. ХИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕН ХИПОГОНАДИЗЪМ
1. Микро- или макропролактинома.	46.XY

· При момчетата в предпубертетна възраст нивата на гонадотропните хормони могат да бъдат леко повишени.

Алгоритъм за диференциална диагноза на хипогонадизъм

7.3.2. Забавен пубертет (ZPR) се определя като функционално, темпово забавяне на появата на признаци на пубертета с повече от 2 години спрямо средния период, т.е. ZPR се характеризира с временен, само по време на пубертета, андрогенен дефицит. Причините за ZPR зависят от конституционалните особености на индивида (фамилна форма) – късно съзряване на гонадостата (системата, която регулира функцията на половите жлези) и рецепторите на прицелните тъкани, които взаимодействат с гонадотропните и половите хормони. При някои момчета причината за умствена изостаналост може да бъде тежка хронична соматична (заболявания на сърдечно-съдовата система, стомашно-чревния тракт, бели дробове, черен дроб, кръв и др.) или ендокринни (затлъстяване, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, хипопаратиреоидизъм, захарен диабет и др.) Патология, както и заболявания на централната нервна система (последици от нараняване, инфекция, хипоксия). Понякога има комбинация от причини.

ZPR, за разлика от хипогонадизма, се диагностицира само при юноши от 13,5-14 до 16-17 години, въпреки че възможността за забавен пубертет (застрашен от ZPR) може да се предположи при деца на 9-11 години. Често единият или двамата родители в семейството или по-големите братя и сестри са имали забавено заболяване половото развитие. Характерно е намаляване на размерите на външните полови органи и тестисите, въпреки че размерът им отговаря на нормалните за предпубертетната възраст и по-късно появяване на вторични полови белези. Основни симптоми и лабораторни данни за различни форми ZPR при момчета е показан в таблица 7.16.

Таблица 7.16.

Класификация и характеристика на основните форми на забавен пубертет при момчетата

Име на формуляра	Характеристика	Лабораторни данни
1.Конституционен.	Фамилна форма на умствена изостаналост, обикновено свързана със забавяне на растежа, но понякога височината може да бъде средна. Телесното тегло е нормално или ниско. Мъжки тип тяло соматична патологияНе. Външните полови органи са правилно оформени, но отговарят на предпубертетните. Често при момчетата над 9-11 годишна възраст персистира псевдозадръжката на тестисите. В пубертета няма вторични полови белези.	Нивата на гонадотропните хормони и тестостерона в кръвта съответстват на стойностите преди пубертета. Тестовете с еднократно и трикратно приложение на човешки хорионгонадотропин са положителни. Пубертетът започва на 15-17 години или по-късно, с нормално темпо. „Костната“ възраст изостава от паспортната с 2-3 години.
2.Соматогенни.	Развива се на фона на тежки соматични или ендокринна патология. Клиниката се определя от основното заболяване. Винаги трябва да имате предвид възможността от недохранване, хиповитаминоза, дефицит на минерали и микроелементи. Обикновено правилната структура на външните гениталии и липсата на признаци на пубертет в пубертета.	Един и същ. Степента, в която „костната възраст“ изостава от паспортната, зависи от тежестта и продължителността на заболяването.
3. Фалшива адипозо-генитална дистрофия.	Развива се при момчета с увреждане на централната нервна система поради инфекциозни, хипоксични или травматичен произход, което се среща във всяка възраст, но по-често в перинаталния период. За разлика от адипозо-гениталната дистрофия, нарушенията на хипоталамо-хипофизно-половата система имат преходен характери обикновено са свързани с хронични инфекции (тонзилит) и затлъстяване. Характеризира се със затлъстяване с женски тип отлагане на мазнини, ускорен растеж, микрогенитализъм, псевдоретенция на тестисите, липса на вторични полови белези в пубертета.	Намалени нива на тестостерон и гонадотропни хормони. Тестовете с еднократно и трикратно приложение на човешки хорионгонадотропин са положителни. Пубертетът започва след 15-16 години.
4. Синдром на нередовен пубертет.	Характеризира се с появата на ранно или навременно полово окосмяване в резултат на надбъбречна хиперандрогения с инфантилен размер на тестисите и външните полови органи. Винаги придружен от затлъстяване.	Нивата на LH са повишени или нормални, нивата на FSH и тестостерон са ниски. Повишени нива на ACTH, кортизол и надбъбречни андрогени (DHEA и DEAS). Често се определя умерена хиперпролактинемия. Тестът с човешки хорионгонадотропин е слабо положителен.

ZPR често е независим синдром, но може да бъде един от симптомите (понякога единственият) на хипогонадизма. Тъй като хипогонадизмът изисква продължителна, често през целия живот, заместителна терапия, диференциалната диагноза с умствена изостаналост в предпубертетна и пубертетна възраст става важна. Въпреки това, клиничните и лабораторните данни не винаги позволяват надеждно разграничаване на някои форми на заболяването, например изолиран хипогонадотропен хипогонадизъм и фалшива адипозо-генитална дистрофия. Следователно наблюдението на пациента и ефективността на лечението във времето и повторните прегледи стават важни.

Таблица 7.17.

Диференциална диагноза на някои форми на хипогонадизъм и умствена изостаналост.

Симптоми	Първична хипоплазия на тестисите	IGG	ZPR на конституционно-соматогенен генезис	Фалшив AGD
Височина	Средно или над средното		Задържан	Средно или над средното
Телесна маса	Средно аритметично. Започва да се увеличава в пубертета.	Затлъстяване от ранна възраст.	Най-често средно или поднормено тегло.	Затлъстяване от ранна възраст.
Нарушения на половите жлези и външните полови органи.	Намален размер на тестисите, често крипторхизъм, микропенис.		Няма крипторхизъм (възможна е псевдоретенция на тестисите). Големината на половите жлези и външните полови органи съответства на предпубертетната възраст.
Вторични полови белези	В пубертета няма признаци на пубертет
"костна възраст"	Отговаря на паспорта		Изостава зад паспорта	Отговаря на паспорта
Тест с еднократно инжектиране на hCG	Отрицателна	Предимно отрицателни	Предимно положително
Тест с 3-5 пъти инжектиране на hCG	Отрицателна	Слабо положителен или съмнителен	Положителен
Циркаден ритъм LH, FSH и T	Отсъстващ	Отсъстващ	Появява се 1-2 години преди началото на пубертета
Кръвно ниво на PRL	Повишени или нормални	Намалена	нормално
Тест с нафарелин	Те не изпълняват	Отрицателна	Положителен
Тиролиберинов тест	Те не изпълняват	Отрицателна	Положителен

Лечение.Момчета с хипергонадотропен хипогонадизъмв предпубертетна възраст, при необходимост от корекция на размера на пениса, лечението с анаболни стероиди се провежда в дози, съобразени с възрастта, до получаване на желания резултат. Пъпките на половите жлези се отстраняват или, ако е възможно, се поставят в скротума.

