Con sanguinamento atonico nel primo periodo postpartum. Emorragia postpartum: sintomi e trattamento

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Il sanguinamento postpartum precoce è il sanguinamento che si verifica entro le prime 2 ore dopo la nascita.

L'ipotensione uterina è la debolezza della contrattilità uterina e il tono insufficiente.

L’atonia uterina è una perdita completa del tono e della contrattilità dell’utero, che non risponde ai farmaci e ad altri stimoli.

Epidemiologia

Classificazione

Vedere il sottocapitolo “Sanguinamento nel periodo della placenta”.

Eziologia e patogenesi

Il sanguinamento nel primo periodo postpartum può essere causato dalla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, dall'ipo e atonia dell'utero, da una violazione del sistema di coagulazione del sangue e dalla rottura dell'utero.

Le cause del sanguinamento ipo e atonico sono i disturbi della contrattilità del miometrio dovuti al parto (preeclampsia, malattie somatiche, endocrinopatie, alterazioni cicatriziali del miometrio, ecc.).

Le cause di sanguinamento dovuto a disturbi del sistema emostatico possono essere sia difetti congeniti che acquisiti del sistema emostatico esistenti prima della gravidanza (porpora trombocitopenica, malattia di von Willebrand, angioemofilia), nonché vari tipi di patologie ostetriche che contribuiscono allo sviluppo di sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e comparsa di sanguinamento durante il parto e il primo periodo postpartum. Lo sviluppo di disturbi della coagulazione del sangue di natura tromboemorragica si basa sui processi di attivazione patologica della coagulazione intravascolare.

Segni e sintomi clinici

Il sanguinamento causato da parti trattenute della placenta è caratterizzato da abbondante sanguinamento con coaguli, grandi dimensioni dell'utero dopo il parto, rilassamento periodico e abbondante secrezione di sangue dal tratto genitale.

Con l'ipotensione uterina, il sanguinamento è caratterizzato da onde. Il sangue viene rilasciato in porzioni sotto forma di coaguli. L'utero è flaccido, le sue contrazioni sono rare e brevi. Nella cavità si accumulano coaguli di sangue, a seguito dei quali l'utero si allarga, perde il tono e la contrattilità normali, ma risponde comunque agli stimoli normali con le contrazioni.

Quantità relativamente piccole di perdite ematiche frazionarie (150-300 ml) forniscono un adattamento temporaneo della donna dopo il parto allo sviluppo di ipovolemia. La pressione sanguigna rimane entro valori normali. Si notano pallore della pelle e aumento della tachicardia.

Con un trattamento insufficiente nel primo periodo iniziale dell'ipotensione uterina, la gravità delle violazioni della sua funzione contrattile progredisce, le misure terapeutiche diventano meno efficaci, aumenta il volume della perdita di sangue, aumentano i sintomi di shock e si sviluppa DIC.

L’atonia uterina è una complicanza estremamente rara. Con l'atonia, l'utero perde completamente tono e contrattilità. Il suo sistema neuromuscolare non risponde agli stimoli meccanici, termici e farmacologici. L'utero è flaccido e scarsamente sagomato attraverso la parete addominale. Il sangue fuoriesce in un ampio flusso o viene rilasciato in grandi coaguli. Le condizioni generali della donna dopo il parto stanno progressivamente peggiorando. L'ipovolemia progredisce rapidamente, si sviluppano shock emorragico e coagulazione intravascolare disseminata. Se l'emorragia continua, potrebbe verificarsi la morte della madre.

Nel lavoro pratico di un ostetrico-ginecologo, la divisione del sanguinamento in ipotonico e atonico è condizionata dalla complessità della diagnosi differenziale.

Se il sistema emostatico viene interrotto, il quadro clinico è caratterizzato dallo sviluppo di sanguinamento coagulopatico. In condizioni di grave carenza di fattori della coagulazione, la formazione di coaguli di sangue emostatici è difficile, i coaguli di sangue vengono distrutti e il sangue è liquido.

Per il sanguinamento causato da parti ritenute della placenta, la diagnosi si basa su un esame approfondito della placenta e delle membrane dopo la nascita della placenta. Se c'è un difetto o un dubbio sull'integrità della placenta, sono indicati l'esame manuale dell'utero dopo il parto e la rimozione delle parti ritenute della placenta.

La diagnosi di sanguinamento ipotonico e atonico viene effettuata sulla base dei risultati dell'esame obiettivo e del quadro clinico.

La diagnosi di sanguinamento coagulopatico si basa sugli indicatori dell'emostasi (assenza di piastrine, presenza di frazioni ad alto peso molecolare di prodotti di degradazione della fibrina/fibrinogeno).

Diagnosi differenziale

Il sanguinamento derivante dalla ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina deve essere differenziato dal sanguinamento associato a ipotensione e atonia dell'utero, violazione del sistema di coagulazione del sangue e rottura uterina.

L'ipotonia e l'atonia dell'utero vengono solitamente differenziate dalle lesioni traumatiche del canale del parto molle. Un sanguinamento grave con un utero grande, rilassato e scarsamente sagomato attraverso la parete addominale anteriore indica un sanguinamento ipotonico; il sanguinamento con un utero denso e ben contratto indica un danno ai tessuti molli del canale del parto.

La diagnosi differenziale delle coagulopatie deve essere posta con il sanguinamento uterino di altra eziologia.

Sanguinamento dovuto a parti ritenute della placenta

Se parti della placenta vengono trattenute nell'utero, è indicata la loro rimozione.

Ipotonia e atonia dell'utero

Se la contrattilità dell'utero è compromessa nel primo periodo postpartum con una perdita di sangue superiore allo 0,5% del peso corporeo (350-400 ml), dovrebbero essere utilizzati tutti i mezzi per combattere questa patologia:

■ svuotamento della vescica con un catetere morbido;

■ massaggio esterno dell'utero;

■ applicare freddo sul basso addome;

■ uso di agenti che migliorano la contrazione miometriale;

■ esame manuale delle pareti della cavità uterina dopo il parto;

■ terminali per parametri secondo Baksheev;

■ se le misure adottate sono inefficaci, la laparotomia e l'isterectomia sono giustificate.

Se il sanguinamento continua, è indicata l'embolizzazione dei vasi pelvici o la legatura delle arterie iliache interne.

Nel trattamento del sanguinamento ipotonico, l'inizio tempestivo della terapia infusionale e la compensazione della perdita di sangue, sono importanti l'uso di agenti che migliorano le proprietà reologiche del sangue e della microcircolazione, prevenendo lo sviluppo di shock emorragico e disturbi coagulopatici.

Terapia uterotonica

Dinoprost IV flebo 1 ml (5 mg) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta

Metilergometrina, soluzione allo 0,02%, ev 1 ml, una volta

Ossitocina IV flebo 1 ml (5 unità) in 500 ml di soluzione di destrosio al 5% o 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, una volta.

Emostatico

e terapia sostitutiva del sangue

Albumina, soluzione al 5%, flebo ev 200-400 ml una volta al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Acido aminometilbenzoico IV 50-100 mg 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Aprotinina IV flebo 50.000-100.000 unità fino a 5 volte al giorno o 25.000 unità 3 volte al giorno (a seconda del farmaco specifico), la durata della terapia è determinata individualmente

Amido idrossietilico, soluzione al 6% o al 10%, 500 ml di flebo IV 1-2 volte al giorno, la durata della terapia è determinata individualmente

Ciò è dovuto al fatto che questa patologia costituisce la principale e diretta causa di morte nel 60-70% delle donne. Ne consegue che l'emorragia postpartum è uno dei luoghi più importanti nel sistema della mortalità materna. A proposito, si nota che il ruolo principale tra i sanguinamenti ostetrici è occupato da quelli ipotonici, che si aprono dopo il parto nelle prime 4 ore.

Possibili ragioni

Le ragioni principali di un possibile sanguinamento ipotonico possono essere: atonia e ipotensione dell'utero, scarsa coagulazione del sangue, parte del bambino che non ha lasciato la cavità uterina, lesioni dei tessuti molli nel canale del parto.

Cos'è l'ipotensione uterina

L'ipotonia dell'utero è una condizione in cui il tono e la sua capacità di contrarsi diminuiscono drasticamente. Grazie alle misure adottate e sotto l'influenza di agenti che stimolano la funzione contrattile, il muscolo inizia a contrarsi, anche se spesso la forza della reazione contrattile non è uguale alla forza dell'impatto. Per questo motivo si sviluppa un sanguinamento ipotonico.

