Ruptúra ​​hrádze počas liečby pôrodu. Ruptúry maternice a perinea počas pôrodu - je to desivé? Ako liečiť slzy pri pôrode a ako môžu byť nebezpečné

Hovorí sa, že muži radi hovoria, ako bojovali, a ženy - ako porodili. Podobnosť medzi divadlom operácií a pôrodnicou sa neobmedzuje len na sklon k preháňaniu, ktorý badať na príbehoch veteránov. Možno vidieť ešte jedno prirovnanie: po návšteve pôrodnice, ako po bojisku, si mladé mamičky často odnesú čerstvé jazvy. Aké sú jazvy, kedy a kde sa vyskytujú, čo sú a ako tieto zranenia urobiť menej bolestivými a estetickejšími – o tom si povieme.

Stehy po pôrode

Stehy na krčku maternice superponované s ruptami krčka maternice pri vyšetrení pôrodných ciest, ktoré sa vykonáva bezprostredne po pôrode. Prestávky sa najčastejšie vyskytujú v typické miesta: o 3. a 9. „hodine“ (ak je krčok maternice, ako je zvykom u pôrodníkov a gynekológov, prezentovaný ako ciferník). Šitie takýchto medzier nevyžaduje anestéziu - po pôrode je krčka maternice necitlivá na bolesť. Najčastejšie sa používa vstrebateľný šijací materiál - biologický materiál katgut (vyrobený z tenké črevo dobytok alebo ovce) alebo polosyntetické nite: vicryl, PGA, caproag. Stehy môžu byť jednoduché (séria krátkych nití, z ktorých každá je upevnená uzlom) alebo kontinuálne, kde sa uzol viaže iba na začiatku a na konci lineárnej prestávky. špeciálna starostlivosť v pooperačné obdobie tieto švy nevyžadujú a nevyvolávajú obavy.

Stehy vo vagíne superponované s ruptúrami vaginálnej steny. Vstrebateľné materiály sa používajú aj na jednotlivé stehy alebo na kontinuálne stehy. Ide o bolestivejšiu operáciu, ktorá si vyžaduje anestéziu – lokálnu (Novocaine, Lidocaine) alebo celkovú (krátkodobá intravenózna anestézia). Švy nevyžadujú špeciálnu starostlivosť. Zašité vaginálne slzy môžu byť mierne bolestivé niekoľko dní po ich aplikácii.

Švy v rozkroku superponovaná v prípade ruptúr hrádze počas pôrodu alebo jej umelej disekcie.

Rozlišujte ruptúru rozkroku troch stupňov: I — ruptúra ​​iba kože zadnej komisúry vagíny; II - prasknutie kože a svalov panvového dna a III - prasknutie kože, svalov a stien konečníka.

Perineotómia je disekcia hrádze pozdĺž strednej čiary od zadnej komisury vagíny smerom k konečníku. Epiziotómia - rovnaká disekcia, pochádzajúca zo zadnej komisury, ale pod uhlom približne 45 ° C vpravo alebo vľavo (zvyčajne vpravo).

Perineálny rez môže byť vykonaný pod lokálna anestézia Novocaine alebo lidokaín, alebo možno bez anestézie, vzhľadom na to, že ich je veľa fyziologické mechanizmy ochrana perinea pred pôrodnou bolesťou. V chirurgickom zmysle má rez oproti perineálnej ruptúre početné výhody: rez má hladké okraje (a jazva je v dôsledku toho estetickejšia), rez je vedený do požadovanej hĺbky a relatívne zriedkavo sa spontánne rozširuje na blízke orgány.

Perineálne ruptúry sa zošívajú vo vrstvách: najprv sa zošije stena konečníka špeciálnym radom stehov (pokiaľ to, samozrejme, nie je potrebné). Potom pomocou vstrebateľného šijacieho materiálu ( katgut, vicryl, PGA) pripojte svaly perinea a až potom - kožu. Koža býva zošívaná nevstrebateľným materiálom – hodvábom, nylonom alebo nikantom (nylon napustený antibiotikom Gentamycín alebo tetracyklín). Rovnaký princíp sa pozoruje pri obnove integrity perinea po perineotómii alebo epiziotómii.

Techniky šitia. Ak sú okraje rezu dostatočne rovné, je možné aplikovať kozmetický intradermálny steh. Tento šev prišiel do chirurgie z kozmetológie. Podstatou techniky jej aplikácie je, že niť prechádza hrúbkou kože cik-cak, pričom vychádza len na začiatku a na konci rezu. V dôsledku toho sa jazva ukáže ako tenšia a bez takéhoto špecifického príslušenstva. chirurgické šitie ako stopy po injekciách a vpichoch ihly, ktoré sprevádzajú "normálny" šev na oboch stranách.

Používa sa aj technika, pri ktorej jedna niť zošíva svaly aj kožu naraz. Táto technika umožňuje dobre porovnať tkanivá, proces hojenia je najmenej bolestivý. Takýto steh sa aplikuje s absorbovateľným materiálom.

Obdobie hojenia. Hojenie perineálneho stehu je o niečo problematickejšie ako stehy na krčku maternice a vagíne. Na dobré zahojenie akejkoľvek rany je potrebných niekoľko podmienok, medzi ktoré patrí odpočinok a asepsa (t.j. maximálnu ochranu od patogénov). Pred niekoľkými desiatkami rokov, po pretrhnutí alebo narezaní perinea, pacienti pozorovali pokoj na lôžku pár dní, čo veľmi pomohlo dobré hojenie rany. V súčasnosti je vzhľadom na všadeprítomnosť spoločného pobytu mamičiek a bábätiek na popôrodnom oddelení problematické zabezpečenie úplného odpočinku perinea.

Je tiež ťažké zabezpečiť aseptické podmienky potrebné na hojenie. Neustály kontakt s popôrodným sekrétom (), ako aj neschopnosť pripevniť sterilný obväz na ranu, sú faktory, ktoré spôsobujú určité ťažkosti pri liečbe perineálnych rán.