Започвайки от 12-13-годишна възраст, се предписва постоянна заместителна терапия с тестостеронови лекарства. Основните лекарства са дадени в таблица 7.18.

Таблица 7.18.

Фармакокинетика на тестостеронови препарати.

Лекарство	Форма за освобождаване	Ефективна доза (възрастни)		Средно време на кръвообращението	Забележка
Препарати за перорално приложение
Местеролон (Proviron-25) – метаболит 5 a-DHT	Таблетки 25 мг		75-150 mg/ден в 3 разделени дози		Не претърпява първичен чернодробен метаболизъм, когато се приема през устата, замества само DHT-зависимите функции, т.е. няма пълен спектър от Т ефекти, необходими за дългосрочно заместителна терапия.
Тестостерон ундеканоат (андриол) – естер естествен тестостерон	Капсули 40 мг		80-120 mg/ден в 3 разделени дози		Не се подлага на първичен чернодробен метаболизъм, но има кратък полуживот, което налага често прилагане на лекарството в съзнателно високи дози.
Т-циклодекстрин – естествен тестостеронов естер	Капсули 40 мг		80-120 mg/ден в 3 приема сублингвално		Поради наличието на циклодекстринова обвивка, андриолът се метаболизира по-бавно в тялото. Иначе не се различава от Андриол.
Препарати за интрамускулно приложение
Тетрастерон (Sustanon-250, Omnadren-250) – комбинация от 4 тестостеронови естера	Ампули 250 mg в 1 ml маслен разтвор		250 mg IM веднъж на всеки 3-4 седмици		24-48 часа след приложението концентрацията на тестостерон в кръвта рязко се повишава, постепенно намалява до 10-14 дни и достига първоначалното ниво до 21 дни. Най-често страничен ефект– гинекомастия.
Тестенат 10% (Тестовирон-Депо-100) (тестостерон енантат 0,11 и тестостерон пропионат 0,024).	Ампули 100 mg в 1 ml маслен разтвор		100 mg IM 1 път на 10-14 дни		Необходимостта от относително чести инжекции усложнява употребата на лекарството.
Тестостерон ундеканоат	Ампули 1000 mg в 1 ml маслен разтвор		1000 mg IM веднъж на всеки 6-8 седмици		То има дълъг периодполуживот (до 8 седмици), а началната пикова концентрация е ниска, което избягва усложненията.
Тестостерон буциклат	Ампули 500 и 1000 mg в 1 ml водна суспензия		500-1000 mg IM веднъж на всеки 3 месеца		Най-приемливото лекарство за постоянна заместителна терапия.
Препарати за трансдермално приложение
Androderm, andropach - пластир за приложение върху всяка област на кожата, с изключение на скротума.		Съдържа 10 или 15 mg естествен тестостерон, който поддържа физиологичната концентрация на хормона през целия ден. Пластирът се сменя ежедневно сутрин.			Кожно дразнене се наблюдава при 10% от пациентите.
Testoderm (TTS) – пластир за поставяне върху скротума
Andractim (2% DHT в хидроалкохолен гел)		Нанасяйте върху гърдите или корема веднъж на 2-3 дни.			Гелът не предоставя пълния спектър от тестостеронови ефекти.

Препоръчително е да започнете заместващо лечениес въвеждането на тестостеронови препарати с дълга или средна продължителност на действие, когато се използват интрамускулно, например, тетрастерон (Sustanon-250) се прилага, като се започне с 50 mg веднъж месечно. На всеки 6-12 месеца единична дозаувеличете с 50 mg и от 16-17 годишна възраст продължете лечението с пълната заместваща доза за възрастни (250 mg IM веднъж на всеки 3-4 седмици). Дозата на прилаганото лекарство се контролира според клиничните симптоми - необходимо е скоростта на растеж, телосложението, степента на развитие на вторичните и третичните полови белези да съответстват на средните възрастови показатели - и нормализиране на нивото на тестостерон и гонадотропини в кръвта 7-10 дни след приложението на лекарството. Усложненията при лечението са редки. При прекомерна доза е възможно задържане на течности и подуване на лицето и крайниците за 5-7 дни след приложението на лекарството, както и развитие на гинекомастия в резултат на повишено превръщане на тестостерон в естрадиол. Най-сериозното усложнение е увреждането на черния дроб, което често се случва, когато големи дози лекарства се приемат през устата. При възрастни пероралните андрогени могат да се препоръчат като поддържаща терапия, с редовно проследяване на чернодробната функция или използването на трансдермални апликатори. За козметични цели тестикуларните протези могат да се имплантират по време на пубертета.

При хипогонадотропенхипогонадизъм, ако има крипторхизъм, на пациентите в предпубертетна възраст се предписва хорионгонадотропин (Profasi, човешки хорионгонадотропин), който има LH активност, интрамускулно в единична доза от 1000 U/m 2 телесна повърхност 2-3 пъти седмично в продължение на 5-6 седмици или GRG препарати (криптокур) интраназално 3-4 пъти дневно в продължение на 6 седмици. Ако е необходимо, курсът на лечение се повтаря след 2-3 месеца. Ако крипторхизмът продължава въпреки консервативното лечение, е показано хирургично намаляване на тестисите.

Като заместителна терапия, започвайки от 12-13-годишна възраст, обикновено се използват тестостеронови препарати, както при първичен хипогонадизъм. Лечение с човешки хорион гонадотропин (им в еднократна доза от 1000 единици/m 2 телесна повърхност 2-3 пъти седмично) или синтетични гонадотропини (Хюмегон, Пергонал, Неопергонал в единична доза от 25-75 единици интрамускулно 2-3 пъти). седмица) е възможно да се провеждат курсове от 2-2,5 месеца с прекъсване от 1-1,5 месеца, но поради бързото намаляване на ефекта, употребата на тези лекарства за заместващи цели не е оправдана. Предписването на GnRH лекарства изисква специално оборудване: гонадорелинът е ефективен при пациенти с третичен хипогонадизъм, когато импулсира на всеки 2 часа венозно приложениес помощта на автоматични дозатори.

