Anemia emolitica ereditaria. Anemia emolitica ovalocitica

L'anemia emolitica è un complesso di malattie che sono combinate in un unico gruppo perché in tutte l'aspettativa di vita dei globuli rossi è ridotta. Ciò favorisce la perdita di emoglobina e porta all'emolisi. Queste patologie sono simili tra loro, ma differiscono per origine, decorso e persino manifestazioni cliniche. Anche l'anemia emolitica nei bambini ha le sue caratteristiche.

L’emolisi è la morte di massa delle cellule del sangue. Fondamentalmente, questo è un processo patologico che può verificarsi in due spazi del corpo.

1. Extravascolare, cioè fuori dai vasi. Molto spesso, i focolai sono organi parenchimali: fegato, reni, milza e midollo osseo rosso. Questo tipo di emolisi procede in modo simile a quello fisiologico;
2. Intravascolare, quando le cellule del sangue vengono distrutte nel lume dei vasi sanguigni.

La massiccia distruzione dei globuli rossi avviene con un tipico complesso di sintomi, mentre le manifestazioni dell'emolisi intravascolare ed extravascolare sono diverse. Sono determinati quando esame generale Il paziente sarà aiutato a stabilire una diagnosi mediante un esame del sangue generale e altri esami specifici.

Perché si verifica l'emolisi?

La morte non fisiologica dei globuli rossi avviene per vari motivi, tra cui uno dei più importanti è la carenza di ferro nel corpo. Tuttavia, questa condizione dovrebbe essere differenziata dai disturbi della sintesi dei globuli rossi e dell'emoglobina, che è aiutata da test di laboratorio, sintomi clinici.

1. Ittero pelle, che viene visualizzato in aumento bilirubina totale e la sua fazione libera.
2. Una manifestazione un po' distante è l'aumento della viscosità e della densità della bile con una maggiore tendenza alla formazione di calcoli. Cambia anche colore all'aumentare del contenuto dei pigmenti biliari. Questo processo è dovuto al fatto che le cellule del fegato cercano di neutralizzare la bilirubina in eccesso.
3. Anche le feci cambiano colore perché i pigmenti biliari le “raggiungono”, provocando un aumento dei livelli di stercobilina e urobilinogeno.
4. Con la morte extravascolare delle cellule del sangue, i livelli di urobilina aumentano, il che si riflette nello scurimento delle urine.
5. L'esame del sangue generale reagisce con una diminuzione dei globuli rossi e un calo dell'emoglobina. Le forme giovani di gabbie – reticolociti – crescono compensative.

Tipi di emolisi dei globuli rossi

La distruzione dei globuli rossi avviene nel lume dei vasi sanguigni o negli organi parenchimali. Poiché l'emolisi extravascolare è simile nel suo meccanismo fisiopatologico alla normale morte dei globuli rossi negli organi parenchimali, la differenza sta solo nella sua velocità ed è parzialmente descritta sopra.

Quando i globuli rossi vengono distrutti all'interno del lume dei vasi sanguigni, si sviluppano:

• un aumento dell'emoglobina libera, il sangue acquisisce una cosiddetta tinta di vernice;
• cambiamento nel colore delle urine dovuto all'emoglobina libera o all'emosiderina;
• l'emosiderosi è una condizione in cui il pigmento contenente ferro si deposita negli organi parenchimali.

Cos'è l'anemia emolitica

Fondamentalmente, l'anemia emolitica è una patologia in cui l'aspettativa di vita dei globuli rossi è significativamente ridotta. Ciò è dovuto a un gran numero di fattori e possono essere esterni o interni. Durante la distruzione degli elementi formati, l'emoglobina viene parzialmente distrutta e parzialmente acquisisce una forma libera. Una diminuzione dell'emoglobina inferiore a 110 g/l indica lo sviluppo di anemia. È estremamente raro che l'anemia emolitica sia associata ad una diminuzione della quantità di ferro.

I fattori interni che contribuiscono allo sviluppo della malattia sono anomalie strutturali cellule del sangue ed esterni: conflitti immunitari, agenti infettivi, danni meccanici.

Classificazione

La malattia può essere congenita o acquisita e lo sviluppo dell'anemia emolitica dopo la nascita di un bambino si chiama acquisita.

Le congenite si dividono in membranopatie, fermentopatie ed emoglobinopatie, mentre quelle acquisite in membranopatie immunitarie, acquisite, danni meccanici agli elementi formati, dovuti a processi infettivi.

Ad oggi, i medici non differenziano la forma di anemia emolitica in base al sito di distruzione dei globuli rossi. Il più comunemente identificato è autoimmune. Inoltre, soprattutto patologie fisse Questo gruppo è responsabile delle anemie emolitiche acquisite e sono caratteristiche di tutte le età, a partire dai primi mesi di vita. Nei bambini è necessario prestare particolare attenzione, poiché questi processi possono essere ereditari. Il loro sviluppo è dovuto a diversi meccanismi.

1. La comparsa di anticorpi anti-eritrociti che provengono dall'esterno. A malattia emolitica Nei neonati si parla di processi isoimmuni.
2. Mutazioni somatiche, che costituiscono uno dei fattori scatenanti dell'anemia emolitica cronica. Non può diventare un fattore genetico ereditario.
3. Il danno meccanico ai globuli rossi si verifica a seguito dell’esposizione a uno sforzo fisico intenso o alla sostituzione della valvola cardiaca.
4. Ipovitaminosi, ruolo speciale gioca la vitamina E.
5. Plasmodium malarico.
6. Esposizione a sostanze tossiche.

Anemia emolitica autoimmune

Con l'anemia autoimmune, il corpo risponde con una maggiore suscettibilità a qualsiasi proteina estranea e ha anche una maggiore tendenza alle reazioni allergiche. Ciò è dovuto ad un aumento della propria attività sistema immunitario. I seguenti indicatori possono cambiare nel sangue: immunoglobuline specifiche, numero di basofili ed eosinofili.

Le anemie autoimmuni sono caratterizzate dalla produzione di anticorpi contro le cellule del sangue normali, che porta ad un alterato riconoscimento delle loro cellule. Un sottotipo di questa patologia è l'anemia transimmune, in cui l'organismo materno diventa il bersaglio del sistema immunitario fetale.

I test di Coombs vengono utilizzati per rilevare il processo. Ci permettono di identificare gli immunocomplessi circolanti che non sono presenti in completa salute. Il trattamento viene effettuato da un allergologo o un immunologo.

Cause

La malattia si sviluppa per una serie di ragioni, possono anche essere congenite o acquisite. Circa il 50% dei casi della malattia rimangono senza una causa identificata, questa forma è chiamata idiopatica. Tra le cause dell'anemia emolitica è importante evidenziare quelle che provocano il processo più spesso di altre, vale a dire:

Sotto l'influenza dei suddetti fattori scatenanti e della presenza di altri meccanismi scatenanti, le cellule formate vengono distrutte, contribuendo alla comparsa dei sintomi tipici dell'anemia.

Sintomi

Le manifestazioni cliniche dell'anemia emolitica sono piuttosto estese, ma la loro natura dipende sempre dalla causa che ha causato la malattia, dell'uno o dell'altro tipo. A volte la patologia si manifesta solo quando si sviluppa una crisi o un'esacerbazione e la remissione è asintomatica, la persona non presenta alcun reclamo.

Tutti i sintomi del processo possono essere rilevati solo durante lo scompenso della condizione, quando c'è uno squilibrio pronunciato tra cellule del sangue sane, in via di sviluppo e distrutte e il midollo osseo non può far fronte al carico su di esso.

Le manifestazioni cliniche classiche sono rappresentate da tre complessi di sintomi:

• anemico;
• itterico;
• ingrossamento del fegato e della milza – epatosplenomegalia.

Di solito si sviluppano con la distruzione extravascolare degli elementi formati.

Anemia falciforme, autoimmune e altri anemia emolitica si manifestano con segni così caratteristici.

1. Aumento della temperatura corporea, vertigini. Si verifica quando la malattia si sviluppa rapidamente durante l'infanzia e la temperatura stessa raggiunge i 38°C.
2. Sindrome dell'ittero. La comparsa di questo sintomo è dovuta alla distruzione dei globuli rossi, che porta ad un aumento del livello di bilirubina indiretta, che viene processata dal fegato. Il suo alta concentrazione promuove la crescita di stercobilina e urobilina nell'intestino, grazie alla quale le feci, la pelle e le mucose vengono colorate.
3. Con lo sviluppo dell’ittero si sviluppa anche la splenomegalia. Questa sindrome si verifica abbastanza spesso con l'epatomegalia, cioè sia il fegato che la milza si ingrandiscono contemporaneamente.
4. Anemia. Accompagnato da una diminuzione della quantità di emoglobina nel sangue.

Altri segni di anemia emolitica includono:

• dolore all'epigastrio, all'addome, alla regione lombare, ai reni, alle ossa;
• dolore simile ad un attacco di cuore;
• malformazioni dei bambini, accompagnate da segni di interruzione della formazione fetale intrauterina;
• cambiamento nel carattere delle feci.

Metodi diagnostici

La diagnosi di anemia emolitica viene effettuata da un ematologo. Fa una diagnosi sulla base dei dati ottenuti durante l'esame del paziente. Innanzitutto vengono raccolti i dati anamnestici e viene chiarita la presenza di fattori scatenanti. Il medico valuta il grado di pallore della pelle e delle mucose visibili, effettua un esame della palpazione degli organi addominali, durante il quale si può determinare un ingrossamento del fegato e della milza.

La fase successiva è l'esame di laboratorio e strumentale. Viene effettuata un'analisi generale delle urine, del sangue e un esame biochimico, durante il quale è possibile determinare la presenza di un alto livello di bilirubina indiretta nel sangue. Viene eseguita anche l'ecografia degli organi cavità addominale.

In casi particolarmente gravi, viene prescritta una biopsia del midollo osseo, in cui è possibile determinare come si sviluppano i globuli rossi nell'anemia emolitica. È importante eseguire la procedura corretta diagnosi differenziale escludere patologie come Epatite virale, emoblastosi, processi oncologici, cirrosi epatica, ittero ostruttivo.

Trattamento

Ogni singola forma della malattia richiede il proprio approccio al trattamento a causa delle caratteristiche della sua insorgenza. È importante eliminare immediatamente tutti i fattori emolizzanti se si tratta di un processo acquisito. Se il trattamento dell'anemia emolitica si verifica durante una crisi, il paziente dovrebbe ricevere una grande quantità di trasfusioni di sangue: plasma sanguigno, globuli rossi, terapia metabolica e vitaminica e il compenso per la carenza di vitamina E gioca un ruolo speciale.

A volte è necessario prescrivere ormoni e antibiotici. Se viene fatta una diagnosi di microsferocitosi, l’unica opzione terapeutica è la splenectomia.

I processi autoimmuni implicano l'uso ormoni steroidei. Il prednisolone è considerato il farmaco di scelta. Questa terapia riduce l'emolisi e talvolta la arresta completamente. Casi particolarmente gravi richiedono la somministrazione di immunosoppressori. Se la malattia è completamente resistente ai farmaci, i medici ricorrono all’asportazione della milza.

Nella forma tossica della malattia è necessaria una terapia intensiva di disintossicazione: emodialisi, trattamento con antidoti, diuresi forzata mantenendo la funzionalità renale.

