Care este faza proliferativă. Forme de abatere a structurii endometriale de la normă

Stratul interior al uterului se numește endometru. Această țesătură are o structură structurală complexă și un rol foarte important. Funcțiile de reproducere ale corpului depind de starea membranei mucoase.

În fiecare lună, pe parcursul ciclului, densitatea, structura și dimensiunea stratului interior al uterului se modifică. Faza de proliferare este chiar prima etapă a transformărilor naturale ale membranei mucoase care încep. Este însoțită de diviziunea celulară activă și proliferarea stratului uterin.

Afecțiune endometrială tip proliferativ depinde direct de intensitatea fisiunii. Tulburările în acest proces duc la îngroșarea anormală a țesuturilor rezultate. Prea multe celule au un impact negativ asupra sănătății și contribuie la dezvoltarea unor boli grave. Cel mai adesea, atunci când este examinată la femei, este detectată hiperplazia glandulară a endometriului. Există alte diagnostice și afecțiuni, mai periculoase, care necesită asistență medicală de urgență.

Pentru o fertilizare reușită și o sarcină fără probleme, modificările ciclice ale uterului trebuie să corespundă valorilor normale. În cazurile în care se observă o structură atipică a endometrului, sunt posibile abateri patologice.

Este foarte greu de aflat despre starea nesănătoasă a mucoasei uterine prin simptome și manifestări externe. Medicii vor ajuta în acest sens, dar pentru a înțelege mai ușor ce este proliferarea endometrială și modul în care proliferarea țesuturilor afectează sănătatea, este necesar să înțelegem caracteristicile modificărilor ciclice.

Endometrul este format din straturi funcționale și bazale. Acesta din urmă constă din particule celulare strâns adiacente pătrunse de numeroase vase de sânge. Funcția sa principală este de a restabili stratul funcțional, care, dacă fertilizarea eșuează, se dezlipește și este excretat cu sânge.

Uterul se curăță după menstruație, iar membrana mucoasă în această perioadă are o structură netedă, subțire, uniformă.

Ciclul menstrual standard este de obicei împărțit în 3 etape:

1. Proliferare.
2. Secreţie.
3. Sângerare (menstruație).

La fiecare dintre aceste etape există una anume. Vă recomandăm să citiți articolul nostru pentru informații mai detaliate.

În această ordine a schimbărilor naturale, proliferarea este pe primul loc. Faza incepe aproximativ in a 5-a zi a ciclului dupa terminarea menstruatiei si dureaza 14 zile. În această perioadă, structurile celulare se înmulțesc prin diviziune activă, ceea ce duce la proliferarea țesuturilor. Stratul interior al uterului poate crește până la 16 mm. Aceasta este structura normală a stratului endometrial de tip proliferativ. Această îngroșare ajută la atașarea embrionului de vilozitățile stratului uterin, după care are loc ovulația, iar mucoasa uterină intră în faza de secreție în endometru.

Dacă a avut loc concepția, corpul galben este implantat în uter. Dacă o sarcină eșuează, embrionul nu mai funcționează, nivelul hormonilor scade și începe menstruația.

În mod normal, etapele ciclului se succed în exact această secvență, dar uneori apar eșecuri în acest proces. Din diverse motive, proliferarea poate să nu se oprească, adică după 2 săptămâni, diviziunea celulară va continua necontrolat și endometrul va crește. Stratul interior prea dens și gros al uterului duce adesea la probleme cu concepția și dezvoltarea unor boli grave.

Boli proliferative

Creșterea intensivă a stratului uterin în timpul fazei proliferative are loc sub influența hormonilor. Orice întrerupere a acestui sistem prelungește perioada de activitate a diviziunii celulare. Un exces de țesut nou provoacă cancer uterin și dezvoltarea de tumori benigne. Patologiile de fond pot provoca apariția bolilor. Printre ei:

• endometrita;
• endometrioza cervicală;
• adenomatoză;
• fibrom uterin;
• chisturi uterine și polipi;

Diviziunea celulară hiperactivă este observată la femeile cu tulburări endocrine identificate, diabet zaharat și hipertensiune arterială. Starea și structura mucoasei uterine sunt afectate negativ de avort, chiuretaj, exces de greutate și abuzul de contraceptive hormonale.

Hiperplazia este cel mai adesea diagnosticată pe fondul problemelor hormonale. Boala este însoțită de creșterea anormală a stratului endometrial și nu are restricții de vârstă. Cele mai periculoase perioade sunt pubertateȘi . La femeile sub 35 de ani, boala este rar detectată, deoarece nivelurile hormonale la această vârstă sunt stabile.

Hiperplazia endometrială are semne clinice: ciclul este întrerupt, se observă sângerare uterină, iar durerea constantă apare în zona abdominală. Pericolul bolii este că dezvoltarea inversă a membranei mucoase este întreruptă. Dimensiunea endometrului mărit nu scade. Acest lucru duce la infertilitate, anemie și cancer.

În funcție de cât de eficient apar stadiile târzii și incipiente ale proliferării, hiperplazia endometrială poate fi atipică și glandulară.

Hiperplazia glandulare a endometrului

Activitatea ridicată a proceselor proliferative și diviziunea celulară intensivă măresc volumul și structura mucoasei uterine. Cu creșterea patologică și îngroșarea țesuturilor glandulare, medicii diagnostichează hiperplazia glandulare. Motivul principal dezvoltarea bolii sunt tulburări hormonale.

Nu există simptome tipice. Simptomele care apar sunt caracteristice multor boli ginecologice. Cele mai multe plângeri ale femeilor sunt legate de afecțiunile din timpul menstruației și după menstruație. Ciclul se schimbă și este diferit de cele anterioare. Sângerarea abundentă este dureroasă și conține cheaguri. Adesea, scurgerea are loc în afara ciclului, ceea ce duce la anemie. Pierderea gravă de sânge provoacă slăbiciune, amețeli și scădere în greutate.

Particularitatea acestei forme de hiperplazie endometrială este că particulele nou formate nu se împart. Patologia se transformă rar într-o tumoare malignă. Cu toate acestea, acest tip de boală se caracterizează prin creșterea indomabilă și pierderea funcției tipice formațiunilor tumorale.

Atipic

Se referă la boli intrauterine care sunt asociate cu procese hipoplazice ale endometrului. Boala este detectată în principal la femei după vârsta de 45 de ani. La fiecare treime din 100, patologia se dezvoltă într-o tumoare malignă.

În cele mai multe cazuri, acest tip de hiperplazie se dezvoltă din cauza perturbărilor hormonale care activează proliferarea. Diviziunea necontrolată a celulelor cu o structură perturbată duce la creșterea stratului uterin. În hiperplazia atipică, nu există o fază secretorie, deoarece dimensiunea și grosimea endometrului continuă să crească. Acest lucru duce la perioade lungi, dureroase și grele.

Atipia severă este o afecțiune periculoasă a endometrului. Nu numai că are loc proliferarea celulară activă, ci și structura și structura epiteliului nuclear se modifică.

Hiperplazia atipică se poate dezvolta la nivelul bazal, funcțional și simultan în ambele straturi ale mucoasei. Ultima varianta este considerată cea mai gravă, deoarece există o probabilitate mare de a dezvolta cancer.

Fazele proliferării endometriale

De obicei, este dificil pentru femei să înțeleagă care sunt fazele proliferării endometriale și cum este asociată o încălcare a secvenței de etape cu sănătatea. Cunoștințele despre structura endometrului ajută la înțelegerea problemei.

Mucoasa este formată dintr-o substanță fundamentală, un strat glandular, țesut conjunctiv (stromă) și numeroase vase de sânge. Din aproximativ a 5-a zi a ciclului, când începe proliferarea, structura fiecăruia dintre componente se modifică. Întreaga perioadă durează aproximativ 2 săptămâni și este împărțită în 3 faze: precoce, mijlocie, târzie. Fiecare etapă de proliferare se manifestă diferit și durează un anumit timp. Secvența corectă este considerată normă. Dacă cel puțin una dintre faze este absentă sau există o defecțiune în cursul acesteia, probabilitatea apariției unor patologii în mucoasa din interiorul uterului este foarte mare.

Din timp

Stadiul incipient al proliferării este zilele 1-7 ale ciclului. Membrana mucoasă a uterului în această perioadă începe să se schimbe treptat și se caracterizează prin următoarele transformări structurale ale țesutului:

• endometrul este căptușit cu un strat epitelial cilindric;
• vasele de sânge sunt drepte;
• glandele sunt dense, subțiri, drepte;
• nucleii celulari au o culoare roșie bogată și formă ovală;
• stroma este alungită, în formă de fus.
• Grosimea endometrului în faza proliferativă timpurie este de 2-3 mm.

In medie

Stadiul mijlociu al endometrului proliferativ este cel mai scurt, de obicei în a 8-a-10-a zi a ciclului menstrual. Forma uterului se modifică, apar modificări vizibile în forma și structura altor elemente ale mucoasei:

• stratul epitelial este căptușit cu celule cilindrice;
• boabele sunt palide;
• glandele sunt alungite și curbate;
• țesut conjunctiv cu structură laxă;
• grosimea endometrului continuă să crească și ajunge la 6–7 mm.

Târziu

În zilele 11-14 ale ciclului (etapa târzie), celulele din interiorul vaginului cresc în volum și se umflă. Apar modificări semnificative la nivelul mucoasei uterine:

• stratul epitelial este înalt și multistratificat;
• unele dintre glande se alungesc și au o formă ondulată;
• reteaua vasculara este sinuoasa;
• nucleii celulari cresc în dimensiune şi au formă rotunjită;
• grosimea endometrului în faza proliferativă târzie ajunge la 9–13 mm.

Toate etape enumerate sunt strâns legate de faza de secreţie şi trebuie să corespundă valorilor normale.

Cauzele cancerului uterin

Cancerul uterin este una dintre cele mai periculoase patologii ale perioadei proliferative. În stadiile incipiente, acest tip de boală este asimptomatică. Primele semne ale bolii includ secreții mucoase abundente. În timp, apar semne precum durere în abdomenul inferior, sângerare uterină cu fragmente endometriale, nevoia frecventă de a urina și slăbiciune.

Incidența cancerului crește odată cu debutul ciclurilor anovulatorii, caracteristice persoanelor de peste 45 de ani. În timpul premenopauzei, ovarele produc încă foliculi, dar rareori se maturizează. Ovulația nu are loc și, în consecință, corpul galben nu se formează. Acest lucru duce la dezechilibru hormonal - cel mai mult motiv comun formarea de tumori canceroase.

La risc sunt femeile care nu au avut sarcină sau naștere, precum și cele cu obezitate, diabet zaharat, tulburări metabolice și endocrine identificate. Bolile de fond care provoacă cancer la organul reproducător sunt polipii din uter, hiperplazia endometrială, fibroamele și ovarele polichistice.

Diagnosticul oncologic este complicat de starea peretelui uterin în cazul leziunilor canceroase. Endometrul se slăbește, fibrele sunt situate în direcții diferite, iar țesutul muscular este slăbit. Limitele uterului sunt neclare, se observă excrescențe asemănătoare polipilor.

Indiferent de stadiul procesului patologic, cancerul endometrial este detectat prin ecografie. Pentru a determina prezența metastazelor și localizarea tumorii, se utilizează histeroscopia. În plus, femeii i se recomandă să facă o biopsie, raze X și o serie de analize (urină, sânge, studiu de hemostază).

Diagnosticul în timp util face posibilă confirmarea sau excluderea creșterii unei tumori, natura, dimensiunea, tipul și gradul de răspândire a acesteia la organele învecinate.

Tratamentul bolii

Tratamentul patologiei canceroase a corpului uterin este prescris individual, în funcție de stadiul și forma bolii, precum și de vârstă și starea generala femei.

Terapia conservatoare este utilizată numai în stadiile inițiale. Femeile de vârstă reproductivă cu boală diagnosticată în stadiul 1-2 sunt supuse terapiei hormonale. În timpul tratamentului, trebuie să faceți teste regulate. Acesta este modul în care medicii monitorizează starea nucleului celular, modificările structurii mucoasei uterine și dinamica dezvoltării bolii.

Cea mai eficientă metodă este considerată a fi îndepărtarea uterului afectat (parțial sau complet). Pentru a elimina celulele patologice unice după intervenție chirurgicală, este prescris un curs de radioterapie sau terapie chimică. În cazurile de creștere rapidă a endometrului și creșterea rapidă a unei tumori canceroase, medicii îndepărtează organul de reproducere, ovarele și anexele.

Cu diagnosticare precoce și tratament în timp util, oricare dintre metodele terapeutice dă rezultate pozitive și crește șansele de recuperare.

Endometrul este stratul mucos care căptușește interiorul uterului. Funcțiile sale includ asigurarea implantării și dezvoltării embrionului. În plus, ciclul menstrual depinde de modificările care apar în el.

Unul dintre procesele importante care apar în corpul unei femei este proliferarea endometrului. Tulburările în acest mecanism provoacă dezvoltarea patologiei în sistemul reproducător. Endometrul proliferativ marchează prima fază a ciclului, adică etapa care apare după terminarea menstruației. În această etapă, celulele endometriale încep să se dividă și să crească în mod activ.

Conceptul de proliferare

Proliferarea este procesul activ de diviziune celulară într-un țesut sau organ. Ca urmare a menstruației, membranele mucoase ale uterului devin foarte subțiri datorită faptului că celulele care alcătuiesc stratul funcțional sunt respinse. Acesta este ceea ce determină procesul de proliferare, deoarece diviziunea celulară reînnoiește stratul funcțional subțire.

Cu toate acestea, endometrul proliferativ nu indică întotdeauna funcționarea normală a sistemului reproducător al femeii. Uneori poate apărea în cazul dezvoltării patologiei, când celulele se divid prea activ, îngroșând stratul mucos al uterului.

Cauze

După cum am menționat mai sus, cauza naturală a endometrul proliferativ- sfârşitul ciclului menstrual. Celulele respinse ale mucoasei uterine sunt excretate din organism împreună cu sângele, subțiend astfel stratul mucos. Înainte de a avea loc următorul ciclu, endometrul trebuie să restabilească această zonă funcțională a mucoasei prin procesul de diviziune.

Proliferarea patologică apare ca urmare a stimulării excesive a celulelor de către estrogen. În consecință, atunci când stratul mucos este restabilit, diviziunea endometrului nu se oprește și pereții uterului se îngroașă, ceea ce poate duce la dezvoltarea sângerării.

Fazele procesului

Există trei faze de proliferare (cu cursul său normal):

1. Faza timpurie. Apare în prima săptămână a ciclului menstrual și în acest moment celulele epiteliale, precum și celulele stromale, pot fi găsite pe stratul mucos.
2. Faza de mijloc. Această etapă începe în a 8-a zi a ciclului și se termină în a 10. În această perioadă, glandele se măresc, stroma se umflă și se slăbește, iar celulele țesutului epitelial se întind.
3. Faza tarzie. Procesul de proliferare se oprește în a 14-a zi de la începutul ciclului. În această etapă, membrana mucoasă și toate glandele sunt complet restaurate.

Boli

Procesul de diviziune intensivă a celulelor endometriale poate eșua, drept urmare celulele apar peste numărul necesar. Aceste materiale de „construcții” nou formate se pot combina și pot duce la dezvoltarea unor tumori precum hiperplazia proliferativă a endometriului.

Este o consecință a dezechilibrului hormonal în ciclu lunar. Hiperplazia este o proliferare a glandelor endometriale și stromale și poate fi de două tipuri: glandulare și atipică.

Tipuri de hiperplazie

Dezvoltarea unei astfel de anomalii are loc în principal la femeile la vârsta menopauzei. Motivul principal este cel mai adesea un numar mare de estrogeni, care afectează celulele endometriale, activând diviziunea excesivă a acestora. Odată cu dezvoltarea acestei boli, unele fragmente ale endometrului proliferativ capătă o structură foarte densă. În zonele deosebit de afectate, compactarea poate ajunge la 1,5 cm grosime. În plus, este posibilă formarea de polipi de tip proliferativ pe endometrul situat în cavitatea organului.

Acest tip de hiperplazie este considerată o afecțiune precanceroasă și se întâlnește cel mai adesea la femei în timpul menopauzei sau la bătrânețe. La fetele tinere, această patologie este diagnosticată foarte rar.

Hiperplazia atipică este considerată a fi o proliferare pronunțată a endometrului, care are surse adenomatoase situate în ramificarea glandelor. Examinând răzuirea din uter, se poate detecta un număr mare de celule epiteliale tubulare. Aceste celule pot avea atât nuclei mari, cât și mici, iar în unele pot fi întinse. În acest caz, epiteliul tubular poate fi fie în grupuri, fie separat. Analiza arată și prezența lipidelor pe pereții uterului; prezența acestora este un factor important în stabilirea unui diagnostic.

Trecerea de la hiperplazia glandulară atipică la cancer apare la 3 femei din 100. Acest tip de hiperplazie este similar cu proliferarea endometrului în timpul unui ciclu lunar normal, cu toate acestea, în timpul dezvoltării bolii, nu există celule deciduale ale țesutului pe mucoasa uterină. Uneori, procesul de hiperplazie atipică poate fi inversat, cu toate acestea, acest lucru este posibil numai sub influența hormonilor.