Момчетата с умствена изостаналост получават комплекс от терапевтични и здравни мерки (хранене, витаминотерапия, втвърдяване, тренировъчна терапия, саниране на огнища на инфекция), които спомагат за стимулиране на физическото развитие. На пациентите със затлъстяване се предписва хипокалорична диета. До 14-15-годишна възраст лечението, което стимулира пубертета, включва курсове на витамини B 1, B 6, E и цинкови препарати. Ако няма ясен ефект от тези мерки, юноши над 14-15 години, които нямат признаци на пубертет, се подлагат на допълнителна хормонална корекция в зависимост от формата на забавения пубертет. Ако нивото на гонадотропните хормони е ниско (фалшива адипоза-генитална дистрофия), могат да се предписват 1-2 курса на човешки хорион гонадотропин при 1000 U/m 2 телесна повърхност, 10-15 инжекции). Възможно е да се използват депо тестостеронови препарати (омнадрен, сустанон) 50-100 mg интрамускулно веднъж на всеки 4 седмици в продължение на 3-6 месеца. Понякога курсовете на гонадотропини се редуват с тестостеронови препарати. Предпоставка за лечение на умствена изостаналост е използването на минимални дозилекарства и тяхната краткотрайна употреба.

Със соматогенни ZPR формаЛечението с хормонални лекарства може да бъде ефективно само ако основното заболяване е компенсирано.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2017 г

46.xx истински хермафродит (Q99.1), хипопитуитаризъм (E23.0), тестикуларна хипофункция (E29.1), тестикуларна хипофункция, възникваща след медицински процедури(E89.5), синдром на андрогенна резистентност (E34.5), синдром на Klinefelter, неуточнен (Q98.4), синдром на Klinefelter, кариотип 47,xxy (Q98.0), синдром на Turner (Q96)

Педиатрия, Детска ендокринология

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качеството медицински услуги
Министерство на здравеопазването на Република Казахстан
от 18 август 2017 г
Протокол No26

Хипогонадизъм- синдром, причинен от намаляване (липса) на гонадалната функция или вродено разстройствочувствителност на периферните тъкани към действието на половите хормони.
NB! Хипогонадизмът е състояние на трайна липса на пубертет, което трябва да се разграничава от забавения пубертет.
Хипогонадизмът, причинен от увреждане на половите жлези, се нарича първичен или хипергонадотропен, тъй като е придружен от повишено производство на гонадотропини. Тази реакция на хипофизната жлеза обаче е характерна само за юноши и възрастни. При деца в предпубертетна възраст (средно до 10 години) с първичен хипогонадизъм производството на гонадотропини не се увеличава, т.е. съответства на нормата и затова този вариант на хипогонадизъм се нарича нормогонадотропен. Последното понякога се среща при възрастни.

УВОДНА ЧАСТ

Код(ове) по МКБ-10:

МКБ-10
Код	Име
Е29.1	хипофункция на тестисите
E34.5	синдром на андрогенна резистентност
E23.0	хипопитуитаризъм
E89.5	хипофункция на тестисите в резултат на медицински процедури
Q96	Синдром на Търнър
Q98.0	Синдром на Клайнфелтер, кариотип 47,XXY
Q98.4	Синдром на Клайнфелтер, неуточнен
Q99.1	46.XX истински хермафродит

Дата на разработване/ревизиране на протокола: 2014 г. (ревизиран 2017 г.).

Използвани съкращения в протокола:

Потребители на протокола:ендокринолози, педиатри, детски уролози, детски гинеколози, андролози.

Скала на нивото на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) систематична грешкарезултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
СЪС	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.
GPP	Най-добра клинична практика.

Класификация

Класификация на хипогонадизма при деца

Форма на хипогонадизъм	Ниво на щети	Нивата на половите хормони	Нивата на FSH и LH
Основен: · вродени · придобити	Полови жлези	Ниско/ниско-нормално	Високо/нормално
Втори: · вродени · придобити	хипофиза	Къс	Ниско/ниско-нормално
Трето образование: · вродени · придобити	Хипоталамус	Къс	Ниско/ниско-нормално

Диагностика

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ

Диагностични критерии
Оплаквания и анамнеза:
· липса на тестиси в скротума;
· липса на признаци на пубертет;
· анормална структура на външните полови органи;
· малък размер на пениса и тестисите;

· забавяне на растежа при деца в пубертета.

Физическо изследване:
При момчетата, в зависимост от етиологията на хипогонадизма, може да се появи един/комплекс от следните симптоми:
· забавяне на растежа през пубертета (предпубертетните деца имат нормален растеж);
Липса на тестиси в скротума (крипторхизъм);
· без признаци на пубертет след 14 години;
· неправилна (хермафродитна) структура на външните полови органи;
· малък размер на пениса и тестисите за дадена възраст;
дистопия на външния уретрален отвор;
· наличие на урогенитален синус;
· липса на обоняние.

За момичета:
· изоставане в растежа от раждането/юношеството;
· без признаци на пубертет след 13,5 години;
· анормална структура на външните полови органи.

Лабораторни изследвания:
· определяне на кариотипаприсъствие на дете неправилна структуравъншните полови органи са абсолютна индикация.
Кариотип 45, XO показва наличието на синдром на Шерешевски-Търнър. Възможни са и мозаечни форми на синдрома, например кариотип 45, XO/46, XX в различни проценти на клонове XX и XO или 45, XO / 46, XX / 46, XY (така наречената смесена дисгенезия на гонадите), и т.н.
Откриването на кариотип 46, XY при дете с хермафродитни гениталии (понякога с тестиси) показва вродено намаляване / липса на чувствителност на периферните тъкани към собствените андрогени - синдром на непълна тестикуларна феминизация.
Трябва да се има предвид, че кариотип 46, XY може да се намери и при „момичета“ с хипогонадизъм - пълен синдром на тестикуларна феминизация.
Високите момчета със забавен пубертет, малки тестиси и затруднения в ученето обикновено имат синдром на Клайнфелтер - 47 XXY и други варианти с допълнителни Х хромозоми.

· изследване на хормоналния профил:
- ниво на LH, FSH - при деца от двата пола
- ниво на тестостерон (при момчета), естрадиол (при момичета).

С първичен хипогонадизъм:
· при деца в предпубертетна възраст няма промени в хормоналния профил;
· в пубертета има повишено/нормално ниво на LH/FSH;
· нивата на тестостерон и естрадиол винаги са намалени.

За вторичен и третичен хипогонадизъм на всяка възраст при лица от двата пола е характерно:
· намаляване както на LH, така и на FSH и естрадиол (при момичета), тестостерон (при момчета).
NB! При момчетата хипогонадотропният хипогонадизъм се диагностицира най-добре чрез изследване с човешки хорионгонадотропин (hCG) и гонадотропин-освобождаващ хормон (трипторелин 0,1).

Тест с hCGз
Провежда се при момчета за оценка на функционалното състояние на тестисите.
Използва се тридневен тест с интрамускулно инжектиране на hCG и последващо изследване на нивата на тестостерон 24-48 часа след последната инжекция.
HCG дози:
500 IU - с телесно тегло под 5 kg;
1000 IU - с телесно тегло 5-10 kg;
1500 IU - с телесно тегло 10-15 kg;
3000 IU - с тегло над 15 кг.
Интерпретация: повишаването на секрецията на тестостерон по време на приложението на hCG изключва наличието на първичен хипогонадизъм, т.е. показва вторичен хипогонадизъм (около нивото на увреждане на хипофизата).
NB! За провеждане на теста: съмнение за първичен хипогонадизъм с ниски нива на LH, FSH.