Trattamento dell'anemia emolitica nei bambini

Come accennato in precedenza, l'anemia emolitica è un gruppo di processi patologici che possono differire in modo significativo nel loro meccanismo di sviluppo, ma tutte le malattie ne hanno uno caratteristica comune– emolisi. Si verifica non solo nel flusso sanguigno, ma anche negli organi parenchimali.

I primi segni dello sviluppo del processo spesso non destano alcun sospetto nei malati. Se un bambino sviluppa rapidamente anemia, compaiono irritabilità, affaticamento, pianto e pelle pallida. Questi segni possono essere facilmente confusi con i tratti caratteriali del bambino. Soprattutto quando si tratta di bambini che sono spesso malati. E questo non sorprende, poiché in presenza di questa patologia le persone sono suscettibili allo sviluppo di processi infettivi.

I principali sintomi dell'anemia nei bambini sono la pelle pallida, da cui bisogna differenziarsi patologie renali, tubercolosi, intossicazione di varia origine.

Il segno principale che consentirà di determinare la presenza di anemia senza determinare i parametri di laboratorio è che con l'anemia anche le mucose acquisiscono una tinta pallida.

Complicazioni e prognosi

Le principali complicanze dell’anemia emolitica sono:

• la cosa peggiore è il coma anemico e la morte;
• diminuzione della pressione sanguigna, accompagnata da un aumento della frequenza cardiaca;
• oliguria;
• formazione di calcoli cistifellea e dotti biliari.

Va notato che alcuni pazienti notano un'esacerbazione della malattia durante la stagione fredda. I medici raccomandano che tali pazienti non diventino ipotermici.

Prevenzione

Le misure preventive sono primarie e secondarie.

Sotto il nome di "anemia emolitica" si intende un gruppo di malattie del sangue caratterizzate da un accorciamento del ciclo di vita dei globuli rossi - eritrociti. Per molti anni nella comunità medica si è discusso sulla legalità dell’uso del termine “anemia” in relazione a tali malattie: dopo tutto, il livello di emoglobina in questi pazienti è normale. Tuttavia, questo nome è attualmente utilizzato nei classificatori delle malattie.

Tipi e cause dell'anemia emolitica

Esistono anemie emolitiche ereditarie e acquisite.

Anemia emolitica ereditaria

Il primo gruppo comprende l'anemia causata da anomalie geneticamente determinate: disturbi strutturali membrane degli eritrociti (membranopatia), diminuzione dell'attività degli enzimi importanti per la vitalità degli eritrociti (enzimopatie), disturbi nella struttura dell'emoglobina (emoglobinopatie).

Le anemie emolitiche ereditarie più comuni sono l'anemia falciforme, associata alla sintesi dell'emoglobina “errata”, che conferisce ai globuli rossi una forma a falce, e la talassemia, che si manifesta con un rallentamento dello sviluppo dell'emoglobina.

Anemia emolitica acquisita

Quali sostanze possono avere un effetto dannoso sui globuli rossi che causano l'emolisi? Ecco qui alcuni di loro:

• arsina (idrogeno di arsenico). Formato in condizioni produzione industriale E per via aerea entra nel corpo;
• fenilidrazina. Utilizzato nella produzione farmaceutica;
• toluene diammina. Questi composti possono essere avvelenati in una fabbrica per la produzione di coloranti e numerosi composti polimerici;
• cumene idroperossido (hyperiz). Utilizzato nella produzione di fibre di vetro, gomma, acetone, fenolo, poliestere e resine epossidiche.

L'anemia emolitica autoimmune si verifica quando il sangue materno e il sangue fetale sono incompatibili per gruppo e fattore Rh (anemia emolitica dei neonati), così come dopo una trasfusione di sangue, quando viene interrotta la resistenza del sistema immunitario ai propri globuli rossi, che inizia a indebolirsi. percepire come antigeni.

Sintomi dell'anemia emolitica

L'anemia emolitica è un gruppo di malattie in cui la durata della vita dei globuli rossi è ridotta. Un sintomo caratteristico di tutte le anemie emolitiche è l'ittero, cioè acquisizione di un colore giallastro da parte della pelle e delle mucose. Perché sta succedendo? Durante l'emolisi (distruzione dei globuli rossi), grandi quantità di bilirubina vengono rilasciate nel sangue, causando un sintomo così sorprendente. Ecco altri segni comuni di anemia emolitica:

• un aumento delle dimensioni del fegato e della milza;
• aumento della bilirubina nel sangue;
• oscuramento delle feci e dell'urina (l'urina ha un caratteristico colore "carne");
• aumento della temperatura corporea, condizioni febbrili;
• brividi.

Tutta l'anemia causata da avvelenamento sostanze chimiche, in generale molto simile. Inizialmente si notano debolezza, nausea e possibili brividi. In questa fase, raramente qualcuno finisce in ospedale, a meno che non si tratti di un avvelenamento di massa. Poi tutti questi sintomi aumentano, inoltre compare dolore all'ipocondrio destro e alla bocca dello stomaco, febbre e urina viola. Nei giorni 2-3 compaiono ittero e insufficienza renale.

Talassemia

La talassemia, che è una grave malattia ereditaria, presenta sintomi molto specifici: cranio e ossa deformati, forma degli occhi stretti, sottosviluppo mentale e fisico, una tinta verdastra della pelle.

L'anemia emolitica del neonato "porta" al suo proprietario involontario sintomi come ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale), edema, alti livelli di globuli rossi immaturi e un pianto acuto e sottile.

Diagnosi di anemia emolitica

La cosa principale nella diagnosi dell'anemia emolitica è il quadro ematico. Si osserva una diminuzione (moderata) dei globuli rossi e dell'emoglobina, microsferocitosi (diminuzione del diametro e ispessimento dei globuli rossi), reticolocitosi (comparsa di globuli rossi immaturi), diminuzione della resistenza osmotica dei globuli rossi e bilirubinemia. Un esame a raggi X delle vie del midollo spinale (mielografia) rivela un aumento dell'ematopoiesi. Un altro importante segno diagnostico è l'ingrossamento della milza.

Trattamento delle anemie emolitiche

L'anemia emolitica (soprattutto ereditaria) viene trattata efficacemente solo mediante splenectomia, ovvero la rimozione della milza. Altri metodi di trattamento apportano solo miglioramenti temporanei e non proteggono dalle ricadute della malattia. Si raccomanda l'intervento chirurgico durante il periodo di indebolimento della malattia. Sono possibili complicazioni dopo l'intervento chirurgico (trombosi del sistema portale), ma non necessarie.

Anemia falciforme, talassemia

Per l'anemia emolitica (falciforme, talassemia), vengono utilizzate trasfusioni di globuli rossi e sostituti del sangue. È importante che il paziente non provochi una crisi emolitica trovandosi in condizioni favorevoli all'ipossia (aria rarefatta, scarsa quantità di ossigeno).

Anemia emolitica autoimmune

Nel trattamento dell'anemia autoimmune, è importante determinare il fattore che porta a questa stessa autoimmunizzazione del corpo. Purtroppo questo è molto raramente possibile e quindi viene alla ribalta l’uso di farmaci che inibiscano la produzione di anticorpi e, di conseguenza, impediscano la distruzione dei globuli rossi. Questo è (idrocortisone, prednisolone, cortisone), ormone adrenocorticotropo, cioè quelle sostanze che sopprimono la produzione di anticorpi nella milza. E, naturalmente, la splenectomia, che viene eseguita in caso di inefficacia trattamento conservativo. Ma anche questo non sempre protegge dalle ricadute, quindi dopo Intervento chirurgico A volte devi usare farmaci ormonali.

Anemia emolitica del neonato

Per quanto riguarda l'anemia emolitica del neonato, per prevenirla viene effettuato un attento monitoraggio della presenza di anticorpi nella madre. Tutte le donne incinte con Rh negativo dovrebbero sottoporsi regolarmente ad esami del sangue. Se vengono rilevati anticorpi, la donna viene ricoverata in ospedale, dove le vengono somministrate immunoglobuline anti-Rhesus.

La membrana eritrocitaria è costituita da un doppio strato lipidico, permeato da varie proteine ​​che fungono da pompe per vari microelementi. A superficie interna gli elementi citoscheletrici sono attaccati alle membrane. Sulla superficie esterna del globulo rosso si trova un gran numero di glicoproteine ​​che agiscono come recettori e antigeni, molecole che determinano l'unicità della cellula. Ad oggi, sulla superficie degli eritrociti sono stati scoperti più di 250 tipi di antigeni, i più studiati dei quali sono gli antigeni del sistema ABO e del sistema del fattore Rh.

Secondo il sistema AB0, ci sono 4 gruppi sanguigni e secondo il fattore Rh - 2 gruppi. La scoperta di questi gruppi sanguigni segnò l'inizio nuova era in medicina, poiché ha consentito la trasfusione di sangue e dei suoi componenti a pazienti con malattie del sangue maligne, massiccia perdita di sangue, ecc. Inoltre, grazie alla trasfusione di sangue, il tasso di sopravvivenza dei pazienti dopo massicci interventi chirurgici è aumentato in modo significativo.

Secondo il sistema AB0, si distinguono i seguenti gruppi sangue:

• agglutinogeni ( antigeni presenti sulla superficie dei globuli rossi che, a contatto con le stesse agglutinine, provocano la precipitazione dei globuli rossi) sono assenti sulla superficie dei globuli rossi;
• sono presenti agglutinogeni A;
• sono presenti agglutinogeni B;
• sono presenti gli agglutinogeni A e B.

In base alla presenza del fattore Rh si distinguono i seguenti gruppi sanguigni:

• Rh positivo – 85% della popolazione;
• Rh negativo – 15% della popolazione.

Nonostante il fatto che, in teoria, quando si trasfonde sangue completamente compatibile da un paziente a un altro, le reazioni anafilattiche non dovrebbero verificarsi, si verificano periodicamente. La ragione di questa complicazione è l'incompatibilità con altri tipi di antigeni eritrocitari, che purtroppo fino ad oggi non sono stati praticamente studiati. Inoltre, alcuni componenti del plasma, la parte liquida del sangue, possono causare anafilassi, pertanto, secondo le ultime raccomandazioni delle guide mediche internazionali, le trasfusioni di sangue intero non sono raccomandate. Vengono invece trasfusi i componenti del sangue: globuli rossi, piastrine, albumine, plasma fresco congelato, concentrati di fattori della coagulazione, ecc.

Le glicoproteine ​​precedentemente menzionate, situate sulla superficie della membrana dei globuli rossi, formano uno strato chiamato glicocalice. Caratteristica importante di questo strato è la carica negativa sulla sua superficie. Anche la superficie dello strato interno dei vasi sanguigni ha una carica negativa. Di conseguenza, nel flusso sanguigno, i globuli rossi vengono respinti dalle pareti dei vasi e tra loro, il che impedisce la formazione coaguli di sangue. Tuttavia, non appena un globulo rosso viene danneggiato o la parete del vaso viene danneggiata, la sua carica negativa si trasforma gradualmente in un gruppo di globuli rossi positivi e sani attorno al sito del danno e si forma un coagulo di sangue.

Il concetto di deformabilità e viscosità citoplasmatica di un eritrocito è strettamente correlato alle funzioni del citoscheletro e alla concentrazione di emoglobina nella cellula. La deformabilità è la capacità di un globulo rosso di cambiare arbitrariamente la sua forma per superare ostacoli. La viscosità citoplasmatica è inversamente proporzionale alla deformabilità e aumenta all'aumentare del contenuto di emoglobina rispetto alla parte liquida della cellula. Un aumento della viscosità si verifica durante l'invecchiamento degli eritrociti ed è un processo fisiologico. Parallelamente all'aumento della viscosità diminuisce la deformabilità.

