splenectomie

Lista de abrevieri

2,3-DFG– 2,3-difosfoglicerat

ALT- alanina aminotransferaza

AST– aspartaminotransferaza

LDH– lactat dehidrogenază

RMN- Imagistică prin rezonanță magnetică

NS– sferocitoză ereditară

NTZH– saturația transferinei cu fier

OZhSS– capacitatea totală de legare a fierului a serului

PURTAU– rezistența osmotică a globulelor roșii

SKB– siclemie

TKA– aplazie tranzitorie de celule roșii

fosfat alcalin- fosfataza alcalină

Test EMA– testați cu colorantul fluorescent eozin-5-maleimidă

CDAII- anemie diseritropoietică congenitală tip II

Hb- hemoglobina

HbF– hemoglobina fetală

HPP– piropoikilocitoză ereditară

IG– imunoglobulina

MSN– conținut mediu de hemoglobină

ICSU– concentrația medie a hemoglobinei în eritrocite

MCV– volumul mediu de eritrocite

MSCV– volumul mediu al unei celule sferice

RDW– lățimea de distribuție a eritrocitelor în volum, indicele de anizocitoză

SAO- ovalocitoză ereditară Asia de Sud-Est

Termeni și definiții

Anemie– scăderea conținutului de hemoglobină din sânge.

Criza aplastică– o afecțiune în care are loc distrugerea masivă a precursorilor eritroizi din măduva osoasă.

Prevenirea vaccinului– administrarea de vaccinuri pentru prevenirea infectiilor.

Hemoliza– distrugerea globulelor roșii.

Tulburări hepatobiliare– tulburări ale sistemului hepatobiliar, care este un mecanism complex de interacțiune pe mai multe niveluri între ficat, căile biliare și vezica biliară.

Sistemul de transfer de glucuronil al ficatului– sistem enzimatic hepatic care catalizează procesul de glucuronidare (conjugare) bilirubinei.

Indicele de ovalocitoză eritrocitară– raportul dintre lungimea și lățimea maximă a globulelor roșii măsurate folosind un complex hardware-software sau un micrometru ocular.

Indicele de sfericitate a globulelor roșii– raportul dintre diametrul mediu și grosimea eritrocitelor.

Curba Preț-Jones– o histogramă a distribuției eritrocitelor după diametru, definită ca jumătate din suma lungimii și lățimii maxime a eritrocitelor măsurate cu ajutorul unui complex hardware-software sau a unui micrometru pentru ocular.

Criohemoliza– perturbarea transportului cationilor monovalenți în eritrocite la temperaturi scăzute, ducând la distrugerea eritrocitelor.

Sferocitoză ereditară– anemie hemolitică ereditară datorată unui defect al membranei eritrocitare, ducând la schimbare caracteristică forme de globule roșii (sferocite), care sunt eterogene în severitatea manifestărilor clinice, defecte ale proteinelor membranare și tipul de moștenire.

Neconjugat– bilirubina care nu a suferit conjugarea în hepatocite, i.e. bilirubina indirectă.

Icter obstructiv– icter care apare atunci când ieșirea bilei prin căile biliare extrahepatice este afectată.

- rezistenta la soluții hipotonice NaCl de diferite concentrații de la 0,9% la 0,22%.

Profilaxia penicilinei– prevenirea infectiilor cauzate de microorganisme sensibile la penicilina prin prescrierea de antibiotice din grupa penicilinei.

Reticulocitoza– creșterea numărului de reticulocite în sângele periferic

Reticulocitopenie– scăderea numărului de reticulocite din sângele periferic.

Splenomegalie– mărirea splinei

Splenectomie– extirparea chirurgicala a splinei

Se încălzește aglutininele– anticorpi care aparțin clasei IgG și provoacă agregarea globulelor roșii la o temperatură de 37 ° C și peste, urmată de distrugerea lor.

Trombofilie– o afecțiune patologică caracterizată printr-o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui, care crește riscul de apariție a trombozei

Chelator– o substanță care formează un compus stabil netoxic cu un metal (în acest caz, fier) ​​care poate părăsi organismul.

Terapia de chelare– utilizarea chelatorilor în scopuri terapeutice.

colelitiaza– pietre în vezica biliară.

Aglutinine reci- aceștia sunt anticorpi care aparțin cel mai adesea clasei IgM, provocând agregarea globulelor roșii atunci când sunt expuși la temperaturi scăzute, urmată de distrugerea lor cu participarea sistemului complement.

Citoscheletul unui eritrocit– o rețea de spate interconectate ale membranei eritrocitare

Ektacitometrie– metoda de studiere a deformabilitatii eritrocitelor.

Ocluzie endovasculară– blocarea vaselor de sânge cu substanțe sclerozante speciale (emboli) injectate direct în Locul potrivit vas arterial.

Indici de celule roșii din sânge– indici obținuți pe un analizor hematologic automat în timpul studiului sângelui periferic: MCV, MCH, MCHC, RDW

Eritrocitometrie– măsurarea dimensiunilor eritrocitelor cu calculul diametrului mediu al eritrocitelor, indicele de sfericitate eritrocitară, indicele de ovalocitoză eritrocitară și construcția curbei Price-Jones.

de novo– nou apărut (traducere din latină).

Sferocitoză ereditară(sinonime: sindromul Minkowski-Shoffard, anemie Minkowski-Shoffard, anemie sferocitară hemolitică ereditară) - anemie hemolitică ereditară datorată unui defect genetic determinat al membranei eritrocitelor, care duce la o modificare caracteristică a formei eritrocitelor (sferocitelor), care este heterogenă; în severitatea manifestărilor clinice, defecte ale proteinelor membranare și tipul de moștenire.

1. Informații scurte

1.1 Definiție

Sferocitoză ereditară– anemie hemolitică ereditară datorată unui defect determinat genetic la nivelul membranei eritrocitelor, ducând la o modificare caracteristică a formei eritrocitelor (sferocitelor), care este eterogenă în severitatea manifestărilor clinice, defecte ale proteinelor membranare și tip de moștenire.

