Sindrome fosfolipidica durante il trattamento della gravidanza. Sindrome da anticorpi antifosfolipidi e gravidanza

Anti sindrome fosfolipidica, abbreviato anche in APS, fu descritto per la prima volta solo circa quaranta anni fa dal medico londinese Graham Hughes. A volte l'APS è chiamata sindrome di Hughes (o Enorme, a seconda della traduzione del cognome).

La patologia è associata a processi autoimmuni, che non sempre possono essere adeguatamente regolati. Qual è il pericolo della sindrome da anticorpi antifosfolipidi? Nell'aumentare la formazione di trombi nei vasi sanguigni (sia venosi che arteriosi). Comprendi i pericoli dei coaguli di sangue.

Un'altra caratteristica della sindrome è che le donne sono più spesso colpite da questa patologia. E questo vale soprattutto per l’età riproduttiva (20 – 40 anni). L'aumento della formazione di trombi influisce negativamente sul processo di gravidanza e può provocarne l'interruzione prematura con l'eventuale morte del feto.

• Disturbo del sistema emostatico.
• Aggregazione (incollaggio) delle piastrine.
• Cambiamenti nelle pareti dei vasi sanguigni.
• Blocco dei vasi sanguigni di varie dimensioni.

Si ritiene che l'APS sia la principale causa di trombofilia immunitaria e la base di gravi patologie ostetriche.

L'obiettivo principale della sindrome da antifosfolipidi sono i fosfolipidi, uno dei componenti principali delle membrane delle cellule del sangue, dei vasi sanguigni e del tessuto nervoso. Sono anche responsabili del trasporto degli acidi grassi, dei grassi e del colesterolo.

Quei fosfolipidi che sono localizzati in membrane cellulari ah occupano un posto importante nel processo di coagulazione del sangue. Tali fosfolipidi agiscono come antigeni. Sono diversi nella loro struttura e capacità di formare una risposta immunitaria, che li divide in due gruppi principali e più comuni:

• Neutro.
• Anionico (con carica negativa).

A tali componenti cellulari e tissutali, quando la risposta immunitaria fallisce, vengono prodotti anticorpi antifosfolipidi (APLA): questi sono marcatori sierologici della sindrome antifosfolipidica, che sono un gruppo eterogeneo di anticorpi che differiscono per specificità.

In base ai metodi di rilevamento, esistono due tipi principali di anticorpi:

• , che viene identificato mediante test di coagulazione fosfolipidi-dipendenti. Rappresentato dalle immunoglobuline G o M.
• Anticorpi prodotti per:
  • Cardiolipina – rappresentata dalle immunoglobuline delle classi G, M, A.
  • Fosfatidilserina.
  • Fosfatidilcolina.
  • Fosfatidiletanolammina.
  • Acido fosfatidilico.
  • Glicoproteina Beta-2 – 1.
  • Annessina V.
  • Protrombina.

Una diagnosi come APS e la sua identificazione sono caratterizzate da un graduale aumento tra la popolazione, che indica, nonostante i moderni metodi di trattamento, la gravità della patologia.

Quanto è comune?

Il vero APS non è comune. Non è possibile fornire dati accurati sull'epidemiologia di questa malattia, poiché i principali anticorpi - il lupus anticoagulante e gli anticorpi contro la cardiolipina - si trovano in popolazioni sane sotto l'influenza di varie cause.

È possibile stimare approssimativamente il numero di casi di sindrome antifosfolipidica utilizzando i seguenti indicatori:

• Anticorpi cardiolipina in persone sane riscontrabile nel 4% della popolazione.
• L'anticoagulante lupico può essere presente anche nel siero di una persona assolutamente sana.
• In situazioni come l'assunzione di farmaci psicotropi, contraccettivi orali, presenza di infezione da HIV, epatite, patologia oncologica, l'APLA può essere presente nel sangue, ma ciò non indica la presenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi.
• Tra tutti i pazienti con diagnosi di APS, fino al 50% dei casi è affetto da sindrome antifosfolipidica primaria.
• Nelle donne con patologia ostetrica, che è accompagnato da aborti spontanei, l'APS viene diagnosticato nel 42% dei casi.
• Con la sindrome antifosfolipidica accertata nelle donne in età riproduttiva, l'incidenza della patologia del concepimento, della gravidanza e della natimortalità raggiunge il 90%.
• Nelle donne sotto i 50 anni che hanno sviluppato un ictus, il 40% ha confermato una connessione con la presenza di anticorpi antifosfolipidi.
• In presenza di trombosi venosa gli anticorpi antifosfolipidi vengono rilevati nel 10% dei casi.

In generale, la sindrome da antifosfolipidi secondaria ha una probabilità fino a 9 volte maggiore di essere diagnosticata nelle donne, poiché sono più suscettibili a sviluppare malattie del tessuto connettivo.

Importante! Purtroppo gli ultimi dati epidemiologici non sono incoraggianti, poiché solo pochi anni fa, secondo stime approssimative, la frequenza dell'APS non superava il 5%. Ora questa cifra si avvicina con sicurezza al 10%.

Uno dei fattori di successo nel trattamento di questa malattia è la corretta classificazione della patologia riscontrata, che in futuro consentirà di selezionare le tattiche corrette per la gestione del paziente.

Classificazione

• Sindrome antifosfolipidica primaria.
• Secondario, che si verifica nei seguenti casi:
  • Patologia autoimmune.
  • Malattie reumatiche.
  • Tumore maligno.
  • Fattori infettivi.
  • Altri motivi.

Tra le altre forme ci sono:

• Catastrofico – caratterizzato da un esordio improvviso, un rapido collasso di organi e sistemi a causa di una trombosi massiccia.
• Microangiopatie come trombocitopenia, porpora trombotica, sindrome emolitico-uremica (caratterizzata da tre segni principali: trombocitopenia, anemia emolitica, insufficienza renale acuta), sindrome HELLP (una complicanza durante la gravidanza normale nel 2o e 3o trimestre con sviluppo di emolisi grave, danno epatico, trombocitopenia, trombosi).
• Ipotrombinemia.
• DIC – sindrome.
• Combinazioni di sindrome da anticorpi antifosfolipidi con vasculite.
• La sindrome di Sneddon è una patologia vascolare di origine non infiammatoria, in cui si notano trombosi ricorrenti dei vasi della testa, Livedo reticularis e ipertensione arteriosa.

A seconda dei dati sierologici si distinguono i seguenti tipi di APS:

• Sieropositivo: gli anticorpi anticardiolipina vengono rilevati con/senza lupus anticoagulante.
• Sieronegativo:
  • Vengono determinati gli anticorpi contro i fosfolipidi che interagiscono con la fosfatidilcolina.
  • Anticorpi contro i fosfolipidi che interagiscono con la fosfatidiletanolamina.

Tutte le condizioni patologiche di cui sopra hanno le proprie cause, la cui identificazione è estremamente importante per comprendere la situazione che si è verificata e cosa dovrebbero fare successivamente il medico e il paziente.

Ragioni per lo sviluppo

I fattori eziologici dell’APS non sono ancora ben compresi. Le principali cause sospette dello sviluppo della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono attualmente considerate:

• Processi autoimmuni.
• Infezioni batteriche.
• Agenti patogeni virali.
• Predisposizione genetica.
• Malattie oncologiche.
• Lesioni del sistema nervoso centrale.
• Trattamento a lungo termine con interferoni, farmaci come isoniazide, idralazina, contraccettivi orali e vari farmaci psicotropi.

Ognuna di queste ragioni innesca una serie di cambiamenti patologici nel corpo, che portano inevitabilmente alla trombosi e al danno multiorgano.

Meccanismi di sviluppo

Sia le cause che i meccanismi di sviluppo dell'APS non sono stati sufficientemente studiati. Ma, secondo le conclusioni di molti ricercatori, una sintesi
gli anticorpi antifosfolipidi non possono portare a patologie significative del sistema emostatico.

Pertanto, attualmente esiste una teoria del “doppio colpo”, la cui essenza è:

• Livelli elevati di anticorpi antifosfolipidi creano le condizioni per lo sviluppo di processi patologici di coagulazione: questo è il cosiddetto primo colpo.
• Sotto l'influenza dei mediatori, si innesca la formazione di un coagulo di sangue e di una trombosi, che aggrava ulteriormente l'attivazione delle reazioni di coagulazione del sangue, precedentemente causate dall'APLA, che è il secondo colpo.

In questo caso, gli anticorpi antifosfolipidi formano complessi con le proteine ​​del sistema di coagulazione, che sono altamente sensibili ai fosfolipidi situati sulle membrane cellulari.

Ciò porta non solo all’interruzione delle funzioni dei fosfolipidi, ma anche alla perdita della capacità di queste proteine ​​di fornire processo normale coagulazione. Ciò, a sua volta, porta a ulteriori "fallimenti": gli APLA sono in grado di provocare un segnale intracellulare, che porta alla trasformazione delle funzioni delle cellule bersaglio.

Importante! Gli anticorpi antifosfolipidi colpiscono non solo i fosfolipidi, ma anche le proteine ​​coinvolte nei processi di coagulazione del sangue. Ciò comporta un malfunzionamento nel processo di coagulazione del sangue. Inoltre, l’APLA “invia” un segnale alle cellule, che porta a danni agli organi bersaglio.

È così che inizia il processo di formazione della trombosi dei vasi arteriosi e venosi, la base patogenetica della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, in cui i meccanismi principali sono i seguenti:

• Per garantire i normali processi anticoagulanti, è necessario il pieno funzionamento delle proteine ​​C e S. Gli APLA hanno la capacità di sopprimere le funzioni di queste proteine, garantendo la formazione senza ostacoli di coaguli di sangue.
• Con la trombosi vascolare già sviluppata, c'è una violazione tra i fattori che forniscono il restringimento e la dilatazione dei vasi sanguigni.
• L'aumento della produzione e l'aumento della concentrazione del principale vasocostrittore TxA2 porta all'attivazione di altri componenti vasocostrittori e sostanze che causano la coagulazione del sangue. Uno dei componenti principali è l'endotelina-1.

Pertanto, dall'esordio della malattia fino alla comparsa dei primi segni clinici della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, compaiono le seguenti reazioni patologiche:

• Gli anticorpi antifosfolipidi danneggiano le cellule endoteliali vascolari. Ciò riduce la produzione di prostaciclina, che dilata i vasi sanguigni e impedisce alle piastrine di aderire tra loro.
• L'attività della trombomodulina, una proteina che ha un effetto antitrombotico, viene inibita.
• La sintesi dei fattori della coagulazione viene inibita, inizia la produzione e vengono rilasciate sostanze che portano all'aggregazione piastrinica.
• L'interazione degli anticorpi con le piastrine stimola ulteriormente la formazione di sostanze che portano anche alla loro aggregazione e alla successiva morte delle piastrine con sviluppo di trombocitopenia.
• Il livello degli agenti anticoagulanti nel sangue diminuisce gradualmente e l'effetto dell'eparina si indebolisce.
• Il risultato di ciò è la comparsa di elevata viscosità del sangue, la formazione di coaguli di sangue nei vasi di qualsiasi calibro e posizione, lo sviluppo di ipossia d'organo e lo sviluppo di sintomi clinici.

Tali reazioni in diversi stadi portano a manifestazioni cliniche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Sintomi dell'APS

I segni più comuni tipici della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono:

• Trombosi vascolare.
• Patologia ostetrica.

A seconda del tipo di trombosi, si sviluppano i sintomi della malattia:

• Venoso – il massimo specie comuni APS, in particolare patologia degli arti inferiori. La malattia molto spesso inizia con un tale segno. Quasi il 50% dei pazienti viene diagnosticato con embolia polmonare. I processi patologici nei vasi portali, superficiali e renali sono registrati meno frequentemente. È importante che la sindrome antifosfolipidica sia al secondo posto nelle cause dello sviluppo della sindrome di Budd-Chiari, in cui si verifica l'ostruzione delle vene del fegato, con conseguente alterazione del deflusso sanguigno e ristagno venoso.
• Arterioso: diagnosticato meno frequentemente di quello venoso. La principale manifestazione di questo processo è lo sviluppo di disturbi circolatori periferici, ischemia e attacchi cardiaci. La localizzazione più comune di questa patologia è il cervello, un po' meno spesso – le coronarie.

