Sindromul viril. Principalele motive pentru virilizarea corpului feminin

Sindromul Viril (virilism)- un complex de simptome caracterizat prin apariția la femele a unor caracteristici sexuale secundare caracteristice corp masculin. Starea patologică se reflectă într-un anumit fel asupra aspectului unei femei și anume: structura și proporțiile corpului devin similare cu cele ale bărbaților, sistemul muscular este supradezvoltat, glandele mamare suferă atrofie, clitorisul se mărește, asemănător penisului masculin. , vocea „se aspru”. Sindromul viril poate apărea atât în copilărie, cât și în vârstă.

Primul semn al sindromului viril este considerat a fi hirsutismul - creșterea excesivă a părului de tip masculin, de exemplu. creșterea părului în zona bărbiei și deasupra buzei superioare, care ar trebui să fie diferențiată de hipertricoză, care se caracterizează printr-o creștere a creșterii și a cantității de păr vellus pe corp, care apare pe fundalul caracteristicilor sexuale secundare dezvoltate în mod normal, și nu in functie de secretia de androgeni.

Sindromul Viril este clasificat în funcție de originea sa în:

1. Sindrom viril ereditar constituțional când nu există defecte evidente în structura și funcționarea glandelor endocrine (poate fi observate la femeile din regiunile sudice sau la persoanele cu sensibilitate crescută a foliculilor de păr la influența hormonilor sexuali masculini);

2. Sindromul viril suprarenal, care se dezvoltă ca urmare a proceselor hiperplazice în cortexul suprarenal sau odată cu dezvoltarea unui proces tumoral în acestea;

3. Sindromul viril ovarian, care este cauzată de dezvoltarea neoplasmelor în ovare, cum ar fi luteomul, tumorile cu celule lipoide, precum și procesele sclerochistice din acestea;

4. Sindromul hipofizar viril, cauzată de apariția bolii Itsenko-Cushing, acromegalie.

În clinică, se obișnuiește să se distingă două forme de sindrom viril, care diferă una de cealaltă ca origine:

sindromul Viril de origine suprarenală și

Sindromul Viril de origine ovariană.

Cauze și mecanisme de dezvoltare a sindromului viril de origine suprarenală

Sindromul viril de origine suprarenală, caracterizat prin funcționarea excesivă a cortexului suprarenal din cauza unui proces hiperplazic sau tumoral, se numește altfel sindrom adrenogenital. Tumorile suprarenale primare sunt extrem de rare. Cel mai adesea, corticosteroamele, androsteroamele și androcorticosteroamele duc la dezvoltarea sindromului viril.

Baza mecanismului de dezvoltare a sindromului adrenogenital este un defect al sistemului enzimatic al cortexului suprarenal, și anume, cortexul își pierde capacitatea de a forma hidrocortizon și cortizon din 17a-hidroxiprogesteron. Pentru a compensa producția insuficientă de hidrocortizon în cortexul suprarenal, adenohipofiza crește producția de hormon adrenocorticotrop, ceea ce duce la hiperplazia cortexului suprarenal și o creștere și mai mare a producției de 17a-hidroxiprogesteron. O cantitate în exces din acest metabolit stimulează formarea pregnanetriolului, androsteronului și a altor androgeni, crescând secreția acestora. Acumularea unei concentrații mari de hormoni sexuali masculini în corpul feminin implică masculinizarea acestuia și, de asemenea, inhibă funcția gonadotropă a glandei pituitare, în urma căreia funcția gonadelor feminine scade.

Semne ale sindromului viril de origine suprarenală

În funcție de vârsta pacienților, există caracteristici sindrom adrenogenital. De exemplu, sindromul adrenogenital congenital se caracterizează printr-o încălcare a dezvoltării organelor genitale externe cu dezvoltarea normală a organelor genitale interne, un tip de pseudohermafroditism. Mai mult, cu cât efectul excesului de hormoni sexuali masculini se manifestă mai devreme, cu atât este mai pronunțat.

Sindromul adrenogenital congenital apare într-un caz la 5.000 de nașteri, iar în 30% din cazuri, anomalia organelor genitale externe este combinată cu sindromul risipei de sare, care se caracterizează prin greață, vărsături, deshidratare și colaps. Nou-născuții cu această combinație de patologii mor de obicei în primele săptămâni după naștere din cauza scăderii producției de hormoni mineralocorticoizi. Cu hiperplazia suprarenală congenitală, după nașterea unei fete, se observă o agravare a virilizării.

Sindromul viril de origine suprarenală, care se dezvoltă după naștere sau în adolescență, se caracterizează, alături de trăsături viril, de pubertate prematură. Dezvoltarea sindromului este adesea asociată cu prezența unei tumori în glandele suprarenale. O cantitate mare de hormoni sexuali masculini secretați de tumoră duce la acnee, adâncirea vocii, atrofia uterului și a ovarelor. Corpul copilului capătă un aspect disproporționat datorită corpului superior alungit și picioarelor scurte și groase. Motivul pentru aceasta este creștere sporită oase, ducând la închiderea timpurie a plăcilor de creștere, drept urmare copiii încetează să se dezvolte devreme și rămân mici în statură. Organele lor genitale externe sunt fără modificări patologice.

În pubertatea timpurie, sindromul suprarenal viril se poate dezvolta în două variante:

- „tipul de grăsime”, sau obezitatea de tipul bolii Itsenko-Cushing, care se dezvoltă cu corticosterom al glandelor suprarenale;

- „tip muscular”, caracterizat prin dezvoltare excesivă sistem muscular, caracteristic androsteromului suprarenal.

Sindromul adrogenital, care s-a dezvoltat în corpul unei femei mature sexual, se caracterizează prin virilizare de severitate diferită și poate fi cauzat atât de procese hiperplazice, cât și de tumori la nivelul glandelor suprarenale. La examinarea femeilor, se evidențiază creșterea excesivă a părului cu model masculin, nereguli menstruale (oligomenoree, amenoree), infertilitate, reducerea glandelor mamare, atrofia uterului și a ovarelor, pigmentarea crescută a organelor genitale externe și asprurea pielii. Pe fondul mușchilor supradezvoltați, există o scădere semnificativă a stratului adipos subcutanat. Acneea apare pe față și pe corp, clitorisul devine mărit, iar libidoul scade. Hirsutismul este considerat o constantă, adesea singura și unul dintre primele semne ale sindromului viril.

Sindromul viril, care se dezvoltă pe fondul corticosteromului, se manifestă de obicei prin hirsutism, creșterea tensiunii arteriale, osteoporoză, obezitate cushingoidă, apariția vergeturilor și a acneei și dezvoltarea diabetului steroizi. Virilismul asociat cu dezvoltarea androsteromului este de obicei mai pronunțat; împreună cu virilizarea, pacienții prezintă dureri de cap, slăbiciune generală, scăderea tensiunii arteriale și alte semne care indică o slăbire a glucocorticoizilor și o funcție androgenă crescută a cortexului suprarenal.

Cauzele și mecanismele de dezvoltare a sindromului ovarian viril

Virilismul poate apărea cu leziuni sclerochistice ale ovarelor sau cu tumori ovariene masculinizante. Mecanismul de dezvoltare a ovarelor sclerochistice sau a sindromului Stein-Leventhal nu este pe deplin înțeles. Există o serie de teorii ale apariției sindromului - teoria originii hipofizare, teoria originii suprarenale, teoria tulburărilor morfofuncționale în ovare, fiecare dintre acestea fiind confirmată.

Originea neoplasmelor ovariene de tip masculinizant, care secretă cantități mari de testosteron, în urma cărora se dezvoltă semne de masculinizare, nu este, de asemenea, cunoscută în mod sigur. Majoritatea autorilor cred că cresc din resturile părții masculine a gonadei din ovare. Baza mecanismului de dezvoltare a tumorilor ovariene active hormonal este tulburările în producția de hormoni foliculo-stimulatori, luteotropi și adrenocorticotropi în glanda pituitară. Deoarece formarea hormonilor sexuali feminini din progesteron este asociată cu androgeni, defectele proceselor enzimatice determină o întrerupere a conversiei androsteronului în estrogeni și, ca urmare, se formează un exces de hormoni sexuali masculini în ovare.

Sindromul ovarian viril - simptome

Sindromul Stein-Leventhal sau sindromul ovarului sclerochistic, care duce la dezvoltarea virilismului, este cel mai adesea diagnosticat la vârsta de 20-30 de ani. Cel mai precoce semn, manifestat la jumătate dintre pacienți, este hirsutismul grade diferite severitate - de la păr facial ușor până la creșterea totală a părului pe tot corpul. Hirsutismul este combinat cu atrofia glandelor mamare, a uterului, hipertrofia clitorisului, scăderea timbrului vocii, afectarea funcția menstruală. În marea majoritate a cazurilor, femeile cu acest diagnostic sunt infertile, iar 20-40% dintre ele sunt obeze.

Semnele clinice ale arenoblastomului, care este cel mai frecvent diagnosticat neoplasm masculinizant al ovarelor la femeile de 20-35 de ani, sunt similare cu cele descrise mai sus și constau în principal în neregularități menstruale sub formă de oligomenoree, care ulterior se transformă în amenoree, atrofie de glandele mamare și uterul, hirsutism, scăderea libidoului, hipertrofia clitorisului. În timpul unui examen ginecologic, este detectată o tumoare ovariană, iar pe măsură ce dimensiunea acesteia crește, pacienții se plâng de durere în abdomenul inferior. Arenoblastomul într-un sfert din cazuri suferă o malignitate, ceea ce duce la progresia sindromului viril.

Tumorile cu celule lipoide, care sunt un tip de tumori ovariene masculinizante, sunt adesea detectate în timpul menopauzei. Simptomele tumorilor sunt asemănătoare cu cele ale arenoblastomului, dar pot fi mai variate datorită capacității tumorii de a produce nu numai androgeni, ci și corticosteroizi, precum și progesteron. Dimensiunea lor este mică, ceea ce le face dificil de palpat și nu provoacă durere, astfel încât diagnosticarea precoce este dificilă. Malignitatea acestor tumori este observată într-un caz din cinci identificat. Acest tip de tumori ovariene, pe lângă simptomele de virilizare, provoacă și o creștere persistentă a tensiunii arteriale, tulburări ale metabolismului carbohidraților și dezvoltarea obezității.

Diagnosticul sindromului viril

Algoritmul de diagnostic pentru sindromul viril ar trebui să se bazeze pe istoricul medical, pe metode de cercetare de laborator și instrumentale și, de asemenea, să se bazeze pe concluzia unui endocrinolog, ginecolog și oncolog.

Un test de sânge pentru a detecta nivelurile de androgeni vă permite să determinați sursa și natura hiperandrogenemiei. Sindromul viril de origine ovariană se caracterizează printr-o creștere a nivelului de testosteron și androstendionă, iar sindromul viril de origine suprarenală se caracterizează printr-o creștere a concentrației de epiandrosteron în sânge.

Identificarea localizării cauzei care provoacă dezvoltarea sindromului viril se realizează prin examinarea cu ultrasunete a ovarelor și a glandelor suprarenale, radiografie a glandelor suprarenale, imagistica prin rezonanță magnetică și computerizată și pneumopelvigrafie. Laparoscopia ovarelor permite evaluarea materialului tumoral în timpul examen histologic.

Tratamentul sindromului viril

Scopul tratamentului pentru sindromul viril este de a elimina cauza care a dus la creșterea concentrației de androgeni în sânge. Prin urmare, în caz de tumorigeneză a sindromului viril, se recurge la metode operaționale tratament - îndepărtarea tumorilor glandelor suprarenale sau ovarelor, iar pentru formele funcționale de hiperandrogenemie, împreună cu metodele chirurgicale, se folosesc metode conservatoare - terapia hormonală cu preparate sintetice de estrogeni, antiandrogeni (veroshpiron, Diane). Dacă terapia conservatoare este ineficientă, se recurge la rezecția în formă de pană a ovarelor sau la diatermocoagularea acestora.

Prognosticul pentru tipul funcțional al sindromului viril este favorabil, deoarece, ca urmare a tratamentului, pacienții se recuperează. ciclu menstrualși funcția de reproducere. Sindromul Viril de origine tumorală se încheie cu succes dacă tumora care a cauzat dezvoltarea acesteia este identificată și îndepărtată.

Infertilitate

În medicină, infertilitatea se referă la incapacitatea unei persoane de a avea copii, iar termenul „infertilitate” se aplică atât femeilor, cât și bărbaților.
Hirsutism

Hirsutism - crestere excesiva păr pigmentat grosier la femei pe față și corp în funcție de tipul masculin. Apariția părului grosier în anumite zone - deasupra buzei superioare, bărbiei (cum ar fi mustața și barba), pe spate, abdomen, șolduri și alte zone dependente de androgeni, care sunt foarte sensibile la hormonii sexuali masculini, provoacă probleme cosmetice, însoţită de dezvoltarea la femei complexe psihologice
Sindromul ovarului polichistic

Sindromul ovarului polichistic este o patologie endocrină a corpului feminin, care se caracterizează prin perturbarea ciclului menstrual cu absența procesului ovulativ și, ca urmare, un nivel crescut de hormoni sexuali masculini - androgeni.
Androsterom

Androsteromul este o tumoare care provine din zona reticulară a cortexului suprarenal și se caracterizează prin producția excesivă de androgeni.
Corticosterom

Corticosteromul este un neoplasm hormonal activ al cortexului suprarenal, care se manifestă prin simptome de hipercortizolism (sindrom Itsenko-Cushing)

Consultație cu un endocrinolog

Specialiștii de la Centrul de Endocrinologie Northwestern diagnostichează și tratează bolile sistemului endocrin. Endocrinologii centrului își bazează activitatea pe recomandările Asociației Europene a Endocrinologilor și Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici. Tehnologiile moderne de diagnostic și tratament asigură rezultate optime de tratament.
Consultație cu un medic ginecolog-endocrinolog

Un medic ginecolog-endocrinolog este unul dintre cei mai căutați specialiști ai Centrului de Endocrinologie Nord-Vest. Consultațiile cu un medic ginecolog din Sankt Petersburg sunt printre cele mai solicitate, iar consultațiile cu un ginecolog-endocrinolog sunt deosebit de populare. Marea majoritate a bolilor care determină femeile să consulte un medic ginecolog au cauzele problemelor lor în funcționarea perturbată a sistemului endocrin. De aceea, mulți pacienți care caută ajutor de la un centru de endocrinologie au nevoie de o consultație cu un medic ginecolog-endocrinolog și, în unele cazuri, și de o consultație cu un medic endocrinolog.

Aceste grupuri diferă fundamental în etiologie, patogeneză și metode de corecție.

Virilizarea(din latinescul virilis - masculin, caracteristic unui bărbat) - un proces activ asociat cu activitatea androgenilor și caracterizat prin apariția și dezvoltarea organelor reproducătoare masculine trăsături fenotipice: formarea penisului, uretrei, scrotului (și coborârea testiculelor în el), dezvoltarea creșterii părului în zone dependente de androgeni, apariția cheliei masculine, modificări ale cartilajului laringelui și o schimbare ( grosier) a vocii, proporțiile scheletice masculine și dezvoltarea țesutului muscular. Virilizarea la bărbați este o consecință normală a funcționării armonioase articulare a cortexului suprarenal și a testiculelor. La femei, virilizarea este posibilă în mod normal în timpul pubertății (datorită activării glandelor suprarenale) sub formă de adrenarhe: apariția părului pubian și axilar. Progresia simptomelor androgeni-dependente la o femeie dincolo de adrenarhe este considerată o patologie și necesită un tratament adecvat.

Virilizare insuficientă a bărbaților- un complex de simptome format sub influența unei producții insuficiente sau a unei acțiuni insuficiente a androgenilor asupra țesuturilor. Pentru femei, virilizarea insuficientă nu are de fapt o semnificație clinică, deoarece se manifestă doar prin absența creșterii părului în zonele dependente de androgeni.

Feminizarea(din latinescul femina - femeie) - un proces activ asociat cu activitatea hormonilor sexuali feminini - estrogeni și caracterizat prin apariția și dezvoltarea caracteristicilor fenotipice caracteristice sexului feminin. Feminizarea este o componentă integrală a dezvoltării sexuale feminine (cum este virilizarea dezvoltării sexuale masculine) și este complet neobișnuită pentru sexul opus. Pentru bărbați, feminizarea este întotdeauna un simptom al unei boli grave cauzate de apariția în organism a unei activități crescute sau a cantității absolute a enzimei aromatază și, în consecință, a estrogenilor. În timpul pubertății la băieți, acestea pot fi tumori gonadale care conțin aromatază și produc estrogeni. Astfel, tumorile cu celule Sertoli duc la un exces absolut de hormoni sexuali feminini, ceea ce duce la feminizare - dezvoltarea ginecomastiei. La bărbați, țesutul adipos, ficatul și tumorile hepatice sunt, de asemenea, surse de aromatizare. În toate cazurile, excesul de estrogen, pe lângă feminizare, duce la suprimarea sistemului hipotalamo-hipofizo-gonadal, ceea ce duce la pubertate întârziată și apoi la formarea infertilității. Diferența dintre sindromul de feminizare și sindromul de virilizare insuficientă la bărbați este necesitatea, în primul caz, de a începe o căutare diagnostică a locului de aromatizare a androgenilor (tumora) și îndepărtarea chirurgicală a acesteia. În al doilea caz, lipsa androgenilor și virilizarea trebuie corectate prin administrarea de androgeni.

Protocol de examinare pentru adolescenții cu ginecomastie

consumul de droguri;
consumul de droguri;
consumul excesiv de bere;
povara ereditara.

Examinare obiectivă:

măsurarea înălțimii și greutății, circumferința taliei și calcularea IMC;
palparea glandelor mamare;
palparea ganglionilor limfatici regionali;
examinarea creșterii părului în zone dependente de androgeni;
evaluarea proporțiilor scheletice;
examinarea organelor scrotale;

Diagnosticul instrumental:

Ecografia glandelor mamare;
Ecografia testiculelor;
TIAB a țesutului mamar glandular numai în cazurile de suspiciune de malignitate;
TIAB al unei tumori testiculare în cazurile de detectare a acesteia;
mamografie în cazurile de carcinom mamar suspectat;
Ecografia ficatului și rinichilor sau a altor organe (sau RMN) dacă se suspectează producția extragonadală ectopică de hCG.

Diagnosticul de laborator:

test clinic de sânge;
test biochimic de sânge (ALAT, AST, bilirubină, creatinina, uree, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu);
examen hormonal.

Diagnosticare citogenetică și genetică moleculară de laborator:

cariotip (numai în cazurile de detectare a hipogonadismului hipergonadotrop);
mutații ale receptorilor de androgeni (cu excluderea tuturor formelor de hipogonadism și sindroame de feminizare);
mutații ale altor gene în funcție de patologia așteptată, ținând cont de algoritmul de diagnostic diferențial al ginecomastiei.

Clasificarea bolilor însoțite de dezvoltarea ginecomastiei

Sindroame de subvirilizare

Hipogonadism.
Hipogonadism hipogonadotrop:

insuficiență a hipotalamusului și a glandei pituitare cu anosmie (sindrom Kalllmann);
forme sporadice;
forme cromozomiale;
forme autosomal dominante;
Mutații FGFR1 (sindrom Kalllmann 2);
Mutații PROKR2 (sindrom Kalllmann 3);
forme X-linked;
Mutații KAL-1 (sindrom Kalllmann 1);
forme sindromice;
sindromul CHARGE;
Sindromul Bärjeson-Forssman-Lehmann.

Insuficiența funcției hipotalamusului și a glandei pituitare fără anosmie:

forme cromozomiale;
sindromul Prader-Willi;
forme autosomal dominante;
mutații FGFR1;
mutații PROKR2;
panhipopituitarism PROP1;
panhipopituitarism HESH1;
panhipopituitarism LHX3;
mutația prohormon convertaza 1;
forme autosomale recesive;
sindromul Bardet-Biedl;
mutația genei GPR54;
sindromul Lawrence-Moon;
afectarea adenohipofizei în hemocromatoză (hemocromatoză congenitală HFE, hemocromatoză congenitală juvenilă, hemocromatoză congenitală TFR2);
Forme legate de X (hipoplazia suprarenală congenitală legată de X)

Hipogonadism hipogonadotrop din cauza tulburărilor în structura moleculelor hormonale:

mutații ale subunității LH p;
mutația moleculei leptinei.

Hipogonadism hipogonadotrop cu sensibilitate insuficientă a receptorilor la hormoni:

mutații de inactivare a receptorului GnRH;
mutația genei receptorului leptinei.

Forme dobândite de hipogonadism hipogonadotrop:

chirurgie pe regiunea hipotalamo-hipofizară.

Tumori și malformații ale regiunii hipotalamo-hipofizare:

hamartom (sindrom Pallister-Holl, neurofibromatoza tip 1);
astrocitom;
craniofaringom;
adenom hipofizar;
gliom

Hipogonadism hipergonadotrop.
Deficitul primar de celule Leydig și disgeneza gonadală:

sindromul polisomiei X (sindromul Klinefelter);
46, XX tulburări testiculogenice ale dezvoltării sexuale (mutații ale genei SRY, sindrom de la Chappel);
46, XY tulburări ale dezvoltării sexuale și 46, XY disgeneza gonadală completă;
mutații ale genei DHH;
mutații ale genei NR0B1;
mutații ale genei NR5A1;
Mutații ale genei WNT4;
mutații ale genei 5LG;
orhită autoimună.

Forme dobândite de hipogonadism hipergonadotrop:

orhiectomie.

Sindroame de deficiență a activității enzimelor steroidogenezei:

forme organice:

sindromul deficitului de 5α-reductază;
deficit de 17p-hidroxisteroid dehidrogenază;
sindromul deficitului de SF-1;
forme de dozare:
inhibitori de 5a-reductază;
blocantele steroidogenezei sunt neselective.

Sindroame de sensibilitate insuficientă a receptorilor la hormoni:

forme organice:

sindromul de insensibilitate la androgeni;
feminizarea testiculelor;
forma incompletă a sindromului;
forme minime de rezistență la androgeni;
boala lui Kennedy;

forme de dozare:

blocanți ai receptorilor de androgeni;
agonişti ai receptorului GnRH;
antagonişti ai receptorilor GnRH.

Sindroame de feminizare:

Tumori hormonal active:

tumori producătoare de estrogeni;
tumori ale cordonului sexual testicular (inclusiv sindromul Peutz-Jeghers, complexul Carney, sindromul McCune-Albright);
tumori hepatice cu activitate aromatazei;
tumori producătoare de hCG;
tumori ale cordonului sexual testicular;
localizarea tumorii extragonadale;
prolactinom.

Sindroame de activitate excesivă a aromatazei de origine non-tumorală:

sindromul de hiperactivitate aromatază;
obezitatea;
boli hepatice, insuficiență hepatică;
medicamente care sporesc activitatea aromatazei.

Forme de dozare:

estrogeni, fitoestrogeni;
androgeni și steroizi anabolizanți;
medicamente care cresc nivelul de prolactină;
medicamente care afectează metabolismul androgenilor și estrogenilor.

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei.
Sindroame de virilizare insuficientă, hipogonadism.

Hipogonadismul este hipergonadotrop. Sindromul Klinefelter. Nomenclatura cea mai des folosită în numele acestei patologii este: sindromul Klinefelter, sau sindromul Klinefelter clasic (trisomic), mai rar - sindromul cromozomului XXY. Prevalența bolii: 1 caz la 500 de băieți nou-născuți. Criteriile de diagnostic nu sunt definite precis, dar sunt utilizate mai des două criterii: hipogonadismul hipergonadotrop și cariotipul 47, XXY. Caracteristicile clinice la bărbații cu sindrom Klinefelter sunt determinate în primul rând de numărul de celule care poartă un cromozom X suplimentar și, în al doilea rând, de nivelul de testosteron din sânge și de sensibilitatea receptorilor androgeni. Majoritatea bărbaților se caracterizează prin polimorfism fenotipic. Se notează statura înaltă și construcția eunucoidă. Cu toate acestea, acest lucru nu este întotdeauna cazul. Destul de rar, sunt descrise deficiențe intelectuale și labilitatea caracterului. Cele mai caracteristice anomalii ale sistemului reproducător: hipogonadism hipergonadotrop, tulburări ale dezvoltării pubertale, azoospermie sau oligozoospermie severă (foarte rar, cu forme mozaic).

