Структура и характеристики на коронарните артерии. Анатомия на коронарните артерии на сърцето Дясна низходяща артерия
LAD артерия има постоянна локализация на устието, определена посока и местоположение в миокарда. В повечето случаи той е продължение на ствола на лявата артерия, минава по левия ръб на белодробната артерия (на нивото на клапата) и по-нататък по протежение на предната интервентрикуларна бразда. След това заобикаля върха и продължава към задната интервентрикуларна бразда, завършвайки в долната й трета. При оклузия на RCA често могат да се видят анастомози между LAD и RCA.
Тази артерия се вижда във всички проекции. В дясната наклонена тя минава по левия ръб на сърдечната сянка (фиг. 41): тази проекция е една от най-успешните за оценка на средния и дисталния сегмент на LAD. Въпреки това, един или повече диагонални клона често припокриват проксималния сегмент. Лезиите, разположени в проксималната LAD или началните части на диагоналните артерии, може да не се виждат в дясната наклонена проекция. В тези случаи за по-добро разреждане на съдовете се използва фракционно инжектиране на контраст и се постига оптимална позиция на тръбата. Понякога клонът на тъпия ръб 0B, когато устата е разположена на кратко разстояние от бифуркацията на багажника, може да припокрие проксималния сегмент на LAD.
В предно-задната проекция LAD е представен от клон, който върви по-вертикално и каудално, огъвайки се около LV вдясно от зрителя (фиг. 42). Друга особеност на LAD е, че в предно-задната част или при леко запушване на тръбата вдясно (.10-15 градуса) тя образува ъгъл от повече от 90 градуса, огъва се около белодробната артерия и се спуска по протежение на предната интервентрикуларна бразда. От хирургическа гледна точка важната точка е *произходът на първия диагонален клон.
LAD в лявата наклонена и лявата странична проекция е представена от голям съд и е насочена по-вентрално от другите клонове (фиг. 43). Септалните клонове са разположени вляво от LAD в лявата наклонена проекция (45 градуса или повече).Когато стволът на LCA е много къс, катетърът запълва предимно един от двата големи съда (LAD в този пример).
Клоновете на LAD, по реда на тяхното излизане от даден съд, са: първи диагонал, първи септален, десен вентрикуларен (рядко видим), малък септален, втори диагонален и апикален. От хирургична гледна точка LAD се разделя на три сегмента: проксимален, среден и апикален (фиг. 44). Двата допълнителни сегмента са първият и вторият диагонален клон. Най-важният ориентир по LAD е началото на главния (обикновено първия) септален клон. Тази част от LAD, която се намира между началото и първия септален клон, е проксималният сегмент.
Средният сегмент започва от устието на първия септален клон и обикновено завършва с втория диагонален клон. Дистално следва апикалния сегмент. Този сегмент обикновено достига върха, заобикаля го и за кратко разстояние минава по задната интервентрикуларна бразда.
В повечето случаи първият диагонален клон на LAD е доста голям съд, който се намира приблизително по средата между предната интервентрикуларна бразда и тъпия ръб на сърцето. Поради диагоналната си посока върху свободната стена на лявата камера, подобно на някои други с подобна посока, се наричат диагонални. "Първият диагонален клон често започва близо до бифуркацията на ствола на лявата коронарна артерия и понякога напуска отделен отвор от стволът на лявата коронарна артерия (тогава стволът има трифуркация, а не бифуркация. Най-добрата проекция за оценка на устията и посоките на диагоналните клонове е лявата наклонена (фиг. 39, 40, 43). В дясната наклонена проекция, LAD често се наслоява върху първия диагонален клон (фиг. 41) и може да бъде доста трудно да се разделят тези два съда, поне техните проксимални сегменти (фиг. 38, 45). Въпреки това, в дясната наклонена проекция, вторият третата от диагоналния клон е ясно видима. Тук диагоналният клон минава по лявата граница на сърдечната сянка, почти успоредно на сянката на ребрата. Въпреки че няколко малки могат да се простират от LAD - диагонални" клонове, един от тях е считан за втория диагонален клон и помага да се отдели апикалната трета на LAD от средната му част. Този съд излиза под остър ъгъл от LAD и се разпределя в страничната част на върха.
Първият септален клон е основният ориентир при идентифицирането и описанието на LAD, както нормално, така и при патология. Първият септален клон позволява разделянето на проксималния от средната трета. Лезиите в LAD обикновено се описват във връзка с артериалните сегменти. Първият септален клон (фиг. 38), както е показано в дясната наклонена проекция, се отклонява под прав ъгъл от LAD и е насочен вертикално към диафрагмата в средата на сърдечната сянка. В лявата наклонена проекция първият септален клон има различна посока: той се появява над LAD, след това върви отдясно наляво, отгоре надолу, успоредно на LAD (фиг. 47).
|
|
По-черепно разположените септални клонове са по-добре видими по време на ангиография, отколкото долните септални клонове, тъй като са по-дълги и имат по-голям диаметър. Тяхната характеристика - права посока, лека изкривеност в сравнение с други съдове, ги прави лесни за разпознаване. Това може да помогне при разграничаването на големите диагонални клони от септалните, които са объркани в десния наклонен изглед. Друга ангиографска характеристика е незначителната амплитуда на систоло-диастолна осцилация, характерна за LAD и септалните клонове. Това е особено важно, когато лявата коронарна артерия се вижда на фона на OB в десния наклонен изглед.
Понякога LAD отделя един или повече клона към дясната камера. По-високите са насочени към коничния клон на RCA на нивото на белодробната клапа (фиг. 48), образувайки кръг от изгледи в случай на оклузия, стеноза на RCA или LCA; други клонове преминават по стената на дясната камера и анастомозират с клоновете на RCA. Тези клонове рядко се виждат на ангиограми на здрави хора. Те обаче стават видими в случай на оклузия на LAD, тъй като стават от голямо значение като обезпечения.
|
OB се отклонява под остър ъгъл от ствола на лявата артерия и се връща по атриовентрикуларния жлеб до кръста на сърцето, който достига само в 16% (12% + 4%) от случаите. В 84% от случаите OB завършва дистално от тъпия ръб, но не достига задната интервентрикуларна бразда. Когато OB не само достигне кръста на сърцето, но и продължи по-нататък, той води до ZVV (фиг. 50); в такива случаи LCA кръвоснабдява не само цялата интервентрикуларна преграда, но и дава клон на AV възела.
В дясната наклонена и предно-задна проекция, 0B е представен от първия съд, който се отклонява от ствола на LCA (фиг. 51), образувайки дъга, която е насочена каудално и след това към центъра на сърцето, преминавайки по протежение на лявата атриовентрикуларна бразда.
В лявата наклонена проекция тя е насочена непосредствено в обратна посока от LAD, насочвайки се каудално и назад към гръбначния стълб, понякога се огъва около задния ръб на сърдечната сянка (фиг. 52). По ред на произход от 0B, неговите клонове са както следва: синусов клон (41%), ляв предсърден клон или клонове, тъп маргинален клон, постеролатерален клон, LVAD (20%), клон на AV възел (12%).
От хирургична гледна точка ОВ е разделен на 4 сегмента (фиг. 53).Проксималния сегмент започва от устието на ОВ и завършва с разклонение на тъпи ръб. Вторият сегмент е VTK. Обикновено това е голям клон на OB, който се намира в по-голяма област на тъпия ръб на сърцето. Сегмент 3 е постеролатералният клон, който минава по протеролтералната повърхност на лявата камера. Обикновено е с по-малък диаметър от VTK. Този сегмент може да липсва, ако ZBV е клон на VTK. Дисталният сегмент е самият OB, разположен дистално от VTC и минаващ покрай задната лява несигурна камерна бразда. Този сегмент може да има малък диаметър. В случай, че ZMZHV се отклони от OB, тогава той се счита за последния сегмент.
Скоро след като напусне ствола, OB се разделя на два успоредни клона с приблизително същия калибър. Долната от тях и купата с по-голям диаметър дават началото на левите вентрикуларни клонове. Този, който е по-високо, се нарича ляво предсърдие и води до разклонения към стената на предсърдието (фиг. 54). Като цяло предсърдният циркумфлексен клон е сравнително тънък, който в десния наклонен изглед минава отляво на камерните клонове до долния ляв ъгъл на рамката.
|
В лявата наклонена проекция много ясно се вижда паралелният ход на левия предсърден и левокамерен клон (фиг. 55). В случая, показан тук, предсърдният циркумфлексен клон възниква на малко разстояние от отвора на OB: Първият клон на OB е клонът на синусовия възел, тънък и дълъг (което не е типично за него). Ходът му по задната горна стена на лявото и дясното предсърдие прилича на криволичеща линия, след което достига до мястото, където горната празна вена се влива в дясното предсърдие.
Клонът на синусовия възел произлиза от LMCA в 41% (39%+2%) от случаите. В 4 случая от пет) APU започва от проксималния сегмент на OB, на разстояние няколко милиметра от устата му (фиг. 56).
|
Дисталното местоположение на устието на синусовия клон е показано в лявата наклонена проекция на фиг. 58. Този клон също започва от OB, дистално от устието на VTK. Той върви право нагоре, след което се извива вляво от наблюдателя към областта на синусовия възел.
Големият и постоянен клон или клонове на OB са клонът или клоните на тъпия ръб. Този съд или съдове преминават по протежение на стената на лявата камера малко назад и към върха. Много често един от тези съдове е представен от голям клон, който в лявата наклонена проекция е насочен по протежение на задния ръб на лявата камера (фиг. 59).
В дясната наклонена проекция на VTK. върви почти успоредно на LAD. В предната проекция обаче тези главни клони се пресичат Сяедин с друг в средната или дисталната трета. В 20% от случаите други големи клонове също се отклоняват от 0V, но на практика само VTC има по-голям диаметър и кръвоснабдява лявата камера. В тези случаи съдовете, разположени дистално от VTC, са представени от няколко малки предсърдни клона.
Проксималният VTC, LAD и диагоналният клон могат да се припокриват, ако началният сегмент на VTC минава покрай проксималния 0B сегмент. При такова наслояване на няколко съда е трудно да се разпознаят малки (а понякога дори значителни) лезии в някой от тези съдове в дясната или лявата наклонена проекция (фиг. 61). За да се разделят съдовете в такива случаи, е необходимо да се използват междинни издатини.