Una delle caratteristiche della sindrome da anticorpi antifosfolipidi è l'alto rischio di recidiva di tutti i tipi di trombosi.

Poiché i sintomi dell'APS sono diversi, sarà più facile immaginarlo sotto forma di lesioni dei singoli sistemi:

1. Il danno al sistema nervoso centrale è la manifestazione più comune e pericolosa della sindrome da anifosfolipidi. Manifestato dallo sviluppo delle seguenti patologie:
   • Attacchi ischemici transitori ed encefalopatia.
   • Ictus ischemici.
   • Sindrome epilettica.
   • Corea.
   • Sclerosi multipla.
   • Emicrania.
   • Mielite.
   • Ipertensione endocranica.
   • Amnesia transitoria.
   • Perdita dell'udito.
   • Ipertonicità di tipo parkinsoniano.
   • Compromissione della vista fino alla completa perdita.
   • Psicosi.
   • Demenza.
   • Depressione.
2. Danni al sistema cardiovascolare, che si manifestano sotto forma di:
   • Trombosi delle grandi arterie coronarie.
   • Infarto miocardico.
   • Trombosi intracardiaca.
   • Stenosi ripetuta dopo bypass aortocoronarico e angioplastica percutanea.
   • Insufficienza/stenosi di una qualsiasi delle valvole cardiache.
   • Fibrosi, ispessimento, calcificazione dei lembi valvolari.
   • Cardiomiopatia ischemica.
   • Ipertensione arteriosa.
   • Ipertensione polmonare.
   • Sindrome dell'arco aortico.
   • Aterosclerosi.
3. Danno ai reni:
   • Proteinuria asintomatica.
   • Sindrome nevrotica.
   • Insufficienza renale acuta.
   • Ipertensione renale.
   • Insufficienza renale.
   • Ematuria.
   • Infarto renale.
4. Lesioni polmonari:
   • Emboli.
   • Infarto polmonare.
   • Ipertensione polmonare.
   • Speziato problema respiratorio– sindrome dell’adulto.
   • Emorragie all'interno degli alveoli.
   • Trombosi dei vasi sanguigni a vari livelli.
   • Alveolite fibrosante.
   • Sindrome cardiopolmonare postpartum, i cui sintomi principali sono pleurite, mancanza di respiro, aumento della temperatura corporea e sviluppo di infiltrati nei polmoni.
   • Danno prolungato ai vasi polmonari di origine non infiammatoria.
5. Danni al tratto digestivo:
   • Lesioni ischemiche e necrotiche di qualsiasi parte degli organi digestivi, che portano allo sviluppo di sanguinamento.
   • Mal di stomaco.
   • Necrosi, perforazione dell'esofago.
   • Grandi lesioni ulcerative insolite dello stomaco e del duodeno.
   • Colecistite acuta.
   • Processi occlusivi della milza con danno predominante alle vene.
6. Danno surrenale:
   • Infarto emorragico bilaterale.
   • Tromboembolia vascolare.
7. Danno al fegato:
   • Sindrome di Budd-Chiari.
   • Ipertensione portale.
   • Malattia veno-occlusiva epatica.
   • Iperplasia nodulare del fegato.
   • Infarti epatici, soprattutto durante la gravidanza.
   • Epatite.
8. Danni alla pelle:
   • Livedo reticularis.
   • Ulcere di varie dimensioni.
   • Porpora.
   • Pustole.
   • Eritema palmare e plantare.
   • Noduli.
   • Cancrena delle dita delle mani e dei piedi.
   • Necrosi cutanea superficiale.
   • Emorragie nel letto ungueale.
   • Tromboflebiti delle vene safene.
   • Lesioni papuloidali atrofiche.
9. Danno osseo:
   • Necrosi asettica.
10. Disturbi del sangue:
    • Trombocitopenia.
11. APS catastrofico:
    • Rapido sviluppo di insufficienza multiorgano fatale.
    • Trombosi massiva sia delle vene che delle arterie.
    • Rapido sviluppo della sindrome da distress.
    • Disturbi della circolazione cerebrale.
    • Stupore.
    • Disorientamento nel tempo e nello spazio.

Questi segni della sindrome antifosfolipidica possono svilupparsi in qualsiasi fase, spesso senza alcuna ragione apparente, quando il paziente non è ancora consapevole della sua malattia.

Importante. Una categoria speciale è costituita dalle donne incinte, per le quali la sindrome antifosfolipidica e lo sviluppo di trombosi, purtroppo, lasciano poche possibilità di maternità.

L'aumento della produzione di anticorpi antifosfolipidi durante la gravidanza porta allo sviluppo di diversi tipi di patologie:

• Morte intrauterina del feto dopo la decima settimana di gravidanza, che porta ad aborti ricorrenti.
• Preeclampsia precoce ed eclampsia grave.
• Ischemia placentare.
• Insufficienza fetoplacentare.
• Restrizione della crescita fetale, aritmia fetale.
• Lo sviluppo di tre o più aborti spontanei inspiegabili prima della decima settimana di gravidanza.
• Trombosi delle vene e delle arterie nella madre.
• Morte fetale intrauterina.
• Ipertensione arteriosa.
• Corea.
• Sindrome di Hellp.
• Distacco di placenta precoce.
• Nato morto.
• IVF senza successo.

Molto importante! Un bambino nato da una madre affetta da APS può sviluppare trombosi di varie localizzazioni fin dai primi giorni di vita, il che conferma la predisposizione genetica alla sindrome da anticorpi antifosfolipidi. Questi bambini sono maggiormente a rischio di sviluppare autismo e disturbi circolatori.

Sindrome da anticorpi antifosfolipidi nei bambini

Per riferimento. Le manifestazioni cliniche, la diagnosi e le tattiche di trattamento nei bambini sono le stesse degli adulti.

Sindrome antifosfolipidica negli uomini

Questa malattia è meno comune negli uomini. Le principali differenze sorgono nel lupus eritematoso sistemico, poiché gli ormoni sessuali occupano uno dei posti nella patogenesi di questa patologia. Allo stesso tempo, quasi la metà degli uomini sviluppa rapidamente disturbi ematologici.

Per riferimento. In oltre il 65% dei casi, i maschi soffrono di disturbi neuropsichiatrici.

Questo grave malattia richiede una diagnosi tempestiva e di alta qualità, poiché qualsiasi ritardo può portare alla morte.

Diagnosi dell'APS

Per determinare l'APS in un paziente, è necessaria una gamma completa di esami, poiché solo il rilevamento dell'APS non indica la presenza della malattia:

• Raccolta anamnestica.
• Esame fisico.
• Diagnostica di laboratorio, la cui base è la determinazione del lupus anticoagulante, dei titoli degli anticorpi antifosfolipidi, degli anticorpi anticardiolipina. Si effettuano anche screening diagnostici con lo studio dell'APTT, test di Russell, tempo di coagulazione plasmatica, tempo di protrombina. Un posto importante nella diagnosi è occupato dalla determinazione dell'omocisteina, degli anticorpi contro la beta2-glicoproteina-1 e dell'INR.
• La diagnostica strumentale consiste nell'ecografia Studio Doppler vasi, Echo-CG, scintigrafia con radioisotopi polmoni, ECG, cateterismo cardiaco, angiografia coronarica, risonanza magnetica, TC.

È importante che ogni donna escluda l'APS durante la gravidanza. Se lo sospetti, devi:

• Studio del sistema di coagulazione del sangue.
• Eco-KG.
• Esame dei vasi della testa, del collo, dei reni, degli arti inferiori, degli occhi.
• Ecografia del feto.
• Dopplerografia del flusso sanguigno uteroplacentare.

Per determinare la sindrome antifosfolipidica sono stati definiti criteri speciali, grazie alla conferma o all'esclusione dei quali viene risolta la questione finale della diagnosi.

Criteri clinici per l'APS:

• Trombosi vascolare – uno o più episodi di trombosi di qualsiasi vaso, localizzazione. Questa condizione deve essere registrata strumentalmente o morfologicamente.
• Patologia durante la gravidanza:
  • Uno o più casi di morte intrauterina di un feto normale e sano dopo la 10a settimana.
  • Uno o più casi nascita prematura feto sano fino a 34 settimane a causa di grave preeclampsia/eclampsia/insufficienza placentare.
• Tre o più casi di aborto spontaneo prima delle 10 settimane in assenza di cause apparenti.

Criteri di laboratorio per API:

• Determinazione nel siero del sangue almeno due volte entro 12 settimane degli anticorpi anticardiolipina IgG o IgM, beta-2 glicoproteina-1 in concentrazioni medie o alte.
• Determinazione del lupus anticoagulante in due o più test entro 12 settimane.
• Prolungamento del tempo di coagulazione plasmatica nei test fosfolipidi-dipendenti: aPTT, tempo di protrombina, test di Russell, CBC.
• Mancanza di correzione per il prolungamento del tempo di coagulazione nei test con plasma di donatore.
• Accorciamento o correzione mediante aggiunta di fosfolipidi.

La diagnosi richiede un segno clinico e un segno di laboratorio.

Per riferimento. La sindrome antifosfolipidica è esclusa se, prima di 12 settimane o più di 5 anni, vengono rilevati vari livelli di anticorpi antifosfolipidi senza la manifestazione di sintomi clinici o ci sono manifestazioni cliniche, ma senza la presenza di anticorpi antifosfolipidi.

E solo dopo è necessario procedere alla definizione delle tattiche di gestione del paziente.

Trattamento dell'APS

1. Adulti e bambini:
   • Anticoagulanti: eparina seguita dal trasferimento a warfarin durante il monitoraggio dell'INR.
   • Agenti antipiastrinici – aspirina.
   • Immunosoppressori – idrossiclorochina.
   • Trattamento sintomatico.
2. Donne durante la gravidanza:
   • Anticoagulanti.
   • Agenti antipiastrinici.
   • Glucocorticosteroidi (se l'APS è combinato con il lupus eritematoso sistemico).
   • Plasmaferesi.
   • Immunoglobuline.
   • Immunosoppressori.

Attualmente vengono utilizzati nuovi farmaci anticoagulanti con un punto di applicazione selettivo sui fattori della coagulazione del sangue. Tali farmaci sono più efficaci nel trattamento e nella prevenzione della trombosi rispetto all’eparina e al warfarin e sono anche più sicuri.

Per riferimento. L'obiettivo principale del trattamento per la sindrome da antifosfolipidi è prevenire e prevenire la trombosi e le loro complicanze.

I segni della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono la spontaneità e l'imprevedibilità. Oggi, purtroppo, non esistono metodi di trattamento universali, non esiste una chiara comprensione dei fattori eziologici della malattia e della sua patogenesi. In questa fase, tutto è “provvisoriamente, presumibilmente, forse”.

La speranza per il successo nel trattamento è instillata dall'emergere di nuovi farmaci, dalla costante ricerca sulle cause della malattia con la capacità di sintetizzare farmaci per trattamento eziologico sindrome da anticorpi antifosfolipidi.

Video: Lezioni su APS

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti medicina moderna ed è considerato un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune.

Lo studio dell'APS è iniziato circa cento anni fa nelle opere di A. Wassermann, dedicate a metodo di laboratorio diagnosi di sifilide. Durante gli studi di screening, è diventato evidente che una reazione Wassermann positiva può essere rilevata in molte persone senza segni clinici di infezione sifilitica. Questo fenomeno è chiamato “reazione biologica falsa positiva di Wasserman”. Ben presto si scoprì che il principale componente antigenico nella reazione Wassermann era un fosfolipide carico negativamente chiamato cardiolipina. L'introduzione della radioimmunologia, e poi metodo di dosaggio immunoenzimatico La determinazione (IPM) degli anticorpi contro le cardiolipine (aCL) ha contribuito a una comprensione più profonda del loro ruolo nelle malattie umane. Di idee moderne, gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che interagiscono con fosfolipidi caricati negativamente, meno spesso neutri e/o proteine ​​sieriche leganti i fosfolipidi. A seconda del metodo di determinazione, gli aPL sono convenzionalmente divisi in tre gruppi: rilevati mediante IFM utilizzando cardiolipina, meno spesso altri fosfolipidi; anticorpi rilevati mediante test funzionali (lupus anticoagulant); anticorpi che non vengono diagnosticati utilizzando metodi standard (anticorpi contro la proteina C, S, trombomodulina, eparan solfato, endotelio, ecc.).