Atonia

L'atonia uterina è una condizione in cui i farmaci volti a stimolare l'utero non riescono ad avere alcun effetto su di esso. L'apparato del sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. Questa condizione non si verifica spesso, ma può causare gravi emorragie.

Fattori che provocano il sanguinamento

Le cause del sanguinamento ipotonico e atonico possono essere diverse. Uno dei motivi principali è l'esaurimento del corpo, ad es. il sistema nervoso centrale si indebolisce a causa del travaglio lungo e doloroso, il travaglio persistente si indebolisce, inoltre, il travaglio rapido e l'uso di ossitocina possono essere la causa. Altre cause includono gestosi grave (nefropatia, eclampsia) e ipertensione. Il sanguinamento ipotensivo postpartum è molto pericoloso.

Il motivo successivo potrebbe essere l'inferiorità dell'utero a livello anatomico: scarso sviluppo e malformazioni dell'utero; vari fibromi; la presenza di cicatrici sull'utero dopo precedenti operazioni; malattie causate da infiammazioni o aborti, che hanno sostituito una parte significativa del tessuto muscolare con tessuto connettivo.

Inoltre, le conseguenze di un sanguinamento ipotonico precoce sono: disfunzione uterina, ad es. il suo grave allungamento a causa del polidramnios, la presenza di più di un feto, se il feto è grande; previa e basso attaccamento alla placenta.

Ipotensione o atonia

Il sanguinamento di natura ipotonica e atonica può verificarsi a causa di una combinazione di diversi dei motivi sopra indicati. In questo caso, l'emorragia diventa più pericolosa. Considerando che ai primi sintomi può essere difficile individuare la differenza tra sanguinamento ipotonico e atonico, sarebbe corretto utilizzare la prima definizione, e diagnosticare l'atonia uterina se le misure adottate fossero inefficaci.

Qual è il motivo per cui si ferma il sanguinamento?

L'arresto dell'emorragia, causato dal distacco della placenta e dalla nascita della placenta, è solitamente spiegato da due fattori principali: la retrazione miometriale e la formazione di trombi nei vasi della placenta. L'aumento della retrazione del miometrio porta alla compressione e alla torsione dei vasi venosi e alla retrazione delle arterie spirali nello spessore del muscolo uterino. Successivamente inizia la formazione di trombi, facilitata dal processo di coagulazione del sangue. Il processo di formazione del coagulo di sangue può durare a lungo, a volte diverse ore.

Le donne in travaglio ad alto rischio di sanguinamento ipotonico postpartum devono essere attentamente anestetizzate, poiché le contrazioni, accompagnate da un forte dolore, portano all'interruzione del sistema nervoso centrale e alle necessarie relazioni tra le formazioni sottocorticali e, di conseguenza, la corteccia cerebrale. Di conseguenza, è possibile una violazione della dominante generica, che è accompagnata da cambiamenti equivalenti nell'utero.

Clinicamente, tale sanguinamento si manifesta nel fatto che può spesso iniziare nel periodo della placenta e poi trasformarsi in sanguinamento nel primo periodo postpartum.

Varianti cliniche dell'ipotensione

M.A. Repina (1986) ha identificato due varianti cliniche dell'ipotensione uterina. Secondo questa teoria, nella prima opzione, la perdita di sangue è enorme fin dall'inizio. L'utero diventa flaccido, atonico e mostra una debole risposta alla somministrazione di farmaci che ne promuovono la contrazione. Si sviluppa rapidamente ipovolemia, inizia lo shock emorragico e spesso si verifica la sindrome della coagulazione intravascolare disseminata.

Nella seconda versione della teoria, la perdita di sangue è insignificante, il quadro clinico è caratteristico di uno stato ipotonico dell'utero: ripetute perdite di sangue si alternano alla rigenerazione a breve termine del tono miometriale e alla temporanea cessazione del sanguinamento a seguito del trattamento conservativo ( come l'introduzione di agenti contrattili, il massaggio esterno dell'utero). Come risultato di perdite di sangue ripetute relativamente piccole, la donna inizia ad abituarsi temporaneamente all'ipovolemia progressiva: la pressione sanguigna diminuisce leggermente, compaiono pelle pallida e mucose visibili e si verifica una lieve tachicardia.

Come risultato delle perdite di sangue frazionarie compensate, l’insorgenza dell’ipovolemia spesso passa inosservata ai professionisti medici. Quando il trattamento nella fase iniziale dell'ipotensione uterina si è rivelato inefficace, la sua funzione contrattile compromessa inizia a progredire, le reazioni agli effetti terapeutici diventano di breve durata e il volume della perdita di sangue aumenta. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare in modo significativo, portando ad un netto deterioramento delle condizioni del paziente e iniziano a svilupparsi tutti i segni di shock emorragico e sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.

La determinazione dell’efficacia delle misure della prima fase dovrebbe essere relativamente rapida. Se per 10-15 minuti. Se l'utero si contrae male e il sanguinamento ipotonico nel periodo postpartum non si ferma, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale dell'utero e applicare un massaggio uterino sul pugno. Sulla base dell'esperienza ostetrica pratica, un tempestivo esame manuale dell'utero, la sua pulizia dai coaguli di sangue accumulati e il successivo massaggio con un pugno aiutano a garantire la corretta emostasi uterina e prevengono gravi perdite di sangue.

Informazioni significative che determinano la necessità di un appropriato esame manuale dell'utero in caso di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono fornite da M. A. Repin nella sua monografia "Bleeding in Obstetric Practice" (1986). Secondo le sue osservazioni, in coloro che ne sono morti, il tempo approssimativo dall'inizio del sanguinamento all'esame manuale della cavità uterina è in media di 50-70 minuti. Inoltre, il fatto che questa operazione non abbia avuto alcun effetto e la persistenza dello stato ipotonico del miometrio indicano non solo che l'operazione è stata eseguita tardivamente, ma anche che esiste una prognosi improbabile per l'arresto del sanguinamento anche con l'uso di altri metodi di trattamento conservativi.

Metodo di serraggio secondo N. S. Baksheev

Durante la seconda fase, è necessario utilizzare tecniche che contribuiscano almeno alla minima riduzione del flusso sanguigno all'utero, che può essere ottenuta premendo con le dita l'aorta, clampando il parametrio, legando i grandi vasi, ecc. Oggi, tra tra i tanti metodi, il più popolare è il metodo di clampaggio secondo N. S. Baksheev, grazie al quale in molti casi è stato possibile fermare il sanguinamento uterino ipotonico, il che a sua volta ha contribuito ad evitare un intervento chirurgico per rimuovere l'utero.

Il metodo di N. S. Baksheev viene utilizzato quando il volume della perdita di sangue non è troppo grande (non più di 700-800 ml). La durata della presenza delle pinze sui parametri non deve essere superiore a 6 ore.Nei casi in cui, in presenza delle pinze applicate, il sanguinamento non si arresta, almeno in piccole quantità, è necessario considerare la questione della rimuovendo l'utero in tempo. Questa operazione è chiamata amputazione sopravaginale o isterectomia. L'intervento di isterectomia, eseguito in tempo, è il metodo più affidabile per fermare il sanguinamento ipotensivo dopo il parto.

Misure tempestive e necessarie

Ciò è dovuto al rischio di disturbi emorragici. Pertanto, quando si combatte l'ipotensione uterina, oltre a ripristinare l'emodinamica, è necessario monitorare attentamente la natura dei coaguli di sangue che si formano nel paziente, che scorre dal tratto genitale, nonché l'insorgenza di emorragie cutanee petecchiali, in particolare nel sito di iniezione.

Se compaiono i minimi sintomi di ipofibrinogenemia, inizia la somministrazione immediata di farmaci che aumentano le proprietà coagulanti del sangue. Quando in questo caso si pone la questione dell'operazione obbligatoria di rimozione dell'utero, è necessaria l'estirpazione, non l'amputazione dell'utero. Ciò si spiega con il fatto che probabilmente il moncone cervicale rimanente può servire come continuazione del processo patologico amorevole in caso di disturbi della coagulazione del sangue. E l'arresto del sanguinamento ipotonico deve essere tempestivo.