1.2 Etiologie și patogeneză

Morfologia alterată și durata de viață mai scurtă a eritrocitelor din NS este asociată cu deficiența sau disfuncția unuia dintre elementele citoscheletului eritrocitar, a cărui funcție este de a menține forma, rezistența la deformare și elasticitatea eritrocitelor. Citoscheletul eritrocitar este o rețea proteică bazată pe stectrină (constituind aproximativ 65% din suprafața eritrocitei), situată pe stratul bilipid al membranei citoplasmatice (Fig. 1). Fiecare monomer de spectrin (alfa și beta) constă în principal din unități repetate (lungime de 106 aminoacizi) care se pliază într-o triplă helix. Heterodimerii spectrinei alfa/beta legați formează tetrameri față în față, în timp ce celălalt capăt al heterodimerului spectrinei este asociat cu proteina din banda 4.1 și actina. Joncțiunea verticală cu stratul dublu lipidic implică două proteine ​​transmembranare, proteina de bandă 3 și glicosforina C. Proteina de banda 3, care există ca dimer și tetradimer in situ în eritrocite, are o varietate de situsuri de legare a proteinelor. Poate interacționa cu anchirina, care se leagă de subunitatea beta a spectrinei. În plus, pentru a se lega de proteina din banda 4.1 din regiunea sa citoplasmatică N-terminală, proteina din banda 3 interacționează cu proteina din banda 4.2, ceea ce oferă o stabilitate suplimentară a citoscheletului. Glicosforina C interacționează cu proteina p55 și proteina din banda 4.1, care, la rândul său, se leagă de subunitatea beta spectrinei. Astfel, deficiența sau disfuncția oricăreia dintre aceste componente ale membranei în joncțiunea verticală poate slăbi sau destabiliza citoscheletul, ducând la afectarea morfologiei eritrocitelor și la o durată de viață mai scurtă.

Ipoteza de lucru actuală este că mișcările coordonate ale stratului dublu lipidic și ale citoscheletului proteic în verticală și directii orizontale reglează atât capacitatea de deformare cât și elasticitatea membranei eritrocitare în circulație. Recent, pe lângă complexul cunoscut de proteină de bandă 3 + tetramer + anchirin, a fost identificat un complex de proteină de bandă 3 + aducină + spectrină.

Figura 1. Schema citoscheletului membranei eritrocitare. Săgeata indică o încălcare a interacțiunii verticale în sferocitoza ereditară (împrumutată de la).

Deficiența sau disfuncția uneia sau mai multor proteine ​​citoscheletice verticale (banda 3, 4.2 proteine, anchirina, spectrina alfa sau beta) duce la o slăbire a interacțiunii verticale și la detașarea stratului dublu lipidic de citoschelet. O scădere marcată a proteinelor membranare duce la anemie hemolitică. Conform electroforezei proteinelor membranei eritrocitare, în NS, de regulă, există o deficiență a uneia sau mai multor proteine.

În perioada neonatală, când globulele roșii conțin un numar mare de HbF creează condiţii pentru o mai mare instabilitate a membranei eritrocitare în timpul NS, deoarece HbF nu poate lega 2,3-difosfoglicerații liberi (2,3-DPG), iar 2,3-DPG are un efect destabilizator asupra interacțiunii spectrinei și proteinei benzii 4.1.

1.3 Epidemiologie

Incidența sferocitozei ereditare este de 1:5000 de copii născuți vii de ambele sexe, inclusiv formele ușoare și subclinice - 1:2000 de copii născuți vii de ambele sexe.

Moștenirea NS în aproximativ 75% din cazuri este autosomal dominantă, restul de 25% este autosomal recesiv și de novo.

O complicație a NS este colelitiaza, al cărei debut are loc între 2 și 4 ani. Odată cu vârsta, incidența bolilor biliare crește, ajungând la 30% până la vârsta de 18 ani. Prevalența acestei complicații depinde de obiceiurile alimentare ale pacienților (pacienții cu o predominanță a fibrelor vegetale în alimentația lor sunt mai puțin susceptibili de a avea colelitiază) și de genotipul bolii. Xenobioticele, cum ar fi cefalosporinele de generația a treia, se pot cristaliza în lumenul vezicii biliare, iar diferențele în utilizarea unor astfel de antibiotice pot explica unele dintre diferențele geografice în incidența colelitiazelor.

1.4 Codificare conform ICD-10

D58.0– icter acholuric (familial), icter hemolitic congenital (sferocitar), sindrom Minkowski-Chofard

1.5 Clasificare

Boala este de obicei împărțită în:

curs de criză

hemoliză cronică;

dupa gravitate:

formă asimptomatică

forma subclinica

formă ușoară

formă moderat severă

formă severă

(Nivelul de probă B, Nivelul de probă 3) .

2. Diagnosticare

2.1 Reclamații și anamneză

Principalele plângeri ale NS sunt icterul, modificarea culorii urinei (de culoarea ceaiului, bogată Culoarea galbena) și paloare de intensitate variabilă în funcție de severitatea bolii, în cazuri severe – plângeri de mărire a abdomenului. Vârsta de apariție a plângerilor variază, de asemenea, din prima zi de viață până la vârsta adultă, în funcție de severitatea bolii.

La colectarea anamnezei, este necesar să se afle dacă au existat caracteristici ale cursului perioadei nou-născutului (icter intens și/sau prelungit) sau dacă rudele apropiate și membrii familiei au avut episoade de icter. grade diferite severitate, colelitiaza in La o vârstă frageda, episoade de scădere profundă a hemoglobinei pe fundal infectie virala(gripă, infecție cu parvovirus B19), dacă au existat cazuri de naștere mortii în familie.

