Компенсаторни процеси при локални нарушения на кръвообращението. Вени на системното кръвообращение

Съдържание на темата „Модели на разпределение на артериите.”:

Колатерално кръвообращениее важна функционална адаптация на организма, свързана с голямата пластичност на кръвоносните съдове и осигуряване на непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите. Неговото задълбочено изследване, което има важно практическо значение, е свързано с името на В. Н. Тонков и неговата школа

Обезпечение циркулация означавастраничен, кръгов поток на кръвта през страничните съдове. Възниква при физиологични условия при временни затруднения в кръвообращението (например при притискане на кръвоносните съдове в местата на движение, в ставите). Може да възникне и при патологични състояния при запушвания, рани, лигиране на кръвоносни съдове по време на операции и др.

При физиологични условия кръвообращението се осъществява чрез странични анастомози, успоредни на основните. Тези странични съдове се наричат ​​колатерали (например a. collateralis ulnaris и т.н.), оттук и името на кръвния поток "кръгово кръстовище" или колатерално кръвообращение.

Когато има затруднения в кръвотока през главните съдове, причинени от тяхното запушване, увреждане или лигиране по време на операции, кръвта се втурва през анастомози в най-близките странични съдове, които се разширяват и се извиват, съдовата им стена се възстановява поради промени в мускулите. слой и еластична рамка и те постепенно се трансформират в обезпечения с различна структура от нормалната.

По този начин обезпеченията съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, в случай на нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от пречка за кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите байпасни кръвни пътища - колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това се възстановява нарушеното кръвообращение. В този процес важна ролянервната система играе.

От горното следва, че е необходимо ясно да се дефинира разлика между анастомози и колатерали.

Анастомоза (от гръцки anastomos - захранвам устата)- анастомоза, всеки трети съд, който свързва два други; Това е анатомична концепция.

Обезпечение (от латински collateralis - страничен)- страничен съд, който извършва кръгов кръвен поток; Тази концепция е анатомична и физиологична.

Има два вида обезпечения.Някои съществуват нормално и имат структурата на нормален съд, като анастомоза. Други се развиват отново от анастомози и придобиват специална структура.

Да се ​​разбере кръвообращението на обезпечениетонеобходимо е да се познават тези анастомози, които свързват системите на различни съдове, през които се установява колатерален кръвен поток в случай на съдови наранявания, лигатури по време на операции и запушвания (тромбози и емболии).

Анастомози между разклоненията на главните артериални пътища, захранващи основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиални, илиачни и др.) И представляващи, така да се каже, отделни съдови системи, се наричат ​​междусистемни. Анастомозите между клоните на една голяма артериална линия, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни. Тези анастомози вече са отбелязани в хода на представянето на артериите.

Между най-тънките има анастомози интраорганни артериии вените - артериовенозни анастомози. Кръвта тече през тях, заобикаляйки микроциркулаторното русло, когато е препълнено и по този начин се образува колатерален път, директно свързващи артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, тънките артерии и вени участват в колатералното кръвообращение, придружаващи главните съдове в нервно-съдовите снопове и съставляващи така наречените периваскуларни и периваскуларни артериални и венозни легла.

анастомози,освен тях практическо значение, са израз на единство артериална система, които за по-лесно изучаване изкуствено разделяме на отделни части.

СЪДОВИ КОЛАТЕРАЛИ(lat. collateralis lateralis) - странични или заобиколни пътища на кръвния поток, заобикаляйки главния главен съд, функциониращ в случай на спиране или запушване на кръвния поток в него, осигурявайки кръвообращението както в артериалната, така и във венозната система. Има К. с. и в лимфната система (вижте). Обезпечението обикновено се използва за обозначаване на кръвообращението през съдове от същия тип, които съответстват на съдове с прекъснат кръвен поток. По този начин, когато една артерия е лигирана, колатералното кръвообращение се развива чрез артериални анастомози, а когато вените са компресирани, през други вени.

При нормални условия на функциониране на тялото в съдовата система функционират анастомози, свързващи клонове на голяма артерия или притоци на голяма вена. Ако кръвотокът е нарушен в главните главни съдове или техните клонове, K. s. придобиват специално, компенсаторно значение. След запушване или притискане на артерии и вени при някои патологични процеси, след лигиране или изрязване на кръвоносни съдове по време на операция, както и по време на вродени дефектиразвитие на кръвоносните съдове K. s. или се развиват от съществуващи (предшестващи) анастомози, или се образуват наново.

Започнете широко експериментални изследваниякръговото движение е инициирано в Русия от Н. И. Пирогов (1832 г.). По-късно те са разработени от S.P. Kolomnin, V.A. Oppel и неговата школа V.N. T spectacled и неговото училище. В.Н. Тонков създава учението за пластичността на кръвоносните съдове, включително идеята за физиол, ролята на кръвоносните съдове. и за участието на нервната система в процеса на тяхното развитие. Голям принос в изучаването на К. с. във венозната система, въведена от школата на V.N. Шевкуненко. Известни са и произведенията на чуждестранни автори - Е. Купър, Р. Лериш, Нотнагел, Порта (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). Порта през 1845 г. описва развитието на нови плавателни съдове между краищата на прекъсната магистрала („директни обезпечения“) или между нейните клонове, които са най-близо до мястото на счупването („косвени обезпечения“).

К. с. се разграничават според местоположението си. Екстраорганни и интраорганни. Екстраорганите свързват клонове на големи артерии или притоци на големи вени в рамките на разклонения басейн на даден съд (интрасистемни кръвоносни съдове) или пренасят кръв от клонове или притоци на други съдове (интерсистемни кръвоносни съдове). И така, в басейна на външната каротидна артерия, вътресистемната K. s. се образуват поради връзките на различните му клонове; междусистемни C. s. се образуват от анастомози на тези клони с клонове от системите на субклавиалната артерия и вътрешната каротидна артерия. Мощно развитие на междусистемните артериални К. с. може да осигури нормално кръвоснабдяване на тялото в продължение на десетилетия живот дори при вродена коарктация на аортата (виж). Пример за междусистемна C. с. във венозната система има съдове, развиващи се от портокавални анастомози (виж) в областта на пъпа (caput medusae) с цироза на черния дроб.

Интраорганна K. s. образувани от съдове на мускули, кожа, кости и надкостница, стени на кухи и паренхимни органи, vasa vasorum, vasa nervorum.

Източникът на развитие на K. s. Има и обширно периваскуларно допълнително легло, състоящо се от малки артерии и вени, разположени до съответните по-големи съдове.

Слоевете на стената на кръвоносните съдове, които се превръщат в кръвоносни съдове, претърпяват сложно преструктуриране. Настъпва разкъсване на еластичните мембрани на стената с последващи репаративни явления. Този процес засяга и трите мембрани на съдовата стена и достига оптимално развитиедо края на първия месец след началото на развитието на К.

Един от видовете образуване на колатерално кръвообращение при патологични състояния е образуването на сраствания с ново образуване на съдове в тях. Чрез тези съдове се установяват връзки между съдовете на тъканите и органите, слети помежду си.

Сред причините за развитието на K. s. след операцията първото нещо, което се наричаше, беше повишаване на налягането над мястото на лигиране на съда. Ю. Конхайм (1878) придава значение на нервните импулси, които възникват по време и след операцията по лигиране на съдове. B. A. Dolgo-Saburov установи, че всяка хирургическа интервенция на съд, която причинява локално нарушение на кръвния поток, е придружена от увреждане на неговата сложна нервна система. Мобилизира компенсаторни механизмисърдечно- съдова системаИ нервна регулациянеговите функции. При остра обструкция главна артерияразширяването на колатералните съдове зависи не само от хемодинамични фактори, но също така е свързано с нервно-рефлексен механизъм - намаляване на тонуса на съдовата стена.

При условия на хрон, патол, процес, с бавно развиващо се затруднено кръвообращение в клоните на главната артерия, се създават по-благоприятни условия за постепенното развитие на К. с.

Образуването на новообразуваните К. села, според Райхерт (S. Reichert), обикновено завършва в рамките на 3-4 седмици. до 60-70 дни след спиране на кръвотока през главния съд. Впоследствие протича процесът на “подбор” на основните обходни пътища, които играят основна роля в кръвоснабдяването на анемизираната област. Добре развити предшестващи К. с. може да осигури достатъчно кръвоснабдяване още от момента на прекъсване на главния съд. Много органи са в състояние да функционират дори преди момента на оптимално развитие на К. с. В тези случаи функцията, тъканната реституция настъпва много преди образуването на морфологично изразен K. s., очевидно поради резервни пътища на микроциркулация. Истинският критерий за функционалност и достатъчност на разработените системи. физиологичните показатели трябва да служат, състоянието на тъканите и тяхната структура в условията на кръгово кръвоснабдяване. Ефективността на колатералното кръвообращение зависи от следните фактори: 1) обемът (диаметърът) на колатералните съдове; колатералите в артериалната област са по-ефективни от прекапилярните анастомози; 2) естеството на обструктивния процес в главния съдов ствол и скоростта на възникване на обструкцията; след лигиране на съд колатералното кръвообращение се формира по-пълно, отколкото след тромбоза, поради факта, че по време на образуването на кръвен съсирек големите клони на съда могат да бъдат едновременно запушени; с постепенно напредваща обтурация на K. s. има време за развитие; 3) функция, състояние на тъканите, т.е. тяхната нужда от кислород в зависимост от интензивността на метаболитните процеси (достатъчност на съпътстващото кръвообращение в състояние на покой на органа и недостатъчност по време на тренировка); 4) общо състояниекръвообращението (показатели на минутния обем на кръвното налягане).

Колатерално кръвообращение при увреждане и лигиране на главните артерии

В хирургическата практика, особено във военно-полевата хирургия, проблемът с колатералното кръвоснабдяване се среща най-често при наранявания на крайниците с увреждане на основните им артерии и последствията от тези наранявания - травматични аневризми, в случаите, когато прилагането на съдовият шев е невъзможен и става необходимо да се изключи главният съд чрез превързване. При наранявания и травматични аневризми на хранещите се артерии вътрешни органи, лигирането на главния съд, като правило, се използва във връзка с отстраняването на съответния орган (например далак, бъбрек) и въпросът за неговото съпътстващо кръвоснабдяване изобщо не възниква. Специално място заема въпросът за колатералното кръвообращение по време на лигиране на каротидната артерия (виж по-долу).

Съдбата на крайника, главната артерия се изключва, определят възможностите за кръвоснабдяване чрез кръвоснабдяване - съществуващо или новообразувано. Образуването и функционирането на едното или другото подобрява кръвоснабдяването дотолкова, че може да се прояви чрез възстановяване на липсващия пулс в периферията на крайника. B. A. DolgoSaburov и V. Chernigovsky многократно подчертават, че функцията, възстановяването на K. s. значително ускорява времето на морфол, трансформация на обезпеченията, следователно, на първо място, исхемичната гангрена на крайника може да бъде предотвратена само поради функцията на вече съществуващ K. s. Класифицирайки ги, R. Leriche разграничава, наред с "първия план" на кръвообращението на крайника (самия главен съд), "втори план" - големи, анатомично определени анастомози между клоните на главния съд и клоновете на вторичния съд, т.нар. Екстраорганични K. s. (на горния крайник това е напречната артерия на лопатката, на долната - седалищната артерия) и „третата равнина“ - много малки, многобройни анастомози на съдове в дебелината на мускулите (интраорганни кръвоносни съдове), свързващи системата на главната артерия със системата на вторичните артерии (фиг. 1). Капацитет на честотната лента „вторият план“ за всеки човек е приблизително постоянен: той е голям, когато насипен типразклоняване на артериите и често е недостатъчно при главния тип. Проходимостта на съдовете на "третата равнина" зависи от тяхната функция, състояние и в един и същ обект може да варира рязко, тяхната минимална пропускателна способност, според N. Burdenko et al., се отнася до максималната като 1: 4. Те служат като основен, най-постоянен начин колатерален кръвен потоки с ненарушена функция, като правило, те компенсират липсата на главен кръвен поток. Изключение правят случаите, при които главната артерия е увредена, когато крайникът няма големи мускулни маси и следователно "третата равнина" на кръвообращението е анатомично недостатъчна. Това се отнася особено за подколенна артерия. Функция, недостатъчност на K. s. „трети план“ може да бъде причинен от редица причини: обширна мускулна травма, тяхното отделяне и компресия от голям хематом, широко разпространена възпалителен процес, спазъм на кръвоносните съдове в засегнатия крайник. Последното често се случва в отговор на раздразнения, излъчвани от наранени тъкани и особено от краищата на повреден или удушен голям съд в лигатура. Самото понижаване на кръвното налягане в периферията на крайника, прекъснатата главна артерия, може да причини съдов спазъм - тяхната „адаптивна контрактура“. Но исхемичната гангрена на крайника понякога се развива дори при добра съпътстваща функция във връзка с така наречените феномени, описани от V. A. Oppel. венозен дренаж: ако при запушена артерия придружаващата вена функционира нормално, тогава кръвта, идваща от вената, може да отиде във венозната система, без да достигне дисталните артерии на крайника (фиг. 2, а). За да се предотврати венозен дренаж, едноименната вена се лигира (фиг. 2, b). В допълнение, колатералното кръвоснабдяване се влияе отрицателно от фактори като тежка кръвозагуба (особено от периферния край на увредения голям съд), хемодинамични нарушения, причинени от шок, и продължително общо охлаждане.

