Ulteriori metodi di terapia patogenetica per il LES. Nuovi trattamenti per il lupus eritematoso sistemico

Cos'è il lupus eritematoso sistemico?
Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una delle malattie più gravi e comuni del gruppo delle malattie diffuse del tessuto connettivo, caratterizzata dalla formazione vasta gamma anticorpi contro i propri tessuti e danni a quasi tutti gli organi e sistemi.

Quanto è comune il LES?
La prevalenza del LES è aumentata significativamente durante la seconda metà del XX secolo. E attualmente si va da 4 a 250 casi ogni 100.000 abitanti in diverse regioni. L’incidenza del LES nei bambini sotto i 15 anni è 1:100.000. La malattia è rara nei bambini in età prescolare; colpisce principalmente le adolescenti di età compresa tra 12 e 14 anni. I ragazzi raramente soffrono di LES; il rapporto tra ragazzi e ragazze sotto i 15 anni è 4,5:1.

Perché si verifica il LES?
Le cause del LES sono ancora sconosciute. Gioca un ruolo importante fattore ereditario. Pertanto, la frequenza dei reumatismi e dell’artrite reumatoide nelle famiglie di bambini affetti da LES è da 2 a 5 volte superiore alla frequenza di queste malattie nella popolazione generale. Il rischio di LES tra i gemelli identici è 50 volte superiore rispetto a quello tra i gemelli fraterni, il che conferma anche il ruolo dell'ereditarietà nell'insorgenza di questa malattia.
Tra i fattori ambientali, di fondamentale importanza è l'insolazione, il cui impatto spesso provoca l'insorgenza e le successive riacutizzazioni del LES. La predominanza di ragazze e giovani donne in età puberale tra i pazienti e le frequenti esacerbazioni della malattia dopo la gravidanza e il parto suggeriscono l'importanza del fattore ormonale nello sviluppo del LES. Esistono prove che i pazienti affetti da LES, sia uomini che donne, sono caratterizzati da un aumento dei livelli di estrogeni e da una diminuzione dei livelli di androgeni nel sangue.
Sotto influenza fattori sfavorevoli(insolazione, infezione virale, ipotermia, vaccinazione, trauma mentale), un bambino predisposto allo sviluppo del LES inizia la produzione incontrollata di anticorpi contro i tessuti del corpo, a seguito della quale vengono colpiti quasi tutti gli organi e sistemi.

Il lupus eritematoso sistemico è pericoloso?
Il LES è una malattia grave che, se non trattata, spesso porta alla morte del paziente. Tuttavia, con il giusto trattamento, è possibile raggiungere uno stato di remissione a lungo termine (cioè un relativo benessere), che dura mesi e talvolta anche anni. I pazienti affetti da LES devono seguire scrupolosamente tutte le raccomandazioni del medico, poiché l’esposizione a fattori sfavorevoli o la brusca interruzione del trattamento possono provocare una nuova esacerbazione della malattia, anche con molti anni di remissione.

Come si manifesta il lupus eritematoso sistemico?
Il LES è caratterizzato da danni a molti organi e sistemi. Molto spesso nel processo sono coinvolti la pelle, le articolazioni, il cuore, i reni, il sistema nervoso e i polmoni.

Danni alla pelle e alle sue appendici si osservano nella stragrande maggioranza dei pazienti (97%). Le eruzioni cutanee più tipiche del LES sono le eruzioni cutanee “a farfalla” sul viso nella zona delle arcate zigomatiche e del ponte del naso. Queste eruzioni cutanee hanno un grande valore diagnostico. La malattia è accompagnata da un aumento della caduta dei capelli, fino allo sviluppo della calvizie (alopecia). Nel periodo acuto della malattia nei bambini, molto spesso viene colpito il bordo rosso delle labbra - lupus cheilite; anche le mucose della cavità orale possono essere colpite con lo sviluppo stomatite aftosa. Inoltre, molto spesso si nota la comparsa di un'eruzione cutanea nell'area delle aree aperte della pelle - come un "décolleté", queste eruzioni cutanee possono essere particolarmente luminose dopo che il paziente è stato al sole. I pazienti affetti da LES spesso presentano vari cambiamenti vascolari: capillarite, teleangectasia, aumento del pattern vascolare (livedo) su cosce, gambe e avambracci. I pazienti possono sviluppare eruzioni cutanee emorragiche e petecchiali sul tronco e sugli arti; sono associate a manifestazioni di viskulite.

Il danno articolare - artrite (sinovite) - si osserva nell'80-90% dei pazienti, solitamente sotto forma di artralgia o artrite migrante, meno spesso - dolore persistente con contratture dolorose. Sono colpite soprattutto le piccole articolazioni delle mani, dei polsi e delle caviglie. Alcuni pazienti possono sviluppare deformità piccole articolazioni accompagnato da atrofia muscolare. La sindrome articolare è solitamente accompagnata da mialgia persistente e miosite.

Il danno al sistema cardiovascolare è tipico del LES (circa il 50% dei pazienti). Con il lupus cardite, tutte le membrane del cuore sono colpite (raramente contemporaneamente); di solito viene registrata l'infiammazione delle singole membrane o il loro coinvolgimento sequenziale nel processo. La pericardite è il sintomo più comune del LES. Raramente si osserva un versamento massiccio. Atipico endocardite verrucosa Libman-Sachs, precedentemente considerato solo un reperto patologico, ora, grazie al metodo ecocardiografico, viene diagnosticato molto più spesso, è il segno patomorfologico più caratteristico del LES e appartiene alla categoria dei segni di elevata attività della malattia. Per i bambini e gli adolescenti, il danno miocardico è principalmente caratteristico (quasi il 100%), la miopericardite è osservata nel 41% dei casi e la pancardite (cioè danno simultaneo a tutte e tre le membrane del cuore) - nel 46% dei casi.

Il coinvolgimento polmonare è abbastanza comune e si manifesta come polmonite da lupus e/o polmonite interstiziale. È estremamente raro che si sviluppi un'alveolite emorragica grave e pericolosa per la vita. Nei bambini si verificano più spesso forme lievi e asintomatiche di polmonite da lupus; i segni fisici di danno polmonare possono essere assenti o molto scarsi.

Lesioni del sistema nervoso centrale e del sistema nervoso periferico sotto forma di meningoencefalomielite e radicolite alterativo-produttiva, neurite, plessite sono causate principalmente dalla vasculite dei vasi cerebrali. Il LES è caratterizzato da focolai sparsi di micronecrosi localizzati nei nuclei sottocorticali. Clinicamente si manifesta con sindrome asteno-vegetativa, polineurite, labilità emotiva, talvolta stati deliranti, allucinazioni uditive o visive, crisi epilettiformi, ecc.

Il danno renale (nefrite da lupus, nefrite da lupus) si osserva nel 70% dei casi. Clinicamente esistono vari tipi di danno renale: sindrome urinaria isolata, nefritica e nefrosica; in pazienti trattati con corticosteroidi e citostatici - pielonefritici. Il danno renale nel LES può verificarsi sia all’esordio della malattia sia successivamente con il progredire della malattia. Molto spesso, la nefrite da lupus nei bambini è rappresentata dalla forma nefrotica, la più grave nel suo decorso. Si manifesta con edema, fino allo sviluppo di anasarca, alla comparsa di una grande quantità di proteine, globuli rossi e cilindri nelle urine. I bambini sviluppano ipertensione arteriosa, nell'esame del sangue biochimico aumenta il livello di urea e creatinina, il livello di proteine totali.

Si notano danni alla milza e ai linfonodi: linfoadenopatia generalizzata, ingrossamento della milza e del fegato.

Complicazioni. I più pericolosi sono associati al danno renale: lo sviluppo di insufficienza renale dovuta alla nefrite da lupus. Le complicanze della terapia steroidea e citostatica sono le infezioni purulente, la tubercolosi “steroidea” e i disturbi ormonali. Alcuni pazienti affetti da LES sperimentano ciò che viene chiamato sindrome da anticorpi antifosfolipidi(APS) – aumento della suscettibilità alla trombosi. Con questa sindrome, molto spesso si verificano danni alla pelle e al grasso sottocutaneo con sviluppo di necrosi e cancrena, nonché agli organi interni: cervello, polmoni, reni, ecc.

Come viene diagnosticato il LES?
Non esiste un test specifico che permetta di fare la diagnosi di LES. Quando fanno una diagnosi, i medici si basano sulla totalità delle manifestazioni cliniche della malattia e sui dati provenienti dall'esame di laboratorio e strumentale del paziente. Particolarmente importante per fare la diagnosi è un esame immunologico, che consente di identificare una serie di segni caratteristici del lupus.
Un esame del sangue generale nei pazienti affetti da LES mostra molto spesso una diminuzione del livello dei leucociti (leucopenia), delle piastrine (trombocitopenia) e dell'anemia. Molto importante per la diagnosi del LES è la determinazione del fattore anticulear (ANF), degli anticorpi contro il DNA a doppia elica, degli anticorpi contro le cardiolipine e del lupus anticoagulante. La rilevazione del fattore antinucleare in un paziente con quadro clinico caratteristico del LES consente di formulare una diagnosi corretta in quasi il 100% dei casi. È inoltre necessario monitorare un esame delle urine generale, un esame del sangue biochimico, un coagulogramma, un esame ecografico del cuore, degli organi addominali e dei reni, un elettrocardiogramma e, se indicato, una radiografia degli organi Petto, risonanza magnetica del cervello e del midollo spinale, elettromiografia.

Quali metodi di trattamento e prevenzione esistono per il LES?
Il LES è una malattia molto grave che, senza trattamento, porta a gravi conseguenze, inclusa la morte. Il trattamento dei pazienti deve essere effettuato in un reparto specializzato sotto la supervisione di un reumatologo esperto trattamento del LES. Nei casi gravi della malattia, il trattamento deve essere effettuato nell'unità di terapia intensiva.
Per trattare il LES vengono utilizzati diversi farmaci, ma i principali sono i glucocorticoidi. I farmaci più comunemente usati per il trattamento del LES sono il prednisolone e il metilprednisolone. Il prednisolone è un farmaco simile nella struttura agli ormoni prodotti in corpo umano. Viene prescritto ai pazienti per un lungo periodo di tempo e aiuta a far fronte all'aggressività. sistema immunitario con il lupus. Il metilprednisolone è un farmaco simile al prednisolone, ma il suo effetto è leggermente più lieve e provoca meno effetti collaterali tipici di questo gruppo di farmaci. Una compressa di prednisolone (5 mg) corrisponde a una compressa di metilprednisolone (4 mg), questi farmaci possono essere scambiati. Tuttavia, la questione della modifica del farmaco dovrebbe essere decisa dal medico curante. Inoltre, non puoi ridurlo da solo dose giornaliera o annullare i glucocorticoidi, poiché in questo caso esiste il pericolo di esacerbazione della malattia o di sviluppo di insufficienza surrenalica, che può portare alla morte del paziente.
Oltre al prednisone, altri farmaci sono usati per trattare il lupus.

Ciclofosfamide. Questo farmaco, come il prednisolone, sopprime il patologico reazioni immunitarie nei pazienti affetti da LES. Molto spesso viene prescritto per danni ai reni e al sistema nervoso. Per evitare lo sviluppo di vari effetti collaterali negativi, viene utilizzato sotto forma di cosiddetta terapia a impulsi, quando il medicinale viene iniettato
per via endovenosa in una dose elevata, a determinati intervalli. Inizialmente, la terapia a impulsi viene eseguita mensilmente. Successivamente, gli intervalli tra le somministrazioni vengono gradualmente aumentati fino a 2-3 mesi, quindi il farmaco viene sospeso completamente.
Tipicamente, la somministrazione di ciclofosfamide non è accompagnata da reazioni avverse. A volte, dopo la somministrazione del farmaco, i bambini lamentano nausea, disturbi delle feci e vertigini, che di solito scompaiono da soli. Per identificare e prevenire tempestivamente gli effetti indesiderati della ciclofosfamide sul sistema emopoietico, 7-10 giorni dopo la terapia con impulsi è necessario eseguire un esame del sangue (prima di tutto, i medici prestano attenzione al numero di piastrine e leucociti nel sangue ).
Micofenolato mofetile. IN l'anno scorso Il farmaco Cellcept (micofenolato mofetile) è usato per trattare i pazienti affetti da LES. Questo farmaco è anche un farmaco immunosoppressore e viene utilizzato nel trattamento della nefrite da lupus e delle citopenie. In alcuni casi, per trattare il LES vengono utilizzati l’azatioprina, la ciclosporina A, il metotrexato e il delagil. La scelta dell’immunosoppressore dipende dalla forma della malattia, dalla gravità delle condizioni del paziente e viene decisa dal medico curante del reparto di reumatologia.
Quando la malattia è altamente attiva e si sviluppa una condizione pericolosa per la vita, i pazienti affetti da LES vengono sottoposti a plasmaferesi. Questa è una procedura seria che viene eseguita in un'unità di terapia intensiva. Di solito viene eseguita nei casi di LES grave con danno renale, scarsa efficacia dei regimi terapeutici standard per la malattia e in alcuni altri casi. Durante la procedura di plasmaferesi, attraverso un catetere endovenoso, viene prelevata parte del sangue del paziente, che viene poi suddiviso in plasma e elementi cellulari. Il plasma del paziente viene rimosso e sostituito con la stessa quantità di plasma del donatore. Nella seconda fase di sistema circolatorio gli elementi cellulari del paziente e il plasma del donatore vengono restituiti. Di solito vengono eseguite diverse procedure di plasmaferesi di seguito (3-5). Dopo le sedute di plasmaferesi viene eseguita la terapia pulsata con ciclofosfamide o metilprednisolone. La plasmaferesi consente di rimuovere rapidamente dal flusso sanguigno componenti immunoaggressivi attivi che danneggiano tessuti e organi e la somministrazione pulsata di ciclofosfamide e metilprednisolone ne impedisce la formazione per un periodo sufficientemente lungo.
In caso di danno renale e sindrome da antifosfolipidi, viene prescritta l'eparina. L’eparina migliora l’afflusso di sangue ai reni, riduce l’infiammazione e previene la formazione di coaguli di sangue. L'eparina viene iniettata per via sottocutanea nell'addome 3-4 volte al giorno, solitamente per 3-5 settimane. Negli ultimi anni, accanto all'eparina, sono state utilizzate le eparine sintetiche a basso peso molecolare (fraxiparina, fragmina, ecc.), da somministrare per via sottocutanea una volta al giorno. Quindi il farmaco viene gradualmente sospeso, sostituendolo con altri farmaci azione simile, che il paziente può assumere a casa sotto forma di compresse (warfarin, trombo-ASA).
Il trattamento con alte dosi di glucocorticoidi e immunosoppressori riduce la resistenza complessiva dell'organismo e può causare lo sviluppo di varie complicanze infettive (lesioni cutanee pustolose, polmonite, infezioni del tratto urinario). In questo caso, il bambino necessita di una terapia antibiotica in combinazione con immunoglobuline per via endovenosa.
Oltre ad influenzare processo infettivo, l'immunoglobulina per via endovenosa ha un effetto positivo sul decorso del lupus e sull'attività della sindrome antifosfolipidica.
Oltre ai glucocorticoidi, agli immunosoppressori, alle immunoglobuline per via endovenosa, ai pazienti con LES devono essere prescritti farmaci che migliorano la circolazione sanguigna e la microcircolazione (dipiridamolo, pentossifillina), farmaci antipertensivi (nifedipina, captopril, amlodipina). A tutti i pazienti che ricevono glucocorticoidi devono essere prescritti integratori di calcio in combinazione con farmaci che influenzano la formazione ossea e prevengono lo sviluppo dell'osteoporosi (calcitonina di salmone, acido alendronico). Devono inoltre essere prescritti farmaci che proteggano la mucosa gastrica e duodeno dagli effetti negativi dei glucocorticoidi (omeprazolo, esomeprazolo, rabeprazolo, bismuto tripotassico dicitrato, sucralfato).
Pertanto, il trattamento del LES dovrebbe essere completo ed effettuato sotto la supervisione di un reumatologo esperto e in stretto contatto con un pediatra nel luogo di residenza. Le persone affette da LES dovrebbero evitare l’esposizione al sole e la maggior parte dei bambini ha bisogno di studiare a casa con giorni liberi extra. Sono controindicati anche per le vaccinazioni preventive e la prescrizione di farmaci che influenzano l'immunità (interferone, altri immunomodulatori). In una famiglia in cui vive un bambino affetto da LES, è necessario creare un ambiente calmo e armonioso e proteggere il bambino dallo stress e dai traumi mentali.
Non esiste una prevenzione specifica per il LES.

