Колатерално кръвообращение. Анастомоза

Колатерално кръвообращение (s. collateralis: синоним K. кръгъл) K. по протежение на съдови колатерали, заобикаляйки главната артерия или вена.

Голям медицински речник . 2000 .

Вижте какво е „обезпечение“ в други речници:

КОЛАТЕРАЛНО КРЪВООБРАЩЕНИЕ- (колатерално кръвообращение) 1. Алтернативен път за преминаване на кръвта през страничните кръвоносни съдове, когато основните са запушени. 2. Артерии, свързващи клоните на коронарните артерии, захранващи сърцето. На върха на сърцето те образуват много сложни... ... Речникв медицината

1. Алтернативен път за преминаване на кръвта през страничните кръвоносни съдове, когато основните са запушени. 2. Артерии, свързващи клоните на коронарните артерии, захранващи сърцето. На върха на сърцето те образуват много сложни анастомози. Източник:…… Медицински термини

I Кръвообращение (circulatio sanguinis) непрекъснато движение на кръвта през затворена системакухини на сърцето и кръвоносните съдове, осигуряващи всичко жизненоважно важни функциитяло. Насоченият кръвен поток се дължи на градиента на налягането, който... ... Медицинска енциклопедия

- (p. collateralis) виж Колатерална циркулация... Голям медицински речник

- (p. reducta) обезпечение К. в крайника след лигиране на вената според Oppel, характеризиращо се с намален, но балансиран приток и изтичане на кръв ... Голям медицински речник

ЦИРКУЛАЦИЯ- Диаграма на еволюцията на структурата кръвоносна система. Схема на еволюцията на структурата на кръвоносната система: I риба; II земноводни; III бозайници; 1 белодробна циркулация, 2 голям кръгкръвообращение: p … … Ветеринарен енциклопедичен речник

НАМАЛЕНА ЦИРКУЛАЦИЯ- НАМАЛЕНА ЦИРКУЛАЦИЯ, концепция, въведена от Oppel през 1911 г., за да обозначи състояние, при което крайник живее от съпътстващо кръвообращение (както артериално, така и венозно) в случаите, когато принудително лигиране ...

Кръвоснабдяване на сърдечния мускул; осъществява се чрез свързани помежду си артерии и вени, които проникват в цялата дебелина на миокарда. Артериалното кръвоснабдяване на човешкото сърце се осъществява главно през дясната и лявата коронарна... ... Велика съветска енциклопедия

I Stroke Stroke (късен латински insultus атака) остро разстройствомозъчно кръвообращение, което води до развитие на персистиращи (продължаващи повече от 24 часа) фокални неврологични симптоми. По време на I. сложни метаболитни и... ... Медицинска енциклопедия

АНЕВРИЗЪМ- (от гръцки aneuryno разширявам), термин, използван за обозначаване на разширяването на лумена на артерия. От концепцията за А. е обичайно да се отделят артерия и ектазия, които са равномерно разширение на системата на всяка артерия с нейните клонове, без ... ... Голяма медицинска енциклопедия

Известно е, че по пътя си главната артерия отделя многобройни странични клони за кръвоснабдяване на околните тъкани, а страничните клонове на съседните региони обикновено са свързани помежду си чрез анастомози.

В случай на лигиране на главната артерия, кръвта тече през страничните клонове на проксималния участък, където се създава високо налягане, благодарение на анастомози, той ще бъде прехвърлен към страничните клони на дисталната част на артерията, насочвайки се по тях ретроградно към основния ствол и след това в обичайната посока.

Така се образуват байпасни колатерални дъги, в които се разграничават: адукторно коляно, съединителен клон и абдукторно коляно.

Привеждащо коляноса страничните клонове на проксималната артерия;

абдукторно коляно– странични клонове на дисталната артерия;

свързващ клонобразуват анастомози между тези клони.

За краткост обезпечителните арки често се наричат ​​просто обезпечения.

Има обезпечения съществуващи преди товаИ новообразувани.

Съществуващите колатерали са големи клони, които често имат анатомични обозначения. Те се включват в колатералното кръвообращение веднага след лигирането на основния ствол.

Новообразуваните колатерали са по-малки клонове, обикновено безименни, които осигуряват локален кръвен поток. Те се включват в съпътстващото кръвообращение след 30-60 дни, т.к отнема много време, за да ги отворите.

Развитието на колатералното (кръгово) кръвообращение е значително повлияно от редица анатомични и функционални фактори.

ДА СЕ анатомични факторивключват: структурата на колатералните дъги, наличието на мускулна тъкан, нивото на лигиране на главната артерия.

Нека разгледаме тези фактори по-подробно.

· Структура на странични арки

Обичайно е да се разграничават няколко типа странични арки в зависимост от ъгъла, от който се простират основен багажникстранични клонове, образуващи адуктора и абдуценса на коленете.

Повечето благоприятни условиясе създават, когато адукторното коляно се отдалечи под остър ъгъл, а абдукторното коляно под тъп ъгъл. Такава структура имат страничните дъги в областта на лакътната става. Когато брахиалната артерия се лигира на това ниво, почти никога не възниква гангрена.

Всички други опции за структурата на страничните арки са по-малко изгодни. Особено съпругите не се възползват от вида на структурата на страничните арки в областта колянна става, където привеждащите клонове се отклоняват от подколенната артерия под тъп ъгъл, а отвеждащите клонове под остър ъгъл.

Ето защо при лигиране на подколенната артерия процентът на гангрена е впечатляващ - 30-40 (понякога дори 70).

· Наличие на мускулна маса

Този анатомичен фактор е важен по две причини:

1. Предварително съществуващите обезпечения, разположени тук, са функционално изгодни, т.к свикнали с така наречената „игра на кръвоносни съдове” (а не на съдове в съединителнотъканни образувания);

2. Мускулите са мощен източник на новообразувани колатерали.