ОБ след отделяне на ВТК. се насочва по протежение на задната лява атриовентрикуларна бразда към кръста на сърцето. Тъй като преминава в атриовентрикуларния жлеб (на нивото на пръстена на митралната клапа), този участък от 0В осцилира в систола и диастола (с голяма амплитуда) - до върха в систола и обратно - в диастола. Тези движения са ясно видими в дясната наклонена проекция. В 84% от случаите 0В не достига кръста на сърцето, а завършва в голям клон (или два или три малки клона), които се наричат задно-латерални клонове или ramus. Рядко, когато има единично задностранично разклонение, диаметърът му надвишава 2 mm. В останалите 16% OB продължава отвъд постеролатералния клон, минава покрай задната интервентрикуларна бразда и образува задната интервентрикуларна артерия (
В зависимост от това дали LVAD възниква от 0V или RCA в задната интервентрикуларна бразда, неговият курс ще бъде различен. Ако LVV се простира от 0B, тогава той е по-добре видим в лявата наклонена проекция (фиг. 59), но дисталните участъци са скъсени. Съответно, за по-добра видимост на средния и дисталния сегмент, както и на задната септална артерия, която излиза от LVAD, е по-добре да се използва дясната наклонена проекция. Клонът на AV възела (фиг. 63), който в 12% от случаите се отклонява от крайния сегмент на ОВ, е ясно видим в лявата наклонена проекция. Това е прав тънък съд, който се простира от OB под ъгъл от 90 ° в посока, обратна на LVV.
Анатомия на коронарното кръвообращениесилно променлива. Характеристиките на коронарното кръвообращение на всеки човек са уникални, като пръстовите отпечатъци, и следователно всеки миокарден инфаркт е „индивидуален“. Дълбочината и разпространението на сърдечния удар зависят от преплитането на много фактори, по-специално от вродените анатомични особености на коронарното легло, степента на развитие на колатералите, тежестта на атеросклеротичните лезии, наличието на „продроми“ във формата на ангина пекторис, появила се за първи път в дните, предшестващи инфаркта (исхемично “трениране” на миокарда), спонтанна или ятрогенна реперфузия и др.
Както е известно, сърцеполучава кръв от две коронарни (коронарни) артерии: дясната коронарна артерия и лявата коронарна артерия [съответно a. coronaria sinistra и лява коронарна артерия (LCA)]. Това са първите клонове на аортата, които излизат от нейния десен и ляв синус.
LKA барел[на английски - лява главна коронарна артерия (LMCA)] възниква от горната част на левия аортен синус и преминава зад белодробния ствол. Диаметърът на ствола на LKA е от 3 до 6 mm, дължината е до 10 mm. Обикновено стволът на LCA е разделен на два клона: преден интервентрикуларен клон (AIV) и циркумфлексен клон (фиг. 4.11). В 1/3 от случаите стволът на LMCA е разделен не на два, а на три съда: преден интервентрикуларен, циркумфлексен и среден (междинен) клон. В този случай средният клон (ramus medianus) се намира между предните интервентрикуларни и циркумфлексните клонове на LCA.
Това съд- аналогичен на първия диагонален клон (виж по-долу) и обикновено захранва предно-латералните части на лявата камера.
Преден интервентрикуларен (низходящ) клон на LCAследва предната интервентрикуларна бразда (sulcus interventricularis anterior) към върха на сърцето. В англоезичната литература този съд се нарича лява предна низходяща артерия: left anterior descending artery (LAD). Ще се придържаме към по-анатомично точния (F. H. Netter, 1987) и приет в руската литература термин „преден интервентрикуларен клон“ (O. V. Fedotov et al., 1985; S. S. Mikhailov, 1987). В същото време, когато се описват коронарни ангиограми, е по-добре да се използва терминът „предна интервентрикуларна артерия“, за да се опрости името на нейните клонове.
Основни клонове последно- септални (проникващи, септални) и диагонални. Септалните клонове се отклоняват от PMV под прав ъгъл и се задълбочават в дебелината на интервентрикуларната преграда, където анастомозират с подобни клонове, произтичащи отдолу от задния интервентрикуларен клон на дясната коронарна артерия (RCA). Тези клони могат да се различават по брой, дължина, посока. Понякога има голямо първо септално разклонение (въртящо се вертикално или хоризонтално - сякаш успоредно на PMV), от което клоните се простират до преградата. Обърнете внимание, че от всички области на сърцето, междукамерната преграда на сърцето има най-плътната съдова мрежа. Диагоналните клонове на PMV преминават по предно-латералната повърхност на сърцето, която кръвоснабдяват. Има от един до три такива клона.
В 3/4 от случаите ПМВне завършва в областта на върха, но, огъвайки се около последния отдясно, се увива върху диафрагмалната повърхност на задната стена на лявата камера, доставяйки кръв съответно както на върха, така и частично на задната диафрагма участъци на лявата камера. Това обяснява появата на Q зъбец на ЕКГ в отвеждане на aVF при пациент с голям преден инфаркт. В други случаи, завършвайки на нивото или недостигайки върха на сърцето, PMV не играе съществена роля в кръвоснабдяването му. След това върхът получава кръв от задния интервентрикуларен клон на RCA.
Проксималната област отпредИнтервентрикуларният клон (IVB) на LCA се нарича сегмент от устието на този клон до заминаването на първия септален (проникващ, септален) клон или до заминаването на първия диагонален клон (по-малко строг критерий). Съответно средната секция е сегмент на PMV от края на проксималната секция до началото на втория или третия диагонален клон. Следва дисталната част на PMV. Когато има само един диагонален клон, границите на средната и дисталната част се определят приблизително.
Образователно видео за кръвоснабдяването на сърцето (анатомия на артериите и вените)
Ако имате проблеми с гледането, изтеглете видеоклипа от страницатаКоронарните артерии са двата основни канала, през които кръвта тече към сърцето и неговите елементи.
Друго общоприето име за тези съдове е короноид. Те обграждат контрактилния мускул отвън, доставяйки неговите структури с кислород и необходими вещества.
Две коронарни артерии отиват към сърцето. Нека да разгледаме по-отблизо тяхната анатомия. вярноподхранва вентрикула и предсърдието, разположени отстрани, и също така пренася кръв към част от задната стена на лявата камера. Отклонява се от предния синус на Вилсава и се намира в дебелината на мастната тъкан отдясно на белодробната артерия. След това съдът се огъва около миокарда по атриовентрикуларния жлеб и продължава към задната стена на органа до надлъжната. Дясната коронарна артерия също достига до върха на сърцето. По цялата си дължина дава един клон към дясната камера, а именно към нейната предна, задна стена и папиларни мускули. Този съд също има клонове, стигащи до синоакуларния възел и интервентрикуларната преграда.
Кръвоснабдяването на лявата и частично на дясната камера се осигурява от втората коронарна артерия. Произлиза от задния ляв синус на Valsava и, насочвайки се към надлъжния преден жлеб, се намира между белодробната артерия и лявото предсърдие. След това достига върха на сърцето, огъва се над него и продължава по задната повърхност на органа.
Този съд е доста широк, но в същото време къс. Дължината му е около 10 мм. Изходящите диагонални клонове доставят кръв към предната и страничната повърхност на лявата камера. Има и няколко малки клона, които се простират от съда под остър ъгъл. Някои от тях са септални, разположени на предната повърхност на лявата камера, перфорират миокарда и образуват съдова мрежа 
върху почти цялата междукамерна преграда. Горният от септалните клонове се простира до дясната камера, предната стена и нейния папиларен мускул.
Лявата коронарна артерия отделя 3 или 4 големи клона, които са важни. Разглежда се основният предна низходяща артерия, която е продължение на лявата коронарна. Отговаря за храненето на предната стена на лявата камера и част от дясната, както и на върха на миокарда. Предният низходящ клон се простира по протежение на сърдечния мускул и на места се потапя в него, след което преминава през мастната тъкан на епикарда.
Вторият важен клон е циркумфлексна артерия, който отговаря за захранването на задната повърхност на лявата камера, а клонът, който се отделя от него, пренася кръв към страничните й части. Този съд се отклонява от лявата коронарна артерия в самото й начало под ъгъл, преминава в напречна бразда по посока на тъпия ръб на сърцето и, огъвайки се около него, се простира по задната стена на лявата камера. След това преминава в низходящата задна артерия и продължава до върха. Циркумфлексната артерия има няколко значими клона, които пренасят кръв към папиларните мускули, както и стените на лявата камера. Един от клоновете доставя и синоакуларния възел.
Анатомията на коронарните артерии е доста сложна. Отворите на десния и левия съд се простират директно от аортата, разположена зад нейния клапан. Всички сърдечни вени се свързват с коронарен синус,отвор на задната повърхност на дясното предсърдие.
Артериални патологии
Поради факта, че коронарните съдове осигуряват кръвоснабдяването на основния орган на човешкото тяло, тяхното увреждане води до развитие на коронарна болест, както и инфаркт на миокарда.
Причините за влошаване на кръвотока през тези съдове са атеросклеротични плаки и кръвни съсиреци, които се образуват в лумена и го стесняват, а понякога причиняват частично или пълно запушване.
Следователно лявата камера на сърцето изпълнява основната помпена функция 
лошото му кръвоснабдяване често води до сериозни усложнения, увреждане и дори смърт. Ако една от коронарните артерии, които я доставят, е блокирана, е необходимо да се извърши стентиране или байпас, насочени към възстановяване на кръвния поток. В зависимост от това кой съд захранва лявата камера, се разграничават следните видове кръвоснабдяване:
- вярноВ това положение задната повърхност на лявата камера получава кръв от дясната коронарна артерия.
- Наляво.При този тип кръвоснабдяване основната роля играе лявата коронарна артерия.
- Балансиран.Задната стена на лявата камера се захранва еднакво от двете коронарни артерии.
След като установи вида на кръвоснабдяването, лекарят може да определи коя от коронарните артерии или нейните клонове е запушена и се нуждае от хирургична корекция.
За да се предотврати развитието на стеноза и оклузия на съдовете, доставящи кръв към сърцето, е необходимо редовно да се подлагат на диагностика и своевременно лечение на заболяване като атеросклероза.
Ориз. 50. Разяждащо лекарство.
