Crisi nell'emoglobinuria parossistica notturna. Cause e trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna

ALLE 12- anemia da carenza(malattia megaloblastica, perniciosa, di Addison-Birmer) è una malattia caratterizzata da una violazione del processo ematopoietico a causa di una carenza nel corpo di vitamina B12. Si manifesta principalmente in patologico midollo osseo, sistema nervoso e tratto gastrointestinale.

Perché si sviluppa la malattia

L'emoglobina è la proteina che compone gli eritrociti, i globuli rossi. La sua funzione è quella di trasportare l'ossigeno alle cellule e di espellerlo diossido di carbonio. Con una mancanza di globuli rossi e una funzione oppressa dell'emoglobina, si sviluppa l'anemia.

A seconda del fattore eziologico e delle manifestazioni cliniche, ci sono diversi. Anemia megaloblastica (aka. anemia perniciosa) si verifica a causa della mancanza di vitamina B12 o acido folico - sostanze che assumono Partecipazione attiva nella sintesi di nuovi globuli rossi nel corpo. Il meccanismo di sviluppo di questa malattia si manifesta con un cambiamento nella forma e un aumento delle dimensioni dei globuli rossi.

Cause dell'anemia da carenza di B12:

Sintomi e come rilevare la malattia

A causa dell'anemia, c'è un ridotto apporto di ossigeno alle cellule. Ciò porta a stanchezza, debolezza, vertigini e svenimenti, ronzio nelle orecchie, pallore della pelle e delle mucose, mancanza di respiro, palpitazioni, perdita di appetito e peso corporeo.

Esistono tre sindromi principali che includono i principali sintomi dell'anemia megaloblastica:

• . Manifestato da debolezza, vertigini, svenimento, acufene, "mosche" lampeggianti negli occhi, mancanza di respiro, tachicardia, formicolio al petto.
• Sindrome gastroenterologica. È caratterizzato da una diminuzione dell'appetito e del peso, nausea, vomito, stitichezza, bruciore e scolorimento (lampone) della lingua (glossite).
• sindrome neurologica. Include sintomi di danno al sistema nervoso periferico, come intorpidimento e formicolio alle estremità, andatura instabile, debolezza muscolare. Con una carenza prolungata e grave di vitamina B12, è possibile un danno al midollo spinale e al cervello, che si manifesta nella perdita di sensibilità alle vibrazioni delle gambe, convulsioni.

tipi

Secondo la classificazione internazionale delle malattie (ICD-10), si distinguono i seguenti tipi:

• D51.0 - Insufficienza del fattore interno di Castle, che porta all'anemia di Addison-Birmer ( anemia perniciosa);
• D51.1 - malassorbimento in combinazione con l'escrezione di proteine ​​nelle urine (proteinuria);
• D51.2 - anemia perniciosa, i cui sintomi sono intorpidimento o formicolio alle estremità (a causa della carenza di transcobalamina II);
• D51.3 - anemia associata al cibo;
• D51.8 - altri tipi di carenza di vitamina B12 con anemia;
• D51.9 - anemia megaloblastica, non specificata.

Gradi

I segni clinici dell'anemia da carenza di vitamina B12 sono un'indicazione per un esame del sangue di laboratorio.

Il criterio principale per classificare l'anemia in base alla gravità è il contenuto di emoglobina nel sangue. A seconda del livello di emoglobina, si distinguono i seguenti gradi:

• lieve (contenuto di emoglobina nel sangue da 90 a 110 g/l);
• moderato (emoglobina da 90 a 70 g/l);
• grave (emoglobina inferiore a 70 g/l).

Normalmente, il livello di emoglobina nel sangue è 130-160 g/l negli uomini e 120-150 g/l nelle donne. Il contenuto di emoglobina da 110 a 120 g/l è intermedio tra la norma e l'anemia.

I sintomi dell'anemia da carenza di B12 potrebbero non comparire ancora, mentre il sangue mostra già anomalie. La diagnosi di anemia megaloblastica è fatta principalmente dal quadro ematico.

Misure diagnostiche

L'anemia perniciosa ha una serie di sintomi clinici specifici e cambiamenti test di laboratorio Pertanto, la sua diagnosi non è molto difficile per un ematologo.

Se viene rilevata una tipica triade di sindromi anemiche, gastrointestinali e neurologiche, viene prescritto uno studio di emogramma e mielogramma.

A sangue periferico con questa malattia, il seguente cambiamenti caratteristici:

• indice di colore superiore a 1,0 (ipercromico);
• il numero di globuli rossi è ridotto in misura maggiore rispetto al livello di emoglobina;
• il contenuto e la concentrazione di emoglobina nell'eritrocita sono aumentati;
• macrocitosi: i grandi eritrociti ipercromici sono determinati in uno striscio di sangue;
• anisopoichilocitosi - si trovano eritrociti di forma alterata (a forma di lacrima);
• granularità basofila degli eritrociti;
• eritrociti contenenti corpi Jolly, corpi Cabot;
• anisocitosi piastrinica;
• ipersegmentazione dei nuclei dei neutrofili;
• singoli eritrocariociti, megaloblasti;
• diminuzione del numero di reticolociti;
• nella maggior parte dei pazienti si osservano leucociti e trombopenia - una diminuzione del numero di leucociti e piastrine.

Nel midollo osseo rosso si trovano: alterazioni patologiche:

• iperplasia del germe rosso con emopoiesi di tipo megaloblastico;
• promegaloblasti, megaloblasti;
• maturazione asincrona del nucleo - il citoplasma è ossifilico, il nucleo è immaturo;
• divisione cellulare (mitosi);
• Corpi Cabot e corpi Jolly negli eritrociti;
• cambiamenti nella serie granulocitica: metamielociti giganti e pugnalata.

Una singola somministrazione di vitamina B12 porta a una completa trasformazione dell'ematopoiesi di tipo megaloblastico in uno normoblastico, pertanto non è consigliabile prescrivere un corso terapeutico prima di una puntura sternale, altrimenti l'esame del midollo osseo non sarà informativo.

Ulteriori test che possono aiutare a fare una diagnosi di anemia da carenza includono:

• determinazione del livello di bilirubina nel sangue: viene rilevato un aumento bilirubina indiretta;
• livello di lattato deidrogenasi - aumentato;
• FEGDS con biopsia - gastrite atrofica;
• al fine di controllare l'efficacia della terapia e la diagnosi differenziale, il numero di reticolociti nel sangue viene rideterminato il 6-7° giorno di terapia (si dovrebbe osservare un aumento del loro numero - "crisi dei reticolociti", che è un indicatore dell'efficacia e correttezza della diagnosi).

È necessario distinguere questa malattia prima di tutto dall'anemia da carenza di folati. Queste due patologie hanno una tale somiglianza di manifestazioni cliniche e di laboratorio che la precedente anemia perniciosa (morbo di Addison-Birmer) era chiamata carenza di B12-folico.

È possibile confermare o confutare immediatamente la diagnosi di anemia da carenza di folati determinando il livello di folato nel siero del sangue. La sua diminuzione serve come base per stabilire questa diagnosi. Ma uno studio del genere non è disponibile in molte istituzioni. Pertanto, ricorrere più spesso alla tattica dell'appuntamento graduale di vitamina B12 e acido folico.

Trattamento

Il trattamento della malattia può essere effettuato sia in regime ambulatoriale che in ospedale, a seconda della gravità delle condizioni del paziente.

medicinali

La terapia per l'anemia megaloblastica di origine non specificata inizia con la nomina della vitamina B12. Viene iniettata la soluzione di cianocobalamina dose giornaliera 500 microgrammi al giorno per via intramuscolare per 2 settimane. Se non si verifica una "crisi reticolocitaria" alla fine della prima settimana, è molto probabile la diagnosi di anemia da carenza di folati.

