Cum să tratați aspergiloza în plămâni. Aspergiloza: tipuri, cauze, semne și tratament

Stefan Schwartz și Markus Ruhnke

Fragment din capitolul 24 din monografie „Aspergillus fumigatus și Aspergiloza”, Ed de J.P. Lungi și W. J. Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Introducere. Ciupercile din genul Aspergillus sunt cel mai frecvent agent patogen izolat la pacienții cu sinuzită fungică. Aspergiloza sinusurilor paranazale este aproape întotdeauna rezultatul inhalării sporilor din aer. Uneori boala poate apărea ca o complicație după proceduri invazive, cum ar fi operația transsfenoidală. În plus, aspergiloza sinusurilor maxilare a fost descrisă în combinație cu tratamentul stomatologic, cum ar fi terapia endontică. La astfel de pacienți, materialul de umplere se mută din canalîn sinusurile maxilare, ceea ce se întâmplă destul de des. Interesant, dovezile experimentale sugerează că zincul, potențial eliberat din materialul de umplutură, promovează creșterea ciupercilor Aspergillus.

Rinosinuzita cauzată de ciupercile Aspergillus a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu mai bine de un secol, dar propunerile pentru o clasificare cuprinzătoare a sinuzitei fungice care să ia în considerare caracteristicile clinice, radiologice și histologice nu au fost publicate până în 1997. Imaginea principală care vă permite să distingeți diverse forme sinuzita fungică constă în absența (sinuzita neinvazivă) sau prezența (sinuzita invazivă) a invaziei de elemente fungice și necroza tisulară. Infecțiile sinusurilor cu Aspergillus pot fi împărțite în cinci subtipuri principale. Formele invazive sunt sinuzita acuta (tranzitorie, fulminanta), sinuzita cronica (lenta) si sinuzita cronica granulomatoasa; în timp ce formele neinvazive sunt bolus fungic (aspergilom) și sinuzita fungică alergică (Tabelul 1).

În ciuda acestei clasificări a sinuzitei Aspergillus, împărțindu-le în cel puțin cinci subtipuri, datele epidemiologice privind frecvența și distribuția acestor nume sunt limitate. Una dintre cele mai mari serii publicate a analizat datele de la 86 de pacienți cu infecție fungică a sinusurilor dovedită histologic (Driemel și colab., 2007). Sinuzita fungică invazivă a fost observată la 22 de pacienți (11 bărbați) a căror vârstă medie a fost de 57 de ani (interval între 22 și 84 de ani). Dintre aceștia, 41% aveau afecțiuni de imunodeficiență, inclusiv diabet zaharat (trei pacienți), diferite boli maligne (cinci pacienți) și endocardită bacteriană(un pacient). Bolus fungic a fost detectat la 60 de pacienți (26 de bărbați) care aveau o vârstă medie de 54 de ani (interval 22 până la 84 de ani). Stările de imunodeficiență au fost observate la doar 15% (9/60) dintre acești pacienți, inclusiv diabet zaharat (doi pacienți), tumori solide cu chimioterapie combinată și terapie cu radiatii(patru pacienți). Sinuzita fungică alergică a fost descrisă la numai patru pacienți, care aveau o vârstă medie mai mică de 43 de ani (interval 17 până la 63 de ani) în comparație cu toți ceilalți pacienți.

Interesant, alte rapoarte de sinuzită fungică acută invazivă au găsit această formă exclusiv în severă stări de imunodeficiență, în special la pacienții cu afecțiuni maligne hematologice, cum ar fi leucemia acută sau afecțiuni post-transplant măduvă osoasă. În cele din urmă, există sinuzitele alergice fungice, despre care nu vor fi discutate în acest capitol.

Nu aspergiloza invaziva sinuzita.

Rinosinuzita acută este cel mai adesea cauzată de agenți patogeni bacterieni sau virali. În formele cronice și recurente de rinosinuzită neinvazivă, ciupercile pot fi, de asemenea, agentul patogen cauzal. Simptomele prezentate sunt de obicei nespecifice și pot întârzia diagnosticul. Cu toate acestea, în sinusurile sfenoide izolate, aproximativ 20% din boală poate fi cauzată de bile fungice, ciupercile Aspergillus fiind cel mai frecvent agent patogen. În până la 60% din cazurile de procese cu formarea de bulgări fungici, cultura fungică poate să nu fie determinată, iar baza diagnosticului poate fi doar examinarea histologică.

Clasificare.

Formele neinvazive de sinuzită cu Aspergillus apar aproape întotdeauna la pacienții imunocompetenți, care în general pot fi împărțite în sinuzită alergică și umflături fungice în sinusuri sau micetoame. Cu toate acestea, alte publicații au prezentat și alte manifestări. Un studiu prospectiv din India a descris trei tipuri de aspergiloză sinusală, care au fost denumite cronice invazive, non-invazive (ciuperci) și neinvazive distructive. pentru bolile neinvazive distructive și cronice invazive s-a efectuat chimioterapie suplimentară.

Diagnosticare.

Majoritatea pacienților cu sinuzită fungică alergică suferă de sinuzită cronică, polipi nazali, astm și atopie. Semnele sinuzitei fungice alergice sunt prezența „mucinei alergice” în sinusuri, care este adesea multistrat și constă din resturi celulare, eozinofile, cristale Charcot-Leyden și doar o cantitate mică de elemente fungice. A doua formă neinvazivă de sinuzită cu Aspergillus, micetomul sinusal, se numește de preferință minge fungică sau aspergilom. Un studiu turc efectuat între 1993 și 1997 a descris 27 de cazuri de sinuzită fungică. 22 dintre ele au fost forme neinvazive și 5 au fost invazive. Unsprezece pacienți au fost diagnosticați cu micetom, nouă au avut sinuzită fungică alergică, trei au avut sinuzită acută fulminantă și doi au avut sinuzită inflamatorie cronică, deși doi pacienți nu au fost incluși în niciunul dintre cele patru subgrupuri de sinuzită. În toate cazurile de micetoame, agentul patogen fungic a fost identificat ca Aspergillus.

Pacienții cu aspergilom sinusal prezintă de obicei dureri faciale, obstrucție nazală, scurgeri nazale și miros urât (cacosmie). Radiografiile arată de obicei implicarea unilaterală a sinusurilor maxilare, dar pot fi implicate mai multe sinusuri. La majoritatea pacienților cu aspergilom sinusal, tomografia computerizată (CT) relevă densitate eterogenă în sinusurile lezate, inclusiv microcalcificări sau materiale cu densitate metalică. Aceste modificări radiologice sunt determinate de depunerea sărurilor de calciu și formarea de calculi fungici. Detectarea miceliului fungic într-o minge de ciuperci are o sensibilitate de peste 90% în stabilirea diagnosticului, în timp ce cultura are o sensibilitate mult mai mică (mai puțin de 30%) în acest subtip de sinuzită fungică. Astfel, din cauza sensibilității scăzute a culturii micologice, examenul histologic trebuie efectuat întotdeauna pentru a pune diagnosticul de sinuzită fungică. Cei factori, cu excepția alergiilor, contribuie la formarea sinuzitei cu aspergillus la pacienții imunocompetenți sunt în mare măsură necunoscuți. Dovezi recente dintr-un studiu asupra iepurilor imunocompetenți au arătat că aerarea afectată a sinusurilor paranazale este un factor în intrarea sporilor fungici și cel mai important factor conducând la dezvoltarea sinuzitei fungice.

În ciuda absenței invaziei fungice în țesuturi în sinuzita fungică alergică cauzată de ciuperci din genul Aspergillus și aspergilomul sinusurilor paranazale, cu aceste subtipuri de sinuzită fungică se poate dezvolta includerea structurilor învecinate în procesul inflamator, care uneori necesită tratament chirurgical. Sinuzita alergică cu aspergillus sau aspergilomul sinusurilor paranazale pot fi însoțite de răspândire orbitală și chiar intracraniană, determinând proptoză, diplopie, pierderea vederii și paralizia nervilor cranieni. Unele persoane cu sinuzită fungică alergică sau aspergilom sinusal pot prezenta eroziune osoasă, de obicei din cauza inflamație cronicăși extinderea masei fungice într-o măsură mai mare decât datorită invaziei ciupercilor în țesuturi. Orice sinus poate fi afectat, dar predomina lamina papiracea.

Seria raportată de Liu și colab. a inclus 21 de pacienți imunocompetenți cu o vârstă medie de 25 de ani (interval între 9 și 46 de ani) și un raport bărbați/femei de 3,75:1. Toți pacienții aveau antecedente de sinuzită cronică cu dovezi radiografice de implicare a sinusurilor multiple. Cincisprezece au avut polipi nazali, opt au avut eroziuni osoase identificate pe CT, opt au avut extensie intracraniană și șase au avut proces care implică lamina papiracea.

Datorită prevalenței procesului inflamator cu eroziune osoasă la un subgrup de pacienți imunocompetenți cu sinuzită fungică neinvazivă, unii autori au inventat termenul de „aspergiloză distructivă neinvazivă a sinusurilor paranazale” și „sinuzită fungică erozivă”, definind această boală. ca formă intermediară între aspergilom, sinuzita alergică și cronică fungică, totuși, acești termeni nu definesc cauzele care stau la baza bolii.

Tabelul 1. Subtipuri clinicopatologice de sinuzită cu Aspergillus.

Subtipul sinuzitei	Clinic	Imunosupresie	Histopatologie
Neinvaziv
Alergic	Sinuzită cronică, polipi, adesea atopie		„Mucină alergică” cu eozinofile, cristale Charcot-Leyden, dar puțin miceliu; fără invazie tisulară	Debridare, aerare sinusală, steroizi
Minge fungică (aspergilom sau micetom)	Simptome de sinuzită cronică, polipi nazali, calcifiere sinusală, uneori atopie		Bila de ciuperci care conține miceliul poate conține pietre, dar nu există invazie tisulară.	Debridare, aerare sinusală
Invaziv
Ascuțit (rapid fulger)	Febră, durere, scurgeri nazale sau congestie, epistază, edem periorbitar, dezvoltare rapidă		Invazie în mucoasă, submucoasă, oase și vasele de sânge cu necroză tisulară severă
Cronic	Simptome de sinuzită cronică, adesea diagnosticate greșit ca inflamație pseudotumoroasă asociată cu sindromul apexului orbital		Infiltrație inflamatorie cronică împrăștiată cu invazie vasculară a elementelor fungice, acumulare densă de miceliu	Debridare/rezecție, dacă este posibil, inițierea precoce a terapiei antifungice sistemice (de preferință voriconazol)
Granulomatos	Sinuzită cronică lent progresivă combinată cu proptoză		Inflamație granulomatoasă severă fără necroză tisulară, dar care se extinde adesea dincolo de sinusuri	Debridare/rezectie daca este posibil, administrare de terapie antifungica sistemica

Terapie.

Tratamentul sinuzitei neinvazive cu Aspergillus constă în îndepărtarea chirurgicală a mucinei alergice sau a bolusului fungic și aerarea sinusurilor sub observație endoscopică. Folosind aceste abordări, majoritatea pacienților cu boala sinusală Aspergillus experimentează o remisiune pe termen lung și nu necesită tratament suplimentar. Cu toate acestea, pacienții cu forme alergice de sinuzită Aspergillus prezintă adesea recidive ale acestei boli. Lavajul cu soluție salină izotonică, terapia cu corticosteroizi topic sau sistemic, precum și terapia imunocorectivă pot preveni blocarea mucoidei și suprima răspunsul inflamator la acești pacienți.

Un număr limitat de infecții nu necesită terapie antifungică sistemică și nu există dovezi de îmbunătățire la pacienții cu forme neinvazive de sinuzită cu Aspergillus. Cu toate acestea, terapia cu corticosteroizi poate reduce inflamația locală, care este asociată cu rate reduse de recădere la pacienții cu sinuzită fungică alergică. Într-un studiu pe 21 de pacienți cu sinuzită fungică alergică, toți au primit endoscopie transnazală sau transmaxilară pentru debridare sau irigare, șase pacienți au avut decompresie orbitală și trei au avut craniotomie bifrontală pentru a elimina un proces extradural intracranian. Niciunul dintre pacienți nu a dezvoltat scurgeri de lichid cefalorahidian. Postoperator, un pacient a fost tratat cu amfotericină B, iar ceilalți 20 au primit un curs scurt de corticosteroizi. Karci şi colab. au raportat o serie de 27 de pacienți cu sinuzită fungică, inclusiv 22 de pacienți cu sinuzită neinvazivă Aspergillus, toți tratați cu intervenție chirurgicală endoscopică a sinusurilor. Recurența infecției a apărut la 2 pacienți cu sinuzită fungică alergică și la un alt pacient cu sinuzită cronică invazivă în decurs de 20 de luni.

Sinuzită acută (fulminantă) invazivă cu aspergillus.

Sinuzita Aspergillus fulminantă sau acută invazivă a fost descrisă pentru prima dată ca o boală distinctă în 1980. Această formă agresivă de sinuzită Aspergillus se caracterizează printr-un debut brusc cu progresie rapidă și o tendință de invazie distructivă a structurilor adiacente. Acest proces se dezvoltă exclusiv la pacienții cu imunodeficiențe severe, inclusiv la pacienții cu neutropenie severă (adică, leucemie acută, anemie aplastică și afecțiuni post-chimioterapie), pacienți cu SIDA sau pacienți după transplant de măduvă osoasă. Trebuie remarcat faptul că sinuzita aspergiloză acută invazivă este mai puțin frecventă decât aspergiloza pulmonară invazivă, cu o incidență a afectarii sinusurilor de doar 5%, comparativ cu o incidență a afectarii pulmonare de peste 56% la pacienții imunodeprimați cu aspergiloză invazivă. Cu toate acestea, aspergiloza pulmonară invazivă și sinuzita pot coexista la unii pacienți.

Incidența raportată a sinuzitei fungice invazive la pacienții cu transplant de măduvă osoasă a variat între 1,7 și 2,6% la două instituții între 1983 și 1993. Kennedy şi colab. au raportat că supraviețuirea în sinuzita fungică invazivă a fost independentă de vârsta pacientului, numărul de leucocite la debutul bolii, doza și tipul de terapie antifungică și gradul de rezecție chirurgicală. Studiul lor a concluzionat că doar implicarea intracranienă și/sau orbitală este un indicator de prognostic slab. O proporție semnificativă de pacienți (50%) nu se recuperează după sinuzita fungică invazivă, în ciuda recuperării neutrofilelor după transplant. În această serie, 61% dintre pacienții care au murit din cauza infecției au avut anterioare proceduri chirurgicale semnificative, comparativ cu 55% dintre cei care s-au rezolvat de la infecție. În contrast, Gillespie et. al. a concluzionat că rezecția chirurgicală cuprinzătoare cu margini negative și recuperarea după neutropenie pare a fi critică pentru supraviețuirea pacienților cu sinuzită fungică invazivă.

Microbiologie și patologie.