Simptome

Odată cu dezvoltarea hiperplaziei endometriale proliferative, se observă următoarele simptome:

1. Funcțiile menstruale ale uterului sunt perturbate, manifestate prin sângerare.
2. Există o abatere în ciclul menstrual, sub formă de intens ciclic și sângerare prelungită.
3. Se dezvoltă metroragia - sângerare nesistematică și neciclică de intensitate și durată variată.
4. Sângerarea apare între menstruații sau după întârzierile acestora.
5. Se observă sângerare penetrantă cu eliberarea de cheaguri.
6. Apariția constantă a sângerării provoacă dezvoltarea anemiei, starea de rău, slăbiciune și amețeli frecvente.
7. Are loc un ciclu anovulator, care poate provoca infertilitate.

Diagnosticare

Datorită asemănării tabloului clinic al hiperplaziei glandulare cu alte patologii măsuri de diagnostic sunt de mare importanță.

Diagnosticul hiperplaziei endometriale de tip proliferativ este efectuat folosind următoarele metode:

1. Studierea istoricului pacientului și a plângerilor legate de momentul apariției sângerării, durata și frecvența acesteia. Simptomele însoțitoare sunt, de asemenea, studiate.
2. Analiza obstetricale si informatii ginecologice care includ ereditatea, sarcina, metodele contraceptive utilizate, boli din trecut(nu numai ginecologice), operatii, boli transmise prin contact sexual etc.
3. Analiza informațiilor despre începutul ciclului menstrual (vârsta pacientului), regularitatea, durata, durerea și abundența acestuia.
4. Efectuarea unui examen vaginal bimanual de către un ginecolog.
5. Recoltarea frotiului ginecologic și microscopie.
6. Prescrierea ecografiei transvaginale, care determină grosimea mucoasei uterine și prezența polipilor endometriali proliferativi.
7. Determinarea cu ultrasunete a necesității unei biopsii endometriale pentru a stabili un diagnostic.
8. Efectuarea chiuretaj separat folosind un histeroscop, care răzuie sau îndepărtează complet endometrul patologic.
9. Examinarea histologică a răzuiturilor pentru a determina tipul de hiperplazie.

Metode de tratament

Se efectuează terapia pentru hiperplazia glandulară diverse metode. Poate fi operativ sau conservator.

Tratamentul chirurgical al patologiei de tip proliferativ al endometrului implică îndepărtarea completă a zonelor care au suferit deformare:

1. Celulele afectate de patologie sunt răzuite din cavitatea uterină.
2. Intervenție chirurgicală folosind histeroscopie.

Intervenția chirurgicală este asigurată în următoarele cazuri:

• vârsta pacientului îi permite să îndeplinească funcția de reproducere a corpului;
• femeia este „în pragul” menopauzei;
• în cazuri de sângerare abundentă;
• după depistarea unui tip proliferativ pe endometru

Materialele obtinute in urma chiuretajului sunt trimise pentru analiza histologica. Pe baza rezultatelor sale și în absența altor boli, medicul poate prescrie terapie conservatoare.

Tratament conservator

Această terapie implică anumite metode de influențare a patologiei. Terapia hormonală:

• Se prescriu hormoni hormonali orali contraceptive combinate, care trebuie luat timp de 6 luni.
• O femeie ia gestageni puri (preparate cu progesteron), care ajută la reducerea secreției organismului de hormoni sexuali. Aceste medicamente trebuie luate timp de 3-6 luni.
• Este instalat un dispozitiv intrauterin care conține gestagen, care afectează celulele endometriale din corpul uterului. Perioada de valabilitate a unei astfel de spirale este de până la 5 ani.
• Prescrierea hormonilor destinati femeilor peste 35 de ani, care au si un efect pozitiv asupra tratamentului.

Terapie care vizează întărirea generală a corpului:

• Luând complexe de vitamine și minerale.
• Luând suplimente de fier.
• Scop sedative.
• Efectuarea procedurilor fizioterapeutice (electroforeza, acupunctura etc.).

În plus, pentru a îmbunătăți starea generală a pacienților supraponderali, se dezvoltă o dietă terapeutică, precum și măsuri care vizează întărirea fizică a organismului.

Acțiuni preventive

Măsurile de prevenire a dezvoltării hiperplaziei endometriale proliferative pot fi următoarele:

• examinare regulată de către un ginecolog (de două ori pe an);
• efectuarea de cursuri pregătitoare în timpul sarcinii;
• selectarea contraceptivelor adecvate;
• Consultați imediat un medic dacă apar tulburări în funcționarea organelor pelvine.
• renunțarea la fumat, alcool și alte obiceiuri proaste;
• activitate fizică regulată fezabilă;
• mâncat sănătos;
• monitorizarea atentă a igienei personale;
• luarea de medicamente hormonale numai după consultarea unui specialist;
• evita procedurile de avort prin utilizarea mijloacele necesare contraceptie;
• au loc anual examen complet organism și dacă se detectează o abatere de la normă, consultați imediat un medic.

Pentru a evita recidivele hiperplaziei endometriale de tip proliferativ, este necesar:

• consultați regulat un ginecolog;
• se supune examinărilor de către un medic ginecolog-endocrinolog;
• consultați un specialist atunci când alegeți metodele contraceptive;
• conduce imagine sănătoasă viaţă.

Prognoze

Prognosticul pentru dezvoltarea și tratamentul hiperplaziei glandelor proliferative endometriale depinde în mod direct de detectarea și tratamentul în timp util al patologiei. Consultând un medic în stadiile incipiente ale bolii, o femeie are șanse mari să se vindece complet.

Cu toate acestea, una dintre cele mai multe complicatii grave hiperplazia poate provoca infertilitate. Motivul pentru aceasta este un dezechilibru hormonal, care duce la dispariția ovulației. Diagnosticul în timp util al bolii și terapia eficientă vor ajuta la evitarea acestui lucru.

Cazurile de recidivă ale acestei boli sunt foarte frecvente. Prin urmare, o femeie trebuie să viziteze în mod regulat un ginecolog pentru o examinare și să urmeze toate recomandările acestuia.

În fiecare lună, corpul unei femei suferă modificări asociate cu fluctuațiile ciclice hormonale. Una dintre manifestările unor astfel de modificări este sângerarea menstruală. Dar aceasta este doar partea vizibilă mecanism complex care vizează menținerea funcției de reproducere a femeii. Este foarte important ca stratul mucos al uterului - endometrul - să aibă o grosime normală pe tot parcursul ciclului. Ce grosime a endometrului înainte, în timpul și după menstruație este considerată normală?

Ce se întâmplă în corpul feminin în fiecare lună?

Ciclul menstrual normal constă din trei faze: proliferare, secreție, descuamare (menstruație). Pe parcursul fiecăreia dintre ele apar modificări la nivelul ovarelor și endometrului, cauzate de fluctuațiile hormonilor (estrogen, progesteron, hormoni hipofizari). Prin urmare, în diferite zile ale ciclului, precum și în timpul menstruației, grosimea stratului endometrial se modifică.

De exemplu, grosimea endometrului înainte de menstruație este mult mai mare decât în ​​primele zile după aceasta. Durata obișnuită a ciclului menstrual este de 28 de zile, timp în care mucoasa uterului ar trebui să se refacă complet.

Modificări ale endometrului în faza de proliferare

Faza de proliferare constă în stadii incipiente, mijlocii și târzii. În stadiul incipient al fazei de proliferare, imediat după menstruație, endometrul nu trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. In aceasta perioada, la inceputul ciclului menstrual, regenerarea endometriala incepe gratie celulelor stratului bazal. Vizual, mucoasa uterină în acest stadiu este subțire, roz pal, cu mici hemoragii izolate.

Etapa de mijloc începe în a 4-a zi a ciclului menstrual. Se întâmplă creștere graduală grosimea endometrului, în a 7-a zi după menstruație este de 6-7 mm. Durata acestei perioade este de până la 5 zile.

Într-o etapă târzie, grosimea normală a endometrului este de 8-9 mm. Această etapă durează trei zile. În acest stadiu, mucoasa uterină își pierde structura uniformă. Se pliază și se observă zone de îngroșare a anumitor zone. De exemplu, endometrul este oarecum mai dens și mai gros în fund și pe peretele posterior al uterului și puțin mai subțire pe suprafața anterioară. Acest lucru se datorează pregătirii mucoasei pentru implantare ovul.

Acest videoclip prezintă informatii detaliate despre cursul menstruației:

Ce modificări în endometru apar în timpul fazei de secreție?

Această fază este, de asemenea, împărțită în stadii incipiente, mijlocii și târzii. Începe la 2-4 zile după ovulație. Acest fenomen afectează grosimea endometrului? În stadiul incipient al secreției, endometrul are o grosime de cel puțin 10 și maxim 13 mm. Schimbările sunt legate în primul rând de producția crescută progesteron de către corpul galben al ovarului. Membrana mucoasă crește chiar mai semnificativ decât în ​​faza de proliferare, cu 3-5 mm, se umflă și capătă o nuanță gălbuie. Structura sa devine omogenă și nu se modifică până la debutul menstruației.

Stadiul de mijloc durează între a 18-a și a 24-a zi a ciclului menstrual și se caracterizează prin cele mai pronunțate modificări secretoare ale mucoasei. În acest moment, grosimea normală a endometrului este de maximum 15 mm în diametru. Stratul interior al uterului devine cât mai dens posibil. Când efectuați o ecografie în această perioadă, puteți observa o bandă eco-negativă la marginea miometrului și a endometrului - așa-numita zonă de respingere. Această zonă atinge maximul înainte de menstruație. Vizual, endometrul este umflat și, din cauza plierii, poate căpăta un aspect polipoid.

Ce modificări apar în stadiul târziu al secreției? Durata sa este de la 3 la 4 zile, precedă sângerarea menstruală și apare de obicei în a 25-a zi a ciclului lunar. Dacă o femeie nu este însărcinată, atunci are loc involuția corpului galben. Datorită producției reduse de progesteron, în endometru apar tulburări trofice pronunțate. La efectuarea unei ecografii în această perioadă, eterogenitatea endometrului este clar vizibilă, cu zone de pete întunecate, zone tulburări vasculare. Această imagine este cauzată de reacțiile vasculare care apar în endometru, ducând la tromboză, hemoragie și necroză a zonelor mucoase. Zona de respingere la ultrasunete devine și mai distinctă, grosimea sa este de 2-4 mm. În ajunul menstruației, capilarele din straturile endometrului devin și mai dilatate și contorsionate în spirală.

Tortuozitatea lor devine atât de pronunțată încât duce la tromboză și necroză ulterioară a zonelor mucoasei. Aceste modificări se numesc menstruație „anatomică”. Imediat înainte de menstruație, grosimea endometrului ajunge la 18 mm.

Ce se întâmplă în timpul fazei de descuamare?

În această perioadă, stratul funcțional al endometrului este respins. Acest proces începe în ziua 28-29 a ciclului menstrual. Durata acestei perioade este de 5-6 zile. Pot exista abateri de la normă pentru una sau două zile. Stratul funcțional arată ca zone de țesut necrotic; în timpul menstruației, endometrul este complet respins în 1-2 zile.

La diverse boliÎn uter, poate exista o respingere lentă a zonelor mucoasei, aceasta afectând intensitatea menstruației și durata acesteia. Uneori, în timpul menstruației, există sângerări foarte abundente.

Dacă sângerarea se intensifică, trebuie să consultați un medic ginecolog. Acest lucru trebuie reținut în special în timpul primei menstruații după un avort spontan, deoarece aceasta poate însemna că particulele de ovul fertilizat rămân în uter.

Informații suplimentare despre menstruație sunt furnizate în videoclip:

Menstruația începe întotdeauna la timp?

Uneori există situații în care debutul menstruației apare prematur. Dacă sarcina este exclusă, atunci acest fenomen se numește menstruație întârziată. Principalul motiv care provoacă această afecțiune este dezechilibrul hormonal din organism. Unii experți consideră că norma este amânată pentru o femeie sănătoasă de până la 2 ori pe an. Ele pot fi destul de comune pentru adolescentele care nu și-au stabilit încă ciclul menstrual.

Factorii care pot duce la această afecțiune:

1. Stresul cronic. Poate provoca perturbarea producției de hormoni hipofizari.
2. Excesul de greutate corporală sau, dimpotrivă, pierderea bruscă în greutate. Femeile care pierd brusc în greutate pot experimenta o pierdere a menstruației.
3. Aport insuficient de vitamine și nutrienți. Acest lucru se poate întâmpla atunci când ești dependent de dietele de slăbire.
4. Activitate fizică semnificativă. Ele pot duce la o scădere a producției de hormoni sexuali.
5. Boli ginecologice. Boli inflamatoriiîn ovare duce la întreruperea producției de hormoni.
6. Boli ale organelor endocrine. De exemplu, neregulile menstruale apar adesea cu patologia tiroidiană.
7. Operații pe uter. Adesea, după un avort apare o întârziere a menstruației.
8. După avortul spontan. În unele cazuri, se efectuează suplimentar chiuretajul cavității uterine. După un avort spontan, endometrul nu are timp să se recupereze și nu numai debut tardiv menstruaţie.
9. Recepţie contraceptive hormonale. După anularea lor, menstruația poate apărea mai târziu de 28 de zile.

Întârzierea medie este cel mai adesea de până la 7 zile. Dacă menstruația este întârziată cu mai mult de 14 zile, trebuie să fii din nou testată pentru a determina dacă ești însărcinată.

Dacă nu există menstruații pentru o lungă perioadă de timp, 6 luni sau mai mult, se vorbește despre amenoree. Acest fenomen apare la femei în timpul menopauzei, rar după un avort, când stratul bazal al endometrului a fost deteriorat. În orice caz, dacă ciclul menstrual normal este întrerupt, ar trebui să consultați un medic ginecolog. Acest lucru va permite detectarea în timp util a bolii și începerea tratamentului acesteia.

Endometrul de tip proliferativ este o creștere intensivă a stratului mucos uterin, care are loc pe fondul proceselor hiperplazice cauzate de divizarea excesivă a structurilor celulare ale endometrului. Cu această patologie, se dezvoltă boli ginecologice și funcția de reproducere este perturbată. Când ne confruntăm cu conceptul de endometru proliferativ, este necesar să înțelegem ce înseamnă aceasta.

Endometrul - ce este? Acest termen se referă la stratul mucos care căptușește suprafața interioară a uterului. Acest strat este complex structura structurala, care include următoarele fragmente:

• stratul epitelial glandular;
• substanta principala;
• stroma;
• vase de sânge.

Endometrul îndeplinește funcții importante în corpul feminin. Este stratul mucos uterin care este responsabil pentru atașarea ovulului fertilizat și pentru debutul unei sarcini reușite. După concepție, vasele de sânge endometriale furnizează fătului oxigen și substanțe nutritive esențiale.

Proliferarea endometrului favorizează creșterea patului vascular pentru alimentarea normală cu sânge a embrionului și formarea placentei. În timpul ciclului menstrual, în uter apar o serie de modificări ciclice, împărțite în următoarele etape succesive:

• Endometrul în faza de proliferare - caracterizată prin creștere intensivă datorită proliferării structurilor celulare prin diviziunea lor activă. În faza de proliferare, endometrul crește, care poate fi fie un fenomen fiziologic complet normal, parte a ciclului menstrual, fie un semn al unor procese patologice periculoase.
• Faza de secretie - in aceasta etapa, stratul endometrial este pregatit pentru faza menstruala.
• Faza menstruala, descuamarea endometrului - descuamare, respingerea stratului endometrial supracrescut si indepartarea acestuia din organism cu sange menstrual.

Pentru a evalua în mod adecvat modificările ciclice ale endometrului și măsura în care starea acestuia corespunde normei, este necesar să se țină cont de factori precum durata ciclului menstrual, etapele de proliferare și perioada secretă, prezența sau absența sângerării uterine disfuncționale.

Fazele proliferării endometriale

Procesul de proliferare a endometrului include mai multe etape succesive, ceea ce corespunde conceptului de normalitate. Absența uneia dintre faze sau eșecuri în cursul acesteia poate însemna dezvoltarea unui proces patologic. Întreaga perioadă durează două săptămâni. În timpul acestui ciclu, foliculii se maturizează, stimulând secreția hormonului estrogen, sub influența căruia crește stratul uterin endometrial.

Se disting următoarele etape ale fazei de proliferare:

1. Precoce - durează de la 1 la 7 zile ale ciclului menstrual. În stadiul incipient al fazei, mucoasa uterină se modifică. Celulele epiteliale sunt prezente pe endometru. Arterele de sânge practic nu se răsucesc, iar celulele stromale au o formă specifică care seamănă cu un fus.
2. Faza de mijloc este o fază scurtă, care are loc între a 8-a și a 10-a zile ale ciclului menstrual. Stratul endometrial se caracterizează prin formarea anumitor structuri celulare formate în timpul diviziunii indirecte.
3. Etapa târzie durează de la 11 la 14 zile ale ciclului. Endometrul este acoperit cu glande contorte, epiteliul este multistrat, nucleii celulari au formă rotundă și dimensiuni mari.

Etapele enumerate mai sus trebuie să îndeplinească criteriile normative stabilite și sunt, de asemenea, indisolubil legate de faza secretorie.

Fazele secreției endometriale

Endometrul secretor este dens și neted. Transformarea secretorie a endometrului începe imediat după finalizarea etapei de proliferare.