Un comentariu: În cele mai multe cazuri, primele manifestări și deci plângerile apar în copilărie și adolescență, dar poate apărea și la vârsta adultă, chiar și în decada a șaptea-noua de viață, deoarece NS nu este întotdeauna considerată o cauză a calculilor biliari și a splenomegaliei. Cursul asimptomatic al NS este detectat (mai ales în copilărie) după o criză aplastică cauzată de infecția cu parvovirus B19, sau după gripă. Formele ușoare de NS pot fi detectate prin examinarea membrilor familiei pacientului. Variante extrem de severe ale NS, însoțite de hidrops fetal sau de naștere mortină, se dezvoltă cu moștenirea homozigotă sau heterozigotă compusă a defecte severe ale proteinelor citoscheletice verticale.

2.2 Examenul fizic

O examinare generală presupune aprecierea stării fizice generale, înălțimea și greutatea corpului, prezența caracteristicilor sexuale secundare la vârsta corespunzătoare, identificarea malformațiilor congenitale, palparea organelor cavitate abdominală cu măsurarea dimensiunii ficatului și splinei (în centimetri sub marginea arcului costal). Manifestările clinice ale NS în cazurile tipice sunt anemia, icterul și splenomegalia de severitate diferită.

2.3 Diagnosticare de laborator.

• Se recomandă ca diagnosticul de NS să fie stabilit pe baza manifestărilor clinice și a datelor de analiză de laborator (Tabelul 2).

Metode de diagnostic de laborator pentru NS:

test general de sânge cu reticulocite și evaluare morfologică a eritrocitelor (diametrul mediu al eritrocitelor, indicele de sfericitate (normă >3,5), indice de ovalocitoză (normă >0,85), % conținut de forme morfologice de eritrocite);

test biochimic de sânge (bilirubina totală și fracțiunile acesteia, LDH, AST, ALT, fosfatază alcalină, colesterol);

rezistența osmotică a eritrocitelor (ORE) înainte și după incubare;

Test EMA (test cu colorant fluorescent eozin-5-maleimidă).

Tabelul 2. Criterii de diagnostic pentru NS.

Un comentariu: RSE normală nu exclude diagnosticul de NS și poate apărea în 10-20% din cazurile de NS. ORE poate fi normală și atunci când este combinată cu deficit de fier, icter obstructiv, în faza de recuperare după criza aplastică, când numărul de reticulocite este crescut. Deshidratarea celulară care apare în sferocite în timpul NS poate fi unul dintre motivele pentru RPE normal la pacienții cu splina neextirpată. In afara de asta, rezultat pozitiv ORE poate fi obținută la pacienții cu ovalocitoză și hemoliză ereditară.

Criohemoliza, ectacitometria și testul EMA sunt mai informative pentru diagnosticarea NS, deoarece rareori dau rezultate fals pozitive. Cu toate acestea, aceste teste sunt nespecifice și pot detecta, de asemenea, celule roșii cu tulburări rare ale membranei, cum ar fi anomalii ale proteinei din banda 3 (de exemplu, CDAII, ovalocitoză ereditară din Asia de Sud-Est (SAO)), modificări ale vâscozității intracelulare (de exemplu, globule roșii secera), transportul termosensibil al cationilor monovalenți (de exemplu, criohidrocitoza). În moale sau cazuri atipice, este posibil să apară dificultăți de interpretare în cazurile în care rezultatul se încadrează în intervalul dintre valorile normale și tipice NS. Prin urmare, ectacitometria are avantajul că rezultatele sunt prezentate sub forma unei curbe de deformare, care are propria formă pentru fiecare tip anormal de globule roșii studiate. Testul de citometrie în flux EMA poate ajuta la diferențierea piropoikilocitozei ereditare (HPP) de MCV<60 фл и наследственный овалоцитоз от НС, основываясь на классификации сокращения (степени снижения) интенсивности флюоресценции: для НРР (самое низкое) < НС < овалоцитоз < нормальный контроль. Хотя аналогичные показатели флуоресценции эритроцитов при НС получаются при других редких аномалиях эритроцитов – CDAII, SAO и криогидроцитоз – их можно отличить на основе их различных клинических особенностях (Приложение Г, таблица 9). В части случаев аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами за счет присоединения антител (класса IgG) к внеклеточным фрагментам белка полосы 3 ЭМА-тест может быть снижен. Другие атипичные случаи НС могут давать аномальные гистограммы, которые определяются путем наложения гистограмм в норме и контрольных при типичном НС. Нормальные результаты флуоресценции получаются у пациентов с ретикулоцитозом или аутоиммунной гемолитической анемией с холодовыми агглютининами.

Atunci când alegeți testul de laborator necesar pentru a diagnostica o formă ușoară sau atipică a bolii, este necesar să se țină cont de sensibilitatea și specificitatea testului, de complexitatea implementării acestuia și de costul total al examinării. Deoarece NS este asociată cu un defect structural în citoscheletul membranei eritrocitare, rezultatul studiilor ar trebui să distingă complet dacă defectul eritrocitar este asociat cu membrana sau nu.

Identificarea unui deficit de proteină membranară asociată cu citoscheletul eritrocitar confirmă diagnosticul de NS. Numerarea proteinelor membranare prin electroforeză nu este necesară pentru diagnostic în majoritatea cazurilor, deoarece un diagnostic precis poate fi făcut pe baza indicilor de celule roșii din sânge, a datelor clinice, a istoricului familial și a unui rezultat pozitiv al testelor standard. Cu toate acestea, electroforeza proteinelor membranare poate fi informativă în cazurile în care starea clinică a pacientului nu corespunde cu severitatea NS la alți membri ai familiei care au NS.

• Pacienții cu SN nou debut cu antecedente familiale, manifestări clinice tipice (anemie, icter și splenomegalie) și date de laborator (sferocite în frotiul de sânge periferic, creșterea MCNS, creșterea numărului de reticulocite) nu necesită examinări suplimentare.

Nivel convingător de dovezi B ( nivelul dovezilor 3)

În cazurile în care în frotiul de sânge periferic există un număr mic de sferocite și nu există alte date de laborator, clinice sau de familie, se recomandă analize de laborator foarte informative: criohemoliză, test EMA.

Comentarii: Valoarea predictivă ridicată a ambelor teste pentru diagnosticul NS poate fi îmbunătățită în combinație cu datele clinice și indicii de celule roșii din sânge.