In caso di risultato positivo dopo 2 settimane, si passa al regime di dosaggio di cianocobalamina 500 mcg una volta alla settimana. La terapia viene proseguita fino alla normalizzazione dei parametri del sangue rosso: l'emoglobina, la percentuale di reticolociti, il numero di globuli rossi.

Considerando che secondo idee moderne, si riferisce all'anemia di Addison Malattie autoimmuni(la gastrite atrofica autoimmune porta alla cessazione della sintesi del fattore Castle), il trattamento dell'anemia perniciosa può solo ottenere una remissione ematologica stabile. Per mantenere la remissione e prevenire il ripetersi della malattia, ai pazienti viene mostrata l'introduzione della cianocobalamina una volta al mese alla dose di 500 mcg per tutta la vita. Tali pazienti sono soggetti all'osservazione del dispensario da parte di un ematologo.

Pazienti con pronunciato disordini neurologici la dose di cianocobalamina deve essere aumentata del 50% per i primi sei mesi di terapia.

In condizione grave il paziente - sintomi di ipossia, insufficienza cardiovascolare, coma premonitore - è indicata una trasfusione di emergenza di massa eritrocitaria.

Rimedi popolari

Nel 1926 fu proposto per la prima volta mediante prescrizione un metodo per il trattamento dell'anemia megaloblastica dieta speciale contenente fegato di vitello crudo.

Per questo è più adatto il fegato di vitello crudo magro, che deve essere passato due volte al tritacarne e preso 200 g prima di ogni pasto.

Alcuni altri rimedi popolari possono aiutare ad alleviare i sintomi della malattia. Alcuni di quelli:

• con grave debolezza, prendi 1 cucchiaio. l. aglio con miele prima di ogni pasto;
• decotto di infiorescenze di trifoglio rosso prendi 1 cucchiaio. l. 3 volte al giorno;
• un decotto di rosa canina assumere 1 bicchiere 3 volte al giorno dopo i pasti come bevanda calda.

Nelle condizioni moderne, la malattia di Addison-Birmer risponde bene al trattamento. droghe sintetiche vitamina B12, che sono ben tollerate e poco costose. Pertanto, la medicina tradizionale ha solo un valore ausiliario. È possibile essere trattati per la diagnosi dell'anemia B12 con qualsiasi ricetta popolare solo dopo aver consultato un ematologo.

Possibili conseguenze e prognosi

Il termine "anemia perniciosa" ("anemia maligna"), come accennato in precedenza, ha solo un significato storico. La prognosi della malattia è favorevole. Nonostante il fatto che l'anemia megaloblastica sia molto spesso cronica e richieda una terapia di mantenimento per tutta la vita, la qualità della vita dei pazienti in remissione soffre poco. Queste persone possono guidare immagine attiva vita.

Una prognosi importante rimane nei pazienti con una forma avanzata di anemia, accompagnata dallo sviluppo di ipossia, insufficienza cardiaca polmonare e coma. Queste condizioni richiedono l'avvio immediato della terapia intensiva, il cui ritardo può portare a esito letale.

La malattia di Addison ha un altro nome: la malattia del bronzo. Con questo si intende una violazione del funzionamento delle ghiandole surrenali. A sua volta, questo viola equilibrio ormonale, di conseguenza, la sintesi dei glucocorticoidi diminuisce o scompare completamente.

La malattia di Addison-Birmer ha un gran numero di sintomi, che sono principalmente dovuti alla sconfitta della maggior parte della corteccia. La causa di questa malattia può essere diversa. In 8 casi su 10, la malattia di Addison-Birmer si sviluppa a causa di un processo autoimmune nel corpo.

Ma a volte la malattia può essere accompagnata anche dalla tubercolosi, che ha colpito le ghiandole surrenali. La patologia può essere congenita e può essere ereditata. tipo autoimmune La malattia è più comune nella metà femminile della popolazione.

I sintomi più comuni della malattia di Addison sono indolenzimento, disturbi gastrointestinali e ipotensione. La patologia può portare a disturbi metabolici. Tale malattia può anche essere trattata con l'aiuto della medicina tradizionale, che migliorerà il lavoro delle ghiandole surrenali, oltre ad aiutare nella lotta contro i microbi e l'infiammazione.

Caratteristiche generali della malattia

La malattia di Addison, la cui foto mostra chiaramente l'area interessata, può essere sia primaria che con insufficienza secondaria. Come molte persone sanno, la patologia colpisce le ghiandole endocrine, che sono responsabili della produzione di alcune delle più ormoni importanti nel corpo umano. Questi organi hanno 2 zone:

• Crosta;
• sostanza cerebrale.

Ogni zona è responsabile della sintesi di diversi tipi di ormoni. A midollo produzione di noradrenalina e adrenalina. Sono particolarmente necessari per una persona dentro situazione stressante, questi ormoni aiuteranno a utilizzare tutte le riserve del corpo.

Anche altri ormoni sono sintetizzati nella corteccia.

• corticosterone. È necessario per l'equilibrio del metabolismo dell'acqua e del sale nel corpo ed è anche responsabile della regolazione degli elettroliti nei globuli.
• Deossicorticosterone. La sua sintesi è richiesta anche per metabolismo del sale marino, inoltre, influisce sull'efficienza e sulla durata dell'uso dei muscoli.
• Il cortisolo è responsabile della regolazione del metabolismo del carbonio, nonché della produzione di risorse energetiche.

La ghiandola pituitaria, una ghiandola situata nella regione del cervello, ha una grande influenza sulla corteccia surrenale. La ghiandola pituitaria produce un ormone speciale che stimola le ghiandole surrenali.

Come accennato in precedenza, la malattia di Addison-Birmer ha due tipi. Primaria questa è la malattia stessa, quando il lavoro delle ghiandole surrenali è completamente interrotto a causa di fattori negativi. Il secondario implica una diminuzione della quantità di ACTH sintetizzata, che, a sua volta, compromette il funzionamento delle ghiandole endocrine. Quando la ghiandola pituitaria produce un importo insufficiente ormoni per un lungo periodo: i processi distrofici nella corteccia surrenale possono iniziare a svilupparsi.

Cause della malattia

La forma primaria della malattia di Addison-Birmer è piuttosto rara. È ugualmente probabile che si trovi sia negli uomini che nelle donne. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi viene fatta a persone di età compresa tra 30 e 50 anni.

C'è anche una forma cronica della malattia. Un tale sviluppo della patologia è possibile con vari processi negativi. In quasi tutti i casi, precisamente nell'80%, la causa del morbo di Addison-Birmer è una condizione autoimmune del corpo. In 1 caso su 10, la causa della patologia è la sconfitta della corteccia surrenale da parte di una malattia infettiva, ad esempio la tubercolosi.

Per il restante 10% dei pazienti, le cause possono essere di natura diversa:

• questo può essere influenzato dall'uso a lungo termine di farmaci, in particolare glucocorticoidi;
• tipi di infezione fungina;
• danno alle ghiandole endocrine;
• amiloidosi;
• tumori di natura sia benigna che maligna;
• infezioni batteriche con un sistema immunitario umano indebolito;
• disfunzione ipofisaria;
• predisposizione genetica alla malattia.

Anche altre sindromi possono svilupparsi a causa del morbo di Addison, come una crisi surrenale, che si verifica quando la concentrazione di ormoni surrenali è troppo bassa.

Le cause più probabili della crisi sono:

• grave condizione di stress;
• violazioni del dosaggio durante la compilazione di un ciclo di trattamento con farmaci ormonali;
• una lesione infettiva della corteccia surrenale può aggravare la malattia;
• trauma alle ghiandole surrenali;
• disturbi circolatori, come coaguli di sangue.

I sintomi della malattia

I sintomi della malattia di Addison dipendono direttamente dalla violazione della sintesi di alcuni tipi di ormoni. Le manifestazioni cliniche della malattia possono essere diverse. I fattori determinanti sono la forma della patologia e la sua durata.