Lezione 8

SANGUINAMENTO IN POST E PRESTO

PERIODO POSTPARTO

1. Sanguinamento nel periodo della placenta.

2. Sanguinamento nel primo periodo postpartum.

3. Patogenesi del sanguinamento.

4. Terapia.

5. Letteratura.

Nella moderna ostetricia, il sanguinamento rimane una delle principali cause di mortalità materna. Non solo complicano il corso della gravidanza, del parto e del periodo postpartum, ma portano anche allo sviluppo di patologie neuroendocrine a lungo termine nella vita di una donna.

Ogni anno, 127.000 donne nel mondo muoiono di sanguinamento. Ciò rappresenta il 25% di tutte le morti materne. In Russia, il sanguinamento è la principale causa di morte nei pazienti e rappresenta il 42% dei decessi associati alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum. Inoltre, nel 25% dei casi, il sanguinamento è l'unica causa di esito sfavorevole della gravidanza.

Cause di mortalità:

· ritardata emostasi inadeguata;

· tattica infusionale-trasfusionale scorretta;

· violazione della fase e della sequenza dell'assistenza ostetrica.

Fisiologicamente la gravidanza non è mai accompagnata da sanguinamento. Allo stesso tempo, il tipo emocoriale della placentazione umana predetermina una certa quantità di perdita di sangue nella terza fase del travaglio. Consideriamo il meccanismo della normale placentazione.

L'ovulo fecondato entra nella cavità uterina allo stadio di morula, circondato su tutti i lati dal trofoblasto. Le cellule del trofoblasto hanno la capacità di secernere un enzima proteolitico, grazie al quale l'uovo fecondato, a contatto con la mucosa uterina, si attacca ad esso, dissolve le aree sottostanti del tessuto deciduale e l'annidamento avviene entro 2 giorni. Man mano che procede l'annidamento, le proprietà proteolitiche del citotrofoblasto aumentano. La distruzione della decidua nel 9° giorno dell'ontogenesi porta alla formazione di lacune contenenti sangue materno fuoriuscito dai vasi distrutti. Dal 12-13 giorno, il tessuto connettivo inizia a crescere nei villi primari e quindi nei vasi. Si formano i villi secondari e poi terziari. Lo scambio di gas e l'apporto di nutrienti al feto dipenderanno dalla corretta formazione dei villi. Si forma l'organo principale della gravidanza, la placenta. La sua principale unità anatomica e fisiologica è placentone. I suoi componenti sono cotiledone e curuncolo. Cotiledone- è la parte fruttifera del placentone, è costituita dai villi del fusto con numerosi rami contenenti vasi fruttiferi. Il loro grosso è localizzato nello strato superficiale – compatto dell'endometrio, dove galleggiano liberamente negli spazi intervillosi pieni di sangue materno. Per garantire il fissaggio della placenta alla parete dell'utero, ci sono villi “di ancoraggio” che penetrano nello strato più profondo e spugnoso dell'endometrio. Ce ne sono significativamente meno dei villi principali e vengono strappati durante la separazione della placenta dalla parete uterina nel periodo della placenta. Lo strato spugnoso sciolto si muove facilmente con una forte diminuzione nella cavità uterina, mentre il numero di villi di ancoraggio esposti non è grande, il che riduce la perdita di sangue. Durante la normale placentazione, i villi coriali non penetrano mai nello strato basale dell'endometrio. Da questo strato rinascerà in futuro l'endometrio.

Pertanto, la normale placentazione garantisce a una donna in futuro il normale funzionamento dell'organo più importante: l'utero.

Dalla superficie materna, ogni cotiledone corrisponde ad una certa sezione della decidua - curuncolo. Al suo fondo si apre un'arteria a spirale che fornisce sangue alla lacuna. Sono separati l'uno dall'altro da partizioni incomplete - setti. Pertanto, le cavità degli spazi intervillosi - curuncoli - comunicano. Il numero totale di arterie spirali raggiunge 150-200. Dal momento della formazione della placenta, le arterie spirali che si avvicinano allo spazio intervilloso, sotto l'influenza del trofoblasto, perdono i loro elementi muscolari e perdono la capacità di vasocostrittore, non rispondendo a tutti i vasopressori. Il loro lume aumenta da 50 a 200 micron e entro la fine della gravidanza a 1000 micron. Questo fenomeno è chiamato “denervazione fisiologica dell'utero”. Questo meccanismo è necessario per mantenere l'apporto di sangue alla placenta a un livello ottimale e costante. Quando la pressione sistemica aumenta, l’afflusso di sangue alla placenta non diminuisce.

Il processo di invasione del trofoblasto si completa entro la 20a settimana di gravidanza. A questo punto, il circuito uteroplacentare contiene 500-700 ml di sangue, il circuito fetale-placentare - 200-250 ml.

Durante il decorso fisiologico della gravidanza, il sistema utero-placenta-feto è chiuso. Il sangue materno e fetale non si mescolano e non fuoriescono. Il sanguinamento si verifica solo se la connessione tra la placenta e la parete dell'utero viene interrotta; normalmente si verifica nella terza fase del travaglio, quando il volume dell'utero diminuisce drasticamente. L'area placentare non si restringe durante la gravidanza e il parto. Dopo l'espulsione del feto e la rottura delle acque posteriori, la pressione intrauterina diminuisce drasticamente. In una piccola area della placenta all'interno dello strato spugnoso, la rottura dei villi di ancoraggio e il sanguinamento iniziano dalle arterie spirali esposte. Viene esposta l'area della placenta, che è una superficie della ferita vascolarizzata. In questa zona si aprono 150-200 arterie spirali, le cui sezioni terminali non hanno parete muscolare, e creano il pericolo di grandi perdite di sangue. In questo momento, il meccanismo del miotamponamento inizia a funzionare. Le potenti contrazioni degli strati muscolari dell'utero portano alla chiusura meccanica delle bocche dei vasi sanguinanti. In questo caso, le arterie spirali si torcono e vengono attirate nello spessore del muscolo uterino.

Nella seconda fase viene implementato il meccanismo del trombotamponamento. Consiste nella formazione intensiva di coaguli nelle arterie spirali compresse. I processi di coagulazione del sangue nell'area del sito placentare sono assicurati da una grande quantità di tromboplastina tissutale formata durante il distacco della placenta. La velocità di formazione del coagulo in questo caso supera di 10-12 volte la velocità di formazione del trombo nella circolazione sistemica.

Pertanto, nel periodo postpartum, l'emostasi viene effettuata nella prima fase mediante un miotamponamento efficace, che dipende dalla contrazione e retrazione delle fibre miometriali, e un trombotamponamento completo, possibile nello stato normale del sistema emostatico della donna puerperale.

Sono necessarie 2 ore per la formazione finale di un trombo denso e il suo fissaggio relativamente affidabile sulla parete del vaso. A questo proposito, la durata del primo periodo postpartum, durante il quale esiste il rischio di sanguinamento, è determinata da questo periodo di tempo.

Durante il normale decorso del periodo di successione, il volume di sangue perso è pari al volume dello spazio intervilloso e non supera i 300-400 ml. Tenendo conto della trombosi del letto placentare, il volume della perdita di sangue esterna è di 250-300 ml e non supera lo 0,5% del peso corporeo della donna. Questo volume non influisce sulle condizioni della donna dopo il parto, motivo per cui in ostetricia esiste il concetto di "perdita di sangue fisiologica".

Questo è un normale meccanismo di placentazione e il corso della placenta e del primo periodo postpartum. Con i meccanismi di placentazione, il sintomo principale è sanguinamento.

Disturbi del meccanismo di placentazione

Le cause dell'interruzione del meccanismo di placentazione sono cambiamenti patologici nell'endometrio verificatisi prima della gravidanza:

1. Processi infiammatori cronici nell'endometrio (endomiometrite acuta o cronica).

2. Cambiamenti distrofici nel miometrio, derivanti da frequenti aborti, aborti con curettage delle pareti della cavità uterina, particolarmente complicati da successive complicanze infiammatorie.

3. Cambiamenti distrofici del miometrio nelle donne multipare.

4. Inferiorità dell'endometrio durante l'infantilismo.

5. Cambiamenti nell'endometrio nelle donne in gravidanza con fibromi uterini, in particolare con localizzazione sottomucosa dei nodi

6. Inferiorità dell'endometrio dovuta allo sviluppo anormale dell'utero.

Sanguinamento nel periodo della placenta

Interruzione dei processi di separazione della placenta

Attaccamento stretto della placenta

Vera placenta accreta

Stato ipotonico dell'utero

Posizione della placenta in uno degli angoli uterini

Rottura dell'utero, canale del parto molle

Ø Violazione della placenta separata

ØSindrome DIC

Ø Gestione irrazionale del periodo postnatale (tiro del cordone ombelicale - inversione uterina, uso prematuro di uterotonici).

