Neurohormonálne zmeny počas depresie. Iissidiologický pohľad na patofyziológiu a terapiu depresie

"Prečo sa hneď, ako začneme žiť, stávame nudnými, šedými, nezaujímavými, lenivými, ľahostajnými, neužitočnými, nešťastnými?"
(Čechov A.P. „Tri sestry“, 1901)

IN moderná psychiatria Všeobecne sa uznáva, že rozvoj depresie, podobne ako väčšina iných duševných porúch, si vyžaduje kombinované pôsobenie troch faktorov: biologického, psychologického a sociálneho (Ergmann O. a kol., 1984; Bragina N.N., Dobrokhotová T.A. 1988; Dinan T., 1994; Bardenstein L., 2000 atď.). Hovoríme o zložitých, tzv. „biopsychosociálny“ model vzniku depresie (Akimskal X., McKinney W., 1973, 1985).

Podľa tohto modelu sa u jedincov biologicky disponovaných na depresiu, v nepriaznivej sociálnej situácii, najmä s chronickým stresom, prejavuje zlyhávanie psychologických adaptačných mechanizmov, nedostatočné zručnosti zvládať stres, či absencia „copingových stratégií“. Nedostatočné psychologické obranné mechanizmy majú zasa deštruktívny dopad nielen na psychické, ale aj biologické procesy.

Biologický faktor

Dedičnosť
Úlohu biologického faktora pri rozvoji porúch depresívneho spektra naznačuje vysoká korelácia medzi dedičnou anamnézou, počtom symptómov depresie počas ochorenia a priemerným počtom relapsov v priebehu ochorenia (Kessler R. et al., 1996). . Bolo zaznamenané, že príbuzní pacientov s depresiou majú pomerne často rôzne psychosomatické poruchy.

Úlohu zohráva dedičnosť a rodinná anamnéza depresie dôležitá úloha v predispozícii k tejto chorobe. Existencia špeciálneho „génu depresie“ bola prvýkrát navrhnutá koncom 80. rokov 20. storočia, keď bol identifikovaný gén umiestnený na chromozóme 11. Tento gén je spájaný s bipolárnou afektívnou poruchou. O niečo neskôr sa však zistilo, že genetická zložka depresie a iných duševných porúch je najčastejšie totožná. Zdalo sa pravdepodobné, že náchylnosť k depresii môže byť kontrolovaná niekoľkými génmi. Genetika tiež ukázala, že u ľudí náchylných na depresiu dochádza k zmenám génov na chromozóme X, ktorý súvisí s ľudským pohlavím, ako aj na 4. chromozóme.

Vplyv dedičnosti na riziko vzniku depresie je badateľný najmä v prípade bipolárnej duševnej poruchy. Riziko ochorenia medzi priamymi príbuznými ľudí, ktorí trpia bipolárnou depresiou, bolo pätnásťkrát vyššie ako medzi príbuznými zdravých ľudí. Pre tých, ktorých príbuzní trpia bipolárna psychóza, pravdepodobnosť závažnej depresívnej epizódy je šesťkrát vyššia ako pri absencii rodinnej anamnézy bipolárnej poruchy.

Unipolárna depresia sa často vyskytuje v rodinách, ktorých členovia trpia buď unipolárnou alebo bipolárnou depresiou.

Ak blízky príbuzný utrpel ťažkú ​​depresívnu epizódu, potom je pravdepodobnosť bipolárna porucha alebo depresívna epizóda u iných blízkych príbuzných sa približne zdvojnásobí.

Ak bipolárnou depresiou trpí otec alebo matka, v 25 % prípadov sa u detí takýchto rodičov vyvinie niektorá z porúch depresívneho spektra. Ak majú obaja rodičia bipolárnu depresiu, pravdepodobnosť depresie u detí dosahuje 75%. Taktiež v 75% prípadov sa depresia rozvinie u jednovaječných dvojčiat, ak bola zistená u jedného z nich. Posledný fakt nemusí nutne naznačovať dôležitosť dedičnosti pri vzniku depresie, keďže dvojčatá môžu byť vychovávané v rovnakých podmienkach.

Je zaujímavé, že u jedincov s genetickou predispozíciou k depresii dochádza k fenoménu nedostatočnej funkcie glukokortikoidných receptorov neurónov (Model S. et al., 1997). Inými slovami, v mozgu je nedostatok tých nervových buniek, ktoré sú obzvlášť citlivé na stres.

Poschodie
Podľa väčšiny vedcov pohlavie neovplyvňuje výskyt depresie a nie je ani biologickým rizikovým faktorom jej vzniku. Kľúčové faktory Vo väčšine prípadov sociálne pomery určujú prevahu žien medzi pacientmi s depresiou.

Psychologický faktor

U ľudí, ktorých telo je výchovou a pod. biologicky predisponované k depresii sociálne faktory životné prostredie formujú sa osobnostné črty, charakterizované defektnými psychologickými obrannými mechanizmami.

Z pohľadu 3. Freuda dochádza k depresii v dôsledku obrátenia hnevu na seba. Odtiaľto sú jeho symptómy ako sebaobviňovanie a sebaobviňovanie, ktoré podľa psychoanalytikov predstavujú hnev voči iným ľuďom potlačený do podvedomia. Podľa psychoanalýzy si ľudia náchylní k depresii na podvedomej úrovni vytvorili vieru v nedostatok lásky od svojich rodičov.

3. Freud (1926) naznačil, že predispozícia k depresii začína už v ranom detstve. IN klinické štúdie Podarilo sa zistiť, že jedným z prediktorov je strata matky pred dosiahnutím veku 11 rokov pravdepodobný výskytčasté depresívne epizódy v budúcnosti (Angold A., 1988). Depresívni pacienti majú signifikantne väčší počet duševných tráum (hlavne straty blízkych) počas 6 mesiacov pred depresívnou epizódou (Davidson M., 1963). Úloha posledne menovaných v etiológii afektívnych porúch však nie je úplne jasná (Borisova O.A., 1989).

