Clasificarea de la Montreal a bolii Crohn. Ce trebuie să știe părinții despre boala Crohn la copii? Cât durează tratarea bolii Crohn?

Diagnosticul trebuie confirmat:

metoda endoscopică și morfologică; și/sau

endoscopic şi Metoda cu raze X.

Dacă este necesar, efectuați următoarele cercetări suplimentare:

RMN, CT (diagnostic de fistule, abcese, infiltrate);

fistulografie (în prezența fistulelor externe);

endoscopie capsulă (dacă se suspectează o leziune intestinul subtire iar în absenţa stricturilor). Trebuie amintit că retenția capsulei în intestin este observată la 13% dintre paciențixvi. In prezent, la pacientii cu CD, se recomanda efectuarea

Studii cu raze X (trecere cu bariu prin intestin, enterografie CT) sau enterografie RM pentru a evalua prezența stricturilor intestinului subțirexvii,xviii;

enteroscopia cu balon (dacă se suspectează afectarea intestinului subțire).

Cele general acceptate sunt criterii pentru un diagnostic fiabil al CD conform Lennard-Jones, inclusiv identificarea a șase semne cheie ale boliixix:

	Afectează de la cavitatea bucală până la anal				Fibroză: stricturi
		cronic	granulomatos		Țesut limfoid(histologie): aftoid
	deteriorarea membranei mucoase a buzelor sau a obrajilor;				ulcere sau limfoid transmural
	leziune piloroduodenală, leziune				clustere
	intestin subțire, perianal cronic				Mucină (histologie): conținut normal
	înfrângere				mucină în zona inflamației active
	Natura intermitentă a leziunii				mucoasa colonului
	Natura transmurală a leziunii: ulcere-				Prezența granulomului sarcoid
	fisuri, abcese, fistule

Diagnosticul de CD este considerat de încredere în prezența oricăror 3 semne sau atunci când un granulom este detectat în combinație cu orice alt semn.

Criterii endoscopice Diagnosticul de MC sunt afectarea regională (intermitentă) a membranei mucoase, simptomul „pavaj pietruit” (o combinație de ulcere profunde orientate longitudinal și ulcere direcționate transversal cu insule de mucoasă hiperemică edematoasă), ulcere liniare (ulcere-fisuri), afte. , iar în unele cazuri stricturi și gura fistulei.

Manifestări cu raze X CD includ leziuni regionale, intermitente, stricturi, pietruite, fistule și abcese interintestinale sau intra-abdominale.

Caracteristici morfologice Casele de pariuri servesc:

Ulcere profunde sub formă de fante care pătrund în submucoasa sau stratul muscular;

Granuloame sarcoide (grupuri de histiocite epitelioide fără focare de necroză și celule gigantice), care se găsesc de obicei în peretele zonei rezecate și numai în 15-36% din cazuri - cu o biopsie a membranei mucoase);

Infiltrarea limfoplasmocitară focală (discretă) a laminei propria a membranei mucoase;

Infiltrație inflamatorie transmurală cu hiperplazie limfoidă în toate straturile peretele intestinal;

Leziune a ileonului cu modificări structurale metaplazia vilozității, mucoidă sau pseudopilorică a criptei și cronice inflamație activă xx;

Leziune intermitentă - alternarea secțiunilor afectate și sănătoase ale intestinului (cu

examinarea secțiunii rezecate de intestin).

Spre deosebire de UC, abcesele de criptă se formează rar în CD, iar secreția de mucus rămâne normală.

3.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAT Diagnostic diferentiat BC se realizează dinxxi:

o campilobacterioza o yersinioza;

o amibiaza.

infestări helmintice;

leziuni intestinale asociate antibioticelor (Cl. difficile)xxii;

apendicită;

endometrioza;

ulcer rectal solitar;

colită ischemică;

actinomicoză;

deteriorarea intestinelor prin radiații;

sindromul colonului iritabil.

4. TRATAMENTUL CONSERVATOR AL BOLII CROHNxxiii

4.1. PRINCIPII ALE TERAPIEI

Opțiunile de tratament pentru CD includ medicamente, intervenții chirurgicale, sprijin psihosocial și terapie nutriționalăxxiv.

Alegerea tipului de conservator sau tratament chirurgical determinat de severitatea atacului, amploarea și localizarea leziunii tractului gastrointestinal, prezența manifestărilor extraintestinale și intestinale.

complicații (strictură, abces, infiltrat), durata istoricului medical, eficacitatea și siguranța terapiei anterioare, precum și riscul de apariție a complicațiilor CDxxv,xxvi.

Scopurile terapiei pentru CD sunt inducerea remisiunii și menținerea acesteia fără utilizarea constantă a corticosteroizilor, prevenirea complicațiilor CD, prevenirea intervenției chirurgicale și, dacă procesul progresează și se dezvoltă complicații care pun viața în pericol, prescrierea în timp util a tratamentului chirurgical. Deoarece tratamentul chirurgical nu duce la vindecare completă pacienților cu CD, chiar și cu îndepărtarea radicală a tuturor segmentelor intestinale afectate, este necesară terapia anti-recădere, care trebuie începută nu mai târziu de 2 săptămâni după intervenție chirurgicalăxxvii.

Medicamente, prescrise pacienților cu CD sunt împărțite condiționat în:

1. Agenți pentru inducerea remisiunii: glucocorticosteroizi (GCS) [sistemici (prednisolon și metilprednisolon) și topici (budesonid)], Medicamente biologice: infliximab, adalimumab și certolizumab pegol, precum și antibiotice și acid 5-aminosalicilic (5-ASA).

2. Mijloace de menținere a remisiunii (medicamente anti-recădere): Acid 5-aminosalicilic și derivații săi, imunosupresoare [azatioprină (AZA), 6-mercaptopurină (6-MP) și metotrexat], infliximab, adalimumab și certolizumab pegol.

3. Produse auxiliare pentru prevenirea complicațiilor bolii și a efectelor nedorite ale medicamentelor (omeprazol, calciu, suplimente de fier etc.).

Trebuie remarcat în special faptul că GCS nu poate fi utilizat ca terapie de întreținerexxviii.

4.2. CD de LOCALIZARE ILEOCECALA (ileita terminala, ileocolita). Atacul ușor

Terapia de primă linie constă în budesonid (9 mg/zi timp de 8 săptămâni, apoi redus cu 3 mg/săptămână până la întreruperea tratamentului) (LE: 2a, GR B)xxixxxx. Mesalazina poate fi prescrisă

(4 g/zi), totuși, deși meta-analiză 3 studii majore asupra eficacității mesalazinei

V doza de 4 g/zi a demonstrat o superioritate semnificativă statistic a medicamentului față de placebo, acestea

diferențele nu sunt semnificative pentru practica clinică, deoarece s-au ridicat la doar 18 puncte atunci când au fost evaluate pe scara IABKxxxi. Prin urmare, dovezi convingătoare Utilizarea medicamentelor 5-ASA ca terapie de primă linie nu a fost obținută.

Efectul terapeutic (prezența remisiunii clinice, IABC ≤ 150) trebuie evaluat după 2-4 săptămâni. Dacă există remisie în timpul monoterapiei cu mesalazină, tratamentul se prelungește la 8 săptămâni. La inducerea remisiunii cu budesonida, terapia se efectuează după următorul regim: 9 mg/zi

V timp de 8 săptămâni, apoi scade cu 3 mg pe săptămână. Terapia de întreținere se efectuează cu mesalazină 4 g/zi ( UD 5, SR D)xxxii. În absența unui răspuns terapeutic, tratamentul se efectuează ca pentru un atac moderat de CD.

