Pemphigus pravý (akantolytický). Význam akantolytických buniek v medicínskych termínoch

Pemfigus (Pemphygus; synonymum: pravý pemfigus, akantolytický) je autoimunitné ochorenie charakterizované tvorbou intraepidermálnych pľuzgierov, ktoré sa tvoria v dôsledku akantolýzy.

Charakterizovaná generalizáciou vyrážok a stabilne progresívnym priebehom, ktorý končí smrťou v období od 6 mesiacov do 1,5-2 rokov (odchýlky sú možné, niekedy veľmi významné, v oboch smeroch). Narastajúca závažnosť ochorenia môže byť prerušená remisiami rôznej závažnosti a trvania. Pemfigus zvyčajne postihuje ľudí vo veku 40-60 rokov, najmä ženy, ale môže postihnúť ľudí akejkoľvek vekovej skupiny.

Rozlišujú sa tieto typy pemfigu: vulgárny, vegetatívny, listovitý, erytematózny. Toto rozdelenie je relatívne: je možná transformácia jednej formy na druhú, najmä na pozadí liečby kortikosteroidmi a kombinácia rôznych foriem.

Etiológia a patogenéza. Etiológia neznáma. Najsľubnejšou teóriou je, že pemfigus je spôsobený zástupcom retrovírusov v prítomnosti genetickej predispozície. Patogenéza pemfigu je založená na autoimunitných procesoch, ktorých podstatou je tvorba autoprotilátok proti cementujúcej medzibunkovej látke a bunkovým membránam tŕňovej vrstvy pod vplyvom zmien ich antigénnej štruktúry. Svojou povahou patria do IgG a pri priamej imunofluorescenčnej reakcii sa detegujú vo forme fixovaných komplexov antigén-protilátka v medzibunkových mostíkoch (v oblasti spojenia desmozómov a tonofilamentov) epidermy, čo vedie k deštrukcii spojenia medzi bunkami - akantolýze, ktorá je uľahčená aktiváciou esterázových proteolytických systémov pôsobením imunitných komplexov. Pri vykonávaní nepriamej imunofluorescenčnej reakcie v cystickej tekutine a krvnom sére pacientov s pemfigusom sa zisťujú aj autoprotilátky „podobné pemfigu“. Dochádza k aktivácii B- a inhibícii imunity T-buniek a zníženiu syntézy interleukínu-2. Určité miesto v patogenéze pravého pemfigu je obsadené porušením vody a najmä metabolizmus soli, o čom svedčí prudký pokles denné vylučovanie chloridu sodného močom. Cytologickým znakom pravého pemfigu sú akantolytické bunky (Tzanckove bunky), ktoré sa tvoria v dôsledku straty komunikácie medzi keratinocytmi a používajú sa ako diagnostický test. Identifikujú sa v preparátoch odtlačkov prstov: materiál zo spodnej časti čerstvej erózie s kúskom študentskej gumy, sterilizovaný varom, sa prenesie na podložné sklíčko, suší sa na vzduchu, fixuje a farbí hematoxylínom a eozínom. Akantolytické bunky pemfigu, ktorých veľkosti sú zvyčajne menšie veľkosti normálne bunky majú veľmi veľké jadro intenzívnej fialovej alebo fialovomodrej farby, ktoré zaberá takmer celú bunku. Obsahuje dve alebo viac jadierok svetlej farby. Cytoplazma je ostro bazofilná, okolo jadra je svetlomodrá a po obvode tmavofialová alebo modrá. Akantolytické bunky môžu byť jednoduché alebo viacnásobné, tvoriace zhluky alebo dokonca vrstvy. Na začiatku sa akantolytické bunkové ochorenia nenachádzajú v každom prípravku; na vrchole choroby je ich veľa. Cytologická metóda uľahčuje rozpoznanie pemfigu, najmä ak je akantolytických buniek veľa a zisťujú sa opakovane. Povinným príznakom pravého pemfigu je akantolýza, ktorá vedie k tvorbe intraepidermálnych pľuzgierov. Histologicky sa odhaľujú vo forme horizontálnych prasklín a dutín, ktorých obsahom je fibrín, neutrálne leukocyty, niekedy eozinofily a komplexy akantolytických buniek. Pri vulgárnom a vegetatívnom pemfigu sú dutiny umiestnené suprabazálne, s listovým a erytematóznym - v zóne zrnitej vrstvy, často pod rohovou vrstvou.

Klinický obraz.

Pemphigus vulgaris vyskytuje najčastejšie. Ochorenie zvyčajne začína poškodením ústnej sliznice, čo je často uľahčené chrípkou, angínou, extrakciou zubov a protetikou. Môže zostať izolovaný od niekoľkých dní až po 3-6 mesiacov alebo viac, potom sa koža zapojí do procesu. Malé pľuzgiere, ktoré sa objavujú na slizniciach, spočiatku izolované, môžu byť umiestnené v akejkoľvek oblasti; Postupom času sa počet bublín zvyšuje. Ich tenký a ochabnutý obal sa v podmienkach macerácie a nepretržitého tlaku pri žuvaní a pohybe jazykom rýchlo otvára a odhaľuje bolestivý jasne červený alebo pokrytý belavým povlakom erózie, ohraničený pozdĺž obvodu útržkami belavého epitelu. S ďalším rastom procesu erózie sa stávajú početnými a zväčšujú sa; navzájom splývajúce tvoria rozsiahle lézie s vrúbkovanými obrysmi. Zvyšuje sa slinenie. Jedenie je ťažké alebo takmer nemožné kvôli bolesti. Pri postihnutí hrtana a hltana sa hlas stáva chrapľavým. Na červenom okraji pier sú erózie pokryté seróznymi, hemoragickými alebo impegiginizovanými kôrkami. Silný hnilobný zápach z úst prenasleduje pacienta a jeho okolie. V štádiu remisie sa erózie sliznice ústnej dutiny hoja bez jaziev. Niekedy sú počiatočné prejavy ochorenia lokalizované na slizniciach pohlavných orgánov. Sekundárne je zapojená spojovka očí. Poškodenie kože začína postupne, s výskytom jednotlivých pľuzgierov, zvyčajne v oblasti hrudníka a chrbta. Postupom času sa ich počet zvyšuje. Blistre sú umiestnené na nezmenenom, menej často erytematóznom pozadí; majú malú veľkosť a majú serózny obsah; po niekoľkých dňoch vyschnú na žltkasté kôry, ktoré opadávajú a zanechávajú hyperemické škvrny alebo pri otvorení bubliny sa vytvárajú jasne červené erózie, ktoré uvoľňujú hustý exsudát. Erózie v tomto štádiu sú málo bolestivé a rýchlo sa epitelizujú. Celkový stav pacientov zostáva uspokojivý. Namiesto vyrážok. ustúpia, objavia sa nové. Táto počiatočná fáza môže trvať 2-3 týždne až niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Potom prichádza zovšeobecnenie procesu, charakterizované rýchlym šírením vyrážok po koži a prechodom na sliznice úst a genitálií, ak predtým neboli ovplyvnené. Vyrážky sa stávajú hojnými, rozširujú sa a ak sa neliečia, môžu viesť k úplnému poškodeniu kože. V dôsledku excentrického rastu v dôsledku odlupovania horných vrstiev epidermy sa pľuzgiere zväčšujú a dosahujú priemer 3-4 cm alebo viac; môžu sa navzájom zlúčiť; ich obal je ochabnutý a ich obsah je zakalený. Veľké pľuzgiere pod váhou exsudátu nadobúdajú hruškovitý tvar - „príznak hrušky“. Pneumatiky bublajú aj vtedy drobné zranenie prasknutie, čo vedie k tvorbe erózií. Erozia má jasne červenú alebo modro-ružovú farbu; pokryté seróznym exsudátom, mäkkými sivobielymi alebo hnedastými nánosmi alebo voľnými krustami, ktorých prudké odmietnutie spôsobuje mierne krvácanie. Charakteristickými znakmi erózií v pemfigu sú tendencia k periférnemu rastu a nedostatok epitelizácie. V dôsledku periférneho rastu a fúzie dosahujú erózie veľké veľkosti - až po dlaň dospelého človeka a ďalšie. Na miestach tlaku a trenia (lopatky, zadok, veľké záhyby) môžu nastať bez predchádzajúcej tvorby bublín. Dôležitým znakom pemphigus vulgaris, podobne ako iné formy pravého pemfigu. je Nikolského príznak, ktorého podstatou je mechanické odlúčenie (odvrhnutie a posunutie horných vrstiev) epidermis. Je to spôsobené trením prsta (klzným tlakom) na zjavne zdravú kožu v blízkosti i ďaleko od pľuzgierika alebo potiahnutím časti výstelky blistra, čo vedie k oddeleniu horných vrstiev epidermy vo forme postupne sa zužujúci pás na zjavne zdravej pokožke. Jeho modifikáciou je Asbo-Hansenov fenomén: tlak prsta na kryt neotvoreného močového mechúra zväčšuje jeho plochu v dôsledku ďalšej stratifikácie akantolyticky zmenenej epidermis s vezikálnou tekutinou.

Keď sa kožné vyrážky zovšeobecnia, dochádza k zhoršeniu zdravotného stavu a Všeobecná podmienka pacienti: slabosť, malátnosť, nechutenstvo, nespavosť, horúčka do 38-39°C, hnačka, opuchy najmä dolných končatín; dochádza k sekundárnym infekciám, vzniká kachexia, čo je uľahčené ťažkosťami s kŕmením v dôsledku poškodenia slizníc ústnej dutiny, výraznou stratou bielkovín (plazmorea) a intoxikáciou. Bez liečby pacienti zomierajú na sekundárne infekcie a kachexiu.

Pemphigus vegetans charakterizované prevahou vegetatívnych prvkov a benígnejším priebehom. Bublinky v pemphigus vegetans, ktoré sa objavujú spočiatku, ako pri pemphigus vulgaris, najčastejšie na sliznici ústnej dutiny, sa potom nachádzajú najmä okolo prirodzených otvorov a v kožných záhyboch ( axilárne jamky, oblasti slabín, pod prsnými žľazami, medziprstové záhyby, pupok, za uši). Pri otvorení pľuzgierov, ktorých veľkosti sú spravidla menšie ako u pemphigus vulgaris, sa na povrchu vytvoria šťavnaté vegetácie ružovo-červenej farby mäkkej konzistencie s výškou 0,2 až 1 cm alebo viac. erózie; ich povrch je pokrytý sivastým povlakom, seróznym alebo hnisavým výbojom, kôrkami; je tam nepríjemný zápach. Na koži mimo záhybov a na slizniciach sú vegetácie zriedkavé, vývoj pľuzgierov v týchto oblastiach je rovnaký ako u pemphigus vulgaris, ale na hranici slizníc s pokožkou (pery, nos, pohlavné orgány, konečník) vegetačné obdobia sú časté. Počas regresie vegetácia vysychá, splošťuje sa a erózia prechádza epitelizáciou, zanechávajúc post-erupčnú hyperpigmentáciu. Priebeh pemphigus vegetans je dlhší ako priebeh pemphigus vulgaris, môže dôjsť k úplným a dlhodobým (niekoľko mesiacov alebo aj rokov) remisii. Nikolského symptóm je pozitívny len v blízkosti lézií. Na zdanlivo zdravej koži sa zisťuje spravidla v terminálnom štádiu, v ktorom na pozadí narastajúceho zhoršovania sa kožná lézia extrémne podobá prejavom pemphigus vulgaris.

Pemphigus foliaceus (exfoliatívny) Je menej častá ako vulgárna, ale častejšie vegetatívna, sliznice, až na zriedkavé výnimky, nie sú postihnuté. Vyznačuje sa plochými, malými bublinkami s tenkým a ochabnutým obalom. Zvyčajne sa vyskytujú na erytematóznom pozadí. Ich pneumatika sa rýchlo a ľahko pretrhne aj pri menšom poranení alebo pod vplyvom zvyšujúceho sa tlaku z pľuzgierikovej tekutiny. Výsledné ružovo-červené erózie sú povrchové, s hojným seróznym výbojom, zasychajú do lamelárnych kôr. Takéto kôry sa môžu vytvárať bez toho, aby došlo k pretrhnutiu výstelky bublín v dôsledku vysychania ich obsahu. Tenké lamelové šupky pripomínajú listy papiera, čo vysvetľuje názov tejto odrody. Kôry sa zvyčajne neodmietajú, pretože exsudát sa pod nimi naďalej oddeľuje, čo vedie k vytvoreniu novej vrstvy kôr. V dôsledku toho sa vytvárajú masívne vrstvené kôry. Ochorenie často začína poškodením pokožky tváre, pokožky hlavy, hrudníka a horná polovica chrbty. Niekedy sa obmedzuje na tieto lokalizácie dlho– mesiace a dokonca roky. Častejšie dochádza k rýchlemu šíreniu procesu po celej koži. Postihnutá koža je difúzne hyperemická, edematózna, pokrytá ochabnutými pľuzgiermi, plačlivými eróziami, šupinami a vrstvenými krustami. Symptóm Nikolsky je vyjadrený ostro, vrátane zjavne zdravej kože. Priebeh pemphigus foliaceus môže byť dlhý - až 2-5 rokov alebo viac. Celkový stav pacientov môže zostať uspokojivý po mnoho mesiacov a niekedy aj rokov, ale celková slabosť a malátnosť sa postupne zvyšujú a nastáva smrť.

Pemfigus erytematózny (seboroický) Začína sa spravidla poškodením tváre alebo pokožky hlavy, po ktorom nasleduje rozšírenie na hrudník, medzilopatkovú oblasť, veľké záhyby a iné oblasti kože. Zriedkavo sú postihnuté sliznice a spojovky očí. Počiatočné vyrážky sú reprezentované ružovo-červenými plakmi s priemerom 2 až 5 cm, s jasnými hranicami, zaoblenými a nepravidelnými obrysmi. Ich povrch môže byť pokrytý bielymi, suchými, tesne zbalenými šupinami, čo dáva týmto vyrážkam podobnosť s léziami lupus erythematosus. Častejšie je povrch plakov pokrytý mastnými žltkastohnedými šupinami a kôrkami, vďaka čomu sú podobné prejavom seboroického ekzému, najmä v prípade plaču a erózie. Nikolského symptóm je pozitívny alebo častejšie slabo pozitívny, okrajový. Postupom času, od 2–3 týždňov do 2–3 rokov alebo viac, sa objavia pľuzgiere, podobné tým v pemphigus vulgaris a pemphigus foliaceus. Začínajú prevládať v klinickom obraze ochorenia, čo vedie k premene erytematózneho pemfigu na vulgárny alebo častejšie listový.

Diagnóza pravého pemfigu je založená na klinických príznakoch, povahe Nikolského symptómu, výsledkoch cytologických (Tzanckove bunky), histologických (intraepidermálne pľuzgiere) a imunofluorescenčných štúdií (fixácia IgG v medzibunkovej substancii epidermis a detekcia cirkulujúcich „ autoprotilátky podobné pemfigu v krvi). Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s Leverovým bulóznym pemfigoidom, Dühringovou dermatitis herpetiformis, seboroickým ekzémom, chronickou ulcerózno-vegetatívnou pyodermou.

Liečba: hlavnými liekmi sú kortikosteroidné hormóny. Počiatočná dávka prednizolónu od 80 do 100 mg/deň zvyčajne postačuje na zastavenie procesu. Niekedy sú však potrebné vyššie dávky (až 200 mg/deň alebo viac). Pri adekvátne zvolenej dennej dávke sa jasný terapeutický účinok dostaví v priebehu 10-14 dní. Zníženie dennej dávky, najmä na začiatku vysokej, je možné ihneď po zastavení procesu o 1/4-1/3 pôvodnej dávky, počas nasledujúcich 2 týždňov sa dávka spravidla nemení; ďalšie znižovanie sa vykonáva pomaly na minimálnu úroveň údržby. Po dosiahnutí dennej dávky 20-30 mg je potrebné ďalšie znižovanie robiť s veľkou opatrnosťou, aby sa predišlo relapsu ochorenia. Pri tomto prístupe môže byť udržiavacia dávka 5,0-2,5 mg. Okrem prednizolónu sa na pemfigus používajú triamcinolón (kenacort, polkortolón), metylprednizolón, metypred, urbazón, dexametazón, betametazón v dávkach ekvivalentných účinkom prednizolónu.