Преценка на достатъчността на К. с. необходими за планиране на обхвата на предстоящата операция: съдов шев, лигиране на кръвоносен съд или ампутация. В спешни случаи, когато не е възможно подробно изследване, критерии, макар и не абсолютно надеждни, са цветът на кожата на крайника и неговата температура. За надеждна преценка за състоянието на колатералния кръвен поток преди операцията се извършват тестове на Коротков и Мошкович, базирани на измерване на капилярното налягане; Тест на Хенле (степента на кървене при убождане на кожата на крака или ръката), капиляроскопия (виж), осцилография (виж) и радиоизотопна диагностика (виж). Най-точните данни се получават чрез ангиография (виж). Прост и надежден начин е да се тества за умора: ако натиск с пръстиартерия в корена на крайника, пациентът може да движи крака или ръката повече от 2-2,5 минути, колатералите са достатъчни (тест на Русанов). Наличието на феномени на венозен дренаж може да се установи само по време на операция за подуване на компресираната вена при липса на кървене от периферния край на артерията - доста убедителен признак, но не постоянен.

Начини за борба с дефицита на К. се делят на извършени преди операцията, извършени по време на операцията и използвани след нея. IN предоперативен периодНай-важните са обучението на обезпеченията (виж), случайна или проводникова новокаинова блокада, интраартериално приложение на 0,25-0,5% разтвор на новокаин със спазмолитици, интравенозно приложение на реополиглюкин.

На операционна масаако е необходимо да се лигира главен съд, чиято проходимост не може да бъде възстановена, се използва кръвопреливане в периферния край на изключената артерия, което елиминира адаптивната контрактура на съдовете. Това беше предложено за първи път от Л. Я. Лейфер по време на Великата отечествена война (1945 г.). Впоследствие както експериментално, така и клинично методът е потвърден от редица съветски изследователи. Оказа се, че интраартериалното инжектиране на кръв в периферния край на лигираната артерия (едновременно с компенсирането на общата кръвозагуба) значително променя хемодинамиката на колатералното кръвообращение: систолното и най-важното пулсово налягане. Всичко това допринася за факта, че при някои пациенти, дори след лигиране на такива големи главни съдове като аксиларна артерия, подколенна артерия, се появява колатерален пулс. Тази препоръка е приложена в редица клиники в страната. За предотвратяване на следоперативен спазъм K. s. Препоръчва се максимално обширна резекция на лигираната артерия, както и десимпатизация на централния й край в мястото на резекцията, което прекъсва центробежния вазоспастичен импулс. За същата цел S. A. Rusanov предложи да се допълни резекцията с кръгова дисекция на адвентицията на централния край на артерията близо до лигатурата. Лигиране на едноименната вена според Oppel (създаване на „намалено кръвообращение“) - надежден начинборба с венозния дренаж. Показания за тези хирургични техники и тяхната техника - вижте Лигиране на кръвоносни съдове.

За борба с постоперативната недостатъчност на кръвоносните съдове, причинена от вазоспазъм, новокаинова блокада (виж), перинефрална блокада по Вишневски, дългосрочна епидурална анестезия по Dogliotti, особено блокада на лумбалните симпатикови ганглии и за горния крайник - звездния ганглий са посочени. Ако блокадата даде само временен ефект, трябва да се използва лумбална (или цервикална) симпатектомия (вижте). Връзката на следоперативната исхемия с венозния дренаж, който не е открит по време на операцията, може да се установи само с помощта на ангиография; в този случай в следоперативния период трябва да се извърши допълнително лигиране на вена според Oppel (проста и ниско травматична интервенция). Всички тези активни мерки са обещаващи, ако исхемията на крайниците не е причинена от К. недостатъчност. поради обширно разрушаване на меките тъкани или тежка инфекция. Ако исхемията на крайника е причинена точно от тези фактори, крайникът трябва да бъде ампутиран без загуба на време.

Консервативното лечение на недостатъчност на колатералното кръвообращение се свежда до дозирано охлаждане на крайника (което прави тъканта по-устойчива на хипоксия), масивни кръвопреливания и използване на спазмолитици, сърдечни и съдови лекарства.

В късния следоперативен период, с относителна (не водеща до гангрена) недостатъчност на кръвоснабдяването, може да възникне въпросът за реконструктивна хирургия, протезиране на лигиран основен съд (виж Кръвоносни съдове, операции) или създаване на изкуствени колатерали (виж Байпас на кръвоносни съдове).

Ако общата каротидна артерия е повредена и лигирана, кръвоснабдяването на мозъка може да се осигури само от „вторични“ колатерали - главно анастомози с щитовидната жлеза и други малки артерии на шията (и ако вътрешната каротидна артерия е изключена, единствено и само) вертебрални артериии вътрешната каротидна артерия от противоположната страна, през колатералния кръг на Уилис (артериален), лежащ в основата на мозъка - circulus arteriosus. Ако достатъчността на тези обезпечения не се установи предварително чрез радиометрични и ангиографски изследвания, тогава лигирането на общата или вътрешната каротидна артерия, което обикновено застрашава тежки церебрални усложнения, става особено рисковано.

Библиография:Аничков М. Н. и Лев И. Д. Клинично-анатомичен атлас на патологията на аортата, Л., 1967, библиогр.; Булинин В. И. и Токпанов С. И. Двуетапно лечение на остра травма на големите съдове, Хирургия, № 6, стр. 111, 1976; Долго-Сабуров Б.А. Анастомози и кръгови пътища на кръвообращението при хора, L., 1956, библиогр.; ака, Есета по функционалната анатомия на кръвоносните съдове, L., 1961; K i-s e l e in V. Ya. Pi Ko m a r o v I. A. Тактика на хирурга за тъпа травма на големите съдове на крайниците, Хирургия, № 8, стр. 88, 1976; Князев М. Д., Комаров И. А. и К. и с e l e в В. Я. Хирургично лечение на увреждане на артериалните съдове на крайниците, пак там, № 10, стр. 144, 1975; К о в и Н о в В. В. и Аникина Т. I, Хирургическа анатомия на човешките артерии, М., 1974, библиогр.; Корендясев М. А. Значението на периферното кървене по време на операции за аневризми, Вестн, хир., т. 75, № 3, стр. 5, 1955; L e y t e с A. L. и Sh i-d и до около в Yu X. Пластичност на кръвоносните съдове на сърцето и белите дробове, Frunze, 1972, bibliogr.; Л иткинМ. I. и K o-l около m и e c V. G1. Остра травмаглавни кръвоносни съдове, Л., 1973, библиогр.; Oppel V. A. Колатерално кръвообращение, Санкт Петербург, 1911; Петровски B.V. Хирургично лечение на съдови рани, М., 1949; Пирогов Н. И. Лесно изпълнима и безопасна интервенция ли е лигирането на коремната аорта за аневризма на ингвиналната област, М., 1951; Русанов С. А. За проследяване на резултатите от предоперативната подготовка на колатерали при травматични аневризми, Хирургия, № 7, стр. 8, 1945 г.; T около n до около в V. N. Избрани произведения, L., 1959; Schmidt EV и др., Оклузивни лезии на главните артерии на главата и тяхното хирургично лечение, Хирургия, № 8, стр. 3, 1973; Shchelkunov S.I. Промени в еластичната строма на артериалната стена по време на развитието на колатералното кръвообращение, Арх. биол, науки, т. 37, кн. 3, стр. 591, 1935, библиогр.

Б. А. Долго-Сабуров, И. Д. Лев; С. А. Русанов (хирург).

– градиент на кръвното налягане над и под стеснения участък на съда;

– натрупване в исхемичната зона на биологично активни вещества със съдоразширяващ ефект (аденозин, ацетилхолин, Pg, кинини и др.);

– активиране на локални парасимпатикови влияния (насърчаване на разширяването на колатералните артериоли);

– висока степен на развитие на съдовата мрежа (колатерали) в засегнатия орган или тъкан.

Органите и тъканите, в зависимост от степента на развитие на артериалните съдове и анастомозите между тях, се разделят на три групи:

– с абсолютно достатъчно обезпечения: скелетна мускулатура, чревен мезентериум, бял дроб. При тях общият лумен на колатералните съдове е равен или по-голям от диаметъра на главната артерия. В тази връзка спирането на кръвния поток през него не причинява тежка тъканна исхемия в областта на кръвоснабдяването на тази артерия;

– с абсолютно недостатъчни обезпечения: миокард, бъбреци, мозък, далак. В тези органи общият лумен на колатералните съдове е значително по-малък от диаметъра на главната артерия. В тази връзка неговото запушване води до тежка исхемия или тъканен инфаркт.

– с относително достатъчни (или, което е едно и също: с относително недостатъчни) колатерали: стените на червата, стомаха, пикочния мехур, кожата, надбъбречните жлези. При тях общият лумен на колатералните съдове е само малко по-малък от диаметъра на главната артерия.Оклузията на голям артериален ствол в тези органи е придружена от по-голяма или по-малка степен на исхемия.

Застой: типична форма на регионално нарушение на кръвообращението, характеризиращо се със значително забавяне или спиране на кръвния и/или лимфния поток в съдовете на орган или тъкан.

Какво е обезпечение циркулация

Какво е обезпечение циркулация? Защо много лекари и професори се фокусират върху важното практическо значение на този тип кръвоток? Запушването на вените може да доведе до пълно блокиране на движението на кръвта през съдовете, така че тялото започва активно да търси възможност за доставяне на течна тъкан по странични пътища. Този процес се нарича колатерална циркулация.

Физиологичните характеристики на тялото позволяват кръвоснабдяването чрез съдове, които са разположени успоредно на главните. Такива системи в медицината се наричат ​​обезпечения, които гръцки езикпреведено като "подъл". Тази функция ви позволява да патологични промени, наранявания, хирургични интервенции, осигуряват непрекъснато кръвоснабдяване на всички органи и тъкани.

Видове обезпечително кръвообращение

В човешкото тяло колатералното кръвообращение може да има 3 вида:

1. Абсолютно или достатъчно. В този случай сумата от обезпеченията, които бавно ще се отворят, е равна или близка до главните съдове. Такива странични съдове перфектно заместват патологично променените. Абсолютното съпътстващо кръвообращение е добре развито в червата, белите дробове и всички мускулни групи.
2. Относително или недостатъчно. Такива обезпечения се намират в кожата, стомаха и червата, пикочен мехур. Те се отварят по-бавно от лумена на патологично променен съд.
3. недостатъчно. Такива колатерали не са в състояние напълно да заменят главния съд и да позволят на кръвта да функционира напълно в тялото. Недостатъчни колатерали се намират в мозъка и сърцето, далака и бъбреците.

Както е показано медицинска практика, развитието на съпътстващото кръвообращение зависи от няколко фактора:

• индивидуални структурни характеристики на съдовата система;
• времето, през което е настъпило запушването на главните вени;
• възраст на пациента.