Стимулационен тест с гонадолиберин
След определяне на базалните нива на LH и FSH се прилага краткодействащ GnRH и се определят нивата на LH и FSH 1 час и 4 часа след приложението на лекарството.
Използвани лекарства: Triptorelin 0,1 mcg подкожно (AI), Buserelin 100-300 mcg интраназално (BII).
Интерпретация: повишаване на нивата на LH над 10 mU/l изключва вторичен хипогонадизъм и показва третичен хипогонадизъм.
NB! При конституционално забавяне на пубертета, с костна възраст под 13 години при момичетата и 14 години при момчетата, отрицателният тест с гонадолиберин изисква повторно изследване след 1-2 години. Няма подобни тестове за момичета.

· определяне на нивото на антимюлеровия хормон (AMH) в кръвния серум -откриването му в достатъчни количества показва наличието на тестиси в тялото (с анорхизъм хормонът не се открива).
Инструментални изследвания:
· Ехография на скротум, ингвинални канали, коремна кухина- с цел изясняване наличието на тестиси, техния размер и местоположение; установява се видът на структурата на вътрешните полови органи;
· Ехография на тазови органи - за изясняване наличието и размера на яйчниците, матката, тръбите, горна третавлагалището;
ЯМР на хипофизната жлеза с контрастно усилване - с установена диагнозапровежда се вторичен/третичен хипогонадизъм;
· рентгенография на лява кост – за определяне на скоростта на осификация;

NB! При първичния хипогонадизъм забавената костна възраст е характерна за деца от двата пола само над 9-10 години.
При деца с вторичен хипогонадизъм при наличие на съпътстващ дефицит на GH се наблюдава изоставане в скоростта на осификация, започваща от предпубертета.

Показания за консултация със специалисти:
· консултация с детски уролог:
- при хермафродитна структура на външните гениталии - да участва при решаването на въпроса за избор на най-подходящ паспортен пол и извършване на хирургична корекция на вътрешни и външни гениталии;
- при крипторхизъм - за оперативно намаляване на тестисите;
- при оплаквания от болки в корема и в ингвиналните канали - за определяне на показания и извършване на спешна оперативна интервенция;
· консултация с психолог – за професионална психологическа подкрепа на дете и родители с хермафродитна структура на външните полови органи;
· консултация детски гинеколог- с хермафродитна структура на външните гениталии да участват при решаването на въпроса за избор на най-подходящия паспортен пол.

Алгоритъм за диагностика на хипогонадизъм
Схема - 1

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозаи обосновка за допълнителни изследвания

Хипогонадизмът при дете трябва да се разграничава от конституционалната форма на забавено сексуално развитие.

NB! След установяване на диагнозата хипогонадизъм е необходимо да се изясни неговата форма: първична, вторична, третична.

Диференциална диагноза на хипогонадизъм при деца

Форма на хипогонадизъм	Ниво на щети	Нивата на половите хормони	Нивата на FSH и LH
Първичен	Полови жлези	Ниско/ниско-нормално	Високо/нормално
Втори	хипофиза	Къс	Ниско/ниско-нормално
Третичен	Хипоталамус	Къс	Ниско/ниско-нормално

NB! Тълкуването на резултатите от хормоналния профил се извършва, като се вземат предвид клинична картинаи възрастта на пациента

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Лечение

лекарства ( активни съставки), използвани при лечението

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

(G03BA03) Тестостерон

(G03F) Прогестогени в комбинация с естрогени

(G03C) Естрогени

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА НА АМБУЛАТОРНО НИВО
Лечението на хипогонадизма при деца е насочено към осигуряване на появата на вторични полови белези, съответстващи на възрастта и пола на детето.

Нелекарствено лечение:
· режим: II;
· професионален психологическа подкрепадете и родители, балансирана диета, умерена физическа активност, добър сън;
· диета: таблица No15.

Медикаментозно лечение
В конституционна формапри наличие на социални затруднения, за предизвикване на производството на ендогенни полови хормони при момчета, те се използват в продължение на 3-6 месеца или анаболен стероид, или малки дози тестостеронови препарати, при момичета - етинил естрадиол в малки дози.

С първичен хипогонадизъмПоказана е заместителна терапия с полови хормони, като се вземе предвид пола на паспорта. Препоръчително е да се предписва само когато детето достигне прогнозирания ръст (на възраст 15-17 години), тъй като по-ранното му назначаване е изпълнено с образуването на нисък ръст поради ранното затваряне на зоните на растеж. В същото време, при наличие на психосоциални затруднения, както и при отчитане на етнически и семейни характеристики, е възможно по-ранно лечение. Средно момичетата започват терапия на 12-13 години, а момчетата на 13,5-15 години (D).
Заместващата терапия започва с минимални дози лекарства.

UмомчетаДългодействащите форми на тестостеронови естери се използват за парентерално приложение. Началната доза е 50 mg веднъж месечно в продължение на 6-8 месеца с постепенно увеличаване на дозата с 50 mg веднъж на всеки 6-8 месеца (D). След достигане на доза от 250 mg веднъж на 3-4 седмици е възможно да се използват удължени форми на тестостерон, които се прилагат веднъж на 3-4 месеца. Дозата на лекарството се избира индивидуално под контрола на нивата на тестостерон в кръвта, които по време на терапията винаги трябва да бъдат в границите. нормални показатели. Нивата на тестостерон в кръвта се проследяват 3 седмици след инжектирането. Ако нивото на тестостерон в кръвта е на долна границанормална или по-ниска, честотата на инжекциите се увеличава до 250 mg веднъж на всеки 2 седмици (D).
NB! За момчета с много малък тестис и анорхия за козметични и психологически причиниТрябва да се препоръча протезиране.

Лечение на вторичен хипогонадизъмпри момчетатаосъществява се чрез използване на гонадотропини. Тактиката на лечение се определя от актуалността на въпроса за плодовитостта за пациента в момента.
Предлагат се следните възможности за начална терапия с гонадотропини.
· Започни с FSH лекарства 75-150 U IM 1 път на всеки 2-3 дни в продължение на поне 6 месеца, последвано от добавяне на hCG 1000-3000 U 1 път на 3-4 дни, за дълго време.
· започнете с човешки хорионгонадотропин при 1000-3000 U веднъж на всеки 3-4 дни, докато нивото на тетостерона достигне най-малко 12 nmol/l, след това добавете FSH препарати при 75-150 U IM веднъж на 2-3 дни. под контрола на нивата на АМН и инхибин В, спермограма.
· незабавно започнете с комбинирано приложение на FSH лекарства при 75-150 U/m веднъж на 2-3 дни и човешки хорионгонадотропин при 1000-3000 U веднъж на 3-4 дни, за дълго време.