Tuttavia, cambiamenti in questi indicatori possono verificarsi non solo durante il processo fisiologico di invecchiamento degli eritrociti, ma anche in molte patologie congenite e acquisite, come le membranopatie ereditarie, le enzimopatie e le emoglobinopatie, che verranno descritte più dettagliatamente di seguito.

Un globulo rosso, come qualsiasi altra cellula vivente, ha bisogno di energia per funzionare correttamente. Il globulo rosso riceve energia attraverso processi redox che avvengono nei mitocondri. I mitocondri sono stati paragonati alle centrali elettriche della cellula perché convertono il glucosio in ATP attraverso un processo chiamato glicolisi. Una capacità distintiva dell'eritrocita è che i suoi mitocondri producono ATP solo attraverso la glicolisi anaerobica. In altre parole, queste cellule non hanno bisogno di ossigeno per garantire le loro funzioni vitali e quindi forniscono ai tessuti esattamente la stessa quantità di ossigeno che hanno ricevuto passando attraverso gli alveoli polmonari.

Nonostante il fatto che i globuli rossi siano considerati i principali trasportatori di ossigeno e anidride carbonica, oltre a ciò svolgono una serie di importanti funzioni.

Le funzioni secondarie dei globuli rossi sono:

• regolazione dell'equilibrio acido-base del sangue attraverso il sistema tampone carbonato;
• l'emostasi è un processo volto a fermare il sanguinamento;
• definizione proprietà reologiche sangue: una variazione del numero di globuli rossi rispetto alla quantità totale di plasma porta ad un ispessimento o assottigliamento del sangue.
• partecipazione ai processi immunitari: sulla superficie dell'eritrocita sono presenti recettori per l'attaccamento degli anticorpi;
• funzione digestiva– rompendosi, i globuli rossi rilasciano l’eme, che si trasforma autonomamente in bilirubina libera. Nel fegato, la bilirubina libera viene convertita in bile, che viene utilizzata per scomporre i grassi alimentari.

Ciclo di vita di un globulo rosso

I globuli rossi si formano nel midollo osseo rosso, attraversando numerose fasi di crescita e maturazione. Tutte le forme intermedie dei precursori degli eritrociti sono combinate in un unico termine: germe eritrocitario.

Man mano che i precursori degli eritrociti maturano, subiscono un cambiamento nell’acidità del citoplasma ( parte liquida della cellula), autodigestione del nucleo e accumulo di emoglobina. L'immediato predecessore dell'eritrocita è il reticolocita, una cellula in cui, esaminata al microscopio, si possono trovare alcune inclusioni dense che una volta costituivano il nucleo. I reticolociti circolano nel sangue per 36-44 ore, durante le quali si liberano dei resti del nucleo e completano la sintesi dell'emoglobina dalle catene residue dell'RNA messaggero ( acido ribonucleico).

La regolazione della maturazione dei nuovi globuli rossi viene effettuata attraverso meccanismo diretto feedback. La sostanza che stimola l'aumento del numero dei globuli rossi è l'eritropoietina, un ormone prodotto dal parenchima renale. A carenza di ossigeno viene migliorata la produzione di eritropoietina, che porta ad una maturazione accelerata dei globuli rossi e, in definitiva, al ripristino del livello ottimale di saturazione di ossigeno nei tessuti. La regolazione secondaria dell'attività del germe eritrocitario viene effettuata attraverso l'interleuchina-3, il fattore delle cellule staminali, la vitamina B 12, gli ormoni ( tiroxina, somatostatina, androgeni, estrogeni, corticosteroidi) e microelementi ( selenio, ferro, zinco, rame, ecc.).

Dopo 3-4 mesi di esistenza dell'eritrocita, avviene la sua graduale involuzione, manifestata dal rilascio di fluido intracellulare da esso a causa dell'usura della maggior parte dei sistemi enzimatici di trasporto. Successivamente, l'eritrocito si compatta, accompagnato da una diminuzione delle sue proprietà plastiche. Una diminuzione delle proprietà plastiche compromette la permeabilità dei globuli rossi attraverso i capillari. Alla fine, un tale globulo rosso entra nella milza, rimane intrappolato nei suoi capillari e viene distrutto dai globuli bianchi e dai macrofagi situati intorno a loro.

Dopo la distruzione dei globuli rossi, l'emoglobina libera viene rilasciata nel flusso sanguigno. Quando il tasso di emolisi è inferiore al 10%. numero totale globuli rossi al giorno, l'emoglobina viene catturata da una proteina chiamata aptoglobina e depositata nella milza e nello strato interno dei vasi sanguigni, dove viene distrutta dai macrofagi. I macrofagi distruggono la parte proteica dell'emoglobina, ma rilasciano l'eme. L'eme, sotto l'influenza di numerosi enzimi del sangue, viene trasformato in bilirubina libera, dopo di che viene trasportato al fegato dalla proteina albumina. La presenza di una grande quantità di bilirubina libera nel sangue è accompagnata dalla comparsa di ittero color limone. Nel fegato, la bilirubina libera si lega all’acido glucuronico e viene rilasciata nell’intestino sotto forma di bile. Se c'è un'ostruzione al deflusso della bile, questa rifluisce nel sangue e circola sotto forma bilirubina legata. In questo caso compare anche l'ittero, ma di tonalità più scura ( le mucose e la pelle sono di colore arancione o rossastro).

Dopo il rilascio della bilirubina legata nell'intestino sotto forma di bile, viene ripristinata in stercobilinogeno e urobilinogeno con l'aiuto della flora intestinale. La maggior parte dello stercobilinogeno viene convertito in stercobilina, che viene escreta nelle feci e le fa diventare marroni. La restante parte di stercobilinogeno e urobilinogeno viene assorbita nell'intestino e rientra nel flusso sanguigno. L'urobilinogeno viene trasformato in urobilina ed escreto nelle urine, mentre lo stercobilinogeno rientra nel fegato ed è escreto nella bile. A prima vista questo ciclo può sembrare privo di significato, tuttavia si tratta di un malinteso. Quando i prodotti della degradazione dei globuli rossi rientrano nel flusso sanguigno, l'attività del sistema immunitario viene stimolata.

Con un aumento del tasso di emolisi dal 10% al 17-18% del numero totale di globuli rossi al giorno, le riserve di aptoglobina diventano insufficienti per catturare l'emoglobina rilasciata e utilizzarla nel modo sopra descritto. In questo caso, l'emoglobina libera entra nei capillari renali attraverso il flusso sanguigno, viene filtrata nell'urina primaria e viene ossidata in emosiderina. L'emosiderina entra quindi nell'urina secondaria e viene escreta dal corpo.

Con un'emolisi estremamente grave, la cui velocità supera il 17-18% del numero totale di globuli rossi al giorno, l'emoglobina entra nei reni in quantità troppo grandi. Per questo motivo, la sua ossidazione non ha il tempo di verificarsi e l'emoglobina pura entra nelle urine. Pertanto, la determinazione dell'eccesso di urobilina nelle urine è un segno di lieve anemia emolitica. L'aspetto dell'emosiderina indica una transizione a grado medio emolisi. Il rilevamento dell'emoglobina nelle urine indica un'elevata intensità di distruzione dei globuli rossi.

Cos'è l'anemia emolitica?

L'anemia emolitica è una malattia in cui la durata della vita dei globuli rossi è significativamente ridotta a causa di una serie di fattori esterni ed interni dei globuli rossi. I fattori interni che portano alla distruzione dei globuli rossi sono varie anomalie nella struttura degli enzimi dei globuli rossi, dell'eme o della membrana cellulare. I fattori esterni che possono portare alla distruzione dei globuli rossi sono vari tipi di conflitti immunitari, distruzione meccanica dei globuli rossi e infezione del corpo con alcune malattie infettive.

Le anemie emolitiche si classificano in congenite ed acquisite.


Si distinguono i seguenti tipi di anemie emolitiche congenite:

• membranopatia;
• fermentopatia;
• emoglobinopatie.

Si distinguono i seguenti tipi di anemia emolitica acquisita:

• anemia emolitica immunitaria;
• membranopatie acquisite;
• anemia dovuta alla distruzione meccanica dei globuli rossi;
• anemia emolitica causata da agenti infettivi.

Anemie emolitiche congenite

Membranopatie

Come descritto in precedenza, la forma normale del globulo rosso è quella di un disco biconcavo. Questa forma corrisponde a quella corretta composizione proteica membrane e consente ai globuli rossi di penetrare attraverso i capillari, il cui diametro è molte volte inferiore al diametro dei globuli rossi stessi. L'elevata capacità di penetrazione dei globuli rossi, da un lato, consente loro di svolgere nel modo più efficace la loro funzione principale: lo scambio di gas tra l'ambiente interno del corpo e l'ambiente esterno e, dall'altro, di evitare il loro eccessivo distruzione nella milza.

Un difetto in alcune proteine ​​della membrana porta alla rottura della sua forma. Con una violazione della forma, si osserva una diminuzione della deformabilità dei globuli rossi e, di conseguenza, una maggiore distruzione nella milza.

Oggi esistono 3 tipi di membranopatie congenite:

• microsferocitosi
• ovalocitosi

Acantocitosiè una condizione in cui nel flusso sanguigno del paziente compaiono globuli rossi con numerose escrescenze, chiamate acantociti. La membrana di tali globuli rossi non è rotonda e al microscopio ricorda un bordo, da cui il nome della patologia. Le cause dell'acantocitosi non sono state fino ad oggi completamente studiate, ma esiste una chiara connessione tra questa patologia e gravi danni al fegato con elevati livelli di grassi nel sangue ( colesterolo totale e sue frazioni, beta lipoproteine, triacilgliceridi, ecc.). In tali casi può verificarsi una combinazione di questi fattori malattie ereditarie come la corea di Huntington e l'abetalipoproteinemia. Gli acantociti non sono in grado di passare attraverso i capillari della milza e vengono quindi presto distrutti, causando anemia emolitica. Pertanto, la gravità dell'acantocitosi è direttamente correlata all'intensità dell'emolisi e ai segni clinici dell'anemia.

Microsferocitosi- una malattia che in passato veniva chiamata ittero emolitico familiare, poiché comporta una chiara trasmissione autosomica recessiva di un gene difettoso responsabile della formazione di un globulo rosso biconcavo. Di conseguenza, in tali pazienti, tutti i globuli rossi formati sono di forma sferica e hanno un diametro inferiore rispetto ai globuli rossi sani. Forma sferica ha una superficie minore rispetto alla normale forma biconcava, quindi l'efficienza dello scambio gassoso di tali globuli rossi è ridotta. Inoltre contengono meno emoglobina e si modificano meno facilmente quando attraversano i capillari. Queste caratteristiche portano ad una riduzione della durata di vita di tali globuli rossi attraverso l'emolisi prematura nella milza.

Fin dall'infanzia, tali pazienti sperimentano l'ipertrofia del germoglio del midollo osseo degli eritrociti, compensando l'emolisi. Pertanto, con la microsferocitosi, si osserva più spesso un'anemia da lieve a moderata, che appare principalmente nei momenti in cui il corpo è indebolito da malattie virali, malnutrizione o intenso lavoro fisico.

