Как да дешифрирате аудиограма - подробно ръководство от лекар. Изследване на слуха Какъв метод за изследване на слуха се счита за физиологичен

63655 0

Тези методи включват анамнеза, физикален преглед, изследване на слуха (акуметрия, аудиометрия), допълнителни изследователски методи (рентгенография, CT, MRI).

анамнеза

Пациентите със загуба на слуха обикновено се оплакват от загуба на слуха, шум в ушите, по-рядко - световъртеж и главоболие, раздразнителност, намалена разбираемост на речта в шумна среда и редица други. Някои пациенти посочват причината за загуба на слуха (хронично възпаление на средното ухо, установена диагноза отосклероза, анамнеза за травма на черепа, дейности в условия на промишлен шум (механични монтажни и ковачници, авиационна индустрия, работа в оркестър, От съпътстващите заболявания пациентите могат да посочат наличието на артериална хипертония, захарен диабет, остеохондроза на цервикалния гръбначен стълб, хормонална дисфункция и др.

Целта на анамнезата на аудиологичен пациент е не толкова да се установи фактът на загуба на слуха, а да се идентифицира причината за това, да се установят съпътстващи заболявания, които влошават загубата на слуха, професионални рискове (шум, вибрации, йонизиращо лъчение) и употреба в миналото. на ототоксични лекарства.

При разговор с пациента трябва да се оцени естеството на речта му. Например силната и ясна реч показва наличието на придобита двустранна сензоневрална загуба на слуха в годините, когато артикулационната функция на речевия моторен апарат е била напълно оформена. Неразвитата реч с артикулационни дефекти показва, че загубата на слуха е настъпила в ранна детска възраст, когато основните речеви умения все още не са били формирани. Тихата разбираема реч показва кондуктивен тип загуба на слуха, например при отосклероза, когато тъканната проводимост не е нарушена и напълно осигурява слухов контрол на собствената реч. Трябва да обърнете внимание на "поведенческите" признаци на загуба на слуха: желанието на пациента да се приближи до лекаря с по-добро чуващо ухо, поставяне на длан до ухото му под формата на мундщук, внимателен поглед, фиксиран върху устните на лекаря (устна четене) и др.

Физическо изследване

Физическото изследване включва следните техники и методи: преглед, палпация и перкусия на лицевата и ушно-темпоралната област, ендоскопия на ухото, изследване на барофункцията на слуховата тръба и някои други. Ендоскопията на носа, фаринкса и ларинкса се извършва по общоприетия метод.

При външен прегледобърнете внимание на анатомичните елементи на лицето и неговия външен вид: симетрията на изражението на лицето, назолабиалните гънки, клепачите. На пациента се предлага да оголи зъбите си, да набръчка челото си, да затвори плътно очи (контрол на функцията на лицевите нерви). Тактилната и болковата чувствителност се определят от зоните на инервация на клоновете на тригеминалния нерв. При изследване на ушната област се оценяват симетрията, размерът, конфигурацията, цветът, еластичността, състоянието на тактилната и болковата чувствителност на неговите анатомични образувания.

Палпация и перкусия.С тяхна помощ се определя тургорът на кожата, локалната и далечна болка. При оплакване от болка в ухото се извършва дълбока палпация и перкусия в областта на проекцията на антрума, мастоидната платформа, люспите на темпоралната кост, областта на темпоромандибуларната става и ретромандибуларната ямка в областта на паротидната слюнчена жлеза. Темпоромандибуларната става се палпира при отваряне и затваряне на устата, за да се открият щраквания, хрускания и други явления, показващи наличието на артроза на тази става.

Отоскопия. Когато изследвате външния слухов канал, обърнете внимание на неговата ширина и съдържание. Първо го изследват без фуния, като издърпват ушната мида нагоре и назад (при кърмачета назад и надолу) и в същото време избутват трагуса отпред. С помощта на ушна фуния и челен рефлектор се изследват дълбоките участъци на ушния канал и тъпанчевата мембрана, като се установява наличието или отсъствието на някои отличителни признаци за него и патологични промени (ретракция, хиперемия, перфорация и др.) отбеляза.

Тест за слуха

Науката, която изучава слуховата функция, се нарича аудиология(от лат. аудио- Чувам) и се нарича клиничното направление, което се занимава с лечение на хора с увреден слух аудиология(от лат. сурдитас- глухота).

Извиква се изследване на слуха аудиометрия. Този метод разграничава концепцията акуметрия(от гръцки. akouo- слушам), което се разбира като изследване на слуха с жива реч и камертони. В аудиометрията се използват електронно-акустични устройства (аудиометри). Отговорите на субекта (субективна реакция) служат като критерии за оценка: "Чувам - не чувам", "Разбирам - не разбирам", "по-силно - по-тихо - еднакво силно", "по-високо - по-ниско". според тона на звуковия тест и др.

Звуковото налягане, равно на 2.10:10 000 микробара (µb), или 0.000204 dynes/cm 2, при честота на звука от 1000 Hz, се приема като прагова стойност на слуховото възприятие. Стойност 10 пъти по-голяма е равна на 1 бела (B) или 10 dB, 100 пъти по-голяма (×10 2) е 2 B или 20 dB; 1000 пъти по-голям (×10 3) - 3 B или 30 dB и т.н. Децибелът като единица за интензитет на звука се използва във всички прагови и надпрагови аудиометрични тестове, свързани с концепцията сила на звука.

През ХХ век. за изследване на слуха, камертоните станаха широко разпространени, методът за използване на които в отиатрията беше разработен от Ф. Безолд.

Изследване на слуха "жива" реч

Шепотната, разговорната, силната и много силната реч („плач с тресчотка“) се използва като тестване на звуци (думи) на речта, когато срещуположното ухо се заглушава с дрънкалка Барани (фиг. 1).

Ориз. 1.

При изследване на шепотната реч се препоръчва думите да се произнасят шепнешком след физиологично издишване, като се използва резервният (остатъчен) въздух на белите дробове. При изучаването на разговорната реч се използва обикновена реч със среден обем. Критерият за оценка на слуха в шепотната и разговорната реч е разстояниеот изследователя към изследваното лице, от което той уверено повтаря поне 8 от 10 представени му думи. Силна и много висока реч се използва при загуба на слуха от трета степен и се произнася над ухото на пациента.

Проверка на слуха с камертони

При изследване на слуха с камертони се използва набор от камертони с различни честоти (фиг. 2).

Ориз. 2.

При изследване на слуха с камертони трябва да се спазват редица правила. Камертонът трябва да се държи за крака, без да докосва челюстите. Не докосвайте клоните на ушната мида и косата. При изследване на костната проводимост кракът на камертона се поставя върху темето или челото по средната линия (при определяне на феномена звук за буквализацияа) или на мястото на мастоидния процес (при определяне време за игракамертон). Кракът на камертона не трябва да се притиска твърде силно към тъканите на главата, тъй като усещането за болка, което възниква в този случай, отвлича вниманието на субекта от основната задача на изследването; в допълнение, той допринася за ускореното амортизиране на вибрациите на клоните на камертона. Трябва да се има предвид, че звуци от 1000 Hz и повече могат да се огъват около главата на субекта, следователно, с добър слух в неизследваното ухо, феноменът слушане по въздуха. Повторно слушане може да възникне и при изследване на тъканната проводимост; възниква, когато има a възприятиезагуба на слуха, а противоположното ухо или чува нормално, или има кондуктивен тип загуба на слуха, като серумна тапа или белези.

С помощта на камертони се провеждат редица специални аудиометрични изследвания за диференциална диагноза между перцептивния и кондуктивния тип загуба на слуха. Препоръчително е резултатите от всички акуметрични тестове, проведени с помощта на жива реч и камертони, да се записват под формата на т.нар. слухов паспорт(Таблици 1, 2), който съчетава пет аспекта на изследването:

1) откриване на спонтанно дразнене на звуковия анализатор според SN теста ( субективен шум);

2) определяне на степента на загуба на слуха по отношение на живата реч според SR тестовете ( шепнеща реч) и RR ( Говорейки). При висока степен на загуба на слуха наличието на слух се определя чрез теста "вик с дрънкане";

3) определяне с помощта на камертони на чувствителността на органа на слуха към чисти тонове по време на въздушна и тъканна проводимост на звука;

4) идентифициране на определени корелационни зависимости между възприемането на ниски и високи тонове по време на въздушна и костна проводимост на звука за диференциална диагноза на форми на загуба на слуха;

5) установяване на латерализацията на звука чрез костна проводимост, за да се установи вида на загубата на слуха в по-лошо чуващото ухо.

Маса 1.Паспорт на слуха в нарушение на звукопроводимостта

	Тестове
	Cr с тресчотка	Без звук
	C до 128 (N-40 c)
	Швабах опит
	Опитът на Вебер
	Rinne опит
	Опитът на Bing
	Изживяването на Джеле
	Опит на Луис-Федеричи

Таблица 2.Слухов паспорт за нарушено звуково възприятие

	Тестове
	Cr с тресчотка	Без звук
	C до 128 (N-40 c)
съкратен	Швабах опит
	Опитът на Вебер
	Rinne опит
	Изживяването на Джеле

SSH тестразкрива наличието на дразнене на периферния нервен апарат на органа на слуха или състоянието на възбуда на слуховите центрове. В слуховия паспорт наличието на шум в ушите се отбелязва със символ “+”.

Изследване на живата реч. Това изследване се провежда при липса на външен шум. Изследваното ухо се насочва към изследващия, другото ухо се затваря плътно с пръст. Резултатите от изследването на живата реч се записват в слуховия паспорт в метри, кратни на 0,5: 0; „при рак“, което означава „слух в черупката“; 0,5; 1; 1,5 м и т.н. Резултатът се записва на разстоянието, от което субектът повтаря 8 от 10 назовани думи.

При изследване на слуха с камертони, камертонът се довежда до външния слухов канал с равнината на клона на разстояние 0,5-1 cm с честота веднъж на всеки 5 s. Вписването в паспорта се извършва със същата кратност, т.е. 5 s; 10 s; 15 s и т.н. Фактът на загуба на слуха се установява в случаите, когато времето за възприемане на звука е съкратено с 5% или повече спрямо паспортна нормакамертон.

Критерии за оценка на тестове с камертон на типичен слухов паспорт

• С въздушна проводимост на звука:
• кондуктивна (басова) загуба на слуха: намаляване на продължителността на възприемане на камертон C 128 с почти нормално възприемане на камертон C 2048;
• перцептивна (висока) загуба на слуха: почти нормално време на възприемане на камертон C 128 и намаляване на продължителността на възприемане на камертон от 2048 г.
• С тъканна (костна) проводимост на звука (използва се само камертон C 128):
• кондуктивна загуба на слуха: нормална или увеличена продължителност на звуково възприятие;
• перцептивна загуба на слуха: намаляване на продължителността на звуковото възприятие.

Разпределете също смесен тип загуба на слуха, при което се наблюдава съкращаване на времето за възприемане на басовите (C 128) и високите (C 2048) камертони с въздушна звукопроводимост и бас камертоните с тъканна звукопроводимост.

Критерии за оценка на тестовете за камертон

Швабах опит (1885). Класически вариант: крачето на звучащия камертон се прикрепя към темето на субекта, докато той спре да възприема звука, след което изпитващият незабавно го прилага към темето си (предполага се, че изпитващият трябва да има нормален слух); ако звукът не се чува, това показва нормалния слух на субекта, ако звукът все още се възприема, тогава костната проводимост на субекта е "скъсена", което показва наличието на перцептивна загуба на слуха.

Опитът на Вебер(1834). Кракът на звучащата вилица се прилага по средната линия към челото или короната, субектът съобщава за наличието или отсъствието на латерализация на звука. При нормален слух или при симетрично намаляване звукът ще се усеща "в средата" или "в главата" без ясна латерализация. Ако звукопроводимостта е нарушена, звукът се насочва към по-зле чуващото ухо, ако звукоусещането е нарушено, се насочва към по-добре чуващото ухо.