Aby ste svojmu telu pomohli prekonať tieto ťažkosti, musíte v prvom rade prísne sledovať čistotu dotknutého priestoru. Hygienické vložky by sa mali meniť každé 2 hodiny. V nemocnici, spracovanie švov antiseptické roztoky zvyčajne vykonáva personál na gynekologickom kresle alebo na lôžku raz denne. Po každom močení a defekácii je potrebné umyť teplá voda alebo slabé riešenie mangán, potom oblasť švu osušte čistým uterákom savými pohybmi. Odporúča sa to urobiť v pôrodnici aj doma do 1,5-2 mesiacov po pôrode.

Ak sú na perineu stehy, je potrebné mechanické šetrenie (odpočinok) pre svaly a kožu príslušnej oblasti. Hoci úplné znehybnenie šestonedelia zvyčajne nie je možné, pohyb by mal byť minimálny a opatrný. Žena po pôrode so stehmi by si 10 dní po pôrode nemala sadnúť; nedodržanie tohto odporúčania môže viesť k divergencii švov. Pre pohodlie mladých matiek popôrodné oddelenie vybavené "bufetovými" stolmi na jedenie v stoji, môžete jesť ležiace v posteli, aj na špeciálnom nočnom stolíku. Do 2-3 dní po pôrode sa neodporúča jesť chlieb a iné výrobky z múky a obilnín, aby sa čo najviac oddialil nástup stolice (aj keď po klystíre v r. pôrodnici nebude stolica 2 alebo 3 dni).

Stehy z nevstrebateľného materiálu sa zvyčajne odstraňujú na 6. – 7. deň po ich aplikácii. Ak už bol pôrodník prepustený z nemocnice, stehy sa odstránia za podmienok predpôrodná poradňa. Ide o jednoduchý a bezbolestný postup. Ale aj po ňom musíte naďalej prísne dodržiavať hygienické pravidlá. Rodiaca žena môže sedieť najskôr 10 dní po pôrode, najskôr na tvrdej stoličke a až potom na mäkkých pohovkách a kreslách.

Cesta domov z nemocnice bude spojená s určitými ťažkosťami. Aby ste sa vyhli problémom, mali by ste zaujať polohu v ľahu na zadnom sedadle auta. Upozornite príbuzných, že okrem mladých rodičov a bábätka môže v aute jazdiť len jedna osoba, pretože voľné bude len predné sedadlo.

Stehy po cisárskom reze

Cisársky rez - rozsiahly operácia brucha, počas ktorej sa vypreparuje mnoho rôznych mäkkých tkanív, ktoré sa postupne spájajú stehmi.

Steh na maternicu. Šitie maternice - míľnikom operácií cisársky rez. V súčasnosti je najčastejším cisárskym rezom v dolnom segmente maternice priečny rez. Dĺžka rezu je 11-12 cm.Takýto rez vytvára optimálne podmienky na hojenie rán na maternici a minimalizuje chirurgickú stratu krvi, ale ak je z nejakého dôvodu tento konkrétny smer rezu náročný, vykoná sa „klasický“ alebo „telesný“ cisársky rez s pozdĺžnym rezom tela maternice rovnakej dĺžky. .

V priebehu rokov rozvoja pôrodníctva sa vyjadrilo veľa názorov na to, ako a čím zošiť maternicu, aby sa vytvorili optimálne podmienky na nosenie ďalších tehotenstiev. Teraz sa maternica najčastejšie šije jednoradovým alebo dvojradovým kontinuálnym stehom pomocou vstrebateľných materiálov s dlhé obdobieúplná absorpcia (t.j. skutočná resorpcia) - 70-120 dní ( Vicryl, Monocryl, Dexon, Caproag). Niekedy sa používa aj uloženie špeciálnych individuálnych stehov. Akákoľvek z týchto techník však pri starostlivom vykonávaní poskytuje vynikajúce výsledky a v praxi sa spravidla uprednostňuje technika, ktorá je najviac vyvinutá v konkrétnom pôrodníckom zariadení.

IN posledné roky na domácich klinikách sa pitva maternice čoraz viac využíva pomocou amerického aparátu spoločnosti “ Auto Suce"("Auto Suture"). Pomocou tohto prístroja sa urobí rez na maternici so súčasnou aplikáciou svoriek z vstrebateľného materiálu na okraje rany, čo môže výrazne znížiť množstvo straty krvi.

Po zašití rany na maternici a revízii brušných orgánov, peritoneálneho krytu, svalov pred. brušnej steny, šľachy a podkožný tuk. Na to sa používajú vstrebateľné polosyntetické nite alebo obyčajný katgut.

Stehy v koži. Výber spôsobu zošitia kožnej rany po cisárskom reze závisí od smeru kožného rezu. Existuje pomerne veľa chirurgických prístupov pre cisársky rez, ale v modernom pôrodníctve sú najčastejšie tri typy kožných rezov:

• Dolná stredná laparotómia (disekcia prednej brušnej steny).
  Rez je vedený vertikálne, pozdĺž stredovej čiary medzi maternicou a pupkom, dlhý 12-15 cm. Jeho hlavnou výhodou je rýchlosť a pohodlie, takže tento typ kožného rezu sa takmer vždy používa v núdzových situáciách, keď môže trvať niekoľko minút rozhodujúce(napríklad pri masívnom krvácaní).
• Joel-Cohenova laparotómia.
  Priečny rez, ktorý sa vedie 2-3 cm pod stredom vzdialenosti medzi maternicou a pupkom. Je to pohodlné a dostatočne rýchle. online prístup s cisárskym rezom.
• Pfannenstielova laparotómia.
  Pozdĺž suprapubického kožného záhybu sa vedie priečny rez oblúkovitého tvaru (obr. 36). Táto okolnosť je najlepšia kozmetický efekt- určuje široké využitie tento typ zásahu. Byť in kožný záhyb, tenká kožná jazva s ňou splýva a niekedy sa stáva všeobecne ťažko rozlíšiteľnou. Okrem toho vytvárajú oba priečne rezy priaznivé podmienky na uloženie intradermálneho stehu, o ktorom sme hovorili vyššie. Pozdĺžny rez je vždy zošitý samostatnými hodvábnymi (alebo iným nevstrebateľným materiálom) stehmi, pretože v tomto prípade sú stehy v podmienkach väčšieho mechanického namáhania; preto sú na mechanickú pevnosť kožného stehu kladené vyššie požiadavky.