Значението на този анатомичен фактор ще стане още по-очевидно, ако вземем предвид сравнителните данни за гангрена на долните крайници. Така, когато феморалната артерия е наранена непосредствено под лигамента на Poupart, лигирането обикновено води до 25% гангрена. Ако нараняването на тази артерия е придружено от значително мускулно увреждане, рискът от развитие на гангрена на крайника рязко се увеличава, достигайки 80% или повече.

Нива на лигиране на артериите

Те могат да бъдат благоприятни за развитието на кръгова циркулация и неблагоприятни. За да се ориентира правилно в този въпрос, хирургът трябва, в допълнение към ясното познаване на местата, където големите разклонения произхождат от главната артерия, да има ясно разбиране за начините на развитие на кръговото кръвообращение, т.е. познавайте топографията и тежестта на колатералните дъги на всяко ниво на главната артерия.

Помислете например за горния крайник: слайд 2 - 1,4% гангрена, слайд 3 - 5% гангрена. По този начин лигирането трябва да се извърши в рамките на най-изразените странични дъги

ДА СЕ функционални факторикоито влияят върху развитието на колатералите включват: показатели за кръвно налягане; спазъм на колатералите.

· Ниското кръвно налягане с голяма загуба на кръв не допринася за достатъчна колатерална циркулация.

· Спазмът на колатералите е, за съжаление, придружител на съдови увреждания, свързани с дразнене на симпатикуса нервни влакнаразположени в адвентицията на кръвоносните съдове.

Задачи на хирурга при лигиране на кръвоносни съдове:

I. Вземете под внимание анатомичните фактори

Анатомични факториможе да се подобри, т.е. повлияват ъглите на произход на страничните клонове на артерията, за да създадат благоприятен тип структура на колатералните дъги. За тази цел, ако артерията е непълно увредена, тя трябва да бъде напълно пресечена; Задължително е артерията да се пресече при лигиране по дължина.

Икономично изрязване на мускулната тъкан, когато PSO рани, защото мускулната маса е основният източник както на вече съществуващи, така и на новообразувани колатерали.

Помислете за нивата на обличане. Какво означава това?

Ако хирургът има възможност да избере мястото на лигиране на артерията, тогава той трябва да направи това съзнателно, като вземе предвид топографията и тежестта на страничните дъги.

Ако нивото на лигиране на главната артерия е неблагоприятно за развитието на колатералното кръвообращение, трябва да откажете лигатурен методспиране на кървенето в полза на други методи.

II. Влияние на функционални фактори

За да се повиши кръвното налягане, трябва да се извърши кръвопреливане.

За да се подобри кръвоснабдяването на тъканите на крайника, беше предложено да се въведат 200 ml кръв в периферния пън на увредената артерия (Leifer, Ognev).

Въвеждане на 2% разтвор на новокаин в паравазалната тъкан, което спомага за облекчаване на спазма на колатералите.

Задължителното пресичане на артерията (или изрязване на част от нея) също помага за облекчаване на спазъма на колатералите.

Понякога, за да се облекчи спазъмът на колатералите и да се разшири техният лумен, се извършва анестезия (блокада) или отстраняване на симпатиковите ганглии.

Затопляне на крайника (с нагревателни подложки) над нивото на превръзката и охлаждане (с компреси с лед) отдолу.

Това е текущото разбиране за колатералното кръвообращение и методите за повлияване на неговото подобряване по време на лигиране на артерия.

Въпреки това, за да завършим разглеждането на въпроса за колатералното кръвообращение, трябва да ви запознаем с друг метод за въздействие върху байпасния кръвоток, който стои малко встрани от методите, описани по-рано. Този метод е свързан с теорията за намаленото кръвообращение, разработена и експериментално обоснована от Oppel (1906 - 14).

Същността му е следната (подробен коментар на диаграмата на намаленото кръвообращение на шрайбпроектор).

Чрез лигиране на едноименната вена обемът на артериалното легло се привежда в съответствие с венозния, създава се известен застой на кръвта в крайника и по този начин се увеличава степента на използване на кислород от тъканите, т.е. тъканното дишане се подобрява.

И така, намаленото кръвообращение е намалено по обем, но възстановено в съотношение (между артериално и венозно) кръвообращение.

Противопоказания за използването на метода:

Болести на вените

Склонност към тромбофлебит.

Понастоящем лигирането на вените според Oppel се прибягва в случаите, когато лигирането на главната артерия води до рязка бледност и студенина на крайника, което показва рязко преобладаване на изтичането на кръв над притока, т.е. недостатъчност на колатералното кръвообращение. В случаите, когато тези признаци не са налице, не е необходимо лигиране на вената.

Терминът колатерално кръвообращение се отнася до притока на кръв в периферни частикрайници по страничните клони и техните анастомози след затваряне на лумена на основния (основния) багажник. Най-големите, които поемат функцията на запушена артерия веднага след лигиране или запушване, се класифицират като т. нар. анатомични или предшестващи колатерали. Въз основа на локализацията на междусъдовите анастомози, съществуващите колатерали могат да бъдат разделени на няколко групи: колатералите, които свързват съдовете на голяма артерия един с друг, се наричат ​​интрасистемни или къси кръгове на кръговото кръвообращение. Колатерали, свързващи басейни един с друг различни съдове, се класифицират като междусистемни или дълги обиколни пътища.

Вътрешноорганните връзки включват връзки между съдовете в даден орган. Екстраорганичен (между собствените клонове чернодробна артерияв портите на черния дроб, включително артериите на стомаха). Анатомичните предварително съществуващи колатерали след лигиране (или блокиране от тромб) на главния артериален ствол поемат функцията да провеждат кръв към периферните части на крайника (регион, орган). Интензивността на колатералното кръвообращение зависи от редица фактори: от анатомичните особености на съществуващите странични разклонения, диаметъра на артериалните разклонения, ъгъла на изхождане от главния ствол, броя на страничните разклонения и вида на разклоненията, т.к. както и функционално състояниесъдове (от тона на стените им). За обемния кръвоток е много важно дали колатералите са в спазъм или, обратно, в отпуснато състояние. Функционалните възможности на колатералите определят регионалната хемодинамика като цяло и в частност стойността на регионалното периферно съпротивление.