Изглед отзад на коронарните артерии и аортния отвор.
Некоронарният (нелицев) (N) синус на аортата е разположен строго отзад. Дясната коронарна артерия (RCA) се отклонява от първия лицев синус на аортата (1), първо пред трикуспидалната клапа, а след това, обикаляйки я, разположена зад нея. Първият голям предсърден клон на SVA е артерията на синусовия възел, която минава отзад на аортата (показана с бяла стрелка). Лявата коронарна артерия (LCA) се отклонява от 2-рия лицев синус на аортата (2), давайки началото на циркумфлекса и предните интервентрикуларни клонове (LAD). Черната стрелка показва LAD, който захранва върха и дава клонове към папиларните мускули на двете вентрикули. Ходът на LAD и задния интервентрикуларен клон (POIB) показва разминаването на осите на предната и задната интервентрикуларна преграда на сърцето. Вижда се, че предната интервентрикуларна преграда в областта на конуса е рязко отклонена наляво.
WOK - клон на остър ръб.
Адвентиална артерия
Третият постоянен клон на дясната VA е адвенциалната артерия. Тази малка артерия може да бъде клон на конусната артерия или да възникне независимо (вижте фиг. 28) от аортата1 7. Тя върви нагоре и надясно и лежи на предната стена на аортата (над синотубуларното съединение), насочва се наляво и изчезва в мастната обвивка, обграждаща големите съдове.
Изисква коагулация по време на аортна канюлация и по време на коронарен артериален байпас, тъй като може да бъде източник на кървене.
След като отдели тези три клона, десният V A следва в десния атриовентрикуларен жлеб и, обикаляйки десния край на сърцето, преминава към диафрагмалната повърхност. По пътя в атриовентрикуларния жлеб този циркумфлексен сегмент на десния VA отделя няколко клона с променлив размер към дясното предсърдие и дясната камера (виж Фиг. 40, A; 46, 50).
Артерия с остър ръб
Острата маргинална артерия или дясната маргинална артерия е един от най-големите клонове на десния VA. Той се спуска от дясната VA по протежение на острия десен ръб на сърцето и по-често достига върха (и понякога се премества към задната повърхност на сърцето) или достига средата на дясната камера (виж Фиг. 46-48, 50) . Това е най-големият страничен клон на десния VA (D. Luzha, 1973; D. Lewin и G. Gardiner, 1988),образувайки най-мощните (от всички клонове) анастомози с LAD. Артерията участва в захранването на предната и задната повърхност на острия ръб на сърцето.
На задната повърхност на дясната камера десният VA се разделя на малки крайни клонове, водещи до дясното предсърдие и дясната камера. След като отдели голям клон - клонът на острия ръб (десният вентрикуларен клон, насочен към върха) - и след като обиколи трикуспидалната клапа, десният V A след това следва по задната повърхност на сърцето по атриовентрикуларния жлеб до кръст на сърцето. Тук той образува U-образен завой по протежение на входящата преграда и, отделяйки артерията на атриовентрикуларния възел, се насочва по протежение на задния интервентрикуларен жлеб надолу към върха (фиг. 51).
Артерия на атриовентрикуларния възел
Артерията на атриовентрикуларния възел се насочва в дебелината на миокарда през фиброзна и мастна тъкан под коронарния синус. Според повечето автори,
Ориз. 51. Ход на дясната (RVA) и лявата (LVA) коронарни артерии в атриовентрикуларния жлеб.
А - сърдечно лекарство. Изглед отзад и от основата на сърцето.
Може да се види, че дясната коронарна артерия, произлизаща от аортата (A), обикаля трикуспидалната клапа (T) и, отделяйки LVAD, отива по-нататък към левия атриовентрикуларен жлеб. Той участва в кръвоснабдяването на задната стена на лявата камера. Лявата коронарна артерия се огъва около митралната клапа (М) само отпред и не участва в захранването на задната стена на лявата камера.
B - диаграма. |
A - аорта, LA - белодробна артерия, T и M - трикуспидална и митрална клапи, RV и LV - дясна и лява камера, LVA - лява коронарна артерия, PLV - заден интервентрикуларен клон (от PVA), VTK - тъп ръбов клон.
(J) - артерия на атриовентрикуларния възел; (§) - постеролатерален клон.
Тук и във всички следващи фигури кодът за цифрово обозначение на VA, показан на фиг. 70.
Ориз. 52. Васкуларизация на предната междукамерна преграда (IVS).
Схема. Изглед на IVS от дясната камера.
Дясната горна септална артерия (1) най-често е клон на дясната коронарна артерия (RCA), но може също да възникне от конусната артерия (CA). Лявата горна септална артерия (2) обикновено е клон на предния интервентрикуларен клон (LAD). И двете артерии участват в васкуларизацията на атриовентрикуларния възел и снопа на His. W. McAlpine (1975) определя други септални клонове на LAD (показани със стрелки) като предни септални клонове.
Ориз. 53. Васкуларизация на атриовентрикуларния (атриовентрикуларен) възел (AVN) и Хисов сноп.
3 и P - заден и десен синуси на Valsalva, a. RV - артерия на атриовентрикуларния възел, RV и LV - дясна и лява камера, LA - ляво предсърдие, T - трикуспидна клапа, p - проникваща част, c - разклонена част на атриовентрикуларния възел.
A - аорта, PA - белодробна артерия, PSM - преден папиларен мускул, OB - циркумфлексен клон, DV - диагонален клон, AOC - артерия с остър ръб.
артерията на атриовентрикуларния възел в 88-90% от случаите се кръвоснабдява от дясната VA система (виж фиг. 40, 42, 43), в приблизително 10% от случаите - от лявата VA система и понякога от смесена източник (В. В. Кованов и Т. Н. Аникина, 1974; К. Андерсън и др., 1979; Г. Генсини, 1984).
Според Т. Джеймс (1958) интервентрикуларната преграда и проводната система на сърцето са васкуларизирани на две нива. Дисталната част на атриовентрикуларния възел, неговият сноп и двата му крака са локализирани в различни части на интервентрикуларната преграда. Първите се кръвоснабдяват от артерията на атриовентрикуларния възел, докато снопчетата и влакната на Purkinje се васкуларизират от септалните клонове на LAD и септалните клонове на LAD. Според W. McAlpine областта на атриовентрикуларния възел е частично кръвоснабдена от дясната и лявата горна септална артерия (фиг. 52, 53).
Заден интервентрикуларен клон
ЗМЖВ може да е пряко продължение на десния ВА, но по-често е негов клон. Това е един от най-големите клонове на V A, който по хода на задната интервентрикуларна бразда отделя задни септални клонове, които, първо, анастомозират с клоновете на LAD със същото име и второ, както вече беше отбелязано, участват в васкуларизацията на крайните участъци на проводящата вена сърдечни системи.
Приблизително една четвърт от пациентите с правилния тип доминиране имат значителни вариации в произхода на цервикалната вена. Тези опции включват двойно LVAD, ранно LVAD (преди достигане на кръста на сърцето) и т.н.
Задно-латерален клон на лявата камера
Според материалите на G. Gensini и P. Esente (1975), в приблизително 20% от случаите десният VA образува постеролатералния клон на лявата камера. Тази крайна част на дясната VA се нарича дясна циркумфлексна артерия от В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974). Ние вярваме, че дясната циркумфлексна артерия е цялата дясна VA в пространството между конусната артерия и последния низходящ клон на десния VA. Десният VA може в някои случаи да се простира до тъпия маргинален клон и в тези случаи постеролатералният ляв вентрикуларен клон е клон на десния VA.
При левия тип доминиране дясната VA, като правило, не достига кръста на сърцето. При този вариант на VA дистопия, задните интервентрикуларни клонове (обикновено един или два) и LVV започват от OB на левия VA. В този случай артерията на атриовентрикуларния възел често е и клон на OB на левия VA.
Система на лявата коронарна артерия
Лявата коронарна артерия произлиза от левия (2-ри лицев) синус на аортата (виж Фиг. 41-43, 48, 54) непосредствено под линията на синотубуларното съединение. Багажникът на лявата VA в различните сърца варира значително по дължина, но обикновено е къс и рядко надвишава 1,0 см. Лявата VA, като правило, възниква с един ствол, огъвайки се около задната част на белодробния ствол и в нивото на нелицевия синус на белодробната артерия е разделен на клонове, по-често два: LAD и OV.
Както беше отбелязано по-горе, в 40-45% от случаите лявата VA, дори преди да се раздели на главни клонове, може да отдели артерията, която захранва синусовия възел. Тази артерия може да бъде клон и OB на левия VA.
Преден интервентрикуларен клон
LAD следва надолу по предната интервентрикуларна преграда и достига върха на сърцето. Понякога се наблюдава удвояване на LAD и много рядко се наблюдава самостоятелно отделяне на LAD от 2-ри лицев синус на аортата. По-рядко LAD не достига върха на сърцето, но в приблизително 80% от случаите достига върха и, огъвайки се около него, преминава към задната повърхност на сърцето.
Ориз. 54. Разяждащо лекарство.
Изглед на коронарните артерии и аортния отвор (A) вляво. Лява странична проекция.
Лявата коронарна артерия (LCA) произлиза от 2-рия лицев синус на аортата (2) и се разделя на преден интервентрикуларен (LAD) и циркумфлексен (OB) клонове. В тази проекция LAD заема крайно ляво положение по протежение на предната повърхност на сърцето. OB почти веднага (това се наблюдава много често) води до голям клон - тъпия ръб (BTC). След това ОВ се огъва около митралната клапа (М), разположена под тъп ъгъл спрямо равнината на основата на аортата. LMCA в това сърце е клон на дясната коронарна артерия. Върху него се наслоява крайният повърхностен клон на ОВ.
Постоянните му клонове са диагоналните (понякога два или дори три), септалните клонове и десния вентрикуларен клон.
A. На предната повърхност на сърцето LAD води до променлива артерия - десен вентрикуларен клон.Тази артерия е остатък от феталния кръг на Viessen и става от изключителна важност както при вродено сърдечно заболяване, така и при коронарна артериална болест, особено при високи оклузии на LAD.