Rinne опит(1885). С помощта на C 128 или C 512 се определя времето на звучене на камертона по време на въздушна проводимост; след това определете времето на звучене на същия камертон по време на тъканната проводимост. Обикновено и при сензоневрална загуба на слуха продължителността на възприемане на звука при въздушна звукопроводимост е по-дълга, отколкото при тъканна звукопроводимост. В този случай се казва, че " Опитът на Rinne е положителен”, а в слуховия паспорт този факт се отбелязва в съответната клетка със знак „+”. В случай, че времето за сондиране с тъканна звукопроводимост е по-дълго от времето за сондиране с въздушна проводимост, те казват, че " Опитът на Rinne е отрицателен", И в слуховия паспорт се поставя знак"-". Положителният "Rinne" е типичен за нормален слух с нормални времена на въздушна и костна проводимост. Положителен е и при сензоневрална загуба на слуха, но при по-ниски времеви стойности. Отрицателното "Rinne" е типично за нарушение на звукопроводимостта. При липса на възприемане на звука чрез въздушна звукопроводимост се говори за „безкрайно отрицателен Рине“, при липса на костна проводимост се говори за „безкрайно положителен Рине“. „Фалшиво отрицателен Rinne“ се отбелязва при слушане през костта с другото ухо, ако слухът в това ухо е нормален и има изразена сензоневрална загуба на слуха в изследваното ухо. В този случай, за изследване на слуха, здравото ухо се заглушава с тресчотка Барани.

Изживяването на Джеле(1881). Предназначен за определяне на наличието или липсата на подвижност на основата на стремето и се използва главно за откриване на анкилоза на стремето при отосклероза. Експериментът се основава на феномена на намаляване на силата на звука на звуков камертон по време на костна проводимост по време на повишаване на налягането във външния слухов канал. За експеримента се използват нискочестотен камертон с дълго време на звучене и цилиндър на Politzer с гумена тръба с маслина, заострена в края. Маслината, избрана според размера на външния отвор на слуховия канал, се вкарва здраво във външния слухов канал, а звучащият камертон се поставя с дръжка на мястото на мастоидния процес. Ако звукът стане по-тих, говорете за " положителен» опитът на Gellet, ако не се промени, тогава опитът се определя като « отрицателен". Съответните символи се поставят в слуховия паспорт. Негативният опит на Gellet се наблюдава при дисоциация на слуховите костици в резултат на травма, перфорации на тъпанчевата мембрана и заличаване на прозорците на ушния лабиринт. Вместо камертон можете да използвате костния телефон на аудиометъра.

Аудиометрия с тонален праг

Тоналната прагова аудиометрия е стандартен, общоприет метод за изследване на слуховата чувствителност към "чисти" тонове в диапазона 125-8000 (10 000) Hz за въздушна проводимост на звука и в диапазона 250-4000 Hz за костна проводимост на звука. За целта се използват специални звукови генератори, чиито скали са калибрирани в dB. Модерен аудиометриоборудван с вграден компютър, чийто софтуер ви позволява да записвате изследването с показване на дисплея тонална аудиограмаи фиксирането му в "хартиено копие" на специален формуляр с помощта на принтер, посочващ данните от протокола. За дясното ухо във формата на тонална аудиограма се използва червено, за ляво - синьо; за криви на въздушна проводимост, плътна линия; за костна проводимост, пунктирана линия. При провеждане на тонално, говорно и други видове аудиометрично изследване пациентът трябва да бъде в звукоизолирана камера (фиг. 3). Всеки аудиометър е допълнително оборудван с генератор на теснолентови и широколентови спектри на шум за провеждане на изследвания с маскиране на неизследвано ухо. За изследване на въздушната проводимост се използват специално калибрирани слушалки; за костна проводимост - "костен телефон" или вибратор.

Ориз. 3.аудиометър; на заден план има мини-камера със заглушаване на звука

В допълнение към аудиограмата на праговия тон, съвременните аудиометри съдържат програми за много други тестове.

При нормален слух кривите на въздушната и костната проводимост преминават близо до праговата линия с отклонение при различни честоти в рамките на ± 5-10 dB, но ако кривите паднат под това ниво, това показва увреждане на слуха. Има три основни типа промени в аудиограмата на тоналния праг: възходящ, низходящИ смесен(фиг. 4).

Ориз. 4.Основните видове аудиограми на тоновия праг: I - възходящо в нарушение на звукопроводимостта; II - низходящ в нарушение на звуковото възприятие; III - смесени в нарушение на звукопроводимостта и звукоусещането; RU - кохлеарен резерв, показващ възможността слуха да се възстанови до нивото на костна проводимост, при условие че причината за загубата на слуха е елиминирана

надпрагова аудиометрия

Надпраговата аудиометрия включва аудиометрични тестове, при които тестовите тонове и речеви сигнали надвишават прага на слуховата чувствителност. С помощта на тези проби се постигат следните цели: идентифициране феномен на скоростта на нарастванеИ адаптационни резервиорган на слуха, определение ниво на слухов дискомфорт, градуса разбираемост на речтаИ шумоустойчивост, редица други функции на звуковия анализатор. Например, използвайки теста на Luscher-Zviklotsky, те определят диференциален праг на интензитетав диференциалната диагноза между кондуктивен и перцептивен тип загуба на слуха. Този тест е представен като стандартен тест във всеки съвременен аудиометър.

Речева аудиометрия

В този тест като тестови звуци се използват отделни специално подбрани думи, съдържащи ниско и високочестотни форманти. Резултатът се оценява от броя на правилно разбраните и повторени думи като процент от общия брой представени думи. На фиг. 5 показва примери за речеви аудиограми за различни видове загуба на слуха.

Ориз. 5.Речеви аудиограми за различни видове загуба на слуха: 1 - крива за кондуктивна загуба на слуха; 2 - крива при кохлеарна форма на относителна глухота; 3 - крива при смесена форма на относителна глухота; 4 - крива на централния тип относителна глухота; a, b - различни позиции на кривата на разбираемост на речта при кондуктивен тип загуба на слуха; c, d — низходящи отклонения на кривите с намаление на USD (при наличие на FUNG)

Тест за пространствен слух

Изследването на функцията на пространствения слух (ототопика) е насочено към разработване на методи за локална диагностика на нивата на увреждане на звуковия анализатор.

Изследването се провежда в звукоизолирана стая, оборудвана със специална акустична инсталация, състояща се от звуков генератор и високоговорители, разположени пред субекта във вертикална и хоризонтална равнина.

Задачата на субекта е да определи локализацията на източника на звук. Резултатите се оценяват по процент верни отговори. При сензоневрална загуба на слуха точността на определяне на локализацията на източника на звук е намалена от страната на по-лошото чуващо ухо. Вертикалната локализация на звука при тези пациенти варира в зависимост от загубата на слуха до високи тонове. При отосклероза възможността за локализиране на звука във вертикалната равнина е напълно изключена, независимо от честотния спектър на тестовия звук, докато хоризонталната локализация се променя само в зависимост от асиметрията на слуховата функция. При болестта на Мениер има постоянно нарушение на ототопите във всички равнини.

Методи за обективно изследване на слуха

По принцип тези методи се използват по отношение на малки деца, лица, подложени на преглед за наличие на слухова функция, както и пациенти с дефектна психика. Методите се основават на оценката на слуховите рефлекси и слуховите предизвикани потенциали.

слухови рефлекси

Те се основават на рефлекторни връзки на органа на слуха със сензомоторната сфера.

Ауропалпебрален рефлекс на Preyer(N. Preyer, 1882) - неволно мигане, което се случва с остър внезапен звук. През 1905 г. В. М. Бехтерев предлага да се използва този рефлекс за откриване на симулация на глухота. В клиниката на Н. П. Симановски са използвани различни модификации на този рефлекс. В момента този рефлекс се използва за изключване на глухота при кърмачета.

Ауроларингеален рефлекс(J. Mick, 1917). Същността на този рефлекс се състои в това, че под въздействието на неочакван остър звук настъпва рефлексно затваряне на гласните гънки, последвано от тяхното разреждане и дълбоко вдишване. Този рефлекс в експертната проба е много надежден, тъй като се отнася до безусловни реакции, които не зависят от волята на субекта.

ауропупиларен рефлекс(G. Holmgren, 1876) се състои в рефлексно разширяване и след това в стесняване на зениците под въздействието на внезапен силен звук.

Рефлекс на Фрешелс(Froeschels). Състои се в това, че при остър звук има неволно отклонение на погледа към източника на звука.

Рефлекс на Цемах(Cemach). При внезапен силен звук има накланяне на главата и торса (реакция на отстраняване) в посока, обратна на тази, от която се е чул остър силен звук.

Звукови двигателни рефлекси на мускулите на тимпаничната кухина. Тези безусловни рефлекси, които възникват в отговор на надпрагова звукова стимулация, се използват широко в съвременната аудиоология и аудиоология.

слухови предизвикани потенциали

Методът се основава на феномена на генериране в невроните на слуховите зони на кората на главния мозък на биоелектрически предизвикани потенциали, произтичащи от озвучаването на рецепторните клетки на спиралния орган на кохлеята и регистрирането на тези потенциали с помощта на тяхното сумиране и компютърна обработка; оттук и другото име на метода - компютърна аудиометрия. В аудиологията слуховите евокирани потенциали се използват за локална диагностика на централни нарушения на звуковия анализатор (фиг. 6).

Ориз. 6.Схематично представяне на средните слухови предизвикани биопотенциали

Методи за изследване на слуховата тръба

Изследването на слуховата тръба е един от основните методи за диагностициране на заболявания както на този орган, така и на средното ухо и тяхната диференциална диагноза.

Методи за определяне на обхвата

При отоскопиядисфункциите на слуховата тръба се проявяват чрез: а) ретракция на отпуснатите и разтегнати части на тимпаничната мембрана; б) увеличаване на дълбочината на конуса на тимпаничната мембрана, поради което късият процес на малеуса изпъква навън (симптом на "показалеца"), светлинният рефлекс е рязко съкратен или напълно отсъства.

При епифарингоскопия(задна риноскопия) оценява състоянието на назофарингеалните устия на слуховите тръби (хиперемия, сенехия, увреждане и др.), Състоянието на тръбните тонзили и аденоидната тъкан, хоаните, вомера, ретроспективата на носните проходи.

Пневмоотоскопия

Техниката се извършва с помощта на фуния Siegle (1864), оборудвана с гумена кутия за въздействие върху тъпанчето с въздушна струя (фиг. 7).

Ориз. 7.Фуния Siegle с пневматична приставка

При нормална вентилационна функция на слуховата тръба импулсното повишаване на налягането във външния слухов канал предизвиква вибрации на тимпаничната мембрана. При нарушаване на вентилационната функция на слуховата тръба или в адхезивния процес, подвижността на мембраната липсва.

Салпингоскопия

За изследване на назофарингеалната уста на слуховата тръба се използват съвременни оптични ендоскопи.

Понастоящем за изследване на слуховата тръба се използват най-тънките фиброскопи с контролирана оптика в дисталния край, които могат да проникнат през слуховата тръба в тъпанчевата кухина за провеждане туботимпанична микрофиброендоскопия.

Издухване на слуховата тръба. Този метод се използва както за диагностични, така и за терапевтични цели. За него се използва специален гумен балон, свързан с гумена тръбичка с носната маслина, който се вкарва в ноздрата и се затяга плътно към другата ноздра. Субектът отпива глътка вода, при което назофарингеалната кухина се блокира от мекото небце и се отваря фарингеалният отвор на слуховата тръба. В този момент балонът се свива, налягането на въздуха се повишава в носната кухина и назофаринкса, което при нормалното функциониране на слуховата тръба навлиза в средното ухо. Вместо глътка вода можете да произнасяте звуци, по време на артикулацията на които назофаринксът е блокиран от меко небце, например „също-също“, „кукувица“, „параход“ и др. Когато въздухът навлезе в тимпана кухина във външния слухов канал, можете да чуете вид шум. Когато слушате този шум, приложете Отоскоп Lutze, което представлява гумена тръба, в краищата на която има две ушни маслини. Единият от тях се вкарва във външния слухов канал на изследващия, а другият - във външния слухов канал на субекта. Слушането се извършва по време на глътка със стиснат нос ( тест на Тойнби).

По-ефективен начин за определяне на проходимостта на слуховата тръба е Тест на Валсалва, който се състои в опит за издишване с плътно притиснат нос и устни. При това изследване, при проходимост на слуховата тръба, изследваното лице има усещане за пълнота в ушите, а изследващият прослушва с помощта на отоскоп характерен духащ или пукащ звук. По-долу е даден списък на най-известните проби.

Принципите за оценка на проходимостта на слуховата тръба по степени са оцелели и до днес. A. A. Pukhalsky (1939) предлага да се класифицира състоянието на вентилационната функция на слуховите тръби в четири степени:

• I степен - шумът се чува с обикновена глътка;
• II степен - при теста на Тойнби се чува шум;
• III степен - чува се шум при маневрата на Валсалва;
• IV степен - шумът не се чува в нито една от изброените проби. Пълната обструкция се оценява по липсата на шум по време на теста на Politzer с глътка вода. Ако е невъзможно да се определи проходимостта на слуховата тръба по горните методи, те прибягват до нейната катетеризация.