Con i cambiamenti nell'endometrio, la cui essenza è l'assottigliamento o la completa assenza dello strato spugnoso, sono possibili quattro opzioni per l'attaccamento patologico della placenta.

1. Placentaadhaerens– falsa rotazione della placenta. Si verifica quando c'è un forte assottigliamento dello strato spugnoso dell'endometrio. La separazione della placenta è possibile solo con la distruzione meccanica dei villi all'interno dello strato compatto. I villi di ancoraggio penetrano nello strato basale e sono localizzati vicino allo strato muscolare. La placenta sembra "attaccarsi" alla parete dell'utero e l'assenza dello strato spugnoso porta al fatto che dopo lo svuotamento dell'utero non si verifica alcuna interruzione della connessione tra la placenta e la parete uterina.

2. Placentaaccreeta - vera rotazione della placenta. In completa assenza dello strato spugnoso dell'endometrio, i villi coriali, crescendo attraverso lo strato basale, penetrano nel tessuto muscolare. In questo caso, non si verifica la distruzione del miometrio, ma è impossibile separare manualmente la placenta dalla parete uterina.

3. Placentaincraeta – invasione più profonda dei villi coriali, accompagnata dalla loro penetrazione nello spessore del miometrio con distruzione delle fibre muscolari.Si verifica con atrofia completa dell'endometrio, a seguito di gravi complicazioni settiche postpartum, post-aborto, nonché di difetti endometriali che si presentano durante interventi chirurgici sull'utero. In questo caso, lo strato basale dell'endometrio perde la sua capacità di produrre antienzimi, che normalmente impediscono ai villi coriali di penetrare più in profondità dello strato spugnoso. Un tentativo di separare tale placenta porta a un massiccio trauma endometriale e a un sanguinamento fatale. L'unico modo per fermarlo è rimuovere l'organo insieme alla placenta accreta.

4. Placentapercraeta– è raro, i villi coriali crescono nella parete uterina fino al rivestimento sieroso e lo distruggono. I villi vengono esposti e inizia un abbondante sanguinamento intra-addominale. Questa patologia è possibile quando la placenta è attaccata alla zona cicatriziale, dove l'endometrio è completamente assente e il miometrio quasi non espresso, oppure quando l'ovulo fecondato è nidato nel corno uterino rudimentale.

Se si verifica una violazione dell'attaccamento placentare in qualche parte del sito placentare, si tratta di un attacco anomalo parziale della placenta. Dopo la nascita del feto, in aree invariate iniziano i normali processi di separazione della placenta, accompagnati da perdita di sangue. Maggiore è l'area della placenta esposta, maggiore è. La placenta si affloscia in un’area che non si è separata, è attaccata in modo anomalo, non consente all’utero di contrarsi e non ci sono segni di separazione della placenta. L'assenza di miotamponamento porta a sanguinamento in assenza di segni di separazione placentare. Si tratta di sanguinamento placentare, il metodo per fermarlo è l'operazione di separazione e rilascio manuale della placenta. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'operazione dura non più di 1-2 minuti, ma richiede una rapida introduzione del paziente in uno stato di anestesia, perché tutto accade sullo sfondo di un'emorragia inarrestabile. Durante l'intervento è possibile determinare il tipo di patologia della placentazione e la profondità dell'invasione dei villi nella parete uterina. Con Pl adharens, la placenta si separa facilmente dalla parete uterina, perché stai lavorando all'interno dello strato funzionale dell'endometrio. Con Pl accraeta, non è possibile separare la placenta in quest'area: pezzi di tessuto pendono dalla parete dell'utero e il sanguinamento si intensifica e inizia a diventare abbondante. Con Pl incraeta, i tentativi di rimuovere il tessuto placentare portano alla formazione di difetti, nicchie nel muscolo uterino e il sanguinamento diventa minaccioso. Se la placenta è parzialmente attaccata saldamente, non si dovrebbe persistere nei tentativi di separare le aree non staccabili della placenta e procedere con metodi di trattamento chirurgico. Non si dovrebbe mai tentare di isolare la placenta in assenza di segni di separazione placentare in condizioni di sanguinamento placentare.

Il quadro clinico in caso di attacco totale stretto della placenta è estremamente raro. Nel periodo della placenta non vi è alcuna violazione dell'integrità degli spazi intervillosi, non vi sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento. In questa situazione, il tempo di attesa è di 30 minuti. Se durante questo periodo non ci sono segni di separazione della placenta e nessun sanguinamento, la diagnosi di impianto placentare totale diventa ovvia. Tattica: separazione attiva della placenta e rilascio della placenta. Il tipo di anomalia della placentazione viene determinato durante l'operazione. In questo caso, la perdita di sangue supera il fisiologico, perché la separazione avviene all'interno dello strato compatto.

SANGUINAMENTO NEL PERIODO DI FOLLOW-UP.

DETENZIONE DEL SEGGIOLINO E DELLE SUE PARTI NELLA CAVITÀ UTERINA

Il sanguinamento che si verifica dopo la nascita del feto è chiamato sanguinamento nel periodo della placenta. Si verifica quando il seggiolino del bambino o parti di esso subiscono un ritardo. Durante il corso fisiologico del periodo di successione, l'utero dopo la nascita del feto diminuisce di volume e si contrae bruscamente, l'area placentare diminuisce di dimensioni e diventa più piccola della dimensione della placenta. Durante le contrazioni della placenta, gli strati muscolari dell'utero vengono retratti nell'area della placenta, a causa della quale si rompe lo strato spugnoso della decidua. Il processo di separazione della placenta è direttamente correlato alla forza e alla durata del processo di retrazione. La durata massima del periodo placentare normalmente non supera i 30 minuti.

Emorragia postpartum.

In base al momento in cui si verificano, si dividono in precoci, che si verificano nelle prime 2 ore dopo la nascita, e tardivi, dopo questo periodo e fino al 42esimo giorno dopo la nascita.

Sanguinamento precoce dopo il parto.

Le cause del sanguinamento postpartum precoce possono essere:

UN. ipo- e atonia dell'utero

B. lesioni del canale del parto

V. coagulopatia.

Ipotonia dell'utero- questa è una condizione in cui il tono e la contrattilità dell'utero sono drasticamente ridotti. Sotto l'influenza di misure e mezzi che stimolano l'attività contrattile dell'utero, il muscolo uterino si contrae, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non corrisponda alla forza dell'impatto.

Atonia uterina- questa è una condizione in cui i farmaci che stimolano l'utero non hanno alcun effetto su di esso. L'apparato neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. L'atonia uterina è rara, ma causa un sanguinamento massiccio.

Ragioni per lo sviluppo dell'ipotensione uterina nel primo periodo postpartum. La fibra muscolare perde la capacità di contrarsi normalmente in tre casi:

1. Eccessiva sovradistensione: ciò è facilitato dal polidramnios, dalle gravidanze multiple e dalla presenza di un feto di grandi dimensioni.

2. Eccessivo affaticamento delle fibre muscolari. Questa situazione si osserva durante un periodo prolungato di travaglio, con l'uso irrazionale di grandi dosi di farmaci tonomotori, con travaglio rapido e rapido, a seguito del quale si verifica l'esaurimento. Ti ricordo che il travaglio è da considerarsi rapido se dura meno di 6 ore per una donna primipara e meno di 4 ore per una donna multipara. Il travaglio è considerato rapido se dura meno di 4 ore per una donna che partorisce e meno di 2 ore per una donna multipara.

3. Il muscolo perde la capacità di contrarsi normalmente in caso di cambiamenti strutturali di natura cicatriziale, infiammatoria o degenerativa. Processi infiammatori acuti e cronici che coinvolgono il miometrio, cicatrici uterine di varia origine, fibromi uterini, numerosi e frequenti curettage delle pareti della cavità uterina, nelle donne multipare e con brevi intervalli tra parti, nelle donne in travaglio con manifestazioni di infantilismo, anomalie sviluppo degli organi genitali.