Струва си да се разбере, че колатералното кръвообращение се развива по-добре и замества основните вени в ранна възраст.

Как се преценява смяната на основния съд с допълнителен?

Ако пациентът е диагностициран големи променив главните артерии и вени на крайника, тогава лекарят оценява адекватността на развитието на колатералното кръвообращение.

За да даде правилна и точна оценка, специалистът взема предвид:

• метаболитни процеси и тяхната интензивност в крайниците;
• възможност за лечение (хирургия, лекарства и упражнения);
• възможността за пълно развитие на нови пътища за пълното функциониране на всички органи и системи.

Важно е и местоположението на засегнатия съд. Ще бъде по-добре да се произвежда кръвен поток под остър ъгъл на клоните на клоните кръвоносна система. Ако изберете тъп ъгъл, хемодинамиката на съдовете ще бъде трудна.

Многобройни медицински наблюденияпоказа, че за пълното отваряне на колатералите е необходимо да се блокира рефлекторният спазъм в нервни окончания. Такъв процес може да възникне, защото когато се прилага лигатура върху артерия, възниква дразнене на семантичните нервни влакна. Спазмите могат да блокират пълното отваряне на обезпечението, така че такива пациенти се подлагат новокаинова блокадасимпатикови възли.

SHEIA.RU

Обръщение на обезпечение

Ролята и видовете колатерално кръвообращение

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клони в периферните части на крайниците след блокиране на лумена на основния (основния) багажник. Съпътстващият кръвен поток е важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и е отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, което помага да се оцелее след инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

По същество колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който протича през страничните съдове. При физиологични условия възниква, когато нормалният кръвен поток е възпрепятстван или в патологични състояния- рани, запушване, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, влизащи в ролята на изключена артерия веднага след запушване, се наричат ​​анатомични или предхождащи колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на интерваскуларните анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. Вътрешносистемни - къси пътища на кръгова циркулация, тоест колатерали, които свързват съдовете на големите артерии.
2. Междусистемни - кръгови или дълги пътища, които свързват басейни различни съдовезаедно.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганни връзки - междусъдови връзки вътре отделно тяло, между съдовете на мускулите и стените на кухите органи.
2. Извънорганните връзки са връзки между разклоненията на артериите, които захранват определен орган или част от тялото, както и между големите вени.

Силата на колатералното кръвоснабдяване се влияе от следните фактори: ъгълът на отклонение от основния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на кръвоносните съдове; анатомични особености на страничния преден клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен моментза обемен кръвен поток е състоянието, в което са колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите се определя от регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някакво препятствие по пътя на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи кръвни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена проходимостта на съдовете и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, характеризиращи се с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното затваряне на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате колатералната циркулация, първо трябва да вземете предвид скоростта метаболитни процесив крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, можете да поддържате жизнеспособността на орган или крайник и да стимулирате развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на тъканите на кислород и хранителни вещества, доставяни от кръвта, или да се активира колатералното кръвообращение.

Какво е колатерален кръвен поток?

Изучава се клинична и топографска анатомия и др важен въпроскато съпътстваща циркулация. Съпътстващо (кръгово) кръвообращение съществува при физиологични условия, когато има временно затруднение на кръвотока през главната артерия (например, когато кръвоносните съдове са притиснати в зоните на движение, най-често в областта на ставите). При физиологични условия колатералната циркулация се осъществява чрез съществуващи съдове, протичащи успоредно на главните. Тези съдове се наричат ​​колатерали (например a. collateralis ulnaris superior и др.), Оттук и името на кръвния поток - „колатерално кръвообращение“.

Колатерален кръвоток може да възникне и при патологични състояния – при запушване (оклузия), частично стесняване (стеноза), увреждане и лигиране на кръвоносните съдове. Когато кръвотокът през главните съдове се затрудни или спре, кръвта се втурва през анастомози в най-близките странични клонове, които се разширяват, стават извити и постепенно се свързват (анастомозират) със съществуващите колатерали.

По този начин колатералите съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, в случай на нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от пречка за кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите байпасни кръвни пътища, колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това кръвта заобикаля зоната с нарушена съдова проходимост и кръвообращението дистално от тази област се възстановява.

За да се разбере колатералното кръвообращение, е необходимо да се познават онези анастомози, които свързват системи от различни съдове, през които се установява колатерален кръвен поток в случай на нараняване и лигиране или при развитие на патологичен процес, водещ до запушване на съда (тромбоза и емболия). ).

Наричат ​​се анастомози между клоните на големи артериални пътища, които захранват основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиални, илиачни артерии и др.) И представляват, така да се каже, отделни съдови системи. междусистемен. Анастомозите между клоните на една голяма артериална линия, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни.

Не по-малко важни са анастомозите между системи от големи вени, като долната и горната празна вена, и порталната вена. Много внимание се обръща на изследването на анастомозите, свързващи тези вени (каво-кавални, портокавални анастомози) в клиничната и топографската анатомия.

Приветстваме вашите въпроси и отзиви:

Моля, изпращайте материали за публикуване и пожелания на:

Изпращайки материал за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас

При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com

Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация с вашия лекуващ лекар.

Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя

Ултразвуков скенер, Доплер: Ултразвукова доплерография на долни крайници

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер

Ултразвукова доплерография на долни крайници

(Избрана глава от Учебно-методическото ръководство "КЛИНИЧНА ДОПЛЕРОГРАФИЯ НА ОКЛУЗИРАЩИ ПОВРЕЖДЕНИЯ НА АРТЕРИИТЕ НА МОЗЪКА И КРАЙНИКА". E.B. Kuperberg (ред.) A.E. Gaidashev et al.)

1. Анатомия - физиологични характеристикиструктурата на артериалната система на долните крайници

Вътрешната илиачна артерия (IIA) доставя кръв към тазовите органи, перинеума, гениталиите и глутеалните мускули.

Външната илиачна артерия (EIA) доставя кръв тазобедрена ставаи главата на бедрената кост. Прякото продължение на IFA е феморалната артерия (FA), която произлиза от IFA на нивото на средната трета на ингвиналния лигамент.

Най-големият клон на БА е дълбоката феморална артерия (DFA). Играе основна роля в кръвоснабдяването на бедрените мускули.

Продължението на БА е подколенната артерия (PclA), която започва на 3-4 cm над медиалния епикондил на бедрената кост и завършва на нивото на шийката на фибулата. Дължината на PklA е приблизително cm.

Фиг.82. Схема на структурата на артериалната система на горните и долните крайници.

Предната тибиална артерия, след като се отдели от подколенната, минава по долния ръб на подколенния мускул до образуваната от него празнина с шийката на фибулата отвън и задния тибиален мускул отдолу.

Дистално от PTA е в средната трета на крака между мускула extensor pollicis longus и мускула tibialis anterior. На стъпалото PTA продължава в артерията dorsalis pedis (краен клон на PTA).

Задната тибиална артерия е пряко продължение на PclA. Зад медиалния малеол, по средата между задния му ръб и медиалния ръб на ахилесовото сухожилие, преминава към основата на стъпалото. Перонеалната артерия се отклонява от PTA в средната трета на крака, доставяйки кръв към мускулите на крака.

По този начин директният източник на кръвоснабдяване на долния крайник е IPA, който преминава в феморалния лигамент под Pupart лигамента, а три съда осигуряват кръвоснабдяването на долния крак, два от които (PTA и PTA) доставят кръв на крак (фиг. 82).

Колатерално кръвообращение при лезии на артериите на долните крайници

Оклузивните лезии на различни сегменти на артериалната система на долните крайници, както и всяка друга артериална система, водят до развитие на компенсаторна колатерална циркулация. Анатомичните предпоставки за неговото развитие са заложени в самата структура на артериалната мрежа на долния крайник. Има вътресистемни анастомози, т.е. анастомози, свързващи клоните на една голяма артерия, и междусистемни, т.е. анастомози между клоните на различни съдове.

Когато IPA е засегната в която и да е област до нивото на произход на двата му клона - долния епигастрален и дълбокия, около илиума, колатералното кръвоснабдяване се осъществява чрез интерсистемни анастомози между клоновете на тези артерии и IPA (iliopsoas, обтуратор, повърхностни и дълбоки глутеални артерии) (фиг. 83).

Фиг.83. Оклузия на дясна ИПП с изпълване на БА чрез колатерали.

Когато BA е засегнат, клоновете на GBA широко анастомозират с проксималните клонове на PclA и съставляват най-важния заобиколен път (фиг. 84).

При увреждане на PCL се образуват най-важните междусистемни анастомози между неговите клонове и PTA (мрежата на колянната става). В допълнение, клоните на PclA към задната група мускули на подбедрицата и нейните клонове към колянната става образуват богата колатерална мрежа с клоновете на GBA. Въпреки това, колатералните потоци в системата PclA не компенсират кръвообращението толкова пълно, колкото в системата BA, тъй като компенсацията на колатералните системи във всяка от съдовите системи с дистални лезии винаги е по-малко ефективна, отколкото при проксималните (фиг. 85).

Фиг.84. Оклузия на дясната БА в средната трета с колатерален поток през клоновете на GAB (a) и запълване на подколенната артерия (b).

Фиг.85. Дистално увреждане на артериите на крака с лоша съпътстваща компенсация.

Същото правило съответства на съпътстващо обезщетение в случай на увреждане на тибиалните артерии. Крайните клонове на PTA и PTA са анастомозирани на стъпалото широко през планетарната дъга. В стъпалото дорзалната повърхност се кръвоснабдява от крайните клони на предната, а плантарната повърхност от клоните на задните тибиални артерии; между тях има множество перфориращи артерии, които осигуряват необходимата компенсация за кръвообращението, когато една от тибиалните артерии са повредени. Въпреки това, дисталното засягане на клоновете на PCL често води до тежка исхемия, която е трудна за лечение.

Тежестта на исхемията на долния крайник се определя, от една страна, от нивото на оклузия (колкото по-високо е нивото на оклузия, толкова по-пълна е колатералната циркулация) и, от друга страна, степента на развитие на колатералната циркулация при същото ниво на щети.

2. Техника за изследване на артериите на долните крайници

Изследването на пациенти с ултразвуков доплеров метод се извършва с помощта на сензори с честоти 8 MHz (PTA и PTA клонове) и 4 MHz (BA и PclA).

Техниката за изследване на артериите на долните крайници може да бъде разделена на два етапа. Първият етап е локализирането на кръвния поток в стандартни точки с получаване на информация за неговия характер, вторият етап е измерването на регионалното кръвно налягане с регистриране на индекси на налягането.

Местоположение на стандартни точки

Почти по цялата дължина артериите на долните крайници са трудни за локализиране поради голямата им дълбочина. Има няколко проекции на точки на съдова пулсация, където местоположението на кръвния поток е лесно достъпно (фиг. 86).

Те включват:

• първата точка в проекцията на триъгълника на Scarp, един напречен пръст медиално към средата на пупартовия лигамент (точка на външната илиачна артерия); втората точка в областта на подколенната ямка в проекцията на PclA; третата точка е локализирана във ямката, образувана отпред от медиалния малеол и отзад от ахилесовото сухожилие (ATA);
• четвъртата точка в задната част на стъпалото по линията между първата и втората фаланга (терминален клон на PTA).

Фиг.86. Стандартни точки за местоположение и доплерограми на артериите на долните крайници.

Локализирането на кръвния поток в последните две точки понякога може да бъде малко трудно поради променливостта в хода на артериите в стъпалото и глезена.

При локализиране на артериите на долните крайници доплерограмите обикновено имат трифазна крива, характеризираща обичайната главен кръвен поток(фиг. 87).

Фиг.87. Доплерограма на главния кръвен поток.

Първият антеграден заострен висок пик характеризира систолата (систоличен пик), вторият ретрограден малък пик се появява в диастола поради ретрограден кръвен поток към сърцето, докато аортната клапа се затвори, третият антеграден малък пик се появява в края на диастолата и се обяснява с появата на слаб антеграден кръвен поток след отразяване на кръвта от платната на аортната клапа.

При наличие на стеноза над или на място, като правило, се определя променен главен кръвен поток, който се характеризира с двуфазна амплитуда на доплеровия сигнал (фиг. 88).