Катетеризация на евстахиевата тръба

Необходими са следните инструменти за катетеризация на слуховата тръба (Фиг. 8): балон Politzer (7) за продухване на слуховата тръба; Отоскоп на Lutze (2) за слушане на шум в ухото, който възниква, когато въздухът преминава през слуховата тръба, и ушен катетър (канюла на Хартман) за директно продухване на слуховата тръба чрез катетеризация.

Ориз. 8.Комплект инструменти за катетеризация на слуховата тръба: 1 - гумен балон; 2 - отоскоп - гумена тръба за изслушване на шум; 3 - катетър за директно сондиране на слуховата тръба

Техника за катетеризация на евстахиевата тръба

Катетърът се вкарва по протежение на общия носен ход с човката надолу, докато докосне задната стена на назофаринкса, завърта се на 90° към противоположното ухо и се издърпва нагоре, докато докосне вомера. След това катетърът се завърта с клюна надолу на 180° към изследваната слухова тръба, така че клюнът да е обърнат към страничната стена на назофаринкса. След това клюнът се завърта нагоре с още 30-40 °, така че пръстенът, разположен на фунията на катетъра, да е насочен към външния ъгъл на орбитата. Крайният етап е търсенето на фарингеалния отвор на слуховата тръба, при което могат да се определят ръбовете на този отвор (заден и преден). Попадането в дупката се характеризира с усещане за "улавяне" на края на катетъра. След това коничният край на балона се вкарва в гнездото на катетъра и в него с леки движения се изпомпва въздух. При проходимостта на слуховата тръба се чува шум от издухване, а по време на отоскопия след издухване се открива инжектиране на съдовете на тимпаничната мембрана.

Ушна манометриясе основава на регистриране на повишаване на налягането във външния слухов канал, което възниква при повишаване на налягането в назофаринкса и наличието на проходимост на слуховата тръба.

В момента изследването на функцията на слуховата тръба се извършва с помощта на фонобарометрияИ електротубометрия.

Фонобарометрияви позволява индиректно да зададете количеството въздушно налягане в тъпанчевата кухина и да контролирате състоянието на вентилационната функция на слуховата тръба.

Импедансна аудиометрия(Английски) импеданс, от лат. impedioСъпротивлявам се, съпротивлявам се. Под акустичен импедансразбират сложното съпротивление, изпитвано от звуковите вълни, преминаващи през определени акустични системи и водещи тези системи до принудителни трептения. В аудиологията изследването на акустичната импедансометрия е насочено към определяне на качествените и количествените характеристики на звукопроводната система на средното ухо.

Съвременното измерване на импеданса включва измерване на абсолютната стойност на входния импеданс, т.е. акустичния импеданс на звукопроводима система; регистриране на промени във входния импеданс под въздействието на свиване на мускулите на тъпанчевата кухина и редица други показатели.

Акустична рефлексометрияви позволява да оцените рефлексната активност на мускулите на тимпаничната кухина и да диагностицирате слухова дисфункция на нивото на първия неврон. Основните диагностични критерии са: а) праг, Гранична стойностстимулиращ звук в dB; б) латентен периодакустичен рефлекс, отразяващ функционалното състояние на първия неврон, от началото на звуковия стимул до рефлексното свиване на ипси- или контралатералния стапедиален мускул; V) характер на промянатаакустичен рефлекс в зависимост от големината на надпраговия звуков стимул. Тези критерии се идентифицират при измерване на параметрите на акустичния импеданс на звукопроводимата система.

Оториноларингология. В И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин

Основната задача на изследването на слуха е да се определи остротата на слуха, т.е. чувствителността на ухото към звуци с различни честоти. Тъй като чувствителността на ухото се определя от прага на чуване за дадена честота, на практика изследването на слуха се състои главно в определяне на праговете на възприятие за звуци с различни честоти.

3.1. Тест на слуха чрез реч

Най-простият и достъпен метод е изследването на слуха чрез реч. Предимствата на този метод са в липсата на необходимост от специални инструменти и оборудване, както и в съответствието му с основната роля на слуховата функция при човека – да служи като средство за вербална комуникация.

При изследване на слуха чрез реч се използва шепот и висок говор. Разбира се, и двете понятия не включват точната дозировка на силата и височината на звука, но все пак има някои показатели, които определят динамичната (мощност) и честотната характеристика на шепотната и силна реч.

За да се даде на шепотната реч повече или по-малко постоянен обем, се препоръчва думите да се произнасят с помощта на въздуха, останал в белите дробове след спокойно издишване. На практика при нормални условия на изследване слухът се счита за нормален, когато възприемането на шепот на разстояние 6-7 м. Възприемането на шепот на разстояние по-малко от 1 м характеризира много значително намаляване на слуха. Пълната липса на възприемане на шепотната реч показва рязка загуба на слуха, която затруднява речевата комуникация.

Както бе споменато по-горе, звуците на речта се характеризират с форманти с различна височина, тоест те могат да бъдат повече или по-малко "високи" и "ниски".

Избирайки думи, състоящи се само от високи или ниски звуци, можете частично да разграничите лезиите на звукопроводящите и звуковъзприемащите апарати. Счита се, че увреждането на звукопроводящия апарат се характеризира с влошаване на възприемането на ниски звуци, докато загубата или влошаването на възприемането на високи звуци показва увреждане на звуковъзприемащия апарат.

За изследване на слуха в шепотната реч се препоръчва използването на две групи думи: първата група има нискочестотна характеристика и се чува с нормален слух на средно разстояние от 5 m; втората - има високочестотна характеристика и се чува средно на разстояние 20 м. Първата група включва думи, които включват гласни y, o, от съгласни - m, n, p, в, например: гарван, двор, море, номер , Мур и. и др.; втората група включва думи, които включват съскащи и свистящи звуци от съгласни, а от гласни - а, и, д: час, зелева супа, чаша, сискин, заек, вълна и др.

При липса или рязко намаляване на възприемането на шепотната реч се преминава към изследване на слуха при силна реч. Първо, те използват реч със средна, или така наречената разговорна, сила, която се чува на разстояние около 10 пъти по-голямо от шепнешното. За да се даде на такава реч повече или по-малко постоянно ниво на сила на звука, се препоръчва същата техника, която се предлага за шепнешна реч, т.е. да се използва резервният въздух след спокойно издишване. В случаите, когато речта на разговорната сила се различава слабо или изобщо не се различава, се използва реч с повишена сила (плач).

Изследването на слуха чрез реч се извършва за всяко ухо поотделно: изследваното ухо се обръща към източника на звука, противоположното ухо се заглушава с пръст (за предпочитане навлажнен с вода) или мокра топка от памук. Когато запушвате ухото с пръст, не натискайте силно ушния канал, тъй като това предизвиква шум в ухото и може да причини болка. При изследване на слуха при разговорна и висока реч второто ухо се изключва с помощта на ушна тресчотка. Запушването на второто ухо с пръст в тези случаи не постига целта, тъй като при наличие на нормален слух или при леко намаление на слуха в това ухо, силната реч ще се различава, въпреки пълната глухота на изследваното ухо.

Изследването на възприятието на речта трябва да започне от близко разстояние. Ако субектът повтори правилно всички думи, които му се представят, тогава разстоянието постепенно се увеличава, докато повечето от изговорените думи станат неразличими. Прагът на възприемане на речта се счита за най-голямото разстояние, на което 50% от представените думи се различават. Ако дължината на помещението, в което се извършва изследването на слуха, е недостатъчна, т.е. когато всички думи са ясно различими дори на максимално разстояние, тогава може да се препоръча следната техника: проверяващият става с гръб към обекта и произнася думите в обратна посока; това приблизително съответства на удвояване на разстоянието.

При изследване на слуха чрез реч трябва да се има предвид, че възприемането на речта е много сложен процес. Резултатите от изследването зависят, разбира се, от остротата и силата на слуха, тоест от способността да се различават звуци с определена височина и сила, съответстващи на акустичните свойства на речта. Резултатите обаче зависят не само от остротата и силата на слуха, но и от способността да се разграничават в звуковото такива елементи на речта като фонеми, думи, тяхната комбинация в изречения, което от своя страна се дължи на това колко добре субектът е овладял звуковата реч.

В тази връзка, когато се изследва слуха с помощта на речта, трябва да се вземе предвид не само фонетичният състав, но и наличието на думите и фразите, използвани за разбиране. Без да се вземе предвид този последен фактор, може да се стигне до погрешно заключение за наличието на определени слухови дефекти, когато всъщност тези дефекти не съществуват, а има само несъответствие между речевия материал, използван за изследване на слуха, и нивото на развитие на речта на субекта.

При цялото си практическо значение изследването на слуха чрез реч не може да се приеме като единствен метод за определяне на функционалната способност на слуховия анализатор, тъй като този метод не е напълно обективен както по отношение на дозирането на интензитета на звука, така и по отношение на оценката на резултатите. .

3.2. Проверка на слуха с камертони

По-точен метод е изследването на слуха с помощта на камертони. Камертоните излъчват чисти тонове и височината (честотата на трептене) за всеки камертон е постоянна. В практиката обикновено се използват камертони, настроени на тона C (do) в различни октави, включително камертони C, C, c, cv c2, c3, c4, c5. Слуховите тестове обикновено се извършват с три (C128, C512, C2048 или C4096) или дори два (C128 и C2048) камертона (БЕЛЕЖКА ПОД ЛИНИЯ: За по-голяма яснота камертоните се обозначават с буква, съответстваща на името на тона, излъчван от тази настройка вилица и число, показващо броя на вибрациите (C256, C1024 и т.н.) за секунда).

Камертонът се състои от стъбло и два клона (разклонения). За да приведат камертона в състояние на звук, клоните удрят предмет. След като камертонът започне да звучи, не трябва да докосвате клоните му с ръка и не трябва да докосвате клоните до ухото, косата, дрехите на изследваното лице, тъй като това спира или намалява звука на камертона.

С помощта на комплект камертони е възможно да се изследва слуха както по силата на звука, така и по отношение на остротата. При изследването на обема на слуховото възприятие се определя наличието или отсъствието на възприемане на даден тон поне при максималната сила на звучене на камертона. При възрастните хора, както и при заболявания на звуковъзприемащия апарат, силата на слуха намалява поради загуба на възприемане на високи тонове.

Изследването на остротата на слуха с камертони се основава на факта, че камертонът, приведен във вибрация, звучи за определено време и силата на звука намалява в съответствие с намаляването на амплитудата на вибрациите на настройката вилица и постепенно изчезва.

С оглед на факта, че продължителността на звучене на камертон зависи от силата на удара, с който камертонът се привежда в състояние на звучене, тази сила винаги трябва да бъде максимална. Ниските камертони удрят клоните си в лакътя или коляното, а високите в ръба на дървена маса, в друг дървен предмет.

изследвания на въздушната проводимост на клона на камертона, приведен в състояние на звучене, се довеждат до външния слухов канал на изследваното ухо (фиг. 18) и се определя продължителността на звучене на камертона, т.е. интервал от време от началото на звученето до момента, в който чуваемостта на звука изчезне.

Ориз. 18. Изследване на слуха с камертон (въздушна проводимост)

Костната проводимост се изследва чрез притискане на крака на звуковия камертон към мастоидния израстък на изследваното ухо или към короната (фиг. 19) и определяне на интервала от време между началото на звученето и спирането на чуваемостта на звука. За изследване на костната проводимост се използват само ниски камертони (обикновено C128). Високите камертони са неподходящи за тази цел, тъй като вибрациите на клоните на висока камертон се предават по въздуха много по-добре от вибрациите на краката му през костта и следователно костната проводимост в тези случаи се маскира от въздуха.

Ориз. 19. Изследване на слуха с камертон (костна проводимост)

Изследването на въздушната и костната проводимост има значителна диагностична стойност, тъй като позволява да се определи естеството на увреждането на слуха: дали в този случай е засегната само функцията на звукопроводната система или има увреждане на звука. възприемащ апарат. За тази цел се провеждат три основни експеримента: 1) определяне на продължителността на възприемане на звука на камертон по време на костна проводимост; 2) сравнение на продължителността на възприемане на звука на камертон по време на въздушна и костна проводимост; 3) така нареченото преживяване на латерализация (от латински laterum - страна, страна).

1. След като поставите камертона в състояние на звучене, поставете крака му на темето на главата и определете продължителността на възприемане на звученето му. Скъсяването на костната проводимост в сравнение с нормата показва увреждане на звуковъзприемащия апарат. При нарушение на звукопроводната функция се наблюдава удължаване на костната проводимост.