Experții disting următoarele etape de secreție a stratului endometrial:

1. Stadiul incipient - observat de la 15 la 18 zile ale ciclului menstrual. În această etapă, secreția este foarte slab exprimată, procesul abia începe să se dezvolte.
2. Etapa de mijloc a fazei de secreție are loc între 21 și 23 de zile ale ciclului. Această fază se caracterizează printr-o secreție crescută. O ușoară suprimare a procesului se remarcă doar la sfârșitul etapei.
3. Târzie - pentru etapa târzie a fazei de secreție este tipică suprimarea funcției secretoare, care atinge apogeul la debutul menstruației în sine, după care începe procesul de dezvoltare inversă a stratului uterin endometrial. Faza târzie se observă în perioada de la 24-28 de zile ale ciclului menstrual.

Boli proliferative

Boli proliferative ale endometriului - ce înseamnă asta? De obicei, endometrul de tip secretor nu prezintă practic nicio amenințare pentru sănătatea unei femei. Dar stratul mucos uterin în timpul fazei proliferative crește intens sub influența anumitor hormoni. Această condiție poartă pericol potenţialîn ceea ce privește dezvoltarea bolilor cauzate de diviziune patologică, crescută a structurilor celulare. Riscurile de a dezvolta tumori, atât benigne cât și maligne, cresc. Printre principalele patologii de tip proliferativ, medicii identifică următoarele:

Hiperplazie- proliferarea patologică a stratului endometrial uterin.

Această boală se manifestă prin semne clinice precum:

• nereguli menstruale,
• sângerare uterină,
• sindrom de durere.

Cu hiperplazie, dezvoltarea inversă a endometrului este întreruptă, crește riscurile de infertilitate, se dezvoltă disfuncția reproductivă și anemie (pe fondul pierderii grele de sânge). Probabilitatea degenerării maligne a țesutului endometrial și a dezvoltării cancerului crește, de asemenea, semnificativ.

Endometrita- procese inflamatorii localizate în zona stratului mucos uterin endometrial.

Această patologie se manifestă:

• sângerare uterină,
• menstruație grea, dureroasă,
• secreții vaginale de natură purulent-sângeroasă,
• durere senzații dureroase, localizat în abdomenul inferior,
• contacte intime dureroase.

Endometrita afectează negativ, de asemenea, funcțiile de reproducere ale corpului feminin, provocând dezvoltarea unor complicații precum probleme cu concepția, insuficiența placentară, amenințarea cu avorturi spontane și întreruperea spontană a sarcinii în stadiile incipiente.

Cancer uterin- una dintre cele mai periculoase patologii care se dezvoltă în perioada proliferativă a ciclului.

În cea mai mare măsură dat boala maligna Pacienții cu vârsta peste 50 de ani sunt susceptibili. Boala se manifestă ca o creștere exofitică activă simultan cu germinația infiltrată concomitentă în țesutul muscular. Pericolul acestui tip de oncologie constă în cursul său practic asimptomatic, mai ales în stadiile incipiente ale procesului patologic.

Primul semn clinic este leucoreea - secreții vaginale de natură mucoasă, dar, din păcate, majoritatea femeilor nu acordă o atenție deosebită acestui lucru.

Simptome clinice cum ar fi:

• sângerare uterină,
• durere localizată în abdomenul inferior,
• nevoia crescută de a urina,
• secreții vaginale sângeroase,
• slăbiciune generală și oboseală crescută.

Medicii notează că majoritatea bolilor proliferative se dezvoltă pe fondul tulburărilor hormonale și ginecologice. Principalii factori provocatori includ tulburările endocrine, diabetul zaharat, fibromul uterin, endometrioza, hipertensiunea arterială și excesul de greutate corporală.

În grupul cu risc ridicat, ginecologii includ femeile care au suferit avorturi, avorturi spontane, chiuretaj, intervenții chirurgicale asupra organelor sistemului reproducător și care abuzează de contraceptive hormonale.

Pentru avertizare și detectarea în timp util Pentru astfel de boli, trebuie să vă monitorizați sănătatea și să fiți examinat de un ginecolog de cel puțin 2 ori pe an în scopul prevenirii.

Pericolul suprimarii proliferării

Inhibarea proceselor proliferative în stratul endometrial este un fenomen destul de comun, caracteristic menopauzei și declinului funcțiilor ovariene.

La pacienții de vârstă reproductivă, această patologie este plină de dezvoltarea hipoplaziei și a dismenoreei. În timpul proceselor de natură hipoplazică, are loc subțierea stratului mucos uterin, în urma căreia ovulul fertilizat nu se poate atașa în mod normal de peretele uterului, iar sarcina nu are loc. Boala se dezvoltă pe fondul tulburărilor hormonale și necesită îngrijiri medicale adecvate, în timp util.

Endometrul proliferativ - un strat mucos uterin în creștere, poate fi o manifestare a normei sau un semn al patologiilor periculoase. Proliferarea este caracteristică corpului feminin. În timpul menstruației, stratul endometrial este îndepărtat, după care este restabilit treptat prin diviziunea celulară activă.

Pentru pacienții cu tulburări de reproducere, este important să se țină cont de stadiul dezvoltării endometrului atunci când se efectuează examinări de diagnostic, deoarece perioade diferite indicatorii pot diferi semnificativ.

Stadiul incipient al fazei de proliferare. În această fază a ciclului menstrual, membrana mucoasă poate fi urmărită sub forma unei benzi ecopozitive înguste („urme ale endometrului”) de structură omogenă, de 2-3 mm grosime, situată central.

Colpocitologie. Celulele sunt mari, deschise la culoare, cu nuclee de dimensiuni medii. Plierea moderată a marginilor celulei. Numărul de celule eozinofile și bazofile este aproximativ același. Celulele sunt așezate în grupuri. Sunt puține leucocite.

Histologie endometrială. Suprafața membranei mucoase este acoperită cu epiteliu columnar turtit, care are o formă cubică. Endometrul este subțire, nu există o împărțire a stratului funcțional în zone. Glandele arată ca niște tuburi drepte sau oarecum înfășurate cu un lumen îngust. În secțiuni transversale au o formă rotundă sau ovală. Epiteliul criptelor glandulare este prismatic, nucleii sunt ovali, situati la baza, si coloreaza bine. Citoplasma este bazofilă, omogenă. Marginea apicală a celulelor epiteliale este netedă și clar definită. Pe suprafața sa, folosind microscopia electronică, sunt identificate microviloli lungi, care contribuie la creșterea suprafeței celulei. Stroma este formată din celule reticulare fusiforme sau stelate, cu procese delicate. Există puțină citoplasmă. Abia se observă în jurul nucleelor. În celulele stromale, ca și în celulele epiteliale, apar mitoze unice.

Histeroscopie. În această fază a ciclului menstrual (până în a 7-a zi a ciclului), endometrul este subțire, neted, de culoare roz pal, mici hemoragii sunt vizibile în unele zone, iar zonele izolate ale endometrului sunt vizibile într-un roz pal. culoare care nu au fost respinse. Ochii trompelor uterine sunt clar vizibili.

Faza medie de proliferare. Etapa de mijloc a fazei de proliferare durează de la 4-5 la 8-9 zile după menstruație. Grosimea endometrului continuă să crească la 6-7 mm, structura sa este omogenă sau cu o zonă densitate crescutăîn centru există o zonă de contact între straturile funcționale ale pereților superiori și inferiori.

Colpocitologie. Un număr mare de celule eozinofile (până la 60%). Celulele sunt plasate împrăștiat. Sunt puține leucocite.

Histologie endometrială. Endometrul este subțire, nu există nicio separare a stratului funcțional. Suprafața membranei mucoase este acoperită cu epiteliu prismatic înalt. Glandele sunt oarecum întortocheate. Nucleii celulelor epiteliale sunt localizați în locuri pe diferite niveluri, prezintă numeroase mitoze. În comparație cu faza timpurie a proliferării, nucleii sunt măriți, mai puțin intens colorați, iar unii dintre ei conțin nucleoli mici. Din a 8-a zi a ciclului menstrual, pe suprafața apicală a celulelor epiteliale se formează un strat care conține mucoizi acizi. Activitatea fosfatazei alcaline crește. Stroma este umflată, slăbită, în țesuturi conjunctive este vizibilă o bandă îngustă de citoplasmă. Numărul de mitoze crește. Vasele stromale sunt unice, cu pereți subțiri.

Histeroscopie. În stadiul de mijloc al fazei de proliferare, endometrul se îngroașă treptat, devine roz pal și nu sunt vizibile vase.

Etapa târzie de proliferare. În etapa târzie a fazei de proliferare (durează aproximativ 3 zile), grosimea stratului funcțional ajunge la 8-9 mm, forma endometrului este de obicei în formă de lacrimă, linia centrală eco-pozitivă rămâne neschimbată pe parcursul primei faze. ale ciclului menstrual. Pe un fundal eco-negativ general, este posibil să se distingă straturi eco-pozitive scurte, foarte înguste, de densitate scăzută și medie, care reflectă structura fibroasă delicată a endometrului.

Colpocitologie. Frotiul conține predominant celule superficiale eozinofile (70%), puține bazofile. În citoplasma celulelor eozinofile există granularitate, nucleii sunt mici și picnotici. Sunt puține leucocite. Caracterizat printr-o cantitate mare de mucus.

Histologie endometrială. Există o oarecare îngroșare a stratului funcțional, dar nu există o divizare în zone. Suprafața endometrului este acoperită cu epiteliu columnar înalt. Glandele sunt mai întortocheate, uneori ca un tirbușon. Lumenul lor este oarecum extins, epiteliul glandelor este înalt, prismatic. Marginile apicale ale celulelor sunt netede și distincte. Ca urmare a diviziunii intensive și a creșterii numărului de celule epiteliale, nucleii se află la diferite niveluri. Sunt măriți, încă ovale și conțin nucleoli mici. Mai aproape de a 14-a zi a ciclului menstrual, puteți vedea un număr mare de celule care conțin glicogen. Activitatea fosfatazei alcaline în epiteliul glandelor atinge cel mai înalt nivel. Nucleii celulelor țesutului conjunctiv sunt mai mari, rotunjiți, mai puțin intens colorați și în jurul lor apare un halo și mai vizibil de citoplasmă. Arterele spirale care cresc din stratul bazal în acest moment ajung deja la suprafața endometrului. Sunt încă ușor întortocheate. La microscop, sunt identificate doar unul sau două vase periferice situate în apropiere.

Psteroscopie. În faza târzie a proliferării, anumite zone ale endometrului apar ca pliuri îngroșate. Este important de reținut că dacă ciclu menstrual decurge normal, apoi în faza de proliferare endometrul poate avea grosimi diferite, în funcție de localizare - îngroșat în zilele și peretele posterior al uterului, mai subțire pe peretele anterior și în treimea inferioară a corpului uterin.

Stadiul incipient al fazei de secreție. În această fază a ciclului menstrual (2-4 zile după ovulație), grosimea endometrului ajunge la 10-13 mm. După ovulație, datorită modificărilor secretoare (rezultatul producției de progesteron de către corpul luteum menstrual al ovarului), structura endometrului devine din nou omogenă până la debutul menstruației. În această perioadă, grosimea endometrului crește mai repede decât în ​​prima fază (cu 3-5 mm).

Colpocitologie. Celulele deformate caracteristice sunt ondulate, cu margini curbate, parcă pliate în jumătate; celulele sunt situate în grupuri dense, straturi. Nucleii celulari sunt mici și picnotici. Numărul de celule bazofile crește.

Histologia endometrului. Grosimea endometrului crește moderat comparativ cu faza de proliferare. Glandele devin mai sinuoase, lumenul lor este extins. Cel mai caracteristic semn al fazei de secreție, în special stadiul său incipient, este apariția vacuolelor subnucleare în epiteliul glandelor. Granulele de glicogen devin mari, nucleii celulari se deplasează din secțiunile bazale în secțiunile centrale (indicând că a avut loc ovulația). Nucleii sunt împinși la o parte de vacuole în departamentele centrale celulele sunt inițial la niveluri diferite, dar în ziua 3 după ovulație (ziua 17 a ciclului), nucleii, care se află deasupra vacuolelor mari, sunt localizați la același nivel. În a 18-a zi a ciclului, în unele celule granulele de glicogen se deplasează în secțiunile apicale ale celulelor, ca și cum ar fi ocolit nucleul. Ca urmare a acestui fapt, nucleii coboară din nou la baza celulei, iar deasupra lor se află granule de glicogen, care sunt situate în părțile apicale ale celulelor. Miezurile sunt mai rotunjite. Nu există mitoze în ele. Citoplasma celulelor este bazofilă. Mucoizii acizi continuă să apară în secțiunile lor apicale, în timp ce activitatea fosfatazei alcaline scade. Stroma endometrială este ușor umflată. Arterele spirale sunt sinuoase.

Histeroscopie. În această fază a ciclului menstrual, endometrul este umflat, îngroșat și formează pliuri, în special în treimea superioară a corpului uterin. Culoarea endometrului devine gălbuie.

Stadiul mediu al fazei de secreție. Durată stadiu de mijloc a doua fază este de la 4 la 6-7 zile, ceea ce corespunde zilelor 18-24 ale ciclului menstrual. În această perioadă, se observă cea mai mare severitate a modificărilor secretoare ale endometrului. Ecografic, aceasta se manifestă printr-o îngroșare a endometrului cu încă 1-2 mm, al cărui diametru ajunge la 12-15 mm, și densitatea sa și mai mare. La marginea endometrului și a miometrului începe să se formeze o zonă de respingere sub forma unei margini eco-negative, clar definite, a cărei severitate atinge maximul înainte de menstruație.

Colpocitologie. Plierea caracteristică a celulelor, marginile curbate, acumularea de celule în grupuri, numărul de celule cu nuclei picnotici scade. Numărul de leucocite crește moderat.

Histologie endometrială. Stratul funcțional devine mai înalt. Este clar împărțit în părți profunde și superficiale. Stratul profund este spongios. Conține glande foarte dezvoltate și o cantitate mică de stromă. Stratul de suprafață este compact, conține mai puține glande sinuoase și multe celule de țesut conjunctiv. În a 19-a zi a ciclului menstrual, majoritatea nucleilor sunt localizați în partea bazală a celulelor epiteliale. Toate boabele sunt rotunde și ușoare. Secțiunea apicală a celulelor epiteliale devine în formă de cupolă, glicogenul se acumulează aici și începe să fie eliberat în lumenul glandelor prin secreție apocrină. Lumenul glandelor se extinde, pereții lor devin treptat mai pliați. Epiteliul glandelor este cu un singur rând, cu nuclei localizați bazal. Ca urmare a secreției intense, celulele devin scăzute, marginile lor apicale sunt vag exprimate, parcă cu dinții. Fosfataza alcalină dispare complet. În lumenul glandelor există un secret care conține glicogen și mucopolizaharide acide. În ziua 23 se termină secreția glandelor. Apare o reacție deciduală perivasculară a stromei endometriale, apoi reacția deciduală devine difuză, mai ales în secțiuni superficiale strat compact. Celulele de țesut conjunctiv ale stratului compact din jurul vaselor devin mari, rotunde și de formă poligonală. Glicogenul apare în citoplasma lor. Se formează insule de celule predeciduale. Un indicator de încredere al etapei de mijloc a fazei de secreție, care indică o concentrație mare de progesteron, sunt modificările arterelor spiralate. Arterele spirale sunt ascuțite întortocheate, formează „fițe”, ele pot fi găsite nu numai în spongioase, ci și în părțile superficiale ale stratului compact. Până în a 23-a zi a ciclului menstrual, încurcăturile arterelor spiralate sunt cel mai clar exprimate. Dezvoltarea insuficientă a „coilurilor” arterelor spiralate în endometrul fazei secretoare este caracterizată ca o manifestare a funcției slabe a corpului galben și pregătirea insuficientă a endometrului pentru implantare. Structura endometrului fazei secretoare, stadiul mijlociu (zilele 22-23 ale ciclului), poate fi observată cu funcția hormonală prelungită și crescută a corpului galben menstrual - persistența corpului galben și în stadiile incipiente ale sarcina - în primele zile după implantare, cu sarcină intrauterină în afara zonei de implantare; cu sarcina ectopică progresivă uniform în toate părțile membranei mucoase a corpului uterin.

Histeroscopie. În faza de mijloc a etapei de secreție, imaginea histeroscopică a endometrului nu diferă semnificativ de cea din faza incipientă a acestei etape. Adesea, pliurile endometriale iau o formă asemănătoare polipului. Dacă capătul distal al histeroscopului este plasat strâns pe endometru, se pot vedea canalele glandulare.

Etapa târzie a fazei de secreție. Etapa târzie a celei de-a doua faze a ciclului menstrual (durează 3-4 zile). În endometru apar tulburări trofice pronunțate din cauza scăderii concentrației de progesteron. Modificări ecografice ale endometrului asociate cu reacții vasculare polimorfe sub formă de hiperemie, spasme și tromboze cu dezvoltarea hemoragiilor, necrozei și a altor modificări distrofice, apare o ușoară eterogenitate (petarea) mucoasei datorită apariției unor zone mici (întunecate "). pete” - zone de tulburări vasculare), devine clar marginea zonei de respingere (2-4 mm), iar structura în trei straturi a mucoasei, caracteristică fazei proliferative, se transformă într-un țesut omogen. Există cazuri când zonele eco-negative ale grosimii endometriale în perioada preovulatorie sunt evaluate eronat prin ecografie ca modificări patologice.