Liečba kortikosteroidmi, ktorá zvyčajne trvá dlho, niekedy aj mnoho rokov, je nevyhnutne sprevádzaná rôznymi komplikáciami, vrátane komplexu symptómov Itsenko-Cushing, obezity, steroidného diabetu, erozívnej a ulceróznej patológie tráviaceho traktu, hypertenzie, trombózy a tromboembolizmus, osteoporóza vedúca k vertebrálnej zlomenine, hemoragická pankreatitída, nespavosť, eufória, depresia, akútna psychóza, infarkt myokardu, mozgová príhoda, ako aj pridanie rôznych infekcií. Aby sa predišlo komplikáciám, odporúča sa diéta, bohaté na bielkoviny a vitamíny, s ostrým obmedzením sacharidov, tukov a stolovej soli; užívanie chloridu draselného do 3 g denne; chrániče sliznice žalúdka, ďalej anabolické hormóny, vitamíny skupiny B a pri sekundárnej infekcii antibiotiká a antikandidové látky. Ako doplnok liečby kortikosteroidmi, najmä v ťažké formy pemfigus, metotrexát, azatioprín a cyklofosfamid, ktorých imunosupresívne účinky sú dobre známe. Metotrexát sa podáva intramuskulárne v dávke 25 mg v intervaloch 1 týždňa; v priebehu 6-8 injekcií. Počet kurzov a intervaly medzi nimi sú určené závažnosťou ochorenia. Azatioprín a cyklofosfamid sa predpisujú perorálne v dávke 50-250 mg (2,5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti) a 100-200 mg denne. Dĺžka užívania cytostatík závisí od terapeutický účinok a ich znášanlivosť. Medzi najzávažnejšie komplikácie pri liečbe cytostatikami patrí ulcerácia sliznice tráviaceho traktu, dysfunkcia pečene, obličiek, pankreasu, poruchy krvotvorby, komplikácie mikrobiálnych, mykotických, vírusových infekcií, poruchy spermato- a oogenézy, alopécia. Na odstránenie cirkulujúcich autoprotilátok z tela a zvýšenie citlivosti na kortikosteroidné hormóny sa využívajú najmä v počiatočných štádiách ochorenia mimotelové liečebné metódy: plazmaferéza, hemosorpcia a hemodialýza. V prípade výraznej inhibície imunity T-buniek sa taktivín predpisuje 100 mcg subkutánne každý druhý deň (č. 10), potom 100 mcg každých 15 dní počas 2-4 mesiacov. Lokálna liečba s pemfigusom hrá podpornú úlohu. Používajú sa roztoky anilínových farbív, kortikosteroidné masti (celestoderm V s garamycínom, hyoxysonom atď.), 5% dermatol alebo xeroformová masť. Prognóza pemfigu je vždy vážna, okrem toho prevencia relapsov racionálne zaobchádzanie, zahŕňa jemné všeobecný režim, vylúčenie prechladnutia, intenzívne slnečné žiarenie. Pacienti s pemfigusom by mali byť pod neustálym lekárskym dohľadom.

BULÓZNY PEMPHIGOID

Bulózny pemfigoid (syn. neakantolytický pemfigus, Leverov bulózny pemfigoid) – benígny chronické ochorenie koža, primárny prvok z toho bublina, ktorá sa tvorí subepidermálne bez známok akantolýzy. V tomto ohľade nie sú detegované akantolytické bunky, Nikolského symptóm je negatívny.

Etiológia a patogenéza. Etiológia ochorenia nie je známa. Vzhľadom na to, že dermatóza môže mať v niektorých prípadoch paraneoplastickú povahu, všetci starší pacienti s bulóznym pemfigoidom podstupujú onkologické vyšetrenie na vylúčenie rakoviny vnútorných orgánov. Vírusová etiológia dermatózy je povolená. Autoalergická patogenéza ochorenia je najpodloženejšia: našli sa autoprotilátky (zvyčajne IgG, menej často IgA a iné triedy) proti bazálnej membráne epidermis, cirkulujúce v krvi a pľuzgierovej tekutine a fixované v miestach pľuzgierov . Cirkulujúce a fixované protilátky sa detegujú v nepriamych a priamych imunofluorescenčných reakciách. Predpokladá sa, že keď sa v oblasti vytvoria bubliny autoprotilátok bazálnej membrány viažu sa na antigény a aktivujú komplement. Tento proces je sprevádzaný poškodením buniek bazálnej vrstvy. Lysozomálne enzýmy zápalové bunky, priťahované na miesto pôsobenia pod vplyvom chemotaktickej aktivity zložiek komplementu, zosilňujú deštruktívne procesy v oblasti bazálnej membrány, ktoré končia tvorbou bubliny.

Najskorším histologickým znakom pemfigoidu je tvorba subepidermálnych mikrovakuol. Ich fúzia vedie k tvorbe pľuzgierov, ktoré oddeľujú epidermis od dermis, niekedy okolo pľuzgierov zostávajú mikrovakuoly. Čerstvé bubliny sú okrúhle a malé; medzibunkové lakuny sú rozšírené, ale bez známok akantolýzy. Čoskoro po vytvorení pľuzgierov dochádza k reepitelizácii ich dna.

Elektrónová mikroskopia odhalila, že bubliny vznikajú v priehľadnej vrstve - zóne medzi bazálnou bunkou plazmatická membrána a bazálnej platničky. V derme je infiltrát neutrofilov, eozinofilov a histiocytov. Nárast zápalových javov v klinickom obraze dermatózy je sprevádzaný zvýšením počtu eozinofilov a granulocytov nielen v derme, ale aj v obsahu pľuzgierov; ako vädnú, začínajú prevládať mononukleárne bunky.

Klinický obraz. Bulózny pemfigoid sa pozoruje hlavne u ľudí starších ako 60 rokov. Poškodenie slizníc na rozdiel od pravého pemfigu nie je nevyhnutné, aj keď nie je výnimočne zriedkavé. Ochorenie v celkovom dobrom stave začína výskytom pľuzgierov na erytematóznych alebo erytematózno-edematóznych škvrnách, menej často na zjavne nezmenenej koži. Stredne veľké pľuzgiere majú priemer 1-2 cm, majú tvar pologule, s hustým, napätým krycím, seróznym alebo serózno-hemoragickým obsahom. Vďaka hustému poťahu sú trvalejšie ako pľuzgiere pravého pemfigu. Erózie po ich otvorení nemajú tendenciu rásť periférne a rýchlo epitelizovať. Pri vysychaní obsahu pľuzgierov a erózneho výtoku sa vytvárajú žltkasté a žltohnedé kôry rôznych veľkostí a hrúbok. Prevládajúcou lokalizáciou je dolná polovica brucha, inguinálne záhyby, axilárne jamky a flexorové povrchy rúk a nôh. Lézie môžu byť rozsiahle, pokrývajúce veľké plochy kože a veľmi obmedzené, reprezentované jednotlivými pľuzgiermi, napríklad len v oblasti pupka. Poškodenie slizníc sa pozoruje u približne 20 – 40 % pacientov s bulóznym pemfigoidom a vyskytuje sa, až na zriedkavé výnimky, sekundárne; obmedzená spravidla na ústnu dutinu a prebieha bez silnej bolesti a hojné slintanie, červený okraj pier zostáva bez vyrážok. Ako proces postupuje a niekedy od samého začiatku, jeho pľuzgiere sa šíria cez kožu, až kým sa nevytvorí generalizovaná a dokonca univerzálna vyrážka. V ojedinelých prípadoch sa vytvoria veľké pľuzgiere s priemerom 5 až 10 cm, nasledujú rozsiahle erózne plochy, prípadne sa na začiatku ochorenia objavia pľuzgiere, žihľavke podobné elementy a papuly, ktoré sú po čase nahradené pľuzgiermi. Vyrážka bulózneho pemfigoidu je často sprevádzaná svrbením rôznej intenzity, pálenia a bolesti. Priebeh bulózneho pemfigoidu je chronický, niekedy trvá mnoho rokov: môže byť prerušený remisiami, zvyčajne neúplnými. Relapsy sú často spôsobené UV lúčmi, prirodzenými aj umelými. Postupom času závažnosť ochorenia postupne slabne a dochádza k zotaveniu. Takýto úspešný výsledok sa však vždy nevyskytuje: potenciálne je bulózny pemfigoid vážna choroba, čo nevylučuje smrť.

Diagnóza bulózneho pemfigoidu je založená na klinických a histologických údajoch a výsledkoch nepriamych a priamych imunofluorescenčných štúdií. Je obzvlášť ťažké odlíšiť pemfigoid od pemphigus vulgaris, najmä v jeho počiatočných štádiách, keď často nie sú detegované akantolytické bunky. Konečná diagnóza pomáhajú stanoviť výsledky histologických (subepidermálne, nie intraepidermálne umiestnenie močového mechúra) a imunofluorescenčných (luminiscencia v oblasti bazálnej membrány a nie v oblasti tŕňovej vrstvy). Ochorenie sa často odlišuje od Dühringovej dermatitis herpetiformis.

Liečba: predpisujú sa kortikosteroidné hormóny (40-80 mg prednizolónu denne). Trvanie liečby a rýchlosť znižovania dennej dávky sú určené závažnosťou ochorenia. Používajú sa aj cytostatiká (azatioprín, cyklofosfamid, metotrexát), ako pri pravom pemfigu. Detekcia IgA protilátok v bazálnej membráne alebo prevažne neutrofilnom infiltráte slúži ako indikácia na predpisovanie sulfónových liečiv, najmä diaminodifenylsulfónu, avlosulfónu 50 mg dvakrát denne podľa režimov prijatých pre dermatitis herpetiformis. Vonkajšia terapia je podobná ako pri pemfigu. Prognóza je priaznivejšia ako pri skutočnom pemfigu.

DUHRINGOVA DERMATITÍDA HERPETIFORMIS

Dühringova dermatitis herpetiformis je chronické recidivujúce ochorenie kože charakterizované skutočným polymorfizmom vyrážky (vezikuly, pľuzgiere, papuly, pľuzgiere, erytém) a silným svrbením.

Etiológia a patogenéza. Etiológia neznáma. Predpokladá sa autoimunitný charakter ochorenia, čoho dôkazom je glutén-senzitívna enteropatia zistená u veľkej väčšiny pacientov a detekcia IgA depozitov (protilátok proti štrukturálnym zložkám dermálnych papíl v blízkosti bazálnej membrány) v dermoepidermálnom spojení priamym imunofluorescencia. Depozity IgA sa nachádzajú prevažne vo forme granúl na vrchole dermálnych papíl a vo vnútri nich. U niektorých pacientov cirkulujúce imunitné komplexy gluténové protilátky (IgA). Určitú úlohu v patogenéze ochorenia zohráva precitlivenosť na jód a genetická predispozícia. Dermatitis herpetiformis možno pozorovať aj ako paraonkologickú dermatózu.

Histologicky sa identifikujú subepidermálne pľuzgiere, ktorých serózny obsah je často bohatý na eozinofily. Blistre sú ohraničené papilárnymi mikroabscesmi (nahromadenie neutrofilných a eozinofilných granulocytov) umiestnenými na vrcholoch dermálnych papíl. Cievy dermis je rozšírená a obklopená infiltrátmi tvorenými neutrofilmi, eozinofilmi, zničenými jadrami („jadrový prach“) a mononukleárnymi bunkami s prímesou neutrofilných leukocytov. Postupom času sa infiltrát stáva súvislým, zvyčajne s prevahou eozinofilov. Spodok subepidermálnych pľuzgierov sa môže postupne pokryť regenerujúcou sa epidermou.

Klinický obraz. Choroba sa vyskytuje v akomkoľvek veku, o niečo častejšie v 30-40 rokoch. Provokujúca úloha prijímania veľkého množstva škrobu a jódu, nadmerného slnečného žiarenia a vírusové ochorenia. Nástup ochorenia býva pozvoľný, trvá týždne a mesiace. Choroba sa stáva chronickou a je prerušovaná remisiami trvajúcimi od 3 mesiacov do 1 roka alebo dlhšie. Kožným vyrážkam môže predchádzať malátnosť, mierna horúčka, brnenie a najmä často svrbenie. Charakteristický je skutočný polymorfizmus vyrážky, spôsobený kombináciou erytematóznych škvŕn, žihľaviek podobných eflorescencií, papúl a vezikúl, ku ktorým sa môžu pripájať pľuzgiere. Pravý polymorfizmus je doplnený nepravým polymorfizmom (erózie, exkoriácie, kôry). Erytematózne škvrny sú zvyčajne malé, okrúhle, majú pomerne jasné hranice, v dôsledku pridávania výpotku z rozšírených ciev sa menia na útvary podobné žihľavke, náchylné na periférny rast a navzájom sa spájajú do rozsiahlych ložísk ružovo-modravej farby, okrúhle a často vrúbkované alebo bizarné obrysy s jasnými hranicami. Ich povrch je posiaty exkoriáciami, seróznymi a hemoragickými krustami, vezikulami, ktoré sa zvyčajne nachádzajú vo forme krúžkov s priemerom 2 až 3 cm alebo viac. Pri ukladaní infiltrátu sa erytematózne škvrny menia na šťavnaté ružovo-červené papuly s pôvodne hladkým povrchom, ktoré časom nadobúdajú svrbivé črty. Urtikariformné a papulózne vyrážky sa môžu vyskytnúť bez predbežného erytematózneho štádia. Na postihnutej alebo zjavne zdravej koži sa objavujú malé vezikuly (v priemere 2-3 mm), vyznačujú sa hustým obalom a priehľadným obsahom, ktorý sa časom zakalí a môže sa stať hnisavým. Pri vysychaní obsahu vezikúl sa vytvárajú kôry a pri ich otvorení, ktoré sa najčastejšie vyskytuje pod vplyvom poškriabania, sa odkrývajú erózie. Vezikuly, ktoré sú zoskupené, pripomínajú herpes vyrážky. Bubliny majú rovnaké klinické a evolučné charakteristiky ako vezikuly, ale líšia sa len od nich veľké veľkosti(ich priemer je od 0,5 do 2 cm alebo viac). Vyrážky sú zvyčajne symetrické; umiestnené na extenzorových plochách rúk a nôh, lakťov, kolien a ramien, ako aj na krížoch, zadku, spodnej časti chrbta, zadnej časti krku, temene a tvári. Často sa zoskupujú. Poškodenie slizníc nie je charakteristické; Len občas sa v ústnej dutine objavia vezikulobulózne elementy, po ktorých nasleduje ich prechod do erózie. Pri ústupe vyrážok dermatitis herpetiformis spravidla zostávajú hypo- a hyperpigmentované škvrny. Subjektívne je zaznamenané silné svrbenie, niekedy až pálenie a niekedy bolesť. Celkový stav pacientov počas relapsov môže byť narušený: telesná teplota stúpa, svrbenie sa zintenzívňuje a spánok je narušený. Medzi laboratórne zmeny patrí častá eozinofília v krvi a cystickej tekutine.

Diagnóza je založená na klinických údajoch. Na potvrdenie diagnózy určite počet eozinofilov v krvi a cystickej tekutine. Zvýšená hladina v oboch týchto tekutinách alebo v jednej z nich indikuje diagnózu dermatitis herpetiformis, avšak absencia eozinofílie ju nevylučuje; jódový test (Jadassohnov test) sa používa v dvoch modifikáciách: kutánne a orálne. Za 1 m2 cm zjavne zdravej kože, najlepšie predlaktia, pod obklad na 24 hodín natrieme masťou s 50% jodidom draselným. Test sa považuje za pozitívny, ak sa v mieste aplikácie masti objaví erytém, vezikuly alebo papuly. O negatívny výsledok Predpísať 2-3 polievkové lyžice 3-5% roztoku jodidu draselného perorálne. Test sa považuje za pozitívny, keď sa objavia príznaky exacerbácie ochorenia. V závažných prípadoch dermatitis herpetiformis môže interný test spôsobiť prudkú exacerbáciu ochorenia, preto by sa v takýchto prípadoch nemal vykonávať. Najspoľahlivejšie výsledky sú histologické vyšetrenie, ktoré umožňuje odhaliť subepidermálny pľuzgier, papilárne mikroabscesy a „jadrový prach“. Obzvlášť cenné sú priame imunofluorescenčné údaje, ktoré odhaľujú depozity IgA lokalizované v granulách alebo lineárne v oblasti epidermálneho-dermálneho spojenia. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s bulóznym pemfigoidom, pemfigusom, bulóznou toxidermou.