4.3. CD de LOCALIZARE ILEOCECALA (ileita terminala, ileocolita). Atac mediu

Terapia GCS este indicată în asociere cu imunosupresoare: acestea sunt utilizate pentru inducerea remisiunii.

budesonid (9 mg/zi) (LE 1a, GR A) sau corticosteroizi orali (prednisolon 1 mg/kg sau metilprednisolon 0,8 mg/kg) (LE 1a, GR A)xxxiii. Decizia de aplicare GCS sistemic(nu GCS de actualitate

budesonida) se ia ţinând cont de gravitate manifestări sistemice BK. Prezența manifestărilor extraintestinale și/sau infiltrat cavitate abdominală dictează alegerea GCS sistemică. În același timp, se prescriu imunosupresoare: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), iar în caz de intoleranță la tiopurine

<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСpână la anulare completă: prednisolon - scade cu 5-10 mg pe saptamana, metilprednisolon - 4-8 mg pe saptamana, budesonida - se ia 9 mg pe zi timp de 8 saptamani, apoi scade cu 3 mg pe saptamana.

Durata totală a terapiei GCS nu trebuie să depășească 12 săptămânixxxiv. Terapia de întreținere cu imunosupresoare se efectuează timp de cel puțin 4 ani (LE 1a, SR A)xxxv,xxxvi.

(recădere la 3-6 luni după întreruperea corticosteroizilor) este indicată terapia biologică (infliximab, adalimumabxxxvii,xxxviii) sau tratamentul chirurgical (LE 1b, SR A)xxxix.

Terapia de întreținere după obținerea remisiunii cu terapia biologică se efectuează cu infliximab/adalimumab în combinație cu imunosupresoare xl, xli. Tacticile terapiei anti-recădere după tratamentul chirurgical sunt descrise în „Secțiunea 5.5. Terapia anti-recădere după tratamentul chirurgical al CD.”

4.4. BC COLON. Atacul ușor.

Crizele ușoare de CD ale colonului pot fi tratate eficient cu sulfasalazină orală 4 g sau mesalazină orală 4 g (LE: 1b, GR A). Efectul terapeutic se evaluează după 2-4 săptămâni. Când se obține remisiunea clinică (SABI ≤ 150), terapia de întreținere se efectuează și cu sulfasalazină sau mesalazină 4 g (cel puțin 4 ani)xlii. În absența unui răspuns terapeutic, tratamentul se efectuează ca pentru un atac moderat de CD (LE 1a,

CP B).

4.5. BC COLON. Atacul mediu.

Este indicată terapia cu corticosteroizi sistemici în asociere cu imunosupresoare: se utilizează prednisolon 1 mg/kg sau metilprednisolon 0,8 mg/kg pentru inducerea remisiunii (LE 1a, GR A)xliii. Simultan

Se prescriu imunosupresoare: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), iar în caz de intoleranță la tiopurine

– metotrexat (25 mg/săptămână s.c. sau i.m.). Efectul terapiei GCS este evaluat în decurs de 1-3 săptămâni. Terapia cu o doză completă de GCS nu trebuie efectuată mai mult de 1-3 săptămâni. La obținerea remisiunii clinice (IABC<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСpână la anulare completă: prednisolon - scade cu 5-10 mg pe saptamana, metilprednisolon - 4-8 mg pe saptamana. Durata totală a terapiei GCS nu trebuie să depășească 12 săptămâni. Terapia de întreținere cu imunosupresoare se efectuează cel puțin 4 ani (LE 1a, GR A)xlv.

În absența efectului corticosteroizilor sau exacerbarea BC după întreruperea/reducerea dozei de steroizi (formă dependentă de hormoni) sau ineficacitatea terapiei imunosupresoare

(recădere la 3-6 luni după întreruperea corticosteroizilor) este indicată terapia biologică (infliximab, adalimumab xlvi, xlvii) sau tratamentul chirurgical (LE 1b, SR A) xlviii, xlix.

Terapia de întreținere după obținerea remisiunii cu terapia biologică se efectuează cu infliximab/adalimumab în combinație cu imunosupresoare. Tacticile terapiei anti-recădere după tratamentul chirurgical sunt descrise în „Secțiunea 5.5. Terapia anti-recădere după tratamentul chirurgical al CD.”

4.6. HEAVY ATTACK BC (orice localizare).

Un atac sever de CD necesită terapie antiinflamatoare intensivă cu corticosteroizi sistemici:

Administrare intravenoasă de GCS: prednisolon 2 mg/kg/zi (de exemplu, 25 mg de 4 ori pe zi) timp de 7-10 zile, urmată de trecerea la administrarea orală de GCS (prednisolon 1 mg/kg greutate corporală sau metilprednisolon 8 mg/ kg). În primele 5-7 zile, se recomandă combinarea corticosteroizilor orali cu administrarea intravenoasă suplimentară de prednisolon 50 mg/zi.

Prescriere imunosupresoare: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), iar in caz de intoleranta la tiopurine - metotrexat (25 mg/saptamana s.c. sau i.m.).

Terapie antibacteriană (EL5, SR D):

o Linia 1 - metronidazol 1,5 g/zi + fluorochinolone (ciprofloxacin, ofloxacin) IV 10-14 zile;

o linia a 2-a - cefalosporine intravenoase 7-10 zilelii,liii

Datele obținute din recenzii sistematice și meta-analize dictează necesitatea unor cercetări suplimentare pentru a evalua oportunitatea utilizării antibioticelor în tratamentul CDliv.

Terapie prin perfuzie: corectarea dezechilibrelor proteino-electrolitice, detoxifiere.

Corectarea anemiei (transfuzii de sange pentru anemie sub 80 g/l, apoi terapie cu suplimente de fier, de preferat parenteral).

Nutriția enterală la pacienții subnutriți.

Când se obține remisiunea clinică, tratamentul suplimentar (terapie de întreținere cu imunosupresoare/terapie biologică, reducerea dozei de corticosteroizi orali) se efectuează în același mod ca pentru un atac moderat. Dacă nu există efect de la 7-10 zile de terapie IV GCS, este indicată terapia biologică (adalimumab/infliximab) sau tratamentul chirurgical.

4.7. CD CU LEZIUNI PERIANALE

Manifestările perianale ale CD necesită adesea tratament chirurgical și, prin urmare, sunt discutate în Secțiunea 5.5, „Tratamentul chirurgical al CD perianal”.

4.8. CD al INTESTINULUI SUBȚIȚI (cu excepția ileitei terminale).

Pentru un atac usor este indicata mesalazina 4 g/zi, iar aceeasi doza se continua ca terapie de intretinere cel putin 2 ani (LE: 2b, GR B). Trebuie să se acorde preferință medicamentelor cu un înveliș care asigură crearea unei concentrații suficiente de mesalazină în zona afectată (acoperire cu etilceluloză).

Atac mediu necesită terapie hormonală sistemică în asociere cu imunosupresoare: prednisolon 1 mg/kg sau metilprednisolon 0,8 mg/kg (LE 1a, GR A) se prescriu în asociere cu imunosupresoare: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg). /kg), iar în caz de intoleranță la tiopurine - metotrexat (25 mg/săptămână s.c. sau i.m.). Dacă există un infiltrat al cavității abdominale se prescriu antibiotice: metronidazol intravenos + fluorochinolone (în principal) parenteral timp de 10–14 zile (LE 1a, SR A).lv. Dacă este necesar, se prescrie suport nutrițional (nutriție enterală).

Când se obține remisiunea, terapia de întreținere se efectuează cu imunosupresoare timp de cel puțin 4 anilvi. Ineficacitatea terapiei GCS sau dezvoltarea dependenței hormonale este o indicație pentru prescrierea terapiei biologice: infliximab/adalimumab.

Tratamentul unui atac sever este descris în secțiunea 4.6, dar suportul nutrițional (nutriția enterală) este esențial.

4.9. ASPECTE SELECTATE ALE TERAPIEI

Când se efectuează terapie hormonală, este strict necesară o reducere treptată a dozei de steroizi până la retragerea completă. Durata totală a terapiei hormonale nu trebuie să depășească 12 săptămâni. În timpul terapiei GCS, este indicată utilizarea concomitentă a suplimentelor de calciu, vitamina D (prevenirea osteoporozei), inhibitori ai pompei de protoni și controlul nivelului de glucoză din sânge.