I seguenti sono usati per trattare il LES:

1.Metodi di base terapia patogenetica,

2.Metodi di terapia intensiva,

3. Ulteriori metodi di terapia patogenetica,

4. Mezzi ausiliari.

Per la maggior parte dei pazienti affetti da LES, la terapia moderna può ridurre i segni generali dell’infiammazione sistemica, sopprimere la maggior parte dei sintomi e delle sindromi e ripristinare la funzione dei singoli organi e sistemi.

L'obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di ottenere una remissione indotta, che presuppone l'assenza di manifestazioni cliniche del LES (in questo caso potrebbero esserci segni sorti a seguito del danno a un particolare organo o sistema durante precedenti riacutizzazioni), l'assenza della sindrome citopenica e negli studi immunologici i titoli degli anticorpi antinucleari sono minimi o non sono determinati.

A. Valutazione dell'attività del LES:

1. Valutazione dell'attività generale della malattia: scale SLAM, SLEDAL (punteggio basato sulla gravità delle manifestazioni cliniche e sui dati di laboratorio)

2. L'attività della nefrite viene valutata tenendo conto: del livello di proteinuria giornaliera, del sedimento urinario, della filtrazione glomerulare.

B. Valutazione del danno agli organi e sistemi interni:

1. Indice di danno SLICC/ACR (punteggio per la gravità dei segni della malattia)

2. Danno renale: progressione della nefrite allo stadio di insufficienza renale cronica che richiede dialisi; raddoppio della creatinina sierica, indice di cronicità all'esame istologico del tessuto renale.

B. Valutazione delle reazioni avverse ai farmaci.

Principali farmaci per il trattamento del LES

Glucocorticosteroidi per somministrazione orale ed endovenosa

Immunosoppressori

Derivati dell'amminochinolina

GlucocorticoCsteroidi assolutamente mostrato quando:

Alta attività infiammatoria,

Danni agli organi interni, principalmente nefrite,

Danni al sistema nervoso centrale

Disturbi ematologici.

I farmaci più comunemente utilizzati nella pratica reumatologica sono: prednisolone, metilprednisolone, desametasone, mezzo cortolone.

La prescrizione di una dose adeguata di GC consente di sopprimere la maggior parte dei sintomi della malattia entro 2-3 settimane dall'inizio della terapia. Inoltre, la dose iniziale di GC dovrebbe essere di almeno 40-60-80 mg di prednisolone al giorno - da 0,75 a 2 mg/(kg giorno). La prescrizione di una dose minore del farmaco, anche con manifestazioni lievi di LES, non consente di ottenere un risultato positivo. Con il lupus attivo possono essere utilizzate dosi più elevate di prednisolone (80-120 mg). Il più efficace è l'uso di GC per via orale e la dose viene distribuita nell'arco della giornata come segue: nella prima metà della giornata 2/3 della dose selezionata e alla sera 1/3. Non appena si osserva la regressione dei principali sintomi della malattia, la dose di GC inizia a essere ridotta, ma gradualmente, di norma, si interrompe 1/2 compressa a settimana. L'uso a lungo termine di dosi di mantenimento di GC (solitamente 5-15 mg di prednisolone al giorno) fornisce la remissione clinica e di laboratorio della malattia per molti mesi e persino anni. Tuttavia, i GC non possono essere utilizzati nel trattamento delle forme lievi di LES.

Molti effetti collaterali del GC sono ben noti. I reclami provenienti dall'esterno possono apparire più spesso e prima tratto gastrointestinale- dolore nella parte superiore dell'addome causato dallo sviluppo di gastrite, duodenite. I GC possono causare la formazione di ulcere nella mucosa dello stomaco o del duodeno. A questo proposito, si consiglia ai pazienti di assumere GC dopo i pasti e di bere le compresse con latte o gelatina. Seguendo queste semplici regole il rischio di sviluppare ulcere si riduce notevolmente. Le ulcere del tratto gastrointestinale possono diventare una fonte di emorragia interna. In tali situazioni si osservano feci molli e catramose che richiedono cure mediche immediate.

L'uso a lungo termine di GC può portare allo sviluppo della sindrome di Itsenko-Cushing, quando vi è un aumento selettivo della deposizione di grasso nella cintura pelvica e sul viso nella zona delle guance e il viso diventa a forma di luna. A causa dell'eccessivo stiramento della pelle, sulle superfici laterali dell'addome compaiono cicatrici rosa o bluastre, le cosiddette smagliature.

Nelle persone anziane e di mezza età, l’assunzione di GC può portare allo sviluppo del diabete indotto dagli steroidi. A seconda del livello di iperglicemia, si consiglia di seguire una dieta con restrizione degli alimenti contenenti carboidrati raffinati o la somministrazione aggiuntiva di farmaci ipoglicemizzanti orali. Di norma, il passaggio alle dosi di mantenimento di GC aiuta a normalizzare lo zucchero nel sangue.

È noto che i glucocorticoidi possono causare l'osteoporosi, quando si verifica la perdita di tessuto osseo e aumenta il rischio di fratture. Questa complicazione può essere evitata se, per prevenire l'osteopenia, contemporaneamente alla prescrizione di GC si inizia ad assumere preparati combinati di calcio e vitamina D.

Farmaci aminochinolinici

Idrossiclorochina (Plaquenil)è il farmaco di scelta nel trattamento del LES che si manifesta senza danni agli organi vitali. Una dose iniziale di 400 mg al giorno ha un buon effetto su sviluppo inverso sintomi quali affaticamento, artralgia e lesioni cutanee. Allo stesso tempo, l’idrossiclorochina aiuta a ridurre i livelli di trigliceridi e VLDL. È necessario monitorare i pazienti trimestralmente utilizzando una lampada a fessura.

Immunosoppressori citotossici

In assenza dell'effetto atteso dall'uso dei GC sullo sfondo della progressione della malattia, con danni agli organi vitali (cuore, reni, polmoni, sistema nervoso centrale), la questione della prescrizione di farmaci di seconda linea nel trattamento del LES - immunosoppressori citostatici - è aumentato. I citostatici più comunemente usati sono: azatioprina O imuran, ciclofosfamide(1-2,5 mg per kg di peso corporeo al giorno). Durante la terapia con questi farmaci, si verifica un miglioramento in più della metà dei pazienti affetti da LES. Il trattamento con immunosoppressori dà risultati migliori se combinato con GC.

Continuano le discussioni sull'efficacia del prednisolone in monoterapia, del prednisolone in combinazione con ciclofosfamide o azatioprina per la nefrite da lupus. Attualmente, per le classi morfologiche III e IV della glomerulonefrite lupica, si ritiene opportuno utilizzare metilprednisolone in combinazione con ciclofosfamide. Inoltre, la ciclofosfamide deve essere somministrata mensilmente sotto forma di terapia pulsata alla dose di 1,0 g per via endovenosa per i primi 6 mesi. In futuro, una volta raggiunta la remissione, la ciclofosfamide viene somministrata meno frequentemente (una volta ogni 2-3 mesi).

Va ricordato che quando si tratta con citostatici è possibile vari tipi complicanze: sviluppo di leucopenia, agranulocitosi, anemia, trombocitopenia. Tutte queste manifestazioni sono associate a influenza tossica questo gruppo di farmaci sugli organi emopoietici. È necessario un attento monitoraggio ematologico, in particolare l'esecuzione di un esame del sangue una volta ogni 3-4 settimane. Il modo principale per alleviare queste reazioni avverse è interrompere temporaneamente il farmaco o ridurre la dose.

Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi clinici sull’uso di micofenolato mofetile nel trattamento della nefrite da lupus. Inoltre, l’efficacia del micofenolato mofetile è stata dimostrata in un gruppo di pazienti affetti da LES con altri sintomi extrarenali della malattia. L'effetto principale del farmaco è associato al blocco della sintesi della guanosina, che porta all'inibizione della proliferazione dei linfociti T e B. Il farmaco viene prescritto 1000 mg 2 volte al giorno. A differenza di altri citostatici, il micofenolato mofetile è meglio tollerato.

In assenza di segni di danno renale, è possibile utilizzarlo metotrexato a piccole dosi (7,5-15 mg a settimana). Il metotrexato può essere utilizzato anche se i farmaci antimalarici non rispondono bene.

Risultati incoraggianti nel trattamento del LES sono stati ottenuti utilizzando un immunosoppressore non citotossico - ciclosporina A, che viene prescritto alla dose di 2,5-3 mg/(kg-giorno) per via orale per 6 mesi. Tuttavia, il suo utilizzo può essere limitato allo sviluppo di ipertensione arteriosa causata da nefropatia.

Trattamento delle forme attive di LES

I programmi di trattamento per le forme attive di LES hanno le loro caratteristiche a causa del decorso più aggressivo della malattia, che è accompagnato da:

1) decorso progressivo con lo sviluppo di nuovi sintomi e sindromi, nonostante l'uso di alte dosi di GC per 1-1,5 mesi; 2) nefrite da lupus con formazione di sindrome nefrosica;

3) grave danno al sistema nervoso centrale (psicosi acuta, comparsa di sintomi focali, mielite trasversa, stato epilettico);

4) sviluppo di complicanze potenzialmente letali (pericardite essudativa, polmonite con crescente insufficienza respiratoria, trombosi ricorrente, ecc.).

Per ottenere un effetto terapeutico nel trattamento dei pazienti affetti da LES ad alta attività, viene utilizzato prednisolone alla dose di 2-3 mg/kg di peso corporeo al giorno per via orale, seguita dalla sua riduzione.

Uso di dosi elevate metilprednisolone per via endovenosa (1,0 g) per tre-cinque giorni consecutivi è diventato il regime di trattamento standard per i pazienti con lupus acuto attivo. Se si ottiene un miglioramento dopo la terapia pulsata, sono possibili cicli ripetuti (dose singola di metilprednisolone per via endovenosa fino a 1 g) ogni 3-4 settimane per 18 mesi. Se la nefrite o la vasculite progredisce, è necessaria un'ulteriore somministrazione ciclofosfamide alla dose di 1.000 mg per via endovenosa il primo o l'ultimo giorno di terapia con impulsi GC.

L'infusione dei farmaci viene effettuata lentamente in soluzione salina, da 30 minuti a un'ora. Inoltre, in alcuni casi, tale terapia può essere effettuata in regime ambulatoriale, previa osservazione del paziente per 2-3 ore.

Alcuni ricercatori hanno dimostrato che l’uso endovenoso di dosi più basse di metilprednisolone (500 mg) è in alcuni casi efficace quanto dosi elevate. Tuttavia, questa disposizione non si applica al trattamento della nefrite da lupus. L'efficacia del prednisolone orale ad alte dosi è paragonabile alla terapia pulsata per via endovenosa, ma è molto più economica e in alcuni casi non richiede il ricovero ospedaliero.

Dosi elevate di immunoglobuline.

Tipicamente, l'immunoglobulina per via endovenosa ad alte dosi viene utilizzata per la trombocitopenia grave o la neutropenia immunitaria, nonché per la sindrome antifosfolipidica catastrofica. L’efficacia dell’uso delle immunoglobuline per le manifestazioni “non ematologiche” del LES rimane discutibile.