La sindrome principale sta sanguinando, in assenza di reclami. Un esame obiettivo rivela una diminuzione del tono dell'utero, determinata dalla palpazione attraverso la parete addominale anteriore, e un leggero aumento dovuto all'accumulo di coaguli e sangue liquido nella sua cavità. Il sanguinamento esterno, di regola, non corrisponde alla quantità di perdita di sangue. Quando l'utero viene massaggiato, sangue liquido scuro con coaguli fuoriesce attraverso la parete addominale anteriore. I sintomi generali dipendono dalla carenza di volume sanguigno circolante. Quando diminuisce di oltre il 15%, iniziano le manifestazioni di shock emorragico.

Esistono due varianti cliniche del sanguinamento ipotonico precoce postpartum:

1. Il sanguinamento è abbondante fin dall'inizio, talvolta a torrente. L'utero è flaccido, atonico, l'effetto delle misure terapeutiche è a breve termine.

2. La perdita di sangue iniziale è piccola. L'utero si rilassa periodicamente, la perdita di sangue aumenta gradualmente. Il sangue viene perso in piccole porzioni – 150-200 ml, che consentono al corpo della donna dopo il parto di adattarsi per un certo periodo di tempo. Questa opzione è pericolosa perché lo stato di salute relativamente soddisfacente del paziente disorienta il medico, il che può portare a una terapia inadeguata. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare rapidamente, la condizione peggiora bruscamente e la sindrome DIC inizia a svilupparsi intensamente.

Diagnosi differenziale il sanguinamento ipotonico viene effettuato con lesioni traumatiche del canale del parto. A differenza del sanguinamento ipotonico con trauma al canale del parto, l'utero è denso e ben contratto. L'esame della cervice e della vagina mediante specchi e l'esame manuale delle pareti della cavità uterina confermano la diagnosi di rotture dei tessuti molli del canale del parto e sanguinamento da essi.

Esistono 4 gruppi principali di metodi per combattere il sanguinamento nel primo periodo postpartum.

1. I metodi volti a ripristinare e mantenere l'attività contrattile dell'utero includono:

L'uso di farmaci ossitotici (ossitocina), farmaci ergot (ergotal, ergotamina, metilergometrina, ecc.). Questo gruppo di farmaci dà una contrazione rapida, potente, ma piuttosto a breve termine dei muscoli uterini.

Massaggio dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Questa manipolazione deve essere eseguita a dosi, con attenzione, senza un'esposizione eccessivamente violenta e prolungata, che può portare al rilascio di sostanze tromboplastiche nel flusso sanguigno della madre e portare allo sviluppo della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata.

Freddezza nel basso addome. L'irritazione prolungata da freddo mantiene di riflesso il tono dei muscoli uterini.

2. Irritazione meccanica delle zone riflesse della volta vaginale e della cervice:

Tamponamento della volta vaginale posteriore con etere.

L'elettrotonizzazione dell'utero viene eseguita se l'attrezzatura è disponibile.

Gli effetti riflessi elencati sull'utero vengono eseguiti come metodi ausiliari aggiuntivi che completano quelli principali e vengono eseguiti solo dopo l'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina.

L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina si riferisce a metodi di azione riflessa sul muscolo uterino. Questo è il metodo principale che dovrebbe essere eseguito immediatamente dopo una serie di misure conservative.

Compiti che vengono risolti durante l'operazione di esame manuale della cavità uterina:

n esclusione del trauma uterino (rottura completa e incompleta). In questo caso, passano urgentemente ai metodi chirurgici per fermare l'emorragia.

n rimozione dei resti dell'ovulo fecondato trattenuti nella cavità uterina (lobuli placentari, membrane).

n rimozione dei coaguli di sangue accumulati nella cavità uterina.

Nella fase finale dell'operazione c'è il massaggio dell'utero con un pugno, che combina metodi meccanici e riflessi per influenzare l'utero.

3. Metodi meccanici.

Includere la compressione manuale dell'aorta.

Bloccaggio dei parametri secondo Baksheev.

Attualmente utilizzato come misura temporanea per guadagnare tempo in preparazione ai metodi chirurgici per arrestare l'emorragia.

4. Metodiche operatorie chirurgiche. Questi includono:

n clampaggio e legatura dei vasi principali. Si ricorre a loro in caso di difficoltà tecniche durante l'esecuzione di un taglio cesareo.

n isterectomia – amputazione ed estirpazione dell'utero. Operazioni gravi e mutilanti, ma, sfortunatamente, le uniche misure corrette con sanguinamento massiccio, consentendo un'emostasi affidabile. In questo caso, la scelta dell'entità dell'intervento è individuale e dipende dalla patologia ostetrica che ha causato il sanguinamento e dalle condizioni della paziente.

L'amputazione sopravaginale dell'utero è possibile con sanguinamento ipotonico, nonché con vera rotazione della placenta con una piattaforma placentare altamente posizionata. In questi casi, questo volume consente di rimuovere la fonte del sanguinamento e garantire un'emostasi affidabile. Tuttavia, quando il quadro clinico della sindrome da coagulazione intravascolare disseminata si è sviluppato a causa di una massiccia perdita di sangue, l'ambito dell'operazione dovrebbe essere ampliato alla semplice estirpazione dell'utero senza appendici con ulteriore doppio drenaggio della cavità addominale.

L'asportazione dell'utero senza appendici è indicata nei casi di localizzazione dell'istmo cervicale della placenta con sanguinamento massiccio, con PONRP, utero di Couveler con segni di DIC, nonché con qualsiasi perdita di sangue massiccia accompagnata da DIC.

Condimento Arte Iliaca interna. Questo metodo è raccomandato come metodo indipendente, precedente o addirittura sostitutivo dell'isterectomia. Questo metodo è raccomandato come fase finale nella lotta contro il sanguinamento nei casi di coagulazione intravascolare disseminata avanzata dopo isterectomia e assenza di emostasi sufficiente.

In caso di sanguinamento, il successo delle misure adottate per arrestare l'emorragia dipende da una terapia infusionale-trasfusionale tempestiva e razionale.

TRATTAMENTO

Il trattamento del sanguinamento ipotonico è complesso. Viene avviato senza indugio e allo stesso tempo vengono prese misure per fermare l'emorragia e reintegrare la perdita di sangue. Le manipolazioni terapeutiche dovrebbero iniziare con quelle conservatrici, se sono inefficaci, passare immediatamente ai metodi chirurgici, inclusa la resezione e la rimozione dell'utero. Tutto manipolazioni e misure per fermare l'emorragia dovrebbe essere eseguito in un ordine rigorosamente definito senza interruzione e mirato ad aumentare il tono e la contrattilità dell'utero.

Il sistema per combattere il sanguinamento ipotonico comprende tre fasi.

Primo stadio: La perdita di sangue supera lo 0,5% del peso corporeo, con una media di 401-600 ml.

Il compito principale della prima fase è fermare l'emorragia, prevenire una grande perdita di sangue, prevenire una carenza di compensazione della perdita di sangue, mantenere il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue pari a 0,5-1,0, la compensazione è del 100%.

Eventi della prima fase La lotta contro il sanguinamento si riduce a quanto segue:

1) svuotamento della vescica con un catetere, massaggio terapeutico a dosaggio dell'utero attraverso la parete addominale per 20-30 secondi. dopo 1 minuto, ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco), somministrazione endovenosa di cristalloidi (soluzioni saline, soluzioni concentrate di glucosio);

2) somministrazione endovenosa contemporanea di 0,5 ml di metilergometrina e ossitocina. in una siringa seguita dalla somministrazione goccia a goccia di questi farmaci nella stessa dose ad una velocità di 35-40′ gocce. al minuto entro 30-40 minuti;

3) esame manuale dell'utero per determinare l'integrità delle sue pareti, rimozione dei coaguli di sangue parietale e massaggio dell'utero a due mani;

4) esame del canale del parto, sutura delle rotture;

5) somministrazione endovenosa di un complesso vitaminico-energetico per aumentare l'attività contrattile dell'utero: 100-150 ml. Soluzione di glucosio al 40%, 12-15 unità di insulina (sottocutanea), 10 ml. Soluzione di acido ascorbico al 5%, 10 ml. soluzione di gluconato di calcio, 50-100 mg. cocarbossilasi cloridrato.

Se non vi è alcun effetto, si ha fiducia nella cessazione del sanguinamento e anche con una perdita di sangue pari a 500 ml, è necessario iniziare la trasfusione di sangue.