б. Септални разклонения LADs варират значително по размер, брой и разпространение. По-често се идентифицира голям 1-ви септален клон (или преден септален клон), ориентиран вертикално и разпадащ се на няколко вторични клона, които рамкират предната интервентрикуларна преграда (фиг. 55). В някои случаи първият септален клон е разположен успоредно на самия LAD. Описани са и редки случаи на спонтанно преминаване (W. McAlpine, 1975). Тази артерия участва и в кръвоснабдяването на проводната система на сърцето (фиг. 56). Следователно в литературата има индикации за необходимостта от неговото независимо шунтиране, особено в случаите, когато устието му е локализирано между две области на стеноза на LAD
(Б.В. Шабалкин и Ю.В. Белов, 1984; J. Moran и др., 1979).
Септална исхемия в резултат на оклузия на предната септална артерия (1-ви септален клон на LAD) води до развитие на камерна тахикардия.
Ориз. 55. Първият септален клон (2) на предния интервентрикуларен клон (1) (според R. Anderson и A. Becker, 1980).
Сърдечен образец (вляво) и ангиограма (вдясно).
Ориз. 57. Първият (преден) септален клон при кучета (по J. Twedell et al., 1989) и неговата роля при миокарден инфаркт.
LVA - лява коронарна артерия, OB - циркумфлексен клон, ASA - предна септална артерия, LAD - преден интервентрикуларен клон.
1-5 - зони на инфаркт на предната интервентрикуларна преграда върху напречните участъци на сърцето от основата до върха.
Ориз. 56. Диаграма на септалните клонове на предния интервентрикуларен клон.
Изглед на предната интервентрикуларна преграда (AIV) отпред, от страната на изходния тракт на дясната камера (предната стена на дясната камера е отстранена).
Първият септален клон (1-ви SV) най-често е първият клон на LAD. Обикновено е по-голям от другите септални клонове на LAD. LAD е по-вероятно от други артерии да се „гмуркат“.
Циркумфлексният клон (CB), непосредствено след напускане на лявата коронарна артерия, се „изгубва“ в дебел слой мастна тъкан. Интраоперативната му експозиция също е затруднена поради надвисването на лявото предсърдно ухо (LAA) (отрязано на фигурата). Фигурата показва лявата синусова артерия (ASA), произлизаща от лявата коронарна артерия. Този тип кръвоснабдяване на синусовия възел се среща в 10-12% от случаите.
LV - лява камера, RA - дясно предсърдие, T - трикуспидна клапа, NG - суправентрикуларен гребен, PSM - преден папиларен мускул, LA - белодробна артерия, A - аорта, SVC - горна празна вена, PV - белодробни вени (на фигурата - наляво).
кардия (J. Twedell et al, 1989), възникваща, като правило, от субендокарда и по-често от лявата камера (M. DeBakker et al, 1983; L. Harris et al, 1987; J. Twedell et al, 1989).Следователно адекватната защита на тази област на сърцето по време на операция на открито сърце става важна.
При кучетата тази артерия захранва междукамерната преграда с 75-80% (фиг. 57). Ясно е, че запушването на тази артерия причинява миокарден инфаркт при тях.
W. McAlpine (1975) също идентифицира така наречената "горна септална артерия", въпреки че отбелязва, че при хората тя обикновено е малка по размер или напълно липсва. F. Rodriguez и др. (1961) също смятат, че при хората се среща само в 12-20% от случаите. Тази артерия е много важна при някои животни. Например, в говеждо сърце то може да доставя кръв до 50% от площта на септума. Но при хората изолирането му изглежда не съвсем оправдано, особено след като при хората в повечето случаи той е представен
V като клон на първата септална артерия.
U при хората останалите септални клонове на LAD („предни“), като правило, имат
по-малък размер (виж Фиг. 47) (D. Lewin и G. Gardiner, 1988).Тези клонове комуникират с подобни клонове на LVV („долни“), образувайки мрежа от потенциални съпътстващи съдове. И въпреки че "ефективността" на такива колатерали не е доказана, факт е, че междукамерната преграда е най-васкуларизираната област на сърцето.
При хората "предните" септални клонове са по-големи от "долните" (клоните на цервикалната вена), но те също могат да бъдат с еднакъв калибър.
Отстраняват се предсърдията, част от стената на лявата камера (LV) и артериалните съдове (на нивото на синусите на Waltz).Лявата коронарна артерия (LCA), произлизаща от аортата (A), отделя циркумфлекса клон (OB), който следва отзад по атриовентрикуларните жлебове, обикаляйки митралната клапа (M).
Ориз. 58. Подготовка на сърцето.
(P. Fehn et al., 1968). И напротив, при пъдпъдъците „долните“ септални клони са по-големи от „горните“. При тях по-голямата част от преградата се кръвоснабдява от „долните“ септални артерии.
B. Диагонален клон(ове)
LAD, следващ антеролатералната повърхност на лявата камера, обикновено е един от онези клонове, които захранват върха (вижте Фиг. 48, 54).
Средна артерия
В 37% от случаите вместо бифуркация на лявата VA има трифуркация (D. Lewin et al, 1982). В тези случаи "диагоналният клон" се нарича средна артерия и той, подобно на OB и LAD, произлиза от ствола на лявата VA. В тези сърца средната артерия е еквивалент на диагонален клон и васкуларизира свободната стена на лявата камера (D. Lewin и G. Gardiner, 1988).
Обгръщащ клон
OB е следващият голям клон на левия VA и в някои случаи може да се разклони от
аортни синуси независимо. Следва по протежение на левия атриовентрикуларен жлеб (виж фиг. 43) и, обикаляйки митралната клапа (фиг. 54, 58) и левия (тъп) ръб на сърцето, преминава към неговата диафрагмална повърхност.
Както вече беше отбелязано, по-често (в 90% от случаите) той е недоминиращ и варира значително по размер и дължина, което се определя главно от дължината до доминантния десен VA. Ясно е, че да се определят такива състояния като OB хипоплазия
неподходящо.
Обикновено OB отделя левия фрагмент на артерията Kugel (виж Фиг. 56) и въпреки че по-често не достига синусовия възел, в 10-12% от случаите артерията на синусовия възел може да се образува от това клон.
OB дава 1-3 големи клона на тъп ръб, следващи надолу от атриовентрикуларния жлеб (фиг. 59), и много често OB системата обикновено е представена от голям VTK и неекспресиран OB.
A. Клон на артерията на тъпия ръб (вляво
маргинален клон) е най-големият клон |
||
изглед OB (виж Фиг. 54, 60) и може да се отклони като |
||
Ориз. 59. Подготовка на сърцето. |
от началото на OB, и на нивото на тъпия ръб. |
|
Това е много важен клон, участващ в питата |
||
Предсърдия и артериални съдове (на ниво синус |
на свободната стена (нейната предна и задна |
|
совите на Валсалва) се отстраняват. |
повърхност) на LV по нейната страна |
|
Клонът на плика (OB), като е дал най-големия си |
||
ръбовете. В цял брой сърца ОВ обикновено е преди |
||
клон - тъп ръб клон (BTK) - и обикаляне на мит |
||
ral клапан, обикновено изпуска един или повече |
поставен от клон на тъп ръб (фиг. 60). |
|
постеролатерални левокамерни клонове и с le |
ОВ, в допълнение, може да доведе до ле- |
|
При този тип кръвоснабдяването на сърцето завършва в |
||
предсърдно разклонение, захранващо страничните и |
||
под формата на задния интервентрикуларен клон (POIB). |
||
RV и LV - дясна и лява камера. |
задната повърхност на лявото предсърдие. |
Ориз. 60. Анатомия на коронарните артерии, кръвоснабдяващи страничната и задната стена на лявата камера (ЛК).
LC - белодробна клапа, SVC и IVC - горна и долна празна вена, M - митрална клапа, KS - коронарен синус, L и 3 - ляв и заден синуси на аортата, SVA - дясна коронарна артерия, a.RV - артерияатриовентрикуларен-възел, RA - дясно предсърдие.
Б. Крайният клон на ОВ е често постеролатерален (ляв вентрикуларен) клон,но произходът на този клон, както и на MRV и артерията на атриовентрикуларния възел от OB на лявата VA, се определя от доминирането на дясната или лявата VA.
При балансиран тип кръвоснабдяване на сърцето, вентрикуларната вена се васкуларизира от системите на двете VA (дясната и лявата).
По този начин епикардните стволове на дясната VA система участват във васкуларизацията на дясното предсърдие, междупредсърдната преграда, свободната стена на дясната камера, задната стена на интервентрикуларната преграда, папиларните мускули на дясната камера и частично постеромедиалната група на папилата мускулите на лявата камера.
Синусовият възел най-често (в 55-60% от случаите) е зоната на кръвоснабдяване на дясната VA. Атриовентрикуларен възел с преобладаваща болка
В повечето случаи (до 90% от случаите) той се кръвоснабдява и от дясната VA система. Областта на кръвоснабдяване на лявата VA включва лявото предсърдие, предната, страничната и по-голямата част от задната стена на лявата камера, предната интервентрикуларна преграда и антеролатералната група от папиларни мускули на лявата камера. Като се има предвид значителната променливост на разклоняването на VA, изследването на варианта
W. Grossman, 1986). В допълнение, анатомията на всяка от главните епикардни артерии има редица характеристики и ролята на техните клонове в кръвоснабдяването на миокарда във всеки конкретен случай е двусмислена.
Този раздел от работата е посветен на изследването на тези характеристики. Ние вярваме, че с нарастващия интерес към коронарната артериална байпасна хирургия, познаването на тези характеристики, които не са описани в националните насоки, би било полезно.
Нашето разбиране за хирургическата анатомия на VA ще бъде непълно, ако не се спрем накратко на връзката на VA с атриовентрикуларните клапи. По-нататъшният напредък в протезирането или пластичната реконструкция на атриовентрикуларните клапи до голяма степен се дължи на точното познаване на топографско-анатомичните връзки на тези клапи със съседните структури на сърцето и по-специално със съдовете на сърцето.