Nejasná zostáva aj úloha premorbidných charakteristík osobnosti v genéze afektívnych porúch. Niektoré typy osobnosti – emocionálne nestabilné, úzkostné (citlivé), hysterické – sú citlivejšie na depresiu ako anancastické, schizoidné a paranoidné (Anufriev A.K., 1978; Bruder D., Stewart D., Tuvey D., 1992). Zdá sa, že symptómy depresie sú priamo závislé od premorbidnej štruktúry osobnosti, úrovne duševných porúch a nozologickej príslušnosti depresie (Sinitsyn V.N., 1976).

Zistilo sa, že ľudia náchylní na depresiu sa vyznačujú sebadôverou a izoláciou. Majú sklony k sebakritike, sú zamerané na podporu a pomoc od druhých. uzavretý kruh, sú emocionálne výrazné, na život sa pozerajú pesimisticky a nezvládajú dobre žiadnu stresovú situáciu.

Existujú tri typy osobnosti, ktoré sú obzvlášť náchylné na rozvoj depresie. Je to „statotimická osobnosť“, ktorá sa vyznačuje tvrdou prácou, presnosťou a prehnanou svedomitosťou; osobnosť „melancholického typu“, vyznačujúca sa túžbou po poriadku, stálosti, pedantnosti, zvýšenými nárokmi na seba, svedomitosťou pri vykonávaní zadanej práce a „hypotymickou osobnosťou“, so sklonom k ​​nízkej nálade, úzkosťou, empatiou, pocit pochybností o sebe a pocit vlastnej menejcennosti .

Relatívne často psychologický faktor, obzvlášť prispieva k vzniku depresie, je túžba po dokonalosti s vysokými štandardmi ašpirácií a zároveň tendencia k nízkej sebaúcte svojich úspechov a úspechov.

Pre osoby psychicky predisponované k depresii má spravodlivosť zásadný význam, a preto môže byť trest nezaslúžený spúšťací faktor výskyt depresie.

Neustále hľadanie zmyslu života a neschopnosť ho nájsť, bolestivý postoj k peniazom ako možno jedinému prostriedku na získanie potešenia, potreba podpory iných ľudí, túžba realizovať ich očakávania, vysvetľovanie svojich problémov navonok príčiny a údery osudu mimo kontroly samotného človeka., neschopnosť uvoľniť sa, tvrdohlavosť, pýcha a pýcha, ktoré sťažujú hľadanie pomoci, sklon k mystike a religiozite sú tiež osobnostnými črtami, ktoré podporujú rozvoj depresie.

Treba si uvedomiť, že až 50 % pacientov s hraničná porucha osobnosti (DSM-IV) majú komorbidnú diagnózu závažnej depresie alebo bipolárnej afektívnej poruchy.

Sociálny faktor

Skúsenosť s depresiou by sa mala charakterizovať ako fenomén systému „osoba-prostredie“, teda s prihliadnutím na vplyv sociálneho faktora (Coyne J., 1976; McCullough J., 1984, 1996).

Medzi sociálne faktory prispievajúce k vzniku depresie patrí urbanizácia, zvýšený akútny a chronický stres priemerné trvanieživot, migrácia obyvateľstva (Veltishchev D.Yu., 2000).

Experimentálne modely vzniku depresie naznačujú, že najčastejšie sa vyvíja v podmienkach chronický stres (konfliktná situácia v rodine, v práci a pod.) a pokusy sa s tým vyrovnať pomocou neadekvátnych psychologických obranných mechanizmov.

Najničivejšou situáciou pre telo je chronická stresová situácia, menej často akútny stres v mladých rokoch. Práve v tomto období sa objavuje potreba samostatného života, zmena jeho stereotypov a potreba dosahovať stanovené ciele za určitý čas. Slabé ovládacie schopnosti, ktoré sa najčastejšie vytvárajú v dôsledku zvýšenej rodičovskej starostlivosti, v tomto prípade zohrávajú úlohu dodatočnej „škodlivosti“. Neustále výčitky od rodičov, tendencia obviňovať mladý muž Pri akomkoľvek zlyhaní časté urážky a expresívne poznámky v konečnom dôsledku vytvárajú pocit bezmocnosti a zvyšujú pravdepodobnosť vzniku depresie.

Pretrvávajúce neúspechy a opakované stresové situácie sú často spôsobené pokriveným psychickým nastavením a očakávaním ďalšieho nešťastia. Nezvládnutím jedného problému človek stráca sebadôveru, objavuje sa pocit bezmocnosti, zraniteľnosti vo vzťahu k nepriaznivým vonkajším udalostiam a zbytočnosť odolávať im. S vonkajším miestom kontroly, keď človek pripisuje príčinu svojho nešťastia vonkajším okolnostiam, ktoré sú mimo jeho schopnosti ich ovládať, sa zvyšuje riziko depresie.

Ak je človek v chron stresovej situácii ak navyše zažije akútnu duševnú traumu, rozvoj depresie sa stáva pravdepodobnejšou udalosťou, pretože dlhotrvajúci stav stresu pravdepodobne pripraví pôdu pre manifestáciu epizódy depresie. Predčasná strata jedného z rodičov, rozvod, zážitky spojené s katastrofou alebo vojnou, strata zamestnania a iné ťažké životné situácie môže prispieť k vzniku porúch depresívneho spektra, odhaľujúc predispozíciu k týmto stavom. Predispozíciu k rozvoju porúch depresívneho spektra zvyšujú najmä opakované stresové situácie. Oveľa menej často sa depresia môže najskôr objaviť bez vplyvu traumatických faktorov alebo dokonca na pozadí priaznivých udalostí a pozitívnej situácie.

