Segni caratteristici di danno al sistema ematopoietico. Malattie del sangue e degli organi emopoietici

Anemia

Anemia, o anemia, è una condizione caratterizzata da una diminuzione del numero di globuli rossi e da una diminuzione del contenuto di emoglobina per unità di volume di sangue. In alcuni casi, con l'anemia, vengono rilevati anche cambiamenti qualitativi nei globuli rossi.

Nell’anemia, a causa di una disfunzione del trasporto, fenomeni di ipossia, i cui segni sono mancanza di respiro, tachicardia, fastidio al cuore, vertigini, debolezza, affaticamento, pallore della pelle e mucose visibili. La gravità di questi sintomi dipende dal grado di anemia e dalla velocità del suo sviluppo. In caso di anemia profonda, insieme ai sintomi indicati, deficit visivo.

Per indice di colore l'anemia si divide in ipocromica, normocromica e ipercromica. In base al diametro medio degli eritrociti, l'anemia si divide in microcitica, normocitica e macrocitica. In base alla natura della rigenerazione, l'anemia si distingue in rigenerativa, iporigenerativa, ipo- e aplastica, displastica o diseritropoietica.

Attualmente classificazione generalmente accettata, costruita su un principio patogenetico, tenendo conto delle forme cliniche e morfologiche eziologiche e più importanti, è la classificazione proposta da G. A. Alekseev (1970).

I. Anemia a causa della perdita di sangue (postemorragica).
II. Anemia per cattiva circolazione:
A. Anemia da carenza di ferro (“cloranemia”).
B. Anemia sidero-restica satura di ferro.
B. Carenza di B12 (folato), anemia “perniciosa”:
1. Carenza esogena di vitamina B12 (acido folico).
2. Carenza endogena di vitamina B12 (acido folico):
a) ridotta assimilazione della vitamina B12 con la dieta a causa della perdita di secrezione di mucoproteine ​​gastriche;
b) ridotta assimilazione della vitamina B12 (acido folico) nell'intestino;
c) aumento del consumo di vitamina B12 (acido folico).
G. B12 (folato) - anemia “acrestica”.
D. Anemia ipoaplastica:
1. A causa dell'influenza di fattori esogeni.
2. A causa di aplasia endogena midollo osseo.
E. Anemia metaplastica.
III. Anemia a causa della maggiore distruzione del sangue (emolitica):
A. Anemia causata da fattori emolitici degli esoeritrociti.
B. Anemia causata da fattori endoeritrociti:
1. Eritrocitopatie.
2. Enzimopenia:
a) deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi;
b) deficit di piruvato chinasi;
c) deficit di glutatione reduttasi.
3. Emoglobinopatie.

Di seguito descriviamo le caratteristiche delle singole forme di anemia, in cui i sintomi oculari sono più comuni.

Anemia postemorragica acuta si sviluppa a seguito di perdita di sangue acuta singola e ripetuta da lesioni, sanguinamento dal tratto gastrointestinale, gravidanza ectopica, sanguinamento uterino, ecc. I sintomi della malattia sono patogeneticamente associati a una diminuzione della massa del sangue circolante e carenza di ossigeno. Il quadro clinico nei primi istanti dopo una massiccia perdita di sangue rientra nella clinica dello shock post-emorragico o del collasso: pelle pallida, svenimento, vertigini, sudore freddo, polso rapido e debole, talvolta vomito, convulsioni. In futuro, man mano che miglioreremo condizione generale e stabilizzazione pressione sanguigna il quadro clinico comincia ad essere dominato da sintomi di anemia e ipossia. È durante questo periodo che vengono spesso rilevati segni di deficit visivo, fino alla completa amaurosi, poiché elementi specifici della retina sono molto sensibili all'anemia.

Per cronico Anemia da carenza di ferro ipocromico, inclusa clorosi precoce e tardiva, anemia sintomatica da carenza di ferro (enterite cronica, cloranemia gastrica, ernia iato diaframmi, neoplasie maligne, infezioni croniche), nonché l'anemia megaloblastica ipocromica cronica (anemia perniciosa di varia origine- Anemia di Addison-Biermer, anemia elmintica, spruanemia, celiachia, ecc.) la gravità dei sintomi oculari dipende dal grado di anemia, che tuttavia varia ampiamente da individuo a individuo. I cambiamenti nel fondo si verificano particolarmente spesso quando la concentrazione di emoglobina è inferiore al 5 g% e meno spesso al 7 g%.

Fondo oculare con l'anemia sembra pallido. Questo sintomo non può sempre essere valutato a causa delle differenze nella pigmentazione della retina e della coroide. La decolorazione della testa del nervo ottico e dei vasi retinici è più facile da rilevare. In cui vasi arteriosi tendono ad espandersi e ad avvicinarsi al calibro di rami venosi simili. Emorragie multiple nella retina - il sintomo più caratteristico della retinopatia nell'anemia (Fig. 34).

Riso. 34. Fondo dell'occhio nell'anemia perniciosa.

La causa delle emorragie non è del tutto chiara. Apparentemente mancanza di ossigeno provoca un aumento della permeabilità capillare. Nell'anemia perniciosa è importante anche la concomitante trombocitopenia.

A righe o a fiamma si localizzano le emorragie a strato fibre nervose. Possono essere localizzati in qualsiasi parte della retina, ma non sono presenti macula. Pertanto, l'acuità visiva è solitamente preservata. A volte negli stravasi è visibile un centro bianco. Questo sintomo è più spesso osservato nell'anemia perniciosa. In alcuni casi, l'ischemia può causare gonfiore del disco ottico e della retina adiacente. Di solito il gonfiore è lieve, ma sono stati descritti anche casi di disco stagnante. Oltre all’edema, possono comparire piccole lesioni bianche nello strato delle fibre nervose, costituite da fibrina, che di solito si risolvono bene quando le condizioni del paziente migliorano.

Molto di piu cambiamenti gravi si osservano le retine anemia falciforme (drepanocitica).. Questa malattia si riferisce all'anemia emolitica familiare ereditaria, una caratteristica della quale è la capacità dei globuli rossi di assumere una forma a falce: questa malattia colpisce principalmente i neri e raramente i bianchi. Casi isolati sono stati descritti in Unione Sovietica.

La malattia appartiene al gruppo emoglobinopatie con inferiorità congenita dei globuli rossi, in particolare con la presenza di globulina patologica in essi.

La malattia appare già in infanzia ed è caratterizzato decorso cronico con frequenti esacerbazioni sotto forma di crisi emolitiche rigenerative, trombotiche e sequestrali.

Durante le crisi emolitiche il contenuto di eritrociti può scendere in breve tempo fino a 1-2 milioni in 1 mm3 di sangue. La crisi è accompagnata dallo sviluppo di ittero e sindrome addominale. Le crisi rigenerative sono un temporaneo depauperamento funzionale dell'ematopoiesi del midollo osseo. Le crisi trombotiche o dolorose, che talvolta dominano le manifestazioni della malattia, si verificano a causa della trombosi generalizzata dei piccoli vasi, soprattutto della cavità addominale e delle estremità. Le crisi sequestrali sono stati che assomigliano allo shock sviluppo improvviso anemia senza emolisi [Tokarev Yu. N., 1966].

Come con altre anemie emolitiche congenite, malato anemia falciforme sono infantili, soffrono di ipogonadismo, hanno un cranio a torre, ecc. Con questa malattia: la sindrome osteoarticolare è particolarmente pronunciata (dattillite, dolore, deformazione, necrosi delle teste articolari e delle ossa). Spesso si sviluppano sugli stinchi ulcere croniche. La milza e il fegato sono ingranditi. La trombosi e l'embolia sono un segno molto caratteristico. Le lesioni retiniche sono localizzate principalmente nelle zone equatoriali e periferiche e attraversano 5 stadi. Lo stadio I è caratterizzato da ostruzione arteriolare periferica, stadio II - la comparsa di anastomosi artero-venose. Nello stadio III si sviluppa una proliferazione neovascolare e fibrosa, che nello stadio IV porta a emorragie nel vitreo. Alla fine (stadio V), si sviluppa il distacco della retina.

Leucemia

La leucemia è intesa come malattie neoplastiche, la cui massa tumorale è costituita da cellule del sangue o, cosa apparentemente più precisa, da cellule simili nell'aspetto alle cellule del sangue.

Alcuni scienziati i tumori del sangue sono divisi sugli emoblastomi e sugli ematosarcomi sulla base del fatto che in alcuni casi il midollo osseo può essere popolato in modo ubiquitario da queste cellule tumorali, e in altri casi la loro crescita avviene a livello extramidollare. A nostro avviso, tale suddivisione è spesso molto difficile da effettuare, poiché la crescita tumorale delle cellule leucemiche può avere localizzazione anche extramidollare in pazienti nei quali la malattia ha avuto inizio con un danno al midollo osseo. E, al contrario, in alcuni casi di ematosarcomi, il midollo osseo può successivamente essere coinvolto nel processo, e in questi casi i medici sono costretti a parlare di leucemia del processo. A nostro avviso è più corretto unire tutti i tumori del tessuto emopoietico sotto il nome di “leucemia”, poiché la natura neoplastica di queste malattie, sottolineata dai nomi “emoblastosi” o “ematosarcomatosi”, è praticamente fuori dubbio.

Eziologia della leucemia non può considerarsi definitivamente chiarito, il che vale però anche per altri tumori. Tuttavia, ora si può considerare accertato che fattori come virus, radiazioni ionizzanti, alcune sostanze chimiche, comprese alcune sostanze medicinali come cloramfenicolo, butadione e citostatici, possono avere un certo effetto stimolante sull'insorgenza di queste malattie. Sul ruolo fattori ereditari Ci sono anche opinioni fondate riguardo alla comparsa della leucemia. Sono confermati da casi di insorgenza dello stesso tipo di leucemia in gemelli identici, un'elevata suscettibilità allo sviluppo della leucemia in pazienti con disturbi ereditari apparato genetico - malattia di Down, sindrome di Turner,... sindrome di Klinefelter, ecc. È stato notato che alcuni tipi di leucemia tendono ad essere combinati con altri tipi disturbi genetici. Va tenuto presente che i dati scientifici moderni sono molto convincenti a favore dell'ipotesi precedentemente avanzata sull'origine dell'intera massa leucemica da una cellula mutata che è andata oltre il controllo del corpo del paziente. Si tratta della presenza di un cromosoma ad anello nelle cellule tumorali di pazienti con leucemia acuta che si è sviluppata in soggetti trattati con fosforo radioattivo, un forte aumento del contenuto di una proteina dello stesso tipo in termini di proprietà fisico-chimiche in pazienti con emoblastosi paraproteinemica. Cromosoma Philadelphia in pazienti con leucemia mieloide cronica.

Nella pratica clinica Le leucemie vengono solitamente suddivise in base al tipo di cellula che costituisce la base della massa tumorale. Quelle leucemie che si verificano con la proliferazione di cellule scarsamente differenziate e non capaci di ulteriore differenziazione sono solitamente molto maligne senza trattamento e sono chiamate acute. Le leucemie, la cui massa tumorale è costituita da cellule differenziate e mature, di solito hanno un decorso relativamente benigno e vengono chiamate leucemia cronica.

Leucemie acute e croniche a loro volta si suddividono a seconda di quale cellula costituisce il substrato del tumore. Attualmente vengono descritte leucemie che si sviluppano da cellule di tutte le linee ematopoietiche: eritroidi, piastriniche, ecc. tipo granulocitico e agranulocitico. In questo caso le leucemie acute si distinguono in mielo-, mono-, megacario-, eritro- e plasmablastiche. Poiché la differenziazione della leucemia acuta viene effettuata solo sulla base di metodi di ricerca citochimica e i metodi citochimici di identificazione cellulare vengono eseguiti utilizzando una serie di metodi selezionati empiricamente, sono apparsi rapporti sull'esistenza di una tale forma di leucemia acuta come indifferenziata. L'origine di quest'ultima sembra essere da attribuire alla proliferazione di cellule derivate da cellule emopoietiche precoci e indifferenziate. Tra le leucemie croniche sono state identificate e continuano ad essere identificate forme di leucemia che si basano sulla proliferazione di qualsiasi cellula del sangue matura. Ecco la leucemia linfocitica cronica, la leucemia mieloide cronica, la leucemia monocitica cronica, la leucemia megacariocitica cronica, l'eritromielosi, l'eritremia, il plasmocitoma, la leucemia cronica a cellule basofile; Esistono anche segnalazioni della presenza di leucemia eosinofila cronica.

A livello moderno scienza medica, che rende possibile distinguere i dettagli più fini delle cellule, le suddivisioni vengono effettuate nell'ambito di forme di leucemia apparentemente consolidate da lungo tempo. Pertanto, in un gruppo di pazienti con leucemia linfatica cronica Attualmente sono già identificati gruppi di persone che soffrono di proliferazione dei linfociti T e B e tra i pazienti leucemia mieloide cronica distinguere tra gruppi con proliferazione di cellule che hanno il cromosoma Philadelphia e quelli che non lo hanno. È possibile che l'identificazione della leucemia continui in futuro e ciò consentirà un trattamento più specifico ed efficace dei pazienti.

Sulla base di quanto sopra, è abbastanza facile parlare di diagnosi sia della leucemia stessa che della sua forma specifica. Diagnosi di questa malattia viene effettuato quando viene rilevata l'iperplasia del tessuto ematopoietico, che può verificarsi sia nel sangue periferico che nel midollo osseo. Inoltre, in alcuni individui, l'iperplasia delle cellule leucemiche si verifica solo nel midollo osseo e nel sangue periferico queste cellule compaiono solo nelle fasi successive della malattia. A questo proposito, durante il processo diagnostico dovrebbero essere condotti studi sull'ematopoiesi del midollo osseo utilizzando l'analisi dei dati della puntura sternale e talvolta la struttura del tessuto osseo mediante trepanobiopsia. L'uso di metodi di ricerca citochimica e citogenetica di solito porta solo a chiarire il tipo di leucemia.

Possibilità di esistenza reazioni leucemoidi, cioè tali crescite di tessuto ematopoietico che si verificano in risposta alla presenza nel corpo del paziente di qualche fattore che attiva l'emopoiesi, a volte rende necessario condurre studi speciali che escludano la presenza di queste cause di iperplasia del tessuto ematopoietico.

Quadro clinico la leucemia è molto varia. Allo stesso tempo, un paziente con leucemia sia acuta che cronica presenta una varietà di manifestazioni cliniche. Prevedi cosa accadrà dopo decorso clinico, le manifestazioni cliniche della leucemia in un singolo paziente, apparentemente, non possono essere risolte da nessun medico esperto. È quasi impossibile farlo a causa del fatto che l'elevata morfodinamica e la possibile distribuzione quasi universale del tessuto leucemico nel corpo del paziente possono dimostrare un'ampia varietà di sintomi, simulando, specialmente in fasi iniziali, malattie di un'ampia varietà di natura. Un esempio di ciò è il lavoro di uno dei fondatori dell'ematologia russa, Acad. I. A. Kassirsky, il quale, insieme ai suoi colleghi, analizzando le diagnosi primarie con le quali i pazienti furono ricoverati in clinica e nei quali fu successivamente accertata la leucemia acuta, scoprì più di 60 diverse forme nosologiche, tra cui sepsi, cancro allo stomaco, reumatismi e acuto blocco intestinale, infarto miocardico, artrite reumatoide, meningite acuta e molte altre malattie.

Allo stesso tempo, è possibile parlare di clinica della leucemia semplicemente perché tutte le manifestazioni cliniche di queste malattie possono essere combinate e comprese sulla base del riconoscimento delle principali sindromi che di solito si presentano nel quadro clinico con l'una o l'altra predominanza a seconda del tipo di malattia leucemica. Tra queste sindromi le più comuni sono le seguenti: 1) sindrome tossica generale (o intossicazione); le sue manifestazioni sono febbre, debolezza, sudorazione, perdita di peso, inappetenza, ecc.; 2) sindrome emorragica. Le sue manifestazioni sono estremamente varie e comprendono menorragie, emorragie cutanee ed emorragie cerebrali; 3) sindrome delle lesioni tossico-necrotiche delle mucose del tratto gastrointestinale; 4) sindrome anemica; 5) sindrome della crescita tumorale, caratterizzata dalla proliferazione del tessuto leucemico nel corpo. Ciò include anche l'ingrossamento dei linfonodi, del fegato, della milza, la disfunzione degli organi interni dovuta alla loro compressione o violazione dell'integrità del tessuto leucemico in crescita.

Oltre alle manifestazioni di queste sindromi, che sono caratteristiche di tutte le leucemie, alcuni tipi di leucemie, in particolare emoblastosi paraproteinemiche(plasmocitoma, malattia di Waldenström, malattie delle catene pesanti e leggere), eritremia, hanno una serie di caratteristiche nel quadro clinico che saranno descritte in sezioni separate. Al quadro clinico della leucemia (tipo linfatico) a volte può essere assegnato un colore speciale reazioni autoimmuni, manifestato da anemia emolitica, febbre, alterazioni della pelle, ecc.

Senza fermarsi a manifestazioni esterne ciascuna delle sindromi di cui sopra, vorrei sottolineare che negli ultimi anni, nel quadro clinico della leucemia, si sono cominciate a notare manifestazioni che possono essere spiegate come terapia citostatica, e prolungando la durata della vita dei pazienti affetti da questa patologia. Questi includono un aumento delle complicanze infettive, che sono causa di morte in quasi il 40% dei pazienti con leucemia linfocitica cronica, un aumento dei sintomi neurologici (soprattutto nei pazienti con leucemia acuta, chiamata neuroleucemia di capra), nonché il frequente sviluppo di nefropatia da acido urico in pazienti affetti da leucemia con sintomi di calcoli renali.

Pertanto, il quadro clinico della leucemia può essere caratterizzato da con un'ampia varietà di sintomi, che è una conseguenza di una diversa combinazione delle sindromi di cui sopra. Certo, in alcuni tipi di leucemia si può notare la predominanza di una o dell'altra sindrome tra quelle sopra elencate, tuttavia nessun medico può sottovalutare la possibilità di includerne qualcuna nella cartella clinica di qualsiasi tipo di leucemia.

Parlando di leucemia non si può non menzionare i grandi progressi compiuti dalla medicina moderna nella cura di queste malattie. Del resto è con questo tipo di tumore che si sono ottenuti risultati che permettono di parlare di una guarigione fondamentale di una persona da una malattia neoplastica maligna. La cura dei pazienti affetti da leucemia linfoblastica acuta e linfogranulomatosi lascia sperare che questi successi si estendano alla cura di altre forme di leucemia.

Le forme acute e croniche di leucemia sono accompagnate dallo stesso manifestazioni oculari causato da aumento della viscosità del sangue, ipossia e infiltrazione leucemica dei tessuti. Questi cambiamenti includono la formazione di microaneurismi nei vasi retinici, emorragie, infiltrazione cellulare della coroide, della retina, del nervo ottico e delle strutture periorbitali. L'infiltrazione delle meningi può portare alla paralisi dei muscoli extraoculari e allo sviluppo di un disco congestizio. È stata descritta anche l'infiltrazione delle palpebre, della congiuntiva e del tessuto orbitale con sviluppo di esoftalmo.

All'oftalmoscopia si nota fondo pallido del fondo. Le vene retiniche sono dilatate, tortuose e lungo il loro decorso sono spesso visibili strisce biancastre, che rappresentano un'infiltrazione leucemica perivascolare. Le arterie vengono modificate significativamente meno delle vene.

La dimensione e la forma delle emorragie variano. Possono essere profondi, superficiali o addirittura preretinici. Non è raro vedere una zona bianca al centro di un'emorragia retinica, causata da un accumulo di globuli bianchi. Nei casi più gravi compaiono lesioni ischemiche simili ad un batuffolo di cotone nello strato delle fibre nervose, grave gonfiore del disco ottico e della retina peripapillare e vasi retinici di nuova formazione.

Cambiamenti nel fondo nella leucemia si verificano in circa il 70% dei casi, soprattutto nelle forme acute. La gravità dei cambiamenti è più o meno correlata alla gravità della malattia e a quando trattamento efficace la malattia di base migliora anche le condizioni del fondo.

Policitemia

Il termine "policitemia" include gruppo di malattie, che si manifestano con un aumento della massa dei globuli rossi nel corpo, cioè un aumento del loro volume per 1 kg di peso corporeo. Il numero di globuli rossi in 1 mm3 di sangue con policitemia aumenta a 7-10 milioni e il contenuto di emoglobina a 180-240 g/l. Esistono policitemie “vere” (eritremia, malattia di Vaquez) ed eritrocitosi secondarie (sintomatiche).