Според G.I. Tsukerman и др. (1976), най-опасните зони са областите на външните и вътрешните комисури на митралната клапа, в които циркумфлексният клон на левия VA е възможно най-близо до неговия фиброзен пръстен. Както показват проучванията на В. И. Шумаков (1959) и Л. Г. Монастирски (1965), проекцията на фиброзния пръстен на митралната клапа е разположена под циркумфлексния клон на левия VA на предната стена и под венозния синус - на задна, но при сърца с малък размер (до 12 cm дължина) на предната стена това несъответствие в повече от половината от случаите не надвишава 1-6 mm. Интимното прилепване на митралната клапа към тези структури създава обективни предпоставки за тяхното ятрогенно увреждане (D. Miller et al., 1978), изпълнено с развитието на необратими промени в миокарда и дори смъртта на пациентите (G.I. Tsukerman и др., 1976; S.S. Соколов, 1978).Лигиране на плика
клонове на левия VA е опасно усложнение и се среща в 1,2-3,1% от случаите по време на смяна на митралната клапа (G.I. Tsukerman et al., 1976).Реална възможност за лигиране на циркумфлексния клон на левия VA също съществува по време на MV анулопластика в случай на дълбоко зашиване на фиброзния пръстен (В. А. Прелатов, 1985).
Поради факта, че при рязка калцификация на клапата и разпространението на калций към фиброзния пръстен (а понякога и към стената на атриума и вентрикула), настъпва рязко изтъняване на миокарда, за да се предотврати увреждане на циркумфлексния клон отляво VA G. I. Tsukerman et al. (1976) съветват да не се прибягва до пълна декалцификация на клапата и фиброзния пръстен, укрепване (за предотвратяване на калцификация от раздробяване) тези области с тефлонови конци от атриума и вентрикула. Освен това, поради опасността от образуване на фистула между коронарния синус и кухината на лявата камера, D. Miller et al. (1978) препоръчват при реимплантиране на протези да се обърне внимание на запазването на целостта на задната стена на лявата камера.
В този раздел на работата не се спирахме на хирургическата анатомия на редки варианти на произход, следване и разклоняване на VA. Хирургичните характеристики на VA при вродено сърдечно заболяване не са описани. Тези материали са представени по-подробно в съответните раздели.
Хирургична анатомия на предсърдните коронарни артерии
Доскоро описанието на артериалното кръвоснабдяване на предсърдията не е получило необходимото внимание. В класическите трудове по анатомия има само позоваване на факта, че предсърдните артерии произлизат от дясната или лявата коронарна артерия (С. С. Михайлов, 1987; Н. Грей, 1948; В. Спателхолц, 1924).Междувременно нарастващите възможности на сърдечната хирургия позволиха да се разшири обхватът на хирургичните интервенции върху предсърдния комплекс. Безопасността на такива интервенции до голяма степен се определя от запазването на коронарните артерии (VA), които кръвоснабдяват най-важните елементи на проводната система на сърцето - артериите на синоатриалния възел (SNA) и атриовентрикуларния възел (AVN). ). (Б. А. Константинов и др., 1981; С. Марчелети, 1981).Поради малкия брой доклади, обхващащи вариантната анатомия на тези VAs, ние представяме резултатите от нашите собствени изследвания на вариантната анатомия на SPU и PVA артериите в сравнение с литературни данни.
Въпреки факта, че W. Spatelholz (1924) разработи регионална диаграма на предсърдните артерии, в момента съществуването на предната, междинната, задната дясна и лявата предсърдна артерия (описани от този автор) не е потвърдено. От тази група единствената повече или по-малко постоянна предсърдна коронарна артерия е така наречената дясна междинна предсърдна артерия. Излиза от дясната коронарна артерия (RCA) в областта на острия ръб, върви вертикално нагоре и захранва миокарда на съответната зона на дясното предсърдие. Обикновено анастомозира с артериите, обграждащи устието на горната куха вена (SVC), поради което увреждането му не е свързано с фатални последици.
Най-постоянните предсърдно-коронарни артерии са артериите, захранващи синоатриалните и атриовентрикуларните възли. Първите отиват първи, а последните отиват последните клонове на десния или левия (или и на двата) VA.
Кръвоснабдяването на синоатриалния възел се извършва главно от SPU артерията (фиг. 61), чието увреждане, въпреки изобилието от допълнителни източници на кръвоснабдяване, води до необратими нарушения на сърдечния ритъм. Според A. A. Travin и др. (1982), има два вида произход на SPU артерията. При правилния тип кръвоснабдяване на сърцето SPU артерията започва от SVA (61,4% от случаите), а при левия тип - от лявата коронарна артерия (LCA) (38,6% от случаите). Както показват проучванията на тези автори, в 47,5% от случаите артерията обикаля устието на SVC отдясно, в 37,5% - отляво, а в 15% от случаите устието на SVC е покрито под формата на пръстен . Според Т. Джеймс и Г. Бърч (1958), SPU артерията възниква от SVA в 6-1% от случаите, а отляво в 39% от случаите. Приблизително същите данни дава S. Marcelletti (1981): in
Ориз. 61. Варианти на произхода и разпространението на артерията на синоатриалния възел (SNA).
А - начало на SPU артерия (1) от дясната коронарна артерия (RCA); B - начало на SPU артерия (2) от лявата коронарна артерия (LCA). И в двата случая SPU артерията е разположена на предната повърхност на предсърдния комплекс.
C, D - произход на два клона на SPU артерия от SVA и LVA. И в двата случая едната артерия на SPU (произлизаща от SVA) се простира по предната повърхност на предсърдния комплекс, другата (като клон на SV LVAD) се простира по задната повърхност на предсърдния комплекс.
D, E - артерия SPU (1), която е крайният клон на SVA, обикаля предсърдния комплекс отзад, след това преминава към предната му повърхност (показана с пунктирана линия) и обикаля устието на SVC отзад (E).
SVC и IVC - горна и долна празна вена, RA и LA - дясно и ляво предсърдие, RV и LV - дясна и лява камера, A - аорта, LA - белодробна артерия, M - митрална клапа, CS - коронарен синус, LAD - предна интервентрикуларен клон, DV - диагонален клон, OB - циркумфлексен клон, PVV - заден интервентрикуларен клон.
В b% от случаите артерията SPU излиза от SVA. Независимо от източника на кръвоснабдяване, SPU артерията достига SVC отпред или отзад или (по-рядко) заобикаля отвора му
(К. Андерсън и С. Хо, 1979).
Според W. McAlpine (1975) SPU артерията е клон на PVA в 48% от случаите, клон на LVAD в 30% и заден клон на десния или левия VA в 22% от случаите. През 1968 г. A. Moberg отбеляза, че предсърдните VA могат да възникнат и от екстракардиални съдове. W. McAlpine (1975) цитира в своя атлас един такъв случай, описан от N. Nathan et al. (1970). При него SPU артерията е клон на дясната бронхиална артерия (фиг. 62).
След като проучихме повече от 500 сърца, не открихме нито един такъв случай. Но в едно сърце с фалшива единична VA беше открит независим произход на SPU артерията от аортата (фиг. 63). В това сърце открихме втора артерия, която захранва SPU и е клон на еквивалента на PVA. Рядкостта на нашето наблюдение се крие във факта, че в това сърце имаше само един SVA, от който произлизаха клоновете на дясната и лявата VA. Единственият съд, произлизащ от 2-рия лицев синус на аортата, беше лявата артерия на SPU. Въпреки това, наличието на втората (дясна) артерия на SPU, дори и в това рядко наблюдение, потвърди нашето мнение, че доставката на SPU се извършва, като правило, от много клонове на дясната и лявата VA. Следователно разпределението на артериите, захранващи възела, е равно на
Ориз. 62. Произход на артерията на синоатриалния възел (SNA) от бронхиалната артерия.
Обозначенията са същите като на фиг. 61.
Ориз. 63. Произходът на SPU артерия (2) е независима уста от 2-рия лицев синус на аортата (A).
A, B, C - SPU артерията (2) е еквивалент на клон, простиращ се от LVA. Той се простира пред белодробната артерия (PA) (фрагмент A), преминава под лявото предсърдно ухо (L) (фрагмент B) и се разпространява по задната повърхност на предсърдния комплекс.
Вентрикуларният комплекс се доставя от фалшива единична VA (1), произлизаща от 1-вия лицев синус на аортата.
D - втората артерия на SPU е еквивалент на клон, произтичащ от SVA. Разпростира се по предната повърхност на вентрикуларния комплекс, огъва се около дясното предсърдно ухо отпред и се вижда, че навлиза в шева (бяла стрелка) в областта на канюла.
Вижда се произходът на фалшивата единична VA от 1-ви лицев синус на аортата.
Ориз. 70. Изолирана анатомична схема на короноидното дърво.
1 - лява коронарна артерия, 2 - преден интервентрикуларен клон, 3 - циркумфлексен клон, 4 - клон на тъпия ръб, Dj и D2 - 1-ва и 2-ра диагонални артерии, 5 - дясна коронарна артерия, 6 - конусна артерия, 7 - артерия на синусовия възел, 8 - клон на острия ръб, 9 - заден интервентрикуларен клон, 10 - артерия на атриовентрикуларния възел.
А - аорта. Запазването на кръга на Viessen е показано с две стрелки (клонове на конусната артерия и десните вентрикуларни клонове на предната интервентрикуларна артерия). Запазването на първичния периатриален пръстен е показано с голямата стрелка.
Впоследствие в работата (илюстрациите) е използван посоченият цифров код за обозначаване на коронарните артерии.
Това е анатомичната схема на структурата на короноидното артериално дърво. Както следва от представените данни, както и от многопроекционно изследване на коронарни ангиограми и чертежи, възпроизвеждащи структурата на коронарното артериално дърво върху корозивни препарати, в проекции, съответстващи на тези, използвани в коронарната ангиография, първите по никакъв начин не отразяват структурата на VA в съответните проекции. Ето защо, ние предоставяме описание на анатомията на VA в съответствие с посоката и откриваемостта на VA върху корозивни препарати в съответните проекции.
Предно-задна проекция
Както следва от фигури 71-74, в предно-задната проекция произходът на стволовете на дясната и лявата VA е ясно дефиниран. Това е единствената проекция, която им позволява да бъдат визуализирани независимо от нивото на произход от синусите на Валсалва и степента
Ориз. 71. Разяждащо лекарство. Преди |
||
незадна проекция. |
Ориз. 72. Разяждащо лекарство. Преди |
|
1 и 2 - 1-ви и 2-ри лицеви синуси на аортата; Dp D2 - 1-ви и |
||
незадна проекция. |
||
2-ри диагонални артерии; 5 - дясна коронарна |
||
1 и 2 - 1-ви и 2-ри лицеви синуси на аортата. |
||
контрастна регургитация. Идентифицирането на произхода на коронарната артерия и OB на лявата VA в тази проекция е трудно.
Проекцията позволява да се визуализират редица дистални диагонални клонове на LAD, както и да се оцени участието на LAD в кръвоснабдяването на диафрагмалната повърхност на сърцето.
Характеристиките на всички останали VAs и техните клонове се определят само чрез сравняване на данни от мултипроекционно проучване.
Лява коронарна артерия
Анатомична диаграма на разпределението на основните стволове на левия VA (LAD и OV) и техните взаимоотношения с частите и структурите на сърцето, възпроизведени от корозионни препарати в 1-ва и 2-ра предна наклонена проекция, е показана на фиг. 75.
1. Лява предна наклонена проекция.В тази проекция стволът на левия VA е в ортогонална проекция и поради това оценката на характеристиките му е трудна. Визуализацията на багажника на лявата VA в тази проекция зависи както от нивото на произхода му от 2-ри лицев (вляво в окончателното сърце) аортен синус, така и от степента на рефлукс на контрастното вещество в аортата (в случай на тежка стеноза или оклузия на ствола на левия VA, например).
От друга страна, в тази проекция ясно се визуализира бифуркацията (трифуркацията) на левия VA (фиг. 75, B; 76, 77 и 78). В тази проекция LAD преминава по десния контур на сърцето, а OB и неговите големи клонове следват левия.
LAD обикновено се разпознава по септалните артерии, които излизат от него под прав ъгъл. Идентифицирането на междинния клон на левия VA също е много важно, тъй като ако съществува, той е отговорен за кръвоснабдяването на голям басейн, включително предната повърхност на лявата камера и върха на сърцето.
Недостатъкът на проекцията е суперпозицията на проксималната част на VTK с OB.
И въпреки че в тази проекция визуализацията на VTK често не е трудна, откриването на стеснения
V неговата проксимална трета вПървата наклонена проекция е придружена от определени трудности.
По този начин тази проекция ни позволява да идентифицираме вида на разклоняването на левия VA и структурните характеристики на LAD, OB и техните клонове. И въпреки че не позволява оценка на състоянието
Ориз. 75. Анатомична диаграма на разпределението на главните стволове на лявата коронарна артерия и техните взаимоотношения с частите и структурите на сърцето, възпроизведени от корозивни препарати в 1-ва (В) и 2-ра (А) предна наклонена проекция.
Идентифицирането на предния интервентрикуларен клон (LAD) се осъществява лесно чрез наличието на септални клонове (SB).
В 1-ва предна наклонена проекция е възможна суперпозиция на циркумфлексния клон (OB) и тъпия маргинален клон (OBB), във 2-ра предна наклонена проекция - LAD и диагоналния клон (DB).
A - аорта, LA - белодробна артерия, M - митрална клапа.
Ориз. 76. Разяждащо лекарство. 1-ви (вляво |
||
предна) наклонена проекция. |
Ориз. 77. Разяждащо лекарство. 1-во |
|
Лява коронарна артерия (1) и нейните клонове. |
||
(лява предна) наклонена проекция. |
||
Лява коронарна артерия (1) и нейните клонове, |
||
i - междинна артерия (a. intermedia). |
||
Останалите символи са същите като на фиг. 70. |
багажника на левия VA и понякога проксималните участъци на LAD (до 1-ви септален клон) и OB, той е много информативен за оценка на големите леви вентрикуларни клонове на LAD (диагонал, междинен, септален) и OB (VTK и отчасти постеролатерален (PL) ляв вентрикуларен клон).
В тази проекция LAD и AV също са разделени, но тя не е много информативна за оценка на бифуркационната зона на лявата VA. С отсъствие
Ориз. 78. Селективна коронарна ангиограма вляво |
|
коронарна артерия. |
Ориз. 79. Разяждащо лекарство. 2-ро |
1-ва (лява предна) наклонена проекция. |
|
Системи на дясната (5) и лявата коронарна артерия. |
|
Септални клонове на предната интервентрикуларна |
|
клонове (2) са показани със стрелки, типичен курс на оге |
|
плаващият клон (3) е подчертан с пунктирана линия. |
|
Останалите символи са същите като на фиг. 70. |
Ориз. 80. Разяждащо лекарство. 2-ро |
Ориз. 81. Селективна коронарна ангиограма вляво |
|
коронарна артерия. |
||
(предна дясна) наклонена проекция. |
||
Дясна (5) и лява коронарна артериална система |
LAD - преден интервентрикуларен клон, DV - диагонал |
|
naya клон, OB - циркумфлексен клон, VTK - тъп ръбов клон. |
||
Типичен ход на циркумфлексния клон (3) и връщане |
||
клонът, излизащ от него, има тъп ръб (4) подчертаване |
рефлукс на контрастно вещество в аортата този проект |
|
нахут на точки. |
||
ция е много информативна за оценка на състоянието |
||
Останалите символи са същите като на фиг. 70. |
||
проксималните области на LAD и OB и проксита |
||
малки септални разклонения на LAD. Според него можем |
но също така оценяват развитието на десните вентрикуларни клонове на LAD. В тази проекция LAD ограничава левия контур на сърцето, а OB се простира вдясно от него (фиг. 75, A; 79-81).
Проекцията е оптимална за експониране на VTK и излизането му от OB. В тази проекция зоната на дивергенция на OB и VTK се намира в проекцията, където посоченият артериален
Тези съдове са максимално разредени. Разпознаването на VTK не е трудно: това е първият голям клон, който се простира от OB, насочвайки се към върха.
Поради суперпозицията на DV и LAD, тази проекция не е много информативна за оценка на характеристиките на DV.
По този начин тази проекция позволява ясно да се идентифицира зоната на разделяне на OB и VTC, да се оцени състоянието на VT, да се идентифицират структурните характеристики на проксималните участъци на OB и LAD и да се визуализират десните вентрикуларни клонове на ЛАД.
Дясна коронарна артерия
1. Предно-задна проекция.Тази проекция позволява да се идентифицира произхода на ствола на дясната VA от 1-вия лицев (вдясно в дефинитивното сърце) аортен синус (виж Фиг. 71, 72), но е с малко информация за оценка на произхода на конуса артерия.
2. Дясна предна наклонена проекция.Той е оптимален за оценка на произхода (независим или от десния VA) и преминаването на първите големи клонове на десния VA (виж Фиг. 70, 79, 82) (конус, артерия на синусовия възел, адвентициален). В тази проекция конусната артерия (CA) е насочена надолу, а артерията на синусовия възел е насочена нагоре от дясната VA. Проекцията също е много информативна за идентифициране на естеството на разпределението на VA в инфундибуларната област на дясната камера. Позволява ви да оцените придържането на CA или отклонението на LAD от правилния VA, което е много важно да знаете, когато планирате операции за conotruncal дефекти. Очевидно в тази проекция (както и в предно-задната) визуализацията на преминаването на OB от десния VA или 1-вия лицев синус на аортата е оптимална.
Проекцията ни позволява да оценим степента на развитие на колатералите между системата на дясната VA и LAD (фиг. 83) и запълването на дисталния канал на последния (тече от AV и VOK към LAD). Същата проекция е най-информативна за оценка на произхода на LVV (от дясната или лявата VA) и определяне на вида на доминантното кръвоснабдяване
Ориз. 82. Селективна коронарна ангиограма на дясна коронарна артерия (5).
2-ра (дясна предна) наклонена проекция.
VOK - клон на острия ръб, a.AVU - артерия на атриовентрикуларния възел, PVV - заден интервентрикуларен клон.
Ориз. 83. Рентгенова снимка на корозивен препарат.
2-ра (дясна предна) наклонена проекция.
Колатерали между дясната коронарна артерия (RCA) и предния интервентрикуларен клон (LAD). Комуникация между клоновете на конусната артерия (CA) и десните вентрикуларни клонове (RV) чрез конусните клонове (KB).
1-ви s, 2-ри s. и 3-ти s. - първи, втори и трети септални клонове, OB - циркумфлексен клон, LVA - лява коронарна артерия, PLV - заден интервентрикуларен клон.
Ориз. 84. Ангиографска диаграма на видовете доминантно кръвообращение (според J. Dodge et al., 1988) (във 2-ра дясна предна наклонена проекция): дясно (A), балансирано (B), ляво (C).
A - леви вентрикуларни клонове на дясната коронарна артерия (затъмнени и показани с тъмна стрелка), B - сдвоено (от дясно и ляво VA) кръвоснабдяване на задния интервентрикуларен клон (9) е затъмнено и показано с извита стрелка. B - кръвоснабдяването на цервикалната вена (9) от лявата VA система е затъмнено и показано със светла стрелка.
/ и 2 - 1-ви и 2-ри лицеви синуси на аортата. Останалите символи са същите като на фиг. 70.
Ориз. 85. Разяждащо лекарство. Изглед отзад на сърцето.
Правилен тип доминиране на кръвообращението на сърцето. Множество LVAD (9) (има три от тях), захранващи задната преграда, 2 - циркумфлексния сегмент на дясната коронарна артерия, 10 - артерията на атриовентрикуларния възел.
сърца (фиг. 84). При десния тип доминиране ZMZHV се отклонява от дясната VA (фиг. 85), с лявата - от лявата VA (вижте фиг. 80, 81).
Обикновено при изучаване на коронарни ангиограми се получава информация за състоянието на коронарните артерии - оценява се естеството, степента и локализацията на патологичния процес. Неразделна част от този процес е оценката на степента на развитие на колатералите и дисталните легла на големи VAs (Y.S. Petrosyan и L.S. Zingerman, 1974; S. Ilsley et ah, 1982).Междувременно, когато „четете“ ангиограма, интерпретацията на друг проблем е не по-малко важна: разбирането на действителната анатомия на VA и ролята на отделните VA.
V васкуларизация на сърцето. Ясното планиране на коронарен артериален байпас е немислимо без оценка кой съд се изследва на ангиограмата и без идентифициране кои части на сърцето изискват реваскуларизация. В тази връзка, представените тук материали, ние вярваме, могат да бъдат полезни в известна степен.
V за практически цели.
Литература
1. Абдулаев Ф. З., Наседкина М. А., Можина А. А.и др.. Характеристики на патологичната анатомия и миокардни лезии с аномален произход на лявата коронарна артерия от белодробния ствол // Арх. Потупване. - 1988. - № 6. - С. 35-41.
2. Антипов N.V. Проводна система на сърцето: техника за откриване, морфогенеза: резюмета на доклади. VII регионална научна конференция на морфолозите. - Донецк, 1990. - стр. 9-10.
3. Арутюнов В. Д. Съдове на Viessen-Tebesium при сърдечна хипертрофия и миокарден инфаркт: Сборник на 2-ра конф. патолози на Латвия. - Рига, 1962. - С. 109-111.
4. Архангелски А.В.За промените в папиларните мускули на сърцето по време на миокарден инфаркт // Арх. Потупване. - 1959. - № 9. - С. 48-54.
5. Арьев М. Я., Витушински В. А., Рабинерзон А. В.За колатералното кръвообращение в сърцето при патологични състояния // Тер. арх. - 1935. - Т. 13, бр. 3.
6. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. - М.: Медицина, 1989.
7. Van Praag R. Анатомия на нормалното сърце и сегментен подход към диагностиката // Морфология и морфометрия на сърцето в нормални условия и с вродени сърдечни дефекти. - М., 1990. - С. 7-31.
8. Волински Ю. Д., Тодуа Ф. И., Могилевски Л. С., Коков Л. С.Бронхиална и системна циркулация на белите дробове в хирургията на вродени сърдечни дефекти от "син" тип // Гръден хирург. - 1981. - № 3. - С. 83-84.
9. Габейн Л. И., Фомин А. М.Морфологични характеристики на кръвния поток в папиларните мускули на човешкото сърце // Системна хемодинамика и микроциркулация. - Куй Бишев, 1983. - с. 23-28.
10. Дубинина Р. В. За вариантната анатомия на коронарните артерии с различни видове кръвоснабдяване на сърцето // Сборник статии. научни трудове на медицината в Архангелск. институт. Т. 1. - 1964. - С. 75-80.
11. Зинковски М. Ф., Щербинин В. Г., Чепкая И. Л.Остатъчни шънтове след корекция на междупредсърдни дефекти // Торакална исърдечен съд, hir. - 1991. - № 2. - С. 23-27.
12. Золотова-Костомарова M.I. Клиника и патология на инфаркт на миокарда: Дис. ...канд. Sci. - М., 1951.
13. Илински С. П. За съдовете на Тебезия // Арх. Потупване. - 1958. - Т. 20, № 5. - С. 3-11.
14. Ilyinsky S.P. Съдове на Tebesia като вариант на артериовенозни анастомози на сърцето. - Л.: Лениздат, 1962. - С. 227-233.
15. Илински С. П. Съдове на Тебесия. - Л.: Медицина, 1971.
16. Ioseliani D. G. Коронарна болест на сърцето в аспекта на хирургичното лечение: Dis. ...
Доктор на науките. - М., 1979.
17. Кованое В.В., Аникина Т.Н.Хирургична анатомия на човешките артерии. - М.: Медичи
на, 1 9 7 4 . - стр. 33-37.
19. Колесов V.I. Хирургия на коронарните артерии на сърцето. - Л.: Медицина, 1977. - С. 26-32.
20. Константинов Б. А.В дебата по доклада на В. И. Бураковски и др. „Основни принципи на хирургично лечение на аномалия на Ebstein“ // Гръден хирург. - 1981. - № 3. - С. 80-87.
21. Leporsky N.I. Към клиниката на пълно затваряне на устията на двете коронарни артерии на сърцето при аортен сифилис // Тер. арх. - 1939. - Т. 17, № 4. - С. 3-16.
22. Лисицин М. С. Видове кръвоснабдяване на сърцето // Вестн. hir. и граница. регион - 1927 г.
- № 9. - С. 26.
23. Лужа Д. Рентгенова анатомия на съдовата система. - Будапеща: Издателство на Академията на науките, 1973. - С. 29-33.
24. Мелман Е. П., Шевчук М. Г.Кръвообращението на сърцето и неговите потенциални резерви.
М.: Медицина, 1976.
25. Михайлов С. С. Клинична анатомия на сърцето. - М.: Медицина, 1987. - С. 184.
26. Михайлов С. С. Пак там. - С. 190.
27. Монастирски Л. Г.Топографско-анатомични връзки на фиброзния пръстен на митралната клапа с някои анатомични образувания на сърцето // Гръден хирург. - 1965 г.
- № 5. - С. 23-29.
28. Nagy I. [цит. според В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974)].
29. Незлин В. С. Коронарна болест. - М.: Медицина, 1951.
30. Огнев Б.В., Саввин В.П., Савелиева Л.А.Кръвоносните съдове на сърцето в нормални и патологични състояния. - М., 1954.
31. Петросян Ю. С., Абдулаев Ф. З., Гарибян В. А.Ангиографска семиотика и патофизиология на аномален произход на лявата белодробна артерия от белодробния ствол // Гръдна и сърдечно-съдова. hir. - 1990. - № 3. - С. 8-14.
32. Петросян Ю. С., Зингерман Л. С. Коронарна ангиография. - М.: Медицина, 1974. - С. 112-125. 33. Прелатов В. А. Анулопластика на митралната клапа с помощта на опорен пръстен:
дис. ... доктор на науките. - М., 1985.
34. Рабкин И. Х., Абугов А. М Матевосова. Л. //Коронарна ангиография и коронарно сканиране: Ръководство за ангиография / Ed. И. X. Рабкина. - М.: Медицина, 1977. - С. 67-81.
35. Рабкин И. X., Абугов А. М., Шабалкин Б. В.Оценка на колатералното кръвообращение според селективна коронарна ангиография // Кардиология. - 1973. - № 11. - С. 15.
36. Рабкин И. X., Матевосов А. Л., Хиленко А. В.Коронарно сканиране в диагностиката на коронарна болест на сърцето // Пак там. - 1974. - № 2. - С. 5-10.
37. Работников В. С., Йоселиани Д. Г.Състоянието на дисталното легло на коронарните артерии на сърцето при пациенти с коронарна болест на сърцето // Пак там. - 1978. - № 12. - С. 41-44.
38. Рюмина Е. Н., Беришвили И. И.,Алекси-Месхишвили В.В. Сканиране на белите дробове за болка
за тетралогията на Fallot преди и след палиативни операции // Med. радиол. - 1979 г.
- № 7. - С. 23-32.
39. Савелиев В. С., Петросян Ю. С., Зингерман Л. С.и др.. Ангиографска диагностика на заболявания на аортата и нейните клонове. - М.: Медицина, 1975.
40. Самойлова С. В. Анатомия на кръвоносните съдове на сърцето. - “П.: Медицина, 1970.
41. Синев A.F. Хирургична анатомия на сърдечната проводна система при сложни вродени сърдечни дефекти: Дис. ... доктор на науките. - М., 1982.
42. Смолянников А.В., Наддачина Т.А.Патологична анатомия на коронарната недостатъчност. - М., 1963.
43. Соколов S.S. Хирургична анатомия на "опасните зони" на сърцето по време на корекция на придобити и вродени дефекти // Вестн. hir. - 1978. - № 11. - С. 48-56.
44. Сперански Л. С. Артериите на сърцето // Международна анатомична номенклатура: Приложение 6. - М.: Медицина, 1980. - С. 207-208.
45. Травин А. А., Михайлин С. И., Филипов Б. В., Шинкаренко А. Я. Хирургична анатомия на артериитесиноатриаленИ атриовентрикуларенсърдечни възли // Гръдна хирургия. - 1982. - № 1. - С. 38-42.
46. Khubutia V.I. Клинична анатомия и оперативна хирургия на перикарда и коронарните съдове. - Рязан, 1974. - С. 63-103.
47. Цой Л. А., Чевагина В. Н.[цит. според В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974)].
48. Цукерман Г. И., Травин А. А., Георгадзе О. А.и др.. Относно мерките за предотвратяване на лигиране на циркумфлексния клон на лявата коронарна артерия по време на смяна на митралната клапа // Гръден хирург. - 1976. - № 4. - С. 20-24.
49. Шабалкин Б.В., Белов Ю.В.Аневризми на задната стена на лявата камера на сърцето // Кардиология. - 1984. - № 7. - С. 19-23.
50. Шумаков V. I. Хирургична корекция на недостатъчност на митралната клапа:
дис. ...канд. Sci. - М., 1959.
51. Андерсън К. Р., Но С. Й., Андерсън Р. Х.Местоположение и съдово снабдяване на синусовия възел в човешкото сърце // Brit. Heart J. - 1979. - Vol. 41. - С. 28-32.
52. Андерсън Р. Х., Бекер А. Е. Сърдечна анатомия. Интегриран текстов и цветен атлас. - Медицинско издателство Gower. - Pt 10. - Лондон: Чърчил Ливингстън, 1980 г.
53. Остин У. Г., Едуардс Дж. Е., Фрай Р. Л. et al. Система за докладване на пациенти, оценени за коронарна артериална болест, доклад на AD Hoc. Комитет за класификация на коронарната артериална болест, Съвет по сърдечно-съдова хирургия, Американска сърдечна асоциация (редакция) // Circulation. - 1975. - кн. 51. - С. 7-40.
55. Baroldi G., Scomazzoni G. Коронарна циркулация в нормалното и патологично сърце. - Въоръжен. Институт по патология на Силите, 1967. - С. 248-263.
56. Becker L. C. Констрикция на нативните коронарни колатерали // Cardiovasc. Рез. - 2000. - кн. 47, № 2. -П. 217-218.
57. Bjork L. Анастомози между коронарните и бронхиалните артерии // Acta Radiol. (Диаг.). - Стокхолм, 1966. - Кн. 4. - С. 93-96.
58. Bjork V. O., Bjork L. Коронарна артериална фистула // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1965 г.
Vol. 4 9. -П. 921.
59. Bogers A. J. J. C. Вродени аномалии на коронарната артерия. Клинични и ембриологични аспекти. (докторски дисертации). - Лайден, 1989 г.
60. Dabizzi R. P., Caprioli G., Aiazzi L. et al. Разпределение и аномалии на коронарните артерии в тетралогията на Fallot // Circulation. - 1980. - кн. 61, № 1. - С. 95-102.