Ovalocitosiè una malattia ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante. Più spesso, la malattia si manifesta in modo subclinico con la presenza di meno del 25% di globuli rossi ovali nel sangue. Molto meno comuni sono le forme gravi, in cui il numero di globuli rossi difettosi si avvicina al 100%. La causa dell'ovalocitosi risiede in un difetto nel gene responsabile della sintesi della proteina spettrina. La spettrina è coinvolta nella costruzione del citoscheletro degli eritrociti. Pertanto, a causa dell'insufficiente plasticità del citoscheletro, l'eritrocito non è in grado di ripristinare la sua forma biconcava dopo aver attraversato i capillari e circola in sangue periferico sotto forma di cellule ellissoidali. Quanto più pronunciato è il rapporto tra diametro longitudinale e trasversale dell'ovocita, tanto prima avviene la sua distruzione nella milza. La rimozione della milza riduce significativamente il tasso di emolisi e porta alla remissione della malattia nell'87% dei casi.

Enzimepatie

Il globulo rosso contiene una serie di enzimi, con l'aiuto dei quali viene mantenuta la costanza del suo ambiente interno, il glucosio viene trasformato in ATP e la regolazione equilibrio acido-base sangue.

Secondo le indicazioni sopra riportate si distinguono 3 tipi di enzimopatie:

• carenza di enzimi coinvolti nell'ossidazione e riduzione del glutatione ( vedi sotto);
• carenza di enzimi della glicolisi;
• carenza di enzimi che utilizzano ATP.

Glutationeè un complesso tripeptide coinvolto nella maggior parte dei processi redox nel corpo. In particolare, è necessario per il funzionamento dei mitocondri, le centrali energetiche di qualsiasi cellula, compresi i globuli rossi. Difetti di nascita gli enzimi coinvolti nell'ossidazione e nella riduzione del glutatione negli eritrociti portano ad una diminuzione del tasso di produzione delle molecole di ATP, il principale substrato energetico per la maggior parte dei sistemi cellulari dipendenti dall'energia. La carenza di ATP porta ad un rallentamento del metabolismo dei globuli rossi e alla loro rapida distruzione spontanea, chiamata apoptosi.

Glicolisiè il processo di degradazione del glucosio con la formazione di molecole di ATP. La glicolisi richiede la presenza di numerosi enzimi che convertono ripetutamente il glucosio in composti intermedi e alla fine rilasciano ATP. Come affermato in precedenza, un globulo rosso è una cellula che non utilizza l'ossigeno per produrre molecole di ATP. Questo tipo di glicolisi è anaerobica ( senz'aria). Di conseguenza, da una molecola di glucosio in un eritrocita si formano 2 molecole di ATP, che vengono utilizzate per mantenere la funzionalità della maggior parte dei sistemi enzimatici della cellula. Di conseguenza, un difetto congenito degli enzimi glicolitici priva i globuli rossi quantità richiesta energia per mantenere la vita, e viene distrutta.

ATPè una molecola universale, la cui ossidazione rilascia l'energia necessaria per il funzionamento di oltre il 90% dei sistemi enzimatici di tutte le cellule del corpo. I globuli rossi contengono anche molti sistemi enzimatici il cui substrato è l'ATP. L'energia rilasciata viene spesa nel processo di scambio di gas, mantenendo costante l'equilibrio ionico all'interno e all'esterno della cellula, mantenendo costante la pressione osmotica e oncotica della cellula, nonché lavoro attivo citoscheletro e molto altro ancora. La violazione dell'utilizzo del glucosio in almeno uno dei sistemi sopra menzionati porta alla perdita della sua funzione e ad un'ulteriore reazione a catena, il cui risultato è la distruzione dell'eritrocita.

Emoglobinopatie

L'emoglobina è una molecola che occupa il 98% del volume di un globulo rosso, responsabile di garantire i processi di cattura e rilascio dei gas, nonché del loro trasporto dagli alveoli polmonari agli tessuti periferici e ritorno. Con alcuni difetti dell'emoglobina, i globuli rossi trasportano i gas in modo molto peggiore. Inoltre, sullo sfondo dei cambiamenti nella molecola dell'emoglobina, cambia anche la forma dei globuli rossi stessi, il che influisce negativamente anche sulla durata della loro circolazione nel flusso sanguigno.

Esistono 2 tipi di emoglobinopatie:

• quantitativo – talassemia;
• qualitativo – anemia falciforme o drepanocitosi.

Talassemia sono malattie ereditarie associate ad un'alterata sintesi dell'emoglobina. Nella sua struttura, l'emoglobina è una molecola complessa costituita da due monomeri alfa e due monomeri beta legati tra loro. La catena alfa è sintetizzata da 4 sezioni di DNA. Catena Beta – da 2 sezioni. Pertanto, quando si verifica una mutazione in una delle 6 regioni, la sintesi del monomero il cui gene è danneggiato diminuisce o si arresta. I geni sani continuano la sintesi dei monomeri, che nel tempo porta ad una predominanza quantitativa di alcune catene rispetto ad altre. Quei monomeri in eccesso formano composti deboli, la cui funzione è significativamente inferiore all'emoglobina normale. Secondo la catena la cui sintesi è compromessa, esistono 3 tipi principali di talassemia: talassemia alfa, beta e mista alfa-beta. Il quadro clinico dipende dal numero di geni mutati.

Anemia falciformeè una malattia ereditaria in cui si forma l'emoglobina S anormale invece della normale emoglobina A. Questa emoglobina anormale ha una funzionalità significativamente inferiore all'emoglobina A e cambia anche la forma dei globuli rossi in a forma di falce. Questa forma porta alla distruzione dei globuli rossi in un periodo da 5 a 70 giorni rispetto alla durata normale della loro esistenza - da 90 a 120 giorni. Di conseguenza, nel sangue appare una percentuale di globuli rossi a forma di falce, il cui valore dipende dal fatto che la mutazione sia eterozigote o omozigote. Con una mutazione eterozigote, la percentuale di globuli rossi anomali raramente raggiunge il 50% e il paziente manifesta sintomi di anemia solo con uno sforzo fisico significativo o in condizioni di ridotta concentrazione di ossigeno nel sangue. aria atmosferica. Con una mutazione omozigote, tutti i globuli rossi del paziente sono a forma di falce e quindi i sintomi dell'anemia compaiono dalla nascita del bambino e la malattia è caratterizzata da un decorso grave.

Anemia emolitica acquisita

Anemie emolitiche immunitarie

Con questo tipo di anemia, la distruzione dei globuli rossi avviene sotto l'influenza del sistema immunitario del corpo.

Esistono 4 tipi di anemia emolitica immunitaria:

• autoimmune;
• isoimmune;
• eteroimmune;
• transimmune.

Per l'anemia autoimmune Il corpo del paziente produce anticorpi contro i globuli rossi normali a causa di un malfunzionamento del sistema immunitario e di una violazione del riconoscimento da parte dei linfociti delle proprie cellule e di quelle estranee.

Anemie isoimmuni si sviluppano quando un paziente viene trasfuso con sangue incompatibile con il sistema ABO e il fattore Rh o, in altre parole, con sangue di un gruppo diverso. In questo caso, i globuli rossi trasfusi il giorno prima vengono distrutti dalle cellule del sistema immunitario e dagli anticorpi del ricevente. Un conflitto immunitario simile si sviluppa quando fattore Rh positivo nel sangue del feto e negativo nel sangue della madre incinta. Questa patologia è chiamata malattia emolitica dei neonati.

Anemie eteroimmuni si sviluppano quando sulla membrana eritrocitaria compaiono antigeni estranei che vengono riconosciuti come estranei dal sistema immunitario del paziente. Antigeni estranei possono comparire sulla superficie dei globuli rossi se vengono assunti determinati farmaci o dopo infezioni virali acute.

Anemie transimmuni si sviluppano nel feto quando nel corpo della madre sono presenti anticorpi contro i globuli rossi ( anemia autoimmune). In questo caso, sia i globuli rossi materni che quelli fetali diventano bersagli del sistema immunitario, anche se non viene rilevata l'incompatibilità Rh, come nella malattia emolitica del neonato.

Membranopatie acquisite

Un rappresentante di questo gruppo è l'emoglobinuria parossistica notturna o la malattia di Marchiafava-Micheli. Al centro di questa malattia C'è una formazione costante di una piccola percentuale di globuli rossi con una membrana difettosa. Presumibilmente, il germe eritrocitario di una certa parte del midollo osseo subisce una mutazione causata da vari fattori dannosi, come radiazioni, agenti chimici, ecc. Il difetto risultante rende gli eritrociti instabili al contatto con le proteine ​​del sistema del complemento ( uno dei componenti principali difesa immunitaria corpo). Pertanto, i globuli rossi sani non vengono deformati e i globuli rossi difettosi vengono distrutti dal complemento nel flusso sanguigno. Di conseguenza, viene rilasciata una grande quantità di emoglobina libera, che viene escreta nelle urine principalmente durante la notte.

Anemia dovuta alla distruzione meccanica dei globuli rossi

Questo gruppo di malattie comprende:

• emoglobinuria di marcia;
• anemia emolitica microangiopatica;
• anemia durante il trapianto di valvole cardiache meccaniche.

Emoglobinuria di marzo, come suggerisce il nome, si sviluppa durante una lunga marcia. Gli elementi formatisi del sangue localizzato nei piedi, con una prolungata compressione regolare delle piante, sono soggetti a deformazione e perfino a distruzione. Di conseguenza, una grande quantità di emoglobina non legata viene rilasciata nel sangue, che viene escreta nelle urine.

Anemia emolitica microangiopatica si sviluppa a causa della deformazione e successiva distruzione dei globuli rossi nella glomerulonefrite acuta e nella sindrome della coagulazione intravascolare disseminata. Nel primo caso, a causa dell'infiammazione dei tubuli renali e, di conseguenza, dei capillari che li circondano, il loro lume si restringe e i globuli rossi si deformano a causa dell'attrito con la loro membrana interna. Nel secondo caso, dappertutto sistema circolatorio si verifica un'aggregazione piastrinica fulminea, accompagnata dalla formazione di numerosi fili di fibrina che bloccano il lume dei vasi. Una parte dei globuli rossi rimane immediatamente intrappolata nella rete risultante e forma più coaguli di sangue, mentre la parte rimanente scivola attraverso questa rete ad alta velocità, deformandosi contemporaneamente. Di conseguenza, gli eritrociti così deformati, detti “coronati”, circolano ancora nel sangue per qualche tempo, per poi essere distrutti da soli o quando attraversano i capillari della milza.

Anemia durante il trapianto di valvola cardiaca meccanica si sviluppa quando i globuli rossi che si muovono ad alta velocità entrano in collisione con la plastica densa o il metallo che costituisce la valvola cardiaca artificiale. La velocità di distruzione dipende dalla velocità del flusso sanguigno nell'area della valvola. L'emolisi aumenta quando eseguita lavoro fisico, esperienze emotive, forte aumento o diminuzione della pressione sanguigna e aumento della temperatura corporea.

Anemia emolitica causata da agenti infettivi

Microrganismi come Plasmodium malaria e Toxoplasma gondii ( agente eziologico della toxoplasmosi) utilizzano i globuli rossi come substrato per la riproduzione e la crescita dei loro simili. Come risultato dell'infezione da queste infezioni, gli agenti patogeni penetrano nei globuli rossi e si moltiplicano al suo interno. Poi, dopo un certo tempo, il numero di microrganismi aumenta così tanto da distruggere la cellula dall'interno. Allo stesso tempo, una quantità ancora maggiore di agente patogeno viene rilasciata nel sangue, che si deposita nei globuli rossi sani e ripete il ciclo. Di conseguenza, con la malaria ogni 3 o 4 giorni ( a seconda del tipo di agente patogeno) si osserva un'ondata di emolisi, accompagnata da un aumento della temperatura. Nella toxoplasmosi, l'emolisi si sviluppa secondo uno scenario simile, ma più spesso ha un decorso non ondulatorio.