Când se prescriu imunosupresoare (AZA, 6-MP, metotrexat), trebuie amintit că efectul lor, datorită concentrației terapeutice a medicamentului în organism, se dezvoltă, în medie, în decurs de 3 luni pentru tiopurine și 1 lună pentru metotrexat. În timpul terapiei, se recomandă monitorizarea lunară a nivelului leucocitelor.

Înainte de efectuarea terapiei biologice (anti-citokine), este obligatoriu să consultați un medic TB și să depistați tuberculoza (testul quantiferon, iar dacă acest lucru nu este posibil, testul Mantoux, testul Diaskin). Respectarea strictă a dozei și programului de administrare a lix este obligatorie. Administrarea neregulată a medicamentelor biologice crește riscul de reacții alergice și de eșec al tratamentului.

Terapia cu infliximab (Remicade) se efectuează la o doză inițială de 5 mg/kg și include un curs de inducție de trei perfuzii conform schemei „0-2-6”, adică. cu a doua administrare a medicamentului după 2 săptămâni și a treia administrare la 6 săptămâni după prima perfuzie. Perfuziile ca parte a terapiei de întreținere ulterioare sunt efectuate la fiecare 8 săptămâni. La unii pacienți, poate fi necesară creșterea dozei la 10 mg/kg și reducerea duratei de administrare la 6 săptămâni pentru a obține efectul.

Un curs de inducție cu adalimumab (Humira) include o doză subcutanată de 160 mg urmată de o doză de 80 mg 2 săptămâni mai târziu. Administrarea ulterioară (ca parte a terapiei de întreținere) se efectuează de la 4 săptămâni de la începutul tratamentului, 40 mg subcutanat la fiecare 2 săptămâni.

Pentru a fi mai eficientă, terapia biologică (anticitokină) trebuie combinată cu terapia imunosupresoare (azatioprină). Efectuarea intervenției chirurgicale în timpul terapiei cu imunosupresoare și medicamente biologice, de regulă, nu necesită o modificare a terapiei anti-recădere.

Prevenirea infectiilor oportunistelxi

LA Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor oportuniste includ:

Medicamente: azatioprină, terapie hormonală intravenoasă 2 mg/kg sau pe cale orală mai mult de 20 mg pe zi timp de mai mult de 2 săptămâni, terapie biologică;

Vârsta peste 50 de ani;

Boli însoțitoare: boli cronice plămâni, alcoolism, organic

boli ale creierului, diabet.

În conformitate cu consensul european privind prevenirea, diagnosticarea și tratamentul infecțiilor oportuniste în IBD, astfel de pacienți sunt supuși profilaxiei vaccinale obligatorii. Minimul necesar de vaccinare este:

Vaccin recombinant HBV;

Vaccin pneumococic polivalent inactivat;

Vaccin trivalent cu virus gripal inactivat.

Pentru femeile sub 26 de ani, în absența virusului la momentul screening-ului, se recomandă vaccinarea împotriva papilomavirusului uman.

5. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​BOLII CROHN

Majoritatea pacienților cu CD suferă cel puțin o intervenție chirurgicală pe tractul gastro-intestinal pe parcursul vieții. Incapacitatea de a realiza o vindecare radicala la pacientii cu CD duce adesea la rezectii repetate, crescand riscul de sindrom de intestin scurt. Tacticile moderne de tratament chirurgical al CD au ca scop efectuarea de rezecții limitate și, dacă este posibil, intervenții de conservare a organelor (stricturoplastie, dilatarea stricturii) lxii.

5.1. INDICAȚII PENTRU TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​CD

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală în BC includ complicații acute și cronice, precum și ineficacitatea terapie conservatoare si dezvoltarea fizica intarziatalxiii. 5.1.1. Complicații acute ale CD includ sângerare intestinală, perforație intestinală și dilatare toxică a colonului.

La sângerare intestinală Intervenția chirurgicală de urgență este indicată atunci când este imposibilă stabilizarea hemodinamicii pacientului, în ciuda transfuziilor de globule roșii și a terapiei hemostatice intensive lxiv. Sângerarea intestinală este diagnosticată atunci când există o pierdere a mai mult de 100 ml de sânge/zi conform metodelor obiective de laborator (scintigrafie, determinarea hemoglobinei în scaun prin metoda cianurii de hemoglobină) sau când volumul de scaun cu un amestec de sânge detectabil vizual. este mai mare de 800 ml/zi. În astfel de cazuri, se efectuează rezecția zonei afectate a intestinului (cu sau fără anastomoză) cu enteroscopie sau colonoscopie intraoperatorie obligatorie.lxv

Perforația intestinului subțireîn cavitatea abdominală liberă este o complicație destul de rară și apare de obicei fie distal, fie proximal de intestin, cu prezența unei stricturi. Dacă sunt detectate simptome amenințătoare (simptome peritoneale, gaz liber în cavitatea abdominală conform sondajului R-grafie), este indicată intervenția chirurgicală de urgență, care într-o astfel de situație poate fi limitată la rezecția zonei afectate cu formarea unei anastomoze sau stoma lxvi. În cazul unei intervenții chirurgicale de urgență, trebuie evitată formarea unei anastomoze primare fără protecție folosind o ileostomie cu două cilindri.

Perforarea colonului Este extrem de rar în CD. Operația de elecție este rezecția subtotală a colonului cu formarea unei ileostomii.

Dilatarea toxică a colonului este o complicație rară a BC și este o expansiune a colonului cu până la 6,0 cm sau mai mult, care nu este asociată cu obstrucție, cu simptome de intoxicație. Factorii de risc pentru dilatarea toxică includ hipopotasemia, hipomagnezemia, pregătirea intestinului pentru colonoscopie cu laxative osmotice și

medicamente antidiareice. Dezvoltarea dilatației toxice este indicată de o reducere bruscă a frecvenței scaunelor pe fondul diareei existente, balonare, precum și o scădere bruscă sau dispariția durerii și o creștere a simptomelor de intoxicație (o creștere a tahicardiei, o scădere a durerii). la tensiunea arterială). Operația de elecție este rezecția subtotală a colonului cu ileostomie cu un singur butoi.

5.1.2. Complicații cronice includ stricturi, infiltrații abdominale, fistule intestinale interne sau externe și prezența neoplaziei lxviii.

5.1.3. Ineficacitatea terapiei conservatoare și dezvoltarea fizică întârziată

Ineficacitatea terapiei conservatoare este evidențiată de prezența dependenței și rezistenței hormonale (vezi Secțiunea 2.2. Clasificarea CD). O manifestare a terapiei medicamentoase inadecvate este, de asemenea, dezvoltarea fizică întârziată, care apare cel mai adesea atunci când este afectat tractul gastrointestinal superior.

5.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​CD-ULUI INTESTINULUI SUBTIIN SI ZONEI ILEOCECALE

Aproximativ 1/3 din toți pacienții cu CD au o astfel de localizare și sunt adesea complicate

formarea stricturii ileonului sau valvei ileocecale. Operația de elecție este rezecția regiunii ileocecale cu formarea ileo-ascendoanastomozei lxix, lxx.

Dacă se detectează o strictură după primul curs tratament conservator(adică, utilizarea GCS), rezecția zonei afectate a intestinului este indicată ca primă etapă a tratamentului, mai degrabă decât un curs repetat de terapie conservatoare (hormonală).

În prezența CD-ului activ cu formarea unui abces abdominal, sunt necesare antibiotice, precum și drenarea abcesului sau rezecția zonei afectate. Drenajul poate fi efectuat chirurgical sau, in centre specializate si cu calificari suficiente, prin drenaj percutan. Ultima opțiune poate fi utilizată numai în absența stricturii zonei afectate, ceea ce determină necesitatea rezecției zonei afectate.