Aspergillus flavus a fost izolat de la majoritatea pacienților cu sinuzită fungică acută invazivă. Kennedy şi colab. a raportat că A. flavus (n = 9), Aspergillus fumigatus (n = 3) și alte specii de Aspergillus neidentificate (n = 2) au fost izolate de la 26 de pacienți cu transplant de măduvă osoasă cu sinuzită fungică invazivă. Drakos și colab. au descris 11 pacienți cu sinuzită fungică invazivă care au apărut la 423 de pacienți care au suferit transplant de măduvă și au identificat A. flavus la 7 pacienți și Aspergillus qadrilineatus la 1 pacient. Cu toate acestea, majoritatea datelor despre sinuzita fungică invazivă au fost publicate cu mai bine de 10 ani în urmă și, în acest sens, epidemiologia modernă a A. flavus rămâne în mare parte necunoscut. Nu este clar de ce A . flavus, nu A. fumigatus este mucegaiul predominant întâlnit în sinuzitele fungice acute. Este curios că disputele lui A. flavus este puțin mai mare decât cea a lui A. fumigatus (8 versus 3,5 µm), care poate contribui la reținerea lor în tractul respirator superior. În sinuzita acută invazivă, examenul histologic arată de obicei invazia fungică a mucoasei, submucoasei, osului și vaselor de sânge cu necroză tisulară extinsă. Invazia tisulară de către neutrofile este de obicei prezentă, dar poate fi mai puțin pronunțată sau absentă la pacienții cu neutropenie. Recent, a fost stabilit rolul important al neutrofilelor ca mecanism de aparareîmpotriva aspergilozei sinusurilor paranazale, așa cum s-a determinat în modelele experimentale de șoarece în care neutrofilele au fost epuizate folosind anticorpi monoclonali antigranulociți. Prezența neutrofilelor a stat la baza protecției sinusurilor paranazale împotriva infecției acute cu Aspergillus și în curățarea maselor miceliale identificate.

Diagnosticare.

Invazia persistentă a ciupercilor în structurile adiacente este o complicație frecventă și gravă care poate duce la celulită orbitală, retinită, distrugerea palatului și formarea unui abces cerebral. Simptomele care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic rapid la persoanele cu risc includ febră, dureri faciale, obstrucție nazală sau scurgeri purulente, epitaxie și edem periorbital. CT sau RMN permite identificarea precoce a umflăturii inflamatorii ale țesuturilor moi, distrugerii osoase sau invazia structurilor adiacente și ghidează diagnosticul și tratamentul chirurgical ulterior. Un diagnostic definitiv de sinuzită acută invazivă cu Aspergillus necesită biopsie tisulară, dar aceasta introduce un risc nedorit de sângerare la pacienții trombocitopenici și poate necesita anestezie generală. Endoscopia nazală rigidă poate fi recomandată la pacienții cu risc cu simptome specifice și poate evidenția decolorarea mucoasei, formarea crustei, ulcerația și poate permite biopsia țintită. Dacă biopsia este posibilă, prelucrarea convențională a probelor necesită forță de muncă intensă și întârzie diagnosticul. Într-un studiu recent, biopsiile congelate au fost comparate cu biopsiile pe termen lung obținute de la 20 de pacienți cu sinuzită fungică invazivă. Evaluarea biopsiilor congelate a dat o sensibilitate de 84% și o specificitate de 100% pentru prezența infecției fungice invazive. În plus, analiza biopsiilor congelate a separat corect aspergiloza de cazurile non-aspergiloze. Folosind această tehnică, un diagnostic mai rapid poate facilita inițierea mai rapidă a terapiei adecvate și permite determinarea amplorii tratamentului chirurgical. Cultura tampoanelor nazale are o sensibilitate acceptabilă, dar o specificitate destul de scăzută pentru suspiciunea de sinuzită invazivă cu Aspergillus. Trebuie remarcat faptul că culturile obținute din spălări nazale de la voluntari sănătoși produc adesea creșterea fungică (peste 90%), inclusiv speciile de Aspergillus.

Abordările de diagnostic promițătoare sunt identificarea ciupercilor din bile fungice obținute din sinusurile maxilare folosind PCR cu primeri fungici universali pe ADNr 28S și identificarea amplificării prin digestie cu probe specifice speciei, împreună cu secvențierea includ ciuperci din genul Aspergillus, cum ar fi A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus și A. glaucus. Într-un studiu, 112 specimene au fost obținute de la pacienți cu infecții fungice dovedite histologic. Optzeci și unu de specimene de sinus maxilar au fost încorporate în parafină și 31 au fost biopsii proaspete. ADN-ul fungic a fost detectat în toate biopsiile proaspete și în doar 71 (87,7%) probe de țesut încorporat în parafină. Analiza secvenței a fost cea mai sensibilă tehnică, deoarece s-au obținut rezultate pozitive la 28 (90,3%) probe proaspete, comparativ cu 24 (77,4%) probe folosind tehnica de hibridizare și doar 16 (51,6%) probe folosind metoda culturii.

Tratament.

Când sunt prezente simptome și manifestări ale sinuzitei invazive cu Aspergillus, trebuie efectuată intervenția chirurgicală și îndepărtarea activă a țesutului mort care poate susține creșterea fungică pentru a obține material pentru examinarea histologică. După aceasta, terapia antifungică cu spectru larg trebuie prescrisă imediat, chiar înainte de obținerea dovezilor histologice ale invaziei tisulare. Rezecția cuprinzătoare, inclusiv rezecția majoră, îmbunătățește supraviețuirea și ar trebui încercată.

În ceea ce privește terapia antifungică, amfotericina B a fost standardul de îngrijire în trecut și poate fi utilizată ca un medicament alternativ în medii cu resurse sărace. În schimb, unele studii au folosit cu succes itraconazolul, fie singur, fie în combinație cu amfotericina B. Cu toate acestea, răspunsul la amfotericina B este limitat, deoarece rata de vindecare sau rata de remisiune susținută este de numai aproximativ 30%. Folosind amfotericina B lipozomală ca terapie de linia a doua la șapte pacienți cu aspergiloză sinonazală invazivă la care amfotericina B convențională a eșuat, Weber și Lopez-Berestein (1987) au raportat vindecarea bolii la cinci pacienți. În schimb, o rată a mortalității de cel puțin 50% a fost rescrisă. Medicamente mai noi, cum ar fi caspofungin, micafungin sau voriconazol, au fost descrise ca tratament eficient al sinuzitei acute invazive cu Aspergillus la pacienții imunocompromiși, fie ca monoterapie, fie în combinație (linia a doua). Aceste observații au arătat că efectul de cele mai recente medicamente ca terapie de linia a doua, în unele cazuri este fezabilă chiar și fără intervenție chirurgicală. În general, deoarece datele din studiile prospective randomizate nu sunt disponibile pentru aceste indicații rare, strategia de tratament antifungic pentru sinuzita aspergillus invazivă acută ar trebui să fie în concordanță cu strategia de tratament pentru aspergiloza pulmonară nivazivă, care susține voriconazolul ca terapie de primă linie.

Sinuzita cronică cu aspergillus nivaziv.

Pacienții cu sinuzită cronică invazivă Aspergillus suferă de afecțiuni de bază care cauzează niveluri scăzute de imunosupresie (de exemplu, diabet zaharat slab controlat sau tratament pe termen lung cu corticosteroizi). Sinuzita fungică cronică invazivă se poate distinge de celelalte două forme de sinuzită fungică invazivă prin evoluția sa cronică, acumulările dense de miceliu cu formare de micetom și asocierea cu sindromul apexului orbital, diabetul zaharat și tratamentul cu corticosteroizi. Sindromul de apex orbital se caracterizează prin scăderea vederii și a motilității oculare din cauza unei mase orbitale. Această afecțiune poate fi diagnosticată greșit ca o pantumoră inflamatorie, iar terapia cu corticosteroizi poate fi inițiată înainte de examinarea ochilor și biopsia corespunzătoare. Strategia optimă de tratament nu a fost încă determinată, dar din cauza prognosticului prost, sinuzita cronică invazivă cu Aspergillus trebuie tratată în același mod ca sinuzita acută invazivă cu Aspergillus, adică cu antifungice cu spectru larg.

Sinuzita cronică granulomatoasă invazivă cu aspergillus.

Sinuzita granulomatoasă cronică este un sindrom de sinuzită lent progresivă asociată cu proptoză, care este denumită și sinuzită fungică indolentă sau granulom paranazal primar. În această afecțiune, preparatele histologice prezintă o inflamație granulomatoasă pronunțată. Conform unei definiții, granulomul aspergillus paranazal primar este o infecție cronică lent progresivă a sinusurilor care se extinde dincolo de sinusuri. Acest lucru a fost observat doar la pacienți din Sudan și India, iar un caz a fost descris în Arabia Saudită și SUA. Microscopic, diferă de infecția fungică cronică invazivă: există pseudotuberculi care conțin celule gigantice, histiocite, limfocite, celule plasmatice, capilare nou formate, eozinofile și elemente de ciuperci din genul Aspergillus. Dawlatly și colab. au sugerat că, având în vedere similitudinea geografică dintre nordul Sudanului și Arabia Saudită, unele afecțiuni inflamatorii granulomatoase care apar în Arabia Saudită pentru care agentul etiologic nu a fost identificat ar putea fi incluse în această categorie.

Descrierile din afara Africii sau a subcontinentului indian (de exemplu, Statele Unite) sugerează că granulomul aspergillus paranazal primar afectează aproape exclusiv afro-americanii. Încă nu se știe dacă există influență climatică și/sau predispoziție genetică. Pacienții sunt imunocompetenți și sunt infectați aproape exclusiv de A. flavus. Interesant, ele prezintă adesea eroziune osoasă și distrugere a țesuturilor, care apare ca urmare a răspândirii masei mai degrabă decât a invaziei vasculare. Majoritatea persoanelor afectate au proptoză unilaterală. Regresia evidentă apare de obicei după intervenția chirurgicală pentru a restabili aerarea adecvată a sinusurilor. Cu toate acestea, rata de recădere este foarte mare (aproximativ 80%) și există unele sugestii că utilizarea antifungicelor poate sugera o îmbunătățire, dar terapia optimă pentru astfel de afecțiuni rămâne neclară.

Aspergiloza este o boală fungică cauzată de ciuperci de mucegai din genul Aspergillus, care afectează omul și se manifestă prin apariția unor focare primare în țesutul pulmonar, o varietate de leziuni clinice, care în cazul imunodeficienței severe pot duce la deces.

Ciupercile din genul Aspergillus sunt răspândite în natură și se găsesc în sol, fân, cereale și praf din diverse incinte, în special după prelucrarea pieilor și părului de animale. Un punct epidemiologic important este însămânțarea lor frecventă în particule de praf ale instituțiilor medicale, ceea ce determină posibilitatea apariției infecțiilor fungice nosocomiale.

Cauzele aspergilozei

Agentul cauzal este ciupercile de mucegai din genul Aspergillus, cel mai frecvent reprezentant al cărora este Aspergillus fumigatus (80% din toate cazurile de aspergiloză), mai rar Aspergillus vlavus, Aspergillus niger și altele. Ciupercile din genul Aspergillus (sau Aspergillus spp.) aparțin ciupercilor de mucegai, sunt rezistente la căldură, iar o condiție favorabilă existenței este umiditatea ridicată. Ciupercile din genul Aspergillus sunt adesea prezente în zonele rezidențiale și se găsesc adesea pe suprafața produselor alimentare nepotrivite. Proprietățile patogene ale Aspergillus sunt determinate de capacitatea de a secreta alergeni, care se manifestă prin reacții alergice severe și leziuni pulmonare, un exemplu dintre care poate fi aspergiloza bronhopulmonară. De asemenea, unii dintre reprezentanții fungici pot secreta endotoxină, care poate provoca intoxicație. Aspergilli sunt rezistenți la uscare și pot supraviețui în particulele de praf mult timp. Soluțiile de formol și acid carbolic au un efect dăunător asupra ciupercilor.

Mecanismul de infecție este aerogen, iar calea principală este praful din aer: ciupercile intră în tractul respirator cu particule de praf. de acest fel. Există grupe de risc profesional de infectare cu aspergiloză: muncitori agricoli; angajații fabricilor de țesut și filat, precum și pacienții imunocompromiși spitale medicale care prezintă risc de infecție nosocomială.

Un mecanism suplimentar de infecție este infecția endogenă cu Aspergillus dacă ciupercile din acest gen sunt deja prezente pe membranele mucoase. Principalul factor care contribuie la răspândirea endogenă a infecției este imunodeficiența, în care în 25% din cazuri se dezvoltă micoze de diverse etiologii, dar a căror proporție principală (până la 75%) este aspergiloza.

O persoană cu aspergiloză nu este contagioasă pentru alții; astfel de cazuri nu au fost descrise.

Susceptibilitatea populației este universală, dar persoanele cu sistemul imunitar slăbit se îmbolnăvesc în timpul bolilor cronice, proceselor oncologice, după transplant de organe și țesuturi, cu infecție cu HIV și altele. Nu s-a observat sezonalitate în aspergiloză.

Imunitatea după o infecție este instabilă; bolile recurente apar la grupul de pacienți cu imunodeficiență.

Efectul patogen al Aspergillus spp. pe persoană

Punctul de intrare pentru infecție în marea majoritate a cazurilor este membrana mucoasă a tractului respirator superior. La început, aspergilii sunt localizați superficial, apoi se adâncesc, provocând ulcerații ale membranei mucoase.

Aspergiloza, locul leziunii

1) Chiar și persoana sanatoasa Când o concentrație mare de spori de Aspergillus este inhalată, se poate dezvolta pneumonie - pneumonie interstițială. O trăsătură distinctivă a pneumoniei interstițiale în aspergiloză este formarea de granuloame specifice constând din celule epiteliale gigantice (așa-numitele granuloame cu celule epitelioide). Granuloamele Aspergillus (aspergilom) au o formă sferică și sunt focare de inflamație purulentă localizate central, în care există hife fungice și celule gigantice de-a lungul periferiei. Locurile de localizare pentru aspergilom sunt părțile superioare ale plămânilor, ceea ce este confirmat de raze X. Ciupercile se găsesc în membrana mucoasă afectată a bronhiilor, în cavitățile plămânilor, focare de bronșiectazie și chisturi; în această formă ciupercile nu pătrund în țesutul pulmonar (aspergiloză neinvazivă).

2) În paralel cu afectarea sistemului respirator cu aspergiloză, are loc o scădere a reactivității imunologice a organismului (imunodeficiență). Sunt descrise cazuri de complicații ale bolilor concomitente ale organelor interne, mucoaselor și pielii. Un exemplu ar fi abcesele pulmonare, bronșita cronică, bronșiectazia, cancerul pulmonar, tuberculoza, pe fondul cărora a apărut o formă pulmonară de aspergiloză, care, desigur, a provocat o complicație a procesului principal. Ultimele decenii au demonstrat incidența aspergilozei la persoanele imunodeprimate (infectați cu HIV, bolnavi de cancer care primesc terapie imunosupresoare, primitori de organe).

3) Unul dintre posibile înfrângeri cu aspergiloză - afectarea organelor și sistemelor interne (aspergiloză invazivă), care apare în marea majoritate a cazurilor pe fondul unei scăderi semnificative a imunității. Până la 90% dintre pacienții cu această leziune au două dintre cele trei caracteristici posibile:
numărul de granulocite din sânge este mai mic de 500 de celule la 1 μl;
terapia cu doze mari de glucocorticosteroizi;
terapia citostatică.
În aspergiloza invazivă, aspergilomul se poate forma în organele interne. Introducerea ciupercilor are loc hematogen (prin fluxul sanguin). Plămânii sunt afectați mai întâi, urmați de pleura. Ganglionii limfaticiși alte organe interne. O particularitate este posibilitatea formării de abcese la locul granuloamelor în majoritatea cazurilor. Natura procesului seamănă cu cea septică, în care rata mortalității este destul de mare (până la 50%).

4) Restructurarea alergică a organismului - antigenii fungici sunt alergeni puternici care pot provoca reactii alergice cu afectare predominantă a arborelui bronhopulmonar.