46, XX tulburări testiculare ale dezvoltării sexuale apar cu o frecvență de 1:20.000 de băieți nou-născuți. Anterior, termenii „46, sindrom XX-masculin” și „sindrom de la Chapell” erau folosiți, dar acum au fost abandonați. La bărbați se observă simptome de virilizare insuficientă: hipospadias, criptorhidie, ginecomastie. Anomaliile sistemului reproducător includ azoospermia, criptorhidia (15%, mai des în varianta SRY-negativă), hipospadias penoscrotal cu sau fără notocorda (20%, mai des în varianta SRY-negativă). 20% dintre nou-născuți au organe genitale ambivalente (mai des cu varianta SRY-negativă). Adesea se dezvoltă hipogonadism hipergonadotrop. Biopsia testiculară relevă dimensiunea redusă a tubilor seminiferi, fibroza peritubulară, sindromul sertocelular complet și hiperplazia celulelor Leydig.

aplazia celulelor Leydig. Sinonimele cele mai frecvent utilizate pentru sindrom sunt: mutația genei inactivatoare a receptorului LH, sindromul hipoplaziei celulelor Leydig. Criterii de diagnostic pentru sindrom. Virilizare prenatală și postnatală insuficientă, de regulă, aceste tulburări sunt cauzate fie de absența precursorilor mezenchimale ai celulelor Leydig, fie de sensibilitatea insuficientă a receptorilor celulelor Leydig la gonadotropina corionica umană/hormonul luteinizant. Această afecțiune este însoțită de deficit de testosteron și de dezvoltarea hipogonadismului hipergonadotrop. Anomaliile de dezvoltare extragenitale nu sunt tipice pentru acest sindrom. Diagnosticul formei „complete (extinse)” a sindromului este stabilit atunci când sunt identificate anomalii severe în structura organelor genitale externe. În cele mai multe cazuri, criptorhidia este detectată. Canalul deferent este parțial format, derivații din structurile Mülleriene sunt absenți, deoarece producția de hormon anti-Müllerian de către celulele Sertoli nu este afectată. Genul feminin este selectat pentru pacient și apoi astfel de pacienți sunt crescuți ca fete. O formă incompletă a sindromului este stabilită dacă sunt identificate manifestări fenotipice de hipogonadism hipergonadotrop, micropenis, hipospadias și infertilitate.

Hipogonadism hipogonadotrop idiopatic este un grup de boli combinate într-un singur grup ca urmare a prezenței unei legături patologice comune: o încălcare a producției de gonadotrofe (LH și FSH) în adenohipofiză. Frecvența de apariție a IHH, transmisă diverși autori, variază de la 1:10000 la 1:86000. Raportul bărbați/femei este de 4:1. Există două variante de idiopatic hipogonadism hipogonadotrop: IHH cu anosmie, sau sindrom Kallmann (60% din cazurile IHH) și IHH fără anosmie (40% din cazurile IHH). Indiferent de variantă, IHH are un tablou clinic comun pentru toți pacienții. La băieții nou-născuți, micropenisul (lungimea penisului la naștere mai mică de 1 cm) și criptorhidia sunt adesea detectate. La pubertate există o întârziere în dezvoltarea sexuală. Volumul testiculului este de obicei mai mic de 4 ml. În cele mai multe cazuri, nu există pubertate. Cu toate acestea, în în cazuri rare Este posibilă pubertatea parțială sau pubertatea târzie la 19-21 de ani. Nivelurile scăzute de testosteron și estradiol duc la formarea proporțiilor scheletice eunuchoide. Adrenarha se desfășoară de obicei fără tulburări. La bărbații adulți se detectează azoospermia sau aspermia. Rareori au fost descrise cazuri de oligozoospermie la bărbații cu IHH. Examenul histologic al biopsiei testiculare relevă hipospermatogeneză sau sindrom sertocelular. A doua opțiune este cea mai nefavorabilă pentru restabilirea fertilității.

Diagnostic diferentiat

La băieții nou-născuți, este necesar să se excludă alte cauze de criptorhidie și microgenitalism: sindromul de insensibilitate la androgeni, hipogonadismul primar și disgeneza gonadală. Teste hormonale cu GnRH și gonadotropină corionică umană avea sensibilitate scăzută si specificitate. Într-un număr de cazuri, a fost descrisă pubertatea spontană. La adulți, diagnosticul de IHH se stabilește numai după excluderea altor cauze care au dus la afectarea glandei pituitare: adenom hipofizar, apoplexie hipofizară, hipopituitarism datorat iradierii glandei pituitare sau a creierului, îndepărtarea chirurgicală a glandei pituitare. Căutare necesară boli sistemice: hemocromatoză, sarcoidoză, histiocitoză. Excluderea iatrogenelor motive farmacologice: luarea de a-GnRH, anti-GnRH, glucocorticoizi. Cauza dezvoltării hipogonadismului hipogonadotrop idiopatic cu anosmie (sindrom Kalllmann sau displazia olfactogenitală de Mersier) este un întreg spectru. mutații genetice, cu toate acestea, în 70-80% din cazuri, studiile genetice moleculare nu relevă modificări ale genelor (așa-numitele forme sporadice).

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei

Sindroame de activitate enzimatică insuficientă a steroidogenezei hormonilor sexuali

Deficit de 17β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 3. Nu există date exacte cu privire la incidența deficitului de 17β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 3, dar aceasta este cea mai frecventă boală însoțită de afectarea steroidogenezei la bărbați. Cauza bolii este o tulburare izolată a ultimei etape a steroidogenezei. Adesea, acești pacienți sunt crescuți ca fete, dar virilizarea excesivă se dezvoltă în timpul pubertății datorită conversiei periferice conservate a androstenedionei în testosteron. La bărbații adulți în timpul pubertății, pe măsură ce producția de LH crește, este posibil ca nivelurile de testosteron din sânge să crească până la niveluri normale mai scăzute. În cazul formelor complete de deficit enzimatic, se dezvoltă hipogonadism hipergonadotrop.

Deficit de 3β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 2. În literatura disponibilă, un sinonim pentru sindromul de deficiență de 3β-hidroxisteroid dehidrogenază de tip 2 este termenul „mutație a genei HSD2”, care reflectă pe deplin etiologia deficienței acestei enzime a steroidogenezei suprarenale și gonadale. Boala este foarte rară și nu există date exacte. Deficiența precursorilor steroidogenezei duce la întreruperea producției de androgeni de către testicule și la dezvoltarea hipogonadismului hipergonadotrop. Boala este însoțită de un deficit de glucocorticoizi și mineralocorticoizi. Se dezvoltă sindromul risipei de sare: hiponatremie, hipokaliemie, hipovolemie, acidoză.

Sindromul de deficit combinat de 17α-hidroxilază și 17,20-lază. Sinonim cu sindromul de deficiență combinată de 17α-hidroxilază și 17,20-lază - mutația genei CYP17. Sindromul este rar.

deficit de 5α-reductază. Tabloul clinic al bolii este cauzat de o încălcare a conversiei periferice a testosteronului în dihidroteststeron. Boala se dezvoltă numai la bărbați. La naștere, băieții au o structură anormală a organelor genitale cu diferite grade de virilizare. În cele mai multe cazuri, se observă dezvoltarea sinusurilor urogenitale sau a hipospadiasului de severitate diferită.

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei: sindroame de sensibilitate insuficientă a receptorilor

Sindromul de rezistență la androgeni. Incidența rezistenței complete la androgeni variază de la 2:100.000 la 5:100.000 de nou-născuți. Prevalența formelor incomplete și minime ale bolii este necunoscută. Simptomele clinice care sugerează sindromul includ absența malformațiilor extragenitale, două testicule nedisplazice, derivați absenți sau vestigiali ai ductului Müllerian (tumpe uterine, uter, col uterin) și prezența unui vagin scurtat. Forma completă a sindromului se numește „feminizare testiculară”, ceea ce nu este suficient de adevărat. Caracteristicile clinice ale formei complete a bolii constau dintr-un fenotip feminin, menarha întârziată izolată și amenoree primară. Forma incompletă a bolii se numește sindrom Reifenstein. De obicei, se formează hipospadias scrotal-perineal sau sinusul urogenital. Ginecomastia este întotdeauna prezentă. Se determină criptorhidia sau testiculele într-un scrot divizat hipoplazic. A treia opțiune se caracterizează prin următoarele caracteristici: penisul este format cu hipospadias capitat sau tulpină. Mai puțin frecvent este hipospadias perineal cu un penis de dimensiuni normale și testicule în scrot. Ca o variantă a sindromului: hipospadias sever se formează cu un micropenis, un scrot divizat și criptorhidie. Ginecomastia se dezvoltă la toți pacienții în timpul pubertății. Forme minime sindromul de rezistență la androgeni se caracterizează prin formarea unui fenotip masculin la pacientul cu o structură normală a organelor genitale externe. Cu toate acestea, în timpul pubertății există o virilizare insuficientă sub formă de ginecomastie, iar mai târziu se dezvoltă azoospermie sau oligozoospermie severă.

boala lui Kennedy. Prevalența bolii este de 1:50.000 de bărbați. Tabloul clinic al bolii constă în principal din simptome de virilizare insuficientă dobândită. Pacienții dezvoltă ginecomastie, testiculele scad în volum și se dezvoltă azoospermia sau oligozoospermia. Aceste manifestări se pot dezvolta imediat după pubertate sau la o vârstă mai târzie. O trăsătură distinctivă a bolii este deteriorarea neuronilor motori inferiori ai coloanei vertebrale, care este însoțită de slăbiciune a grupurilor proximale ale șoarecelui și crampe musculare. Pacienții suferă, de asemenea, leziuni ale neuronilor motori inferiori bulbari, care implică fasciculele nervoase ale limbii, buzelor și regiunii periorale, care este însoțită de disartrie și dificultăți la înghițire. Acești bărbați nu prezintă semne de afectare a neuronului motor superior (hiperreflexie, spasticitate). Simptomele neurologice se dezvoltă doar între 20 și 50 de ani (uneori mai în vârstă). În cele mai multe cazuri, există un istoric familial ereditar al bolii. Forma de moștenire a sindromului: X-linked. Boala afectează doar bărbații, în timp ce transportul la femei este asimptomatic. Gena receptorului de androgeni (Xqll-ql2) este implicată în patogeneza sindromului. Toți pacienții au un număr crescut de repetări în tandem CAG. În mod normal, un bărbat sănătos are 34 sau mai puțin CAG triplet. La pacienții cu numărul lor în regiunea 36-37, se observă penetrarea incompletă a alelelor. Peste 38 de repetări CAG sunt însoțite de penetrare completă cu o imagine clinică detaliată.

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei: sindroame de feminizare, tumori cu activitate excesivă a aromatazei

Tumorile gonadale producătoare de estrogeni. Una dintre cauzele frecvente ale ginecomastiei la nou-născuți și adolescenți este sindroamele de feminizare cauzate de supraproducția de estrogen de către tumorile testiculare. De obicei, acestea sunt tumori ale cordonului sexual care se formează din celulele Leydig sau Sertoli și au o activitate crescută a aromatazei. În unele cazuri, ginecomastia se poate dezvolta la pacienții cu o tumoare testiculară producătoare de hCG sau un adenom hipofizar care secretă prolactină. Majoritatea acestor adenoame producătoare de hormoni sunt sporadice, dar pot fi observate și forme ereditare care fac parte din sindroamele genetice.

Sindromul neoplaziei endocrine multiple, tip 1. Prevalența bolii este de 1:30.000 de persoane. Diagnosticul de MEN1 trebuie asumat la un pacient dacă sunt prezente 2 din cele 3 tumori ale sistemului endocrin enumerate mai jos: tumori paratiroidiene (caracterizate prin formarea de hipercalcemie și hiperparatiroidism primar), tumori ale adenohipofizei (adenoame secretoare de prolactină, GH). -adenoame secretoare de prolactină, adenoame secretoare de GH, adenoame secretoare de ACTH, adenoame secretoare de TSH, adenoame secretoare de LH sau FSH). La acești pacienți sunt adesea detectate tumori ale tractului gastroenteropancreatic (GEP): gastrinoame (sindrom Zollinger-Ellison), insulinoame, glucagonoame, VIP-oame. Tumorile suprarenale descrise în acest sindrom includ adenoame hormonal inactive, secretoare de cortizol, secretoare de aldosteron sau feocromocitom. Deteriorarea sistemului reproducător este adesea asociată cu hiperprolactinemie. Se formează ginecomastie, scade libidoul, se dezvoltă oligozoospermia și astenozoospermia.

Sindromul Peutz-Jeghers. Datele privind prevalența bolii variază de la diferiți autori de la 1 caz la 25.000 la 1 caz la 280.000 de persoane. Pacienții se caracterizează prin formarea de hamartoame. Cu toate acestea, pentru a face un diagnostic, sunt necesare criterii suplimentare: sarcina ereditară a sindromului, hiperpigmentarea mucoaselor, pielea și polipoza intestinului subțire. Pacienții sunt caracterizați de polipoză gastrointestinală. Polipii hamartomatoși se dezvoltă de obicei în intestinul subțire (96%), colon (27%), rect (24%) și cavitatea bucală (24%). Adesea însoțită de sângerare și anemie. La bărbați, se formează adesea tumori testiculare producătoare de estrogen cu celule Sertoli, care se manifestă clinic sub formă de ginecomastie.

complexul Carney. Alte denumiri pentru sindrom sunt adesea folosite în literatură: sindromul NUME (Nevi, Mixoame Atriale, Efelide), sindromul LAMB (Lentigine, Mixom Atrial, Nevi albaștri) sau triada lui Carney. Nu există date exacte despre prevalența bolii. Diferiți autori descriu aproximativ 400-600 de cazuri cunoscute de ei. Diagnosticul se pune dacă pacientul are următoarele simptome: manifestări cutanate (lentigenoză, nevi albaștri), mixoame (mixoame cutanate, mixoame cardiace). Tumorile glandelor endocrine se caracterizează prin formarea bolii nodulare pigmentare primare a glandelor suprarenale (hipercortizolism independent de ACTH datorat nodulilor corticosuprarenaliali multipli). De multe ori se dezvoltă tumori cu celule Sertoli calcifiante cu celule mari. Uneori, semnele de calcificare sunt găsite la examinarea cu ultrasunete a testiculelor. Manifestarea bolii se observă mai des la vârsta de 11-27 de ani. Cauza patologiei: mutații ale genei PRKAR1A. Tumorile testiculare sunt detectate în 30% din cazuri în prima decadă de viață. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri de dezvoltare tumorală la vârsta de 60 de ani. Manifestarea clinică a acestor adenoame este ginecomastia pubertală. Apoi bărbatul dezvoltă infertilitate.

Sindromul de exces de aromatază (congenital) (sindromul de exces de aromatază). O boală ereditară rară însoțită de formarea ginecomastiei. Ulterior, se formează oligozoospermia și astenozoospermia.

Hipotiroidismul congenital

Hipotiroidismul congenital este una dintre cele mai frecvente boli congenitale glanda tiroida la copii. Incidența variază de la 1 caz la 4000-5000 de nașteri în Europa și America de Nord până la 1 din 6000-7000 de nou-născuți în Japonia. La fete, hipotiroidismul congenital este înregistrat de 2-2,5 ori mai des decât la băieți.

Boala se bazează pe deficiența completă sau parțială a hormonilor tiroidieni, ceea ce duce la o întârziere a dezvoltării tuturor organelor și sistemelor. În primul rând, sistemul nervos central al fătului și al nou-născutului suferă de o lipsă de hormoni tiroidieni. S-a stabilit o corelație strânsă între datele de începere terapie de substituțieși indicele dezvoltării intelectuale a copilului în viitor. O dezvoltare mentală favorabilă poate fi așteptată numai atunci când tratamentul începe în prima lună de viață a unui copil. În ultimele decenii, a existat o posibilitate reală de screening în masă a tuturor nou-născuților pentru prezența bolilor congenitale, cum ar fi fenilcetonuria, galactozemia, disfuncția suprarenală congenitală, boala siropului de arțar, homocistinuria și hipotiroidismul congenital. Screeningul pentru fenilcetonurie a fost efectuat pentru prima dată în 1961, iar 12 ani mai târziu în Canada (Quebec) a fost efectuat un examen de screening al nou-născuților pentru hipotiroidism congenital prin determinarea conținutului lor de T4 prin radioimunotest pe hârtie de filtru. În prezent, screening-ul neonatal pentru hipotiroidismul congenital este de rutină și metoda eficienta examinări ale nou-născuților în acest scop diagnostic precoce boli.

Screening-ul pentru hipotiroidismul congenital vă permite să diagnosticați boala în prima lună de viață a unui copil. Disponibilitate foarte eficient medicamentul pentru terapia de substituție (levotiroxină sodică) permite efectuarea acestuia în modul cel mai fiziologic și doza optimă. Higiena congenitală

hipotiroidismul este o boală în care tratamentul prompt împiedică dezvoltarea retard mintal Copilul are.

Etiologie și patogeneză

În ultimii ani, datorită dezvoltării metodelor de analiză genetică moleculară, opiniile asupra etiologiei hipotiroidismului congenital s-au schimbat în multe feluri. Hipotiroidismul congenital este destul de eterogen ca etiologie, cauzat de imaturitatea morfofuncțională a sistemului hipotalamo-hipofizar, a glandei tiroide sau a acestora. leziuni anatomiceîn timpul perioadei intrauterine.

În marea majoritate a cazurilor (85-90%) este diagnosticat hipotiroidismul congenital primar. Dintre acestea, aproximativ 85% sunt sporadice, iar 15% sunt ereditare (Tabelul 18-1). Cele mai multe cazuri sporadice sunt cauzate de disgeneza glandei tiroide, iar cazurile de glande tiroidă ectopică sunt observate mult mai des decât absența sa completă (ageneză) sau hipoplazia. Potrivit diverșilor autori, ageneza glandei tiroide este înregistrată în 22-42%, ectopia în 35-42%, iar hipoplazia în 24-36%.

Tabelul 18-1.Etiologia și prevalența principalelor forme de hipotiroidism congenital

Sistemul hipotalamo-hipofizo-tiroidian al fătului se dezvoltă independent de influența corpului gravidei. Până în săptămâna 10-12 de dezvoltare intrauterină, glanda tiroida fetală este capabilă să acumuleze iod și să sintetizeze iodotironine. Până în acest moment, glanda pituitară fetală poate să secrete ceva TSH.

Conținutul de T4 din serul sanguin fetal crește progresiv de la mijlocul sarcinii până la momentul nașterii. Concentrația de T 3 la făt este relativ scăzută până în a 20-a săptămână de sarcină, iar apoi crește semnificativ, ajungând la 60 ng/dL până la sfârșitul sarcinii. Conținutul de TSH la făt crește treptat odată cu creșterea vârstei gestaționale și până la naștere este de aproximativ 10 mUI/l.

T 4 al unei femei gravide pătrunde parțial în placentă și afectează dezvoltarea fătului (în special a creierului acestuia). În mare parte, acest efect apare în primele săptămâni de sarcină până în momentul în care începe sinteza propriilor hormoni tiroidieni.

Un făt care se dezvoltă în corpul unei femei însărcinate cu hipotiroidism are un risc crescut de a dezvolta o patologie a sistemului nervos central. Pe de altă parte, dacă fătul are o producție insuficientă de hormoni tiroidieni, T4 care pătrunde prin placenta unei femei însărcinate poate, într-o anumită măsură, să prevină dezvoltarea hipotiroidismului.

La naștere și în primele minute de viață, un nou-născut experimentează o eliberare semnificativă de TSH, a cărei concentrație ajunge la 70 mU/l în al 30-lea minut după naștere (la nou-născuții la termen). Apoi concentrația de TSH scade treptat, ajungând la 10 mU/l până la sfârșitul zilei 2-3. O creștere bruscă a conținutului de TSH implică o creștere semnificativă a concentrațiilor de T4 și T3 în primele ore de viață ale unui copil. T3 se formează în mare măsură la periferie datorită proceselor de conversie.

Tabloul clinic

Tabloul clinic tipic al hipotiroidismului congenital la nou-născuți, când este extrem de important să se pună un diagnostic, se observă doar în 10-15% din cazuri. Cele mai tipice semne ale bolii în perioada postnatală timpurie includ:

Sarcina post-term (mai mult de 40 de săptămâni);

Excesul de greutate corporală la naștere (mai mult de 3500 g);

Umflarea feței, buzelor, pleoapelor, gura întredeschisă cu o limbă largă, „întinsă”;

Umflare localizată sub formă de „tampoane” dense în fosa supraclaviculară, pe dorsul mâinilor și picioarelor;

Semne de imaturitate într-o sarcină la termen;

trecerea tardivă a meconiului;

Plecarea tardivă a cordonului ombilical;

Epitelizare slabă a plăgii ombilicale;

Icter prelungit.

Ulterior, în luna a 3-4-a de viață, dacă tratamentul nu a fost început, apar și alte simptome clinice ale bolii:

Scăderea apetitului;

Dificultate la inghitire;

Întârziere în creșterea în greutate corporală;

flatulență;

Constipație;

Uscăciunea, paloarea, descuamarea pielii;

Hipotermie (mâini, picioare reci);

Par fragil, uscat, tern;

Hipotonie musculară.

În stadiile ulterioare, după luna a 5-6 de viață, iese în prim-plan întârzierea tot mai mare a dezvoltării psihomotorii și fizice a copilului. Proporțiile corpului la copiii cu hipotiroidism se apropie de condrodistrofie, dezvoltarea scheletului facial rămâne în urmă (punte lată înfundată a nasului, hipertelorism, închiderea târzie a fontanelelor). Erupția dinților și apoi înlocuirea lor sunt întârziate. De remarcat sunt cardiomegalia, tocitura zgomotelor cardiace, scăderea tensiunii arteriale, scăderea presiunii pulsului, bradicardia (la copiii din primele luni, pulsul poate fi normal). Copiii cu hipotiroidism congenital au o voce joasă și aspră, se observă adesea cianoză a triunghiului nazolabial și respirație stridoră. Fără un tratament adecvat, hipotiroidismul congenital se dezvoltă în cele din urmă în cretinism.

La fel de metode suplimentare examinările folosesc radiografia mâinilor (observând o întârziere a apariției nucleelor de osificare, asimetria lor, o încălcare a secvenței apariției lor, un semn patognomonic este disgeneza epifizară), un test general de sânge (anemie), un test de sânge biochimic ( hipercolesterolemie), un ECG (scăderea tensiunii, conducerea încetinită, sistolă prelungită, bradicardie sinusală).

Pentru a confirma diagnosticul de hipotiroidism congenital, este necesar să se examineze conținutul de hormoni tiroidieni (T 3, T 4) și TSH în serul sanguin. În hipotiroidismul primar, concentrațiile de T4 și T3 sunt reduse, iar conținutul de TSH este semnificativ mai mare decât în mod normal. În hipotiroidismul secundar, concentrațiile de hormoni tiroidieni sunt reduse, iar nivelul TSH poate fi redus sau normal.

Înainte de introducerea pe scară largă în practica clinică a screening-ului pentru hipotiroidismul congenital și a metodelor radioimunologice pentru determinarea hormonilor în serul sanguin, diagnosticul a fost stabilit pe baza datelor clinice și anamnestice, ceea ce a dus la începerea tardivă a terapiei de substituție.

Rezumând semnele clinice de mai sus ale hipotiroidismului congenital, prezentăm scala Apgar, care ajută la screeningul clinic precoce al bolii (Tabelul 18-2).

Tabelul 18-2.Scorul Apgar pentru diagnosticarea hipotiroidismului congenital la nou-născuți*

* Hipotiroidismul congenital trebuie suspectat dacă scorul este mai mare de 5 puncte.