Cause dell'anemia emolitica

Riassumendo tutte le informazioni della sezione precedente, possiamo dire con sicurezza che le cause dell'emolisi grande varietà. Le ragioni possono risiedere sia nelle malattie ereditarie che in quelle acquisite. È per questo motivo che viene attribuita grande importanza alla ricerca della causa dell'emolisi non solo nel sistema sanguigno, ma anche in altri sistemi del corpo, poiché spesso la distruzione dei globuli rossi non è una malattia indipendente, ma un sintomo di un'altra malattia.

Pertanto, l'anemia emolitica può svilupparsi per i seguenti motivi:

• ingresso nel sangue di varie tossine e veleni ( prodotti chimici tossici, pesticidi, morsi di serpente, ecc.);
• distruzione meccanica dei globuli rossi ( durante lunghe ore di cammino, dopo l'impianto valvola artificiale cuori, ecc.);
• sindrome della coagulazione intravascolare disseminata;
• vari anomalie genetiche struttura dei globuli rossi;
• Malattie autoimmuni;
• sindrome paraneoplastica ( distruzione immunitaria crociata dei globuli rossi insieme alle cellule tumorali);
• complicazioni dopo la trasfusione di sangue del donatore;
• infezione da alcune malattie infettive ( malaria, toxoplasmosi);
• glomerulonefrite cronica;
• gravi infezioni purulente accompagnate da sepsi;
• epatite infettiva B, meno spesso C e D;
• avitaminosi, ecc.

Sintomi dell'anemia emolitica

I sintomi dell'anemia emolitica si inseriscono in due sindromi principali: anemica ed emolitica. Nei casi in cui l'emolisi è un sintomo di un'altra malattia, il quadro clinico è complicato dai suoi sintomi.

La sindrome anemica si manifesta con i seguenti sintomi:

• pallore della pelle e delle mucose;
• vertigini;
• grave debolezza generale;
• affaticamento rapido;
• mancanza di respiro durante la normale attività fisica;
• battito cardiaco;

La sindrome emolitica si manifesta con i seguenti sintomi:

• colore giallastro-pallido della pelle e delle mucose;
• urina di colore marrone scuro, ciliegia o scarlatto;
• aumento delle dimensioni della milza;
• dolore nell'ipocondrio sinistro, ecc.

Diagnosi di anemia emolitica

La diagnosi di anemia emolitica viene effettuata in due fasi. Nella prima fase, l'emolisi si verifica nel letto vascolare o nella milza. Nella seconda fase, numerosi ulteriore ricerca per determinare la causa della distruzione dei globuli rossi.

Prima fase della diagnosi

L'emolisi dei globuli rossi è di due tipi. Il primo tipo di emolisi è chiamato intracellulare, cioè la distruzione dei globuli rossi avviene nella milza attraverso l'assorbimento dei globuli rossi difettosi da parte dei linfociti e dei fagociti. Il secondo tipo di emolisi è chiamato intravascolare, cioè la distruzione dei globuli rossi avviene nel flusso sanguigno sotto l'influenza di linfociti, anticorpi e complemento circolanti nel sangue. Determinare il tipo di emolisi è estremamente importante perché dà al ricercatore un suggerimento in quale direzione continuare a cercare la causa della distruzione dei globuli rossi.

La conferma dell'emolisi intracellulare viene effettuata utilizzando i seguenti indicatori di laboratorio:

• emoglobinemia– la presenza di emoglobina libera nel sangue dovuta alla distruzione attiva dei globuli rossi;
• emosiderinuria– la presenza di emosiderina nelle urine, prodotto dell'ossidazione dell'emoglobina in eccesso nei reni;
• emoglobinuria– la presenza di emoglobina invariata nelle urine, segno di un tasso estremamente elevato di distruzione dei globuli rossi.

La conferma dell'emolisi intravascolare viene effettuata utilizzando i seguenti test di laboratorio:

• esame del sangue generale – diminuzione del numero dei globuli rossi e/o dell’emoglobina, aumento del numero dei reticolociti;
• esame del sangue biochimico - aumento della bilirubina totale dovuto alla frazione indiretta.
• striscio di sangue periferico: con vari metodi di colorazione e fissaggio dello striscio, vengono determinate la maggior parte delle anomalie nella struttura dell'eritrocito.

Una volta esclusa l'emolisi, il ricercatore passa alla ricerca di un'altra causa di anemia.

Seconda fase della diagnosi

Esistono numerosi motivi per lo sviluppo dell'emolisi, quindi trovarli può richiedere un tempo proibitivo. In questo caso, è necessario conoscere la storia medica della malattia nel modo più dettagliato possibile. In altre parole, è necessario conoscere i luoghi che il paziente ha visitato negli ultimi sei mesi, dove ha lavorato, in quali condizioni ha vissuto, l'ordine in cui si sono manifestati i sintomi della malattia, l'intensità del loro sviluppo e molto di piu. Tali informazioni possono essere utili per restringere la ricerca delle cause dell'emolisi. In assenza di tali informazioni, viene effettuata una serie di analisi per determinare maggiormente il substrato malattie frequenti portando alla distruzione dei globuli rossi.

Le analisi della seconda fase della diagnosi sono:

• dritto e prova indiretta pettini;
• immunocomplessi circolanti;
• resistenza osmotica degli eritrociti;
• studio dell'attività degli enzimi eritrociti ( glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G-6-PDH), piruvato chinasi, ecc.);
• elettroforesi dell'emoglobina;
• test per la falcizzazione dei globuli rossi;
• Test corporeo di Heinz;
• emocoltura batteriologica;
• esame di una “goccia spessa” di sangue;
• mielogramma;
• Test di Hem, test di Hartmann ( test del saccarosio).

Test di Coombs diretto e indiretto
Questi test vengono eseguiti per confermare o escludere l'anemia emolitica autoimmune. Gli immunocomplessi circolanti indicano indirettamente la natura autoimmune dell'emolisi.

Resistenza osmotica dei globuli rossi
Una diminuzione della resistenza osmotica degli eritrociti si sviluppa spesso nelle forme congenite di anemia emolitica, come la sferocitosi, l'ovalocitosi e l'acantocitosi. Nella talassemia, al contrario, si verifica un aumento della resistenza osmotica degli eritrociti.

Studio dell'attività degli enzimi eritrociti
A questo scopo, effettuano prima analisi qualitative per la presenza o l'assenza degli enzimi desiderati, quindi ricorrono ad analisi quantitative effettuate mediante PCR ( reazione a catena della polimerasi). La determinazione quantitativa degli enzimi eritrocitari consente di identificare la loro diminuzione rispetto ai valori normali e diagnosticare forme nascoste enzimopatie eritrocitarie.

Elettroforesi dell'emoglobina
Lo studio è condotto per escludere emoglobinopatie sia qualitative che quantitative ( talassemia e anemia falciforme).

Test per la falcizzazione dei globuli rossi
L'essenza di questo studio è determinare il cambiamento nella forma dei globuli rossi quando diminuisce la pressione parziale dell'ossigeno nel sangue. Se i globuli rossi assumono la forma di una falce, la diagnosi di anemia falciforme è confermata.

Test corporeo di Heinz
Lo scopo di questo test è rilevare inclusioni speciali nello striscio di sangue, che sono emoglobina insolubile. Questo test viene effettuato per confermare una fermentopatia come il deficit di G-6-FDG. Tuttavia, va ricordato che i corpi di Heinz possono apparire in uno striscio di sangue con un sovradosaggio di sulfamidici o coloranti all'anilina. La determinazione di queste formazioni viene effettuata al microscopio a campo oscuro o convenzionale microscopio ottico con colorazione speciale.

Emocoltura batteriologica
La coltura di Buck viene effettuata per determinare i tipi di agenti infettivi circolanti nel sangue che possono interagire con i globuli rossi e provocarne la distruzione direttamente o attraverso meccanismi immunitari.

Studio di una “goccia spessa” di sangue
Questo studio è effettuato per identificare gli agenti causali della malaria, ciclo vitale che è strettamente associato alla distruzione dei globuli rossi.

Mielogramma
Un mielogramma è il risultato di una puntura del midollo osseo. Questo metodo paraclinico consente di identificare patologie come le malattie del sangue maligne che, attraverso un attacco immunitario crociato nella sindrome paraneoplastica, distruggono anche i globuli rossi. Inoltre, nel midollo osseo punteggiato, viene determinata la proliferazione del germe eritroide, che indica un alto tasso di produzione compensatoria di eritrociti in risposta all'emolisi.

La prova di Hem. Il test di Hartmann ( test del saccarosio)
Entrambi i test vengono eseguiti per determinare la durata dell'esistenza dei globuli rossi di un particolare paziente. Per accelerare il processo della loro distruzione, viene inserito il campione di sangue analizzato soluzione debole acido o saccarosio, quindi stimare la percentuale di globuli rossi distrutti. Il test Hem è considerato positivo quando vengono distrutti più del 5% dei globuli rossi. Il test di Hartmann è considerato positivo quando viene distrutto più del 4% dei globuli rossi. Un test positivo indica emoglobinuria parossistica notturna.

Oltre a quello presentato test di laboratorio Possono essere eseguiti altri test aggiuntivi per determinare la causa dell'anemia emolitica e studi strumentali, prescritto da uno specialista nel campo della malattia che si ritiene sia la causa dell'emolisi.

Trattamento dell'anemia emolitica

Il trattamento dell'anemia emolitica è un complesso processo dinamico a più livelli. È preferibile iniziare il trattamento dopo una diagnosi completa e l'accertamento della vera causa dell'emolisi. Tuttavia, in alcuni casi, la distruzione dei globuli rossi avviene così rapidamente che non c’è abbastanza tempo per stabilire una diagnosi. In questi casi, come misura necessaria, i globuli rossi persi vengono reintegrati attraverso la trasfusione di sangue del donatore o di globuli rossi lavati.

Trattamento dell'idiopatica primaria ( ragione sconosciuta ) L'anemia emolitica, così come l'anemia emolitica secondaria dovuta a malattie del sistema sanguigno, viene curata da un ematologo. Il trattamento dell'anemia emolitica secondaria dovuta ad altre malattie spetta allo specialista il cui campo di attività è questa malattia. Pertanto, l'anemia causata dalla malaria sarà curata da uno specialista in malattie infettive. L'anemia autoimmune sarà trattata da un immunologo o un allergologo. Anemia da sindrome paraneoplastica tumore maligno sarà curato da un oncologo, ecc.

Trattamento dell'anemia emolitica con farmaci

La base per il trattamento delle malattie autoimmuni e, in particolare, dell'anemia emolitica sono gli ormoni glucocorticoidi. Sono usati per molto tempo, prima per alleviare l'esacerbazione dell'emolisi e poi come trattamento di mantenimento. Poiché i glucocorticoidi ne hanno un numero effetti collaterali, quindi per la loro prevenzione viene effettuato un trattamento ausiliario con vitamine del gruppo B e farmaci che riducono l'acidità del succo gastrico.