Simptomele aspergilozei

Aspergiloza este clasificată ca invazivă (cel mai des sunt afectate locurile de intrare a agentului patogen - sinusuri, piele, tractul respirator inferior), saprofită (otomicoză, aspergilom pulmonar) și alergică (aspergiloză alergică bronhopulmonară, sinuzită aspergillus).

Din punct de vedere clinic, se disting următoarele forme ale bolii:
1) forma bronhopulmonară;
2) formă septică;
3) forma ochiului;
4) formă cutanată;
5) afectarea organelor ORL;
6) leziuni osoase;
7) alte forme mai rare de aspergiloză (leziuni ale membranelor mucoase ale cavității bucale, ale sistemului reproducător și altele).

Forma bronhopulmonară– cea mai frecventă formă de aspergiloză, caracterizată prin simptome de traheită, bronșită sau traheobronșită. Pacienții se plâng de slăbiciune, tuse cu spută cenușie, eventual striată de sânge, cu bulgări mici (glocuri de ciuperci). Cursul bolii este cronic. Fără tratament specific, boala începe să progreseze - plămânii sunt afectați, provocând pneumonie. Pneumonia se dezvoltă fie acut, fie complică cursul proces cronic. Când apare în mod acut, temperatura pacientului crește la 38-39°C, febră de tip greșit (maxim dimineața sau după-amiaza, nu la dupa-amiaza, ca de obicei). Pacientul are frisoane, o tuse severă cu spută sau sânge mucopurulentă vâscoasă, dificultăți de respirație, dureri în piept la tuse și la respirație, scădere în greutate, lipsă de apetit, slăbiciune în creștere, transpirație abundentă. La examinare, se aud zgomote fine umede, zgomot de frecare pleurală și scurtarea sunetului de percuție.

Aspergiloză, formă bronhopulmonară

Microscopia sputei evidențiază bulgări verzui-cenușii care conțin acumulări de miceliu Aspergillus. În sângele periferic există leucocitoză pronunțată (până la 20*109/l și mai sus), o creștere a VSH, o creștere a eozinofilelor. Raze X - infiltrate inflamatorii forme rotunde sau ovale cu un ax infiltrativ de-a lungul periferiei, cu tendinta de degradare.

În cursul cronic al aspergilozei, simptomele violente nu apar; procesul fungic se suprapune adesea cu o leziune existentă (bronșiectazie, abces etc.). Pacienții se plâng adesea de mirosul de mucegai din gură, o schimbare a naturii sputei cu bulgări verzui. Numai radiografic, se remarcă apariția umbrelor sferice în cavitățile existente cu prezența unui strat de gaz de aer cu pereții cavității - așa-numitul „halo în formă de semilună”.

Aspergiloză pulmonară, halou de seceră

Prognosticul de recuperare în forma bronhopulmonară depinde de severitatea procesului și de starea imunității și variază de la 25 la 40%.

Forma septică a aspergilozei apare cu o suprimare bruscă a imunității (de exemplu, stadiul SIDA al infecției cu HIV). Procesul decurge ca un sepsis fungic. Odată cu afectarea primară a plămânilor, implicarea organelor interne ale pacientului și a sistemelor corpului în proces crește progresiv, iar răspândirea infecției fungice are loc hematogen. În funcție de frecvența daunelor, aceasta este sistem digestiv- gastrită, gastroenterită, enterocolită, în care pacienții se plâng de un miros neplăcut de mucegai din gură, greață, vărsături, tulburări ale scaunului cu secreții scaun liber cu spumă ce conține miceliu fungic. Adesea există leziuni ale pielii, ale organelor de vedere (uveită specifică) și ale creierului (aspergiloame în creier). Dacă la o persoană infectată cu HIV se dezvoltă aspergiloza, boala este însoțită de alte infecții oportuniste (candidoză, criptosporidioză, pneumonie cu Pneumocystis, sarcom Kaposi, infecție herpetică). Prognosticul bolii este adesea nefavorabil.

Aspergiloza organelor ORL apare odată cu dezvoltarea otitei externe și a otitei medii, afectarea sinusurilor paranazale - sinuzită, laringe. Când ochii sunt afectați, se formează uveită specifică, keratită și, mai rar, endoftalmita. Alte forme ale bolii sunt extrem de rare. Aspergiloza sistemului osos se manifestă prin aspect artrită septică, osteomielita.

Caracteristicile cursului aspergilozei la pacienții infectați cu HIV.

Aspergiloza este cea mai frecventă formă de infecții fungice la acest grup de pacienți. Toți pacienții sunt în ultimul stadiu al infecției cu HIV - stadiul SIDA. Aspergillus sepsis se dezvoltă rapid, cu curs sever si prognoza. Numărul de CD4 nu depășește de obicei 50/µl. Raze X relevă umbrirea focală bilaterală sferic. Împreună cu plămânii, sunt afectate organele auzului (otomicoză), afectarea vederii cu dezvoltarea keratitei, uveitei, endoftalmitei, iar sistemul cardiovascular poate fi adesea afectat (infecție fungică a aparatului valvular cardiac, endocardită, miocardită).

Complicațiile aspergilozei apar în absența unui tratament specific și pe fondul imunodeficienței și reprezintă apariția abceselor extinse, a bolii pulmonare obstructive cronice, a fibrozei pulmonare și a leziunilor organelor interne.
Prognosticul bolii cu imunodeficiență este nefavorabil.

Diagnosticul de aspergiloză

Diagnosticul preliminar este clinic și epidemiologic. Apariția anumitor simptome ale bolii în combinație cu date despre prezența unei anumite profesii, prezența boală concomitentă iar terapia imunosupresoare, precum și imunodeficiența severă, înclină medicii în favoarea unei posibile aspergiloze.

Diagnosticul final necesită confirmarea de laborator a bolii.
1) Examinarea micologică a materialului (sputa, material bronșic - spălări, probe de biopsie ale organelor afectate, răzuire ale membranelor mucoase, frotiuri de amprentă). Izolarea ciupercilor din sânge este rară, așa că un test de sânge diagnostic nu este valoros.
2) Studiu serologic sânge pentru a detecta anticorpi împotriva Aspergillus (ELISA, RSK), crescând concentrația de IgE.
3) Studii paraclinice: analiza generala sânge: leucocitoză, eozinofilie, VSH crescut.
4) Cercetare instrumentală: examinare cu raze X, scanarea CT a plămânilor (detecția sferice sau forma ovala infiltrate volumetrice, unilaterale sau simetrice, identificarea infiltratelor sferice în cavităţile existente anterior cu defrişare în semiluna de-a lungul periferiei).
5) Studii speciale: bronhoscopie, spălături bronșice, lavaj bronhoalveolar sau biopsie de aspirație transtoracică cu examinarea ulterioară a probelor pentru identificarea modificărilor patomorfologice: histologic, focare de necroză, infarcte hemoragice, leziuni vasculare de natură invazivă, sunt relevate depistarea hipergiliei.

Aspergiloza, creșterea fungică în material

Diagnosticul diferențial se realizează cu leziuni pulmonare de alte etiologii fungice (candidoză, histopalzmoz), tuberculoză pulmonară, cancer pulmonar, abces pulmonar și altele.

Tratamentul aspergilozei

Măsurile organizatorice includ spitalizarea conform indicațiilor (forme severe de boală, aspergiloză invazivă), repaus la pat pe toată perioada febrilă și o dietă nutritivă.

Opțiunile de tratament includ metode chirurgicale și terapie conservatoare.

1) Terapia medicamentoasă conservatoare este o sarcină complexă și este reprezentată de prescrierea de medicamente antimicotice: itraconazol 400 mg/zi oral în cure lungi, amfotericină B 1-1,5 g/kg/zi intravenos pentru imunodeficiențe severe, voriconazol 4-6 mg/ kg 2 r/zi pe cale intravenoasă, pospaconazol 200 mg de 3 ori pe zi pe cale orală, caspofungin 70 mg-50 mg intravenos. În timpul tratamentului, titrurile de anticorpi la Aspergillus tind să crească, urmate de o scădere treptată. Terapia este suplimentată cu medicamente reparatoare și terapie cu vitamine. Toate medicamentele au contraindicații și sunt prescrise exclusiv de medic și sub supravegherea acestuia.

2) Metode chirurgicale: efectuarea unei lobectomie cu îndepărtarea zonelor afectate ale plămânului.
Adesea, astfel de metode se dovedesc a fi eficiente și sunt confirmate de absența recidivelor bolii. Când procesul se extinde, se începe terapia conservatoare.

Eficacitatea tratamentului este mai mare atunci când se utilizează posibilitatea reducerii dozelor de glucocorticosteroizi și terapii imunosupresoare concomitente.

Prevenirea aspergilozei

1) Diagnosticul în timp util și precoce al bolii, inițierea în timp util a unui tratament specific.
2) Efectuarea de examinări medicale în grupurile cu risc profesional (muncitori agricoli, angajați ai fabricilor de țesut și întreprinderilor de filat).
3) Vigilență în ceea ce privește posibila aspergiloză la un grup de persoane care suferă de imunodeficiențe în timpul tratamentului imunosupresor, infecții severe (HIV și altele). Reacțiile serologice pozitive la anticorpii la Aspergillus necesită o examinare amănunțită a pacientului pentru boala.

Medicul boli infecțioase N.I. Bykova

Aspergiloza cauzate de ciuperci din genul Aspergillus. De obicei, boala se dezvoltă la pacienții slăbiți și la pacienții cu imunodeficiență. În ei, infecția se manifestă ca necroză a țesutului pulmonar cu formarea de cavități sau infiltrate în diverse organe datorită diseminării hematogene. La persoanele cu imunitate normală și la cei care suferă de BPOC, cum ar fi fibroza chistică sau astmul bronșic, Aspergillus spp. provoacă alveolită alergică exogenă.

Ciuperci din genul Aspergillus răspândite în natură: sunt prezente în sol, apă și pe plantele putrezite. Probabilitatea de contact cu sporii speciilor patogene, în primul rând Aspergillus fumigatus, este extrem de mare. Aspergillus fumigatus este cauza celor mai multe forme diseminate și pulmonare de aspergiloză; Agenții infecțioși includ, de asemenea, Aspergillus flavus și Aspergillus niger. Infecția are loc prin inhalarea sporilor, care sunt aproape întotdeauna prezenți în mediu; Nu au fost înregistrate cazuri de transmitere de la om la om sau de la animal la om.

Principalul grup de risc aspergiloza este format din pacienti cu imunodeficiente, in special cei care primesc tratament pentru boli limfoproliferative si alte hemoblastoze. Primul obstacol în calea dezvoltării aspergilozei invazive pare a fi fagocitoza agentului patogen de către neutrofile și macrofage. Acesta este probabil motivul pentru care pacienții care au suferit un transplant de măduvă osoasă mor adesea din cauza infecției cauzate de Aspergillus spp. S-a observat o legătură între focarele de aspergiloză din departamentele de transplant și lucrările de renovare din clădire, care sunt însoțite inevitabil de eliberarea de spori fungici în aer.

Din ce în ce mai mult, există rapoarte de invazive aspergiloza la pacienții cu SIDA, precum și la copiii cu boală granulomatoasă cronică. În absența bolilor cronice, aspergiloza se dezvoltă rar și indică întotdeauna prezența unui factor predispozant. Aspergiloza neinvazivă poate complica bolile pulmonare cronice, cum ar fi tuberculoza, bronșiectazia, abcesele sau cancerul pulmonar.

Clinica de aspergiloză la copii

Există trei forme aspergiloza plămâni: doi neinvazive - aspergiloza și aspergiloza bronhopulmonară alergică - și aspergiloza pulmonară invazivă. Aspergilomul se formează ca urmare a colonizării fungice a unei cavități în plămâni formate ca urmare a unei alte boli, cum ar fi tuberculoza, histoplasmoza sau bronșiectazia. Ciupercile se înmulțesc în țesuturile necrotice fără a pătrunde în peretele cavității, totuși, unii pacienți cu aspergilom experimentează hemoptizie, uneori abundentă, care pune viața în pericol.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică este o reacție alergică la ciuperci din genul Aspergillus în boli pulmonare precum astmul bronșic și fibroza chistică. Inhalarea sporilor fungici duce la proliferarea hifelor în bronhii și la apariția dopurilor de mucus, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare uscată și tuse. În cele din urmă, se pot forma zone mari de bronșiectazie. Eozinofilia (în sânge și spută) și infiltratele în plămâni sunt caracteristice. Studiile imunologice relevă anticorpi IgE la Aspergillus spp. și niveluri serice totale de IgE crescute. Această formă de aspergiloză este de obicei cauzată de Aspergillus fumigatus; procesul nu se transferă în țesutul pulmonar.

Aspergiloza pulmonara invaziva se dezvoltă pe fondul imunodeficienței profunde, care complică tratamentul malignităților hematologice și transplantul de organe. Riscul este deosebit de mare în cazul neutropeniei prelungite, al tratamentului cu glucocorticoizi și al bolii grefă contra gazdă. Boala începe cu bronhopneumonie necrozantă cu creșterea miceliului fungic prin pereții vaselor pulmonare, ceea ce duce adesea la tromboză. Aproximativ o treime dintre pacienți dezvoltă embolie a vaselor inimii, mezenterului, pielii, rinichilor și ficatului. Pătrunderea ciupercilor în sistemul nervos central cu ocluzie vasele cerebrale poate duce la infarct cerebral. Mortalitatea cu afectarea sistemului nervos central ajunge la 50-90%

Ciuperci din genul Aspergillus pot crește ca saprofite în sulful căii nazale externe și, de asemenea, locuiesc în sinusurile paranazale, în primul rând sinusurile maxilare. Cu imunitate normală, pentru a vindeca aspergiloza sinusurilor paranazale, este suficient drenajul și chiuretajul sinusului afectat. Uneori, creșterea fungică devine invazivă, iar procesul se răspândește la țesuturile învecinate, amenințând cu distrugerea oaselor și deteriorarea orbitei oculare și a creierului. Această complicație este cea mai tipică pentru pacienții cu recidivă de leucemie acută.

Aspergiloza pielii se manifestă ca aglomerări de vezicule cu conținut hemoragic la locurile de instalare a cateterelor venoase sau pete roșii necrotice. Grupul de risc include pacienți fie cu cateter venos central, fie cu pansamente ocluzive; cu toate acestea, cazuri de aspergiloză cutanată au fost descrise și la persoane cu imunitate normală după leziune.

Pentru formele neinvazive, localizate ciupercă poate crește în cavitățile tuberculoase sau poate provoca formarea de granuloame cu creștere radială a hifelor. În imunodeficiență, hifele Aspergillus spp pot crește. în tot plămânul; pătrunderea miceliului fungic prin pereții vaselor de sânge poate duce la diseminarea infecției. Colorația cu hematoxilină și eozină este de obicei suficientă pentru a detecta hifele în zonele cu pneumonie necrozantă, dar pentru a vedea structura caracteristica miceliu, poate fi necesară colorarea Gomory-Grocott. Hife de Aspergillus spp. au un diametru de 3-4 µm, septate, cu ramificare dihotomică asimetrică și nu se pot distinge din exterior de hifele altor ciuperci, de exemplu Pseudalleschena boydii sau Alternaria spp.

Aspergiloza - micoza sinusurilor nazale la pisici si caini

Lista bolilor fungice de care pot suferi animalele de companie poate dura mai mult de o pagină. Toate aceste patologii sunt foarte periculoase, deoarece epuizează foarte mult apărarea corpului animalului de companie și sunt cunoscute cazuri de deces. Una dintre cele mai frecvente boli este aspergiloza.