Având în vedere prevalența ridicată a hipotiroidismului, severitatea nesemnificativă a semnelor clinice ale bolii în primele zile și săptămâni de viață, precum și consecințele grave. diagnostic tardiv boli, de la mijlocul anilor 1970, multe țări dezvoltate din întreaga lume au introdus treptat sisteme de stat de screening neonatal pentru hipotiroidismul congenital.

Screening-ul vă permite să faceți un diagnostic în primele zile de viață ale unui copil, înainte de dezvoltarea tabloului clinic al bolii și, astfel, să evitați consecințele grave ale bolii, principalele dintre acestea fiind întârzierea dezvoltării mentale și fizice a copilului. . Din punct de vedere economic, costul screening-ului se corelează cu costul tratării unui copil cu dizabilități în cazurile diagnosticate târziu ca 1:4.

Tratament

Imediat după diagnostic, precum și în cazurile îndoielnice, este necesar să se înceapă terapia de substituție tiroidiană.

droguri. Medicamentul de elecție pentru tratamentul hipotiroidismului congenital este levotiroxina sodică. Este complet identic cu hormonul uman natural T4 - acesta este principalul său avantaj față de alte medicamente sintetice. În plus, după administrarea de levotiroxină sodică, se creează în sânge un „depozit” al acestui medicament, care este consumat după cum este necesar prin deiodarea T4 și transformarea acestuia în T3. Astfel, este posibil să se evite concentrațiile ridicate, de vârf, de T3 în sânge.

Întreaga doză zilnică trebuie luată dimineața cu 30 de minute înainte de micul dejun, spălată cu o cantitate mică de lichid. Pentru copiii mici, medicamentul trebuie administrat în timpul primei hrăniri de dimineață, în formă zdrobită.

Doza inițială de levotiroxină sodică este de 12,5-25-50 mcg/zi sau 10-15 mcg/kg/zi. Dozele aproximative de levotiroxină sodică, care sunt recomandate a fi prescrise copiilor pentru tratamentul hipotiroidismului congenital, sunt prezentate în tabel. 18-3.

Tabelul 18-3.Doze estimate de levotiroxină sodică pentru tratamentul copiilor cu hipotiroidism congenital

Cel mai de încredere indicator al adecvării tratamentului pe care îl primește un copil pentru hipotiroidism este nivelul normal de TSH din serul sanguin. Concentrația de T4 se normalizează de obicei în 1-2 săptămâni de la începerea tratamentului, iar concentrația de TSH în 3-4 săptămâni.

În timpul tratamentului pe termen lung, indicatorii adecvării dozei de levotiroxină sodică utilizate sunt date privind dinamica creșterii, dezvoltarea generală a copilului și indicatorii diferențierii scheletice.

Complexul de măsuri terapeutice pentru hipotiroidismul congenital ar trebui să includă terapie simptomatică(antianemic, antirahitic, terapie cu vitamine), terapie cu exerciții fizice, masaj, conform indicațiilor - medicamente nootrope.

Prognoza

Toți copiii cu hipotiroidism congenital pot atinge o dezvoltare intelectuală optimă cu un tratament precoce și adecvat.

Gușă toxică difuză (boala Graves)

Gușa toxică difuză este o boală autoimună caracterizată prin mărirea difuză a glandei tiroide, prezența tireotoxicozei și oftalmopatie infiltrativă.

Tireotoxicoza este un complex de modificări clinice și metabolice care rezultă din influența unei cantități crescute de hormoni tiroidieni asupra organismului. Termenul „hipertiroidism” este folosit atunci când sursa creșterii secreției de hormoni tiroidieni este glanda tiroidă.

ETIOLOGIE

Copiii, în special copiii mici, pot dezvolta difuz gușă toxică geneza non-imună datorată unei mutații congenitale de activare a genei receptorului TSH. La copiii mai mari, ca și la adulți, tireotoxicoza este adesea cauzată de un adenom toxic al glandei tiroide. Motiv rar gușă toxică difuză - adenom hipofizar (tirotropinom).

PATOGENEZĂ

ÎN glanda tiroida hormonii tiroidieni sunt sintetizați - T 4 și T 3, primii reprezentând 90%. Majoritatea T3 care circulă în sânge provine din țesuturile periferice, unde este sintetizat din T4 sub acțiunea deiodinazelor locale. Secreția de hormoni tiroidieni este activată de TSH, iar secreția acesteia, la rândul său, este crescută de hormonul de eliberare a tirotropinei din hipotalamus. Receptorii TSH sunt localizați pe suprafața celulelor foliculare ale glandei tiroide.

Gușa toxică difuză este o boală autoimună, care se bazează pe formarea de anticorpi la receptorul TSH, așa-numiții anticorpi de stimulare a tiroidei. Acestea din urmă, prin legarea de receptorul TSH, au un efect similar cu cel al TSH. Există o stimulare constantă a secreției de hormoni tiroidieni fără participarea TSH. În plus, nivelurile crescute de hormoni tiroidieni conduc la blocarea secreției de TSH.

PATOMORFOLOGIE

Se remarcă polimorfismul foliculilor, trecerea epiteliului cuboidal la epiteliul columnar, hipertrofia și hiperplazia epiteliului tiroidian și, uneori, excrescențe papilare în lumenul foliculilor. Coloidul este adesea lichid cu vacuolizare. Intre foliculi se observa infiltratie limfoida focala, difuza sau combinata.

CLASIFICARE

După severitate, gușa toxică difuză este clasificată după cum urmează.

Tireotoxicoză ușoară- Frecvența cardiacă nu depășește 100 pe minut, moderată

scădere semnificativă a greutății corporale, fără semne de afectare a altor organe și sisteme.

Tireotoxicoză moderată- Frecvența cardiacă de la 100 la 150 pe minut, pierdere marcată a greutății corporale, scăderea colesterolului, tulburări gastrointestinale, semne de insuficiență suprarenală (tensiune arterială diastolică scăzută, hiperpigmentare).

Tireotoxicoză severă- Frecvența cardiacă mai mare de 150 pe minut, exprimată în volum

distrofie generală până la cașexie, fibrilație atrială, tendință la fibrilație atrială; în tireotoxicoza severă, se dezvoltă adesea criza tireotoxică.

IMAGINĂ CLINICĂ

Guşă

O glanda tiroida marita este semnul cel mai caracteristic al gusei toxice difuze, observat la 100% dintre copiii cu aceasta boala. Când se examinează un pacient, este necesar să ne amintim despre posibilitatea unei locații retrosternale a glandei tiroide, când dimensiunea reală a acesteia nu poate fi evaluată chiar și cu examinarea inițială gușa poate să nu fie diagnosticată. Formele ușoare și moderate de gușă toxică difuză sunt adesea însoțite de o ușoară mărire a glandei tiroide. Formele severe se caracterizează de obicei prin dimensiuni mari ale gușii, dar dimensiunea gușii nu se corelează întotdeauna cu severitatea tireotoxicozei.

Piele

La copiii cu tireotoxicoză, pielea este de obicei fierbinte și umedă. Acest lucru apare ca urmare a dilatării vaselor pielii și a transpirației crescute. Temperatura și umiditatea pielii pot fi evaluate cel mai fiabil pe suprafața interioară a umerilor și coapselor sau pe suprafața pieptului. Coatele pacienților cu tireotoxicoză sunt netede și roz. Pielea acestor pacienți se înroșește ușor. Palmele seamănă cu palmele „ficate”; pot exista telangiectazii. Uneori se observă hiperpigmentare, ceea ce indică prezența insuficienței suprarenale. Unghiile pot fi moi și casante.

Oftalmopatie tirotoxică

Modificările la nivelul ochilor la pacienții cu gușă toxică difuză pot fi atât o manifestare a tirotoxicozei, cât și un proces autoimun.

ca, localizat în țesutul retrobulbar. Complexul de simptome oculare cauzate de tireotoxicoză se numește oftalmopatie tireotoxică și afectarea autoimună a țesutului retrobulbar și muschii oculomotori- oftalmopatie infiltrativă. De regulă, semnele clinice ale oftalmopatiei tirotoxice scad pe măsură ce severitatea simptomelor de tireotoxicoză scade. Semnele oftalmopatiei autoimune sau infiltrative persistă după eliminarea simptomelor de tireotoxicoză. Severitatea simptomelor oculare, precum și dinamica lor în timpul tratamentului gușii toxice difuze, sunt criterii de prognostic pentru eficacitatea tratamentului conservator al bolii. Semnele clinice de oftalmopatie sunt observate la 50-93% dintre pacienți. Cu toate acestea, la efectuarea RMN și ecografie a orbitelor, semne de edem ale mușchilor extraoculari, precum și o creștere a volumului țesutului retrobulbar, sunt întâlnite la toți pacienții cu gușă toxică difuză, indiferent de prezența simptomelor clinice de oftalmopatie. . Oftalmopatia infiltrativă se poate dezvolta în absența gușii toxice difuze.

Unul dintre simptomele caracteristice ale oftalmopatiei în gușa toxică difuză la copii este exoftalmia (fig. 18-1 inset). Cu toate acestea, exoftalmia nu este considerată un semn obligatoriu de gușă toxică difuză. Potrivit diverșilor autori, prevalența exoftalmiei în gușa toxică difuză la copii variază de la 52 la 93%. Exoftalmia este de obicei asimetrică. Exoftalmia unilaterală la copii este diagnosticată extrem de rar. Edemul periorbitar poate masca manifestările exoftalmiei. Uneori, pacienții se plâng de o senzație de presiune în spatele globilor oculari. Exoftalmia poate fi atât de gravă încât pacienții nu își pot închide ochii în timpul somnului. Acest simptom se numește lagoftalmie. Semnele clinice ale oftalmopatiei tirotoxice includ, de asemenea, fotosensibilitate crescută, lacrimare care se agravează în vânt și injecție conjunctivală. Destul de des, se remarcă vedere încețoșată, diplopie și oboseală rapidă a ochilor. Oftalmopatia severă este adesea combinată cu leziuni infectioase ulcerații conjunctive și corneene. Simptome oculare gușa toxică difuză sunt date în tabel. 18-4.

Gradul de exoftalmie poate fi evaluat obiectiv cu ajutorul unui exoftalmometru. Acest dispozitiv măsoară distanța dintre colțul lateral al ochiului și punctul cel mai proeminent al corneei. În mod normal, nu ar trebui să fie mai mare de 20 mm, iar cu exoftalmie severă poate ajunge la 30 mm.

Tabelul 18-4.Simptome oculare în gușă toxică difuză

Sistemul cardiovascular

Tulburările sistemului cardiovascular sunt considerate cel mai important semn al tireotoxicozei atât la adulți, cât și la copii. Cel mai frecvent simptom cardiac al tireotoxicozei este tahicardia. Adesea poate precede alte semne ale bolii. Adesea, copiii cu tireotoxicoză se plâng de palpitații care apar spontan sau pe fondul unui stres psihologic sau fizic minim. Când se evaluează ritmul cardiac la copii, este necesar să ne amintim norma de vârstă. Tahicardia la copiii cu gușă toxică difuză este permanentă și nu dispare în timpul somnului sau odată cu schimbarea emoțională a pacientului. O examinare obiectivă poate diagnostica o creștere a bătăilor inimii. Zgomotele cardiace sunt adesea accentuate și intensificate. Formele severe ale bolii pot fi însoțite de zgomote cardiace înfundate. Destul de des se aud murmure funcționale anorganice. De regulă, acestea sunt sufluri sistolice la vârful inimii, deasupra arterei pulmonare, în punctul Botkin-Erb. Ecocardiografia la unii pacienți permite determinarea semnelor de hipertrofie ventriculară stângă, care este de natură funcțională și se rezolvă pe fundalul compensării bolii de bază. Când se studiază metabolismul mușchiului inimii la pacienții cu gușă toxică difuză, o scădere a resurse energetice miocard, scăderea conținutului de glicogen, creșterea catabolismului proteic. În același timp, fluxul sanguin și utilizarea oxigenului în miocard cresc. Când se efectuează un ECG la copii, sunt diagnosticate accelerarea conducerii atrioventriculare și creșterea tensiunii dinților. P, QRS, T, sinusului

tahicardie. În plus, extrasistola poate fi determinată. Simptome precum fibrilația atrială și tahicardie paroxistica, cu gușă toxică difuză la copii este rar observată.

Cu gușă toxică difuză, rezistență periferică scăzută și crescută debitul cardiac. Aceasta duce la o creștere a presiunii sistolice și o scădere a presiunii diastolice și, în consecință, la o creștere a presiunii pulsului.

Sistem digestiv

Pacienții cu tireotoxicoză severă prezintă adesea o creștere a apetitului. Cu toate acestea, în ciuda acestui fapt, formele severe de tireotoxicoză la copii conduc adesea la diferite grade de pierdere în greutate. Frecvența scaunului crește de câteva ori pe zi. Diareea este rar observată. Anorexia, greața, vărsăturile și durerile abdominale sunt considerate simptome rare ale bolii și sunt observate numai în cazurile de forme severe de tireotoxicoză. Datorită motilității gastrointestinale crescute, poate apărea sindromul de malabsorbție.

Disfuncția hepatică este observată numai în cazurile de forme severe de tireotoxicoză. Sunt posibile hepatomegalie, icter și activitate crescută a enzimelor hepatice. Hipoxia și un nivel crescut al metabolismului bazal duc la o scădere ușoară a conținutului de glicogen. În tireotoxicoza severă, pot exista infiltratie grasa, fibroza locală, infiltrarea limfatică și proliferarea endoteliului căilor biliare.

Sistem nervos

Tulburări sistem nervos sunt adesea principalele simptome ale tireotoxicozei la copii. Tireotoxicoza duce la tulburări în sferele psihoemoționale și motorii. Adesea, primele semne de boală la un copil sunt schimbările de comportament observate de părinți și colegi. Copiii experimentează nervozitate, labilitate emoțională, lacrimi, oboseală severă și tulburări de somn. Schimbările bruște de dispoziție și izbucnirile nerezonabile de furie duc la conflicte cu părinții, prietenii și profesorii. Copiii suferă adesea de probleme de concentrare și tulburări de memorie. Toate acestea afectează negativ performanțele academice ale copilului și conduc la inadaptarea lui socială. Dintre tulburările de mișcare, cele mai caracteristice sunt hiperkinezia, care amintește de coree: mișcări violente, rapide, smucitoare ale degetelor, capului, contracții ale mușchilor faciali și ale membrelor. În timpul examinării, copilul nu poate sta într-un singur loc, bate pe masă, își îndreaptă părul, nasturi și desfășoară

butoane. Mișcările sunt rapide, abrupte, cuprinzătoare și adesea fără scop. La examinare, se determină tremurul fin al degetelor, limbii și pleoapelor. Cu toate acestea, la copii, spre deosebire de adulți, tremorul este observat mai rar și nu este considerat un simptom precoce al bolii. La efectuarea unui EEG este diagnosticată activitatea undelor rapide. Natura patogenetică a modificărilor sistemului nervos în timpul tireotoxicozei nu a fost pe deplin elucidată. Se presupune că tulburările neurologice pot fi cauzate atât de tonusul crescut al sistemului nervos simpatic, cât și de influența directă a hormonilor tiroidieni asupra țesutului nervos, care are un număr mare de receptori specifici.

Sistemul osos

Tireotoxicoza se caracterizează prin excreția crescută de calciu și fosfor prin intestine și rinichi. În plus, există o excreție crescută a produselor de descompunere a colagenului în urină. Toate acestea duc la o scădere a densității osoase. Cu toate acestea, fracturile patologice nu apar la copiii cu tireotoxicoză. Hipercalcemia este adesea detectată în sânge. Concentrațiile serice de fosfatază alcalină și osteocalcină pot fi, de asemenea, crescute. Conținutul de PTH este adesea redus sau în limite normale.

sistem urinar

Cel mai frecvent simptom al tulburărilor urinare la copii este poliuria, care se dezvoltă ca urmare a creșterii fluxului sanguin renal și a filtrării. Poliuria și tulburările sistemului nervos duc adesea la dezvoltarea de enurezis nocturn și uneori de zi la un copil.

Sistemul hematopoietic

În tireotoxicoză, se observă de obicei o activitate crescută a eritropoiezei. ÎN sânge periferic numărul de globule roșii crește. Creșterea eritropoiezei apare atât ca urmare a efectului direct al hormonilor tiroidieni asupra măduvei osoase, cât și datorită producției crescute de eritropoietină. În același timp, volumul plasmatic crește, iar hematocritul rămâne în limite normale. În sângele periferic, leucopenia este adesea determinată, cauzată de o scădere a numărului absolut de neutrofile, ceea ce duce la limfocitoză relativă. În plus, pot exista monocitoză absolută sau relativă și eozinofilie. Splenomegalia este diagnosticată la 10% dintre pacienți. Limfadenopatia generalizată este adesea identificată. Se crede că splenomegalia și limfadenopatia sunt cauzate de un proces autoimun generalizat, deci

ca și în cazul formelor neautoimune de tireotoxicoză, aceste modificări nu sunt tipice.

Sistemul endocrin

Efectul tireotoxicozei asupra Sistemul endocrin cel mai pronunțat în raport cu glandele suprarenale. O serie de simptome reflectă insuficiența suprarenală, care se dezvoltă cu diferite grade de severitate la toți copiii cu gușă toxică difuză. Slăbiciune generală, oboseala, pigmentarea pielii, tensiunea arterială diastolică scăzută reflectă deficiența de glucocorticoizi. Ca urmare a creșterii activității 11 b -hidroxisteroid dehidrogenaza mareste inactivarea cortizolului - transformarea grupului 11-hidroxi intr-o grupa ceto. În același timp, crește și secreția de cortizol, dar concentrația acestuia în sânge nu se modifică. Conținutul de cortizol liber în urina zilnică poate fi ușor crescut. Formarea ACTH de către glanda pituitară nu se modifică. Activitatea reninei plasmatice poate fi crescută. Sensibilitatea la angiotensină II este redusă. Concentrațiile de adrenalină și norepinefrină în sânge sunt în limite normale.

Dezvoltarea fizică și vârsta osoasă la copiii cu tireotoxicoză, de regulă, sunt oarecum accelerate, dar indicatorii de creștere rareori depășesc limitele normale. Uneori poate exista o întârziere a dezvoltării sexuale.

În ceea ce privește metabolismul proteic, se remarcă predominanța proceselor catabolice. În același timp, atât sinteza, cât și descompunerea și excreția proteinelor din organism cresc. În acest sens, se observă un bilanț negativ de azot, pierderea greutății corporale, slăbiciune musculară și poate exista o scădere a concentrației de albumină.

Unii pacienți se confruntă cu o patologie a metabolismului carbohidraților - toleranță afectată la glucoză. Concentrația de insulină în plasma sanguină este de obicei crescută.

Cu gușa toxică difuză, metabolismul grăsimilor este brusc perturbat. O creștere a proceselor lipolitice duce la scăderea conținutului de colesterol și trigliceride din sânge, precum și la o creștere a concentrațiilor de acizi grași liberi și glicerol. Pierderea în greutate este unul dintre simptomele principale și precoce ale gușii toxice difuze la copii, deși nu este observată în toate cazurile. Uneori, apetitul este atât de crescut încât, chiar și cu o creștere semnificativă a nivelului metabolismului bazal, pacienții nu pierd în greutate.

Complicații

Cea mai amenințătoare complicație a tireotoxicozei este criza tireotoxică. Poate fi cauzată de diverse motive -

mi, dintre care cea mai frecventă este considerată a fi rezecția glandei tiroide pe fondul tireotoxicozei decompensate sau în cazul în care nu au fost utilizați glucocorticoizi în perioada pre și postoperatorie. În plus, cauzele crizei pot fi anularea sau implementarea inadecvată a terapiei antitiroidiene, o boală infecțioasă, traume psihice, activitate fizică grea sau intervenții chirurgicale în afara glandei tiroide. Patogeneza criza tirotoxică se reduce în primul rând la o creștere bruscă a eliberării hormonilor tiroidieni în sânge. Pe acest fond, semnele de insuficiență suprarenală relativă cresc, deoarece hormonii tiroidieni cresc metabolismul cortizolului. Pe fondul unei crize, crește nevoia țesuturilor periferice pentru glucocorticoizi, ceea ce crește insuficiența suprarenală relativă. O criză, de regulă, se dezvoltă în câteva ore, mai rar - treptat, pe parcursul mai multor zile. Excitația și tahicardia cresc, apare aritmia, temperatura corpului crește, tensiunea arterială sistolică crește, tensiunea arterială diastolică scade. Odată cu dezvoltarea în continuare a crizei, se observă o scădere a tensiunii arteriale sistolice și diastolice, iar semnele de insuficiență cardiacă cresc. Pacienții pot prezenta insomnie, vărsături, diaree, transpirație excesivă, o senzație de frică, o durere de cap ascuțită, oligurie, înroșire a feței, respirație rapidă, sufocare, neliniște motorie severă, mișcări neregulate, care sunt înlocuite de adinamie, apatie, stupoare, transformându-se în o comă.

EcografieGlanda tiroidă vă permite să-i evaluați dimensiunea și structura. Modificările structurii glandei tiroide în gușa toxică difuză sunt reduse la o scădere bruscă a ecogenității (Fig. 18-2 pe insert) și la apariția unei structuri neuniforme. Aceste modificări structurale nu sunt strict specifice gușii toxice difuze și, prin urmare, pot fi determinate în altele boală autoimună glanda tiroidă, de exemplu tiroidita autoimună.

Cercetarea radioizotopilor glanda tiroidă este rar utilizată la copii. Scintigrafia se efectuează în principal atunci când se suspectează un adenom toxic al glandei tiroide; de asemenea, permite identificarea metastazelor funcționale ale cancerului tiroidian bine diferențiat, care pot fi cauza tireotoxicozei.

Studiul stării imunologice vă permite să determinați o creștere a titrului de anticorpi nespecifici și specifici. Anticorpii la receptorul TSH sunt specifici pentru gușa toxică difuză.

Prin legarea de receptorul TSH, ei activează producția de hormoni tiroidieni. Persistența titrurilor crescute de anticorpi la receptorii TSH pe fondul compensării bolii este un indicator nefavorabil din punct de vedere prognostic al recidivei. Anticorpii la tiroglobulina si Ag microzomal nu sunt strict specifici pentru gusa toxica difuza. Titruri crescute ale acestor anticorpi sunt posibile și în alte boli autoimune ale glandei tiroide.

Studiul statusului hormonal. Determinarea concentrațiilor de TSH, T 3 și T 4 face posibilă confirmarea prezenței hipertiroidismului cu o probabilitate mare. Conținutul de TSH în gușa toxică difuză este întotdeauna redus. Concentrațiile bazale de T3 sunt adesea crescute într-o măsură mai mare decât concentrațiile de T4. O creștere a nivelului de TSH în combinație cu concentrații crescute de hormoni tiroidieni permite suspectarea tireotoxicozei centrale.

Cercetare biochimică sângele indică o scădere a nivelului de colesterol, poate exista hiperglicemie. Atunci când se efectuează un test de încărcare cu glucoză, se determină toleranța afectată la carbohidrați.

Evaluarea vizuală a palparei Dimensiunea glandei tiroide este produsă conform clasificării OMS (1994):

0 grad - fără gușă;

gradul I - gușă palpabilă;

Gradul II - gușă vizibilă (Fig. 18-3 pe insert).

La examinareevaluează simptomele compresiunii organelor gâtului. Disfonia și pareza corzilor vocale sunt considerate semne de compresie a nervului recurent; tuse, sughiț, bradicardie - nervul vag. Dificultatea la înghițire apare atunci când esofagul este comprimat, dar acest simptom poate fi observat și cu o excitabilitate nervoasă crescută. Un studiu de contrast cu raze X cu sulfat de bariu ajută la confirmarea compresiei esofagului. Sindromul Bernard-Horner (ptoză, mioză, enoftalmie), hiperemie a jumătate a feței, precum și crize simpatoadrenale sunt observate atunci când ganglionii nervoși sunt comprimați. Comprimarea severă a traheei duce la stridor. Semnele inițiale de compresie traheală sunt ușor de diagnosticat cu ultrasunete.