Uмомичетавъв всеки случайхипогонадизъмЛечението започва с предписване на естрогенни лекарства. За тези цели се използват препарати от конюгирани (D) и естествени естрогени. Естествените естрогенни препарати се предписват в начална доза от 0,3-0,5 mg/ден. Възможно е да се използват трансдермални естрогени, произведени под формата на гелове, които се прилагат веднъж дневно върху кожата на долната част на предната коремна стена. След 1-2 години монотерапия с естроген преминават към циклична заместителна терапия с естроген-гестагенни лекарства. За тази цел се използват лекарства, съдържащи естествени естрогени (D).

За синдрома на Шерешевски-Търнъроткрити в неутралния период, се предписва монотерапия със соматропинови лекарства. В случаите, диагностицирани след 8-10 години, като се вземат предвид желанията на родителите и пациента, може да се предпише комбинирана терапия, включваща препарати от соматропин и препарати от женски полови хормони.

С хермафродитно устройство на външните полови органинеобходимо е да изберете подходящия пол на паспорта преди детето да навърши две години, а също хирургическа корекциягениталиите в съответствие с избрания пол. Въпросът за избора на пол трябва да се решава колективно: генетик, психолог, гинеколог, уролог, педиатър, ендокринолог.

С крипторхизъмЕдинственото лечение е да се отстранят задържаните тестиси на възраст 6-12 месеца (не по-късно), за да се избегне безплодие и бъдещ рак на тестисите (ESPE, 2014, Американска асоциацияУролози, 2004 г. и Асоциацията на уролозите на Швейцария, 2008 г.). HCG лечение за крипторхизъм не е показано.

Списък на основните лекарства (със 100% вероятност за приложение)

Група лекарства	Международен родово име PM	Начин на приложение	Ниво на доказателства
Тестостеронови препарати	Тестостерон ундеканоат	Вътре и интрамускулно	А
Препарати за женски полови хормони	Естрогени, комбинирани естроген-гестагенни лекарства	вътре	А
Генно модифицирани препарати за растежен хормон	Соматропин	настолен компютър	А

Списък на допълнителни лекарства(по-малко от 100% вероятност за употреба): симптоматична терапия - според показанията.

Хирургична интервенция: не.

Допълнително управление:
Всички деца и юноши с хипогонадизъм се наблюдават за:
· темп на растеж веднъж на 6 месеца;
костна възраст веднъж годишно;
· развитие на вторични полови белези по Turner – на всеки 3 месеца.

При подрастващи момчета с първичен хипогонадизъм, получаващи тестостеронови препарати, е необходимо наблюдение следните показатели:

Параметър

Срокове

Липсата на полови хормони се нарича хипогонадизъм. При мъжете това заболяване е свързано с недостатъчна секреция на андрогени, а при жените - на естрогени. При хипогонадизъм проявите на заболяването засягат предимно сексуалната сфера и репродуктивните способности. Също така липсата на полови хормони провокира промени в метаболизма и функционални нарушения различни органии системи.

Половите хормони

Сексуалните стероиди при възрастни се произвеждат предимно в половите жлези. При жените източникът на естроген са яйчниците, при мъжете източникът на андрогени са тестисите.

Активността на синтеза на полови стероиди се регулира от централните области на ендокринната система. Хипофизната жлеза отделя стимулиращи гонадотропини.

Те включват:

• FSH - фоликулостимулиращ хормон;
• LH – лутеинизиращ хормон.

И двата хормона поддържат нормална работарепродуктивната система при възрастните и допринасят за правилното й развитие при децата.

Фоликулостимулиращият гонадотропин причинява:

• ускорява узряването на яйцеклетките при жените;
• задейства сперматогенезата при мъжете.

Лутеинизиращ гонадотропин:

• стимулира синтеза на естроген в яйчниците;
• отговорен за овулацията (освобождаването на зряла яйцеклетка);
• активира производството на тестостерон в тестисите.

Дейността на хипофизната жлеза се регулира от хипоталамуса. Тази част от ендокринната система произвежда освобождаващи хормони за LH и FSH. Тези вещества повишават синтеза на гонадотропини.

Хипоталамусът секретира:

• люлиберин;
• фолибурин.

Първият от тях стимулира предимно синтеза на LH, вторият - FSH.

Класификация на хипогонадизма

Липсата на полови стероиди в организма може да бъде причинена от увреждане на хипоталамуса, хипофизната жлеза, яйчниците или тестисите.

В зависимост от степента на увреждане се разграничават 3 форми на заболяването:

• първичен хипогонадизъм;
• вторичен хипогонадизъм;
• третичен хипогонадизъм.

Третичната форма на заболяването е свързана с увреждане на хипоталамуса. При такава патология те спират достатъчно количествопроизвеждат се освобождаващи хормони (лулиберин и фолилиберин).

Вторичният хипогонадизъм е свързан с дисфункция на хипофизната жлеза. В същото време гонадотропините (LH и FSH) престават да се синтезират.

Първичният хипогонадизъм е заболяване, свързано с патология на половите жлези. В тази форма тестисите (яйчниците) не могат да отговорят на стимулиращото влияние на LH и FSH.

Друга класификация на дефицита на андроген и естроген:

• хипогонадотропен хипогонадизъм;
• хипергонадотропен хипогонадизъм;
• нормогонадотропен хипогонадизъм.

Нормогонадотропен хипогонадизъм се наблюдава при затлъстяване, метаболитен синдром и хиперпролактинемия. Според лабораторна диагностикапри тази форма на заболяването се наблюдават нормални нива на LH и FSH и намаляване на естрогена или андрогените.

Хипергонадотропният хипогонадизъм се развива при засягане на тестисите (яйчниците). В този случай хипофизната жлеза и хипоталамусът секретират увеличено количествохормони, които се опитват да активират синтеза на полови стероиди. В резултат на това анализите регистрират повишена концентрация на гонадотропини и ниско ниво на андрогени (естрогени).

Хипогонадотропният хипогонадизъм се проявява чрез едновременно намаляване на нивата на гонадотропини и полови стероиди в кръвните тестове. Тази форма на заболяването се наблюдава, когато има увреждане централни отделиендокринна система (хипофиза и/или хипоталамус).

Така първичният хипогонадизъм е хипергонадотропен, а вторичният и третичният хипогонадизъм е хипергонадотропен.

Първичният и вторичният хипогонадизъм могат да бъдат вродени или придобити.

Етиология на хипогонадотропния хипогонадизъм

Вторичният хипогонадизъм може да се развие по различни причини.