Informații de bază despre boală

Aspergiloza este o micoză (adică o infecție fungică) care se dezvoltă în nasul și sinusurile pisicilor și câinilor.În unele zone ale țării, această patologie poate fi destul de comună. Boala se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a semnelor clinice, inclusiv scurgeri nazale groase. Această patologie poate fi dificil de diagnosticat și tratat. Cu cât mai devreme proprietarul sau medic veterinar bănuiți că ceva nu este în regulă, cu atât este mai mare probabilitatea tratament de succes.

Cum se îmbolnăvesc animalele de infecții fungice? Agentul patogen (adică ciupercile din genul Aspergillus) este aproape peste tot în mediul extern. Atât oamenii, cât și animalele se confruntă cu aceste ciuperci tot timpul, dar doar la câteva pot provoca boli.

De obicei, aspergiloza la animale se dezvoltă numai la acei indivizi al cărui sistem imunitar este inițial „incompetent” sau sever slăbite ca urmare a unor boli, animalele de companie cu sinuzită existentă (adică care suferă de inflamație a sinusurilor) sunt predispuse. În plus, ciupercile se simt deosebit de confortabil în corpul animalelor care au fost hrănite de mult timp. antibiotice puternice sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

În cele din urmă, animale de companie purtătoare chimioterapie sau cei care au un stadiu preclinic al unei boli (diabetul zaharat este deosebit de periculos în acest sens), sunt mai susceptibili la aspergiloză. Totuși, toate cele de mai sus nu înseamnă că ciuperca nu poate infecta animalele sănătoase cu un sistem imunitar normal. Rețineți că boala apare la mai mult de 73% dintre câini; pentru pisici, acest tip de patologie este relativ rară.

Când un animal de companie inhalează spori fungici (și, după cum am spus deja, aceștia sunt peste tot), ciuperca se instalează în căile nazale. Există mai multe forme ale bolii, de la infecții ușoare pe suprafața membranelor mucoase până la procese severe când miceliul ciupercii pătrunde și distruge baza osoasă a sinusurilor intracraniene.

Simptome și diagnostic

Care sunt simptomele aspergilozei? Există trei semne clinice care sunt caracteristice acestei boli:

„Întrețesere” abundentă, iar la început exudatul este clar, dar mai târziu devine foarte tulbure. Din când în când, îți poate sângera nasul.
Leziuni destul de profunde, dureroase și aproape nevindecătoare se pot forma pe partea „față” a nasului. ulcere .
Durere sau disconfort în zona nasului sau a feței. Acest lucru este ușor de determinat dacă încercați să „simți” fața unui animal bolnav: cu siguranță nu va fi încântat.

Cu aspergiloză, unul și mai des, toate cele trei simptome enumerate vor fi cu siguranță prezente. Cu toate acestea, așa cum este ușor de înțeles, se bazează numai pe semne clinice a vorbi despre prezența unei infecții fungice complexe este oarecum presupus... Cum se poate face atunci un diagnostic?

Există mai multe modalități de a obține date exacte. În cel mai simplu caz, luați un tampon de bumbac, umeziți-l cu soluție salină caldă și apoi utilizați-l pentru a lua tampoane de pe suprafața membranei mucoase a cavității nazale. Diagnosticul se pune pe baza examinării microscopice a tamponului folosit. Din păcate, aceasta este departe de a fi o garanție. diagnostic corect, deoarece chiar și un animal de companie complet sănătos poate găsi adesea unul dintre reprezentanții genului Aspergillus în nas.

Acest lucru complică foarte mult procesul de diagnosticare. Prin urmare, utilizarea acestei metode la detectarea aspergilozei nu este, în general, recomandată. Radiografii sinusurile și zonele nazale arată adesea distrugerea oaselor sinusurilor, dar aceasta este deja o „metodă a ultimei șanse”, deoarece în astfel de etape procesul a mers atât de departe încât manifestările sale (inclusiv eliberarea de bucăți de oase distruse și membrana mucoasă). ) sunt evidente.

S-a arătat că folosește un mic flexibil bronhoscop(off-label, dar totuși) pentru a examina sinusurile și a lua biopsie tisulară din zona infectată la limita zonelor sănătoase și afectate. Aceasta este o metodă de diagnosticare foarte eficientă.

Terapie și prevenire

Care este tratamentul pentru aspergiloza la animale? Există două forme: locale și sistemice. Pentru tratament sistemic folosit de obicei oral medicamente antifungice . cum ar fi itraconazolul sau fluconazolul. Dar rata de succes a terapiei în acest caz rareori depășește 70%.

O abordare alternativă implică perfuzii periodice (direct în cavitatea nazală și sinusuri) medicament antifungic enilconazol. Mai mult, în acest caz, este necesară implementarea chirurgicală a drenajului de spălare. Operația este destul de complexă, dar merită, deoarece rata de succes a tratamentului este aproape de 90%. Această metodă poate fi laborioasă, dezordonată și nu toate animalele o tolerează bine. O abordare mai blândă a tratamentului local a fost stăpânită de medicii veterinari germani cu nu mai mult de cinci ani în urmă.

Animalul de companie este dat locale sau anestezie generala (în funcție de mărimea și agresivitatea sa), după care agentul antifungic, care este clotrimazol(un medicament bazat pe acesta - Lotrimin), este infuzat sub presiune direct în sinusurile nazale. Rata de succes a tratamentului depășește 94%, ceea ce este un succes fără îndoială. În ciuda faptului că această metodă a fost testată pe câini, nimic nu împiedică utilizarea ei la pisici. Indiferent de metoda de tratament, cei mai importanți factori pentru înfrângerea completă a ciupercii sunt depistare precoce și terapie în timp util. Acesta este singurul mod de a învinge aspergiloza la câini și alte animale de companie.

Pentru câinii mari, tehnicile au fost deja dezvoltate și sunt puse în practică. tratament chirurgical . dar si in acest caz despre care vorbim doar despre îndepărtarea oaselor puternic corodate. Zonele îndepărtate pot fi înlocuite cu inserții sintetice. După operație, este indicat să clătiți cavitățile cu compușii despre care am discutat deja mai sus.

Cum poate fi prevenită aspergiloza? Aspergillus nu se poate transmite între animale sau oameni; infecția apare numai la persoanele susceptibile, prin inhalarea sporilor fungici(distribuit pe scară largă în mediul extern). Deci nu există recomandări preventive specifice sau generale.

Dar este în întregime în puterea ta să oferi animalelor de companie hrană de calitate. vaccinați-le împotriva bolilor infecțioase periculoase în timp util și efectuați tratamente în timp util împotriva helminților. Astfel, puteți menține o stare bună a sistemului imunitar al animalului. De asemenea, nu te implica numire independentăși introducerea de medicamente: unele dintre ele pot „impresiona” foarte mult sistemul imunitar, ceea ce contribuie la apariția și dezvoltarea unei game largi de boli fungice.

Dar! Acest lucru nu înseamnă deloc că nu trebuie să vă faceți griji cel puțin pentru cele mai elementare precauții și igiena personală. Proprietarii unui animal infectat poartă lentile de contact ar trebui să știe asta poate provoca aspergiloza boală oculară gravă. Dacă observați că se formează răni pe sau în interiorul nasului animalului dvs. de companie sau dacă observați un flux constant de muci care vine din căile sale nazale, contactați imediat medicul veterinar. Acest lucru cu siguranță nu va înrăutăți animalul tău de companie și, probabil, vei salva atât sănătatea lui, cât și a ta. Amintiți-vă că aspergiloza la pisici și câini este o boală periculoasă.

Aspergiloza

Aspergiloza este o boală fungică. Agentul cauzal al căruia este ciuperca de mucegai Aspergillus. Aspergillus poate provoca o varietate de micoze superficiale și profunde ale organelor interne, pielii și mucoaselor, prin urmare aspergiloza este studiată în cadrul mai multor discipline clinice: micologie, pneumologie. otolaringologie. dermatologie. oftalmologie etc. În ultimele două decenii, frecvența infecției cu aspergiloză în populație a crescut cu 20%, ceea ce se asociază cu creșterea numărului de pacienți cu imunodeficiență congenitală și dobândită, răspândirea dependenței de droguri și a infecției cu HIV. utilizarea irațională a antibioticelor, utilizarea medicamentelor imunosupresoare în oncologie și transplantologie. Toate acestea confirmă încă o dată relevanța tot mai mare a aspergilozei.

Cauzele aspergilozei

Agenții cauzali ai aspergilozei la om pot fi următoarele tipuri mucegaiuri din genul Aspergillus: A. flavus, A. Niger, A. Fumigatus, A. nidulans. A. terreus, A. clavatus. Aspergillus sunt aerobi și heterotrofi; sunt capabile să crească la temperaturi de până la 50°C și pot fi păstrate mult timp atunci când sunt uscate și congelate. În mediu, Aspergillus este omniprezent - în sol, aer și apă. Condiții favorabile pentru creșterea și reproducerea aspergillusului se găsesc în sistemele de ventilație și duș, aparatele de aer condiționat și umidificatoarele, hainele și cărțile vechi, pereții și tavanele umede, produsele alimentare depozitate pe termen lung, plantele agricole și de interior etc.

Infecția cu aspergiloză apare cel mai adesea prin inhalare atunci când inhalăm particule de praf care conțin miceliul ciupercii. Cele mai expuse riscului Lucrătorii agricoli, angajații întreprinderilor de filare și țesut hârtie, morarii, precum și crescătorii de porumbei sunt susceptibili la boală, deoarece porumbeii, mai des decât alte păsări, suferă de aspergiloză. Apariția infecțiilor fungice este facilitată de infecția în timpul procedurilor invazive: bronhoscopie, puncție a sinusurilor paranazale. biopsie endoscopică etc. Nu este exclus cale de contact transmiterea aspergilozei prin pielea afectată și mucoasele. Infecția nutrițională este posibilă și prin consumul de produse alimentare contaminate cu Aspergillus (de exemplu, carne de pui).

Cu exceptia infecție exogenă Aspergillus, sunt cunoscute cazuri de autoinfecție (prin activarea ciupercilor care trăiesc pe piele, membrana mucoasă a faringelui și tractului respirator) și infecție transplacentară. Factorii de risc pentru incidența aspergilozei includ imunodeficiențe de orice origine, boli cronice ale sistemului respirator (BPOC, tuberculoză, bronșiectazie, astm bronșic etc.), diabet zaharat. disbioza. arsuri; luarea de antibiotice, corticosteroizi și citostatice, radioterapie. Există cazuri frecvente de dezvoltare a micozelor etiologie mixtă cauzate de diferite tipuri de ciuperci - aspergillus, candida, actinomicete.

Clasificarea aspergilozei

Astfel, în funcție de căile de răspândire a infecției fungice, se disting aspergiloza endogenă (autoinfecție), exogenă (cu transmitere pe cale aeriană și alimentară) și transplacentară (cu infecție verticală).

Prin localizare proces patologic Se disting următoarele forme de aspergiloză: bronhopulmonară (inclusiv aspergiloză pulmonară), organe ORL, piele, ochi, oase, septice (generalizate) etc. Leziunile primare ale tractului respirator și plămânilor reprezintă aproximativ 90% din toate cazurile de aspergiloză; sinusurile paranazale – 5%. Implicarea altor organe este diagnosticată la mai puțin de 5% dintre pacienți; diseminarea aspergilozei se dezvoltă în aproximativ 30% din cazuri, în principal la indivizi slăbiți cu un fond premorbid împovărat.

Cea mai studiată formă de patologie până în prezent este aspergiloza pulmonară. Stadiile inițiale ale aspergilozei bronhopulmonare sunt deghizate sub forma unui tablou clinic de traheobronșită sau bronșită. Pacienții sunt deranjați de o tuse cu spută cenușie, hemoptizie, slăbiciune generală, pierdere în greutate. Când procesul se extinde la plămâni, se dezvoltă o formă pulmonară de micoză - pneumonie cu aspergillus. În faza acută se observă febră de tip greșit, frisoane, tuse cu spută mucopurulentă abundentă, dificultăți de respirație și dureri în piept. Este posibil să apară un miros de mucegai din gură când respiri. Examinarea microscopică a sputei evidențiază colonii miceliale și spori de Aspergillus.

La pacienții cu boli concomitente ale sistemului respirator (fibroză pulmonară, emfizem, chisturi, abces pulmonar, sarcoidoză, tuberculoză, hipoplazie, histoplasmoză), se formează adesea aspergilomul pulmonar - leziune încapsulată, care conțin hife fungice, fibrină, mucus și elemente celulare. Moartea pacienților cu aspergilom poate apărea ca urmare a hemoragiei pulmonare sau a asfixiei.

Aspergiloza organelor ORL poate apărea sub formă de otită medie externă. rinita sinuzita. amigdalită. faringită. Cu aspergillus otita medie, apare inițial hiperemie, peeling și mâncărime ale pielii canalului auditiv extern. În timp, canalul urechii se umple cu o masă cenușie liberă care conține fire și spori fungici. Posibila răspândire a aspergilozei la timpan, însoțită de dureri ascuțite înjunghiate în ureche. Sunt descrise leziunile sinusurilor maxilare și sfenoidale, ale osului etmoid și tranziția invaziei fungice către orbite. Aspergiloza oculară poate lua forma conjunctivitei. blefarita ulcerativa. keratită nodulară. dacriocistita. blefaromeibomita, panoftalmita. Complicațiile sub formă de ulcere corneene profunde sunt frecvente. uveita. glaucom. pierderea vederii.

Aspergiloza cutanată se caracterizează prin apariția eritemului, infiltrații, scuame maronii și mâncărimi moderate. Dacă se dezvoltă onicomicoză, apare deformarea plăcilor de unghii. decolorare până la galben închis sau maroniu-verzui, prăbușirea unghiilor. Aspergiloza tractului gastrointestinal apare sub formă gastrită erozivă sau enterocolită. Simptomele tipice includ respirație mucegăită, greață, vărsături și diaree.

Forma generalizată a aspergilozei se dezvoltă cu diseminarea hematogenă a aspergillusului de la focarul primar către diferite organe și țesuturi. Cu această formă a bolii, apare endocardita cu aspergillus. meningita. encefalită; abcese cerebrale. rinichi, ficat, miocard; afectarea oaselor, tractului gastrointestinal, organelor ORL; Sepsisul Aspergillus. Mortalitatea din forma septică a aspergilozei este foarte mare.

În funcție de forma de micoză, pacienții sunt îndrumați spre consultație către un specialist de profil corespunzător: un pneumolog. otolaringolog. oftalmolog. micolog. În timpul diagnosticului de aspergiloză mare atentie Se face anamneză, inclusiv istoricul profesional, prezența patologiei pulmonare cronice și imunodeficiența. Dacă se suspectează o formă bronhopulmonară de aspergiloză, se efectuează o radiografie și o tomografie computerizată a plămânilor. bronhoscopie cu prelevare de spută, lavaj bronhoalveolar.

Baza pentru diagnosticarea aspergilozei este un complex de teste de laborator, materialul pentru care poate fi spută. apa de clătire din bronhii, zgârieturi de pe piele și unghii netede, scurgeri din sinusuri și canalul auditiv extern, amprente de pe suprafața corneei, fecale, etc. Aspergillus poate fi detectat prin microscopie, cultură și PCR. reacții serologice (ELISA, RSK, RIA). Este posibil să se efectueze teste de alergie cutanată cu antigene Aspergillus.