Obdobie hojenia. Prvý jeden alebo dva dni po operácii je oblasť stehu dosť bolestivá a vyžaduje si to lekárska anestézia. Zdrojom bolesti je, samozrejme, nielen kožná rana — bolesť spôsobiť všetko mäkkých tkanív pretínali počas operácie. Napriek tomu je veľmi užitočné vstať skoro (jeden deň po operácii). Niekedy, najmä v pokročilých podkožného tkaniva brucha, nosenie popôrodného obväzu prináša úľavu, obmedzuje pohyblivosť mäkkých tkanív brucha a tým poskytuje kožnej rane úplnejší odpočinok.

Švy na koži sú ošetrené antiseptickými roztokmi každý druhý deň alebo každý deň s uložením zapečateného sterilný obväz. Samolepiace obväzy predávané v lekárňach sú veľmi pohodlné. Ak sú stehy hodvábne, odstránia sa na 7. deň pred prepustením.

Samošetrenie kožných stehov po prepustení spravidla nie je potrebné - postačujú všeobecné hygienické opatrenia. Šev je možné umývať mydlom a vodou, zdržať sa silný tlak na neho a ťažkéšpongie a utierky.

Vstrebateľné materiály majú odlišný mechanizmus resorpciou, strácajú silu rôznymi spôsobmi, rozpúšťajú sa po inom čase. Výsledkom môžu byť funkcie popôrodné obdobie.

Vlákna prírodného pôvodu sa teda rozpúšťajú pôsobením enzýmov produkovaných v pečeni, čo je sprevádzané výraznou reakciou okolitých tkanív - môže dôjsť k začervenaniu, z miest vpichu vyteká priehľadný výtok. Keďže katgut je prírodný biologický materiál, môže spôsobiť alergické reakcie. Táto okolnosť komplikuje hojenie, možnú divergenciu švíkov.

Syntetické vlákna ( Vicryl, PDS) sa absorbujú v dôsledku hydrolýzy, t.j. rozpúšťajú sa pôsobením telesných tekutín, keď voda preniká do vlákien vlákna. V porovnaní s mechanizmom resorpcie prírodných nití spôsobuje hydrolýza menej výraznú reakciu tela. Priemerný čas resorpcie šijacieho materiálu je:

• Catgutúplne vymizne do 30 dní, ale po 7 dňoch stráca silu, to znamená, že ak sú na perineu stehy katgut, "struny" sa oddelia na 7. deň.
• Vicrylúplne resorbuje za 60-90 dní. Tento materiál je široko používaný pri cisárskom reze.
• PDS (maxon)úplne absorbované do 210. dňa. PDS sa používa na spojenie šliach po cisárskom reze.

Na záver treba povedať pár slov psychické následky pôrodné poranenie a cisárskym rezom. Zdalo by sa ťažké nájsť mladú ženu, ktorej je vzhľad jaziev na tele úplne ľahostajný. Žiadny zo serióznych výskumníkov, ktorí sa na tom podieľali psychické problémy puerperas, neuvádza prítomnosť kožnej jazvy medzi významné dôvody Pre negatívne emócie v popôrodnom období. Napríklad mladé matky po cisárskom reze sa oveľa viac obávajú skutočnosti, že manžel videl dieťa skôr ako ona, a nie prítomnosti nejakej jazvy na koži. Nechajte švy a jazvy zostať bezvýznamnou epizódou v histórii vášho narodenia. A lekári a moderné medicínska technika vám s tým pomôže.

Pôrodné cesty (perineum) nastávajúcej mamičky vplyvom silného tlaku na svaly panvového dna pri pôrode dochádza k výraznému naťahovaniu, v dôsledku čoho môže dôjsť k poškodeniu.

Ruptúra ​​hrádze počas pôrodu sa vyskytuje u 7-15 % žien, pričom u prvorodičiek dochádza k ruptúre dvakrát až trikrát častejšie ako u tých, ktoré sa stanú matkou druhýkrát, tretíkrát. Výsledok pôrodu závisí od elasticity svalov perinea.

Svalová elasticita môže byť výrazne znížená pod vplyvom rôznych faktorov, čo môže viesť k prerušeniu:

• vek ženy je starší ako 30 rokov, najmä ak je matka prvorodička;
• nesprávna ochrana rozkroku pri vyťahovaní ramien a detská hlava ;
• veľké ovocie;
• vyvinuté svaly v perineu (napríklad u športovcov);
• jazvy na perineu po zraneniach počas predchádzajúcich pôrodov;
• vysoký rozkrok (keď je vzdialenosť medzi konečník a vstup do vagíny je viac ako 7-8 centimetrov);
• rýchly a rýchly pôrod;
• nesprávne alebo predčasne pôrodnícka starostlivosť, ako aj nedodržiavanie pokynov pôrodníka a lekára zo strany rodiacej ženy;
• zápalový proces vyskytujúci sa vo vagíne (drozd, kandidóza);
• opuch perinea, ktorý sa vyskytuje pri dlhotrvajúcich pokusoch a slabosť práce;
• doručenie pomocou chirurgická intervencia(vákuová extrakcia, pôrodnícke kliešte extrakcia plodu koncom panvovým);
• niektoré porušenia v kostnej štruktúry panvy, pri ktorej je výrazne zúžený výstup z malej panvy.

Ruptúry sa delia na spontánne (vznikajú v dôsledku tlaku z pliec alebo hlavy dieťaťa) a násilné (v dôsledku pôrodníckej manipulácie).

Existujú 3 stupne prestávok:

• ruptúra ​​zadnej komisury, perineálnej kože a zadnej časti vaginálnej steny;
• kruhová svalová trhlina konečník, niekedy časti steny konečníka;
• prasknutie svalov panvového dna.

Je extrémne zriedkavé, že sa vyskytne centrálna perineálna trhlina, ktorá ovplyvňuje zadná stena vagíny, perineálnej kože a svaly panvového dna . Súčasne zostávajú kruhové svaly konečníka a zadná komisura nedotknuté. Je prirodzené, že každý stupeň prasknutia môže byť sprevádzaný vážnymi následkami, ktoré si vyžadujú dlhé obdobie na zotavenie.