Вродените форми са свързани с:

• Синдром на Калман (хипогонадизъм и нарушено обоняние);
• Синдром на Prader-Willi (генетична патология, съчетаваща затлъстяване, хипогонадизъм и нисък интелект);
• Синдром на Lawrence-Moon-Bardet-Biedl (генетична патология, съчетаваща затлъстяване, хипогонадизъм, пигментна дегенерация на ретината и нисък интелект);
• Синдром на Maddock (загуба на гонадотропни и адренокортикотропни функции на хипофизната жлеза);
• адипозогенитална дистрофия (комбинация от затлъстяване и хипогонадизъм);
• идиопатичен хипогонадизъм (неизвестна причина).

Изолираният идиопатичен хипогонадизъм може да бъде свързан с неблагоприятни ефекти върху плода по време на вътрематочно развитие. Излишъкът на човешки хорионгонадотропин в кръвта на майката, дисфункцията на плацентата, интоксикацията и излагането на лекарства могат да повлияят отрицателно върху развиващата се хипофизна жлеза и хипоталамус. Това впоследствие може да доведе до хипогонадотропен хипогонадизъм. Понякога се наблюдава рязък спадсинтез само на един от хормоните (LH или FSH).

Придобитият вторичен хипогонадизъм може да бъде причинен от:

• силен стрес;
• липса на хранене;
• тумор (злокачествен или доброкачествен);
• енцефалит;
• нараняване;
• операция (например отстраняване на аденом на хипофизата);
• облъчване на главата и шията;
• системни заболявания на съединителната тъкан;
• съдови заболявания на мозъка.

Прояви на заболяването

Вроденият хипогонадизъм провокира нарушения във формирането на гениталните органи и липса на пубертет. Заболяването се проявява по различен начин при момчетата и момичетата.

Вроденият хипогонадотропен хипогонадизъм при мъжете води до:

• недоразвитие на гениталните органи;
• липса на сперматогенеза;
• евнухоидизъм;
• гинекомастия;
• отлагане на мастна тъкан по женски тип;
• липса на вторични полови белези.

За момичета:

• външните полови органи са правилно развити;
• вторичните полови белези не се развиват;
• наблюдават се първична аменорея и безплодие.

При възрастни загубата на секреция на LH и FSH може да доведе до частична регресия на вторичните полови белези и формиране на безплодие.

Диагностика на заболяването

Вторичен хипогонадизъм може да се подозира при деца и възрастни с характерни нарушения в репродуктивната система.

За да потвърдите диагнозата:

• външен оглед;
• Ултразвук на тестисите при мъжете;
• Ултразвук на таза при жени;
• кръвен тест за LH и FSH;
• анализ за освобождаващи хормони (люлиберин);
• кръвен тест за андрогени или естрогени.

При мъжете може да се изследва спермата (с оценка на броя и морфологията на гаметите). При жените се наблюдава узряването на яйцеклетките (например с помощта на тестове за овулация).

Вторичният хипогонадизъм се диагностицира, ако се открият ниски нива на FSH, LH и андрогени (естрогени).

Лечение на хипогонадизъм

Лечението се извършва от лекари с различни специалности: педиатри, ендокринолози, уролози, гинеколози, репродуктивни специалисти.

При момчетата лечението трябва да започне веднага след откриване на заболяването. При момичетата хипогонадизмът се коригира от 13-14 години (след достигане на костна възраст 11-11,5 години).

Хипогонадизмът при мъжете се коригира с помощта на лекарства с гонадотропна активност. Терапията с екзогенен тестостерон не възстановява собствената сперматогенеза и синтеза на полови стероиди.

Избор на конкретно лекарство за защита срещу форма на дефицит. Най-често използваните лекарства са човешки хорионгонадотропин. Това вещество е ефективно при лечение на дефицит на LH или комбинирано намаляване на два гонадотропина. Човешки хорионгонадотропинизползва се за идиопатичен вторичен хипогонадизъм, синдроми на Maddock и Kallman, адипозогенитална дистрофия.

Ако пациентът има преобладаващ дефицит на FSH, тогава е показано лечение с други лекарства - менопаузален гонадотропин, серумен гонадотропин, пергонал и др.

При жените лечението се провежда:

• човешки хорионгонадотропин;
• кломифен;
• гонадотропин при менопауза;
• пергонал;
• естрогени и прогестерон.

Кломифенът стимулира синтеза на гонадотропини в хипофизната жлеза. Човешкият хорионен хормон, менопаузалният гонадотропин и пергонал заместват LH и FSH. Естрогените и прогестеронът се използват с повишено внимание. Тези хормони имат потискащ ефект върху хипофизната жлеза. Но те успешно заместват естествените хормони на яйчниците.

Това заболяване се среща при приблизително 1 момче от 1000. Най-често заболяването се унаследява по мъжка линия.

Идеята е, че тестисите съдържат специални полови жлези, които отделят тестостерон. Под негово влияние се осъществява синтеза на сперматозоиди, развитието, растежа и формирането на репродуктивната система.

Ако по някаква причина нивото на тестостерона спадне, тогава възникват патологии, включително недоразвити полови органи и липса на вторични полови белези (окосмяване в пубиса, висок глас като жена, женска фигура и др.).

Причини и последствия

Видео: "Хипогонадизъм при момчета"

Симптоми

Лечението трябва да се извършва само в клинични настройкипод наблюдението на специалисти. Никаква традиционна медицина или самолечение няма да помогне тук.

Това комплексно заболяванекоето изисква индивидуален подходИ комплексна терапияизползвайки най-модерните техники.

Предотвратяване

Понастоящем няма специфични методи за предотвратяване на хипогонадизъм.Необходимо е само да се следи състоянието на пубертета на момчетата, да се забележат отклонения и да се консултирате с лекар навреме.

Също така трябва да наблюдавате храненето, така че тялото на детето да не изпитва недостиг на храна. хранителни вещества, необходими за нормална височинаи развитие. Редовните упражнения или спорт също ще бъдат от полза.

Прогноза

В този случай прогнозата зависи от възрастта и тежестта на заболяването.

Ако заболяването се открие на ранни стадии, тогава, естествено, шансовете за възстановяване ще бъдат многократно по-големи, отколкото за почти възрастно момче.

Трябва да разберете, че сексуалното развитие настъпва преди определена възраст (до 17-19 години) и ако нямате време до този момент, момчето може да остане безплодно до края на живота си. Той може напълно да загуби влечение към противоположния пол и да стане евнух.

Тази болест има тежък психологически последствияза дете.Недоразвитите полови органи могат да причинят намаляване на самочувствието и да служат като източник на други психични разстройства.

Момчетата с хипогонадизъм трудно се адаптират към обществото поради неспазването на общоприетите стандарти. Много пациенти страдат от депресия и неврози, което често води до развитие на склонност към самоубийство. В този случай ефективността е важна, тъй като всеки ден без лечение е загубена възможност.