Diagnosticul diferențial al aspergilozei pulmonare se realizează cu boli inflamatorii ale tractului respirator de etiologie virală sau bacteriană, sarcoidoză, candidoză. tuberculoza pulmonara. fibroză chistică. tumori pulmonare etc. Aspergiloza pielii si unghiilor este asemanatoare cu epidermofitoza. rubromicoza. sifilis. tuberculoză, actinomicoză.

În funcție de severitatea stării pacientului și de forma aspergilozei, tratamentul poate fi efectuat în ambulatoriu sau într-un spital de profil adecvat. Terapia antifungică se efectuează cu următoarele medicamente: amfotericină B, voriconazol, itraconazol, flucitozină, caspofungin. Medicamentele antifungice pot fi prescrise oral, intravenos sau inhalat. Pentru aspergiloza pielii, unghiilor și mucoaselor, se efectuează tratamentul local al leziunilor cu agenți antifungici, antiseptice și enzime. Terapia antifungică durează de la 4 până la 8 săptămâni, uneori până la 3 luni sau mai mult.

Pentru aspergilomul pulmonar este indicat tactici chirurgicale– rezecție pulmonară economică sau lobectomie. În procesul de tratare a oricărei forme de aspergiloză, este necesară terapia stimulativă și imunocorectivă.

Prognoza și prevenirea aspergilozei

Cel mai favorabil curs se observă cu aspergiloza pielii și mucoaselor. Rata mortalității prin formele pulmonare de micoză este de 20-35%, iar la persoanele cu imunodeficiență - până la 50%. Forma septică a aspergilozei are un prognostic prost. Măsurile de prevenire a infecției cu aspergiloză includ măsuri de îmbunătățire a condițiilor sanitare și igienice: combaterea prafului în producție, purtarea echipamentului individual de protecție (respiratori) de către lucrătorii din mori, grânare, magazine de legume, întreprinderi de țesut, îmbunătățirea ventilației atelierelor și depozitelor, examinarea micologică periodică. a persoanelor din grupurile de risc.

Aspergiloza: tratament, simptome, cauze, semne

Aspergiloza este o infecție oportunistă cauzată de inhalarea sporilor mucegaiului Aspergillus; sporii invadează vasele de sânge, provocând necroză hemoragică și infarct.

Simptomele pot semăna cu astmul, pneumonia, sinuzita sau o boală sistemică rapid progresivă. Diagnosticul se face în primul rând clinic, dar poate fi confirmat prin tomografie, histopatologie cu colorare a probei și culturi de testare. Tratamentul este voriconazol, amfotericină B (sau compușii săi asociați lipidelor), caspofungină, itraconazol sau flucitozină. Aspergiloamele pot necesita rezecție chirurgicală. Recidiva este tipică.

Speciile de Aspergillus sunt printre cele mai comune mucegaiuri de mediu, adesea existente sau formându-se pe următoarele:

Vegetație în descompunere (cum ar fi grămezi de compost).

Materiale izolante.

Supape de aer condiționat sau încălzire.

Săli de operație și săli de pacienți.

Echipament spitalicesc.

Praf în aer.

Cea mai frecventă localizare a Aspergillus la pacienții cu infecție HIV este plămânii. Leziunile pulmonare se pot exprima prin colonizare saprofită, aspergiloză alergică bronhopulmonară, neinvazivă sau necrozantă cronică, proces bronșic obstructiv, aspergiloză bronșică necrozantă pseudomembranoasă, traheobronșioită ulceroasă și asemănătoare ciumei și, în final, aspergiloză invazivă care apare în infecția cu HIV, care apare în apergiloza HIV. , apare în 70-90% din cazuri. Complexul clinic de simptome denumit „aspergiloză pulmonară invazivă” include implicarea lobilor întregi ai plămânilor, cavitația și diseminarea miliară. Histologic, în plămâni se găsesc zone de infarct cu tromboză a vaselor pulmonare de către ciuperci.

Patogenia aspergilozei

Infecțiile invazive sunt de obicei dobândite prin inhalarea sporilor sau uneori prin penetrare directă prin pielea ruptă.

Principalii factori de risc includ următorii:

Neutropenie.

Terapie pe termen lung cu corticosteroizi în doze mari.

Transplant de organe (în special transplant de măduvă osoasă).

Boli moștenite asociate cu funcția neutrofilelor (de exemplu, boala granulomatoasă cronică).

SIDA.

Specia Aspergillus sp. tinde să afecteze zonele deschise, cum ar fi cavitățile din plămâni cauzate de boli pulmonare anterioare (de exemplu, bronhodilatație, tumoră, tuberculoză), sinusuri sau canale auditive externe (otomicoză). Astfel de infecții tind să fie local invazive și distructive, deși uneori apare răspândirea sistemică, în special la pacienții imunocompromiși.

A. fumigatus este cea mai frecventă cauză a bolii pulmonare invazive; A. flavus provoacă cel mai frecvent infecție extrapulmonară invazivă, probabil pentru că acești pacienți sunt imunocompromiși mai semnificativ decât pacienții infectați cu A. fumigatus.

Infecțiile focale, de obicei ale plămânilor, pot duce la formarea de aspergilom. Se prezintă ca o creștere caracteristică a unor mase încâlcite de hife, cu exudat de fibrină și un număr mic de celule inflamatorii, de obicei închise într-o capsulă de țesut fibros. Uneori există o invazie locală a țesutului la periferia cavității, dar, de obicei, ciupercile locuiesc numai în interiorul cavității fără o invazie locală vizibilă.

Forma cronică a aspergilozei invazive apare uneori, în special la pacienții cu boală granulomatoasă cronică, care se caracterizează printr-un defect moștenit al celulei fagocitare. Speciile de Aspergillus pot provoca, de asemenea, endoftalmită după traumatisme sau intervenții chirurgicale oculare (sau pe cale hematogenă) și infecții în timpul protezării intravasculare și intracardiace.

Aspergiloza superficială primară nu este caracteristică, dar se poate dezvolta din arsuri; sub un bandaj etanș; după leziuni corneene (keratită); sau în sinusuri, gura, nas sau canalul auditiv extern.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică este o reacție alergică la A. fumigatus, care are ca rezultat inflamarea plămânilor, care nu este asociată cu invazia fungică a țesutului.

Simptome și semne de aspergiloză

Aspergiloza pulmonară cronică provoacă tuse, adesea cu hemoptizie și dificultăți de respirație. Fără tratament, aspergiloza pulmonară invazivă provoacă de obicei insuficiență respiratorie rapid progresivă și în cele din urmă fatală.

Aspergiloza extrapulmonară invazivă începe cu leziuni ale pielii, sinuzită sau pneumonie și poate afecta ficatul, rinichii, creierul și alte țesuturi; adesea duce rapid la moarte.

Aspergiloza la nivelul sinusurilor poate forma aspergilom sau poate provoca sinuzită fungică alergică sau inflamație granulomatoasă cronică, lentă, invazivă, cu febră, rinită și cefalee. Pacienții pot prezenta necroză cutanată peste nas sau sinusuri, ulcerații ale palatului și gingiilor, simptome de tromboză a sinusurilor cavernose sau leziuni pulmonare sau diseminate.

Când plămânii sunt afectați, nu există manifestări clinice specifice. De obicei se observă febră. Dispneea se dezvoltă la pacienții cu leziuni pulmonare bilaterale, iar durerea, hemoptizia și producerea de spută purulentă sunt caracterizate prin prezența unei cavități în vena superioară și obstrucția bronșică. Aspergiloza pulmonară, mai ales invazivă, are o evoluție nefavorabilă, fiind adesea însoțită de leziuni extrapulmonare.

Caracteristicile radiologice ale aspergilozei pulmonare sunt foarte diverse și includ cavitățile lobului superior, afectarea lobului superior și pleura. Pacienții cu boală pulmonară unilaterală au un prognostic mai bun decât pacienții cu boală bilaterală, care au mai multe șanse de a dezvolta un proces diseminat. Infiltratele focale sunt relativ stabile timp de câteva luni. La pacienții cu carii, mortalitatea este mai mare datorită dezvoltării sângerării.

Creierul este al doilea cel mai frecvent organ afectat de Aspergillus; abcesele sunt localizate în principal în emisfere, cerebel și trunchi cerebral. Au fost descrise, de asemenea, leptomeningita și afectarea vasculară cerebrală cu accident vascular cerebral. Cel mai adesea, leziunile Aspergillus ale sistemului nervos central sunt detectate la autopsie, deși este posibilă o biopsie a creierului sub controlul tomografiei computerizate și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). În lichidul cefalorahidian se detectează pleocitoză mare (>1000 leucocite per 1 mm1) cu un raport diferit de monocite și neutrofile, o scădere moderată a conținutului de zahăr și o creștere moderată a concentrației de proteine.

Leziunile Aspergillus ale inimii sunt de obicei detectate la autopsie. În literatura străină, sunt raportate mai multe cazuri de pericardită, endocardită cu excrescențe masive laxe și abcese epicardice și miocardice. Cu multiple abcese la nivelul miocardului și epicardului, tulburările de ritm sunt caracteristice - bradicardie, bigeminie, tahicardie ventriculară. Toate cazurile de afectare a inimii la pacienții cu infecție HIV au fost asociate cu aspergiloza plămânilor și a creierului.

Afectarea rinichilor de către Aspergillus poate fi fie o reflectare a diseminării procesului, fie poate exista izolat (aspergilom). Aspergiloamele renale izolate se observă la persoanele care consumă substanțe narcotice pe cale intravenoasă, manifestările lor sunt febră, durere în regiunea lombară, piurie și hematurie. Scanarea CT poate evidenția aspergilom sau abcese care se extind de-a lungul țesutului perinefric până la ficat și diafragmă. Aspergiloza renală este aproape întotdeauna o constatare patologică (microabcese, aspergilom).

Când pielea este deteriorată, poarta de intrare este foliculii de păr. La pacienții fără infecție cu HIV, aspergiloza cutanată rezultă cel mai adesea din diseminarea dintr-un alt loc. La pacienții cu infecție HIV în stadiile ulterioare ale bolii, este posibil să se dezvolte atât primar cât și proces secundar. Este posibilă dezvoltarea aspergilozei mucoasei bucale, care se manifestă ca ulcerație necrotică a palatului moale și este însoțită de dureri severe. Când leziunea se extinde, limba și faringele, precum și aproape întregul tract gastrointestinal, pot fi implicate în proces. Tiroidita cu Aspergillus a fost descrisă ca o manifestare a unui proces diseminat. Osteomielita cu Aspergillus se poate dezvolta ca urmare a diseminării hematogene, în acest caz sunt afectate vertebrele, oasele lungi și craniul. Aspergillus (în principal A. fumigatus) este cauza a 80% din sinuzitele fungice la pacienții cu infecție HIV. Sinuzita apare ca o boală acută cu distrugere severă a țesuturilor. Progresul procesului în sinusuri poate duce la deteriorarea țesutului osos al orbitei și al creierului. Este posibilă dezvoltarea mastoiditei sau implicarea altor oase, precum și inflamația urechii medii urmată de otomastoidită (dar nu există leziuni ale plămânilor).

Diagnosticul de aspergiloză

Cultura tipică fungică și histopatologia probelor de țesut

Deoarece Aspergillus spp. este obișnuit în mediul înconjurător, culturile de spută pozitive se pot datora contaminării sau colonizării neinvazive la pacienții cu boală pulmonară cronică; culturile pozitive sunt semnificative în primul rând atunci când sunt obținute de la pacienți cu susceptibilitate crescută din cauza imunosupresiei sau când există suspiciuni puternice din cauza constatărilor imagistice tipice. În contrast, culturile de sputa de la pacienții cu aspergilom sau aspergiloză pulmonară invazivă sunt adesea negative, deoarece cavitățile sunt adesea izolate de căile aeriene și deoarece boala invazivă progresează în primul rând prin invazie vasculară și infarct tisular.

Dacă se suspectează o infecție, se efectuează o radiografie toracică și o tomografie computerizată a sinusurilor. Ciuperca mobilă în cadrul unei leziuni cavitare este caracteristică ambelor, deși majoritatea leziunilor sunt focale și ferme. Uneori, tomografia dezvăluie dovezi ale unui halou (o umbră de aer subțire care înconjoară un nodul) reprezentând cavitația (formarea cavității) în cadrul leziunii necrotice. Unii pacienți prezintă infiltrate pulmonare generalizate difuze.

Cultura de testare și histopatologia unei probe de țesut sunt de obicei necesare pentru confirmare; proba se prelevează de obicei din plămâni în timpul bronhoscopiei și din sinusuri în timpul rinoscopiei anterioare. Deoarece culturile de testare necesită timp și rezultatele histologice pot fi fals negative, majoritatea deciziilor de tratament se bazează pe dovezi clinice puternice. Focare mari de creștere a ciupercilor produc adesea un număr semnificativ de embolii, care pot înfunda vasele de sânge și pot oferi specimene pentru diagnostic.

Sunt disponibile diverse teste serologice, dar de valoare limitată pentru diagnosticul rapid al aspergilozei invazive acute, care pune viața în pericol. Detectarea antigenelor precum galactomananii poate fi specifică, dar nu este suficient de sensibilă pentru a identifica majoritatea cazurilor pe baza lor. primele etape. Hemoculturile sunt aproape întotdeauna negative, chiar și în în cazuri rare endocardita.

Diagnosticul de viață al aspergilozei este foarte dificil din cauza absenței și semnelor patognomonice ale diferitelor forme ale bolii. Confirmare de laborator - depistarea aspergillus atât în cultură, cât și în timpul examinării microscopice a materialului. Cea mai eficientă modalitate de a face acest lucru este utilizarea unei biopsii tisulare a plămânului sau a altui organ afectat, cu toate acestea, din cauza severității stării pacientului și a posibilității de sângerare, o biopsie este rar utilizată. Ciupercile izolate numai în cultură pot fi rezultatul contaminării sau colonizării. Testele serologice în diagnosticul clinic nu sunt suficient de eficiente.

Principala metodă de identificare a leziunilor este CT. Semnele de aspergiloză pulmonară invazivă sunt leziuni mici (mai puțin de 2 cm) situate sub pleura, asociate cu vasele de sânge și un simptom de halo (o zonă de hemoragie în jurul focarului micozei, inerente altor leziuni fungice și bacteriene), precum şi compactări de formă triunghiulară cu baza adiacentă pleurei.

Pe măsură ce boala progresează, mai mult semne târzii- distrugerea țesutului pulmonar și dezvoltarea cavităților cu conținut și aer deasupra acestuia (simptomul semilună sau seceră, care este, de asemenea, nepatognomonic pentru aspergiloză). Semne similare sunt observate la 25-80% dintre pacienți. Cu toate acestea, alte semne mai nespecifice (de exemplu, modificări ale sticlei șlefuite) pot fi prezente la 50-80% dintre pacienții cu aspergiloză pulmonară. Semnele de afectare a sinusurilor paranazale la CT includ distrugerea osoasă, cu posibilă implicare a țesuturilor moi. În aspergiloza cerebrală, scanarea CT arată abcese unice sau multiple înconjurate de o zonă de edem. În acest caz, este necesar să se efectueze diagnostic diferentiat cu toxoplasmoza sistemului nervos central, abcese bacteriene, limfom etc.

Voriconazol sau amfotericină B.

Uneori o intervenție chirurgicală pentru aspergiloame.