Oltre a ridurre l’attività autoimmune, grande attenzione dovrebbe essere posta alla prevenzione della sindrome DIC ( disturbo della coagulazione del sangue), soprattutto con intensità di emolisi moderata e alta. Quando l’efficacia della terapia con glucocorticoidi è bassa, gli immunosoppressori rappresentano l’ultima linea di trattamento.

Medicinale	Meccanismo di azione	Modalità di applicazione
Prednisolone	È un rappresentante degli ormoni glucocorticoidi che hanno gli effetti antinfiammatori e immunosoppressori più pronunciati.	1 – 2 mg/kg/giorno per via endovenosa, flebo. In caso di emolisi grave, la dose del farmaco viene aumentata a 150 mg/die. Dopo la normalizzazione dei livelli di emoglobina, la dose viene lentamente ridotta a 15-20 mg/die e il trattamento viene continuato per altri 3-4 mesi. Successivamente la dose viene ridotta di 5 mg ogni 2-3 giorni fino alla completa sospensione del farmaco.
Eparina	È un anticoagulante diretto ad azione breve ( 4 – 6 ore). Questo farmaco è prescritto per la prevenzione della sindrome DIC, che spesso si sviluppa durante l'emolisi acuta. Utilizzato in condizioni di pazienti instabili per un migliore controllo della coagulazione.	2500 – 5000 UI per via sottocutanea ogni 6 ore sotto il controllo di un coagulogramma.
Nadroparina	È un anticoagulante diretto a lunga durata d'azione ( 24 – 48 ore). Prescritto a pazienti con condizioni stabili per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche e della coagulazione intravascolare disseminata.	0,3 ml/die per via sottocutanea sotto il controllo di un coagulogramma.
Pentossifillina	Vasodilatatore periferico con moderato effetto antiaggregante. Aumenta l'apporto di ossigeno ai tessuti periferici.	400-600 mg/die in 2-3 dosi orali per almeno 2 settimane. La durata raccomandata del trattamento è di 1 – 3 mesi.
Acido folico	Appartiene al gruppo delle vitamine. Nell'anemia emolitica autoimmune, viene utilizzato per ricostituire le riserve nel corpo.	Il trattamento inizia con una dose di 1 mg/die, quindi la aumenta fino alla comparsa di un effetto clinico duraturo. La dose massima giornaliera è di 5 mg.
Vitamina B12	Con l'emolisi cronica, le riserve di vitamina B 12 si esauriscono gradualmente, il che porta ad un aumento del diametro dei globuli rossi e ad una diminuzione delle sue proprietà plastiche. Per evitare queste complicazioni, viene eseguita un'ulteriore prescrizione di questo farmaco.	100 – 200 mcg/die per via intramuscolare.
Ranitidina	È prescritto per ridurre l'effetto aggressivo del prednisolone sulla mucosa gastrica riducendo l'acidità del succo gastrico.	300 mg/die in 1 – 2 dosi per via orale.
Cloruro di potassio	È una fonte esterna di ioni potassio, che vengono eliminati dal corpo durante il trattamento con glucocorticoidi.	2 – 3 g al giorno sotto monitoraggio ionografico giornaliero.
Ciclosporina A	Un farmaco del gruppo degli immunosoppressori. Utilizzato come ultima linea di trattamento quando i glucocorticoidi e la splenectomia sono inefficaci.	3 mg\kg\die per via endovenosa, flebo. Con pronunciato effetti collaterali il farmaco viene sospeso con il passaggio ad un altro immunosoppressore.
Azatioprina	Immunosoppressore.
Ciclofosfamide	Immunosoppressore.	100 – 200 mg/giorno per 2 – 3 settimane.
Vincristina	Immunosoppressore.	1 – 2 mg/settimana goccia a goccia per 3 – 4 settimane.

In caso di deficit di G-6-FDG si raccomanda di evitare l'uso di farmaci compresi nel gruppo a rischio. Tuttavia, con lo sviluppo di emolisi acuta sullo sfondo di questa malattia, il farmaco che ha causato la distruzione dei globuli rossi viene immediatamente sospeso e, se urgentemente necessario, vengono trasfusi i globuli rossi del donatore lavato.

Per forme gravi di anemia falciforme o talassemia che richiedono trasfusioni frequenti sangue, viene prescritta la deferoxamina, un farmaco che lega il ferro in eccesso e lo rimuove dal corpo. In questo modo si previene l'emocromatosi. Un’altra opzione per i pazienti con emoglobinopatie gravi è il trapianto di midollo osseo da un donatore compatibile. Se questa procedura ha esito positivo, esiste la probabilità di un miglioramento significativo delle condizioni generali del paziente, fino al completo recupero.

Nel caso in cui l'emolisi agisce come una complicazione di una certa malattia sistemica ed è secondaria, tutto misure terapeutiche dovrebbe essere finalizzato a curare la malattia che provoca la distruzione dei globuli rossi. Dopo il recupero malattia primaria Si ferma anche la distruzione dei globuli rossi.

Intervento chirurgico per l'anemia emolitica

Per l’anemia emolitica, l’intervento più comunemente praticato è la splenectomia ( splenectomia). Questa operazione indicato per la prima recidiva di emolisi dopo trattamento con ormoni glucocorticoidi per l'anemia emolitica autoimmune. Inoltre, la splenectomia è il metodo preferito per il trattamento di forme ereditarie di anemia emolitica come sferocitosi, acantocitosi e ovalocitosi. L'età ottimale in cui si consiglia l'asportazione della milza nel caso delle malattie sopra menzionate è l'età di 4-5 anni, tuttavia, in singoli casi, l'operazione può essere eseguita anche in età più precoce.

La talassemia e l'anemia falciforme possono essere trattate a lungo con la trasfusione di globuli rossi lavati da donatore, tuttavia, in presenza di segni di ipersplenismo, accompagnati da una diminuzione del numero di altri elementi cellulari sangue, è giustificato un intervento chirurgico per rimuovere la milza.

Prevenzione dell'anemia emolitica

La prevenzione dell'anemia emolitica è divisa in primaria e secondaria. La prevenzione primaria prevede misure per prevenire l’insorgenza dell’anemia emolitica, mentre la prevenzione secondaria prevede la riduzione manifestazioni cliniche una malattia preesistente.

La prevenzione primaria dell'anemia autoimmune idiopatica non viene effettuata a causa dell'assenza di tali cause.

La prevenzione primaria delle anemie autoimmuni secondarie è:

• evitare infezioni concomitanti;
• evitare di stare in un ambiente con temperatura bassa per l'anemia con anticorpi freddi e con temperatura alta per l'anemia con anticorpi caldi;
• evitando morsi di serpente e l'esposizione ad ambienti ricchi di tossine e sali metalli pesanti;
• Evitare l'uso dei farmaci dall'elenco seguente se si ha una carenza dell'enzima G-6-FDG.

In caso di deficit di G-6-FDG, l'emolisi è causata dai seguenti farmaci:

• antimalarici- primachina, pamachina, pentachina;
• antidolorifici e antipiretici- acido acetilsalicilico ( aspirina);
• sulfamidici- sulfapiridina, sulfametossazolo, sulfacetamide, dapsone;
• altro farmaci antibatterici - cloramfenicolo, acido nalidixico, ciprofloxacina, nitrofurani;
• farmaci antitubercolari- etambutolo, isoniazide, rifampicina;
• farmaci di altri gruppi- probenecid, blu di metilene, acido ascorbico, analoghi della vitamina K.

Prevenzione secondariaÈ diagnosi tempestiva e trattamento appropriato delle malattie infettive che possono causare esacerbazione dell'anemia emolitica.

L'emolisi immunitaria negli adulti è solitamente causata da autoanticorpi IgG e IgM diretti contro gli antigeni dei globuli rossi self. Con l'esordio acuto dell'anemia emolitica autoimmune, i pazienti sviluppano debolezza, mancanza di respiro, palpitazioni, dolore al cuore e alla parte bassa della schiena, la temperatura aumenta e si sviluppa un intenso ittero. Nel decorso cronico della malattia vengono rilevati debolezza generale, ittero, ingrossamento della milza e talvolta del fegato.

L'anemia è di natura normocromica. Nel sangue vengono rilevate macrocitosi e microsferocitosi e possono comparire normoblasti. La VES è aumentata.

Il metodo principale per diagnosticare l’anemia emolitica autoimmune è il test di Coombs, in cui gli anticorpi contro le immunoglobuline (soprattutto IgG) o i componenti del complemento (C3) agglutinano i globuli rossi del paziente (test di Coombs diretto).

In alcuni casi è necessario rilevare gli anticorpi nel siero del paziente. Per fare ciò, il siero del paziente viene prima incubato con globuli rossi normali, quindi gli anticorpi contro di essi vengono rilevati utilizzando siero antiglobulina (anti-IgG), un test di Coombs indiretto.

IN in rari casi Sulla superficie dei globuli rossi non vengono rilevati né IgG né complemento (anemia emolitica immune con test di Coombs negativo).

Anemia emolitica autoimmune con anticorpi caldi

L'anemia emolitica autoimmune con anticorpi caldi si sviluppa più spesso negli adulti, soprattutto nelle donne. Gli anticorpi caldi si riferiscono alle IgG che reagiscono con gli antigeni proteici dei globuli rossi a temperatura corporea. Questa anemia può essere idiopatica e indotta da farmaci e si osserva come complicanza dell'emoblastosi (leucemia linfocitica cronica, linfogranulomatosi, linfoma), della collagenosi, in particolare del LES, e dell'AIDS.

Il quadro clinico della malattia si manifesta con debolezza, ittero e splenomegalia. Con emolisi grave, i pazienti sviluppano febbre, svenimenti, dolore toracico ed emoglobinuria.

I reperti di laboratorio sono caratteristici dell'emolisi extravascolare. L'anemia viene rilevata con una diminuzione del livello di emoglobina a 60-90 g/l, il contenuto di reticolociti aumenta al 15-30%. Il test diretto di Coombs è positivo in oltre il 98% dei casi; le IgG vengono rilevate in combinazione con o senza SZ. I livelli di emoglobina sono ridotti. Uno striscio di sangue periferico rivela microsferocitosi.

L'emolisi lieve non richiede trattamento. Nell’anemia emolitica da moderata a grave, il trattamento è mirato principalmente alla causa della malattia. Per interrompere rapidamente l'emolisi, utilizzare immunoglobulina normale G 0,5-1,0 g/kg/giorno IV per 5 giorni.

Contro l'emolisi stessa, vengono prescritti glucocorticoidi (ad esempio, prednisolone 1 mg/kg/die per via orale) fino a quando i livelli di emoglobina si normalizzano entro 1-2 settimane. Successivamente, la dose di prednisolone viene ridotta a 20 mg/die, quindi continuata a essere ridotta per diversi mesi e sospesa completamente. Un risultato positivo si ottiene nell'80% dei pazienti, ma nella metà di essi la malattia recidiva.

Se i glucocorticoidi risultano inefficaci o intolleranti è indicata la splenectomia, che dà un risultato positivo nel 60% dei pazienti.

In assenza di effetti dei glucocorticoidi e della splenectomia, vengono prescritti immunosoppressori: azatioprina (125 mg/giorno) o ciclofosfamide (100 mg/giorno) in combinazione con o senza prednisolone. L'efficacia di questo trattamento è del 40-50%.