Una conseguenza dello stretto interesse nello studio del ruolo dell'aPL e nel miglioramento dei metodi diagnostica di laboratorio Si è concluso che gli aPL sono un marcatore sierologico di un complesso di sintomi unico, comprendente trombosi venosa e/o arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia, nonché un'ampia gamma di disturbi neurologici, cutanei, disturbi cardiovascolari. Dal 1986, questo complesso di sintomi cominciò a essere designato come sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), e nel 1994, in un simposio internazionale sull'aPL, fu anche proposto di usare il termine "sindrome di Hughes" - dal nome del reumatologo inglese che fece il maggior contributo allo studio di questo problema.

La reale prevalenza dell’APS nella popolazione è ancora sconosciuta. Poiché la sintesi di aPL è possibile in condizioni normali, basso livello gli anticorpi si trovano spesso nel sangue di persone sane. Secondo vari dati, la frequenza di rilevamento di aCL nella popolazione varia dallo 0 al 14%, in media è del 2-4%, mentre titoli elevati si riscontrano abbastanza raramente - in circa lo 0,2% dei donatori. L'APL viene rilevata un po' più spesso negli anziani. In cui significato clinico aPL negli individui “sani” (cioè quelli senza sintomi evidenti malattia) non è del tutto chiara. Spesso, con test ripetuti, il livello di anticorpi elevato nelle determinazioni precedenti si normalizza.

Un aumento dell’incidenza di aPL è stato notato in alcune malattie infiammatorie, autoimmuni e infettive, neoplasie maligne, sullo sfondo della ricezione medicinali (contraccettivi orali, farmaci psicotropi eccetera.). Esistono prove di una predisposizione immunogenetica all'aumentata sintesi di aPL e al loro rilevamento più frequente nei parenti di pazienti con APS.

È stato dimostrato che l’aPL non è solo un marcatore sierologico, ma anche un importante mediatore “patogenetico”, evolutivo principale manifestazioni cliniche AFS. Gli anticorpi antifosfolipidi hanno la capacità di influenzare la maggior parte dei processi che costituiscono la base della regolazione dell'emostasi, la cui violazione porta all'ipercoagulazione. Il significato clinico degli aPL dipende dal fatto che la loro presenza nel siero sia associata allo sviluppo sintomi caratteristici. Pertanto, le manifestazioni di APS si osservano solo nel 30% dei pazienti con lupus anticoagulante positivo e nel 30-50% dei pazienti con livelli moderati o elevati di aCL. La malattia si sviluppa principalmente in giovane età, mentre l'APS può essere diagnosticata nei bambini e persino nei neonati. Come altre malattie reumatiche autoimmuni, questo complesso di sintomi è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 5:1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni più comuni e caratteristiche dell'APS sono la trombosi venosa e/o arteriosa e la patologia ostetrica. Con l'APS possono essere colpiti vasi di qualsiasi dimensione e posizione, dai capillari ai grandi tronchi venosi e arteriosi. Pertanto, la gamma delle manifestazioni cliniche è estremamente varia e dipende dalla sede della trombosi. Secondo i concetti moderni, la base dell'APS è una sorta di vasculopatia causata da un danno non infiammatorio e/o trombotico ai vasi sanguigni e che termina con la loro occlusione. Nell'ambito dell'APS viene descritta la patologia del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, disfunzione dei reni, del fegato, degli organi endocrini, del tratto gastrointestinale. Lo sviluppo di alcune forme di patologia ostetrica tende ad essere associato a trombosi vascolare placentare ( ).

La trombosi venosa, in particolare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, è la manifestazione più tipica dell'APS, anche all'esordio della malattia. I trombi sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma spesso possono verificarsi nelle vene epatiche, portali, superficiali e in altre vene. Sono tipiche embolie polmonari ripetute, che possono portare allo sviluppo di ipertensione polmonare. Sono stati descritti casi di insufficienza surrenalica dovuta a trombosi. vena centrale ghiandole surrenali In generale, la trombosi arteriosa si verifica circa 2 volte meno frequentemente della trombosi venosa. Si manifestano con ischemia e infarti del cervello, delle arterie coronarie e disturbi circolatori periferici. Trombosi interna arterie cerebrali- più localizzazione frequente trombosi arteriosa nell'APS. Manifestazioni rare comprendono la trombosi delle grandi arterie, nonché dell'aorta ascendente (con lo sviluppo della sindrome dell'arco aortico) e aorta addominale. Una caratteristica dell'APS è l'alto rischio di trombosi ricorrenti. Inoltre, nei pazienti con la prima trombosi del letto arterioso, si sviluppano episodi ripetuti anche nelle arterie. Se la prima trombosi era venosa, di norma si osservano trombosi ripetute nel letto venoso.

Il danno al sistema nervoso è una delle manifestazioni più gravi (potenzialmente fatali) dell'APS e comprende attacchi ischemici transitori, ictus ischemico, attacchi acuti encefalopatia ischemica, episindrome, emicrania, corea, mielite trasversa, perdita dell'udito neurosensoriale e altri sintomi neurologici e psichiatrici. La principale causa di danno al sistema nervoso centrale è l'ischemia cerebrale dovuta alla trombosi delle arterie cerebrali, ma esistono numerose manifestazioni neurologiche e neuropsichiatriche causate da altri meccanismi. Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono accompagnati da perdita della vista, parestesie, debolezza motoria, vertigini, amnesia generale transitoria e spesso precedono un ictus di molte settimane e persino mesi. Il TIA ricorrente porta alla demenza multi-infartuale, che si manifesta con deterioramento cognitivo, diminuzione della capacità di concentrazione e memoria e altri sintomi non specifici dell'APS. Pertanto, è spesso difficile distinguere dalla demenza senile, dal danno cerebrale metabolico (o tossico) e dal morbo di Alzheimer. A volte l'ischemia cerebrale è associata a tromboembolia, le cui fonti sono le valvole e le cavità del cuore o interne arteria carotidea. Frequenza complessiva ictus ischemico più elevato nei pazienti con danni alle valvole cardiache (soprattutto le parti sinistre).

Il mal di testa è tradizionalmente considerato una delle manifestazioni cliniche più comuni dell'APS. La natura del mal di testa varia dalla classica emicrania intermittente al dolore costante e insopportabile. Esistono numerosi altri sintomi (sindrome di Guillain-Barré, ipertensione intracranica idiopatica, mielite trasversa, ipertonicità parkinsoniana), il cui sviluppo è anche associato alla sintesi di aPL. I pazienti con APS hanno spesso malattie oculari veno-occlusive. Una delle forme di tale patologia è perdita passeggera visione (amaurosis fugax). Un'altra manifestazione, la neuropatia ottica è una delle cause più comuni di cecità nell'APS.

Presentato un danno cardiaco vasta gamma manifestazioni tra cui infarto del miocardio, danno all'apparato valvolare del cuore, cardiomiopatia ischemica cronica, trombosi intracardiaca, ipertensione arteriosa e polmonare. Sia negli adulti che nei bambini, la trombosi delle arterie coronarie è una delle principali localizzazioni occlusione arteriosa con sovrapproduzione di aPL. L'infarto miocardico si sviluppa in circa il 5% dei pazienti aPL-positivi e di solito si verifica negli uomini di età inferiore ai 50 anni. Il sintomo cardiaco più comune dell’APS è il danno alle valvole cardiache. Varia da anomalie minime rilevabili solo dall'ecocardiografia (leggero rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) alle malattie cardiache (stenosi o insufficienza delle valvole mitrale, meno comunemente, delle valvole aortica e tricuspide). Nonostante la sua ampia distribuzione, patologia clinicamente significativa che porta allo scompenso cardiaco e che richiede trattamento chirurgico, osservato raramente (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, in alcuni casi, possono svilupparsi rapidamente danni valvolari molto gravi con vegetazioni causate da depositi trombotici, indistinguibili dall'endocardite infettiva. Il rilevamento di vegetazioni sulle valvole, soprattutto se associate ad emorragie del letto subungueale e delle “dita timpaniche”, crea complessi problemi diagnostici e la necessità di una diagnosi differenziale con endocardite infettiva. Nell'ambito dell'APS è stato descritto lo sviluppo di trombi cardiaci che mimano il mixoma.

La patologia renale è molto varia. La maggior parte dei pazienti presenta solo una proteinuria moderata asintomatica (meno di 2 g al giorno), senza disfunzione renale, ma può svilupparsi insufficienza renale acuta con proteinuria grave (fino alla sindrome nefrosica), sedimento urinario attivo e ipertensione arteriosa. Il danno renale è associato principalmente a microtrombosi intraglomerulare ed è definito “microangiopatia trombotica renale”.

I pazienti con APS presentano lesioni cutanee chiare e specifiche, principalmente Livedo reticularis (che si verifica in più del 20% dei pazienti), ulcere posttromboflebitiche, cancrena delle dita delle mani e dei piedi, emorragie multiple nel letto ungueale e altre manifestazioni causate dalla trombosi vascolare.

Nell'APS si riscontrano danni al fegato (sindrome di Budd-Chiari, iperplasia nodulare rigenerativa, ipertensione portale), al tratto gastrointestinale (sanguinamento gastrointestinale, infarto splenico, trombosi dei vasi mesenterici), al sistema muscolo-scheletrico ( necrosi asettica ossa).

Al numero manifestazioni caratteristiche L'APS è una patologia ostetrica, la cui frequenza può raggiungere l'80%. La perdita del feto può verificarsi in qualsiasi fase della gravidanza, ma è un po’ più comune nel secondo e terzo trimestre. Inoltre, la sintesi di aPL è associata ad altre manifestazioni, tra cui gestosi tardiva, preeclampsia ed eclampsia, ritardo sviluppo intrauterino feto, parto prematuro. È stato descritto lo sviluppo di complicanze trombotiche nei neonati da madri con APS, il che indica la possibilità di trasferimento transplacentare di anticorpi.

La trombocitopenia è tipica dell'APS. Tipicamente, la conta piastrinica varia da 70 a 100 x109/l e non richiede trattamento speciale. Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un difetto concomitante fattori specifici coagulazione del sangue, patologia renale o sovradosaggio di anticoagulanti. Si osserva spesso un'anemia emolitica Coombs-positiva (10%); la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

Criteri diagnostici

La natura multiorgano dei sintomi e la necessità di speciali test di laboratorio di conferma in alcuni casi causano difficoltà nella diagnosi dell'APS. A questo proposito, nel 1999, sono stati proposti criteri di classificazione preliminare, secondo i quali la diagnosi di APS è considerata affidabile quando si combinano almeno un segno clinico e uno laboratoristico.

Criteri clinici:

• Trombosi vascolare: uno o più episodi di trombosi (trombosi arteriosa, venosa, dei piccoli vasi). La trombosi deve essere confermata mediante metodi strumentali o morfologicamente (morfologia - senza infiammazione significativa della parete vascolare).
• La patologia della gravidanza può avere una delle tre opzioni:

  Uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo la 10a settimana di gravidanza;

  Uno o più episodi di nascita prematura di un feto morfologicamente normale prima delle 34 settimane di gestazione a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare;

  Tre o più casi consecutivi di aborto spontaneo prima delle 10 settimane di gravidanza (ad eccezione di difetti anatomici dell'utero, disturbi ormonali, disturbi cromosomici materni e paterni).

Criteri di laboratorio:

• classe aCL positiva IgG o IgM nel siero a titolo medio e alto, determinata almeno due volte, con un intervallo di almeno 6 settimane, utilizzando un test immunoenzimatico standardizzato;
• positività al lupus anticoagulante rilevato nel plasma ad almeno 6 settimane di distanza mediante un metodo standardizzato.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'APS viene effettuata con un'ampia gamma di malattie che si verificano con disturbi vascolari. Va ricordato che con l'APS esiste un gran numero di manifestazioni cliniche che possono imitare varie malattie: endocardite infettiva, tumori cardiaci, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc. L'APS in alcuni casi è combinata con la vasculite sistemica. Si ritiene che l'APS debba essere sospettata nello sviluppo di disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica nelle persone giovani e di mezza età in assenza di fattori di rischio per l'insorgenza di questi condizioni patologiche. Dovrebbe essere escluso in casi di trombosi inspiegabile nei neonati, in casi di necrosi cutanea durante il trattamento con anticoagulanti indiretti e in pazienti con tempo di tromboplastina parziale attivata prolungato in uno studio di screening.