Vplyvom tlaku hlavičky plodu počas pôrodu sa hrádze „vydúva“ dopredu, zatiaľ čo hrádze sa snaží „vzdorovať“. ťažký náklad začína prežívať krčnej chrbtice dieťa, preto môže dôjsť k jeho zraneniu, čo často vedie k extrémne nežiaduce následky(bolesti hlavy, poruchy svalov nôh a rúk). V takom prípade je to práve rez, ktorý môže pomôcť znížiť odpor hrádze, a tým zaistiť detská chrbtica z možného zranenia.

Často existujú situácie, kedy možno zvážiť rez hrádze jediné východisko, čo vám umožní zrýchliť predĺžený pôrod, čo znamená zabrániť možnosti hladovanie kyslíkom dieťa.

Ak jednoznačne hrozí ruptúra ​​hrádze, v rámci prevencie lekár rozhodne o perineotómii – disekcii hrádze smerom k konečníku – príp. bočný pohľad(epizotómia). V prípade vysokého perinea sa často predpisuje perineotómia.

1. typ rezu sa považuje za najúčinnejší, avšak v tomto prípade niekt komplikácie . Môže ísť o ťažkosti s močením, nepríjemné a bolesť v oblasti švu po dobu šiestich mesiacov, ako aj pocit nepohodlia po odchode na toaletu, pálenie v oblasti rany.

Druhá možnosť možný rez nie je až taká nebezpečná, v praxi sa často používa, avšak v takom prípade môžu nastať ťažkosti s hojením rán.

Ako sa vyhnúť roztrhnutiu počas pôrodu

Je potrebné sa vopred postarať o zlepšenie elasticity svalov. Treba navštíviť špeciálne triedy a kurzy pre tehotné, kde v súbore povinných cvikov bude aj precvičovanie svalov panvového dna.

Roztrhnutie hrádze počas pôrodu / shutterstock.com

Ale aj tak hlavná prevencia prietrže pripadajú na pôrodníka a lekára a spočíva vo včasnom zistení príznakov hrozby ruptúry hrádze, kompetentnom vedení pôrodu av prípade potreby včasnej disekcii.

Ochrana hrádze pred poranením zo strany pôrodníka a lekára začína už od okamihu, keď sa spodný pól objaví z pohlavného traktu detská hlava . V opísanom momente je hlava vystretá, pri ktorej sa zvyšuje tlak na svaly panvového dna.

Úlohou pôrodníka je zabrániť rýchlemu a predčasnému vysunutiu hlavičky pri pokuse. Samozrejme, špecialista, ktorý preberá dodávku, vie, ako chrániť perineum počas pôrodu. Preto nie je potrebné ich podrobne popisovať.

Rozdiely medzi disekciou perinea a tržnými ranami

Trhliny sú dosť hlboké, kryjú veľká plocha a mám zubaté okraje, čo je dôvod, prečo sa hoja dlho a zle, na rozdiel od dokonca rezov, ktoré sa vykonávajú chirurgickým nástrojom.

Okrem toho môžu perineálne slzy viesť k zvrátiť: narušenie integrity tkaniva spôsobuje, že slzy sú náchylné na infekciu, čo môže viesť k infekčnému zápalu krčka maternice, vagíny atď.

Ak dôjde k prestávke...

Pri pretrhnutí perinea sa spravidla vždy pozoruje krvácanie. Na prestávke dôležitosti určuje rozsah poranenia. Ihneď po výstupe placenty (placenta a fetálne membrány) a odstránení plodu sa medzera zašije. Ak je krvácanie obzvlášť silné, možno na perineum pred výstupom placenty použiť svorku.

Prekrytie perinea švy vykonávané v lokálnej anestézii, s výnimkou ruptúry hrádze 3. stupňa, v tomto prípade sú stehy umiestnené pod. celková anestézia . Najčastejšie sa stehy aplikujú na perineum vstrebateľnými (90-96 dní) stehmi.

Starostlivosť o švy

švy je potrebné pravidelne sušiť.

Pretiahnutie a natrhnutie svalov panvového dna a vetiev pudendálneho nervu môže viesť k oneskorenému uterovaginálnemu prolapsu a súvisiacej inkontinencii moču a stolice. Opatrenia na zníženie frekvencie traumy dolného genitálneho traktu, znalosť anatómie panvového dna a perinea a techniky liečby traumy sú teda neoddeliteľnou súčasťou pôrodníckej starostlivosti.

Anatómia

Šľachovité centrum hrádze je tvorené hustým spojivovým tkanivom, ku ktorému je pripojený bulbocavernosus sval vpredu, laterálne - povrchové priečne svaly perinea a za - análny svalový komplex zvierača. Rektovaginálna priehradka a fascia sú tiež pripojené k stredu šľachy. Puborektálna zložka m. levator ani tvorí slučku okolo celého komplexu análneho zvierača. Vnútorný zvierač konečníka je priamym pokračovaním svalovej vrstvy konečníka.

Princípy chirurgickej obnovy

1. Tkanivá dolného pohlavného traktu sú dobre vaskularizované a rýchlo sa hoja. Zásadami obnovy je zabezpečiť hemostázu a tesne a bez napätia postaviť tkanivá vedľa seba, inak môže následný edém spôsobiť ťažké
   vyvíjať tlak na nich syndróm bolesti a nekrózy.
2. Reakcia tkaniva závisí od hrúbky a typu stehu, ako aj od veľkosti uzlín. Stačia tri uzly. Tam, kde je to možné, by sa mala použiť technika kontinuálneho šitia a počet stehov by mal byť obmedzený, aby sa znížil počet uzlov, aby sa znížila reakcia tkaniva na cudzie teleso.
3. Použitie vstrebateľných syntetických šijacích materiálov – kyselina polyglykolová (dexon) a polyglaktín 910 (vicryl) – poskytuje menšiu bolesť v perineu a nižšie percento divergencie stehov v porovnaní s katgutom. Jedinou nevýhodou týchto materiálov je ich pomalá absorpcia a nutnosť odstraňovania zvyšných stehov. Tento nedostatok sa úplne odstránil začiatkom používania rýchlo vstrebateľného polyglaktínu 910 (vicrylrapid). Od roku 2002 sa katgut v Európe a Spojenom kráľovstve nepoužíva ako šijací materiál.
4. Vo všeobecnosti je spájanie veľkých častí látky tesným, ale úhľadným umiestnením vedľa seba prijateľnejšie ako prekrývanie jednotlivých stehov.
5. Ak existujú miestne oblasti krvácania, musia byť zovreté a podviazané oddelene. Všeobecné tkanivové krvácanie možno úspešne zvládnuť kontinuálnou sutúrou. Pevné stlačenie tejto oblasti tampónom po dobu 1-2 minút pred šitím často výrazne znižuje krvácanie a umožňuje vám šiť s väčšou starostlivosťou a presnosťou.
6. Na zabezpečenie čistého poľa pre prácu môžete vložiť tampón vyššia časť vagínu (toto treba uviesť v protokole). Po uzavretí epiziotómie alebo iného poranenia dolného pohlavného traktu by sa mali spočítať všetky výtery a ihly, aby sa vylúčili potenciálne klinické komplikácie a súdne spory.