Se l'emorragia non si ferma o riprende durante la gravidanza, procedere immediatamente alla seconda fase della lotta contro l'emorragia ipotonica.

Se il sanguinamento continua, procedere alla terza fase.

Terza fase: perdita di sangue superiore masse corpi, cioè 1001-1500ml.

I compiti principali della terza fase della lotta al sanguinamento ipotonico: rimozione dell'utero prima dello sviluppo ipocoagulazione, prevenzione del mancato rimborso perdita di sangue più di 500 ml., mantenendo il rapporto volumetrico tra sangue somministrato e sostituti del sangue: 1, compensazione tempestiva della funzione respiratoria (ventilatore) e reni, che consente la stabilizzazione emodinamica. Rimborso perdita di sangue entro 200.

Eventi della terza fase .

In caso di sanguinamento incontrollato, intubazione anestesia con ventilazione meccanica, resezione, arresto temporaneo del sanguinamento a scopo di normalizzazione emodinamico E coagulazione indicatori (applicazione di morsetti agli angoli dell'utero, basi dei legamenti larghi, istmico parte delle tube, legamenti propri delle ovaie e legamenti rotondi dell'utero).

La scelta dell'ambito dell'intervento (amputazione o isterectomia) è determinata dal ritmo, dalla durata, dal volume perdita di sangue, stato dei sistemi emostasi. Durante lo sviluppo Sindrome DIC Dovrebbe essere eseguita solo l'isterectomia.

Non consiglio di utilizzare la posizione Trendelenburg, che peggiora drasticamente la ventilazione e la funzione polmonare cordialmente- sistema vascolare, esame manuale ripetuto e raschiare versando cavità uterina, riposizionamento dei terminali, somministrazione contemporanea di grandi quantità di farmaci tonomotore Azioni.

Il tamponamento uterino e la sutura Lositskaya come metodi per combattere l'emorragia postpartum sono stati rimossi dalla gamma di mezzi pericolosi e fuorvianti per il medico riguardo alle dimensioni reali perdita di sangue e tono uterino, in comunicazioni, con il quale l'intervento chirurgico risulta essere tardivo.

Patogenesi dello shock emorragico

Il posto principale nello sviluppo di shock grave spetta alla sproporzione tra il volume del sangue e la capacità del letto vascolare.

La carenza di BCC porta ad una diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca. Il segnale proveniente dai valumorecettori dell'atrio destro entra nel centro vasomotore e porta al rilascio di catecolamine. Il vasospasmo periferico si verifica principalmente nella parte venosa dei vasi, perché È questo sistema che contiene il 60-70% del sangue.

Ridistribuzione del sangue. In una donna dopo il parto, ciò si ottiene mediante il rilascio di sangue nel flusso sanguigno dal circuito uterino, contenente fino a 500 ml di sangue.

La ridistribuzione del fluido e la transizione del fluido extravascolare nel flusso sanguigno sono l'autoemodiluizione. Questo meccanismo compensa la perdita di sangue fino al 20% del volume sanguigno.

Nei casi in cui la perdita di sangue supera il 20% del bcc, l'organismo non è in grado di ripristinare la corrispondenza tra il bcc e il letto vascolare utilizzando le sue riserve. La perdita di sangue entra nella fase scompensata e si verifica la centralizzazione della circolazione sanguigna. Per aumentare il ritorno venoso, vengono aperti gli shunt artero-venosi e il sangue, bypassando i capillari, entra nel sistema venoso. Questo tipo di afflusso di sangue è possibile per organi e apparati: pelle, tessuto sottocutaneo, muscoli, intestino e reni. Ciò comporta una diminuzione della perfusione capillare e dell'ipossia dei tessuti di questi organi. Il volume del ritorno venoso aumenta leggermente, ma per garantire un'adeguata gittata cardiaca, il corpo è costretto ad aumentare la frequenza cardiaca - in clinica, insieme ad una leggera diminuzione della pressione arteriosa sistolica con un aumento della pressione arteriosa diastolica, appare la tachicardia. La gittata sistolica aumenta e il sangue residuo nei ventricoli del cuore diminuisce al minimo.

Il corpo non può lavorare a questo ritmo per molto tempo e l'ipossia tissutale si verifica negli organi e nei tessuti. Si apre una rete di capillari aggiuntivi. Il volume del letto vascolare aumenta notevolmente con una carenza di bcc. La discrepanza che ne risulta porta ad un calo della pressione sanguigna a valori critici, ai quali la perfusione tissutale negli organi e sistemi praticamente si arresta. In queste condizioni, la perfusione viene mantenuta negli organi vitali. Quando la pressione sanguigna nei grandi vasi scende a 0, il flusso sanguigno nel cervello e nelle arterie coronarie viene mantenuto.

In condizioni di diminuzione secondaria del volume sanguigno e bassa pressione sanguigna a causa di una forte diminuzione del volume sistolico nella rete capillare, si verifica la "sindrome del fango" ("fango"). L'incollaggio degli elementi formati avviene con la formazione di microcoaguli e trombosi del sistema microvascolare. La comparsa di fibrina nel flusso sanguigno attiva il sistema di fibrinolisi: il plasminogeno viene convertito in plasmina, che rompe i filamenti di fibrina. La pervietà dei vasi sanguigni viene ripristinata, ma i coaguli che si formano ancora e ancora, assorbendo fattori del sangue, portano all'esaurimento del sistema di coagulazione del sangue. La plasmina aggressiva, non trovando una quantità sufficiente di fibrina, inizia a scomporre il fibrinogeno: nel sangue periferico, insieme ai prodotti di degradazione della fibrina, compaiono prodotti di degradazione del fibrinogeno. La DIC entra nella fase di ipocoagulazione. Quasi privato dei fattori della coagulazione, il sangue perde la capacità di coagulare. Nella clinica, il sanguinamento avviene con sangue non coagulante che, sullo sfondo di un'insufficienza multiorgano, porta alla morte del corpo.

La diagnosi di shock emorragico ostetrico dovrebbe basarsi su criteri chiari e accessibili che consentano di cogliere il momento in cui una situazione relativamente facilmente reversibile si scompone e si avvicina all'irreversibile. Per fare ciò devono essere soddisfatte due condizioni:

n la perdita di sangue deve essere determinata nel modo più accurato e affidabile possibile

n deve esserci una valutazione individuale obiettiva della risposta del paziente a questa perdita di sangue.

La combinazione di questi due componenti consentirà di scegliere l'algoritmo corretto di azioni per arrestare l'emorragia e creare un programma ottimale di terapia infusionale-trasfusionale.

Nella pratica ostetrica, la determinazione accurata della perdita di sangue è di grande importanza. Ciò è dovuto al fatto che ogni parto è accompagnato da perdita di sangue e il sanguinamento è improvviso, abbondante e richiede un'azione rapida e corretta.

Come risultato di numerosi studi, sono stati sviluppati volumi medi di perdita di sangue in varie situazioni ostetriche. (diapositiva)

Durante il parto vaginale, un metodo visivo per valutare la perdita di sangue utilizzando contenitori di misurazione. Questo metodo, anche per specialisti esperti, produce errori del 30%.

Determinazione della perdita di sangue mediante ematocrito presentata dalle formule di Moore: in questa formula, invece dell'indicatore dell'ematocrito, è possibile utilizzare un altro indicatore: il contenuto di emoglobina; i valori reali di questi parametri diventano reali solo 2-3 giorni dopo aver raggiunto il completo diluizione del sangue.

La formula di Nelson si basa sull'ematocrito. È affidabile nel 96% dei casi, ma fornisce informazioni solo dopo 24 ore. È necessario conoscere l'ematocrito iniziale.

Esiste un'interdipendenza tra gli indicatori di densità del sangue, ematocrito e volume della perdita di sangue (diapositiva)

Quando si determina la perdita di sangue intraoperatoria, viene utilizzato un metodo gravimetrico, che prevede la pesatura del materiale chirurgico. La sua precisione dipende dall'intensità dell'inzuppamento di sangue della biancheria operatoria. L'errore è entro il 15%.