Liečba: Pacienti s dermatitis herpetiformis by mali byť vyšetrení na prítomnosť sprievodné ochorenia, predovšetkým gastrointestinálne, fokálne infekcie, onkologické, najmä s atypickými formami ochorenia v uliciach seniorov a Staroba. Dôležitá je strava: zo stravy sú vylúčené potraviny obsahujúce jód a lepok. Najúčinnejšie sú sulfónové činidlá: diafenylsulfón (DDS, dapson, avlosulfón), diucifon, sulfapyridín a pod. . Dávka kurzu závisí od účinnosti a znášanlivosti lieku. Ak sú klinické prejavy herpetiformnej dermatitídy rezistentné na sulfónové lieky, kortikosteroidné hormóny sú indikované v priemerných denných dávkach. Miestne sú predpísané teplé kúpele s manganistanom draselným; pľuzgiere a pľuzgiere sa otvárajú, následne sa liečia fukorcínom resp vodný roztok farbivá; 5% dermatol masť; kortikosteroidné masti a aerosóly.

Strana 1 z 2

Pravý pemfigus- chronické autoimunitné ochorenie, ktoré je charakterizované objavením sa pľuzgierov na zjavne nezmenenej koži a/alebo slizniciach, lokalizovaných intraepidermálne a vytvorených ako výsledok akantolýzy.

Epidemiológia

Výskyt pravého pemfigu spomedzi všetkých kožných ochorení je 0,7 – 1 %, pričom vulgárny (obyčajný) pemfigus tvorí až 80 % prípadov pravého pemfigu. Ženy ochorejú častejšie po 40 rokoch, v posledné roky prípady ochorenia u mladých ľudí vo veku 18 až 25 rokov sú čoraz častejšie; Deti a dospievajúci trpia pravým pemfigusom extrémne zriedkavo.

Klasifikácia

Rozlišovať 4 klinické odrody pravého pemfigu:
■ vulgárne (obyčajné);
■ vegetatívne;
■ listovitý;
■ erytematózne (seboroické).

Etiológia

Etiológia ochorenia nie je známa. V súčasnosti sa uznáva vedúca úloha autoimunitných procesov, ktoré sa vyvíjajú ako odpoveď na zmeny v antigénnej štruktúre epidermálnych buniek pod vplyvom rôznych škodlivých činidiel. Poškodenie buniek je možné v dôsledku chemických, fyzikálnych, biologických faktorov, najmä pôsobenie retrovírusov je možné na pozadí zvýšenej aktivity proteolytických enzýmov zapojených do mechanizmov rozvoja akantolýzy.

Patogenéza

V dôsledku poškodzujúceho účinku na epidermálne bunky a tvorby špecifického IgG dochádza k deštrukcii spojov medzi epidermálnymi bunkami a následnej tvorbe pľuzgierov. Vedúcim článkom v morfogenéze pravého pemfigu je akantolýza, ktorá je spôsobená interakciou pemfigu IgG s glykoproteínmi bunkové membrány(antigény pemfigu), čo má za následok deštrukciu desmozómov a narušenie schopnosti keratinocytov reprodukovať sa.

Rizikové faktory pre rozvoj pravého pemfigu môžu zahŕňať rôzne exogénne a endogénne faktory (vrátane genetickej predispozície).

Klinické príznaky a symptómy pravého pemfigu

Všetky klinické formy sú charakterizované dlhodobým chronickým priebehom podobným vlnám, ktorý vedie pri absencii liečby k poruche celkového stavu pacientov.

Pemphigus vulgaris: pľuzgiere rôznych veľkostí s tenkým ochabnutým obalom so seróznym obsahom, objavujúce sa na zjavne nezmenenej koži a/alebo slizniciach úst, nosa, nosohltanu, orofaryngu a pohlavných orgánov.
Prvá vyrážka sa najčastejšie objavuje na slizniciach úst, nosa, hltana a/alebo červenom okraji pier. Pacienti sú dlhodobo pozorovaní u zubných lekárov alebo lekárov ORL pre stomatitídu, zápal ďasien, nádchu, laryngitídu atď. Pacientov trápi bolesť pri jedení, rozprávaní a pri prehĺtaní slín. Charakteristický znak- hypersalivácia a špecifický zápach z úst.
Potom, po 3-6 mesiacoch alebo do jedného roka, sa proces stáva rozšírenejším s poškodením kože. Pľuzgiere pretrvávajú krátko a na slizniciach ich vzhľad niekedy zostáva nepovšimnutý, pretože kryty pľuzgierov sú tenké a rýchlo sa otvárajú a tvoria dlhodobé nehojace sa bolestivé erózie. Niektoré pľuzgiere na koži sa môžu zmenšiť na kôry. Erózie v pemphigus vulgaris sú zvyčajne jasne ružovej farby s lesklým, vlhkým povrchom. Zvláštnosťou erózií je tendencia k periférnemu rastu, zatiaľ čo generalizácia kožného procesu je možná s tvorbou rozsiahlych lézií, zhoršením celkového stavu, pridaním sekundárnej infekcie, rozvojom intoxikácie a smrti pri absencii liečby. . Nikolského symptóm (oddelenie vrstiev epidermis prekrývajúcich bazálnu vrstvu s miernym mechanický náraz) môžu byť pozitívne v lézii aj v jej blízkosti a dokonca aj na zjavne zdravej koži ďaleko od lézie.

Seboroická, alebo erytematózny, pemfigus (Senir-Usherov syndróm): na rozdiel od pemphigus vulgaris, ktorý najskôr postihuje sliznice, proces začína v seboroických oblastiach (na koži tváre, chrbta, hrudníka, pokožky hlavy).
Na začiatku ochorenia sa na tvári objavujú erytematózne lézie s jasnými hranicami, na povrchu ktorých sú žltkasté alebo hnedohnedé kôry rôznej hrúbky. Pľuzgiere sú zvyčajne malé a rýchlo zasychajú do sivasto žltkastých kôr, ktoré po odlúpnutí odhalia erodovaný povrch. Pľuzgiere majú veľmi tenký, ochabnutý obal, ktorý trvá krátky čas, takže pľuzgiere si pacienti a lekári často nevšimnú. Nikolského príznak je v léziách pozitívny. Vzhľadom na prítomnosť pomerne jasných hraníc lézie, krusty alebo šupiny, erytém, exacerbáciu procesu počas slnečného žiarenia, seboroický pemfigus sa často musí odlíšiť od seboroická dermatitída alebo diskoidný lupus erythematosus. Choroba môže byť obmedzená na mesiace alebo roky, potom sa môže rozšíriť a postihnúť nové oblasti kože a slizníc (zvyčajne ústnu dutinu), keď sa proces zovšeobecní, ochorenie nadobúda znaky pemphigus vulgaris.

Pemphigus foliaceus charakterizované erytemato-skvamóznymi vyrážkami, tenkostennými pľuzgiermi, opakovane sa objavujúcimi na tých istých miestach, pri otvorení sa obnažujú ružovo-červené erózie s následnou tvorbou lamelárnych kôr, niekedy dosť masívnych v dôsledku neustáleho vysychania exsudátu, ktorý sa oddeľuje. Poškodenie slizníc nie je typické. Možné rýchle šírenie vyrážok vo forme plochých pľuzgierov, erózie, ktoré sa navzájom spájajú, vrstvené krusty, šupiny s rozvojom exfoliatívnej erytrodermie, zhoršenie celkového stavu a pridanie sekundárnej infekcie. Smrť môže nastať v dôsledku sepsy alebo kachexie. Nikolského symptóm je pozitívny aj na zjavne zdravej pokožke.

Pemphigus vegetans dlhé roky môže prebiehať benígne, s obmedzenými léziami v uspokojivom stave pacienta. Pľuzgiere sa najčastejšie objavujú na slizniciach ústnej dutiny, okolo prirodzených otvorov (ústa, nos, pohlavné orgány a pod.) a v oblasti kožné záhyby(axilárne, inguinálne, za uchom, pod prsnými žľazami). Na dne erózií sa vytvárajú mäkké, šťavnaté páchnuce vegetácie pokryté seróznym a / alebo hnisavým plakom s prítomnosťou pustúl pozdĺž periférie, čo umožňuje odlíšiť toto ochorenie od chronickej vegetatívnej pyodermie. Nikolského symptóm je pozitívny len v blízkosti lézií. V terminálnom štádiu je kožný proces veľmi podobný pemphigus vulgaris.
Rozdelenie pravého pemfigu na rôzne klinické formy je ľubovoľné, pretože klinický obraz jedného typu sa môže podobať na iný a možný je aj prechod z jednej formy do druhej. Princípy terapie sa v rôznych klinických formách výrazne nelíšia, existujú však niektoré črty manažmentu pacienta, ktoré budú popísané nižšie.

Diagnóza pravého pemfigu sa robí na základe klinického obrazu choroby, pozitívneho Nikolského symptómu a jeho modifikácií (fenomén „hruška“ opísaný N.D. Sheklakovom, symptóm G. Asboe-Hansena), ktoré sú založené na tzv. fenomén akantolýzy a laboratórne výskumné metódy, ako napríklad Ako:
■ cytologická analýza na prítomnosť akantolytických buniek v odtlačkových steroch zo spodnej časti erózií (prítomnosť akantolytických buniek v pľuzgieroch nie je patognomická, ale je veľmi dôležitá diagnostický znak choroby);
■ histologické vyšetrenie(umožňuje zistiť intraepidermálne umiestnenie trhlín a pľuzgierov);
■ priama imunofluorescenčná metóda (určuje prítomnosť imunoglobulínov triedy G v medzibunkovej adhezívnej substancii epidermis).

Odlišná diagnóza

Vykonajte s Leverovým bulóznym pemfigoidom, Dühringovou dermatitis herpetiformis, chronickým benígnym familiárnym pemfigusom Gougereau-Hailey-Hailey, lupus erythematosus, seboroickou dermatitídou, Lyellovým syndrómom, chronickou vegetatívnou pyodermiou.

Pákový bulózny pemfigoid sa od pravého pemfigu líši prítomnosťou napätých pľuzgierov s hustým obalom, pomerne rýchlo epitelizujúcimi (pri absencii sekundárnej infekcie) eróziami, absenciou Nikolského symptómu, subepidermálnou lokalizáciou pľuzgierov, absenciou akantolytických buniek a lokalizáciou triedy G imunoglobulíny pozdĺž bazálnej membrány epidermis.

Vyznačuje sa na rozdiel od pravého pemfigu multimorfnou svrbivou vyrážkou, hustými napätými pľuzgiermi na edematóznom hyperemickom podklade, rýchlou epitelizáciou erózií, absenciou Nikolského príznaku a akantolytických buniek v nátere-odtlačok zo spodku erózií, subepidermálny lokalizácia pľuzgierov, ukladanie imunoglobulínu A v oblasti dermálnych papíl, vysoký obsah eozinofilov v cystickej tekutine a/alebo periférnej krvi.

Pre chronický benígny familiárny pemfigus Gougereau-Hailey-Hailey Charakteristickým znakom je familiárna povaha lézie, benígny priebeh, zhoršujúci sa v lete, prítomnosť lézií na obľúbených miestach ( bočný povrch krk, axilárne záhyby, inguinálne záhyby, oblasť pupka), prítomnosť macerácie s tvorbou kľukatých trhlín podobných cerebrálnym zákrutom, patognomické pre toto ochorenie. Symptóm Nikolsky nie je vždy pozitívny a iba v léziách. Akantolytické bunky sa nachádzajú, ale bez známok degenerácie; Ukladanie imunoglobulínov nie je typické. Choroba sa vyskytuje s obdobiami remisií a exacerbácií a nevyžaduje stálu liečbu. Vyrážky často reagujú na regresiu, aj keď je predpísaná iba lokálna liečba bez použitia systémových liekov.

Diskoidný lupus erythematosus sa vyznačuje charakteristickou triádou symptómov vo forme erytému, hyperkeratózy a atrofie. Akantolytické bunky a intraepidermálne pľuzgiere chýbajú. Nikolského symptóm je negatívny.

Seboroická dermatitída, napriek podobnosti so seboroickým pemfigusom je od neho celkom ľahké odlíšiť kvôli absencii klinických a laboratórnych príznakov akantolýzy, poškodenia slizníc, histologických a imunofluorescenčných príznakov charakteristických pre pravý pemfigus.
Na rozdiel od pravého pemfigu Lyellov syndróm- akútne závažné ochorenie, ktoré je sprevádzané horúčkou, polymorfizmom vyrážok a je zvyčajne spojené s užívaním liekov.
Pre chronická vegetatívna pyodermia Okrem príznakov pripomínajúcich pemphigus vegetans sú charakteristické aj príznaky závažnej pyodermie: erózie, vredy, hlboká folikulitída. Zároveň je Nikolského symptóm negatívny a neexistujú žiadne laboratórne príznaky skutočného pemfigu.

strany: 50-60

E.N. Okhotnikova1, doktorka lekárskych vied, profesorka, prednosta. Detská klinika č.1, L.D. Kalyuzhnaya1, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci. Dermatovenerologická klinika, Yu.I. Gladush2, generálny riaditeľ, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Jakovleva1, E.V. Prenocovanie1 1Národná lekárska akadémia postgraduálne vzdelávanie pomenované po P.L. Shupika, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash22Národná detská špecializovaná nemocnica "OHMATDET", Kyjev

Pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) je ťažké autoimunitné ochorenie kože a slizníc, ktorého morfologickým podkladom je akantolýza - porušenie adhézie medzi epidermálnymi bunkami kože alebo slizníc, vyvolané tzv. naviazanie autoprotilátok na keratinocyty a vedúce k tvorbe pľuzgierov. Pemfigus postihuje najmä ľudí nad 35 rokov, najčastejšie ženy. Deti ochorejú veľmi zriedkavo. Pravý pemfigus - zhubné ochorenie, charakterizovaný chronickým vlnovitým priebehom, vývojom pľuzgierov na nezmenenej koži a slizniciach a porušením celkového stavu pacientov. Bez liečby je ochorenie zvyčajne smrteľné.

Epidemiológia

Výskyt pemphigus vulgaris je vo všeobecnosti 0,5-3,2 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Výskyt akantolytického pemfigu (ALP) v Bielorusku dosahuje 0,27 na 100 tisíc obyvateľov, v iných krajinách - od 0,08 do 0,96 (v západoeurópskych krajinách - Fínsko, Francúzsko, Grécko) po 1,6 na 100 tisíc obyvateľov v krajinách Stredného mora Východ (Izrael a Irán).

Etiológia

Etiológia LSA nie je známa. Jeho výskyt môže byť spôsobený genetickými aj vonkajšími faktormi. Bola stanovená asociácia HLA s antigénmi DR4, DR14, DQ1 a DQ3. Nástup choroby môže byť vyvolaný vonkajšími faktormi, ako je infekcia, odborná činnosť, použitie určitých produkty na jedenie a lieky, fyzikálne faktory, vírusy. Vonkajšie faktory môžu spôsobiť produkciu cytokínov, čo vedie k autoimunitnému procesu, ktorý poškodzuje tkanivo. Existujú rôzne teórie pôvodu ALP: vírusová, neurogénna, toxická, autoalergická, endokrinná, metabolická atď. Z hľadiska patogenézy pravého pemfigu je všeobecne akceptovaná povinná prítomnosť akantolýzy.

Patogenéza

Prvé štádium vývoj procesu je spôsobený aktiváciou autoreaktívnych T buniek. Z neznámych príčin sa autoantigén dostáva do krvi, odkiaľ je absorbovaný makrofágmi a B bunkami. Vstup antigénu do krvi môžu vyvolať endemické faktory, vírusové a bakteriálne infekcie a užívanie liekov obsahujúcich sulfhydrylovú skupinu; Provokujúcu úlohu zohráva aj dlhodobé vystavenie horúcemu podnebiu a slnku.
Druhá fáza imunitná reakcia vedie k aktivácii B buniek a syntéze vysokoafinitných protilátok podtriedy IgG 4, ktoré sú počas exacerbácie ochorenia detegované v sére 70-80% pacientov. Je známe, že aktivované B lymfocyty prechádzajú na syntézu IgG 4 pod vplyvom interleukínov produkovaných pomocnými T bunkami typu 2 (Th2 lymfocyty). Súčasne s rozvojom imunitnej odpovede na vlastný antigén (podobne ako odpoveď na cudzí antigén) začínajú v organizme fungovať tolerančné mechanizmy. Jednou z hypotéz, ktorá vysvetľuje, prečo sa u všetkých predisponovaných jedincov nevyvinie pemfigus, je predpoklad, že vo väčšine prípadov nie sú aktivované Th2 lymfocyty, ale Th1 bunky, ktoré nie sú schopné vyvolať prechod B lymfocytov na syntézu IgG4. V tomto prípade autoreaktívne T a B bunky v tele pretrvávajú, ale produkované autoprotilátky nespôsobujú akantolýzu epidermis. Až väzbou autoprotilátok na keratinocyty dochádza k narušeniu adhézie medzi epidermálnymi bunkami kože alebo slizníc, čo vyvoláva tvorbu pľuzgierov.