Nepriaznivá rodinná situácia, nesprávna a skreslená výchova môžu predurčovať k depresii. Časté hádky sprevádzané škandálmi, bitkami, vzájomnými urážkami sú živné médium pre rozvoj depresie. Fyzické násilie, tvrdé rodičovstvo, prítomnosť duševnej poruchy u jedného z rodičov (v podstate hovoríme o o chronických stresových situáciách) prispievajú k rozvoju depresie u adolescentov. Keď dochádza k častým rodinným hádkam, deti sa do situácie citovo zapájajú. Dieťa sa hromadí negatívne spomienky, traumatické zážitky, ktoré ďalej determinujú jeho emocionálnu zraniteľnosť, tendenciu interpretovať akúkoľvek situáciu zvláštnym spôsobom, ktorá pretrváva aj keď deti vyrastú (Lagerheim B., 2004). Neschopnosť dištancovať sa od emócií iných zostáva pre takéto deti akousi stigmou aj v neskoršom veku.

Nešťastné detstvo prispieva skorý nástup depresia, ktorá môže debutovať už vo veku 18-20 rokov. Táto okolnosť je pravdepodobne spôsobená tým, že nešťastné detstvo komplikuje pubertu a tým ovplyvňuje nervovú a hormonálne systémy telo.

Poruchy depresívneho spektra sa vyskytujú ľahšie počas menopauza, najmä ak sa vyskytuje na pozadí stresovej situácie. Tu si možno všimnúť ešte jeden faktor vonkajšie prostredie, spojené so zvýšeným opatrovníctvom, ochranou jednej osoby druhou. Ak táto obrana zmizne, ako napríklad v prípade rozvodu, druhá osoba je obzvlášť náchylná na depresiu.

Napriek dôležitej úlohe stresu v genéze depresie zostáva nejasné, prečo je prvá epizóda depresie citlivejšia na stres ako nasledujúce epizódy, čo je prípad bipolárnej depresie. vonkajšie faktory majú malý vplyv na výskyt depresie. Pri dlhotrvajúcej depresii je ťažké určiť, čo hrá hlavnú úlohu pri jej výskyte – stresová situácia alebo depresívny stav, ktorý tejto situácii predchádza.

Podľa spúšťacej senzibilizačnej hypotézy prvá dlhotrvajúca depresívna epizóda, ktorá sa zvyčajne vyskytuje po dlhotrvajúcej stresovej situácii, zanecháva výrazné a pretrvávajúce neurobiologické zmeny v určitých mozgových štruktúrach, najmä v limbickom systéme, čo senzibilizuje ľudské telo na výskyt opakovanej depresívnej epizóda po menšom strese alebo aj spontánne. Opakovaná depresívna epizóda sa vyskytuje oveľa ľahšie v rovnakom prostredí ako prvá. Niekedy je výraznejšia a rozvíja sa rýchlejšie ako prvé. V prípade rozvoja bipolárnej depresie môže nastať opakovaná depresívna epizóda ako duálne fázy.

Tradičné delenie depresie na exogénnu, endogénnu a psychogénne formy bol teraz nahradený konceptom multifaktoriálneho pôvodu.

Genetické a psychosociálne faktory menia koncentráciu neurotransmiterov a predovšetkým norepinefrínu a serotonínu v mozgu. Predpokladá sa, že regulácia týchto neurotransmiterov v synaptických priestoroch je narušená.

Táto dysregulácia je úspešne prekonaná antidepresívami. Zároveň sa hromadia dôkazy v prospech toho, že dve najdôležitejšie funkčné systémy(hypotalamus - hypofýza - kôra nadobličiek a hypotalamus - hypofýza - štítna žľaza) sa podieľajú na tomto procese.

U niektorých pacientov možno výskyt depresie vysvetliť prítomnosťou určitých chorôb, napríklad Parkinsonovej choroby. Materiál v tomto článku patrí www.site. Dotlač je možná len s písomným súhlasom vlastníka zdroja a s povinným uvedením zdroja vypožičania.

Molekulárne biologické zmeny v depresii sa vyskytujú hlavne v synapsiách. Synapsie pozostávajú z presynaptických nervových zakončení neurónov a postsynaptických membrán.

Nervové impulzy spôsobujú produkciu neurotransmiterov v synaptickom priestore.

Pri depresii sú koncentrácie norepinefrínu a serotonínu v synaptických priestoroch výrazne znížené, a preto nie sú schopné vyvolať fyziologické reakcie v postsynaptických membránach.

Kľúčovou látkou, ktorá aktivuje systém hypotalamus-hypofýza-nadobličky, je kortikotropný hormón. Vyšším centrom tohto systému je hipokampus.

Nedostatočná regulácia tohto neuropeptidového systému je najlepšie zdokumentovaným nálezom u pacientov trpiacich depresiou.

Výsledkom nedostatku norepinefrínu v synaptických priestoroch je zvýšenie citlivosti receptorov synaptických membrán pri súčasnom zvýšení počtu týchto receptorov.

Tieto poruchy je možné odstrániť užívaním antidepresív. Samotný nedostatok norepinefrínu však nemôže spôsobiť depresiu.

Početné štúdie za posledných 40 rokov odhalili úzku súvislosť medzi výskytom porúch nálady a dysfunkciou serotonergného systému. Terapeutické pokroky spojené s užívaním liekov, ktoré môžu blokovať spätné vychytávanie serotonínu, posilnili serotonergickú hypotézu depresie.

V súčasnosti bolo v mozgu identifikovaných 15 rôznych oblastí špecifických serotonínových receptorov. Samovražední pacienti teda majú serotonergné receptory typu 2, hlavne vo frontálnom kortexe.

Niektorí depresívni pacienti majú poruchu systému hypotalamus-hypofýza-štítna žľaza. U takmer 30 % týchto pacientov je uvoľňovanie TSH v reakcii na stimuláciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (TRH) významne znížené.

Je možné, že centrálna aktivita TRH je nadmerne zvýšená. Zároveň boli zistené významné koncentrácie v mozgovomiechovom moku pacientov s depresiou. hormón stimulujúci štítnu žľazu(TRH).