Infecțiile invazive necesită, de obicei, un tratament activ cu amfotericină B intravenoasă sau voriconazol (8 considerat în general medicamentul de elecție). Itraconazolul oral (dar nu fluconazolul) poate fi eficient în unele cazuri. Caspofungina sau alte echinocandine pot fi utilizate ca terapie în cazuri extrem de severe. Terapia combinată cu azoli și echinocandine sau amfotericină B și echinocandine este eficientă la unii pacienți.

De obicei tratament complet necesită inversarea imunosupresiei (de exemplu, neutropenie, corticosteroizi). Recidiva este posibilă dacă neutropenia nu este ameliorată.

Aspergiloamele nu necesită sau nu răspund la terapia antifungică sistemică, dar pot necesita rezecție datorită efectelor locale, în special hemoptiziei.

Amfotericina B este utilizată ca principal medicament în tratamentul aspergilozei, alternativ, itraconazolul sau amfotericina B lipozomală.

Durata tratamentului depinde de manifestările clinice și poate fi pe viață. Anularea medicamentelor antifungice este posibilă după șase luni de utilizare eficientă a ART. Uneori recurg la îndepărtarea chirurgicală a aspergilomului, în funcție de localizarea procesului, de severitatea afecțiunii și de parametrii de imunitate ai pacientului. Condiție obligatorie tratamentul cu succes al micozelor profunde la pacienții cu infecție HIV - ART.

Stefan Schwartz și Markus Ruhnke

Fragment din capitolul 24 din monografia „Aspergillus fumigatus și Aspergiloza”. Ed de J.P. Lungi și W. J. Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Introducere. Ciupercile din genul Aspergillus sunt cel mai frecvent agent patogen izolat la pacienții cu sinuzită fungică. Aspergiloza sinusurilor paranazale este aproape întotdeauna rezultatul inhalării sporilor din aer. Uneori boala poate apărea ca o complicație după proceduri invazive, cum ar fi operația transsfenoidală. În plus, aspergiloza sinusurilor maxilare a fost descrisă în combinație cu tratamentul stomatologic, cum ar fi terapia endontică. La astfel de pacienți, materialul de umplere se deplasează de la canalul radicular în sinusurile maxilare, ceea ce se întâmplă destul de des. Interesant, dovezile experimentale sugerează că zincul, potențial eliberat din materialul de umplutură, promovează creșterea ciupercilor Aspergillus.

Rinosinuzita cauzată de ciupercile Aspergillus a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu mai bine de un secol, dar propunerile pentru o clasificare cuprinzătoare a sinuzitei fungice care să ia în considerare caracteristicile clinice, radiologice și histologice nu au fost publicate până în 1997. Tabloul principal care ne permite să distingem diferitele forme de sinuzită fungică este absența (sinuzita neinvazivă) sau prezența (sinuzita invazivă) a invaziei de elemente fungice și necroza tisulară. Infecțiile sinusurilor cu Aspergillus pot fi împărțite în cinci subtipuri principale. Formele invazive sunt sinuzita acuta (tranzitorie, fulminanta), sinuzita cronica (lenta) si sinuzita cronica granulomatoasa; în timp ce formele neinvazive sunt bolus fungic (aspergilom) și sinuzita fungică alergică (Tabelul 1).

În ciuda acestei clasificări a sinuzitei Aspergillus, împărțindu-le în cel puțin cinci subtipuri, datele epidemiologice privind frecvența și distribuția acestor nume sunt limitate. Una dintre cele mai mari serii publicate a analizat date de la 86 de pacienți cu infecție fungică a sinusurilor dovedită histologic (Driemel et al. 2007). Sinuzita fungică invazivă a fost observată la 22 de pacienți (11 bărbați) a căror vârstă medie a fost de 57 de ani (interval între 22 și 84 de ani). Dintre aceștia, 41% aveau afecțiuni de imunodeficiență, inclusiv diabet zaharat (trei pacienți), diverse boli maligne (cinci pacienți) și endocardită bacteriană (un pacient). Bolus fungic a fost detectat la 60 de pacienți (26 de bărbați) care aveau o vârstă medie de 54 de ani (interval 22 până la 84 de ani). Stările de imunodeficiență au fost observate la doar 15% (9/60) dintre acești pacienți, inclusiv diabet zaharat (doi pacienți), tumori solide cu chimioterapie combinată și radioterapie (patru pacienți). Sinuzita fungică alergică a fost descrisă la numai patru pacienți, care aveau o vârstă medie mai mică de 43 de ani (interval 17 până la 63 de ani) în comparație cu toți ceilalți pacienți.

În mod interesant, alte rapoarte de sinuzită fungică acută invazivă au găsit această formă exclusiv în stările de imunodeficiență severă, în special la pacienții cu afecțiuni maligne hematologice, cum ar fi leucemia acută sau afecțiunile după transplant de măduvă osoasă. În cele din urmă, există sinuzitele alergice fungice, despre care nu vor fi discutate în acest capitol.

Sinuzita neinvazivă cu aspergillus.

Clasificare.

Diagnosticare.

Pacienții cu aspergilom sinusal prezintă de obicei dureri faciale, obstrucție nazală, scurgeri nazale și miros urât (cacosmie). Radiografiile arată de obicei implicarea unilaterală a sinusurilor maxilare, dar pot fi implicate mai multe sinusuri. La majoritatea pacienților cu aspergilom sinusal, tomografia computerizată (CT) relevă densitate eterogenă în sinusurile lezate, inclusiv microcalcificări sau materiale cu densitate metalică. Aceste modificări radiologice sunt determinate de depunerea sărurilor de calciu și formarea de calculi fungici. Detectarea miceliului fungic într-o minge de ciuperci are o sensibilitate de peste 90% în stabilirea diagnosticului, în timp ce cultura are o sensibilitate mult mai mică (mai puțin de 30%) în acest subtip de sinuzită fungică. Astfel, din cauza sensibilității scăzute a culturii micologice, examenul histologic trebuie efectuat întotdeauna pentru a pune diagnosticul de sinuzită fungică. Cei factori, cu excepția alergiilor, contribuie la formarea sinuzitei cu aspergillus la pacienții imunocompetenți sunt în mare măsură necunoscuți. Date recente obținute dintr-un studiu pe iepuri imunocompetenți au arătat că aerarea afectată a sinusurilor paranazale este un factor de intrare a sporilor fungici și este cel mai important factor care duce la dezvoltarea sinuzitei fungice.

În ciuda absenței invaziei fungice în țesuturi în sinuzita fungică alergică cauzată de ciuperci din genul Aspergillus. și aspergilomul sinusurilor paranazale, cu aceste subtipuri de sinuzită fungică, se poate dezvolta includerea structurilor învecinate în procesul inflamator, care necesită uneori tratament chirurgical. Sinuzita alergică cu aspergillus sau aspergilomul sinusurilor paranazale pot fi însoțite de răspândire orbitală și chiar intracraniană, determinând proptoză, diplopie, pierderea vederii și paralizia nervilor cranieni. Unii indivizi cu sinuzită fungică alergică sau aspergilom sinusal pot prezenta eroziune osoasă, de obicei din cauza inflamației cronice și extinderii masei fungice, mai degrabă decât din cauza invaziei fungice a țesutului. Orice sinus poate fi afectat, dar predomina lamina papiracea.

Tabelul 1. Subtipuri clinicopatologice de sinuzită cu Aspergillus.

Aspergiloza

Cauzele aspergilozei

Mecanismul de infecție este aerogen, iar calea principală este praful din aer: ciupercile acestui gen intră în tractul respirator cu particule de praf. Există grupe de risc profesional de infectare cu aspergiloză: muncitori agricoli; angajații fabricilor de țesut și filaturii, precum și pacienții imunodeficienți din spitalele medicale care prezintă risc de infecție nosocomială.

O persoană cu aspergiloză nu este contagioasă pentru alții; astfel de cazuri nu au fost descrise.

Imunitatea după o infecție este instabilă; bolile recurente apar la grupul de pacienți cu imunodeficiență.

Efectul patogen al Aspergillus spp. pe persoană

Aspergiloza, locul leziunii

1) Chiar și o persoană sănătoasă care inhalează o concentrație mare de spori de Aspergillus poate dezvolta pneumonie - pneumonie interstițială. O trăsătură distinctivă a pneumoniei interstițiale în aspergiloză este formarea de granuloame specifice constând din celule epiteliale gigantice (așa-numitele granuloame cu celule epitelioide). Granuloamele Aspergillus (aspergilom) au o formă sferică și sunt focare de inflamație purulentă localizate central, în care există hife fungice și celule gigantice de-a lungul periferiei. Locurile de localizare pentru aspergilom sunt părțile superioare ale plămânilor, ceea ce este confirmat de raze X. Ciupercile se găsesc în membrana mucoasă afectată a bronhiilor, în cavitățile plămânilor, focare de bronșiectazie și chisturi; în această formă ciupercile nu pătrund în țesutul pulmonar (aspergiloză neinvazivă).

3) Una dintre posibilele leziuni cu aspergiloză este afectarea organelor și sistemelor interne (aspergiloza invazivă), care apare în marea majoritate a cazurilor pe fondul unei scăderi semnificative a imunității. Până la 90% dintre pacienții cu această leziune au două dintre cele trei caracteristici posibile:

Numărul de granulocite din sânge este mai mic de 500 de celule la 1 μl;

Terapie cu doze mari de glucocorticosteroizi;

Terapie cu citostatice.

În aspergiloza invazivă, aspergilomul se poate forma în organele interne. Introducerea ciupercilor are loc hematogen (prin fluxul sanguin). Plămânii sunt afectați mai întâi, urmați de pleura, ganglionii limfatici și alte organe interne. O particularitate este posibilitatea formării de abcese la locul granuloamelor în majoritatea cazurilor. Natura procesului seamănă cu cea septică, în care rata mortalității este destul de mare (până la 50%).

4) Restructurarea alergică a organismului - antigenii fungici sunt alergeni puternici care pot provoca reacții alergice cu afectare predominant a arborelui bronhopulmonar.

Simptomele aspergilozei

Din punct de vedere clinic, se disting următoarele forme ale bolii:

1) forma bronhopulmonară;

2) formă septică;

3) forma ochiului;

4) formă cutanată;

5) afectarea organelor ORL;

6) leziuni osoase;

7) alte forme mai rare de aspergiloză (leziuni ale membranelor mucoase ale cavității bucale, ale sistemului reproducător și altele).

Forma bronhopulmonară– cea mai frecventă formă de aspergiloză, caracterizată prin simptome de traheită, bronșită sau traheobronșită. Pacienții se plâng de slăbiciune, tuse cu spută cenușie, eventual striată de sânge, cu bulgări mici (glocuri de ciuperci). Cursul bolii este cronic. Fără tratament specific, boala începe să progreseze - plămânii sunt afectați, provocând pneumonie. Pneumonia se dezvoltă fie acut, fie complică cursul unui proces cronic. Când apare în mod acut, temperatura pacientului crește la 38-39°C, febră de tip greșit (maxim dimineața sau după-amiaza, și nu seara, ca de obicei). Pacientul are frisoane, o tuse severă cu spută sau sânge mucopurulentă vâscoasă, dificultăți de respirație, dureri în piept la tuse și la respirație, scădere în greutate, lipsă de apetit, slăbiciune în creștere, transpirație abundentă. La examinare, se aud zgomote fine umede, zgomot de frecare pleurală și scurtarea sunetului de percuție.

Aspergiloză, formă bronhopulmonară

Microscopia sputei evidențiază bulgări verzui-cenușii care conțin acumulări de miceliu Aspergillus. În sângele periferic există leucocitoză pronunțată (până la 20*109/l și mai sus), o creștere a VSH, o creștere a eozinofilelor. Raze X - infiltrate inflamatorii de formă rotundă sau ovală, cu un ax infiltrativ de-a lungul periferiei, cu tendință de degradare.

Aspergiloză pulmonară, halou de seceră

Prognosticul de recuperare în forma bronhopulmonară depinde de severitatea procesului și de starea imunității și variază de la 25 la 40%.

Forma septică a aspergilozei apare cu o suprimare bruscă a imunității (de exemplu, stadiul SIDA al infecției cu HIV). Procesul decurge ca un sepsis fungic. Odată cu afectarea primară a plămânilor, implicarea organelor interne ale pacientului și a sistemelor corpului în proces crește progresiv, iar răspândirea infecției fungice are loc hematogen. În ceea ce privește frecvența deteriorării, acesta este sistemul digestiv - gastrită, gastroenterită, enterocolită, în care pacienții se plâng de un miros neplăcut de mucegai din gură, greață, vărsături, tulburări ale scaunului cu eliberarea de scaun liber cu spumă care conține miceliu fungic. . Adesea există leziuni ale pielii, ale organelor de vedere (uveită specifică) și ale creierului (aspergiloame în creier). Dacă la o persoană infectată cu HIV se dezvoltă aspergiloza, boala este însoțită de alte infecții oportuniste (candidoză, criptosporidioză, pneumonie cu Pneumocystis, sarcom Kaposi, infecție herpetică). Prognosticul bolii este adesea nefavorabil.

Aspergiloza organelor ORL apare odată cu dezvoltarea otitei externe și mediale, afectarea sinusurilor paranazale - sinuzită, laringe. Când ochii sunt afectați, se formează uveită specifică, keratită și, mai rar, endoftalmita. Alte forme ale bolii sunt extrem de rare. Aspergiloza sistemului osos se manifestă prin apariția artritei septice și a osteomielitei.

Caracteristicile cursului aspergilozei la pacienții infectați cu HIV.

Aspergiloza este cea mai frecventă formă de infecții fungice la acest grup de pacienți. Toți pacienții sunt în ultimul stadiu al infecției cu HIV - stadiul SIDA. Sepsisul Aspergillus se dezvoltă rapid și are o evoluție și un prognostic sever. Numărul de CD4 nu depășește de obicei 50/µl. Raze X relevă umbrirea focală bilaterală a unei forme sferice. Împreună cu plămânii, sunt afectate organele auzului (otomicoză), afectarea vederii cu dezvoltarea keratitei, uveitei, endoftalmitei, iar sistemul cardiovascular poate fi adesea afectat (infecție fungică a aparatului valvular cardiac, endocardită, miocardită).

Prognosticul bolii cu imunodeficiență este nefavorabil.

Diagnosticul de aspergiloză

Diagnosticul preliminar este clinic și epidemiologic. Apariția anumitor simptome ale bolii în combinație cu datele despre prezența unei anumite profesii, prezența bolilor concomitente și a terapiei imunosupresoare, precum și a imunodeficienței severe, înclină medicii în favoarea unei posibile aspergiloze.

Diagnosticul final necesită confirmarea de laborator a bolii.

1) Examinarea micologică a materialului (sputa, material bronșic - spălări, probe de biopsie ale organelor afectate, răzuire ale membranelor mucoase, frotiuri de amprentă). Izolarea ciupercilor din sânge este rară, așa că un test de sânge diagnostic nu este valoros.

2) Test de sânge serologic pentru detectarea anticorpilor împotriva Aspergillus (ELISA, RSK), crescând concentrația de IgE.

3) Studii paraclinice: hemograma completă: leucocitoză, eozinofilie, VSH crescut.

4) Studii instrumentale: examen radiografic, CT a plămânilor (detecția infiltrate volumetrice sferice sau de formă ovală, unilaterale sau simetrice, depistarea infiltratelor sferice în cavitățile preexistente cu limpezire în semilună de-a lungul periferiei).

5) Studii speciale: bronhoscopie, spălături bronșice, lavaj bronhoalveolar sau biopsie de aspirație transtoracică cu examinarea ulterioară a probelor pentru identificarea modificărilor patomorfologice: histologic, focare de necroză, infarcte hemoragice, leziuni vasculare de natură invazivă, sunt relevate depistarea hipergiliei.