Confirmarea diagnosticului poate fi necesară în cazurile în care rezultatele testelor de laborator sunt echivoce sau limită. Electroforeza proteinelor membranei eritrocitare este metoda de alegere.

U

Comentarii: E Această metodă este informativă pentru identificarea gradului de deficiență de proteine ​​​​membranare la un pacient. Principalul dezavantaj al acestei metode este sensibilitatea scăzută într-o formă ușoară și asimptomatică.

• Utilizarea electroforezei proteinelor membranei eritrocitare este recomandată în următoarele cazuri:

când fenotipul clinic este mai sever decât era de așteptat pe baza morfologiei eritrocitelor;

când morfologia globulelor roșii este mai severă decât se aștepta din analiza de sânge a părintelui, dacă părintele este bolnav de NS;

dacă diagnosticul nu este clar înainte de splenectomie și pacientul poate prezenta o anomalie a permeabilității cationilor monovalente. Dacă morfologia este tipică, nu ar trebui să existe nicio îndoială. În cazuri mai îndoielnice (când MCV>100 fL) poate fi necesară o clarificare.

U nivelul probelor B

• Diagnosticul NS nu necesită teste biologice moleculare suplimentare pentru a identifica mutațiile genice.

Nivelul dovezilor convingătoare B

2.4 Diagnosticare instrumentală

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) în modul T2* al ficatului și inimii este recomandată ca metoda cea mai informativă în diagnosticarea complicațiilor terapiei de substituție a globulelor roșii în cazurile severe de boală.

(nivel de probă – 1)

Comentarii:recurge la acest studiu trebuie făcut dacă pacientul primește terapie de înlocuire a celulelor roșii din sânge și feritina sa seric este mai mare de 1500 mcg/l.

Efectuarea examenul cu ultrasunete organe abdominale este recomandată pentru evaluarea dimensiunii organelor, identificarea pietrelor în vezica biliară, lobuli suplimentari ai splinei, ceea ce este important atât pentru prezicerea timpului. tratament chirurgical, și determinarea volumului intervenție chirurgicală.

3. Tratament

3.1 Tratament conservator

Scopul tratamentului: asigură creșterea și dezvoltarea normală a copilului și previne dezvoltarea complicațiilor bolii de bază.

Toți pacienții cu SN severă și moderată necesită suplimentarea cu acid folic în doză de 1-5 mg/zi pentru a preveni crizele megaloblastice și aplastice ().

• Transfuziile de celule roșii din sânge sunt un tratament eficient pentru cazurile severe, potențial letale de anemie și sunt recomandate atunci când nivelul Hb scade sub 60 g/L.

Nivelul de dovezi A

Comentarii: În cazurile severe de NS la copiii mici (până la 3 ani), pot fi necesare transfuzii lunare de înlocuire a globulelor roșii.

• Se recomandă ca terapia cu transfuzie de celule roșii din sânge să fie însoțită de o terapie de chelare adecvată pentru a menține feritina serică în intervalul 800-1000 mcg/L.

U Nivelul de dovezi A

Un comentariu: Începerea terapiei de chelare după 10-15 transfuzii de globule roșii când feritina serică este de cel puțin 1000 μg/l, întreruperea terapiei de chelare când feritina serică atinge 600 μg/l. Chelatori: deferasirox (doza inițială 30 mg/kg/zi per os zilnic, apoi crescută sau scăzută în trepte de 5 mg/kg/zi în funcție de feritina seric), deferoxamină (doza inițială 40 mg/kg/zi subcutanat 5 zile pe săptămână). sub formă de perfuzie pe termen lung (8-12 ore), dacă este necesară chelarea intensivă - 100 mg/kg/zi intravenos continuu timp de 7-10 zile.

3.2 Tratament chirurgical

• Dacă este necesară reducerea hemolizei și creșterea duratei de viață a globulelor roșii, se recomandă splenectomia.

U nivelul probelor B(nivel de probă 1)

Comentarii: Manifestările clinice și riscul de complicații (liti biliari) sunt semnificativ reduse în formele severe de NS și sunt complet ameliorate în formele mai ușoare, dar crește riscul de sepsis care pune viața în pericol de la microorganismele încapsulate, în special Streptococcus pneumoniae. Date recente demonstrează că splenectomia la copiii cu NS este destul de sigură (fără decese pe termen scurt, complicații rare observate).

Indicații pentru splenectomie:

Formă gravă la vârsta de nu mai devreme de 3 ani;

Forma moderat severă la vârsta de 6-12 ani;

Forma ușoară – în prezența calculilor biliari în timpul splenectomiei și colecistectomiei simultane la orice vârstă peste 6 ani; cu bilirubinemie mare și reticulocitoză cu Hb normală peste vârsta de 6 ani (pentru a preveni dezvoltarea colelitiaza).

• Alegerea tehnicii de splenectomie (endoscopică sau laparotomie) se face de către chirurg. Se recomandă să se acorde preferință metodei endoscopice datorită scăderii durerii, scăderii duratei șederii pacientului în spital și a unui efect cosmetic bun.

U nivelul probelor B

• Rezecția parțială a splinei și ocluzia endovasculară a splinei nu sunt recomandate din cauza riscului ridicat de complicații (splenoza postoperatorie în primul caz, boala adezivă severă în celălalt caz) și a duratei scurte a efectului.

Nivelul dovezilor convingătoare C

3.3 Alte tratamente

• Pentru pacienții adulți, se recomandă profilaxia standard a trombozei în timpul și după intervenția chirurgicală. Risc de tromboză după splenectomie. Splenectomia este de obicei însoțită de o creștere a numărului de trombocite în unele cazuri până la 1000x109/l.

Nivelul dovezilor convingătoare C

• Extinderea indicațiilor pentru profilaxia trombozei în timpul splenectomiei nu este recomandată numai pe baza datelor privind prezența riscului de tromboză la copii și adolescenți.

Nivelul dovezilor convingătoare C

Un comentariu: Excepție fac pacienții cu moștenire concomitentă de trombofilie.