L'APS è stata descritta per la prima volta come una variante del lupus eritematoso sistemico (LES). Tuttavia, ben presto si è scoperto che l'APS può svilupparsi anche in altre malattie reumatiche e non reumatiche autoimmuni (APS secondarie). Inoltre, si è scoperto che la connessione tra sovrapproduzione di aPL e disturbi trombotici è più universale e può essere osservata in assenza di segni clinici e sierologici affidabili di altre malattie. Questa è stata la base per l’introduzione del termine “APS primario” (PAPS). Si ritiene che circa la metà dei pazienti affetti da APS soffra della forma primaria della malattia. Tuttavia, non è del tutto chiaro se la PAPS sia una forma nosologica indipendente. Degna di nota è l’elevata incidenza della PAPS tra gli uomini (il rapporto tra uomini e donne è 2:1), che distingue la PAPS da altre malattie reumatiche autoimmuni. Singole manifestazioni cliniche o loro combinazioni si verificano nei pazienti con PAPS con frequenza variabile, probabilmente a causa dell'eterogeneità della sindrome stessa. IN attualmente Esistono tre gruppi di pazienti affetti da PAPS:

• pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica della gamba, che è spesso complicata da tromboembolia, principalmente nel sistema dell'arteria polmonare, che porta allo sviluppo di ipertensione polmonare;
• malato giovane(fino a 45 anni) con ictus idiopatici, attacchi ischemici transitori, meno spesso occlusione di altre arterie, comprese quelle coronarie; maggior parte un fulgido esempio Questa variante della PAPS è la sindrome di Sneddon;
• donne con patologia ostetrica (aborti spontanei ripetuti);

Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche in essa contenute sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non sono correlati ai cambiamenti nei livelli di aPL e all'attività della malattia (nell'APS secondaria). In alcuni pazienti, l'APS può presentarsi come una coagulopatia acuta e ricorrente, spesso in combinazione con una vasculopatia che colpisce molte funzioni vitali. organi importanti e sistemi. Ciò è servito come base per identificare i cosiddetti “ APS catastrofico"(CAFS). Per definire questa condizione sono stati proposti i nomi di “coagulopatia-vasculopatia acuta disseminata” o “vasculopatia devastante non infiammatoria”, che sottolineano anche la natura acuta e fulminante di questa variante dell'APS. Il principale fattore scatenante delle CAPS è l’infezione. Meno comunemente, il suo sviluppo è associato all'abolizione degli anticoagulanti o all'uso di alcuni farmaci. La CAPS si verifica in circa l'1% dei pazienti con APS, ma nonostante la terapia, termina con la morte nel 50% dei casi.

Trattamento dell'APS

La prevenzione e il trattamento dell'APS sono problema complesso. Ciò è dovuto all'eterogeneità dei meccanismi patogenetici, al polimorfismo delle manifestazioni cliniche, nonché alla mancanza di indicatori clinici e di laboratorio affidabili per prevedere la ricorrenza dei disturbi trombotici. Non esistono standard internazionali di trattamento generalmente accettati e le raccomandazioni proposte si basano principalmente sui risultati di studi farmacologici in aperto o su analisi retrospettive degli esiti della malattia.

Il trattamento con glucocorticoidi e farmaci citotossici per l'APS è solitamente inefficace, tranne nelle situazioni in cui l'opportunità del loro utilizzo è dettata dall'attività della malattia di base (ad esempio, LES).

La gestione dei pazienti con APS (così come con altre trombofilie) si basa sulla prescrizione di anticoagulanti indiretti (warfarin, acenocumarolo) e agenti antipiastrinici (principalmente a basse dosi acido acetilsalicilico- CHIEDERE). Ciò è dovuto principalmente al fatto che l’APS è caratterizzata da un elevato rischio di trombosi ripetuta, significativamente più elevato rispetto a quello della trombosi venosa idiopatica. Si ritiene che la maggior parte dei pazienti affetti da APS con trombosi richieda una terapia preventiva antipiastrinica e/o anticoagulante per un lungo periodo e talvolta per tutta la vita. Inoltre, il rischio di trombosi primaria e ripetuta nell'APS deve essere ridotto influenzando fattori di rischio correggibili come l'iperlipidemia (statine: simvastina - simvastol, simlo; lovastatina - rovacor, cardiostatina; pravastatina - lipostat; atorvastatina - Avas, liprimar; fibrati: bezafibrato - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), ipertensione arteriosa ( ACE inibitori- capoten, sinopril, diroton, moex; b-bloccanti: atenololo, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; calcioantagonisti - amlovas, norvasc, normodipina, lacidipina), iperomocisteinemia, stile di vita sedentario, fumo, assunzione di contraccettivi orali, ecc.

Nei pazienti con alto livello aPL nel siero, ma senza segni clinici di APS (anche in donne in gravidanza senza storia di patologia ostetrica) dovrebbe essere limitato alla prescrizione di piccole dosi di ASA (50-100 mg/die). I farmaci più preferiti sono l'aspirina cardio, il trombo ACC, che presentano numerosi vantaggi (dosaggio conveniente e presenza di un guscio resistente all'azione del succo gastrico). Questa forma consente di fornire non solo un effetto antipiastrinico affidabile, ma anche di ridurre l'effetto negativo sullo stomaco.

I pazienti con segni clinici di APS (principalmente trombosi) richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva. Il trattamento con antagonisti della vitamina K (warfarin, fenilina, acenocumarolo) è senza dubbio un metodo più efficace, ma meno sicuro (rispetto all'ASA) per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. L'uso degli antagonisti della vitamina K richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. In primo luogo, ciò è associato ad un aumento del rischio di sanguinamento e il rischio di sviluppare questa complicanza a causa della sua gravità supera il beneficio di prevenire la trombosi. In secondo luogo, in alcuni pazienti si osserva una recidiva della trombosi dopo la sospensione della terapia anticoagulante (specialmente durante i primi 6 mesi dopo la sospensione). In terzo luogo, i pazienti con APS possono manifestare significative fluttuazioni spontanee del rapporto internazionale normalizzato (INR), il che complica significativamente l’uso di questo indicatore per monitorare il trattamento con warfarin. Tuttavia, tutto quanto sopra non dovrebbe costituire un ostacolo alla terapia anticoagulante attiva in quei pazienti per i quali è assolutamente necessaria ( ).

Il regime di trattamento con warfarin consiste nel prescrivere una dose di carico (5-10 mg del farmaco al giorno) per i primi due giorni, quindi selezionare il dosaggio ottimale per garantire il mantenimento dell'INR target. Si consiglia di assumere l'intera dose al mattino, prima di determinare l'INR. Negli individui anziani, dovrebbero essere utilizzate dosi più basse di warfarin per ottenere lo stesso livello di anticoagulazione rispetto agli individui più giovani. Va tenuto presente che il warfarin interagisce con una serie di farmaci che, se somministrati in combinazione, ne riducono (barbiturici, estrogeni, antiacidi, farmaci antifungini e antitubercolari) e ne potenziano l'effetto anticoagulante (farmaci antinfiammatori non steroidei, antibiotici , propranololo, ranitidina, ecc.). Dovrebbero essere fornite alcune raccomandazioni riguardanti la dieta, poiché gli alimenti ricchi di vitamina K (fegato, tè verde, verdure a foglia - broccoli, spinaci, cavolini di Bruxelles e cavoli, rape, lattuga) contribuisce allo sviluppo della resistenza al warfarin. L'alcol viene evitato durante la terapia con warfarin.

Se la monoterapia con warfarin non è sufficientemente efficace, è possibile farlo terapia di combinazione anticoagulanti indiretti e basse dosi di ASA (e/o dipiridamolo). Questo trattamento è più giustificato nei giovani senza fattori di rischio per il sanguinamento.

In caso di eccessiva anticoagulazione (INR>4) in assenza di sanguinamento, si raccomanda di sospendere temporaneamente il warfarin fino a quando l'INR non ritorna al livello target. In caso di ipocoagulazione, accompagnata da sanguinamento, la sola somministrazione di vitamina K non è sufficiente (a causa dell'inizio dell'azione ritardato - 12-24 ore dopo la somministrazione); Si raccomanda plasma fresco congelato o (preferibilmente) concentrato di complesso protrombinico.

I farmaci aminochinolinici (idrossiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) possono fornire abbastanza prevenzione efficace trombosi (almeno con APS secondaria sullo sfondo del LES). Insieme all'effetto antinfiammatorio, l'idrossiclorochina ha alcuni effetti antitrombotici (sopprime l'aggregazione e l'adesione piastrinica, riduce le dimensioni del trombo) e ipolipidemici.

Il posto centrale nel trattamento delle complicanze trombotiche acute nell'APS è occupato dagli anticoagulanti diretti: l'eparina e soprattutto i preparati di eparina a basso peso molecolare (Fraxiparin, Clexane). Le tattiche del loro utilizzo non differiscono da quelle generalmente accettate.

Per CAPS, l'intero arsenale di metodi terapeutici intensivi e antinfiammatori utilizzati condizioni critiche nei pazienti affetti da malattie reumatiche. L'efficacia del trattamento dipende in una certa misura dalla capacità di eliminare i fattori che ne provocano lo sviluppo (infezione, attività della malattia di base). La prescrizione di glucocorticoidi ad alte dosi per le CAPS non è finalizzata al trattamento dei disturbi trombotici, ma è determinata dalla necessità di trattare la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (necrosi diffusa, sindrome da distress dell'adulto, insufficienza surrenalica, ecc.). La terapia pulsata viene solitamente effettuata secondo il regime standard (1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni), seguito da glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) per via orale (1-2 mg/kg/die). L'immunoglobulina endovenosa viene somministrata alla dose di 0,4 g/kg per 4-5 giorni (è particolarmente efficace contro la trombocitopenia).

La CAPS è l'unica indicazione assoluta alle sedute di plasmaferesi, che devono essere abbinate alla terapia anticoagulante massima intensiva, all'utilizzo di plasma fresco congelato e alla terapia pulsata con glucocorticoidi e citostatici. La ciclofosfamide (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/giorno) è indicata per lo sviluppo di CAPS in un contesto di esacerbazione del LES e per prevenire la “sindrome da rimbalzo” dopo sessioni di plasmaferesi. L'uso della prostaciclina (5 ng/kg/min per 7 giorni) è giustificato, tuttavia, a causa della possibilità che si sviluppi una trombosi “di rimbalzo”, il trattamento deve essere effettuato con cautela.

La somministrazione di glucocorticoidi alle donne con patologia ostetrica non è attualmente indicata a causa della mancanza di dati sui benefici di questo tipo di terapia e per l'elevata frequenza di effetti collaterali nella madre (sindrome di Cushing, diabete, ipertensione arteriosa) e feto. L'uso dei glucocorticoidi è giustificato solo in caso di APS secondaria da LES, poiché mirato a trattare la malattia di base. L’uso di anticoagulanti indiretti durante la gravidanza è generalmente controindicato a causa del loro effetto teratogeno.

Lo standard per prevenire le perdite fetali ricorrenti sono piccole dosi di ASA, che si consiglia di assumere prima, durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino (almeno per 6 mesi). Durante la gravidanza è consigliabile associare piccole dosi di ASA a preparazioni di eparina a basso peso molecolare. Durante il parto con l'aiuto taglio cesareo introduzione eparine a basso peso molecolare annullato 2-3 giorni prima e ripreso alle periodo postpartum seguito da una transizione all'assunzione di anticoagulanti indiretti. La terapia con eparina a lungo termine nelle donne in gravidanza può portare allo sviluppo dell'osteoporosi, pertanto, per ridurre la perdita ossea, è necessario raccomandare l'assunzione di carbonato di calcio (1500 mg) in combinazione con vitamina D. Va tenuto presente che il trattamento con l’eparina a basso peso molecolare ha meno probabilità di causare osteoporosi. Uno dei limiti all'uso delle eparine a basso peso molecolare è il rischio di sviluppare un ematoma epidurale, pertanto, se esiste la possibilità di un parto prematuro, il trattamento con eparine a basso peso molecolare viene interrotto entro e non oltre la 36a settimana di gravidanza. L'uso di immunoglobuline endovenose (0,4 g/kg per 5 giorni al mese) non presenta alcun vantaggio trattamento standard ASA ed eparina ed è indicato solo quando la terapia standard è inefficace.