In caso di emolisi grave e anemia grave, viene eseguita la trasfusione di sangue. Poiché gli anticorpi caldi reagiscono con tutti i globuli rossi, la solita selezione sangue compatibile non applicabile. Innanzitutto, gli anticorpi presenti nel siero del paziente devono essere adsorbiti utilizzando i suoi stessi globuli rossi, dalla cui superficie sono stati rimossi gli anticorpi. Successivamente, il siero viene testato per la presenza di alloanticorpi contro gli antigeni dei globuli rossi del donatore. I globuli rossi selezionati vengono trasfusi lentamente ai pazienti sotto stretta supervisione. possibile occorrenza reazione emolitica.

Anemia emolitica autoimmune con anticorpi contro il raffreddore

Questa anemia è caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi che reagiscono a temperature inferiori a 37 °C. Esiste una forma idiopatica della malattia, che rappresenta circa la metà dei casi, e una forma acquisita, associata a infezioni (polmonite da micoplasma e mononucleosi infettiva) e condizioni linfoproliferative.

Il sintomo principale della malattia è maggiore sensibilità al freddo (ipotermia generale o ingestione di cibi o bevande freddi), manifestato dal colore blu e bianco delle dita delle mani e dei piedi, delle orecchie e della punta del naso.

Disturbi caratteristici circolazione periferica(Sindrome di Raynaud, tromboflebite, trombosi, a volte orticaria da freddo), derivante dall'emolisi intra ed extravascolare, che porta alla formazione di conglomerati intravascolari di eritrociti agglutinati e all'occlusione dei vasi microvascolari.

L'anemia è solitamente normocromica o ipercromica. Il sangue rivela reticolocitosi, un numero normale di leucociti e piastrine, un alto titolo di agglutinine fredde, solitamente anticorpi di classe IgM e S3. Il test diretto di Coombs rivela solo SZ. Viene spesso rilevata l'agglutinazione degli eritrociti in vitro a temperatura ambiente, che scompare con il riscaldamento.

Emoglobinuria parossistica fredda

La malattia è attualmente rara e può essere idiopatica o causata da infezione virale(morbillo o parotite nei bambini) o sifilide terziaria. Nella patogenesi è di primaria importanza la formazione delle emolisine bifasiche di Donath-Landsteiner.

Le manifestazioni cliniche si sviluppano dopo l'esposizione al freddo. Durante un attacco si verificano brividi e febbre, dolore alla schiena, alle gambe e all'addome, mal di testa e malessere generale, emoglobinemia ed emoglobinuria.

La diagnosi viene posta dopo la rilevazione degli anticorpi Ig freddi in un test di emolisi a due fasi. Il test diretto di Coombs è negativo o rivela SZ sulla superficie dei globuli rossi.

La cosa principale nel trattamento dell'anemia emolitica autoimmune con autoanticorpi freddi è prevenire la possibilità di ipotermia. Nel decorso cronico della malattia vengono utilizzati prednisolone e immunosoppressori (azatioprina, ciclofosfamide). La splenectomia è solitamente inefficace.

Anemia emolitica autoimmune indotta da farmaci

Medicinali che causano anemia emolitica immunitaria meccanismo patogenetico le azioni sono divise in tre gruppi.

Il primo gruppo comprende i farmaci causando malattie, Segni clinici che è simile ai segni dell'anemia emolitica autoimmune con anticorpi caldi. Nella maggior parte dei pazienti, la causa della malattia è la metildopa. Quando si assume questo farmaco alla dose di 2 g/die, il 20% dei pazienti risulta positivo al test di Coombs. Nell'1% dei pazienti si sviluppa anemia emolitica; nel sangue viene rilevata microsferocitosi. Le IgG vengono rilevate sui globuli rossi. L'emolisi scompare diverse settimane dopo la sospensione della metildopa.

Il secondo gruppo comprende farmaci che vengono adsorbiti sulla superficie degli eritrociti, agiscono come apteni e stimolano la formazione di anticorpi contro il complesso medicinale- eritrociti. Tali farmaci sono la penicillina e altri antibiotici simili nella struttura. L'emolisi si sviluppa quando il farmaco viene prescritto in dosi elevate (10 milioni di unità/die o più), ma di solito è moderata e si interrompe rapidamente dopo la sospensione del farmaco. Il test di Coombs per l'emolisi è positivo.

Il terzo gruppo comprende farmaci (chinidina, sulfamidici, derivati ​​della sulfonilurea, fenicitina, ecc.), provocandone la formazione anticorpi specifici del complesso IgM. L'interazione degli anticorpi con i farmaci porta alla formazione complessi immunitari, depositato sulla superficie dei globuli rossi.

Il test diretto di Coombs è positivo solo in relazione alla SZ. Il test di Coombs indiretto è positivo solo in presenza del farmaco. L'emolisi è spesso intravascolare e si risolve rapidamente dopo la sospensione del farmaco.

Anemia emolitica meccanica

Si verifica un danno meccanico ai globuli rossi che porta allo sviluppo dell'anemia emolitica:

• quando i globuli rossi passano attraverso piccoli vasi sopra le sporgenze ossee, dove sono sottoposti a compressione esterna (emoglobinuria in marcia);
• quando si supera un gradiente di pressione sulle valvole cardiache protesiche e sui vasi sanguigni;
• quando attraversano piccoli vasi con pareti alterate (anemia emolitica microangiopatica).

L'emoglobinuria di marzo si verifica dopo una camminata o una corsa prolungata, un karate o un sollevamento pesi e si manifesta con emoglobinemia ed emoglobinuria.

L'anemia emolitica nei pazienti con protesi valvolari cardiache e vasi sanguigni è causata dalla distruzione intravascolare dei globuli rossi. L'emolisi si sviluppa in circa il 10% dei pazienti con dispositivi protesici. valvola aortica(valvole stelliti) o una sua disfunzione (rigurgito perivalvolare). Bioprotesi ( valvole di maiale) e artificiale valvole mitraliche raramente causano un'emolisi significativa. L'emolisi meccanica si riscontra nei pazienti con innesti di bypass aortofemorale.

L'emoglobina diminuisce a 60-70 g/l, compaiono reticolocitosi e schizociti (frammenti di globuli rossi), diminuisce il contenuto di emoglobina, si verificano emoglobinemia ed emoglobinuria.

Il trattamento mira a ridurre la carenza di ferro orale e a limitare l'attività fisica, che riduce l'intensità dell'emolisi.

Anemia emolitica microangiopatica

È una variante dell'emolisi intravascolare meccanica. La malattia si manifesta con porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitico-uremica, sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, patologia parete vascolare(crisi ipertensive, vasculiti, eclampsia, tumori maligni diffusi).

Nella patogenesi di questa anemia, di primaria importanza è la deposizione di fili di fibrina sulle pareti delle arteriole, attraverso l'intreccio dei quali vengono distrutti i globuli rossi. Nel sangue vengono rilevati globuli rossi frammentati (schizociti e cellule dell'elmetto) e trombocitopenia. L'anemia è generalmente grave, il livello di emoglobina scende a 40-60 g/l.

La malattia di base viene trattata, vengono prescritti glucocorticoidi, plasma fresco congelato, plasmaferesi ed emodialisi.

Che sono caratterizzati da una diminuzione della durata della vita dei globuli rossi e dalla loro distruzione accelerata (emolisi, eritrocitolisi) sia all'interno dei vasi sanguigni che nel midollo osseo, nel fegato o nella milza.

Il ciclo di vita dei globuli rossi nell'anemia emolitica è di 15-20 giorni

Normalmente, la durata media della vita dei globuli rossi è di 110-120 giorni. Nell'anemia emolitica, il ciclo di vita dei globuli rossi si riduce più volte e ammonta a 15-20 giorni. I processi di distruzione dei globuli rossi prevalgono sui processi della loro maturazione (eritropoiesi), a seguito dei quali diminuisce la concentrazione di emoglobina nel sangue, diminuisce il contenuto dei globuli rossi, cioè si sviluppa l'anemia. Altri caratteristiche comuni, caratteristici di tutti i tipi di anemia emolitica, sono:

• febbre con brividi;
• dolore all'addome e alla parte bassa della schiena;
• disturbi del microcircolo;
• splenomegalia (milza ingrossata);
• emoglobinuria (presenza di emoglobina nelle urine);

L’anemia emolitica colpisce circa l’1% della popolazione. IN struttura generale L'anemia emolitica rappresenta l'11%.

Cause dell'anemia emolitica e fattori di rischio

Le anemie emolitiche si sviluppano sotto l'influenza di fattori extracellulari (esterni) o come risultato di difetti dei globuli rossi (fattori intracellulari). Nella maggior parte dei casi, i fattori extracellulari vengono acquisiti mentre i fattori intracellulari sono congeniti.

I difetti dei globuli rossi sono un fattore intracellulare nello sviluppo dell'anemia emolitica

I fattori intracellulari comprendono anomalie delle membrane dei globuli rossi, degli enzimi o dell'emoglobina. Tutti questi difetti sono ereditari, ad eccezione dell'emoglobinuria parossistica notturna. Attualmente sono state descritte oltre 300 malattie associate a mutazioni puntiformi di geni che codificano per la sintesi delle globine. Come risultato delle mutazioni, la forma e la membrana dei globuli rossi cambiano e aumenta la loro suscettibilità all'emolisi.

Un gruppo più ampio è rappresentato dai fattori extracellulari. I globuli rossi sono circondati dall'endotelio (il rivestimento interno) dei vasi sanguigni e dal plasma. Presenza di agenti infettivi nel plasma, sostanze tossiche, gli anticorpi possono causare cambiamenti nelle pareti dei globuli rossi, portandone alla distruzione. Con questo meccanismo, ad esempio, si sviluppano l'anemia emolitica autoimmune e le reazioni trasfusionali emolitiche.

Difetti nell'endotelio dei vasi sanguigni (microangiopatia) possono anche danneggiare i globuli rossi, portando allo sviluppo dell'anemia emolitica microangiopatica, che si manifesta acutamente nei bambini sotto forma di sindrome emolitico-uremica.

L'anemia emolitica può essere causata anche dall'assunzione di alcuni farmaci, in particolare antimalarici, analgesici, nitrofurani e sulfamidici.

Fattori provocatori:

• vaccinazione;
• malattie autoimmuni (colite ulcerosa, lupus eritematoso sistemico);
• alcune malattie infettive (polmonite virale, sifilide, toxoplasmosi, mononucleosi infettiva);
• enzimopatie;
• emoblastosi (mieloma, linfogranulomatosi, leucemia linfocitica cronica, leucemia acuta);
• avvelenamento con arsenico e suoi composti, alcool, funghi velenosi, acido acetico, metalli pesanti;
• attività fisica intensa (sci lungo, corsa o camminata per lunghe distanze);
• ipertensione arteriosa maligna;
• bruciare la malattia;
• protesi di vasi sanguigni e valvole cardiache.

Forme della malattia

Tutte le anemie emolitiche si dividono in acquisite e congenite. Le forme congenite o ereditarie includono:

• membranopatie eritrocitarie– il risultato di anomalie nella struttura delle membrane degli eritrociti (acantocitosi, ovalocitosi, microsferocitosi);
• enzimopenia (fermentopenia)– associato a una carenza di alcuni enzimi nell’organismo (piruvato chinasi, glucosio-6-fosfato deidrogenasi);
• emoglobinopatie– sono causati da una violazione della struttura della molecola dell’emoglobina (anemia falciforme, talassemia).