Klinický obraz a typy pemfigu

Do skupiny pravý (akantolytický) pemfigus Nasledujúce formuláre zahŕňajú:
vulgárny;
vegetatívny;
v tvare listu (exfoliatívne);
erytematózny (seboroický, Senir-Usherov syndróm).
Vo väčšine prípadov proces začína ústna sliznica, potom sa môže rozšíriť na kožu a sliznice. Tieto zmeny môžu byť jedinými príznakmi ochorenia počas niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov. V ústnej dutine proces prebieha inak ako na koži, čo sa vysvetľuje anatomickými znakmi epitelu. Typické pľuzgiere na ústnej sliznici sa zvyčajne nepozorujú. Pemphigus vulgaris v ústnej dutine sa spravidla vyskytuje bez pľuzgierov. Spočiatku sa epitel v mieste lézie zakalí, erózia sa vyskytuje v strede lézie a rýchlo sa šíri po periférii. Ak prejdete špachtľou alebo tampónom cez takýto zakalený epitel, vrchná vrstva sa ľahko odstráni, čím sa obnaží erozívny povrch. Pemfigusové erózie sú v rôznych veľkostiach - od malého oderu až po veľké plochy stagnujúcej červenej farby, často sú „nahé“ (bez plaku) alebo pokryté pomerne ľahko odstrániteľným fibrinóznym plakom. Vyrážky sa objavujú na nezmenených alebo stredne zapálených slizniciach. V tomto prípade je zaznamenaná dosť silná bolesť, najmä pri jedle a rozprávaní. Zvyšuje sa slinenie. Erózia sa infikuje mikroflórou a proces je závažnejší v nedezinfikovanej ústnej dutine. Pridanie kokálnej flóry, kandidózy a najmä fusospirochetózy zhoršuje stav pacienta. Okrem toho sa objavuje ťažký hnilobný zápach.
Na koži pľuzgiere vznikajú na nezmenenom alebo mierne hyperemickom podklade, lokalizované najmä v miestach trenia s odevom, tlakom, maceráciou (brucho, chrbát, podpazušie, inguinálne záhyby a pod.). Niekoľko hodín po ich výskyte pľuzgiere ochabnú, môžu mať hruškovitý tvar a potom sa otvoria a tvoria erózie, ktoré sú pokryté krustami. Často sa spája pyogénna infekcia. Kožné erózie sú tiež veľmi bolestivé. Ich epitelizácia počas priaznivý priebeh pemfigus sa vyskytuje bez zjazvenia.
Okrem sliznice ústnej dutiny a kože môže primárne postihovať aj pemfigus iné sliznice – hltan, pažerák, žalúdok, črevá, dýchacie cesty, vagína. Často sa zistí poškodenie vnútorných orgánov, ako aj výrazné zmeny v centrálnom a periférnom nervovom systéme. Tieto zmeny nie sú špecifické pre pemfigus a majú dystrofickú povahu.
Priebeh ochorenia zvyčajne chronické alebo subakútne, menej často akútne. Pred použitím glukokortikosteroidov (GCS) sa trvanie ochorenia pohybovalo od 2 mesiacov do 2 rokov a výsledok bol zvyčajne fatálny, ale v niektorých prípadoch je ALP benígna aj bez liečby. Častejšie je proces charakterizovaný zvlneným priebehom: obdobia exacerbácií sú nahradené remisiami, niekedy sa vyskytujú spontánne, ale vo väčšine prípadov - pod vplyvom liečby.

Diagnostika

Diagnóza ALP je stanovená na základe klinických údajov (poškodenie slizníc a kože), pozitívny Nikolského príznak, výsledky cytologické štúdie(detekcia akantolytických buniek - Tzanckových buniek), údaje z priamej imunofluorescenčnej reakcie (RIF), pri ktorej sa zisťuje luminiscencia medzibunkovej substancie tŕňovej vrstvy pri ošetrení rezu konjugátom protilátok proti ľudskému IgG s fluoresceínom.
Nikolského symptóm umožňuje odhaliť porušenie sily povrchové vrstvy epidermis pod slabým mechanickým vplyvom. Tento jav však môže byť pozitívny pri rôznych formách pemfigu, ako aj pri iných ochoreniach: Dühringova dermatitis herpetiformis, epidermolýza a množstvo iných dermatóz. Pri pemfigu nie je vždy určené, najmä v skoré štádia choroby. Preto nie je patognomický pre ALP a jeho absencia v každom konkrétnom prípade túto diagnózu nevylučuje.
Všeobecne akceptovaná diagnostická metóda je cytologická metóda odtlačkov prstov (metóda Tzancka, 1948) – detekcia akantolytických buniek z povrchu čerstvej erózie. Nie vždy je však možné identifikovať akantolytické bunky. To závisí od mnohých dôvodov, predovšetkým od štádia ochorenia a formy pemfigu. Detekcia akantolytických buniek v náteroch odtlačkov prstov je doplnkovým testom, ktorý však v žiadnom prípade nenahrádza histologické vyšetrenie.
Na zabezpečenie správnej diagnózy je potrebné vykonať biopsia kože z lézie s čerstvými pľuzgiermi . Prípravok vykazuje medzibunkový edém epidermis a deštrukciu desmozómov v spodných častiach malpighickej vrstvy. Vyskytujú sa trhliny a pľuzgiere, lokalizované hlavne suprabazálne. Dutina močového mechúra je vyplnená akantolytickými bunkami.
Nevyhnutná podmienka Kvalifikovanou diagnózou pravého pemfigu je vykonanie RIF. Cez nepriamy RIF Protilátky proti zložkám epidermy sa detegujú, keď sa kryosekcie opičieho pažeráka ošetria sérom od pacientov a luminiscenčným sérom proti ľudskému IgG. Priamy RIF v kožných rezoch pacientov priamo deteguje protilátky triedy IgG, lokalizované v medzibunkových priestoroch tŕňovej vrstvy epidermis.
Vďaka nedávnym pokrokom v štúdiu antigénov spojených so skutočným pemfigusom je teraz možné vykonať imunochemické štúdie, čo umožňuje jasnejšie odlíšiť bulózne dermatózy a rôzne formy pravého pemfigu. U pacientov s pemfigusom sa zisťujú autoprotilátky proti proteínom medzibunková adhézia kožné keratinocyty – desmoglein-3 a desmoglein-1, ktoré sú súčasťou desmozómov a tvoria kontakty medzi bunkami.

Hladina cirkulujúcich protilátok proti ľudskému desmogleínu-3 je zvýšená v sére 80-85 % pacientov s pemfigom v porovnaní s kontrolnými darcovskými sérami. Liečba GCS vedie k zníženiu ich sérových hladín u 80 % pacientov so zvýšenými titrami. Boli identifikované prípady klinického zlepšenia bez zníženia titra protilátok proti desmogleínu-3.

Odlišná diagnóza

Pravý pemfigus by sa mal primárne odlíšiť od pemfigoidu, exsudatívneho multiformného erytému, alergie na lieky, bulózna forma červenej lichen planus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa. Ale akantolytické bunky sa nachádzajú iba v pemfigu.

Liečba

Hlavnou liečbou pemfigu sú kortikosteroidy (prednizolón, triamcinolón, dexametazón) a cytostatiká. Použitie GCS u väčšiny pacientov vedie k úplnému alebo takmer úplnému vymiznutiu klinické príznaky choroby. Ak sa však liečba zastaví, zvyčajne dôjde k relapsu. Preto by sa liečba takýchto pacientov mala vykonávať nepretržite, dokonca aj s úplná absencia klinické príznaky ochorenia. Používajú sa vysoké, tzv. nasycovacie dávky, ktoré sa volia individuálne (50 – 80 mg prednizolónu alebo 8 – 10 mg dexametazónu denne u dospelých pacientov), na 10 – 15 dní (až 3 – 4 týždne), do r. nové vyrážky sa zastavia. Potom sa dávka pomaly znižuje a upravuje na individuálne udržiavacie denné dávky: 10-15 mg prednizolónu alebo 0,5-1 mg dexametazónu. Pri dlhodobom používaní GCS sa takmer u všetkých pacientov vyskytujú rôzne vedľajšie účinky, reaktivita organizmu klesá.
Na zníženie počtu komplikácií sa odporúča obmedziť príjem kuchynskej soli a vody, vnútorne užívať vitamíny, najmä vitamín C a skupiny B, chlorid draselný 0,5-1 g 3x denne alebo iné prípravky draslíka (panangín, orotát draselný ). Strava by mala byť prevažne bielkovinová s obmedzeným množstvom tukov a sacharidov.
Súčasne s kortikosteroidmi sa na liečbu pemfigu používajú cytostatiká, hlavne metotrexát: 35-50 mg raz týždenne.
Lokálna terapia je zameraný na boj so sekundárnou infekciou, dezodoráciu ústnej dutiny a zníženie bolesti. Odporúča sa dôkladná sanitácia ústnej dutiny, používanie antiseptických roztokov v nedráždivých koncentráciách, lieky proti bolesti vo forme ústnych kúpeľov, aplikácie, premasťovanie, používanie kortikosteroidných mastí. Pri kandidóze sa používa antifungálna terapia. Pri postihnutí pier zmierňujú utrpenie pacientov masti s GCS a antibiotikami, olejový roztok vitamínu A atď. Ale aj pri správnej a včasnej liečbe je prognóza pravého pemfigu, berúc do úvahy komplikácie terapie GCS , zostáva nepriaznivá.
Ako ilustráciu uvádzame klinický prípad ťažký priebeh LSA u pacienta, ktorý bol liečený na detskom oddelení Národnej detskej špecializovanej nemocnice (NDCH) „OKHMATDET“.
V našej praxi išlo o zriedkavý závažný prípad systémový kurz LPA u dospievajúcich predstavuje náročnú diagnostickú výzvu pre mnohých pediatrov, ktorí pozorovali tohto pacienta. Preto je významným záujmom praktických detských lekárov rôznych odborností.
Dievča N., 15 rokov, obyvateľka vidieckej oblasti, bola prijatá na pediatrické oddelenie Národnej detskej nemocnice „OKHMATDET“ po preložení z pneumologického oddelenia Krajskej detskej nemocnice do vo vážnom stave kvôli respiračné zlyhanie(DN) III stupeň zmiešaného charakteru, srdcové zlyhanie (SZ) štádium II-A s diagnózou: „Bronchiálna astma, perzistujúca forma, stredne ťažká, obdobie exacerbácie; pemphigus vulgaris slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus.“
Z histórie života: dieťa z tretej normálnej gravidity, tretieho fyziologického pôrodu (má dvoch zdravých starších bratov), váha pri narodení - 4 kg, výška - 54 cm.Do 2 rokov často trpela ľahkými a stredne ťažkými chorobami dýchacích ciest. Vo veku 5 rokov trpela submandibulárna lymfadenitída neznáma etiológia; vo veku 6 rokov - mesadenitída spôsobená ARVI; v 8 rokoch - cervikálna lymfadenopatia; Vo veku 14 rokov trpela enterokolitídou, pre ktorú bola hospitalizovaná. Od 5 rokov bola na pozorovaní u endokrinológa kvôli zväčšenej štítnej žľaze. Pred touto chorobou sa aktívne venovala športu a súťažila v rôznych medziškolských súťažiach.
Rodinná história zaťažený: otec bol účastníkom likvidácie následkov havárie v jadrovej elektrárni v Černobyle, matka zomrela na sklerózu multiplex.
Z anamnézy: koncom januára 2008 bez viditeľné dôvody Na perách, sliznici ústnej dutiny a vonkajších genitáliách sa objavili ochabnuté pľuzgiere, ktoré sa rýchlo otvorili a vytvorili erozívny, bolestivý a dlho sa hojaci povrch. Počas celého obdobia ochorenia neboli pozorované žiadne kožné lézie. Po konzultácii so zubným lekárom v mieste bydliska bola stanovená diagnóza: „ Aftózna stomatitída zápal ďasien, glositída." Menovaný lokálna terapia, čo nemalo žiadny účinok. Ošetrili ju v Ústrednej nemocnici okresná nemocnica v mieste bydliska s diagnózou „Erythema multiforme exsudative“, kde dostávala cefazolín, nystatín, topickú metylénovú modrú, stomatidín, furatsilín. Počas vyšetrenia

Index	dátum
	pred vstupom do NDSB			pobyt v NDSB
	marec 2008	máj 2008	marec 2009	prijaté	apríla 2009	máj 2009	16.06.2009
Hemogram: červených krviniek, 10 12 /l hemoglobín, g/l leukocyty, 10 9 /l eozinofily, % bodnutie, % segmentované, % lymfocyty, % monocyty, % krvných doštičiek, 10 6 /l ESR, mm/h	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Urogram	bez patológie	dobre	erytrocytúria sa objavila a zvýšila vo všeobecnom rozbore moču a podľa Nechiporenka
Bakteriálna kultúra s ústna sliznica	Pneumokok
HIV markery: protilátky proti HIV1 a HIV2 a p24 Ag	nezistený	nezistený
Wassermanova reakcia	negatívne	negatívne
Akantolytické bunky v zoškraboch z ústnej sliznice	objavil	objavil