Dopamín je tretí monoamín po serotoníne a noradrenalíne, ktorý hrá kľúčovú úlohu v patogenéze depresie. Dopamín je zničený monoaminooxidázou (MAO). IN posledné roky Výskumníci sa čoraz viac zaujímajú o dopamín.

Nedávno sa zistilo, že aktiváciou dopaminergného systému možno dosiahnuť antidepresívny účinok.

Keďže dopaminergný systém je pomerne zložitý, nie všetky súvislosti v ňom sú v súčasnosti identifikované a pochopené.

Náznaky účasti tohto systému na výskyte depresie pochádzajú z pozorovaní naznačujúcich významnú aktiváciu metabolizmu dopamínu u depresívnych pacientov liečených spánkovou depriváciou alebo elektrokonvulzívnou terapiou.

Vedci už pracujú na vydaní nového trojitého blokátora spätného vychytávania serotonínu, norepinefrínu a dopamínu.

Úplne odlišné príčiny afektívnych porúch naznačujú výsledky získané v klinickej štúdii závislostí medzi najdôležitejšími životné udalosti(psychosociálny stres) a vznik depresívnych porúch.

Takže veľmi často u starších ľudí niekoľko týždňov po strate milovaný vzniká depresívna porucha.

U niektorých pacientov môže byť rozvoj depresie spojený s určité choroby, užívanie liekov alebo tvorba toxického proteínu (noxínu) v tele.

Príkladom takejto depresie sú poruchy, ktoré sa vyskytujú u pacientov s Parkinsonovou chorobou, hypo- alebo hypertyreózou, pri liečbe kortikosteroidmi a nadmernou konzumáciou alkoholu, ktoré sú u starších ľudí celkom bežné.

Podľa moderný výskum Predpokladá sa, že afektívne ochorenia majú multifaktoriálnu patogenézu.

V súčasnosti bol vytvorený integračný model, ktorý zohľadňuje početné patogenetické faktory. Materiál v tomto článku patrí www.site. Dotlač je možná len s písomným súhlasom vlastníka zdroja a s povinným uvedením zdroja vypožičania.

Podľa tohto modelu genetická predispozícia - indikovaná rodinnými štúdiami, štúdiami dvojčiat a adoptovaných detí - a zhoršujúce sa stresové faktory spôsobujú neurobiologické zmeny v mozgu, konkrétne narušenie neurotransmisie v synaptických priestoroch alebo zmeny neuroendokrinologických parametrov a začína afektívna porucha. rozvíjať sa.

Afektívne psychózy Nuller Yu. L., Mikhalenko I. N.

Ako je známe, regulácia telesných funkcií a udržiavanie homeostázy sa vykonávajú prostredníctvom negatívnych mechanizmov spätná väzba: nadmerné posilnenie niektorej funkcie spôsobuje procesy vedúce k jej zníženiu.

Príkladom toho je regulácia sekrécie kortizolu: zvýšenie obsahu hormónu inhibuje uvoľňovanie CRF hypotalamom, čo vedie k zníženiu aktivity kôry nadobličiek. Avšak dlhodobé zvýšenie sekrécie kortizolu a vyhladenie cirkadiánny rytmus počas depresívnej fázy naznačujú, že charakteristika zdravé telo reguláciu mechanizmami negatívnej spätnej väzby nahradil systém „začarovaného kruhu“, teda pozitívna spätná väzba podporujúca patologický stav.

Je zrejmé, že výsledný „začarovaný kruh“ zahŕňa viac väzieb, najmä interakciu a zmeny citlivosti rôznych monoaminergných receptorov, iných mediátorov a neuromodulátorov atď., avšak aj v zjednodušenej forme nám predložená hypotéza umožňuje konzistentne vysvetliť množstvo faktorov.

Po prvé, z toho vyplýva, že depresia môže byť „spustená“ rôzne cesty, s dostatočnou mierou narušenia niektorého z odkazov zahrnutých v systéme. Takým spúšťačom môže byť rôzne procesyčo vedie k nedostatku norepinefrínu a/alebo serotonínu. K tomu dochádza v dôsledku pomerne dlhotrvajúceho a intenzívneho stresu [Bulyon V.V., 1980] pri chronickom podávaní rezerpínu a zníženie obsahu norepinefrínu a serotonínu v mozgu je sprevádzané zvýšením sekrécie glukokortikoidov. Je tiež známe, že rezerpín môže pri dlhodobom užívaní spôsobiť depresiu u 3...5 % ľudí a dlhotrvajúca a silná stresová situácia prispieva k nástupu depresívnej fázy (pozri kapitolu 10).

Pokiaľ ide o rezerpín (ako aj metyl-DOPA a prípadne propranolol), možno tvrdiť, že ich depresogénny účinok sa realizuje interferenciou s monoaminergnými procesmi; účinok psychogénneho stresu sa samozrejme primárne uskutočňuje prostredníctvom mediátorových systémov a súčasne sa okamžite zvyšuje sekrécia kortizolu. Niektorí pacienti, ktorí dlhodobo užívajú veľké dávky glukokortikoidov (prednizolón, dexametazón, kortizol), majú často depresiu. Často sa tiež pozoruje pri Itsenko-Cushingovej chorobe, t.j. s hyperkortizolizmom.