Eritremia- mieloproliferativo primario malattia del sistema emopoietico, che si basa sull'iperplasia totale degli elementi cellulari del midollo osseo, in particolare sul suo germoglio visivo. Pertanto, un aumento del contenuto di leucociti (fino a 9.000-15.000 milioni in 1 mm3 di sangue) e di piastrine (fino a 1 milione o più) nel sangue, insieme ad un aumento più evidente del numero di eritrociti, è un sintomo molto caratteristico segno di eritremia. G. F. Stroebe (1951) identificò tre varianti ematologiche dell'eritremia: 1) senza un aumento significativo del numero dei leucociti e cambiamenti nella formula del sangue; 2) con leucocitosi moderata, neutroflessi e spostamento di banda; 3) con elevata leucocitosi, neutrofilia e spostamento dell'emocromo verso i mielociti. Nella policitemia "vera" si riscontrano segni di mielofibrosi e osteomielosclerosi con metaplasia mieloide della milza. Come nel caso di altre malattie mieloproliferative, nel siero dei pazienti affetti da policitemia si riscontra spesso un aumento della concentrazione di fosfatasi alcalina, acido urico e vitamina B12. Il quadro clinico della policitemia vera varia a seconda della fase della malattia e della gravità del decorso.

Nella fase avanzata, effettivamente eritremica, della malattia i sintomi caratteristici sono: 1) cambiamento del colore della pelle e delle mucose visibili; 2) ingrossamento della milza e del fegato; 3) aumento della pressione sanguigna; 4) trombosi ed emorragia.

Cambiamenti della pelle nella stragrande maggioranza dei pazienti. Acquisiscono una tonalità rosso-cianotica. Il colore delle guance, della punta delle orecchie, delle labbra e dei palmi cambia in modo particolarmente evidente. Sottolineiamo che il colore della pelle è dominato da un tono rosso, ma non brillante, ma ciliegia. Anche le mucose visibili delle labbra, della lingua e del palato molle acquisiscono una tonalità simile. I vasi sclerali vengono notevolmente iniettati (segno dell'occhio di coniglio). Le teleangectasie si riscontrano spesso sulle guance, sulle labbra e sulla punta del naso, soprattutto nelle donne.

Molto sintomo caratteristico l'eritremia è splenomegalia, che è associato alla metaplasia del mieloma e all'aumento dell'afflusso di sangue. Pazienti con policitemia vera di solito anche il fegato è ingrossato. Un aumento delle sue dimensioni è anche associato ad un aumento dell'afflusso di sangue, della metaplasia mieloide, della proliferazione tessuto connettivo fino allo sviluppo di cirrosi o trombosi delle vene intraepatiche (sindrome di Budd-Chiari). In un certo numero di pazienti, il decorso della malattia è complicato dallo sviluppo di colelitiasi e colecistoepatite cronica. Lo sviluppo di queste complicanze è causato dalla plenocromia biliare, caratteristica dei pazienti con eritremia.

Quasi nella metà dei pazienti con eritremia viene rilevata l'ipertensione, la cui patogenesi è considerata in termini di reazione compensatoria del corpo in risposta ad una diminuzione dell'ictus e del volume minuto del sangue, ad un aumento della sua viscosità e ad un aumento della resistenza periferica (A. V. Demidova, E. M. Shcherbak). La combinazione di pressione alta e milza ingrossata è un segno cardinale della policitemia vera. Se allo stesso tempo aumenta la massa eritrocitaria del paziente, la diagnosi di policitemia diventa indubbia.

Caratterizzato da paradossale la tendenza dei pazienti alla policitemia e alla trombosi (grandi vasi arteriosi e venosi del cervello, cuore, fegato e milza, piccoli vasi delle mani e dei piedi) e aumento del sanguinamento (da ulcere dello stomaco e del duodeno, dopo l'estrazione dei denti, emorragie cutanee e sanguinamento dalle mucose ). La causa del sanguinamento nella policitemia vera è un aumento della massa del sangue circolante con traboccamento dei vasi sanguigni ed espansione paretica dei capillari, nonché una carenza di fattori della coagulazione plasmatica, in particolare fibrinogeno [Machabeli M. S., 1962], serotonina [Matveenko JI. A., 1965].

Sviluppo di trombosi nell'eritremia associato ad un aumento della viscosità del sangue, un rallentamento del flusso sanguigno, un aumento del numero delle piastrine e dei globuli rossi, con danno sclerotico alle pareti dei vasi sanguigni e ipercoagulabilità generale del sangue.
Nei pazienti con eritremia, i reni sono spesso colpiti (si sviluppano infarti a causa di trombosi vascolare o calcoli renali a causa del metabolismo alterato delle purine, che è caratteristico delle malattie mieloproliferative).

Policitemia vera caratterizzato da un lungo percorso che può essere lieve, moderata o grave. Ci sono tre periodi, o fasi, nello sviluppo della malattia. La prima fase della malattia per un lungo periodo può manifestarsi in modo latente o con sintomi clinici lievi. Nelle fasi iniziali, la malattia viene spesso confusa con l’ipertensione.

Il quadro clinico sopra descritto caratterizza la seconda fase sviluppata, la cosiddetta fase eritremica. E in questa fase il decorso della malattia può essere vario.

La fase terminale è caratterizzata dallo sviluppo di pseudofibrosi secondaria con anemia e scomparsa dei segni esterni di eritremia o dallo sviluppo di emocitoblastosi acuta, meno comunemente, reticolosi.

A differenza della policitemia vera, le eritrocitosi secondarie non sono unità nosologiche indipendenti, ma solo sintomi di altre malattie. L'aumento del numero dei globuli rossi e dell'emoglobina non è associato al processo proliferativo nel midollo osseo, ma alla sua irritazione funzionale (eritrocitosi assoluta) o all'ispessimento del sangue senza aumento dell'eritropoiesi (eritrocitosi relativa). La classificazione seguente indica i principali tipi di eritrocitosi secondaria, le varianti del loro decorso, i principali meccanismi patogenetici alla base del loro sviluppo e malattie specifiche, accompagnato dallo sviluppo di eritrocitosi secondaria.

Il sintomo più evidente della policitemia è pletora facciale e congiuntiva. I vasi congiuntivali ed episclerali, soprattutto le vene, sono dilatati, tortuosi e di colore rosso intenso. I vasi della retina hanno lo stesso aspetto (Fig. 35).

Riso. 35. Fondo dell'occhio nella policitemia.

Attira l'attenzione colore del fondo rosso scuro. Anche il disco ottico è insolitamente di colore rosso. Spesso si può notare un rigonfiamento più o meno pronunciato della papilla ottica e della retina peripapillare ed emorragie isolate.

In alcuni casi si sviluppa occlusione vena centrale retina. L'occlusione sembra essere incompleta. La prognosi in questi casi è generalmente favorevole, almeno significativamente migliore rispetto all'occlusione della vena retinica centrale di un'altra eziologia.

Paraproteinemia

Questo gruppo di malattie include principalmente mieloma multiplo(reticolosi paraproteinemica plasmacellulare o malattia di Rustitsky) e reticololinfomatosi delle macroglobuline(morbo di Waldenström o porpora macroglobulinemica).

Mielomaè una malattia sistemica del sangue di tipo tumorale-iperplastico con proliferazione maligna di cellule di tipo reticoloplasmatico. Si tratta della leucemia-reticolosi, in particolare della reticolosi para-(o pato-)proteina plasmacellulare.

A seconda del tipo predominante di cellule, si distinguono tre tipi di mieloma: 1) reticoloplasmcitoma, 2) plasmablastoma e 3) plasmocitoma.

Proteinuria- un sintomo molto comune del mieloma multiplo. Di norma, una proteina micromolecolare (proteina di Bence Jones) viene escreta nelle urine. La proteinuria è associata allo sviluppo della nefropatia mielomatosa - nefrosi paraproteinemica, che di solito termina con la morte a causa dei sintomi dell'uremia azotemica.

Anche un’elevata concentrazione di proteine ​​nel sangue è associata al mieloma. elevata viscosità del sangue.

La malattia di Waldenströmè attualmente considerata come reticololinfomatosi da macroglobulina, la cui caratteristica è la capacità sintetizzare le macroglobuline: nel sangue compaiono globuline con peso molecolare superiore a 1.000.000. La malattia colpisce soprattutto le persone anziane. Nella pratica clinica predomina la sindrome emorragica, talvolta con epistassi estremamente abbondanti. Il meccanismo della sindrome emorragica è complesso e non completamente chiarito. Si ritiene che sia associato, da un lato, all'inferiorità delle piastrine che interagiscono con le macroglobuline e, dall'altro, ad una maggiore permeabilità delle pareti vascolari dovuta alla loro infiltrazione con proteine ​​patologiche, elevata viscosità del sangue e agglutinazione intravascolare degli eritrociti .

Principalmente allocato forme scheletriche e forme scheletrico-viscerali della malattia. In termini patogenetici, il quadro clinico della malattia si riduce a due sindromi, vale a dire il danno osseo e la patologia delle proteine ​​del sangue. Il danno osseo si manifesta con dolore, fratture e sviluppo di tumori. Sono particolarmente spesso colpiti la colonna vertebrale, le ossa pelviche, le costole e il cranio, con lo sviluppo dei corrispondenti sintomi neurologici.

La patologia viscerale si manifesta colpisce principalmente il fegato, la milza, i linfonodi e i reni. Il suo sviluppo è associato sia all'infiltrazione cellulare specifica di questi organi sia a cambiamenti pronunciati nelle proteine ​​del sangue, con l'accumulo di una proteina anormale nel sangue - paraproteina prodotta dalle cellule del mieloma. Nel mieloma multiplo la proteimia può raggiungere il 12-18 g%.

Retinopatia nelle forme iniziali di mieloma e della malattia di Waldenström è assente. In un certo numero di pazienti, il fondo presenta un quadro unico di fondo paraproteinemico. Caratterizzato dalla dilatazione delle vene retiniche e dall'aumento della loro tortuosità. Anche le arterie si dilatano, ma in misura molto minore. Poi compaiono i sintomi del chiasma (compressione di una vena sotto un'arteria), microaneurismi, occlusione delle piccole vene ed emorragie nella retina. In alcuni casi si verificano anche lesioni simili a cotone idrofilo nello strato di fibre nervose retiniche e papilledema.

Si ritiene che questi sono associati cambiamenti nella retina sia con iperparaproteinemia che con elevata viscosità del sangue. Nello stadio azotemico della malattia si sviluppa la retinopatia, caratteristica della malattia renale cronica.

Per quanto riguarda i cambiamenti nei vasi retinici, la loro connessione con l'aumento della viscosità del plasma sanguigno è stata dimostrata sperimentalmente. Dopo aver iniettato destrano con massa relativa elevata in scimmie, nel fondo dell'occhio sono stati rilevati vasi retinici dilatati e tortuosi, in particolare vene, microaneurismi ed emorragie.

Il mieloma multiplo può influenzare anche le ossa orbitali, le palpebre, la ghiandola lacrimale, il sacco lacrimale e la congiuntiva, infiltrano la sclera, l'iride, la coroide, la retina e il nervo ottico. Queste lesioni, tuttavia, non sono associate ad un aumento della viscosità del sangue.

Diatesi emorragica

Per diatesi emorragica intendiamo tale condizioni patologiche, che si manifestano aumento del sanguinamento in assenza di danni significativi alla parete vascolare, ad es. il sanguinamento si sviluppa in situazioni in cui altre persone sane a questo riguardo non le hanno.

Importanza del problema la diatesi emorragica è molto elevata. In primo luogo, ciò è spiegato dal fatto che il numero di persone che soffrono di aumento del sanguinamento nel mondo ha superato le sei cifre. In secondo luogo, le persone che soffrono di diatesi emorragica non possono essere considerate membri a pieno titolo della società, poiché le loro potenziali capacità sono fortemente limitate sia dall'anemia, che spesso accompagna questa patologia, sia da quei tipi di attività che proteggono i vasi sanguigni del paziente da vari danni.

In terzo luogo, l'importanza dell'informazione sulla presenza di diatesi emorragica nei pazienti è determinata dal fatto che molte forme di questa sofferenza si manifestano in modo latente o si manifestano debolmente, avendo una clinica monosintomatica. Se necessario interventi chirurgici, anche qualcosa di minore importanza come l’estrazione di un dente o la tonsillectomia, così come quando vengono prescritti alcuni farmaci, come l’acido acetilsalicilico, la diatesi emorragica può mettere a rischio la vita stessa del paziente.

La patogenesi della diatesi emorragica può attualmente essere considerata abbastanza ben studiata. Come è noto, limitare il sanguinamento A persona sana in caso di danno alla parete vascolare, viene effettuato a causa dei seguenti meccanismi: contrazione della nave nel sito del danno, sedimentazione delle piastrine circolanti nel sito del danno alla nave e formazione di un tappo emostatico primario e fissandolo con una parete di fibrina con formazione del tappo emostatico “secondario” finale. La violazione di uno qualsiasi di questi meccanismi porta all'interruzione del processo di emostasi e allo sviluppo della diatesi emorragica.

Le idee moderne sui meccanismi della coagulazione del sangue ci permettono di proporre la seguente classificazione operativa della diatesi emorragica.

CLASSIFICAZIONE DELLE DIATESI EMORRAGICHE

I. Diatesi emorragica causato da un difetto nei procoagulanti (emofilia):
UN) un importo insufficiente uno o più fattori coinvolti nella formazione della fibrina;
b) attività insufficiente dei fattori procoagulanti;
c) la presenza di inibitori dei singoli procoagulanti nel sangue del paziente.
II. Diatesi emorragica causata da un difetto nella componente piastrinica dell’emostasi:
a) numero insufficiente di piastrine (trombocitopenia);
b) inferiorità funzionale delle piastrine (trombocitopatia);
c) una combinazione di patologia piastrinica quantitativa e qualitativa.
III. Diatesi emorragica, manifestato a seguito di un'eccessiva phpbrinolisi:
a) endogeno;
b) esogeno.
IV. Diatesi emorragica, manifestato come risultato della patologia della parete vascolare:
a) congenito;
b) acquisito.
V. Diatesi emorragica, sviluppandosi a seguito di una combinazione di diverse cause (sindrome tromboemorragica, malattia di von Willebrand).

Maggior parte causa comune la diatesi emorragica è un difetto della componente piastrinica dell'emostasi, che è causa di sanguinamento nell'80% dei pazienti [Marquardt F., 1976]. Nel gruppo di pazienti con diatesi emorragica che si sviluppa a causa dell'inferiorità della componente procoagulante dell'emostasi, vengono spesso diagnosticate l'emofilia A (65-80%), l'emofilia B (13-18%) e l'emofilia C (1,4-9%). .

Storicamente, la diatesi emorragica causata da difetto di formazione della fibrina. È ormai noto che la formazione della fibrina è assicurata dalla corretta interazione delle proteine ​​procoagulanti, la maggior parte delle quali hanno un proprio numero, indicato con un numero romano. Esistono 13 sostanze, tra cui fibrinogeno (fattore I), protrombina (II), proaccelerina-accelerina (V), proconvertina (VII), globulina antiemofilica A (VIII), fattore di Natale (IX), fattore Stewart-Prower (X), precursore plasmatico della tromboplastina (XI), fattore di Hageman (XII), fattore stabilizzante la fibrina (XIII). A parte questi, tre fattori scoperti di recente non hanno una designazione numerica. Questi sono i fattori Fletcher, Fitzgeralz e Passova.

Un difetto quantitativo o qualitativo in uno qualsiasi dei suddetti procoagulanti, nonché la comparsa di un inibitore di questo fattore nel sangue del paziente, possono causare uno stato emorragico nel paziente.

Il gran numero di queste condizioni, che si avvicina al numero 30, così come la grande somiglianza delle loro manifestazioni cliniche, permettono di riunire queste malattie sotto il nome generale “ emofilia».

L'emofilia è caratterizzata da ematomi ed ematomi spontanei estesi, profondi, solitamente isolati, frequenti emorragie articolari con rarissimo sviluppo di “porpora” cutanea e mucosa, in rari casi lievi sanguinamenti con danni superficiali alla pelle. Test di laboratorio grezzi dimostrano un prolungamento del tempo di coagulazione del sangue in assenza di anomalie del tempo di sanguinamento. I professionisti devono comprendere chiaramente che una diagnosi accurata della causa della diatesi emorragica è possibile solo con l'uso di strumenti speciali metodi di laboratorio ricerca, senza la quale una terapia adeguata è quasi impossibile.

Tra le diatesi emorragiche che si sviluppano per inferiorità della componente piastrinica dell'emostasi, le più comuni sono quelle causate da diminuzione del numero delle piastrine nel flusso sanguigno del paziente. Queste condizioni, chiamate sindrome di Werlhoff, sono eterogenee nella loro causa. Il numero delle piastrine può diminuire sia a causa della formazione di autoanticorpi contro di esse (trombocitopenia autoimmune), sia a causa della loro inadeguata formazione nel midollo osseo. Sono possibili anche l'inferiorità della membrana piastrinica e la loro citolisi.

Negli ultimi anni l’attenzione dei clinici si è concentrata su questi aspetti condizioni emorragiche; che sono causati dall’inferiorità funzionale delle piastrine, che non sono in grado di fornire un’emostasi completa anche con un numero sufficiente di esse nel flusso sanguigno del paziente. Dopo che una tale patologia fu descritta per la prima volta da Glyantsman, fu scoperta un gran numero di forme patologiche causate da una violazione dell'uno o dell'altro stadio della formazione del tappo piastrinico effettuato dalle piastrine: la loro adesione, aggregazione, attivazione del legame procoagulante, retrazione di un coagulo di sangue.

Rilevazione di questi difetti, l'identificazione delle loro combinazioni con alcune altre manifestazioni della malattia ha portato alla descrizione di una serie di forme nosologiche individuali. Allo stesso tempo, lo studio delle funzioni piastriniche in una serie di malattie descritte ha permesso di notare l'assenza di una connessione tra i disturbi delle funzioni piastriniche e altri sintomi non correlati all'emostasi.

Varie combinazioni di difetti nelle funzioni piastriniche hanno permesso di parlare della presenza di un tutto gruppi di trombocitopatie, manifestato da un'ampia varietà di disturbi delle funzioni piastriniche come adesione, aggregazione, reazione di rilascio, attivazione di procoagulanti, retrazione. Quando si chiarisce la causa della diatesi emorragica, è necessario uno studio dettagliato dello stato sia quantitativo che qualitativo delle piastrine in laboratorio.

Il quadro clinico di queste malattie è caratterizzato da: sanguinamento frequente e prolungato con lesioni cutanee superficiali sono comuni le “porpora” della pelle e delle mucose, mentre sono piuttosto rare le emorragie articolari, le contusioni spontanee e gli ematomi.

Difetti dell'emostasi causate da patologie della parete vascolare vengono diagnosticate abbastanza facilmente nei casi in cui questa patologia è accessibile all'osservazione visiva: nella malattia di Randu-Osler, nella sindrome di Ehlers-Danlos, nella malattia di Hippel-Lindau, nella sindrome di Kasabach-Merritt, ecc. Attualmente ci sono indicazioni che la diatesi emorragica può svilupparsi quando il collagene della parete vascolare è inadeguato e di conseguenza l'adesione piastrinica è compromessa. Tuttavia, questa patologia può essere diagnosticata solo utilizzando metodi di laboratorio complessi.

Recentemente, i medici hanno ricevuto molta attenzione casi di sviluppo di emorragia in pazienti con microtrombosi multipla dei capillari degli organi interni. Queste condizioni sono chiamate sindrome tromboemorragica. La sua patogenesi è spiegata dal fatto che con la formazione rapida e massiccia di trombi nel coagulo vengono consumati molti fattori della coagulazione del sangue, in particolare piastrine e fibrinogeno. Inoltre, l'ipossia della parete vascolare porta al rilascio di un gran numero di attivatori del plasminogeno nel flusso sanguigno e ad un aumento dell'attività fibrinolitica del sangue. La diagnosi di queste condizioni è molto importante, poiché richiede l'uso “paradossale” di anticoagulanti per il trattamento delle emorragie.

Durante lo studio sono stati scoperti reperti interessanti patogenesi del sanguinamento in pazienti con malattia di von Willebrandt, che è caratterizzata da una combinazione di sintomi che riflettono disturbi sia della componente procoagulante che di quella piastrinica dell'emostasi. Si è scoperto che l'antigene fattore VIIIè essenziale per innescare l'adesione piastrinica alla superficie danneggiata e ha mostrato l'importanza della relazione tra questi meccanismi principali per arrestare il sanguinamento.

L'ampia varietà di cause della diatesi emorragica e la creazione di metodi specifici per il trattamento di queste condizioni obbligano i professionisti a condurre uno studio dettagliato dei problemi di diagnosi e trattamento dei pazienti con aumento del sanguinamento.

Le manifestazioni oculari più comuni della porpora sono emorragie sottocutanee e congiuntivali. Le emorragie retiniche sono molto rare. Nei casi in cui esistono, le emorragie si localizzano nello strato delle fibre nervose. Va tenuto presente che con un trauma oculare, compreso un trauma chirurgico, è possibile un forte sanguinamento, soprattutto nell'emofilia.

Un esempio di malattia del sangue causata da cambiamenti nella struttura e nelle funzioni degli elementi cellulari è l'anemia falciforme, la sindrome dei "globuli bianchi pigri", ecc.