2. Сравнете продължителността на звука на камертон, когато се възприема през външния слухов канал (въздушна проводимост) и през мастоидния процес (костна проводимост). При нормален слух, както и при увреждане на звуковъзприемащия апарат, звукът във въздуха се възприема по-дълго, отколкото през костта, а ако звукопроводящият апарат е нарушен, костната проводимост се оказва същата като въздуха и дори го надвишава.

3. Крачето на звучащия камертон се поставя в средата на короната. Ако субектът има едностранна загуба на слуха или двустранна лезия, но с преобладаваща загуба на слуха в едното ухо, тогава по време на този експеримент се отбелязва така наречената латерализация на звука. Това се крие във факта, че в зависимост от естеството на лезията звукът ще се предава в една или друга посока. Ако звуковъзприемащият апарат е повреден, звукът ще се възприема от здравото (или по-добре чуващото) ухо, а ако звукопроводящият апарат е нарушен, звукът ще се усеща в болното (или чуващото по-лошо) ухо.

При продължително непрекъснато звучене на камертона възникват явления на адаптация на слуховия анализатор, т.е. намаляване на неговата чувствителност, което води до съкращаване на времето за възприемане на звука на камертона. За да се изключи адаптацията, е необходимо, когато се изследва въздушната и костната проводимост, от време на време (на всеки 2-3 секунди) да се отстранява камертонът от изследваното ухо или от темето на главата за 1-2 пъти. секунди и след това го върнете обратно.

Чрез сравняване на времето, през което звукът на камертона се възприема от изследваното ухо, с продължителността на звука на същия камертон за нормално чуващо ухо, остротата на слуха на звука, излъчван от този камертон, е определен. Продължителността на звучене с нормален слух или, както се казва, нормата на звучене, трябва да се определи предварително за всеки камертон и освен това отделно за въздушна и костна проводимост. Числата, характеризиращи скоростта на звучене на всеки камертон, трябва да бъдат прикрепени към всеки комплект. Те представляват така наречения паспорт на камертона.

Таблица 3. Приблизителна таблица на резултатите от изследването на слуха с камертони Дясно ухо Камертони Ляво ухо

20s C128(40s) 25s

20s C256(30s) 20s

15s C512(70s) 20s

5 s C1024(50s) 10 s

0 s S2048 (30 s) 5 s

0 s С4096(20s)

Костна проводимост 0 s

3 s С129(25s) 4 s

Цифрите в скоби близо до имената на камертоните в средната колона на таблицата показват продължителността на звука на камертоните в норма (паспортни данни на камертоните). В дясната и лявата колона се записва продължителността (в секунди) на звука на камертоните, получени по време на изучаването на този предмет. Сравнявайки продължителността на възприемане на звука на камертоните от субекта с продължителността на техния звук за нормален слух, можете да получите представа за степента на запазване на слуха при определени честоти.

Съществен недостатък на камертоните е, че звуците, които произвеждат, нямат достатъчен интензитет за измерване на прагове с много големи загуби на слуха. Ниските камертони дават ниво на звука над прага от само 25-30 dB, а средните и високите - 80-90 dB. Следователно, когато се изследват хора с тежка загуба на слуха с камертони, могат да се определят не верни, а фалшиви дефекти на слуха, т.е. откритите пропуски в слуха може да не отговарят на действителността.

3.3. Изследване на слуха с аудиометър

По-напреднал метод е изследването на слуха с помощта на модерен апарат - аудиометър (фиг. 20).

Ориз. 20. Изследване на слуха с аудиометър

Аудиометърът е генератор на променливи електрически напрежения, които с помощта на телефона се преобразуват в звукови вибрации. За изследване на слуховата чувствителност по време на въздушна и костна проводимост се използват два различни телефона, които се наричат ​​съответно „въздух“ и „кост“. Интензитетът на звуковите вибрации може да варира в много големи граници: от най-незначителните, лежащи под прага на слухово възприятие, до 120-125 dB (за средночестотни звуци). Височината на издаваните от аудиометъра звуци също може да обхваща голям диапазон – от 50 до 12 000-15 000 Hz.

Измерването на слуха с аудиометър е изключително просто. Чрез промяна на честотата (височината) на звука чрез натискане на съответните бутони и интензивността на звука чрез завъртане на специално копче се задава минималната интензивност, при която звукът на дадена височина става едва доловим (прагова интензивност).

Промяната на височината се постига в някои аудиометри чрез плавно въртене на специален диск, което позволява да се получи всяка честота в честотния диапазон на този тип аудиометър. Повечето аудиометри излъчват ограничен брой (7-8) от определени честоти, или камертон (64,128,256, 512 Hz и т.н.) или десетични (100, 250, 500, 1000, 2000 Hz и т.н.).

Скалата на аудиометъра е калибрирана в децибели, обикновено спрямо нормалния слух. По този начин, след като определихме праговата интензивност на субекта по тази скала, ние определяме неговата загуба на слуха в децибели за звук с дадена честота по отношение на нормалния слух.

Субектът сигнализира за наличието на чуваемост, като вдига ръката си, която трябва да държи вдигната през цялото време, докато чува звука. Спускането на ръката е сигнал за изчезване на чуваемостта.

крушка на панела на аудиометъра. Субектът държи бутона натиснат през цялото време, докато чува звука - следователно сигналната лампа свети през цялото това време. Когато чуваемостта на звука изчезне, обектът освобождава бутона - светлината изгасва.

При изследване на слуха с аудиометър субектът трябва да бъде поставен така, че да не вижда предния панел на аудиометъра и да не може да следи действията на изследващия, превключващите копчета и бутони на аудиометъра.

Резултатът от изследване на слуха с аудиометър обикновено се представя под формата на аудиограма (фиг. 21). На специална аудиометрична мрежа, върху която хоризонтално са нанесени звуковите честоти (64, 128, 256 и т.н.), а вертикално - нивата на силата на звука на съответните звуци на прага на слуха (или, което е същото, загуба на слуха) в децибели, приложени под формата на точки, показанията на аудиометъра за всяко ухо поотделно. Кривата, свързваща тези точки, се нарича аудиограма. Сравнявайки позицията на тази крива с линията, съответстваща на нормалния слух (обикновено тази линия се представя като права линия, минаваща през нулевото ниво), може да се получи визуално представяне на състоянието на слуховата функция.

Ориз. 21. Примерна аудиограма

Резултатите от изследването на двете уши се вписват в един формуляр. За да се разграничат аудиограмите за всяко ухо, се препоръчва да се нанесат резултатите от изследването на дясното и лявото ухо върху аудиометричната мрежа с различни конвенционални знаци. Например за дясното ухо - в кръгове, а за лявото - с кръстове (както е показано на фиг. 21), или нарисувайте криви с моливи в различни цветове (например за дясното ухо - с червен молив, за ляво - в синьо). Кривите, изобразяващи резултата от изследването на костната проводимост, са нанесени с пунктирана линия. Всички символи са посочени в полетата на аудиометричния формуляр.

Аудиограмата не само дава представа за степента на увреждане на слуховата функция, но също така позволява до известна степен да се определи естеството на това увреждане. Ето две типични аудиограми като пример. На фиг. 22 е аудиограма, представителна за нарушение на проводимостта, както се вижда от относително лека загуба на слуха, възходяща крива на въздушната проводимост (т.е. по-добро възприемане на високи тонове в сравнение с ниски тонове) и нормална костна проводимост. На фиг. 23 показва аудиограма, типична за увреждане на звуковъзприемащия апарат: рязка степен на загуба на слуха, низходяща аудиометрична крива, значително намаляване на костната проводимост, прекъсване на кривата, т.е. липса на възприемане на високи тонове (4000-8000 Hz).

125 250 500 1000 2000 4000 8000 Hz

Ориз. 22. Аудиограма при нарушение на звукопроводимостта

Ориз. 23. Аудиограма в нарушение на звуковото възприятие (символите са същите като на фиг. 22)

Напоследък в практиката за изследване на слуха широко се използва така наречената речева аудиометрия. Докато конвенционалната или тонална аудиометрия изследва слуховата чувствителност по отношение на чистите тонове, речевата аудиометрия определя прага на разпознаване на речта. В този случай към аудиометъра се подава или естествена реч (през микрофон), или реч, предварително записана на лента с помощта на магнетофон. Прагът на дискриминация или минималната интензивност на речта, при която субектът различава повечето от представените му думи, се определя по същия начин, както при тоналната аудиометрия, и се измерва в децибели (фиг. 24).

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120dB

Ориз. 24. Речеви аудиограми.

Криви на разбираемост на речта: I - нормална; II - в нарушение на звукопроводимостта;

III - при нарушение на звуковото възприятие

В сравнение с други методи изследването с помощта на аудиометър има редица предимства. Тези ползи включват следното.

1. Значително по-голяма точност на измерване. Неточността на резултатите от измерването на остротата на слуха чрез глас и реч вече беше спомената, тъй като за изследването с камертони, този метод също не може да претендира за точност, тъй като продължителността на звука на камертон зависи от редица причини, по-специално върху първоначалната амплитуда, т.е. върху силата на удара.

2. Значително по-големи възможности по отношение на обхвата на звуковите честоти. Най-високият камертон има честота на трептене 4096 Hz, аудиометърът може да даде, както е посочено, до 12 000-15 000 Hz; в допълнение, аудиометър с плавна промяна на честотите може да произведе звуци, които не само съответстват по височина на камертоните, но и на всички междинни честоти.

3. Значително по-големи възможности по отношение на обема на издаваните звуци. Камертоните и човешкият глас имат максимална сила на звука, оценена на 90 dB, докато използвате аудиометър, можете да получите сила на звука до 125 dB, което прави възможно определянето на праговете на неприятни усещания в някои случаи.

4. Значително по-голямо удобство на изследването, особено във връзка с количеството време, отделено за изследване.

5. Възможност за оценка на остротата на слуха в общоприети и лесно сравними единици (децибели).

6. Възможност за изследване на костната проводимост за високи звуци, което е изключено при изследване на слуха с камертони.

Подобно на други методи, базирани на показанията на субекта, изследването с помощта на аудиометър не е лишено от някои неточности, свързани със субективността на тези показания. Въпреки това, чрез повтарящи се аудиометрични изследвания обикновено е възможно да се установи значително постоянство на резултатите от изследването и по този начин да се даде на тези резултати достатъчна достоверност.

3.4. Изследване на слуха при деца

Изследването на слуха при деца трябва да бъде предшествано от събирането на кратка анамнестична информация: хода на ранното физическо развитие на детето, развитието на речта, времето и причините за загуба на слуха, естеството на загубата на реч (едновременно с глухота или след това). известно време, веднага или постепенно), условията за отглеждане на детето.

В различни периоди от живота на детето появата на загуба на слуха и глухота е свързана с определени типични причини, които позволяват да се идентифицират рисковите групи. Например: причините, които засягат слуховата функция на плода по време на бременност (вродена загуба на слуха и глухота), са токсикоза, заплаха от спонтанен аборт и преждевременно раждане, резус конфликт между майката и плода, нефропатия, тумори на матката, заболявания на майката по време на бременност, предимно такива като рубеола, грип, лечение с ототоксични лекарства. Често глухота възниква по време на патологично раждане - преждевременно, бързо, продължително с налагане на форцепс, с цезарово сечение, частично отлепване на плацентата и др. Глухотата, която се проявява в ранния неонатален период, се характеризира с хипербилирубинемия, свързана с хемолитична болест на новороденото, недоносеност, развитие на вродени малформации и др.

В кърмаческа и ранна детска възраст рискови фактори са прекаран сепсис, треска след раждане, вирусни инфекции (рубеола, варицела, морбили, паротит, грип), менингоенцефалити, усложнения след ваксинация, възпалителни заболявания на ухото, черепно-мозъчна травма, лечение с ототоксични лекарства и т.н. Повлиява вродената глухота и наследствеността.

От голямо значение за първоначалната преценка за състоянието на слуха при дете със съмнение за наследствена загуба на слуха е анамнезата на майката:

При интервюиране на родителите на дете на възраст под 4 месеца се оказва: дали неочаквани силни звуци събуждат спящия човек, дали той потръпва или плаче; за същата възраст е характерен така нареченият рефлекс на Моро. Проявява се чрез повдигане и спускане на ръцете (рефлекс на захващане) и изпъване на краката при силно звуково дразнене;

За приблизително откриване на увреждане на слуха се използва вроденият смукателен рефлекс, който протича в определен ритъм (както и преглъщането). Промяната в този ритъм по време на излагане на звук обикновено се улавя от майката и показва наличието на слух. Разбира се, всички тези ориентировъчни рефлекси се определят по-скоро от родителите. Тези рефлекси обаче се характеризират с бързо изчезване, което означава, че при често повторение рефлексът може да спре да се възпроизвежда. На възраст от 4 до 7 месеца детето обикновено прави опити да се обърне към източника на звука, т.е. вече определя неговата локализация. На 7 месеца то различава определени звуци, реагира дори и да не вижда източника. До 12 месеца детето започва да прави опити за вербални отговори („гукане“).