La trombocitopenia moderata nei pazienti con APS non richiede un trattamento speciale. Nell'APS secondaria, la trombocitopenia è ben controllata dai glucocorticoidi, dai farmaci aminochinolinici e, in alcuni casi, da basse dosi di ASA. Le tattiche di trattamento per la trombocitopenia resistente, che comporta un rischio di sanguinamento, comprendono l'uso di glucocorticoidi ad alte dosi e immunoglobuline per via endovenosa. Se alte dosi di glucocorticoidi sono inefficaci, la splenectomia è il trattamento di scelta.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati intensamente nuovi agenti antitrombotici, che includono eparinoidi (eparoid lecheva, emeran, sulodexide - Wessel Due), inibitori dei recettori piastrinici (ticlopidina, tagren, ticlopidina-ratiopharm, clopidogrel, Plavix) e altri farmaci. I dati clinici preliminari indicano l’indubbia promessa di questi farmaci.

Tutti i pazienti con APS dovrebbero essere sottoposti a osservazione clinica a lungo termine, il cui compito principale è valutare il rischio di trombosi ricorrenti e la loro prevenzione. È necessario monitorare l'attività della malattia di base (con APS secondaria), rilevazione tempestiva e trattamento di patologie concomitanti, comprese complicanze infettive, nonché impatto sui fattori di rischio correggibili per la trombosi. È stato stabilito che fattori prognostici sfavorevoli per la mortalità nell'APS sono la trombosi arteriosa, un'elevata incidenza di complicanze trombotiche e trombocitopenia e che i marcatori di laboratorio includono la presenza di un lupus anticoagulante. Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili; Sfortunatamente, non esistono regimi di trattamento universali. I fatti sopra menzionati, così come la natura multiorgano dei sintomi, richiedono l'unificazione di medici di varie specialità per risolvere i problemi legati alla gestione di questa categoria di pazienti.

N. G. Klyukvina, candidato Scienze mediche, professore assistente
MMA im. I. M. Sechenova, Mosca

In alcune malattie, il lupus eritematoso sistemico [nel 70% dei casi], sclerodermia sistemica, artrite reumatoide, tumori maligni, infezioni croniche, ecc.) vengono prodotti anticorpi che possono attaccare i fosfolipidi, componenti delle membrane cellulari. Attaccandosi alle pareti dei vasi sanguigni, alle piastrine e partecipando direttamente alle reazioni di coagulazione del sangue, tali anticorpi contro i fosfolipidi portano allo sviluppo di trombosi.

Inoltre, alcuni scienziati ritengono che sia possibile un effetto "tossico" diretto di questo gruppo di anticorpi sui tessuti corporei. Viene chiamato il complesso di sintomi che appare in questo caso sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), e nel 1994 al simposio internazionale sugli anticorpi contro i fosfolipidi fu proposto di chiamare APS Sindrome di Hughes(Hughes) - dal nome del reumatologo inglese che per primo lo descrisse e diede il maggior contributo allo studio di questo problema.

Esistono una grande varietà di anticorpi contro i fosfolipidi: anticorpi contro la cardiolipina, anticorpi contro il lupus anticoagulante, anticorpi dipendenti dal cofattore b2-glicoproteina-1, anticorpi contro i fattori della coagulazione del sangue, anticorpi contro sostanze che, al contrario, interferiscono con questo processo e molti altri , molti altri. In pratica, i primi due sono solitamente determinati più spesso: anticorpi contro la cardiolipina, l'anticoagulante del lupus.

Come si manifesta?

Il quadro clinico della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere molto diverso e dipenderà da:

• dimensione dei vasi colpiti (piccoli, medi, grandi);
• il tasso di blocco della nave (chiusura lenta del suo lume da parte di un trombo che è cresciuto in esso, o chiusura rapida da parte di un trombo distaccato che "migrò" in questa nave da un'altra);
• loro scopo funzionale(arterie o vene);
• sedi (cervello, polmoni, cuore, pelle, reni, fegato).

Se i piccoli vasi trombosi, ciò porta a relativamente disturbi lievi funzioni d'organo. Pertanto, quando i piccoli rami delle arterie coronarie nel cuore vengono bloccati, la capacità di contrazione delle singole parti del muscolo cardiaco viene compromessa, mentre la chiusura del lume del tronco principale dell'arteria coronaria causerà lo sviluppo di infarto miocardico.

Nella trombosi, i sintomi spesso compaiono inosservati, gradualmente; la disfunzione dell'organo aumenta gradualmente, simulando alcune malattie croniche (cirrosi epatica, morbo di Alzheimer). Il blocco di una nave da parte di un trombo distaccato, al contrario, porterà allo sviluppo di "disturbi catastrofici" delle funzioni dell'organo. Pertanto, l'embolia polmonare si manifesta con attacchi di soffocamento, dolore toracico, tosse e nella maggior parte dei casi porta alla morte.

La sindrome antifosfolipidica può imitare di più varie malattie, ma alcuni sintomi meritano un'attenzione speciale.

Molto spesso, nella sindrome da anticorpi antifosfolipidi, si verifica la Livedo reticularis (una sottile rete di vasi sanguigni sulla superficie della pelle, che diventa meglio visibile al freddo), le ulcere croniche delle gambe, difficili da trattare, e la cancrena periferica (morte della pelle o anche singole dita delle mani o dei piedi).

Negli uomini, più spesso che nelle donne, una manifestazione della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere l'infarto del miocardio.

Nelle donne si tratta più spesso di accidenti cerebrovascolari (ictus, soprattutto prima dei 40 anni, cefalee simili all'emicrania).

Il danno ai vasi renali può portare ad un aumento delle loro dimensioni, ascite (accumulo di liquido nella cavità addominale), aumento della concentrazione degli enzimi epatici (aspartato e alanina aminotransferasi) nel sangue.Se i vasi renali sono colpiti, si sviluppa ipertensione arteriosa (a questo proposito, richiedere attenzione speciale persone la cui pressione, soprattutto quella inferiore, quella alta, cambia spesso durante la giornata).

La trombosi delle arterie placentari può provocare la morte del feto intrauterino o un parto prematuro. È con la sindrome da anticorpi antifosfolipidi che le donne affette da lupus eritematoso sistemico non possono “salvare” la loro gravidanza, che spesso termina con un aborto spontaneo.

Come sospettare?

La presenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi può essere sospettata nei seguenti casi:

• Se una persona soffre di lupus eritematoso sistemico (l'incidenza della sindrome da anticorpi antifosfolipidi in questa malattia è estremamente elevata).
• Se una persona di età inferiore ai 40 anni mostra segni di trombosi di qualsiasi vaso.
• Se i vasi sanguigni sono trombizzati, cosa non molto tipica, ad esempio nei vasi che forniscono sangue all'intestino. Il loro blocco porta al “rospo addominale”. Questo nome colorato per questa malattia è nato per analogia con l'angina pectoris - "angina pectoris". Il "rospo gentico" è caratterizzato dalla comparsa di dolore pressante e schiacciante nell'addome che si verifica dopo apporto generoso cibo. Più una persona mangia, più sangue ha bisogno del tratto digestivo per digerire il cibo. Se il lume dei vasi è ristretto da un trombo, allora non c'è abbastanza sangue negli organi addominali, mancano di ossigeno, i prodotti metabolici si accumulano in essi - appare il dolore.
• Se il numero di piastrine nel sangue è ridotto e non vi è alcuna malattia ematologica.
• Se una donna ha avuto 2 o più aborti spontanei, i ginecologi non sono in grado di determinarne con precisione la causa.
• Se l'infarto miocardico si verifica in una persona di età inferiore a 40 anni.

Trattamento

Prima di tutto, la sindrome da anticorpi antifosfolipidi viene trattata solo sotto la supervisione di un reumatologo.

Se la sindrome antifosfolipidica si è sviluppata sullo sfondo di una malattia autoimmune (ad esempio il lupus eritematoso sistemico), questa malattia deve essere trattata, cercando di ridurne l'attività. Se ciò può essere raggiunto, la quantità di anticorpi contro i fosfolipidi nel siero diminuirà. Minore è il loro contenuto nel sangue, minore è la probabilità di trombosi. Pertanto, è molto importante che il paziente assuma la terapia di base prescritta dal medico (glucocorticoidi, citostatici).

Se il titolo (quantità, concentrazione) degli anticorpi è molto elevato, può sorgere la questione della plasmaferesi (purificazione del sangue).

Forse il medico prescriverà alcuni farmaci che ridurranno la probabilità di trombosi agendo direttamente sul sistema di coagulazione del sangue. Per il loro scopo è necessario indicazioni rigorose: il vantaggio dovrebbe essere notevolmente superiore effetti collaterali. Controindicazioni all'assunzione di questi farmaci sono la gravidanza (possono causare l'interruzione dello sviluppo del sistema nervoso nel feto) e l'ulcera peptica del tratto gastrointestinale. Dovresti valutare i pro e i contro se il paziente ha danni al fegato o ai reni.

I farmaci antimalarici (ad esempio l’idrossiclorochina) combinano un effetto antinfiammatorio con la capacità di inibire l’aggregazione piastrinica, che aiuta anche a prevenire lo sviluppo di trombosi.

Le donne con sindrome da anticorpi antifosfolipidi dovrebbero ritardare la gravidanza fino alla normalizzazione dei parametri di laboratorio. Se la sindrome si sviluppa dopo il concepimento, allora dovresti prendere in considerazione la somministrazione di immunoglobuline o piccole dosi di eparina.

La prognosi dipenderà in gran parte dalla tempestività del trattamento iniziato e dalla disciplina del paziente.

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti della medicina moderna ed è considerata un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune. Lo studio dell'APS iniziò circa cento anni fa nei lavori di A. Wassermann,

La sindrome da antifosfolipidi (APS) è uno dei problemi multidisciplinari più urgenti della medicina moderna ed è considerata un modello unico di vasculopatia trombotica autoimmune.

Lo studio dell'APS è iniziato circa cento anni fa nei lavori di A. Wassermann, dedicato al metodo di laboratorio per diagnosticare la sifilide. Durante gli studi di screening, è diventato evidente che una reazione Wasserman positiva può essere rilevata in molte persone senza segni clinici di infezione sifilitica. Questo fenomeno è chiamato “reazione biologica falsa positiva di Wasserman”. Ben presto fu stabilito che il principale componente antigenico nella reazione Wassermann è un fosfolipide carico negativamente, chiamato cardiolipina.L'introduzione del metodo radioimmunologico e poi immunoassorbente enzimatico (ELI) per la determinazione degli anticorpi contro le cardiolipine (aCL) contribuì ad uno studio più approfondito comprensione del loro ruolo nelle malattie umane. Secondo i concetti moderni, gli anticorpi antifosfolipidi (aPL) sono una popolazione eterogenea di autoanticorpi che interagiscono con fosfolipidi caricati negativamente, meno spesso neutri e/o proteine ​​sieriche leganti i fosfolipidi. A seconda del metodo di determinazione, gli aPL sono convenzionalmente divisi in tre gruppi: quelli rilevati mediante IPM utilizzando cardiolipina, meno spesso altri fosfolipidi; anticorpi rilevati mediante test funzionali (lupus anticoagulante); anticorpi che non vengono diagnosticati utilizzando metodi standard (anticorpi contro la proteina C, S, trombomodulina, eparan solfato, endotelio, ecc.).