Le manifestazioni cliniche più comuni della patologia sono le seguenti:

• La patologia addisoniana ha il suo nome di malattia del bronzo per una ragione. Il segno più evidente di questa malattia è una violazione della pigmentazione. La pelle cambia colore. Il colore delle mucose cambia. Si tratta di troppa pigmentazione. Con la mancanza di ormoni surrenali, viene prodotto molto più ACTH, questo è spiegato dalla necessità di stimolare il lavoro delle ghiandole endocrine.
• Una delle manifestazioni cliniche comuni della malattia è l'ipotensione cronica. Questo può portare a vertigini e stato di svenimento aumenta la sensibilità alle basse temperature.
• Con un lavoro insufficiente delle ghiandole endocrine, l'intero organismo si indebolisce. Se hai stanchezza costante, stanchezza, dovresti consultare un medico specialista.
• Con questa patologia, ci sono spesso disturbi nel lavoro del tratto gastrointestinale, questo può manifestarsi sotto forma di vomito, nausea costante e diarrea.

• La malattia può influenzare la componente emotiva. stato depressivoè una delle manifestazioni cliniche del morbo di Addison.
• I pazienti hanno riportato una maggiore sensibilità agli stimoli. L'olfatto, l'udito sono aggravati, la persona sente meglio il gusto del cibo. Nella maggior parte dei casi, i pazienti preferiscono mangiare cibi salati.
• Il dolore nel tessuto muscolare può anche essere un sintomo della patologia addisoniana. Ciò è spiegato da un aumento della concentrazione di potassio in vasi sanguigni.
• Come accennato in precedenza, una delle manifestazioni cliniche della malattia è una crisi surrenale, che si verifica a seguito di una forte diminuzione del livello degli ormoni delle ghiandole endocrine. I sintomi più comuni di una crisi sono dolore addominale, bassa pressione sanguigna e squilibrio salino.

Diagnosi della malattia

Prima di tutto, i pazienti prestano attenzione ai cambiamenti nell'ombra della pelle. Questo fenomeno segnala un'attività insufficiente degli ormoni surrenali. Quando si riferisce a un medico specialista in questa situazione, determina la capacità delle ghiandole surrenali di aumentare la sintesi degli ormoni.

La diagnosi della malattia di Addison avviene mediante l'introduzione di ACTH e la misurazione del contenuto di cortisolo nei vasi sanguigni prima della somministrazione del farmaco e 30 minuti dopo la vaccinazione. Se il potenziale paziente non ha problemi con le funzioni delle ghiandole surrenali, il livello di cortisolo aumenterà. Se la concentrazione della sostanza in esame non è cambiata, la persona ha disturbi nel funzionamento delle ghiandole endocrine. In alcuni casi, per una diagnosi più accurata, viene misurato il contenuto dell'ormone nell'urea.

Trattamento della patologia

Nel corso del trattamento, è necessario prestare particolare attenzione alla dieta. Dovrebbe essere vario, dovrebbe contenere la quantità necessaria di proteine, grassi e carboidrati per fornire al corpo. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alle vitamine B e C. Si trovano nella crusca, nel grano, nella frutta e nella verdura. Inoltre, si consiglia al paziente di bere più decotti a base di rosa canina o ribes nero.

Con il morbo di Addison il contenuto di sodio nell'organismo diminuisce, per questo motivo si consiglia di puntare sui cibi salati. Inoltre, la patologia è caratterizzata da un'aumentata concentrazione di potassio nei vasi sanguigni, si raccomanda di non includere nella dieta cibi ricchi di potassio. Questi includono patate e noci. Si consiglia ai pazienti di mangiare il più spesso possibile. Prima di andare a letto, gli esperti medici raccomandano di cenare, questo ridurrà la possibilità di ipoglicemia al mattino.

Quasi tutte le ricette popolari mirano a stimolare la corteccia surrenale. etnoscienza ha un lieve effetto effetti collaterali praticamente assente. Applicazione ricette popolari non solo migliorerà il funzionamento delle ghiandole surrenali, ma avrà anche un effetto positivo sullo stato dell'intero organismo nel suo insieme. Con l'aiuto di questo approccio, è possibile normalizzare il lavoro del tratto gastrointestinale, per contrastare i processi infiammatori. natura cronica. Si consiglia di utilizzare diverse ricette a turno, questo eviterà la dipendenza del corpo.

Prevenzione e previsione

Se la terapia è iniziata in modo tempestivo e sono state seguite tutte le raccomandazioni di un medico specialista, l'esito della malattia sarà favorevole. La malattia non influirà in alcun modo sull'aspettativa di vita. In alcuni casi, la malattia di Addison è accompagnata da una complicazione: una crisi surrenale. In una situazione del genere, dovresti immediatamente chiedere il parere di un medico specialista. Una crisi può essere fatale. La malattia di Addison è accompagnata da rapido affaticamento, perdita di peso e perdita di appetito.

I cambiamenti nell'ombra della pelle non si verificano in tutti i casi, il deterioramento del lavoro delle ghiandole endocrine avviene gradualmente, quindi è difficile per una persona rilevarlo da solo. In tale situazione situazione critica si sviluppa improvvisamente e inaspettatamente per il paziente. Molto spesso, la causa è un fattore negativo, come stress, infezioni o lesioni.

Poiché la malattia di Addison è spesso di natura autoimmune, non ci sono praticamente misure preventive. Dovresti tenere traccia del tuo sistema immune, evitare il consumo bevande alcoliche, fumare. Gli esperti medici raccomandano un'attenzione tempestiva alle manifestazioni di malattie infettive, in particolare la tubercolosi.

L'emoglobinuria è un termine che combina diverse varietà della condizione sintomatica dell'urina, in cui compare l'emoglobina libera (Hb). Cambia la struttura del liquido e lo colora di colori dal rosato al quasi nero.

Quando si deposita, l'urina è chiaramente divisa in 2 strati: strato superiore non perde il suo colore, ma diventa trasparente, mentre quello inferiore rimane torbido, aumenta la concentrazione di impurità e sul fondo precipitano i sedimenti dei detriti.

Con l'emoglobinuria, oltre all'Hb, l'urina può contenere: metaemoglobina, emoglobina amorfa, ematina, proteine, calchi (ialini, granulari), nonché bilirubina e suoi derivati.

L'emoglobinuria massiccia, che causa il blocco dei tubuli renali, può portare a insufficienza renale acuta. Con l'aumento cronico della degradazione dei globuli rossi, possono formarsi coaguli di sangue, più spesso nei reni e nel fegato.

Cause

Normalmente, emoglobina libera persona sana nel sangue, e ancor di più nelle urine, non circola. L'indicatore normale è il rilevamento di tracce di Hb solo nel plasma sanguigno.

L'aspetto di questa proteina respiratoria nel fluido sanguigno - emoglobinemia, si osserva dopo l'emolisi (distruzione dei globuli rossi) causata da una serie di malattie e fattori esterni:

• complicazioni nella trasfusione di sangue;
• ingestione di veleni emolitici;
• anemia;
• gravidanza
• ustioni estese;
• malattie infettive;
• emoglobinuria parossistica;
• emorragie massicce;
• ipotermia;
• lesioni.

Le suddette malattie, condizioni e fattori, provocando l'apparenza l'emoglobina nel plasma può portare alla sua comparsa nelle urine. Ma lo stato di emoglobinuria si verifica solo dopo aver raggiunto una certa concentrazione. Fino al raggiungimento di questa soglia (125-135 mg%) l'Hb non può attraversare la barriera renale e passare nelle urine.

Tuttavia, la comparsa dell'emoglobina nelle urine può essere causata non solo dall'emoglobinemia, ma anche dalla dissoluzione degli eritrociti in essa contenuti, che è apparsa a causa dell'ematuria. Questo tipo di emoglobinuria è chiamato falso o indiretto.