Colpocitologie. Celulele sunt mari, palide, spumoase, bazofile, fără incluziuni în citoplasmă, contururile celulelor sunt neclare și neclare.

Histologie endometrială. Plierea pereților glandelor este îmbunătățită, are o formă de praf pe secțiunile longitudinale și o formă de stea pe secțiunile transversale. Nucleii unor celule epiteliale ale glandelor sunt picnotice. Stroma stratului funcțional se micșorează. Celulele predeciduale sunt apropiate între ele și situate în jurul vaselor spiralate difuz în întregul strat compact. Printre celulele predeciduale există celule mici cu nuclei întunecați - celule granulare endometriale, care sunt transformate din celule de țesut conjunctiv. În ziua 26-27 a ciclului menstrual, în zonele superficiale ale stratului compact se observă expansiunea lacunară a capilarelor în stromă. În perioada premenstruală, spiralarea devine atât de pronunțată încât circulația sângelui încetinește și apar staza și tromboza. Cu o zi înainte de debutul sângerării menstruale, apare o stare a endometrului, pe care Schroeder a numit-o „menstruație anatomică”. În acest moment, puteți găsi nu numai vase de sânge dilatate și congestionate, ci și spasm și tromboză, precum și mici hemoragii, edem și infiltrarea leucocitară a stromei.

Psteroscopie. În faza târzie a etapei de secreție, endometrul capătă o nuanță roșiatică. Datorită îngroșării și plierii pronunțate a mucoasei, ochii trompelor uterine nu se văd întotdeauna. Chiar înainte de menstruație, aspectul endometrului poate fi interpretat în mod eronat ca o patologie endometrială (hiperplazie polipoidă). Prin urmare, timpul histeroscopiei trebuie înregistrat pentru patolog.

Faza de sângerare (descuamare). În timpul sângerării menstruale, din cauza unei încălcări a integrității endometrului din cauza respingerii acestuia, a prezenței hemoragiilor și a cheagurilor de sânge în cavitatea uterină, imaginea ecografică se modifică în timpul zilelor menstruației, deoarece părți ale endometrului cu sânge menstrual sunt descărcate. . La începutul menstruației, zona de respingere este încă vizibilă, deși nu în totalitate. Structura endometrului este eterogenă. Treptat, distanța dintre pereții uterului scade și înainte de sfârșitul menstruației se „închid” unul cu celălalt.

Colpocitologie. Frotiul conține celule bazofile spumoase cu nuclee mari. De asemenea, se găsesc un număr mare de eritrocite, leucocite, celule endometriale și histocite.

Histologie endometrială(28-29 zile). Se dezvoltă necroza tisulară și autoliza. Acest proces începe de la straturile superficiale ale endometrului și este de natură inflamabilă. Ca urmare a vasodilatației, care apare după un spasm prelungit, o cantitate semnificativă de sânge intră în țesutul endometrial. Acest lucru duce la ruperea vaselor de sânge și detașarea secțiunilor necrotice ale stratului funcțional al endometrului.

Semnele morfologice caracteristice endometrului fazei menstruale sunt: ​​prezența țesutului pătruns de hemoragii, zone de necroză, infiltrare de leucocite, o zonă parțial conservată a endometrului, precum și încurcături de artere spiralate.

Histeroscopie. În primele 2-3 zile de menstruație, cavitatea uterină este umplută cu un număr mare de resturi endometriale de la roz pal până la violet închis, în special în treimea superioară. În partea de jos și treimea mijlocie Endometrul cavitatii uterine este subtire, roz pal, cu hemoragii punctuale si zone de hemoragii vechi. Dacă ciclul menstrual a fost plin, atunci deja înainte de a doua zi de menstruație există o respingere aproape completă a mucoasei uterine, numai în anumite zone ale acesteia sunt detectate mici fragmente ale membranei mucoase.

Regenerare(3-4 zile ale ciclului). După respingerea stratului funcțional necrotic, se observă regenerarea endometrului din țesuturile stratului bazal. Epitelizarea suprafeței plăgii are loc datorită glandelor marginale ale stratului bazal, din care celulele epiteliale se deplasează în toate direcțiile pe suprafața plăgii și închid defectul. În condiții normale sângerare menstrualăîn condițiile unui ciclu normal în două faze, întreaga suprafață a plăgii este epitelizată în a 4-a zi a ciclului.

Histeroscopie. În faza de regenerare, pe un fond roz cu zone de hiperemie ale mucoasei, în unele zone sunt vizibile mici hemoragii și pot fi întâlnite zone izolate ale endometrului de culoare roz pal. Pe măsură ce endometrul se regenerează, zonele de hiperemie dispar, schimbându-se culoarea în roz pal. Unghiurile uterului sunt clar vizibile.

Modificări ciclice ale mucoasei uterine (endometru). Faza de proliferare. Faza de secretie. Menstruaţie.

Modificări ciclice ale mucoasei uterului (endometru). Endometrul este format din următoarele straturi.

1. Stratul bazal. care nu este respins în timpul menstruației. În timpul ciclului menstrual, celulele sale formează stratul endometrial.

2. Strat de suprafață. format din celule epiteliale compacte care tapetează cavitatea uterină.

3. Strat intermediar sau spongios .

Orez. 2.15. Modificări ciclice în organele sistemului reproducător în timpul ciclului menstrual.

I - reglarea gonadotropă a funcției ovariene;

PDH - glanda pituitară anterioară;

III - modificări ciclice ale endometrului;

IV - citologia epiteliului vaginal;

V - temperatura bazala;

VI - tensiunea mucusului cervical.

Ultimele două straturi constituie stratul funcțional, care suferă modificări ciclice majore în timpul ciclului menstrual și se scurge în timpul menstruației.

În faza 1 a ciclului menstrual, endometrul este strat subțire, format din glande și stromă. Se disting următoarele faze principale ale modificărilor endometrului în timpul ciclului;

1) faza de proliferare ;

2) faza de secretie ;

3) menstruaţie .

Faza de proliferare. Pe măsură ce secreția de estradiol prin creșterea foliculilor ovarieni crește, endometrul suferă modificări proliferative. Există o proliferare activă a celulelor în stratul bazal. Se formează un nou strat superficial superficial cu glande tubulare alungite. Acest strat se îngroașă rapid de 4-5 ori. Glande tubulare, căptușite cu epiteliu columnar, alungite.

Faza de secretie. În faza luteală a ciclului ovarian, sub influența progesteronului, tortuozitatea glandelor crește, iar lumenul acestora se extinde treptat. Celulele stromale, crescând în volum, se apropie unele de altele. Secreția glandelor crește. În lumenul glandelor se găsesc sume abundente secret. În funcție de intensitatea secreției, glandele fie rămân foarte întortocheate, fie capătă o formă de dinte de ferăstrău. Există o vascularizare crescută a stromei. Există faze precoce, mijlocie și târzie ale secreției.

Menstruaţie. Aceasta este respingerea stratului funcțional al endometrului. Mecanismele subtile care stau la baza apariției și procesului menstruației sunt necunoscute. S-a stabilit că baza endocrină pentru debutul menstruației este o scădere pronunțată a nivelurilor de progesteron și estradiol din cauza regresiei corpului galben.

Există următoarele mecanisme locale principale implicate în menstruație:

1) modificarea tonusului arteriolelor spiralate;

2) modificări ale mecanismelor de hemostază în uter;

3) modificări ale funcției lizozomale ale celulelor endometriale;

4) regenerarea endometrului.

Orez. 2.13. Conținutul de hormoni din plasma sanguină în timpul ciclului menstrual.

S-a stabilit că începutul menstruaţie precedată de îngustarea intensă a arteriolelor spiralate, ducând la ischemie și descuamare a endometrului.

Pe parcursul ciclu menstrual se modifică conținutul de lizozomi din celulele endometriale. Lizozomii conțin enzime, dintre care unele sunt implicate în sinteza prostaglandinelor. Ca răspuns la o scădere a nivelului de progesteron, eliberarea acestor enzime crește.

Regenerarea endometrială observată încă de la începutul menstruaţiei. Până la sfârșitul celei de-a 24-a ore de menstruație, 2/3 din stratul funcțional al endometrului este respins. Stratul bazal conține celule stromale epiteliale, care stau la baza regenerării endometriale, care este de obicei complet finalizată până în a 5-a zi a ciclului. În paralel, angiogeneza se completează cu refacerea integrității arteriolelor, venelor și capilarelor rupte.

Modificări în ovare și uter apar sub influența activității în două faze a sistemelor care reglează funcția menstruală: cortexul cerebral, hipotalamusul, glanda pituitară. Astfel, există 5 verigi principale în sistemul reproducător feminin: cortex cerebral, hipotalamus, glanda pituitară, ovar, uter (Fig. 2.14). Interconectarea tuturor părților sistemului reproducător este asigurată de prezența în ele a receptorilor atât pentru hormonii sexuali, cât și pentru hormonii gonadotropi.

Histologie endometrială normală

Modificări ciclice ale endometrului sub influența hormonilor steroizi

Membrana mucoasă a fundului de ochi și a corpului uterului morfologic de același tip. La femeile din perioada reproductivă, este format din două straturi:

Stratul bazal Grosimea de 1 – 1,5 cm, situată pe stratul interior al miometrului, reacția la efectele hormonale este slabă și inconsecventă. Stroma este densă, constă din celule de țesut conjunctiv și este bogată în fibre argirofile și subțiri de colagen.

Glandele endometriale sunt înguste, epiteliul glandelor este cilindric, cu un singur rând, nucleii sunt ovali, intens colorați. Înălțimea variază în funcție de starea funcțională a endometrului de la 6 mm după menstruație până la 20 mm la sfârșitul fazei de proliferare; Se schimbă și forma celulelor, locația nucleului în ele, conturul marginii apicale etc.

Printre celulele epiteliale columnare pot fi găsite celule veziculare mari adiacente membranei bazale. Acestea sunt așa-numitele celule clare sau „celule veziculoase”, care sunt celule imature ale epiteliului ciliat. Aceste celule pot fi găsite în toate fazele ciclului menstrual, dar numărul lor cel mai mare se observă la mijlocul ciclului. Aspectul acestor celule este stimulat de estrogeni. În endometrul atrofic, celulele clare nu sunt niciodată detectate. Există, de asemenea, celule epiteliale ale glandei în stare de mitoză - stadiul incipient al profazei și celulele rătăcitoare (histiocite și limfocite mari) care pătrund prin membrana bazală în epiteliu.

În prima jumătate a ciclului, în stratul bazal pot fi găsite elemente suplimentare - foliculi limfatici adevărați, care diferă de infiltratele inflamatorii prin prezența unui centru germinativ al foliculului și absența infiltratului difuz perivascular și/sau periglandular focal. de limfocite și celule plasmatice, alte semne de inflamație, precum și manifestari clinice ultimul. La copii și endometrul senil, foliculii limfatici sunt absenți. Vasele stratului bazal nu sunt sensibile la hormoni și nu suferă transformări ciclice.

Strat funcțional. Grosimea variază în funcție de ziua ciclului menstrual: de la 1 mm la începutul fazei de proliferare, până la 8 mm la sfârșitul fazei de secreție. Este foarte sensibil la steroizii sexuali, sub influența cărora suferă modificări morfofuncționale și structurale pe parcursul fiecărui ciclu menstrual.

Structurile ochifibroase ale stromei stratului funcțional la începutul fazei de proliferare până în a 8-a zi a ciclului conțin fibre argirofile delicate unice; înainte de ovulație, numărul acestora crește rapid și devin mai groase. În faza de secreție, sub influența edemului endometrial, fibrele se depărtează, dar rămân dens situate în jurul glandelor și vaselor.

În condiții normale, ramificarea glandei nu are loc. În faza de secreție, elementele suplimentare sunt identificate cel mai clar în stratul funcțional - stratul spongios profund, unde glandele sunt mai apropiate, și stratul superficial - compact, în care predomină stroma citogenă.

Epiteliul de suprafață în faza de proliferare este similar morfologic și funcțional cu epiteliul glandelor. Cu toate acestea, odată cu începutul etapei de secreție, în acesta apar modificări biochimice care provoacă o aderență mai ușoară a blastocistului la endometru și implantarea ulterioară.

La începutul ciclului menstrual, celulele stromale sunt fusiforme, indiferente și există foarte puțină citoplasmă. Spre sfârșitul fazei de secreție, unele dintre celule, sub influența hormonului corpului galben al menstruației, cresc și se transformă în predecidual (denumirea cea mai corectă), pseudodecidual, decidual. Celulele care se dezvoltă sub influența hormonilor din corpul galben al sarcinii se numesc deciduale.

A doua parte scade și din ele se formează celule granulare endometriale care conțin peptide cu greutate moleculară mare, cum ar fi relaxina. În plus, aici sunt localizate limfocite singulare (în absența inflamației), histiocite, mastocite (mai mult în faza de secreție).

Vasele stratului funcțional sunt foarte sensibile la hormoni și suferă transformări ciclice. Stratul are capilare, care în perioada premenstruală formează sinusoide și artere spiralate; în faza de proliferare, sunt slab sinuoase și nu ajung la suprafața endometrului. În faza de secreție, ele se prelungesc (înălțimea endometrului până la lungimea vasului spiralat este de 1:15), devin mai contorte și spiralate în bile. Cea mai mare dezvoltare se realizează sub influența hormonilor din corpul galben al sarcinii.

Dacă stratul funcțional nu este respins și țesutul endometrial suferă modificări regresive, atunci încurcăturile vaselor spiralate rămân chiar și după dispariția altor semne ale efectului luteal. Prezența lor este un semn morfologic valoros al endometrului, care se află într-o stare de dezvoltare completă inversă din faza secretorie a ciclului, precum și după o tulburare de sarcină. data devreme– uterin sau ectopic.

Inervație. Utilizarea metodelor histochimice moderne pentru detectarea catecolaminelor și colinesterazei a făcut posibilă detectarea fibrelor nervoase în straturile bazale și funcționale ale endometrului, care sunt distribuite în tot endometrul, însoțesc vasele, dar nu ajung la epiteliul de suprafață și epiteliul glandular. Numărul de fibre și conținutul de mediatori din acestea se modifică pe parcursul ciclului: în endometru, faza de proliferare este dominată de influențe adrenergice, iar în faza de secreție predomină influențele colinergice.

Endometrul istmului uterin reacționează la hormonii ovarieni mult mai slab și mai târziu decât endometrul corpului uterin și, uneori, nu răspunde deloc. Membrana mucoasă a istmului are câteva glande care merg în direcție oblică și formează adesea prelungiri asemănătoare chistului. Epiteliul glandelor este cilindric scăzut, nuclee întunecate alungite umplu aproape complet celula. Mucusul este secretat numai în lumenul glandelor, dar nu este conținut intracelular, ceea ce este tipic pentru epiteliul cervical. Stroma este densă. În faza secretorie a ciclului, stroma este ușor slăbită, uneori se observă o transformare deciduală slab exprimată. În timpul menstruației, doar epiteliul superficial al membranei mucoase este respins.

În uterul subdezvoltat, membrana mucoasă, care are caracteristicile structurale și funcționale ale părții istmice a uterului, căptușește pereții inferioare și părțile mijlocii corpul uterului. În unele uteruri subdezvoltate, doar în treimea sa superioară se găsește endometru normal, capabil să răspundă în funcție de fazele ciclului. Astfel de anomalii endometriale sunt observate în principal în uterul hipoplazic și infantil, precum și în uterul arcuat și uterul duplex.

Clinic și valoare de diagnostic: localizarea endometrului de tip istmic în corpul uterului se manifestă prin sterilitatea femeii. În cazul sarcinii, implantarea într-un endometru defect duce la o creștere profundă a vilozităților în miometrul de bază și la apariția uneia dintre cele mai severe patologii obstetricale - placenta increta.

Membrana mucoasă a canalului cervical. Nu are glande. Suprafața este căptușită cu epiteliu columnar înalt cu un singur rând, cu nuclei hipercromatici mici localizați la bază. Celulele epiteliale secretă intens mucus conținut intracelular, care pătrunde în citoplasmă - diferența dintre epiteliul canalului cervical și epiteliul istmului și al corpului uterului. Sub epiteliul cervical cilindric pot exista celule rotunde mici - celule de rezervă (subepiteliale). Aceste celule se pot transforma atât în ​​epiteliu cervical columnar, cât și în epiteliu scuamos stratificat, care se observă în hiperplazia endometrială și cancer.

În faza de proliferare, nucleii epiteliului columnar sunt localizați bazal, în faza de secreție - în principal în secțiunile centrale. De asemenea, in faza cu secretie creste numarul de celule de rezerva.

Mucoasa densă neschimbată a canalului cervical nu este capturată în timpul chiuretajului. Bucăți de mucoasă slăbită se găsesc numai în timpul modificărilor sale inflamatorii și hiperplazice. Razutările dezvăluie foarte des polipi ai canalului cervical zdrobiți de o chiuretă sau nedeteriorați de aceasta.

Morfologice şi modificari functionaleîn endometru

în timpul ciclului menstrual ovulativ.