Come risultato dello stretto interesse nello studio del ruolo degli aPL e nel miglioramento dei metodi diagnostici di laboratorio, si è giunti alla conclusione che gli aPL sono un marcatore sierologico di un complesso di sintomi unico, tra cui trombosi venosa e/o arteriosa, varie forme di patologia ostetrica, trombocitopenia, ecc. così come una vasta gamma di disturbi neurologici, cutanei e cardiovascolari. Dal 1986, questo complesso di sintomi cominciò a essere designato come sindrome da antifosfolipidi (APS) e nel 1994, in un simposio internazionale sull'aPL, fu proposto anche di usare il termine "sindrome di Hughes" - dal nome del reumatologo inglese che diede il maggior contributo allo studio di questo problema.

La reale prevalenza dell'APS nella popolazione è ancora sconosciuta, poiché la sintesi di aPL è possibile e normale, nel sangue di persone sane si riscontrano spesso bassi livelli di anticorpi. Secondo vari dati, la frequenza di rilevamento di aCL nella popolazione varia dallo 0 al 14%, in media è del 2-4%, mentre titoli elevati si riscontrano abbastanza raramente - in circa lo 0,2% dei donatori. L'APL viene rilevata un po' più spesso negli anziani. Tuttavia, il significato clinico dell’aPL negli individui “sani” (cioè quelli senza sintomi evidenti della malattia) non è del tutto chiaro. Spesso, con test ripetuti, il livello di anticorpi che erano elevati nelle determinazioni precedenti si normalizza.

Un aumento dell'incidenza di aPL è stato notato in alcune malattie infiammatorie, autoimmuni e infettive, neoplasie maligne, durante l'assunzione di farmaci (contraccettivi orali, psicofarmaci, ecc.).Vi è evidenza di una predisposizione immunogenetica all'aumentata sintesi di aPL e loro rilevamento più frequente nei parenti di pazienti con APS.

È stato dimostrato che l'aPL non è solo un marcatore sierologico, ma anche un importante mediatore “patogenetico” che provoca lo sviluppo delle principali manifestazioni cliniche dell'APS. Gli anticorpi antifosfolipidi hanno la capacità di influenzare la maggior parte dei processi che costituiscono la base della regolazione dell'emostasi, la cui violazione porta all'ipercoagulazione. Il significato clinico degli aPL dipende dal fatto che la loro presenza nel siero sia associata allo sviluppo di sintomi caratteristici. Pertanto, le manifestazioni di APS si osservano solo nel 30% dei pazienti con lupus anticoagulante positivo e nel 30-50% dei pazienti con livelli moderati o elevati di aCL. La malattia si sviluppa principalmente in giovane età, mentre l'APS può essere diagnosticata nei bambini e persino nei neonati. Come altre malattie reumatiche autoimmuni, questo complesso di sintomi è più comune nelle donne che negli uomini (rapporto 5:1).

Manifestazioni cliniche

Le manifestazioni più comuni e caratteristiche dell'APS sono la trombosi venosa e/o arteriosa e la patologia ostetrica. Con l'APS possono essere colpiti vasi di qualsiasi dimensione e posizione, dai capillari ai grandi tronchi venosi e arteriosi. Pertanto, la gamma delle manifestazioni cliniche è estremamente varia e dipende dalla localizzazione della trombosi. Secondo i concetti moderni, la base dell'APS è una sorta di vasculopatia causata da un danno non infiammatorio e/o trombotico ai vasi sanguigni e che termina con la loro occlusione . Nell'ambito dell'APS vengono descritte la patologia del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, la disfunzione dei reni, del fegato, degli organi endocrini e del tratto gastrointestinale. Lo sviluppo di alcune forme di patologia ostetrica tende ad essere associato alla trombosi dei vasi placentari ( ).

La trombosi venosa, in particolare la trombosi venosa profonda degli arti inferiori, è la manifestazione più tipica dell'APS, anche all'esordio della malattia. I trombi sono solitamente localizzati nelle vene profonde degli arti inferiori, ma possono spesso verificarsi nel fegato, nella porta , superficiali e altre vene. Sono tipiche embolie polmonari ripetute, che possono portare allo sviluppo di ipertensione polmonare. Sono stati descritti casi di sviluppo di insufficienza surrenale dovuta a trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali. In generale, la trombosi arteriosa si verifica circa 2 volte meno frequentemente della trombosi venosa. Si manifestano con ischemia e infarti del cervello, delle arterie coronarie e disturbi circolatori periferici. La trombosi delle arterie intracerebrali è la sede più comune di trombosi arteriosa nell'APS. Manifestazioni rare comprendono la trombosi delle grandi arterie, nonché l'aorta ascendente (con lo sviluppo della sindrome arcaortica) e l'aorta addominale. Una caratteristica dell'APS è l'alto rischio di trombosi ricorrenti. Inoltre, nei pazienti con la prima trombosi del letto arterioso, si sviluppano episodi ripetuti anche nelle arterie. Se la prima trombosi era venosa, di norma si osservano trombosi ripetute nel letto venoso.

Il danno al sistema nervoso è una delle manifestazioni più gravi (potenzialmente fatali) dell'APS e comprende attacchi ischemici transitori, ictus ischemico, encefalopatia ischemica acuta, episindrome, emicrania, corea, mielite trasversa, perdita dell'udito neurosensoriale e altri sintomi neurologici e psichiatrici. La principale causa di danno al sistema nervoso centrale è l'ischemia cerebrale dovuta alla trombosi delle arterie cerebrali, ma esistono numerose manifestazioni neurologiche e neuropsichiatriche causate da altri meccanismi. Gli attacchi ischemici transitori (TIA) sono accompagnati da perdita della vista, parestesie, debolezza motoria, vertigini, amnesia generale transitoria e spesso precedono un ictus di molte settimane o addirittura mesi. Il TIA ricorrente porta alla demenza multi-infartuale, che si manifesta con deterioramento cognitivo, diminuzione della capacità di concentrazione e memoria e altri sintomi non specifici dell'APS. Pertanto, è spesso difficile distinguere dalla demenza senile, dal danno cerebrale metabolico (o tossico) e dal morbo di Alzheimer. A volte l'ischemia cerebrale è associata al tromboembolia, le cui fonti sono le valvole e le cavità del cuore o l'arteria carotide interna. In generale, l'incidenza dell'ictus ischemico è maggiore nei pazienti con danno alle valvole cardiache (soprattutto a sinistra).

Il mal di testa è tradizionalmente considerato una delle manifestazioni cliniche più comuni dell'APS. La natura del mal di testa varia dalla classica emicrania intermittente al dolore costante e insopportabile. Esistono numerosi altri sintomi (sindrome di Guillain-Barré, ipertensione intracranica idiopatica, mielite trasversa, ipertonicità parkinsoniana), il cui sviluppo è anche associato alla sintesi di aPL. I pazienti con APS spesso soffrono di malattie oculari veno-occlusive. Una delle forme di tale patologia è la perdita transitoria della vista (amaurosis fugax). Un'altra manifestazione: la neuropatia ottica è una delle cause più comuni di cecità nell'APS.

Il danno cardiaco è rappresentato da una vasta gamma di manifestazioni, tra cui infarto miocardico, danno all'apparato valvolare del cuore, cardiomiopatia ischemica cronica, trombosi intracardiaca, ipertensione arteriosa e polmonare. Sia negli adulti che nei bambini, la trombosi dell'arteria coronaria è una delle principali localizzazioni di occlusione arteriosa dovuta alla sovrapproduzione di aPL. L'infarto miocardico si verifica in circa il 5% dei pazienti positivi aPL e di solito si verifica negli uomini di età inferiore ai 50 anni. Il sintomo cardiaco più comune dell’APS è il danno alle valvole cardiache. Si va da disturbi minimi rilevati solo dall'ecocardiografia (leggero rigurgito, ispessimento dei lembi valvolari) alle malattie cardiache (stenosi o insufficienza delle valvole mitrale, meno spesso aortica e tricuspide). Nonostante la sua diffusione, raramente si osserva una patologia clinicamente significativa che porta allo scompenso cardiaco e che richiede un trattamento chirurgico (nel 5% dei pazienti). Tuttavia, in alcuni casi, possono svilupparsi rapidamente danni molto gravi alle valvole con vegetazioni causate da strati trombotici, indistinguibili dall'endocardite infettiva.Rilevamento di vegetazioni sulle valvole, soprattutto se associate ad emorragie nel letto subungueale e “dita timpaniche” ”, crea problemi diagnostici complessi e la necessità di una diagnosi differenziale con l'endocardite infettiva . Nell'ambito della AFS è stato descritto lo sviluppo di coaguli di sangue cardiaco che simulano il mixoma.

La patologia renale è molto varia. La maggior parte dei pazienti presenta solo una proteinuria moderata asintomatica (meno di 2 g al giorno), senza disfunzione renale, ma l'insufficienza renale acuta può svilupparsi con proteinuria grave (fino alla sindrome nefrosica), sedimento urinario attivo e ipertensione arteriosa. Il danno renale è associato principalmente a lesioni intraglomerulari. microtrombosi ed è definita “microangiopatia trombotica renale”.

I pazienti con APS presentano lesioni cutanee chiare e specifiche, principalmente Livedo reticularis (che si verifica in più del 20% dei pazienti), ulcere posttromboflebitiche, cancrena delle dita delle mani e dei piedi, emorragie multiple nel letto ungueale e altre manifestazioni causate dalla trombosi vascolare.

Nell'APS si riscontrano danni al fegato (sindrome di Budd-Chiari, iperplasia nodulare rigenerativa, ipertensione portale), al tratto gastrointestinale (sanguinamento gastrointestinale, infarto splenico, trombosi dei vasi mesenterici) e al sistema muscolo-scheletrico (necrosi ossea asettica).

Le manifestazioni caratteristiche dell'APS comprendono la patologia ostetrica, la cui frequenza può raggiungere l'80%. La perdita del feto può verificarsi in qualsiasi momento della gravidanza, ma è più comune nel secondo e nel terzo trimestre. Inoltre, la sintesi di aPL è associata ad altre manifestazioni, tra cui gestosi tardiva, preeclampsia ed eclampsia, ritardo della crescita intrauterina e parto prematuro. È stato descritto lo sviluppo di complicanze trombotiche nei neonati di madri con APS, il che indica la possibilità di trasferimento transplacentare di anticorpi.

La trombocitopenia è tipica dell'APS. Tipicamente, la conta piastrinica varia da 70 a 100 x109/l e non richiede un trattamento speciale.Lo sviluppo di complicanze emorragiche è raro e, di regola, è associato a un concomitante difetto di specifici fattori della coagulazione, a patologie renali o ad un'insufficienza renale. overdose di anticoagulanti. Si osserva spesso un'anemia emolitica Coombs-positiva (10%), mentre la sindrome di Evans (una combinazione di trombocitopenia e anemia emolitica) è meno comune.

Criteri diagnostici

La natura multiorgano dei sintomi e la necessità di speciali test di laboratorio di conferma in alcuni casi rendono difficile la diagnosi di APS. A questo proposito, nel 1999, sono stati proposti criteri di classificazione preliminare, secondo i quali la diagnosi di APS è considerata affidabile quando si combinano almeno un segno clinico e uno laboratoristico.

Criteri clinici:

• Trombosi vascolare: uno o più episodi di trombosi (trombosi arteriosa, venosa, dei piccoli vasi). La trombosi deve essere confermata mediante metodi strumentali o morfologicamente (morfologia - senza infiammazione significativa della parete vascolare).
• La patologia della gravidanza può avere una delle tre opzioni:

  – uno o più casi di morte intrauterina di un feto morfologicamente normale dopo la 10a settimana di gravidanza;

  – uno o più episodi di parto prematuro di un feto morfologicamente normale prima delle 34 settimane di gravidanza a causa di grave preeclampsia, o eclampsia, o grave insufficienza placentare;

  – tre o più casi consecutivi di aborti spontanei prima delle 10 settimane di gravidanza (ad eccezione di difetti anatomici dell’utero, disturbi ormonali, disturbi cromosomici materni e paterni).