Analisi delle urine. Condotto per identificare patologia concomitante(malattie). Il salasso viene eseguito per normalizzare il numero di cellule del sangue e ridurne la viscosità. Prima del salasso, vengono prescritti farmaci per migliorare il flusso sanguigno e ridurre la coagulazione del sangue.

Nel sangue appare un numero eccessivo di globuli rossi, ma aumenta (in misura minore) anche il numero di piastrine e di leucociti neutrofili. Le manifestazioni cliniche della malattia sono dominate da manifestazioni di pletora (pletora) e complicanze associate alla trombosi vascolare. La lingua e le labbra sono rosso-bluastre, gli occhi sembrano iniettati di sangue (la congiuntiva degli occhi è iperemica). Ciò è dovuto all'eccessivo afflusso di sangue e alla partecipazione del sistema epatolienale al processo mieloproliferativo.

I pazienti hanno la tendenza a formare coaguli di sangue a causa dell'aumento della viscosità del sangue, della trombocitosi e dei cambiamenti nella parete vascolare. Insieme all'aumento della coagulazione del sangue e alla formazione di trombi, nella policitemia si osserva sanguinamento dalle gengive e dalle vene dilatate dell'esofago. Il trattamento si basa sulla riduzione della viscosità del sangue e sulla lotta alle complicanze: coaguli di sangue e sanguinamento.

Il salasso riduce il volume del sangue e normalizza l'ematocrito. L'esito della malattia può essere lo sviluppo di mielofibrosi e cirrosi epatica e con anemia progressiva di tipo ipoplastico - trasformazione della malattia in leucemia mieloblastica cronica.

Esempi tipici di malattie del sangue causate da cambiamenti nel numero di elementi cellulari sono, ad esempio, l'anemia o l'eritremia (aumento del numero di globuli rossi nel sangue).

Sindromi da malattie del sangue

Le malattie del sistema sanguigno e le malattie del sangue sono nomi diversi per lo stesso insieme di patologie. Ma le malattie del sangue sono una patologia dei suoi componenti immediati, come globuli rossi, leucociti, piastrine o plasma.

Diatesi emorragica o patologia del sistema emostatico (disturbi della coagulazione del sangue); 3. Altre malattie del sangue (malattie che non sono correlate alla diatesi emorragica, all'anemia o all'emoblastosi). Questa classificazione è molto generale e divide tutte le malattie del sangue in gruppi in base al processo patologico generale che conduce e alle cellule colpite dai cambiamenti.

La seconda forma più comune di anemia associata ad una ridotta sintesi di emoglobina e globuli rossi è la forma che si sviluppa nelle malattie croniche gravi. L'anemia emolitica, causata da una maggiore degradazione dei globuli rossi, è divisa in ereditaria e acquisita.

Sindrome anemica

II A – stadio policitemico (cioè con aumento del numero di tutte le cellule del sangue). Un esame del sangue generale rivela un aumento del numero dei globuli rossi e delle piastrine ( piastrine nel sangue), leucociti (eccetto i linfociti). La palpazione (palpazione) e la percussione (toccando) rivelano un ingrossamento del fegato e della milza.

Il numero dei leucociti (globuli bianchi, normale 4-9x109 g/l) può essere aumentato, normale o diminuito. Il numero delle piastrine (piastrine del sangue, il cui incollaggio garantisce la coagulazione del sangue) inizialmente rimane normale, poi aumenta e diminuisce nuovamente (la norma è 150-400x109 g/l). La velocità di eritrosedimentazione (VES, un test di laboratorio non specifico che riflette il rapporto tra i diversi tipi di proteine ​​del sangue) solitamente diminuisce. Ecografia(ecografia) degli organi interni valuta le dimensioni del fegato e della milza, la loro struttura per eventuali danni da parte delle cellule tumorali e la presenza di emorragie.

Malattie del sistema sanguigno costituiscono il contenuto dell'ematologia clinica, i cui fondatori nel nostro Paese sono I.I. Mechnikov, S.P. Botkin, M.I. Arinkin, A.I. Kryukov, I.A. Cassiere. Queste malattie si sviluppano a causa di disturbi nella regolazione dell'ematopoiesi e della distruzione del sangue, che si riflettono nella composizione del sangue periferico. Pertanto, sulla base dei dati provenienti dallo studio della composizione del sangue periferico, si può giudicare approssimativamente lo stato del sistema ematopoietico nel suo insieme. Possiamo parlare di cambiamenti nei germogli rossi e bianchi, così come nel plasma sanguigno, sia quantitativi che qualitativi.

I cambiamenti germoglio rosso sistemi sanguigni possono essere rappresentati da una diminuzione del contenuto di emoglobina e del numero di globuli rossi (ma no- mii) o il loro aumento (policitemia vera, O eritremia); violazione della forma dei globuli rossi - eritrocitopatie(microsferocitosi, ovalocitosi) o sintesi di emoglobina - emoglobinopatie, O emoglobinosi(talassemia, anemia falciforme).

I cambiamenti germoglio bianco sistemi sanguigni possono riguardare sia i leucociti che le piastrine. Il numero di leucociti nel sangue periferico può aumentare (leucocitosi) o diminuire (leucopenia), possono acquisire le qualità di una cellula tumorale (emoblastosi). Possiamo anche parlare di aumento del numero delle piastrine (trombocitosi) o sulla loro riduzione (trombocitopenia) nel sangue periferico, nonché cambiamenti nella loro qualità (trombocitopatia).

I cambiamenti plasma del sangue riguardano principalmente le sue proteine. Il loro numero potrebbe aumentare (iperproteinemia) o diminuire (ipoproteinemia); può cambiare anche la qualità delle proteine ​​plasmatiche, allora se ne parla disproteinemia.

Il quadro più completo dello stato del sistema ematopoietico è dato dallo studio punteggiato del midollo osseo (sterno) e trepanobiopsia (cresta iliaca), ampiamente utilizzati negli ambulatori ematologici.

Le malattie del sistema sanguigno sono estremamente diverse. Valore più alto presentano anemia, emoblastosi (malattie tumorali derivanti dalle cellule emopoietiche), trombocitopenia e trombocitopatia.

Anemia

Anemia(Greco UN- prefisso negativo e haima- sangue), o anemia,- un gruppo di malattie e condizioni caratterizzate da una diminuzione della quantità totale di emoglobina; di solito si manifesta con una diminuzione del suo contenuto per unità di volume di sangue. Nella maggior parte dei casi, l'anemia è accompagnata da una diminuzione del numero di globuli rossi per unità di volume di sangue (l'eccezione è condizioni di carenza di ferro e talassemia). Con l'anemia, nel sangue periferico compaiono spesso globuli rossi di varie dimensioni (poichilocitosi), forme (anisocitosi), vari gradi di colore (ipocromia, ipercromia); a volte si trovano nei globuli rossi inclusione- grani basofili (i cosiddetti corpi Jolly), anelli basofili (i cosiddetti anelli Cabo), ecc. In alcune anemie viene rilevato sangue rappresentanti del nucleare(eritroblasti, normoblasti, megaloblasti) e forme immature(policromatofili) globuli rossi.

Sulla base dello studio dello sterno puntato, si può giudicare la condizione (iper- O iporigenerazione) e tipo di eritropoiesi (eritroblastico, normoblastico, megaloblastico), caratteristico di una forma o dell'altra di anemia.

Eziologia e patogenesi. Le cause dell'anemia possono essere la perdita di sangue, l'insufficiente funzione eritropoietica del midollo osseo e l'aumento della distruzione del sangue.

A perdita di sangue l'anemia si verifica quando la perdita di globuli rossi nel sangue supera le capacità rigenerative del midollo osseo. Lo stesso dovrebbe dirsi distruzione del sangue, quelli. emolisi, che possono essere associati a fattori esogeni ed endogeni. Insufficienza della funzione eritropoietica del midollo osseo dipende dalla carenza di sostanze necessarie per la normale emopoiesi: ferro, vitamina B 12, acido folico (il cosiddetto anemia da carenza), oppure dal mancato assorbimento di tali sostanze da parte del midollo osseo (i cosiddetti anemie acrestiche).

Classificazione. A seconda dell'eziologia e principalmente della patogenesi, si distinguono tre gruppi principali di anemia (Alekseev G.A., 1970): 1) dovuta alla perdita di sangue (anemia postemorragica); 2) a causa di una ridotta formazione del sangue; 3) a causa dell'aumentata distruzione del sangue (anemia emolitica). In ciascun gruppo si distinguono le forme di anemia. In base alla natura del corso, l'anemia è divisa in speziato E cronico. In accordo con lo stato morfologico e funzionale del midollo osseo, che riflette le sue capacità rigenerative, l'anemia può essere rigenerativo, iporigenerativo, ipoplastico, aplastico, displastico.

Anemia dovuta a perdita di sangue (postemorragica)

Anemia dovuta alla perdita di sangue può avere un decorso acuto o cronico.

Anemia postemorragica acuta osservato dopo un sanguinamento massiccio dai vasi dello stomaco in caso di ulcera peptica, da un'ulcera dell'intestino tenue in caso di febbre tifoide, in caso di rottura della tuba di Falloppio in caso di gravidanza ectopica, corrosione di un ramo polmonare arteria in caso di tubercolosi polmonare, rottura di un aneurisma aortico o lesione della sua parete e grandi rami che si estendono dall'aorta.

Quanto più grande è il calibro del vaso colpito e quanto più vicino al cuore si trova, tanto più pericolosa per la vita è l'emorragia. Pertanto, quando si rompe l'arco aortico, è sufficiente perdere meno di 1 litro di sangue perché sopraggiunga la morte a causa di un forte calo della pressione sanguigna e di un deficit di riempimento delle cavità del cuore. La morte in questi casi avviene prima che si verifichi il sanguinamento degli organi e durante le autopsie l'anemia degli organi è appena percettibile. Con il sanguinamento dai piccoli vasi, la morte di solito si verifica quando viene persa più della metà della quantità totale di sangue. In tali casi anemia postemorragica si nota pallore della pelle e degli organi interni; le ipostasi postmortem sono male espresse.

Anatomia patologica. Se l'emorragia risulta non fatale, la perdita di sangue viene compensata dai processi rigenerativi nel midollo osseo. Cellule del midollo osseo di squamose ed epifisi ossa tubolari proliferano intensamente, il midollo osseo diventa succoso e luminoso. Anche il midollo osseo adiposo (giallo) delle ossa lunghe diventa rosso, ricco di cellule eritropoietiche e mieloidi. Inoltre, focolai di emopoiesi extramidollare (extramidollare) compaiono nella milza, nei linfonodi, nel timo, nel tessuto perivascolare, nelle fibre dell'ilo renale, nelle membrane mucose e sierose e nella pelle.

Anemia cronica postemorragica si sviluppa nei casi in cui vi è una perdita di sangue lenta ma prolungata. Ciò si osserva con sanguinamento minore da un tumore in decomposizione del tratto gastrointestinale, un'ulcera allo stomaco sanguinante, vene emorroidarie dell'intestino, dalla cavità uterina, con sindrome emorragica, emofilia, ecc.

Anatomia patologica. La pelle e gli organi interni sono pallidi. Midollo osseo di ossa piatte di aspetto normale; nel midollo osseo delle ossa tubolari si osservano fenomeni di rigenerazione e trasformazione del midollo osseo grasso in rosso, espressi in varia misura. Si osservano spesso focolai multipli di emopoiesi extramidollare. A causa della perdita cronica di sangue, si verifica l'ipossia dei tessuti e degli organi, che causa lo sviluppo della degenerazione grassa del miocardio, del fegato, dei reni e dei cambiamenti distrofici nelle cellule cerebrali. Emorragie multiple e puntiformi compaiono nelle membrane sierose e mucose e negli organi interni.

Anemia dovuta a ridotta formazione del sangue sono rappresentate dalle cosiddette anemie da carenza che si manifestano con carenza di ferro, vitamina B 12, acido folico, anemia ipo e aplastica.

Anemia dovuta a carenza di ferro o anemia da carenza di ferro. Possono svilupparsi principalmente a causa di un apporto insufficiente di ferro dal cibo. (anemia sideropenica nutrizionale dell'infanzia). Si verificano anche in caso di carenza di ferro esogeno dovuta a maggiori richieste dell'organismo nelle donne in gravidanza e in allattamento, in alcune malattie infettive, nelle ragazze con la “malattia pallida” (clorosi giovanile). L'anemia da carenza di ferro può anche essere basata su una carenza di riassorbimento del ferro, che si verifica nelle malattie del tratto gastrointestinale e dopo la resezione gastrica (anemia gastrica) o intestini (anemia anenterica). Anemia dovuta a carenza di ferro - ipocromico.

Recentemente sono stati evidenziati anemia associata ad alterata sintesi O utilizzo delle porfirine. Tra questi si distingue tra ereditari (legati all'X) e acquisiti (intossicazione da piombo).

Anemia dovuta alla mancanza di vitamina B 12 e/o acido folico. Loro

caratterizza la perversione dell'eritropoiesi. Questo Anemia ipercromica megaloblastica.

La vitamina B 12 e l'acido folico sono fattori necessari per l'emopoiesi. La vitamina B 12 entra nel corpo attraverso il tratto gastrointestinale ( fattore esterno). L'assorbimento della vitamina B 12 nello stomaco è possibile solo in presenza del fattore intrinseco Castle, o gastromucoproteina, prodotto dalle cellule accessorie delle ghiandole fundiche dello stomaco. La combinazione della vitamina B 12 con la gastromucoproteina porta alla formazione di un complesso proteico-vitaminico, che viene assorbito dalla mucosa dello stomaco e dell'intestino tenue, si deposita nel fegato e attiva l'acido folico. L'ingresso della vitamina B 12 e dell'acido folico attivato nel midollo osseo determina la normale eritropoiesi ormonale e stimola la maturazione dei globuli rossi.

La carenza endogena di vitamina B 12 e/o di acido folico dovuta alla perdita di secrezione di gastromucoproteine ​​e alla ridotta assimilazione della vitamina B 12 con la dieta porta allo sviluppo pernicioso E anemia perniciosa.

Anemia perniciosa descritto per la prima volta nel 1855 da Addison, nel 1868 fu descritto da Birmer (Anemia di Addison-Beermer). La malattia di solito si sviluppa in età matura(dopo 40 anni). Per molto tempo, prima che fosse stabilito il ruolo della vitamina B12, dell’acido folico e della gastromucoproteina nella patogenesi dell’anemia perniciosa, essa aveva un decorso maligno (anemia perniciosa) e, di regola, finiva con la morte dei pazienti.

Eziologia E patogenesi. Lo sviluppo della malattia è causato dalla perdita della secrezione di gastromucoproteina dovuta all'inferiorità ereditaria delle ghiandole fundiche dello stomaco, che termina con la loro prematura

involuzione (sono stati descritti casi di anemia perniciosa familiare). I processi autoimmuni sono di grande importanza: la comparsa di tre tipi di autoanticorpi: il primo blocca la connessione della vitamina B 12 con la gastromucoproteina, il secondo - la gastromucoproteina o il complesso gastromucoproteina - vitamina B 12, il terzo - le cellule parietali. Questi anticorpi si trovano nel 50-90% dei pazienti con anemia perniciosa. Come risultato del blocco della gastromucoproteina e della vitamina B 12, l'ematopoiesi è distorta, l'eritropoiesi avviene secondo tipo megaloblastico, E i processi di distruzione del sangue prevalgono sui processi di emopoiesi. La disintegrazione dei megaloblasti e dei megalociti avviene principalmente nel midollo osseo e nei focolai di emopoiesi extramidollare ancor prima che le cellule entrino nel sangue periferico. Pertanto, l'eritrofagocitosi nell'anemia di Addison-Biermer è particolarmente ben espressa nel midollo osseo, una parte significativa dei pigmenti emoglobinogenici (porfirina, ematina) non viene utilizzata, ma circola solo nel sangue e viene escreta dal corpo.

L'emosiderosi generale è associata alla distruzione degli elementi rossi del sangue e all'aumento dell'ipossia - degenerazione grassa organi parenchimali e spesso obesità generale. Una carenza di vitamina B 12 porta a cambiamenti nella formazione della mielina nel midollo spinale.

Anatomia patologica. Un esame esterno del cadavere rivela pallore della pelle (pelle con una sfumatura giallo limone) e giallo della sclera. Lo strato di grasso sottocutaneo è generalmente ben sviluppato. Le ipostasi cadaveriche non sono espresse. La quantità di sangue nel cuore e grandi vasi diminuito, sangue acquoso. Emorragie puntuali sono visibili nella pelle, nelle mucose e nelle membrane sierose. Gli organi interni, soprattutto milza, fegato, reni, quando vengono tagliati assumono un aspetto arrugginito (emosiderosi). I cambiamenti sono più pronunciati nel tratto gastrointestinale, nelle ossa e nel midollo spinale.

IN tratto gastrointestinale disponibile cambiamenti atrofici. Lingua liscio, lucido, come se fosse lucido, ricoperto di macchie rosse. L'esame microscopico rivela una forte atrofia dell'epitelio e dei follicoli linfoidi, un'infiltrazione diffusa del tessuto sottoepiteliale con cellule linfoidi e plasmatiche. Questi cambiamenti sono indicati come Glossite di Gunter(dal nome di Gunther, che per primo descrisse questi cambiamenti). La mucosa dello stomaco (Fig. 127), soprattutto la parte fundica, è assottigliata, liscia e priva di pieghe. Le ghiandole sono ridotte e situate a notevole distanza l'una dall'altra; il loro epitelio è atrofico, si conservano solo le cellule principali. Anche i follicoli linfoidi sono atrofici. Questi cambiamenti nella mucosa gastrica culminano nella sclerosi. Nella mucosa intestini si sviluppano gli stessi cambiamenti atrofici.

Fegato ingrossato, denso, sulla sezione presenta una tinta bruno-rugginosa (emosiderosi). Depositi di ferro si trovano non solo nei reticoloendoteliociti stellati, ma anche negli epatociti. Pancreas denso, sclerotico.

Riso. 127. Anemia perniciosa:

a - atrofia della mucosa gastrica; b - midollo osseo (biopsia trefina); Tra gli elementi cellulari sono presenti numerosi megaloblasti

Midollo osseo ossa piatte rosso cremisi, succose; nelle ossa tubolari ha l'aspetto della gelatina di lamponi. Nel midollo osseo iperplastico predominano le forme immature di eritropoiesi - eritroblasti, normoblasti e specialmente megaloblasti(vedi Fig. 127), che si ritrovano anche nel sangue periferico. Questi elementi del sangue subiscono la fagocitosi da parte dei macrofagi (eritrofagia) non solo del midollo osseo, ma anche della milza, del fegato e dei linfonodi, che provoca lo sviluppo di emosiderosi generale.

Milza ingrossata, ma leggermente, flaccida, la capsula è rugosa, il tessuto è rosa-rosso, con sfumatura rugginosa. L'esame istologico rivela follicoli atrofici con centri germinali scarsamente definiti e nella polpa rossa sono presenti focolai di emopoiesi extramidollare e un gran numero di siderofagi.

I linfonodi non ingrandito, molle, con focolai di emopoiesi extramidollare, talvolta dislocante il tessuto linfoide per una distanza considerevole.

Nel midollo spinale soprattutto nelle colonne posteriori e laterali è pronunciata la disintegrazione della mielina e dei cilindri assiali.

Questo processo si chiama mielosi funicolare. A volte nel midollo spinale compaiono aree di ischemia e rammollimento. Gli stessi cambiamenti si osservano raramente nella corteccia cerebrale.

Il decorso dell'anemia di Addison-Birmer è solitamente progressivo, ma periodi di esacerbazione della malattia si alternano a remissioni. Negli ultimi anni, sia clinici che quadro morfologico anemia perniciosa

Grazie al trattamento con preparati di vitamina B 12 e acido folico, le sue condizioni sono cambiate radicalmente. I casi fatali sono rari.

Il deficit di gastromucoproteina è associato allo sviluppo Anemia da carenza di vitamina B12 di tipo pernicioso per cancro, linfogranulomatosi, sifilide, poliposi, gastrite corrosiva e altri processi patologici nello stomaco. Con questi processi patologici nello stomaco si verificano secondariamente cambiamenti infiammatori, distrofici e atrofici nelle ghiandole del fondo con ridotta secrezione di gastromucoproteina e carenza endogena di vitamina B 12. L'anemia di tipo pernicioso, che si manifesta diversi anni dopo la rimozione dello stomaco, ha la stessa genesi. (anemia da carenza gastrica di B^).

Alla base di numerosi casi c'è il malassorbimento della vitamina B12 e/o dell'acido folico nell'intestino Anemia da carenza di vitamina B12 (folato). Questo è elmintico - difillobotriasi- anemia dovuta a infestazione da tenia, anemia dovuta a sprue - anemia della sprue, così come l'anemia dopo la resezione dell'intestino tenue - Anemia da carenza anenterale di vitamina B12 (folato).