Depresiu teda môže spôsobiť množstvo faktorov, ktoré znižujú obsah norepinefrínu a serotonínu v mozgu alebo spôsobujú trvalé zvýšenie hladiny glukokortikoidov (endogénnych alebo podávaných zvonka). Vynára sa však otázka: prečo má depresiu len malá časť ľudí, ktorí užívajú lieky na rauwolfiu? To isté platí pre depresívne účinky chronického stresu alebo liečby glukokortikoidmi. Je známe, že stres spočiatku prudko zvyšuje obrat monoamínov v mozgu. Ak sa súčasne spomalí syntéza norepinefrínu zavedením a-metyl-P-tyrozínu, potom sa nedostatok norepinefrínu pri strese veľmi rýchlo objaví (Korf J. et al., 1973). Je zrejmé, že u týchto ľudí u ktorých sa uvedené exogénne vplyvy podieľajú na vzniku depresie, je geneticky podmienená menejcennosť v monoamínovom metabolickom systéme, v dôsledku čoho nie je možné doplniť ich zrýchlený obrat alebo vyčerpanie zásob rezerpínom a stáva sa deficit norepinefrínu a serotonínu natoľko významný, že spúšťa opísaný „bludný kruh“.

Na testovanie tejto možnosti sme skúmali vplyv rezerpínu na ukazovatele DMT, ktoré odrážajú stav regulácie systému hypotalamus-hypofýza-kôra nadobličiek. Reserpín v dennej dávke 1,5 mg sa podával 15 pacientom so schizofréniou alebo pacientom s hraničné podmienky a prechodná arteriálna hypertenzia. Dexametazónový test sa uskutočnil pred začiatkom liečby rezerpínom a na 5. až 6. deň. Priemerné hodnoty 11-OKG pre celú skupinu pred rezerpínom boli: pred dexametazónom - 157 µg/l, po - 102 µg/l; potlačenie - 35%; na pozadí rezerpínu - 127 a 79 μg / l, v uvedenom poradí, 38%.

V dôsledku toho rezerpín spôsobil mierny pokles hladín 11-OK. C, ale neovplyvnil stupeň supresie (nízka počiatočná úroveň supresie v priemere za celú skupinu bola zrejme spôsobená tým, že medzi vyšetrovanými bolo veľa chronicky chorých ľudí, ktorí dostávali intenzívna starostlivosť). U 5 pacientov s miernou endogénnou depresiou boli podobné hodnoty testu 225 a 153 mcg/l, 28 %, a pri užívaní rezerpínu 232 a 202 mcg/l, 12 %. Zároveň sa týmto pacientom zhoršilo a duševný stav. U pacientov s depresiou je teda rezerpín štatisticky významný (p Uvedené údaje naznačujú, že u pacientov s endogénnou depresiou účinok rezerpínu, t. j. deplécia norepinefrínu a serotonínu, rýchlo viedol k patologické zmenyúdaje z dexametazónového testu, naznačujúce porušenie centrálnej regulácie sekrécie kortikosteroidov a prehĺbenie depresie. U iných subjektov rezerpín nespôsoboval patologické zmeny. U pacientov s MDP teda rezerpínová záťaž preukázala menejcennosť niektorých častí metabolizmu serotonínu a/alebo norepinefrínu.

Toto slabý bod môžu existovať enzýmy, ktoré obmedzujú syntézu monoamínov, dopravných systémov, senzitivita receptorov, aktivita eliminačných mechanizmov a pod. Ak zoberieme do úvahy, že aktivita týchto väzieb je podmienená geneticky, vyjasní sa heterogenita dedičnej záťaže pacientov s maniodepresívnou psychózou (kapitola 8). Je zrejmé, že v prípadoch, keď dôjde k porušeniu jedného z odkazov zahrnutých v samoregulačnom systéme spätnej väzby kritická úroveň, funkcia ostatných väzieb sa naruší a aktivuje sa patologický mechanizmus „bludného kruhu“.

Môže sa vyvinúť tlak na slabé články v metabolizme monoamínov rôznych faktorov. Ako bolo uvedené, môže to byť chronický stres, sezónne výkyvy v množstve metabolických a hormonálne procesy Zistilo sa, že u zdravých ľudí existujú výrazné sezónne výkyvy v absorpcii serotonínu krvnými doštičkami, aktivite dopamín-|3-hydroxylázy, enzýmu, ktorý obmedzuje rýchlosť syntézy norepinefrínu, a obsahu melatonínu. Niektoré vrcholy a poklesy sa vyskytujú na jar, teda v období, kedy sa najčastejšie vyskytujú depresívne fázy.

Podľa prezentovaných údajov je teda dôležitým patogenetickým mechanizmom endogénnej depresie vytvorenie systému pozitívnej spätnej väzby medzi nedostatkom norepinefrínu a serotonínu v mozgu a hyperkortizolizmom.

Skutočnosť, že tento patologický systém zahŕňa najmenej tri články, zabezpečuje jeho stabilitu. Na patogenéze depresie sa však pravdepodobne podieľajú aj iné mechanizmy.

Jedným z nich je zjavne narušenie vzťahu medzi adrenergnými procesmi v centre a na periférii. Prítomnosť sympatotónie pri endogénnej depresii je dobre známa z prác V. P. Osipova, V. P. Protopopova atď. Množstvo štúdií zistilo zvýšenie vylučovania katecholamínov. Tieto údaje potvrdzuje moderné diela: U pacientov s depresiou sa ukázalo, že značený noradrenalín sa uvoľňuje do plazmy a absorbuje sa rýchlejšie nervové bunky, teda pri depresii sa zistilo nielen zvýšenie norepinefrínu v krvi, ale aj jeho intenzívnejšie užívanie v r. nervové tkanivo a v dôsledku toho zvýšený tonus sympatiku. Autori naznačujú, že zvýšená adrenergná aktivita na periférii odráža podobný proces v mozgu.

Medzitým v štúdii A. M. Baru (1970) sa ukázalo, že pacienti s depresiou zažívajú takzvanú hormonálno-mediátorovú disociáciu ako formu zmeny aktivity sympatiku a nadobličiek. Na základe experimentov s použitím rezerpínu, inhibítorov dopamínoxidázy a antidepresív A. M. Baru navrhol, že aktivácia periférnych adrenergných procesov je spojená s depléciou norepinefrínu v r. centrálnych štruktúr Oh.