Ciclul menstrual este perioada de timp de la prima zi a menstruației anterioare până la prima zi a următoarei. Ciclul menstrual al unei femei este determinat de modificări repetate ritmic în ovare (ciclul ovarian) și în uter (ciclul uterin). Ciclul uterin este direct dependent de ciclul ovarian și se caracterizează prin modificări naturale ale endometrului.

La începutul fiecărui ciclu menstrual, mai mulți foliculi se maturizează simultan în ambele ovare, dar procesul de maturare a unuia dintre ei decurge ceva mai intens. Un astfel de folicul se deplasează la suprafața ovarului. Când este complet matur, peretele subțire al foliculului se rupe, ovulul este aruncat din ovar și intră în pâlnia tubului. Acest proces de eliberare a unui ovul se numește ovulație. După ovulație, care are loc de obicei în zilele 13-16 ale ciclului menstrual, foliculul se diferențiază în corpul galben. Cavitatea sa se prăbușește, celulele granuloasei se transformă în celule luteale.

În prima jumătate a ciclului menstrual, ovarul produce o cantitate din ce în ce mai mare de hormoni predominant estrogenici. Sub influența lor, are loc proliferarea tuturor elementelor tisulare ale stratului funcțional al endometrului - faza de proliferare, faza foliculară. Se termină în jurul zilei 14 într-un ciclu menstrual de 28 de zile. În acest moment, ovulația are loc în ovar și formarea ulterioară a corpului galben menstrual. Corpul galben secretă o cantitate mare de progesteron, sub influența căruia apar modificări morfologice și funcționale caracteristice fazei de secreție - faza luteală - în endometru, preparate de estrogeni. Se caracterizează prin prezența funcției secretoare a glandelor, reacția predeciduală a stromei și formarea de vase spiralate contorte. Transformarea endometrului din faza de proliferare în faza de secreție se numește diferențiere sau transformare.

Dacă nu are loc fertilizarea oului și implantarea blastocistului, atunci la sfârșitul ciclului menstrual are loc regresia și moartea corpului galben menstrual, ceea ce duce la o scădere a titrului de hormoni ovarieni care mențin alimentarea cu sânge la nivelul endometru. În acest sens, apar vasospasmul, hipoxia țesutului endometrial, necroza și respingerea menstruală a membranei mucoase.

Clasificarea fazelor ciclului menstrual (conform lui Witt, 1963)

Această clasificare se potrivește cel mai bine idei moderne despre modificări ale endometrului în fazele individuale ale ciclului. Poate fi folosit în lucrări practice.

1. Faza de proliferare
2. Stadiul incipient - 5-7 zile
3. Stadiul mijlociu - 8-10 zile
4. Etapa tardivă - 10-14 zile
5. Faza de secretie
6. Stadiul incipient (primele semne ale transformărilor secretoare) – 15-18 zile
7. Stadiul mediu (secreția cea mai pronunțată) – 19-23 zile
8. Etapa tardivă (începerea regresiei) – 24-25 de zile
9. Regresia însoțită de ischemie – 26-27 zile
10. Faza de sângerare (menstruație)
11. Descuamare – 28-2 zile
12. Regenerare – 3-4 zile

Atunci când se evaluează modificările care apar în endometru în funcție de zilele ciclului menstrual, este necesar să se ia în considerare: durata ciclului la o femeie dată (cu excepția celui mai frecvent ciclu de 28 de zile, există 21-, cicluri de 30 și 35 de zile) și faptul că ovulația în timpul unui ciclu menstrual normal poate avea loc între zilele 13 și 16 ale ciclului. Prin urmare, în funcție de momentul ovulației, structura endometrului într-unul sau altul stadiu al fazei de secreție se schimbă ușor în 2-3 zile.

Faza de proliferare

Durează în medie 14 zile. Poate fi prelungit sau scurtat în aproximativ 3 zile. Modificările apar la nivelul endometrului, survin în principal sub influența unei cantități din ce în ce mai mari de hormoni estrogenici care sunt produși de foliculul în creștere și maturizare.

• Faza timpurie a proliferării (5 – 7 zile).

  Glandele sunt drepte sau ușor curbate cu un contur rotund sau oval în secțiune transversală. Epiteliul glandelor este cu un singur rând, scăzut, cilindric. Nucleii sunt ovali, situati la baza celulei. Citoplasma este bazofilă și omogenă. Mitoze individuale.

  Stroma. Fuziform sau stelat celule reticulare la lăstarii fragezi. Există foarte puțină citoplasmă, nucleii sunt mari și umplu aproape toată celula. Mitoze aleatorii.

• Faza mijlocie de proliferare (8 – 10 zile).

  Glandele sunt alungite, ușor întortocheate. Nucleele sunt situate în locuri pe diverse niveluri, mai mărită, mai puțin pătată, unele au nucleoli mici. Există multe mitoze în nuclee.

  Stroma este umflată și slăbită. În celule, o margine îngustă a citoplasmei este mai vizibilă. Numărul de mitoze crește.

• Faza de proliferare târzie (11 – 14 zile)

  Glandele sunt semnificativ întortocheate, în formă de tirbușon, lumenul este lărgit. Nucleii epiteliului glandelor sunt la diferite niveluri, mariti si contin nucleoli. Epiteliul este multirând, dar nu multistratificat! În celulele epiteliale singulare există mici vacuole subnucleare (conțin glicogen).

  Stroma este suculentă, nucleii celulelor țesutului conjunctiv sunt mai mari și rotunjiți. În celule, citoplasma este și mai vizibilă. Puține mitoze. Arterele spiralate care cresc din stratul bazal ajung la suprafața endometrului sunt ușor întortocheate.

Valoarea diagnostica. Structurile endometriale corespunzătoare fazei de proliferare, observate în condiții fiziologice în prima jumătate a ciclului menstrual în 2 faze, pot reflecta tulburări hormonale dacă sunt detectate în a doua jumătate a ciclului (aceasta poate indica un ciclu anovulator, monofazic). sau o fază de proliferare anormală, prelungită, cu ovulație întârziată într-un ciclu în două faze), cu hiperplazie endometrială glandulare în diferite părți ale mucoasei uterine hiperplazice și cu sângerare uterină disfuncțională la femei la orice vârstă.

Faza de secretie

Faza fiziologică a secreției, direct legată de activitatea hormonală a corpului galben menstrual, durează 14 ± 1 zile. Scurtarea sau prelungirea fazei de secreție cu mai mult de 2 zile la femei în perioada reproductivă este considerată funcțional patologic. Astfel de cicluri se dovedesc a fi sterile.

Ciclurile bifazice, în care faza secretorie variază de la 9 la 16 zile, sunt adesea observate la începutul și sfârșitul perioadei de reproducere.

Ziua ovulației poate fi determinată de modificări ale endometrului, care reflectă în mod constant mai întâi creșterea și apoi scăderea funcției corpului galben. În prima săptămână a fazei de secreție, ziua ovulației este diagnosticată prin modificări ale epiteliului eelozei; în a 2-a săptămână, această zi poate fi determinată cel mai precis de starea celulelor stromale endometriale.

• Stadiul incipient (15-18 zile)

  În prima zi după ovulație (a 15-a zi a ciclului), semnele microscopice ale efectului progesteronului asupra endometrului nu sunt încă detectate. Ele apar numai după 36–48 de ore, adică. în a 2-a zi după ovulație (în a 16-a zi a ciclului).

  Glandele sunt mai contorte, lumenul lor este extins; în epiteliul glandelor - vacuole subnucleare care conțin glicogen - o trăsătură caracteristică a stadiului incipient al fazei de secreție. Vacuolele subnucleare din epiteliul glandelor după ovulație devin mult mai mari și se găsesc în toate celulele epiteliale. Nucleii, împinși de vacuole în secțiunile centrale ale celulelor, sunt inițial la diferite niveluri, dar în a 3-a zi după ovulație (a 17-a zi a ciclului), nucleii situati deasupra vacuolelor mari sunt situate la același nivel. .

  În a 4-a zi după ovulație (a 18-a zi a ciclului), în unele celule vacuolele se deplasează parțial din partea bazală dincolo de nucleu în partea apicală a celulei, unde se mișcă și glicogenul. Nucleii se regăsesc din nou la diferite niveluri, coborând în partea bazală a celulelor. Forma miezului se schimbă într-una mai rotundă. Citoplasma celulelor este bazofilă. În secțiunile apicale sunt detectate mucoizi acizi, iar activitatea fosfatazei alcaline scade. Nu există mitoze în epiteliul glandelor.

  Stroma este suculentă și liberă. La începutul etapei incipiente a fazei de secreţie în straturi de suprafațăÎn membrana mucoasă, se observă uneori hemoragii focale care au apărut în timpul ovulației și sunt asociate cu o scădere pe termen scurt a nivelului de estrogen.

  Valoarea diagnostica. Structura endometrului în stadiul incipient al fazei de secreție reflectă tulburări hormonale, dacă sunt observate în ultimele zile ale ciclului menstrual - cu un debut întârziat al ovulației, în timpul sângerării cu perioade incomplete scurtate. cicluri în două faze, în timpul sângerării uterine disfuncționale aciclice. S-a observat că sângerarea din endometrul postovulator este observată mai ales la femei în timpul menopauzei.

  Vacuolele subnucleare din epiteliul glandelor endometriale nu sunt întotdeauna un semn care indică faptul că a avut loc ovulația și că funcția secretorie a corpului galben a început. Ele pot apărea, de asemenea:

• sub influența progesteronului din corpul galben
• la femeile aflate la menopauză ca urmare a utilizării testosteronului după pregătirea preliminară cu hormoni estrogeni
• în glandele endometrului mixt hipoplazic cu sângerare uterină disfuncțională la femeile de orice vârstă, inclusiv la menopauză. În astfel de cazuri, apariția vacuolelor subnucleare poate fi asociată cu hormonii suprarenalieni.
• ca urmare tratament non-hormonal tulburari ale functiei menstruale, in timpul blocarea novocainei ganglionii simpatici cervicali superiori, stimularea electrică a colului uterin etc.

Dacă apariția vacuolelor subnucleare nu este asociată cu ovulația, acestea sunt conținute în unele celule ale glandei individuale sau într-un grup de glande endometriale. Vacuolele în sine sunt adesea mici.

Endometrul, în care vacuolizarea subnucleară este rezultatul ovulației și al funcției corpului galben, se caracterizează în primul rând prin configurația glandelor: acestea sunt sinuoase, dilatate, de obicei de același tip și distribuite regulat în stromă. Vacuolele sunt mari, au aceeași dimensiune și se găsesc în toate glandele și în fiecare celulă epitelială.

• Stadiul mediu al fazei de secreție (19-23 zile)

  În stadiul de mijloc, sub influența hormonilor corpului galben, care își atinge cea mai înaltă funcție, transformările secretoare ale țesutului endometrial sunt cele mai pronunțate. Stratul funcțional devine mai înalt. Este clar împărțit în profund și superficial. Stratul profund conține glande foarte dezvoltate și o cantitate mică de stromă. Stratul de suprafață este compact; conține glande mai puțin contorte și multe celule de țesut conjunctiv.

  În glandele în ziua 5 după ovulație (ziua 19 a ciclului), majoritatea nucleilor sunt din nou localizați în partea bazală a celulelor epiteliale. Toți nucleii sunt rotunzi, foarte ușori, asemănător veziculelor (acest tip de nuclei este o trăsătură caracteristică care distinge endometrul din a 5-a zi după ovulație de endometrul din a 2-a zi, când nucleii epiteliali sunt ovali și de culoare închisă). Secțiunea apicală a celulelor epiteliale devine în formă de cupolă, aici se acumulează glicogenul, mutat din secțiunile bazale ale celulelor și acum începe să fie eliberat în lumenul glandelor prin secreție apocrină.

  În a 6-a, a 7-a și a 8-a zi după ovulație (20, 21, 22 a ciclului), lumenii glandelor se extind, pereții devin mai pliați. Epiteliul glandelor este cu un singur rând, cu nuclei localizați bazal. Ca urmare a secreției intense, celulele devin scăzute, marginile lor apicale sunt vag definite, parcă zimțate. Fosfataza alcalină dispare complet. În lumenul glandelor există un secret care conține glicogen și mucopolizaharide acide. În a 9-a zi după ovulație (a 23-a zi a ciclului), secreția glandelor se termină.

  În stroma în a 6-a, a 7-a zi după ovulație (a 20-a, a 21-a zi a ciclului) apare o reacție deciduală perivasculară. Celulele de țesut conjunctiv ale stratului compact din jurul vaselor devin mai mari și capătă forme rotunjite și poligonale. Glicogenul apare în citoplasma lor. Se formează insule de celule predeciduale.

  Mai târziu, transformarea predeciduală a celulelor se răspândește mai difuz în stratul compact, în principal în părțile sale superficiale. Gradul de dezvoltare al celulelor predeciduale variază individual.

  Vasele. Arterele spiralate sunt ascuțite întortocheate și formează „încurcături”. În acest moment se găsesc atât în ​​părțile profunde ale stratului funcțional, cât și în părțile superficiale ale stratului compact. Venele sunt dilatate. Prezența arterelor spiralate contorte în stratul funcțional al endometrului este unul dintre cele mai sigure semne care determină efectul luteal.

  Din a 9-a zi după ovulație (a 23-a zi a ciclului), edemul stromal scade, drept urmare încurcările arterelor spiralate, precum și celulele predeciduale din jur, sunt mai clar vizibile.

  În timpul etapei de mijloc a secreției, are loc implantarea blastocistului. Cele mai bune conditii pentru implantare sunt structura si stare functionala endometru în zilele 20-22 ale ciclului menstrual de 28 de zile.

• Etapa târzie a fazei de secreție (24 – 27 de zile)

  Din a 10-a zi după ovulație (în a 24-a zi a ciclului), din cauza debutului regresiei corpului galben și a scăderii concentrației de hormoni produși de acesta, trofismul endometrului este perturbat, iar modificările degenerative cresc treptat. în ea. În zilele 24-25 ale ciclului, semnele inițiale de regresie sunt observate morfologic în endometru; în zilele 26-27 acest proces este însoțit de ischemie. În acest caz, în primul rând, suculenta țesutului scade, ceea ce duce la încrețirea stromei stratului funcțional. Înălțimea sa în această perioadă este de 60-80% din înălțimea maximă care se afla la mijlocul fazei de secreție. Datorită încrețirii țesuturilor, plierea glandelor crește; acestea capătă contururi pronunțate în formă de stea pe secțiunile transversale și dinți de ferăstrău pe cele longitudinale. Nucleii unor glande celulare epiteliale sunt picnotice.

  Stroma. La începutul etapei târzii a fazei de secreție, celulele predeciduale se apropie și sunt mai clar definite nu numai în jurul vaselor spiralate, ci și difuz în întregul strat compact. Printre celulele predeciduale, celulele granulare endometriale sunt clar vizibile. Perioadă lungă de timp aceste celule au fost confundate cu leucocite, care au început să se infiltreze în stratul compact cu câteva zile înainte de debutul menstruației. in orice caz cercetări ulterioare S-a stabilit că leucocitele pătrund în endometru imediat înainte de menstruație, când pereții vasculari deja alterați devin suficient de permeabili.

  Din granulele celulelor granulare aflate în stadiul târziu al fazei de secreție, se eliberează relaxina, care favorizează topirea fibrelor argirofile ale stratului funcțional, pregătind astfel respingerea menstruală a membranei mucoase.

  În zilele 26-27 ale ciclului, în straturile superficiale ale stratului compact se observă expansiunea lacunară a capilarelor și hemoragiile focale în stromă. Datorită topirii structurilor fibroase apar zone de separare a celulelor stromei și a epiteliului glandelor.

  Starea endometrului, astfel pregătită pentru dezintegrare și respingere, se numește „menstruație anatomică”. Această afecțiune a endometrului este detectată cu o zi înainte de debutul menstruației clinice.

Faza de sângerare

În timpul menstruației, în endometru apar procese de descuamare și regenerare.

• Descuamare (a 28-a zi a ciclului).

  Este general acceptat că în implementarea menstruației rol important joacă modificări în arteriolele spirale. Înainte de menstruație, din cauza regresiei corpului galben care a avut loc la sfârșitul fazei de secreție, apoi a morții acestuia și a unei scăderi accentuate a hormonilor, modificările regresive structurale cresc în țesutul endometrial: hipoxia și acele tulburări circulatorii care au fost cauzate de spasm prelungit al arterelor (stază, cheaguri de sânge, fragilitate și permeabilitate peretele vascular, hemoragie în stromă, infiltrare leucocitară). Ca urmare, răsucirea arteriolelor spiralate devine și mai pronunțată, circulația sângelui în ele încetinește și apoi, după un spasm lung, apare vasodilatația, în urma căreia o cantitate semnificativă de sânge intră în țesutul endometrial. Aceasta duce la formarea unor hemoragii mici și apoi mai extinse în endometru, ruperea vaselor de sânge și respingerea - descuamare - a secțiunilor necrotice ale stratului funcțional al endometrului, adică. la sângerare menstruală.