La causa dello sviluppo dell'anemia da carenza di B 12 (folato) può anche essere una carenza esogena di vitamina B 12 e/o acido folico di natura nutrizionale, ad esempio nei bambini durante l'allattamento al seno latte di capra (anemia nutrizionale) o durante il trattamento con determinati farmaci (anemia indotta da farmaci).

Anemia ipo- e aplastica. Queste anemie sono una conseguenza della profonda inibizione dell'ematopoiesi, in particolare degli elementi giovani dell'ematopoiesi.

Motivo Lo sviluppo di tale anemia può essere dovuto a fattori sia endogeni che esogeni. Tra endogeno fattori bel posto occupano quelli ereditari, che sono associati allo sviluppo dell'anemia aplastica familiare (Fanconi) e dell'anemia ipoplastica (Ehrlich).

Anemia aplastica familiare(Fanconi) è molto raro, di solito nei bambini, spesso in più membri della famiglia. L'anemia ipercromica cronica grave è caratterizzata da megalocitosi, reticolocitosi e microcitosi, leucopenia e trombopenia, emorragie, aplasia del midollo osseo. È spesso combinato con difetti dello sviluppo.

Anemia ipoplastica(Ehrlich) ha un acuto e decorso subacuto, è caratterizzato dalla morte progressiva del midollo osseo attivo, accompagnata da sanguinamento e talvolta dall'aggiunta di sepsi. Nel sangue c'è una diminuzione del numero di tutti gli elementi sanguigni formati senza segni di rigenerazione.

Per endogeno anemia ipo- e aplastica, la lesione più tipica è germe eritroblastico sangue (eritrone) con perdita della capacità del midollo osseo di rigenerarsi. Il midollo osseo attivo delle ossa piatte e tubolari muore e viene sostituito dal midollo osseo giallo e grasso (Fig. 128). Nella massa di grasso nel midollo osseo ci sono singole cellule ematopoietiche. In caso di completo esaurimento del midollo osseo e sua sostituzione con grasso, si parla di “consumo” del midollo osseo - panmieloftisi.

COME esogeno i fattori che portano allo sviluppo dell'anemia ipoplastica e aplastica possono essere l'energia delle radiazioni (Radio-

anemia da razione), sostanze tossiche (tossico, Per esempio, anemia da benzene), farmaci come citostatici, amidopirina, atofano, barbiturici, ecc. (anemia indotta da farmaci).

Con l'anemia ipo- e aplastica esogena, a differenza dell'anemia endogena, non si verifica la completa soppressione dell'ematopoiesi; si nota solo l'inibizione della capacità rigenerativa del midollo osseo. Pertanto, nella punta dello sterno si possono trovare cellule giovani

Riso. 128. Anemia aplastica. Il midollo osseo attivo viene sostituito dal grasso

forme esatte di eritro- e mielopo-

serie etica. Tuttavia, con l'esposizione prolungata, il midollo osseo attivo viene svuotato e sostituito dal grasso e si sviluppa la panmieloftisi. Si verifica emolisi, si verificano emorragie multiple nelle membrane sierose e mucose, il fenomeno dell'emosiderosi generale, la degenerazione grassa del miocardio, del fegato, dei reni, dei processi ulcerativi necrotici e purulenti, soprattutto nel tratto gastrointestinale.

Si verificano anche anemia ipo e aplastica sostituzione cellule leucemiche del midollo osseo, metastasi di un tumore maligno, solitamente cancro (prostata, seno, ghiandole tiroidee, stomaco) o tessuto osseo nell'osteosclerosi (anemia osteosclerotica). L'anemia dovuta all'osteosclerosi si verifica quando displasia osteomielopoietica, malattia del marmo(Anemia osteosclerotica di Albers-Schönberg), ecc. (vedi. Malattie dell'apparato muscolo-scheletrico).

Anemia dovuta ad una maggiore distruzione del sangue (anemia emolitica)

Anemia emolitica- un ampio gruppo di malattie del sangue in cui i processi di distruzione del sangue prevalgono sui processi di formazione del sangue. La distruzione dei globuli rossi, o emolisi, può essere intravascolare o extravascolare (intracellulare). In connessione con l'emolisi, si verificano costantemente anemie emolitiche emosiderosi generale E ittero sopraepatico (emolitico), espresso in misura diversa a seconda dell'intensità dell'emolisi. In alcuni casi si sviluppa una "nefrosi acuta del rilascio" dei prodotti dell'emolisi - nefrosi emoglobinurica. Il midollo osseo reagisce alla distruzione dei globuli rossi iperplasia e quindi diviene rosa-rosso, succoso nelle ossa spugnose e rosso nelle ossa tubolari. I focolai compaiono nella milza, nei linfonodi e nel tessuto connettivo lasso emopoiesi extramidollare.

L'anemia emolitica è divisa in anemia causata prevalentemente da emolisi intravascolare o prevalentemente extravascolare (intracellulare) (Kassirsky I.A., Alekseev G.A., 1970).

Anemia emolitica causata prevalentemente da emolisi intravascolare. Derivano da vari motivi. Questi includono veleni emolitici, gravi ustioni (anemia tossica), malaria, sepsi (anemia infettiva), trasfusione di gruppo sanguigno e fattore Rh incompatibili (anemia post-trasfusionale). I processi immunopatologici svolgono un ruolo importante nello sviluppo delle anemie emolitiche (anemia emolitica immune). Tra queste ci sono le anemie Anemia emolitica isoimmune(malattia emolitica del neonato) e Anemia emolitica autoimmune(per leucemia linfatica cronica, carcinomatosi del midollo osseo, lupus eritematoso sistemico, infezioni virali, trattamento con alcuni farmaci; emoglobinuria parossistica fredda).

Anemia emolitica causata prevalentemente da emolisi extravascolare (intracellulare). Sono di natura ereditaria (famiglia). La degradazione dei globuli rossi in questi casi avviene nei macrofagi principalmente della milza e, in misura minore, nel midollo osseo, nel fegato e nei linfonodi. La splenomegalia diventa un chiaro segno clinico e morfologico di anemia. L'emolisi spiega la comparsa precoce di ittero ed emosiderosi. Pertanto, questo gruppo di anemie è caratterizzato da una triade: anemia, splenomegalia e ittero.

Le anemie emolitiche, causate prevalentemente da emolisi intracellulare, si dividono in eritrocitopatie, eritrocitoenzimopatie ed emoglobinopatie (emoglobinosi).

A eritrocitopatie includono microsferocitosi ereditaria (anemia emolitica microsferocitica) e ovalocitosi ereditaria o ellissocitosi (anemia emolitica ovalocitica ereditaria). Questi tipi di anemia si basano su un difetto nella struttura della membrana eritrocitaria, che ne provoca l'instabilità e l'emolisi.

Eritrocitoenzimepatie si verificano quando l'attività degli enzimi dei globuli rossi viene interrotta. Il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi negli eritrociti, l'enzima principale della via del pentoso fosfato, è caratterizzato da crisi emolitiche con infezioni virali, assunzione di farmaci, consumo dei frutti di alcuni legumi (favismo). Un quadro simile si sviluppa con una carenza di enzimi glicolitici (piruvato chinasi) negli eritrociti. In alcuni casi, con deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, si sviluppa anemia emolitica cronica.

Emoglobinopatie, O emoglobinosi, associata ad alterata sintesi di emoglobina (α- e β-talassemia) e le sue catene, che portano alla comparsa di emoglobine anormali - S (anemia falciforme), C, D, E, ecc. Spesso una combinazione di anemia falciforme (Fig. 129) con altre forme di emoglobinopatia (emoglobinosi del gruppo S ). Naru-

Riso. 129. Anemia falciforme (esame al microscopio elettronico a scansione):

a - globuli rossi normali. x5000; b - globuli rossi a forma di falce. x1075; c - eritrocita a forma di falce. x8930 (secondo Bessie et al.)

La diminuzione della sintesi dell'emoglobina e la comparsa di emoglobine anormali sono accompagnate dalla rottura dei globuli rossi e dallo sviluppo dell'anemia emolitica.

Tumori del sistema sanguigno o emoblastosi

Tumori del sistema sanguigno, o emoblastosi, diviso in due gruppi: 1) leucemia - malattie tumorali sistemiche del tessuto ematopoietico; 2) linfomi - malattie tumorali regionali del tessuto emopoietico e/o linfatico.

Classificazione dei tumori del tessuto emopoietico e linfaticoI. Leucemia- malattie tumorali sistemiche. A. Leucemia acuta: 1) indifferenziato; 2) mieloblastico; 3) linfoblastico; 4) plasmablastico; 5) monoblastico (mielomonoblastico); 6) eritromieloblastico (di Guglielmo); 7) megacarioblastico. B. Leucemia cronica. Origine mielocitica: 1) mieloide cronica; 2) eritromielosi cronica; 3) eritremia; 4) policitemia vera (sindrome di Vaquez-Osler). Origine linfocitaria: 1) leucemia linfocitica cronica; 2) linfomatosi della pelle (malattia di Sezary); 3) leucemia paraproteinemica: a) mieloma; b) macroglobulinemia primaria (malattia di Waldenström); c) malattia delle catene pesanti (malattia di Franklin).

Origine dei monociti: 1) leucemia monocitica cronica; 2) istiocitosi (istiocitosi X).

II. Linfomi- malattie tumorali regionali.

1. Linfosarcoma: linfoma linfocitico, prolinfocitico, linfoblastico, immunoblastico, linfoplasmocitico, africano (tumore di Burkitt).

2. Micosi fungoide.

3. Malattia di Sezary.

4. Reticolosarcoma.

5. Linfogranulomatosi (morbo di Hodgkin).

Le leucemie sono malattie tumorali sistemiche del tessuto emopoietico

Leucemia (leucemia) caratterizzato da una proliferazione sistemica progressiva di cellule ematopoietiche di natura tumorale - cellule leucemiche. Innanzitutto, le cellule tumorali crescono negli organi emopoietici (midollo osseo, milza, linfonodi), quindi migrano per via ematogena verso altri organi e tessuti, formando infiltrati leucemici (leucemici). lungo l'interstizio attorno ai vasi, nelle loro pareti; gli elementi parenchimali subiscono distrofia, atrofia e muoiono. Può esserci infiltrazione di cellule tumorali diffondere (ad esempio, infiltrazione leucemica della milza, del fegato, dei reni, del mesentere), che porta ad un forte aumento di organi e tessuti, o focale - con la formazione di nodi tumorali che crescono nella capsula dell'organo e nei tessuti circostanti. Tipicamente, i nodi tumorali compaiono sullo sfondo di un'infiltrazione leucemica diffusa, ma possono insorgere principalmente ed essere la fonte dello sviluppo di un'infiltrazione leucemica diffusa.

Molto tipico della leucemia la comparsa di cellule leucemiche nel sangue.

La proliferazione incontrollata delle cellule leucemiche negli organi e nei tessuti, il loro "allagamento" del sangue porta all'anemia e alla sindrome emorragica, gravi alterazioni degenerative degli organi parenchimali. Come risultato della soppressione immunitaria nella leucemia, grave alterazioni e complicanze ulcerativo-necrotiche natura infettiva - sepsi.

Eziologia e patogenesi. Le questioni relative all'eziologia della leucemia e dei tumori sono inseparabili, poiché la natura tumorale della leucemia è fuori dubbio. La leucemia è una malattia polietiologica. Vari fattori possono essere responsabili del loro verificarsi. fattori che possono causare la mutazione delle cellule del sistema emopoietico.

I mutageni includono virus, radiazioni ionizzanti e una serie di sostanze chimiche.

Ruolo virus nello sviluppo della leucemia è stato dimostrato in esperimenti su animali. Nell'uomo è stato dimostrato per la leucemia linfocitica T acuta endemica (retrovirus HTLV-I), la leucemia a cellule capellute (retrovirus HTLV-II) e per il linfoma di Burkitt (virus Epstein-Barr DNA).

È risaputo che Radiazione ionizzante può causare lo sviluppo della leucemia (radiazioni, o raggio, leucemia) e la frequenza delle mutazioni dipende direttamente dalla dose di radiazioni ionizzanti. Dopo l'atomo-

Dopo l’esplosione di Hiroshima e Nagasaki, l’incidenza della leucemia acuta e della mielosi cronica tra le persone esposte è aumentata di circa 7,5 volte.

Tra chimico Di grande importanza sono le sostanze con l'aiuto delle quali può essere indotta la leucemia, dibenzantracene, benzopirene, metilcolantrene, ad es. sostanze blastomogene.

La patogenesi della leucemia è associata all'attivazione di oncogeni cellulari (proto-oncogeni) sotto l'influenza di vari fattori eziologici, che porta ad una ridotta proliferazione e differenziazione delle cellule ematopoietiche e alla loro trasformazione maligna. Negli esseri umani, nella leucemia è stata registrata una maggiore espressione di numerosi proto-oncogeni; ras(1o cromosoma) - per varie leucemie; sorella(22o cromosoma) - per la leucemia cronica; il mio c(8o cromosoma) - con linfoma di Burkitt.

Senso fattori ereditari nello sviluppo della leucemia è spesso enfatizzato dalla natura familiare della malattia. Quando si studiano i cariotipi delle cellule leucemiche, vengono rilevati cambiamenti nell'insieme dei loro cromosomi - aberrazioni cromosomiche. Nella leucemia mieloide cronica, ad esempio, viene costantemente rilevata una diminuzione dell'autosoma della 22a coppia di cromosomi delle cellule leucemiche (cromosoma Ph" o cromosoma Philadelphia). Nei bambini con malattia di Down, in cui il cromosoma Ph" è inoltre rilevata, la leucemia si verifica 10-15 volte più spesso.

Così, teoria della mutazione la patogenesi della leucemia può essere considerata la più probabile. Allo stesso tempo, lo sviluppo della leucemia (anche se non tutte) è soggetto alle regole progressione del tumore(Vorobiev A.I., 1965). Il passaggio dalla monoclonalità delle cellule leucemiche alla policlonalità è alla base della comparsa delle cellule di controllo, della loro espulsione dal midollo osseo e della progressione della malattia - crisi blastica.

Classificazione. Tenendo conto del grado di aumento del numero totale di leucociti nel sangue, comprese le cellule leucemiche, si distinguono leucemico(decine e centinaia di migliaia di leucociti in 1 μl di sangue), subleucemico(non più di 15.000-25.000 in 1 μl di sangue), leucopenico(il numero dei leucociti è ridotto, ma le cellule leucemiche sono rilevabili) e aleucemico(non ci sono cellule leucemiche nel sangue) opzioni leucemia.

Dipende da grado di differenziazione (maturità) delle cellule del sangue tumorali e natura della corrente Le leucemie (maligne e benigne) si dividono in acute e croniche.

Per leucemia acuta caratterizzato dalla proliferazione di blasti indifferenziati o scarsamente differenziati (leucemia “blastica”) e malignità del corso, per leucemia cronica- proliferazione di cellule leucemiche differenziate (leucemie “citiche”) e la natura relativa benigna del corso.

Guidato da isto(cito)genesi della leucemia cellule, distinguono le forme isto(cito)genetiche della leucemia sia acuta che cronica. La classificazione istogenetica della leucemia ha recentemente subito cambiamenti significativi in ​​connessione con nuove idee sull'ematopoiesi. La differenza fondamentale tra il nuovo schema ematopoietico

(Chertkov I.L., Vorobyov A.P., 1973) è l'identificazione di classi di cellule precursori di diversi germi ematopoietici.

Si ritiene che la cellula pluripotente simile ai linfociti staminali del midollo osseo sia l'unico elemento cambiale per tutti i germi dell'ematopoiesi. La cellula reticolare ha perso il significato di “materna”; non è una cellula emopoietica, ma una cellula stromale specializzata del midollo osseo. Una cellula staminale emopoietica appartiene alla classe I delle cellule progenitrici pluripotenti. La classe II è rappresentata da cellule precursori pluripotenti parzialmente determinate della mielo- e linfopoiesi. La classe III è costituita da cellule precursori unipotenti dei linfociti B, dei linfociti T, della leucopoiesi, dell'eritropoiesi e della trombocitopoiesi. Le cellule precursori delle prime tre classi non hanno caratteristiche morfologiche che consentano loro di essere classificate come un lignaggio specifico dell'ematopoiesi. La classe IV è formata da cellule proliferanti - principalmente blasti (mieloblasto, linfoblasto, plasmablasto, monoblasto, eritroblasto, megacarioblasto), che hanno caratteristiche morfologiche, comprese quelle citochimiche, caratteristiche (il contenuto di un numero di enzimi, glicogeno, glicosaminoglicani, lipidi). La classe V è rappresentata dalle cellule ematopoietiche mature e VI - mature.

Basato su idee moderne sull'ematopoiesi tra leucemia acuta Si distinguono le seguenti forme istogenetiche: indifferenziato, mieloblastico, linfoblastico, monoblastico (mielomonoblastico), eritromieloblastico E megacarioblastico. La leucemia acuta indifferenziata si sviluppa da cellule precursori delle prime tre classi, prive di segni morfologici di appartenenza all'una o all'altra serie di emopoiesi. Le restanti forme di leucemia acuta provengono da cellule progenitrici di classe IV, cioè dalle cellule esplosive.

Leucemia cronica a seconda del numero di cellule ematopoietiche in maturazione da cui originano si dividono in: 1) leucemia di origine mielocitica; 2) leucemia di origine linfocitaria; 3) leucemia di origine monocitica. Alla leucemia cronica origine mielocitica includono: leucemia mieloide cronica, eritromielosi cronica, eritremia, policitemia vera. Alla leucemia cronica serie di linfociti includono: leucemia linfocitica cronica, linfomatosi cutanea (malattia di Sezary) e leucemia paraproteinemica (mieloma; macroglobulinemia primaria di Waldenström; malattia delle catene pesanti di Franklin). Alla leucemia cronica origine monocitica includono la leucemia monocitica (mielomonocitica) e l'istiocitosi (istiocitosi X) (vedere classificazione dei tumori dei tessuti ematopoietici e linfatici).

Patologico L'anatomia ha una certa originalità, relativa sia alla leucemia acuta che a quella cronica, e c'è anche una certa specificità nelle loro diverse forme.

Leucemia acuta

La diagnosi di leucemia acuta si basa sul rilevamento nel midollo osseo (puntura sternale) cellule esplosive. A volte il loro numero può essere

può essere del 10-20%, ma in tal caso si trova un ammasso di molte dozzine di blasti nella perforazione dell'ileo. Nella leucemia acuta, sia nel sangue periferico che nel mielogramma, il cosiddetto fallimento leucemico (iato leucemico)- forte aumento il numero di blasti e di singoli elementi maturi in assenza di forme di maturazione transitorie.

La leucemia acuta è caratterizzata dalla sostituzione del midollo osseo con elementi giovani e potenti e dalla loro infiltrazione nella milza, nel fegato, nei linfonodi, nei reni, nel cervello, nelle sue membrane e in altri organi, il cui grado varia nelle diverse forme di leucemia. La forma della leucemia acuta viene stabilita in base alle caratteristiche citochimiche dei blasti (Tabella 11). Quando la leucemia acuta viene trattata con farmaci citostatici, spesso si sviluppano aplasia del midollo osseo e pancitopenia.

Leucemia acuta nel bambini avere alcune caratteristiche. Rispetto alla leucemia acuta dell'adulto, sono molto più frequenti e sono caratterizzate da una più ampia distribuzione dell'infiltrazione leucemica sia negli organi emopoietici che non emopoietici (ad eccezione delle gonadi). Nei bambini, più spesso che negli adulti, si osserva leucemia con infiltrati nodulari (simili a tumori), soprattutto nell'area della ghiandola del timo. La leucemia linfoblastica acuta (T-dipendente) è più comune; la leucemia mieloblastica, come altre forme di leucemia acuta, viene rilevata meno frequentemente. Forme particolari di leucemia acuta nei bambini sono la leucemia congenita e la cloroleucemia.

Leucemia acuta indifferenziata.È caratterizzata da infiltrazione del midollo osseo (Fig. 130), milza, linfonodi e formazioni linfoidi (tonsille, gruppo linfatico e follicoli solitari), membrane mucose, pareti vascolari, miocardio, reni, cervello, meningi e altri organi del tipo omogeneo con emopoiesi cellulare indifferenziato. Il quadro istologico di questa infiltrazione leucemica è molto uniforme. La milza e il fegato sono ingrossati, ma solo leggermente. Il midollo osseo delle ossa piatte e tubolari è rosso, succoso, a volte con una sfumatura grigiastra. A causa dell'infiltrazione leucemica della mucosa orale e del tessuto tonsillare compaiono gengiviti necrotiche e tonsilliti - tonsillite necrotizzante. A volte si verifica un'infezione secondaria e la leucemia acuta indifferenziata procede come malattia settica.

Ai fenomeni si unisce l'infiltrazione leucemica di organi e tessuti sindrome emorragica, il cui sviluppo è spiegato non solo dalla distruzione delle pareti dei vasi sanguigni da parte delle cellule leucemiche, ma anche dall'anemia, una violazione della formazione piastrinica a seguito della sostituzione del midollo osseo con cellule ematopoietiche indifferenziate. Emorragie di vario tipo si verificano nella pelle, nelle mucose, negli organi interni e molto spesso nel cervello (vedi Fig. 130). I pazienti muoiono per emorragia cerebrale, sanguinamento gastrointestinale, complicanze necrotiche ulcerative e sepsi.