Фиг.88. Доплерограма на променен главен кръвен поток.

Систолният пик е по-плосък, основата му е разширена, ретроградният пик може да не е изразен, но все пак най-често присъства, няма трети антеграден пик.

Под нивото на артериалната оклузия се записва колатерален тип доплерограма, която се характеризира със значителна промяна в систоличния пик и липса както на ретрограден, така и на втори антеграден пик. Този тип крива може да се нарече монофазна (фиг. 89).

Фиг.89. Доплерограма на колатералния кръвен поток.

Регионално измерване на налягането

Стойността на артериалното систолно налягане, като интегрален показател, се определя от сумата от потенциалната и кинетичната енергия, притежавана от масата кръв, движеща се в определена област на съдовата система. Ултразвуковото измерване на артериалното систолно налягане е по същество регистриране на първия звук на Коротков, когато налягането, създадено от пневматичния маншет, стане по-ниско от артериалното налягане в даден участък на артерията, така че се появява минимален кръвен поток.

За измерване на регионалното налягане в отделните сегменти на артериите на долния крайник е необходимо наличието на пневматични маншети, по същество същите като за измерване на кръвното налягане на ръката. Преди започване на измерването кръвното налягане се определя в брахиалната артерия, а след това в четири точки в артериалната система на долния крайник (фиг. 90).

Стандартното разположение на маншета е както следва:

• първият маншет се поставя на нивото на горната трета на бедрото; вторият - в долната трета на бедрото; третата - на нивото на горната трета на подбедрицата;
• четвърто - на нивото на долната трета на крака;

Фиг.90. Стандартно разположение на пневматичните маншети.

Същността на измерването на регионалното налягане е да се регистрира първият звук на Коротков по време на последователно надуване на маншетите:

• първият маншет е предназначен за определяне на систолното налягане в проксималната БА; вторият - в дисталната част на БА; третият - в PklA;
• четвъртият е в артериите на подбедрицата.

При записване на кръвното налягане на всички нива на долните крайници е удобно да се локализира кръвния поток в третата или четвъртата точка. Появата на кръвен поток, записан от сензора с постепенно намаляване на налягането на въздуха в маншета, е моментът на фиксиране на систолното кръвно налягане на нивото на неговото приложение.

При наличие на хемодинамично значима стеноза или оклузия на артерията, кръвното налягане се понижава в зависимост от степента на стеноза, а в случай на оклузия степента на намаляването му се определя от тежестта на развитието на колатералното кръвообращение. Кръвното налягане в краката обикновено е по-високо, отколкото в горните крайници, приблизително 1 mmHg.

Топичната стойност на измерването на кръвното налягане в краката се определя чрез последователно измерване на този показател във всеки от артериалните сегменти. Сравнението на стойностите на кръвното налягане дава достатъчна представа за състоянието на хемодинамиката в крайника.

По-голямата обективизация на измерването се улеснява от изчисляването на т.нар. индекси, тоест относителни показатели. Най-често използваният индекс на налягане в глезена (API), изчислен като съотношението на артериалното систолно налягане в PTA и/или PTA към този показател в брахиалната артерия:

Например кръвното налягане в глезена е 140 mmHg, а в брахиалната артерия mmHg, следователно LID = 140/110 = 1,27.

При приемлив градиент на кръвното налягане в брахиалните артерии (до 20 mm Hg), ADP се взема според по-големия показател, а в случай на хемодинамично значимо увреждане и на двете субклавиални артериистойността на LID пада. В този случай абсолютните числа на кръвното налягане и неговите градиенти между отделните съдови сегменти стават по-важни.

Нормалният LID е между 1,0 и 1,5 на всяко ниво.

Максималното колебание на капака от горния към долния маншет е не повече от 0,2-0,25 в една или друга посока. LID под 1,0 показва артериална лезия проксимално или на мястото на измерване.

Схема за изследване на артериите на долните крайници

Пациентът е в легнало положение (с изключение на прегледа на PCL, който се намира, когато пациентът е позициониран по корем).

Първата стъпка е да се измери кръвното налягане и на двата горни крайника.

Вторият етап се състои от последователно локализиране на стандартни точки с получаване и запис на доплерограми на NPA, BA, PTA и PTA.

Трябва да се отбележи, че е необходимо да се използва контактен гел, особено при локализиране на дорзалната артерия на стъпалото, където подкожният мастен слой е доста тънък и локализирането без създаване на вид „възглавница“ от гел може да бъде трудно.

Честотата на ултразвуковия сензор зависи от локализираната артерия: при локализиране на външни илиачни и феморални артерии е препоръчително да се използва сензор с честота 4-5 MHz, при локализиране на по-малки PTA и PTA - с честота 8 -10 MHz. Сензорът трябва да бъде инсталиран така, че артериалният кръвен поток да е насочен към него.

За провеждане на третия етап от изследването се прилагат пневматични маншети към стандартните области на долния крайник (вижте предишния раздел). За измерване на кръвното налягане (с последващо преобразуване в LID) в IPA и BA, регистрацията може да се извърши в 3 или 4 точки на крака, при измерване на кръвното налягане в артериите на крака - последователно в 3 и 4 точки. Измерванията на кръвното налягане на всяко ниво се извършват три пъти, след което се избира максималната стойност.

3. Диагностични критерии за оклузивни лезии на артериите на долните крайници

При диагностициране на оклузивни лезии на артериите на долните крайници с помощта на доплеров ултразвук естеството на кръвния поток с директно местоположение на артериите и регионалните артериално налягане. Само комбинираната оценка на двата критерия ни позволява да установим точна диагноза. Въпреки това, естеството на кръвния поток (основна линия или обезпечение) все още е по-информативен критерий, тъй като при добре развито ниво на кръвообращението на обезпечението стойностите на LID могат да бъдат доста високи и да подвеждат по отношение на увреждането на артериалния сегмент.

Изолирано увреждане на отделни сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

При умерено тежка стеноза, която не достига хемодинамично значение (от 50 до 75%), кръвотокът в този артериален сегмент има променен главен характер, проксимален и дистален (например при БА проксималният сегмент е IPA, дисталният сегмент е PCL), естеството на кръвния поток е основно, стойностите на LID не се променят в цялата артериална система на долния крайник.

Запушване на крайната аорта

Когато крайната аорта е оклузирана, колатералният кръвен поток се записва във всички стандартни точки на двата крайника. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3, а на останалите маншети колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 91).

Възможно е да се диференцира нивото на увреждане на аортата само ангиографски и според данните от дуплексното сканиране.

Фиг.91. Запушване на коремната аорта на нивото на произхода на бъбречните артерии.

Изолирана оклузия на външната илиачна артерия

Когато IPA е оклузиран, колатералният кръвен поток се записва в стандартни точки на местоположение. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3, а на останалите маншети колебанията на LID са не повече от 0,2 (фиг. 92).

Изолирана оклузия феморална артерия

в комбинация с увреждане на GAB

При оклузия на БА в комбинация с лезия на ГАБ в първата точка се регистрира основният кръвоток, а в останалите точки колатералният. На първия маншет LID се намалява по-значително поради изключването на GAB от компенсацията на обезпечението (LID може да намалее с повече от 0,4-0,5); на останалите маншети флуктуациите на LID са не повече от 0,2 (фиг. 93).

Изолирана оклузия на феморалната артерия под началото на GAB

При запушване на БА под нивото на изхода на ГАБ (проксимална или средна трета), основният кръвен поток се записва в първата точка, в останалата част - колатерално, както и при оклузия на БА и ГАБ, но намаляването на LID може да не е толкова значително, колкото в предишния случай, и диференциална диагнозас изолирана лезия на IPA се извършва въз основа на естеството на кръвния поток в първата точка (фиг. 94).

Фиг.94. Изолирана оклузия на БА в средната или дисталната трета

При оклузия на средната или дисталната трета на БА в първата точка има основен кръвен поток, в останалата част има колатерален тип, докато КАПАКЪТ на първия маншет не се променя, във втория се намалява с повече от 0,2-0,3, в останалата част - колебанията на LID не са повече от 0,2 (фиг. 95).

Фиг.95. Изолирана оклузия на PCL

При PclA оклузия основният кръвен поток се записва в първата точка, колатералният в останалата част, докато КАПАКЪТ на първия и втория маншет не се променя, на третия се намалява с повече от 0,3-0,5, на четвъртия маншет капакът е приблизително същият като на третия (фиг. 96).

Изолирана оклузия на артериите на крака

При увреждане на артериите на крака кръвният поток не се променя в първата и втората стандартна точка, в третата и четвъртата точка има колатерален кръвен поток. Индексът на налягане в глезена не се променя на първия, втория и третия маншет и рязко намалява на четвъртия с 0,5 -0,7, до стойност на индекса 0,1 -0,2 (фиг. 97).

Комбинирано увреждане на сегменти от артериалната мрежа на долния крайник

Интерпретацията на данните е по-трудна при комбинирани лезии на артериалната мрежа на долния крайник.

На първо място се определя рязко намаляване на LID (повече от 0,2-0,3) под нивото на всяка от лезиите.

Второ, възможно е един вид „сумиране“ на стенози с тандемна (двойна) хемодинамично значима лезия (например IAD и BA), докато колатералният кръвен поток може да бъде записан в по-дистален сегмент, което показва оклузия. Следователно е необходимо внимателно да се анализират получените данни, като се вземат предвид и двата критерия.

Оклузия на ИПП в комбинация с увреждане на БА и периферното легло

В случай на оклузия на IPA в комбинация с увреждане на BA и периферен кръвоток, колатералният кръвоток се записва в стандартни локационни точки. На първия маншет LID е намален с повече от 0,2-0,3; на втория маншет LID също е намален с повече от 0,2-0,3 в сравнение с първия маншет. На третия маншет разликата в LID в сравнение с втория е не повече от 0,2, а на четвъртия маншет отново се записва разлика в LID повече от 0,2 -0,3 (фиг. 98).

Оклузия на БА в средната трета в комбинация с увреждане на периферното легло

При оклузия на БА в средната трета в комбинация с увреждане на периферния кръвен поток, основният кръвен поток се определя в първата точка, на всички останали нива - колатерален кръвен поток със значителен градиент между първия и втория маншет, на трети маншет намалението на LID спрямо втория е незначително, а на четвъртия маншон отново има значително намаление на LID до 0,1-0,2 (фиг. 99).

PCL оклузия в комбинация с периферни лезии

При оклузия на PCL в комбинация с увреждане на периферното легло естеството на кръвния поток не се променя в началото стандартна точка, във втора, трета и четвърта точка - колатерален кръвоток. Индексът на налягане в глезена не се променя на първия и втория маншет и рязко намалява на третия и четвъртия с 0,5 -0,7 до стойност на индекса 0,1 -0,2.

Рядко, но едновременно с PclA се засягат не и двата, а един от неговите клонове. В такъв случай допълнително поражениетова разклонение (ZTA или PTA) може да се определи чрез отделно измерване на LID на всеки от разклоненията в точки 3 и 4 (фиг. 100).

По този начин при комбинирани лезии на артериите на долния крайник са възможни различни варианти, но внимателното спазване на протокола на изследването ще избегне възможни грешкипри поставяне на диагноза.

Също така задачата за по-точна диагностика се изпълнява от автоматизираната експертна диагностична система за определяне на патологията на артериите на долните крайници „EDISSON“, която позволява въз основа на обективни показатели за градиента на налягането да се определи нивото на увреждане на тези артерии.

4. Показания за оперативно лечение

Показания за реконструкция на аортоилиачните, аортофеморалните, илиофеморалните и феморопоплитеалните сегменти на артериите на долните крайници

Показания за реконструктивни операциина артериите на долните крайници с увреждане на аорто-феморално-поплитеалните зони са доста широко обхванати в местната и чуждестранната литература и тяхното подробно представяне е непрактично. Но вероятно си струва да припомним основните им точки.