Aspergiloza, creșterea fungică în material

Diagnosticul diferențial se realizează cu leziuni pulmonare de altă etiologie fungică (candidoză, histopalzmoz), tuberculoză pulmonară. cancer de plamani. abces pulmonar si altele.

Tratamentul aspergilozei

Măsurile organizatorice includ spitalizarea conform indicațiilor (forme severe de boală, aspergiloză invazivă), repaus la pat pe toată perioada febrilă și o dietă nutritivă.

Opțiunile de tratament includ metode chirurgicale și terapie conservatoare.

2) Metode chirurgicale: efectuarea unei lobectomie cu îndepărtarea zonelor afectate ale plămânului.

Adesea, astfel de metode se dovedesc a fi eficiente și sunt confirmate de absența recidivelor bolii. Când procesul se extinde, se începe terapia conservatoare.

Eficacitatea tratamentului este mai mare atunci când se utilizează posibilitatea reducerii dozelor de glucocorticosteroizi și terapii imunosupresoare concomitente.

Prevenirea aspergilozei

1) Diagnosticul în timp util și precoce al bolii, inițierea în timp util a unui tratament specific.

2) Efectuarea de examinări medicale în grupurile cu risc profesional (muncitori agricoli, angajați ai fabricilor de țesut și întreprinderilor de filat).

3) Vigilență în ceea ce privește posibila aspergiloză la un grup de persoane care suferă de imunodeficiențe în timpul tratamentului imunosupresor, infecții severe (HIV și altele). Reacțiile serologice pozitive la anticorpii la Aspergillus necesită o examinare amănunțită a pacientului pentru boala.

Medicul boli infecțioase N.I. Bykova

Aspergiloza pulmonară este o boală infecțioasă de etiologie fungică. Se dezvoltă în principal la persoanele cu un sistem imunitar slăbit. Pe lângă sistemul respirator, infecția poate afecta sistemul nervos central, membranele mucoase și pielea. Aspergiloza este detectată în timp util doar în 25% din cazuri, ceea ce se datorează lipsei simptomelor specifice bolii și metodelor de diagnostic imperfecte.

Agent cauzal de aspergiloză

Boala este cauzată de mucegaiurile patogene aparținând genului Aspergillus. Există 15 specii periculoase pentru oameni. Toți reprezentanții genului Aspergillus sunt larg răspândiți în mediu.

Trăiesc în sol, puțuri de ventilație, aparate de aer condiționat, umidificatoare, pereți de case vechi, cârpe, oale de plante de interior, Produse alimentare. Umiditatea ridicată și căldura favorizează proliferarea aspergillus. Sporii fungici se găsesc în cantități mari în praful de uz casnic și de construcții. Cel mai adesea, muncitorii din construcții, muncitorii agricoli și crescătorii de păsări intră în contact cu agentul patogen..

Aspergillus sunt aerobi și heterotrofe, rezistenți la uscare și îngheț. Sunt adaptați pentru a supraviețui în condiții mediu intern persoană. Enzimele fungice - keratinaze și elastaze - pot distruge țesutul pulmonar. A. flavus eliberează toxine în sângele uman.

Infecția apare cel mai adesea prin inhalarea sporilor fungici. Mai rar, infecția pătrunde în corpul uman prin alimente sau printr-o rană deschisă. Transmiterea transplacentară a aspergilozei de la mamă la copil și autoinfecția atunci când ciupercile afectează pielea și membranele mucoase sunt, de asemenea, posibile.

În cultură, Aspergillus crește pe medii de agar Sabouraud, Chapek-Dox și must. Coloniile se formează în 2-4 zile. Aspergillus poate rezista la temperaturi de până la 40 0 C și mai mari. Coloniile sunt albe, pufoase, de formă rotundă și se întunecă în timp. Unele specii se disting prin culorile galben, verde și negru.

Factori care predispun la infecția cu aspergiloză

Persoanele care au suferit un transplant pulmonar și au boli cronice ale sistemului respirator sunt expuse riscului:

astm bronsic,
tuberculoză,
emfizem pulmonar,
sarcoidoza,
histoplasmoza,
abces pulmonar,
arsuri și leziuni pulmonare,
tumori
bronșiectazie.

De asemenea, probabilitatea de a contracta aspergiloza pulmonară crește odată cu patologiile sistemice care reduc imunitatea, cum ar fi SIDA, diabetul zaharat, anemia aplastică și fibroza chistică. Rezistența organismului scade odată cu fumatul, utilizarea pe termen lung a antibioticelor, citostaticelor și medicamente hormonale, consum frecvent de alcool, dupa operatie. Boala se poate dezvolta la persoanele cu tulburări congenitale sistem imunitar.

Patogenia bolii

Nu în toate cazurile, contactul cu agentul patogen duce la aspergiloză.

Când intră în plămânii unei persoane sănătoase, majoritatea sporilor fungici sunt neutralizați de sistemul mucociliar al tractului respirator. Macrofagele tisulare fagocitează sporii fungici rămași, împiedicând creșterea și reproducerea Aspergillus. Hifele fungice sunt prea mari pentru macrofagele alveolare. Neutrofilele oferă protecție împotriva creșterii invazive a Aspergillus. Astfel, există trei linii de apărare pentru organism împotriva infecției cu ciuperci patogene.

Cu neutropenia cronică sau o scădere a activității fagocitelor atunci când numărul lor este normal, ciupercile încep să colonizeze în mod activ membranele mucoase ale tractului respirator inferior. Ele sunt capabile să crească în pereții vaselor de sânge, ducând la sângerare și tromboză.

Odată cu fluxul sanguin, sporii de Aspergillus se răspândesc în tot corpul, afectând alte organe. Cel mai adesea, aspergiloza diseminată afectează inima, rinichii, creierul, ficatul, țesutul osos, ochii și aparatul auditiv.

La functionare normala Sistemul imunitar formează un focar izolat de patologie în plămâni - aspergilom. Aceasta este o cavitate înconjurată de o capsulă, în interiorul căreia există mucus, puroi, hife fungice și fibrină. Ciupercile pot coloniza cavitățile create în plămâni ca urmare a bolilor cronice.

Agenții cauzali ai aspergilozei produc o otravă - aflatoxina, care provoacă ciroza hepatică și are un efect cancerigen. La pacienții cu imunodeficiențe se dezvoltă micoze combinate - la aspergiloză se adaugă candidoza.

Clasificarea bolii

Aspergiloza pulmonară este împărțită în următoarele tipuri:

aspergiloza acuta invaziva,
aspergiloză necrozantă cronică,
aspergiloză bronhopulmonară alergică,
traheobronșită invazivă cu aspergillus,
traheobronșită ulcerativă cu aspergillus,
traheobronșită pseudomembranoasă cu aspergillus.

Împărțirea patologiei în aspergiloză a plămânilor și arborele traheobronșic este condiționată, deoarece de obicei boala afectează întregul sistemul respirator. Agentul patogen afectează cel mai adesea zonele periferice ale plămânilor. Arborele traheobronșic este punctul de intrare pentru infecția fungică.

O poziție specială o ocupă aspergiloza diseminată, care se dezvoltă în imunodeficiențe. Formele acute și cronice ale bolii necesită diverse metode diagnostic si tratament.

Semne de boală

Aspergiloza acută are următoarele simptome la om:

creșterea temperaturii corpului,
tuse seacă,
dispnee.

Forma acută a bolii nu se caracterizează prin producerea de spută cu sânge. Persoanele care iau corticosteroizi pot avea febră mică. Dispneea apare mai des în cazul traheobronșitei.

În aspergiloza cronică apare tuse paroxistica cu spută groasă de consistență mucoasă și culoare cenușie. Uneori se găsesc cheaguri de sânge în spută. O persoană simte durere în piept, își pierde pofta de mâncare, pierde în greutate și obosește rapid. Respirația pacientului capătă un miros caracteristic de mucegai.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică se dezvoltă în principal la pacienții cu astm bronșic atopic. Principalele simptome ale aspergilozei la astfel de pacienți includ o creștere a crizelor de astm.

Diagnosticare

Un pacient cu suspiciune de aspergiloză pulmonară este îndrumat către un pneumolog sau micolog. Pentru medic, istoricul medical al pacientului este de mare importanță:

prezența riscurilor profesionale,
imunodeficiență congenitală sau dobândită,
luând glucocorticoizi și citostatice,
boli pulmonare cronice,
a suferit operații de transplant de organe.

Se efectuează proceduri standard:

bronhoscopie,
biopsie toracoscopică,
puncție transtoracică.

Pentru a izola agentul patogen, se examinează sputa obținută în urma bronhoscopiei. Determinarea culturii fungice durează de la 3 la 5 zile. Rezultatul obținut nu este întotdeauna de încredere, deoarece există posibilitatea ca Aspergillus de la Mediul extern. Prin urmare, se recomandă combinarea examenului microbiologic cu microscopia sputei sau spălărilor alveolare. Aspergilli sunt identificați prin aranjamentul caracteristic al hifelor și al conidiilor.

Pe primele etape Una dintre cele mai informative metode de diagnostic este tomografia computerizată. În timpul examinării, în plămânii pacientului se găsesc mai multe focare de întunecare cu un diametru de 1-3 cm. Compactările țesuturilor din jurul focarelor sunt edem sau o consecință a hemoragiei și sunt considerate semne precoce ale aspergilozei. La boala cronica zonele de necroză apar sub formă de semilună sau menisc. Aspergiloza afectează cel mai adesea zonele periferice ale plămânilor.

Examinarea cu raze X ajută la detectarea cavităților asociate cu pleura în stadiile ulterioare ale bolii. Pentru a detecta anticorpi la agentul patogen din sânge, se utilizează metoda imunotestul enzimatic. PCR este utilizată pentru a verifica prezența ADN-ului Aspergillus în sânge. La diagnosticarea micozelor invazive, fragmentele peretelui celular al ciupercilor și produsele lor metabolice sunt determinate în sânge.

Pentru a diagnostica aspergiloza alergică se efectuează teste cutanate cu antigene fungice. În sângele pacientului, nivelul eozinofilelor crește, iar IgE și IgG la Aspergillus apar pe fondul exacerbării astmului bronșic.

Pentru control starea generala Pacientului i se prescrie un test de sânge general și biochimic, un test general de urină. Aspergiloza se diferențiază de alte micoze, tuberculoză, cancer, pneumonie, fibroză chistică, infecții virale și bacteriene.

Tratament medicamentos

Tratamentul aspergilozei se efectuează atât acasă, cât și în spital. Cele mai frecvente medicamente utilizate pentru micoze sunt amfotericina B și triazolii antifungici.

Triazolii antifungici sunt un grup mare de medicamente care includ Voriconazol, Itraconazol, Ravuconazol, Posaconazol etc. Alegerea medicamentului trebuie făcută de către medicul curant, concentrându-se pe severitatea bolii, forma acesteia și prezența patologiilor concomitente. Triazolii inhibă sinteza ergosterolului, un element structural membrana celulara aspergillus, care duce la moartea celulelor. Diviziunea celulară fungică este perturbată și creșterea se oprește. Medicamentele sunt produse pentru administrare intravenoasă și sub formă de tablete. La pacienții cu risc, nivelurile sunt monitorizate substanțe medicinaleîn sânge pentru a preveni apariția reacțiilor adverse.

Amfotericina B - antibiotic macrolide, care afectează ciupercile prin legarea de ergosterol. Medicamentul provoacă, de asemenea, o cascadă de reacții oxidative care distrug celulele patogene. Amfotericina B este utilizată ca injecție intravenoasă. Principalul dezavantaj al medicamentului este reacțiile adverse severe, cum ar fi bronhospasm, dureri de cap, greață, vărsături. Utilizarea sa pe termen lung poate provoca insuficiență renală. Amfotericina B este prescrisă cu prudență diabeticilor, pacienților cu boli renale și primitorilor de măduvă osoasă. Au fost dezvoltate forme lipozomale ale amfotericinei B, care au o toxicitate mai mică.

Pentru aspergiloză se folosesc și echinocandinele - Caspofungin, Micafungin și Anidulafungin. Aceste medicamente inhibă sinteza polizaharidelor peretelui celular patogen, care sunt responsabile pentru menținerea formei și rezistenței celulei. Medicamentele se administrează numai intravenos și pot fi utilizate în asociere cu alți agenți antifungici.

Se recomandă începerea tratamentului aspergilozei cu Voriconazol. În formele severe ale bolii, se preferă administrare intravenoasă droguri. Terapia de linia a doua include Amfotericina B în combinație cu Itraconazol sau Caspofungin. Atunci când alegeți medicamente, ar trebui să țineți cont de această rezistență tipuri variate Aspergillus la ingredientul activ al medicamentului poate diferi. Durata tratamentului variază de la 2 la 12 săptămâni. Pacienții cu imunodeficiențe ar trebui să ia antimicotice până la restabilirea sistemului imunitar.

Tratamentul chirurgical al aspergilozei

Tratamentul chirurgical se efectuează pentru formele locale invazive de aspergiloză pulmonară. Există trei indicații principale pentru intervenție:

amenințarea cu încălcarea integrității pereților artera pulmonara,
necesitatea de a reduce volumul maselor fungice înainte de transplantul de măduvă osoasă sau chimioterapie,
efectuarea unei biopsii pulmonare deschise pentru confirmarea diagnosticului.

Hemoragia pulmonară este cauza decesului la pacienții cu neutropenie în 10-15% din cazuri. Într-o perioadă în care imunitatea este redusă, aspergillus crește în bronhii și pătrunde în vasele mici, provocând hemoragii locale. Când funcția măduvei osoase este restabilită, conținutul de fagocite din țesuturi crește. Leucocitele atacă celulele patogene folosind enzime proteolitice. În același timp, zonele sunt distruse țesut pulmonar.

Dacă leziunea este situată în apropierea arterei pulmonare, reacție imună poate provoca perforarea peretelui arterial, ducând la hemoragie pulmonară severă.

Pentru pacienții cu aspergiloză, cea mai periculoasă perioadă este restabilirea numărului și activității granulocitelor. Chirurgia reduce riscul de complicații după transplantul de măduvă osoasă, mai ales dacă este posibil să se limiteze unul sau doi lobi ai plămânului la îndepărtare.

Tratamentul aspergilozei alergice

Aspergiloza alergică este adesea confundată cu astmul rezistent la tratament sau cu tuberculoza. Absența tratament adecvat duce la dezvoltarea formelor severe ale bolii. Pacientul dezvoltă multe bronșiectazii, pneumofibroză, iar funcția respirației externe este afectată.

Tratamentul aspergilozei pulmonare alergice se realizează în două etape. În stadiul acut al bolii, glucocorticosteroizii sistemici sunt prescriși pentru a ameliora obstrucția. Luarea de medicamente antifungice în această perioadă poate provoca o deteriorare bruscă a stării pacientului, care este asociată cu aspectul. cantitate mare antigene în timpul descompunerii Aspergillus. Utilizarea corticosteroizilor inhalatori pentru cazuri severe proces inflamator iar o cantitate mare de spută este considerată ineficientă. Inhalațiile sunt utilizate în timpul remisiunii pentru a preveni recidiva astmului bronșic.

În a doua etapă a tratamentului se introduc medicamente antifungice. Scopul numirii lor este de a elimina agentul patogen din tractul respirator al pacientului, unde aspergillus acționează ca o sursă constantă de antigene. Pentru aspergiloza alergică, cel mai des este utilizat itraconazol. Alte medicamente sunt utilizate în cazuri izolate.