Perineotómia a epiziotómia

Tradičná predstava, že perineo/epizotómia bráni viac vážne prestávky perineum, nepotvrdené. teda voľné držanie„Profylaktická“ perineo/epiziotómia sa už neodporúča. Existujú však jasné náznaky tejto výhody:

• skrátenie druhej doby pôrodnej v prípade tiesne plodu;
• prekrytie pôrodnícke kliešte alebo menej často vákuový extraktor (v niektorých prípadoch);
• dystokia ramena, prezentácia záveru alebo narodenie druhého plodu z dvojčiat (s cieľom poskytnúť väčší priestor pre pôrodnícke manipulácie).

"Niekedy sa stane... že hlavička dieťaťa... nemôže byť doručená kvôli nadmernému zovretiu pošvového otvoru... takže musí byť rozšírená prstami, ak je to možné... ak nie, treba urobiť rez urobené smerom k konečníku zakrivenými nožnicami. prejsť jednou čepeľou medzi hlavou a stenou vagíny tak ďaleko, ako je to v tomto prípade potrebné, a vykonať tento rez jedným pohybom, v dôsledku čoho bude celé telo dieťaťa ľahko dodané.

Existujú dva typy perineálneho rezu.

Perineotómia (stredná epiziotómia). Dva prsty sa vložia do vagíny medzi hlavičku plodu a tkanivá hrádze a pomocou priamych nožníc sa urobí rez od stydkých pyskov cez tkanivá hrádze smerom k vonkajšiemu zvieraču konečníka, ale bez toho, aby to ovplyvnilo. Výhody perineotómie spočívajú v tom, že sa neprerezáva bruško svalu, okraje narezanej oblasti si anatomicky zodpovedajú, čo uľahčuje zošitie rezu a krvné straty sú menšie ako pri epiziotómii. Domov negatívna vlastnosť- tendencia pokračovať v reze do oblasti vonkajšieho análneho zvierača a konečníka. Z týchto dôvodov sa mnohí lekári vyhýbajú používaniu perineotómie.

Stredná bočná epiziotómia. Rez začína od stredu zadnej komisury pyskov a vedie k hrbolčeku sedacej kosti, aby sa predišlo poškodeniu análneho zvierača. Dĺžka rezu je zvyčajne asi 4 cm, rez okrem kože a podkožného tuku zachytáva cibuľovitý hubovitý sval, priečne svaly hrádze a m. puborectalis. Smer rezu vpravo alebo vľavo závisí od preferencie chirurga.

Perineorafia a epiziorafia

Princípy opravy perinea sú podobné pri použití stredného a stredného laterálneho rezu. Prvým krokom je posúdenie rozsahu poškodenia. Ak sa takéto vyhodnotenie starostlivo nevykoná, čiastočné resp úplné prestávky análny zvierač. Súčasťou vyšetrenia by malo byť aj rektálne vyšetrenie.

Vaginálne tkanivá a spodná fascia sú zošité jedným kontinuálnym stehom pomocou rýchlo absorbovateľného polyglaktinu 910 (vicrylrapid) 2/0 alebo 3/0, 1 cm od horného okraja rezu, aby sa zabezpečila správna hemostáza. Ak tkanivá silne krvácajú, aplikuje sa dvojitý háčkovaný steh. Sutúra pokračuje do zadnej komisury veľkých pyskov ohanbia. Pod spodný koniec tohto stehu je možné aplikovať samostatný "korunový steh" na vyrovnanie bulbospongiosus svalu. Hlboký sval perinea a pubicko-rektálny sval sú spojené nezávislými stehmi. Je potrebné vložiť prst do rezu, aby bolo možné cítiť hĺbku poškodenia dotykom, najmä pri strednolaterálnej epiziotómii. Je tiež dôležité uistiť sa, že hlboké svalové vrstvy sú starostlivo zarovnané. Niekedy môže byť potrebné použiť dve vrstvy samostatných stehov, aby sa tieto svaly umiestnili vedľa seba, ale vo väčšine prípadov postačuje jeden súvislý steh.

Koniec kontinuálneho vaginálneho stehu je potom vedený cez vaginálnu stenu do hlboké tkanivá a tiež pokračujte nepretržite vo vzdialenosti asi 1 cm od okrajov kože hrádze po vrchol rezu. Rovnaká ihla sa používa na pokračovanie stehu do súvislého podkožného stehu späť zadná komisúra labia majora, kde je zviazaný. V niektorých prípadoch je hĺbka tkanivového rezu malá (častejšie pri perineotómii) a stačí použiť jeden subkutánny steh z komizúry pyskov až po vrchol rezu. Je potrebné použiť techniku ​​aplikácie podkožných stehov, pretože. cez kožné stehy bolestivejšie a je potrebné ich odstrániť.