Заключение

Хипогонадизмът при момчетата може да започне на всяка възраст.Развитието на детето трябва да се следи внимателно и профилактични прегледиотидете на лекар, за да диагностицирате това заболяване навреме. Ако е необходимо, трябва да предадете всичко необходими тестовеи изследвания, дори ако нарушенията са незначителни.

Пубертет - най-важният етапв живота на всеки човек, който определя бъдещето му. Важно е да знаете, че хипогонадизмът води до безплодие, импотентност и липса на сексуално желание, тоест едно момче може да загуби мъжкото си либидо от детството, което коренно ще промени живота му и не към по-добро.

Андролог, Уролог

Провежда преглед и лечение на мъже с безплодие. Занимава се с лечение, профилактика и диагностика на заболявания като уролитиаза, цистит, пиелонефрит, хронични бъбречна недостатъчности т.н.

Хипогонадизмът е синдром, който възниква в резултат на дефицит на полови хормони в организма, свързан с функционална недостатъчност на половите жлези - половите жлези. Развивайте се тази патологияМоже да се появи както при мъже, така и при жени. В някои случаи проявите на синдрома се откриват в детството и юношеството. Патологията е придружена не само от недоразвитие на гениталните органи, но също така има изключително негативен ефект върху жизненото състояние. важни системии органи, скелет, белтъчно-мастен метаболизъм и др.

Какво е заболяването и какви са неговите видове?

Намаляването на производството на полови хормони в организма поради различни обстоятелства може да възникне както при жените, така и при мъжете, но проявите на болестта ще се различават значително.

Ендокринолозите разграничават първичен и вторичен хипогонадизъм.Първият вариант на заболяването се провокира от патологии, свързани пряко със състоянието на тъканта на половите жлези - тестисите при мъжете и яйчниците при жените. В този случай секрецията, произведена от половите жлези, не е достатъчна за нормалното формиране и функциониране на вътрешните и външните полови органи.

Що се отнася до вторичния хипогонадизъм, в този случай развитието на заболяването е свързано или със структурни патологии на хипофизната жлеза, които влияят негативно върху нейните функции, или с нарушаване на хипоталамуса, който контролира функционирането на хипофизната жлеза. И двете форми на заболяването могат да бъдат вродени или придобити.

Първичната форма на заболяването, която се проявява в детството, привлича вниманието с развитието на умствен инфантилизъм при детето, а вторичната форма може да доведе до психични разстройства.

Освен това ендокринолозите разграничават следните видовехипогонадизъм:

• хипогонадотропен - се развива в резултат на нарушения във функционирането на хипоталамо-хипофизната система, изразяващи се в намаляване на производството на гонадотропини - хипофизни хормони, което води до намаляване на секрецията на андрогени в тестисите при мъжете и естроген в яйчници при жените;
• нормогонадотропен - е резултат от същите нарушения като хипогонадотропния, но се наблюдава намаляване на секреторната активност на тестисите и яйчниците на фона на нормално количество гонадотропини;
• хипергонадотропен, придружен от лезии жлезиста тъкантестиси и яйчници на фона на повишена секреция на хормони от хипофизната жлеза.

В зависимост от възрастта, на която се е развил хормоналният дефицит, хипогонадизмът се разделя на следните видове:

• ембрионален (зародишен период);
• предпубертетен (от раждането до 12 години, когато започва активният пубертет);
• след пубертета (от 12 години);
• свързани с възрастта (менопауза) при мъжете и жените, възникващи в резултат на намаляване на производството на полови хормони.

Причини за развитие на патология при деца и възрастни

Вроденият първичен хипогонадизъм може да бъде причинен от следните причини:

• тестикуларна аплазия (липса на единия или двата тестиса в скротума);
• недоразвитие на тестисите, придружено от уголемяване млечни жлезипри мъжете, липса на сперма и намалена секреция на тестостерон (синдром на Клайнфелтер);
• хромозомни дефекти, причиняващи нисък ръст и смущения в развитието на репродуктивната система (синдром на Шершевски-Търнър);
• пълна липса на производство на сперма, причиняваща безплодие, с други общи норми (синдром на дел Кастило);
• липса на възприемане от тялото на андрогени (фалшив мъжки хермафродитизъм).

Вроден вторичен хипогонадизъм се развива в следните случаи:

• увреждане на хипоталамуса;
• ниско ниво на гонадотропини - синдром на Калман, който включва външни деформации ("цепна устна", асиметрия на лицето, допълнителни пръсти и др.), евнухоидизъм, недоразвитие на тестисите;
• нанизъм на хипофизната природа;
• вродени мозъчни тумори;
• недостатъчност на функциите на хипофизата, водеща до безплодие, недоразвитие на репродуктивните органи, евнухоидизъм (синдром на Maddock).

Придобитият първичен хипогонадизъм възниква в резултат на промени в тестисите и яйчниците под въздействието на външни и вътрешни фактори, настъпили след раждането. Някои от тези фактори включват:

• увреждане и неоплазми на тестисите и яйчниците;
• недостатъчно развитие на формиращия епител повърхностен слойяйчници и тестиси, проявяващи се с висок растеж, уголемени млечни жлези (при мъжете) и недоразвити външни полови органи;
• функционална недостатъчност на тестисите и яйчниците, която се развива поради медицински процедури, например лъчева терапия и хирургични операции на органите на скротума, яйчниците, възстановяване на херния и др.

Придобитият вторичен хипогонадизъм може да се развие поради следните фактори:

• хипофизна недостатъчност, която провокира развитието на затлъстяване;
• хипофизо-хипоталамусна недостатъчност, т.е. намалено производство на гонадотропини и андрогени (LMBB синдром);
• травматични мозъчни наранявания и тумори на хипофизно-хипоталамусната област, по-специално аденоми на хипофизата;
• излишък на пролактин, секретиран от хипофизната жлеза (хиперпролактинемичен синдром).

В допълнение, следните фактори могат да играят роля на катализатор в развитието на хипогонадизъм:

• излагане на токсични вещества върху тялото;
• продължителна употреба на антибактериални и стероидни лекарства;
• злоупотребата с алкохол;
• минали инфекции.

Симптоми и признаци

Симптоматичната картина на хипогонадизма при мъжете се определя от степента на андрогенния дефицит. С развитието на патологията в ембрионален периодедно дете може да се роди хермафродит, т.е. имат едновременно женски и мъжки полови органи. Ако заболяването започне да се развива преди пубертета на момчето, сексуалното му развитие се потиска и се формират характерни признаци на евнухоидизъм - непропорционално висок растеж със слаби кости, недоразвити мускули, тесен гръден кош, дълги ръце и крака и писклив глас. В други случаи, напротив, може да настъпи формиране на тялото по женски тип, да се наблюдава уголемяване на млечните жлези и затлъстяване. Пенисът и простатната жлеза са недоразвити, пубисното и лицевото окосмяване не расте, потентността и либидото липсват.