Prevenirea vaccinului.

• Înainte de splenectomie, toți pacienții trebuie să fie complet vaccinați în conformitate cu Programul Național de Vaccinare, precum și împotriva infecțiilor pneumococice, meningococice și Haemophilus influenzae tip B.

Nivelul dovezilor convingătoare B)

Comentarii:La pacienții cu NS nevaccinați, splenectomia este strict contraindicată din cauza riscului nerezonabil de mare de complicații septice care pun viața în pericol. În ciuda vaccinării, riscul de a dezvolta sepsis după splenectomie rămâne pe viață și este mai mare, cu cât vârsta la splenectomie este mai mică.

• Profilaxia cu penicilină este recomandată copiilor care au suferit splenectomie înainte de vârsta de 6 ani. Aceștia ar trebui să primească penicilină cu eliberare prelungită (doza: 1,2 milioane UI intramuscular la fiecare 3 săptămâni) sau eritromicină (doza: 20 mg/kg/zi în două prize).

Nivelul dovezilor convingătoare B)

Comentarii: în unele cazuri, se justifică și în timpul splenectomiei la o vârstă mai înaintată și la adulți.

Crizele aplastice la pacienții cu NS sunt cauzate de aplazia tranzitorie a celulelor roșii (TRA), care se dezvoltă ca urmare a infecției cu parvovirusul B19 (parvovirusul B19 provoacă și dezvoltarea eritemului infecțios, cunoscut sub numele de „a cincea boală”). Aplazia este rezultatul efectului citotoxic direct al parvovirusului B19 asupra progenitorilor eritroizi; progenitorii altor linii celulare pot fi, de asemenea, afectați într-o oarecare măsură. Pacienții pot avea cefalee în creștere, slăbiciune, dispnee, anemie mai severă decât de obicei și o scădere profundă a numărului de reticulocite (de obicei mai puțin de 1% sau 10 x 109/L). De asemenea, pot apărea febră, semne ale unei infecții ale tractului respirator superior și/sau simptome gastrointestinale. Erupțiile cutanate nu au caracteristici specifice. Reticulocitopenia apare aproximativ în a 5-a zi de infecție și continuă timp de 5-10 zile. Anemia se agravează la scurt timp după reticulocitopenie, Hb scade la 39 g/l. Primul semn al începerii recuperării după infecție este reticulocitoza ridicată, care, în timp ce anemia profundă persistă, este uneori interpretată în mod eronat ca sindrom de hiperhemoliză. Recuperarea este de obicei însoțită de apariția în sângele periferic a unui număr mare de normoblaste (mai mult de 100 la 100 de leucocite). Diagnosticul de TKA este confirmat de un nivel crescut de IgM la parvovirusul B19 în sânge. La recuperarea din infecția cu parvovirus B19, apare un titru protector de IgG, care previne reapariția acestei infecții pe toată durata vieții pacienților.

Nu există studii controlate privind terapia TKA. Majoritatea pacienților se recuperează singuri. În caz de anemie severă, sunt necesare transfuzii de globule roșii.

Deși majoritatea adulților au dobândit imunitate la parvovirusul B19, lucrătorii din spitale care sunt susceptibili și au contact cu pacienții cu TKA prezintă un risc crescut de apariție a eritemului infecțios dobândit în spital (infecția cu eritem infecțios în timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină poate duce la hidrops fetal și la nașterea mortii, deci măsurile de izolare a personalului sunt necesare în caz de sarcină.

La pacienții care nu primesc suplimente de folat în prezența hemolizei, dezvoltarea crizei aplastice se datorează deficienței de folat. În acest caz, terapia cu folat și vitamina B12 oprește complet criza.

Disfuncția ficatului și a căilor biliare este una dintre cele mai frecvente complicații ale NS. Complicațiile hepatobiliare pot fi împărțite în mai multe categorii: cele asociate cu hemoliză, cele cauzate de anemie și terapia transfuzională a acesteia.

Colestază și colelitiază. Hemoliza cronică, cu turnover-ul accelerat al bilirubinei, duce la colestază și la o incidență mare a colelitiazelor.

O creștere marcată a fracției neconjugate a fost raportată în asociere cu un defect genetic în sistemul glucuronil transferazei (sindromul Gilbert).

Obstrucția căilor biliare comune este adesea incompletă, deoarece pietrele pigmentare sunt mici, dar pot provoca totuși modificările biochimice caracteristice colestazei.

Sedimentul biliar este un material vâscos care nu produce o umbră acustică la ultrasunete și poate fi un precursor al dezvoltării calculilor biliari.

• Îndepărtarea splinei înainte de apariția calculilor biliari previne complet apariția lor în viitor.

Nivelul dovezilor convingătoare B)

• Colecistectomia este indicată numai în prezența calculilor biliari.

Nivelul dovezilor convingătoare C

• Se recomandă ca colecistostomia cu îndepărtarea calculilor să fie luată în considerare dacă este disponibil personal calificat.

Nivelul dovezilor convingătoare C

Un număr semnificativ de pacienți cu NS au dezvoltat colelitiază în prima decadă de viață.

• Pacienții cu NS și cu moștenire concomitentă a sindromului Gilbert au un risc mare de a dezvolta colelitiază

Nivelul dovezilor convingătoare C

• Colecistectomia poate duce la modificări ale metabolismului sărurilor biliare care predispun la dezvoltarea carcinomului de colon mai târziu în viață.

Nivelul de dovezi D

Hepatita virală acută la pacienții cu SN are aceleași manifestări clinice ca și în populația generală. Frecvența hepatitei virale B și C la pacienții cu NS este semnificativ mai mare decât în ​​populația generală, datorită terapiei transfuzionale. Datorită riscului ridicat de infectare cu virusul hepatitei B, este necesar să se asigure că un pacient cu o formă severă de hepatită B este vaccinat împotriva hepatitei B la o vârstă fragedă.

• Hepatita C la pacienții cu NS apare în principal sub formă de hepatită cronică cu rezultat în ciroză. Tratamentul se efectuează în același mod ca în populația generală ( nivelul probelor B) .