Sintomi e diagnosi

I segni di emoglobinuria si sviluppano rapidamente - a seguito di un cambiamento nel colore delle urine, pelle diventare pallido, bluastro o itterico. Si verifica artralgia - dolori e dolori articolari "volanti" che non sono accompagnati da gonfiore, arrossamento o limitazione della funzione.

Uno stato febbrile, semidelirante, accompagnato da un improvviso aumento della temperatura corporea, può essere aggravato da attacchi di nausea e vomito. Il fegato e la milza sono ingrossati, è possibile dolore ai reni e/o alla parte bassa della schiena.

Durante la diagnosi, è necessario escludere altre condizioni: ematuria, alcaptonuria, melaninuria, porfiria, mioglobinuria. Per confermare lo stato di emoglobinuria, prima di tutto, vengono effettuati test che scoprono quali particelle hanno colorato di rosso l'urina: colorante alimentare, eritrociti o emoglobina.

A seconda della gravità dei sintomi e delle condizioni generali del paziente, il medico curante sceglie esami necessari e la loro sequenza dai seguenti studi di laboratorio e metodi di diagnostica funzionale:

• analisi cliniche generali (emogramma) di urina e sangue;
• analisi biochimiche delle urine;
• prova del solfato di ammonio;
• analisi del contenuto di emosedrina e detriti nel sedimento;
• "test cartaceo" - elettroforesi delle urine e immunoelettroforesi;
• batteriuria - analisi batterioscopica del sedimento urinario;
• coagulogramma (emostasigramma) - uno studio sulla coagulazione;
• prova di Coomba;
• mielogramma (puntura del midollo osseo dallo sterno o dall'ileo);
• Ultrasuoni del sistema genito-urinario;
• radiografia dei reni.

La differenziazione delle varietà di emoglobinuria si basa sulla differenza di fattori causali-significativi.

Malattia di Marchiafava-Micheli

Con parossistico emoglobinuria notturna difficoltà e dolore nella deglutizione

La malattia di Marchiafava-Micheli o in altro modo l'emoglobinuria parossistica notturna è una malattia acquisita anemia emolitica causato dalla distruzione dei globuli rossi difettosi all'interno dei vasi. Questa è una forma rara di anemia emolitica (1:500.000), diagnosticata per la prima volta tra i 20 ei 40 anni.

La malattia di Marchiafava-Micheli è causata da una mutazione somatica di un gene sul cromosoma X in una delle cellule staminali responsabile di sviluppo normale membrane di eritrociti, piastrine e leucociti.

L'emoglobinuria parossistica notturna si distingue per caratteristiche peculiari che le sono uniche, che includono un aumento della coagulazione del sangue, anche nel caso del suo decorso classico, nota:

• la distruzione dei globuli rossi (Hb) si verifica durante il sonno;
• emolisi spontanea;
• colorazione giallastra o bronzea della pelle;
• difficoltà e dolore nella deglutizione;
• il livello di A-emoglobina - inferiore a 60 g / l;
• leucopenia e trombocitopenia;
• aumento del numero di forme immature di eritrociti;
• risultato negativo del test dell'antiglobulina;
• possibile dolore addominale.

L'emoglobinuria parossistica notturna può spesso portare a una ridotta percezione e funzione cerebrale. In caso di ignoramento dei sintomi e mancanza di un trattamento adeguato, si verifica la trombosi, che nel 40% dei casi diventa causa di morte.

Per chiarire la diagnosi della malattia di Marchiafava-Micheli, vengono utilizzati test aggiuntivi: citometria a flusso, test di Hem (test dell'acido) e test di Hartman (test del saccarosio). Sono usati per determinare ipersensibilità Globuli rossi difettosi con EPN, che è caratteristico solo per questo tipo di emoglobinuria.

Nel trattamento della malattia, di norma, vengono utilizzati i seguenti metodi:

1. Condurre una trasfusione di eritrociti lavati 5 volte o scongelati: il volume e la frequenza della trasfusione sono strettamente individuali e dipendono inoltre dallo stato attuale.
2. Somministrazione endovenosa di immunoglobulina antitimocitaria - 150 mg / kg al giorno, un ciclo da 4 a 10 giorni.
3. Ricezione di tocoferolo, androgeni, corticosteroidi e ormoni anabolici. Ad esempio, nerabol - 30 50 mg al giorno per un ciclo da 2 a 3 mesi. Ricostituzione della carenza di ferro: assunzione di farmaci solo per via orale e a piccole dosi.
4. Terapia anticoagulante - dopo interventi chirurgici.

A casi estremi viene eseguito un relativo trapianto di midollo osseo.

Malattia del conte

La mioglobinuria parossistica tossica per l'alimentazione (malattia di Conte, Yukov, Sartlan) causa quasi tutti i segni di emoglobinuria. Oltre all'uomo, al bestiame, agli animali domestici, cinque specie di pesci sono malate. È caratterizzato da danni ai muscoli scheletrici, al sistema nervoso e ai reni. forme gravi malattie portano alla distruzione del tessuto muscolare.

La causa principale della malattia negli esseri umani e nei mammiferi è avvelenamento tossico ha colpito il pesce di fiume, in particolare il grasso e le interiora.

Importante! La frazione tossica è particolarmente aggressiva e termicamente stabile - trattamento termico, compresa la bollitura per un'ora a 150°C, e/o il congelamento prolungato non neutralizzano questa tossina. Crolla solo dopo uno speciale sgrassaggio.

In una persona malata, il trattamento mira all'intossicazione generale, alla purificazione del sangue e all'aumento del livello di emoglobina A.

Emoglobinuria parossistica - Malattia di Harley

Questo nome nasconde un intero gruppo, che si unisce quasi identico, in modo netto sintomi gravi, e che è ulteriormente suddiviso in sottospecie a seconda dei motivi che li hanno causati.

Emoglobinuria parossistica fredda - Sindrome di Donath-Laidsteiner

Questa varietà provoca un raffreddamento prolungato o una forte ipotermia del corpo causata dall'essere dentro acqua fredda(meno spesso in aria gelida). Differisce nella sindrome di Donotan-Laidsteiner: l'apparizione nel plasma di emolisine bifase, che attivano il sistema di attivazione del complemento e causano l'emolisi all'interno dei vasi.

L'attivazione del sistema del complemento è il principale meccanismo effettore dell'infiammazione e della disfunzione immunitaria, che inizia con la betaglobulina (componente C3) e, in una cascata crescente, colpisce altre immunoglobuline significative.

La varietà fredda causata da ipotermia procede parossistica. Descrizione tipico attacco, che può verificarsi anche dopo un leggero raffreddamento (già a<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• brividi improvvisi e gravi - fino a un'ora;
• salto t corpo –> 39°C;
• l'urina rosso scuro viene escreta durante il giorno;
• sempre - forte dolore ai reni;
• spasmo di piccole navi;
• possibile - vomito, ingiallimento della pelle, un forte aumento del fegato e della milza;

L'attacco si conclude con la caduta del corpo e il rilascio di abbondante sudore. Gli attacchi possono essere forti e frequenti (in inverno - fino a più volte alla settimana).

Va notato che alcuni pazienti hanno convulsioni con manifestazioni "lente" di tutti i sintomi, tirando dolori sordi alle estremità e piccole tracce di emoglobina libera nelle urine.

La diagnosi è specificata dal test di laboratorio Donotan-Laidsteiner: viene determinata la presenza di emolisina, il cui ambocettore si lega agli eritrociti solo a basse temperature e la presenza di anticorpi DL specifici per l'antigene del gruppo sanguigno P.

Il test di Rosenbach può essere particolarmente prezioso - quando le mani sono immerse (su entrambe le spalle lungo il laccio emostatico) in acqua ghiacciata, in caso positivo, dopo 10 minuti si osserva la comparsa di Hb nel siero (> 50%) ed è possibile attacco corto emoglobinuria.