За изследване на слуха на деца на възраст 4-5 години се използват същите методи, както при възрастни. Започвайки от 4-5-годишна възраст, детето разбира добре какво искат от него и обикновено дава надеждни отговори. В този случай обаче е необходимо да се вземат предвид някои характеристики на детството. Така че, въпреки че изследването на слуха в шепотната и разговорната реч е много просто, е необходимо да се спазват точните правила за неговото провеждане, за да се получи правилна преценка за състоянието на слуховата функция на детето. Познаването на този конкретен метод е особено важно, тъй като може да се извърши от самия лекар, а идентифицирането на всяка загуба на слуха е основание за насочване към специалист. Освен това е необходимо да се вземат предвид редица характеристики от психологически характер, които се срещат при изучаването на тази техника в детството.

На първо място, много е важно да възникне доверие между лекаря и детето, в противен случай детето просто няма да отговори на въпроси. По-добре е да придадете на диалога характер на игра с участието на един от родителите в него. В началото, когато се обръщате към детето, можете да го заинтересувате до известна степен, например с такъв въпрос: „Чудя се дали ще чуете какво ще кажа сега с много тих глас?“ Обикновено децата са искрено щастливи, ако могат да повторят думата и с желание се включват в процеса на изследване. И, напротив, те се разстройват или се оттеглят в себе си, ако не чуят думите за първи път.

При деца трябва да започнете изследването от близко разстояние, едва след това да го увеличите. Второто ухо обикновено е заглушено, за да се предотврати подслушване. При възрастни ситуацията е проста: използва се специална тресчотка. При децата употребата му обикновено предизвиква страх, така че заглушаването се причинява от лек натиск върху трагуса, докато го галите, което най-добре се прави от родителите.

Изследването на слуха трябва да се извършва в пълна тишина, в стая, изолирана от външен шум. За да се изключи възможността за вибрационно възприемане на звуци, под краката на изследваното дете трябва да се постави мек килим, а също така се уверете, че няма огледало или друга отразяваща повърхност пред очите на детето, което би му позволило да наблюдава действията на слухопротезиращия.

За да се изключи или поне да се намали реакцията на детето и по-бързо да се установи контакт с него, се препоръчва изследване на слуха в присъствието на родители или учител. Когато детето има рязко негативно отношение към изследването, може да е полезно да се проведе тест за слуха на други деца в негово присъствие, след което негативизмът обикновено се премахва.

Преди изследването е необходимо да се обясни на детето как трябва да реагира на звуковия звук (обърнете се, посочете източника на звука, възпроизведете звука или думата, която е чул, вдигнете ръка, натиснете бутона за сигнал на аудиометър и др.).

За да премахнете тактилното усещане от въздушната струя и възможността за четене от устните при изследване на слуха с глас и реч, трябва да използвате екран, който покрива лицето на проверяващия. Такъв екран може да бъде парче картон или лист хартия.

Изследването на слуха при деца е изпълнено с големи трудности. Те се дължат на факта, че бебетата не могат да се концентрират върху една дейност и лесно се разсейват. Следователно изучаването на слуха при малки деца трябва да се извършва по забавен начин, например под формата на игра.

При изследването на слуха при деца от предучилищна и по-млада предучилищна възраст (2-4 години) вече може да се използва реч, както и различни звучащи играчки.

Изследването на слуховото възприемане на гласа се комбинира с определянето на способността на децата да правят разлика между гласни, които първо се вземат в определена последователност, като се вземе предвид степента на тяхната чуваемост, например a, o, e, и, y, s и след това, за да се избегне отгатване, те се предлагат в произволен ред. За същата цел могат да се използват дифтонги ay, wa и пр. Изучава се и разграничаването на съгласните в думи, които се различават една от друга по един съгласен звук или по срички.

При изследването на слуховото възприемане на такива елементи на речта като думи и фрази се използва материал, който съответства на нивото на речево развитие на децата. Най-елементарният материал са например думи и фрази като името на дете, например: Ваня, мама, татко, дядо, баба, барабан, куче, котка, дом, Вова падна и др.

Разграничаването на елементите на речта става най-добре с помощта на картинки: когато изследователят произнася определена дума, детето трябва да покаже съответната картинка. Когато изследвате слуха за реч при деца, които току-що започват да говорят, можете да използвате ономатопея: „ам-ам“ или „ав-ав“ (куче), „мяу“ (котка), „му“ (крава), „уау " (кон), "ту-ту" или "би-би" (кола) и др.

За да се проучи разликата между шепотната реч при деца от предучилищна и начална училищна възраст, може да се използва следната приблизителна таблица с думи (Таблица 4).

Таблица 4 Таблици с думи за изследване на шепотната реч при деца

Думи с нискочестотна характеристика Думи с висока честотна характеристика

Вова Саша

Удар на прозореца

Морски мач

Риба Чижик

Вълча шашка

Градско зайче

Raven Cup

Сапунена птица

Четка за урок

Бик Чайка

За изучаване на фонематичния слух, т.е. способността да се разграничават един от друг отделни акустично подобни звуци на речта (фонеми), е необходимо, когато е възможно, да се използват специално подбрани двойки думи, които са достъпни по смисъл и които биха се различавали една от друга само фонетично по звукове, диференциацията на които се изучава. Като такива двойки могат да се използват например огън - топка, чаша - пул, точка - дъщеря, бъбрек - варел, коза - плитка и др.

Такива двойки думи могат успешно да се използват и за изследване на способността за диференциране на гласни фонеми. Ето няколко примера: пръчка - рафт, къща - дим, маса - стол, мечка - мишка, мишка - муха и т.н.

Ако е невъзможно да се изберат подходящите двойки думи, изследването на разграничаването на съгласните звуци може да се извърши върху материала на срички като ама, ана, ала, авя и др.

Таблица 5 Приблизителна таблица на резултатите от изследване на слуха за глас и елементи на речта Интензивност на гласа Задача Разграничаване на думи и фрази Разстояние

не различава не различава

Разграничение на гласните U / r (a, y) Не прави разлика

Разграничаване на съгласни U / r (r, w) Не прави разлика

Разграничаване на думи и фрази Не прави разлика Не прави разлика

Разграничение на гласните U/r (a, y, o, i) U/r (a, y)

Разграничаване на думи и фрази U / r (татко, Не прави разлика

Вова, баба)

Провеждането на камертони и аудиометрични изследвания при деца под 4-5 години е практически невъзможно и успява само като рядко изключение. При по-големи деца в предучилищна възраст в много случаи е възможно да се проведе тест за слуха с камертони или аудиометър, но такова изследване изисква някои подготвителни техники.

Преди проучването трябва да обясните на детето какво се изисква от него. Първо се провежда индикативно изследване, т.е. установява се дали детето е разбрало задачата. За да направите това, донесете камертон, който звучи с максимална сила на звука, или силно звучаща телефонна слушалка на аудиометър към тестваното ухо и след като сте получили сигнал (устно или чрез вдигане на ръка) за наличието на звук , незабавно, незабележимо за субекта, заглушете камертона, като докоснете пръста си до челюстите му или изключете звука на аудиометъра. Ако субектът сигнализира за прекратяване на чуваемостта, тогава той правилно е разбрал задачата и правилно реагира на наличието на звуков стимул и неговото отсъствие.

Понякога трябва да отделите много време, за да може детето да започне да реагира на звука на камертон или аудиометър, а в някои случаи такава реакция се развива само при многократни изследвания.

Особени трудности възникват при изследването на слуховото възприятие при деца, които не говорят и не показват очевидни остатъци от слуха. Използването на аудиометър и камертони често не води до целта, тъй като децата може да не разберат задачата, която им е възложена. Следователно, първоначалното изучаване на такива деца се извършва най-добре с помощта на звучащи играчки и гласове. Поведението на дете, боравещо със звучащи играчки, и отсъствието или наличието на реакция на звук, внезапно произведен от играчка, помагат да се определи дали детето има слух.

Като звукови предмети могат да се използват музикални инструменти: барабан, бубен, триъгълник, акордеон, металофон, тръба, свирка, звънец, както и звукови играчки, изобразяващи животни, които издават звуци с различни тонове. Първо, на детето се дава възможност да се запознае с тези предмети и техния звук, да ги държи в ръцете си, а след това те довеждат една от играчките от подобен комплект в звук, така че детето да не го вижда, и го питат за да покаже кой обект е прозвучал.

Когато използвате звучащи играчки, тази техника може да се препоръча. На детето се дават две подобни играчки: две тръби, две хармоники, два петела, две крави и т.н. Едната от тези играчки звучи, другата е разглезена. В повечето случаи е възможно да се забележи отчетлива разлика в поведението на глухо дете и дете с повече или по-малко значителни остатъци от слуха. Чуващото дете обикновено лесно открива, че една от играчките не звучи, и започва да манипулира само звучащата. Глухият човек или обръща еднакво внимание и на двете играчки, или ги оставя и двете без надзор.

Ако детето не открива реакции дори на много силни звуци (викове или силно звучащи играчки) и в същото време ясно реагира на вибрационни стимули, например се обръща, когато почуква с крак по пода или почуква на врата, тогава възможно е със значителна степен на вероятност да се заключи, че има глухота.

Липсата на отговор на стимули като почукване на врата, удряне на маса, тропане с крак на пода може да означава не само глухота, но и нарушение на други видове чувствителност или рязко намаляване на общата реактивност. В тези случаи детето трябва да бъде прегледано от невропсихиатър.

При изследване на слуха при деца често се използва пляскане зад гърба на детето. Тази техника не е достатъчно надеждна, тъй като реакция под формата на завъртане на главата може да възникне и при глухо дете в резултат на излагане на въздушни удари върху кожата.

Като цяло трябва да се подчертае, че едно първично изследване на слуха при деца рядко дава напълно надеждни резултати. Много често са необходими повторни изследвания, а понякога окончателно заключение за степента на увреждане на слуха при дете може да се даде само след продължително (шест месеца) наблюдение в процеса на отглеждане и обучение в специална институция за деца с увреден слух. .

При изучаване на възприемането на речеви елементи от глухи и увреден слух деца, съответният речев материал (фонеми и думи) първо се предлага за разграничаване едновременно на ухо, чрез четене от устните и използване на тактилно-вибрационно възприятие. Изследователят произнася високо фонема или дума, а детето слуша, гледа лицето на изследователя и държи едната си ръка на гърдите на изследователя, а другата на гърдите му. Едва след като детето започне уверено да разграничава елементите на речта с такова сложно възприятие, може да се пристъпи към изучаване на тяхното възприятие само на ухо.

Изследването на слуха с помощта на речта при деца с нарушения на слуха и речта по правило не може да разкрие истинското състояние на слуховата чувствителност. При тази категория деца чуването на елементите на речта, намирайки се в пряка зависимост от степента на увреждане на слуха, е същевременно свързано с развитието на речта. Дете с намален слух, което владее словесната реч, диференцира в елементите на речта, които му се представят, всички или почти всички акустични разлики, достъпни за неговия слух, тъй като тези разлики имат сигнална (сетивно-отличителна) стойност за него. Друго нещо е дете, което не притежава реч или го притежава само в елементарна форма. Дори в случаите, когато един или друг елемент на речта е достъпен за неговото слухово възприятие по отношение на неговите акустични характеристики, той може да не бъде разпознат от такова дете поради липсата или недостатъчното засилване на неговата сигнална стойност. По този начин изследването на слуха с помощта на речта при деца с нарушено развитие на речта дава само обща представа за това как детето в момента използва своите слухови способности, за да прави разлика между определени елементи на речта.

Аудиометрията се използва за точно определяне на слуховата чувствителност и обема на слуховото възприятие. Въпреки това, използването на конвенционална аудиометрия при деца с увреден слух и говор среща значителни трудности, които се дължат на две основни причини: първо, такива деца не винаги разбират словесната инструкция, която обяснява поставената на детето задача и как то реагира към звукови сигнали, и второ, второ, такива деца обикновено нямат умения да слушат звуци с ниска интензивност. В тези случаи детето реагира на звука не при неговата минимална (прагова) сила, а при известно, понякога доста значително превишаване на праговата интензивност.