În perioada de tratament este monitorizat nivelul imunoglobulinelor E. O creștere a IgE indică eficacitatea slabă a tratamentului primit și dezvoltarea sindromului obstructiv.

Durata tratamentului variază de la 1 la 8 luni. Terapia selectată corect ajută la obținerea unei remisiuni stabile. După recuperare, pacienților li se recomandă să se supună examinărilor periodice, inclusiv determinarea nivelului de IgE în sânge și diagnosticarea stării sistemului respirator. Acest lucru va ajuta la detectarea unei recidive a bolii în timp util.

Prevenirea bolilor

Nu există încă metode de prevenire primară a aspergilozei. Au fost făcute încercări de a preveni dezvoltarea bolii la pacienții imunocompromiși care utilizează amfotericină B inhalată și itraconazol oral, dar aceste măsuri s-au dovedit a fi ineficiente. Singura modalitate de a proteja împotriva bolii pentru persoanele cu risc este examinarea în timp util.

Aspergiloza pulmonară este una dintre infecțiile nosocomiale frecvente. Respectarea standardelor sanitare în spațiile spitalului, instalarea filtrelor de purificare a aerului în saloane și reparațiile la timp contribuie la reducerea probabilității de infectare a pacienților. Persoanele care lucrează cu pământ, animale și materiale de construcție ar trebui să folosească măști de protecție.

Aspergiloza pulmonară este o boală de etiologie fungică care afectează toate părțile sistemului respirator, apare sub formă acută sau cronică și se caracterizează printr-o varietate de simptome clinice, prezența semnelor de alergie. Tabloul clinic al bolii include tuse, hemoptizie, febră și dificultăți de respirație. Diagnosticul se stabilește pe baza scanărilor cu raze X și CT ale toracelui, bronhoscopie, diagnostic serologic, examinarea de laborator a materialului patologic. Se prescrie un tratament conservator cu fungicide, dacă este necesar în combinație cu antibiotice și glucocorticosteroizi. Aspergiloamele sunt îndepărtate chirurgical.

Aspergiloza pulmonară ocupă primul loc ca prevalență în rândul micozelor pulmonare. 75% din toate cazurile de infecții fungice ale tractului respirator sunt cauzate de Aspergillus. Mucegaiurile care provoacă dezvoltarea bolii sunt omniprezente. Cele mai ridicate niveluri de spori de Aspergillus în mediu sunt observate în țările arabe. Concentrația lor este mai mare în spațiile închise. Sunt afectați persoanele care sunt forțate să intre în contact cu material contaminat cu spori fungici din cauza activităților lor profesionale, precum și pacienții cu imunosupresie de orice origine. 20% dintre primitorii de organe și țesuturi dezvoltă aspergiloză în perioada postoperatorie. În jumătate dintre ei boala este fatală.

Cauze

Agenții cauzali ai bolii sunt mucegaiurile din genul Aspergillus. Sporii lor se găsesc în aer, sol și apă; miceliul crește activ în condiții de umiditate ridicată. Sporii de Aspergillus sunt rezistenți la uscare și persistă mult timp în particulele de praf. Răspândirea este facilitată de muște, gândaci și alte insecte. Oamenii întâlnesc în mod regulat agenți patogeni, mulți inhalează spori fungici în fiecare zi, dar aspergiloza pulmonară se dezvoltă într-o proporție relativ mică a populației. Factorii de risc pentru apariția patologiei sunt:

Starea de imunodeficiență. Pacienții cu funcție imunitară afectată sunt susceptibili la boală. Infecție fungică adesea detectat la persoanele cu imunodeficiență primară, la pacienții cu SIDA, cancer și diabet. Transplantul pulmonar este complicat de micoză la fiecare al cincilea pacient; aspergiloza se dezvoltă ceva mai rar la primitorii de măduvă osoasă, pancreas și rinichi. Apariția unei stări patologice este facilitată de utilizarea pe termen lung a medicamentelor antibacteriene, corticosteroizilor și citostaticelor.
Patologia cronică a plămânilor. Locurile preferate pentru localizarea aspergillus sunt formațiunile cavitare ale țesutului pulmonar și bronșiectaziile. Boala este adesea diagnosticată la pacienții cu forme cronice de tuberculoză, oncopatologie a sistemului respirator, pacienți cu fibroză chistică, BPOC.
Infestare masivă cu Aspergillus. Persoanele cu un sistem imunitar care funcționează normal, dar care lucrează în condiții de contaminare masivă a mediului extern cu spori de mucegai se îmbolnăvesc. Grupul de risc include lucrătorii din mori, ferme de păsări, fabrici de bere, fermieri și reprezentanți ai altor profesii. Sporii Aspergillus pot fi găsiți în cantități mari în materiile prime de filare, sistemele de ventilație și aer condiționat și echipamentele sanitare.

Patogeneza

Aspergiloza pulmonară exogenă se dezvoltă de obicei din inhalarea sporilor fungici. Cu imunosupresie severă, este posibilă activarea aspergililor saprofiti care trăiesc pe piele și pe membranele mucoase. Apare autoinfecția. Aspergillus intră în sistemul respirator. Cu un răspuns imun celular complet, se observă distrugerea și fagocitoza hifelor fungice. În cazul ingestiei masive de spori fungici în organism și/sau perturbării funcțiilor imunității celulare, predomină răspunsul umoral. Granuloamele se formează conținând hife de ciuperci patogene - aspergiloame. Sunt detectate în bronșiectazii, cavități tuberculoase și alte cavități pulmonare, pe mucoasele traheei și bronhiilor. Această formă a bolii este neinvazivă.

Aspergiloza invazivă apare pe fondul imunodeficienței severe, cu o scădere semnificativă a nivelului de granulocite din sânge. Infecție fungică se răspândește hematogen, afectând parenchimul pulmonar, pleura și ganglionii limfatici. Granuloamele multiple se formează în diferite organe și țesuturi. Cursul bolii devine de natură septică. În plus, unele specii de Aspergillus produc cantități mari de micotoxine, în timp ce altele sunt alergeni puternici. Se dezvoltă micotoxicoză și reacții alergice.

Clasificare

Există mai multe clasificări ale formei pulmonare a bolii. După mecanismul infecției, se disting aspergiloza exogenă și cea endogenă sistemul bronhopulmonar. Procesul poate fi acut sau cronic. Unii specialiști în domeniul pneumologiei disting separat afectarea plămânilor și a tractului respirator. Clasificarea de lucru reflectă gradul de invazie a agenților patogeni, proprietățile toxice ale acestora, localizarea procesului, prezența sensibilizării organismului și caracteristicile evoluției bolii. Include:

Aspergiloza pulmonară neinvazivă. Aspergiloamele pulmonare simple și multiple apar cu un curs relativ benign.
Aspergiloza invazivă a căilor respiratorii. Formele pulmonare invazive sunt aspergiloza bronșică necrozantă izolată, pneumonia, pleurezia și diseminarea pulmonară cronică de etiologie fungică.
Aspergiloza alergică a bronhiilor și plămânilor. Hipersensibilitatea la alergenii fungici duce la dezvoltarea aspergilozei bronhopulmonare alergice - astm bronșic micogen și alveolită alergică exogenă.

Simptomele aspergilozei pulmonare

Tabloul clinic al leziunilor micotice ale organelor respiratorii depinde de forma procesului patologic. Aspergilomul non-invaziv se caracterizează printr-un curs asimptomatic. Nu este posibil să se determine durata perioadei de incubație. Boala este descoperită accidental în timpul unei examinări preventive cu raze X a plămânilor. Apariția sângelui în spută indică germinarea vaselor de sânge de către miceliul fungic și începutul procesului invaziv.

Când un număr mare de agenți patogeni sunt inhalați, se dezvoltă traheobronșită cu aspergillus sau pneumonie interstițială. Manifestările clinice sunt precedate de o scurtă – de la 1-3 ore până la 3 zile – perioadă incubație. Există o senzație persistentă, necontenită de amărăciune în gură și o durere în gât. Există o creștere a temperaturii până la un număr mare, însoțită de dureri ale oaselor și frisoane. Pneumonia cu Aspergillus se caracterizează prin febră de tip greșit. Temperatura crește dimineața și scade la valori normale sau subfebrile seara.

Boala progresează rapid. Tusea de la începutul bolii este dureroasă, paroxistică în natură, iar ulterior devine productivă. Conținutul gri-verde sau sângeros al bronhiilor este separat. Pacientul suferă de dificultăți de respirație chiar și la efort ușor. Sunt îngrijorat de durerea intensă în piept, care se intensifică odată cu respirația și schimbarea poziției corpului. Simptomele intoxicației generale sunt exprimate: slăbiciune, transpirație, lipsă de apetit, oboseală crescută, pierdere în greutate. Sunt detectate bătăi rapide ale inimii și întreruperi ale ritmului cardiac. Aspergiloza pulmonară acută invazivă este adesea însoțită de leziuni ale sinusurilor paranazale și erupții cutanate maculopapulare.

Cu infecția endogenă, aspergiloza pulmonară are un curs cronic primar. A lui manifestari clinice diferă de tabloul pneumoniei interstițiale în simptome lente, cu febră prelungită de grad scăzut și dureri minore. Micoza se dezvoltă pe fondul tuberculozei persistente, sarcoidozei, BPOC și a altor patologii pulmonare și schimbă oarecum imaginea bolii de bază. Pacienții observă de obicei dificultăți de respirație și tuse crescute și găsesc bulgări gri-verzi în spută.

Aspergiloza alergică apare cel mai adesea sub formă de astm bronșic sever dependent de hormoni. Se manifestă prin atacuri frecvente de sufocare în timpul zilei și nopții, respirație șuierătoare și greutate în piept și atacuri de tuse uscată. Pacienții cu alveolită alergică se plâng de dificultăți în creștere și de descărcarea unei cantități mici de spută mucoasă. Forma acută alveolita este însoțită de semne de stare generală de rău, artralgie.

Complicații

Diagnosticul în timp util și tacticile de tratament alese corect fac posibilă recuperarea la 25-50% dintre pacienții cu aspergiloză respiratorie. Complicațiile apar cu orice formă a bolii. Frecvența și severitatea lor depind direct de starea sistemului imunitar și de prezența patologiilor de fond. Aspergiloza agravează cursul principalului proces patologic. Pacienții cu aspergiloame dezvoltă adesea hemoptizie. 25% dintre astfel de pacienți mor din cauza hemoragiei pulmonare. Aspergiloza bronhopulmonară acută invazivă cu o scădere pronunțată a imunității duce la sepsis micogen cu mortalitate ridicată (50%). Curs cronic complicat insuficiență cardiopulmonarăși invaliditatea ulterioară a pacientului.

Diagnosticare

Pacienții cu manifestări pulmonare de aspergiloză sunt examinați de un pneumolog. La colectarea anamnezei se clarifică profesia, prezența patologiei bronhopulmonare cronice, imunodeficiența primară sau secundară. La examinare și la examinarea fizică, sunt dezvăluite o varietate de simptome nespecifice. În cazul pneumoniei cu aspergillus, se aud râs larg răspândite, uscate și umede. În alte cazuri, datele auscultatorii sunt de obicei limitate sau reflectă cursul procesului de fundal. Principalele metode de diagnosticare sunt:

Diagnosticarea radiațiilor. Imaginea cu raze X în plămâni este variată. Infiltrate eozinofile instabile, umbre dense rotunde sau sferice cu cavități de degradare, localizate în principal în lobii superiori plămâni, mică diseminare focală. Un semn caracteristic al aspergilomului este prezența unei luminițe în formă de semilună în cavitatea unei formațiuni rotunde sau ovale, care se schimbă atunci când poziția corpului se schimbă (simptomul de zdrăngănit). Când cavitatea aspergilomului este umplută cu contrast, masele fungice plutesc la suprafață (simptomul plutitor).
Cercetare de laborator. Un test de sânge clinic general evidențiază leucocitoză, eozinofilie, creșterea VSH. Microscopia sputei și spălărilor bronșice relevă hife fungice. Metoda de cultură vă permite să creșteți colonii de Aspergillus pe medii nutritive. Cu ajutorul reacțiilor serologice (ELISA, RSK), sunt detectați anticorpi împotriva ciupercilor de mucegai. Pacienții cu o formă alergică a bolii se caracterizează printr-o creștere a nivelului de IgE totală. În aspergiloza cronică, IgG crește.
Bronhoscopie. Endoscopia bronșică relevă deformarea arborelui traheobronșic și semne de inflamație catarală a mucoasei bronșice. Când un bronhoscop intră într-un aspergilom, un strat pufos de culoare gri-galben sau culoare verzuie, greu de separat de pereții cavității. Se efectuează microscopia și examenul cultural al materialului patologic obținut.

Aspergiloza pulmonară trebuie diferențiată de bolile de natură tumorală, tuberculoza, sarcoidoza și pneumonia distructivă de alte etiologii. ÎN În ultima vreme Micoza agravează adesea cursul patologiei de mai sus, prin urmare ftiziatricienii și oncologii participă adesea la căutarea diagnosticului. Datorită afectarii frecvente a organelor ORL de către agenții patogeni, toți pacienții cu suspiciune de aspergiloză sunt îndrumați spre consultație la un otolaringolog.

Tratamentul aspergilozei pulmonare

Durata terapiei și domeniul de aplicare al măsurilor terapeutice depind de forma bolii și de sistemul imunitar al pacientului. Aspergiloza bronșică și pneumonia micotică ușoară la indivizii imunocompetenți se vindecă în 7-10 zile în ambulatoriu. Indicațiile pentru spitalizare sunt hemoptizia, un episod prelungit de febră febrilă și un atac prelungit de astm bronșic. Principalul grup de medicamente utilizate pentru tratarea acestei patologii sunt agenții antifungici activi împotriva Aspergillus.

În paralel, se efectuează terapia medicamentoasă pentru procesul de fundal. Sunt folosite medicamente antibacterieneși hormoni corticosteroizi. Dieta pacienților cu aspergiloză trebuie să fie completă, echilibrată și bogată în calorii. Aspergiloamele însoțite de hemoptizie trebuie îndepărtate chirurgical. Se efectuează o rezecție pulmonară sau lobectomie. În caz de insuficiență respiratorie severă, ligatura arterei bronșice corespunzătoare este utilizată ca măsură temporară pentru a preveni sângerarea.

Prognostic și prevenire

Cu formele ușoare de aspergiloză, prognosticul este favorabil, recuperare totală. Cronizarea procesului duce la formare inima pulmonară si handicap. Imunodeficiența severă poate contribui la generalizarea micozei și poate duce la moartea pacientului. Ca măsură preventivă, persoanele din grupurile de risc profesional ar trebui să folosească echipament individual de protecție și să fie supuse unor examinări preventive regulate. Pacienții cu funcții ale sistemului imunitar sever afectate sunt supuși angajării raționale și examinării serologice regulate pentru aspergiloză. Le este interzis să mănânce alimente mucegăite și să stea mult timp în încăperi umede și prăfuite.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

Ecografia abdominală

Ecografia toracelui

ARTICOLE POPULARE

	De ce visezi un trandafir - interpretare a somnului
	Semnificația viselor conform cărții de vis a lui Carl Jung
	Raport pe tema „Linii simiane” (pliu maimuță)
	Magia numerelor Văzându-te bogat într-un vis
	Despre rugăciuni și cântări de rugăciune pentru diferite ocazii

2023 „kingad.ru” - examinarea cu ultrasunete a organelor umane