Šitie divergencie okrajov rezu po epiziorafii

K divergencii okrajov rezu po epiziorafii dochádza v dôsledku nesprávnej aplikácie techniky šitia alebo infekcie. Malé oblasti dehiscencie, za predpokladu, že je zabezpečená primeraná drenáž, môžu byť liečené antibiotikami a sedacie kúpele. Tieto malé nezrovnalosti sa potom vyplnia granulačným tkanivom a v priebehu dní alebo týždňov sa dobre zahoja. Dlhšie ruptúry je možné najskôr liečiť antibiotikami a sedacími kúpeľmi a resuturovať, keď príznaky aktívnej infekcie ustúpia. To si bude vyžadovať regionálnu anestéziu a starostlivý chirurgický debridement oblasti rezu. Ak je análny zvierač poškodený, črevá sa musia pred opätovným zošitím vyčistiť. Mala by sa dodržiavať zásada najmenšieho počtu švíkov a uzlov. Subkutánne alebo vonkajšie kožné stehy sa neodporúčajú. Pri umiestňovaní podložných tkanív vedľa seba by mali byť okraje rezu mierne otvorené, aby sa umožnila správna drenáž.

perineálne slzy

Anatomicky je perineum priestor medzi špičkou kostrče a spodným okrajom lonovej symfýzy. Predná perineálna oblasť zahŕňa klitoris, močovú rúru, pysky ohanbia a prednú stenu vagíny. Zadná perineálna oblasť zahŕňa zadnú stenu vagíny, priečne perineálne svaly, sval levator ani a komplex análneho zvierača. Pre rozvoj štandardné definície tržné rany hrádze, ktoré môžu byť spojené s následným ochorením panvového dna, bola navrhnutá nasledujúca klasifikácia:

• prvý stupeň - koža vagíny a perinea;
• druhý stupeň - koža a svaly perinea;
• tretí stupeň - komplex análneho zvierača:
• Za -< 50% наружного сфинктера заднего прохода;
• 3b - > 50 % vonkajšieho análneho zvierača;
• 3c - vonkajšie a vnútorné análne zvierače;
• štvrtý stupeň - vonkajšie a vnútorné zvierače konečníka a sliznice konečníka.

perineálne slzy

„Ale niekedy pri neúspešnom a žalostnom vývoji udalostí dôjde k prasknutiu hrádze, a to ako vonkajších pohlavných orgánov, tak aj konečníka... Musia byť pevne zošité tromi, štyrmi alebo viacerými stehmi po celej dĺžke. medzera, ktorá zachytí dostatočný kus tkaniva na každej strane, aby sa šev nepretrhol...“

Frekvencia výskytu ruptúr tretieho a štvrtého stupňa sa zvyčajne pohybuje od 0,5-5,0%. Kontrolný ultrazvuk s rektálnou sondou ukazuje, že viac ako 30 % žien po prvom vaginálnom pôrode pôrodným kanálom sa môže stať skryté poškodenie zvierača. Poškodenie análneho zvierača počas pôrodu tak môže zostať nerozpoznané až do skúsený lekár nevykoná dôkladné vyšetrenie ultrazvukom na zjavné slzy druhého stupňa.

Princípy šitia a opravy trhlín prvého a druhého stupňa sú podobné ako pri epiziorafii. Správna primárna oprava sĺz tretieho a štvrtého stupňa dáva pacientovi najlepšia šanca nadobro dlhodobé výsledky a obnovenie funkcie análneho zvierača. Je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady.

1. Zotavovanie by sa malo vykonávať na pôrodnej sále alebo operačnej sále s vhodnou pomocou, osvetlením, vybavením a správna poloha pacientky.
2. Regionálna anestézia, spinálna alebo epidurálna, je optimálna, pretože poskytuje uvoľnenie zvierača a lepšiu identifikáciu a prispôsobenie rozštiepených koncov svalu.
3. Pretrhnutie anorektálnej epiteliálnej vrstvy sa zošije kontinuálnym stehom Dexon/Vicryl 3/0.
4. Vnútorný zvierač má tendenciu sa stiahnuť do takej miery, že je potrebné nájsť okraj epiteliálnej vrstvy stehu z laterálnej strany. Mala by byť uzavretá samostatnými 3/0 polydioxanónovými (PDS/Maxon) stehmi. Tento steh má viac dlhé obdobie 50% strata pevnosti a väčšia pevnosť v ťahu ako Dexon a Vicryl.
5. Allisove svorky fixujú konce vonkajšieho zvierača. Sfinkter sa s väčšou pravdepodobnosťou roztrhne laterálne ako v strede, takže jeden koniec zvieracieho svalu môže byť vtiahnutý do priehlbiny na jednej strane. Po uchopení každého konca natrhnutého svalu Allisovou svorkou je potrebné zmobilizovať konce svalu opatrným oddelením spojivové tkanivo Metzembaumove nožnice.
6. Existujú dve známe techniky na opravu natrhnutého vonkajšieho zvieracieho svalu:

• technika šitia end-to-end - spojenie koncov svalu dvoma alebo tromi švami v tvare 8;
• technika prekrývacieho stehu - konce svalu sa zmobilizujú tak, aby sa navzájom prekrývali o 1-1,5 cm.Aplikujú sa dva alebo podľa možnosti tri stehy technikou PDS/Maxon 3/0. Potom sa distálny koniec horného okraja svalu prišije k spodnému subjektu dvoma stehmi. Pri použití techniky prekrývania sa každý steh po aplikácii drží cievnymi kliešťami, kým sa neuložia zvyšné stehy, potom sa všetky stehy stiahnu a súčasne zviažu. To zaisťuje správne umiestnenie všetkých stehov.

Po použití niektorej z opísaných techník reparácie vonkajšieho zvierača sa zvyšná trhlina zašije podľa princípov epiziorafie s použitím uvedených šijacích materiálov.

Je potrebné predpísať antibiotiká široký rozsah pôsobenie na 5-7 dní, ako aj laxatíva na 2 týždne. popôrodné obdobie. Neexistuje žiadny dôkaz, že jedna z týchto techník je vhodnejšia ako druhá. Kľúčom k dobrým výsledkom je starostlivá identifikácia trhlín 3. a 4. stupňa a starostlivé dodržiavanie zásad akejkoľvek zvolenej techniky šitia.

Iné typy prestávok

Okrem trhlín hrádze sú bežné poranenia vulvy a vagíny.