Zároveň sme urobili podobné závery na základe použitia α-adrenergných blokátorov, pyrroxánu a fentolamínu. Účinok týchto liekov je výraznejší na periférii a predpokladali sme, že redukciou adrenergných procesov na periférii prostredníctvom spätnoväzbových mechanizmov zvyšujú aktivitu centrálnych noradrenergných procesov [Nuller Yu. L., 1970]. Ukázalo sa, že antidepresívny účinok týchto liekov je celkom jasne vyjadrený (pozri kapitolu 2), čo zrejme potvrdzuje názor, podľa ktorého je sympatotónia na periférii jedným zo spojení patologický proces a v tomto prípade by vplyv na ňu mal mať vplyv na priebeh choroby ako celku.

Možno sa pokúsiť pochopiť význam a „význam“ tohto komplexu symptómov na základe myšlienky tela ako samoregulačného systému zameraného na udržanie homeostázy. V prípadoch, keď depresia začína znížením aktivity: anergia, letargia, motorické a mentálna retardácia, znížené záujmy a pod. - vznikajúcu sekundárnu aktiváciu periférnych a centrálnych adrenergných mechanizmov možno chápať ako nešpecifickú reakciu zameranú na obnovenie úrovne vitálnej aktivity takto narušeného organizmu.

Depresia sa často objavuje po stresovej reakcii spôsobenej akútnou alebo dlhodobou traumatickou situáciou, somatickými ochoreniami, ťažkým pôrodom a pod. U mnohých pacientov prebieha bez viditeľných vonkajšie dôvody depresívna fáza začína úzkosťou, nespavosťou, hypertenziou, pocitom nedostatku vzduchu, dotieravá bolesť v zadnej časti hlavy nepohodlie v oblasti srdca resp solar plexus a pod., až neskôr sa dostaví pokles psychomotorickej aktivity, nálady a pod.. V týchto prípadoch vznikajú sekundárne „depresívne“ symptómy namierené proti nadmernej stimulácii stresových mechanizmov, ktoré hrozia narušením homeostázy.

Teda „skutočne depresívne“ a „aktívne“ („stresové“) symptómy, vrátane somatické symptómy depresie, možno považovať za prejavy opačne smerujúcich procesov, ktorých cieľom je vzájomné obmedzovanie, teda vytváranie systému negatívnej spätnej väzby. Pri endogénnej depresii sa však tieto opačne orientované procesy navzájom nezastavia ani „neuhasia“, ale koexistujú dlhú dobu v jednom komplexe. To naznačuje, že v patogenéze endogénnej depresie sa procesy aktivácie a deprivácie namiesto zastavenia navzájom spôsobujú a podporujú, t. j. tvoria systém pozitívnej spätnej väzby („začarovaný kruh“).

Ak je to tak, potom by vyzerala úloha periférnej sympatotónie v patogenéze depresie nasledujúcim spôsobom: vyvinutá inhibícia určitých štruktúr centrálneho nervového systému spôsobuje zníženie aktivity tela ako celku, na zotavenie normálna úroveňživotnej činnosti sa aktivujú sympatiko-nadobličkové mechanizmy, ich nadmerné vzrušenie spôsobuje reflexné zníženie aktivity centrálnych štruktúr, čo má za následok kompenzačné zvýšenie periférneho sympatotonu atď., t.j. vytvára sa „začarovaný kruh“.

Údaje, ktoré sa objavili v posledných rokoch o úlohe presynaptických α2-adrenergných receptorov, môžu tieto závery spochybniť, keďže fentolamín pôsobí v rovnako na presynaptické aj postsynaptické adrenergné receptory a účinok pyrroxánu v tomto smere nebol študovaný, ale adrenoblokátor piperoxán, ktorý je štruktúrou podobný, blokuje presynaptické inhibičné receptory vo väčšej miere. Adrenolytický izobarín (guanetidín), ktorý sme použili u 8 pacientov, však znižuje obsah norepinefrínu v periférnych nervových zakončení, v jednorazovej dávke 50 mg, mal čiastočný, ale jasný antidepresívny účinok u 4 pacientov, sprevádzaný normalizáciou dexametazónového testu. V každom prípade systém „začarovaného kruhu“: „sympatotónia na periférii – nedostatok norepinefrínu v mozgu“ zjavne nie je hlavným v patogenéze depresie, pretože adrenergné lieky pôsobia vo väčšej miere na konci fázy, prerušením jeho zdĺhavého priebehu, keď intenzita iných patogenetické mechanizmy znížená, závažnosť symptómov sa znížila.

– duševná porucha, prejavujúce sa pretrvávajúcim poklesom nálady, motorickou retardáciou a poruchou myslenia. Príčinou vývoja môžu byť traumatické situácie, somatické ochorenia, zneužívanie psychoaktívnych látok, porušenie metabolické procesy v mozgu alebo nedostatok jasného svetla (sezónna depresia). Porucha je sprevádzaná zníženou sebaúctou, sociálnou neprispôsobivosťou, stratou záujmu o bežné aktivity, vlastný život a okolité udalosti. Diagnóza sa stanovuje na základe sťažností, anamnézy, výsledkov špeciálnych testov a dodatočných štúdií. Liečba - farmakoterapia, psychoterapia.

Všeobecné informácie

Príčiny depresie

V približne 90 % prípadov je príčinou rozvoja afektívnej poruchy akútna psychická trauma alebo chronický stres. Depresia, ktorá vzniká v dôsledku psychickej traumy, sa nazýva reaktívna. Reaktívne poruchy vyvoláva rozvod, smrť alebo vážna choroba blízkej osoby, invalidita alebo vážna choroba samotného pacienta, prepustenie, konflikty v práci, odchod do dôchodku, bankrot, prudký poklesúroveň materiálneho zabezpečenia, premiestnenia a pod.