По този начин изследването на слуховата функция на децата, дори на възраст 4-5 години, представлява значителни трудности в сравнение с изучаването на възрастни, въпреки че те също се основават на отговорите на субекта. Всички тези методи, използващи реч, камертони или аудиометри, се наричат ​​психофизични.

Но, за съжаление, тези психофизични методи могат да се използват при деца не по-рано от 4-5 години, тъй като преди тази възраст детето по правило не е в състояние да даде правилен отговор. Междувременно именно в тази и дори по-ранна възраст има спешна необходимост от идентифициране на загубата на слуха, тъй като тя е най-тясно свързана с развитието на речевата функция и интелигентността на детето. В допълнение, 80% от уврежданията на слуха се срещат при деца на 1-2 години от живота. Основният проблем тук е, че късното диагностициране на загуба на слуха води до ненавременно започване на лечението и следователно до късна рехабилитация, забавяне на формирането на речта при дете. Съвременната концепция за провеждане на сурдопедагогическа работа и слухопротезиране също се базира на по-ранно начало на обучението.

Оптималната възраст за слухови апарати е 1-1,5 години. Ако това време се пропусне, което, за съжаление, се случва при всеки трети пациент, вече е много по-трудно да го научите на реч - което означава, че детето е по-вероятно да стане глухо и нямо.

В целия този многостранен проблем един от най-важните въпроси е ранната диагностика на загубата на слуха, която е в полето на дейност на педиатър и отоларинголог. Доскоро този проблем оставаше почти неразрешим. Както вече беше отбелязано, основната трудност беше необходимостта да се проведе обективно изследване, основано не на отговорите на детето, а на някои други критерии, които не зависят от неговото съзнание.

При изследване на слуха при бебета и малки деца методите се основават на регистриране на някакъв вид реакция (моторна реакция, промяна на електрическия потенциал и др.) на звуково дразнене, която не зависи от съзнанието на детето.

Използваните в момента методи за изследване на слуха могат да бъдат разделени на три големи групи: 1) методът на безусловните реакции; 2) методът на условните рефлексни връзки; 3) обективни електрофизиологични методи.

Методи на безусловни рефлекси. Тази група методи е доста проста, но изключително неточна. Дефиницията на слуха тук се основава на възникването на безусловни рефлекси в отговор на звуково дразнене. По тези най-разнообразни реакции (учестен пулс, пулс, дихателни движения, моторни и вегетативни реакции) може косвено да се прецени дали детето чува или не. Редица скорошни научни изследвания показват, че дори плодът в утробата от около 20-та седмица реагира на звуци чрез промяна на ритъма на сърдечните контракции. Много интересни данни показват, че ембрионът чува честотите на говорната зона. Въз основа на това се прави заключение за възможната реакция на плода към речта на майката и началото на развитието на психо-емоционалното състояние на нероденото дете. Основният контингент на приложение на метода на безусловните реакции са новородените и кърмачетата. Чуващото дете трябва да реагира на звук веднага след раждането, още в първите минути от живота си. В тези изследвания се използват различни източници на звук: звучащи играчки, предварително калибрирани със звукомер, дрънкалки, музикални инструменти, както и прости устройства, като звукови реактометри, понякога тесношироколентов шум. Интензивността на звука е различна.

Общият принцип е, че колкото по-голямо е детето, толкова по-малък интензитет на звука е необходим, за да се открие реакцията му. И така, на 3 месеца се причинява от интензитет от 75 dB, на 6 месеца - 60 dB, на 9 месеца 40-45 dB вече е достатъчно, за да може едно чуващо дете да прояви реакция.

Както правилното провеждане, така и тълкуването на резултатите от техниката са много важни: изследването трябва да се проведе 1-2 часа преди хранене, тъй като по-късно реакцията към звуците намалява. Двигателната реакция може да бъде фалшива, тоест не към звуци, а просто към подхода на възрастен или движението на ръцете му, така че трябва да се правят паузи в работата с дете. За да се изключат фалшивите положителни реакции, два или три пъти един и същ отговор може да се счита за надежден. Много грешки при определяне на безусловната реакция се елиминират чрез използването на „бебешко креватче“, специално оборудвано за изследване на слуха. Най-често срещаните и изследвани видове безусловни рефлекси са: мигане в отговор на звуци; разширяване на зеницата; двигателни ориентировъчни рефлекси; нарушение на ритъма на инхибиране на сукателния рефлекс.

Някои реакции могат да бъдат обективно регистрирани, например промени в лумена на кръвоносните съдове (плетизмография), сърдечен ритъм (ЕКГ) и др.

Предимствата на тази група методи включват простота, достъпност при всякакви условия, което им позволява да бъдат широко използвани в медицинската практика на неонатолози и педиатри.

Недостатъците на методите на безусловните рефлекси са, че е необходим доста висок интензитет на звука и стриктно спазване на правилата на изследването, за да се изключат фалшивите положителни отговори, главно с едностранна загуба на слуха. Освен това можете да разберете дали детето чува, без да характеризирате степента на загуба на слуха и нейните признаци, въпреки че това е изключително важно. Използвайки тази техника на безусловни рефлекси, можете също да се опитате да определите способността за локализиране на източник на звук, който обикновено се развива при деца от 3-4 месеца след раждането.

По този начин може да се отбележи, че групата методи на безусловните рефлекси се използва широко в практическата работа за целите на скрининговата диагностика, особено в рисковите групи. По възможност всички новородени и кърмачета в родилния дом трябва да извършват такива изследвания и консултации, но те са задължителни в т. нар. рискови групи за загуба на слуха и глухота.

Методи, основани на използването на условни рефлексни реакции. За тези изследвания е необходимо първо да се развие ориентировъчна реакция не само към звука, но и към друг стимул, който подсилва звука. Така че, ако комбинирате хранене със силен звук (например обаждане), тогава след 10-12 дни сукателният рефлекс при детето ще се появи само в отговор на звука.

Има много методи, базирани на този модел. Променя се само естеството на подсилването на рефлекса. Понякога се използват болкови стимули, като например звукът се комбинира с инжекция или насочване на силен въздушен поток в лицето. Такива усилващи звука стимули предизвикват (доста стабилна) защитна реакция и се използват предимно за откриване на влошаване при възрастни, но не могат да се прилагат при деца по хуманни причини.

При изследване на деца се използват такива модификации на техниката на условен рефлекс, които се основават не на защитна реакция, а напротив, на положителни емоции и естествен интерес на детето. Понякога храната се дава като такова подсилване (бонбони, ядки), но това не е безобидно, особено при многократно повторение, когато трябва да развиете рефлекси на различни честоти. Следователно тази опция е по-приложима за обучение на животни в цирка.

Днес в клиниките често се използва игрова аудиометрия (фиг. 25), при която естественото любопитство на детето се използва като подкрепление. В тези случаи звуковото дразнене се съчетава с показване на снимки, диапозитиви, видеоклипове, движещи се играчки (например железопътна линия) и др. Схемата на техниката е следната: детето се поставя в звукозаглушена и изолирана камера. Слушалка, свързана към източник на звук (аудиометър), се поставя на ухото, което се изследва. Лекарят и записващото оборудване са извън килията. В началото на изследването в ухото се доставят звуци с висока интензивност, които детето очевидно трябва да чуе. Ръката на детето се поставя върху бутона, който при подаване на звуков сигнал се натиска от майката или асистента. След няколко упражнения детето обикновено научава, че комбинацията от звук с натискане на бутон води или до смяна на картинки, или до продължение на видеото, с други думи, до продължаване на играта. Следователно той вече натиска бутона сам, когато се появи звукът. Постепенно интензивността на издаваните звуци намалява.

По този начин условните рефлексни реакции позволяват да се идентифицират: 1) едностранна загуба на слуха; 2) определят праговете на възприятие; 3) да даде честотна характеристика на нарушения на слуховата функция.

Изследването на слуха по тези методи изисква определено ниво на интелигентност и разбиране от страна на детето. Много зависи от способността за установяване на контакт с родителите, квалификацията и умелия подход към детето от страна на лекаря. Всички усилия обаче са оправдани от факта, че вече от тригодишна възраст в много случаи е възможно да се проведе изследване на слуха и да се получи пълно описание на състоянието на слуховата функция на детето.

Обективни електрофизиологични методи. Измерване на акустичния импеданс, т.е. съпротивлението, което звукопроводящият апарат оказва на вълна.

При нормални условия това съпротивление е минимално: при честоти от 800-1000 Hz почти цялата звукова енергия достига до вътрешното ухо без съпротивление, а акустичният импеданс е нула.

При патология, свързана с влошаване на функциите на тимпаничната мембрана, слуховите костици, лабиринтните прозорци, част от звуковата енергия се отразява. Това е критерият за промяна на големината на акустичния импеданс.

Това проучване е както следва. Във външния слухов канал херметично се вкарва сензор за импедансметър; звук с постоянна честота и интензитет, наречен "сондиране", се подава в затворена кухина. Данните, получени от акустична импедансометрия, се записват като различни криви на тимпанограми (фиг. 25).

Научете три теста:

Тимпанометрия (дава представа за мобилността на тъпанчето и налягането в кухините на средното ухо);

статично съответствие (прави възможно диференцирането на твърдостта на осикуларната верига);

Прагът на акустичния рефлекс (въз основа на свиването на мускулите на средното ухо, ви позволява да разграничите поражението на звукопроводящия и звуковъзприемащия апарат).

Характеристики, които трябва да се вземат предвид при извършване на акустична импедансометрия в детска възраст. При деца от първия месец от живота изследването не представлява големи затруднения, тъй като може да се проведе по време на достатъчно дълбок сън, който настъпва след следващото хранене. Основната характеристика на тази възраст е свързана с честата липса на акустичен рефлекс.

Тимпанометричните криви се записват доста ясно, въпреки че има голямо разпространение на амплитудата на тимпанограмата, която понякога има двупикова конфигурация. Акустичният рефлекс може да се определи от около 1,5-3 месеца. Трябва обаче да се има предвид, че дори в състояние на дълбок сън детето има чести преглъщащи движения, така че записът може да бъде изкривен от артефакти. За достатъчна надеждност изследванията трябва да се повторят.

Трябва да се има предвид и възможността за грешки при измерването на акустичния импеданс поради еластичността на стените на външния слухов канал и промените в размера на слуховата тръба по време на писък или плач. Разбира се, в тези случаи може да се използва анестезия, но това води до повишаване на праговете на акустичния рефлекс. Можем да предположим, че тимпанограмите стават надеждни от 7-месечна възраст и дават надеждна представа за функцията на слуховата тръба.

Методът за обективно определяне на слуховите предизвикани потенциали с помощта на компютърна аудиометрия (фиг. 26). Още в началото на века, с откриването на електроенцефалографията, стана ясно, че в отговор на звукова стимулация (стимулация) в различни части на звуковия анализатор (кохлея, спирален ганглий, ядра на мозъчния ствол и мозъчна кора), електрически реакции (слухови предизвикани потенциали). Въпреки това не беше възможно да се регистрират поради много малката амплитуда на отговорната вълна, която беше по-малка от амплитудата на постоянната електрическа активност на мозъка (a-, y-вълни). Едва с въвеждането на електронно-изчислителната технология в медицинската практика стана възможно да се натрупват в паметта на машината отделни, незначителни реакции на поредица от звукови стимули и след това да се обобщят - потенциалът за сумиране

Ориз. 26. Изследване на слуха чрез обективна компютърна аудиометрия чрез слухови евокирани потенциали

Подобен принцип се използва при провеждане на обективна компютърна аудиометрия. Множество звукови стимули под формата на щракания се подават в ухото, машината запомня и обобщава отговорите (ако, разбира се, детето чува) и след това представя общия резултат под формата на крива.

Обективната компютърна аудиометрия ви позволява да изследвате слуха на всяка възраст на детето, дори в плода, като се започне от 20-та седмица.

За да се получи представа за местоположението на лезията на звуковия анализатор, от която зависи загубата на слуха (локална диагноза), се използват следните методи.