: hemogram: leukocyty – 8,2x10 9 /l, eozinofily – 8 %, pásové neutrofily – 5 %, segmentované neutrofily – 69 %, lymfocyty – 7 %, monocyty – 11 %, ESR – 25 mm/h; všeobecná analýza moč – bez patológie; bakteriologické vyšetrenie (kultivácia z ústnej sliznice) – rast pneumokoka; markery HIV infekcie sú negatívne.
Terapia bola neúčinná: tvorba pľuzgierov pokračovala a zachytávala stále viac oblastí slizníc; staré sa hojili veľmi pomaly a nezanechali žiadne jazvy. Koža zostala neporušená. Od apríla 2008 sa objavoval a periodicky opakoval počas celého pozorovacieho obdobia horúčka nízkeho stupňa . Pacientka bola prevezená na kožné oddelenie RÚVZ, kde bola 2x hospitalizovaná (1. krát 9 dní, 2. krát 1 mesiac). Existuje podozrenie na pemfigus slizníc. Bol vykonaný ultrazvuk brušných orgánov - bez patológie. Biochemický krvný test je normálny. Markery syfilisu neboli identifikované. Hemogram ukazuje relatívnu lymfopéniu s normálnym počtom leukocytov, absolútnu a relatívnu monocytózu, ESR – 34 mm/hod (pozri tabuľku 1). Po dodatočné vyšetrenie(detekcia akantolytických buniek v zoškraboch z ústnej sliznice). diagnóza: "Akantolytický pemfigus slizníc" .
Od konca mája 2008 dievča dostávalo kortikosteroidnú liečbu (prednizolón 60 mg denne intramuskulárne), klaritromycín, nystatín, lokálny trimestin, levomikol. Po 3 týždňoch bol prenesený do orálne podávanie prednizolón v počiatočnej dennej dávke 35 mg (0,7 mg/kg/deň) a následne postupný úpadok dávky do 5 mg denne počas 2 mesiacov. Bol zaznamenaný pozitívny, ale nestabilný efekt: po dosiahnutí dávky 5 mg denne došlo k ďalšej exacerbácii (august 2008; obr. 1). Po 1 mesiaci (koniec septembra 2008) bola znovu prijatá na kožné oddelenie v mieste bydliska, kde bola dávka GCS zvýšená na 25 mg denne, po čom bolo zaznamenané pomalé zlepšovanie stavu ústnej sliznice. až po 3 mesiacoch (na konci decembra 2008). V tomto čase (11 mesiacov po nástupe ochorenia) sa prvýkrát objavil kašeľ a dýchavičnosť. fyzická aktivita na pozadí ďalšej vlny horúčky nízkeho stupňa, ktorá sa postupne zosilňovala.
Recidíva exacerbácie sa vyvinula 1 mesiac (v januári 2009) od začiatku nepríjemný zápach z úst, potom sa na sliznici objavili ochabnuté pľuzgiere ústna dutina, belavý povlak na jazyku (obr. 2 a, b), hyperémia vonkajších rodidiel a prvýkrát - príznaky bronchiálnej obštrukcie, pre ktorú bola pacientka hospitalizovaná na pneumologickom oddelení RÚVZ u nej v r. bydlisko, kde bola stanovená diagnóza: Bronchiálna astma, perzistujúca forma, stredne ťažká, exacerbácia, II. stupeň DN u dieťaťa s pemphigus vulgaris slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus“ . Dievča bolo v nemocnici 1 mesiac. Počas vyšetrenia (pozri tabuľku 1): ESR zostal zvýšený (33 mm/h), biochemický výskum rozbor krvi a moču je v norme, bakteriologické vyšetrenie náterov z ústnej sliznice neodhalilo rast patologických mikroorganizmov; Ultrazvuk brušných orgánov a EKG sú v medziach normy. Podľa RTG hrudníka (CH) bolo zistené hyperinflácia pľúcneho parenchýmu . Terapia bola predpísaná podľa Protokolu na liečbu bronchiálnej astmy (nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 767 z 27. decembra 2005): infúzna terapia s aminofylínom, ceftriaxónom (5 dní), ventolinom + ingakortom 1 vdych 2-krát denne, prednizolón – 15 mg denne per os, asparkam – 1 tableta denne. Stav dievčatka sa progresívne zhoršoval tak na sliznici ústnej dutiny, ako aj na dýchacích orgánoch, a preto bolo 24. marca 2009 prevezené na pediatrické oddelenie Národnej detskej nemocnice „OKHMATDET“.
Po prijatí do NDSB "OKHMATDET" Stav dievčaťa je vážny pre ťažkú DN (III. stupeň) zmiešaného charakteru (prevažne pre bronchiálnu obštrukciu), SZ II-A s prejavmi centrálnej cyanózy, tachykardiou a obmedzením motoriky. Telesná teplota – 37,7 °C, frekvencia dýchania (RR) – 34 za 1 min, srdcová frekvencia (HR) – 130 za 1 min, krvný tlak (TK) – 140/110 mm Hg. Art., saturácia kyslíkom (SaO2) – 88 %. Pre opuch jazyka a závažnosť DN hovorí s ťažkosťami, jedenie je náročné pre bolesť pri žuvaní a prehĺtaní. Koža je čistá, bledá, mramorovaná, je zaznamenaná suchosť, distálne časti končatín sú cyanotické, subkutánna vaskulárna sieť je výrazná; prejavy sekundárneho hyperkortizolizmu (hirzutizmus, mesiačikovitá tvár) s celkovým vyčerpaním (telesná hmotnosť - 48 kg s výškou 162 cm). Na tvári sa pravidelne objavuje jasné začervenanie, ktoré pokrýva oblasť líc a mosta nosa: difúzny erytém na nezmenenej koži, ktorý nevystupuje nad jej povrch. Lymfatické uzliny vo všetkých skupinách malé, elastické.
Sliznica ústnej dutiny vrátane ďasien je modrofialová, opuchnutá, zriedená, miestami s prvkami erózie. Jazyk je zväčšený, pokrytý lesklým, hladkým, tenkým belavým filmom; zuby sú neporušené. Pysky sú modrasté, opuchnuté, s pigmentáciou po zahojených eróziách.
Hrudný kôš výrazne opuchnuté (dokonca aj supraklavikulárne jamky sú vyhladené), s topografickým perkusiou dochádza k rozšíreniu Kernigových polí a zostupu dolnej hranice pľúc; s komparatívnou perkusiou - na pozadí výrazného boxového tónu miestami v medzilopatkovom priestore a v. spodné časti pľúca - tympanitída. Auskultácia: v horných partiách oboch pľúc je dýchanie prudko oslabené, v dolných partiách na pozadí oslabeného dýchania v malom množstve suchý sipot, miestami bronchofónia, amforické dýchanie.
Hranice relatívna hlúposť srdiečka sú stredne zúžené. Srdcový rytmus je správny, srdcové ozvy sú oslabené, nie sú žiadne šelesty.
Brucho normálnej veľkosti, subkutánne vaskulatúry nevyjadrené. O hlboká palpácia Bolestivosť v celom epigastriu, pečeň 2-2,5 cm pod rebrovým oblúkom, slezina nie je hmatná. Stolica denne bez zvláštností. Diuréza je zachovaná, nedochádza k periférnemu edému. Moč tehlová farba, močenie môže byť bolestivé. Označené periodická bolesť v kostiach. Nedochádza k deformáciám kĺbov, pohyby vo všetkých kĺboch sú plné. Sliznica vonkajších genitálií je opuchnutá, hyperemická, miestami erodovaná.
Výsledky laboratórneho vyšetrenia:
hemogram (v priebehu pozorovania - pozri tabuľku 1): zvýšený hemoglobín (146 g/l), stredne závažná trombocytóza (438x106/l), eozinofília (16 %), relatívna lymfopénia (19 %), ESR - 22 mm/h;
biochemická analýza krv: ALT – 16 U/L (normálne – do 40), AST – 24 U/L (normálne – do 40 U/L), celkový bilirubín – 7,4 µmol/L, priamy – 0 µmol/L;
proteinogram: celkové bielkoviny – 76,8 g/l, albumíny – 33,72 g/l, globulíny – 43,08 g/l, α 1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, sirné glykoidy – 0,21, CRP – (+) , antistreptolyzín-O – negatívny, reumatoidný faktor- negatívny;
celkový imunoglobulín E (IgE) – 110 IU/ml (veková norma – menej ako 200 IU/ml);
urogram: žltý moč, priehľadný, špecifická hmotnosť – 1 021, reakcia – 6,0, stopy bielkovín, bez cukru, nahromadenie leukocytov do 70 v zornom poli, nezmenené červené krvinky – 25-30 v zornom poli, nie valce, epitelové bunky – málo, žiadny hlien;
rozbor moču podľa Nechiporenka: leukocyty – 3 250 v 1 ml, erytrocyty – 87 500 v 1 ml;
Cytoskopia vaginálneho náteru (pri vyšetrení u gynekológa): leukocyty - hojne, erytrocyty - hojne, dlaždicový epitel - málo, flóra - koky, tyčinky - málo; gonokoky, trichomóny - nezistené;
cytoskopia premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu: svetlo žltá farba, hlienovitá povaha, viskózna konzistencia, leukocyty - málo, erytrocyty - trochu nezmenené, epitel - trochu, alveolárne makrofágy - trochu, vlákna - nie, fibrín - stredný , Kurshmanské špirály - nenájdené, flóra – kokálno-bacilárna, málo.
výsledky inštrumentálne vyšetrenie prezentované v

Typ vyšetrenia

Výsledky prieskumu

Röntgen OGK
Neexistujú žiadne infiltračné tiene, pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií
Ultrazvuk brušných orgánov
Pečeň, pankreas, obličky – bez patológie
Bronchoskopia
Na jazyku, v hltane - pľuzgiere naplnené krvou, krvácanie na zadnej stene hltana; v priedušnici a hlavných prieduškách je hustý hlienovo-hnisavý spút v významné množstvo
Počítač
tomografia (CT) OGK
Difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchoobštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je rozšírený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vačkovitých bronchiektázií, miestami sa vyskytujú oblasti hypopneumatózy (obr. 3 a-c) . priedušnica, veľké priedušky priechodný. V mediastíne je malé množstvo vzduchu a mäkkých tkanív krku
Funkcia vonkajšie dýchanie(FVD)
FVC – 33 %, FEV1 – 14 %, Tiffno index – 36 %, SES 25-75 – 6 %, SES 75 – 5 %.
Test so salbutamolom 500 mg cez rozprašovač je negatívny
Fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS)
Sliznica v celom pažeráku je opuchnutá, hyperemická, bez ložísk deštrukcie. Kardia sa úplne uzavrie. V žalúdku je malé množstvo sekrécie bez patologických nečistôt. Sliznica žalúdka a dvanástnika je hyperemická, edematózna, bez ložísk deštrukcie. Záver: katarálna ezofagogastroduodenitída

Dievčaťu bola predpísaná nasledujúca terapia:
prednizolón v dennej dávke 15 mg bol nahradený metypredom - 12 mg a od 3. apríla 2009 bola dávka zvýšená na 44 mg (1 mg/kg/deň u prednizolónu) podľa odporúčania prof. L.D. Kalyuzhnaya;
kyslíková terapia cez masku;
priebeh bronchosanitácie (č. 4) počas 2 týždňov;
mildronát (1 kvapka 2-krát denne);
predduktálna (1 kvapka 2-krát denne) v 3-4 týždňových kurzoch;
atenolol – 25 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kvamatel – 20 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kalcemín – 2 tablety denne, dlhodobo;
Diflucan v krátkych kurzoch 3-5 dní každé 3 týždne;
infúzna liečba ciprofloxacínom (400 mg/deň) a flukonazolom (400 mg/deň) počas 6 dní.
Pri použití spazmolytiká (papaverín, dibazol) sa u dievčaťa objavila nežiaduca reakcia vo forme žihľavky, zvýšenej dýchavičnosti a tachykardie. Zhoršenie stavu bolo zaznamenané aj v predchádzajúcom štádiu pri predpisovaní aminofylínu (zvýšená dýchavičnosť, ťažká tachykardia). Zvýšenie srdcovej frekvencie bolo zaznamenané aj po inhaláciách salbutamolu (Ventolin), formoterolu a berodualu. Pri akýchkoľvek inhaláciách (aminofylín, lazolvan, acetylcysteín, minerálna voda) sa zaznamenalo zvýšenie bronchiálnej obštrukcie.
Berúc do úvahy znaky klinického obrazu choroby a údaje o anamnéze, dlhodobé užívanie GCS, u pacienta s pemphigus vulgaris slizníc so sekundárnou infekciou dýchacích ciest bolo podozrenie na imunodeficienciu (sekundárne (?)), ktorá si vyžiadala vylúčenie diseminovanej tuberkulózy, pľúcnej mykózy s vyústením do chronickej obštrukčná bronchitída s príznakmi sekundárneho ťažkého emfyzému.
Dievča je vyšetrené Vedúci detský dermatológ prof. L.D. Kalyuzhnaya: Diagnóza „akantolytický pemfigus“ bola potvrdená, odporúčalo sa zvyšovať dávku GCS v dávke 1 mg/kg denne s prednizolónom až do zlepšenia stavu slizníc s následným pomalým znižovaním dávky.
Skontrolované pediater a alergológ prof. E.N. Ochotnikovej a detského hrudného chirurga prof. P.P. Sokur . Diagnóza bronchiálnej astmy je vylúčená. Požadovaný diagnostické vyhľadávanie so širokým odlišná diagnóza v súvislosti s klinickými prejavmi ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu v kombinácii s poškodením slizníc:
idiopatická fibrózna alveolitída;
pľúcna fibróza pri difúznych ochoreniach spojivového tkaniva (pravdepodobnejší systémový lupus erythematosus (SLE) v štádiu výsledku;
diseminovaná pľúcna tuberkulóza;
cystická fibróza;
pľúcna vaskulitída (Churgov-Straussovej syndróm (CSS), Behçetov syndróm);
pľúcna aspergilóza;
vrodené anomálie vývoja pľúc;
imunodeficiencie;
opakujúca sa herpetická infekcia.
Na účely diferenciálnej diagnostiky sa uskutočnil veľký objem inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.
1. Potreba diferenciálna diagnostika so SLE bola spôsobená ťažkým poškodením slizníc, prítomnosťou erytému typickej lokalizácie, bolesťami kĺbov, úbytkom hmotnosti a predchádzajúcou zápal pohrudnice (ako to dokazujú zrasty v pleurálna dutina), pretrvávajúca horúčka nízkeho stupňa, chronická pľúcny proces(v konečnom štádiu - pľúcna fibróza v dôsledku deformujúcich procesov s možnou tvorbou bronchiektázie). Odhodlaný nasledujúce ukazovatele:
LE bunky – nezistené;
antinukleárne protilátky (ANA): identifikované – 4,8, so zápornou hodnotou menšou ako 1,1);
protilátky proti natívnej DNA – nezistené;
Anti-DNA protilátky spojené so SLE neboli zistené;
denná strata bielkovín v moči – stopy;
analýza moču podľa Zimnitského: kolísanie špecifickej hmotnosti - od 1 010 do 1 024, denná diuréza– 450 ml, z toho noc – 220 ml;
rozbor moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 3 250 v 1 ml, erytrocyty - 87 500 v 1 ml, už sa nemenia;
Wassermanova reakcia (RW) – negatívna;
cirkulujúce imunitné komplexy (CIC) – 69 opt. Jednotky (v normále – menej ako 50 optických jednotiek).
Vzhľadom na výraznú leukocytúriu a erytrocytúriu s mierne zmenenými erytrocytmi, keď normálna analýza moču podľa Zimnitského a absencia strát bielkovín v dennom moči, za účelom objasnenia ložiska erytrocytúrie dievčatko vyšetril gynekológ a urológ.
Vyšetrenie u gynekológa: vulvitis, sekundárny adhezívny proces vo vagíne. Cytoskopia vaginálneho náteru: červené krvinky - hojne, skvamózny epitel - málo, flóra - koky, tyčinky - málo.
Vyšetrenie u urológa: hemoragická cystitída, cystoskopia nie je indikovaná kvôli stavu slizníc. Pri analýze moču odobratého cez mäkký katéter z močového mechúra: leukocyty – 6 500 v 1 ml, erytrocyty – 19 000 v 1 ml.
Na stanovenie diagnózy SLE bolo potrebné presvedčivejšie laboratórne potvrdenie.
2. Vzhľadom na prítomnosť bronchiektázie, známky predchádzajúcej pleurisy, predĺžené supresívna terapia, pretrvávajúca horúčka nízkeho stupňa, vychudnutosť, štúdie boli vykonané na vylúčenie pľúcnej tuberkulózy:
kultivácia spúta a premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu na Jensenovom médiu - neboli zistené žiadne mykobaktérie (kultivácia 2 mesiace);
trojitá cytoskopia spúta a premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu - neboli zistené žiadne mykobaktérie;
polymerázová reťazová reakcia (PCR) na Mycobacterium tuberculosis – negatívna;
Mantouxova reakcia je negatívna;
konzultácia Vedúci detský ftiziater prof. O.I. Belogortseva: Neexistujú žiadne dôkazy v prospech tuberkulózy.
3. Za účelom vylúčenia imunodeficiencie , na základe čoho vzniká nešpecifická chronická bronchopulmonálny proces bolo urobené imunologické vyšetrenie

	Abs. množstvo leukocyty N – 7,6-10,6 x109 /l	Abs. množstvo lymfocytov N – 2,1-5,2 x109 /l	T lymfocyty N – 55 – 75 %, N – 1,2-3,9 x109 /l	B lymfocyty N – 12-25 %, N – 0,25-1,3 x109 /l	T-help. %	T-polievka. %	Tx/Ts N – 1,5-2,2	IgG N – 7,2-17,1 g/l	IgA N – 0,47-2,5 g/l	IgM N – 0,15-1,88 g/l	IgE N<200 Iu/ml
Pri prijatí
júna 2009