V niektorých prípadoch sa depresia vyskytuje „na vlne úspechu“, keď sa dosiahne dôležitý cieľ. Odborníci vysvetľujú takéto reaktívne poruchy ako náhlu stratu zmyslu života v dôsledku nedostatku iných cieľov. Neurotická depresia (depresívna neuróza) sa vyvíja na pozadí chronického stresu. V takýchto prípadoch sa spravidla nedá zistiť konkrétna príčina poruchy – pacient buď ťažko pomenuje traumatickú udalosť, alebo svoj život opisuje ako reťaz zlyhaní a sklamaní.

Pacienti trpiaci depresiou sa sťažujú na bolesti hlavy, srdca, kĺbov, žalúdka a čriev, no dodatočné vyšetrenia somatickej patológie buď nezistené, alebo nezodpovedajú intenzite a charakteru bolesti. Typické znaky depresia je porucha v sexuálnej sfére. Sexuálna príťažlivosť výrazne znížená alebo stratená. U žien sa zastavia alebo sa stanú nepravidelná menštruácia, muži často vyvíjajú impotenciu.

S depresiou spravidla dochádza k zníženiu chuti do jedla a úbytku hmotnosti. V niektorých prípadoch (pri atypickej afektívnej poruche) naopak dochádza k zvýšeniu chuti do jedla a zvýšeniu telesnej hmotnosti. Poruchy spánku sa prejavujú skorým prebúdzaním. Počas dňa sa pacienti s depresiou cítia ospalí a nepokojní. Možná zvrátenosť cirkadiánny rytmus spánok-bdenie (ospalosť počas dňa a nespavosť v noci). Niektorí pacienti sa sťažujú, že nemôžu v noci spať, zatiaľ čo príbuzní tvrdia opak – takýto nesúlad naznačuje stratu zmyslu pre spánok.

Diagnostika a liečba depresie

Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, sťažností pacientov a špeciálnych testov na určenie úrovne depresie. Na stanovenie diagnózy musíte mať aspoň dva príznaky depresívnej triády a aspoň tri ďalšie príznaky, medzi ktoré patrí pocit viny, pesimizmus, ťažkosti so sústredením a rozhodovaním, znížená sebaúcta, poruchy spánku, poruchy chuti do jedla, samovražedné myšlienky a úmysly. . Pri podozrení na prítomnosť somatických ochorení je pacient trpiaci depresiou odoslaný na konzultáciu k terapeutovi, neurológovi, kardiológovi, gastroenterológovi, reumatológovi, endokrinológovi a ďalším odborníkom (v závislosti od existujúcich symptómov). Zoznam doplnkového štúdia určujú všeobecní lekári.

Liečba malých, atypických, opakujúcich sa, popôrodná depresia a dystýmia sa zvyčajne vykonávajú ambulantne. Ak je porucha závažná, môže byť potrebná hospitalizácia. Liečebný plán sa zostavuje individuálne, podľa druhu a závažnosti depresie sa využíva len psychoterapia alebo psychoterapia v kombinácii s farmakoterapiou. základ medikamentózna terapia sú antidepresíva. Pri letargii sú predpísané antidepresíva so stimulačným účinkom; úzkostná depresia užívajte sedatívne lieky.

Reakcia na antidepresíva závisí tak od typu a závažnosti depresie, ako aj od individuálnych charakteristík pacienta. Zapnuté počiatočné štádiá farmakoterapiu, psychiatri a psychoterapeuti niekedy musia nahradiť liek pre nedostatočný antidepresívny účinok alebo výrazný vedľajšie účinky. Zníženie závažnosti symptómov depresie sa pozoruje iba 2-3 týždne po začatí užívania antidepresív, takže v počiatočnom štádiu liečby sa pacientom často predpisujú trankvilizéry. Trankvilizéry sa predpisujú na obdobie 2-4 týždňov, minimálny termín Užívanie antidepresív trvá niekoľko mesiacov.

Psychoterapeutická liečba depresie môže zahŕňať individuálnu, rodinnú a skupinovú terapiu. Využívajú racionálnu terapiu, hypnózu, gestalt terapiu, arteterapiu atď. Psychoterapia je doplnená ďalšími nedrogové metódy liečbe. Pacienti sú odkázaní na cvičebnú terapiu, fyzioterapiu, akupunktúru, masáže a aromaterapiu. Počas liečby sezónne depresie dobrý účinok sa dosiahne pri použití svetelnej terapie. Pri rezistentnej (neliečiteľnej) depresii sa v niektorých prípadoch používa elektrokonvulzívna terapia a deprivácia spánku.

Prognóza je určená typom, závažnosťou a príčinou depresie. Reaktívne poruchy vo všeobecnosti dobre reagujú na liečbu. Pri neurotickej depresii je tendencia k predĺženej resp chronický priebeh. Stav pacientov so somatogénnym afektívne poruchy určené charakteristikami základnej choroby. Na endogénnu depresiu je ťažké reagovať nemedikamentózna terapia, o správny výber lieky, v niektorých prípadoch sa pozoruje stabilná kompenzácia.

Depresia V každom danom čase porucha postihuje najmenej 5 % populácie. Kritériá pre depresívnu epizódu spĺňa asi 3 % mužov a 7 – 8 % žien; Chronická depresia postihuje približne 4 % populácie. Celoživotné riziko vzniku tejto poruchy dosahuje 10-12% u mužov a 20-30% u žien; Ak majú blízki príbuzní túto patológiu, táto pravdepodobnosť sa výrazne zvyšuje.

Hoci depresiu môže vyvinúť každý, určité faktory zvyšujú riziko jej rozvoja:

· Žena

anamnéza depresie u rodičov, súrodencov alebo detí

predchádzajúca epizóda klinickej depresie

Ďalšie stavy sú definované ako sekundárne (slabšie) rizikové faktory pre rozvoj depresie:

anamnéza depresie u vzdialených príbuzných

ťažké životné situácie

zneužívanie alkoholu alebo iných látok

· ťažký somatické ochorenie

· istý vekových skupín obyvateľstvo (napríklad ľudia starší ako 65 rokov)

Ťažký psychický stres vyvoláva u človeka reakciu smútku. beda normálna reakcia do životných situácií ako strata blízkej osoby, strata blízkeho vzťahu, zamestnania, či strata zdravia či nezávislosti.