  Cauzele sângerării uterine în timpul menstruației:

• scăderea nivelului de gestagen și estrogeni din plasma sanguină periferică
• modificări vasculare, inclusiv creșterea permeabilității pereților vasculari
• tulburări circulatorii și modificări distructive concomitente ale endometrului
• eliberarea relaxinei de către granulocitele endometriale și topirea fibrelor argirofile
• infiltrarea leucocitară a stromei stratului compact
• apariția hemoragiilor focale și a necrozei
• conținut crescut de proteine ​​și enzime fibrinolitice în țesutul endometrial

Un semn morfologic caracteristic endometrului fazei menstruale este prezența glandelor în formă de stelat prăbușite și încurcături de artere spiralate în țesutul dezintegrat plin de hemoragii. În prima zi de menstruație, în stratul compact, printre zonele de hemoragie, se mai pot distinge grupuri separate de celule predeciduale. Sângele menstrual conține, de asemenea, particule minuscule ale endometrului care păstrează viabilitatea și capacitatea de a se implanta. Dovada directă a acestui fapt este apariția endometriozei cervicale atunci când sângele menstrual scurs intră pe suprafața țesutului de granulație după diatermocoagularea colului uterin.

Fibrinoliza sângelui menstrual este cauzată de distrugerea rapidă a fibrinogenului de către enzimele eliberate în timpul defalcării membranei mucoase, care împiedică coagularea sângelui menstrual.

Valoarea diagnostica. Modificările morfologice ale endometrului, care încep să se descuameze, pot fi luate în mod eronat pentru manifestări ale endometritei care se dezvoltă în timpul fazei secretorii a ciclului. Cu toate acestea, în endometrita acută, un infiltrat gros de leucocite al stromei distruge și glandele: leucocitele, care pătrund în epiteliu, se acumulează în lumenele glandelor. Pentru endometrita cronică caracterizată prin infiltrate focale formate din limfocite și plasmocite.

• Regenerare (3-4 zile din ciclu).

  În timpul fazei menstruale, sunt respinse numai secțiuni individuale ale stratului funcțional al endometrului (conform observațiilor Prof. Vikhlyaeva). Chiar înainte de respingerea completă a stratului funcțional al endometrului (în primele trei zile ale ciclului menstrual), epitelizarea suprafeței plăgii stratului bazal a început deja. În a 4-a zi se termină epitelizarea suprafeței plăgii. Se crede că epitelizarea poate apărea prin proliferarea epiteliului din fiecare glandă a stratului bazal al endometrului sau prin proliferarea epiteliului glandular din zonele stratului funcțional conservate din ciclul menstrual anterior. Concomitent cu epitelizarea suprafeței stratului bazal, începe dezvoltarea stratului funcțional al endometrului, îngroșarea acestuia are loc datorită creșterii coordonate a tuturor elementelor stratului bazal, iar membrana mucoasă a corpului uterin intră timpuriu. stadiul de proliferare.

  Împărțirea ciclului menstrual în faze proliferative și secretoare este arbitrară, deoarece un nivel ridicat de proliferare rămâne în epiteliul glandelor și stromă în faza timpurie a secreției. Doar apariția progesteronului în sânge concentrație mare până în a 4-a zi după ovulație duce la o suprimare bruscă a activității proliferative în endometru.

  Încălcarea relației dintre estradiol și progesteron duce la dezvoltarea proliferării patologice în endometru sub formă de diferite forme de hiperplazie endometrială.

În structura morbidității ginecologice endometrioza ocupă locul 3 după procesele inflamatorii și fibroamele uterine, afectând până la 50% dintre femeile cu funcția menstruală păstrată. Endometrioza duce la modificări funcționale și structurale ale sistemului reproducător, afectând adesea negativ stare psiho-emoțională femeilor, reducând semnificativ calitatea vieții.

În prezent, mulți clinicieni indică faptul că leziunile endometriotice apar la orice vârstă, indiferent de etnie și condiții socioeconomice. Studiile epidemiologice indică faptul că la 90 - 99% dintre pacienți, leziunile endometriotice sunt depistate între 20 și 50 de ani, cel mai adesea în perioada reproductivă.

- sunt excrescente, asemanatoare ca structura mucoasei uterine, in afara localizarii obisnuite a endometrului. Conform ideilor moderne despre natura endometriozei, această boală ar trebui să fie considerată un proces patologic cu un curs cronic, recidivant. Endometrioza se formează și se dezvoltă pe fundalul unor relații imunitare, genetice moleculare și hormonale perturbate în corpul feminin. Substratul endometriotic are semne de creștere autonomă și tulburări în activitatea proliferativă a celulelor. Endometrioza poate fi localizată atât în ​​corpul uterului (adenomioză, sau endometrioză internă), cât și în afara uterului (endometrioză externă).

Indiferent de localizarea și dimensiunea leziunilor endometriotice, histologic endometrioza se caracterizează prin proliferarea benignă a epiteliului glandular, care amintește de glandele funcționale ale stromei endometriale. Cu toate acestea, raportul dintre epiteliul glandular și stroma în heterotopiile endometrioide din diferite locații nu este același.

În ultimii ani, s-a exprimat o opinie că „endometrioza internă a uterului” ar trebui considerată o boală complet independentă, denotând-o cu termenul „adenomioză” și nu „endometrioză” (Haney A. F. 1991). Se subliniază că tabloul clinic, metodele de diagnostic, prevenire și tratament pentru adenomioză au caracteristici semnificative. În plus, adenomioza nu poate rezulta din „menstruația retrogradă” prin trompele uterine, așa cum afirmă cea mai acceptată teorie a implantării. Adenomioza se dezvoltă din stratul bazal al endometrului, care ține cont de ipoteza de translocare a apariției endometriozei uterine.

În ultima jumătate de secol, au fost propuse peste 10 clasificări diferite ale endometriozei.

În prezent, cea mai comună clasificare este Societatea Americană de Fertilitate, revizuită în 1985, care se bazează pe evaluarea constatărilor laparoscopice.

Clasificarea formelor comune de endometrioză genitală conform A. I. Ishchenko (1993)

Pe etape

Stadiul I: implantare peritoneală cu mici defecte peritoneale și leziuni endometrioide.

Stadiul II: endometrioza apendicelor uterine cu focare endometrioide sau chisturi ovariene, cu dezvoltarea de aderențe multiple în jurul trompelor și ovarelor, formarea de infiltrate endometrioide pe peritoneul pelvin.

Etapa III: răspândirea procesului endometrioid în spațiile celulare începând din spatele țesutului cervical și organelor învecinate:

IIIa: afectarea învelișului seros al unui organ vecin sau implicarea unui organ localizat extraperitoneal în infiltratul endometrioid (colon distal, intestin subțire, apendice, vezică urinară, uretere);

IIIb: afectarea stratului muscular al unui organ vecin cu deformare a peretelui acestuia, dar fără obstrucție a lumenului;

IIIc: afectarea întregii grosimi a peretelui unui organ vecin cu obstrucție a lumenului, afectarea țesutului paravaginal și pararectal, parametrii cu formarea structurii ureterului.

Stadiul IV: diseminarea focarelor de endometrioză în tot peritoneul pelvin, acoperirea seroasă a pelvisului și a cavității peritoneale, ascită sau leziuni multiple ale organelor învecinate și spațiilor celulare ale pelvisului.

În funcție de gradul de afectare a uterului

1. Leziunea ajunge in stratul muscular al uterului.

2. Deteriorarea a mai mult de jumătate din stratul muscular.

3. Deteriorarea întregii grosimi a peretelui uterin.

Focare îndepărtate de endometrioză:

- într-o cicatrice postoperatorie;

- în buric;

- în intestine (nu adiacent organelor genitale);

- în plămâni etc.

În literatura internă se propune o clasificare clinică a adenomiozei, distingând 4 etape ale răspândirii invaziei endometrioide. Ea consideră afectarea miometrială difuză în funcție de adâncimea de penetrare a țesutului endometriotic.

Stadiul I: procesul patologic se limitează la submucoasa corpului uterin.

Stadiul II: procesul patologic se extinde până la grosimea mijlocie a corpului uterin.

Stadiul III: întregul strat muscular al uterului până la stratul său seros este implicat în procesul patologic.

Stadiul IV: implicarea în procesul patologic, pe lângă uter, peritoneul parietal al pelvisului mic și organelor învecinate.

În același timp, clasificarea nu se aplică formei nodulare a bolii.

Nu există un consens cu privire la clasificarea endometriozei retrocervicale. Endometrioza retrocervicală în literatura de specialitate este considerată o variantă a endometriozei genitale externe și este clasificată în 4 etape de răspândire la țesuturile și organele înconjurătoare.

Stadiul I: localizarea leziunilor endometriotice în țesutul rectovaginal.

Etapa II: endometrioza crește în colul uterin și peretele vaginal cu formarea de chisturi mici.

Stadiul III: răspândirea procesului patologic la ligamentele uterosacrale și acoperirea seroasă a rectului.

Stadiul IV: implicarea mucoasei rectale în procesul patologic cu formarea unui proces adeziv în zona anexelor uterine, obliterând spațiul utero-rectal.

Endometrioza țesutului retrocervical (forma infiltrativă) este extrem de rară ca localizare independentă, de obicei combinată cu endometrioza peritoneului pelvin, ovarelor sau adenomiozei, implicând adesea intestinele și tractul urinar în acest proces.

Este evident că acumularea de noi informații despre etiologia și patogeneza endometriozei, variante clinice, structurale, funcționale, imunologice, biologice, genetice ale acestei boli ne vor permite să propunem noi clasificări.

Teoriile de bază ale dezvoltării endometriozei

Varietatea localizărilor endometriozei a condus la un număr mare de ipoteze cu privire la originea acesteia. Suma semnificativa conceptele încearcă să explice apariția și dezvoltarea acestei boli din diverse poziții. Declarații cheie:

— originea substratului patologic din endometru (implantare, diseminare limfogenă, hematogenă, iatrogenă);

— metaplazia epiteliului (peritoneul);

— tulburarea embriogenezei cu resturi anormale;

- perturbarea homeostaziei hormonale;

- modificări ale echilibrului imunitar;

— caracteristici ale interacțiunii intercelulare.

Numeroase studii experimentale și clinice dovedesc și confirmă cutare sau cutare poziție, în funcție de punctul de vedere al autorului. Cu toate acestea, majoritatea cercetătorilor tind să fie de acord că endometrioza este o boală cu un curs recidivant.

Teoria implantării (translocației) a dezvoltării endometriozei

Cea mai răspândită este teoria implantării apariției endometriozei, propusă pentru prima dată de J. F. Sampson în 1921. Autorul a sugerat că formarea focarelor de endometrioză are loc ca urmare a refluxului retrograd al celulelor endometriale viabile în cavitatea abdominală, respinse în timpul menstruației. , și implantarea lor ulterioară pe peritoneu și organele înconjurătoare (sub rezerva permeabilității trompelor uterine).

În consecință, introducerea particulelor endometriale prin diferite căi în cavitatea pelviană este considerată un moment critic în dezvoltarea endometriozei. Una dintre opțiunile evidente pentru o astfel de deriva este procedurile chirurgicale, inclusiv chiuretajul de diagnostic, obstetrica și operatii ginecologice asociat cu deschiderea cavității uterine și traumatisme chirurgicale ale mucoasei uterine. Aspectul iatrogen al dezvoltării bolii a fost suficient dovedit printr-o analiză retrospectivă a etiologiei endometriozei la femeile care au suferit anumite operații.

Un interes semnificativ este posibilitatea metastazării endometriozei prin vasele de sânge și limfatice. Acest tip de diseminare a particulelor endometriale este considerată una dintre cele mai importante cauze ale apariției unor variante cunoscute de endometrioză extragenitală, cum ar fi endometrioza plămânilor, pielii și mușchilor. Răspândirea celulelor endometriale viabile prin tractul limfatic nu este neobișnuită, așa cum demonstrează detectarea destul de frecventă a focarelor semnificative de endometrioză în lumenul vaselor și ganglionilor limfatici.

Teoria metaplastică a originii endometriozei

Această teorie reflectă cea mai controversată problemă în patogeneza bolii și a fost propusă de N.N. Ivanov (1897), R. Meyer (1903).

Susținătorii acestei teorii consideră că elementele celulare embrionare situate între celulele mature ale învelișului seros al pelvisului se pot transforma în epiteliul de tip tub uterin. Cu alte cuvinte, leziunile endometriozei pot apărea din celulele mezoteliale peritoneale multipotente. În apariția endometriozei, așa-numitul potențial Müllerian al mezoteliului, care este asociat cu conceptul de „sistem Müllerian secundar” propus de Lauchlan, este important. Autorul a folosit acest concept pentru a desemna modificări epiteliale de tip Müllerian (inclusiv leziuni endometrioide) în afara derivatelor sistemului Müllerian, procese metaplazice și proliferări benigne (epiteliu și mezenchim), care pot fi observate pe suprafața ovarelor sau direct sub suprafața lor, în peritoneul pelvin, epiploon, ganglioni limfatici retroperitoneali și alte organe.

Potențialul Müllerian al mezoteliului pelvin și al stromei adiacente este asociat cu relația lor strânsă în perioada embrionară la sistemul Müllerian, care se formează prin intussuscepția celomului primar. Partea intraembrionară a celomului primar, derivații acestuia (pleura, pericardul, peritoneul, epiteliul superficial al ovarului) și sistemul Müllerian (trompele uterine, molid și colul uterin) sunt de origine embrionară apropiată. Țesuturile formate din epiteliul celomic și mezenchimul adiacent („sistemul Müllerian secundar”) sunt capabile să se diferențieze în epiteliu și stromă de tip Müllerian.

Acest punct de vedere despre originea endometriozei nu este acceptat pe scară largă deoarece nu are dovezi științifice stricte.

Teoria disontogenetică (embrionară) a endometriozei

Teoria embrionară a originii endometriozei sugerează dezvoltarea acesteia din rămășițele canalelor Mülleriene și rinichi primar. Această presupunere a fost dezvoltată la sfârșitul secolului al XIX-lea și continuă să fie acceptată de unii contemporani. Pentru a confirma ipoteza disontogenetică, cercetătorii citează cazuri de combinație de endometrioză cu anomalii congenitale sistemul reproducător, tractul gastro-intestinal.

Tulburări hormonale și endometrioză

Datele din literatură indică dependența dezvoltării structurilor endometrioide de starea hormonală, tulburări în conținutul și raportul hormonilor steroizi. Pentru apariția endometriozei, caracteristicile activității sistemului hipotalamo-hipofizo-ovarian sunt în primul rând importante.

La pacienții cu endometrioză apar emisii de vârf haotice de hormoni foliculo-stimulatori (FSH) și luteinizanți (LH), se observă o scădere a nivelului bazal de progesteron, iar mulți au hiperprolactinemie și funcția androgenă afectată a cortexului suprarenal.

O serie de studii au remarcat că sindromul foliculului nevulat (sindromul LUF) contribuie la apariția endometriozei. Astfel, la femeile cu acest sindrom, concentrațiile de 17-β-estradiol și progesteron în lichidul peritoneal după ovulație au fost semnificativ mai mici decât la femeile sănătoase. În același timp, alte lucrări indică contrariul fluctuatii hormonale cu sindrom LUF. Un nivel ridicat de progesteron în primele zile ale menstruației este considerat un factor care favorizează supraviețuirea celulelor endometriale viabile, ceea ce este confirmat de datele experimentale obținute pe animalele castrate.

Într-un fel sau altul, la pacienții cu endometrioză genitală, se remarcă o incidență mare a sindromului LFU menținând parametrii externi ai ciclului menstrual ovulativ (temperatura bazală în două faze, niveluri suficiente de progesteron la mijlocul fazei luteale, modificări secretoare în endometrul).

Un rol indirect în dezvoltarea leziunilor endometriotice este atribuit disfuncției glandei tiroide. Abaterile de la secreția fiziologică a hormonilor tiroidieni, care sunt modulatori de estrogen la nivel celular, pot contribui la progresia tulburărilor histo- și organogenezei structurilor sensibile la hormoni și la formarea endometriozei.

La examinarea pacienților cu endometrioză, s-au evidențiat și modificări morfologice locale la nivelul ovarelor, mai ales când au fost afectate ovarele în sine. S-a demonstrat că în afara zonelor de leziuni endometriotice, ovarele prezintă semne de degenerare a ovocitelor, atrezie chistică și fibroasă a foliculilor, tecamatoză stromală și chisturi foliculare. Unii autori cred că acest lucru se datorează efectelor asupra ovarelor agenţi toxici inflamație, de exemplu prostaglandine, al căror conținut crește odată cu endometrioza.

Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că disfuncția sistemului hipotalamus-hipofizo-ovarian, ca și alte tulburări, nu poate fi considerată un însoțitor indispensabil al endometriozei și adesea nu este detectată la mulți pacienți.

Teoria imunologică a originii endometriozei

Perturbarea homeostaziei imune în endometrioză a fost sugerată de M. Jonesco și C. Popesco în 1975. Autorii credeau că celulele endometriale, atunci când intră în sânge și în alte organe, reprezintă autoantigene. Proliferarea celulelor endometrioide în alte țesuturi este posibilă ca urmare a nivelurilor crescute de hormoni estrogenici, care stimulează secreția de corticosteroizi. Acestea din urmă, la rândul lor, fiind depresive, suprimă imunitatea celulară și umorală locală, oferind astfel condiții favorabile pentru invazia și dezvoltarea celulelor endometriale viabile.