Ulteriori metodi di terapia patogenetica per il LES

Metodi extracorporei per il trattamento del LES.

Negli ultimi anni, nel trattamento complesso del LES, sono stati ampiamente utilizzati metodi terapeutici efferenti: plasmaferesi, linfocitoferesi, emosorbimento, ecc. I metodi di assorbimento e aferesi consentono la rimozione di prodotti metabolici cellulari, anticorpi e complessi immunitari dall'organismo, che possono essere depositati sulle pareti dei vasi sanguigni e causano infiammazioni. Un fattore importante nei metodi extracorporei di purificazione del sangue è l’aumento della sensibilità del corpo ai farmaci e, prima di tutto, al GC. La plasmaferesi o gli scambi plasmatici si sono dimostrati efficaci nel trattamento del LES che si manifesta con crioglobulinemia, porpora trombocitopenica autoimmune e sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Quando si pianifica la terapia individuale, si dovrebbe tenere conto della natura del processo del lupus, del coinvolgimento degli organi vitali, della minaccia di complicanze e del grado di attività del processo immunoinfiammatorio. Il medico deve ricordare che il trattamento del LES non si limita all'uso di GC e citostatici. Nella tabella sono indicati i gruppi medicinali, che può essere utilizzato nel trattamento dei singoli sintomi della malattia, nonché l'opportunità di ricorrere alla fisioterapia e alla terapia aggiuntiva per alcune manifestazioni del LES.

Pianificazione del trattamento per le principali manifestazioni cliniche del LES

Manifestazioni del LES	Analgesici	Steroidi a livello locale	Farmaci vascolari	Farmaci aminochinolinici	Glucocorticoidi	Citostatici	Fisioterapia	Terapia complementare
Artralgia
sinovite
Tendinite
Vasospasmo
Piangerà
Trombosi
Sierosite
Polmonite

Neuropatia
Cerebrovasculite
Convulsioni

Citopenia
Sindrome secca
Fotosensibilità

Terapia sintomatica

I farmaci antinfiammatori non steroidei sono una buona aggiunta ai GC quando si verifica un'artralgia moderata o si riduce la dose di questi ultimi.

Le crisi isolate vengono trattate con anticonvulsivanti. Inoltre, in alcuni casi non è necessario aumentare la dose di GCS.

Quando si identifica la sindrome DIC cronica, nonché la tendenza alla trombosi ricorrente, è indicato terapia a lungo termine anticoagulanti diretti (eparina, fraxiparina).

A terapia complementare includono antidepressivi, farmaci per il trattamento dell'emicrania, fenotiazine.

Nel trattamento della trombocitopenia autoimmune viene utilizzata la gammaglobulina per via endovenosa.

L’efficacia della splenectomia per la trombocitopenia grave nei pazienti affetti da LES è dibattuta.

Bloccanti canali del calcio(nifedipina) sono utilizzati nel trattamento della sindrome di Raynaud.

Con lo sviluppo di grave ischemia tissutale sono indicati vasodilatatori con potenziale antitrombotico (prostaciclina endovenosa).

Prevenzione

Misure preventive volte a prevenire le riacutizzazioni:

Per i pazienti con fotosensibilità, si deve evitare la luce solare diretta;

L’esercizio fisico regolare può ridurre la debolezza muscolare;

Evitare il fumo, l'abuso di alcol.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO- una malattia polisindromica cronica del tessuto connettivo e dei vasi sanguigni, che si sviluppa in connessione con un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori.

Eziologia. Si presume il significato di un'infezione virale sullo sfondo di disturbi immunitari geneticamente determinati.

Patogenesi: la formazione di autoanticorpi circolanti, di cui gli anticorpi antinucleari sono della più importante importanza diagnostica e patogenetica; formazione di circolanti complessi immunitari, che, depositandosi sulle membrane basali di vari organi, ne provocano danni e infiammazioni. Questa è la patogenesi della nefrite, della dermatite, della vasculite, ecc. Questa iperreattività dell'immunità umorale è associata a disturbi dell'immunoregolazione cellulare. Recentemente è stata attribuita importanza all'iperestrogenemia, accompagnata da una diminuzione della clearance degli immunocomplessi circolanti, ecc. È stata dimostrata una predisposizione genetica familiare. Sono colpite soprattutto giovani donne e ragazze adolescenti. I fattori provocatori sono: l'insolazione, la gravidanza, l'aborto, il parto, l'esordio funzione mestruale, infezioni (soprattutto negli adolescenti), reazioni ai farmaci o post-vaccinazione.

Sintomi, ovviamente. La malattia inizia gradualmente con poliartrite ricorrente e astenia. Meno comune è l’esordio acuto ( febbre alta, dermatite, poliartrite acuta). Successivamente si nota un decorso recidivante e un caratteristico carattere polisindromico.

Poliartrite, poliartralgia- il sintomo più comune e precoce della malattia. Sono colpite principalmente le piccole articolazioni delle mani, dei polsi, delle caviglie e, meno comunemente,. articolazioni del ginocchio. È caratteristico un tipo di poliartrite non erosiva, anche in presenza di deformazione delle articolazioni interfalangee, che si sviluppa nel 10-15% dei pazienti con decorso cronico. Anche le eruzioni cutanee eritematose sulla pelle del viso a forma di “farfalla”, nella metà superiore del torace a forma di “décolleté”, sulle estremità sono un segno comune di lupus eritematoso sistemico. La polisierosite è considerata una componente della triade diagnostica insieme alla dermatite e alla poliartrite. Si osserva in quasi tutti i pazienti sotto forma di pleurite bilaterale e (o) pericardite, meno comunemente periepatite e (o) perisplenite.

Tipici sono i danni al sistema cardiovascolare. Di solito si sviluppa una pericardite, seguita da una miocardite. Relativamente spesso si osserva endocardite verrucosa di Libman-Sachs con danno alle valvole mitrale, aortica e tricuspide. I segni di danno vascolare sono inclusi nel quadro del danno ai singoli organi. Tuttavia, va notato la possibilità di sviluppare la sindrome di Raynaud (molto prima del quadro tipico della malattia), danni sia piccoli che grandi vasi con i relativi sintomi clinici.

Lesioni polmonari può essere associato alla malattia di base sotto forma di polmonite da lupus, caratterizzata da tosse, mancanza di respiro, rantoli umidi non udibili sezioni inferiori polmoni. L'esame radiografico in tali pazienti rivela un rafforzamento e una deformazione del modello polmonare nelle parti basali dei polmoni; A volte si possono rilevare toni focali. Poiché la polmonite di solito si sviluppa sullo sfondo della polisierosite in corso, i sintomi radiografici descritti sono integrati da una posizione elevata del diaframma con segni di aderenze pleurodiaframmatiche e pleuropericardiche e atelettasia a forma di disco (ombre lineari parallele al diaframma).

Quando si esamina il tratto gastrointestinale si notano stomatite aftosa, sindrome dispeptica e anoressia. Doloroso sindrome addominale può essere associato sia al coinvolgimento del peritoneo nel processo patologico sia alla vasculite stessa - mesenterica, splenica, ecc. L'ileite segmentale si sviluppa meno spesso. Il danno al sistema reticoloendoteliale si esprime nell'ingrossamento di tutti i gruppi di linfonodi - un segno molto comune e precoce di una malattia sistemica, nonché nell'ingrossamento del fegato e della milza. L'epatite lupus stessa si sviluppa estremamente raramente. Tuttavia, l'ingrossamento del fegato può essere dovuto a insufficienza cardiaca con pancardite o pericardite con versamento grave, nonché allo sviluppo di fegato grasso.

Glomerulonefrite diffusa da lupus(nefrite da lupus) si sviluppa nella metà dei pazienti, di solito durante il periodo di generalizzazione del processo. Esistono vari tipi di danno renale: sindrome urinaria, nefritica e nefrosica. Per riconoscere la nefrite da lupus, la biopsia della puntura intravitale con esame immunomorfologico ed elettronico al microscopio elettronico di una biopsia renale è di grande importanza. Lo sviluppo di patologia renale in pazienti con sindrome articolare ricorrente, febbre e VES persistentemente elevata richiede l'esclusione della nefrite da lupus. Va ricordato che quasi un paziente su cinque con sindrome nefrosica presenta un lupus eritematoso sistemico.

Danni alla sfera neuropsichica si verifica in molti pazienti in tutte le fasi della malattia. All'inizio della malattia - sindrome astenovegetativa, successivamente si sviluppano segni di danno a tutte le parti del sistema nervoso centrale e periferico sotto forma di encefalite, mielite, polineurite. Il danno caratteristico al sistema nervoso è sotto forma dineurite. Le crisi epilettiformi sono meno comuni. Sono possibili allucinazioni (uditive o visive), stati deliranti, ecc.

I dati di laboratorio hanno valore diagnostico: definizione elevato numero Cellule LE, titoli elevati di anticorpi contro il DNA, in particolare contro il DNA nativo, contro la desossiribonucleoproteina, l'antigene Sm.

Nei casi acuti, la nefrite da lupus viene rilevata dopo 3-6 mesi, spesso come un tipo di sindrome nefrosica. Nel decorso subacuto si osserva uno schema d'onda distinto con il coinvolgimento di vari organi e sistemi nel processo patologico e un caratteristico schema polisindromico. Il decorso cronico della malattia per lungo tempo è caratterizzato da recidive di poliartrite e (o) polisierosite, lupus discoide e sindromi di Raynaud; Solo nel 5°-10° anno si sviluppa gradualmente la polisindromia caratteristica. In base alle caratteristiche cliniche e di laboratorio, si distinguono tre gradi di attività del processo; elevato (III grado), moderato (II grado) e minimo (I grado).

Trattamento. I pazienti necessitano di un trattamento complesso pluriennale continuo. I migliori risultati con lo sviluppo di una remissione clinica stabile si ottengono con il trattamento precoce. Nei casi cronici e subacuti e di grado I di attività sono indicati i farmaci antinfiammatori non steroidei e i derivati aminochinolinici. I primi sono consigliati per la sindrome articolare. È importante selezionare un farmaco tenendo conto della sua efficacia e tollerabilità individuale: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3 volte al giorno, indometacina 25-50 mg 2-3 volte al giorno, brufen 400 mg 3 volte al giorno, hingamine (clorochina, delagil) 0,25-0,5 g/die per 10-14 giorni, quindi 0,25 g/die per diversi mesi. Con lo sviluppo della nefrite lupica diffusa, Plaquenil 0,2 g viene utilizzato con successo 4-5 volte al giorno per lungo tempo sotto il controllo della dinamica della sindrome urinaria.

Nei casi acuti fin dall'inizio, e in quelli subacuti e decorso cronico a III, II grado di attività del processo patologico sono indicati i glucocorticosteroidi.La dose iniziale di questi farmaci dovrebbe essere sufficiente per sopprimere in modo affidabile l'attività del processo patologico. Il prednisolone alla dose di 40-60 mg al giorno è prescritto per il decorso acuto e subacuto con III grado di attività e presenza di sindrome nefrosica o meningoencefalite. Nelle stesse varianti del decorso con II grado di attività, così come nel decorso cronico con III e II grado di attività, la dose soppressiva dovrebbe essere 30-40 mg, e nel I grado di attività - 15- 20 mg/giorno. Il trattamento con prednisolone in una dose schiacciante viene effettuato fino all'inizio della pronuncia effetto clinico(secondo una diminuzione degli indicatori di attività clinica e di laboratorio). Una volta ottenuto l'effetto, la dose di prednisolone viene ridotta lentamente, concentrandosi sul regime proposto (Tabella 7).

Tabella 7. Diagramma approssimativo ridurre le dosi di prednisolone quando si ottiene un effetto terapeutico

Dose							Una settimana
prednisolone mg	1°	3°	4°	5°	6°	7°	8°
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Poi molto lentamente: mezza compressa (2,5 mg) ogni 1-3 mesi (in base alle condizioni generali e ai dati dei test di laboratorio).

Uno di compiti più importanti e la chiave dell'efficacia della terapia è la selezione della dose più piccola che consente di mantenere la remissione clinica e di laboratorio. Il prednisolone in una dose di mantenimento di 5-10 mg/die viene prescritto per diversi anni.

Per ridurre gli effetti collaterali dei glucocorticoidi si consiglia di associare questa terapia con integratori di potassio, steroidi anabolizzanti, diuretici e farmaci antipertensivi, tranquillanti, misure antiulcera. Le complicanze più gravi: ulcera steroidea, infezioni settiche, tubercolosi, candidosi, psicosi.

In caso di decorso aggressivo della malattia, titolo elevato di autoanticorpi e complessi immunitari, la plasmaferesi viene utilizzata con successo.

Se i glucocorticoidi sono inefficaci, vengono prescritti immunosoppressori (serie alchilanti o azatioprina). Le indicazioni per l'uso di farmaci citotossici (di solito in combinazione con dosi moderate di corticosteroidi) sono le seguenti:

1) 1 grado di attività negli adolescenti e in menopausa;

2) sindromi nefrosiche e nefritiche;

3) la necessità di ridurre rapidamente la dose schiacciante di prednisolone a causa della gravità degli effetti collaterali (aumento di peso rapido e significativo, ipertensione arteriosa eccessiva, diabete steroideo, grave osteoporosi con segni di spondilopatia);

4) la necessità di ridurre la dose di mantenimento di prednisolone se supera i 15-20 mg/die.

Quelli più comunemente usati sono l'azatioprina (imuran) e la ciclofosfamide (ciclofosfamide) alla dose di 1-3 mg/kg (100-200 mg/giorno) in combinazione con 30 mg di prednisolone. A questa dose, il farmaco viene prescritto per 2-2,5 mesi, di solito in ospedale, quindi si raccomanda una dose di mantenimento (50-100 mg al giorno), che viene somministrata per diversi mesi e anche 1-2 anni o più.