. Záver imunológa: nenašiel sa žiadny dôkaz podporujúci imunodeficienciu. Existujúce zmeny v imunograme môžu byť spôsobené dlhodobým užívaním imunosupresív. Hladina sekrečného IgA v slinách je 0,7 g/l (norma je 1-2 g/l).
Okrem toho bola vykonaná diferenciálna diagnostika s HIV infekcia:
protilátky proti HIV1 a HIV2, ako aj p24 Ag sa nezistili.
4. Vylúčiť cystická fibróza bol vykonaný potný test: koncentrácia chloridov v pote bola 10 meq/l (normálne menej ako 40 meq/l).
5. Vzhľadom na závažný pľúcny emfyzém, vylúčené nedostatok α1-antitrypsínu podľa hladiny tohto enzýmu v krvi - 2,3 g/l (normálne - 2-4 g/l).
6. Diferenciálna diagnóza bola vykonaná s systémová vaskulitída , najmä s syndróm – mimoriadne zriedkavé ochorenie v pediatrickej praxi. V dospelej populácii sú ženy choré 3-krát častejšie ako muži. Preto, berúc do úvahy pohlavie a vek dievčaťa, ktoré sa v tom čase blížilo k 16 rokom, sa zvažoval aj tento variant patológie. Vzhľadom na to, že táto systémová vaskulitída je zriedkavá, je vhodné zamerať sa na klinické diagnostické kritériá pre syndróm SS:
astma – okamžite sa stáva závažným, čo núti lekárov predpisovať systémové kortikosteroidy v počiatočnom štádiu. Exacerbácie ochorenia sa vyskytujú často a sú slabo kontrolované miernymi dávkami kortikosteroidov. Keď sa objavia príznaky systémovej vaskulitídy, závažnosť astmy klesá. Pleurálne zmeny sú pomerne časté, exsudát obsahuje veľké množstvo eozinofilov;
prchavé pľúcne infiltráty: Charakteristickým znakom priebehu astmy je objavenie sa pľúcnych infiltrátov. Sú registrované u 2/3 pacientov, čo zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy syndrómu SS. Infiltráty v pľúcach sú prechodnej povahy, často lokalizované v niekoľkých segmentoch, môžu sa šíriť cez intersticiálne tkanivo a rýchlo sa zvrátiť, keď je predpísaná GCS;
alergická rinitída, sinusitída vyskytujú sa u 70 % pacientov;
krvná eozinofília – viac ako 10 %;
eozinofília extravaskulárneho tkaniva – podľa údajov z biopsie;
mono/polyneuropatia pozorované u viac ako 60 % pacientov; Môžu sa vyskytnúť príznaky poškodenia centrálneho nervového systému vo forme emočných porúch, hemoragických mŕtvic, srdcových infarktov a epileptických záchvatov.
Na stanovenie diagnózy syndrómu SS musia byť prítomné 4 zo 6 kritérií s diagnostickou senzitivitou presahujúcou 85 %.
Časový interval medzi vznikom astmy a objavením sa príznakov systémovej vaskulitídy je v priemere 3 roky. Čím je kratšia, tým je prognóza SES nepriaznivejšia. Generalizácii procesu predchádza obdobie dlhotrvajúcej horúčky, ťažkej intoxikácie a straty telesnej hmotnosti. Objavujú sa klinické príznaky poškodenia iných orgánov a systémov. U 2/3 pacientov - kožné prejavy vo forme bolestivej purpury, petechie na dolných končatinách, menej často - žihľavka, bulózna vyrážka, vredy. Poškodenie slizníc nebolo popísané. Z tráviaceho systému - bolesti brucha, hnačky u 1/3 pacientov, ktorých príčinou je eozinofilná gastroenteritída, perforácia čreva v dôsledku nekrotizujúcej vaskulitídy, vaskulitída mezenterických ciev. Na strane srdca - koronaritída, eozinofilná myokarditída s vyústením do fibrózy a perikarditídy, pozorovaná u 20% pacientov, ale spôsobuje až 50% úmrtí. Postihnutie obličiek je pri SSS menej časté.

Údaje o vyšetrení dievčaťa:
p-ANCA – nezistené;
IgE – 110 IU/ml (veková norma – menej ako 200 IU/ml);
cytoskopia odtlačky prstov z povrchu sliznice líc, jazyka, vonkajších genitálií: vrstvy vrstevnatého dlaždicového epitelu so známkami dystrofie, miestami až nekrobiózou jednotlivých buniek; akumulácia eozinofilných leukocytov s prímesou segmentovaných neutrofilov, bazofilov a jednotlivých buniek monocytovej série; v niektorých oblastiach sú rozsiahle vrstvy pozostávajúce výlučne z eozinofilov. Záver morfológa: nekrotizujúca mukozitída, s najväčšou pravdepodobnosťou alergického pôvodu;
eozinofília v krvi – 16 %, pri ďalšom vyšetrení na pozadí zvýšených dávok kortikosteroidov bol počet eozinofilov v medziach normy;
RTG OGK: pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, žiadne infiltračné tiene, srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií, nie sú žiadne infiltratívne zmeny. Je potrebné poznamenať, že infiltráty v SES sú prechodnej povahy, rýchlo prechádzajú opačným vývojom, keď je predpísaný GCS. Dievča dlhodobo užívalo kortikosteroidy, takže infiltráty nemuseli byť v štádiu vyšetrenia zistené. Pleurálne zmeny v SSF sú pomerne časté. Prítomnosť pleurálnych adhézií naznačuje, že dievča trpelo zápalom pohrudnice;
CT vyšetrenie OGK: difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchoobštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je rozšírený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vačkovitých bronchiektázií, miestami sú oblasti s hypopneumatózou . Pri SChS sa zisťujú zmeny aj na prieduškách, ktorých steny sú zhrubnuté; na niektorých miestach môžu byť rozšírené až do vzniku bronchiektázie. Tieto rádiologické nálezy korelujú s eozinofilnou infiltráciou cievnych stien a jej rozšírením do intersticiálneho tkaniva;
nebol kožný syndróm, dominovali lézie slizníc s potvrdenou akantolýzou;
syndróm mono/polyneuropatie sa nepozoroval;
rinitída a sinusitída neboli klinicky zaznamenané.
V tomto prípade boli 3 zo 6 diagnostických kritérií (príznaky astmy, eozinofília krvi a tkanív) splnené s nedostatočným laboratórnym potvrdením, a preto nebolo možné potvrdiť ani vylúčiť SES.
7. S prihliadnutím na poškodenie slizníc dutiny ústnej a vonkajších genitálií bola vykonaná diferenciálna diagnostika s. Behcetova choroba .
Medzi hlavné klinické príznaky Behçetovej choroby patrí 4 typy prejavov:
orálna - vo forme hlbokej, veľmi bolestivej aftóznej stomatitídy, gingivitídy, glositídy, faryngitídy;
očné - hypopyón, choreoretinitída, iridocyklitída a často - panuveitída s progresívnym poklesom videnia;
nekrotické genitálne ulcerácie, po ktorých nasleduje hrubé zjazvenie;
kožné zmeny - charakteristický erythema nodosum, ulcerózne lézie, tromboflebitída, pyodermia.
Medzi menšie príznaky Behçetovej choroby patria:
kĺbový syndróm vo forme asymetrickej monooligoartrózy stredných kĺbov bez vývoja deštruktívnych zmien;
erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu v celom rozsahu;
tromboflebitída veľkých žíl - horná a dolná dutá žila;
ťažké poškodenie centrálneho nervového systému - meningoencefalitída, polyneuropatia, demencia.
Nástup môže byť akútny alebo postupný. Je príznačné, že v detstve môže prejsť niekoľko rokov (od 1 do 10) od prvých príznakov ochorenia (nemotivovaná horúčka, bolesti hlavy, opakujúce sa stomatitídy) k úplnému obrazu Behçetovej choroby. Priebeh Behçetovej choroby je veľmi variabilný. Priebeh je typicky zvlnený s častejšími relapsmi v prvých rokoch ochorenia a zriedkavými exacerbáciami po 5-7 rokoch. V detstve sa zriedkavo pozoruje sekundárna amyloidóza obličiek a čriev. Medzi rizikové faktory rozvoja amyloidózy patrí nástup ochorenia v dospievaní, mužské pohlavie, úplná forma ochorenia, závažnosť a trvanie ochorenia. Boli opísané prípady rýchleho rozvoja amyloidózy po 1,5-2 rokoch. Okrem amyloidózy môže byť Behçetova choroba komplikovaná aneuryzmou pľúcnej artérie, intrakraniálnymi arteriálnymi aneuryzmami a trombózou dolnej a hornej dutej žily.
Neexistujú žiadne špecifické laboratórne príznaky Behcetovej choroby, takže diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov dlhodobého klinického pozorovania. Opisuje sa pozitívny test na petergiu, ktorý spočíva v podkožnej injekcii fyziologického roztoku kuchynskej soli 0,5-1 ml (pri pozitívnom teste sa v miestach vpichu objaví hyperémia). Dievčatko bolo testované na petergiu – po 24 a 72 hodinách bol výsledok negatívny.
Pacient bol časom pozorovaný oftalmológom: nebola zistená žiadna patológia orgánov zraku. Povaha poškodenia slizníc nebola ulceratívna, ale erozívna, čo umožnilo vylúčiť Behcetovu chorobu.
8. Vzhľadom na ťažký broncho-obštrukčný syndróm bola diferenciálna diagnostika vykonaná s alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABPA) pľúc , ktorého diagnostické kritériá zahŕňajú:
príznaky astmy;
infiltráty v pľúcach;
eozinofília krvi a spúta;
kultúra Aspergillus zo spúta;
pozitívny alergénový kožný test Aspergillus fumigatus;
zvýšená hladina celkového IgE;
zvýšená hladina špecifického IgE k A. fumigatus;
zvýšená hladina IgG až A. fumigatus.
Na tento účel sa vykonalo nasledovné:
dvojitá kultúra spúta a premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu na Sabouraudovom médiu: A. fumigatus- Nenájdené;
stanovenie celkovej hladiny IgE – v rámci vekovej normy;
stanovenie obsahu špecifických IgE k Aspergillus spp.– nízka hladina špecifického IgE k Candida albicans- vysoký stupeň;
krvný test: krvná eozinofília v čase prijatia – 16 %;
cytoskopia spúta - leukocyty vo veľkom počte, z ktorých je veľa eozinofilov;
RTG OGK: pľúcne polia bez infiltračných tieňov.
Podľa údajov z klinických a laboratórnych vyšetrení a z dôvodu chýbajúceho pozitívneho účinku počas liečby GCS bola ABPA vylúčená.
9. Vrodené anomálie bronchopulmonálneho systému neboli potvrdené údajmi z anamnézy (dievča vyrastalo ako relatívne zdravé dieťa, navštevovalo hodiny telesnej výchovy, zúčastňovalo sa športových súťaží, na medziškolských olympiádach), výsledky opakovanej bronchoskopie a CT OGK.
10. Herpetické infekcie boli dvakrát vylúčené: protilátky proti HSV typu 1, 2, 6, 8, EBV neboli zistené.
11. Vzhľadom na závažnú tkanivovú eozinofíliu bola diferenciálna diagnostika vykonaná s hypereozinofilný syndróm s vykonaním punkcie hrudnej kosti. Záver hematológa na základe výsledkov myelogramu: prípravky sú stredne hypocelulárne, udržiavajú hlavné indexy kostnej drene v normálnych medziach. Nenašli sa žiadne dôkazy podporujúce hypereozinofilný syndróm.
Vylúčením ex consilio bola stanovená diagnóza:
hlavná: „Akantolytický pemfigus so systémovým poškodením slizníc (ústna dutina, tracheobronchiálny strom, močové cesty, reprodukčný systém, tráviaci trakt);
komplikácie: „Hlienovo-hnisavá obštrukčná bronchitída so sekundárnym ťažkým emfyzémom, vznik mnohopočetnej atelektázy a hypoxická kardiopatia“.
Taktika ďalšej terapie spočívala vo výbere antibiotickej terapie na základe citlivosti na mikroflóru tracheobronchiálneho stromu ( Staphylococcus epidermidis meticilín rezistentný 10 5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, citlivý na vankomycín, teikoplanín). V infúznej terapii boli antibiotiká nahradené vankomycínom (do 14 dní), metronidazolom, biseptolom (7 dní). Okrem toho liečebný komplex zahŕňa mildronát a lazolvan 6 ml denne. Pri enterálnom podaní acetylcysteínu v dávke 1 200 mg sa pozorovala zvýšená bronchiálna obštrukcia.
Boli vykonané 4 bronchoskopie, ktoré umožnili záver pre pneumológov : zápalový proces bronchopulmonálneho systému by sa mal interpretovať ako systémové poškodenie sliznice na pozadí základného ochorenia.
Biopsia sliznice ústnej dutiny, ako aj priedušnice a priedušiek sa ukázala ako neudržateľná pre miernu zraniteľnosť slizníc a hrozbu krvácania.
V 4. týždni tejto liečby sa stav dievčaťa zlepšil: zvýšila sa jej aktivita (mohla pomaly chodiť po budove, ale ťažko vyliezla na druhé poschodie kvôli výraznému zvýšeniu dýchavičnosti), normalizovala sa frekvencia dýchania ( 16-18 za minútu) a cyanóza kože sa znížila (SaO 2 - 95-97%), srdcová frekvencia - 80-90 za minútu, bolesť srdca a kostí zmizla, krvný tlak sa mierne znížil (115/80 -85 mm Hg). Kašeľ sa stal menej častým, spútum je číre a menej viskózne. Pozitívna dynamika bola zaznamenaná aj na strane slizníc: opuch jazyka sa znížil, erózie na povrchu líc a vonkajších genitálií boli takmer epitelizované. Určitá pozitívna dynamika bola z hľadiska hemogramových parametrov (ESR sa vrátila do normálu - 13 mm/h, pri stredne závažnej leukocytóze - 19x10 9 /l neutrofilnej povahy v dôsledku segmentované formy – 73 % pravdepodobne v dôsledku liečby GCS); urogramy (hoci pri analýze moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 2 500 na 1 ml, červené krvinky – 40 000 v 1 ml); Údaje FVD: FVC - 72 %, FEV 1 - 23 %, Tiffno index - 36 %, SES 25-75 - 8 %, SES 75 - 8 %.
Koncom apríla 2009 však došlo k zhoršeniu: z dýchacieho systému - zosilnená broncho-obštrukcia, objavil sa vzdialený sipot, ktorý súvisel so zvýšením objemu spúta v dýchacom trakte počas užívania acetylcysteínu dávka 1 200 mg/deň; na slizniciach – reparačné procesy sa spomalili, objavili sa nové pľuzgiere. Zhoršenie hematologických parametrov: zvýšenie ESR (20 mm/h), zvýšenie hladiny séroglykoidov - 0,45 opt. jednotiek, čo nás prinútilo zintenzívniť imunosupresívnu liečbu: do liečby bol zaradený metotrexát v dávke 15 mg/m2/týždeň, dávka metypredu bola zvýšená na 1,5 mg/kg/deň. Počas nasledujúcich 2 týždňov sa dýchavičnosť znížila, suchý sipot zmizol a prestal sa objavovať nové vyrážky. Dievča v stabilizovanom stave miernej závažnosti bolo prepustené domov na 2 týždne s odporúčaniami pokračovať v užívaní metipredu a metotrexátu v predchádzajúcich dávkach, ako aj doplnkov vápnika a draslíka, atenololu a quamatelu.
O 2 týždne neskôr, v polovici mája 2009, bolo dievča opäť hospitalizované so zhoršením stavu pre zvýšenú bronchiálnu obštrukciu (DN - III-IV stupeň) a IIA SZ. Fenomén sekundárneho hyperkortizolizmu stále pretrvával. Vyskytli sa sťažnosti na slabosť, kardialgiu, bolesti hlavy, zlý spánok a ossalgiu. Kašeľ sa stával častým, neproduktívnym, bolestivým a ráno dochádzalo k slabému výtoku hlienovo-hnisavého spúta. Zvýšila sa cyanóza kože. Minimálna fyzická aktivita bola sprevádzaná výrazným zvýšením srdcovej frekvencie (100-110 za 1 min v pokoji, 130-140 za 1 min po ľahkej chôdzi po oddelení). Srdcové ozvy sú oslabené, respiračná arytmia. Auskultácia nad pľúcami: prudko oslabené dýchanie, ojedinelé suché chrapoty pri výdychu. Sliznica ústnej dutiny je menej opuchnutá, menej hyperemická, stenčená, jazyk je epitelizovaný z 2/3 a v podjazykovej oblasti je malá nová bublina. Sliznica ďasien je stenčená, odhaľuje spodnú časť zubov, nekrváca.
EKG: nižší predsieňový rytmus, respiračná arytmia, porucha fázy neskorej repolarizácie komôr, hypoxické zmeny v myokarde.
EchoCG: ľavá komora: EDV – 74 ml, EF – 63 % – kontraktilita je dobrá; hrúbka medzipredsieňového septa je 6 mm, priemer aorty je 22 mm, priemer kmeňa pľúcnice je 26 mm, tlakový gradient cez pľúcnu chlopňu je 4 mm Hg. Art., tlakový gradient na aortálnej chlopni – 4 mm Hg. čl. Neexistujú žiadne dôkazy o patológii chlopní alebo myokardu.
Opakovane konzultované dermatológom Prof. L.D. Kalyuzhnaya: kvôli nedostatku účinku vysokých dávok GCS na sliznice sa odporúča zníženie dávky metipredu; a pneumológ-terapeut prof. VC. Gavrisyuk : prítomnosť ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu, sekundárneho emfyzému, mnohopočetnej atelektázy je spojená s poškodením bronchiálnej sliznice, jej opuchom a zníženou drenážnou funkciou. Neexistujú žiadne dôkazy na podporu pľúcnej fibrózy. Odporúča sa použiť druhé cytostatikum Sandimmune s následným vytesnením metotrexátu a spolu s imunológom zvážiť možnosť liečby intravenóznym imunoglobulínom.
S prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta, hnisavý charakter spúta a zvýšenie hematologických ukazovateľov aktivity bola liečba zintenzívnená infúznou terapiou v množstve výpotku antibiotikami - ceftriaxón + targocid, ďalej ciprofloxacín, levofloxacín (7- 10 dní každý), metabolity (postupne mildronát, riboxín), lazolvan. Podľa odporúčaní kardiológa bol atenolol nahradený digoxínom v dávke 0,00125 mg 3x denne. Dostala Berodual inhalačne a potom Spirivu (keďže β 2 agonista zahrnutý v Berodual zvýšil kardialgiu). Terapia prípravkami quamatel, vápnika a draslíka pokračovala pri znížení dávky GCS. Boli vykonané ďalšie 3 bronchosanitácie. V spúte: s cytoskopiou - veľké množstvo leukocytov, z ktorých je veľa eozinofilov, s bakteriologickým vyšetrením - Staphylococcus aureus 5x105 buniek/ml. Antibakteriálna terapia sa uskutočnila s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry.
Stav dievčaťa sa zlepšil: znížili sa prejavy respiračného a srdcového zlyhania, mierne sa zvýšila motorická aktivita, znížila sa úroveň ukazovateľov hematologickej aktivity, ale nebola pozorovaná pozitívna dynamika na slizniciach, pretrvávala tachykardia (srdcová frekvencia - 100-110 za minútu v pokoji ), napriek tomu, že digoxín užívali 2 týždne.
Koncom mája 2009 sa stav pacienta opäť zhoršil: zvýšená telesná teplota, tachykardia, tachypnoe, slabosť sa zintenzívnila, ESR sa zvýšila (45 mm/h), spúta sa stala hlienovo-hnisavou (s negatívnymi výsledkami kultivácie spúta na flóru), kašeľ bol bolestivý , výtok spúta sa zhoršil, na sliznici úst sa objavili nové pľuzgiere.
Dirigované rádiografia OGK na vylúčenie zápalu pohrudnice: neboli identifikované žiadne údaje v prospech zápalu pohrudnice progresívne príznaky emfyzému. EKG vykazovalo známky bioelektrického napätia v pravej časti srdca na pozadí hypoxie myokardu. Zvyšovanie dávky srdcových glykozidov bez sledovania ich obsahu v krvnej plazme pri užívaní GCS (súťaž o transportné proteíny) sa považovalo za nevhodné v obave z toxického účinku. K liečbe boli opäť pridané β-blokátory (50 mg/deň) a enalapril (10 mg/deň).
Opäť konzultované s imunológom:údaje z imunogramu (pozri tabuľku 3) zodpovedajú veku; nebolo potrebné podávať imunoglobulíny. Odpoveď na liečbu bola neúplná a nekonzistentná. Vzhľadom na účelnosť taktiky zameranej na potlačenie aktivity T-lymfocytov s minimálnou inhibíciou reparačných procesov bolo odporúčané druhé cytostatikum, sandimúnne, s následným pokusom o vysadenie metotrexátu, v prípade neúčinnosti použiť CD-3 monoklonálne protilátky .
V liečbe bol 1. júna 2009 k metotrexátu pridaný sandimmune v dávke 200 mg denne. V tomto bode bola dávka GCS 0,8 mg/kg/deň pre prednizolón. Opäť boli vykonané 3 sedenia bronchosanitačnej terapie.
Napriek terapii sa stav dievčaťa postupne zhoršoval: zvyšovala sa slabosť a DN, čo pacientke bránilo v aktívnom pohybe, objavili sa bolesti brucha, kostí a príznaky anémie. Parenterálna medikácia bola nahradená intravenóznym podaním metipredu, quamatelu, draslíka, pridal sa aktívny metabolit vitamínu D3 (forcal) a wobenzym. Objavila sa udržateľná závislosť od kyslíka.
Bola vykonaná štúdia acidobázického stavu krvi: pH – 7,35; pC02 – 62; p02 - 31; BE – +6,5.
Biochemické parametre krvi (celkový proteín, bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, elektrolyty, kreatinín, glukóza, urea) počas dynamickej štúdie počas celého obdobia ochorenia boli v medziach normy, s výnimkou glukózy (7,2 mmol/l ) a močovinou (7,9 mmol/l) na konci života.
17. júna 2009 bolo dievča prevezené na jednotku intenzívnej starostlivosti pre ťažké kardiopulmonálne zlyhanie. Iba konštantná oxygenoterapia cez nosové kanyly umožnila udržať SaO 2 na správnej úrovni. 22.6.2009 po bronchosanitácii bol odobratý kožný lalok na histologické vyšetrenie. Pre neúčinnosť spontánneho dýchania dievča neextubovali a preložili na mechanickú ventiláciu. Po 7 dňoch, 29. júna 2009, bola zaznamenaná asystólia, resuscitačné opatrenia neúčinné a dievča zomrelo. Patologické vyšetrenie nebolo vykonané pre odmietnutie príbuzných.
Zložitosť tohto prípadu ALP spočíva predovšetkým vo vzácnosti tejto patológie nielen u dospelých, ale najmä u detí, čo viedlo k potrebe extrémne širokej a hĺbkovej diferenciálnej diagnostiky pri rôznych ochoreniach (SLE, pľúcna tuberkulóza, cystická fibróza, imunodeficiencie, nedostatok α 1 -antitrypsínu, systémová vaskulitída, ABPA, vrodené anomálie priedušiek, herpetické infekcie, infekcia HIV, hypereozinofilný syndróm). Okrem toho bol priebeh ochorenia charakterizovaný extrémnou agresivitou s rozvojom smrti 1,5 roka po nástupe ochorenia, generalizovaným postihnutím slizníc troch telesných systémov (dýchací, tráviaci a urogenitálny systém) bez viditeľných kožné lézie a zlyhanie liečby. Tento prípad ochorenia u tínedžera opäť upozorňuje pediatrov na nastupujúci trend posledných desaťročí „omladzovania“ chorôb, ktoré boli predtým charakteristické len pre dospelých, a odráža problém rýchlej „invázie“ „dospelej“ patológie do pediatrická prax.