Tabella 11. Caratteristiche citochimiche varie forme leucemia

Forma di leucemia acuta	Reazioni nutrizionali			Reazioni agli enzimi
	glicogeno (reazione CHI)	glicosaminoglicani	lipidi (Sudan nero)	perossidasi	fosfatasi acida	a-naftil esterasi	cloroacetato esterasi
Indifferenziato	Negativo	Negativo	Negativo	Negativo	Negativo	Negativo	Negativo
Mieloblastico	Positivo	Stesso	Positivo	Positivo	Positivo	Debolmente positivo	Positivo
Promielocitico	Fortemente positivo	Positivo	Stesso	Fortemente positivo	Debolmente positivo	Stesso	Fortemente positivo
Linfoblastico	Positivo sotto forma di grumi	Negativo	Negativo	Negativo	A volte positivo	Negativo	Negativo
Monoblastico	Debolmente positivo	Stesso	Debolmente positivo	Debolmente positivo	Altamente positivo	Positivo	Stesso
Mielomonoblastico	Diffuso positivo	» »	Stesso	Altamente positivo	Positivo	Stesso	Debolmente positivo
Eritromieloblastico	Positivo	» »	Le reazioni dipendono dall'appartenenza degli elementi blastici all'una o all'altra serie (mieloblasti, monoblasti, blasti indifferenziati)
Plasmablastico	Identificato dalla caratteristica morfologia cellulare e dalla presenza di paraproteina nel siero del sangue
Megacarioblastico	Identificato dalla caratteristica morfologia cellulare

Riso. 130. Leucemia acuta:

a - midollo osseo, costituito da cellule omogenee indifferenziate; b - emorragia nel lobo frontale del cervello

È un tipo di leucemia acuta indifferenziata cloroleucemia, che si verifica spesso nei bambini (di solito ragazzi sotto i 2-3 anni). La cloroleucemia si manifesta con escrescenze tumorali nelle ossa cranio facciale, meno spesso - in altre ossa dello scheletro e molto raramente - negli organi interni (fegato, milza, reni). I nodi tumorali hanno colore verdastro, che servì come base per il nome di questo tipo di leucemia. Il colore del tumore è associato alla presenza in esso di prodotti di sintesi dell'emoglobina: le protoporfirine. I linfonodi tumorali sono costituiti da cellule atipiche indifferenziate della linea mieloide.

Leucemia mieloide acuta (leucemia mieloide acuta). Questa forma di leucemia acuta si manifesta con l'infiltrazione del midollo osseo, della milza, del fegato, dei reni, delle mucose e, meno comunemente, dei linfonodi e della pelle con cellule tumorali come i mieloblasti. Queste cellule hanno una serie di caratteristiche citochimiche (vedi Tabella 11): contengono glicogeno e inclusioni sudanofile e danno una reazione positiva alla perossidasi, all'α-naftil esterasi e alla cloroacetato esterasi.

Il midollo osseo diventa rosso o grigiastro, a volte assume una tinta verdastra (simile al pus). (midollo osseo pioide). La milza e il fegato si ingrandiscono a causa dell'infiltrazione leucemica, ma non raggiungono grandi dimensioni. Lo stesso si può dire dei linfonodi. Molto caratteristica è l'infiltrazione di blasti non solo nel midollo osseo, nella milza e nel fegato, ma anche nella mucosa del tratto gastrointestinale, con conseguente necrosi nella cavità orale, nelle tonsille, nella faringe (Fig. 131) e nello stomaco. Nei reni si presentano come diffusi,

e infiltrati focali (tumore). In 1/3 dei casi si sviluppa infiltrazione leucemica dei polmoni (“polmonite leucemica”), in 1/4 dei casi si sviluppa infiltrazione leucemica delle meningi (“meningite leucemica”). I fenomeni della diatesi emorragica sono bruscamente espressi. Si osservano emorragie nelle mucose e nelle sierose, nel parenchima degli organi interni e spesso nel cervello. I pazienti muoiono per sanguinamento, processi ulcerativi necrotici, infezioni associate e sepsi.

Negli ultimi anni, la terapia attiva (agenti citostatici, irradiazione Υ, antibiotici, anti-

farmaci brinolitici) ha cambiato significativamente il quadro della fase acuta

leucemia indifferenziata e mieloblastica. La necrosi estesa nella cavità orale e nella faringe è scomparsa e i fenomeni di diatesi emorragica sono diventati meno pronunciati. Allo stesso tempo, a causa dell’aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti affetti da leucemia acuta, sono diventate più comuni lesioni extramidollari come la “polmonite leucemica”, la “meningite leucemica”, ecc. In connessione con la terapia con agenti citostatici, i casi di lesioni ulceroso-necrotiche dello stomaco e dell'intestino sono diventati più frequenti.

Leucemia promielocitica acuta. Si distingue per malignità, rapidità di decorso e gravità della sindrome emorragica (trombocitopenia e ipofibrinogenemia). Le cellule leucemiche che infiltrano organi e tessuti sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche morfologiche: polimorfismo nucleare e cellulare, presenza di pseudopodi e granuli di glicosaminoglicani nel citoplasma (vedere Tabella 11). Quasi tutti i pazienti affetti da questa forma di leucemia acuta muoiono per emorragia cerebrale o gastrointestinale.

Leucemia linfoblastica acuta. Si verifica molto più spesso nei bambini (80% dei casi) che negli adulti. L'infiltrazione leucemica è più pronunciata nel midollo osseo, nella milza, nei linfonodi, nel sistema linfatico del tratto gastrointestinale, nei reni e nella ghiandola del timo. Il midollo osseo delle ossa spugnose e tubolari è rosso cremisi e succoso. La milza aumenta bruscamente, diventa succosa e rossa, il suo disegno viene cancellato. Anche i linfonodi (mediastino, mesenterico) aumentano notevolmente; una volta tagliati, il loro tessuto è bianco-rosa e succoso. Lo stesso aspetto ha la ghiandola del timo, che arriva all'estero

dove di dimensioni gigantesche. Spesso l'infiltrato leucemico si estende oltre la ghiandola del timo e invade i tessuti mediastino anteriore, spremendo gli organi cavità toracica(Fig. 132).

Gli infiltrati leucemici in questa forma di leucemia sono costituiti da linfoblasti, la cui caratteristica citochimica è la presenza di glicogeno attorno al nucleo (vedere Tabella 11). I linfoblasti appartengono al sistema T della linfopoiesi, il che può spiegare sia il rapido insediamento dei blasti nelle zone T-dipendenti dei linfonodi e della milza, sia l'aumento delle loro dimensioni contemporaneamente all'infiltrazione leucemica del midollo osseo. Gli infiltrati linfoblastici dovrebbero essere considerati espressione della progressione della leucemia natura metastatica, che compaiono all'esterno del tessuto linfatico. Tali infiltrati sono particolarmente comuni nelle membrane e nella sostanza del cervello e midollo spinale come lo chiamano neuroleucemia.

La leucemia linfoblastica acuta risponde bene al trattamento con agenti citostatici. Nel 90% dei bambini è possibile ottenere una remissione stabile, spesso a lungo termine (5-10 anni). Senza terapia, il decorso di questa forma, come altre forme di leucemia acuta, progredisce: aumenta l'anemia, si sviluppa la sindrome emorragica, compaiono complicazioni di natura infettiva, ecc.

Leucemia plasmablastica acuta. Questa forma di leucemia acuta origina da cellule precursori dei linfociti B capaci di produrre immunoglobuline. Questa capacità è mantenuta anche dai plasmablasti tumorali. Secernono immunoglobuline patologiche - paraproteine, quindi la leucemia plasmablastica acuta appartiene al gruppo emoblastosi paraproteinemiche. L'infiltrazione leucemica plasmablastica si trova nel midollo osseo, nella milza, nei linfonodi, nel fegato, nella pelle e in altri organi. Nel sangue si trova anche un gran numero di plasmablasti.

Leucemia monoblastica acuta (mielomonoblastica). Non è molto diversa dalla leucemia mieloblastica acuta.

Leucemia eritromieloide acuta (eritromielosi acuta di Guglielmo). Si tratta di una forma rara (1-3% di tutte le leucemie acute), in cui nel midollo osseo proliferano sia gli eritroblasti che le altre cellule nucleate dell'eritropoiesi, sia i mieloblasti, i monoblasti

Riso. 132. Crescite tumorali nella ghiandola del timo nella leucemia linfoblastica acuta

e esplosioni indifferenziate. Come risultato dell'inibizione dell'ematopoiesi, si verificano anemia, leucocitopenia e trombocitopenia. La milza e il fegato sono ingranditi.

Leucemia megacarioblastica acuta. Una delle forme più rare di leucemia acuta, caratterizzata dalla presenza nel sangue e nel midollo osseo, insieme ai blasti indifferenziati, di megacarioblasti, megacariociti malformati e accumuli di piastrine. Il numero di piastrine nel sangue aumenta fino a 1000-1500x10 9 /l.

Leucemia congenita, rilevato durante il primo mese dopo la nascita è estremamente raro. Di solito si presenta sotto forma di leucemia mieloblastica, decorre estremamente rapidamente, con spleno- ed epatomegalia, linfonodi ingrossati, pronunciata infiltrazione leucemica diffusa e nodulare di molti organi (fegato, pancreas, stomaco, reni, pelle, membrane sierose). Grave infiltrazione leucemica lungo il vena ombelicale e i tratti portali del fegato indicano una diffusione ematogena del processo dalla madre al feto, sebbene le madri di bambini con leucemia congenita raramente soffrano di leucemia. Di solito i bambini muoiono per manifestazioni della sindrome emorragica.

Leucemia cronica

Leucemie croniche di origine mielocitica

Queste leucemie sono diverse, ma il posto principale tra loro è occupato dalla leucemia mieloide cronica, dall'eritromielosi cronica, dall'eritremia e dalla policitemia vera.

Leucemia mieloide cronica (mielosi cronica). Questa leucemia attraversa due stadi: monoclonale benigno e policlonale maligno. Il primo stadio, che dura diversi anni, è caratterizzato da un aumento della leucocitosi neutrofila con uno spostamento verso mielociti e promielociti e un ingrossamento della milza. Le cellule del midollo osseo in questo stadio della leucemia non differiscono da quelle normali morfologicamente e nella capacità di fagocitosi, tuttavia contengono il cosiddetto cromosoma Ph (Filadelfia), risultante dalla delezione dei cromosomi della 22a coppia. Nella seconda fase, che dura dai 3 ai 6 mesi (fase terminale), la monoclonalità viene sostituita dalla policlonalità. Di conseguenza, compaiono forme blastiche (mieloblasti, meno spesso eritroblasti, monoblasti e blasti indifferenziati), il cui numero aumenta sia nel midollo osseo che nel sangue (crisi esplosiva). Si osserva un rapido aumento del numero di leucociti nel sangue (fino a diversi milioni in 1 μl), ingrossamento della milza, del fegato, dei linfonodi, infiltrazione leucemica della pelle, tronchi nervosi, meningi, comparsa di trombocitopenia e sindrome emorragica si sviluppa.

A autopsia In coloro che sono morti di leucemia mieloide cronica allo stadio terminale, si riscontrano cambiamenti particolarmente pronunciati nel midollo osseo, nel sangue, nella milza, nel fegato e nei linfonodi. Midollo osseo ossa piatte, epifisi e diafisi delle ossa lunghe purulente succose, grigio-rosse o grigio-gialle! (midollo osseo pioide). A

L'esame istologico del midollo osseo rivela promielociti e mielociti, nonché blasti. Ci sono cellule con cambiamenti nei nuclei (nuclei brutti) e nel citoplasma, fenomeni di picnosi o cariolisi. Talvolta si osservano segni di osteosclerosi reattiva nel tessuto osseo. Sangue grigio-rosso, gli organi sono anemici.

Milza nettamente ingrandito (Fig. 133), talvolta occupando quasi tutta la cavità addominale; il suo peso raggiunge i 6-8 kg. Sulla sezione è di colore rosso scuro, a volte si riscontrano infarti ischemici. Il tessuto della milza sposta l'infiltrato leucemico principalmente da cellule della serie mieloide, tra le quali sono visibili i blasti; i follicoli sono atrofici. Si riscontrano spesso sclerosi ed emosiderosi della polpa. I coaguli di sangue leucemico si verificano nei vasi.

Fegato notevolmente aumentato (il suo peso raggiunge i 5-6 kg). La sua superficie è liscia, il tessuto è grigio-marrone al taglio. L'infiltrazione leucemica si osserva solitamente lungo i sinusoidi, molto meno spesso è visibile nei tratti portali e nella capsula. Epatociti in stato di degenerazione grassa; talvolta si osserva emosiderosi epatica.

I linfonodi notevolmente ingrandito, morbido, di colore grigio-rosso. L'infiltrazione leucemica dei loro tessuti è espressa a vari livelli; si osserva anche in tonsille, gruppo E linfa solitaria

Riso. 133. Leucemia mieloide cronica:

a - milza ingrossata (peso 2800 g); b - stasi leucemica e coaguli di sangue nei vasi del cuore

follicoli tic dell'intestino, dei reni, della pelle, A volte cervello E le sue conchiglie (neuroleucemia). Un gran numero di cellule leucemiche compaiono nel lume dei vasi sanguigni, si formano stasi leucemica e coaguli di sangue(vedi Fig. 133) e infiltrarsi nella parete vascolare. In connessione con questi cambiamenti vascolari, sono comuni sia attacchi cardiaci che emorragie. Abbastanza spesso, nella leucemia mieloide cronica, si riscontrano manifestazioni autoinfezioni.

Il gruppo correlato alla leucemia mieloide cronica è composto da leucemia osteomieloide E mielofibrosi, in cui, insieme ai segni di leucemia mieloide, si nota la sostituzione del midollo osseo con osso o tessuto connettivo. Il processo è caratterizzato da un decorso benigno a lungo termine.

La terapia con agenti citostatici porta a cambiamenti nella morfologia della leucemia mieloide cronica. Insieme alla soppressione dei focolai di infiltrazione leucemica e allo sviluppo di fibrosi al loro posto, si notano il ringiovanimento delle forme cellulari, la comparsa di focolai metastatici e escrescenze tumorali, o aplasia del midollo osseo e pancitopenia.

Eritromielosi cronica- una rara forma di leucemia. Si tratta di un tumore dei germogli rossi e bianchi del tessuto emopoietico, in cui crescono eritrocariociti, mielociti, promielociti e blasti nel midollo osseo, nella milza e nel fegato. Un gran numero di queste cellule si trovano anche nel sangue. Si nota una grave splenomegalia. In alcuni casi si associa mielofibrosi (forma di Vagan di eritromielosi cronica).

Eritremia. Di solito si manifesta negli anziani ed è caratterizzata da un aumento della massa dei globuli rossi nel sangue, pletora. Aumenta anche il numero di piastrine e granulociti, compaiono ipertensione arteriosa, tendenza alla trombosi e splenomegalia. Nel midollo osseo crescono tutti i germi, ma soprattutto gli eritrociti. Il processo dura a lungo in modo benigno, ma di solito termina con la trasformazione in leucemia mieloide cronica con la comparsa di focolai di infiltrazione leucemica negli organi.

Quadro patologico L'eritremia è abbastanza tipica. Tutti gli organi sono fortemente congestionati e spesso si formano coaguli di sangue nelle arterie e nelle vene. Il midollo grasso delle ossa lunghe diventa rosso. La milza si ingrandisce bruscamente. Si verifica ipertrofia miocardica, soprattutto del ventricolo sinistro. Nel midollo osseo, nella milza e nel fegato nella fase iniziale dell'eritremia si trovano focolai di emopoiesi extramidollare con un gran numero di megacariociti e in fase avanzata, quando il processo si trasforma in leucemia mieloide, compaiono focolai di infiltrazione leucemica.

Policitemia vera(Malattia di Vaquez-Osler) è vicina all'eritremia. C'è anche la cronica leucemia megacariocitica, il che è estremamente raro.

Leucemie croniche di origine linfocitaria

Queste forme si dividono in due gruppi: il primo è costituito dalla leucemia linfocitica cronica e dalla adiacente linfomatosi cutanea (malattia di Sézary), il secondo dalla leucemia paraproteinemica.

Leucemia linfocitica cronica.Di solito si manifesta in persone di mezza età e anziane, in alcuni casi in membri della stessa famiglia, si sviluppa dai linfociti B e ha un decorso benigno a lungo termine. Il contenuto di leucociti nel sangue aumenta notevolmente (fino a 100x10 9 /l), tra questi prevalgono i linfociti. Gli infiltrati leucemici dei linfociti tumorali sono più pronunciati nel midollo osseo, nei linfonodi, nella milza e nel fegato, il che porta ad un ingrossamento di questi organi. I linfociti B tumorali producono pochissima immunoglobulina. A questo proposito, l'immunità umorale nella leucemia linfocitica cronica è bruscamente soppressa e i pazienti spesso sperimentano complicazioni di natura infettiva. Questa forma di leucemia è caratterizzata dallo sviluppo e reazioni autoimmuni, soprattutto condizioni emolitiche e trombocitopeniche autoimmuni.

Sullo sfondo di un decorso benigno della leucemia linfocitica cronica, crisi esplosiva e generalizzazione del processo, che in alcuni casi porta alla morte. Tuttavia, più spesso i pazienti muoiono per infezioni e complicazioni autoimmuni.

SU autopsia i principali cambiamenti si riscontrano nel midollo osseo, nei linfonodi, nella milza, nel fegato e nei reni.

Midollo osseo le ossa piatte e tubolari sono rosse, ma a differenza della leucemia mieloide, nelle diafisi delle ossa tubolari sono presenti aree gialle tra il midollo osseo rosso. L'esame istologico rivela focolai di proliferazione delle cellule tumorali nel tessuto del midollo osseo (Fig. 134). In casi estremi, tutto il tessuto mieloide

Riso. 134. Leucemia linfatica cronica:

a - midollo osseo, linfociti tumorali; b - pacchetti di linfonodi ingrossati lungo l'aorta

il midollo osseo viene sostituito da infiltrato linfocitario leucemico e rimangono intatte solo piccole isole di emopoiesi mieloide.

I linfonodi tutte le aree del corpo sono nettamente ingrandite, fondendosi in enormi pacchetti morbidi o densi (vedi Fig. 134). Al taglio sono succosi, bianchi e rosati. Aumenta la dimensione delle tonsille, dei follicoli linfatici di gruppo e solitari dell'intestino, che rappresentano anche un succoso tessuto bianco-rosa. L'ingrossamento dei linfonodi e delle formazioni linfatiche è associato alla loro infiltrazione leucemica, che porta ad una brusca interruzione della struttura di questi organi e tessuti; I linfociti spesso infiltrano la capsula dei linfonodi e dei tessuti circostanti.

Milza raggiunge dimensioni significative, il suo peso aumenta (fino a 1 kg). Ha consistenza carnosa e al taglio si presenta di colore rosso; i follicoli vengono trattenuti o persi nella polpa. L'infiltrato linfocitario leucemico colpisce principalmente i follicoli, che diventano grandi e si fondono. I linfociti poi proliferano nella polpa rossa, nelle pareti dei vasi, nelle trabecole e nella capsula della milza.

Fegato ingrossato, denso, bruno chiaro al taglio. Spesso sono visibili piccoli noduli grigio-bianchi sia in superficie che in sezione. L'infiltrazione linfocitaria avviene prevalentemente lungo i tratti portali (Fig. 135). Gli epatociti sono in uno stato di degenerazione proteica o grassa.

Reni ingrossato, denso, di colore grigio-marrone. La loro infiltrazione leucemica è così pronunciata che la struttura dei reni non viene rivelata nella sezione.

L'infiltrazione leucemica si osserva anche in molti organi e tessuti (mediastino, mesentere, miocardio, membrane sierose e mucose), ed è non solo diffusa, ma anche focale con formazione di linfonodi di varie dimensioni.

Riso. 135. Infiltrazione leucemica dei tratti portali del fegato nella leucemia linfocitica cronica

I cambiamenti descritti caratteristici della leucemia linfocitica cronica sono integrati complicazioni infettive, come polmonite e manifestazioni condizioni emolitiche- ittero emolitico, emorragie diapedetiche, emosiderosi generale.

Va tenuto presente che, oltre al danno generalizzato ai linfonodi, al moderato ingrossamento della milza e del fegato nella leucemia linfocitica cronica, si registrano casi di forte aumento solo alcuni gruppi di linfonodi(ad esempio, mediastino, mesenterico, cervicale, inguinale). In tali casi esiste il pericolo di compressione degli organi vicini (ad esempio compressione del cuore, dell'esofago, della trachea con danno ai linfonodi del mediastino; compressione della vena porta e dei suoi rami con sviluppo di ipertensione portale e ascite con danno ai linfonodi del mesentere e della porta epatica).