Въз основа на клинични, хемодинамични и артериографски критерии са разработени следните показания за реконструкция:

Дипломиране I: тежка интермитентна клаудикация при активен индивид, негативно засягаща работоспособността, липса на възможност за промяна на начина на живот с адекватна оценка от страна на пациента на риска от операция (хронична исхемия на долните крайници 2B-3, намаляване на качеството на живот на пациента) ;

По принцип показанията за хирургично лечение се определят индивидуално в зависимост от възрастта, съпътстващи заболяванияи начина на живот на пациента. По този начин клиничната картина на интермитентно накуцване дори след метри без болка в покой и без трофични нарушения все още не е индикация за операция, ако тази ситуация не намалява „качеството на живот“ на пациента (например, придвижване главно с кола, психично работа). Съществува и точно обратната ситуация, когато интермитентно накуцване над метри, но като се вземе предвид специалността на пациента (например работа в областта на тежкия физически труд), го прави недееспособен и дава показания за хирургична реконструкция. Въпреки това, във всеки случай, хирургичната реконструкция трябва да бъде предшествана от медицинско лечение, включващо, наред с вазоактивни и антитромбоцитни лекарства, спиране на тютюнопушенето и антихолестеролна нискокалорична диета.

II матура: болка в покой, неповлияваща се от нехирургично лечение консервативно лечение(хронична исхемия на долните крайници 3 стадий, психоастения);

III матура: Незаздравяваща язва или гангрена, обикновено ограничена до пръстите на краката или петата, или и двете. Исхемичната болка в покой и/или тъканната некроза, включително исхемични язви или прясна гангрена, са индикация за операция, ако съществуват подходящи анатомични условия. Възрастта рядко е причина за противопоказания за реконструкция. Дори пациенти в напреднала възраст могат да бъдат подложени на TLBAP заедно с лекарствено лечение, ако хирургическата реконструкция не е възможна поради соматично състояниетърпелив.

Индикациите за I степен са функционално подобрение, II и III степен са за спасяване на долния крайник.

Честотата на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници е различна (фиг. 101). Най-честата причина за хронична исхемия е увреждане на феморопоплитеалната (50%) и аортоилиачната зона (24%).

Видове операции, използвани за хирургично лечениехроничната исхемия на долните крайници е изключително разнообразна. Основната част от тях са т.нар. байпасни операции, чиято основна цел е да се създаде байпасен шунт между непроменени участъци на съдовото легло над и под зоната на артериално увреждане.

Фиг. 101. Честота на атеросклеротичните лезии на артериите на долните крайници.

1- аорто-илиачна, 2- феморално-поплитеална, 3- тибиална,

4 - илиофеморални, 5 - подколенни зони.

В съответствие с честотата на увреждане на артериите на долните крайници, най-често извършваните операции са феморално-поплитеален байпас (фиг. 102) и аорто-феморална бифуркация (фиг. 103а) или едностранен (фиг. 103b) байпас. Други операции на директна и индиректна реваскуларизация на артериите на долните крайници се извършват много по-рядко.

Фиг. 102. Схема на феморопоплитеален байпас.

Б Фиг.103. Аорто-феморална бифуркация (а) и едностранна (б)

Транслуминална балонна ангиопластика на артериите на долните крайници

Като всички лечения съдови заболявания, показанията за употребата на TLBAP се основават на клинични и морфологични критерии. Разбира се, TLBAP е показан само за "симптоматични" пациенти, т.е. за тези, при които увреждането на артериалното легло на долните крайници е придружено от развитие на исхемични симптоми различни степенитежест - от интермитентно накуцване до развитие на гангрена на крайника. В същото време, ако за хирургична реконструкция (вижте предишния раздел) показанията са строго определени само за тежка исхемия, а за интермитентна клаудикация въпросът се решава индивидуално, тогава за TLBAP клинични показаниямогат да бъдат представени много по-широко поради по-ниския риск от усложнения и смъртност.

Сериозни усложнения по време на хирургичното лечение също се срещат много рядко, но въпреки това рискът от усложнения с TLBAP, ако са изпълнени всички условия на процедурата и показанията са правилно установени, е още по-нисък. Следователно клиничните показания за TLBAP трябва да включват не само пациенти с критична исхемия на долните крайници (болка в покой или артериални исхемични язви, начална гангрена), но и пациенти с интермитентно накуцване, което намалява качеството на живот.

Анатомични показания за TLBAP: идеални:

• къса стеноза на коремната аорта (фиг. 104); къса стеноза, обхващаща аортната бифуркация, включително устията на общите илиачни артерии; къса стеноза на илиачната артерия и къса оклузия на илиачната артерия (фиг. 105); къса единична или множествена стеноза на повърхностната феморална артерия (фиг. 106а) или нейното запушване под 15 cm (фиг. 106b);
• къса стеноза на подколенната артерия (фиг. 107).

Фиг. 104. Ангиограма на артериална стеноза.

Фиг. 105. Ангиограма на илиачна абдоминална аортна стеноза (стрелка).

B Фиг.106а. Ангиограми на стеноза (а) и оклузия (б) на БА преди и след TLBAP.

Фиг. 107. Ангиограма на стеноза на подколенната артерия.

Някои видове лезии също могат да бъдат подложени на TLBAP, но с по-ниска ефективност, отколкото в групата на „идеалните“ пациенти:

• продължителна стеноза на общата илиачна артерия;
• къси стенози на клоните на задколянната артерия под колянната става.

Въпреки това, продължителни стенози в IAS и некръгови продължителни стенози на коремната аорта могат да бъдат показани за TLBAP, ако има сериозни противопоказания за хирургична реконструкция, въпреки че трябва да се подчертае отново, че краткосрочната и дългосрочната ефективност може да бъде намалена.

Противопоказанията се основават на анатомични съображения, но винаги трябва да се преценяват в светлината на риска от TLBAP във връзка с алтернативни процедури (хирургично или медицинско лечение).

Следните ситуации могат да бъдат придружени от ниска ефективност и, най-важното, висок риск от усложнения с TLBAP:

• продължителна оклузия на илиачната артерия поради нейната изкривеност; оклузия на илиачна артерия, но която клинично и/или ангиографски може да се подозира като тромбоза;
• наличието на аневризми, особено на илиачните и бъбречните артерии.

В някои случаи (относително скорошна оклузия) таргетната тромболитична терапия може да бъде ефективна, чието използване е препоръчително преди TLBAP.

При наличие на калциеви отлагания на мястото на стеноза, TLBAP може да бъде рисковано поради възможна дисекция или руптура на артерията. Използването на транслуминална атеротомия обаче разшири възможностите на метода и го направи приложим в тези ситуации.

Важен аспект от използването на TLBAP е възможността за комбиниране на този метод с хирургично лечение, включително:

• TLBAP на стеноза на илиачна артерия преди феморопоплитеален байпас или други дистални процедури; TLBAP рестеноза;
• TLBAP на съществуващи шънтове, но с тесен нишковиден лумен на последния.

По този начин TLBAP може да се използва или като алтернатива на хирургичното лечение, или като помощно средство за този тип лечение, или може да се използва преди или след хирургично лечениев селективно подбрана група пациенти.

Преносим ултразвуков скенер с цветен и мощен доплер LogicScan. Свържете се към всеки персонален компютър чрез USB!

Обръщение на обезпечение

Ролята и видовете колатерално кръвообращение

Терминът колатерално кръвообращение предполага притока на кръв през страничните клони в периферните части на крайниците след блокиране на лумена на основния (основния) багажник.

Съпътстващият кръвен поток е важен функционален механизъм на тялото, дължащ се на гъвкавостта на кръвоносните съдове и е отговорен за непрекъснатото кръвоснабдяване на тъканите и органите, което помага да се оцелее след инфаркт на миокарда.

Ролята на съпътстващото кръвообращение

По същество колатералното кръвообращение е заобиколен страничен кръвен поток, който протича през страничните съдове. При физиологични условия възниква при затруднено нормално кръвоснабдяване или при патологични състояния - рани, запушване, лигиране на кръвоносни съдове по време на операция.

Най-големите, влизащи в ролята на изключена артерия веднага след запушване, се наричат ​​анатомични или предхождащи колатерали.

Групи и видове

В зависимост от локализацията на интерваскуларните анастомози, предишните обезпечения се разделят на следните групи:

1. Вътрешносистемни - къси пътища на кръгова циркулация, тоест колатерали, които свързват съдовете на големите артерии.
2. Интерсистема - кръгови или дълги пътеки, които свързват басейните на различни съдове един с друг.

Обезпеченото кръвообращение е разделено на видове:

1. Вътрешноорганните връзки са междусъдови връзки в отделен орган, между мускулните съдове и стените на кухите органи.
2. Извънорганните връзки са връзки между разклоненията на артериите, които захранват определен орган или част от тялото, както и между големите вени.

Силата на колатералното кръвоснабдяване се влияе от следните фактори: ъгълът на отклонение от основния ствол; диаметър на артериалните клонове; функционално състояние на кръвоносните съдове; анатомични особености на страничния преден клон; броя на страничните разклонения и вида на тяхното разклоняване. Важен момент за обемния кръвен поток е състоянието, в което са колатералите: отпуснати или спазматични. Функционалният потенциал на колатералите се определя от регионалното периферно съпротивление и общата регионална хемодинамика.

Анатомично развитие на колатералите

Колатералите могат да съществуват както при нормални условия, така и да се развият отново по време на образуването на анастомози. По този начин нарушаването на нормалното кръвоснабдяване, причинено от някакво препятствие по пътя на кръвния поток в съда, включва вече съществуващи кръвни байпаси и след това започват да се развиват нови колатерали. Това води до факта, че кръвта успешно заобикаля зоните, в които е нарушена проходимостта на съдовете и се възстановява нарушеното кръвообращение.

Обезпеченията могат да бъдат разделени на следните групи:

• достатъчно развити, характеризиращи се с широко развитие, диаметърът на техните съдове е същият като диаметъра на главната артерия. Дори пълното затваряне на главната артерия има малък ефект върху кръвообращението на такава област, тъй като анастомозите напълно заместват намаляването на кръвния поток;
• недостатъчно развитите са разположени в органи, където интраорганните артерии слабо взаимодействат помежду си. Обикновено се наричат ​​пръстени. Диаметърът на техните съдове е много по-малък от диаметъра на главната артерия.
• относително развитите частично компенсират нарушеното кръвообращение в исхемичната зона.

Диагностика

За да диагностицирате колатералното кръвообращение, първо трябва да вземете предвид скоростта на метаболитните процеси в крайниците. Познавайки този показател и компетентно повлиявайки го с помощта на физични, фармакологични и хирургични методи, можете да поддържате жизнеспособността на орган или крайник и да стимулирате развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. За да направите това, е необходимо да се намали консумацията на тъканите на кислород и хранителни вещества, доставяни от кръвта, или да се активира колатералното кръвообращение.

Какво е обезпечение циркулация

Какво е обезпечение циркулация? Защо много лекари и професори се фокусират върху важното практическо значение на този тип кръвоток? Запушването на вените може да доведе до пълно блокиране на движението на кръвта през съдовете, така че тялото започва активно да търси възможност за доставяне на течна тъкан по странични пътища. Този процес се нарича колатерална циркулация.

Физиологичните характеристики на тялото позволяват кръвоснабдяването чрез съдове, които са разположени успоредно на главните. Такива системи имат медицинско наименование - обезпечения, което се превежда от гръцки като „кръгов“. Тази функция ви позволява да осигурите непрекъснато кръвоснабдяване на всички органи и тъкани в случай на патологични промени, наранявания или хирургични интервенции.

Видове обезпечително кръвообращение

В човешкото тяло колатералното кръвообращение може да има 3 вида:

1. Абсолютно или достатъчно. В този случай сумата от обезпеченията, които бавно ще се отворят, е равна или близка до главните съдове. Такива странични съдове перфектно заместват патологично променените. Абсолютното съпътстващо кръвообращение е добре развито в червата, белите дробове и всички мускулни групи.
2. Относително или недостатъчно. Такива колатерали се намират в кожата, стомаха и червата и пикочния мехур. Те се отварят по-бавно от лумена на патологично променен съд.
3. недостатъчно. Такива колатерали не са в състояние напълно да заменят главния съд и да позволят на кръвта да функционира напълно в тялото. Недостатъчни колатерали се намират в мозъка и сърцето, далака и бъбреците.