Cel mai adesea, la pubertate, gușa toxică difuză trebuie diferențiată de SVD, faza tirotoxică a tiroiditei autoimune, mai rar cu adenom tiroidian toxic, adenom hipofizar secretor de TSH, rezistență la hormonii tiroidieni.

SVD- o boala destul de frecventa, observata mai ales in adolescenta. Cu SVD pot exista tahicar-

Diaree, transpirație, tremor, modificări ale tensiunii arteriale - aceste simptome seamănă cu tabloul clinic al gușii toxice difuze. Gușa în aceste cazuri nu servește ca semn de diagnostic diferențial datorită faptului că în regiunile cu deficit de iod este considerată un fenomen destul de comun. Cu toate acestea, semnele clinice ale SVD au propriile lor caracteristici: tahicardia este de natură tranzitorie, se oprește în timpul somnului, iar atunci când copilul schimbă atenția într-o conversație, este adesea însoțită de aritmie respiratorie. Cu gușă toxică difuză, tahicardia este constantă, nu depinde de somn și de veghe și nu se modifică la inhalare și expirare. Transpirația în SVD este adesea regională (se observă o umiditate crescută în palme, picioare și zonele axilare); în gușa toxică difuză, creșterea umidității și transpirația este difuză în natură. Temperatura pielii la pacienții cu SVD este normală, palmele și tălpile sunt adesea reci și umede. Cu gușă toxică difuză, pielea este intens caldă sau chiar fierbinte. La pacienții cu VDS, tremurul mâinilor este adesea observat, dar tremorul este mare, măturator și inconsecvent. Cu gușa toxică difuză, tremorul este mic, constant și se poate observa așa-numitul simptom al polului telegrafic. Profilul hormonal va ajuta la confirmarea definitivă a diagnosticului de gușă toxică difuză în aceste cazuri: o scădere a conținutului de TSH, o creștere a concentrațiilor de T4 și T3.

Adenom toxic autonom al glandei tiroide V copilărie observat extrem de rar. Dintre pacienții cu adenoame toxice, copiii și adolescenții reprezintă doar 2,2 până la 8,6%. Pacienții de sex feminin predomină în toate grupele de vârstă. Patogenia adenomului toxic rămâne neclară. Recent, s-au cunoscut mutații ale genei receptorului TSH, determinate în adenoamele tiroidiene. Dimensiunea majorității adenoamelor toxice depășește 3 cm în diametru. Cu tirotoxicoză semnificativă clinic, se detectează o scădere a concentrației de TSH și o creștere a conținutului de T4. În unele cazuri, adenomul secretă predominant T3, mai ales în condiții de deficit de iod. În absența semnelor clinice de tireotoxicoză, analiza hormonală ajută la diagnosticarea tireotoxicozei subclinice: concentrațiile de TSH, T4 liber și total sunt în limite normale, conținutul de T3 este crescut și un răspuns crescut de TSH la stimularea cu hormonul eliberator de tireotropină este notat de asemenea. Adenoamele toxice solitare, de regulă, sunt benigne. Cu toate acestea, printre cazurile de tumori toxice autonome au fost descrise și carcinoame maligne, inclusiv în copilărie. Frecvența carcinoamelor toxice maligne nu este mare, deoarece chiar și carcinoamele bine diferențiate, de regulă, au o capacitate scăzută de a sintetiza hormoni tiroidieni.

Adenoamele toxice pot fi uneori diagnosticate prin palparea glandei tiroide. Prezența unui adenom tiroidian este confirmată prin ecografie și scanarea glandei tiroide cu iod radioactiv. In caz de adenom toxic este indicat tratament chirurgical- adenomectomie, iar când se determină carcinomul, sfera operației este extinsă la rezecția subtotală sau totală a glandei tiroide.

Tiroidita.Semnele clinice ale tireotoxicozei se observă și în diferite tipuri de tiroidite: cronice (tiroidită cronică autoimună, gușă Hashimoto), precum și acută și subacută. La majoritatea pacientilor cu tiroidita cronica autoimuna, activitatea hormonala a glandei tiroide poate fi redusa sau in limite normale. În total, 5-10% dintre copii și 6% dintre adulții cu tiroidită cronică autoimună dezvoltă un tablou clinic de tireotoxicoză. Se presupune că tireotoxicoza în faza incipientă a bolii poate fi cauzată de influența anticorpilor care stimulează tiroida sau de liza celulelor tiroidiene și de eliberarea hormonilor tiroidieni în sânge. Tireotoxicoza, care se dezvoltă cu tiroidita cronică autoimună, nu este severă. În faza de tireotoxicoză, diagnosticul diferențial al gușii toxice difuze și al tiroiditei cronice autoimune este foarte dificil. La studierea stării imunologice, în ambele cazuri, se determină anticorpi pozitivi de stimulare a tiroidei, anticorpi la Ag microzomal și tiroglobulină, prin urmare acești indicatori nu pot servi ca semn de diagnostic diferențial. În ambele boli, oftalmopatia este posibilă. Imaginea cu ultrasunete este de asemenea nespecifică. O creștere a volumului, o scădere a ecogenității și a structurii neuniforme pot apărea atât în tiroidita cronică autoimună, cât și în gușa toxică difuză. Radioscintigrafia în tiroidita cronică autoimună relevă absorbția neuniformă a radiofarmaceuticului; în gușa toxică difuză - semne de creștere a funcției tiroidiene. Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu nu sunt foarte specifice, iar studiul în sine este nesigur, în special la copii. Cea mai caracteristică trăsătură de diagnostic diferenţial este dinamica tirotoxicozei: în cazul tiroiditei cronice autoimune, faza tirotoxică destul de repede (în decurs de câteva luni) se transformă spontan în hipotiroidie. Acest lucru se întâmplă mai ales rapid când sunt prescrise medicamente tireostatice.

Semnele clasice ale tiroiditei acute includ frisoane, hipertermie, înroșirea pielii la nivelul gâtului, sensibilitatea glandei tiroide la palpare și mărirea ei asimetrică. Semnele de tireotoxicoză sunt observate la 2,5% dintre copii.

Tireotoxicoza indusă de iod apare cu un consum crescut de iod, ceea ce duce la o creștere a sintezei de T3 și T4. El odată

apare la pacienții cu autonomie tiroidiană cauzată de deficit cronic de iod sau adenoame autonome care apar pe fondul gușii toxice difuze. Se presupune că aportul de cantități mari de iod perturbă procesele de autoreglare în glanda tiroidă. Fenomenul Wolf-Chaikov, care apare în glanda tiroidă normală atunci când aportul excesiv de iod duce la blocarea sintezei hormonilor tiroidieni, a fost bine studiat. În cazul tireotoxicozei induse de iod, dimpotrivă, există o creștere a secreției și sintezei hormonilor tiroidieni. Aportul excesiv de iod poate apărea atunci când se utilizează aditivi alimentari activi biologic, antiseptice locale, radiofarmaceutice, medicamente (amiodarona) care conțin iod. Când se studiază starea hormonală, se determină o creștere semnificativă a concentrației T4. În același timp, conținutul de T 3 este ușor crescut sau în limite normale, raportul de concentrație T 4 /T 3 este crescut. Tratamentul tireotoxicozei induse de iod necesită mai întâi oprirea aportului de iod. O supradoză de hormoni tiroidieni la copii poate duce în unele cazuri la tireotoxicoză semnificativă clinic.

Tireotoxicoza de origine neautoimuna - o boală rară care este cauzată de o mutație a genei TSH. Receptorul TSH aparține familiei de receptori transmembranari cuplati cu proteina G. Structura genei TSH este codificată de o genă localizată pe cromozomul 14. Studiile au evidențiat trei mutații activatoare ale genei receptorului TSH la pacienții cu tireotoxicoză congenitală non-autoimună. Mutațiile identificate provoacă modificări conformaționale în regiunile transmembranare ale receptorului, ceea ce duce la activarea receptorului în absența influenței TSH. Mecanismul de activare intracelulară spontană duce, de asemenea, la hiperplazia și hipertrofia tirocitelor și, în consecință, la dezvoltarea gușii. La un nou-născut cu semne clinice de tireotoxicoză, prezența unei mutații activatoare în gena receptorului TSH poate fi presupusă dacă mama nu are boală tiroidiană. Când se studiază starea hormonală, se observă o creștere a concentrațiilor de T3 și T4, o scădere a conținutului de TSH și nu există anticorpi care stimulează tiroida. Manifestarea tireotoxicozei congenitale non-autoimune în perioada prenatală poate duce la consecințe grave; prin urmare, diagnosticul prenatal este extrem de important.

TRATAMENT

Tratamentul începe cu utilizarea medicamentelor tireostatice șiβ - blocante adrenergice. Utilizareβ - blocante adrenergice în primele etape de tratament al bolii vă permite să obțineți rapid clinic

efect: copilul devine mai calm, ritmul cardiac, transpirația și tremorurile scad. Din grupa beta-blocantelor se utilizează propranololul în doză de 1 mg/kg/zi la fiecare 6-8 ore.

Medicamentele antitiroidiene sunt prescrise concomitent cu β-blocante. Medicamentele antitiroidiene utilizate la copii includ tiamazolul și propiltiouracilul. Aceste medicamente sunt similare în mecanismul lor de acțiune și eficacitate, precum și în frecvența și severitatea reacțiilor adverse. Mecanismul de acțiune al medicamentelor antitiroidiene este de a inhiba adăugarea de iod la reziduurile de tirozină din tiroglobulină, precum și blocarea adăugării de reziduuri de iodotirozină la T4 și T3. În plus, propiltiouracilul inhibă conversia periferică a T4 în T3. Datele clinice privind efectul imunosupresor al medicamentelor antitiroidiene sunt contradictorii. Terapia antitiroidiană este de obicei începută cu doza maxima: 0,5-0,7 mg/kg/zi când se utilizează tiamazol și 5-7 mg/kg/zi când se utilizează propiltiouracil. De obicei, după 3-4 săptămâni, iar în caz de tireotoxicoză severă după 6 săptămâni, beta-blocantele sunt anulate, iar în caz de eutiroidism persistent, doza de tireostatice (tiamazol) începe să fie redusă după următoarea schemă: o dată pe săptămână, reduceți doza zilnică cu 5 mg; când ajunge la 10 mg, continuă să fie redusă cu 2,5 mg pe săptămână. Doza de întreținere de tiamazol este de 2,5-5 mg/zi și nu se modifică pe parcursul a 2-3 ani de terapie.

În cazurile în care utilizarea tireostaticelor duce la blocarea completă a glandei tiroide, la tratamentul gușii toxice difuze se adaugă levotiroxină sodică. Semnele de blocare a glandei tiroide includ o creștere a volumului glandei (conform ecografiei) în absența semnelor de recidivă a tireotoxicozei (efect goitogen); bradicardie, edem, constipație (semne clinice de hipotiroidism), creștere izolată a conținutului de TSH sau în combinație cu scăderea concentrației de T4 liber. În acest caz, de regulă, primul semn de blocare a glandei tiroide este o creștere a concentrației de TSH. Dacă este posibil să se diagnosticheze o creștere izolată a concentrației de TSH, atunci puteți începe prin reducerea dozei de tireostatice.

Efectele secundare ale medicamentelor antitiroidiene sunt observate mai des la copii decât la adulți. Cele mai frecvente diagnostice sunt leuco- și trombocitopenia, hepatita toxică și mai puțin frecvent - limfadenopatia, polineuropatia și reacțiile alergice ale pielii.

În timpul dezvoltării efecte secundareînlocuiți medicamentul. În cazurile în care înlocuirea medicamentului nu duce la o îmbunătățire a stării, este indicat tratamentul chirurgical.

Tacticile terapeutice conduc adesea la recidive ale tireotoxicozei. Remisiunea stabilă și pe termen lung poate fi atinsă în 30-60%

copiii care primesc tratament conservator. Criteriile de recuperare completă includ normalizarea dimensiunii glandei tiroide, eutiroidismul clinic și hormonal persistent (timp de doi ani), precum și normalizarea titrului de anticorpi antitiroidieni.

Indicații pentru intervenția chirurgicală - absența remisiunii stabile și pe termen lung a tirotoxicozei pe fondul terapiei adecvate, gușă mare cu semne de compresie a organelor gâtului, nodulare, gușă substernală, nerespectarea recomandărilor medicului, incapacitatea de a evita complicațiile antitiroidiene terapie, manifestare de gușă toxică difuză în timpul sarcinii, oftalmopatie severă. Domeniul operației: subtotal, rezecție subfascială a glandei tiroide.

PREVENIRE

Având în vedere natura autoimună a bolii, este necesară prevenirea bolilor infecțioase acute și cronice. Nu au fost elaborate măsuri preventive specifice.

PROGNOZA

Tratamentul conservator duce la recuperare în 30-50% din cazuri. În mai mult de jumătate din cazuri, se observă o recidivă a bolii. Tratamentul chirurgical efectuat corect (tiroidectomia totală) duce la eliminarea gușii toxice difuze, dar copilul dezvoltă hipotiroidism, necesitând terapie de substituție pe tot parcursul vieții cu levotiroxină sodică.

Insuficiență suprarenală

Insuficiența suprarenală (hipocorticismul) este un complex de simptome cauzat de producția redusă de hormoni suprarenale. În funcție de nivelul de afectare, se distinge insuficiența suprarenală primară, asociată cu patologia glandei suprarenale în sine, secundară, asociată cu secreția redusă de ACTH, și terțiară, cauzată de secreția afectată a hormonului de eliberare a corticotropinei sau alți factori care stimulează producția. de ACTH. Ultimele două forme sunt numite și centrale.

Simptomele insuficienței suprarenale nu sunt specifice și pot fi ascunse sub masca diferitelor boli. Slăbiciunea, oboseala, pofta de mâncare slabă, creșterea scăzută în greutate la copiii mici și scăderea în greutate la copiii mai mari sunt caracteristice multor boli. Greața, vărsăturile repetate, scaunele moale și durerile abdominale sunt considerate manifestări ale infecțiilor intestinale. La nou-născuți și copiii mici,

hipoglicemia poate fi un semn al insuficienței suprarenale. Hiperpigmentarea severă nu însoțește întotdeauna chiar și insuficiența suprarenală primară. Având în vedere lipsa unui tablou clinic specific, insuficiența suprarenală este rareori diagnosticată înainte de apariția crizelor de pierdere de sare, care pun viața în pericol pentru pacient. Cu diagnosticarea în timp util, insuficiența suprarenală poate fi compensată cu succes cu terapie de substituție.

Etiologie

Anterior, tuberculoza glandelor suprarenale era considerată cea mai frecventă cauză a hipocortizolismului primar. Până acum, în unele regiuni ale lumii, insuficiența suprarenală de etiologie tuberculoasă ocupă locul doi după afectarea autoimună în rândul adulților și copiilor mai mari. Hipocortizolismul la copiii mici este adesea asociat cu anomalii în dezvoltarea glandelor suprarenale și tulburări congenitale ale steroidogenezei. Există 3 grupuri de cauze ale insuficienței suprarenale primare.

Tulburări congenitale ale dezvoltării suprarenalei:

Hipoplazia suprarenală congenitală;

Defect factor 1 steroidogen;

Rezistenta la ACTH;

Deficitul familial de glucocorticoizi tipurile I și II;

Sindromul Allgrove (sindromul 3A).

Distrugerea glandelor suprarenale:

Origine autoimună (sindroame poliglandulare autoimune);

Adrenoleucodistrofie;

Hemoragii la nivelul glandelor suprarenale;

Leziuni metastatice ale glandelor suprarenale;

Leziuni infecțioase ale glandelor suprarenale (inclusiv tuberculoza);

amiloidoza.

Tulburări congenitale ale steroidogenezei:

Disfuncție congenitală a cortexului suprarenal;

boli mitocondriale;

Deficiența enzimelor din metabolismul colesterolului;

Sindromul Smith-Lemli-Opitz.

Frecvența relativă a diferitelor forme nosologice variază în funcție de sexul și vârsta pacienților.

La naștere, hemoragia la nivelul glandelor suprarenale din cauza hipoxiei sau sepsisului este cea mai frecventă cauză a insuficienței suprarenale acute.

În perioada neonatală și la o vârstă fragedă, primul loc între cauzele hipocortisolismului este ocupat de diferite forme de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal la copiii de ambele sexe și hipoplazia suprarenală congenitală la băieți.

La grupa de vârstă mai înaintată, ca și la adulți, cele mai frecvente sunt sindromul poliglandular autoimun și adrenoleucodistrofia. Odată cu vârsta, proporția leziunilor infecțioase și metastatice ale glandelor suprarenale crește.

Formele centrale de hipocortisolism sunt cauzate de o deficiență a hormonului de eliberare a corticotropinei și/sau a ACTH. Toate cauzele insuficienței suprarenale secundare și terțiare pot fi împărțite în 3 grupuri.

Hipocortizolismul secundar congenital:

deficit de ACTH izolat;

Hipituitarismul congenital.

Distrugerea structurilor hipotalamo-hipofizare:

Tumori ale sistemului nervos central;

Leziuni cerebrale;

procese infiltrative;

Leziune infecțioasă;

Intervenție chirurgicală;

Iradierea capului.

Suprimarea iatrogenă a hipotalamo-hipofizo-suprarenale

sisteme cu glucocorticoizi exogeni.

Patogeneza

Insuficiență suprarenală primară

La insuficiența suprarenală primară se pierde secreția tuturor celor 3 grupe de hormoni suprarenali: glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni (în funcție de formă). Deoarece gluco- și mineralocorticoizii sunt implicați în menținerea homeostaziei, metabolismului proteinelor, carbohidraților, grăsimilor și apă-electroliților, deficiența lor provoacă numeroase tulburări.

Cortizolul este implicat activ în metabolismul carbohidraților, acționând ca un antagonist al insulinei. Cu deficit de cortizol, sinteza glicogenului în ficat și gluconeogeneza sunt reduse, iar sensibilitatea țesuturilor periferice la insulină crește. Toate cele de mai sus cauzează dezvoltarea hipoglicemiei. Probabilitatea dezvoltării hipoglicemiei crește odată cu deficitul concomitent de catecolamine sau secreția insuficientă de GH, caracteristică unor forme de insuficiență suprarenală.

Deficitul de aldosteron duce la tulburări cardiovasculare severe. O scădere a reabsorbției de sodiu și o creștere a reabsorbției de potasiu în rinichi duc la hiponatremie, hipokaliemie, scăderea volumului sanguin și, în consecință, la dezvoltarea hipotensiunii arteriale până la șoc. Situația este agravată de hiperkaliemie, care provoacă tulburări ritm cardiac si miopatie. Deficitul de glucocorticoizi contribuie la dezvoltarea hipotensiunii arteriale, posibil ca urmare a scăderii sensibilității peretelui vascular la angiotensină și norepinefrină, precum și a creșterii sintezei PgI 2. O scădere a reabsorbției de sodiu în intestin cauzează tulburări dispeptice, cum ar fi dureri abdominale și malabsorbție.

Deficitul de androgeni suprarenalii favorizează creșterea proceselor catabolice și duce la creșterea nivelului de azot rezidual. Datorită secreției insuficiente de androgeni suprarenale, se observă întârzierea adrenarhiei la copii.

În insuficiența suprarenală primară, nivelurile scăzute de cortizol printr-un mecanism de feedback negativ duc la creșterea concentrațiilor de hormon de eliberare a corticotropinei, ACTH și alți derivați de proopiomelanocortină. La rândul lor, concentrațiile mari de ACTH, hormon de stimulare a melanocitelor, care acționează asupra receptorilor melanocitari, determină o creștere a sintezei melaninei, care se manifestă prin tabloul clinic al hiperpigmentării.

Insuficiență suprarenală secundară și terțiară

În ceea ce privește patogeneza, trăsăturile distinctive ale formelor centrale de hipocortisolism includ absența deficienței de mineralocorticoizi și hiperpigmentarea. Deoarece reglarea sintezei aldosteronului este sub controlul sistemului renină-angiotensină și depinde doar într-o mică măsură de nivelurile de ACTH, simptomele pierderii de sare nu sunt observate la pacienții cu hipocortizolism central. O scădere a concentrației de ACTH și alți derivați de proopiomelanocortină explică absența hiperpigmentării în insuficiența suprarenală secundară și terțiară.

Tabloul clinic

Momentul de apariție a primelor simptome, precum și simptomele clinice ale insuficienței suprarenale în sine, depind de factorul etiologic.

Cu disgeneza suprarenală, steroidogeneză afectată și pseudohipoaldosteronism, semnele bolii apar imediat după naștere și sunt asociate în principal cu pierderea de sare, de exemplu. cu deficit de mineralocorticoizi. Pacienții suferă de vărsături incontrolabile

„fântână”, o creștere a malnutriției, apar semne de deshidratare până la dezvoltarea colapsului vascular. În absența terapiei de substituție, astfel de pacienți mor în perioada neonatală.

La copiii mai mari, principala cauză a hipocorticismului este considerată a fi un proces distructiv în glandele suprarenale. În acest caz, tabloul clinic se dezvoltă treptat pe măsură ce celulele cortexului suprarenal mor. Primele simptome clinice apar abia după distrugerea a peste 90% din totalul celulelor. La început, pacienții se plâng oboseală crescută, slăbiciune musculară, pierderea poftei de mâncare, amețeli posturale. Pacienții nu tolerează bine activitatea fizică, dar sănătatea lor se îmbunătățește în poziție orizontală. Dacă nu diagnostic în timp util Fără tratament, astfel de pacienți pot dezvolta o criză de pierdere de sare. Primele simptome ale insuficienței suprarenale acute sunt greața, vărsăturile, scaunele moale, durerile abdominale și hipotensiunea arterială. Deshidratarea și șocul se dezvoltă ulterior destul de repede.

La pacienții cu insuficiență suprarenală diagnosticată care sunt tratați cu gluco- și mineralocorticoizi, crizele de pierdere de sare se pot dezvolta atunci când apar infecții, apar leziuni majore sau intervenții chirurgicale sunt efectuate fără corectarea adecvată a terapiei. La unii copii, stresul emoțional poate provoca dezvoltarea unei crize suprarenale. Luarea de medicamente care accelerează metabolismul cortizolului (levotiroxina de sodiu, barbiturice) poate duce și la decompensarea bolii.

Un semn caracteristic al insuficienței suprarenale primare este hiperpigmentarea, care se dezvoltă ca urmare a creșterii concentrațiilor de ACTH. Adesea, oamenii din jurul tău observă mai întâi hiperpigmentare pe zonele deschise ale corpului (față, mâini). Dezvoltarea maximă a hiperpigmentării se observă pe pielea organelor genitale externe, zonele axilare, genunchi, coate; mameloanele, buricul, zona perianală și cicatricile de la locul afectarii pielii sunt de asemenea pigmentate. Zonele de hiperpigmentare pot fi pe membranele mucoase ale cavității bucale.

Primul semn al insuficienței suprarenale la copii poate fi hipoglicemia. Hipoglicemia poate fi însoțită de cetoză, ceea ce duce la diagnosticul de hipoglicemie cetotică. Mulți copii li se prescrie terapie anticonvulsivante fără a recunoaște originea hipoglicemică a convulsiilor. Dezvoltarea hipoglicemiei este caracteristică în special insuficienței glucocorticoide familiale și formelor centrale de hipocortisolism (insuficiență suprarenală secundară și terțiară).

Cu formele centrale de hipocortisolism, nu există niciodată hiperpigmentare, deoarece concentrația de ACTH este întotdeauna scăzută. Insuficiența suprarenală secundară și terțiară nu se caracterizează prin deficiență de mineralocorticoizi și, prin urmare, astfel de pacienți nu vor avea simptome de pierdere de sare. Semnele clinice rămase sunt comune insuficienței suprarenale primare, secundare și terțiare.