Più comune in pratica clinica l'anemia emolitica ereditaria è la malattia di Minkowski-Choffard (microsferocitosi).

Le anemie emolitiche acquisite, a seconda delle cause che le hanno provocate, si suddividono nelle seguenti tipologie:

• membranopatie acquisite(anemia a cellule sperone, emoglobinuria parossistica notturna);
• Anemie emolitiche isoimmuni e autoimmuni– si sviluppano a seguito del danno ai globuli rossi da parte degli anticorpi propri o ricevuti esternamente;
• tossico– la distruzione accelerata dei globuli rossi avviene a causa dell’esposizione a tossine batteriche, veleni biologici o sostanze chimiche;
• anemia emolitica associata a danno meccanico ai globuli rossi(emoglobinuria in marcia, porpora trombocitopenica).

Tutti i tipi di anemia emolitica sono caratterizzati da:

• sindrome anemica;
• milza ingrossata;
• sviluppo di ittero.

Allo stesso tempo, ciascuno specie separate la malattia ha le sue caratteristiche.

Anemie emolitiche ereditarie

L’anemia emolitica ereditaria più comune nella pratica clinica è la malattia di Minkowski-Choffard (microsferocitosi). È rintracciabile in diverse generazioni della famiglia ed è ereditata con modalità autosomica dominante. Una mutazione genetica porta a livelli insufficienti di alcuni tipi di proteine ​​e lipidi nella membrana dei globuli rossi. A sua volta, ciò provoca cambiamenti nella dimensione e nella forma dei globuli rossi, la loro prematura distruzione massiccia nella milza. L'anemia emolitica microsferocitica può manifestarsi in pazienti di qualsiasi età, ma molto spesso i primi sintomi dell'anemia emolitica compaiono tra i 10 e i 16 anni.

La microsferocitosi è l’anemia emolitica ereditaria più comune

La malattia può manifestarsi con gravità variabile. Alcuni pazienti presentano un decorso subclinico, mentre altri sviluppano forme gravi, accompagnate da frequenti crisi emolitiche, che presentano le seguenti manifestazioni:

• aumento della temperatura corporea;
• brividi;
• debolezza generale;
• dolore alla parte bassa della schiena e all'addome;
• nausea.

Il sintomo principale della microsferocitosi è l'ittero di varia gravità. A causa dell'alto contenuto di stercobilina (il prodotto finale del metabolismo dell'eme), le feci sono intensamente colorate colore marrone scuro. In tutti i pazienti affetti da anemia emolitica microsferocitica, la milza è ingrandita e in ogni secondo paziente il fegato è ingrandito.

La microsferocitosi aumenta il rischio di formazione di calcoli nella cistifellea, cioè lo sviluppo di colelitiasi. A questo proposito, spesso si verifica una colica biliare e quando il dotto biliare è bloccato da un calcolo si verifica un ittero ostruttivo (meccanico).

Il quadro clinico dell'anemia emolitica microsferocitica nei bambini contiene anche altri segni di displasia:

• Bradidattilia o polidattilia;
• cielo gotico;
• malocclusione;
• deformità del naso a sella;
• teschio della torre.

Nei pazienti anziani, a causa della distruzione dei globuli rossi nei capillari degli arti inferiori, si verificano ulcere trofiche dei piedi e delle gambe, resistenti alla terapia tradizionale.

L'anemia emolitica, associata a una carenza di alcuni enzimi, si manifesta solitamente dopo l'assunzione di determinati farmaci o dopo aver sofferto di una malattia intercorrente. I loro tratti caratteristici sono:

• ittero pallido ( colore pallido pelle con tinta limone);
• soffi al cuore;
• epatosplenomegalia moderatamente grave;
• colore scuro delle urine (dovuto alla rottura intravascolare dei globuli rossi e al rilascio di emosiderina nelle urine).

A corso severo malattie, si verificano crisi emolitiche pronunciate.

Le emoglobinopatie congenite comprendono la talassemia e l'anemia falciforme. Il quadro clinico della talassemia è espresso dai seguenti sintomi:

• anemia ipocromica;
• emocromatosi secondaria (associata a frequenti trasfusioni di sangue e prescrizione irragionevole di farmaci contenenti ferro);
• ittero emolitico;
• splenomegalia;
• colelitiasi;
• danno articolare (artrite, sinovite).

L'anemia falciforme si manifesta con crisi dolorose ricorrenti, moderata anemia emolitica e maggiore suscettibilità del paziente alle malattie infettive. I sintomi principali sono:

• ritardo dei bambini sviluppo fisico(soprattutto ragazzi);
• ulcere trofiche degli arti inferiori;
• ittero moderato;
• crisi dolorose;
• crisi aplastiche ed emolitiche;
• priapismo (non associato all'eccitazione sessuale erezione spontanea pene, della durata di diverse ore);
• colelitiasi;
• splenomegalia;
• necrosi avascolare;
• osteonecrosi con sviluppo di osteomielite.

Anemia emolitica acquisita

Tra le anemie emolitiche acquisite, le più comuni sono quelle autoimmuni. Il loro sviluppo è causato dalla produzione di anticorpi da parte del sistema immunitario del paziente diretti contro i propri globuli rossi. Cioè, sotto l'influenza di alcuni fattori, l'attività del sistema immunitario viene interrotta, a seguito della quale inizia a percepire i propri tessuti come estranei e a distruggerli.

A anemia autoimmune le crisi emolitiche si sviluppano improvvisamente e acutamente. La loro comparsa può essere preceduta da precursori sotto forma di artralgia e/o febbre bassa corpi. I sintomi di una crisi emolitica sono:

• aumento della temperatura corporea;
• vertigini;
• grave debolezza;
• dispnea;
• battito cardiaco;
• dolore alla parte bassa della schiena e all'epigastrio;
• rapido aumento dell'ittero, non accompagnato da prurito della pelle;
• ingrossamento della milza e del fegato.

Esistono forme di anemia emolitica autoimmune in cui i pazienti non tollerano bene il freddo. Quando si verifica l'ipotermia, sviluppano emoglobinuria, orticaria da freddo e sindrome di Raynaud (grave spasmo delle arteriole delle dita).

Le caratteristiche del quadro clinico delle forme tossiche di anemia emolitica sono:

• debolezza generale rapidamente progressiva;
• temperatura corporea elevata;
• vomito;
• forte dolore alla parte bassa della schiena e all'addome;
• emoglobinuria.

Entro 2-3 giorni dall'esordio della malattia, il livello di bilirubina nel sangue del paziente inizia ad aumentare e si sviluppa l'ittero, e dopo altri 1-2 giorni si verifica un'insufficienza epatorenale, manifestata da anuria, azotemia, fermentemia, epatomegalia.

Un'altra forma di anemia emolitica acquisita è l'emoglobinuria. Con questa patologia, si verifica una massiccia distruzione dei globuli rossi all'interno dei vasi sanguigni e l'emoglobina entra nel plasma e quindi inizia ad essere escreta nelle urine. Il sintomo principale dell'emoglobinuria è il colore rosso scuro (a volte nero) delle urine. Altre manifestazioni di patologia possono includere:

• Forte mal di testa;
• un forte aumento della temperatura corporea;
• brividi tremendi;

L'emolisi degli eritrociti nella malattia emolitica del feto e dei neonati è associata alla penetrazione di anticorpi dal sangue materno nel flusso sanguigno fetale attraverso la placenta, cioè, secondo il meccanismo patologico, questa forma di anemia emolitica è classificata come malattia isoimmune.

Normalmente, la durata media della vita dei globuli rossi è di 110-120 giorni. Nell'anemia emolitica, il ciclo di vita dei globuli rossi si riduce più volte e ammonta a 15-20 giorni.

La malattia emolitica del feto e del neonato può manifestarsi in uno dei seguenti modi:

• morte fetale intrauterina;
• forma edematosa (forma immune di idrope fetale);
• forma itterica;
• forma anemica.

I sintomi comuni caratteristici di tutte le forme di questa malattia sono:

• epatomegalia;
• splenomegalia;
• un aumento degli eritroblasti nel sangue;
• anemia normocromica.

Diagnostica

I pazienti con anemia emolitica vengono esaminati da un ematologo. Durante l'intervista al paziente, scoprono la frequenza delle crisi emolitiche, la loro gravità e chiariscono anche la presenza di malattie simili nella storia familiare. Durante l'esame del paziente si presta attenzione al colore della sclera, delle mucose visibili e della pelle e si palpa l'addome per identificare possibile aumento fegato e milza. L'ecografia degli organi addominali può confermare l'epatosplenomegalia.

I cambiamenti nell'esame del sangue generale con anemia emolitica sono caratterizzati da anemia ipo o normocromica, reticolocitosi, trombocitopenia, emoglobinuria, emosiderinuria, urobilinuria, proteinuria. Si nota nelle feci contenuto aumentato stercobilina.

Se necessario, viene eseguita una biopsia puntura del midollo osseo, seguita da un'analisi istologica (viene rilevata l'iperplasia della linea eritroide).

L’anemia emolitica colpisce circa l’1% della popolazione. Nell'assetto complessivo delle anemie, quelle emolitiche rappresentano l'11%.

La diagnosi differenziale dell'anemia emolitica viene effettuata con le seguenti malattie:

• emoblastosi;
• sindrome epatolienale;
• ipertensione portale;
• cirrosi epatica;

Trattamento delle anemie emolitiche

Gli approcci al trattamento dell'anemia emolitica sono determinati dalla forma della malattia. Ma in ogni caso, il compito principale è eliminare il fattore emolizzante.

Regime di trattamento per la crisi emolitica:

• infusione endovenosa di soluzioni elettrolitiche e di glucosio;
• trasfusione di plasma sanguigno fresco congelato;
• terapia vitaminica;
• prescrizione di antibiotici e/o corticosteroidi (come indicato).

Per la microsferocitosi è indicato il trattamento chirurgico: rimozione della milza (splenectomia). Dopo Intervento chirurgico Il 100% dei pazienti sperimenta remissione stabile, poiché l'aumento dell'emolisi dei globuli rossi si interrompe.

La terapia per l'anemia emolitica autoimmune viene effettuata con ormoni glucocorticoidi. Se non è sufficientemente efficace, potrebbe essere necessario prescrivere immunosoppressori e farmaci antimalarici. Resistenza terapia farmacologicaè un'indicazione alla splenectomia.

Per l'emoglobinuria, vengono effettuate trasfusioni di globuli rossi lavati, infusione di soluzioni di espansori plasmatici e vengono prescritti agenti antipiastrinici e anticoagulanti.

Il trattamento delle forme tossiche di anemia emolitica richiede l'introduzione di antidoti (se disponibili), nonché l'uso di metodi di disintossicazione extracorporea (diuresi forzata, dialisi peritoneale, emodialisi, emosorbimento).

Possibili conseguenze e complicazioni

L'anemia emolitica può portare allo sviluppo delle seguenti complicanze:

• attacchi di cuore e rottura della milza;
• sindrome DIC;
• Coma emolitico (anemico).

Previsione

Con un trattamento tempestivo e adeguato dell'anemia emolitica, la prognosi è generalmente favorevole. Quando sorgono complicazioni, peggiora in modo significativo.

Prevenzione

La prevenzione dello sviluppo dell'anemia emolitica comprende le seguenti misure:

• consulenza medica e genetica alle coppie se esiste una storia familiare indicante casi di anemia emolitica;
• determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh della futura mamma nella fase di pianificazione della gravidanza;
• rafforzare il sistema immunitario.

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