Както показва медицинската практика, развитието на кръвообращението зависи от няколко фактора:

• индивидуални структурни характеристики на съдовата система;
• времето, през което е настъпило запушването на главните вени;
• възраст на пациента.

Струва си да се разбере, че колатералното кръвообращение се развива по-добре и замества основните вени в ранна възраст.

Как се преценява смяната на основния съд с допълнителен?

Ако пациентът е диагностициран със сериозни промени в главните артерии и вени на крайника, лекарят оценява адекватността на развитието на колатералното кръвообращение.

За да даде правилна и точна оценка, специалистът взема предвид:

• метаболитни процеси и тяхната интензивност в крайниците;
• възможност за лечение (хирургия, лекарства и упражнения);
• възможността за пълно развитие на нови пътища за пълното функциониране на всички органи и системи.

Важно е и местоположението на засегнатия съд. Ще бъде по-добре да се произвежда кръвен поток под остър ъгъл на отклонение на клоните на кръвоносната система. Ако изберете тъп ъгъл, хемодинамиката на съдовете ще бъде трудна.

Многобройни медицински наблюдения показват, че за пълното отваряне на колатералите е необходимо да се блокира рефлекторният спазъм в нервните окончания. Такъв процес може да възникне, защото когато се прилага лигатура върху артерия, възниква дразнене на семантичните нервни влакна. Спазмите могат да блокират пълното отваряне на обезпечението, така че на такива пациенти се прилага новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Остър коронарен синдром- остра фазаИБС. Атеросклерозата, която е в основата на исхемичната болест на сърцето, не е линейно прогресиращ, стабилен процес. Атеросклерозата на коронарните артерии се характеризира с редуване на фази на стабилна прогресия и обостряне на заболяването.

ИБС е несъответствие между коронарния кръвоток и метаболитните нужди на миокарда, т.е. обем на кислородна консумация на миокарда (PMO2).

В някои случаи клиничната картина е хронична стабилна исхемична болест на сърцетопоради симптоми и признаци на LV дисфункция. Това състояние се определя като исхемична кардиомиопатия. Исхемичната кардиомиопатия е най-честата форма на сърдечна недостатъчност в развитите страни, достигайки ниво от 2/3 до 3/4 от случаите.

Съпътстващо коронарно кръвообращение

Мрежи от малки клонови анастомози свързват вътрешно главните коронарни артерии (CA) и служат като предшественици на колатералната циркулация, което осигурява миокардна перфузия въпреки тежкото проксимално стесняване на коронарните артерии (CA) с атеросклеротичен произход.

Колатералните канали могат да бъдат невидими при пациенти с нормални и леко увредени коронарни артерии (СА) поради малкия им размер (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90% стеноза) в анастомозните канали, ▲P ​​възниква по отношение на дисталните хипоперфузирани области.

Трансстенозният ▲P насърчава притока на кръв през анастомозните съдове, които прогресивно се разширяват и в крайна сметка стават видими като странични съдове.

Видимите колатерални канали възникват или от контралатералната коронарна артерия, или от латералната коронарна артерия, разположена от същата страна, чрез интракоронарни колатерални канали или през мостови канали, които имат змиевидно разположение от проксималната коронарна артерия до дисталния канал на коронарната артерия.

Тези колатерали могат да осигурят до 50% от антероградния коронарен кръвен поток по време на хронична тотална оклузия и могат да участват в създаването на „защитни“ зони на миокардна перфузия, в които не се развива миокардна исхемия по време на повишена нужда от кислород. Съпътстващо засягане може да настъпи бързо при пациенти, които развиват OHM ST в резултат на неочаквана тромботична оклузия.

Други фактори, които определят развитието на колатералите, включват състоянието на артериите, доставящи колатералите и размера и съдовото съпротивление на сегмента, дистално от стенозата.

Качеството на колатералния поток може да се класифицира с помощта на критериите на Rentrop, включително степен 0 (без запълване), степен 1 ​​(запълнени малки странични разклонения), степен 2 (частично епикардно запълване на запушената коронарна артерия) или степен 3 (пълно епикардно запълване на запушената коронарна артерия). коронарна артерия).

(A) Клонът на Kygel произхожда от проксималната дясна коронарна артерия и продължава към дисталния заден низходящ клон на дясната коронарна артерия (стрелка).

(B) Мостови колатерали (стрелка), свързващи проксималните и дисталните части на дясната коронарна артерия.

(B) „Микродукт“ в средната лява предна част низходяща артерия(стрелка).

(D) Обезпечението на Viessen преминава от проксималната дясна коронарна артерия до лявата предна низходяща артерия (стрелка).

Съпътстващо коронарно кръвообращение

И така, от какво зависи ходът на ИБС?

Основната причина за развитието и прогресията на коронарната артериална болест е увреждането на коронарните артерии на сърцето от атеросклероза. Намаляването на лумена на коронарната артерия с 50% вече може да се прояви клинично като пристъпи на стенокардия. Намаляването на лумена с 75 процента или повече дава класически симптоми - поява на пристъпи на стенокардия по време или след физически и емоционален стрес и доста голяма вероятностразвитие на инфаркт на миокарда.

Въпреки това, в човешкото тялокато биологичен обект по-висок ред, има огромен резервен потенциал, който се включва по всяко време патологичен процес. При стенотична атеросклероза на коронарните артерии основният механизъм за компенсация е колатералното кръвообращение, което поема функцията на кръвоснабдяването на сърдечния мускул в засегнатия артериален басейн.

Какво е обезпечение циркулация?

Научно предположение за компенсаторните възможности на съдовата система по време на коронарна недостатъчностима почти двувековна история. Първата информация за наличието на колатерали е получена от А. Скарпа през 1813 г., но едва дисертацията на руския хирург и изследовател Н. И. Пирогов полага основите на учението за колатералното кръвообращение. Но от многобройните следсмъртни изследвания до съвременното разбиране за механизма на развитие на страничните кръвоносни пътища е минала цяла епоха.

Коронарното легло, което осигурява жизнеспособността на миокарда, се състои от лява и дясна коронарна артерия. Басейнът на лявата коронарна артерия е представен от предната интервентрикуларна, циркумфлексна и диагонална артерия. Когато става въпрос за коронарна атеросклероза, в повечето случаи стенотичният процес се развива тук - в една или няколко артерии.

В допълнение към големите магистрални артерии, сърцето има съдови образувания - коронарни анастомози, които проникват във всички слоеве на миокарда и свързват артериите помежду си.Диаметърът на коронарните анастомози е малък, от 40 до 1000 микрона. При здраво сърце те са в „спящо” състояние, представляват недоразвити съдове и функционалното им значение е малко. Но не е трудно да си представим какво ще се случи с тези съдове, когато основният кръвен поток срещне препятствие по обичайния си маршрут. В детството всеки вероятно е обичал да гледа поток след дъжд: веднага щом го блокирате с камък или парче дърво, водата веднага започва да търси нови проходи, пробива ги там, където „усеща“ най-малкия наклон, заобикаля препятствието и се връща отново в родния си канал. Можем да кажем: язовирът принуди потока да търси своите обезпечения.

Вътрешностенни анастомози: тебесевите съдове и синусоидалните пространства са от голямо значение за поддържане на колатералното кръвообращение. Те се намират в миокарда и се отварят в кухината на сърцето. Ролята на тебийските съдове и синусоидалните пространства като източници на колатерална циркулация в напоследъксе изследва интензивно във връзка с въвеждането в клиничната практика на трансмиокардна лазерна реваскуларизация при пациенти с множество коронарни лезии.

Има екстракардиални анастомози - анатомични връзки на артериите на сърцето с артериите на перикарда, медиастинума, диафрагмата и бронхиалните артерии. Всеки човек има своя собствена уникална структура, което обяснява индивидуалното ниво на защита на миокарда по време на различни влияниявърху сърдечно-съдовата система.

Вродената недостатъчност на коронарните анастомози може да причини миокардна исхемия без видими промени в главните коронарни артерии. В допълнение към анастомозите, присъстващи в сърцето от раждането, има странични връзки, образувани по време на появата и прогресията на коронарната атеросклероза. Именно тези новообразувани артериални съдове представляват истински колатерали. Съдбата на пациента често зависи от скоростта на тяхното формиране и функционална жизнеспособност коронарна болестсърце, протичане и изход от исхемична болест на сърцето.

Острата оклузия на коронарните артерии (спиране на кръвния поток поради тромбоза, пълна стеноза или спазъм) се придружава от появата на колатерални циркулаторни пътища в 80% от случаите. При бавно развиващ се процес на стеноза в 100% от случаите се откриват заобиколни пътища на кръвния поток. Но за прогнозата на заболяването въпросът колко ефективни са тези заобикалящи решения е много важен.

Хемодинамично значими са колатералите, които възникват от интактни коронарни артерии, а при наличие на оклузия - тези, които се развиват над стенозираната зона. Въпреки това, на практика образуването на колатерали над стенотичната област се среща само при 20-30% от пациентите с коронарна артериална болест. В други случаи на нивото на дисталните (терминални) клонове на коронарните артерии се образуват кръгови пътища на кръвния поток. По този начин при повечето пациенти с коронарна артериална болест способността на миокарда да устои на атеросклеротичното увреждане на коронарните артерии и да компенсира физическия и емоционалния стрес се определя от адекватността на дисталното кръвоснабдяване. Обезпеченията, които се развиват в процеса на прогресия, понякога са толкова ефективни, че човек издържа доста големи натоварвания, без да подозира наличието на увреждане на коронарните артерии. Това обяснява онези случаи, когато миокарден инфаркт се развива при човек без предишни клинични симптоми на стенокардия.

Този кратък и може би не съвсем лесен за разбиране преглед на анатомичните и функционални особености на кръвоснабдяването на сърдечния мускул - основният "помпещ" орган, който осигурява живота на тялото - не е представен на вниманието на читателите от шанс. За да се противопостави активно на ИБС, болест номер едно в тъжната статистика на смъртността, е необходима известна медицинска осведоменост и абсолютната ангажираност на всеки човек в дългосрочна борба с такъв коварен и силен враг като атеросклерозата. Предишни броеве на списанието подробно представиха необходимите методи за изследване на потенциален пациент с коронарна болест на сърцето. Въпреки това изглежда уместно да се припомни, че мъжете над 40 години и жените на възраст 45-50 години трябва да проявят своя интерес и постоянство в провеждането на кардиологичен преглед.

Алгоритъмът е прост, достъпен при желание и включва следните диагностични методи:

• изследване на липидния метаболизъм (определяне на рискови фактори като хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия - те са обсъдени в ZiU № 11 / 2000 г.);
• изследване на микроциркулацията, което позволява неинвазивен метод за идентифициране на ранни признаци на увреждане на сърдечно-съдовата система и индиректна оценка на състоянието на колатералите. (Прочетете за това в „ЗиУ” № 12/2000 г.)
• определяне на коронарния резерв и идентифициране на признаци на миокардна исхемия на физическа дейност. (Методите за функционално изследване задължително трябва да включват изследване с велоергометър под ЕКГ контрол)
• ехокардиографско изследване (оценка интракардиална хемодинамика, наличие на атеросклеротични лезии на аортата и миокарда).

Резултатите от такъв диагностичен комплекс ще позволят да се идентифицира ИБС с висока степен на надеждност и да се очертаят тактики за по-нататъшно изследване и своевременно лечение. Ако вече имате, може би, не напълно „разбираеми“ симптоми под формата на болка, дискомфорт или дискомфорт, локализирани зад гръдната кост и излъчващи се към врата, долната челюст, лявата ръка, които могат да бъдат свързани с физически и емоционален стрес; Ако вашите най-близки членове на семейството страдат от коронарна артериална болест или наследствена хиперхолестеролемия, трябва да се извърши кардиологичен преглед в определената степен на всяка възраст.