Studii de laborator și instrumentale

Confirmarea de laborator a diagnosticului de insuficiență suprarenală este tulburările electrolitice (hiponatremie, hiperkaliemie) și datele din studiile hormonale: o scădere a concentrației de cortizol bazal, aldosteron și o creștere a activității reninei plasmatice. Este necesar să clarificăm faptul că studiul concentrațiilor de cortizol și aldosteron nu este informativ pentru cea mai frecventă cauză a hipocortizolismului în perioada nou-născutului - disfuncția congenitală a cortexului suprarenal (deficit de 21-hidroxilază). Nivelurile ridicate de precursori de cortizol din cauza reacțiilor încrucișate cu metodele analitice utilizate pot da concentrații fals ridicate de cortizol și aldosteron. Dacă se suspectează o disfuncție congenitală a cortexului suprarenal, este necesar să se examineze conținutul produselor intermediare ale steroidogenezei caracteristice fiecărei forme a acestei boli (a se vedea secțiunea „Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal”).

Determinarea concentrației bazale de cortizol

Când se examinează copiii dintr-o grupă de vârstă mai înaintată cu hipocortizolism suspectat, primul pas ar trebui să fie determinarea concentrației de cortizol bazal în plasma sanguină. Acest studiu trebuie efectuat dimineața devreme la orele 6.00-8.00, ceea ce corespunde vârfului fiziologic al secreției de glucocorticoizi. O concentrație plasmatică de cortizol mai mică de 80 nmol/l confirmă prezența hipocortizolismului, 80-150 nmol/l este suspectă pentru hipocortizolism, iar mai mult de 500 nmol/l exclude hipocortizolismul.

Un studiu al conținutului de cortizol liber în urina zilnică poate fi mai informativ, deoarece în acest caz se va evalua și secreția integrală de cortizol.

Concomitent cu determinarea concentrației de cortizol, este necesar să se examineze conținutul de electroliți din sânge și activitatea reninei plasmatice, care servesc drept criterii de laborator pentru deficiența de mineralocorticoizi.

Test de stimulare cu ACTH

Dacă se suspectează insuficiența suprarenală, următoarea etapă a diagnosticului ar trebui să fie un test de stimulare cu ACTH.

Un test scurt cu ACTH este în general acceptat. Inițial, se prelevează sânge pentru a determina concentrația de cortizol, după care se injectează intravenos 250 mcg de tetracosactid (un analog sintetic al ACTH) în 5 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, durata perfuziei este de 2 minute. Apoi, după 30 și 60 de minute, se prelevează sânge pentru a redetermina concentrațiile de cortizol. În mod normal, conținutul de cortizol în timpul stimulării depășește 500 nmol/l. În cazul insuficienței suprarenale primare, răspunsul la stimulare este absent sau redus, concentrația de cortizol este mai mică de 500 nmol/l. Cu insuficiență suprarenală secundară, majoritatea pacienților nu au răspuns sau au răspuns redus la ACTH. Excepție fac pacienții cu hipocortizolism central recent dezvoltat.

În absența medicamentelor ACTH cu acțiune scurtă, este posibil să se efectueze un test similar cu forme prelungite de tetracosactide („Sinacthen-depot”). După administrarea intramusculară a 1 ml de medicament, se prelevează sânge pentru a determina concentrația de cortizol după 10 și 24 de ore.Rezultatele sunt evaluate în mod similar cu rezultatele testului ACTH cu acțiune scurtă.

Metodele de cercetare descrise mai sus fac posibilă confirmarea prezenței insuficienței suprarenale la un pacient. Următorul pas este diferențierea insuficienței suprarenale primare de formele centrale. În acest scop, este indicat un studiu al concentrației bazale de ACTH în plasma sanguină.

Determinarea concentrației bazale de ACTH

În insuficiența suprarenală primară, concentrația de ACTH depășește 100 pg/ml, în timp ce în insuficiența suprarenală secundară, nivelul ACTH este redus sau în limite normale.

Diagnostic și diagnostic diferențial

La nou-născuți și copiii mici, insuficiența suprarenală primară are semne clinice clare datorită progresiei rapide a simptomelor de pierdere de sare combinată cu hiperpigmentarea. O mare asistență în diagnosticarea hipocortisolismului la acest grup de copii este oferită de o clarificare detaliată a istoricului familial și de prezența patologiei concomitente caracteristice diferitelor forme nosologice (cazuri repetate ale bolii în familie, moartea timpurie a copiilor în copilărie cu o formă similară). tablou clinic).

Tratament

Terapia de substituție se efectuează cu gluco- și mineralocorticoizi (în funcție de formă).

Terapia de substituție cu glucocorticoizi

Medicamentul de alegere la copii este hidrocortizonul, un analog al hormonului suprarenal natural cortizol. Secreția fiziologică de cortizol la copii și adolescenți este în medie de 6-8 mg/m2/zi. Doza de terapie de substituție cu hidrocortizon, ținând cont de absorbția și biodisponibilitatea metabolică atunci când este administrată oral, va fi de 10-12 mg/m2/zi, împărțită uniform în trei doze.

Nevoia individuală pentru acest medicament la diferiți pacienți variază de la 5 la 20 mg/m2/zi. Selecția unei doze adecvate de glucocorticoizi se efectuează în primul rând pe baza tabloului clinic. Cu o doză insuficientă de hidrocortizon, pacienții prezintă slăbiciune, hiperpigmentare, hipotensiune arterială posturală, sensibilitate crescută la boli infecțioase și, în plus, există riscul de a dezvolta hipoglicemie nocturnă. Semnele unui supradozaj de glucocorticoizi includ inhibarea creșterii și maturarea scheletului, creșterea excesivă în greutate, apariția vergeturilor pe piele, creșterea tensiunii arteriale și osteoporoza. Multe reacții adverse pot fi evitate prin înlocuirea hidrocortizonului de scurtă durată cu un medicament cu acțiune prelungită (prednisolon, dexametazonă). Criteriul de laborator pentru adecvarea dozei de glucocorticoizi este normalizarea concentrației de ACTH în serul sanguin.

Terapia de substituție cu mineralocorticoizi

Terapia cu mineralocorticoizi se efectuează la pacienții cu insuficiență suprarenală primară și hipoaldosteronism izolat. Medicamentul fludrocortizon este prescris în doză de 0,05-0,2 mg/zi. Atunci când alegeți o doză de terapie de substituție, ca în cazul glucocorticoizilor, este necesar să vă concentrați pe tabloul clinic. Cu o lipsă de mineralocorticoizi, pacienții prezintă tensiune arterială scăzută, nevoie crescutăîn sare, tahicardie, la sugari - regurgitare. Criteriile de laborator pentru deficitul de mineralocorticoizi includ concentrații crescute de renină și o tendință spre hiperkaliemie. Simptomele supradozajului includ hipertensiune arterială, bradicardie, rată lentă de creștere și suprimarea activității reninei plasmatice. O creștere a dozei de fludrocortizon poate fi necesară vara la pacienții care trăiesc în climă caldă, datorită faptului că lipsa de aldosteron duce la creșterea excreției de sodiu prin glandele sudoripare. Sugarii pe lângă mineralocorticoizi, este de obicei necesar să se adauge în alimente clorură de sodiu sau sare de masă (1-2 g/zi).

Secreția endogenă de cortizol la persoanele sănătoase crește în cazurile de boli intercurente și intervenții chirurgicale.

Pacienții cu insuficiență suprarenală trebuie să mărească doza de glucocorticoizi de 2-3 ori uniform pe parcursul zilei în cazul unei boli infecțioase cu febră sau în timpul procedurilor medicale traumatice (extracție dentară, FEGDS, vaccinări preventive). Dacă este imposibil să luați medicamente pe cale orală, intramusculară sau administrare intravenoasă hidrocortizon în doză crescută. Doza de mineralocorticoizi este lăsată neschimbată.

Cheia tratamentului cu succes al insuficienței suprarenale este de a învăța pacientul și părinții săi regulile de ajustare a dozei de medicamente. Fiecare pacient trebuie să poarte o carte de identitate în care să se indice diagnosticul, terapia primită și numărul de telefon al instituției medicale în care este observat.

Terapie pentru criza suprarenală

Dacă boala se decompensează la pacienții cu hipocortizolism, măsurile de tratament trebuie începute imediat. În primul rând, eforturile medicului ar trebui să vizeze corectarea tulburărilor de apă și electroliți. Terapia cu perfuzie masivă se efectuează cu soluții de clorură de sodiu 0,9% și glucoză 5-10% la o rată de 450 ml/m2 pentru prima oră, apoi 3000 ml/m2/zi. Totodată, hidrocortizonul se administrează intravenos în doză de 2-5 mg/kg la fiecare 4 ore. După obținerea unei stări stabile și corectarea tulburărilor electrolitice, pacientul este transferat la hidrocortizon oral și fludrocortizon este adăugat la terapie.

Prognoza

Cu un diagnostic în timp util și un tratament adecvat, este posibilă atingerea speranței de viață și a calității vieții normale.

INSUFICIENȚA SURENALĂ ACUTĂ

Insuficiența suprarenală acută sau criza Addisoniană este o afecțiune urgentă, care pune viața în pericol, caracterizată prin tulburări hemodinamice și metabolice pe fondul unei scăderi accentuate a concentrației de hormoni suprarenali (gluco- și mineralocorticoizi).

Etiologie

Insuficiența suprarenală acută poate fi cauzată atât de afectarea primară a glandelor suprarenale, cât și de tulburări ale reglării hipotalamo-hipofizo-suprarenale (deficit de hormon de eliberare a corticotropinei sau ACTH după intervenții chirurgicale în regiunea hipotalamo-hipofizară, cu nanism hipofizar).

Adesea, o criză suprarenală este atribuită debutului unei insuficiențe suprarenale cronice neidentificate anterior, care s-a manifestat într-o situație stresantă pentru organism. Pacienții care suferă de insuficiență suprarenală cronică de orice etiologie pot prezenta o decompensare acută a bolii cu dezvoltarea crizei suprarenale pe fondul terapiei de substituție inadecvate, boli intercurente acute, intervenții chirurgicale și stres.

Cu toate acestea, există și motive pentru dezvoltarea bruscă a distrugerii cortexului suprarenal, care includ tromboembolism, tromboză a venelor suprarenale, infarct hemoragic, necroză septică și leziuni toxice. Factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienței suprarenale acute includ intervenții chirurgicale, arsuri, sepsis de orice etiologie, terapie anticoagulantă masivă și coagulopatii de diferite origini. Sindromul Waterhouse-Friderichsen a fost descris ca hemoragie suprarenală bilaterală secundară meningococemiei. Grupul cu risc ridicat include pacienții cu boli cronice însoțite de coagulopatie (LES, vasculită hemoragică, APS etc.).

Pacienții care primesc doze terapeutice mari de glucocorticoizi pot dezvolta, de asemenea, insuficiență suprarenală acută dacă medicamentele sunt întrerupte brusc sau dacă doza este redusă brusc. Cauzele iatrogenice ale crizei suprarenale includ complicații ale tratamentului hipercortisolismului (boala sau sindromul Cushing): după adrenalectomie sau adenomectomie, precum și în timpul terapiei medicamentoase cu blocante ale steroidogenezei (aminoglutetimidă, ketoconazol, mitotan).

Tabloul clinic

Tabloul clinic al insuficienței suprarenale acute nu depinde de cauzele apariției acesteia. Mai mult, simptomele sale sunt nespecifice și sunt comune pentru mulți conditii de urgenta, ceea ce complică semnificativ diagnosticarea la timp într-o situație urgentă.

Tulburările hemodinamice se caracterizează prin hipotensiune arterială severă până la colaps vascular, tahicardie, acrocianoză și anurie. Vărsăturile repetate, scaunele moale frecvente și durerile abdominale imită simptomele unui „abdomen acut” sau PTI. Tulburările neurologice, inclusiv dureri de cap, simptome meningeale, convulsii, psihoză acută, supurație și comă, pot fi cauzate fie de boli intercurente sau subiacente sau de hipoglicemie rezultată din deficiența acută de glucocorticoizi.

Niciunul dintre aceste simptome nu este strict patognomonic al insuficienței suprarenale acute. Ele pot fi prezente în orice combinație și exprimate în grade diferite.

Diagnosticare

Diagnosticul clinic al insuficienței suprarenale acute în absența indicațiilor în anamneză boala cronica glandele suprarenale este adesea dificilă într-o situație critică, așa că este necesar să se întrebe cu atenție pacientul sau rudele sale despre posibilii factori de risc pentru dezvoltarea crizei suprarenale.

Diagnosticele de laborator în condiții de urgență care necesită corectare imediată sunt, de asemenea, foarte limitate. Principalii markeri de laborator includ niveluri crescute de potasiu, concentrații scăzute de sodiu și glucoză din sânge. Trebuie prelevate probe de sânge pentru a testa cortizolul plasmatic, ACTH și activitatea reninei plasmatice, dar terapia trebuie începută fără a aștepta rezultatele.

Modificările în ECG reflectă tulburări metabolice, în special hiperkaliemie, și sunt reprezentate de o undă T mare, încetinirea conducerii atrioventriculare cu extinderea undei P, prelungirea intervalului SFși extinderea complexului QRS.

Tratament

Tratamentul insuficienței suprarenale acute trebuie să înceapă imediat la cea mai mică suspiciune a prezenței acesteia. Având în vedere rata mare a mortalității în prima zi de la debutul crizei suprarenale și reversibilitatea posibile complicații de la terapia masivă pe termen scurt cu glucocorticoizi, nu este nevoie să ne temem de supradiagnostic.

Este necesar să introduceți imediat un cateter în vena centrală pentru a oferi condiții pentru perfuzii intravenoase. După recoltarea probelor de sânge pentru studii biochimice și hormonale, este imediat necesar să începeți administrarea de glucocorticoizi și soluție de clorură de sodiu 0,9% pentru a corecta hemodinamica. Dintre medicamentele glucocorticoide, se preferă hidrocortizonul. Mai întâi, se injectează 100 mg de hidrocortizon intravenos, apoi, sub controlul potasiului, sodiului și tensiunii arteriale, trebuie continuată administrarea prin picurare de hidrocortizon. Doza de hidrocortizon poate ajunge până la 1000 mg în prima zi de tratament. Administrarea de mineralocorticoizi este considerată inadecvată din cauza activității mineralocorticoide a hidrocortizonului. În plus, o soluție uleioasă de deoxicortonă („Deoxicorticosteron”) își realizează efectul la doar câteva ore după injectarea intramusculară. Terapie

glucocorticoizii se efectuează pe fondul rehidratării masive. În prima zi se pot administra 2 până la 3 litri de soluție de clorură de sodiu 0,9% sub controlul parametrilor hemodinamici și al conținutului de electroliți.

Având în vedere probabilitatea mare de hipoglicemie, regimul de tratament include administrarea unei soluții de glucoză 5-20%, dacă este posibil, sub controlul conținutului acesteia în plasma sanguină.

În funcție de etiologia insuficienței suprarenale acute, se tratează boala de bază (antibioterapie etc.).

Mortalitatea ca urmare a crizei suprarenale este de aproximativ 50% și apare în prima zi a bolii.

După stabilizarea stării, administrarea parenterală de glucocorticoizi și soluție de clorură de sodiu 0,9% trebuie continuată timp de câteva zile sub controlul parametrilor hemodinamici și al nivelurilor de electroliți. Apoi, doza de glucocorticoizi este redusă treptat și medicamentul este administrat oral, suplimentat cu terapie de substituție cu mineralocorticoizi (fludrocortizon) în doze de înlocuire. În continuare, este necesar să se clarifice prezența insuficienței suprarenale cronice și să se treacă la terapia de substituție adecvată constantă.

Prevenirea

Sarcina principală prevenirea primara Criza Addisoniană și, prin urmare, mortalitatea în grupul de pacienți cu insuficiență suprarenală cronică, este o terapie adecvată în timp util a bolii de bază. Este necesar să se efectueze o monitorizare medicală regulată a adecvării terapiei de substituție. Un rol uriaș îl joacă pacienții și membrii familiei acestora autocontrolul și regulile de comportament în diferite situații care pot provoca dezvoltarea unei crize suprarenale. În caz de boli intercurente, leziuni, intervenții chirurgicale, stres, doza de glucocorticoizi trebuie crescută de 2 ori, urmată de o revenire treptată la doza de înlocuire anterioară. În practica mondială, se recomandă purtarea brățărilor speciale, care reflectă informații despre boala pacientului și principalele puncte de îngrijire de urgență: administrarea de glucocorticoizi, spitalizarea de urgență pentru asistență medicală calificată ulterioară.

MINERALOCORTICOID IZOLAT

Eșec

Hipoaldosteronismul izolat în absența deficienței altor hormoni suprarenalii se manifestă ca un tablou clinic

pierderea de sare. Cu această patologie, spre deosebire de alte forme de insuficiență suprarenală, sistemul hipotalamus-hipofizo-suprarenal este intact. O scădere a concentrației de aldosteron duce la o creștere a activității numai a sistemului renină-angiotensină.

Există 3 grupe de deficit izolat de mineralocorticoizi:

Hipoaldosteronismul primar congenital.

Deficit secundar de aldosteron dobândit.

Pseudohipoaldosteronism.

Hipoaldosteronismul primar congenital

Hipoaldosteronismul primar congenital este o patologie rară autozomal recesivă caracterizată prin sindromul risipei de sare și dezvoltarea fizică întârziată. Această boală este cauzată de o încălcare a biosintezei aldosteronului din cauza deficienței enzimei aldosteron sintetazei. Spre deosebire de deficitul altor enzime de steroidogeneză, deficitul de aldosteron sintetază nu duce la hiperplazie suprarenală, deoarece sinteza cortizolului nu este afectată în acest sindrom. În fig. 18-4 prezintă doi ultima etapă biosinteza aldosteronului care are loc în zona glomeruloasă a cortexului suprarenal.

Se știe că sinteza corticosteron metiloxidază (CMO) tipurile 1 și 2 are loc de la o genă. CYP11B2 situat pe cromozomul 8 (8q21). În funcție de mutația specifică, este afectată fie activitatea 18-hidroxilazei a enzimei, fie activitatea aldehid sintazei. În consecință, există 2 forme de deficit de aldosteron sintetază: deficit de KMO-1 și KMO-2. Aceste forme ale bolii diferă unele de altele

unul de altul numai prin profil hormonal. Cu deficit de KMO-1, se determină concentrații scăzute atât de aldosteron, cât și de 18-hidroxicorticosteron, în timp ce cu deficit de KMO-2, conținutul de 18-hidroxicorticosteron este semnificativ crescut, iar concentrația de aldosteron este scăzută. Criteriul de diagnostic diferențial pentru aceste condiții este raportul dintre 18-hidroxicorticosteron și aldosteron: cu deficiența KMO-1, acest indicator este mai mic de 10, iar cu deficiența KMO-1 depășește 100.

Semnele clinice nu depind de forma bolii.

Orez. 18-4.Biosinteza aldosteronului.

Nou-născuții vărsă. Copilul refuză mâncarea, nu mai crește în greutate - se dezvoltă deshidratarea. Conform studiilor de laborator, se observă hiperkaliemie, uneori hiponatremie și activitate ridicată a reninei plasmatice. La acești pacienți, odată cu vârsta, se observă o dinamică pozitivă în ceea ce privește sindromul de pierdere a sării, dar se observă o întârziere a dezvoltării fizice. Când se tratează pacienții cu deficit de aldosteron sintetază, în alimente se adaugă clorură de sodiu (sare de masă) și medicamente mineralocorticoide (fludrocortizon în doză de 0,05-0,1 mg/zi).

Deficit secundar de aldosteron dobândit

Deficitul secundar de aldosteron dobândit este cauzat de o scădere a biosintezei reninei în rinichi. Ca urmare a lipsei de stimulare a zonei glomeruloase a glandelor suprarenale de către sistemul renină-angiotensină, sinteza aldosteronului este redusă. Această boală se caracterizează prin hiperkaliemie cronică asimptomatică și o oarecare scădere a funcției renale. Cu toate acestea, unii pacienți se pot dezvolta slabiciune muscularași aritmii cardiace. Hipoaldosteronismul secundar hiporeninică se observă la pacienții cu diabet zaharat, LES, mielom multiplu, amiloidoză renală, ciroză hepatică, anemia falciformă, polineuropatie autonomă și SIDA.

Cauza bolii este afectarea aparatului juxtaglomerular al rinichilor, ceea ce duce la reducerea secretiei de renina. Există mai multe teorii care explică hiporeninemia. De exemplu, hipervolemia pe termen lung duce la suprimarea ireversibilă a funcției aparatului juxtaglomerular. O altă cauză a hiporeninemiei poate fi activitatea insuficientă a sistemului nervos autonom, de exemplu la pacienții cu diabet. Un al treilea mecanism posibil poate fi o încălcare a conversiei proreninei în renină din cauza deficienței de kalikreină sau PgI 2.

Pacienții cu hipoaldosteronism hiporeninică se caracterizează printr-o formă specială de acidoză tubulară renală. În dezvoltarea acidozei joacă un rol nu numai deficiența de mineralocorticoizi, ci și hiperkaliemia, care reduc amoniageneza renală și reduc activitatea secretorie a nefronului distal pentru ionii H+.

Diagnosticul de hipoaldosteronism hiporeninemic secundar trebuie luat în considerare la toți pacienții cu hipokaliemie cronică. Diagnosticul clinic este confirmat de niveluri scăzute de aldosteron în sânge în combinație cu activitate scăzută a reninei plasmatice. Rezultatele testelor de diagnostic de stimulare care determină activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (test ortostatic, test cu furosemid) sunt negative.

Terapia pentru hipoaldosteronismul hiporeninică are ca scop corectarea hiperkaliemiei. La pacienții cu hiperkaliemie moderată fără modificări ECG, trebuie efectuată monitorizarea electroliților și ECG. Acestor pacienți trebuie să li se recomande o dietă cu conținut limitat de potasiu și să fie avertizat împotriva luării de medicamente care provoacă hiperkaliemie (β-blocante, inhibitori ECA, heparină de sodiu, diuretice care economisesc potasiu, inhibitori de ciclooxigenază). Terapia cu mineralocorticoizi se administreaza pacientilor cu hiperkaliemie severa, fara hipertensiune arteriala sau insuficienta cardiaca congestiva.

Pseudohipoaldosteronism

Pseudohipoaldosteronismul este o afecțiune caracterizată prin tabloul clinic al sindromului risipei de sare, dar însoțită de concentrații mari de aldosteron și renină. Cauza acestei patologii este considerată a fi o încălcare a mecanismului de acțiune al aldosteronului. Pseudohipoaldosteronismul se distinge printr-un tip de moștenire autozomal recesiv, a cărui cauză este patologia canalelor de sodiu sensibile la amiloride din părțile distale ale nefronului, ceea ce duce la creșterea excreției de sodiu din organism. Au fost identificate mutații în genele care codifică subunitățile α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) și γ (SCNN1G) ale canalului de sodiu sensibil la amiloride, situat pe cromozomii 12 (12p13) și 16 (16p13-p12).

În formele autosomal dominante și sporadice ale bolii, cauza pseudohipoaldosteronismului este patologia receptorului mineralocorticoid, a cărui genă este localizată pe brațul scurt al cromozomului 4 (4q31.1).

O trăsătură distinctivă a tabloului clinic al pseudohipoaldosteronismului cauzat de patologia canalului de sodiu este absența deteriorării altor țesuturi sensibile la mineralocorticoizi (glande sudoripare, intestine). Criteriile de diagnostic de laborator pentru această patologie sunt hiperkaliemia în combinație cu niveluri ridicate de aldosteron și renină în sânge.

Mineralocorticoizii nu sunt eficienți în tratamentul pseudohipoaldosteronismului, deoarece mecanismul de acțiune al aldosteronului în sine este perturbat. Tratamentul acestor pacienți se reduce la înlocuirea pierderilor de sare și apă.

Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal

Disfuncția congenitală a cortexului suprarenal (sindrom adrenogenital, hiperplazia suprarenală congenitală) este un grup de boli cu un tip de moștenire autozomal recesiv, care se bazează pe un defect al uneia dintre enzime sau proteine de transport,

participând la biosinteza cortizolului în cortexul suprarenal. O scădere a biosintezei cortizolului conform principiului de feedback duce la o creștere a secreției de ACTH și, în consecință, la dezvoltarea hiperplaziei suprarenale și la acumularea de metaboliți care preced stadiul defectuos al steroidogenezei. Tulburările enzimatice se bazează pe defecte ale genelor care codifică una sau alta enzimă pentru biosinteza steroizilor.

În funcție de ce enzimă a steroidogenezei se pierde, există 5 forme principale ale acestei boli. Forma cea mai severă este considerată a fi hiperplazia suprarenală lipoid, cauzată de un defect al proteinei StAR. Cu această formă a bolii, practic nu există o sinteză a tuturor hormonilor cortexului suprarenal și anterior se credea că acest lucru este incompatibil cu viața. Boala cel mai frecvent diagnosticată este cauzată de deficiența enzimei 21-hidroxilază. Această formă reprezintă 75% din toate cazurile de boală. Mai rar, un defect de 3-hidroxisteroid dehidrogenază, deficiență de 17a-hidroxilază sau 11 b -hidroxilaza. În fig. Figura 18-5 prezintă o diagramă a steroidogenezei. Tabloul clinic al bolii depinde de localizarea blocului în sinteza steroizilor. Este clar că va exista o deficiență de steroizi sub bloc și, dimpotrivă, un exces de steroizi care sunt sintetizați înainte de bloc.

Deficitul de 21-hidroxilază este una dintre cele mai frecvente tulburări enzimatice congenitale ale steroidogenezei. Incidența variantelor clasice ale bolii la diferite populații variază de la 1:10.000 la 1:18.000 de nou-născuți. O incidență extrem de mare a fost determinată la două populații izolate: printre eschimosi din vestul Alaska -1:280 și printre locuitorii insulei La Runyon în Oceanul Indian- 1:2100. Boala se moștenește în mod autosomal recesiv.

Etiologie

Defectul 21-hidroxilazei este cauzat de numeroase mutații ale genei care codifică această enzimă - CYP21. Gena este localizată pe brațul scurt al cromozomului 6.

Patogeneza

21-hidroxilaza este o enzimă microzomală dependentă de P450 care participă la biosinteza cortizolului și a mineralocorticoizilor, transformând 17a-hidroxiprogesteronul în 11-deoxicortizol și progesteronul în deoxicorticosteron. Deficitul de 21-hidroxilază duce la scăderea producției de cortizol, care determină creșterea secreției de ACTH și duce la hiperplazia suprarenală. Glandele suprarenale secretă activ steroizi care precedă

Orez. 18-5.Schema steroidogenezei.

bloc enzimatic: 17a-hidroxiprogesteron și androgeni, a căror biosinteză nu depinde de 21-hidroxilază.

Deficitul de mineralocorticoizi de severitate variabilă este diagnosticat la 75% dintre copiii cu deficit de 21-hidroxilază. O scădere a concentrațiilor de deoxicorticosteron și aldosteron duce la o scădere a reabsorbției de sodiu în rinichi. În acest sens, concentrația de sodiu în serul sanguin scade și crește reabsorbția renală a potasiului. Ca urmare a acestor tulburări, se dezvoltă hiponatremie, hiperkaliemie, acidoză și deshidratare. Ca răspuns la o scădere a producției de mineralocorticoizi, activitatea reninei plasmatice crește.

Tabloul clinicVirilizare prenatală

Versiunea clasică a deficitului de 21-hidroxilază duce la hiperandrogenism sever, care se dezvoltă chiar și în interiorul mamei.

timid. Se presupune că virilizarea activă a fătului începe din săptămâna 20-25 de gestație, când se formează efectul ACTH asupra glandei suprarenale embrionare și începe să fie sintetizat cortizolul. Hiperandrogenismul intrauterin duce la virilizarea activă a organelor genitale externe, care se manifestă cel mai dramatic la fete. Până la naștere, organele genitale externe ale fetei au o structură bisexuală: clitorisul este hipertrofiat, se remarcă fuziunea suturii scrotolabiale (scrotale) de diferite grade de severitate. În unele cazuri, androgenizarea intrauterină este atât de pronunțată încât organele genitale externe corespund practic cu cele masculine, iar fata este înregistrată în mod eronat și crescută ca băiat (Fig. 18-6 pe insert).

Există 5 grade de virilizare a organelor genitale externe conform lui Prader. Punctul de plecare este organele genitale externe normale ale fetei (fără virilizare). Gradul maxim de virilizare corespunde structurii normale a organelor genitale externe ale băiatului.

I grad de virilizare - hipertrofie clitoridiană și intrare normală

în vagin.

Gradul II de virilizare - hipertrofia clitorisului și fuziunea parțială a labiilor mari (comisura posterioară înaltă).

Gradul III de virilizare - clitorisul este hipertrofiat și i se formează capul, fuziunea labiilor formează sinusul urogenital (o singură deschidere urogenitală la baza clitorisului).

Grade IV-V de virilizare - clitorisul hipertrofiat seamănă cu un penis normal, cu toate acestea, se observă curbura acestuia (fixare la perineu), sinusul urogenital se deschide pe diafisul sau capul penisului (uretra pineală). Severitatea virilizării la copiii cu deficit de 21-hidroxilază variază semnificativ și se datorează în primul rând naturii mutației genei CYP21. La băieți la naștere, organele genitale externe corespund sexului copilului și poate exista o ușoară mărire a penisului.

Virilizare postnatală

După naștere, simptomele androgenizării cresc la copiii de ambele sexe. La fete, dimensiunea clitorisului crește și tensiunea acestuia este remarcată. La băieți, dimensiunea penisului crește și apar erecții. Trebuie remarcat faptul că simptomele androgenizării pot să nu apară în primii 1,5 ani de viață ai unui copil. Până la vârsta de 1,5-2 ani, copiii de ambele sexe dezvoltă păr pubertal, acnee vulgaris, vocea devine mai aspra, muschii hipertrofiaza. În primii ani de viață, creșterea liniară a copiilor este accelerată, dar gradul de diferențiere osoasă este mai rapid decât creșterea. Zonele de creștere se închid la 9-10 ani.

Gradul de androgenizare pre și postnatală la pacienții cu deficit de 21-hidroxilază poate avea variații individuale semnificative, chiar și între frații afectați din aceeași familie cu același defect genetic. Acest lucru se poate datora caracteristici individuale metabolismul precursorilor de androgeni și diferențele în activitatea receptorilor de androgeni la un anumit pacient.

Sindromul pierderii de sare (sindromul pierderii de sare)

Pierderea completă a activității 21-hidroxilazei observată la 75% dintre copiii cu deficiență R450s21, duce la scăderea biosintezei aldosteronului. Aldosteronul este esențial pentru menținerea homeostaziei normale a sodiului, iar deficiența acestuia are ca rezultat pierderea de sodiu prin rinichi, intestine și glandele sudoripare. Prezența unei componente pronunțate de pierdere de sare asociată cu deficiența de mineralocorticoizi reprezintă o amenințare gravă pentru viața unui copil din primele zile de viață. La 3-4 zile de la naștere, hiperkaliemia crește, iar câteva zile mai târziu se dezvoltă hiponatremia și hipernatriuria. Pierderea sării duce la deshidratare severă și la pierderea în greutate. Deshidratarea este agravată de vărsături frecvente masive cauzate de hiperkaliemie. În absența terapiei, moartea copilului poate apărea ca urmare a colapsului și șocului cardiogen.

Funcția reproductivă la forma clasica deficit de 21-hidroxilază

Pubertatea apare târziu la copiii netratați de ambele sexe. La fete, chiar și cu un grad extrem de virilizare, se pot dezvolta glandele mamare (nu mai mult de stadiul II după Tanner) și poate apărea fluxul menstrual. Un ciclu menstrual regulat este posibil numai cu o terapie adecvată cu glucocorticoizi. Ovarele sunt reduse, cu semne de boală polichistică. Cauzele disfuncției menstruale se datorează în primul rând concentrațiilor excesive de androgeni suprarenale, care suprimă secreția ciclică a gonadotropinelor și inhibă direct dezvoltarea foliculului, provocând atrezia prematură a acestuia.

La băieți, funcția gonadală este mai păstrată decât la fete. Oligospermia este posibilă la pacienții adulți netratați.

La copiii de ambele sexe, când tratamentul cu glucorticoizi este început târziu, este posibilă activarea prematură a sistemului hipotalamo-hipofizo-gonadal - adevărată dezvoltare sexuală prematură. De regulă, acest fenomen se observă la copiii a căror vârstă osoasă la începutul tratamentului ajunge la pubertate: 11,5-12 ani la fete și 13,5-14 ani la băieți (dezvoltarea osului sesamoid). La fete, glandele mamare încep să se mărească, la băieți volumul testiculelor crește. Motivul activării precoce a pubertății adevărate la acești copii nu este complet clar. Poate excesul

steroizii modifică sensibilitatea centrilor hipotalamici și favorizează „maturarea” acestora. O reducere rapidă a excesului de secreție de androgeni suprarenale la prescrierea terapiei cu glucorticoizi promovează activarea secreției de hormon de eliberare a gonadotropinei de către hipotalamus, care stimulează funcțiile gonadotrope și gonadale. Pubertatea reală timpurie la copiii cu deficit de 21-hidroxilază agravează prognosticul de creștere și necesită adăugarea terapiei antigonadotrope.

Forma neclasică a deficitului de 21-hidroxilază

Prevalența variantelor neclasice ale deficitului de 21-hidroxilază în populația generală este foarte mare și se ridică până la 0,3%. În unele grupuri etnice, forma neclasică a bolii este observată și mai des: 1,6% în Iugoslavia, 1,9% în Spania, 3,7% la evreii vest-europeni (așkenazi). În formele neclasice ale bolii, scăderea activității enzimei 21-hidroxilaze variază într-un interval destul de larg și poate fi de 20-60% din valorile normale. În acest sens, semnele clinice ale hiperandrogenismului pot fi extrem de variabile. Copiii cu forma neclasică a bolii nu se caracterizează prin simptome de virilizare postnatală. La naștere, organele genitale externe ale fetelor sunt formate conform tip feminin. În cazuri rare, poate exista o ușoară mărire a clitorisului și o comisură posterioară înaltă pe perineu, formând o intrare în formă de pâlnie în vagin. La copiii de ambele sexe, cel mai frecvent simptom al formei neclasice a bolii este apariția precoce a creșterii părului pubian și axilar (adrenarha). Există, de asemenea, o ușoară creștere a ratei de creștere și a maturizării osoase, dar înălțimea finală a acestor copii este așteptată genetic.

La fetele pubertare și la femeile adulte, deficiența ușoară de 21-hidroxilază se manifestă sub formă de hirsutism. Posibilă perturbare a funcției menstruale și formarea ovarelor polichistice, ceea ce duce la infertilitate. Cu toate acestea, la 50% dintre femeile cu forma neclasică a deficienței de 21-hidroxilază, funcția de reproducere nu este afectată.

Determinarea nivelului de 17a-hidroxiprogesteron este indicată pentru toți nou-născuții care au o structură anormală a organelor genitale externe în absența testiculelor palpabile.

Cariotiparea se realizează în paralel. Determinarea cariotipului 46XX la un copil cu o structură bisexuală a organelor genitale externe cu o probabilitate de 95% indică prezența deficienței de 21-hidroxilază. O concentrație mare de 17a-hidroxiprogesteron confirmă definitiv diagnosticul.

La prematurii și copiii care au suferit traumatisme grave la naștere sau s-au născut cu greutate corporală mică la vârste normale de gestație, conținutul de 17a-hidroxiprogesteron poate fi crescut în absența deficitului de 21-hidroxilază. În aceste cazuri, se recomandă repetarea studiului (de 2-3-4 ori cu un interval de 5-7 zile). O scădere a conținutului de 17a-hidroxiprogesteron în timp ne permite să excludem deficitul de 21-hidroxilază. Dezvoltarea unei crize de pierdere de sare din cauza deficitului de 21-hidroxilază este rar observată la nou-născuți și copii în primele șapte zile de viață. Cu toate acestea, până când se obțin date dintr-un studiu hormonal care confirmă sau exclude deficitul de 21-hidroxilază, toți copiii trebuie să monitorizeze nivelul electroliților din sânge.

O creștere a concentrației de potasiu și o scădere a conținutului de sodiu în serul sanguin la un copil cu o structură bisexuală a organelor genitale externe, însoțite de semne clinice ale sindromului risipei de sare, ar trebui să fie considerată ca o manifestare a deficienței de 21-hidroxilază și a terapiei. trebuie prescris imediat, fără a aștepta rezultatele unei analize hormonale.

Prezența deficitului de 21-hidroxilază la băieții nou-născuți poate fi suspectată numai în prezența sindromului de pierdere a sării. Toți băieții nou-născuți cu semne clinice de hiperkaliemie, hiponatremie și deshidratare ar trebui să li se măsoare nivelurile de 17a-hidroxiprogesteron.

Studii de laborator și instrumentale

Principalul simptom al deficitului de 21-hidroxilază este o creștere a nivelului de 17a-hidroxiprogesteron în serul sanguin (de 10 ori sau mai mult) din cauza unui blocaj în sinteza cortizolului. Este necesar să se studieze nivelul de potasiu și sodiu din serul sanguin pentru a evalua gradul de deficiență de mineralocorticoizi.

Toți copiii cu organe genitale externe bisexuale ar trebui să li se examineze cariotipul.

Diagnosticul molecular bazat pe identificarea mutațiilor într-o genă CYP21 vă permite să confirmați sau să excludeți cu exactitate prezența deficitului de 21-hidroxilază. Pentru diagnosticul prenatal, metoda genetică moleculară este considerată singura modalitate fiabilă de a identifica boala și forma acesteia la făt.

Diagnostic și diagnostic diferențial

Screening neonatal pentru deficit de 21-hidroxilază

Diagnosticul deficitului de 21-hidroxilază se bazează pe semnele clinice ale bolii. În primele săptămâni de viață ale unui copil, prezența virilizării organelor genitale externe la fete și dezvoltarea sindromului de pierdere a sării la copiii de ambele sexe permite suspectarea bolii. Forma virilă a bolii la băieți este diagnosticată abia la vârsta de 4-5 ani când se dezvoltă simptomele pubertății premature. Vârsta osoasă este deja semnificativ înaintea vârstei cronologice. Această abordare clinică a diagnosticării deficitului de 21-hidroxilază duce la un număr mare de erori. Până la 30% dintre fetele cu semne severe de virilizare a organelor genitale externe sunt înregistrate în mod eronat ca având un sex masculin. Până la 35% dintre băieții cu forma bolii care irosește sare mor în primele săptămâni de viață, deoarece boala nu este recunoscută la timp. Screeningul neonatal pentru a detecta deficitul de 21-hidroxilază vă permite să evitați erorile de diagnostic. Screeningul se bazează pe determinarea conținutului de 17a-hidroxiprogesteron într-o pată de sânge uscat pe hârtie de filtru. Până în 1991, programele de screening neonatal au fost introduse în 29 de țări. Implementarea acestui program a făcut posibilă determinarea frecvenței reale a deficitului de 21-hidroxilază și a formelor acesteia la diferite populații.

În tabel sunt prezentate diferite forme de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal. 18-5.

Tabelul 18-5.Diagnosticul diferențial al diferitelor forme de disfuncție congenitală a cortexului suprarenal

Sindromul de pierdere a sării trebuie adesea diferențiat de stenoza pilorică, pilorospasm și bolile acute însoțite de vărsături. Structura neregulată a organelor genitale externe necesită excluderea hermafroditismului adevărat și fals. Sindromul de virilizare intrauterina la fete poate fi uneori cauzat de femeile care iau anumite medicamente in timpul sarcinii. Diagnosticul genetic hormonal și molecular face posibilă diagnosticarea și clarificarea formei sindromului adrenogenital.

Tratament

Tratamentul tulburărilor congenitale ale steroidogenezei suprarenale

Obiective generale pentru tratamentul tuturor formelor de tulburări congenitale ale steroidogenezei suprarenale:

Înlocuiți deficiența de steroizi, a căror secreție este redusă ca urmare a unui defect enzimatic;

Reduceți concentrația de steroizi, a căror secreție este crescută ca urmare a unui defect enzimatic;

Suprimați excesul de secreție de ACTH folosind minim eficient

doze eficiente de glucocorticoizi;

Optimizați creșterea pacienților;

Preveniți virilizarea organelor genitale externe;

Asigurați-vă normal pubertateși fertilitatea.

Terapia pentru deficitul de 21-hidroxilază

Principala metodă de tratare a deficitului de 21-hidroxilază este utilizarea glucocorticoizilor, care suprimă hipersecreția de ACTH și normalizează producția de androgeni de către glandele suprarenale. Se folosesc diverse medicamente cu activitate glucocorticoidă: prednisolon, cortizon, dexametazonă. Medicamentele glucorticoide sintetice cu acțiune lungă (prednisolon, dexametazonă) au un efect negativ asupra proceselor de creștere. Efectul lor prelungit poate duce rapid la simptome de supradozaj. Pentru copiii cu plăci de creștere deschise, în special copiii mici, formele de tablete de hidrocortizon (de exemplu, Cortef) ar trebui considerate cele mai optime medicamente. Doza zilnică inițială de hidrocortizon necesară pentru suprimarea ACTH la copiii din primul an de viață poate ajunge la 20 mg/m2. Cu toate acestea, utilizarea pe termen lung a acestor doze la un copil trebuie evitată. Utilizarea hidrocortizonului în doză de 25 mg/m2 timp de un an duce la o întârziere pronunțată sau la încetarea creșterii! În cazul supradozajului prelungit de glucocorticoizi la o vârstă fragedă, întârzierea creșterii nu poate fi eliminată, chiar și cu o reducere a dozei de medicamente. În medie, doza zilnică de hidrocortizon ar trebui să fie de 10-15 mg/m2. Medicamentul este prescris de 3 ori pe zi

doze egale (la 7.00, 15.00, 22.00). Toți copiii cu deficiența de 21-hidroxilază care consumă sare necesită medicamente mineralocorticoizi suplimentare.

Indicațiile pentru terapia cu mineralocorticoizi includ:

Dezvoltarea simptomelor clinice ale crizei risipei de sare;

Concentrație mare de potasiu seric în absența

simptome clinice ale pierderii de sare;

Activitate ridicată a reninei a plasmei sanguine cu con-

concentrația de potasiu și absența simptomelor clinice de pierdere de sare.

Doza de fludrocortizon este de 0,05-0,3 mg/zi. Această terapie face posibilă compensarea lipsei de mineralocorticoizi și obținerea unei suprimari mai rapide a excesului de secreție de ACTH atunci când se utilizează doze mai mici de glucocorticoizi. În prezența deficitului de mineralocorticoizi, necesarul de mineralocorticoizi este maxim la copiii din primul an de viață și este de 0,1-0,3 mg/zi. Doza zilnica prescris în trei prize (la 7.00, 15.00, 23.00). În plus, în alimentație se introduce o cantitate în exces de sare de masă - până la 2 g/zi.

Pe viitor, necesitatea de a continua terapia cu mineralocorticoizi se bazează pe indicatorii activității reninei plasmatice. La copiii mai mari, doza de mineralocorticoizi se reduce la 0,05-0,15 mg/zi. Doza zilnică este prescrisă în două prize (la 8.00 și 18.00).

Monitorizarea adecvării terapiei

Monitorizarea adecvării terapiei pentru deficitul de 21-hidroxilază se bazează pe indicatori ai dezvoltării fizice și pe datele studiului hormonal. Copiii din primii 2 ani de viață trebuie examinați de un endocrinolog pediatru la fiecare 3 luni. Copiii cu vârsta peste 2 ani trebuie examinați la fiecare 6-12 luni. În timpul examinării, greutatea corporală și înălțimea sunt înregistrate cu atenție. Determinați concentrațiile 17 b -hidroxiprogesteron si electroliti. Se efectuează un studiu al activității reninice a plasmei sanguine. La copiii mai mari, vârsta osoasă este examinată anual și se determină nivelul de testosteron.

Terapia adecvată cu glucorticoizi asigură creșterea normală și maturizarea osului.

Terapie pentru afecțiuni urgente

Părinții pacienților cu deficit de 21-hidroxilază ar trebui să fie informați cu privire la modificările terapiei medicamentoase în situații de urgență și stresante. Aceste informații ar trebui furnizate sub formă de recomandări scrise, pe lângă fișele medicale oficiale. Copiii mai mari și adolescenții ar trebui

ai la tine un card in care trebuie sa faci recomandari despre terapie in situatii de urgenta.

Pentru bolile intercurente, toți pacienții cu temperatură corporală ridicată (>38,5? C), vărsături, leziuni și intervenții chirurgicale necesită administrare suplimentară de hidrocortizon. În timpul activității fizice stresante (participarea la competiții), poate fi necesară creșterea dozei de glucocorticoizi. Stresul emoțional și mental (examenele) nu necesită medicamente suplimentare.

În perioadele de stres, doza de glucorticoizi trebuie crescută de 2-3 ori. În cazurile în care administrarea orală a medicamentelor nu este posibilă, trebuie asigurată administrarea parenterală de hidrocortizon.

În cazul unor boli intercurente severe și intervenții chirurgicale, administrarea intramusculară de hidrocortizon trebuie utilizată în doză de 3-5 mg/kg per injecție la fiecare 4-6 ore și o picurare intravenoasă suplimentară de soluție de clorură de sodiu în cantitate de 150 ml/ kg pe zi. În acest caz, 25% din volumul specificat de lichid trebuie administrat în primele 2 ore de terapie.

Strategie chirurgicală pentru corectarea organelor genitale externe la fete

Corectarea chirurgicală a organelor genitale externe se efectuează la fetele cu simptome de virilizare intrauterină. Ţintă corectie chirurgicala- pentru a realiza compatibilitatea organelor genitale externe cu sexul ales (feminin), pentru a elimina eventualele obstacole anatomice care împiedică scurgerea urinei, pentru a crea condiții pentru funcția reproductivă normală.

Diagnosticul prenatal și tratamentul deficitului de 21-hidroxilază

Deficiența de 21-hidroxilază în variantele clasice și neclasice este considerată una dintre cele mai frecvente boli cu un mod de moștenire autosomal recesiv. Dezvoltarea unei metode de cercetare a conținutului 17 A -hidroxiprogesteronul într-o picătură de sânge aplicată pe hârtie de filtru a permis screening-ul în masă a nou-născuților din diferite populații. În urma acestor studii la scară largă, s-a constatat că incidența medie în lume este de 1: 13 500. În același timp, la unele populații această frecvență este mult mai mare.

Prevenirea

Ca și în cazul tuturor bolilor ereditare autosomal recesive, o scădere a frecvenței căsătoriilor consanguine este însoțită de o scădere a incidenței.

Prognoza

Screening-ul nou-născutului și terapia adecvată din primele zile de viață îmbunătățesc semnificativ prognosticul bolii și adaptarea socială copii. Diagnosticul și tratamentul prenatal fac posibilă evitarea virilizării organelor genitale externe la fetele cu deficit de 21-hidroxilază până la momentul nașterii.

Diabet

Diabetul este un grup de boli metabolice de diverse etiologii, caracterizate prin hiperglicemie cronică rezultată din afectarea secreției sau acțiunii insulinei, sau a ambilor factori simultan (OMS, 1999).

Grupul de cercetare OMS, ținând cont de noi date, a revizuit clasificarea diabetului. Această clasificare a inclus formele clinice ale bolii și clasele de risc statistic.

CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A DIABETULUI MELLITUS (OMS, 1999)

Diabet zaharat de tip 1 (distrugerea celulelor β, care duce de obicei la deficit absolut de insulină):

autoimune;

Idiopat.

Diabet zaharat de tip 2 (cu rezistență la insulină predominantă și deficit relativ de insulină sau un defect predominant al secreției de insulină cu sau fără rezistență la insulină).