Nella pratica ostetrica, il metodo visivo e la formula di Liebov sono i più accettabili. Esiste una certa relazione tra peso corporeo e bcc. Per le donne, il BCC è pari a 1/6 del peso corporeo. La perdita di sangue fisiologica è considerata pari allo 0,5% del peso corporeo. Questa formula è applicabile a quasi tutte le donne in gravidanza, ad eccezione delle pazienti obese e affette da forme gravi di gestosi. La perdita di sangue di 0,6-0,8 si riferisce a una perdita patologica compensata, 0,9-1,0 a una scompensa patologica e superiore all'1% a una massiccia. Tuttavia, tale valutazione è applicabile solo in combinazione con dati clinici, che si basano sulla valutazione dei segni e dei sintomi dello sviluppo di shock emorragico utilizzando la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, l'ematocrito e il calcolo dell'indice Altgover.

L'indice Altgover è il rapporto tra la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa sistolica. Normalmente non supera 0,5.

Il successo delle misure per combattere il sanguinamento è determinato dalla tempestività e dalla completezza delle misure per ripristinare il miotamponamento e garantire l'emostasi, ma anche dalla tempestività e dal programma ben strutturato della terapia infusionale-trasfusionale. Tre componenti principali:

1. volume di infusione

2. composizione dei mezzi di infusione

3. velocità di infusione.

Il volume di infusione è determinato dal volume della perdita di sangue registrata. Con una perdita di sangue pari allo 0,6-0,8% del peso corporeo (fino al 20% del bcc), dovrebbe essere pari al 160% del volume della perdita di sangue. Allo 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Con massiccia perdita di sangue - oltre l'1% del peso corporeo (oltre il 40% del bcc) - 250-250%.

La composizione dei mezzi di infusione diventa più complessa con l’aumento della perdita di sangue. Con una carenza del 20% di bcc, colloidi e cristalloidi in rapporto 1:1, il sangue non viene trasfuso. Il 25-40% del bcc - il 30-50% della perdita di sangue è costituito da sangue e suoi preparati, il resto sono colloidi: cristalloidi - 1:1. Se la perdita di sangue è superiore al 40% del bcc, il 60% è sangue, il rapporto sangue:PFC è 1:3, il resto sono cristalloidi.

La velocità di infusione dipende dal valore della pressione arteriosa sistolica. Quando la pressione sanguigna è inferiore a 70 mm Hg. Arte. – 300 ml/min, a valori di 70-100 mm Hg – 150 ml/min, quindi la velocità di infusione abituale sotto il controllo della pressione venosa centrale.

Prevenzione del sanguinamento nel periodo postpartum

1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto e gli aborti ricorrenti.

2. Corretta gestione della gravidanza, prevenzione della gestosi e delle complicanze della gravidanza.

3. Corretta gestione del parto: valutazione competente della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio. Sollievo dal dolore durante il travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto chirurgico.

4. Somministrazione profilattica di farmaci uterotonici a partire dal momento del taglio della testa, attento monitoraggio nel periodo postpartum. Soprattutto nelle prime 2 ore dopo la nascita.

Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita del bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero. Contabilità attenta del sangue perso e valutazione delle condizioni generali della donna dopo il parto.

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Solo il 14% dei parti avviene senza complicazioni. Una delle patologie del periodo postpartum è l'emorragia postpartum. Ci sono molte ragioni per questa complicazione. Queste possono essere malattie della madre o complicazioni della gravidanza. Si verifica anche il sanguinamento postpartum.

Sanguinamento precoce dopo il parto

Il sanguinamento postpartum precoce è il sanguinamento che si verifica entro le prime 2 ore dopo la nascita della placenta. Il tasso di perdita di sangue nel primo periodo postpartum non deve superare i 400 ml o lo 0,5% del peso corporeo della donna. Se la perdita di sangue supera le cifre indicate, si parla di sanguinamento patologico, ma se è pari o superiore all'1%, ciò indica un sanguinamento massiccio.

Cause di sanguinamento precoce postpartum

Le cause del sanguinamento precoce postpartum possono essere legate a malattie materne, complicazioni della gravidanza e/o del parto. Questi includono:

• travaglio lungo e difficile;
• stimolazione delle contrazioni con ossitocina;
• sovradistensione dell'utero (feto di grandi dimensioni, polidramnios, nascite multiple);
• età della donna (oltre 30 anni);
• malattie del sangue;
• travaglio rapido;
• uso di antidolorifici durante il parto;
• (ad esempio, paura di un intervento chirurgico);
• attaccamento denso o placenta accreta;
• ritenzione di parte della placenta nell'utero;
• e/o rottura dei tessuti molli del canale del parto;
• malformazioni uterine, cicatrice uterina, linfonodi miomatosi.

Clinica per le emorragie precoci postpartum

Di norma, l'emorragia postpartum precoce si presenta come ipotonica o atonica (ad eccezione delle lesioni al canale del parto).

Sanguinamento ipotonico

Questo sanguinamento è caratterizzato da una rapida e massiccia perdita di sangue, quando una donna dopo il parto perde 1 litro o più di sangue in pochi minuti. In alcuni casi, la perdita di sangue avviene a ondate, alternando una buona contrazione dell'utero e assenza di sanguinamento con rilassamento improvviso e lassità dell'utero con aumento del sanguinamento.

Emorragia atonica

Sanguinamento che si sviluppa a seguito di sanguinamento ipotonico non trattato o di terapia inadeguata per quest'ultimo. L'utero perde completamente la sua contrattilità e non risponde agli stimoli (pizzicamento, massaggio esterno dell'utero) e alle misure terapeutiche (utero di Kuveler). Il sanguinamento atonico è abbondante e può portare alla morte della madre dopo il parto.

Opzioni terapeutiche per l’emorragia postpartum precoce

Prima di tutto, è necessario valutare le condizioni della donna e l’entità della perdita di sangue. Devi metterti del ghiaccio sullo stomaco. Quindi ispezionare la cervice e la vagina e, se ci sono rotture, chiuderle. Se il sanguinamento continua, è opportuno iniziare un esame manuale dell'utero (necessariamente in anestesia) e dopo aver svuotato la vescica con un catetere. Durante l'ispezione manuale della cavità uterina, la mano esamina attentamente tutte le pareti dell'utero e identifica la presenza di una rottura o fessura dell'utero o di resti di placenta/coaguli di sangue. I resti della placenta e i coaguli di sangue vengono accuratamente rimossi, quindi viene eseguito un massaggio manuale dell'utero. Allo stesso tempo, 1 ml di un agente contraente (ossitocina, metilergometrina, ergotal e altri) viene iniettato per via endovenosa. Per consolidare l'effetto, puoi iniettare 1 ml di uterotonico nel labbro anteriore della cervice. Se non vi è alcun effetto dal controllo manuale dell'utero, è possibile inserire un tampone con etere nel fornice posteriore della vagina o applicare una sutura trasversale di catgut sul labbro posteriore della cervice. Dopo tutte le procedure, il volume della perdita di sangue viene reintegrato con la terapia infusionale e la trasfusione di sangue.

Il sanguinamento atonico richiede un intervento chirurgico immediato (isterectomia o legatura delle arterie iliache interne).

Sanguinamento postpartum tardivo

Il sanguinamento postpartum tardivo è il sanguinamento che si verifica 2 ore dopo la nascita o successivamente (ma non più di 6 settimane). L'utero dopo il parto è un'estesa superficie della ferita che sanguina per i primi 2 o 3 giorni, poi la secrezione diventa sanguinea e poi sierosa (lochia). Lochia dura 6 – 8 settimane. Nelle prime 2 settimane del periodo postpartum, l'utero si contrae attivamente, quindi entro 10-12 giorni scompare dietro l'utero (cioè non può essere palpato attraverso la parete addominale anteriore) e durante l'esame bimanuale raggiunge una dimensione che corrisponde a 9-10 settimane di gravidanza. Questo processo è chiamato involuzione uterina. Contemporaneamente alla contrazione dell'utero si forma il canale cervicale.

Cause di sanguinamento postpartum tardivo

Le principali cause di emorragia postpartum tardiva includono:

• ritenzione di parti della placenta e/o delle membrane fetali;
• disturbi emorragici;
• subinvoluzione dell'utero;
• coaguli di sangue nella cavità uterina con canale cervicale chiuso (taglio cesareo);
• endometrite.