Разбира се, най-надеждният метод за идентифициране на коронарни лезии е коронарографията. Тя ви позволява да определите степента и степента на увреждане на атеросклеротичните артерии, да оцените състоянието на колатералното кръвообращение и, най-важното, да очертаете оптималната тактика за лечение. Индикации за това диагностична процедураопределя се от кардиолог, ако има признаци на коронарна артериална болест. Този преглед е недостъпен за жителите на Беларус и се извършва само в няколко специализирани центъра в Минск и Гомел. До известна степен това обяснява късното извършване на коронарна ангиография, поради което у нас пациентите с коронарна болест на сърцето с „тежък“ клас ангина пекторис, често с анамнеза за миокарден инфаркт, обикновено се насочват за хирургична реваскуларизация на миокарда, докато в страни Западна Европаи САЩ, коронарографията се извършва след първия “коронарен пристъп”, документиран по време на велоергометрия. Имаме обаче възможност да правим коронарография у нас и при показания тя трябва да се направи своевременно.

Арсеналът от терапевтични ефекти и медицински технологии на съвременната беларуска кардиология е достатъчен, за да осигури адекватна помощ пациент с коронарна артериална болест. Това е класическа кардиохирургия - аортокортикален байпас както в условия на изкуствено кръвообращение, така и на "работещо" сърце. Това е минимално инвазивна кардиохирургия - балонна дилатация (разширяване) на засегнатата област на коронарната артерия с инсталиране на специално устройство - стент, за повишаване на ефективността на процедурата. Това е трансмиокардна лазерна реваскуларизация на миокарда, за която стана дума по-горе. Това са схеми на лекарствено лечение, използващи пентоксифилин (трентал, агапурин) и нелекарствени технологии, като селективна плазмафереза ​​и инфрачервена лазерна терапия с ниска интензивност. Те са технологиите на избор за пациенти, които поради редица причини не могат да се подложат хирургическа корекцияатеросклеротични лезии на коронарното легло.

Колатерално кръвообращение;

Лигирането на артериите навсякъде може да се използва не само като начин за спиране на кървенето от повреден съд, но и като метод за предотвратяването му преди извършване на определени сложни операции. За правилното разкриване на артерията с цел лигиране по нейната дължина е необходимо да се извърши оперативен достъп, който изисква познаване на проекционните линии на артериите. Трябва специално да се подчертае, че за начертаване на проекционната линия на артерията е за предпочитане да се използват най-лесно разпознаваемите и неразместими костни издатини като водач. Използването на контурите на меките тъкани може да доведе до грешка, тъй като при оток, развитие на хематом или аневризма, формата на крайника и позицията на мускулите може да се промени и линията на проекцията ще бъде неправилна. За да се разкрие артерията, се прави разрез стриктно по линията на проекцията, като се изрязва тъканта слой по слой. Този тип достъп се нарича директен достъп. Използването му ви позволява да се приближите до артерията най-краткия маршрут, намалява се хирургичната травма и времето за операция. В някои случаи обаче използването на директен достъп може да доведе до усложнения. За да се избегнат усложнения, разрезът за разкриване на артериите се прави малко встрани от проекционната линия. Този достъп се нарича кръгов. Използването на обиколен подход усложнява операцията, но в същото време избягва възможните усложнения. Хирургичният метод за спиране на кървенето чрез лигиране на артерията по дължината елиминира изолирането на артерията от обвивката на невроваскуларния сноп и нейното лигиране. За да се избегне увреждане на елементите на невроваскуларния сноп, новокаинът първо се инжектира във вагината му за целите на „хидравличната подготовка“ и вагината се отваря с помощта на набраздена сонда. Преди прилагането на лигатури, артерията се изолира внимателно от околната съединителна тъкан.

Въпреки това, лигирането на големи главни артерии не само спира кървенето, но и рязко намалява притока на кръв към периферните части на крайника; понякога жизнеспособността и функцията на периферната част на крайника не са значително нарушени, но по-често некроза ( гангрена) на дисталната част на крайника се развива поради исхемия. В този случай честотата на развитие на гангрена зависи от нивото на артериалната лигатура и анатомичните условия, развитието на колатералното кръвообращение.

Терминът колатерално кръвообращение се отнася до притока на кръв в периферните части на крайника през страничните клонове и техните анастомози след затваряне на лумена на главния (основния) ствол. Най-големите, които поемат функцията на увредена артерия веднага след лигиране или запушване, се класифицират като така наречените анатомични или съществуващи колатерали. Въз основа на локализацията на междусъдовите анастомози, съществуващите колатерали могат да бъдат разделени на няколко групи: колатералите, които свързват съдовете на голяма артерия един с друг, се наричат ​​интрасистемни или къси кръгове на кръговото кръвообращение. Колатерали, свързващи басейни на различни съдове (външни и вътрешни) един с друг каротидни артерии, брахиална артерия с артериите на предмишницата, бедрена с артериите на крака), се класифицират като интерсистемни или дълги заобиколни пътища. Вътрешноорганните връзки включват връзки между съдовете в даден орган (между артериите на съседни дялове на черния дроб). Екстраорганичен (между собствените клонове чернодробна артерияв портите на черния дроб, включително артериите на стомаха). Анатомичните предварително съществуващи колатерали след лигиране (или блокиране от тромб) на главния артериален ствол поемат функцията да провеждат кръв към периферните части на крайника (регион, орган). Освен това в зависимост от анатомично развитиеи функционалната достатъчност на колатералите се създават три възможности за възстановяване на кръвообращението: анастомозите са достатъчно широки, за да осигурят напълно кръвоснабдяването на тъканите, въпреки спирането на главната артерия; анастомозите са слабо развити, кръговото кръвообращение не осигурява хранене на периферните части, възниква исхемия и след това некроза; Анастомози има, но обемът на преминаващата през тях кръв към периферията е малък за пълно кръвоснабдяване и затова новообразуваните колатерали са от особено значение. Интензивността на колатералното кръвообращение зависи от редица фактори: анатомичните характеристики на съществуващите странични клони, диаметъра на артериалните клони, ъгъла на тяхното отклонение от основния ствол, броя на страничните клони и вида на разклоненията. , както и функционално състояниесъдове (от тона на стените им). За обемния кръвоток е много важно дали колатералите са в спазъм или, обратно, в отпуснато състояние. Функционалните възможности на колатералите определят регионалната хемодинамика като цяло и в частност стойността на регионалното периферно съпротивление.

За да се оцени достатъчността на колатералното кръвообращение, е необходимо да се има предвид интензивността на метаболитните процеси в крайника. Отчитането на тези фактори и повлияването им с помощта на хирургични, фармакологични и физични методи, е възможно да се поддържа жизнеспособността на крайник или всеки орган с функционален сривсъществуващи колатерали и насърчават развитието на новоформирани пътища на кръвния поток. Това може да се постигне или чрез активиране на колатералното кръвообращение, или чрез намаляване на тъканната консумация на хранителни вещества и кислород, доставени от кръвта. На първо място, при избора на местоположението на лигатурата трябва да се вземат предвид анатомичните особености на вече съществуващите колатерали. Необходимо е да се спестят съществуващите големи странични клони колкото е възможно повече и да се приложи лигатурата възможно най-ниско под нивото на тяхното отклонение от основния ствол. Ъгълът на отклонение на страничните клони от главния ствол има определено значение за колатералния кръвен поток. Най-добрите условия за кръвен поток се създават при остър ъгъл на произход на страничните клони, докато тъпият ъгъл на произход на страничните съдове усложнява хемодинамиката поради увеличаване на хемодинамичното съпротивление. Когато се разглеждат анатомичните особености на вече съществуващи обезпечения, трябва да се вземат предвид различни степенитежестта на анастомозите и условията за развитие на новообразуваните пътища на кръвния поток. Естествено, в тези области, където има много мускули, богати на кръвоносни съдове, има най-благоприятни условия за колатерален кръвен поток и ново образуване на колатерали. Трябва да се има предвид, че когато се приложи лигатура върху артерия, дразненето на симпатикуса нервни влакна, които са вазоконстриктори и настъпва рефлекторен спазъм на колатералите и артериоларната част на съдовото русло се изключва от кръвообращението. Симпатиковите нервни влакна преминават във външната обвивка на артериите. За да се елиминира рефлекторният спазъм на колатералите и да се увеличи максимално отварянето на артериолите, един от методите е да се пресече артериалната стена заедно със симпатиковите нервни влакна между две лигатури. Препоръчва се и периартериална симпатектомия. Подобен ефект може да се постигне чрез въвеждане на новокаин в периартериалната тъкан или новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Освен това, когато се пресича артерия, поради разминаването на нейните краища, правите и тъпите ъгли на произход на страничните клони се променят в остър ъгъл, който е по-благоприятен за кръвния поток, което намалява хемодинамичното съпротивление и подобрява кръвообращението на обезпечението.

Колатерално кръвообращение

Колатералното кръвообращение е важна функционална адаптация на тялото, свързана с голямата пластичност на кръвоносните съдове и осигуряване на непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите. Неговото задълбочено проучване, което има важно практическо значение, е свързано с името на В. Н. Тонков и неговата школа.

Колатералното кръвообращение се отнася до страничния кръгов поток на кръв през страничните съдове. Възниква при физиологични условия при временни затруднения в кръвообращението (например при притискане на кръвоносните съдове в местата на движение, в ставите). Може да възникне и при патологични състояния - при запушване, рани, лигиране на кръвоносни съдове по време на операции и др.

При физиологични условия кръвообращението се осъществява чрез странични анастомози, успоредни на основните. Тези странични съдове се наричат ​​обезпечения (например, a. collateralis ulnaris и др.), Оттук и името на кръвния поток - кръгово или обезпечение, циркулация.

Когато има затруднения в притока на кръв през главните съдове, причинени от тяхното запушване, увреждане или лигиране по време на операция, кръвта се втурва през анастомози в най-близките странични съдове, които се разширяват и се извиват, съдовата стена се възстановява поради промени в мускулите. слой и еластична рамка и те постепенно се трансформират в обезпечения, различна структура от нормалната.

По този начин колатералите съществуват при нормални условия и могат да се развият отново при наличие на анастомози. Следователно, в случай на нарушение на нормалното кръвообращение, причинено от пречка за кръвния поток в даден съд, първо се включват съществуващите байпасни кръвни пътища и колатерали, а след това се развиват нови. В резултат на това се възстановява нарушеното кръвообращение. Нервната система играе важна роля в този процес.

От горното следва необходимостта от ясно дефиниране на разликата между анастомози и колатерали.

Анастомоза (anastomoo, гръцки - захранвам устата) - анастомоза е всеки трети съд, който свързва два други - анатомично понятие.

Collateralis (collateralis, лат. - страничен) е страничен съд, който извършва кръгов поток на кръвта; концепцията е анатомична и физиологична.

Има два вида обезпечения. Някои съществуват нормално и имат структурата на нормален съд, като анастомоза. Други се развиват отново от анастомози и придобиват специална структура.

За да се разбере колатералното кръвообращение, е необходимо да се познават онези анастомози, които свързват системи от различни съдове, през които се установява колатерален кръвен поток в случай на съдови наранявания, лигиране по време на операции и запушвания (тромбози и емболии).

Анастомозите между клоните на големи артериални магистрали, захранващи основните части на тялото (аорта, каротидни артерии, субклавиална, илиачна и др.) И представляващи отделни съдови системи, се наричат ​​интерсистемни. Анастомозите между клоните на една голяма артериална линия, ограничени до границите на нейното разклоняване, се наричат ​​интрасистемни.

Тези анастомози вече са отбелязани в хода на представянето на артериите.

Между най-тънките интраорганни артерии и вени има анастомози - артериовенозни анастомози. През тях кръвта тече, заобикаляйки микроциркулаторното русло, когато е препълнено и по този начин образува колатерален път, който директно свързва артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, тънките артерии и вени участват в колатералното кръвообращение, придружаващи главните съдове в нервно-съдовите снопове и съставляващи така наречените периваскуларни и периваскуларни артериални и венозни легла.

Анастомозите, освен практическото им значение, са израз на единството на артериалната система, която за по-лесно изследване ние изкуствено разделяме на отделни части.