Studiile ulterioare au evidențiat autoanticorpi anti-endometriu la pacienții cu endometrioză. Astfel, au fost identificați anticorpi IgG și IgA la țesuturile ovariene și endometriale, care au fost determinați în serul sanguin, în secrețiile vaginale și cervicale.

La studierea stării imunitare a pacienților cu endometrioză, a fost evidențiată o corelație între frecvența de detectare a anticorpilor și stadiul de răspândire a endometriozei. Numeroase studii demonstrează în mod fiabil că endometrioza se dezvoltă pe fondul unui echilibru imunitar perturbat, și anume T - imunodeficiență celulară, inhibarea funcției T-supresoare, activarea hipersensibilității de tip întârziat, scăderea activității limfocitelor T cu activarea simultană a sistemului de limfocite B și scăderea funcției celulelor natural killer (NK).

În endometrioză s-a constatat și o scădere congenitală a funcției sistemului imunitar – celulele NK –. Citotoxicitatea naturală a limfocitelor a fost descoperită relativ recent, la sfârșitul anilor 70, dar foarte curând a devenit clară importanța enormă a acestei reacții pentru menținerea homeostaziei fiziologice. Celulele NK - efectori ai citotoxicității naturale - îndeplinesc funcția de primă apărare în sistemul de supraveghere imunitară din organism. Ele sunt direct implicate în eliminarea celulelor transformate și tumorale, a celulelor infectate cu virus și a celor modificate de alți agenți.

Un astfel de rol principal al celulelor NK indică cu siguranță că deficiența activității acestor celule poate determina implantarea și dezvoltarea particulelor endometriale aduse în cavitatea abdominală. La rândul său, dezvoltarea focarelor de endometrioză crește producția de agenți imunosupresori, care determină o scădere suplimentară a activității celulelor NK, deteriorarea controlului imun și progresia endometriozei.

Astfel, la pacienții cu leziuni endometriotice se observă semne generale de imunodeficiență și autoimunizare, ducând la slăbirea controlului imun, care creează condiții pentru implantarea și dezvoltarea focarelor endometriale funcționale în afara localizării lor normale.

Caracteristicile interacțiunilor intercelulare în endometrioză

Cercetătorii continuă să caute cauzele implantării și dezvoltare ulterioară elementele endometriale în țesuturile pelvine.

Deși fluxul retrograd de sânge menstrual este probabil comun, nu toate femeile dezvoltă endometrioză. În unele observații, prevalența leziunilor endometrioide este minimă și procesul poate rămâne asimptomatic; în altele, endometrioza se răspândește în toată cavitatea pelviană și devine cauza diferitelor plângeri. Mai mult, în unele cazuri de endometrioză, autovindecarea este posibilă, în timp ce în alte cazuri boala se încăpățânează recidivă, în ciuda faptului că terapie intensivă. O serie de autori consideră că cazurile de endometrioză „uşoară” nu ar trebui considerate o boală care necesită un tratament special. În opinia lor, acesta este un fenomen fiziologic asociat cu refluxul retrograd regulat al sângelui menstrual. Cu toate acestea, nu este clar ce servește drept graniță între această afecțiune și endometrioză ca boală.

Aceste probleme sunt în prezent în centrul studiului. Este evident că, pe lângă semnele generale de imunodeficiență și autoimunizare, există și alți factori (poate o combinație a acestora) care determină percepția particulelor endometriale din peritoneul pelvin, ceea ce creează condiții pentru implantarea acestor particule, în loc să-i recunoască ca străini şi să contribuie la distrugerea lor.

În ultimii ani, s-au obținut suficiente date care confirmă rolul principal al factorilor genetici în apariția endometriozei, precum și clarifică semnificația disfuncției sistemului imunitar și reproductiv în dezvoltarea acestei patologii.

Pe baza analizei genealogice și a determinării markerilor genetici și biochimici, au fost identificate următoarele modele:

— factorii genetici joacă un rol semnificativ în dezvoltarea endometriozei;

— există o legătură sigură între anumiți factori genetici și localizarea anatomică a leziunilor endometrioide;

— pe baza exprimării markerilor genetici biochimici, se poate determina prezența sau absența unei predispoziții la endometrioză sau a unei boli deja dezvoltate.

În consecință, în endometrioză, disfuncția celulară este asociată cu exprimarea genelor defecte ca urmare a mutației. Cazurile familiale observate de boală indică posibilitatea implicării unor defecte genetice complexe, care se presupune că afectează mai multe gene, în patogeneza endometriozei. Este probabil ca una sau mai multe defecte ale genelor să fie responsabile pentru predispoziția la dezvoltarea endometriozei. Numai această predispoziție poate fi suficientă sau poate fi necesară și participarea factorilor de mediu.

Studiile care indică determinarea genetică a tulburărilor imunitare care inițiază dezvoltarea endometriozei merită o atenție semnificativă.

celulară și imunitate umoralăîn endometrioză se identifică cu antigene HLA.

Se poate presupune că endometrioza este determinată ereditar de gene asociate cu anumiți antigeni ai sistemului HLA și anume HA, A10, B5, B27.

Desigur, este imposibil de explicat întreaga varietate de manifestări clinice și morfologice ale endometriozei doar printr-un defect imun primar determinat genetic. Caracterul contează și el încălcări locale homeostazia tisulară direct în zona pelviană. Aceste procese atrag atenția cercetătorilor, iar analiza rezultatelor extinde constant cunoștințele despre mecanismele de control al proliferării țesuturilor, reacțiilor inflamatorii și distrofice.

Un loc semnificativ este acordat macrofagelor care răspund direct la prezența elementelor străine. Macrofagele „mișcă” globulele roșii, fragmentele de țesut deteriorate și, eventual, celulele endometriale care intră în cavitatea abdominală.

S-a stabilit că odată cu endometrioza, numărul total și activitatea macrofagelor peritoneale cresc.

S-a observat o relație între severitatea endometriozei și reacția macrofagică a lichidului peritoneal și s-a dovedit o creștere a conținutului de macrofage în focarele de endometrioză.

Pe scena modernă Interesant este conceptul prezentat de W.P. Damowski şi colab. (1988), ulterior ușor modificat de R.W. Shaw (1993):

- miscarea retrograda a fragmentelor endometrioide in timpul menstruatiei apare la toate femeile;

— respingerea sau implantarea acestor fragmente depinde de funcția sistemului imunitar;

- endometrioza reflectă o deficiență a sistemului imunitar, care este moștenită;

— deficiența imunitară poate fi atât calitativă, cât și cantitativă, ducând la endometrioză;

- producerea de autoanticorpi este o reacție la endometrul ectopic și acesta, la rândul său, poate contribui la infertilitatea în endometrioză.

Această ipoteză este în esență o combinație de teorii de implantare și imunologice. Acest concept afirmă că fragmentele de endometrioid se deplasează prin trompele uterine la toate femeile. ÎN cavitate abdominală sunt redistribuite de sistemul imunitar, reprezentat în principal de macrofagele peritoneale. Endometrioza se poate dezvolta atunci când sistemul de distribuție peritoneal devine congestionat din cauza creșterii mișcării retrograde a elementelor endometriotice. Endometrioza apare și atunci când sistemul de distribuție peritoneal este defect sau imperfect. Proliferarea endometrială ectopică are ca rezultat formarea de autoanticorpi.

S-a demonstrat că, pe lângă activitatea fagocitară, macrofagele peritoneale reglează procesele locale legate de reproducere prin eliberarea de prostaglandine, enzime hidrolitice, proteaze, citokine și actori de creștere care inițiază leziuni tisulare.

În ultimii ani, s-a acordat o atenție considerabilă studierii rolului prostaglandinelor în endometrioză. Surse potențiale de producție de prostaglandine în cavitatea abdominală sunt peritoneul și macrofagele. În plus, există difuzia pasivă a prostaglandinelor din organele situate în cavitatea abdominală și eliberarea de către ovare în timpul rupturii foliculului în timpul ovulației. În urma cercetărilor, a fost stabilit rolul important al prostaglandinelor în patogeneza endometriozei.

O creștere a concentrației de prostaglandine în plasma sanguină a unei femei predispune la formarea bolii, afectând activitatea citoproliferativă și diferențierea celulelor țesutului endometriotic. Prostaglandinele pot stimula creșterea endometrului și pot manifesta principalele simptome clinice - dismenoree și infertilitate.

Prostaglandinele și imunocomplexele nu sunt singurii regulatori fiziologici ai interacțiunii intercelulare. Alți factori care determină soarta țesutului endometrial ectopic sunt citokinele și factorii de creștere.

Pe lângă celulele sistemului imunitar, alte celule sunt capabile să secrete molecule de semnalizare similare, care au ajuns să fie numite citokine. Citokinele sunt mediatori peptidici care promovează interacțiunea celulară. S-a acumulat un anumit material pe rolul citokinelor care asigură condiții favorabile pentru introducerea și dezvoltarea elementelor endometriale viabile. Potențialul biologic al citokinelor este de a regla interacțiunea macrofagelor cu elementele tisulare, formarea focarelor de inflamație și imunomodularea. De fapt, citokinele sunt regulatori universali ai proceselor inflamatorii. Se știe că diferite populații celulare sunt capabile să secrete aceleași citokine. Macrofagele, celulele B și unele subseturi de limfocite T produc o serie similară de citokine. În mod evident, activarea unui anumit grup de celule duce la sinteza unui set de citokine și inducerea funcțiilor asociate acestora.

În cazul endometriozei, concentrația de citokine, cum ar fi interleukina-1, interleukina-6, ai căror principali producători sunt macrofagele, crește în lichidul peritoneal. A existat o corelație între nivelul interleukinei-1 și stadiul de răspândire a endometriozei. Citokinele acumulate în timpul activării locale a macrofagelor închid o buclă de feedback care asigură implicarea de noi mediatori în proces. În plus, se crede că interleukina-1 are o serie de proprietăți care pot fi asociate cu endometrioza. Astfel, interleukina-1 induce sinteza prostaglandinelor, stimulează proliferarea fibroblastelor, acumularea de colagen și formarea fibrinogenului. e. procese care pot contribui la formarea de aderențe și fibroze care însoțesc endometrioza. De asemenea, stimulează proliferarea celulelor B și inducerea formării de autoanticorpi. S-a stabilit că, alături de hormonii sexuali și citokinele, factorii de creștere sunt regulatori importanți ai proliferării și diferențierii celulare.

Acești factori sunt produși de celulele nespecializate prezente în toate țesuturile și au efecte endocrine, paracrine, autocrine și intracrine. Un interes deosebit din punctul de vedere al patogenezei endometriozei este unul dintre modurile de acțiune ale factorilor de creștere, numit interacțiune intracrină. Factorii de creștere nu sunt secretați și nu necesită receptori de suprafață pentru a-și media activitatea. Ei rămân în interiorul celulei și acționează direct ca mesageri intracelulari, reglând funcțiile celulare. Există factori de creștere epdermici, trombocite, asemănători insulinei și alți factori de creștere.

Eliberarea factorilor de creștere completează efectul altor agenți activi, promovând nu numai proliferarea, ci și modificările degenerative ale țesuturilor. Procesul de acumulare a factorilor de creștere și a citokinelor este facilitat de faptul că acestea sunt produse și în celulele tisulare atacate de macrofage, în primul rând în celulele epiteliale, ibroblaste etc.

În endometrioză, a fost găsită expresie crescută a factorului de necroză tumorală α (TNF-α) în lichidul peritoneal. Importanța factorului de creștere epidermică în procesul de proliferare a celulelor endometriale este evaluată ca un posibil activator al caracteristicilor proliferative ale fibroblastelor și celulelor epiteliale.

Este interesant de observat că atunci când endometrioza este modelată experimental, dezvoltarea sa este strâns legată de acumularea de heterotopii ale factorului de creștere epidermic, factor de creștere asemănător insulinei și TNF-a în țesut. În același timp, acești factori de creștere influențează dezvoltarea aderențelor. Acest lucru pare foarte important pentru înțelegerea patomecanismelor endometriozei, a cărei răspândire este strâns legată de proliferarea elementelor heterotopice și proliferarea țesutului conjunctiv.

Astfel, se poate presupune că celulele leziunilor endometriotice sunt direct implicate în procesele de proliferare și răspândire ulterioară a procesului patologic.

Pe lângă factorii de creștere, proliferarea celulară este controlată și de proto-oncogene, deoarece conversia în oncogene celulare și modificările expresiei sau activării acestora cauzate de mutații, translocări și amplificări conduc la modificări ale creșterii celulare. Aceste molecule de interacțiune intercelulară sunt considerate ca fiind unul dintre markerii promițători ai activității proliferative într-o gamă largă de diferite procese patologice, inclusiv cele tumorale.

Oncogenele celulare codifică sinteza proteinelor numite oncoproteine ​​sau oncoproteine. Trebuie remarcat faptul că toate oncoproteinele cunoscute sunt implicate în transmiterea semnalelor mitogenetice de la membrana celulara la nucleu la anumite gene celulare. Aceasta înseamnă că majoritatea factorilor de creștere și alte citokine pot interacționa cu oncoproteinele într-o oarecare măsură.

Studiind conținutul și activitatea funcțională a uneia dintre oncoproteinele care transmite semnale de creștere către ADN - c-myc, am observat un anumit model al expresiei sale în leziunile endometriotice. Focurile de adenomioză, chisturile endometrioide și cancerul ovarian endometrioid sunt caracterizate prin expresia ridicată a c-myc, care crește brusc în tumoare maligna, care pot fi folosite pentru diagnosticul diferențial al acestora.

În consecință, acumularea oncoproteinei c-myc în celulele focarelor de endometrioză poate duce la o legare crescută a factorilor de creștere care sunt sintetizați de celulele endometrioide înseși, ceea ce stimulează creșterea formării patologice printr-un mecanism autocrin.

În genomul celular s-au găsit gene care, dimpotrivă, inhibă proliferarea celulară și au efect anti-oncogen. Pierderea unor astfel de gene de către o celulă poate duce la dezvoltarea cancerului. Cele mai studiate anti-oncogene sunt p53 și Rb (gena retinoblastomului). Gena supresoare p53 a fost numită moleculă în 1995. Reglarea activității proliferative celulare de către p53 este realizată prin inducerea sau neinducerea apoptozei.

Apoptoza este moartea programată genetic a celulelor dintr-un organism viu. Apoptoza afectată este importantă pentru carcinogeneză în toate etapele. În stadiul de inițiere, celulele mutante pot muri ca urmare a apoptozei, iar tumora nu se dezvoltă. În fazele de promovare, creșterea celulelor tumorale este, de asemenea, limitată de apoptoză.

Activarea formei neschimbate a p53 pe fondul activității oncogenelor celulare c-myc și C-fos duce celulele tumorale la moarte ca urmare a apoptozei, care apare spontan în tumoră și poate fi îmbunătățită prin expunerea la radiații și substanțe chimice. .

Mutațiile sau inactivarea p53 prin alte mijloace pe fondul exprimării crescute a oncoproteinelor (oncogene) - c-myc, c-fos, c-bcl, dimpotrivă, duc la creșterea proliferării celulare cu o posibilă transformare malignă.

Interacțiunile complexe dintre oncoproteinele c-myc, c-fos, c-bcl și anticogenele p53 și Rb mediază echilibrul dintre proliferare și apoptoză.

Esența procesului de apoptoză celulară este următoarea:

— celulele care ar trebui incluse în programul de autodistrugere exprimă gene care induc procesul de apoptoză și, în consecință, se produc proteine ​​specifice („domeniile morții”);

— are loc activarea endonucleazelor, care fragmentează ADN-ul și nucleul;

- nucleul celular si celula insasi se dezintegreaza in corpuri apoptotice, care sunt inconjurate de o membrana. Conținutul celulei nu intră în spațiul înconjurător și nu există nicio reacție (inclusiv inflamatorie);

- o celulă în curs de apoptoză se separă de un număr de celule învecinate și este înghițită de macrofage sau utilizată de celulele învecinate. Întregul proces durează de la câteva minute la 1-3 ore.

Inhibitorii apoptozei sunt familia de oncogene bcl-2. Oncogenele acestei familii codifică proteine ​​specifice (BCL-2). Prin blocarea apoptozei, ele promovează supraviețuirea acelor celule care ar trebui să se autodistrugă, dar să supraviețuiască.

Expresia crescută a genelor inhibitoare de apoptoză și a inductorilor de proliferare sporește activitatea proliferativă a celulelor neadecvate biologic, oferindu-le rezistență crescută, supraviețuire extraordinară și rezistență la autodistrugere.

Genele care induc apoptoza includ Fas/Apo1, actorul de necroză tumorală (TNF) și p-53 de tip natural (sălbatic), care repara ADN-ul. P-53 prelungește faza presinaptică (G1). Dacă celula nu are timp să sufere reparații în acest timp, este indusă apoptoza și celula este eliminată. Inhibitorii apoptozei (cu excepția genelor din familia bcl-2) sunt producția crescută de hormoni gonadotropi (FSH și LH), secreția lor dezordonată, acumularea de factori de mutație a celulelor somatice, îmbătrânirea organismului, tulburările metabolice (stres oxidativ), etc.

Procesul de proliferare este diametral opus apoptozei. Proliferarea este activată de genele Ki-67, care codifică o proteină nucleară implicată în diviziunea celulară mitotică, precum și de gena c-myc, care reglează intrarea unei celule din faza G1 (presintetică) în faza S (sintetică) fază.