Criteri di laboratorio:

• classe aCL positiva IgG o IgM nel siero a titolo medio e alto, determinata almeno due volte, con un intervallo di almeno 6 settimane, utilizzando un test immunoenzimatico standardizzato;
• un lupus anticoagulante positivo rilevato nel plasma almeno ad un intervallo di almeno 6 settimane utilizzando un metodo standardizzato.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'APS viene effettuata con un'ampia gamma di malattie che si verificano con disturbi vascolari. Va ricordato che con l'APS esiste un gran numero di manifestazioni cliniche che possono imitare varie malattie: endocardite infettiva, tumori cardiaci, sclerosi multipla, epatite, nefrite, ecc. L'APS in alcuni casi è combinato con vasculite sistemica. che l'APS dovrebbe essere sospettato quando si sviluppano disturbi trombotici (soprattutto multipli, ricorrenti, con localizzazione insolita), trombocitopenia, patologia ostetrica in persone giovani e di mezza età in assenza di fattori di rischio per l'insorgenza di queste condizioni patologiche. Dovrebbe essere escluso in casi di trombosi inspiegabile nei neonati, in casi di necrosi cutanea durante il trattamento con anticoagulanti indiretti e in pazienti con tempo di tromboplastina parziale attivata prolungato in uno studio di screening.

L'APS è stata inizialmente descritta come una variante del lupus eritematoso sistemico (LES), ma presto si è scoperto che l'APS può svilupparsi anche in altre malattie reumatiche e non reumatiche autoimmuni (APS secondarie). Inoltre, si è scoperto che la connessione tra sovrapproduzione di aPL e disturbi trombotici è più universale e può essere osservata in assenza di segni clinici e sierologici affidabili di altre malattie. Ciò è servito come base per l’introduzione del termine “APS primario” (PAPS). Si ritiene che circa la metà dei pazienti affetti da APS soffra della forma primaria della malattia. Tuttavia, non è del tutto chiaro se la PAPS sia una forma nosologica indipendente. Degna di nota è l’elevata incidenza della PAPS tra gli uomini (il rapporto tra uomini e donne è 2:1), che distingue la PAPS da altre malattie reumatiche autoimmuni. Singole manifestazioni cliniche o loro combinazioni si verificano nei pazienti con PAPS con frequenze variabili, probabilmente a causa dell'eterogeneità della sindrome stessa. Attualmente si distinguono convenzionalmente tre gruppi di pazienti affetti da PAPS:

• pazienti con trombosi venosa profonda idiopatica della gamba, che è spesso complicata da tromboembolia, principalmente nel sistema dell'arteria polmonare, che porta allo sviluppo di ipertensione polmonare;
• pazienti giovani (fino a 45 anni) con ictus idiopatici, attacchi ischemici transitori, meno spesso occlusione di altre arterie, comprese quelle coronarie; l'esempio più eclatante di questa variante della PAF è la sindrome di Sneddon;
• donne con patologia ostetrica (aborti spontanei ripetuti);

Il decorso dell'APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili e nella maggior parte dei casi non sono correlati ai cambiamenti nei livelli di aPL e all'attività della malattia (nell'APS secondaria). In alcuni pazienti, l'APS può manifestarsi come coagulopatia acuta e ricorrente, spesso in combinazione con vasculopatia, che colpisce molti organi e sistemi vitali. Ciò è servito come base per identificare le cosiddette “APS catastrofiche” (CAPS). Per definire questa condizione sono stati proposti i nomi “coagulopatia-vasculopatia disseminata acuta” o “vasculopatia devastante non infiammatoria”, che sottolineano anche la natura acuta e fulminante di questa variante dell’APS. Il principale fattore scatenante delle CAPS è l’infezione. Meno comunemente, il suo sviluppo è associato all'abolizione degli anticoagulanti o all'uso di alcuni farmaci. La CAPS si verifica in circa l'1% dei pazienti con APS, ma nonostante la terapia, nel 50% dei casi termina con la morte.

Trattamento dell'APS

La prevenzione e il trattamento dell’APS sono impegnativi. Ciò è dovuto all'eterogeneità dei meccanismi patogenetici, al polimorfismo delle manifestazioni cliniche, nonché alla mancanza di indicatori clinici e di laboratorio affidabili per prevedere la ricorrenza dei disturbi trombotici. Non esistono standard internazionali di trattamento generalmente accettati e le raccomandazioni proposte si basano principalmente sui risultati di studi farmacologici in aperto o su analisi retrospettive degli esiti della malattia.

Il trattamento con glucocorticoidi e farmaci citotossici per l'APS è solitamente inefficace, tranne nelle situazioni in cui l'opportunità del loro utilizzo è dettata dall'attività della malattia di base (ad esempio, LES).

La gestione dei pazienti con APS (come con altre trombofilie) si basa sulla prescrizione di anticoagulanti indiretti (warfarin, acenocumarolo) e agenti antipiastrinici (principalmente acido acetilsalicilico a basso dosaggio - ASA). Ciò è dovuto principalmente al fatto che l’APS è caratterizzata da un elevato rischio di trombosi ripetuta, che supera significativamente quello della trombosi venosa idiopatica. Si ritiene che la maggior parte dei pazienti affetti da APS con trombosi richieda una terapia profilattica antipiastrinica e/o anticoagulante per un lungo periodo e talvolta per tutta la vita. Inoltre, il rischio di trombosi primaria e ricorrente nell'APS deve essere ridotto influenzando fattori di rischio correggibili come l'iperlipidemia (statine: simvastina - simvastol, simlo; lovastatina - rovacor, cardiostatina; pravastatina - lipostat; atorvastatina - Avas, liprimar; fibrati: bezafibrato - colestenorm; fenofibrato - nofibal, grofibrato; ciprofibrato - lipanor), ipertensione arteriosa (ACE inibitori - capoten, sinopril, diroton, moex; b-bloccanti - atenololo, concor, egilok, betaloc ZOK, dilatrend; calcio antagonisti - amlovas, norvasc , normodipina, lacidipina), iperomocisteinemia, sedentarietà, fumo, contraccettivi orali, ecc.

Nei pazienti con elevati livelli di aPL nel siero, ma senza segni clinici di APS (comprese le donne in gravidanza senza patologia ostetrica e anamnesi medica), si dovrebbe limitare l'uso di piccole dosi di ASA (50-100 mg/die). I farmaci più preferiti sono l'aspirina cardio, il trombo ACC, che presentano numerosi vantaggi (dosaggio conveniente e presenza di un guscio resistente all'azione del succo gastrico). Questa forma consente di fornire non solo un effetto antipiastrinico affidabile, ma anche di ridurre l'effetto negativo sullo stomaco.

I pazienti con segni clinici di APS (soprattutto trombosi) richiedono una terapia anticoagulante più aggressiva.Il trattamento con antagonisti della vitamina K (warfarin, fenilina, acenocumarolo) è senza dubbio un metodo più efficace, ma meno sicuro (rispetto all'ASA) per prevenire la trombosi venosa e arteriosa. L'uso degli antagonisti della vitamina K richiede un attento monitoraggio clinico e di laboratorio. In primo luogo, ciò è associato ad un aumento del rischio di sanguinamento e il rischio di sviluppare questa complicanza a causa della sua gravità supera il beneficio di prevenire la trombosi. In secondo luogo, in alcuni pazienti si osserva una recidiva di trombosi dopo la sospensione della terapia anticoagulante (specialmente durante i primi 6 mesi dopo la sospensione). In terzo luogo, i pazienti con APS possono manifestare pronunciate fluttuazioni spontanee del rapporto internazionale normalizzato (INR), che complicano significativamente il uso di questo indicatore per monitorare il trattamento con warfarin. Tuttavia, tutto quanto sopra non dovrebbe costituire un ostacolo alla terapia anticoagulante attiva in quei pazienti per i quali è assolutamente necessaria ( ).

Il regime di trattamento con warfarin consiste nel prescrivere una dose di carico (5-10 mg del farmaco al giorno) per i primi due giorni, quindi selezionare il dosaggio ottimale per garantire il mantenimento dell’INR target. Si consiglia di assumere ogni dose al mattino, prima di determinare l'INR. Nei soggetti anziani, per ottenere lo stesso livello di anticoagulazione dovrebbero essere utilizzate dosi più basse di warfarin rispetto ai soggetti più giovani. È necessario tenere presente che il warfarin interagisce con numerosi farmaci che, se somministrati in combinazione, ne riducono (barbiturici, estrogeni, antiacidi, farmaci antifungini e antitubercolari) e ne aumentano l'effetto anticoagulante (farmaci antinfiammatori non steroidei , antibiotici, propranololo, ranitidina, ecc.). Dovrebbero essere fornite alcune raccomandazioni dietetiche, poiché gli alimenti ricchi di vitamina K (fegato, tè verde, verdure in foglia - broccoli, spinaci, cavolini di Bruxelles, cavoli, rape, lattuga) contribuiscono allo sviluppo della resistenza al warfarin. L'alcol viene evitato durante la terapia con warfarin.

Se la monoterapia con warfarin non è sufficientemente efficace, è possibile la terapia di combinazione con anticoagulanti indiretti e ASA a basso dosaggio (e/o dipiridamolo). Questo trattamento è più giustificato nei giovani senza fattori di rischio per il sanguinamento.

In caso di eccessiva anticoagulazione (INR>4) in assenza di sanguinamento, si raccomanda di sospendere temporaneamente il warfarin fino a quando l'INR non ritorna al livello target. In caso di ipocoagulazione accompagnata da sanguinamento, non è sufficiente prescrivere la sola vitamina K (a causa dell'inizio dell'azione ritardato - 12-24 ore dopo la somministrazione); si consiglia plasma fresco congelato o (preferibilmente) concentrato di complesso protrombinico.

I farmaci aminochinolinici (idrossiclorochina - Plaquenil, clorochina - Delagil) possono fornire una prevenzione abbastanza efficace della trombosi (almeno nell'APS secondaria sullo sfondo del LES). Insieme all'effetto antinfiammatorio, l'idrossiclorochina ha alcuni effetti antitrombotici (sopprime l'aggregazione e l'adesione piastrinica, riduce le dimensioni del trombo) e ipolipemizzanti.

Un posto centrale nel trattamento delle complicanze trombotiche acute nell'APS è occupato dagli anticoagulanti diretti: l'eparina e soprattutto i preparati eparinici a basso peso molecolare (Fraxiparin, Clexane). Le tattiche del loro utilizzo non differiscono da quelle generalmente accettate.

Nelle CAPS viene utilizzato l'intero arsenale di metodi terapeutici intensivi e antinfiammatori utilizzati in condizioni critiche di pazienti con malattie reumatiche. L'efficacia del trattamento dipende in una certa misura dalla capacità di eliminare i fattori che ne provocano lo sviluppo (infezione, attività della malattia di base). La prescrizione di glucocorticoidi ad alte dosi per le CAPS non è finalizzata al trattamento dei disturbi trombotici, ma è determinata dalla necessità di trattamento della sindrome da risposta infiammatoria sistemica (necrosi diffusa, sindrome da distress dell'adulto, insufficienza surrenalica, ecc.). La terapia pulsata viene solitamente effettuata secondo un regime standard (1000 mg di metilprednisolone per via endovenosa al giorno per 3-5 giorni), seguito da glucocorticoidi (prednisolone, metilprednisolone) per via orale (1-2 mg/kg/die). L'immunoglobulina endovenosa viene somministrata alla dose di 0,4 g/kg per 4-5 giorni (è particolarmente efficace contro la trombocitopenia).

La CAPS è l’unica indicazione assoluta alle sedute di plasmaferesi, che devono essere abbinate ad una terapia anticoagulante massima intensiva, all’uso di plasma fresco congelato e alla terapia pulsata con glucocorticoidi e citostatici (è indicata la ciclofosfamide (Cytoxan, Endoxan) (0,5-1 g/die) per lo sviluppo di CAPS in un contesto di esacerbazione del LES e per prevenire la “sindrome da rimbalzo” dopo sessioni di plasmaferesi. L'uso della prostaciclina (5 ng/kg/min per 7 giorni) è giustificato, tuttavia, a causa della possibilità di trombosi “di rimbalzo”, il trattamento deve essere effettuato con cautela.