Zoznam referencií je v redakcii

Termín " akantolytický pemfigus„(AP) zastrešuje skupinu malígnych cystických ochorení postihujúcich kožu a sliznice. AP je autoimunitné, potenciálne smrteľné ochorenie kože a slizníc, ktoré sa klinicky prejavuje prítomnosťou intraepidermálnych pľuzgierov. Liečba pacientov s akantolytický pemfigus je jedným z najťažších problémov v dermatológii.

Úmrtnosť v dôsledku tohto ochorenia dosahuje v prvých dvoch rokoch 30 %. Bez použitia glukokortikosteroidných liekov (GCSP) je smrť v tomto období takmer nevyhnutná. Remisie sú nestabilné aj v prípade trvalej udržiavacej liečby GCS.

AP je známy už od čias Hippokrata. Pred objavením sa diel P.V. Nikolsky (1889) nazval pemfigus bulóznou kožnou léziou neznámeho pôvodu. V roku 1953 W.F. Páka pomocou patohistologickej metódy a v roku 1964 EH Buetner a R.E. Jordon pomocou imunofluorescenčnej metódy opísal morfologické znaky tejto dermatózy.

AP sa od ostatných ochorení zo skupiny bulóznych dermatóz okrem klinického obrazu odlišuje aj ťažkým priebehom a nepriaznivou prognózou. Patrí medzi organo-autoimunitné ochorenia. Hlavná patohistologická príznakom akantolytického pemfigu je akantolýza- strata komunikácie medzi bunkami malpighickej vrstvy viacvrstvového dlaždicového epitelu. Na cytologické vyšetrenie sa materiál odoberá odtlačkami prstov, ktoré sa farbia metódou May-Grunwald-Giemsa. Akantolýza diagnostikovaná na základe detekcie erózií na povrchu alebo na dne pľuzgierov akantolytických buniek. Akantolytické Tzanckove bunky sú bunky malpighickej vrstvy vrstveného dlaždicového epitelu, ktoré prešli degeneratívne-dystrofickými zmenami. Farbia sa intenzívne purpurovo, vo všeobecnosti majú menšiu veľkosť ako normálne bunky a jadro zaberajúce dve tretiny bunkovej plochy a niekoľko jadierok.

AP je dermatóza, ktorá je pomerne zriedkavo detekovaná. Podľa N.D. Sheklakova, je diagnostikovaná u 0,74% všetkých pacientov s dermatologickými ochoreniami. Prípady AP vo svete boli registrované vo veku od 3 do 89 rokov. Výskyt mužov a žien je podľa niektorých autorov rovnaký, podľa iných sú však postihnuté prevažne ženy. V súčasnosti je AP diagnostikovaná u pacientov všetkých rás a etnických skupín, prevažne medzi Židmi. AP je v Rusku rozšírená, incidencia je asi 0,028 na 10 000 obyvateľov. Medzi pacientmi s akantolytický pemfigus vo veku 15 až 84 rokov bolo 71,3% žien, u ktorých bol diagnostikovaný obyčajný pemfigus v 77,8%, listový - v 9,7%, seboroický - v 9,7%, vegetatívny - v 2,8%.

Pemfigus (pemfigus) je chronické, závažné ochorenie kože a slizníc, charakterizované vyrážkou pľuzgierov na zjavne nezmenenej koži alebo slizniciach.

Existuje skutočný pemfigus alebo akantolytický a neakantolytický.

TO akantolytický pemfigus Jeho klinické odrody zahŕňajú: vulgárne vegetatívne, listové a seboroické alebo erytematózne.

Všetky klinické odrody pravého pemfigu sú charakterizované prítomnosťou akantolýzy (jedna z foriem degeneratívnych zmien v epidermálnych bunkách), ktorá pozostáva z roztavenia medzibunkových mostíkov, degeneratívnych zmien v jadrách a straty časti protoplazmy; v dôsledku toho dochádza k narušeniu komunikácie nielen medzi bunkami malpighickej vrstvy, ale aj medzi vrstvami epidermis. Takéto takzvané akantolytické bunky sa dajú ľahko zistiť v nátere odtlačkov prstov odobratých zo spodnej časti močového mechúra alebo povrchu. Každé klinické štádium zodpovedá špecifickému cytologickému obrazu. Pľuzgiere sa tvoria v dôsledku akantolýzy v epidermis. Akantolytický pemfigus najčastejšie postihuje ľudí vo veku 40-60 rokov. V detstve sa choroba pozoruje veľmi zriedkavo.

TO nonakantolytický pemfigus zahŕňajú samotný neakantolytický pemfigus (bulózny pemfigoid), mukosynechiálnu atrofujúcu bulóznu dermatitídu (očný pemfigus, jazvovitý pemfigus) a len benígny neakantolytický pemfigus sliznice ústnej dutiny. Pri neakantolytickom pemfigu sa vytvárajú pľuzgiere v dôsledku zápalového procesu.

Etiológia pemfigu nie je jasná.

Pemphigus vulgaris. U viac ako polovice pacientov sa ochorenie začína poškodením sliznice ústnej dutiny alebo pier. Pľuzgiere na sliznici sa vyskytujú zriedkavo, pretože ich kryty sa ľahko zničia a zanechajú erózie, ktoré sa zvyčajne nachádzajú na nezmenenej sliznici. Pľuzgiere na koži sú spočiatku napäté a majú priehľadný (serózny) obsah; tvoria sa erózie svetloružovej alebo jasne červenej farby, ktoré sa zmršťujú do voľných alebo hustých kôr. V počiatočnej fáze pemfigu, ktorá trvá niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov, vyrážky na slizniciach alebo koži nevyvolávajú subjektívne pocity alebo sú minimálne. V akútnej fáze sa zvyšuje počet vyrážok, často sa tvoria rozsiahle, veľmi bolestivé erozívne povrchy, objavuje sa podráždenosť, depresívny stav mysle a pri difúznych léziách sliznice úst a pier sa sťažuje jedenie. U niektorých pacientov sa zvyšuje.

Pemphigus vegetans Je to oveľa menej bežné ako vulgárne. Pľuzgiere, menšie ako pri pemphigus vulgaris, sa nachádzajú na slizniciach úst, pier, okolo prirodzených otvorov tela a v záhyboch kože. Veľký výtok z povrchu lézií vydáva nepríjemný zápach. Na povrchu erózií sa vytvárajú papilomatózne výrastky, pripomínajúce condylomas lata, charakteristické pre sekundárny recidivujúci syfilis. Pacienti sa sťažujú na bolesť v léziách.

Pemphigus foliaceus charakterizované veľmi povrchným usporiadaním plochých pľuzgierov s tenkými krytmi. Povrch vzniknutých erózií je pokrytý tenkými listovitými kôrkami. Proces sa šíri pomerne rýchlo na celú kožu, ale javy kachexie sa zvyšujú pomaly, choroba trvá roky.

Seboroický (erytematózny) pemfigus začína poškodením pokožky tváre, pokožky hlavy, chrbta a hrudníka. Spočiatku sa objavujú erytematózno-skvamózne lézie, ktoré pripomínajú seboroický alebo lupus erythematosus. Neskôr sa lézia rozšíri, lézie sú pokryté mastnými žltkastými šupinami, objavujú sa povrchové slabo napäté pľuzgiere, erózie a uvoľnené krusty.

Pri všetkých odrodách pravého pemfigu sa v akútnej fáze detegujú akantolytické bunky a spravidla sa jasne zistí Nikolského symptóm (keď natiahnete kus krytu močového mechúra, zdanlivo nezmenené vrchné vrstvy epidermis sa odtrhnú ako stuha).

Pri všetkých klinických formách pravého pemfigu choroba postupne progreduje a vzniká kachexia; výsledok je fatálny.

Vlastný neakantolytický pemfigus(bulózny pemfigoid) má niekoľko klinických odrôd: univerzálny, polymorfný a monomorfný, ako aj neakantolytický pemfigus slizníc. Pľuzgiere sú napäté a tvoria sa pod epidermou (). Táto forma pemfigu sa často podobá Dühringovej dermatitis herpetiformis (pozri Dühringova choroba); na rozdiel od druhého sú subjektívne pocity menej výrazné, testy jodidu draselného sú negatívne.

Pri samotnom neakantolytickom pemfigu je to na rozdiel od pravého pemfigu pomerne priaznivé. Samotný neakantolytický pemfigus sa spravidla vyskytuje u starších a senilných ľudí.

Mukosynechiálna atrofujúca bulózna dermatitída(pemfigus očí, pemfigus spojoviek, jazvovitý pemfigoid) sa pozoruje hlavne u starších ľudí. Na koži a slizniciach očí, úst, nosa, hltana a pohlavných orgánov vznikajú pľuzgiere s následnou tvorbou jaziev a atrofických oblastí. Choroba trvá mnoho rokov a môže viesť k zúženiu pažeráka.

Blistre sú umiestnené subepidermálne (nedochádza k akantolýze).

Len benígny neakantolytický pemfigus sliznice ústnej dutiny charakterizované objavením sa subepiteliálnych (bez akantolýzy) pľuzgierov iba na ústnej sliznici. Väčšinou sú postihnuté ženy nad 40 rokov. Ochorenie je náchylné na samovznikajúce remisie.

Pri všetkých formách neakantolytického pemfigu chýba Nikolského symptóm, ale možno pozorovať odlúčenie celej epidermis vo vzdialenosti 3-5 mm od lézie.