За да се оцени достатъчността на съпътстващото кръвообращение, е необходимо да се има предвид интензивността метаболитни процесив крайник. Отчитането на тези фактори и повлияването им с помощта на хирургични, фармакологични и физични методи, възможно е да се поддържа жизнеспособността на крайник или който и да е орган в случай на функционална недостатъчност на съществуващи колатерали и да се насърчи развитието на новообразувани пътища на кръвния поток. Това може да се постигне или чрез активиране на колатералното кръвообращение, или чрез намаляване на тъканната консумация на хранителни вещества и кислород, доставени от кръвта.

Преди всичко, анатомични особеностипри избора на местоположението на лигатурата трябва да се вземат предвид вече съществуващите колатерали. Необходимо е да се спестят съществуващите големи странични клони колкото е възможно повече и да се приложи лигатурата възможно най-ниско под нивото на тяхното отклонение от основния ствол. Конкретна стойност за колатерален кръвен потокима ъгъла на отклонение на страничните клони от главния ствол. По-добри условияза кръвния поток се създават с остър ъгъл на произход на страничните клони, докато тъпият ъгъл на произход на страничните съдове усложнява хемодинамиката поради увеличаване на хемодинамичното съпротивление.

Колатералите се развиват от вече съществуващи анатомични канали (тънкостенни структури с диаметър от 20 до 200 nm), в резултат на образуването на градиент на налягането между тяхното начало и край и химични медиатори, освободени при тъканна хипоксия. Процесът се нарича артериогенеза. Доказано е, че градиентът на налягането е около 10 mmHg. достатъчно за развитието на колатерален кръвен поток. Интерартериалните коронарни анастомози присъстват в различен брой при различните видове: те са толкова много в морски свинчета, които могат да предотвратят развитието на МИ след внезапна коронарна оклузия, докато те практически липсват при зайци.

При кучета анатомичната плътност на канала може да представлява 5-10% от кръвния поток в покой преди оклузия. Хората имат малко по-слабо развита съпътстваща кръвоносна система от кучетата, но има подчертана междуиндивидуална променливост.

Артериогенезата протича на три етапа:

• първият етап (първите 24 часа) се характеризира с пасивно разширяване на вече съществуващи канали и активиране на ендотела след секрецията на протеолитични ензими, които разрушават екстрацелуларния матрикс;
• вторият етап (от 1 ден до 3 седмици) се характеризира с миграция на моноцити в съдовата стена след секрецията на цитокини и растежни фактори, които задействат пролиферацията на ендотелни и гладкомускулни клетки и фибробласти;
• третата фаза (3 седмици до 3 месеца) се характеризира с удебеляване съдова стенав резултат на отлагане на екстрацелуларен матрикс.

В последния етап зрелите колатерални съдове могат да достигнат до 1 mm диаметър на лумена. Тъканната хипоксия може да благоприятства развитието на обезпечение чрез засягане на генния промотор на васкуларен ендотелен растежен фактор, но това не е основно изискване за развитие на обезпечение. Сред рисковите фактори диабетът може да намали способността за развитие на странични съдове.

Добре развитата колатерална циркулация може успешно да предотврати миокардна исхемия при хора след внезапна колатерална оклузия, но рядко осигурява адекватен кръвен поток, за да отговори на нуждите на миокарда от кислород по време на максимално натоварване.

Колатералните съдове могат също да се образуват чрез ангиогенеза, която включва образуването на нови съдове от съществуващи и обикновено води до образуването на структури като капилярна мрежа. Това беше ясно демонстрирано в проучване на импланти на гръдна артерия в кучешки миокард с прогресираща пълна оклузия на главната коронарна артерия. Съпътстващото кръвоснабдяване, осигурено от такива новообразувани съдове, е доста малко в сравнение с кръвоснабдяването, осигурено от артериогенезата.

Филипо Креа, Паоло Г. Камичи, Рафаеле Де Катерина и Гаетано А. Ланца

Хронична исхемична болестсърца

GOU VPO СИБИРСКИ ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ УНИВЕРСИТЕТ

Отдел оперативна хирургияи топографска анатомия

А.А. Сотников, О.Л. Минаева.

ОБРАЩЕНИЕ НА ОБЕЗПЕЧЕНИЕ

(методическо ръководство за студенти от медицински университети)

Доктор на медицинските науки, професор в катедрата по оперативна хирургия и топография

Анатомия А.А. Сотников,

Жител О.Л. Минаева.

^ Обезпечение на обращение, Томск, 2007 г. – 86 с., ил.

IN методическо ръководствоПредставена е историята на появата на колатерално кръвообращение, индикации и основни правила за лигиране на съдове през цялото време, развитието на кръгов път на изтичане при лигиране на главните артерии.

Глава 1. ОБЩА ЧАСТ…………………………………... 5

Понятието за обезпечение циркулация ………. 5

Животът и творчеството на В. Н. Тонков………………... 7

Развитие на артериалната система……………………. 17

Показания и правила за съдово лигиране …………… 20

^

Глава 2. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ВЪТРЕШНИ ОРГАНИ ………… 22

Съпътстваща циркулация на мозъка…….. 23

Атеросклероза на коронарните артерии…………………….. 26

Класификация на атеросклеротичните лезии

Коронарни артерии………………………………………… 30

Коарктация на аортата…………………………………………. 32

Съпътстващо кръвообращение на белодробните съдове……. 38

Синдром на абдоминален тонзилит………………………………… 41

Съпътстващо кръвообращение на бъбрека…………………. 49

Колатерално кръвообращение на далака……………… 51

Глава 3. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ШИЯТА И ГОРНИЯ КРАЙНИК……. 55

Колатерално кръвообращение на съдовете на шията………….. 56

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. carotidis communis…………... 56

^

след обличане a. каротидис екстерна………………… 57

Колатерално кръвообращение на съдовете на горната

Крайници……………………………………………………………… 59
^

след обличане a. субклавия………………………59

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. аксиларни………………………61
^

след лигиране на a.brachialis……………………… 63

след обличане a. ulnaris et radialis…………….. 66

5.Колатерално кръвообращение на ръката………….. 67

Достъп до плавателни съдове горен крайник ………………… 69

Лигатури на артериите на горния крайник……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

^

Глава 4. ОБРАЩЕНИЕ НА ОСЪЖДЕНИЕТО

СЪДОВЕ НА ДОЛНИ КРАЙНИЦИ ………………… 71

1. Развитие на колатералното кръвообращение

след обличане a. iliaca externa ………………….. 72
^

2. Развитие на колатералното кръвообращение

след превръзка на a.femoralis……………………….. 73

3. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на подколенната артерия…………… 77
^

4. Развитие на колатералното кръвообращение

след лигиране на тибиалната артерия……… 78

5. Съпътстващо кръвообращение на стъпалото………… 80

Достъп до съдовете на горния крайник…………………. 83

Схема на развитие на колатералното кръвообращение по време на

Лигиране на артериите на долния крайник………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Литература…………………………………………………………. 86

^ ГЛАВА I. ОБЩА ЧАСТ.

ПОНЯТИЕ ЗА КОЛАТЕРАЛНО ОБРАЩЕНИЕ.

(Колатерална циркулация)

Колатералното кръвообращение е важна функционална адаптация на организма, свързана с голямата пластичност на кръвоносните съдове, осигуряваща непрекъснато кръвоснабдяване на органите и тъканите.

Отдавна е забелязано, че когато съдовата линия е изключена, кръвта се втурва по заобиколни пътища - колатерали и храненето на прекъснатата част на тялото се възстановява. Основният източник на развитие на колатерали са съдовите анастомози. Степента на развитие на анастомозите и възможността за превръщането им в колатерали определят пластичните свойства (потенциални възможности) съдово леглоспецифична област на тялото или орган. В случаите, когато вече съществуващите анастомози не са достатъчни за развитието на колатерално кръвообращение, е възможно образуването на нови съдове. Следователно има два вида обезпечения: някои съществуват нормално,

Те имат структурата на нормален съд, други се развиват от анастомози поради нарушение на нормалното кръвообращение и придобиват различна структура. Но ролята на новообразуваните съдове в процеса на компенсиране на нарушен кръвен поток е много незначителна.

Колатералната циркулация се разбира като страничен, паралелен поток на кръвта, който възниква в резултат на запушване на кръвния поток, което се наблюдава при запушване, увреждане, рани на съд, както и лигиране на съдове по време на операция. Впоследствие кръвта се втурва през анастомозите в най-близките странични съдове, които се наричат обезпечения. Те от своя страна се разширяват, съдовата им стена се възстановява поради промени в мускулния слой и еластичната рамка.

Разликата между анастомози и колатерали трябва да бъде ясно дефинирана.

^ анастомоза – анастомоза, връзката между два различни съда или връзката на два съда с трети, е чисто анатомично понятие.

Обезпечение (collateralis) –страничната, успоредна пътека на съда, по която се извършва кръговото движение на кръвта, е анатомична и физиологична концепция.

Кръвоносната система има огромни резервни възможности и висока адаптивност към променящите се функционални условия. Така че, когато се прилагат лигатури на кучета както на каротидната, така и на вертебрални артерииНяма забележимо нарушение на мозъчната дейност. При други експерименти върху кучета до 15 лигатури са били приложени върху големи артерии, включително коремната аорта, но животните не са умрели. Разбира се, само превръзката беше фатална коремна аортанад началото на бъбречните артерии, коронарни артериисърце, мезентериални артерии и белодробен ствол.

Съдовите колатерали могат да бъдат екстраорганни и интраорганни. ^ Екстраорганни колатерали са големи, анатомично дефинирани анастомози между клоните на артериите, захранващи определена част от тялото или органа, или между големи вени. Има междусистемни анастомози, които свързват клоните на един съд и клоните на друг съд, и вътрешносистемни анастомози, образувани между клоните на един съд. Интраорганни колатералиобразувани между съдовете на мускулите, стените кухи органи, В паренхимни органи. Съдовете също са източници на развитие на обезпечения подкожна тъкан, периваскуларно и перинервно легло.

За да разберете механизма на колатералното кръвообращение, трябва да знаете онези анастомози, които свързват системите различни съдове- например, междусистеменанастомозите са разположени между клоните на големи артериални магистрали, вътрешносистемен -между разклоненията на една голяма артериална магистрала, ограничена от границите на нейното разклонение, артериовенозенанастомози – между най-тънките интраорганни артериии вени. През тях кръвта тече, заобикаляйки микроциркулаторното русло, когато е препълнено и по този начин образува колатерален път, който директно свързва артериите и вените, заобикаляйки капилярите.

В допълнение, многобройни компоненти участват в кръвообращението. тънки артериии вени, придружаващи главните съдове в невроваскуларните снопове и съставляващи така наречените периваскуларни и околосъдови артериални и венозни легла.

Основна роля в развитието на колатералното кръвообращение принадлежи на нервната система. Нарушаването на аферентната инервация на кръвоносните съдове (деаферентация) причинява персистираща дилатация на артериите. От друга страна, запазването на аферентната и симпатиковата инервация позволява да се нормализират реакциите на възстановяване и колатералното кръвообращение се оказва по-ефективно.

По този начин ключът към успешната работа на хирурга при извършване на манипулации на кръвоносните съдове е точното познаване на циркулационните пътища на кръвообращението.

^ ЖИВОТ И ДЕЙНОСТ НА ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ ТОНКОВ.

Задълбоченото изследване на колатералното кръвообращение е свързано с името на видния съветски анатом Владимир Николаевич Тонков. Неговият жизнен и творчески път укрепи традициите на научната дейност на Н.И. Пирогова, П.Ф. Лесгафта, П.А. Загорски, заедно с когото V.N. Тонков заслужено се смята за един от основоположниците на съветската функционална анатомия.

В.Н. Тонков е роден на 15 януари 1872 г. в малкото село Косе, Чердински район, Пермска губерния. През 1895 г. завършва Военномедицинската академия в Петербург, като получава диплома за лекар с отличие. Задълбочено проучване на структурата човешкото тялоТонков се интересува от 1-ва година, започвайки от 3-та година, той изучава нормалната анатомия особено усърдно, занимава се с производството на лекарства, а от 5-та година преподава практически уроципо анатомия, заедно с прозекторите, участва в четенето на т. нар. „демонстративни лекции“ по анатомия на перинеума и централната нервна система.

Фиг. 1. Владимир Николаевич Тонков (1872 – 1954).

След като завършва академията, той е командирован в клинична военна болница, което дава на Владимир Николаевич огромна възможност да се усъвършенства в катедрата нормална анатомия.

През 1898г В.Н. Тонков успешно защитава дисертация за научна степен „Доктор по медицина“ на тема „Артериите, хранещи междупрешленните възли и гръбначномозъчни нервилице”, благодарение на което е изпратен за усъвършенстване в Германия.

Престоят в чужбина и работата в лабораториите на водещи анатоми обогатиха познанията на В.Н. Тонкова в областта на хистологията, ембриологията, сравнителна анатомия. Двугодишното пътуване беше белязано от публикуването на редица трудове, основно място сред които е известното изследване за развитието на далака при Amniota. От есента на 1905 г. Владимир Николаевич ръководи катедрата по анатомия в Казанския университет, която послужи като основа за неговия научно направление(училища) – задълбочено изучаване на кръвоносната система.

Самият Владимир Николаевич описва началото на известното си изследване върху кръвообращението на обезпечението по следния начин:

„През зимата на 1894 г. в дисекционния отдел по нормална анатомия на Военномедицинската академия се провеждат редовни занятия по съдова и нервна система със студенти от 2-ра година. По това време е било обичайно да се инжектират артериите с гореща восъчна маса.

Когато прозекторът Батуев започна да дисектира един от крайниците, се оказа, че масата не е проникнала в бедрената артерия. По-късно се оказа, че външната илиачна артерия (и феморалната) не е приела масата, тъй като очевидно е била лигирана няколко години преди смъртта на човека. Съдовете на другия крайник бяха напълно нормални. Професор Таренецки инструктира Тонков, старши студент, работещ в катедрата, да изследва тази рядка находка, който направи доклад в Хирургическото дружество за развитите анастомози и след това го публикува.

Това изследване е интересно като отправна точка, от която сега широко известните произведения на V.N. Тонков и неговите школи за съпътстващата циркулация, представляващи изцяло ново учение за съда от гледна точка на неговата динамика. Обикновен човек, описвайки развитите обиколни пътища, би се ограничил до това, но Тонков погледна на този случай от областта на патологията като на експеримент, поставен от самата природа, и разбра, че без опити върху животни е невъзможно да се разкрие модели на развитие на обиколни пътища, водещи до възстановяване на кръвния поток в анемични области.

Под негово ръководство колатералите се развиват в крайниците, стените на тялото, вътрешни органи, в областта на главата и шията, беше показана удивителната способност на артериите за дълбоки структурни и функционални промени, които настъпват след нарушаване на кръвния поток в басейните на всички основни магистрали на тялото на животното.

Подробно изследване на обезпеченията, развиващи се при животни, нормално и когато един или друг артериален ствол е изключен,

Най-много се учи Тонковата школа внимателно. По време на операции на сдвоени съдове артериите от противоположната страна служат като контрола, а върху несдвоена област или орган като контрол се използва здрав обект. След определено време животното е умъртвено, направена е тънка инжекция на съдовете с контрастна маса, използвана е рентгенография и детайлна подготовка.

Установено е, че трансформацията на незначителна артерия в мощен ствол със значителен диаметър и дебела стена се случва по време на явленията на клетъчно възпроизвеждане и растеж на тъканите, които изграждат съдовата стена.

Първо, протичат процеси на разрушаване: под влияние на повишена кръвно наляганеи разширяващата се артерия не може да издържи на по-бързия кръвен поток и както интимата, така и еластичните мембрани са нарушени, които се разкъсват на парчета. В резултат на това съдовата стена се отпуска и артерията се разширява. Впоследствие настъпва регенерация на тъканите, като тук активната роля принадлежи на субендотелиума. Интимата се възстановява; в него и в адвентицията има бърза хиперплазия на колагенови влакна и ново образуване на еластични влакна. Извършва се много сложно преструктуриране на съдовата стена. От малка мускулна артерия се образува голям съд с удебелена стена с уникална структура.

Кръговите пътища се развиват както от предишни съдове, така и от новообразувани колатерали, в които първоначално няма ясно изразени външни мембрани, а след това се открива дебел субепителен слой, сравнително тънък мускулен слой и външният достига значителна дебелина.

От първостепенно значение по въпроса за основните източнициколатералите се развиват в мускулните артерии, в по-малка степен в кожните артерии, след това в нервните артерии и vasa vasorum.

Вниманието на учениците на Тонков е привлечено от изследването на феномена съдова извивка , което обикновено беше доста рядко, но с развитието на колатералите винаги се случваше, особено дълго след операцията. Обикновено артериите отиват към органите по най-късия, често директен път, те не се усукват (изключения са a. ovarica, a. testicularis в опашната част, aa. umbilicales на плода, клонове на a. uterine по време на бременност - това несъмнено е физиологично явление) . Това е общ закон.

Извивката е постоянно явление в артериалните анастомози, развиващи се в мускулите, кожата, по дължината на нервите, в стената големи съдове(от vasa vasorum) Удължаването на артериите и образуването на завои се отразява негативно на храненето на съответния орган.

Може да се представи развитието на изкривяване на обезпеченията по следния начин: когато линията е изключена, ефектът на кръвния поток (промяна в налягането и скоростта) върху колатералите на дадена област се променя драстично, стената им се преустройва радикално. Освен това, в началото на преструктурирането се изразяват явления на разрушаване, силата на стената и нейната устойчивост на кръвния поток отслабват, а артериите се разпространяват в ширина, удължават се и стават извити (фиг. 2).

Удължаването на артериите и образуването на извивки са явления, които възпрепятстват кръвоснабдяването на съответните органи и влошават тяхното хранене, това е отрицателна страна. Като положителни точкиОтбелязва се увеличаване на диаметъра на кръговите трактове и удебеляване на стените им. В крайна сметка образуването на изкривяване води до факта, че количеството кръв, донесено от колатералите в зоната, където линията е изключена, постепенно се увеличава и след определен период от време достига нормата.

^ Фиг.2. Развитие на изкривяване на колатералния съд.

(А– съпътстващ кораб в спокойно състояние, б– показва се запушване на главния ствол на артерията и работно състояниесъпътстващ кораб).

По този начин, обезпечението, като оформен съд, се характеризира с равномерно разширяване на лумена по цялата анастомоза, грубо вълнообразно извиване и трансформация на съдовата стена (удебеляване поради еластични компоненти).

С други думи, извивката на обезпеченията е много

неблагоприятно и възниква в резултат на отпускане на съдовата стена и разтягането й в напречна и надлъжна посока.

Маркирайте упоритизкривяване, което се развива за дълъг период от време (месеци, години) поради сложни промени в структурата на артериалната стена и продължава след смъртта. И преходенизкривяване, при което промените в структурата на артериалната стена едва са започнали, съдът е донякъде разтегнат, това е процес от функционален характер, а не от морфологичен: когато артерията е под въздействието на повишено кръвно налягане, изкривяването е произнесе; С намаляването на налягането изкривяването намалява.

Невъзможно е да не се вземат предвид редица моменти, които влияят върху процеса на развитие на обезпеченията:

1 – брой анастомози в тази област;

2 – степента на нормалното им развитие, дължина, диаметър, дебелина и структура на стените;

3 – възрастови и патологични промени;

4 – състояние на вазомоторите и vasa vasorum;

5 – кръвно налягане и скорост на кръвотока в колатералната система;

6 – съпротивление на стената;

7 – характер на интервенцията – ексцизия, лигиране на линията, пълно или непълно спиране на кръвотока в нея;

8 – период на развитие на обезпеченията.

Изследването на анастомозите несъмнено представлява голям интерес: за хирурга е важно да знае по какви начини и до каква степен се възстановява кръвообращението след извършената от него операция, а от теоретична гледна точка е необходимо да разбере до какво до каква степен определени артерии могат да се заменят една друга и какви анастомози са най-изгодни.

Интересно е изследването на Тонков за развитието на анастомози след лигиране на a. илиака екстерна.

Зимата на 1985 г музеят на академията получи крайник от подготвителната зала за подробни изследвания(поради факта, че A. iliaca externa не прие инжекционната маса).

След допълнително инжектиране на студена маса на Teichmann (креда, етер, ленено масло) през предната тибиална артерия се оказа, че са запълнени само някои малки анастомози на коляното.

A. iliaca externa беше клъстер от много плътна съединителна тъкан (фиг. 3A, 12) с диаметър 3,5 cm и нейното продължение беше a. femoralis също представлява съединителна тъкан и е с диаметър 7 mm. В своите изследвания Танков измерва с компас диаметъра на артериите след инжектиране, като показва увеличение от 2 и повече пъти. Така диаметърът на a.hypogastrica при норма 6 mm достига 12 mm, а разклонението й - a.glutea superior 3 mm достига 9 mm. Основният ствол на a.glutea superior върви нагоре и се разделя на два клона: по-големият (фиг. 3. B, 2) прониква в дебелината на m. glutea minimus, върви покрай костта и се появява на навънзапочва m.rectus femoris, след което се премества във възходящия клон a. circumflexa femoris lateralis, като по този начин свързва системите a.hypogastrica и a.profunda femoris.

Друг клон (Фиг. 3.B,1), чрез своите по-малки клони, се влива в големия клон на a.glutea superior, описан по-горе.

Клоните на a.glutea inferior също анастомозират със системата a.profunda femoris: първият (фиг. 3 B. 4), отделяйки клони по пътя към съседните мускули, преминава в a. circumflexa femoris medialis. Втори клон

(фиг. 3, B 17) се разделя на два клона, единият от които, силно извивайки се, преминава в a. communis n. ischiadicus (фиг. 3. B 14), а другата преминава в a. perforantes, a. Profunda femoris силно се извива по пътя си, разклонява се към съседните мускули и на нивото на горния ръб на бедрените кондили се влива в a. poplitea.

Фигурата показва, че вместо обичайните пътища (a.iliaca communis, a. iliaca externa, a. femoralis, a. poplitea), кръвта тече главно през a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Ориз. 3. Развитие на колатералното кръвообращение след лигиране a. илиака екстерна.

А – изглед на анастомози на предната повърхност на бедрото и таза.

1 – а. iliaca communis, 2 – а. вътрешна илиака, 3 – а. glutea inferior 4 – а. pudenda interna, 5 – съединителнотъканна маса под лигамента на пупартата, 6 – а. сir-cumflexa femoris medialis, 7 – а. profunda femoris, 8 – а. femoralis, 9 –р. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 –р. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – а. обтуратория, 12 – а. външна илиака, 13 – а. iliolumbalis.

б - изглед на анастомози на задната част на бедрото и таза.

1, 2 – клонове a. glutea superior 3 - а. glutea superior 4 –р. а. glutea inferior 5, 6 –р. a.perforantis, 7 - a.perforantis secunda, 8 – анастомози между a.perforantis secunda и a. profunda femoris, 9 - н. перонеус, 10 - н. пищяла, 11 – а. подколенник, 12 – а. com-munis n.tibialis, 13 – а. femoralis, 14 – а. communis n. ишиадикус, 15 - а. circumflexa femoris medialis, 16 - н. ишиадикус, 17 –р. а. glutea inferior 18 - а. glutea inferior.

Школата на Тонков успява да установи връзка между нервната система и развитието на съпътстващото кръвообращение. ДОКУМЕНТ ЗА САМОЛИЧНОСТ. Лъвът отсичаше кучетата гръбни корении наранява гръбначните ганглии в сегменти от IV лумбален до II сакрален.

Артериалната система е изследвана по различно време след операцията. задни крайници(фина инжекция, радиография, внимателна подготовка).

При това са изследвани не само мускулите като цяло, но и всеки мускул поотделно. В дебелината на мускулите е открито развитие на изключително мощни анастомози. Едновременно с операцията на съдовете е извършена едностранна деаферентация - винаги в областта на едни и същи сегменти.

Доказано е, че в половината от случаите има остра реакция на артериалната система: в деаферентния крайник развитието на обиколни пътища се извършва по-интензивно, отколкото в крайника с непокътната инервация: колатерали в мускулите, кожата и отчасти в големите нерви са по-многобройни, характеризиращи се с особено голям калибър и по-изразена извитост.

Този факт се обяснява със следното: в резултат на увреждане на гръбначния ганглий възникват дегенеративни процеси в нерва, които водят до образуването на хистаминоподобни вещества в периферията, което допринася за увеличаване на калибъра на кръвоносните съдове. и появата на трофични променив стената им (загуба на еластичност), освен това изрязване на задните коренчета, намаляване

тонусът на симпатиковата вазоконстрикторна инервация улеснява използването на колатералния тъканен резерв.

Установено е, че развитието на макроскопски видими колатерали след оклузия главни артериинастъпва само след 20-30 дни, след запушване на главните вени - след 10-20 дни. Възстановяването на функцията на органа по време на колатералното кръвообращение обаче става много по-рано от появата на макроскопски видими колатерали. Доказано е, че в ранните стадии след запушване на главните стволове важна роляв развитието на колатералното кръвообращение принадлежи към хемомикроциркулаторното легло.

С артериална колатерална циркулация на базата на артериоло-артериоларни анастомози се образуват микроваскуларни артериоларни колатерали, с венозна колатерална циркулация на базата на венуло-венуларни анастомози се образуват микроваскуларни венуларни колатерали.

Те осигуряват запазването на жизнеспособността на органа в ранните етапи след оклузията на главните стволове. Впоследствие, поради освобождаването на основните артериални или венозни колатерали, ролята на микроваскуларните колатерали постепенно намалява.

В резултат на множество научно изследванеШколата на Танков изучава и описва етапите на развитие на обиколните пътища на кръвния поток:

1. 
   Участие в байпасната циркулация максимално количествоанастомози, съществуващи в зоната на оклузия основен съд(ранни срокове - до 5 дни).
2. 
   Трансформация на артериоло-артериоларни или венуло-венуларни анастомози в микроваскуларни колатерали, трансформация на артерио-артериални или вено-венозни анастомози в колатерали (от 5 дни до 2 месеца).
3. 
   Диференциране на основните байпасни пътища на кръвотока и намаляване на микроваскуларните колатерали, стабилизиране на колатералното кръвообращение при нови хемодинамични условия (от 2 до 8 месеца).

Продължителността на втория и третия етап с артериална колатерална циркулация в сравнение с венозна циркулация е с 10-30 дни по-голяма, което показва по-висока пластичност на венозното русло.

Така животът и работата на V.N. Тонков и неговата школа са станали достояние на историята на науката, а неговите трудове, преминали най-строгата проверка на времето, продължават в създадената от него школа с усилията на много поколения ученици и техни последователи.

^ РАЗВИТИЕ НА АРТЕРИАЛНАТА СИСТЕМА.

Кръвоносната система се формира в човешкия ембрион много рано - на 12-ия ден от вътреутробния живот. Началото на развитието на съдовата система се определя от появата на така наречените кръвни острови в екстраембрионалния мезенхим около жълтъчната торбичка.

По-късно те се отлагат в стъблото на тялото и в тялото на самия ембрион, обграждайки неговата епителна ендодермална храносмилателна тръба. Кръвните острови са клъстери от ангиобластни клетки, които възникват по време на диференциацията на мезенхимните клетки.

На следващ етапразвитие в тези островчета, от една страна, маргиналните клетки се диференцират, образувайки еднослойна ендотелна стена кръвоносен съд, от друга - централните клетки, които пораждат червено и бяло профилирани елементикръв.

Първо, в тялото на ембриона се появява първична капилярна мрежа, състояща се от малки, разклонени и анастомозиращи тръби, облицовани с ендотел. По-големите съдове се образуват чрез разширяване на отделни капиляри и сливането им със съседните. В същото време капилярите, в които спира притока на кръв, се подлагат на атрофия.

Развиващите се съдове осигуряват кръвоснабдяването на развиващите се и растящи органи на ембриона. Най-големите съдове се образуват в центрове на повишена метаболитна активност, в бързо развиващи се органи, като черния дроб, мозъка и храносмилателната тръба.

Кръвоносната система на ембриона се характеризира със симетрично разположение на главните съдове (phasis bilateralis), но скоро тяхната симетрия се нарушава и чрез сложни пренареждания се образуват несдвоени съдови стволове (phasis inequalis).

Най-важните характеристики на кръвоносната система на плода са липсата на белодробна циркулация и наличието на пъпни съдове, свързващи тялото на плода с плацентата, където се осъществява метаболизма с тялото на майката. Плацентата изпълнява същите функции, които червата, белите дробове и бъбреците изпълняват след раждането.

Развитието на кръвоносните съдове играе основна роля в ембриогенезата на всички органи и системи. Местни нарушениякръвообращението води до атрофия на органите или тяхното необичайно развитие, а изключването на един от големите съдове може да доведе до смърт на ембриона или плода.

Артериална системаЧовешкият ембрион до голяма степен повтаря структурните характеристики на съдовата система на нисшите гръбначни животни. На 3-та седмица от развитието на ембриона се образуват сдвоени вентрални и дорзални аорти. Те са свързани с 6 двойки аортни дъги, всяка от които преминава в съответната бранхиална дъга. Аортите и аортните дъги дават начало на главните артериални съдове на главата, шията и гръдна кухина.

Първите две аортни дъги бързо атрофират, оставяйки след себе си плексус от малки съдове. Третата дъга, заедно с продължението на дорзалната аорта, дава начало на вътрешната каротидна артерия. Продължението на вентралната аорта в краниална посока води до външната каротидна артерия.

В ембриона този съд доставя тъканите на първата и втората хрилни дъги, от които впоследствие се образуват челюстите и лицето.

Участъкът от вентралната аорта, разположен между III и IV аортни дъги, образува общата каротидна артерия. IV аортна дъга отляво се трансформира в аортна дъга, отдясно брахиоцефалният ствол и началната част на дясната субклавиална артерия се развиват от нея. V аортната дъга е нестабилна и бързо изчезва.

VI дъга отдясно се свързва с артериалния ствол, напускащ сърцето и образува белодробния ствол; отляво тази дъга запазва връзката си с дорзалната аорта, образувайки ductus arteriosus, който остава до раждането като канал между белодробния ствол и аортата. Преструктурирането на аортните дъги настъпва в рамките на 5-7 седмици ембрионално развитие.

На 4-та седмица дорзалните аорти се сливат една с друга в азигосен ствол. В ембриона дорзалната аорта води до 3 групи артерии: дорзални междусегментни, латерални сегментни и вентрални сегментни.

Първите двойки дорзални междусегментни артерии дават началото на вертебралните и базиларните артерии. Шестата двойка се разширява, отдясно образува дисталната част на подключичната артерия, а отляво - цялата подключична артерия и продължава от двете страни в аксиларните артерии.

Страничните сегментни артерии се развиват във връзка с отделителните и гениталните органи, от които излизат диафрагмалната, надбъбречната и бъбречни артериии гонадните артерии. Вентралните сегментни артерии първоначално са представени от вителинните артерии, които са частично редуцирани, а от останалите съдове - целиакия ствол и мезентериални артерии. Вентралните клонове на аортата включват алантоисната артерия, от която се развива пъпната артерия.

В резултат на свързването на пъпната артерия с една от дорзалните междусегментни артерии се образува общата илиачна артерия. Част от ствола на пъпната артерия дава начало на вътрешната илиачна артерия. Израстъкът на пъпната артерия е външната илиачна артерия, която отива към долния крайник.

Артериите на крайниците се образуват от първичната капилярна мрежа, образувана в бъбреците на крайниците. Всеки крайник на ембриона има аксиална артерия, която придружава основната нервни стволове. Аксиалната артерия на горния крайник е продължение аксиларна артерия, тя отива първа като брахиална артерияи продължава в междукостната артерия.

Клоновете на аксиалната артерия са лакътната и радиална артерияи средната артерия, която придружава едноименния нерв и преминава в хориоиден плексусчетки

Аксиалната артерия на долния крайник започва от пъпната артерия и минава по протежение на седалищен нерв. Впоследствие тя се редуцира, като дисталната й част се запазва под формата на перонеална артерия. Основната артериална линия на долния крайник е продължение на външната илиачна артерия, състои се от бедрената и задната тибиална артерия. Предната тибиална артерия се образува в резултат на сливането на клоните на аксиалната артерия.

^ ПОКАЗАНИЯ И ПРАВИЛА ЗА ЛИГИРАНЕ НА СЪДОВЕ.

Показания за лигиране на артериални стволове в следното:

1* спиране на кървенето при нараняване на съд (някои хирурзи препоръчват, вместо просто лигиране на артерията по дължината й по време на кървене, изрязване на част от съда между две лигатури; тази техника изключва симпатиковата инервация на частта от артерията, която насърчава разширяването на анастомозите и по-добре осигурява развитието на колатерално кръвообращение) и невъзможността да се прилагат хемостатични пинсети, последвани от лигатура върху участъци от нея в самата рана. Например, ако участъците на ранената артерия са далеч един от друг; в резултат на гнойния процес съдовата стена се е разхлабила и приложената лигатура може да се изплъзне; силно смачкани и инфектирана ранакогато изолирането на краищата на артерията е противопоказано;

2* като предварителна мярка, използвана преди ампутация на крайник (например, когато висока ампутацияили дезартикулация на бедрото, когато прилагането на турникет е трудно), резекция на челюстта (предварително лигиране на a. carotidis externa), резекция на езика за рак (лигиране на a. lingualis);

^ 3* с артериотомия, артериолиза (освобождаване на артериите от компресивни белези).

Правила за лигиране на артерии.

Преди да продължите с лигирането на съда, е необходимо точно да определите неговото топографско-анатомично местоположение и проекция върху кожата. Дължината на разреза трябва да съответства на дълбочината на съда.

След дисекция на кожата, подкожната тъкан, повърхностната и вътрешната фасция е необходимо с помощта на набраздена сонда тъпо да се избута ръбът на мускула, зад който се намира търсената артерия. След като издърпате мускула с тъпа кука, е необходимо да дисектирате задната стена на мускулната обвивка и зад нея да намерите невроваскуларния сноп в собствената си вагина.

Артерията е изолирана по глупав начин. IN дясна ръкадържат набраздена сонда, а вляво - пинсети, с които хващат периваскуларната фасция (но не и артерията!) От едната страна и, като внимателно поглаждат върха на сондата по съда, я изолират за 1-1,5 cm ( Фиг. 4). Не трябва да се прави изолация за по-дълъг период от страх от нарушаване на кръвоснабдяването на съдовата стена.

Лигатурата се поставя под артерията с помощта на игла на Deschamps или Cooper. При лигиране на големи артерии иглата се поставя от страната, на която се намира вената, придружаваща артерията, в противен случай вената може да бъде повредена от края на иглата. Лигатурата се затяга плътно с двоен хирургичен възел.

^ Фиг.4. Изолация на съда.