Il trattamento consiste nella rigorosa esclusione dell'esposizione al freddo. La terapia immunosoppressiva viene eseguita solo come prescritto da un medico.

Come antipodi alle varietà fredde, ci sono anemie emolitiche autoimmuni causate dalle emolisine termiche.

Parossistica infettiva emoglobinuria fredda può essere causato da malattie infettive come l'influenza

Un sintomo che si verifica sullo sfondo di una serie di malattie infettive:

• influenza;
• monocolosi;
• morbillo;
• parotite;
• malaria;
• sepsi.

Ciò include anche l'emoglobinuria sifilitica isolata separatamente (emoglobinuria syphilitica). Ogni tipo di infezione ha le sue specificità, ad esempio la presenza di emoglobina nelle urine causata dal raffreddamento della sifilide terziaria, contrariamente alla consueta "variante fredda", non è accompagnata dalla presenza di agglutine "fredde" nel sangue plasma.

A causa delle tendenze della globalizzazione, la febbre emoglobinurica si sta attualizzando.

Il trattamento viene effettuato in base alla malattia di base. Il chiarimento della diagnosi viene effettuato al fine di escludere altre patologie.

Va notato che con la malattia di Harley, nell'anamnesi di tutti i pazienti ci sono quasi sempre indicazioni di lues e una reazione RW positiva, e per l'emoglobinuria fredda, vengono descritti casi di trasmissione ereditaria del sintomo in luetics.

Emoglobinuria in marcia

Un paradosso non del tutto compreso. Si ritiene che la base carichi aumentati sui piedi, che, con la presenza obbligatoria della lordosi della colonna vertebrale, causano una violazione della circolazione renale. Emoglobinuria in marcia può verificarsi per i seguenti motivi:

• dopo aver corso maratone;
• escursionismo o altro sforzo fisico lungo e pesante (con enfasi sulle gambe);
• equitazione;
• lezioni di canottaggio;
• durante la gravidanza.

Nei sintomi, oltre a lordosi lombare, l'assenza è sempre annotata stato febbrile, e quando ricerca di laboratorio si rileva una reazione benzidina positiva e l'assenza di eritrociti nelle urine.

L'emoglobinuria in marcia non causa complicazioni e scompare da sola. Si consiglia di prendersi una pausa dalle attività sportive (altre).

Emoglobinuria traumatica e transitoria

Per stabilire una tale diagnosi, la presenza di frammenti distrutti di eritrociti nel sangue diventa decisiva. forma insolita. Durante il chiarimento della diagnosi, è importante scoprire a causa di quali, quali sono i motivi e in quale luogo si è verificata la distruzione dei globuli rossi:

• sindrome da crash - spremitura prolungata;
• emoglobinuria in marcia;
• stenosi della valvola cardiaca aortica;
• difetti della valvola cardiaca artificiale;
• ipertensione arteriosa maligna;
• danno meccanico ai vasi sanguigni.

L'emoglobinuria transitoria si verifica nei pazienti che assumono integratori di ferro. Se rilevato, è necessario un consulto per regolare le dosi e il regime di trattamento per la malattia di base.

Se trovi in ​​te stesso il sintomo principale dell'emoglobinuria: l'urina rossa, devi contattare un terapeuta o un ematologo.

L'emoglobinuria parossistica notturna (malattia di Marchiafava-Mikeli, malattia di Strübing-Marchiafava) è un'anemia emolitica acquisita associata alla distruzione intravascolare degli eritrociti difettosi.

L'emoglobinuria parossistica notturna è una rara malattia acquisita causata dalla rottura della membrana eritrocitaria e caratterizzata da anemia emolitica cronica, emoglobinuria ed emosiderinuria intermittenti o persistenti, eventi, trombosi e ipoplasia del midollo osseo. L'emoglobinuria parossistica notturna è una delle rare forme di anemia emolitica. C'è 1 caso di questa malattia ogni 500.000 individui sani. La malattia viene solitamente diagnosticata per la prima volta negli individui fascia di età 20-40 anni, ma può verificarsi anche negli anziani.

Cosa provoca l'emoglobinuria parossistica notturna (malattia di Marquiafava-Micheli): L'emoglobinuria parossistica notturna è una malattia acquisita, apparentemente dovuta a una mutazione somatica inattivante in una delle cellule staminali. Il gene mutante (PIGA) si trova sul cromosoma X; la mutazione interrompe la sintesi del glicosilfosfatidilinositolo. Questo glicolipide è necessario per la fissazione membrana cellulare un certo numero di proteine, tra cui il CD55 (un fattore che accelera l'inattivazione del complemento) e la protectina.

Ad oggi, in pazienti con emoglobinuria parossistica notturna, è stata rilevata l'assenza di circa 20 proteine ​​sui globuli. Insieme al clone patologico, i pazienti hanno anche cellule staminali e globuli normali. La quota di cellule patologiche differisce nei diversi pazienti e anche nello stesso paziente in momenti diversi.

Si suggerisce inoltre che l'emoglobinuria parossistica notturna derivi dalla proliferazione di un clone difettoso di cellule staminali del midollo osseo; un tale clone dà origine ad almeno tre popolazioni di eritrociti, che differiscono per la sensibilità ai componenti attivati ​​del complemento.L'aumentata sensibilità al complemento è più caratteristica dei giovani eritrociti circolanti.

Nell'emoglobinuria parossistica notturna, i leucociti e le piastrine, così come gli eritrociti, sono anche caratterizzati da difetti strutturali nelle loro membrane. L'assenza di immunoglobuline sulla superficie di queste cellule parla a favore del fatto che l'emoglobinuria parossistica notturna non appartiene a malattie autoaggressive. I dati accumulati indicano la presenza di due popolazioni indipendenti di eritrociti: patologiche (che non sopravvivono fino alla maturità) e sane. L'uniformità del danno alla membrana di eritrociti, leucociti e piastrine è un argomento a favore del fatto che con più probabilmente le informazioni patologiche sono ricevute dalla cellula precursore comune della mielopoiesi. Il ruolo principale nella genesi delle complicanze trombotiche appartiene alla distruzione intravascolare degli eritrociti e alla stimolazione del processo di coagulazione da parte di fattori rilasciati durante il loro decadimento.

Patogenesi (cosa succede?) durante l'emoglobinuria parossistica notturna (malattia di Marquiafava-Micheli): A causa dell'assenza di due proteine ​​- il fattore di accelerazione del decadimento (CD55) e la protectina (CD59, un inibitore del complesso di attacco della membrana), la sensibilità degli eritrociti all'azione litica del complemento è aumentata. Il fattore di accelerazione del decadimento distrugge le C3-convertasi e C5-convertasi delle vie classiche e alternative, e la protectina impedisce la polimerizzazione del componente C9 catalizzato dal complesso C5b-8 e, quindi, interrompe la formazione del complesso di attacco della membrana.
Anche le piastrine mancano di queste proteine, ma la loro durata non si riduce. D'altra parte, l'attivazione del complemento stimola indirettamente l'aggregazione piastrinica e aumenta la coagulazione del sangue. Questo probabilmente spiega la tendenza alla trombosi.

Sintomi di emoglobinuria parossistica notturna (malattia di Marquiafava-Micheli): Esistono forme idiopatiche di emoglobinuria parossistica notturna e di emoglobinuria parossistica notturna come sindrome che accompagna una serie di malattie. Raramente esiste anche una variante peculiare dell'emoglobinuria parossistica notturna idiomatica, il cui sviluppo è preceduto da una fase di ipoplasia ematopoietica.