La somministrazione di glucocorticoidi alle donne con patologia ostetrica non è attualmente indicata, a causa della mancanza di dati sui vantaggi di questo tipo di terapia e per l'elevata frequenza di effetti collaterali nella madre (sindrome di Cushing, diabete, ipertensione arteriosa) e feto. L'uso dei glucocorticoidi è giustificato solo in caso di APS secondaria sullo sfondo del LES, poiché è finalizzato al trattamento della malattia di base.L'uso di anticoagulanti indiretti durante la gravidanza è in linea di principio controindicato a causa del loro effetto teratogeno.

Lo standard per prevenire le perdite fetali ricorrenti sono piccole dosi di ASA, che si consiglia di assumere prima, durante la gravidanza e dopo la nascita del bambino (almeno per 6 mesi). Durante la gravidanza è consigliabile associare piccole dosi di ASA a preparazioni di eparina a basso peso molecolare. Durante il parto cesareo, la somministrazione di eparine a basso peso molecolare viene sospesa per 2-3 giorni e ripresa nel periodo postpartum, seguita dal passaggio agli anticoagulanti indiretti. La terapia con eparina a lungo termine nelle donne in gravidanza può portare allo sviluppo dell'osteoporosi, pertanto, per ridurre la perdita ossea, è necessario raccomandare l'assunzione di carbonato di calcio (1500 mg) in combinazione con vitamina D. Va tenuto presente che il trattamento con l’eparina a basso peso molecolare ha meno probabilità di causare osteoporosi. Uno dei limiti all'uso delle eparine a basso peso molecolare è il rischio di sviluppare un ematoma epidurale, pertanto, se esiste la possibilità di un parto prematuro, il trattamento con eparine a basso peso molecolare viene interrotto entro e non oltre la 36a settimana di gravidanza. L'uso di immunoglobuline endovenose (0,4 g/kg per 5 giorni al mese) non presenta vantaggi rispetto al trattamento standard con ASA ed eparina ed è indicato solo se la terapia standard è inefficace.

La trombocitopenia moderata nei pazienti con APS non richiede un trattamento speciale. Nell'APS secondaria, la trombocitopenia è ben controllata dai glucocorticoidi, dai farmaci aminochinolinici e, in alcuni casi, da basse dosi di ASA. Le tattiche di trattamento per la trombocitopenia resistente, che comporta un rischio di sanguinamento, comprendono l'uso di glucocorticoidi ad alte dosi e immunoglobuline per via endovenosa. Se alte dosi di glucocorticoidi sono inefficaci, la splenectomia è il trattamento di scelta.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati intensamente nuovi agenti antitrombotici, che includono eparinoidi (eparoid lecheva, emeran, sulodexide - Wessel Due), inibitori dei recettori piastrinici (ticlopidina, tagren, ticlopidina-ratiopharm, clopidogrel, Plavix) e altri farmaci. I dati clinici preliminari indicano l’indubbia promessa di questi farmaci.

Tutti i pazienti con APS dovrebbero essere sottoposti a osservazione clinica a lungo termine, il cui compito principale è valutare il rischio di trombosi ricorrenti e la loro prevenzione. È necessario controllare l'attività della malattia di base (in caso di APS secondaria), l'individuazione tempestiva e il trattamento delle patologie concomitanti, comprese le complicanze infettive, nonché l'impatto sui fattori di rischio correggibili per la trombosi. È stato stabilito che fattori prognosticamente sfavorevoli per quanto riguarda la mortalità nell'APS sono la trombosi arteriosa, un'alta frequenza di complicanze trombotiche e trombocitopenia e, tra i marcatori di laboratorio, la presenza di lupus anticoagulante. Il decorso dell’APS, la gravità e la prevalenza delle complicanze trombotiche sono imprevedibili; purtroppo non esistono regimi terapeutici universali. I fatti sopra menzionati, così come la natura multiorgano dei sintomi, richiedono l'unificazione di medici di varie specialità per risolvere i problemi associati alla gestione di questa categoria di pazienti.

N. G. Klyukvina, Candidato di Scienze Mediche, Professore Associato
MMA im. I. M. Sechenova, Mosca

Le malattie autoimmuni sono difficili da trattare con successo perché le cellule immunitarie combattono contro alcune strutture vitali del corpo. I problemi di salute più comuni includono la sindrome fosfolipidica, in cui il sistema immunitario percepisce la componente strutturale dell'osso come corpo estraneo, cercando di distruggere.

Cos'è la sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Qualsiasi trattamento deve iniziare con la diagnosi. La sindrome da antifosfolipidi è una patologia autoimmune con resistenza persistente del sistema immunitario ai fosfolipidi. Perché queste sono strutture indispensabili per la formazione e il rafforzamento sistema scheletrico, azioni sbagliate l'immunità può influenzare negativamente la salute e il funzionamento dell'intero corpo. Se nel sangue si osservano anticorpi antifosfolipidi, la malattia non si manifesta da sola; è accompagnata da trombosi venosa, infarto miocardico, ictus e aborto cronico.

Questa malattia può predominare nella forma primaria, cioè si sviluppa in modo indipendente, come un unico disturbo del corpo. La sindrome antifosfolipidica ha anche una forma secondaria (VAPS), cioè diventa una complicazione di un'altra malattia cronica del corpo. In alternativa potrebbe trattarsi della sindrome di Budd-Chiari (trombosi della vena epatica), della sindrome della vena cava superiore e di altri fattori patogeni.

Sindrome antifosfolipidica negli uomini

Ampio pratica medica descrive casi di malattia tra i rappresentanti del sesso più forte, sebbene questi siano molto meno comuni. La sindrome antifosfolipidica negli uomini è rappresentata dal blocco del lume delle vene, a seguito della quale il flusso sanguigno sistemico nei singoli organi e sistemi interni viene interrotto. Un apporto sanguigno insufficiente può portare a ciò problemi seri con la salute, come:

• embolia polmonare;
• ipertensione polmonare;
• episodi di embolia polmonare;
• trombosi della vena centrale delle ghiandole surrenali;
• morte graduale del polmone, del tessuto epatico, del parenchima epatico;
• Non si possono escludere trombosi arteriose e disturbi del sistema nervoso centrale.

Sindrome antifosfolipidica nelle donne

La malattia comporta conseguenze catastrofiche, quindi i medici insistono sulla diagnosi immediata e sul trattamento efficace. Nella maggior parte dei quadri clinici, i pazienti sono rappresentanti del sesso debole e non sempre incinti. La sindrome antifosfolipidica nelle donne è la causa dell'infertilità diagnosticata e i risultati di un esame per l'APS mostrano che un numero enorme di coaguli di sangue è concentrato nel sangue. Il codice internazionale ICD 10 include la diagnosi specifica, che spesso progredisce durante la gravidanza.

Sindrome antifosfolipidica nelle donne in gravidanza

Durante la gravidanza, il pericolo sta nel fatto che durante la formazione dei vasi sanguigni nella placenta, si sviluppa e progredisce rapidamente una trombosi, che interrompe l'afflusso di sangue al feto. Il sangue non è sufficientemente arricchito di ossigeno e l'embrione soffre di carenza di ossigeno e non riceve nutrienti preziosi per lo sviluppo intrauterino. La malattia può essere identificata attraverso uno screening di routine.

Se la sindrome antifosfolipidica si sviluppa nelle donne in gravidanza, questa è irta di prematurità e nascita patologica, aborto precoce, insufficienza feto-placentare, gestosi tardiva, distacco di placenta, malattie congenite neonati. L'APS durante la gravidanza è una patologia pericolosa in qualsiasi momento. periodo ostetrico, che può provocare infertilità diagnosticata.

Cause della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

È difficile determinare l'eziologia del processo patologico e gli scienziati moderni sono ancora perplessi. È stato accertato che la sindrome di Sneddon (detta anche sindrome da antifosfolipidi) può avere una predisposizione genetica alla presenza dei loci DR7, DRw53, HLA DR4. Inoltre, è possibile che la malattia si sviluppi sullo sfondo processi infettivi corpo. Altre cause della sindrome da antifosfolipidi sono dettagliate di seguito:

• Malattie autoimmuni;
• uso a lungo termine di farmaci;
• malattie oncologiche;
• gravidanza patologica;
• patologie del sistema cardiovascolare.

Sintomi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

La malattia può essere determinata mediante un esame del sangue, ma è necessario eseguire ancora una serie di test aggiuntivi. ricerca di laboratorio per il rilevamento dell'antigene. Normale dentro fluido biologico non dovrebbe esistere, e il suo aspetto lo indica solo il corpo va lotta contro i propri fosfolipidi. I principali sintomi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi sono descritti di seguito:

• diagnosi di APS in base al pattern vascolare su sensibilità pelle;
• sindrome convulsiva;
• gravi attacchi di emicrania;
• trombosi venosa profonda;
• disordini mentali;
• trombosi degli arti inferiori;
• diminuzione dell'acuità visiva;
• trombosi venosa superficiale;
• insufficienza surrenalica;
• trombosi venosa retinica;
• neuropatia ottica ischemica;
• trombosi vena porta fegato;
• perdita dell'udito neurosensoriale;
• coagulopatia acuta;
• ipercinesia ricorrente;
• sindrome di demenza;
• mielite trasversa;
• trombosi delle arterie cerebrali.

Diagnosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Per determinare la patogenesi della malattia, è necessario sottoporsi ad un esame per APS, che richiede un esame del sangue per i marcatori sierologici: lupus anticoagulante e anticorpi Ab contro cardiolipina. La diagnosi della sindrome da anticorpi antifosfolipidi, oltre agli esami, comprende il test anticardiolipina, l'aPL, il coagulogramma, la dopplerometria, il CTG. La diagnosi si basa sull'emocromo. Per aumentare l'affidabilità dei risultati, su indicazione del medico curante, è indicato un approccio integrato al problema. Quindi, presta attenzione al seguente complesso di sintomi:

• il lupus anticoagulante aumenta il numero di trombosi, mentre a lui stesso è stato diagnosticato per la prima volta il lupus eritematoso sistemico;
• Gli anticorpi contro la cardiolipina resistono ai fosfolipidi naturali e contribuiscono alla loro rapida distruzione;
• gli anticorpi a contatto con cardiolipina, colesterolo, fosfatidilcolina sono determinati dalla reazione di Wasserman falsa positiva;
• diventano anticorpi antifosfolipidi dipendenti dal cofattore beta2-glicoproteina-1 motivo principale sintomi di trombosi;
• anticorpi contro la beta-2-glicoproteina, limitando le possibilità della paziente di rimanere incinta.
• Sottotipo APL negativo senza rilevamento di anticorpi contro i fosfolipidi.

Trattamento della sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Se viene diagnosticata AFLS o VAFS e i segni della malattia sono chiaramente espressi senza ulteriori esami clinici, ciò significa che il trattamento deve essere iniziato in modo tempestivo. L'approccio al problema è complesso e prevede l'assunzione di diversi farmaci gruppi farmacologici. L'obiettivo principale è normalizzare la circolazione sistemica, prevenire la formazione di coaguli di sangue con conseguente stagnazione corpo. Pertanto, il trattamento principale per la sindrome da anticorpi antifosfolipidi è presentato di seguito:

1. Glucocorticoidi a piccole dosi per prevenire un aumento della coagulazione del sangue. Si consiglia di scegliere i farmaci Prednisolone, Desametasone, Metypred.
2. Immunoglobulina per la correzione dell'immunità indebolita a lungo termine terapia farmacologica.
3. Gli agenti antipiastrinici sono necessari per prevenire la coagulazione del sangue. Particolarmente rilevanti sono farmaci come Curantil e Trental. Non sarà superfluo prendere l'aspirina e l'eparina.
4. Anticoagulanti indiretti per controllare la viscosità del sangue. I medici consigliano farmaco medico Warfarin.
5. La plasmaferesi fornisce la purificazione del sangue in ambiente ospedaliero, ma le dosi di questi farmaci dovrebbero essere ridotte.

In caso di sindrome antifosfolipidica catastrofica, è necessario aumentare dose giornaliera glucocorticoidi e agenti antipiastrinici, in obbligatorio effettuare la pulizia del sangue con una maggiore concentrazione di glicoproteina. La gravidanza dovrebbe procedere in modo rigoroso controllo medico, altrimenti l'esito clinico per la donna incinta e il suo bambino non è dei più favorevoli.

Video: cos'è l'AFS