Електрокохлеографията се използва за измерване на електрическата активност на кохлеята и навития възел. За да направите това, електродът, с помощта на който се отклоняват електрическите реакции, се монтира в областта на стената на външния слухов канал или върху тъпанчевата мембрана. Тази процедура е доста проста и безопасна, но разредените потенциали са много слаби, тъй като кохлеята е доста далеч от електрода. Следователно, при необходимост, тъпанчето се пробива с електрод и се поставя директно върху вътрешната стена на тъпанчевата кухина в близост до кохлеята, т.е. на мястото на генериране на потенциал. В този случай е много по-лесно да ги измерите, но такъв транстимпаничен ECOG не е получил широко разпространение в педиатричната практика. Наличието на спонтанна перфорация на тъпанчевата мембрана значително улеснява ситуацията. ECOG е доста точен метод и дава представа за праговете на слуха, помага при диференциалната диагноза на кондуктивна и сензоневрална загуба на слуха. До 7-8 години се извършва под анестезия, в по-напреднала възраст - под местна анестезия. ECOG дава възможност да се получи представа за състоянието на космения апарат на кохлеята и спиралния възел.

Определянето на слухови предизвикани потенциали с къса, средна и дълга латентност се извършва за изследване на състоянието на по-дълбоките части на звуковия анализатор. Работата е там, че реакцията на звукова стимулация от всеки отдел се случва малко по-късно във времето, тоест има свой латентен период, повече или по-малко дълъг. Естествено реакцията от мозъчната кора настъпва последна и затова дълголатентните потенциали са именно тяхна характеристика. Тези потенциали се възпроизвеждат в отговор на звукови сигнали с достатъчна продължителност и се различават дори по тон. Латентният период на кратколатентните стволови потенциали продължава от 1,5 до 50 mg/s, кортикалните - от 50 до 300 mg/s. Източникът на звук е звукови щракания или кратки тонални изблици, които нямат тонален цвят, които се подават през слушалки, костен вибратор. Активните електроди се поставят върху мастоидния процес, прикрепят се към ушната мида или се фиксират в някаква точка на черепа. Изследването се провежда в звукоизолирана и електрически екранирана камера при деца под 3 години в състояние на медицински сън след ректално приложение на Relanium (Seduxen) или 2% разтвор на хлоралхидрат в доза, съответстваща на телесното тегло на детето. Проучването продължава средно 30-60 минути в легнало положение.

В резултат на изследването се записва крива с до 7 положителни и отрицателни пика. Смята се, че всеки от тях отразява състоянието на определен отдел на звуковия анализатор: I - слухов нерв; II-III - кохлеарни ядра, трапецовидно тяло, горни маслини; IV-V - странични бримки и горни туберкули на квадригемината; VI-VII - вътрешно геникуларно тяло (фиг. 27). Съществува голяма вариабилност в отговорите на слуховите евокирани потенциали с къса латентност (SEP) не само при изследването на слуха при възрастни, но и във всяка възрастова група. Същото се отнася и за слуховите евокирани потенциали с дълга латентност (LEP). В този случай трябва да се вземат предвид много фактори, за да се получи точна картина на състоянието на слуховата функция на детето и локализацията на мястото на лезията.

Ориз. 27. Изследване на слуха с помощта на обратна акустична емисия

Буквално наскоро в практиката на изследване на слуха в педиатрията беше въведен нов метод - регистрация на забавено предизвикано акустично излъчване от кохлеята (фиг. 27). Това са изключително слаби звукови вибрации, генерирани от кохлеята, които могат да бъдат записани във външния слухов канал с помощта на високочувствителен и нискошумен микрофон. По същество това е като ехо на звука, доставен до ухото. Акустичната емисия отразява функционалната способност на външните космени клетки на Кортиевия орган. Методът е много прост, може да се използва за масово изследване на слуха от 3-4-ия ден от живота на детето. Проучването отнема няколко минути, а чувствителността е доста висока.

По този начин електрофизиологичните методи за определяне на слуховата функция остават най-важната, а понякога и единствената възможност за такова изследване на слуха при деца от неонаталния период, ранна детска и ранна детска възраст и сега стават все по-широко разпространени в лечебните заведения.

В случай на увреждане на слуха е показано цялостно аудиологично изследване за диагностика и назначаване на адекватно и ефективно лечение.

Правете разлика между субективни и обективни методи изследване на слуха. Изследванията на остротата на слуха, базирани на отговорите на субекта, се класифицират като субективни. Резултатите в тези случаи зависят от много субективни фактори - психо-емоционалното състояние на пациента, неговото образование, възраст, настроение и др.

Как се тества слуха?

По правило прегледът започва с изследване на слуха в шепот и разговорна реч. Това изследване е най-адекватният метод за оценка на слуха и се изразява като разстояние в метри, от което субектът чува шепот, разговорна реч или писък. Човек с нормален слух чува шепотна реч от разстояние най-малко 6 м и разговорна реч от разстояние най-малко 20 м. В случай на патология на звукопроводящия апарат, разбираемостта на нискочестотните звуци е предимно нарушена , при сензоневрална загуба на слуха, възприемането на високочестотния спектър страда, което води до намаляване на разбираемостта на думите, тяхното съдържание.

След това преминават към изследване на слуха с камертон, което ви позволява да определите степента на възприемане на ниски, средни и високи честоти от всяко ухо според въздушната и костната проводимост, както и да установите преобладаващата лезия на звукопроводимостта и апарати за приемане на звук. С помощта на камертони е възможно да се определи възприемането на звуци както във въздуха, така и в костите. Количествената оценка на резултатите от изследването се свежда до определяне на времето, през което субектът чува звука през въздуха или през костта. Резултатите от изследванията на речта и камертона се записват в слуховия паспорт. В края на слуховия паспорт се прави заключение, в което се отбелязва какъв вид увреждане на слуха има пациентът.

Аудиометрия

За определяне на прага на слуха и оценка на степента на нарушена слухова функция се извършва изследване на слуха с помощта на аудиометър - аудиометрия. Има тонална, говорна и шумова аудиометрия.

Аудиометрия с чист тон

Аудиометрия с чист тонмогат да бъдат прагови и надпрагови.

При тон-праговата аудиометрия изследването на слуха на всяко ухо се извършва поотделно за въздушна и костна проводимост чрез въздушни и костни телефони, предаващи звука на аудиометъра съответно през външния слухов проход или през костта. Въздушното изследване се извършва при честоти от 125 до 8000 Hz, костните прагове се изследват при честоти 250-6000 Hz. Обикновено праговете на въздушна и костна звукова проводимост съвпадат, интервалът кост-въздух не трябва да надвишава 10 dB. Резултатите от изследването се записват в специален формуляр - аудиограма, която е графично представяне на способността на човек да чува звуци с различни честоти.

Извършването на прагова аудиометрия с чист тон не е трудно, ако има еднакъв слух в двете уши на субекта. При асиметрична загуба на слуха и при едностранна загуба на слуха възниква феноменът на свръхчуването, което налага използването на маскиране на по-добре чуващото ухо.

Тоналната прагова аудиометрия ви позволява да определите локализацията на патологията в отделите на звуковия анализатор само в най-обща форма, без по-конкретни подробности. Усъвършенстване на разширения диапазон от честоти, речева и шумова аудиометрия и изследване на слуха с ултразвук и нискочестотни тонове.

Анализът на разширения честотен диапазон (до 20 000 Hz) дава възможност да се открият ранни промени в слуха, които не се записват с други методи (увреждане на звуковъзприемащата част на звуковия анализатор).

надпрагова тонална аудиометрия. При някои патологични промени в рецептора на болното ухо, заедно с намаляване на остротата на слуха, се развива повишаване на чувствителността към силни звуци. Това явление се нарича феномен на ускорение на силата на звука (FUNG). Това явление се появява, когато периферната част на звуковъзприемащия апарат е увредена. В същото време усилването на подавания звук над прага се усеща от пациента толкова силно, колкото и при нормален слух, т.е. увеличаването на обема се ускорява. При двустранни лезии най-често се използва тестът SiSi за откриване на това явление, определяне на прага на дискомфорт и теста на Luscher (диференциален праг за възприемане на интензитета на звука), с едностранна загуба на слуха се използва тестът за изравняване на силата на звука на Fowler .

Като се има предвид, че надпраговата аудиометрия също е субективна техника, са необходими два или повече надпрагови теста за откриване на ГЪБИЧКИ.

Речева аудиометрия

Речева аудиометрияе субективен метод за изследване на слуха.За разлика от тоналната аудиометрия в речта се използват речеви стимули. Аудиометрията на говора ви позволява да идентифицирате социалната пригодност на слуха в даден субект. Речевата аудиометрия записва прага на слуха, който обикновено се постига при интензитет от 5-10 dB над прага на слуха на тон от 1000 Hz. Кривите на разбираемост на речта са различни за различните форми на загуба на слуха, което има диференциално диагностична стойност и помага да се определи на какво ниво се появява загубата на слуха.

Аудиометрия на шума

Аудиометрия на шумасе извършва, за да се определи естеството и интензивността на субективния тинитус. На пациента се дава експериментален тон, който се сравнява със субективния шум на пациента. Графично представяне на установените субективни прагове на шумово припокриване под формата на вълнообразни линии се нарича шумов профил на припокриване.

Всички горепосочени методи на изследване са субективни. В някои случаи обаче е необходимо да се получи информация за състоянието на слуховата функция на дадено лице, без да се използват неговите субективни показания. В такива случаи се използват обективни методи за оценка на слуха. Тези методи се основават на регистриране на безусловни рефлекси към звук, съдови реакции и промени в биопотенциалите на нервните структури по време на стимулация със звукови сигнали. Те се използват при изследване на пациенти с лезии на централните части на слуховия анализатор, при провеждане на трудова и съдебномедицинска експертиза, при изследване на слуха при деца. Те включват електрокохлеография, регистрация на отоакустични емисии, които се извършват в специализирани лечебни заведения и изискват използването на специално оборудване.

Защо е необходим тест за слуха?
Необходимостта от изследване на слуха възниква доста често, тъй като съвременната цивилизация създава много ситуации и обстоятелства, които застрашават правилното функциониране на слуховите органи или са травматични и нарушават слуха. Ранно забелязано увреждане на слуха, причинено например от шума на машините по време на работа, може да спаси служител от дълбока глухота, да предупреди за необходимостта от смяна на работата. Слухът трябва да се проверява редовно за тези, които страдат от остри и хронични ушни заболявания, както и тези, които приемат лекарства, които могат да увредят структурата на вътрешното ухо.

Как да тестваме слуха?
Аудиолозите могат да тестват слуха по няколко начина. Най-лесно е да проверите с шепот и висок говор. Това не изисква никакво оборудване, достатъчно е помещение с дължина около 7 m.
Пациентът стои на разстояние 6 м от изследващия, обръща се към него с едното си ухо, покрива другото с пръст. Слухът е нормален, ако пациентът чува и повтаря всички думи, които звучат шепнешком на разстояние 6 м, най-добре е да произнасяте числата: 99, 88, 76, 54, 47, 32, 29, 11, 7 .
Ако пациентът не чува, лекарят намалява разстоянието, докато пациентът повтори прозвучалите числа. Ако пациентът не чува шепот дори от близко разстояние, за по-нататъшна проверка се използва разговорна реч. За такъв тест нетестваното ухо се изолира с помощта на специална тресчотка.

Какво представлява тестът на Медонски?
Има лесен начин да се определи естеството на загубата на слуха. Това е така нареченият тест на Медонски, който ви позволява да определите дали апаратът за предаване на звук (елементи на външното и средното ухо) или приемащият апарат (сензорен нерв, вътрешно ухо) е повреден. Инспекторът произнася думите над главата на пациента толкова силно, че той ги чува и повтаря. След няколко думи тестерът натиска с показалеца двата трагуса на ушите на пациента, затваряйки слуховите канали, без да прекъсва речта. Пациент с увреждане на средното ухо все още чува и повтаря звучащи думи, докато с увреждане на външното ухо не чува изобщо или чува само някои думи.

Какви други методи за изследване на слуха съществуват?
Други методи за изследване на слуха са по-сложни и изискват не само определени умения, но и подходящо оборудване. Основният метод за изследване на слуха, извършван в отоларингологични и аудиологични кабинети, е аудиометрично изследване, резултатът от което се представя под формата на графика на аудиограма. Аудиометричните криви показват слухови увреждания за всеки от предаваните тонове, което се изразява в децибели. Аудиометричното изследване позволява да се даде количествена и качествена оценка на увреждането на слуха, също така дава възможност да се определи състоянието на слуховия орган.

Изследване на слуха в поликлиника Избор на слухов апарат

Как да проверите слуха на дете или дори на бебе? Ако задавате този въпрос и не знаете къде можете да проверите слуха на детето си, свържете се с най-близката клиника. Всички деца с рискови фактори за загуба на слуха и глухота, както и тези, които често боледуват, трябва да бъдат взети под специално наблюдение на педиатър и оториноларинголог от областната клиника. Необходимо е да се използват прости методи, които не изискват сложно оборудване за изследване на слуха при деца.

1. Поведенчески скрининг

Известно е, че едно от най-важните условия за навременно откриване на слухови увреждания при дете (бебе) са профилактичните скринингови прегледи. За тази цел се използват методи, базирани на регистриране на поведенчески безусловни показателни (0-1,5-2 години) и условни рефлекторни (2-3 години) реакции на звук, както и изследване на слуха чрез реч (от 2-3-х години ). Такива техники не изискват сложен хардуер и отнемат не повече от 5 минути.

Практиката показва, че при регистриране на безусловни рефлексни реакции най-информативните и лесно записани при деца от първата година от живота са:

• мигане на клепачите на бебето;
• реакция на стряскане на цялото тяло (реакция на Моро);
• избледняване или "замръзване" на детето;
• движение на крайниците, отглеждане на ръцете и краката настрани;
• обръщане на главата към или далеч от източника на звук;
• гримаса (смръщени вежди, затваряне на очи);
• сукателни движения;
• събуждане на спящо дете, съчетано с леко треперене на цялото тяло;
• промяна в ритъма на дишане;
• широко отваряне на очите.

По време на изследването трябва да се помни, че латентният период на реакцията на детето към звука може да достигне 3-5 секунди. Повтарящи се сигнали трябва да се подават след изчезване на предишната реакция.

Препоръчително е да проверите слуха на детето, когато се чувства комфортно. Той е пълен, сух, здрав, има установен емоционален контакт с проверяващия слуха. По-добре е да се изследва слуха на децата през първите три месеца от живота в стадия на лек сън (1 час преди хранене или 1 час след хранене).

За да се улесни „процесът“ на реагиране на звук по време на изследване на слуха на бебе над 3 месеца и да се видят по-добре проявите на тази реакция, всеки път, когато бебето се обърне в търсене на източник на звук, е необходимо да облегне главата си на тила. Ако при подаване на звукови сигнали надясно и наляво детето постоянно обръща главата си в една и съща посока, независимо от местоположението на източника на звук, това може да означава едностранна загуба на слуха. Такова дете трябва да бъде изпратено за аудиологично изследване в стая за глухи и логопедия (център).

2. Изследване на слуха чрез звуков тест

Като звукови стимули в звуковия тест се използват тонове с честота 0,5, 2,0 и 4,0 kHz и широколентов шум с интензитет 40, 65 и 90 dB.

Изборът на звуков стимул зависи от възрастта на бебето:

• 0-4 месеца - широколентов шум с интензитет 90 dB,
• 4-6 месеца - интензитет на широколентов шум 65 dB,
• 6-12 месеца - широколентов шум с интензитет 40 dB,
• 1-2 години - тон 4.0 kHz, а след това 0.5 kHz с интензитет 40 dB.

Известно е, че повечето деца често реагират на звук с дясното ухо („десничари”), така че прегледът трябва да започне с дясното ухо. Ако има реакция, звукът се представя отново. Ако детето реагира на повтарящия се звук, се проверява второто ухо. При липса на реакция на 2-3 представяния на звука, неговата интензивност се увеличава.

Децата над 2 години се изследват шепнешком. Ако детето не говори до двегодишна възраст, тогава самият факт на липсата на реч е достатъчна причина за изследване на слуха му в специализирана институция. Слухът му може да се провери с помощта на звуков тест, базиран на регистриране на условна двигателна реакция към звук. Детето се обучава в момента на звучене на тон от 0,5 kHz с интензитет 65 dB да изпълнява някакво игрово действие: поставете пръстен на пръта на пирамидата, хвърлете копче в буркан, поставете куб в колата. За да направи това, инспекторът първо извършва действието с ръката на детето и след това го кани да действа самостоятелно. Ако детето реагира на този звук, тогава нивото на интензивност се намалява до 40 dB. След това се проверява дали усеща тон от 4,0 kHz при даден интензитет. Ако не е възможно да се развие условна двигателна реакция (с ниско ниво на психомоторно развитие), тогава детето се изследва въз основа на безусловна ориентировъчна реакция, както е описано по-горе.

3. Кога и къде трябва да се изследва слуха на детето? Как да си купя слухов апарат?

Трябва да изпратите детето си за преглед на слуха в кабинета на аудиолога в следните случаи:

• до 4 месеца, ако не реагира на широколентов шум с интензитет 90 dB (или има размита реакция: т.е., не е);
• 4-6 месеца, ако не реагира на широколентов шум с интензитет 65 dB (или има неясна реакция) и/или не може да локализира източника на звука, т.к. последното показва възможността за едностранна загуба на слуха;
• 6-12 месеца, ако не реагира на широколентов шум с интензитет 40 dB (или се забележи неясна реакция) и/или не може да локализира източника на звука;
• по-възрастен от една година, ако не реагира на тонове на аудиометър от 4,0 и 0,5 kHz с интензитет 40 dB (или се забелязва неясна реакция) и/или не може да локализира източника на звук;

При липса на звуков тест или при невъзможност за провеждане на преглед с участието на второ лице е възможно да се провери слуха на бебета, както и на малки, още неговорещи деца, като се използва "тестът на грахово зърно" метод.

4. Изследване на слуха по метода на "проби от грах"

Този метод е предложен от Института за ранна интервенция в Санкт Петербург. Не изисква оборудване и е на разположение на УНГ лекари, педиатри, невропатолози, медицински сестри в кабинета на здраво дете.

За изследването са необходими четири пластмасови буркана, например изпод Kinder Surprise, фотолента или опаковка от лекарства UPSA. Три буркана са пълни на една трета:

• първият - необелен грах, чието разклащане създава звук с интензитет 70-80 dB;
• вторият - с елда, чието разклащане създава звук с интензитет 50-60 dB;
• третата - примамка, сътресението на която създава звук с интензитет 30-40 dB.
• четвъртият буркан остава празен. Бурканите трябва да се сменят на всеки три месеца.

Желателно е прегледът да се извършва от двама души (лекар и медицинска сестра): единият дава сигнали, а другият наблюдава реакциите на детето.

Бебето се намира на масата за повиване или седи в ръцете на майката, лекарят влиза в емоционален контакт с него (същото като при изследването със звуков реактотест). По негов сигнал сестрата, която стои зад бебето, разклаща бурканчетата на разстояние 20-30 см от дясното и лявото ухо. В същото време тя държи буркан със зърнени култури в едната си ръка и празен буркан в другата. Движенията на ръцете трябва да са синхронни и симетрични. При проверка на второто ухо бурканите се разменят. Лекарят наблюдава безусловните ориентировъчни реакции на детето при подаване на звуков сигнал: затихване, активиране на движенията, мигане, търсене на източник на звук и др.

Безусловните ориентировъчни реакции бързо избледняват при многократно представяне (т.е. детето спира да реагира на звуци, достъпни за неговия слух), така че изследването трябва да започне с по-тихи звуци: първо е буркан, пълен с грис, след това елда и едва след това грах. Ако детето ясно реагира на звука на буркана с грис и може да локализира звука, т.е. определете посоката му (при нормален слух това става възможно от 4-5 месеца), тогава други звуци могат да бъдат пропуснати.

В случай, че прегледът се извършва от един човек, той се намира пред детето, за да се видят промените в реакциите му в отговор на звукови стимули. В този случай трябва да се обърне специално внимание на симетрията и синхронизма на движенията на двете ръце.

При нормален слух дете на възраст над 4 месеца има безусловни ориентировъчни реакции към звука на трите буркана: с грис, елда и грах; той определя посоката на звука, т.е. обръща глава (или очи) към буркана с един или друг пълнител. До 4 месеца бебето реагира на звука на буркани с елда и грах, но не локализира звука им; бебето обикновено не реагира на звука на бурканче с грис.

Детето трябва да бъде изпратено за изследване на слуха в кабинета за глуха и логопедия:

• до 4 месеца, ако не реагира на звука на буркани с елда и грах (или има неясна реакция: т.е., не е),
• над 4 месеца, ако не реагира на звука на поне един буркан, например с грис, или не може да локализира източника на звука, т.к. последното показва възможността за едностранна загуба на слуха.

5. Изследване на слуха чрез реч

Слухът на деца, които вече имат известна степен на говор, трябва да се провери, като им се представят добре познати думи шепнешком от разстояние 6 m.

Най-големите трудности възникват при изследване на дете на втората или третата година от живота. Ако бебето вече говори, след като сте установили контакт с него, можете да проверите слуха му в хода на изпълнение на прости игрови упражнения. Необходимо е да разберете от майката какви думи и фрази разбира бебето, как нарича предмети, действия. Можете да поставите играчки пред детето си: кукла, зайче, мече, куче и да прошепнете фрази като: Покажете мечката; Къде е кучето?; Покажете дръжките на куклата (уста, очи); Покажете опашката на кучето. Първо се произнасят фрази близо до детето, а след това от разстояние 6 м (или 3 м, ако детето стои с гръб). Ако при произнасяне на задачи с шепот (или назоваване на играчки, предмети) бебето не ги изпълнява, тогава инструкции (думи) се произнасят с глас с разговорен обем на кратко разстояние от него. При успех подобна фраза се произнася отново шепнешком от разстояние 6 m.

Слухът на деца над 3 години се тества с добре познати за тях ниско- и високочестотни думи. Два списъка са съставени от тези думи, всеки от които съдържа 5 нискочестотни и 5 високочестотни думи, например:

• зайче, къща, Вова, бум, риба, часовник, птица, ухо, чай, вълк;
• сапун, дим, чаша, прозорец, зелева супа, Саша, град, чайка, море, мач.

При изследване на слуха на децата думите от всеки списък се представят в произволна последователност.

Детето се поставя странично към инспектора. В противоположното ухо се вкарва памучен тампон, чиято повърхност е леко навлажнена с някакъв вид масло, например вазелин.

Тестерът моли детето да повтори думите, които ще произнася шепнешком. Първите две думи се произнасят близо до него, а след това от разстояние 6 м (или 3 м, ако детето стои с гръб). Детето може да е упорито, срамежливо и да не повтаря думите. В този случай трябва да му предложите да покаже подходящите снимки, които са поставени на масата пред него. Ако детето не разпознае дума, произнесена шепнешком, тя се повтаря с глас с разговорен обем и след това шепнешком. След представянето на следващите думи думата, която е причинила затруднението, се повтаря отново. По същия начин другото ухо се тества с втория списък от думи.

Ако поради ниско ниво на общо и / или речево развитие не е възможно да се изследва слуха на детето с реч, той трябва да бъде изпратен в слухов център за изследване на слуховата функция чрез обективни методи.

Ако дете в предучилищна или училищна възраст (при изследване както на дясното, така и на лявото ухо) реагира адекватно на звука на ниско- и високочестотни думи, произнесени шепнешком от разстояние най-малко 6 m, това е показател, че неговото слухът е в рамките на физиологичната норма.

Ако детето реагира на шепот на по-малко разстояние или не реагира на него, можете да подозирате, че има загуба на слуха. Такова дете трябва да бъде изпратено за преглед в стая за глухи и логопедия (център).

Изследване на слуха в учебни заведения и рехабилитационни центрове

Добре известно е, че дори лека загуба на слуха може да бъде една от причините за отклонения в развитието на детето. Тази загуба на слуха играе решаваща роля в последващото цялостно развитие на детето. Ето защо е препоръчително да се изследва слухът на всички деца, особено тези, които имат рискови фактори за загуба на слуха и глухота, както и тези, които изостават в развитието.

Слухът на децата трябва да се тества:

• когато дете влезе в образователна институция (както масова, така и специална, поправителна), рехабилитационен център,
• след продължително или тежко боледуване на детето, грип, отит (след две седмици), паротит, морбили, след лечение с антибиотици с ототоксично действие,
• ако детето има забавяне в развитието на речта,
• при изпращане на дете за преглед (например на психолого-медико-педагогическа комисия (PMPC) във връзка със съмнение за увреждания в развитието.

Методите, описани по-горе, не изискват хардуер. Те са на разположение на служители на ПМПК, учители, психолози, медицински сестри и родители. Въпреки своята простота, те могат да идентифицират деца със съмнение за загуба на слуха. Изборът на една или друга техника на изследване зависи от възрастта на детето и от това дали то говори.

За съжаление, не е възможно да се тества слуха онлайн поради редица причини, които възпрепятстват разработването на методи за тестване на слуха чрез интернет или телефония. Можете да тествате ухото си за музика само онлайн.

За изследване на слуха при деца можете да се свържете с Детския аудиологичен център.