În prezența stricturilor scurte de jejun sau ileon, inclusiv stricturi anastomotice după o rezecție anterioară, o alternativă la rezecție este strictureplastia, care evită rezecțiile extinse ale intestinului subțire. Această intervenție este posibilă dacă lungimea stricturii nu este mai mare de 10 cm.Contraindicațiile strictureplastiei sunt prezența infiltratului, abcesului, formațiunilor maligne în peretele intestinal sau sângerării active și inflamației severe a zonei afectate.

În absența infiltrației și a abcesului, este de preferat să se efectueze intervenția chirurgicală pe intestinul subțire și zona ileocecală folosind o metodă laparoscopică lxxi, lxxii.

Formarea simultană a două anastomoze nu duce la creșterea incidenței complicațiilor postoperatorii și a incidenței recăderii bolii lxxiii. Tehnica preferată pentru formarea unei anastomoze pe intestinul subțire este aplicarea unei anastomoze hardware de tip „ună lângă alta”, care reduce probabilitatea eșecului acesteia lxxiv și dezvoltarea ulterioară a unei stricturi.

5.3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​CD DE COLON

Lezarea limitată a colonului în CD (mai puțin de o treime din colon) nu necesită

colectomie. În acest caz, vă puteți limita rezecția segmentului afectat cu formarea anastomozei intestinale în țesuturile sănătoaselxxv,lxxvi. Dacă există o leziune ascendentă

la colon, marginea de rezecție proximală trebuie să fie situată la nivelul vaselor de colon mediu, păstrându-le pe acestea din urmă. Hemicolectomia dreaptă este indicată când este ireversibilă procese inflamatoriiîn colonul ascendent şi/sau transvers. În această situație, este posibilă și o hemicolectomie dreaptă extinsă. În cazul leziunii stângi, rezecția părților stângi se efectuează cu formarea unei anastomoze colorectale, iar în caz de implicare în proces inflamator De asemenea, este posibil să se formeze o anastomoză ascendorectală în colonul transvers.

Pentru CD extinsă a colonului cu manifestări clinice severe, operația de elecție este rezecția subtotală a colonului cu ileostomie cu un singur butoi. Este posibil să nu rezecționați partea distală a colonului, cu condiția să nu existe o inflamație semnificativă în ea, și să o aduceți pe peretele abdominal anterior sub forma unui sigmostom cu un singur cilindru sau să scufundați capătul suturat sub peritoneul pelvin. .

O operațiune alternativă este colproctectomie cu formarea unei ileostomii terminale cu un singur butoi. Această intervenție se efectuează numai la pacienții cu activitate severă a procesului inflamator în rect sau manifestări perianale severe, deoarece face imposibilă restabilirea ulterioară a mișcării intestinale anale. În același timp, dacă este posibil, extirparea abdominoperineală trebuie evitată din cauza capacităților de reparare extrem de scăzute și a riscului de formare a rănilor perineale extinse, care ulterior durează mult timp să se vindece prin intenție secundară, ceea ce dezactivează pacienții și le limitează social. activitate.

În absența manifestărilor clinice severe la pacienții cu afectare totală a colonului cu activitate minimă a modificărilor inflamatorii în rect, funcție adecvată de reținere a conținutului intestinal și absența leziunilor perianale, operația de elecție este colectomie cu formare ileo-rectal anastomoza lxxvii.

Posibilitatea de formare a ileo-anal anastomoza de rezervor (IARA)în CD a colonului este controversată din cauza incidenței mari a complicațiilor și a indicațiilor frecvente de îndepărtare a rezervorului. În același timp, speranța medie de viață a pacienților după formarea unui IRA fără ileostomie permanentă ajunge la 10 ani, ceea ce este important pentru pacienții tineri, apți de muncă lxxviii. Principalele probleme care amenință un pacient cu IARA din cauza bolii Crohn sunt dezvoltarea leziunilor perianale și boala Crohn a rezervorului intestinal subțire.

Operațiune „oprirea” tranșită a conținutului intestinal prin colon prin formarea unei ileostomie sau colostomie dublu cilindru este indicată numai la bolnavii extrem de subnutriţi şi la gravide. Acest tip de tratament chirurgical este temporar. Având în vedere că în CU, dezactivarea trecerii prin colon nu este eficientă, este necesar să se efectueze un diagnostic diferențial precis între CD-ul colonului și CU.

Toate intervențiile chirurgicale enumerate pot fi efectuate în siguranță folosind tehnologii laparoscopicelxxix.

Dacă se detectează o strictură scurtă a colonului, este posibil să se efectueze

dilatatie endoscopica lxxx, totuși, această manipulare este asociată cu un risc mai mare de recidivă a bolii în comparație cu rezecția zonei afectate a intestinului lxxxi, lxxxii. Performanţă

Stritricturoplastia pentru stricturile colonice nu este recomandată.

5.4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​MC CU IMPLICAREA tractului gastrointestinal superior

Implicarea zonei intestinale proximale de ileonul terminal în procesul inflamator duce adesea la formarea de stricturi multiple și fistule interintestinale, ceea ce duce la un prognostic nefavorabil pentru BC. Tratamentele chirurgicale includ formarea unei anastomoze bypass, stricturoplastie și rezecția zonei afectate. Formarea unei anastomoze de bypass intestinal subțire ar trebui să se recurgă la numai în cazuri excepționale, din cauza riscului ridicat de dezvoltare a sindromului de creștere excesivă bacteriană în partea deconectată a intestinului subțire și a malignității. Rezecțiile extinse contribuie la formarea sindromului de intestin subțire scurtxxxiii. În prezența unui singur sau multiplu

pentru stricturi neprelungite, operația de elecție poate fi stricturoplastia în diverse variantelxxxiv.

Stricturile zonei gastroduodenale (de obicei duodenul) sunt susceptibile de dilatare cu balon. Stricturoplastia este, de asemenea, eficientă.

5.5. TRATAMENTUL CD CU LEZIUNI PERIANALElxxxv

Manifestările perianale se dezvoltă la 26-54% dintre pacienții care suferă de CD1xxxvi,lxxxvii și sunt mai frecvente când colonul este afectat. Cele mai precise metode de diagnostic sunt RMN-ul pelvisului, examinarea locală sub anestezie și, într-un centru specializat, ecografie cu sondă rectală. Fistulografia este mai puțin precisă decât RMN în diagnosticarea fistulelor perianale.

Scopul examinării pentru manifestările perianale ale CD este, în primul rând, excluderea unui proces purulent acut în zona pararectală, care necesită tratament chirurgical urgent.

Abordarea intervenției chirurgicale în zona perianală trebuie să fie individuală pentru fiecare pacientlxxxviii,lxxxix.

Manifestările perianale în BC exclud posibilitatea utilizării salicilaților pentru a menține remisiunea și necesită utilizarea de imunosupresoare (azatioprină, 6-mecarptopurină,

metotrexat) și/sau medicamente biologice (infliximab, adalimumab) în doze standard. Manifestările perianale ale MC necesită și administrarea de metronidazol 0,75 g/zi și/sau ciprofloxacină 1 g/zixc. Antibioticele sunt prescrise pentru o perioadă lungă de timp (până la 6 luni sau până când apar efecte secundare). Utilizarea locală a medicamentelor steroizi și aminosalicilaților pentru fistulele pararectale este ineficientă. Este eficient să adăugați metronidazol la terapie sub formă de supozitoare și unguente.

În prezența fisuri canal anal Intervenția chirurgicală nu este recomandată și se acordă preferință terapiei conservatoare descrise mai sus.

Fistulele simple care nu sunt însoțite de niciun simptom nu necesită intervenție chirurgicală. Observarea dinamică este indicată pe fondul terapiei conservatoare descrise mai sus. Dacă sunt prezente simptome, este posibilă eliminarea fistulei folosind un fistulotomyxci sau drenajul adecvat al acesteia prin instalarea de drenuri seton din latex. Indicația pentru instalarea setonurilor în majoritatea cazurilor este implicarea unei părți a sfincterului în tractul fistulos. În absența inflamației mucoasei rectale, se poate efectua o reducere a lamboului mucomuscular rectal cu chirurgie plastică a fistulei interne xcii.