Diabet gestațional.

Alte tipuri specifice de diabet:

Defecte genetice în funcția celulelor β;

Defecte genetice în acțiunea insulinei;

Boli ale pancreasului exocrin;

Endocrinopatii;

Diabetul indus de medicamente sau alte substanțe chimice;

diabet indus de infecții;

Forme mai puțin frecvente de diabet mediat imun;

Alte sindroame genetice, uneori combinat cu diabet.

Diabetul de tip 1 și 2 sunt cele mai frecvente forme de diabet. Ele diferă prin caracteristicile clinice, epidemiologice și imunologice, natura secreției de insulină și asocierile cu markerii genetici.

Diabetul de tip 1 este cel mai adesea observat la copii și la persoane fizice tineri, deși această boală se poate manifesta la orice vârstă. Diabetul autoimun se caracterizează prin distrugerea celulelor β, prezența autoanticorpilor, deficit absolut de insulină, dependență completă de insulină, evoluție severă cu tendință la cetoacidoză și asociere cu genele complexului major de histocompatibilitate HLA. Cazurile de diabet idiopatic sunt de obicei raportate la non-caucazieni, cu distrugerea celulelor β, tendință la cetoză, dar patogeneză necunoscută.

Diabetul de tip 2 este dominant în rândul adulților. Se observă extrem de rar în copilărie. Diabetul de tip 2 în copilărie este adesea asimptomatic sau cu minim simptome clinice. În același timp, cu boli infecțioase sau stres sever, se poate dezvolta uneori cetoacidoza. În dezvoltarea bolii la copii, rolul principal este dat factorului genetic. Gemenii monozigoți sunt 100% concordanți (similari) pentru diabetul de tip 2. Părinții sunt, de asemenea, diagnosticați cu diabet de tip 2 în majoritatea cazurilor, mai ales atunci când se examinează un test de toleranță la glucoză. Obiceiurile comportamentale precum supraalimentarea și scăderea activității fizice sunt de mare importanță în inițierea bolii. Întârzierea creșterii intrauterine cu greutate insuficientă, precum și alimentația insuficientă în perioada postnatală timpurie pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea diabetului de tip 2 în copilărie din cauza supraalimentării copilului, ducând la formarea obezității, hiperinsulinismului și rezistenței la insulină.

Multă vreme s-a crezut că o singură formă este caracteristică copilăriei - diabetul de tip 1. Totuși, studiile din ultimul deceniu au arătat în mod convingător că, alături de DZ de tip 1 dominant, combinații mai rare de DZ cu sindroame genetice, DZ de tip 2, predominant la adulți, precum și tipul MODY, care era considerat specific doar adolescenței. , sunt diagnosticate si in copilarie.varsta. În prezent, incidența diabetului de tip 1 la copiii din Rusia este de 9,24 la 100.000 de copii.

ETIOLOGIE

Dezvoltarea diabetului de tip 1 se bazează pe predispoziția genetică. Acest lucru este evidențiat de cazurile familiale ale bolii, precum și de frecvența ridicată a cazurilor repetate de boală în rândul gemenilor monozigoți.

Concentrația în familie a diabetului de tip 1 (sau frecvența cazurilor recurente ale bolii în familiile pacienților) este determinată de următorii factori:

Frecvența diabetului în populație;

Numărul rudelor bolnave și sănătoase, gradul familiei lor

stva;

Vârsta de debut a diabetului zaharat în proband, în unele cazuri -

genul probandului;

Vârsta rudelor examinate, în unele cazuri a acestora

podea.

În tabel Figura 18-6 prezintă indicatori de risc obținuți empiric pentru dezvoltarea diabetului de tip 1 la diferite grupuri de rude pentru populații cu o rată de incidență ridicată (0,4%).

Tabelul 18-6.Riscul empiric de dezvoltare a bolii la rudele pacienților cu diabet zaharat de tip 1 (Eisenbarth, 1994)

După cum au arătat numeroase studii din ultimii ani, diabetul de tip 1 este o boală autoimună la indivizii predispuși genetic, în care insulita limfocitară cronică pe termen lung duce la distrugerea celulelor β cu dezvoltarea ulterioară a deficienței de insulină.

Pentru declanșarea unui proces autoimun, este necesar un factor inițiator sau provocator Mediul extern(declanșator). Pe scena modernă Nu există o viziune unică și fără îndoială asupra naturii unui astfel de factor. În prezent, sunt identificați cei mai probabili factori implicați în declanșarea proceselor de distrugere a celulelor insulare.

Viruși: Coxsackie B, rubeolă, oreion, enterovirusuri, rotavirusuri, citomegalovirus, Epstein-Barr, ECHO etc.

Factori nutriționali: lapte de vacă și hrănire mixtă pe bază de lapte de vacă, durata alăptării, nitrați.

Expunerea la toxine.

PATOGENEZĂ

Mecanisme de deteriorare a celulelor β de către viruși:

Distrugerea directă (lizarea) celulelor β ca urmare a infecției

virus;

Mecanismul mimei moleculare, în care un răspuns imun îndreptat către un Ag viral, similar cu Ag propriu al celulei β, dăunează celulei insulare însăși;

Deteriorarea funcției și metabolismului celulelor β, rezultând în

Ag anormale sunt exprimate pe suprafața sa, ceea ce duce la declanșarea unei reacții autoimune;

Interacțiunea virusului cu sistemul imunitar.

Etapele dezvoltării diabetului de tip 1 sunt prezentate în Fig. 18-7.

Autoanticorpii la diferite structuri ale celulelor β sunt considerați markeri imunologici ai distrugerii celulelor β.

Insulina este principalul hormon care reglează metabolismul, al cărui rezultat final este asigurarea proceselor energetice și plastice în organism. Organele țintă ale acțiunii insulinei includ ficatul, mușchii și țesutul adipos. Insulina poate avea efecte anabolice și anticatabolice. Efectul anabolic al insulinei se realizează prin stimularea sintezei de glicogen și acizi grași în ficat, trigliceride în țesutul adipos, proteine și glicogen în țesutul muscular. Efectul anticatabolic al insulinei este de a suprima procesele de glicogenoliză, gluconeogeneză (formarea glucozei din grăsimi și proteine) și cetonogeneză (formare). corpi cetonici). Există și țesuturi independente de insulină în organism (rinichi, creier, celule Schwann ale nervilor periferici, țesutul cristalinului, artere, retină), în care insulina nu este necesară pentru a transfera glucoza în celulă.

Mecanismul de acțiune al insulinei este de a activa transportul glucozei prin membrana celulară, precum și de a stimula diferite enzime implicate în diferite etapeîn procesele metabolice. Insulina actioneaza prin legarea de receptori specifici de pe membranele citoplasmatice.

Toate simptomele clinice sunt cauzate de lipsa producției și a acțiunii insulinei. La copii, acest lucru se datorează în principal morții celulelor β pancreatice, adică. Există un deficit absolut de insulină.

IMAGINĂ CLINICĂ

Diabetul se poate dezvolta la un copil la orice vârstă. În primele luni de viață, boala este rar observată. Riscul crește după 9 luni, crescând semnificativ după 5 ani și la pubertate, și scade ușor la adulți.

Orez. 18-7.Etape de dezvoltare a diabetului zaharat insulino-dependent (Singer A., Stendl E.): Stadiul I - predispoziție genetică, realizată la mai puțin de jumătate dintre gemenii identici genetic și la 2-5% dintre frați; Stadiul II este un moment declanșator ipotetic care determină dezvoltarea stadiului III; Stadiul III - proces autoimun activ (inițial, indivizii chiar și cu tulburări imunitare au secreție normală de insulină); Stadiul IV – cu tulburări imunitare severe, se constată o scădere a secreției de insulină ca răspuns la administrarea de glucoză, în timp ce nivelul glicemic rămâne normal; Stadiul V - manifestare clinică, care se dezvoltă după moartea a 80-90% din celulele β, în timp ce secreția de insulină reziduală rămâne încă; Etapa VI - distrugerea completă a celulelor β.

Marea majoritate a pacienților din copilărie dezvoltă diabet de tip 1, care se caracterizează prin deficiență severă de insulină și este întotdeauna dependent de insulină. Semnele clinice ale diabetului depind în mare măsură de vârsta copilului și de gradul de decompensare a proceselor metabolice în momentul examinării acestuia. Diabetul de tip 1 în copilărie se caracterizează printr-un debut acut cu o creștere rapidă a simptomelor până la debutul cetoacidozei, iar în absența unui diagnostic în timp util, este posibilă dezvoltarea comei cetoacidotice. La majoritatea copiilor, timpul de la debutul primelor simptome ale bolii până la apariția unei comei variază de la 3-4 săptămâni la 2-3 luni.

La copiii de vârstă mijlocie și mai mari, nu este greu de bănuit prezența diabetului. Principalele simptome ale diabetului includ:

poliurie (creșterea urinării);

polidipsie (sete);

Gură uscată;

Polifagie (creșterea apetitului);

Pierderea greutății corporale;

Miros de acetonă din gură.

poliurie- primul simptom al glicozuriei, apare atunci cand hiperglicemia depaseste pragul renal pentru glucoza (in medie 9 mmol/l). Poliuria se dezvoltă ca urmare a diurezei osmotice cauzată de o concentrație mare de glucoză în urină. Urina este de obicei incoloră și are un mare gravitație specifică datorită zahărului eliberat. În timpul zilei, acest simptom, în special la copiii de vârstă școlară, nu atrage atenția nici copiilor, nici adulților. În același timp, poliuria nocturnă și adesea incontinența urinară însoțitoare sunt de obicei mai vizibile. Enurezisul este caracteristic poliuriei severe și este adesea primul simptom vizibil al diabetului. Adesea, atenția părinților este atrasă de apariția urinei lipicioase. Poliuria este un proces compensator, deoarece ajută la reducerea hiperglicemiei și hiperosmolarității sângelui.

polidipsieapare pe fondul poliuriei din cauza deshidratării corpului și a iritației centrului de sete al creierului din cauza hiperosmolarității sângelui. La fel ca poliuria, setea este mai vizibilă noaptea, precum și dimineața, înainte de micul dejun. Gura uscată obligă copilul să se trezească de mai multe ori în timpul nopții și să bea apă.

Polifagia(o senzație constantă de foame) combinată cu pierderea în greutate este unul dintre semnele caracteristice diabetului. Ele se dezvoltă ca urmare a înfometării de energie a celulelor corpului din cauza utilizării afectate a glucozei și a pierderii acesteia în urină, pe de o parte, și a proceselor crescute de lipoliză și proteoliză în condiții.

deficit de insulină – pe de altă parte. Pierdere bruscă Pierderea în greutate apare și din cauza deshidratării. Părinții nu caracterizează întotdeauna polifagia ca un simptom patologic și nu o înregistrează printre plângerile lor și, adesea, chiar o consideră ca un fenomen pozitiv în starea copilului. Părinții sunt mai îngrijorați de pierderea în greutate a copilului lor. Combinația de polifagie cu pierderea în greutate vă determină de obicei să consultați un medic. Cu toate acestea, adesea examinarea copilului merge în direcția greșită (cel mai adesea pe calea excluderii infestare helmintică, boli gastrointestinale, infecție cronică etc.), și astfel pacientul rămâne fără îngrijiri medicale. Ulterior, copilul dezvoltă slăbiciune generală și musculară, care se explică nu numai prin înfometarea energetică a celulelor, ci și prin creșterea tulburărilor electrolitice.

Creșterea lipolizei în țesutul adipos duce la o creștere a concentrației de acizi grași liberi în sânge, care îmbunătățesc cetogeneza datorită scăderii funcției hepatice liposintetice în condițiile deficienței de insulină. Acumularea de corpi cetonici duce la dezvoltarea cetoacidozei diabetice. Pacienții dezvoltă un miros de acetonă din respirație, polifagia este înlocuită cu scăderea poftei de mâncare, slăbiciunea crește și apare scurtarea respirației, mai întâi în timpul efortului fizic și apoi în repaus. Ulterior, acestor simptome li se alătură anorexie, greață, vărsături și somnolență. Acestea sunt prevestitoare de rău augur ale dezvoltării unei come. Sindromul pseudoabdominal poate fi adesea observat la debutul diabetului la copii. Durerea abdominală, greața, vărsăturile care apar cu cetoacidoza cu dezvoltare rapidă sunt considerate simptome patologie chirurgicală. Adesea, astfel de copii sunt supuși eronat laparotomiei din cauza suspectării abdomenului acut.

Modificări ale pielii adesea înregistrate la debutul diabetului. Pielea uscată și mucoasele din cauza deshidratării devin un simptom aproape constant al bolii. Seboreea uscată poate apărea pe scalp, iar peelingul poate apărea pe palme și tălpi. Membrana mucoasă a cavității bucale este de obicei de culoare roșie aprinsă, uscată și există iritații și convulsii la colțurile gurii. Afdul și stomatita se pot dezvolta pe mucoasa bucală. Blush-ul diabetic, care afectează adesea fruntea și bărbia pe lângă obraji, este asociat cu pareza capilarelor pielii în timpul hiperglicemiei și cetozei. Uneori se atrage atenția asupra decolorării icterice a pielii palmelor, tălpilor și triunghiului nazolabial (xantoză). Este cauzată de depunerea de caroten în stratul cornos al pielii din cauza unei încălcări a conversiei sale în vitamina A din ficat. Turgorul pielii, de regulă, este

redus, mai ales cu deshidratare severă. Cel mai adesea, se remarcă deficiența de greutate corporală, uneori chiar până la cașexie.

Tulburări cardiovasculare La debutul bolii se observă numai în cazuri de decompensare severă. Acestea includ tahicardie, zgomote înăbușite ale inimii și prezența suflulor funcționali. În timpul unui studiu ECG, sunt înregistrate modificări metabolice.

hepatomegalieobservat destul de des la copii. Severitatea sa depinde de gradul de tulburare metabolică. Mărirea ficatului în diabet este de obicei asociată cu infiltrarea grăsimilor din cauza deficienței de insulină. Administrarea de insulină și compensarea metabolismului glucidic conduc la normalizarea dimensiunii ficatului.

Nereguli menstruale poate însoți apariția diabetului în timpul pubertății la fete. Pot exista plângeri de mâncărime în zona genitală externă și în alte părți ale corpului.

Cursul bolii

Cursul bolii depinde de vârsta copilului. La mulți copii în primii 5 ani de viață, evoluția bolii se caracterizează prin instabilitate extremă, tendință la stări frecvente de hipoglicemie, ușurință în dezvoltarea cetozei și sensibilitate crescută la insulină. Este dificil de evitat hipoglicemia la copiii mici din cauza apetitului instabil și a activității fizice variabile. Un curs labil al diabetului este observat la copii atât în perioada prepuberală, cât și în perioada pubertară. Este cauzată de instabilitatea reglării neuroumorale și de intensitatea proceselor metabolice datorită creșterii și dezvoltării intensive. În toate etapele pubertății, rezistența la insulină este pronunțată. O atenție deosebită trebuie acordată factorului emoțional care influențează evoluția bolii la adolescenți.

Complicații

Retinopatie diabetică

Retinopatia diabetică este un exemplu clasic complicatii vasculare SD. Ocupă unul dintre primele locuri în rândul cauzelor care duc la scăderea vederii și la orbire la tineri. Invaliditatea datorată deficienței de vedere este observată la mai mult de 10% dintre pacienții cu diabet. Orbirea apare de 25 de ori mai des decât în populația generală.

Retinopatia diabetică este o leziune specifică a retinei și a vaselor retiniene, caracterizată prin dezvoltarea focarelor exudative, hemoragiilor retiniene și preretiniene, creșterea vaselor nou formate, precum și dezvoltarea dezlipirii retinei tracționale, glaucom rubeous.

Nefropatie diabetica

Nefropatia diabetică este principala cauză a prognosticului prost la pacienții cu diabet. Se știe că o treime din toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 mor din cauza insuficienței renale în stadiu terminal în decurs de 15-20 de ani de la debutul bolii. Cel mai nefavorabil rezultat se observă la persoanele care s-au îmbolnăvit în copilărie.

Neuropatie diabetică

Polineuropatia diabetică se caracterizează prin apariția durerii la nivelul extremităților, o scădere a pragului de temperatură și a sensibilității la durere. Caracteristică este dezvoltarea polineuropatiei autonome, manifestată prin disfuncție esofagiană, gastropatie, diaree diabetică și constipație.

Riscul apariției complicațiilor vasculare depinde de gradul de compensare a bolii. Cu o bună compensare, este posibilă o viață normală din punct de vedere al duratei și calității. Cu cât compensația este mai proastă, cu atât se dezvoltă mai repede și mai severe complicațiile diabetice, speranța de viață este redusă cu 15-20 de ani și apare invaliditatea precoce.

Cataracta diabetica, hepatoza si hairopatia diabetica (mobilitatea articulară limitată) este, de asemenea, considerată o complicație tipică a diabetului.

Când diabetul apare la o vârstă fragedă și boala este slab compensată, se observă o întârziere a dezvoltării fizice și sexuale. Severitatea extremă a acestor simptome (piticism, absența caracteristicilor sexuale secundare la adolescenți și hepatomegalie) se numește sindrom Mauriac (fig. 18-8 inset).

STUDII DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Diagnosticul este confirmat de prezența hiperglicemiei, glicozuriei, iar la unii pacienți - cetoză sau cetoacidoză. În mod normal, conținutul de glucoză din plasma sanguină a jeun este de 3,3-5,5 mmol/l.

Glucozurieservește ca un criteriu de diagnostic important pentru diabet. În mod normal, o persoană sănătoasă nu are glucoză în urină. Glucozuria apare atunci când concentrația de glucoză în plasma sanguină depășește 8,88 mmol/l. Diagnosticul diabetului zaharat atunci când este detectată glucozuria poate fi considerat de încredere numai după ce se determină hiperglicemia.

Cetonurie sau acetonurie. Prezența corpilor cetonici (derivați ai metabolismului lipidic) în urină indică o decompensare severă a diabetului zaharat asociată cu o lipsă de insulină. Cu toate acestea, la copii, cetonuria poate fi observată în bolile infecțioase care apar cu temperatura ridicata organism, în timpul postului, în special la copiii mici.

Determinarea conținutului de Hb glicozilat (HbA 1c) este considerată una dintre metodele moderne de diagnosticare a tulburărilor de carbohidrați.

schimb valutar. În plus, această metodă este folosită și pentru a evalua gradul de compensare a metabolismului glucidic la pacienții cu diabet zaharat sub tratament.

Conținutul de HbA 1c depinde de concentrația de glucoză din plasma sanguină și servește ca un indicator integral al stării metabolismului carbohidraților în ultimele 3 luni, având în vedere că „viața” unui eritrocit este de 120 de zile. Conținutul de HbA 1c este de 4-6% din totalul de Hb din sângele persoanelor sănătoase. Un nivel ridicat de glicemie în diabet favorizează o creștere a proceselor de glicozilare neenzimatică a proteinelor Hb, astfel încât la pacienții cu diabet zaharat conținutul acestuia este de 2-3 ori mai mare decât în mod normal. Acest indicator este de mare importanță pentru diagnosticarea diabetului la copii.

Autoanticorpi la Ag β -celule(ICA, GADA, IAA, IAA) servesc ca markeri imunologici ai insulitei care apar în pancreas. Determinarea lor este utilizată pentru diagnosticul preclinic precoce al diabetului de tip 1 în grupurile cu risc genetic ridicat sau pentru diagnosticul diferențial între diabetul de tip 1 și tip 2. Dacă un copil are simptome clasice de diabet, nu este nevoie să se determine autoanticorpi la Ag-celula β.

Definirea continutului C-peptidăîn serul sanguin face posibilă evaluarea stării funcționale a celulelor β la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet și, în plus, ajută la diagnosticul diferențial al diabetului de tip 1 și tip 2. Concentrația bazală a peptidei C la indivizii sănătoși este de 0,28-1,32 pg/ml. În diabetul de tip 1, conținutul acestuia este redus sau nu este determinat. După stimularea cu glucoză, glucagon sau sustacal (un amestec nutrițional cu un conținut ridicat de amidon de porumb și zaharoză), concentrația de C-peptidă nu crește la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, dar la persoanele sănătoase crește semnificativ. În prezența simptomelor clasice ale diabetului de tip 1 la debutul bolii la copii, determinarea conținutului de peptidă C în serul sanguin nu are o semnificație practică.

DIAGNOSTICĂ ȘI DIAGNOSTICĂ DIFERENȚIALĂDiagnosticul diabetului zaharat se face pe baza simptomelor clasice ale bolii. Diagnosticul diferențial se realizează cu diabetul renal(glucozurie fără creșterea concentrației de glucoză plasmatică), diabet insipid (poliurie cu greutate specifică scăzută a urinei și sete în absența glucozuriei și hiperglicemiei) și sindromul de vărsături acetonemice (cetonurie, acidoză, miros de acetonă din gură în absența hiperglicemie).

Până în prezent, problema diagnosticului diferențial al diabetului zaharat în timpul debutului său rămâne relevantă. 88% dintre copiii cu diabet zaharat sunt diagnosticați în stare de cetoacidoză.

TRATAMENT

Diabetul de tip 1 este o boală bazată pe deficiența absolută de insulină cauzată de distrugerea autoimună a celulelor pancreatice producătoare de insulină, prin urmare, administrarea de insulină este considerată singura metodă patogenetică de tratare a acesteia astăzi. În plus, punctele importante în tratamentul diabetului de tip 1 includ dieta, stilul de viață adecvat, activitatea fizică suficientă și autocontrolul.

Obiectivele tratamentului pentru copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 1:

Atingerea nivelului de metabolism al carbohidraților cât mai aproape de normal;

Dezvoltarea fizică și somatică normală a copilului;

Starea psihosocială normală și adaptarea copilului;

Dezvoltarea independenței și a motivației pentru autocontrol;

Prevenirea complicațiilor specifice ale diabetului. Criterii de compensare DM:

Lipsa de sete, poliurie, pierdere în greutate;

Glicemie a jeun 4-7,6 mmol/l;

Fara glucozurie;

glicemie postprandială mai mică de 11 mmol/l;

Concentrația de glucoză pe timp de noapte este de cel puțin 3,6 mmol/l;

Absența hipoglicemiei severe (este permisă prezența hipoglicemiei ușoare izolate);

Pacienții cu diabet trebuie să își limiteze aportul de carbohidrați și grăsimi, ținând cont de nevoile fiziologice individuale de nutrienți și energie. Raportul recomandat de proteine, grăsimi și carbohidrați este de 1:0,8:3-3,5.

În prezent, în Rusia, copiilor li se prescriu numai preparate de insulină umană modificate genetic și analogii acestora. Caracteristicile farmacocinetice ale acestor medicamente sunt prezentate în tabel. 18-7.

Tabelul 18-7.Caracteristicile farmacocinetice ale diferitelor preparate de insulină

În plus, în prezent sunt produse preparate mixte de insulină, care includ insulină de durată medie și scurtă în diferite rapoarte - de la 90:10 la 50:50. Aceste medicamente sunt mai convenabile deoarece utilizarea lor reduce numărul de injecții efectuate cu ajutorul stilourilor cu seringă.

Imediat după diagnosticarea diabetului zaharat la copii, trebuie începută terapia cu insulină. Terapia cu insulină începe cu administrarea fracționată de insulină cu acțiune scurtă de 4-6 ori pe zi. Doza este selectată individual în funcție de vârsta copilului și de gradul de hiperglicemie. În medie, doza este de 0,5-0,8 UI/kg/zi, iar pe viitor trebuie ajustată în funcție de nivelul glucozei din plasma sanguină. Testarea repetată a concentrației de glucoză în plasma sanguină se efectuează la fiecare 3-6 ore.