Колатерално кръвообращение

Терминът обезпечение циркулация се отнася за

притока на кръв към периферните части на крайника през бо-

kovy клонове и техните анастомози след затваряне на лумена на главния

nogo (основен) багажник. Най-големият, получаващ

поема функцията на прекъснатата артерия веднага след лигирането

или блокажи се класифицират като така наречените анатомични или

съществуващи обезпечения. Съществуващи съпоставки

Локализацията на междусъдовите анастомози може да бъде разделена на

изсипете в няколко групи: обезпечения, свързващи между

борят съдовете на басейна на всяка голяма артерия, наречена

вътрешносистемни или къси пътища на кръговото кръвообращение

scheniya. Колатерали, свързващи различни басейни един с друг

назални съдове (външни и вътрешни каротидни артерии, брахиална

артерии с артериите на предмишницата, феморални с артериите на крака),

наричани междусистемни или дълги обиколни пътища. Към вътрешни

органните връзки включват връзки между кръвоносните съдове

вътре в органа (между артериите на съседните дялове на черния дроб). Външен

ganny (между клоните на собствената чернодробна артерия в яката

тах на черния дроб, включително с артериите на стомаха). Анатомични

съществуващи колатерали след лигиране (или оклузия

тромб) на главния артериален ствол при-

поемат функцията да провеждат кръв към периферията

дела на крайник (регион, орган). Освен това в зависимост от

анатомично развитие и функционална достатъчност на броя

странични, се създават три възможности за възстановяване на кръвта

лечение: анастомозите са достатъчно широки, за да напълно

осигури кръвоснабдяване на тъканите, въпреки изключването на ма-

хистрална артерия; анастомозите са слабо развити, кръгова кръв

кръвообращението не осигурява хранене на периферните части,

възниква исхемия и след това некроза; има анастомози, но обемът

кръвта, която тече през тях към периферията, е малко за пълна

кръвоснабдяване, във връзка с което на

новообразувани обезпечения. Интензитетът на обезпечението-

кръвообращението зависи от редица фактори: анатомични

характеристики на вече съществуващи странични клони, диаметър

артериални клони, ъгълът на тяхното отклонение от главния ствол,

броя на страничните разклонения и вида на разклоняването, както и върху функционалните

нормалното състояние на съдовете (от тонуса на стените им). За обемни

на кръвотока е много важно дали колатералите са в спазматичен

вана или, обратно, в спокойно състояние. Точно

функционалните възможности на обезпеченията определят регионалните

хемодинамиката като цяло и стойността на регионалната пери-

по-специално сферично съпротивление.

За оценка на достатъчността на кръвообращението на обезпечението

необходимо е да се има предвид интензивността на метаболитните процеси

в крайник. Отчитане на тези фактори и влияние върху тях

използване на хирургически, фармакологични и физически

начини за поддържане жизнеспособността на крайниците

или всеки орган с функционална недостатъчност

съществуващи обезпечения и насърчаване на развитието на нови

появяващи се пътища на кръвния поток. Това може да се постигне или

активиране на колатералното кръвообращение или намаляване

консумация на тъкани от хранителни вещества, доставени от кръвта

и кислород. На първо място, анатомичните характеристики са пред-

при избора трябва да се вземат предвид съществуващите обезпечения

места, където се прилага лигатурата. Необходимо е да се щади колкото е възможно повече

големи странични клони и нанесете лигатура, ако е необходимо

възможности под нивото на тяхното заминаване от основния багажник.

Има определено значение за колатералния кръвен поток

ъгълът на отклонение на страничните клони от главния ствол. Най-доброто

създават се условия за кръвен поток с остър ъгъл на изпускане

странични клони, докато тъпият ъгъл на отклонение на страничните клони

съдове усложнява хемодинамиката поради повишена хемо-

динамично съпротивление. При разглеждане на анатомични

трябва да се вземат предвид характеристиките на съществуващите обезпечения -

показват различна степен на тежест на анастомозите и състоянията

за развитието на новообразуваните пътища на кръвния поток. Естествено,

че в тези области, където има много мускули, богати на кръвоносни съдове, има

и най-благоприятни условия за колатерален кръвен поток

ка и неоплазми на колатерали. Трябва да се има предвид, че

когато се постави лигатура върху артерия, възниква дразнене

симпатикови нервни влакна, които са вазоконстриктори -

mi и възниква рефлексен спазъм на колатералите и от

кръвния поток, артериоларната връзка на съдовото легло е изключена.

Симпатиковите нервни влакна преминават през външната обвивка

артериите. За премахване на рефлекторния спазъм на колатералите

и максимално отваряне на артериолите, един от начините е -

пресечната точка на стената на артерията заедно със симпатиковите нерви

лечение на периартериална симпатектомия. Подобен

ефектът може да се постигне чрез въвеждане на новокаин в периартериалната

нови влакна или новокаинова блокада на симпатиковите възли.

Освен това при пресичане на артерия поради дивергенция

краищата му има промяна в десния и тъпия ъгъл на изхода

разделяне на страничните клони до по-благоприятно място за притока на кръв

ъгъл, което намалява хемодинамичното съпротивление и спор

подобрява колатералното кръвообращение.

Известно е, че по пътя си главната артерия отделя многобройни странични клони за кръвоснабдяване на околните тъкани, а страничните клонове на съседните региони обикновено са свързани помежду си чрез анастомози.

В случай на лигиране на главната артерия, кръвта през страничните клонове на проксималната част, където се създава високо налягане, ще бъде прехвърлена, благодарение на анастомози, към страничните клонове на дисталната артерия, преминавайки през тях ретроградно към основната багажника и след това в обичайната посока.

Така се образуват байпасни колатерални дъги, в които се разграничават: адукторно коляно, съединителен клон и абдукторно коляно.

Привеждащо коляноса страничните клонове на проксималната артерия;

абдукторно коляно– странични клонове на дисталната артерия;

свързващ клонобразуват анастомози между тези клони.

За краткост обезпечителните арки често се наричат ​​просто обезпечения.

Има обезпечения съществуващи преди товаИ новообразувани.

Съществуващите колатерали са големи клони, които често имат анатомични обозначения. Те се включват в колатералното кръвообращение веднага след лигирането на основния ствол.

Новообразуваните колатерали са по-малки клонове, обикновено безименни, които осигуряват локален кръвен поток. Те се включват в съпътстващото кръвообращение след 30-60 дни, т.к отнема много време, за да ги отворите.

Развитието на колатералното (кръгово) кръвообращение е значително повлияно от редица анатомични и функционални фактори.

ДА СЕ анатомични факторивключват: структурата на колатералните дъги, наличието на мускулна тъкан, нивото на лигиране на главната артерия.

Нека разгледаме тези фактори по-подробно.

· Структура на странични арки

Обичайно е да се разграничават няколко вида странични арки, в зависимост от ъгъла, под който страничните клони се отклоняват от основния ствол, образувайки адуктора и абдуцента на коленете.

Най-благоприятни условия се създават, когато аддукторното коляно се отдалечи под остър ъгъл, а абдукторното коляно под тъп ъгъл. Такава структура имат страничните дъги в областта на лакътната става. Когато брахиалната артерия се лигира на това ниво, почти никога не възниква гангрена.

Всички други опции за структурата на страничните арки са по-малко изгодни. Особено съпругите не са облагодетелствани от вида на структурата на колатералните дъги в областта на колянната става, където привеждащите клони се отклоняват от подколенната артерия под тъп ъгъл, а отвличащите клонове под остър ъгъл.

Ето защо при лигиране на подколенната артерия процентът на гангрена е впечатляващ - 30-40 (понякога дори 70).

· Наличие на мускулна маса

Този анатомичен фактор е важен по две причини:

1. Предварително съществуващите обезпечения, разположени тук, са функционално изгодни, т.к свикнали с така наречената „игра на кръвоносни съдове” (а не на съдове в съединителнотъканни образувания);

2. Мускулите са мощен източник на новообразувани колатерали.

Значението на този анатомичен фактор ще стане още по-очевидно, ако вземем предвид сравнителните данни за гангрена на долните крайници. Така, когато феморалната артерия е наранена непосредствено под лигамента на Poupart, лигирането обикновено води до 25% гангрена. Ако нараняването на тази артерия е придружено от значително мускулно увреждане, рискът от развитие на гангрена на крайника рязко се увеличава, достигайки 80% или повече.

Нива на лигиране на артериите

Те могат да бъдат благоприятни за развитието на кръгова циркулация и неблагоприятни. За да се ориентира правилно в този проблем, хирургът трябва, в допълнение към ясното познаване на местата на произход на главната артерия големи клони, имат ясна представа за начините на развитие на кръговото кръвообращение, т.е. познавайте топографията и тежестта на колатералните дъги на всяко ниво на главната артерия.

Помислете например за горния крайник: слайд 2 - 1,4% гангрена, слайд 3 - 5% гангрена. По този начин лигирането трябва да се извърши в рамките на най-изразените странични дъги

ДА СЕ функционални факторикоито влияят върху развитието на колатералите включват: показатели за кръвно налягане; спазъм на колатералите.

Ниско кръвно налягане с голяма загуба на кръвне насърчава достатъчна колатерална циркулация.

· Спазмът на колатералите е, за съжаление, придружител на съдовите увреждания, свързани с дразнене на симпатиковите нервни влакна, разположени в адвентицията на кръвоносните съдове.

Задачи на хирурга при лигиране на кръвоносни съдове:

I. Вземете под внимание анатомичните фактори

Анатомични факториможе да се подобри, т.е. повлияват ъглите на произход на страничните клонове на артерията, за да създадат благоприятен тип структура на колатералните дъги. За тази цел, ако артерията е непълно увредена, тя трябва да бъде напълно пресечена; Задължително е артерията да се пресече при лигиране по дължина.

Акциз пестеливо мускулна тъканпри PSO рани, защото мускулната маса е основният източник както на вече съществуващи, така и на новообразувани колатерали.

Помислете за нивата на обличане. Какво означава това?

Ако хирургът има възможност да избере мястото на лигиране на артерията, тогава той трябва да направи това съзнателно, като вземе предвид топографията и тежестта на страничните дъги.

Ако нивото на лигиране на главната артерия е неблагоприятно за развитието на колатералното кръвообращение, трябва да откажете лигатурен методспиране на кървенето в полза на други методи.

II. Влияние на функционални фактори

За да се повиши кръвното налягане, трябва да се извърши кръвопреливане.

За да се подобри кръвоснабдяването на тъканите на крайника, беше предложено да се въведат 200 ml кръв в периферния пън на увредената артерия (Leifer, Ognev).

Въвеждане на 2% разтвор на новокаин в паравазалната тъкан, което спомага за облекчаване на спазма на колатералите.

Задължителното пресичане на артерията (или изрязване на част от нея) също помага за облекчаване на спазъма на колатералите.

Понякога, за да се облекчи спазъмът на колатералите и да се разшири техният лумен, се извършва анестезия (блокада) или отстраняване на симпатиковите ганглии.

Затопляне на крайника (с нагревателни подложки) над нивото на превръзката и охлаждане (с компреси с лед) отдолу.

Това е текущото разбиране за колатералното кръвообращение и методите за повлияване на неговото подобряване по време на лигиране на артерия.

Въпреки това, за да завършим разглеждането на въпроса за колатералното кръвообращение, трябва да ви запознаем с друг метод за въздействие върху байпасния кръвоток, който стои малко встрани от методите, описани по-рано. Този метод е свързан с теорията за намаленото кръвообращение, разработена и експериментално обоснована от Oppel (1906 - 14).

Същността му е следната (подробен коментар на диаграмата на намаленото кръвообращение на шрайбпроектор).

Чрез лигиране на едноименната вена обемът на артериалното легло се привежда в съответствие с венозния, създава се известен застой на кръвта в крайника и по този начин се увеличава степента на използване на кислород от тъканите, т.е. тъканното дишане се подобрява.

И така, намаленото кръвообращение е намалено по обем, но възстановено в съотношение (между артериално и венозно) кръвообращение.

Противопоказания за използването на метода:

Болести на вените

Склонност към тромбофлебит.

Понастоящем лигирането на вените според Oppel се прибягва в случаите, когато лигирането на главната артерия води до рязка бледност и студенина на крайника, което показва рязко преобладаване на изтичането на кръв над притока, т.е. недостатъчност на колатералното кръвообращение. В случаите, когато тези признаци не са налице, не е необходимо лигиране на вената.