Tratamentul fistulelor complexe include instalarea de drenuri seton din latex în combinație cu terapia medicamentoasă agresivă. Având în vedere eficiența ridicată a terapiei biologice cu drenaj adecvat al fistulelor complexe, administrarea precoce de infliximab sau adalimumab este justificată. Cu toate acestea, fistule perianale complexe, care cu o frecvență mare duc la dezvoltarea complicații purulente, sunt adesea o indicație pentru întreruperea trecerii prin colon prin formarea unei ileostomii cu două cilindri.

Fistule rectovaginaleîn cele mai multe cazuri necesită intervenție chirurgicală. Numai în anumite situații, în prezența unei fistule joase între rect și vestibulul vaginului, este posibil doar un tratament conservator. În alte cazuri, este indicat tratamentul chirurgical sub acoperirea unei ileostomii. În prezența unei leziuni rectale active, terapia antiinflamatoare adecvată înainte de intervenția chirurgicală crește eficacitatea intervenției.

Cel mai nefavorabil factor care crește probabilitatea unei ileostomii sau colostomii permanente este prezența unei stricturi ampular inferior stenoza de rect sau de canal anal. În cele mai multe cazuri, aceste complicații necesită proctectomie sau extirpare abdominoperineală a rectului. În unele situații, în absența inflamației active în părțile supraiacente ale intestinului, este posibilă formarea stricturii.

5.5. TERAPIA ANTI-RECEDIENTE DUPĂ TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ​​CD

Chiar și cu îndepărtarea completă a tuturor părților modificate macroscopic ale intestinului, intervenția chirurgicală nu duce la vindecarea completă: în termen de 5 ani clinic.

recădere semnificativă se observă la 28-45% dintre pacienți, iar în 10 ani - la 36-61%, ceea ce dictează

necesitatea continuării terapiei antirecădere după intervenția chirurgicală pentru CDxciii,xciv. LA

factori care cresc semnificativ riscul recidiva postoperatorie, includ: fumat, antecedente de două sau mai multe rezecții intestinale, antecedente de rezecții extinse ale intestinului subțire (>50 cm), leziuni perianale, fenotip penetrantxcv.

În funcție de combinația de factori de risc, precum și de eficacitatea terapiei anti-recădere administrată anterior, pacienții după intervenție chirurgicală trebuie să fie stratificați în grupuri cu riscuri diferite de recidivă postoperatorie. În grupul cu risc scăzut de recidivă a bolii, este indicat să se prescrie mesalazină (4 g) sau sulfasalazină (4 g). Pacienții cu risc intermediar sunt candidați pentru terapia cu azatioprină (2,5 mg/kg/zi) sau 6-mercaptopurină (1,5 mg/kg/zi)xcvi. Pentru pacienții cu risc crescut de recidivă, este indicat să înceapă un curs de terapie biologică cu medicamente anti-TNF (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) chiar înainte de un examen endoscopic de control.

Terapia anti-recădere se recomandă să înceapă la 2 săptămâni după operație. După 6-12 luni, toți pacienții operați cu CD sunt sfătuiți să facă o examinare de urmărire, în primul rând endoscopică. Dacă este imposibil să se vizualizeze zona anastomotică, prezența sau absența recăderii trebuie determinată pe baza unei combinații de date de examinare cu raze X (de obicei CT) și markeri neinvazivi ai inflamației - proteina C reactivă, calprotectină fecală etc. .

Tabelul 5.5. Scala de activitate endoscopică pentru recidiva postoperatorie a bolii Crohn conform

Rutgeertsxcviii

	Definiție
	Fără semne de inflamație
	≤5 ulcere aftoase
	>5 ulcere aftoase cu mucoasă normală între ele sau extinse
	zone de mucoasă sănătoasă între ulceraţii mai severe sau
	leziuni limitate la anastomoza ileocolică.
	Ileita aftoasă difuză cu membrana mucoasă difuz inflamată
	Inflamație difuză cu ulcere mari, pavaj și/sau îngustare
	lumen.

În absența semnelor de inflamație sau a detectării unor modificări inflamatorii minime (i1 pe scara Rutgeerts), terapia trebuie continuată. Prezența unor modificări inflamatorii mai pronunțate (i2-i4) indică ineficacitatea terapiei și ar trebui să servească drept indicație pentru intensificarea terapiei: adăugarea de imunosupresoare la pacienții care nu le-au primit anterior sau efectuarea terapiei biologice cu adalimumabxcix sau infliximabc la pacienții aflați în întreținere. terapie cu azatioprină/6 - mercaptopurină. Pe viitor, indiferent de natura bolii și de manifestarea clinică a CD, testele de control ar trebui efectuate cel puțin o dată la 1-3 ani. examen endoscopic, urmând același algoritm de alegere a unui medicament antirecădere (Figura 1)ci.

Figura 1. Algoritm pentru prevenirea recidivei postoperatorii a bolii Crohn

Evaluarea riscului de recidivă postoperatorie a bolii Crohn:

Fenotip penetrant

Leziuni perianale

Istoric a două sau mai multe rezecții intestinale

Antecedente de rezecție a unui segment extins al intestinului subțire (>50 cm)

Risc scazut	Risc mediu	Risc ridicat
Mesalazină sau abținerea	AZA sau 6-MP în combinație cu	Infliximab / Adalimumab
din terapie	metronidazolul
Control examen endoscopic in 6-12 luni
Fără recidivă	Fără recidivă	Fără recidivă
Colonoscopia la 1-3 ani	Colonoscopia la 1-3 ani	Colonoscopia la 1-3 ani
Recidiva	Recidiva	Recidiva
AZA/6-MP sau	AZA/6-MP sau	schimbarea biologică
infliximab/adalimumab	infliximab/adalimumab	medicament sau optimizare
		infliximab/adalimumab

6. PROGNOZA

Boala Crohn se caracterizează prin afectarea progresivă a intestinelor. La momentul diagnosticului, complicațiile (stripturi, fistule) sunt întâlnite doar la 10-20% dintre pacienți, în timp ce în decurs de 10 ani. complicatii similare se dezvoltă la >90% dintre pacienți. În decurs de 10 ani, intervenția chirurgicală din cauza complicațiilor și/sau eșecul terapiei conservatoare este efectuată la jumătate dintre pacienții cu BC, iar 35-60% dezvoltă o recidivă a bolii în decurs de 10 ani de la operație. Dependența hormonală în CD a fost detectată cel puțin o dată la 30% dintre pacienți timp de 10 ani.

Din punct de vedere prognostic factori nefavorabili cu CD sunt fumatul, debutul bolii în copilărie, leziuni perianale, fenotipul bolii penetrante și boala intestinului subțire pe scară largă.

REFERINȚE

i Gastroenterologie. Conducerea națională/ Ed. V.T. Ivashkina, T.L. Lapina. GEOTAR Media, 2008. –

ii Consens bazat pe dovezi privind diagnosticul și managementul bolii Crohn: Definiții și diagnostic Jurnalul de Crohn și colită (2010) 4, 7-27

iii Grupul de lucru OCEBM Nivelurile dovezilor. „Nivelurile de dovezi din Oxford 2011”. Centrul Oxford pentru Bazat pe dovezi

iv Vorobyov G.I., Khalif I.L. Boli inflamatorii intestinale nespecifice. Miklos, 2008.

v Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R și colab. O revizuire a indicatorilor de activitate și a obiectivelor de eficacitate pentru studiile clinice de terapie medicală la adulții cu boala Crohn. Gastroenterologie 2002;122:512–30

vi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR, et al. Către o clasificare clinică, moleculară și serologică integrată a bolii inflamatorii intestinale: Raportul unui grup de lucru al Congresului Mondial de Gastroenterologie de la Montreal din 2005. Can J Gastroenterol 2005;19(Suppl A): 5–36

vii Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R, et al. Evoluția pe termen lung a comportamentului bolii Crohn Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50

ix Cel mai bun WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Dezvoltarea unui indice de activitate a bolii Crohn.Național Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterologie. 1976 Mar;70(3):439-44.