Per garantire la sicurezza del trattamento, è necessario un attento monitoraggio dell'emocromo per prevenire la pancitopenia; è necessario evitare l'aggiunta di complicazioni infettive e complicazioni dispeptiche; Quando si assume la ciclofosfamide, il rischio di sviluppare cistite emorragica può essere ridotto prescrivendo bere molti liquidi(2 litri di liquidi o più al giorno).

Poiché i pazienti necessitano di molti anni di trattamento dopo la dimissione dall'ospedale, dovrebbero essere sotto la supervisione di un terapista o di un reumatologo in una clinica. Al fine di migliorare la tollerabilità della terapia corticosteroidea a lungo termine in ambito ambulatoriale, si raccomandano delagil 0,25 g/die e vitamine del gruppo B. acido ascorbico sotto forma di corso primaverile-autunnale. I pazienti sono indicati per il trattamento nei sanatori locali (cardiologici, reumatologici). Il trattamento climatobalneologico e fisioterapico è controindicato, poiché irradiazione ultravioletta, l'insolazione e l'idroterapia possono causare un'esacerbazione della malattia.

SCLERODERMA SISTEMICA- malattia cronica sistemica del tessuto connettivo e piccoli vasi con diffuse alterazioni fibrosclerotiche della pelle e dello stroma degli organi interni e sintomi di endoarterite obliterante sotto forma di sindrome sistemica Raynaud.

Eziologia sconosciuto. È provocato da raffreddamento, lesioni, infezioni, vaccinazioni, ecc.

Nella patogenesi, il ruolo principale è giocato da una violazione del metabolismo del collagene associato all'iperattività funzionale dei fibroblasti e delle cellule muscolari lisce parete vascolare. Non di meno fattore importante la patogenesi è una violazione della microcircolazione causata da danni alla parete vascolare e cambiamenti nelle proprietà aggregate intravascolari del sangue. In un certo senso, la sclerodermia sistemica è una tipica malattia del collagene associata ad un'eccessiva formazione di collagene (e fibrosi) da parte di fibroblasti funzionalmente inferiori e di altre cellule produttrici di collagene. La predisposizione genetica familiare è importante. Le donne si ammalano 3 volte più spesso degli uomini.

Sintomi, ovviamente. Tipicamente, la malattia esordisce con la sindrome di Raynaud (disturbi vasomotori), disturbi trofici o artralgia persistente, perdita di peso, aumento della temperatura corporea e astenia. Iniziando con un sintomo qualsiasi, la sclerodermia sistemica acquisisce gradualmente o abbastanza rapidamente le caratteristiche di una malattia multisindromica.

Lesioni cutanee- un segno patognomonico della malattia. Si tratta di un comune gonfiore denso, che successivamente porta all'ispessimento e all'atrofia della pelle. I cambiamenti più grandi la pelle del viso e degli arti è sottoposta; Spesso la pelle di tutto il corpo risulta densa. Contemporaneamente si sviluppa una pigmentazione focale o diffusa con aree di depigmentazione e teleangectasie. Caratteristiche sono le ulcerazioni e le pustole sulla punta delle dita, che non guariscono a lungo e sono estremamente dolorose, la deformazione delle unghie, la caduta dei capelli fino alla calvizie e altri disturbi trofici.

Spesso si sviluppa Miosite interstiziale fibrosante. La sindrome muscolare è accompagnata da mialgia, indurimento progressivo, quindi atrofia muscolare e diminuzione della forza muscolare. Solo in in rari casi si osserva polimiosite acuta con dolore, gonfiore del muscolo, ecc. I cambiamenti fibrosi nei muscoli sono accompagnati da fibrosi dei tendini, che porta a contratture muscolo-tendinee - uno dei motivi della disabilità relativamente precoce dei pazienti. Il danno articolare è associato principalmente a processi patologici nei tessuti periarticolari (pelle, tendini, capsule articolari, muscoli). Nell'80-90% dei pazienti si osserva artralgia, spesso accompagnata da grave deformazione delle articolazioni dovuta ad alterazioni proliferative dei tessuti periarticolari; L'esame a raggi X non rivela una distruzione significativa. Un importante segno diagnostico è l'osteolisi delle falangi terminali e, nei casi più gravi, delle falangi medie delle dita delle mani e, meno comunemente, delle dita dei piedi. Deposizione di sali di calcio in tessuto sottocutaneo localizzato principalmente nell'area delle dita e dei tessuti periarticolari, espresso sotto forma di formazioni irregolari dolorose, che talvolta si aprono spontaneamente con il rigetto di masse calcaree friabili.

Danni al sistema cardiovascolare osservato in quasi tutti i pazienti: sono colpiti il miocardio e l'endocardio, raramente il pericardio. La cardiosclerosi sclerodermica è clinicamente caratterizzata da dolore nella regione del cuore, mancanza di respiro, extrasistole, toni ovattati e soffio sistolico all'apice e ingrossamento del cuore a sinistra. L'esame a raggi X rivela un indebolimento della pulsazione e della levigatezza dei contorni del cuore; la chimografia a raggi X rivela zone silenti nelle aree di cardiosclerosi a grande focale; e nei casi più gravi si forma un aneurisma cardiaco a causa della sostituzione tessuto muscolare fibroso. L'ECG evidenzia solitamente una diminuzione del voltaggio, disturbi di conduzione fino al blocco atrioventricolare; L'ECG simile a un infarto si verifica con lo sviluppo di massicci focolai di fibrosi nel miocardio. Se il processo è localizzato nell'endocardio, sono possibili lo sviluppo della cardiopatia sclerodermica e il danno all'endocardio parietale. Di solito è colpita la valvola mitrale. La cardiopatia sclerodermica è caratterizzata da un decorso benigno. L'insufficienza cardiaca si sviluppa raramente, principalmente con danni diffusi al muscolo cardiaco o a tutte e tre le sue membrane.

Danni alle piccole arterie le arteriole provocano sintomi periferici della sclerodermia come la sindrome di Raynaud e la cancrena delle dita. Il danno ai vasi degli organi interni porta a gravi patologie viscerali: emorragie, alterazioni ischemiche e persino necrotiche con il quadro clinico di viscerite grave (decomposizione tessuto polmonare, “vero rene sclerodermico”, ecc.). La patologia vascolare determina la velocità del processo, la sua gravità e spesso l'esito della malattia. Allo stesso tempo, è possibile un danno ai vasi di grandi dimensioni con il quadro clinico della tromboangioite obliterante; si sviluppano fenomeni ischemici e spesso cancrena delle dita dei piedi, tromboflebiti migranti, ulcere strofiche nella zona dei piedi e delle gambe, ecc.

Danni ai polmoni sotto forma di pneumofibrosi diffusa o focale, principalmente delle parti basali dei polmoni, è solitamente accompagnata da enfisema e bronchiectasie e spesso da pleurite adesiva. Mancanza di respiro, difficoltà Fai un respiro profondo, respiro affannoso, respiro sibilante durante l'auscultazione dei polmoni, una tonalità squadrata del suono della percussione, una diminuzione della capacità vitale al 40-60% del valore corretto, aumento bilaterale e deformazione del modello polmonare, talvolta con una struttura a maglia fine ( "Favo"); L'esame radiografico mostra segni che di solito caratterizzano la pneumofibrosi sclerodermica. Il danno renale si manifesta più spesso con nefrite focale, ma glomerulonefrite diffusa con sindrome ipertensiva e insufficienza renale. Con un decorso in rapida progressione della sclerodermia sistemica, spesso si sviluppa un "vero rene sclerodermico", causato da un danno ai vasi renali, che porta alla necrosi focale della corteccia e all'insufficienza renale. Il danno all'esofago, manifestato con disfagia, dilatazione, indebolimento della peristalsi e rigidità della parete con passaggio lento del bario durante l'esame radiografico, si osserva molto spesso e ha un importante valore diagnostico. Le ulcere peptiche si formano spesso nella parte inferiore dell'esofago rigido. A causa del danno vascolare, è possibile lo sviluppo di ulcerazioni, emorragie, necrosi ischemica e sanguinamento nel tratto digestivo.

Danni al sistema nervoso manifestato da polineurite, instabilità vegetativa (difficoltà di sudorazione, termoregolazione, reazioni vasomotorie della pelle), labilità emotiva, irritabilità, pianto e sospettosità, insonnia. Solo in rari casi si verifica un quadro di encefalite o psicosi. I sintomi della sclerosi dei vasi cerebrali sono possibili in connessione con le loro lesioni sclerodermiche, anche nei giovani. Si osservano danni al sistema reticoloendoteliale (popiadenia e in alcuni pazienti epatosplenomegalia) ed endocrino (insufficienza plurighiandolare o patologia dell'una o dell'altra ghiandola endocrina).

Più spesso si osserva un decorso cronico, la malattia continua per decenni con un'attività minima del processo e la graduale diffusione delle lesioni a vari organi interni, la cui funzione non viene compromessa per lungo tempo. Tali pazienti soffrono principalmente di danni alla pelle, alle articolazioni e disturbi trofici. Nell'ambito della sclerodermia sistemica cronica si distingue la sindrome CRST (calcinosi, sindrome di Raynaud, sclerodattilia e teleangectasia), caratterizzata da un decorso benigno a lungo termine con uno sviluppo estremamente lento della patologia viscerale. Nel decorso subacuto, la malattia inizia con sartrapgia, perdita di peso, la patologia viscerale aumenta rapidamente e la malattia assume un decorso costantemente progressivo con la diffusione del processo patologico a molti organi e sistemi. La morte avviene solitamente 1-2 anni dall'esordio della malattia.

I risultati di laboratorio non sono tipici. Si osservano solitamente anemia moderata o ipocromica, leucocitosi ed eosinofilia moderate e trombocitopenia transitoria. La VES è normale o moderatamente aumentata nei casi cronici e significativamente aumentata (fino a 50-60 mm/h) nei casi subacuti.

Trattamento: uso di antinfiammatori e restaurativi, ripristino delle funzioni perdute del sistema muscolo-scheletrico.

La terapia antinfiammatoria attiva con corticosteroidi è indicata principalmente nei casi subacuti o durante i periodi di pronunciata attività del processo nei casi cronici. Prednisolone 20-30 mg viene somministrato per 1-1,5 mesi fino al raggiungimento di un effetto terapeutico pronunciato, quindi ridotto molto lentamente, una dose di mantenimento (5-10 mg di prednisolone) viene utilizzata per un lungo periodo fino a ottenere un effetto duraturo. Durante il periodo di riduzione delle dosi dei farmaci ormonali, possono essere raccomandati farmaci antinfiammatori non steroidei. La D-penicillamina viene prescritta alla dose di 150 mg 3-4 volte al giorno con aumento graduale fino a 6 volte al giorno (900 mg) per un lungo periodo, almeno un anno; particolarmente indicato per la rapida progressione della malattia; maggior parte grave complicazione- sindrome nefrosica che richiede l'immediata sospensione del farmaco; I disturbi dispeptici diminuiscono con la sospensione temporanea del farmaco; i cambiamenti del gusto possono essere corretti prescrivendo vitamina B6. I farmaci aminochinolinici sono indicati per tutte le varianti del percorso. Delagil (0,25 g 1 volta al giorno) o Plaquenil (0,2 g 2 volte al giorno) possono essere prescritti per un lungo periodo, per anni, soprattutto con la sindrome articolare principale.

Negli ultimi anni hanno trovato largo impiego i calcio-antagonisti: Corinfar (nifedipina) 30-80 mg/die, per mesi con buona tollerabilità. Per il "vero rene sclerodermico" - plasmaferesi, uso a lungo termine captopril 400 mg al giorno (fino a 1 anno o più).

Nei casi cronici si consiglia la lidasi (ialuronidasi), sotto l'influenza della quale diminuisce la rigidità e aumenta la mobilità delle articolazioni, principalmente a causa dell'ammorbidimento della pelle e dei tessuti sottostanti. La lidasi viene somministrata a giorni alterni a 64 UE in una soluzione allo 0,5% di novocaina per via sottocutanea (12 iniezioni per ciclo). Dopo 1-2 mesi, il ciclo di trattamento con lidasi può essere ripetuto (per un totale di 4-6 cicli all'anno). Per la componente angiospastica grave (sindrome di Raynaud) ripetere i corsi angiotropina (1 ml per via sottocutanea, per ciclo di 30 iniezioni), deposito di callicreina, andecalina (1 ml per via intramuscolare, per ciclo di 30 iniezioni).

In tutte le varianti del decorso della malattia si raccomanda la terapia vitaminica attiva e l'ATP. Nei casi cronici sono indicate la balneoterapia (bagni di conifere, radon e idrogeno solforato), applicazioni di paraffina e fango, elettroforesi con ialuronidasi, applicazioni con soluzione al 30-50% di dimetilsolfossido (20-30 sedute) sugli arti colpiti. Sono importanti fisioterapia e massaggio. Nei casi subacuti si raccomandano esercizi igienici mattutini e una posizione attiva a letto; nei casi cronici, l'uso persistente ea lungo termine di mezzi terapeutici in combinazione con il massaggio e vari processi lavorativi (scultura da paraffina calda, tessitura, segatura, ecc.) .

Una malattia polisindromica cronica e progressiva, che si verifica 10 volte più spesso nelle donne che negli uomini e caratterizzata dallo sviluppo geneticamente determinato di autoimmunità - la presenza di un'ampia gamma di autoanticorpi, compresi quelli diretti al DNA nativo. Il LES colpisce principalmente le donne di età compresa tra 15 e 30 anni. Il LES appartiene al gruppo delle malattie diffuse del tessuto connettivo.

Eziologia e patogenesi Il LES non è stato sufficientemente studiato. Si presuppone un effetto combinato di fattori ambientali, genetici, ormonali e sociali. È possibile che il meccanismo scatenante del LES sia l'attivazione di virus (principalmente retrovirus e affini) in un organismo predisposto alla malattia.