Supraîncărcarea cu fier post-transfuzie și/sau moștenirea concomitentă a hemocromatozei ereditare duc la afectarea ficatului.

• Pentru depistarea precoce a depozitelor de fier în ficat, se recomandă efectuarea RMN în modul T2* al ficatului cel puțin o dată pe an și determinarea nivelurilor de feritine serice cel puțin o dată la 3 luni și mai des dacă este necesar.

Nivelul dovezilor convingătoare B

Valoarea acestuia din urmă poate fi influențată de inflamație, deficiență de ascrobat și boli hepatice.

• Dacă sunt detectate niveluri ridicate de fier în ficat, se recomandă începerea imediată a terapiei de chelare.

Nivelul dovezilor convingătoare B

Ulcerele trofice ale extremităților inferioare nu apar la copii. Dezvoltarea ulcerelor trofice a fost descrisă la pacienții adulți cu forme moderate sau severe de NS care nu au suferit splenectomie. Ulcerele trofice sunt de obicei bilaterale, localizate în zona gleznei. Ele pot fi fie nedureroase, fie însoțite de dureri intense. Patogenia nu este complet clară; cel mai probabil, acestea sunt o consecință a microcirculației afectate și a oxigenării scăzute a țesuturilor. Rolul deficienței de zinc în dezvoltarea lor nu poate fi exclus.

• În cazul dezvoltării ulcerelor trofice, se recomandă să se ia în considerare posibilitatea splenectomiei la acești pacienți, pentru a asigura ameliorarea adecvată a durerii, tratamentul constant al suprafeței ulcerului cu antiseptice și, dacă este necesar, utilizarea agenților antibacterieni. (utilizarea locală a medicamentelor antibacteriene (cremă, gel, unguent etc.) nu este recomandabilă, deoarece, deoarece microorganismele de suprafața rănii dezvoltă foarte des rezistență la acestea, dacă este necesar, se prescrie terapia antibacteriană sistemică), kinetoterapie pentru a menține mobilitatea gleznei articulației și normalizează fluxul venos.

Nivelul dovezilor convingătoare C

• În cazul dezvoltării ulcerelor trofice, se recomandă administrarea de sulfat de zinc 200 mg oral de 3 ori pe zi.

Nivelul dovezilor convingătoare B

Complicațiile rare ale NS includ, de asemenea, întârzierea creșterii, care este asociată cu hipoxia tisulară și extinderea capului de pod al hematopoiezei și poate fi observată numai în formele severe și moderate de NS.

Au fost descrise mai multe cazuri de focare extramedulare de hematopoieză la pacienți adulți cu NS severă și splina neextirpată.

4. Reabilitare

Specific activități de reabilitare nu a fost dezvoltat pentru pacienții cu NS. Pacienții cu NS, indiferent de vârstă și de terapia primită, pot frecventa instituțiile preșcolare și școlare, pot rămâne în tabere de sănătate și se pot implica în cultura fizicași sporturi (sporturi fără contact (înot etc.) cu splenomegalie semnificativă, în alte cazuri fără restricții.).

5. Prevenire și observare clinică

După stabilirea unui diagnostic și alegerea unei strategii de tratament, pacientul este transferat sub observația dispensară a unui medic pediatru și, dacă există un post, a unui hematolog la locul de reședință. Terapia se efectuează în ambulatoriu, pe termen lung. Pacienții și membrii familiei lor trebuie să fie bine familiarizați atât cu esența bolii, cât și cu posibilele complicații ale terapiei, cu necesitatea de a adera la regimul de băut și să fie instruiți cu privire la regulile de igienă personală.

Copii

Un copil cu NS trebuie monitorizat regulat de un hematolog: forme ușoare și moderat severe o dată pe an; formă severă lunar. La fiecare vizită la hematolog, este necesar să se evalueze starea generală de sănătate a copilului, dezvoltarea fizică, dimensiunea splinei și toleranța la efort.

Efectuarea examen de laborator și instrumentar:

hemoleucograma completa cu reticulocite - pentru formele usoare, o data pe an; pentru forma moderat severă, o dată pe an pentru bolile intercurente; în cazuri severe - lunar;

test biochimic de sânge (bilirubina totală și fracțiunile acesteia; ALT, AST, LDH, fosfatază alcalină) - pentru formele ușoare și moderat severe - o dată pe an; în cazuri severe - o dată la 1-3 luni;

examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale - pentru forme ușoare la fiecare 3-5 ani; pentru forma moderat severă anual; în cazuri severe, anual până la splenectomie, apoi la fiecare 3-5 ani;

determinarea conținutului de folați în serul sanguin - numai pentru cei care nu primesc suplimente de folat;

Feritină serică – trimestrial pentru pacienții care primesc transfuzii de înlocuire a globulelor roșii.

Adulti

Observarea de către un hematolog nu este necesară pentru pacienții cu forme ușoare de NS; cu forma moderat severa – anual.

Efectuarea examen de laborator și instrumentar:

o analiză generală de sânge cu numărarea reticulocitelor - pentru formele moderat severe, o dată pe an, pentru formele ușoare - nu este necesară;

test biochimic de sânge (bilirubina totală și fracțiunile acesteia; ALT, AST, LDH, fosfatază alcalină) – nu este necesar pentru formele ușoare; formă moderat severă - o dată pe an;

Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale - nu este necesară pentru formele ușoare; pentru forma moderat severă anual;

studiul metabolismului fierului (fier seric, PVSS, NTJ, feritina serică) - în forme moderat severe și la pacienții după splenectomie o dată pe an (nivel de evidență) CU).

Vaccinare: nu este contraindicat.

Vaccinarea se efectuează atunci când starea generală este stabilă, conținutul de hemoglobină este mai mare de 90 g/l.

Înainte de splenectomie, toți pacienții trebuie să fie complet vaccinați în conformitate cu Programul Național de Vaccinare, precum și împotriva infecțiilor pneumococice, meningococice și Haemophilus influenzae tip B.