Bezprostredne po smrti, či už očakávanej alebo nie, preživší zvyčajne pociťujú šok, otupenosť a nedôveru. Vyjadrený pocit Smútok, túžba po zosnulom, úzkosť z budúcnosti, dezorganizácia a pocity prázdnoty sa zvyčajne dostavujú v prvých týždňoch po strate. Osoba vyvíja takzvané „hľadacie správanie“, ktoré zahŕňa sluchové a vizuálne halucinácie prítomnosti zosnulého. Objavuje sa pocit zúfalstva a smútku s vedomím, že zosnulý sa už nevráti. Bežné znaky Takéto reakcie zahŕňajú nespavosť, poruchy chuti do jedla, nepokoj, tlak na hrudníku a vyčerpanie.

Tento stav je zvyčajne dočasný a u 90 % ľudí vymizne do 13 mesiacov od straty. U niektorých ľudí však strata môže spôsobiť depresiu. Napríklad u 15 % až 35 % ľudí, ktorí stratili svojho manželského partnera, sa v priebehu budúceho roka vyvinie depresia.

U niektorých pacientov sa môže rozvinúť stav patologického smútku, ktorý je charakterizovaný prítomnosťou najmenej štyroch z nasledujúcich pocitov počas najmenej šiestich mesiacov:

odcudzenie

pocit horkosti

pocit prázdnoty

pocit, že budúcnosť nemá zmysel

agitácia, stav na pokraji zrútenia

strata dôvery v iných

Rozdiel medzi smútkom a depresiou spočíva predovšetkým v načasovaní prítomnosti takéhoto stavu. Často je veľmi ťažké zistiť, či človek prežívajúci smútok má aj depresiu. Pacienti trpiaci pocitmi beznádeje, bezmocnosti, bezcennosti a viny, ako aj veľmi ťažkým smútkom skoré štádia môže súčasne trpieť depresiou. Pacientom, ktorých smútok komplikuje nástup depresie, môže často okrem individuálnej alebo skupinovej psychoterapie profitovať aj liečba antidepresívami. Skupinová terapia alebo podporné skupiny môžu byť obzvlášť užitočné pri kombinácii smútku a depresie. Naopak, ľuďom trpiacim len smútkom môže prospieť psychoterapia.

Prevalenciu depresie u starších ľudí potvrdzujú mnohé európske štúdie. Ukazujú, že depresia v starobe je 12,3 % (14,1 % u žien a 8,6 % u mužov). Epidemiologické štúdie naznačujú, že dystýmia a mierna depresia sú výrazne častejšie u starších dospelých ako u iných. vekové kategórie, pričom veľká depresia najčastejšie postihuje ľudí v strednom veku. Depresívne stavy u starších majú zreteľný sklon k rekurentnému alebo chronickému, zdĺhavému priebehu. Prevalencia depresie sa progresívne zvyšuje so zhoršovaním somatického stavu staršieho pacienta a invaliditou (zvýšená závislosť od iných). Takže medzi ľuďmi, ktorí hľadajú pomoc na klinike, sú depresívne symptómy syndrómovej úrovne zistené v 17-30% prípadov a medzi tými, ktorí potrebujú každodennú starostlivosť - v 30-45%. [Jeffrey M. Lyness 2011].

Príčinou prejavov depresie môžu byť rôzne psychosociálne stresy. Depresia je primárne spôsobená: psychická trauma, ako sú nezvratné straty - smrť príbuzných, rozvod, rozchod a odlúčenie od milovanej osoby, ako aj neefektívne a bolestivé vzťahy s významnými ľuďmi v živote. Potom prichádza strata psychosociálneho statusu – strata práce, strata finančného statusu.

Patogenéza depresie.

Mnohé varianty etiológie endogénnej depresie naznačujú prítomnosť niektorých spoločných väzieb v patogenéze tohto ochorenia. V súčasnosti je najviac akceptovaná takzvaná monoamínová hypotéza patogenézy depresie. Ide o skutočnosť, že s endogénnou depresiou je nedostatok norepinefrínu a serotonínu v mozgu.

Ako je známe, norepinefrín a serotonín pôsobia ako mediátory v centrále nervový systém a čo je najdôležitejšie, v tých častiach mozgu, ktoré sa podieľajú na tvorbe emócií, inštinktívneho správania, impulzov, ako aj na autonómnej a neuroendokrinnej regulácii.

V prospech monoaminergnej teórie patogenézy depresie hovoria tri skupiny faktov. Prvou skupinou sú farmakologické údaje. Dve hlavné skupiny antidepresív – inhibítory MAO a tricyklické – majú serotonínový a adrenergný účinok. Druhá skupina dôkazov je založená na stanovení hladiny biogénnych amínov a ich metabolických produktov u pacientov s depresiou. Keďže ich priame intravitálne stanovenie v mozgu chorého človeka nie je možné, koncentrácia a intenzita metabolizmu serotonínu a norepinefrínu sa posudzuje podľa obsahu týchto monoamínov a ich metabolických produktov v moči, krvi a cerebrospinálnej tekutiny. Tretia skupina faktov. Ak je nedostatok norepinefrínu a serotonínu v mozgu skutočne základným článkom v patogenéze depresie, potom by tieto látky mali pôsobiť antidepresívne. Biogénne amíny však hematoencefalickou bariérou neprenikajú, a tak sa ich predchodcovia L-DOPA a L-tryptofán, ktoré prenikajú do mozgu a tam sa premieňajú na katecholamíny a serotonín, používali na liečbu pacientov s depresiou. Výskum odhalil terapeutický účinok tryptofán, používaný v čistej forme na menšie depresie.