X Grigorieva G.A., Meshalkina N.Yu. Despre problema manifestărilor sistemice boli inflamatorii intestine. Pharmateka. 2011. Nr. 15. P. 44-49

xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Boala inflamatorie intestinală diagnosticată cu US, MR, scintigrafie și CT: metaanaliza studiilor prospective. Radiologie 2008;247(1):64–79.

xii Chashkova E.Yu., Vladimirova A.A., Neustroev V.G. etc.Afectiuni inflamatorii ale colonului – aspecte ale diagnosticului. Buletin Centrul Științific din Siberia de Est al Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale. 2011. Nr 4-2. pp. 209-221

xiii Vorobyov G.I., Orlova L.P., Samsonova T.V., Kapuller L.L., Mikhailova T.L., Khalif I.L. Posibilități de examinare cu ultrasunete în diagnosticul bolii Crohn. Ultrasunete și diagnosticare funcțională. 2010. Nr. 1. P.

xiv Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion DG. Clostridium difficile și boala inflamatorie intestinală. Inflamm

Dis. intestinal. 2008; 14:1432-42

xv Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML et al. Un studiu național privind prevalența și impactul infecției cu Clostridium difficile în rândul pacienților spitalizați cu boli inflamatorii intestinale. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50

xvi Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P et al. riscul de retenție a endoscopului capsulă la pacienții cu boala Crohn cunoscută sau suspectată. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2218-22

xvii Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Pacienți cu strictura intestinală subțire cunoscută sau cu simptome de

obstrucția intestinală secundară bolii Crohn nu ar trebui să efectueze endoscopie video capsulă fără a fi testată în prealabil pentru permeabilitatea intestinului subțire. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1542-3

xviii Spada C, Shah SK, Riccioni ME et al. Endoscopie video capsulă la pacienții cu strictura intestinală subțire cunoscută sau suspectată testată anterior cu capsula de permeabilitate în dizolvare. J Clin Gastroenterol. 2007; 42:576-82.

xix Lennard-Jones JE. Clasificarea bolilor inflamatorii intestinale. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6.

xx Tertychny AS, Andreev AI, Geboes K. Abordări moderne ale diagnosticului morfologic al bolilor inflamatorii intestinale bazate pe biopsii endoscopice. Arhiva de patologie. 2011; T.73; #1: 40-47

xxi Declarația de poziție medicală a Asociației Americane de Gastroenterologie: linii directoare pentru evaluarea si managementul diareei cronice. Gastroenterologie 1999;116(6):1461–3

xxii Korneeva O.I., Ivashkin V.T. Colita asociată antibioticelor: patomorfologie, tablou clinic, tratament. Revista Rusă de Gastroenterologie, Hepatologie, Coloproctologie. 2007. T. 17. Nr 3. S. 65-71.

xxiii Golovanchikova V.M., Shifrin O.S., Ivashkin V.T. Abordări moderne pentru tratamentul bolilor inflamatorii cronice intestinale. Ross. Miere. conduce. 2009. T. 14, Nr. 3. P. 29–37

xxiv Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes și colab. Al doilea european consens bazat pe dovezi cu privire la diagnosticul și managementul bolii Crohn: managementul actual. Journal of Crohns and Colitis (2010) 4, 28-58

xxv Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Secția IBD, Societatea Britanică de Gastroenterologie. Ghid pentru managementul bolii inflamatorii intestinale la adulți. Gut 2004;53(Supliment 5):V1–V16.

xxvi Simms L, Steinhart AH. Budesonida pentru menținerea remisiunii în boala Crohn.Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.

Patologia intestinală severă (de obicei la granița zonei terminale a ileonului și a părții inițiale a colonului) cu o cauză necunoscută este. Tratamentul este complex și continuă pe toată durata vieții pacientului. Boala cronica se exprimă în inflamația granulomatoasă specifică, când în perete și ganglionii limfatici din apropiere se formează noduli din acumulări de limfocite, eozinofile și celule epitelioide.

Consecințele provoacă formarea de abcese purulente, cicatrici aspre, îngustarea lumenului, ruptura (penetrarea) intestinului, sângerare masivă. Tracturile fistulare conectează intestinele la vezica urinara, alte anse, la femeile cu vagin, se extind până la pielea abdomenului.

Debutul bolii este anii adolescenței, continuă până la vârsta adultă. La terapie de succes oferă remisiuni pe termen lung. Pierderea unei părți a suprafeței intestinale contribuie la afectarea absorbției și a peristaltismului, o deficiență a necesarului. nutrienți, deci organele și sistemele suferă. Formele extraintestinale afectează ochii, pielea și cavitatea bucală. Pacienții apelează la medici de diferite specialități cu primele simptome. Pentru a diagnostica, trebuie să treceți la o examinare serioasă.

Tabloul clinic al bolii Crohn constă în semne de enterită sau colită (proces inflamator în intestinul subțire și gros). Atunci când etiologia bolii este necunoscută, medicii sunt forțați să folosească un protocol standard aprobat pentru tratament ca ghid. Conține o listă de medicamente obligatorii, medicamente simptomatice, doze pentru copii și adulți în perioada acută și pentru utilizare de întreținere.

Specialiștii dezvoltă noi medicamente, dar acestea pot fi utilizate numai după ce au fost efectuate studii clinice și s-au obținut rezultate pozitive de încredere.

La sarcini proces de vindecare include:

• ameliorarea inflamației acute;
• ameliorarea durerii pentru dureri severe;
• normalizarea scaunului prin dietă și oprirea diareei;
• îndepărtarea substanțelor toxice care se acumulează din cauza defalcării țesuturilor;
• compensarea deficitului de vitamine, proteine, microelemente;
• restabilirea funcției organelor;
• sprijinirea etapei de remisiune și prevenirea exacerbărilor;
• combaterea complicațiilor.

Nivelul cunoștințelor medicale moderne despre patologie nu permite vindecarea completă a bolii, dar s-a acumulat o experiență considerabilă în contracararea distrugerii cu ajutorul grupuri diferite medicamente. Scopul lor depinde de forma bolii și de severitatea cursului. Atunci când aleg un produs, specialiștii folosesc o schemă pentru determinarea indicatorului activității biologice a procesului în puncte.

Boala Crohn poate fi tratată cu monoterapie (un singur medicament) și efectele combinate ale mai multor medicamente. De la grupurile de droguri la perioade diferite se aplică boli:

• derivați ai acidului salicilic;
• hormoni corticosteroizi;
• blocanți ai răspunsului imun hiperactiv;
• antibiotice.

Se dezvoltă tratamente alternative. Printre ei:

• plasmasorbție și plasmafereză;
• folosind metoda oxigenării hiperbare (pacientul este plasat într-o cameră cu concentrație mare oxigen);
• introducerea propriilor celule stem sau a unui medicament de la donatori (Polychrome);
• crearea de medicamente pe bază de marijuana;
• remedii homeopate;
• bacterii modificate genetic.

Unele medicamente sunt utilizate în alte domenii ale medicinei. De exemplu, Naltrexona este folosită în narcologie pentru a elimina dependența de opiacee și alcool, dar este capabilă să blocheze terminații nervoase implicate în procesul inflamator. Prin urmare, are un efect de susținere în terapia complexă.

Medicamente pentru boli ușoare

ÎN grad ușor activitatea procesului, cea mai indicată este utilizarea salicilaților (Sulfasalazină, Salofalk, Melasazin, Budenofalk, Pentaxa, Mesacol, Salozinal). Medicamentele se iau pe cale orală, în supozitoare rectale, sunt preparate sub formă de suspensie. Eficacitate dovedită în procesul inflamator în ileon și colon. Tabletele diferă în funcție de doză și grad de absorbție.