6. Informații suplimentare care afectează evoluția și rezultatul bolii

În general, prognosticul pentru viață este destul de favorabil. Respectarea acestor recomandări clinice vă permite să mențineți funcționalitatea completă a pacientului. Speranța de viață este limitată în primul rând de dezvoltarea complicațiilor din terapie.

Criterii de evaluare a calității îngrijirilor medicale

Tabelul 2. Criterii de calitate îngrijire medicalăîn stadiul de diagnostic.

Bibliografie

Bolton-Maggs PHB, Stevens RF, Dodd NJ, Lamont G, Tittensor P, King M-J în numele Grupului General de Hematologie al Comitetului Britanic pentru Standarde în Hematologie. Ghid pentru diagnosticul și managementul sferocitozei ereditare. Br J Haematol, 2004; 126:455-74

Bolton-Maggs PHB, Langer JC, Iolascon A, Tittensor P, King M-J. Ghid pentru diagnosticul și managementul sperocitozei ereditare – actualizare 2011. Br J Haematol 2011:156:37-49

Barcellini W, Bianchi P, Fermo E, Imperiali FG, Marcello AP, Vercellati C, Zaninoni A, Zanella A. Defecte ereditare ale membranei celulelor roșii: aspecte diagnostice și clinice. Transfusul sanguin, 2011; 9(3): 274-7

King M-J, Zanella A. Tulburări ereditare ale membranei celulelor roșii și teste de diagnostic de laborator. Inter J Lab Hematol, 2013; 35(3): 237-43

Perrotta S, Gallagher PG, Mohandas N. Sferocitoza ereditară. Lancet. 2008; 372:1411–26

Mohandas N, Gallagher PG. Membrana celulelor roșii: trecut, prezent și viitor. Blood 2008;112:3939–48

Mariani M, Barcellini W, Vercellati C, et al. Caracteristicile clinice și hematologice ale a 300 de pacienți afectați de sferocitoză ereditară grupați în funcție de tipul defectului proteic membranar. hematologică. 2008;93:1310–1317

King MJ, Behrens J, Rogers C și colab. Test rapid de citometrie în flux pentru diagnosticul anemiei hemolitice asociate citoscheletului membranar. Br J Haematol. 2000;111:924–933

King MJ, Smythe JS, Mushens R. Legarea eozin-5-maleimidă la banda 3 și proteina înrudită cu Rh formează baza unui test de screening pentru sferocitoza ereditară. Br J Haematol. 2004;124:106–113

Kedar PS, Colah RB, Kulkarni S, et al. Experiență cu eozin-5a-maleimidă ca instrument de diagnostic pentru tulburările citoscheletului membranei celulelor roșii. Clin Lab Haematol. 2003;25:373–376

Stoya G, Gruhn B, Vogelsang H, și colab. Citometria în flux ca instrument de diagnostic pentru sferocitoza ereditară. Acta Haematol. 2006;116:186–191

Girodon F, Garon L, Bergoin E, et al. Utilitatea metodei citometrice cu eozin-5a-maleimidă ca test de screening de primă linie pentru diagnosticul sferocitozei ereditare: comparație cu ektacitometria și electroforeza proteică. Br J Haematol. 2008;140:468–470

Bianchi P, Fermo E, Vercellati C, et al. Comparația metodei citometrice în flux eozin-5-maleimidă cu testele de fragilitate osmotică utilizate în diagnosticul sferocitozei ereditare. hematologică. 2009; 94 (supliment 4):132

Kuzminova Zh.A., Plyasunova S.A., Zhogov V.V., Smetanina N.S. Metoda citometrică de legare a eozin-5-maleimide în diagnosticul sferocitozei ereditare. Diagnosticare clinică de laborator, 2016; 61(3): 168-72

Bruce LJ, Guizouarn H, Burton NM și colab. Scurgerea de cationi monovalenți în globulele roșii stomatocitare suprahidratate rezultă din substituții de aminoacizi în glicoproteina asociată cu Rh. Sânge. 2009;113:1350–1357

St Pierre TG, Clark PR, Chua-Anusorn W, Fleming AJ, Jeffrey GP, Olynyk JK, Pootrakul P, Robins E, Lindeman R. Măsurare noninvazivă și imagistică a concentrației de fier din ficat folosind rezonanța magnetică a protonilor. Sânge. 2005; 105(2):855–61

Juliano JL, Siqueira MHA, Nobrega de Oliveira KT, Avila LF, Gottlieb I, Lopes MU, Fernandes AM, Strecker R, Greiser A. Utilizarea unui protocol accelerat pentru analiza rapidă a supraîncărcării cu fier în inimă și ficat: All Iron Detected (AID) studiu multicentric. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance (JCMR). 2015; 17 (Supliment. 1): 062 jcmronline.com/content/pdf/1532-429X-17-S1-O62.pdf

Wood J.C. Impactul evaluării fierului prin RMN. În: Hematology 2011. Societatea americană de hematologie Cartea educațională, 2011:443–50

Ovsyannikova G.S., Tereshchenko T.V., Ibragimova D.I., Novichkova G.A., Mitrofanova A.M., Smetanina N.S. Evaluarea cuprinzătoare a supraîncărcării cu fier la copiii cu anemii congenitale dependente de transfuzii. Pediatrie. 2016; 95(4): 42-9

Cappellini MD, Bejaoui M, Agaoglu L, et al. Chelarea fierului cu deferasirox la pacienții adulți și copii cu talasemie majoră: eficacitate și siguranță pe parcursul a 5 ani de urmărire. Sânge. 2011;118(4):884-893

Cappellini MD, Porter J, El-Beshlawy A, et al. Adaptarea chelației fierului prin aportul de fier și feritina serică: studiul prospectiv EPIC al deferasirox la 1744 de pacienți cu anemii dependente de transfuzii. hematologică. 2010;95(4):557-566