Poranenia močovej trubice a klitorisu

Drobné poranenia močovej trubice a podnebia sú pomerne časté, zvyčajne pri prvom pôrode, kedy sa nerobí epiziotómia a tlak rodiacej sa hlavičky sa prenáša s intaktnou zadná oblasť rozkrokom dopredu. Takéto lézie sú však zvyčajne malé a okraje sa porovnávajú, keď sa po narodení plodu vrátia nohy ženy do normálnej polohy. Ak prasknutie krváca, stlačenie tampónu na 1-2 minúty zvyčajne poskytuje hemostázu. Pri výraznom krvácaní treba tieto slzy zašiť tenkým súvislým stehom. Môže byť tiež potrebné nainštalovať močový katéter na kontrolu stehov.

Slzy v stenách vagíny

Vaginálne poranenia sú bežné, zvyčajne postihujú spodné 2/3 posterolaterálneho úseku a môžu byť pokračovaním epiziotomického rezu. Poranenia prednej steny vagíny sú menej časté, ale môžu súvisieť s úzkym sublonovým oblúkom a vytiahnutím pôrodných klieští skôr, ako hlavička úplne klesne za lonovú symfýzu. Poranenia hornej tretiny vagíny sú zriedkavé a sú zvyčajne spôsobené krútením pôrodníckych klieští počas pôrodu, čo môže viesť k léziám vzostupným do fornixu, ktoré je potom ťažké odhaliť.

Zásady opravy vaginálnych ruptúr sú rovnaké ako pri ruptúrach perinea. Hlavný problém spočíva v identifikácii týchto lézií a ich dostupnosti na šitie. Môže byť potrebná regionálna alebo celková anestézia. Pomoc asistentov, prítomnosť navíjačov a dobré osvetlenie. Ak nie je vidieť horný okraj trhliny, steh sa umiestni čo najvyššie a použije sa na stiahnutie tkaniva nadol, aby bol horný okraj trhliny viditeľný. Aplikuje sa kontinuálny alebo (v prípade krvácania) kontinuálny dvojitý háčkovaný steh. Pri rozsiahlych a vysoko položených ruptúrach môže byť potrebné tesne zabaliť vagínu pozdĺž stehu, aby sa zabezpečila hemostáza a zabránilo sa tvorbe hematómov. V tomto prípade je do močového mechúra umiestnený Foleyov katéter, ktorý je možné spolu s tampónom odstrániť po 12-24 hodinách. V takýchto situáciách sa odporúčajú širokospektrálne antibiotiká.

Ruptúry krčka maternice

Ruptúry krčka maternice sú pomerne zriedkavé, vo väčšine prípadov nekrvácajú a nevyžadujú liečbu. Cervix sa zvyčajne vyšetruje fenestrovanými svorkami, ktoré sa postupne aplikujú na prednú a zadnú peru. Ak zadná pera krčka maternice nie je k dispozícii na kontrolu, jedna svorka by sa mala aplikovať na prednú peru a druhá na stranu do oblasti 2 hodín podmieneného číselníka. Predná svorka sa potom odstráni a umiestni, "preskočí" cez druhú svorku, cez oblasť 4 hodín. Týmto spôsobom môžete starostlivo preskúmať celý krk. K prasknutiu zvyčajne dochádza pozdĺž bočnej steny. Ak je jej veľkosť menšia ako 2 cm a rana nekrváca, nie je potrebné šitie. Ak medzera krváca alebo je poškodenie rozsiahle, aplikujú sa fenestrované svorky na obe strany medzery a zašijú sa kontinuálnym dvojitým háčkovaným stehom. Krček maternice je dobre vaskularizovaný a aj po takejto sutúre môže pretrvávať krvácanie, pričom ďalšie stehy len zvyšujú počet krvácajúcich oblastí. V takýchto prípadoch sa na túto oblasť aplikujú fenestrované svorky a nechajú sa 4 hodiny, po ktorých sa môžu odstrániť. Prekvapivo, takéto šitie môže byť vykonané s minimálnym nepohodlím pre ženu v ranom popôrodnom období.

Avulzia kruhového fragmentu krčka maternice

Avulzia kruhového fragmentu krčka maternice je mimoriadne zriedkavá situácia spojená s cervikálnou dystokiou s jej rigiditou alebo jazvovitými zmenami, čo vedie k oddeleniu prstencového fragmentu krčka maternice a jeho narodeniu spolu s hlavičkou plodu. V ranom vydaní tejto príručky Chasser Moir živo opísal podobný prípad:

"Pamätám si rodinný doktor ktorý sa rozbehol k vchodovým dverám v ústrety pôrodnej asistentke. Vo vystretých rukách držal oddelený úlomok krčka maternice a vystrašeným hlasom vysvetľoval: "Len ja som chcel použiť kliešte, ako sa ukázalo v mojich rukách." Zaujímavé je, že tento pacient prišiel ku mne neskôr na pozorovanie predtým nasledujúcich pôrodoch. Starostlivo som preskúmal jej krk, ale nenašiel som žiadny viditeľné poškodenie ».

V modernom pôrodníctve sa avulzia kruhového fragmentu krčka maternice prakticky nenachádza, ale pri dlhej prvej alebo druhej fáze pôrodu sa môžu vyskytnúť "stopkovité" slzy a malé oblasti avulzie prednej pery. Ak nedôjde ku krvácaniu, takéto lézie nevyžadujú liečbu a ako opísal Chasser Moir, krčka maternice zostáva po pôrode normálna.

Hematómy

Popôrodné hematómy sa delia na hematómy vulvy, vagíny, širokého väziva maternice a retroperitoneálne hematómy. Medzi predisponujúce faktory patrí dlhá druhá doba pôrodná, inštrumentálna pôrodnícka podpora, pudendálna blokáda a kŕčové žilyžily vulvy. Hematómy môžu byť spôsobené neúplným uzavretím vaginálnych trhlín alebo epiziotómie. Často nie je zjavná trauma, pôrod prebieha spontánne a vaginálny epitel pokrývajúci poškodenú cievu zostáva nedotknutý.