В случаите, когато хипогонадизмът се развива в постпубертетния период, неговите клинични прояви са по-слабо изразени. Освен това, при всички видове заболявания задължително има симптоми на намален размер на тестисите, намалена ерекция, намалено производство на сперматозоиди, безплодие и липса на сексуално желание. Освен това пациентът се оплаква от мускулна слабости умора.

При жени, страдащи от хипогонадизъм, основните симптоми могат да бъдат разгледани:

• нередовна менструация или пълната й липса;
• недоразвитие на гениталните органи и млечните жлези;
• липса на коса или рядко окосмяване на пубиса и подмишниците;
• тесен сплескан таз.

Ако патологията се развие при момиче след началото на пубертет, нейните сексуални характеристики претърпяват регресия - гениталиите постепенно атрофират и менструацията спира.

Да не споменавам очевидни признацихипогонадизъм, като хермафродитизъм, при новородени, доказателство за наличието на патология може да бъде фактът, че тестисите са в позиция, от която впоследствие не могат да се спуснат в скротума - например, те могат да бъдат предотвратени от бариера на съединителната тъкан. Обикновено тестисът се напипва или в долната част на ингвиналния канал, или в областта на ингвиналния пръстен и може лесно да се спусне ръчно в скротума. В допълнение, наличието на патология се показва от дефицит на полови хормони.

Основни диагностични методи

Основната диагностична задача е да се разграничи хипогонадизма от хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза, болест на Кушинг и редица други.

Диагнозата на хипогонадизма се извършва преди всичко въз основа на оплакванията на пациента, анализа на неговите антропометрични показатели, включително гениталиите, както и съответствието на нивото на пубертета с възрастта на пациента.

Освен това се извършва цяла линиялабораторни и апаратни изследвания:

• радиография на скелета - ви позволява да определите етапа на осификация на зоните на растеж на костите, въз основа на които се прави заключение за съответствието на тяхното състояние биологична възрастболен;
• спермограма за мъже - анализ качествен съставсперма, ако може да се получи, тъй като в някои случаи това не е възможно;
• денситометрия - определяне минерален съставкости, което позволява да се идентифицират отклонения от нормата и по-специално остеопороза;
• Ултразвук на матката за жени - идентифициране на недоразвитие (хипоплазия) на матката и яйчниците;
• ЯМР на мозъка за определяне на състоянието на хипоталамо-хипофизната система;
• тестове за кръв и урина за хормонални нива - при наличие на патология се открива дефицит на тестостерон и излишък на естрадиол при мъжете (с тенденция към феминизация), а при жените - намаляване на нивата на естроген и повишаване на гонадотропините.

Лечение на патология

Няма общи терапевтични техники за лечение на хипогонадизъм - стратегията се избира от лекаря чисто индивидуално и ще зависи от вида на заболяването, естеството на функционалните нарушения, възрастта на пациента, при която е открита патологията, и др.

Важно е да се знае, че използването на средства народна медициназа лечение на хипогонадизъм е в най-добрия безполезен, а в най-лошия - вреден, тъй като времето, необходимо за ефективно лечение на патологията, ще бъде загубено.

Консервативна терапия

Вродените форми на заболяването, като хипогонадизъм, който се е развил преди началото на пубертета, не могат да бъдат излекувани. Терапията в този случай ще се състои в коригиране на състоянието на пациента чрез доживотно хормонално заместване, но безплодието по правило не може да бъде излекувано.

При вторични форми на хипогонадизъм, стимулиращо лекарствена терапиягонадотропини в комбинация с полови хормони - тестостерон и естроген. В допълнение към хормоналната заместителна терапия, на пациента могат да бъдат препоръчани лекарства, които потискат синтеза на нежелани хормони. Пример е Анастрозол, който инхибира (инхибира) синтеза на естроген в организма.

IN лекарствена терапияхипогонадизъм при жените в допълнение към специалните хормонални лекарстваУспешно се използват орални контрацептиви, които включват комбинация от два вида хормони - естрогени и гестагени. След 45 години пациентите се препоръчват да приемат Естрадиол, Ципротерон и Норетистерон.

Важно е да знаете, че хормоналната заместителна терапия е противопоказана при рак на млечните жлези и гениталиите, сърдечно-съдови патологии, бъбречни заболявания, чернодробна недостатъчности т.н.

В допълнение, пациентът е показан и за витаминна и имунотерапия, упражнения терапевтични упражнения, плуване в басейн и физическа активност. Специални препоръкине по отношение на диетата, но диетата на пациента трябва да бъде балансирана, особено важно е да се ограничи консумацията на храни, съдържащи животински мазнини и леки въглехидрати.

хирургия

Може да се използва хирургично лечение за компенсиране на липсващите тестиси. Това става или чрез трансплантация на орган (трансплантация) или чрез имплантиране на изкуствен тестис за козметични цели. Освен това, хирургичноВъзможно е да се свали тестис, разположен в коремната кухина, в скротума. Огромни психологически щети на пациента причинява недоразвитие на пениса, което също може да бъде коригирано с пластична хирургия.

Подобен хирургични интервенциисе извършват чрез микрохирургични методи с последващо задължително наблюдение на трансплантирания орган и хормоналното състояние на пациента. Комплексен подходизползването на хирургични методи на лечение позволява да се възобнови развитието на репродуктивните органи, да се възстанови потентността и дори в някои случаи да се излекува безплодието. Хирургичните методи не се използват за лечение на женски хипогонадизъм.

Прогноза и възможни усложнения

Навременното адекватно хормонално заместване може значително да повлияе на състоянието на пациента. С помощта на такава терапия е възможно да се постигне растеж на пениса при мъжете и възстановяване на сперматогенезата, връщане менструален цикълпри жените нормализиране на костната тъкан и др. Хирургическите методи помагат за премахване не само козметични дефекти, но и за постигане на възстановяване на функциите на органите на репродуктивната система. Що се отнася до превенцията на заболяването, за съжаление няма такава.

Отрицателните последици от заболяването могат да се считат за сериозни функционални нарушения, които се превръщат в значителни пречки в процеса на адаптация на човек в обществото, това е особено остро в тийнейджърската среда, където осъзнаването на различията от връстниците причинява морално страдание на детето. Пациент с хипогонадизъм не може да се изгради нормално сексуални отношенияс партньор, често лишени от възможността да имат семейство.

Елена Малишева за мъжкия хипогонадизъм - видео

Ако забележите признаци в себе си или детето си, които могат да показват развитие на хипогонадизъм, трябва незабавно да побързате да посетите ендокринолог. Дори в случаите, когато заболяването не може да бъде излекувано, състоянието на пациента може да бъде компенсирано с помощта на адекватна терапияи да подобри качеството му на живот.