I sintomi dell'emoglobinuria parossistica notturna sono molto variabili, da lieve benigna a grave aggressiva. Nella forma classica, l'emolisi si verifica mentre il paziente dorme (emoglobinuria notturna), che può essere dovuta a lieve calo pH del sangue di notte. Tuttavia, l'emoglobinuria si osserva solo nel 25% circa dei pazienti e in molti non di notte. Nella maggior parte dei casi, la malattia si manifesta con sintomi di anemia. Dopo l'infezione possono verificarsi riacutizzazioni emolitiche, gravi attività fisica, chirurgia, mestruazioni, trasfusioni di sangue e introduzione di preparati a base di ferro a scopo terapeutico. L'emolisi è spesso accompagnata da dolore osseo e muscolare, malessere e febbre. Caratterizzato da segni come pallore, ittero, colorazione bronzea della pelle e moderata splenomegalia. Molti pazienti lamentano difficoltà o dolore nella deglutizione e spesso si verificano emolisi intravascolare e infezioni spontanee.

L'emoglobinuria parossistica notturna spesso accompagna anemia aplastica, preleucemia, disturbi mieloproliferativi e leucemia mieloide acuta. Il rilevamento della splenomegalia in un paziente con anemia aplastica dovrebbe servire come base per l'esame al fine di rilevare l'emoglobinuria parossistica notturna.
L'anemia è spesso grave, con livelli di emoglobina pari o inferiori a 60 g/l. Leucopenia e trombocitopenia sono comuni. In uno striscio di sangue periferico, di regola, si osserva un quadro di normocitosi, tuttavia, con emosiderinuria prolungata, si verifica carenza di ferro, manifestata da segni di anisocitosi e presenza di eritrociti ipocromici microcitici. Il numero di reticolociti è aumentato, tranne nei casi in cui si verifica un'insufficienza del midollo osseo. Il midollo osseo è solitamente iperplastico all'esordio della malattia, ma in seguito possono svilupparsi ipoplasia e persino aplasia.

Livello fosfatasi alcalina nei neutrofili è ridotto, a volte fino alla sua completa assenza. Possono essere presenti tutti i segni di emolisi intravascolare, ma di solito si osserva una grave emosiderinuria, che porta a carenza di ferro. Inoltre, l'emosiderinuria cronica provoca deposizione di ferro nei tubuli renali e disfunzione delle loro parti prossimali. Test dell'antiglobulina di solito è negativo.

La trombosi venosa si verifica in circa il 40% dei pazienti ed è la principale causa di morte. Di solito sono interessate le vene della cavità addominale (epatica, portale, mesenterica e altre), che si manifesta con la sindrome di Budd-Chiari, la splenomegalia congestizia e il dolore addominale. La trombosi dei seni della dura madre è meno comune.

Diagnosi di emoglobinuria parossistica notturna (malattia di Marquiafava-Micheli): La diagnosi di emoglobinuria parossistica notturna deve essere sospettata nei pazienti con anemia emolitica, accompagnata da urine nere, leucocitopenia e trombocitopenia e complicanze trombotiche. Importanza ha la microscopia del sedimento urinario colorato per ferro al fine di rilevare l'emosiderinuria, un test di Gregersen benzidina positivo con l'urina.

Nel sangue viene rilevata l'anemia normocromica, che può successivamente diventare ipocromica. Il numero di reticolociti è leggermente aumentato. Il numero di leucociti e piastrine è ridotto. Nel plasma, il contenuto di emoglobina libera è aumentato. In alcuni casi, vi è una diminuzione del contenuto di ferro sierico e un aumento del livello di bilirubina. La proteinuria e la conta dell'emoglobina possono essere rilevate nelle urine.

Il mielogramma di solito mostra segni di aumento dell'eritropoiesi. Nella biopsia del midollo osseo, iperplasia del tessuto ematopoietico dovuto all'aumento del numero di eritro e normoblasti, accumulo di eritrociti emolizzati nel lume dei seni dilatati, aree di emorragia. È possibile un aumento del numero di plasma e mastociti. Il numero di granulociti e megacariociti è generalmente ridotto. In alcuni pazienti si possono rilevare campi di devastazione, rappresentati da stroma edematoso, cellule adipose. Un marcato aumento del tessuto adiposo nel midollo osseo si riscontra quando la malattia è accompagnata dallo sviluppo dell'ipoplasia ematopoietica.

Il test di Ham (test dell'acido) e il test di Hartman (test del saccarosio) sono specifici per l'emoglobinuria parossistica notturna, poiché si basano sul segno più caratteristico di questa malattia: una maggiore sensibilità degli eritrociti difettosi con EPN al complemento.

L'emoglobinuria parossistica notturna può iniziare con una precedente ipoplasia ematopoietica, a volte si verifica in fasi successive. Allo stesso tempo, ci sono casi con la comparsa in vari stadi della malattia di segni di emolisi intravascolare, con test acidi e zuccheri positivi. In questi casi si parla di sindrome EPN o anemia ipoplasica. Sono stati descritti pazienti che hanno sviluppato leucemia mieloide acuta ed eritromielosi sullo sfondo di emoglobinuria parossistica notturna, sindrome transitoria di emoglobinuria parossistica notturna nella leucemia mieloblastica acuta, osteomielosclerosi e metastasi da cancro al midollo osseo. Nell'anemia diseritropoietica ereditaria con normoblasti multinucleati, può essere rilevato un test di Hem positivo.

In alcuni casi, è necessario diagnosi differenziale tra emoglobinuria parossistica notturna e anemia emolitica autoimmune con emolisine termiche, quando un test del saccarosio può dare un risultato falso positivo. Diagnosi corretta aiuta un test del saccarosio incrociato utilizzando il siero del sangue del paziente e gli eritrociti del donatore, che rivela la presenza di emolisine. Nel campione di saccarosio, l'attivazione del complemento è fornita dalla bassa forza ionica della soluzione di incubazione. Questo test è più sensibile ma meno specifico del test Ham.

Il metodo più sensibile e specifico è la citometria a flusso, che consente di stabilire l'assenza di protectina e di un fattore che accelera l'inattivazione del complemento su eritrociti e neutrofili.

La diagnosi differenziale viene effettuata con alcune forme di anemia emolitica autoimmune, che si verificano con emolisi intravascolare, malattie renali (con grave proteinuria), anemia aplastica, intossicazione da piombo. Con grave anemia, sono indicate trasfusioni di eritrociti lavati con soluzione isotonica di cloruro di sodio; per la prevenzione e il trattamento della trombosi - terapia anticoagulante. La carenza di ferro viene trattata con integratori di ferro. I preparati a base di tocoferolo sono utili, così come gli ormoni anabolici (nerobol, retabolil).

Trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna (malattia di Marchiafava-Micheli): Il trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna è sintomatico, poiché non esiste una terapia specifica. Il principale metodo di terapia per i pazienti con emoglobinuria parossistica notturna sono le trasfusioni di eritrociti lavati (almeno 5 volte) o scongelati, che, di regola, sono ben tollerati dai pazienti per lungo tempo e non causano isosensibilizzazione. Le trasfusioni di sangue intero o globuli rossi appena preparati con una durata di conservazione inferiore a 7 giorni sono controindicate a causa della possibilità di aumento dell'emolisi, dello sviluppo di crisi di emoglobinuria dovute alla presenza di leucociti in questi mezzi trasfusionali, che porta alla formazione di anticorpi antileucocitari e attivazione del complemento.

Il volume e la frequenza delle trasfusioni dipendono dalle condizioni del paziente, dalla gravità dell'anemia e dalla risposta alla terapia trasfusionale in corso. Pazienti con emoglobinuria parossistica notturna frequenti trasfusioni possono essere prodotti anticorpi anti-eritrociti e anti-leucociti.
In questi casi, la massa eritrocitaria viene selezionata secondo il test di Coombs indiretto, viene lavata più volte con soluzione salina.