De exemplu, mesalazina este produsă într-o acoperire solubilă. Absorbit 15-30% în ileon, restul intră în colon. Salofalk este bun pentru terapia de întreținere în faza de remisie. Budenofalk nu este recomandat pentru tratamentul pacienților cu leziuni la nivelul stomacului, părților inițiale ale intestinului subțire, ochilor, articulațiilor sau pielii.

Budesonida este utilizată din grupul corticosteroizilor. De la altii medicamente hormonale are cele mai puține proprietăți negative.

Medicamente pentru boala Crohn severă

Este posibil să se vindece boala Crohn în formă moderată până la severă? Gastroenterologii răspund pozitiv, dar clarifică: „Nu pentru a vindeca pentru totdeauna, ci pentru a reduce exacerbările”. Există medicamente puternice disponibile pentru impact complex pentru patologie.

Corticosteroizii sunt hormoni ai cortexului suprarenal, cunoscuți pentru efectul lor antiinflamator puternic. Utilizat în tablete sau injecții. Doza zilnica controlat de medic, este redus treptat pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește și trece la întreținere minimă.

Cele mai utilizate sunt prednisolonul, metilprednisolonul, budesonida. Dacă sunt afectate secțiunile regionale inferioare ale intestinului, se administrează în microclisme de două ori pe zi. Medicamentele sunt incluse în combinații standard cu salicilați și agenți antibacterieni. Rezultatul tratamentului se îmbunătățește atunci când se prescrie Prednisolon cu Metronidazol sau Sulfasalazină. Înlocuirea cu Mesalazină în doze mici se efectuează atunci când activitatea inflamației scade.

Imunosupresoare - suprimă hiperreacția; nu sunt utilizate ca un singur medicament. Până în prezent, medicii nu sunt de acord cu privire la oportunitatea utilizării acestuia. Azatioprina, Metotrexatul și 6-mercaptopurina sunt utilizate în mod obișnuit. Pe de o parte, există observații cu privire la vindecarea tractului de fistulă în stadiul sever al bolii Crohn, pe de altă parte, medicamentele provoacă tulburări negative pronunțate (leucopenie, inflamație a pancreasului). Instalat risc crescut transformarea modificărilor granulomatoase într-o tumoră malignă.

Antibioticele sunt prescrise în cazuri de complicații purulente, infecție secundară și detectarea infiltratelor dureroase în cavitatea peritoneală. Droguri folosite gamă largă acțiuni (Ciprofloxacin, Rifaximin), un grup de peniciline semisintetice (Ampicilină, Pentrexil). Durata unui curs de terapie cu antibiotice pentru boala Crohn nu trebuie să depășească 10-14 zile din cauza pericolului de disbioză severă.

Pentru a spori efectul, antibioticele sunt combinate cu agenți antibacterieni: Clotrimazol, Metronidazol. Eficient în localizarea inflamației în rect și în jurul anusului.

Un grup de medicamente modificate genetic este produs din anticorpi din sânge uman sau animal împotriva factorului de necroză tumorală alfa. Reprezentanți: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept. Vedolizimabul blochează receptorii intestinali care susțin inflamația. Doza de tratament de Infliximab este împărțită în 3 părți. Se administrează intravenos într-o diluție de ser fiziologic. soluţie. A doua oară după 2 săptămâni, a treia oară după 4 săptămâni. Oamenii de știință cred că medicamentul este capabil să simuleze răspunsul imun corect.

Produse de terapie suplimentare și de întreținere

În tratamentul bolii Crohn la adulți și copii, este imposibil să se facă fără medicamente simptomatice. Pentru ameliorarea simptomelor utilizați:

1. Analgezice - nu toate medicamentele care ameliorează contracțiile spasmodice ale intestinelor sunt potrivite în acest scop. De exemplu, așa mijloace populare, deoarece Imodium și Difenoxilat pe fondul diareei cresc presiunea din interiorul intestinului, ceea ce favorizează perforația. Ele sunt utilizate dacă este necesar sub supravegherea unui medic într-un cadru spitalicesc. Almagel este permis dacă nu există semne de obstrucție.
2. Enterosorbanții ajută la eliminarea produselor de degradare a țesuturilor și a deșeurilor din intestine. Se prescrie Polysorb, Smecta, Enterosgel.
3. Enzime - compensează iritația pancreasului, normalizează digestia, sunt indicate Panzinorm, Mexase, Festal. Pentru leziunile extinse (îndepărtarea ileonului) se folosește colestiramina, care leagă acizii grași.
4. Multivitamine - un pacient cu absorbție afectată în intestin experimentează deficit de vitamine. Toată lumea este importantă vitamine liposolubile(A, D, E), B12 și acid folic.
5. Lipsa de microelemente este acoperită cu preparate de calciu, zinc și magneziu.
6. Probioticele sunt recomandate pentru a sprijini flora intestinala, responsabil de procesarea alimentelor, absorbția, imunitatea regională.
7. Când hemoglobina și celulele roșii din sânge cad, semne anemie cu deficit de fier Suplimentele de fier sunt indicate.
8. Sindromul convulsiv și diareea severă sunt eliminate prin administrarea Loperamidei de 4 ori pe zi înainte de mese.

Retragerea medicamentelor se realizează treptat, într-un ritm lent. Pacientul rămâne la doza minimă de întreținere timp de câteva luni sau ani. Aceasta depinde de modificările regionale reziduale și de gradul tulburărilor digestive. Gastroenterologii au descoperit că retragerea completă a medicamentelor duce la exacerbări după 6-12 luni.

Ca terapie inter-recădere, este posibil să se utilizeze 5-ASA, Metronidazol (dacă nu provoacă distorsiuni ale gustului și neuropatie), Infliximab (la fiecare 2 luni), Azatioprină. Pentru a evita efectele negative ale medicamentelor, monitorizarea lunară se efectuează prin teste de sânge.

Pacienții cu boala Crohn necesită constantă nutriție alimentară. Diferă în perioadele de exacerbare și remisiune. Refuzul restricțiilor determină o nouă exacerbare cu simptome mai severe. Conform clasificării lui Pevzner, alegerea în diferite stadii ale bolii variază în cadrul opțiunilor din tabelul nr. 4 (a, b, c, d).

Obiective de nutriție:

• asigurarea corpului cantitate suficientă proteine, grăsimi și carbohidrați, conținut de calorii, compoziția vitaminelor, ținând cont de pierderile constante;
• economisirea maximă a zonelor inflamate ale intestinului;
• eliminarea produselor care conțin substanțe iritante care favorizează fermentația și balonarea.

• hrănire frecventă cu porții mici și la intervale de 3 ore;
• evitarea supraalimentarii sau a foametei prelungite;
• crearea condițiilor pentru consumul de alimente calde; mâncărurile calde și reci sunt la fel de dăunătoare;
• bea multă apă de la 2,5 litri în perioada inter-recădere, până la 3,5 litri cu diaree frecventă;
• interzicerea alimentelor picante și grase, a sosurilor, tot laptele, legume proaspeteși fructe (sunt permise doar compoturile fierte), carne prăjităși pește.

În caz de stare gravă a pacientului, nutriția parenterală este utilizată intravenos. medicamente speciale, alcătuind necesarul caloric necesar. Dacă înghițirea este afectată, amestecul nutritiv se administrează printr-o sondă nazogastrică. O dietă fără zgură este indicată în pregătirea pentru intervenții chirurgicale, la pacienții cu fistule intestinale, obstrucție și în copilărie.

Când temperatura, durerea și diareea scad, va fi necesară o tranziție treptată la dieta nr. 4c.