Symptómy a znaky

1. Hematómy vulválnej oblasti sú klinicky výrazné akútna bolesť, precitlivenosť, vznik purpurového edému v oblasti veľkých pyskov a môže presahovať až spodná časť vagínu a ischiorektálnu jamku.
2. Paravaginálne hematómy nie sú viditeľné pri externom vyšetrení a zvyčajne sa objavujú v kombinácii s niektorými alebo všetkými nasledujúcimi faktormi: bolesť, úzkosť pacienta, neschopnosť močiť, tenezmy. Starostlivé vaginálne vyšetrenie jedným prstom odhalí bolestivý výbežok do pošvy.
3. Hematómy širokého väziva maternice a retroperitoneálne hematómy sa tvoria pri prasknutí cievy umiestnenej nad urogenitálnou membránou. Krv preniká do supravaginálneho priestoru medzi plátkami širokého väziva maternice a môže sa retroperitoneálne hromadiť až po úroveň obličiek. Takéto hematómy sa často vyskytujú na pozadí hlbokého poškodenia zasahujúceho dolný segment maternice alebo nerozpoznaných bočných ruptúr dolného segmentu maternice. Hematómy širokého väziva maternice možno zistiť pri bimanuálnom vyšetrení, keď je maternica posunutá na stranu. Tvorba rozsiahlych hematómov širokého ligamentu maternice a retroperitoneálnych hematómov vo väčšine prípadov vedie k rozvoju hlbokého hypovolemického šoku a ich prieniku do brušná dutina. Ultrazvuk alebo MRI pomôže stanoviť diagnózu.

Liečba

Malé hematómy vulvy (< 5 см) можно лечить консервативно, используя обезболивание, тщательное наблюдение и прикладывание льда на эту область. Однако при сохранении болевого синдрома или продолжающемся увеличении гематомы ее необходимо вскрыть и опорожнить. Гематомы области влагалища также требуют иссечения и опорожнения. Для этого необходима регионарная или celková anestézia. Rez sa urobí v oblasti najväčšieho napätia, krvná zrazenina sa odstráni. Je potrebné nájsť a podviazať krvácajúce cievy, čo však často zlyhá. Krvácajúce oblasti je možné zošiť cez okraj pomocou 8-tvarových stehov. Stlačenie tampónu po dobu 2-3 minút pomáha nájsť miesta krvácania alebo oblasti s prebiehajúcim krvácaním, ktoré vyžadujú šitie. Potom sa vykoná hustá tamponáda vagíny pomocou gázového tampónu navlhčeného lubrikantom alebo antiseptickým krémom. Foleyov katéter sa umiestni do močového mechúra a odstráni sa po 12-24 hodinách spolu s tampónom.

Hematómy širokého ligamentu maternice a retroperitoneálne hematómy sa môžu samovoľne obmedziť a absorbovať v priebehu niekoľkých týždňov. Keď je pacient stabilizovaný, počiatočná liečba môže byť konzervatívna intravenózne podanie kryštaloidy, transfúzia krvných produktov, zvládanie bolesti a monitorovanie. Ak je to možné, je vhodné pripraviť vybavenie a personál na embolizáciu pobočiek interného iliaca artéria. Embolizácia by sa mala vykonať, ak sú príznaky pokračujúceho krvácania. V tomto prípade môže byť postup veľmi efektívny. S absenciou potrebné vybavenie embolizácia vyžaduje laparotómiu: hematóm sa odstráni a krvácajúce cievy sa podviažu. Je potrebné vykonať starostlivé vyšetrenie, aby sa zabezpečilo, že zdrojom krvácania nie je alebo nie je prasknutie maternice. Prítomnosť takéhoto poškodenia vyžaduje šitie medzery alebo ďalšiu hysterektómiu.

mam 33 rokov. Pred 1,5 rokom porodila. Pôrod prebehol dobre, bez prestávok (prvý pôrod).

Po určitom čase (4 mesiace) začala trpieť bolesťami pri pohlavnom styku, konkrétne prasklinami na zadnej komisure vulvy v hrádzi. Toto všetko pokračovalo a zintenzívnilo sa. Potreté Bepanthenom. Ale po 2-3 dňoch sa to zahojilo, potom sa to zase roztrhlo pri pohlavnom styku. Do roku kŕmenia sa to zvýšilo na silná bolesť, išiel som k lekárovi. Analýzy: náter na flóru, cytológia, ultrazvuk - všetko v norme. Neexistuje žiadne svrbenie. Lekár povedal, že existuje podozrenie na lichen sclerosus - pretože. je tam belavá farba. Súrne potrebujeme dokončiť kŕmenie a uvidíme, čo bude ďalej. Skončil som s kŕmením (v dôsledku toho som kŕmil 1 rok 2 mesiace). Prišiel mesačný. Už mala 4 cykly. 1,5 mesiaca po zrušení kŕmenia sa to začalo upravovať, namazala nechtíkovou masťou a zlepšilo sa to, naozaj sa to v tomto mieste menej trhalo.

Ale mesiac po zlepšení to bolo opäť rovnaké. Chodila som k rôznym lekárom. Jeden povedal, že naliehavá potreba urobiť biopsiu, pretože. Bez toho nebude predpísaná žiadna liečba. Bojím sa urobiť biopsiu, pretože. a tak sa tam všetko teraz ťažko hojí. Druhý povedal - všetko je v poriadku, vôbec nevidím problém, piť vitamíny a namazať Bepanthen, ale radšej piť upokojujúce prostriedky a upokojiť sa. Tretí povedal, že to všetko bolo kvôli dlhodobé užívanie COC pred tehotenstvom (10 rokov), hormonálne pozadie bolo narušené a nie je dostatok estrogénu. Diagnostikovala vulvárnu kraurózu (na základe vyšetrenia) a predpísala liečbu Ovestinom (čapíky a masť) a povedala, že sa to stáva pri menopauze, ale vyskytuje sa aj u mladých ľudí. Veľmi ma rozladila diagnóza, a síce, že sa to nijak zvlášť nelieči a mastičky s najväčšou pravdepodobnosťou subjektívne pomôžu. Prognóza nie je nijak zvlášť utešujúca, uvidíme, ako bude prebiehať ďalšie hojenie na pozadí Ovestina. Čo ma znepokojuje je, že príčina stále nie je jasná a liečime len následok.