Expresia îmbunătățită a genei c-myc păstrează (mărește) activitatea proliferativă a celulei, perturbând (încetinind) diferențierea celulară. Expresia nereglată a c-myc poate duce la tumorigeneză.

Mecanismul apoptozei a fost dezvoltat în procesul de dezvoltare evolutivă odată cu apariția organismelor multicelulare și reglarea intercelulară a funcțiilor individuale ale celulelor și este profund fiziologic, deoarece are ca scop păstrarea numărului de celule specificat genetic, stabilizând granițele țesuturilor apropiate. (endometru-miometru), împiedicând acumularea și transferul ADN-ului alterat patologic în alte celule în procesul de diviziune mitotică.

Suprimarea apoptozei duce la apariția bolilor hiperplazice, proliferative și tumorale.

Regulatorii apoptozei, care acționează la nivelul întregului organism, sunt hormonii. Actiunea hormonilor la nivel celular si molecular este mediata de citokine, interleukine, factori de schele, gene si oncoproteine ​​specifice.

Debutul enlometriozei este asociat doar cu prezența ciclului menstrual, în timpul căruia celulele endometriale exprimă gene care induc și inhibă apoptoza. În timpul fazei de proliferare şi secretie precoce apoptoza este scăzută, ceea ce are o semnificație fiziologică profundă. În etapa târzie a proliferării, expresia inhibitorului de apoptoză (gena inhibitorului bcl-2) este redusă maxim, ceea ce sporește autodistrugerea apoptotică a celulelor endometriale infectate cu virus, deteriorate, biologic neadecvate, inclusiv cele cu potențial proliferativ ridicat. Apoptoza, cum proces fiziologic, este de natură protectoare.

Studierea rolului apoptozei și proliferării în geneza endometriozei interne ne-a permis să tragem următoarele concluzii:

— în focarele de endometrioză și endometrul hiperplazic există apoptoză scăzută și activitate proliferativă ridicată a celulelor;

— sursa zonelor de endometrioză poate fi celulele endometrului hiperplazic. Studiile histochimice confirmă datele cu privire la predominanța epiteliului proliferativ în focarele de endometrioză și endometru hiperplazic în comparație cu endometrul nemodificat la pacienții cu adenomioză și femei sanatoase;

- supravietuirea neobisnuita a celulelor endometriale ectopice se datoreaza potentialului lor proliferativ ridicat, precum si faptului ca nu au fost eliminate printr-un program de autodistrugere genetica ca fiind nepotrivite;

— expresia ridicată a genelor care inhibă apoptoza, și anume bcl-2, joacă un rol în patogenia adenomiozei și hiperplaziei endometriale;

— potențialul de proliferare ridicat al focarelor de endometrioză internă se datorează exprimării intense a inductorilor de proliferare Ki-67 și c-myc;

- apoptoza scăzută, potențialul de proliferare ridicat, precum și o încălcare a relației dintre procesele de proliferare și apoptoză, determină capacitatea celulelor ectopice ale endometrului hiperplazic de a crește autonom, în care dependența de influențele hormonale este redusă, deoarece celulele trecerea la mecanisme de reglare auto și paracrine;

— s-a dovedit un dezechilibru al indicatorilor genetici moleculari ai proceselor de proliferare și apoptoză (apoptoză absolut scăzută și activitate proliferativă ridicată) în focarele de endometrioză și endometru hiperplazic.

Apoptoza scăzută și activitatea proliferativă crescută a celulelor endometriale hiperplazice însoțesc aparent procesul de mișcare a acestora către alte țesuturi și organe, deoarece o astfel de clonă de celule are o plasmalemă modificată, ceea ce facilitează migrarea mai ușoară prin membrane bazaleși matricea extracelulară. Este posibil ca, ca embol metastatic, celulele endometriale hiperplazice să aibă un înveliș protector de fibrină care le protejează de eliminarea de către celulele sistemului imunitar. Este posibil ca învelișul protector să reducă numărul de receptori hormonali în focarele ectopice de endometrioză.

Astfel, informațiile moderne despre caracteristicile genetice moleculare ale diferitelor tipuri de leziuni endometrioide ne permit să considerăm endometrioza ca boala cronica cu semne de creștere autonomă a heterotopilor, cu o încălcare activitate biologică celule endometriale. Creșterea autonomă a focarelor de endometrioză înseamnă o lipsă de control asupra proliferării și diferențierii celulelor heterotopice de către corpul femeii. Acest lucru nu înseamnă că celulele endometrioide sunt în haos proliferativ. Celulele endometrioide trec la mecanisme itra-, auto- și paracrine pentru reglarea creșterii lor, care se exprimă prin pierderea inhibării contactului și dobândirea „imortalității”. Astfel, se știe că focarele de endometrioză devin producători direcți de factori de creștere, receptori ai factorilor de creștere, citokine și oncogene în absența exprimării genei supresoare p53, inițiind dezechilibre în organele și țesuturile cavității abdominale, exacerbând nivelul existent. imunodeficiență. În consecință, putem presupune formarea unui cerc vicios persistent de procese patologice care contribuie la grefarea de noi particule de țesut endometrioid, răspândirea ectopiei existente și formarea unor forme profund invazive și răspândite de endometrioză.

Caracteristicile morfofuncționale ale endometriozei

Endometrioza este un proces patologic benign caracterizat prin proliferarea țesuturilor similare ca structură și funcție cu endometrul.

Heterotopiile endometrioide au o capacitate distinctă de a pătrunde în țesutul organului, ajungând la vasele de sânge și limfatice și, de asemenea, de a se disemina.

Infiltrarea tisulară cu distrugere ulterioară apare ca urmare a proliferării componentei stromale a heterotopiilor endometrioide. Raportul dintre epiteliul glandular și stroma în focarele de endometrioză din diferite locații nu este același. S-a stabilit cu încredere că în heterotopiile care se dezvoltă în miometru (adenomioză) și septul rectovaginal, predomină componenta stromală. În același timp, nu a fost observat un model specific în relația dintre componentele epiteliale și stromale în endometrioza ovarelor, peritoneului și aparatului ligamentar al uterului.

Diagnosticul histologic al endometriozei se bazează pe identificarea epiteliului columnar și a stromei subepiteliale, care sunt similare cu componente similare ale mucoasei uterine.

Conform clasificării lui J.F. Brosens (1993), există 3 tipuri de structură histologică a leziunilor endometrioide:

- mucoasa (cu continut lichid), prezentata sub forma de chisturi endometrioide sau leziuni superficiale ale ovarului;

- peritoneal, care este diagnosticat microscopic prin focare endometrioide active (roșii, glandulare sau veziculoase, care cresc adânc în țesut, negre, pliate și regresează - albe, fibroase), care sunt mai des detectate în vârsta reproductivă;

- nodular - un adenom localizat între fibrele musculare netede și țesutul fibros, de obicei detectat în aparatul ligamentar al uterului și în septul rectovaginal.

Mulți autori asociază caracteristicile manifestărilor clinice ale bolii cu profunzimea germinării implanturilor endometrioide în țesuturile subiacente (miometru, peritoneu, ovare, parametri, pereți intestinali, vezică urinară etc.).

Endometrioza profundă este considerată a fi leziuni care infiltrează țesutul afectat la o adâncime de 5 mm sau mai mult. Endometrioza profund infiltranta este diagnosticata la 20-50% dintre pacienti.

RELATII CU PUBLICUL. Konincks (1994) distinge 3 tipuri de endometrioză profundă, considerând-o și chisturile ovariene endometrioide drept stadiul final al dezvoltării bolii:

- tip 1 - leziune de endometrioză în formă de con, care nu încalcă anatomia pelvisului;

- tip 2 - localizarea profundă a leziunii cu aderențe extinse în jur și perturbarea anatomiei pelvisului;

- tip 3 - endometrioză profundă cu răspândire semnificativă pe suprafața peritoneului.

Numeroase studii indică caracteristici ale structurii morfologice a diferitelor localizări ale endometriozei:

— variabilitatea raportului dintre componenta epitelială și stroma focarelor de endometrioză;

— discrepanță între tabloul morfologic al endometrului și leziunile endometrioide;

- activitate mitotică (activitate secretorie) a endometriozei ectopice, care nu se corelează cu caracteristicile morfologice ale endometrului;

— polimorfismul componentei glandulare a leziunii de endometrioză (frecvența mare de depistare a epiteliului în implanturile endometrioide la aceeași pacientă, corespunzătoare diferitelor forme ale ciclului menstrual);

— diversitatea vascularizației stromei heterotopiilor endometrioide.

Compoziția și cantitatea stromei au o anumită semnificație pentru modificările ciclice ale epiteliului în focarele de endometrioză. Proliferarea epitelială este imposibilă fără componenta stromală. În stromă este conținut programul de citodiferențiere epitelială și activitatea funcțională a țesuturilor. O cantitate suficientă de stromă cu predominanța fibroblastelor și a numeroase vase contribuie la restructurarea ciclică a epiteliului glandular în heterotopiile endometrioide. Focurile endometriozei fără semne de activitate funcțională (epiteliu atrofic aplatizat) se caracterizează printr-un conținut nesemnificativ al componentei stromale și o vascularizare slabă.

S-a stabilit că multe heterotopii endometrioide nu au un număr suficient de receptori de estrogen și progesteron. Acest lucru este evidențiat de datele obținute de mulți autori cu privire la o scădere semnificativă a conținutului de receptori de legare a estrogenului, progesteronului și androgenului în leziunile endometriotice de diferite locații în comparație cu endometrul.

Rezultatele studiilor privind activitatea recepției steroizilor în focarele de endometrioză la pacienții tratați și netratați cu terapie hormonală sunt o confirmare suplimentară că efectul hormonilor asupra elementelor celulare este secundar și este determinat de potențialul proliferativ și de diferențierea celulei în sine. În consecință, s-a constatat că nivelul mediu al receptorilor de legare a estrogenului și a progesteronului în heterotopiile de diferite localizări practic nu diferă la pacienții tratați și netratați cu endometrioză, ci depinde în principal de localizarea focarului patologic. Nivelul de recepție al țesuturilor studiate a arătat o scădere a activității receptorilor pe măsură ce leziunea endometriotică se îndepărtează de uter.

Rezultatele studiului au făcut posibilă stabilirea unei corelații evidente între sensibilitatea hormonală a leziunilor endometriotice și activitatea receptorului organului sau țesutului în care acestea au apărut.

Astfel, influența hormonilor asupra elementelor celulare ale focarelor de endometrioză nu este directă, ci indirectă prin activarea factorilor de creștere și a altor substanțe ale sistemului paracrin.

Datele din literatură indică faptul că cel mai frecvent concomitent proces patologic cu endometrioza, mai ales cu adenomioza, este fibromul uterin. Combinația adenomiozei cu endometrioza altor organe genitale, în principal a ovarelor, este de asemenea apariție comunăși este diagnosticat la 25,2 - 40% dintre pacienți.

Transformarea patologică a endometrului este diagnosticată în 31,8-35% din cazuri în combinație cu endometrioza internă. Transformarea patologică a endometrului se caracterizează prin polipi pe fondul unei mucoase uterine nemodificate (56%), precum și o combinație de polipi endometriali cu tipuri de hiperplazie (44%).

Este important de subliniat faptul că hiperplazia endometrială este o apariție atât de frecventă încât poate să nu aibă o relație cauză-efect cu endometrioza, ci doar să fie combinată cu această patologie.

Frecvența ridicată a proceselor hiperplazice în ovare cu adenomioză, care sunt observate de 2 ori mai des decât în ​​endometru, merită o oarecare atenție. S-a observat o relație directă între frecvența proceselor hiperplazice în ovare și răspândirea endometriozei în peretele uterin. În acest sens, se recomandă ca înainte de începerea terapiei hormonale să se efectueze o laparoscopie cu biopsie ovariană și, dacă este depistată o hiperplazie severă sau un proces tumoral, să se facă ajustări adecvate ale tratamentului.

Cele de mai sus ne permit să facem afirmații destul de fundamentate:

- termen lung terapie hormonală poate îmbunătăți doar temporar calitatea vieții pacientului, dar nu este capabil să ofere regresia bolii și cu greu poate fi considerat ca metoda radicala tratamentul endometriozei;

— tratamentul chirurgical devine deosebit de important, dar necesită îndepărtarea tuturor implanturilor de endometrioză din pelvis.

Aspecte oncologice ale endometriozei

Aspectul oncologic al endometriozei rămâne unul dintre cele mai semnificative și controversate. Subiectul de discuție este informații destul de contradictorii despre frecvența transformării maligne a endometriozei. Mulți cercetători indică o incidență mare a malignității în endometrioză - 11-12%. Dintr-un alt punct de vedere, malignitatea endometriozei este extrem de rară. Nimeni nu neagă capacitatea leziunilor endometriotice de a suferi o transformare malignă. Neoplasmele care apar din focarele endometrioide pot fi împărțite în ovariene și extraovariene. Cele mai frecvente (în peste 75% din toate cazurile descrise) sunt tumorile ovariene, de obicei limitate la ovar. A doua cea mai frecventă localizare este localizarea rectovaginală a neoplasmelor de origine endometriotică, urmată de uter, trompe, rect și vezică urinară.

Aspectele oncologice ale endometriozei ridică o întrebare logică: care este riscul de carcinom la pacienții cu endometrioză? O serie de oncologi ginecologici sunt de părere că pacienții cu endometrioză ar trebui clasificați ca un grup cu risc ridicat pentru cancerul ovarian, endometrial și mamar. Susținătorii conceptului de „endometrioză potențial de grad scăzut” consideră că malignitatea endometriozei nu trebuie exagerată. O astfel de afirmație confirmă probabil observația extrem de rară a degenerării maligne a endometriozei colului uterin, trompelor uterine, vaginului și regiunii retrocervicale.

Dintre aspectele oncologice ale endometriozei, este necesar să se evidențieze transformarea malignă a endometriozei ovariene. Importanța poziției în această problemă se datorează responsabilității în alegerea unei metode de tratament pentru pacienții cu stadiile inițiale ale endometriozei. Întrucât focarele de endometrioză au un potențial proliferativ ridicat și o creștere autonomă, totalitatea datelor moderne privind patogeneza bolii ne permite să considerăm că metoda chirurgicală de tratare a endometriozei este fundamentată patogenetic.

Cel mai frecvent neoplasm malign de origine endometrioid este carcinomul endometrioid, care apare în aproximativ 70% din cazurile de cancer ovarian endometrioid și în 66% din cazurile de localizare extraovariană.

Astfel, la pacienții cu forme avansate de boală, trebuie luat în considerare riscul de malignitate a endometriozei.

Literatură

1.Adamyan L.V. Kulakov V.I. Endometrioza. - M. Medicină, 1998.

2. Baskakov V.P. Clinica si tratamentul endometriozei. - L. Medicină, 1990.

3. Burleev V.A. Lec N.I. Rolul peritoneului în patogeneza endometriozei genitale externe // Probleme de reproducere - 2001. - Nr. 1 - P.24-30.

4. Damirov M.M. Slyusar N.N. Shabanov A.M. Syuch N.I. Poletova T.N. Babkov K.V. Boychuk V.S. Aplicarea radiației laser cu energie scăzută în tratament complex bolnavi cu adenomioză // Obstetrică-ginecologie - 2003. - Nr. 1 P.34-37.

5. Kondrikov N.I. Conceptul de origine metaplazica a endometriozei: aspecte moderne // Obstetrica si ginecologie - 1999. - Nr. 4 - P. 10 - 13.

6. Kudrina E.A. Ișcenko A.I. Gadaeva I.V. Shadyev A.Kh. Kogan E.A. Caracteristicile biologice moleculare ale endometriozei genitale externe // Obstetrică și Ginecologie - 2000. - Nr. 6 - P.24 - 27.

7. Kuzmichev L.N. Leonov B.V. Smolnikova V.Yu. Kindarova L.B. Belyaeva A.A. Endometrioza. etiologie şi patogeneză, problema infertilităţii şi moduri moderne soluțiile sale în program fertilizare in vitro// Obstetrică-ginecologie - 2001. - Nr. 2 - P.8-11.

8. Posiseeva L.V. Nazarova A.O. Sharabanova I.Yu. Palkin A.L. Nazarov S.B. Endometrioza. Comparaţii clinice şi experimentale // Probleme de reproducere - 2001. - Nr. 4 - P. 27 - 31.

9. Sidorova I.S. Kogan E.A. Zairatyants O.V. Hunanyan A.L. Levakov S.A. O nouă privire asupra naturii endometriozei (adenomiozei) // Obstetrică și Ginecologie - 2002. - Nr. 3 - P.32-38.

10. Sotnikova N.Yu. Antsiferova Yu.S. Posiseeva L.V. Solovyova T.A. Bukina E.A. Profilul fenotipic al celulelor limfoide la nivel sistemic și local la femeile cu endometrioză internă. // Obstetrică-ginecologie - 2001. - Nr. 2 - P.28 - 32.

11. Filonova L.V. Alexandrova N.N. Brusnitsina V.Yu. Chistyakova G.N. Mazurov A.D. Metoda de diagnostic preclinic al endometriozei genitale // Buletinul Rusiei de Obstetrician-Ginecolog. - 2003. - Nr 1 - P.69 - 72.