Pemfigus (pemfigus; z gréckeho pemphix, pemphigos - bublina) je závažné ochorenie kože a často aj slizníc; charakterizované vyrážkou pľuzgierov na zdanlivo nezmenenej koži alebo slizniciach. Pri použití kortikosteroidov v terapii už nie je výsledok ochorenia pre väčšinu pacientov fatálny.

Do skupiny pravých alebo akantolytických pemfigov patria tieto odrody pemfigu: vulgárny (p. vulgaris), vegetatívny (p. vegetans), listový (p. foliaceus) a seboroický alebo erytematózny (p. seborrhoicus, s. erythematosus) . Niektorí autori do tejto skupiny zaraďujú brazílsky pemfigus (fogo selvagem), považujúc ho za variant listového. Ochorenie sa najčastejšie vyskytuje vo veku 40-60 rokov, hlavne u žien.

Do skupiny tzv. neakantolytického pemfigu patrí samotný neakantolytický pemfigus, alebo bulózny pemfigoid, mukosynechiálna atrofujúca bulózna dermatitída (očný pemfigus) a benígny neakantolytický pemfigus sliznice ústnej dutiny. Tieto ochorenia sa okrem klinických znakov vyznačujú aj celkovo uspokojivou prognózou pre život pacienta.

Termín „pemfigus“ sa používa aj na označenie iných chorôb charakterizovaných pľuzgierovými vyrážkami: novorodenecký pemfigus, vrodený pemfigus, syfilitický pemfigus atď.

Etiológia pravého pemfigu nie je jasná. Existuje niekoľko teórií jeho vzniku: vírusové, neurogénne, metabolické poruchy (najmä voda-soľ), endokrinné, enzýmové, toxické a napokon dedičné, ktoré má najmenej podporovateľov.

Pemphigus vulgaris. U viac ako 60% pacientov sa choroba začína poškodením sliznice ústnej dutiny alebo pier, ale pľuzgiere v takejto lokalizácii možno pozorovať len zriedka, pretože ich kryty sú tenké a ľahko sa zničia. Výsledné erózie sa nachádzajú na zjavne nezmenenej sliznici. Pľuzgiere na koži sú spravidla viac-menej napäté a sú spočiatku naplnené priehľadným seróznym obsahom. Erózie majú svetloružovú alebo jasne červenú farbu, ich povrch môže byť pokrytý hustým seróznym alebo dokonca hnisavým exsudátom, ktorý sa často zmršťuje do kôr. Na postihnutých miestach zostáva pigmentácia rôzneho stupňa intenzity.

V počiatočnom štádiu, ktoré môže trvať niekoľko týždňov až niekoľko mesiacov, sa na koži alebo slizniciach objavia jednotlivé pľuzgiere a rýchlo sa epitelizujú erózie. Celkový stav pacienta je uspokojivý, subjektívne pocity chýbajú alebo sú minimálne.

V štádiu exacerbácie (generalizácie) sa zväčšuje erupcia pľuzgierov, erózie často splývajú a vytvárajú rozsiahle erozívne povrchy. Na sliznici úst a červenom okraji pier sa erózie tiež navzájom spájajú, sú veľmi bolestivé a jedenie je často mimoriadne náročné. Celkový stav pacientov sa výrazne zhoršuje: teplota stúpa, objavuje sa nespavosť, podráždenosť, depresia. S ďalšou progresiou ochorenia a narastajúcimi príznakmi intoxikácie vzniká kachexia. Ak nedôjde k zlepšeniu spontánne (veľmi zriedkavo) alebo pod vplyvom liečby kortikosteroidmi, štádium generalizácie končí smrťou pacienta.

Pri liečbe kortikosteroidmi zvyčajne dochádza k epitelizácii; nové bubliny sa objavujú čoraz menej často. Celkový stav pacienta sa zlepšuje a jeho schopnosť pracovať je obnovená. Následne, keď pacient dostáva „udržiavacie“ denné dávky kortikosteroidov, môžu sa na koži alebo slizniciach objaviť jednotlivé malé pľuzgieriky, ale výsledné erózie sa rýchlo epitelizujú a celkový stav pacienta nie je narušený, pokiaľ ochorenie opäť neprejde do akútnej etapa.

Pemphigus vegetans izoloval I. Neumann. Ochorenie veľmi často začína poškodením ústnej sliznice, no pomerne rýchlo sa okolo prirodzených otvorov tela a vo veľkých záhyboch kože objavia pľuzgiere. Pri otvorení pľuzgierov sa na povrchu erózií tvoria papilomatózne výrastky. Veľký výtok z povrchu lézií sa ľahko rozkladá a vydáva mimoriadne nepríjemný zápach. Lézie sa šíria v dôsledku serpeginačného rastu a samotné lézie veľmi pripomínajú condylomas lata, charakteristické pre sekundárne opakujúce sa obdobie syfilisu. Pacienti sa sťažujú na bolestivosť v léziách, pálenie a niekedy aj svrbenie. Ako proces postupuje, choroba končí aj smrťou.

Pemphigus foliaceus opísal P. L. Cazenave; charakterizované povrchovo umiestnenými plochými bublinami s tenkými krytmi, ktoré sa ľahko zničia. Bledoružový povrch erózií je zvyčajne pokrytý tenkými lamelárnymi kôrkami. Niekedy sú veľké plochy kože súvislý mokrý (niekedy suchý) erozívny povrch. Proces sa šíri pomerne rýchlo na celú pokožku, vlasy často vypadávajú a pozoruje sa ťažká dystrofia nechtov. Proces sa pravidelne stráca. U niektorých pacientov s dlhodobou existenciou lézií sa na ich povrchu pozorujú papilomatózne a verukózne výrastky. Symptómy kachexie sa pomaly zvyšujú a proces môže pokračovať mnoho rokov. Na sliznici ústnej dutiny nie sú žiadne počiatočné prejavy pemphigus foliaceus, vo všeobecnosti je sliznica ústnej dutiny postihnutá veľmi zriedkavo.

Seboroický pemfigus[synonymum: erytematózny pemfigus (p. erythematosus), Senir-Usherov syndróm] opísaný Senirom a Usherom (F. Senear, B. Usher). Ochorenie často začína poškodením kože tváre, hrudníka, chrbta a pokožky hlavy. Spočiatku sa objavujú erytematózno-skvamózne lézie, ktoré pripomínajú seboroický ekzém alebo lupus erythematosus. Po odstránení šupín sa povrch lézie mierne navlhčí, často s ostrými priehlbinami. Neskôr sa lézia rozšíri. Lézie sú pokryté mastnými žltkastými šupinami a voľnými kôrkami. Objavujú sa povrchové, slabo napäté bubliny. Ústna sliznica je často zapojená do procesu, ktorý prebieha dosť pomaly a je relatívne benígny. U niektorých pacientov sa seboroický pemfigus môže transformovať do listovej alebo vulgárnej formy so zodpovedajúcim priebehom.

Brazílsky pemfigus pozorované endemicky hlavne v oblasti rieky. Amazonky. Ochorenie začína výskytom plochých pľuzgierov a vo svojom klinickom obraze pripomína pemphigus foliaceus. V chronickom priebehu je zaznamenaná ankylóza veľkých kĺbov, atrofia svalov a mliečnych žliaz u žien. Ústna sliznica nie je ovplyvnená. Na rozdiel od pemphigus foliaceus je jeho prognóza o niečo lepšia. Choroba sa pozoruje vo veku 10-30 rokov.

U všetkých klinických odrôd pravého pemfigu možno v akútnom štádiu zistiť symptóm P. V. Nikolského (1896), ktorý sa prejavuje oddelením epidermis (epitelu) pri miernom tlaku prstom po zjavne nezmenenej koži alebo pri naťahovaní. kúsok krytu močového mechúra.

Histopatológia pravého pemfigu. Akantolýza je integrálnou patogenetickou väzbou vo všetkých klinických variantoch pravého pemfigu. V dôsledku akantolýzy, ktorá spočíva v roztavení protoplazmatických bunkových procesov (mostíkov), strate nosného aparátu (tonofibrily) bunkami a degeneratívnych zmenách v jadrách, dochádza k narušeniu komunikácie nielen medzi jednotlivými bunkami malpighickej vrstvy. , ale aj medzi jednotlivými vrstvami epidermis. Takto zmenené bunky (akantolytické bunky pemfigu) možno ľahko nájsť na dne pľuzgierov alebo na povrchu erózie (obr. 1). Na detekciu týchto buniek A. Tzank navrhol preskúmať škrabance zo spodnej časti pľuzgierov alebo erózií. V našej krajine na tento účel používame skôr štúdium odtlačkov prstov ako zoškrabovanie. Každé klinické štádium pemfigu zodpovedá špecifickému cytologickému obrazu. Akantolytické bunky sa nachádzajú u všetkých pacientov v štádiu exacerbácie (generalizácie) procesu, zatiaľ čo v počiatočnom štádiu a štádiu epitelizácie nie sú vždy nájdené (rôzne stupne závažnosti akantolýzy).

Liečba pravého pemfigu sa uskutočňuje kortikosteroidnými liekmi (kortizón, prednizón, prednizolón, triamcinolón, dexametazón atď.). Spočiatku (do 12-15 dní) sa predpisujú „šokové“ denné dávky hormónu, napríklad 40-60-80 mg prednizolónu, v dôsledku čoho sa nové vyrážky zvyčajne zastavia. Potom (každých 3-5 dní) sa denná dávka lieku postupne znižuje o 2,5-5 mg, kým sa nestanoví minimálna „udržiavacia“ dávka, ktorá sa rovná priemeru 20-5 mg alebo menej. Liečba „udržiavacími“ dennými dávkami kortikosteroidov sa vykonáva počas mnohých mesiacov a rokov.

Liečba kortikosteroidmi, najmä ak trvá dlhší čas, spôsobuje množstvo vedľajších účinkov: zvýšený krvný tlak; krvi, exacerbácia vredov žalúdka a dvanástnika, poruchy metabolizmu uhľohydrátov („steroidný diabetes“), Itsenko-Cushingov syndróm, rozvoj osteoporózy atď. Mnohým nežiaducim účinkom možno predísť alebo ich zmierniť predpísaním vhodnej symptomatickej liečby. Strava pacientov s pravým pemfigusom by mala byť bohatá na bielkoviny a vitamíny, zároveň je potrebné obmedziť spotrebu uhľohydrátov a kuchynskej soli.

Začatie liečby kortikosteroidmi, najmä ak sú predpísané vysoké denné dávky, sa musí uskutočniť v nemocničnom prostredí. V ambulantnom prostredí možno liečbu vykonávať „udržiavacími“ dávkami kortikosteroidov. V tomto prípade musíte pravidelne vyšetrovať moč a krv na cukor a tiež pravidelne vyšetrovať krv na protrombín. Germánium má určitý význam pri liečbe pravého pemfigu (najmä seboroického), ktorý sa podáva intravenózne v dávke 0,3-0,5-1 g v intervaloch 3-5 dní do celkovej dávky 6-8 g. : výskyt interkurentných ochorení.

Benígny familiárny chronický pemfigus Gougereau - Haley-Haley(Gougerot, Hailey-Hailey) sa vyznačuje výskytom hlavne na koži krku, lopatiek, podpazušia, inguinálno-femorálnych záhybov, malých pľuzgierov, erózií, kôr, ako aj malých vegetácií. Nikolského symptóm je pozitívny v tesnej blízkosti lézií. Akantolytické bunky sa nachádzajú aj v náteroch odtlačkov prstov z povrchu erózií, ale na rozdiel od buniek v pemphigus vulgaris sú menšie a monomorfnejšie. Choroba môže začať v akomkoľvek veku, jej rodinná povaha nie je vždy zaznamenaná. Prognóza je priaznivá.

Liečba: počas obdobia exacerbácie sa používajú kortikosteroidy, antibiotiká, veľké dávky vitamínu A, lézie sa liečia alkoholovými roztokmi anilínových farbív a Castellaniho kvapalinou. Vlastne neakantolytický pemfigus alebo bulózny pemfigoid má tieto klinické odrody: univerzálny, keď je postihnutá koža a sliznice, polymorfné a monomorfné varianty (postihnutá je iba koža) a skutočný neakantolytický pemfigus slizníc (s poškodenie sliznice úst, nosa, hrtana, pohlavných orgánov). Pod epidermou sa tvoria bubliny, akantolýza nie je pozorovaná; pľuzgiere na koži sú často pologuľovité a napäté. Niektorí pacienti spolu s pľuzgiermi na koži majú škvrny, urtikoidné prvky (polymorfný variant), čo veľmi pripomína kliniku Dühringovej dermatitis herpetiformis. Na rozdiel od nich sú subjektívne pocity (svrbenie, pálenie) menej výrazné, testy s jodidom draselným sú negatívne a diamino-difenylsulfóny (DDS) nemajú terapeutický účinok. Pri neakantolytickom pemfigu chýba Nikolského znak.

Liečba: prednizolón v miernych denných dávkach (40-30 mg), ak je to indikované - antibiotiká; liečba lézií alkoholovými roztokmi anilínových farbív; Liečba je zvyčajne účinná, ale dochádza k relapsom ochorenia. Prognóza je priaznivá, ak ochorenie nie je komplikované pridaním interkurentných ochorení.

Očný pemfigus, spojovky [očný pemfigus (pemphigus ocularis, s. conjunctivae); synonymum: mukosynechiálna atrofujúca bulózna dermatitída, jazvovitý pemfigoid, benígny pemfigoid slizníc] sa vyskytuje v každom veku, častejšie však u starších ľudí. Postihnutá je sliznica očí, čo vedie k splynutiu spojovky viečok so spojovkou očnej gule (symblefarón) a zúženiu palpebrálnej štrbiny (obr. 2). Rozvíjajúca sa oftalmoskleróza niekedy vedie k úplnej slepote. Vyrážky vo forme pľuzgierov s následnou tvorbou jaziev, zrastov a oblastí atrofie sa môžu vyskytnúť primárne alebo po poškodení očí na slizniciach úst, nosa, hltana, pažeráka a genitálií. Hladká pokožka a pokožka hlavy sa do procesu zapájajú oveľa menej často. Choroba trvá mnoho rokov a nemá takmer žiadny vplyv na celkový stav. Nebezpečenstvo spočíva vo vytváraní zrastov medzi sliznicami zapojenými do procesu, možnej slepote a nakoniec v rozvoji striktúr pažeráka až po jeho perforáciu. Pľuzgiere sú anatomicky umiestnené subepidermálne a nevyskytujú sa žiadne javy akantolýzy. U niektorých pacientov dochádza k spontánnemu uzdraveniu. Predpisovanie prednizolónu v denných dávkach od 40 do 20-15 mg v kombinácii s delagilom (chlorochín, rezochín) 0,25 g dvakrát denne počas mesiaca v opakovaných kúrach zvyčajne výrazne zlepšuje priebeh ochorenia.

Benígny neakantolytický pemfigus sliznice ústnej dutiny opísali len B. M. Pashkov a N. D. Sheklakov. Pri tomto ochorení sa subepiteliálne pľuzgiere bez akantolýzy objavujú len na sliznici úst (obr. 3). Nachádzajú sa na nezmenenej alebo mierne hyperemickej sliznici podnebia, líc, pier, ďasien a jazyka. Niekedy sa pľuzgiere vytvoria v priebehu niekoľkých minút po silnom trení sliznice, napríklad líca, špachtľou. Ochorenie sa pozoruje najmä u žien nad 40 rokov, je náchylné na spontánne remisie a je celkom odolné voči terapii kortikálnymi steroidmi v miernych denných dávkach a antimalariká (delagil, chlorochín, rezochín). V mieste vyrážky nie sú žiadne jazvy, atrofie alebo zrasty.

Ryža. 1. Akantolytické bunky pemfigu (X 750).
Ryža. 2. Hrubá adhézia spojovky viečok s pemfigom oka.
Ryža. 3. Nenakantolytický pemfigus (bulózny pemfigoid): poškodenie červeného okraja kože pier a jazyka.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Ako nájsť účastníka druhej svetovej vojny podľa priezviska vo vojenskom archíve
	Víťazná cesta Červenej armády
	Zmeny, ktoré sa vykonávajú v aktoch vlády Ruskej federácie o preprave ťažkého nákladu po cestách Ruskej federácie
	Uniforma ruskej armády. I. Iľjuchin. Uniforma napoleonskej armády. Pechotné pokrývky hlavy Uniforma dôstojníka ruskej armády 1812
	Denník registrácie elektriny v SNT

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov