Tumoarea hist a stomacului moare. Clasificarea tumorilor stromale gastrointestinale

– un grup de rare neoplasme maligne tract gastrointestinal de origine mezenchimală. Manifestările clinice depind de localizarea neoplaziei. Posibilă senzație de sațietate rapidă, durere, balonare, sângerare și simptome obstructie intestinala. Pe stadii târzii Sunt detectate pierderea în greutate, febră, anemie, hipertermie și disfuncții ale organelor afectate de metastaze la distanță. Diagnosticul se face pe baza plângerilor, a datelor de examinare obiectivă, CT, ecografie, examen endoscopicși rezultatele biopsiei. Tratamentul este chirurgie, chimioterapie.

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) sunt un grup de neoplasme de origine non-epitelială localizate în stratul submucos. organe goale tract gastrointestinal. În 60-70% din cazuri stomacul este afectat, în 20-30% - intestinul subtire, în 5% - rectul, în mai puțin de 5% - esofagul. În unele cazuri, ele sunt detectate în zona omentului, mezenterului și spațiului retroperitoneal, deși mecanismul de dezvoltare a unor astfel de neoplazii în afara organelor goale nu a fost încă studiat. Tumorile stromale gastrointestinale reprezintă mai puțin de 1% din total leziuni oncologice Tract gastrointestinal. Se dezvoltă de obicei după 40 de ani, incidența maximă apare la 55-60 de ani.

La momentul descoperirii, unele tumori din acest grup pot părea benigne, dar specialiștii consideră întotdeauna astfel de tumori ca potențial maligne. Deseori se observă o evoluție agresivă; la momentul diagnosticului, 15-50% dintre pacienți prezintă leziuni metastatice ale ficatului sau peritoneului. Mai rar, tumorile stromale gastro-intestinale metastazează la oase, pleura și plămâni. Este luat în considerare motivul principal al dezvoltării predispoziție ereditară. Unii cercetători indică o legătură între tipul de mutație și nivelul neoplaziei. Tratamentul este efectuat de specialiști în domeniul oncologiei, gastroenterologiei și chirurgiei abdominale.

Clasificarea tumorilor stromale gastrointestinale

Până în anii 80 ai secolului trecut, experții credeau că neoplasmele din acest grup provin din țesutul muscular neted și considerau tumori precum leomiosarcoamele, leiomioamele și leiomioblastoamele. După implementarea în practica clinica tehnici imunohistochimice și microscopie electronică, s-a stabilit că celulele tumorilor stromale gastrointestinale provin din celulele interstițiale ale lui Cajal, care reprezintă o legătură între nodurile intramurale ale periferiei. sistem nervosși celulele musculare netede ale organelor goale ale tractului gastrointestinal. Una dintre funcțiile principale ale unor astfel de celule este coordonarea peristaltismului pereților esofagului, stomacului și intestinelor.

Macroscopic, tumorile stromale gastrointestinale sunt noduri moi laxe, de culoare roz, gri sau maro deschis, cu zone de mucus. Diametrul nodurilor poate varia de la 1 la 35 cm.În timpul procesului de creștere, astfel de neoplasme se pot îmbina, formând conglomerate sau structuri chistice. În centrul neoplaziilor mari, se găsesc de obicei zone de necroză; în țesutul neoplaziilor, cavitățile chistice cu hemoragii.

Examinarea microscopică a unei probe de tumoră stromală gastrointestinală dezvăluie celule epiteliale în formă de fus și situate la distanță unele de altele sau grupate în grupuri separate prin straturi subțiri țesut conjunctiv. Se remarcă polimorfismul celular. Celulele fusiforme formează mănunchiuri și spirale. Celulele epiteliale au limite mai clare; forma acestor celule este rotundă sau poligonală. Citoplasma celulelor fusiforme și epitelioide este ușoară, nucleii celulari sunt rotunzi sau ovali.

Luând în considerare caracteristicile structura histologică Se disting următoarele tipuri de tumori stromale gastrointestinale:

• Celula fusului. Ele reprezintă aproximativ 70% din numărul total de neoplasme stromale. Predomină celulele fusiforme cu nuclee monomorfe rotunde sau alungite.
• Epitelioid. Apare în 20% din cazurile de neoplazie stromală. Predomină celulele poligonale sau rotunde cu nuclee ușoare ovale sau rotunde.
• Ileoform. Ele reprezintă 10% din toate tumorile stromale gastrointestinale. Există un polimorfism celular pronunțat.

În plus, se disting GIST-urile rare cu celule oncocitare, asemănătoare mezoteliomului și cu inel cu sigiliu.

Simptomele tumorilor stromale gastrointestinale

Nu există simptome patognomonice, tablou clinic determinat de localizarea tumorii. Este posibil să aveți dificultăți la înghițire, o senzație de sațietate prematură, balonare sau dureri abdominale. La 20% dintre pacienți, tumoră stromală gastrointestinală etapele inițiale este asimptomatic. Datorită nespecificității și severității ușoare a manifestărilor, pacienții consultă un medic în medie la 4-6 luni de la apariția primelor semne ale bolii. Adesea, astfel de neoplazii devin o descoperire accidentală în timpul scanării CT, esofagogastroduodenoscopiei și altor studii. Uneori, tumorile stromale gastrointestinale sunt descoperite în timpul intervenție chirurgicală despre o altă boală.

Pe măsură ce procesul oncologic progresează, mai mult de jumătate dintre pacienți prezintă sângerări gastrointestinale, însoțite de melenă sau hematemeză. Mulți pacienți dezvoltă anemie posthemoragică. Probabilitatea mare de sângerare în GIST se explică prin ulcerația frecventă a tumorii. 10-30% dintre pacienții cu tumori stromale gastrointestinale au semne de obstrucție intestinală. În stadiile ulterioare, sunt detectate pierderea în greutate, pierderea poftei de mâncare, slăbiciune și mărirea abdominală din cauza ascitei și/sau a unei tumori în creștere. Palparea abdomenului dezvăluie o formațiune asemănătoare tumorii. Cu metastaze la ficat, sunt posibile mărirea organului și icterul de severitate diferită.

Diagnosticul tumorilor stromale gastrointestinale

Diagnosticul se face ținând cont de simptomele clinice, datele de examinare externă și studiile obiective. Pacienților li se prescriu radiografii abdominale, ultrasunete și tomografii computerizate cu contrast ale organelor abdominale. Pentru tumorile joase, pacienții sunt îndrumați pentru RMN. Dacă stomacul este afectat, se face gastroscopia, dacă este afectat intestinul gros, se face colonoscopie. Dacă se suspectează metastaza unei tumori stromale gastrointestinale, se efectuează radiografia toracică, CT toracic, radiografia coloanei vertebrale, scintigrafia oaselor scheletice și alte studii.

Ori de câte ori este posibil, se utilizează PET-CT, ceea ce face posibilă determinarea cu precizie a extinderii tumorilor stromale gastrointestinale și identificarea metastazelor mici care nu sunt detectate folosind alte tehnici. Diagnosticul final se stabilește pe baza examinării histologice și imunochimice a unei probe de țesut prelevată în timpul unui examen endoscopic. Diagnostic diferentiat efectuat cu alte neoplasme gastrointestinale.

Tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale

Principala metodă de tratament pentru GIST este intervenția chirurgicală. Amploarea operației este determinată în funcție de localizarea și amploarea neoplaziei. Standardul este rezecția radicală a leziunilor patologice împreună cu 1-2 cm de țesut sănătos înconjurător. Tumora stromală gastrointestinală îndepărtată este trimisă de urgență examinare microscopica, dacă celulele maligne sunt detectate de-a lungul liniei de incizie, zona afectată este excizată.

Din cauza metastazelor limfogene rare, nu se efectuează limfadenectomia (cu excepția tumorilor stromale gastrointestinale ale rectului, care în 25-30% din cazuri metastazează la ganglionii limfatici). Pentru metastazele unice la nivelul ficatului se efectuează ablația termică cu radiofrecvență sau îndepărtarea chirurgicală tumora secundara. Pentru tumorile inoperabile, se prescrie chimioterapia preoperatorie, apoi se efectuează o reexaminare. Când apar semne de rezecabilitate, tumora este excizată; în alte cazuri, tratamentul cu chimioterapie este continuat.

Prognosticul depinde de localizarea, extinderea și dimensiunea tumorii stromale gastrointestinale. Rata medie de supraviețuire pe cinci ani este de 48%. 50% dintre pacienți reușesc să supraviețuiască până la 5 ani din momentul intervenției chirurgicale radicale; pentru tumorile cu un diametru mai mare de 10 cm, această cifră scade la 20%. Remarcat probabilitate mare recurență; în 2 ani după rezecția radicală, recăderile sunt detectate la 80% dintre pacienți. Durata medie Potrivit diverselor surse, speranța de viață pentru tumorile stromale gastrointestinale inoperabile variază de la 10 la 21 de luni.

INTERVENTIE CHIRURGICALA

Tratamentul formelor localizate de tumori stromale
Chirurgia este considerată metoda de elecție în tratamentul formelor localizate ale tumorii. Scopul operațiunii - îndepărtarea completă tumori în țesuturile sănătoase fără deteriorarea pseudocapsulei. Tumora stromală trebuie îndepărtată cu grijă, fără a afecta țesutul, care se poate complica prin sângerare sau diseminare intraoperatorie. celule tumorale. O astfel de diseminare determină un risc extrem de mare de recidivă intraperitoneală a bolii. Condiție de bază de îndeplinire intervenție radicală- îndepărtarea tumorii din țesutul sănătos.

Recent, tehnologiile laparoscopice au fost din ce în ce mai utilizate în tratamentul tumorilor stromale. Cu toate acestea, astfel de intervenții pot fi efectuate atunci când dimensiunea tumorii este mai mică de 2 cm și există un risc scăzut de afectare intraoperatorie a pseudocapsulei. Spre deosebire de adenocarcinomul gastric, metastazele unei tumori stromale la ganglionii limfatici regionali sunt rare, astfel încât disecția ganglionilor limfatici nu este efectuată.

Cu o tumoare stromală a stomacului, țesuturile din jur sunt extrem de rar implicate în proces. Dacă structurile înconjurătoare sunt afectate, este indicată rezecția combinată monobloc pentru a preveni deschiderea pseudocapsulei. Pentru a reduce frecvența rezecțiilor combinate, se utilizează terapia neoadjuvantă.

Tratamentul formelor comune de tumori stromale
Metastaza tumorilor gastrice de acest tip este de obicei limitată la cavitatea abdominală (diseminarea peritoneală) sau afectarea ficatului. Metastazele la ganglionii limfatici sau organele îndepărtate sunt extrem de rare - mai puțin de 10%, de obicei la pacienții cu un stadiu avansat al procesului. Riscul de diseminare intraperitoneală crește semnificativ atunci când pseudocapsula tumorală este deteriorată. Chiar și cu o intervenție radicală, recăderea locală poate apărea în zona tumorii îndepărtate sau în părțile adiacente ale omentului mare. Aceasta, pe de o parte, determină necesitatea rezecției epiploului mare și, pe de altă parte, confirmarea morfologică urgentă obligatorie a faptului de îndepărtare a tumorii în țesutul sănătos.

Metoda chirurgicala rămâne „standardul de aur” în tratamentul formelor avansate local de tumori stromale gastrice. Rezultatele pe termen lung sunt determinate în mare măsură de prezența unei tumori reziduale subclinice microscopice la momentul tratamentului chirurgical. În aceste condiții, chiar și îndepărtarea radicală a tumorii primare fără a-i deteriora pseudocapsula are doar un rol paliativ în prevenirea sau tratamentul complicațiilor cu un impact redus asupra rezultatelor pe termen lung. Utilizarea terapiei adjuvante este destul de logică.

Un alt factor în eficacitatea acestei combinații este utilizarea terapiei adjuvante pentru un volum mic de tumoră reziduală, când nivelul rezistenței primare este destul de scăzut.

Unul dintre obiectivele principale ale terapiei adjuvante este reducerea dimensiunii tumorii primare pentru a reduce volumul intervenției chirurgicale, în special în cazul unei tumori masive care implică structurile înconjurătoare. Factor important terapie neoadjuvantă - perioada de implementare a acesteia într-un număr fix de cursuri sau până la obținerea efectului maxim. Trebuie remarcat faptul că în serie mici studii cu imatinib neoadjuvant, rata regresiilor complete a fost de numai 12%, în timp ce regresiile parțiale au fost cele mai frecvente - 65% din cazuri. Un studiu prospectiv amplu al imatinibului în contextul neoadjuvant este în prezent în curs de desfășurare pentru a determina rezultatele imediate și pe termen lung.

PROGNOZA

Tumorile stromale gastrointestinale, pe baza rezultatelor pe termen lung ale tratamentului, pot fi împărțite în benigne și maligne.

Un risc scăzut de recidivă a bolii cu activitate mitotică scăzută este observat la pacienții cu tumori mici. Prognostic bun boli chiar și cu tumori mai mari de 10 cm cu indice mitotic scăzut: progresia bolii a fost detectată la doar 12% dintre pacienți la mai mult de 5 ani după tratamentul radical. Se crede că tumorile stromale ale stomacului au un curs mai favorabil decât alte localizări.

Indicele mitotic este principalul marker de prognostic al tumorii stromale gastrice. Cu toate acestea, materialul de biopsie preoperatorie nu este suficient pentru a determina prognosticul preoperator. Din acest motiv, îndepărtarea chirurgicală a tumorii primare este indicată la toți pacienții care pot fi supuși unei intervenții chirurgicale. Speranța medie de viață după diagnosticarea metastazelor la distanță este de 18-24 de luni, dar odată cu utilizarea terapiei neoadjuvante cu imatinib, prognosticul s-a îmbunătățit semnificativ.

M.I. Davydov, M.D. Ter-Ovanesov

Tumorile gastrointestinale (GIST) reprezintă 1% din toate neoplasmele gastrointestinale, dar printre sarcoame numărul lor ajunge la 80%. Cea mai frecventă localizare a GIST este stomacul. Specialistii care lucreaza la clinica Assuta au o experienta considerabila in tratarea tuturor tipurilor de cancer de stomac si intestinal. Diagnosticul în Izaril se realizează într-un timp scurt și tratamentul ulterior se efectuează folosind tehnologii avansate, cele mai noi echipamente si noi medicamente eficiente.

Tumorile stromale gastrointestinale

Tumorile stromale gastrointestinale (GIST) încep de obicei în celulele mucoasei din peretele stomacului sau intestinelor, în în cazuri rare poate fi benign (non-cancer) sau malign (cancer). Ele apar nu numai la adulți, ci și la adolescenți, mai des la fete.

Tumorile stromale gastrointestinale GIST sunt similare cu neoplasmele musculare netede (leiomioame, leiomiosarcom) și cu tumorile neurogenice (schwanom). Cu toate acestea, trăsăturile fundamentale relevate de studiile imunohistochimice fac posibilă distingerea acestor tumori într-un grup nosologic separat.

Toate tipurile de GIST sunt potențial maligne și metastazează predominant hematogen. Potențialul malign al unei tumori depinde de localizarea acesteia, dimensiunea și rata activității mitotice celulare. Astfel, tumorile care măsoară 2-5 cm au un potențial malign scăzut, în timp ce tumorile cu un diametru mai mare de 10 cm au un potențial ridicat.

Plângeri și simptome

Manifestări specifice ale stromalei Tumorile GIST nu exista. Pe primele etape majoritatea tumorilor rămân nerecunoscute. Mai mult, chiar și tumorile mari pot să nu se manifeste și să fie asimptomatice.
Principalele simptome ale tumorilor stromale gastrointestinale sunt disconfort și dureri abdominale, greață, scădere în greutate, stare generală de rău și oboseală.

Un ulcer se poate forma deasupra nodului tumoral pe mucoasa gastrică și poate servi ca sursă de sângerare gastrointestinală (de la ascuns la masiv). După aceasta, dezvoltarea secundară se dezvoltă în mod natural. Anemia prin deficit de fier. Când GIST crește în țesutul seros, se poate ulcera și deveni o sursă de sângerare intra-abdominală. O tumoare în antrul gastric poate provoca stenoză de evacuare gastrică.

Clasificarea TNM a tumorilor stromale

T – tumora primara:
T1 – tumoră ≤ 2 cm în dimensiunea cea mai mare;
T2 – tumoră > 2 cm, dar ≤ 5 cm în dimensiunea cea mai mare;
T3 – tumoră > 5 cm dar ≤ 10 cm în dimensiunea cea mai mare;
T4 – tumoră > 10 cm în dimensiunea cea mai mare.
N – ganglioni limfatici regionali:
NХ – nu există suficiente date pentru a evalua starea regională noduli limfatici;
N0 – fără metastaze în ganglionii limfatici regionali;
N1 – metastaze în ganglionii limfatici regionali. Notă:
Regional noduli limfatici sunt rar afectate de GIST, astfel încât în ​​cazurile în care starea ganglionilor limfatici nu a fost evaluată (clinic sau morfologic), categoria N0 ar trebui să fie atribuită în locul NX sau pNX. M – metastaze la distanță:
M0 – fără metastaze la distanță;
M1 – există metastaze la distanță.

Diagnosticare

Aproximativ 20% dintre tumori sunt o descoperire incidentală în timpul radiografiei cu contrast standard a stomacului și al esofagogastroduodenoscopiei (în combinație cu endosonografia). ÎN obligatoriu se efectuează o biopsie cu ac fin a tumorii pentru analiză histologică, imunohistochimică și genetică moleculară.

Dacă este detectată o tumoare suspectă pentru GIST, a scanare CT cavitatea abdominală cu contrast intravenos. Verificarea finală a diagnosticului de GIST se realizează numai cu analize imunohistochimice (marker specific - CD 117) și genetice moleculare ale materialului de biopsie.

Tratament

Diagnosticul, tratamentul și prognosticul pentru pacienții cu tumori stromale gastrice din Isaril au suferit modificări semnificative în ultimii 10 ani datorită descoperirii mecanismelor moleculare care conduc la dezvoltarea tumorii: mutații activate ale KIT- și PDGFRα-tirozin kinazei. Aceste descoperiri au contribuit la dezvoltarea inhibitorului de tirozin kinaza imatinib, care a arătat un beneficiu semnificativ în supraviețuirea pacientului. Noul medicament țintit sunitinib, înregistrat în a doua linie de tratament a tumorilor stromale după dezvoltarea rezistenței la imatinib, a crescut rata de supraviețuire a acestei categorii de pacienți.

Dezvoltarea și tratamentul experimental de noi medicamente vor deschide orizonturi și mai mari pentru a îmbunătăți prognoza de viață a GIST. Experiența de a trata GIST în clinicile israeliene este foarte eficientă, iar calitatea tratamentului, datorită utilizării metodelor de înaltă tehnologie de chirurgie și terapie, este considerată cea mai modernă din Europa.

Astăzi, principala metodă de tratament pentru GIST în întreaga lume este intervenția chirurgicală, care urmărește îndepărtarea cât mai radicală a ganglionilor tumorali. Cu toate acestea, operația în sine în Israel este efectuată folosind o metodă minim invazivă - prin 3 puncții sau prin laringe. În consecință, pacientul beneficiază atât de calitatea și curățenia operației, cât și de o reducere semnificativă a riscurilor postoperatorii și a durerii.

După o intervenție chirurgicală radicală, pacienții sunt sub supravegherea specialiștilor noștri timp de câțiva ani (aproximativ 5) examinare amănunţită de 2 ori pe an. Formele obișnuite ale bolii (tumori neamovibile și/sau metastaze la distanță) sunt tratate cu succes conservator cu medicamente chimioterapice sistemice moderne - imatinib (Gleevec) sau tratament combinat(operațiune + Gleevec).

În practică, tacticile de tratament pentru GIST în Israel sunt întotdeauna alese individual în fiecare caz.

Dacă există semne optice ușoare de diferențiere a mușchilor netezi în tumoră, este necesar un studiu imunohistochimic pentru a determina expresia markerului C-KIT (CD 117) pentru a stabili un diagnostic final.

La efectuarea unei urgente examen histologic Neoplasmele mezenchimale necesită determinarea gradului de malignitate folosind sistemul FNCLCC. Dacă nu este posibilă efectuarea unui examen histologic urgent, vă sugerăm următoarele tactici de tratament chirurgical:

Operațiune

Pentru tratamentul tumorilor stromale sau ale mușchilor netezi ale tractului gastrointestinal cu o dimensiune mai mică de 5 cm, precum și pentru neoplasmele mai mari de 5 cm care cresc exorganic „pe tulpină”, operația de alegere este rezecția în pană (a stomacului sau parte a intestinului cu tumora).
Pentru tratamentul tumorilor stromale sau ale musculaturii netede ale tractului gastrointestinal mai mari de 5 cm, cu creștere endo-exoorganică ( formă mixtă creștere), precum și în prezența ulcerației mucoasei, trebuie efectuat volumul maxim de intervenție chirurgicală (gastrectomie, rezecție a intestinului subțire, hemicolectomie).
Gleevec® (Imatinib, Novartis) este un medicament țintit eficient în tratamentul GIST. Utilizarea Gleevec pentru boala metastatică și recăderi a crescut supraviețuirea globală mediană de la 15 luni la 5 ani. În America de Nord din decembrie 2008 și în Europa din 2009, Gleevec a fost aprobat ca terapie adjuvantă după tratamentul chirurgical al GIST. Perioada recomandată de tratament este de cel puțin 12 luni.

Garanții de calitate a tratamentului în Israel

Tratament în Israel pentru pacienții noștri, de exemplu în clinica privata Assuta este efectuată de medici seniori cu cea mai avansată experiență, toate diagnosticele au loc la clinică și într-un laborator privat, pacientul primește un administrator personal - curator - toate acestea sunt incluse în costul tratamentului, pe care fiecare pacient îl primește în în avans, chiar înainte de a ne vizita.

Preturi pentru tratamentul cancerului

Preț servicii medicaleîn Israel este mult mai scăzută decât în ​​Europa - Germania sau Austria. Tratamentul în Israel merită banii cheltuiți - programele noastre de diagnostic durează câteva zile, fără spitalizare, tratamentul în sine nu durează - vrem să reveniți la viață obișnuită cel mai mult termene rapide. Economiile sunt realizate prin reducerea duratei șederii și eliminarea examinărilor și zilelor de spitalizare inutile. Israelul are un regim fără vize cu multe țări, așa că puteți zbura pentru tratament foarte repede - programul dvs. este programat din prima zi - nu pierdem timpul!

Cele mai recente metode de diagnostic și terapeutic, medici cu experiență, abordare individuală fiecărui pacient – ​​acestea sunt componentele tratament de succes boli oncologiceîn Israel. Completați cererea pentru consultatie gratuita doctor din Israel.

Fă primul pas spre recuperare alături de noi!

Sunați-ne gratuit
prin Viber sau WhatsApp!

Pentru a cumpăra medicamentul de care aveți nevoie, vă rugăm să completați formularul de contact. Vă vom contacta în termen de o oră, vă rugăm să aveți rețeta pregătită medicamentul necesar, vă vom spune costul exact, inclusiv transportul din Israel.

Tumora stromală gastrointestinală (GIST, Engleză GIST ) este cea mai frecventă tumoră mezenchimală a tractului gastrointestinal, reprezentând 1-3% din toate tumorile gastrointestinale. De regulă, GIST este cauzat de o mutație a genei KIT sau PDGFRA, colorând trusa variabil.

Poveste

GIST a fost propus ca termen de diagnostic în 1983. Până la sfârșitul anilor 1990, multe tumori nonepiteliale ale tractului gastrointestinal erau denumite tumori stromale gastrointestinale. Din punct de vedere patohistologic, a fost imposibil de diferențiat între tipurile de tumori, despre care se știe în prezent că diferă în caracteristicile moleculare. În absența unei terapii specifice (țintite). clasificarea diagnosticului a avut un efect redus asupra prognosticului și tratamentului.

Înțelegerea biologiei GIST s-a schimbat semnificativ de la identificarea sa baza moleculara, in mod deosebit c-kit. Conform literaturii de specialitate, înainte de identificarea caracteristicilor moleculare ale GIST și în scurta perioadă de după aceasta, 70-80% dintre GIST au fost considerate benigne. De la identificarea bazei moleculare a GIST, multe tumori clasificate anterior ca GIST au fost excluse din acest grup; cu toate acestea, acest grup a inclus tumori considerate anterior ca alte sarcoame și carcinoame nediferențiate. De exemplu, unele leiomiosarcom diagnosticate anterior ale stomacului și intestinului subțire ar putea fi clasificate ca GIST pe baza datelor imunohistochimice. Toate GIST-urile erau considerate acum potențial maligne și niciun GIST nu putea fi clasificat definitiv drept „benign”. Astfel, toate GIST-urile pot fi montate conform sistemelor AJCC (a 7-a revizuire) / UICC. Cu toate acestea, diferite GIST au estimări diferite ale riscului de recidivă și metastază, în funcție de locația, dimensiunea și numărul figurilor mitotice.

Date momentan studii clinice GIST-urile înainte de 2000 sunt considerate neinformative.

Fiziologie patologică

GIST-urile sunt tumori de țesut conjunctiv, adică sarcoame, spre deosebire de majoritatea tumorilor gastrointestinale, care sunt de origine epitelială. În 70% din cazuri stomacul este afectat, în 20% - intestinul subtire, esofagul este afectat în mai puțin de 10% din cazuri. Tumorile mici au de obicei un curs benign, mai ales cu un indice mitotic scăzut; tumorile mari se pot disemina în ficat, epiploon și peritoneu. Alte organe abdominale sunt rareori afectate. Se crede că GIST-urile provin din celulele interstițiale ale lui Cajal, care sunt în mod normal implicate în controlul motilității gastrointestinale spontane.

85-90% dintre GIST adulți poartă mutații oncogene în c-kit sau PDGFRA, care sunt receptori ai factorului de creștere membranar foarte omologi. Mutațiile activatoare ale acestor receptori stimulează proliferarea celulelor tumorale și sunt luate în considerare forta motrice patogeneza bolii. Cu toate acestea, mutații suplimentare par a fi necesare pentru ca transformarea tumorii să devină malignă.

mutații c-kit

Aproximativ 85% dintre GIST sunt asociate cu disfuncția căii de semnalizare c-kit. KIT este o genă care codifică proteina c-kit, un receptor transmembranar al factorului de celule stem. SCF). Funcționarea anormală a căii de semnalizare c-kit este cel mai adesea (în 85% din cazuri) cauzată de o mutație a genei în sine. KIT; mai rar asociat cu c-kit. GIST-urile sunt asociate cu activarea constitutivă a acestei căi de semnalizare, detectată prin imunoblot. c-kit este prezent pe suprafața celulelor interstițiale ale lui Cajal și a altor celule, în principal celule măduvă osoasă, mastocite, melanocite și altele. Masele de celule pozitive c-kit din tractul gastrointestinal reprezintă cel mai probabil GIST-uri derivate din celulele interstițiale ale lui Cajal.

Molecula c-kit conține un domeniu extracelular lung, un segment transmembranar și o parte intracelulară. 90% din toate mutațiile KIT apare în ADN care codifică un domeniu intracelular (exonul 11) care funcționează ca o tirozin kinază pentru a activa alte enzime. Formele mutante de c-kit pot funcționa independent de activarea de către factorul de celule stem, ceea ce duce la rate ridicate de diviziune celulară și posibil instabilitate genomică. Se pare că sunt necesare mutații suplimentare pentru dezvoltarea GIST, dar mutația c-kit este probabil primul pas în acest proces.

Se știe că în GIST există mutații în exonii genei KIT 11, 9 și, rareori, 13 și 17. Determinarea locației mutațiilor ne permite să facem o predicție despre evoluția bolii și să alegem un regim de tratament. Activitatea tirozin kinazei c-kit are mare importanță pentru terapia țintită a GIST:

• Mutația punctuală KIT-D816V în exonul 17 este responsabilă pentru rezistența la terapia țintită cu inhibitori de tirozin kinaza (de exemplu, imatinib);
• KIT-p.D419del (exonul 8), un subset de GIST considerate anterior tumori de tip sălbatic, conține mutații de activare somatică în exonul 8 al KIT și sunt sensibile la imatinib.

Mutații PDGFRA

Aproximativ 30% dintre GIST cu KIT tipul sălbatic (adică nemutată) au în schimb o mutație în altă genă care codifică tirozin kinaza, PDGFRA. Mutații combinate în KITși PDGFRA extrem de rar (link indisponibil). Mutații PDGFRA caracteristic în principal pentru GIST gastric; astfel de tumori se caracterizează printr-un curs lent. Majoritatea mutațiilor PDGFRA sunt reprezentate de substituția D842V în al doilea domeniu tirozin kinazei (exonul 18), care conferă rezistență primară la imatinib celulelor tumorale.

Tumori de tip sălbatic

Aproximativ 85% dintre GIST la copii și 10-15% dintre GIST la adulți nu poartă mutații în exonii 9, 11, 13 și 17 ai genei KITși exonii 12, 14 și 18 ai genei PDGFRA. Ele sunt numite tumori de tip sălbatic. Se acumulează treptat dovezi că GIST-urile de tip sălbatic reprezintă un grup eterogen de tumori care diferă în mutațiile lor conducătoare. Aproximativ jumătate dintre aceste tumori sintetizează cantitate crescută receptorul 1 al factorului de creștere asemănător insulinei (IGFR1). Au fost descrise mai multe mutații caracteristice GIST de tip sălbatic, dar semnificația lor este neclară. În special, 13% dintre GIST-urile de tip sălbatic conțin mutația V600E în exonul 15 al genei BRAF.

Epidemiologie

GIST apare în 10-20 de cazuri la un milion de oameni. Incidența estimată a GIST în Statele Unite este de aproximativ 5000 de cazuri anual. Acest lucru face ca GIST să fie cel mai frecvent sarcom dintre peste 70 tumori maligne, provenind din țesutul conjunctiv.

Majoritatea GIST se dezvoltă între 50 și 70 de ani. La toate vârstele, incidența GIST este aceeași la bărbați și la femei.

GIST-urile sunt rare la adulții sub 40 de ani. Se presupune că GIST pediatrici au caracteristici biologice. Spre deosebire de GIST-urile pentru adulți, GIST-urile pediatrice predomină la fete și femei tinere. Mutațiile oncogene în KIT și PDGFRA nu sunt detectate. Tratamentul GIST pediatrici diferă de cel al GIST pentru adulți. Deși cele mai multe definiții ale GIST pediatric specifică faptul că tumora este diagnosticată la vârsta de 18 ani sau mai puțin, GIST de „tip pediatric” poate fi observat la adulți, afectând evaluarea riscului și deciziile de tratament.

Ereditate

Majoritatea GIST-urilor sunt sporadice. Mai puțin de 5% se dezvoltă ca parte a sindroamelor multitumorale ereditare familiale sau idiopatice. Acestea includ, în ordinea descrescătoare a frecvenței, neurofibromatoza de tip I, triada Carney (GIST, condrom și paragangliom extrasuprarenal), mutații embrionare în c-Kit/PDGFRA și diada Carney-Stratakis.

Tabloul clinic

GIST-urile manifeste pot prezenta dificultăți la înghițire, sângerare gastrointestinală, metastaze (în principal la ficat). Obstrucția intestinală este rară din cauza înălțimea tipică tumorile scoase. Există adesea o istorie de dureri abdominale vagi sau disconfort. În momentul în care se pune diagnosticul, tumora poate atinge dimensiuni destul de mari.

Verificarea diagnosticului se realizează prin biopsie, care poate fi efectuată endoscopic, percutan sub ghidaj CT sau ecografic, precum și în timpul intervenției chirurgicale.

Diagnosticare

Biopsia este examinată la microscop pentru a identifica caracteristicile GIST (varianta cu celule fusiforme - 70-80%, epitelială - 20-30%). Tumorile mici pot fi de obicei limitate stratul muscular pereții organelor. Tumorile mari cresc de obicei, predominant spre exterior, de la peretele organului până când volumul lor depășește aportul de sânge, după care se dezvoltă o cavitate necrotică în interiorul tumorii, care poate forma în cele din urmă o anastomoză cu cavitatea organului.

Dacă se suspectează GIST, spre deosebire de tumori similare, patologul poate utiliza o metodă imunohistochimică folosind anticorpi etichetați specifici care colorează molecula CD117 ( c-kit). 95% din toate GIST-urile sunt CD117 pozitive (alți markeri posibili includ CD34, DOG-1, desmină și vimentin). Mastocitele sunt, de asemenea, CD117 pozitive.

Când rezultat negativ Colorarea CD117 și GIST sunt încă suspectate, noul anticorp DOG-1 poate fi utilizat. Secvențierea KIT și PDGFRA pot fi, de asemenea, utilizate pentru a confirma diagnosticul.

Studii radiologice

Studiile radiologice sunt folosite pentru a clarifica localizarea tumorii, pentru a identifica semnele de invazie și metastaze. Manifestările GIST variază în funcție de mărimea tumorii și de organul afectat. Diametrul tumorii poate varia de la câțiva milimetri până la mai mult de 30 cm.Tumorile mari cauzează de obicei manifestari clinice, tumorile asimptomatice sunt de obicei mici și au un prognostic mai bun. Tumorile mari se comportă adesea mai malign, cu toate acestea, GIST-urile mici pot avea, de asemenea, un curs agresiv.

GIST mici

Deoarece GIST-urile provin din stratul muscular (care este situat mai adânc decât straturile mucoase și submucoase), GIST-urile mici sunt mai des vizualizate ca submucoase sau intramurale. educaţie volumetrică. Când se examinează tractul gastrointestinal cu bariu, se dezvăluie de obicei contururile netede ale formațiunii, formând un unghi drept sau obtuz cu peretele, care se observă și cu orice alte procese intramurale. Suprafața mucoasei este intactă, cu excepția ulcerației, care este prezentă în 50% dintre GIST. Pe CT cu contrast, GIST-urile mici sunt de obicei vizualizate ca leziuni intramurale cu contururi netede, bine definite și o îmbunătățire omogenă a contrastului.

GIST mari

Pe măsură ce tumora crește, se poate proiecta în afara organului (creștere exofitică) și/sau în lumenul organului (creștere intraluminală); Cel mai adesea, GIST-urile cresc exofit, astfel încât cea mai mare parte a tumorii este localizată în proiecția cavității abdominale. Dacă creșterea volumului tumorii depășește creșterea aportului de sânge, tumora poate deveni necrotică în grosime, cu formarea unei zone centrale de densitate lichidă și cavitație, care poate duce la ulcerație și formarea unei anastomoze cu organul. cavitate. În acest caz, un studiu cu bariu bariu poate demonstra nivelurile de gaz, gaz/lichid sau depunerea de agent de contrast în aceste zone. Pe CT cu contrast, GIST-urile mari apar neomogene din cauza eterogenității structurii tumorii cauzate de zone de necroză, hemoragii și cavități, care se manifestă radiologic prin contrastarea tumorii în principal de-a lungul periferiei.

Severitatea necrozei și a hemoragiei afectează intensitatea semnalului RMN. Zonele de hemoragie din grosimea tumorii vor avea un semnal diferit in functie de durata hemoragiei. Componentă solidă tumorile au de obicei intensitate scăzută pe imaginile ponderate T1 și intensitate mare pe imaginile ponderate T2, sporind după administrarea de gadoliniu. Dacă gazul este prezent în tumoră, sunt observate zone fără semnal.

Semne de malignitate

Malignitatea se poate manifesta ca invazie locală și metastaze, de obicei la ficat, epiploon și peritoneu. Cu toate acestea, există cazuri de metastază la nivelul oaselor, pleurei, plămânilor și retroperitoneului. În comparație cu adenocarcinomul gastric sau cu limfomul gastric/intestinului subțire, limfadenopatia malignă în GIST este mai puțin frecventă (<10 %). При отсутствии метастазов радиологическими признаками злокачественности являются большие размеры опухоли (>5 cm), contrast heterogen după administrarea unui agent de contrast și prezența ulcerațiilor. De asemenea, comportament clar malign (cu excepția tumorilor cu malign potenţial) se observă mai rar în GIST gastric, cu relația tumori benigne la clar malign 3-5:1. Chiar dacă există semne radiologice de malignitate, trebuie avut în vedere că acestea pot fi cauzate de o altă tumoră; diagnostic final trebuie stabilit prin metoda imunohistochimica.

Vizualizarea

Raze X nu sunt suficient de informative pentru a diagnostica GIST. Formarea patologică este de obicei detectată indirect, datorită efectului de masă în peretele afectat. La radiografierea tractului gastrointestinal, GIST poate fi vizualizat ca o umbră suplimentară care modifică relieful organului. GIST-urile intestinale pot deplasa ansele intestinale, tumorile mari pot provoca obstrucție intestinală, formându-se imagine cu raze X obstructie intestinala. În timpul cavitației, acumulările de gaze în tumoră pot fi vizualizate. Calcificarea nu este tipică pentru GIST; cu toate acestea, dacă este prezentă, poate fi detectată prin radiografie.

Raze X cu bariu și tomografia computerizată sunt utilizate în mod obișnuit pentru a evalua pacienții cu plângeri abdominale. Studiile cu bariu relevă modificări patologice în 80% din cazurile de GIST. Cu toate acestea, unele GIST pot fi localizate complet în afara lumenului organului, ceea ce face imposibilă detectarea lor în timpul unui studiu cu bariu. Chiar dacă este detectat modificări patologice cu radiografie cu bariu, este necesară o examinare suplimentară ulterioară folosind RMN sau CT. Examinarea CT este efectuată cu creșterea contrastului oral și intravenos și permite vizualizarea GIST în 87% din cazuri Țesături moi cel mai contrast pe RMN, care ajută la identificarea formațiunilor intramurale. Pentru a evalua vascularizația tumorii este necesar administrare intravenoasă agent de contrast.

Metodele de elecție pentru diagnosticarea GIST sunt CT și RMN și, în unele cazuri, ecografie endoscopică. Metodele tomografice fac posibilă clarificarea afilierii de organ a tumorii (ceea ce poate fi dificil dacă este dimensiuni mari), vizualizați invazia în organele adiacente, ascită și metastaze.

Terapie

Pentru GIST locale, rezecabile la adulți și fără contraindicații interventie chirurgicala este metoda de alegere. În unele cazuri atent selectate, pentru tumorile mici, se poate folosi așteptarea atentă. Se poate recomanda terapia adjuvantă postoperatorie. Metastazele ganglionare din GIST sunt rare, iar rezecția ganglionilor limfatici nu este de obicei necesară. S-a demonstrat că chirurgia laparoscopică este eficientă în îndepărtarea GIST, reducând astfel cantitatea de intervenție chirurgicală. Datele clinice privind tactica de alegere a unei opțiuni chirurgicale în funcție de dimensiunea tumorii sunt contradictorii; Astfel, decizia privind alegerea tehnicii laparoscopice trebuie luată individual, ținând cont de dimensiunea tumorii, localizarea și tipul creșterii acesteia.

Radioterapia nu s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul GIST și nu a existat un răspuns semnificativ al GIST la majoritatea medicamentelor pentru chimioterapie (răspunsul a fost obținut în mai puțin de 5% din cazuri). Cu toate acestea, a fost dovedit eficacitatea clinică trei medicamenteîn tratamentul GIST: imatinib, sunitinib și regorafenib.

Imatinib (Gleevec), un medicament oral utilizat inițial pentru a trata leucemie mieloidă cronică datorită capacității sale de a inhiba bcr-abl, inhibă și mutantul c-kitși PDGFRA, care permite în unele cazuri utilizarea acestuia în tratamentul GIST. În unele cazuri, îndepărtarea chirurgicală a GIST este considerată suficientă, dar o proporție semnificativă de GIST au un risc ridicat de recidivă și în aceste cazuri se ia în considerare posibilitatea terapiei adjuvante. Dimensiunea tumorii, indicele mitotic și localizarea sunt luate în considerare ca criterii pentru evaluarea riscului de recidivă și pentru a decide dacă se utilizează imatinib. Dimensiunea tumorii<2 cm с митотическим индексом менее <5/50 HPF продемонстрировали меньший риск рецидива, чем более крупные или агрессивные опухоли. При повышенном риске рецидива рекомендуется приём иматиниба в течение 3 лет.

Imatinib a demonstrat, de asemenea, eficacitatea în tratamentul GIST-urilor metastatice și inoperabile. Rata de supraviețuire la doi ani a pacienților cu boală avansată în timpul tratamentului cu imatinib a crescut la 75-80%.

Dacă tumora dezvoltă rezistență la imatinib, inhibitorul tirozin kinazei sunitinib (Sutent) poate fi luat în considerare pentru terapie ulterioară.

Eficacitatea imatinibului și sunitinibului depinde de genotip. GIST-urile negative pentru cKIT și PDGFRA, precum și GIST-urile asociate cu neurofibrom-1 de tip sălbatic, sunt în general rezistente la terapia cu imatinib.Un subtip specific al mutației PDGFRA, D842V, este, de asemenea, insensibil la imatinib.

Regorafenib (Stivarga) a fost aprobat de FDA în 2013 pentru tratamentul GIST nerezecabile avansate care nu au răspuns la imatinib și sunitinib.

Surse

• de Silva CM, Reid R (2003). „Tumori stromale gastrointestinale (GIST): mutații C-kit, expresie CD117, diagnostic diferențial și terapie țintită a cancerului cu Imatinib”. Pathol Oncol Res. 9 (1): 13–9. DOI:10.1007/BF03033708. PMID 12704441.
• Kitamura Y, Hirota S, Nishida T (apr 2003). „Tumorile stromale gastrointestinale (GIST): un model pentru diagnosticarea și tratamentul tumorilor solide pe bază de molecule”. Cancer Sci. 94 (4): 315–20. DOI:10.1111/j.1349-7006.2003.tb01439.x. PMID 12824897.

Tumorile stromale gastrointestinale, abreviate ca GIST, sunt un tip special de neoplasm al tractului gastrointestinal. Ele apar din celulele mucoasei gastrice. Au o structură de celule fusiforme, precum și propria lor dezvoltare clinică specială. Ei au adesea un curs malign.

Acest tip de neoplasm este rar, apărând în aproximativ 1% din toate cazurile de boli tumorale ale tractului gastrointestinal. Dar sunt extrem de periculoase pentru pacient. În ciuda procentului mic de boli, problemele de diagnostic și eficacitatea tratamentului neoplasmelor stromale gastrointestinale ocupă un loc foarte relevant în oncologia modernă.

Cum este detectată tumora stromală gastrointestinală a stomacului, care sunt cauzele și care este tratamentul bolii? Să ne uităm împreună la această problemă:

Motive pentru dezvoltarea neoplasmelor

Unul dintre principalele motive pentru dezvoltarea unei tumori, spun medicii, este o modificare genetică ereditară a unor celule stomacale. La un moment dat, această tulburare genetică provoacă creșterea lor necontrolată, în urma căreia se dezvoltă o tumoare.

Alte motive pentru dezvoltarea tumorilor stomacale includ: expunerea regulată la agenți cancerigeni nocivi din alimente, precum și afecțiuni precanceroase netratate și stări de imunodeficiență.

Simptomele bolii

Nu există simptome caracteristice stadiilor incipiente ale GIST. De foarte multe ori, tumorile rămân nerecunoscute, chiar și atunci când ating dimensiuni impresionante. Ele sunt adesea descoperite în timpul unei examinări gastroscopice din alt motiv.

Cu toate acestea, în unele cazuri, GIST se manifestă ca disconfort (uneori durere) în zona stomacului și greață. Pacienții se plâng de stare generală de rău, scădere bruscă în greutate și oboseală.

Adesea, un ulcer se formează pe mucoasa gastrică, în zona nodului tumoral. Poate provoca hemoragii interne, ascunse sau masive. Ca urmare, se dezvoltă anemie prin deficit de fier. În caz de sângerare, pacientul necesită spitalizare urgentă.

După cum vedem, manifestările clinice ale acestei boli tumorale nu sunt foarte pronunțate. În plus, descrierile disponibile ale simptomelor se pot referi la o gamă largă de boli gastrointestinale.

Prin urmare, tumorile stromale gastrointestinale sunt adesea detectate accidental. Acest lucru este destul de trist, deoarece cel mai adesea, în momentul în care este detectată, forma malignă a tumorii a metastazat deja în alte organe ale regiunii abdominale. Oasele și plămânii sunt, de asemenea, afectați.

De aceea, medicii nu se obosesc să reamintească că nu se poate ignora niciun fapt, chiar și minor, de deteriorare a stării de bine, modificări aparent nesemnificative în funcționarea tractului gastro-intestinal. Cu siguranță ar trebui să consultați un gastroenterolog.

Cum se corectează tumora stromală gastrointestinală a stomacului? Tratamentul afecțiunii

Principala metodă de tratament pentru GIST localizat sau local avansat este chirurgia. Eficacitatea acestei metode de tratament depinde de amploarea metastazelor și de radicalitatea operației. Succesul terapiei depinde și de eficacitatea tratamentului complex care combină diferite tehnici.

În orice caz, metoda și tehnica de tratament sunt selectate individual pentru fiecare pacient. De exemplu, pentru tumorile mici (până la 2,0 cm), se efectuează numai tratamentul simptomatic cu examinări endoscopice de control. Operația nu este efectuată din cauza amenințării existente de răspândire a celulelor maligne în tot peritoneul.

Dacă dimensiunea tumorii este mai mare de 2,0 cm, este indicată intervenția chirurgicală obligatorie pentru îndepărtarea acesteia. Dacă tumora este mare, tratamentul chirurgical este contraindicat numai dacă pacientul este inoperabil.

În timpul operației, tumora în sine este îndepărtată, precum și cel puțin 2 cm de țesut sănătos care o înconjoară. Cel mai adesea, epiploonul mai mare este îndepărtat. Rezecția se efectuează extrem de atent pentru a nu deteriora capsula tumorală. Acest lucru va ajuta la prevenirea răspândirii celulelor maligne în tot corpul. După operație, se efectuează o examinare amănunțită a cavității abdominale.

În prezența unor tumori care nu sunt complet îndepărtabile, cu metastaze la distanță, se efectuează ședințe de chimioterapie. Utilizarea medicamentului Imatinib (Gleevec) dă rezultate bune. Posibilitatea utilizării acestui medicament împreună cu tratamentul chirurgical al GIST este în prezent în discuție.

După tratament, sunt posibile recidive. Cel mai mic procent de redezvoltare tumorală se observă după tratamentul tumorilor mici (până la 10 cm). Progresia bolii este observată la aproximativ 12% dintre pacienți după intervenție chirurgicală, când au trecut mai mult de 5 ani.

Trebuie remarcat faptul că experții consideră că tratamentul și prognosticul tumorilor stromale gastrice sunt de obicei mai favorabile decât pentru alte localizări.