61. DeBakker M.J.T., Jause M.J., Van Capelle F.J.L., Durrer V.Ендокардиално картографиране чрез едновременно записване на ендокардиални електрограми по време на сърдечна операция за камерна аневризма // J. Amer. Coll. Кардиол. - 1983. - кн. 2. - П. 947-953.
62. Додж Дж.Т., Браун Б.Г., Болсън Е.Л., Додж Х.Т.Интраторакално пространствено разположение на уточнен
коронарна система върху нормалното човешко сърце // Circulation. - 1988. - кн. 78, № 5 (Pt 1).
P.1167-1180.
63. Естес Е. Х. Дж., Далтън Ф. М., Ентман М. Л. et al. Анатомията и кръвоснабдяването на папиларните мускули на лявата камера // Amer. Heart J. - 1966. - Vol. 71. - С. 356.
64. Favaloro R. G. Хирургично лечение на коронарна артериосклероза. - Балтимор, 1970. - С. 11.
65. Fehn P.A., Howe V.V., Pensinger R.R.Сравнителна анатомична стеноза на коронарната артерия на кучешкото и свинското сърце. II. Интервентрикуларен преграда // Acta Anat. (Базел). - 1968 г.
Vol. 7 1. -П. 223.
66. Фрийдъм Р. М., Уилсън Г., Тръслър Г. А. et al. Белодробна атрезия и непокътната вентрикуларна преграда // Scand. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - кн. 17. - С. 1-28.
67. Фуджита М., МакКоун Д. П., Франклин Д.Отваряне на коронарни колатерали чрез повтарящи се кратки коронарни оклузии при кучета в съзнание // Ангиология - J. Vase. Дис., 1988. - С. 973-980.
68. Fulton W. F. M. Коронарните артерии / Ed. гл. С Томас. - Илинойс: Спрингфийлд, 1963 г.
69. Geens M., Gonzalez-Lavin L., Dawbarn D., Ross D. N. Хирургичната анатомия на корена на белодробната артерия във връзка с автоприсадката на белодробната клапа и хирургията на изходящия тракт на дясната камера // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1971. - кн. 6, № 2. - С. 262-267.
70. Gensini G. G. Коронарна артериография // Сърдечни заболявания - Учебник по сърдечно-съдова медицина. 2-ро изд. /Ред. Е. Браунвалд. - W. B. Saunders Co., 1984 г.
71. Gensini G. G., Buonanno C, Palacio A.Анатомия на коронарното кръвообращение при жив човек - коронарна артериография // Дис. Гръден кош. - 1967. - кн. 52. - С. 125-140.
72. Gensini G. G., Esente P. La nomenclature angiografica internazionale della circolarione conarica umena // Giorn. итал. Кардиол. - 1975. - кн. 5, № 2. - С. 143-198.
73. Gittenberger-de Groot A.C., Sauer U., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Коронарна артериална анатомия при транспониране на големите артерии. Морфологично изследване // Pediat. Кардиол.
1983. - кн. 4 (Допълнение 1.). - С. 15-24.
74. Грей Х. Анатомия на човешкото тяло // Изд. 25, редактиран от Чарлз М. Гос. - Филаделфия: Леа и Фебигер, 1948 г.
75. Грос Л. Кръвоснабдяването на сърцето в неговите анатомични и клинични аспекти. - Ню Йорк: P.B. Hoeber, 1921 г.
76. Grossman W. G. Анатомия на коронарните артерии // Сърдечна катетеризация и ангиография / Ed. W. G. Grossman, Led и Febinger. - Филаделфия, 1986 г.
77. Хаджиселимович Х., Дилберович Ф., |
Кръвоносните съдове на човешкото сърце: |
|
Коронарография и дисекция // |
1980. - кн. 106, № 4. - С. 443-449. |
78. Харис Л., Даунар Е., Михлебъро Л. et al. Последователност на активиране на камерна тахикардия: Изследвания на ендокардно картографиране в човешката камера // J. Amer. Coll. Кардиол. - 1987 г.
Vol. 5. -П. 1040-1047.
79. Хауърт С. Г., Макартни Ф. Дж.Вътребелодробната артериална циркулация при белодробна атрезия с дефект на камерната преграда и големи аорто-белодробни колатерални артерии // Amer. J. Cardiol. (Абстр.). - 1979. - кн. 43. - С. 364.
Stockley H., Clitsakis D., Layton C. Нормална коронарна артерия |
|||||
тест? // Брит. Heart J. - 1982. - Vol. 48. - С. 580-583. |
|||||
Marchegiani с Le fistole coronariche congenite // |
Ан. итал. Чир. |
||||
Vol. 4 1. -П. 977.
82. Джеймс Т. Н. Анатомия на коронарните артерии. - Ню Йорк: P. B. Hoeber, 1961.
83.Джеймс |
T. N. Кръвоснабдяване на човешката интервентрикуларна преграда // Циркулация. - 1958 г. |
17. -П. 391. |
84.Джеймс |
T. N.. Burch G. E. Предсърдните коронарни артерии при човека // Пак там. - 1958. - кн. 17. |
85. Кичел Ф., Блументал С., Грифитс С. П.Синдромът на папиларен мускулен инфаркт и дисфункция при кърмачета // Вродени сърдечни дефекти - скорошни постижения / Изд. Д. Бергсма.
Балтимор, 1972 г. - том. 8, № 1. - С. 44-50.
86. Кирклин Дж. У., Баргерон Л. М., Пасифико А. Д. et al. Управление на тетралогията на Fallot с големи аорто-белодробни колатерални артерии // Доклади на Четвъртия съвместен симпозиум за вродени сърдечни заболявания. - Москва: Мир, 1981. - С. 24-25.
87. K gel M. A. Анатомични изследвания на коронарните артерии и техните клонове. I. Arteries anastomotica auricularis magna // Amer. Heart J. - 1927. - Vol. 3. - С. 260-270.
88. Kyriakidis M. K., Kourouklis S. V., Papaioannoi J. T. et al. Изследване на коронарните артерии на синусовия възел с ангиография // Amer. J. Cardiol. - 1983. - кн. 51. - С. 749.
89. La Porta A., Suy-Verburg R. et al. Спектърът на клиничните прояви на аномален произход на лявата коронарна артерия и хирургично лечение // J. Pediat. Surg. - 1979. - кн. 14, № 3. - С. 225-227.
90. Levin D. C. Пътища и функционално значение на коронарното кръвообращение // Circulation. - 1974. - кн. 50. - С. 831-837.
91. Левин Д. К., Бекман С. Ф., Гарник Дж. Д. et al. Честота и клинично значение на неуспех при визуализиране на конусната артерия по време на коронарна артериография // Пак там. - 1981. - кн. 63. - С. 833.
92. Levin D. C, Gardiner G. A. Коронарна артериография. При сърдечни заболявания. - Трето издание/Изд. Е. Браунвалд. - W. B. Saunders Co, Филаделфия, 1988. - P. 268-310.
93. Левин Д. К., Харингтън Д. П., Бетман М. Х. et al. Анатомични вариации на коронарните артерии, доставящи антеролатералния аспект на лявата камера. Възможно обяснение за "необяснимата" предна аневризма // Инвест. Радиол. - 1982. - кн. 17. - С. 458.
94. Долен R. Tractatus de Corde. - Амстердам: Elsevier, 1669.
95. MacAlpin R.N., Abbasi A.S., Grollman J.H., Eber L.Размер на човешката коронарна артерия по време на живота. Киноартериографско изследване // Радиология. - 1973. - кн. 108, № 3. - С. 567-576.
96. Mansaray M., Hynd J. W., Vergroesen J. et al. Измерване на коронарен колатерален поток и резистентност в присъствието на отворени критични стенози и отговор на интраартериална тромбоза // Cardiovasc. Рез. - 2000. - кн. 47, № 2. - С. 359-366.
Marcelletti C. Хирургия и коронарни артерии при |
риск // Детска кардиология. 3./Ред |
|
A. E. Becker, T. G. Losekoof, C Marcelletti, |
Р. Х. Андерсън. - Единбург: Чърчил |
|
Ливингстън, 1981. - С. 290-297. |
||
May A. M. Хирургична анатомия на коронарните артерии // Dis. Гръден кош. - 1960. - кн. 38. |
||
С. 645-657.
99. M с алпийски W. A. Сърце и коронарни артерии. Анатомичен атлас за клинична диагностика, радиологично изследване и хирургично лечение. – Берлин: Хайделберг; Ню Йорк: Springer-Verlag, 1975 г.
100. McAlpine W. A. В сърцето и коронарните артерии. Раздел II: Нормално сърце. – Берлин: Хайделберг; Ню Йорк: Springer, 1975. - P. 20-24.
101. Макгун Д. К., Беърд Д. К., Дейвис Г. Д.Хирургично лечение на големи бронхиални колатерални артерии с белодробна стеноза или атрезия // Circulation. - 1975. - кн. 52. - С. 109.
102. Милър Д. К., Шапира Дж. Н., Стинсън Е. В., Шъмуей Н. Е.Фистула на левия вентрикуларен коронарен синус след повтаряща се смяна на митралната клапа // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1978 г.
Vol. 76, № 1. - С. 43-45.
103. Moberg A. Анастомози между екстракардиален съд и коронарните артерии // Acta Med. Сканиране. - 1968. - кн. 485 (Допълнение). - С. 5-25.
104. Моран Дж. М., Михаелис Л. Л., Сандърс Дж. Х., Робърт А. Дж.Отделен произход на първия септален клон на лявата предна низходяща коронарна артерия // J. Cardiovasc. Surg. - 1979. - кн. 20, № 6. -П. 621.
105. Nathan H., Orda R., Barkay M. Дясната бронхиална артерия. Анатомични съображения и хирургичен подход. - 1970 г.
106. Neiman J., Ethevenot G., Guilliere M., Cherrier F.Вариации на разпределението на коронарните артерии (за 3000 коронарографии) // Bull. задник Anat. - 1976. - кн. 60, № 176.
С. 769-778.
107. Паркър Д. Л., Папа Д. Л. Ван Бри Р. Е., Маршал Х.Триизмерна реконструкция на подвижни артериални легла от дигитална субтракционна ангиография // Comput. Biomed. Рез. - 1987 г.
Vol. 20. - С. 166-185.
