Ascoltare il cuore (auscultazione). Auscultazione del cuore: suoni cardiaci, loro scissione, biforcazione, toni aggiuntivi Accento 2 toni sopra l'arteria polmonare

Il lavoro del cuore è accompagnato da tensioni e movimenti periodici delle sue singole parti e del sangue contenuto nelle cavità cardiache. Di conseguenza, sorgono vibrazioni che vengono condotte attraverso i tessuti circostanti fino alla superficie della parete toracica, dove possono essere udite come suoni separati. L'auscultazione del cuore consente di valutare le proprietà dei suoni che si verificano nel processo dell'attività cardiaca, determinarne la natura e le cause dell'occorrenza.

Innanzitutto, in una certa sequenza, il cuore viene ascoltato nei punti di auscultazione standard. Se vengono rilevati cambiamenti auscultatori o vengono rilevati altri sintomi che indicano una patologia del cuore, viene inoltre ascoltata l'intera area di ottusità cardiaca assoluta, sopra lo sterno, nella fossa ascellare sinistra, nello spazio interscapolare e sulle arterie del collo (carotide e succlavia).

L'auscultazione del cuore viene prima eseguita in posizione eretta (o seduta) del paziente, quindi in posizione supina. Affinché l'auscultazione del cuore non interferisca con i rumori respiratori, al paziente viene chiesto di trattenere periodicamente il respiro per 3-5 secondi durante l'espirazione (dopo un respiro profondo preliminare). Se necessario, vengono utilizzate alcune tecniche speciali di auscultazione: nella posizione del paziente sdraiato sul lato destro o sinistro, con un respiro profondo, anche con sforzo (test di Valsalva), dopo 10-15 squat.

Se c'è abbondante pelo sulla superficie anteriore del torace, deve essere inumidito, unto o, in casi estremi, rasato nei punti in cui si sente il cuore prima dell'auscultazione.

Di solito vengono utilizzati i seguenti punti di auscultazione standard, la cui numerazione corrisponde alla sequenza del loro ascolto (Fig. 32):

• il primo punto è l'apice del cuore, cioè l'area del battito dell'apice o, se non è definita, quindi il bordo sinistro del cuore a livello del V spazio intercostale (il punto di ascolto della valvola mitrale e dell'orifizio atrioventricolare sinistro); quando si esegue l'auscultazione sopra una donna, se necessario, le viene prima chiesto di sollevare la ghiandola mammaria sinistra;
• il secondo punto è il II spazio intercostale direttamente al bordo destro dello sterno (il punto di auscultazione della valvola aortica e dell'orifizio aortico);
• il terzo punto è il II spazio intercostale direttamente sul bordo sinistro dello sterno (il punto di ascolto della valvola dell'arteria polmonare e della sua bocca);

  è consuetudine unire il secondo e il terzo punto con il concetto di "base del cuore";

• il quarto punto è la base del processo xifoideo (il punto di ascolto della valvola tricuspide e dell'orifizio atrioventricolare destro).

Va tenuto presente che i punti di auscultazione indicati non coincidono con la proiezione delle corrispondenti valvole cardiache, ma vengono scelti tenendo conto della propagazione dei fenomeni sonori lungo il flusso sanguigno nel cuore. Ciò è dovuto al fatto che i punti corrispondenti alla vera proiezione delle valvole sulla parete toracica anteriore si trovano molto vicini tra loro, il che rende difficile il loro utilizzo per la diagnosi auscultatoria. Tuttavia, alcuni di questi punti sono ancora talvolta utilizzati per identificare fenomeni auscultatori patologici.

• il quinto punto è il punto di attacco della IV costola al bordo sinistro dello sterno (un ulteriore punto di auscultazione della valvola mitrale, corrispondente alla sua proiezione anatomica);
• il sesto punto è il punto Botkin-Erb - l'III spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (punto di auscultazione aggiuntivo della valvola aortica, corrispondente alla sua proiezione anatomica).

Normalmente si sente una melodia sopra il cuore in tutti i punti dell'auscultazione, composta da due brevi suoni a scatti che si susseguono rapidamente uno dopo l'altro, i cosiddetti toni di base, seguiti da una pausa più lunga (diastole), ancora due toni, ancora una pausa, ecc.

Secondo le sue proprietà acustiche, il tono I è più lungo del II e il tono è più basso. La comparsa del I tono coincide nel tempo con il battito apicale e la pulsazione delle arterie carotidi. L'intervallo tra I e II tono corrisponde alla sistole ed è normalmente due volte più breve della diastole.

È generalmente accettato che la formazione dei toni cardiaci avvenga a seguito di fluttuazioni simultanee del sistema cardioemico, compreso il miocardio, le valvole, il sangue nelle cavità del cuore, nonché i segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare. Due componenti svolgono il ruolo principale nell'origine del tono I:

1. valvolare - fluttuazioni dei lembi delle valvole mitrale e tricuspide, causate dalla loro tensione durante la chiusura all'inizio della sistole ventricolare (fase di stress);
2. muscolare - la tensione del miocardio dei ventricoli all'inizio del periodo di espulsione del sangue da essi.

La presenza del tono II è spiegata principalmente dalle fluttuazioni nelle cuspidi delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare, dovute alla tensione di queste valvole quando si chiudono alla fine della sistole ventricolare. Inoltre, nell'origine di entrambi i toni I e II, la cosiddetta componente vascolare - vibrazioni delle pareti della parte iniziale dell'aorta e dell'arteria polmonare - ha un certo significato.

A causa del sincronismo del verificarsi di fenomeni sonori di varia origine che sono alla base della formazione dei toni cardiaci, sono normalmente percepiti come suoni interi e non si sentono ulteriori fenomeni auscultatori negli intervalli tra i toni. In condizioni patologiche, a volte si verifica la scissione dei toni principali. Inoltre, sia in sistole che in diastole, possono essere rilevati suoni simili ai toni principali (toni aggiuntivi) e fenomeni auscultatori sonori più prolungati e complessi (soffi al cuore).

Quando si ascolta il cuore, dapprima in ciascuno dei punti auscultatori è necessario determinare i toni cardiaci (di base e aggiuntivi) e la melodia cardiaca (frequenza cardiaca), che consiste in cicli cardiaci che si ripetono ritmicamente. Quindi, se durante l'ascolto dei toni vengono rilevati soffi cardiaci, l'auscultazione viene ripetuta nei punti della loro localizzazione e questi fenomeni sonori sono caratterizzati in dettaglio.

Suoni del cuore

Ascoltando i suoni del cuore, determina la correttezza del ritmo, il numero di toni di base, il loro timbro e l'integrità del suono, nonché il rapporto tra il volume dei toni I e II. Quando vengono rilevati toni aggiuntivi, vengono annotate le loro caratteristiche auscultatorie: relazione con le fasi del ciclo cardiaco, volume e timbro. Per determinare la melodia del cuore, bisogna riprodurla mentalmente usando la fonazione sillabica.

Durante l'auscultazione sopra l'apice del cuore, inizialmente, la ritmicità dei toni cardiaci (regolarità del ritmo) è determinata dall'uniformità delle pause diastoliche. Pertanto, un notevole allungamento delle singole pause diastoliche è caratteristico dell'extrasistole, in particolare ventricolare, e di alcuni tipi di blocco cardiaco. L'alternanza casuale di pause diastoliche di diversa durata è tipica della fibrillazione atriale.

Dopo aver determinato la correttezza del ritmo, prestano attenzione al rapporto tra il volume dei toni I e II sopra la parte superiore, nonché alla natura del suono (integrità, timbro) del tono I. Normalmente, sopra l'apice del cuore, il tono I è più forte del II. Ciò è spiegato dal fatto che nella formazione del primo tono sono di primaria importanza i fenomeni sonori causati dalla valvola mitrale e dal miocardio del ventricolo sinistro, e il luogo del loro miglior ascolto si trova nella regione dell'apice del cuore.

Allo stesso tempo, l'II tono in questo punto auscultatorio è cablato dalla base del cuore, e quindi si sente sopra l'apice come un suono relativamente più basso. Pertanto, la normale melodia del cuore sopra l'apice può essere rappresentata come una sillaba fonazione tam-ta tam-ta tam-ta ... Tale melodia si sente particolarmente chiaramente in condizioni accompagnate da tachicardia e aumento della velocità di contrazione del miocardio ventricolare, ad esempio durante stress fisico ed emotivo, febbre, tireotossicosi, anemia, ecc. Con una posizione verticale del corpo e durante l'espirazione, il tono I è più forte che nella posizione prona e con un respiro profondo.

Con la stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, vi è una diminuzione del riempimento diastolico del ventricolo sinistro e un aumento dell'ampiezza del movimento delle cuspidi della valvola mitrale. Di conseguenza, nei pazienti con questa malattia cardiaca, il volume del primo tono sopra l'apice aumenta bruscamente e cambia timbro, acquisendo il carattere di un tono di applauso. Nei pazienti con blocco atrioventricolare completo, durante l'auscultazione sopra l'apice del cuore, a volte si sente un improvviso aumento significativo del primo tono ("tono di cannone" Strazhesko) sullo sfondo di pronunciata bradicardia. Questo fenomeno è spiegato da una coincidenza casuale di contrazioni atriali e ventricolari.

Una diminuzione uniforme del volume del suono (attenuazione) di entrambi i toni sopra l'apice del cuore pur mantenendo la predominanza del primo tono è solitamente associata a cause non cardiache: accumulo di aria o liquido nella cavità pleurica sinistra, enfisema, versamento nella cavità pericardica, obesità, ecc.

Nel caso in cui il tono I sopra l'apice del cuore sia di volume uguale a II o anche di suono più basso, si parla di un indebolimento del tono I. Di conseguenza, cambia anche la melodia del cuore: ta-tam ta-tam ta-tam ... I motivi principali dell'indebolimento del primo tono sopra la parte superiore sono:

1. insufficienza della valvola mitrale (deformazione dei lembi valvolari, diminuzione dell'ampiezza del loro movimento, assenza di un periodo di valvole chiuse);
2. danno al muscolo cardiaco con un indebolimento della contrattilità del ventricolo sinistro;
3. aumento del riempimento diastolico del ventricolo sinistro;
4. rallentando la contrazione del ventricolo sinistro con la sua pronunciata ipertrofia.

Quando la frequenza cardiaca cambia (accelerazione o rallentamento), la durata della pausa diastolica cambia principalmente (rispettivamente, si accorcia o si allunga), mentre la durata della pausa sistolica non cambia in modo significativo. Con grave tachicardia e uguale durata delle pause sistoliche e diastoliche, si verifica una melodia cardiaca, simile al ritmo di un pendolo - un ritmo simile a un pendolo (con uguale volume di toni I e II) o simile al ritmo cardiaco intrauterino del feto - embriocardia (I tono è più forte di II). Tali ritmi cardiaci patologici possono essere rilevati durante un attacco di tachicardia parossistica, infarto del miocardio, insufficienza vascolare acuta, febbre alta, ecc.

La scissione del tono I sopra l'apice del cuore (tra-ta) si verifica quando la sistole dei ventricoli sinistro e destro non inizia contemporaneamente, il più delle volte a causa del blocco della gamba destra del fascio di His o della grave ipertrofia ventricolare sinistra. A volte si può notare una scissione instabile del tono I anche nelle persone sane in connessione con le fasi della respirazione o un cambiamento nella posizione del corpo.

In alcune condizioni patologiche, oltre ai toni principali, possono essere rilevati toni aggiuntivi o extratoni sopra l'apice del cuore. Tali extratoni si verificano più spesso durante la pausa diastolica e, meno spesso, durante la sistole (dopo il I tono). Tra gli extratoni diastolici ci sono i toni III e IV, così come il tono dell'apertura della valvola mitrale e il tono pericardico.

Ulteriori toni III e IV compaiono con danno miocardico. La loro formazione è causata da una ridotta resistenza delle pareti dei ventricoli, che porta alla loro vibrazione anormale durante il rapido riempimento dei ventricoli con il sangue all'inizio della diastole (III tono) e durante la sistole atriale (IV tono).

Pertanto, l'III tono segue il II e il IV tono viene rilevato alla fine della diastole immediatamente prima del I. Questi extratoni sono generalmente silenziosi, brevi, di tono basso, a volte incoerenti e possono essere determinati solo al quinto punto auscultatorio. Sono rilevati meglio dall'auscultazione con uno stetoscopio solido o direttamente dall'orecchio, con il paziente sdraiato sul fianco sinistro, e anche durante l'espirazione. Quando si ascoltano i toni III e IV, lo stetoscopio non deve esercitare pressione sull'area del battito dell'apice. Mentre il tono IV è sempre patologico.

III può essere udito a intermittenza nelle persone sane, soprattutto nei bambini e nei giovani. L'emergere di un tale "tono III fisiologico" è spiegato dall'espansione attiva del ventricolo sinistro con il suo rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole.

Nei pazienti con danno al muscolo cardiaco, i toni III e IV sono spesso combinati con un indebolimento del tono I sopra l'apice e la tachicardia, che crea una sorta di melodia in tre parti che ricorda il rumore di un cavallo al galoppo (ritmo al galoppo). Tale ritmo è percepito dall'orecchio come tre toni separati che si susseguono a intervalli quasi identici, e la triade di toni viene ripetuta regolarmente senza la consueta pausa più lunga.

In presenza del tono III si verifica il cosiddetto ritmo di galoppo proto-diastolico, che può essere riprodotto ripetendo rapidamente tre sillabe, con enfasi al centro: ta-ta-tata-ta-ta ta-ta-ta...

Nel caso in cui si osservi un tono IV, si verifica un ritmo di galoppo presistolico: ta-ta-ta ta-ta-ta ta-ta-ta ...

La presenza di entrambi i toni III e IV è solitamente combinata con una tachicardia pronunciata, quindi entrambi i toni aggiuntivi si fondono in un unico suono nel mezzo della diastole e allo stesso tempo si sente anche un ritmo a tre termini (ritmo di galoppo sommatorio).

Il tono di apertura della valvola mitrale ("clic mitralico") è un segno caratteristico di stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. Questo extratono si verifica poco dopo il tono II, si sente meglio sul lato sinistro, così come durante l'espirazione, ed è percepito come un suono breve e brusco, che si avvicina al tono II in volume e che assomiglia a un clic nel timbro. Di solito il "clic mitralico" è combinato con un tono di I applauso, che crea una caratteristica melodia in tre parti, che viene paragonata al grido di una quaglia ("ritmo della quaglia"). Tale ritmo può essere riprodotto utilizzando la fonazione sillabica ta-t-ra ta-t-ra ta-t-ra ... con un forte accento sulla prima sillaba, oppure ripetendo la frase "time to sleep" con un'enfasi sulla prima parola. Il verificarsi di un "clic mitrale" è spiegato dalla tensione delle cuspidi della valvola mitrale fuse lungo le commessure quando sporgono nella cavità del ventricolo sinistro durante l'apertura della valvola all'inizio della diastole.

Un altro tipo di extratono protodiastolico sopra l'apice del cuore può essere udito in pazienti con pericardite costrittiva. Questo cosiddetto tono pericardico, come il "click mitralico", è piuttosto forte e segue immediatamente dopo il secondo tono. Allo stesso tempo, il tono del pericardio non è combinato con il tono del battito delle mani, quindi non si presenta la melodia del cuore, che ricorda il "ritmo della quaglia".

La ragione principale per la comparsa di extratono sistolico sopra l'apice del cuore è il prolasso (eversione) delle cuspidi della valvola mitrale nella cavità dell'atrio sinistro durante la sistole (prolasso della valvola mitrale). Questo extratono è talvolta chiamato clic sistolico, o clic, perché è un suono relativamente forte, acuto e breve, a volte paragonato al suono di una frusta che schiocca.

Quando si esegue l'auscultazione sulla base del cuore, il secondo e il terzo punto di auscultazione vengono ascoltati in sequenza. La tecnica per valutare i toni è la stessa dell'auscultazione sopra l'apice. Nei punti di auscultazione delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, l'II tono è normalmente più forte dell'I, poiché sono queste valvole che sono coinvolte nella formazione dell'II tono, mentre il I tono è cablato alla base. Pertanto, la normale melodia del cuore sopra la base del cuore al secondo e terzo punto auscultatorio può essere rappresentata come segue: ta-tam ta-tam ta-tam ...

In una serie di condizioni patologiche, il II tono sopra l'aorta o l'arteria polmonare può essere indebolito, accentuato e diviso. Si dice che l'indebolimento del II tono nel secondo o terzo punto si verifichi nel caso in cui in un dato punto di auscultazione il II tono sia di volume uguale al I o più basso di esso. L'indebolimento dell'II tono sopra l'aorta e l'arteria polmonare si verifica con stenosi della loro bocca o insufficienza della valvola corrispondente. Un'eccezione alla regola è la stenosi della bocca aortica di origine aterosclerotica: con questo difetto, l'II tono, al contrario, è solitamente forte.

Dopo aver valutato il rapporto tra il volume di I e II tono in ciascuno di questi due punti sopra la base del cuore, viene confrontato il volume dell'II tono in essi. Per fare ciò, ascolta a turno il secondo e il terzo punto, prestando attenzione solo al volume del secondo tono. Se il II tono in uno di questi punti auscultatori è più forte che nell'altro, si parla di un accento del II tono in questo punto. Il tono di accento II sopra l'aorta si verifica con un aumento della pressione sanguigna o con ispessimento aterosclerotico della parete aortica. L'enfasi dell'II tono sull'arteria polmonare può essere normalmente osservata nei giovani sani, tuttavia, la sua rilevazione in età avanzata, specialmente in combinazione con la scissione dell'II tono (ta-tra) a questo punto, di solito indica un aumento della pressione nella circolazione polmonare, ad esempio, con cardiopatia mitralica o bronchite cronica ostruttiva.

In alcuni casi, l'auscultazione sopra la base del cuore può rivelare ulteriori toni. Ad esempio, nei pazienti con stenosi aortica congenita, a volte si sente un extratono sistolico, simile a un clic, al secondo punto auscultatorio.

Nel quarto punto auscultatorio nella norma, così come sopra l'apice, il tono I è più forte di P. Ciò è dovuto alla partecipazione della valvola tricuspide alla formazione del tono I e alla natura conduttiva del tono II in questo punto. Possibili variazioni di volume del I tono al quarto punto sono generalmente simili a quelle sopra l'apice. Pertanto, viene rilevato un indebolimento del primo tono sopra la base del processo xifoideo con insufficienza della valvola tricuspide e un aumento del primo tono in combinazione con il tono di apertura della valvola tricuspide ("clic tricuspide") - con una stenosi estremamente rara dell'orifizio atrioventricolare destro.

Come già accennato, durante l'auscultazione del cuore nelle pause tra i toni, a volte si possono udire fenomeni sonori che differiscono da essi: soffi cardiaci, che sono suoni più prolungati e complessi saturi di sfumature. Secondo le loro proprietà acustiche, i soffi cardiaci possono essere bassi o forti, brevi o lunghi, decrescenti o crescenti, e in termini di timbro: soffiare, segare, raschiare, ruggire, fischiare, ecc.

I soffi cardiaci rilevati nell'intervallo tra il I e ​​il II tono sono chiamati sistolici e i soffi uditi dopo il II tono sono chiamati diastolici. Meno comunemente, in particolare nella pericardite secca (fibrinosa), il soffio cardiaco continuo non è sempre chiaramente associato a nessuna fase del ciclo cardiaco.

I soffi sistolici e diastolici derivano da una violazione del flusso sanguigno laminare nella fase corrispondente del ciclo cardiaco. Le ragioni della comparsa dei vortici nel flusso sanguigno e della sua trasformazione da laminare a turbolento possono essere molto diverse. Un gruppo di soffi derivanti da difetti cardiaci congeniti o acquisiti, nonché da danni miocardici, è chiamato organico. I rumori causati da altre cause e non combinati con cambiamenti di tono, espansione delle camere cardiache e segni di insufficienza cardiaca sono chiamati funzionali o innocenti. I soffi diastolici, di norma, sono organici e i soffi sistolici possono essere sia organici che funzionali.

Avendo trovato un rumore durante l'auscultazione del cuore in punti standard, è necessario determinare:

• la fase del ciclo cardiaco in cui si sente il soffio (sistolico, diastolico, sistolico-diastolico);
• la durata del rumore (breve o lungo) e quale parte della fase del ciclo cardiaco occupa (protodiastolico, mediodiastolico, presistolico o pandiastolico, presistolico, telesistolico o pansistolico);
• il volume del rumore in generale (basso o forte) e il cambiamento di volume nella fase del ciclo cardiaco (decrescente, crescente, decrescente-crescente, crescente-decrescente o monotono);
• timbro del rumore (soffiare, raschiare, segare, ecc.);
• il punto di massimo volume sonoro del rumore (punctum maximum) e la direzione della sua conduzione (fossa ascellare sinistra, carotide e succlavia, spazio interscapolare);
• variabilità del rumore, ad es. dipendenza del volume, del timbro e della durata del suono dalla posizione del corpo, dalle fasi della respirazione e dall'attività fisica.

Il rispetto di queste regole consente nella maggior parte dei casi di decidere se il rumore è funzionale o organico e anche di determinare la causa più probabile del rumore organico.

Molto spesso, si verificano con tali difetti cardiaci come stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro e insufficienza della valvola aortica, molto meno spesso con stenosi dell'orifizio atrioventricolare destro, insufficienza della valvola polmonare, ecc.

Il soffio diastolico sopra l'apice del cuore si sente con la stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro e nella maggior parte dei casi è combinato con il "ritmo di quaglia". Nelle fasi iniziali della stenosi mitralica, può essere rilevata solo all'inizio della diastole immediatamente dopo il "click mitralico" (diminuzione del soffio protodiastolico) o solo alla fine della diastole prima del tono di battito delle mani (aumento del soffio presistolico). Con una grave stenosi mitralica, il soffio diventa pan-diastolico, acquisisce un caratteristico timbro basso e rimbombante ed è talvolta determinato dalla palpazione sopra l'apice del cuore sotto forma del fenomeno delle "fusa di gatto". Il soffio diastolico della stenosi mitralica è solitamente udito in un'area limitata e non si diffonde molto. Di solito è meglio rilevato nella posizione del paziente sdraiato sul lato sinistro e aumenta dopo lo sforzo fisico.

In pazienti con grave insufficienza valvolare aortica, a volte si sente anche un lieve soffio diastolico (presistolico) sopra l'apice del cuore. Questo è il rumore della cosiddetta stenosi mitralica funzionale (rumore di Flint). Si verifica a causa del fatto che durante la diastole, il flusso inverso di sangue dall'aorta al ventricolo sinistro solleva il lembo anteriore della valvola mitrale, restringendo l'orifizio atrioventricolare.

Un soffio diastolico udito al secondo punto auscultatorio indica insufficienza della valvola aortica. Tuttavia, nella fase iniziale della formazione del difetto, il soffio diastolico dell'insufficienza aortica può essere udito solo nell'III spazio intercostale a sinistra dello sterno, ad es. nel punto Botkin-Erb corrispondente alla proiezione anatomica della valvola aortica. Solitamente è "morbido", soffiante, decrescente, come se "versasse", si rileva meglio in posizione eretta o seduta con il busto inclinato in avanti, oltre che in posizione sdraiata sul lato destro. Allo stesso tempo, dopo l'esercizio, il rumore si indebolisce.

Con grave insufficienza della valvola aortica, il soffio diastolico di solito si estende alle arterie carotidee e succlavia. Sopra l'aorta, l'II tono in tali pazienti, di regola, è bruscamente indebolito o addirittura completamente assente. Al di sopra dell'apice I, anche il tono è indebolito, a causa dell'overflow diastolico del ventricolo sinistro.

Il soffio diastolico al terzo punto auscultatorio è raramente rilevato. Uno dei motivi potrebbe essere l'insufficienza della valvola polmonare. Inoltre, nei pazienti con grave ipertensione della circolazione polmonare, a volte viene determinato un soffio diastolico morbido e soffiante nell'II spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno. Questo è un soffio di relativa insufficienza valvolare polmonare (soffio di Graham-Still). La sua presenza è spiegata dall'espansione della parte infundibolare del ventricolo destro e della bocca dell'arteria polmonare con l'allungamento del suo anello valvolare. In presenza di un dotto arterioso aperto che collega l'aorta con l'arteria polmonare, si sente un soffio combinato sistole-diastolico al terzo punto auscultatorio. La componente diastolica (protodiastolica) di tale rumore si sente meglio in posizione supina, non si diffonde lontano e scompare o si indebolisce notevolmente quando il paziente si sforza all'altezza di un respiro profondo (test di Valsalva).

Anche il soffio diastolico al quarto punto auscultatorio viene raramente rilevato e indica la presenza di stenosi dell'orifizio atrioventricolare destro. Viene auscultato in un'area limitata sopra la base del processo xifoideo ea sinistra di esso fino alla linea parasternale, aumenta nella posizione del paziente sul lato destro e con un respiro profondo. Insieme al soffio diastolico in questo difetto, si possono rilevare anche un tono di battito delle mani e un "clic tricuspidale", ad es. "ritmo di quaglia".

Possono essere causati da insufficienza delle valvole atrioventricolari (origine valvolare o muscolare), stenosi delle arterie aortiche e polmonari, difetto del setto cardiaco e altri motivi. Le caratteristiche distintive del soffio sistolico organico sono la sua intensità, la durata e il timbro ruvido. A volte si sente su tutta la superficie del cuore, tuttavia, il volume massimo e la durata del suo suono sono sempre determinati nel punto di auscultazione della valvola o del foro da cui ha avuto origine questo rumore. Inoltre, i soffi sistolici organici hanno spesso zone di irradiazione caratteristiche.

Un'altra caratteristica di tali rumori è la loro relativa stabilità, poiché sono ben udibili in diverse posizioni del paziente, in entrambe le fasi della respirazione, e aumentano sempre dopo l'esercizio.

Il soffio sistolico organico sopra l'apice del cuore si sente con l'insufficienza della valvola mitrale. È di natura decrescente e di solito è combinato con un indebolimento o addirittura una completa scomparsa del primo tono. Molto spesso viene alla luce contemporaneamente anche il tono III. Il rumore aumenta nella posizione del paziente sdraiato sul fianco sinistro, mentre trattiene il respiro durante l'espirazione, dopo uno sforzo fisico. La sua caratteristica area di irradiazione è la fossa ascellare sinistra. A volte si sente meglio al quinto punto auscultatorio. Il soffio sistolico da insufficienza valvolare mitralica può essere causato da modificazioni strutturali della valvola stessa (rottura cicatriziale dei lembi, distacco delle corde) o da dilatazione della cavità ventricolare sinistra con dilatazione dell'anello fibroso della valvola (insufficienza mitralica relativa). Il rumore di origine valvolare è generalmente più forte, più ruvido e più prolungato di quello muscolare e presenta un'ampia area di irradiazione. Tuttavia, in alcuni casi, i soffi valvolari e muscolari hanno caratteristiche acustiche molto simili.

Il soffio sistolico organico nel secondo punto auscultatorio è determinato dalla stenosi della bocca aortica. Spesso è così forte e ruvido che si sente bene in tutta la regione del cuore, e talvolta si avverte anche alla palpazione sull'impugnatura dello sterno o alla sua destra sotto forma di tremito sistolico. Il rumore, di regola, si estende alle arterie carotidee e succlavia, e spesso è determinato anche nello spazio interscapolare a livello delle vertebre toraciche I-III. Allo stesso tempo, in direzione della fossa ascellare sinistra, la sua intensità diminuisce. In posizione eretta, il rumore aumenta. Sopra l'aorta, l'II tono può essere indebolito, ma con una grave aterosclerosi, al contrario, si rafforza.

Con un piccolo grado di stenosi dell'orifizio aortico o irregolarità delle sue pareti causate da lesioni aterosclerotiche, è possibile rilevare il soffio sistolico sull'aorta chiedendo al paziente di alzare le mani dietro la testa, il che crea le condizioni per l'avvicinamento del fascio vascolare allo sterno (sintomo di Sirotinin-Kukoverov).

Il soffio sistolico organico al terzo punto dell'auscultazione è raramente udibile. Una delle sue cause potrebbe essere la stenosi della bocca dell'arteria polmonare. Nei pazienti con difetto del setto atriale viene rilevato anche un soffio sistolico sull'arteria polmonare, ma nella maggior parte dei casi non è molto forte, di breve durata, ha un timbro morbido e non si diffonde lontano, assomigliando a un soffio funzionale nelle sue caratteristiche acustiche.

Con un dotto aperto al terzo punto auscultatorio, viene determinato un soffio sistolico-diastolico, la cui componente sistolica è solitamente ruvida e rumorosa, si estende a tutta la regione precordiale, ai vasi del collo, alla fossa ascellare sinistra e allo spazio interscapolare. La sua particolarità è un notevole indebolimento durante la manovra di Valsalva.

Il soffio sistolico organico al quarto punto auscultatorio è caratteristico dell'insufficienza della valvola tricuspide che, come l'insufficienza mitralica, può essere di origine valvolare o muscolare. Il soffio è di natura decrescente, non necessariamente combinato con un indebolimento del I tono e ulteriori toni III e IV, viene eseguito su entrambi i lati dello sterno e verso l'alto lungo il suo bordo sinistro e, a differenza di altri soffi cardiaci, aumenta all'ispirazione (sintomo di Rivero-Corvallo).

Uno dei soffi sistolici più forti e grossolani sulla regione del cuore è caratteristico di un difetto del setto interventricolare (malattia di Tolochinov-Roger). L'epicentro del suo suono si trova sopra lo sterno o al suo bordo sinistro a livello dello spazio intercostale III-IV. Il rumore si sente meglio in posizione supina e si diffonde alla fossa ascellare sinistra, allo spazio interscapolare, alle arterie brachiali e occasionalmente al collo. Il volume del I tono sopra la punta è solitamente conservato.

Un ruvido soffio sistolico sulla regione del cuore è anche determinato dalla coartazione (restringimento congenito) dell'aorta. Può diffondersi al collo, ma l'epicentro del suo suono è nello spazio interscapolare a sinistra delle vertebre toraciche II-V.

Più comune nell'infanzia e nell'adolescenza. Il loro aspetto è più spesso dovuto ai seguenti motivi:

• corrispondenza incompleta tra i tassi di sviluppo di varie strutture cardiache;
• disfunzione del muscolo papillare;
• sviluppo anormale degli accordi;
• un aumento della velocità del flusso sanguigno;
• cambiamenti nelle proprietà reologiche del sangue.

I soffi sistolici funzionali si sentono più spesso sopra l'arteria polmonare, l'apice del cuore e sul bordo sinistro dello sterno nello spazio intercostale III-IV, meno spesso sopra l'aorta. Hanno una serie di caratteristiche, la cui conoscenza consente di distinguere questi soffi dai soffi sistolici di origine organica. In particolare, le seguenti caratteristiche sono caratteristiche dei soffi sistolici funzionali:

• si sentono solo in un'area limitata e non si diffondono da nessuna parte;
• suonando tranquillo, breve, soffiando; le eccezioni sono i rumori associati alla disfunzione degli accordi e dei muscoli papillari, poiché a volte hanno un timbro musicale peculiare, che viene paragonato al suono di uno squillo o di una corda spezzata;
• labili, perché possono cambiare timbro, volume e durata, apparire o, al contrario, scomparire sotto l'influenza dello stress psico-emotivo e fisico, con un cambiamento nella posizione del corpo, in diverse fasi della respirazione, ecc .;
• non sono accompagnati da cambiamenti nei toni I e II, comparsa di toni aggiuntivi, espansione dei confini del cuore e segni di insufficienza circolatoria; con prolasso della valvola mitrale, può essere determinato l'extratono sistolico.

Soffio sistolico anemico, rilevato in pazienti con anemia grave, può essere classificato come rumore funzionale solo condizionatamente, sia in termini di meccanismo della sua formazione che di caratteristiche acustiche. Nell'origine di questo rumore, insieme a una diminuzione della viscosità del sangue e ad un'accelerazione del flusso sanguigno, gioca un certo ruolo anche la distrofia miocardica, spesso osservata nell'anemia.

Il soffio anemico si sente meglio sul bordo sinistro dello sterno o sull'intera regione del cuore. Può essere rumoroso, a volte abbastanza ruvido, con una tinta musicale, spesso si diffonde a grandi vasi, aumenta quando il paziente si sposta da una posizione orizzontale a una verticale, e anche dopo uno sforzo fisico.

Lo sfregamento pericardico si riferisce ai soffi extracardiaci. Normalmente, i fogli lisci e inumiditi del pericardio scivolano silenziosamente durante le contrazioni cardiache. Lo sfregamento pericardico si verifica più spesso con pericardite secca (fibrinosa) ed è il suo unico segno oggettivo. I fogli infiammati della camicia del cuore diventano ruvidi per la presenza di depositi di fibrina sulla loro superficie.

Il rumore può verificarsi anche nel periodo acuto dell'infarto miocardico e in alcune altre condizioni patologiche che interrompono la levigatezza dei fogli del pericardio, ad esempio con uremia, grave disidratazione, tubercolosi o tumore, incluso metastatico, danni alla camicia cardiaca.

Lo sfregamento pericardico non ha una localizzazione tipica, ma molto spesso viene rilevato nell'area di assoluta ottusità cardiaca sul bordo sinistro dello sterno o sopra la base del cuore sull'impugnatura dello sterno. Di solito si sente in un'area limitata e non si diffonde da nessuna parte, può essere silenzioso o rumoroso, e nel timbro ricorda un fruscio, un graffio, un graffio o un crepitio, ea volte è così ruvido che si sente persino alla palpazione.

Il rumore di sfregamento pericardico può essere rilevato sia in sistole che in diastole, non sempre coincidendo esattamente con esse e spesso viene percepito come un rumore continuo con amplificazione in una delle fasi. È percepito come un suono che si verifica sulla superficie stessa della parete toracica e la pressione con uno stetoscopio provoca un aumento del volume del rumore. Allo stesso tempo, altri soffi cardiaci vengono percepiti come provenienti dal profondo del torace.

Il rumore di attrito pericardico si sente meglio in posizione eretta o seduta con il busto inclinato in avanti, con un respiro profondo la sua intensità si indebolisce. Inoltre, per la sua origine, è molto instabile: in breve tempo può cambiare localizzazione, collegamento con le fasi del ciclo cardiaco e caratteristiche acustiche. Quando la cavità pericardica è piena di essudato, il rumore scompare e, dopo il riassorbimento del versamento, riappare.

A volte, nel circuito sinistro del cuore, si sentono suoni respiratori sincroni con la sua attività, che possono essere scambiati per rumori di origine cardiaca. Un esempio di tale soffio è un soffio pleuro-pericardico che si verifica con l'infiammazione locale dell'area della pleura immediatamente adiacente al cuore, in particolare la pleura che riveste il seno costofrenico sinistro. A differenza della maggior parte dei soffi cardiaci, questo soffio extracardiaco aumenta con l'inspirazione profonda, mentre durante l'espirazione e trattenendo il respiro, si indebolisce in modo significativo o scompare del tutto.

Il rilevamento di entrambi i soffi sistolici e diastolici in uno dei punti di auscultazione indica una cardiopatia combinata, ad es. sulla presenza di insufficienza della valvola udita a questo punto e stenosi dell'apertura corrispondente ad essa. Il rilevamento di un soffio sistolico organico in un punto e di un soffio diastolico in un altro indica una cardiopatia combinata, ad es. per sconfiggere due diverse valvole contemporaneamente.

Quando si ascolta in diversi punti di auscultazione del rumore nella stessa fase del ciclo cardiaco, è necessario stabilire a quale valvola appartiene, confrontando il volume, il timbro e la durata del rumore in ciascun punto, nonché la direzione della sua conduzione. Se queste caratteristiche differiscono, il paziente ha una cardiopatia combinata. Se i rumori sono simili nelle caratteristiche acustiche e non presentano zone di conduzione, l'auscultazione del cuore deve essere eseguita lungo la linea che collega i due punti in cui vengono uditi. Un graduale aumento (diminuzione) del volume e della durata del rumore da un punto all'altro indica la sua formazione nella valvola (foro) a cui appartiene il punto di massimo suono e la natura cablata del rumore in un altro punto. Al contrario, se il volume e la durata del rumore prima diminuiscono e poi aumentano di nuovo, è probabile una cardiopatia combinata, ad esempio stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro e insufficienza della valvola aortica.

Metodologia per lo studio dello stato oggettivo del paziente Metodi di studio dello stato oggettivo Esame generale Esame locale Apparato cardiovascolare

Accento di tono P. Si stima confrontando il volume dell'II tono nell'II spazio intercostale sul bordo dello sterno, rispettivamente, a destra oa sinistra. L'accento si nota dove il tono è più forte e può essere sull'aorta o sul tronco polmonare. L'accettazione dell'II tono può essere fisiologica e patologica. L'enfasi fisiologica è legata all'età. Sul tronco polmonare si sente nei bambini e negli adolescenti. Di solito è spiegato da una posizione più vicina del tronco polmonare al sito di auscultazione. Sull'aorta, l'accento compare all'età di 25-30 anni e si intensifica leggermente con l'età a causa del graduale ispessimento della parete aortica. Puoi parlare di un accento patologico in due situazioni:

1) quando l'accento non corrisponde al punto di auscultazione corretto corrispondente all'età (ad esempio, un forte volume II sull'aorta in un giovane) e

2) quando il volume dell'II tono è maggiore in un punto, sebbene corrispondente all'età, ma è troppo grande rispetto a una persona sana di questa età e corporatura, oppure l'II tono ha un carattere speciale (squillo, metallico)

La ragione dell'accettazione patologica del secondo tono sull'aorta è un aumento della pressione sanguigna e (o) ispessimento dei lembi valvolari e della parete aortica L'enfasi del secondo tono sul tronco polmonare è solitamente osservata con ipertensione arteriosa polmonare (stenosi mitralica, cuore polmonare, insufficienza ventricolare sinistra)

La biforcazione fisiologica del secondo tono si sente esclusivamente alla base del cuore durante l'inspirazione e l'espirazione o durante lo sforzo fisico. Al termine di un respiro profondo, con l'espansione del torace dovuta a una diminuzione della pressione in esso, il sangue viene in qualche modo ritardato nei vasi dilatati del piccolo circolo e quindi entra in quantità minore nell'atrio sinistro, e da lì nel ventricolo sinistro. Quest'ultimo, a causa del minor afflusso di sangue, termina la sistole prima di quella destra, e lo sbattere della valvola aortica precede la chiusura della valvola dell'arteria polmonare. Durante l'espirazione si creano le condizioni opposte. In caso di aumento della pressione toracica, il sangue, come se uscisse dai vasi del piccolo cerchio, entra in grandi quantità nel cuore sinistro e la sistole del ventricolo sinistro, e quindi l'inizio della sua diastole, si verifica più tardi di quella destra.

Tuttavia, una biforcazione del secondo tono può essere un segno di gravi alterazioni patologiche nel cuore e nelle sue valvole. Quindi, si sente una biforcazione del secondo tono alla base del cuore (II spazio intercostale a sinistra) con stenosi mitralica. Ciò è dovuto al fatto che il ventricolo destro ipertrofico e traboccante di sangue termina la sistole più tardi di quella sinistra. Pertanto, la componente aortica del secondo tono si verifica prima del polmonare. La biforcazione o la scissione del secondo tono in caso di insufficienza della valvola bicuspide è associata a un grande riempimento di sangue del ventricolo sinistro rispetto alla norma, che porta ad un allungamento della sua sistole, e la diastole del ventricolo sinistro inizia più tardi di quella destra. Di conseguenza, la valvola aortica si chiude più tardi della valvola polmonare.

I primi fonendoscopi erano fogli di carta piegati in un tubo o bastoncini di bambù cavi, e molti medici usavano solo il proprio organo uditivo. Ma tutti volevano sentire cosa stava succedendo all'interno del corpo umano, soprattutto quando si trattava di un organo così importante come il cuore.

I suoni cardiaci sono suoni che si formano durante la contrazione delle pareti del miocardio. Normalmente, una persona sana ha due toni, che possono essere accompagnati da suoni aggiuntivi, a seconda del processo patologico che si sviluppa. Un medico di qualsiasi specialità deve essere in grado di ascoltare questi suoni e interpretarli.

Ciclo cardiaco

Il cuore batte a una velocità da sessanta a ottanta battiti al minuto. Questo, ovviamente, è un valore medio, ma il novanta per cento delle persone sul pianeta rientra in esso, il che significa che puoi prenderlo come norma. Ogni battito è costituito da due componenti alternate: sistole e diastole. Il suono cardiaco sistolico, a sua volta, è diviso in atriale e ventricolare. Col tempo ci vogliono 0,8 secondi, ma il cuore ha il tempo di contrarsi e rilassarsi.

Sistole

Come accennato in precedenza, ci sono due componenti coinvolti. Innanzitutto, c'è la sistole atriale: le loro pareti si contraggono, il sangue entra nei ventricoli sotto pressione e le alette delle valvole si chiudono di scatto. È il suono delle valvole che si chiudono che si sente attraverso il fonendoscopio. L'intero processo richiede 0,1 secondi.

Poi arriva la sistole dei ventricoli, che è un lavoro molto più complesso di quello che accade con gli atri. Innanzitutto, tieni presente che il processo dura tre volte di più: 0,33 secondi.

Il primo periodo è la tensione dei ventricoli. Include fasi di contrazioni asincrone e isometriche. Tutto inizia con il fatto che l'impulso eclettico si diffonde attraverso il miocardio, eccita le singole fibre muscolari e le fa contrarre spontaneamente. Per questo motivo, la forma del cuore cambia. A causa di ciò, le valvole atrioventricolari si chiudono strettamente, aumentando la pressione. Quindi c'è una potente contrazione dei ventricoli e il sangue entra nell'aorta o nell'arteria polmonare. Queste due fasi impiegano 0,08 secondi e nei restanti 0,25 secondi il sangue entra nei grandi vasi.

Diastole

Anche qui tutto non è così semplice come potrebbe sembrare a prima vista. Il rilassamento dei ventricoli dura 0,37 secondi e avviene in tre fasi:

1. Proto-diastolico: dopo che il sangue ha lasciato il cuore, la pressione nelle sue cavità diminuisce e le valvole che portano ai grandi vasi si chiudono.
2. Rilassamento isometrico: i muscoli continuano a rilassarsi, la pressione scende ancora di più e si equalizza con quella atriale. Questo apre le valvole atrioventricolari e il sangue dagli atri entra nei ventricoli.
3. Riempimento dei ventricoli: il fluido riempie i ventricoli inferiori lungo il gradiente di pressione.Quando la pressione si equalizza, il flusso di sangue rallenta gradualmente e poi si ferma.

Quindi il ciclo si ripete di nuovo, iniziando con la sistole. La sua durata è sempre la stessa, ma la diastole può essere accorciata o allungata a seconda della velocità del battito cardiaco.

Il meccanismo di formazione del tono

Non importa quanto strano possa sembrare, ma 1 suono del cuore è composto da quattro componenti:

1. Valve: è il leader nella formazione del suono. Si tratta infatti di fluttuazioni delle cuspidi delle valvole atrioventricolari alla fine della sistole ventricolare.
2. Muscolare - movimenti oscillatori delle pareti dei ventricoli durante la contrazione.
3. Vascolare: allungamento delle pareti nel momento in cui il sangue entra sotto pressione.
4. Atriale - sistole atriale. Questo è l'inizio immediato del primo tono.

Il meccanismo di formazione di II tono e toni aggiuntivi

Quindi, il 2o tono cardiaco include solo due componenti: valvolare e vascolare. Il primo è il suono che nasce dai colpi di sangue sulle valvole dell'arteria e del tronco polmonare nel momento in cui sono ancora chiuse. Il secondo, cioè il componente vascolare, sono i movimenti delle pareti dei grandi vasi quando le valvole finalmente si aprono.

Oltre ai due principali, ci sono anche 3 e 4 toni.

Il terzo tono sono le fluttuazioni del miocardio ventricolare durante la diastole, quando il sangue drena passivamente in un'area di pressione inferiore.

Il quarto tono appare alla fine della sistole ed è associato alla fine dell'espulsione del sangue dagli atri.

Caratteristiche del primo tono

I suoni cardiaci dipendono da molte cause, sia intra che extracardiache. La sonorità di 1 tono dipende dallo stato oggettivo del miocardio. Quindi, prima di tutto, il volume è fornito dalla stretta chiusura delle valvole cardiache e dalla velocità con cui i ventricoli si contraggono. Tali caratteristiche come la densità delle cuspidi delle valvole atrioventricolari, così come la loro posizione nella cavità del cuore, sono considerate secondarie.

È meglio ascoltare il primo suono cardiaco al suo apice, nel 4°-5° spazio intercostale a sinistra dello sterno. Per coordinate più precise, è necessario percuotere il torace in quest'area e definire chiaramente i confini dell'ottusità cardiaca.

Tono caratteristico II

Per ascoltarlo bisogna mettere la campana del fonendoscopio sopra la base del cuore. Questo punto si trova leggermente a destra del processo xifoideo dello sterno.

Il volume e la chiarezza del secondo tono dipendono anche da quanto strettamente si chiudono le valvole, solo ora semilunari. Inoltre, la velocità del loro lavoro, ovvero la chiusura e l'oscillazione delle alzate, influisce sul suono riprodotto. E qualità aggiuntive sono la densità di tutte le strutture coinvolte nella formazione del tono, così come la posizione delle valvole durante l'espulsione del sangue dal cuore.

Regole per ascoltare i suoni del cuore

Il suono del cuore è probabilmente il più pacifico del mondo, dopo il rumore bianco. Gli scienziati ipotizzano che sia lui a sentire il bambino nel periodo prenatale. Ma per identificare i danni al cuore, non basta ascoltare come batte.

Prima di tutto, devi eseguire l'auscultazione in una stanza tranquilla e calda. La postura della persona esaminata dipende da quale valvola deve essere ascoltata più attentamente. Questa può essere una posizione sdraiata sul lato sinistro, in verticale, ma con il corpo inclinato in avanti, sul lato destro, ecc.

Il paziente deve respirare raramente e superficialmente e, su richiesta del medico, trattenere il respiro. Per capire chiaramente dove si trova la sistole e dove si trova la diastole, il medico deve, parallelamente all'ascolto, palpare l'arteria carotide, il cui polso coincide completamente con la fase sistolica.

Ordine di auscultazione del cuore

Dopo una determinazione preliminare dell'ottusità cardiaca assoluta e relativa, il medico ascolta i toni cardiaci. Inizia, di regola, dalla parte superiore dell'organo. La valvola mitrale è chiaramente udibile. Quindi passano alle valvole delle arterie principali. Prima all'aorta - nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, poi all'arteria polmonare - allo stesso livello, solo a sinistra.

Il quarto punto da ascoltare è la base del cuore. Si trova alla base ma può spostarsi lateralmente. Quindi il medico deve controllare qual è la forma del cuore e l'asse elettrico per ascoltare con precisione

L'auscultazione è completata al punto Botkin-Erb. Qui puoi sentire Lei è nel quarto spazio intercostale sul lato sinistro dello sterno.

Toni aggiuntivi

Il suono del cuore non assomiglia sempre a clic ritmici. A volte, più spesso di quanto vorremmo, assume forme bizzarre. I medici hanno imparato a identificarne alcuni solo ascoltando. Questi includono:

Clic della valvola mitrale. Può essere udito vicino all'apice del cuore, è associato a cambiamenti organici nei lembi valvolari e compare solo con cardiopatie acquisite.

Clic sistolico. Un altro tipo di malattia della valvola mitrale. In questo caso, le sue valvole non si chiudono ermeticamente e, per così dire, girano verso l'esterno durante la sistole.

Perekardton. Trovato in pericardite adesiva. Associato all'eccessivo stiramento dei ventricoli dovuto all'ormeggio formatosi all'interno.

Quaglia ritmica. Si manifesta con stenosi mitralica, manifestata da un aumento del primo tono, un accento del secondo tono sull'arteria polmonare e un clic della valvola mitrale.

ritmo di galoppo. La ragione del suo aspetto è una diminuzione del tono miocardico, appare sullo sfondo della tachicardia.

Cause extracardiache di amplificazione e indebolimento dei toni

Il cuore batte nel corpo per tutta la vita, senza interruzioni e riposo. Così, quando si esaurisce, gli estranei appaiono nei suoni misurati del suo lavoro. Le ragioni di ciò possono essere direttamente correlate al danno al cuore o non dipendere da esso.

I toni rinforzanti contribuiscono a:

Cachessia, anoressia, parete toracica sottile;

Atelettasia del polmone o parte di esso;

Tumore nel mediastino posteriore, che sposta il polmone;

Infiltrazione dei lobi inferiori dei polmoni;

Bolle nei polmoni.

Diminuzione dei suoni cardiaci:

peso eccessivo;

Lo sviluppo dei muscoli della parete toracica;

enfisema sottocutaneo;

La presenza di liquido nella cavità toracica;

Cause intracardiache di amplificazione e indebolimento dei suoni cardiaci

I suoni del cuore sono chiari e ritmici quando la persona è a riposo o addormentata. Se ha iniziato a muoversi, ad esempio, salendo le scale fino all'ufficio del medico, ciò può causare un aumento del suono cardiaco. Inoltre, un'accelerazione del polso può essere causata da anemia, malattie del sistema endocrino, ecc.

Si sente un suono cardiaco ovattato con difetti cardiaci acquisiti, come stenosi mitralica o aortica, insufficienza valvolare. La stenosi aortica contribuisce alle divisioni vicino al cuore: la parte ascendente, l'arco, la parte discendente. I suoni cardiaci ovattati sono associati ad un aumento della massa miocardica, nonché a malattie infiammatorie del muscolo cardiaco, che portano alla distrofia o alla sclerosi.

Soffi al cuore

Oltre ai toni, il medico può sentire altri suoni, i cosiddetti rumori. Si formano dalla turbolenza del flusso di sangue che attraversa le cavità del cuore. Normalmente, non dovrebbero esserlo. Tutto il rumore può essere suddiviso in organico e funzionale.

1. Quelli organici compaiono quando nell'organo si verificano cambiamenti anatomici irreversibili nel sistema valvolare.
2. I rumori funzionali sono associati a ridotta innervazione o nutrizione dei muscoli papillari, aumento della frequenza cardiaca e della velocità del flusso sanguigno e diminuzione della sua viscosità.

I soffi possono accompagnare i suoni del cuore o possono essere indipendenti da essi. A volte, nelle malattie infiammatorie, si sovrappone al battito cardiaco, quindi è necessario chiedere al paziente di trattenere il respiro o di piegarsi in avanti e auscultare di nuovo. Questo semplice trucco ti aiuterà a evitare errori. Di norma, quando si ascoltano rumori patologici, si cerca di determinare in quale fase del ciclo cardiaco si verificano, di trovare il luogo dell'ascolto migliore e di raccogliere le caratteristiche del rumore: forza, durata e direzione.

Proprietà del rumore

Secondo il timbro, si distinguono diversi tipi di rumore:

Morbido o soffiante (di solito non associato a patologia, spesso nei bambini);

Ruvido, raschiante o segato;

Musicale.

In base alla durata si distinguono:

Corto;

Per volume:

Discendente;

Aumento (specialmente con restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro);

Crescente-decrescente.

La variazione di volume viene registrata durante una delle fasi dell'attività cardiaca.

Altezza:

Alta frequenza (con stenosi aortica);

Bassa frequenza (con stenosi mitralica).

Ci sono alcuni schemi generali nell'auscultazione dei rumori. In primo luogo, sono ben udibili nelle posizioni delle valvole, a causa della patologia di cui si sono formate. In secondo luogo, il rumore si irradia nella direzione del flusso sanguigno e non contro di esso. E in terzo luogo, come i suoni del cuore, i soffi patologici si sentono meglio dove il cuore non è coperto dai polmoni ed è strettamente attaccato al torace.

È meglio ascoltare in posizione supina, perché il flusso sanguigno dai ventricoli diventa più facile e veloce, e diastolico - seduto, perché sotto gravità, il fluido dagli atri entra rapidamente nei ventricoli.

I soffi possono essere differenziati dalla loro localizzazione e dalla fase del ciclo cardiaco. Se il rumore nello stesso punto appare sia in sistole che in diastole, ciò indica una lesione combinata di una valvola. Se, durante la sistole, il rumore appare in un punto e nella diastole - in un altro, allora questa è già una lesione combinata di due valvole.

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Compito 2. Paziente A., 56 anni. È stato ricoverato in terapia intensiva con infarto miocardico a focale larga nella parete anterolaterale. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Compito 3. Paziente G., 60 anni, operaio ferroviario. Da molti anni soffre di bronchite cronica ostruttiva ed enfisema polmonare. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Indebolimento del tono I in alto

Compito 4. Paziente D., 49 anni. Per molto tempo soffre di ipertensione arteriosa con valori di pressione alta. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'arteria polmonare

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Indebolimento del tono I in alto

Compito 5. Paziente K., 23 anni. È nel reparto di Cardiologia con diagnosi di endocardite settica subacuta, insufficienza valvolare aortica di 3° grado. Quali cambiamenti nei suoni cardiaci possono essere uditi in questo paziente durante l'auscultazione?

Ritmo "quaglia"

Ritmo "galoppo"

Fibrillazione atriale

Accento II tono sull'arteria polmonare

Accento II tono sull'aorta

Indebolimento dell'II tono sull'aorta

Suoni attutiti del cuore

Indebolimento del tono I in alto

Argomento 10. Auscultazione dei soffi cardiaci

Scopo della lezione: studiare il meccanismo di formazione dei soffi cardiaci, utilizzando la conoscenza dell'anatomia normale e patologica, della fisiologia normale e patologica dell'apparato circolatorio, della loro classificazione, del metodo di ascolto.

1. Meccanismo di generazione del rumore

2. Classificazione del rumore

3. Caratteristiche del rumore organico (in relazione alle fasi dell'attività cardiaca, secondo il cambiamento di sonorità nel tempo, punti di ascolto e conduzione)

4. Rumori funzionali

5. Soffi extracardiaci (soffio da attrito pericardico, soffio pleuropericardico).

1. Ascolta i rumori nei punti giusti

2. Distinguere tra soffi sistolici e diastolici; organico e funzionale

3. Identificare lo sfregamento pericardico e il soffio pleuropericardico

4. Fornire una corretta caratterizzazione e valutazione diagnostica dei soffi cardiaci.

Motivazione: l'auscultazione dei suoni cardiaci è uno dei metodi diagnostici importanti in cardiologia. La corretta diagnosi dei difetti cardiaci è impossibile senza la corretta interpretazione del rumore. Per valutare qualitativamente i suoni uditi sono necessarie conoscenze teoriche sufficienti e un costante addestramento per acquisire capacità di auscultazione.

Dati iniziali:

ELEMENTI DI APPRENDIMENTO

Durante l'auscultazione del cuore, oltre ai toni, vengono chiamati suoni aggiuntivi di durata maggiore soffi al cuore .

Tutti i rumori sono divisi in due gruppi: intracardiaci ed extracardiaci.

Intracardiaco derivanti da cambiamenti anatomici nella struttura delle valvole cardiache (rumori organici) o in violazione della funzione delle valvole invariate (rumore funzionale). I rumori funzionali possono essere osservati con un aumento della velocità del flusso sanguigno o una diminuzione della viscosità del sangue.

rumori organici sono classificati:

1) Secondo il meccanismo di formazione (secondo Zuckerman):

a) rumori di eiezione (espulsione) - con stenosi della bocca dell'aorta e dell'arteria polmonare.

b) rumori di rigurgito (ritorno) - con insufficienza valvolare.

c) rumori di riempimento (shock) - con stenosi mitralica e trikuspidalny.

2) In relazione alle fasi dell'attività cardiaca:

a) soffi sistolici (appaiono insieme al primo tono, coincidono con il battito dell'apice e il polso dell'arteria carotide).

b) rumore diastolico (compaiono dopo il secondo tono), che si dividono in:

Ø protodiastolico,

Ø mesodiastolico,

Ø presistolico.

3) Modificando il volume nel tempo, distinguono:

a) riduzione del rumore;

b) in crescita;

c) crescente-decrescente.

4) In base al timbro si distinguono:

rumori deboli, ruvidi, soffianti, sibilanti.

I rumori si sentono meglio dove si formano e vengono trasportati attraverso il flusso sanguigno.

Distinguere tra soffi sistolici e diastolici:

Sistolico

A insufficienza della valvola mitrale il rumore viene auscultato al massimo all'apice, viene effettuato alla regione ascellare sinistra, o al secondo, terzo spazio intercostale a sinistra dello sterno, il rumore sta diminuendo.

A stenosi aortica - il rumore è crescente-decrescente (romboide), auscultato nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, in corrispondenza del punto Botkin-Erb, effettuato sulle arterie carotidee e succlavia.

A insufficienza della valvola tricuspide Si sente un rumore decrescente al processo xifoideo dello sterno, viene effettuato nel terzo, quarto spazio intercostale a destra dello sterno, l'intensità del rumore aumenta trattenendo il respiro al culmine dell'inspirazione.

A stenosi dell'arteria polmonare si sente un soffio crescente-decrescente (a forma di diamante) nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, portato nello spazio interscapolare nella regione della terza, quarta vertebra toracica.

diastolico

A stenosi mitralica sentito:

Ø il soffio mesodiastolico all'apice, decrescente, non viene eseguito.

Ø Il soffio presistolico è in aumento, meglio sentito nell'area della proiezione della valvola mitrale, non effettuato.

A insufficienza della valvola aortica si sente un rumore decrescente protodiastolico, soprattutto nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno e nel punto Botkin-Erb.

A stenosi tricuspidale sentito:

soffio mesodiastolico decrescente, auscultato alla base del processo xifoideo, non eseguito,

il soffio presistolico crescente, auscultato al processo xifoideo, non viene eseguito.

A insufficienza valvolare polmonare si sente un soffio protodiastolico nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, decrescente, non effettuato.

Rumori funzionali non causata da malattia valvolare.

Cause di rumore funzionale:

Un aumento della velocità del flusso sanguigno - anemia (allo stesso tempo si nota anche una diminuzione della viscosità del sangue), malattie infettive che si verificano con febbre, eccitazione nervosa, tireotossicosi.

L'insufficienza valvolare relativa si verifica con la dilatazione dei ventricoli e lo stiramento dell'anello fibroso, quando le valvole immodificate non possono coprire il foro allargato (con miocardite, distrofia miocardica, dilatazione delle cavità con difetti cardiaci).

Quando il tono dei muscoli papillari cambia, le valvole non sono mantenute nella posizione corretta.

Differenze di rumore funzionale da organico:

Funzionale	biologico
1. Il più delle volte sistolico ad eccezione di: soffio di Austin-Flint. Questo rumore si sente con grave insufficienza della valvola aortica all'apice del cuore, a causa della relativa stenosi della valvola mitrale in diastole - il risultato dello spostamento della cuspide anteriore della valvola mitrale alla cuspide posteriore da parte di un flusso di sangue che scorre indietro; Soffio di Graham-Still - con insufficienza della valvola polmonare, derivante dall'espansione dell'anello fibroso con grave ipertensione polmonare.	1. Può essere sistolico e diastolico.
2. Più spesso sentito sull'arteria polmonare e sull'apice.	2. Auscultato con la stessa frequenza in tutti i punti
3. Labile.	3 Stabile
4. Breve - non più di ½ sistole.	4. Qualsiasi durata.
5. Non tenuto.	5. Può essere eseguito.
6. Non accompagnato da altri segni di difetti della valvola.	6. Accompagnato da altri segni di danno valvolare (ingrossamento del cuore, alterazioni dei toni, sintomo delle fusa del gatto).
7. Non sono musicali.	7. Può essere musicale.

Soffi extracardiaci (extracardiaco) appaiono in sincronia con l'attività del cuore, ma sorgono al di fuori di esso.

I soffi extracardiaci includono soffi pericardici da attrito e soffi pleuropericardici.

Rumore di sfregamento del pericardio si verifica quando le superfici dei foglietti pericardici diventano irregolari, ruvide o secche (pericardite, disidratazione, cristalli di urea, tubercoli tubercolari, noduli cancerosi).

Distinguere il rumore di attrito pericardico dai soffi intracardiaci:

non sempre coincide esattamente con la sistole o la diastole;

volubile;

non coincide con i punti di auscultazione (è ben auscultato nell'area di assoluta ottusità del cuore);

debolmente effettuato dal luogo della sua formazione;

sentito più vicino all'orecchio dell'esaminatore;

aggravato premendo lo stetoscopio sul petto e inclinando il busto in avanti.

Strofinamento pleuropericardico si verifica con l'infiammazione della pleura adiacente direttamente al cuore a causa dell'attrito dei fogli pleurici, sincrono con l'attività del cuore.

La differenza tra soffio pleuropericardico e soffio da attrito pericardico:

Ø si sente lungo il margine sinistro di relativa ottusità cardiaca;

Ø è solitamente combinato con un rumore di attrito pleurico e cambia intensità in diverse fasi del respiro: aumenta con un respiro profondo, si indebolisce con l'espirazione.

Domande di controllo:

1. Quali tipi di soffi cardiaci conosci?

2. Come viene classificato il rumore organico?

3. Come vengono suddivisi i rumori in base al meccanismo di accadimento?

4. Come vengono suddivisi i soffi in relazione alla fase di attività cardiaca?

5. Qual è la differenza tra soffi sistolici e diastolici?

6. Descrivere il soffio nell'insufficienza della valvola mitrale.

7. Descrivere il soffio nella stenosi mitralica.

8. Descrivere il soffio nell'insufficienza della valvola aortica.

9. Descrivere il soffio durante la stenosi aortica.

10. Elencare le principali cause del rumore funzionale.

11. Qual è la differenza tra rumore funzionale e rumore organico?

12. In che modo lo sfregamento pericardico differisce dai soffi intracardiaci?

Compiti situazionali:

Compito 1. Durante l'auscultazione nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, si sente un soffio sistolico grossolano di carattere crescente-decrescente, che viene portato ai vasi del collo e al punto di Botkin. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 2. Durante l'auscultazione all'apice del cuore si sente un soffio sistolico di natura decrescente, che occupa i 2/3 della sistole e viene condotto alla regione ascellare sinistra. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 3. Durante l'auscultazione nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, si sente un soffio diastolico di natura decrescente, che inizia immediatamente dopo il secondo tono e occupa i 2/3 della diastole. Il rumore viene condotto al punto Botkin. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 4. Durante l'auscultazione a livello del terzo inferiore dello sterno, si sente un soffio sistolico di natura decrescente, condotto a destra e in alto. Il rumore aumenta durante l'ispirazione. Sotto quale patologia si può sentire un tale rumore?

Compito 5. All'auscultazione all'apice del cuore, si sente un soffio sistolico di natura soffiante, che non viene condotto da nessuna parte. La sonorità dei toni, i confini del cuore non vengono modificati. Livello di emoglobina nel sangue 70 g/l. Qual è il probabile meccanismo di questo rumore?

Compito 6. Durante l'auscultazione all'apice del cuore, si sente un soffio diastolico, che inizia un breve intervallo dopo il secondo tono, diminuisce di natura e non viene condotto da nessuna parte. In quale malattia si può sentire un tale rumore?

Compito 7. Durante l'auscultazione del cuore all'apice, si sentono un soffio presistolico di carattere crescente, un primo battito cardiaco e un ulteriore tono cardiaco.

1. A quale malattia riesci a pensare?

2. Qual è il nome di un tale ritmo a tre termini?

Compito 8. Durante l'auscultazione all'apice del cuore si sente un soffio sistolico, che viene condotto nella regione ascellare, di natura decrescente, nel punto di Botkin e nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno - un soffio protodiastolico di natura decrescente, non viene portato da nessuna parte. Il primo e il secondo tono sono indeboliti. Cosa ha il paziente?

Argomento 11. Studio dei vasi sanguigni. Polso e sue proprietà. Pressione arteriosa e venosa

Scopo della lezione: studiare la tecnica di studio dei vasi sanguigni, imparare a valutare le proprietà del polso arterioso e venoso, misurare la pressione arteriosa e venosa e valutare i dati ottenuti.

1. Zone delle arterie accessibili alla palpazione (arteria radiale, carotide comune, brachiale, ascellare, addominale, femorale, poplitea, tibiale, temporale, dorsale del piede).

2. Caratteristiche delle proprietà del polso arterioso.

3. Il meccanismo di occorrenza della pulsazione delle vene in condizioni normali e patologiche.

4. Il metodo di misurazione della pressione sanguigna secondo N.S. Korotkov.

5. Il principio di funzionamento dello sfigmomanometro, dell'oscilloscopio, del flebrtonometro.

6. Caratteristiche della pressione arteriosa (sistolica, diastolica, polso, media).

1. Valutare la somiglianza del polso su entrambe le mani, la condizione della parete vascolare, le seguenti proprietà del polso: ritmo, frequenza, riempimento, tensione, dimensione, forma.

2. Misurare la pressione arteriosa secondo N.S. Korotkov su braccia e gambe:

UN. indossare correttamente il bracciale

B. trovare il punto di pulsazione dell'arteria brachiale (quando si misura la pressione sanguigna nelle braccia o nell'arteria poplitea quando si misura la pressione sulla coscia)

C. determinare il valore della pressione sistolica, diastolica, del polso.

3. Fornire una conclusione completa sullo studio del polso e sul risultato della misurazione della pressione sanguigna.

4. Valutare la condizione delle vene del collo e degli arti.

5. Eseguire l'auscultazione delle arterie.

Motivazione: lo studio dei vasi sanguigni in alcuni casi aiuta nella diagnosi di varie patologie. Grazie allo studio del polso, è possibile diagnosticare disturbi del ritmo come fibrillazione atriale, tachicardia parossistica, extrasistole; presumere la presenza di blocchi di vario grado, sospettare malattie come tireotossicosi, insufficienza della valvola aortica, stenosi dell'orifizio aortico, pericardite adesiva, ecc. Il polso può giudicare approssimativamente l'entità della gittata sistolica, le misurazioni della pressione sanguigna. La misurazione della pressione sanguigna consente di diagnosticare ipertensione, ipertensione arteriosa di varia origine, ipotensione, collassi di varie eziologie.

Dati iniziali:

ELEMENTI DI APPRENDIMENTO

Lo studio dei vasi sanguigni viene effettuato esaminando e palpando arterie e vene, auscultando grandi vasi e studiando il sistema vascolare utilizzando metodi strumentali.

L'esame dei vasi sanguigni è di grande importanza nella valutazione dello stato del sistema cardiovascolare.

Cambiamenti visibili nelle arterie:

Nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno si può rilevare pulsazione aortica , che si manifesta o con la sua forte espansione (aneurisma della parte ascendente e dell'arco aortico; insufficienza della valvola aortica) o con il raggrinzimento del bordo del polmone destro che lo ricopre.

Nel secondo e terzo spazio intercostale a sinistra, visibile ad occhio nudo ondulazione chiamato tronco polmonare dilatato . Si verifica in pazienti con stenosi mitralica, con ipertensione polmonare elevata, dotto arterioso aperto con una grande fuoriuscita di sangue dall'aorta nel tronco polmonare, ipertensione polmonare primaria.

Con insufficienza della valvola aortica, un pronunciato pulsazione delle arterie carotidi - "danza della carotide".

Arterie temporali bruscamente sporgenti e tortuose sono osservati in pazienti con ipertensione e aterosclerosi a causa del loro allungamento e cambiamenti sclerotici.

Quando si esaminano le vene puoi vedere il loro trabocco ed espansione.

Stasi venosa generale causato da danni al lato destro del cuore, nonché da malattie che aumentano la pressione nel torace e impediscono il deflusso del sangue venoso attraverso la vena cava. In questo caso, le vene cervicali si espandono e si gonfiano.

Congestione venosa locale causato dallo schiacciamento della vena dall'esterno (tumori, cicatrici) o dall'ostruzione dall'interno causata da un trombo.

Nella zona del collo puoi vedere pulsazione delle vene giugulari - polso venoso. Nelle persone sane, è appena percettibile all'occhio e diventa più evidente quando le vene del collo si gonfiano a causa del ristagno di sangue in esse.

Ricerca di vasi capillari.

La capillaroscopia è un metodo per studiare i capillari della superficie intatta del tegumento epiteliale (pelle, mucosa). Oltre alla capillaroscopia, esiste un metodo di capillarografia, che consiste nel fotografare l'immagine capillaroscopica utilizzando speciali allegati microfoto.

Per rilevare un polso capillare, premere leggermente sull'estremità dell'unghia in modo che al centro si formi una piccola macchia bianca: ad ogni battito del polso, si espanderà e poi si restringerà. Allo stesso modo, pulsa una macchia di iperemia, causata dallo sfregamento della pelle, ad esempio, sulla fronte. Il polso capillare è osservato in pazienti con insufficienza della valvola aortica e talvolta con gozzo tireotossico.

Auscultazione dei vasi ha un valore limitato nella pratica clinica.

Di solito ascoltano vasi di medio calibro: carotideo, succlavio, femorale. In individui sani, si possono sentire due toni sulle arterie carotide e succlavia. Il primo tono è dovuto alla tensione della parete arteriosa durante la sua espansione durante il passaggio dell'onda del polso, il secondo tono viene effettuato a queste arterie dalla valvola semilunare aortica. Si sente un tono sistolico sull'arteria femorale.

Con insufficienza della valvola aortica sull'arteria femorale, a volte si sentono due toni ( Traube doppio tono ), la cui origine è spiegata da forti fluttuazioni della parete vascolare durante la sistole e la diastole.

In caso di insufficienza delle valvole aortiche sopra l'arteria femorale, quando viene schiacciata con uno stetoscopio, si può sentire doppio rumore Vinogradov - Durozier . Il primo di questi - il rumore stenotico - è causato dal flusso sanguigno attraverso un vaso ristretto da uno stetoscopio. L'origine del secondo rumore è spiegata dall'accelerazione del flusso sanguigno inverso verso il cuore durante la diastole.

Nelle persone sane, sopra le vene, di regola, non si sentono né toni né rumori.

All'auscultazione delle vene giugulari con anemia appare rumore superiore (associato all'accelerazione del flusso sanguigno con una diminuzione della viscosità del sangue). Si sente meglio sulla vena giugulare destra e aumenta quando la testa è girata sul lato opposto.

Polso chiamate varie fluttuazioni della parete vascolare. Assegna il polso arterioso, il polso venoso e il vaso capillare.

polso arterioso chiamate fluttuazioni ritmiche della parete vascolare delle arterie, dovute alla contrazione del cuore, all'espulsione del sangue nel sistema arterioso e al cambiamento di pressione in esso durante la sistole e la diastole.

Il metodo principale per studiare il polso è la palpazione. Le proprietà del polso vengono valutate sull'arteria radiale, ma viene studiata anche su altri vasi: arteria temporale, carotidea, femorale, poplitea, arteria del dorso del piede e arteria tibiale posteriore.

1) Lo studio del polso inizia confrontando il polso su entrambe le arterie, normalmente è lo stesso su entrambe le mani. In patologia, il polso può essere diverso (pulsus differens) . Cause di diversi impulsi: posizione anormale delle arterie, restringimento delle arterie, compressione delle arterie da parte di cicatrici, linfonodi ingrossati, tumore mediastinico, gozzo retrosternale, atrio sinistro fortemente ingrossato. In questo caso si può osservare anche un ritardo di un'onda del polso più piccola.

2) In una persona sana, la contrazione del cuore e le onde del polso si susseguono a intervalli regolari, cioè il polso ritmico (pulsus regularis) . Con disturbi del ritmo cardiaco (fibrillazione atriale, blocco, extrasistole), le onde del polso seguono a intervalli irregolari e il polso diventa irregolare (polso irregolare) .

3) La frequenza cardiaca corrisponde normalmente al numero di battiti cardiaci ed è di 60 - 80 al minuto. Con un aumento del numero di battiti cardiaci (tachicardia), il polso frequenti (frequenze del polso) , A bradicardia - raro (pulsus rarus) .

4) Con la fibrillazione atriale, le sistoli individuali del ventricolo sinistro possono essere deboli e l'onda del polso non raggiunge le arterie periferiche. La differenza tra il numero di battiti cardiaci e le onde del polso contate in un minuto è chiamata deficit del polso e polso scarso (pulsus deficiens) .

5) La tensione del polso è determinata dalla forza che deve essere applicata per comprimere completamente l'arteria pulsante. Questa proprietà dipende dall'entità della pressione arteriosa sistolica. A pressione normale, il polso è di tensione moderata o soddisfacente. Ad alta pressione, il polso duro (pulsus durus) , in basso morbido (pulsus mollis) .

6) Per valutare lo stato della parete vascolare, il secondo e il terzo dito della mano sinistra stringono l'arteria sopra il punto del suo studio, dopo la cessazione della pulsazione del vaso, iniziano a sondare la parete del vaso, che normalmente non è palpabile.

7) Il riempimento del polso riflette il riempimento di sangue dell'arteria studiata. Dipende dall'entità della gittata sistolica, dalla quantità totale di sangue nel corpo, dalla sua distribuzione. Polso normale pieno (polso pleno) , con una diminuzione della gittata sistolica, il polso vuoto (pulsus vuoto) .

8) Il valore del polso è determinato sulla base di una valutazione completa della tensione e del riempimento del polso. Il valore è maggiore, maggiore è l'ampiezza dell'onda del polso. Con un aumento della gittata sistolica del sangue, una grande fluttuazione della pressione nell'arteria, nonché con una diminuzione del tono della parete vascolare, aumenta l'entità delle onde del polso. Questo impulso è chiamato grande (pulsus magnus) O alto (pulsus altus) , con modifiche inverse, il polso piccolo (pulsus parvus) .

In stato di shock, insufficienza cardiaca acuta, massiccia perdita di sangue, il polso viene appena rilevato - filiforme (pulsus filiformis) .

9) Normalmente, le onde del polso sono le stesse o quasi le stesse: il polso liscio (pulsus aequalis) . Con i disturbi del ritmo cardiaco, l'entità delle onde del polso diventa diversa: il polso irregolare (pulsus inaequalis) .

Polso alternato (pulsus alternans)- polso ritmico, caratterizzato dalla corretta alternanza di battiti deboli e forti. La ragione dell'impulso alternato è il rapido esaurimento dell'eccitabilità e della contrattilità del muscolo cardiaco, che si osserva negli stadi gravi dell'insufficienza cardiaca.

Polso intermittente (pulsus intermittens) caratterizzato da un raddoppio della durata di alcuni intervalli tra le fluttuazioni della parete vascolare, osservato con blocco AV.

Polso paradosso (pulsus paradoxalis) caratterizzato da una diminuzione del riempimento durante l'inspirazione; osservato quando la mobilità del cuore è limitata a causa della sua compressione (pericardite costrittiva, tamponamento cardiaco). Il polso paradosso è caratterizzato da una diminuzione della pressione arteriosa sistolica di oltre 10 mm. rt. Arte. mentre fai un respiro profondo.

10) La forma del polso è caratterizzata dalla velocità di aumento e diminuzione della pressione all'interno dell'arteria, a seconda della velocità con cui il ventricolo sinistro espelle il sangue nel sistema arterioso. Assegna polso rapido (pulsus celer) O saltare (pulsus saliens) , caratterizzato da un rapido aumento dell'onda del polso e dal suo rapido declino. Tale polso è osservato con insufficienza della valvola aortica. Per la forma opposta del polso - lento (pulsus tardus) - caratterizzato da un lento aumento dell'onda del polso e dalla sua graduale diminuzione. Tale polso è osservato con stenosi dell'orifizio aortico.

Con una diminuzione del tono delle arterie periferiche, un'onda dicrotica viene rilevata alla palpazione - polso dicrotico (pulsus dicroticus) . La comparsa di un'onda dicrotica è spiegata dal fatto che all'inizio della diastole parte del sangue nell'aorta si muove nella direzione opposta e colpisce le valvole chiuse. Questo impatto crea una nuova ondata dopo quella principale.

Sfigmografia- un metodo per studiare il polso arterioso convertendo le vibrazioni meccaniche della parete arteriosa in segnali elettrici.

Con la sfigmografia diretta si registrano le oscillazioni della parete vascolare di qualsiasi arteria localizzata superficialmente, per la quale viene posto un imbuto o pelota sul vaso in esame.

La sfigmografia volumetrica registra le fluttuazioni totali della parete vascolare, convertite in fluttuazioni del volume di una parte del corpo (di solito un arto). Sono registrati utilizzando un polsino applicato agli arti.

Uno sfigmogramma normale ha un ginocchio ascendente ripido - anacrota , apice della curva, ginocchio discendente più dolce - catacrot , su cui è presente un dente aggiuntivo - dicrota , la sua origine è spiegata dal rigetto del sangue dai lembi chiusi della valvola aortica all'inizio della diastole. Incizura - corrisponde al momento della chiusura della valvola aortica.

Polso venoso - fluttuazioni della parete venosa associate a un cambiamento nell'afflusso di sangue delle grandi vene situate vicino al cuore. Nella regione del cuore si può vedere la pulsazione delle vene giugulari - il polso venoso. Quando il cuore funziona durante la sistole atriale nella vena giugulare, il flusso sanguigno rallenta e durante la sistole ventricolare accelera. Il rallentamento del flusso sanguigno porta a un certo gonfiore delle vene del collo e l'accelerazione al declino. Di conseguenza, durante la dilatazione sistolica delle arterie, le vene collassano. Questo è il cosiddetto polso venoso negativo.

Informazioni simili.

SU flebogramma ci sono un certo numero di onde:

1) Onda "a" appare con una contrazione dell'atrio destro. In questo momento viene ritardato lo svuotamento della vena cava dal sangue venoso che scorre dalla periferia; le vene traboccano e si gonfiano, ondeggiano (+).

2) Onda "c" associato alla sistole ventricolare e si verifica a causa della trasmissione della pulsazione dell'arteria carotide, situata vicino alla vena giugulare, onda (+).

3) Onda "x" - il collasso sistolico è spiegato dal fatto che durante la sistole dei ventricoli l'atrio destro si riempie di sangue venoso, le vene si svuotano e collassano.

4) Onda "v" - un'onda positiva, compare alla fine della sistole ventricolare con valvola tricuspide chiusa. È dovuto al fatto che il sangue che si accumula negli atri ritarda il flusso di nuovo sangue dalla vena cava.

5) Saluta "u" il collasso diastolico inizia quando la valvola tricuspide si apre e il sangue entra nel ventricolo destro. Ciò contribuisce al flusso di sangue dalle vene cave nell'atrio destro e al collasso della vena, onda (-).

Viene chiamato il normale polso venoso atriale o negativo ; è detto negativo perché durante il periodo in cui la curva del polso arterioso scende, la curva del polso venoso ha il maggior rialzo.

Il polso venoso può iniziare con un'onda alta v, nel qual caso si trasforma nel cosiddetto ventricolare (o positivo) polso venoso. Si chiama positivo perché l'aumento della curva del polso venoso si nota quasi contemporaneamente all'onda principale sullo sfigmogramma. Si nota un polso venoso positivo con insufficienza della valvola tricuspide, grave congestione venosa nella circolazione sistemica, fibrillazione atriale e blocco AV completo.

Pressione arteriosa (BP) è la pressione esercitata dal sangue in un'arteria contro la sua parete.

Il valore della pressione arteriosa dipende dal valore della gittata cardiaca e dalla resistenza vascolare periferica totale al flusso sanguigno.

La PA è espressa in millimetri di mercurio. Esistono i seguenti tipi di AD:

Ø Sistolico (massimo) la pressione dipende dalla gittata sistolica del ventricolo sinistro.

Ø Diastolico (minimo) , dipende dalla resistenza vascolare periferica - dovuta al tono delle arteriole. Sia la pressione sistolica che quella diastolica dipendono dalla massa di sangue circolante, dalla viscosità del sangue.

Ø Pressione del polso è la differenza tra pressione arteriosa sistolica e diastolica.

Ø Pressione media (dinamica). - questa è la pressione costante che potrebbe garantire il movimento del sangue nel sistema vascolare alla stessa velocità. Il suo valore può essere giudicato solo dall'oscillogramma; approssimativamente può essere calcolato con la formula:

P media \u003d P diastolica + 1/3 P impulso.

La pressione sanguigna può essere misurata direttamente e indirettamente.

A misura diretta un ago o una cannula collegati da un tubo ad un manometro viene inserito direttamente nell'arteria.

Per misure indirette ci sono tre metodi:

Ø auscultatorio

Ø palpazione

Ø oscilloscopio.

Nella pratica quotidiana, il più comune auscultatorio metodo proposto da N.S. Korotkov nel 1905 e permettendo di determinare la pressione sanguigna sistolica e diastolica. La misurazione viene eseguita utilizzando uno sfigmomanometro a mercurio oa molla. N.S. Korotkov ha descritto 4 fasi di fenomeni sonori che si sentono durante la misurazione della pressione sanguigna sulla nave in esame.

Un bracciale viene posizionato sull'avambraccio e, pompando aria al suo interno, aumenta gradualmente la pressione fino a superare la pressione nell'arteria brachiale. La pulsazione nell'arteria brachiale sotto la cuffia si arresta. L'aria viene rilasciata dal bracciale, riducendo gradualmente la pressione al suo interno, che porta al ripristino del flusso sanguigno. Quando la pressione nel bracciale scende al di sotto della pressione sistolica, compaiono i toni

La prima fase è associata alle fluttuazioni della parete del vaso che si verificano quando il sangue passa in un vaso vuoto durante la sistole. La seconda fase è la comparsa del rumore che si verifica quando il sangue passa dalla parte ristretta del vaso a quella espansa. La terza fase - i toni riappaiono, man mano che le porzioni di sangue diventano più grandi. La quarta fase è la scomparsa dei toni (ripristino del flusso sanguigno nel vaso), in questo momento viene registrata la pressione diastolica.

Metodo di palpazione viene determinata solo la pressione arteriosa sistolica.

Metodo dell'oscilloscopio consente di registrare la pressione sistolica, media e diastolica sotto forma di una curva - un oscillogramma, nonché di giudicare il tono delle arterie, l'elasticità della parete vascolare, la pervietà dei vasi.

La pressione sanguigna nelle persone sane è soggetta a fluttuazioni significative a seconda dell'attività fisica, dello stress emotivo, della posizione del corpo e di altri fattori.

Secondo il rapporto degli esperti della Società Scientifica per lo Studio dell'Ipertensione Arteriosa pressione sanguigna ottimale considerata sistolica pressione sanguigna normale sistolico

Ci sono i seguenti tipi di cambiamenti nella pressione sanguigna:

Viene chiamato un aumento della pressione sanguigna ipertensione .

Ipertensione sistolico-diastolica- nell'ipertensione si osserva un aumento proporzionale della pressione sistolica e diastolica.

Ipertensione prevalentemente sistolica, mentre solo la pressione sistolica aumenta, mentre la pressione diastolica rimane normale o diminuisce si verifica con aterosclerosi aortica, tireotossicosi o insufficienza della valvola aortica.

Ipertensione prevalentemente diastolica, mentre la pressione diastolica aumenta in misura maggiore di quella sistolica osservata nell'ipertensione renale. Si distingue la cosiddetta "ipertensione senza testa", in cui nei pazienti con ipertensione, a causa di una diminuzione della contrattilità del ventricolo sinistro, la pressione sistolica diminuisce e la pressione diastolica rimane bassa.

Diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di 100 e 60 mm Hg. Arte. chiamato ipotensione , che si osserva in molte malattie infettive acute e croniche. Un forte calo della pressione sanguigna si verifica con una forte perdita di sangue, shock, collasso, infarto del miocardio. A volte diminuisce solo la pressione arteriosa sistolica, mentre la pressione arteriosa diastolica rimane normale o addirittura aumenta (con miocardite, pericardite essudativa e adesiva, restringimento dell'orifizio aortico).

Pressione venosa è la pressione che il sangue esercita sulla parete della vena, trovandosi nel suo lume. Il valore della pressione venosa dipende dal calibro della vena, dal tono delle sue pareti, dalla velocità volumetrica del flusso sanguigno e dal valore della pressione intratoracica.

La pressione venosa è misurata in millimetri di acqua (mm H2O). Misurazione della pressione venosa - la flebotonometria viene eseguita con metodi diretti e indiretti.

La ricerca diretta (metodo del sangue) è la più accurata. Viene eseguito utilizzando un flebotonometro.

Il flebotonometro è un tubo di vetro con un diametro del lume di 1,5 mm con divisioni millimetriche da 0 a 350. Il sistema di tubi di vetro e gomma è riempito con una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio. Nelle persone sane, la pressione venosa varia da 60 a 100 mm di acqua.

L'entità della pressione venosa può essere valutata approssimativamente sollevando il braccio fino a quando le vene si svuotano e l'arto diventa bianco. L'altezza alla quale si alza il braccio dal livello dell'atrio destro, espressa in millimetri, corrisponde approssimativamente al valore della pressione venosa.

I cambiamenti nella pressione venosa svolgono un ruolo importante nella diagnosi delle malattie e nella valutazione dello stato funzionale del sistema cardiovascolare.

La pressione venosa nelle persone sane aumenta durante l'esercizio, l'eccitazione nervosa e l'espirazione profonda. In patologia, la pressione venosa aumenta con la congestione venosa nella circolazione sistemica, in particolare con insufficienza ventricolare destra.

La pressione venosa nelle persone sane diminuisce durante l'inspirazione. In patologia - con perdita di sangue, perdita di liquidi a causa di ustioni, vomito, ecc.

Plesh test- serve a determinare il ristagno di sangue nel fegato con insufficienza ventricolare destra latente. Viene misurata la pressione venosa, quindi l'area del fegato viene premuta con una mano, se c'è stasi del sangue, quindi la pressione venosa aumenta, il test è considerato positivo. Una delle manifestazioni con un test positivo è il gonfiore della vena giugulare sul lato destro con pressione sul fegato.

Domande di controllo:

1. Quali cambiamenti nei vasi sanguigni possono essere rilevati durante l'esame?

2. Definire il polso arterioso.

3. Elencare le arterie disponibili per la palpazione.

4. Elenca le principali proprietà dell'impulso.

5. Cos'è un polso venoso?

6. Descrivere il polso venoso in condizioni normali e patologiche.

7. Definire la pressione sanguigna.

8. Assegna un nome ai tipi di pressione sanguigna, cosa determina il loro valore?

9. Assegna un nome ai modi di misurare la pressione sanguigna.

10. Come può cambiare la pressione sanguigna nella patologia?

11. Descrivi la pressione venosa.

Compiti situazionali

Compito 1. In un paziente con un battito dell'apice leggermente spostato a sinistra e in basso, durante l'auscultazione del cuore è stato rilevato un soffio sistolico grossolano nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, che viene effettuato alle arterie carotidi. Il polso è ritmico, 56 al minuto, l'ampiezza delle onde è piccola, aumentano lentamente e diminuiscono lentamente. PA - 110/80 mmHg. Arte. Descrivi il polso. Di quale malattia stiamo parlando?

Compito 2. In un paziente con pelle pallida, pulsazione pronunciata sul collo medialmente dal muscolo sternocleidomastoideo su entrambi i lati, il battito dell'apice è determinato nel sesto spazio intercostale, con un'area di 5 cm, a cupola. PA 150/30 mmHg Arte. Quale polso dovrebbe essere previsto in questo paziente? Diagnosi di malattia.

Compito 3. Hai determinato il numero di battiti cardiaci di 120 al minuto con irregolarità e onde del polso irregolari, che hai contato 100 al minuto. Fornisci una descrizione del polso, in quali condizioni si verifica un'immagine del genere?

Compito 4. Un paziente ha una pressione arteriosa di 180/120 mm Hg. Arte. Assegna un nome a questo stato. Come cambia il polso in questo paziente?

Compito 5. In un paziente con patologia cardiovascolare, la pressione venosa è di 210 mm di colonna d'acqua. Qual è la normale pressione venosa? Quali sono i sintomi di questo paziente?

Argomento 12. Metodi strumentali per lo studio del sistema cardiovascolare

Scopo della lezione: Familiarizzare con i metodi strumentali di studio del sistema cardiovascolare, le loro capacità. Scopri come valutare i dati.

1. Una descrizione di tutti i metodi di studio del sistema cardiovascolare indicati nell'argomento della lezione. capacità di ciascuna tecnica.

2. Tecnica di registrazione ECG, FCG, PCG, ecc. Derivazioni ECG, ECG normale.

1. Valutare i risultati dei metodi strumentali per studiare l'attività del cuore.

2. Registrare un ECG.

3. Mediante PCG determinare i toni I, II, III, IV, sistole, diastole, soffi sistolici e diastolici.

4. Determinare le fasi principali del ciclo cardiaco mediante PCG e CCG.

5. Determinare l'SDLA secondo il nomogramma di Burstin.

Motivazione: La diagnosi di malattie cardiache è spesso molto difficile. Pertanto, oltre ai dati di uno studio oggettivo del paziente, è necessario valutare ulteriori metodi di ricerca strumentale.

Dati iniziali:

Elementi di apprendimento

Elettrocardiografia (ECG) - studia i fenomeni elettrici che si verificano durante il lavoro del cuore. La registrazione viene eseguita a una velocità della carta di 50 mm/s. Registra 12 derivazioni: 3 standard, 3 unipolari rinforzate (aVR, aVL, aVF) e 6 toraciche (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Metodo di applicazione dell'elettrodo: filo rosso al braccio destro, filo giallo al braccio sinistro, filo verde alla gamba sinistra e filo nero (terra) alla gamba destra; V1 al margine destro dello sterno nel 4° spazio intercostale, V2 al margine sinistro dello sterno nel 4° spazio intercostale, V3 lungo la linea parasternale sinistra tra il 4° e il 5° spazio intercostale, V4 lungo la linea medioclavicolare sinistra nel 5° spazio intercostale, V5 lungo la linea ascellare anteriore sinistra nel 5° spazio intercostale, V6 lungo la linea medioascellare sinistra nel 5° spazio intercostale spazio.

Conduce attraverso il cielo- Le derivazioni Sky sono state ampiamente utilizzate di recente, poiché i cambiamenti possono apparire prima ed essere più distinti rispetto alle derivazioni toraciche. I contatti Sky sono bipolari. Sono registrate 3 derivazioni: D (dorsale), A (anteriore) e I (inferiore). Gli elettrodi vengono posizionati nel 2° spazio intercostale a destra dello sterno (rosso) nel punto V 7 (giallo) e V 4 (verde). In piombo D - i cambiamenti sono registrati sulla parete posteriore del ventricolo sinistro, A - sulla parete anteriore, I - sull'apice e sul setto.

Derivazioni esofagee: per registrarli nell'esofago con l'ausilio di una sonda, viene inserito un elettrodo a diversi livelli. Distinguere: PS33 (sopra l'atrio sinistro), PS38 (a livello dell'atrio sinistro), PS45-52 (parete posteriore del ventricolo sinistro). Le derivazioni esofagee sono utilizzate principalmente per l'esame elettrofisiologico del cuore.

ECG remoto– Un ECG viene registrato da un paziente e trasmesso a una distanza considerevole dal paziente sotto forma di oscillazioni elettriche modulate tramite linee telefoniche o canali radio a un dispositivo ricevente in un centro cardiologico.

Monitoraggio Holter ECGè una registrazione ECG continua per lungo tempo. Viene eseguito utilizzando un elettrocardiografo portatile o un registratore a cassette tascabile alimentato a batterie. L'ECG registrato su nastro magnetico viene quindi riprodotto sullo schermo del monitor. Se vengono rilevati cambiamenti patologici, possono essere registrati su un elettrocardiografo convenzionale.

Studio ECG con stress test- viene eseguito per rilevare patologie nascoste. Un test con un'attività fisica dosata può essere effettuato utilizzando un cicloergometro. Test del Master: camminare per 1 minuto e mezzo. su una scala a 2 gradini. L'ECG post-esercizio viene confrontato con l'ECG a riposo.

Studio dell'ECG durante l'assunzione di una serie di farmaci(test della nitroglicerina, test del potassio, test dell'anaprilina, ecc.). Consentire di rivelare cambiamenti coronarici e metabolici nascosti.

La dimensione dei denti secondo il piombo standard II: l'altezza dell'onda P è di 1-2 mm, la durata è di 0,08-0,1 sec; Profondità dell'onda Q non superiore a ¼ dell'onda R, durata non superiore a 0,03 sec: altezza dell'onda R – 5-15 mm; Onda S non superiore a 6 mm, durata QRS-0,06-0,1 sec; Altezza dell'onda T - 2,5 - 6 mm, durata 0,12-0,16 sec.

La durata dell'intervallo PQ è 0,12-0,18 secondi, QT - 0,35-0,4 secondi. nelle donne e 0,31-0,37 negli uomini. L'offset ST dall'isoline non è superiore a 1 mm.

Caratteristiche di un normale elettrocardiogramma - i denti RW, R avf , R V 1 , PV 2 possono essere negativi, bifasici e isoelettrici.

L'onda Q è assente in V 1 -V 3 , anche una piccola onda Q in queste derivazioni indica una patologia.

Nelle derivazioni toraciche, il valore di R aumenta, raggiungendo un massimo in V 4 , poi diminuisce. L'onda T cambia in sincronia con essa L'onda S è la più grande in V 1-2, in V 5-6 potrebbe essere assente. La zona di transizione (R =S) è V 2 , V 3 o tra di esse.

Schema di analisi ECG.

1. Determinazione del ritmo cardiaco.

2. Determinazione della durata dell'intervallo RR.

3. Calcolo della frequenza cardiaca in 1 min. (60/RR)

4. Valutare la tensione. Se R 1 + R 3 >5 mm, allora la tensione è considerata bassa

5. Determinare la posizione dell'asse elettrico

7. Conclusione.

Fonocardiografia (PCG) - studia i fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro meccanico del cuore.

Dispositivo fonocardiografo. C'è un sensore: un microfono, che è installato sui punti di auscultazione del cuore; filtri di frequenza, amplificatore e dispositivo di registrazione. L'ECG viene registrato in sincronia con FCG.

FCG normale registra I e II tono cardiaco, raramente III tono (fisiologico), molto raramente IV tono.

Il tono I coincide con il ginocchio discendente dell'onda R, viene registrato in diverse oscillazioni, impiega 0,12 - 0,20 secondi, altezza 10-25 mm.

II tono si verifica dopo 0,02 - 0,04 sec. Dopo la fine dell'onda T, la sua durata è di 0,06 - 0,12 secondi, altezza 6-15 mm.

III tono - diagnostico, si verifica dopo 0,12 - 0,18 secondi. Dopo il tono II, di solito viene registrato con 1-2 oscillazioni.

Il tono IV è registrato nella norma molto raramente, prima del tono.

FCG in patologia. È possibile valutare il loro rafforzamento o indebolimento dall'altezza dei toni I e II, è possibile vedere la scissione o la biforcazione dei toni, registrare ulteriori toni patologici (III, IV toni) o un clic dell'apertura della valvola mitrale. Secondo FCG, è facile distinguere l'III tono dal clic dell'apertura della valvola mitrale, tk. il clic si verifica prima, dopo 0,03-0,11 sec. I rumori sono registrati su PCG: systolic (tra me e II tono) e diastolic (tra II e io tono). I soffi diastolici su FCG sono chiaramente caratterizzati come protodiastolici, mesodiastolici, presistolici. Puoi vedere la forma del rumore (decrescente, crescente, a forma di diamante, ecc.), la sua intensità. Registrare la condotta del rumore. Secondo FCG, i rumori organici possono essere distinti da quelli funzionali. Quest'ultimo sarà breve, di bassa ampiezza, non fondendosi con il tono I, senza conduzione.

Policardiografia (PCG) - questa è una registrazione ECG sincrona (derivazione standard II), FCG, sfigmogramma carotideo. È inoltre possibile registrare un flebogramma della vena giugulare, un cinetocardiogramma dei ventricoli sinistro e destro nel PCG. Sulla base del PCG, viene eseguita un'analisi di fase del ciclo cardiaco.

Fasi del ciclo cardiaco. Nella sistole si distinguono 2 periodi: tensione ed espulsione. Nel periodo di tensione - fasi di tensione asincrona e isometrica. Nella diastole ci sono 2 periodi: rilassamento e riempimento. Nel periodo di rilassamento ci sono 2 fasi: la fase protodiastolica (il tempo di chiusura delle valvole semilunari) e la fase di rilassamento isometrico. Nel periodo di riempimento - 3 fasi (riempimento rapido, riempimento lento e fase di contrazione atriale). In patologia, la durata delle fasi del ciclo cardiaco cambia in modo che in caso di insufficienza cardiaca si sviluppi la sindrome dell'ipodynamia miocardica, quando il periodo di esilio si accorcia e il periodo di tensione si allunga.

Chinetocardiografia (KCG) registra i movimenti meccanici nella regione precordiale che si verificano durante il lavoro del cuore. Per registrare il lavoro del ventricolo sinistro, il sensore è installato nell'area del battito dell'apice e del ventricolo destro - nella zona di ottusità assoluta nello spazio intercostale IV a sinistra sul bordo dello sterno. Secondo CCG, tutte le fasi del ciclo cardiaco possono essere calcolate separatamente per i ventricoli destro e sinistro.

ecocardiografia - un metodo di visualizzazione di cavità, valvole cardiache, strutture intracardiache mediante ultrasuoni riflessi. Il segnale di eco risultante viene inviato a un amplificatore elettronico, a un dispositivo di registrazione ea uno schermo. L'ecocardiografia studia l'anatomia del cuore, il flusso di sangue all'interno del cuore. Consente di diagnosticare difetti cardiaci, ipertrofia di vari reparti, lo stato del miocardio, dilatazione delle cavità del cuore, per effettuare una misurazione indiretta di SAP.

EchoCG è un metodo senza sangue per studiare il sistema cardiovascolare mediante ultrasuoni con una frequenza di 2-10 MHz. La velocità di propagazione degli ultrasuoni nei tessuti umani molli è di 1540 m/s, e nel tessuto osseo più denso - 3370 m/s. Un raggio ultrasonico è in grado di essere riflesso da oggetti, a condizione che la loro magnitudine sia almeno ¼ della lunghezza d'onda. Per l'esame ecografico del cuore viene utilizzato un ecocardiografo, parte integrante del quale è un sensore (elemento piezoelettrico) che emette e percepisce vibrazioni ultrasoniche.

L'EchoCG mono e bidimensionale viene utilizzato per studiare i parametri emodinamici centrali (volume sistolico (SV), volume minuto (MO), frazione di eiezione (EF), indice cardiaco (CI), grado di accorciamento della dimensione anteroposteriore del ventricolo sinistro in sistole (% S), massa miocardica) e valutare lo stato dell'apparato valvolare e del miocardio.

Dopplerografia: uno studio della velocità volumetrica del flusso sanguigno, del grado di rigurgito e del gradiente di pressione attraverso le valvole.

Ecocardiografia transesofagea - dettaglio dello stato dell'apparato valvolare e del miocardio.

Domande di controllo:

1. Quali fenomeni studia l'ECG?

2. Cos'è un "ECG remoto"?

3. A cosa serve il monitoraggio Holter ECG?

4. Quali sono gli stress test nello studio dell'ECG? Qual è il loro scopo?

5. Cosa si studia in FCG?

6. Perché il PCG viene registrato in sincronia con l'ECG?

7. Quali parametri hanno nella norma i suoni cardiaci registrati su FCG?

8. Come distinguere l'III tono dal clic dell'apertura della valvola mitrale su FCG?

9. Quali sono le differenze tra soffi organici e funzionali su FCG?

10. Cos'è la "policardiografia"?

11. Cosa si studia in PCG?

12. Quali sono le fasi del ciclo cardiaco?

13. Da cosa è caratterizzata la sindrome dell'ipodynamia miocardica?

14. Cosa registra il KCG?

15. Qual è il metodo di determinazione indiretta di SDLA secondo Burstin?

16. Cos'è l'ecocardiografia?

17. Cosa viene studiato dall'ecocardiografia?

18. Cosa studia la reografia?

Compiti situazionali

Compito 1. Il paziente N., 25 anni, è ricoverato in ospedale per reumatismi, stenosi mitralica. Il FCG è stato registrato.

Quali cambiamenti patologici verranno rivelati su PCG? Che tipo di rumore verrà registrato? Su quali punti auscultatori verrà rilevato?

Compito 2. Il paziente H., 40 anni, lamenta debolezza, vertigini. Pallido. I bordi del cuore sono normali. All'auscultazione, i toni cardiaci sono ritmici, nel II spazio intercostale a sinistra si sente un lieve soffio sistolico breve. Nell'analisi del sangue, il livello di emoglobina ed eritrociti è ridotto.

Qual è la natura del soffio sistolico? Nota le sue caratteristiche sul FCG presentato.

Compito 3. Durante l'auscultazione del cuore, il paziente ascolta un ritmo a 3 membri. Sull'FCG viene registrato un tono I potenziato, il terzo suono è in ritardo rispetto al tono II di 0,08 secondi.

Quale ritmo si sente nel paziente? Assegna un nome al terzo suono nel ritmo auscultato del paziente.

Compito 4. Determinare secondo il nomogramma di Burstin di SDLA, se secondo il CCG del ventricolo destro: 1) FIR = 0,11 sec., il numero di battiti cardiaci è di 85 battiti al minuto; 2) FIR=0.09 sec., frequenza cardiaca - 90 battiti al minuto.

Argomento 13. Aritmie cardiache. Diagnostica clinica ed ECG.

Scopo della lezione: Insegnare la diagnostica clinica ed ECG dei principali tipi di aritmie cardiache.

Prima della lezione, lo studente dovrebbe sapere:

1. Classificazione delle aritmie.

2. Aritmie associate a disfunzione dell'automatismo.

3. Aritmie associate a disfunzione dell'eccitabilità.

4. Aritmie associate a ridotta funzione di conduzione.

5. Tipi complessi di aritmie cardiache.

Al termine del corso lo studente dovrà essere in grado di:

1. Riconoscere correttamente vari tipi di aritmie dai segni clinici.

2. Riconoscere correttamente vari tipi di aritmie mediante ECG.

Motivazione. Le aritmie sono una complicanza comune delle malattie cardiache. Aggravano il decorso della malattia. Pertanto, una diagnosi tempestiva e accurata delle aritmie è importante per il trattamento dei pazienti.

Dati iniziali.

Elementi educativi.

Funzioni di base del cuore . Il lavoro del cuore viene svolto grazie a 4 funzioni principali: automatismo, eccitabilità, conduttività, contrattilità.

Classificazione delle aritmie cardiache . Le aritmie sono divise in gruppi a seconda della violazione di una particolare funzione del cuore: automatismo, eccitabilità, conduzione e contrattilità.

1) Violazioni della funzione dell'automatismo. I più comuni sono la tachicardia sinusale, la bradicardia sinusale e l'aritmia sinusale. Sull'ECG, un segno di ritmo sinusale è la presenza di un'onda P positiva davanti al complesso QRS.

Ø Tachicardia sinusale . È causato dall'aumentata attività del nodo del seno a seguito di stress fisico o nervoso, febbre, durante l'assunzione di stimolanti, tireotossicosi, insufficienza cardiaca. I pazienti lamentano palpitazioni, il polso è frequente e ritmico. Sull'ECG, gli intervalli RR e TP sono accorciati.

Ø Bradicardia sinusale . È dovuto alla rara produzione di impulsi dal nodo del seno. Si osserva con l'ipotiroidismo, l'azione di numerosi farmaci, con un aumento del tono del nervo vago, con una diminuzione del tono del sistema nervoso simpatico, nei pazienti con malattie del fegato e del tratto gastrointestinale e negli atleti. Il polso è ritmico e lento. Sull'ECG, gli intervalli RR e TP sono allungati.

Ø aritmia sinusale . È causato dalla generazione non ritmica di impulsi dal nodo del seno. Esistono 2 forme: respiratoria (giovanile) e non respiratoria (con malattie del miocardio). Sull'ECG - diversa durata degli intervalli RR nel ritmo sinusale.

2) Violazione della funzione di eccitabilità. Manifestato da extrasistole e tachicardia parossistica. È causato dalla comparsa in alcune parti del miocardio di focolai ectopici di eccitazione, che possono generare un impulso che porta a una straordinaria contrazione del cuore. Tali focolai eterotopici si verificano con malattie del miocardio, con un sovradosaggio di un numero di farmaci, con una maggiore eccitabilità nervosa, ecc.

Segni diagnostici di extrasistole:

Riduzione straordinaria;

Pausa compensativa completa o incompleta;

Disegno di un complesso ekstrasistolichesky su un elettrocardiogramma.

Oltre a quelli singoli, ci sono extrasistoli di gruppo e talvolta esiste uno schema di extrasistoli, che si chiama alloritmia. I tipi di alloritmi sono i seguenti:

Bigeminia (gli extrasistoli si ripetono dopo ogni normale complesso sinusale);

Trigeminia (ogni due complessi sinusali sono seguiti da una extrasistole);

Quadrigeminia (ogni tre cicli normali sono seguiti da una extrasistole).

Ø Extrasistole atriale . Il fuoco ectopico dell'eccitazione si trova nell'atrio. In questo caso, l'eccitazione si diffonde ai ventricoli nel solito modo, quindi il complesso QRS-T ventricolare non verrà modificato, si possono osservare alcuni cambiamenti nell'onda P. La pausa compensatoria è incompleta, poiché al momento viene generato l'impulso ectopico, il nodo del seno viene scaricato e, dopo l'extrasistole, il successivo complesso normale attraversa il solito periodo di tempo.

Ø Extrasistole atrioventricolare . In questo caso, un impulso straordinario lascia il nodo atrioventricolare. L'eccitazione copre i ventricoli nel solito modo, quindi il complesso QRS non viene modificato. L'eccitazione va agli atri dal basso verso l'alto, cento porta a un'onda P negativa.A seconda delle condizioni di conduzione dell'impulso nel miocardio interessato, l'eccitazione può raggiungere gli atri prima e la P negativa verrà quindi registrata prima del normale complesso QRS (extrasistole "nodale superiore"). Oppure l'eccitazione raggiungerà i ventricoli prima e gli atri saranno eccitati più tardi, quindi la P negativa si sposterà dopo il complesso QRS (extrasistole "nodale inferiore"). In caso di eccitazione simultanea degli atri e dei ventricoli, la P negativa è stratificata sul QRS, che deforma il complesso ventricolare (extrasistole medio-nodale).

Ø Extrasistole ventricolare a causa del rilascio di eccitazione dal fuoco ectopico in uno dei ventricoli. In questo caso, il ventricolo in cui si trova il focus ectopico viene prima eccitato, l'altra eccitazione raggiunge successivamente lungo le fibre di Purkinje attraverso il setto interventricolare. L'impulso non raggiunge gli atri nella direzione opposta, quindi il complesso extrasistolico non ha un'onda P e il complesso QRS è espanso e deformato.

Informazioni simili.

I cosiddetti suoni cardiaci aggiuntivi includono toni fisiologici III o IV migliorati, il tono o il clic dell'apertura della valvola mitrale nella stenosi mitralica, nonché il tono pericardico.

I toni III e IV fisiologici potenziati indicano un significativo indebolimento del miocardio del ventricolo sinistro (infiammazione, alterazioni degenerative, lesioni tossiche) e derivano dal rapido stiramento delle sue pareti sotto la pressione del sangue che scorre dall'atrio. Normalmente, l'III tono si verifica a causa dello stiramento della parete ventricolare sotto l'influenza del rapido ingresso nella loro cavità della prima porzione di sangue dagli atri all'inizio della diastole, è meglio rilevato con la registrazione grafica su un fonocardiogramma che con l'auscultazione.

Ascoltare i suoni del cuore

Ascoltare i suoni del cuore - indebolimento dei toni

I suoni cardiaci nettamente indeboliti, quasi impercettibili sono chiamati sordi, con una moderata diminuzione della sonorità dei toni, parlano di toni ovattati. L'indebolimento del tono I è possibile con la cardiopatia valvolare - insufficienza delle valvole mitrale e aortica dovuta all'indebolimento dei suoi componenti valvolari e muscolari. L'indebolimento del suono del mio cuore con danni al muscolo cardiaco (ad esempio, con miocardite acuta, cardiosclerosi) è spiegato da una diminuzione della forza di contrazione del muscolo cardiaco e con ipertrofia del cuore (ad esempio, con ipertensione) - una diminuzione della velocità di tensione del muscolo cardiaco.

L'indebolimento del II suono cardiaco sull'aorta si osserva quando le cuspidi delle valvole aortiche vengono distrutte (insufficienza delle valvole aortiche) e la pressione sanguigna nell'aorta diminuisce (ad esempio, quando l'orifizio aortico si restringe).

L'indebolimento del secondo suono cardiaco sull'arteria polmonare durante l'auscultazione si verifica quando le sue valvole sono insufficienza e restringimento della sua bocca. Le ragioni dell'indebolimento dell'II tono con questi difetti sono le stesse di quelle aortiche.

Suoni cardiaci aumentati durante l'ascolto

Il rafforzamento di entrambi i toni cardiaci può essere osservato con raggrinzimento (retrazione) dei bordi polmonari, con compattazione infiammatoria dei bordi polmonari adiacenti al cuore. Si trova anche in tachicardia, processo febbrile, ipertiroidismo. In tutti questi ultimi casi, il motivo dell'amplificazione di entrambi i toni cardiaci durante l'ascolto è un aumento della frequenza cardiaca, in cui diminuisce il riempimento sanguigno delle cavità cardiache e aumenta l'ampiezza di chiusura delle valvole dei volantini, per cui aumenta il tono I. II tono in queste condizioni aumenta a causa di una diminuzione del volume sanguigno sistolico e di uno sbattere più rapido delle valvole aortiche e polmonari semilunari.

L'amplificazione di entrambi i toni cardiaci è di importanza molto minore rispetto all'amplificazione di ciascun tono separatamente. Il rafforzamento del tono cardiaco I può essere catturato particolarmente chiaramente all'apice con stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro (stenosi mitralica), restringimento dell'orifizio atrioventricolare destro (stenosi tricuspide), fibrillazione atriale, extrasistoli ventricolari, tachicardia, blocco atrioventricolare completo.

Il rafforzamento del tono I nella stenosi mitrale e tricuspide, fibrillazione atriale, extrasistoli ventricolari, tachicardia è dovuto al basso riempimento di sangue dei ventricoli durante la diastole del cuore. Va sottolineato, tuttavia, che la stenosi tricuspidale (restringimento dell'orifizio atrioventricolare destro) è molto rara nella pratica. Il tono I è particolarmente forte con blocco atrioventricolare completo del cuore, in cui si verifica periodicamente la contrazione simultanea degli atri e dei ventricoli. Questo tono è stato descritto per la prima volta da N.D. Strazhesko ed è stato chiamato "tono di cannone".

Il rafforzamento dell'II tono può essere osservato sia nell'aorta che nell'arteria polmonare. Negli adulti sani, l'intensità del suono del secondo tono cardiaco sull'aorta e sull'arteria polmonare è la stessa durante l'ascolto. Ciò è spiegato dal fatto che la valvola polmonare si trova più vicino al torace rispetto alla valvola aortica, grazie alla quale viene equalizzata la trasmissione dei fenomeni sonori da esse. Ma in determinate condizioni, la forza del suono del secondo tono su queste navi potrebbe non essere la stessa. In tali casi, parlano di un accento di II tono su una o un'altra nave. La forza del II tono dipende dalla forza della spinta del riflusso di sangue contro le valvole dell'aorta (o arteria polmonare) durante la diastole ed è sempre parallela all'altezza della pressione sanguigna.

Il rafforzamento (enfasi) dell'II tono sull'aorta è molto spesso un segno di un aumento della pressione sanguigna nella circolazione sistemica di varia origine (ipertensione, ipertensione arteriosa sintomatica, nonché un temporaneo aumento della pressione sanguigna durante l'esercizio e l'eccitazione). L'enfasi del II tono sull'aorta può verificarsi anche con bassa pressione nella circolazione sistemica, in particolare con calcificazione delle cuspidi della valvola aortica (aterosclerosi) e aortrite sifilitica. In quest'ultimo caso, il suono acquisisce una forte sfumatura metallica.

Il rafforzamento (enfasi) dell'II tono sull'arteria polmonare si sente con un aumento della pressione nel sistema di circolazione polmonare. Capita:

• con lesioni cardiache primarie che creano le condizioni per l'ipertensione polmonare (cardiopatia mitralica e soprattutto stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro, mancata chiusura del dotto batale, sclerosi dell'arteria polmonare);
• con malattie polmonari che portano al restringimento del canale e una diminuzione del pool della circolazione polmonare (enfisema polmonare, pneumosclerosi, bronchite cronica, polmonite, essudato pleurico massiccio, sclerosi dei rami dell'arteria polmonare, ecc.);
• con lesioni della colonna vertebrale e deformità del torace sotto forma di cifosi e scoliosi, che, limitando l'escursione dei polmoni, portano a gonfiore enfisematoso dei polmoni dal lato della convessità del torace e compressione o addirittura atecatasi dal lato della sua concavità, nonché a processi infiammatori nei bronchi e nei polmoni.

Come risultato dell'ipertensione della circolazione polmonare, che si è sviluppata a causa di difetti cardiaci acquisiti o congeniti, malattie dei bronchi e dei polmoni, deformità toracica, si forma ipertrofia e quindi dilatazione del ventricolo destro. Pertanto, l'enfasi dell'II tono sull'arteria polmonare è un segno di ipertrofia ventricolare destra. La scomparsa dell'amplificazione precedentemente esistente (enfasi) dell'II tono sull'arteria polmonare indica dilatazione e debolezza secondaria del ventricolo destro del cuore.

Biforcazione patologica e scissione dei suoni cardiaci

La biforcazione patologica e la scissione del primo suono cardiaco si verificano, di regola, con il blocco del nodo atrioventricolare o di una delle gambe del fascio atrioventricolare (il suo fascio), ed è causata dalla contrazione non simultanea dei ventricoli destro e sinistro del cuore. La biforcazione del primo tono può comparire con l'aterosclerosi della parte iniziale dell'aorta. Si sente sulla base del cuore ed è spiegato da un aumento delle fluttuazioni delle pareti sclerotiche dell'aorta durante lo svuotamento del ventricolo sinistro.

La biforcazione patologica e la scissione del secondo tono cardiaco è un segno di gravi cambiamenti nel cuore e nelle sue valvole. Può essere osservato quando è in ritardo rispetto allo sbattere della valvola aortica nei pazienti con stenosi aortica; con ipertensione; chiusura ritardata della valvola polmonare a causa dell'aumento della pressione nella circolazione polmonare (con stenosi mitralica, enfisema, ecc.), contrazione ritardata di uno dei ventricoli in pazienti con blocco di branca.

Ascoltare i suoni del cuore - ritmo del galoppo

In caso di grave danno miocardico, il suono cardiaco fisiologico III aumenta così tanto da essere rilevato durante l'auscultazione o l'ascolto e crea una melodia ritmica in tre parti (toni I, II e III aggiuntivi), che ricorda il calpestio di un cavallo al galoppo: si sente un ritmo di galoppo. Va tenuto presente che il suono cardiaco aggiuntivo III con un vero ritmo di galoppo è molto debole, è meglio sentito dalla mano da una leggera commozione toracica che auscultato. Spesso la biforcazione del primo suono cardiaco viene considerata come ritmo di galoppo, quando è così acuta che si sente un ritmo a tre membri all'apice del cuore o nel 3-4o spazio intercostale a sinistra. Allo stesso tempo, a differenza del vero ritmo del galoppo, i suoni del cuore sono ben ascoltati.

Il vero ritmo del galoppo è figurativamente chiamato "grido di aiuto del cuore", poiché è un segno di grave danno cardiaco. Il ritmo a tre termini dovuto ad una biforcazione significativa del 1° tono cardiaco, auscultativamente simile al ritmo del galoppo, è dovuto al blocco di una delle gambe (il fascio di His) che è molto comune nei pazienti.

Il ritmo del galoppo si sente meglio direttamente dall'orecchio (insieme al suono si percepisce una leggera spinta, trasmessa dal cuore al torace in fase diastole) nella regione dell'apice del cuore o del 3° e 4° spazio intercostale a sinistra. Particolarmente chiaramente si sente quando il paziente giace sul lato sinistro. Poiché è estremamente scomodo ascoltare direttamente i suoni del cuore con l'orecchio, viene utilizzato uno stetofonendoscopio.

Segni distintivi di suoni cardiaci durante l'ascolto

Il corretto riconoscimento dei suoni cardiaci è essenziale per la diagnosi e l'ascolto delle malattie cardiache. Per differenziare i toni cardiaci I e II, è possibile utilizzare i seguenti criteri: il tono I si sente dopo una pausa diastolica del cuore (pausa ampia) e II - dopo una piccola pausa. Quando ascolti il ​​\u200b\u200bcuore, puoi cogliere il seguente ritmo: I suono del cuore, una piccola pausa, II tono, una lunga pausa, di nuovo I tono, ecc.

Ci sono differenze nella sonorità dei toni I e II sui singoli punti auscultatori del cuore. Quindi, normalmente, all'apice del cuore, il tono è migliore (più forte) e alla base (cioè sopra le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare) - II. Ciò è spiegato dal fatto che i fenomeni sonori vengono eseguiti al meglio all'apice del cuore dalla valvola mitrale, le cui vibrazioni e tensioni sono coinvolte nella formazione del I tono, mentre il II tono si verifica lontano dall'apice del cuore ed è più debole condotto in quest'area.

Nel secondo spazio intercostale a destra (aorta) ea sinistra sul bordo dello sterno (arteria polmonare), il II tono cardiaco, al contrario, si sente più forte del I, poiché qui si conducono meglio i fenomeni sonori delle valvole semilunari, quando collassano si forma il II tono. Il tono coincide con l'impulso o il polso apicale sull'arteria carotide, il tono II suona al momento dell'assenza dell'impulso o del polso dell'apice. Non è consigliabile determinare 1 tono dall'impulso sull'arteria radiale, poiché è in ritardo rispetto all'inizio della sistole, che dà il 1o tono.

L'indebolimento di entrambi i suoni cardiaci durante l'ascolto può dipendere da cause non direttamente correlate al cuore. Ad esempio, una muscolatura fortemente sviluppata impedisce la buona conduzione dei fenomeni sonori dal cuore, che si osserva in persone sane, ma estremamente obese.

Il rafforzamento di entrambi i suoni cardiaci può essere associato alla loro migliore conduttività nello stetofonendoscopio. Ciò accade negli astenici con un torace sottile, una posizione elevata del diaframma, una forte perdita di peso, con stress fisico ed eccitazione nervosa.

Ascoltare ulteriori suoni cardiaci

A seconda della fase della diastole, durante la quale appare un tono cardiaco patologico III, ci sono ritmi di galoppo protodiastolico, mesodiastolico e presistolico.

Il suono protodiastolico appare all'inizio della diastole immediatamente dopo il secondo tono cardiaco. È un III tono cardiaco fisiologico potenziato, si verifica 0,12 - 0,2 s dopo il II tono e indica una significativa diminuzione del tono miocardico.

Il tono cardiaco presistolico si verifica alla fine della diastole più vicino al tono I, come se anticipasse il suo aspetto (ritmo di galoppo presistolico). È un tono IV fisiologico potenziato, dovuto a una diminuzione del tono miocardico ventricolare e a una contrazione atriale più forte.

Il tono cardiaco mesodiastolico che si verifica a metà della diastole è la somma dei toni cardiaci III e IV, che, in caso di grave danno cardiaco (ad esempio, infarto del miocardio, cardiomiopatia, ecc.), si fondono insieme in un unico tono di galoppo. Condizione necessaria per la fusione dei toni III e IV in un unico tono di galoppo mesodiastolico è la presenza di tachicardia.

Ascoltando il ritmo della quaglia

Il tono (clic) dell'apertura della valvola mitrale nella stenosi mitralica è spiegato da un'apertura più forte delle sue valvole.

Il tono aggiuntivo (clic) del cuore dell'apertura della valvola mitrale, insieme al I tono di battito e al II tono cardiaco accentuato sull'arteria polmonare, forma una caratteristica melodia auscultatoria che ricorda un grido di quaglia. La sensazione sonora del grido di una quaglia può essere rappresentata come segue: "tempo di dormire", "tempo di dormire". Da qui il nome di questo fenomeno sonoro, auscultato con stenosi mitralica all'apice del cuore - ritmo di quaglia. La sua area di distribuzione è ampia, dalla parte superiore del cuore fino alla regione ascellare.

Il ritmo della quaglia ricorda in qualche modo l'immagine auscultatoria di una biforcazione del secondo suono cardiaco, e quindi sono spesso confusi. La cosa principale che distingue il ritmo della quaglia dalla biforcazione del secondo suono del cuore è la sua netta tripartizione; un tono aggiuntivo (clic) dell'apertura della valvola mitrale è caratterizzato da un timbro di clic alto ed è percepito come un'eco forte che segue il II tono. Con le aderenze del pericardio, potrebbe esserci un tono pericardico aggiuntivo. Appare durante la diastole 0,08 - 0,14 s dopo il secondo tono ed è associato a fluttuazioni pericardiche durante la rapida espansione dei ventricoli all'inizio della diastole.

Un suono cardiaco aggiuntivo durante le aderenze pericardiche può verificarsi anche durante il periodo di sistole tra i toni cardiaci I e II. Suona forte e breve. Poiché questo tono extra si verifica durante la sistole, è anche chiamato clic sistolico. Un clic sistolico può anche comparire con il prolasso della valvola mitrale, ad es. rigonfiamento o sporgenza del lembo della valvola mitrale nella cavità dell'atrio sinistro durante la sistole ventricolare sinistra.

L'embriocardia, o ritmo cardiaco a pendolo, è un ritmo cardiaco che ricorda i suoni del cuore fetale o un orologio. Si osserva nell'insufficienza cardiaca acuta, un attacco di tachicardia parossistica, febbre alta e altre condizioni patologiche, quando un forte aumento della frequenza cardiaca porta ad un accorciamento della pausa diastolica in modo che diventi quasi uguale a quella sistolica. Allo stesso tempo, i suoni del cuore uditi all'apice hanno approssimativamente la stessa sonorità.

Ascoltare i suoni cardiaci e polmonari

I punti auscultatori del cuore durante l'ascolto dei toni sono i luoghi della migliore rilevazione dei suoni cardiaci. La struttura anatomica del cuore è tale che tutte le valvole si trovano più vicine alla sua base e sono adiacenti l'una all'altra. Tuttavia, i fenomeni sonori che si verificano nella regione delle valvole si sentono meglio non nei punti in cui le valvole sono proiettate sul torace, ma nei cosiddetti punti auscultatori del cuore.

È stato stabilito che i fenomeni sonori quando si ascoltano i toni della valvola bicuspide (mitrale) si sentono meglio all'apice del cuore dove il battito dell'apice è solitamente visibile o palpabile, ad es. nel 5° spazio intercostale, a 1 cm medialmente dalla linea medioclavicolare sinistra (primo punto auscultatorio del cuore). I fenomeni sonori che si verificano nella valvola bicuspide sono ben condotti all'apice del cuore lungo il muscolo compatto del ventricolo sinistro durante la sua sistole.

L'apice del cuore durante la sistole aderisce più strettamente alla parete toracica anteriore ed è separato da essa dallo strato più sottile del polmone. I fenomeni sonori quando si ascolta il cuore dall'aorta si sentono meglio nel 2o spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (il secondo punto auscultatorio del cuore). Il miglior ascolto dei toni dei fenomeni sonori dalle valvole aortiche nel 2o spazio intercostale a destra sul bordo dello sterno è dovuto al fatto che sono meglio condotti in questo luogo lungo il flusso sanguigno e le pareti dell'aorta. Inoltre, in questo luogo, l'aorta è più vicina alla parete anteriore del torace.

L'arteria polmonare viene auscultata nel 2o spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (il terzo punto auscultatorio del cuore). Dalla valvola tricuspide si sentono meglio i fenomeni sonori alla base del processo xifoideo a destra, cioè nel punto di attacco allo sterno della V cartilagine costale o nel punto di articolazione dell'estremità del corpo dello sterno con il processo xifoideo (quarto punto auscultatorio del cuore).

SP Botkin ha proposto un quinto punto aggiuntivo per l'ascolto dei suoni cardiaci e dei fenomeni sonori dalle valvole aortiche, in particolare, in caso di loro insufficienza. Il punto di Botkin si trova nel 3o spazio intercostale a sinistra sul bordo dello sterno tra il punto di attacco ad esso della III e IV cartilagine costale.

Il cuore può essere ascoltato in qualsiasi ordine, ma è meglio seguire una certa regola. Di solito si consiglia la seguente sequenza:

• valvola mitrale,
• valvola aortica,
• valvole polmonari,
• valvola tricuspide.

Quindi ascoltano anche al punto Botkin (il quinto punto del cuore). Questa sequenza è dovuta alla diminuzione della frequenza delle malattie delle valvole cardiache.

Ascoltando la stenosi mitralica del cuore

Va sottolineato che la stenosi tricuspidale (restringimento dell'orifizio atrioventricolare destro) è praticamente molto rara. In un cuore sano, entro la fine della diastole, l'atrio sinistro è completamente liberato dal sangue, il ventricolo sinistro è pieno, la valvola mitrale "si apre" e le sue valvole sono completamente chiuse dolcemente e dolcemente. Quando si ascolta la stenosi mitralica dovuta al restringimento dell'orifizio atrioventricolare, molto sangue rimane nell'atrio entro la fine della diastole, continua a riversarsi nel ventricolo che non è ancora completamente riempito, quindi i lembi della valvola mitrale vengono separati da un flusso di sangue che scorre.

Quando inizia la sistole, queste valvole si chiudono di scatto con una grande oscillazione, superando la resistenza del flusso sanguigno. Inoltre, il ventricolo sinistro si riempie di una piccola quantità di sangue durante la diastole, il che porta alla sua rapida contrazione. Questi componenti valvolari e muscolari aumentano e accorciano significativamente il tono I all'apice. Un tale suono del cuore quando si ascolta la stenosi mitralica è chiamato sbattimento. Come ha detto l'accademico A.L. Myasnikov, nella diagnosi di stenosi mitralica, "I tono dà il tono". Il rafforzamento (enfasi) dell'II tono sull'aorta è spesso osservato con calcificazione aterosclerotica (compattazione) delle cuspidi della valvola aortica. In questo caso, l'II tono cardiaco sopra l'aorta acquisisce una netta sfumatura metallica.

Il rafforzamento (enfasi) del II tono cardiaco sopra l'arteria polmonare si verifica quando la spinta del riflusso del sangue contro le valvole dell'arteria polmonare aumenta durante la diastole con un aumento della pressione nel sistema di circolazione polmonare. Si verifica con la cardiopatia mitralica, in cui si creano le condizioni per l'ipertensione polmonare.

Diagnosi di ascolto dei suoni del cuore

Diagnosi di cuore polmonare cronico mediante auscultazione

Attualmente sono stati sviluppati schemi diagnostici per l'ascolto dei suoni cardiaci, che includono i segni elettrocardiografici più affidabili, dando al medico la capacità di riconoscere con una certa certezza l'ipertrofia del cuore destro. Lo schema più utilizzato è Widimsky et al., in cui un gran numero di segni elettrocardiografici di CLS sono divisi in diretti e indiretti.

Secondo Widimsky, in presenza di due o più segni diretti di ipertrofia ventricolare destra, la diagnosi elettrocardiografica di CHLS può essere considerata attendibile, un segno diretto e uno o più indiretti possono essere considerati probabili e ogni segno è dubbio. Tuttavia, quando si valuta l'ECG utilizzando il metodo Widimsky, vi è una significativa sovradiagnosi di CHL, specialmente negli individui con una posizione elettrica verticale e semi-verticale del cuore.

Uno dei metodi principali utilizzati nella pratica medica quotidiana è l'auscultazione del cuore. Il metodo consente di ascoltare i suoni che si formano durante la contrazione del miocardio con un dispositivo speciale: uno stetoscopio o un fonendoscopio.

Lo scopo del

Con il suo aiuto, i pazienti vengono sottoposti a screening per l'individuazione di malattie del cuore e dei vasi sanguigni. Le seguenti malattie possono essere sospettate da cambiamenti nel quadro auscultatorio:

• malformazioni (congenite/acquisite);
• miocardite;
• pericardite;
• anemia;
• dilatazione o ipertrofia dei ventricoli;
• ischemia (angina pectoris, infarto).

Il fonendoscopio registra gli impulsi sonori durante le contrazioni del miocardio, chiamate suoni cardiaci. Una descrizione della loro forza, dinamismo, durata, grado di suono, luogo di formazione è un aspetto importante, poiché ogni malattia ha un quadro specifico. Questo aiuta il medico a sospettare la malattia e ad indirizzare il paziente in un ospedale specializzato.

Punti per ascoltare le valvole del cuore

Di fretta, non puoi auscultare il cuore. Viene avviato dopo una conversazione con il paziente, l'esame, lo studio dei suoi disturbi e la storia della malattia. In presenza di sintomi di danno miocardico (dolore dietro lo sterno, mancanza di respiro, compressione toracica, acrocianosi, dita sotto forma di "bacchette"), viene eseguito un esame approfondito della regione cardiaca. Il petto viene sfruttato per determinare i confini del cuore. L'esame della palpazione consente di stabilire la presenza o l'assenza di tremore del torace o della gobba cardiaca.

I punti di auscultazione durante l'auscultazione del cuore coincidono con la proiezione anatomica delle valvole sul torace. C'è un certo algoritmo su come ascoltare il cuore. Ha il seguente ordine:

• valvola ventricolare atriale sinistra (1);
• valvola aortica (2);
• valvola polmonare (3);
• valvola atrioventricolare destra (4);
• punto aggiuntivo per la valvola aortica (5).

Ci sono 5 punti di auscultazione aggiuntivi. L'ascolto nelle loro proiezioni è considerato appropriato per determinare i suoni cardiaci patologici.

L'auscultazione della valvola mitrale viene eseguita nell'area del battito dell'apice, che viene palpato prima. Normalmente, si trova nel 5° spazio intercostale verso l'esterno dalla linea del capezzolo di 1,5 centimetri. I suoni della valvola cardiaca tra il ventricolo sinistro e l'aorta si sentono nel secondo spazio intercostale lungo il bordo destro dello sterno e la valvola polmonare si trova nella stessa proiezione, ma a sinistra. Lo studio della valvola tricuspide viene effettuato nella regione del processo xifoideo dello sterno. Il punto aggiuntivo Botkin-Erb permette di apprezzare appieno il suono della valvola aortica. Per ascoltarlo si pone un fonendoscopio nel terzo spazio intercostale a partire dal margine sinistro dello sterno.

Gli studenti degli istituti medici studiano il metodo di auscultazione del cuore in condizioni normali e patologiche durante il ciclo di terapia. Per cominciare, la formazione viene eseguita su un manichino e poi direttamente sui pazienti.

Tecniche per aiutarti a condurre correttamente il sondaggio

L'ascolto dei suoni del cuore richiede il rispetto di determinate regole. Se il benessere generale di una persona è soddisfacente, al momento dell'esame è in piedi. Per ridurre la probabilità di mancare la patologia, al paziente viene chiesto di trattenere il respiro dopo un respiro profondo (per 4-5 secondi). Durante l'esame deve essere osservato il silenzio. In caso di grave gravità della malattia, l'auscultazione viene eseguita stando seduti o sdraiati sul lato sinistro.

Non è sempre possibile sentire i suoni del cuore. Pertanto, i medici utilizzano le seguenti tecniche:

• In presenza di abbondante attaccatura dei capelli - coprire con crema o acqua, in rari casi radersi.

• Con un aumento dello strato di grasso sottocutaneo - una pressione più forte sul petto della testa del fonendoscopio nei punti di ascolto delle valvole cardiache.
• Se si sospetta una stenosi mitralica, ascoltare i toni in posizione laterale con uno stetoscopio (un dispositivo senza membrana).
• Se si sospetta la presenza di patologia della valvola aortica - ascoltare il paziente mentre espira stando in piedi con il busto proteso in avanti.

Con un'immagine auscultatoria dubbia, viene utilizzato un test con attività fisica. In questo caso, al paziente viene chiesto di camminare per due minuti o di sedersi 5 volte. Quindi procedere all'ascolto dei toni. L'aumento del flusso sanguigno dovuto all'aumento del carico miocardico si riflette nel suono del cuore.

Interpretazione dei risultati

L'auscultazione rivela suoni e soffi cardiaci normali o anormali. La loro presenza richiede ulteriori studi utilizzando metodi standard di laboratorio e di ricerca strumentale (fonocardiogramma, ECG, Echo-KG).

Per una persona, la comparsa di due toni principali (1, 2) durante l'auscultazione è fisiologica. Esistono anche suoni cardiaci aggiuntivi (3, 4) che possono essere uditi in condizioni patologiche o in determinate condizioni.

In presenza di suono patologico, il terapeuta indirizza il paziente a un cardiologo. Ne studia la localizzazione, il volume, il timbro, il rumore, la dinamica e la durata.

Il primo tono si verifica durante la contrazione ventricolare e si compone di quattro componenti:

• valvolare: il movimento dei volantini delle valvole atrioventricolari (mitrale, tricuspide);
• muscolare - contrazione delle pareti dei ventricoli;
• vascolare - movimenti oscillatori delle pareti del tronco polmonare e dell'aorta;
• atriale - contrazione atriale.

Si sente meglio all'apice del cuore. La sua durata è leggermente più lunga del secondo. Se c'è una difficoltà con la sua definizione, allora è necessario sentire il polso sulle arterie carotidi - 1 tono coincide con esso.

La caratteristica del secondo tono si svolge alla base del cuore. È formato da 2 componenti: vascolare (vibrazione delle pareti dei vasi principali) e valvolare (movimento dei lembi delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare) al momento del rilassamento del muscolo cardiaco. Ha un timbro alto rispetto al primo tono.

Il rapido riempimento dei ventricoli con il sangue scuote le loro pareti e crea un effetto sonoro chiamato terzo tono.

Spesso può essere ascoltato in giovane età. Il quarto tono è determinato al termine della fase di rilassamento del cuore e all'inizio della contrazione atriale dovuta al rapido riempimento di sangue delle cavità ventricolari.

In determinate condizioni, le persone cambiano le caratteristiche dei toni (amplificazione, biforcazione, indebolimento, scissione). La ragione dell'amplificazione dei toni potrebbe essere una patologia non cardiaca:

• malattie dell'apparato respiratorio con un cambiamento delle dimensioni dei polmoni;

• malattie della tiroide (ipertiroidismo);
• una grande bolla di gas nello stomaco;
• la densità dello scheletro umano (bambini e anziani).

Un aumento del lavoro del cuore, durante l'esercizio o un aumento della temperatura corporea, provoca un aumento del suono dovuto al battito cardiaco compensatorio. L'indebolimento dei toni indica una patologia extracardiaca con un ampio strato di grasso, un aumento dell'ariosità del tessuto polmonare e la presenza di pleurite essudativa.

Cambiamenti nei toni del cuore in patologia

Un cambiamento nel suono del primo tono può verificarsi con le seguenti malattie:

• Rafforzamento - stenosi di entrambe le valvole atrioventricolari, tachicardia.
• Indebolimento - ipertrofia ventricolare sinistra, cuore insufficiente, miocardite, cardiosclerosi, insufficienza della valvola atrioventricolare.
• Biforcazione - violazione della conduzione (blocco), cambiamento sclerotico nelle pareti dell'aorta.

La seguente patologia provoca una variazione del suono del secondo tono:

• Rafforzamento a destra nel secondo spazio intercostale - ipertensione, aterosclerosi vascolare.
• Rafforzamento a sinistra nel secondo spazio intercostale - danno polmonare (pneumosclerosi, enfisema, polmonite), difetti della valvola artioventricolare sinistra.
• Biforcazione - stenosi della valvola atrioventricolare sinistra.
• Debolezza nell'arteria polmonare - difetti della valvola polmonare.
• Debolezza sull'aorta - anomalie della valvola aortica.

È abbastanza difficile distinguere tra biforcazione / scissione dei suoni cardiaci principali con la comparsa di quelli aggiuntivi. Quando il miocardio è danneggiato, può verificarsi un "ritmo di galoppo". È caratterizzato dall'aggiunta di un terzo tono a quelli principali. Il suo aspetto è dovuto allo stiramento delle pareti dei ventricoli, al volume di sangue in entrata dagli atri, con un indebolimento del miocardio. Il ritmo può essere ascoltato direttamente dall'orecchio del paziente sdraiato sul fianco sinistro.

"Rhythm of a quail" è un suono patologico del cuore, compreso il battito delle mani 1 tono, 2 e toni aggiuntivi. Il ritmo ha un'ampia area di ascolto, si svolge dalla sommità del cuore alla sua base e all'ascella.

Principi di auscultazione del cuore nei bambini

I punti di auscultazione delle valvole cardiache nei bambini e la procedura per eseguirla non differiscono dagli adulti. Ma l'età del paziente è importante. I bambini sono caratterizzati dalla presenza delle seguenti caratteristiche dell'immagine auscultatoria:

• La presenza di accento 2 toni sopra l'arteria polmonare in età scolare;
• La presenza di 3, 4 toni.

• La definizione di "fusa di gatto" a 12-15 anni.
• Cambiare i confini del cuore (nelle tabelle dei centili puoi trovare le norme per ogni età e sesso).

Nei neonati, la definizione di rumore e suoni cardiaci anomali indica malformazioni congenite. La loro diagnosi precoce e la fornitura di cure aumentano la prognosi di sopravvivenza di tali pazienti. La patologia del cuore è determinata anche nel periodo di sviluppo intrauterino del feto secondo gli ultrasuoni.

Vantaggi e svantaggi del metodo

Sin dai tempi di Ippocrate, le percussioni, l'auscultazione e la palpazione sono state considerate i principali metodi di esame dei pazienti. Grazie a loro si può assumere la presenza di qualsiasi patologia del cuore. Il vantaggio dell'auscultazione è la sua semplicità e l'elevata specificità.

Ma solo sulla base del quadro ascoltato è impossibile dare una conclusione esatta sulla diagnosi. Il principale svantaggio del metodo è la valutazione soggettiva del medico del suono del tono. In questo caso, non puoi ascoltare ciò che ha sentito il dottore. In medicina sono apparsi fonendoscopi digitali in grado di registrare segnali audio di buona qualità. Tuttavia, il loro costo è molto elevato, il che non consente loro di essere messi in pratica.

Pressione sanguigna 130/80 mm Hg. Arte.

SISTEMA RESPIRATORIO

Ispezione

Respiro attraverso il naso, libero, ritmico, superficiale. Il tipo di respirazione è addominale. La frequenza respiratoria è di 20 al minuto. La forma del torace è corretta, simmetrica, entrambe le metà del torace sono ugualmente coinvolte nell'atto di respirare. Clavicole e scapole sono simmetriche. Le scapole sono vicine alla parete posteriore del torace. Il decorso delle costole è obliquo. Le fosse sopraclavicolari e succlavia sono ben espresse. Gli spazi intercostali sono tracciabili.

Palpazione

Il torace è rigido, indolore. Il tremito della voce è simmetrico, non modificato.

Percussione

Percussioni topografiche.

I bordi inferiori del polmone destro: l. parasternalis - il bordo superiore della 6a costola lungo l. medioclavicularis - il bordo inferiore della 6a costola lungo l. axillaris anterior - 7a costa lungo s. axillaris media- 8 coste lungo s. axillaris posteriore - 9a costola lungo l. scapuiaris - 10 coste lungo l. paravertebralis - a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica

Confini inferiori del polmone sinistro:
da l. parasternale--------
da l. medioclavicolare--------
da l. ascellare anteriore - 7a costola
da l. axillaris media-9 costola
da l. ascellare posteriore - 9a costola
da l. scapuiaris- 10 costole
da l. paravertebralis - a livello del processo spinoso dell'undicesima vertebra toracica

Margini superiori dei polmoni: Anteriormente 3 cm sopra la clavicola. Dietro a livello del processo spinoso della 7a vertebra cervicale.

Mobilità attiva del bordo polmonare inferiore del polmone destro lungo la linea ascellare media: in inspirazione 4 cm in espirazione 4 cm

Mobilità attiva del bordo polmonare inferiore del polmone sinistro lungo la linea ascellare media: in inspirazione 4 cm in espirazione 4 cm

Percussioni comparative:

Sopra le aree simmetriche del tessuto polmonare, viene determinato un chiaro suono polmonare.

Auscultazione

Si sente un respiro affannoso in tutti i punti auscultatori. Si sentono rantoli secchi sulla superficie anteriore dei polmoni.

APPARATO DIGERENTE

Ispezione

L'addome è ingrossato di volume, appiattito in posizione prona, simmetrico, non partecipa all'atto respiratorio, l'ombelico è retratto.

Palpazione

Superficiale: l'addome è morbido, indolore, si rivela un sintomo di fluttuazione. Il livello del liquido è determinato.

Profondo: il colon sigmoideo è palpato nella regione iliaca sinistra sotto forma di un cilindro elastico, con una superficie liscia larga 1,5 cm, mobile, non rumoroso, indolore. Il colon trasverso non è palpabile. Lo stomaco non è palpabile.

Il bordo inferiore del fegato è affilato, irregolare, denso, indolore, esce da sotto il bordo dell'arco costale di 3 cm; La superficie del fegato è irregolare. La cistifellea non è palpabile. I sintomi di Murphy, Ortner, frenicus sono negativi. La milza è palpabile.

SU flebogramma ci sono un certo numero di onde:

1) Onda "a" appare con una contrazione dell'atrio destro. In questo momento viene ritardato lo svuotamento della vena cava dal sangue venoso che scorre dalla periferia; le vene traboccano e si gonfiano, ondeggiano (+).

2) Onda "c" associato alla sistole ventricolare e si verifica a causa della trasmissione della pulsazione dell'arteria carotide, situata vicino alla vena giugulare, onda (+).

3) Onda "x" - il collasso sistolico è spiegato dal fatto che durante la sistole dei ventricoli l'atrio destro si riempie di sangue venoso, le vene si svuotano e collassano.

4) Onda "v" - un'onda positiva, compare alla fine della sistole ventricolare con valvola tricuspide chiusa. È dovuto al fatto che il sangue che si accumula negli atri ritarda il flusso di nuovo sangue dalla vena cava.

5) Saluta "u" il collasso diastolico inizia quando la valvola tricuspide si apre e il sangue entra nel ventricolo destro. Ciò contribuisce al flusso di sangue dalle vene cave nell'atrio destro e al collasso della vena, onda (-).

Viene chiamato il normale polso venoso atriale o negativo ; è detto negativo perché durante il periodo in cui la curva del polso arterioso scende, la curva del polso venoso ha il maggior rialzo.

Il polso venoso può iniziare con un'onda alta v, nel qual caso si trasforma nel cosiddetto ventricolare (o positivo) polso venoso. Si chiama positivo perché l'aumento della curva del polso venoso si nota quasi contemporaneamente all'onda principale sullo sfigmogramma. Si nota un polso venoso positivo con insufficienza della valvola tricuspide, grave congestione venosa nella circolazione sistemica, fibrillazione atriale e blocco AV completo.

Pressione arteriosa (BP) è la pressione esercitata dal sangue in un'arteria contro la sua parete.

Il valore della pressione arteriosa dipende dal valore della gittata cardiaca e dalla resistenza vascolare periferica totale al flusso sanguigno.

La PA è espressa in millimetri di mercurio. Esistono i seguenti tipi di AD:

Ø Sistolico (massimo) la pressione dipende dalla gittata sistolica del ventricolo sinistro.

Ø Diastolico (minimo) , dipende dalla resistenza vascolare periferica - dovuta al tono delle arteriole. Sia la pressione sistolica che quella diastolica dipendono dalla massa di sangue circolante, dalla viscosità del sangue.

Ø Pressione del polso è la differenza tra pressione arteriosa sistolica e diastolica.

Ø Pressione media (dinamica). - questa è la pressione costante che potrebbe garantire il movimento del sangue nel sistema vascolare alla stessa velocità. Il suo valore può essere giudicato solo dall'oscillogramma; approssimativamente può essere calcolato con la formula:

P media \u003d P diastolica + 1/3 P impulso.

La pressione sanguigna può essere misurata direttamente e indirettamente.

A misura diretta un ago o una cannula collegati da un tubo ad un manometro viene inserito direttamente nell'arteria.

Per misure indirette ci sono tre metodi:

Ø auscultatorio

Ø palpazione

Ø oscilloscopio.

Nella pratica quotidiana, il più comune auscultatorio metodo proposto da N.S. Korotkov nel 1905 e permettendo di determinare la pressione sanguigna sistolica e diastolica. La misurazione viene eseguita utilizzando uno sfigmomanometro a mercurio oa molla. N.S. Korotkov ha descritto 4 fasi di fenomeni sonori che si sentono durante la misurazione della pressione sanguigna sulla nave in esame.

Un bracciale viene posizionato sull'avambraccio e, pompando aria al suo interno, aumenta gradualmente la pressione fino a superare la pressione nell'arteria brachiale. La pulsazione nell'arteria brachiale sotto la cuffia si arresta. L'aria viene rilasciata dal bracciale, riducendo gradualmente la pressione al suo interno, che porta al ripristino del flusso sanguigno. Quando la pressione nel bracciale scende al di sotto della pressione sistolica, compaiono i toni

La prima fase è associata alle fluttuazioni della parete del vaso che si verificano quando il sangue passa in un vaso vuoto durante la sistole. La seconda fase è la comparsa del rumore che si verifica quando il sangue passa dalla parte ristretta del vaso a quella espansa. La terza fase - i toni riappaiono, man mano che le porzioni di sangue diventano più grandi. La quarta fase è la scomparsa dei toni (ripristino del flusso sanguigno nel vaso), in questo momento viene registrata la pressione diastolica.

Metodo di palpazione viene determinata solo la pressione arteriosa sistolica.

Metodo dell'oscilloscopio consente di registrare la pressione sistolica, media e diastolica sotto forma di una curva - un oscillogramma, nonché di giudicare il tono delle arterie, l'elasticità della parete vascolare, la pervietà dei vasi.

La pressione sanguigna nelle persone sane è soggetta a fluttuazioni significative a seconda dell'attività fisica, dello stress emotivo, della posizione del corpo e di altri fattori.

Secondo il rapporto degli esperti della Società Scientifica per lo Studio dell'Ipertensione Arteriosa pressione sanguigna ottimale considerata sistolica< 120 мм рт. ст., диастолическое < 80 мм рт. ст., pressione sanguigna normale sistolico<130 мм рт. ст., диастолическое <85 мм рт. ст.

Ci sono i seguenti tipi di cambiamenti nella pressione sanguigna:

Viene chiamato un aumento della pressione sanguigna ipertensione .

Ipertensione sistolico-diastolica- nell'ipertensione si osserva un aumento proporzionale della pressione sistolica e diastolica.

Ipertensione prevalentemente sistolica, mentre solo la pressione sistolica aumenta, mentre la pressione diastolica rimane normale o diminuisce si verifica con aterosclerosi aortica, tireotossicosi o insufficienza della valvola aortica.

Ipertensione prevalentemente diastolica, mentre la pressione diastolica aumenta in misura maggiore di quella sistolica osservata nell'ipertensione renale. Si distingue la cosiddetta "ipertensione senza testa", in cui nei pazienti con ipertensione, a causa di una diminuzione della contrattilità del ventricolo sinistro, la pressione sistolica diminuisce e la pressione diastolica rimane bassa.

Diminuzione della pressione sanguigna al di sotto di 100 e 60 mm Hg. Arte. chiamato ipotensione , che si osserva in molte malattie infettive acute e croniche. Un forte calo della pressione sanguigna si verifica con una forte perdita di sangue, shock, collasso, infarto del miocardio. A volte diminuisce solo la pressione arteriosa sistolica, mentre la pressione arteriosa diastolica rimane normale o addirittura aumenta (con miocardite, pericardite essudativa e adesiva, restringimento dell'orifizio aortico).

Pressione venosa è la pressione che il sangue esercita sulla parete della vena, trovandosi nel suo lume. Il valore della pressione venosa dipende dal calibro della vena, dal tono delle sue pareti, dalla velocità volumetrica del flusso sanguigno e dal valore della pressione intratoracica.

La pressione venosa è misurata in millimetri di acqua (mm H2O). Misurazione della pressione venosa - la flebotonometria viene eseguita con metodi diretti e indiretti.

La ricerca diretta (metodo del sangue) è la più accurata. Viene eseguito utilizzando un flebotonometro.

Il flebotonometro è un tubo di vetro con un diametro del lume di 1,5 mm con divisioni millimetriche da 0 a 350. Il sistema di tubi di vetro e gomma è riempito con una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio. Nelle persone sane, la pressione venosa varia da 60 a 100 mm di acqua.

L'entità della pressione venosa può essere valutata approssimativamente sollevando il braccio fino a quando le vene si svuotano e l'arto diventa bianco. L'altezza alla quale si alza il braccio dal livello dell'atrio destro, espressa in millimetri, corrisponde approssimativamente al valore della pressione venosa.

I cambiamenti nella pressione venosa svolgono un ruolo importante nella diagnosi delle malattie e nella valutazione dello stato funzionale del sistema cardiovascolare.

La pressione venosa nelle persone sane aumenta durante l'esercizio, l'eccitazione nervosa e l'espirazione profonda. In patologia, la pressione venosa aumenta con la congestione venosa nella circolazione sistemica, in particolare con insufficienza ventricolare destra.

La pressione venosa nelle persone sane diminuisce durante l'inspirazione. In patologia - con perdita di sangue, perdita di liquidi a causa di ustioni, vomito, ecc.

Plesh test- serve a determinare il ristagno di sangue nel fegato con insufficienza ventricolare destra latente. Viene misurata la pressione venosa, quindi l'area del fegato viene premuta con una mano, se c'è stasi del sangue, quindi la pressione venosa aumenta, il test è considerato positivo. Una delle manifestazioni con un test positivo è il gonfiore della vena giugulare sul lato destro con pressione sul fegato.

Domande di controllo:

1. Quali cambiamenti nei vasi sanguigni possono essere rilevati durante l'esame?

2. Definire il polso arterioso.

3. Elencare le arterie disponibili per la palpazione.

4. Elenca le principali proprietà dell'impulso.

5. Cos'è un polso venoso?

6. Descrivere il polso venoso in condizioni normali e patologiche.

7. Definire la pressione sanguigna.

8. Assegna un nome ai tipi di pressione sanguigna, cosa determina il loro valore?

9. Assegna un nome ai modi di misurare la pressione sanguigna.

10. Come può cambiare la pressione sanguigna nella patologia?

11. Descrivi la pressione venosa.

Compiti situazionali

Compito 1. In un paziente con un battito dell'apice leggermente spostato a sinistra e in basso, durante l'auscultazione del cuore è stato rilevato un soffio sistolico grossolano nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno, che viene effettuato alle arterie carotidi. Il polso è ritmico, 56 al minuto, l'ampiezza delle onde è piccola, aumentano lentamente e diminuiscono lentamente. PA - 110/80 mmHg. Arte. Descrivi il polso. Di quale malattia stiamo parlando?

Compito 2. In un paziente con pelle pallida, pulsazione pronunciata sul collo medialmente dal muscolo sternocleidomastoideo su entrambi i lati, il battito dell'apice è determinato nel sesto spazio intercostale, con un'area di 5 cm, a cupola. PA 150/30 mmHg Arte. Quale polso dovrebbe essere previsto in questo paziente? Diagnosi di malattia.

Compito 3. Hai determinato il numero di battiti cardiaci di 120 al minuto con irregolarità e onde del polso irregolari, che hai contato 100 al minuto. Fornisci una descrizione del polso, in quali condizioni si verifica un'immagine del genere?

Compito 4. Un paziente ha una pressione arteriosa di 180/120 mm Hg. Arte. Assegna un nome a questo stato. Come cambia il polso in questo paziente?

Compito 5. In un paziente con patologia cardiovascolare, la pressione venosa è di 210 mm di colonna d'acqua. Qual è la normale pressione venosa? Quali sono i sintomi di questo paziente?

Argomento 12. Metodi strumentali per lo studio del sistema cardiovascolare

Scopo della lezione: Familiarizzare con i metodi strumentali di studio del sistema cardiovascolare, le loro capacità. Scopri come valutare i dati.

1. Una descrizione di tutti i metodi di studio del sistema cardiovascolare indicati nell'argomento della lezione. capacità di ciascuna tecnica.

2. Tecnica di registrazione ECG, FCG, PCG, ecc. Derivazioni ECG, ECG normale.

1. Valutare i risultati dei metodi strumentali per studiare l'attività del cuore.

2. Registrare un ECG.

3. Mediante PCG determinare i toni I, II, III, IV, sistole, diastole, soffi sistolici e diastolici.

4. Determinare le fasi principali del ciclo cardiaco mediante PCG e CCG.

5. Determinare l'SDLA secondo il nomogramma di Burstin.

Motivazione: La diagnosi di malattie cardiache è spesso molto difficile. Pertanto, oltre ai dati di uno studio oggettivo del paziente, è necessario valutare ulteriori metodi di ricerca strumentale.

Dati iniziali:

Elementi di apprendimento

Elettrocardiografia (ECG) - studia i fenomeni elettrici che si verificano durante il lavoro del cuore. La registrazione viene eseguita a una velocità della carta di 50 mm/s. Registra 12 derivazioni: 3 standard, 3 unipolari rinforzate (aVR, aVL, aVF) e 6 toraciche (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

Metodo di applicazione dell'elettrodo: filo rosso al braccio destro, filo giallo al braccio sinistro, filo verde alla gamba sinistra e filo nero (terra) alla gamba destra; V1 al margine destro dello sterno nel 4° spazio intercostale, V2 al margine sinistro dello sterno nel 4° spazio intercostale, V3 lungo la linea parasternale sinistra tra il 4° e il 5° spazio intercostale, V4 lungo la linea medioclavicolare sinistra nel 5° spazio intercostale, V5 lungo la linea ascellare anteriore sinistra nel 5° spazio intercostale, V6 lungo la linea medioascellare sinistra nel 5° spazio intercostale spazio.

Conduce attraverso il cielo- Le derivazioni Sky sono state ampiamente utilizzate di recente, poiché i cambiamenti possono apparire prima ed essere più distinti rispetto alle derivazioni toraciche. I contatti Sky sono bipolari. Sono registrate 3 derivazioni: D (dorsale), A (anteriore) e I (inferiore). Gli elettrodi vengono posizionati nel 2° spazio intercostale a destra dello sterno (rosso) nel punto V 7 (giallo) e V 4 (verde). In piombo D - i cambiamenti sono registrati sulla parete posteriore del ventricolo sinistro, A - sulla parete anteriore, I - sull'apice e sul setto.

Derivazioni esofagee: per registrarli nell'esofago con l'ausilio di una sonda, viene inserito un elettrodo a diversi livelli. Distinguere: PS33 (sopra l'atrio sinistro), PS38 (a livello dell'atrio sinistro), PS45-52 (parete posteriore del ventricolo sinistro). Le derivazioni esofagee sono utilizzate principalmente per l'esame elettrofisiologico del cuore.

ECG remoto– Un ECG viene registrato da un paziente e trasmesso a una distanza considerevole dal paziente sotto forma di oscillazioni elettriche modulate tramite linee telefoniche o canali radio a un dispositivo ricevente in un centro cardiologico.

Monitoraggio Holter ECGè una registrazione ECG continua per lungo tempo. Viene eseguito utilizzando un elettrocardiografo portatile o un registratore a cassette tascabile alimentato a batterie. L'ECG registrato su nastro magnetico viene quindi riprodotto sullo schermo del monitor. Se vengono rilevati cambiamenti patologici, possono essere registrati su un elettrocardiografo convenzionale.

Studio ECG con stress test- viene eseguito per rilevare patologie nascoste. Un test con un'attività fisica dosata può essere effettuato utilizzando un cicloergometro. Test del Master: camminare per 1 minuto e mezzo. su una scala a 2 gradini. L'ECG post-esercizio viene confrontato con l'ECG a riposo.

Studio dell'ECG durante l'assunzione di una serie di farmaci(test della nitroglicerina, test del potassio, test dell'anaprilina, ecc.). Consentire di rivelare cambiamenti coronarici e metabolici nascosti.

La dimensione dei denti secondo il piombo standard II: l'altezza dell'onda P è di 1-2 mm, la durata è di 0,08-0,1 sec; Profondità dell'onda Q non superiore a ¼ dell'onda R, durata non superiore a 0,03 sec: altezza dell'onda R – 5-15 mm; Onda S non superiore a 6 mm, durata QRS-0,06-0,1 sec; Altezza dell'onda T - 2,5 - 6 mm, durata 0,12-0,16 sec.

La durata dell'intervallo PQ è 0,12-0,18 secondi, QT - 0,35-0,4 secondi. nelle donne e 0,31-0,37 negli uomini. L'offset ST dall'isoline non è superiore a 1 mm.

Caratteristiche di un normale elettrocardiogramma - i denti RW, R avf , R V 1 , PV 2 possono essere negativi, bifasici e isoelettrici.

L'onda Q è assente in V 1 -V 3 , anche una piccola onda Q in queste derivazioni indica una patologia.

Nelle derivazioni toraciche, il valore di R aumenta, raggiungendo un massimo in V 4 , poi diminuisce. L'onda T cambia in sincronia con essa L'onda S è la più grande in V 1-2, in V 5-6 potrebbe essere assente. La zona di transizione (R =S) è V 2 , V 3 o tra di esse.

Schema di analisi ECG.

1. Determinazione del ritmo cardiaco.

2. Determinazione della durata dell'intervallo RR.

3. Calcolo della frequenza cardiaca in 1 min. (60/RR)

4. Valutare la tensione. Se R 1 + R 3 >5 mm, allora la tensione è considerata bassa

5. Determinare la posizione dell'asse elettrico

7. Conclusione.

Fonocardiografia (PCG) - studia i fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro meccanico del cuore.

Dispositivo fonocardiografo. C'è un sensore: un microfono, che è installato sui punti di auscultazione del cuore; filtri di frequenza, amplificatore e dispositivo di registrazione. L'ECG viene registrato in sincronia con FCG.

FCG normale registra I e II tono cardiaco, raramente III tono (fisiologico), molto raramente IV tono.

Il tono I coincide con il ginocchio discendente dell'onda R, viene registrato in diverse oscillazioni, impiega 0,12 - 0,20 secondi, altezza 10-25 mm.

II tono si verifica dopo 0,02 - 0,04 sec. Dopo la fine dell'onda T, la sua durata è di 0,06 - 0,12 secondi, altezza 6-15 mm.

III tono - diagnostico, si verifica dopo 0,12 - 0,18 secondi. Dopo il tono II, di solito viene registrato con 1-2 oscillazioni.

Il tono IV è registrato nella norma molto raramente, prima del tono.

FCG in patologia. È possibile valutare il loro rafforzamento o indebolimento dall'altezza dei toni I e II, è possibile vedere la scissione o la biforcazione dei toni, registrare ulteriori toni patologici (III, IV toni) o un clic dell'apertura della valvola mitrale. Secondo FCG, è facile distinguere l'III tono dal clic dell'apertura della valvola mitrale, tk. il clic si verifica prima, dopo 0,03-0,11 sec. I rumori sono registrati su PCG: systolic (tra me e II tono) e diastolic (tra II e io tono). I soffi diastolici su FCG sono chiaramente caratterizzati come protodiastolici, mesodiastolici, presistolici. Puoi vedere la forma del rumore (decrescente, crescente, a forma di diamante, ecc.), la sua intensità. Registrare la condotta del rumore. Secondo FCG, i rumori organici possono essere distinti da quelli funzionali. Quest'ultimo sarà breve, di bassa ampiezza, non fondendosi con il tono I, senza conduzione.

Policardiografia (PCG) - questa è una registrazione ECG sincrona (derivazione standard II), FCG, sfigmogramma carotideo. È inoltre possibile registrare un flebogramma della vena giugulare, un cinetocardiogramma dei ventricoli sinistro e destro nel PCG. Sulla base del PCG, viene eseguita un'analisi di fase del ciclo cardiaco.

Fasi del ciclo cardiaco. Nella sistole si distinguono 2 periodi: tensione ed espulsione. Nel periodo di tensione - fasi di tensione asincrona e isometrica. Nella diastole ci sono 2 periodi: rilassamento e riempimento. Nel periodo di rilassamento ci sono 2 fasi: la fase protodiastolica (il tempo di chiusura delle valvole semilunari) e la fase di rilassamento isometrico. Nel periodo di riempimento - 3 fasi (riempimento rapido, riempimento lento e fase di contrazione atriale). In patologia, la durata delle fasi del ciclo cardiaco cambia in modo che in caso di insufficienza cardiaca si sviluppi la sindrome dell'ipodynamia miocardica, quando il periodo di esilio si accorcia e il periodo di tensione si allunga.

Chinetocardiografia (KCG) registra i movimenti meccanici nella regione precordiale che si verificano durante il lavoro del cuore. Per registrare il lavoro del ventricolo sinistro, il sensore è installato nell'area del battito dell'apice e del ventricolo destro - nella zona di ottusità assoluta nello spazio intercostale IV a sinistra sul bordo dello sterno. Secondo CCG, tutte le fasi del ciclo cardiaco possono essere calcolate separatamente per i ventricoli destro e sinistro.

ecocardiografia - un metodo di visualizzazione di cavità, valvole cardiache, strutture intracardiache mediante ultrasuoni riflessi. Il segnale di eco risultante viene inviato a un amplificatore elettronico, a un dispositivo di registrazione ea uno schermo. L'ecocardiografia studia l'anatomia del cuore, il flusso di sangue all'interno del cuore. Consente di diagnosticare difetti cardiaci, ipertrofia di vari reparti, lo stato del miocardio, dilatazione delle cavità del cuore, per effettuare una misurazione indiretta di SAP.

EchoCG è un metodo senza sangue per studiare il sistema cardiovascolare mediante ultrasuoni con una frequenza di 2-10 MHz. La velocità di propagazione degli ultrasuoni nei tessuti umani molli è di 1540 m/s, e nel tessuto osseo più denso - 3370 m/s. Un raggio ultrasonico è in grado di essere riflesso da oggetti, a condizione che la loro magnitudine sia almeno ¼ della lunghezza d'onda. Per l'esame ecografico del cuore viene utilizzato un ecocardiografo, parte integrante del quale è un sensore (elemento piezoelettrico) che emette e percepisce vibrazioni ultrasoniche.

L'EchoCG mono e bidimensionale viene utilizzato per studiare i parametri emodinamici centrali (volume sistolico (SV), volume minuto (MO), frazione di eiezione (EF), indice cardiaco (CI), grado di accorciamento della dimensione anteroposteriore del ventricolo sinistro in sistole (% S), massa miocardica) e valutare lo stato dell'apparato valvolare e del miocardio.

Dopplerografia: uno studio della velocità volumetrica del flusso sanguigno, del grado di rigurgito e del gradiente di pressione attraverso le valvole.

Ecocardiografia transesofagea - dettaglio dello stato dell'apparato valvolare e del miocardio.

Domande di controllo:

1. Quali fenomeni studia l'ECG?

2. Cos'è un "ECG remoto"?

3. A cosa serve il monitoraggio Holter ECG?

4. Quali sono gli stress test nello studio dell'ECG? Qual è il loro scopo?

5. Cosa si studia in FCG?

6. Perché il PCG viene registrato in sincronia con l'ECG?

7. Quali parametri hanno nella norma i suoni cardiaci registrati su FCG?

8. Come distinguere l'III tono dal clic dell'apertura della valvola mitrale su FCG?

9. Quali sono le differenze tra soffi organici e funzionali su FCG?

10. Cos'è la "policardiografia"?

11. Cosa si studia in PCG?

12. Quali sono le fasi del ciclo cardiaco?

13. Da cosa è caratterizzata la sindrome dell'ipodynamia miocardica?

14. Cosa registra il KCG?

15. Qual è il metodo di determinazione indiretta di SDLA secondo Burstin?

16. Cos'è l'ecocardiografia?

17. Cosa viene studiato dall'ecocardiografia?

18. Cosa studia la reografia?

Compiti situazionali

Compito 1. Il paziente N., 25 anni, è ricoverato in ospedale per reumatismi, stenosi mitralica. Il FCG è stato registrato.

Quali cambiamenti patologici verranno rivelati su PCG? Che tipo di rumore verrà registrato? Su quali punti auscultatori verrà rilevato?

Compito 2. Il paziente H., 40 anni, lamenta debolezza, vertigini. Pallido. I bordi del cuore sono normali. All'auscultazione, i toni cardiaci sono ritmici, nel II spazio intercostale a sinistra si sente un lieve soffio sistolico breve. Nell'analisi del sangue, il livello di emoglobina ed eritrociti è ridotto.

Qual è la natura del soffio sistolico? Nota le sue caratteristiche sul FCG presentato.

Compito 3. Durante l'auscultazione del cuore, il paziente ascolta un ritmo a 3 membri. Sull'FCG viene registrato un tono I potenziato, il terzo suono è in ritardo rispetto al tono II di 0,08 secondi.

Quale ritmo si sente nel paziente? Assegna un nome al terzo suono nel ritmo auscultato del paziente.

Compito 4. Determinare secondo il nomogramma di Burstin di SDLA, se secondo il CCG del ventricolo destro: 1) FIR = 0,11 sec., il numero di battiti cardiaci è di 85 battiti al minuto; 2) FIR=0.09 sec., frequenza cardiaca - 90 battiti al minuto.

Argomento 13. Aritmie cardiache. Diagnostica clinica ed ECG.

Scopo della lezione: Insegnare la diagnostica clinica ed ECG dei principali tipi di aritmie cardiache.

Prima della lezione, lo studente dovrebbe sapere:

1. Classificazione delle aritmie.

2. Aritmie associate a disfunzione dell'automatismo.

3. Aritmie associate a disfunzione dell'eccitabilità.

4. Aritmie associate a ridotta funzione di conduzione.

5. Tipi complessi di aritmie cardiache.

Al termine del corso lo studente dovrà essere in grado di:

1. Riconoscere correttamente vari tipi di aritmie dai segni clinici.

2. Riconoscere correttamente vari tipi di aritmie mediante ECG.

Motivazione. Le aritmie sono una complicanza comune delle malattie cardiache. Aggravano il decorso della malattia. Pertanto, una diagnosi tempestiva e accurata delle aritmie è importante per il trattamento dei pazienti.

Dati iniziali.

Elementi educativi.

Funzioni di base del cuore . Il lavoro del cuore viene svolto grazie a 4 funzioni principali: automatismo, eccitabilità, conduttività, contrattilità.

Classificazione delle aritmie cardiache . Le aritmie sono divise in gruppi a seconda della violazione di una particolare funzione del cuore: automatismo, eccitabilità, conduzione e contrattilità.

1) Violazioni della funzione dell'automatismo. I più comuni sono la tachicardia sinusale, la bradicardia sinusale e l'aritmia sinusale. Sull'ECG, un segno di ritmo sinusale è la presenza di un'onda P positiva davanti al complesso QRS.

Ø Tachicardia sinusale . È causato dall'aumentata attività del nodo del seno a seguito di stress fisico o nervoso, febbre, durante l'assunzione di stimolanti, tireotossicosi, insufficienza cardiaca. I pazienti lamentano palpitazioni, il polso è frequente e ritmico. Sull'ECG, gli intervalli RR e TP sono accorciati.

Ø Bradicardia sinusale . È dovuto alla rara produzione di impulsi dal nodo del seno. Si osserva con l'ipotiroidismo, l'azione di numerosi farmaci, con un aumento del tono del nervo vago, con una diminuzione del tono del sistema nervoso simpatico, nei pazienti con malattie del fegato e del tratto gastrointestinale e negli atleti. Il polso è ritmico e lento. Sull'ECG, gli intervalli RR e TP sono allungati.

Ø aritmia sinusale . È causato dalla generazione non ritmica di impulsi dal nodo del seno. Esistono 2 forme: respiratoria (giovanile) e non respiratoria (con malattie del miocardio). Sull'ECG - diversa durata degli intervalli RR nel ritmo sinusale.

2) Violazione della funzione di eccitabilità. Manifestato da extrasistole e tachicardia parossistica. È causato dalla comparsa in alcune parti del miocardio di focolai ectopici di eccitazione, che possono generare un impulso che porta a una straordinaria contrazione del cuore. Tali focolai eterotopici si verificano con malattie del miocardio, con un sovradosaggio di un numero di farmaci, con una maggiore eccitabilità nervosa, ecc.

Segni diagnostici di extrasistole:

Riduzione straordinaria;

Pausa compensativa completa o incompleta;

Disegno di un complesso ekstrasistolichesky su un elettrocardiogramma.

Oltre a quelli singoli, ci sono extrasistoli di gruppo e talvolta esiste uno schema di extrasistoli, che si chiama alloritmia. I tipi di alloritmi sono i seguenti:

Bigeminia (gli extrasistoli si ripetono dopo ogni normale complesso sinusale);

Trigeminia (ogni due complessi sinusali sono seguiti da una extrasistole);

Quadrigeminia (ogni tre cicli normali sono seguiti da una extrasistole).

Ø Extrasistole atriale . Il fuoco ectopico dell'eccitazione si trova nell'atrio. In questo caso, l'eccitazione si diffonde ai ventricoli nel solito modo, quindi il complesso QRS-T ventricolare non verrà modificato, si possono osservare alcuni cambiamenti nell'onda P. La pausa compensatoria è incompleta, poiché al momento viene generato l'impulso ectopico, il nodo del seno viene scaricato e, dopo l'extrasistole, il successivo complesso normale attraversa il solito periodo di tempo.

Ø Extrasistole atrioventricolare . In questo caso, un impulso straordinario lascia il nodo atrioventricolare. L'eccitazione copre i ventricoli nel solito modo, quindi il complesso QRS non viene modificato. L'eccitazione va agli atri dal basso verso l'alto, cento porta a un'onda P negativa.A seconda delle condizioni di conduzione dell'impulso nel miocardio interessato, l'eccitazione può raggiungere gli atri prima e la P negativa verrà quindi registrata prima del normale complesso QRS (extrasistole "nodale superiore"). Oppure l'eccitazione raggiungerà i ventricoli prima e gli atri saranno eccitati più tardi, quindi la P negativa si sposterà dopo il complesso QRS (extrasistole "nodale inferiore"). In caso di eccitazione simultanea degli atri e dei ventricoli, la P negativa è stratificata sul QRS, che deforma il complesso ventricolare (extrasistole medio-nodale).

Ø Extrasistole ventricolare a causa del rilascio di eccitazione dal fuoco ectopico in uno dei ventricoli. In questo caso, il ventricolo in cui si trova il focus ectopico viene prima eccitato, l'altra eccitazione raggiunge successivamente lungo le fibre di Purkinje attraverso il setto interventricolare. L'impulso non raggiunge gli atri nella direzione opposta, quindi il complesso extrasistolico non ha un'onda P e il complesso QRS è espanso e deformato.

Informazioni simili.