Linfomatosi della pelle o malattia di Sézary. Si tratta di una forma peculiare di leucemia linfocitica cronica, caratterizzata dall'infiltrazione di linfociti T tumorali, principalmente nella pelle. Nel corso del tempo, il midollo osseo è coinvolto nel processo, il contenuto dei leucociti nel sangue aumenta, compaiono cellule caratteristiche (cellule di Sezary), i linfonodi periferici e la milza si ingrandiscono.

Leucemia paraproteinemica. Questo gruppo comprende i tumori che originano dalle cellule del sistema dei linfociti B (precursori delle plasmacellule), la cui funzione è nota per essere associata alle risposte immunitarie umorali. La caratteristica principale della leucemia paraproteinemica, chiamata anche malattie immunoproliferative maligne,è la capacità delle cellule tumorali di sintetizzare immunoglobuline omogenee o frammenti di esso - paraproteine(Immunoglobuline P/g-patologiche o monoclonali). La patologia delle immunoglobuline determina sia l'unicità clinica che morfologica delle leucemie paraproteinemiche, che comprendono il mieloma, la macroglobulinemia primaria (Waldenström) e la malattia delle catene pesanti (Franklin).

La più importante tra le leucemie paraproteinemiche è il mieloma.

Mieloma- una malattia abbastanza comune, descritta per la prima volta da O.A. Rustitsky (1873) e Kaler (1887). La malattia si basa sulla proliferazione delle cellule tumorali della serie linfoplasmacitica - cellule del mieloma(Fig. 136) sia nel midollo osseo che all'esterno di esso. La mielomatosi del midollo osseo porta alla distruzione dell'osso.

A seconda della natura delle cellule del mieloma, si distinguono cellula plasmacitica, plasmablastica, polimorfica E mieloma a piccole cellule(Strukov A.I., 1959). I mielomi a cellule polimorfiche e a piccole cellule sono classificati come tumori scarsamente differenziati. Le cellule del mieloma secernono paraproteine, che si trovano nel sangue e nelle urine dei pazienti, nonché nelle stesse cellule del mieloma. A causa del fatto che nel mieloma viene rilevato biochimicamente nel siero del sangue e nelle urine

Riso. 136. Cellula del mieloma. I tubuli fortemente dilatati del reticolo endoplasmatico (ER) sono pieni di accumuli di proteine ​​- paraproteine.

Io sono il nucleo. Schema di diffrazione elettronica. x23.000.

Esistono diversi tipi di immunoglobuline patologiche, ce ne sono diverse opzioni biochimiche mielomi (mieloma A, D, E, mieloma di Bence-Jones). La proteina di Bence Jones, presente nelle urine, è uno dei tipi di paraproteina secreta dalla cellula del mieloma; passa liberamente attraverso il filtro glomerulare dei reni, poiché ha un peso molecolare estremamente basso.

Solitamente il mieloma si presenta nella variante aleucemica, ma è anche possibile che nel sangue siano presenti cellule di mieloma.

Morfologicamente A seconda della natura degli infiltrati di mieloma, che di solito sono localizzati nel midollo osseo e nelle ossa, si distinguono forme diffuse, nodulari diffuse e multinodulari di mieloma.

DI forma diffusa dicono quando l'infiltrazione diffusa del mieloma nel midollo osseo è combinata con l'osteoporosi. A forma nodulare diffusa sullo sfondo della mielomatosi diffusa del midollo osseo compaiono i nodi tumorali; A forma multinodale Non vi è infiltrazione diffusa di mieloma.

La proliferazione delle cellule del mieloma si osserva più spesso in ossa piatte (costole, ossa del cranio) e colonna vertebrale, meno spesso - in ossa tubolari (omero, femore). Porta a distruzione tessuto osseo (Fig. 137).

Nelle aree di proliferazione delle cellule del mieloma nel lume del canale centrale dell'osteone o nel fascio osseo sotto l'endostio, la sostanza ossea diventa a grana fine, quindi si liquefa, compaiono osteoclasti e l'endostio esfolia. A poco a poco, l'intero fascio osseo si trasforma nel cosiddetto osso liquido e viene completamente riassorbito, i canali osteonici si allargano. Si sviluppa il “riassorbimento ascellare” dell'osso, che spiega le caratteristiche del mieloma multiplo osteolisi E osteoporosi- formazione di difetti a pareti lisce, come se fossero stampati in assenza o formazione ossea molto debole. Le ossa diventano

Riso. 137. Mieloma:

a - colonna vertebrale su un taglio - emorragie nei dischi intervertebrali; b - radiografia della stessa colonna vertebrale: osteoporosi; c - quadro istologico: infiltrazione con cellule di mieloma; d - ossa del cranio con difetti multipli, come se fossero stampati, della sostanza ossea; d - riassorbimento ascellare del fascio osseo; e - nefrosi paraproteinemica, accumulo di masse proteiche nel lume dei tubuli renali; g - mielomatosi delle costole

fragile, il che spiega le frequenti fratture nel mieloma multiplo. A causa della distruzione ossea nel mieloma, si sviluppa l'ipercalcemia, che è associata al frequente sviluppo di metastasi calcaree.

Oltre al midollo osseo e alle ossa, si osserva quasi costantemente l'infiltrazione di cellule di mieloma organi interni: milza, linfonodi, fegato, reni, polmoni, ecc.

Numerosi cambiamenti nel mieloma sono associati alla secrezione da parte delle cellule tumorali paraproteina. Questi includono: 1) amiloidosi (amiloidosi AL); 2) deposizione di sostanze amiloidi e cristalline nei tessuti; 3) sviluppo di edema paraproteinemico o paraproteinosi degli organi (paraproteinosi del miocardio, polmoni, nefrosi paraproteinemica), che è accompagnato dal loro fallimento funzionale. Il più importante tra i cambiamenti paraproteinemici è nefrosi paraproteinemica, O nefropatia da mieloma, che è la causa della morte in 1/3 dei pazienti affetti da mieloma. La nefrosi paraproteinemica si basa sull'“intasamento” dei reni da parte della paraproteina di Bence-Jones (vedi Fig. 137), che porta alla sclerosi del midollo e poi della corteccia e all'increspamento dei reni (reni raggrinziti dal mieloma). In alcuni casi, la nefrosi paraproteinemica è associata all'amiloidosi renale.

Nel mieloma multiplo, a causa dell'accumulo di paraproteine ​​nel sangue e della stasi proteica nei vasi, si verifica una peculiare sindrome da iperviscosità E coma paraproteinemico.

A causa dell'indifesa immunologica nel plasmocitoma, non è raro cambiamenti infiammatori (polmonite, pielonefrite), che si verificano sullo sfondo della paraproteinosi tissutale e sono espressione di autoinfezione.

Macroglobulinemia primaria- malattia rara, che fu descritto per la prima volta da Waldenström nel 1944. Questo è uno dei tipi di leucemia cronica di origine linfocitaria, in cui le cellule tumorali secernono macroglobulina patologica - IgM. La malattia è caratterizzata dall'ingrossamento della milza, del fegato e dei linfonodi, associato alla loro infiltrazione leuotica. La distruzione ossea è rara. Una sindrome emorragica molto tipica si sviluppa in connessione con iperproteinemia, forte aumento della viscosità del sangue, inferiorità funzionale delle piastrine, rallentamento del flusso sanguigno e stasi nei piccoli vasi. Le complicanze più comuni sono emorragie, retinopatia paraproteinemica, coma paraproteinemico; l'amiloidosi è possibile.

Malattia delle catene pesanti descritta da Franklin nel 1963. Le cellule tumorali della serie linfoplasmocitica producono in questa malattia una sorta di paraproteina corrispondente al frammento Fc della catena pesante delle IgG (da cui il nome della malattia). Di norma, si verifica un aumento dei linfonodi, del fegato e della milza a causa dell'infiltrazione di questi organi da parte delle cellule tumorali. Non ci sono alterazioni ossee, il coinvolgimento del midollo osseo non è una regola. I malati muoiono

da infezione associata (sepsi) dovuta a ipogammaglobulinemia (stato di immunodeficienza).

Leucemie croniche di origine monocitica

Queste leucemie comprendono la leucemia monocitica cronica e l'istiocitosi.

Leucemia monocitica cronica di solito si verifica negli anziani, ha un decorso a lungo termine e benigno, a volte con un ingrossamento della milza, ma senza interruzione dell'ematopoiesi del midollo osseo. Tuttavia, questa leucemia di solito termina con una crisi blastica con la proliferazione di blasti nel midollo osseo e la loro comparsa nel sangue e negli organi interni.

Istiocitosi (istiocitosi X) combinano un gruppo di cosiddette malattie linfoproliferative borderline del tessuto emopoietico. Comprende il granuloma eosinofilo, la malattia di Letterer-Sieve, la malattia di Hand-Schüller-Christian.

I linfomi sono malattie tumorali regionali del tessuto emopoietico e linfatico

Questo gruppo di malattie comprende linfosarcoma, micosi fungoide, malattia di Sézary, reticolosarcoma, linfogranulomatosi (morbo di Hodgkin).

I linfomi possono avere origine dalle cellule B o dalle cellule T. Questa è la base per la classificazione dei linfomi proposta da Lukez e Collins. Secondo questa classificazione, i linfomi a cellule B possono essere: a piccole cellule (B), centrocitici, immunoblastici (B), linfociti plasmatici e linfomi a cellule T - a piccole cellule (T), da linfociti con nuclei contorti, immunoblastici (T) , e presentava anche micosi fungoide e malattia di Sezary. Inoltre, ci sono linfomi non classificati. Da questa classificazione consegue che i linfomi a piccole cellule e immunoblastici possono originare sia dalle cellule B che dalle cellule T. I linfomi linfocitici centrocitici e plasmatici si sviluppano solo dalle cellule B e solo dalle cellule T: linfoma da linfociti con nuclei contorti, micosi fungoide e malattia di Sezary.

Eziologia e patogenesi. I linfomi non hanno alcuna caratteristica rispetto alla leucemia. Va sottolineato che nelle condizioni della moderna terapia con farmaci citostatici, alcuni linfomi (linfosarcoma) spesso “completano” lo stadio terminale della leucemia. Allo stesso tempo, essi stessi sono in grado di “trasformarsi” in leucemia. Ne consegue che la distinzione tra tumori del sistema sanguigno in “diffusi” e “regionali”, necessaria nell'interesse della nosologia, è molto condizionata dal punto di vista dell'oncogenesi.

Anatomia patologica. Ogni linfoma ha un quadro morfologico caratteristico.

Linfosarcoma- tumore maligno, derivanti da cellule della serie linfocitaria. Questo tumore colpisce il sistema linfatico

nodi, più spesso - mediastinici e retroperitoneali, meno spesso - inguinali e ascellari. È possibile che un tumore si sviluppi nel tessuto linfatico del tratto gastrointestinale, nella milza e in altri organi. Inizialmente, il tumore è locale e di natura limitata. I linfonodi aumentano notevolmente, si fondono insieme e formano pacchetti che comprimono i tessuti circostanti. I nodi sono densi, di sezione grigio-rosa, con aree di necrosi ed emorragia. Successivamente si verifica la generalizzazione del processo, vale a dire metastasi linfogene ed ematogene con formazione di proiezioni multiple nei linfonodi, polmoni, pelle, ossa e altri organi. Cellule tumorali come linfociti B o T, prolinfociti, linfoblasti e immunoblasti crescono nei linfonodi.

Su questa base si distinguono: varianti isto(cito)logiche linfoma: linfoma linfocitario, prolinfocitico, linfoblastico, immunoblastico, linfoplasmocitico, africano (tumore di Burkitt). I tumori costituiti da linfociti maturi e prolinfociti sono chiamati linfocitomi, quelli di linfoblasti e immunoblasti sono chiamati linfosarcoma (Vorobiev A.I., 1985).

Tra i linfosarcomi, un'attenzione particolare merita il linfoma africano, o tumore di Burkitt.

Tumore di Burkitt- malattia endemica riscontrata tra la popolazione dell'Africa Equatoriale (Uganda, Guinea-Bissau, Nigeria), si osservano casi sporadici in paesi diversi. Di solito sono colpiti i bambini di età compresa tra 4 e 8 anni. Molto spesso il tumore è localizzato nella mascella superiore o inferiore (Fig. 138), così come nelle ovaie. Meno comunemente, nel processo sono coinvolti i reni, le ghiandole surrenali e i linfonodi. Abbastanza spesso si osserva la generalizzazione del tumore che colpisce molti organi. Il tumore è costituito da piccole cellule simili a linfociti, tra cui sono sparsi grandi macrofagi con citoplasma leggero, che creano un'immagine peculiare di un "cielo stellato" (cielo stellato)(vedi Fig. 138). Lo sviluppo del linfoma africano è associato a un virus simile all'herpes, identificato dai linfonodi dei pazienti con questo tumore. Inclusioni simili a virus si trovano nei linfoblasti del linfoma.

Micosi fungoide- linfoma cutaneo a cellule T relativamente benigno, si riferisce alla cosiddetta linfomatosi cutanea. I nodi tumorali multipli nella pelle sono costituiti da grandi cellule proliferanti con un gran numero di mitosi. Nell'infiltrato tumorale si trovano anche plasmacellule, istiociti, eosinofili e fibroblasti. I noduli hanno consistenza molle, sporgono al di sopra della superficie della pelle, talvolta somigliano alla forma di un fungo, hanno un colore bluastro e si ulcerano facilmente. I linfonodi tumorali si trovano non solo nella pelle, ma anche nelle mucose, nei muscoli e negli organi interni. In precedenza, lo sviluppo del tumore era associato all'invasione del micelio fungino, da cui il nome errato della malattia.

La malattia di Sezary- Linfoma T-linfocitico della pelle con leucemia; si riferisce alla linfomatosi della pelle. Danno al midollo osseo, presenza

Riso. 138. Linfoma africano (tumore di Burkitt):

a - localizzazione del tumore in mascella superiore; b - quadro istologico del tumore - “cielo stellato” (preparazione di G.V. Savelyev)

le cellule tumorali nel sangue osservate nella malattia di Sézary sono servite come base per classificarla in alcuni casi come leucemia linfocitica cronica.

L'infiltrazione linfocitaria della pelle termina con la formazione di linfonodi tumorali, il più delle volte sul viso, sulla schiena e sulle gambe. Nell'infiltrato tumorale della pelle, del midollo osseo e del sangue si trovano cellule mononucleari atipiche con nuclei a forma di falce - Cellule di Cesari. L'infiltrazione tumorale nei linfonodi, nella milza, nel fegato e nei reni è possibile, ma non è mai significativa.

Reticolosarcoma- tumore maligno da cellule reticolari e istiociti. Va notato che i criteri morfologici per le cellule tumorali appartenenti al reticolare e agli istiociti sono molto inaffidabili. La principale differenza istologica tra reticolosarcoma e linfosarcoma è considerata la produzione di fibre reticolari da parte delle cellule tumorali, che intrecciano le cellule del reticolosarcoma.

Linfogranulomatosi (morbo di Hodgkin)- una malattia cronica, ricorrente, meno spesso acuta, in cui la crescita del tumore avviene prevalentemente nei linfonodi.

Morfologicamente Esistono linfogranulomatosi isolate e generalizzate. A linfogranulomatosi isolata (locale).è interessato un gruppo di linfonodi. Più spesso si tratta di cervicale, media

linfonodi stinali o retroperitoneali, meno spesso - ascellari, inguinali, che aumentano di dimensioni e si fondono insieme. All'inizio sono morbidi, succosi, grigi o grigio-rosa, con un motivo strutturale cancellato al taglio. Successivamente i nodi diventano densi, secchi, con aree di necrosi e sclerosi. La localizzazione primaria del tumore è possibile non nei linfonodi, ma nella milza, nel fegato, nei polmoni, nello stomaco e nella pelle. A linfogranulomatosi generalizzata la proliferazione del tessuto tumorale viene rilevata non solo nel sito di localizzazione primaria, ma anche ben oltre i suoi confini. Allo stesso tempo, di regola, aumenta milza. La sua polpa è rossa al taglio, con molteplici focolai bianco-gialli di necrosi e sclerosi, che conferiscono al tessuto della milza un aspetto variegato, “porfirico” (“milza porfirica”). Lo sviluppo della linfogranulomatosi generalizzata è spiegato dalle metastasi tumorali nella sede primaria.

A esame microscopico sia nei focolai di localizzazione primaria del tumore (solitamente nei linfonodi) che nei suoi screening metastatici, si riscontra proliferazione di linfociti, istiociti e cellule reticolari, tra le quali vi sono cellule giganti, eosinofili, plasmacellule e cellule neutrofile leucociti. Si formano elementi cellulari polimorfici proliferanti formazioni nodulari, soggetto a sclerosi e necrosi, spesso caseoso (Fig. 139). Il segno più caratteristico della linfogranulomatosi è la proliferazione cellule atipiche, tra cui vi sono: 1) piccole cellule di Hodgkin (simili ai linfoblasti); 2) unipolare

Riso. 139. Linfogranulomatosi:

a - formazioni granulomatose di cellule polimorfiche nel linfonodo; b - necrosi e proliferazione del tessuto di granulazione con cellule atipiche

nuove cellule giganti, o grandi cellule di Hodgkin; 3) cellule multinucleate di Reed-Berezovsky-Sternberg, che di solito assumono dimensioni gigantesche. L'origine di queste cellule è probabilmente linfocitaria, anche se la loro natura macrofagica non può essere esclusa, poiché nelle cellule si trovano enzimi marcatori per i macrofagi - fosfatasi acida e esterasi aspecifica.

I focolai linfogranulomatosi subiscono una certa evoluzione, riflettendo la progressione del tumore, mentre la composizione cellulare dei focolai cambia naturalmente. Utilizzando una biopsia (di solito un linfonodo), è possibile confrontare le caratteristiche istologiche e cliniche della linfogranulomatosi. Tali confronti hanno costituito la base delle moderne classificazioni cliniche e morfologiche della linfogranulomatosi.

Classificazione clinica e morfologica. Esistono 4 varianti (stadi) della malattia: 1) variante con predominanza del tessuto linfoide (linfoistiocitico); 2) sclerosi nodulare (nodulare); 3) variante a cellule miste; 4) opzione con soppressione tessuto linfoide.

Opzione con predominanza del tessuto linfoide caratteristico della fase precoce della malattia e delle sue forme localizzate. Corrisponde agli stadi I-II della malattia. L'esame microscopico rivela solo la proliferazione di linfociti maturi e in parte di istiociti, che porta all'offuscamento del pattern linfonodale. Man mano che la malattia progredisce, la variante linfoistiocitica diventa mista-cellulare.

Sclerosi nodulare (nodulare).è caratteristico di un decorso relativamente benigno della malattia e il processo primario è spesso localizzato nel mediastino. L'esame microscopico rivela la proliferazione del tessuto fibroso che circonda i fuochi degli accumuli cellulari, tra cui si trovano le cellule di Reed-Berezovsky-Sternberg, e lungo la periferia - linfociti e altre cellule.

Variante a cellule miste riflette la generalizzazione della malattia e corrisponde ai suoi stadi II-III. L'esame microscopico rivela segni caratteristici: proliferazione di elementi linfoidi di vario grado di maturità, cellule giganti di Hodgkin e Reed-Berezovsky-Sternberg; accumuli di linfociti, eosinofili, plasmacellule, leucociti neutrofili; focolai di necrosi e fibrosi.

Opzione con soppressione (spostamento) del tessuto linfoide si verifica nel decorso sfavorevole della malattia. Riflette la generalizzazione della linfogranulomatosi. In alcuni casi si osserva una proliferazione diffusa del tessuto connettivo, tra le cui fibre sono presenti alcune cellule atipiche; in altri il tessuto linfoide è sostituito da cellule atipiche, tra cui predominano le cellule di Hodgkin e le cellule giganti di Reed-Berezovsky-Sternberg. ; la sclerosi è assente. Viene chiamata la variante con lo spostamento del tessuto linfoide da parte di cellule estremamente atipiche Sarcoma di Hodgkin.

Pertanto, la progressione della linfogranulomatosi è morfologicamente espressa nel cambiamento sequenziale delle sue tre varianti: con pre-

possesso di tessuto linfoide, misto-cellulare e con soppressione del tessuto linfoide. Queste varianti cliniche e morfologiche possono essere considerate come stadi della linfogranulomatosi.

Trombocitopenia e trombocitopatia

Trombocitopenia- un gruppo di malattie in cui si osserva una diminuzione del numero di piastrine (la norma è 150x10 9 / l) a causa della loro maggiore distruzione o consumo, nonché di una formazione insufficiente. Aumento della distruzione delle piastrine - il meccanismo più comune per lo sviluppo della trombocitopenia.