L'importanza dei fattori genetici è confermata dalla frequente aggregazione familiare di LES o simili malattie sistemiche, come l'artrite reumatoide, alta incidenza di gemelli monozigoti, associazione con la presenza di HLA-DR2 o HLA-DR3, carenza della componente C4 del complemento. I pazienti affetti da LES, di regola, presentano disturbi nel metabolismo degli estrogeni e una tendenza all'iperprolattinemia, indicando, insieme all'incidenza predominante della malattia nelle donne in età fertile, l'influenza dei fattori ormonali sullo sviluppo della malattia. Allo stesso tempo, non si può escludere l'influenza di fattori ambientali: fotosensibilità, stress, disturbi nutrizionali, fumo. Tra i meccanismi specifici dello sviluppo della malattia, l'influenza di disturbi immunitari nel repertorio delle cellule T e nella produzione di citochine (linfochine e monochine), che sono coinvolte nell'attivazione e nella differenziazione dei linfociti B in cellule produttrici di anticorpi. Quest'ultimo porta all'iperproduzione di vari anticorpi (compresi gli autoanticorpi). Il significato patogenetico più studiato degli anticorpi contro il DNA nativo (nDNA), i complessi circolanti nDNA - anticorpi contro nDNA - complemento, che, depositati sulle membrane basali dei reni, della pelle e di vari organi, causano danni ai tessuti con una reazione infiammatoria. Nel processo di infiammazione e distruzione del tessuto connettivo, vengono rilasciati nuovi antigeni, in risposta ai quali si formano anticorpi, si formano complessi immunitari e quindi si crea un circolo vizioso. Il significato patogenetico degli immunocomplessi circolanti è supportato dall'ipocomplementemia, cioè una diminuzione del contenuto sia dell'intero complemento (CH50%) che dei suoi componenti - C3, C4, C9, C10.

Quadro clinico. Il LES si osserva principalmente nelle donne di età compresa tra 20 e 30 anni, ma sempre più spesso l'esordio della malattia viene rilevato negli adolescenti. Caratterizzato dallo sviluppo graduale di una sindrome articolare simile all'artrite reumatoide, malessere e debolezza (sindrome astenovegetativa), aumento della temperatura, comparsa di eruzioni cutanee, disturbi trofici e rapida perdita di peso. Meno comunemente, all'inizio della malattia, si notano febbre alta, dolore acuto alle articolazioni e gonfiore, sindrome cutanea grave. Successivamente, il LES acquisisce un decorso recidivante, coinvolgendo gradualmente vari enti e sistemi.

Quadro clinico Caratterizzato da polimorfismo dei sintomi e della progressione; accade spesso esito fatale a causa dell'insufficienza della funzione dell'uno o dell'altro organo o dell'aggiunta di un'infezione secondaria.

Danno articolare - Il sintomo più comune, osservato nell'80-90% dei pazienti, solitamente sotto forma di artralgia migrante o artrite, meno spesso sotto forma di dolore persistente con contratture dolorose. Sono colpite soprattutto le piccole articolazioni delle mani, dei polsi e delle caviglie, ma possono verificarsi anche danni. grandi articolazioni. Il gonfiore dell'articolazione è spesso causato da edema periarticolare, meno spesso da sinovite. Alcuni pazienti possono sviluppare deformazione delle piccole articolazioni (dita fusi), accompagnata da atrofia muscolare, particolarmente pronunciata sul dorso delle mani. La sindrome articolare è solitamente accompagnata da mialgia persistente e miosite. L'esame radiografico rivela l'osteoporosi epifisaria principalmente nelle articolazioni delle mani e dei polsi; Solo nella poliartrite cronica e nelle deformità si osservano restringimenti degli spazi articolari, principalmente nelle articolazioni interfalangee della mano, meno spesso nelle articolazioni carpometacarpali e radiocarpali, assottigliamento delle placche subcondrali, piccole anomalie delle estremità articolari delle ossa con sublussazioni . Una biopsia della sinovia rivela una sinovite acuta o subacuta con una “scarsa” risposta cellulare, una significativa patologia nucleare e il rilevamento di corpi di ematossilina.

Pelle Sono colpite quasi con la stessa frequenza delle articolazioni. Le più tipiche sono le eruzioni cutanee eritematose sul viso nella zona delle arcate zigomatiche e della parte posteriore del naso (“farfalla”). Le eruzioni infiammatorie sul naso e sulle guance che ripetono la forma di una "farfalla" sono di grande importanza diagnostica e si osservano in diverse varianti, diverse per gravità e persistenza fenomeni infiammatori: 1) "farfalla" vascolare (vasculite) - rossore instabile, pulsante, diffuso con una tinta cianotica nella zona centrale del viso, che si intensifica se esposto a fattori esterni (insolazione, vento, freddo, ecc.) o eccitazione; 2) Eritema centrifugo tipo “a farfalla”.

Danni alle membrane sierose - Un segno della classica triade diagnostica (dermatite, artrite, polisierosite) - osservato in quasi 90 % Malato. Particolarmente comuni sono le lesioni della pleura, del pericardio e, meno comunemente, del peritoneo, solitamente sotto forma di sierosite secca o effusionale. In questo caso i versamenti sono piccoli e, nella loro composizione citologica, somigliano a quelli del processo reumatico. Le manifestazioni cliniche della sierosite sono comuni (dolore, sfregamento del pericardio, della pleura, ecc.), ma a causa della rarità di essudati massicci e della tendenza a scomparire rapidamente, sono facilmente visibili dai medici e possono essere diagnosticati retrospettivamente mediante aderenze pleuropericardiche oppure ispessimento della pleura costale, interlobare, mediastinica con esame radiografico. Esiste una pronunciata tendenza del processo infiammatorio nelle membrane sierose ai processi plastici con obliterazione delle cavità pleuriche e del pericardio. La peritonite fibrinosa limitata sotto forma di perisplenite, periepatite, solitamente rilevata all'autopsia, non è rara.

Danni al sistema cardiovascolareÈ molto caratteristico del LES e si osserva in vari stadi della malattia. Di solito vengono colpiti due o tre strati del cuore in successione. I sintomi più comuni sono la pericardite, che presenta una chiara tendenza alla recidiva e all'obliterazione del pericardio. Molto più spesso di quanto si pensasse si osserva un'endocardite verrucosa atipica (malattia di Liebman-Sachs) con danno alle valvole mitrale, tricuspide e aortica. Nel miocardio si osservano processi infiammatori o distrofici focali o (meno comunemente) diffusi. I segni di danno vascolare nel LES sono inclusi nelle caratteristiche del danno ai singoli organi. È possibile sviluppare la sindrome di Raynaud (molto prima che venga rilevato il quadro completo della malattia), danni ai tronchi arteriosi e venosi sia piccoli che grandi (endarterite, flebite).

Lesioni polmonari Possono essere associati alla malattia di base o ad un'infezione secondaria banale, solitamente pneumococcica. Lupus processo infiammatorio nei polmoni (polmonite) si sviluppa molto rapidamente o dura mesi. Nel suo decorso acuto, i pazienti sono disturbati da grave mancanza di respiro, tosse dolorosa, spesso secca o con espettorato macchiato di sangue difficile da separare; la cianosi del viso e degli arti è pronunciata. La percussione dei polmoni solitamente non riesce a rilevare alcun cambiamento. Durante l'auscultazione si sentono numerosi rantoli o crepitii insolitamente forti, a bolle sottili, su entrambi i lati nella parte centrale e inferiore. Le radiografie rivelano, di regola, piccoli cambiamenti sotto forma di rafforzamento e deformazione del modello polmonare, principalmente dovuti alla presenza di una componente vascolare, principalmente in sezioni medio-basse polmoni; A volte si possono rilevare ombre focali. Cambiamenti interstiziali cronici, infiammazione del tessuto connettivo perivascolare, peribronchiale e interlobulare con possibile coinvolgimento dei setti alveolari nel processo sono caratterizzati da mancanza di respiro lentamente progressiva con dati fisici minimi. Le radiografie in queste condizioni rivelano una struttura reticolare con un pattern polmonare accentuato, spesso un diaframma alto e un'atelettasia basale a forma di disco.

Danni al tratto gastrointestinale. Nel periodo acuto del LES, tutti i pazienti riferiscono anoressia e dispepsia, vaghi dolori addominali, diarrea, che sono probabilmente causati non solo da cambiamenti nel tratto gastrointestinale, ma anche da complessi schemi neuro-riflessi.

Un'attenzione particolare merita la sindrome del dolore addominale, che può essere causata dallo sviluppo di infarto splenico dovuto a vasculite splenica, disturbi vasomotori mesenterici, edema emorragico del mesentere e della parete intestinale con una sorta di ostruzione ricorrente intestino tenue in alcuni pazienti con ileite segmentale. In rari casi è possibile necrotico-ulcerativo(anche basato su un processo vascolare) che dà un quadro di stomatite aftosa, esofagite e gastroenterocolite (che talvolta porta alla perforazione dell'ulcera e alla peritonite batterica) o pancreatite. Spesso, soprattutto nella fase terminale, si osserva una sindrome addominale con irritazione del peritoneo (peritonismo) causata da apoplessia ovarica.

Danno ai reni(glomerulonefrite da lupus, nefrite da lupus) - classica nefrite da immunocomplessi, osservata nella metà dei casi, di solito durante la generalizzazione del processo, sullo sfondo di grave autoimmunizzazione; Solo raramente la malattia inizia con una patologia renale come la nefropatia della gravidanza o la sindrome nefrosica acuta. Esistono vari tipi di danno renale: sindrome urinaria isolata, nefritica e nefrosica; Negli ultimi anni è stata spesso osservata la sindrome pielonefritica, soprattutto in pazienti trattati con corticosteroidi e farmaci citotossici (azatioprina, ciclofosfamide). In generale, il quadro clinico della patologia renale corrisponde a quello generalmente noto. La sindrome urinaria si manifesta con lieve proteinuria (fino a 1 g/l), presenza di scarso sedimento urinario. Nelle sindromi nefritiche e nefrotiche si osservano sintomi di tipo misto: glomerulonefrite o sindrome nefrosica. Con la renografia con radioisotopi e altri metodi diagnostica funzionale, così come durante l'esame istomorfologico (immunomorfologico) di una biopsia renale, la nefrite da lupus viene rilevata molto più spesso rispetto ai metodi di ricerca puramente clinici. In caso di patologia renale in pazienti con sindrome articolare ricorrente, febbre e VES persistentemente aumentata, è necessario escludere la natura lupus della nefrite. Va ricordato che quasi un paziente su cinque con sindrome nefrosica è affetto da LES. La biopsia renale è della massima importanza per riconoscere la natura lupus della glomerulonefrite. I pazienti presentano una caratteristica combinazione di segni morfologici di danno al tessuto glomerulare stesso, al tessuto interstiziale e all'apparato tubulare. La presenza di corpi di ematossilina e il fenomeno del “wire loop” nei preparati è patognomonica. Uno studio immunomorfologico rivela la fissazione delle immunoglobuline e del complemento nella membrana basale glomerulare.

Danni alla sfera neuropsichica Espresso in misura diversa in molti pazienti in tutte le fasi della malattia. Già all'inizio si può spesso notare la sindrome astenovegetativa: debolezza, affaticamento, adinamia, irritabilità, umore depresso, mal di testa o sensazione di pesantezza alla testa, disturbi del sonno, aumento della sudorazione, ecc. Al culmine della malattia, insieme ad altre manifestazioni, si può osservare polineurite con dolore ai tronchi nervosi, diminuzione dei riflessi tendinei, sensibilità e parestesia. Mielite trasversa con disturbi pelvici, nei casi più gravi -te.

Di solito si verificano cambiamenti transitori nella sfera emotiva della psiche, umore depresso instabile o euforia, insonnia, diminuzione della memoria e dell'intelligenza. Sono possibili stati deliranti, allucinazioni uditive o visive, crisi epilettiformi, alterazione della capacità di giudizio, critiche, sopravvalutazione delle proprie capacità, ecc.

Nel valutare le cause di questi disturbi, soprattutto nella sfera emotiva, bisogna tenere presente che essi possono svilupparsi anche in connessione con l'uso della terapia con corticosteroidi (le cosiddette psicosi steroidee).

Danni al sistema reticoloistiocitario Caratterizzato dallo sviluppo di poliadenia (ingrossamento di tutti i gruppi di linfonodi) - molto frequente e, apparentemente, segno precoce generalizzazione del processo del lupus, nonché ingrossamento del fegato e della milza.

Lesioni epatiche Nel LES sono estremamente vari. Raramente si manifesta l'epatite lupus itterica, che clinicamente somiglia all'epatite virale acuta. In alcuni pazienti, l'ingrossamento del fegato può essere dovuto a insufficienza cardiaca con grave miocardite diffusa o cuore polmonare. Tuttavia, è molto più comune degenerazione grassa fegato, in cui si osserva esaurimento, tono della pelle grigio sporco, lingua rossa (ariboflavinosa), come se verniciata, instabilità dell'attività intestinale e un cambiamento significativo nei test epatici, in particolare un aumento simultaneo del contenuto di α2 e γ-globuline in il siero del sangue.

Fluire. Considerando la gravità dell'esordio della malattia e il grado di polisindromia periodo iniziale, velocità di progressione, risposta al trattamento con glucocorticosteroidi e durata complessiva della malattia, in base alla gravità del periodo iniziale della malattia, si distinguono 3 varianti del decorso del LES: acuto, subacuto e cronico.

Nel decorso acuto, la malattia di solito si sviluppa così improvvisamente che i pazienti possono indicare il giorno in cui è iniziata, febbre, poliartrite acuta, sierosite, la presenza di una “farfalla”. Le condizioni generali del paziente sono fortemente disturbate. Già nei successivi 3-6 mesi si può notare un modello polisindromico pronunciato con il coinvolgimento dei reni (di solito sotto forma di glomerulonefrite diffusa) e del sistema nervoso centrale (come laneurite). La durata della malattia nel decorso acuto è di 1 - 2 anni, tuttavia, con un trattamento di mantenimento costante con corticosteroidi, il periodo può essere esteso a 5 anni o più e alcuni pazienti sviluppano una remissione clinica stabile, consentendo l'interruzione del trattamento.