Cel mai răspândit în prezent este regimul de terapie cu insulină intensificată (sau bazal-bolus). Constă în faptul că înainte de fiecare masă principală se administrează un preparat de insulină cu acțiune scurtă, iar un preparat de insulină cu acțiune prelungită se administrează de 1-2 ori pe zi, cel mai adesea seara și dimineața. În același timp, folosind un preparat de insulină cu acțiune prelungită, ei încearcă să imite secreția bazală și

la utilizarea unui preparat de insulină cu acţiune scurtă - secreţie post-alimentară.

În prezent, „standardul de aur” al terapiei cu insulină este utilizarea unei pompe de insulină. O pompă de insulină este o tehnologie modernă care vă permite să compensați eficient metabolismul carbohidraților. Pompa este capabilă să injecteze continuu insulină, simulând secreția bazală a hormonului de către celulele β și, după masă, să injecteze insulină în bolus, simulând secreția post-alimentară.

Complicațiile terapiei cu insulină

Hipoglicemie - o afecțiune cauzată de nivelurile scăzute de glucoză din plasma sanguină și este una dintre cele mai multe complicații frecvente terapia cu insulină. Potrivit diverșilor autori, la pacienții cu diabet, hipoglicemia pronunțată și asimptomatică se observă în 25-58% din cazuri, iar în 3-4% din cazuri, cauza decesului la pacienții cu diabet zaharat este coma hipoglicemică.

Simptomele hipoglicemiei includ scăderea activității intelectuale, îndoială de sine, letargie, letargie, coordonare slabă a mișcărilor, dureri de cap, foame, slăbiciune, transpirație crescută, somnolență, parastezie, amețeli, diplopie, pete în ochi, iritabilitate, coșmaruri, comportament inadecvat, volumul de muncă, hemiplegie, pareză, tulburări de conștiență și, ca manifestare extremă, comă.

Control de sine

Experiența clinică acumulată arată că nici utilizarea celor mai bune preparate de insulină, nici doza maximă selectată și programul de administrare a insulinei nu pot rezolva problema compensării diabetului zaharat în copilărie și adolescență fără auto-monitorizarea bolii la domiciliu.

Autocontrolul în diabet este considerat una dintre cele mai importante componente ale tratamentului. Pentru a gestiona corect diabetul, pacienții trebuie să aibă o bună înțelegere a tuturor aspectelor bolii lor. Efectuarea automonitorizării înseamnă nu numai capacitatea de a determina nivelul de glucoză din plasma sanguină, ci și de a ajusta corect doza de insulină în funcție de nivelul glicemiei, modificările dietei, activitatea fizică și condițiile unei game variate de viață. situatii. În acest scop, pacienții și părinții lor sunt instruiți în școli special create de autocontrol.

URGENȚE

Urgențele medicale acute în diabet includ cetoacidoza diabetică și coma cetoacidotică, precum și hipoglicemia și coma hipoglicemică. Coma hiperosmolară non-cetoacidotică și acidoza lactică în copilărie sunt observate extrem de rar, deși

starea de hiperosmolaritate este de mare importanță în dezvoltarea comei cetoacidotice.

Cetoacidoză diabetică și comă cetoacidotică

Cetoacidoza diabetică este o decompensare metabolică severă a diabetului. Când diabetul se manifestă, cetoacidoza diabetică se dezvoltă în 80% din cazuri, când dintr-un motiv sau altul diagnosticul bolii este întârziat, sau când diagnosticul a fost deja stabilit, administrarea insulinei se întârzie. Cetoacidoza diabetică se dezvoltă în special la copiii mici.

La pacienții care primesc deja terapie cu insulină, cetoacidoza diabetică și comă pot fi cauzate de:

Tratament incorect (prescrierea unor doze insuficiente de insulină);

Încălcarea regimului de terapie cu insulină (sărirea injecțiilor, utilizarea

eliminarea preparatelor de insulină expirate);

Tulburări severe de alimentație (la fetele aflate la pubertate, uneori în mod deliberat cu scopul de a reduce greutatea corporală);

O creștere bruscă a nevoii de insulină, care poate apărea

din cauza bolilor infectioase, stresului, interventiilor chirurgicale etc.

Severitatea afecțiunii în cetoacidoza diabetică se datorează deshidratării severe a organismului, acidozei metabolice decompensate, deficitului electrolitic sever, hipoxiei, în majoritatea cazurilor hiperosmolarității și adesea bolilor intercurente concomitente.

Următoarele tulburări biochimice și procese fiziopatologice duc la dezvoltarea comei în cetoacidoza diabetică:

Deshidratarea severă a celulelor creierului;

Hiperosmolaritate datorată hiperglicemiei;

Acidoza;

Conținut crescut de zguri azotate din cauza descompunerii albului

kov și afectarea funcției excretorii renale;

Hipoxie cerebrală severă din cauza scăderii fluxului sanguin cerebral,

o creștere a concentrației de HbA 1c, o scădere a conținutului de 2,3-difosfoglicerat din eritrocite;

Insuficiența mecanismelor energetice intracelulare

dispoziţie;

hipokaliemie;

GHEAŢĂ;

Intoxicatia generala.

Tratamentul cetoacidozei diabetice include 6 domenii importante.

Administrarea de lichid pentru rehidratare.

Administrarea de insulină pentru oprirea proceselor catabolice (cetoacidoză) și reducerea hiperglicemiei.

Corectarea tulburărilor electrolitice.

Ameliorarea acidozei cu bicarbonați.

Evenimente generale.

Tratamentul afecțiunilor care provoacă cetoacidoză diabetică.

Edemul cerebral este cea mai frecventă cauză de deces. Motivul dezvoltării edemului cerebral în timpul tratamentului nu este complet clar, cu toate acestea, o scădere prea rapidă a osmolarității intravasculare poate îmbunătăți acest proces. În acest sens, rehidratarea la copiii cu cetoacidoză diabetică trebuie efectuată mai lent și mai atent decât în alte cazuri de deshidratare.

Volumul soluțiilor administrate depinde de vârsta copilului și este:

La vârsta de până la 1 an - 1000 ml;

1-5 ani - 1500 ml;

5-10 ani - 2000 ml;

10-15 ani - 2000-3000 ml/zi.

Când glicemia este mai mare de 14 mmol/l, înlocuirea lichidului se efectuează cu soluție de clorură de sodiu 0,9% și soluție Ringer. Când glicemia scade sub 14 mmol/l, la soluțiile injectate se adaugă o soluție de glucoză de 5-10% pentru a menține osmolaritatea și a preveni o scădere rapidă a glicemiei, deoarece la o scădere rapidă a osmolarității sângelui, osmolaritatea lichidului cefalorahidian rămâne mult. mai mare (datorită proceselor metabolice lente dintre lichidul cefalorahidian și sânge). Lichidul care se scurge în lichidul cefalorahidian de-a lungul gradientului de concentrație poate provoca edem cerebral. Administrarea de glucoză este, de asemenea, necesară pentru a elimina deficitul de energie din organism, pentru a restabili conținutul de glicogen din ficat și pentru a reduce cetogeneza și gluconeogeneza.

Principiile de bază ale terapiei cu insulină pentru cetoacidoza diabetică

Doza inițială de insulină este de 0,1 U/kg/h; la copiii mici această doză poate fi de 0,05 U/kg/h, iar în caz de infecție purulentă concomitentă severă poate crește până la 0,2 U/kg/h.

Scăderea glicemiei în primele ore ar trebui să fie de 4-5 mmol/l/h.

Dacă acest lucru nu se întâmplă, doza de insulină este crescută.

Când echilibrul acido-bazic este normalizat, pacientul este transferat la injecție subcutanată de insulină la fiecare 3-4 ore.În absența cetozei, în a 2-3-a zi, copilul este transferat la 5-6 ori pe zi de scurtă durată. -insulină cu acțiune, iar apoi la terapia combinată convențională cu insulină.

Ameliorarea acidozei

Normalizarea treptată a statusului acido-bazic se dezvoltă concomitent cu tratamentul cetoacidozei diabetice datorită rehidratării și administrării de insulină. Reumplerea lichidelor

duce la refacerea sistemelor tampon de sânge, iar administrarea de insulină suprimă cetogeneza.

Bicarbonații sunt utilizați numai în cazuri extreme:

Când pH-ul sângelui scade la un nivel care suprimă respirația externă

(sub 6,8), care are un efect inotrop negativ asupra miocardului, reducând sensibilitatea vaselor de sânge la catecolamine, crescând rezistența la insulină și producția de lactat de către celulele hepatice;

Dacă contractilitatea miocardică este afectată în condiţii de persistenţă

șoc (cel din urmă se dezvoltă de obicei cu măsuri de resuscitare inadecvate și acțiune inadecvată a insulinei în condiții septice).

De obicei, 1-2 mmol/kg bicarbonați (2,5 ml/kg soluție de bicarbonat de sodiu 4%) sunt administrați intravenos lent (peste 1 oră). În plus, se administrează o soluție de clorură de potasiu în proporție de 0,15-0,3 g de substanță uscată la 1 kg greutate corporală la 1 litru de lichid o dată.

Hipoglicemie și comă hipoglicemică

Rezultatul unei stări de hipoglicemie severă poate fi o comă hipoglicemică dacă măsurile de oprire a acesteia nu sunt luate în timp util din diverse motive. Coma hipoglicemică este cauza a 3-4% din decese la pacienții cu diabet. În ultimii ani, datorită extinderii rețelei de școli de autocontrol și introducerii pe scară largă a mijloacelor de autocontrol, numărul stărilor hipoglicemice severe care se termină în comă a scăzut semnificativ.

Există 3 grade de severitate a stărilor hipoglicemice.

I grad - ușoară. Copilul sau adolescentul le cunoaște bine pe ale lui

stând în picioare și ameliorează independent hipoglicemia (acest lucru nu se aplică copiilor sub 5-6 ani, deoarece în majoritatea cazurilor nu se pot ajuta singuri).

gradul II - medie. Copiii sau adolescenții nu pot opri singuri hipoglicemia și au nevoie de ajutor din exterior, dar sunt capabili să ia carbohidrați pe cale orală.

gradul III - sever. Copilul sau adolescentul este semiconștient, inconștient sau comat, adesea însoțit de convulsii, și necesită terapie parenterală (glucagon intramuscular sau glucoză intravenoasă).

Cauzele afecțiunilor hipoglicemice includ erori în administrarea insulinei, aportul de alcool, activitatea fizică intensă în timpul zilei sau seara și sărirea peste mese atunci când se administrează insulină.

În tabel 18-8 arată principalele diferențe dintre coma cetoacidotică și cea hipoglicemică.

Tabelul 18-8.Diagnosticul diferențial al comei hipoglicemice și cetoacidotice

PREVENIRE

În prezent, prevenția este posibilă în rândul rudelor apropiate din familiile în care există pacienți cu diabet de tip 1. Pe baza tipării HLA, se calculează riscul bolii și se efectuează examinări imunologice regulate pentru prezența anticorpilor la celulele insulare.

PROGNOZA

Depinde de adecvarea tratamentului. Prin menținerea unui nivel apropiat de normal al metabolismului carbohidraților (HbA 1c nu mai mare de 7%), este posibilă o speranță de viață și o calitate normală. Speranța medie de viață este redusă din cauza dezvoltării unor complicații specifice (nefropatie diabetică și insuficiență renală cronică, ateroscleroză precoce și boală coronariană, „picior diabetic” cu dezvoltarea gangrenei, afectarea vasculară cerebrală cu dezvoltarea accidentului vascular cerebral). Aceste complicații sunt direct legate de compensarea slabă a diabetului.

Când sinteza hormonilor se modifică și cantitatea de androgeni (hormon sexual masculin) la o fată depășește normele disponibile, virilizarea se dezvoltă la femei. Acest diagnostic nu este deloc plăcut, deoarece multe simptome ale bolii pot priva o fată de fericirea feminină obișnuită. Se întâmplă că hormonii sexuali masculini predomină la fetele nou-născute și tratamentul ar trebui început imediat, deoarece în viitor acest lucru amenință infertilitatea și dezvoltarea afectată a organelor genitale.

Virilizarea la femei are întotdeauna simptome clar definite, care sunt pur și simplu imposibil de observat. Creșterea părului în locurile în care crește numai la bărbați, dacă acestea sunt brațele, picioarele și sfarcurile, atunci puteți încă să o suportați, dar părul în zona mustaței, obrajilor și pe vârful nasului este un o adevărată tragedie pentru doamne. Ar trebui să fii precaut dacă timbrul vocii tale s-a schimbat, observi o chelie pe cap sau acnee pe față.

Dezvoltarea excesivă a masei musculare indică faptul că dezvoltați o boală. Mușchii devin masculini în consecință, iar sânii își pierd din plenitudine, devenind mai plate. Se modifică și organele genitale, clitorisul se mărește, ciclul menstrual este perturbat, iar organele genitale interne se hipertrofiază. În timpul unor astfel de schimbări, femeile simt o creștere bruscă a libidoului și, dacă nu luați niciun medicament pentru aceasta, atunci a crescut atracție sexuală ar trebui să fie alarmant.

Dacă observați unul dintre semnele virilismului, ar trebui să vizitați imediat un ginecolog și un endocrinolog. Acești medici sunt cel mai adesea primii care pun un diagnostic, deoarece cauzele sindromului viril sunt în principal boli legate de calificările lor.

Apariția caracteristicilor sexuale masculine secundare la femei sau, așa cum se spune adesea, masculinizarea, apare adesea la sportivele de sex feminin, în special la cei care sunt serios interesați de culturism. Culturistii se străduiesc să construiască mușchi uriași și, deoarece acest lucru nu este foarte tipic pentru o femeie, trebuie să recurgă la ajutorul steroizilor anabolizanți. Preparatele pentru creșterea musculară nu sunt altceva decât un hormon masculin sintetic, iar dacă activitatea androgenă a acestora este mare, virilizarea la femei apare destul de repede.

Dacă cauza sindromului viril este diferite neoplasme, probleme cu glanda tiroidă sau un factor ereditar, atunci nu este vina dumneavoastră; prin începerea tratamentului, situația poate fi corectată. Este o altă chestiune când o femeie ia în mod deliberat steroizi și adesea primele manifestări ale mușchilor de tip masculin le încântă chiar și culturistele de sex feminin. Încercați să fiți atenți și să alegeți steroizi anabolizanți mai blânzi, deoarece procesul de schimbări care a început este ireversibil dacă este neglijat.

Virilizarea este un proces patologic în corpul unei femei, care este însoțit de apariția semnelor caracteristice sexului puternic. Este asociat cu un anumit grup de boli și se explică prin producția excesivă de androgeni - hormoni masculini. O astfel de tulburare este adesea observată în tulburările glandelor suprarenale sau ale ovarelor. Articolul vorbește despre virilizare la femei. Ce este aceasta și de ce apare anomalia vor fi discutate mai jos.

Mecanismul dezvoltării patologiei

Virilizarea este un proces care este însoțit de interne și manifestări externe. O reprezentantă a sexului frumos își schimbă aspectul și timbrul vocii. Fizicul ei începe să semene figură masculină.

Ciclul menstrual este perturbat. Abilitatea de a concepe dispare. În cazurile severe, nu există zile critice. Forma organelor genitale se schimbă - organele genitale ale femeii devin similare cu ale bărbaților. Astfel de semne pot fi observate la o fată imediat după naștere sau se pot dezvolta mult mai târziu. Virilizarea este o patologie în care apare un dezechilibru în organism. Androgenii încep să domine hormonii feminini. De ce are loc accidentul? Baza tuturor substanțelor de acest fel este colesterolul. Procesul de conversie a hormonilor sexuali necesită și progesteron, care reglează maturarea gameților feminini. O anumită cantitate din această componentă intră în sânge. Restul formează alte substanțe. Aceștia sunt estrogeni, care determină capacitatea unei femei de a concepe și androgeni. Astfel de procese apar în corpul oricărei persoane, indiferent de sexul acesteia. Cu toate acestea, din anumite motive, echilibrul poate fi perturbat.

Ce factori contribuie la dezvoltarea patologiei?

Se știe că o cantitate mică de hormoni caracteristici corpului masculin este necesară pentru dezvoltarea normală a mușchilor și a sistemului nervos la fete. Cu toate acestea, excesul de androgeni nu este normal. De ce unele femei au mai mult decât valoarea admisă? Această încălcare are loc din următoarele motive:

Neoplasme ale glandelor suprarenale. Acestea includ boli care sunt de natură benignă, precum și patologii canceroase.
Pătrunderea cantităților excesive de androgeni în corpul fetei. Acest proces are loc chiar înainte de naștere. Se explică prin prezența neoplasmelor la viitoarea mamă.
Tumori ale gonadelor.
Apariția unor chisturi mici în ovare.
Neoplasme ale altor organe, care sunt însoțite de producția de cantități mari de androgeni.
Folosind produse care conțin hormoni masculini sau cresc producția acestora. Astfel de pastile și injecții sunt folosite de sportivi pentru a crește volumul muscular și a accelera creșterea acestuia. Aceste metode fac ca femeia să caute ajutor medical.

Ce simptome sunt tipice pentru tulburare?

Virilizarea este o defecțiune a corpului, care este însoțită de diferite manifestări, de exemplu:

Astfel de simptome afectează negativ starea fizică și psihologică a fetei, reducându-i stima de sine și starea de spirit. Dacă aceste semne sunt detectate, trebuie să contactați o unitate medicală. Examinarea și terapia vă pot ajuta să scăpați de simptomele neplăcute.

Simptome de anomalie în copilărie

Virilizarea este o patologie care se observă atât la fetele adulte, cât și la copiii mici. La adulți, tulburarea se manifestă sub formă de modificări minore ale structurii organelor genitale (mărirea clitorisului). În plus, figura unor astfel de femei seamănă cu fizicul unui bărbat.

La fete, semnele externe ale anomaliei devin vizibile imediat după naștere. Organele lor genitale sunt asemănătoare cu ale bărbaților. Manifestările patologiei sunt clar exprimate. Drept urmare, medicii nu pot determina gen bebelus. Terapia în timp util și adecvată poate elimina simptomele anomaliei. Dar dacă este lăsată netratată, se dezvoltă în continuare. Până la vârsta de cinci ani, părul apare în zona genitală. Dupa 2-3 ani creste la suprafata fetei. Se observă virilizarea organelor genitale, care este însoțită de formarea necorespunzătoare a corpului. Aceste fete au șolduri înguste, umeri masivi și creste proeminente ale sprâncenelor. Pe suprafața pielii sânilor, axilelor și organelor genitale apar zone maronii. În timpul pubertății, se observă creșterea excesivă a părului corporal și acnee.

Cifra acestor pacienți este disproporționată. Membrele arată foarte scurte în comparație cu corpul.

Fenomenul de virilizare la fete este adesea asociat cu patologii ale glandelor suprarenale. La unii pacienti, anomalia apare chiar inainte de nastere. Pentru alții, apare într-o etapă ulterioară.

Gradul de dezvoltare a patologiei

Specialistul elvețian în domeniul endocrinologiei A. Prader a creat o scală pentru a determina stadiul anomaliei la fete. Severitatea etapelor este determinată de cât de asemănătoare sunt organele genitale ale copilului de sex feminin cu cele masculine. Există următoarele grade de virilizare:

Iniţială. Clitorisul este ușor hipertrofiat. Labiile sunt suficient de dezvoltate, intrarea în zona vaginală este ușor îngustată.
A doua faza. Se caracterizează printr-o creștere semnificativă a volumului clitorisului. Labiile sunt slab dezvoltate. Intrarea în zona vaginală este mult redusă.
A treia etapă. Clitorisul devine ca un penis, apar preputul si capul. Labiile sunt deformate. Uretra și vaginul au o singură deschidere.
Gradul al patrulea. Labiile sunt topite. Pielea din această zonă devine acoperită cu pliuri și devine închisă la culoare.
Gradul al cincilea. În această etapă de virilizare a organelor genitale externe, clitorisul nu este aproape deloc diferit de penis. În ciuda prezenței sale, pacientul nu are testicule.

Manifestarea patologiei la reprezentanții sexului puternic

De obicei, anomalia este asociată cu defecțiuni ale corpului feminin. Dar există cazuri de dezvoltare a virilizării la bărbați. De asemenea, este asociat cu producția excesivă de androgeni. Astfel de băieți se disting prin fizicul lor mare de la naștere și cresc rapid. Dar la aproximativ zece ani, dezvoltarea fizică încetinește. Copilul are deja silueta unui bărbat adult și arată mai în vârstă decât semenii săi. De regulă, înălțimea pacientului nu depășește 160 cm. Virilizarea este asociată cu creșterea timpurie a părului pe corp și pe față, cu adâncirea vocii și cu apariția acneei. Copilul se simte jenat când apar astfel de semne și are nevoie de ajutor medical.

La adulți, anomalia este însoțită de modificări ale fondului emoțional (apatie, dispoziție scăzută, agresivitate). Apar tulburări de somn și apare oboseală constantă. Părul de pe corp devine gros, iar pe cap - rar.

Bărbații care au această tulburare au Risc ridicat dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a neoplasmelor maligne ale glandei prostatei.

Hirsutismul: semne și cauze

Anomalia consta in cresterea excesiva a parului in unele zone ale corpului (pe suprafata fetei, spate, sani, abdomen, coapse). Acest fenomen este însoțit de o întrerupere a ciclului menstrual și de acnee. Hirsutismul și virilizarea sunt în majoritatea cazurilor legate și se explică prin producția excesivă de hormoni masculini. Cu această patologie, părul crește în acele părți ale corpului unde femeile nu ar trebui să-l aibă.

Cauzele anomaliei sunt:

Neoplasme ale glandelor suprarenale și ovarelor.
boala Cushing.
Lipsa hormonilor tiroidieni.
Utilizarea anumitor medicamente.
Neoplasm benign al glandei pituitare.
Gonade polichistice.

Uneori, hirsutismul este ereditar. Printre persoanele de naționalități caucaziene și rezidenții din țările mediteraneene, acest fenomen apare destul de des.

Diagnosticul patologiei

Dacă sunt detectate semne de virilizare, ar trebui să consultați un specialist. Examinarea ne permite să identificăm cauzele anomaliei.

Diagnosticul include analiza nivelurilor hormonale din sânge, evaluarea stării organelor genitale interne și a glandelor suprarenale folosind ultrasunete, CT și RMN.

Metode de terapie

În funcție de rezultatele examinării, specialiștii selectează o metodă de tratare a patologiei. Există mai multe opțiuni:

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (la forma personală, la infinitiv, la forma gerunziului) se scrie separat: a nu lua, nu a fost, neștiind, încet.
	Prezentare, raportați principalele trăsături ale filozofiei renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare suntem copiii pământului pentru grădiniță
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, lucrarea a fost finalizată de studenți.Fără comunicare, ne închidem în

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane

Sindromul viril. Principalele motive pentru virilizarea corpului feminin

Cauze și mecanisme de dezvoltare a sindromului viril de origine suprarenală

Semne ale sindromului viril de origine suprarenală

Cauzele și mecanismele de dezvoltare a sindromului ovarian viril

Sindromul ovarian viril - simptome

Diagnosticul sindromului viril

Tratamentul sindromului viril

Infertilitate

Hirsutism

Sindromul ovarului polichistic

Androsterom

Corticosterom

Consultație cu un endocrinolog

Consultație cu un medic ginecolog-endocrinolog

Protocol de examinare pentru adolescenții cu ginecomastie

Clasificarea bolilor însoțite de dezvoltarea ginecomastiei

Sindroame de subvirilizare

Sindroame de feminizare:

Diagnostic diferentiat

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei

Sindroame de activitate enzimatică insuficientă a steroidogenezei hormonilor sexuali

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei: sindroame de sensibilitate insuficientă a receptorilor

Boli însoțite de dezvoltarea ginecomastiei: sindroame de feminizare, tumori cu activitate excesivă a aromatazei

Mecanismul dezvoltării patologiei

Ce factori contribuie la dezvoltarea patologiei?

Ce simptome sunt tipice pentru tulburare?

Simptome de anomalie în copilărie

Gradul de dezvoltare a patologiei

Manifestarea patologiei la reprezentanții sexului puternic

Hirsutismul: semne și cauze

Diagnosticul patologiei

Metode de terapie