Classificazione. Esistono forme ereditarie e acquisite di trombocitopenia. Con molti trombocitopenia ereditaria Si osservano cambiamenti nelle varie proprietà delle piastrine, il che rende possibile considerare queste malattie nel gruppo delle trombocitopatie (vedi. trombocitopatie). Guidato dal meccanismo di danno ai megacariociti e alle piastrine, trombocitopenia acquisita divisi in immuni e non immuni. Tra trombocitopenia immunitaria differenziare alloimmune(incompatibilità in uno dei sistemi sanguigni), transimmune(penetrazione di autoanticorpi di una madre affetta da trombocitopenia autoimmune attraverso la placenta), eteroimmune(violazione della struttura antigenica delle piastrine) e autoimmune(produzione di anticorpi contro i propri antigeni piastrinici inalterati). Nei casi in cui non è possibile identificare la causa dell'autoaggressione contro le piastrine, si parla di Trombocitopenia autoimmune idiopatica. Trombocitopenia non immune può essere causato da danno meccanico alle piastrine (con splenomegalia), inibizione della proliferazione delle cellule del midollo osseo (con radiazioni o danno chimico al midollo osseo, anemia aplastica), sostituzione del midollo osseo (proliferazione di cellule tumorali), mutazione somatica (Marchiafava -malattia di Michelin), aumento del consumo di piastrine (trombosi - cfr sindrome DIC), mancanza di vitamina B 12 o acido folico (vedi. Anemia). Le forme immunitarie di trombocitopenia sono più comuni delle forme non immunitarie e tra le prime si osserva più spesso la forma autoimmune, di solito negli adulti.

Anatomia patologica. La trombocitopenia è caratterizzata da sindrome emorragica con emorragie e sanguinamento. Le emorragie si verificano più spesso nella pelle sotto forma di petecchie ed ecchimosi, meno spesso nelle mucose e ancor più raramente nel parenchima degli organi interni (ad esempio emorragia nel cervello). Il sanguinamento è possibile sia gastrico che intestinale e polmonare. Spesso si nota un ingrossamento della milza a causa dell'iperplasia del suo tessuto linfoide e un aumento del numero di megacariociti nel midollo osseo. Alcune forme di trombocitopenia hanno le proprie caratteristiche morfologiche. Ad esempio, in alcune trombocitopenie autoimmuni si osserva un aumento dei linfonodi (linfoadenopatia) e delle dimensioni delle piastrine, nonché un aumento della

Non c'è identificazione della milza. Le emorragie con trombocitopenia possono portare allo sviluppo di anemia (vedi. Anemia).

Trombocitopatie- un ampio gruppo di malattie e sindromi basate su disturbi dell'emostasi causati da inferiorità qualitativa o disfunzione delle piastrine. Si tratta in sostanza di un gruppo di diatesi emorragiche con manifestazioni emorragiche a livello dei vasi del microcircolo.

Classificazione. Le trombocitopatie si dividono in ereditarie ed acquisite. Tra trombocitopatia ereditaria si distinguono numerose forme, guidate dal tipo di disfunzione, dai cambiamenti morfologici e dai disturbi biochimici delle piastrine. Molte di queste forme sono considerate malattie o sindromi indipendenti (ad esempio, la tromboastenia di Glanzmann, associata ad anomalie della membrana delle piastrine; la sindrome di Chediak-Higashi, che si sviluppa con una mancanza di corpi densi di tipo I e dei loro componenti nelle piastrine).

Anatomia patologica. Le caratteristiche della trombocitopatia si riducono alle manifestazioni morfologiche della sindrome emorragica. Va tenuto presente che le trombocitopatie possono manifestarsi con trombocitopenia più o meno grave.

Quando si decide la priorità della trombocitopatia o della trombocitopenia nella diagnosi, si dovrebbe essere guidati dalle seguenti disposizioni (Barkagan Z.S., 1985): 1) le trombocitopatie comprendono tutte le forme in cui vengono rilevati disturbi funzionali, morfologici e biochimici stabili delle piastrine, che non non scompaiono quando il loro numero si normalizza nel sangue; 2) la trombocitopatia è caratterizzata da una discrepanza tra la gravità della sindrome emorragica e il grado di trombocitopenia; 3) forme geneticamente determinate di patologia piastrinica nella stragrande maggioranza dei casi sono classificate come trombocitopatie, soprattutto se combinate con altri difetti ereditari; 4) la trombocitopatia deve essere considerata secondaria se il difetto piastrinico qualitativo è instabile, si indebolisce o scompare completamente dopo l'eliminazione della trombocitopenia.

Le malattie del sangue negli adulti sono considerate tra le più pericolose, poiché si sviluppano in modo estremamente rapido e sono gravi e dannose vari sistemi e organi. Una persona può sospettare autonomamente una patologia progressiva, ma è impossibile differenziarla senza uno specialista.

Il pericolo maggiore nel corso delle malattie del sangue è la difficoltà di una diagnosi precoce, poiché la maggior parte dei sintomi non sono specifici di questa gruppo nosologico e vari tipi di disturbi che il paziente molto spesso attribuisce al superlavoro, alla carenza vitaminica stagionale e li considera un fenomeno passeggero. Nel frattempo, la malattia continua a progredire e la mancanza di cure può essere fatale.

Un disturbo del sistema ematopoietico può essere presupposto dai seguenti segni:

• aumento dell'affaticamento, sonnolenza, in nessun modo correlato al carico durante il giorno, allo stato psico-emotivo e alla qualità del riposo;
• cambiamenti nella pelle - a seconda della diagnosi, la pelle e le mucose possono diventare pallide, grigie o ricoperte da un'eruzione emorragica;
• pelle secca e mucose, perdita di capelli, unghie fragili;
• vertigini, debolezza;
• sudorazioni notturne;
• linfonodi ingrossati;
• la comparsa di lividi spontanei;
• aumento della temperatura corporea senza sintomi di una malattia virale respiratoria;
• gengive sanguinanti, potrebbero esserci sangue dal naso.

Per fare una diagnosi, è necessario effettuare test di laboratorio, che includeranno clinici e analisi biochimiche sangue, coagulogramma tenendo conto dei valori di RFMC e d-dimero (secondo le indicazioni), e ulteriori marcatori patologici come omocisteina, anticorpi antifosfolipidi, proteina C reattiva, alcuni antigeni, tromboelastogramma, fattori della coagulazione e aggregazione piastrinica possono essere prescritta.

Classificazione delle malattie del sangue:

Il punto chiave nello sviluppo della malattia è la patologia a uno dei livelli dell'ematopoiesi.

La gamma di malattie che possono essere rilevate comprende:

Anemia:

• anemia da carenza (carenza di ferro, carenza di vitamina B12, carenza di folati);
• anemia diseritropoietica ereditaria;
• postemorragico;
• emolitico;
• emoglobinopatie (talassemia, anemia falciforme, autoimmuni, ecc.);
• anemia aplastica.

Diatesi emorragica:

• coagulopatie ereditarie (emofilia, malattia di von Willebrand, coagulopatie ereditarie rare);
• coagulopatie acquisite (malattia emorragica dei neonati, deficit di fattori vitamina K-dipendenti, sindrome DIC);
• disturbi dell'emostasi vascolare e origine mista(malattia di Rendu-Osler, emangiomi, vasculite emorragica, ecc.);
• trombocitopenia (porpora trombocitopenica ideopatica, porpora alloimmune dei neonati, porpora transimmune dei neonati, trombocitopenia eteroimmune);
• trombocitopatie (ereditarie e acquisite).

Emoblastosi:

• malattie mieloproliferative;
• malattie mielodisplastiche;
• sindromi mielodisplastiche;
• leucemia mieloide acuta;
• Neoplasie delle cellule B;
• Neoplasie delle cellule istiocitiche e dendritiche

Le patologie del sistema circolatorio sono caratterizzate da cambiamenti nella quantità degli elementi del sangue, nella loro qualità, struttura e forma con una parallela diminuzione delle loro funzioni. La diagnosi è piuttosto complicata, poiché una deviazione dalla normale conta ematica può verificarsi con quasi tutte le altre malattie del corpo. Una malattia diagnosticata richiede un intervento medico immediato e cambiamenti nella dieta.

Sindrome DIC

La coagulazione intravascolare disseminata si sviluppa a seguito di una patologia concomitante, che stimola gli organi del sistema circolatorio all'ipercoagulazione. Il lungo decorso della fase acuta della CID porta alla completa destabilizzazione dell'emostasi, dove l'ipercoagulazione viene sostituita da un'ipocoagulazione critica. A questo proposito, la terapia varia a seconda dello stadio della malattia: in uno stadio verranno utilizzati anticoagulanti e agenti antipiastrinici, mentre in un altro stadio potrebbe essere necessaria una trasfusione di sangue.

La coagulazione intravascolare disseminata è accompagnata da intossicazione generale, debolezza, vertigini e alterata termoregolazione.

La sindrome DIC può essere provocata da:

• infezione batterica acuta;
• violazione del periodo gravidatorio causata da morte fetale, distacco di placenta, eclampsia, embolia amniotica;
• ferita grave;
• necrosi dei tessuti;
• trapianto di organi, trasfusione;
• malattia acuta da radiazioni, emoblastosi.

Il trattamento della sindrome è mirato a stabilizzare i sistemi di coagulazione e anticoagulante, neutralizzare i coaguli di sangue e i microcoaguli, ripristinare la funzione adeguata e la conta piastrinica con la normalizzazione del tempo aPTT. Si ritiene che i criteri di laboratorio per il successo della terapia rientrino nei valori di riferimento di d-dimero, APTT, RFMC, fibrinogeno e conta piastrinica.

Anemia

Un tipo di anemia può essere riscontrato in una persona su quattro sulla Terra e molto spesso è causato da una carenza di vitamine o microelementi. L'anemia è una malattia in cui diminuisce il numero di globuli rossi nel plasma o diminuisce il contenuto di emoglobina all'interno dei globuli rossi. La patologia può essere dovuta al suo sviluppo a una dieta di scarsa qualità, a danni agli organi ematopoietici o a una massiccia perdita di sangue, in cui il livello di emoglobina nel sangue non può essere ripristinato alla normalità dopo il sanguinamento. Esistono anche altri tipi di anemia, meno comuni, ma più pericolosi (genetica, infettiva).

Per diagnosticare l'anemia, oltre a chiarirne la tipologia, è necessario valutare il livello di emoglobina, il numero di globuli rossi, l'ematocrito, il volume dei globuli rossi e la concentrazione media di emoglobina in un globulo rosso.

Anemia causata infestazione da elminti, richiede non solo un trattamento antielmintico, ma anche l'uso di un complesso di vitamine per eliminare la carenza vitaminica.

Per chiarire la natura dell'anemia, vengono prescritti test per valutare il livello dei microelementi nel sangue: viene esaminata la quantità di cianocobalamina, acido folico e ferro nel plasma. Se c'è una carenza di uno o di un altro componente, viene prescritto farmaco medico e la nutrizione viene adeguata.

Video - Anemia: come trattare

Trombofilia

La trombofilia è un gruppo di malattie in cui il sistema di coagulazione del sangue è eccessivamente attivato, causando la formazione patologica di coaguli e coaguli di sangue. La trombofilia può essere acquisita - come la sindrome antifosfolipidica, così come congenita o genetica - in presenza di mutazioni attive (innescate) dei geni dell'emostasi. La presenza di una predisposizione (geni mutanti rilevati, alti livelli di omocisteina, presenza di anticorpi antifosfolipidi) è un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di trombosi in varie sedi.

Il rischio di trombosi aumenta in modo significativo se si ha una predisposizione al fumo, si è in sovrappeso, si ha una carenza di folati, si assumono contraccettivi orali o si conduce uno stile di vita sedentario. Nelle donne in gravidanza, il rischio di trombosi in presenza di mutazioni nei geni dell'emostasi è ancora maggiore; inoltre, aumenta la probabilità di perdita del feto in qualsiasi fase della gestazione.

A seconda del tipo di trombofilia, è possibile prevenire lo sviluppo della patologia assumendo acido folico e altre vitamine del gruppo B, mantenendo uno stile di vita attivo, evitando l'uso di contraccettivi orali e monitorando l'emostasi in preparazione e durante la gravidanza. Potrebbero essere necessarie anche dosi profilattiche di agenti antipiastrinici e anticoagulanti: tutto dipende dalla situazione reale e dall'anamnesi.

Per diagnosticare la trombofilia, il medico prescrive:

• geni dell'emostasi: F2, F5, PAI-1, fibrinogeno;
• geni del ciclo del folato, omocisteina;
• anticorpi contro fosfolipidi, cardiolipina, glicoproteina;
• lupico anticoagulante;
• emostasiogramma con RFMC e d-dimero.

La trombofilia può essere espressa nella trombosi delle vene degli arti inferiori, tromboflebite, iperomocisteinemia, tromboembolia, nelle donne in gravidanza - gestosi ed eclampsia, sclerosi e trombosi dei villi coriali, che porta all'ipossia fetale, oligoidramnios e persino alla morte del feto. Se le donne incinte con una storia ostetrica gravata non hanno mai avuto segni di trombosi, allora per aumentare le possibilità di gravidanza è possibile prescrivere agenti antipiastrinici, poiché in questo gruppo di pazienti si osserva un'eccessiva aggregazione di coaguli di sangue dal primo trimestre.

Ma l'emofilia è una malattia completamente opposta e le sue forme gravi, di regola, finiscono con un fallimento. L'emofilia è un gruppo di malattie ereditarie in cui è presente una mutazione nei geni della coagulazione, che porta a alto rischio sviluppo di sanguinamento con esito fatale.

Trombocitopenia e trombocitopatia

La trombocitopenia può essere una malattia indipendente dovuta alla distruzione del midollo osseo o della milza o provocata dall'uso di farmaci anticoagulanti. La trombocitopenia è caratterizzata da una diminuzione della conta piastrinica. Se questa patologia comparsa durante l'assunzione di eparina, soprattutto nei primi 15 giorni dall'inizio della terapia, è necessario sospendere urgentemente il farmaco. Molto spesso, questa complicazione è causata dall'eparina sodica, pertanto, con questo tipo di trattamento anticoagulante, è necessario il monitoraggio della conta piastrinica, del livello di antitrombina 3 e dell'aPTT per evitare lo sviluppo di sanguinamento.

Essendo una malattia indipendente, la trombocitopenia agisce come la porpora, che è spesso di natura congenita e autoimmune. Il trattamento utilizza farmaci che stabilizzano l’emostasi, nonché farmaci che aiutano l’attività immunitaria.

La trombocitopatia può agire come malattia ereditaria con debole sintomi gravi, curabile assumendo vitamine e aggiustando la dieta.

Nel caso della trombocitopenia viene prodotto un numero adeguato di cellule del sangue, che però hanno una struttura alterata e una funzionalità inferiore. Molto spesso, la trombocitopatia è causata dall'assunzione di farmaci che fluidificano il sangue o da un malfunzionamento del midollo osseo. Come risultato della malattia, la capacità aggregativa delle piastrine e la loro adesione sono compromesse. Il trattamento ha lo scopo di ridurre la perdita di sangue assumendo vitamine e aggregati.

Patologie del sangue meno comuni

Esistono anche patologie del sangue molto meno comuni dell'anemia, della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata e della trombocitopenia. Questa frequenza ridotta è dovuta alla specificità delle malattie. Tali patologie includono:

• talassemia malattia genetica con ridotta produzione di emoglobina;
• malaria con distruzione dei globuli rossi;
• leucopenia, neutropenia - una significativa diminuzione patologica del numero di leucociti - molto spesso agisce come una complicazione della malattia di base;

• agranulocitosi che si sviluppa sullo sfondo di una reazione autoimmune;
• policitemia: un forte aumento anormalmente elevato del numero di globuli rossi e piastrine;
• lesioni oncologiche del sangue - leucemia o leucemia, emoblastosi;
• La sepsi è una nota malattia infettiva acuta, popolarmente conosciuta come avvelenamento del sangue.

Quando si chiarisce la diagnosi, è necessario ricordare che una malattia del sangue può gradualmente trasformarsi in un'altra (la leucopenia con la progressione della sindrome del lupus eritematoso può svilupparsi in agranulocitosi) e può anche non essere un fenomeno indipendente, ma una complicazione o un segno di un certo processo patologico.

Individuare una condizione dolorosa mediante gli esami del sangue è un compito molto gratificante, poiché consente di confermare o escludere malattie gravi sistema circolatorio. Anche se l'emostasi rientra nei limiti normali, ma un'analisi clinica generale indica un processo patologico in corso, la ricerca della fonte dei disturbi è notevolmente facilitata. I sintomi delle malattie del sangue in un adulto sono molto aspecifici e possono facilmente essere confusi con i segni di un'altra malattia, quindi lo studio dei parametri ematologici di base dovrebbe essere un punto di partenza per eliminare la malattia.

Nella pratica clinica si distinguono le seguenti sindromi, che riflettono i cambiamenti nel sistema sanguigno. Anemico. Emorragico. Emolitico. Sindrome DIC. SINDROME ANEMICA L'anemia è una condizione caratterizzata da una diminuzione del contenuto di emoglobina per unità di volume di sangue (spesso con una contemporanea diminuzione del numero di globuli rossi), che accompagna sia le malattie ematologiche stesse che molte altre malattie. Quando si studia l'anamnesi, viene prestata attenzione al contatto del paziente con sostanze tossiche, all'assunzione di farmaci e ai sintomi di altre malattie che possono portare all'anemia. Inoltre, è necessario valutare le abitudini alimentari del paziente e la quantità di alcol consumato. Dovresti anche verificare una storia familiare di anemia.

Cause. Può accompagnarsi l'anemia varie malattie natura infettiva e infiammatoria, malattie del fegato, dei reni, del tessuto connettivo, tumori, malattie endocrine. L'anemia può verificarsi in modo acuto a causa della perdita di sangue e dell'emolisi o svilupparsi gradualmente. Le cause dell'anemia microcitica possono essere la carenza di ferro nell'organismo, un'insufficiente incorporazione del ferro nei globuli rossi a causa di cambiamenti nella sintesi delle porfine (anemia sideroblastica), un difetto nella sintesi della globina nella talassemia, malattie croniche e intossicazione da piombo. . L'anemia macrocitica si verifica quando c'è una carenza di vitamina B 12 o acido folico, nonché a causa di effetto tossico medicinali.

Manifestazioni La sindrome anemica è accompagnata principalmente da segni clinici causati dalla “carenza” di ossigeno in molti organi. Apporto di ossigeno insufficiente ai tessuti periferici - pallore della pelle e delle mucose; sintomi di ipossia cerebrale cervello - vertigini, svenimento. Peggioramento della tolleranza all'esercizio fisico, debolezza, aumento dell'affaticamento, mancanza di respiro. Cambiamenti compensatori da parte del sistema cardiovascolare (aumento del lavoro per migliorare l'apporto di ossigeno ai tessuti periferici). Cambiamenti di laboratorio(principalmente una diminuzione del contenuto di emoglobina). Quando la concentrazione di emoglobina è inferiore a 50 hl, può svilupparsi insufficienza cardiaca. Va ricordato che in caso di aumento graduale dell'anemia fino a quando il livello di emoglobina scende al di sotto di 70 -80 hl, l'inclusione di meccanismi compensatori ritarderà la comparsa dei segni clinici nel paziente. Oltre alle manifestazioni di cui sopra, è possibile rilevare linfoadenopatia, ingrossamento della milza e del fegato.

Cambiamenti compensativi. L'anemia è molto caratterizzata da manifestazioni del sistema cardiovascolare associate ad una reazione compensatoria all'insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti periferici (di solito quando il contenuto di emoglobina è inferiore a 100 hl) - aumento della frequenza cardiaca e del volume minuto; spesso questi cambiamenti sono accompagnati dalla comparsa di un soffio sistolico all'apice del cuore. È anche caratteristica una diminuzione della resistenza vascolare periferica dovuta all'ipossia tissutale e una diminuzione della viscosità del sangue. Uno di questi meccanismi compensatori più importanti comprende uno spostamento della curva di dissociazione dell'ossiemoglobina, che facilita il processo di trasporto dell'ossigeno nei tessuti. Cambiamenti di laboratorio. Per l'anemia, oltre agli indicatori dell'emoglobina e al numero dei globuli rossi, è necessario disporre di dati sull'ematocrito, il numero di reticolociti, leucociti e piastrine nel sangue periferico. Le anemie vengono classificate in base ai segni di laboratorio in microcitiche, macrocitiche e monocitiche. La determinazione dell'indicatore di colore del sangue e dell'MCH (questo criterio è più oggettivo) consente di classificare l'anemia in iper-, ipo- e normocromica. Per contenuto. L'anemia reticolocitaria nel sangue è divisa in iporigenerativa e iperrigenerativa.