Porter JB, Piga A, Cohen A, et al. Siguranța deferasirox (Exjade) la pacienții cu anemii dependente de transfuzii și supraîncărcare cu fier, care ating nivelurile serice de feritină<1000 ng/ml during long-term treatment . Blood (ASH Annual Meeting Abstracts). 2008;112:5423

Gomber S, Saxena R, Madan N. Eficacitatea comparativă a Desferioxaminei, Deferipronei și în combinație pe chelarea fierului la copiii talasemici. Indian Pediatr. 2004;41(1):21-7

Abdullah F, Zhang Y, Camp M și colab. Splenectomia în sferocitoza ereditară: revizuirea a 1.657 de pacienți și aplicarea indicatorilor de calitate pediatrică. Pediatr Blood&Cancer. 2009;52:834–7

Morinis J, Dutta S, Blanchette V, et al. Splenectomia laparoscopică parțială vs totală la copiii cu sferocitoză ereditară. J Pediatr Surg. 2008;43:1649–52

Davies JM, Lewis MPN, Wimperis J, Rafi I, Ladhani S, Bolton-Maggs PH. Revizuirea Ghidurilor pentru prevenirea și tratamentul infecției la pacienții cu splina absentă sau disfuncțională. Br J Haematol, 2011; 155:308-17

Anexa A1. Componența grupului de lucru

Kuzminova Zhanna Andreevna- Membru al Societății Naționale a Medicilor Hematologi și Oncologi Pediatri

Lugovskaia Svetlana Alekseevna- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Membru al Asociației Ruse de Diagnosticare de Laboratoare Medicale

Maschan Alexey Alexandrovici- Doctor în Științe Medicale, Profesor, Președinte al Societății Naționale a Hematologilor și Oncologilor Pediatri, membru al Societății Europene a Hematologilor

Smetanina Natalia Sergheevna- Doctor în Științe Medicale, Profesor, membru al Societății Naționale a Hematologilor și Oncologilor Pediatri, membru al Societății Naționale de Hematologie, membru al Societății Europene a Hematologilor, membru al Societății Internaționale de Biofier

Conflict de interese

Maschan Alexey Alexandrovich – fără conflict de interese

Smetanina Natalia Sergeevna – lector, Novartis Pharma LLC

Kuzminova Zhanna Andreevna – fără conflict de interese

Lugovskaya Svetlana Alekseevna – fără conflict de interese

Hematologi 14.01.21

Pediatri 14.01.08

Terapeuți 31/08/49

Medici generalisti 31/08/54

Tabelul P1– Niveluri de dovezi

Tabelul P2– Niveluri de putere de recomandare

Anexa B: Informații despre pacient

Sferocitoza ereditară (sinonim - anemie sferocitară hemolitică ereditară, sindromul Minkowski-Chofard, anemie Minkowski-Chofard) este o boală determinată genetic care rezultă din încălcarea uneia dintre proteinele membranei celulelor roșii din sânge. Boala se manifestă prin scăderea hemoglobinei, icter și splina mărită. Odată cu distrugerea intensivă a celulelor roșii din sânge, pot apărea calculi biliari, care este o complicație a bolii, iar acest lucru poate necesita tratament chirurgical. În cazurile de boală severă, care este însoțită de o scădere profundă a hemoglobinei, pacienții necesită transfuzii de substituție de globule roșii donatoare pentru a menține o concentrație de hemoglobină în sânge de peste 70 g/l. Îndepărtarea splinei permite pacienților să mențină un nivel de hemoglobină mai mare de 70 g/l, ceea ce nu necesită transfuzii de globule roșii donatoare, cu toate acestea, un astfel de tratament chirurgical poate fi efectuat numai după finalizarea vaccinării preventive în totalitate în conformitate cu prevederile Calendarul Național de Vaccinări și în plus împotriva infecțiilor meningococice, pneumococice și Haemophilus influenzae tip B atunci când pacientul are peste 3 ani (optim peste 5 ani), ceea ce reduce semnificativ riscul pacientului de a dezvolta infecții care pun viața în pericol în viitor.

1. Toți pacienții cu UA trebuie monitorizați în mod regulat de un hematolog:

Pentru formele ușoare până la moderat severe, o dată pe an;

În cazuri severe, o dată pe lună.

1. Aportul suplimentar de acid folic este obligatoriu pentru toți pacienții cu NS;
2. Parametrii de laborator sunt monitorizați de:

În cazuri ușoare: hemoleucograma completă cu reticulocite, test biochimic de sânge (bilirubina totală și fracțiunile acesteia; ALT, AST, LDH, fosfatază alcalină) o dată pe an;

În formă moderat severă: hemoleucograma completă cu reticulocite, test biochimic de sânge (bilirubina totală și fracțiunile acesteia; ALT, AST, LDH, fosfatază alcalină) o dată la 6 luni și pentru bolile intercurente (ARVI etc.);

În cazuri severe: hemoleucograma completă cu număr de reticulocite o dată pe lună; test biochimic de sânge (bilirubina totală și fracțiunile acesteia; ALT, AST, LDH, fosfatază alcalină) o dată la 3 luni;

1. Examinarea cu ultrasunete a organelor abdominale:

Pentru formele ușoare, la fiecare 3-5 ani;

Pentru forma moderat severă, o dată pe an;

În cazuri severe, o dată la 6 luni;

1. Toți pacienții cu NS trebuie vaccinați în conformitate cu Programul Național de Vaccinare, precum și împotriva infecțiilor pneumococice, meningococice și Haemophilus influenzae tip B;
2. Copiii au voie să meargă la grădinițe, școli și să participe la cluburi și secțiuni suplimentare;
3. Restricțiile dietei pot fi necesare odată cu dezvoltarea colecistitei și colelitiaza.

Anexa D

Tabelul 9. Teste de laborator utilizate în diagnosticul SN și a altor membranopatii cu celule roșii din sânge.

HS – sferocitoză ereditară; AIHA – anemie hemolitică autoimună; CDA – anemie diseritropoietică congenitală;

* Eritrocitele cu ovalocitoză ereditară din Asia de Sud-Est dau un profil de deformabilitate plat, ceea ce indică rigiditatea acestor celule.