Nel decorso subacuto, la malattia esordisce gradualmente, con sintomi generali, artralgia, artrite ricorrente, lesione non specifica pelle. La natura ondulatoria del quadro clinico è particolarmente chiara e con ogni esacerbazione nuovi organi e sistemi sono coinvolti nel processo patologico; col tempo si sviluppa un quadro polisindromico, simile a quello osservato nel decorso acuto della malattia, con una significativa incidenza di glomerulonefrite diffusa ed encefalite.

In un decorso cronico, la malattia si manifesta per un lungo periodo di tempo come recidive separate di alcune sindromi: poliartrite ricorrente e (o) polisierosite, sindrome del lupus discoide, sindrome di Raynaud, malattia di Werlhof o sindrome epilettiforme. Con un lungo decorso della malattia, nel 5-10 anno di malattia possono comparire altre manifestazioni d'organo (polmonite, nefrite, ecc.). Ma anche in questo decorso è caratteristico il carattere polisindromico.

In base alla natura dei segni clinici, immunologici e morfologici, si distinguono 3 gradi di attività (Tabella 2).

Tabella 2. Caratteristiche cliniche e di laboratorio dei gradi di attività del processo patologico nel LES

	Livello di attività

Temperatura corporea	38°C o più	Meno di 38 ° CON	Normale
Perdita di peso	Espresso	Moderare
Disturbo trofico
Lesioni cutanee	Eritema sul viso (farfalla) E tipo eritema lupus	Eritema essudativo	Lesioni discoidali
Poliartrite	Acuto, subacuto	Subacuto	Artralgia deformante
Pericardite	Vypotnoy		Adesivo
Miocardite	Polifocale, diffusa	Focale	Cardiosclerosi distrofia miocardica
Endocardite	Danni a molte valvole	La sconfitta di uno (di solito Valvola mitrale
	Vypotnoy		Adesivo
Polmonite	Acuta (vasculite)	Cronico (intermedio)	pneumofibrosi
	Sindrome nevrotica	Nefritico o Sindrome urinaria	Cronico Glomerulonefrite
Sistema nervoso	Encefaloradicoloneurite	Encefaloneurite	Polinevrite
Emoglobina (g/l)			120 o più
VES (mm/ora)	45 o più
Fibrinogeno (g/l)
Albumina,%
Globuline,%
	5:1000 leucociti o più	1-2:1000 leucociti	Singolo o Nessuno
Antinucleare Fattore (crediti)	1:128 e superiori
Tipo bagliore		Omogeneo e tagliente	Omogeneo
Anticorpi contro nDNA (titoli)

Diagnosi. Quando si diagnostica il LES, si dovrebbe considerare quadro clinico, dati provenienti da studi di laboratorio, studi immunomorfologici su materiale bioptico dei reni e della pelle. Può essere utile nella pratica clinica criteri diagnostici, sviluppato dall'American Rheumatological Association (revisione 1982): 1) presenza di eritema sul viso (“farfalla”): 2) lupus discoide; 3) fotosensibilità; 4) ulcere orali 5) artrite; 6) sierosite; 7) danno renale (proteinuria -0,5 g al giorno, presenza di cilindri nelle urine); 8) disturbi neurologici (convulsioni o psicosi); 9) alterazioni del sangue: a) anemia emolitica, 6) conta leucocitaria - 4,0·109/l con due o più studi, c) linfopenia 1.500·109/l con due o più studi, d) trombocitopenia 100,0·109 /l; 10) disturbi immunologici (cellule LE, anticorpi anti-DNA, anticorpi anti-antigene Sm, reazione Wasserman falsa positiva); II) anticorpi antinucleari. Se sono presenti 4 criteri, la diagnosi di LES è affidabile. Tuttavia la diagnosi presenta notevoli difficoltà in caso di varianti peculiari del decorso (combinate o borderline con altre malattie del tessuto connettivo) su fasi iniziali malattie.

I dati di laboratorio hanno valore diagnostico, in particolare la determinazione di un gran numero di cellule LE e di anticorpi antinucleari ad alto titolo, che sono patognomonici per il LES.

Le cellule LE sono neutrofili maturi, nel cui citoplasma si trovano grandi inclusioni rotonde o ovali sotto forma di grumi amorfi omogenei, costituiti da DNA depolimerizzato e colorato di viola. Le cellule LE si trovano solitamente nel 70% dei pazienti affetti da LES e questa circostanza spiega il grande significato diagnostico di questo fenomeno. Allo stesso tempo, singole cellule LE possono essere osservate in altre malattie.

Grande importanza è attribuita alla rilevazione delle reazioni antinucleari, soprattutto a titoli “diagnostici” elevati. Tra questi ultimi vi sono gli anticorpi contro il DNA nativo, la desossiribonucleoproteina (complesso DNA-istone), contro i nuclei interi, determinati mediante immunofluorescenza, e l'antigene Sm; lupus anticoagulante e anticorpi contro la cardiolipina (sindrome da anticorpi antifosfolipidi).

Nel LES, il contenuto delle proteine totali nel plasma sanguigno (iperproteinemia) e delle sue frazioni cambia relativamente presto. Il contenuto delle globuline, in particolare delle γ-globuline, aumenta in modo particolarmente significativo. La frazione globulina contiene il fattore lupus, responsabile della formazione delle cellule LE, e altri fattori antinucleari.

Nella poliartrite cronica e nei gravi danni epatici si possono rilevare reazioni positive al fattore reumatoide (reazione di Waaler-Rose) o agglutinazione al lattice. Anche uno studio sul complemento sanguigno è informativo: una diminuzione del suo livello è solitamente correlata all'attività della nefrite da lupus. Quasi tutti i pazienti presentano una VES notevolmente aumentata, fino a 60-70 mm/h.

Più del 50% dei pazienti presenta leucopenia, che in alcuni casi raggiunge livelli elevati (fino a 1,2·109/l) con uno spostamento dell'emocromo verso promielociti, mielociti e giovani in combinazione con linfopenia (5-10% dei linfociti). . Molto spesso viene rilevata un'anemia ipocromica moderata, causata dall'ipoplasia della linea eritrocitaria o dal sanguinamento gastrico, renale e dall'insufficienza renale. In rari casi, si sviluppa anemia emolitica con ittero, reticolocitosi e reazione di Coombs positiva. Sono possibili trombocitopenia moderata e sindrome di Werlhoff. Negli ultimi anni, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi è stata spesso descritta nel LES cronico.

Trattamento Dà l'effetto migliore nelle fasi iniziali della malattia. Durante i periodi di esacerbazione del LES, cure ospedaliere; i pazienti devono ricevere un'alimentazione adeguata con quantità sufficienti di vitamine (in particolare dei gruppi B e C).

Nelle varianti iniziali subacute e croniche, principalmente articolari, del LES, vengono utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei a lungo termine fino alla regressione dei fenomeni infiammatori nelle articolazioni e alla normalizzazione della temperatura corporea.

Per il LES cronico con lesioni cutanee predominanti, si raccomanda l'uso a lungo termine di clorochina o delagil (Chingamin) alla dose di 0,25-0,5 g al giorno per 10-14 giorni, quindi 0,25 g una volta al giorno. Negli ultimi anni, nel trattamento della nefrite lupica diffusa, è stato utilizzato con successo Plaquenil 0,2 g 4-5 volte al giorno, in alcuni casi aumentando la dose a 0,4 g 3-4 volte al giorno ( effetti collaterali sono rari).

Il trattamento principale per il LES sono i farmaci glucocorticoidi, prescritti per l'esacerbazione della malattia, la generalizzazione del processo, la diffusione di quest'ultimo alle membrane sierose, al sistema nervoso, al cuore, ai polmoni, ai reni e ad altri organi e sistemi. Il prednisolone, che ha effetti collaterali relativamente lievi, è di grande importanza nel trattamento del LES. Triamcinolone e desametasone dovrebbero essere prescritti a pazienti con relativa resistenza al prednisolone o, se necessario, sfruttare la peculiarità della loro azione. Ad esempio, il triamcinolone è indicato per edema grave e pazienti in sovrappeso, poiché ha la capacità di ridurre l'edema e non provoca aumento di peso caratteristico del prednisolone. Per il trattamento a lungo termine di molti mesi e molti anni, questi farmaci si sono rivelati inadatti a causa dello sviluppo di una grave miopatia causata dal triamcinolone, della rapida insorgenza della sindrome di Cushing e dell'ipertensione arteriosa, che si verificano durante l'assunzione di desametasone.

L'efficacia del trattamento per il LES dipende da come vengono selezionate individualmente le dosi soppressive iniziali dei farmaci corticosteroidi. La scelta del farmaco e della sua dose è determinata da: 1) gravità del decorso: le dosi più elevate per il decorso acuto e l'esacerbazione decorso subacuto; 2) attività del processo patologico: 40-60 mg di prednisolone al giorno con III grado, 30-40 mg al giorno per il grado II e 15-20 mg al giorno per il grado 1; 3) patologia d'organo predominante (la terapia ormonale dovrebbe essere particolarmente soppressiva per la nefrite da lupus e le lesioni del sistema nervoso); 4) reattività legata all'età: nell'adolescenza e nella menopausa si manifestano rapidamente eccitabilità, insonnia e altri effetti collaterali. La dose iniziale di glucocorticosteroidi dovrebbe essere sufficiente per sopprimere in modo affidabile l'attività del processo patologico. Il trattamento con glucocorticosteroidi alla dose massima viene effettuato fino a un effetto clinico pronunciato (secondo indicatori di attività clinici e di laboratorio). Una volta ottenuto l'effetto, si riduce lentamente la dose dei farmaci ormonali, concentrandosi sullo schema proposto, in modo da prevenire sindromi da “astinenza o riduzione della dose”, ma rispettando lo stesso. principio di individualizzazione (Tabella 3).

Tabella 3. Schema approssimativo per ridurre le dosi di prednisolone quando si ottiene un effetto terapeutico

Prednisolone mg

I glucocorticosteroidi sono prescritti in combinazione con integratori di potassio, vitamine, trasfusioni di plasma e sangue e, se necessario, con farmaci anabolizzanti e altri mezzi sintomatici(diuretici, antipertensivi, ATP, cocarbossilasi, ecc.). Nel decorso acuto e subacuto del LES di terzo grado di attività, predominanza della patologia renale (sindromi nefrosiche e nefritiche) o del sistema nervoso centrale, nonché in presenza di segni di grave crisi lupus, glucocorticoidi della stessa All'inizio deve essere somministrato in dosi elevate (40-60 mg di prednisone o prednisone, 32 -48 mg di triamcinolone, 6-9 mg di desametasone). Se le condizioni del paziente non migliorano entro 24-48 ore, la dose del farmaco viene aumentata del 25-30%. Grandi dosi di corticosteroidi vengono somministrate per almeno 1-1,5 mesi (e per la nefrite da lupus - 3 mesi o più), quindi la dose viene ridotta lentamente secondo il regime raccomandato. Quando la dose viene ridotta, è necessario aggiungere la chinolina e altri agenti. Negli ultimi anni, con il grado di attività del LES III, soprattutto con gravi danni ai reni e al sistema nervoso centrale, inizia la terapia soppressiva con uso endovenoso grandi dosi di metilprednisolone - terapia a impulsi (1 g al giorno per 3 giorni), quindi passare al regime terapeutico soppressivo sopra descritto. La terapia pulsata è ben tollerata dai pazienti; le reazioni avverse (arrossamento del viso, aumento della pressione sanguigna, certa agitazione) scompaiono rapidamente dopo la fine dell'infusione endovenosa.

Con attività moderata del LES (grado II) all'inizio del decorso subacuto o dopo il trattamento con attività di grado III, la dose di corticosteroidi deve essere inferiore (prednisolone 30-40 mg, triamcinolone 24-32 mg, desametasone 3-4 mg al giorno). giorno).

A attività minima LES (grado I): solitamente 15-20 mg di prednisolone o un altro farmaco in una dose equivalente (12-16 mg di triamcinolone, 2-3 mg di desametasone) sono sufficienti per ottenere risultato positivo; poi la dose viene gradualmente ridotta fino al mantenimento. Il trattamento con farmaci corticosteroidi solitamente non può essere interrotto completamente a causa del rapido peggioramento della condizione, quindi è importante che la dose di mantenimento sia la minima necessaria per controllare lo stato della malattia. La dose di mantenimento dei corticosteroidi è solitamente di 5-10 mg, ma può essere più elevata.

In molti pazienti si sviluppano sintomi collaterali come cushingoide, irsutismo, ecchimosi, strie, acne, ma non richiedono una terapia aggiuntiva significativa. Le seguenti complicanze sono più pericolose: ulcera steroidea, esacerbazione dell'infezione focale, disturbi metabolismo minerale, psicosi, ecc. Al fine di prevenire complicazioni o controllare complicazioni già sviluppate, data l'importanza vitale della terapia a lungo termine, è necessario osservare determinate condizioni. Pertanto, per prevenire lo sviluppo di ulcere peptiche, si raccomanda ai pazienti di mangiare regolarmente; è necessario escludere piatti piccanti e irritanti; il cibo dovrebbe essere meccanicamente delicato; Si consiglia di utilizzare agenti alcalinizzanti, soprattutto nei casi di sintomi dispeptici sviluppati e antispastici (papaverina, noshpa, ecc.). In presenza di infezioni focali da streptococco e stafilococco o tubercolosi, la terapia antinfettiva deve essere inclusa nel trattamento complesso. Quando si prescrivono antibiotici, è necessario monitorare la sensibilità della flora microbica e la tollerabilità dei farmaci da parte dei pazienti. Se il paziente viene trovato tubercolosi focale, gli ormoni corticosteroidi dovrebbero essere prescritti in combinazione con farmaci antitubercolari (isotiazide, streptomicina, ecc.). Lo sviluppo di candidosi locale (mughetto, pielite) o generale (sepsi) non costituisce una controindicazione alla continuazione della terapia con glucocorticoidi a condizione che si assuma nistatina 500.000 unità 3-6 volte al giorno o levorina 500.000 unità 4-6 volte al giorno per 7 giorni e più sotto il controllo delle condizioni generali dei pazienti, l'isolamento in raschiamenti, colture di candida, reazioni di agglutinazione e precipitazione con antigene. In caso di complicanze infettive, la dose di farmaci corticosteroidi non solo non deve essere ridotta, ma a causa della soppressione temporanea della funzione della corteccia surrenale in alcuni pazienti soggetti a protezione antinfettiva affidabile, deve essere addirittura aumentata.

Per prevenire disturbi del metabolismo minerale e idrico (rilascio di potassio, calcio, fosforo e ritenzione di sodio e acqua), spesso accompagnati da edema, è necessario controllare il contenuto di potassio nel sangue. Nell'ipokaliemia si somministra cloruro di potassio per via orale, 1-2 g 3-4 volte al giorno, dopo averlo sciolto in acqua, solitamente fino a 5 g al giorno, oppure acetato di potassio (soluzione al 15%, 3-4 cucchiai al giorno).

La perdita di calcio e fosforo da parte dell'organismo si manifesta solitamente nel LES come osteoporosi diffusa e pertanto si consiglia di assumere steroidi anabolizzanti(ad esempio Nerobol 5 mg 3-4 volte al giorno per 3-4 settimane, ecc.).

Una indubbia controindicazione al trattamento continuato con corticosteroidi è la psicosi da steroidi o l’aumento delle convulsioni (epilessia). L'eccitazione (insonnia, euforia) non costituisce un'indicazione all'interruzione del trattamento. Questa condizione può essere alleviata con sedativi (valeriana, bromuri di mughetto in dosi standard), reserpina (0,25 mg 2-3 volte al giorno), aminazina (0,025 g durante la notte o sotto forma di soluzione al 2,5%, 1 ml per via intramuscolare).

Nonostante l’elevata efficacia dei glucocorticosteroidi, esistono ancora casi di LES grave, in cui la terapia di cui sopra è insufficiente. A tali pazienti vengono prescritti immunosoppressori (vedi) della serie alchilante (ciclofosfamide) o antimetaboliti (azatioprina).

Indicazioni per l'uso di immunosoppressori nel LES: 1) un alto grado di attività della malattia che coinvolge molti organi e sistemi nel processo, e c. caratteristiche renali (sia nella sindrome nefrosica che nefritica); sindrome renale occupa un posto speciale nelle indicazioni alla terapia immunosoppressiva; quindi, anche in assenza degli altri Segni clinici L'attività del LES, il danno renale richiede una somministrazione precoce, massiccia e a lungo termine di immunosoppressori a causa della genesi autoimmune della nefrite da lupus, gravi disturbi concomitanti dell'immunità umorale e cellulare; 2) la necessità di ridurre la dose “schiacciante” di corticosteroidi a causa di effetti collaterali pronunciati (rapido aumento di peso significativo, ipertensione arteriosa, diabete steroideo, grave osteoporosi, spondilopatia, ecc.) o a causa delle caratteristiche individuali dei pazienti (obesità costituzionale, periodi adolescenziali e menopausali).

Attualmente, la ciclofosfamide e l’azatioprina (Imuran) sono più comunemente utilizzate in dosi di 1-3 mg/kg (solitamente da 100 a 200 mg al giorno). Negli ultimi anni, quando si esegue la terapia pulsata con metipred, 1 g di ciclofosfamide viene aggiunto una volta al sistema, quindi il paziente viene trasferito all'azatioprina orale. In questo caso, i pazienti ricevono contemporaneamente da 10 a 40 mg di prednisolone al giorno (nei casi di glomerulonefrite diffusa con sindrome nefrosica). Il ciclo di trattamento con immunosoppressori in ospedale dura 2-2,5 mesi, quindi la dose viene ridotta al mantenimento (50-100 mg al giorno) e il trattamento viene continuato in regime ambulatoriale con monitoraggio regolare per molti mesi (fino a 3 anni) .

Le osservazioni hanno dimostrato che un effetto notevole quando si usano immunosoppressori si osserva dalla 3-4a settimana di trattamento, che richiede la combinazione di immunosoppressori citotossici con piccole dosi di corticosteroidi, specialmente nella poliartrite acuta, pleurite essudativa e pericardite, quando è richiesta una rapida azione antinfiammatoria. La terapia combinata può ottenere un effetto positivo con dosi piccole e medie di corticosteroidi.

I farmaci immunosoppressori sono efficaci per il LES nel 40-80% dei casi, a seconda del decorso della malattia e dei tempi del trattamento. È fermamente stabilito che nel decorso acuto del LES gli immunosoppressori dovrebbero essere prescritti il più presto possibile, senza aspettarsi l'effetto di una precedente terapia massiccia di corticosteroidi, soprattutto nei casi di trattamento di adolescenti e donne in menopausa, in cui la terapia massiva di corticosteroidi “soppressiva” la terapia produce le complicanze più gravi: spondilopatie con fratture vertebrali, necrosi asettica teste femorali. Alla 3-4a settimana di trattamento con immunosoppressori, le condizioni generali del paziente migliorano, i sintomi di artrite, pleurite, pericardite, cardite e polmonite diminuiscono; un po' più tardi (a 5-6 settimane), la VES e altri indicatori di attività infiammatoria e proteinuria diminuiscono; il sedimento urinario migliora, il livello del complemento sierico e il suo terzo componente (C3) si normalizzano. Lentamente e solo nel 50% dei pazienti, il titolo degli anticorpi anti-DNA diminuisce e le cellule LE scompaiono. I criteri di laboratorio per l'efficacia della terapia non sono stati ancora elaborati in modo sufficientemente chiaro.

Un miglioramento persistente (diminuzione dell'attività della malattia di almeno un gradino, stabilizzazione della nefrite da lupus, normalizzazione degli indicatori di attività infiammatoria, una chiara diminuzione dei titoli di anticorpi anti-DNA e scomparsa delle cellule LE) si osserva solo dopo 4-6 mesi di terapia, e l'esacerbazione della malattia può essere prevenuta solo dopo un ciclo di trattamento di molti mesi con dosi di mantenimento. Ecco perché trattamento dispensario pazienti affetti da LES e monitorarli con LES è obbligatorio.

Un chiaro criterio per l'efficacia della terapia immunosoppressiva è la scomparsa della resistenza ai corticosteroidi: la possibilità di ridurre la dose di corticosteroidi al minimo che consenta di mantenere l'effetto antinfiammatorio, oppure la possibilità di sospendere completamente questi farmaci.

Gli effetti collaterali degli immunosoppressori e le complicazioni durante il loro utilizzo sono associati ad un effetto citotossico sulle cellule attivamente proliferanti come midollo osseo, stomaco e intestino, follicoli piliferi, gonadi, ecc. Una diminuzione dell'attività del sistema immunocompetente è accompagnata dalla soppressione del sistema immunitario. sistema immunitario e una diminuzione della resistenza alle infezioni. L'effetto collaterale si manifesta con l'inibizione dell'ematopoiesi (leuco-, neutropenia, tromboeritrocitopenia), una tendenza all'infezione secondaria, disturbi dispeptici ecc. Il farmaco viene interrotto solo se si sviluppa infezione batterica e citopenia grave (contenuto leucocitario inferiore a 2,0 109/l, conta piastrinica inferiore a 100,0 109/l). In caso di complicanze ematologiche, contemporaneamente all'abolizione dei farmaci citostatici, la dose di corticosteroidi deve essere aumentata a 50-60 mg al giorno, e talvolta di più, fino al ripristino dell'emocromo iniziale. In caso di complicanze infettive viene effettuata una terapia antibiotica attiva. Altre complicazioni scompaiono quando si riduce la dose dell'immunosoppressore e si prescrive una terapia sintomatica (anche dopo l'alopecia totale, i capelli ricrescono).

La terapia complessa per i pazienti affetti da LES deve includere vitamine C e gruppo B in cicli della durata di 2-3 mesi, soprattutto durante i periodi di grave carenza vitaminica (inverno, primavera), nonché durante l'esacerbazione della malattia se è necessario aumentare le dosi di ormoni. Prescrivere una soluzione di vitamina B1 al 6%, 1 ml al giorno (30-40 iniezioni), 2,5% (20 iniezioni) o 5% (10 iniezioni), una soluzione di vitamina B6, 1 ml a giorni alterni, alternata con vitamina B12, 200 mcg (20 iniezioni). La vitamina B2 (riboflavina) viene somministrata per via orale alla dose di 0,02 g 3 volte al giorno per 1 mese, soprattutto con lo sviluppo di ariboflavinosi (stomatite angolare, lingua di lampone e così via.).

A causa del fatto che un certo numero di pazienti avverte dolore alle articolazioni e limitazione dei movimenti per un lungo periodo (principalmente a causa di sublussazioni), quando la viscerite attiva diminuisce, è possibile utilizzare la terapia fisica e il massaggio sotto il controllo delle condizioni e delle condizioni generali degli organi interni.

Si sconsiglia il trattamento fisioterapico e termale del LES. Spesso l'insorgenza della malattia o la sua esacerbazione è provocata dall'irradiazione UV delle articolazioni, dall'uso di bagni di radon e dall'insolazione.

Prevenzione Finalizzato a prevenire:

1) esacerbazioni e progressione della malattia e

2) l'insorgenza della malattia.

Per prevenire la progressione del LES, viene eseguita tempestivamente una terapia complessa adeguata e razionale, poiché solo con un trattamento precoce con corticosteroidi in dosi corrispondenti all'attività della malattia è possibile prevenire danni ai reni e al sistema nervoso centrale , che senza dubbio migliora la prognosi. Innanzitutto, il paziente deve essere convinto dell'opportunità di un trattamento continuo a lungo termine e del rispetto delle seguenti istruzioni:

1) consultare tempestivamente un medico se la propria salute cambia e sottoporsi a visite mediche periodiche;

2) accettare farmaci ormonali in una dose rigorosamente prescritta;

3) seguire una routine quotidiana che preveda 1-2 ore di sonno durante la giornata e una dieta povera di sale e carboidrati, ricca di proteine e vitamine;

4) non prendere il sole, non raffreddare eccessivamente;

5) evitare varie interventi chirurgici, vaccinazioni, somministrazione di vaccini, sieri (solo per indicazioni permanenti);

6) osservando il regime protettivo, non dimenticare un indurimento attento ed estremamente importante: esercizi mattutini, sfregamento con acqua tiepida, lunghe passeggiate all'aria aperta, esercizio non stancante;

7) in caso di riacutizzazione di infezione focale o intercorrente sono necessari riposo a letto, antibiotici e terapia desensibilizzante. Il trattamento dell'infezione focale deve essere persistente, prevalentemente conservativo. Solo se assolutamente necessario è possibile l'intervento chirurgico con dosi aumentate di glucocorticosteroidi e antibiotici;

8) per i pazienti con danni alla pelle, per proteggersi dai raggi solari, si consiglia di lubrificare il viso con crema “Luch” o unguenti fotoprotettivi prima di uscire, utilizzare pellicola fotoprotettiva, polvere con salol. Se il viso è rosso, lubrificare la pelle con unguenti a base di glucocorticosteroidi (prednisolone, desametasone).

È consigliabile raccomandare ai pazienti di tenere un diario su come si sentono e sulle dosi dei farmaci che utilizzano. In ciascun caso specifico, il medico deve redigere annualmente un'epicrisi graduale con una descrizione dettagliata delle condizioni del paziente durante l'anno: presenza di riacutizzazioni, precedenti infezioni intercorrenti e situazioni stressanti, capacità lavorativa, cambiamenti nel trattamento, dati provenienti da studi clinici e di laboratorio. Durante il periodo di trattamento ormonale, tutti i pazienti devono essere costantemente monitorati da un medico. Una volta raggiunta la remissione completa, i glucocorticosteroidi vengono interrotti, ma i pazienti devono essere monitorati per altri 2-3 anni. Ai pazienti viene somministrato un trattamento anti-ricaduta (chinolina e antistaminici, vitamine per via intramuscolare e orale) - una volta all'anno, nel periodo autunno-primavera.

Per prevenzione primaria le malattie, come i reumatismi, dovrebbero essere distinte in un gruppo di "minacciate". È necessario prima di tutto esaminare i parenti dei pazienti con LES. Se presentano anche uno solo dei seguenti sintomi - leucopenia persistente, aumento della VES, ipergammaglobulinemia, presenza di anticorpi anti-DNA, ecc. - è necessario raccomandare lo stesso regime protettivo dei pazienti affetti da LES. Queste persone dovrebbero anche evitare l'eccessiva esposizione al sole e l'ipotermia; Per loro sono controindicate vaccinazioni, fangoterapia, ecc.

Particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti con lesioni cutanee isolate (lupus discoide). In questi casi, per evitare la generalizzazione del processo, non è possibile effettuare l'irradiazione UV, il trattamento con preparati auriferi, il trattamento termale, ecc.

Previsione Il LES è migliorato significativamente negli ultimi anni. Con il riconoscimento precoce e un adeguato trattamento sistematico, è possibile ottenere la remissione nel 90% dei pazienti e prolungare l’aspettativa di vita per molti anni. Tuttavia, nel 10% dei pazienti, soprattutto con nefrite lupica precoce, la prognosi rimane sfavorevole.

Rebrov A.P.
MD Prof., Capo del Dipartimento di Terapia Ospedaliera, Facoltà di Medicina, Stato di Saratov Università di Medicina(SSMU).

Lupus eritematoso sistemico è una malattia che si sviluppa sulla base di un'imperfezione geneticamente determinata dei processi immunoregolatori, che porta alla formazione di un'infiammazione del complesso immunitario, che provoca danni a molti organi e sistemi.

L'incidenza del LES è di 4-250 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. Negli Stati Uniti, l’incidenza annuale del LES è di 50-70 nuovi casi per 1 milione di abitanti.

Più del 70%. La malattia si manifesta all'età di 14-40 anni, il picco di incidenza si verifica a 14-25 anni. Il rapporto tra donne e uomini va da 8:1 a 10:1, tra i bambini - 3:1.

Eziologia

Il ruolo scatenante dei virus contenenti RNA e lenti (retrovirus):
1. formazione di anticorpi contro virus contenenti DNA e RNA,
2. la presenza di inclusioni citoplasmatiche paramixovirali,
3. la presenza di strutture tubuloreticolari nell'epitelio e all'interno dei linfociti,
4. inclusioni del tipo C-oncornovirus nelle biopsie renali e cutanee.

Senso:
1. fattori genetici (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. fattori endocrini (effetto degli estrogeni),
3. fattori ambientali (radiazioni ultraviolette, esposizione a infezioni batteriche e virali, farmaci).

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia da immunocomplessi caratterizzata dalla produzione incontrollata di anticorpi che formano immunocomplessi che causano vari segni malattie.

Le CEC si depositano nello strato subendoteliale della membrana basale dei vasi sanguigni in molti organi.

Il luogo di fissazione dei depositi (pelle, reni, plesso coroideo, membrane sierose) è determinato da parametri dell'antigene o dell'anticorpo come dimensione, carica, configurazione molecolare, classe di immunoglobuline, ecc.

Quadro clinico
Le lesioni cutanee sono molto diverse, nel 20-25% la sindrome cutanea è il segno iniziale della malattia, nel 60-70% compare su diverse fasi malattie.

Esistono 28 varianti di alterazioni cutanee nel LES, da macchie eritematose a gravi eruzioni bollose.

Danni alle articolazioni e ai tessuti periarticolari - artralgia nel 100% dei pazienti, tendiniti, tendovaginiti, necrosi ossea asettica - nel 25% dei pazienti.

Mialgia - nel 35-45% dei pazienti.

Danno polmonare:
1. nel 50-80% - pleurite secca e versata,
2. vasculite,
3. polmonite.

Danni al cuore e ai vasi sanguigni
1. pericardite - spesso secca, versamento,
2. miocardite,
3. endocardite - molto spesso valvola mitrale, anche aortica, tricuspide,
4. arterie di medio e piccolo calibro,
5. aorta e suoi rami,
6. trombosi dei grandi vasi delle estremità,
7. tromboflebite

Danni al tratto gastrointestinale e al fegato - nel 50% dei casi:

Danno all'esofago - 10-15%, ischemia della parete dello stomaco e dell'intestino, epatomegalia - 25-50%.

Danno ai reni

Nefrite lupica: forme attive
1. rapidamente progressivo,
2. nefrite con sindrome nefrosica,
3. nefrite con sindrome nefritica grave

Nefrite con sindrome urinaria minima

Danni al sistema nervoso
1. vasculopatia - 65%,
2. trombosi e vera vasculite - 15%,
3. attacchi cardiaci ed emorragie,
4. danno agli anticorpi e al complesso immunitario

Manifestazioni cliniche:
1. mal di testa,
2. disturbi mentali
3. danni ai nervi cranici e periferici,
4. convulsioni,
5. disturbi visivi,
6. disturbi transitori circolazione cerebrale.

Ricerca di laboratorio
1. Celle LE: 50-80%,
2. anticorpi antinucleari,
3. anticorpi contro il DNA a doppio filamento - 50%,
4. anticorpi contro il DNA a filamento singolo - 60-70%.
Anemia normocitica e normocromica, leucopenia, linfocitopenia, trombocitopenia.

Classificazione del LES
Variante ovviamente: acuta, subacuta, cronica,

Grado di attività: I - minimo, II - moderato, III - alto

Criteri per la diagnosi del lupus eritematoso sistemico (Associazione Americana di Reumatologia, 1982.).

Eritema sulle guance, sulle protuberanze malari, Lesioni discoidi del lupus, Fotosensibilità, Ulcere nella bocca o nel naso, Artrite non erosiva, Pleurite o pericardite, Proteinuria persistente superiore a 0,5 g al giorno o alterazioni del sedimento urinario, Convulsioni e psicosi , Anemia emolitica o leucopenia o trombocitopenia, presenza di cellule LE o anticorpi anti-DNA o anticorpi SM o reazione Wasserman falsa positiva, presenza di ANF.

La presenza di 4 segni rende la diagnosi affidabile.

Per stabilire la diagnosi di LES sono di grande importanza la giovane età, il sesso femminile, la febbre persistente, la significativa e rapida perdita di peso corporeo e l'aumento della caduta dei capelli.

Trattamento del lupus eritematoso sistemico

Lupus eritematoso sistemico (LES) - malattia autoimmune, la cui patogenesi si basa su difetti dell'immunoregolazione, che portano ad un'iperproduzione incontrollata di autoanticorpi contro i componenti dei propri tessuti e allo sviluppo di un'infiammazione cronica che colpisce molti organi e sistemi.

I seguenti sono usati per trattare il LES:
1. Metodi di base della terapia patogenetica,
2. Metodi di terapia intensiva,
3. Ulteriori metodi di terapia patogenetica,
4. Aiuti

Indicazioni assolute al trattamento con glucocorticosteroidi per il LES:
1. Alta attività infiammatoria,
2. Danni agli organi interni, principalmente nefrite,
3. Danni al sistema nervoso centrale,
4. Disturbi ematologici.

La dose prevalente di prednisolone è di 1-1,5 mg/kg al giorno, in media circa 60 mg/die, per 4-8 settimane con una riduzione graduale a una dose di mantenimento di 5-10 mg/die, da assumere per un lungo periodo. tempo, spesso per tutta la vita, il passaggio da una dose di prednisolone di 60 mg/giorno a una dose di 35-40 mg/giorno richiede 3 mesi e a una dose di 15-20 mg/giorno - 6 mesi.

Principali farmaci per il trattamento del LES

Glucocorticosteroidi per somministrazione orale . Quelli più comunemente usati sono il prednisolone, il metilprednisolone (metipred, medrol), sono usati raramente o, in alternativa, il triamsinolone.

Glucocorticosteroidi per somministrazione endovenosa (terapia del polso). I più comunemente usati sono il metilprednisolone (metipred, solumedrol, urbazone).

Immunosoppressori. I più comunemente usati sono la ciclofosfamide (ciclofosfamide), l'azatioprina (imuran). Raramente usato o in alternativa: clorambucile (clorbutina), metotrexato, ciclosporina A (Sandimmune).

Derivati dell'amminochinolina . Il più comunemente usato è l’idrossiclorochina (Plaquenil). Sono usati raramente o in alternativa: clorochina (Delagil).

Regimi di utilizzo dei farmaci di base per il trattamento del LES

Prednisolone per via orale.
1. terapia soppressiva - 1-1,5 mg/kg/giorno (in media 50-60 mg/giorno) 4-8 settimane,
2. terapia di mantenimento - 5-10 mg/giorno (10-15 anni, spesso per tutta la vita).

Metilprednisolone per via endovenosa.
1. terapia soppressiva - 500-1000 mg secondo il regime di terapia intensiva,
2. terapia di mantenimento - 500-1000 mg una volta al mese (fino a 24 mesi).

Ciclofosfamide per via endovenosa.
1. terapia soppressiva - 500 mg una volta alla settimana per 4 settimane o 1000 mg 1-2 volte con terapia di combinazione o 200 mg a giorni alterni 10 volte (fino a una dose totale di 2000 mg al mese).
2. terapia di mantenimento: 1.000 mg una volta al mese per 6 mesi, quindi 200 mg una volta alla settimana con intervallo crescente tra le iniezioni (fino a 5 anni).

Azatioprina
1. terapia soppressiva - 100-150 mg/giorno,
2. terapia di mantenimento - 50-100 mg/giorno (fino a 5 anni).

Idrossiclorochina.
1. terapia soppressiva - 600 mg/giorno,
2. terapia di mantenimento - 200-400 mg/giorno (a lungo termine, spesso per tutta la vita).

Terapia intensiva del lupus eritematoso sistemico

Principali indicazioni per l'uso della terapia del polso:

Nefrite lupica attiva (soprattutto con sindrome nefrosica, ipertensione arteriosa, rapido aumento dei livelli di creatinina), danno acuto grave al sistema nervoso centrale (meningoencefalite,, mielite trasversa), Crisi ematologica, trombocitopenia profonda, necrotica ulcerosa vasculite cutanea, Vasculite polmonare, Elevata attività della malattia, resistente alla terapia.

Il principale metodo di terapia intensiva per il lupus eritematoso sistemico - terapia pulsata - viene effettuato con metilprednisolone alla dose di 500-1000 mg/giorno per via endovenosa.

Dosi inferiori a 1.000 mg di metilprednisolone al giorno vengono utilizzate con un aumentato rischio di effetti collaterali - nei pazienti anziani, in presenza di elevata ipertensione arteriosa, grave insufficienza cardiaca, ecc.

Il desametasone viene utilizzato meno frequentemente alla dose media di 100-150 mg al giorno secondo vari regimi.

Si consiglia di utilizzare i seguenti schemi:

Somministrazione mensile di 1000 mg di metilprednisolone per 1 anno, terapia pulsata combinata (con l'aggiunta di 1000 mg di ciclofosfamide), entrambe di tre giorni e programma per un anno.

Le tecniche di terapia intensiva più comuni:

Terapia classica a impulsi di 1.000 mg di metilprednisolone al giorno per via endovenosa per 3 giorni consecutivi (3.000 mg per ciclo), somministrazione e.v. di dosi ridotte di metilprednisolone (250-500 mg/giorno) fino al raggiungimento di una dose totale di circa 3.000 mg per ciclo, Somministrazione endovenosa mensile di 1.000 mg di metilprednisolone per 6-12 mesi, Terapia pulsata combinata IV 1.000 mg di metilprednisolone per 3 giorni consecutivi + 1.000 mg di ciclofosfamide il 1° o 2° giorno (metilprednisolone e ciclofosfamide vengono somministrati in sequenza), Somministrazione e.v. mensile di 1.000 mg metilprednisolone + 1000 ciclofosfamide per 12 mesi, somministrazione mensile IV di 1000 mg di ciclofosfamide per 12 mesi.

Non è raccomandato ridurre la dose di prednisolone orale immediatamente dopo la terapia pulsatile con glucocorticosteroidi (è possibile la sindrome da astinenza temporanea).

Ulteriori metodi di terapia patogenetica per il LES

La plasmaferesi è il metodo di scelta in condizioni acute e con attività della malattia e resistenza alla terapia estremamente elevate.

La plasmaferesi viene eseguita in un ciclo di 3-6 procedure a giorni alterni o 2 volte a settimana, nonché in modo programmatico - una volta al mese ogni mese per un anno o più e, per evitare la sindrome da rimbalzo, è sempre combinata con successiva somministrazione endovenosa di glucocorticoidi e ciclofosfamide.

Sincrono terapia intensiva: esecuzione di un ciclo di plasmaferesi (3-6 procedure) seguito da terapia pulsata combinata con glucocorticoidi e ciclofosfamide.

Immediatamente dopo la prima procedura di plasmaferesi, viene eseguita la somministrazione sequenziale di 1000 mg di metilprednisolone e 1000 mg di ciclofosfamide; dopo ripetute sessioni di plasmaferesi, durante un ciclo di trattamento, viene somministrato per via endovenosa solo metilprednisolone alla dose di 500-1000 mg.

La terapia intensiva sincrona può essere eseguita anche mensilmente per 12 mesi o più.

Somministrazione endovenosa di immunoglobuline (sandoglobulina, immunoglobulina umana normale): blocco dei recettori FC e sintesi di autoanticorpi FC-dipendente, attività antiidiotipica, modulazione dell'attività dei linfociti T e sintesi di citochine, cambiamenti nella struttura e solubilità degli immunocomplessi circolanti.

L'uso di immunoglobuline per via endovenosa è il metodo di scelta per la trombocitopenia grave persistente e la resistenza alla terapia per la nefrite da lupus. Si consiglia di somministrare il farmaco alla dose di 400-500 mg/kg al giorno per 3-5 giorni consecutivi. poi una volta al mese per 6-12 mesi.

Ciclosporina A - il meccanismo d'azione nel LES è associato all'inibizione della sintesi dell'interferone alfa ed è in grado di sopprimere l'espressione del ligando CD40 sulla membrana dei linfociti T.

Per il LES si utilizzano basse dosi di ciclosporina A (meno di 5 mg/kg/die, più spesso 2-2,5 mg/kg/die). Dimostrato efficace nella lupusnefrite (effetto antiproteinurico pronunciato) e nella trombocitopenia. anemia e leucopenia, manifestazioni cutanee del LES, polisierosite e artrite refrattarie alla terapia. Durante la terapia con ciclosporina A, il livello di anticorpi anticardiolipina e antipiastrinici diminuisce.

Ciclosporina A- un farmaco alternativo di seconda linea per l'intolleranza e l'inefficacia dei glucocorticosteroidi e dei citostatici. La ciclosporina A può essere prescritta durante la gravidanza.

Miofetile Micofelato(Cellcept) è un immunosoppressore selettivo. Il composto attivo, l'acido micofenolico, è un inibitore non competitivo dell'enzima che limita la velocità di sintesi dei nucleatidi della guasina e presenta attività citostatica piuttosto che citotossica.

Un effetto antiproliferativo più pronunciato contro i linfociti T e B, ha un effetto antiproliferativo contro le cellule mesangiali dei reni e sopprime la formazione di anticorpi.

Nei pazienti affetti da LES con danno renale, rappresenta un'alternativa all'azatioprina e alla ciclofosfamide con una migliore tollerabilità.

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