Classificazione dell'anemia. Esistono diversi approcci alla separazione delle anemie. Dal punto di vista pratico è conveniente distinguere l'anemia derivante da: Perdita di sangue (acuta e cronica); Formazione insufficiente di globuli rossi; Aumento della distruzione (emolisi); Combinazioni dei fattori di cui sopra. L'insufficienza dell'eritropoiesi può portare ai seguenti tipi di anemia. Anemia ipocromico-microcitica: con carenza di ferro, disturbi del suo trasporto e utilizzo. Anemia normocromica-normocitica: in condizioni ipoproliferative (ad esempio nelle malattie renali, patologie endocrine), ipoplasia e aplasia del midollo osseo, mieloftisi (violazione selettiva della mielopoiesi, il processo di formazione di granulociti, piastrine e globuli rossi nel midollo osseo) . Anemia macrocitica ipercromica: con carenza di vitamina B 12, acido folico. L'emolisi degli eritrociti è possibile in caso di disturbi immunologici, difetti intrinseci degli eritrociti (membranopatia, enzimopatie congenite, emoglobinopatie).

ANEMIA DA CARENZA DI FERRO L'anemia da carenza di ferro è un'anemia ipocromica (microcitica), derivante da una diminuzione assoluta delle risorse di ferro nell'organismo. La carenza di ferro nel corpo (con una diminuzione del suo contenuto nel plasma sanguigno - sideropenia) rimane comune, portando spesso all'anemia. Cause. La carenza di ferro si verifica a causa di tre gruppi di ragioni. Apporto insufficiente di ferro nel corpo. - basso contenuto negli alimenti. - malassorbimento ghiandola - cronico malattie gastrointestinali, nonché resezione gastrica, sindrome da malassorbimento, celiachia. 2. Perdita cronica di sangue. - sanguinamento dal tratto gastrointestinale (vene varicose dell'esofago, ulcera peptica dello stomaco e del duodeno, emorroidi, colite ulcerosa, poliposi, cancro, ecc.) - malattie polmonari (ad esempio maligne tumore al polmone con decadimento). - patologia della sfera ginecologica (ad esempio, sanguinamento uterino disfunzionale). 3. Aumento del consumo di ferro: durante la gravidanza e l'allattamento, durante la crescita e la pubertà, in caso di infezioni croniche, malattie oncologiche, durante il trattamento con eritropoietina.

Manifestazioni cliniche. Le manifestazioni della malattia possono essere associate alla malattia che ha causato la comparsa della sindrome anemica. La carenza di ferro si manifesta con disturbi neurologici sotto forma di parestesia, principalmente una sensazione di bruciore alla lingua. È possibile l'atrofia della mucosa della lingua, dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino. L'atrofia della mucosa della laringe e della faringe può portare alla disfagia; è considerata una condizione precancerosa. Con il graduale sviluppo dell'anemia, come accade in caso di prolungata perdita di sangue, a seguito dell'inclusione di una serie di meccanismi compensatori, i disturbi possono essere assenti per lungo tempo anche in caso di anemia grave, tuttavia, in tali individui, la tolleranza all'esercizio fisico di solito si riduce e ritorna normale dopo il trattamento. Denunce, contestazioni. Caratteristica reclami - aumentati affaticamento ed eccitabilità, mal di testa associati non tanto a una diminuzione del contenuto di emoglobina, ma a una carenza di enzimi contenenti ferro. Allo stesso fattore è associata anche una perversione del gusto sotto forma di desiderio di mangiare argilla, gesso e colla. Esame fisico. Vengono rilevati pallore della pelle e delle mucose, glossite atrofica e stomatite. Recentemente è stata osservata raramente la deformazione delle unghie. Vengono inoltre identificati i cambiamenti tipici nel sistema cardiovascolare.

Dati di laboratorio Trovato nel sangue seguendo i segnali anemia da carenza di ferro. Diminuzione del numero di globuli rossi con ipocromia e, più spesso, microcitosi. È possibile l'anisocitosi. Diminuzione del contenuto di ferro nel siero del sangue (meno di 10 µmol). Aumento dei livelli ematici di transferrina libera e diminuzione della saturazione della transferrina con il ferro. Basso contenuto di ferritina nel plasma sanguigno. Con una lieve carenza di ferro, l'anemia può essere insignificante e spesso normocromica. Note compaiono anisocitosi e poichilocitosi, successivamente compaiono microcitosi e ipocromia. In alcuni pazienti si verifica leucopenia, sono possibili trombocitopenia e trombocitosi. Il numero dei reticolociti rientra nei limiti normali ed è ridotto. Nel midollo osseo è possibile l'iperplasia eritroide, la cui gravità non corrisponde alla gravità dell'anemia. Anche i livelli di ferro nel siero sono solitamente ridotti nella fase acuta e infiammazione cronica, processo tumorale. Quando si esamina il sangue dopo aver iniziato il trattamento con preparati a base di ferro, è possibile rilevare un aumento del suo contenuto nel siero del sangue. L'assunzione di integratori di ferro per via orale deve essere interrotta almeno 24 ore prima dell'esame del sangue.

Diagnostica. Nei casi dubbi, i risultati del trattamento di prova con preparati di ferro per via orale hanno valore diagnostico. Una terapia adeguata porta ad un aumento del numero dei reticolociti nel sangue con un picco al 7-10° giorno di trattamento. Un aumento significativo dei livelli di emoglobina si osserva dopo 3-4 settimane, la sua normalizzazione avviene entro 2 mesi. Trattamento. Vengono prescritti integratori di ferro. Esiste un numero significativo di preparati di sali di ferro che possono eliminare rapidamente la carenza di ferro. I preparati di ferro devono essere prescritti per via parenterale solo in caso di ridotto assorbimento nell'intestino, nonché durante le esacerbazioni dell'ulcera peptica. Si raccomanda al paziente di seguire una dieta variata, contenente principalmente prodotti a base di carne.

ANEMIA MEGALOBLASTICA Si tratta di un gruppo di malattie caratterizzate da emopoiesi di tipo megaloblastico, quando nel midollo osseo compaiono particolari cellule di grandi dimensioni, i megaloblasti. L'anemia megaloblastica è causata da un'alterata sintesi del DNA. La causa principale dell'ematopoiesi megaloblastica è la carenza di vitamina B 12 e acido folico. In ogni caso specifico, è necessario chiarire l'eziologia della carenza risultante.

Metabolismo normale della vitamina B 12 e dell'acido folico La vitamina B 12 è presente nei prodotti alimentari di origine animale: uova, latte, fegato, reni. Il suo assorbimento nello stomaco richiede la partecipazione del cosiddetto fattore di Castello, una glicoproteina secreta dalle cellule parietali dello stomaco. Il fabbisogno giornaliero minimo di vitamina B 12 è di 2,5 mcg. Poiché le sue riserve nel corpo sono generalmente piuttosto grandi, la carenza si verifica anni dopo l'inizio dell'interruzione della sua assunzione nel corpo. Una carenza di B 12 crea uno stato di carenza di folati nella cellula. Allo stesso tempo, grandi dosi di acido folico possono correggere temporaneamente e parzialmente la megaloblastosi causata dalla carenza di vitamina B12.L'acido folico (acido pteroilglutammico) è una vitamina idrosolubile presente nelle parti verdi delle piante, in alcuni frutti, verdure, cereali, prodotti animali (fegato , reni) ed è coinvolto nella biosintesi delle basi puriniche e pirimidiniche. Il suo assorbimento avviene nell'intestino tenue prossimale. Il fabbisogno giornaliero è di 50 mg. L'acido folico agisce come coenzima nelle reazioni di trasferimento dell'atomo di carbonio.

Cause della carenza di vitamina B 12 e di acido folico La carenza di vitamina B 12 può verificarsi nei seguenti casi. Limitare il consumo di prodotti animali. Compromesso assorbimento della vitamina B 12 nella cosiddetta anemia perniciosa. In caso di invasione intestinale da parte di un'ampia tenia, che assorbe una grande quantità di vitamina B 12. Dopo operazioni sull'intestino tenue con lo sviluppo della sindrome dell'ansa cieca - nelle aree dell'intestino attraverso le quali il cibo non passa, la microflora intestinale assorbe una grande quantità di vitamina B 12. Gastrectomia. Resezione dell'intestino tenue, ileite, sprue, malattie del pancreas. L'effetto di alcuni farmaci (ad esempio anticonvulsivanti). Cause della carenza di acido folico. Errori nella dieta. Consumo insufficiente di alimenti vegetali, soprattutto con l'abuso di alcol e nei bambini. Compromesso assorbimento dell'acido folico a causa di danni all'intestino tenue (ad esempio, sprue tropicale). Un aumento del fabbisogno di vitamina B 12 e acido folico si verifica durante la gravidanza, l'ipertiroidismo e le malattie tumorali.

Manifestazioni cliniche. Nel quadro clinico della malattia si osservano manifestazioni sia della carenza di vitamina B12 stessa che dell'anemia megaloblastica. Manifestazioni di carenza di vitamina B 12. Con carenza di vitamina B 12, si notano la caratteristica glossite di Gunter, perdita di peso, disturbi neurologici e una reazione positiva alla somministrazione di vitamina B 12 con un livello inizialmente basso nel siero del sangue. Molto caratteristici sono i disturbi neurologici causati dalla demielinizzazione: la cosiddetta mielosi funicolare, che si manifesta principalmente con parestesie simmetriche alle gambe e alle dita, disturbi della sensibilità alle vibrazioni e della propriocezione e atassia spastica progressiva. Anche guardando maggiore irritabilità, sonnolenza, alterazioni del gusto, dell'olfatto, della vista.

Manifestazioni di anemia megaloblastica. Le principali manifestazioni cliniche dell'anemia megaloblastica di qualsiasi origine sono le stesse e dipendono dal grado della sua gravità. Lo sviluppo dell'anemia di solito avviene piuttosto lentamente, quindi è possibile un decorso asintomatico fino a quando l'ematocrito non diminuisce in modo significativo. In questa fase, i sintomi clinici dell'anemia non sono specifici: debolezza, affaticamento, palpitazioni, mancanza di respiro durante l'esercizio, quindi il danno al muscolo cardiaco aumenta con la comparsa di vari cambiamenti sull'ECG, espansione delle camere cardiache fino al sviluppo di insufficienza cardiaca congestizia. I pazienti sono pallidi, subicterici e hanno il viso gonfio. A volte si osserva un aumento della temperatura corporea ai livelli subfebbrili. Nella maggior parte dei pazienti con carenza di vitamina B12 e anemia megaloblastica, la secrezione gastrica è nettamente ridotta. La gastroscopia rivela atrofia della mucosa, confermata istologicamente.

Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali. I cambiamenti più comuni nell'anemia megaloblastica nel sangue periferico includono quanto segue: La macrocitosi, il sintomo principale dell'anemia megaloblastica, può precedere lo sviluppo dell'anemia stessa e di altri sintomi carenza vitaminica. La macrocitosi nel sangue periferico viene valutata mediante indice di colore o, più attendibilmente, mediante MCV. Vengono rilevate anche poichilocitosi e anisocitosi. Nello striscio di sangue si trovano i corpi Jolly: i resti dei nuclei normoblasti rilevati negli eritrociti (i globuli rossi normalmente non contengono nuclei). Gli anelli di Cabot sono formazioni morfologiche nei globuli rossi a forma di anello, figura di otto o chiave di violino, che sono probabilmente resti della membrana nucleare. Diminuzione del contenuto di emoglobina. Di particolare importanza è l'aumento dei reticolociti, che si verifica nei giorni 3-5 di trattamento e raggiunge il massimo nel giorno 10.

Esame del midollo osseo. I megaloblasti si trovano nel midollo osseo. Le cellule mieloidi sono generalmente ingrandite: vengono rilevati metamielociti giganti e iperplasia eritroide. Un importante test diagnostico è la reazione alla somministrazione di vitamina B 12; con puntura sternale ripetuta dopo 8-12 ore, si nota una transizione dall'ematopoiesi megaloblastica a quella eritroblastica. Determinazione del contenuto di vitamina B 12 nel sangue Oltre allo studio dell'ematopoiesi del midollo osseo, per la diagnosi delle condizioni di carenza di B 12 e di acido folico viene attualmente utilizzata la determinazione della concentrazione di queste sostanze nel sangue. Bassi livelli di vitamina nel sangue si osservano in caso di carenza di vitamina B 12 negli alimenti, carenza di acido folico, gravidanza, assunzione di contraccettivi preorali, molto grandi dosi vitamina C, carenza di transcobalamina, mieloma. Le ragioni di un falso aumento della vitamina B 12 nel sangue sono malattie mieloproliferative, epatocarcinoma e altre malattie del fegato, malattie autoimmuni, linfomi.

L'anemia perniciosa (anemia perniciosa) è l'esempio classico e più eclatante di anemia da carenza megaloblastica di B 12. Si tratta di una malattia che si sviluppa a causa di un assorbimento insufficiente della vitamina B 12, causato da un'alterata secrezione del fattore interno di Castle e manifestata con anemia ipercromica, segni di danno gastrointestinale e sistema nervoso. Disturbi nella sintesi del fattore di Castello sono associati a danno autoimmune alla mucosa gastrica dovuto a predisposizione ereditaria, atrofia della mucosa gastrica con acloridria. La natura autoimmune della malattia è indicata dai seguenti fattori: Rilevazione di anticorpi contro le cellule parietali della mucosa gastrica nel siero del sangue del 90% dei pazienti e solo del 10% delle persone del gruppo di controllo affetti da gastrite atrofica senza anemia. Identificazione degli anticorpi che si legano al fattore interno o al complesso “intrinseco”. fattore-vitamina ALLE 12" . La combinazione di anemia perniciosa con tireotossicosi, ipotiroidismo e gozzo di Hoshimoto, nella cui patogenesi è coinvolto il meccanismo autoimmune, e gli autoanticorpi contro la tireoglobulina e il fattore reumatoide vengono spesso rilevati contemporaneamente. Inversione dei sintomi della malattia sotto l'influenza dei glucocorticoidi.

Enzimopatia degli eritrociti La carenza ereditaria degli enzimi degli eritrociti si manifesta più spesso quando il corpo è esposto a determinate tossine e farmaci sotto forma di emolisi acuta, meno spesso cronica. Tra questi, il più comune è il deficit dell'enzima G-6-PD, che è coinvolto nel mantenimento del normale contenuto intracellulare di nucleotidi ridotti. La gravità della malattia dipende dalla gravità della carenza. Una leggera carenza si manifesta con emolisi acuta durante l'assunzione di farmaci che presentano proprietà ossidative, descritta per la prima volta durante il trattamento con prihamin. Successivamente divennero noti gli effetti di altri antimalarici, sulfamidici e derivati ​​del nitrofurano. L'insufficienza epatica e renale favorisce l'emolisi acuta dovuta al deficit di G-6-PD. Una grave carenza enzimatica è caratterizzata dallo sviluppo di ittero neonatale e da emolisi cronica spontanea. Un semplice test diagnostico indicativo è la rilevazione dei corpi di Heinz-Ehrlich nei globuli rossi. Spontaneamente o dopo incubazione in presenza di fenilidrazina, inclusioni che rappresentano precipitati di derivati ​​dell'emoglobina si trovano in una percentuale significativa di eritrociti con deficit di G-6-PD.

L'ematologia (dal greco sangue e studio) è una sezione della medicina interna che studia l'eziologia, la patomorfologia, la patogenesi, il quadro clinico e il trattamento delle malattie del sistema sanguigno. L'ematologia studia l'embriogenesi, la morfogenesi, la morfologia e la fisiologia degli elementi cellulari del sangue e degli organi ematopoietici, le proprietà del plasma e del siero, i cambiamenti sintomatici nell'ematopoiesi nelle malattie non ematologiche e l'esposizione alle radiazioni ionizzanti. Nel 1939, G. F. Lang inserì nel concetto di sistema sanguigno: il sangue, gli organi ematopoietici, l'emopoiesi e l'apparato neuroumorale per la regolazione dell'emopoiesi e dell'emodistruzione.

Spesso le principali lamentele dei pazienti sono debolezza generale, stanchezza, sonnolenza, mal di testa, vertigini. Un aumento della temperatura può verificarsi con l'anemia emolitica a causa dell'effetto pirogenico dei prodotti di degradazione degli eritrociti, così come con la leucemia, soprattutto con le forme leucemiche. Partecipa spesso complicanze settiche sotto forma di tonsillite necrotica, gengivite, stomatite. La linfogranulomatosi è caratterizzata da febbre ondulante, con graduale aumento e poi diminuzione della temperatura nell'arco di 8-15 giorni. Tipica delle malattie del sangue è la sindrome emorragica, che è caratterizzata da una tendenza al sanguinamento nasale, gastrointestinale, renale, uterino, nonché dalla comparsa di eruzioni cutanee emorragiche sotto forma di elementi punteggiati - petecchie e lividi (ecchimosi). Il prurito cutaneo può precedere la comparsa di sintomi clinici dettagliati, tipici soprattutto della linfogranulomatosi, degli ematosarcomi e dell'eritremia. Il dolore alle ossa, soprattutto alle ossa piatte, è tipico della leucemia acuta nei bambini. Il dolore osseo e le fratture patologiche sono caratteristici del mieloma.

Numerosi sintomi sono associati ad un ingrossamento del fegato e della milza. Sono preoccupato per il dolore nell'ipocondrio destro o sinistro. Il dolore può essere sordo, un forte dolore acuto si verifica con un infarto della milza, con la sua rottura, con perisplenite. Con l'anemia, in particolare la carenza di ferro e la clorosi, si verificano distorsioni del gusto: i pazienti mangiano gesso, argilla, terra (geofagia). Possono verificarsi disturbi dell'olfatto: ai pazienti piace inalare vapori di benzina, etere e altre sostanze odorose. Il paziente può notare un aumento dei linfonodi e consultare un medico con questo reclamo. Una sensazione di bruciore sulla punta della lingua e lungo i suoi bordi si verifica periodicamente e spesso raggiunge un livello tale che diventa difficile mangiare cibi piccanti e caldi. Queste sensazioni sono associate ad alterazioni infiammatorie della mucosa della lingua (glossite di Gunter), che è segno tipico B-12 - anemia da carenza di folati. È necessario scoprire dalla storia della vita del paziente se il paziente ha riscontrato rischi professionali: lavorare con benzene, sali di mercurio, piombo, fosforo, che possono causare agranulocitosi; Determinare la presenza di esposizione alle radiazioni (leucemia acuta, leucemia mieloide cronica). Alcune malattie del sangue, come l'emofilia e l'anemia emolitica, possono essere ereditarie, mentre i sanguinamenti e le malattie croniche degli organi interni contribuiscono allo sviluppo dell'anemia. L'assunzione di farmaci, in particolare cloramfenicolo, piramidone e butadione, può contribuire allo sviluppo dell'agranulocitosi.

La trombocitopenia (trombopenia) - una diminuzione del numero di piastrine nel sangue - è caratteristica della porpora trombopenica, spesso si verifica con forme gravi anemia e leucemia. Sarebbe un errore pensarlo basandosi solo su questo caratteristiche morfologiche sangue, puoi sempre fare la diagnosi e la prognosi corrette della malattia; questo è possibile solo in casi isolati. Nella maggior parte dei casi l'emocromo acquisisce valore diagnostico e prognostico solo se vengono valutati contemporaneamente tutti i segni clinici; Di particolare valore è tenere conto della dinamica dei cambiamenti nel sangue durante il decorso della malattia. Per una corretta valutazione dello stato dell'ematopoiesi è particolarmente importante lo studio delle prelievi intravitali del midollo osseo (mielogramma), dei linfonodi e della milza.

La neutropenia (diminuzione del numero dei neutrofili) si osserva nei bambini con vasi linfatici, tubercolosi, shock anafilattico, forme gravi di influenza e febbre tifoide; neutropenia con leucopenia - nelle forme gravi di varie infezioni e sepsi, nonché con la somministrazione a lungo termine di farmaci sulfamidici, embiquin, ecc. La neutropenia raggiunge gradi netti con agranulocitosi e aleukia. L'eosinofilia può essere pronunciata (anche se non sempre) con diatesi essudativa, asma bronchiale, dopo iniezioni di sieri estranei, con scarlattina, trichinosi, echinococco e alcune altre forme di elmintiasi, con linfogranulomatosi e con la cosiddetta "eosinofilia" infiltrati polmonari". Un aumento del numero di eosinofili con infezioni acute- un segno nella maggior parte dei casi è prognosticamente favorevole. L'eosinopenia (diminuzione del numero di eosinofili) si osserva nelle malattie infettive acute (ad eccezione della scarlattina), specialmente nella febbre tifoide, nel morbillo, nella sepsi, nella polmonite, ecc. La completa scomparsa degli eosinofili (aneosinofilia) è spesso osservata nella malaria, leishmaniosi; in altre infezioni questo è un segno prognostico sfavorevole.

La linfocitosi si osserva con diatesi linfatica ed essudativa, con rachitismo (spesso con monocitosi), rosolia e alcune altre infezioni. La linfopenia si manifesta con la maggior parte delle malattie infettive febbrili, con linfogranulomatosi, tubercolosi miliare e alcune mielosi. La monocitosi è più pronunciata nella tonsillite monocitica, spesso associata a morbillo, scarlattina, malaria e altre infezioni. La monocitopenia si verifica in gravi malattie settiche e infettive, forme maligne di anemia e leucemia. La trombocitosi si verifica spesso con polmonite, reumatismi e altre malattie infettive.