Clinica per le emorragie postpartum tardive

Il sanguinamento nel tardo periodo postpartum inizia improvvisamente. Spesso è molto massiccio e porta ad una grave anemia nella donna dopo il parto e persino allo shock emorragico. Il sanguinamento postpartum tardivo deve essere distinto dall'aumento del sanguinamento durante l'allattamento al seno (l'utero inizia a contrarsi a causa dell'aumentata produzione di ossitocina). Un segno caratteristico del sanguinamento tardivo è l'aumento delle perdite sanguinolente di colore rosso vivo o il cambio dell'assorbente più spesso di ogni 2 ore.

Trattamento dell'emorragia postpartum tardiva

Se si verifica un'emorragia postpartum tardiva, se possibile, è necessario eseguire un'ecografia degli organi pelvici. L'ecografia rivela un utero più grande del previsto, la presenza di coaguli di sangue e/o residui delle membrane e della placenta e l'espansione della cavità.

In caso di emorragia postpartum tardiva, è necessario eseguire il curettage della cavità uterina, sebbene numerosi autori non aderiscano a questa tattica (il fusto dei leucociti nella cavità uterina viene interrotto e le sue pareti vengono danneggiate, il che in futuro può portare alla diffusione dell'infezione al di fuori dell'utero o). Dopo l'arresto chirurgico del sanguinamento, la terapia emostatica complessa continua con l'introduzione di agenti contrattili ed emostatici, il rifornimento del volume sanguigno circolante, le trasfusioni di sangue e plasma e la prescrizione di antibiotici.

Lezione n. 4

Decorso patologico del parto e del periodo postpartum

PM.02 Partecipazione ai processi diagnostici, terapeutici e riabilitativi

MDK 02.01 SP in ostetricia e patologia del sistema riproduttivo negli uomini e nelle donne

Per specialità

Assistenza infermieristica

Sanguinamento nel periodo della placenta

Cause di sanguinamento nel periodo della placenta:

- Diminuzione del tono uterino.

- Violazione dell'attività contrattile dell'utero.

- Anomalie dell'attaccamento alla placenta: placenta previa incompleta.

- Anomalie nella posizione della placenta: attacco basso o posizione in uno degli angoli tubarici dell'utero.

- Gestione irrazionale del periodo postnatale: massaggiare l'utero, premere sul fondo o tirare il cordone ombelicale è inaccettabile.

Sintomi clinici di sanguinamento nel periodo della placenta:

1) Se il sanguinamento ha raggiunto i 350 ml (o lo 0,5% del peso corporeo della madre) e continua, si tratta di sanguinamento patologico. La gravità del sanguinamento dipende dalle dimensioni della parte staccata della placenta e dal sito di attacco della placenta.

2) Pelle pallida, tachicardia, tachipnea, ipotensione.

3) L'utero è ingrandito, sferico, fortemente teso, se il sangue non esce, ma si accumula nella cavità uterina.

Diagnosi di ritenzione placentare:

1) Per capire se è avvenuta o meno la separazione della placenta, è possibile utilizzare i segni descritti della separazione della placenta:

- Segno di Schroeder: dopo la separazione della placenta, l'utero si solleva sopra l'ombelico, si restringe e devia a destra;

- Segno di Alfeld: la placenta staccata scende nell'orifizio interno della cervice o nella vagina, mentre la parte esterna del cordone ombelicale si allunga di 10-12 cm;

- Il segno di Mikulicz: dopo che la placenta si separa e scende, la donna in travaglio sente il bisogno di spingere;

- Segno di Klein: Quando una donna in travaglio tende, il cordone ombelicale si allunga. Se la placenta si è separata, dopo aver spinto il cordone ombelicale non si stringe;

- Segno di Küstner-Chukalov: quando l'ostetrico preme sulla sinfisi pubica quando la placenta si è separata, il cordone ombelicale non si ritrae.

Se il travaglio procede normalmente, la placenta verrà separata entro e non oltre 30 minuti dall'espulsione del feto.

Diagnosi di ritenzione di parti della placenta:

1) Ispezione della placenta e delle membrane dopo la nascita: se sono presenti irregolarità, rugosità e depressioni, allora si tratta di un difetto della placenta.

Trattamento per la ritenzione della placenta e delle sue parti nella cavità uterina:

1) Metodo conservativo:

Iniezione di 1 ml (5 unità) di ossitocina per aumentare le contrazioni postnatali

Nei casi di separazione della placenta dall'utero, ma la sua ritenzione nella cavità, vengono utilizzati metodi esterni per rimuovere la placenta dall'utero: i metodi Bayer-Abuladze, Crede-Lazarevich, ecc.

2) Metodo operativo: se le misure conservative non hanno effetto e la perdita di sangue ha superato i limiti fisiologici, iniziare immediatamente l'operazione di separazione manuale e rilascio della placenta (eseguita da un medico)

Dopo che l'utero si è svuotato, vengono somministrate le contrazioni e applicato il freddo sull'addome.

Antibiotici.

Per perdite di sangue superiori allo 0,7% del peso corporeo: terapia infusionale.

Prevenzione della ritenzione di parti della placenta:

1) Gestione razionale del parto e del periodo postpartum.

2) Prevenzione degli aborti e delle malattie ginecologiche infiammatorie.

Sanguinamento nel primo periodo postpartum

Il sanguinamento nel primo periodo postpartum è il sanguinamento dal tratto genitale che si verifica nelle prime 4 ore dopo la nascita della placenta.

Cause di sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Ritenzione di parti del posto del bambino nella cavità uterina.

2) Atonia o ipotensione dell'utero.

3) Lesioni ai tessuti molli del canale del parto.

Il sanguinamento ipotonico (dal greco ipo- + tensione tonos) è il sanguinamento uterino, la cui causa è una diminuzione del tono miometriale.

Cause di sanguinamento ipotonico:

1) Esaurimento della forza del corpo, del sistema nervoso centrale a causa di un travaglio doloroso prolungato.

2) Gestosi grave, GB.

3) Inferiorità anatomica dell'utero.

4) Inferiorità funzionale dell'utero: sovradistensione dell'utero dovuta a gravidanza multipla, gravidanza multipla.

5) Presentazione e posizionamento basso del seggiolino del bambino.

Clinica per sanguinamento ipotonico:

1) Sanguinamento massiccio dall'utero: il sangue fuoriesce in un rivolo o in grossi coaguli.

2) Disturbi emodinamici, segni di anemia.

3) Il quadro dello shock emorragico si sviluppa gradualmente.

Diagnosi di sanguinamento ipotonico:

1) Presenza di sanguinamento.

2) Dati oggettivi sulle condizioni dell'utero: alla palpazione l'utero è grande e rilassato.

Trattamento del sanguinamento ipotonico:

1) Misure per arrestare l'emorragia: eseguite simultaneamente da tutto il personale senza interruzione

Svuotamento della vescica con un catetere.

Ossitocina o Ergometrina 1 ml IV.

Massaggio uterino esterno. Se durante il massaggio l'utero non si contrae o si contrae male, procedere a:

Esame manuale delle pareti della cavità uterina. Se questo è inefficace, la laparotomia. Se l'emorragia si è fermata, l'aumento del tono dell'utero è conservativo.

2) Combattere i disturbi emodinamici.

3) Sezione e rimozione dell'utero.

4) Metodi chirurgici:

Legatura dei vasi dell'utero. Se questo non aiuta, allora

Amputazione (rimozione del corpo uterino) o estirpazione (rimozione sia del corpo che della cervice) dell'utero.

Prevenzione del sanguinamento nel primo periodo postpartum:

1) Identificazione e ricovero in un ospedale ostetrico prima della nascita di donne incinte con patologia.

Anomalie delle forze generiche

Le anomalie della forza lavoro sono una complicazione abbastanza comune del travaglio. Le conseguenze di un'attività contrattile anormale dell'utero durante il parto possono essere molto pericolose sia per la madre che per il feto.

Cause delle anomalie del travaglio:

Patologia del corpo materno: malattie somatiche e neuroendocrine; gravidanza complicata; cambiamento patologico nel miometrio; allungamento eccessivo dell'utero; patologia genetica o congenita dei miociti, in cui l'eccitabilità del miometrio è nettamente ridotta.

Patologia del feto e della placenta: malformazioni del sistema nervoso fetale; aplasia surrenale fetale; placenta previa e posizione bassa; maturazione accelerata e ritardata.

Ostacoli meccanici all'avanzamento fetale: bacino stretto; tumori pelvici; malposizione; inserimento errato della testa; rigidità anatomica della cervice;

Prontezza non simultanea (non sincrona) della madre e del feto;

Fattore iatrogeno.