Nel trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna, il nerobol viene utilizzato alla dose giornaliera di 30-50 mg per almeno 2-3 mesi. Tuttavia, in un certo numero di pazienti, dopo l'interruzione del farmaco o durante il trattamento, si osserva un rapido aumento dell'emolisi. A volte l'assunzione di questo gruppo di farmaci è accompagnata da un cambiamento nei test di funzionalità epatica, generalmente reversibile.

Per combattere l'ipoplasia del midollo osseo, viene solitamente utilizzata l'immunoglobulina antitimocitaria, come nell'anemia aplastica. Una dose totale di 150 mg/kg viene somministrata per via endovenosa per 4-10 giorni.

Nei pazienti con emoglobinuria parossistica notturna, a causa della costante perdita di ferro, si sviluppa spesso la sua carenza nel corpo. Poiché si osserva spesso un aumento dell'emolisi sullo sfondo dell'assunzione di preparati a base di ferro, dovrebbero essere usati per os e in piccole dosi. Gli anticoagulanti sono indicati dopo l'intervento chirurgico, ma non dovrebbero essere somministrati per molto tempo. Ci sono una serie di segnalazioni in merito sviluppo improvviso emolisi dopo somministrazione di eparina.

È stato riferito che alcuni pazienti buon effetto dato alte dosi di corticosteroidi; gli androgeni possono essere utili.

L'ipoplasia e la trombosi del midollo osseo, specialmente nei pazienti giovani, sono indicazioni per il trapianto di midollo osseo compatibile con HLA da fratello o sorelle (se presenti) già in una fase iniziale della malattia. Per distruggere il clone patologico delle cellule è sufficiente la chemioterapia preparatoria convenzionale.

L'efficacia della splenectomia non è stata stabilita e l'operazione stessa è scarsamente tollerata dai pazienti.

L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è una malattia rara (orfana) con una varietà di quadro clinico. La perdita della proteina GPI-AP, dovuta alla mutazione somatica sulla superficie cellulare, è un collegamento principale nella patogenesi. Emolisi, trombosi e citopenia sono manifestazioni cliniche caratteristiche. Il gold standard per la diagnosi è la citometria a flusso. Il trapianto di cellule staminali e l'agente biologico eculizumab sono i trattamenti più attuali.

Moderni metodi di diagnosi e trattamento dell'emoglobinuria parossistica notturna

Emoglobinuria parossistica notturna (APG) — malattie rare (orfane) con presentazione clinica variata. La perdita della proteina GPI-AP, dovuta a mutazione somatica sulla superficie cellulare, è la principale protagonista della patogenesi. Emolisi, trombosi e citopenia sono sintomi caratteristici. Il gold standard della diagnosi è la citometria a flusso. Il trapianto di cellule staminali e l'agente biologico ekulizumab sono i metodi di trattamento più moderni.

L'emoglobinuria parossistica notturna (EPN) è una malattia rara (orfana). La mortalità nella EPN è di circa il 35% entro 5 anni dall'esordio. Sfortunatamente, la maggior parte dei casi non viene diagnosticata. Le manifestazioni cliniche sono varie e i pazienti possono essere osservati con diagnosi come anemia aplastica, trombosi eziologia poco chiara, anemia emolitica, anemia refrattaria (sindrome mielodisplastica). L'età media dei pazienti è di 30-35 anni.

L'anello principale nella patogenesi è la perdita, dovuta alla mutazione somatica, della proteina GPI-AP (proteina di ancoraggio del glicosil-fosfatidilinositolo) sulla superficie cellulare. Questa proteina è un'ancora, in caso di perdita della quale alcune delle proteine ​​importanti non possono attaccarsi alla membrana. Molte proteine ​​perdono la capacità di unirsi, che viene utilizzata per diagnosticare la EPN mediante immunofenotipizzazione (CD59 - eritrociti, CD16 -, CD24 - granulociti, CD14 - monociti). Le cellule con segni dell'assenza delle proteine ​​studiate sono chiamate clone PNH. Tutte queste proteine ​​devono interagire con le proteine ​​del sistema del complemento, in particolare con C3b e C4b, distruggendo i complessi enzimatici delle vie del complemento classiche e alternative, e quindi fermare la reazione a catena del complemento. L'assenza delle suddette proteine ​​porta alla distruzione cellulare all'attivazione del sistema del complemento.

Ci sono tre sindromi cliniche principali nella EPN: emolitica, trombotica e citopenica. Ogni paziente può avere una, due o tutte e tre le sindromi. La forma "classica" è la manifestazione della malattia sotto forma di grave emolisi ± trombosi, il midollo osseo in questa forma è ipercellulare. Esiste una forma separata di combinazione di EPN e insufficienza del midollo osseo (EPN + anemia aplastica, EPN + sindrome mielodisplastica), quando non ci sono manifestazioni cliniche pronunciate, ma ci sono segni di laboratorio indiretti di emolisi. Infine, c'è una terza forma, subclinica, in cui non ci sono clinici e segni di laboratorio emolisi, ma c'è un'insufficienza del midollo osseo e un piccolo clone (≤ 1%) di EPN.

L'emolisi è in gran parte associata all'assenza della proteina CD59 (inibitore di membrana della lisi reattiva (MIRL)) sulla superficie degli eritrociti. L'emolisi nella EPN è intravascolare, quindi urine scure (emosiderinuria) e grande debolezza. In laboratorio viene registrata una diminuzione dell'aptoglobina (reazione protezione fisiologica con emolisi), un aumento della lattato deidrogenasi (LDH), un test positivo per l'emoglobina libera nelle urine (emosiderinuria), una diminuzione dell'emoglobina con un successivo aumento dei reticolociti, un aumento della frazione non legata della bilirubina. Il test Hem (emolisi dei globuli rossi quando vengono aggiunte alcune gocce di acido a un campione di sangue) e il test del saccarosio (l'aggiunta di saccarosio attiva il sistema del complemento) sono usati per diagnosticare la EPN.

Attualmente, si ritiene che l'emolisi fluisca quasi costantemente, ma abbia periodi di intensificazione. Un gran numero di l'emoglobina libera innesca una cascata di manifestazioni cliniche. L'emoglobina libera si lega attivamente all'ossido nitrico (NO), portando a disregolazione del tono della muscolatura liscia, attivazione e aggregazione piastrinica (dolore addominale, disfagia, impotenza, trombosi, ipertensione polmonare). L'emoglobina libera che non si lega all'aptoglobina danneggia i reni (tubulonecrosi acuta, nefropatia pigmentaria) e può portare a insufficienza renale dopo alcuni anni. L'urina scura al mattino è dovuta all'attivazione del sistema del complemento dovuta all'acidosi respiratoria durante il sonno. L'assenza di urine scure in alcuni pazienti in presenza di altri segni di laboratorio di emolisi (aumento di LDH) non contraddice la diagnosi ed è spiegata dal legame dell'emoglobina libera all'aptoglobina e all'ossido nitrico e dal riassorbimento dell'emoglobina nei reni.

La trombosi viene diagnosticata nel 40% dei pazienti ed è la principale causa di morte, più spesso trombosi delle vene del fegato (sindrome di Budd-Chiari) ed EP. La trombosi nella EPN ha caratteristiche specifiche: spesso coincide con episodi di emolisi e si verifica nonostante la terapia anticoagulante in corso e un piccolo clone di EPN. Nella prova fisiopatologica della trombosi, vengono discussi l'attivazione piastrinica dovuta al deficit di CD59, l'attivazione endoteliale, la fibrinolisi alterata, la formazione di microparticelle e l'ingresso di fosfolipidi nel sangue a seguito dell'attivazione del sistema del complemento. Numerosi autori indicano un aumento dei D-dimeri e del dolore addominale come principali predittori di trombosi.

La patogenesi della sindrome da insufficienza del midollo osseo nella EPN non è chiara. Cellule staminali normali (GPI+) e cellule staminali mutate (GPI-) coesistono nel midollo osseo. La comparsa di un clone EPN piccolo (meno dell'1%) è spesso osservata in pazienti con anemia aplastica e sindrome mielodisplastica.