Metode tradiționale

Medicii au o atitudine extrem de negativă față de sfaturile populare în tratamentul bolii Crohn. Natura neobișnuită a inflamației intestinale ar trebui să pregătească pacientul pentru utilizarea atentă a remediilor pe bază de plante, plante medicinale cu boala ta. Infuzii de plante, indicate pentru colita si enterita cronica obisnuita, sunt strict interzise in caz de afectare intestinala prin inflamatie granulomatoasa.

Printre recomandări Medicină tradițională Există decocturi de rădăcină de marshmallow, celidonă, mușețel și șarvea pentru administrare orală și clisme. Compoziția plantelor provoacă și mai multe alergii tractului digestiv, nu sustine, dar distruge rezultatele tratamentului obtinute. Prin urmare, medicii sunt categoric împotriva sarcina suplimentara complicarea terapiei.

Terapie cu exerciții pentru a ajuta terapia

Unele site-uri web susțin că este sigur să faci sport dacă suferi de boala Crohn. Aparent, autorii prezintă ceea ce își doresc de regulă, dar ei înșiși sunt departe de terapie. Permiteți-ne să vă reamintim că orice sport necesită nu doar mișcare, ci și performanță rezultate îmbunătățite. Doar oamenii sănătoși pot rezista stresului competiției. Chiar și jucătorii de șah ajung la crize nervoase.

Orice stres (nu neapărat fizic) contribuie la eșecul rezultatului tratamentului obținut și duce la o exacerbare a bolii Crohn cu durere și diaree. Prin urmare, ne vom concentra pe exerciții practice fizioterapieși luați în considerare opțiunile de terapie cu exerciții care sunt posibile acasă.

Faptul de îmbunătățire nu este contestat sistem imunitar sub sarcini ușoare. Aceasta poate fi o plimbare lungă aer proaspat, cursuri in piscina.

O caracteristică specială a tehnicilor de gimnastică pentru intestine este poziția obligatorie culcat.

Important! Prin măsurarea indicatorului presiune intra-abdominală la o persoană mincinoasă, s-a constatat că organele din cavitatea abdominală se deplasează în sus, intestinele sunt eliberate de compresie și toate părțile intestinului gros sunt la același nivel. Acest lucru îmbunătățește microcirculația sângelui și normalizează scaunul.

Pentru pacienții cu boala Crohn în timpul unei afecțiuni acute, orice exercițiu este strict contraindicat; se recomandă repaus strict la pat.

În timpul remisiunii, medicii sugerează să faci yoga. Implică stăpânirea practicilor de respirație, posibilitatea de relaxare mentală și efectuarea exercițiilor într-un ritm lent.

Cursurile ar trebui să înceapă sub supravegherea unui specialist. După ce a învățat asanele de bază, pacientul poate practica acasă. Pacientul are nevoie de exerciții pentru a elimina formarea de gaze și pentru a reduce tensiunea din cavitatea abdominală. Implementarea lor regulată oferă un efect de vindecare.

Durata și eficacitatea tratamentului

Tratament stadiul acut Complexul de medicamente antiinflamatoare durează 2-3 luni, urmat de terapie de întreținere. Perioada specifică depinde de alegerea medicamentului și de starea pacientului. De exemplu, corticosteroizii nu pot fi utilizați mult timp; efectul negativ este apariția osteoporozei, diabetul zaharat, hipertensiune arterială, sângerare intestinală.

Terapia cu antibiotice este permisă timp de cel mult două săptămâni. În cazurile severe, sunt prescrise 2 medicamente cu direcții diferite de acțiune pentru a spori efectul. Alte medicamente sunt utilizate într-o doză minimă timp de câteva luni sau ani. Se efectuează înlocuirea cu medicamente din același grup.

Cel mai bun rezultat pozitiv al tratamentului este obținerea remisiunii pe termen lung, când exacerbările apar de 1-2 ori la fiecare 20 de ani. Medicii notează că, din păcate, recidivele apar mai des în 50-78% din cazuri. Efectuarea îndepărtarea chirurgicală zona intestinului schimbată ireversibil - o modalitate de a prelungi perioada dintre recidive. 65% dintre pacienți necesită reintervenție în următorii 5 ani.

Cât durează tratarea bolii Crohn?

Pacienții trebuie să urmeze tratament pentru tot restul vieții. Dozele și medicamentele sunt modificate, dar amenințarea de exacerbare nu este eliminată. Principala cauză a decesului bolii este conditii de urgenta cauzate de ulcere care pătrund în cavitatea abdominală, peritonită, sângerare. Riscul de degenerare într-o tumoare malignă crește brusc.

Este posibil să se vindece complet boala?

Boala nu poate fi încă vindecată. Medicii insistă ca pacienții să urmeze un regim sănătos, să renunțe la fumat, refuz complet din alcool. Dacă pacienții nu vor să aibă grijă de sănătatea lor, frecvența recăderilor crește de aproape 3 ori. Și rezultatele letale sunt de 3,5-4,8 ori.

Cursul ondulat al bolii alternează între exacerbări și remisiuni. În formele ușoare și moderate, pacienții nu prezintă semne de patologie timp de câteva luni și ani.

În ce situații este necesar tratament chirurgical sau internat?

Tratamentul pacientului în spital începe cu un tratament conservator dacă este sever simptome generale intoxicaţie, febră mare, frisoane, vărsături, pierderi de lichide cu diaree frecventă. Spitalizarea este necesară pentru simptome de iritație perete abdominal(peritonită), sângerare acută, identificarea la palpare a zonelor de compactare.

Pacienților li se prescrie nutriție parenterală, administrare intravenoasă medicamentele. Dacă severitatea afecțiunii nu poate fi eliminată în 5-7 zile, atunci se recomandă intervenția chirurgicală. Se estimează că până la 60% dintre pacienți necesită intervenții chirurgicale. Dacă pacientul refuză, este necesar să se opereze ulterior din motive de sănătate. Dar rezultatul va fi mai rău din cauza leziunilor mai severe ale sistemului imunitar.

Există indicații absolute (fără intervenție chirurgicală o persoană va muri) și unele relative, când pacientul poate fi pregătit și operat conform planului. Cele absolute includ:

• ruptura peretelui intestinal cu eliberare de conținut în cavitatea abdominală, peritonită fecală;
• obstrucție intestinală cauzată de cicatrici;
• sângerare acută din vasele implicate în procesul inflamator;
• formarea de tracturi fistulare în tractului urinar, vagin, uter.

Sub anestezie generala chirurgul, după deschiderea cavității abdominale (laparotomie), leagă vasul de sângerare, îndepărtează (rezectează) secțiunea neviabilă a intestinului cu legătura dintre ansele de mai sus și subiacente, tracturile de fistulă. Cavitatea peritoneală este spălată cu un antiseptic, se lasă tuburi de drenaj în ea pentru a elimina lichidul, iar rana este suturată.

Indicațiile relative sunt:

• curs ineficient de terapie conservatoare cu drepturi depline;
• obstrucție intestinală parțială;
• semne de afectare a articulațiilor, ochilor, pielii care nu pot fi tratate cu metode terapeutice.

Chirurgii efectuează în mod obișnuit:

• deschiderea și drenajul abceselor;
• rezecția segmentelor individuale ale intestinului;
• chirurgie plastică a constricțiilor;
• aplicarea de anastomoze bypass, îndepărtarea stomei de pe pielea abdomenului.

După intervenție chirurgicală, pe lângă îngrijirea rănilor, pacientul primește întreaga gamă de terapie conservatoare. Este necesar să rețineți că, în cazul bolii de sânge, intervenția chirurgicală nu poate vindeca complet pacientul. Cauzele bolii rămân, așa că este posibil doar amânarea complicațiilor și eliminarea situațiilor care pun viața în pericol.

Metodele utilizate în tratamentul bolii Crohn dau pacientului speranță pentru o posibilă ameliorare simptome dureroase pentru o lungă perioadă de timp. Mare importanță are implementarea corectă a recomandărilor medicului, participarea la măsurile terapeutice.