Il gold standard per la diagnosi di EPN è l'immunofenotipizzazione delle cellule del sangue periferico per la presenza di un clone EPN. Nella conclusione dello studio è indicata la dimensione del clone EPN negli eritrociti (CD 59 -), nei granulociti (CD16 -, CD24 -) e nei monociti (CD14 -). Un altro metodo diagnostico è FLAER (aerolisina tossina inattiva marcata in modo fluorescente), un'aerolisina tossina batterica marcata in modo fluorescente che si lega alla proteina GPI e avvia l'emolisi. Il vantaggio di questo metodo è la possibilità di testare tutte le linee cellulari in un campione, lo svantaggio è l'impossibilità di testare con un numero molto basso di granulociti, che si osserva nell'anemia aplastica.

Il trattamento può essere suddiviso in terapia di mantenimento, profilassi della trombosi, immunosoppressione, stimolazione dell'eritropoiesi, trapianto di cellule staminali, trattamento con agenti biologici. La terapia di mantenimento comprende trasfusioni di eritrociti, nomina di acido folico, vitamina B12, preparati a base di ferro. La maggior parte dei pazienti con EPN "classica" dipende dalla trasfusione. L'emocromatosi, con danni al cuore e al fegato, è rara nei pazienti con EPN, poiché l'emoglobina viene filtrata nelle urine. Sono stati descritti casi di emosiderosi renale.

La prevenzione della trombosi viene effettuata con warfarin ed eparina a basso peso molecolare, l'INR dovrebbe essere al livello di 2,5-3,5. Il rischio di trombosi non dipende dalle dimensioni del clone EPN.

L'immunosoppressione viene effettuata con ciclosporina e immunoglobulina antitimocitaria. Durante l'emolisi acuta, il prednisolone viene utilizzato in un breve corso.

Il trapianto di cellule staminali è l'unico metodo che dà una possibilità cura completa. Sfortunatamente, le complicazioni e le difficoltà nella selezione del donatore associate al trapianto allogenico limitano l'applicazione di questo metodo. La mortalità nei pazienti con EPN con trapianto allogenico è del 40%.

Dal 2002, il farmaco eculizumab, che è un agente biologico, è stato utilizzato nel mondo. Il farmaco è un anticorpo che blocca la componente C5 del sistema del complemento. L'esperienza applicativa ha mostrato un aumento della sopravvivenza, una diminuzione dell'emolisi e della trombosi e un aumento della qualità della vita. .

Caso clinico della variante "classica" di EPN.

Paziente D., 29 anni. Reclami di debolezza, colorazione gialla della sclera, urine scure al mattino, alcuni giorni - l'urina è gialla, ma torbida, con un odore sgradevole. Nel maggio 2007 è apparsa per la prima volta l'urina scura. Nel settembre 2007 è stata visitata presso il Centro di ricerca ematologica (SSC), Mosca. Sulla base della presenza di un test Hema positivo e di un test del saccarosio, rilevamento nel sangue del 37% (normale - 0) di un clone eritrocitario con l'immunofenotipo CD55- / CD59-, emosiderinuria, anemia, reticolocitosi nel sangue fino a 80 % (normale - 0,7-1%), iperbilirubinemia da bilirubina indiretta, la diagnosi è stata fatta: EPN, folico secondario e anemia da carenza di ferro.

L'emolisi è aumentata sullo sfondo della gravidanza nel 2008. Nel giugno 2008, in un periodo di 37 settimane, Taglio cesareo a causa del distacco parziale della placenta e della minaccia di ipossia fetale. Il periodo postoperatorio è stato complicato da acuto insufficienza renale, grave ipoproteinemia. Sullo sfondo della terapia intensiva, l'insufficienza renale acuta si è risolta al quarto giorno, l'emocromo è tornato alla normalità, la sindrome edematosa è stata interrotta. Una settimana dopo, la temperatura sale a 38-39 ˚С, debolezza, brividi. È stata fatta una diagnosi di metroendometrite. La terapia è stata inefficace, l'utero è stato estirpato con tubi. Il periodo postoperatorio è stato complicato da insufficienza epatica con sindromi di colestasi, citolisi, infiammazione mesenchimale, grave ipoproteinemia e trombocitopenia. L'ecografia ha rivelato una trombosi delle vene del fegato e vena porta. Terapia antibatterica e anticoagulante condotta, introduzione di epatoprotettori, prednisolone, terapia sostitutiva FFP, EMOLT, tromboconcentrato.

È stata nuovamente ricoverata presso il Centro Scientifico Statale per trombosi del portale e proprie vene del fegato, trombosi di piccoli rami arteria polmonare, sviluppo complicazioni infettive con ascite in rapida crescita. Condotta terapia anticoagulante intensiva, la terapia antibiotica ha portato alla ricanalizzazione parziale della vena porta e delle proprie vene del fegato, è stata notata una diminuzione dell'ascite. In futuro, al paziente è stata iniettata a lungo termine eparina-clexano a basso peso molecolare.

Attualmente, secondo i parametri di laboratorio, il paziente ha emolisi: una diminuzione dell'emoglobina a 60-65 g / l (normale 120-150 g / l), reticolocitosi fino all'80% (normale - 0,7-1%), un aumento di Livelli di LDH a 5608 U/l (norma -125-243 U/l), iperbilirubinemia fino a 300 μmol/l (norma - 4-20 μmol/l). Immunofenotipizzazione del sangue periferico - valore totale del clone EPN degli eritrociti 41% (normale - 0), granulociti - FLAER-/CD24- 97,6% (normale - 0), Monociti - FLAER-/CD14- 99,3% (normale - 0) . La terapia sostitutiva continua viene eseguita con eritrociti lavati (2-3 trasfusioni ogni 2 mesi), acido folico, preparati di ferro, vitamina B12. Dato l'altissimo rischio trombogenico, viene effettuata la terapia con warfarin (INR - 2,5). La paziente è stata inclusa nel registro nazionale della EPN per la pianificazione della terapia con eculizumab.

Caso clinico di combinazione di anemia aplastica ed EPN.

Paziente E., 22 anni. Reclami di debolezza generale, tinnito, sanguinamento delle gengive, lividi sul corpo, perdita di peso di 3 kg, febbre fino a 38 g.

L'esordio della malattia è graduale, circa 1 anno, quando i lividi hanno iniziato a comparire sul corpo. Sei mesi fa, le gengive sanguinanti si sono unite, la debolezza generale si è intensificata. Ad aprile 2012 è stata registrata una diminuzione dell'emoglobina a 50 g/l. Nel Central District Hospital, la terapia con vitamina B12 e preparati a base di ferro non ha dato effetti positivi. Nel dipartimento di ematologia del Republican Clinical Hospital - anemia grave, Hb - 60 g / l, leucopenia 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenia 54 × 10 9 / l (norma - 180-320 × 10 9 /l), aumento di LDH - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Secondo la biopsia dell'aspirazione del midollo osseo, una diminuzione del germe megacariocitico. Immunofenotipizzazione del sangue periferico - il valore totale del clone EPN degli eritrociti 5,18%, granulociti - FLAER-/CD24- 69,89%, Monociti - FLAER-/CD14- 70,86%.

Il paziente è stato sottoposto a trasfusione di eritrociti tre volte. Attualmente si sta valutando la possibilità di trapianto allogenico di cellule staminali o la nomina di una terapia biologica.

AV Kosterina, AR Akhmadeev, MT Savinova

Università medica statale di Kazan

Ospedale Clinico Repubblicano del Ministero della Salute della Repubblica del Tatarstan, Kazan

Kosteria Anna Valentinovna – Assistente del Dipartimento di Terapia Ospedaliera, KSMU

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